# 早期診断が困難であった重症 Guillain-Barré 症候群の 1 例

東京女子医科大学足立医療センター小览科
祳多
知房・老多谷
嘉樹・多多

智子

（受理 2022 年 1 月 7 日）

A Case of Severe Guillain-Barré Syndrome Which Was Difficult to Provide Early Diagnosis
Tomofusa Nagata, Yoshiki Oitani, Haruka Tada,
Keiko Suzuki, and Tomoko Otani
Department of Pediatrics, Tokyo Women’s Medical University Medical Center Adachi, Tokyo, Japan
}

We present a case of a 2-year-old girl with severe Guillain-Barré syndrome (GBS), which is difficult to diagnose early. At day X, she had a fever of $39.0^{\circ} \mathrm{C}$, which persisted for 3 days. As soon as the fever resolved, a rash appeared on her trunk and face. She was diagnosed with exanthem subitum. At day $\mathrm{X}+6$, she could not stand and sit alone gradually. At day $\mathrm{X}+8$, she was admitted to our hospital. Physical examination showed nuchal rigidity, extraocular muscle paralysis, lower limb muscle weakness, and tendon reflex weakness. Examination of cerebrospinal fluid revealed an increase in cell number, and nerve root enhancement of the cauda equina was detected on magnetic resonance imaging (MRI) myelography. There was no delay in conduction velocity in the lower limb peripheral nerve conduction examination, but $\mathrm{F}$ waves disappeared to $0 \%$. We administered steroid pulse therapy and immunoglobulin therapy $(1 \mathrm{~g} / \mathrm{kg})$ after considering acute flaccid paralysis. However, at day $\mathrm{X}+10$, she suffered from respiratory failure due to aspiration pneumonia. Pediatric intensive care unit (PICU) management had been administered for 10 days. After an improvement in the respiratory condition, albuminocytologic dissociation was detected in the reexamination of cerebrospinal fluid, and a marked conduction block was detected in the nerve conduction reexamination of the upper and lower limbs. She was diagnosed with GBS, and immunoglobulin therapy ( $400 \mathrm{mg} / \mathrm{kg} /$ day, 3 consecutive days) was added. Rehabilitation was also introduced, and the paralysis of the lower limbs showed gradual improvement. She was able to stand and walk and was discharged at day $\mathrm{X}+47$. Diagnosis of GBS may be delayed due to a lack of significant findings in cerebrospinal fluid and peripheral nerve conduction velocity examinations in the early stage of the disease. However, F wave and MRI myelography may be useful examinations for early diagnosis. In cases of rapidly progressing muscle weakness and respiratory failure, it is important to administer medical treatment with suspicion of GBS.

Keywords: Guillain-Barré syndrome, early diagnosis, F-wave, myelography MRI

## 緒言

Guillain-Barré 症候群 (以下 GBS) は両側弛緩性麻痺, 腱反射減弱・消失を主徴とする急性発症の免疫介在性多発根神経炎であり，概礼予後は良好であ る ${ }^{11}$. 小児の GBS では, 髄膜刺激症状・眼球運動障害 など非典型的症状を伴い急速進行性に呼吸不全に陥 る場合もあり，GBS を鑑別診断に挙げながら早期治療を行う必要がある. 髄液検査の蛋白細胞解離や電気生理学的検査の伝導ブロックなどは診断を支持す るが, 発症早期には有意な所見にそしく早期診断が 困難な場合がある. 今回, 発症早期に F 波消失, MRI での馬尾造影増強効果が早期診断の手掛かりとなり えた重症 GBS 症例を経験したため, 早期診断に有用 となる検査所見について文献的考察を加え報告す る.

## 症 例

患者: 2 歳 0 か月，女坚.

主訴：座位が不安定になった，歩行できなくなっ た。

周生期 : 在胎 38 週 2 日, 予定帝王切開分婏で出生, 出生時体重 $2,926 \mathrm{~g}$.

既往歴：特記事項なし.

アレルギー歴：薬剂・食物を含めて特記事項な ᄂ.

家族歴 : 神経筋疾患なし。

発達歴: 頸定 4 か月, 寝返り 5 か月, 独座 7 か月,一人立ち 9 か月, 独歩 13 か月, 有意語 1 歳前半, 二語文 1 歳後半.

予防接種歴: 発症数週間以内に接種したワクチン なし，ロタウイルス（5価）は， 2 か月， 3 か月， 4 か月で完了. Hib/肺炎球菌（13 価）は，2 か月， 3 か月, 4 か月, 1 歳 3 か月で完了.

B 型肝炎ワクチンは, 2 か月， 3 か月，10 か月で完

了. 四種混合（DPT-IPV）は，3か月，4か月， 5 か月, 1 歳 7 か月で完了.

BCG は， 6 か月で完了. MR は, 1 歳 2 か月. 水痘 は, 1 歳 2 か月, 1 歳 7 か月. ムンプスは, 1 歳 2 か月に完了した。

現病歴：発症数週間の先行感染はなかった. X日 より発熱があり, $X+3$ 日に解熱後, 発疹が出現し近医小照科で突発性発疹と臨床診断された. $\mathrm{X}+6$ 日の 夜から寝返りが打てなくなった. $\mathrm{X}+7$ 日には歩行中 に転びやすくなり，「痛い」と言って歩行せず，ずり 這いで移動し座位を保てず後方に倒れるようになっ た. $\mathrm{X}+8$ 日から両側内斜視になり, 表情がそしく発語が少なくなった. 同日，当科紹介入院となった.

入院時身体所見：身長 $88.0 \mathrm{~cm}(+1.3 \mathrm{SD})$, 体重 $10.8 \mathrm{~kg}$ (肥満度 $-10.0 \%$ ), 体温 $36.7^{\circ} \mathrm{C}$, 脈拍 122 回/分, 呼吸数 22 回/分, $\mathrm{SpO}_{2} 98 \%$ (室内気), 血圧 $100 / 64 \mathrm{mmHg}$, 意識清明, 機嫌不良, 顔色良好, 特異的顔貌なし, 項部硬直あり, 胸部呼吸音清, 心音整, 腹部平坦・軟, 胸郭運動異常なし。【姿勢〕独座不可, 支え坐位可, 独り立ち・支え立位は不可.〔移動〕ずり這い可, 高這い・独歩不可. 脳神経〕両側内斜視・眼球運動制限あり，眼振なし，閉眼可，口角下垂や開口障害なし, 臙下障害なし。〔感覚〕触覚$\cdot$温痛覚刺激で上肢は回避反応あり，下肢はなし。〔筋力了両側上肢は抗重力運動あり, 両側下肢は抗重力運動なし. [筋緊張】硬さ正常, 被動性・伸展性は下肢で充進も上肢は正常.〔深部腱反射〕上腕二頭筋 $(+/+)$, 上腕三頭筋 $(+/+)$, 腕橈骨筋 $(+/+)$,膝蓋腱 $(-/-)$, アキレス腱 $(-/-)$ 。 病的反射 : Babinski (-/-), Chaddock (-/-), 足クローヌ ス $(-/-)$.〔表在反射〕肛門反射なし.

入院時検査所見 $\left(\right.$ Table 1, $2^{2}$ ) : 血液検査では特記すべき異常所見を認めなかった。．髄液検査では，蛋白・細胞数の軽度上昇を認めた. 頭部 MRI で異常 は認めなかった. 腰椎造影 MRI で軽度の馬尾造影増強効果を認めた. 下肢の末梢神経伝導検查で compound muscle action potential (CMAP) の軽度低下 はあったが伝導速度に異常はなかった. 脛骨神経の F 波は 0\%であった.

入院後経過 (Figure 1)：急性発症の下肢の弛緩性麻疩・腱反射消失が見られ, 髄液細胞数増加といっ た所見から，急性驰緩性麻痺 (acute flaccid paralysis：AFP）と暫定診断した．AFPを呈する疾患は多岐に渡り，急性驰緩性春髄炎（acute flaccid myelitis : AFM), GBS, 急性横断性春髄炎, 急性散在性脳春髄炎 (acute disseminated encephalomyelitis: ADEM）といった疾患が含まれるため，ステロイド パルス治療 (mPSL $30 \mathrm{mg} / \mathrm{kg} /$ 日, 3 日間)を開始し, $\mathrm{X}+9$ 日から免疫グロブリン製剂 $(1.0 \mathrm{~g} / \mathrm{kg})$ も追加 した. GBS の可能性も考慮したが, 髄液検查で蛋白細胞解離の所見はなく, 下肢の末梢神経伝導速度検查でも伝導速度の遅延を認めなかった。脛骨神経 $\mathrm{F}$波が消失し, CMAPの軽度低下も認めたことから GBS は疑われたものの, 確定診断には至らなかっ た. X+9 日夕方から湿性咳濑, 胸部で低調性連続音 を聴取， $\mathrm{SpO}_{2}$ 92 93\%（室内気）の低下を認め，酸素吸入, プロカテロール塩酸塩水和物吸入を開始し

Table 1. Laboratory findings.

 & spinal fluid & \multicolumn{3}{|c|}{} \\

た. $\mathrm{X}+10$ 日夕方から陥没呼吸，多呼吸が著明とな り, 非侵襲的陽圧換気療法を開始したが改善を認め なかった. 胸部単純 CT で右中肺野に浸潤影・無気肺を認め, 咳嗽反射も消失し，神経筋疾患を背景と した誤嚥性肺炎による急性呼吸不全と考えた。気管插管を施行後, PICU 施設へ転院し, 集中治療が行わ れた. 人工呼吸管理と経鼻胃管からの完全経管栄養 により呼吸状態は徐々に安定し, $\mathrm{X}+17$ 日に抜管 酸素投与が中止された. $\mathrm{X}+16$ 日からステロイドパ ルス治療 2 クール目が行われ， $\mathrm{X}+16$ 日の頭部・脊髄 MRI 検查では明らかな異常所見は認められな かった. ステロイド後療法として, PSL $0.9 \mathrm{mg} / \mathrm{kg} /$日の内服が1クール目，2クール目の終了後に導入 された． $\mathrm{X}+19$ 日に当科へ転院した。

転院日から両側下肢を蹴り出す動きを認め, 下肢深部腱反射が誘発されるのを確認した。再検査した 髄液検查では蛋白細胞解離（Table 1）を認め, 電気生理学的検査では正中神経と脛骨神経の F 波出現率の低下に加え, 末梢神経伝導検查では伝導速度の 著明な低下・伝導ブロック・時間的分散を認めた
(Table 2), Figure 2).また, 初回入院時の脊髄造影 MRI 検査 $(\mathrm{X}+9$ 日 $)$ の小坚放射線医による読影で,軽度ながら馬尾神経の造影効果増強を指摘された (Figure 3). 以上より GBS と診断し, 免疫グロブリ ン療法 (400 mg/ $\mathrm{kg} /$ 日, 3 日間), ステロイドパルス 治療 3 クール目を追加し, リハビリテーションを導入した. ステロイドパルス治療終了後, ステロイド 後療法として PSL $0.9 \mathrm{mg} / \mathrm{kg}$ /日内服を導入し, 2 週間每に $0.6 \mathrm{mg} / \mathrm{kg} /$ 日, $0.3 \mathrm{mg} / \mathrm{kg}$ /日と漸減し中止 した。言語聴覚士による讌下評価を行い，X+26 日 から経口栄養を開始し, $\mathrm{X}+28$ 日に経管栄養を終了 した. 運動機能は $\mathrm{X}+37$ 日に 2,3 歩程度の歩行が可能となり, $\mathrm{X}+47$ 日に退院した。退院後, $\mathrm{X}+56$日には病前と同程度にまで独歩可能となった。

先行感染の検索を行い, 血液・鼻咽腔・髄液・尿培養は陰性であり, 便培養からは Campylobacter は検出されなかった. 血清抗 HHV-6 IgM 抗体・抗 HHV$7 \mathrm{IgM}$ 抗体はいずれも除性であったが，血清・髄液・咽頭ぬぐい液・尿・糞便を検体として施行した real-time PCR による病原体遺伝子の網羅的検索で

は, 糞便より HHV-7 遺伝子が検出された. 臨床経過 と併せて GBS 発症の原因として突発性発疹が示唆 された. 抗ガングリオシド抗体は, 抗 GM1 IgG 抗体 が陽性であったことが退院後に判明した（Table $1)$.

## 考 察

入院時は AFP と暫定診断した。AFP は世界ポリ オ根絶計画の中でポリオと類似の疾患を見逃さない ために提唱された概念で,「急性に四肢の弛緩性運動麻痺を呈する疾患」の総称である ${ }^{3)}$. AFP は本邦では 5 類感染症に指定され, 全数把握疾患で管轄の保健所に7 日以内に届け出を行わなければならない. AFP は脊髄前角細胞より末梢の春髄・末梢神経・神経筋接合部・筋のいずれか，あるいはそのいくつ かに病変を有する. AFP の原因としては GBS, 重症筋無力症, 横断性脊髄炎, ADEM, ボッリヌス症な どがあるが，エンテロウイルスによる AFM も含ま れる. AFM は, (1)四肢の限局した部分の脱力を急に 発症，(2)MRI で主に灰白質に限局した春髄病変が 1 脊髄分節以上に広がる, (3)髄液細胞増多 (白血球数 $>5 / \mu \mathrm{L})$ の項目の中で(1)+(2)は「確定」, (1)+(3)は 「疑い」とする(Figure 4). 本症例では(1)と(3)は満た しAFM が疑われたが, (2)は否定され確定診断基準 は満たさなかった. 頭部 MRI 検查で白質病変は認め ず，ADEM も否定的と考えた。

GBS は多くの場合, 発症前 4 週以内に先行感染が あり, 免疫介在性に多発根神経炎が生じ，急性に両側性驰緩性運動麻痺で発症する。病勢は 4 週間以内 に頂点に達し，極期を過ぎると軽快する"1).小照にお ける GBS の発症頻度は成人よりも低く, 10 万人あ たり 0 9 歳で 0.62 人, $10 \sim 19$ 歳では 0.75 人とされ る），呼吸障害により気管内挿管にまで至る重症 GBS 小照例はさらに稀であり，100万人あたり 1 万未満との報告もある ${ }^{5}$. 本症例のように急速に症状が 進行する例もあり, 重症化の予防には早期の診断と 治療介入が必要と考えられる。

GBS の診断は Asbury の診断基準（Table 3) ${ }^{6}$ な どに基づき, 主に発症様式, 臨床症状（進行性の運動麻疩, 腱反射消失・減弱など）によりなされる。髄液検查や電気生理学的検查は補助検查となり, 診断を支持するため推奨される．髄液検査の蛋白細胞解離, 末梢神経伝導検査の CMAP 振幅低下, 伝導速度遅延といった所見は, 特に小児例においては他覚的所見として有用と考えられるが，発症早期では明 らかでないことも多い．髄液所見の蛋白細胞解離は

Figure 1. Timeline of the patient's clinical course.

The figure shows the clinical course and therapy.

At the first admission, we performed steroid pulse therapy (mPSL $30 \mathrm{mg} / \mathrm{kg} /$ day $\times 3$ days) and immunoglobulin therapy $(1.0 \mathrm{~g} / \mathrm{kg})$. After transfer to our department, we additionally performed immunoglobulin therapy $(400 \mathrm{mg} / \mathrm{kg} /$ day $\times 3$ days) and the third course of steroid pulse therapy. After three courses of steroid pulse therapy, we introduced oral PSL $0.9 \mathrm{mg} / \mathrm{kg} /$ day. After the third course, the dose was gradually reduced to 0.6 and $0.3 \mathrm{mg} / \mathrm{kg} /$ day every 2 weeks.

IVIG, intravenous injection of immunoglobulin; PSL, prednisolone; pulse, methylprednisolone $30 \mathrm{mg} / \mathrm{kg} /$ day; 3 consecutive days.

