# 保育園入園健診での体重増加不良の指摘を契機に診断に至った
## シトリン久損症の 1 例

\author{
'東京女子医科大学小児科 \\ ${ }^{2}$ 東京女子医科大学卒後臨床研修センター \\ ${ }^{3}$ 東京女子医科大学小坚外科

 \\ （受理 2021 年 2 月 15 日）
}

Citrine Deficiency Diagnosed at Pre-school Medical Check-up because of Failure to Thrive: A Case Report

\author{
Yuki Suzuki, ${ }^{1}$ Kaoru Eto, ${ }^{1}$ Chihiro Nakayama,,${ }^{2}$ Kiyoshi Mizuochi, \\ Yoichiro Kaburaki, ${ }^{1}$ Osamu Segawa, ${ }^{3}$ and Satoru Nagata ${ }^{1}$ \\ ${ }^{1}$ Department of Pediatrics, Tokyo Women's Medical University, Tokyo, Japan \\ ${ }^{2}$ The Medical Training Center for Graduates, Tokyo Women’s Medical University, Tokyo, Japan \\ ${ }^{3}$ Department of Pediatric Surgery, Tokyo Women’s Medical University, Tokyo, Japan
}

We encountered a female with citrine deficiency (CD) that was initially diagnosed with conjugated hyperbilirubinemia because of steatorrhea with poor weight gain at two months of age at a medical check-up for nursery school. Her newborn mass screening results were negative. Because a blood test revealed an increase in hepatobiliary enzymes, she was referred to our hospital. Biliary atresia was negative on intraoperative cholangiographical findings, and CD was diagnosed based on plasma amino acid analysis performed at admission. Because galactosemia was also observed, galactose-free milk was started, and medium-chain triglyceride (MCT) oil, fat-soluble vitamins, and biliary drugs were administered. Her symptoms, including failure to thrive, improved. Infantileonset CD is often diagnosed because of jaundice and gray stool, as suggested by the stool color card, which is generally used in Japan within the second half of the first year of life. However, some cases have spontaneous improvement of these characteristic symptoms without any medical approach followed by adult-onset type II citrullinemia after adolescence. In addition to the 1- and 3- to 4-month-old medical examinations, poor weight gain and changes in stool color at the time of consultation in early infancy were important for the early diagnosis of CD in this case.

Keywords: citrine deficiency, failure to thrive, neonatal intrahepatic cholestasis caused by citrin deficiency (NICCD), adult-onset typeII citrullinemia (CTLN2), new born screening

## 緒言

シトリン久損症は, 染色体 $7 \mathrm{q} 21.3$ に存在する SLC $25 A 13$ 遺伝子の変異に起因した常染色体劣性遺伝形式の先天代謝異常症である ${ }^{11}$. 臨床像には, 新生児期 から乳览期に発症する新生坚肝内胆汁うっ滞症 (neonatal intrahepatic cholestasis caused by citrin deficiency：NICCD）と思春期以降に発症する成人発症 II 型シトルリン血症（adult onset citrullinemia type2 : CTLN2)の 2 つがある2). NICCD は新生児マ ススクリーニング検査 (newborn screening：NBS)陽性を契機に来院する早期発症例と, 同検査は正常 で, その後黄疸, 淡黄色便などを主訴に受診する乳児期発症例に大別される. 乳児期発症例は, 多くは 1〜5か月の間に肝内胆汁うっ滞による黄疸, 淡黄色便を来し，胆道閉鎖症，新生坚肝炎を疑われ来院す ることが多いとされている 3 . 今回, 黄疸や便色の変化には気付かれていなかったが, 保育園の入園健診 で指摘された体重増加不良の精査目的に施行した血液検査を契機に診断に至ったシトリン久損症の 1 例 を経験したので報告する。

## 症 例

患者: 2 か月 23 日, 女児.

主訴：体重増加不良.

家族歴 : 代謝疾患, 自己免疫疾患, 肝疾患の家族歴なし. 近親婚なし. 異母兄健康.

周産期歴：妊娠経過に異常なし. 在胎 37 週 5 日,経腟分娩にて出生. 仮死なし. 出生時体重 $2,350 \mathrm{~g}$,身長 $48 \mathrm{~cm}$, 頭囲 $31.5 \mathrm{~cm}$. 黄疸の経過も標準範囲内 であった. 体重増加不良のため入院を継続されたが,体重増加が見达まれたため日齢 16 に $2,358 \mathrm{~g}$ で退院 した. 日齢 5 に施行したNBS は正常であった.

栄養 : 混合栄養.

発達歴: 未定頸. 追視・固視は 2 か月.

現病歴: 1 か月健診時の体格は, 体重 $2,715 \mathrm{~g}$ $(-2.7 \mathrm{SD})$, 身長 $48 \mathrm{~cm}(-2.2 \mathrm{SD})$, 頭团 $33.6 \mathrm{~cm}$ $(-1.7 \mathrm{SD})$, 胸囲 $32.5 \mathrm{~cm}(-2.1 \mathrm{SD})$ と小柄であっ たが, 1 日あたりの体重増加は $21 \mathrm{~g}$ であり, 哺乳指導のもと経過観察となっていた. 生後 2 か月時に行 われた保育園の入園健診で再度体重増加不良 (1 か 月健診から $19 \mathrm{~g}$ /日）を指摘された。授乳に関して は, $3 \sim 4$ 時間間隔で母乳を 1 日 8 回，ミルクを追加 で1 日 6 回（1回 40 60 mL）程度哺乳を行ってい た. 摂取カロリーは約 $600 \mathrm{kcal} /$ 日 $(250 \mathrm{kcal} / \mathrm{kg} /$ 日 $)$程度であり，至適範囲内であった．鉄欠乏性貧血や 甲状腺機能低下症などの評価目的で前医にて血液検査を施行され，トランスアミナーゼ値や直接ビリル ビン値の上昇があり, 精査目的に当院紹介受診した.来院前の便性を家族に確認し, 母子健康手帳用便色 カードのスケールは 4 番であった (1～3 番は, 便中胆汁排泄不良と判定 $)^{4)}$. 当院で施行した血液検查で も同様に肝胆道系酵素の上昇を認め, 胆道閉鎖症な どの閉塞性疾患や, 肝炎, 先天代謝異常症を疑い,精査加療目的に当院入院した.

入院時現症: 身長 $53.2 \mathrm{~cm}(-1.6 \mathrm{SD})$, 体重 3.7 $\mathrm{kg}(-2.5 \mathrm{SD})$, 頭囲 $36.7 \mathrm{~cm}$ ( $-1.1 \mathrm{SD})$, 胸囲 34.5 $\mathrm{cm}$ (-3.8 SD) と体格は標準より小さく, 体重増加不良があった. 体温 $37.0^{\circ} \mathrm{C}$, 脈拍数 116 回/分, 呼吸数 52 回/分, $\mathrm{SpO}_{2}$ 98\%（室内気）とバイタルサイン に異常所見はなかった. 活気良好で, 眼球結膜黄染 はなかった. また肝臟は右肋骨下に $1 \mathrm{~cm}$ 触知し, 辺縁はスムーズであり, 脾藏は触知しなかった. 皮膚 に黄染はなかった. 便色は便色スケールで 3 4 番で あった. 神経学的異常所見はなかった.

入院時検査所見：血液検查ならびに尿検查を施行 した (Table 1). 総ビリルビン $6.2 \mathrm{mg} / \mathrm{dL}$, 直接ビリ ルビン $3.1 \mathrm{mg} / \mathrm{dL}$ と直接型優位高ビリルビン血症 の所見があり，またAST 186 IU/L, ALT 75 IU/L とトランスアミナーゼ上昇, APTT 48.5 秒 (APTT control 27.7), AT-III 38\% と凝固異常を認めた。ま た, アンモニア $95 \mu \mathrm{g} / \mathrm{dL}$ と軽度高値であった. B 型肝炎, C 型肝炎, EB ウイルスなど各種ウイルス抗体価の上昇はなかった. サイトメガロウイルス $\mathrm{IgM}$抗体価は（土）であったが，サイトメガロウイルス 抗原検査 (C7-HRP 法) は除性であった. 抗核抗体は 陰性であった. アルファ・フェトプロテイン (AFP) は高值であった。 腹部超音波検查では, 肝臟の腫大 はなく, 内部エコーは均一で, 脈管描出良好で肝内胆管の拡張はなかった. 胆囊は小さく, 壁の全周性 の肥厚を認めた. Tc-99 m 肝・胆道系シンチグラ フィーでは, 肝外胆管への RI の描出ははっきりせ ず，消化管へのはっきりとしたRI 流出はみられな かった。

臨床経過：直接型優位高ビリルビン血症, トラン スアミナーゼ上昇, 凝固異常の原因として, ウイル ス性肝炎，自己免疫性肝炎を鑑別にあげたが，各ウ イルス抗体価の上昇, 抗核抗体の上昇がなかったこ とから否定的と考えた. サイトメガロウイルス感染 に関しては同ウイルス IgM 抗体価は $( \pm)$ であった が, サイトメガロウイルス抗原検查が陰性であった ため, サイトメガロウイルス肝炎に関しても否定的

Table 1. Blood and urine test results on admission.

Blood and urine tests performed at the time of admission revealed hyperbilirubinemia with direct bilirubin dominance, elevated transaminase, and coagulopathy. Amino acid profiles revealed the elevation of the levels of multiple amino acids, including citrulline, suggesting citrine deficiency.

AFP, $\alpha$-fetoprotein.

Figure 1.

A. Laparoscopic findings revealed no atrophy or cirrhosis of the liver. The color of the liver was more yellow than usual.

B. Histological findings of the liver showed cholestasis in the bile duct (Arrowhead). Droplet-like vacuoles were found in hepatocytes, suggesting fat deposition (Arrows). There were no prominent findings of inflammation or fibrosis (hematoxylin and eosin stain, scale bar: $20 \mu \mathrm{m}$ ).

と考えた。その他 Aragille 症候群などの肝内疾患 や，アシデミアを呈するシトリン久損症やチロシン 欠損などの代謝性疾患を鑑別に挙げ精査を進めた. また，早急に治療介入が必要となる胆道閉鎖症を鑑別するため，入院 4 日目に胆道シンチグラフィーを施行した。胆道シンチグラフィーでは肝臟，胆囊の 描出はあったものの, RI 投与後 24 時間まで十二指腸の描出が得られなかった．胆道閉鎖症を否定でき ない所見であったため, 入院 7 日目に腹腔鏡下術中胆道造影検査・肝生検を施行した。腹腔鏡観察下で

Figure 2. Clinical manifestation of the case.

Biliary atresia was negative on intraoperative cholangiography performed on the 7th day of hospitalization, and citrine deficiency was diagnosed based on plasma amino acid analysis performed at admission. Because galactosemia was also observed, galactose-free milk was started, and medium-chain triglyceride (MCT) oil, fat-soluble vitamins, and biliary drugs were administered. Laboratory findings improved after treatment initiation. Weight gain was also good, and the patient was discharged on the 22nd day of hospitalization. AST, aspartate aminotransferase; ALT, alanine aminotransferase; D-Bil, direct bilirubin; $\gamma$-GTP, $\gamma$-glitamyl transpeptidase.

は，肝臓の色調は通常よりも黄色調であったが，萎縮や硬化はなく(Figure 1A)，術中胆道造影検査で は胆道の描出があり，胆道閉鎖症は否定的と考えた。 また術中胆道造影検查時に施行した腹腔鏡下肝生検 で脂肪肝の所見 (Figure 1B)を認めたが，小葉構造 は保たれ，門脈域の線維性増大や増生胆管などの胆道閉鎖症に認める病理所見はなかった。便の脂肪染色については検查体制が整っていなかったため施行 できず，以降の胆汁うっ滞の経過観察は，便色カー ドで観察したところ，入院後の便色はこのカードの 2 3 番を示していた. その後に判明した入院時の血漿アミノ酸の分析により, シトルリンを始め, チロ シン, フェニルアラニン, スレオニン等複数のアミ ノ酸の高値を認め, 体重増加不良, 肝胆道系酵素上昇, 胆汁うっ滞, 凝固能低下, AFP 高値と併せて, シトリン久損症の可能性が高いと考えた. 治療とし
て，人工乳を必須脂肪酸強化 $\mathrm{MCT}$ (中鎖脂肪酸トリ グリセリド）ミルクへ変更し乳糖制限を行い，脂溶性ビタミンを用いた栄養管理, 利胆薬の投与を行っ た. また, 胆道造影検査後, 哺乳間隔があいてしまっ たため，血糖測定を行ったところ，無症候の低血糖 $(31 \mathrm{mg} / \mathrm{dL})$ を認めた. 低血糖予防のため, 授乳間隔 が 4 時間以上あかないように指導した. 入院 11 日目 には血中ガラクトース高値を認め，シトリン久損症 に伴う高ガラクトース血症であると考え，必須脂肪酸強化 $\mathrm{MCT}$ ミルクからガラクトース除去ミルクに MCT オイルを添付したものへ変更した. 治療開始 3 日目には肝胆道系酵素高値, 凝固異常, 低蛋白血症,血中ビリルビン, 総胆汁酸値の改善を認め, 便色も 便色カードで 4 番程度に改善した. その後も血液検查は経時的に改善し, また, 治療開始後から退院時 までに，1日あたり約 $40 \mathrm{~g}$ と体重増加も良好であ

Figure 3. Growth curve of the case.

Development was good even after discharge, and both height and weight were age appropriate.

MCT, medium-chain triglyceride.

り, 入院 22 日目に退院とした(Figure 2). 退院後も 体重増加は良好で, 発達も 6 か月時点で月齢相当に 推移している (Figure 3)，血液検査でも肝胆道系酵素, 血漿アミノ酸分析とも改善傾向を認めた。退院後に, 次子の同疾患のリスクなどを含めた遺伝学的 カウンセリングを行った上で本览の確定診断のため シトリン久損症の責任遺伝子である SLC25A13 遺伝子検査を施行し，既知の変異を含む NM_014251.3 (SLC25A13) : c.852_855del [p.(Met285Profs*2)] \& c.1799dup [p. (Tyr600*)]の複合へテロ変異を認め だ. ちなみに, c.852_855del, c.1799dupA はdbSNP に各々 rs80338720, rs80338726として登録があり， ClinVarに pathogenic として評価されている.

## 考 察

シトリンは成人発症II 型シトルリン血症 （CTLN2）の原因遺伝子として発見された新規遺伝子SLC25A13 の産物である3). シトリンとはミトコン ドリア膜輸送体タンパク質の一員で，ミトコンドリ
ア内膜に存在するアスパラギン酸・グルタミン酸膜輸送体である. シトリンの機能表失により, 細胞質内に NADH 還元相当が過剩蓄積することで, 細胞質でのアスパラギン酸合成を低下させる. その結果,尿素異常を呈し，シトルリン血症と高アンモニアを 生じる. 主に肝臟での尿素, タンパク質, 核酸合成,糖新生, 好気的解糖, エネルギー産生などの障害に より，シトリン久損患者では多彩な症状を呈するも のと推測されているる) ${ }^{6)}$.

本症の原因遺伝子は SLC25A13であり，本邦では 高頻度変異 11 個で変異頻度の $95 \%$ を占める ${ }^{9100}$. 本児に認めた遺伝子変化は高頻度変異に含まれない変異であり，同一の複合変異の報告はない. c. $852 \_855$ del は, 本邦に高頻度で認める c.851_854del に隣接 した久失であるが, 非常に低頻度な変化として報告 されている ${ }^{5}$. 本疾患において, 臨床症状と遺伝子変化の相関は十分解明されておらず，その他の修飾因子の臨床症状への関与が考えられている9).

本症には発症時期で分類される二つの表現型があ $り$, 新生坚から乳览期に発症する新生览肝内胆汁 うっ滞 (NICCD) と, 思春期以降に発症し, 意識障害, 高アンモニア血症, 脂肪肝などの臨床像を示す 成人発症 II 型シトルリン血症 (CTLN2) に大別され る ${ }^{2111}$. どちらのタイプでも早期の治療介入や指導に より, 発達の遅れや重篤化を予防することが可能な 代謝性疾患であるため, 早期に診断をつけることは 重要である ${ }^{12}$. NICCD の多くは 1 歳までに自然軽快 するが，極まれに急性肝不全で肝移植の報告もある。 また, NICCD 期を脱すると見かけ上健康に見える適応期・代償期を迎える。但し，この時期でも，慢性肝障害, 肝腫大, 体重増加不良, 低身長, 低血糖,脂質異常症などを subclinical に示すことがあり，注意すべきとされている ${ }^{13}$. 本症の約 $5 \%$ は思春期以降に CTLN2に移行し, 高アンモニア脳症による異常行動, 見当識障害, 意識障害, けいれんなどを生 じることが知られているため, シトリン久損症の診断を明確にした上で，生涯にわたる注意深いフォ ローアップが必要である ${ }^{14)}$.

NICCD は NBS 陽性を契機に生後 1 か月以内に 精密検查を受診し肝障害が明らかになるものと, 同検査は正常で遷延性黄疸, 体重増加不良などを契機 に生後 1 か月以降に受診するものに大別される ${ }^{15}$.同検查陽性群ではその臨床的な症状・検查データが 揃えば，NICCD を疑うことは比較的容易であるが，異常がみられなかった群では陽性群に比して受診期

Table 2. Main pathological conditions that cause poor weight gain in infants ${ }^{19}$.

