title: Famille Stein

text: La plupart des tableaux de la collection sont aujourd'hui (2011) détenus par la Fondation Barnes de Philadelphie et le Musée de l'Ermitage à Saint-Pétersbourg. Parmi ces tableaux, on compte :


title: Winfried Freudenberg

text: Winfried Freudenberg, né le à Osterwieck et mort le à Berlin, est la dernière victime du mur de Berlin. Il avait fabriqué un ballon improvisé et est mort dans la chute de celui-ci, tentant de franchir le mur.


title: Winfried Freudenberg

text: En 1979, une fuite réussie en ballon avait fait sensation à travers l'Allemagne. Pour préparer son évasion de la RDA en 1989, l'ingénieur électricien Winfried Freudenberg a pris un emploi dans la zone d'approvisionnement en gaz de VEB Energiekombinat à Berlin. Avec sa femme, il a construit un ballon qui devait lui permettre de s’évader.


title: Winfried Freudenberg

text: Les prévisions météorologiques étaient favorables pour la nuit du 7 au , le couple s’est rendu près de la station de S-Bahn Blankenburg jusqu'à la station de régulation du gaz de la société d'énergie de Berlin-Est, rue Schäferstege. C’est là qu’ils ont assemblé le ballon, qui consistait en plusieurs feuilles de polyéthylène collées sur lesquelles un filet était tendu, et l'ont rempli de gaz naturel. Pendant les préparatifs, ils ont été observés par un passant qui a informé la police populaire. Vers 2 h 00 du matin, le couple a remarqué un véhicule de police qui s’approchait. Le ballon n'était pas complètement rempli, de sorte qu'il ne pouvait pas porter le poids de deux personnes. L'épouse de Winfried Freudenberg s'est enfuie à pied et a été arrêtée devant la porte de son appartement. Winfried Freudenberg a coupé la longe et le ballon a rapidement pris de l’altitude. La police a décidé de ne pas tirer sur le ballon en raison du risque d'explosion.


title: Winfried Freudenberg

text: Le ballon de Winfried Freudenberg l'a fait traverser la frontière jusqu'à Berlin-Ouest. Il a roulé au-dessus de Berlin-Ouest pendant plusieurs heures jusqu'à ce qu'il s'écrase à Berlin-Zehlendorf. Il a été retrouvé dans la cour devant une villa de la Limastraße.


title: Winfried Freudenberg

text: La reconstitution du vol en montgolfière a montré qu'il était probablement monté à une altitude de plus de 2000 m immédiatement après le départ. À cette époque, la température était de -6 ° C. Winfried Freudenberg n'était que légèrement vêtu. Il a traversé l'aérodrome de Tegel et a tenté d'attirer l'attention en lâchant du lest, mais il a échoué et le ballon a continué de monter. Le contrôle aérien ne pouvait le voir sur le radar. À l'aube, un promeneur a repéré le ballon au-dessus de Teufelsberg. Au moment où ses forces s'affaiblissaient, Winfried Freudenberg avait presque complètement traversé Berlin-Ouest du nord au sud et serait retourné sur le territoire de la RDA à Kleinmachnow à quelques centaines de mètres. Mais cela ne s'est jamais produit. Il est possible que Winfried Freudenberg ait entamé une descente précipitée car il n'y avait pas de soupapes pour le dégagement contrôlé de gaz. Freudenberg a été tué dans l’accident. Il a été enterré dans sa ville natale de Lüttgenrode.


title: Col Apache

text: Le col Apache ("Apache Pass" en anglais) est un col constituant un passage historique dans le comté de Cochise dans l'État de l'Arizona entre les monts Dos Cabezas et les monts Chiricahua, à environ 32 km au sud-est de Willcox.


title: Col Apache

text: La bataille d'Apache Pass s'y déroula en 1862.


title: Emiliya Dimitrova

text: Emiliya Dimitrova (née Nikolova le à Choumen) est une joueuse bulgare de volley-ball. Elle mesure et joue au poste d'attaquante.


title: Boulevard Solitude

text: Boulevard Solitude est un opéra en sept tableaux de Hans Werner Henze sur un livret du compositeur et de Grete Weil d'après la pièce de Walter Jockisch librement inspiré de "Manon Lescaut" de l'abbé Prévost. Il est créé au Landestheater de Hanovre le sous la direction de Johannes Schüler.À Paris après la Seconde Guerre mondiale, Des Grieux étudiant rencontre Manon Lescaut sur le quai d'une gare.


title: Boulevard Solitude

text: En utilisant la technique du dodécaphonisme, Henze alterne le parlé chanté et les grands airs tout en faisant des citations de Puccini, du jazz ou de Kurt Weill.


title: Pacific Railroad Acts

text: Les Pacific Railroad Acts étaient une série d'actes du Congrès en faveur de la construction d'une ligne de chemin de fer transcontinentale à travers les États-Unis, en autorisant l'émission de fonds du gouvernement et l'octroi de terres pour le bénéfice des compagnies ferroviaires. Le Pacific Railroad Act de 1862 était l'acte original. Il fut plus tard modifié, approfondi et amendé en 1863, 1864, 1865 et 1866.


title: Arsenal (film)

text: Arsenal (Арсенал en russe) est un film soviétique, réalisé par Alexandre Dovjenko en 1929. Le film est basé sur l'histoire de la révolte survenue à l'usine "Arsenal" à Kiev en janvier 1918, menée par les Bolcheviks pendant la guerre civile russe en Ukraine.


title: Ghana aux Jeux olympiques

text: Le Ghana participe pour la première fois aux Jeux olympiques en 1952 à Helsinki, alors qu'elle est encore une colonie britannique sous le nom de Côte-de-l'Or.


title: Ghana aux Jeux olympiques

text: Le Ghana ne participe pas aux Jeux olympiques d'été de 1956 et boycotte les Jeux olympiques d'été de 1976 pour protester contre la participation de la Nouvelle-Zélande, son équipe de rugby à XV ayant fait une tournée dans une Afrique du Sud subissant l'apartheid. Il boycotte aussi les Jeux olympiques d'été de 1980 de Moscou. Par la suite, le Ghana a envoyé une équipe à chaque édition des Jeux olympiques d'été et participe pour la première fois aux Jeux olympiques d'hiver en 2010.


title: Ghana aux Jeux olympiques

text: Le Ghana remporte sa première médaille olympique aux Jeux olympiques d'été de 1960 à Rome où le boxeur Clement Quartey gagne une médaille d'argent en poids super-légers.


title: Wilhelm Heckmann

text: Wilhelm Heckmann, né le à Wellinghofen et mort le à Wuppertal, est un ténor, musicien de musique populaire et accordéoniste allemand.


title: Wilhelm Heckmann

text: De 1937 à 1945, il a été emprisonné dans les camps de concentration nazis de Dachau et Mauthausen. Heckmann a contribué à la fondation d'un orchestre de prisonniers à Mauthausen.


title: Wilhelm Heckmann

text: Fils de l'aubergiste Adolf Heckmann, Willi Heckmann grandit dans le milieu du café-restaurant à Altena en Westphalie. Au cours de la Première Guerre mondiale, il sert dans les services d'urgence (""). Après la guerre, il étudie le chant et le piano avec Otto Laugs au Conservatoire d'État de Hagen (Westphalie).


title: Wilhelm Heckmann

text: Durant les années 1920, il est artiste invité en tant que « ténor de Rhénanie » à Wuppertal, Altena, Rheydt, Zurich et Berlin. Il est aussi musicien accompagnateur de film muet au "Zentraltheater" à Altena et au "Thalia" à Wuppertal. Au début des années 1930, il est artiste invité à Stuttgart, Gotha et Düsseldorf. À partir de 1934, le gouvernement nazi met en œuvre une politique de "Gleichschaltung", qui met au pas les musiciens professionnels sur une base raciale. Ce qui est appelé musique dégénérée (') est mis à l'écart et la musique populaire (') est promue. Le magazine musical "Das Deutsche Podium, Kampfblatt deutsche für Musik" (« Le Podium allemand, journal de combat allemand pour la musique ») loue de plus en plus Heckmann : « … durant plusieurs mois, il a gagné une large base d'amis et de soutiens… avec sa belle voix de ténor bien formée… », «… Willi Heckmann — un talent musical complet… le volume de sa voix remplit la pièce… jouant du piano, une tessiture agréable, une voix bien formée, M. Heckmann a tout… ».


title: Wilhelm Heckmann

text: D'autres prestations et engagements à Stuttgart, Gotha, Munich, Partenkirchen et Passau suivent. Le , la Gestapo arrête soudainement Heckmann à Passau sans avertissement préalable et sans mandat. Au nom du paragraphe 175 (l'article sur l'homosexualité), il est interrogé et envoyé en détention préventive (") au camp de concentration de Dachau pour un événement antérieur d'homosexualité. Aujourd'hui encore, les circonstances exactes de son internement dans le camp de concentration restent floues. Au début de la Seconde Guerre mondiale, Heckmann est transféré au camp de concentration de Mauthausen en Autriche, où il restera jusqu'à la libération du camp par les Alliés le . À Mauthausen, il travaille dans la carrière ". À partir de 1940 environ, il est autorisé à lancer un trio musical, qui doit interpréter divers styles musicaux pour les invités de haut rang au casino. Lorsque la division de photographie des SS, le , photographie l'« orchestre tzigane » mené à travers le camp et accompagné du prisonnier repris Hans Bonarewitz, Willi Heckmann est au premier rang, donnant le ton. Jusqu'à la libération du camp, l'orchestre joue régulièrement des marches militaires, ainsi que de la musique populaire ou sérieuse. « Willi Heckmann était le chanteur et l'accordéoniste. » Sa participation à l'orchestre fait de Heckmann une sorte de fonctionnaire parmi les prisonniers, et lui épargne les pires travaux du camp de concentration. Il est envoyé à la place dans des équipes aux tâches plus faciles, comme le transport et la désinfection.


title: Wilhelm Heckmann

text: Après sa libération du camp de concentration, Heckmann a du mal à reprendre pied en tant que musicien professionnel. Des années de travail pénible dans la carrière de Mauthausen lui laissent des rhumatismes et des inflammations nerveuses aux épaules et aux bras qui entravent ses efforts pour exercer sa profession. En 1954, il fait une demande de compensation pour l'emprisonnement à Dachau et Mauthausen. Mais sa demande est rejetée en 1960 avec la mention qu'il était « seulement emprisonné en tant qu'homosexuel pour crimes contre l'article 175 du code pénal ». Cela ne lui donne droit à aucun type de restitution.


title: Wilhelm Heckmann

text: De 1945 à 1964, Wilhelm Heckmann travaille comme musicien professionnel et comme animateur en solo dans divers hôtels et restaurants de toute l'Allemagne. Il meurt à Wuppertal le , à l'âge de .


title: Dellingshausen

text: La famille von Dellingshausen est une famille de la noblesse allemande de la Baltique. L'ancêtre de la famille est un marchand allemand originaire de Reval appartenant à la première guilde (1479). Ses descendants sont marchands de la guilde de Reval et bourgmestres de la ville. Hans von Dellingshausen (1641-1705) devient mousquetaire de l'armée royale de France, puis général-major de l'armée royale suédoise avant que la province de suédoise ne devienne russe. D'une autre branche des marchands de Reval, Thomas Dellingshausen, bourgmestre d'Arensburg, reçoit en 1785 le titre de baron et la particule , dans les registres de la noblesse du gouvernement d'Estland (ainsi que de l'île d'Ösel) et du Saint-Empire romain germanique.Ils sont tous situés dans l'actuelle Estonie:


title: Dellingshausen

text: 1) En Estland: Addinal (aujourd'hui Andja), Annenhof (aujourd'hui Terakjärve), Arbafer (aujourd'hui Arbavere), Manoir de Jess (aujourd'hui Essu), Groß Kaljo (aujourd'hui Kalju), Höbbet (aujourd'hui Hõbeda), Hüljel (aujourd'hui Hulja), Kattentack (aujourd'hui Aaspere), Kiwidepäh (aujourd'hui Kiideva), Leilis (aujourd'hui Leila), Linnapäh (aujourd'hui Linnape), Loop (aujourd'hui Loobu), Moisaküll (aujourd'hui Mõisaküla), Resna (aujourd'hui Räsna), Pedua (aujourd'hui Päädeva), Porrik (aujourd'hui Põriki), Reggafer (aujourd'hui Rägavere), Sauß (aujourd'hui Sauste), Sellenküll (aujourd'hui Seljaküla), Thomel (aujourd'hui Toomla), Tois, château de Corbenorm (aujourd'hui Pruuna), Undel (aujourd'hui Undla), Wattküll (aujourd'hui Vatka)


title: Dellingshausen

text: 2) Sur l'île d'Ösel: Ficht (aujourd'hui Tiinuse), Hannijal (aujourd'hui Anijala), Käsel (aujourd'hui Käesla), Kolz (aujourd'hui Koltse), Kudjapäh (aujourd'hui Kudjapäe), Laimjal (aujourd'hui Laimjala), Lodenhof (aujourd'hui Loode), Mähemois (aujourd'hui Mäe), Mento (aujourd'hui Mõntu), Alt-Nempa (aujourd'hui Vana-Nõmpa) et Neu-Nempa (aujourd'hui Liiva-Nõmpa), Nurms (aujourd'hui Nurme), Pamberg (aujourd'hui Pamma), Pichtendahl (aujourd'hui Pihtla), Sootaguse


title: The Runt (film, 1915)

text: The Runt est un film muet américain réalisé par Colin Campbell et sorti en 1915.