発症 7 日以内では 30 50\%, 14 日以内では 10 30\% で認められないことがある7)。また, Gordon PH ら は, 31 例の GBS 症例を検討した結果, 発症 7 日以内 では末梢神経伝導速度検査における遠位潜時延長は $61 \%$, CMAP 振幅低下は $71 \%$, 伝導速度遅延は $52 \%$ で見られたと報告しており ${ }^{8}$ ， GBS の早期診断には 有用とはいえない. 本症例でも, 発症 7 日以内に施行した髄液検查では蛋白細胞解離は認めず，末梢神経伝導速度検査では CMAP 軽度低下を認めたが，遠位潜時延長，伝導速度遅延は認めなかったため,当初は GBS と診断を確定することが出来なかった. $\mathrm{X}+24$ 日の髄液検査にて蛋白細胞解離を， $\mathrm{X}+22$日の末梢神経伝導速度検查にて伝導速度の著明な低下・伝導ブロック・時間的分散を認め, GBS の診断 に至ったが，すでに症状の極期を脱した後であった。

GBS 早期に見られる所見として, F 波の出現率低下を挙げている報告は複数存在する ${ }^{8)}$ １0．ＧBS の病態として, 病初期は神経根部や末梢神経終末の障害 から始まることが多い．F 波は運動神経線維刺激の 逆行性インパルスが春髄前角運動ニューロンを興奮
させ，その発火により生じる順行性インパルスが筋電位を誘発すると考えられている．F 波の出現率は 脛骨神経でほぼ $100 \%$ ，上肢（正中神経，尺骨神経） で概ね $50 \%$ 以上とされる．F 波は脊髄全長にわたる 伝導が反映され, GBS などの炎症性脱眙性疾患, Charcot-Marie-Tooth 病などの遺伝性脱髄疾患, ポ リニューロパチーなどの末梢神経の髄鞘に広範な障害を来す疾患で異常を来す ${ }^{11)}$ ，神経根部での脱髄や 近位の伝導ブロックではわずかの障害で F 波出現率は低下することから, F 波は GBS 病初期から有意 な所見を呈すると考えられている9). Gordon らは発症 7 日以内の GBS31 例の生理学的検査を検討し, 上肢または下肢合計 $84 \%(26$ 例 $/ 31$ 例) で $\mathrm{F}$ 波の異常 を報告した ${ }^{8}$. また, Chanson らは発症 7 日以内の 58 例の急性炎症性脱髄性多発ニューロパチー（acute inflammatory demyelinating polyneuropathy : AIDP）型 GBS を検討し， $66 \% （ 38$ 例 $/ 58$ 例）で F 波の異常があったと報告している ${ }^{10}$. 本症例では, 脛骨神経の $\mathrm{F}$ 波は $\mathrm{X}+9$ 日の時点で出現率 $0 \%$ と明ら かな低下を認めていた.このことは GBS の病初期の

A) Day $X+9$

B) Day $X+22$

Figure 2. Nerve conduction study of right peroneal nerve and $\mathrm{F}$ wave of right tibial nerve.

A) Decreased motor evoked potential was found on the nerve conduction study of the right peroneal nerve at day $\mathrm{X}+9$. $\mathrm{F}$ waves on the tibial nerve disappeared at day $\mathrm{X}+9$.

B) Abnormal dispersion and partial motor conduction block were found on the nerve conduction study of the right peroneal nerve at day $\mathrm{X}+22$. F waves were decreasing remarkably at day $\mathrm{X}+22$.

Figure 3. Post-contrast T1-weighted MRI findings of the lumbar spinal cord at day $\mathrm{X}+9$. Slight contrast enhancement of the nerve roots and cauda equina was found on post-contrast sagittal and axial T1-weighted MR images of the spine at day $\mathrm{X}+9$.

Figure 4. Differential diseases of acute flaccid paralysis, and diagnostic criteria for acute flaccid myelitis3).

Table 3. Diagnostic criteria of Guillain-Barré syndrome by Asbury ${ }^{6}$.

 \\

神経根部の障害を反映していたと考えられ，他の電気生理学的検查に有意な所見がなかったことも含 め, GBSを疑う根拠となりうると推察される。

また, 本症例では春髄造影 MRI 検査にて馬尾神経 の造影増強を認めたが，脊髄神経根や馬尾のMRI 造影増強効果に関しても, GBS 急性期に高頻度に検出される所見とされている ${ }^{1213)}$. Gorson らは発症平均 13 日以内の GBS 例 24 症例に対し腰部造影 MRI
での馬尾神経根造影増強効果について前向き研究を 行い, 造影増強効果を 20 例 (83\%) に認め, 典型的症状を呈した 19 例中では 18 例 (95\%) に認めたと報告している ${ }^{12)}$. 本症例も, 脊髄神経根・馬尾の造影増強効果が GBS の早期診断に有用である可能性があ ると考えられるが, 本症例のように所見が軽微であ る場合には, 画像読影に精通した専門医の評価が必要である.
本例で発症早期に GBS の確定診断を困難にした 一因は項部硬直・外眼筋麻疩などの中枢神経症状を 伴っていた点である. 項部硬直を呈した GBS の報告 は複数あり, 6 歳以下の GBS 患者の $38 \%$ に項部硬直 の所見があったとの報告 ${ }^{14)}$ や，頭痛・項部硬直を初発症状とする報告 ${ }^{15}$ がある。髄膜刺激症状は GBS の症状として非典型的であり，診断の遅れにつなが りうるため注意が必要である ${ }^{16}$. 本例では発症早期 に髄液細胞の軽度増多と軽度の蛋白上昇を認め, 脱髄マーカーである MBP が上昇し, IgG index が上昇 している点を踏まえると，GBS の主要病態である多発神経根の炎症が䯚膜に波及し, 中枢神経に炎症を 及ぼしていることを示唆するものと考えられる。

## 結 論

今回, 急速に筋力低下 ・呼吸不全が進行し, 発症早期の髄液検査・末梢神経伝導検査で早期の確定診断が困難であった重症 GBS 症例を経験した。極期を 過ぎた後に諸検査を再検査し，GBS の確定診断に 至った. GBS 発症早期は非典型的症状を呈し, 非特異的な所見のみで診断が遅れることがあるが，F 波出現率低下, 脊髄造影 MRI 検査での脊髄神経根・馬尾の造影増強効果は発症早期にも現れることが多 く, 早期診断に有用である. GBS は早期の免疫グロ ブリンによる治療開始が症状改善・重症化予防に有効であり，急速に進行する筋力低下・呼吸不全の症例では, 早期から GBS を鑑別診断に挙げる必要があ る.

## 謝 辞

検査にご協力いただきました近畿大学医学部神経内科の楠進先生, 東北大学神経内科の高橋利幸先生, 国立感染症研究所感染症危機管理センターの花岡希先生, 藤本嗣人先生, 同研究所感染症疫学センターの多屋馨子先生，ならびに画像の読影をしていただきました国立成育医療研究センター放射線科の堤義之先生に深謝いたし ます。また集中治療管理を行っていただきました日本大学医学部附属病院板橋病院救命センターのスタッフの 皆様に御礼申し上げます。

本症例は第 124 回日本小児科学会総会学術集会 (2021 年 4 月，京都）にて発表した。

開示すべき利益相反状態はない.

## 文 献

1）「ギラン・バレー症候群，フィッシャー症候群診療 ガイドライン 2013 」(「ギランバレー症候群，フィッ
シャー症候群診療ガイドライン」作成委員会編・日本神経学会監), 南江堂, 東京 (2013)

2) Cai F, Zhang J: Study of nerve conduction and late responses in normal Chinese infants, children, and adults. J Child Neurol 12: 13-18, 1997

3）多屋馨子：急性驰緩性麻疩を認める疾患のサーべ イランス・診断・検査・治療に関する手引き. 厚生労働科学研究費補助金 新興・再興感染症及び予防接種政策推進研究事業「エンテロウイルス等感染症を含む急性弛緩性麻痺・急性脳炎・脳症の原因究明に資する臨床疫学研究」研究班 (2018)

4) Sejvar JJ, Baughman AL, Wise M et al: Population incidence of Guillain-Barré syndrome: a systematic review and meta-analysis. Neuroepidemiology 36: 123-133, 2011

5) Hart DE, Rojas LA, Rosário JA et al: Childhood Guillain-Barré syndrome in Paraguay, 1990 to 1991. Ann Neurol 36 (6): 859-863, 1994

6) Asbury AK, Cornblath DR: Assessment of current diagnostic criteria for Guillain-Barré syndrome. Ann Neurol 27 (Suppl): S21-S24, 1990

7) Roodbol J, de Wit MCY, Walgaard C et al: Recognizing Guillain Barré syndrome in preschool children. Neurology 76: 807-810, 2011

8) Gordon PH, Wilbourn AJ: Early electrodiagnostic findings in Guillain-Barré syndrome. Arch Neurol 58: 913-917, 2001

9）水口浩一, 星野英紀, 阿部裕一ほか：小坚 GuillainBarré 症候群の早期診断における電気生理学的検査 の有用性について. 脳と発達 40 : 460-464, 2008

10) Chanson JB, Echaniz-Laguna A: Early electrodiagnostic abnormalities in acute inflammatory demyelinating polyneuropathy: A retrospective study of 58 patients. Clin Neurophysiol 125: 1900-1905, 2014

11）木村 淳：遅発電位とその臨床的意義一 $\mathrm{F}$ 波, $\mathrm{H}$波, A 波について一. 「神経伝導検査と筋電図を学ぶ 人のために」，第 2 版. (木村 淳，幸原伸夫編), pp90-96, 医学書院, 東京 (2010)

12) Gorson KC, Ropper AH, Muriello MA et al: Prospective evaluation of MRI lumbosacral nerve root enhancement in acute Guillain-Barré syndrome. Neurology 47: 813-817, 1996

13) Mulkey SB, Glasier CM, El-Nabbout B et al: Nerve root enhancement on spinal MRI in pediatric Guillain-Barré syndrome. Pediatr Neurol 43: 263269, 2010

14) Nguyen DK, Agenarioti-Bélanger S, Vanasse M: Pain and the Guillain-Barré syndrome in children under 6 years old. J Pediatr 134: 773-776, 1999

15）水野奈々, 小林 悟, 吉田智也ほか：頭痛を初発症状とし項部硬直を呈した Guillain-Barré 症候群。日小会誌 122 :650-655,2018

16) Leonhard SE, Mandarakas MR, Gondim FAA et al: Diagnosis and management of Guillain-Barré syndrome in ten steps. Nat Rev Neurol 15: 671-683, 2019


# 各領域における分子標的薬の役割
## (2) 臨床 1 血液腫瘍

東京女子医科大学血液内科

志藏 觭篗

（受理 2022 年 1 月 31 日）

## Molecular Targeted Drug

(2) Roles of Molecular-Targeted Agents in Treatment of Hematological Malignancies

## Masayuki Shiseki

Department of Hematology, Tokyo Women’s Medical University, Tokyo, Japan

Currently, many molecular-targeted agents are used for treatment of various hematological malignancies. Especially, all-trans retinoic acid for acute promyelocytic leukemia, and tyrosine kinase inhibitors for chronic myeloid leukemia (CML) play important roles as curative therapeutic agents, leading to a shift in treatment paradigm. Although the role of molecular-targeted agents in "acute myeloid leukemia (AML)" other than acute promyelocytic leukemia is currently limited, FLT3 inhibitors show efficacy in its relapsed/refractory cases, and venetoclax is used in unfit patients, in combination with azacitidine. The combined use of tyrosine kinase inhibitors and conventional cytotoxic anticancer agents improves treatment outcomes in patients with Philadelphia chromosomepositive acute lymphoblastic leukemia. Also, a novel anti-CD22 antibody is currently available for treatment of patients with acute lymphoblastic leukemia. Treatment strategy of multiple myeloma has been extensively improved by the development of molecular-targeted agents, including immunomodulatory drugs (IMiDs), proteasome inhibitors, and anti-CD38 antibody. In B-cell lymphoma treatment, "rituximab", an anti-CD20 antibody agent, plays significant role as a single agent or in combination with cytotoxic anticancer agents. "Bruton's tyrosine kinase inhibitors" are also currently available for this role. Continuous progress in molecular targeted therapy is requisite for further improvement in clinical outcome of hematological malignancies.

Keywords: molecular-targeted agents, all-trans retinoic acid, tyrosine kinase inhibitors

## はじめに

近年，分子標的薬が次々と開発され，各種疾患の 治療に重要な役割を果たしている。血液腫瘍に対し ては, 1980 年代に登場した急性前骨髄球性白血病に 対する全トランス型レチノイン酸による分化誘導療法が分子標的療法の先駆けといえる ${ }^{11} .2000$ 年代に 入り，チロシンキナーゼ阻害薬イマチニブが慢性期慢性骨髄性白血病に著効することが示され，本格的分子標的療法の時代へと突入した2). 以来, 多くの分子標的薬が開発され，臨床応用されているが，各疾

ac.jp

doi: $10.24488 /$ jtwmu.92.2_43

Copyright (C) 2022 Society of Tokyo Women's Medical University. This is an open access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License (CC BY), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original source is properly credited.

Table 1. Hematological malignancies and molecular targeted agents described in this article.

 &  \\

* These agents are also used for treatment of Philadelphia chromosome-positive acute lymphoid leukemia.

患，病態でその役割は異なる，本稿では，分子標的薬が最も成果を上げている上記 2 疾患について取り 上げ，その後，主な血液腫瘍での分子標的薬の役割 について概説する（Table 1).

## 急性前骨髄球性白血病

## (Acute Promyelocytic Leukemia : APL)

APL は，急性骨髄性白血病 (acute myeloid leukemia：AML)の $10 \% \sim 15 \%$ を占め, 重症播種性血管内凝固症候群 (disseminated intravascular coagulation：DIC）合併を特徴とする。 $90 \%$ 以上の症例で $\mathrm{t}(15 ； 17) （ \mathrm{q} 22 ： \mathrm{q} 21)$ を伴い, 転座由来キメラ遺伝子 PML-RAR $\alpha$ が分子病態に中心的役割を果たす.

## 1. 全トランス型レチノイン酸 (All-trans Retinoic

## Acid : ATRA)

APL 治療戦略を大きく変えたのが，ビタミンA 誘導体レチノイン酸（retinoic acid：RA）の一種 ATRA による分化誘導療法である. 1980 年代に, ビ タミン A の in vitro で腫瘍細胞増殖抑制効果をもと に, cis-RA の APL 症例に対する効果を検証する臨床研究が多く実施されたが, 明確な有効性は確認で きなかった. ところが, 1988 年, 中国のグループが, APL 患者に ATRA を単剤投与したところ, 白血病

Figure 1. All-trans retinoic acid (ATRA) but not cis-retinoic acid interacts with PMLRAR $\alpha$, and induces expression of genes involved in differentiation of acute promyelocytic leukemia cells.

CoA, coactivator; CoR, corepressor; RARE, retinoic acid receptor response element; PML, promyelocytic leukemia.

細胞の分化が誘導され，DIC 増悪もなく, $90 \%$ 以上 の症例が完全宽解を達成したと報告し，世界中を驚 かせた11. 従来, 他の AML と同様の強力な多剤併用化学療法を実施していたが, 腫瘍崩壊に伴うDIC 増悪が重篤な出血傾向をもたらし，頭蓋内出血や消化管出血による治療中の死亡が多かった. 内服薬で ある ATRA で, DIC 増悪なく, 完全宽解を達成する など，信じられないと考える血液内科医が数多くい たが，本邦を含む各国の追試験でも同様の結果が得 られた. 現在, ATRA は APL 初回宽解導入療法に単独あるいは細胞傷害性抗がん薬と併用で使用され る. 完全宽解率は $90 \% \sim 95 \%, 5$ 年全生存率は $70 \% \sim 80 \%$ に達し, 半数以上の患者が治癒すると考 えられる ${ }^{3)}$. ATRA の抗腫瘍分子機構解析も進み,

RA 受容体 RAR $\alpha$ と関連が示された. RAが RAR $\alpha$ に結合すると, 細胞分化に関与する遺伝子群 の発現が誘導される. cis-RA は, PML-RAR $\alpha$ に低親和性で，分化が阻害される。ATRA は PML-RAR $\alpha$ にも親和性が高く, RAR $\alpha$ の機能回復をもたらし， APL 細胞を分化誘導する ${ }^{4}$ (Figure 1)，APL 細胞の分化誘導に伴い, 治療開始後 7 日 10 日頃から発熱, 呼吸困難, 低酸素血症, 肺浸潤像, 浮腫などを 特徴とする ATRA 症候群とも称される APL 分化症候群を認めることがある. 重症化すると呼吸不全,腎不全などに陥るため, 早期の ATRA 中止および 副腎皮質ステロイド投与が必要である.

## 2. 亜七酸 (Arsenic Trioxide : ATO)

ヒ素の医薬品としての歴史は古く, 紀元前より用 いられてきた. 1996 年に in vitroで ATOが APL 細胞に対して抗腫瘍効果を示すことが判明しだ5. ATO は PML-RAR $\alpha$ の SUMO 化に関与し, 分解を 促進することで, 抗腫痬効果を発揮する ${ }^{6}$. 臨床試験 でATRA 無効 APL に対する有効性が報告され, 実臨床での使用が始まった7). 現在, 本邦では, 再発・難治 APL のみ保険適用であるが，ATRA と ATO 併用による初回寛解導入療法が良好な治療成績を示 すことが報告されている8).また, ATRA 同様 APL 分化症候群をきたすことがある.

