# 特集 COVID-19
## COVID-19 患者の集中治療管理

\author{
東京女子医科大学医学部救急医学講座
}

（受理 2020 年 12 月 14 日）

COVID-19 Pandemic The Management of Critical Ill Patients with COVID-19

## Arino Yaguchi

Department of Critical Care and Emergency Medicine, Tokyo Women’s Medical University School of Medicine, Tokyo, Japan

The prognosis of COVID-19 infection is poor once it develops to acute respiratory distress syndrome (ARDS) or sepsis. Patients with COVID-19 who are in critical status require mechanical ventilation or extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) and treatment in the intensive care unit (ICU); however, indications and corresponding management depend on critical care resources. Respiratory management consists of conventional oxygen therapy, nasal high flow therapy, non-invasive positive pressure ventilation (NPPV), invasive positive pressure ventilation (IPPV) and ECMO. Because ARDS due to COVID-19 has a different pathophysiology than conventional ARDS and it rapidly worsens, indicating the need for infection management, immediate respiratory treatments such as intubation or ECMO should be performed to achieve satisfactory outcomes. Furthermore, as antiviral agents for COVID-19 have not been approved yet, the crucial treatment for critically ill patients due to COVID-19 is to control virustatic status, cytokine storm, and immonothrombosis. Lemdesivir, steroids, nafamostat and anticoagulants could be promising pharmacologic efficiency. Continuous hemodiafiltration with cytokineadsorbing hemofilter by eliminating cytokines could also affect prognosis. In our ICU, 14 patients required critical care management due to COVID-19 pneumoniae; mortality was $21 \%$ and none of them required aggressive therapy. Patients with IPPV tends to have longer ICU stay periods compared to those with other respiratory support.

Keywords: COVID-19, sepsis, ARDS, coagulopathy, immunothrombosis

## 緒言

新型コロナウイルス感染症（coronavirus disease 2019 : COVID-19)は，肺炎が主たる病態であり，重症化すると acute respiratory distress syndrome (ARDS) へと発展し，予後不良であることが報告さ
れている ${ }^{1) 32}$. 抗 COVID-19 薬が未確定であることか ら，軽症例から重症化へ急速に悪化する症例では，直ちに人工呼吸器や体外式膜型人工肺 (extracorporeal membrane oxygenation : ECMO）を要する場合もあるが，その適応と導入が，感染の拡大規模,

Corresponding Author: 矢口有乃 $\bar{\top}$ 162-8666 東京都新宿区河田町 8-1 東京女子医科大学医学部救急医学講座 ayaguchi@twmu.ac.jp

doi: $10.24488 /$ jtwmu.91.1_64

Copyright (C) 2021 Society of Tokyo Women's Medical University. This is an open access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License (CC BY), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original source is properly credited.
a)

b)

Figure 1. The number of patients with ongoing ECMO due to COVID-19 from February to October, 2020 in Japan (a). The number of patients with ongoing invasive positive pressure ventilation (IPPV) from February to October, 2020 in Japan (b). Y-bar shows numbers of patients and X-bar shows date.

すなわち症例数と医療資源の需要と供給によって 刻々と変わる状況である ${ }^{4)}$. 本邦では，日本 COVID19 対策 ECMOnet が 2020 年 2 月中旬に COVID-19 重症患者に対する 24 時間電話対応システム, 症例数 のデータベース，intensive care unit（ICU）情報探索システム (CRoss Icu Searchable Information System：CRISIS）を構築し，重症 COVID-19に対する 治療成績の向上をもたらしている ${ }^{5}$. その CRISIS データベースによると， 2020 年 11 月 6 日時点での 本邦において COVID-19 症例でECMO を要してい る患者数は 15 例, 人工呼吸器を要している症例は 142 例であり，通常診療体制の需給であっだ .2020 年 2 月から 12 月 2 日までの本邦における COVID19 症例の ECMO，ならびに人工呼吸器を要してい る患者の推移を示す (Figure 1) ${ }^{5}$. 9 月以降，一定の 症例数ではあったが 11 月に入り, 感染者数, 重症者数, 死亡者数も増加傾向にあり, 地域によっては医療供給が逼迫している状況となっている. 感染者数,重症例数によって医療需給のバランスや新たなエビ デンスにより，集中治療管理も変わってくる．