title: Les Ailes d'Icare

text: Les Ailes d'Icare est le dix-neuvième épisode de la saison 2, et le de la série télévisée "Stargate Universe".


title: Tanzanie aux Jeux olympiques

text: La Tanzanie participe pour la première fois aux Jeux olympiques en 1964 à Tokyo, sous le nom de Tanganyika.


title: Tanzanie aux Jeux olympiques

text: Par la suite, la Tanzanie envoie une équipe à chaque édition des Jeux olympiques d'été sauf aux Jeux olympiques d'été de 1976 pour protester contre la participation de la Nouvelle-Zélande, son équipe de rugby à XV ayant fait une tournée dans une Afrique du Sud subissant l'apartheid.


title: Tanzanie aux Jeux olympiques

text: La Tanzanie n'a jamais participé aux Jeux olympiques d'hiver.


title: III (album de Gui Boratto)

text: III est le troisième album de Gui Boratto, sorti en sur le label allemand Kompakt.


title: III (album de Gui Boratto)

text: Luciana Villanova, la femme de Gui Boratto, chante sur le morceau "This Is Not the End". Elle avait déjà participé au morceau "Beautiful Life" de l'album "Chromophobia".


title: Dinaw Mengestu

text: Dinaw Mengestu, né le 30 juin 1978 à Addis-Abeba (Éthiopie), est un écrivain américain.


title: Dinaw Mengestu

text: Sa famille quitte l'Éthiopie lorsqu'il est âgé de deux ans. Il est élevé à Peoria (Illinois), puis dans les faubourgs de Chicago.


title: Dinaw Mengestu

text: Il obtient un BA en anglais de l'université de Georgetown et un MFA en fiction de l'université Columbia.


title: Dinaw Mengestu

text: Il publie reportages et articles dans Rolling Stones, Harper's, The Wall Street Journal, etc.


title: Giuseppe Alberti

text: Giuseppe Alberti, né à Cavalese le , et mort dans la même ville le , est un architecte et un peintre italien.


title: Giuseppe Alberti

text: Giuseppe Alberti est un artiste autodidacte qui a réalisé son premier retable en 1661.


title: Giuseppe Alberti

text: Après des études de médecine à Padoue, il décide de devenir peintre et architecte.


title: Giuseppe Alberti

text: Par la suite Giuseppe se rend à Venise où il affine sa formation artistique au contact de la peinture vénitienne du . Il a travaillé sous Pietro Liberi à Venise et a étudié les œuvres du Titien.


title: Giuseppe Alberti

text: C'est néanmoins à Rome qu'il développe ses compétences en architecture en étudiant les plus récentes réalisations en ce domaine. Ses principaux travaux sont réalisés à Trento.


title: Giuseppe Alberti

text: Il obtient diverses commandes de la part de la principauté épiscopale de Trente, aussi bien en tant que peintre qu'architecte. Il s'occupe du projet de la "Cappella del Crocefisso" du dôme de Trente, dont il dirige la construction et réalise les stucs et les fresques. Il travaille aussi à Vicence, où il participe à la décoration à fresques des .


title: Giuseppe Alberti

text: Après la mort du prince-évêque, son principal client, en 1689, Giuseppe Alberti se retire à Cavalese, où il s'entoure de nombreux élèves, réalisant des peintures pour les clients locaux et instituant les bases de la "scuola pittorica fiemmese".


title: Giuseppe Alberti

text: Il meurt à Cavalese en 1716.


title: François Lang

text: François Lang, né le à Paris et mort en déportation en janvier 1944 à Auschwitz, est un pianiste, collectionneur et mécène français.


title: François Lang

text: D'une famille fortunée d'industriels alsaciens, François Lang est le fils de l'homme d'affaires et mécène Alfred Lang (1872-1939) et d'Esther Cahn (1876-1924). Son arrière grand-père Emanuel Lang (1800-1876) est le fondateur de la société "Les Fils d'Emanuel Lang" et son grand-père Raphaël Lang (1837-1902) le commanditaire de l'hôtel Lang (Nancy). Il est également le cousin du mathématicien Serge Lang (fils de la pianiste Hélène Schlepianoff). Sa mère, issue de la famille fondatrice de la Banque Lazard, est la cousine germaine de David David-Weill, Max Lazard et René Fould, et la belle-sœur de Charles d'Heucqueville et du banquier Raymond Raphaël.


title: François Lang

text: Il débuta ses études de piano auprès de Godchaux-Hullman, puis, en 1923, passa le concours d'entrée au Conservatoire de Paris en jouant le "Concerto italien" de Bach et fut admis dans la classe de piano de Lazare Lévy, à l'âge de quinze ans.


title: François Lang

text: Devenant l'élève de José Iturbi, de Marcel Dupré et de Paul Paray, il se produit en public avec Paul Paray le au Casino de Vichy. Il joue également sous la direction des chefs d'orchestre Gaubert, Inghelbrecht ou bien Poulet, et donne une série de concerts en Allemagne avec l'Orchestre symphonique de Paris en 1931.


title: François Lang

text: Devenu un pianiste de renom, il enchaîne les concerts en France et les tournées à l'étranger, ainsi que les grandes collaborations, jouant notamment sous la direction de Pierre Monteux.


title: François Lang

text: Passionné par la collection d'objets d'art (sculptures, tableaux, etc), de partitions et de traités musicaux, il rassembla entre 1931 et 1941 une collection de 1 300 titres, manuscrits et imprimés allant du au , en privilégiant toujours les premières éditions. Sa collection rassemblait entre autres des manuscrits musicaux et lettres autographes de Fauré, Debussy, Berlioz, Weber et Liszt, Mozart, Haydn, Bach, ou encore la partition annotée de Pelléas et Mélisande de Debussy, ainsi que des partitions d’origine des grands compositeurs baroques de la musique française comme Couperin, Lully et Rameau et de l’école romantique allemande, de Beethoven à Schubert et Schumann.


title: François Lang

text: Pendant une dizaine d’années, il entretient un réseau de contacts avec des libraires et antiquaires, ainsi qu'avec la maison de ventes Sotheby's, afin de trouver de nouvelles acquisitions pour sa collection, particulièrement en France, en Angleterre et en Allemagne. En 1936, il contribue à l'installation de l'orgue Cavaillé-Coll 1846 à l'abbaye de Royaumont (propriété de la belle-famille de sa sœur) et à la création de la première Saison musicale de Royaumont.


title: François Lang

text: Mobilisé au début de la Seconde Guerre mondiale, en 1939, il reçoit une citation et la croix de guerre pour le courage dont il fait preuve. Il s'installe dans une villa à Antibes après l'armistice, se consacrant principalement à la musique et à ses collections de partitions. Il donne des concerts dans les villes de la zone libre, en soliste ou orchestre, parfois au profit d'associations, notamment avec Ninon Vallin et Reynaldo Hahn ().


title: François Lang

text: Après la réquisition de sa villa en , il est arrêté à Nice par la Gestapo le et est incarcéré à Grenoble puis au camp de Drancy, malgré l'intervention d'Alfred Cortot. Lors du convoi de déportation entre Drancy et Auschwitz, il est dans le même wagon que César Chamay, Félix Dratwa, les frères Francis et Maurice Pluntz, qui font sauter les barreaux de leur wagon et s'évadent. Par peur de s'abîmer les mains, il refuse de sauter et meurt à Auschwitz en , à l'âge de 35 ans.


title: François Lang

text: Sa bibliothèque musicale avait entretemps, pour une grande partie, été cachée et conservée par une de ses fidèles amies, la cantatrice Ninon Vallin.  Sa collection est aujourd'hui possession de la Fondation Royaumont, fondée par sa sœur Isabel et son beau-frère Henry Goüin.


title: Ayumi Ishida (chanteuse)

text: Elle se présente en 2011 à l'audition destinée à choisir de nouvelles chanteuses pour faire partie du groupe phare du H!P Morning Musume, après avoir accompagné en tant que danseuse le groupe Dorothy Little Happy du label concurrent avex trax. Le , lors de l'avant dernier concert de la tournée de Morning Musume, elle est officiellement présentée au public comme nouvelle membre du groupe, à 14 ans, aux côtés de deux autres participantes à l'audition, Masaki Satō et Haruna Iikubo, et de l'ex-Hello Pro Egg Haruka Kudō, formant donc avec elles la "dixième génération" du groupe.


title: Ayumi Ishida (chanteuse)

text: Au sein du Hello! ProjectSingles


title: Ayumi Ishida (chanteuse)

text: Digital Singles


title: Ayumi Ishida (chanteuse)

text: Albums


title: Ayumi Ishida (chanteuse)

text: Compilation


title: Ayumi Ishida (chanteuse)

text: Mini-album


title: Juvenes Translatores

text: Juvenes Translatores (« jeunes traducteurs » en latin), est un concours de traduction lancé en 2007 destiné aux écoles secondaires de l'Union européenne (UE). Il est organisé par la Direction générale de la traduction (DGT) de la Commission européenne.


title: Juvenes Translatores

text: Un concours s'est tenu en . Il se déroule habituellement de 10h00 du matin à midi (heure de Bruxelles).


title: Juvenes Translatores

text: L'objectif du concours Juvenes Translatores contest est de promouvoir :


title: Juvenes Translatores

text: - l'apprentissage des langues ;


title: Juvenes Translatores

text: - le multilinguisme ;


title: Juvenes Translatores

text: - la carrière des métiers de traduction.


title: Juvenes Translatores

text: Le concours a pour but de sensibiliser les jeunes européens à l'importance des compétences linguistiques pour une meilleure communication à l'échelle de l'Europe et le développement d'une compréhension mutuelle. Au regard du besoin en croissance constante de traducteurs en Europe, le concours encourage aussi à la diversification de l'apprentissage des langues afin de faire progresser le multilinguisme et la communication interculturelle, et insiste également sur l'importance des études de traduction.


title: Juvenes Translatores

text: Juvenes Translatores est un concours annuel ouvert aux élèves parvenant à l'âge de 17 ans durant l'année calendaire du concours. L'édition 2015 sera ouverte aux élèves nés en 1998. Les participants doivent traduire un texte d'une page dans n'importe laquelle des 552 combinaisons possible entre les 24 langues officielles de l'Union européenne, en s'aidant seulement de dictionnaires papier (aucun appareil électronique n'est autorisé). Chaque établissement originaire d'un des pays membres de l'UE peut enregistrer jusqu'à cinq élèves de n'importe quelle nationalité. Le nombre d'écoles participantes (751 au total) dépend du nombre de sièges que chaque État membre de l'UE s'est vu octroyé au Parlement européen.


title: Secrétaire à la Justice

text: Le secrétaire à la Justice () est un membre du gouvernement de Hong Kong responsable des poursuites judiciaires et des affaires de droit. Il ou elle dirige le département de la Justice.


