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Anamnesis Presentamos un varón de 37 años, sin alergias medicamentosas conocidas y fumador ocasional desde la adolescencia. Padre de dos hijos de 3 y 7 años. Como antecedentes patológicos únicamente presenta asma alérgica y, como antecedentes familiares, se ha registrado abuelo paterno con diagnóstico de neoplasia de colon y abuela paterna con leucemia. Sin tratamiento habitual. Historia oncológica En junio de 2017 ingresa en el hospital por dolor lumbar e inguinal bilateral de 2-3 meses de evolución, acompañado de tumoración en antebrazo derecho. Se trata de un dolor continuo, que mejora con el reposo, aumentando con la sedestación y los cambios posturales, provocándole parestesias en ambas extremidades inferiores. Asimismo, presenta pérdida de aproximadamente 5 kg de peso en los últimos 3 meses y disnea progresiva hasta hacerse de moderados esfuerzos. Sin dolor torácico, tos, expectoración, fiebre ni otra clínica acompañante. Exploración física Durante la exploración física destaca una hipofonesis en hemitórax inferior derecho con murmullo vesicular conservado en pulmón izquierdo. Exploración neurológica sin alteraciones. A nivel locomotor, se apreciaba una tumoración de consistencia dura y adherida a planos profundos, no dolorosa durante la palpación en antebrazo derecho y muslo izquierdo. Pruebas complementarias Durante el ingreso se realizan las siguientes pruebas complementarias: » Radiografía de tórax: derrame pleural masivo derecho sin desplazamiento mediastínico. » Marcadores tumorales CEA 34,6, Ca 19,9 > 700, Ca 12,5 260,1. » TC de cuello-tórax-abdomen: metástasis pleurales, óseas, musculares múltiples, cerebrales y posibles pulmonares con sospecha de neoplasia primario pulmonar. Por presencia de derrame pleural derecho, se solicita pleurodesis guiada por videotoracoscopia con solicitud de biopsia pleural. Ante la marcada sospecha de primario de origen pulmonar, se solicita el perfil mutacional correspondiente (KRAS, EGFR, ALK): » Citología liquido pleural: compatible con infiltración por adenocarcinoma. TTF-1 positivo, lo cual favorece un origen pulmonar. » Biopsia muscular: adenocarcinoma (ADK) metastásico. KRAS mutado. EGFR wild type. ALK no traslocado. » Biopsia pleural: ADK con fenotipo de origen gastrointestinal (estómago, pancreático y biliar). Positividad para CK7, CK20, y CDX-2 (aisladas células TTF-1). Negativas para napsina, PAX 8 y PSA. HER-2 negativo. Por discordancia entre una primera sospecha de primario pulmonar y el resultado posterior de biopsia pleural compatible con ADK de origen gastrointestinal, se amplía el estudio con las siguientes pruebas complementarias: » Gastroscopia: examen endoscópico normal. » Citología orina: negativo para malignidad. Celularidad urotelial con cambios reactivos. » Ecografía renal: ambos riñones, vejiga y próstata sin alteraciones ecográficamente valorables. Diagnóstico Ante el diagnóstico de adenocarcinoma de origen desconocido con metástasis múltiples: pleurales, óseas, musculares, cerebrales y posible pulmonares, se solicita un estudio de secuenciación genética masiva. Tratamiento A la espera de dichos resultados, se realiza en julio de 2017 RT holocraneal (entre el 26/6/2017 y el 10/7/2017 se administraron 30Gy a fraccionamiento de 3Gy/fracción) y se inicia quimioterapia de primera línea esquema carboplatino AUC 6/paclitaxel 175 mg/m2 cada 21 días durante 2 ciclos, presentando mala tolerancia con náuseas, vómitos grado 2 y diarrea grado 2. Evolución Ingreso hospitalario en agosto 2017 por anemia grado 4 y mal control del dolor. Se realiza TC toracoabdominopélvica que evidencia progresión de la enfermedad. Para el control del dolor se inicia morfina sulfato retard (MST) 60 mg cada 12 horas y rescates de fentanilo sublingual 200 mcg. Ingresa nuevamente en septiembre 2017 por síndrome febril sin semiología infecciosa y cultivos negativos; por lo que se cataloga de origen tumoral, y se inicia indometacina con resolución del cuadro. Asimismo, presenta dolor y aumento del perímetro de la extremidad inferior izquierda (en TC se observaba afectación ósea en cadera izquierda y muscular en ambos miembros inferiores como probable causa); se realiza Eco-Doppler que determina trombosis venosa profunda en vena femoral izquierda, iniciándose tinzaparina 12.000 UI cada 24 horas. Por dolor mal controlado, precisa perfusión de morfina iv y posterior rotación de opioides progresiva a metadona, con mejor control, pero necesitando rescates de morfina subcutánea. También presenta astenia marcada y anemia grado 3 post-QT (hemoglobina 6,9 g/dl) que obligan a transfusión de concentrados de hematíes en varias ocasiones (sospecha de infiltración tumoral de medula ósea). Ante la falta de respuesta clínica y radiológica a la quimioterapia tras la administración de 2 ciclos de tratamiento, se decide iniciar, en octubre de 2017, QT paliativa con irinotecan 180 mg/m2 cada 2 semanas según resultado de test de secuenciación genética. Se da de alta hospitalaria y acude a consulta para administrar 2º ciclo de irinotecan quincenal. A pesar de presentar mejoría clínica con buen control del dolor, el paciente fallece en noviembre de 2017.

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Anamnesis Se describe el caso de una mujer de 56 años sin antecedentes personales de interés que comienza con dolor abdominal inespecífico en abril de 2014. Como antecedentes personales destaca un hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina. No ha sido ni fumadora ni bebedora. Trabaja como administrativa. A nivel ginecológico tuvo la menarquia a los 14 años y la menopausia a los 50, con dos embarazos a término (FO 20222) y no dio lactancia. Presentaba antecedentes familiares oncológicos que se describen más adelante. La paciente comienza con distensión y dolor abdominal irradiado a fosa renal izquierda, por lo que acude a Urgencias. Tras estudio, mediante radiografia y analitica, normal es derivada a Ginecología para completar valoración. Por parte de Ginecología se realiza una ecografía donde se aprecia una masa que ocupa el Douglas de 12 x 9c m; y se decide completar estudio con analítica1, RM pélvica2 y TC de tórax-abdomen y pelvis, que fue negativa para enfermedad metastásica. Finalmente, se diagnostica de una tumoración de trompa de Falopio izquierda de 11 cm de diámetro mayor. Se presentó el caso en el Comité Multidisciplinar de tumores ginecológicos y se decidió intervención quirúrgica. En junio de 2014 es intervenida mediante laparotomía exploradora con hallazgo de hemoperitoneo y tumoración dependiente de trompa de Falopio izquierda de unos 11 cm de diámetro mayor, con rotura de cápsula y que infiltra intestino adyacente. Se lleva a cabo histerectomía total con doble anexectomía, omentectomía, apendicectomía y linfadenectomía pélvica bilateral. El resultado anatomopatológico3 es compatible con carcinosarcoma primario de trompa de Falopio (componente epitelial tipo adenocarcinoma seroso de alto grado y componente estromal tipo sarcoma pleomorfo), estadio IIB. Exploración física PS 0. Destaca a la palpación abdominal sensación de empastamiento en hipogastrio. El resto de la exploración física está dentro de la normalidad. Pruebas complementarias » Analítica al diagnóstico: CA125 131,8. Resto de parámetros dentro de la normalidad. » RM con contraste IV de abdomen ypelvis (mayo de 2014): gran masa pélvica de 80 x 82 x 113 mm, tubular, multilobulada, que pudiera depender de la trompa izquierda, sólida, con áreas de sangrado, con marcada restricción de la difusión y captación progresiva tras la administración de gadolinio, en relación con probable adenocarcinoma de trompa. El ovario izquierdo se encuentra localizado en FII, con una lesión quística en su interior, con engrosamiento también del mismo, en probable relación con afectación anexial. Resto de estudio sin alteraciones significativas. » Anatomía patológica: muestra de 14 x 9 x 5 cm. Tumor mulleriano mixto maligno (carcinosarcoma) con componente epitelial tipo adenocarcinoma seroso de alto grado y compoennte estromal tipo sarcoma pleomorfo. Útero con metaplasia escamosa. Ovario izquierdo: tumor mulleriano mixto maligno. Ovario derecho: sin alteraciones. Epiplon sin evidencia de enfermedad. Ganglios 17/17: sin afectación neoplásica. Apéndice: sin alteraciones. » TC con contraste IV de tórax, abdomen y pelvis (enero de 2014): Aparición de "novo" de ureterohidronefrosis izquierda grado III por compresión del mismo en su porción distal a causa de lesión nodular sólida hipercaptante de contraste iodado IV de 35 mm compatible con recidiva local o adenomegalias iliacas internas. Asimismo se detecta lesión intraperitoneal en FII, mixta (sólido/líquido), captante parcialmente de contraste iodado IV, redondeada, bien definida, de 31 mm, sugerente de metástasis. Resto de la exploración sin alteraciones. » TC con contraste IV de tórax y abdomen comparado con previo (abril de 2015): persiste dilatación de vía excretora izquierda. En FII se aprecia una voluminosa masa de novo, de 9.5 x 8.1 cm, heterogénea, que comprime uréter. Nódulo adyacente de grasa mesenterica anterior de 5 cm, que en previo media 3,2 cm, y que presenta aspecto quístico principalmente con polo sólido periférico. Ambos casos sugieren recidiva tumoral. Resto de exploración sin hallazgos de interés. Diagnóstico Carcinosarcoma de trompa de Falopio estadio IIB (junio de 2014), recaída local y peritoneal (enero de 2015) y estudio de cáncer hereditario. Tratamiento Tras la cirugía, la paciente fue derivada al Servicio de Oncología Médica donde se le administró tratamiento adyuvante con quimioterapia según esquema carbopatino-paclitaxel x 6 ciclos, que finalizó en enero de 2015 con buena tolerancia, salvo alopecia grado 2 y neutropenia febril grado 3. Tras finalizar el tratamiento adyuvante, la paciente únicamente refiere dolor a nivel lumbar (EVA 2). Se solicita un nuevo estudio de extensión4 donde se objetivan hallazgos sugerentes de recidiva local y peritoneal con compresión de uréter izquierdo. Ante hallazgos se deriva a Urología y se coloca catéter doble J en uréter izquierdo. A nivel oncológico, se decide iniciar una segunda línea de quimioterapia con doxorrubicina-ifosfamida. En abril de 2015, tras tres ciclos de tratamiento y permaneciendo la paciente en todo momento asintomática desde el punto de vista ginecológico, se realiza una nueva reevaluación, objetivándose progresión de enfermedad a nivel peritoneal. Evolución Dada la quimiorresistencia presentada por el tumor y la imposibilidad de administrar radioterapia, se decide una nueva valoración quirúrgica de la paciente en la que participan los equipos médicos de Ginecología, Cirugía General y Urología. Se decide nueva intervención quirúrgica que está programada para junio de 2015. A su vez, ha sido derivada a consulta de Cáncer Hereditario por criterios de alto riesgo para síndrome de cáncer de mama y ovario hereditario. Se recogen los siguientes antecedentes familiares: Primer grado: » Hermana diagnosticada de cáncer gástrico con 48 años, fallecida con 50 años de edad. » Madre diagnosticada de cáncer de mama con 77 años, fallecida con 78 años de edad. » Padre diagnosticado de cáncer de próstata con 76 años, fallecido con 78 años de edad. » 2 hermanas de 58 y 48 años, viven sanas. 1 hermano de 62 años, vive sano. » 2 hijos varones de 33 y 28 años, viven sanos. Segundo grado: » Tío materno diagnosticado de cáncer colorrectal, fallecido con 70 años. » Tía materna diagnosticada de colangiocarcinoma, fallecida con 78 años. » Tía materna diagnosticada de carcinoma de ovario con 50 años, fallecida con 52 años. » Tío materno diagnosticado de carcinoma de vejiga con 72 años, vive. Ante los antecedentes y con el consentimiento de la paciente se realiza estudio genético, mediante secuenciación de genes BRCA1 y BRCA2, sin detectarse mutaciones patogénicas. En este momento está pendiente de estudio de MLPA de BRCA1 y 2. En caso de que no se detecten mutaciones patogénicas, habrá que considerar que se cumplen también criterios de Bethesda para el síndrome de Lynch.

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Anamnesis Paciente varón de 29 años sin antecedentes familiares ni medicoquirúrgicos previos de interés, ni medicación domiciliaria relevante que presenta un cuadro de dolor epigástrico irradiado en la espalda, aumento progresivo del perímetro abdominal y pérdida de peso de unos 9 kg de tres meses de evolución. En este tiempo, acude en dos ocasiones a Urgencias, siendo dado de alta tras no encontrar signos de alarma ni alteraciones analíticas. En el mes de diciembre de 2017, acude de nuevo con mayor deterioro clínico y ascitis a tensión. Se cursa entonces ingreso para estudio en Digestivo. Exploración física Durante la exploración el paciente presentaba buen estado general, aunque llamaba la atención su marcada delgadez y aspecto de enfermedad. En la palpación abdominal, se ponía de manifiesto oleada ascítica, con ascitis a tensión y dolor en la palpación difusa sin irritación peritoneal, masas ni megalias. No se palpaban adenopatías a ningún nivel ganglionar, ni se objetivó ningún otro hallazgo relevante en la exploración por aparatos. Pruebas complementarias En los controles analíticos seriados que se realizaron durante el ingreso no se encontraron alteraciones más que PCR y LDH discretamente elevadas. El proteinograma y todas las serologías víricas realizadas (incluyendo VIH, hepatotropos, CMV, VEB, herpesvirus y parvovirus) también resultaron normales. El líquido ascítico tras la paracentesis no mostró células tumorales ni otros datos significativos. Se realizó toracoabdominopélvica que halló notable derrame pleural derecho, engrosamiento pleural, múltiples adenopatías axilares, mediastínicas, hiliares pulmonares, intraabdominales (con conglomerado adenopático celiaco-periportal de 5 cm), gástricas, esplénicas, retroperitoneales y mesentéricas que ofrecían sospecha radiológica de síndrome linfoproliferativo extenso, y focos osteoescleróticos en vértebras dorsales D1-D11-D12, manubrio esternal y a nivel costal. También se objetivaba un marcado engrosamiento con aumento de densidad multinodular del epiplón mayor, por lo que se solicitó también endoscopia digestiva alta (EDA) en la que se visualizaba en cuerpo gástrico una lesión de unos 4 cm, redondeada y ulcerada sospechosa de neoplasia. En la colonoscopia, a lo largo del recorrido del endoscopio, se encontraban varias áreas de compresión extrínseca de la mucosa que impresionaba que pudieran corresponder con implantes peritoneales. Se tomaron muestras para biopsia de los hallazgos encontrados en EDA y colonoscopia, ambos con resultado negativo para malignidad. En este caso, el diagnóstico se obtiene a través de la biopsia de un ganglio axilar. Diagnóstico El estudio anatomopatológico concluyó: ganglio linfático con infiltración por neoplasia maligna sugestiva de tumor desmoplásico de células pequeñas y redondas (TDCPR) apoyado por estudio inmunohistoquímico con expresión positiva para el antígeno epitelial de membrana (EMA), CKAE1/AE3, vimentina, enolasa neuronal específica y con positividad focal en patrón dot like para desmina, así como por la presencia de fusión del gen EWSR1/WT1. Con estos datos, se diagnostica finalmente al paciente de TDCPR intraabdominal estadio IV por afectación pleural, poliadenopática, peritoneal y ósea. Tratamiento Tras el alta, el paciente fue evaluado en consulta de Oncología, decidiéndose derivación a nuestra Unidad de Referencia de Sarcomas del hospital para valoración y tratamiento. Se propuso como primera estrategia terapéutica quimioterapia paliativa con la combinación de vincristina-adriamicina-ciclofosfamida-ifosfamida-etopósido durante seis ciclos según tolerancia. Evolución El paciente comenzó el tratamiento anteriormente expuesto en enero de 2018. Hasta el momento, ha recibido cuatro ciclos con buena tolerancia, sin toxicidades relevantes (únicamente náuseas grado 2), ni alteraciones analíticas que hayan propiciado retraso en los ciclos ni reducción de dosis. Tras segundo ciclo, acudió a Urgencias por presentar aumento de tos, disnea brusca y malestar general, catalogándose el cuadro de proceso infeccioso, habiendo descartado previamente tromboembolismo pulmonar (TEP). Ha precisado hasta el día de hoy de cuatro paracentesis evacuadoras, con extracción en cada una de ellas de unos 8 litros consiguiéndose mejoría clínica posterior. Mantiene ECOG PS de 1. Se ha realizado TC de reevaluación en la que se objetiva respuesta parcial de la enfermedad. Pendiente de recibir aún los dos ciclos restantes hasta completar seis.

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Anamnesis Mujer de 55 años de edad, con antecedentes de hipertensión, hipotiroidismo y obesidad mórbida. Sin antecedentes familiares de interés. Sin exposición a tóxicos. Durante la realización de pruebas preanestésicas para cirugía bariátrica en febrero de 2015, se describe, como hallazgo casual, un nódulo pulmonar, motivo por el cual se solicita una TC toracoabdominopélvica para completar estudio. Exploración física Paciente con buen estado general, ECOG 0. Exploración por aparatos anodina. Pruebas complementarias Durante este periodo, en marzo de 2015, la paciente consulta por detectarse un nódulo en mama derecha, por lo que se le realiza una mamografía, que objetiva una imagen nodular de contorno liso compatible con un quiste, sin lograr identificar el nódulo palpable en región inframamaria. Se completa estudio con ecografía, que pone de manifiesto una masa sólida de 4 centímetros de diámetro en línea intercuadrántica inferior, a nivel de surco inframamario que se acompaña de adenopatías múltiples axilares derechas. Ante los hallazgos, se programa para biopsia percutánea con marcaje y punción aspirativa de ganglios axilares. Mientras tanto, se realiza también la TC toracoabdominopélvica, donde se describen múltiples nódulos pulmonares bilaterales de hasta 16 mm, además de la masa conocida en mama derecha y las adenopatías axilares. Los resultados del estudio anatomopatológico del tumor mamario son de un carcinoma ductal infiltrante. El estudio inmunohistoquímico indica receptores hormonales negativos, un Ki67 50 % y sobre expresión de HER-2 ++-/+++, por lo que se realiza FISH que no detecta amplificación del gen. La citología de las adenopatías axilares es positiva para células malignas. Se realiza también estudio de mutaciones de BRCA que no detecta ninguna mutación conocida. En la analítica que se realiza para completar el estudio, no presenta alteraciones significativas y los marcadores tumorales (Ca15.3) están en valores normales. Diagnóstico Carcinoma ductal infiltrante triple negativo estadio IV por metástasis múltiples pulmonares, estadiándose como cT3 cN2 M1. Tratamiento Ante paciente diagnosticada de cáncer de mama triple negativo metastásico se inicia quimioterapia de 1ª línea con esquema secuencial de carboplatino-docetaxel 4 ciclos, seguido de epirrubicina-ciclofosfamida durante 4 ciclos más. Tras recibir 2 ciclos, presenta reacción alérgica a docetaxel, por lo que se modifica el esquema a carboplatino-paclitaxel del que recibe otros 2. Evolución Se solicita TC toracoabdominopélvica de valoración de respuesta en junio de 2015, tras finalizar los 4 ciclos primeros ciclos, con criterios de enfermedad estable, tanto en la masa de mama derecha como en las metástasis pulmonares. Completa el tratamiento con epirrubicina-ciclofosfamida durante 4 ciclos más, y en nueva TC de revaluación realizada tras finalizar la quimioterapia, en octubre de 2015, se informa de reducción significativa del tumor mamario con un tamaño de 15 x 7 mm, sin apreciarse componente adenopático axilar. Persisten las metástasis pulmonares múltiples bilaterales con leve incremento del tamaño y con la aparición de algunas lesiones nuevas. Dicha reducción del nódulo mamario también se objetiva en la mamografía con similares dimensiones. Ante la existencia de una respuesta disociada, con una excelente respuesta en el nódulo mamario y ausencia de respuesta en los pulmonares, se plantea la posibilidad de realización de biopsia pulmonar para filiar etiología, que se realiza en diciembre de 2015. La lesión biopsiada se corresponde con metástasis por carcinoma neuroendocrino de bajo grado (KI67 4 %). Se decide completar el estudio del tumor neuroendocrino solicitando Octreoscan®, que resulta normal, y en el que no se detectan captaciones, analítica con cromogranina (78,6 ng/ml) e indolacético en orina (12,0 mg en 24 horas, leve incremento respecto a nivel normal) y sin síntomas clínicos asociados. Juicio diagnóstico Dos tumores sincrónicos: » Carcinoma ductal infiltrante T3N2M0, estadio IIIB, triple negativo. » Tumor neuroendocrino de bajo grado con metástasis al diagnóstico y de origen desconocido. Ante estos resultados, en enero de 2016 la paciente es intervenida de su carcinoma de mama, realizándose tumorectomía y linfadenectomía axilar, siendo el estudio anatomopatológico de la pieza extirpada de ausencia de neoplasia residual con márgenes de resección libres. Sin afectación de los 18 ganglios resecados. Posteriormente, la paciente recibe radioterapia externa (RT) sobre la mama derecha Tras finalizar RT en agosto de 2016, se realiza una nuevo TC para evaluar la situación, en la que no se evidencian cambios significativos en el número y tamaño de las lesiones pulmonares descritas del tumor neuroendocrino, y no detectan otras lesiones. La paciente refiere la aparición de episodios ocasionales de hemoptisis autolimitada y disnea de esfuerzo, por lo que, ante paciente con tumor neuroendocrino de bajo grado de origen desconocido, metastásico a nivel pulmonar y con clínica asociada, se decide iniciar tratamiento con análogos de la somatostatina. En el momento actual, la paciente ha recibido 15 ciclos de análogos de somatostatina, se encuentra asintomática, con buen estado general, estabilidad radiológica de la enfermedad pulmonar neuroendocrina y con un intervalo libre de enfermedad de 27 meses de su carcinoma de mama.

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Anamnesis Paciente de 53 años de edad sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos. Intervenida en junio de 2004 mediante mastectomía derecha y linfadenectomía por carcinoma de mama ductal infiltrante pT2pN0(0/29) M0 receptores hormonales positivos (no información de Ki67 y HER-2 por haberse realizado en otro centro). Se aplica tratamiento complementario con esquema de quimioterapia basada en doxorrubicina y ciclofosfamida durante 4 ciclos y posteriormente tamoxifeno durante 5 años. En octubre de 2013, se diagnostica de adenocarcinoma de lóbulo superior derecho de pulmón de 5 cm con adenopatía hiliar derecha de 0,8 cm y adenopatía pretraqueal de 12 x 18 mm estadio cT3N2M0 (se realizó una PET donde captaba la masa pulmonar y adenopatía mediastínica). EGFR positivo con mutación en exón 19. Realizó quimioterapia neoadyuvante con esquema cisplatino y pemetrexed durante 3 ciclos (tras el segundo ciclo, en PET despareció la adenopatía mediastínica y la lesión primaria con SUV 10 pasó a SUV 3,9), seguida de toracotomía derecha con lobectomía superior derecha y linfadenectomía mediastínica en enero de 2014, con Anatomía Patológica de adenocarcinoma heterogéneo (patrón sólido, acinar, lepídico y glandular) pT3pN2 (0/2 R2, 1/1 nivel 4 con afectación extracapsular de 2 cm, 0/3 en nivel 7, 0/2 en nivel 11) con respuesta patológica IIa. Por ello, tras la intervención recibió quimioterapia con esquema carboplatino y pemetrexed por 3 ciclos, así como radioterapia secuencial (en total 50Gy recibidos) entre mayo y junio de 2014, presentando como única toxicidad esofagitis grado 2. Posteriormente inicia seguimiento. En septiembre de 2014 en PET-TC se objetivan micronódulos pulmonares bilaterales sin captación significativa y nódulo suprarrenal izquierdo con SUV 5. Revisando PET-TC previa, ya presenta menor SUV, por lo que se decidió resección quirúrgica de la lesión en enero de 2015, con Anatomía Patológica positiva para adenocarcinoma. En marzo de 2015 en PET-TC se describen varias adenopatías hipercaptantes a nivel subcarinal, traqueobronquial izquierda y paratraqueal derecha alta derecha (SUV 3,6) así como foco óseo en cabeza femoral derecha y múltiples nódulos pulmonares milimétricos bilaterales compatibles, todo ello con un origen infiltrativo. Dada la mutación en exón 19 de EGFR, inició tratamiento con erlotinib 150 mg/día con excelente tolerancia y respuesta parcial mantenida en subsiguientes controles. Con intervalo libre de progresión de 23 meses, en marzo de 2017 presenta progresión cerebral (metástasis cerebrales múltiples) y adenopatía paratraqueal izquierda baja, así como metástasis pulmonares. Exploración física » Buen estado general, ECOG 0. » Normocoloreada y normohidratada. » Tonos cardiacos rítmicos sin soplos. » Murmullo vesicular conservado sin hipofonesis. » Abdomen blando y depresible sin megalias palpables. » Consciente y orientada. » Exploración neurológica sin hallazgos destacables. Pruebas complementarias TC cráneo (marzo/2017): múltiples lesiones hiperdensas de localización predominantemente corticales y sustancia gris profunda que afectan tanto a ambos hemisferios cerebelosos con a ambos hemisferios cerebrales con escaso realce y sin edema periférico. TC toraco-abdominal (marzo/2017): lobectomía superior derecha. Suprarrenalectomía izquierda. Prótesis mama derecha. Adenopatía retropectoral derecha de 1,3 x 0,8 cm. Pequeñas lesiones con centro hipodenso de 0,9 cm y 0,6 cm en el músculo pectoral derecho. No se visualiza claramente la masa hipodensa extrapulmonar intratorácica entre la 4ª y 5ª costilla derecha, persistiendo un pequeño componente extratorácico laminar derecho que contacta con el músculo serrato anterior. Adenopatías paratraqueales derechas altas de 1,6 x 1,2 cm, en la ventana aortopulmonar por delante del bronquio principal izquierdo de 1,3 x 1 cm e hiliares izquierdas subcentimétricas. Presencia de múltiples nódulos pulmonares bilaterales, algunos bien definidos y otros mal definidos, intraparenquimatosos y subpleurales compatibles con metástasis. Los mayores de 7-8 mm en el LID y LII. Existe crecimiento respecto a la última tomografía. No hay derrame pleural. En el abdomen superior no se aprecian claras lesiones focales hepáticas sólidas. Pequeños quistes hepáticos. No hay adenopatías intra ni retroperitoneales de tamaño significativo. Divertículos en sigma. En la cara anterior de la cabeza femoral derecha se aprecia una lesión lítica subcondral rodeada de esclerosis sin deformidad del contorno, que plantea diagnóstico diferencial entre osteonecrosis o metástasis. Conclusión: crecimiento de nódulos pulmonares bilaterales respecto a la última tomografía, probablemente en relación con metástasis. Adenopatías significativas paratraqueal derecha alta y en la ventana aortopulmonar por delante del bronquio principal izquierdo. Adenopatía retropectoral derecha, en el límite de la significación. Lesiones hipodensas (masa/colección) sobre músculo pectoral derecho y en región extratorácica que contacta con el músculo serrato anterior derecho. Lesión lítica subcondral con borde escleroso en la cabeza femoral derecha (osteonecrosis vs. metástasis). EBUS (marzo/2017): se localiza adenopatía 4L obteniéndose material ganglionar positivo para células tumorales, adenocarcinoma de origen pulmonar con doble mutación: deleción exón 19 y mutación de resistencia T790M. Diagnóstico Adenocarcinoma pulmonar en progresión a erlotinib de primera línea de enfermedad metastásica con doble mutación: deleción exón 19 y mutación de resistencia T790M. Tratamiento A finales de marzo de 2017, inició tratamiento con osimertinib 80 mg para uso compasivo. Evolución Tras el inicio de osimertinib 80 mg para uso compasivo, se realizó al mes del inicio del tratamiento una TC craneal por error con práctica resolución de las lesiones cerebrales. La paciente presentó respuesta clínica y radiológica, pero, por toxicidad medular, se tuvo que reducir la dosis a 40 mg incluso con suspensión del fármaco durante 1 semana (en noviembre de 2017). En TC de control tras la discontinuación del osimertinib, la paciente presentó progresión cerebral. Con la reintroducción del fármaco a dosis plenas dada la recuperación hematológica y buen estado general, actualmente presenta respuesta parcial al tratamiento (última TC de control en febrero de 2018).

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Anamnesis Mujer de 65 años, alérgica a derivados de la colchicina y diclofenaco. Sin factores de riesgo cardiovascular ni medicación crónica. Como único antecedente presentaba cifoescoliosis grave y había sido intervenida de histerectomía con doble anexectomía y extirpación de un neurofibroma. Historia oncológica: en julio de 2017 fue diagnosticada de carcinoma renal de células claras izquierdo, estadio IV, con afectación pulmonar y ganglionar. En agosto de ese mismo año, comenzó tratamiento con sunitinib 50 mg/24 h (esquema 4/6) como primera línea de enfermedad metastásica. Tras un mes del inicio del tratamiento, acudió al Servicio de Urgencias por presentar durante los últimos cuatro días hematuria franca. No refería síndrome miccional ni fiebre. Únicamente asociaba episodios aislados de vómitos con contenido alimenticio, sin abdominalgia ni alteración del tránsito gastrointestinal. Exploración física Afebril y hemodinámicamente estable. Índice de Karnofsky 70 %. Palidez mucocutánea. No se observaron hematomas ni se palparon adenopatías. La exploración cardiopulmonar y abdominal resultó normal. Pruebas complementarias La analítica al ingreso presentó, como parámetros a destacar, leucocitos 3.400/mcl, hemoglobina 10,9 g/dl, con el volumen corpuscular medio y la hemoglobina corpuscular media normales, plaquetas 31.000/mcl, urea 43,6 mg/dl, creatinina 0,89 mg/dl y proteína C reactiva 77 mg/l. El sistemático de orina al ingreso presentó nitritos negativos y en el sedimento 25-50 hematíes/campo y 2-5 leucocitos. En la radiografía de tórax se observaron los nódulos pulmonares ya conocidos sin objetivarse otros hallazgos relevantes. Diagnóstico » Carcinoma renal estadio IV en tratamiento con sunitinib. » Trombocitopenia grado 4 secundaria a tratamiento antiangiogénico. » Hematuria secundaria a trombocitopenia. Tratamiento Ante la hematuria franca se colocó sonda vesical para la realización de lavado vesical continuo, se pautó ácido tranexámico 0,5g/8 h y se trasfundió un concentrado de plaquetas, presentando leve mejoría clínica y analítica. Durante el ingreso se realizaron hemogramas diarios, objetivándose disminución progresiva de la cifra de plaquetas, por lo que se añadió corticoterapia a dosis bajas (metilprednisolona 20 mg/12 h), sin conseguir aumentar dicho parámetro analítico. Pese al tratamiento pautado, la paciente continuó con hematuria, y un recuento plaquetario de 6.000/mcl, por lo que se solicitó la realización de un frotis periférico; se comprobó dicha cifra y se descartaron esquistocitos u otras alteraciones morfológicas. De acuerdo con Hematología, se aumentaron los corticoides a dosis de 1 mg/kg/día y se pautó inmunoglobulina intravenosa (1 g/kg durante 48 horas). A partir de este tratamiento, fueron ascendiendo las cifras de plaquetas progresivamente, hasta presentar al alta 41.000/mcl. A lo largo del ingreso, fue precisa la trasfusión de seis concentrados de plaquetas. Además, como complicaciones, presentó epistaxis bilateral que requirió taponamiento nasal por Otorrinolaringología, e infección del tracto urinario secundario al sondaje vesical. En el urocultivo se aislaron más de 100.000 UFC/ml de Enterococcus faecalis y de Escherichia coli sensibles a nitrofurantoína, por lo que se realizó tratamiento con dicho antibiótico y recambio de sonda vesical. Evolución En el momento del alta hospitalaria, se decidió retirar definitivamente sunitinib y se inició tratamiento con nivolumab 3 mg/kg/cada 15 días, como segunda línea de enfermedad metastásica. En la actualidad, se encuentra en respuesta parcial (RP) tras 13 ciclos de dicho anti PD-1.

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Anamnesis Nuestra paciente es una mujer nacida en 1993, vive en España desde los 7 años. En noviembre de 2009 con 17 años de edad la paciente comienza con molestias en la rodilla izquierda y dificultad para la flexión completa de la misma. Hasta dicha fecha la paciente no refería ningún antecedente personal o familiar de interés y negaba la existencia de alergias medicamentosas conocidas. Por dicho motivo se le realiza radiografía de la articulación afecta, analítica de sangre con serologías y estudio de autoinmunidad. La analítica de sangre no mostraba alteraciones clínicamente relevantes, fosfatasa alcalina y lactato deshidrogenasa en rangos de normalidad. El estudio de autoinmunidad resultó negativo, así como las serologías testadas. Como únicos hallazgos se observaba una elevación de los títulos de antiestreptolisina y positividad de la serología de virus Epstein Barr compatible con infección pasada. No queda constancia en los registros clínicos actuales de la radiografía estando aparentemente ausente de hallazgos patológicos según describe la paciente. Con dichas pruebas es valorada por Medicina Interna en enero de 2010, quien plantea el diagnóstico inicial de monoartritis secundaria a posible fiebre reumática. En febrero de 2010 la clínica empeora, la paciente manifiesta más dolor y aumento de la inflamación por lo que se le realiza nueva radiografía. En dicha radiografía, se observa una lesión de apariencia lítico-blástica y localización metafisodiafisaria con bordes mal definidos que parecen respetar las corticales. Se amplía el estudio con RM el 26 de febrero donde se describe lesión intramedular heterogénea en tercio distal de fémur izquierdo, metafisodiafisaria, que parece sobrepasar epífisis, con masa de partes blandas asociada sobre todo posterior. Finalmente, se biopsia la lesión el 8 de marzo de 2010 con resultado anatomopatológico de osteosarcoma esclerosante. Ante el diagnóstico de neoplasia maligna, la paciente opta por acudir a otro centro privado estatal. Se desconoce el estudio de extensión realizado, así como el grado del tumor obtenido en la Anatomía Patológica. Dada la actitud terapéutica planteada en dicho centro y la evolución posterior, nos orientamos a pensar que se clasificó como estadio localizado con grado no bajo. Allí le ofrecen un esquema terapéutico basado en quimioterapia neoadyuvante, intervención quirúrgica y quimioterapia postoperatoria. La paciente acepta iniciando tratamiento neoadyuvante el 9 de marzo de 2010, recibiendo un total de tres ciclos de adriamicina intravenosa y cisplatino intraarterial. En mayo de 2010, es intervenida con respuesta patológica completa y colocación de prótesis metálica. Posteriormente recibe quimioterapia adyuvante con ifosfamida, etopósido y metotrexato en altas dosis. Durante el tratamiento adyuvante son requeridos varios ingresos en nuestro centro debido a pancitopenia y neutropenia febril. De forma paralela, la paciente continúa seguimiento en el centro privado y en nuestro centro de forma anual con radiografía de tórax hasta 2014. En octubre de dicho año, en el centro privado, le indican que no hay necesidad de nuevas revisiones tras haber pasado 5 años del tumor primario, por lo que deja de acudir a las revisiones en nuestro centro. Durante el seguimiento, se le detecta al paciente estado portador de mutación en BRCA-1 a raíz de diagnóstico de cáncer de ovario en madre y de mama en tía materna, manteniendo revisiones periódicas con ginecología. A mediados de septiembre de 2017, la paciente comienza con dolor escapular derecho que relaciona con una contractura. Dos semanas más tarde, inicia además tos seca sin expectoración y leve sensación disneica con sensación distérmica no termometrada de predominio nocturno sin relatar pérdida de peso aparente. Ante la ausencia de mejoría, acude a un centro médico donde se le realiza radiografía de tórax con el hallazgo de masa de 11 x 10 x 7 cm en lóbulo superior derecho de aspecto intraparenquimatoso y bordes redondeados bien definidos. Es por ello derivada a nuestro centro donde Neumología de guardia cursa ingreso a su cargo el 4 de octubre de 2017. Exploración física TA: 127/71 mm Hg, FC: 88 lpm, T: 36 ºC SatO2: 98 %. Paciente consciente, orientada y colaboradora. Eupneica en reposo sin tiraje ni uso de musculatura accesoria. » Cabeza y cuello: sin adenopatías palpables. » Auscultación cardiaca: tonos rítmicos y regulares sin soplos. » Auscultación pulmonar: hipofonesis de campos superiores derechos hasta campos medios. » Abdomen: blando y depresible, no dolorosos en la la palpación, sin masas ni megalias. » Extremidades inferiores: sin edemas, ni signos de trombosis venosa profunda. Pruebas complementarias La paciente desde que finalizó las revisiones en 2014 hasta 2017 no se había realizado ninguna radiografía de tórax. Sí que se hicieron en dos ocasiones radiografías de la extremidad intervenida debido a traumatismos accidentales, sin apreciarse signos radiológicos patológicos. Durante el ingreso se realiza PET-TC (09/10/2017) objetivándose masa pulmonar hipermetabólica de 11,3 x 8,6 x 11,6 cm en sus ejes transverso, anteroposterior y craneocaudal respectivamente, con intensa captación heterogénea (SUVmax: 20,2) sugestiva de malignidad. La lesión contacta con pleura parietal y mediastínica, con desplazamiento del mediastino y extensión retrotraqueal sin poder descartarse infiltración de estructuras adyacentes. No se objetivan otras lesiones o focos hipermetabólicos en parénquima pulmonar o pleura, ni adenopatías hipermetabólicas. A nivel de la extremidad afectada, se objetiva incremento metabólico difuso sugerente de actividad inflamatoria periprotésica sin otras lesiones focales que sugieran de recidiva local de enfermedad. El mismo día, se lleva a cabo biopsia transtorácica guiada por ecografía que resulta de frotis hemático acelular. Tras ser presentada el 10 de octubre en comité oncológico multidisciplinar de tórax, se considera como recaída irresecable planteándose la posibilidad de iniciar quimioterapia. Se solicita además fibrobronscopia y RM para filiar la masa y las posibles infiltraciones. La paciente es dada de alta de Neumología para continuar estudio ambulatorio y, el 13 de octubre, se lleva a cabo fibrobroncoscopia sin apreciarse infiltración endotraqueal ni del árbol bronquial. Diagnóstico » Recaída de enfermedad tumoral a distancia. » Osteosarcoma metastásico a nivel pulmonar. Tratamiento Se plantea en nuestro centro un esquema de quimioterapia con ifosfamida 1.800 mg/m2 días 1, 2 y 3; etopósido 100 mg/m2 días 1, 2 y 3; carboplatino AUC-5 el día 3 y rescate de ifosfamida con 2-sulfaniletansulfonato de sodio. La paciente rechaza el mismo día de ingreso la biopsia y el tratamiento en nuestro centro. Solicita alta voluntaria argumentando posibilidad de iniciar el 18 de octubre quimioterapia con cisplatino intraarterial e ifosfamida endovenosa en el centro privado donde acudió a ser tratada por primera vez. En centro privado realiza tratamiento quimioterápico desde octubre de 2017 hasta diciembre de 2017. Recibió cisplatino 55 mg intraarterial e ifosfamida 2 g totales intravenosos durante 3 días. El segundo ciclo en noviembre de 2017 consiste en cisplatino 55 mg intraarterial durante 3 días y ciclofosfamida 850 mg/día durante 2 días. Se plantea en dicho centro resecabilidad de la lesión, pero, por no disponibilidad precoz de quirófano, se administra un tercer ciclo de quimioterapia con carboplatino e irinotecan durante 2 días en diciembre. Durante el curso de quimioterapia, la paciente requiere dos ingresos en nuestro centro de menos de una semana de duración por neutropenia febril con buena evolución. Finalmente, el 22 de enero de 2018 es intervenida llevándose a cabo lobectomía superior derecha y exéresis de adenopatía hiliar de aspecto patológico y lesión subcentimétrica a nivel de lóbulo medio. La Anatomía Patológica identifica ganglio linfático normal, márgenes de resección libres (0,2 cm en la lesión subcentimétrica y 0,5 cm en la resección pulmonar) y neoplasia mesenquimal atípica compatible con metástasis de osteosarcoma osteoblástico. Tras descartar en un primer momento quimioterapia postoperatoria en dicho centro, acude para continuar revisiones en nuestro servicio donde solicitamos TC para estudio de extensión postquirúrgico. Evolución El 11 de abril la paciente acude a Urgencias de nuestro centro, refiriendo aumento de disnea basal, dolor en región cervical derecha con empastamiento palpable y dificultad para tragar. Se observa durante la exploración circulación colateral leve, ante la estabilidad clínica y sospecha de clínica leve de síndrome de vena cava superior se inicia pauta de corticoides con dexametasona 8 mg/8h y se cita al día siguiente para evaluación. En la visita aporta TC de centro privado donde se objetivan cuatro lesiones en pulmón derecho sugerentes de metastásicas, la mayor de 75 x 98 x 50 mm paratraqueal derecha con invasión de mediastino central y desplazamiento de estructuras vasculares y extensión hacia espacio supraclavicular. Ante los hallazgos se contacta con el hospital de referencia para valorar la posibilidad de ensayo clínico que se descarta debido al requerimiento de suspender corticoides que actualmente necesita la paciente. Se explica la situación detalladamente a la paciente y se ofrece la opción de retratamiento con carboplatino-irinotecan versus docetaxel-gemcitabina.

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Anamnesis Presentamos el caso de una mujer de 73 años con los antecedentes de HTA, DM2 y anemia de trastornos crónicos, que estaba en tratamiento por Endocrinología por un carcinoma de tiroides de células de Hürthle (CCH) desde octubre del 2016, que ingresó en Oncología por una complicación que resultó ser una entidad independiente más grave e infrecuente de lo que inicialmente se sospechó, y que finalmente le condicionó un pronóstico ominoso. Se trataba de un CCH estadio IVc (pT3NxM1 por metástasis pulmonares y en un arco costal, según la 8º edición TNM/AJCC) con mutación TERT positivo y BRAF negativo. Por Endocrinología se trató con: tiroidectomía total, levotiroxina (T4) a dosis supresoras, tratamiento ablativo con 131I (yodo 131) a dosis de 120 mCi posterior, en el cual se detectaron criterios de resistencia al yodo (el RCT o rastreo corporal total mostraba lesiones pulmonares y costal sin avidez por el 131 I). Fue derivada a consulta de Oncología. Entre tanto, se realizó un TC de cuerpo de reevaluación y se citó en consulta de Endocrinología con analítica de control el 19/12/2017 donde objetivaron hallazgos no presentes en las previas: creatinina (Cr) 2,60 mg/dl, urea 80 mg/dl y reagudización de la anemia (normocítica normocrómica de 8,1 g/dl). Además, la paciente refería que llevaba una semana con astenia, disnea, dolor en pared torácica anterior a punta de dedo, punzante, exacerbado con la palpación y un episodio autolimitado de diarrea. La paciente ingresó a cargo de Oncología bajo los juicios clínicos: » Fracaso renal agudo/subagudo probablemente multifactorial (contraste yodado iv, deshidratación, sobre posible nefroangioesclerosis y nefropatía diabética). » Dolor en pared torácica descontrolado. » Anemización progresiva. » Progresión morfológica y clínica de CCH. Exploración física » Presión arterial 147/91 mm Hg, frecuencia cardiaca 115 lpm, saturación de 02 basal 98 %. » Regular estado general, palidez cutánea generalizada, mucosa oral seca sin lesiones, cuello sin adenopatías palpables. » »Dolor durante la digitopresión en pared torácica anterior sobre esternón. » Auscultación cardiopulmonar, abdomen y extremidades sin hallazgos. Pruebas complementarias Ingreso el 19/12/2017: » Analítica: Cr 2,60 mg/dl sin diselectrolitemias. Anemia normocítica normocrómica de 7,5 g/dl. Sistemático de orina: hematuria 1+ y leucocitos 1+. Iones en orina: OSM, sodio y potasio en rango normal, Cr 17 mg/dl (VN 30-200). » Eco nefrourológica: riñones normales, aumento de la ecogenicidad cortical y pérdida de la diferenciación corticomedular. » Además, por el dolor torácico se realizaron pruebas que descartaron etiología anginosa, infecciosa y tromboembolismo pulmonar. Diagnóstico Carcinoma de tiroides de células de Hürthle (CCH) estadio IVc en progresión con: » Fracaso renal agudo/subagudo probablemente multifactorial. » Dolor en pared torácica descontrolado. » Anemización progresiva. Tratamiento Medidas generales para el fallo renal, hidratación intravenosa (iv) intensificada, transfusión de concentrados de hematíes (previa toma de muestra para estudio de anemia), analgesia pautada de primer escalón sin AINE. Evolución Tras 48 h de tratamiento, la paciente presentó mejoría parcial del dolor (EVA 5/previo al ingreso EVA 7) y mala evolución de la función renal con incremento de la Cr hasta 4 g/dl, asociando hiperpotasemia leve y manteniendo buen ritmo de diuresis. Se consultó caso con Nefrología y se añadieron medidas antipotasio, suplementos de fósforo y vitamina D, sospechando una necrosis tubular aguda (isquémico-tóxica) establecida de etiología múltiple. A las 72 h, requirió inicio de analgesia de tercer escalón por incremento del dolor (oxicodona/naloxona). La función renal no se normalizó, llegando a Cr máxima de 5,2 g/dl y alcanzando cifras meseta el 27/12/2017 (Cr 3,1 g/dl). El 03/01/2018 se objetivó en hemograma rutinario: linfocitos atípicos pequeños maduros, se amplió a citometría de flujo evidenciando 28 % células plasmáticas. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS II Se solicitaron más estudios ante la sospecha de neoplasia de células plasmáticas. Orina de 24 h: proteinuria de 2 g. Cadenas ligeras en orina Bence Jones: positivas. Aspirado de médula ósea > MO < 60 % células plasmáticas. Pico monoclonal mínimo en sangre periférica > SP < (altamente sugestivo de mieloma escasamente secretor). TC de baja dosis para estudio de mieloma múltiple: dudosa lesión ósea en extremo distal de clavícula derecha. DIAGNÓSTICO, MANEJO Y EVOLUCIÓN FINAL Sumando los criterios clínicos (insuficiencia renal, dolor óseo, anemia normocítica y normocroma) y la confirmación mediante pruebas complementarias (especialmente el % células plasmáticas en SP y MO) se diagnosticó: mieloma leucemizante o leucemia de células plasmáticas, por lo que pasó a cargo de Hematología. Iniciaron tratamiento con bortezomib + lenalidomida (con reducción de dosis por FG de 11 ml/min/m2) y dexametasona (esquema VRD). Rápidamente, presentó deterioro del estado general, persistencia de dolor de difícil control a pesar de opioides y coadyuvantes, con reagudización de la anemia, haciendo necesaria más transfusiones. Finalmente, falleció tras un sangrado digestivo alto durante el ingreso el 01/02/2018.

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Anamnesis Varón de 69 años hipertenso, sin otros antecedentes de interés ni hábitos tóxicos. Antecedentes oncológicos de carcinoma microinvasivo de pene en 2015, tratado con resecciones locales múltiples con márgenes libres, en paciente no portador del virus del papiloma humano (VPH). En abril de 2017 se aprecia con una masa abscesificada en pene. Exploración física El paciente presenta un aceptable estado general con ECOG 1. Consciente y orientado en las tres esferas: tiempo, espacio y tiempo. Normocoloreado, normohidratado y normoperfundido. Eupneico en reposo. Durante la exploración se identifica cicatriz de zona de penectomía, sin signos de infección en proceso de cicatrización, con hallazgo de fibrosis durante la palpación. Sonda vesical suprapúbica sin signos de infección con orina sin sedimentos. El resto de la exploración abdominal, de miembros inferiores y auscultación pulmonar y cardiaca no tiene otras alteraciones significativas. Pruebas complementarias Ante sospecha inicial de cuadro infeccioso se interviene mediante penectomía y perineostomía. En Anatomía Patológica se describe recidiva de carcinoma de pene, con infiltración de cuerpos cavernosos. En TC de reevaluación en junio de 2017 se observa una adenopatía inguinal derecha de 11 mm sugestiva de malignidad, sin otros hallazgos. Es intervenido en julio de 2017 mediante linfadenectomía derecha, sin datos de malignidad en revisión por patólogo. Se solicita PET-TC para completar estudio que se realiza en agosto, donde se describe recidiva local desde la base del pene hasta el límite quirúrgico con implantes locorregionales en base peneana, y adenopatías inguinales izquierdas en el límite de la normalidad, con captación de FDG (SUVmax 5.5) sugestivo de causa inflamatoria. No hay signos de diseminación a distancia. Con confirmación de las lesiones en RM pélvica en septiembre. Presenta postoperatorio tórpido con infecciones de repetición en forma de abscesos que requieren múltiples drenajes y antibioterapia. Diagnóstico Varón de 69 años con recidiva de carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado que alcanza la grasa en su profundidad. Afectación de escroto y uretra, con estadiaje PT4 Nx M0. Tratamiento Tras presentar el caso en comité se decide abordaje quirúrgico con intención radical. Es intervenido en septiembre de 2017 extirpando masa tumoral supra e infrapúbica con ureterectomía con cerclaje de cuello vesical y cistostomía suprapúbica, con confirmación de recidiva de carcinoma epidermoide Se solicita RM pélvica de cara a valoración de tratamiento adyuvante, con hallazgos de masa tumoral abscesificada con infiltración de región perineal y ambas bolsas escrotales con extensión hasta ápex prostático, con adenopatías significativas en cadenas inguinales e iliacas externas. Se presenta de nuevo el caso en comité multidisciplinar, siendo valorado por Oncología Radioterápica que desestima tratamiento por extensión de la enfermedad, y es valorado a su vez por Oncología Médica, indicando quimioterapia con esquema TIP (paclitaxel 175/m2 día 1, cisplatino 25 mg/m2 días 1-3, ifosfamida 1.200 mg/m2 días 1-3, que inicia en octubre). Evolución Presenta como toxicidad durante el tratamiento neutropenia grado 2 coincidiendo con nadir, y aparición de absceso perineal con drenaje espontáneo. En cultivo de herida quirúrgica, crece pseudomonas, que se trata con quinolonas según antibiograma, presentando el paciente mejoría clínica. Recibe soporte con filgrastim 30 UI durante 5 días, que se prescribe posteriormente de forma profiláctica en siguientes ciclos. Reingresa tras 2º ciclo por nueva abscesificación perineal con drenaje espontáneo y aumento de partes blandas de aspecto necrótico. Ante la evolución desfavorable se solicita nueva prueba de imagen donde se objetiva progresión de la voluminosa masa residual en región perineal, con estabilidad de adenopatías inguinales y leve crecimiento esplénico con pequeñas lesiones hipocaptantes indeterminadas. El paciente presenta mal control del dolor, que llegó a requerir la colocación de una perfusión intratecal de opioides y bupivacaína para control sintomático. Ante la ausencia de beneficio clínico, asociado al deterioro del estado funcional del paciente, se desestima tratamiento oncológico activo y se remite a la Unidad de Cuidados Paliativos para adecuación del esfuerzo terapéutico. El paciente fallece 2 meses después.

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Anamnesis Mujer de 72 años, hipertensa en tratamiento con enalapril y fumadora de un paquete-día desde los 18 años, IPA 55 paquetes-año. Acude a Urgencias a finales de febrero de 2018 por xerostomía, astenia intensa, sin anorexia ni pérdida de peso y aumento del perímetro abdominal progresivo. Refiere comienzo del cuadro un mes antes con empeoramiento progresivo del estado general junto con edemas generalizados, rubicundez facial, polidipsia de más de 3,5 l al día, poliuria y disfonía persistente. En una analítica de rutina en enero de 2018, presentaba datos de hipotiroidismo por lo que se había iniciado tratamiento sustitutivo con levotiroxina 50 mcg diarios, y se había realizado una ecografía tiroidea donde presentaba dos nódulos de 8,9 mm y 6,3 mm, respectivamente, en ambos lóbulos tiroideos. Exploración física Durante la exploración física, presentaba sequedad de mucosas, obesidad troncular, lesiones sobrelevadas en codos y a nivel periumbilical, sin otros hallazgos significativos. Pruebas complementarias Se realizó una analítica urgente donde destacaban ciertas alteraciones bioquímicas como eran una hipernatremia de 148,00 mmol/l e hipopotasemia de 2,70 mmol/l (3,5-5,0), con una osmolalidad plasmática de 306 mOsm/kg (referencia 275-295 mOsm/kg) junto con una leve alteración de las transaminasas. Además de una anemia normocítica-normocrómica. Se solicitó un estudio de orina con osmolalidad 142 mOsm/kg (500-800 mOsm/kg). Además, en la radiografía de tórax, se objetivaba un engrosamiento hiliar derecho junto con una atelectasia en lóbulo inferior ipsilateral. Con criterios de diabetes insípida, se realizó un test de desmopresina donde tras la administración de 1 mcg de desmopresina presentaba una osmolaridad urinaria de 316 mOsm/kg, resultando en un incremento del 100 % respecto a la basal, por lo que era concordante con una diabetes insípida de origen central; con normalización posterior de los iones y desaparición de la clínica de polidipsia tras inicio de tratamiento sustitutivo. En el resto del estudio hormonal, se observaba un hipotiroidismo secundario con TSH 0,03 mcIU/ml (valores rango entre 0,35-5,0) y T4 libre 0,61 ng/dl (referencia entre 0,7-1,98) con autoinmunidad tiroidea negativa, déficit de gonadotropinas e hiperandrogenismo. Además de un síndrome de Cushing ACTH dependiente con un cortisol de 112 mcg/dl (valores de 4,3-22,4) y ACTH basal (hormona adrenocorticotropa) de 364,00 pg/ml (rango entre 9,0-55,0), precisando metirapona. Se realizó una TC toracoabdominal donde se describían múltiples adenopatías patológicas a nivel mediastínico junto con una imagen de amputación del bronquio del segmento medial del lóbulo medio que sugería un probable proceso primario pulmonar (no fue posible de delimitar por el componente atelectásico), además de una amplia diseminación a nivel infradiafragmático con afectación hepática, suprarrenal, retroperitoneal, mesentérica además de múltiples implantes a nivel subcutáneo. La disfonía concordaba con la presencia de una parálisis en cuerda vocal izquierda en el contexto de los hallazgos previamente descritos. Se completó estudio con una RM cerebral donde se evidenciaban múltiples lesiones puntiformes a nivel infratentorial y supratentorial, siendo inespecíficas y pudiendo corresponder a focos de isquemia aguda; junto con una masa a nivel hipofisario que ocupaba la cisterna supraselar, improntaba el quiasma óptico y el tercer ventrículo. La lesión pituitaria era sospechosa de probable metástasis más que de ser compatible con un macroadenoma, además las lesiones parenquimatosas impresionaban de afectación secundaria. Valorada por Oftalmología, presentaba una visión bilateral de causa retrobulbar, sin evidencia de patrón hemianópsico en la campimetría. Se realizó una biopsia guiada por ecografía de una de las lesiones subcutáneas siendo el diagnóstico anatomopatológico de carcinoma no célula pequeña, pobremente diferenciado, extensamente necrosado, con un perfil inmunohistoquímico en el que las células presentaban intensa positividad nuclear para TTF1, sinaptofisina y CD56, siendo p40 negativo; esto apoyaba el diagnóstico de carcinoma neuroendocrino de célula grande, además de observarse positividad parcheada para ACTH, en el 35-40 % de las células tumorales. Diagnóstico Con diagnóstico de carcinoma neuroendocrino de células grandes estadio IV asociado a un hipercortisolismo grave por un síndrome de Cushing por secreción de ACTH ectópica, la paciente fue valorada por el servicio de Oncología Médica para manejo y tratamiento. Tratamiento Dada la situación clínica de la paciente en relación con todo el cuadro paraneoplásico tumoral con deterioro progresivo del estado general y PS, se desestimó tratamiento sistémico y radioterápico a nivel cerebral, decidiéndose priorizar tratamiento de soporte. Evolución La paciente continuó seguimiento por la Unidad de Cuidados Paliativos y Endocrinología.

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Anamnesis Mujer con 68 años de edad diabética, obesa e hipertensa, con antecedentes personales de carcinoma epidermoide in situ de cérvix en el año 1996 intervenida quirúrgicamente y tratada con radioterapia (RT). Posteriormente, presentó obstrucción intestinal secundaria a enteritis rádica precisando hemicolectomía derecha con múltiples complicaciones secundarias (dehiscencia de anastomosis postquirúrgica, con ileostomía de rescate; en segundo tiempo se reconstruyó mediante anastomosis yeyunocólica y eventroplastia). Además, presentaba anemia leve normocítica en probable relación a patología de trastornos crónico. En el año 2016, refiere lesión localizada en el vértice craneal, de crecimiento rápido en los últimos 6 meses que ha sangrado de forma abundante con la fricción. Según la paciente, creía que tenía una lesión previa en esa misma zona (no sabía especificar si nevus). Exploración física Tumoración multilobulada en vértex de 4,5 cm, de consistencia firme en base y blanda en lóbulo más grande con costra hemorrágica en su base derecha. En el dermatoscopio no se apreció patrón melanocítico. Se palpan adenopatías retro e infraauriculares y occipitales de consistencia firme. Pruebas complementarias TC cervicotoracoabdominopélvica con CIV (agosto de 2015): a nivel cervical, se visualizaron adenopatías que captaron realce en niveles IIb bilaterales, en región posterior de ambas parótidas y retroauriculares derechas, todas ellas de más de 1 cm de diámetro. En el tórax, destacó la presencia de varios nódulos bilaterales de predominio izquierdo, compatibles con metástasis sin observarse adenopatías. A nivel de esqueleto, también había múltiples lesiones compatibles con metástasis algunas de ellas con masa de partes blandas asociadas (a nivel del 2º arco costal izquierdo, 5º arco costal y 6º arco costal derecho, hueso iliaco izquierdo y cuerpo vertebral D11). Anatomía Patológica: melanoma que mide 1 cm de profundidad (ocupa todo el espesor de la muestra). Estudio de mutación V600E: negativo. TC craneal (marzo de 2017): no se evidenciaban signos de sangrado intracraneal, con atenuación homogénea de la sustancia blanca y adecuada diferenciación corticosubcortical. No había lesiones ocupantes de espacio ni captación patológica meníngeas ni parenquimatosas. PET-TC (marzo de 2018): estudio realizado desde vértex hasta tercio superior de los miembros inferiores. No se apreciaban lesiones con claro incremento de actividad metabólica que sugieran enfermedad tumoral activa; únicamente se evidenció leve incremento del metabolismo en arco posterior de 5ª costilla derecha (SUVmax 1,6 vs. 1,3 contralateral), en correspondencia con TC localizadora con lesión mixta de muy dudosa significación para enfermedad tumoral activa. Conclusión: estudio sin clara evidencia de enfermedad macroscópica maligna desde el punto de vista metabólico. Diagnóstico Melanoma estadio IV mutación V600E negativa. Tratamiento Se le realizó biopsia e indicó curas locales de la lesión; derivándose al Servicio de Oncología, donde comienza en marzo de ese año con nivolumab (3 mg/kg cada dos semanas, pesaba 92 kg). Se le han administrado 47 ciclos de nivolumab. Evolución La paciente, tras el primer ciclo de inmunoterapia presentó disminución leve del tamaño de la lesión, que continúo mejorando hasta junio de 2016 (tras 6 ciclos de tratamiento) donde se objetivó respuesta completa a nivel local, por lo que se solicitó body-TC de reevaluación. Durante este tiempo, mantenía niveles de hemoglobina en torno a 8-8,5 mg/dl, por lo que se amplió con estudio de perfil de anemia, encontrándose ferropenia, para lo cual se pautó hierro y EPO (epoetina alfa). Además, presentó durante este tiempo mucositis oral y vaginal tras la toma de amoxicilina clavulánico por una infección faríngea y diarrea grado I que apareció a los 3 días del 10 ciclo (siendo dudosa la relación con el tratamiento). En la 1ª body-TC de reevaluación tras 10 ciclos de nivolumab (septiembre de 2016), se objetivó la desaparición de lesiones nodulares hipercaptantes en cuero cabelludo, así como disminución de adenopatías hipercaptantes periparotídeas. En cuanto a las lesiones óseas se observan varias lesiones blásticas, algunas de ellas con masa de partes blandas. La mujer se mantuvo clínicamente estable, sin pérdida de peso con ciertas complicaciones leves tras algunos ciclos: » Tras el ciclo 18, refirió sensación de escozor y ligera descamación en lesiones cutáneas milimétricas que no habían modificado el tamaño respecto a las previas y aparición de astenia grado I, a pesar de lo cual se continuó con el ciclo pautado, sin otra toxicidad relacionada con el tratamiento. » Tras el ciclo 27, empezó a comentar anorexia grado 1 por lo que se añadió al tratamiento suplementos nutricionales continuando con la inmunoterapia. » Tras el ciclo 30, nos indicó la aparición de diarrea grado I y prurito en cuero cabelludo, que se mantuvieron alrededor de un mes con resolución posterior. » A partir del ciclo 36, reaparecieron toxicidades leves como toxicidad cutánea y diarrea grado I; comenzando con alteraciones del ciclo sueño-vigilia. » No se han objetivado alteraciones analíticas hepáticas, manteniendo anemia en tratamiento con EPO con los máximos niveles evidenciados de 12,7 mg/dl, implicando una resolución de la misma a partir de ciclo 39. En lo referente a las TC de reevaluación (torac-abdominopélvica y craneal), se realizaron tres: la primera de ellas en marzo de 2017 (tras haber recibido 27 ciclos), la segunda en julio de 2017 (tras haber recibido 30 ciclos) y la tercera en octubre de 2017 (tras 38 ciclos) con enfermedad estable radiológicamente, sin evidencia de enfermedad a nivel cerebral. El tratamiento se finaliza tras dos años en marzo de 2018, y se realiza PET-TC detallada previamente, sin evidencia de enfermedad macroscópica maligna desde el punto de vista metabólico.

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Anamnesis Se trata de una mujer de 63 años que, como antecedentes, destaca hipercolesterolemia sin tratamiento farmacológico, esteatosis hepática, e histerectomía por endometriosis a los 39 años. Ha trabajado en una panadería, en asistencia doméstica, y como dependienta de un quiosco hasta hace 3 años. No existen antecedentes de enfermedad neoplásica en la familia. Consulta en enero de 2015 a su médico de Atención Primaria por una tumoración en región inguinal izquierda, de crecimiento progresivo, dura, sin dolor asociado, aunque refiere molestias en zona lumbar izquierda. Es remitida a consultas externas de Cirugía General para estudio de la lesión, donde, tras la realización de una ecografía y TC de abdomen, se sospecha un tumor de tipo desmoide. Se interviene el día 29/06/2015 mediante exéresis, cursando el postoperatorio sin incidencias. Posteriormente, se la remite a Oncología Médica. Cuando llega a nuestra consulta el 20/08/2015 relata que se encuentra bien, sin incidencias en la zona de la herida quirúrgica y, al indagar en profundidad, menciona una lesión cutánea de años de evolución, atribuida a la alergia, y que es pruriginosa. Niega otra sintomatología relevante por aparatos y sistemas. Exploración física Durante la exploración destaca un buen estado general, con un PS 0. No se aprecian lesiones cutáneas melánicas llamativas aunque, a nivel supramaleolar izquierdo, se palpa una lesión amelánica, indurada y con punteado hemorrágico. La auscultación y la palpación abdominal es anodina. La cicatriz en la fosa iliaca izquierda no presenta lesiones. Pruebas complementarias Analíticamente, no se observan alteraciones relevantes, salvo la hipercolesterolemia ya conocida de forma previa. Previamente a la cirugía, se realizó una ecografía y una TC abdominal que mostraron en pliegue inguinal una tumoración sólida ovoidea, con bordes bien delimitados (5 x 4 x 5 cm), de localización superficial por debajo del tejido celular subcutáneo, de densidad heterogénea, con zonas de menos densidad en su parte anterior; no se observan adenopatías intraabdominales ni retroperitoneales de tamaño significativo ni lesiones a otros niveles. La anatomía patológica de la tumoración extirpada se informa como un tumor maligno de la vaina nerviosa periférica, epitelioide, G-3 de la OMS; las células son de tipo medianas y pequeñas, epitelioides, poco diferenciadas, con núcleos activos, mitosis abundantes y Ki67 de 60 %. En la inmunohistoquímica destaca marcada positividad para vimentina y S100, así como positividad en alguna célula aislada para HMB45 y melan A. También mostraron actividad focal sinaptofisina, EMA, WT-1 citoplásmica, y CD99. Los marcadores de citoqueratinas (CKAE1-3, CK7, CK19 y CK20), pulmonares (TTF1), vasculares (CD34), neuroendocrinos (cromogranina e inhibina) y musculares (actina) son negativos. Como valoración final del informe, se remarca que el diagnóstico se establece sobre la base de la morfología y el inmunofenotipo, los cuales son similares a una metástasis de melanoma, y se recomienda investigar la presencia de dicha neoplasia. Basándonos en estos resultados, se decide completar el estudio de extensión y remitir al paciente a Dermatología, que descarta la lesión encontrada en la exploración sea maligna. Se realiza una PET-TC en que se aprecian cambios postratamiento en ingle izquierda, sin encontrarse signos de recidiva local o enfermedad a distancia, y una RM magnética en la que hay un engrosamiento de partes blandas de 4,5 x 8,5 x 1,5 cm de diámetros con contornos espiculados, sugiriendo una recidiva local. A su vez, se solicita el análisis de la mutación BRAF que resulta positiva en el exón 15, dando lugar a un cambio de aminoácido en la posición V600. Diagnóstico Tumor maligno de la vaina nerviosa periférica epitelioide grado 3 en región inguinal izquierda, aunque no se descarta la posibilidad de un melanoma metastásico. Tratamiento Dada la complejidad del caso, se decide manejar como un sarcoma de partes blandas, pautando quimioterapia neoadyuvante con tres ciclos de ifosfamida-epirrubicina (realizando profilaxis de la neutropenia con G-CSF pegilado), seguido de una cirugía radical. La paciente inicia la QT el día 26/10/2015, completando el tercer ciclo el día 18/12/2015. Entre el primero y segundo ciclo se objetivó fiebre con neutropenia grado 4 a pesar de G-CSF pegilado, que se resolvió con antibioterapia de amplio espectro en un ingreso. En pruebas de imagen de control se aprecia respuesta parcial mayor tras el tratamiento, y el 15/01/2016 se realiza la exploración quirúrgica definitiva. Anatomía Patológica analiza el bloque de piel extirpado, descartando presencia de malignidad. Por último, para consolidar el tratamiento, se pautan 33 sesiones de radioterapia adyuvante sobre el lecho quirúrgico (sumando un total de 66 Gy) que inicia el 16/08/2016 y finaliza el 29/09/2016, destacando como efecto adverso radiodermitis grado 2 en la ingle. Hasta diciembre de 2016, las evaluaciones sucesivas mostraron ausencia de enfermedad activa. Evolución En enero de 2017, la paciente acude sin cita por aparición de una tumoración en la zona glútea izquierda, junto a las zonas de radiodermitis, y con un informe de una biopsia de la lesión realizada en una clínica privada que habla de metástasis cutánea pobremente diferenciada, compatible con metástasis de melanoma maligno. Se realiza una nueva analítica de sangre en la que no hay alteraciones relevantes en hemograma y bioquímica, y la LDH así como S-100 se encuentran en los límites de la normalidad. Se solicita una nueva PET-TC en que se informa de una masa heterogénea intraaxial en topografía frontal derecha de 4 x 4,8 x 3,8 cm con metabolismo aumentado, y de una segunda lesión de 1,9 x 1,4 x 1,5 cm en tálamo y caudado derecho. Éstas condicionan una herniación subfalcina y desplazamiento de la línea media. Por otra parte, también se informa de metabolismo aumentado en tejido celular subcutáneo de múltiples zonas (columna cervical, región anterolateral de muslo, hombro derecho y zona interglútea). Una RM posterior confirma que las lesiones cerebrales son sugestivas de metástasis, además de que condicionan un importante edema. Al preguntar en detalle acerca de la posible clínica, la familia reconoce que últimamente notan a la paciente bradipsíquica. Ante los hallazgos de las pruebas complementarias, se administra en el momento de la visita 16 mg de dexametasona IV como dosis de carga, y se pauta dexametasona 8 mg cada 8 horas VO. Se programa ingreso el 15/02/2017 para valoración de RT holocraneal paliativa, y reestudio de la neoplasia y su evolución. La paciente recibe 5 sesiones de 400 mCGy, teniendo como efectos adversos alopecia progresiva y mucositis. Llegados a este punto, a pesar de que los hallazgos histológicos son indistinguibles entre melanoma y TMVNP, la historia natural que sigue la enfermedad es sugestiva de la primera entidad, por lo que se decide solicitar tratamiento para bloquear BRAF y MEK con dabrafenib-trametinib (que se pospone a la finalización de la RT holocraneal para evitar toxicidad sinérgica cutánea). El día 22/02/2017 finaliza las sesiones, se realiza una pauta de descenso progresivo de la dexametasona hasta su retirada, y se cita a la paciente el día 22/03/2017 para inicio de los nuevos fármacos: dabrafenib a dosis de 150 mg cada 12 horas y trametinib a dosis de 2 mg al día. Tras inicio de la terapia combinada, la paciente acude sin cita el día 09/05/2017 por fiebre, lesiones eritematosas en la piel no pruriginosas y edemas de miembros inferiores de 7 días de evolución. Se suspende de forma temporal el tratamiento y se pauta furosemida 40 mg al día, paracetamol 1 g cada 8 horas, y pauta de prednisona 15 mg al día durante 5 días, con mejoría de la sintomatología. El 29/05/2017 se reinicia tratamiento a las mismas dosis y se continua el seguimiento. En un control el día 10/07/2017, se aprecia en la PET-TC que las lesiones cerebrales son hipometabólicas y como única captación se observan unos pequeños nódulos en tejido celular subcutáneo de miembros inferiores. Se confirma por RM cerebral que las lesiones de la zona frontal y del caudado han disminuido de tamaño hasta 2,11 x 1,6 x 2 cm y 0,5 x 0,5 x 0,8 cm respectivamente. Posteriormente, en el seguimiento, destacan únicamente episodios autolimitados de toxicidad cutánea. A fecha de 11/04/2018 en la última RM cerebral la lesión frontal derecha se ha reducido a 8,4 x 7,8 x 13,9 mm, y en el PET-TC no hay una clara captación de ninguna lesión.