## 1. 呼吸管理

COVID-19による呼吸不全は, 通常の ARDS 患者 とは異なり，コンプライアンスが正常もしくは高い 状態でありながら重度の低酸素血症をきたす症例が あり, 肺灌流異常が原因の一つと考えられている 6 (17). COVID-19の ARDSには，2つの phenotypesが時間経過とともに存在する $。{ }^{6}$ 。いわゆる TypeLと Type H であり, Type Lは, 呼吸不全初期で, 肺内含気は正常でコンプライアンスも正常であり，肺水腫も生じておらず，リクルートする無気肺もなく，肺灌流異常のために低酸素血症状態である ${ }^{6}$. Type $\mathrm{H}$ は, 肺水腫で含気が減少し, コンプライアンスも 減少し, 無気肺が生じ, シャント血流の増加による 低酸素血症となる ${ }^{6)}$.したがって, Type L と Type $\mathrm{H}$ での呼吸管理療法は異なってくる. 臨床経過中に Type Lから Type $\mathrm{H} へ の$ 移行期の肺障害は炎症の 進行により肺の血管透過性が方進し, 吸気胸腔内圧 の陰圧も加わり肺水腫となり, 肺水腫と無気肺によ る肺の含気量低下から, 自発呼吸の換気量が減少し,呼吸困難感が生じるとされている ${ }^{8}$. 人工呼吸器によ る陽圧管理のタイミング，すなわち気管挿管の夕イ ミングが難しいとされており, 患者本人の呼吸困難感や吸気努力様式によるともされているが，当院の 場合，基礎疾患を有する患者も多く，基礎疾患や合併症を考慮した気管挿管, 人工呼吸器管理 (invasive positive pressure : IPPV) が重要となってくる ${ }^{9}$. 気管挿管を要さない陽圧管理として, 経鼻高流量療法 (nasal high flow therapy：NHFT), 非侵襲的人工呼吸 (non-invasive positive pressure ventilation: NPPV)があり, 新型コロナウイルス感染症診療の手引きでは，酸素マスクによる $\mathrm{O}_{2}$ 投与でも $\mathrm{SpO}_{2} \geqq$ 93\%を維持できなくなった場合, リザーバー付きマ スク (10～ $15 \mathrm{~L} / \mathrm{min})$, NHFT，NPPV，を考慮とさ れている ${ }^{10}$. 人工呼吸器管理については, Type L の場合，低酸素血症は $\mathrm{FiO}_{2}$ を上げ，高二酸化炭素血症には 1 回換気量を増やし, 上昇で対応し, positive end-expiratory pressure (PEEP) は必要最低限 (8〜 $\left.10 \mathrm{cmH}_{2} \mathrm{O}\right)$ の設定とし, 深鎮静とされている ${ }^{11122}$. Type Hでは, 1 回換気量を制限し, 高い PEEP(10〜

Table 1. The management of V-V ECMO in our ICU.

Terumo LX, Capiox ${ }^{\circledR}$ LX; Terumo SL, Capiox ${ }^{\circledR}$ SL; Terumo SP-101, Capiox ${ }^{\circledR}$ SP-101; $\mathrm{FiO}_{2}$, fraction of inspiratory oxygen; $\mathrm{PO}_{2}$, partial pressure of oxygen; $\mathrm{PCO}_{2}$, partial pressure of carbon dioxide; $\mathrm{SO}_{2}$, oxygen saturation APTT, activated partial thromboplastin time; ACT, activated clotting time.

$14 \mathrm{cmH}_{2} \mathrm{O}$ ）設定で，腹臥位換気を行う重症 ARDS の治療に準ずるとされている ${ }^{10) \sim 133}$ ，米国国立衛生研究所 (National Institutes of Health：NIH) のガイド ラインでは, 低 1 回換気量 $(4 \sim 8 \mathrm{~mL})(\mathrm{AI})$, プラ トー圧を $<30 \mathrm{~cm} \mathrm{H}_{2} \mathrm{O}$ (AII), nitric oxide（NO）を 通常療法として使用しない $(\mathrm{AI})$,ことを推奖してい る ${ }^{14) 15}$. 重症な ARDS に対しては, 高 PEEP療法 (B II)，12〜16 時間/日の腹卧位療法（B II）を推奨して いる ${ }^{(4) \sim 17)}$.

人工呼吸器管理でも，換気が不十分であると， ECMO が導入される ${ }^{18199}$. 昇圧剂にも不反応な循環不全時には, 静脈から脱血し, ECMO で酸素化した 血液を遠心ポンプで動脈に送血する venoartetrial $\operatorname{ECMO}(\mathrm{V}-\mathrm{A} E \mathrm{EMO})$, 循環動態が安定し, 呼吸不全 の補助のみの場合は, 脱血も送血も静脈で行う venovenous ECMO（V-V ECMO）を導入する。 COVID-19によるARDS は，主に V-V ECMO 管理 となる. ECMO はあくまでも呼吸機能代行の補助装置であり，肺炎が治癒するまでの時間稼ぎの治療で ある。人工呼吸による陽圧や高濃度酸素による肺障害を回避することができるが，肺炎を治す治療では ない。また体外循環のため抗凝固剤の使用により，脳や消化管, 気道からの出血や, 凝固異常を合併す るリスクがあり，管理も難しく，適応には充分に考慮する必要がある. ECMO 管理には, その専門知識 を要した医療従事者や多くの医療スタッフを要する ため, COVID-19 感染拡大による医療資源の需給バ ランスにより適応と, 重症化への進行が早いために 導入時期の判断が難しい。適応としてPEEP 10 $\mathrm{cmH}_{2} \mathrm{O}, \quad \mathrm{PaO}_{2} / \mathrm{FiO}_{2}$ ratio ( $\mathrm{P} / \mathrm{F}$ ratio) $<100$ で進行性 に悪化する場合とされ，禁忌・適応外として不可逆性の基礎疾患がある，末期癌の状態，慢性心不全，重度の慢性臟器不全の合併がある場合, は予後が悪 い, 65〜70 歳以上は一般的には適応外, と COVID19 急性呼吸不全への人工呼吸と ECMO 基本的注意事項が, 7 学会 1 研究会合同で発表されている ${ }^{20}$. ま た ELSO から, パンデミック時に, COVID-19 患者の ECMO の適応についてのガイドラインが出てい る ${ }^{421)}$. 当科の V-V ECMO の管理を Table 1 に示す.