 \\

間が数週〜数か月遅く, NICCD の診断に至るまで時間がかかる傾向がある ${ }^{16)}$.シトリン欠損症は本邦で の保因者頻度は $1 / 65$ であり, 理論上の有病率は $1 /$ 17,000 人程度と計算されるものの，NBSによる NICCD の発見率は $1 / 80,000$ 人であり，予想される 頻度の $1 / 4$ 程度である. 本疾患児 75 例の検討では, 30 例で NBS 陽性, 45 例で同検査に異常がみられな かった. これら 45 例中, 39 例で黄疸・灰白色便, 11 例で発育不良, 2 例でプロトロンビン時間の延長, 2 例で肝腫大，その他，それぞれ 1 例で皮下出血，溶血性貧血，腹水，低血糖性けいれん，水様性下痢，傾眠を主訴に受診しだ¹7).また，本邦で2012２016 年の 4 年間で診断された NBSで異常がみられな かったシトリン久損症の検討では, 黄疸が最も多く,次いで体重増加不良, 灰白色便が主な診断の契機と なっていることが報告されている。少の中でも体重増加不良単独が診断の契機になった症例は稀であっ た $^{8}$. 黄疸，灰白色便を主訴に受診する症例が多いこ とからもわかる通り，NBSで異常のなかった児は，生後 1 4 か月に閉塞性黄疸があり, 胆道閉鎖や新生児肝炎が疑われての受診が契機となることが多いこ とが特徴である ${ }^{11}$. 胆道閉鎖の術後 20 年生存率は手術時の日齢と負の相関があるとされているため, 速 やかに除外しなければならない疾患の一つである。自験例では，高ビリルビン血症があり，早急に鑑別 を行うべき疾患として胆道閉鎖症を挙げ精查を行っ
た. 入院時にアミノ酸分析を提出しているが, 結果 の返却までの間に RI シンチグラフィー胆道閉鎖症 を否定できない所見が得られた。入院時の月齢が 2 か月 23 日であることを考慮し, 早急に胆道閉鎖症を 否定する必要があると考え, 腹腔鏡下術中胆道造影検査・肝生検を施行した. 腹腔鏡検査後すぐにアミ ノ酸分析の結果が判明し, シトリン久損症の生化学的診断に至った. RI シンチグラフィーの感度は $80 \sim 100 \%$, 特異度は $35 \sim 87.5 \%$ であり, 胆汁うっ滞 が強い症例では, 胆道閉鎖の有無に関わらず胆汁排泄を認めないことも多いとされている ${ }^{18}$. 自験例で は，高度な胆汁うっ滞のため RI シンチグラフィー で十二指腸に RI 排泄がみられなかったものと考察 した。また，体重増加不良の原因としても，先天代謝異常症は見逃してはいけない疾患のひとつである (Table 2 ${ }^{19}$. 今回の症例は, NBS は正常であり, 生後 1 か月健診では受診に至るまでの体重増加不良は なく, また受診時まで便色の変化には気付かれな かったが，2 か月時の保育園入園前健診で体重不良 を認め, 血液検査より診断に至った. NICCD は黄㾝 や灰白色便が受診の契機となることが多いことは上述の通りであるが，今回の症例のように，黄疸や便色の変化には気付かれず体重増加不良が主訴となる 場合があることを念頭に置かなければならない。ま た, NICCD に関しては生後半年以前に診断される症例が大半であることを考えると, NBS 異常のなかっ

た児に対しては，生後 1 か月， $3 \sim 4$ か月健診以外に も，保育園入園前健診などにおける体重増加不良や 黄疸，便色などの評価を行う機会が，本症の早期診断に重要であると考える。また，上述した通りシト リンはミトコンドリア内膜に存在するアスパラギン 酸・グルタミン酸膜輸送体であり,リンゴ酸ーアスパ ラギン酸シャトルを構成する。このシャトルは肝臟 における解糖系に不可欠であるため, シトリン欠損 では解糖系がうまく働かず，低血糖を呈しやすい． シトリン久損症を疑った場合には低血糖に注意して 観察を行うこと，また授乳間隔があかないよう指導 することが重要である。

## 結語

今回，黄疸や便色の変化には気付かれなかったも のの, 保育園入園前健診で体重増加不良を指摘され，血液検査を契機に診断に至ったシトリン久損症の 1 例を経験した。

NBS 陰性のシトリン欠損症では, 乳児期早期の遷延性黄疸，灰白色便以外に体重増加不良が主訴とな ることがあり，本症も念頭に精査を行う必要がある と考えられた。また，3４か月健診以外の機会受診 での体重増加や便色の変化の確認も, 本症の早期診断の契機になる可能性があり，受診の密口となる一般小児科医への啓蒙も重要である.

## 謝辞

肝病理所見に関してご教示いただきました東京女子医科大学 病理診断科 長嶋洋治教授, 山本智子准教授，増井憲太講師に深謝いたします。

開示すべき利益相反はない.

## 文 献

1）岡野善行，徳原大介，玉森晶子ほか：シトリン久損症の臨床症状の変遷と診断法の開発. 日小坚栄消肝会誌 $22: 1-7,2008$

2）森田理沙, 西村 裕, 隅 誠司ほか: 初回新生児マ ススクリーニング検査で正常所見であったシトリ ン久損症の 1 例。小児臨 70:1573-1579, 2017

3）大浦敏博：シトリン欠損症. Aアミノ酸代謝異常症. 第 3 章タンデムマスで見つかる疾患.「タンデム マス・スクリーニングガイドブック」, 初版(山口清次編)，pp82-85, 診断と治療社，東京 (2013)

4）松井 陽：胆道閉鎖症早期発見のための便色カー
ド活用マニュアル. 平成 23 年度厚生労働科学研究費補助金 成育疾患克服等次世代育成基盤研究事業 ( 2011 ) . https://www.mhlw.go.jp/ seisakunitsuite/bunya/kodomo/kodomo_ kosodate/boshi-hoken/dl/kenkou-04-06.pdf ( Accessed February 10, 2021)

5) Zhang L, Li Y, Shi W et al: Identification of a novel splicing mutation in the SLC25A13 gene from a patient with NICCD: a case report. BMC Pediatr 19: 348, 2019

6）岡野善行 : 知っておきたい遺伝性疾患シトリン 久損症. 小坚内科 $48: 907-910,2016$

7）大浦敏博：シトリン欠損症研究の進歩一発症予防・治療法の開発に向けて. 日小児会誌 113 : 1649-1653, 2009

8) 田川晃司, 松井克之, 中辻恵理ほか：母乳性黄疸と 診断されていた肝不全を呈したシトリン欠損症の 1 例. 小児臨 $71: 484-490,2018$

9) Tabata A, Sheng JS, Ushikai M et al: Identification of 13 novel mutations including a retrotransposal insertion in SLC25A13 gene and frequency of 30 mutations found in patients with citrin deficiency. J Hum Genet 53: 534-545, 2008

10) Kikuchi A, Arai-Ichinoi N, Sakamoto $O$ et al: Simple and rapid genetic testing for citrin deficiency by screening 11 prevalent mutations in SLC 25A13. Mol Genet Metab 105: 553-558, 2012

11）田澤雄作：シトリン欠損による新生児肝内胆汁 うっ滞. X. ビリルビン・胆汁酸代謝異常.「先天代謝異常症候群, (第 2 版), 下」, pp364-368, 日本臨社,東京 (2012)

12）武 義基, 志村 優, 加納加奈子ほか：閉塞性黄疸 を契機に診断に至ったシトルリン値正常なシトリ ン久損症の姉妹例。東医大誌 $77: 233-239,2019$

13) Saheki T, Song YZ, Adam MP et al: Citrin Deficiency. In GeneReviews ${ }^{\circledR}$, University of Washington, Seattle (2005). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ books/NBK1181/

14）シトリン欠損症.「新生児マススクリーニング対象疾患等診療ガイドライン 2019」, 初版, pp57-66, 診断と治療社，東京（2019）

15）大浦敏博, 坂本 修, 岡野善行 : シトリン久損症.小览科診療 $79: 805-811,2016$

16）大浦敏博：シトリン欠損による新生児肝内胆汁 うっ滞症 (NICCD). 周産期医学 $49: 222-226,2019$

17) Ohura T, Kobayashi K, Tazawa $Y$ et al: Clinical pictures of 75 patiets with neonatal intrahepatic cholestasis caused by citrin deficiency (NICCD). J Inherit Metab Dis 30: 139-144, 2007

18）第 3 章診断.「胆道閉鎖症診療ガイドライン 2019」, pp40-42, へるす出版, 東京 (2018)

19）宮田市郎：体重増加不良, やせ. 症候からみる臨床検査の進めかた. 小监科診療 83 (増刊) : 2-8, 2020


# 右大腿蜂窩織炎で受診し，アシドーシス発症前に診断に至った 小児 1 型糖尿病の 1 例

東京女子医科大学東医療センター小监科

（受理 2021 年 2 月 24 日）

A Case of Childhood-Onset Type 1 Diabetes Who Visited Hospital with Right Thigh Cellulitis and
Was Led to Early Diagnosis before Causing Acidosis
Yuri Takahashi, Shogo Hoshika, Yuki Yasuda,
Hisafumi Matsuoka, Shigetaka Sugihara, and Tomoko Otani
Department of Pediatrics, Tokyo Women's Medical University Medical Center East, Tokyo, Japan
}

A 7-year-old girl with no notable medical history presented with a chief complaint of pain in the right lower extremity. She was hospitalized based on a diagnosis of cellulitis. An interview at the time of hospitalization revealed that she was experiencing polydipsia, polyuria, and poor weight gain for 1 month.

Based on the possibility of diabetes, we performed thorough examinations, and the patient was diagnosed as having diabetes. She had a high keton level, but she did not develop acidosis.

It has been reported that the time to diagnosis affects the incidence of diabetic ketoacidosis (DKA) in first-time cases of childhood-onset type 1 diabetes, and the presence or absence of DKA is associated with the prognosis of type 1 diabetes. Most cases of childhood-onset type 1 diabetes are diagnosed by mass urinalysis or DKA development; however, diagnosis may be delayed if patients present with an atypical complaint, as in our case. Because polydipsia/polyuria and weight loss are observed in $90 \%$ and $50 \%$ of children with type 1 diabetes, respectively, interviews regarding these symptoms can be helpful in diagnosing other cases.

Keywords: childhood-onset type 1 diabetes, diabetic ketoacidosis, cellulitis
## 緒言

1 型糖尿病は内因性インスリンの進行性分泌低下 をきたし，最終的には絶対的欠乏により糖代謝をは じめ, 様々な代謝失調をきたす病態である ${ }^{122}$. 日本に おける 14 歳以下の年間発症率 (/10万人) は約 2.25 と推定される ${ }^{3}$. 発症時における最も重要な合併症は糖尿病ケトアシドーシス (diabetic ketoacidosis： DKA)である. DKA は小児 1 型糖尿病発症初期に約 $30 \%$ に認められ，その死亡率は長年改善していな (224). DKA に伴う脳浮腫は主な死亡原因であり, 生存者の約 $20 \%$ に後遺症を残す。日本においても， DKA に伴う脳浮腫の頻度と後遺症の発症率は欧米

Corresponding Author: 高橋侑利 $\overline{\mathrm{T}}$ 116-8567 東京都荒川区西尾久 2-1-10 東京女子医科大学東医療センター小背科 takahashi.yuri@twmu.ac.jp

doi: 10.24488/jtwmu.91.2_143

Copyright (C) 2021 Society of Tokyo Women's Medical University. This is an open access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License (CC BY), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original source is properly credited.

Table 1. Laboratory data on admission.

}} \\

The patient's inflammatory reaction was slightly elevated and her blood sugar level was high. Her ketone level was also high; however, she did not develop acidosis.

と同等であったとの報告もある . したがって, 死亡 や後遺症を予防するためには DKA 発症前に小児 1 型糖尿病を診断することが重要となる。今回問診か らアシドーシス発症前に診断し，治療に至った例を 経験したため報告する.

## 症 例

患者 : 7 歳, 女児.

主訴：右大腿後面の疼痛.

既往歴 : 特記事項なし。

家族歴: 父 $1 \mathrm{~A}$ 型糖尿病, HLA typing, DRB1 *04:05/*09:01-DQB1* ${ }^{*} 04: 01 / * 03: 03$. 父方祖母 2 型糖尿病.

現病歴：入院 1 か月前から右大腿後面の伝染性膿痂疹を繰り返し，外用薬での加療を受けていた。入院 2 日前から右大腿後面の疼痛が出現し入院前日に 当院救急外来を紹介され受診した. 右大腿後面に約 $5 \mathrm{~cm}$ 大の紅斑と自壞による少量の排膿が認められ た. 血液検查で白血球 $9,400 / \mu \mathrm{L}, \mathrm{CRP} 0.7 \mathrm{mg} / \mathrm{dL}$ と炎症反応は軽度上昇, 抗菌薬が処方され帰宅と なった. 帰宅後から疼痛が悪化し歩行困難となった.翌日，再診時の問診で母親より 1 か月前から児の多飲多尿, 急激な食事摂取量の増加と食事摂取量に見合わない体重増加不良, 父親が $1 \mathrm{~A}$ 型糖尿病である ことを聴取した。また，入院 5 か月前の学校検尿で は尿糖陰性であった。再診時の血液検査で血糖値 $476 \mathrm{mg} / \mathrm{dL}, \mathrm{HbAlc} 13.7 \%$ といずれも高値であり糖尿病と診断した。血中ケトン体が高値であったが静脈血液ガス分析の結果からアシドーシスは否定的で あった。糖尿病によるケトーシス，右大腿蜂窩織炎 の診断で加療目的に入院となった.

入院時現症：身長 $127.1 \mathrm{~cm}(+1.5 \mathrm{SD})$ ，体重 22.0 $\mathrm{kg}$ (肥満度 - $7.5 \%$ ), 体温 $37.3^{\circ} \mathrm{C}$, 脈拍 98 回/分, 血圧 $98 / 60 \mathrm{mmHg}$, 呼吸数 24 回/分, 全身状態良好,意識清明, 口腔粘膜乾燥なし, 咽頭発赤なし, 頸部 リンパ節腫脹なし, 甲状腺腫大なし, 胸部心音整,心雑音なし, 呼吸音清, 腹部平坦軟, 腸蠕動音正常,右大腿後面に約 $5 \mathrm{~cm}$ 大の熱感・圧痛を伴う紅斑と 中心に痂皮あり，その他の部位に皮疹なし。

検査所見 : 入院時の血液検査 (Table 1) では, 白血球 $10,500 / \mu \mathrm{L}, \mathrm{CRP} 1.25 \mathrm{mg} / \mathrm{dL}$ と炎症反応は軽度上昇していた. 血糖値と $\mathrm{HbA1c}$ は著明に上昇し, 血中ケトン $1.6 \mathrm{mmol} / \mathrm{L}$, 血液ガスの結果からはアシ ドーシスは否定的であった。血液培養は陰性, 下肢 の膿培養からは黄色ブドウ球菌が検出された。入院時の下肢 MRI 検査 (Figure 1) では右大腿後面に高信号が認められた。

入院後経過 (Figure 2)：(1)右大腿蜂窩織炎. 入院時の下肢 MRI 検查（Figure 1）では高信号域は脂肪組織のみに認められ, 深部感染症は否定的であった。右大腿蜂窩織炎と診断し切開排膿を行い，セファゾ

Figure 1. Magnetic resonance imaging of the femur (short inversion time inversion recovery).

The left figure was taken on the day of admission and shows a high intensity area in the right femur. After a course of antibiotics (right figure), the high intensity area almost disappeared.

Figure 2. Clinical course after admission.

This image shows the initial management after hospital admission. After intravenous fluid replacement therapy for $1.5 \mathrm{~h}$, we initiated continuous insulin at $0.05 \mathrm{unit} / \mathrm{kg} / \mathrm{h}$. When the blood glucose level decreased to $300 \mathrm{mg} / \mathrm{dL}$, we changed the fluid to $7.5 \%$ glucose. Ketosis improved on the second day, and the patient started eating every meal and taking rapidacting insulin just before meals. We discontinued the intravenous fluid on the second day as she could eat and drink normally.

リンナトリウム (CEZ) $100 \mathrm{mg} / \mathrm{kg}$ /日の投与を開始 した。下肢の膿培養からは黄色ブドウ球菌が検出さ れ起因菌と同定した. 入院 13 日目のMRI 検査 (Figure 1) で改善が認められ，抗菌薬は同日終了としそ の後再発はなかった.

(2)糖尿病・ケトーシス. 入院後 (Figure 2) は生理食塩水 $10 \mathrm{~mL} / \mathrm{kg} /$ 時を 1 時間半投与後, 速効型イン
スリンを 0.05 単位 $/ \mathrm{kg} /$ 時で持続静注投与を開始し た. 血糖 $300 \mathrm{mg} / \mathrm{dL}$ 以下になったのを確認し糖濃度 $7.5 \%$ の維持輸液に変更した. 入院 2 日目にはケトー シスは改善し食事を開始した。またカーボカウント 法に基づいて食前の超速効型インスリンの皮下注射 を開始した. その後経過良好のため輸液中止し, 入院 5 日目には持効型インスリンの皮下注射に切り替

えインスリン持続静注を中止とした。入院時の検査結果（Table 1）から，血中 C ペプチド $0.4 \mathrm{ng} / \mathrm{mL}$ と内因性インスリン分泌能の低下があり免疫学的検查では GAD 抗体, IA-2 抗体ともに陽性で $1 \mathrm{~A}$ 型糖尿病と診断した. 入院 19 日目に持続皮下インスリン 注入療法（CSII）を導入した。導入時のインスリン 投与量は 9.6 単位/日であったが, その後漸減し退院時には 6 単位/日であった. ポンプ交換と操作手技の 獲得を確認し入院 30 日目に退院とした。

## 考 察

本症例は右大腿蜂窩織炎を契機に受診し多飲多尿 や急激な食事摂取量の増加と食事摄取量に見合わな い体重減少，父親が $1 \mathrm{~A}$ 型糖尿病であると聴取した ことから DKA 発症前に小児 1 型糖尿病を診断した 症例である. 小监 1 型糖尿病患者のうち, 初診から 24 時間以内に糖尿病の診断に至った群と 24 時間以上経過後に診断に至った群との比較では, 両群で血糖値に関しては有意な違いはないものの, 診断が遅 れた群で $\mathrm{HbA1c} の$ 平均値の上昇と $\mathrm{pH}$ の平均が低 くDKAのリスクが 5.5 倍と明らかに増加を認めた との報告がある ${ }^{6}$. また小児期発症の 1 型糖尿病にお いて, 発症時のDKAの有無, およびDKAの重症度 がその後の HbAlc と有意な相関を認めたという海外の研究もある ${ }^{7)}$. DKA 発症前に診断することは,死亡や脳浮腫とその後遺症を予防できるのみなら ず，その後に良好な血糖コントロールを維持するた めにも重要である.

本症例は再診時にアシドーシス発症前に糖尿病を 診断できた例であるが，救急外来受診時には糖尿病 の診断至らなかった。 その要因の一つとしては，主訴の下肢痛と蜂窩織炎の加療に注意が向いてし まったことが考えられる。小等 1 型糖尿病発症時に は糖尿病の典型的症状と言われる口渴・多飲・多尿・体重減少ではなく, 発熱・嶇吐・活気低下など の非典型的症状を主訴に来院することも少なくな い.そのため医師は別の診断を下し，その治療に注意が向いてしまうために，糖尿病の診断および治療 が遅れてしまう例がある ${ }^{688}$. 諸外国では, 初回の医療機関受診で糖尿病の診断に結びつかず，症状が増悪 L DKA にて 1 型糖尿病の診断が確定するという症例が $14 \sim 38 \%$ 認められたという報告がある ${ }^{9 \sim 111}$. そ の理由として，特に乳幼览症例では非典型的症状が 受診の契機になることや糖尿病を専門としない一般小览科や家庭医の意識の問題が挙げられている ${ }^{121313}$.初診時には他科を受診する場合も考えられ，小坚科医師のみならず他科医師も含め社会への知識啓発も 重要と考える。小児 1 型糖尿病の初期症状として,多飲多尿は患者の $90 \%$, 体重減少は $50 \%$ に認められ 診断に有用な問診項目と考えられだ. . 本症例では再診時のこれらの問診からDKA 発症前に糖尿病と診断し得た。

今回父が $1 \mathrm{~A}$ 型糖尿病であることも診断の契機と なった。一般的には 2 型糖尿病に比べて 1 型糖尿病 では親子発症の確率は低いとされるが， 1 型糖尿病 は家族内集積が報告されており，発症リスクは第 1 度近親者の存在で $8 \sim 15$ 倍, 第 2 度近親者の存在で 2 倍と報告がある. また, 小照 1 型糖尿病患者のうち 親子発症のケースでは父と子では 4～7\%，母と子で は 1.5 3\% と父子での発症頻度が高い ${ }^{14)}$. 国内にお ける家族内発症 1 型糖尿病を集計した報告では同胞発症と親子発症の報告数はほぼ等しいという結果で あっだ.