title: Secrétaire à la Justice

text: Le secrétaire à la Justice est le numéro trois, après le premier secrétaire de l'administration et le secrétaire aux Finances, dans l’ordre des responsabilités après le chef de l'exécutif de Hong Kong lorsque celui-ci est en dehors de Hong Kong ou que sa position se trouve temporairement vacante. Il est également le numéro cinq du gouvernement d’après l’ordre de préséance de Hong Kong. Le secrétaire à la Justice actuel est Teresa Cheng (), SC.


title: Secrétaire à la Justice

text: Avant le transfert de souveraineté de Hong Kong à la Chine en 1997, la position était connue sous le nom de procureur général (), et le département en tant que département juridique ().


title: Rupture de ligament croisé

text: Une rupture de ligament croisé (LC), ou déchirure de ligament croisé, est une rupture complète ou partielle de l'un ou des deux LC d'un genou. Dans la plupart des cas, c'est le ligament croisé antérieur ("", LCA) qui est concerné. La cause d'une rupture de LC est le dépassement de la limite de la tension maximale du ligament.


title: Rupture de ligament croisé

text: Les ruptures de LC apparaissent la plupart du temps sans cause extérieure, mais par un changement soudain de direction pendant la course ou le saut. Ce sont les blessures les plus courantes cliniquement concernant l'articulation du genou. La rupture des LC peut être diagnostiquée par une étude des symptômes (tiroir antérieur ou extérieur) lors d'un examen clinique et par la description des conditions de survenue de la déchirure. Ce diagnostic peut être confirmé par IRM et arthroscopie. Les ruptures de LC non soignées peuvent conduire à d'importants dommages dégénératifs du genou. Le traitement peut être d'ordre conservatoire ou chirurgical (microchirurgical par arthroscopie). Le choix du traitement, sa date et la méthode à utiliser, font encore l'objet de discussions très controversées. Il est par contre reconnu généralement qu'aucun traitement ne peut actuellement rétablir l'état d'un LC sain. Les suites à long terme d'une rupture de LC comprennent un risque augmenté de formation d'arthrose du genou, indépendamment du traitement effectué.


title: Rupture de ligament croisé

text: Des exercices préventifs peuvent diminuer substantiellement le risque de rupture de LC.


title: Rupture de ligament croisé

text: Le genou naturel est composé de trois parties osseuses : À ceci s'ajoutent d'autres éléments, favorisant le fonctionnement parfois très contraignant de l'articulation (voir schéma) :


title: Rupture de ligament croisé

text: Schématiquement, le LCP est tendu genou fléchi, alors que le LCA est tendu quand la jambe est tendue. Ils sont soumis à de très fortes contraintes, en particulier lors des sports de "stop-and-go" (démarrage-arrêt) — comme le tennis ou le squash — et de pivot — le football, le ski, le judo… —, ainsi que lors d'activités nécessitant une position à genoux ou accroupie ou dans certains travaux de force.


title: Rupture de ligament croisé

text: Les ruptures de LC ne sont des lésions isolées que dans une minorité des cas. Elles sont généralement accompagnées de lésions d'autres tendons et des ménisques. On peut distinguer deux types de ruptures de LC :


title: Rupture de ligament croisé

text: Une blessure du LCA arrive typiquement à la suite d'un changement de direction. Souvent, on a affaire à une rotation de la jambe vers l'extérieur, le corps se tournant vers l'intérieur, ou inversement. Le déclencheur peut également être un mouvement d'extension ou de flexion exagéré (respectivement "hyperextension" ou "hyperflexion"). Elle arrive également souvent pendant la réception d'un saut lourdement ou sur une jambe tendue, surtout quand l'atterrissage se fait sur les talons, le genou en rotation interne (pied en dedans). Ceci provoque un choc direct sur le tibia, alors que le condyle latéral du fémur est situé sur la partie inclinée vers l'arrière du plateau tibial. Ceci entraîne une force de glissement vers l'avant du tibia, essentiellement encaissée par le LCA.


title: Rupture de ligament croisé

text: Dans la plupart des cas, il s'agit de blessures de sport. Ce type de blessures survient surtout dans les sports qualifiés de "« »" : tennis ou squash, ou dans les sports d'équipe : football, football américain, handball ou basket – souvent par contact. Les ruptures du LCA sont également fréquentes au ski – notamment quand le ski aval se tourne vers l'extérieur, entraînant une rotation du corps alors que la jambe reste fixée sur le ski amont. Ce mécanisme de blessure par rotation vers l'intérieur de la cuisse par rapport à la jambe est aussi désigné par l'expression « mécanisme du pied fantôme ». Une rupture peut aussi faire suite à une luxation de la "", avec perte soudaine de stabilité de l'articulation du genou.


title: Rupture de ligament croisé

text: La perte du LCA perturbe la fonction d'un des deux éléments passifs centraux de guidage (stabilisateurs primaires) du genou. Il en résulte une liberté de mouvement pathologique de la tête du tibia vers l'avant (ventrale), ce que l'on appelle « glissement vers l'avant du tibia ». La capsule articulaire, les ligaments latéraux, le LCP et les ménisques sont sollicités en excès pour freiner ce glissement vers l'avant du tibia. Ceci aboutit à une surextension des structures ligamentaires. Un accroissement de ce glissement aboutit à des lésions des cartilages. Celles-ci sont entre autres conditionnées par la surcharge du cartilage. Une surcharge additionnelle conduit dans ce cas à une usure prématurée, et à une arthrose. Les lésions des ménisques et du cartilage accompagnant une rupture du LCA favorisent le risque d'arthrose.


title: Rupture de ligament croisé

text: Les ruptures du LCP, plus solide que le LCA, sont plus rares. Elles font suite à un dépassement de l'extension maximale possible du LCP ; ceci arrive en général par une violence externe. La rupture du LCP ne concerne en général pas seulement le LCP. Les blessures sont donc bien plus complexes et touchent généralement l'ensemble de l'articulation du genou. La cause principale d'une rupture du LCP sont les accidents de la route ou ce que l'on appelle plus généralement les accidents de vitesse. Ceci se rapporte au fait que dans la position assise en voiture, le genou est plié. La collision de la jambe avec le tableau de bord conduit à une rupture du LCP. Ce mécanisme est de ce fait désigné par ' (« blessure de tableau de bord »). Cette forme de blessure est d'ailleurs assez rare, et sa prévalence diminue au cours des années. C'est ainsi que dans une étude conduite en Allemagne sur plus de d'accident de voiture, on ne note que 5 cas de '.


title: Rupture de ligament croisé

text: Dans les sports marqués par le contact, comme le football américain, une force agissant de devant-milieu peut conduire à une blessure du LCP. Souvent cette blessure est accompagnée de blessures du LCA, ainsi que de la capsule articulaire arrière.


title: Rupture de ligament croisé

text: Parmi toutes les blessures au genou nécessitant une intervention clinique, la proportion de blessures des ligaments tourne autour de 40 %. Parmi ces 40 %, deux tiers sont des ruptures de LC : 46 % pour le LCA seul, 13 % pour le LCA et le tendon interne, 4 % pour le LCP seul. Les blessures complexes comprenant des blessures des LC forment une fraction de 19 %. Statistiquement, le LCA subit 10 fois plus de ruptures que les LCP. Aux États-Unis, le rapport des ruptures de LCA à celles de LCP se situe entre 9 et 10 fois, tandis qu'en Allemagne il est de 14 fois. La cause principale de l'incidence significativement plus faible des ruptures du LCP sont d'une part son plus grand diamètre, et donc sa résistance plus élevée, et d'autre part sa fonction de nature différente.


title: Rupture de ligament croisé

text: La rupture du LCA est non seulement la blessure ligamentaire la plus courante du genou, mais aussi la blessure du genou nécessitant le plus couramment un traitement clinique. En fait, sa fréquence se situe entre pour , par an (États-Unis, Europe). Les États-Unis totalisent par an de à ruptures du LCA. L'incidence culmine dans l'intervalle d'âges de . Les coûts annuels ainsi engendrés s'élèvent environ à 1 milliard de US$. En France, on dénombre, par an, ruptures du LCA sur les pistes de ski, dont une grande partie pourrait être évitée par deux semaines de préparation physique par la natation ou le vélo. Pour une raison inconnue, cette lésion est plus fréquente chez la femme que chez l'homme. En Allemagne les coûts des soins dans les hôpitaux pour les « dommages internes au genou » ont représenté en 2002 millions d'€. Statistiquement, il y a en Allemagne une rupture de LC toutes les . Dans un cas sur trois, un ménisque est en outre lésé. En Suisse, les estimations de coûts annuels pour des ruptures de LC se situent entre 200 et 250 millions de francs. Cette somme se décompose en 40 % de soins, 47 % d'indemnités d'arrêt de travail, 2 % en capital par exemple les compensations d'intégrité (une indemnité de "pretium doloris" prévue par le régime de sécurité sociale suisse), et 12 % de pension d'invalidité (valeurs capitalisées). Ceci s'élève pour chaque rupture de LC à presque francs, dont en moyenne francs pour les soins.


title: Rupture de ligament croisé

text: La statistique suisse des accidents (UVG), qui se fonde sur environ la moitié de tous les citoyens suisses, donne blessures au LCA par an (1997-2001). Ceci constitue pour l'ensemble de la Suisse de . Parmi les blessures répertoriées, 73 % sont causées par « sports et jeux », 10 % sont des accidents du travail, les 17 % sont répartis entre diverses activités, comme les accidents de la route, accidents domestiques ou autres activités de temps libre.


title: Rupture de ligament croisé

text: Les femmes ont un taux de blessures supérieur de 2 à 8 fois supérieur à celui des hommes qui pratiquent le même sport. Diverses études montrent que ces blessures arrivent pour l'essentiel sans contact. Selon une étude, les joueuses de basket ont une probabilité 4 fois plus élevée que les joueurs d'avoir une blessure au genou, une opération au genou ou au LCA. Pour les joueuses de football, ce facteur est de . La raison de l'incidence plus élevée chez les femmes est encore largement ignorée. Les différences anatomiques, comme un jeu mécanique plus grand du genou, une plus grande largeur du pelvis nécessitant de maintenir le fémur oblique, une différence substantielle en coordination et contrôle neuromusculaire (les femmes fléchiraient moins les hanches et les genoux à l'atterrissage), les hormones et les méthodes d'entraînement sont en discussion.


title: Rupture de ligament croisé

text: La fraction en fréquence des divers sports sur les ruptures de LC dépend très fort des préférences locales pour chaque sport. Aux États-Unis par exemple, les proportions les plus élevées de rupture de LC sont chez les joueurs de basket 20 %, football 17 %, football américain 14 %, tandis qu'en Norvège la séquence est football 42 %, handball 26 %, ski alpin 10 %. En Allemagne, le trio de tête est le même qu'en Norvège ; puis suivent les accidents de la route, et les accidents du travail. Plus de 70 % des ruptures du LCA arrivent sans influence externe, par réception après un saut, par freinage ou changement de direction soudains. Le nombre des ruptures de LC diagnostiquées par an augmente constamment depuis des années. Outre les possibilités de diagnostic améliorées – par lesquelles un nombre croissant de ruptures de LC sont reconnues comme telles – l'augmentation des activités sportives dans la société de temps libre, sont responsables de cette tendance. Sans certaines formes de sport, les ruptures de LC seraient une blessure relativement rares.


title: Rupture de ligament croisé

text: Outre les facteurs déjà décrits du sport et du sexe, la rupture de LC dépend encore d'autres facteurs de risque. En raison de la fréquence de cette blessure, on dispose de données statistiques abondantes, et d'un grand nombre d'études faites sur ces données. L'étiologie de la rupture du LCA sans contact externe est complexe, et une série de facteurs très différents influent sur le risque d'une rupture. À l'heure actuelle, on ne peut pas expliquer complètement pourquoi certaines personnes ont un risque plus élevé que d'autres à l'égard de cette blessure. Par exemple, on ne comprend pas pourquoi après une blessure du LCA d'un genou, la probabilité de subir la même blessure sur l'autre genou dans l'année qui suit est plus élevée. Ainsi, les joueuses allemandes de football qui ont déjà eu une rupture de LC ont une probabilité plus de cinq fois plus grande d'avoir une nouvelle rupture de LC que les joueuses qui n'ont pas encore subi cette blessure. On distingue les facteurs de risque entre « facteurs intrinsèques » (liés à la personne) et « extrinsèques » (externes). Parmi les facteurs intrinsèques, on compte par exemple la prédisposition génétique ou anatomique, l'état d'entraînement, des effets neuromusculaires ou hormonaux. Du côté des risques extrinsèques, on peut compter la consistance du sol, le temps qu'il fait ou la conception des chaussures.