## 2. 薬物療法

COVID-19 に有効であるとされている薬物療法に ついて, 日本版敗血症診療ガイドライン 2020 (JSSCG2020）特別編, COVID-19薬物療法に関する Rapid/Living recommendations が 2020 年 9 月に発表され, 11 月 26 日付で改訂第 2.2 版が公開されてい る ${ }^{22)}$. 本ガイドラインでは, 集中治療管理を要する重症患者においては，ステロイド投与が強く推奖され (GRADE 1A), レムデシビル投与は弱く推奖しない (GRADE 2B)，ハイドロキシクロロキンは投与しな いことを強く推奖(GRADE 1B), ファビピラビル， トシリズマブは，投与についての推奖を提示しない (no recommendation)とされている22). ステロイド,副腎皮質ホルモンは, 抗炎症作用, 免疫抑制作用,細胞增殖抑制作用, 血管収縮作用の薬理作用が期待 できる一方, 免疫抑制からの易感染性による混合感染症の合併, 高血糖，消化性潰瘍の副作用もあり，軽症例には投与しないことを強く推奨してい $る^{22) \sim 24)}$.またショックに至っていない敗血症性患者 に対して，ステロイドの投与を行わないことを，敗血症性ガイドラインでは, 弱く推奨している ${ }^{25}$. 合併症リスクの益と害のバランスからである。 ステロイ ドの投与方法については, デキサメサゾン $(6 \mathrm{mg}$経口あるいは静注で 1 日 1 回),メチルプレドニゾロ ン $(40 \mathrm{mg}$ 静注, 12 時間ごと), ヒドロコルチゾン
$(200 \mathrm{mg}$ 静注, 1 日 1 回あるいは持続投与)のいずれ かの投与方法が推奖されてはいるが，いずれの薬剤 が最適なのか, また投与量についての直接比較研究 は現時点ではない22). 重症症例であっても, 既往症や COVID-19 感染症以外の合併疾患を考慮し，ステロ イド療法の選択と, 症例によっては抗菌薬，抗真菌薬の併用, 厳密な血糖コントロール, ストレス性潰瘍予防が重要となってくる.

レムデシビルは，一本鎖 RNA ウイルスに対する 抗ウイルス活性を有し, RNA ウイルスの自己複製に 必須とされる RNA dependent RNA polymerase を 治療標的とする薬剤である。全世界で初めて COVID-19 に対し承認された治療薬で，2020 年 5 月 1 日に米国で緊急使用が認められ，本邦でも「特例承認制度」により COVID-19 感染症への治療薬と して承認されている，投与方法は，成人および体重 $40 \mathrm{~kg}$ 以上の小児には，投与初日に $200 \mathrm{mg}$ ，投与 2 日目以降は $100 \mathrm{mg}$ を 1 日 1 回点滴静注し, 総投与期間は 10 日までとされている22).

ステロイドとレムデシビルの併用療法については 臨床研究が行われていないが, 人工呼吸器管理や ECMO を要する症例には併用療法がNIHの COVID-19 治療ガイドラインでは理論的理由から認 められている. すでにレムデシビルが投与されてい る症例が人工呼吸器管理や ECMO を要するような 症状増悪の場合，ステロイドを開始し，レムデシビ ルを総投与期間まで継続する, というものである ${ }^{26}$.

ファビピラビルは，生体内で変換された三リン酸化体がRNA ポリメラーゼを選択的に阻害すること でRNA ウイルスに対する効果が期待されている.新型または再興型インフルエンザウイルス感染症に 対し 2014 年 3 月に承認を受けた抗ウイルス薬であ るが, 重症症例におけるエビデンスが限られており，推奨が提示されていない22).

トシリズマブは, interleukin (IL)-6 受容体拮抗薬 で, COVID-19 患者において, IL-6 を含む炎症性サイ トカインの産生増加が症状進行と関連することが報告されており，炎症性サイトカインの作用を抑制し 予後を改善する可能性がある薬剤として期待されて いるが，エビデンスが限られており，推奨が提示さ れていない22).