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Anamnesis Se trata de un varón de 79 años, con reacción alérgica medicamentosa conocida a beta-lactámicos y a oxaliplatino, que acude al Servicio de Urgencias en agosto de 2017 por mordedura de gato en miembro inferior derecho; notando exudado seroso en la herida, así como sensación distérmica con escalofríos y fiebre termometrada en domicilio de 39 ºC. Durante la anamnesis, refiere dolor de características pleuríticas en campo izquierdo, disnea, expectoración, y aumento de edemas en miembros inferiores. La historia oncológica se inicia en septiembre de 2011, cuando el paciente es diagnosticado de adenocarcinoma de colon mixto mucinoso RAS nativo, con invasión vascular, inicialmente en estadio T3N0M0 y tratado con cirugía. En enero de 2012 se objetiva recidiva hepática, por lo que inicia quimioterapia con FOLFOX (leucovorina cálcica, fluorouracilo y oxaliplatino) + bevacizumab, obteniendo una respuesta parcial y recibiendo un total de 33 ciclos hasta diciembre de 2013, tras lo cual se realiza resección de tres segmentos hepáticos izquierdos por metástasis. Recibe tratamiento posterior con 5-FU (5-fluoracilo) + bevacizumab x 8 ciclos. En tomografía computarizada (TC) de octubre de 2014 se objetiva progresión con aparición de nódulos pulmonares bilaterales, sugerentes de afectación metastásica. Se inicia tratamiento con FOLFIRI (leucovorina cálcica, fluorouracilo y clorhidrato de irinotecán) + panitumumab, recibiendo un total de 5 ciclos, con regular tolerancia, por lo que se decide continuar con panitumumab en monoterapia, tratamiento que mantiene hasta julio de 2016, cuando ante nueva progresión pulmonar se decide inicio de nueva línea de tratamiento con regorafenib, recibiendo 6 ciclos. En la última TC, de febrero de 2017, persisten nódulos pulmonares de predominio en el hemitórax izquierdo con áreas de cavitación. En el momento de la consulta en Urgencias, había sido suspendido el tratamiento quimioterápico hacía cuatro meses (abril 2017), con 3 ingresos desde entonces por infección respiratoria tratada con piperacilina-tazobactam, levofloxacino y meropenem. Tras ser valorado por el Equipo de Soporte de Atención Domiciliaria (ESAD) de zona por progresión a pesar de tratamiento y empeoramiento del performance status (PS), se había decidido descanso terapéutico. Exploración física Durante la exploración física, destaca la presencia en miembros inferiores de edemas perimaleolares bilaterales con fóvea y heridas puntiformes en dorso del tercio distal de MID, que se encuentra caliente, levemente eritematoso, con exudado seroso al aplicar presión. Se palpan adenopatías inguinales bilaterales de menos de 1 cm, de consistencia elástica, frías, no adheridas a planos profundos. No hay otros hallazgos significativos a excepción de hepatomegalia de 2 traveses de dedo de lóbulo hepático izquierdos. Durante la auscultación cardiopulmonar, tonos cardiacos rítmicos, sin soplos; y murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. Pruebas complementarias En analítica de sangre destaca leucocitosis (18,20 10 E3/mcl), con un 83 % de neutrófilos, y PCR de 11,0 mg/dl; sin alteraciones significativas en el resto de parámetros. Se realiza radiografía de tórax en la que no hay cambios evidentes con respecto a las previas. En la TC torácica, a nivel del parénquima pulmonar, se observan opacidades de morfología nodular ampliamente cavitadas, que asientan en lóbulo superior izquierdo, mientras que el resto de opacidades ya conocidas muestran un crecimiento progresivo. Además, se observan también numerosas opacidades en ambas bases pulmonares. Ante estos hallazgos, y teniendo en cuenta la evolución radiológica, se plantea como posibilidad diagnóstica una infección por micobacterias atípicas. Se solicita entonces estudio microbiológico, destacando QuantiFERON® TB positivo, así como la incubación en 3 esputos de 50 BAAR/campo, sin mutación a rifampicina. Diagnóstico Dados los resultados del estudio microbiológico, se realiza el diagnóstico de infección respiratoria, con diagnóstico final de tuberculosis pulmonar bacilífera. Tratamiento Basándonos en las recomendaciones actuales de tratamiento para la enfermedad por Mycobacterium tuberculosis sensible a rifampicina, se inicia tratamiento antibiótico con etambutol hidrocloruro, isoniazida, pirazinamida y rifampicina, que deberá mantener un mínimo de 6 meses. Evolución Revisando imágenes con el Servicio de Radiología desde el 2014 hasta la actualidad, dada la evolución de los nódulos e infiltrados pulmonares, y habiendo sido diagnosticado actualmente de TB, se concluye la naturaleza de las lesiones pulmonares no está claramente definida. Dado que el paciente presenta proceso infeccioso activo, no se plantea tratamiento oncológico alguno en la actualidad hasta su resolución. Cabe destacar que, en la última revisión en consulta de Oncología Médica (febrero 2018), el paciente refiere mejoría del estado general, sin clínica de disnea, fiebre, tos o expectoración. Continúa tratamiento antibiótico de tuberculosis. En la TC realizada en noviembre de 2017 se objetiva mejoría de lesión cavitada de LSI, respecto a estudio previo, sin signos de recidiva.

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Anamnesis La historia oncológica de nuestro paciente comienza en agosto de 2016, tras consultar debido a la persistencia de una tumoración cervical de partes blandas que le condicionaba disfonía y disfagia a sólidos. Como antecedentes personales, destacaban el ser fumador desde los 16 años con un consumo acumulado de 20 paquetes-año; el haber sido consumidor ocasional en su juventud de cannabis y cocaína; y una historia de hasta tres neumotórax espontáneos izquierdos, llegando a requerir intervención mediante cirugía vídeo-asistida (VAT) el último de ellos. Salvo un adenocarcinoma de próstata a los 70 años en su padre, no constaban otros antecedentes de interés. Tras el hallazgo por radiografía de tórax de una masa paratraqueal derecha, se inició el proceso diagnóstico correspondiente, consistente en: tomografía axial computarizada de cuello, tórax, abdomen y pelvis (TC), tomografía por emisión de positrones (PET-TC), broncoscopia, espirometría, biopsia por aguja gruesa (BAG) guiada por TC de nódulo mediastínico y resonancia magnética cerebral (RM). Finalmente, el paciente es diagnosticado de adenocarcinoma pulmonar de célula no pequeña cT4 cN2 cM0, estadio IIIB, EGFR y ALK negativos. Además, al diagnóstico, el paciente presentó un síndrome de vena cava superior y trombosis de vena yugular derecha que se controlaron tras el tratamiento con dexametasona y heparina de bajo peso molecular (HBPM), respectivamente. Ante esta situación clínica, se decide en el Comité de Tumores Torácicos el inicio de quimioterapia y radioterapia (RT) concomitante según el esquema cisplatino-vinorelbina, con intención radical. Recibe un total de cuatro ciclos, presentando como toxicidad: disgeusia grado 2, acúfenos grado 1, anemia grado 3, neutropenia febril grado 3 y astenia grado 2. En diciembre de 2016, en el primer control iconográfico tras fin de quimiorradioterapia concurrente, mediante TC se objetiva una lesión focal hepática sobre segmento II de 1,28 cm, se completa estudio diagnóstico mediante PET-TC y BAG hepática, que confirman la naturaleza metastásica de la lesión por adenocarcinoma pulmonar. Se amplía el estudio anatomopatológico, con resultado de ROS1 negativo, BRAF negativo y PD-L1 < 1 %. Inició en ese momento inmunoterapia con nivolumab del que recibió 8 dosis, presentando como toxicidad exclusivamente astenia grado 1. En mayo de 2017, ante el crecimiento de la lesión hepática evidenciado por TC, y habiendo descartado en sucesivos controles la posibilidad de una respuesta paradójica a nivolumab, se propone tercera línea con docetaxel. Recibe un total de cuatro ciclos, logrando enfermedad estable desde el segundo ciclo, y con un perfil de toxicidad consistente en astenia grado 1 y mucositis grado 2. Sin embargo, en agosto de ese mismo año el paciente presenta nueva progresión hepática iconográfica. Exploración física En el momento de la progresión hepática a nivolumab, el paciente presentaba un Índice de Karnofsky de 100. Durante la exploración del abdomen destacaba una hepatomegalia de aproximadamente 2 cm. Además, presentaba un aumento de diámetro de miembro superior derecho, en el contexto de una trombosis de vena subclavia ya descrita y en tratamiento. Las exploraciones cardiaca, pulmonar y neurológica no mostraban hallazgos de significación patológica. Pruebas complementarias » Análisis sanguíneo: HDL 36, GGT 263, FA 209, LDH 2575, Fe 27, Hb 11,7, resto normal. » TC de agosto de 2017. Crecimiento de la lesión metastásica hepática conocida (de 10 a 12 cm), asociada a trombosis portal izquierda. » PET-TC de agosto de 2017. Lesión sobre lóbulo hepático izquierdo de 86 por 128 mm, con un SUVmax de 17,53. El resto de estudio sin captaciones patológicas. Diagnóstico » » Metástasis única hepática de adenocarcinoma pulmonar en segmento II de 12 cm. » » Carcinoma de célula no pequeña cT4 cN2 cM0, estadio IIIB. EGFR y ALK negativos. B-RAF. » » Negativo. ROS-1 negativo. PD-L1 < 1%. » » Trombosis portal. Tratamiento En este punto, nos encontramos con un paciente con enfermedad diseminada en una única localización de 12 cm de tamaño, en progresión a tercera línea de tratamiento con un ECOG de 0. Tras descartar enfermedad a otros niveles mediante PET-TC, se propone para tratamiento RT sobre lesión hepática con intención de resección quirúrgica en caso de respuesta. El paciente recibe RT según el esquema 250 cGy/sesión 5 días a la semana, finalizando el 11 de septiembre de 2017, con mala tolerancia: anorexia y astenia grado 2 asociadas a pérdida ponderal acelerada (ECOG 2). Tras el tratamiento, se logra disminución de tamaño y captación en PET-TC de la lesión, por lo que se propone para resección quirúrgica que se realiza el 19 de febrero de 2018 satisfactoriamente. Evolución Posteriormente, en TC de reevaluación un mes posterior a la cirugía se objetivan lesiones esclerosas desde cuerpo vertebral T1 a T4 que se confirman como metastásicas por PET-TC. Además, el paciente presentaba enfermedad a otros niveles: hepática, suprarrenal, ganglionar abdominal e implante en colon. Dados los hallazgos, se propone inicio de pemetrexed en monoterapia, que inicia el 26 de marzo de 2018 y del que ha recibido en la actualidad un total de dos ciclos sin toxicidad referida.

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Anamnesis Se trata de una mujer de 86 años, caucásica. Vive con su marido y es independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Como antecedentes médicos relevantes tiene hipertensión en tratamiento con tres fármacos, dislipemia en tratamiento dietético e hipotiroidismo postiroidectomía por un nódulo tiroideo, en tratamiento con levotiroxina. Refiere menarquía a los 11 años y menopausia a los 46 años (sin terapia de reemplazo hormonal). Tuvo su primer embarazo a los 25 años y lactancia materna durante más de 6 meses. Tomó anticonceptivos orales tras su último embarazo durante un año. Como antecedentes familiares, su madre falleció por lesiones hepáticas metastásicas, aunque no conoce el diagnóstico principal, y su hermano fue diagnosticado de cáncer de colon a los 86 años. La paciente consulta en 2016 por molestias oculares, presentando diplopía, ambliopía y epífora y fue, inicialmente, diagnosticada de una úlcera corneal derecha. Posteriormente, ante la persistencia de la clínica volvió a consultar en otro centro diagnosticándose de parálisis del III nervio craneal derecho e hipoestesia del territorio de V1. Se realizó una resonancia magnética (RM) cerebral/orbitaria que no evidenció lesiones y se mantuvo a la paciente en estrecho seguimiento. En la RM realizada a principios de 2018 se objetivó una marcada asimetría de los planos blandos del margen superior y tercio externo de la órbita derecha, con marcado engrosamiento y pérdida de diferenciación de los músculos recto interno, oblicuo superior, recto lateral en su inserción distal y de la glándula lagrimal con hipercaptación homogénea al gadolinio, asociado a signos de sinupatía con engrosamiento mucoperióstico de senos paranasales, fundamentalmente frontales, y la ocupación parcial de celdillas etmoidales y senos maxilares. Con estos hallazgos la primera posibilidad diagnóstica era de proceso inflamatorio-infeccioso, como una mucormicosis, sin poder descartar que se tratara de un proceso tumoral. La paciente es remitida a la consulta de órbita donde se realiza una biopsia, con el resultado anatomopatológico de tejido orbitario con infiltración metastásica por carcinoma, con características morfológicas que sugieren origen mamario, probablemente carcinoma lobulillar infiltrante (CLI) triple negativo (receptores de estrógenos (RE) y de progesterona negativos (RP), HER-2 negativo, Ki67 1 %). El estudio inmunohistoquímico mostró positividad para CKAE1-AE3, CK7, GATA-3, E-cadherina, GCDFP-15 (BRST-2) y receptor de andrógenos, y negatividad para CK20, proteína S100, CD138, CD79a y CDX2. Con este diagnóstico la paciente es remitida a las consultas de Oncología Médica para completar el estudio. Exploración física » Paciente estable hemodinámicamente, con buen estado general y ECOG 1. Eupneica. Peso: 63,1 kg. Talla: 151 cm. » Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen blando, sin palpación de masas o visceromegalias, sin signos de irritación peritoneal. No se palpan adenopatías axilares ni nódulos mamarios. Pruebas complementarias De acuerdo con la sospecha de origen mamario de la lesión orbitaria, se realizan una mamografía diagnóstica bilateral y una RM mamaria que fueron normales (BI-RADS 2 y BI-RADS 1, respectivamente). La analítica sanguínea que no mostró hallazgos reseñables y los marcadores tumorales CEA y CA 15-3 fueron normales. Se realizó como prueba complementaria una TC de tórax-abdomen-pelvis sin afectación a distancia metastásica. En la RM craneal se objetivaron, además de los hallazgos descritos previamente, una reacción perióstica del techo de la órbita y una extensa afectación de la calota de forma difusa. No presentaba lesiones ni realces patológicos en el parénquima cerebral. En la PET-TC no se apreciaron lesiones intracraneales, pero sí un incremento metabólico difuso en la región periorbitaria derecha, en relación con la lesión ya conocida y la biopsia (SUVmax 4,13), sin adenopatías laterocervicales de tamaño o captación significativa. En el tórax tampoco se apreciaron adenopatías en regiones supraclaviculares ni axilares, ni en mediastino o en hilios de tamaño o actividad significativa. Es decir, en la PET-TC no había datos que sugirieran afectación tumoral a distancia. Se realizaron también una TC craneal y una gammagrafía ósea, en las que se describía la lesión orbitaria ya conocida, sin otros hallazgos. Diagnóstico Carcinoma lobulillar infiltrante estadio IV (por afectación orbitaria) triple negativo con receptor de andrógeno positivo. Tratamiento La paciente se presenta en la sesión de la Sección de Mama del Servicio. Debido a lo sorprendente de que se tratara del debut único de un cáncer de mama triple negativo sin primario conocido ni diagnosticado mediante las pruebas complementarias comentadas anteriormente, se decidió ampliar el estudio y solicitar la realización de EPICUP. Además, está pendiente la realización de una orbitotomía en los próximos días. Evolución Como he mencionado antes, debido a la discordancia de que fuera un tumor triple negativo con un Ki67 bajo (del 1 %) y a la clínica de la paciente, se decide solicitar la realización de EPICUP, y así poder descartar que se tratara de otro tumor, como un carcinoma primario lagrimal. El EPICUP es un test diagnóstico que, basándose en el análisis del perfil de metilación del ADN tumoral, ayuda a identificar el tumor primario en pacientes con cáncer de origen desconocido, con una sensibilidad 96,7 % y una especificidad del 99,9 %. Permite que aquellos pacientes de los cuales no se conoce el tumor primario reciban un tratamiento más específico, impactando positivamente en la evolución de la enfermedad (1). En el caso que presentamos, el resultado del test mostró como predicción principal que se trataba de un carcinoma de mama. Por otra parte, debido a que tanto la anatomía patológica como el comportamiento clínico del tumor parecen compatibles con un carcinoma lobulillar, y que éstos tienen en un alto porcentaje de receptores de estrógeno positivo (en nuestro caso resultó ser triple negativo), se ha decidido ampliar el estudio. Para ello se va a emplear una plataforma recientemente validada para la determinación cuantitativa de receptores hormonales, HER-2 y Ki67 (MammaTyper). En función del resultado se plantearán distintas opciones terapéuticas.

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Anamnesis Presentamos el caso de una mujer de 38 años sin antecedentes personales a destacar, con antecedentes familiares de padre diagnosticado de cáncer de tiroides y próstata y abuelo materno fallecido por cáncer de páncreas. Exploración física En julio de 2010, acude a consulta tras notarse una masa en cuadrantes superiores de la mama derecha, en RM se objetiva una masa polilobulada extensa de 8,7 x 4,6 x 5 cm en cuadrante superoexterno, con múltiples nódulos satélites, adenopatías axilares y mamaria interna homolateral. La BAG informa de carcinoma ductal infiltrante receptores hormonales (RH) +, HER-2 negativo. Pruebas complementarias Paciente con un ECOG performance status de 0, tras descartar enfermedad a distancia, se programa quimioterapia neoadyuvante con adriamicina 60 mg/m2 y ciclofosfamida 600 mg/m2, sin beneficio clínico tras la administración de 3 ciclos. Diagnóstico En octubre de 2010, se realiza mastectomía y linfadenectomía axilar derecha, presentando la Anatomía Patológica positividad difusa para sinaptofisina con expresión focal de CD57 y cromogranina, positividad para receptores de estrógenos (RE) de un 70 %, receptores de progesterona (RP) un 20 %, Ki67 menor al 5 %, HER-2 y p53 negativo junto con afectación metastásica de 3 adenopatías en el nivel 1 y de 1 adenopatía en nivel 2. El diagnóstico definitivo es de carcinoma neuroendocrino de mama derecha pT3pN2aM0. Tratamiento En diciembre de 2011, tras comentar el caso en sesión clínica, se decide tratamiento adyuvante con tamoxifeno 20 mg diarios asociado a acetato de goserelina 3,6 mg cada 28 días, y radioterapia sobre lecho mamario derecho y áreas ganglionares homolaterales, dosis total de 50,4 Gy. Posteriormente, se realiza reconstrucción con colocación de expansor. En controles sucesivos, la paciente permanece en remisión completa (RC). En diciembre de 2013, en una TC se objetivan adenopatías en cadena mamaria interna derecha, se completa estudio con PET/TC y Octreoscan® presentando sobreexpresión de receptores de somatostatina en esas mismas localizaciones, por lo que se inicia octreótido 30 mg cada 28 días combinado con tamoxifeno y acetato de goserelina. En marzo de 2014 en el siguiente control por TC, persiste enfermedad con aumento de la afectación en región de mamaria interna derecha acompañado de un incremento del Ca-15,3 a 92,8 (previo 60,4) y del CEA en 22,8 (previo 12,9). Se completa con un Octreoscan® objetivando estabilidad. Se decide inicio de quimioterapia según esquema paclitaxel 175 mg/m2 y carboplatino AUC-5 cada 21 días que se suspende tras sólo 2 ciclos al no experimentar respuesta y aparición de derrame pleural con resultado citológico negativo para células tumorales malignas (C2). Se remite a Cirugía Torácica para biopsia tipo VATS de un ganglio linfático, con resultado de tejido fibroso masivamente infiltrado por carcinoma morfológicamente compatible con origen mamario, con RE + en un 80 %, RP menor al 1 % de núcleos, Ki67 de un 5 % y HER-2 negativo. Con los hallazgos referidos y sin evidenciar enfermedad a otros niveles, se inició tratamiento sistémico con letrozol 2,5 mg diario más acetato de goserelina y octreótido a misma dosis ya recibidas. Se realiza anexectomía bilateral por vía laparoscópica en agosto de 2014 y se suspende el acetato de goserelina. En controles sucesivos presenta remisión completa continuando con octreótido más letrozol. Posteriormente, se administra irradiación local sobre cadena mamaria afecta con una dosis total de 50,4 Gy finalizando en febrero de 2015. La paciente permanece asintomática y sin datos de recidiva tumoral locorregional o a distancia, suspendiendo en junio de 2015 el octreótido manteniéndose el letrozol. Se realiza reconstrucción mamaria derecha. En mayo de 2016, presenta área indurada de nueva aparición en región externa de la cicatriz de mastectomía, y en junio se realiza resección de recidiva cutánea, con confirmación anatomopatológica de carcinoma neuroendocrino de mama derecha, presentando márgenes libres. Recibe irradiación local con intención complementaria con un total de 50 Gy. En nueva revisión se objetiva aumento de densidad de receptores de somatostatina en hueso iliaco izquierdo confirmándose por PET/TC afectación única, se trata con irradiación externa con intención radical con un total de 45 Gy, finaliza en agosto de 2016. En ese momento, se añade octreótido 30 mg y ácido zoledrónico 4 mg cada 28 días e inicia exemestano 25 mg diarios que, debido a presentar mala tolerancia y ansiedad marcada, no se pudo realizar combinación con everolimus. En octubre de 2016, se evidencia la aparición de nuevas lesiones óseas metastásicas en D2 y S4 sin masas de partes blandas ni signos de compresión medular decidiendo nuevamente tratamiento con radioterapia externa con intención radical sobre ambas localizaciones. Continua con el mismo tratamiento hasta que en control con PET/TC en abril de 2017 se objetivan lesiones hepáticas, pulmonares y óseas no captantes, pero sugestivas de origen tumoral, se realiza BAG hepática con resultado de tumor neuroendocrino de alto grado, presentando Ki67 del 52 %. Inicia quimioterapia con cisplatino 60 mg/m2 día 1 más etopósido 120 mg/m2 días 1, 2 y 3 cada 21 días por 4 ciclos, presentando progresión en la primera reevaluación. Evolución Según la revisión de la literatura, las respuestas a la quimioterapia, incluso tratándose como un carcinoma neuroendocrino de alto grado son escasas, y el pronóstico es pobre. Se informa a la paciente que desea anteponer su calidad de vida y se retrata con octreótido-letrozol, habiendo presentado RC en 2014, ya que probablemente sea un caso de heterogeneidad tumoral en el cuál exista componente neuroendocrino de alto y bajo grado simultáneamente. En cualquier caso, la paciente decide anteponer calidad de vida y no desea recibir más líneas de quimioterapia. Paciente en seguimiento con datos clínicos y analíticos de progresión de enfermedad tumoral, en marzo de 2018 presenta empeoramiento franco y disminución funcional, por lo que se decide ingreso en Unidad de Cuidados Paliativos para control sintomático y tratamiento de soporte hasta que fallece.

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ANAMNESIS Varón de 67 años que fue remitido en noviembre de 2014 a consultas externas de Medicina Interna desde atención primaria para estudio de lumbalgia. Refería dolor lumbar irradiado a ambos miembros inferiores (de predominio en miembro inferior izquierdo), de 3 meses de evolución, e intensidad creciente, que no se controlaba con analgesia habitual. En ese momento, en tratamiento con fentanilo transdérmico (FTD) 25 mcg. Como antecedentes, destaca dislipemia en tratamiento con estatinas. Exfumador de 1 paquete al día durante 25 años (IPA 25). Jubilado reciente, con buen apoyo familiar, Índice de Karnofsky de 100. EXPLORACIÓN FÍSICA Performance status (PS) ECOG 0. Auscultación cardiaca rítmica y sin soplos audibles. Auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado, sin ruidos patológicos. Resto de la exploración dentro de la normalidad. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 1. Rx lumbar y sacra: Hiperlordosis lumbar con cambios degenerativos a nivel de L5-S1 y mínima espondilosis. Sacroiliaas y coxofemorales dentro de la normalidad. 2. RM lumbar: Correcta alineación en el plano sagital de los somas vertebrales, con preservación de la lordosis fisiológica lumbar, sin listesis de los cuerpos vertebrales. Severa deshidratación y pérdida de altura del disco L5-S1, el cual muestra una voluminosa extrusión posterior de base amplia que reduce diámetro de canal y calibre de los agujeros de conjunción, sin comprimir raíces emergentes ni descendentes. De forma generalizada, se identifica alteración de la señal de la medular ósea de los somas vertebrales, y de forma aislada de pedículos y de elementos posteriores, con comportamiento infiltrativo y que podría estar en relación con la presencia de metástasis, a valorar en contexto clínico. 3. Rx tórax: No se identifica lesión pulmonar ni sospecha de adenopatías hiliares ni mediastínicas. 4. TAC tórax-abdomen-pelvis: - Múltiples nódulos pulmonares, subcentimétricos en su mayoría, excepto nódulo espiculado de 16 mm de diámetro con asiento pleural localizado en segmento inferior de la língula. - Significativo crecimiento adenopático mediastínico superior paraesofágico, paratraqueal derecho e izqueirdo, prevascular, hiliar izquierdo y subcarinal. - Dos lesiones focales,mal definidas, hipodensas de 22 mm de diámetro en segmento III y V altamente sugestivas de metástasis. Lesiones milimétricas de aspecto quístico. - Múltiples lesiones osteoblásticas unidas a alteración extensa de la trabeculación ósea, de marcado predominio en raquis y esqueleto periférico visible, en relación a extensa afectación metastásica difusa. 5. Biopsia hepática ANATOMÍA PATOLÓGICA Carcinoma indiferenciado de célula grande de probable origen pulmonar (TTF-1 positivo, napsina A positivo, CK-7 positivo, CK-20 negativo, P63-positivo. Estudio inmunohistoquímico de determinación de neurosecreción: cromogranina negativa, CD-56 negativa. Tiroglobulina negativa. Análisis molecular: ALK -, EGFR -, BRAF-, KRAS-. JUICIO DIAGNÓSTICO CPCNP subtipo adenocarcinoma estadio IV B (cTx, cN3, cM1b, TNM 7ª edición) con afectación pulmonar, adenopática mediastínica, hepática y ósea extensa. TRATAMIENTO Se comenta el caso en Comité de Turmores torácicos donde, dado el estadio avanzado, se desestima opción quirúrgica y se decide tratamiento sistémico. Entre diciembre de 2014 y febrero de 2015, se administra tratamiento de primera línea con QT basada en Platino + Pemetrexed (inicialmente Cisplatino, sustituido en 3º ciclo por Carboplatino por ototoxicidad), completándose 4 ciclos y objetivándose respuesta parcial tras 3º ciclo. EVOLUCIÓN En marzo de 2015, inicia quimioterapia de mantenimiento con Pemetrexed, del que recibió 14 ciclos hasta nueva progresión de enfermedad en enero de 2016, con aparición de adenopatías retroperitoneales. Dada la progresión de enfermedad en enero de 2016, se solicita tratamiento de 2º línea con Nivolumab, con respuesta completa de la progresión ganglionar (desaparición de componente adenopático retroperitoneal) a partir de 5º ciclo en abril de 2016. En ese momento, como única clínica, el paciente presenta astenia los primeros días posteriores a la administración del tratamiento. Disminución del dolor lumbar, abandonando parche de FTD 25μg. El paciente continúa en tratamiento de segunda línea con Nivolumab desde febrero de 2016 hasta la actualidad, manteniendo tras 77º ciclo de tratamiento la respuesta completa, habiendo sido el diagnóstico hace 51 meses. Como toxicidad inmunorrelacionada, a partir del 57º ciclo de Nivolumab, presenta artritis migratoria de predominio en muñecas, codos y región cervical, que se controla con corticoides a dosis bajas (prednisona 2.5mg). El paciente mantiene buen estado general, sin limitación funcional y PS/ECOG 0.

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Anamnesis Mujer de 56 años sin alergias medicamentosas conocidas. Entre los antecedentes personales destaca hipoacusia desde la infancia secundaria a meningitis y una úlcera gástrica (H. Pylori positivo). Apendicectomizada. Sin tratamiento habitual e independiente para actividades de la vida diaria. Entre los antecedentes oncológicos familiares, su padre falleció a los 70 años por un adenocarcinoma gástrico. Acude al Servicio de Urgencias por edema de 15 días de evolución en extremidades inferiores que ha empeorado progresivamente hasta alcanzar raíz de miembros. Se acompaña de disnea de moderados esfuerzos, sin dolor torácico. No sufre síndrome constitucional ni fiebre. Exploración física » Consciente, orientada, colaboradora. Eupneica en reposo. » Cabeza y cuello: no ingurgitación yugular. Carótidas isopulsátiles. » Tórax: Ritmo regular. Murmullo vesicular disminuido en ambas bases. » Mama izquierda: tumoración en cuadrante superoexterno, retracción de pezón que supura. » Tumefacción en extremidad superior desde raíz de miembro. » Abdomen: blando, depresible. No doloroso durante la palpación. Ruidos presentes. » Extremidades inferiores: edema organizado sin signos de trombosis venosa profunda. Pruebas complementarias Analítica: sin alteraciones, excepto: albúmina 1,4 y proteinuria en orina. Con estos resultados y dado el cuadro clínico de la paciente, ingresa para estudio en el Servicio de Medicina Interna, donde se solicitan marcadores tumorales (Ca 15,3: 89 y CEA 5,4) y las siguientes pruebas complementarias de imagen: » Radiografía de tórax: derrame pleural bilateral. » TC de tórax-abdomen: metástasis pulmonares y hepáticas múltiples. Metástasis óseas. » Mamografía y ecografía mamaria: asimetría de densidad extensa con múltiples microcalcificaciones heterogéneas pleomórficas en cuadrante superoexterno de la mama izquierda con engrosamiento y retracción cutánea. Adenopatías axilares izquierdas y derechas con extensión extracapsular. Con estos resultados se decide: » Punción-aspiración aguja fina adenopatía izquierda/adenopatía derecha: compatible con carcinoma. » Biopsia aguja gruesa: carcinoma ductal infiltrante, grado II. Estudio inmunohistoquímico: » Receptores estrógenos negativo, receptores progesterona negativos, MIB-1 del 30%, HER-2: +++. » Biopsia renal: glomerulonefritis membranosa. Estadio I. Ópticamente glomérulos con cambios mínimos. Inmunofluorescencia: depósitos de inmunofluorescencia para IgG y C3. Anticuerpo C4d (intensamente sensible en glomerulopatías membranosas) positivo a nivel de membranas capilares glomerulares con depósitos granulares. IgA, IgM, C1q, C4c, kappa y lambda negativos. Diagnóstico » Carcinoma ductal infiltrante de mama E IV por afectación ganglionar axilar, hepática, pulmonar y ósea. » Glomerulonefritis membranosa paraneoplásica. Tratamiento La paciente inicia tratamiento con docetaxel + trastuzumab + pertuzumab a dosis habituales cada 21 días. Evolución Recibe cuatro ciclos con buena tolerancia y mejoría radiológica y clínica (disminución del derrame pleural en radiografía de tórax y de edema en miembros inferiores). Tras 8 ciclos, la paciente presenta una respuesta parcial en la evaluación radiológica (disminución del número y tamaño de lesiones pulmonares y hepáticas con desaparición del derrame pleural) y mejoría analítica (albúmina de 3,1, sin proteinuria en orina). La albúmina se normaliza (3,6) al igual que los marcadores tumorales en el 12º ciclo y se decide programar a la paciente para cirugía del tumor primario. Se realiza mastectomía con vaciamiento axilar, con respuesta histológica en la Anatomía Patológica. Continúa tratamiento con doble anti-HER-2 con respuesta parcial mantenida durante 6 meses y marcadores tumorales normales (CEA 2,5 y Ca 15,3: 9,3). En la última reevaluación, se objetiva disminución de los nódulos pulmonares y no se identifican lesiones hepáticas, por lo que en la actualidad mantiene el mismo tratamiento.

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Anamnesis Mujer de 73 años que consulta en Oncología Médica en enero de 2015 por clínica de 4 meses de evolución de tos, disnea y pérdida de peso. No hubo expectoración ni episodios de hemoptisis. Sin dolor torácico, ni diaforesis, ni semiología infecciosa asociada. Como antecedentes personales, destaca un hipertiroidismo subclínico e insuficiencia venosa periférica. Niega hábitos tóxicos. Sin antecedentes familiares de interés. En seguimiento en Neumología desde 2009 por nódulo pulmonar en lóbulo superior derecho hasta 2011, cuando es dada de alta dada la estabilidad radiológica del mismo. Exploración física Sin hallazgos de significación. Pruebas complementarias » Analítica sanguínea: hemograma, coagulación y bioquímica con iones, función hepática y función renal de la normalidad. » TC tórax-abdomen-pelvis: masa LSD de 65 x 41 mm limitada por cisura que engloba vasos segmentarios. Adenopatías en ventana aortopulmonar y subcarinales. Derrame pleural derecho. Diseminación micronodular pulmonar bilateral. Metástasis óseas múltiples: T5-T7-T8-T10, sacro, iliaco izquierdo. » Fibrobroncoscopia: abombamiento de pared de bronquio medio derecho. » Citología pulmonar: células atípicas sugestivas de malignidad, más probablemente adenocarcinoma. EGFR mutado, ALK y ROS1 negativos. » Biopsia líquida: detección de fracción mutante EGFR (Del19). Diagnóstico Adenocarcinoma de pulmón E-IV (cT3cN2cM1) EGFR mutado Del19. Tratamiento Ante el diagnóstico de adenocarcinoma de pulmón avanzado con mutación EGFR (Del19), se inicia en abril de 2015 tratamiento de primera línea con el inhibidor de tirosina quinasa erlotinib 150 mg/día. Coincidiendo con el inicio del tratamiento, se inicia monitorización de la fracción mutante de EGFR presente en sangre periférica mediante biopsia líquida. Evolución En junio 2015, tras 3 meses de tratamiento, la paciente presentó una respuesta parcial con reducción de la masa pulmonar y de las adenopatías mediastínicas; objetivándose desaparición del clon tumoral EGFR mutado Del19 en sangre periférica. La paciente presentó buena tolerancia al tratamiento con erlotinib desde el inicio; precisando únicamente ajuste de dosis (de 150 mg/24 horas a 100 mg/24 horas) ante diarrea grado 2 a los 10 meses de tratamiento. A los 12 meses de tratamiento sin incidencias, en junio 2016, se objetivó progresión de enfermedad pulmonar en TC reevaluación. En sangre periférica, tras un año de negatividad de las clonas EGFR Del19, se detectó la presencia, con crecimiento exponencial, de clonas EGFR T790M. No obstante, dado que la paciente permanecía asintomática y con buena tolerancia a erlotinib, se decidió proseguir el tratamiento hasta progresión de enfermedad franca clínica y radiológica. Dicha progresión se objetivó en agosto de 2016 a nivel pulmonar, ganglionar y óseo, con aparición de nueva lesión a nivel de la calota; además de empeoramiento clínico con aumento de la disnea basal y mal control del dolor. Dada la progresión clínica y radiológica con fracaso de erlotinib, se decidió biopsiar la lesión de la calota, que confirmó el diagnóstico de inicio de adenocarcinoma de pulmón con presencia de mutación EGFR de resistencia en T790M. Dicha mutación de resistencia se confirmó en sangre periférica con un aumento de las clonas previamente existentes. Tras administración de radioterapia antiálgica, se inició en octubre 2016 nueva línea de tratamiento con osimertinib a 80 mg/día. Tras 3 meses de tratamiento, en enero de 2017, presentó mejoría clínica y radiológica clara, con respuesta parcial pulmonar y enfermedad estable ósea; así como desaparición de las clonas EGFR T790M en sangre periférica. La enfermedad se mantuvo estable en las subsecuentes reevaluaciones en marzo y junio 2017. No obstante, ante deterioro clínico de rápida evolución, se adelantó la reevaluación en agosto 2017, donde la progresión clínica se correlacionó con progresión de enfermedad multinivel y aparición de nuevas lesiones hepáticas. En sangre periférica, se objetivó un aumento brusco e importante de nuevo de las clonas EGFR Del19, manteniéndose las clonas EGFR T790M negativas. Estos hallazgos se confirmaron en el informe de secuenciación masiva mediante Guardant360® realizado en septiembre 2017. Ante la progresión de enfermedad a dos líneas de tratamiento, mientras estaba pendiente de inclusión en ensayo clínico de 3º línea, la paciente presentó un deterioro clínico grave y de rápida evolución, con un ECOG PS 3; por lo que se inició tratamiento sintomático exclusivo. Finalmente, la paciente falleció en noviembre de 2017 tras 2 años y 6 meses de supervivencia global.

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Anamnesis Varón de 58 años, con antecedente familiar de una prima por vía materna diagnosticada de cáncer de colon a los 47 años. Sin alergias medicamentosas conocidas, fumador de 1 paquete de cigarrillos diario, diagnosticado de diabetes mellitus tipo II hace 10 años. Está en tratamiento domiciliario con antidiabéticos orales (sitagliptina y metformina). En enero de 2015 acude a su médico de Atención Primaria por astenia, siendo objetivada una anemia en la analítica realizada en su centro de salud. Ante el hallazgo, se le solicita una colonoscopia, observándose una lesión de 3 cm a nivel de sigma, con biopsia compatible con adenocarcinoma moderadamente diferenciado. Se le practicó una tomografía computarizada (TC) de estadificación, donde se observaba la lesión antes nombrada, con múltiples adenopatías locales discretamente aumentadas. No se objetivaban lesiones metastásicas a distancia. Fue intervenido en febrero de 2015, siendo el diagnóstico final: adenocarcinoma de sigma, estadio III (pT3, pN2b, M0). Valorado en consultas externas de Oncología Médica, inició tratamiento quimioterápico complementario con esquema CAPOX por 8 ciclos, entre marzo y agosto de 2015, con aceptable tolerancia, presentando como único efecto adverso una neuropatía grado I. En la TC realizada unos meses después de la finalización del tratamiento adyuvante propuesto, se observaban adenopatías con centro necrótico en hilio hepático y aparición de una lesión en glándula suprarrenal derecha, también compatibles con metástasis. En la analítica de control, se constató una elevación del CEA. Exploración física » Consciente, orientado y colaborador. Índice de Karnofsky 80 %. » Exploración neurológica: sin focalidad. » Corazón: ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos. Pulmón: murmullo vesicular conservado. » Abdomen: globuloso, blando y depresible. No es doloroso durante la palpación. Sin visceromegalias. Puñopercusión renal negativa. » » Extremidades inferiores sin edemas, varices ni signos de flebitis. Pruebas complementarias » Hemograma (enero 2015): hemoglobina 8 g/dl VCM 74,9 fL. » Bioquímica (enero 2015): glucemia 220, CEA 20. » Colonoscopia (enero 2015): a nivel de sigma se observa lesión de unos 3 cm con parte polipoide y parte plano y deprimido muy sugestivo de malignidad. » TC (enero 2015): lesión neoplásica en sigma con múltiples adenopatías locales discretamente aumentadas. No se observan lesiones metastásicas a distancia. » Anatomía patológica pieza quirúrgica: adenocarcinoma moderadamente diferenciado. 48 ganglios aislados, 7 de ellos con afectación metastásica. » Estudio inmunohistoquímico de genes de reparación del ADN: alteración en la expresión de las proteínas MLH-1 y PMS-2 de los genes reparadores de ADN. » TC (abril 2016): crecimiento de adenopatías con centro necrótico en hilio hepático, sugestivas de adenopatías patológicas. Aparición de una lesión en glándula suprarrenal derecha sugestiva de etiología metastásica. » Determinación mutaciones KRAS, NRAS: se detecta mutación en el exón 2 del gen KRAS. Estudio de inestabilidad de microsatélites: se observa inestabilidad en todos los microsatélites estudiados. Diagnóstico Adenocarcinoma de sigma estadio IV por recidiva ganglionar y suprarrenal derecha, KRAS mutado, con inestabilidad de microsatélites. Tratamiento Dada la recidiva tumoral precoz tras la finalización del tratamiento adyuvante, se decidió iniciar una nueva línea de tratamiento quimioterápico paliativa con esquema FOLFIRI + bevacizumab, recibiendo en total 3 ciclos entre abril y julio de 2016, con aceptable tolerancia, experimentando como único efecto adverso una mucositis grado I. Se realizó una TC de control en julio de 2016, observándose una nueva progresión ganglionar y suprarrenal, por lo que se decidió suspender el tratamiento quimioterápico paliativo. El paciente continuaba presentando un excelente estado general, por lo que, al presentar inestabilidad de microsatélites, se decidió solicitar el uso de nivolumab a la dirección del hospital, siendo informado favorablemente. Se comenzó su administración a 280 mg IV de forma bisemanal en octubre de 2016. Evolución Tras la administración de 4 ciclos de nivolumab comenzando en octubre de 2016, se solicitó un nuevo control radiológico, observándose una respuesta parcial a nivel ganglionar del hilio hepático, asociado a un descenso de marcadores tumorales en analítica, llegando a normalizarse. Ha continuado recibiendo el mismo tratamiento de forma continuada, manteniéndose la respuesta radiológica parcial a lo largo de todo este tiempo (última TC de control en enero de 2018), con un intervalo libre de progresión hasta el momento de 18 meses.

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Anamnesis Mujer de 48 años, sin alergias medicamentosas conocidas, carnicera de profesión, fumadora de 5 paquetes/año con antecedentes médicos de rinitis alérgica y migraña con aura visual. Intervenida quirúrgicamente de fístula en sacro. En tratamiento médico diario con levonorgestrel/etinilestradiol. Diagnosticada en diciembre de 2017 de adenocarcinoma de cérvix uterino con crecimiento exofítico estadio IIB por episodio de metrorragias. Se realizaron las siguientes pruebas complementarias: » Ecografía transvaginal: útero en anteflexión con endometrio lineal. Se visualiza masa en cérvix de unos 50 x 32 mm. » Biopsia de cérvix: fragmentos de adenocarcinoma moderadamente diferenciado, de probable origen endocervical. Sin invasión linfovascular o perineural. Estudio inmunohistoquímico: RE: negativos, RP: negativos, P 16: positivo intensamente y difuso, vimentina: negativa. » Resonancia magnética de pelvis: adenopatías de aspecto patológico, siendo la de mayor tamaño en el eje iliaco izquierdo de hasta 20 mm. Presentado el caso en el comité de tumores multidisciplinar, se decide tratamiento concomitante de cisplatino y radioterapia. Enfermedad actual Encontrándose pendiente de iniciar tratamiento, la paciente acude al servicio de Urgencias por presentar cefalea intensa pulsátil, con náuseas y fotofobia de tres días de evolución, a la que posteriormente se asocia fotopsias junto con dolor EVA 9/10 y cuadrantanopsia temporal inferior izquierda. Exploración física ECOG-PS1. Auscultación cardiopulmonar sin hallazgos patológicos. Exploración abdominopélvica: no se palpan masas ni megalias, discreto dolor a la palpación en fosa iliaca izquierda sin signos de irritación peritoneal, ruidos peristálticos presentes. Exploración neurológica: consciente, orientada en las tres esferas. Pupilas isocóricas y normorreactivas. Alteración en campimetría por confrontación: destaca cuadrantanopsia temporal inferior izquierda. Ligera pronación de mano derecha en Marré. No hay otros signos de focalidad neurológica. Sin dismetrías ni disdiadococinesias. Romberg negativo. Marcha en tándem sin alteraciones. Pruebas complementarias Pruebas complementarias realizadas en Urgencias: » TC cerebral basal al ingreso (23/1/2018): no se evidencian imágenes compatibles con hemorragia intra o extraaxial ni con lesión isquémica aguda. No se identifican imágenes compatibles con proceso expansivo. » Analítica: bioquímica y hemograma sin alteraciones. Coagulación normal salvo fibrinógeno elevado 657 mg/dl (200-400 mg/dl). » Radiografía de tórax: sin alteraciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda. ECG: ritmo sinusal a 84 lpm, sin alteraciones en la repolarización. Diagnóstico Alteración visual a estudio/adenocarcinoma de cérvix estadio IIB. Tratamiento Una vez ingresada la paciente en planta de Neurología, se llegó al diagnóstico etiológico mediante la realización de pruebas complementarias de: lesiones cerebrales múltiples compatibles con ictus isquémico de origen venoso por trombosis a múltiples niveles, secundarias a un síndrome de hipercoagulabilidad paraneoplásico: síndrome de Trousseau. Por ello, se decidió tratamiento con anticoagulación indefinida con heparina de bajo peso molecular. Evolución Ante los hallazgos descritos, se decide ingreso en Neurología para completar estudio. En cuanto a los hallazgos analíticos, destacan: » Perfil cardioembólico dentro de los límites de la normalidad excepto: lipoproteína A ↑69,7, LDL ↑ 107,4. » Analítica general dentro de los niveles normales excepto: albumina ↓ 2,93, VSG ↑30, leucocitosis hasta 20.300, con neutrofilia. LDH ↑565, GOT↑50, GPT↑48, PCR inicial ↑15,42, posteriormente 31,48, dímero D ↑↑36.449 que tras anticoagulación pasa a 14.398. » Marcadores tumorales: CEA, alfafetoproteína, Ca 15,3 normales, Ca 125 ↑85,7. » TC cerebral de control: áreas hipodensas localizadas a nivel parietal y occipital derecho, sugestivos de infartos venosos múltiples. » RM cerebral + angio-RM: área hiperintensa tanto en T2 como en Flair localizada a nivel cortico parietoccipital derecha, que presenta una restricción de la difusión hídrica, en relación con proceso isquémico agudo. Múltiples áreas de hiperseñal en T2 y Flair a nivel cortical bilateral, en relación con procesos vasculares agudos. » PET-TC: se aprecia lesión hipermetabólica en cuello uterino que se extiende al fondo del saco vaginal derecho, con contacto con pared posterior de vejiga, recto e infiltración mesorrectal. Múltiples adenopatías hipermetabólicas retrocrurales derechas, retroperitoneales y supraclaviculares. » Arteriografía cerebral: defectos de llenado de ambos senos venosos transversos y sigmoides a diferentes niveles y también en prensa de Herófilo. A los tres días, sufre de forma brusca un incremento de la cefalea acompañándose de ausencia total de la visión. El cuadro clínico es compatible con ceguera cortical. Desarrolla a su vez heminegligencia sensorial del hemicuerpo izquierdo. Durante su estancia en planta de Neurología, desarrolla una serie de complicaciones: » Dolor precordial intenso, por lo que se estudió un posible síndrome coronario. Presentaba elevación de enzimas cardiacas (troponinas) y fue valorada por Cardiología y se realizó electrocardiograma. El cuadro sugería más un tromboembolismo pulmonar, por lo que se realizó una angio-TC, cuyo resultado no fue compatible con dicho diagnóstico. » Dolor abdominal generalizado, con signos de irritación peritoneal, vómitos de contenido alimentario y fiebre de hasta 38 º. Se solicitó una nueva TC abdominal, apreciándose zona hipodensa en parénquima esplénico, en relación con área de infarto, así como colecciones peripancreáticas compatible con cuadro de pancreatitis aguda. Se inició tratamiento empírico con carbapenem y fue valorada por Cirugía General y Digestivo. Como primera sospecha diagnóstica: pancreatitis isquémica, que fue tratada con fluidoterapia, dieta y antibioterapia dado el pico febril. » Se estudió un síndrome paroxístico de despersonalización y desorientación transitoria que se consideró como posible crisis focal en el contexto de lesión cerebral y uso de antibioterapia que reducía el umbral epileptógeno. » Finalmente, se solicitó colaboración con el servicio de Oncología Médica: dado los últimos resultados del PET-TC, se diagnosticó de carcinoma de cérvix estadio IV (adenopatías supraclaviculares izquierda e infiltración mesorrectal), por lo que se decidió tratamiento con quimioterapia paliativa y administración de heparina de bajo peso molecular. Estudio etiológico: lesiones cerebrales múltiples compatibles con ictus isquémico de origen venoso por trombosis a múltiples niveles, secundarias a un síndrome de hipercoagulabilidad paraneoplásico: síndrome de Trousseau. En planta de Oncología Médica A su ingreso en planta, inicia tratamiento con radioterapia con intención hemostática sobre pelvis consiguiendo remitir sangrado. Durante su estancia, presenta episodios de cefalea y desconexión frecuentes que se interpretan como probable causa vascular. Progresivamente, presenta deterioro clínico y aparición de síntomas refractarios a tratamiento médico (dolor, agitación, desasosiego, etc.), por lo que finalmente y de acuerdo con la familia, ante situación clínica de gravedad y mal pronóstico, se inicia sedoanalgesia paliativa y tratamiento de confort y control sintomático. Finalmente fallece.

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Anamnesis Varón de 65 años, con antecedentes de hipertensión arterial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica secundaria a tabaquismo y exposición a asbesto, es diagnosticado en noviembre del 2013, a raíz de un derrame pleural masivo, de un mesotelioma estadio IV (T4N0M0), destacando en estudio de extensión múltiples engrosamientos nodulares sugestivos de implantes pleurales sin evidencia de enfermedad diseminada (por TC y PET), que se confirma mediante biopsia pleural, con resultado de proliferación mesotelial con inmunohistoquímica positiva para CK5/6 y calretinina. Requiere toracocentesis evacuadora y pleurodesis, iniciando primera línea paliativa con esquema cisplatino/pemetrexed (fin en mayo 2014) con buena tolerancia y respuesta parcial. Tras 6 ciclos, inicia seguimiento con enfermedad controlada hasta que, en enero del 2016, progresa a nivel pleural y con masa de partes blandas, por lo que se inicia segunda línea con carboplatino/pemetrexed (fin en abril 2016). En septiembre de 2016 presenta nueva progresión pleural e infiltración de la pared del hipocondrio izquierdo con masa de partes blandas, iniciando tercera línea con vinorelbina (fin en diciembre 2016), consiguiendo estabilidad de la enfermedad. En septiembre del 2017, nueva progresión a nivel pleural, ganglionar, infiltrando esófago distal, pared torácica, décimo segundo arco costal izquierdo, músculos oblicuos y cuadrado lumbar ipsilateral. Se decide incluir en estudio fase I, recibiendo primer ciclo de anetumab ravtansina el 06 de septiembre del 2017. Tras recibir el quinto ciclo de anetumab ravtansina, presenta cuadro clínico de 3 días de evolución caracterizado por una erupción dolorosa a modo de máculas, placas y lesiones habonosas en miembros superiores, palmas y cuero cabelludo que se asocian a fiebre y artralgias generalizadas. Exploración física ECOG 1, buen estado general, eupneico en reposo, presenta máculas y placas eritematosas, dolorosas y sobreelevadas en cara, brazos, tronco y palmas. En pared torácica izquierda, presenta tres masas estables en relación con progresión de la enfermedad de 5, 8 y 12 cm. No tiene adenopatías palpables. Auscultación pulmonar con hipofonesis de 2/3 inferiores de hemitórax izquierdo, ruidos rítmicos sin soplos. Abdomen sin alteraciones, masas ni megalias. Exploración neurológica normal. Pruebas complementarias En la analítica destacan neutrófilos 14.400 y, en la anatomía patológica, de un punch de piel se observa infiltrado neutrofílico en panículo adiposo, compatible con síndrome de Sweet profundo. Diagnóstico Cumple los criterios diagnósticos para el síndrome de Sweet inducido por drogas: placas o nódulos eritematosos y dolorosos de aparición súbita asociado a fiebre > 38°C, con hallazgo histopatológicos de infiltrado neutrofílico denso sin evidencia de vasculitis. Cumpliendo criterios menores como una relación temporal entre la toma del fármaco y la aparición de las lesiones y la resolución después del tratamiento con corticosteroides, sin recidivas. Tratamiento Se indica prednisona 50 mg al día durante 5 días, y después se indica una pauta descendente de corticoides, reduciendo un tercio de la dosis cada 5 días hasta suspender. Evolución A las 48 horas de iniciado el tratamiento, desaparecen todas las lesiones cutáneas. Se decide reducción de dosis de anetumab ravtansina y el paciente se mantiene libre de recaídas cutáneas, recibiendo actualmente el séptimo ciclo con enfermedad estable.

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Anamnesis Mujer de 31 años diagnosticada en la Unidad de Consejo Genético en Cáncer en 2010 de síndrome de Peutz-Jeghers por detección en estudio genético de mutación de novo con alteración del exón 1 y deleción de la región promotora del STK11 junto con asociación de pigmentación mucocutánea y pólipos hamartomatosos. No tiene otros antecedentes de interés. Desde la Unidad de Consejo Genético, la paciente fue remitida a distintos servicios clínicos de referencia para seguimiento: Medicina Digestiva, Ginecología y Unidad de Patología de Mama. Exploración física Inicia en 2010 controles por Ginecología, realizando una exploración física completa, con especuloscopio con cérvix de nulípara bien epitelizado, Ca125 U/Ml, ecografía transvaginal con útero con endometrio grueso a expensas de cara posterior y ovario izquierdo con endometrioma. En la RM no se objetivaron alteraciones patológicas salvo quistes de Naboth (benignos). Ante la normalidad de las pruebas iniciales, la paciente continúa con control mediante citologías semestrales. Inicia procedimientos de reproducción asistida ante la imposibilidad de embarazo natural. Consulta en 2014: acude por coitorragias y dismenorrea. Pruebas complementarias Consulta de abril de 2017: pólipo endometrial, se realiza histeroscopia diagnóstica que resulta imposible por no poder atravesar orificio cervical interno y, mediante tacto vaginal, se aprecia cérvix duro e hipertrófico, pautándose triptorelina. Desde este momento, la paciente presenta sangrado genital y dolor, motivo por el cual acude en varias ocasiones a Urgencias de Ginecología en abril y mayo de 2017, siendo catalogada de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP). El 17 de mayo de 2017, ante una clínica previa de dolor y sangrado junto con vómitos y diarrea, la paciente ingresa en Ginecología para la realización de pruebas complementarias: » Ecografía transvaginal: útero en retroversión. Anejo izquierdo aumentado de tamaño a expensas de ovario izquierdo con endometrioma conocido (5 cm). Anejo derecho aumentado de tamaño a expensas de ovario derecho, aspecto normal en reposo. Trompa derecha aumentada de tamaño y aspecto arrosariado con contenido líquido que sugiere hematosalpinx. » TC abdomen: probable dilatación con realce parietal de las trompas, junto con pequeña cantidad de líquido en pelvis. » RM de abdomen: objetiva hallazgos compatibles con hematosalpinx bilateral, de predominio derecho. » » Ca125: 118 U/ml. Diagnóstico Con el diagnóstico de hematosalpinx bilateral y endometriosis, se programa cirugía: salpinguectomía bilateral, fulguración de focos endometriósicos y liberación de adherencias en octubre de 2017. Se interviene el 11/10/2017 realizándose salpinguectomía derecha + salpinguectomía parcial izquierda + liberación de adherencias vía laparoscópica. Los hallazgos fueron: » AP trompa derecha: adenocarcinoma infiltrante + salpingitis crónica xantogranulomatosa. » Útero pequeño y atrófico. » Biopsia posterior a cirugía de exocérvix y endocérvix: adenocarcinoma infiltrante bien diferenciado de endocérvix, también llamado "adenoma maligno". Tratamiento La paciente es remitida a Oncología Médica, siendo valorada en primera visita en noviembre de 2017. Se completó estudio con PET-TC con captación a nivel de ilion izquierdo con SUV de 3,76 g/ml sugestiva de infiltración ósea metastásica incipiente, junto con adenopatías retroperitoneales paraaórticas y en cadena iliaca común e izquierda con SUV de 3 g/ml y nueva RM genital que informa de tamaño de masa cervical de 5,5 cm. Estadio T1b2 N2 M1 Recibe 6 ciclos de quimioterapia según esquema carboplatino AUC5 + paclitaxel 175 mg/m2, siendo el último en enero de 2018, seguida de radioterapia con quimioterapia concomitante (cisplatino 40 mg/m2 semanal) con intención curativa (ya que la lesión ósea sospechosa queda incluida en el campo de irradiación) entre enero y febrero de 2018, seguida de braquiterapia ginecológica en febrero y marzo de 2018. Evolución Última PET-TC en enero de 2018: » Persistencia de tumoración en cérvix y cuerpo uterino con distribución irregular del trazador y áreas focales con intenso metabolismo glucolítico en relación con lesión maligna de alto grado sin grandes cambios. » Hallazgos compatibles con infiltración ganglionar abdomino-pélvica con respuesta metabólica sobre adenopatías retroperitoneales y parcial en cadenas iliacas. » Hipercaptación patológica intensa focal sobre isquion izquierdo sugestiva de infiltración ósea metastásica conocida y aparición de nuevo foco sospechoso a nivel acetabular. » Resto de sectores corporales sin otros hallazgos reseñables. Actualmente está pendiente de nueva valoración.

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Anamnesis Acude a Urgencias al 4º día del 1er ciclo, por cuadro de 24 horas de evolución consistente en palpitaciones y disnea progresiva hasta hacerse de reposo. Afebril en domicilio, sin dolor torácico, ni otra sintomatología acompañante. Ante hipotensión marcada, precisa la instauración de aminas en Urgencias (noradrenalina y dobutamina) para mantener la tensión arterial. Se avisa a Cardiología y UCI para valoración, realizando ecocardiograma donde se evidencia disfunción biventricular grave, decidiéndose ingreso en UCI. Exploración física Destaca mal estado general y mala perfusión periférica con relleno capilar lento. TA 85/45 mm Hg, taquicardia sinusal a 170 lpm, febril con Tª 39 ºC, SatO2 94 % con gafas nasales 2 lpm. Pruebas complementarias En la analítica realizada en Urgencias existía un ligero aumento de transaminasas (GPT 102), incremento de marcadores de insuficiencia cardiaca (proBNP 27885), mínima alteración de enzimas cardiacas (TnTus 59), leucocitosis con neutrofilia, coagulopatía con TP 61 % y gasometría arterial sin hallazgos. En el electrocardiograma se muestra taquicardia sinusal a 180 lpm, sin signos de isquemia aguda ni alteraciones de la repolarización. En cuanto a los estudios de imagen, la radiografía de tórax mostraba derrame pleural derecho. Se solicita una angio-TC por la sospecha de TEP ante la aparición de disnea súbita, que se descarta, destacando en dicha TC derrame pleural derecho junto con infiltrados en lóbulo superior derecho, medio y língula. Respecto al ecocardiograma de Urgencias, destaca FEVI estimada visualmente de 10-15 % con hipocinesia-aquinesia difusa, presentando cierta contractilidad únicamente en segmentos basales. Se extrajeron hemocultivos y se realizó toracocentesis derecha diagnóstica con resultado de líquido trasudativo. Diagnóstico Se trata de un shock cardiogénico asociado a disfunción biventricular grave secundaria a cardiotoxicidad aguda en probable relación a infusión de fluorouracilo; además de disfunción hepática secundaria a congestión hepática por fallo de ventrículo derecho más bajo gasto cardiaco. Tratamiento A su llegada a UCI se procede a monitorización, vitamina K y canalización ecoguiada para monitorización con catéter de arteria pulmonar. Se realiza ajuste de aminas vasoactivas, diuréticos, sueroterapia con ajuste de iones y antibioterapia empírica con meropenem y linezolid. Evolución Mejoría hemodinámica en las primeras 24 horas de evolución en UCI, con soporte con dobutamina y noradrenalina, manteniendo buenos niveles tensionales y diuresis conservada con balance negativo diario. En primera eco-cardio de control, función sistólica global ligera-moderadamente deprimida FEVI 40 % con hipoquinesia generalizada. En analíticas de UCI, destaca elevación de enzimas hepáticas, llegando a un pico de GPT de 4.282, LDH 6.041, TP 29 % y TTPA30. Se planteó la posibilidad de traslado a otro centro con disponibilidad de extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) como sistema de asistencia mecánica circulatoria de corta duración, pero finalmente se desestimó. Se colocó Pleurocath®, por presencia de derrame pleural en estudios de imagen, con salida de 1 l de líquido pleural seroso retirado a las 24 h con descenso de taquipnea sin llegar a precisar ventilación mecánica. Los resultados de los hemocultivos fueron negativos, con leucocitosis en descenso, por lo que, tras un ciclo corto de cobertura empírica con meropenem y linezolid, se suspenden. Mejoría progresiva de enzimas hepáticas (GPT 302), ausencia de leucocitosis (5.980 con 49 % neutrófilos) y coagulopatía corregida (INR: 1,1; TTPA 32,5 s). La citología de líquido pleural fue negativa para células tumorales malignas. Dada la estabilidad hemodinámica, se traslada a planta de Cardiología donde se ajusta tratamiento con IECA, beta-bloqueantes y espironolactona con buena tolerancia clínica. Ecocardiograma con recuperación de FEVI (60 %), por lo que se procede al alta. Valorada de nuevo en consulta de Oncología, se muestra asintomática con controles y ajuste de tratamiento por Cardiología. Dada la toxicidad grave desarrollada, con shock cardiogénico tras primera infusión de fluorouracilo, que descarta su utilización posterior, se pide TC de reevaluación sin adenopatías macroscópicas ni otros hallazgos de enfermedad activa; se da por finalizada la adyuvancia, y pasa a control estrecho. Está pendiente de los resultados del Consejo Genético.