Figure 2. Role of tyrosine kinase inhibitors (TKI) in molecular pathogenesis of chronic myeloid leukemia (CML). BCR-ABL1 fusion gene is formed by translocation between chromosomes 9 and 22. BCR-ABL1 fusion protein plays a role in CML development by constitutive activation of tyrosine kinase activity which causes dysregulated phosphorylation of down-stream substrates leading to increased cell proliferation and decreased apoptosis.

## 慢性骨髄性白血病 \\ (Chronic Myeloid Leukemia : CML)

CML は,成熟顆粒球の著しい増加を特徴とする疾患で, フィラデルフィア $(\mathrm{Ph})$ 染色体と呼ばれる 9 番と 22 番染色体の相互転座を伴う ${ }^{910)}$. 転座の結果, 9 番染色体上 $A B L 1$ 遺伝子と 22 番染色体上 $B C R$ 遺伝子が融合し， $B C R-A B L 1$ キメラ遺伝子が形成され る. ABL1 は非レセプター型チロシンキナーゼで, 正常細胞では活性が抑制されているが，融合タンパク BCR-ABL1 では, 恒常的活性化が生じ, CML の病態 に関与する ${ }^{11212}$. BCR-ABL1を標的とする低分子化合物として開発されたのがチロシンキナーゼ阻害薬 (tyrosine kinase inhibitor: TKI) イマチニブ (imatinib)である.イマチニブは ABL1 の ATP 結合部位に結合してチロシンキナーゼ活性を強く抑制す る ${ }^{13}$ (Figure 2). CML は，初期は無症状であるが，徐々に全身倦怠感, 肝脾腫による腹部膨満感などの 症状が出現し, 発症から $3 \sim 5$ 年程度で急性白血病へ 移行（急性転化）し死亡する．かつては，この急性転化を防ぐことができず，多くの患者が不幸な転帰 をとってきた。慢性期に同種造血幹細胞移植を行う ことが唯一治癒を望める治療手段であったが，移植適応とならない患者も多かった. そのような状況を 大きく変えたのが，イマチニブであった．新規慢性期 CML 患者をイマチニブ治療群と既存治療（イン ターフェロン $\alpha$ と少量シタラビン併用) 群に無作為 に割り付けた第 III 相臨床試験で，18 か月の細胞遺伝学的完全宽解率がイマチニブ群 $76.2 \%$, 対照群 $14.5 \%, 1$ 年無増悪生存率は, イマチニブ群が $96.6 \%$,対照群は $76.9 \%$ とイマチニブ群が有意に良好で, 長期観察データでは, 10 年全生存率が $83.3 \%$ に達し た2114)、イマチニブは 2005 年に本邦でも承認され，初発慢性期 CML 治療の第一選択薬として位置づけら れた，続いて，イマチニブより強力で，速く臨床効果が得られる第二世代 TKI, ダサチニブ (dasatinib), ニロチニブ (nilotinib), ボスチニブ （bosutinib）が，イマチニブ抵抗性/不耐容症例を対象にまず承認され, その後初発症例にも適用拡大さ れた ${ }^{15 \sim \sim 17)}$ さらに，イマチニブと第二世代 TKI すべ てに抵抗性を示す ABL1T315I 変異に対して有効な 第三世代 TKI ポナチニブ（ponatinib）が，登場し た ${ }^{18}$. これら TKI は, 外来での治療導入も可能であ り, 細胞傷害性抗がん薬と比べて重篤な有害事象は 少ないものの, 各薬剤に特徴的有害事象がある. ダ

Figure 3. Venetoclax induces apoptosis in acute myeloid leukemia (AML) cells by inhibition of interaction between BCL2 and apoptotic inducing molecules, including BAX, BAK and BH-3 only proteins.

サチニブは胸水貯留や肺高血圧症，ニロチニブ，ポ ナチニブは末梢動脈閉塞性疾患に注意が必要であ り，定期的なチェックが必要である.

現在, 慢性期 CML 患者の大多数が TKI 治療で奏効を得て, 長期生存する中で,「治療を中止できるか? =治瘉につながるか」が重要な臨床的テーマである. フランスのグループが，イマチニブ投与で最低 2 年間分子遺伝学的完全宽解を維持した慢性期 CML 患者 100 人に治療中断を実施したところ, 約 4 割の患者で分子遺伝学的完全寛解を維持した ${ }^{19}$.これを受 け，多くの中断試験が実施されているが，現時点で 明確な TKI 中止基準は定まっておらず, 今後の課題 である.

## 急性骨髄性白血病

## (Acute Myeloid Leukemia：AML) (APL 以外)

AML 治療の基本戦略は, 白血病細胞の根絶であ る. 細胞傷害性抗がん薬による強力な化学療法で完全宽解を目指す. 完全宽解後は, 地固め療法, 必要 に応じて同種造血幹細胞移植を実施し, 最終的に治瘉を目指す. APL 以外の AML で分子標的薬が単剤 で果たす役割は, 現時点では限定的であるが, 再発・難治あるいは強力な化学療法が実施困難な unfit 症例での役割が期待される。
1. fms-like tyrosine kinase receptor-3 (FLT3) 阻害薬

AML 症例の約 $30 \%$ に FLT3 遺伝子異常が認めら れ，予後不良因子の一つである ${ }^{20}$. FLT3 はチロシン キナーゼで, 遺伝子異常により恒常的活性化が生じ る ${ }^{21}$. FLT3 阻害薬は, FLT3 遺伝子異常を伴う AML 症例に対して用いられ, 単剤での全奏効率は $30 \%$ $70 \%$ である. unfit 症例の治療や同種移植への橋渡 し治療としての役割が期待される。本邦では，ギル テリチニブ (gilteritinib) とキザルチニブ（quizartinib）の 2 曒が FLT3 遺伝子異常を伴う再発・難治 AML に対して保険適用となっている. また, ミドス タウリン (midostaurin) は, 細胞傷害性抗がん薬と の併用で FLT3 遺伝子異常を伴う初発 AML の治療成績を向上させることが報告されているが，本邦で は未承認である ${ }^{22}$.

## 2. B-cell lymphoma 2 (BCL2) 阻害薬

ベネトクラクス (venetoclax) はアポトーシス抑制因子 BCL2 に結合してその作用を阻害することで腫瘍細胞をアポトーシスへ誘導する低分子化合物であ る(Figure 3)。まず, 慢性リンパ性白血病で有効性 が確認された23). さらに, unfit AML 患者に低メチル 化薬アザシチジンあるいは低用量シタラビンとの併用で, 高い臨床効果を示すことが報告され本邦でも

A

C

B

$\mathrm{D}$

Figure 4. Molecular mechanisms of monoclonal antibodies in anti-tumor activity. (A) Cytotoxic activities via immune system. (B) Inhibition of ligand binding to target molecule. (C) Incorporation of conjugated anti-neoplastic agent into tumor cells. (D) Intratumoral irradiation by radiolabeled antibody.

使用されている ${ }^{2425)}$.

## 3. 抗 CD33 抗体薬

ゲムツズマブ オゾガマイシン (gemtuzumab ozogamicin：GO）は，抗 CD33 抗体に抗がん薬カリ ケアマイシン誘導体を結合した抗体療法薬である。

現在, 多数の抗体療法薬が多様な疾患に用いられる が，異なる作用機序により効果を発揮する（Figure 4A〜D). GO は白血病細胞表面の CD33 に結合し，細胞内に取り込まれるとカリケアマイシンが遊離し 薬理作用を発揮する(Figure 4C). 再発・難治 AML に対して単剤で使用される ${ }^{26}$.

## 急性リンパ性白血病

## (Acute Lymphoid Leukemia : ALL)

ALL 治療の基本戦略は, AML と同じく白血病細胞根絶であり, 強力な多剂併用化学療法が治療の中心である. 従来, 治療成績は AML よりも劣るとされ
てきたが，分子標的薬により，治療成績は向上しつ つある。また，本稿では紙面の制約上詳述できない が，遺伝子改変キメラ抗原受容体 T (chimeric antigen receptor- $\mathrm{T}$ ：CAR- $\mathrm{T}$ ）細胞や二重特異性 $\mathrm{T}$ 細胞誘導 (bi-specific T-cell engager：BiTE) 抗体を用い た免疫細胞療法が, ALL 治療に臨床応用されてい る $^{2728)}$.

## 1. チロシンキナーゼ阻害薬 (Tyrosine Kinase In- hibitor : TKI)

成人 ALL の約 $30 \%$ で $\mathrm{Ph}$ 染色体が認められる. $\mathrm{Ph}$ 陽性 ALL は従来の多剤併用化学療法のみでは 治癒困難で，完全寛解達成後早期の同種造血幹細胞移植が必要であり, 移植非適応症例は予後不良で あった. BCR-ABL1を標的とした TKI は, ALLにお いて細胞傷害性抗がん薬との併用で優れた臨床効果 を示す ${ }^{1629)}$. 完全宽解達成後は, 可能であれば同種造

Figure 5. IMiDs exhibits anti-myeloma activity via modulating interaction between ubiquitin ligase complex and target molecules.

血幹細胞移植を実施するが，移植非適応症例でも，長期宽解維持する例がある.

## 2. 抗 CD22 抗体薬

CD22 は, B 細胞特異抗原で, ALL で高頻度に発現 が見られる。イノツズマブ オゾガマイシン（inotuzumab ozogamicin）は, 抗 CD22 抗体にカリケア マイシンを結合させた抗体薬である。再発・難治 CD22 陽性 ALL に, 既存化学療法に比し高い有効性 を示す30.

## 多発性骨髄腫（Multiple Myeloma：MM）

MM は，高齢者に多い難治性腫瘍であり，長らく 古典的治療法であるメルファラン・プレドニン療法 を凌駕する治療が現れなかった。自家末梢血造血幹細胞移植は, 生存期間延長効果をもたらすが, 適応症例は少数で MM 患者の生存期間中央値は 2 年程度であった. しかし, 2000 年以降, 分子標的薬が次々 と登場し, 現在, 全生存期間中央値は $5 \sim 6$ 年程度に まで改善している ${ }^{31)}$. 特に，免疫調整薬，プロテア ソーム阻害薬および抗 CD38 抗体薬は, 現在の MM 治療に中心的役割を果たし, 併用されて用いられる.

## 1. 免疫調整薬 (Immunomodulatory Drugs：

## IMiDs)

サリドマイド（thalidomide）とその誘導体である レナリドミド (lenalidomide), ポマリドミド（pomalidomide) は IMiDs と呼ばれる.サリドマイドは 胎背死亡, 催奇形性により使用が全面禁止された催眠薬だが，血管新生抑制作用，サイトカイン抑制な どの免疫調整作用や直接的抗腫痬作用など，多彩な 薬理作用が確認され, 再注目された. 臨床試験で MM に対する効果が示され, 再発・難治 MM 症例 への使用が承認された ${ }^{32}$. レナリドミド, ポマリドミ ドは再発・難治 MM に対する有効性が示され吕34), その後, レナリドミドは, 初発 MM に対しても保険適用となり, 副腎皮質ステロイド，プロテアソーム 阻害薬と併用される. IMiDs の作用機序は長らく不明であったが，その標的分子がセレブロンであるこ とが示された ${ }^{35}$. セレブロンはユビキチンリガーゼ 複合体を構成する分子で, 基質特異性決定に関与す る. IMiDs がセレブロンに結合すると, 基質特異性 に変化が生じる (Figure 5).レブラミドがセレブロ ンに結合すると, B 細胞分化に関与する転写因子 IKZF1, IKZF3 が基質として認識され，ユビキチン 化を経て最終的に分解される ${ }^{36)}$.この作用が, 抗腫瘍効果の少なくとも一部を担っていると考えられる。 IMiDs による特徵的な有害事象の一つが, 静脈血栓 である。 MM 自体が過凝固状態を引き起こすが, IMiDs はそれを増強する，そのため，抗血小板薬あ るいは抗凝固薬の併用が行われる。

## 2. プロテアソーム阻害薬

プロテアソームは, 細胞内で蛋白分解を担う複合体で, 細胞の恒常性維持を担っている. 不要な蛋白 は，ユビキチン化を経て，プロテアソームで分解さ

れる。骨髄腫細胞は，単クローン性免疫グロブリン をはじめとして多くの蛋白を産生しており，プロテ アソーム阻害の影響を受け易い ${ }^{377}$ 。プロテアソーム 阻害薬として最初に登場したのがボルテゾミブ (bortezomib)で，副腎皮質ステロイドあるいは細胞傷害性抗がん薬との併用治療の有効性が示され た8389). 当初は再発・難治例が保険適用であったが, その後, 初発例にも適用となった. ボルテゾミブの 特徴的な有害事象として末梢神経障害がある.また,頻度は低いものの間質性肺炎は注意が必要である.続いて登場したカルフィルゾミブ (calfilzomib) はボ ルテゾミブと比べて神経毒性が軽減されているが，

一方で心毒性の問題がある. 経口薬であるイキサゾ ミブ(ixazomib) も上市され使用可能となっている.

## 3. 抗 CD38 抗体薬

形質細胞をはじめとする B 細胞に発現している CD38 標的とするモノクローナル抗体薬ダラツム マブ（daratumumab）は，骨髄腫細胞表面 CD38 に結合し, 免疫学的作用を介して抗腫瘍活性を示す

(Figure 4A)。ダラツムマブはボルテゾミブあるい はレナリドミドとの併用で高い有効性を示すことが 臨床試験で確認された4041). 新規抗 CD38 抗体薬イサ ツキシマブ(isatuximab)は，カルフィルゾミブある いはポマリドミドとの併用で再発・難治症例に用い られる ${ }^{42}$.

## 4. 抗 SLAMF7 抗体薬

SLAMF7 は形質細胞やナチュラルキラー (natural killer：NK）細胞の表面に発現している分子であ る.エエツズマブ（elotuzumab）は，骨髄腫細胞表面の SLAMF7 に結合し, 免疫学的機序より骨髄腫細胞を破壊する。また, NK 細胞上の SLAMF7 と結合し, NK 細胞を活性化することで, 抗骨髄腫作用を 増強するとされている ${ }^{43}$. デキサメタゾン, レナリド ミドとの併用により，再発・難治症例に対する有効性が示されだ.

## 悪性リンパ腫

悪性リンパ腫は, 血液腫瘍の中で最も頻度が高い.単一の疾患ではなく, 組織型により臨床経過, 治療法, 予後が異なる。悪性リンパ腫の分子病態解明が 進み, 分子標的薬の開発, 臨床応用も進みつつある.

## 1. 抗 CD20 抗体薬

多くの B 細胞リンパ腫に発現する CD20を標的 とする抗体薬として最初に開発されたのがリツキシ マブ（rituximab）である。腫瘍細胞表面のCD20 にリツキシマブが結合し, 免疫学的機序により腫瘍細胞が破壊される（Figure 4A）、リッキシマブは 2001 年に承認されて以来，単剤あるいは他の抗がん 薬との併用で， B 細胞リンパ腫治療に中心的役割を 果たしている ${ }^{45}$. 特に, びまん性大細胞型 B 細胞リン パ腫においては，それまでの初回標準治療であった $\mathrm{CHOP}$ 療法とそれにリッキシマブを加えたRCHOP 療法との比較試験が実施され, R-CHOP 療法 の優位性が証明され, 現在初回標準治療となってい $る^{46) \sim 48}$. リツキシマブ同様, 免疫学的機序を介して抗腫瘍効果を発揮する新規抗 CD20 抗体薬，オファツ ムマブ (ofatumumab) が慢性リンパ性白血病に，才 ビヌツズマブ（obinutuzumab）が滤胞性リンパ腫に 対して有効であることが示された $\left.{ }^{49} 50\right)$. イブリツモマ ブ チウキセタン (ibritumomab tiuxetan) は, $\beta$線を放出する放射性同位元素イットリウム 90 を結合した抗 CD20 抗体薬であり, 至近距離からの放射線照射で抗腫瘍効果を発揮する ${ }^{51}$ (Figure 4D).

## 2. 抗 CD79b 抗体薬

$\mathrm{B}$ 細胞表面上に発現する CD79bに対するモノク ローナル抗体に抗がん薬モノメチルアウリスタチン E (monomethyl auristatin E : MMAE) を結合した 新規抗体療法薬ポラツズマブ ベドチン (polatuzumab vedotin)がベンダムスチン, リツキシマブとの 併用で，再発・難治びまん性大細胞型 B 細胞リンパ 腫に有効であることが報告されだ22.