ハイドロキシクロロキンはマラリア治療薬として 開発された薬剤で, severe acute respiratory syndrome (SARS) や Middle East respiratory syndrome (MERS) のコロナウイルスに対して抗ウイル
ス作用があることが知られ，COVID-19 に対しても in vitro 活性を有することが報告されている. しかし 臨床症状の改善より有害事象の増加が上回り, 非投与の強い推奖となっている222.

## 免疫グロブリン製片

COVID-19 患者の集中治療を要する症例は, 多く がCOVID-19 による敗血症症例である。敗血症患者 に対する免疫グロブリン製剤の投与の効果について は，敗血症診療ガイドラインでは，明確な推奖を提示できない, とされている ${ }^{27)}$. 免疫グロブリン製㓣の 投与の予後改善効果は randomized controlled trial (RCT)に基づくエビデンスにミしい，という理由か らである. 現在, NIH の米国国立アレルギー・感染症研究所が, 国際多施設共同で COVID-19 から回復 した患者の血漿を用いた抗コロナウイルス高度免疫 グロブリン静注製剤の臨床第 3 相試験を行ってい る. 免疫グロブリン製剂の細菌や毒素, ウイルスに 対する特異抗体による食細胞の貣食作用を促進する オプソニン効果，好中球を関与なしに補体を活性化乙溶菌促進作用, 毒素・ウイルスの中和作用, Fc 受容体を介した抗体依存性細胞障害活性促進作用の 他に, 樹状細胞, $\mathrm{T}$ 細胞, B 細胞の活性化や IL-1 $\alpha /$ $\beta$, IL-6, tumor necrosis factor (TNF) - $\alpha$ などのサイ トカインの抑制作用が期待できる ${ }^{28292}$.

## 3. 凝固能異常, 播種性血管内凝固症候群 (disseminated intravascular coagulation：DIC）に対す る抗凝固療法について

重篤な COVID-19 感染者の多くは凝固異常を認 め, サイトカインストームによる血管内皮細胞傷害 からの微小血管形成や線溶系の立進と抑制といった 敗血症性 DIC や血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy：TMA）に類似した症状を呈するこ とが知られてきた29 ${ }^{2911}$. COVID-19 の重症化や死亡 には凝固異常や血栓形成が関与していることが米国 の大規模コホート研究からも予想されており, 優位 な有害事象が認められなかったことより，抗凝固療法が推奨されるようになっだ232。国際血检止血学会 では, 出血性の素因や事象に留意しながら, 全入院患者に対し低分子へパリンの投与を推奖しており，本邦では適応外使用となるためへパリン投与が推奖 されている ${ }^{22333}$. 敗血症性ガイドラインでは, 敗血症性 DIC に対し, ヘパリ・ヘパリン類投与を標準治療 として行わないことが弱く推奨されており (GRADE 2D), COVID-19 と他の感染症による凝固能異常の病態の違いが興味深い25).

COVID-19 の感染はヒトの細胞表面に存在する受容体タンパク質 (angiotensin-converting enzyme 2：ACE 2 受容体)に結合し, ウイルス外膜と細胞膜 の融合によって起こるが，セリンプロテアーゼ阻害剤であるナファモスタットが，このタンパク質の膜融合を阻害し, 臨床的にウイルスのヒト細胞内への 侵入を抑えるとして，COVID-19 の治療薬として期待され, 現在, 特定臨床研究, 観察研究が実施され ている ${ }^{34355}$. ナファモスタットは急性膵炎の治療薬の 他に，DIC の治療薬として本邦では認められてお り，抗ウイルス薬と抗凝固療法の両面から効果が期待できる. 敗血症性 DIC に対してはガイドラインで は標準治療としては行わないことが弱く推奖されて いる (GRADE 2D) ${ }^{25)}$. 使用する場合は，ナファモス タットは，1.44 2.4 mg $/ \mathrm{kg} /$ 日を $5 \%$ ブドウ糖液 $1,000 \mathrm{~mL}$ に溶解し， 24 時間かけて持続静注する ${ }^{25}$. その他, 抗凝固療法の薬剤として，アンチトロン ビン III 低下を伴う DIC に対するアンチトロンビン III 製剂がある. 敗血症性 DIC に対し，ガイドライン では，アンチトロンビン III 製剤の投与は弱く推奖 されている (GRADE 2C) 25).ナファモスタット同様, セリンプロテアーゼ阻害片であり，活性化されたト ロンビンと複合体を形成 ( $\mathrm{N}$ 末端)，へパリンと結合 し(C 末端)，抗トロンビン活性を増強する。抗トロ ンビン活性の $70 \%$ を有している他，第 X 因子，第 IXa 因子, カリクレイン, プラスミンと結合し不活化 させる。日本血栓止血学会 DIC 診断基準 2017 年版 では, DIC の診断基準にアンチトロンビン活性值 （\%）が加わっている36.