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Anamnesis Mujer de 54 años, sin alergias medicamentosas conocidas, ni antecedentes familiares de interés. Como antecedente personal destaca el diagnóstico de cáncer de mama HER2+ en 2002 que se intervino mediante cuadrantectomía más linfadenectomía, tras lo que recibió tratamiento adyuvante con radioterapia y quimioterapia. El esquema quimioterápico empleado incluyó Ttastuzumab según protocolo de Ensayo Clínico realizado en otro centro, por lo que desconocen más datos al respecto. La paciente consulta por dolor en la cadera izquierda de meses de evolución, que incrementaba con la deambulación refractario a analgesia de primer escalón. Negaba otra clínica añadida. Exploración física Performance Status 0. Superficie corporal (SC), 1,59 m2. No se palpaban adenopatías en los distintos niveles ganglionares. A la exploración músculo-esquelética, presentaba dolor a la presión en columna lumbar (L4-L5) y cadera izquierda; movilidad de cadera dentro de normalidad; movilidad de columna limitada por dolor. El resto de exploración fue normal. Pruebas complementarias » Se realizó radiografía de columna lumbar y radiografía de caderas donde se observan lesión lítica L4-L5 y lesión supra-acetabular cadera izquierda confirmadas en RM. Se realiza PET-TC que sugiere afectación metastásica a nivel ganglionar, pulmonar y óseo. Se objetiva además una masa renal derecha de dudosa etiología, no hipermetabólica. Analíticamente, destacaba Ca 15.3 391 U/mL. El resto de parámetros, dentro de la normalidad. » Con estas pruebas complementarias, se sospecha una recidiva del cáncer de mama del que se trató años atrás, tras 12 años de intervalo libre de progresión. » Para completar el estudio se solicita una punción con aguja fina (PAAF) de la lesión más accesible, que finalmente se obtiene de la lesión costal izquierda (partes blandas) guiada por TC. Además, se solicita ecocardiograma que muestra fracción de eyección (FEVI) 60%. Diagnóstico El resultado anatomopatológico del cilindro obtenido por PAAF informa de tejido constituido por tumoración que crece formando nidos y glándulas tapizadas por células de núcleo grande y nucléolos prominentes. Dichas células expresan receptores de estrógenos, CK-19 y GCDFP 15. Los receptores de progesterona y CDX 2 son negativos. Los hallazgos histopatológicos son compatibles con infiltración por carcinoma de mama. El material analizado muestra amplificación del gen HER2-Neu en las células tumorales. El resultado se obtiene mediante protocolo FISH HER2-/Neu (17q12) y cen17, con un ratio > 2. Este hallazgo tendrá repercusiones en cuanto a alternativas de tratamiento y pronóstico para nuestra paciente. Tratamiento La paciente se valora en nuestras consultas en octubre de 2014. En el mes de septiembre, se publicó en el Congreso de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) los datos de supervivencia global del estudio pivotal CLEOPATRA5, un ensayo clínico fase III, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y multicéntrico, que evalúa la eficacia y seguridad de pertuzumab en combinación con trastuzumab y docetaxel en primera línea de tratamiento de cáncer de mama metastásico HER-2+. En este ensayo clínico se incluyeron pacientes con cáncer de mama avanzado HER-2+, que no hubieran sido tratadas previamente con quimioterapia ni con terapias biológicas para la enfermedad metastásica, con estado general de salud aceptable, función cardíaca normal, sin metástasis cerebrales y en los que hubiera transcurrido al menos 12 meses desde el tratamiento adyuvante. El esquema empleado en la rama experimental fue pertuzumab, dosis de carga (DC) 840 mg y dosis de mantenimiento (DM) 420 mg, trastuzumab (DC) 8 mg/kg y (DM) 6 mg/kg y al menos 6 ciclos de docetaxel (75 mg/m2) en la primera dosis y, si esta era bien tolerada, se aumentaba a 100 mg/m2. Nuestra paciente cumplía todos criterios de inclusión y ninguno de exclusión que se tuvieron en cuenta para la realización del estudio, por lo que se le propone esquema de tratamiento según estudio CLEOPATRA. Evolución Entre el 31 de octubre y el 30 de diciembre se pautan 4 ciclos de tratamiento, que la paciente realiza con buena tolerancia; como única toxicidad destacable se describe mucositis grado 1. Durante el seguimiento, se realizan ecocardiogramas de control, debido a la posible toxicidad relacionada con el tratamiento, no viéndose esta afectada. La evolución del marcador tumoral CA-15.3 es descendente hasta la normalización, concordando con la buena respuesta obtenida en el TC de control. Tras cuatro ciclos, por lo tanto, se realiza TC toraco-abdominal de reevaluación con los siguientes hallazgos: "Buena evolución radiológica de las lesiones pulmonares observando disminución significativa en el número y tamaño de los nódulos visibles en TC previo. En la imagen actual, el nódulo de mayor tamaño mide 16 mm de diámetro máximo. La lesión localizada en octavo arco costal izquierdo muestra una disminución de tamaño a expensas de su diámetro transverso y un aumento difuso de su densidad sugestivo de calcificación; persisten lesiones blásticas difusas óseas a distintos niveles". Se describe además, masa localizada en polo superior del riñón derecho de 40 x 40 mm sólida y de densidad heterogénea compatible con neoplasia primaria renal sin descartar metástasis, ya visible en TC y PET-TC previo sin cambios significativos en tamaño. Ante esta evolución, se presenta el caso en el Comité de Tumores Genitourinarios para decidir actitud a seguir con respecto a la neoformación renal. Dada la situación actual, revisamos de nuevo la bibliografía publicada para presentar datos pronósticos en nuestra paciente, que contribuyan a la posible decisión por el comité. Los resultados en el último análisis centrado en evaluación de supervivencia del estudio CLEOPATRA presentan unas curvas de Kaplan-Meier de la supervivencia global (SG) de una separación precoz entre rama experimental y rama control que se mantenía a lo largo del tiempo. La mediana de SG fue de 56,5 meses (IC 95%) para la rama de pertuzumab (HR = 0,68; IC 95%: 0,56-0,84; p < 0,001), lo que supone una mejora significativa del pronóstico en estas pacientes. Finalmente, tras exponer el caso, se decide en Comité Interdisciplinar, se realiza una nefrectomía derecha laparoscópica. La intervención se realizó sin incidencias tras pautar el 6.º ciclo de quimioterapia. Macroscópicamente, en la pieza de resección quirúrgica se objetiva lesión nodular, bien delimitada, marrón clara con áreas de coloración marrón-rojizo, de 4,5 x 3,5 cm. El diagnóstico fue de metástasis de carcinoma ductal de mama sobre carcinoma de células cromófobas de riñón de 4.5 cm, limitado a parénquima renal, sin afectación de tejido adiposo peri-renal ni estructuras del seno. El estudio inmunohistoquímico de la metástasis de carcinoma de mama expresa 40% de receptores de estrógenos, receptores de progesterona negativo. Ki-67: 40%, GCDFP15: positivo; mamaglobina: positivo; muestra amplificación del gen HER-2 por FISH. La inmuno-histoquímica coincide con tumor primario mamario. La paciente continúa tratamiento oncológico activo con el mismo esquema de tratamiento ante la buena tolerancia y la respuesta parcial de la enfermedad según criterios RECIST (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors), habiendo realizado 8 ciclos hasta la actualidad.

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Anamnesis Se describe el caso de un varón de 31 años, VIH positivo diagnosticado en el año 2015, y en tratamiento con dolutegravir y abacavir/lamivudina como único antecedente personal de interés. Fumador activo. Exploración física En octubre de 2015, ante un aumento de tamaño testicular izquierdo con dolor asociado de un mes de evolución, se realiza ecografía abdominal, objetivando alteraciones de la ecoestructura de dicho teste que sugieren malignidad. Pruebas complementarias Se completa estudio con TC-TAP, que no muestra hallazgos de interés, y analítica ordinaria, detectando niveles de AFP: 1.637, HCG: 2.984 y LDH: 199. Diagnóstico En noviembre del mismo año, se realiza orquiectomía radical izquierda con resultados histopatológicos de tumor de células germinales mixto de 5 cm, con margen libre e invasión linfática y sanguínea (pT2cN0M0, S1). Tratamiento Debido a la presencia de marcadores tumorales elevados, se decide inicio de tratamiento quimioterápico adyuvante con tres ciclos de bleomicina, etopósido y cisplatino (BEP) con buena tolerancia y normalización de los mismos tras el primer ciclo. Evolución En diciembre del año 2017, durante control radiológico estrecho, se detecta nódulo pulmonar aislado inespecífico y numerosos nódulos cavitados de nueva aparición compatibles con progresión de la enfermedad. En este contexto, el paciente se encuentra asintomático y destaca la ausencia de elevación de marcadores tumorales. Dada la incongruencia del caso clínico, se decide actitud expectante y valoración de forma multidisciplinar, incluyendo Unidad de Enfermedades Infecciosas por el antecedente conocido de infección VIH, aunque el paciente no había presentado en ningún momento situación de inmunodepresión. Se plantea un amplio diagnóstico diferencial de nódulos pulmonares cavitados para descartar otras posibles etiologías (granulomatosis de Wegener, histiocitosis de células de Langerhans, tuberculosis, etc.). En diciembre de 2017, el paciente abandona el hábito tabáquico. Tras estudio con fibrobroncoscopia, ecocardiografía y estudios analíticos dentro de la normalidad, se decide control radiológico estrecho con PET-TC, el cual, en febrero de 2018, no sugirió hallazgos metabólicos y mostró una reducción de los nódulos ahora no cavitados.

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Anamnesis Paciente mujer de 40 años, con antecedentes de crisis de ausencia en estudio por Neurología, sin poder filiar por inespecificidad, y cólicos nefríticos de repetición. En estudio y tratamiento desde el año 2005 por Reumatología por sospecha de coxartrosis/condromatosis sinovial. Dado que el tratamiento médico realizado no era efectivo, se decide en diciembre de 2014 intervención con prótesis de cadera, realizando biopsia de zona periarticular con hallazgo de condrosarcoma, tras mala decisión diagnóstica/terapéutica en centro periférico hospitalario, problema que encontramos frecuentemente en el abordaje de los sarcomas. Diagnóstico definitivo de pieza quirúrgica de cabeza femoral en febrero de 2015 de condrosarcoma femoral izquierdo con afectación extensa local hasta músculo obturador interno. No es candidata inicial a quimioterapia/radioterapia (QT/RT) por escasa probabilidad de respuesta por histología, debido a que la tasa de respuesta a QT (esquemas con antraciclinas) descrita en los diversos estudios realizados se encuentra en torno a un 15 %, y el nivel de evidencia de uso de RT en esta enfermedad en las guías ESMO y NCCN es de 2B. No se decide cirugía por gran mutilación prevista con hemipelvectomía. Finalmente se decide inicio de tratamiento sintomático con bifosfonatos en febrero de 2015 con estabilización de enfermedad. Desde febrero de 2016 comienza a presentar neutropenia leve progresiva con realización de frotis en varias ocasiones sin datos sépticos, ni hallazgos blásticos. Posteriormente, en marzo de 2016, tras aumento progresivo del dolor se decide administrar RT antiálgica sobre pelvis-cadera. En noviembre de 2016, progresión clínica con dolor mal controlado que requiere ingreso en Oncología Médica para control del mismo. En marzo de 2017 presentó cuadro de salpingitis con hallazgo en laparotomía de torsión tubárica izquierda con necesidad de salpinguectomía izquierda. La neutropenia mantenida fue acentuándose a partir de julio de 2017 con aparición de pancitopenia finalmente. Consulta en Urgencias de Ginecología en septiembre de 2017 por cuadro de metrorragias que ceden inicialmente con amchafibrin pautado. Se deriva a estudio por Hematología para valoración de pancitopenia mantenida refractaria a Fe oral, y sin causa aparente relacionada con fármacos como bifosfonato, antiagregantes, AINE, latencia tras RT sobre hueso plano amplio como la región isquiopélvica, etc. Presentaba intensa astenia, pero no anorexia ni pérdida de peso. Refería febrícula vespertina, pero no sudoración nocturna. Ingresa en Hematología para estudio de pancitopenia. Exploración física Durante la exploración destacaba el abdomen con tumoración en región suprapúbica izquierda y miembro inferior izquierdo con disminución de movilidad de cadera izquierda con sensación de empastamiento en raíz de muslo-cuádriceps izquierdo. En la auscultación cardiaca se aprecia rítmica con taquicardia en torno a 100 lpm con mínimo soplo funcional sistólico. El resto resulta anodino. Pruebas complementarias Analítica: hemograma: 3.780 con 52,2 % de N, 23,8 % L, 0,8 % M; 20,2 % E, 2,1 % B; Hb: 6,1 g/dl; Hto: 16,7; VCM: 86,4 fl; HCM: 31,6 pg; Plaquetas: 36.000; VPM: 8,6. Se realizó un aspirado de médula ósea con resultado hipercelular con infiltración masiva por células blásticas (71 %) con núcleo plegado-binucleado, citoplasmas con clasmatosis y frecuente hipergranulación. Los blastos expresaban MPOcyt+, CD33+, CD13+, CD117+, CD34-, CD38lowDR-, CD56-. Diagnóstico Leucemia aguda mieloblástica (fenotipo sugestivo de M3). Tratamiento Inicia tratamiento con QT durante el ingreso con trióxido de arsénico. Evolución Durante ingreso en planta, además del aspirado de médula ósea, se realiza una TC de cuello con resultado normal sin adenopatías patológicas (con TC de tórax, abdomen y pelvis de agosto de 2017 con la lesión ya conocida en hemipelvis-cadera izquierda sin más hallazgos). Dada la presencia de anemia en rango transfusional al ingreso con Hb de 6,1 g/dl, se propone a la paciente transfusión de hemoderivados que la paciente rechaza por convicciones personales. Con el diagnóstico de leucemia aguda mieloblástica M3 se inicia tratamiento durante el ingreso con QT con trióxido de arsénico. La paciente vuelve a presentar varios episodios de metrorragia con anemización progresiva, continuando con el rechazo de recibir transfusiones, con lo que finalmente fallece en octubre de 2017.

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Anamnesis » Varón de 60 años, electricista y latinoamericano. » Como antecedentes personales: era exfumador de 3 cigarros-día durante 5 años, esteatosis hepática y síndrome de apnea obstructiva del sueño. Como tratamiento habitual tomaba omeprazol 20 mg/día. » Como antecedentes oncológicos familiares presentaba: padre con linfoma a los 66 años, hermana con cáncer de mama a los 62 años y abuela paterna con cáncer gástrico a los 84 años. » Consulta en junio de 2017 en Atención Primaria por dolor en hemiabdomen superior, más intenso en epigastrio, intermitente desde hacía 3 semanas. Asociaba pérdida de 5 kg de peso en los últimos 3 meses. No presentaba astenia ni anorexia y, en analítica solicitada se objetivó un patrón colestásico. El paciente fue derivado al hospital y se completó el estudio. Exploración física El paciente presenta una exploración física normal, sin hallazgos. El abdomen era blando, no doloroso durante la palpación y no se palpaban masas ni visceromegalias. Pruebas complementarias Ante dicha clínica se realiza una analítica de sangre: hemograma normal, bioquímica con función renal normal, iones en rango, elevación de bilirrubina y transaminasas (bilirrubina total 5,4 mg/dl, AST 186 UI/l, ALT 387 UI/l, GGT 19 UI/l) y LDH normal. Presentaba marcadores tumorales normales: CEA: 4,9 ng/ml (0,0-3,0) y CA 19-9 10 U/ml (0,0-40,0). Ante elevación de bilirrubina y transaminasas se realiza una ecografía abdominal en la que se observa una lesión en cabeza pancreática de 35 x 34 mm, con dilatación del hepatocolédoco y vías biliares intrahepáticas, distensión de vesícula biliar y dilatación del conducto de Wirsung. Se completa estudio con TC toracoabdominopélvica el día 11/07/2017 en la que se observan múltiples ganglios hiliomediastínicos de aspecto reactivo (el de mayor tamaño a nivel paratraqueal izquierdo de 13 x 19 mm), sin otros hallazgos relevantes en tórax. En abdomen se objetivaba dilatación de la vía biliar intrahepática, distensión de la vesícula biliar y del colédoco, con cambio de calibre abrupto a nivel de cabeza de páncreas. Conducto pancreático ectásico con interrupción a nivel de cabeza y proceso uncinado. En cabeza de páncreas presentaba efecto de masa nodular, sin clara lesión medible ni individualizable, que contactaba con la vena porta principal distal a nivel de unión con vena mesentérica superior de menos de 90°. Sospechoso de proceso neoformativo pancreático primario. Para obtención de material para estudio anatomopatológico se realiza una ecoendoscopia alta donde se observa una lesión hipoecogénica de 33 mm y de límites mal definidos, a nivel de cabeza de páncreas, que contacta con la zona de la confluencia espleno-portal sin claros datos de infiltración. No hay invasión de vasos arteriales. Sin adenopatías de aspecto patológico. Se realiza punción aspiración (PAAF) de la lesión en páncreas. En la Anatomía Patológica de la PAAF se observan células epiteliales de hábito ductal con núcleos agrandados de contorno irregular, hipercromáticos y pleomórficos. Estas células aparecen sueltas y en grupos trabeculares y pseudopapilares ramificados con disposición periférica alineada, pérdida de la polaridad nuclear, parcial tendencia a la tridimensionalidad y/o diferenciación de luces secundarias. Se identifican mitosis. Se concluye que la PAAF es positiva para células tumorales malignas: adenocarcinoma. Los hallazgos se encuadran en la categoría VI ("positivo/maligno") del sistema de consenso propuesto por la Sociedad Papanicolaou de Citopatología para lesiones pancreatobiliares (Springer 2015). Diagnóstico Adenocarcinoma de páncreas estadio uT2 N0 cM0 resecable. Tratamiento Ante el diagnóstico de adenocarcinoma de páncreas estadio uT2 N0 cM0 resecable, el 19/07/2017 se realiza duodenopancreatectomía cefálica con montaje tipo Child. Evolución En la pieza quirúrgica de la duodenopancreatectomía cefálica se identifica el conducto hepático común dilatado. El páncreas presenta una consistencia aumentada fibrosa y coloración blanquecina de 3 x 2 x 1 cm, que está en contacto con el borde quirúrgico posterior de la pieza. Microscópicamente, se objetiva una pancreatitis periductal y lobulillar, de predominio inflamatorio linfoplasmocitario, con esclerosis y venulitis (con necrosis fibrinoide y obliteración) con abundante componente de células plasmáticas IgG4 (hasta 73/CGA). No se observa neoplasia. Se observan cambios reactivos (agregados histiocitarios epitelioides) en ganglios linfáticos: 10 peribiliares y peripancreáticos y 15 perigástricos. Páncreas ectópico. En los ductos con mayor afectación inflamatoria, se observa atipia de carácter reparativo. El cuadro morfológico es compatible con pancreatitis autoinmune de tipo 1 de patrón segmentario/focal. Ante el diagnóstico de pancreatitis periductal y lobulillar, con componente de células plasmáticas IgG4 se solicita cuantificación de IgG4 en sangre: 216,0 mg/dl (4,0-86,0). Se realiza PET donde se observan hallazgos en glándulas salivares, ganglio submaxilar izquierdo y adenopatías hiliomediastínicas que pueden ser secundarios a la enfermedad relacionada con el IgG4. Se inicia tratamiento corticoide (prednisona 40 mg/día). En la PET de reevaluación se objetiva resolución de la captación de la glándula submaxilar izquierda y de la adenopatía submandibular y disminución de la intensidad de captación y tamaño de las múltiples adenopatías mediastínicas e hiliares bilaterales. El paciente continúa tratamiento con corticoides en pauta descendente y está pendiente nueva reevaluación.

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Anamnesis Varón de 74 años, sin alergias medicamentosas conocidas, vasculopatía con hipertensión arterial y diabetes mellitus insulinodependiente. Sin hábitos tóxicos. En seguimiento por Endocrinología desde noviembre 2016 por mal control de diabetes mellitus y bocio multinodular con autoinmunidad negativa. Antecedentes oncológicos: adenocarcinoma pulmonar de lóbulo inferior izquierdo intervenido quirúrgicamente en septiembre del 2010 mediante lobectomía de lóbulo inferior izquierdo: pT2N2cM0, estadio IB; en revisiones por parte de Cirugía Torácica sin datos de recidiva. Adenocarcinoma de próstata Gleason 6, cT1cN0M0 y PSA 5,89 ng/ml en octubre de 2013 tratado con IMRT; en revisiones por parte de Oncología Radioterápica presentando control clínico y bioquímico mantenido. En enero del 2017, presenta cuadro de ictericia obstructiva y bradipsiquia, motivo por el que ingresa en el servicio de Aparato Digestivo para estudio. Exploración física El paciente presentaba un aceptable estado general. ECOG 2; Karnofsky 70 %. Consciente y orientado en espacio y persona, desorientado en tiempo. Palidez mucocutánea, tinte ictérico, levemente deshidratado, bien perfundido. Eupneico en reposo. Durante la exploración abdominal presenta ruidos hidroaéreos positivos y normales, el abdomen blando y depresible con leve dolor a la palpación profunda en hipocondrio derecho. No hay signos de irritación peritoneal ni ascitis. Auscultación pulmonar, cardiaca y exploración de miembros inferiores sin hallazgos. En la exploración neurológica, el paciente presenta desorientación temporal y bradipsiquia, con bradilalia. Pruebas complementarias La tomografía computarizada (TC) de abdomen realizada el 16/01/2017 objetiva dilatación de la vía biliar intrahepática y la extrahepática, con obstrucción abrupta de la misma en la región de la cabeza pancreática, donde se observa una lesión sólida grande de 3,5 x 4 cm que contacta e invade la cara posterior del antro gástrico prepilórico. No se observan metástasis hepáticas ni ganglionares. Los marcadores tumorales al diagnóstico se encontraban por encima del rango de normalidad: CEA 1,90 ng/ml (0-5,00 ng/ml) y CA 19-9 183,8 U/ml (< 30 U/ml). Se procede a realizar una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica el 19/01/2017 dada la ictericia obstructiva, observando una estenosis irregular en el tercio inferior del colédoco de unos 2 cm de longitud, y se coloca una endoprótesis biliar. El resultado de la Anatomía Patológica de la lesión localizada en cabeza pancreática es de imágenes sugestivas de adenocarcinoma de tipo ductal. Ante clínica neurológica de bradipsiquia y deterioro progresivo motriz, se solicita TC cerebral el 19/01/2017 donde se observa una lesión frontal derecha de 2,8 x 3,8 cm, con edema que ejerce efecto masa con leve desviación de la línea media y borramiento de los surcos, con compresión parcial del ventrículo lateral derecho. Además, afectación leptomeníngea por posible carcinomatosis. Estos hallazgos se confirman en una resonancia magnética cerebral realizada el 23/01/2017. Diagnóstico Varón de 74 años con un adenocarcinoma de páncreas estadio IV al diagnóstico, presentando una metástasis cerebral y carcinomatosis leptomeníngea. Tratamiento El paciente es presentado en la sesión multidisciplinar de tumores de tracto digestivo el 20/01/2017 donde se valora el probable origen pulmonar o pancreático de la metástasis cerebral, y se decide realizar biopsia diagnóstica cerebral para confirmar origen tumoral. El paciente es intervenido quirúrgicamente por parte del servicio de Neurocirugía de LOE cerebral el 1/2/2017 mediante craneotomía frontotemporal derecha: resección en bloque, macroscópicamente completa, de la misma. La muestra intraoperatoria confirma un adenocarcinoma, y el estudio anatomopatológico confirma el origen pancreático dado que presenta diferenciación ductal. Evolución Presentado el 10/02/2017 en sesión multidisciplinar de tumores de tracto digestivo, se considera candidato a tratamiento radioterápico holocraneal y se deriva a nuestro servicio para valoración de tratamiento sistémico. El paciente recibe tratamiento radioterápico con radioterapia postoperatoria holocraneal del 6 al 22 de marzo de 2017 con sobredosificación al lecho tumoral, mediante IMRT-IGRT, administrando a todo el volumen 32 Gy y de forma simultánea 42 Gy al lecho tumoral con aceptable tolerancia al tratamiento. El paciente es valorado en consultas externas de Oncología Médica el 17/02/2017, indicándose inicio de tratamiento quimioterápico de primera línea con gemcitabina en monoterapia dado que presenta un ECOG PS 2, principalmente por secuelas neurológicas. Inicia el tratamiento el 23 de febrero con gemcitabina a dosis de 1.000 mg/m2 días 1, 8 y 15 cada 28 días presentando una aceptable tolerancia clínica y hematológica. Tras completar 6 ciclos de tratamiento, se observa respuesta parcial en pruebas de imagen, manteniendo ECOG PS 2. La primera evaluación se realizó el 12/5/2017: TC toracoabdominal donde no hay cambios importantes en el tamaño ni en la apariencia de la neoplasia pancreática, salvo quizá una mínima zona de extensión algo mayor que contacta con la curvatura mayor del antro gástrico. La RM craneal se realizó el 12/5/2017, donde se observaron cambios postquirúrgicos con persistencia de edema vasogénico que ha disminuido respecto al estudio previo con disminución también del efecto masa, sin observarse nuevos nódulos metastásicos cerebrales. La segunda evaluación se realizó el 18/8/2017 y presentaba discreta disminución de tamaño de la neoplasia pancreática. La RM craneocerebral se realizó el 3 de agosto de 2017, donde se observaba mejoría de los realces leptomeníngeos de predominio en la cisura Silvana derecha con respecto a la RM previa. En la última revisión realizada por el paciente el 6/11/2017, éste presenta un grave deterioro de su estado general, realizando régimen de vida prácticamente de cama sillón, ECOG PS 3. Último tratamiento quimioterápico el 20/10/2017. En las pruebas radiológicas solicitadas de reevaluación, existe franca progresión de la enfermedad abdominal y a nivel cerebral. Se desestima todo tratamiento que no sea el meramente sintomático, según control de su médico de Atención Primaria y equipo de soporte de atención domiciliaria de Cuidados Paliativos del área correspondiente.

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Anamnesis Nos encontramos ante una paciente mujer de 51 años, inmigrante, sin antecedentes médicos de interés ni hábitos tóxicos previos. Como intervenciones quirúrgicas previas se ha sometido a una cesárea a los 26 años. No toma ninguna medicación de forma habitual. Su sintomatología oncológica comienza en noviembre de 2009 y consiste en lumbalgia de características mecánicas, que empeora con los movimientos y cede con el reposo. Exploración física ECOG 1. Durante la exploración física, refiere dolor a la movilización de columna lumbar. Pruebas complementarias Ante dicha sintomatología, su médico de Atención Primaria solicitó una RM lumbar que evidencia lesiones compatibles con metástasis óseas en L3, L4 y L5, asociando esta última una fractura patológica. Ingresa en Medicina Interna para estudio. Se solicitó una TC que pone de manifiesto la presencia de una masa pulmonar localizada a nivel parahiliar derecho de 45 mm junto con adenopatías hiliares, derrame pleural ipsilateral, y múltiples imágenes líticas en vértebras dorsales, lumbares, ala sacra derecha y pala iliaca izquierda. Completó el estudio con análisis sanguíneo con marcadores tumorales, mamografía y RM cerebral, no evidenciando alteraciones relevantes en dichas exploraciones. Finalmente, se realizó una broncoscopia que objetivaba engrosamiento de la mucosa en LSD, de donde se tomaron biopsias, siendo el resultado histológico compatible con adenocarcinoma. Diagnóstico Nos encontramos, por tanto, ante un adenocarcinoma de pulmón T4 N2 M1 (por afectación ósea múltiple), estadio IV. Se realizó estudio de mutación EGFR con resultado negativo, siendo ésta la única diana terapéutica conocida en ese momento para el adenocarcinoma de pulmón. Tratamiento Tras la valoración global de la paciente, se propone inicio de tratamiento radioterápico lumbar con intención antiálgica, que se administra en diciembre de 2009, con una dosis total de 30 Gy. Posteriormente inicia primera línea de quimioterapia paliativa dentro de ensayo clínico NEXT, siendo aleatorizada al brazo de cisplatino, gemcitabina y cetuximab, del que recibe 6 ciclos, presentado respuesta parcial de su enfermedad. Continúa con cetuximab de mantenimiento durante 42 semanas. Durante todo el tratamiento, se administra soporte con ácido zoledrónico (AZ) mensual y presenta una excelente tolerancia al mismo. Evolución En febrero de 2011 presenta progresión pulmonar y ganglionar mediastínica, por lo que se propone tratamiento de segunda línea con docetaxel-bevacizumab y AZ, presentando una respuesta parcial al mismo tras 6 ciclos y episodios aislados de epistaxis como toxicidad. Posteriormente continúa con bevacizumab de mantenimiento hasta febrero de 2012, momento en el que objetivamos nueva progresión, de localización pulmonar. Inicia tercera línea de tratamiento con pemetrexed asociado a AZ. Durante el tratamiento, mantiene estabilidad de la enfermedad y presenta excelente calidad de vida que le permite realizar una actividad diaria con normalidad, presentando como única toxicidad episodios aislados de estreñimiento alternado con diarrea. En abril de 2013, encontrándose la paciente asintomática y con estabilidad de la enfermedad, se suspende pemetrexed por deseo de la paciente, continuando con AZ mensual hasta enero de 2014, que presenta signos de progresión mínima en pulmón y hueso. Se decide retratamiento con pemetrexed tras un periodo libre de progresión de 10 meses, objetivando repuesta parcial pulmonar y estabilidad de la enfermedad ósea tras cuatro ciclos. Continúa con el mismo esquema hasta mayo de 2015, momento en el que se suspende por voluntad de la paciente, manteniéndose la respuesta parcial obtenida, tras haber recibido un total de 20 ciclos. Ante la evolución discordante con adenocarcinoma pulmonar, y conocimiento de nuevas alteraciones moleculares, se solicita nueva broncoscopia con resultado de biopsia y cepillado negativo para malignidad. Se deriva a otro centro para realizar criobiopsia, con resultado histológico también negativo para malignidad. Proponemos a la paciente realización de biopsia guiada por TC que rechaza. Recuperamos muestra de biopsia inicial y se repite mutación EGFR que resulta negativa, sin disponer de más material para realizar otras mutaciones. Asimismo, se presenta en Comité de Tumores Óseos para valorar realización de biopsia ósea, que queda desestimada por el mismo En septiembre de 2015, presenta progresión ósea y pulmonar. Se realiza nuevamente criobiopsia que no puede finalizarse por sangrado abundante durante la técnica. Solicitamos uso expandido de nivolumab a dosis de 3 mg/kg bisemanal, que inicia en noviembre de 2015, evidenciando dudosa progresión pulmonar tras tercer ciclo, decidiendo mantener el tratamiento. La paciente continúa nivolumab con excelente tolerancia al mismo, siendo finalmente suspendido en abril de 2016, tras progresión pulmonar y ósea, con presencia de una fractura patológica de fémur izquierdo, que se interviene quirúrgicamente con colocación de cotilo cementado, tras lo cual la paciente precisa de órtesis para la deambulación y tratamiento con opiáceos para control del dolor óseo. Se realiza estudio histológico de metástasis en fémur, compatible con primario conocido, no siendo posible el estudio molecular. Proponemos a la paciente nuevamente realizar biopsia pulmonar guiada por TC, que acepta, obteniendo en el estudio histológico un adenocarcinoma pulmonar, con estudio mutacional EGFR, ALK y ROS-1 negativo. Decidimos iniciar 5ª línea con vinorelbina oral en junio de 2016, presentando hepatotoxicidad grado 2 tras primer ciclo que obligó a reducción de dosis, con mejoría total posterior que permitió continuar con el tratamiento. No obstante, en agosto de 2016, tras cuatro ciclos, muestra progresión franca pulmonar, ganglionar mediastínica y muscular. Derivamos a la paciente a otro centro, para la valoración de tratamiento dentro de ensayo clínico, no siendo candidata finalmente, por ausencia de cumplimiento de los criterios de inclusión. Se decide, en este momento, solicitar estudio mutacional RAS (NRAS + KRAS) y BRAF en la última biopsia realizada, mostrando el resultado ausencia de mutación en RAS y mutación V600 E en BRAF. Solicitamos en régimen de uso extraordinario la doble combinación con dabrafenib y trametinib, que inicia en noviembre de 2016 tras aprobación, a dosis de dabrafenib 150 mg cada 12 horas y trametinib 2 mg diarios. Tras un mes de tratamiento, la paciente presenta toxicidad hepática grado 2, neutropenia grado 2 y pirexia que requiere suspensión del tratamiento durante dos semanas, reiniciando tratamiento con reducción de un nivel de dosis. Posteriormente, la paciente continúa con episodios febriles, siendo descartado un proceso infeccioso subyacente, atribuyendo la fiebre a un probable efecto adverso de dabrafenib, por lo que se reduce un nivel de dosis y se inicia ibuprofeno profiláctico. Tras resolución de la toxicidad, se asciende gradualmente la dosis hasta alcanzar dosis plenas de tratamiento. Se realiza evaluación a los tres meses de tratamiento objetivando importantes signos de respuesta ganglionar mediastínica, pulmonar y ósea. Continúa su tratamiento apreciando mejoría de la respuesta alcanzada previamente tras seis meses del mismo, presentando en última evaluación de marzo de 2018 estabilidad de la enfermedad, con buena tolerancia al tratamiento, permitiendo a la paciente mantener una excelente calidad de vida con una actividad diaria sin limitaciones.

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Anamnesis Se trata de una mujer de 45 años, técnico de laboratorio (trabajaba en contacto con ácidos minerales y disolventes orgánicos). En su familia hubo varios casos de tumores de sistema nervioso central, pero también sarcomas, tumores de mama y colon. Como antecedentes personales padece asma, hipotiroidismo subclínico e hiperprolactinemia leve sin repercusión clínica. Historia oncológica: en marzo de 2015, comienza con disnea de moderados esfuerzos siendo finalmente diagnosticada en noviembre de 2015 de un adenocarcinoma de pulmón estadio IV por afectación pulmonar bilateral y dudosa lesión pancreática. El estudio mutacional reveló positividad por inmunohistoquímica para ALK. Inicia tratamiento con crizotinib el 23/12/2015 con buena tolerancia y mejoría de la clínica de disnea y tos, presentando como toxicidades edemas en miembros inferiores, hipoalbuminemia e hipocalcemia leves, así como ligero aumento de miodesopsias, que la paciente ya presentaba, en el primer mes. Se obtuvo una respuesta parcial mantenida hasta abril de 2017. Enfermedad actual: en abril de 2017, comienza con clínica de cefalea occipital leve y mínima sensación de mareo con giro de objetos que fue atribuida inicialmente a cuadro vertiginoso. Exploración física Buen estado general. Índice Karnofsky 100 %. Auscultación cardiaca rítmica sin soplos. Auscultación pulmonar con ruidos respiratorios conservados sin ruidos patológicos añadidos. Abdomen no doloroso, sin masas palpables. Edemas bimaleolares. Exploración neurológica: habla normal, pupilas simétricas reactivas, no hay nistagmos, pares craneales normales, fuerza y tono 5/5, no disdiadococinesia, sin alteraciones sensitivas, test por confrontación normal, test Romberg negativo, no hay alteraciones de la marcha. Pruebas complementarias » Tomografía computarizada (TC) toracoabdominopélvica (28/04/2017): se compara con TC previa de 12/12/2016. Hallazgos en cráneo: existen al menos tres lesiones nodulares supra e infratentoriales que presentan captación homogénea de contraste, una en hemisferio cerebeloso derecho de 3 mm, otra en región temporoparietal derecha de 5 mm y la mayor de 6 mm en el núcleo lenticular derecho, compatibles con metástasis. Morfología de surcos y ventrículos normal. » Hallazgos en tórax: masa hiliar izquierda de densidad heterogénea que infiltra el mediastino y engloba la arteria pulmonar izquierda infiltrándola. Dicha masa obstruye el bronquio del lobar superior condicionando una atelectasia posobstructiva, sin cambios significativos respecto al control. Persisten también sin cambios pequeños infiltrados pseudonodulares en región apical del pulmón izquierdo. » Pequeños ganglios en mediastino superior sin cambios. No hay adenopatías axilares ni hiliares. Lesión quística de 4 cm y otra más inferior de 1,7 cm en mama izquierda, sin cambios. » Hallazgos en abdomen: lesiones hipodensas sugestivas de quistes simples hepáticos, sin cambios. Persiste pequeña área de hipodensidad adyacente al ligamento falciforme, sin cambios y probablemente en relación con trastorno de la perfusión. Bazo, páncreas, riñones y ambas glándulas suprarrenales normales. Resto del estudio abdominal sin alteraciones significativas. » No hay enfermedad metastásica ósea. » Resonancia magnética (RM) cerebral (12/05/2017): micrometástasis cerebrales difusas. Se objetivan al menos dos lesiones a nivel infratentorial que afectan a ambos hemisferios cerebelosos con mínimo edema asociado. A nivel supratentorial, se observan al menos 10 pequeñas lesiones, la mayoría de ellas de predominio cortical existiendo una a nivel del putamen derecho de unos 8 mm. El resto de las lesiones son de tamaño inferior con un diámetro medio próximo a los 3-6 mm, y no existe prácticamente edema vasogénico asociado. No se observan realces leptomeníngeos que sugieran la presencia de carcinomatosis asociada. » Conclusiones: cambios compatibles con micrometástasis cerebrales supra e infratentoriales. Diagnóstico Progresión tumoral en el sistema nervioso central (SNC) exclusiva con enfermedad periférica estable de un adenocarcinoma de pulmón estadio IV ALK positivo. Tratamiento Dado que la enfermedad a nivel periférico continuaba en respuesta parcial mantenida y se trataba de una progresión en SNC exclusiva, se decidió, de forma conjunta, realizar tratamiento radioterápico holocraneal y continuar tratamiento con crizotinib. La paciente recibe tratamiento con esquema de 10 x 300 cGy entre los días 14/06/2017 y 27/06/2017 en acelerador lineal con técnica de RT3D, utilizándose 2 campos opuestos OAD y OAI con fotones de 6 MV de energía. Durante ese periodo de tiempo, se suspendió el tratamiento con crizotinib ante la posibilidad de aumento de toxicidad, reanudándose una semana tras finalizar el tratamiento con radioterapia. Evolución La paciente continúa en tratamiento con crizotinib a día de hoy, sin evidencia de progresión tumoral a otros niveles (última TC realizada el 11/04/2018). En RM de control que se realizó el 03/11/2017, se objetivó además reducción del tamaño de las metástasis intraparenquimatosas. Como efectos secundarios del tratamiento administrado, presentó mareos y cefalea que se controlaron con dosis bajas de corticoide (4 mg de dexametasona, estableciendo posteriormente pauta descendente de estos dado que la paciente desarrolló síndrome de Cushing a pesar de ser dosis bajas), actualmente ya suspendidos sin reaparición de la clínica.

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Anamnesis Se trata de una paciente de 46 años que ingresa en verano del 2015 para estudio de un síndrome anémico de meses de evolución junto un cuadro constitucional caracterizado por astenia y pérdida de peso. Entre sus antecedentes familiares destacaban una madre fallecida por un cáncer de colon a los 50 años y 2 tías maternas intervenidas de cáncer de colon. Durante su estancia hospitalaria se constata un cuadro catabólico con desnutrición moderada y se diagnostica tras colonoscopia de un adenocarcinoma de ciego moderadamente diferenciado. Exploración física La paciente mantenía un ECOG 2 con una desnutrición grave. Presentaba un índice de masa corporal de 15 kg/m2. Pérdida, además, de masa muscular a nivel de miembros inferiores. En la exploración abdominal, se palpaba una sensación de masa a nivel de flanco derecho con aumento del peristaltismo durante la auscultación. La auscultación cardiaca era normal y ventilaban de forma adecuada ambos pulmones. Pruebas complementarias Se procedió a realizar el estudio de extensión con una tomografía computarizada (TC) que localizó un engrosamiento mural del ciego asociado a adenopatías regionales patológicas, sin presentar evidencia de metástasis a distancia, pero destacando signos sugestivos de invasión de la pared abdominal anterior derecha, así como del músculo psoas iliaco derecho. Tras comentar en comité de tumores del aparato digestivo, se consideró un tumor resecable, realizando una ileocequectomía más linfadenectomía y resección del tumor a nivel de la pared abdominal en agosto de 2015. Diagnóstico La Anatomía Patológica definitiva describió un adenocarcinoma de ciego KRAS mutado exón 4 (A146T) que invadía el peritoneo visceral y la grasa de la pared abdominal, junto con una adenopatía patológica de 3 extraídas. El estadio definitivo sería un pT4 pN1 M0 (IIIC). Tratamiento Tras la intervención, la paciente evolucionó de forma lentamente favorable debido a un postoperatorio tórpido por complicaciones infecciosas a nivel de la pared abdominal, con una colección con material purulento que drenaba sobre la herida quirúrgica. Como consecuencia de ello, la paciente se mantenía en una situación de desnutrición grave con un estado catabólico que le hacía necesitar soporte nutricional con suplementos proteicos. Evaluada en Oncología para la decisión de un tratamiento adyuvante y todavía con problemas infecciosos activos, se optó por comenzar con capecitabina en monoterapia, añadiendo oxaliplatino cuando mejorara la situación general. La paciente realiza 8 ciclos de capecitabina en monoterapia desde septiembre hasta febrero de 2016 debido a la persistencia de un ECOG 2 durante los meses posteriores a la cirugía. En mayo de 2016, tras elevación del CEA, se diagnostica una recaída en forma de una masa de partes blandas afectando la región distal del psoas y el músculo iliaco derecho. El estado general de la paciente había comenzado a deteriorarse con imposibilidad para la deambulación por dolor en miembro inferior derecho. Se inició tratamiento con XELOX bevacizumab 13 ciclos como primera línea metastásica, alcanzando una estabilización de la masa en psoas como mejor respuesta que presentaba unas dimensiones de 9 x 11 cm. En diciembre de 2016, se produce una progresión con elevación del CEA hasta 39 ng/dl y aumento de la masa en el psoas alcanzando un tamaño de 13 x 20 cm junto con aumento del dolor en miembro inferior derecho. Comenzó la segunda línea metastásica con FOLFIRI-bevacizumab (arrastrado a la segunda línea según ensayo fase III TML [13]) 8 ciclos con estabilización como mejor respuesta. En mayo de 2017, nueva progresión clínica con aumento del dolor e impotencia funcional del miembro inferior derecho, constatando en la analítica un CEA de 99 ng/dl y, en TC, una gran masa de partes blandas con epicentro en psoas iliaco derecho que condiciona una ureterohidronefrosis grave, infiltrando pared abdominal lateral y con erosión del hueso pélvico subyacente. Evolución Un perfil molecular del tumor reveló inestabilidad de microsatélites con las proteínas reparadoras de MSH2/MSH6 en el ADN tumoral, y en la línea germinal ADN (síndrome de Lynch). En retrospectiva, el tumor mostró un cuadro histológico característico de un alto número de linfocitos infiltrantes de tumor. Por lo tanto, se inicia terapia con nivolumab en junio de 2017 (3 mg/kg cada dos semanas) en una paciente con un ECOG 3 14 meses después de su diagnóstico de recaída; recibiendo actualmente 20 ciclos de tratamiento. A los 6 ciclos de nivolumab, la paciente había mejorado su ECOG, pudiendo caminar sin ayuda, y el dolor se había controlado sin necesidad de rescates con mórficos. El tratamiento estaba siendo bien tolerado y no presentaba toxicidades. La mejoría clínica venía acompañada de una normalización del CEA y una TC realizada en septiembre en la que se había logrado una respuesta parcial con una reducción de la masa del psoas a 10 x 12 cm, y que en la TC de enero se mantenía esa respuesta con una reducción más impresionante del diámetro de la masa hasta alcanzar los 5 cm. La ureterohidronefrosis y la afectación pélvica ósea han desaparecido.

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Anamnesis Mujer de 64 con antecedentes de hipercolesterolemia y lupus eritematoso sistémico, ambas sin tratamiento. Intervenida de hemorroides. Se encuentra separada, tiene estudios superiores y es exfumadora con un IPA de 4. En abril del año 2015, tras ingreso en hospital privado en relación a infección respiratoria consolidativa complicada, se procede a ampliar estudios diagnósticos. Exploración física La paciente presenta un buen estado general, con aspecto cuidado. Performance status de 0. Consciente, orientada en tres esferas y colaboradora. La auscultación cardiaca es rítmica, sin soplos y la pulmonar resulta con ruidos respiratorios normales. El abdomen es anodino, y las extremidades inferiores se encuentran sin edemas ni cambios tróficos. Pruebas complementarias Se realiza tomografía computarizada (TC) de todo el cuerpo, evidenciando una masa en lóbulo inferior del pulmón izquierdo (LII) de 4,2 cm y adenopatías hiliares sospechosas. Se amplía estudio con PET-TC, demostrándose afectación maligna a nivel subpleural, y adenopático locorregional (mediastino, subcarinal), así como afectación ósea metastásica (tercera costilla izquierda, columna dorsal y hueso sacro). Diagnóstico Se realiza biopsia de la masa en LII con resultado anatomopatológico de adenocarcinoma de pulmón, TTF1 positivo. Es intervenida de segmentectomía de LII, realizándose biopsias pleurales, resultando éstas positivas para malignidad; diagnosticándose de adenocarcinoma de pulmón estadio IV. Tras este diagnóstico, es remitida a Oncología Médica. Se solicita análisis de mutaciones EGFR, ALK y ROS-1 en pieza quirúrgica, mostrando deleción en el exón 19 de EGFR, resultando ALK y ROS-1 negativo. Tratamiento Primer tratamiento Con excelente estado general inicia erlotinib en mayo de 2015, obteniendo en las reevaluaciones radiológicas respuesta parcial según criterios RECIST 1.1. La paciente padece toxicidad cutánea grado 1. Continúa el mismo tratamiento hasta la TC de septiembre de 2016, marcando un intervalo libre de progresión (ILP) de 16 meses. Así, se objetiva progresión de la masa principal, asociado a nuevas lesiones pulmonares y en glándulas suprarrenales. Dado el difícil acceso a las lesiones malignas, se solicita biopsia liquida para valorar mutación resistencia a EGFR, resultando negativa. Segundo tratamiento Inicia segunda línea con carboplatino-pemetrexed por cuatro ciclos, con respuesta parcial de la enfermedad. Posteriormente realiza mantenimiento con pemetrexed por seis ciclos adicionales hasta junio de 2017, donde existe nueva progresión pulmonar y adenopática, con una nueva lesión hepática (ILP 8 meses). Objetivamente no hay toxicidades, si bien la paciente refiere mala tolerancia al tratamiento intravenoso. Se solicita PDL-1, con resultado de < 1 % de células positivas. Se decide rebiopsiar masa pulmonar con resultado positivo de mutación de resistencia de T790M (exón 20) mediante técnica cobas. Tercer tratamiento Inicia tercera línea con osimertinib en agosto de 2017. Tras 30 días de tratamiento, éste es interrumpido en relación a toxicidad cutánea aguda, precisando ingreso hospitalario. El punch cutáneo es compatible con reagudización de lupus eritematoso subagudo. Tras tratamiento corticoide tópico y sistémico, se produce remisión total de la toxicidad, si bien la paciente desarrolla psicosis lúpica inducida por esteroides. Se reintroduce osimertinib, manteniendo la toxicidad cutánea en grado 1, manteniendo respuesta en última revaluación de abril de 2018 (ILP hasta la fecha de 8 meses). Adicionalmente padece neutropenia grado uno, no siendo necesaria la reducción de dosis. Desde el diagnóstico de la enfermedad, posee una supervivencia global de 3 años. Evolución Transcurridos 10 días después del ingreso, se reintroduce osimertinib manteniendo la toxicidad cutánea controlada en grado uno. Las reevaluaciones radiológicas continúan en respuesta en la última revaluación de abril de 2018 (ILP hasta la fecha de 8 meses). Adicionalmente, padece neutropenia grado uno, no siendo necesaria la reducción de dosis. Desde el diagnóstico de la enfermedad, posee una supervivencia global de 3 años.

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Anamnesis Tras dos ciclos de inmunoterapia, el paciente acude a Urgencias por astenia de una semana de evolución, pérdida de fuerza en miembro superior derecho, ptosis palpebral bilateral y diplopía. Los síntomas presentan predominio vespertino, mejorando significativamente tras el descanso. Niega sufrir fiebre o clínica infecciosa. No hay otra clínica neurológica. Exploración física El paciente se encuentra afebril y hemodinámicamente estable, sin alteraciones en la exploración cardiopulmonar ni a nivel abdominal. Es valorado por el Servicio de Neurología, objetivando los siguientes hallazgos: ptosis palpebral bilateral asimétrica, más evidente en el ojo izquierdo; limitación para la abducción de ambos ojos; y fuerza 4/5 en miembro superior derecho. Los dos primeros signos se agravan tras realizar maniobras de fatigabilidad. No se objetivan otras alteraciones neurológicas. Pruebas complementarias Se solicita análisis de sangre, donde destaca fibra de fibrinógeno elevada (588 mg/dl) y alteración del perfil hepático (ALT 201 U/l, AST 228 U/l). Ante la clínica neurológica, se realiza estudio de imagen a nivel craneal con tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM), donde se descartan alteraciones morfológicas más allá de las relacionadas con su perfil etario. Ante la sospecha de patología a nivel de la unión neuromuscular, se amplía el estudio analítico solicitando perfil autoinmune, objetivándose positividad de los anticuerpos antirreceptor colinérgico (9,64 nmol/l). Se realiza punción lumbar, hallándose proteinorraquia (60 mg/dl) y elevación del cociente albúmina y del índice de IgM. Se completa el estudio con electromiograma de fibra única, mostrando latencia individual en 5 de las fibras, con aumento de la latencia media y bloqueo de una de ellas, hallazgos compatibles con trastorno de la unión neuromuscular. También se realiza estudio de la función respiratoria, observándose diferencia significativa entre la FVC en espirometría en sedestación y en decúbito. Diagnóstico Se diagnostica de trastorno miasteniforme en probable relación con inmunoterapia (anti-CTLA-4 y anti-PDL-1) en paciente con carcinoma vesical urotelial en estadio pT2N1M1. Tratamiento Ante la sintomatología presentada por el paciente, ingresa en planta de Oncología Médica y se inicia tratamiento con corticoides (prednisona 1 m/kg/día). Tras obtener los resultados de las pruebas diagnósticas, se inicia tratamiento con inmunoglobulinas IV a dosis de 0,4 g/kg/día. El paciente presenta evolución clínica favorable, con recuperación parcial de la fuerza en miembro superior derecho y desaparición casi completa de la ptosis palpebral. Tras 5 días de tratamiento, se procede a dar de alta al paciente con tratamiento con bromuro de piridostigmina. Evolución Como consecuencia de los efectos adversos del tratamiento, el paciente sale del ensayo clínico y continúa tratamiento estándar con quimioterapia (cisplatino-gemcitabina).

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Anamnesis Mujer de 56 años de edad, hábito tabáquico de 18 paquetes-año, etilismo crónico hasta hacía dos meses. Sin antecedentes familiares de interés. Con antecedentes personales de esquizofrenia paranoide en tratamiento y seguimiento por Salud Mental, enfermedad de Crohn sin agudizaciones recientes, trombosis venosa profunda (TVP) en miembro inferior izquierdo hacía 2 meses (junio 2017), hernia de hiato y fibromialgia. Intervenida de pólipos en cuerdas vocales, safenectomía en ambas piernas hacía 23 años y reparación del tendón de Aquiles por rotura en 1998. En tratamiento domiciliario con acenocumarol 4 mg, mesalazina 3 g, pantoprazol 40 mg, ranitidina 150 mg, clonazepam 2 mg, vitamina B + vitamina C, sulfato ferroso 256,30 mg, clonazepam 2 mg y olanzapina 10 mg. La paciente se encontraba ingresada en otro centro tras sufrir ACV con disartria y afasia como secuelas, siendo derivada a nuestro centro por sospecha de púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) tras objetivarse cifras de hemoglobina 7 g/dl y plaquetopenia de 19.000. La paciente presentaba clínica de cefalea holocraneal de predominio parietal izquierdo, hiporexia en los dos últimos meses sin pérdida ponderal evidente e intensa astenia, dolor en hemitórax izquierdo que cedía con analgesia de primer escalón, disnea sin ortopnea acentuada en las dos últimas semanas, sin exteriorización de sangrado ni otra sintomatología. Exploración física En un primer contacto, la paciente presentaba un estado general conservado, orientada, colaboradora, bien hidratada y perfundida, palidez de piel y mucosas, habla fluida, coherente, algo disártrica, ligera taquipnea en reposo con saturación de O2 del 96 % sin aporte. Durante la auscultación cardiopulmonar, presentaba tonos rítmicos a elevadas frecuencias e hipofonesis global. En el resto de la exploración por sistemas no hubo hallazgos. Pruebas complementarias Los análisis al ingreso mostraban elevación de GGT 198 U/l, FA 1.051 U/l, LDH 1.502 U/l, leucocitos 10.080, neutrófilos 7.800, linfocitos normales, hemoglobina 7 g/dl, hematocrito 20,9 %, VCM 80,70 fl, plaquetas 19.000. Actividad protrombina 54 %. Dímero D >20 g/ml. Se apreciaban esquistocitos en frotis de sangre periférica. Antes de ser derivada a nuestro centro, se le realizó una TC de cráneo sin contraste con resultados de higroma subdural crónico en región frontoparietal izquierdo de aproximadamente 0,7 cm de grosor máximo sin desviación de línea media. Infarto lacunar en centro semioval derecho. Además, se realizó resonancia magnética de cráneo sin contraste que mostraba lesiones de comportamiento isquémico subagudo lacunar (al menos la de corona radiada derecha). Mínimo foco cortical de microhemorragia, sin repercusión de espacio ni edema acompañante. Lesiones de sustancia blanca subcortical con comportamiento vasculodegenerativo crónico. De inicio, se solicitó una ecografía abdominal que mostraba esteatosis hepática moderada-grave y ausencia de lesiones ocupantes de espacio. Derrame pleural bilateral, más acentuado el derecho. El resto no mostraba alteraciones. Se comentó el caso con hematología y, basándose en la existencia de anemia posiblemente hemolítica (normocítica, subaguda, con marcada elevación de LDH aunque con bilirrubina (BR) normal, trombopenia grave ,importante elevación de dímero D, colestasis disociada con marcada elevación de fosfatasa alcalina, clínica neurológica con infartos lacunares, TVP previa, derrame pleural sin causa aparente, síndrome constitucional, había alta sospecha de microangiopatía trombótica en probable contexto de enfermedad neoplásica diseminada. Se obtuvieron los siguientes resultados; haptoglobina indetectable, test de Coombs directo negativo, actividad de la enzima ADAMTS 13 normal. Se realizó punción de médula ósea (MO) y se obtuvo un aspirado seco, en la impronta celular destacaba la presencia de células de la matriz ósea y células del estroma medular con adecuada representación y disposición. Se observaban abundantes nidos de células de gran talla (aproximadamente de 6 a 10 células en cada nido) con citoplasma mal definido sugestivo de infiltración por metástasis de neoplasia extrahematológica, siendo el resultado de la biopsia infiltración de la MO por grupos celulares epiteliales con marcada reacción fibrosa desmoplásica. El hecho de que algunas de las células adopten una morfología en anillo de sello y perfil IHQ (CK7+ y CK20+) sugieren un posible origen gástrico (adenocarcinoma). Diagnóstico Se estableció como diagnóstico principal: microangiopatía trombótica asociada probablemente a neoplasia gástrica diseminada con invasión de médula ósea. Tratamiento No se realizó plasmaféresis, se inició tratamiento de soporte (transfusión de plaquetas) y sintomático. Evolución La evolución resultó clínica y analíticamente desfavorable, por lo que, basándose en los sucesivos hallazgos y en la irreversibilidad del cuadro clínico, se decidió actitud conservadora y paliativa, falleciendo la paciente a los cuatro días desde su llegada a nuestro centro.

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Anamnesis Antecedentes personales Mujer de 56 años, postmenopáusica, sin hábitos tóxicos, con antecedentes personales de sensibilización al polen no documentada y asma extrínseca leve en tratamiento con salbutamol inhalado a demanda. Historia oncológica Diagnosticada en mayo de 2005, a la edad de 49 años, siendo premenopáusica, de un CDI de mama izquierda multifocal, grado 1 (G1), positivo para receptores de estrógenos (100 %) y progestágenos (2 %), negativo para HER-2-neu, Ki67 < 14 %, estadio II-B (pT2pN1aM0, 6ª edición AJJCC Cancer Staging Manual, 2002). Intervenida mediante mastectomía radical modificada izquierda, seguida de quimioterapia adyuvante según esquema TC por 6 ciclos (docetaxel 75 mg/m2 iv día 1, adriamicina 50 mg/m2 iv día 1, ciclofosfamida 500 mg/m2 iv día 1) de junio a septiembre de 2005, radioterapia adyuvante sobre lecho de mastectomía y fosa supraclavicular izquierdas (dosis total: 50 Gy) y hormonoterapia con tamoxifeno 20 mg/día durante 5 años. Desde diciembre de 2010, seguimiento sin evidencia de recaída local ni a distancia. Historia actual Desde junio de 2014, se objetiva elevación asintomática del antígeno carcinoembrionario (CEA) a 5,5 ng/ml (0-5 ng/ml). Exploración física Sin datos sugestivos de recidiva en la exploración física. Pruebas complementarias Un estudio completo de extensión consistente en exploración ginecológica, analítica general con antígeno carbohidratado 15-3 (CA 15-3), sangre oculta en heces (SOH), mamografía, radiografía de tórax, ecografía abdominal, gammagrafía ósea y, finalmente, PET/TC descartaban recaída y segundas neoplasias. Ante la negatividad de los estudios anteriores, en diciembre de 2014, junto a un nueva PET-TC, sin hallazgos de interés, se realiza colonoscopia, en la que únicamente se evidencia un pólipo sésil de 5 mm que fue extirpado mediante asa endoscópica, compatible histológicamente con un adenoma tubular con displasia de bajo grado. En mayo de 2015 se registra nuevo aumento de los valores de CEA a 15 ng/ml y positivización del CA 15-3 a 54 UI/ml (0-32 UI/ml). En este momento se realiza nueva PET/TC, en la que únicamente destacaba una captación anormal en intestino delgado con un SUVmax de 5,80 (0-2,50). Siguiendo las recomendaciones de la Unidad de Digestivo de nuestro centro, el estudio fue ampliado mediante entero-TC y cápsula endoscópica, que mostraron una lesión yeyunal única de 10 mm compatible con un angioma de bajo potencial hemorrágico y escasa relevancia clínica. En este punto, se descartaron otras potenciales causas benignas de elevación de los marcadores tumorales, tales como patología ginecológica, tiroidea y hepática. Desde entonces, se opta por estrecho seguimiento clínico y serológico cada 3-6 meses. En revisión de marzo de 2017, coincidiendo con una elevación mayor de marcadores tumorales, la paciente refiere ocasionales despeños diarreicos, sin alteraciones relevantes en la exploración física. Se realiza nueva colonoscopia en la que se observan dos pólipos sésiles a nivel del colon derecho, que son extirpados endoscópicamente. En el análisis de la biopsia se observa infiltración mucosa y submucosa por un adenocarcinoma difuso, pobremente diferenciado, con células "en anillo de sello". El inmunofenotipo de estas células era positivo para queratina 7, receptores de estrógeno (90 %), receptores de progesterona (< 10 %) y E-Cadherina y negativo para queratina 20 y HER2-neu. Los estudios histológico e inmunohistoquímico eran compatibles con metástasis colónicas de CDI mama positivo para receptores hormonales, HER-2-neu negativo, Ki67 < 14 %. El estudio de extensión mediante PET/TC puso de manifiesto un aumento heterogéneo de la actividad metabólica en todo el marco colónico, con lesiones focales hipercaptantes en las regiones ileocólica, colon derecho y sigma (SUVmax 6,7), así como a nivel ganglionar, supraclavicular bilateral y axilar derecho, en las que la recidiva también fue confirmada anatomopatológicamente. Diagnóstico Recaída metastásica colónica y ganglionar de CDI de mama positivo para receptores hormonales, HER-2-neu negativo, Ki67 < 14 % en mujer de estatus postmenopáusico tras un intervalo libre de enfermedad de 10 años. Tratamiento En junio de 2017 se inicia primera línea de tratamiento hormonal con letrozol. En la reevaluación a los 6 meses se objetiva elevación de CA 15-3 a 606 UI/ml y progresión ósea con aparición de lesiones líticas en sacro y columna dorsal (D3, D10 y D12). Ante la evidencia de resistencia hormonal primaria, se plantea segunda línea de tratamiento con capecitabina 1.000 mg/12 horas x 14 días cada 21 días y se inicia soporte óseo con denosumab 120 mg subcutáneo cada 28 días. Evolución Se han realizado reevaluaciones cada 3 meses mediante PET/TC. Hasta el momento actual, la paciente ha recibido 8 ciclos de quimioterapia sin complicaciones relevantes y la enfermedad se encuentra estable, con un descenso del CA 15-3 a 124 UI/ml (disminución de un 75 % desde el inicio del tratamiento).

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Anamnesis Mujer de 56 años, sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos. Como antecedentes personales, es diabética insulinodependiente y dislipémica con tratamiento médico. Presenta síndrome de apnea-hipopnea del sueño, en tratamiento con ventilación mecánica no invasiva nocturna. Fue colecistectomizada en 2008. No presenta antecedentes familiares oncológicos de interés. A inicios de 2011, comienza con clínica de tos y expectoración compatible con infección respiratoria. Ante la persistencia de la clínica a pesar de tratamiento antibiótico, se inicia en junio de 2011 estudio diagnóstico. Exploración física ECOG 1. Karnofsky 80 %. Buen estado general, eupneica en reposo. Durante la auscultación cardiopulmonar, presenta murmullo vesicular conservado, sin ruidos patológicos sobreañadidos. El resto de la exploración se encuentra asimismo dentro de la normalidad. Pruebas complementarias Analíticamente, destaca una anemia microcítica con hemoglobina de 9,8 g/dl. Se solicita una tomografía computarizada de tórax y abdomen (TC), evidenciando múltiples nódulos pulmonares bilaterales subcentimétricos sugestivos de metástasis, así como un nódulo hepático de 5 mm en el segmento VII, una lesión de 1,4 cm en el cuerpo del páncreas y un nódulo suprarrenal derecho de 3 cm compatible con adenoma no funcionante. Ante los hallazgos descritos, la primera opción diagnóstica que se plantea es una neoplasia de páncreas con metástasis pulmonares múltiples y hepática única, por lo que se realiza punción de la lesión pancreática mediante ecoendoscopia, con resultado anatomopatológico negativo para malignidad. Dado que, tanto las lesiones pulmonares como la hepática única eran de pequeño tamaño, y por tanto, difíciles de biopsiar, se procede nuevamente a realizar una ecoendoscopia para intentar tomar una muestra pancreática. Sin embargo, la paciente presenta parada cardiorrespiratoria durante la realización de la ecoendoscopia previamente a la toma de biopsia, por lo que se ha de interrumpir el proceso diagnóstico. Posteriormente, se plantea entonces biopsiar uno de los nódulos pulmonares. Al ser éstos subcentimétricos, el abordaje para la punción ha de ser mediante videotoracoscopia, realizando resección en cuña del lóbulo medio y lóbulo superior derecho. La anatomía patológica de la pieza quirúrgica revela la existencia de un tumor carcinoide y tumorlet asociado a una hiperplasia neuroendocrina difusa, con Ki 67 < 2 % y TTF1 positivo, confirmándose el origen pulmonar. Se completa el estudio con unas catecolaminas en orina, con elevación de noradrenalina; así como marcadores tumorales, con elevación de polipéptido pancreático basal. Además, se amplía el estudio de imagen con una gammagrafía con octreótido, que muestra captación de la lesión pancreática descrita en la TC con expresión de receptores de somatostatina, sin captación de las lesiones pulmonares ni de la lesión hepática. Diagnóstico Dados los hallazgos evidenciados en las exploraciones complementarias detallas anteriormente, el juicio diagnóstico es el de tumor carcinoide pulmonar sincrónico con tumorlet pulmonar (así como probable tumor neuroendocrino pancreático por captación en gammagrafía con octreótido pero sin confirmación histológica). Tratamiento Se desestima la enucleación por el riesgo quirúrgico de la paciente. Se decide iniciar tratamiento sistémico en diciembre de 2011 con análogos de la somatostatina (lanreótido mensual a dosis de 120 mg), que mantiene hasta la actualidad. Evolución Durante el seguimiento, se evidencia en gammagrafía con octreótido estabilidad de la lesión pancreática, que se mantiene hasta la actualidad sin cambios, así como de los nódulos pulmonares subcentimétricos y la lesión hepática. Debemos destacar el diagnóstico incidental de tromboembolismo de pulmón en pruebas de imagen en septiembre de 2013, por lo que recibió tratamiento anticoagulante con heparina de bajo peso molecular durante 6 meses.

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Anamnesis Mujer de 37 años que, como antecedentes de interés, presenta una de enfermedad de von Recklinghausen, diagnosticada en 2005, en seguimiento por Oftalmología debido a los nódulos de Lysch y con extirpación de neurofibroma cervical derecho en 2012. Referente a su historia familiar, presenta dos hijos sanos y un abuelo materno fallecido por cáncer renal. La paciente es estudiada en el servicio de Medicina Interna por presentar lesiones cutáneas pruriginosas de predominio en tronco, miembros superiores y cara acompañadas de mialgias difusas, tirantez de piel y fiebre de predominio vespertino. Exploración física ECOG 2. Destacan lesiones eritematosas maculares difusas, con pápulas costrosas de predominio en zona proximal de miembros superiores, tronco y cara con afectación de palmas y plantas. No hay afectación de mucosas. Exploración ginecológica: cérvix normal, útero normal, móvil, rugosidad en fondo de saco de Douglas. El resto de la exploración fue normal. Pruebas complementarias En la analítica destacaba una CK de 4.503, CK-Mb de 36,2 y elevación del CA 125 (172 UI/ml. En la TC completa destacan nódulos subcutáneos cervicales posteriores y un nódulo paravertebral de 3 x 3cm sugestivo de neurofibroma. En cavidad abdominal presenta una tumoración sólido-quística de origen ovárico de aspecto agresivo. Se observa nodularidad mesentérica en relación con posible carcinomatosis peritoneal; además se aprecia imagen compatible con implantes subcapsulares hepáticos. Se realiza un electromiograma sin alteraciones significativas ni presencia de actividad espontánea y una biopsia cutánea con resultado compatible con dermatomiositis. Ante estos hallazgos, se lleva a cabo una laparoscopia diagnóstica y ooforectomía derecha el día 04/01/2016, con resultados anatomopatológico de carcinoma seroso de alto grado, con expresión de receptores de estrógeno, progesterona, p16 y p53, sin evidencia de invasión tubárica más implante peritoneal de 2,5 cm. Diagnóstico Mujer con antecedente de neurofibromatosis tipo 1, diagnosticada en enero de 2016, a los 37 años, tras cuadro de dermatomiositis paraneoplásica de rápida evolución, de un carcinoma de ovario (seroso de alto grado) estadio IIIC. Tratamiento Durante su ingreso en Medicina Interna, la paciente requirió nutrición enteral, debido a cuadro de disfagia. Ante el empeoramiento clínico, precisó un pulso de inmunoglobulinas intravenoso con discreta mejoría. Tras la confirmación histológica de cáncer de ovario, recibe el 13/01/2016 el primer ciclo de quimioterapia con esquema carboplatino-taxol (taxol semanal (136 mg)-carboplatino (AUC 5, ajustado a creatinina de 0,7 [738 mg]), con muy buena tolerancia al tratamiento y con respuesta clínica evidente al día +15 del primer ciclo. Tras el tercer ciclo, se solicita reevaluación (marzo de 2016), con normalización de CA 125 y con TC en la que sólo se visualizaba el neurinoma paravertebral de 4 cm, y una formación anexial quística izquierda. Debido a dicha respuesta, se administran dos ciclos más de quimioterapia y se comenta el caso en el comité multidisciplinar de tumores ginecológicos para planificar cirugía. El 13/05/2016, la paciente es intervenida mediante cirugía reglada (protocolo ovario). La anatomía patológica confirma la presencia de carcinoma seroso residual de alto grado R1 (tumor residual microscópico) (estadio YpT2aN0Mx). La paciente continuó tratamiento hasta recibir 8 ciclos de carboplatino-taxol semanal, con excelente tolerancia al tratamiento y manteniendo ECOG 0. Evolución La paciente se deriva a la unidad de consejo genético para la determinación de BRCA (como biomarcador pronóstico y predictivo de respuesta a tratamientos de quimioterapia o agentes diana), resultando portadora de una mutación patogénica en BRCA-1, c 657t > c (p.leu22ser). Se le realizó además el análisis de BRCA-2, MLH1, MSH2, MSH6, EPCAM, APC, MUTYH, ATM, BRIP1, CDH1, CHEK2, NF1, PALB2, PTEN, RAD51C, RAD51D, STK11 y PT53 en los que no se encontraron mutaciones. En abril de 2017, acude a consulta con nuevo brote de dermatomiositis, aporta mamografía y ecografía mamaria sin hallazgos significativos en ambas mamas, pero con una adenopatía axilar izquierda sospechosa por engrosamiento cortical focal. Se realiza PAAF de la misma con resultado de células neoplásicas de adenocarcinoma. Tras estos hallazgos, se solicita analítica con marcadores tumorales que fueron normales y una RM mamaria en la que, además de la adenopatía axilar, se observa una adenopatía paraesternal derecha subcentimétrica. Con los resultados de las pruebas complementarias, se presenta a la paciente en el Comité de Tumores Ginecológicos y en el Comité de Mama y se decide realización de PET y posterior linfadenectomía izquierda, si se descarta enfermedad a otro nivel. La PET confirmó la captación patológica a ese nivel exclusivamente. El 21/06/2017 se realiza vaciamiento ganglionar izquierdo, con resultado de carcinoma de origen ovárico en un ganglio de 17 aislados (positividad para RE, RP [focal], Ca125 y WT1 y negatividad para GCDFP-15, mamoglobina y GATA3). Dado que la paciente en ese momento no tenía enfermedad residual macroscópica, se decide seguimiento. En agosto de 2017, la paciente adelanta su cita por brote de dermatomiositis, esta vez con disfagia y prurito intenso, por lo que se decide ingreso para control sintomático y estudio de extensión. Durante el ingreso, la clínica mejora considerablemente con tratamiento de hidroxicloroquina 200 mg/día y prednisona 50 mg/día. En las pruebas complementarias, el marcador tumoral y las pruebas de imagen descartaban recidiva tumoral de la enfermedad. En febrero de 2018, vuelve a presentar nuevo brote de dermatomiositis, el marcador continuaba negativo y en la TC de control mostraba un aumento de tamaño de las adenopatías inguinales bilaterales y una imagen nodular de densidad partes blandas en región glútea izquierda. Se decide PAAF de la adenopatía inguinal derecha, siendo positiva para células malignas, sugestiva de carcinoma, compatible con origen ovárico. Ante dicho resultado, el 22/02/2018 inicia quimioterapia esquema carboplatino-gemcitabina (900/1.740 mg), encontrándose actualmente en curso de dicho esquema de tratamiento con mejoría clínica evidente de las lesiones cutáneas en dorso de manos, región preesternal y dorsal.