## 3. ブルトン型チロシンキナーゼ（Bruton's Tyro- sine Kinase : BTK）阻害薬

BTK は B 細胞受容体 $(\mathrm{BCR})$ 刺激により活性化さ れ, B 細胞増殖, 分化成熟, 活性化に関与するチロシ ンキナーゼである， B 細胞腫瘍では， BCR シグナル 伝達経路の恒常的活性化が生じており, BTK 阻害に より抗腫瘍効果が発揮される ${ }^{53}$ ). 2016 年に初の BTK 阻害薬イブルチニブ (ibrutinib) が本邦で承認され,再発・難治慢性リンパ性白血病, 同マントル細胞リ ンパ腫に対して保険適用となった ${ }^{544}$.

## 4. 抗 CD30 抗体薬

ブレンツキシマブ ベドチン (brentuximab vedotin）は抗 CD30 抗体に抗がん薬 MMAE を結合し た薬剤である. CD30 は，ホジキンリンパ腫および一部の末梢性 $\mathrm{T}$ 細胞リンパ腫に発現している。CD30 陽性ホジキンリンパ腫と末梢性 $\mathrm{T}$ 細胞リンパ腫の 再発・難治例に対する単剤投与が承認され, その後,初発例に対する細胞傷害性抗がん薬との併用療法が 承認された ${ }^{5556)}$.

5. ヒストン脱アセチル化酵素 (Histone Deacetylase : HDAC) 阻害薬

HDAC 阻害薬はヒストンアセチル化充進を介し て, クロマチン構造を変化させ, 遺伝子発現を誘導 する。 HDAC 阻害薬の作用機序は複雑であるが，が ん抑制遺伝子発現誘導がその一部であると考えられ る. HDAC 阻害薬ロミデプシン (romidepsin) が, $\mathrm{T}$ 細胞リンパ腫に有効であることが示された ${ }^{57)}$.

## おわりに

血液内科領域において，数多くの分子標的薬が実臨床で使用されている.さらなる治療成績向上には,継続的な新規分子標的薬の開発が必要である。一方 で，分子標的薬は高価であり，費用対効果を考えた 使い方が必要と思われる。

開示すべき利益相反状態はない.

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\text { 文 献 }
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36) Zhu YX, Braggio E, Shi CX et al: Identification of cereblon-binding proteins and relationship with response and survival after IMiDs in multiple myeloma. Blood 124 (4): 536-545, 2014

37) Rajkumar SV, Richardson PG, Hideshima $T$ et al: Proteasome inhibition as a novel therapeutic target in human cancer. J Clin Oncol 23 (3): 630-639, 2005

38) Richardson PG, Barlogie B, Berenson J et al: A phase 2 study of bortezomib in relapsed, refractory myeloma. N Engl J Med 348 (26): 2609-2617, 2003

39) Richardson PG, Sonneveld P, Schuster MW et al: Bortezomib or high-dose dexamethasone for relapsed multiple myeloma. N Engl J Med 352 (24):
2487-2498, 2005

40) Palumbo A, Chanan-Khan A, Weisel K et al: Daratumumab, Bortezomib, and Dexamethasone for Multiple Myeloma. N Engl J Med 375 (8): 754-766, 2016

41) Dimopoulos MA, Oriol A, Nahi $\mathbf{H}$ et al: Daratumumab, Lenalidomide, and Dexamethasone for Multiple Myeloma. N Engl J Med 375 (14): 13191331, 2016

42) Moreau P, Dimopoulos MA, Mikhael J et al: Isatuximab, carfilzomib, and dexamethasone in relapsed multiple myeloma (IKEMA): a multicentre, open-label, randomised phase 3 trial. Lancet 397 (10292): 2361-2371, 2021

43) Collins SM, Bakan CE, Swartzel GD et al: Elotuzumab directly enhances NK cell cytotoxicity against myeloma via CS1 ligation: evidence for augmented NK cell function complementing ADCC. Cancer Immunol Immunother 62 (12): 1841-1849, 2013

44) Lonial S, Dimopoulos M, Palumbo A et al: Elotuzumab Therapy for Relapsed or Refractory Multiple Myeloma. N Engl J Med 373 (7): 621-631, 2015

45) Maloney DG: Anti-CD20 antibody therapy for Bcell lymphomas. N Engl J Med 366 (21): 2008-2016, 2012

46) Coiffier B, Lepage E, Briere J et al: CHOP chemotherapy plus rituximab compared with $\mathrm{CHOP}$ alone in elderly patients with diffuse large-B-cell lymphoma. N Engl J Med 346 (4): 235-242, 2002

47) Coiffier B, Thieblemont C, Van Den Neste E et al: Long-term outcome of patients in the LNH-98.5 trial, the first randomized study comparing rituximab-CHOP to standard CHOP chemotherapy in DLBCL patients: a study by the Groupe d'Etudes des Lymphomes de l'Adulte. Blood 116 (12): 20402045, 2010

48) Pfreundschuh M, Trümper L, Osterborg A et al: CHOP-like chemotherapy plus rituximab versus CHOP-like chemotherapy alone in young patients with good-prognosis diffuse large-B-cell lymphoma: a randomised controlled trial by the MabThera International Trial (MInT) Group. Lancet Oncol 7 (5): 379-391, 2006

49) Lemery SJ, Zhang J, Rothmann MD et al: U.S. Food and Drug Administration approval: ofatumumab for the treatment of patients with chronic lymphocytic leukemia refractory to fludarabine and alemtuzumab. Clin Cancer Res 16 (17): 4331-4338, 2010

50) Marcus R, Davies A, Ando K et al: Obinutuzumab for the First-Line Treatment of Follicular Lymphoma. N Engl J Med 377 (14): 1331-1344, 2017

51) Witzig TE, Flinn IW, Gordon LI et al: Treatment with ibritumomab tiuxetan radioimmunotherapy in patients with rituximab-refractory follicular nonHodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 20 (15): 32623269, 2002

52) Sehn LH, Herrera AF, Flowers CR et al: Polatuzumab Vedotin in Relapsed or Refractory Diffuse Large B-Cell Lymphoma. J Clin Oncol 38 (2): 155-

165,2020

53) Aalipour A, Advani RH: Bruton tyrosine kinase inhibitors: a promising novel targeted treatment for B cell lymphomas. Br J Haematol 163 (4): 436-443, 2013

54) Brown JR: Ibrutinib in chronic lymphocytic leukemia and B cell malignancies. Leuk Lymphoma 55 (2): 263-269, 2014

55) Connors JM, Jurczak W, Straus DJ et al: Brentuximab Vedotin with Chemotherapy for Stage III or IV Hodgkin's Lymphoma. N Engl J Med 378 (4):
331-344, 2018

56) Horwitz S, O’Connor OA, Pro B et al: Brentuximab vedotin with chemotherapy for CD30-positive peripheral T-cell lymphoma (ECHELON-2): a global, double-blind, randomised, phase 3 trial. Lancet 393 (10168): 229-240, 2019

57) Coiffier B, Pro B, Prince HM et al: Results from a pivotal, open-label, phase II study of romidepsin in relapsed or refractory peripheral T-cell lymphoma after prior systemic therapy. J Clin Oncol 30 (6): 631-636, 2012


# 令和 4 年度東京女子医科大学医学部 - 基礎系教室研究発表会

日 時：令和 4 年 10 月 20 日（木） $9: 45 \sim 12: 40$
開催方式：Zoom
主 催：基礎医学系運営会議幹事会
}

$\begin{array}{rr}\text { 1. 宿主プロスタグランジン E2-EP4 軸によるがんの全身性転移制御機構薬理学助教）瀧田守親 }
\text { 2. 網膜 Müllerグリアにおける転写因子発現と細胞周期の関連性 } & \text { 解会 (生化学助教) 新政信人 }
\text { 学 (神経分子形態学分野) } & \text { 医療練士研修生) 加藤万季 }
\text { 司会 (生理学 (分子細胞生理学分野) 助教) 吉田慶太 }\end{array}$

3. H3K27me3 の減少は GSH 代謝変化を介してグリオーマ細胞の生存を促進する

(病理学（人体病理学・病態神経科学分野）医学研究科 4 年生) 鬼塚裕美司会 (先端生命医科学研究所教授) 清水達也

4. 末梢神経損傷は脳幹のミクログリアの働きを介して視床回路の可塑的改編を誘導する

(生理学（神経生理学分野）准講師）植田禎史

司会（グローバルヘルス助教）有末伸子

5. 家族性不整脈症例における心筋コネキシン 45 変異と疾患特異的 iPS 細胞を用いた機能解析

(統合教育学修センター教授) 西井明子

司会 (微生物学免疫学助教) 飯塚 讓

6. 血清アミノ酸濃度と抑うつ症状との縦断的関連 (衛生学公衆衛生学 (公衆衛生学分野) 助教) 三木貴子司会 (衛生学公衆衛生学 (環境・産業医学分野) 准教授) 蒋池勇太

7. 水中に存在するヒト DNA を用いた個人識別法の検討法医学助教）町田光世司会 (解剖学 (顕微解剖学・形態形成学分野) 講師）横溝智雅

8. 脳神経系疾患の遺伝子解析

(総合医科学研究所准教授) 赤川浩之
## 1. 宿主プロスタグランジンE2-EP4 軸によるがんの全身性転移制御機構

(東京女子医科大学医学部薬理学, ${ }^{2}$ 東京農工大学大学院生命機能科学部門)

瀧田守親 ${ }^{1}$ - 稲田全規 ${ }^{2} \cdot$ 宮浦千里 $^{2} \cdot$ 丸 義朗 ${ }^{1}$

〔目的〕プロスタグランジン E2（PGE2）は膜型 PGE 合成酵素 -1（mPGES-1）を介して生成し, 標的細胞の $\mathrm{PGE}$ 受容体サブタイプ $\mathrm{EP} 1$ ～ $\mathrm{EP} 4$ に結合して多様な生理活性を示す。しかし，がんの全身性転移における宿主 PGE2-EP4 軸の役割は不明である。そこでマウス悪性黒色腫 B16メラノーマ細胞を C57BL/6 系マウスに移入す るがんの全身転移系を作製し， mPGES-1 遺伝子欠損 （mPGES-1-KO）マウスあるいは EP4 アンタゴニストを 用いた解析を行った.〔方法〕(1)がんの全身性転移モデル は B16 細胞をマウスに尾静脈移入して作製した. EP4ア
ンタゴニストは経口投与した. 移入後 18 日目に肺, 肝臓，腎臓を摘出して転移結節数を計数した。 さらに，大腿骨密度を測定し，骨髄上清の PGE2 産生を調べた。新生血管は蛍光イメージングにより可視化した. (2)パラホ ルムアルデヒド（PFA）で固定した B16 細胞と mPGES1-KOマウス由来の皮膚線維芽細胞の共存培養を行い, 培養上清中の PGE2, 血管内皮細胞増殖因子-A (VEGF-A) および塩基性線維芽細胞増殖因子（bFGF）産生を調べ た. (3)固定 B16 細胞上で mPGES-1-KO マウス由来の骨芽細胞と骨髄細胞の共存培養を行い, PGE2 産生と破骨細胞形成を調べた。〔結果〕(1) B16 細胞を移入した野生型マウスでは肺, 肝臓，腎藏，大腿骨に著しい黒色の転移結節が認められたが， mPGES-1-KO マウスあるいは EP4アンタゴニストを投与した野生型マウスでは転移結節数が減少していた。 野生型マウスでは骨転移に伴い,
骨髄中の PGE2 産生と骨破壊の立進が認められたが, mPGES-1-KO マウスでは骨髄中の PGE2 産生が著しく低下しており，骨転移に伴う骨破壊は認められなかった。新生血管の蛍光イメージングにおいて, 野生型マウスで は転移結節の近傍に著しいシグナルが認められたが、 mPGES-1-KO マウスではシグナルの減弱が認められた。 (2)野生型マウス由来の線維芽細胞では固定B16細胞との 接着により PGE2, VEGF-A, bFGF 産生が著しく元進し たが, mPGES-1-KO マウス由来の線維芽細胞ではこれら 因子の産生が抑制された。 (3)野生型マウス由来の骨芽細胞と骨髄細胞との共存培養では固定B16細胞との接着に より PGE2 産生が九進して破骨細胞形成が促進された が，EP4アンタゴニスト処理により破骨細胞形成は抑制 された。一方, mPGES-1-KO マウス由来の骨芽細胞と骨䯇細胞との共存培養では PGE2 産生が著しく低下してお り, 破骨細胞形成は認められなかった。〔結論〕がん細胞 との接着により宿主間葉系細胞の mPGES-1 を介して PGE2 産生が方進し, PGE2 は自己分泌で EP4 受容体に 作用して，血管新生と骨吸収の双方を兇進し，がんの全身性転移と骨破壊を促進することが示唆された。

## 2. 網膜 Müller グリアにおける転写因子発現と細胞周期の関連性

(解剖学 (神経分子形態学分野)，眼科）加藤万季

哺乳類のミュラーグリア（MG）の遺伝子発現は，網膜前駆細胞の遺伝子発現と類似しており, 潜在的な増殖,脱分化, 神経再生能力があることを示しているが，これ らの役割は不明である。 そこで我々は, MGの増殖, 脱分化を制御するメカニズムを明らかにするため，マウス MG の発生期, 網膜傷害モデルおよび，分散培養を用い て, 転写因子（Pax6，Vsx2，Nfia）および細胞周期制御因子（Cyclin D1，D3）の発現の免疫染色を行い, 生後発達および細胞周期に関連した発現パターンに着目して 解析した. In vivo におけるマウスの MGでは, 発生過程で Pax6, Vsx2, Nfia, Cyclin D3 の発現が増加し， Cyclin D1 の発現は減少した. 視細胞の損傷は, Cyclin D1，Cyclin D3 の細胞周期に関連した増加を引き起こす が，Pax6, Nfia，Vsx2 の発現は増加しなかった，分散培養では $\mathrm{P} 10$ マウスの $\mathrm{MG}$ では，細胞周期に伴う Pax6 と Vsx2 の増加が観察されたが，P21 マウスの $\mathrm{MG}$ では 観察されなかった．Nfia のレベルは EdU の取り达みと 高い相関があり，S 期進行中に活性化されることが示唆 された. Cyclin D1 は G1 期で一過性に発現が増加し，S 期に入ってから低下した。一方 Cyclin D3 は G1 期での 増加はみられなかったが, $\mathrm{S}$ 期での低下はみられた. 我々 は MGにおける細胞周期の進行と網膜前駆細胞制御因子 の関連を明らかにし，それが增殖 $\mathrm{MG}$ の運命決定に関与
する可能性を示唆した。

## 3. H3K27me3 の減少は GSH 代謝変化を介してグリ オーマ細胞の生存を促進する

(病理学 (人体病理学・病態神経科学分野))鬼塚裕美

〔緒言〕びまん性正中膠腫 (diffuse midline glioma: DMG）はヒストン遺伝子に変異（H3K27M）を有し，遺伝子発現抑制性のエピゲノム変化である H3K27me3 が ゲノムワイドに減少することが特徴的である. 本研究は, DMG での H3K27me3 の減少が，がん細胞の生存に重要 な代謝活動を制御するという仮説を検証する。【対象と方法了DMG 細胞株（GDC129）を，ヒストン脱メチル化酵素阻害剤（GSK J4）で処理した際に，ヒストンメチル化 の変化と連動する代謝産物をメタボローム解析により評価した。【結果〕GDC129 細胞では，ヒストンメチル化の 減少がグルタチオン $(\mathrm{GSH})$ と $\alpha$-ケトグルタル酸 $(\alpha-\mathrm{KG})$ の産生立進と関連していた。同代謝経路の活性化には， エピジェネティックに制御されるグルタミナーゼ 2 （GLS2）が関与していた. GDC129細胞の GSH 産生は GLS2 依存的であり，GSH 合成阻害剤（BSO）は GDC129 細胞のアルキル化剤（テモゾロミド）への感受性を増加 させ細胞死を誘導した。【考察】GDC129 細胞では，エピ ジェネティックな制御を受ける GLS2 が，GSH および $\alpha$-KGの産生を増加させる. GSH 阻害片の結果から, GSH 代謝立進による酸化ストレス耐性の付与が，GDC129 細胞の生存を促進している可能性がある。〔結論〕DMG に おけるゲノムワイドな $\mathrm{H} 3 \mathrm{~K} 27 \mathrm{me3}$ の減少は, GSH 代謝 を介して細胞の生存を促進する。

## 4. 末梢神経損傷は脳幹のミクログリアの働きを介し て視床回路の可塑的改編を誘導する

(生理学（神経生理学分野)）植田禎史

事故などに伴う四肢の切断や腕神経叢損傷は, 高い頻度で失われた身体部位や，受傷部位とは異なる身体部位 に長く続く疼痛を引き起こす。こうした末梢神経の損傷 に伴う慢性疼痛は末梢の受傷部位が治瘉しても回復せず に継続することから，中枢神経系の機能障害に原因があ ると考えられてきた。体性感覚経路の中継核や大脳皮質領域にはホムンクルスとして知られるように特定の身体部位の情報を特定のニューロン集団が表現する体部位再現地図が構築される。これまでの多くの研究から，末梢神経損傷が中枢神経系に神経可塑性を誘導し，体部位再現地図の再構築を引き起こすことが慢性疼痛発現に関わ る重要な神経基盤であるとの説が有力視されてきた。体部位再現地図の再構築は入力を失った身体部位領域の縮小と, その周辺の他の身体部位領域の拡張といった形で 現れる。しかし, 体部位再現地図の再構築に関わる神経
可塑性が神経回路・シナプスのレベルでどのように制御 されているかについて, 詳細なメカニズムにはまだ不明 な点が多い，今回マウスのヒゲ体性感覚経路の視床をモ デルに, 末梢神経損傷による神経免疫系の活性化, 特に 中枢神経系の免疫応答細胞であるミクログリアの働きが 視床におけるシナプスの可塑的改編誘導, および受傷後 マウスに現れる疼痛に重要な役割を果たすことを報告し た近年の成果について共有し, 議論したい.