リコモジュリンは，本邦で開発された遺伝子組換 えトロンボモジュリン製刹である。トロンボモジュ リンは血管内皮細胞上に存在し，トロンビンと複合体を形成し，トロンビンによるプロテイン C 活性を 促進することで，第 VIIII 因子扔よび第 Va 因子を 不活性化し，トロンビンの生成を抑制する。また，複合体を形成したリコモジュリンはレクチン様ドメ インで (high mobility group box 1 : HMGB1)と結合 し，トロンビンによる HMGB1 の分解を促進，さら にヒストンによって誘導される血小板凝集を抑制す る ${ }^{37}$. 敗血症から DICへの機序は immunothrombosis の破綻によるもので, 感染の際に血小板が活性化 した好中球から DNA 骨格やヒストン，好中球エラ スターゼ，ミエロペルオキシダーゼによりできた neutrophil extracellular traps (NETs) が全身に作ら れることによるとされ，リコモジュリンは好中球か
らの NETs産生を抑制することも示されてい $る^{38399}$. 敗血症診療ガイドラインでは, リコンビナン トトロンボモジュリン製剤投与は，敗血症性 DIC に対し弱く推奨され(GRADE 2C)，日本血栓止血学会のエキスパートコンセンサスでは，推奖度は B1 となっている 4041). 通常成人には, 1 日 1 回 $380 \mathrm{U} / \mathrm{kg}$ を約 30 分かけて点滴静注する. なお, 重篤な腎機能障害のある患者や血液透析療法中の患者には 130 $\mathrm{U} / \mathrm{kg}$ に減量して投与する ${ }^{411}$.

## 4. 急性血液浄化療法

ここでは，腎代替療法ではなくサイトカイン除去療法として，いわゆる nonrenal indication について の血液浄化療法のみ述べる. COVID-19の重症化病態は，感染によるサイトカインストームと immunothrombosis によるものと考えられ，サイトカイン ストームからの早期離脱が予後に関与する ${ }^{4243)}$. 急性血液浄化療法の一つである持続的血液濾過透析 (continuous hemodiafiltration：CHDF)は，24 時間持続的に少量の水分と物質の除去を濾過透析で行う ため循環動態への影響が少なく，小分子量物質から 中分子量, 大分子量物質の除去を行うことができる.濾過器をAN69ST 膜からなるセプザイリスス (Cytokine-adsorbing Hemofilter, Baxter Limited, USA）を使用することによりサイトカイン吸着除去目的で, 2017 年から重症敗血症および敗血症性 ショックの患者へ保険適応となっている。他の濾過器で使用されている polysulfone (PS) 膜, polymethylmethacrylate (PMMA) 膜等の膜の構造はミクロ ポア構造で，荷電を有していないため，蛋白結合は 主に疎水性結合であり，その吸着部位は膜表面と膜孔周辺に限局される. AN69ST 膜は陰性荷電のバル ク層を有するハイドロゲル膜で，膜の陰性荷電（ス ルホネート基）とサイトカインのアミノ基（陽性荷電) とのイオン結合によりサイトカイン吸着が行わ れる ${ }^{4445}$. ガイドライン上は, エビデンスが不十分と のことでクリニカルクエスチョンに採用されていな $い^{25)}$.

## 当院での集中治療管理

ECMO は，あくまでも呼吸補助手段であり, IPPV の高濃度酸素や陽圧換気による肺損傷を避け, 肺の 安静化を保ち，その間に ARDS や肺炎の治療を行 う. ECMO を要する症例には重症化の一因である高 サイトカイン血症に対し, 全例 AN69ST 膜を使用し たCHDF を行うこととしている. その際にサイトカ インマーカーとして IL-6 を測定し, CHDF の治療計

Table 2. Characteristics of patients with COVID-19 in Emergency ICU.

 &  &  &  &  &  &  \\

APACHE II, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II; Y/N, yes/no; ECMO, extracorporeal membrane oxygenation; CHDF, continuous hemodiafiltration; HD, hemodialysis; ICU, intensive care unit; S/D, survivor/dead; COPD, chronic obstructive pulmonary disease; PCI, percutaneous coronary intervention; DCM, dilated cardiomyopathy; NPPV, non-invasive positive pressure ventilation; TBI, traumatic brain injury; COT, conventional oxygen therapy; ADHF, acute decompensated heart failure; HT, hypertension; ARDS, acute respiratory distress syndrome; DM, diabetes mellitus; CRF, chronic renal failure; NHFT, nasal high flow therapy; ASO, arterial sclerotic obstruction; AP, angina pectoris; MVR, mitral valve replacement; PCAS, post cardiac arrest syndrome.