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Anamnesis Se trata de un paciente varón de 74 años de edad, valorado en primera consulta de Oncología Médica el 3 de marzo de 2017. En cuanto a sus antecedentes de interés: » Socio-familiares: actualmente jubilado, trabajó en la metalurgia. Soltero, vive solo. Completamente autónomo para las actividades de la vida diaria. » Patológicos: no tiene alergias medicamentosas conocidas. Exfumador hace más de 20 años. Hipertensión arterial (HTA) en tratamiento. Fibrilación auricular anticoagulada con acenocumarol. Gastritis crónica. Poliposis colónica con resección de varios pólipos. Hipertrofia benigna de próstata. Pielonefritis aguda que precisó ingreso en febrero de 2017. Intervenido de hernia inguinal derecha. En tratamiento con: bisoprolol, olmesartán/amlodipino, acenocumarol. Resumen del proceso oncológico actual La historia oncológica se inicia en junio de 2005 cuando nuestro paciente es intervenido mediante laparotomía media de una extensa tumoración pélvica de más de 12 cm en las pruebas de imagen. El diagnóstico fue de tumor fibroso solitario con diámetro máximo de 16 cm. El estudio anatomopatológico de la pieza de resección fue: » Descripción macroscópica: tumoración grisácea de 760 g con tamaño de 16 x 15 x 12 cm, de superficie lisa con excrecencias lobuladas rojo-violáceas. » Descripción microscópica: tumoración sólida con áreas de necrosis bien delimitada y constituida por una proliferación de elementos fusocelulares ricamente vascularizada con frecuentes imágenes de trombosis vascular y áreas de hemorragia. Presenta moderado índice mitótico con un Ki67 de I/III. Inmunohistoquímica: » Positividad para CD34, CD68 y vimentina. » Negatividad para CD117, desmina y panqueratinas. Posteriormente, en mayo de 2012, el paciente es reintervenido por el servicio de Cirugía General, realizándose una linfadenectomía iliaca derecha, así como una segmentectomía hepática (segmento V). Ambas resultaron positivas para metástasis de tumor fibroso solitario (con un tamaño de 9,5 cm la localizada en hígado). Un año después, en mayo de 2013, se objetiva recidiva hepática de la enfermedad, apareciendo dos lesiones: una en segmento VIII de 33 mm y otra en VI de 14 mm, procediéndose a la ablación por radiofrecuencia percutánea de dichas lesiones. A continuación, nuestro paciente va a requerir una serie de ablaciones por radiofrecuencia: » En 3 ocasiones en 2013 de la lesión situada en el segmento VIII. » En febrero de 2014, lesión hepática entre el segmento VI-VII de 3,5 cm. » En febrero de 2015, lesión entre segmentos VII-VIII. » En febrero de 2016, la última, lesiones en segmento VIII de 3,5 cm y en segmento VI de 2,6 cm. Durante el ingreso de febrero de 2017 por pielonefritis aguda, a raíz de un episodio de disnea se realiza una TC torácica en la que muestra 3 nódulos pulmonares: de 9 mm en lóbulo superior derecho y dos de unos 4 mm en lóbulo inferior derecho. No estaban presentes en estudios previos y sugieren metástasis como primera posibilidad. Por ello, tras comentarse el caso en el comité multidisciplinar de respiratorio, se decide derivar al paciente a consulta de Oncología Médica. Exploración física » Durante la exploración física, nuestro paciente presentaba un performance status (PS) ECOG de 1. Consciente, orientado y colaborador. Buen estado general. Bien perfundido. Buena mecánica ventilatoria en reposo. » Auscultación cardiopulmonar: arrítmico, sin soplos, buena ventilación global, sin ruidos sobreañadidos. » Abdomen: cicatriz de laparotomía previa con buen aspecto. No sufre dolor en la palpación. No hay signos de irritación peritoneal. Peristaltismo presente. » EEII: mínimos edemas maleolares sin fóvea. Sin semiología de trombosis venosa profunda. Pruebas complementarias Analítica sanguínea (09/03/2017): » Bioquímica: bilirrubina total 1,5 mg/dl (0,5-1,4). Bilirrubina directa 0,5 mg/dl (0,2-1,2). Bilirrubina indirecta 1,0 mg/dl. Gamma GT 139 U/l (8-64). Función renal, hepática, iones, proteínas y glucosa dentro de los límites de la normalidad. » Hemograma normal. TC-PET (10/03/2017): Nódulo pulmonar subpleural en lóbulo superior derecho de 9 mm, con discreto aumento del metabolismo (SUVmax 1,15). Aumento del metabolismo de distribución heterogénea a nivel de glándula prostática con SUVmax de 16,63 en lóbulo derecho y SUVmax de 11,88 en el izquierdo. RM hepática (12/05/2017): Crecimiento de una lesión hipervascular subcapsular del segmento III compatible con metástasis. Aparición de otra lesión en el segmento VIII sugestiva de metástasis. Diagnóstico Se descartó, mediante biopsia prostática, ausencia de malignidad del tejido prostático. Se desestimó, tras comentar con Cirugía General, la nueva realización de ablación hepática, teniendo en cuenta la aparición de 3 metástasis hepáticas simultáneas y presencia de nódulos pulmonares sugestivos de malignidad con PET-TC no concluyente debido al tamaño milimétrico de los mismos. Por lo tanto, nos encontramos ante el diagnóstico de: » Recidiva hepática y pulmonar de tumor fibroso solitario pélvico intervenido en 2005. Tratamiento El 26 de junio de 2017, el paciente inició tratamiento con imatinib a dosis de 400 mg/día (fuera de indicación de ficha técnica). Buena tolerancia al mismo, sin presentar toxicidades reseñables. En octubre de ese mismo año, cuando acude a valoración de respuesta, en la TC toracoabdominopélvica y en la RM hepática se apreciaba un crecimiento milimétrico de las lesiones a nivel de nódulo de lóbulo inferior derecho y segmentos hepáticos II-III, VIII y VII. El paciente en aquellos momentos estaba asintomático y, ante la ausencia de nuevas lesiones, se interpreta el resultado como progresión minor, decidiéndose continuar con el mismo tratamiento. En enero de 2018, el paciente acudió a control, presentando dolor en hemitórax derecho que mejoraba con paracetamol y se agravaba con accesos de tos ocasionales. La TC mostraba crecimiento progresivo de las lesiones descritas previamente y, como hallazgo de nueva aparición: lesión hipervascular de 24 x 14 mm a nivel de pared costal entre 8º y 9º arcos costales derechos, sugestivo de metástasis. Por lo tanto, ante la progresión de la enfermedad, se decidió inicio de 2ª línea de quimioterapia según esquema: temozolamida 150 mg/m2 días 1-7 y 15-21 junto con bevacizumab a dosis de 5 mg/kg los días 8 y 22, cada 28 días. Inició el mismo con reducción de dosis al 75. La tolerancia al tratamiento fue excelente, salvo epistaxis grado 1, sin otra toxicidad a destacar ni clínica ni analítica, con buen control de las cifras de tensión arterial sin precisar modificaciones en su tratamiento antihipertensivo habitual, y sin aparición de proteinuria en los controles periódicos. Evolución Actualmente, nuestro paciente persiste clínicamente con dolor costal derecho de características pleuríticas que controla con la toma puntual de paracetamol y metamizol. Continúa manteniendo una vida activa sin aquejar astenia. Mantiene un performance status ECOG de 0, sin alteraciones en la exploración física. En cuanto al tratamiento, continúa con una excelente tolerancia al mismo sin haber presentado más toxicidad que la epistaxis grado 1. A día de hoy, acaba de finalizar el tercer ciclo de temozolamida-bevacizumab y está pendiente de las pruebas de valoración de respuesta.

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Anamnesis Se trata de una mujer de 45 años de edad, como único antecedente patológico destaca una neurofibromatosis tipo 1 diagnosticada en la infancia en forma de neurofibromas múltiples subcutáneos, efélides axilares y manchas cafe-au-lait; no había habido afectación neurológica, ósea ni ocular. Su madre fue diagnosticada de un cáncer de colon a la edad de 67 años, pero no había antecedentes familiares de neurofibromatosis. Exploración física La paciente acudió inicialmente a su Hospital de referencia en Enero de 2013 con clínica de más de un año de evolución consistente en dolor y en la aparición de una tumoración en la escápula derecha. Se realizaron estudios de imagen con ecografía de tejidos blandos donde se apreciaba una masa solida de 45 mm con vascularización y características típicas de neurofibroma y posteriormente una resonancia de escapula derecha que describió una gran masa de 15 cm con necrosis central y signos de vascularización de "características benignas", con lo cual se procedió a realizar una resección marginal en de la lesión en diciembre de 2013. Desgraciadamente, el estudio patológico informó de un sarcoma pleomorfico de alto grado, compatible con un tumor maligno de la vaina nerviosa periférica (TMVNP). Con los datos de anatomía patológica y la cirugía no compartimental sin criterios oncológicos realizada, se procede a remitir a la paciente a nuestro hospital. En ese momento la paciente se encontraba bien, aunque refería rápida reaparición del dolor en el hombro tras la cirugía; en la exploración se aprecia una tumoración fija y gomosa en la escápula derecha. Se apreciaban múltiples neurofibromas múltiples subcutáneos, efélides axilares y manchas cafe-au-lait. Pruebas complementarias » PET-TAC de extensión en febrero de 2014: muestra una masa de partes blandas de 6,2 x 2,8 cm con intenso hipermetabolismo patológico (SUVmáx 20,2 g/ml) que erosiona la escápula derecha, sugestivo de comportamiento agresivo, además se observan múltiples nódulos en la piel, todos ametabólicos, que corresponden a neurofibromas cutáneos. Diagnóstico Expuesto el caso con estos datos en la comisión de tumores, se consideró que la paciente era candidata a tratamiento QT neoadyuvante (para disminuir la extensión de la lesión y con ello la morbilidad de la cirugía) seguida de cirugía con criterios radicales y radioterapia adyuvante. La paciente es incluida en el ensayo clínico GEIS 25 de QT neoadyuvante adaptada al histiotipo (epirrubicina-ifosfamida frente a ifosfamida-VP16 en el caso de TMVNP). La paciente recibe tres ciclos de ifosfamida-VP16 entre marzo y mayo de 2014, con evidente respuesta clínica desde el primer ciclo. La evaluación tras tres ciclos mostró una reducción muy significativa, mayor del 90 % de la tumoración, que se limita prácticamente a la fosa infraespinosa, con zonas avasculares en su interior sugestivas de necrosis, y ausencia de extensión local y a distancia. Vista la excelente respuesta parcial mayor tras la QT, se procede a la planificación de la cirugía con criterios oncológicos por parte del equipo de tumores óseos, realizando escapulectomía subtotal a través del cuello de la escápula manteniendo junto a la pieza extirpada el subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor en junio de 2014. El resultado patológico de la pieza quirúrgica muestra una celularidad mayoritariamente pleomórfica con otras áreas de morfología fusocelular pura y estroma amplio mixoide, zonas de necrosis con células espumosas y células inflamatorias mononucleadas en aproximadamente el 50% del volumen total del tumor. En el estudio inmunohistoquímico las células pleomórficas expresan diferenciación muscular estriada (vimentina + desmina + calponina + miogenina + nuclear, MYOD1 + nuclear). Las fusiformes son focalmente positivas para MyoD1, CD34, y pS100. EMA, beta-catenina, AE1/3, actina. Los bordes de resección estaban libres de tumoración. Todos estos hallazgos eran compatibles con un TMVNP con diferenciación rabdomiosarcomatosa (tumor de tritón). Se complementa el tratamiento con RT externa adyuvante para una dosis total de 66 Gy. Tratamiento QTT neoadyuvante seguida de cirugía con criterios radicales y RT adyuvante. Evolución La paciente inicia seguimiento en nuestras consultas. En enero de 2015, seis meses tras la cirugía radical, se aprecia en la TC un nódulo pulmonar posterobasal derecho que mide aproximadamente 20 mm de diámetro. La PET-TC confirma la presencia de un nódulo redondeado de 26 x 26 x 29 mm hipermetabólico (SUVmáx 5,8 g/ml) en la base del LID, que ha crecido con respecto al estudio TC previa y que no aparecía en el estudio inicial. La paciente permanecía clínicamente asintomática. Dada la presencia de metástasis única con tumor primario controlado, remitimos a la paciente a cirugía torácica para valoración de metastasectomía pulmonar. Se procedió a una cirugía exploradora en febrero de 2015, apreciándose un nódulo de gran tamaño ocupando prácticamente toda la pirámide basal con adenopatías en cisura perivasculares; se practica una lobectomía inferior derecha y una disección ganglionar paratraqueal derecha, localizando además otra adenopatía precava (también resecada). La biopsia confirma la proliferación celular mesenquimal atípica bien delimitada, no encapsulada, formando haces entrecruzados en alternancia con zonas de necrosis y degeneración de aspecto mixoide, además una población celular mayoritaria conformada por elementos fusiformes, sugestiva de TMVNP, aunque no se observa diferenciación rabdomiosarcomatosa. Los bordes quirúrgicos y las adenopatías están libres. Se considera que no hay criterios para tratamiento con QT pseudoadyuvante y la paciente sigue controles en nuestras consultas sin evidencia de enfermedad activa en el momento actual.

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Anamnesis Paciente sin antecedentes personales de interés y sin historia tumoral familiar referida. En junio 2010, con 58 años, es sometida a una tumorectomía izquiera + BSGC por un Ca papilar infiltrante T2N0M0, RE +++, RPg +++, HER-2 -, Ki67: 15 %. Recibe CMF x 6 ciclos, radioterapia complementaria y hormonoterapia con letrozol 2,5 mg/día que inicia en diciembre de 2010. Durante el tratamiento con QT, la paciente presenta elevación de Ca 15,3 acompañado de dolor en HD por lo que se solicita TC-TAP que evidencia lesión suprarrenal derecha sospechosa de lesión quística versus tumor primario, quedando pendiente de resección de la masa tras finalización de QT. Finalmente, se realiza adrenalectomía derecha el 27 de mayo de 2011 con resultado anatomopatológico positivo para metástasis de ADC de mama hormonosensible (RE ++). Ante la no evidencia de enfermedad a distancia, se decide mantener tratamiento hormonal con letrozol dado que la lesión ya existía antes de iniciar dicho tratamiento. La paciente realiza revisiones normales hasta junio de 2017, cuando se identifica en TC-TAP de seguimiento a nivel de la glándula suprarrenal izquierda lesión de 3,2 x 2,7 cm con crecimiento respecto a la imagen previa (informada de naturaleza quística en pruebas complementarias anteriores). Exploración física Abdomen: blando, depresible, no doloroso. RHA: presentes normales. No tiene masas ni megalias. Pruebas complementarias Se completa estudio de extensión con PET-TC en agosto de 2017 con captación en suprarrenal izquierda que no impresiona de malignidad, aunque confirman el aumento de tamaño. Se solicita entonces RM pélvica para mejor caracterización de la lesión, que objetiva realce en estudio dinámico del nódulo de la suprarrenal izquierda tras la administración de contraste compatible con metástasis, y la paciente entra en lista de espera quirúrgica para su resección en septiembre de 2017. Diagnóstico Metástasis tardía en glándula adrenal izquierda. Tratamiento El 27 de noviembre de 2017 se realiza adrenalectomía total izquierda con resultado AP de metástasis de ADC compatible con primario mamario (CK7 + focal; CK20 -; CDX2 -; GATA3 +), estudio inmunohistoquímico: mib1 + < 10 %; RE +++ 90 %; RP ++ 5 %; HER-2 2+. Evolución Dada la positividad hormonal, la ausencia de lesiones a otros niveles y la progresión durante letrozol, se decide cambio de línea hormonal a exemestano que la paciente mantiene en la actualidad sin evidencia de enfermedad a distancia.

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Anamnesis Se trata de una mujer de 68 años, sin reacciones medicamentosas conocidas, exfumadora con un índice paquetes-año de 19. Como antecedentes médicos de interés, destacamos hipertensión arterial y diabetes, en tratamiento con antihipertensivos y antidiabéticos orales, insuficiencia aórtica ligera, distimia. No presenta antecedentes familiares oncológicos. La historia oncológica de la paciente continúa de la siguiente manera: La paciente acude al Servicio de Urgencias de nuestro hospital en octubre de 2015 consultando por un cuadro de tos seca, fiebre de hasta 38,5ºC y deterioro del estado general de una semana de evolución. Al no presentar mejoría pese al tratamiento antibiótico, se realiza TC torácica a las dos semanas, en la que se describe masa hiliar derecha que produce obstrucción de la salida del bronquio del lóbulo medio y del lóbulo inferior derecho. Además, se objetivan adenopatías paratraqueales inferior derecha y adenopatías hiliares derechas, así como una adenopatía subcarinal. No se describen lesiones metastásicas a distancia. El estadiaje clínico es T4N2M0. Con este resultado radiológico, se activa la vía rápida de cáncer de pulmón y se completa el estudio con las siguientes pruebas: » Broncoscopia (05/11/2015), que confirma la estenosis bronquial. La citología de BAS y la PAAF transbronquial del bronquio intermediario y de la adenopatía subcarinal resultan positivas para carcinoma de células pequeñas. » PET-TC corporal (11/11/2015) que confirma la existencia de la masa pulmonar parahiliar derecha hipermetabólica (SUVmax 13,5 g/ml), así como de una adenopatía hipermetabólica subcarinal (7; SUVmax 11,2 g/ml) y otra de menor intensidad paratraqueal inferior derecha (4R; SUVmax 2,6 g/ml), sin captación a otros niveles, y proponiéndose como estadificación T2aN2M0. » TC cerebral (12/11/2015) en la que no se detecta afectación metastásica. Es remitida a nuestras consultas de Oncología para valorar tratamiento el 13/11/2015, con el diagnóstico de carcinoma microcítico de pulmón, T2aN2M0 con enfermedad limitada al tórax. En ese momento, la paciente presenta síndrome constitucional con hiporexia, leve astenia y pérdida de 5 kg y PS1. Recibe tratamiento con quimioterapia concurrente con radioterapia, comenzando tratamiento con cisplatino-etopósido el 17/11/2015. Al mes de finalizar el tratamiento con quimiorradioterapia se realiza una TC de control en febrero de 2016 en la que se objetiva respuesta parcial de enfermedad. A los 3 meses siguientes, en el nuevo control con TC, persiste en respuesta parcial con reducción del tamaño de la masa del 88 % respecto al basal. Se administra radioterapia holocraneal profiláctica en julio 2016 durante 10 sesiones con 2,5 Gy por fracción. Persiste en siguientes controles de TC en respuesta parcial, hasta que, en TC del 22/06/2017, presenta aparición de 3 lesiones nodulares en región hiliar derecha de bordes imprecisos que plantean la posibilidad de recidiva tumoral o cambios relacionados con la radioterapia. Además, se visualizan pequeños nódulos tiroideos izquierdos. La paciente sigue aquejando astenia grado 1. No presenta nueva sintomatología. Exploración física En la exploración física mantiene aceptable estado general, tiene PS2, la auscultación cardiopulmonar es normal y se palpa tumoración en lóbulo tiroideo izquierdo. Pruebas complementarias No presenta alteración del perfil hormonal tiroideo en los análisis sanguíneos. Posteriormente se realiza PET-TC corporal en septiembre 2017 en la que no se observan lesiones ni focos hipermetabólicos en parénquima pulmonar que sugieran patología pulmonar. Por otra parte, se objetiva nódulo hipermetabólico de 14 mm en lóbulo tiroideo izquierdo, con un SUVmax de 3,6 mg/ml. Se realiza una punción con aguja fina (PAAF) en noviembre 2017 de ese nódulo tiroideo que resulta diagnóstica para carcinoma metastásico de células pequeñas. En el control de TC realizado a finales de enero 2018, previo al inicio de tratamiento, se observa aumento del tamaño de la metástasis tiroidea, que condiciona desplazamiento contralateral de la tráquea sin compromiso de la vía aérea, y con posible infiltración de pared anterior esofágica. La paciente refiere entonces cierta sensación de disfagia, pero sin parada con la ingesta de comida y líquidos. Diagnóstico Metástasis tiroidea de carcinoma microcítico de pulmón. Tratamiento Inicia tratamiento con carboplatino-etopósido, administrándose el primer ciclo a finales de febrero de 2018. Evolución Tras el segundo ciclo de tratamiento, presenta en la TC respuesta parcial de enfermedad con disminución de carga tumoral del 38 %. La paciente continúa actualmente el tratamiento quimioterápico, con radioterapia de forma concurrente: presenta astenia grado 2 como síntoma a destacar y mantiene PS2.

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Anamnesis Presentamos el caso de un varón de 60 años, enfermero de profesión, fumador activo de 80 paquetes-año y con obesidad grado 2 que, como antecedentes, presentó un flutter auricular (2010) sobre el que se realizó ablación del istmo cavotricuspídeo con episodios posteriores autolimitados. Además, fue intervenido de una hernia discal en L4-L5 (2013). El tratamiento habitual consiste en bisoprolol 2,5 mg al día. En enero de 2018 ingresa en Medicina Interna por fibrilación auricular con clínica de insuficiencia cardiaca e hipopotasemia moderada. Exploración física Al examen físico destaca un índice de Karnofsky de 70, presión venosa yugular en el límite alto, auscultación cardíaca arrítmica, sin soplos, a 140 lpm, auscultación pulmonar con sibilantes espiratorios dispersos y edemas con fóvea hasta rodillas bilaterales. Pruebas complementarias En la radiografía de tórax se evidencia una masa hiliar izquierda incidental. Se solicita tomografía cervicotorácica que describe un conglomerado adenopático hiliar izquierdo de 9 x 4 x 8 cm que disminuye la vena pulmonar izquierda y que invade el mediastino hasta la región preaórtica compatible con neoformación pulmonar. Además, se objetivan múltiples lesiones hipodensas heterogéneas en hígado y unas glándulas suprarrenales hiperplásicas. Se amplía el estudio con una PET que confirma los hallazgos previamente descritos, además de afectación metastásica ósea múltiple. Se toma una biopsia pulmonar que es informada como carcinoma de célula pequeña. Diagnóstico Por tanto, nos encontramos ante un paciente con un carcinoma microcítico de pulmón, enfermedad extensa (hígado, hueso). Tratamiento Ante estos hallazgos e hipopotasemia grave, se decide iniciar quimioterapia ingresando al paciente con cisplatino y etopósido con control de diuresis y ajuste de la hidratación. Evolución Durante el ingreso, las cifras de potasio habían descendido progresivamente atribuyéndose inicialmente al tratamiento diurético con furosemida. Por este motivo, se disminuye la dosis y se inicia espironolactona junto con suplementos de potasio vía oral y sobrecarga endovenosa, conservando en todo momento la función renal. A pesar de dichas medidas, el potasio continuó descendiendo hasta un mínimo de 1,9 mEq/l asociando crisis hipertensivas de difícil control, motivo por el cual se amplió estudio analítico con cortisol y ACTH (valores anormalmente elevados), gasometría venosa y cortisol en orina. Dada la refractariedad de los síntomas y confirmado el diagnóstico de síndrome de Cushing ectópico por producción de ACTH en relación con síndrome paraneoplásico por cáncer de pulmón microcítico metastásico, se consulta con el Servicio de Endocrinología que inicia ketoconazol que consigue la normalización de las cifras de potasio al alta y buen control de la tensión arterial, pudiendo continuar así el tratamiento quimioterápico.

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Anamnesis Tras el primer ciclo de esta tercera línea, la paciente acude al Servicio de Urgencias en enero de 2014 por fiebre y aumento de expectoración, ingresando en planta de Oncología Médica por neutropenia febril grado 4 (0 neutrófilos) secundaria a foco respiratorio. Durante el ingreso presenta buena evolución, comenzando a los 5 días con un cuadro agudo de astenia, polidipsia, poliuria y nicturia intensas, cuantificándose una ingesta hídrica de 6 litros diarios, una diuresis de 5.000 cc diarios y nicturia de 10 veces/noche. Exploración física Durante el ingreso presenta buena evolución, comenzando a los 5 días con un cuadro agudo de astenia, polidipsia, poliuria y nicturia intensas, cuantificándose una ingesta hídrica de 6 litros diarios, una diuresis de 5.000 cc diarios y nicturia de 10 veces/noche. Consciente y orientada en las tres esferas. Tensión arterial 100/70 mm Hg. Leve deshidratación cutáneo-mucosa. Auscultación cardiopulmonar sin alteraciones. Sin edemas. Pupilas isocóricas normorreactivas. Pares craneales normales. Campo visual por confrontación sin alteraciones. Fuerza y sensibilidad conservada y simétrica en las cuatro extremidades. Reflejos conservados y simétricos. Sin focalidad neurológica. Pruebas complementarias En analítica sanguínea destaca sodio plasmático de 151 mmol/l (rango normal 135-145 mmol/l) con osmolalidad plasmática 297 mOsm/kg (rango normal 280-300 mOsm/kg), función renal y resto de iones normales. Se realiza estudio hormonal completo (TSH, T4 libre, GH, FSH, LH, progesterona, prolactina y cortisol) sin objetivarse alteraciones significativas. En orina se evidencia hiponatriuria, con sodio urinario 38 mmol/L e hipoosmolalidad urinaria 93 mOsm/kg (rango normal 350-700 mOsm/kg). Ante estos hallazgos, se solicita resonancia magnética (RM) cerebral donde se evidencia en el tallo hipofisario una lesión nodular redondeada bien definida compatible con metástasis infundibular única, sin infiltración del quiasma y sin otra afectación intraparenquimatosa ni leptomeníngea. Ante la sospecha de diabetes insípida (DI), se realiza la prueba de la sed (test de Miller), en la que se objetiva incapacidad para concentrar la orina, por lo que se confirma diabetes insípida de origen central. Diagnóstico Diabetes insípida de origen central probablemente secundaria a metástasis infundibular en paciente con carcinoma de mama ductal infiltrante (RH y HER-2 positivos) estadio IV. Tratamiento Como tratamiento de sustitución hormonal (TSH) de DI se inicia tratamiento con desmopresina (DDAVP) inicialmente 10 mcg /24 h intranasales y ante el hallazgo de metástasis cerebral única se plantea cirugía, opción que se descarta por Neurocirugía debido a la potencial morbilidad. Se propone en este momento radioterapia (RT), recibiendo RT holocraneal 3.000 cGy, con buena tolerancia al tratamiento. Evolución Desde el comienzo del tratamiento se objetivó una clara respuesta tanto clínica como analítica, con normalización de la ingesta hídrica, resolución de la nicturia y corrección del sodio plasmático, de la natriuria y de la osmolalidad urinaria. Se ajustó la dosis de DDAVP y la paciente mantuvo tratamiento con DDAVP 10 mcg/12 h intranasales de forma mantenida. En cuanto a la enfermedad oncológica, una vez finalizada la RT, dada la buena respuesta al régimen anterior, se reinicia tratamiento con paclitaxel-trastuzumab debido a la toxicidad previa con docetaxel, hasta agosto de 2014, cuando la paciente consulta por paraparesia en miembros inferiores, realizándose RM dorsal urgente donde se objetiva afectación metastásica intramedular a nivel de T10-T11 y afectación leptomeníngea dorsal de las raíces de la cola de caballo sin afectación metastásica ósea. En este momento, se desestima tratamiento radioterápico y, ante el deterioro progresivo de la paciente, se desestima también continuar con tratamiento quimioterápico, continuando únicamente con control sintomático por la Unidad de Cuidados Paliativos y falleciendo dos meses después, en febrero de 2015.

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Anamnesis Mujer de 16 años, sin antecedentes reseñables, ni tratamiento domiciliario. La paciente consulta por dolor y tumoración glútea de rápido crecimiento que no se asocia a traumatismos previos, ni síndrome constitucional. Exploración física » ECOG 0. » Presenta masa pétrea, dolorosa, adherida a planos profundos en el espesor de la musculatura glútea izquierda, no asociada a signos inflamatorios cutáneos. Movilidad y sensibilidad conservada en ambos miembros. Pruebas complementarias Se realiza TC que evidencia una enorme masa de unos 12 cm en el espesor de la musculatura glútea con extensión a pelvis menor, con erosión de la cortical del hueso iliaco, del que parece depender. No se aprecian signos de diseminación a distancia. La biopsia percutánea monocompartimental muestra infiltración de tejidos por neoplasia monomorfa compuesta por células pequeñas de núcleo hipercromático con patrón inmunohistoquímico polifenotípico con positividad a marcadores mesenquimales y epiteliales, sugerente de sarcoma de Ewing. Para confirmar el diagnóstico se solicita estudio de traslocaciones del gen del sarcoma de Ewing (EWS), encontrando un patrón atípico para la traslocación t(22q12). Diagnóstico Sarcoma de Ewing de hueso iliaco con extensión intra y extrapélvica (T3bN0M0). Tratamiento Se remite a la Unidad de tumores óseos que juzga el caso como resecable, aunque conllevaría una hemipelvectomía. Se trata de una intervención muy agresiva, con la desarticulación completa del miembro inferior, la escisión de la mitad de la pelvis, asociando generalmente, colostomía y urostomía. Cabe destacar que la protetización posterior de este tipo de intervención requiere un programa de rehabilitación largo y complejo, con resultados generalmente poco satisfactorios. Ante estos hechos, se decide iniciar quimioterapia con intención neoadyuvante, que la paciente entiende y acepta. Comienza poliquimioterapia con esquema vincristina-adriamicina-ciclofosfamida//ifosfamida-etopósido (VAC-IE) alternante. Tras una inicial aparente respuesta con disminución del dolor y aumento de la autonomía para la deambulación, al 4º ciclo se constata clínicamente progresión local de la tumoración. Dado que la refractariedad precoz al tratamiento quimioterápico es un evento poco frecuente en los sarcomas de Ewing en primera línea, y que la traslocación de EWS era atípica, se decide rebiopsiar la lesión y se deriva al Hospital Virgen del Rocío como centro de referencia en esta patología. Evolución Tras la revisión de la Anatomía Patológica, se repite el estudio del gen EWS, y se encuentra traslocación t(11;22) (p13;q12) con el gen WT-1, por lo que el diagnóstico se cambia al de tumor desmoplásico de células pequeñas y redondas primario óseo. Dado el viraje diagnóstico, se inicia esquema con docetaxel-gemcitabina con progresión de la enfermedad por aparición de conglomerados adenopáticos pélvicos y retroperitoneales tras 4 ciclos. La paciente recibe ifosfamida a altas dosis con estabilización de la enfermedad durante 9 ciclos. En este punto, ingresa por crisis convulsiva y desviación de la comisura bucal por lo que se realiza TC de cráneo evidenciando múltiples metástasis cerebrales. Recibe radioterapia holocraneal que no controla los síntomas, con lo que su estado se deteriora rápidamente, sobreviniendo el exitus a los 15 meses de su diagnóstico.

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Anamnesis Varón de 63 años diabético, fumador 2-3 paquetes-día y enolismo moderado con síndrome metabólico y sin cardio-bronconeumopatía asociada. Exploración física Desde hace 4 años presenta cuadro de hematuria de repetición. Pruebas complementarias Se realiza estudio de extensión donde se visualiza lesión sólida de unos 96 mm en polo inferior del riñón derecho con infiltración de la grasa perirrenal y de la porción inferior de la fascia pararrenal anterior con trombo mural de la venal y probable metástasis adrenal derecha. Se identifica a la vez adenopatía patológica hiliar derecha con un eje menor de 20 mm. Se comenta el caso en comité de tumores y, con el diagnóstico de masa renal estadio cT3aN0Mx, se decide realizar nefrectomía radical derecha con trombectomía y con posterior seguimiento de la adenopatía torácica. Diagnóstico La Anatomía Patológica de la pieza es de carcinoma de células renales tipo células claras (inmunohistoquímica positiva para CD10, vimentina, CK7, CK AE1/AE3 y RCC), Führman 2 que afecta al tejido adiposo de seno renal y muestra fenómenos de trombosis tumoral en los vasos del hilio (pT3b). Además, existe un trombo mural en vena cava inferior factible con trombo de carcinoma renal de células claras, siendo la estadificación final un estadio IIIB. Tratamiento La evolución postquirúrgica es tórpida por un cuadro de insuficiencia respiratoria secundario a una descompensación de su EPOC basal sin asociarse a neumonía. Una vez dado de alta a los 3 meses es derivado a consulta de Oncología Médica. No se realiza adyuvancia. En una TC de control a los 8 meses de la cirugía se evidencia una pequeña lesión hiperdensa en segmento II hepático de 8 mm sugestivo de angioma y nódulos pulmonares subcentimétricos en lóbulo superior derecho. Se decide vigilancia activa. En la TC siguiente hecha a los 3 meses se describe aumento de los nódulos pulmonares subcentimétricos en lóbulo inferior izquierdo con estabilidad del resto de nódulos. Se informa de la progresión tumoral, pero el paciente desestima tratamiento. Al mes es ingresado por cuadro de pancreatitis aguda de probable origen enólico con buena evolución. Se solicita nueva TC a los 2 meses tras última consulta y destaca un aumento del tamaño y número de los nódulos pulmonares, que muestran no obstante tamaño subcentimétrico, y se visualiza una adenopatía hiliar derecha con realce periférico e hipodensidad central de nueva aparición. El paciente acepta iniciar tratamiento con sunitinib 50 mg, 2 semanas seguidas y descanso de una. Evolución Tras 4 meses de tratamiento presenta toxicidad con síndrome palmoplantar grado 2 con disestesias. La respuesta radiológica valorada por TC es una respuesta parcial (disminución global de las lesiones pulmonares y estabilidad de la adenopatía en hilio derecho). Tras 9 meses de iniciar el tratamiento, es ingresado de nuevo por pancreatitis de probable origen biliar con colelitiasis en vesícula biliar, incluyéndose en lista de espera para colecistectomía. Se reduce dosis de sunitinib a 25 mg diarios por estos cuadros de repetición. Al mes ingresa de nuevo por cuadro de pancreatitis, donde en el estudio radiológico que se realiza durante el ingreso, se visualiza una lesión hipervascular de 13 mm en el teste derecho con mínima elevación de AFP y BHCG normal. A los 32 meses de la nefrectomía, se realiza orquiectomía derecha vía inguinal con Anatomía Patológica compatible con metástasis en parénquima testicular de carcinoma de células claras de origen renal. El perfil inmunohistoquímico es de positividad para RRC, CD10, vimentina y negativas para CK7. Al mes de la orquiectomía, acude a consulta con TC de reevaluación (estabilidad enfermedad) y ante la progresión a nivel testicular se inicia axitinib 5 mg cada 12 horas. Al mes del inicio de tratamiento, refiere dolor importante en zona lumbar, se realiza RM de columna donde se visualiza lesión de aspecto lítico D11 y gammagrafía ósea con estudio compatible con metástasis en D11. Dada la progresión ósea se inicia cabozantinib 60 mg diarios y se consulta con Oncología radioterápica para tratamiento con radiaciones ionizantes de la lesión axial (intención analgésica). Actualmente sigue en tratamiento con cabozantinib sin reportar datos de toxicidad.

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Anamnesis Varón de 64 años sin antecedentes medicoquirúrgicos de interés, que el 17 de junio de 2017 advierte tumoración cervical derecha, hecho por el que consulta en clínica privada. El paciente permanece, por lo demás, asintomático a todos los niveles. Tras la realización de pruebas complementarias, se visualiza en una TC una lesión pulmonar, además de nódulos en ambos lóbulos inferiores, adenopatías supraclaviculares derechas y afectación suprarrenal izquierda. Por este motivo, consulta en Urgencias, donde se decide ingreso programado en Neumología para estudio, con la sospecha de neoplasia pulmonar metastásica. Exploración física » Consciente y orientado. Estado general conservado. Normocoloreado. Normoperfundido. Bien hidratado. Eupneico respirando aire ambiente. ECOG 0. » Aparato circulatorio: rítmico, sin auscultarse soplos ni roces. » Aparato pulmonar: MVC sin ruidos sobreañadidos. » Abdomen: ruidos hidroaéreos presentes. Blando y depresible, no doloroso a la palpación profunda. No hay signos de irritación peritoneal. No se palpan masas ni organomegalias. » Extremidades inferiores: sin edemas ni signos de TVP. Pulsos periféricos palpables y simétricos. » Cabeza y cuello: mazacote adenopático supraclavicular derecho, de unos 3-4cm. Sin edema ni eritema facial. » Neurológico: sin focalidad neurológica. Pruebas complementarias En el ámbito privado, se realiza una ecografía cervical en la que se observan varias adenopatías cervicales, la mayor de 3 cm; y una TC de cuerpo sin contraste, en la que se objetiva una masa de 5 cm en el lóbulo inferior del pulmón derecho, además de numerosos nódulos en ambos lóbulos inferiores y adenopatías supraclaviculares derechas. Se aprecia afectación de glándula suprarrenal izquierda. En planta de Neumología, se realiza analítica sanguínea, que no muestra hallazgos reseñables y broncoscopia, que no objetiva lesiones endobronquiales y cuya citología es negativa para malignidad. Se programa biopsia con aguja gruesa (BAG) de ganglio supraclavicular. Se deriva al paciente a Oncología Médica con sospecha de neoplasia pulmonar metastásica, a falta de resultado anatomopatológico. Allí se solicita PET-TC, resonancia magnética cerebral, análisis sanguíneos y serologías. Dado que las imágenes son sugestivas de neoplasia pulmonar primaria, se solicita determinación de EGFR, ALK y expresión PDL-1. En la BAG se obtiene en primera estancia material escaso correspondiente a tejido linfoide sin evidencia de metástasis. Dada la ausencia de diagnóstico definitivo se decide realización de una nueva BAG, resultando por segunda vez no concluyente. Ante la negatividad de la prueba se opta por BAG ecoguiada de la lesión pulmonar, que se realiza sin complicaciones. El análisis de la pieza muestra un tejido compatible con un proceso linfoproliferativo. Tras el análisis, el servicio de Anatomía Patológica aconseja realizar exéresis de una adenopatía supraclavicular para filiar adecuadamente el proceso. Se programa ingreso a cargo de Otorrinolaringología, que realiza bajo anestesia general e intubación orotraqueal, adenectomía en cadena cervical transversa derecha. La pieza es recibida por Anatomía Patológica para su análisis. A nivel microscópico, muestra un ganglio linfático con proliferación de centrocitos y centroblastos que origina borramiento de la arquitectura con patrón folicular. No se observa necrosis, fibrosis ni patrón difuso. El estudio inmunohistoquímico demuestra positividad para CD20, CD79, CD10, BCL2 y BCL6, MUM1 y negatividad 30. La población acompañante es no neoplásica, siendo positiva para CD3, CD5 y CD23. Ki67 < 10 %. Por tanto, los hallazgos morfológicos e inmunohistoquímicos son concordantes con linfoma folicular, grado 3A. En la PET-TC, se confirma la presencia una masa en lóbulo inferior del pulmón derecho de características metabólicas malignas, con implicación linfática, mediastínica y supraclavicular derecha, así como afectación metastásica suprarrenal izquierda y pulmonar. El resto de pruebas previamente solicitadas (incluida una ecocardiografía previa al inicio del tratamiento) resultan negativas. Se solicita a su vez biopsia de médula ósea como parte del estudio de extensión, sin resultados patológicos. Diagnóstico Con todos los resultados de las pruebas complementarias, se concluye que el paciente presenta un linfoma folicular grado 3A estadio IVA (metástasis pulmonares y suprarrenal izquierda). Tratamiento Se solicita autorización para el uso extraordinario en primera línea de obinutuzumab + CHOP (O-CHOP). Se programa administración intravenosa de seis ciclos de obinutuzumab (y CHOP) en dosis de 1.000 mg (días 1,8 y 15 en el primer ciclo; día 1 en los siguientes). El 6 de noviembre de 2017 se pauta, tras firma de consentimiento informado, el primer ciclo con dosis de carga de obinutuzumab. Evolución Durante el primer ciclo, el paciente presenta estreñimiento grado 1 como única toxicidad. No obstante, en analítica de control se objetiva neutropenia, por lo que se omite el C1D15. Se solicita una TC de control tras el 2º ciclo, que objetiva respuesta parcial con disminución de las adenopatías supraclaviculares y las consolidaciones pulmonares. En la TC de control, tras el 4º ciclo la enfermedad permanece estable respecto a estudio anterior. Persiste consolidación residual de morfología alargada en lóbulo inferior derecho y engrosamiento de glándula suprarrenal izquierda, sin cambios.

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Anamnesis Mujer de 56 años fumadora activa hasta el diagnóstico, con un consumo acumulado de tabaco de 20 paquetes-año. En enero de 2016 comienza con clínica de tos con expectoración purulenta sin fiebre, ortopnea o disnea paroxística nocturna, inicialmente tratada como una infección respiratoria con broncodilatadores y antibióticos. Presenta mala evolución clínica con las medidas instauradas, por lo que acude a Urgencias de su hospital de referencia el 9 de febrero de 2018 por disnea intensa. Tras diagnóstico de SVCS secundario a gran masa suprahiliar derecha, sobreinfección respiratoria e insuficiencia respiratoria global con acidosis que precisa soporte ventilatorio, se traslada de forma urgente al Servicio de Neumología de nuestro centro para ventilación mecánica no invasiva (VMNI), estudio de la masa y tratamiento específico. A la mañana siguiente, se contacta con Anatomía Patológica, quienes biopsian el bloque adenopático supraclavicular, confirmándose histológicamente un carcinoma microcítico de pulmón. Exploración física TA 128/72 mm Hg. FC 120 lpm. Sat. O2 97 % con oxigenoterapia con VMNI con FiO2 50 %. Consciente, orientada y colaboradora. Mala perfusión periférica, con livideces y cianosis acra. Importante trabajo respiratorio, con taquipnea y utilización de musculatura accesoria. Gran adenopatía supraclavicular derecha, de consistencia pétrea, fija a planos profundos. Auscultación pulmonar con roncus dispersos y crepitantes base izquierda. Auscultación cardiaca con ruidos cardiacos rítmicos. Extremidades inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Pruebas complementarias » Bioquímica: sodio, potasio, urea y creatinina normales, creatina quinasa 186 U/l, troponina I 6,1 ng/l, PCR 32,54 mg/dl. » Hemograma: hemoglobina 15,7 g/dl, plaquetas 252.000/mcl, leucocitos 23.000/mcl, 87 % polimorfonucleares. » Coagulación: tasa de protrombina 50 %. » Gasometría arterial basal: pO2 25,4 mm Hg, pCO2 70,7 mm Hg, SatO2 43,6 %, pH 7.287. » Gasometría de control con VMNI: pO2 138 mm Hg, pCO2 55,2 mm Hg, pH 7,38, exceso de bases 3,2, bicarbonato 29 mmol/l. » Electrocardiograma: taquicardia sinusal a 120 lpm. » Radiografía tórax portátil: infiltrado de aspecto alveolar en la base pulmonar izquierda, con broncograma aéreo, sugestivo de consolidación pulmonar. Masa suprahiliar derecha. » TC de tórax: gran masa suprahiliar derecha que infiltra las estructuras mediastínicas extendiéndose al lado contralateral y hacia la región supraclavicular, con adenopatías en rango patológico infracarinales, hiliares bilaterales y axilares derechas, todo ello sugestivo de neoplasia primaria de pulmón. Masa cavitada en el lóbulo superior derecho y nódulos pulmonares en lóbulo superior izquierdo, sugestivos de metástasis. Infiltrados de aspecto alveolar con áreas de consolidación en el lóbulo inferior izquierdo y língula, así como en el lóbulo medio, de probable origen inflamatorio-infeccioso agudo. Abundante circulación colateral en la pared costal izquierda y perivertebral, secundaria al colapso de la vena cava inferior por la masa previamente descrita. » Punción-aspiración con aguja fina de la lesión en región supraclavicular derecha: carcinoma de pulmón neuroendocrino de célula pequeña (carcinoma microcítico). Diagnóstico Síndrome de vena cava superior secundario a carcinoma microcítico de pulmón, enfermedad extensa por afectación supraclavicular que se extiende a región cervical y axilar. Tratamiento Tras la realización de la biopsia por parte de Anatomía Patológica, se contacta con Oncología Radioterápica, quienes administran un flash de radioterapia descompresiva 8 Gy sobre la lesión hiliar, y con Oncología Médica, quienes, tras confirmación histológica de carcinoma microcítico de pulmón, pautan primer ciclo de carboplatino 4 AUC + etopósido 80 mg/m2 (a 80 % de intensidad de dosis y evitando cisplatino ante mal estado general de la paciente), de forma urgente. Dosis total para una superficie corporal de 1,5 m2: carboplatino 500 mg iv día 1 + etopósido 120 mg iv días 1, 2 y 3. Evolución La paciente permanece ingresada en Neumología con progresiva mejoría del estado general y menor dependencia de la ventilación mecánica no invasiva, pudiéndose proceder a su retirada, siendo dada de alta tras 14 días de ingreso hospitalario, sin precisar oxigenoterapia domiciliaria. Durante el ingreso se realiza TC de cráneo, tórax y abdomen que muestra discreta reducción de la masa mediastínica (7 días tras la instauración del tratamiento). De forma ambulatoria, se realiza PET-TC que muestra afectación ganglionar metastásica local y a distancia, así como lesión retroperitoneal hipermetabólica sugestiva de metástasis. La paciente acude a Consultas Externas en la fecha correspondiente al segundo ciclo refiriendo disnea y tos productiva, con leucocitosis y neutrofilia en la analítica, precisando nuevamente ingreso hospitalario por insuficiencia respiratoria. Debido a la sospecha de infección respiratoria de origen nosocomial, se instaura oxigenoterapia y tratamiento antibiótico de amplio espectro. Ante la mala evolución en las horas siguientes contacta con Neumología y se decide realizar ventilación mecánica no invasiva hasta reevaluación radiológica de la enfermedad. Se realiza TC de tórax, abdomen y pelvis que muestra disminución del tamaño de la masa mediastínica e hiliar derecha, pero como consecuencia se aprecia necrosis con destrucción de la pared traqueal derecha, que se comunica con una cavidad aérea de 4 cm, la cual presenta fístula a una cavitación periférica de 5 cm. También se aprecia respuesta de dos nódulos pulmonares, con cavitación y presencia de nivel hidroaéreo en su interior. Aparición de consolidación del espacio aéreo con broncograma en el lóbulo inferior derecho y múltiples nódulos centrolobulillares y patrón de árbol en brote de predominio en lóbulos inferiores, compatible con un proceso infeccioso-inflamatorio asociado. Dado el mal pronóstico a corto plazo por las alteraciones que se presentadas en la TC y el sufrimiento físico de la paciente a pesar de las medidas instauradas, se retira VMNI y se inicia una sedación paliativa, siendo finalmente exitus.

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Anamnesis Varón de 25 años diagnosticado de EC en 2011 y en tratamiento con azatioprina 150 mg diarios con un excelente control clínico desde la instauración del tratamiento. No tiene antecedentes quirúrgicos ni familiares relevantes. Es una persona activa y deportista. En noviembre de 2016, consultó en el servicio de Urgencias por dolor en la cadera derecha de 5 meses de evolución. Además, presentaba una tumoración a nivel del hueso iliaco y fiebre de hasta 38,2 º, principalmente vespertina. Anteriormente había sido tratado con opioides sin mejoría sintomática. No presentaba prurito ni pérdida de peso. No refería otra sintomatología asociada. Exploración física » El paciente presentaba un buen estado general. Se observaba una tumoración pétrea y dolorosa durante la palpación que ocultaba por completo la pala iliaca derecha. No se observaban adenopatías en otras localizaciones. » Auscultación cardiopulmonar sin alteraciones. » Resto de la exploración sin hallazgos relevantes. Pruebas complementarias En examen de sangre, destacaba una elevación de lactato deshidrogenasa (LDH), 950 U/l (rangos). El resto del hemograma, la bioquímica y la hemostasia fue normal. En tomografía computarizada (TC) se observó una gran lesión osteolítica en hueso iliaco derecho. El tumor producía destrucción ósea y tenía gran componente de partes blandas. Se completó el estudio con resonancia magnética y con TC-tomografía por emisión de positrones (PET). Se realizó posteriormente una biopsia que reveló una proliferación difusa de células de mediano tamaño, escaso citoplasma, de núcleo redondo y cromatina grumosa. El estudio inmunohistoquímico mostró intensa expresión de CD20, CD79a y CD45; sin expresión de marcadores de inmadurez (TdT, CD34, CD99), epiteliales (CkAE1-AE3 y EMA), neuroectodérmicos (CD99, sinaptofisina, enolasa, CD57, CD56, ni S100), así como tampoco CD3, CD5, CD2, CD7, ni CD1a. El índice proliferativo era del 80 %. Hallazgos compatibles con linfoma difuso de células grandes B con inmunofenotipo posgerminal activado. Se completó el estudio con la biopsia de médula ósea que descartó infiltración neoplásica. Diagnóstico Linfoma óseo primario (LOP). El estadio fue establecido mediante el sistema de Ann Arbor, estadio IV E X (masa bulky), Índice Pronóstico Internacional (IPI) 1 (LDH elevada). Tratamiento El paciente recibió inmunoquimioterapia basada en rituximab, adriamicina, vincristina, ciclofosfamida y prednisona (R-CHOP), y posteriormente consolidación con radioterapia de intensidad modulada (IMRT), dosis total 40 Gy. Evolución El paciente no presentó toxicidad aguda derivada de la quimioterapia. Dos meses tras el fin del tratamiento multimodal, se realizó TC-PET que mostró remisión completa de la enfermedad. Desde ese momento, se encuentra libre de enfermedad en sucesivos controles y no ha desarrollado ningún tipo de toxicidad a medio o largo plazo referente al tratamiento. Se ha sustituido azatioprina por mesalazina como tratamiento de la EC, con buen control sintomático y sin aparición de brotes.

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Anamnesis Mujer de 38 años de edad con antecedente familiar de madre con diagnóstico de cáncer de mama a los 70 años. No refiere reacciones alérgicas a fármacos ni productos sanitarios. No tiene hábitos tóxicos ni factores de riesgo cardiovascular. Como antecedentes personales destaca meningitis viral sin secuelas en 2005 y síndrome depresivo en tratamiento con fluoxetina que se retiró hace 3 meses. No ha tenido intervenciones quirúrgicas previas. Historia ginecológica: 3 gestaciones con partos eutócicos. Fecha última regla: 5/9/2016. La paciente acude en octubre de 2016 a Urgencias por molestias abdominales y deterioro del estado general, con masa abdominal a la exploración. Había presentado infecciones del tracto urinario de repetición. No presentaba otra sintomatología asociada y no tenía pérdida de peso. Exploración física En la exploración se palpaba masa abdominal de gran tamaño imposible de determinar si procedía de útero/ovario u otra estructura abdominal. El resto de exploración ginecológica normal. Pruebas complementarias En tomografía computarizada (TC) se apreciaba gran lesión abdominal de unos 21 x 17 x 11 cm, de naturaleza mixta, sólido-quística, realzando discretamente el componente sólido. La lesión era en general bien definida, comprimiendo y desplazando estructuras anatómicas vecinas por su gran tamaño, y no apreciándose claros signos de agresividad. Por sus características parecía ser de origen ovárico. Así mismo se apreciaba diseminación intraperitoneal (omental cake). Analíticamente destacaba alfa-fetoproteína (AFP) 1.898,00 ng/ml (0,00-10,00), antígeno carcinoembrionario (CEA) 1,12 ng/ml (0,00-5,00), Ca 125 154,4 U/ml (0,0-35.0), coriogonadotropina (HBCG) 1,21 (0,00-1,00), LDH 325 (135,00-225,00). Diagnóstico La paciente ingresa en Ginecología. Durante la primera semana del ingreso, presentó un deterioro muy importante del estado general, que la mantenía postrada en la cama, con hemoglobina (Hb) de 8 y con una masa con infiltración de pared abdominal que se catalogó como enfermedad de Bulky irresecable, decidiéndose toma de biopsia urgente con diagnostico anatomopatológico (AP): múltiples fragmentos de teratoma inmaduro con amplias áreas de necrosis y representación de tejido glandular, epitelio, cartílago tejido neural y mesénquima inmaduros, con presencia de neuroepitelio en más de 4 campos de 40x en una de las preparaciones (grado 3, alto grado), tejidos óseo y neural maduros, y áreas quísticas. Se identifican focos aislados de tumor del seno endodérmico y variantes hepatoide y glandular de tipo endometrioide. Tratamiento Dado el diagnostico AP y en vista a la situación clínica, se decide tratamiento quimioterápico con etopósido 100 mg/m2 y cisplatino 20 mg/m2 (EP) de enfriamiento por tres días en Unidad de Cuidados Intensivos con profilaxis de síndrome de lisis tumoral. Presentó buena tolerancia al tratamiento y mejoría clínica evidente tras el mismo. El 7/11/2016, a los diez días del tratamiento de enfriamiento, es valorada en consulta de Oncología con buen estado general y disminución de la masa abdominal, aunque seguía siendo masa de Bulky a la palpación. En la analítica de dicha consulta presentaba AFP 2.036,00 ng/ml, BHCG 0,87 U/I, así como anemia grado 1 (Hb 10,2) y neutropenia grado 2 (1.400 neutrófilos). Se decidió en comité realizar tratamiento quimioterápico con 4 ciclos de bleomicina 30 mg, etopósido 100 mg/m2 y cisplatino 20 mg/m2 (BEP)/21 días y posterior cirugía, por lesión irresecable. El 14/11/2016 comienza primer ciclo de BEP. Evolución Al inicio del segundo ciclo de BEP, la paciente comenta sensación de mayor volumen abdominal, sobre todo en la palpación de hipocondrio izquierdo, zona en la que previamente la masa apenas se palpaba. Aunque los marcadores seguían bajando (AFP 120,80 ng/ml y BHCG 0,82 U/l) y con buen estado general, en la exploración física existía empeoramiento de la masa por lo que se decidió realizar TC (tras 2 ciclo completo) ante la sospecha de síndrome Growing teratoma. La TC informaba progresión de la lesión con gran componente quístico. Decidimos no pautar el 3er ciclo de BEP, y de forma multidisciplinar se decide cirugía. La paciente se interviene el 10 de enero de 2017 mediante laparotomía, realizándose anexectomía derecha (gran masa tumoral hasta diafragma derecho con componente necrótico y adherencias múltiples a colon, vejiga, pared abdominal, intestino delgado, epiplón y peritoneo). Histerectomía y anexectomía izquierda. Resección de implantes, reparación vesical tras resección de zona infiltrada por tumor en cúpula, reparación en asa de colon y omentectomía con implantes macroscópicos en su superficie. Implantes en cúpulas diafragmáticas con resección de implantes mayores, quedando implantes subcentimétricos. El resultado AP fue: anexectomía derecha: ovario totalmente sustituido por teratoma de características histológicas maduras con extensas áreas de necrosis. Epiplón: tejido adiposo con áreas de fibrosis, hemosiderófagos y aislados restos de teratoma de características maduras (escasas áreas de necrosis). Implantes peritoneales: tejido adiposo con abundante presencia de restos de teratoma de características maduras (escasas áreas de necrosis). No tiene áreas inmaduras o componente neoplásico maligno. Tras la cirugía, la paciente no presentó complicaciones y se encontraba con buen estado general, con marcadores tumorales normales. Completó 2 ciclos de BEP postcirugía que finalizó en marzo de 2018. Se planteó la posibilidad de hacer una laparotomía exploradora/second look tras finalizar el tratamiento por implantes subcentimétricos, decidiéndose finalmente seguimiento estrecho y cirugía si crecían los implantes. En abril de 2017 se produce crecimiento de 2 cm de un implante y esto coincidió con ingreso por obstrucción intestinal por brida, interviniéndose. Se resecaron implantes peritoneales con AP tejido fibroadiposo con restos de teratoma maduro. Actualmente, la paciente se encuentra en revisiones en nuestro servicio sin evidencia de enfermedad en última revisión de febrero de 2018.

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Anamnesis Varón de 57 años, sin alergias medicamentosas conocidas. Como antecedentes medicoquirúrgicos relevantes presenta HTA, insuficiencia cardiaca congestiva con varios ingresos hospitalarios por descompensación y un cuadro depresivo. En seguimiento por Medicina Interna debido a una PAN con mononeuritis múltiple idiopática. Intervenido de fístula perianal hace años. En tratamiento crónico con betabloqueantes, antidepresivos y corticoides orales. El paciente consulta en junio de 2013 en Atención Primaria por astenia de varias semanas de evolución, así como dispepsia ocasional, sin otra sintomatología acompañante. Exploración física En la exploración física general no presenta hallazgos de interés: buen estado general, normocoloreado, hidratado y perfundido. Constantes vitales en rango y afebril. No se palpan adenopatías periféricas. Auscultación cardiopulmonar sin alteraciones, exploración abdominal anodina. Miembros inferiores sin edemas. Pruebas complementarias En la analítica sanguínea (10/06/2013) se objetiva anemia (Hb 9,5 mg/dl) de perfil ferropénico, sin otras alteraciones significativas. Asimismo, se realiza gastroscopia (26/06/2013) que evidenció lesión vegetante de 3-4 cm a nivel cardial, ulcerada, tomándose muestras de la misma para análisis anatomopatológico. Dado el hallazgo anterior se realiza TC abdominal (08/07/2013) que confirma masa subcardial de aproximadamente 4 cm en relación con probable neoplasia gástrica sin extensión a la grasa y al menos una adenopatía en ligamento gastrohepático. Diagnóstico La biopsia revela adenocarcinoma gástrico moderadamente diferenciado de tipo intestinal. Tratamiento En la analítica sanguínea (10/06/2013) se objetiva anemia (Hb 9,5 mg/dl) de perfil ferropénico, sin otras alteraciones significativas, por lo cual se realiza gastroscopia (26/06/2013) que evidenció lesión vegetante de 3-4 cm, ulcerada, a nivel cardial, de la que se toman muestras. Dado el hallazgo anterior se realiza TC abdominal (08/07/2013) que confirma masa subcardial de aproximadamente 4 cm en relación con probable neoplasia gástrica sin extensión a la grasa y al menos una adenopatía en ligamento gastrohepático Evolución En diciembre de 2013, se detecta elevación asintomática de marcadores tumorales Ca 19,9 y Ca 72,4 por lo que se realiza PET (02/01/2014) que revela lesión hipermetabólica en cúpula hepática, segmento VIII, de aproximadamente 2,4 cm sospechosa de etiología tumoral vs. infecciosa. La RM (24/01/2014) confirma lesión nodular en segmento VIII, con realce en anillo, sugestiva de metástasis necrosada/abscesificada. Dada la dificultad anatómica para realizar PAAF, se valora en comité multidisciplinar y, ante la necesidad de diagnóstico histológico, se realiza cirugía hepática (evidenciándose finalmente 3 lesiones) con toma de biopsias que demostraron infiltración hepática por adenocarcinoma en 2/3 lesiones. Dada la progresión a dicho nivel, se solicita HER-2 a fin de planificación de tratamiento oncoespecífico, que resulta positivo (+++). Se completa estudio con ecocardiograma que resulta normal y TC abdominal (27/03/2018) que evidencia las 3 LOE hepáticas previamente descritas. Se inicia 1ª línea con cisplatino-capecitabina-trastuzumab en abril de 2018 con respuesta mayor al 50 % tras 4 ciclos, como toxicidades relevantes presentó infección por CMV que requirió ingreso hospitalario y alteraciones hidroelectrolíticas refractarias a manejo ambulatorio. Dada la persistencia de dichas alteraciones, se decide continuar desde el 5º ciclo con trastuzumab en monoterapia. Tras 7 ciclos el paciente continúa en respuesta por TC, con persistencia únicamente de una lesión hepática de 1 cm. Se reevalúa el caso en comité y se solicita PET-TC para valoración de rescate quirúrgico, desestimándose finalmente pues la PET-TC revela implante peritoneal en mesogastrio, así como dos adenopatías en hilio pulmonar de dudosa etiología. Se continúa trastuzumab en monoterapia con enfermedad estable tras 12 y 18 ciclos. Tras 22 ciclos, se evidencia respuesta completa por PET-TC y normalización de los marcadores tumorales por lo que en julio de 2015 se para el tratamiento. En mayo de 2016 (ILP de 10 meses) presenta en analítica elevación de Ca 19,9, sin datos de enfermedad en TC, pero con evidencia en PET-TC de lesión a nivel de cúpula hepática. Se inicia 2ª línea con 5-FU + trastuzumab, con buena tolerancia y nueva respuesta completa radiológica tras 8 ciclos. Sin embargo, la PET seguía evidenciando foco de hipermetabolismo (aunque con disminución de la actividad glucídica respecto al anterior) a nivel de la cúpula hepática, por lo que se lleva el caso nuevamente a comité multidisciplinar y se decide cirugía con intención curativa. El 01/03/2017 se realiza mastectomía hepática en segmento VIII. En la actualidad el paciente sigue revisiones en consultas externas sin datos de recidiva.

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Anamnesis Varón 70 años con antecedentes medicoquirúrgicos de HTA, miastenia gravis , anemia por déficit de vitamina B12, polipectomía nasal y faquectomía. En febrero de 2016, precisó ingreso hospitalario para estudio de síndrome constitucional y alteración del ritmo deposicional. Exploración física Consciente, orientado, normocoloreado y normohidratado. Eupneico. ECOG 0. Destacaba en la exploración abdominal distensión difusa con palpación de masa epigástrica. El resto de la exploración anodina. Pruebas complementarias » Fibrocolonoscopia: lesión exocítica, infiltrativa en colon transverso que no permitía el paso del endoscopio. Anatomía Patológica: adenocarcinoma de colon de patrón clásico. » TC abdominal: neoplasia primaria de colon transverso con signos de invasión locorregional. Lesión ocupante de espacio en segmento VIII hepático subdiafragmático sin poder descartar naturaleza proliferativa metastásica. » Marcadores tumorales: CEA: 8,29. Diagnóstico Adenocarcinoma de colon pT3pN1aM1 (IV). Tratamiento Tras presentar el caso en el Comité de Tumores Digestivos se decidió intervención quirúrgica que se realizó en marzo de 2016, evidenciando tumoración en colon transverso, estenosante junto con lesión sincrónica en ángulo esplénico y metástasis hepáticas bilobares. Se practicó colectomía derecha laparoscópica. El informe anatomopatológico confirmaba el diagnóstico de adenocarcinoma de colon sincrónico G2 y áreas focales G3 con infiltración linfovascular y perineural, sin afectación de bordes quirúrgicos, RAS mutado. De los 19 ganglios disecados, uno presentaba afectación tumoral sin desbordamiento capsular (+1/19). En TC posterior se objetivaron múltiples nódulos inferiores a 14 mm de diámetro que afectaban a ambos lóbulos hepáticos, compatibles con metástasis hepáticas irresecables. CEA postquirúrgico 11,94. El paciente fue remitido para valoración de tratamiento sistémico, presentaba buen estado general y ECOG 0. Inició tratamiento dentro del Ensayo Clínico MODUL MO29112, recibiendo 8 ciclos de quimioterapia de inducción con esquema FOLFOX + bevacizumab de mayo a agosto de 2016. Presentó como toxicidad secundaria al tratamiento: neurotoxicidad G1, HTA G1 y toxicidad hematológica (anemia G1, neutropenia G2 y trombopenia G1). En agosto de 2016, se realizó TC objetivándose respuesta parcial con disminución del volumen de las metástasis hepáticas. Cumplía criterios de inclusión para tratamiento de mantenimiento y tras aleatorización inició QT con 5-FU + bevacizumab + atezolizumab de septiembre a octubre de 2016 recibiendo 4 ciclos. Como toxicidad destacaba neurotoxicidad G2 residual, anemia G1 y neutropenia G3 afebril. Evolución En octubre de 2016 se realizó TC, objetivándose adenopatías mediastínicas de nueva aparición con estabilidad de la enfermedad hepática. Ante dichos hallazgos, se solicitó PET-TC que confirmó la progresión mediastínica según criterios RECIST 1.1 y RECIST modificados por lo que el paciente fue excluido del ensayo clínico. Sin embargo, ante la sospecha de pseudoprogresión y el beneficio clínico obtenido se decidió continuar tratamiento con 5-FU-bevacizumab que mantiene hasta el momento actual, habiendo recibido un total de 22 ciclos, consiguiendo respuesta completa mantenida por PET/TC y manteniéndose asintomático. Actualmente se encuentra en seguimiento.