## 5. 家族性不整脈症例における心筋コネキシン 45 変異 と疾患特異的 iPS 細胞を用いた機能解析

('統合教育学修センター, 2 予防医学科, 循環器内科, 循環器小坚科)

西井明子 ${ }^{1.23} \cdot$ 羽山恵美子 ${ }^{4} \cdot$ 古谷喜幸 ${ }^{4}$

〔緒言〕我々は 2017 年に，若年発症の歯牙・骨異常を 伴う進行性心臟伝導障害 (Cx45 R75H) 変異の家族症例 について，ギャップジャンクションの構成蛋白の一つで あるコネキシン 45 (Cx45) のアミノ酸突然変異 R75H を 発見した. Cx45 R75H は, 正常な Cx45 に比べてチャネ ル電流値が 4 分の 1 に低下していた. 我々は心筋細胞間 の伝導を解析する目的で, 疾患特異的 iPS 由来心筋細胞 を作製する実験を行った。〔対象と方法〕Cx45 R75H 変異症例の患者末梢血液からリンパ球を分離し，EB ウイ ルスを感染させ不死化した後, 電気穿孔法により山中因子を導入し，iPS 細胞を作製した.この iPS 細胞を心筋 に分化させた後に, 電極皿にシート状に培養し, MED シ ステムを用いた電気生理学的解析を行った. 対照群とし て健常者のiPS 心筋細胞を用いた.〔結果〕健常者および Cx45 R75H 症例の iPS 由来心筋細胞のいずれにおいて も，心筋の自発収縮が認められた. Cx45 R75H では自発活動が健常群に対して低下している傾向がみられた.【考察了Cx45 の変異により, 心筋細胞の自発活動は低下する 傾向があり，洞機能不全などの心筋伝導障害の状態を再現していると考えられた。【結論〕Cx45 遺伝子異常を持 つ家族性進行性心臟伝導障害の家系において, iPS 由来心筋細胞の自発収縮が低下しており，このことが病態に 関与している可能性がある。

## 6. 血清アミノ酸濃度と抑うつ症状との継断的関連

(1東京女子医科大学医学部衛生学公衆衛生学 (公衆衛生学分野), ${ }^{2}$ 古河電気工業株式会社, ${ }^{3}$ 国立国際医療研究センター臨床研究センター疫学・予防研究部, ${ }^{4}$ 広島大学大学院医系科学研究科国際保健看護学, ${ }^{5}$ 福岡女子大学国際文理学部食・健康科学，6株式会社クボタ)

三木貴子 ${ }^{1.3} \cdot$ 江口将史 $2 \cdot$ 幸地 勇 $^{2} \cdot$ 福永亜美 ${ }^{3} \cdot$

〔緒言〕アミノ酸, 特にトリプトファンとグルタミン酸
がうつ病の病態に重要な役割を果たすことを示唆するエ ビデンスが蓄積されている.しかしながら，血清アミノ 酸濃度と抑うつ症状発症との縦断的な関連を検証した研究はない. [対象と方法】関東の某企業 2 事業所の従業員 で， ベースライン時に抑うつ症状がなく, ベースライン および 3 年後の両調査ともに参加した 841 名を解析対象 とした。アミノ酸については高速液体クロマトグラ フィー質量分析計を用いて測定を行った. うつ病自己評価尺度 (CES-D) スケールの日本語版を用い評価し, CESD16 点以上を抑うつ症状ありと定義した。 ベースライン 時の各血清アミノ酸濃度により対象者を三群に分け, 多重ロジスティック回帰分析により，各血清アミノ酸濃度三等分位最小群に対する他の群の抑うつ症状ありのオッ ズ比を算出した。【結果〕ベースライン時点での血清トリ プトファン濃度打よびグルタミン酸濃度は 3 年後の抑う つ症状発症のリスクとは関連していなかった。血清アル ギニン濃度が高いほど，抑うつ症状ありのオッズ比が増加する傾向を認めた（傾向性 $\mathrm{p}$ 値 =0.07）. 血清アルギニ ン濃度が最も低い群に対する最も高い群のオッズ比は 1.65 （95\%信頼区間 0.96-2.83）であった. その他のアミ ノ酸は抑うつ症状と関連していなかった。〔結論〕日本人労働者において血清アミノ酸濃度は抑うつ症状発症のリ スクとは関連していなかった。

基硙系教空研究発表会にて発表した内容は Miki T, Eguchi M, Kochi T, Fukunaga A, Chen S, Nanri A, et al.(2021) Prospective study on the association between serum amino acid profiles and depressive symptoms among the Japanese working population. PLoS ONE 16 (8): e0256337. https://doi.org/10.1371/journal.pone. 0256337 に揭載されている。

## 7. 水中に存在するヒト DNAを用いた個人識別法の検討 (法医学) 町田光世・木林和彦

法医学では事件・事故の発生場所や死体が置かれてい た場所の特定は重要な鑑定事項である．浴槽、プール，河川，海水浴場等の水中は溺水事故の発生場所であり，稀には死体投棄の場所にもなる. 溺水患者が水中から救出され病院に搬送された場合等では溺水の発生場所の特定が必要である．水中と臟器中のプランクトンの種類か ら溺水場所を調べることがあるが，浴槽やプールの水に プランクトンは通常含まれていない。水中から死亡者や 他者の DNA を検出すれば死亡場所や死亡状況の特定に つながると予想される. 本研究では入浴中の水に含まれ るヒト DNA 量や DNA 分解指数，アリルピーク高など 11 変数を経時的に調べ，入浴時間に関連する変数を相関分析により検討した。

ボランティア 11 人が自宅浴槽内に入浴し，入浴前，入浴 1 分, 2 分, 5 分, 10 分後に浴槽内の水各 2 リットル を採取した。提供された浴槽内の水をガラス繊維ろ紙で

ろ過しろろ紙を細断後QIAamp DNA Investigator kitで DNA を抽出した。 ヒトDNA 量は Kapa hgDNA Quantification kitの 41 bp の DNA 濃度を基にして算出し，

DNA 分解指数は $41 \mathrm{bp}$ と $129 \mathrm{bp}$ の DNA を定量した後 $129 \mathrm{bp}$ : $41 \mathrm{bp}$ の比を計算した. 抽出した DNA は AmpFlSTR Identifiler Plus kit で増幅しSTR 解析を行った。 また，入浴時間に関連する変数の検討では多変数の相関分析を用い，各変数間の相関係数を算出した．本研究は 本学倫理審査委員会の承認を得て実施した（承認番号 2021-0007)

入浴時間とヒト DNA 量の関係は相関係数 $\mathrm{r}=0.268$ で 相関はほとんど認められなかった。また， 入浴時間と DNA 分解指数の関係は相関係数 $\mathrm{r}=0.694$ であり, 入浴時間が長いほど分解されていないDNA が増加した. さ らに，入浴時間とアリルピーク高の関係は相関係数 $\mathrm{r}=$ 0.691 であり，入浴時間が長いほどアリルピーク高が高ま る傾向を認めた。したがって，浴槽内の水に存在するヒ ト DNA の解析では, DNA 分解指数とアリルピーク高か らヒトが水中に浸かっていた時間の推定が可能と考えら れた。

## 8. 脳神経系疾患の遺伝子解析

(総合医科学研究所)

赤川浩之

遺伝性疾患のなかには, 単一遺伝子の異常で発症する ものの他, 遺伝子のバリエーションと環境要因の交絡に よって発症に至る多因子疾患も含まれる. 発症に寄与す る遺伝子の変化を特定するため，近年はいわゆる次世代 シーケンシング (next generation sequencing : NGS) を 用いるのが主流である．多数の遺伝子の配列情報を一度 の解析で得ることが可能であるが，そのなかから疾患の 発症に関わる遺伝子変化を特定したり，その遺伝子変化 がいかにして遺伝子の機能に変化を及ぼし疾患発症に関 わるのかを理解するために，生物情報学的なアプローチ も必須である．本講演では，本学の脳神経内科および外科領域で扱う遺伝性疾患について本年に発表した論文の 内容を中心に提示する。単一遺伝子疾患として「遺伝性 ジストニア」(Clin Genet. 2022. doi: 10.1111/cge.14233.),多因子疾患として「脳動脈瘤」(PLoS One. 2022；17 (3)： e0265359.）を代表的な解析例として取り上げる。十数遺伝子を対象としたターゲットリシーケンシングから網羅的な全遺伝子解析（全エクソーム・シーケンシング）ま でを実施しており，その後の情報解析と検証のための培養細胞実験についても供覧する。


# 各領域における分子標的薬の役割
## （6）臨床 5：リウマチ領域における分子標的薬治療

東京女子医科大学医学部内科学講座膠原病リウマチ内科学分野

名中㠫任

(受理 2022 年 9 月 2 日)

## Molecular Targeted Drug

(6) Molecular-Targeted Drugs in Rheumatology

## Eiichi Tanaka

Division of Rheumatology, Department of Internal Medicine, Tokyo Women's Medical University School of Medicine, Tokyo, Japan

Cell surface antigens, cytokines, receptors, and signal transduction molecules that are centrally involved in the pathogenesis of rheumatic diseases have been elucidated, and therapeutic targets have been identified. Molecular-targeted drugs are now available, which can treat rheumatoid arthritis and other diseases, including psoriatic arthritis, ankylosing spondylitis, and juvenile idiopathic arthritis. These targeted drugs have been rapidly developed and have shown potential for achieving clinical remission in many rheumatic diseases. Tumor necrosis factor (TNF) and interleukin-6 (IL-6) play major roles in rheumatoid arthritis, and IL-17 and IL-23 play crucial roles in spondyloarthritis. Biological disease-modifying anti-rheumatic drugs (bDMARDs) that specifically inhibit the actions of these cytokines and targeted synthetic DMARDs (tsDMARDs) such as Janus Kinase (JAK) inhibitors have been approved, increasing the treatment options. Molecular-targeted drugs also hold promise for treating collagen diseases, including systemic lupus erythematosus, systemic sclerosis, and vasculitis. However, some drawbacks related to their use persist, including high drug costs and the risk of adverse events such as infectious diseases. Therefore, the criteria for selecting patients who are most likely to benefit from these drugs should be developed.

Keywords: molecular-targeted drugs, rheumatic diseases, rheumatoid arthritis, biological disease-modifying antirheumatic drugs, Janus Kinase (JAK) inhibitors

## はじめに

リウマチ性疾患領域においても，近年の病態解明 に伴い，炎症性サイトカインや細胞内シグナル伝達分子を標的とした多くの分子標的薬が開発され，治療のパラダイムシフトをもたらした. ステロイド薬 や免疫抑制薬などの従来の治療薬では，作用する治療標的が必ずしも明確でなかったものが多かった が, 治療すべき標的分子の解明が進んだことにより,

これらを直接抑制または調節する製剤が次々と開発 された。これらの生物学的製剤や, Janus Kinase （JAK）阻害薬などの低分子化合物を用いた治療に より, 多くのリウマチ性疾患において, 臨床的宽解 などの高い治療目標が実現可能となった. リウマチ 性疾患領域における分子標的薬は，関節リウマチ，関節症性乾㯖, 強直性春椎炎, 特発性若年性関節炎,全身性エリテマトーデス，全身性強皮症，血管炎，成人スティル病，ベーチェット病，クリオピリン関連周期性症候群など，多くの疾患にて適応を有して いる（Table 1)。本稿では，最も臨床応用が進んで いる関節リウマチを中心に，膠原病などのリウマチ 性疾患領域における分子標的薬治療の現状と課題に ついて概説する。

関節リウマチ (rheumatoid arthritis：RA)

1. 生物学的製剤 (biological disease-modifying anti-rheumatic drugs : bDMARDs)

RA は全身の関節に滑膜炎が生じ，慢性的に経過 することにより関節が進行性に破壊され，身体機能障害を生じうる疾患である。近年，アンカードラッ グであるメトトレキサート（methotrexate：MTX） などの抗リウマチ薬が十分に使用できるようになっ たことや, 生物学的製剤の導入により, RA 治療は急速に進歩し, 臨床的宽解が現実的な治療目標となっ た1). 基礎医学の進歩により，RAの病態形成に腫瘍壊死因子 (tumor necrosis factor：TNF) やインター ロイキン-6（interleukin-6：IL-6）などの炎症性サイ トカインが関与していることが明らかとなった. 生物学的製剤は遺伝子組み換え技術を応用して，特定 の標的分子を特異的に認識する抗体や受容体を改変 した医薬品であり，RAの病態形成に関与する特定 のサイトカインやリンパ球活性化に関連する分子と 結合し，その作用を減弱または消失させる働きを有 する。本邦にてRAに対する生物学的製剤としては バイオシミラーの 3 製剤を含めると 11 種類が承認 されており (2022 年 8 月現在) (Table 2), TNF 阻害薬（先行バイオ医薬品 5 製剤，バイオシミラー 3 製剤) と, 非 TNF 阻害薬 (IL-6 阻害薬 2 製剤と $\mathrm{T}$ 細胞選択的共刺激調節薬）に分類される。製剤の種類に より, MTX 併用が必須かどうか, 投与方法, 投与間隔などがそれぞれ異なる。一般的には，MTX などに よる既存の抗リウマチ薬治療で十分に RA の病勢の コントロールができない場合, 生物学的製剤導入の 適応となる. 生物学的製剤の第一選択薬としては,現在，本邦で使用されている生物学的製剤の効果は
いずれもほぼ同等と考えられているが, TNF 阻害薬 に抵抗性のRA 患者に対しては, 非 TNF 阻害薬の 有効性が他の TNF 阻害薬よりもやや高いとされて いる2).

すべての生物学的製剂に共通した特徴は以下であ る. (1)すべて注射薬（静注または皮下注）である， (2)RA 患者の臨床症状の改善, 骨関節破壊の進行防止，身体機能の改善などの作用を有する，(3)有効性 は, 発症早期例, 生物学的製剤未使用症例, MTX 併用例で高い。

一方, 生物学的製剤の主な問題点としては, 強力 な免疫抑制効果に伴い重篤な感染症を中心とする副作用のリスクが高まることである，細菌性肺炎のみ ならず，結核，非結核性抗酸菌症，ニューモシスチ ス肺炎などの発症も認められ, これらの重篤な感染症は, 高齢者，ステロイド使用，肺合併症併存，身体機能障害進行例などで有意に発症が高まることが 明らかとなった。よって，生物学的製剤はリスク， ベネフィットを鑑み，適正に使用されることが望ま れる。また，高額な医療費が患者のみならず社会的 にも大きな負担となっており重要な問題である。多 くの生物学的製剤の推奨用量を投与した場合の薬剤費は年間 80～150 万円であり，医療保険により 3 割負担になっても年間 $25 \sim 45$ 万円の支出となる. 高額 な医療費のために治療を受けられない患者も多い.他にも治療反応性の予測がまだ十分にできないこ と, 寛解達成後のバイオフリーは可能かどうか, 生命予後は改善できるのかなど，まだ解決すべき課題 が多いのが現状である.