1 型糖尿病の家族内集積性に関与しているとされ るのがヒト主要組織適合遺伝子複合体（MHC）の HLA 領域である. 1 型糖尿病は $1 \mathrm{~A}$ 型（膵島特異的 な自己免疫現象による自己免疫性) と $1 \mathrm{~B}$ 型 (自己免疫の関与が明らかでない, 証明されない) に大別さ れる. $1 \mathrm{~A}$ 型糖尿病発症に関連する多数の遺伝的要因・遺伝子座位が報告されている。日本人小児 431 人の $1 \mathrm{~A}$ 型糖尿病患者における検討でも, 疾患感受性・疾患抵抗性クラス IIHLA ハプロタイプが報告 されている ${ }^{16}$. 本症例では父親も $1 \mathrm{~A}$ 型糖尿病であ り，日本人の 1 型糖尿病における代表的な疾患感受性 HLA ハプロタイプを有しており，後に本児も同型のハプロタイプを有していることが証明された。発症は遺伝因子と環境因子の相互作用によるとされ るが，患览の発症リスクは孤発例と比較して上昇し ていたと考えられた。

伝染性膿痂疹については 1 か月前から繰り返して おり，多飲多尿や体重増加不良が生じた時期とも一致している。加療を受けていたにも関わらず繰り返 し, 蜂窩織炎にまで至る易感染状態にあったと考え られる。糖尿病患者が感染症に罹患し易い原因とし ては高血糖状態の自然免疫系，獲得免疫系への影響 が報告されている．自然免疫系では内皮細胞への付着や走化性，貪食能や殺菌能が減弱するとされ，補体の糖化による活性低下も指摘されている．獲得免疫系では $\mathrm{T}$ 細胞の抗原反応性の低下, 液性免疫では $\operatorname{IgG}$ 抗体量低下と抗体の機能低下も報告されてい $る^{17)}$. 本症例では 1 型糖尿病診断前から高血糖状態

が継続したことが要因で易感染性となり, 伝染性膿痂疹を繰り返し，蜂窩織炎にまで至ったと考えられ た.

## 結論

今回蜂窩織炎を契機に診断に至った小览 1 型糖尿病の症例を経験した. 小照 1 型糖尿病を早期に診断 するために家族歴がある場合や短期間に反復する感染症を認めた際には，高血糖症状を主訴としない場合でも糖尿病を念頭においた問診を行うことが重要 である。また小児科医師のみならず他科医師，また 社会に対して 1 型糖尿病の存在や正しい知識の普及啓発も重要と考える。

開示すべき利益相反はない

## 文 献

1) Mayer-Davis EJ, Kahkoska AR, Jefferies C et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Definition, epidemiology, and classification of diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes $\mathbf{1 9}$ (Suppl 27):7-19, 2018

2) 日本糖尿病学会，日本小児内分泌学会編・著：「小児・思春期糖尿病コンセンサス・ガイドライン」,南江堂, 東京 (2015)

3) Onda Y, Sugihara S, Ogata $T$ et al: Incidence and prevalence of childhood-onset Type 1 diabetes in Japan: the T1D study. Diabet Med 34 (7): 909-915, 2017

4) Wolfsdorf J, Glaser N, Agus M et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018:Diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar state. Pediatr Diabetes 19 (Suppl 27): 155-177, 2018

5）宮本茂樹, 坪内肯二, 安達昌功ほか：小坚 1 型糖尿病におけるケトアシドーシスに合併する脳浮腫. 小览科臨床 $60 ： 1557-1560,2007$

6) Sundaram PCB, Day E, Kirk JMW et al: Delayed diagnosis in type 1 diabetes mellitus. Arch Dis Child 94 (2): 151-152, 2009

7) Fredheim S, Johannesen J, Johansen A et al: Diabetic ketoacidosis at the onset of type 1 diabetes is associated with future HbA1c levels. Diabetologia 56: 995-1003, 2013

8) Levitsky LL, Misra M: Epidemiology, presentation, and diagnosis of type 1 diabetes mellitus in children and adolescents. In Up to Date (Post TW ed), Wolters Kluwer, Netherlands (Accessed November 17, 2017)

9) Paw łowicz M, Birkholz D, Niedźwiecki M et al: Difficulties or mistakes in diagnosing type 1 diabetes in children?--demographic factors influencing delayed diagnosis. Pediatr Diabetes 10: 542-549, 2009

10) Usher-Smith JA, Thompson MJ, Sharp SJ et al: Factors associated with the presence of diabetic ketoacidosis at diagnosis of diabetes in children and young adults: a systematic review. BMJ 343: d4092, 2011. doi:10.1136/bmj.d4092.

11) Bui H, To T, Stein $\mathbf{R}$ et al: Is diabetic ketoacidosis at disease onset a result of missed diagnosis? J Pediatr 156: 472-477, 2010

12) Usher-Smith JA, Thompson MJ, Zhu H et al: The pathway to diagnosis of type 1 diabetes in children: a questionnaire study. BMJ Open 5 (3): e006470, 2015. doi:10.1136/bmjopen-2014-006470.

13) Nakhla M, Rahme E, Simard M et al: Risk of ketoacidosis in children at the time of diabetes mellitus diagnosis by primary caregiver status: a population-based retrospective cohort study. CMAJ 190 (14): E416-E421, 2018. doi:10.1503/ cmaj. 170676 .

14) Parkkola A, Härkönen T, Ryhänen SJ et al: Extended family history of type 1 diabetes and phenotype and genotype of newly diagnosed children. Diabetes Care 36 (2): 348-354, 2013

15）加島 尋, 日高周次, 近藤誠哉ほか：母親が緩徐進行 1 型糖尿病, 息子が急性発症 1 型糖尿病を発症し た親子例一日本における家族内発症 1 型糖尿病の 臨床像についての検討一。糖尿病 53 (6)：406418,2010

16) Sugihara S, Ogata T, Kawamura $T$ et al: HLAclass II and class I genotypes among Japanese children with Type 1A diabetes and their families. Pediatr Diabetes 13: 33-44, 2012

17）高倉俊一, 本郷偉元: 基礎疾患と感染症 糖尿病.内科 123 (2): 197-201, 2019


# 眠気など多彩な症状により発見された鞍上部胚細胞腫瘍の 1 例

${ }^{1}$ 東京女子医科大学小坚科
${ }^{2}$ 東京女子医科大学脳神経外科
 }^{3}$ 東京女子医科大学高血圧 $\cdot$ 内分泌内科

（受理 2021 年 1 月 19 日）

Suprasellar Germ Cell Tumor Diagnosed with Various Symptoms Including Sleepiness: A Case Report

Rina Shimomura, ${ }^{1}$ Emiko Tachikawa, ${ }^{1}$ Kyoko Hirasawa, ${ }^{1}$

Kentaro Chiba, ${ }^{2}$ Yasuo Aihara, ${ }^{2}$ Kanako Bokuda,

Takakazu Kawamata, ${ }^{2}$ Atsuhiro Ichihara, ${ }^{3}$ and Satoru Nagata ${ }^{1}$

${ }^{1}$ Department of Pediatrics, Tokyo Women's Medical University, Tokyo, Japan

${ }^{2}$ Department of Neurosurgery, Tokyo Women's Medical University, Tokyo, Japan

${ }^{3}$ Department of Endocrinology, Tokyo Women's Medical University, Tokyo, Japan

Germ cell tumors (GCTs) originate from embryonic cells at various stages of maturation and account for approximately 3\% of all brain tumors, with Asian countries having a higher incidence than Europe and the United States. GCT-onset is usually during adolescence, accounting for about a quarter of all childhood brain tumors. They occur in the pineal and suprasellar regions, with $>60 \%$ of suprasellar tumors known to cause enuresis, decreased visual acuity, short stature, and premature puberty. We report the case of an atypical suprasellar GCT in a patient with atypical and variable symptoms, such as excessive daytime sleepiness and learning disabilities. The patient was a 14-year-old girl, who had no previous history. At X - 3 years, she began getting up at night to urinate. At $\mathrm{X}-2$ years, she started drinking 2-3 $\mathrm{L}$ of water a day. Several months ago, her homeroom teacher began noticing the patient falling asleep in class. Her grades dropped, and her height was noted on a physical exam. Based on careful interview and detailed examination, intracranial lesions were suspected, and despite the patient's diverse symptoms, magnetic resonance imaging was performed relatively quickly, which allowed for early diagnosis. Although the patient was an adolescent in transition between pediatric and adult medicine, we were able to follow up with the Department of Hypertension and Endocrinology and Department of Neurosurgery at our hospital from diagnosis to treatment. Even for school-aged children, a medical history from both the patient and their family can provide clues for diagnosis.

Keywords: suprasellar germ cell tumor, complex hypopituitarism, PLAP, sleepiness

twmu.ac.jp

doi: 10.24488/jtwmu.91.2_131

Copyright (C) 2021 Society of Tokyo Women's Medical University. This is an open access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License (CC BY), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original source is properly credited.
## 緒言

頭蓋内胚細胞腫瘍 (germ cell tumors) は様々な成熟段階の胚細胞を発生母地とする腫瘍を指し，日本 を含むアジア諸国では脳腫瘍全体の $3 \%$ 程度の割合 で発生し, 欧米と比較して高い頻度であることが知 られている ${ }^{122}$ ．好発年齢は 10 歳代で，小児脳腫瘍の $1 / 4$ 程度を占める。発生部位としては $60 \sim 70 \%$ が松果体部, $20 \sim 30 \%$ がトルコ鞍上部, $5 \sim 10 \%$ が大脳基底核に発生し, 脳室や視床などでの発生は稀である。発生部位によって異なる症状が出現し，鞍上部腫瘍 では $60 \%$ 以上で尿崩症を認めるほか, 視力低下や低身長, 思春期早発を来すことが知られている ${ }^{3) \sim 5)}$. 初発症状では頭痛や嘔吐, 視機能障害で発見される場合が多いが，我々は日中の過度の眠気や学業不振と いった非典型的かつ多彩な症状を契機に発見された 鞍上部胚細胞腫瘍の症例を経験したため, 報告する.

## 症 例

患者: 14 歳女児.

主訴：日中の過度の眠気，学業不振。

家族歴：脳腫瘍なし, 両親の低身長なし。

周産期歴：在胎 39 週, 出生体重 $3,468 \mathrm{~g}$, Apgar score 10 点.

発達歴：定澒 3 か月，座位 6 か月，独歩 11 か月， 2 語文 2 歳前後.

既往歴：特記すべき事項なし。

現病歴 : $\mathrm{X}-3$ 年 (小学校 6 年生時) 秋頃より, 家庭教師に居眠りを指摘された。また夜間に覚醒し， トイレに行くようになった. $\mathrm{X}-2$ 年 (中学 1 年生時)水分摄取量が $2 \sim 3 \mathrm{~L} /$ 日と多いことに家族は気づい ていたが生活に大きな支障なく, 受診の必要性を感 じなかったため様子をみていた。X 年（中学 2 年生

Table 1. Results of CRH/TRH/LH-RH Test.

CRH, corticotropin releasing hormone; TRH, thyrotropin releasing hormone; LH-RH, luteinizing hormone releasing hormone; ACTH, adrenocorticotropic hormone; F, cortisol; TSH, thyroid stimulating hormone; LH, luteinizing hormone; FSH, follicle stimulating hormone.時）担任教師から授業中の居眠りを頻回に注意され るようになり，成績も低下した。また学校検診で 2 年前から身長の伸びの停滞を指摘され，近医を受診 した. 日中の過度の眠気と成長曲線で $-1.5 \mathrm{SD}$ 以下 の低身長傾向を認め, 睡眠障害や内分泌疾患を疑わ れ，精査目的に紹介受診した．睡眠過多や学業不振 などから中枢神経病変を疑い，MRI などの精查を開始した. また問診や䏅から直近 $2 \sim 3$ 年間の身長の 停滞や初潮の未初来を認めたため, 内分泌系を含め た血液検査を施行したところ成長ホルモンや性腺ホ ルモンが低値であった. 頭部 MRI 検査で下垂体に腫瘤を認めたため, さらなる精査加療目的に入院とし た.

身体所見：身長 $147.7 \mathrm{~cm}(-1.75 \mathrm{SD})$ ，体重 45.5 $\mathrm{kg}(-0.72 \mathrm{SD})$, 頭团 $54.3 \mathrm{~cm}(+0.07 \mathrm{SD})$, 胸囲 78.2 $\mathrm{cm}(-0.41 \mathrm{SD})$, 血 圧 $108 / 63 \mathrm{mmHg}$, 心 拍数 73 回/分, 体温 $36.7^{\circ} \mathrm{C}$, 呼吸数 20 回/分, 意識清明. 頭頸部〕眼瞼結膜軽度貧血あり, 甲状腺腫大なし.〔胸部〕呼吸音清，心音整〔〔腹部〕平坦・軟，肝脾腫な し.【四肢〕末梢冷感なし.〔神経学的所見〕瞳孔 3 $\mathrm{mm} / 3 \mathrm{~mm}$, 対光反射 両側迅速, 眼球運動制限なし,複視なし, 顔面表情筋に左右差なし, 聴力低下なし,舌正中・萎縮なし，感覚や痛覚に異常なし，筋力低下や筋緊張低下なし, 深部腱反射異常なし, 病的反射なし, Tanner 分類 I 度.

検査所見：血算, 生化学 (肝・腎機能, 電解質,血糖を含む）異常なし。

IGF-I $57 \mathrm{ng} / \mathrm{mL}$ （基準値 193-625 ng $/ \mathrm{mL}$ ，PRL $23.4 \mathrm{ng} / \mathrm{mL}$ （基準値<20 ng/mL），コルチゾル 1.4 $\mu \mathrm{g} / \mathrm{dL}$ (基準値 $6-22 \mu \mathrm{g} / \mathrm{dL}$ )，AVP $0.8 \mathrm{pg} / \mathrm{mL}$ （基準值 $<4.2 \mathrm{pg} / \mathrm{mL}$ ). 血漿浸透圧 $284 \mathrm{mOsm} / \mathrm{kg} \cdot \mathrm{H}_{2} \mathrm{O}$,尿浸透圧 $84 \mathrm{mOsm} / \mathrm{kg} \cdot \mathrm{H}_{2} \mathrm{O}$, 尿量 $3,555 \mathrm{~mL} / 24$ hrs. 髄液中胎盤性アルカリフォスファターゼ（placental alkaline phosphatase : PLAP) $1,140 \mathrm{pg} / \mathrm{mL}$.骨年齢（Tanner-Whitehouse 2 法） RUS 10.5.

高張食塩水負荷試験・DDAVP (デスモプレシン)負荷試験： $\mathrm{Na} 153 \mathrm{mEq} / \mathrm{L}$ 時点でも AVP $0.4 \mathrm{pg} /$ $\mathrm{mL}$ と低值であった.

三者負荷試験 (Table 1) およびインスリン負荷試験（insulin tolerance test：ITT）（Table 2): 副腎機能については ITT での視床下部刺激に低反応であ り，TRH 負荷で TSH の反応を認めた。性腺機能は 基礎値低値かつ刺激に無反応であった。

頭部 MRI 検査 (Figure 1A,B)：鞍上部～乳頭体

にかけて上方・後方に進展を認める T1WI 等信号 で, T2WI 等信号の腫痬最大径 $20.68 \mathrm{~mm}$ の充実性腫瘤を認めた。視交叉〜両側視索は前方に圧迫され 腫大し, T2WIにて高信号を呈していた. 下垂体茎は 腫大し, 同定できなかった. T1WI にて下垂体後葉の 高信号は認めなかった。海綿静脈洞への進展を認め なかった。

頭部造影 MRI 検査 (Figure 1C，D）：鞍上部から 乳頭体にかけて上方・後方に造影効果のある腫瘤を 認める。視神経にも造影効果を認める。その他に明 らかな播種病変はない.

眼科検査: 両下耳側半盲, 左中心視野付近に視野久損あり。両側 (左優位) 視力低下を認めた。眼底

Table 2. Result of insulin tolerance test.

BG, blood glucose; GH, growth hormone.所見ではうっ血乳頭や視神経萎縮など異常所見な し. フリッカー値は両側で低下を認めた。

臨床経過：上記の結果と髄液中 PLAP 高値から 鞍上部胚細胞腫瘍と診断した. 下垂体機能について は負荷試験の結果から続発性複合型下垂体機能低下症（副腎機能低下症, 甲状腺機能低下症, 性腺機能低下症, 高プロラクチン血症, 重症成長ホルモン分泌不全), 中枢性尿崩症と診断した. 鞍上部胚細胞腫瘍に対して, 化学療法 (エトポシド+カルボプラチ ン）・放射線療法併用療法を施行した。中枢性尿崩症に対してデスモプレシン $60 \mu \mathrm{g} /$ 日 $(1.3 \mu \mathrm{g} / \mathrm{kg} /$日），副腎機能低下に対してヒドロコルチゾン 10 $\mathrm{mg} /$ 日 $(0.2 \mathrm{mg} / \mathrm{kg} /$ 日 $)$ を投与開始した. 治療開始後 から TSH は速やかに低下し, また ACTH も正常範囲内となった．診断から 3 年が経過しているが，定期的な画像評価で腫瘍の再発はなくPLAPも陰性 で経過している.しかし治療開始 2 年後の負荷試験 でも複合型下垂体機能低下症の所見として, 副腎機能低下症, 甲状腺機能低下症, 性腺機能低下症, 成長ホルモン分泌不全, 高プロラクチン血症, 中枢性尿崩症の状態が継続しており, ヒドロコルチゾン 15

Figure 1. Magnetic resonance imaging (MRI). (A) Sagittal T1-weighted MRI showing a 20.68-mm mass with superior-to-posterior extension from the suprasellar region to the papillary body. (B) Sagittal T2-weighted MRI revealing hyperintensity. (C) Sagittal contrast-enhanced T1-weighted MRI showing a mass with a contrast effect from the superoposterior suprasellar region to the papillary body. (D) Coronal contrast-enhanced T1-weighted MRI.
$\mathrm{mg} /$ 日，レボチロキシン $50 \mu \mathrm{g} /$ 日，デスモプレシン $120 \mu \mathrm{g}$ /日の継続投与が必要と判断した. また 2 年間 の腫瘍の再発がないことと成長ホルモン分泌不全状態であることから成長ホルモン補充療法を開始し，身長はキャッチアップしている. 現在の臨床症状は 月経未初来と視力低下が残存するのみで，日中の眠気や多飲・多尿などの訴えはなく学校生活を含めた 日常生活に支障はない.