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Anamnesis Acude a Urgencias a las 3 semanas por dolor en región proximal de miembro inferior izquierdo de características mecánicas, junto con parestesias e impotencia funcional; refiere, además, picos febriculares desde hace 10 días que en las últimas 48 horas han pasado a hacerse de alto grado (40 ºC) con escalofríos y tiritona acompañante sin relatar en la anamnesis por órganos y aparatos clínica que oriente a focalidad respiratoria, gastrointestinal o urológica. Ingresa en nuestro centro para control sintomático y reevaluación de la enfermedad de base mediante pruebas de imagen. Exploración física Durante la exploración, el paciente está febril (38,5 ºC), con mal estado general, postrado en la cama por imposibilidad para la bipedestación y manteniendo posición antiálgica. Destaca un importante edema con fóvea en miembros inferiores, más evidente en miembro izquierdo con impotencia funcional, maniobra del psoas positiva a dicho nivel, muy doloroso, con movilidad en tercio distal de la extremidad conservada. Pruebas complementarias Se realiza TC con contraste de tórax y abdomen en la que, además de objetivarse un aumento de las lesiones neoplásicas ya conocidas (tanto a nivel pulmonar como suprarrenal), se aprecia una gran masa sólida en el músculo psoas e iliaco izquierdos de 5,7 x 10,7 x 13 cm de nueva aparición. Se completa estudio con una RM para filiar dicha lesión con mayor precisión, que informa de contenido predominantemente quístico, y existencia de paredes engrosadas. En la analítica realizada al ingreso, destaca leucocitosis de 52.600/ml a expensas de neutrófilos y una proteína C reactiva elevada. Diagnóstico Dadas las pruebas de imagen realizadas en el contexto clínico del paciente, se confirma en primer lugar la concurrencia de un proceso infeccioso activo por un absceso a nivel de psoas, así como la progresión de la enfermedad por aumento franco de lesiones, tanto a nivel pulmonar, como metastásico. Tratamiento Se procede al ingreso hospitalario con la finalidad de estabilización clínica; se inicia cobertura antibiótica empírica (ceftriaxona 1 g cada 12 horas y metronidazol 500 mg cada 8 horas) y se contacta con servicio de Radiología Vascular para drenaje de absceso; por otro lado, se inicia perfusión de morfina para titulación y control analgésico. Tras inserción de drenaje tipo pig-tail, junto con la adición de fármacos depletivos para disminución de edemas en miembros inferiores, el paciente mejora notablemente, con defervescencia inmediata y desaparición casi completa de dolor. Evolución A las 48 horas, se inicia de forma súbita cuadro de dolor abdominal generalizado y muy intenso a pesar de perfusión de mórficos. Durante la exploración, destaca un abdomen distendido, muy doloroso en la palpación superficial y con signo del rebote positivo. Tras estos hallazgos, se realiza TC con contraste de abdomen urgente, evidenciándose fascitis necrotizante a nivel de absceso, que se extiende a miembro inferior ipsilateral junto con peritonitis secundaria asociada a perforación colónica. Ante estos hallazgos, se contacta con Servicio de Cirugía General, así como con Traumatología, para valoración tras la que se decide intervención inmediata mediante laparotomía exploradora con resección intestinal y drenaje, y desbridamiento quirúrgico. Tras una la recuperación posquirúrgica y estancia prolongada en Unidad de Cuidados Intensivos (necesidad de drogas vasoactivas y nutrición parenteral, entre otros), acude nuevamente a nuestras consultas. En la exploración física cabe destacar un performance status de 2 por gran astenia tras intervención; ante esto, se decide junto con el paciente iniciar tratamiento con inmunoterapia en lugar de intervenir quirúrgicamente tal como se había planteado en un inicio. Se comienza en diciembre de 2017 tratamiento con pembrolizumab a 2 mg/kg/día cada 3 semanas. Tras un total de 6 ciclos, se realiza nuevo estudio de imagen de reevaluación, en el que se aprecia gran disminución de tamaño de lesión localizada en lóbulo superior derecho pulmonar, así como de lesión suprarrenal metastásica. De igual manera, el paciente ha experimentado en este tiempo una gran mejoría de su estado general, con un performance status de 0 y sin relatar sintomatología relevante. Debido a lo anterior, se vuelve a presentar caso en Comité de Tumores, donde se retoma nuevamente el plan terapéutico inicial: resección de lesión pulmonar primaria y, en un segundo tiempo, suprarrenalectomía.

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Anamnesis Historia oncológica: Octubre/2011: realización de ecografía abdominal por cólico nefrítico donde se observan metástasis hepáticas. Explica aumento durante los últimos 6 meses del flushing habitual, diarrea y pérdida de peso. Inicia estudio diagnóstico ambulatorio. Exploración física ECOG 1. Índice de masa corporal (IMC) 30 mg/m2. Hallazgos destacables: hepatomegalia de 3 traveses y flushing en bipedestación. Pruebas complementarias En el análisis sanguíneo no había hallazgos remarcables. Destaca en orina de 24 h una elevación de 5HIIA de 89,4 mg/24 h (valores de referencia < 8,2 mg/24 h) y cromogranina A de 6.110 mg/ml (valores de referencia < 134 ng/ml). Como pruebas radiológicas, la TC mostraba una masa parahiliar izquierda de 18 mm e imágenes hepáticas hipodensas sugestivas de metástasis. En cuanto al Octreoscan®, únicamente captaban las lesiones hepáticas con expresión de receptores de la somatostatina. La biopsia hepática reveló la presencia de un tumor neuroendocrino bien diferenciado con positividad por cromogranina A y sinaptofisina, citoqueratina AE1, AE3. Con 3 mitosis y un Ki-67 del 8,2 %. Se realizó una broncoscopia donde se apreció una reducción de la entrada del segmento posterior del lóbulo inferior izquierdo. La biopsia pulmonar fue positiva para un tumor neuroendocrino (carcinoide atípico) con positividad para cromogranina, sinaptofisina y CD56. El ecocardiograma no fue relevante y la PET-TC observó baja captación de las lesiones hepáticas, del tumor pulmonar y de las adenopatías. Diagnóstico Nos encontramos ante un tumor carcinoide atípico pulmonar bien diferenciado con metástasis hepáticas. Paciente clínicamente sintomático, debido a síndrome carcinoide con flushing y diarreas. Se realiza seguimiento compartido por parte de Oncología Médica y Endocrinología. Tratamiento » Octubre/2011: análogos de la somatostatina (lanreótido intramuscular 120 mg cada 28 días) mejorando la sintomatología (flushing y diarrea). » Enero/2012: reaparición de síntomas cada 3 semanas por lo que se administra análogo cada 21 días. » Febrero/2012: lobectomía inferior izquierda. » Marzo/2012: embolización portal derecha. Se programa para hepatectomía, pero durante el acto quirúrgico se observa afectación vascular de las suprahepáticas y se decide que no es candidato a resección. Continúa tratamiento con análogos. » Enero/2013: progresión hepática por TC. Inicia everolimus 10 mg/d + lanreótido cada 3 semanas. » Octubre/2013: aumento de la sintomatología, por lo que se ajusta el análogo cada 14 días. » Noviembre/2014: empeoramiento del síndrome carcinoide que invalida vida diaria. En comité multidisciplinar, se replantea para embolización, pero se decide cirugía extrema con hepatectomía derecha y resección vascular. Cirugía R0. AP: 17 metástasis de tumor neuroendocrino bien diferenciado, Ki-67 10 %. Después de la cirugía, desaparece la clínica carcinoide. Sigue con el análogo. » Agosto/2015: reaparición de lesiones hepáticas irresecables, y adenopatías mediastínicas por lo que se reintroduce everolimus junto con análogo. Evolución Desde agosto de 2015 hasta la actualidad, el paciente ha seguido tratamiento con everolimus y análogo de la somatostatina. En TC de valoración de respuesta de febrero/2018 se observa progresión hepática, por lo que se deriva para ensayo clínico con inmunoterapia.

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Anamnesis Paciente hispanoamericano que presenta como principales antecedentes personales una discapacidad mental del 53 % y múltiples intervenciones quirúrgicas por fisura labio-palatina bilateral, así como orquiectomía derecha en la infancia por teste retráctil o en ascensor. Se inicia estudio tras hallazgo casual en radiografía de tórax (realizada cómo preoperatorio) de imagen en suelta de globos y derrame pleural izquierdo. Cuando se reinterroga al paciente y a su familia refieren aparición de bultoma en testículo izquierdo de unos 3 meses de evolución así como astenia, sensación disneica y bultoma en cuero cabelludo. Exploración física Consciente y orientado. ECOG 1. Auscultación cardiaca normal y pulmonar con hipofonesis en medio campo inferior izquierdo. Bultoma en cuero cabelludo de 1,5 cm aproximadamente. Testículo izquierdo aumentado de tamaño, duro, pétreo, no doloroso. El resto de la exploración fue normal. Pruebas complementarias Se inicia estudio, realizándose ecografía testicular donde se objetiva lesión mal definida en teste izquierdo y analítica de sangre, destacando elevación de marcadores tumorales con alfa-fetoproteína (AFP) de 774,7ng/ml, beta-HCG de 328.522 UI/l así como LDH de 569 U/l. Posteriormente se realiza una tomografía computarizada toracoabdominopélvica que objetiva múltiples nódulos pulmonares bilaterales y derrame pleural izquierdo con engrosamiento pleural. Asimismo, se realiza biopsia del bultoma en cuero cabelludo, siendo la anatomía patológica compatible con tumor primitivo de piel tipo carcinoma escamoso pobremente diferenciado o metástasis de tumor con diferenciación germinal de tipo trofoblástico. Se solicita TC cerebral dónde se objetiva dicha lesión de partes blandas en región parietal izquierda, sin otros hallazgos significativos. Se procede el día 22 de enero de 2018 a orquiectomía izquierda con resultado anatomo-patológico de tumor germinal no seminomatoso mixto pT3 (60 % tumor de seno endodérmico, 20 % coriocarcinoma y 20 % teratoma), con imagen de invasión vascular venosa por teratoma en la zona central del cordón testicular e imágenes de invasión vasculolinfática. Diagnóstico Tumor germinal no seminomatoso (TGNS) mixto (60 % tumor de seno endodérmico, 20 % coriocarcinoma y 20 % teratoma) de teste izquierdo, estadio IVA (metástasis pulmonares y derrame pleural). Mal pronóstico según la clasificación International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG), clasificado cómo S3. Tratamiento Se inicia tratamiento quimioterápico el día 25 de enero de 2018 según esquema BEP (bleomicina 30 mg semanal, etopósido 100 mg/m2 días 1 a 5 cada 21 días y cisplatino 20 mg/m2/día días 1 a 5 cada 21 días). Evolución Tras el diagnóstico se decide ingreso en planta de Oncología Médica para control sintomático y para iniciar tratamiento según esquema BEP. Durante el ingreso, presenta dos episodios de disnea intensa precisando de toracocentesis evacuadora en dos ocasiones con salida de 1.700 cc y 700 cc respectivamente. Tras mejoría clínica, el paciente pudo ser dado de alta y siguió tratamiento de forma ambulatoria. Como principales toxicidades del tratamiento, ha presentado astenia grado 1-2 y toxicidad hematológica en forma de neutropenia y anemia que no han precisado de retrasos en el tratamiento, pero necesitando tratamiento de soporte con filgrastim, epoetina alfa semanal y, en una ocasión, trasfusión de un concentrado de hematíes. Asimismo, mucositis grado 1, queilitis grado 2 y toxicidad gastrointestinal en forma de náuseas y vómitos grado 1. No obstante, tras el segundo ciclo, el paciente presenta clínica de trombosis venosa profunda (TVP) en extremidad inferior derecha que se confirma por ecografía (trombosis parcial de vena femoral común y subtotal de vena femoral profunda) por lo que en marzo de 2018 se inicia anticoagulación con heparina de bajo peso molecular, con buena evolución. En controles sucesivos y durante el tratamiento se ha objetivado una mejoría clínica y analíticamente un descenso progresivo de ambos marcadores tumorales presentando en el último control registrado una AFP 5,9 ng/ml y una beta-HCG 13,3 UI/l, considerándose el paciente en respuesta analítica y clínica (ausencia de sintomatología respiratoria y disminución de tamaño de bultoma en cuero cabelludo). Tras el cuarto ciclo de tratamiento quimioterápico y a la espera de las pruebas de valoración de respuesta, el paciente presenta pico febril de 38ºC por lo que acude a Urgencias. Es diagnosticado de neutropenia febril grado 4 de probable foco pulmonar por lo que se procede a ingreso en Oncología Médica e inicio de tratamiento antibiótico de amplio espectro con piperacilina-tazobactam y linezolid. Además, durante la exploración física y en la radiografía de tórax se aprecia enfisema subcutáneo a nivel cervical. Durante el ingreso, se realiza TC torácica, objetivándose áreas de consolidación que podrían corresponder a patología infecciosa, sin poder descartar infartos pulmonares, y disminución de las metástasis pulmonares y pleurales. Asimismo, se objetiva un tromboembolismo pulmonar agudo con sobrecarga derecha, con ecocardiograma normal, en paciente ya anticoagulado por TVP, y enfisema subcutáneo que diseca todos los planos de mediastino superior derecho sin causa justificable. El paciente permanece hemodinámicamente estable y afebril tras inicio de tratamiento antibiótico. Presenta mejoría analítica con recuperación neutrofílica tras tratamiento con filgrastim, así como resolución del enfisema subcutáneo. El paciente permanece ingresado a la espera de la evolución clínica del proceso trombótico e infeccioso.

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Anamnesis Se presenta el caso de una mujer caucásica de 64 años en el momento de su primera visita en la consulta de Oncología Médica. Como antecedentes médicos de interés destacan la ausencia de alergias medicamentosas conocidas y de hábitos tóxicos. Fue estudiada por anosmia por parte de neurología y ORL con estudios de imagen, EMG y estudio de líquido cefalorraquídeo sin alteraciones patológicas relevantes. En relación con antecedentes quirúrgicos fue intervenida de un fibroadenoma en la mama derecha en 1988. Respecto a antecedentes oncológicos personales refiere extirpación de epitelioma basocelular multicéntrico superficial en región escapular derecha en marzo de 1998. No precisó tratamiento adyuvante posterior. En seguimiento por parte de Dermatología sin evidencia de recaída. Sin antecedentes oncológicos familiares de interés. No toma medicación de manera habitual. Exploración física Peso: 80 kg. Talla: 160 cm. Superficie: 1,89 m2. Índice de masa corporal: 31 kg/m2. Estado general: 0 (ECOG). Consciente y orientada. Sin adenopatías laterocervicales, supraclaviculares, axilares o inguinales palpables. Ligero aumento del diámetro del miembro superior derecho (MSD) sin aumento de la temperatura. Exploración neurovascular distal sin alteraciones. Auscultación cardiopulmonar sin alteraciones. Sin organomegalias ni masas abdominales. Sin ascitis ni edemas maleolares. Resto sin interés. Pruebas complementarias La paciente fue diagnosticada a raíz de un cuadro de dolor abdominal acompañado de fiebre que fue valorado por Cirugía General en Urgencias el día 22/04/2017, solicitando una ecografía abdominal y a continuación una TC abdominopélvica que confirmaba la presencia de un engrosamiento parietal mamelonado de densidad sólida, de hasta 1,7 cm de espesor, de un segmento de 6 cm de colon ascendente; junto con ganglios linfáticos regionales de aspecto y tamaño (2,1 cm) patológicos. Ante la alta sospecha de una neoplasia de colon se solicitó una colonoscopia en la que se describe, a unos 65 cm del margen anal, una masa mamelonada concéntrica que estenosa la luz del colon. Durante el procedimiento, se realiza una biopsia de la masa con diagnóstico patológico de adenocarcinoma de colon. Una vez diagnosticada de un adenocarcinoma de colon derecho con sospecha de afectación ganglionar regional sin afectación a distancia, se presenta el caso en comité de tumores multidisciplinar y se decide intervención quirúrgica. La paciente es operada mediante hemicolectomía derecha laparoscópica el día 17 de mayo del 2017 sin complicaciones asociadas. La pieza tumoral fue examinada mediante estudio anatomopatológico con resultado de adenocarcinoma colorrectal bien diferenciado, con inestabilidad de microsatélites que infiltraba la totalidad de la capa muscular e invadía el tejido adiposo pericólico sin infiltrar la serosa; con invasión linfovascular, pero sin invasión perineural y con bordes quirúrgicos libres. Se extrajeron un total de 60 ganglios linfáticos, siendo sólo uno metastásico. Diagnóstico Adenocarcinoma de colon derecho intervenido mediante hemicolectomía derecha laparoscópica en mayo/2017. Estadificación quirúrgica pT3N1aM0 (estadio IIIA). Tratamiento Tras nueva valoración en comité de tumores digestivos, se decide añadir quimioterapia con intención adyuvante, dado el estadio tumoral postquirúrgico. Se propone tratamiento según el esquema XELOX (oxaliplatino 130 mg/m2 y capecitabina 1.000 mg/m2 /12 h) cada 3 semanas durante 6 meses; comenzando el primer ciclo el día 26 de junio del 2017 con dosis de 246 mg de oxaliplatino en el día 1 del ciclo y 4 comprimidos de 500 mg en el desayuno y 3 comprimidos de 500 mg en la cena de capecitabina entre los días 2 y 15 del ciclo. Sin embargo, tras el primer ciclo de XELOX, la paciente presentó mala tolerancia al esquema por toxicidad digestiva grado 2 mantenida; motivo por el cual se decidió cambiar al esquema FOLFOX (oxaliplatino 85 mg/m2, leucovorina 200 mg/m2 y 5-FU 400 mg/m2 en bolo y 5-FU 2.400 mg/m2 en infusión de 46 horas) cada 14 días; recibiendo el primer ciclo el día 26 de julio del 2017. La paciente presentó una regular tolerancia al esquema FOLFOX, presentando un retraso por neutropenia grado 3 y varios ajustes en el protocolo antiemético por nauseas. En relación con la toxicidad emética, requirió un ingreso de 7 días por emesis tardía y diarrea con intolerancia oral secundaria e hipopotasemia asociada resuelta al alta. Tras el alta se decidió suspender la adyuvancia, habiendo recibido un total de un ciclo de XELOX y tres de FOLFOX. Evolución Tras suspender la adyuvancia por mala tolerancia, se inició el seguimiento y se solicitó una TC toracoabdominopélvica de control. En dicha TC (20/10/2017) se informó de la presencia de múltiples adenopatías/implantes mediales y caudales a la sutura de la hemicolectomía derecha que eran sospechosos de recidiva tumoral. Ante estos hallazgos se decidió solicitar una PET-TC para completar el estudio. La PET-TC realizada el día 13 de noviembre del 2017 detectó las adenopatías referidas en la TC, pero sin metabolismo asociado, por lo que no sugerían malignidad; sin embargo, describió una adenopatía axilar derecha de 10 mm de contornos espiculados y con moderada captación (SULpeak 3,1). Ante este hallazgo patológico a nivel axilar derecho, se revisó de nuevo la historia clínica de la paciente y se revisó un episodio de Medicina Interna en el que estudió a la paciente en relación a un aumento del diámetro del MSD en 2016 con ecografía axilar sin evidencia de lesiones ocupantes de espacio ni alteraciones vasculares arteriales ni venosas. Al detectar la adenopatía axilar derecha patológica en la PET-TC, se comentó el caso en comité de tumores y se decidió solicitar una resonancia mamaria y una ecografía axilar con toma de biopsia. La resonancia no mostro anomalías patológicas; sin embargo, el resultado de la biopsia de aguja gruesa (BAG) realizada el día 30 de noviembre del 2017 a nivel axilar fue de tejido fibroadiposo infiltrado por un carcinoma con diferenciación neuroendocrina. Ante estos hallazgos, se presentó de nuevo el caso en comité de tumores, decidiendo exéresis de tejido linfograso axilar derecho. La intervención se realizó el día 7/2/2018, dando como resultado anatomopatológico la presencia de tejido fibroadiposo infiltrado por un carcinoma con morfología basaloide y diferenciación escamosa focal y neuroendocrina. Desde Anatomía Patológica se realizó el estudio inmunohistoquímico de la muestra actual y se comparó con el resto de muestras tumorales de la paciente, descartándose que fuera secundaria al adenocarcinoma de colon, y confirmando que se trataba de una recidiva con diferenciación neuroendocrina del epitelioma basocelular previo; ya que eran positivos para CK7, CK5/6, CK34ßE12 y p63 y negativos para CK20 y cromogranina y CD56. Tras estos resultados, se comentó el caso en comité de tumores dermatológicos, decidiendo añadir radioterapia axilar derecha adyuvante.

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Anamnesis Varón de 35 años, natural de Marruecos, que reside en España desde 2004. Como antecedentes personales solo destaca que fue fumador de 1 paquete al día durante 7 años y no tiene antecedentes familiares de interés. El paciente había acudido en diversas ocasiones a Urgencias durante los meses de julio y agosto de 2010 por lumbalgia, por lo que es valorado por Traumatología. Exploración física A la exploración, además del dolor en la columna lumbar irradiado a ambos muslos, asocia hipoestesia en la cara anterior de la pierna derecha. Pruebas complementarias » En la radiografía de raquis se objetiva una lesión blástica. » Se practica también una RM lumbar, en la que se observa una lesión blástica en el cuerpo vertebral de L2, con una masa de partes blandas pre y paravertebral e importante extensión al psoas derecho, así como ocupación de los agujeros de conjunción a nivel de L1-L3. » El estudio de extensión con TC toracoabdominopélvica y el rastreo óseo no muestran enfermedad a otro nivel. Diagnóstico En septiembre de 2010 se realiza biopsia planificada de dicha lesión, guiada por TC, conjuntamente por la Unidad de Raquis y Radiología, con lo que es diagnosticado de osteosarcoma convencional de alto grado a nivel de la segunda vértebra lumbar. Tratamiento Tras comentar el caso en sesión multidisciplinar se decide iniciar quimioterapia de inducción y plantear posteriormente la cirugía y la quimioterapia adyuvante. Entre el 26/10/2010 y el 5/1/2011 recibe quimioterapia de inducción según el protocolo COSS-86 que combina adriamicina, cisplatino, ifosfamida y metotrexato a altas dosis, con la que presentó importante mejoría del dolor, con una puntuación de 9 en la escala visual analógica del dolor (EVA) previa a la quimioterapia, y de 2 tras el tratamiento. Como complicaciones de la quimioterapia de inducción destacan la aparición de emesis y mucositis grado 2, y hepatotoxicidad grado 2 en la primera infusión de metotrexato; y encefalopatía grado 2 y hepatotoxicidad grado 3 en la segunda, con recuperación completa de las mismas. Para definir más claramente las características de la lesión previamente a la cirugía y determinar la respuesta al tratamiento, se practican una TC de columna dorsolumbar y una RM de columna lumbar con contraste, y se objetiva que la respuesta radiológica a la quimioterapia había sido escasa. Posteriormente se realiza cirugía radical en dos tiempos: en primer lugar (31/1/2011), por vía anterior, se practica una toracolumbofrenotomía izquierda y derecha con liberación de cuerpos vertebrales de L1-L3 y disectomía T12-L1 y L3-L4. En el segundo tiempo (2/2/2011), se realiza la resección del osteosarcoma y artrodesis de T10-L5. El diagnóstco anatomopatológico es de un osteosarcoma convencional de alto grado, pT2N0M0 (estadio IIB) en la clasificación de la American Joint Committee on Cancer (AJCC), y un estadio IIB según la clasificación de Enneking; con un 30% de necrosis, ausencia de invasión angiolinfática y con bordes quirúrgicos libres. Evolución Durante el postoperatorio aparecen grandes colecciones linfáticas en la cavidad abdominal y torácica que no se resuelven con manejo conservador y drenaje mediante radiología intervencionista, por lo que requiere revisión quirúrgica. Debido a estas complicaciones no se pudo iniciar quimioterapia adyuvante. En abril de 2011, se objetiva recidiva tumoral a nivel de T12 y se realiza exéresis parcial de la misma, quedando las raíces infiltradas por el tumor. Además, se practica una TC de extensión, encontrándose también progresión de enfermedad a nivel mediastínico. Ese mismo mes se decide iniciar quimioterapia paliativa con ifosfamida a altas dosis y etopósido. Debido a la persistencia de cefalea, relacionada con los cambios posturales, y que a la exploración se palpa una fluctuación a nivel paravertebral izquierdo, es valorado por la Unidad de Raquis, y se confirma, tras la revisión quirúrgica, la existencia de una fístula de LCR, con el trayecto fistuloso infiltrado por el tumor, que motiva la cefalea del paciente. Además, la TC craneal que se realiza en ese momento es normal. Presenta asimismo una paraparesia progresiva subaguda principalmente en el miembro inferior derecho, por lo que se decide administrar radioterapia paliativa sobre el lecho tumoral (entre el 31/5 y el 4/6 de 2011), administrando 4 Gy en cada sesión, durante cinco sesiones (total de 20 Gy). Inicia rehabilitación, con cierta ganancia de movilidad. El 20 de junio de 2011, tras actualizar la TC de extensión, que evidencia progresión de la enfermedad mediastínica, se inicia quimioterapia de segunda línea con gemcitabina-docetaxel, con progresión de la enfermedad tras dos ciclos del tratamiento, por lo que queda patente la quimiorrefractariedad del tumor y se decide conjuntamente con el paciente tratamiento exclusivamente sintomático. Finalmente, el paciente fallece el 31/8/2011.

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Anamnesis Se trata de una mujer de 50 años, con alergia al contraste yodado y a la metoclopramida, sin hábitos tóxicos, ni antecedentes laborales o familiares de interés. Tiene antecedentes patológicos de síndrome ansioso-depresivo de más de 20 años de evolución en tratamiento con duloxetina. Su historia oncológica se inicia en marzo de 2012, a raíz de cuadro de cefalea opresiva de predominio frontal y de obstrucción nasal izquierda, por lo que acude a consulta en múltiples ocasiones en médico de Atención Primaria y Urgencias Hospitalarias, orientándose como sinusitis refractaria a tratamiento médico. Exploración física Buen estado general. Dolor en la palpación de senos paranasales, de predominio maxilar izquierdo. Auscultación cardiorrespiratoria sin alteraciones. Abdomen blando y depresible, no es doloroso durante la palpación, sin masas ni hepatoesplenomegalia. Pruebas complementarias Se realiza una analítica en la que destaca LDH de 880 U/l con el resto de marcadores tumorales negativos y una radiografía de senos paranasales que muestra ocupación de seno maxilar izquierdo. Se completa estudio con resonancia magnética (RM) facial en la que aparece una lesión sólida expansiva en seno maxilar izquierdo que se extiende hasta fosa nasal izquierda, con infiltración de partes blandas. Como estudio de extensión, se realiza una tomografía computarizada (TC) torácica y abdominal que describe lesiones sugestivas de metástasis en ambos campos pulmonares, hígado, bazo, subcutáneas y adenopatías inguinales. También se realiza una gammagrafía ósea (GGO) y una RM craneal sin metástasis óseas ni en sistema nervioso central. Diagnóstico Se realiza una biopsia de la lesión en mucosa nasal izquierda que es compatible con melanoma infiltrante, con estudio molecular negativo para BRAF y KIT. Por ello, se diagnostica melanoma de mucosa de seno maxilar izquierdo no mutado, estadio IV (por metástasis hepáticas, pulmonares, esplénicas y cutáneas). Tratamiento Dada la ausencia de mutaciones que permitan beneficiarse de tratamiento antidiana, se decide iniciar tratamiento de primera línea dentro de ensayo clínico con ipilimumab (3 mg/kg vs. 10 mg/kg) por 4 ciclos, que finaliza en septiembre de 2012. Presenta muy buena tolerancia y obtiene una respuesta completa, por lo que inicia controles por RM craneal y TC toracoabdominal cada 3 meses hasta marzo de 2017 y posteriormente controles cada 6 meses. En el último control en septiembre de 2017, presenta una respuesta completa mantenida a los 5 años de finalizar el tratamiento. Evolución En enero de 2018, inicia cuadro de dolor cervicodorsolumbar progresivo por el que acude a la consulta del médico de Atención Primaria y Traumatología en diversas ocasiones, se realiza RM lumbar y GGO que no muestran alteraciones ni lesiones sugestivas de metástasis. A finales de febrero ingresa por diversos episodios de crisis comicial de ausencia, con TC craneal que muestra dos lesiones sólidas con signos de sangrado y dilatación del sistema ventricular. Se completa estudio con RM cerebral que informa de dos lesiones intraventriculares sugestivas de metástasis en asta frontal izquierda de 15 x 16 mm y atrio ventricular izquierdo de 24 x 23 mm, con hidrocefalia arreabsortiva por sangrado intraventricular y realce ependimario del atrio ventricular que no permite descartar diseminación del líquido cefalorraquídeo ni afectación leptomeníngea. Se realiza también TC toracoabdominal que no evidencia diseminación de enfermedad a otros niveles. Se orienta como recidiva de melanoma maligno de mucosa a nivel de sistema nervioso central, con posible afectación leptomeníngea, a los 5 años y 6 meses de finalizar tratamiento. Se inicia tratamiento corticoide y anticomicial con dexametasona 4 mg cada 6 horas y levetiracetam 500 mg cada 12 horas endovenosos. Durante el ingreso presenta dos episodios de crisis tónico-clónicas generalizadas con periodo poscrítico prolongado y disminución del nivel de conciencia, por lo que se añade lacosamida 200 mg cada 12 h y se aumenta levetiracetam a 1.000 mg cada 12 horas. Requiere ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos para observación durante 48 h, sin presentar nuevos episodios de comicialidad ni empeoramiento clínico. Inicia rehabilitación y seguimiento por parte de Psicooncología por cuadro de ansiedad e insomnio, que se controla con mirtazapina 15 mg al día. Se presenta el caso en comité de tumores y se desestima tratamiento quirúrgico por invasión leptomeníngea. Se decide tratamiento con radioterapia holocraneal (30 Gy en 10 fracciones) y posteriormente tratamiento con anti-PD-1.

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Anamnesis Mujer de 68 años de edad, residente en España desde hace más de 5 años, con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia e hipotiroidismo en tratamiento con olmesartán, atorvastatina y levotiroxina. No presenta antecedentes familiares ni infecciones previas de interés, tampoco hábitos tóxicos. Consultó en enero de 2018 en Urgencias por ictericia indolora. En la anamnesis por aparatos y sistemas la paciente refería prurito, ictericia, acolia y coluria de dos semanas de evolución, con empeoramiento progresivo. No refería fiebre. Asociaba tumoración en región gemelar de la pierna izquierda de un mes de evolución, dolorosa. Ante el cuadro clínico descrito, se decidió ingreso hospitalario para estudio diagnóstico y tratamiento. Durante el proceso diagnóstico, la paciente presentó empeoramiento clínico con epigastralgia intensa irradiada en cinturón e intolerancia oral por náuseas y vómitos. Exploración física La paciente presentaba un ECOG 3, destacando durante la exploración física una tumoración de 8 cm en el tercio superior del gemelo externo, dura, no adherida a planos profundos, y dolorosa durante la palpación. La exploración del abdomen era dolorosa a nivel epigástrico, sin peritonismo y sin palparse masas ni megalias. Pruebas complementarias Analíticamente, destacaba una alteración del perfil hepático y pancreático: bilirrubina total de 11,8 mg/dl, GOT 161 U/l, GPT 105 U/l, GGT 316 U/l, fosfatasa alcalina (FA) 964 U/l, LDG 649 U/l, lipasa 1.982 U/l, hemoglobina 10 g/dl, leucocitos 6.310 /ml, neutrófilos absolutos 4.300/ml, siendo el resto de la bioquímica, hemograma y coagulación normales. Se inició el estudio de imagen con una ecografía abdominal que objetivó una masa sólida de 5 cm en cabeza y cuerpo uncinado pancreáticos que condicionaba dilatación de la vía biliar intra y extrahepática, así como una lesión en lóbulo hepático izquierdo de 6 cm sugestiva de malignidad. Con sospecha inicial de adenocarcinoma pancreático, se amplió el estudio con una tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis que confirmó ambas lesiones sin evidenciar otras lesiones a distancia. Paralelamente, se realizó una resonancia magnética (RM) para caracterización de la lesión en miembro inferior izquierdo, que puso de manifiesto una tumoración de partes blandas con amplio contacto con el borde lateral del músculo sóleo de probable estirpe sarcomatosa. Con la sospecha de que las tres lesiones descritas pertenecieran a la misma estirpe histológica, se realizó punción aspiración con aguja fina (PAAF) guiada por ecoendoscopia de las lesiones pancreática y hepática, así como PAAF de la lesión de miembro inferior izquierdo. El resultado fue compatible con proceso linfoproliferativo de diferenciación plasmablástica (CD 138+), sin poder establecer un diagnóstico definitivo ante ausencia de material para estudio inmunohistoquímico. Se expuso el caso en comité de tumores multidisciplinar, planteándose el diagnóstico diferencial entre linfoma plasmablástico, mieloma plasmablástico y linfoma B difuso ALK+. Se decidió realizar una exéresis de la lesión de miembro inferior izquierdo para obtención de mayor material histológico, con diagnóstico anatomopatológico definitivo de linfoma plasmablástico CD138, MUM-1, kappa y lambda positivo, con negatividad para ALK, CD20, CD79, CD30, CD56, C-KIT, ciclina D1 y VEB; expresión de CD3 en los linfocitos T acompañantes. El índice de proliferación (ki67) fue del 80-90 %. Las serologías fueron negativas para VIH y resto de virus analizados. Se objetivó una beta-2 microglobulina de 5,3 mg/dl. Diagnóstico La paciente fue diagnosticada de un linfoma plasmablástico estadio IV por afectación hepática, pancreática y de partes blandas, con un ki67 del 80-90 %. Además, presentaba ictericia obstructiva por compresión de la masa pancreática y pancreatitis aguda como complicación secundaria. Tratamiento Ante el cuadro clínico, se colocó un stent biliar de plástico mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, que tuvo que ser sustituido por un stent biliar metálico ante reestenosis y empeoramiento progresivo de la pancreatitis. A pesar de ello, mantuvo evolución tórpida, presentaba disnea secundaria a derrame pleural bilateral y mal control analgésico secundarios a franco empeoramiento de la pancreatitis. El cuadro clínico se acompañaba además de vómitos por compresión del estómago por quistes pancreáticos de hasta 17 cm. Precisó tratamiento analgésico de tercer escalón de la OMS para control sintomático y tratamiento depletivo con necesidades altas de oxigenoterapia. Los estudios de imagen realizados para el control de complicaciones de la pancreatitis, evidenciaban además una progresión de la enfermedad linfoproliferativa, tanto a nivel de las lesiones previas como aparición de una nueva lesión en localización precava. Dada la ausencia de mejoría clínica tras la optimización de tratamiento de soporte, y ante la sospecha de empeoramiento secundario a progresión de la enfermedad neoplásica, se inició tratamiento quimioterápico de forma precoz en febrero de 2018 según esquema EPOCH al 50 % de la dosis habitual por la situación basal de la paciente: etopósido 25 mg/m2/día días 1-4, vincristina 0,2 mg/m2/día días 1-4, doxorrubicina 5 mg/m2/día días 1-4, ciclofosfamida 375 mg/m2/día 5 y prednisona 60 mg/m2 días 1-5. Evolución Como complicación tras el primer ciclo de tratamiento, la paciente presentó un cuadro de descompensación cardiaca secundaria a sobrecarga hídrica, que respondió adecuadamente a diuréticos hasta su resolución. Paralelamente la pancreatitis se fue resolviendo con menor necesidad de analgesia y reiniciando tolerancia oral progresiva sin complicaciones. Se administró en marzo de 2018 el segundo ciclo de tratamiento, manteniendo reducción de dosis previa, con mejor tolerancia, presentando como toxicidad más relevante neutropenia grado 4, trombocitopenia grado 2, anemia grado 2, mucositis grado 2 y diarrea secundaria a Clostridium difficile. Inició además rehabilitación para recuperación funcional dadas las complicaciones derivadas del ingreso prolongado. En la actualidad y tras mejoría clínica significativa, mantiene un ECOG 2, se ha administrado el tercer ciclo de quimioterapia a dosis plena con buena tolerancia, y presentando durante la reevaluación iconográfica una respuesta parcial por criterios RECIST a nivel hepático y pancreático. Las colecciones peripancreáticas se encuentran en regresión, con normalización analítica del perfil pancreático y hepático.

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Anamnesis Varón de 42 años en el momento diagnóstico, sin antecedentes médicos de interés ni historia oncológica previa, fumador activo de 30 paquetes-años, con antecedentes de exposición laboral a la sílice durante 72 meses. Tosedor y expectorador crónico, sin disnea basal, sin antecedentes de neumonía ni tuberculosis. Inicialmente el paciente es remitido al Servicio de Neumología por el médico de Atención Primaria tras hallar de forma incidental en una radiografía de tórax, que se realiza durante un reconocimiento médico de empresa, una imagen de aspecto nodular en hemitórax derecho con pinzamiento del seno costofrénico asociado. El paciente en el momento del diagnóstico se encuentra asintomático. Niega aumento de la tos y expectoración habitual, sin fiebre ni dolor torácico, niega hemoptisis ni síndrome constitucional. Exploración física Durante la exploración, presenta muy buen estado general, performance status 0, auscultación cardiopulmonar normal y resto de exploración sin hallazgos patológicos. Pruebas complementarias Inicialmente se plantea el diagnóstico diferencial entre patología oncológica versus infecciosa/autoinmune, por lo que se inicia el estudio con tomografía computarizada torácica de alta resolución donde se objetivan múltiples nódulos pulmonares limitados al hemitórax derecho, una tomografía por emisión de positrones, donde se observa que los nódulos ya conocidos se encuentran en el límite de la significación patológica, y se realiza una fibrobroncoscopia donde no se observa infiltración bronquial remitiendo muestras de aspirado bronquioalveolar, descartando patología infecciosa y una citología a anatomía patológica no concluyente. Tras nueva biopsia transtorácica negativa para tumor, y tras haber descartado patología autoinmune, se decide en Comité de Tumores Torácicos realizar una biopsia quirúrgica para completar estudio. Para ello, se lleva a cabo la resección transegmentaria del lóbulo pulmonar inferior derecho y biopsia pleural por videotoracoscopia sin complicaciones, obteniendo diagnóstico patológico compatible con adenocarcinoma de origen pulmonar. Anatomía patológica a) Resección lóbulo inferior derecho: adenocarcinoma mucinoso bien diferenciado que infiltra pleura sin rebasarla. Afectación del borde de resección: realizando estudio inmunohistoquímico se observa positividad de células tumorales para: TTF1, Napsin A y Ck7. Siendo negativos Ck20 y CDx2, lo que apoya el diagnóstico de adenocarcinoma pulmonar. » Determinación del biomarcador EGFR: estudio de las mutaciones en los exones 18, 19 20 y 21 (región tirosina quinasa) mediante tecnología ARMS (amplificación alelo-específica). Detección negativa (EGFR nativo). » Determinación inmunohistoquímica del biomarcador ALK: DETECCION negativa » Determinación inmunohistoquímica del biomarcador ROS-1: detección negativa. » Determinación PD-L1 negativo (< 1 %). b) Citología de líquido pleural: frotis constituido por grupos tridimensionales de células con vacuolización citoplasmática, compatible con adenocarcinoma mucinoso. Diagnóstico Adenocarcinoma mucinoso de pulmón estadio IV según la versión 8 AJCC (pT4NxM1a [derrame pleural maligno]). EGFR negativo. ALK negativo. ROS-1 negativo. PD-L1 < 1 %. Tratamiento Tras confirmación diagnóstica y haber completado el estudio de extensión sin otros hallazgos relevantes, se remite al paciente al Servicio de Oncología para iniciar tratamiento sistémico. Se intenta incluir al paciente dentro del ensayo clínico CheckMate 026 (ensayo clínico fase III que compara nivolumab frente a la quimioterapia de elección del investigador como terapia de primera línea para el cáncer de pulmón de células no pequeñas PD-L1 positivo), pero se muestra un fallo de cribado por presentar de PD-L1 < 5 %, y se decide iniciar tratamiento con quimioterapia asistencial basada en platinos y taxanos con adición de antiangiogénicos (carboplatino-paclitaxel-bevacizumab). Evolución El paciente completa 6 ciclos de tratamiento con muy buena tolerancia y posteriormente continúa con bevacizumab de mantenimiento con buena tolerancia y sin efectos adversos durante 15 ciclos, suspendiéndose finalmente por progresión de enfermedad a nivel pulmonar, debido al crecimiento de los nódulos ya conocidos. Tras un intervalo libre de progresión de más de 12 meses y ante el excelente estado general del paciente, que continúa asintomático, se inicia tratamiento con nintedanib-docetaxel. Tras 4 ciclos de tratamiento se retira docetaxel por neurotoxicidad grado 3; desde entonces el paciente se encuentra en tratamiento con nintedanib de mantenimiento, presentado control de la enfermedad con criterios de enfermedad estable mantenida.

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Anamnesis Antecedentes » Paciente de 49 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha. » Antecedentes personales: hipertensión arterial. » Sin antecedentes familiares de interés. » Hábitos tóxicos: fumador de 20 cigarrillos-día. » Medicación habitual: diazepam 5 mg; omeprazol 20 mg; enalapril/hidroclorotiazida 20 mg/12,5 mg; gabapentina; AINE a demanda. Historia oncológica » Noviembre 2005: tras cuadro de meses de evolución de masa en región cervical, se realiza estudio y es valorado en comité de tumores. » RM cuello: masa de 4,5 x 3,5 x 3,3 cm en músculo semiespinoso de la cabeza del lado izquierdo, que desplaza el ligamento nucal hacia la derecha e infiltra el músculo esplenio adyacente. No se aprecian otras lesiones en el resto de la exploración. » TC de tórax: normal. » TC cerebral: se observa una lesión de partes blandas en la región occipital izquierda, no apreciándose alteraciones óseas y mostrándose normal la charnela. » Biopsia abierta del tumor: sin alteraciones morfológicas valorables (musculoesquelético). » Diciembre 2005: se procede a la exéresis de la tumoración. » El informe anatomopatológico reveló que se trataba de un sarcoma sinovial monofásico de partes blandas (con presencia de translocación t[x;18]): patrón de crecimiento: infiltrativo. Patrón histológico: fusocelular homogéneo, densamente celular, alternando con áreas periféricas más fibroesclerosadas con menor atipia. Grado de diferenciación: alto grado, con arquitectura fusocelular preservada pero un índice mitótico alto (hasta 4 y 5 mitosis por campo de gran aumento). Márgenes quirúrgicos: presumible resección íntegra, aunque la fragmentación impide asegurarlo taxativamente (revisión de Anatomía Patológica). » Recibió tratamiento QT adyuvante con adriamicina-ifosfamida durante 4 ciclos, el último de ellos el 9/3/06, y posteriormente también recibió radioterapia adyuvante, que finalizó en junio de 2006. » Mayo 2008: recidiva local por TC. Exéresis de la tumoración. AP: sarcoma sinovial del mismo tipo que la vez anterior, con margen microscópico de resección tangencialmente afecto. Se planteó la posibilidad de ampliación de márgenes, que no fue viable por la localización de la lesión. » Septiembre 2008: En TC de control, adenopatías cervicales bilaterales no palpables entre 10-15 mm de origen incierto, y de difícil acceso para punción. Se realizó PET que no mostraba enfermedad metabólicamente activa. » Julio 2015: en TC de control, nueva recidiva local con PET/TC en la que la masa cervical se comportaba como ametabólica. » Septiembre 2015: nueva exéresis macroscópicamente completa. AP: sarcoma sinovial monofásico. » Junio 2016: RM cervical en que se aprecia lesión de 11 x 8mm paraespinal izquierdo compatible con recidiva tumoral, con RM en octubre que confirma recidiva local. » Noviembre 2016: exéresis de la lesión con márgenes de seguridad. AP: sarcoma sinovial de patrón fusocelular monofásico con márgenes quirúrgicos libres de enfermedad. » Septiembre 2017: TC detecta una lesión de 18 x 9 mm en región occipital izquierda y en RM de octubre confirma dos lesiones a nivel de la musculatura de C1-C2 de 24 x 16mm y 9 x 13 mm. » Noviembre 2017: fue operado de uno de los nódulos cervicales, quedando otro que no era resecable. » Diciembre 2017: inicia tratamiento dentro del ensayo clínico GEIS52 con sunitinib + nivolumab. » Una vez iniciada la terapia mencionada, el paciente presentó a las pocas semanas un cuadro de artritis en tobillo izquierdo, motivo por el cual se le realizó una ecografía de dicha articulación y fue derivado a Reumatología para evaluar el origen de la misma. » Se realizaron análisis que incluían pruebas de autoinmunidad, resultando: factor reumatoide, anticuerpos antinucleares, anticuerpos anti-ADN, anticuerpo IgG antipéptido cítrico citrulinado, anti-ADN bicatenario y complemento (C3,C4), todos ellos en rango dentro de la normalidad, dejando a un lado como primera sospecha un cuadro autoinmune como Lupus o artritis reumatoide. » Tras este cuadro, el paciente presentó en el cuero cabelludo una serie de extensas lesiones eritematosas, descamativas y con eritema perilesional, por las que no solicitó ninguna consulta médica. Historia actual En marzo de 2018, encontrándose en proceso de estudio de manera ambulatoria de cuadro de artritis de tobillo, el paciente acude a Urgencias por cuadro de fiebre vespertina de entre 38 y 39ºC de 72 horas de evolución, asociada a disnea de esfuerzo, mínima tos sin expectoración y malestar general. Además, refiere dolor a nivel de extremidad inferior izquierda, así como inflamación persistente a nivel de tobillo izquierdo que dificulta la deambulación. No refiere clínica miccional. Hábito deposicional mantenido. No presentaba dolor abdominal. Sin ambiente epidémico. Exploración física » Paciente consciente, eupneico, normocoloreado, normohidratado. Orientado en tiempo y espacio. » Lenguaje coherente. Eutímico. » Auscultación cardiaca: rítmica, sin soplos, no taquicárdico. » Auscultación pulmonar: normoventilación en ambos hemitórax. » Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación, no se aprecian masas ni megalias. » EEII: se aprecia inflamación a nivel de tobillo izquierdo, acompañado de aumento de la temperatura local. » A nivel de cuero cabelludo, se aprecian extensas placas descamativas con eritema perilesional. » Constantes: (a su llegada a urgencias) Tensión arterial 126/84 mm Hg, temperatura 37,7 ºC, saturación de oxígeno 98 %. Pruebas complementarias Dada la anamnesis, a su llegada a Urgencias, se solicitan: análisis de sangre, radiografía de tórax y hemocultivos con el fin de descartar un origen infeccioso del cuadro febril. Análisis de sangre: Bioquímica: glucosa 104 mg/dl, urea 44 mg/dl, Cr 1,77 mg/dl (cifras previas 1.00 mg/dl), Ca 8,5 mg/dl, Cl 97 meq/l, Na 132 mEq/l, K 4,3 mEq/l. Hemograma: 5.700 leucocitos (65 % neutrófilos), Hemoglobina 11,7 g/dl, coagulación sin alteraciones. Análisis de orina: proteínas 0,3 g/l, glu 0,0 g/l, Hemoglobina: +++, nitritos negativos, hematíes 10-25 por campo x 400 aumentos. Resto sin alteraciones reseñables. Hemocultivos: negativos Radiografía de tórax: no se identifican alteraciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda. Dado el empeoramiento de la función renal, se solicita ecografía abdominal para descartar causas obstructivas cuyo resultado fue: riñones de ecoestructura y tamaño normal. No se observa ectasia ureteral ni lesiones obstructivas. No se observa líquido libre intraperitoneal. Bazo y páncreas sin alteraciones. Vías biliares no dilatadas. El análisis de sangre, no reveló datos patológicos, salvo el aumento de creatinina sérica indicando un deterioro brusco de la función renal, que convenía evaluar detalladamente en el contexto de un paciente tratado con inmunoterapia, por existir la posibilidad de presentar una nefritis tóxica. Los resultados en orina (presencia de hematuria microscópica y presencia de proteínas en orina en cantidad de 300mg/l) apoyaban la sospecha de una incipiente nefritis tóxica en el contexto del tratamiento con nivolumab. Una vez descartadas mediante imagen ecográfica causas obstructivas que justificasen dicho empeoramiento, se procedió a contactar con el Servicio de Nefrología para iniciar el tratamiento más apropiado. Tras valorar al paciente y los resultados ecográficos y analíticos no recomendaron corticoterapia de inicio. Inicialmente se aconseja tratamiento conservador con fluidoterapia intensiva y retirada de fármacos nefrotóxicos (IECA, AINE, diuréticos, gabapentina). Solicitan recogida de orina de 12 h y, en caso de ausencia de mejora, estudiarían inicio de corticoterapia. Diagnóstico DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Ante la exploración física y los resultados analíticos, nos enfrentamos a una serie de alteraciones dentro de las cuales hemos de establecer diagnósticos diferenciales: » Cuadro infeccioso: infección localizada sin foco claro (pulmonar, articular, urinario, digestivo, artritis infecciosa, etc.) infección sistémica (bacteriemia). » Monoartritis: artritis por depósito, artritis psoriásica, artritis séptica. » Insuficiencia renal: causa prerrenal (deshidratación por cuadro febril), toxicidad a nivel parenquimatoso en el contexto de tratamiento con inmunoterapia, causas posrrenales obstructivas (descartadas con alta probabilidad tras realización de ecografía). Dada la ausencia de leucocitosis y sintomatología que sugiriera un foco claro de infección, se consideró como opción poco probable inicialmente una etiología infecciosa. Esta hipótesis quedó luego respaldada al resultar negativos los hemocultivos extraídos hasta en dos ocasiones durante el ingreso, así como la desaparición del cuadro febril al inicio del tratamiento con corticoterapia sin incluir antibioterapia entre las medidas terapéuticas pautadas. A la luz de la exploración física, dada la existencia de artritis monoarticular de tobillo en ausencia de traumatismo, cabría pensar en artritis por depósito o artritis infecciosa, dado que ambas entidades son compatibles con la presencia de fiebre. Sin embargo, otra entidad todavía más probable en el contexto en el que nos encontramos es la aparición de una artritis psoriásica, diagnóstico apoyado por la presencia en cuero cabelludo de placas eritematosas y descamativas. Dicha entidad fue confirmada y tratada por el Servicio de Reumatología (diagnóstico clínico). En cuanto a la insuficiencia renal, una vez descartadas causas obstructivas, debemos establecer el nivel al que se produce el fallo (prerrenal o parenquimatoso). La presencia de hematíes en orina, así como el hallazgo de proteinuria en rango no nefrótico, orientaban hacia una posible nefritis tóxica en el contexto de un paciente tratado con nivolumab. DIAGNÓSTICOS FINALES » Artritis psoriásica. » Nefritis tubulointersticial aguda tóxica. Tratamiento Tras la descripción de los diagnósticos establecidos, procedemos a detallar el tratamiento empleado. Inicialmente el manejo del empeoramiento de la función renal fue tratado a base de fluidoterapia intravenosa: » 1.000 CC de suero fisiológico iv/día. El dolor articular y el cuadro de fiebre fueron manejados inicialmente con pauta analgésica (intentando evitar en la medida de lo posible la nefrotoxicidad del grupo de los AINE) y con antitérmicos. » Paracetamol 1 g iv si precisa por fiebre > 38 ºC. » Metamizol 575 mg iv cada 12 h. Tras interconsulta con el servicio de Reumatología, y una vez establecido (diagnóstico clínico) el diagnóstico de artritis psoriásica, se recomienda pauta descendente de corticoides. » 30 mg de prednisona vía oral cada 24 horas durante la primera semana. » 20 mg de prednisona vía oral cada 24 horas durante la segunda semana. » 10 mg de prednisona vía oral cada 24 horas durante la tercera semana. Evolución Como se ha explicado, dados los hallazgos analíticos, se sospecha una incipiente nefritis por nivolumab y se contacta con Servicio de Nefrología quienes, tras valorar al paciente y los resultados analíticos, no recomiendan inicio de corticoterapia. Inicialmente aconsejan tratamiento conservador, manejo con fluidoterapia y retirada de fármacos nefrotóxicos (IECA, AINE, diuréticos, gabapentina). Solicitan recogida de orina durante 12 horas y, en caso de ausencia de mejora de los parámetros analíticos, estudiarán iniciar corticoterapia. Se ingresa al paciente en el servicio de Oncología para observación y tratamiento. Analíticamente, el paciente evoluciona de manera favorable, llegando a valores normales de creatinina sin necesidad de corticoides pasadas 48 h desde el ingreso. El resultado analítico de la recogida de orina de 12 h mostraba mejora respecto al análisis básico recogido en Urgencias el día anterior, siendo: » Básico de orina: proteínas 0,00, glucosa 0,00, hemoglobina +, nitritos negativos, resto sin alteraciones reseñables. Habiendo disminuido la cantidad de proteínas en orina y la hemoglobinuria, Nefrología decide mantener tratamiento conservador, sin iniciar corticoides y modificando la terapia antihipertensiva del paciente, eliminando del tratamiento la combinación de enalapril/hidroclorotiazida y sustituyéndolo por doxazosina. Asimismo, recomiendan retirar el dexketoprofeno como analgésico habitual por ser nefrotóxico y manejo con metamizol y/o tramadol. Sin embargo, persiste la fiebre y el dolor articular a nivel de extremidad inferior izquierda. Dada la persistencia del cuadro febril, se extraen nuevamente hemocultivos, resultando estos negativos. Durante el ingreso, se solicita colaboración al Servicio de Reumatología, quienes establecen el diagnóstico de artritis psoriásica (diagnóstico clínico). Se recomienda pauta corticoide descendente, como se detalla previamente, de manera que, tras el inicio del tratamiento, cesan los episodios de fiebre-febrícula en 48-72 horas. Asimismo, es notable la disminución de la inflamación articular en pocos días, permitiendo al paciente recuperar la funcionalidad articular que tenía previamente.

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Anamnesis Hombre de 47 años sin antecedentes patológicos de interés que acude a consulta en su médico de Atención Primaria por la aparición de una lesión cutánea en el flanco izquierdo. Refiere que le apareció hace aproximadamente 1 mes y ha ido aumentando de tamaño, siendo además pruriginosa. No comenta ningún otro síntoma acompañante. Exploración física Destaca la presencia de un nódulo subcutáneo, de unos 3 cm de diámetro, eritematoso, no doloroso, adherido a planos profundos y localizado en el flanco izquierdo. El resto de la exploración física resulta anodina. Pruebas complementarias Se decide realizar una exéresis del nódulo subcutáneo, siendo el resultado anatomopatológico compatible con carcinoma de células claras. Además, solicitamos una TC toracoabdominopélvica que pone de manifiesto la presencia de una masa renal izquierda heterogénea, con zona central necrótica, con ejes máximos de 98 x 80 mm, que surge de la cara posterior y que alcanza la práctica totalidad del riñón, con amplio contacto e infiltración de la arteria renal en el hilio y contacto con adelgazamiento focal de un segmento intrarrenal de la vena renal izquierda. También se observa una densidad de tejidos blandos de 27 mm de eje mayor que realza fuertemente, localizada entre el músculo oblicuo externo y el tejido celular subcutáneo del flanco izquierdo a la altura del riñón, en relación con nódulo subcutáneo metastásico (nódulo resecado). A su vez, existen nódulos pulmonares bilaterales de distribución difusa compatibles con metástasis, así como adenopatías hiliares bilaterales, la mayor de 19 mm. El resto del estudio no muestra otros hallazgos. El análisis sanguíneo resulta normal, incluyendo la función renal y el hemograma. De igual modo en la TC craneal no se observan hallazgos patológicos. Diagnóstico Con estos resultados, el paciente se somete a una nefrectomía radical izquierda por vía laparoscópica y exéresis de la metástasis subcutánea. El informe anatomopatológico confirma la presencia de un carcinoma renal de células claras (Fuhrman grado 1) de 9 cm (pT3a pN0 pM1). Nos encontramos pues ante un hombre de 47 años, sin antecedentes patológicos de interés, afecto de un carcinoma renal de células claras metastásico con afectación pulmonar y cutánea. Tratamiento Tras presentar el caso en el Comité de Tumores Urológicos se decide iniciar una primera línea de tratamiento anti-TKI-VEGF con sunitinib 50 mg/24 h con un esquema de 4 semanas de tratamiento y 2 de descanso. Evolución Tras 3 meses de tratamiento, el paciente presenta una respuesta parcial. Como toxicidades destaca un síndrome mano-pie, diarrea, disgeusia y astenia en relación con sarcopenia, todas ellas de grado 1, que no le limitan sus actividades cotidianas de la vida diaria. A los 5 meses de tratamiento, se mantiene la respuesta parcial pero la toxicidad comienza a ser más intensa, por lo que se decide modificar esquema de tratamiento a sunitinib 50 mg/24 h durante 2 semanas seguida de 1 de descanso. Con esta nueva posología, la calidad de vida del paciente mejora, pudiendo volver a realizar sus actividades cotidianas con normalidad. Al cabo de un año de tratamiento con sunitinib, el paciente presenta una respuesta parcial. Tras 16 meses de tratamiento, el paciente acude a consulta asintomático, salvo por el síndrome mano-pie residual, pero la TC de reevaluación objetiva una progresión pulmonar en relación con el crecimiento significativo de varios de los nódulos pulmonares metastásicos. En este momento se decide solicitar la aprobación de tratamiento con nivolumab en segunda línea. Tras obtener la aprobación del tratamiento, inicia segunda línea con nivolumab 3 mg/kg cada 14 días. A los 3 meses de tratamiento, el paciente se encuentra completamente asintomático y el estudio iconográfico muestra nuevamente una respuesta parcial, con marcada disminución de los nódulos pulmonares. Tras 32 ciclos de nivolumab, el paciente realiza vida normal y como única toxicidad destacable del tratamiento presenta una neumonitis a nivel de la língula que no le ocasiona disnea ni otra sintomatología. Para el estudio de la neumonitis realizamos pruebas de función respiratoria, broncoscopia y lavado broncoalveolar, sin evidencia de enfermedad. Al cabo de 6 meses de tratamiento con nivolumab, el paciente alcanza una respuesta completa, con una tolerancia excelente al mismo y llevando a cabo una vida normal. A los 15 meses de tratamiento con nivolumab se observa en la TC un nódulo de 1,5 cm en la glándula suprarrenal derecha, manteniéndose la respuesta completa en las lesiones pulmonares. Se presenta nuevamente el caso en el Comité de Tumores Urológicos y se decide realizar una suprarrenalectomía derecha. El estudio anatomopatológico desvela que se trata de una metástasis de carcinoma de células claras. El paciente continúa tratamiento con nivolumab y la TC posquirúrgica constata la persistencia de la respuesta completa tumoral sin otros hallazgos relevantes salvo la neumonitis ya conocida, y que no condiciona ninguna sintomatología. Actualmente el paciente presenta una supervivencia global de 3 años, ha recibido 42 ciclos de nivolumab, mantiene la respuesta completa, se encuentra asintomático y realiza una vida absolutamente normal.

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Anamnesis Nos encontramos con un paciente de 65 años con antecedentes de ex tabaquismo (fumador hasta 2009). HTA desde 2006 con cardiopatía hipertensiva y datos de hipertrofia ventricular izquierda. Isquemia crónica de extremidades inferiores con afectación ileofemoral por aterosclerosis. Fracaso renal crónico de origen no filiado, posible nefropatía isquémica. El paciente inició hemodiálisis el 28 de abril de 2010, entrando en lista pretrasplante. Historia oncológica Se sometió a trasplante renal de donante cadáver el 16 de octubre de 2012, con imnunosupresión posterior con ciclosporina, micofenolato y prednisona. Tenía buen estado general hasta finales de enero, que presenta cuadro gripal y rechazo vascular celular (biopsia renal 22 de enero de 2013) que se trató con bolus de prednisona y conversión de ciclosporina a tacrolismus. Posteriormente, en una revisión rutinaria, se detectan en ecografía un hígado de tamaño y ecoestructuras normales, pero con 4 lesiones focales en lóbulo derecho (de 8, 9, 20 y 33 mm respectivamente) sugestivas de metástasis. El paciente ingresa el 2 de mayo de 2013 para completar estudio. El 6/5/13 se realiza transplantectomia por sospecha de rechazo del injerto y la posibilidad de tumor trasplantado, y se retira inmunosupresión. Exploración física ECOG 1. Paciente consciente, orientado. Buen estado general. ACP: normal. Abdomen: cicatriz de trasplantectomía. EEII: insuficiencia venosa crónica. Pruebas complementarias Además de las lesiones hepáticas, se observa en la tomografía computarizada (TC), realizada el 3 de mayo de 2013, un engrosamiento de la pared bronquial con nódulos centrolobulillares, alguno de los cuales muestra aumento de densidad "en vidrio deslustrado", que, en el contexto de inmunosupresión, podrían guardar relación con diseminación endobronquial de proceso tuberculoso, por lo que solicita broncoscopia para obtención de muestras para cultivo. El paciente es valorado por Oncología, quienes solicitan gammagrafia ósea y TC craneal para completar el estudio, siendo estos normales. No existían antecedentes familiares de interés. La anatomía patológica de la biopsia hepática fue metástasis de carcinoma indiferenciado de célula pequeña de pulmón (carcinoma microcítico). Perfil inmunohistoquímico: TTF-1: positivo. Cromogranina y sinaptofisina: débilmente positivos. Cdx-2: negativo. Índice proliferativo con Ki-67: 100% de la células neoplásicas. A la seriación en el hilio del riñón trasplantectomizado se observa una formación nodular de color gris-rojizo que está en contacto con estructuras vasculares y con el extremo de resección, y que mide 2 x 2 x 2 cm; con resultado anatomopatológico de metástasis de carcinoma indiferenciado de célula pequeña de pulmón que contacta focalmente con el extremo de resección. El trasplante se realizó en condiciones correctas siguiendo los protocolos de consenso. El donante no presentaba enfermedad neoplásica conocida, y en el examen macroscópico de las piezas no se detectó enfermedad. Se conoce que fue una enfermedad tumoral trasplantada, puesto que los otros dos receptores de órganos fallecieron con desarrollo de cáncer microcítico de pulmón. Diagnóstico Carcinoma indiferenciado de célula pequeña de pulmón (carcinoma microcítico) estadio IV (metástasis hepáticas). Tratamiento Como tratamiento se realiza trasplantectomía, retirada de inmunosupresion y se decide esperar a resultados. Evolución El paciente fue valorado en Consulta de Oncología en junio de 2013 donde se solicita una nueva TC en la que se aprecia estabilidad de la enfermedad con leve disminución de las metástasis hepáticas,y en espera de resultados de cultivo de tuberculosis, se decide no iniciar tratamiento quimioterápico. Los resultados del lavado broncoalveolar fueron negativos para cultivo de tuberculosis, así como presentaron una citología negativa para malignidad. A los 2 meses de la trasplantectomía se observa significativa reducción de tamaño de todas las lesiones (las que presentaban mayor tamaño en segmentos VII y VI han pasado de 33 mm a 18 mm y de 26 a 13 mm, respectivamente). Por lo que se decide seguir controlando al paciente sin iniciar tratamiento. Dos años después del diagnóstico el paciente está libre de enfermedad.

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Anamnesis Escenario clínico Varón de 75 años que acude por segunda vez durante la última semana al Servicio de Urgencias por deterioro del estado general y clínica respiratoria. Desde el Servicio de Urgencias se solicita valoración por parte del equipo de guardia de Medicina Interna bajo sospecha de infección respiratoria que no ha respondido a antibioterapia. Antecedentes personales Paciente exfumador desde hace un año (IPA 70) e hipertenso. Actualmente jubilado, vida activa, independiente para todas las actividades básicas de la vida diaria. Anamnesis La anamnesis se presenta complicada. Paciente poco colaborador, malhumorado, irritable e inapetente. El paciente acude al Servicio de Urgencias el día 12 de febrero de 2018 por deterioro del estado general y clínica respiratoria. Refiere dificultad respiratoria, tos y expectoración blanquecina, e incluso, hemoptisis. Recibe el alta sin ingreso con diagnóstico de infección respiratoria, e inicia antibioterapia con levofloxacino en domicilio. Dos días más tarde, el día 15 de febrero, vuelve a acudir a dicho servicio por persistencia del deterioro de su estado basal. No ha percibido mejoría clínica, sino, al contrario, se encuentra tan debilitado que "no tiene fuerzas para caminar". El paciente insiste en que su deterioro tiene un desencadenante claro: una fractura de clavícula derecha que sufre mientras trabajaba en su huerta hace un mes y medio. Refiere que, desde ese momento, la posición que debe adoptar por dicha fractura de clavícula le impide conciliar el sueño y que, además, comienza a ocasionarle dolor lumbar postural. Este dolor se intensifica con el paso de los días, sobre todo por la noche, al tener que dormir sobre un lateral. Consulta en varias ocasiones en su centro de salud, recibiendo tratamiento analgésico que le alivia sólo parcialmente. El paciente refiere que la imposibilidad de descansar adecuadamente ha deteriorado su estado general. Se encuentra muy cansado, debilitado, apenas come, por lo que refiere haber perdido algo de peso, no sale de casa. La debilidad es tal que hace días que "no tiene fuerzas para caminar". Además, desde hace varios días se le ha añadido el cuadro respiratorio descrito anteriormente para el cual está recibiendo tratamiento antibiótico. Exploración física La exploración física es poco llamativa. Paciente estable, eupneico, tolerando decúbito. En la auscultación pulmonar únicamente se detectan crepitantes finos bibasales. Destaca edema con fóvea leve a la presión hasta raíz de muslo. Dada la clínica de "debilidad" que refiere el paciente, se realiza exploración neurológica en la que destaca: miembros inferiores (MMII) con paraparesia proximal de predominio derecho, con miembro inferior derecho (MID) a II/V proximal y miembro inferior izquierdo (MII) a III/IV proximal. Fuerza distal conservada a V/V de forma simétrica. Se objetivan fasciculaciones aisladas de localización proximal en MID. Sensibilidad tacto-algésica disminuida en muslo izquierdo. Pruebas complementarias En el análisis destaca una plaquetopenia de 63.000/mm3 , tiempo de protrombina 66 %, aumento fibrinógeno (551 mg/dl), leve aumento de bilirrubina total (1,5 mg/dl), elevación transaminasas (GOT/GPT 179/240 U/l), LDH 6.460 mg/dl y PCR 60,9 mg/l. En la radiografía de tórax, se objetiva un ensanchamiento mediastínico. Diagnóstico Dada la clínica y alteraciones analíticas debemos plantearnos un diagnóstico diferencial más allá de una infección respiratoria que no ha respondido a antibioterapia. El paciente presenta clínica de deterioro del estado general progresivo, que relaciona directamente con descanso insuficiente, secundario al dolor lumbar que le provoca la postura antiálgica que debe adoptar tras la fractura de clavícula. Sin embargo, puede que el aparente factor desencadenante, la fractura de clavícula, nos esté enmascarando el diagnóstico. Eliminando dicho componente, destaca como síntoma clave un dolor lumbar de difícil control con analgesia convencional que empeora por la noche, seguido de "dificultad para caminar" de menor tiempo de evolución, que en la exploración neurológica se traduce en alteración motora de la musculatura proximal de MMII y alteración sensitiva. En un paciente con una radiografía de tórax con ensanchamiento mediastínico y alteración de la función hepática, nuestra primera sospecha diagnóstica es un proceso neoplásico con afectación metastásica que debuta con un síndrome de compresión medular. En este caso, el diagnóstico diferencial incluimos: » Aneurisma aórtico: ensanchamiento mediastínico y disnea. No obstante, el nivel de la masa mediastínica no se relaciona con el nivel del dolor dorso/lumbar ni con la clínica motora y sensitiva, se palpan pulsos femorales y pedios normales y, aunque puede justificar el deterioro del estado general y la pérdida de peso, no justifica las alteraciones objetivadas en el análisis. » Miastenia gravis: ensanchamiento mediastínico que podría corresponder a neoplasia tímica y debilidad proximal en MMII. Sin embargo, esta debilidad no presenta fluctuaciones ni mejoría con el descanso. Tampoco presenta afectación de oculomotores ni clínica bulbar. No justifica el dolor lumbar invalidante. » Síndrome de Eaton Lambert: ensanchamiento mediastínico que podría corresponderse con proceso neoplásico y debilidad proximal. Sin embargo, ésta se mantiene constante durante el día sin mejorar con la actividad. Los reflejos osteotendinosos (ROT) resultaron normales. No justifica el dolor lumbar invalidante. » Esclerosis lateral amiotrófica: debilidad muscular con fasciculaciones aisladas. El resto de la exploración (ROT conservados, alteración sensitiva en MII, etc.) no orienta a dicha enfermedad. Tratamiento Ante la alta sospecha de síndrome de compresión medular iniciamos tratamiento corticoide con 10 mg endovenoso de dexametasona y, dado que nuestro centro carece de resonancia magnética (RM) en Urgencias, solicitamos RM a primera hora de la mañana. En el informe de la RM se describe infiltración metastásica difusa de la médula ósea de todo el esqueleto axial visualizado, así como una masa de partes blandas en el agujero de conjunción izquierdo y receso lateral izquierdo del espacio D11-D12. Además, se ve afectada la raíz D12 izquierda. La masa de partes blandas contacta con el saco tecal y con la médula, aunque sin datos de mielopatía en el momento actual. Evolución Ante estos resultados, el paciente ingresa a cargo de Oncología Médica para completar estudio de extensión y diagnóstico histológico. El caso es comentado con el servicio de Oncología radioterápica que, dada la afectación radicular sin datos de mielopatía y la ausencia de diagnóstico histológico, desestima radioterapia urgente. El paciente presenta una evolución tórpida muy precipitada, con empeoramiento progresivo de la función hepática, tendente al sueño, en situación de apatoabulia. El día 21 de febrero, el paciente presenta un cuadro de marcada dificultad respiratoria, con desconexión del medio. Se presenta sin respuesta estímulos, taquipneico, con importante trabajo respiratorio, cianótico, con edema en esclavina. Todo ello compatible con un episodio de síndrome de vena cava superior (SVS). Dada la inestabilidad hemodinámica y datos de sufrimiento, en un paciente con signos de neoplásica metastásica avanzada se acuerda con la familia iniciar sedación paliativa. El paciente fallece sin haber podido iniciar estudio de extensión ni obtener diagnóstico histológico.