title: Rupture de ligament croisé

text: La connaissance des facteurs de risque de rupture de LC est un point important pour les mesures préventives.


title: Rupture de ligament croisé

text: Les facteurs anatomiques sont soupçonnés déjà depuis longtemps. La résistance à la rupture d'un LC dépend directement de sa largeur, qui varie d'un individu à l'autre. Dans une étude anthropométrique, les LCA du genou controlatéral intact de patients victimes d'une rupture de LCA ont été comparés avec ceux d'individus de même poids corporel. Les volumes des LC ont été déterminés par IRM. Dans le groupe des blessés, le volume des LCA contralatéraux était en moyenne , tandis que dans le groupe de contrôle, il était de . Les auteurs de l'étude en concluent que les différences anthropométriques des volumes – et de la largeur qu'on en déduit – des LC ont une influence directe sur la probabilité d'une rupture de LC sans agression externe. Déjà dans des études précédentes, on a établi une corrélation entre cavité ligamentaire du fémur (" intercondylaire : voir figure) étroite, liée à des ligaments plus étroits, et un risque plus élevé de rupture de LC. Cependant on n'est pas arrivé à un consensus scientifique, parce que d'autres études aboutissent à des résultats opposés. Par rapport aux hommes, les femmes ont une cavité ligamentaire plus étroite, ce qui pourrait expliquer une incidence plus élevée des ruptures de LC chez les femmes.


title: Rupture de ligament croisé

text: Les déficits de proprioception, c'est-à-dire de la perception de ses propres mouvements corporels et de sa situation dans l'espace, ainsi que les manifestations de fatigue neuromusculaire dans les membres inférieurs et le système nerveux central paraissent être des facteurs de risque de rupture du LCA à la réception après un saut. Dans une étude, il a été établi que les patients présentant une rupture de LC ont des déficits significatifs dans leurs possibilités neurocognitives.


title: Rupture de ligament croisé

text: Le coefficient de frottement entre la chaussure et le sol est un facteur étiologique de rupture de LC. Un coefficient de frottement élevé est corrélé avec un risque augmenté de blessure. Dans une étude couvrant deux saisons des trois ligues supérieures de Norvège en handball, le coefficient de frottement chaussure/sol a joué un rôle dans les ruptures de LC dans 55 % des cas. Dans les mois les plus froids, il y a moins de joueurs de football américain blessés par rupture de LC que dans les mois d'été. Une cause possible en discussion est la moindre prise au sol pendant les mois les plus froids.


title: Rupture de ligament croisé

text: Dans une étude sur les ruptures de LCA en "football australien", il a également été constaté une relation entre le temps qu'il fait et le taux de blessure. Ainsi, le taux de blessure sur des terrains secs est significativement plus élevé que sur les terrains humides. La cause en est attribuée à un sol plus mou après les averses, ce qui diminue la force de frottement entre chaussure et sol.


title: Rupture de ligament croisé

text: Également, en Australie, le rapport avec la consistance du sol a été établi. Ainsi, il y a en ligue de football australien moins de ruptures de LC sur du ray-grass que sur le chiendent. Ici encore on suppose une cohésion moindre de la chaussure avec le ray-grass qu'avec le chiendent, ce qui entraîne un transfert de forces moins nocif pour le LC.


title: Rupture de ligament croisé

text: Quand un LC est rompu, on observe d'habitude une enflure significative du genou, et ensuite une douleur due à l'extension de la capsule articulaire. Un saignement interne (hémarthrose) est normal à la rupture d'un LC. Il survient dans 95 % des cas, et limite alors très vite la mobilité du genou. Avec l'instabilité du genou, l'hémarthrose est un symptôme majeur de rupture de LC. Inversement, une rupture de LC est la cause de des cas d'hémarthrose. Ces symptômes ont déjà été décrits en 1879 par le Français Paul Segond (1851–1912) : forte douleur dans l'intérieur du genou et saignement intérieur rapide avec enflure correspondante de l'articulation. La cause de ces symptômes est la lésion des fibres nerveuses et des vaisseaux qui courent le long des ligaments. Les premières déclenchent une douleur lors de la déchirure, et les secondes créent l'hémorragie interne de l'articulation.


title: Rupture de ligament croisé

text: Souvent, la rupture est liée à un bruit sec audible (« Plop ! »). La rupture est suivie d'une brève douleur. L'instabilité du genou se fait remarquer par l'intéressé immédiatement après la première douleur. L'hémorragie s'établit d'habitude seulement au cours de la journée. En règle générale, le sport pratiqué doit être interrompu. Les skieurs font exception, et peuvent terminer leur descente, avec toutefois des douleurs notables. Quand tous les symptômes sont présents, il s'agit à 90 % de probabilité d'une rupture du LCA (ou des deux LC). Le plus souvent, le blessé ne peut plus étendre complètement le genou et le tient en position de légère flexion (position la moins désagréable).


title: Rupture de ligament croisé

text: Au bout d'environ une semaine, les symptômes de rupture du LCA s'assourdissent. Beaucoup de patients recommencent le sport déjà après deux semaines. Le degré d'instabilité du genou dépend fortement des stabilisateurs secondaires de l'articulation, et de l'état d'entraînement du blessé. Les stabilisateurs secondaires de genou sont d'autres ligaments et faisceaux musculaires périphériques. Ils peuvent en partie reprendre la fonction du LCA pour stabiliser le genou. Beaucoup de patients sont alors largement satisfaits pendant trois à six mois. Mais ensuite, les stabilisateurs secondaires ne peuvent plus résister aux forces agissant sur le genou. Les dommages aux ménisques et tendons latéraux ainsi que l'apparition de "giving way" s'ensuivent.


title: Rupture de ligament croisé

text: Les ruptures de LCA isolées sont plutôt une exception. Le cas de la lésion isolée du LCA – avant la fermeture des cartilages de croissance (chez les adolescents) – est devenu en quelques années une éventualité de moins en moins exceptionnelle avec l'engouement pour les sports de pivot. Lors de la rupture, les vaisseaux sanguins qui nourrissent le LCA se déchirent avec lui. Celui-ci va disparaître même en cas de suture chirurgicale en urgence.


title: Rupture de ligament croisé

text: Ce ligament perd sa fonction : le tibia part vers l’avant lors de certains mouvements et le genou tient moins bien lors des efforts en rotation. Les risques de rupture secondaire d’un ménisque deviennent importants, surtout chez les sujets jeunes et chez les sportifs (50 % dans les deux ans).


title: Rupture de ligament croisé

text: À moyen terme, la rupture du ligament peut modifier l’utilisation normale du genou. Les perturbations vont de la simple gêne jusqu'aux chutes répétées, et sans possibilité de se rattraper car le genou se dérobe sans prévenir.


title: Rupture de ligament croisé

text: Jusqu'à 80 % de toutes les ruptures de LC s'accompagnent d'autres lésions. Les lésions de ménisques en représentent une partie notable. Dans une étude étendue, on a diagnostiqué pour des ruptures aigües de LC dans 42 % des cas une rupture du ménisque interne et 62 % des cas celle du ménisque externe. Dans une autre étude, on a constaté pour des ruptures de LC, dans l'intervalle chronique (pendant la réparation d'un ligament), dans 60 % des cas une rupture du ménisque interne, et dans 49 % celle du ménisque externe. Si l'on extrait le ménisque blessé, l'instabilité du genou concerné augmente encore. La forte diminution de l'amortissement des chocs conduit en outre à un accroissement des arthroses secondaires. Les ménisques intacts ont une influence positive sur l'opération du LC. C'est pourquoi il est recommandé – quand la rupture de ménisque le permet – de procéder à une consolidation de ce ménisque. Idéalement, cette refixation a lieu en même temps que la reconstruction du LC.


title: Rupture de ligament croisé

text: Une autre lésion collatérale courante est la rupture du ligament collatéral tibial ou fibulaire du genou. Quand le tendon interne, le ménisque interne et le LCA sont concernés, on parle de "unhappy triad" (« trio malheureux »). L'arrachement antérolatéral (vers l'avant et de côté) de la capsule osseuse du plateau du tibia, appelé « fracture de Segond » est plutôt rare.


title: Rupture de ligament croisé

text: Les blessures du cartilage articulaire (chondropathie traumatique) accompagnent de 16 à 46 % de toutes les ruptures du LCA.


title: Rupture de ligament croisé

text: Plus rare, mais passant souvent inaperçue, est la rupture de l'enveloppe capsulaire arrière externe, avant tout du tendon du muscle poplité (muscle profond du mollet). Cette blessure, si elle n'est pas soignée, conduit à une instabilité du genou, et à une marche visiblement déséquilibrée.


title: Rupture de ligament croisé

text: Le diagnostic a lieu dans bien des cas avec un retard notable, même quand le patient a consulté un médecin immédiatement après la blessure. Quelques études donnent un retard moyen de 2 à 21 mois entre l'instant de la blessure et la position d'un diagnostic correct. Dans bien des cas en outre, il faut consulter plusieurs médecins avant d'obtenir ce diagnostic. Les diagnostics faux sont la rupture du ménisque ou une entorse. Il s'ensuit que les ruptures de LC sont sous-diagnostiquées.


title: Rupture de ligament croisé

text: Trois tests majeurs sont pratiqués sans instrumentation particulière pour un diagnostic initial de la rupture du LCA :


title: Rupture de ligament croisé

text: En raison de l'anatomie du LCA, (tendon en deux faisceaux), le diagnostic clinique est souvent compliqué quand une seule partie est déchirée. On peut ainsi avoir par exemple un phénomène de tiroir négatif à 90° de flexion, mais un test de Lachman positif à 15°.


title: Rupture de ligament croisé

text: Une insuffisance du LCP peut dans certains cas être jugée par une observation du genou plié à 90° par le côté chez le patient couché. Un abaissement vers l'arrière de la tête du tibia devrait faire penser à une blessure du ligament. En tendant un peu plus les muscles ischio-jambiers (musculature arrière de la cuisse) on peut renforcer ce phénomène. Inversement, en contractant le quadriceps, le tiroir arrière est relevé.


title: Rupture de ligament croisé

text: La perte de stabilité augmente avec la flexion du genou et est absente pour la jambe étendue. Ceci explique les douleurs étonnamment faibles d'une rupture isolée. Les douleurs se font sentir avant tout derrière la ' à la montée des escaliers ou à la levée de poids (pression augmentée du fémur sur la ').


title: Rupture de ligament croisé

text: L'instabilité due à une rupture de LC a comme conséquence la surcharge du cartilage et des ménisques interne et externe. Quand l'instabilité n'est pas compensée par la musculature ou éliminée par une opération, il arrive souvent une rupture de ménisque et/ou une usure du cartilage accompagnée d'arthrose.


title: Rupture de ligament croisé

text: Le diagnostic peut être confirmé par imagerie (IRM). Mais il faut noter que l'interprétation de l'IRM seule pour le diagnostic de rupture de LC conduit à 20 % de faux diagnostics. Cela dépend des images de coupe et de la position appropriée du genou pendant l'IRM. Le radiologue doit connaître avec précision les circonstances qui ont conduit à la blessure, et avoir aussi une bonne expérience de l'étude d'une articulation blessée, pour éviter les faux diagnostics. Pour comparer avec l'IRM, le taux d'erreur du test de Lachman, bien plus simple à accomplir, n'est que de 10 %. L'IRM est donc généralement moins sensible et moins spécifique que l'examen clinique par un orthopédiste qualifié. Le résultat de l'IRM n'a que relativement rarement une influence sur la formulation finale du diagnostic et ne devrait pas servir de remplacement pour une anamnèse soigneuse et la palpation. Plusieurs études arrivent à la conclusion que l'IRM n'a de sens que pour des blessures complexes difficiles à expliquer, et là, pour éviter de poser un diagnostic négatif.