画を立てている. CHDFでは，回路に対する抗凝固剂としてナファモスタットを使用している（30４0 $\mathrm{mg}$ /時)ので, 抗凝固療法としてのナファモスタット 全身投与は行っていない. 他の抗凝固療法としては, DIC を合併，アンチトロンビンIII 活性低下の場合 に，アンチトロンビン製剂，リコモジュリン投与を 抗炎症効果も考慮し積極的に行っている. 抗 COVID-19薬が確立されていない現時点では, 抗ウ イルス治療として, 経静脈投与のレムデシビル, ス テロイドの併用療法を行っている. 混合感染を考慮 し，免疫グロブリン製剂投与も併用している. 集中治療を要する症例は, 前医や一般病棟ですでに治療 が開始されている症例が多く, 治療歴により治療計画も異なっている. また当院の症例は, 移植後や膠原病, human immunodeficiency virus (HIV) 感染な ど免疫抑制剤を通常投与されている症例や心疾患の 既往で重症心不全, 心機能低下の症例が多く, 個々 の症例において治療計画が必要であり，当院感染症科，専門各科との併診が必須である。

## 当院で集中治療管理を要した症例

2020 年 10 月までに当院の集中治療室で治療を行った 14 症例を示す (Table 2). 全例, COVID-19 肺炎症例であり，ARDS に至った症例は 5 例であっ た. 14 例中, ICU 死亡は 3 例 $(21.4 \%)$ で, 1 例は心肺蘇生後症候群, 1 例は重症頭部外傷症例, 1 例は拡張型心筋症および慢性心不全の既往があり，いずれ も積極的な治療を選択されなかった症例である. 呼吸療法は, 通常の酸素投与のみ (conventional oxygen therapy：COT） 4 例, NPPV 1 例, NHFT 3 例, IPPV 6 例で, 内 ECMO を要した症例は 1 例で あったが, 経過良好で転院となった. IPPV に至る肺炎症例では長期のICU 管理を要している。

本稿における利益相反はない.

## 文 献

1) Huang C, Wang Y, Li $X$ et al: Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 395: 497-506, 2020

2) Cummings MJ, Baldwin MR, Abrams D et al: Epidemiology, clinical course, and outcomes of critically ill adults with COVID-19 in New York City: a prospective cohort study. Lancet 395: 1763-1770, 2020

3) Bhatraju PK, Ghassemieh BJ, Nichols M et al:

Covid-19 in critically ill patients in the Seattle region - case series. N Engl J Med 382: 2012-2022, 2020

4) Shekar K, Badulak J, Peek G et al: Extracorporeal life support organization coronavirus disease 2019 interim guidelines: A consensus document from an international group of interdisciplinary extracorporeal membrane oxygenation providers. ASAIO J 66: 707-721, 2020

5）日本 COVID-19 対 策 ECMOnet：COVID-19 重症患者状況の集計. https://crisis.ecmonet.jp/ (Accessed November 6, 2020)

6) Gattinoni L, Chiumello D, Caironi P et al: COVID19 pneumonia: different respiratory treatments for different phenotypes? Intensive Care Med 46: 1099-1102, 2020

7) Gattinoni L, Coppola S, Cressoni $M$ et al: COVID19 does not lead to a "Typical" acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 201: 1299-1300, 2020

8）日本 COVID-19 対策 ECMOnet：重症患者に対す る人工呼吸管理に関する注意点（第 2 報). Acute respiratory failure due to COVID-19 infection. http://square.umin.ac.jp/jrcm/pdf/info20200420. pdf (Accessed October 31, 2020)

9) Li X, Ma X: Acute respiratory failure in COVID-19: is it “typical” ARDS? Crit Care 24: 198, 2020

10）診療の手引き検討委員会：新型コロナウイルス感染症 (COVID-19) 診療の手引き・第 3 版. (2020). https://www.kyoto.med.or.jp/covid19/pdf/08.pdf (Accessed October 30, 2020)

11) Marini JJ, Gattinoni L: Management of COVID-19 respiratory distress. JAMA 323: 2329-2330, 2020

12) Tsolaki V, Siempos I, Magira E et al: PEEP levels in COVID-19 pneumonia. Crit Care 24: 303, 2020

13) Ziehr DR, Alladina J, Petri CR et al: Respiratory pathophysiology of mechanically ventilated patients with COVID-19: A cohort study. Am J Respir Crit Care Med 201: 1560-1564, 2020

14) Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. https://www.covid19 treatmentguidelines.nih.gov/guidelines/covid19 treatmentguidelines.pdf (Accessed October 30, 2020)

15) Fan E, Beitler JR, Brochard L et al: COVID-19associated acute respiratory distress syndrome: is a different approach to management warranted? Lancet Respir Med 8: 816-821, 2020

16) Briel M, Meade M, Mercat A et al: Higher vs lower positive end-expiratory pressure in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: systematic review and metaanalysis. JAMA 303: 865-873, 2010

17) Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM et al: Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the management of critically ill adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19). Crit Care Med 48: e440-e469, 2020