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Anamnesis Mujer de 80 años de edad con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 y cardiopatía isquémica. Acude a su médico de cabecera por clínica de tos persistente. Se solicita radiografía de tórax en la que se observa una masa en lóbulo superior derecho. Tras realizar tomografía computarizada (TC) toracoabdominopélvica y cerebral, rastreo óseo, tomografía por emisión de positrones (PET-TC) y broncoscopia se diagnostica de un adenocarcinoma de pulmón izquierdo cT4 N2 M1c (metástasis óseas). El estudio molecular del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR), gen del receptor de la tirosina quinasa del linfoma anaplásico (ALK) y oncogén receptor de tirosina quinasa ROS 1 fueron negativos. Se identificó una expresión del ligando 1 de muerte programada (PD-L1) mayor del 95 %. Inició tratamiento de primera línea con pembrolizumab. Tras el 4º ciclo existía una disminución del volumen tumoral del 28 % sin llegar a alcanzar criterios de respuesta parcial ni por RECIST ni por criterios inmunorrelacionados. Recibió el quinto ciclo de pembrolizumab dos semanas antes del comienzo del cuadro. En las últimas dos semanas, comienza con malestar general, astenia y anorexia. Asociaba debilidad y mareos con sensación de desvanecimiento, sin pérdida de consciencia y náuseas sin vómitos con dolor abdominal leve y difuso. Exploración física Durante la exploración física, la paciente se encuentra con mal estado general, tendencia al sueño. Escala de Glasgow de 14 (Glasgow ojos: 4; Glasgow motor: 5; Glasgow verbal: 5). Mantiene en un principio buenos registros tensionales, pero posteriormente tendencia a la hipotensión con presión arterial (PA) de 75/53 mm Hg y deterioro global. Se apreciaba una palidez cutánea y sequedad de piel y mucosas. No existía focalidad neurológica. Mínimo edema pretibial. Pruebas complementarias En la analítica realizada en Urgencias se evidencia un leve deterioro de la función renal con creatinina de 1,34 mg/dl, hiponatremia (sodio: 130 meq/l) e hiperpotasemia (potasio: 5,8 meq/l). En el estudio analítico tiroideo que se había realizado días antes previo al futuro sexto ciclo existían niveles de hormona estimulante de tiroides (TSH) elevados (75,84 mcui/ml) y niveles indetectables de T4 libre. Los niveles de cortisol fueron indetectables. Los de corticotropina (ACTH) estaban elevados (484 pg/ml, siendo los valores de referencia en nuestro laboratorio de 7-62 pg/ml). Se realizó una resonancia magnética cerebral sin evidenciarse alteraciones a nivel hipofisario. En analíticas posteriores, también se objetivó una elevación de los anticuerpos antiperoxidasa (349,07 ui/ml; positivo a partir de 7 ui/ml) y de anticuerpos anti-21-hidroxilasa (46 U/ml; positivo a partir de 1 U/ml), datos presentes en un 90 % las adrenalitis autoinmunes (1). El resto de hormonas de secreción central estaban dentro de los valores normales. Diagnóstico » Hipotiroidismo primario grado 3. » Insuficiencia suprarrenal primaria grado 4. Tratamiento En la puerta de Urgencias se inicia tratamiento con levotiroxina 200 mcg, metilprednisolona 100 mg y tratamiento de soporte con fluidoterapia (2). Evolución Tras iniciarse el tratamiento sustitutivo, la paciente experimenta franca mejoría clínica y progresiva normalización de alteraciones analíticas. Actualmente, la paciente se encuentra en seguimiento por Endocrinología y Oncología, y en tratamiento con levotiroxina 50 mcg al día, hidrocortisona 20 mg cada 8 horas y fludrocortisona 0,1 mg al día. Teniendo en cuenta la gravedad del cuadro y los deseos de la paciente, optamos por suspender el tratamiento con pembrolizumab. Actualmente, la paciente sigue presentando criterios de enfermedad estable.

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Anamnesis En la anamnesis por órganos y aparatos, la paciente no refiere otra sintomatología asociada. No ha tenido intolerancia digestiva ni episodios diarreicos. Tampoco sintomatología respiratoria ni síndrome constitucional. Antecedentes personales: » Sin alergias medicamentosas conocidas. » No refiere factores de riesgo vascular (no HTA, DM ni DLP). No sufre obesidad. Vida activa y ejercicio físico regular. » Sin antecedentes cardiológicos previos. » No refiere antecedentes familiares oncológicos. » Hábitos tóxicos: fumadora de 4-5 cigarrillos los fines de semana. No consume alcohol ni otras sustancias. Exploración física La exploración física resulta anodina, salvo por dolor leve en hipocondrio derecho, sin signos de irritación peritoneal. Pruebas complementarias Analítica sanguínea: amilasa 300, resto normal. Ecografía abdominal: lesiones ocupantes de espacio en toda la superficie hepática, sugestivas de malignidad. Sin otras alteraciones. TC-TAP: masa de 6,7 x 9,11 x 8,9 cm en el LID de contornos polilobulados y densidad heterogénea. Adenopatías mediastínicas (prevasculares, paratraqueales derechas, subcarinales), siendo las mayores una paratraqueal derecha de 16 mm de eje axial menor y una subcarinal de 18 mm. Adenopatía hiliar derecha de 10 mm, adenopatía supraclavicular izquierda de 1,3 cm. Múltiples lesiones hepáticas de 3 cm compatibles con metástasis. Conclusión: los hallazgos son compatibles con una neoplasia de pulmón en estadio IV (T4N3M1b). BAG de masa pulmonar y BAG de lesión hepática: ambas compatibles con adenocarcinoma de pulmón, TTF1 positivo. Diagnóstico Tras la realización del estudio diagnóstico completo, broncoscopia y toma de biopsias, además de las pruebas de imagen, la paciente es diagnosticada de un adenocarcinoma de pulmón estadio IV, con afectación hepática grave. Tratamiento Durante su ingreso en Oncología, se solicita estudio mutacional de EGFR y ALK en bloque tumoral, pero, dada la extensa afectación hepática y la alteración de la función hepática progresiva, se decide iniciar tratamiento de quimioterapia de 1ª línea con esquema cisplatino-pemetrexed. Evolución Al cabo de una semana, se reciben los resultados del estudio mutacional, no presentando mutación en el gen EGFR y no siendo posible la realización de ALK por problemas técnicos y falta de muestra anatomo-patológica. Ante esta situación, se le plantea a la paciente nueva biopsia para toma de muestra, y poder así analizar el resultado de ALK, que acepta. Durante este tiempo, la paciente recibe 3 ciclos de quimioterapia con buena tolerancia y buena respuesta en TC de control, tanto a nivel hepático como pulmonar, diminución del tamaño de la masa pulmonar, así como de las lesiones hepáticas y total normalización de la función hepática. Tras el 3er ciclo, la paciente consulta en Oncología por sensación de mareo e inestabilidad de la marcha, con cefalea leve. Se solicita RM cerebral, donde se objetivan 3 lesiones hipodensas compatibles con metástasis, la mayor de 1,5 cm, con edema asociado. Ante esta progresión, se solicita nueva TC-TAP y gammagrafía ósea para completar reevaluación, donde se objetiva la persistencia de la respuesta pulmonar y hepática, pero se observan lesiones óseas metastásicas en prácticamente todo el esqueleto óseo. En este momento, se dispone de los resultados del análisis molecular de la nueva biopsia tomada (a nivel de la masa pulmonar), que informa de estatus de EGFR no mutado, pero presenta mutación en ALK. Se decide derivar a la paciente a radioterapia tipo SBRT a nivel de las lesiones cerebrales y se inicia, en enero de 2015, tratamiento de 2ª línea con fármaco diana anti-ALK, concretamente crizotinib a dosis de 250 mg/12 horas vía oral. La SBRT de las metástasis cerebrales se realiza sin incidencias, siendo bien tolerado por la paciente y la tolerancia al tratamiento antidiana es buena, sin referir la paciente toxicidad secundaria en relación a la nueva línea. En la primera reevaluación tras inicio de nuevo tratamiento, la respuesta parcial, según criterios RECIST, se mantiene tanto a nivel pulmonar como hepático, la enfermedad ósea está estable y la RM cerebral muestra respuesta parcial de las lesiones cerebrales. La paciente, tras 6 meses de tratamiento antidiana, acude a revisión en Oncología con nuevas pruebas complementarias de reevaluación, con disminución importante del tamaño tanto de la masa pulmonar como de las lesiones hepáticas, mejoría igualmente de la enfermedad a nivel óseo (disminución de algunas lesiones y desaparición de otras) y respuesta completa de la enfermedad a nivel cerebral, sin hallazgos en resonancia cerebral. La paciente continúa en tratamiento con crizotinib desde enero de 2015 hasta mayo de 2017, consiguiendo respuesta completa de la enfermedad a nivel cerebral y hepático, y RP mantenida y progresiva a nivel pulmonar y óseo, con excelente tolerancia al tratamiento y sin toxicidad. Tras un intervalo libre de progresión de 3,5 años con tratamiento oral, la paciente presenta progresión a nivel ganglionar mediastínico, por lo que se decide cambio de línea de tratamiento. Afortunadamente, en este momento se dispone ya de tratamiento de 2ª línea antidiana para enfermedad ALK mutada, por lo que se ofrece a la paciente tratamiento con alectinib 600 mg/24 horas, que acepta. En la 1ª reevaluación, la paciente mantiene la respuesta completa a nivel hepático y cerebral, prácticamente RC a nivel óseo y RP a nivel ganglionar, con excelente tolerancia a la medicación y sin toxicidad, pudiendo continuar con su vida normal.

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Anamnesis Mujer de 57 años, diagnosticada en noviembre 2010 de ADC endometrioide moderadamente diferenciado, sometiéndose a histerectomía y doble anexectomía con linfadenectomía pélvica (pT1b1N0M0). Posteriormente, la paciente continuó revisiones periódicas en nuestro servicio sin evidencia de progresión tumoral. En febrero de 2011, se detecta recidiva en muñón vaginal y comienza tratamiento con QT/RT con carboplatino, finalizando en marzo 2011 y realizando posteriormente controles sin observar signos de enfermedad. En la revisión de septiembre 2014, se constata recidiva en partes blandas (implante en pared abdominal anterior de 6 x 5 cm), resecándose dicha lesión y recibiendo posteriormente tratamiento sistémico con QT (paclitaxel más carboplatino). Habiendo previsto 6 ciclos, sólo recibe 5 ya que presentó reacción anafiláctica a carboplatino con prueba intradérmica positiva, finalizando tratamiento en noviembre de 2015. En octubre de 2016, presenta nueva recidiva locorregional con afectación recto-sigma y se procede a la resección anterior con resultado en la anatomía patológica de infiltración transmural por adenocarcinoma túbulo-papilar con metaplasia escamosa focal concordante con primario endometrial, presentando infiltración vascular y linfática, así como afectación de margen quirúrgico circunferencial. En diciembre de 2017, tras la recuperación de la cirugía, se instaura tratamiento sistémico con paclitaxel más cisplatino, presentando durante la tercera infusión con cisplatino reacción anafiláctica grave que obliga a suspender el tratamiento. En ese momento (febrero 2017) se decide realizar una reevaluación de la enfermedad tumoral. Exploración física Paciente con Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) 1, hemodinámicamente estable. En la exploración presenta abdomen blando y depresible, ligeramente doloroso en hipogastrio, ruidos hidroaéreos normales y sin signos de irritación peritoneal. El resto de la exploración física no presentaba alteraciones significativas. Pruebas complementarias » Se realiza reevaluación con PET/TC en marzo 2017, objetivándose foco hipermetabólico retrovesical derecho con SUV de 9,62 de dudosa naturaleza maligna, por lo que recomiendan la realización de una resonancia magnética abdominopélvica (RM). » En la RM abdominopélvica se visualiza en relación con el muñón de la histerectomía una lesión de » partes blandas de 3 x 2,8 cm de morfología polilobulada, que contacta anteriormente con la pared posterosuperior de la vejiga, mostrándose discretamente engrosada y con la región posterior del muñón rectal. Se consensúa en el comité de tumores ginecológicos y en el de coloproctología, llevándose a cabo una cirugía de máximo esfuerzo quirúrgico (laparotomía exploradora más resección de íleon distal más reparación de eventración con malla de polipropileno), con resección incompleta de enfermedad tumoral, siendo la anatomía patológica compatible con adenocarcinoma endometrioide en implantes tumorales intestinales. Se realiza estudio inmunohistoquímico (IHQ) de proteínas reparadoras del ADN, confirmándose la pérdida de expresión de MSH2. Con estos hallazgos, fue derivada a la Unidad de Consejo Genético, realizándose el estudio del exón 14 del gen MSH2 mediante PCR, y posterior secuenciación con Big Dye Terminators en el analizador genético ABI 3100, resultando ser portadora de la mutación MSH2 c.2240_2241delTA/p.Ile747ArgfsX1. Diagnóstico Paciente con antecedentes de anafilaxia a platinos, diagnosticada de recidiva irresecable de carcinoma endometrial (dMMR por pérdida de MSH2) con presencia de implantes tumorales en intestino delgado. Tratamiento Ante esta situación, en junio de 2017, y teniendo en cuenta las características clínicas de la mujer, las líneas de tratamiento previas administradas, la anafilaxia a platinos; y el estado de déficit germinal y somático de MSH2, se decide, una vez informada la paciente y conseguido su consentimiento, optar al tratamiento con inmunoterapia mediante el uso de un anti-PD1. Evolución La paciente comenzó tratamiento con pembrolizumab (2 mg/kg c/21 días) con excelente tolerancia. A las 16 semanas de tratamiento, se procede a reevaluación con TC, que reveló regresión tumoral confirmándose mediante RM pélvica una respuesta clínica completa. En la última reevaluación tras 46 semanas de tratamiento con pembrolizumab, sin toxicidades relevantes, y manteniendo ECOG 0, se realiza RM pélvica sin evidencia de enfermedad.

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Anamnesis Mujer de 74 años sin antecedentes personales ni familiares de interés que consultó en Urgencias en noviembre de 2011 por dolor en la fosa ilíaca derecha irradiado hacia la región lumbar, sin síndrome miccional ni fiebre ni otra sintomatología asociada. Exploración física Cabeza y cuello: no adenopatías en cadenas accesibles. Auscultación cardiopulmonar: rítmica sin soplos, murmullo vesicular conservado, sin ruidos añadidos. Abdomen: dolor a la palpación en la fosa ilíaca derecha con una masa de 15 cm de diámetro palpable a nivel profundo. Miembros inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda y con pulsos presentes. Pruebas complementarias » Tras la realización de una ecografía transvaginal y abdominal se objetivó una masa pélvica de 15 x 12 cm que parecía depender del ovario derecho, de aspecto quístico con un tabique, un polo sólido a nivel posterior y papilas anteriores. » La TC de tórax, abdomen y pelvis la describía como una lesión sospechosa de malignidad, sin objetivar otras lesiones. » Los marcadores Ca 125 y Ca 19.9 fueron de 69 UI/ml (0,0-35) y de 65 UI/ml (0,0-90). Diagnóstico Lesión ovárica derecha sugestiva de malignidad por pruebas de imagen. Estudio de extensión negativo. Tratamiento En diciembre de 2011, tras la confirmación de malignidad con biopsia intraoperatoria, se realizó cirugía reglada de ovario mediante ooforectomía bilateral, histerectomía, adenectomía paraaórtica e ilíaca, omentectomía, toma de muestra de líquido ascítico, biopsias de cavidad peritoneal y apendicectomía. El diagnóstico definitivo fue de carcinoma de células claras de patrón tubuloquístico asociado a áreas de patrón adenofibroso pT1aN0M0 sin áreas de invasión linfovascular con patrón inmunofenotípico CD15, CK 7, vimentina positivos; CK 20 negativa, WT1 positivo en vasos negativo en tumor, con receptores de estrógenos positivos. En enero de 2012, con diagnóstico de carcinoma de ovario de células claras estadio IA (FIGO) se inició tratamiento con intención adyuvante según esquema carboplatino AUC 6-paclitaxel 175 mg/m2 cada 3 semanas, recibiendo cuatro ciclos con aceptable tolerancia. Evolución En la TC postratamiento no había evidencia de enfermedad, continuando con revisiones normales hasta octubre de 2012, cuando apareció una lesión nodular en el segmento medial del lóbulo superior derecho pulmonar que se confirma por PET y que es sugestiva de enfermedad metastásica. En ese momento el marcador Ca 125 estaba dentro de los límites de la normalidad. Tras abordaje multidisciplinar del caso en el comité de tumores torácicos, se decidió realizar resección de la lesión con biopsia intraoperatoria, llevándose finalmente a cabo una metastectomía en el lóbulo superior derecho el 13 de abril de 2012 con resultado anatomopatológico concordante con metástasis de carcinoma de células claras de origen ovárico. En junio de 2012 fue valorada de nuevo en la consulta de Oncología Médica, se solicitaron nuevos marcadores tumorales, que fueron negativos, y una PET postquirúrgica para decidir la actitud. En dicha PET se describía una lesión en el seno cardiofrénico izquierdo que había aumentado de tamaño y captación con respecto al estudio previo, siendo sospechosa de malignidad, por lo que se decidió puncionar. El resultado anatomopatológico fue de carcinoma concordante con origen ovárico metastásico y tras valoración de cirugía torácica de nuevo se realizó una metastectomía que confirmó el origen ovárico. En octubre de 2012 inició tratamiento con carboplatino-gemcitabina, recibiendo seis ciclos. En la TC tras tres ciclos se veía un nódulo inespecífico adyacente a la zona de resección de 1,3 cm que se reduce a 6 mm tras finalizar la quimioterapia en febrero de 2013. Continuó con controles, permaneciendo estable hasta agosto de 2013, que en la PET se objetivó crecimiento del nódulo conocido hasta alcanzar un tamaño de 2,3 cm de diámetro. Valorada de nuevo por Cirugía Torácica y por Oncología Radioterápica, se decidió administrar tratamiento local mediante SBRT (stereotatic body radiotherapy), alcanzando una dosis de 50 Gy. Al finalizar el tratamiento se objetivó otro nódulo adyacente al previo en el LSD marginal al campo de radioterapia, indicándose observación con prueba de imagen en 3 meses. En abril de 2014 se objetivó estabilidad de dicho nódulo, pero aumento de otro de 7 mm hasta 18 x 15 mm en el LSD. En la PET de julio y posteriormente de octubre de 2014 aumenta aún más de tamaño, considerándose sugestivo de progresión tumoral. En noviembre de ese año se realizó una lobectomía superior derecha y linfadenectomía con resultado de metástasis de carcinoma de células claras de ovario previamente diagnosticado. Cinco ganglios sin afectación y margen quirúrgico libre de afectación. La paciente rechazó recibir tratamiento quimioterápico después de dicha cirugía, solicitándose una TC 3 meses después de la misma (mayo de 2015) sin evidencia de enfermedad.

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Anamnesis Paciente de 24 años con antecedentes personales de: membrana subaórtica intervenida con 6 años, con presencia de insuficiencia aórtica moderada y estenosis aórtica por rodete leve, sin repercusión sobre función ventricular, en revisiones anuales. No toma tratamiento habitual, sin alergias medicamentosas conocidas. Reacción a contraste yodado. Inicia estudio en otro centro por disfonía, hemoptisis y dolor de hombro izquierdo asociado. Se realiza exploración ORL que es normal, y se deriva a Neumología. En tomografía computarizada (TC) de tórax se aprecia gran masa de 13,9 x 10,4 x 12,5 cm y en la analítica destaca alfa fetoproteína (AFP) 15.963. Se realiza broncoscopia y punción aspiración con aguja fina (PAAF) de la masa mediastínica, obteniendo material insuficiente para el diagnóstico. Con alta sospecha de tumor germinal, ingresa en nuestro hospital para completar estudio e iniciar el tratamiento. Exploración física » ECOG 0. » TA 126/69 mm Hg, FC 75 lpm. » Eupneico en reposo. Sin ingurgitación yugular, ni edema facial ni en esclavina. » Auscultación cardiorrespiratoria: tonos rítmicos, sin soplos audibles. Murmullo vesicular conservado, no hay roncus ni crepitantes. » Abdomen: blando y depresible, no es doloroso durante la palpación, no hay masas ni megalias. » Exploración testicular: normal, sin masas. » Sin adenopatías inguinales. Pruebas complementarias » Tomografía computarizada (TC) corporal, noviembre 2015 (en el diagnóstico): tórax: voluminosa masa pulmonar heterogénea, de 139 x 104 x 125 mm aproximadamente a nivel apical anterior en LSI que se extiende hacia el mediastino y desplaza la arteria pulmonar principal con afinamiento de la rama izquierda, asociada a atelectasia de la língula en relación a proceso neoproliferativo con signos de necrosis. Micronódulo de 3 mm en segmento anterior del LSD. Adenomegalias de 24 y 16 mm hiliares izquierdas. Cavum y abdomen sin hallazgos patológicos. » Ecografía de escroto y testículos (27/11/2015): ambos testículos de tamaño y ecogenicidad normales, sin apreciarse lesiones ocupantes de espacio. Microlitiasis testicular limitada. No se aprecian lesiones ocupantes de espacio en su interior. Epidídimo derecho y cordón espermático normales. » TC de reevaluación tras tratamiento. BEP X 4 (28/03/2016). Sin contraste IV por alergia. En comparación con el estudio previo de diciembre de 2015, se observa una gran reducción de tamaño de la masa mediastínica, siendo los hallazgos son compatibles con respuesta parcial al tratamiento. » TC DE control tras cirugía de masas residuales (30/05/2016). Sin contraste IV por alergia. Describe la persistencia de un acúmulo de tejido blando en el lecho quirúrgico que no produce efecto masa, compatible con fibrosis, sin poder descartar la existencia de pequeños focos de tejido tumoral viable. Elevación del hemidiafragma izquierdo, probablemente secundaria a parálisis frénica. » TC sucesivos durante el seguimiento: persiste el tejido de densidad de partes blandas en el mediastino anterior, sin cambios que sugieran recidiva. Diagnóstico Diagnóstico de Anatomo Patológica (AP) » Biopsia excisional mediastino: tumor de células germinales, tipo tumor del saco vitelino (seno endodérmico), variante glandular. » Resección en bloque de masa residual en mediastino anterior, postratamiento quimioterápico: cambios necróticos del 80 %, con tejido tumoral vital (20 %) correspondiente al tumor del saco vitelino (Yolk sac tumor) tipo glandular con cambio mesenquimal inducido (músculo liso típico). No se observa transformación sarcomatosa. Ausencia de infiltración linfovascular ni perineural. Ausencia de infiltración neoplasia en adenopatías locorregionales aisladas. Márgenes quirúrgicos libres, estando el más próximo a 2 mm. Tratamiento » Desde diciembre de 2015 a febrero de 2016, realiza tratamiento quimioterápico con esquema BEP (bleomicina, etopósido y cisplatino), 4 ciclos, presentando como toxicidad destacable emesis G2. Alcanzando respuesta parcial (RP) por imagen y negativización de AFP. » En abril de 2016: cirugía de masas residuales. Se realiza resección en bloque de masa mediastínica. » Tras la cirugía, realiza tratamiento adyuvante con quimioterapia según esquema TIP (paclitaxel, ifosfamida, cisplatino) 2 ciclos, que finaliza en mayo de 2016, obteniéndose respuesta completa con negativización de marcadores, pero persistiendo en pruebas de imagen tejido blando en el lecho quirúrgico, que se mantiene estable. » En octubre de 2016, con AFP de 110, se decide tratamiento quimioterápico según esquema vinblastina-ifosfamida-cisplatino (VeIP) 4 ciclos, con reducción del 20 % a partir del 3º por toxicidad hematológica (neutropenia febril G3, anemia G2). y posteriormente quimioterapia altas dosis con trasplante autólogo de médula ósea, 2 ciclos (en tándem). Se realiza acondicionamiento con carboplatino 700 mg/m2 x 3 días y etopósido 375 mg/m2 x 3 días y posterior infusión de precursores hematopoyéticos. Evolución Es diagnosticado de tumor germinal no seminoma (TGNS) extragonadal. Con AFP de y BHCG normal en el diagnóstico. Tras tratamiento con BEP x 4 ciclos alcanza RP con negativización de AFP, que rápidamente comienza a elevarse hasta 240, a pesar de lo cual, individualizando el caso y considerando la cirugía como mejor opción curativa para el paciente, se decide realizar cirugía de masas residuales, quedando en pieza quirúrgica un 20 % de tejido tumoral vital, con negativización de AFP. Valorando el caso en Sesión Clínica, se consulta con Grupo de tumores germinales (GG), y se decide realizar TIP adyuvante y no realizar radioterapia (RT) adyuvante. Se realiza control estrecho de AFP que comienza a elevarse, sin cambios en TC, que muestra persistencia de un acúmulo de tejido blando en el lecho quirúrgico, compatible con fibrosis, sin cambios. En este contexto, se decide tratamiento con esquema VeIPx 4 que inicia en octubre de 2016, realizando a partir de ciclo 2 reducción de 25 % de la dosis por neutropenia febril. Posteriormente, realiza quimioterapia en altas dosis con trasplante autólogo de médula ósea durante 2 ciclos. Que finaliza en abril de 2017. Actualmente está en revisiones y se mantiene libre de enfermedad, asintomático con buena calidad de vida.

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Anamnesis Se trata de un hombre de 58 años exfumador desde hace 18 años con un índice paquete-año 44. Como antecedentes personales destacan hipertensión arterial en tratamiento con valsartán-hidroclorotiazida y manidipino, diabetes mellitus controlada con metformina, síndrome de apnea-hipopnea del sueño tratado con CPAP e hiperuricemia controlada con alopurinol. Respecto a las intervenciones quirúrgicas resaltamos un miofibroblastoma de mama izquierda extirpado en 2016. Historia oncológica En marzo de 2018 fue diagnosticado de un adenocarcinoma bronquial derecho cT4 (masa de 9 cm con infiltración esofágica, vascular y posible traqueal) cN3 (adenopatía paraaórtica de 10 mm y paratraqueal izquierda de 20 mm) M0, estadio IIIC según la 8ª clasificación TNM del cáncer de pulmón tras la realización de pruebas complementarias (tomografía computarizada abdominopélvica y cerebral, y fibrobroncoscopia con toma de biopsias donde se objetivó un tumor excrecente en la zona más distal de tráquea procedente del bronquio principal derecho que invade carina y provoca compresión extrínseca en lóbulo medio y lóbulo inferior derecho. A nivel molecular, presentaba expresión positiva de PD-L1 (100 %), EGFR negativo, ROS-1 negativo y sin translocación ALK. Tras ser comentado el caso en comité de tumores torácicos se definió la siguiente estrategia terapéutica: quimioterapia con cisplatino y vinorelbina oral y evaluación posterior con nuevo TC y valoración de quimiorradioterapia concomitante a partir del tercer ciclo. En el día + 10 del primer ciclo, acude al Servicio de Urgencias por hemoptisis importante con coágulos y deterioro agudo de la función renal asociado a malestar general con disminución de la ingesta y vómitos decidiéndose ingreso en Oncología con fluidoterapia y medidas de soporte para la hemoptisis. Dada la gravedad de la hemoptisis, se plantea iniciar tratamiento con radioterapia hemostática. El día posterior a su inicio, presentó un deterioro brusco del estado general con insuficiencia respiratoria aguda (oxigenoterapia con mascarilla con reservorio al 100 % con saturaciones de O2 que oscilaban entre 70 y el 85 %). Exploración física Durante la exploración física destaca un PS 3 e hipofonesis marcada en 2/3 hemitórax derecho. El paciente se encuentra disneico en reposo con saturaciones en torno al 70-85 % con mascarilla con reservorio al 100 %. Mantiene adecuado control de la tensión arterial. Pruebas complementarias Tras el cuadro de disnea brusca se solicita gasometría arterial donde se objetiva una hipoxemia con presión parcial de oxigeno de 58,2 mm Hg. Ante la sospecha de derrame pleural derecho se solicita ecografía transtorácica y radiografía de tórax donde se observa una masa hiliar derecha de gran tamaño que obstruye el bronquio principal derecho con afectación de la carina y neumonitis obstructiva con gran componente de atelectasia. En analítica sanguínea se aprecia un descenso del filtrado glomerular 26 (previo de 67) con elevación de cifras de creatinina 2,55 mg/dl (previas 0,9 mg/dl). Diagnóstico Insuficiencia respiratoria parcial secundaria a atelectasia por invasión tumoral del bronquio principal derecho e insuficiencia renal aguda en relación a nefrotoxicidad por cisplatino, con componente fundamentalmente prerrenal por disminución de la ingesta y vómitos. Tratamiento En un primer momento, se comenzó con ventilación mecánica no invasiva con FIO2 100 % IPAP 26, EPAP 11, FR 18 rpm consiguiéndose saturaciones de oxígeno en torno al 90 %. Posteriormente, debido a mala tolerancia de VMNI por vómitos, se coloca mascarilla con reservorio al 100 %. Se añadieron glucocorticoides ante la sospecha de cierto grado de componente inflamatorio. Se valoró la posibilidad de realizar una broncoscopia de cara a valorar si existían opciones de terapia local de la obstrucción, pero finalmente esta opción fue desestimada por los servicios correspondientes. Evolución Encontrándose el paciente con una situación respiratoria claramente afectada, efectuó una expectoración hemoptoica acompañada de un material tumoral sólido de 5 cm. De forma prácticamente inmediata, se produjo una mejoría respiratoria, dejando de precisar la mascarilla con reservorio al 100 %, y manteniendo saturaciones de oxigeno del 92-93 con gafas nasales de oxígeno a 2 lpm. Se realiza nueva de radiografía de tórax donde se evidencia una clara mejoría de la neumonitis obstructiva y de la atelectasia. Esta mejoría iniciada continuó los siguientes días del ingreso, permitiendo ser alta hospitalaria tras siete días de ingreso. Al alta, el paciente se encontraba eupneico sin precisar de más oxigenoterapia y habiéndose corregido la función renal tras la hidratación intravenosa. Se continuó la radioterapia hemostática dada la persistencia de hemoptisis, aunque en mucha menor cuantía. Acudió en la fecha prevista a hospital de día y se administró el segundo ciclo con reducción de dosis al 80 %, dada la toxicidad experimentada.

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Anamnesis ANTECEDENTES Paciente varón de 62 años, caucásico, sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos. Vive en su domicilio con su esposa. Tiene 2 hijas que viven en la misma ciudad. Independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Performance status: ECOG-0. Como antecedentes patológicos presenta hipertensión arterial primaria en tratamiento farmacológico, diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales, dislipemia en tratamiento farmacológico, cardiopatía isquémica (angina inestable y colocación de 2 stents en 2007), manteniéndose asintomático hasta la fecha. En octubre de 2011, a raíz de hematuria de 1 mes de evolución y una masa renal derecha de 7 cm en una tomografía computarizada (TC) abdominal fue diagnosticado de un carcinoma renal derecho, sin enfermedad a distancia (American Joint Committee of Cancer [AJCC] estadio I; T1N0M0). El tratamiento inicial fue una nefrectomía radical por vía laparoscópica. La anatomía patológica mostró un carcinoma de células renales tipo células claras, estadio patológico pT1b, grado nuclear Fuhrman III/IV. Se calculó un riesgo intermedio de recurrencia (SSIGN score 3). En control radiológico por TC, en octubre de 2014, presentó recidiva tumoral en lecho quirúrgico junto con adenopatías patológicas mediastínicas, nódulos pulmonares y suprarrenal izquierdo. Valorado en Oncología Médica como carcinoma renal de células claras E-IV, de riesgo favorable (MSKCC score 0), inició 1ª línea de tratamiento dentro de ensayo clínico SOGUG-2010-01 aleatorizado al brazo de pazopanib 800 mg/día e interferón alfa 2A 3 veces por semana. Como reacciones adversas presentó hipertensión arterial y proteinuria > 3 g, requiriendo ajustes de dosis según protocolo. En noviembre de 2015, con respuesta parcial máxima por criterios RECIST, se suspendió el tratamiento por toxicidad intolerable (anorexia grado 2, astenia, disgeusia y diarrea grado 1). Siguió controles. En febrero de 2017, presentó progresión de enfermedad radiológica pulmonar y hepática, con ECOG 0, por lo que se decidió reinicio de pazopanib 400 mg/día, suspendiéndose en mayo de 2017 por proteinuria en rango nefrótico (hasta 9 g/24 h), sin síndrome nefrótico. Valorado por nefrología, se sospechó glomerulonefritis membranosa vs. toxicidad farmacológica. No se realizó biopsia renal al ser paciente monorreno. En controles posteriores, mejora progresivamente hasta 4 g/24h en noviembre de 2017. La valoración al retratamiento con pazopanib es de respuesta parcial. ENFERMEDAD ACTUAL En enero de 2018, presenta nueva progresión a nivel pulmonar, hepático, adrenal y muscular por lo que se indica tratamiento de 2ª línea con nivolumab, a dosis de 3 mg/kg cada 15 días. Tras 2 ciclos, se valora como enfermedad estable por criterios de iRECIST. Sin embargo, en dicho momento, presentó deterioro de la función renal hasta creatinina de 2,3 mg/dl (habituales 1,7 mg/dl), con abundantes polimorfonucleares en la citología de orina, siendo un 30 % eosinófilos, hallazgos sugestivos de nefritis inmunoalérgica. En ausencia de otra causa desencadenante, se orientó como toxicidad a nivolumab, por lo que se inició tratamiento corticoide con prednisona 60 mg cada 24 horas vía oral el 29/3/2018. Tras 72 horas, el paciente inicia cuadro de expectoración de esputos rosados y disnea progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos por lo que avisa a emergencias y es trasladado al hospital más cercano por desaturación grave. Durante la valoración, presenta insuficiencia respiratoria hipocápnica con alcalosis respiratoria en gasometría arterial (pH 7,51, pO2 52 mm Hg, pCO2 28 mm Hg, HCO3 22 mEq/l), leucocitosis (22.000) con neutrofilia en analítica sanguínea e infiltrados difusos bilaterales con patrón alveolar en radiografía de tórax. Se orienta como probable neumonía bilateral, se inicia tratamiento antibiótico y se deriva a nuestro centro. Exploración física Tensión arterial 122/79 mm Hg, frecuencia cardiaca 80 lpm, pulsioximetría 97 % con FiO2 0,31. Peso 90 kg, talla 174 cm. Temperatura axilar 36,3 ºC. Frecuencia respiratoria 14 rpm. Paciente con regular estado general, consciente y orientado en tiempo, espacio y persona. Colaborador. Eupneico en reposo. Normocoloreado y normohidratado. Destacan crepitantes difusos bilaterales a la auscultación respiratoria. Resto dentro de la normalidad. Pruebas complementarias Analítica sanguínea: proteína C reactiva (PCR) 25,57 mg/dl, creatinina 1,76 mg/dl, filtrado glomerular calculado (CKD-EPI) 40,55 ml/min, recuento de leucocitos 15,82 x 10,9/l, neutrófilos 93,7 %. Resto dentro de la normalidad. Radiografía de tórax: patrón alveolar difuso bilateral. Diagnóstico Durante la valoración inicial por Oncología Médica en nuestro centro, se orientó como neumonía bilateral versus probable toxicidad pulmonar inmunomediada. Tratamiento Se inició antibioterapia empírica con piperacilina-tazobactam 4 g, cada 8 horas y corticoterapia con metilprednisolona a 2 mg/kg/día. Evolución Se realizó TC de tórax de alta resolución a las 18 horas del ingreso que informa de hallazgos compatibles con hemorragia alveolar difusa versus toxicidad farmacológica en forma de neumonía organizativa. Se realizó una fibrobroncoscopia a las 36 horas que mostró inflamación difusa de la mucosa bronquial. Se recogió broncoaspirado (BAS) para microbiología y se practicó lavado broncoalveolar (LBA) en segmento anterior del lóbulo superior derecho que dio salida a un líquido serohemático intenso, pero sin cumplir criterios de hemorragia alveolar (progresivamente hemático). Igualmente se realizaron biopsias transbronquiales en lóbulo medio. El paciente presentó rápida mejoría clínica, retirándose la oxigenoterapia en 48 horas, manteniéndose afebril y adecuada tolerancia al esfuerzo; y analítica, con disminución de los reactantes de fase aguda y normalización del hemograma. Los resultados microbiológicos (cultivo de esputo, urocultivo, hemocultivos, serología para inmunodeprimidos en LBA) fueron negativos. La citología del BAS y LBA mostró extendido celular inflamatorio agudo con aislados hemosiderófagos. La biopsia transbronquial mostró cambios descamativos asociados a neumocitos cuboideos de tipo reactivo, sin presencia de gérmenes. Por tanto, teniendo en cuenta la ausencia de evidencia microbiológica, tanto en cultivos como en biopsia, la presencia de cambios inflamatorios en la misma, compatible con efecto tóxico y mejoría rápida del cuadro agudo, con la corticoterapia a dosis altas, se orientó como toxicidad pulmonar inmunomediada secundaria a nivolumab y se inició pauta de prednisona vía oral a 1 mg/kg, junto con cotrimoxazol profiláctico, suplementos de calcio y vitamina D, ante la necesidad de tratamiento esteroideo prolongado. Dada la estabilidad clínica se decidió conceder el alta hospitalaria y seguimiento ambulatorio.

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Anamnesis A la espera de fecha para intervención quirúrgica, en octubre de 2017 acude a consulta en nuestro centro por cuadro de varias semanas de evolución de mareos, visión borrosa, desorientación, inestabilidad con marcha atáxica taloneante con aumento de la base de sustentación y deterioro cognitivo incipiente con episodios predominantemente nocturnos de agitación. Exploración física Paciente estable hemodinámicamente, normohidratada y normocoloreada, afebril y eupneica en reposo. ECOG 3. Auscultación cardiopulmonar sin alteraciones de interés. Abdomen anodino. No presenta edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Consciente y orientada en persona y espacio, parcialmente desorientada en tiempo. Bradipsiquia y bradilalia sin clara disartria. Pupilas mióticas, pero isocóricas y normorreactivas. Destaca divergencia ocular con dificultad para la supraversión e infraversión. Fuerza y sensibilidad en EESS conservada. En EEII, fuerza disminuida 3+/5. Marcha atáxica con ampliación de la base de sustentación y bipedestación inestable. Pruebas complementarias La tomografía computarizada (TC) de cráneo no mostró alteraciones relevantes, realizándose RM cerebral que presenta aisladas lagunas inespecíficas de hiperseñal a nivel de sustancia blanca bilateral de posible origen vascular sin otros hallazgos. Ante la sospecha de carcinomatosis meníngea vs. síndrome paraneoplásico, se solicita colaboración al Servicio de Neurología que realizó una punción lumbar que resultó negativa para células malignas y positiva para anticuerpos onconeuronales tipo anti-Ri. Diagnóstico Síndrome paraneoplásico tipo encefalitis límbica por anticuerpos anti-Ri en paciente con cáncer de mama. Tratamiento Dada la positividad de receptores hormonales, se inicia letrozol durante el ingreso. En un principio se inicia tratamiento con corticoides sin mejoría de la clínica. Tras la obtención de resultados de las pruebas complementarias y ante la positividad de anticuerpos onconeuronales anti-Ri y clínica neurológica, cuadro compatible con síndrome paraneoplásico tipo encefalitis límbica paraneoplásica con afectación de fosa posterior y troncoencéfalo, por lo que se inicia tratamiento con inmunoglobulina humana intravenosa. Evolución Ante la sospecha de encefalitis límbica por anticuerpos anti-Ri como síndrome paraneoplásico de su neoplasia mamaria, se inicia tratamiento inmunomodulador con inmunoglobulina humana, presentando mejoría inicial de la clínica nocturna con rápida reaparición de episodios predominantemente nocturnos de agitación, inquietud y desorientación, asociado a deterioro rápidamente progresivo del cuadro neurológico. Se valoró tratamiento quirúrgico como tratamiento específico del cuadro intercurrente actual; sin embargo, en contexto de episodios de desorientación y agitación y ajuste de medicación, la paciente presenta una insuficiencia respiratoria aguda, sin poder descartar broncoaspiración. Se inició tratamiento con antibioterapia de amplio espectro y oxigenoterapia a altos flujos, objetivando en radiografía de tórax discreto aumento de densidad paracardiaca basal derecha, sin poder descartar afectación parenquimatosa subyacente. A pesar de ajuste de tratamiento, aparece empeoramiento neurológico rápidamente progresivo y clínica respiratoria de tórpida evolución, con exacerbaciones de la misma con la movilización e ingesta, con fallecimiento final de la paciente.

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Anamnesis Mujer de 52 años y etnia caucásica, exfumadora de 1 paquete-día desde hace 10 años y sin otros antecedentes personales ni familiares de interés. En septiembre de 2007, a los 42 años de edad y encontrándose asintomática, acude a centro privado para valoración ginecológica. Se realizó ecografía en la que se apreciaron dos masas anexiales sugestivas de neoplasia, destacando en los análisis un marcador tumoral Ca 125 (antígeno carbohidrato 125) de 1.200 U/ml (0-35). Tras ser remitida a Ginecología, fue intervenida el 27 de diciembre de 2007 mediante histerectomía y doble anexectomía con omentectomía parcial infracólica, linfadenectomía iliaca externa y primitiva izquierda e iliaca interna y obturatriz derecha. La anatomía patológica (AP) resultó compatible con adenocarcinoma ovárico tipo endometrioide bilateral de alto grado con 3 ganglios positivos en cadena iliaca interna derecha, 4 implantes metastásicos en epiplón (< 2 cm) y citología de líquido ascítico positiva para malignidad. Tras la intervención, presentó enfermedad residual de < 1 cm en diafragma, serosa de peritoneo y un implante de 1,2 cm en el fondo de saco de Douglas. El valor de Ca 125 era de 352 U/ml. Tras dichos hallazgos fue remitida a nuestro servicio, siendo vista en primera visita el 15 de enero de 2008. Exploración física Durante la exploración física destacaba un PS ECOG de 0, siendo el resto de la exploración por aparatos rigorosamente normal. Pruebas complementarias Se decidió completar el estudio de extensión mediante tomografía computarizada cervicotorácico-abdominopélvica (TC-CTAP), destacando la presencia de una adenopatía paraaórtica izquierda de 2 cm y otra en cadena iliaca común derecha de 12 mm. Diagnóstico Con el diagnóstico de adenocarcinoma tipo endometrioide de ovario G3 IIIB, se planteó tratamiento quimioterápico (QT) adyuvante según esquema carboplatino 6-AUC (área bajo la curva) y paclitaxel 175 mg/m2 al día 1 cada 21 días. Tratamiento Del 24 de enero de 2008 al 30 de mayo de 2008, completó 6 ciclos con respuesta completa radiológica y disminución progresiva del marcador tumoral hasta su normalización. Como toxicidades más relevantes presentó neutropenia y trombopenia grado 4 que precisó de transfusión y soporte con factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) desde el tercer ciclo. La paciente acudió por iniciativa propia a centro madrileño, donde se le planteó realizar tratamiento de mantenimiento dentro del ensayo clínico doble ciego GEICO 0703/MIMOSA con abagovomab (anticuerpo monoclonal murino anti-Ca 125) vs. placebo durante 2 años. Evolución Continuó con respuesta completa radiológica y bioquímica, apreciándose en TC de control de septiembre de 2010 recaída pélvica con nódulo de 3,5 cm medial a vasos iliacos externos izquierdos y un segundo nódulo de 2 cm en pelvis adyacente a sigma. Tras dicho diagnóstico, salió del ensayo clínico MIMOSA. Se completó estudio mediante PET-TC (tomografía por emisión de positrones), objetivándose captación patológica sobre dichos nódulos. Tras valoración del caso en comité de tumores, fue intervenida el 15 de octubre de 2010 mediante sigmoidectomía y omentectomía parcial, sin restos de enfermedad macroscópica residual (R0). La AP resultó compatible con infiltración metastásica de origen ovárico en sigma y en recto. En TC postquirúrgica, no se evidenciaba enfermedad y en la analítica destacaba un Ca 125 de 44,8 (0-35 U/ml). Ante recaída peritoneal de adenocarcinoma de origen ovárico intervenido, el 29 de noviembre de 2010 comenzó tratamiento QT complementario con carboplatino (carbo) 5 AUC-paclitaxel (pacl) 175 mg/m2 día 1 cada 21 días con dosis reducida y con G-CSF por toxicidad hematológica previa. Completó únicamente cinco ciclos (23 de febrero de 2011) por trombopenia G3 y neutropenia G2 prolongada. La TC de valoración no mostraba evidencia de enfermedad, así como presentó normalización del Ca 125. En mayo de 2011, tras mamografía de control patológica, se intervino mediante cuadrantectomía con ganglio centinela por carcinoma ductal infiltrante grado 2 de mama derecha bifocal (0,6 y 0,7 cm) pT1b pN0sn (estadio I) RH (receptores hormonales) y HER-2/Neu negativos con un Ki 67 (índice de proliferación celular) del 40 %, completando tratamiento radioterápico complementario con 48 Gray. A raíz de dicho diagnóstico, fue remitida a nuestra Unidad de Consejo Genético, siendo diagnosticada en octubre de 2011 mediante análisis molecular de una mutación patogénica en heterocigosis (deleción de dos nucleótidos [c.798_799delTT] en el exón 11 del cromosoma 17) en el gen BRCA-1 (cáncer de mama 1). Siguió controles hasta marzo de 2014, donde en TC-CTAP se apreciaba un implante subcapsular hepático, completándose estudio mediante PET-TC y biopsia de aguja gruesa (BAG) del nódulo prehepático con biopsia compatible con metástasis de origen ovárico. El 14 de mayo de 2014 fue intervenida mediante exéresis del nódulo peritoneal (R0) con resultado AP de metástasis de carcinoma indiferenciado de origen ovárico. Ante nueva recaída peritoneal, fue valorada en nuestras consultas, con ECOG de 0 y con estudio de extensión con TC sin evidencia de enfermedad y un Ca 125 de 35,3 U/ml. Del 10 de julio al 17 de noviembre de 2014 recibió seis ciclos de carbo 5 AUC + pacl 175 mg/m2 con soporte de G-CSF, precisando nueva reducción de dosis por toxicidad hematológica (trombopenia G-2 prolongada). Tras fin de tratamiento, presentó normalización de marcador tumoral y se realizó TAC-CTAP sin evidencia de enfermedad. En junio de 2015 se detectó imagen nodular a nivel mesentérico a la altura del cuerpo vertebral L5-S1 adyacente a la vena mesentérica superior de 14 mm de diámetro con un SUVmax de 4,4. El 21 de julio de 2015 fue intervenida mediante resección del implante en raíz de mesenterio y varios menores satélites que infiltraban la pared intestinal de asas de intestino delgado, llevándose a cabo una resección intestinal de unos 20 cm con anastomosis termino-terminal. La AP fue compatible con implantes de carcinoma pobremente diferenciado de origen ovárico. Debido a toxicidades previas al tratamiento, y tras evaluar el caso en sesión multidisciplinaria, se optó por continuar con controles. En TC-CTAP de diciembre 2015 se constató progresión de enfermedad a nivel peritoneal y hepático (segmento IV de 10 mm), con un marcador tumoral Ca 125 de 84,7 U/ml. Tras desestimarse el rescate quirúrgico, ante ILP > 6 meses (intervalo libre de progresión a platino), se planteó tratamiento QT según esquema carbo 5 AUC-pacl 175 mg/m2 con reducción 25 % y soporte G-CSF que inició el 30 de diciembre de 2015. En paciente portadora de la mutación patogénica en gen BRCA-1, se planteó valoración posterior de tratamiento de mantenimiento con olaparib si obtuviese respuesta radiológica o bioquímica. En el segundo ciclo (enero de 2016), a los 10 minutos de comenzar con la infusión del carboplatino, presentó un episodio de hipotensión y desconexión con el medio. Ante una reacción de hipersensibilidad grave a carboplatino, se administró oxigenoterapia, expansores de plasma iv (intravenoso), actocortina iv, dexclorfeniramina iv y adrenalina im (intramuscular), consiguiendo estabilizar a la paciente. Posteriormente fue valorada por Alergología de cara a plantear desensibilización para próximos ciclos, dado que se consideró la mejor opción en una paciente platino-sensible y con respuestas terapéuticas óptimas. De este modo, en los ciclos posteriores de carboplatino se administró por separado y bajo monitorización en Unidad de cuidados intensivos (UCI), aplicándose el protocolo de desensibilización diseñado por Alergología. Completó 6 ciclos el 11 de mayo de 2016, sin incidencias y con respuesta parcial morfometabólica y disminución del marcador tumoral (Ca 125 de 34,3 U/ml), motivo por el que el 18 de mayo de 2016 inició tratamiento de mantenimiento con olaparib 400 mg/12 h. Como toxicidades reseñables secundarias a olaparib presentó nauseas, astenia y trombopenia G-1. En PET-TC de marzo 2017, se objetivó un foco hipermetabólico en segmento IV del hígado, además de una tendencia al crecimiento de los implantes tumorales conocidos a nivel de la pelvis. En nueva progresión hepática y peritoneal (Ca 125 de 218,4), con ILP de 11 meses, se planteó retratamiento con carbo 5-AUC (en UCI bajo monitorización) y pacl 175 mg/m2 con reducción del 25% junto con bevacizumab 10 mg/kg (anticuerpo monoclonal contra el factor de crecimiento endotelial vascular). Inició tratamiento el 19 de marzo de 2017, objetivándose respuesta parcial tras el tercer ciclo. Actualmente, dadas las trombopenia y neurotoxicidad grado 2, se encuentra en tratamiento con bevacizumab de mantenimiento trisemanal con ECOG 0, y estabilidad radiológica y bioquímica.

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Anamnesis Presentamos el caso de un varón de 34 años. El paciente, tras comenzar con molestias bucales, es diagnosticado de un tumor mesenquimal tras la biopsia de una lesión radiolucente del cuerpo mandibular izquierdo objetivada en una ortopantomografía por su dentista. Al tratarse de un tumor local resecable se decide en comité la realización de 2 ciclos de QT neoadyuvante previos a la cirugía con un primer ciclo de vincristina 2 mg/m2 + ciclofosfamida 1.200 mg/m2 + doxorrubicina 75 mg/m2 (VDC) y un segundo ciclo con ifosfamida 1.800 mg/m2 + etopósido 100 mg/m2 (IE) a través de un Peripheral Inserted Central Catheter (PICC). Como antecedentes personales de interés refiere ser fumador de 20 paquetes/año, presentar numerosas alergias medicamentosas (antinflamatorios no esteroideos y ácido acetil salicílico) y el haber presentado una neumonía con derrame paraneumónico hace unos 7 años. Una semana tras el fin del segundo ciclo de QT con IE comienza a presentar fiebre de hasta 38 ºC y molestias con enrojecimiento y tumefacción a nivel del punto de inserción del PICC. El paciente niega otra sintomatología en la anamnesis sistemática por aparatos que indique otro posible foco infeccioso de la fiebre. Explo Regular estado general (afectado por la fiebre), consciente, orientado y colaborador. Hemodinámicamente estable, febril y eupneico en reposo. Tensión arterial: 124/77 mm Hg; frecuencia cardiaca a 92 lpm; frecuencia respiratoria a 14 rpm; saturación de O2 al 98 % respirando aire ambiente; temperatura 38 ºC. Quick-SOFA 0 (sequential sepsis related organ failure assesment). » Cabeza y cuello: conjuntivas normocoloreadas. Mucosa orofaríngea bien hidratada y sin lesiones. No se palpan adenopatías. Signo del pliegue cutáneo negativo. » Tórax: tonos cardiacos rítmicos sin soplos ni extratonos. Murmullo vesicular conservado en ambos hemitórax. » Abdomen: blando y depresible sin dolor durante la palpación. No hay masas ni megalias. Ruidos hidroaéreos presentes. » Miembros: calientes y bien perfundidos. Sin edemas ni asimetrías en su perímetro. Placa eritematosa y con zonas de induración violácea de varios centímetros de diámetro en torno al punto de inserción del PICC en la superficie interna del brazo derecho. Dolor durante la palpación del trayecto del PICC en torno a la axila sin signos de inflamación externa. Pruebas complementarias Ante la sospecha de infección del PICC se decide retirada del mismo y la extracción de hemocultivos y frotis para Gram y cultivo de la lesión, junto al inicio de cobertura antibiótica frente a los agentes comunitarios y nosocomiales más frecuentes de infección de los catéteres intravasculares. El paciente en la analítica sólo destacaba una leucocitosis de 21.000 x 10e6 células por ml a expensas de neutrófilos que puede atribuirse al uso tanto a la infección como al uso de factores estimulantes de colonias granulocíticas (G-CSF). El Gram únicamente observó la presencia de un intenso infiltrado inflamatorio sin presencia de microorganismos. Durante los siguientes días, el paciente comienza a desarrollar una placa necrótica sobre la zona de inserción del PICC ya retirado que requiere de su desbridamiento. Tras su desbridamiento, el paciente comienza a presentar aumento del dolor a nivel del miembro superior derecho (MSD) y aparición de un nuevo dolor torácico de características pleuríticas; por lo que decide realizársele una ecografía de miembros superiores y una radiografía simple de tórax que objetiva la presencia de una trombosis de la vena axilar derecha y una atelectasia del lóbulo inferior izquierdo con derrame asociado sugestivas de ser la consecuencia de un embolismo séptico. Ante la mala evolución y la ausencia de aislamientos en los distintos cultivos decide ampliarse la cobertura frente a bacterias multirresistentes y hongos utilizando meropenem y anfotericina B liposomal. Los cultivos realizados de la herida local del MSD y de la broncoscopia realizada durante el ingreso, así como la PCR para Mucor, Rhizopus sp. y Fusarium son negativas. La PCR panfúngica realizada con las muestras enviadas al centro nacional de microbiología también fue negativa. Durante los siguientes días, la inflamación del MSD comienza a remitir por lo que se comienza a desescalar el tratamiento sustituyendo toda la antibioterapia por trimetoprima-sulfametoxazol 800/160 cada 12 horas, siendo finalmente dado de alta 3 semanas tras el inicio de los síntomas. Diagnóstico Nos encontramos, por lo tanto, ante un cuadro de infección de catéter venoso central con cultivos negativos y presentación invasiva con infección necrotizante del punto de inserción y probable embolismo séptico pulmonar. Como agentes causales habría que plantear el diagnóstico diferencial entre: » Bacterias atípicas como nocardiosis o menos probablemente micobacterias no tuberculosas, ya que ha respondido sin tratamiento tuberculostático. » Hongos filamentosos como otros mucorales o Scedosporium entre otros. » Bacterias piógenas mucho menos probables dado la agresividad del cuadro y la sistemática negatividad de todas las tinciones y cultivos. Tras resolverse el episodio, se decide no demorar la cirugía prevista, realizándosele tumorectomía (mandibulectomía segmentaria izquierda) y reconstrucción con un colgajo vascularizado de peroné. Finalizada la cirugía se debate en el comité de tumores, se plantea continuar con el siguiente ciclo de QT adyuvante según esquema VDC/IE a través de un port-a-cath. Tras un tercer ciclo según esquema VDC sin incidencias manteniendo un Performance Status del Eastern Cooperative Oncology Group (PS-ECOG) de 0 con buena evolución de las heridas quirúrgicas y de la lesión del MSD, acude a la consulta 2 semanas después para valorar inicio del 4º ciclo según esquema IE. El paciente refiere aparición de febrícula desde hace una semana y molestias en el punto de inserción del port-a-cath con un pico febril ese mismo día de hasta 38, 5 º. Ante los antecedentes que presenta el paciente se decide ingreso para estudio e inicio de cobertura antimicrobiana. Al día siguiente, el paciente comienza a desarrollar sobre la piel sobre el port-a-cath una placa eritematosa e indurada que comienza a presentar signos de necrosis incipiente en distintos puntos con empeoramiento del estado general debido a la fiebre persistente; por lo que se decide la retirada del dispositivo intravascular y desbridamiento de la región pectoral derecha donde se localizaba el port-a-cath por parte de cirugía torácica. Durante su estancia posterior en la Unidad de Cuidados Intensivos por persistencia de la fiebre alta y el mal estado general, aunque sin hipotensión ni fallos orgánicos, el paciente comienza a desarrollar inflamación en el injerto mandibular, por lo que vuelve a quirófano donde se colocan drenajes de varios abscesos de pus que se habían formado dentro del injerto. Los resultados anatomopatológicos del desbridamiento de estas lesiones describen únicamente una inflamación necrotizante profunda que afecta a hipodermis, sin que se observen microorganismos que tampoco se aislaron en las muestras enviadas a cultivo. Llegado a este momento, nos planteamos que la evolución del cuadro actual es superponible al que se produjo en el anterior ingreso tras el segundo ciclo de QT con la inflamación del punto de inserción del PICC (fiebre, necrosis progresiva y muestras microbiológicas negativas). La recurrencia de un cuadro tan atípico, la afectación multifocal, la falta de respuesta a antibióticos, y la negatividad del extenso estudio microbiológico, hace a nuestro juicio imprescindible considerar causas no infecciosas para el proceso, como un pioderma gangrenoso, para el cual la cirugía y/o la QT puedan haber funcionado como desencadenante. Tratamiento Tras este nuevo planteamiento, se decide iniciar tratamiento con ciclosporina a dosis de 3 mg/kg/día y corticoides intravenosos. Evolución En los días posteriores, la fiebre remite, los drenajes del injerto disminuyen su débito, las lesiones del tórax comienzan a mostrar signos incipientes de cicatrización y el paciente comienza a encontrarse mejor. Como único efecto secundario de tratamiento aparece hipertensión bien controlada con enalapril a 5 mg al día y amlodipino a 10 mg al día. La evolución del cuadro, la naturaleza destructiva de las lesiones y la ausencia de aislamiento microbiológico confirman el diagnóstico de pioderma gangrenoso, por lo que, ante la mejoría clínica, se decide alta con ciclosporina de mantenimiento (75 mg/12 horas) observándose remisión de la inflamación y cicatrización progresiva de las lesiones, tanto a nivel pectoral, como del injerto mandibular. A día de hoy, el paciente se encuentra asintomático hasta la fecha y sin datos de progresión local o a distancia de su enfermedad tumoral o inflamatoria.

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Anamnesis Paciente de 49 años de edad que acudió al Servicio de Urgencias por disnea, tos con expectoración hemoptoica y dolor punzante en hemitórax derecho de 2-3 días de evolución, que en las últimas horas se había vuelto más intenso. Además, refería cuadro constitucional de un mes de evolución, con malestar general, astenia, anorexia y pérdida de peso. Como antecedentes personales destacaba reacción alérgica a penicilinas, hipertensión arterial (HTA) y protrusiones discales en tercera y quinta vértebras dorsales. Como hábitos tóxicos, el paciente era fumador de unos 30 cigarros-día (índice paquete-año: 45). Por último, el único tratamiento que tomó era valsartán/amlodipino/hidroclorotiazida 5/160/12,5 mg. Exploración física A su llegada a Urgencias presentaba los siguientes parámetros vitales: tensión arterial (TA): 89/58 mm Hg. Frecuencia cardiaca: 110 lpm. Saturación oxígeno basal: 88 %. Temperatura: 36,7 ºC El paciente llegó a Urgencias con regular estado general, bien hidratado y perfundido y con taquipnea en reposo. En la exploración por aparatos y sistemas, destacó ingurgitación yugular, presencia de edema y eritema en cara con faringe eritematosa. En la auscultación pulmonar, presentó sibilantes y roncus dispersos por hemitórax derecho con murmullo vesicular conservado en hemitórax contralateral, siendo el resto de la exploración anodina. Pruebas complementarias Se le extrajo una analítica en el servicio de Urgencias con gasometría arterial basal en la que destacaba una insuficiencia respiratoria parcial. Se le realizó de Urgencias también una radiografía de tórax en la que se observó un ensanchamiento mediastínico sin otras alteraciones destacables. Ante la alta sospecha por clínica y radiológica de síndrome de vena cava superior, se hizo una tomografía computarizada (TC) de tórax en la que se vio una gran masa pulmonar de localización hiliar derecha, con extensión regional mediastínica extensa y desplazamiento de vena cava superior, que presentó permeabilidad. Diagnóstico Con el diagnóstico de síndrome de vena cava superior (SVCS) secundario a masa pulmonar, el paciente cursó ingreso y se realizó una fibrobroncoscopia con toma de biopsia de la masa hiliar, con resultado anatomopatológico de carcinoma microcítico de pulmón e inmunohistoquímica positiva para: CD56, cromogranina y sinaptofisina. El estudio de extensión mediante TC y gammagrafía ósea evidenció 10 lesiones hepáticas de hasta 25 mm de diámetro máximo, además de focos osteoblásticos en diversos arcos costales y vértebras lumbares, compatibles con metástasis hepáticas y óseas. Se estadió como un carcinoma microcítico estadio IV (enfermedad extendida). Tratamiento Dada la situación de inestabilidad a su llegada a Urgencias, se consultó al Servicio de Hemodinámica, decidiéndose la colocación urgente de un stent a la vena cava superior. Este stent se soltó y migró a la aurícula derecha. Se realizó rescate del stent en aurícula derecha, y cuando se intentó sacar se quedó anclado en la vena cava inferior. Posteriormente se instauró tratamiento corticoide con dexametasona a dosis de 6 mg intravenosos cada 6 h y terapia de soporte con oxigenoterapia. Tras la obtención de un diagnóstico anatomopatológico de carcinoma de células pequeñas, se inició tratamiento quimioterápico de primera línea con carboplatino y etopósido. Evolución Tras el primer ciclo de quimioterapia, el paciente cursó alta hospitalaria para realizar seguimiento en consultas externas de Oncología. Sin embargo, a los 10 días acudió de nuevo a Urgencias por intenso dolor inguinal derecho de inicio súbito, que no calmaba con analgesia habitual. Se realizó eco-Doppler, en el que se objetivó flujo venoso en vena femoral común y caudalmente a ésta, no pudiéndose realizar exploración más craneal de sistema venoso por presencia de dolor, por lo que se amplió el estudio con una TC de abdomen en la que se observó el stent en vena cava inferior, permeable, y además se vio hematoma en la zona de entrada del catéter para colocar el stent a nivel femoral, que fue el causante del dolor. El paciente ingresó en Oncología Médica por mal control de dolor, iniciándose analgesia con morfina intravenosa hasta alcanzar adecuado control analgésico con una dosis de 20 mg diarios, rotándose posteriormente a morfina oral de liberación prolongada 30 mg cada 12 h. Durante su estancia, se objetivó una hiponatremia asintomática, compatible con síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH), que revirtió con sueroterapia. Tras esto, el paciente cursó su alta hospitalaria con observación domiciliaria. Acudió posteriormente a nueva consulta de Oncología, y se pautó segundo ciclo de quimioterapia en hospital de día. A los cinco días del ciclo, presentó episodio de fiebre mayor de 38 ºC, por el que fue a Urgencias, destacando en la analítica una neutropenia profunda. Ingresó con el diagnostico de neutropenia febril, se inició antibioterapia empírica de amplio espectro y factores estimuladores de colonias. El paciente presentó mala evolución clínica, desarrollando un episodio de hemoptisis grave, por lo que se derivó al paciente para iniciar radioterapia hemostática sobre la masa pulmonar, de la que recibió 5 ciclos. A pesar de ello, presentó mala evolución clínica, con nuevo episodio de hemoptisis incoercible, para el que se inició sedación paliativa, y que causó el fallecimiento.