title: Rupture de ligament croisé

text: Les radios n'apportent aucune contribution immédiate au diagnostic de rupture de LC. Les deux LC sont invisibles à la radio, déchirés ou non. La seule utilité de la radio ne peut servir qu'au diagnostic des complications osseuses possibles.


title: Rupture de ligament croisé

text: La sécurité diagnostique la meilleure est obtenue par arthroscopie diagnostique. Ce procédé représente l'étalon-or pour le diagnostic de la rupture de LC. Ce procédé relève d'une chirurgie invasive au minimum, mais comporte certains risques, comme toute intervention chirurgicale dans le genou du patient. Comme cependant le traitement chirurgical d'une rupture de LC sera conduit par chirurgie arthroscopique, il est possible d'enchaîner celle-ci immédiatement après l'arthroscopie diagnostique, par la résection partielle du ligament (pour une déchirure) ou la reconstruction en cas d'arrachement. Avec l'accroissement de la facilité de l'IRM, le nombre d'arthroscopies purement diagnostiques a nettement diminué ces dernières années. L'arthroscopie diagnostique est quand même utilisée comme précédemment comme procédé de choix pour une compréhension certaine du diagnostic de rupture de LC, en cas d'examen clinique confus et d'IRM difficile à interpréter.


title: Rupture de ligament croisé

text: Quand une rupture de LC n'est pas diagnostiquée et par suite n'est pas soignée, il peut arriver ce que l'on appelle "" (laisser partir). Ceci signifie que le genou est instable. Le patient a l'impression, par exemple, qu'en descendant un escalier, la jambe échappe à son contrôle. Les efforts sportifs avec rotation du genou ne sont pas possibles, ou sont évités. Des hémorragies internes peuvent donner lieu à des enflures récidivantes.


title: Rupture de ligament croisé

text: Contrairement aux ruptures des tendons externes et internes, les ruptures de LC ne cicatrisent pas spontanément, même par immobilisation du genou. Il n'existe aucune guérison spontanée. Une rupture de LC doit être soignée dans tous les cas quand elle est diagnostiquée. Une rupture non soignée peut conduire à la dégénérescence du cartilage hyalin et ainsi à des dommages aux ménisques. Dans nombre de cas il peut être démontré que le manque de soins conduit à une destruction progressive des structures de l'articulation, et il reste un risque de récidive important.


title: Rupture de ligament croisé

text: Les possibilités de traitement se divisent en deux groupes principaux : l'opération chirurgicale et les thérapies conservatoires. D'habitude, le choix du traitement à utiliser est décidé avec le patient en fonction de ses besoins. Dans les deux cas, il existe divers modèles et concepts de traitement, qui donnent lieu parfois à des controverses. Au fond, le déroulement d'une blessure chronique d'un LC est chaque fois un cas particulier. On admet en général que les patients n'ont pas tous besoin d'une opération de reconstruction du LC. Selon certaines études, seuls les patients jeunes et sportifs tirent bénéfice de la reconstruction du LC.


title: Rupture de ligament croisé

text: La base de la thérapie conservatoire est un entraînement musculaire physiothérapique, destiné à aider à la stabilisation externe du genou. Le but de la thérapie chirurgicale est la reconstruction anatomique et biomécanique du LC déchiré, c'est-à-dire le rétablissement le meilleur possible de la fonction du ligament.


title: Rupture de ligament croisé

text: Aucun de ces types de thérapeutique pour une rupture de LC ne peut rétablir l'état initial du genou, à part peut-être la technique de "healing response", pour laquelle on ne dispose pas d'études à long terme.


title: Rupture de ligament croisé

text: Il n'est pas nécessaire d'opérer tous les LC déchirés. Dans tous les cas, il faut se décider individuellement, en fonction de l'âge, de l'activité, des sports à pratiquer, des souhaits et de la capacité quotidienne à agir (morbidité) du patient. Il faut donc que la décision thérapeutique fasse suite à un entretien approfondi avec le patient. La thérapeutique conservatoire est avant tout indiquée comme alternative à l'opération pour les patients avec une rupture de LCA sans complications collatérales, une activité sportive modérée et un âge élevé. Chez les patients sportifs traités de manière conservatoire, il a été établi que le taux d'arthrose est supérieur à celui des patients opérés. Plusieurs études démontrent un avantage significatif de l'intervention chirurgicale, avant tout chez les sportifs qui exercent des sports tels que le football, le handball ou le basket, c'est-à-dire les sports qui exigent beaucoup d'efforts de rotation ou d'hyperextension. Il existe quelques études anciennes qui arrivaient à la conclusion que la thérapeutique conservatoire de la rupture d'un LC, même chez les sportifs, ne présente aucun effet négatif.


title: Rupture de ligament croisé

text: Dans la thérapeutique conservatoire, on essaie de compenser précocement l'instabilité fonctionnelle du mouvement par un traitement d'entraînement musculaire étudié, et ainsi de rétablir la stabilité manquante. Un but plus lointain est l'amélioration des sensations proprioceptives des éléments situés autour de l'articulation (périarticulaires). Souvent, on atteint une stabilité suffisante avec un maintien de l'articulation en position par une orthèse "Knie-brace" pendant six semaines, accompagné d'une physiothérapie.


title: Rupture de ligament croisé

text: Par un traitement orthopédique adapté et spécialisé, une grande partie des patients avec une rupture du LCA peuvent reprendre sans restriction leur activité sportive et professionnelle. Ces patients peuvent reprendre leur travail en moyenne au bout de sept semaines, et peuvent mener une vie normale au bout d'environ onze semaines. Ces durées sont généralement plus courtes qu'après une opération chirurgicale. Environ 80 % des patients peuvent reprendre le sport au bout de quatre mois. Cependant ceci est restreint pour l'essentiel aux types de sport sans contact corporel direct ni mouvements de rotation exigeant des efforts du genou. Chez beaucoup de patients traités de façon conservatoire, il s'installe un sentiment de crainte à l'égard du sport dans les situations qui ont initialement conduit à la blessure. La perte de stabilité du genou, sensible pour le patient, en est une des causes principales. Environ 30 % des patients ressentent cette insécurité 18 mois après la blessure, et presque 80 % quatre ans après. Mais seulement 10 % en sont gênés dans la vie courante, où la plupart des patients n'éprouvent pas de douleur. Dans certaines situations, par exemple après de longues phases d'immobilité, ou des changements d'humidité, environ la moitié se plaignent de douleurs au bout de quatre ans. Chez environ 30 % des patients, on peut diagnostiquer à ce terme un hématome articulaire, souvent accompagné d'une lésion de ménisque. Ceci est le plus souvent la suite d'accidents dus à l'instabilité du genou. Pour déceler à temps les complications possibles, il est nécessaire d'exercer un suivi régulier du genou concerné. Le traitement chirurgical est alors possible à tout moment.


title: Rupture de ligament croisé

text: Pour les blessures du genou complexes (par exemple pour l’"unhappy triad"), les arrachements osseux, les lésions supplémentaires de ménisque, une compensation musculaire insuffisante après une physiothérapie intensive, ou chez de jeunes sportifs orientés vers la compétition, on se tourne normalement vers le traitement chirurgical.


title: Rupture de ligament croisé

text: La technique désignée par "" a été mise au point au début des années 1990 par le chirurgien américain . Ce procédé thérapeutique n'est possible que pour des ruptures de LCA récentes, avec arrachement de l'insertion fémorale, ou déchirure de l'enveloppe synoviale. L'arrachement de l'insertion fémorale se produit dans 80 % de toutes les ruptures du LCA.


title: Rupture de ligament croisé

text: Des cellules souche indifférenciées peuvent sous les contraintes mécaniques convenables – selon la – se différencier en fibrocytes. Ceci fonde le concept thérapeutique de la technique de " concept". Au moyen de l'arthroscopie, on traite d'abord s'il y a lieu les blessures collatérales. Puis on perce l'os avec une forte aiguille dans le domaine du LC jusqu'à dix endroits, afin que des cellules souche puissent sortir de la moelle de l'os. Un saignement suffisamment important de la moelle est important. Puis le LC est repositionné en place dans le caillot, le genou déplié. L'opération est accomplie sans bouger. Le séjour hospitalier dure alors typiquement deux jours. Le genou est immobilisé sans drain dans une gouttière pour quatre à six semaines, fléchi à un angle de 10°. Puis s'ensuit un entraînement intensif. Au bout de trois mois en moyenne, le patient traité ainsi est à nouveau capable de pratiquer le sport de compétition. L'opération doit être accomplie dans les quelques jours suivant la blessure. Le taux de réussite se situe au-dessus de 80 %. Les échecs peuvent être opérés par une reconstruction du ligament. Le procédé est si possible aussi utilisé pour le traitement des ruptures du LCP.


title: Rupture de ligament croisé

text: Dans les années 1970 à 1980, la limite d'âge pour les opérations de reconstruction du LCA se situait environ à 35 ans. Ceci était dû aux possibilités opératoires encore restreintes en raison de la difficulté d'approvisionnement en sang et des mauvaises perspectives de guérison des LC. Aujourd'hui, il n'y a plus de limite d'âge. L'état du genou, les souhaits du patients et sa motivation sont les facteurs essentiels pour la décision d'opérer ou non. Dans la plupart des cas, du point de vue médical, il n'y a pas besoin d'intervention chirurgicale immédiate pour une rupture de LC. Une rupture récente n'est opérée dans l'idéal qu'après six à huit semaines de physiothérapie ou kinésithérapie. Le genou a alors normalement perdu complètement son épanchement articulaire . Dans de nombreux cas, l'opération a lieu plusieurs mois, voire années après la rupture du LC. Par exemple, on la pratique quand une instabilité du genou d'abord faible conduit à des douleurs pour le patient. Dans les pays scandinaves, Norvège, Danemark et Suède, les temps moyens entre la rupture et l'opération sont respectivement de 7, 9 et 10 mois, par contre aux États-Unis c'est . Les quartiles sont de aux États-Unis, et de en Norvège.


title: Rupture de ligament croisé

text: Certaines études plus récentes indiquent que dès six mois après une rupture de LC sans intervention opératoire, on peut observer des symptômes de dégénérescence des ménisques, si bien que les auteurs préconisent une reconstruction dans l'année suivant la blessure.


title: Rupture de ligament croisé

text: Une indication absolue pour une opération est l'instabilité du genou. Celle-ci conduit en l'absence d'opération de stabilisation à des dommages aux ménisques et finalement à une arthrose secondaire du genou. Ce sont principalement des personnes sportives, dans les tranches d'âge jeunes qui sont touchées, et ces dernières années la génération des plus de 50 ans en Allemagne, pour laquelle on note un accroissement de blessures de LC pendant le sport. S'il doit rester pour les patients un handicap professionnel (par exemple, les travailleurs manuels), l'opération est nécessaire.


title: Rupture de ligament croisé

text: Les techniques énumérées ci-après se rapportent toutes à la reconstruction du LCA. Les reconstructions du LCP sont relativement rares. Elles seront abordées à la fin de cette section.


title: Rupture de ligament croisé

text: Jusqu'aux années 1980, le procédé de couture primaire a été préféré, en particulier en cas de déchirures intraligamentaires. Dans la couture primaire, les extrémités séparées du ligament sont recousues dans le sens d'une réparation. Ce modèle de thérapeutique a été réalisé pour la première fois en 1895. En 1976 a paru une étude sur la couture primaire des ligaments croisés, dont les résultats à long terme étaient explicitement mauvais. Le taux d'échecs de cette méthode dans les cinq premières années suivant l'opération se situe entre 40 et 50 %. Par la suite, la couture primaire du LC sans augmentation a été peu à peu abandonnée en faveur de la "reconstruction" du LCA. Les études à long terme ultérieures démontrent la détérioration progressive des résultats à long terme, ce qui rend la couture primaire obsolète, et l'élimine des options thérapeutiques. La cause de ces mauvais résultats à long terme est le tissu cicatriciel aux mauvaises propriétés biomécaniques qui résulte de la couture primaire et conduit à une nouvelle instabilité du genou.