18) MacLaren G, Fisher D, Brodie D et al: Preparing for the most critically ill patients with COVID-19: The potential role of extracorporeal membrane oxygenation. JAMA 323: 1245-1246, 2020
19) Kon ZN, Smith DE, Chang SH et al: Extracorporeal membrane oxygenation support in severe COVID-19. Ann Thorac Surg: S 0003-4975 (20) 31152-8, 2020, doi: 10.1016/j.athoracsur.2020.07.002

20）日本集中治療医学会, 日本救急医学会, 日本呼吸療法医学会ほか：COVID-19急性呼吸不全への人工呼吸と ECMO 基本的注意事項 第 2 版. (2020). https://www.jsicm.org/news/upload/COVID-19ECMOnet-info_20200324.pdf (Accessed October 31, 2020)

21）ELSO ガイドライン：重症循環/呼吸不全の COVID-19 患者に対する ECMO について. (2020). https://www.elso.org/Portals/0/Files/Guideline/ ELSO_COVID\%2019_\%20Guidance\%20Document. Japanese\%20(1).pdf (Accessed October 30, 2020)

22) 日本版敗血症診療ガイドライン 2020 特別委員会 COVID-19 対策タスクフォース: 日本版敗血症診療ガイドライン2020（J-SSCG2020）特別 編 COVID-19薬物療法に関するRapid/Living recommendations, 第二版. (2020). https://www.jsicm. org/news/upload/J-SSCG2020_COVID-19_1_ ver.2.1.0.pdf (Accessed November 6, 2020)

23) World Health Organization: Corticosteroids for COVID-19. ( 2020 ). https://www.who.int/ publications/i/item/WHO-2019-nCoVCorticosteroids-2020.1 (Accessed October 30, 2020)

24) Prescott HC, Rice TW: Corticosteroids in COVID19 ARDS: evidence and hope during the pandemic. JAMA 324: 1292-1295, 2020

25）日本集中治療医学会 - 日本救急医学会合同日本版敗血症診療ガイドライン 2020 作成特別委員会 : 日本版敗血症診療ガイドライン 2020 , doi: 10.1002/jja 2.S0024 (Accessed October 31, 2020)

26) Therapeutic Management of Patients with COVID-19: In Coronavirus Disease 2019 (COVID19) Treatment Guidelines. https://www.covid19 treatmentguidelines.nih.gov/therapeuticmanagement/ (Accessed October 31, 2020)

27）日本集中治療医学会 - 日本救急医学会合同日本版敗血症診療ガイドライン 2016 作成特別委員会: CQ6 : 免疫グロブリン (IVIG) 療法. 日本版敗血症診療ガイドライン 2016. 日集中医誌 24 (Suppl 2) : S63-S68, 2016

28) Negi VS, Elluru S, Sibéril S et al: Intravenous immunoglobulin: an update on the clinical use and mechanisms of action. J Clin Immunol 27: 233-245, 2007

29) Nimmerjahn F, Ravetch JV: Anti-inflammatory actions of intravenous immunoglobulin. Annu Rev Immunol 26: 513-533, 2008

30) Iba T, Levy JH, Levi M et al: Coagulopathy in COVID-19. J Thromb Haemost 18: 2103-2109, 2020

31) Lodigiani C, Iapichino G, Carenzo L et al: Venous and arterial thromboembolic complications in COVID-19 patients admitted to an academic hospital in Milan, Italy. Thromb Res 191: 9-14, 2020

32) Cummings MJ, Baldwin MR, Abrams D et al: Epidemiology, clinical course, and outcomes of critically ill adults with COVID-19 in New York City: a prospective cohort study. Lancet 395 (10239): 17631770, 2020

33) Thachil J, Tang N, Gando $S$ et al: ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19. J Thromb Haemost 18: 10231026, 2020

34) Yamamoto M, Matsuyama S, Li $X$ et al: Identification of nafamostat as a potent inhibitor of middle east respiratory syndrome coronavirus $\mathrm{S}$ proteinmediated membrane fusion using the split-proteinbased cell-cell fusion assay. Antimicrob Agents Chemother 60: 6532-6539, 2016

35) Hoffmann M, Kleine-Weber H, Schroeder S et al: SARS-CoV-2 cell entry depends on ACE 2 and TMPRSS 2 and is blocked by a clinically proven protease inhibitor. Cell 181: 271-280.e8, 2020

36）朝倉英策，高橋芳右，内山俊正ほか; DIC 診断基準作成委員会: 日本血栓止血学会 DIC 診断基準 2017 年版. 血栓止血誌 $28 ： 369-391,2017$

37) Ito T, Kakihana Y, Maruyama I: Thrombomodulin as an intravascular safeguard against inflammatory and thrombotic diseases. Expert Opin Ther Targets 20: 151-158, 2016

38) Nakahara M, Ito T, Kawahara K et al: Recombinant thrombomodulin protects mice against histone-induced lethal thromboembolism. PLoS One 8: e75961, 2013
39) Shimomura $Y$, Suga M, Kuriyama $N$ et al: Recombinant human thrombomodulin inhibits neutrophil extracellular trap formation in vitro. J Intensive Care 4: 48, 2016