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Anamnesis Mujer de 51 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas. Fumadora de 20 paquetes-año. Artritis reumatoidea (AR) seropositiva (anticuerpos cíclicos citrulinados, anti-CCP+) diagnosticada en agosto de 2010, a raíz de poliartralgias y rigidez matutina de dos meses de evolución, de predominio en muñecas. En seguimiento por Reumatología, ha requerido tratamiento inmunosupresor con corticoides, metotrexato y, finalmente, con rituximab por refractariedad de los síntomas. Tras tres ciclos de 1 g de rituximab endovenoso (EV) cada seis meses, se consiguió una remisión clínica de la AR en abril de 2012. En junio de 2012 requirió artrocentesis terapéutica por artritis de rodilla derecha. Como antecedentes familiares refiere cardiopatía isquémica precoz en dos familiares en primer grado. Diagnosticada el 12/7/2010 con un melanoma de extensión superficial, en fase de crecimiento radial, con índice de Breslow de 1,57 mm, nivel de Clark IV, sin evidencia de ulceración, regresión ni satelitosis, 1 mitosis/mm2 y un infiltrado inflamatorio de tipo linfocitario, localizado en el segundo dedo del pie izquierdo. El 29/7/2010 se procedió a la amputación de la falange distal del dedo y a una biopsia selectiva de ganglio centinela (BSGC). El estudio anatomopatológico descartó la presencia de neoplasia en la cirugía de ampliación; la BSGC de dos ganglios inguinales mostró micrometástasis de 0,15 mm y tres focos de micrometástasis de 0,3 mm, respectivamente. El 20/8/2010 se practicó una linfadenectomía inguinal sin evidencia de metástasis en ninguno de los siete ganglios extirpados. El diagnóstico final fue de melanoma de extensión superficial, pT2aN2a, estadio IIIA de la AJCC (American Joint Commission on Cancer). La paciente no realizó tratamiento adyuvante y siguió controles clínico-radiológicos. Tras un seguimiento sin evidencia de enfermedad de dos años, se objetivan múltiples lesiones cutáneas en tránsito tipo nevus azul en EII; con biopsia que confirma metástasis cutánea de melanoma, y estudio de extensión negativo para enfermedad a distancia. Se realizó tratamiento locorregional combinado con imiquimod tópico (una aplicación diaria) e interleucina-2 intralesional (9 MUI semanal) por 4 administraciones (19/10/12-24/1/13) que se suspendió a los tres meses por aparición de lesiones cutáneas nuevas afectando exclusivamente a la EII. El 18/4/13 se procedió a una perfusión hipertérmica con melfalán (100 mg EV, 41 ºC) y TNF (Tumor Necrosis Factor, 2 mg EV) de la EII. Dos meses más tarde se objetiva la aparición de nuevas metástasis cutáneas y un aumento del tamaño de las prexistentes en EII. El análisis mutacional demuestra que el tumor alberga la mutación BRAF V600E y se considera a la paciente candidata a tratamiento sistémico dentro de ensayo clínico (GO28141) para recibir vemurafenib (960 mg/día) + cobimetinib (60 mg/día) o placebo, vía oral que inició el 26/9/2013. Como toxicidades presentó desprendimiento seroso de retina macular bilateral grado 1, paniculitis neutrofílica grado 3, rash pápulo-macular grado 3, relacionadas con la medicación de estudio que requirió interrupción del tratamiento en dos ocasiones y dos reducciones de dosis de vemurafenib. Además, presentó un infarto agudo de miocardio anterior, Killip I (16/10/2013), que se orientó como una complicación intercurrente, posiblemente no relacionada con el tratamiento, dada la presencia de una placa de ateroma en la arteria descendente anterior en la coronariografía. Sin embargo, se optó por suspender el tratamiento con cobimetinib/placebo por seguridad. La mejor respuesta obtenida fue de enfermedad estable a los seis meses del inicio del tratamiento que se mantuvo hasta el 5/9/2014 cuando se evidenció la progresión de su melanoma por aparición de metástasis hepáticas después de un año de tratamiento con terapia anti-BRAF. Las opciones de tratamiento en ese momento eran limitadas. Se comenta ampliamente con la paciente la falta de experiencia en el tratamiento de pacientes con antecedentes de enfermedades autoinmunes con inmunomoduladores de las proteínas de control, la posibilidad de aparición de complicaciones inmuno-relacionadas y de la posible exacerbación de su AR de base, a pesar de que la paciente había estado durante >1 año sin requerir tratamiento corticoideo ni inmunosupresor, que la paciente acepta. El 3/10/2014 inicia tratamiento sistémico de 2.ª línea con ipilimumab (3 mg/kg cada tres semanas). El 25/10/2014 tras recibir dos dosis de Ipilimumab, la paciente acude a Urgencias por diarreas grado 3 (8-10 deposiciones/día), sin productos patológicos ni fiebre asociada y con dolor cólico abdominal leve grado 1. Negaba fiebre termometrada en domicilio. Exploración física Hipotensa (69/36 mmHg). Taquicárdica (97 x’). Afebril (36,4 ºC). Oligoanuria durante su estancia en Urgencias (diuresis 20 ml/h). Deshidratación mucocutánea. Abdomen levemente distendido, con dolor a la palpación de forma difusa. Peristaltismo aumentado. Múltiples lesiones cutáneas (>20), pigmentadas, en región pretibial y muslo junto con linfedema en EII. Resto de examen por aparatos sin hallazgos. Pruebas complementarias » En la analítica sanguínea realizada, se objetivó elevación de proteína C reactiva (30 mg/dL) y anemia leve (hemoglobina 11 g/dl). La radiografía de abdomen mostró una leve dilatación de las asas colónicas, sin niveles hidroaéreos. Coprocultivo: negativo. loxina Clostridium difficile: negativo. Diagnóstico Colitis grado 4 inmuno-mediada relacionada con ipilimumab. Shock hipovolémico secundario a pérdidas gastrointestinales. Tratamiento Se inició tratamiento para colitis inmuno-mediada con metilprednisolona a 1 mg/kg/día (50 mg/d), cobertura antibiótica empírica con piperacilina-tazobactam, hidratación EV y soporte vasoactivo con noradrenalina dada la inestabilidad hemodinámica, nutrición parenteral total (NPT) e ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (27/10/2014-30/10/2014). Evolución A las 48 horas, se realizó fibrocolonoscopia (FCS), que evidenció mucosa eritematosa y friable, acompañada de ulceraciones bien delimitadas y con diferente profundidad y tamaño de predominio, a nivel de todo el colonn a excepción de recto. La biopsia de la mucosa fue compatible con colitis aguda severa y descartó infección por citomegalovirus (CMV). A pesar del tratamiento con corticoides EV a dosis altas, la paciente persistió con diarrea grado 3 durante cinco días. Una vez descartados procesos infecciosos intercurrentes (C.difficile, CMV, coprocultivos negativos) e infecciones susceptibles de reactivación con tratamiento inmunosupresor (VHC, VIH, tuberculosis mediante Quantiferón), se administró infliximab (dosis única 5 mg/kg EV) el 6/11/2014. En los siete días siguientes, la paciente presentó mejoría en la consistencia de las deposiciones con adecuada tolerancia a la progresión de la dieta oral, pudiendo suspender la NPT y siendo posible el descenso progresivo de prednisona. La paciente fue dada de alta con corticoides orales para seguimiento ambulatorio. Durante la hospitalización se realizaron las pruebas de valoración de respuesta correspondientes a la semana 12 del tratamiento, según las recomendaciones para el tratamiento con ipilimumab. Se evidenció una respuesta radiológica completa a nivel hepático y clínica de las metástasis cutáneas. La biopsia de algunas de las lesiones pigmentadas cutáneas mostró regresión completa del melanoma y numerosos melanófagos en toda la dermis. El 27/11/2014, tres semanas más tarde, la paciente reingresa por diarrea grado 3. La toxina para C.difficile resultó positiva, por lo que se inició tratamiento con vancomicina 250 mg/6 h VO. Ante la persistencia de las diarreas a pesar de antibioterapia, se repitió el estudio de la toxina, que fue negativo, y se realizó una segunda FCS, que mostró afectación difusa de todo marco cólico sugestivo de colitis. La biopsia de mucosa colónica fue compatible con colitis crónica moderadamente activa con abundantes células de tipo linfocito T (CD3 y CD8 positivas), todo ello sugestivo de colitis por ipilimumab. Ante la reactivación de la colitis inmuno-mediada grado 3, córtico-refractaria, se administra una segunda dosis de infliximab (19/12/2014) con mejoría clínica a las 72 horas. La paciente fue dada de alta a los 15 días con resolución progresiva de los síntomas de colitis inmuno-mediada y descenso gradual de los corticoides hasta la suspensión. Actualmente, se encuentra en respuesta completa en seguimiento clínico-radiológico. La AR no ha presentado síntomas ni signos de reactivación ni ha precisado tratamiento específico.

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Anamnesis Hombre de 75 años, sin alergias medicamentosas conocidas, exfumador desde hace 7 años con dosis total acumulada de 50 paquetes-año, sin otros hábitos tóxicos. Antecedentes medicoquirúrgicos » Hipotiroidismo subclínico en contexto de cirugía y radioterapia en zona cervical, diagnosticado en setiembre de 2015. En tratamiento substitutivo y seguimiento por Endocrinología. » Derrame de vítreo posterior del ojo izquierdo diagnosticado en 2011 a raíz de control rutinario oftalmológico, realizó tratamiento con láser en 2011. Situación socio-funcional Jubilado, trabajaba como constructor. Vive con su esposa en piso sin barreras arquitectónicas. Barthel 100 puntos. Medicación habitual Lorazepam 0,5 mg por la noche si precisa. Paracetamol 1 g cada 8 horas si precisa para dolor. Levotiroxina 100 mcg cada 24 horas de lunes a viernes 125 mcg cada 24 h sábado y domingo. Historia oncológica Diagnosticado en noviembre de 2011 de carcinoma escamoso de alto grado en cuerda vocal izquierda a raíz de disfonía de dos meses de evolución. Se observó lesión en cuerda vocal izquierda (CVI) con afectación de la comisura anterior y extensión a la cuerda vocal derecha (CVD), realizándose cordectomía láser en centro externo. En ese momento, cT1bN0M0; pT1N0M0. » Primera recidiva, local: - En diciembre de 2012 acude a Urgencias por disfonía, mostrándose parálisis de la CVI e hipomovilidad de la CVD, realizándose traqueostomía urgente. Presentado en comité, se decide la realización de microlaringoscopia intraoperatoria con biopsias peroperatorias, siendo positivas para malignidad, por lo que se realiza en 11 de enero de 2013 una laringectomía total. El informe de Anatomía Patológica destaca la presencia de carcinoma escamoso moderadamente diferenciado, infiltrante de 3,5 cm en el eje máximo, con invasión del seno piriforme, glotis y extensión subglótica, así como cartílago del tiroides y extensión a partes blandas pretraqueales. Presenta infiltración perineural y vascular y el margen traqueal está libre. Con ello, presenta una recidiva local y se estadía como rpT4NxM0. - Tratamiento: realiza radioterapia adyuvante del 21/2/2013 al 6/5/2013, con una dosis total de 66 gray (Gy) en lecho quirúrgico y 50 Gy a cadenas ganglionares, mediante técnica de radioterapia de intensidad modulada (IMRT). » Segunda recidiva, ganglionar: - En enero de 2014, en TC de cuello de control se objetiva una lesión mal delimitada en nivel IV ganglionar derecho, realizándose una PAAF en dicha lesión que resulta positiva para celularidad maligna. En marzo de 2014 en dicho contexto se realiza vaciamiento cervical radical derecho, con positividad en 4 de 6 ganglios, invasión extracapsular en 2 ganglios e invasión perineural. - Tratamiento: realiza quimiorradioterapia concomitante con cisplatino (CDDP) 40 mg/m2 semanal y una dosis total de 66 Gy mediante IMRT, del 12/5/2014 al 23/6/2014, bien tolerado. » Tercera recidiva, no resecable. - En marzo de 2015, a raíz de supuración del área peritraqueostomía, se observa una zona ulcerada en dicha localización, con tomografía computarizada (TC) que muestra presencia de recidiva tumoral peritraqueostomía izquierda, con infiltración del músculo esternocleidomastoideo y contracto con lóbulo tiroideo izquierdo y tráquea. El estudio de extensión con tomografía por emisión de positrones (PET-TC) resulta negativo. Se realiza biopsia que muestra la presencia de carcinoma pobremente diferenciado. - Tratamiento: del 7/4/2015 al 13/7/2015 realiza 5 ciclos de carboplatino-fluorouracilo (5-FU)-cetuximab, presentando como mejor respuesta enfermedad estable tras 3 ciclos. Enfermedad actual El paciente acude a consultas externas de Oncología Médica en julio de 2015, observándose en la TC de control la presencia de recidiva en la zona de la paratraqueostomía. El paciente se presenta en el momento asintomático, niega dolor o supuración peritraqueostomía. A fin de realizar el precribado para el estudio HAWK (NCT02207530 durvalumab en pacientes PD-L1 positivo), se realizó biopsia de la recidiva locorregional. Exploración física » ECOG 0. Peso 72 kg. » Cavidad oral: sin hallazgos patológicos. » Cuello: lesión en zona peritraqueostomía, sin signos de infección local. No se palpan adenopatías en cuello ni en zona supraclavicular. » Exploración física pulmonar: murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos. » Exploración cardiovascular: tonos cardiacos rítmicos, sin soplos añadidos. » Abdomen: blando, sin signos de irritación peritoneal. » Exploración neurológica: sin signos de focalidad neurológica aguda. Pruebas complementarias Biopsia recidiva locorregional (24/7/2015): mediante la determinación inmunohistoquímica con el test cualitativo VENTANA PD-L1 (SP263, un anticuerpo monoclonal de ratón contra PD-L1), se demostró la negatividad para PDL-1 (captación < 25 % en la muestra procesada). Negatividad así mismo para p16, determinada mediante inmunohistoquímica. Diagnóstico El paciente se diagnostica de recidiva locorregional no resecable de su enfermedad, PD-L1 negativo. Tratamiento Dada la negatividad para PD-L1, se propone al paciente entrar en el ensayo clínico D419300003 (CONDOR). El 27 de agosto de 2015, el paciente firma el consentimiento informado para entrar en el estudio, siendo aleatorizado a recibir durvalumab 20 mg/kg + tremelimumab 1 mg/kg cada 4 semanas durante 4 ciclos, y posteriormente durvalumab 10 mg/kg cada 2 semanas por 12 meses. Finalizó en tratamiento en setiembre de 2016. Evolución El paciente presenta beneficio clínico rápido en forma de control sintomático local, alcanzando la respuesta parcial radiológica (según criterios RECIST) en marzo de 2016. El paciente se ha mantenido en respuesta parcial hasta el final de tratamiento, en setiembre de 2016. Tras ello, ha presentado un mantenimiento de la respuesta parcial hasta el último control en enero de 2018, donde se objetiva progresión de la enfermedad en forma de adenopatías mediastínicas, reiniciando entonces tratamiento dentro del mismo ensayo clínico. No presentó en ningún momento toxicidad inmunomediada.

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Anamnesis Paciente varón de 59 años, fumador activo de 1 paquete de tabaco desde los 15 años (dosis total acumulada de 40paquetes-año), obesidad grado 2 y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) Gold 2 con controles erráticos. Padre diagnosticado a los 72 de un carcinoma escamoso de pilar amigdalino izquierdo. Soltero, vive con su madre y actualmente está desempleado. Exploración física Consulta en Urgencias de nuestro centro en octubre de 2017, cuando sufre una caída aparentemente accidental, con traumatismo craneoencefálico y posterior aparición de disartria e hipoestesia en hemicara izquierda (lengua, labio y mejilla). A su llegada, hemodinamia correcta y afebril. Exploración física neurológica sin alteraciones en los pares craneales, persiste disartria leve. Romberg negativo. Desde el punto de vista respiratorio, no presentaba ningún signo o síntoma a destacar. No se palpaban adenopatías supraclaviculares ni laterocervicales. Pruebas complementarias En Urgencias se realiza una tomografía computarizada (TC) cerebral que objetiva múltiples lesiones supra e infratentoriales con captación periférica de contraste, sugestivas de metástasis. Ingresa en Medicina Interna donde se realiza una TC toracoabdominal que muestra una masa de 6 x 3 cm en lóbulo inferior derecho, y una broncoscopia, con una lesión roja brillante a nivel de la pirámide basal derecha. La Anatomía Patológica de ésta es compatible con un tumor neuroendocrino tipo carcinoide, con positividad para CD56, cromogranina y sinaptofisina, siendo el índice de proliferación estimado por Ki-67 del 1 % aproximadamente. En cuanto a marcadores tumorales, destaca cromogranina A 174 ug/l (0-100) y enolasa 15,3 mcg/l (0-16). PET-TC que muestra afectación adenopática mediastínica bilateral, sin otras lesiones a distancia. Al alta, se deriva a consultas externas de Oncología Médica. Orientado inicialmente como un tumor neuroendocrino estadio IV, al médico oncólogo que atiende el paciente le llama la atención el excelente estado general que presenta el paciente, la Anatomía Patológica apuntaba a un tumor carcinoide típico (Ki67 1 % y ausencia de necrosis) pero, sin embargo, con un patrón de diseminación inusual en dicho subtipo histológico. Por ello, se repite la broncoscopia en la que se realiza una criobiopsia a nivel de la masa endobronquial, sugestiva esta vez de carcinoide atípico (Ki67 5 %, mitosis y necrosis de la mayor parte del tejido). Sin embargo, la punción con aguja fina (PAAF) de la adenopatía paratraqueal izquierda resulta positiva para carcinoma de célula no pequeña, con presencia de grupos de células grandes y nucléolo prominente. Se decide realizar una mediastinoscopia que finalmente da un resultado más ajustado al patrón de diseminación que presenta el paciente: adenocarcinoma de pulmón. EGFR no mutado, ALK no traslocado con un PD-L1 del 1 %. También se realiza un Octreoscan que objetiva una lesión pulmón derecha que expresa receptores de somatostatina, descartando otras lesiones a distancia. Diagnóstico Finalmente se orienta el caso como un paciente joven, de 60 años, con dos neoplasias sincrónicas de pulmón. En primer lugar, un adenocarcinoma mal diferenciado de lóbulo inferior derecho estadio IV por diseminación mediastínica y cerebral múltiple, EGFR no mutado, ALK no translocado y PD-L1 con baja expresión. Y, en segundo, un tumor carcinoide atípico localizado. Tratamiento Durante el ingreso en Medicina Interna inicia radioterapia holocraneal. En total, se administran 30 Grays (Gy), repartidos en 10 sesiones a 3 Gy por sesión. Finaliza el tratamiento el día 15/11/2017, sin incidencias. Dado que el pronóstico viene marcado por el adenocarcinoma mal diferenciado, se decide iniciar el día 16/1/2018 una primera línea de quimioterapia estándar con cisplatino 75 mg/m2 junto a pemetrexed 500 mg/m2 cada 3 semanas. Se decide no asociar análogos de la somatostatina para no sumar toxicidades al esquema anterior. Evolución Realiza el tercer ciclo de cisplatino-pemetrexed el día 26/2/2018. Como toxicidades, presentó, tras 3 ciclos, astenia grado dos y diarrea grado 1. Sin embargo, a finales de marzo ingresó en Oncología Médica por reagudización de su EPOC. Durante el ingreso se realiza una TC que muestra estabilidad de la lesión pulmonar, pero aparición de una lesión hepática sugestiva de metástasis. El paciente evoluciona favorablemente desde el punto de vista respiratorio. Actualmente, está pendiente de valoración de nuevas opciones de tratamiento en consultas externas.

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Anamnesis Mujer de 62 años, jubilada. Antecedentes personales » Sin alergias medicamentosas, hipertensión arterial, miocardiopatía dilatada con fracción de eyección disminuida. » AGO. Menarquia: 13 años. Menopausia: 35 años por quimioterapia. 2E-0A-2P. » Portadora de una mutación (deleción del exón 1 y 2) del gen BRCA-1. Tratamiento habitual Inhibidor de bomba de protones, ARA-2, un betabloqueante y AAS. Antecedentes familiares Una tía paterna y una prima paterna presentaron un carcinoma de mama, con 45 y 35 años, respectivamente. Historia oncológica En 1988 es diagnosticada de un carcinoma de mama izquierda (T2a N0 M0, estadio IIA), tratado con mastectomía, radioterapia y quimioterapia adyuvante (esquema CMF: mitoxantrona, ciclofosfamida y 5-FU). Presenta un segundo tumor en 1995, siendo un carcinoma ductal infiltrante de mama derecha (contralateral) (pT1c pN0 [0/10] M0 G3, receptores hormonales negativos), tratada con cirugía conservadora, radioterapia y 6 ciclos de quimioterapia (esquema CMF). En 2012 presenta una tercera neoplasia; por TC se objetiva ascitis e implantes en relación a carcinomatosis peritoneal. Mediante biopsia de masa anexial derecha se describe un tumor maligno compatible con origen ovárico. La citología peritoneal fue negativa. Con el diagnóstico de un carcinoma de ovario estadio IIIA, ECOG 2, inicia tratamiento con carboplatino en monoterapia (AUC-5) por mal estado funcional durante 4 ciclos, de junio a agosto de 2012, alcanzando respuesta parcial. Posteriormente, ante mejoría clínica, se inicia doblete con carboplatino + paclitaxel 175 mg/m2, esquema trisemanal estándar durante 3 ciclos más, hasta octubre de 2012. En noviembre de 2012 se le practica una histerectomía, doble anexectomía y omentectomía. La Anatomía Patológica (AP) definitiva mostró un carcinosarcoma (tumor mülleriano mixto maligno) de ovario derecho ypT3c FIGO IIIC. Recibió 3 ciclos más de carboplatino-paclitaxel adyuvante hasta enero de 2013. Fue dada de alta del servicio de Oncología médica el 15/5/2015 por encontrarse sin evidencia de enfermedad, quedando en seguimiento por Ginecología. Exploración física » ECOG 1. Consciente y orientada en las tres esferas. Bien hidratada y perfundida. Palidez de piel y mucosas. Permanece eupneica en reposo. » Cabeza y cuello: no se palpan adenopatías laterocervicales ni supraclaviculares. Sin rigidez de nuca ni otros signos meníngeos. Ligera ingurgitación yugular. » Tórax. Auscultación cardiaca: rítmica, taquicárdica, con soplo sistólico ++/++++ panfocal, de predominio aórtico. Auscultación pulmonar: disminución global del murmullo vesicular, con hipoventilación en base izquierda. » Abdomen: globuloso, distendido. Depresible, sin dolor a la palpación ni signos de irritación peritoneal. Ruidos hidroaéreos escasos. Pulsos femorales permeables y simétricos. » Extremidades inferiores: sin edemas. No hay datos de trombosis venosa profunda. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Pruebas complementarias » Biopsia de útero, trompas y ovarios de noviembre de 2012: carcinosarcoma (tumor mülleriano mixto maligno) de ovario derecho que invade el hilio. Trompa no infiltrada. Implantes tumorales múltiples en epiplón, peritoneo de fondo de saco de Douglas, fosa iliaca izquierda y mesoapéndice. » TC noviembre de 2015: nódulos omentales de nueva aparición en ambos flancos, con engrosamiento de fascias y lengüetas en pelvis, en relación con progresión de la carcinomatosis peritoneal. Diagnóstico 6 meses tras el alta de Oncología Médica (noviembre de 2015), la paciente presenta elevación de marcador tumoral de ovario, Ca 125. La TC objetiva progresión de la carcinomatosis peritoneal (intervalo libre de enfermedad [ILE] de 23 meses). Tratamiento Dado el ILE de 23 meses y la escasa toxicidad, se decide retratar con el mismo esquema de carboplatino + paclitaxel. Recibe 6 ciclos desde diciembre de 2015 hasta abril de 2016, con respuesta parcial. Por toxicidad acumulada y respuesta alcanzada, se decide parar el tratamiento con quimioterapia, pendiente de evolución. En noviembre de 2016, presenta progresión peritoneal (ILP de 8 meses), planteándose segunda línea para enfermedad sistémica con carboplatino AUC-5-Caelyx 30 mg/m2, que recibe de enero a septiembre de 2017. Presenta respuesta parcial tras 9 ciclos, persistiendo un implante peritoneal de 12 mm. Es en este momento, bajo indicación según ficha técnica, se inicia mantenimiento con iPARP. Inicia tratamiento con olaparib 50 mg 8-0-8 desde octubre/2017. Evolución Tras 3 ciclos se procedió a reevaluar a la paciente, presentando respuesta parcial nuevamente con descenso del implante conocido de 12 a 5 mm. Hasta la fecha, ha recibido 8 ciclos con adecuada tolerancia, destacando astenia G1 que no condiciona la calidad de vida (recordemos que el ILP previo alcanzado fue de 8 meses). En última TC de control (abril/2018) tras 8 ciclos de tratamiento con olaparib, no se objetiva ningún implante peritoneal. Ante los buenos resultados, se procedió a la revisión de la biopsia antigua, que confirmó un tumor mülleriano mixto o carcinosarcoma.

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Anamnesis Paciente mujer de 40 años de edad, que es valorada en Medicina Interna en diciembre/2016 por presentar clínica de unas 6 semanas de duración consistente en dolor abdominal en hipocondrio derecho, que empeoraba con la ingesta y no mejoraba con medicación; había acudido a Urgencias y se le había realizado una ecografía de abdomen en la que se observaban numerosas adenopatías de aspecto patológico, estando la mayor de ellas en relación espacial con la cabeza del páncreas y el hilio hepático. No presentaba astenia, ni anorexia, ni sudoración ni fiebre asociadas. Antecedentes familiares » Sin interés. Antecedentes personales » Sin alergias medicamentosas conocidas. » Nunca fumadora ni bebedora. » Sin factores de riesgo cardiovascular. » Antecedentes obstétricos: 2 embarazos, 2 partos vía vaginal. » Hipotiroidismo desde el segundo embarazo (2015). » Tratamiento habitual: levotiroxina 25 mcg diarios y anticonceptivos orales. Exploración física » ECOG 0. No se palpan adenopatías periféricas. Mamas sin hallazgos. Abdomen levemente doloroso en la palpación en hipocondrio derecho, sensación de masa mal definida a nivel de epigastrio. Miembros inferiores sin alteraciones a destacar. » Exploración ginecológica 17/02/2017: macroscópicamente normal. Tacto rectal y vaginal normales. Pruebas complementarias » Analítica 19/12/2016: función renal normal. Función hepática normal. Iones en rango. Proteína C reactiva 38,4. Hemograma, coagulación y metabolismo del hierro normales. » Marcadores tumorales (MT) 19/12/2016: alfa-fetoproteína (AFP) 4.626 {0-10}, beta2-microglobulina 2,90 {1,5-2,5}; CEA, CA 15,5, CA 72,4, CA 19,9 y CA 125 dentro de la normalidad. BHCG normal. » Evolutivo AFP: 4.626 (19/12/2016) --> 9.700 (17/02/2017) --> 10.875 (27/02/2017). » Biopsia aguja gruesa (BAG) 30/01/2017: se realiza BAG de conglomerado adenopático retroperitoneal --> Anatomía Patológica (13/02/2018): metástasis de carcinoma, sin diferenciación neuroendocrina (CD56 negativo) --> inmunohistoquímica (IHQ): CK7 -, CK20 -, glypican-3 +, p16 focalmente +. Negatividad para Hep-Par1, RCC, calretinina, CD30, CD117, CDX2, TTF1, p40 y CD10. Con este perfil IHQ y la morfología, se considera metástasis de carcinoma hepatoide. Como diagnóstico diferencial histológico, se debe plantear un hepatocarcinoma y una variante hepatoide de tumor germinal tipo seno endodérmico. Se realiza IHQ para SALL-4, con resultado negativo, lo que descarta origen germinal. » TC tórax-abdomen-pelvis 20/12/2016: » Tórax sin hallazgos, no se aprecian adenopatías. » Abdomen: hígado con lesión focal milimétrica sugestiva de quiste. Extensa afectación adenopática abdominal, retroperitoneal y mesentérica. Destaca el conglomerado interaortocava de 50 x 38 mm. » TC trifásica de abdomen 21/02/2017: grandes conglomerados adenopáticos. Lesión en cuerpo de páncreas de aspecto tumoral. Trombosis de vena mesentérica superior y confluencia con vena esplénica y tronco portal inicial. Lesión milimétrica en hígado de aspecto benigno. Pequeño teratoma ovárico izquierdo. » Endoscopia oral 20/02/2017: Compresión extrínseca a nivel rodilla duodenal. » Colonoscopia 20/02/2017: sin hallazgos. Diagnóstico » Carcinoma hepatoide productor de alfa-fetoproteína de probable primario pancreático metastásico (adenopatías múltiples de cavidad abdominal). » Trombosis vena mesentérica superior y confluencia con vena esplénica y tronco portal inicial. En este caso, la IHQ fue esencial, ya que permitió hacer el diagnóstico diferencial entre carcinoma hepatoide y tumor del seno endodérmico hepatoide (negatividad para SALL-4). Se concluye que el primario se encuentra en páncreas por hallazgo en TC de lesión hipodensa en cuerpo pancreático sugestiva de tumor primario (aunque no tenemos confirmación histológica de ello). Tratamiento » La paciente inicia tratamiento heparina de bajo peso molecular (HBPM). » 02/03/2017: se decide inicio de tratamiento para enfermedad diseminada según esquema cisplatino 100 mg/m2 d1 + gemcitabina 1.000 mg/m2 d1,8 cada 21 días. Evolución 1ª línea: la paciente inicia tratamiento según esquema cisplatino-gemcitabina trisemanal en marzo/2017. » Toxicidades importantes: alopecia G2, astenia G2, neutropenia G3, trombopenia G1, mucositis G1, parestesias en guante y calcetín G1-2. Precisó algún retraso de tratamiento por neutropenia. Requirió profilaxis secundaria con G-CSF. No requirió ingreso en ningún momento. » Recibe un total de 6 ciclos completos de cisplatino-gemcitabina, continuando con gemcitabina en monoterapia a partir de C7 (por neurotoxicidad limitante) y hasta recibir un total de 12 ciclos. » TC de tórax-abdomen 08/05/2017: respuesta parcial a nivel de la afectación adenopática infradiafragmática y de la lesión primaria en páncreas. Progresión de la trombosis portomesentérica. Teratoma maduro a nivel anexial izquierdo. » TC de tórax-abdomen 14/08/2017: RP mantenida. Continúa con trombosis portomesentérica con transformación cavernomatosa de la porta y múltiples colaterales. » TC de tórax-abdomen 13/11/2017: nueva adenopatía interaortocava situada entre arteria renal derecha y vena renal izquierda de diámetros aproximados 2 x 1 cm (no clara PE por RECIST 1.1).  Evolución de AFP: 10.875 (27/02/2017, previa al inicio de QT) --> 9.740 --> 5.724 --> 589 --> 158 56,3 (10/10/2017) --> 755 (28/11/2017). » » En resumen: respuesta parcial por imagen y marcadores tumorales. 2ª línea: en diciembre/2017 se considera PE por TC (a pesar de no cumplir criterios RECIST 1.1) y, sobre todo por MT. Se comienza nuevo tratamiento con docetaxel-gemcitabina. » Toxicidades importantes: neutropenia G3, neurotoxicidad G1-2 residual. » Recibe un total de 3 ciclos. » TC tórax-abdomen 06/03/2018: PE por aumento del tamaño de las adenopatías a nivel de ligamento gastro-hepático, porto-cava y retroperitoneo. » Evolución AFP: 755 (28/11/2017) --> 2.796 (13/03/2018). 3ª línea: en marzo/2018 se objetiva PE por imagen y MT, por lo que se decide inicio de nueva línea de tratamiento según esquema adriamicina 25 mg/m2 d1,8 cada 21 días (en curso).

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Anamnesis Comentaremos el caso de una paciente de 59 años, fumadora de 20 cigarrillos-día, sin otros antecedentes ni tratamiento habitual. Trabaja de profesora. En marzo del 2017 se diagnostica de un tumor Phyllodes de mama en el cuadrante supero-externo de la mama izquierda, tratada con resección quirúrgica con márgenes libres. En el primer control en noviembre de 2017 se objetiva un nódulo en el cuadrante supero-externo en la mama izquierdo, con un estudio patológico de carcinoma infiltrante con grado histológico III con receptores estrogénicos negativos (RE 0 %), receptores de progesterona negativos (RP 0 %), índice proliferativo (Ki67) de 80 %, HER-2 (receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano) equívoco sin amplificación por hibridación in situ por fluorescencia (FISH). Tras exéresis quirúrgica y estudio de ganglio centinela, correspondió a un estadio tumoral IA susceptible de completar tratamiento con radioterapia y quimioterapia adyuvante; por lo que en enero de 2018 inicia quimioterapia bajo el esquema TAC (docetaxel-adriamicina-ciclofosfamida). En el séptimo día del primer ciclo consulta por diarrea de más de 10 deposiciones al día acompañadas de fiebre mayor de 38 ºC de 24 horas de evolución sin otra clínica acompañante. Exploración física La paciente presenta unas constantes vitales de PA 138/62 mm Hg sistólica y diastólica respectivamente, una frecuencia cardiaca de 108 lpm, una temperatura de 37,5 ºC y una saturación de oxígeno del 98 %. En la exploración por aparatos no presenta mucositis, con una auscultación cardiopulmonar sin alteraciones y una exploración abdominal normal. Pruebas complementarias La radiografía de abdomen muestra un patrón gaseoso anodino, con aireación del marco cólico hasta la ampolla rectal. Con respecto a los resultados del análisis de sangre, destaca una procalcitonina en valores normales, un sodio de 131 miliequivalentes decilitro (mEq/dl), una proteína C reactiva de 79,8, unas plaquetas de 91.000, leucocitos de 490 con 30 neutrófilos. Se realiza una ecografía abdominal que objetiva un engrosamiento de la pared del ciego, compatible con sospecha clínica de tiflitis; así como unas lesiones focales hepáticas ligeramente hiperecogénicas, que recomiendan pruebas dirigidas para diferenciar el origen benigno (hemangiomas) de maligno (metástasis). Diagnóstico Tiflitis por quimioterapia. »Neutropenia grado 4 y trombopenia grado 2 secundario a quimioterapia. »Lesiones ocupantes de espacio (LOE) en el hígado. Tratamiento Se ingresa en planta de hospitalización con tratamiento de soporte y se inicia antibioterapia empírica con piperacilina-tazobactam. Evolución Presenta una evolución favorable con resolución de la toxicidad hematológica y de la tiflitis tras el inicio de antibiótico, por lo que, tras ocho días del mismo y el resultado negativo de los cultivos, se decide finalizar la pauta de antibiótico. Durante el ingreso se realiza estudio de las LOE hepáticas: En la tomografía computarizada toracoabdominopélvica (TC-TAP) presenta una alteración densitométrica de mama izquierda que sugieren cambios postquirúrgicos, apreciándose una adenopatía de 3 mm en axila izquierda. En los campos pulmonares presenta un patrón típico de enfisema pulmonar, acompañado de lesiones cicatriciales en la región apical derecha y dos imágenes pseudonodulares de aspecto cicatricial en campos superiores. También presenta imágenes sugestivas de metástasis hepáticas en segmento VIII, V y IVB. En la resonancia magnética (RM) hepática describen tres lesiones focales situadas respectivamente en los segmentos VIII, a caballo entre los segmentos VIII, V y IVB. Dichas lesiones presentan un comportamiento hipovascular con captación progresiva de contraste en anillo. La situada en el segmento IVB presenta cambios hemorrágicos en su interior. Todos estos datos proceden a sospechar de la naturaleza metastásica de las mismas. Ante las dudas del origen de las lesiones hepáticas, se procede a tomar una muestra por biopsia con aguja gruesa guiada por ecografía, con resultado anatomopatólogo de metástasis hepática de carcinoma neuroendocrino bien diferenciado, con un estudio de inmunohistoquímica positivo para cromogranina, sinaptofisina, citoqueratinas AE1-AE3 y un índice proliferativo Ki67 del 5 %; siendo además negativos para RE, RP, HER-2 y mamaglobulina. Tras el hallazgo de la biopsia, se solicita un rastreo gammagráfico de receptores de somatostatina (Octreoscan®) y presenta un acúmulo patológico en el parénquima hepático en el segmento VIII, V y en menor grado IVB, además de un aumento de captación en mesogastrio, de baja intensidad, que persisten en imágenes tardías. Se realiza un análisis con marcadores de tumores neuroendocrinos en sangre con unos niveles normales de cromogranina (91,2 nanogramos por mililitro) y serotonina de (155 nanogramos por mililitro). Tras valoración en el comité multidisciplinar de tumores hepatobiliopancreático, ante el pronóstico favorable del tumor neuroendocrino y su lenta evolución, se decide completar el tratamiento adyuvante del cáncer de mama y tras finalizarlo, actualización con pruebas de imagen, previo a la indicación de intervención quirúrgica con intención curativa.

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Anamnesis Paciente de 71 años sin alergias medicamentosas, antecedentes personales de enfermedad pulmonar obstructiva crónica tipo enfisematoso, neumotórax izquierdo en 1994 secundario a ruptura de bullas que precisó pleurodesis, adenoma de próstata E hipertensión arterial en tratamiento con betabloqueantes. El comienzo clínico se inicia en mayo de 2009al desarrollar un cuadro de disnea a moderados esfuerzos de 48 horas y esputos hemoptoicos. Exploración física Se aprecia una disminución del murmullo vesicular en el lóbulo superior derecho, con roncus aislados asociados; no se palpan adenopatías ni megalias. Resto de la exploración dentro de la normalidad. Pruebas complementarias » Se solicita un estudio inicial con radiografía de tórax, donde se evidencia una masa paratraqueal derecha. » En la tomografía computarizada (TC) de mayo de 2009 se visualiza una tumoración pulmonar en el lóbulo superior derecho (LSD) de 88 mm con infiltración mediastínica, de la arteria pulmonar del lóbulo superior y una adenopatía mediastínica en situación anterior al bronquio principal derecho de 20 mm, confirmado por tomografía de emisión de positrones (PET). » Se completa el estudio con una biopsia con aguja fina, con resultado anatomopatológico de adenocarcinoma de pulmón,EGFR no mutado. Diagnóstico El caso es discutido en comité multidisciplinar de patología pulmonar, y con el juicio clínico de adenocarcinoma de pulmón cT4 N2 M0, estadio IIIB, se decide radioterapia (RT) concomitante con quimioterapia con intención neoadyuvante, para valorar posteriormente la posibilidad quirúrgica. Tratamiento Se realiza preplanificación pero el volumen 20 de 43%, el patrón de enfisema centrolobulillar bilateral, así como la pérdida de volumen del hemitórax izquierdo con retracción mediastínica desaconsejan el inicio de RT. El paciente inicia quimioterapia de inducción con carboplatino-gemcitabina, siendo evaluado tras tres ciclos en julio de 2009 en respuesta parcial radiológica pulmonar y ganglionar. La lesión en el lóbulo superior derecho ha disminuido de 88 a 47 mm y la adenopatía mediastínica derecha ha disminuido de 20 a 14 mm. El caso es replanteado en comité de tumores y se desestima tratamiento quirúrgico por evidenciarse en la gammagrafía de difusión pulmonar una distribución heterogénea con función pulmonar derecha del 41%e izquierda del 59%. Se repite la preplanificación, siendo el V20de 28%, y se decide quimioterapiaen régimen semanal con carboplatino-paclitaxel concomitante con radioterapia utilizando cinco campos de fotones de 6 Mev conformados con colimador a razón de 2 Gy/día, 5 días a la semana hasta 60 Gy sobre la lesión pulmonar y mediastínica. La tolerancia fue buena, con esofagitis grado 2 y dermitis grado 1. Tras finalizar el tratamiento en octubre de 2009 presenta una respuesta parcial radiológica, con una disminución de 47 a 35 mm de la lesión en el lóbulo pulmonar derecho y de 14 a 9 mm de la adenopatía mediastínica derecha. Evolución Tras un intervalo libre de progresión de 30 meses, se objetiva en la TC de control de abril de 2012 un nódulo pulmonar en el LSD de 11 mm. El caso es comentado de nuevo en el seno del comité multidisciplinar, y se considera que es abordable mediante termoablación por radiofrecuencia pulmonar con electrodo de Le Veen con apertura máxima de 25 mm, objetivando tras la realización de la misma una remisión. Tras un segundo intervalo libre de progresión de 8 meses, en diciembre de 2012se evidencia progresión en la pared anterior del nódulo previamente tratado con radiofrecuencia, que presenta un diámetro máximo de 16 mm. Se presenta el caso en comité de tumores y se propone una segunda termoablación del nódulo en el LSDsobre el área de cavitacióncon electrodo de Le Veen con apertura máxima de 30 mm de diámetro en dos sesiones mediante retirada progresiva del electrodo, produciéndose un neumotórax, que es drenado. En marzo de 2014, un año y tres meses tras el procedimiento, se lleva a cabo un control radiológico mediante TC torácica con contraste que no evidencia signos de progresión. El paciente fue diagnosticado de una leucemia mieloblástica aguda asociada a una neumonía bilateral por Candida krusei e insuficiencia respiratoria global, siendo exitus el 2/4/2015.

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Anamnesis Se trata de un paciente varón de 25 años sin antecedentes de interés que acude al Servicio de Urgencias en mayo del 2017 por un cuadro de cefalea de predominio frontal de 3 semanas de evolución de características punzantes que empeora por la mañana y se alivia por la noche. El paciente no presentaba náuseas ni vómitos asociados al cuadro. En este momento, se realiza una tomografía computarizada craneal (TC craneal) en la que se objetiva una lesión ocupante de espacio localizado en la fosa posterior con signos de hidrocefalia aguda no comunicante que se confirma posteriormente mediante resonancia magnética. El 16 de mayo de 2017 el paciente es intervenido para extirpación de la lesión con buena evolución neurológica postoperatoria y la Anatomía Patológica se informa como un meduloblastoma clásico de localización vermiana, grado IV de la OMS, que expresa de forma débil sinaptofisina y GFAP, y es negativo para beta-catenina con un Ki67 del 34,76 % En la RM cerebral postoperatoria, se evidencia un resto tumoral postquirúrgico, motivo por el cual es reintervenido para ampliación de márgenes de resección quirúrgica el 26 de mayo de 2017. Durante la evolución postquirúrgica presenta una leve ataxia de la marcha con clínica de mareos, náuseas y vómitos de difícil control farmacológico evidenciándose en las pruebas de imagen un pseudomeningocele postquirúrgico que es manejado mediante colocación de drenaje lumbar externo (DLE). A los cinco días de su colocación, el paciente desarrolla un cuadro febril y presenta parámetros analíticos compatibles con meningitis procediendo a la retirada del drenaje. Cumple 10 días de antibioterapia empírica con buena respuesta. Tras ello, se interviene nuevamente por reaparición del pseudomeningocele en julio de 2017 con nueva colocación de DLE retirado 10 días después con evolución favorable. Posteriormente, el paciente recibe radioterapia profiláctica del neuroeje y fosa posterior. En la RM realizada en diciembre 2017 se evidencia una posible afectación leptomeníngea. Se realiza entonces una punción lumbar con una citología negativa del líquido cefalorraquídeo (LCR) aunque en la bioquímica del mismo destaca una hiperproteinorraquia. Tras revisión de la literatura y ante la sospecha de afectación leptomeníngea por pruebas de imagen (aunque sin clínica ni confirmación histológica asociadas), se decide administrar quimioterapia según el esquema de adyuvancia con cisplatino, vincristina y ciclofosfamida durante 6 ciclos cada 28 días. Exploración física Durante la exploración, el paciente se encuentra con buen estado general, afebril y hemodinámicamente estable. Está consciente, orientado y colaborador. Presenta un Glasgow 15/15. La exploración de los pares craneales es normal y no presenta alteraciones motoras ni de la sensibilidad. El resto de la exploración física sin hallazgos. Pruebas complementarias En el diagnóstico se realiza una TC craneal (09/05/2017) objetivando una lesión ocupante de espacio sólido-quística de predominio sólido de 48 x 28 x 40 mm con leve edema vasogénico perilesional localizado en fosa posterior, a nivel paracentral, ocupando el vermis y el sector craneal de ambos hemisferios cerebelosos altamente sugestivo de proceso neoformativo primario del SNC, así como una hidrocefalia obstructiva triventricular asociada. Se recomienda la realización de una RM craneal (10/05/2017) donde se describe un hallazgo compatible con proceso neoformativo con datos morfológicos de agresividad. En la RM postoperatoria (18/05/2017) se muestran varias imágenes sugestivas de persistencia tumoral mayor de 1,5 cm2, no identificándose en ese momento signos de diseminación leptomeníngea espinal. Durante la evolución postoperatoria, dada la presencia de clínica neurológica, se realiza una nueva RM craneal (14/06/2017), observándose una colección líquida en el lecho de la craniectomía occipital de aproximadamente 3, 6x 6,5 cm con un componente intracraneal extraaxial y extracraneal, morfológicamente compatible con meningocele. En una RM craneal de control (12/11/2017), se identifican focos de realce parcheado supratentorial compatibles con afectación leptomeníngea sin evidenciarse signos que sugieran persistencia/recidiva a nivel de la fosa posterior. En el momento postoperatorio en el que presenta el cuadro febril, se realiza una punción lumbar el 22/06/2017 (aspecto turbio, hematíes 2.400/mm3, leucocitos 1.650/mm3, PMN 11 %, MN 89 %, glucosa 25 mg/dl, proteínas 1,3 g/l), obteniendo un resultado compatible con el diagnóstico de meningitis aguda con un resultado negativo en el cultivo del LCR. Diagnóstico Se trata de un meduloblastoma clásico de localización vermiana grado IV de la OMS. Tratamiento El paciente recibe inicialmente radioterapia profiláctica del neuroeje (36 Gy fraccionada en 20 sesiones de 1,8 Gy) y fosa posterior (20 Gy fraccionada en 10 sesiones). Tras la sospecha de posible afectación leptomeníngea, se inicia tratamiento quimioterápico según el esquema de adyuvancia con cisplatino 75 mg /m² día 1, vincristina 1,5 mg/m2 (máximo 2 mg) día 1 y 8, y ciclofosfamida 1.000 mg/m² días 2 y 3, durante 6 ciclos cada 28 días. Evolución Tras dos ciclos de quimioterapia, se realiza una reevaluación mediante RM craneal en febrero 2018, en la que han desaparecido los realces leptomeníngeos alcanzando una respuesta completa.

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Anamnesis Presentamos un caso de un varón de 83 años que, tras historia de seis meses de cuadro de tos productiva y pérdida de peso de seis kg, acude a su médico de Atención Primaria por empeoramiento de la clínica con aparición de expectoración purulenta y dolor torácico secundario a accesos de tos. Refería mal estar general y no mejoró tras un ciclo de antibioterapia con amoxicilina-clavulánico 875/125 mg cada 8 h por 7 días. Tras derivación a Neumología y estudio, se diagnostica de neoplasia pulmonar avanzada EGFR mutado y es remitido a Oncología Médica para valoración de tratamiento oncológico paliativo. Exploración física ECOG PS 1. Buen estado general. Bien coloreado, hidratado y perfundido. Sin adenopatías cuello/supraclaviculares. Peso: 77 kg, talla: 167 cm y SC: 1,86 m2. ACR: tonos rítmicos, sin soplos. Murmullo algo disminuido en plano anterior de hemitórax izquierdo con ligera matidez a la percusión. Abdomen blando, depresible y no doloroso. RHA conservados. Sin masas ni megalias palpables. Sin signos de irritación peritoneal. EEII sin edemas ni signos de TVP. Pruebas complementarias » Analítica de control previa a tratamiento (12/06/2017): glucosa, perfil renal, hepático e iones normales. CEA: 1.42 ng/ml (normal). » Fibrobroncoscopia (22/5/2017): epiglotis, cuerdas vocales, tráquea y carina principal normales. Sistema bronquial izquierdo, se objetiva una estenosis por compresión extrínseca que ocluye más del 50 % de la luz del bronquio del LSI, impidiendo la progresión del fibrobroncoscopio. La mucosa de la entrada del bronquio de LSI presenta cambios en su coloración siendo blanquecina, sin visualizarse claros signos de infiltración. Se toman 3 biopsias transbronquiales en el bronquio de LSI, pero se tiene que interrumpir el resto de toma de muestras, así como la realización de un cepillado bronquial por sangrado activo que controlamos con amchafibrin y sueroterapia fría y mala tolerancia de la prueba. El bronquio de la língula está respetado; el bronquio del LII también presenta estenosis por compresión extrínseca, pero permite el paso del fibrobroncoscopio a su través encontrándose la pirámide basal indemne. Sistema bronquial derecho sin anomalías macroscópicas relevantes. BAS para citología y microbiología. Biopsias transbronquiales en bronquio LSI para citología. Juicio endoscópico: signos de compresión extrínseca en LSI y LII. » Anatomía Patológica: - BAS: ausencia de células neoplásicas. - Biopsias transbronquiales (23/05/2017): adenocarcinoma. IHQ: EGFR: positivo (presencia de una mutación en el exón 21 del gen EGFR (p.L858R). Presencia de menos de 50 células tumorales en la muestra remitida. Material insuficiente para la valoración de Alk/ROS. - Exéresis córnea (08/11/2017): hiperplasia, ulceración, necrosis focal y cambios nucleares sugestivos de infección viral a nivel del epitelio superficial. Edema estromal. » TC con contraste IV de tórax y abdomen superior (05/06/2017): neoplasia pulmonar hiliar izquierda que infiltra a la arteria pulmonar principal izquierda y envuelve hasta obliterar al bronquio del LSI, condicionando una atelectasia casi completa del LSI. Se acompaña de múltiples adenopatías en ventana aortopulmonar (1 cm), en situación pretraqueal-retrocava (1 cm), prevascular (1,8 cm), hiliar derecha (1 cm) y subcarinal (múltiples, de hasta 1,6 cm). Asimismo, se aprecia un derrame pleural ipsilateral en discreta cuantía, con engrosamiento pleural apical de aspecto metastásico. Se observa la presencia de un aumento de densidad en vidrio deslustrado en LSI en relación con áreas de neumonitis posobstructiva. Además, identificamos varios nódulos pulmonares situados en língula (subpleural, 6 mm), en el segmento apical del LII (8,7 mm) y en el segmento posterior del LSD (6,3 mm). Diagnóstico Adenocarcinoma en hilio pulmonar izquierdo. Estadio IV (cTxcN2cM 1; por derrame pleural izquierdo y metástasis pulmonares bilaterales). EGFR: mutación en el exón 21 del gen EGFR (p.L858R). Material insuficiente para determinación de ALK, ROS-1 y PDL-1. Tratamiento Tras diagnóstico radiológico, histológico y molecular se inicia tratamiento el 12/06/2017 con gefitinib 250 mg v.o. cada 24 h continuo, con controles clínico y analíticos cada 28 días. El primer mes se valora al paciente a los 14 días para controlar toxicidad cutánea. Recibe el tratamiento durante 5 meses sin reducción de dosis. Evolución Tras dos semanas desde el inicio del tratamiento refiere diarreas grado I (sin precisar loperamida) y astenia grado I sin aparición de toxicidad dérmica ni otras destacables. Aparición de toxicidad cutánea grado I, tras tres meses de tratamiento con buen manejo. Tras 5 meses desde el inicio del tratamiento, aparición de irritación conjuntival sin pérdida de campo visual (CV) ni de la agudeza visual (AV). Acompañado de toxicidad dérmica por sequedad cutánea. Sin otras toxicidades. Continuó con tratamiento a misma dosis. Tras ello, el paciente comienza con pérdida de visión y ojo rojo con secreciones OI, apenas dolor sólo molestias; por lo que es valorado por Oftalmología de Urgencias. Se diagnostica de úlcera neurotrófica OI como reflejamos anteriormente en las pruebas complementarias. El paciente no nos informó de este diagnóstico y continuó tomando la medicación. Recibió tratamiento con moxifloxacino colirio 1 gota cada 6 horas. Gotas lubricantes y humectantes para evitar la sequedad ocular cada 2 horas y ciclopléjico en colirio 1 gota cada 12 horas. Tras tres días de tratamiento, el paciente no experimentó mejoría y se objetivó en la exploración atalamia compatible con perforación ocular y úlcera corneal paracentral inferior sellada por herniación de iris en zona de perforación. Se ingresó para intervención. En ese momento se nos comunica la situación actual del paciente. Indicamos suspensión de gefitinib tras valorar según ficha técnica probable relación con la enfermedad oftalmológica que presentaba el paciente. Ante postoperatorio tórpido y poca viabilidad del globo ocular se decide evisceración sin prótesis. Tras ello el paciente mejora con aceptable estado general y desaparición del dolor. Sin complicación quirúrgica posterior. Tras intervención, valoramos al paciente que, a pesar de mejoría del dolor, experimenta deterioro clínico con aumento de disnea y mal ECOG con perfomance status de 3. Ingresa por infección respiratoria secundaria a Estreptococo pneumoniae. Tras mala evolución clínica, se decide derivación a Unidad de Cuidados Paliativos y finalmente fallece tras 9 días de ingreso.

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Anamnesis Historia clínica Se trata de una mujer de 77 años de edad, independiente para las actividades básicas de la vida diaria, sin alergias médicas conocidas ni hábitos tóxicos. No tiene antecedentes familiares relevantes. Realiza tratamiento habitual con calcio y paracetamol por antecedente de osteoporosis. Historia oncológica Su historia oncológica se inició en junio de 2017 a raíz de disfonía y tos persistente. En el examen físico, destacó una adenopatía supraclavicular derecha de características patológicas. La radiografía de tórax mostró un pequeño derrame pleural derecho y la tomografía computarizada (TC) de tórax una masa hiliar derecha sospechosa de proceso neoformativo primario pulmonar con adenopatías mediastínicas, hiliares, supraclaviculares, retropectorales, mesentéricas y retroperitoneales junto a metástasis (M1) pulmonares bilaterales, pleurales, hepáticas, óseas e implantes mesentéricos. Se realizó una punción aspiración con aguja fina (PAAF) de la adenopatía supraclavicular y la Anatomía Patológica fue compatible con metástasis de ADK de origen pulmonar, por lo que fue diagnosticada de ADK de pulmón en estadio IV (T2N3M1). Se realizó estudio molecular mediante panel de Oncomine® (que analiza 22 genes) que mostró mutación de EGFR en exón 21; c.2573T > G; p.(Leu858Arg); frecuencia aproximada de alelo mutado 4%. Mutación de TP53 en exón 5; c.452C>A, p.(Pro151His); frecuencia aproximada de alelo mutado 4%. ALK, PD-L1 negativos. En octubre de 2017, la paciente inició tratamiento de primera línea con gefitinib 250 mg cada 24 horas (por performance status de 2) con buena tolerancia y sin ninguna incidencia hasta la fecha. La primera valoración de respuesta a las 6 semanas de iniciado el tratamiento mediante PET-TC mostró estabilidad de la enfermedad, por lo que se continuó con el mismo esquema de tratamiento. Exploración física Enfermedad actual y exploración física En enero de 2018, la paciente consultó en Urgencias por visión borrosa de 2 semanas de evolución que había ido en aumento sobre todo en ojo izquierdo. A su llegada a nuestro centro la paciente se encontraba hemodinámicamente estable, afebril con saturación basal del 97 %. En el examen físico general persistía la adenopatía supraclavicular derecha, no existían alteraciones en la auscultación cardiaca y en auscultación pulmonar sólo se apreciaba ligera hipofonesis basal derecha sin otros hallazgos destacables. La exploración neurológica mostró disminución de la agudeza visual bilateral, de predominio izquierdo, anisocoria con pupila derecha midriática reactiva; en posición primaria, mirada desconjugada con ojo derecho en posición centrada con limitación para supra e infraversión y aducción, con abducción conservada y ojo izquierdo en abducción (exotropía) con cierto componente de limitación para la supra e infraversión, y convergencia conservada; resto de pares craneales sin alteraciones, y sin déficits motores ni sensitivos. Se realizó un fondo de ojo donde se observó un desprendimiento seroso en retina izquierda. Pruebas complementarias La analítica de ingreso no mostró alteraciones significativas, a excepción de una ligera anemia normocítica normocrómica. En la radiografía de tórax se observó derrame pleural derecho leve ya presente en placas previas. Se realizó una TC craneal urgente que no mostró alteraciones significativas en el parénquima encefálico ni captaciones patológicas de contraste. Se completó estudio con una resonancia magnética nuclear (RM) cerebral que evidenció múltiples lesiones metastásicas de pequeño tamaño a nivel del parénquima cerebral y cerebeloso, sin edema ni efecto masa. Diagnóstico El equipo de Neurología valoró el caso e indicó que se trataba de un cuadro de afectación del III par craneal derecho (con afectación pupilar) más oftalmoplejía internuclear izquierda que clínicamente sugería un síndrome del uno y medio (lo más aproximado, con otros probables componentes) secundario a alguna (o varias) de dichas lesiones tumorales de localización troncoencefálica (mesencéfalo/puente). Tratamiento Con esta orientación se realizó consulta con Servicio de Oncología Radioterápica, y se inició tratamiento con radioterapia (RT) holocraneal completando un total de 10 sesiones durante el ingreso con una dosis total de 30 Gy. Evolución Tras finalizar el tratamiento holocraneal, la paciente presentó importante mejoría de la agudeza visual y corrección de la mirada en posición central persistiendo únicamente ligera dificultad en la deambulación por sensación de inestabilidad. Durante su ingreso, además se realizó una TC de tórax y abdomen que evidenció progresión del proceso neoplásico a nivel torácico y abdominal. Dada la progresión a inhibidores EGFR de primera generación, se suspendió tratamiento con gefitinib y se efectuó determinación de mutaciones de resistencia (T790M) en sangre periférica y en biopsia de tejido pulmonar que no detectaron la presencia de la misma. La paciente fue dada de alta al completar el proceso diagnóstico y terapéutico con visita ambulatoria con Oncología Médica para valorar nueva opción terapéutica.

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Anamnesis Varón de 17 años con antecedentes personales de trastorno de déficit de atención e hiperactividad en la infancia y obesidad en seguimiento por Servicio de Endocrinología. Estudiante de un módulo de mecánica. Antecedentes familiares: hermana con parálisis cerebral infantil. Sin antecedentes familiares oncológicos. Su historia oncológica comienza con un cuadro clínico de 6 meses de evolución consistente en cefalea holocraneal y episodios de pérdida de visión borrosa transitoria en ojo izquierdo. En enero de 2017 consulta en Urgencias de Oftalmología por pérdida de visión permanente en ojo izquierdo de 2 días de evolución. En el fondo de ojo se detecta edema de papila, por lo que se decide completar estudio. Exploración física Índice de Karnofsky: 90. Peso: 140 kg. Consciente y orientado. Bien hidratado, normoperfundido y normocoloreado. Sin adenopatías laterocervicales. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen blando y depresible, no doloroso durante la palpación y sin masas ni megalias. Extremidades inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa. Pulsos pedios simétricos y conservados. Ceguera en ojo izquierdo con reacción pupilar lenta. Sin otros hallazgos de focalidad neurológica. Pruebas complementarias TC craneal Gran tumoración quisticonecrótica frontal derecha de 78 x 49 mm con componente mural de 33 x 20 mm con calcificaciones internas que comprime el asta frontal del ventrículo lateral derecho y produce herniación subfalcina de aproximadamente 12 mm, que posiblemente infiltra la rodilla del cuerpo calloso. Hidrocefalia asociada. Resonancia magnética (RM) Neoplasia sólido-quística frontal derecha de gran tamaño sugestiva de neoplasia primaria cerebral de estirpe glial con presencia de herniación subfacial hacia la izquierda y colapso del asta frontal del ventrículo derecho. Diagnóstico Lesión ocupante de espacio (LOE) frontal derecha. Tratamiento Ante presencia de LOE frontal derecha se realiza craniectomía frontal derecha con resección completa. Estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica Proliferación glial de moderada densidad celular. Áreas con numerosos vasos rodeados por pseudorrosetas y ocasionales rosetas ependimarias. Extensas áreas constituidas por proliferación de células de citoplasma claro en el seno de un estroma ricamente vascularizado y colagenizado. Numerosas microcalcificaciones. Escaso pleomorfismo. Sin figuras de mitosis, proliferación celular ni necrosis. Expresión de proteína acida fibrilar glial (PAFG), S-100, sinaptofisina y EMA. Ki67 del 3 %. Conclusión: ependimoma variante de células claras grado II según la Organización Mundial de la Salud (OMS). Evolución » Se realiza resección completa del tumor sin presencia de complicaciones postquirúrgicas. En RM de control no se observa presencia de focos tumorales residuales. » Se completa estudio de extensión mediante las siguientes pruebas complementarias: » RM columna vertebral: sin presencia de lesiones tumorales. » Punción lumbar: hematíes: 0, leucocitos: 20 con 65 % de linfocitos, glucosa de 52 mg/dl, Proteínas de 48 mg/dl. » Se comenta el caso en comité multidisciplinar, decidiéndose la no realización de tratamiento radioterápico complementario. Durante su seguimiento, el paciente no ha presentado nuevas recidivas tumorales. Como secuela permanente presenta amaurosis en ojo izquierdo.

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Anamnesis Se trata de un varón de 69 años, sin alergias medicamentosas conocidas, con antecedente de ulcus duodenal e infección por Helicobacter Pylori erradicada en 2007 sin otros antecedentes médicos de interés. No toma ningún fármaco de forma habitual. Es fumador de 40 paquetes-año y bebedor de 3 UBE/día. Natural de Alicante, con un performance status (PS) de 0, jubilado actualmente, trabajó de funcionario. En cuanto a sus antecedentes familiares relevantes, su padre falleció por adenocarcinoma de colon a los 75 años. Su historia oncológica comienza el 17 de octubre de 2012 cuando se interviene de una lesión pigmentada de bordes irregulares de 1,7 x 1cm, localizado a nivel retroauricular izquierdo; dicha lesión estaría presente al menos el último año y en los últimos 2 meses había desaparecido parte de la misma, por lo que, ante sospecha de melanoma en regresión, se realiza exéresis de la misma. La anatomía patológica identifica un melanoma de extensión superficial en fase de crecimiento vertical, ulcerado, con índice de Clark IV (invasión de dermis reticular), espesor de 1,7 mm (pT2b) y con bordes quirúrgicos libres. El día 30 de noviembre de 2012 se realiza ampliación de márgenes de 2 cm siendo negativos, y se comienza seguimiento con anamnesis y exploración física por parte de Dermatología. Durante el seguimiento aparece nueva lesión pigmentada en región costal izquierda, interviniéndose mediante disección en huso de la misma el 5 de mayo de 2017, con resultado de infiltración dérmica por melanoma maligno siendo compatible citoarquitectural e inmunohistoquímicamente con metástasis de melanoma primario conocido. Ante esto, se procede a ampliación de márgenes el 27 de junio de 2017 que son negativos, realización de analítica completa con LDH sin hallazgos relevantes y con diagnóstico de melanoma retroauricular izquierdo pT2bNxM1a es derivado a Oncología Médica. En Oncología se realiza estudio de extensión con PET-TC sin objetivarse evidencia de enfermedad metastásica y se propone para inclusión en ensayo clínico CA209-915. Se trata de un estudio fase III que aleatoriza a los pacientes con melanoma resecado estadio IIIb-IV en 3 ramas: nivolumab, ipilimumab y la combinación de ambos. Se inicia ipilimumab 10 mg/kg cada 3 semanas el 4 de septiembre de 2017, y se recibe el segundo ciclo el 25 de septiembre. El 10 de octubre comienza con cuadro de astenia grado 2 y visión doble, por el que acude días más tarde a consultas externas, realizándose analítica de sangre con pruebas de función hepática, hormonas tiroideas y cortisol: AST 111 U/l (límite superior de la normalidad 40), ALT 78 U/l, GGT 227 U/l, FA 310 U/l, LDH 533 U/l, resto normal. Ante hepatitis autoinmune grado 2 y cuadro de diplopía de causa no filiada, el paciente pasa a hospitalización de Oncología el día 17 de octubre. Exploración física Paciente con PS 1 por astenia, eupneico en reposo, aceptable estado general, con exploración física sin hallazgos relevantes salvo por la neurológica. Se encuentra vigil, orientado en las 3 esferas, lenguaje conservado, pupilas isocóricas y normorreactivas, diplopía binocular con fatigabilidad, siendo normal la visión a la exploración monocular, ptosis palpebral, motilidad ocular extrínseca conservada, fuerza 5/5, sensibilidad conservada, reflejos osteotendinosos normales, reflejo cutáneo-plantar flexor bilateral, no hay dismetría ni adiadococinesia, Romberg negativo, sin alteraciones en la marcha y signos meníngeos negativos. Pruebas complementarias Por el cuadro de hepatitis se realiza ecografía abdominal y analítica de sangre con pruebas de función hepática y serología de virus de hepatitis. En la ecografía se objetiva esteatosis hepática leve, colelitiasis múltiple sin signos de colecistitis, sin otros hallazgos importantes. En cuanto a la analítica: AST 45 U/l, ALT 133 U/l, GGT 367 U/l, FA 240 U/l, LDH 236 U/l, serología hepatitis A, B y C negativa. Ante el cuadro de diplopía, se realiza TC cerebral y posteriormente RM cerebral sin evidenciarse lesiones metastásicas. Ante la normalidad de pruebas de imagen cerebrales se pide valoración a Oftalmología y Neurología, quienes sugieren diagnóstico de miastenia gravis. Se realiza estudio de la unión neuromuscular mediante electromiograma con estimulación Jitter con hallazgos sugestivos de miastenia gravis, y se piden anticuerpos antirreceptor de acetilcolina: > 20 nmol/l (valor normal < 0,5). Diagnóstico » Melanoma retroauricular izquierdo pT2b resecado en octubre de 2012. » Recaída única cutánea en región costal izquierda M1a resecada en mayo de 2017. » Adyuvancia en ensayo clínico: rama ipilimumab 10 mg/kg cada 3 semanas (04/09/2017-25/09/2017). » Hepatitis grado 2 secundaria a ipilimumab. » Miastenia gravis secundaria a ipilimumab. Tratamiento Una vez en planta, se inicia tratamiento corticoide con prednisona a dosis de 1 mg/kg/día (peso 90 kg). Evolución Tras 7 días de tratamiento la ptosis palpebral ha desaparecido, la diplopía ha mejorado parcialmente y las pruebas de función hepática han mejorado (AST 33, ALT 87 U/l, GGT 289 U/l, FA 184 U/l, LDH 225 U/l, resto analítica normal). Finalmente es dado de alta el 17 de octubre con tratamiento corticoide y control clínico-analítico ambulatorio. Dos semanas más tarde, el paciente acude a consultas externas por claudicación mandibular habiendo mejorado el cuadro ocular, con buen cumplimiento terapéutico de los corticoides. Ante esto se plantea la posibilidad de aumentar dosis de corticoides versus inicio de piridostigmina, ya que éste es un inhibidor de la acetilcolinesterasa y aumenta la concentración sináptica de acetilcolina, finalmente se opta por iniciar piridostigmina manteniendo dosis de corticoides. Se reevalúa de nuevo a la semana refiriendo mejoría tanto de la diplopía como de la claudicación mandibular, por lo que se indica retirada progresiva de corticoides y mantener piridostigmina. Una vez retirados los corticoides dos semanas más tarde, las transaminasas se han normalizado, y la diplopía se ha resuelto salvo en algún momento al final del día. Finalmente se suspende la piridostigmina al mes siguiente y se inician seguimientos habituales de su enfermedad de base, permaneciendo asintomático hasta la actualidad.

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Anamnesis Mujer de 42 años remitida a Medicina Digestiva en junio de 2016 por sangre oculta en heces positiva. Sin antecedentes personales de interés y sin tratamiento habitual. No tiene hábitos tóxicos. Es independiente para las actividades de la vida diaria, y trabaja en una panadería. Como antecedente familiar, madre fallecida de cáncer de colon a los 54 años. Presentaba buen estado general con performance status 1 y exploración física anodina. Historia oncológica Desde el servicio de Medicina Digestiva, se realizó analítica mostrando valores anodinos y marcadores tumorales dentro de la normalidad. En la colonoscopia, se objetivó en colon descendente, a 75 cm del margen anal, una neoformación excrecente que abarcaba media circunferencia, ulcerada en su centro. En el estudio de extensión se realizó una tomografía computarizada (TC) toracoabdominopélvica que objetivó tumoración de aproximadamente 4 cm, localizada a nivel de colon descendente, por debajo del ángulo esplénico, intraluminal, sin aparente afectación de la grasa adyacente. Además, múltiples adenopatías hiliares, mediastínicas y abdominales de hasta 1,1 cm de diámetro de eje corto. Con estos hallazgos se realizó tomografía por emisión de positrones (PET-TC) que también observó actividad en ganglios supra e infradiafragmáticos. Dado que no se podía descartar proceso linfoproliferativo asociado, se estudiaron las adenopatías con ecobroncoscopia y biopsia, siendo negativo para células malignas y con resultado de linfadenitis granulomatosa correspondiente a sarcoidosis. Tras comentar el caso en el Comité Multidisciplinar, se realizó hemicolectomía izquierda laparoscópica en septiembre 2016. La Anatomía Patológica reveló un adenocarcinoma de colon en fragmentos de tumor velloso, sin inestabilidad de microsatélites, con estadificación final pT2N0(0/12)M0, estadio I. Dado el buen pronóstico, se decidió control evolutivo en consultas externas de Oncología. Exploración física En este momento, la paciente presentaba exploración física anodina, sin palparse adenopatías ni hepatomegalia. Pruebas complementarias En diciembre de 2016, se realizó PET-TC de control con signos sugestivos de progresión de enfermedad, por aparición de nueve focos hipermetabólicos en lóbulo hepático derecho e izquierdo, con SUV de hasta 7,6 y 7,9 respectivamente. Diagnóstico Progresión de enfermedad a nivel hepático con múltiples metástasis bilobares, sin evidencia de enfermedad a otros niveles. Tratamiento Se consultó con Cirugía Hepática de nuestro hospital de referencia, valorando las metástasis hepáticas como potencialmente resecables, y según el perfil molecular tumoral (RAS y BRAF no mutados) se propuso realizar tratamiento quimioterápico con esquema FOLFOX-panitumumab, recibiendo el primer ciclo de tratamiento en febrero de 2017. Evolución En julio de 2017, tras seis ciclos de quimioterapia, la PET-TC informa de persistencia de signos morfometabólicos de viabilidad tumoral en parénquima hepático. El equipo de Cirugía Hepática solicitó resonancia magnética hepática, objetivando nueve metástasis hepáticas bilobares, de entre 10 y 32 mm, quedando los segmentos 1, 6 y 7 libre de enfermedad. En este momento, pese al elevado número de lesiones, se evaluó la función hepática remanente con resultado satisfactorio, lo que permitió que fuese intervenida en agosto de 2017. Se realizó hepatectomía izquierda ampliada a segmento 5, resección limitada de segmento 8, colecistectomía y linfadenectomía. La Anatomía Patológica informó de nueve metástasis de adenocarcinoma de morfología colónica, con márgenes quirúrgicos libres micro y macroscópicos en todas las piezas quirúrgicas. Tras la cirugía, se propuso tratamiento con esquema FOLFOX, del que completó seis ciclos (doce en total), encontrándose la paciente actualmente en seguimiento, libre de enfermedad.