title: Rupture de ligament croisé

text: Une variante de la couture du ligament est le renforcement du ligament pendant sa guérison par ce que l'on appelle une "augmentation". Celle-ci peut être réalisée avec divers matériaux synthétiques, ou par transplantation de tissus du patient. Le renforcement peut être intra-articulaire (au sein de l'articulation) ou extra-articulaire (extérieur à l'articulation). Ces procédés sont en général considérés eux aussi comme dépassés, et leur application n'est plus justifiée.


title: Rupture de ligament croisé

text: Le décollement ou l'arrachement du LCA de l'os est substantiellement plus rare que la rupture intraligamentaire et n'est pas une rupture de ligament. Ce cas particulier survient plus fréquemment chez les enfants, particulièrement dans le domaine du tubercule intercondylaire du tibia, et possède en général, par refixation de l'arrachement par exemple avec des vis ou des fils métalliques, de bonnes chances de guérison complète.


title: Rupture de ligament croisé

text: Toutes les techniques actuellement utilisées prévoient la reconstruction du LC déchiré, ou ligamentoplastie selon Franke-Clancy. Cette technique classique s’appelle à tort en France le "Kenneth-Jones ou K.J", auteur qui n'a jamais décrit cette technique décrite par Franke en Allemagne (1970), puis popularisée aux États-Unis à très grande échelle par Clancy en 1982. Les restes du ligament rompu sont éliminés et remplacés par un nouveau ligament. Ce nouveau ligament peut être du tissu du patient lui-même (autogreffe du grec ", autos" = soi-même), du tissu d'un cadavre (allogreffe du grec ", allos" = autre) ou d'une autre espèce (xénogreffe du grec ", xénos" = étranger).


title: Rupture de ligament croisé

text: Alors que dans les années 1980 une opération était pratiquée immédiatement ou au plus à bref délai après la blessure, on préfère depuis les années 1990 un processus en deux temps. Après l'examen clinique, parfois soutenu par l'image IRM, une arthroscopie est pratiquée pour l'exérèse du ligament rompu et les soins éventuels aux blessures des ménisques, en préparation pour la deuxième opération (reconstruction du ligament). Entre les deux opérations, un traitement physiothérapique ou kinésithérapique est entrepris pour éliminer le gonflement du genou et renforcer la musculature. Après la disparition des symptômes, soit environ six semaines après la première arthroscopie, on pratique l'opération du ligament proprement dite.


title: Rupture de ligament croisé

text: Cette méthode en deux temps est préférée jusqu'à présent, car on observait lors des « opérations immédiates » un taux plus élevé de fibrose de l'articulation, ou arthrofibrose, et par suite des limitations importantes de la mobilité après l'opération.


title: Rupture de ligament croisé

text: Cependant ces dernières années on opère à nouveau plus souvent en un temps, grâce à des méthodes mieux standardisées et aussi en vue de raccourcir le temps de traitement. Dans cette méthode, les morceaux de LC rompus ne sont en général que partiellement supprimés, souvent juste assez pour les empêcher de se recoller dans l'articulation. Les blessures de LC cliniquement prouvées peuvent même – en particulier dans les sports de compétition ou chez les sportifs professionnels – être traitées immédiatement après l'accident, tant que le genou est encore peu enflammé.


title: Rupture de ligament croisé

text: Dans toutes les techniques de reconstruction, on essaie de rétablir les propriétés du LC d'origine aussi bien que possible. Le LCA a une structure de fibres multiaxiale. Aucun des transplants utilisés actuellement ne possède cette structure. Toutes les reconstructions manquent en plus de proprioception. Un LC sain possède des mécanorécepteurs, qui manquent au transplant. Les mécanorécepteurs peuvent envoyer des signaux afférents à la moelle épinière, signaux transmis aux motoneurones par la boucle de fuseau γ. Ce circuit influence le sens du mouvement, de la force et de la position du genou, et est un facteur important pour sa stabilité. Toute la proprioception du genou concerné est considérablement dégradée par la perte de ces senseurs. C'est pourquoi aucune technique opératoire connue actuellement ne peut atteindre après la reconstruction la qualité du ligament intact. En outre, il y a des controverses sur la meilleure technique ou le meilleur transplant susceptible de rétablir à l'avenir les propriétés d'un LC intact.


title: Rupture de ligament croisé

text: Parmi les matériaux utilisés pour les transplants qui doivent remplacer le LCA déchiré, les transplants autologues (tirés du corps du patient) se sont imposés pour l'essentiel depuis les années 1980. Actuellement, on utilise principalement le tendon patellaire (méthode dite de "Franke-Clancy", ou à tort de "Kenneth Jones"), tendon du quadriceps ou le tendon semi-tendineux. Le choix du transplant est depuis des années le sujet de discussion le plus fréquent en chirurgie du genou.


title: Rupture de ligament croisé

text: On n'utilise que rarement des bandes du tractus iliotibial ou du faisceau du muscle gastrocnémien. En raison de la morbidité et invasivité des transplants autologues, les matériaux synthétiques et les transplants de cadavres sont une alternative à considérer de près. Les lignes directrices de la "" recommandaient en 2008 des transplants de tendons à plusieurs brins provenant du « groupe de la patte d'oie » (tendon semi-tendineux, tendon gracile), du tendon patellaire et de ses attaches osseuses.


title: Rupture de ligament croisé

text: Aux États-Unis, une étude a montré qu'environ 46 % de toutes les reconstructions du LCA sont faites avec la technique « BTB » ("Bone-tendon-Bone", os-tendon-os, ), 32 % avec le tendon musculaire ischiocrural et 22 % par allogreffe. Selon une enquête de 2004, les chirurgiens allemands préfèrent plutôt le tendon patellaire au tendon ischiocrural pour y prélever le transplant ; la plupart des chirurgiens allemands se spécialisent dans une seule technique opératoire.


title: Rupture de ligament croisé

text: Le tendon patellaire est un tendon très grand et fort, qui se pose dans plusieurs cas comme moyen de choix. Mais il n'est qu'à moitié aussi élastique que le LC.


title: Rupture de ligament croisé

text: Pour la reconstruction du LC par transplantation autologue au moyen du tendon patellaire, une partie de celui-ci est prélevée avec des morceaux d'os aux extrémités, technique dite "" (os tendon os), ou technique BTB. Il est tiré à travers des canaux élargis ( de diamètre dans le tibia et le fémur). La longueur de chacun des blocs osseux est de . L'ancrage le plus stable de la greffe est obtenu par fixation avec des "vis d'interférence". Celui-ci est particulièrement important en vue d'une mobilisation fonctionnelle rapide.


title: Rupture de ligament croisé

text: Le soutien après l'opération par une gouttière orthopédique (orthèse) n'est généralement pas nécessaire, si bien que le risque d'atrophie musculaire est plus faible qu'avec les autres techniques. Cet avantage est intéressant avant tout pour des sportifs qui souhaitent revenir rapidement à leurs performances précédentes.


title: Rupture de ligament croisé

text: Comme le tendon patellaire n'est qu'à moitié aussi élastique que le LC, cela peut durer jusqu'à 18 mois avant que le patient puisse reprendre des sports de "".


title: Rupture de ligament croisé

text: Le muscle semi-tendineux tire sur la face interne de l'articulation du genou vers le fémur, et son tendon distal fait partie de ce que l'on appelle la « patte d'oie », qui est formée en outre par les tendons du muscle gracile et du sartorius.


title: Rupture de ligament croisé

text: Le transplant est obtenu par une section médiane sur le tibia, juste au-dessous du genou, au moyen d'un ' (décolleur de tendon), d'un ' (décolleur en rond) ou encore d'un "" (récolteur). Selon la longueur, le prélèvement sur le tendon est mis en triple ou en quadruple avec une certaine technique de couture, arrangé, noué et conduit par un trou dans le tibia jusqu'au fémur, où il est fixé de même. Depuis le début du , on dispose d'une technique peu invasive pour le prélèvement plus facile et rapide sur le tendon au creux du genou, avec de meilleurs résultats cosmétiques.


title: Rupture de ligament croisé

text: Posé en quadruple, le semi-tendineux est plus solide que le tendon patellaire. Cette technique était de même valeur que celle du tendon patellaire jusqu'à peu près 2003. Depuis, cette technique s'est imposée comme « étalon-or », avant tout car le lieu de prélèvement se cicatrise avec moins de douleur. Quand le tendon semi-tendineux est trop court ou trop mince, on opère en plus un prélèvement sur le tendon gracile (technique STG : semi-tendineux et gracile ou technique DIDT en ancienne nomenclature: Droit Interne Demi-Tendineux ). Le transplant n'en est pas plus solide. Beaucoup de chirurgiens prennent toujours les deux tendons. En particulier pour la reconstruction du LCP, on a besoin à la fois du semi-tendineux et du gracile, ce qui rend nécessaire un prélèvement sur le genou opposé, particulièrement en cas de besoin de prélèvement supplémentaire pour intervention contre l'instabilité d'un ligament collatéral.


title: Rupture de ligament croisé

text: La technique opératoire la plus moderne est la technique du double faisceau "()". Au moyen de quatre canaux dans l'os, deux faisceaux de tendons (antéromédial et postérolatéral) sont fixés dans le genou. Par une meilleure imitation de l'anatomie, les résultats produits sont plus stables. Par ailleurs ce procédé est techniquement plus exigeant, et n'est utilisé actuellement (2010) que dans quelques centres spécialisés. La fixation des deux transplants a lieu exclusivement hors de l'articulation par des endoboutons.


title: Rupture de ligament croisé

text: En suivant le principe énoncé précédemment, une partie du tendon du quadriceps est prélevée au-dessus de la "", avec un cylindre osseux de cette dernière, et implantée comme LC de la manière décrite ci-dessus. La méthode est utilisée sous le nom de "Press-fit", sans vissage supplémentaire. Un avantage est la plus grande solidité par rapport au tendon gracile. Un avantage sur l'utilisation du tendon patellaire est qu'il reste moins de douleurs au genou, parce que la pression n'est pas appliquée à la cicatrice. Un inconvénient est une fréquente dystrophie musculaire du quadriceps. Le tendon du quadriceps n'a été jusqu'à présent utilisé que par peu de chirurgiens pour la reconstruction du LC.


title: Rupture de ligament croisé

text: L'allogreffe est l'utilisation d'un transplant prélevé sur un cadavre. On peut utiliser à cette fin, outre les trois tendons mentionnés ci-dessus le tendon d'Achille (tendon calcanéen), ou le tendon tibial antérieur. Un effet positif de l'allogreffe est qu'elle supprime la morbidité et l'invasivité du prélèvement. D'autres avantages sont un temps d'opération plus court, des cicatrices opératoires et des douleurs post-opératoires réduites. À l'origine, les allogreffes n'étaient utilisées que pour des opérations de reprise ou pour la reconstruction du LCP. Depuis, les allogreffes sont de plus en plus utilisées en première intention pour la reconstruction du LCA.


title: Rupture de ligament croisé

text: On utilise des transplants intacts surgelés : les procédés initialement utilisés de stérilisation (irradiation γ ou oxyde d'éthylène) endommageaient le transplant en ce qui concerne ses propriétés mécaniques, ou conduisaient à des réactions de rejet.


title: Rupture de ligament croisé

text: Pour les transplants intacts se pose cependant la question du sida. Les allogreffes transplantées en Allemagne proviennent pour l'essentiel de stocks des cliniques ou d'Eurotransplant, puisque le commerce et la distribution d'organes sont légalement interdits en Allemagne. Les patients en état de mort cérébrale peuvent être testés à l'égard du VIH. Le risque d'infection du receveur est ainsi limité par la fenêtre sérologique du test et est donc jugé très faible.


title: Rupture de ligament croisé

text: Les allogreffes surgelées ne déclenchent aucune réaction de rejet. Une série d'études attestent d'une valeur des allogreffes semblable à celle des autologues, tant à court qu'à long terme. . Le choix d'un transplant autologue ou allogène pour la reconstruction d'un LC relève finalement d'une décision du médecin et du patient. Un problème réel est qu'il y a beaucoup moins de donneurs pour les allogreffes qu'il en faudrait pour s'approcher d'une satisfaction des besoins.