## 考 察

本症例は, 日中の過度の眠気と学業不振を主訴に 受診した。眠気は夜間の睡眠時間が十分にもかかわ らず人と 1 対 1 の場面でも突発的に眠ってしまうこ とがほぼ毎日続くという点で病的であると判断し，中枢性の異常による睡眠障害, ナルコレプシーなど を考え，頭部 MRI 検查や長時間脳波検查を検討し た. 本症例による眠気は耐え難い眠気や睡眠時間の 延長という点ではナルコレプシーに類似するが，ナ ルコレプシーに特徵的な情動脱力発作や入眠時幻覚, 睡眠麻疩などがないことから否定的であった。 また成人において視神経脊髄炎, 多発性硬化症, 亜急性連合性脳春髄炎にみられた視床下部病変に二次性の過眠症を合併したという報告がいくつかあり ${ }^{6}$,視床下部の障害によりオレキシン産生や投射経路が 障害されることによって上行性網様体賦活系やヒス 夕ミン作動性神経系の活性化が阻害され, 二次性の 過眠を来す可能性が示唆されている。本例でも視床下部病変による二次性過眠症の関与は否定できな い，その他にも腫瘍による成長ホルモン，甲状腺ホ ルモン，コルチゾルの分泌低下や自覚のない低血糖 に加えて，夜間排尿による断続的な睡眠不足などの 影響も考えられた。

14 歳という年齢で，第二次性徴，初潮がない，さ らに成長曲線での身長発育の停滞など問診からも内分泌の問題は推察された. 中枢神経の精査から下垂体部の腫瘍であることが判明したが，多飲・多尿，母からの「なんとなく全体的に活気がさがっている」 という発言なども内分泌異常を裏付けるものであっ た. 小児領域では成長曲線が本例のように成長ホル モン不全だけではなく, 甲状腺や性腺などさまざま な内分泌疾患を想起するきっかけとなることは少な くないため, 総合的な診察の重要性を再認識した. さらに本症例に合併した視野欠損や視力の低下を認 め, 視神経の MRI 造影効果から腫瘍の圧排と浸潤に よると判断した。

本例を振り返ると発症は 3 年前と考えられるが，
もう少し早い時期で診断に至らなかったのかという 点から検討してみた. 頭蓋内胚細胞腫瘍 70 例での Sethi らの検討で, 鞍上部腫瘍での初発症状は頭痛 や嘔気などの頭蓋内圧光進症状, 視機能障害による 視力低下や眼球運動制限などが多い. 肧細胞腫瘍を はじめとする頭蓋内腫瘍の症状発現から発見までの 期間の中央値は 6 か月であり, 頭痛・嘔気嘔吐・複視・視覚障害の症状では, それぞれ約 1 か月・0.5 か月・0.5 か月・2 か月であった。一方，多飲多尿は 鞍上部腫瘍の $93 \%$ で認めたにもかかわらず症状発現から診断までの期間の中央値は 12 か月, また夜間尿は 18 か月を要していた. 中でも鞍上部腫瘍は 16.8 か月と長く, 続発する内分泌疾患の多彩な症状ゆえ に受診の遅れや複数の専門医受診によって診断・治療が遅れると報告されている . 本邦における小监鞍上部腫瘍 50 症例における受診動機に関する小川ら の報告では，成長障害 14 例，次いで頭痛 13 例がみ られ, 胚細胞腫症例では全例に多尿を認めていた7). また。本邦からの症例報告において，日中の眠気を 主訴に頭蓋内胚細胞腫瘍と診断された症例は本症例 を合わせて 3 例であり，他の 2 例は睡眠外来や精神科を初診していだ年99 . 本症例においても受診から診断までは 2 か月であったが，頭痛や嘔気嘔吐などの 頭蓋内圧方進症状や視覚の自覚的症状など頭蓋内腫瘍の典型的な症状を認めず, 日中の過度の眠気や学業不振などの非特異的な症状が先行したことで受診 につながるまで約 3 年を要したと考える。思春期発来の遅延など症状は生活上にあまり支障がないが隠 れた疾患の可能性があることも考慮して，学校検診 などを活用し, 早めの精査につながるように啓蒙し ていくことも必要である.

本症例では診断時に播種を認めず, 治療経過も順調であり，発見まで時間を要した影響を受けなかっ たと思われるが, 先に挙げた Sethi らの検討では, 診断遅延は再発率などの差はないものの, 診断時の播種の有無には差を認めたとの報告があり3 ${ }^{3}$, 早期診断 のための努力は予後の改善に繋がると思われ，本疾患の診断を念頭にこれまで挙げた症状に留意するこ とが必要である.

肧細胞腫瘍は, 放射線治療および化学療法に対す る感受性が高く, 現在の治療法として化学放射線併用療法が主流である。 $\alpha$ フェトプロテイン $(\alpha$ fetoprotein：AFP）および $\beta$-ヒト䋐毛性ゴナドトロ ピン ( $\beta$-human chorionic gonadotropin : $\beta$-HCG) が 陰性で, 生検で pure germinoma と確認された症例

は予後が良好であることが認められている。一方， 2 つのうちいずれかの腫瘍マーカーが高値である， もしくは生検にて悪性成分を認める症例は予後不良 である ${ }^{10}$. 確定診断および治療方針決定に際して生検による病理組織学的診断が行われるが, 本症例で は髄液中 PLAP の測定により生検は行わず画像検查から比較的速やかに診断および治療に至ることが 出来たと考えられた。

## 結語

本症例では小児科受診時の詳細な問診と診察から 脳腫瘍の鑑別が挙がり，受診から比較的早期に診断 に結びついた。受診から診断・治療の期間短縮はも ちろん，受診動機を与えるような啓発が今後の課題 と考える。

本症例は第 121 回日本小児科学会学術集会（2018 年 4 月）にて発表した。

本論文発表内容に関して開示すべき事項なし.

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\text { 文 献 }
$

1) Miškovská V, Usakova V, Vertakova-Krakovska B et al: Pineal germ cell tumors: review. Klin Onkol 26 (1): 19-24, 2013
2) Bauchet L, Rigau V, Mathieu-Daudé $\mathbf{H}$ et al: Clinical epidemiology for childhood primary central nervous system tumors. J Neurooncol 92 (1): 87-98, 2009

3) Sethi RV, Rose M, Niemierko A et al: Delayed diagnosis in children with intracranial germ cell tumors. J Pediatr 163: 1448-1453, 2013

4) Kyritsis AP: Management of primary intracranial germ cell tumors. J Neurooncol 96: 143-149, 2010

5) Kyritsis AP: Evaluation and treatment of CNS neoplasms. In Neurology Practice Guidelines, pp473496, Marcel Dekker, New York (1998)

6) Nishino S, Okuro M, Kotorii N et al: Hypocretin/ orexin and narcolepsy: new basic and clinical insights. Acta Physiol (Oxf) 198: 209-222, 2010

7）小川哲史, 岸健太郎, 谷田川聡也ほか：小坚鞍上部腫瘍 50 症例における受診動機の検討. 日小照科会誌 $114: 256,2010$

8）中島 英，金子宜之，鈴木正泰ほか：日中の眠気を 主訴に来院した脳腫瘍の 1 例. 精神神経学雜誌 121 (2) : 145, 2019

9）中島 英, 金子宜之, 鈴木正泰ほか：睡眠-覚醒リズ ムの乱れと日中の眠気を主訴に受診した脳腫瘍の 1 例. 臨床神経生理学 46 (5): 427,2018

10）藍原康雄, 渡辺伸一郎, 千葉謙太郎ほか：頭蓋内胚細胞腫に対する新腫瘍マーカー PLAP. 日本臨床 74 (Suppl 7) : 425-431, 2016


# \author{成人した超低出生体重児の母親の願いと本人の思い（第 1 編） \\ 一母親インタビューの質的解析から一 \\ ${ }^{1}$ 社会福祉法人青い鳥小児療育相談センター神経小児科 \\ ${ }^{2}$ 東京女子医科大学小坚科 \\ ${ }^{3}$ お茶の水女子大学基幹研究院人間科学系

 \\ (受理 2021 年 5 月 7 日)
}

# Young Adults Who Were Born with Extremely Low Birth Weight: Mothers' Hope and Their Children's Thoughts (Part 1): A Qualitative Analysis of Interviews for the Mothers

Hitoshi Hara, ${ }^{1}$ Kyoko Hirasawa, ${ }^{2}$ and Tomoko Takamura ${ }^{3}$
${ }^{1}$ Kanagawa Day Treatment and Guidance Center for Children, Division of Child Neurology,
Social Welfare Corporation Aoitori, Tokyo, Japan
${ }^{2}$ Department of Pediatrics, Tokyo Women's Medical University, Tokyo, Japan
 }^{3}$ Graduate School of Humanities and Sciences, Ochanomizu University, Tokyo, Japan

Introduction: Based on findings of previous follow-up studies, extremely low birthweight (ELBW) or birthweight under 1,000 g adults have more mental health problems than do normal controls.

Materials and Methods: A qualitative analysis of the mothers' interviews was conducted to clarify the relationship between the mother's role and the developmental trajectory of ELBW adults from birth to adulthood. The participants were 18 near and dear mothers whose sons or daughters were born with ELBW. All ELBW adults had been under medical care in Maternal and Perinatal Center, Tokyo Women's Medical University Hospital.

Results: Semi-structural individual interviews were conducted by the first author as the interviewer. All speech records of the 18 interviews were converted into text and consisted of meaningful segments, containing one sentence or a few sentences, that consolidated 342 codes. Based on these codes, the authors were able to extract 14 categories, which were then summarized into three major categories: (1) an early and immature birth, a sudden and unexpected event; (2) childcare with tension and anxiety; and (3) a time in which the mothers felt "It's all right!" and the child graduated from being an ELBW infant.

Conclusion: Mothers have a significant influence on the mental health of their ELBW children; however, clinicians should pay more attention to friends or senior colleagues who exert positive impacts to the life of ELBW adults.

Keywords: ELBW, mother, qualitative study, follow-up, adulthood

Corresponding Author: 原仁 $\overline{\text { ₹ }} 221-0822$ 神奈川県横浜市神奈川区西神奈川 1-9-1 社会福祉法人青い鳥小背療育相談センター神経小坚科 hara@aoitori-net.com

doi: 10.24488/jtwmu.91.3_165

Copyright (C) 2021 Society of Tokyo Women's Medical University. This is an open access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License (CC BY), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original source is properly credited.
## 緒言

小さくかつ早く生まれた ELBW (extremely low birth weight) 照 (出生体重 $1,000 \mathrm{~g}$ 未満) の予後研究は成人期の健康状態の評価の段階に達した. Mathewson et al (2017)の展望論文 1 によれば，成人 した ELBW 児には様々なメンタルヘルスの問題が 様々な時期に多発しているという。 その特徴は, 親 や教師の報告では，不注意・多動，行為障害や反抗挑戦性障害, 自閉症状，社会的不適応などが挙げら れる。一方, ELBW だった本人の報告では，これら の問題はむしろ目立つことはなく, 抑うつや不安,結果としての社会不適応に帰結する状態だった。 Mathewson et al が指摘するように，ELBW 児の成人期にメンタルヘルスの問題があるとしても，近し い大人の評価と本人の報告の乘離がその特徴といえ るのではないか. したがって，この問題を理解する ためには，両者の評価と報告を比較検討することが 必須であろう.

予後研究の手法として，比較対照群を設定したコ ホート研究がある. 1977 年から 1982 年生まれの ELBW 児を対象とした MacMaster 大学を基盤とす るコホートが有名である. Mathewson et al(2017)の 展望論文 ${ }^{1}$ においてもこのコホートに関連する 5 編 が取り上げられており，示唆に富む結果が報告され ている. しかし, 読者は年齢帯や観点を違えて執筆 されている多数の論文群を，発達の軌跡という目で 読み込まなければならない. ELBW 児の予後を理解 するためには多くの労力が求められ, 読者自身の解釈がそこに生じる。

本研究では成人した ELBW 児の発達の軌跡と母親の役割の関係を明らかにするため，その母親の立場に焦点を当てた質的研究の手法を用いている2). もっとも身近でELBW 坚の発達と成長に関わった 母親はどのようにその経過を振り返るのであろう か. 質的研究で用いられるインタビューで得られた 記録はその時点での母親の思いを反映しているのは 間違いないが，それが事実だとしても，出生からそ の時点までの経過の真実であるか否かは不明であ る.しかし, 少なくとも複雑な経過をたどる, ELBW 览の発達の軌跡と母親の役割を理解するための一つ の有力な手法になると思う。本研究ではグランデッ トセオリーアプローチを用いて，母親へのインタ ビューのすべてをテキスト化し, 切片化, コード化, そしてカテゴリーを作成していくという探索的手法
で結論を導く2). 質的研究は比較対照群を設定するこ とはない，その意味で客観的というより主観的な研究手法になる。得られた結論にさらに新たな対象者 の結果を重ね合わせても結論に変化がないと研究者 が判断（理論的飽和）して終了とする3).

## 対象と方法

## 1. 予備調査一インタビューガイドの作成

東京女子医科大学母子総合医療センター（母子セ ンター)・フォローアップチーム 3 名 (小照科医 2 名, 臨床心理士 1 名）の討論の中で以下の 7 つのリ サーチクエスチョンを抽出した。

$\mathrm{Q} 1$ ：未熟児と障害児出生（例えばダウン症）との 違いはあるのか？

Q2：支援者はだれか？特に, 医療者への評価

Q3 : 発達遅滞の受け止め一いつか追いつく?

「大丈夫」の時期

Q4：親子の関係，密着度は高いのか？

Q5：集団適応と親の役割とは？

Q6：未熟览出生に対して母子での認識の違いは なぜか？

Q7：本人が未熟児出生を受け入れる時期はいつ か?

以上の疑問を直接母親にインタビューをすること で確認することにした。さんしょの会 (ELBW 児の 親と本人の会) 開催時に別室で 1 名の ELBW 児の母親に依頼して自由に発言する形式で 7 つの疑問への 意見を聴取した。事前に研究の趣旨を説明した. す なわち, 研究への参加は自由でその後の診療に影響 はないこと，インタビュー内容の録音と文章化，そ れによって得られた資料の確認とその後に研究辞退 は可能であることなどである．インタビュー前に同意書への署名を求めた。

インタビュー時間は 140 分，インタビュアーは フォローアップチームの小児科医（筆頭著者）と臨床心理士が担当した．記録はすべて録音し，文章化 した. グランデットセオリーアプローチに基づき，切片化, コード化, そしてカテゴリー作成を行った.

なお，この予備インタビューに参加した母親の ELBW 照は当時 18 歳と 19 歳になっていた. 2 名と も就学猶予を実施しており，1名は不登校状態に あった。

2 名の共通カテゴリーとして，以下の 8 項目をカ テゴリーとして抽出した。 出生から現在まで時系列 で示している.

(1)生と死の交差, (2)医療一頼りたいけど頼れない, (3)本人の鈍さと忍耐強さ (内向的性質?), (4)親のス トレス発散法, (5もう大丈夫とは言えない一今も, (6)対外的には吞気に見える本人の態度，(7)何も自分 で決めていない!, 8後輩ママに一言いいたい.

以上の予備インタビューからインタビューガイド を作成した。半構造化個別面接を実施するためであ る.

(1)出生直後：命の危機があった．生きていさえす ればよい？ 父親やその他の家族の反応は?

新生览集中治療室 (NICU) に通うのは負担だっ た？ 親子の絆を感じる時と場所？ だれが支 えだった？夫，母親，スタッフ？

(2)退院後：何が一番気になったか？ 食事？ 健康維持（感染症など）？情緒や反応？ 体格 （細身，顔つき）？視力？ 体力？ 動き？小児保健外来の意義, 修正月齢はいつまで意味 を持ったか？ 発達全般にどのように感じてい たか?

(3)幼稚園・保育所等の利用について：何が心配？体格？言葉？ 動き？ 友達付き合い？担当教師・保育士に未熟児出生をどのように説明 したか？ ママ友との付き合いは 積極的？避けた？子育てストレスをどう解消したか？

(4)就学時期: 特殊教育 (特殊学級) あるいは就学猶予は選択肢にあったか？気がかりなことは 学習？ 動きや感情面？ 体力？ 友達付き合 い? 学校選択の決断は?

(5)小学校期を振り返って一小学 3 年前後 : 父親の 理解・子育て協力について実際に起こったこと は 学習？ 動きや感情面？体力？友達付 き合い？ 今まで出会ってきた教師たちの理解未熟児の親であること 家族のなかの自分の立場

(6)中学校期を振り返って：いつ大丈夫と思ったか 学習？ 動きや感情面？ 体力？ 友達付き合 い? 親の心配 子どもの吞気はどうして?未熟览の親は運命？それとも人生の不条理？ (7)高等学校期以後〜そして現在 : 育児を振り返っ て後輩に伝えたいこと一未熟児出生の影響は？

## 2. 調査手続き一本調査

1）研究協力者

1984 年 10 月（母子センター開所）から 1995 年 3 月までに出生し, 母子センター NICU で医療管理 し, 粗大な後障害なく生存退院した ELBW 児は 132名（多胎含む）であった．研究開始時点（2015 年 3 月)で成人している ELBW 児である。この中で成人期までに死亡したという情報は得られていない. 132 名中 6 歳览健診 (就学前後) までフォローアップ可能だったのは 116 名であっだ4). その後の中学生健診 は 73 名に実施できている ${ }^{5}$.

今回の母親インタビューの対象者はさんしょの会 の協力に基づき，名簿に住所が登録されている会員 の母親 90 名に依頼した. なお,この中には予備イン タビューを実施した母親 2 名は含まれていない．結果として全員 6 歳肾健診または小学 1 年生健診の受診者の母親となった。返信があったのが, ELBW 览としては 63 名 (品胎 2 組, 双胎 3 組含む) の母親 55 名で, その内訳は協力辞退 29 名, 協力受諾 26 名となった。

2) 半構造化個別面接

インタビュー実施は 2016 年 7 月から 2017 年 6 月 までの 1 年間，インタビュー場所は東京女子医科大学小児科外来であった。通常の診療終了後あるいは 休日に時間を設定した。

インタビューガイドに基づく半構造化個別面接を 実施した。インタビュアーは筆頭著者（小照科発達外来 10 年担当, 小学 1,3 年, 中学時健診に参加した 小児科医)であった。開始時に研究主旨を読み上げ,研究参加の同意書に署名を求めた.