## 1) TNF 阻害薬

2003 年にインフリキシマブが発売されて以来，お びただしい数の臨床研究や豊富な使用実績により， TNF を標的分子とする TNF 阻害薬はRAに対す る生物学的製剤の第一選択薬としての地位を確立し てきた。いずれの製㓣もMTXとの併用で関節破壊 の進行をより抑制し，早期 RA 患者ほど有用である ことが明らかとなっている. TNF 阻害薬としては, インフリキシマブ, エタネルセプト, アダリムマブ, ゴリムマブ, セルトリズマブペゴル, バイオシミラー であるインフリキシマブ BS， エタネルセプト BS， アダリムマブ BS の 8 種類が用いられており，これ らの製剂は作用機序により抗体製剤（エタネルセプ ト・エタネルセプト BS 以外の 6 剤）と受容体製剤 （エタネルセプト・エタネルセプト BS の 2 剂）に分類される。

Table 1. List of molecular-targeted drugs approved in Japan for rheumatic diseases (as of July 2022).

Table 1. List of molecular-targeted drugs approved in Japan for rheumatic diseases (as of July 2022) (continued).

*for axial spondyloarthritis that does not meet x-ray criteria.

TNF $\alpha$, tumor necrosis factor alpha; LT $\alpha$, lymphotoxin alpha; IL-6R, interleukin-6 receptor; CD, cluster of differentiation; RANKL, receptor activator of nuclear factor-kappa B ligand; JAK, Janus Kinase; IL-12, IL-23 (p40), interleukin-12/interleukin-23 subunit p40; IL-17A, interleukin 17A; IL-17R, interleukin-17 receptor; IL-23 (p19), interleukin-23 subunit p19; PDE4, phosphodiesterase 4; IL-1 $\beta$, interleukin 1 beta; BLyS, B lymphocyte stimulator; IFNAR1, interferon alpha/beta receptor 1; PDGFR, platelet-derived growth factor receptor; FGFR, fibroblast growth factor receptor; VEGFR, vascular endothelial growth factor receptor; C5aR, complement component 5a receptor; IL-5, interleukin-5.

RA に対して承認された最初のTNF 阻害薬で, 静注製剂である。マウス部分を有するキメラ抗体であ るので，中和抗体産生を防止するために MTXを併用することが必須であり，また，投与開始時は投与間隔を短くする loading doseを行うことになってい る. 2003 年に日本ではじめて RAへの適応が承認さ れた. 投与量としては基本的には $3 \mathrm{mg} / \mathrm{kg}$ を 8 週間隔で投与するが，効果減弱（二次無効）例が認めら れ, 2009 年より $10 \mathrm{mg} / \mathrm{kg}$ までの増量と投与間隔の 短縮が可能になった. RRR 試験では, 寛解した一部 の症例において，インフリキシマブ投与中止後も宽解が維持できることが示されだ.

（2）エタネルセプト (etanercept [®エンンブレル]) TNF 受容体融合蛋白であり, 皮下注製剤である. エタネルセプト $25 \mathrm{mg}$ を週 2 回，ないしは $50 \mathrm{mg}$ を週 1 回皮下注射するため, 患者に自己注射を指導 しての投与が一般的である. TNF $\alpha$ のみならず lymphotoxin $\alpha(\mathrm{TNF} \beta)$ の抑制作用も有する点で TNF 抗体である他の製剤とは異なる分子メカニズムを有 する. 日本では 2005 年に承認された. 単剤でも有効性は高いが，MTX 併用のほうが有効性はさらに高 まる。また免疫原性が低く中和抗体ができにくく，薬剤継続率は高い. PRESERVE 試験は, 通常投与量 の $50 \mathrm{mg}$ /週で寞解に至ったのちに, $25 \mathrm{mg}$ 週に減量しても良い状態が維持できうる可能性を示した試験である ${ }^{4}$. 血中半減期が短いことは感染症などの有害事象が生じた場合に, 免疫抑制作用が早く消失す るため, 安全性の面からはメリットである。また,他の抗体製剤とは異なり胎盤通過性が低いことから 娃婦にも比較的安全な薬剤として認識されている.

(3) アダリムマブ (adalimumab [ヒュラ])

完全ヒト型抗 TNF $\alpha$ モノクローナル抗体で, 40 $\mathrm{mg}$ を 2 週ごとに皮下投与する. 2008 年に日本で RAへの適応が承認された. 患者に自己注射を指導 しての投与が一般的である. 全世界で最も使用され ている生物学的製剂である. MTX と併用すること により効果が最大化されるため, MTX と併用で用 いることが基本であると考えられている。抗リウマ チ薬による治療歴のない場合でも使用可能である.本邦で行われた HONOR 試験では, 宽解した一部の 症例において，アダリムマブ投与中止後もバイオフ リー状態での寞解が維持できることが示されだ．

(4) ゴリムマブ（golimumab [®シンポニー])

完全ヒト型抗 $\mathrm{TNF} \alpha$ モノクローナル抗体で, 4 週間ごとに皮下注射する. 4 週間ごとに皮下注射す るため, 外来通院で可能な皮下注射製刹である（在宅での投与も可). 日本では 2011 年に承認された. MTX 併用でゴリムマブ $50 \mathrm{mg}$ を 4 週ごとに皮下注射するのが標準的であるが, 単片 (MTX 非併用) で $100 \mathrm{mg}$ を投与, または MTX 併用でゴリムマブ 100 $\mathrm{mg}$ を投与することも可能である. GO-AFTER 試験

では，他のTNF 阻害薬からの切り替えによるゴリ ムマブの有効性が示されだ. . 免疫原性が低くゴリム マブに対する抗体の発現頻度が低いとされている。

（5）セルトリズマブペゴル（certolizumab pegol [『シムジア])

PEG 化したヒト化抗 TNF $\alpha$ 抗体製剤であり，5 番目の TNF 阻害薬である. 日本では 2012 年に承認 された. 抗ヒト $\mathrm{TNF} \alpha$ モノクローナル抗体の $\mathrm{Fc}$ 領域を除いた Fab'断片に，ポリエチレングリコール （PEG）を結合させた世界初のぺグ化抗 TNF 抗体医薬品である．Fc 部分を欠くことで細胞障害性がな く, 血中半減期延長や抗原性の低下が期待される. 1 回 $400 \mathrm{mg}$ を初回, 2 週後, 4 週後に皮下注射し, 以後 1 回 $200 \mathrm{mg}$ を 2 週間の間隔または 1 回 $400 \mathrm{mg}$ を 4 週ごとに皮下注射する。投与開始時に頻回投与 する loading dose があることで効果発現が早いこと が特徴である。患者に自己注射を指導しての投与が 一般的である。本邦で行われた C-OPERA 試験の結果に基づき7), 抗リウマチ薬による治療歴がない場合 でも使用可能である. ほとんど胎盤を通過しないこ とが知られており，妊婦にも比較的安全に使用でき うる薬剤として期待されている。

(6) バイオシミラー(バイオ後続品) (インフリキシ マブ $\mathrm{BS} ・$ エタネルセプト BS・アダリムマブ BS）高騰する医療費に対し, 患者の経済的負担軽減や 医療保険財政の改善など社会的な要請や期待から， TNF 阻害薬に対するバイオシミラーが開発された. バイオシミラーはすでに使用許可を得た先行バイオ 医薬品と類似した生物学的製剤である. バイオシミ ラーは先行バイオ医薬品との比較試験で, バイオシ ミラリティ（同等性・同質性）が示された場合にの み承認され, 先行バイオ医薬品と同じ方法で適切な 患者に使用することができる. 特に北欧においては，国策として先行バイオ医薬品からバイオシミラーへ の切り替えが積極的に行われており，急速にその シェアが拡大している。本邦においても，インフリ キシマブ $\mathrm{BS}$, エタネルセプト $\mathrm{BS}$, アダリムマブ BS がRA に対し使用可能となった。メ夕解析において も, 先行バイオ医薬品と比較したバイオ後続品の有効性や安全性の同等性が示されている88. 先行バイオ 医薬品の約 50～60\% 程度の薬価であるため，これま で経済的に導入が困難であった患者においても使用可能になり，また，患者の RA 治療に対するアドヒ アランスの向上も期待できる.

## 2) 非 TNF 阻害薬

非 TNF 阻害薬には, IL-6 阻害薬, T 細胞選択的共刺激調整薬, IL-1 阻害薬, B 細胞標的薬がある. IL6 阻害薬として, トシリズマブとサリルマブがあり, $\mathrm{T}$ 細胞選択的共刺激調整薬としてアバタセプトがあ る.なお, B 細胞にのみ発現する $\mathrm{CD} 20$ 抗原に対する キメラ型モノクローナル抗体であるリツキシマブ (rituximab), IL-1 受容体のアンタゴニストであるア ナキンラ(anakinra)が，海外においてRA に対する 生物学的製剂として使用されているが, 本邦では RA に対しての使用は承認されていない.

（1）トシリズマブ（tocilizumab [®アクテムラ］）

ヒト化抗ヒト IL-6 受容体モノクローナル抗体で ある. トシリズマブは, 膜結合型および可溶型 IL-6 受容体と結合することにより, IL-6 の受容体への結合を競合的に阻害し免疫担当細胞における IL-6 シ グナルの伝達を阻害する。その結果, IL-6を介する 炎症反応を著しく抑制する，日本で開発され，世界 に先駆けて日本で発売された. 2008 年に静注製剤 $(8 \mathrm{mg} / \mathrm{kg}$ を 4 週間ごと), 2013 年に皮下注製剂 (162 $\mathrm{mg}$ を 2 週間ごと)が発売され, 両方での投与が可能 である。皮下注製刹は，患者に自己注射を指導して の投与が一般的である. 皮下注射は 2 週間に 1 回投与が原則であるが, 効果が十分でない場合, 1 週間に 1 回まで投与間隔を短縮できる. MTX 併用が基本で あるが, MTX 非併用でも優れた臨床効果を示し， MTX が使えない場合の選択肢の一つである. 薬剤 の特性上, 感染症が起こっていても発熱しない, CRP 值や血沈値などの炎症性マーカーが上がらない等,炎症症状をマスクしてしまうことがあり注意を要す る.トシリズマブの薬価は他の生物学的製剤と比し 若干低めに設定されている. 東京女子医科大学病院膠原病リウマチ痛風センターで施行されている RA 患者に対する前向きコホート研究である IORRA 調查を用いたトシリズマブの費用対効果の検討では9),日本人 RA 患者においてトシリズマブを使用するこ とは長期的には妥当であり, 医療経済学的には有用 であることが示された.

(2) サリルマブ（sarilumab [®ケブザラ]）

IL-6 受容体 $\alpha$ サブユニットに対する完全ヒト型 モノクローナル抗体製剤であり，膜結合型および可溶型 IL-6 受容体 $\alpha$ サブユニットとともに高い親和性を有し, IL-6 シグナルの伝達を阻害する。可溶型 IL-6 受容体 $\alpha$ に対する親和性はトシリズマブより も高いとされる. サリルマブは，IL-6を標的とした

トシリズマブに次ぐ 2 剤目の製剤として, 2017 年に 本邦で承認された. $200 \mathrm{mg}$ を 2 週間に 1 回皮下注射 するが，患者の状態により $150 \mathrm{mg}$ を 2 週間に 1 回 の皮下注射に減量が可能である. 皮下注製剤であり，患者に自己注射を指導しての投与が一般的である。 TNF 阻害薬に効果不十分な活動性 RA 患者を対象 とした TARGET 試験でも，サリルマブの有用性が 示された ${ }^{10)}$.トシリズマブと同様に, 感染症が起こっ ていても発熱しない, CRP 值や血沈値などの炎症性 マーカーが上がらない等，炎症症状をマスクしてし まうことがあり注意を要する。

(3) アバタセプト (abatacept [®オレンシア])

RAの炎症カスケードの上流に位置する抗原提示細胞と $\mathrm{T}$ 細胞間の共刺激シグナルを阻害すること で $\mathrm{T}$ 細胞の活性化を抑制し, 下流の炎症性サイトカ イン産生を抑制することにより，抗リウマチ作用を 有する。 $\mathrm{T}$ 細胞の活性化には共刺激シグナルが必要 であり, その主要な共刺激分子が抗原提示細胞表面 の CD80/86 と $\mathrm{T}$ 細胞表面上の CD28である. CTLA-4 は活性化された T 細胞で発現する $\mathrm{T}$ 細胞活性の調節タンパクであり, CD28 分子と競合的に CD80/86 と結合することで $\mathrm{T}$ 細胞の活性化を抑制 する。アバタセプトは細胞傷害性 T リンパ球抗原 4 (cytotoxic T-lymphocyte antigen 4 : CTLA-4) と IgG を結合させた生物学的製剤である。 Tリンパ球 の活性化を抑制するため, 抗サイトカイン療法より もより病因に近い治療と言える. 日本では 2010 年に 静注製剤 (4 週間ごと) が, 2013 年に皮下注製剤 (1 週間ごと)が発売され, 両方での投与が可能である.皮下注製剂は，患者に自己注射を指導しての投与が 一般的である. 抗シトルリン化ペプチド (cyclic citrullinated peptide：CCP）抗体陽性高値症例での より高い有用性が示されている. 安全性に関しては,本邦で行われた市販後全例登録調査では, 他の先行薬と比較すると有害事象, 感染症などの重篤な副作用頻度は低かった ${ }^{11)}$. 高齢者や MTX が十分に使用 できないような RA 患者などでの有用性が期待され ている.

## 2. JAK 阻害薬

JAK 阻害薬は, サイトカインシグナルを媒介する 細胞内キナーゼの JAKを標的とする分子標的合成抗リウマチ薬 (targeted synthetic DMARDs: tsDMARDs）である. 生物学的製剂が静脈内または 皮下投与であるのに対し, JAK 阻害薬は細胞内に移行してシグナル伝達を阻害する低分子化合物であ
り, 経口内服可能な薬剤である.

細胞外にあるサイトカインは細胞表面上の特異的受容体に結合し, 細胞内でさまざまなシグナル伝達経路を活性化することで固有の生物活性を発揮す る. JAK はサイトカイン受容体に恒常的に結合して いるキナーゼである。サイトカインが細胞表面上の 特異的受容体への結合直後に活性化され, 転写因子 Stat (signal transducer and activator of transcription）を活性化する.これが JAK-Stat シグナル伝達経路であり, JAK 阻害薬はこの経路を特異的に阻害 することで，細胞増殖・新たなサイトカイン産生・ リンパ球への分化や成熟などを抑制し，抗リウマチ 作用を発揮する。これまで 4 種類の JAK（JAK1， JAK2, JAK3, TYK2 が同定されており, さまざまな サイトカインにより異なる組み合わせでシグナル伝達が活性化される. 本邦では, 2013 年にトファシチ ニブ (tofacitinib [®ゼルヤンツ]), 2017 年にバリシ チニブ (baricitinib [『オルミエント]), 2019 年にペ フィシチニブ (peficitinib [スマイラフ]), 2020 年にウパダシチニブ (upadacitinib [ ${ }^{\circledR}$ リ ンヴォッ

力])がRA に対する tsDMARD として相次いで承認された.トファシチニブは主に JAK1 および JAK 3 を選択的に阻害，バリシチニブは主に JAK1 およ び JAK2 を選択的に阻害する。また, ペフィシチニ ブは, JAK1, JAK2, JAK3, TYK2を広範に阻害する 一方で, ウパダシチニブやフィルゴチニブは JAK1 に阻害選択性を有する特徵がある。

一般的には, MTX や生物学的製剤などによる治療で十分にRA の病勢のコントロールができない場合に, JAK 阻害薬の適応となっている。いずれの JAK 阻害薬もこれまでの RA を対象としたTNF 阻害薬との直接比較試験においても，遜色のない高い 臨床効果, 骨破壊抑制効果が示されている。また, MTX を要しない単剤での有用性や, 生物学的製剤抵抗性 RA 患者での有用性も期待されている.

一方, 安全性に関しては, 重篤な感染症の発生率 は既存の生物学的製剂とほぼ同等とされているが,特に日本人においては, 帯状疮疹の発生率が高いと されており,リスク管理が重要である ${ }^{12}$. 心血管リス クの高いRA 患者において, トファシチニブは TNF 阻害薬と比較し, 心血管イベントおよび悪性腫瘍の 発現率が高く, 非劣性基準を満たさなかったという 海外市販後安全性臨床試験 (ORAL Surveillance 試験)の結果を踏まえ ${ }^{13}$, 米国, 欧州，日本において添
付文書の改訂が行われた. 長期の安全性に関しては,今後もエビデンスの蓄積が必要であると考えられて いる.