title: Rupture de ligament croisé

text: Les prothèses synthétiques de LC, c'est-à-dire des implants par exemple en fibres de carbone, en polyester, en polypropylène, Gore-Tex ou collagène de bœuf, ont été utilisées principalement dans les années 1980. En raison de leurs propriétés biomécaniques insuffisantes et d'un plus grand nombre de complications intra-articulaires, ne sont plus utilisés. Ces complications étaient surtout des hémorragies articulaires ou des synovites réactives (inflammations de la couche interne de la capsule articulaire). Ces complications étaient provoquées surtout par des particules arrachées par le frottement, conduisant l'articulation à une réaction de rejet de corps étrangers. Le pourcentage d'échecs avec ces prothèses synthétiques de LC se situait entre 40 % et 78 %.


title: Rupture de ligament croisé

text: Au début des années 1990, les transplants de tendons patellaires étaient fixés avec des vis d'interférence en titane soit aux deux bouts du transplant, soit uniquement au tibia, et fixés au fémur par un "endobouton", enfilé sur le transplant. L'endobouton consiste en une bride de fil non résorbable munie d'une tête basculante en titane (plaque à quatre trous), que l'on bascule après un enfilage à travers le canal dans l'os. Plus tard, on a utilisé des ' (vis d'interférence résorbables) à la place des vis en titane, pour rendre une nouvelle opération d'enlèvement des vis inutile. Ces vis sont faites de polymères décomposables, comme un polylactide : Poly-L-lactide ou PLLA, ou poly-L-co-D/L-lactide ou PLDLLA. On peut aussi utiliser une technique hybride de vis résorbables (fixation intra-articulaire) et d'endobouton (fixation extra-articulaire). Dans la ', qui naît vers 1995, on peut complètement abandonner la fixation par les vis dans la technique BTB. Les extrémités osseuses sont usinées en cône, si bien qu'un bord-à-bord solide dans les canaux forés est possible. En 1996, on a utilisé des fraises commandées par robot pour faire ce joint, mais ce procédé n'a pu s'imposer en raison de son coût (en personnel et en appareils) et du manque de résultats indiscutablement meilleurs en opération.


title: Rupture de ligament croisé

text: Pour les transplants semi-tendineux et gracile (STG), on utilise le plus souvent des vis biodégradables pour la fixation. Depuis la fin des années 1990, on utilise aussi dans ce cas une fixation sans implantation. Dans cette technique, le transplant semi-tendineux et gracile est noué à un bout. Le canal fémoral est creusé plus étroit du côté articulation que de l'autre côté. Le transplant est alors introduit dans l'articulation à travers le canal fémoral. Là, le nœud du transplant se coince avant la partie plus étroite. Les mesures ont montré que la rigidité de l'articulation et la charge maximale atteignent des valeurs semblables à celles d'autres techniques. Par le nœud des bouts du tendon, les vis d'interférence deviennent superflues. Les partisans de cette fixation sans vis y voient un avantage de coût. Comme on n'utilise pas de vis, il ne peut pas y avoir de problème avec leurs matériaux. Un inconvénient est cependant le canal significativement plus grand dans le fémur.


title: Rupture de ligament croisé

text: Pour la fixation des transplants avec des vis d'interférence, il est important que la fixation soit effectuée tout près des surfaces articulaires pour éviter l’"effet bungee" (le bungee est le saut à l'élastique ; dans le cas présent, il faut éviter que l’élasticité du tendon amène à des frottements longitudinaux contre l'os et à son usure) et l'effet d'essuie-glace (même remarque pour les frottements transversaux à la sortie de l'os).


title: Rupture de ligament croisé

text: La qualité et la technique de reconstruction des LC ont été constamment améliorées depuis la première reconstruction en 1917 et la reconstruction présente maintenant de très grands taux de succès. Mais les taux de succès avoisinant 90 % changent l'attitude d'exigence des patients. Un aspect collatéral des transplantations autologues prend une importance croissante : la morbidité et l'invasivité du prélèvement des transplants. Elles ont pris entre-temps une influence notable sur la satisfaction des patients, au fond déterminée par les douleurs et la mobilité.


title: Rupture de ligament croisé

text: Le prélèvement du tendon patellaire est usuellement plus douloureux que celui des autres tendons autologues. Jusqu'à 60 % des patients se plaignent de douleurs au genou. Pour les patients ayant une activité de flexion fréquente du genou, l'utilisation d'un transplant extrait du tendon patellaire est déconseillée. Ces douleurs sont provoquées par un syndrome de la pointe de la ", une tendinite patellaire, une crépitation (frottement rugueux) patello-fémorale et les contractures sous-patellaires. La fréquence de ces symptômes varie et se situe selon les études entre des patients.


title: Rupture de ligament croisé

text: Une cause importante pour ces complications sont apparemment les blessures du corps de Hoffa (coussin adipeux situé sous le tendon patellaire, entre ', fémur et tibia) qui peuvent conduire à une contracture cicatricielle (raccourcissement du tendon patellaire) et une fibrose. Ceci conduit à une réduction de la mobilité du tendon patellaire et de son accrochage au bord antérieur du tibia. Une série d'études décrit le raccourcissement du tendon patellaire après prélèvement du transplant. Ce raccourcissement peut se situer dans l'intervalle de . S'il est trop marqué, cela peut conduire à une arthrose patello-fémorale. On observe des cas isolés de fissures de la ', qui peuvent conduire à une fracture de cette dernière en cas de charges élevées. Le risque de fracture patellaire se situe entre . Un prélèvement très soigneux du transplant permet de le diminuer. Si l'on utilise par exemple une fraise creuse pour prélever le bloc osseux patellaire, on diminue le risque de formation de points de fracture possible. La probabilité de rupture du tendon patellaire est augmentée par prélèvement d'un transplant en son sein.


title: Rupture de ligament croisé

text: Le prélèvement sur un tendon semi-tendineux pour la reconstruction du LCA peut aussi conduire à des complications. Par exemple, la force de la musculature ischiocrurale se trouve réduite pendant les premiers mois après le prélèvement du transplant. La survenue de douleurs patello-fémorales suscite des plaintes de certains patients. Les causes de ces douleurs sont apparemment une distorsion du mouvement de la " par rapport au fémur dans le genou concerné, ainsi que le raccourcissement de la musculature du quadriceps par prélèvement semi-tendineux. Les douleurs dues au prélèvement sur tendon semi-tendineux sont plutôt rares, et de courte durée. Le prélèvement simultané sur les tendons semi-tendineux et gracile peut dégrader à plus long terme la rotation interne du genou. Les tendons semi-tendineux se régénèrent généralement complètement après prélèvement du transplant. Mais ils changent généralement de position, et se retrouvent alors plus près du corps (proximaux).


title: Rupture de ligament croisé

text: La fraction d'opérations pour lesquelles le tendon du quadriceps est utilisé pour la reconstruction d'un LC est encore assez faible. Par suite, la situation des données sur la morbidité due au prélèvement sur ce tendon est insuffisante. Dans les études disponibles, les résultats sont en partie contradictoires. Certains auteurs rapportent une « morbidité significativement inférieure » à celle du prélèvement sur le tendon patellaire, tandis que d'autre décrivent une limitation fonctionnelle et des douleurs importantes.


title: Rupture de ligament croisé

text: L'exemple présenté ci-après décrit le déroulement de la reconstruction du LCA par transplantation autologue de tendons semi-tendineux et gracile. Jusqu'aux années 1980, l'opération ouverte classique du LC était accomplie selon le procédé mis au point par . Depuis, presque toutes les reconstructions de LC sont faites de façon peu invasive par arthroscopie. Ce n'est qu'exceptionnellement, par exemple pour des blessures très complexes du genou, que l'on pratique une opération ouverte.


title: Rupture de ligament croisé

text: L'opération peut être faite sous anesthésie générale, ou sous anesthésie régionale. Les deux procédés ont des avantages et des inconvénients pour le patient. Les procédés régionaux peuvent être la rachianesthésie, l'anesthésie péridurale ou une combinaison des deux. Une autre forme d'anesthésie régionale, souvent utilisée en complément aux autres formes, est le cathéter fémoral. Ce dernier permet avant tout de supprimer les douleurs postopératoires (après l'opération) dans le genou (blocage du nerf crural). Pour cela, un anesthésique local est introduit à l'aide d'un cathéter au voisinage du nerf crural, celui qui transmet la douleur. Mais un blocage complet des sensations du genou n'est pas possible par ce moyen seulement. Les fibres du nerf crural partent de la partie lombaire de la colonne vertébrale, et rejoignent le genou. Un tuyau fin comme un cheveu transporte l'anesthésique d'un petit doseur vers le nerf crural dans la région de l'aine. Le blocage du nerf crural diminue la douleur, mais aussi les sensations, la force et la mobilité du membre inférieur. Au bout de trois à cinq jours, on enlève le cathéter.


title: Rupture de ligament croisé

text: L'opération proprement dite commence par l'introduction de l'arthroscope dans le genou du patient. Ceci permet de confirmer définitivement le diagnostic de rupture de LC. Les autres blessures, en particulier celles des ménisques, peuvent être soignées avant la reconstruction du LC.


title: Rupture de ligament croisé

text: Le premier temps de l'opération est le prélèvement du transplant. Une incision d'environ dans la peau sur la partie interne de la tête du tibia, au-dessus de la «patte d'oie» permet le prélèvement successif sur les tendons semi-tendineux et gracile. Les prélèvement sont faits sur les deux tendons avec un « couteau à tendon », et ont une longueur d'environ . Ils sont pré-tendus avec un dispositif spécial, et cousus ensemble en un cordon multiple, par exemple quadruple. La longueur du transplant est alors de , avec un diamètre d'environ . Le transplant est alors cousu au moyen d'un fil spécial dans les deux trous internes d'un disque ovale à quatre trous (endobouton). Ce fil spécial n'est pas résorbable.


title: Rupture de ligament croisé

text: Les restes du LCA rompu sont éliminés sous arthroscopie. Pour cela, on utilise un outil motorisé de découpe et d'aspiration. À l'aide d'un appareil à positionner, la position pour le percement d'un canal à travers la tête du tibia est déterminée, et le trou est fait. La même procédure est appliquée au percement à travers le fémur. Ce canal se rétrécit vers le haut et a une longueur d'environ . La partie plus large de ce canal est destinée à recueillir le transplant, la partie étroite à faire passer l'accrochage du transplant.


title: Rupture de ligament croisé

text: Le transplant est inséré au moyen de deux fils de traction du bas vers le haut dans les trous percés. Au moyen d'une vis creuse, le transplant est fixé au fémur. L'extrémité sortant du canal du tibia est pré-tendue et fixée par coincement avec une vis d'interférence ("vis delta"). Puis les orifices opératoires sont recousus, en laissant un drain aspiratif. La durée de l'opération est environ de .


title: Rupture de ligament croisé

text: Il est décisif pour la reprise fonctionnelle de placer le membre inférieur directement après l'opération en position étendue. Cette position doit durer 24 heures. Elle évite un déficit d'élongation post-opératoire, qui se forme souvent et peut nécessiter pour son élimination des semaines de traitement physiothérapique. Le lendemain de l'opération, on enlève habituellement les drains des ouvertures au genou. La jambe opérée ne peut être que légèrement chargée pendant les cinq semaines suivant l'opération, afin que les transplants puissent s'enraciner dans les os. Pour protéger le transplant sensible pendant cette période, on utilise une orthèse du genou. La rééducation peut d'habitude commencer après cinq semaines.


title: Rupture de ligament croisé

text: Comme pour toute opération chirurgicale, on peut avoir des complications à la reconstruction du LCA, quel que soit le transplant utilisé (tendon patellaire ou semi-tendineux/gracile). Aux risques inhérents à toutes les opérations (hémorragies, infections, perturbations de la cicatrisation, thromboses, blessures de vaisseaux ou de nerfs) s'ajoutent des complications spécifiques : les plus courantes sont la défaillance du transplant, par arrachage, re-rupture ou relâchement, mais avant tout les restrictions de mouvement du genou.Selon les auteurs, le taux de complications varie jusqu'à 26 %.