なお, 受諾者 26 名中, 日程調整不調のためインタ ビューを実施できなかったのは 4 名, ならびにイン タビューを実施した ELBW 监が障害福祉制度を利用中の 3 名の母親と母親の代理として参加の父親 1 名がいた.これらの合計 8 名は本研究の分析対象と はならなかった。

以上から本調査は 18 名の母親のインタビューの 解析とした. 双胎児 $(2$ 名は出生直後死亡, 1 名は重症児）の母親が 5 名含まれている。インタビュー時間の中央值は 68 分（範囲 49-96 分）となった. イン タビュー当時の母親の年齢の中央值は 50.5 歳 (範囲 51-66 歳）であった。母体搬送例 12 名, 出生後搬送例 4 名, 母子七ンターでの合併症管理例 2 名である.在胎週数の中央値は 27 週 (範囲 24-32 週)であった.出生した ELBW 児の体重の中央値は $800 \mathrm{~g}$ (範囲 655-977 g) であった.

本研究は東京女子医科大学研究倫理委員会の承認 （承認番号 5820）を得て実施された。

## 結果

インタビューをすべて録音し，テキスト化した。

Table 1. Major Category 1: An early and immature birth: a sudden and unexpected event.

A number surrounded by a circle indicates the category. A category includes three or four representative speeches.

この中の文をまとまりのある文章として切片化し， 342 個のコードを作成した. このコードから 14 個の カテゴリーを抽出した.

14 のカテゴリーとそれに含まれた代表的コード （母親の発話）を Table 1～3 に示した. カテゴリー 毎の代表的コードはそれぞれ 3 項目から 4 項目とし た.

Figure 1 は 14 のカテゴリーを 1 つ上位の大カ テゴリーに集約し，その関連をつないだものである.大カテゴリーは, 1) 未熟児出生：突然の思いがけな い出来事，2）不安と緊張の育览，3）大丈夫と思え る時がくる一未熟児卒業, と命名した. 14 のカテゴ リーはおおよそ 3 つの大カテゴリーに集約でき，か つ関連があるとしても1）と2，あるいは2）と 3） としたが,「人生の不条理？ 運命の出生？」とした カテゴリーのみは 1）と3）に関連していると解釈し た.

## 1. 14 のカテゴリーの作成と 3 つの大カテゴリー への集約

1）未熟児出生：突然の思いがけない出来事（Table 1)

(1)生と死の交差：産むのか産まないのかの選択， そして胎坚よりも母体救命を優先する方針の告知など，準備なく突然の出産の判断を求められ た親の衝撃が語られている。

(2)出会いの衝撃：わが子との出会いもまた衝撃と して語られた。おそらく出産とその後にわが子 を抱きしめられるというイメージ，願いとは全 く異なる出会いになっている。わが子と思えな いような，想像していた「赤ちゃん」とは思え ないような異形の姿に驚き, 混乱した様子が語 られた。 ガラス箱の中, 遠くの存在, 本当にわ が子なのかとの戸惑いなどが伴うのもやむを得 ない。

(3)退院に向けて一心の準備: 通常の出産ならば,

Table 2. Major Category 2: Childcare with tension and anxiety.

A number surrounded by a circle indicates the category. A category includes three or four representative speeches.

退院は母子同時あるいは数日遅れてわが子を迎 えに行くことになる。しかし, ELBW 览の母親 は先に退院して, 可能な限り搾乳して母乳を NICU に届ける，そしてわが子と触れ合うこと になる. NICU 入院の 2〜3か月の間，そこで語 られるのは母親としての感情の摇らぎと思え る.やがて前向きに子育てに取り組もうと思い 始めるのだ。

(4)家族の支え: 出産から, NICU に通う毎日, そし
て自宅での子育てへの過程の中で家族の支えが 強調された。多くは夫の支えである。また， ELBW 览を産んだという母親の立場が非難さ れるようなことはなかった．今回の母親の中で 姑と同居されている方はお一人だけであった。孤独の子育ての方が多かったとも言える，当時 の育坚状況を反映した結果かもしれない.

以上, (1)「生と死の交差」から(4)「家族の支え」の カテゴリーが第 1 の大カテゴリー「未熟児出生：突

Table 3. Major Category 3: A time comes in which the mothers feel "It's all right!"

Figure 1. Relationship Among the Three Major Categories and 14 Extracted Categories.
然の思いがけない出来事」に所属するとした．（1「「生 と死の交差」, (2)「出会いの衝撃」，および(3)「退院 に向けて一心の準備」は直接関連しているが，(4)「家族の支え」は直接というより (3)「退院に向けて一心 の準備」との関連が強く, 間接的な所属カテゴリー と思われた。また，(2)「出会いの衝撃」と(3)「退院 に向けて一心の準備」も結びつきがあるとした (Figure 1 )

2）不安と緊張の育坚（Table 2）

(5)何が困ったか!一乳幼览期の困難：退院から母親自身での子育てが始まる。それまでは 24 時間 NICU のスタッフが子どもを看てくれたのだ が，なんらかの援助 (父親や身内のだれかなど) があった方もいるが，多くは母親一人の特別な 子育てになったとの認識である。

(6)ELBW 幼児の適応一弱者の術？：対人関係は 受け身で目立たず，自ら積極的に関わることは 少ない. 逆に言えば, 集団行動からの逸脱で困っ たという発言は皆無であった.

(7)発達外来の役割: 本研究に参加を受諾した母親 はフォローアップチームの健診を肯定的に受け 止めた方々である. 対象とした ELBW 児の中に 発達外来の受診に否定的な母親はいたかもしれ ない。そのような方々は発達外来の受診を止め てしまう，あるいは受診はしていても研究協力 には応じなかったはずである。

(8)鈍さと忍耐一内向的気質？：カテゴリー(6)で指摘した状態が学童期にも青年期にも継続してい く.これらは幼児期での集団内の立ち位置が影響しているのか, あるいは ELBW 児として出生 すること自体，脳成熟の特性なのかは不明であ る. 少なくとも外向的な問題行動に結びつかな い状態を反映していると思われた。

(9)それでも耐えられない—一時撤退(不登校):こ こでカテゴリーとしてまとめた「不登校」は，小中学校期あるいは高等学校期に限定すること なく，大学あるいは職場からの撤退も含んでい る。思春期を過ぎて，自我の目覚めとともに発生する葛藤の結果なのかもしれない.

以上 5 つのカテゴリーが，第 2 の大カテゴリー，「不安と緊張の育児」に所属すると考察した.ただし， (7)「発達外来の役割」は支援的視点から言えば，(3)「退院に向けて一心の準備」との結びつきを経由し て，第 1 の大カテゴリー「未熟児出生：突然の思い がけない出来事」にも関与し，(9)「それでも耐えら
れない一一時撤退 (不登校)」は(8)「鈍さと忍耐一内向的気質？」に派生するカテゴリーでだれにでも起 こるものとしては捉えなかった（Figure 1).

3）大丈夫と思える時がくる一未熟坚卒業 (Table 3)

(11)修正月齢？：出生予定日を起点にして発達里程標を基準にするという理解は多くの母親で共通 していた. ただし, 就園や就学の時点でそのよ うな理解より出生日からの月齢基準に変えなけ ればならなくなる。就園時にはあまり問題にな らなくとも，就学時点では多くの母親を悩ます 問題が発生する。それが就学猶予である。予備 インタビューの 2 名は就学猶予例であったが，本調査の 18 名中には, 考えたとの発言はあった が，その決断をしたものは含まれていない.

(11)未熟児卒業？一大丈夫と感じた時 : 本調査の対象となった母親では，すべてその時が語られて いる。予備インタビューの 2 名の発言「大丈夫 とは思えない一今も」とは異なっていた。たた し，その時は様々であり，一定の傾向があると は思えなかった，あるいは，その時は状況の変化によって摇れ動くのかもしれない。

(12)育児ストレス解消法：Xトレスを否定する発言 もあったが，多くの母親は子育て以外の行動や 活動で育児の負担を乗り越えてこられたようで ある。発言の内容からすると，第 2 の大カテゴ リーの時期を過ぎて育児に余裕のできた時期で の解消法になっている.

(11)後輩ママへのメッセージ：このカテゴリーはイ ンタビュアーの求めに応じての発言がすべてで あった。半構造化面接であるので，やり取りの 中で自然に発生するインタビュアーが予測しな い発言もあるのだが，このカテゴリーは比較的独立したものとなった. なお, この項の一部(了承された発言のみ) は小冊子「後輩ママへのメッ セージ $\rfloor^{6}$ として, さんしょの会の会員に配布さ れる予定となっている。

(14)それは, 人生の不条理？ 運命の出生？：この 問いはインタビュアーから投げかけて得られた 答えに基づいている．未熟児出生を母親自身の 人生と重ね合わせてどのように受け取っている かを問うた。

以上の５つのカテゴリーが第 3 の大カテゴリー 「大丈夫と思える時がくる一未熟児卒業」に所属する と考察した。ただし，(10「修正月齢？」は第 2 の「不
安と緊張の育児」との関連もあるはずである。(14「そ れは, 人生の不条理？運命の出生？」は, 第 1 の 大カテゴリー「未熟児出生 : 突然の思いがけない出来事」に関連すると位置付けている。他の 3 つのカ テゴリーはそれぞれが独立して存在している（Figure 1 )

## 考 察

## 1. 研究対象となった母親について

本研究の対象者は, 欧米で ELBW 児出生の背景と して指摘される, 低所得者層, 母体管理の不全, 望 まない妊娠の結果などの社会経済的要因は皆無の母親たちである．また，母子センターでの母体合併症管理例は 18 名中 2 名に留まり,母体搬送あるいは出生後搬送例が主体であった. 突然の出産で心の準備 もないためか多くの母親は思考停止状態となってい た. 父親が出産するか否かを決めたり, その結果も 受け入れる旨返事をしていたりしていた。

インタビューの対象は何故母親なのか？ 現在の 育児観からすると，夫婦で育てる，あるいは母親が 働き，父親が育てる様式もあるかもしれない。しか し，子育ての主体は母親という通念がまだ支配して いた時期である. ELBW 児の子育てという特異な状況下では，幼览期はほぼすべての母親が育览に専念 していた。父親がインタビューの対象となった 1 例 であるが，母親からの伝言と父親自身の曖昧な記憶 での語りが続き，母親のインタビューとは異質と判断した。解析対象から除外した理由である.

「障害児の親のメンタルヘルス研究」7强いて，母親へのインタビュー（夫妻への共同 1 例含む）で明 らかになったのは，障害認知と受容の時期の曖昧さ であった。必ずしも診断時期とは一致しない，気づ きと受け入れがあるのだが，その時期の特定は困難 であった. 本インタビューの対象となった母親の「突然の思いがけない出来事」は ELBW 览特有な出来事 なのである. ELBW 児の母親が時として訴える「他 の ELBW 児の親と話したい」との語りは，障害児の 親とは気持ちのすれ違いがあるためで，単に母親の 障害観や差別の問題とするだけでなく，その背景に 体験の違いがあるのではないかと思う。なお，前述 の研究対象となった障害児には, 出生直後に障害が 明らかになるダウン症児は含まれなかった. ダウン 症の親の思いとの比較検討は今後の課題である。

「不安と緊張の育児」は ELBW 坚を育てる親の現実として避けることはできない。必然的に母親と ELBW 児の心理的距離は近く, 濃密になっていく.
その状況は子育てが終わったと思われるインタ ビューの時期においても続いていた。この母子関係 は ELBW 览の育ちゃ人格形成に強い影響を与える に違いない。

本調査では ELBW 児自身やその母親への支援と は何かを話題の中心にした．基本的には，支援者は 夫を中心とした親族と NICU スタッフ, 発達外来担当者に 2 分される. 前者には ELBW 児の育児に直接 かかわった身内（姉や姑）もいたけれども，育览の 主体は母親自身であった。自分以外には任せられな いという強い思いが感じられた。つまり，身内の多 くは育児を担う母親を支える立場であった。姑との 葛藤を訴えた母親がいたが, 大部分は ELBW 出生を 非難するより，そのことに触れない配慮があったと 思われた。後者には母親から感謝の言葉が多く語ら れている。あるいは感謝の思いがあるために研究対象者となることを受諾したとも言えるのだろう．関 わる時期と密度に違いがあっても専門職として支援 の気持ちを絶えず持ち続けることが望まれていた。

母親たちは先の見えない育览不安とどのように対峙していたのだろうか. 体重増加や授乳したミルク の量を毎回記録しつづけた，寝ている時を含めて一時も目を離さなかった，検温をいつも繰り返してい たなどが印象に残る語りだったが，いずれも過去の 出来事になっていた.「今だったらそんなことはやら ないと思いますけれど」の振り返りが出来ていた.多分自分をそう客観視できる母親がインタビューに 応じることが出来たのだろう．なお，ストレス解消法（スポーツ，趣味，おしゃべりなど）について言及した母親はおおよそ半分，いつも ELBW 児のこと が頭から離れない, 今もという思いが語られていた。

2. ELBW 児たちの集団適応一不適応解決方法は

## 不登校?

母親の語りの中に登場する ELBW 览たちの幼坚期・学童期の適応は, 従順に従うという対応方法に よっていた. 他児との遊びで自己主張はなく, 自分 がリーダーになろうとすることもなく，その場の リーダーに従順に従うのが常という，親から見れば 「いじめ」と思われる体験にも反応することはなかっ たようである。そのような鈍さが適応の術なのだろ うか。それでも耐えられない場合は，一時撤退（不登校)が対処方法になっていた. 成人期に達した 132 名の ELBW 児の中にも不登校の経験があるとの報告は散見されている. ELBW 児たちの不適応の特徴 ではないかと思われた。
社会学の研究から，スクールカーストという観点 が提案されている。鈴木（2012）によれば，「主に，中学・高校のクラス内で発生するヒエラルキーのこ とで，小学校からその萌芽はみられる。同学年の子 どもたちが，集団の中で，お互いがお互いを值踏み し，ランク付けしていることは以前から指摘されて おり，いじめや不登校の原因にもなると言われてき た.」となる8). 学校生活の中で ELBW 児は, このス クールカーストの下位 $30 \%$ に位置付けられている のではないか？少なくとも上位 $10 \%$ の ELBW 児 は皆無と思われた。

## 3. 大丈夫と思える時について

社会人あるいは学生となった ELBW 児の母親で あるので，インタビュー実施の段階で子育ての一応 の終了時期を迎えていた。不安と緊張の育览を続け ていたはずなので, 学童期後期あるいは卒業後に大丈夫と思ったのではないかと予想した. しかし, そ の時期は一定しなかった。思いがけない時期がその 時と語られるのだった。予備面接の 2 名は就学猶予例であり，1 名は不登校状態であったためか「大丈夫 と思える時」はないと，今でも心配が続くと訴えて いた。母親の思いも今のわが子の状況に依存するの だろう。その意味もあって，障害福祉制度を利用し て生活している 3 名の母親のインタビューは解析対象から除いた. 後障害のない ELBW 児としての経過 というより，障害のある児のそれとなっていると思 われたからである。この 3 名の母親からは「大丈夫 と思える時」は語られなかった。

振り返って ELBW 児を出産したのは人生の不条理なのか, 運命なのかの問いには, 1 名が強く不条理 を訴えたが，大部分の母親は運命あるいは「わから ない」と答えていた．インタビューの依頼を受けな かった母親の中に不条理派がいるのかもしれない が，今回の研究対象者は運命派が多数を占めていた のかもしれない.

ELBW 児たちに出生状況を直接伝えていた母親 も，そうしなかった母親もいたが，すべての母親は ELBW のことを子どもたちは知っていると確信し ていた。ただし，そのことを気にしていると思って いる母親はいなかった. さらに，高等学校期以降は 本人がどのような他人（友人関係や教師など）と付 き合っているか, どう思っているかは「わからない」 と答えていた。一般の親子関係においても当然その ような時期が来る. ELBW 児の生き方に母親の影響 は大きいとしても，成人期を迎えた ELBW 児にとっ
て家族以外の人間関係が生き方を左右していく．母親の願いが及ばない部分は本人の思いを確かめる必要が出てくるのだ.

## 4. 質的研究について

質的研究は社会学の研究手法として開発された (Glaser BG, Strauss AL, 1967)9⿱乛龰゙，その後臨床心理学で盛んに用いられるようになった. 近年, 看護学 などの医学領域の研究においても取り入れられつつ あるが, 医学研究は, 客観性, 科学性, 再現性など を重視するので，いまだ量的研究が主体と言ってよ いだろう．質的研究で多用される，グループあるい は個別インタビューという手法は, 日常臨床に近い が，そこから得られる資料は，会話をテキスト化し た文字，文あるいは文章（意味ある文のかたまり）に なる。その解析は見方によれば極めて恣意的にな る).

では，一般臨床は「科学的」なのだろうか？「根拠に基づいた医療」は様々な量的研究の結果に基づ いて行われる. 信頼に足る数値は確かに存在するが,科学的であればあるほど $100 \%$ 正しい，あるいは $100 \%$ 間違いという数値は存在しないと言ってよ い. そこに臨床医の判断が介入する。それは厳密に 言って科学的なのだろうか？ 臨床の曖昧さが入り 达むのはやむを得ないし，それこそが臨床のだいご 味とも言えるだ万う。一方, 質的研究では手法の段階から研究者の見識, 意見, 立場が反映される。質的研究はプロセス重視の研究手法であり, 到達する 結論は極めて臨床的妥当性を持つのではないかと考 えた. 本研究で質的研究を採用した第 1 の理由であ る.

ELBW 児の予後研究の常道は一定数の群間比較 にある．年齢等を統制して，ELBW 群と健常者群の 比較から結論を導き出す, 量的研究の手法である.母子センターの予後研究でも, 就学前までは母子セ ンター小児保健外来という, 母子センターで出産し た健常乳幼览対象の健診から得られた資料を対照群 とし, 小学 3 年時健診は同胞群の資料を得て, 群間比較を行った。この場合，年齢の統制はできなかっ たし, そもそも同胞がいない ELBW 児からの資料は 得られない4). なお, 中学生対象の健診は 73 名に実施 できたが，この時は統制群の設定はできなかった。研究としては小学 3 年時で終了としていたからでも あった。中学生健診を行いながら, 群間比較の結論 は点と点の比較に過ぎず，点と点の間の出来事は推測するしかない，量的研究の限界があるのではない

かと考えるようになっだ $\overbrace{}^{510)}$. Mathewson et al $(2017)^{11}$ が指摘するように，ELBW 児の発達の軌跡 を明らかにする研究は極めて限られていると言う。 ではそれを扱うにはどのような手法が可能なのだろ うか. 本研究で質的研究を採用した第 2 の理由であ る.