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Anamnesis Mujer de 19 años, con intolerancia a metoclopramida y seretide, sin otros antecedentes personales ni familiares de interés, que en marzo de 2011 acude al Servicio de Urgencias por un cuadro vertiginoso y alteración del lenguaje intermitente, de una semana de evolución. Exploración física La paciente presentaba buen estado general. Consciente, orientada y colaboradora. Bien hidratada y perfundida. Afebril y normotensa. En la exploracion neurológica presentaba bradipsiquia, con discreta palabra escandida e inestabilidad de la marcha. No desorientacion temporo-espacial, ni déficit motor ni sensitivo. Resto de la exploración sin hallazgos. Pruebas complementarias » Se realiza una TC en el Servicio de Urgencias, donde se objetiva una imagen hiperdensa redondeada a nivel del hemisferio cerebeloso derecho de 3,8 x 3,6 x 3 cm con probable base de implantación dural en la hemitienda derecha del cerebelo que realzaba moderadamente, de manera homogénea y con un halo hipodenso en relación con edema adyacente. » En un primer momento, se pensó como primera sospecha diagnóstica que se trataba de un meningioma de fosa posterior con base de implantación en la hemitienda del cerebelo. Tras este hallazgo se cursa el ingreso en el Servicio de Neurocirugía, donde le realizan una RM craneal con contraste, donde se confirma la existencia de una lesión infratentorial redondeada de 3,7 x 3,6 cm de diametro en la fosa posterior derecha con base de implantación en el tentorio, que comprime el hemisferio cerebeloso y el IV ventrículo. Diagnóstico Tras estos hallazgos, se interviene mediante craniectomía de fosa posterior, con diagnóstico anatomopatológico de meduloblastoma desmoplásico nodular grado IV de la OMS. Se consigue una resección subtotal en más del 95% de la lesión. Se realiza una punción lumbar, con ausencia de celulas neoplasicas en el LCR. Tratamiento Tras comentar el caso en Comité multidisciplinar, ante los hallazgos de resección incompleta, se decide reintervención. En junio de 2011 se reinterviene mediante craneotomía suprainfratentorial y resección macroscópicamente completa de la lesión. Posteriormente recibe tratamiento QT-RT concomitante con vincristina 1,5 mg/m2 día 1, 8 y 15/21 días, sin toxicidades III-IV. Recibe una dosis total de RT de 60 Gy. En la primera fase se alcanzó una dosis total de 36 Gy/1,8 Gy día al volumen cráneo-espinal. En la segunda fase se alcanzó una dosis total de 24 Gy/1,8 Gy día al volumen boost del lecho tumoral. En agosto de 2011 inicia tratamiento quimioterápico adyuvante con cisplatino 75 mg/m2/d día 1/21 d alternando con ciclofosfamida 1 g/m2/d día 1-2/21 d + vincristina 1,5 mg/m2/d semanal, del que recibe ocho ciclos, hasta septiembre de 2012. Como toxicidades más relevantes cebe mencionar neurotoxicidad grado III tras el segundo ciclo, por lo que se suspende la vincristina. Presenta además pancitopenia grado II desde el sexto ciclo, neurotoxicidad y astenia grado II desde el quinto ciclo, y pérdida de audición y aparición de acufenos tras el sexto ciclo, por lo que se decide no continuar con cisplatino hasta el octavo ciclo. Evolución En la actualidad, tras un intervalo libre de enfermedad de 4 años, la paciente continúa el seguimiento en nuestras consultas. Permanece asintomática y sin evidencia de enfermedad local ni a distancia.

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Anamnesis Mujer de 41 años, sin antecedentes patológicos ni familiares de interés. Diagnosticada en 2015 de una neoplasia de ovario estadio IV por citología pleural positiva. El 13/07/15 fue sometida a cirugía primaria (histerectomía, doble anexectomía, omentectomía, apendicectomía, y linfadenectomía pélvica y paraaórtica), con diagnóstico de carcinoma mixto de ovario (endometrioide bien diferenciado y tumor de células claras). Recibió tratamiento complementario con quimioterapia basada en platino (CBDCA)-paclitaxel trisemanal asociado a bevacizumab, del 11/08 hasta el 03/12/2015, con posterior mantenimiento con bevacizumab hasta completar los 15 meses de tratamiento (23/11/2016), alcanzándose la remisión completa de la enfermedad. En tomografía computarizada (TC) de control de junio de 2017, se objetivó diseminación peritoneal, a los 18 meses del fin de tratamiento con platino, confirmada por biopsia, no subsidiaria de rescate quirúrgico y comenzó segunda línea de tratamiento con un doblete de platino (CBDCA y DLP-doxorrubicina liposomal pegilada) el 05/07/2017. El 16/07/2017, acude a Urgencias por mareo inespecífico, estreñimiento y repetidos vómitos alimenticios, con meteorismo mantenido, de una semana de evolución. Durante la valoración inicial, la paciente se muestra ansiosa, con parestesias en extremidades y clínica de tetania. Se realiza radiografía de tórax y abdomen, sin evidencia de cuadro obstructivo, electrocardiograma con alargamiento del intervalo QTc y analítica, con único hallazgo de hipocalcemia (6,76 mg/dl), siendo el valor previo, de 72 horas antes, de 8 mg/dl e hipomagnesemia de 0,3 mg/dl. Con este cuadro, ingresa a cargo de Oncología Médica. Exploración física Presión arterial 110/61 mm Hg, frecuencia cardiaca 82 lpm, saturación de oxígeno basal 100 %, frecuencia respiratoria 28 rpm, con buena mecánica respiratoria. Estado general conservado, consciente y orientada, bien hidratada y perfundida, normocoloreada. Pulsos centrales y periféricos presentes y simétricos y yugulares normales. Signo de Trousseau positivo, Chvostek negativo. Auscultación cardiopulmonar anodina. Abdomen globuloso, blando y depresible durante la palpación, indoloro y sin signos de peritonismo. No se palpan masas ni megalias. Presencia de cicatriz de intervención quirúrgica previa. Ruidos disminuidos. Pruebas complementarias » Analítica (16/07/2017): creatinina (Cr) 0,75. Calcio (Ca2+) 6,5 (corregido por proteínas 6,76, normal 8,6-10,2), magnesio (Mg2+) 0,3 (normal 1,59-2,56), potasio (K+) 3,4, hemoglobina 8,5, plaquetas 190.000/mm3, leucocitos 6.310/mm3 con fórmula anodina. » Radiografía de tórax (16/07/2017): sin hallazgos cardiopulmonares significativos. » Radiografía de abdomen (16/07/2017): patrón gaseoso intestinal sin alteraciones. Diagnóstico Se plantea diagnóstico diferencial entre toxicidad renal 2ª a quimioterapia, con hipomagnesemia e hipocalcemia sintomáticas, versus alteración iónica en relación al florido episodio de emesis de la paciente. Tratamiento Se ajusta el tratamiento con suplementos endovenosos de calcio y magnesio. El día 24 de julio, tras mejoría bioquímica y sintomática, es dada de alta con tratamiento oral con magnesio, 3 comprimidos diarios y calcio, 1 comprimido cada 12 horas, programándose un control evolutivo estrecho en hospital de día de Oncología Médica. Evolución En la analítica realizada a los 4 días del alta, se objetiva nuevo deterioro de la calcemia y la magnesemia, presentando clínica similar a la previa (parestesias y vómitos), por lo que reingresa. Es valorada por servicio de Nefrología y, tras ampliar el estudio, se objetiva una ligera alcalosis metabólica etiquetándose el cuadro como una tubulopatía por quimioterapia, sin hipocalemia que haga sospechar un síndrome de Bartter/Gitelman. Nuevamente, se maneja con ajuste diario de suplementos intravenosos y orales, y termina yéndose de alta con hospitalización a domicilio (HaD), dependiendo de una bomba de infusión continua de magnesio, pues presentaba diarreas intensas con la suplementación oral y las cifras en sangre del electrolito se mostraron muy inestables sin la reposición endovenosa. Además, se decide continuar con el tratamiento quimioterápico, retirando el CBDCA, dejando la doxorrubicina en monoterapia. En los siguientes meses, mantiene óptimos niveles séricos de calcio y magnesio. Desafortunadamente, en octubre presenta progresión tumoral a nivel pulmonar, ganglionar y retroperitoneal, iniciándose una tercera línea de tratamiento con paclitaxel, que comienza el 25/10/2017. En noviembre ingresa por deterioro generalizado, asociado a síndrome febril y disnea, falleciendo 10 días más tarde por un proceso infeccioso pulmonar con insuficiencia respiratoria secundaria.

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Anamnesis Se trata de un paciente masculino de 28 años, sin alergias medicamentosas, consumidor social de alcohol y tabaco. Sin exposiciones laborales de riesgo. Sin antecedentes oncológicos familiares. Sin antecedentes medicoquirúrgicos de interés. Es remitido desde su hospital de referencia por insuficiencia cardiaca congestiva con hallazgo ecocardiográfico de masa en aurícula derecha (AD) de 6 x 6 cm. Ingresa en el Servicio de Cardiología donde se realiza TC toracoabdominal que describe masa en AD de 7 x 5 x 7 cm con protrusión a vena cava inferior (VCI). Se realiza tumorectomía y resección de la pared anterior de la VCI, dado que la lesión tenía base de implantación en la confluencia entre AD con la VCI e intensa adherencia a la pared del vaso, sin lograr una resección satisfactoria, y quedando un posible foco residual a nivel de las venas suprahepáticas. Presenta buena evolución, es dado de alta y remitido a consultas externas de Oncología Médica. Exploración física ECOG 0. Buen estado general. Sin adenopatías. Ruidos cardiacos rítmicos, sin signos de fallo cardiaco. Murmullo vesicular conservado. Sin otros hallazgos de interés. Pruebas complementarias En la analítica no destacan alteraciones de interés. AP: masa de 7 cm con un tumor maligno de crecimiento bifásico, áreas de células fusiformes intercaladas con hendiduras y estructuras tubulares de morfología epitelial. La IHQ es positiva para CK y VIM. El estudio molecular fue positivo para reordenamiento del gen SS18 (18q11.2). PET inicial: no se observan captaciones patológicas cardiacas ni en otros sectores corporales. Diagnóstico Sarcoma sinovial primario cardiaco de alto grado con margen afecto (R2). Tratamiento Se propone tratamiento quimioterápico posterior a la cirugía con gemcitabina 1.800 mg/m2 seguido de dacarbazina 500 mg/m2 durante 6 ciclos, para luego continuar con doxorrubicina 20 mg/m2 durante 3 ciclos más RT fraccionada, recibiendo una DT 45 Gy. Presenta muy buena tolerancia al tratamiento en general. Evolución En TC de control a los 11 meses presenta adenopatía mediastínica paratraqueal derecha. La biopsia de la lesión resulta positiva para metástasis de SS, decidiéndose realizar RT fraccionada sobre mediastino con una DT 30 Gy. En TC de revaloración a los dos meses, presenta masa sólida de 11 x 8 cm en mediastino anterior con múltiples nódulos pulmonares bilaterales sugestivos de metástasis. Inicia tratamiento de primera línea con ifosfamida 2 g/m2 y doxorrubicina 50 mg/m2, completando 5 ciclos con buena tolerancia y presentando una respuesta parcial de la lesión (60 %) con respuesta pulmonar completa. Después de 8 meses de haber finalizado dicho tratamiento, presenta progresión mediastínica y se decide inicio de segunda línea de quimioterapia con esquema basado en ifosfamida 10 g/m2 en infusión continua (IC) por 5 ciclos, presentando como toxicidad más relevante astenia y vómitos grado En control radiológico presenta una respuesta parcial a nivel mediastínico y gran mejoría clínica, por lo cual el paciente decide discontinuar el tratamiento. A los 4 meses de dicha suspensión acude a Urgencias por edema en esclavina más disnea a grandes esfuerzos y se evidencia por angio-TC síndrome de vena cava superior (SVCS) secundario a compresión por aumento de la masa mediastínica y aparición de una nueva lesión de 5 cm entre esófago y ventrículo izquierdo. Se realiza colocación de dispositivo intravenoso (stent). A consecuencia de la buena respuesta previa a ifosfamida, se decide retratamiento con ifosfamida 10 g/m2 en IC, realizando un total de 7 ciclos que deben ser discontinuados por astenia grado III. Tras 2 meses de haber suspendido el tratamiento, presenta nuevamente sintomatología compatible con SVCS en contexto de progresión de su enfermedad. Se desestima la colocación de nuevo stent y se inicia tratamiento de tercera línea con trabectedina a 1,5 mg/m2, presentando como mejor respuesta progresión de la enfermedad, con evolución desfavorable y fallecimiento.

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Anamnesis » Varón de 50 años. Peso 75 kg, talla 172 cm. » Sin alergias medicamentosas conocidas. » Sin antecedentes familiares de interés. » Antecedentes personales: hipertensión arterial. » Hábitos tóxicos: bebedor ocasional, no fumador. » Tratamiento habitual: ramipril 10 mg/24 h. » Trabaja en la hostelería. Buen apoyo familiar. Independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Paciente con los antecedentes descritos que consulta a su médico de Atención Primaria por notar un aumento del tamaño del testículo derecho de unos meses de evolución. No presenta dolor ni molestias miccionales. No tiene fiebre ni síntomas bacteriémicos. Ausencia de relaciones sexuales de riesgo. Se deriva a la consulta de Urología para estudio de una posible masa testicular. Exploración física » Constantes vitales mantenidas. Afebril. » Consciente, orientado y colaborador. Eupneico en reposo. Normohidratado y normoperfundido. Buen estado general. » Neurológico: no hay signos groseros de focalidad. » Auscultación cardiaca: tonos rítmicos, sin soplos audibles. » Auscultación respiratoria: murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos. » Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación. No hay masas ni organomegalias. Sin signos de peritonismo. » Testículos: aumento de tamaño de testículo derecho de forma global y de consistencia dura, no doloroso a la palpación. Sin líquido libre aparentemente. Escroto sin alteraciones. » Miembros inferiores: sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda. » Exploración cadenas ganglionares: no se palpan adenopatías cervicales, axilares ni inguinales. Pruebas complementarias Tras la exploración física en Urología se realiza analítica con marcadores tumorales y ecografía testicular: » Analítica: bioquímica, hemograma y coagulación sin alteraciones. » Marcadores tumorales: gonadotrofina coriónica humana (BHCG) 26,9 (elevada, valor normal < 0,6), alfa-fetoproteína (AFP) normal. » Ecografía testicular: desestructuración del contenido de la bolsa escrotal derecha, donde se identifica una tumoración sólida hipervascularizada de 70 x 60 mm de máximas dimensiones, de estructura heterogénea y alguna calcificación grosera en su interior. No es posible distinguir epidídimo ni testículo normales. Hallazgos compatibles con neoplasia agresiva testicular avanzada, de tipo primario o linfoma (dada la edad del paciente). Tras los hallazgos clínicos, ecográficos y analíticos, que orientan más probablemente hacia una neoplasia primaria testicular, se programa para cirugía y se completa el estudio de extensión: » TC de tórax: se identifican tres lesiones nodulares sólidas de límites bien definidos y centro hipodenso, localizadas en los espacios prevascular (34 mm), paratraqueal derecho y retrocrural derecho (ambas de 30 mm). El resto sin alteraciones. » TC abdominopélvica: conglomerado adenopático masivo retroperitoneal situado bajo la salida de los vasos renales, con adenopatías de hasta 6 x 5 cm de máximas dimensiones. Compatible con metástasis ganglionares de neoplasia testicular o linfoma primario. » PET-TC: se aprecian focos hipermetabólicos que se correlacionan con los hallazgos descritos por la TC, localizados en mediastino y retroperitoneo, sugerentes de actividad metastásica. » Anatomía Patológica de la pieza quirúrgica: seminoma clásico con extensas áreas de necrosis. Infiltra la túnica albugínea. Imágenes de invasión vascular y afectación del cordón espermático. Borde quirúrgico de resección libre de tumor. Diagnóstico La Anatomía Patológica confirma la sospecha de neoplasia testicular primaria tipo seminoma, apoyada además por la elevación del marcador BHCG. Juicio clínico: seminoma estadio IV. Tratamiento Se inicia primera línea de quimioterapia para tumores germinales con el esquema BEP, con 4 ciclos de tratamiento (cada 21 días). BEP »P: cisplatino 20 mg/m2 días 1-5. »E: etopósido 100 mg/m2 días 1-5. »B: bleomicina 30 mg DT días 1, 8 y 15. Tras el primer ciclo, se normaliza el marcador tumoral y, como efectos secundarios, presenta astenia y sabor metálico de los alimentos, manteniéndose dichos síntomas durante todo el tratamiento. Tras el tercer ciclo comienza con conjuntivitis y neurotoxicidad leve. Evolución Con el fin del tratamiento se realiza una PET/TC de control, en la que se aprecia que, tanto el conglomerado adenopático retroperitoneal, como las adenopatías mediastínicas tienen captación patológica, lo que sugiere actividad metastásica residual. Ante estos hallazgos, se presenta en el Comité de Tumores multidisciplinar y se decide iniciar una segunda línea de quimioterapia con el esquema TIP por 4 ciclos: » T: paclitaxel 250 mg/m2 día 1. » I: ifosfamida 1,2 g/m2 IC días 1-5. » P: cisplatino 20 mg/m2 días 1-5. Con esta línea aparecen de nuevo efectos secundarios, como son astenia y neurotoxicidad. Los marcadores tumorales siguen negativos. Se realiza tras finalizar el tratamiento otra PET/TC, en la que no sólo no han desaparecido las lesiones descritas en el anterior, sino que además ha aumentado la captación del conglomerado retroperitoneal y ha aparecido una nueva lesión en la articulación esternoclavicular derecha. Hasta hoy, lo que sabemos es que la presencia de masas residuales tras la quimioterapia es infrecuente en los seminomas, y más aún tras haber completado una segunda línea de tratamiento. Dada la evolución tórpida se decide biopsiar la lesión más accesible (hilio pulmonar izquierdo): las células tumorales son positivas para citoqueratina 5,6 y CD 63, compatibles con carcinoma epidermoide de pulmón. Con el diagnóstico del tumor sincrónico pulmonar ya sí entendemos por qué las supuestas metástasis del seminoma no respondían al tratamiento. Nuevo juicio clínico: seminoma en respuesta completa. Carcinoma epidermoide de pulmón E-IV. A continuación, se inicia quimioterapia con carboplatino-gemcitabina (por 6 ciclos) para tratar el Ca. epidermoide junto con radioterapia en mediastino a dosis de 50 Gy. Regular tolerancia al mismo, con neutropenia grado IV (por debajo de 500 neutrófilos) tras el segundo ciclo y teniendo que retrasar los ciclos posteriores, además de emplear factores estimuladores de granulocitos. » Primer control por PET/TC tras el tratamiento: respuesta parcial, con desaparición de algunas de las lesiones mediastínicas. » Segundo control (6 meses después): aumento de la masa hiliar izquierda que provoca atelectasia del bronquio inferior izquierdo --> progresión tumoral. Tras evidenciarse progresión del tumor pulmonar se inicia tratamiento con nivolumab (anticuerpo monoclonal anti-PDL-1 aprobado en el tratamiento del Ca. pulmón). Tras seis meses de tratamiento han disminuido algunas de las lesiones presentes en el estudio previo, aunque no hay una respuesta completa al mismo --> estabilización de la enfermedad. Como síntomas con el tratamiento de inmunoterapia presenta astenia, principalmente en los dos primeros meses. Continúa con las secuelas de neurotoxicidad de los tratamientos anteriores y, tras un año, aparece clínica de insuficiencia respiratoria, posiblemente en relación con la afectación tumoral a nivel pulmonar. En la actualidad, la enfermedad pulmonar continúa estable, en el mismo punto que tras el primer control de nivolumab. Se encuentra en descanso de tratamiento por astenia. El seminoma sigue en respuesta completa.

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Anamnesis En enero de 2017 acude nuevamente a consultas de Oncología Médica, refiriendo disfagia para sólidos desde agosto de 2016. En septiembre de 2014 había sido intervenida en Alemania de tumoración rectal mediante resección anterior de recto y establecimiento de estoma definitivo. La paciente refiere que la tumoración era secundaria al tumor mamario, aunque no aporta informes. Desde entonces estaba recibiendo tratamiento con everolimus y exemestano. Había iniciado estudio en Alemania de la disfagia, realizándose en diciembre de 2016 TC de abdomen con hallazgo de estenosis subcardial y gastroscopia con estenosis no franqueable por el endoscopio. Se realizó dilatación de la estenosis, pero según la paciente no se tomaron muestras. En este momento, la paciente se ha traslada nuevamente a España y desea continuar seguimiento y estudio en nuestro centro. Exploración física » ECOG PS 1, peso 77 kg, talla 168 cm. » Consciente y orientada en las tres esferas, buen estado general. Bien hidratada y perfundida. » Mamas: prótesis bilaterales. Sin otros hallazgos. No se palpan adenopatías axilares o supraclaviculares. » ACR: tonos rítmicos, sin soplos. Murmullo vesicular conservado sin agregados. » ABD: ruidos hidroaéreos normoactivos. Blando, no doloroso durante la palpación. No hay masas ni organomegalias. Colostomía normofuncionante. » MMII: sin edema ni signos de trombosis venosa profunda. Pruebas complementarias » TC toracoabdominal en enero 2017: estenosis por engrosamiento concéntrico de esófago torácico, sugestivo de etiología intrínseca esofágica y reticulación de la grasa mesentérica, de la que se recomienda seguimiento estrecho. » Gastroscopia: estenosis que impide el paso de endoscopia convencional a 27 cm de la arcada » dentaría, con mucosa esofágica normal, sugestiva de compresión extrínseca, no se realiza biopsia. » Broncoscopia: sin hallazgos. » PET-TC: leve actividad metabólica en el engrosamiento esofágico conocido. En este momento, el diagnóstico diferencial se establecía entre patología esofágica intrínseca o nueva recidiva de carcinoma de mama. Ante dificultad diagnóstica se presenta en comité de tumores torácicos, decidiéndose abordaje quirúrgico para toma de muestra. Se realiza biopsia de tejido periesofágico por abordaje VATS de forma conjunta con cirugía torácica y cirugía general. La Anatomía Patológica demostró infiltración masiva de tejido fibroso por carcinoma con inmunofenotipo concordante con metástasis de carcinoma lobulillar de mama, receptores hormonales positivos, HER-2 negativo. Diagnóstico Recaída múltiple a nivel de tracto digestivo (esofágica y rectal) de carcinoma lobulillar de mama. Tratamiento Ante afectación visceral con clínica de disfagia en progresión, se inició tratamiento con paclitaxel semanal en abril 2017, precisando modificación por Nab-paclitaxel por reacción infusional. Evolución Tras 4 ciclos, progresión esofágica y mesentérica, por lo que en agosto de 2017 comenzó tratamiento a adriamicina liposomal con reacción infusional grave que obligó a la suspensión del mismo. En septiembre 2017 se inicia eribulina, con mala tolerancia y progresión clínica, por lo que desde noviembre 2017 recibe tratamiento con fulvestrant. Última reevaluación en marzo 2018, con enfermedad estable y buen control sintomático, habiendo desaparecido la disfagia para sólidos que había motivado el inicio del estudio.

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Anamnesis Presentamos el caso clínico de un varón de 61 años, autónomo para las actividades de la vida diaria y con las funciones superiores conservadas. Tenía una vida activa, era mecánico. Tenía dos hijos sanos y vivía en el domicilio familiar con su esposa. No presentaba hábitos tóxicos. No tenía antecedentes personales ni familiares de interés. Acudió a consultas de su médico de familia por un cuadro catarral de tres días de evolución. Presentaba tos sin expectoración purulenta acompañada de sensación distérmica con fiebre termometrada de 38,5 ºC. No había perdido peso. No explicaba otra clínica acompañante. Exploración física El paciente mantenía un buen estado general, el índice de Karnofsky era del 90 %. Estaba hemodinámicamente estable y afebril en el momento de la visita. En la exploración cardiaca no se detectaron alteraciones. En la auscultación pulmonar se percibían crepitantes en la base derecha, con algún sibilante inspiratorio. El abdomen era blando y no doloroso. La exploración neurológica realizada no presentaba focalidad, incluyendo los pares craneales. Inicialmente se orientó como bronquitis aguda y se inició de forma empírica amoxicilina con ácido clavulánico 875/125 mg cada ocho horas. Después de tres días de tratamiento, el paciente no presentó mejoría clínica, persistiendo la fiebre y el malestar general. Pruebas complementarias Inicialmente se realizó una radiografía de tórax, por el síntoma guía de cuadro catarral, y una analítica de sangre. La radiografía de tórax mostraba una condensación en el lóbulo inferior derecho, con una imagen nodular hiliar, que sugería una neumonitis obstructiva. El radiólogo recomendó completar el estudio con una tomografía computarizada (TC). La analítica de sangre presentaba una leve leucocitosis con neutrofilia y los valores de la bioquímica estaban dentro de los parámetros de la normalidad. De manera insospechada, la TC toracoabdominal presentaba nódulos pulmonares bilaterales múltiples, el mayor de 35 por 45 mm en el lóbulo inferior derecho, que causaba obstrucción bronquial, y adenopatías hiliares derechas, así como una voluminosa masa renal cortical izquierda de 69 por 86 mm, con un área central necrótica y abundantes vasos colaterales periféricos. No había signos de uropatía obstructiva. En la glándula suprarrenal izquierda había una lesión de 90 por 80 mm de las mismas características que la lesión renal. No se veían ganglios linfáticos abdominales aumentados ni afectación ósea. Se aloró como un proceso neoproliferativo diseminado de origen renal con afectación pulmonar y en la glándula suprarrenal. Se decidió en comité multidisciplinar la punción percutánea por ecografía de la lesión renal. Diagnóstico En abril de 2015, se realizó una punción guiada por ecografía de la masa renal izquierda, tru-cut de 18G. La patóloga informó de carcinoma renal de células claras con grado nuclear I de Führman. La valoración fue de hombre de 61 años, sin antecedentes médicos de interés ni hábitos tóxicos, diagnosticado de neoplasia renal estadio IV por afectación pulmonar y en la glándula suprarrenal. Se valoró como tumor renal de pronóstico intermedio por las escalas de Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) e International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium (IMDC) por presentar un factor de mal pronóstico, que era el de intervalo del diagnóstico al tratamiento sistémico inferior a un año. Tratamiento Se propuso al paciente el inicio de una primera línea de tratamiento con sunitinib 50 mg al día en ciclos de seis semanas, con cuatro semanas de tratamiento y dos semanas de reposo. En los primeros ciclos, el paciente presentó una regular tolerancia al tratamiento. Explicaba fiebre vespertina sin clínica de bacteriemia, que se asoció a fiebre tumoral. Presentaba astenia grado 2, disgeusia grado 1y dermatitis grado 2 en las puntas de los dedos de la mano. Se realizó una TC de valoración de respuesta después del primer ciclo, informándose de respuesta parcial con disminución de la lesión renal izquierda, de las lesiones pulmonares y de la suprarrenal izquierda. Se comentó nuevamente en comité multidisciplinar, planteándose administrar un segundo ciclo de sunitinib versus cirugía del primario. Dada la buena respuesta radiológica, en julio del 2015, se decidió realizar una nefrectomía y suprarrenalectomía radical abierta izquierda. A los siete días de la cirugía, el paciente pudo ser dado de alta a domicilio, sin complicaciones secundarias. La anatomía patológica describió un tumor con un diámetro mayor de 4 cm, limitado en la cápsula renal. Era un carcinoma renal de células claras, bifocal, en lóbulos medio e inferior, con grado nuclear II de Führman. Los márgenes quirúrgicos estaban libres de enfermedad y no presentaba invasión venosa. El estadio patológico fue de ypT1b. A los tres meses de la cirugía se realizó una TC de control de enfermedad. Se informó de progresión de los nódulos pulmonares y de las adenopatías mediastínicas. Se decidió reiniciar sunitinib con disminución de dosis a 37,5 mg al día durante cuatro semanas y dos semanas de descanso. Se administró tres ciclos de tratamiento, tras lo que se aplazó el reinicio del ciclo por mala tolerancia del paciente, consistente en síndrome mano-pie grado 2, dolor mandibular grado 2, mucositis y dermatitis grado 2 y edema facial fluctuante. Después de dos semanas de reposo, el paciente estaba recuperado de las toxicidades y se reinició el cuarto ciclo de sunitinib con reducción de dosis a 37,5 mg durante dos semanas y una semana de descanso. Después del sexto ciclo, el paciente presentaba síndrome mano-pie grado 2, estomatitis y gingivitis grado 1 y astenia grado 2. Después de seis ciclos de tratamiento, en la TC no se apreciaban las adenopatías mediastínicas, y persistía una única lesión pulmonar en el lóbulo inferior derecho. Se valoró como respuesta parcial con una única lesión residual. Se explicó al paciente los resultados y se acordó, dada la toxicidad acumulada, suspender el tratamiento con sunitinib y la revaloración radiológica y clínica en dos meses. En dicho control, la TC de revaloración presentaba progresión ganglionar, con aumento de la adenopatía paratraqueal derecha baja de 15 mm y gran aumento de la adenopatía en el hilio pulmonar derecho, de 17mm. Se le propuso una segunda línea de tratamiento con nivolumab 3 mg/kg cada 14 días. Se realizó una analítica con serologías para hepatitis y para el virus de la inmunodeficiencia humana, que fueron negativas y el perfil tiroideo fue normal. El hemograma y el perfil bioquímico no mostraron alteraciones relevantes. Tras la primera dosis de tratamiento con nivolumab, el paciente no explicó ninguna toxicidad y los valores de la analítica se mantenían dentro de los parámetros de la normalidad. Después de la administración del segundo ciclo de tratamiento, el paciente presentó febrícula vespertina y síndrome gripal. En el control clínico, el paciente refirió ptosis palpebral izquierda y visión doble desde hacía dos semanas, dificultad ocasional para la deglución de sólidos que solucionaba bebiendo agua y cansancio durante la masticación. También explicaba sensación de pesadez de cuello y una dudosa disfonía. No refería debilidad en extremidades. En la exploración neurológica destacaba una ptosis palpebral bilateral, mayor en el párpado izquierdo, diplopía en la mirada horizontal bilateral a los cinco segundos. La motilidad facial y de los maseteros era normal. El balance muscular era de 5/5 en todos los grupos musculares. En las pruebas de fatigabilidad destacaba una debilidad cervical 4 sobre 5 y proximal de extremidades inferiores 4 sobre 5. La sensibilidad, los reflejos y la marcha estaban conservados. Se realizó una TC craneal de urgencias, descartando diseminación intracraneal y evento vascular agudo. En la analítica se objetivó una elevación de las transaminasas (AST y ALT) grado 3 y una elevación de la creatina quinasa (5166 U/l, valores normales entre 0-195) con una función renal preservada. Se solicitaron niveles de las inmunoglobulinas G, A y M, los valores de las cuales estaban dentro de los parámetros de la normalidad, y anticuerpos antirreceptor de acetilcolina, que resultaron negativos, incluyendo antititina y antirreceptor de la rianodina. Se orientó el caso como hepatitis autoinmune grado 3 y miastenia gravis generalizada secundaria a nivolumab. Se decidió no administrar el siguiente ciclo de nivolumab y se inició metilprednisolona con dosis de 1 mg por kg de peso. Se realizó interconsulta en el Servicio de Neurología de nuestro centro que indicaron la administración de un comprimido de 60 mg de piridostigmina, el paciente presentó escasa respuesta a los 50 minutos. Se realizó un estudio mediante estimulación repetitiva que presentaba un decremento insuficiente para diagnóstico definitivo. Evolución El paciente ingresó en la Unidad de Hospitalización de Oncología con el soporte de Neurología. Se inició tratamiento con 60 mg de piridostigmina 30 minutos antes de las comidas, metilprednisolona a dosis de 70 mg/24 h, e inmunoglobulinas 400 mg/kg/día durante seis días. El paciente presentó mejoría clínica, tras lo cual se pudo reducir la dosis de corticoides e inmunoglobulinas. Analíticamente, se normalizó el valor de la creatina quinasa y de la transaminitis. Durante el ingreso, presentó una complicación respiratoria con cuadro infeccioso, requiriendo soporte de oxígeno y administración de piperacilina tazobactam endovenosa. El paciente presentó mejoría clínica, los hemocultivos fueron negativos y, después de cinco días de tratamiento, se pudo desescalar el antibiótico a amoxicilina ácido clavulánico, siguiendo una evolución favorable. Después de dos semanas de hospitalización, se pudo dar de alta a domicilio con pauta de corticoides orales e inmunoglobulinas IgG 25 g mensuales. El paciente ha seguido controles clínicos con Neurología, presentando en la última valoración mejoría de la clínica, sin referir una clara sintomatología miasténica ni miopática. En la exploración física, el balance muscular fue normal y en las maniobras de fatigabilidad presentaba debilidad cervical 4 sobre 5 y proximal de extremidades inferiores 4 sobre 5. Desde el punto de vista oncológico, en febrero de 2017, después de dos meses del último tratamiento de nivolumab, la TC mostró remisión completa de la neoplasia. Se han realizado controles radiológicos periódicos, el último en enero de 2018, sin evidencia de enfermedad.

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Anamnesis Paciente de 53 años, sin antecedentes médicos de interés que, a raíz de un episodio de rectorragia y pérdida de peso objetivada de 4-5 kg en los últimos 4 meses, es diagnosticado de un adenocarcinoma de recto inferior, estadio IV (2 metástasis hepáticas) (cT3N0M1) en noviembre de 2003. Exploración física Consciente, orientado en las 3 esferas, Performance Status (PS) 1. Auscultación cardíaca: rítmica sin soplos ni roces. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado. Abdomen: blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en hipogástrio. Miembros inferiores: pulsos presentes, sin edemas. Pruebas complementarias . Diagnóstico Adenocarcinoma de recto inferior, estadio IV (2 metástasis hepáticas) (cT3N0M1). Tratamiento Se decide tratamiento "neoadyuvante" con RT pélvica (50 Gy 16/12/2003-21/1/2004) + QT FOLFOX 4 x 4 ciclos. Tras esto, se realiza una intervención de Miles (amputación abdominoperineal) el 4/3/2004. AP: adenocarcinoma de origen colorrectal ypT3N0 (0/17)M1. A continuación, se administraron 4 ciclos más de FOLFOX (abril de 2003-junio de 2003) con buena tolerancia (astenia grado 1, toxicidad neuropática periférica grado 1). En julio de 2003, es valorado por la Unidad de Cirugía Hepática, decidiéndose la resección de las 2 metástasis que presentaba; tras esto, en estadio NED (no evidencia de enfermedad), se prosigue al seguimiento del paciente por Oncología Médica. Evolución A los 3 meses tras la resección hepática, en el primer control, se objetiva, mediante TC, 2 nódulos pulmonares bilaterales, por lo que se decide pedir una PET-TC como estudio de extensión complementario y es remitido a Cirugía Torácica para valoración, decidiéndose resección de forma escalonada durante los meses de febrero y marzo de 2004, siendo la anatomía patológica (AP) de ambos nódulos positiva para adenocarcinoma de origen intestinal; tras esto, se decide continuar con el seguimiento de manera estricta. Continúa controles en estadio NED hasta octubre de 2012, cuando mediante TC, se objetiva una pequeña masa redondeada, endobronquial que no aparecía en anteriores controles, situada en el bronquio principal izquierdo, no correctamente definida, por lo que se recomienda la realización de una broncoscopia. El 13/11/2012 se realiza broncoscopia, donde se observa la lesión, visualizada mediante la TC torácica, que estenosa parcialmente el bronquio principal izquierdo que se biopsia, siendo compatible con adenocarcinoma de origen intestinal CK-20 y CDX-2 positivo, CK-7 negativo (metástasis de recto/colon). Con el resultado positivo para metástasis de adenocarcinoma de colon, se pide PET-TC como estudio de extensión, donde se objetiva la captación de contraste a nivel de la lesión descrita anteriormente, sin evidenciarse más focos hipermetabólicos, por lo que se comenta en Comité de Tumores torácicos para valoración. Dado que se trataba de un paciente metastático, con varias progresiones a nivel pulmonar, se decide realizar un tratamiento paliativo sobre la lesión con braquiterapia intracavitaria con una dosis total de 25 Gy entre los días 24/12/1202 y 14/1/2013, alcanzando una respuesta completa, que se mantiene hasta octubre de 2013, cuando aparece una nueva recidiva única a dicho nivel y, tras nuevamente comentar el caso en Comité, se decide resección quirúrgica. En diciembre de 2013 es intervenido mediante la técnica sleeve (resección en manguito) del bronquio principal izquierdo y posterior anastomosis. La anatomía patológica de la pieza confirmó el origen metastásico de la lesión. Desde entonces continúa en seguimiento por parte de Oncología Médica y Cirugía Torácica; la última broncoscopia realizada fue en septiembre de 2014, biopsiándose de nuevo la cicatriz de la zona intervenida, sin hallazgos representativos y la última visita en diciembre de 2014, con TC toraco-abdomino-pélvica, sin evidencia de enfermedad.

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Anamnesis Nuestro caso clínico se basa en una mujer, de 66 años, con un hijo. Sin hábitos tóxicos. Presenta intolerancia a metoclopramida y alergia a quinolonas, constatada por Servicio de Alergología en julio de 2013. Es portadora de mutación del gen BRCA-2, por lo que se somete a salpingooforectomía bilateral profiláctica en noviembre de 2013, realizando mamografías de forma periódica. Como antecedente oncológico cabe destacar que fue diagnosticada de adenocarcinoma moderadamente diferenciado de páncreas pT3 (infiltración hepática y esplénica) Nx M0, tratado mediante cirugía consistente en pancreatectomía corporocaudal y esplenectomía en febrero de 2003; constatándose progresión locorregional y hepática en abril del mismo año, por lo que inicia 1ª línea de tratamiento citostático con cisplatino-gemcitabina, recibiendo 6 ciclos entre abril y agosto de 2003, registrándose repuesta parcial radiológica y bioquímica. Asociado al tratamiento con cisplatino, presenta neurotoxicidad, por lo que se decide continuación de tratamiento con gemcitabina en monoterapia, recibiendo 5 ciclos adicionales, entre agosto y diciembre de 2003, alcanzándose respuesta completa clínica, radiológica y bioquímica; por lo que se decide realizar seguimiento. Adicionalmente, se mantiene en seguimiento por un nódulo pulmonar en lóbulo medio derecho (LMD), conocido desde 2003 en estudios tomográficos (TC). En diciembre de 2005 presenta trombosis asociada a reservorio intravenoso, procediéndose a retirada del mismo y colocación de wall stent en vena cava superior. En marzo de 2010, se mantiene en situación de respuesta completa de adenocarcinoma de páncreas y se advierte un lento crecimiento del nódulo pulmonar en LMD, por lo que se decide completar estudio y realizar punción aspiración con aguja fina (PAAF) guiada por TC para filiar histología. Llegando al diagnóstico de una 2ª neoplasia, adenocarcinoma bien diferenciado de pulmón LM T2a N2 (adenopatía subcarinal) M0, estadio III-A. Con este nuevo diagnóstico, inicia tratamiento citostático de inducción con cisplatino-pemetrexed, del que recibe 4 ciclos entre mayo y agosto de 2010, obteniendo respuesta parcial radiológica. Se decide continuar 1 ciclo más de cisplatino-pemetrexed y continuar tratamiento con intención radical con radioterapia, recibiendo una dosis acumulada de 60 Gray entre septiembre y octubre de 2010, concomitante con carboplatino-paclitaxel semanal, cumpliendo un total de 6 semanas repartidas entre septiembre y octubre de 2010. Obtiene respuesta completa radiológica tras la finalización de este tratamiento. En noviembre de 2017, la paciente acude a revisión programada y refiere cuadro de 2 meses de evolución de tos y fiebre de hasta 38 ºC, por el que acude en repetidas ocasiones a Servicio de Urgencias y médico de Atención Primaria, pautándose varias tandas de antibioterapia, consiguiendo la desaparición de la fiebre, permaneciendo presente la tos. Exploración física La paciente presentaba un Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status (ECOG-PS) de 0, con un peso de 49 kg. Teniendo una exploración física rigurosamente normal. Pruebas complementarias Se procede a realizar estudio completo: » Analíticamente no hay alteraciones. Con marcadores tumorales normales. » En TC de tórax-abdomen-pelvis de noviembre de 2017 destaca el aumento de tamaño de ganglios localizados a nivel paratraqueal izquierdo, subcarinal e hiliar derecho. Se objetiva masa a nivel hiliar derecho, entre lóbulo medio y lóbulo inferior derechos, que provoca atelectasia del LMD. Esta lesión sugiere recidiva tumoral o ganglionar. Además, se evidencia nódulo milimétrico en segmento 9 izquierdo y otro de 6 mm en segmento 6 izquierdo, compatibles con metástasis. El hígado está aumentado de tamaño a expensas de lóbulo izquierdo, dónde se observan múltiples quistes simples. En segmento VIII hay un hemangioma. » Se procede a la realización de broncoscopia en diciembre de 2017, observándose en árbol bronquial derecho una masa parcialmente necrótica que obstruye el LM con infiltración de la pared. Se realiza biopsia que resulta negativa para células malignas; obteniéndose una citología sospechosa para células tumorales malignas, sugestiva de adenocarcinoma de pulmón (TTF1 positivo), sin poder determinar mutaciones por el tipo y escasez de muestra. » Se completa estudio con TC de cráneo que es de características normales. » Ante la situación de recidiva tumoral y ganglionar tras 7 años de intervalo libre de enfermedad, y ser portadora de mutación en gen BRCA-2, se decide completar estudio con tomografía por emisión de positrones (PET), donde se visualiza masa pulmonar hipermetabólica en LM, de 4,5 x 5,6 cm, con valor estandardizado máximo de absorción (SUVmax) de 16,7, que produce atelectasia del LM. Además, se ve otro nódulo subpleural de 5 mm en segmento superior del lóbulo inferior izquierdo (LII), con SUVmax de 1,4; y otro milimétrico inespecífico en LII. Se objetivan adenopatías hipermetabólicas supraclaviculares bilaterales, de 1,1 cm con SUVmax de 14,6 en el lado derecho y de hasta 1,1 cm con SUVmax de 15,1 en el izquierdo. También hay adenopatías con captación patológica de localización prevascular, paratraqueales derechas, subcarinal e hiliares derechas. » Con estos datos, el caso es valorado en comité de tumores torácicos y, de forma multidisciplinar, se decide repetir broncoscopia y realización de EBUS para mayor filiación histológica. En esta ocasión, se vuelve a ver, en árbol bronquial derecho, a la entrada de LM, un infiltrado neoplásico con áreas de necrosis que estenosa por completo la entrada a dicho bronquio, biopsiándose. Se localiza una adenopatía a nivel subcarinal (estación 7) de 2,04 cm, y otra en región hiliar derecha (estación 10R) de 1,62 cm; procediéndose a PAAF de ambas. La Anatomía Patológica confirma el diagnóstico de adenocarcinoma de pulmón, con presencia de células en anillo de sello, permitiendo en esta ocasión el estudio inmunohistoquímico que nos lleva a encontrar EGFR (receptor del factor de crecimiento epidérmico) nativo y anaplastic lynphoma kinase (ALK) reordenado. Una vez obtenido diagnóstico histológico, se procede a actualización de estudio, para tener imágenes basales a inicio de tratamiento específico, con TC de cráneo-tórax-abdomen-pelvis, hallando la masa perihiliar derecha, ya conocida, discretamente mayor. Se objetiva defecto de repleción en arteria interlobar y lobar inferior derecha. Hay atelectasia del LM, ya conocida. Además, se visualizan adenopatías hiliares derechas, subcarinales, en cadena paratraqueal derecha y supraclaviculares bilaterales. Se siguen observando en LII dos pequeños nódulos en segmento 6 y 9. Diagnóstico En resumen, la paciente se encuentra en situación de recaída local en LMD, y ganglionar (a nivel mediastínico y supraclavicular bilateral), de adenocarcinoma de pulmón, EGFR nativo, ALK reordenado, tras un intervalo libre de enfermedad mayor de 7 años. Tratamiento Con este diagnóstico se decide inclusión en estudio observacional IDEALK, explicando, comprendiendo y firmando el consentimiento informado en marzo de 2018. Inicia tratamiento de 1ª línea con crizotinib, el día 14 de marzo de 2018. Por el hallazgo de trombos intraarteriales en paciente con enfermedad oncológica activa, y portadora de stent en vena cava superior, en conjunto con Servicio de Neumología, se decide inicio de anticoagulación con heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis terapéuticas. Evolución Actualmente la paciente se encuentra mejor, con desaparición de la clínica infecciosa, sin fiebre, ni tos. Ha presentado buena tolerancia al tratamiento, sin asociar toxicidades.

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Anamnesis Paciente de 59 años exfumador de 20 cigarrillos-día y exbebedor de 2 cervezas/día desde hace diez. VIH con carga viral indetectable con el tratamiento antirretroviral. Entre sus antecedentes familiares destacan 2 hermanas y 2 primas diagnosticadas de cáncer de mama antes de los 50 años. Independiente para las actividades de la vida diaria y con una vida activa. ECOG 0. Consultó en Atención Primaria por una lesión en la cavidad oral de dos semanas de evolución que había crecido rápidamente, haciéndose cada vez más molesta y ocasionalmente sangrante. No recordaba traumatismo o mordedura en esa zona. No hay síndrome constitucional. No sufre molestias a nivel gastrointestinal y sus deposiciones son normales. Exploración física Normocoloreado. Normohidratado. Se apreciaba una lesión excrecente de 2,5 cm de aspecto inflamatorio y ulcerado, adherida al último molar superior. Resultaba dolorosa cuando se tocaba con el depresor. No tenía otras lesiones orales. Auscultación cardiopulmonar y exploración abdominal normales. Peso 67 kg. Talla 169 cm. Pruebas complementarias Analítica de sangre con anemia ferropénica como único hallazgo. El diagnóstico anatomopatológico de la biopsia de la lesión de la boca fue de adenocarcinoma con un perfil compatible con metástasis de origen gastrointestinal o células de Meckel según el estudio inmunohistoquímico, con citoqueratina 20 positiva y citoqueratina 7 negativa. Se solicitó entonces una PET TC-FDG18 de cuerpo, observándose un depósito focal en región alveolar del segundo cuadrante maxilar izquierdo con extensión gingival, una intensa captación a nivel del cuerpo y antro gástricos con engrosamiento de 20 mm de la mucosa y dos nódulos de 20 mm también hipercaptantes en la glándula adrenal izquierda. Mediante endoscopia digestiva alta se accedió al estómago para la toma de biopsias, siendo estas informadas como adenocarcinoma gástrico difuso con células en anillo de sello. Las pruebas de funcionalidad adrenal fueron negativas, asumiéndose como lesiones metastásicas. Los marcadores tumorales fueron curiosamente normales. Se realizó también estudio genético dados los antecedentes familiares para BRCA-1 y 2, que fue negativo. Diagnóstico Adenocarcinoma gástrico difuso con células en anillo de sello estadio IV (metástasis en cavidad oral y sospecha de adrenal). Tratamiento Inició quimioterapia según el esquema cisplatino-5-FU. Obtuvimos posteriormente el resultado del estudio HER-2, que fue negativo. Se ofreció además asesoramiento nutricional por parte del servicio de Endocrinología, y tratamiento con hierro oral por anemia ferropénica. Evolución Tras tres ciclos de quimioterapia reevaluamos la enfermedad de nuevo con PET-TC, con hallazgos de posible respuesta parcial sin llegar a cumplir criterios RECIST. Presentaba estabilidad tumoral a nivel gástrico y tendencia a la disminución de las lesiones en la cavidad oral (de 3 a 2 cm) y adrenales. Por alta toxicidad hematológica, fundamentalmente trombopenia, a pesar de la reducción de dosis, hubo que retrasar el tratamiento en varias ocasiones. El paciente se encontraba asintomático, manteniendo el peso y buen estado general. Finalmente, tras revisar ausencia de interacciones con su tratamiento antirretroviral, se decide cambiar al esquema XELOX con reducción de dosis al 20 % por mielotoxicidad previa. La lesión en la cavidad oral había disminuido hasta hacerse prácticamente indetectable en la exploración. Sin embargo, el paciente presentaba cada vez mayor astenia y molestias digestivas, retrasándose el segundo ciclo de la nueva quimioterapia por mala tolerancia. Tras tres ciclos, se realizó TC de reevaluación donde se objetivó estabilidad tumoral a nivel de la masa gástrica, y ascitis en espacios perihepático, periesplénico, gotieras, interasas y pelvis. No se observaban implantes macroscópicos.

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Anamnesis Se trata de un paciente varón de 54 años, fumador activo (IA > 35 paquetes-año), bebedor moderado y con hipertensión arterial e hipercolesterolemia en tratamiento farmacológico y con diagnóstico reciente de diabetes mellitus tipo 2 como antecedentes personales relevantes. El paciente acude al Servicio de Urgencias aquejando un cuadro clínico de 3 meses de evolución, consistente en síndrome general con pérdida de peso no cuantificada, junto con poliuria y polidipsia de 8-10 l/día. Exploración física Durante la exploración física, no se palpaban adenopatías periféricas, masas ni nódulos mamarios. Auscultación respiratoria con disminución del murmullo vesicular de forma bilateral, sin ruidos sobreañadidos. El resto de la exploración física por aparatos, incluyendo neurológica, se muestra sin alteraciones. Pruebas complementarias Resultados de las pruebas realizadas en el servicio de Urgencias: » Radiografía de tórax: aumento de densidad mal definida en LSI. » En la analítica extraída destacaba una hipocaliemia grave con un potasio de 2,06 mEq/l. El paciente ingresa para completar el estudio realizándose las siguientes pruebas complementarias: » TC TAP: masa pulmonar en LSI de unos 6 cm de diámetro mayor, con límites imprecisos que infiltra la bifurcación de la arteria pulmonar izquierda y pleura mediastínica. Adenopatías mediastínicas bilaterales y supraclaviculares de hasta 23 mm de diámetro menor. Nódulo de 31 mm en la suprarrenal derecha que corresponde con una metástasis. » PAAF guiada por ecografía de adenopatía supraclavicular derecha con resultado anatomopatológico de metástasis de carcinoma poco diferenciado de células pequeñas (carcinoma microcítico). » TC craneal: lesión nodular a nivel del tallo hipofisario de 8 mm que realza de forma homogénea tras CIV. » RM silla turca-hipófisis: lesión nodular en tallo hipofisario de 5,5 x 7 x 5 mm que, tras la administración de gadolinio, presenta un realce con morfología en anillo. En lóbulo cerebeloso posterior izquierdo se aprecian tres imágenes extraxiales de realce nodular, una de ellas de 8 x 9,5 x 9,5 mm y las otras dos puntiformes, en relación a implantes leptomeníngeos. Múltiples lesiones focales hipertensas en secuencias T2 y FLAIR distribuidas de manera difusa por sustancia blanca subcortical e hiperintensidad de la sustancia blanca periventricular, en relación con cambios de probable origen isquémico crónico. » Estudio hormonal: cortisoluria (en orina de 24 h: 16.505 ug/24 h), cortisol plasmático (96,60 mcg/dl) y ACTH elevados (a las 8:00 h: 153 pmol/l) con T4 libre (7,4 ng/dl), TSH (0,01 ml U/l), FSH, LH y testosterona por debajo de los límites de normalidad. Diagnóstico Carcinoma microcítico de pulmón estadio IV por afectación suprarrenal y del sistema nervioso central (SNC). Hipopituitarismo y diabetes insípida por afectación de adenohipófisis y neurohipófisis respectivamente por M1 en tallo hipofisario. Síndrome de Cushing ectópico ACTH-dependiente. Tratamiento Por una parte, con el diagnóstico de hipopituitarismo y diabetes insípida junto a un grave síndrome de Cushing ectópico ACTH-dependiente, el paciente inició tratamiento con ketoconazol como inhibidor de la esteroidogénesis, desmopresina para la diabetes insípida, tiroxina e insulina a demanda con mejoría clínica y estabilización de la producción esteroidea (cortisol basal de 40 a 20 ug/dl y CLU de 77 ug/24 h a los 16 días de iniciar ketoconazol). Así mismo, dado el diagnóstico de carcinoma microcítico de pulmón estadio IV por afectación suprarrenal y de SNC, muy sintomática, el paciente inició 1ª línea paliativa según esquema CBDCA 5 AUC d1 - VP 16 100 mg/m2 d1-3 cada 21 días. Obtiene una respuesta parcial tras 3 ciclos que mantuvo tras 6º ciclo, y con mejoría tanto clínica como analítica, especialmente del síndrome de Cushing por tratarse de un trastorno paraneoplásico. Tras finalizar el tratamiento sistémico, el paciente, previa simulación, recibió radioterapia holocraneal con fotones de 6Mv, a 2Gy/sesión, hasta alcanzar una dosis total de 30Gy. Evolución Tras un intervalo libre de progresión de 4 meses, el paciente presenta en un escáner de control de progresión de la enfermedad a nivel cerebral y suprarrenal con importante deterioro físico y escaso soporte social, por lo que se decidió ingreso en una Unidad de Corta-Media Estancia, llevándose a cabo los cuidados paliativos sintomáticos hasta su fallecimiento.

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Anamnesis Mujer de 74 años, hipertensa y sin otros antecedentes médicos de interés que presenta, con inicio súbito, un cuadro clínico consistente en alteraciones conductuales depresivas, astenia creciente e insomnio pertinaz. Tras descartar etiología orgánica mediante exploraciones complementarias de urgencia, se inicia tratamiento psiquiátrico con benzodiacepinas y antidepresivos, sin que la paciente muestre mejoría. Progresivamente la paciente comienza a asociar alucinaciones visuales y auditivas con ideación delirante. Tras 20 días de evolución catastrófica, la paciente presenta desorientación franca, agitación psicomotriz florida y vómitos, por lo que se decide su ingreso hospitalario en Neurología para descartar definitivamente organicidad de la sintomatología. Hasta el inicio del cuadro descrito, el único tratamiento habitual de la paciente era irbesartán. Independiente para las AVD, toda su vida había sido ama de casa. No presentaba antecedentes familiares oncológicos. Exploración física A su ingreso hospitalario, la paciente se encuentra estable hemodinámicamente y apirética. Normocoloreada y normohidratada. Eupneica. No se evidencian alteraciones en la auscultación cardíaca y pulmonar y su abdomen era anodino. Extremidades sin alteraciones. Presenta agitación psicomotriz incipiente con escasa colaboración. Se muestra desorientada en las tres esferas, aunque no se objetivan alteraciones formales del lenguaje. Pupilas isocóricas y reactivas. Pares craneales normales. Moviliza espontáneamente las cuatro extremidades, con reflejo cutáneo-plantar flexor. Sensibilidad no valorable. No se evidenció meningismo. Pruebas complementarias » Bioquímica sanguínea, sedimiento urinario y hemograma (4/4/2014) sin alteraciones. Destaca ascenso de la PCR con valor máximo de 122,4 mg/l el 29/4/2014. » Entre los marcadores tumorales (15/4/2014) destaca discreta elevación de la enolasa neuronal específica (27 ng/ml). Resto, incluyendo pro-grp (36,3 pg/ml), con valores normales. » Proteinograma (29/4/2014) sin alteraciones. Estudio de autoinmunidad negativo (ANA por IFI negativo a 1/80). Anticuerpos antitiroideos y antineuronales (Yo, Hu y Ri) negativos. » RM de cabeza (11/4/2014): marcada atrofia cerebral con discreta afectación cerebelosa. Presencia de pequeños focos de alteración de intensidad de señal que sugieren pequeñas lesiones hipóxico-isquémicas crónicas. Sin otros hallazgos significativos. La prueba se repitió el 13/5/2014, sin hallarse otras alteraciones. » El electroencefalograma (4/4/2014) mostró signos de sufrimiento cerebral difusos, más acusado en el hemisferio derecho. » Estudio del LCR (4/4/2004) de aspecto transparente. Destacan hematíes (184 células/mm3) y leucocitos (4 células/mm3; glucorraquia (57 mg/dl) y proteinorraquia (34 mg/dl) normales. Microbiología (tinciones de Ziehl-Neelsen, BAAR y Gram) negativa. PCR negativa para herpes. » Segunda punción lumbar para estudio de autoinmunidad en el LCR realizada el 16/4/2014: presencia de anticuerpos anti-NMDA confirmados el 14/5/2014. De nuevo no se objetivaron alteraciones citobioquímicas. » TC toracoabdominopélvica (28/4/2014): masa formada por conglomerados nodulares, que se dispone alrededor de la vena porta principal y se extiende posterior a la cabeza pancreática. Destaca por ser hipovascular y con realce periférico de forma nodular. Este hallazgo, así como su disposición envolviendo los vasos y la ausencia de obstrucción de la vía biliar, sugirió posible linfoma. Sin embargo, no se objetivaron adenopatías retroperitoneales ni mesentéricas significativas, así como tampoco metástasis en otros órganos. A nivel torácico se constató un pequeño derrame pleural bilateral, sin observarse adenopatías supradiafragmáticas. » Se completa el estudio de TC con una RM de abdomen y pelvis (29/4/2014), confirmándose una masa sólida pancreática sin signos de infiltración local ni vascular, planteando el diagnóstico diferencial entre adenocarcinoma y linfoma. » El 6/5/2014 se realizó la primera PAAF transabdominal pancreática, siendo negativa para adenocarcinoma, resultando compatible con proceso linfoproliferativo, aunque no fue válida para filiar el infiltrado linfoide. Se solicitó una nueva PAAF. » El 14/5/2014 se realiza la segunda PAAF, que volvió a mostrar un infiltrado linfoide, sin poder descartar su origen inflamatorio. Se decide solicitar una biopsia tipo tru-cut. » El 28/5/2014 se realiza la tercera punción transabdominal, esta vez tipo tru-cut, cuyo resultado el 3/6/2014 es de restos hemáticos no significativos. » Finalmente, el 17/6/2014 se consigue realizar varías biopsias mediante ultrasonografía endoscópica lineal, cuyo resultado citológico el 24/6/2014 fue compatible con carcinoma indiferenciado de células pequeñas, de aspecto neuroendocrino. Diagnóstico Carcinoma microcítico de páncreas; enfermedad limitada. Encefalitis autoinmune paraneoplásica por anticuerpos anti-NMDA. Tratamiento Ante la sospecha de encefalopatía autoinmune tras los hallazgos en la TC, se pautó inmunoglobulina polivalente a razón de 0,4 g/kg para un peso estimado de 80 kg. Posteriormente se pautó una megadosis de corticoides. Ante la pobre respuesta neurológica, se decide inmunoterapia de segunda línea, administrándose la primera dosis de rituximab (1 g) el 10/5/2014, recibiendo una segunda dosis a las 2 semanas. Tras el diagnóstico anatomopatológico, se decide pautar quimioterapia con finalidad paliativa. Inicia el primer ciclo del esquema carboplatino (AUC 4) y etopósido al 75% de la dosis estandar el 25/6/2014. Completa seis ciclos sin retrasos, hasta octubre de 2014. Se decidió administrar radioterapia de consolidación en enero de 2015 sobre lecho pancreático y áreas ganglionares adyacentes hasta alcanzar una dosis de 50,9 Gy. Tras progresión tumoral en febrero de 2015, inicia el 9/2/2015 una segunda línea de quimioterapia con irinotecán bisemanal en monoterapia, cuya dosis estandar es reducida al 75%, de nuevo por su estado funcional. La paciente ha completado hasta la fecha ocho ciclos. La paciente no ha precisado tratamiento concomitante de soporte que sea reseñable. Molestias abdominales controladas con analgesia de primer escalón (paracetamol y metamizol). Evolución Durante su ingreso hospitalario, desde finales de marzo de 2014, la paciente continuó con progresivo deterioro neurocognitivo que llegó a requerir, entre otros, tratamiento anticomicial y medidas invasivas de soporte nutricionales. El tratamiento empírico para la encefalitis consiguió, tras rituximab, la estabilización neurológica como mejor respuesta. La mejoría neurocognitiva se produjo, contra todo pronóstico, y de manera instantánea, días después de la administración del primer ciclo de quimioterapia. Finalmente, la paciente es dada de alta a su domicilio tras una larga y tortuosa estancia hospitalaria, presentando clínica remanente de bradipsiquia y astenia G2, pero siendo independiente para las ABVD. Tras dos ciclos de quimioterapia, la TC de evaluación mostró enfermedad estable. Sin embargo, tras cuatro ciclos, se evidencia una respuesta radiológica parcial que se consolidó en la TC de evaluación tras finalizar la primera línea de quimioterapia. Hay que remarcar la ausencia de toxicidades significativas, a excepción de astenia G1-2 presente a lo largo de toda la enfermedad. Dado el aceptable estado general de la paciente, que de nuevo se encontró oligoasintomática y sin comorbilidades, con franca mejoría clínica y neurocognitiva, se decidió administrar radioterapia local de consolidación. Se observó, con un intervalo libre de progresión de un mes aproximadamente tras finalizar la RT, primera progresión tumoral. Se planteó una segunda línea de quimioterapia, presentando de nuevo mejoría clínica progresiva. Asimismo, se objetivó de nuevo respuesta parcial en la TC de abril de 2015, tras cuatro ciclos de irinotecán bisemanal. Dada la elevada quimiosensibiidad del tumor y la ausencia de toxicidades significativas, se prosigue en la actualidad con la quimioterapia de segunda línea.

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Anamnesis Varón de 57 años, diagnosticado de diabetes mellitus tipo 2 y a tratamiento con metformina, ningún otro antecedente medicoquirúrgico de interés. No refería alergias medicamentosas ni hábitos tóxicos. Fue diagnosticado en 2012 de melanoma cutáneo maligno de tercer dedo de pie derecho tratado mediante amputación transmetatarsiana más linfadenectomía inguinocrural, iliacos externos y fosa obturatriz. Se estadificó como pT4N0M0, BRAF no mutado y CKit positivo. Tras evaluarse en comité multidisciplinar inició seguimiento. Con un intervalo libre de enfermedad de 20 meses, en una TC de control de febrero 2014 se objetivó progresión pulmonar múltiple milimétrica. Se solicitó PET-TC con captación patológica a dicho nivel compatible con metástasis; en ese momento se decidió iniciar tratamiento con imatinib 400 mg/ día, con buena tolerancia y con evidencia radiológica de respuesta parcial, mantenida durante más de 24 meses. Tras un intervalo libre de progresión de 25 meses, en marzo de 2016, presenta progresión pulmonar, con aumento de tamaño y número de nódulos en ambos pulmones, por lo que inició tratamiento con pembrolizumab 2 mg/kg/3 semanas, con buena tolerancia inicial y respuesta parcial. Tras 12 ciclos de pembrolizumab en enero 2017, a los 3 meses de iniciar el tratamiento, continúa con respuesta parcial mantenida en TC de control, pero en la analítica se evidencia una alteración de las hormonas tiroideas (disminución de los niveles de T4 y de TSH), aunque el paciente estaba asintomático desde el punto de vista clínico. Se completa exploración física y estudio. Exploración física » ECOG 0. » TA 130/70 mm Hg; FC 80 lpm, Tª 36,2 ºC; glucemia capilar 132. » Normohidratado. Normoperfundido. Sin datos de cianosis distal. » Exploración física neurológica sin datos de focalidad. » AC: rítmica, sin soplos. AP: ruidos respiratorios conservados. ABD: blando, sin dolor. Sin hepatomegalia. MMII: sin edemas, amputación de tercer dedo de pie derecho. Pruebas complementarias » Hemograma y bioquímica sin alteraciones. » Estudio hormonal: T4 0,71 ng/100 ml (0,93-1,71) ; TSH 0,13 uUI/ml (0,3-4,5); cortisol basal 4,2 pg/100 ml (5,3-22,4); ACTH 6,2 pg/100 ml (7,2-63,3); FSH 1,70 mUI/ml (1,4-18); LH 3 mUI/ml (1,5-9,3); testosterona basal 2 ng/ml (1,93-7,4); prolactina 4,2 ng/ml (2-18); IGF-1,75 ng/ml (55-185). » RM cerebral: no se objetivan captaciones. Hipófisis de tamaño, morfología y situación normales. Diagnóstico Hipofisitis autoinmune secundaria a tratamiento con pembrolizumab. Tratamiento De acuerdo con el servicio de Endocrinología, se inició tratamiento con hidroaltesona a dosis de 30 mg/día en 2 tomas (20-0-10 mg) y tratamiento sustitutivo con hormona tiroidea a dosis de 50 mg/día. Evolución Como ya se ha comentado, el paciente se encontraba asintomático en el interrogatorio dirigido por lo que se continuó tratamiento con pembrolizumab con la misma dosis de 3 mg/kg cada 3 semanas y tratamiento sustitutivo con hidroaltesona 20-0-10 y hormona tiroidea a dosis de 50-0-0. Tras 24 ciclos, en septiembre de 2017, el paciente mantenía respuesta parcial, pero solicita descanso terapéutico, por lo que se suspende el pembrolizumab y, a su vez, se inicia la retirada escalonada de esteroides hasta suspensión definitiva salvo situaciones de estrés (fiebre, infección) en cuyo caso se volverían a indicar, y de manera progresiva posterior, también la suspensión de tratamiento sustitutivo de hormona tiroidea. Actualmente, continúa revisiones en consultas sin datos de toxicidad tardía ni evidencia de progresión, siendo valorado por última vez el 11/3/2018.