さらに, 薬価も重要な課題である. 推奖用量を投与した場合の薬剤費は年間 170１90 万円であり, 医療保険により 3 割負担になっても年間 50 60万円 と生物学的製剂よりも高く, 高額な医療費は患者の みならず社会的にも大きな負担となっている.

## 3. デノスマブ (denosumab [ ${ ^{\circledR}$ プラリア])}

RANKL (receptor activator of nuclear factor kappa B [NF-KB] ligand）は破骨細胞への分化・活性化に必須のサイトカインであり, RANKL を標的 として開発されたのが, 完全ヒト型抗 RANKL 抗体製剤であるデノスマブである。デノスマブは破骨細胞への分化を阻害することにより強力な骨吸収抑制作用を示し, 2013 年より骨粗鬆症の治療薬として日常診療で用いられてきた. RAに対しても骨びらん の進行抑制を目的に, 2017 年より世界に先駆け本邦 にて承認された。骨びらんは強力に抑制できるもの の, 関節症状や身体機能を改善する効果, 関節列隙狭小化を抑制する効果などの抗リウマチ作用はな く, 本剤は抗リウマチ薬の補助的な位置づけの薬剤 である.

## 脊椎関節炎

春椎関節炎 (spondyloarthritis：SpA) は, 体軸や 末梢関節に特徴的な所見を呈し, 遺伝的素因である HLA-B27 と関連のある慢性炎症性疾患であり, 強直性脊椎炎 (ankylosing spondylitis：AS）や関節症性乾㿏 (psoriatic arthritis：PsA) などの疾患が含まれ る.

AS では，病態の形成に TNF $\alpha$ や IL-17 の関与し ていることが解明され，AS に対する分子標的薬と しては, TNF 阻害薬(インフリキシマブ，インフリ キシマブ BS, アダリムマブ, アダリムマブ BS)や, IL-17 阻害薬 (セクキヌマブ (secukinumab [ [コン ティクス])，ブロダルマブ (brodalumab [『ルミセ フ]), イキセキズマブ (ixekizumab [トッツ]))な どの生物学的製剤や, JAK 阻害薬のウパダシチニブ (upadacitinib[『リンヴォック]) が本邦で承認されて いる. いずれの分子標的薬も, 第一選択薬である非 ステロイド性抗炎症薬 (non-steroidal antiinflammatory drugs : NSAIDs）などによる治療で も効果が不十分な場合に使用が考慮される.

PsA は皮䖉の乾瘫に伴って発症する慢性炎症性 の関節炎であり, 病態の主体は付着部炎である，治療は 2015 年に国際的乾鹰研究グループ (Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis：GRAPPA $)^{14}$ の治療推奖では，末梢関節炎, 体軸性関節炎, 腱付着部炎, 指趾炎, 皮虐乾嚰,爪乾瘫のどの病変が存在するかによって，それぞれ 治療の推奨の順序も含めて説明されている. 難治性 の病態では, 分子標的薬が使用され, 本邦では, TNF 阻害薬(インフリキシマブ, インフリキシマブ BS, アダリムマブ, アダリムマブ BS, セルトリズマブペ ゴル), IL-17 阻害薬(セクキヌマブ, ブロダルマブ, イキセキズマブ), IL-12/IL-23 阻害薬(ウステキヌマ ブ (ustekinumab [®ステラーラ]), グセルクマブ (guselkumab [®トレムフィア]), リサンキズマブ (risankizumab [『スキリージ]))などの生物学的製剤や, JAK 阻害薬のウパダシチニブ, PDE（phosphodiesterase) 4 阻害薬のアプレミラスト (apremilast $\left[{ }^{\circledR}\right.$ オテズラ $]$ ) が, 既存治療で効果不十分な PsA に適応を有している。

## 全身性エリテマトーデス

## (systemic lupus erythematosus : SLE)

SLE は若年女性に好発し, 自己免疫異常による多彩な自己抗体産生と臟器障害で特徴づけられる慢性炎症性疾患であり, 代表的な自己免疫性疾患の 1 つ である. SLE の免疫異常は, T 細胞の過剩活性化と 分化異常, 制御性 T (Treg) 細胞の機能障害, B 細胞の自己産生細胞への分化立進などの獲得免疫系 の異常に加え, 免疫複合体を認識することによって 形質細胞様樹状細胞が I 型インターフェロン (IFN) を過剩産生するなどの自然免疫系の異常からなる多彩な病態で形成される. 従来の SLE 治療の中心は副腎皮質ステロイドと免疫抑制薬であったが，これら は非特異的な治療薬であり種々の副作用の発現を伴 うため, 特定の分子標的を制御することを目的とし た分子標的薬の開発が期待されていた。

BAFF ( $\mathrm{B}$ cell activating factor belonging to the tumor necrosis factor family）/可溶性 Bリンパ球刺激因子 (B lymphocyte stimulator：BLyS) は TNF ファミリーに属するサイトカインであり，B細胞の 生存・分化・抗体産生に重要な役割を果たしてい る. ベリムマブ (belimumab [®ベンリス夕])は, BAFF/BLyS を選択的に阻害する完全ヒト化モノ クローナル抗体であり, B 細胞の生存・活性化や形質細胞への分化を抑制する. ベリムマブは, 本邦で は既存治療で効果不十分な SLEに対し 2017 年に承認され, 欧州リウマチ学会や本邦のガイドラインに

おいても治療抵抗性のSLEに対する追加治療薬と して使用が推奨されておりり ${ }^{15}$ ， ステロイドの必要量 を引き下げる効果が期待されている.

また，I型IFNは，SLEの病態において主要な役割を果たしていると考えられており，アニフロルマ ブ (anifrolumab [『サフネロー]) は， I 型 IFN 受容体 のサブユニット 1 に結合する完全ヒト型モノクロー ナル抗体である. 本邦では, 既存治療で効果不十分 な SLE に対し 2021 年に上乗せでの治療として承認 された。アニフロルマブも，上述のベリムマブと同様に，抗核抗体，抗 ds-DNA 抗体等の自己抗体が陽性の SLE で使用すること，また，重症のループス腎炎や重症の中枢神経ループスに対する有効性や安全性は検討されていないとの添付文書の記載があり， これらの両剤が，どのような臟器病変を有する症例 に適しているのか，また，SLEの治療戦略において 宽解導入期または宽解維持期にどのように使用して いくのかなど，今後，明らかにされることが求めら れている.

## 全身性強皮症（systemic sclerosis：SSc)

SSc は多臟器の線維化を特徵とする自己免疫性疾患である.いくつかの薬剤において有効性が示され ているが，いまだ治療法は確立されておらず，予後不良の疾患として知られている. SSc 患者において, $\mathrm{B}$ 細胞の活性化の異常が病態形成に重要な役割を果 たしていることが明らかとなり，本邦で行われたプ ラセボ対照二重盲検並行群間比較試験により，B細胞を除去するリツキシマブ（rituximab [『リツキサ ン])の SSc に対する有効性が証明された16. リッキ シマブはプラセボと比較して, 主要評価項目として 設定された皮膚硬化の指標であるスキンスコアと，副次評価項目として設定された肺線維症の指標であ る\%努力性肺活量を有意に改善した。この結果によ り，本邦ではリツキシマブが SSc の治療薬として 2021 年に承認された. しかしながら, リツキシマブ をSSc に対して長期間用いた研究は存在せず，その 有効性がどの程度の期間維持され, また, 長期間用 いた場合の安全性も不明であり，今後のエビデンス の集積が必要である.

また, ニンテダニブ (nintedanib [『オフェブ])は 2015 年に特発性肺線維症 (IPF) に対する初の分子標的薬として承認され，その後，2019 年に SSc に伴う 間質性肺疾患へ, 2020 年に進行性線維化を伴う間質性肺炎への適応拡大がそれぞれ承認された。ニンテ ダニブは IPF の病態に関与する線維芽細胞の増殖,遊走，および形質転換に関わるシグナル伝達に関与 する血小板由来増殖因子受容体 (PDGFR) $\alpha, \beta$ や,線維芽細胞増殖因子受容体 (FGFR) 1,2,3, および血管内皮増殖因子受容体 (VEGFR) の各受容体を選択的に阻害する低分子チロシンキナーゼ阻害薬であ る. なお, SSc に伴う間質性肺疾患の有用性は, プラ セボとオフェブを直接比較する国際共同第 III 相臨床試験の SCENSCIS 試験で示されている ${ }^{17}$.

## 血管炎症候群（vasculitis）

血管炎症候群は全身に張りめぐらされている血管 の壁に炎症を起こし, さまざまな臟器障害を引き起 こす疾患群である，血管炎症候群は炎症を起こす血管の太さで分類される。大型血管（大動脈とその分枝）に炎症を起こす疾患として，高安動脈炎，巨細胞性動脈炎が，中型血管に炎症を起こす疾患として 結節性多発動脈炎, 川崎病が，小型血管に炎症を起 こす疾患として抗好中球細胞質抗体（ANCA）関連血管炎，免疫複合体性小型血管炎がある。 さらに， ANCA 関連血管炎には顕微鏡的多発血管炎 (microscopic polyangiitis：MPA), 多発血管炎性肉芽腫症 (granulomatosis with polyangiitis: GPA), 好酸球性多発血管炎性肉芽腫症 (eosinophilic granulomatosis with polyangiitis : EGPA）の3つの疾患が含ま れる。

血管炎症候群に対する分子標的薬としては，ステ ロイド薬や免疫抑制剂などの既存治療で効果不十分 な高安動脈炎, 巨細胞性動脈炎に対して, ヒト化抗 ヒト IL-6 受容体モノクローナル抗体であるトシリ ズマブが承認されており，有効性が認められた場合 は，ステロイドを徐々に減量し，できるだけ少量の ステロイドでの寛解維持を目指すことが期待されて いる.

また，ANCA 関連血管炎のMPA，GPAには，欧米における 2 つの大規模臨床試験 (RITUXVAS 試験18)，RAVE 試験19) の結果に基づき，本邦では 2013 年にリツキシマブが承認された. リツキシマブは,既存治療（副腎皮質ステロイドやシクロホスファミ ド）による寞解導入が困難な症例，再発を繰り返す 症例，またはシクロホスファミドの使用禁忌の症例 に対して使用が考慮される. 日本人における有効性,安全性に関するエビデンスの確立のため, 現在,「本邦における抗好中球細胞質抗体関連血管炎に対する リツキシマブ療法の安全性と有効性に関するコホー 卜研究 (RemIRIT) 」試験が実施中である. また, 2021 年に承認された補体 C5a 受容体阻害薬であるアバ

コパン (avacopan [®タブネオス])は，MPA，GPA の寞解導入, 寞解維持治療において, 高い有効性と 安全性が期待されている新規の経口薬である。アバ コパンは，好中球などの C5a 受容体を阻害すること により，好中球の遊走や活性化を抑制することで血管炎に対する治療効果を発揮すると考えられてい る. ADVOCATE 試験では, ANCA 関連血管炎患者 を対象に, 現在の標準治療であるステロイドを対照 として，アバコパンの有用性や安全性が検証され $た^{20)}$. 将来的には, ANCA 関連血管炎の治療におい て，ステロイドの代わりにアバコパンを用いること で，ステロイドによる副作用を軽減することが期待 されている.

さらには, EGPA に対して 2018 年より, 抗 IL-5 のヒト化モノクローナル抗体であるメポリズマブ (mepolizumab[ [ヌーララ]) が承認された. 1 回 300 $\mathrm{mg}$ を 4 週間ごとに皮下注射する、メポリズマブは 重症難治性好酸球性喘息に対して用いられてきた薬剤である。難治性，再発性の EGPA 患者を対照とし た MIRRA 試験では，寛解患者割合の増加，経口ス テロイドの減量効果, 再燃率の減少が示されてお $り^{21)}$ ，宽解期間の延長やステロイド減量効果が期待 される.

## おわりに

上述のようにリウマチ性疾患領域においても，多 くの分子標的薬が使用可能となった.とりわけRA においては，寛解が現実的な目標となり，患者の予後は著しく改善した. SLE, 血管炎などの難治性病態 である膠原病においても，分子標的薬は治療選択肢 を増やし，ステロイド薬の使用量の低下に貢献でき ることが期待されている。他にも，特発性若年性関節炎，成人スティル病，ベーチェット病，自己炎症症候群の 1 つであるクリオピリン関連周期性症候群 などの疾患でも分子標的薬が承認されている．分子標的薬は, 病態に選択的にかかわる分子のみを標的 とすることで, 副作用を最小化できる可能性があり，現在もさまざまなりウマチ性疾患において精力的な 研究開発が進められている.これらの分子標的薬は,基礎研究により解明された病態を，臨床に結びつけ るという懸け橋の役割も担っている。一方, どの薬剂も非常に高額であり，有限である医療資源の適正 な使用のために, 医療経済学的な検討も重要となっ てくると思われる。

著者は, 次の企業より講演料またはコンサルト料を得
た：アッヴィ(合)，旭化成ファーマ(株)，アステラス 製薬 (株), あゆみ製薬 (株), ヴィアトリス製薬 (株), エーザイ (株), ギリアドサイエンシズ (株), 武田薬品 (株)，第一三共 (株), 中外製薬 (株), 日本イーライリ リー (株), 日本化薬 (株), 日本ベーリンガーインゲル ハイム (株), 田辺三菱 (株), ファイザー(株), ブリス トル・マイヤーズスクイブ（株）

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# 精神運動発達遅滞と筋緊張低下を呈し，全エクソームシーケンスにより 確定診断に至った GNAO1 異常症の 1 例

${ }^{1}$ 東京女子医科大学小児科
${ }^{2}$ 大阪大学大学院医学系研究科循環器内科学
${ }^{3}$ 東京女子医科大学ゲノム診療科

（受理 2022 年 2 月 16 日）

GNAO1-Related Disorder in a Patient with Psychomotor Developmental Delay and Hypotonia
Takuma Hashizume,, Takatoshi Sato,,${ }^{1}$ Tomoe Yanagishita,, Terumi Murakami, ${ }^{1}$
Yoshihiro Asano, ${ }^{2}$ Toshiyuki Yamamoto, ${ }^{3}$ and Satoru Nagata
${ }^{1}$ Department of Pediatrics, Tokyo Women's Medical University, Tokyo, Japan
${ }^{2}$ Department of Cardiovascular Medicine, Osaka University Graduate School of Medicine, Suita, Japan
 }^{3}$ Institute of Medical Genetics, Tokyo Women's Medical University, Tokyo, Japan

GNAO1-related disorder is a rare neurodevelopmental disorder associated with epilepsy, developmental delay, and involuntary movements. We encountered a patient with this condition through a research project of the Initiative on Rare and Undiagnosed Diseases (IRUD). The patient was 11 months old at the initial visit and exhibited developmental delay and hypotonia. He had been routinely examined but showed no abnormalities on brain magnetic resonance imaging (MRI), cerebrospinal fluid examination and neurophysiological tests. Truncal hypotonia gradually became evident, but he developed at a moderate pace and walked short distances. At the age of 4 years and 11 months, he received an electroencephalogram and spinal MRI, but no significant results were obtained. At this point, he could walk about 5 meters without support, eat without dysphagia, and understand easy instructions. At the age of 5 years and 4 months, he entered the IRUD with written informed consent from his parents. Chromosomal microarray testing showed no abnormalities, but whole exome sequencing revealed a known variant (NM_020988.3 (GNAO1):c.626G>A [p.Arg209His]) with de novo symptoms. GNAO1 is a causative gene of intractable epilepsy; however, epilepsy is not the most significant factor in some cases. Rather, developmental delay, hypotonia, and involuntary movements are the main clinical features. As there was no contrary evidence, we diagnosed this patient as having a GNAO1-related disorder. Therefore, we confirmed the usefulness of whole exome sequencing in undiagnosed pediatric cases.

Keywords: GNAO1, psychomotor developmental delay, hypotonia, whole exome sequencing

Corresponding Author: 佐藤孝俊 〒 162-8666 東京都新宿区河田町 8-1 東京女子医科大学小监科 sato.takatoshi@ twmu.ac.jp

doi: $10.24488 /$ jtwmu.92.2_62

Copyright (C) 2022 Society of Tokyo Women's Medical University. This is an open access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License (CC BY), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original source is properly credited.
## 緒言

GNAO1 は, 2013 年に難治性てんかんの原因遺伝子として報告されだ. その後の研究で, 薬剤抵抗性 のてんかんだけでなく, 精神運動発達遅滞や筋緊張低下を呈することもあり2), 複数の表現型を持つこと がわかっている．徐々に症例の集積がなされている ものの, その臨床像の理解は十分ではなく, 稀な疾患であると言える。

今回, 原因不明の精神運動発達遅滞, 筋緊張低下 を指摘され，各種精查を行うも，長期間，診断確定 に至らなかったが, 未診断疾患イニシアチブ （IRUD）による全エクソームシーケンスにより， GNAO1 異常症の診断に至った男坚例を経験した.既報告例との比較とともに報告する.