もちろん本研究の枠組みの限界もある。第 1 に，母親の視点がいつも真実とは限らないし, そこに本人の言い分は反映されてはいない。しかし，本人へ のインタビューが実りあるものになるかと言えば，中学生健診の時点での本人の ELBW の認識はかな り薄いことは分かっていた. ELBW 児の発達の軌跡 に迫万うとするなら，思いのはっきりしている母親 からの情報に頼らざるを得ないだろう。

第 2 に，インタビュアーとインタビュイーの関係 である. 筆頭著者は対象者としての母親と 20 年前後 の関わりを持つ. 研究依頼を受けるという判断にそ の関係が影響しているのは間違いない。おそらく， この関係に否定的な思いを持つ，あるいは無関心な 母親は研究依頼に応じることはなかっただろう。し たがって，筆頭著者らのフォローアップに対して感謝の思いは表明されたが, 否定的な意見はなかった.仮にあったとしても言語化されなければ，このイン タビューには反映されない。

第 3 に, 質的研究の結果はテキスト化された文あ るいは文章から導き出されるのであって, 臨床実践 そのものではないということだ。録音した会話を聞 き返すと，そこにはインタビュアーとインタビュ イーの間に感情が飛び交っていることが想起され る。テキスト化するとその感情の交差は消えてしま う。インタビューをして，それをテキスト化する作業の中で気づかされた。

第 4 に, 18 名の母親の思いや感情を重ねることで 共通する ELBW 児の発達の軌跡を描き出そうとし ても，表現する方法や能力にかなりの個人差がある ことだ．自分の思いや感情を適切に言語化できなけ ればそこに得られる結果はない．感情はくみ取れて も言葉がなければ結果に反映される資料にはならな いのだ。一応, 15 名の解析後に実施した 3 名におい ては新たなカテゴリーは得られないことは確認し た. 質的研究における「理論的飽和」は得られてい る.

第 5 に，もしインタビュアーがフォローアップに 関与していない第 3 者であったなら，まったく違っ た結果が得られたかもしれない。障害児の親のメン
タルヘルス研究》で行った質的研究は, 筆者らが関与 していた発達障害児・者の親を対象にしたインタ ビュー調査であった. そこでは当事者がインタビュ アーになることを避け, 心理学専攻の大学院生を一定期間のトレーニングを行ってから，インタビュー 調査を実施した．本研究とは真逆の発想である．研究に参加した大学院生の質は均一であることが前提 ではあるが，インタビュアーとしての聞き出す能力 に個人差があることは否定できなかった。

## 結論一リサーチクエスチョンに対するコメント

Q1：いわゆる知的・発達障害児と ELBW 児の母親の思いには差異があるように思われた。 ELBW 児の発達の特異性に配慮すべきである。

Q2：相談相手は夫，母親（祖母), ELBW 児の親仲間などが挙げられている. また, NICU 担当医・看護師への感謝の言葉が多くあった. フォローアップ 担当医への評価も高いと思う。

Q3：もう大丈夫と思う時期は, 乳幼坚期から思春期まで様々だった。一定の傾向はない.

Q4：ELBW 児の母親は不安が強く, 緊張の高い育监を強いられていた. 結果として母子の濃い密着状況が生じる。それが ELBW 児の長期予後に関連して いるかもしれない。

Q5：ELBW 児の集団適応は受け身が基本で, 不適応が生じる場合は不登校となる. 成人しても「保護者」としての母親の役割が続いている.

Q6：未熟児出生に対して，母親の受け止めとして は, 人生の不条理派と出生は運命派に分かれる. 本人の認識は本研究では明らかにできなかった.

Q7：ELBW 児は小さく早く生まれたことをいず れかの時期に知ることになるが，そのことを気にし ていると母親は思っていない.

母親の語りの中に一人ひとり多様な人生を垣間見 ることができた。従来指摘されてきた社会経済的要因の一つとしての育児環境，その中でも母親の役割 がある程度予後に関与するのだろう。しかし, 本人 が中高生になるころには，母親の影響力は徐々に薄 れていくのではなかろうか. 例えば，本人にとって 大人のモデルとなるような先輩, 教師との出会いや 友人関係は ELBW とは関係のない要因であり, それ らの影響は大きくなっていくと思われた. 予後のす べてを母親の語りの中で示された ELBW 要因で説明できないのは当然である.

開示すべき利益相反状態はない.

## 文 献

1) Mathewson KJ, Chow CH, Dobson KG et al: Mental health of extremely low birth weight survivors: A systematic review and meta-analysis. Psychol Bull 143: 347-383, 2017

2) 岩壁 茂:「はじめて学ぶ臨床心理学の質的研究方法とプロセス」, 岩崎学術出版社, 東京 (2010)

3）大谷 尚：質的研究とは何か. 薬誌 137 :653658, 2017

4）原仁：学習障害ハイリスク児の教育的・心理的・医学的評価と継続的支援の在り方に関する研究 (平成 $10 \sim 13$ 年度科学研究費補助金（基盤研究 (A) (1)) 課題番号 10309010) 研究成果報告書. 研究代表者 原 仁. 独立行政法人国立特殊教育総合研究所, 2002

5）原仁：限局性学習症：低出生体重児の特徵, 診断の手がかりと最新の診断方法を教えてください.周産期医 $48: 1245-1248,2018$

6)「後輩ママへのメッセージ. さんしょの会配布資料」 (原仁編), (2020)

7）「障害览の親のメンタルヘルス支援マニュアル一子 ども支援は親支援から一」(原仁編 $)$ ，社団法人日本発達障害福祉連盟, 東京 (2010)

8）鈴木 翔:「教室内 (スクール) カースト」, 光文社,東京 (2012)

9）「データ対話型理論の発見：調査からいかに理論を うみだすか」, (後藤 隆, 大出春江, 水野節夫訳),新曜社, 東京 (1996) (Glaser BG, Strauss AL: Discovery of Grounded Theory. Strategies for qualitative research, Routledge, New York (1967))

10）原仁, 平澤恭子, 竹下暁子ほか：超低出生体重児における神経発達障害. 日小児会誌 $122: 189$, 2018


# 訪問診療実習を通して得た，医学生の学びの解析

一KH Coder によるテキストマイニングから一

'東京女子医科大学東医療センター内科

${ }^{2}$ 医療法人焔やまと診療所

（受理 2021 年 5 月 11 日）
## Analysis of Medical Students' Learning Through Home Medical Care Practice: Text Mining by KH Coder

Takuya Ono, ${ }^{1}$ Motonao Ishikawa,,${ }^{1}$ Yu Yasui, ${ }^{2}$ and Hiroshi Sakura ${ }^{1}$

${ }^{1}$ Department of Medicine, Tokyo Women's Medical University Medical Center East, Tokyo, Japan

${ }^{2}$ Yamato Clinic, Tokyo, Japan

In current medical education, there are a few university medical schools that systematically provide education on "home medical care" and "end-of-life care"; however, their methods have not yet been established. It is an important issue for medical education instructors to examine whether students can deepen their understanding and learning about home medical care characteristics and its target patients and their families through home medical care practice.

To this end, this study analyzed medical students' free-text reports using text mining. Text mining is a method of cutting text data word by word, analyzing it in a quantitative way, and visualizing the results. In this study, 69 fifth-year medical students and 11 sixth-year medical students participated from 2015 to 2019, and submitted freetext reports for analysis. The total number of extracted words was 76,976, and the top five most frequently extracted words were "patient" (1,044 times), "think" (436 times), "medical care" (431 times), "home medical care" (362 times), and "hospital" (335 times). In the co-occurrence network, fifth-year medical students were strongly associated with words such as "surprise" and "know," and sixth-year medical students with words such as "cooperation" and "background." In the correspondence analysis, fifth-year medical students in 2017 were strongly associated with such terms as "death" and "end-of-life care." By using text mining, we were able to easily obtain a holistic overview of the reports of 80 students and capture their characteristics. Although this method requires attention to data processing and interpretation, it is expected to be a useful tool for analyzing medical students' reports.

Keywords: text mining, home medical care, medical education, end-of-life care

Corresponding Author: 石川元直 $\overline{\mathrm{T}} 116-8567$ 東京都荒川区西尾久 2-1-10 東京女子医科大学東医療センター内科 mishikawa-tky@umin.ac.jp

doi: $10.24488 /$ jtwmu.91.3_184

Copyright (C) 2021 Society of Tokyo Women's Medical University. This is an open access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License (CC BY), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original source is properly credited.

## 緒言

現在の医学教育では「在宅医療」や「終末期医療」 などの教育の実践が求められているが1), 参加型の学部カリキュラムの整備は全国的には不十分であり， またその方法については確立していない，在宅医療実習を通して学生が在宅医療の特徵やその対象であ る療養者と家族について理解を深め, 学びを深めて いけるかは, 医学教育を担当する教員の重要な課題 である.

テキストマイニングという手法は, 医学系研究で は 2004 年に医中誌に登場して以来年々増加してお り，新しい研究手法として普及してきだ2).テキスト マイニングは文章デー夕を単語ごとに切り取り, 定量的な方法で分析し，その結果を視覚化する手法で ある. 自由記述形式のデータを数値データのように 定量化し視覚化するため，解釈が容易である．視覚化の方法として, 共起ネットワークおよび対応分析 が使用される. 共起ネットワークとは, テキストデー 夕の語と語のつながりや，文章における出現パター ンの類似性を元にしたネットワーク図である。出現数の多い単語は円が大きく, 関連の強い単語はそれ ぞれを結ぶ線が太く表示される。なお，単語同士の 距離は意味をもたず，色分けは中心性を示している がグラフ解釈の補助程度であるとされている3. 対応分析とは, 外部変数と抽出語の関係性を散布図とし たものであり, 関連性の強さに相関して単語ごとの 距離は近くなり, 複数の単語間の関連が強いほど集塊化する。各軸の成分は分析者が事後的に解釈を行 い, 括弧内の百分率は各成分の情報の大きさを示し，大きい方から成分 1 ・成分 2 として示している. 縦軸および横軸の 0 が交わる点から離れるほど特徴的 な単語であり，外部変数と関連の強い単語は近くに 位置する。当院では医学部 5 年生と 6 年生の内科病棟実習中の希望者に対して, 医療法人㷈やまと診療所での 1 日間の在宅医療実習を行っており，自由記述形式のレポート提出を課している。自由記載のレ ポートは膨大な文章量となるため，レポートによる 実習の評価をするためには効率的な手法を用いる必要がある。そこで, 在宅医療実習を行った医学生の 自由記述式レポートの評価手法として，テキストマ イニングが有用であるかを検討するため本研究を実施した.

## 対象および方法

## 1. 対象

2015 年度から 2019 年度に医療法人焰やまと診療所で 1 日間の在宅医療実習を行った，本学医学部 5 年生 69 名および 6 年生 11 名の計 80 名全員が提出 した, 自由記述形式のレポートを対象とした. 内訳 は 2015 年度 6 名 (5 年生 6 名), 2016 年度 10 名 (5 年生 10 名), 2017 年度 22 名（5 年生 20 名), 2018 年度 25 名（5 年生 21 名）, 2019 年度 17 名（5 年生 12 名）である. 5 年生は大半が必修での内科病棟実習であり，6 年生は全員が自由選択での内科病棟実習であった.

## 2. 方法

在宅医療実習を行った全例に対して, 自由記述形式のレポートを提出してもらった. 自由記述形式レ ポートは「やまと診療所の訪問診療に同行した感想」 というテーマのみ設定し，文字数などの制限は行わ なかった. テキストマイニングにはフリーソフト ウェアである KH Coder を用 いて分析を行った，日本語は英語のように単語が空白によって区切られておらず，テキストマイニング を行う際には単語を識別することが不可欠である. このような, 単語の識別, 活用語処理, 品詞の同定 を行うための形態素解析ツールは, 茶鉒 (奈良先端科学技術大学院大学情報科学研究科自然言語処理学講座, https://chasen-legacy.osdn.jp/) を用いて行っ だ4. データ整理として,「訪問診療」訪問医療」など 異なる表現が混在していることに対し「訪問診療」に 一本化させるといった表現の統一や，「やまと診療所」「訪問診療」「在宅医療」といった特徴的な複合語 の強制抽出，誤字脱字の修正を行った．単語を抽出 した後, 抽出語を用いて共起関係を視覚化した共起 ネットワークを作図した. 次に, 特徴的な単語の出現を確認するため, 単語出現回数 300 回以下の単語 を用いて作図した，学年ごとに特徴が表れると予想 したため, 単語出現回数 300 回以下および学年を外部変数に用いて作図した。続いて，抽出語と外部変数を散布図にする対応分析を作図した。単語出現回数 300 回以下の単語を用い, 外部変数として学年に 加えて, 年度ごとに在宅診療所における患者層の差異や学生の特徴があると考え年度を用いた。

## 3. 倫理的配慮

本研究は東京女子医科大学倫理委員会の承認 (承認番号 5666）を受けて実施した。

## 結果

レポートからの総抽出語数は 76,976 語 (2,163 文) であった.レポートの平均文字数は 1,558 字(602 4,837 字)であった. 抽出語の頻出語上位 5 件は「患

Table 1. Top 30 most frequent words.

*PA, Physician assistant.

Figure 1. Co-occurrence network.

者」(1,044 回)，「医療」(799 回),「診療」(615 回)，「在宅」(515 回)，「思う」(435 回)であった. 表現の統一,複合語の強制抽出, 誤字脱字の修正といったデー夕整理を行ったところ, 抽出語の頻出語上位 5 件は「患者」(1,044 回)，「思う」(436 回)，「医療」(431 回)，「在宅医療」(362 回),「病院」(335 回)であった (Table $1)$.

共起ネットワークを作図したところ,「患者」感じ る」「医療」など一般的な語句が出現し特徴が読み取 れなかった (Figure 1). 特徴的な語句の出現を期待 し, 出現回数 300 回以下の単語で調整を行ったとこ ろ「家族」生活」といった単語が中心に出現した

Figure 2. Co-occurrence network (maximum term frequency $=300$ ).

(Figure 2).

学年を用いた共起ネットワークでは, 5 年生は「驚 く」「学ぶ」知る」経験」などが関連し，6年生では 「社会」「連携」サポート」背景」などが関連していた (Figure 3). 5 年生, 6 年生ともに関連した単語は 「家族」自宅」「自分」であった. 5 年生と比較し 6 年生では関連語の数が少なかった。

学年や年度を外部変数として，対応分析を行った (Figure 4)．特徴的な単語として，左下に「看取る」「死」が位置し, 左上に「チーム」が位置していた.「看取る」は 41 回出現しており，内訳として 2019 年度 5 年生は 4 名 12 回, 2018 年度 5 年生は 3 名 3 回, 2017 年度 5 年生は 10 名 26 回だった.「死」は 34 回出現しており，内訳として 2019 年度 5 年生は 3 名 5 回, 2019 年度 6 年生は 1 名 1 回, 2017 年度 5 年生は 10 名 27 回だった。

## 考 察

自由記述形式のレポートであり，頻出単語は名詞 では「患者」動詞では「思う」といった一般的な単語が多くみられた。そのため共起ネットワークを用
いた分析では特徴的な結果は得られなかった。しか

し, Figure 2 のように単語の出現回数においての デー夕調整を行うことで「家族」「生活」といった単語の関連性が強調され, 患者家族や自宅生活に着目 しており，在宅医療実習における課題は達成できて いると推察される。 中村らが薬学生実習レポートを 分析した報告では,「患者」「薬剤師」といった一般的 な単語であっても実習場所（病院，薬局）の対応分析で出現頻度が異なることを示しだ. 本報告では単一施設での分析であり，学年および実習年度を用い て分析も行ってみたものの, 一般的な単語での差異 は認めなかった。これは，選択肢から選ぶプリコー ド形式の調査を行っていないことなど, クラスター 分類が不十分であるためである。しかし, Figure 3 のように学年を用いた場合, 特徵的な単語として 5 年生は「驚く」「知る」との関連があり，6 年生は「連携」背景」との関連があった. 5 年生は病棟実習の開始間もないためか, 在宅医療に触れて衝撃的だった 体験を述べており，一方で 6 年生は在宅医療が現代社会でどのような役割を果たしているかという観点

Figure 3. Co-occurrence network associated with year of university (maximum term frequency $=300$ ).

を述べる傾向にあり，共起ネットワークは学年間で の習熟度の違いを示していると考えた。 6 年生と関連する単語が少ないが, 5 年生 69 名に対し 6 年生 11 名というデー夕数の格差により, 相対的に関連単語 が少なく表示されたと想定される. Figure 4 の対応分析では，横軸の成分 1 は学年を示しており，縦軸 の成分 2 は年度を示していると解釈する。図の左側 にある単語は 5 年生と, 右側にある単語は 6 年生と 関連が強い。これは外部変数である年度も影響を受 $け$ けで, 比較的 6 年生の割合が多い 2018 年度およ び 2019 年度は図の右側に位置しているが, 5 年生の 割合が多いその他の年度は左側に位置している。左下の「看取る」死」と距離が近い外部変数は 2017 年度および 5 年生であるため, 関連が強いと読み取 れる. 該当する 2017 年度 5 年生のレポートを再読し たところ，1 名が在宅での看取りを経験し，2 名が生命予後数日と予想される患者宅を訪問したことが記述されていた.「看取る」は 41 回,「死」は 34 回と頻度の多い単語ではなく, 他の単語との距離が遠いた め, 共起ネットワークでは出現しなかったが，外部変数との関連を示した対応分析では出現したと考え られる。また, 同年度は他の年度と比較すると死生観や在宅看取りなど死に関する意見を述べる割合が 多く, これは同級生からの申し送りなどにより, 強 く印象付けられたのではないかと考えた。この結果 から学年に応じた経験をさせることや指導を行うこ とで，より興味を持ち有意義な実習になると予想さ れる。一方, 評価する側も特徴的な単語を抽出して からレポートを読むことで, グループごとの傾向の 把握が容易になると考えた。

テキストマイニングを用いることで 80 名 124,657 文字のレポートを可視化し，簡便に全体像を俯瞰で き，特徴的な単語を捉えることができた。テキスト マイニングによる自由記述式アンケートの分析は，分析者による意図的・主観的な解釈を回避出来る可能性があると報告される ${ }^{6}$. 確かに, 今回のように 80 名のレポートを読むとなると，それぞれの文章の長 さや語彙, 自分自身の疲労度などで読んだ印象が変 わってくるが，テキストマイニングを使用すること で，主観を排除し効率的に特徴を捉えられた．本報

Figure 4. Results of a correspondence analysis.