title: Rupture de ligament croisé

text: Il faut y ajouter la morbidité déjà évoquée due au prélèvement du transplant.


title: Rupture de ligament croisé

text: La perte de mobilité est une complication lourde de conséquences après la reconstruction du LCA. Par définition, elle a lieu quand le membre ne peut être étendu à moins de 10°, ou plié à plus de 125°. La perte de possibilité d'extension du genou est plus fréquente que celle de flexion, et en outre plus lourdes de conséquences pour le patient. La cause des pertes de mobilité est le plus souvent une multiplication inflammatoire de tissu conjonctif : une fibrose, ou plus précisément une arthrofibrose.


title: Rupture de ligament croisé

text: L'incidence des défaillances du transplant se situe autour de 4,3 %. Les causes de défaillance du transplant se répartissent en trois groupes :Une étude trouve dans 52 % des cas de défaillance une origine iatrogène (faute chirurgicale), dans 25 % une nouvelle rupture du LC, dans 8 % un enracinement insuffisant du transplant dans l'os, dans 3 % une limitation de mobilité, tandis que dans 3 % des cas c'est la matière synthétique de l'implant qui est en cause ; enfin, dans 9 % des cas la cause n'a pas pu être déterminée. En général, l'habileté chirurgicale du chirurgien est d'une extrême importance pour la réussite de la reconstruction du LCA. Les erreurs chirurgicales typiques sont par exemple un mauvais emplacement des trous percés, une fixation insuffisante du transplant, une tension insuffisante du transplant ou une adaptation insuffisante au fossé intercondylaire, avec des chocs en conséquence.


title: Rupture de ligament croisé

text: Une nouvelle rupture du LC peut entre autres être provoquée par une rééducation trop agressive, un manque de collaboration de la part du patient, ou une reprise de l'activité sportive trop précoce, qui provoque une charge trop forte sur l'implant.


title: Rupture de ligament croisé

text: Une arthrite septique (bactérienne) est une complication assez rare, mais très lourde de conséquences de la reconstruction du LC. Les taux d'incidence varient entre . L'arthrite septique est liée à une grave morbidité, un séjour souvent long à l'hôpital et des résultats cliniques assez décevants.


title: Rupture de ligament croisé

text: Dans une étude aux États-Unis, le taux d'infections graves après reconstruction de LC se situait à 0,75 %. Le taux se situait à 1,2 % pour les autogreffes, et à 0,6 % pour les allogreffes. L'administration d'antibiotiques est obligatoire dans les cas d'infections postopératoires.


title: Rupture de ligament croisé

text: En Allemagne, dans 62 % des cas d'arthroscopie, on prescrit aux patients des antibiotiques à titre préventif, pour éviter des infections par exemple l'arthrite septique.


title: Rupture de ligament croisé

text: Les thromboses postopératoires ont une incidence de 1,2 %. Il est extrêmement rare que des tumeurs malignes se forment après une reconstruction du LC. Dans la littérature (point en juin 2010), on ne décrit que trois cas.


title: Rupture de ligament croisé

text: Contrairement aux ligaments collatéraux, les deux LC ne sont pas capables de se cicatriser spontanément par une mise au repos après une rupture. Pour une rupture de ligament collatéral tibial, par exemple, il suffit d'un bandage qui doit être porté environ six semaines, pour que les deux bouts puissent se rejoindre et cicatriser, et ainsi guérir la rupture. La cause de cette situation n'est pas bien connue. Plusieurs facteurs sont en discussion : peut-être le liquide synovial qui baigne les LC empêche-t-il cette guérison ; les échanges de collagène après la blessure pourraient être modifiés après la blessure ; ou des déficits intrinsèques tels que l'expression des gènes des cellules formant les LC pourraient être responsables de l'effet.


title: Rupture de ligament croisé

text: Les concepts thérapeutiques pour l'avenir se basent sur l'activation dans les cellules des LC rompus des mêmes possibilités que par exemple celles des ligaments collatéraux. En principe, les cellules des LC, par exemple celles du LCA, sont capables de proliférer après une rupture, et de se revasculariser. Ceci a été démontré sur le plan histologique et immunochimique. Même un an après la rupture, les cellules de fragments de ligament sont capables de produire du collagène. La possibilité de migration de cellules dans le domaine de la blessure a aussi été démontrée. Cependant, il ne se forme dans le genou aucune structure de soutien "(scaffold)" pour la croissance du tissu qui devrait relier ensemble les fibres de collagène du LC. Les bouts du LC rompu flottent sans but dans le liquide synovial. Une hypothèse part du fait que le manque de protéine matricielle extracellulaire et de cytokines essentielles pour la construction d'une structure de soutien dans le voisinage de la blessure empêche la cicatrisation spontanée. Un indice dans cette direction est que dans le processus de cicatrisation du ligament collaléral, on peut prouver la quantité substantielle de fibrinogène, de fibronectine, de "" (PDGF-A), de TGF-β1, de facteur de croissance des fibroblastes (FGF), et de Facteur de von Willebrand (vWF), qui manquent à la rupture du LC. Malgré l'afflux de sang lors d'une rupture de LC, on ne peut pas trouver de plaquettes de fibrine dans le voisinage de la blessure. Une cause possible est la présence de concentrations supérieures de plasmine. La plasmine est capable de catalyser la décomposition de la fibrine par fibrinolyse. Ceci serait dû à une expression renforcée de l'enzyme urokinase, qui catalyse la transformation du plasminogène en plasmine.


title: Rupture de ligament croisé

text: La stimulation biologique de la construction d'une structure de soutien, qui pourrait rendre possible la cicatrisation du LC rompu, est un concept thérapeutique futur potentiel. L'ajout "in vitro" de facteurs de croissance tels que le PDGF, le TGF-β et le FGF a pu réguler la prolifération, la migration et la production de collagène. Chez l'organisme modèle, le lapin, l'injection d'acide hyaluronique a pu faire observer une augmentation de l'angiogénèse et de la production de collagène de type III. Chez le porc, l'injection d'hydrogel riche en collagène près d'un LC cousu provoque une meilleure cicatrisation, avec une résistance substantiellement accrue du ligament.


title: Rupture de ligament croisé

text: Tous les concepts de cette ingénierie des tissus se trouvent en phase préclinique. Selon l'expérience passée, il pourrait encore s'écouler plus de dix ans jusqu'à l'autorisation d'une thérapeutique humaine.


title: Rupture de ligament croisé

text: L'opération du LCP se présente comme substantiellement plus difficile que celle du LCA, et reste encore exceptionnelle. La tendance thérapeutique en reste donc fréquemment la thérapeutique conservatoire. L'opération n'est indiquée souvent que pour des blessures ligamentaires complexes. À présent, trois procédés concurrents sont établis pour la rupture du LCP. Ce sont :


title: Rupture de ligament croisé

text: Le but de la thérapeutique n'est pas seulement de rétablir la stabilité, mais plutôt l'ensemble des fonctions articulaires. Ceci comprend la stabilité, y compris la sensation de stabilité, la liberté de mouvement, et l'absence de douleurs.


title: Rupture de ligament croisé

text: Après l'opération, on pratique l'exercice fonctionnel précoce (en partie au moyen d'un rail de mouvement motorisé), ainsi que le rétablissement de la mobilité du patient avec des béquilles, et éventuellement une orthèse du genou. Ensuite a lieu un traitement physiothérapique, destiné à conduire à la mise en charge complète du genou, en environ deux semaines, selon le type d'opération et la méthode utilisée. Il est recommandé de pratiquer des exercices de mise sous tension. Ceci doit activer les groupes musculaires. À la troisième semaine environ, on peut commencer à pratiquer le vélo léger. À la sixième semaine, le patient se met au « plateau instable » ou au (mini)-trampoline sous surveillance. Au troisième mois après l'opération, on commence à avoir la capacité d'entraînement doux à la course. Au sixième mois arrivent des charges par exemple le saut. En tout, la phase de réentraînement dure de six à neuf mois, avant d'atteindre une capacité sportive entière. La guérison complète du LCA n'est cependant terminée qu'au bout d'un an.


title: Rupture de ligament croisé

text: Les soins postopératoires ne diffèrent que de façon marginale. Il existe des standards rigoureux pour les soins physiothérapiques. Ces soins ne diffèrent encore que de façon inessentielle. Il devrait y avoir des schémas postopératoires clairement distingués selon la méthode opératoire. Mais ce sont l'expérience et le travail du physiothérapeute qui sont d'importance décisive pour le processus de guérison.


title: Rupture de ligament croisé

text: Même après une thérapeutique optimale, il peut rester une instabilité fonctionnelle dans le genou concerné. Cette instabilité peut conduire à une mauvaise répartition des charges dans l'articulation, et ainsi provoquer des dommages ultérieurs. Ces dommages sont des dommages secondaires au cartilage, une dégénérescence de la pointe arrière du ménisque interne, et un risque substantiellement augmenté d'arthrose du genou (gonarthrose).


title: Rupture de ligament croisé

text: Plusieurs études montrent qu'après une rupture du LCA, la probabilité de formation d'une gonarthrose est substantiellement augmentée. Au bout de , environ des patients présentent des modifications radiographiques du genou. Si la rupture de LC est accompagnée d'autres blessures, par exemple une fracture du ménisque, la probabilité de gonarthrose augmente encore. Dans cet intervalle, la gonarthrose ne présente en général pas de symptômes cliniques. La progression est souvent relativement lente. Des études anciennes en déduisent que la gonarthrose ne devient cliniquement significative que 30 ans ou plus après la rupture du LCA. D'autres études rapportent que déjà 10 à 20 ans après la rupture du LC, des limitations fonctionnelles du genou, liées à des douleurs dues aux processus arthrotiques dans le genou peuvent survenir. Mais le pronostic dépend fortement de l'âge, du sexe, de la génétique, du poids corporel, de l'activité corporelle, et de possibles nouvelles blessures au sein du genou.


title: Rupture de ligament croisé

text: Pour les ruptures de LC soignées sans opération, le risque de gonarthrose au bout de 20 ans s'élève, selon de nombreuses études, à plus de 60 %. Par comparaison, les patients traités par une reconstruction du LCA ont un risque de de gonarthrose, et de 37 % après résection supplémentaire du ménisque.


title: Rupture de ligament croisé

text: Par une étude à long terme d'une petite cohorte de 19 sportifs de haut niveau avec rupture de LC, 8 des athlètes (42 %) portaient après 35 ans une prothèse du genou.


title: Rupture de ligament croisé

text: Une rupture de LC a pour ses victimes des conséquences très lourdes. C'est pourquoi cette sorte de blessure est l'une des plus craintes par les sportifs. Pour les sportifs professionnels et les champions, une rupture de LC – malgré les possibilités de traitement toujours améliorées – implique une longue cessation de l'entraînement et du sport. Jusqu'aux années 1990, une rupture de LC conduisait le plus souvent à la fin d'une carrière. Pour les sportifs professionnels, leurs clubs et sponsors, il s'ensuit de lourdes pertes de recettes. En règle générale, après la guérison des ligaments et la reprise, le niveau de performances initial du sportif n'est atteint qu'au bout de plusieurs mois. Même dans le domaine du sport amateur ou de distraction, la durée des arrêts de travail, les mesures de traitement et de rééducation, ainsi que les conséquences à long terme d'une gonarthrose précoce représentent pour la société un coût important.


title: Rupture de ligament croisé

text: La prévention, c'est-à-dire l'action permettant d'éviter la survenue d'une rupture de LC, en acquiert un rôle toujours plus important. Au fond, il paraît possible que des méthodes d'entraînement adaptées puissent diminuer la probabilité d'une rupture de LC. Mais comme toute une série de mécanismes pathologiques peuvent favoriser la survenue d'une telle rupture, et qu'ils ne sont pas encore suffisamment compris, il est encore très peu sûr de caractériser les exercices à caractère préventif, ou susceptibles de diminuer le risque de blessure. Il y a donc dans beaucoup de pays de gros efforts de recherche pour d'une part expliquer les facteurs de risque et les mécanismes pathologiques de rupture de LC, et d'autre part de déduire des connaissances ainsi acquises les mesures appropriées pour lutter contre ce type de blessure.