## 症 例

患者: 0 歳 11 か月, 男児.

主訴：運動発達遅滞.

家族歴 : 母（生下時 35 歳） 側弯症, 父（生下時 34 歳) なし, 母方祖母 Parkinson 病, 3 親等以内 に近親婚なし。

周産期歴 : 在胎 39 週 3 日, 出生体重 $3,480 \mathrm{~g}$, 出生身長 $60.0 \mathrm{~cm}$, 仮死なく出生. タンデムマススクリー ニング検查での異常指摘なし。

アレルギー：小麦，卵アレルギーあり，その他な ᄂ.

現病歴: 出生後, 4 か月健診で頸定不十分である ことを指摘され，5 か月時に近医を受診した，その際 もまだ頸定が確認できず，体重増加不良も認めたこ とから，前医紹介となった。 その後 5 か月で頸定, 6 か月で寝返りは獲得したものの運動発達遅滞は継続しており，10か月時の段階で，未だ坐位の獲得に は至らなかった。このため, 運動発達遅滞の精査目的に前医へ入院を要した. 身体所見上, 高口蓋や年齢に比して体格が小さいことを指摘され，先天性ミ オパチーやミトコンドリア病を疑われるも，頭部 Magnetic Resonance Imaging(MRI)，有機酸代謝ス クリーニングおよびタンデムマススクリーニング検查において, 異常所見なく, 診断確定には至らなかっ た. 11 か月時に当院へ紹介となり， 1 歳 0 か月時,精查目的に当科入院となった.

入院時身体所見: 身長 $74.5 \mathrm{~cm}(-0.2 \mathrm{SD})$, 体重 $7.190 \mathrm{~kg}(-2.3 \mathrm{SD})$, 頭囲 $43.5 \mathrm{~cm}(-1.9 \mathrm{SD})$, 胸囲 $45.0 \mathrm{~cm}$ (-0.6 SD). 心拍数 115 回/分, 血圧 92/52 $\mathrm{mmHg}$, 呼吸回数 30 回/分, 酸素飽和度 $99 \%$ (室内気），全身状態良好，頸定済，寝返り可，姿勢は蛙様肢位であるが下肢の痤性を認める時もあり，坐位保持は困難であった. 大泉門平坦, 高口蓋あり, 下顎 の後退あり. 肺音は清, 心音は整・雑音なし. 腸蠕動音の立進減弱なし, 肝脾腫なし, 臍へルニアなし,停留精巣なし. 母斑なし. 側弯なし. 追視良好, 眼瞼下垂なし, 眼球運動制限なし, 顔面表情の左右差 なし. Window 徵候陽性, scarf 徵候陽性. 膝蓋腱反射立進および下肢内転筋反射の描出あり．腹壁反射陰性. 前方パラシュート反射を左右差なく認めた.

入院時検査所見: 〔血算〕白血球数 $6,120 / \mu \mathrm{L}$ (Neut 28.0\%, Lymph 66.3\%, Mono 4.6\%, Eos 0.8\%, Baso $0.3 \%$ ), 赤血球数 $4.25 \times 10^{6} / \mu \mathrm{L}, \mathrm{Hb} 10.1 \mathrm{~g} / \mathrm{dL}$, Ht $30.6 \%$, 血小板数 $17.9 \times 10^{6} / \mu \mathrm{L}$. 〔生化学〕総蛋白 $6.0 \mathrm{~g} / \mathrm{dL}, \quad$ Alb $4.0 \mathrm{~g} / \mathrm{dL}, \quad$ T-Bil $0.5 \mathrm{mg} / \mathrm{dL}$, AST 35 U/L, ALT $15 \mathrm{U} / \mathrm{L}, \quad \mathrm{LDH} 248 \mathrm{U} / \mathrm{L}, \quad \gamma$-GTP $7 \mathrm{U} / \mathrm{L}$, CK $97 \mathrm{U} / \mathrm{L}, \quad$ BS $80 \mathrm{mg} / \mathrm{dL}$, Cre $0.21 \mathrm{mg} / \mathrm{dL}, \quad$ BUN $15.6 \mathrm{mg} / \mathrm{dL}$, 尿 酸 $4.8 \mathrm{mg} / \mathrm{dL}, \mathrm{NH}_{3} 32 \mu \mathrm{g} / \mathrm{dL}, \mathrm{Na}$ $140 \mathrm{mEq} / \mathrm{L}, \quad$ K $3.9 \mathrm{mEq} / \mathrm{L}, \quad \mathrm{Cl} 109 \mathrm{mEq} / \mathrm{L}, \quad$ Ca 9.1 $\mathrm{mg} / \mathrm{dL}, \mathrm{IP} 4.6 \mathrm{mg} / \mathrm{dL}, \mathrm{Mg} 1.7 \mathrm{mEq} / \mathrm{L}$, 総コレステ ロール $144 \mathrm{mg} / \mathrm{dL}$, 中性脂肪 $84 \mathrm{mg} / \mathrm{dL}, \mathrm{Fe} 93 \mu \mathrm{g} /$ $\mathrm{dL}, \mathrm{Zn} 73 \mu \mathrm{g} / \mathrm{dL}, \mathrm{Cu} 100 \mu \mathrm{g} / \mathrm{dL}$, 乳酸 $7.8 \mathrm{mg} / \mathrm{dL}$, ピルビン酸 $0.31 \mathrm{mg} / \mathrm{dL}$. [尿一般】尿色調 麦葈色, 尿混濁 ( $)$, 尿比重 1.020 , 尿蛋白定性 (-), 尿糖定性 $(-)$, 尿潜血反応 $(-)$, 尿中アセトン体 $(-)$, 尿中白血球定性 ( - ). 〔尿沈渣〕 白血球 $1 / 5-9 \mathrm{HF}$. 〔髄液検査] 細胞数 0.6 個 $/ \mu \mathrm{L}$ (L 0.0 個 $/ \mu \mathrm{L}, \mathrm{N} 0.3$ 個 $/ \mu \mathrm{L}$, その他 0.3 個 $/ \mu \mathrm{L}$ ), 蛋白定量 $18 \mathrm{mg} / \mathrm{dL}, \mathrm{LDH} 21 \mathrm{U} /$ $\mathrm{L}$, 糖定量 $58 \mathrm{mg} / \mathrm{dL}$, 髄液糖/血糖比 0.73 , 乳酸 9.6 $\mathrm{mg} / \mathrm{dL}$, ピルビン酸 $0.60 \mathrm{mg} / \mathrm{dL}$. 胸腹部 X 線〕心胸郭比 $41 \%$, 肺野に異常陰影なし, 明らかな腸管拡張 やニボー像, 便塊貯留は認めず。

入院後経過: 粗大運動の発達の遅れと深部腱反射減弱を伴わない筋緊張低下を認めたことょり，中枢性筋緊張低下の鑑別を行った。身体所見上, 小奇形 や特異的な所見を認めず，体幹に優位な筋緊張低下 であったことより, GLUT1 異常症を鑑別に挙げた. また, 前医で否定的ではあったものの, 色白で体格 も小さかったことから, 念のため, ミトコンドリア 病についても, 再度鑑別に挙げたが, 血液・髄液と もに, 乳酸・ピルビン酸の異常を認めず, 否定的で あった. また, 空腹時の髄液糖/血糖比も正常であり, GLUT1 異常症も否定的であった. 胸腹部 X 線, 手部 $\mathrm{X}$ 線, 心電図も明らかな異常は認めず, 原疾患の特定には至らなかった. 前医で行った頭部 MRIについ て, 当科および放射線科でも読影を行ったが，頭部

から頸椎までに明らかな異常を指摘できなかった。体重増加不良に対して栄養指導を行い, 外来経過観察を開始した。

以後, 1 歳 5 か月で独坐を獲得, 1 歳 7 か月で指差 しが見られるようになり，1歳 11 か月で膝立ちが出来るようになった. 2 歳 4 か月時には四つ這いがで きるようになり，バイバイをするようになった。同時期より二重折り現象陽性, loose shoulder 陽性と さらなる筋緊張低下の所見を認めるようになった。

3 歳で有意語が出現し, 伝い歩きが出来るようにな り, 3 歳 10 か月で, ごく短距離ではあるものの, 独歩を獲得した。しかし，坐位・立位とも，体幹の動摇が続いていた。

4 歳 11 か月時, 精査目的に再度, 当科に入院した.流涎が多いが燕下障害はなく, 一般身体所見では,高口蓋の他に明らかな異常はなかった。広基性，か つ, 前のめりに突進するような歩行であり，易転倒性も認めた，小さなものをつまむ際，第 1 指と第 2 指でつまむことはできず, 微細運動の異常も認めた.筋力低下は明らかではなかったが，筋緊張低下は持続していた。四肢の強剛痙縮所見が目立つようにな り, 下肢優位な深部腱反射の立進は持続していた.以上の所見より，錐体外路または，春髄も含めた錐体路を病巣と考え，頭部揸よび春髄 MRIを施行する も，有意な所見を認めなかった。

5 歳 4 か月時, 両親から書面による同意を得て IRUD に参加した。 マイクロアレイ染色体検査では 明らかな異常が認められなかったが, 引き続いて行 われた全エクソームシーケンスにより GNAO1 遺伝子の既報告 de novo バリアント (NM_020988.3:c.626G $>\mathrm{A}($ p.Arg209His)) が認められた. 7 歳 0 か月時頃よ り，上肢を投げ出すような動作を認めるようになり，引き続き，外来経過観察を続けている。

## 考 察

GNAO1 異常症は, 筋緊張低下や精神運動発達遅滞, 不随意運動, 薬剤抵抗性のてんかんといった神経学的症状を来す, 常染色体潜性遺伝 (劣性遺伝)の 疾患として知られている ${ }^{2)} .2021$ 年の報告では 82 症例が既に報告されている2).

原因遺伝子である GNAO1 遺伝子は 16 番染色体長腕 (16q13) に存在し, 2013 年に松本らによって小児難治性てんかんの原因遺伝子として報告されだ. GNAO1 遺伝子がコードする $\mathrm{G}_{\mathrm{\alpha ol}}$ は， 3 量体 $\mathrm{G}$ タン パク質の $\alpha$ サブユニットを構成するタンパク質と して細胞内シグナル伝達に関与している。 そのシグ
ナル伝達の異常によって上記の症状が出現すると考 えられる. $G_{\alpha 0}$ は脳内で特に多く発現しており3 , 神経細胞の分化に関わることが示唆されているが，詳細 な機能についてはまだ解明されていない部分も多 $\varpi^{4)}$.

当初は難治性てんかんの原因遺伝子として報告さ れた本遺伝子であるが，その後の報告で筋緊張低下 や精神運動発達遅滞, 不随意運動といったてんかん 以外の症状も来すことが現在では知られている．症状の初発する時期としてはほぼ 1 歳未満であり, そ の症状としては筋緊張低下と精神運動発達遅滞が半数以上であり, その他けいれん, 経口摂取不良, 異常運動などが挙げられる22.

遺伝子変異の部位や種類により症状が異なるとい う報告もあり ${ }^{5}$, てんかんを来すことなく経過してい る症例も存在する。てんかんは乳児期発症, 特に 3 か月未満での発症が多いとされ, 不随意運動と比較 し早期に症状が出現する傾向にある22. 不随意運動は 初発症状としては多くなく, 後に症状として出現し てくることが多い. 不随意運動の種類としては舞踏運動やジストニアが多いとされる2).

血液検査, 髄液検查で特異的な検查所見は確認さ れておらず，MRIでも異常が見つからない例が多 $い^{22}$. MRI で見つかった異常所見も症例により様々 であり ${ }^{2}$, 診断に結びっく特異的な所見はわかってい ない. 現在のところ，診断のためには遺伝学的検查 が必須となっている. 本症例も診断に苦慮し, IRUD による全エクソームシーケンスで診断に至った. 本症例以外でも原因不明の筋緊張低下や精神運動発達遅滯, アテトーゼ型脳性麻疩として理解され, 未診断のままの症例が存在している可能性がある.

本症例における遺伝子バリアント（NM_020988.3: c.626G>A (p.Arg209His)) は既知であり2), American College of Medical Genetics (ACMG) ガイドライン に基づく評価では ${ }^{6}$, PS1 + PS3 で病原性ありと判定 される.

本症例においては, 過去の報告と一致した精神運動発達遅滞と筋緊張低下, そして不随意運動を 7 歳時点で来しているが，明らかなてんかん発作は現在 まで認めていない（Table 1)．過去の報告にあるよ うに、てんかんを発症する場合は早期に発症するこ とが多いため, 本症例もてんかんを来さずにその他 の症状が出現する経過を辿る可能性が高いと考えら れる. さらに, 本症例と同様の遺伝子バリアントで の症例報告も存在し, 2021 年の報告では少なくとも

Table 1. Correlations between features of reported cases and our case.

6 症例は存在している 2 . 本览と同様にてんかんを発症せず，精神運動発達遅滞や不随意運動を主症状と する例が多い ${ }^{577 \sim 9)}$ ，独歩を獲得した症例は報告では $21 \%$ と多くはないが, 本症例も 7 歳時点で, 動摇こ そあるものの歩行は出来ている。また精神発達につ いても, $63 \%$ が発語出来ないとされる中で有意語の 発語も可能であり，簡単な指示や会話は理解してお り，言語理解も良好と考えられる。発達については 同疾患の症例の中では比較的良好な部類に入るもの と考える。

7 歳頃より見られている不随意運動については,現在のところ，ADL 低下の原因となってはいない が，今後も慎重に経過観察を要すると考える。既報 では，不随意運動のコントロールに難渋し，深部刺激療法 (DBS) を施行された例も存在している ${ }^{10) \sim 122}$.本症例と同様の遺伝子バリアントを持つ症例におい て，横䋌筋融解症を来した重度の不随意運動に対し てガバペンチンの内服が有効であった例も存在して $お り^{13}$, 本症例が今後不随意運動の増悪を認めた際 には治療選択の一つとなると考えられる。

本症例においては, IRUDにより診断が得られた. IRUD では臨床所見を有しながらも通常診療で診断 に至ることが困難な未診断疾患患者を対象としてい る ${ }^{14)}$. 診断の体制としては各地域に存在する IRUD 拠点病院における診断委員会で参加の可否について 検討し, 必要と判断された場合に全エクソーム解析等の遺伝学的検查を IRUD 解析センターにて施行 する，という流れとなる．患者データは IRUD デー タセンターにてデータベース化され，疾患データの 蓄積や国際ネットワークとの連携を図る仕組みに
なっている. 本学も拠点病院の1つとして機能して おり, 2021 年 12 月時点で 87 家系が参加しており,累計の診断率は $28 \%$ である ${ }^{15)}$.

本例に打いては, 最終的に GNAO1 異常症という 稀な疾患が同定された。さらに，今後の経過次第で はあるものの, 診断時には, 既報告例とは一部異な る経過を示していたため, 網羅的な解析なしでは,診断に至ることは困難であったと考えられる．特に 小览においては, 基礎疾患があっても，その览なり の発達をしていく中で, 経過が個々の症例で異なり,今回のように症例ごとに経過のバリエーションが生 じることも考えられる. 臨床経過と身体所見から，必要な検查を行うという診断手順に変わりはないも のの，検査を繰り返していくことは児や家族にとっ て，大きな負担となり，そのような状態は「diagnostic odyssey」と呼ばれている ${ }^{16)}$. そのため, 未診断状態の場合には, 全エクソームシーケンスは考慮すべ き選択肢と考えられた。

## 結 論

運動発達遅滞, 筋緊張低下を初期症状として認め,全エクソームシーケンスにより，GNAO1 異常症の 診断に至った 1 例を経験した。，原因不明の精神運動発達遅滞や筋緊張低下を来し, 精查を尽くしても診断に至らない場合には, 全エクソームシーケンスも 選択肢に考える必要がある。

## 謝 辞

本研究は日本医療研究開発法人 (AMED) による未診断疾患イニシアチブ（Initiative on Rare and Undiagnosed Diseases：IRUD)「未診断疾患に対する診断プロ

グラムの開発に関する研究」によって行われた。解析セ ンターの米井歩氏, 永田美保氏, 石原康貴氏, 宮下洋平氏に深く御礼申し上げます。

開示すべき利益相反はない.

$
\text { 文 献 }
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