告では共起ネットワークの有用性はそしく, 福井ら の小説やエッセイ，家電の取扱説明書などを用いた 検討では，各文体でそれぞれ単語同士の関係など共起ネットワークの特徴が異なると報告しておりり), 今回のような大人数の自由記述形式レポートでは個人個人で主旨が違うため単語関係が複雑になりやすい と考えた。しかし, 授業評価に対する自由記述式ア ンケートの分析では有意義な結果がでており ${ }^{8}$, テー マ設定を行うことで特徴づけられた共起ネットワー クになると予想される。また, 実習に対しての不満 を表面化させるために「ない」など否定助動詞を主軸にした分析を行ったが，有用な結果は得られな かった。テキストマイニングは文字という質的デー 夕を量的分析するため, 質的研究と量的研究の両方 の性格を有していると考えられ，多くのデータを分類整理し分析することに長けているが，主語の省略 や暗黙知の分析は困難だといわれる ${ }^{9100}$. テキストマ イニングの限界に留意しデー夕処理を行うことで， レポート分析において有用なツールであると期待で きる.本研究の限界として, 在宅医療実習は希望した学生のみ参加しているため, 否定的な感想が少ない可能性がある。今後は，クラスターの明膫化や対象の 偏りをなくすために，プリコード形式の質問を含め た調査や本実習の必修化による新たな分析が検討さ れる。

## 結 論

在宅医療実習を行った医学部学生が提出した自由記述形式レポートをテキストマイニングにて分析す ることで, 合計 80 名 124,657 文字のレポートの傾向 を簡便に可視化できた。テキストマイニングには澎大なテキストデータから研究者が予測し得なかった 興味深い仮説を発見できる可能性があり，今後の医学教育発展に有用なツールとして期待できる.

## 謝辞

本稿をまとめるにあたり，自由記述形式レポート提出 にご協力いただいた東京女子医科大学の学生, および KH Coder 開発者の樋口耕一氏に感謝申し上げます。

本稿の一部は第 11 回日本プライマリ・ケア連合学会
学術大会（2020 年, オンライン開催）で発表した.

開示すべき利益相反状態はない.

## 文 献

1)「医学教育モデル・コア・カリキュラム（平成 28 年度改訂版) $\rfloor$, 文部科学省, 東京 (2017 年 3 月 31 日 ). http://www.mext.go.jp/component/a_menu/ education/detail/_icsFiles/afieldfile/2017/06/28/ 1325989_28.pdf (Accessed April 10, 2021)

2）李 慧瑛, 下高原理恵, 峰 和治ほか：医学系文献 データベース情報を使ったテキストマイニングの 将来展望. 情報の科学と技術 70 (10) : 515-521, 2020

3）牛澤賢二：「やってみようテキストマイニング」，朝倉書店, 東京 (2018)

4）松本裕治：形態素解析システム「茶鉒」. 情報処理 41 (11) : 1208-1214, 2000
5） 中村光浩, 寺町ひとみ, 足立哲夫ほか：テキストマ イニングによる薬学生実務実習レポートの分析. 医療薬学 36 (1): 25-30, 2010

6）越中康治，高田淑子，木下英俊ほか：テキストマイ ニングによる授業評価アンケートの分析：共起 ネットワークによる自由記述の可視化の試み. 宮城教育大学情報処理センター研究紀要 $22: 67-74$, 2015

7）福井美弥, 阿部浩和：異なる文体における共起ネッ トワーク図の図的解釈. 図学研究 47 (4): $3-9$, 2013

8）釜賀誠一：テキストマイニングを用いた授業評価 の自由記述の分析と対策. 尚絧大学研究紀要 47 : 49-61, 2015

9）李 慧瑛, 下高原理恵, 緒方重光: 知識創出支援 ツールとしてのテキストマイニングの強みと弱み。情報の科学と技術 67 (12):643-649, 2017

10）いとうたけひこ：テキストマイニングの看護研究 における活用. 看護研究 46 (5) : 475-484, 2013


# 成人した超低出生体重児の母親の願いと本人の思い（第 2 編）
一母親と本人アンケートの量的解析から一
 ^{1}$ 社会福祉法人青い鳥小児療育相談センター神経小児科
${ }^{2}$ 東京女子医科大学小坚科
${ }^{3}$ お茶の水女子大学基幹研究院人間科学系

(受理 2021 年 5 月 7 日)

## Young Adults Who Were Born with Extremely Low Birth Weight: Mothers' Hope and Their Children's Thoughts (Part 2): A Quantitative Analysis of Questionnaires for the ELBW Adults' Mothers and for Themselves \\ Hitoshi Hara, ${ ^{1}$ Kyoko Hirasawa, ${ }^{2}$ and Tomoko Takamura \\ ${ }^{1}$ Kanagawa Day Treatment and Guidance Center for Children, Division of Child Neurology, Social Welfare Corporation Aoitori, Tokyo, Japan \\ ${ }^{2}$ Department of Pediatrics, Tokyo Women's Medical University, Tokyo, Japan \\ ${ }^{3}$ Graduate School of Humanities and Sciences, Ochanomizu University, Tokyo, Japan}

Introduction: Based on previous follow-up studies, extremely low birthweight (ELBW) or birthweight under $1,000 \mathrm{~g}$ adults have more mental health problems than do normal controls.

Materials and Methods: A mail-in survey was conducted to clarify the life style and health status of 132 adults, who had been under medical care in Maternal and Perinatal Center, Tokyo Women's Medical University Hospital. The questionnaires consisted of open-questions for the ELBW adults' mothers (Survey 1) and, the original life style and health status questionnaire and World Health Organization Subjective Well-Being Inventory, (WHO SUBI) for the ELBW adults (Survey 2).

Results: Survey 1 revealed the recent status of 63 ELBW adults, based on 55 mail responses by the mothers. In Survey 2, 28 (38\%) responses from 77 mail questionnaires were received. Survey 1 revealed that 5 (8\%) of 63 ELBW adults had the so-called school refusal experience. Based on Survey 2, 28 ELBW adults were doing the same days as average young adults and showed higher self-esteem than that of young adults.

Conclusion: The authors clarified that the life style and health status of ELBW adults has no major sequalae. There is no denying that this group who responded to the questionnaire represent only successful examples rather than ordinary ELBW adults.

Keywords: ELBW, mother, WHO SUBI, quantitative study, adulthood

Corresponding Author: 原仁 〒 221-0822 神奈川県横浜市神奈川区西神奈川 1-9-1 社会福祉法人青い鳥小等療育相談センター神経小児科 hara@aoitori-net.com

doi: 10.24488/jtwmu.91.3_176

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## 緒言

小さくそして早く生まれた ELBW（Extremely Low Birth Weight) 児（出生体重 $1,000 \mathrm{~g}$ 未満）はど のような大人となって生活しているのであろうか？本論文が目指すのは, 大人となった ELBW 児の生活 と健康状態の解明である。

Mathewson et al (2017)の展望論文1にによれば，成人期 ELBW 児の予後を扱っている英文論文は 6 篇 あるが，スイス発の Natalucci et al (2013）の報告 ${ }^{2}$ を除けば，他の 5 編はカナダの MacMaster 大学グ ループの研究である.この研究の対象群は 1977 年か ら 1982 年生まれの ELBW 児である。出生時よりコ ホートとして維持されてきた 140 名程度の平均 23 歳となった ELBW 児への様々な観点からの評価に 基づいた報告である. ELBW 児の予後研究が開始さ れた直後のコホートといえる. 成人期 ELBW 児の精神的健康に焦点を当てたこれらの研究結果は次の 2 点に集約される. (1)小児期から思春期にかけて有意 に発生している注意欠陥多動障害 (attention-deficit/ hyperactivity disorder : ADHD）症状は消失してい る. (2)内向的問題, 特に不安症状と対人反応過敏の 存在が示唆されている。なお, これらの研究での情報収集は本人への面接と質問紙に基づいている.

コホート研究の利点は発達の軌跡を明らかにでき ることである. 出生時から始まって, 乳幼坚期, そ して学童期とその群の変化を丹念に追える。一方，追跡期間が長くなればなるほど, 現在の ELBW 児の 医療状況との乘離が発生する。つまり, NICU (neonate intensive care unit) の環境, 生存退院率, 乳坚期の栄養方法, 学童期や思春期の養育の考え方など は医療技術の進歩とともに，なにより時代とともに 変わっていく.「昔はそうだったかもしれないが，今 は違う.」との見解である。確かに, ELBW児の NICU 管理の問題は 1970 年代が黎明期であり, 組織的な対応が開始された 1980 年代, 生存退院率が飛躍的に向上した 1990 年代, そしてそれ以降の後障害な き生存 (intact survival) が議論される時代へと変化 していっだ.

ELBW 児の予後研究において明らかになった, 異 なった情報源による，異なった結果についても言及 しておくべきだろう．第 1 に，親や教師などの身近 な大人側からみた $\mathrm{ELBW}$ 览の評価は妥当なのか,の 問題である. 思春期以降は本人の認識の確認も可能 になる。本論文を含めて言えることは，身近な大人
からの問題点の指摘に対して, 本人側の楽観的ある いは問題視しない結果である.いわゆる「親の心配,子は知らず」の乘離の状態があるのだ. 第 2 に，評価方法の変化をどのように解釈するか，の問題があ る.つまり, 評価手段も改変されていくし, 以前普遍的であった評価法は過去のものになる場合があ る. 例えば, 坚童期を対象とした Wechsler 式知能検查は, 過去 30 年間で WISC-R, WISC-III, WISC-IV と改訂を繰り返した。幸いにして，これらの改訂に よる結果の変化はわずかであり，大幅な変更はない ことが明らかになっているが, 過去の結果と今のそ れらを単純に比較できないのも事実である. 第 3 に，国あるいは地域ごとの結果の差異をどのように理解 すべきか，の問題がある． Mathewson et al (2017) ${ }^{1}$ は結果の地域差異において興味深い指摘をしてい る. 欧州, 豪州, 北米地域の報告からは ADHD 症状 についての差異はないものの, 内向的問題と自閉症状において, 両者の発生率は欧州よりも北米地域の 報告が有意に高いのである。

本論文では東京女子医科大学母子総合医療セン ター（母子センター）の NICU で管理し，その後の フォローアップ外来（発達外来）で経過を追ったコ ホートで, 成人期に達した ELBW 児の生活と精神的健康状況を調査可能な範囲で報告する.

## 対象と方法

1984 年 10 月の母子センター開所から 1995 年 3 月までに出生し, 母子センターNICU で医療管理 し, 粗大な後障害なく生存退院した ELBW 児は 132 名（多胎含む）であった．研究開始時点（2015 年 3 月)で成人している ELBW 児が本研究の対象群であ る.この中で成人期までに死亡したという情報は得 られていない. 132 名中 6 歳照健診 (就学前後)まで フォローアップ可能だったのは 116 名であっだ） そ の後の中学生健診は 73 名に実施できている 5 .

第 1 編6で報告した母親インタビューの依頼は, さ んしょの会（ELBW 児の親と本人の会）の協力に基 づき，名簿に住所が登録されている会員の母親 90 名に行った。その際，本人の近況をたずねた。返信 があった 55 名から得られた母親からの自由回答欄 の情報を調查 1 とした。なお, 調査 1 には母親イン タビューの際に得られた近況も含まれている。

次に同じく 73 名の本人宛に, 近況の詳細をたずね 了質問紙, 生活状況調査と WHO の心の健康度と疲労度を問う質問紙 WHO SUBI (subjective well-
being inventory $)^{\text {g }}$ 郵送で依頼した。この調査 2 は郵送で回収する方法を取った. 生活状況調查は,平成 27 年度版子供・若者白書 (内閣府 $)^{8}$ を参考に,本研究のために独自に開発したものである. WHO SUBI は, 主観的幸福感を構成する陽性感情（健康度）と陰性感情（疲労度）の 2 つの尺度からなる自己記入式質問紙で 40 項目から構成されている。な お, 心の健康度は, 現状への肯定感, 自信, 満足,幸福感等を表し, 心の疲労度は, 現状への失望, 不安, 退屈, 不全感等を表すという. SUBIが二つの要因を別々に測定するのはこれらが必ずしも連動しな いからである。つまり, 心が健康であるとは, 健康度が高く，かつ疲労度は低い状態を意味している。

調查 1 および 2 は返送をもって研究協力の承諾が 得られたとした. 返送後に協力撤回も可能との説明文を同封している.

本調查は東京女子医科大学研究倫理委員会の承認 （承認番号 5820）を得て実施された。

## 結果

調査 1 で明らかになったのは, ELBW 览 63 名中 5 名 (8\%)の小中高学校期の不登校既往歴者である. その他に, 知的障害 (てんかん合併 1 例含む) 2 名, ADHD の診断で精神障害者保健福祉手帳を得て, 障害者朹で就労中の 1 名, 成人期に統合失調症発症 1 名, 性同一障害と診断を受けた者 1 名の報告があっ た. なお，返信があった母親は 55 名であったが，品胎 2 組，双胎 3 組が含まれており，ELBW 児として は63名となっている.

調查 2 では 28 通（男性 8 , 女性 20）の返信が得ら れた. 回答者の在胎週数の中央值は 27.5 週 (範囲 2432 週), 出生体重の中央値は $854 \mathrm{~g}$ (範囲 $558-997 \mathrm{~g}$ ) であった. 双胎 6 組 8 名, 品胎 1 組 3 名の回答が含 まれた. 回収率 $38 \%$ であった. なお, 第 1 編で報告 した, インタビュー協力の母親 11 名の子ども 13 名 (双胎 4 組 6 名)の回答が含まれている。また, 本論文投稿段階で調查への協力の取り消しの申し出はな かった．返信者の年齢の中央値は 29 歳（範囲 23-33 歳) であった。

生活状況調查の結果を以下に示す.

## 1. 身体面の現状

男性身長の中央値 $163 \mathrm{~cm}$ (範囲 154-175 cm), 男性体重の中央值 $54.5 \mathrm{~kg}$ (範囲 $48-76 \mathrm{~kg}$ ), 肥満 1 度 (25 $\leqq \mathrm{BMI}<30 ） 1$ 名, 低体重 $(\mathrm{BMI}<18.5)$ 1 名であっ た. 他の 6 名は普通体重 $(18.5 \leqq \mathrm{BMI}<25)$ であった.女性身長の中央値 $153.5 \mathrm{~cm}$ (範囲 143-162 cm)，女性体重の中央値 $47 \mathrm{~kg}$ (範囲 $42-62 \mathrm{~kg}$ ), 肥満 1 度 1 名, 低体重 3 名であった. 他の 16 名は普通体重で あった。

自らの体格についての認識もたずねている。小柄 と思っている男性が 8 名中 3 名, 女性は 20 名中 9 名であった. 瘦せていると思っている男性が 3 名,女性は 2 名, 太っていると思っている男性が 1 名,女性は 2 名であった. 大柄との認識は男女ともいな かった。

眼鏡・コンタクト等使用中は 20 名 $(71.4 \%)$ ，視力 は正常との回答が 8 名であった.

現在の健康状態は良好で不安なしとの回答は 21 名 $(75.0 \%)$, 健康に不安ありは 7 名だった. 不安の 理由は重複なく, 慢性腎炎, 肥満, 高脂血症, 発達障害, 頭痛, 冷え症, 記載なしの 7 項目が挙げられ ている.

## 2. 現在の生活

就労状況は, 正規雇用 17 名, 非正規雇用 8 名, 学生 3 名であった. 就労中の 25 名 (89.3\%) 中, 現職 を続けたい者 19 名, 転職を考慮中 6 名であった. 収入あるいは経済状態に不安がある者 13 名 (46.4\%) となった．親の支援 (生活面，同居など）を 受けている者 19 名 $(67.9 \%)$ ，世帯を分離して, 支援 なしの生活者は 9 名だった.

婚姻状況をたずねた。結婚 5 名, 結婚予定 4 名,未婚 19 名（67.9\%）だった。未婚の男性は 8 名中 6 名(75.0\%)，女性は 20 名中 13 名(65.0\%) となった.調査時点で子どもの出生の報告はなかった.

飲酒の習慣なしは 15 名 $(53.6 \%)$ であった。喫煙習慣のある者は 1 名であった。

自動車運転免許を保有するのは男性 8 名中 7 名 (87.5\%)，女性 20 名中 15 名（75.0\%）であった.

生活上の問題が発生した場合, 親に相談して助言 をもらう者が 21 名 $(75 \%)$, 家族以外その他の知人 に相談する者が 18 名 $(64.3 \%)$, 親に報告するのみの 者が 2 名, 相談せず自力で解決する者が 2 名であっ た（重複回答あり）。

友人関係では，親友がいて，おおむね満足してい る状態が 24 名 (85.7\%), 親友はいないが，おおむね 満足している状態が 3 名, 親友はいるが, 現状に不満な状態が 1 名であった。

現在の生活に打打むね満足している者20名 $(71.4 \%)$, どちらでもないと回答した者 8 名であっ た. 現在の生活に不満と回答した者はいなかった.

Figure 1. Mental health status based on SUBI.

+: The symbol "+" indicates good mental health or critical fatigue level.

$\pm$ : The symbol " $\pm$ " indicates borderline mental health or fatigue level.

-: The symbol " -" indicates poor mental health or admittable fatigue level.

SUBI, subjective well-being inventory.

## 3. 過去の振り返り

楽しかった時期は高校時代が 23 名 $(82.1 \%)$, 大学 1 名, 小学校時代 1 名, 記載なし 3 名であった. 成績 はおおむね良好だったと思う者 5 名，普通 15 名，下位 6 名，記載なし 2 名であった。部活動に参加しか つ楽しめた者は 20 名 $(71.4 \%)$, 参加したが悔いがあ る者 3 名, 参加しなかった者 2 名, 記載なし 3 名で あった. 印象に残っている教師がいる者 18 名 (64.3\%),いないとした者 7 名, 記載なし 3 名であっ た.

なお，調査 1 で明らかになっている不登校経験者 は調査 2 の回答者にはいなかった。

発達外来の健診の記憶は, 小学 3 年生時が 10 名,小学 1 年生時が 6 名, 中学生時が 1 名, 記憶にない・記載なし11名であった。

最後に，現在の生活に未熟児出生の影響があると 思うかとの質問に対して, 10 名 (35.7\%)では「ない」 との回答であった.「ある」との回答 18 名 (64.3\%) に その内容をたずねた。体格 14 名 $(77.8 \%)$ ，視力 5 名 $(27.8 \%)$, 学業 3 名 $(16.7 \%)$, その他 3 名となっ た.この中には重複回答が含まれている。なお，友人関係に影響しているとの回答はなかった.

## 4. 心の健康度と疲労度

SUBI の結果は Figure 1 に示した。なお, 男性 1 例の回答に SUBI の記載がなかったので，集計対象 は 27 名となった. 心の健康度（高得点 42 点以上,低得点 31 点未満) と心の疲労度(要注意 43 点未満,疲労可能性 48 点未満) の結果から, 健康度に問題な い場合 + , 疲労度に問題ない場合 - と表記した. 健康度（41-31 点）と疲労度（48-44 点）が境界域にあ る場合土と表記した. 健康度が基準値以下の場合一,疲労度が基準値以上ある場合 + と表記することにし たが, 健康度が 一で度労度は+の例はなかった. 健康度 $\pm$ であり, 疲労度一群が 15 名 (55.6\%) と過半数であった。なお, 健康度＋であり，疲労度一は 6 名（22.2\%）であった。

## 考 察

## 1. 研究対象群について

本調査は, 地域基盤ではなく, あるいは多施設共同研究でもなく, 一医療施設を基盤にする予後調査 の結果である。本研究の開始時点 (2015 年 3 月) で ELBW 児 132 名のコホートが形成された. 本調査開始の段階（2018 年 3 月）では, 我が国においては成人期に達した ELBW 览の予後の報告はないので, 特殊な状況下ではあるものの, 最初の報告といってよ いだろう。

東京女子医科大学母子総合医療センターは 1984 年 10 月に我が国最初の総合母子センター(周産期母性部門，周産期新生览部門にフォローアップを担当 する小児保健部門併設）として開設された。なお，小照保健部門は主に母子センターで出産した健常児 の健診を担当し, 同じスタッフ（本論文の共著者含

む) が小坚科発達外来で ELBW 坚の検診を実施して いた.

母子センターは母体に合併症のある出産を扱って いる周産期センターであり，母体の糖尿病，心疾患，重症妊娠中毒症などの合併症の分婏の割合は総分婏数の 24.6\%（2003 年現在）であった. 当然, 本研究 の対象となった ELBW 児の母親に前述の合併症の ある例は少なくなかった. NICUで新生児管理を担当する場合も，母性部門で管理されていた母体だけ でなく, 関連病院からの母体搬送（総分娩数の約 5\%）後に対応した ELBW 览が含まれている。

2004 年に発刊された母子センター 20 周年記念誌9によれば， ELBW 坚の NICU 生存退院率は開設当初より $80 \sim 85 \%$ に維持されていた. 開設当初は全国平均の $55 \%$ を大きく上回っていた. なお, 本研究 が対象とする ELBW 児（1984 年 10 月から 1995 年 3 月までに出生）以降の生存退院率は全国平均 $80 \%$ と変わらなくなる。つまり，本研究が対象としてい る ELBW 坚は, 生存退院率が突出して高い特殊な環境下で医療管理されていた, 特別な ELBW 児コホー トとも言える。

様々な理由でわが子が ELBW 児であっても, その 予後に関心を示さない保護者の場合，フォローアッ プ外来（発達外来）を受診し続けることは少なく，早期に未受診者となる. 当然転居例も若干含まれる. つまり，コホートとして維持し続けるためには様々 な困難がある。

本研究の対象児への連絡は, ELBW 児の親と本人 の会（さんしょの会）の協力によって行われた. そ の際に確認できたが，発達外来未受診であってさん しょの会のみに登録されている方はいなかった.ち なみに, 研究対象坚 132 名中 6 歳坚健診(就学前後)受診者は 116 名（受診率 $88 \%$ ）であり，その後任意 の別枠健診 (小学 3 年健診) 受診者 91 名 (69\%) で あった。そのフォローアップのための中学生健診に も 73 名 $(55 \%)$ が応じている. 予後調査の場合, 対象となるコホートをいかに維持するか, 効率よくか つ必要な情報をいかに収集するかが課題となる. 研究費ばかりでなく，必要なマンパワーを投入するこ とも不可欠である。ある面臨床の片手間ではできな いので，予後研究に専従するフォローアップチーム が必要になろう. 本研究の様々な資料は小児保健部門のスタッフが中心となってコホートの維持に努め た結果である ${ }^{5}$.

一方，本研究の限界は，何より一医療施設に基づ
く資料なので，一般論を導き出せない点にある。今後多施設共同研究の結果を待ちたい。その際，いか にコホートを維持するかの工夫が求められることを 強調しておく。本研究実施の強力な助けとなった, さんしょの会のような親と本人の会との協力関係を 保つことも必要となろう.

さらに比較対照群を設定できていないので，結果 の比較が既存の報告書あるいは調査に頼らざるを得 ないことがある. 予後研究の場合の比較対照群の設定には様々な困難があるが，他国の研究と比較する ためには必須である. 我々は小学 3 年の健診の際に 同胞例の比較対照群とするため, 協力を依頼し同様 の評価を実施している．評価実施のための費用をい かように捻出するかの課題を克服できるならば可能性のある手法と思っている。 しかし, 中学生時の健診と今回の調査に関しては，対照群を設定するだけ の研究費は得られなかったのが現実である。

本調査結果が我々のコホートの全体を代表してい るとも言えない. フォローアップの方針は粗大な後障害のない ELBW 肾の予後の解明であったので，

NICU 退院時に明らかな重症児, 視聴覚障害児など は除外してコホートを形成しているが，その後に知的・発達障害と診断された者は含まれている。しか し, 今回の調査 2 での回答者には障害福祉制度を利用しての生活者はいなかった。また, 調査 1 で明ら かになった不登校経験者であるが，今回の回答者に はいなかった. 以上から, 本調査結果は ELBW 児の 中でも予後良好の，あるいは調査に協力可能な程度 の余裕のある生活をしている成人の実態とも言える かもしれない。

## 2. 生活状況調査

1）身体面の現状

厚生労働省の平成 30 年国民健康・栄養調査報告10) によれば, 20 歳から 29 歳の男性の平均身長は 171.5 （標準偏差 5.9） cm, 平均体重は 67.6（同 12.5） $\mathrm{kg}$, 同年齢帯の女性の平均身長は 158.1 (同 5.7 ) cm,平均体重は 52.3 (同 8.8) $\mathrm{kg}$ であった.

今回調査に応じた男性 8 名の身長の中央値 163 $\mathrm{cm}$ は全国平均値のマイナス 1 標準偏差値（165.6 $\mathrm{cm})$ を下回っていた. 体重中央値 $54.5 \mathrm{~kg}$ も同様で,全国平均値のマイナス 1 標準偏差値（55.1 kg）を下回る結果であった。一方, 女性 20 名の身長の中央值 $153.5 \mathrm{~cm}$ は全国平均値のマイナス 1 標準偏差值 （152.4 cm）を若干上回っており，体重中央値 $47 \mathrm{~kg}$ も, 全国平均値のマイナス 1 標準偏差值 $(43.5 \mathrm{~kg})$ を
上回っていた。

BMI の結果と体格の自己認識は必ずしも一致し ない. 低体重が男性 1 名と女性 3 名に認められたが,個別にみるとそのずれは明らかなように思われた。未熟览出生の影響は体格に反映されているとの思い は本調査の中ではもっとも多く, 影響ありとの回答 18 名の中でも「体格」が 14 名 (78\%) であり, 彼ら の本音を垣間見たと思われる。さらに，自らの体格 を「大柄」と認識している者はいなかった点も体格 への影響を示唆するものであった。

視力の統計資料として平成 29 年度学校保健統計 ${ }^{11}$ がある. 高校生の裸眼視力 1.0 未満は $62.3 \%$ で あったという. 当研究対象の ELBW 児の眼鏡・コン タクト等使用者の 28 名中 20 名 (71.4\%) である。近似の統計資料なので単純比較はできないが，視力に 問題がある例は健常者と比較して若干多いのかもし れない。また，未熟児出生の影響を危惧する項目の 第 2 番目に視力 5 名 $(28 \%)$ が挙がっている.

本調查の対象者の 4 分の 3 は, 現在健康であり特段の不安はないと回答している。ただし, 調查 1 お よび 2 から得られた親からの情報と照らし合わせて みると, 不安なしの回答と実際の疾患とは一致しな い場合が散見された. 例えば, I 型糖尿病を発症した 例は，体格面でも健康面でも問題なしと回答してい 了.

## 2) 現在の生活

平成 29 年度実施の 16 歳から 29 歳の男女 1 万名

業員は $32.9 \%$, 非正規雇用者は $18 \%$, 学生 $31.1 \%$ で あった. 28 名中 17 名 (60\%) が正規雇用との返事 だったので，ほぼ遜色ない雇用状況と思われる。た だし, 非正規雇用者も $29.6 \%$ になっている。第 1 編の母親インタビューの際にも, 正規職員としての 就職を希望しているが，その機会が訪れないことが 悩みとの語りが散見されている. 就労中の 25 名から は, 収入と経済状況に不安ありとの回答が 13 名 (52\%)あり，また転職希望者も 6 名になった. 何ら かの親の支援を受けての生活者が 19 名 (67.9\%) い ることも独立した生活者にはなっていない現実を反映していると思う.

内閣府の子ども・子育て本部の平成 29 年調査 ${ }^{13)}$ によれば, 25〜29 歳男性の未婚率は $72.7 \%$, 同女性 は $61.3 \%$ であるという，長期的にみれば，未婚率の 上昇が指摘されている．未婚 19 名 (67.9\%) の中で 男性は 8 名中 6 名 $(75 \%)$ ，女性は 20 名中 13 名
（65\%）であった，婚姻状況は同世代とあまり変わり ないように見える。

飲酒と喫煙に関する回答に対応するような公的調査結果はない，飲酒に関して近似の調査を引用する と, 厚生労働省の平成 30 年国民健康・栄養調查報告10 になる。この調查の観点は生活習慣病のリスク を高める量 (アルコール摂取量, 男性 $40 \mathrm{~g}$ 以上, 女性 $20 \mathrm{~g}$ 以上）である。20 29 歳男性は $9.4 \%$, 同女性は $8.6 \%$ となっている. 本調査では, 飲酒の習慣な しは 15 名 $(53.6 \%)$ であり, 飲酒しているとの回答例を吟味しても，生活習慣病のリスクを高める量に は至らない例がすべてであった。喫煙に関しても，同調查で $20 \sim 29$ 歳男性の紙巻きたばこは $61.5 \%$, 同女性 $72.4 \%$ であるので, 本調查の 28 名中 1 名のみ の結果は極めて健康的な生活状況にあると言える。

次に運転免許の保有率である. 平成 30 年版交通安全白書 ${ }^{14}$ によれば, 20～34 歳の運転免許保有率は, 男性 80 95.3\%, 女性 71.9 89\% に分布と報告されて いる. 40 歳代まで年齢とともに保有率は上昇してい く. 本調查では保有男性 8 名中 7 名 $(87.5 \%)$, 女性 20 名中 15 名 $(75 \%)$ であったのでほぼ一般調査の保有率の範囲にあると言える。

平成 30 年子ども・若者白書における調査 ${ }^{12)}$ では,悩み相談の相手は親と回答した者が $52.9 \%$ だった という。本調查では親に相談して助言をもらう者が 21 名 (75\%) となり, 若干親への依存度は高いのか もしれない.

平成 26 年版子ども・若者白書 ${ }^{15}$ において, 13 29 歳の若者を対象にした 7 か国（日本，韓国，米国,英国, ドイツ，フランス，スウェーデン）の意識調查が行われている。この中で, 友人関係の満足度調査が行われ, 我が国の若者の満足している割合が 64.1\% であって, 他国がおおむね $70 \%$ 台であったの に対してやや低いことが指摘されている。一方, 本調査においては, 友人関係に満足している状態が 24 名 $(85.7 \%)$, 親友はいないがおおむね満足の 3 名を 加えると，ほぼ全員が満足しているとなる。

ELBW 児として育っていても友人関係には大き な影響を与えないのかもしれない. 最後の問いの「小 さく早く生まれたことが現在の自分に影響している と思うのは？」の選択肢にも友人関係を挙げたが， そう回答した者はいなかった。

前述の国際比較調查で話題になった, 若者の自己肯定感の低さ, 具体的には我が国 $45.8 \%$ に対して他国はおおむね 70～80\% 台となった結果であった.し

かし，本調査からいえば，現在の生活におおむね満足している者 20 名 $(71.4 \%)$ は, 同一の質問ではな いものの, 本調査対象者の自己肯定感はかなり高い と言えるのではなからうか.

3）過去の振り返り

平成 26 年度版子ども・若者白書 ${ }^{15}$ での学校生活 の満足度は, 我が国 $69.9 \%$ と $70 \%$ に届かなかった が, 米国, 英国, ドイツ, フランスの若者は $80 \%$ 台 になり，相対的に我が国の若者の満足度は低いと報告されている。一方で本調査では, 楽しかった時期 は高校時代が 23 名 $(82.1 \%)$, 部活動に参加しかつ楽 しめた者は 20 名 $(71.4 \%)$, 印象に残っている教師 （部活動顧問や教科担任）がいる者 18 名 (64.3\%) で あり，むしろ学校生活の満足度は欧米に重なるよう に思える。

ただし，調査 1 の不登校既往者の多さ（63名中 5 名；8\%）は注目すべきであろう。平成 30 年度版子 ども・若者白書 ${ }^{12}$ の不登校児童生徒の割合は, 本調查対象坚が小学校期の際は $0.3 \%$ 前後, 中学校期の 際は $2 \%$ 台後半, 高等学校期の際は $1.5 \%$ 程度であ るので, ELBW 児の不登校は明らかに多い.

学業の振り返りで成績が悪かったと回答したのは 28 名中 6 名 $(21.4 \%)$ であった. 中学校健診に参加し た通常学級で学ぶ 73 名中, 知的障害と判定された 7 名を除く 66 名中, 国語の学習不振(評価 1 または 2 )者は 11 名 $(16.7 \%)$, 数学のそれらは 18 名 $(27.3 \%)$ であった ${ }^{(6)}$. 成績不振であっても学校生活の満足度 は高いのであるから, 本研究の ELBW 児は自己肯定感が高いグループだったとも言える。

なお，健診の記憶もたずねているが，参加健診は 各々異なっているので参考程度の結果であるが, 健診の参加の経験の有無は現在の生活にはあまり影響 していない, 少なくとも悪影響はないと思える.

4) SUBI 健康調查

最後に心の健康度と疲労度を評価する SUBI の結果 (Figure 1) にも言及しておく。本研究の対象と なった ELBW 児のメンタルヘルスはおおむね保た れていて，支援対象となるような例は認められな かった. 大人になった ELBW 児であっても大きなス トレスなく生活している一群がいると報告できると 思う.

## 結 論

成人期に到達した ELBW 児の母親に中学生以降 の適応状況をたずねたところ（調查 1 ），63名中 5 名（8\%）に不登校既往者の存在が確認できた.成人となった ELBW 児 28 名の生活状況とメンタ ルヘルス調査の結果 (調査 2 ) から，粗大な後障害の ないELBW 児はお打むね同年齢の若者と同様の生活を送っており，自尊感情はむしろ高く維持されて いた.

ELBW 児の長期予後調査の観点は, どのような不都合あるいは障害が発生するかであった。本論文で は, そのような不都合や障害のない ELBW 児の成人期の生活状況を詳細に報告することができた.

ただ, 本調查は 28 名とかなりの少数回答の結果な ので, ELBW 児の中でもうまく育った方々の回答に なったとのバイアスの可能性は否定できないだろ う.

開示すべき利益相反状態はない.

$
\text { 文 献 }
$

1) Mathewson KJ, Chow CH, Dobson KG et al: Mental health of extremely low birth weight survivors: A systematic review and meta-analysis. Psychol Bull 143: 347-383, 2017

2) Natalucci G, Becker J, Becher K et al: Selfperceived health status and mental health outcomes in young adults born with less than $1000 \mathrm{~g}$. Acta Paediatr 102: 294-299, 2013

3）「あおぞら共和国 新生児医療講演会.レジェンド から学ぶ温故知新」, (仁志田博司監修・発案), atrium, 東京 (2020)

4) 原仁：学習障害ハイリスク児の教育的・心理的・医学的評価と継続的支援の在り方に関する研究 (平成 $10 \sim 13$ 年度科学研究費補助金 (基盤研究 (A) (1)) 課題番号 10309010) 研究成果報告書 研究代表者 原 仁. 独立行政法人国立特殊教育総合研究所, 2002

5）原仁, 平澤恭子, 竹下暁子ほか：特別講演 : 成人した超低出生体重览の生活一母親の願いと本人 の思い一. 第 41 回ハイリスク児フォローアップ研究会. 2018 年 6 月

6）原仁, 平澤恭子, 䇺 倫子: 成人した超低出生体重坚の母親の願いと本人の思い（第 1 編）一母親 インタビューの質的解析から一. 東女医大誌 91 : 164-174, 2021

7）大野 裕，吉村公雄：「WHO SUBI 手引 第 2 版」,金子書房, 東京 (2010)

8) 内閣府 : 平成 28 年版 子供・若者白書 (全体版). https://www8.cao.go.jp/youth/whitepaper/h27 honpen/index.html (Accessed June 20, 2017)

9）「東京女子医大 母子総合医療センター. 20 周年の 歩み」, 東京女子医科大学母子総合医療センター, 東京 (2004)

10）厚生労働省: 平成 30 年国民健康 - 栄養調查報告 (全 体 版). http://www.mhlw.go.jp/content/ 000681200.pdf (Accessed February 23, 2020)

11) 文部科学省 : 平成 29 年度学校保健統計（学校保健統計調査報告書) の公表について. https://www. mext.go.jp/component/b_menu/other/_icsFiles/
afieldfile/2018/03/26/1399281_01_1.pdf ( Accessed February 23, 2020)

12）内閣府: 平成 30 年度版 子供・若者白書（全体版)．https://www8.cao.go.jp/youth/whitepaper/h 30honpen/pdf_index.html (Accessed February 23, 2020)

13）内閣府：平成 29 年版少子化社会対策白書（全体版 < HTML 形 式 > ). https://www8.cao.go.jp/ shoushi/shoushika/whitepaper/measures/w-2017/ 29webhonpen/index.html (Accessed February 23, 2020)
14）内閣府: 平成 30 年版交通安全白書 全文. https://www8.cao.go.jp/koutu/taisaku/h30kou_ haku/index_zenbun_pdf.html (Accessed February 23, 2020)

15）内閣府: 平成 26 年版 子ども・若者白書. https:// www8.cao.go.jp/youth/whitepaper/h26honpen/ pdf_index.html (Accessed February 23, 2020)

16）原仁：限局性学習症：低出生体重坚の特徴, 診断の手がかりと最新の診断方法を教えてください.周産期医 $48: 1245-1248,2018$