40）日本血栓止血学会学術標準化委員会 DIC 部会: 科学的根拠に基づいた感染症に伴う DIC 治療のエキ スパートコンセンサス。血栓止血誌 20 : 77-113, 2009

41）日本血检止血学会学術標準化委員会 DIC 部会ガイ ドライン作成委員会：科学的根拠に基づいた感染症に伴う DIC 治療のエキスパートコンセンサスの 追補. 血栓止血誌 25 : 123-125, 2013

42) Nakazawa D, Ishizu A: Immunothrombosis in severe COVID-19. EBioMedicine 59: 102942, 2020

43) Nicolai L, Leunig A, Brambs S et al: Immunothrombotic dysregulation in COVID-19 pneumonia is associated with respiratory failure and coagulopathy. Circulation 142: 1176-1189, 2020

44) Thomas M, Moriyama K, Ledebo I: AN69: Evolution of the world's first high permeability membrane. Contrib Nephrol 173: 119-129, 2011

45) Chanard J, Lavaud S, Paris B et al: Assessment of heparin binding to the AN69 ST hemodialysis membrane: I. preclinical studies. ASAIO J 51: 342347,2005


# 特集 COVID-19
## COVID-19 のメンタルヘルスケア一感染症パンデミックにおける精神科の役割—

\author{
'東京女子医科大学医学部精神医学講座 \\ ${ }^{2}$ 東京女子医科大学病院看護部

 \\ 安页多 多品 ${ }^{2}$ ・赤杂穂 理絵 ${ }^{1}$ ・西村 勝治 ${ }^{1}$ \\ （受理 2020 年 12 月 21 日） \\ COVID-19 Pandemic \\ Mental Health Care on COVID-19 Pandemic: The Role of Psychiatric Team on Pandemic \\ Kosuke Takano, ${ }^{1}$ Ken Inada,,${ }^{1}$ Hiroyuki Muraoka, ${ }^{1}$ Atsuko Inoue, \\ Taeko Yasuda, ${ }^{2}$ Rie Akaho, ${ }^{1}$ and Katsuji Nishimura \\ ${ }^{1}$ Department of Psychiatry, Tokyo Women's Medical University School of Medicine, Tokyo, Japan \\ ${ }^{2}$ Department of Nursing, Tokyo Women’s Medical University Hospital, Tokyo, Japan
}

Coronavirus disease 2019 (COVID-19) has grown to pandemic levels, making a significant impact on people's physical, mental, and social lives. Along with the direct central nervous system damage caused by the infection, those infected have experienced psychological effects as well, including the stress they experience during treatment, the guilt of infecting others, and the accompanying stigma. For the uninfected public, there are effects on lifestyle changes because of the spread of the infection, along with the anxiety caused by isolation (due to restricted mobility for preventing the spread of the infection). Healthcare workers and other support staff may experience anxiety, depression, and insomnia, which may interfere with their social lives, such as a difficulty in concentrating at work and the development of post-traumatic stress disorder.

The mental health responses in a pandemic are diverse. Responses to infected individuals include dealing with the infection's effects on the central nervous system and the psychological burden of the treatment. Care for noninfected people includes providing accurate information and dealing with the stress of limited mobility; moreover, care for supporters includes organizational support and individual psychological education. Another form of mental health support that should be provided first in the event of a major disaster, regardless of the target population, is psychological first aid. This involves engaging with the affected population, gathering information, providing safety and adequate information, and linking them to available services.

In addition to the Psychiatric Liaison Team, Tokyo Women's Medical University Hospital formed the COVID-19 Mental Health Care Team, which consists of doctors, nurses, and psychologists. This team not only provides a support system for infected patients but also for their families and the healthcare workers at the hospital.

Corresponding Author:稲田健１１62-8666東京都新宿区河田町 8-1 東京女子医科大学 inada.ken@twmu.ac.jp doi: 10.24488/jtwmu.91.1_72

Copyright (C) 2021 Society of Tokyo Women's Medical University. This is an open access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License (CC BY), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original source is properly credited.

In this paper, we will discuss the impact of COVID-19 on mental health and introduce the mental health support (the Psychiatric Liaison Team \& COVID-19 Mental Health Care Team) during the pandemic.

Keywords: COVID-19, psychiatric symptoms, mental health care, collaborative care, psychological first aids

## 緒言

2019 年 12 月に中国武漢より始まった新型コロナ ウイルス感染症 (coronavirus disease 2019： COVID-19)の流行は全世界に拡大した. 感染症の世界的大流行（パンデミック）は人々の健康状態と日常生活に多大な影響を与え，メンタルヘルスに対し ても様々な影響を与えている。

感染症によって生じるメンタルヘルス上の問題や 精神症状としては, 感染症が感染者の中枢神経系に 与える影響と, 感染者が治療中に受ける様々なスト レスの影響がある。ほかには, 非感染者において,感染することに対する恐怖や不安, 感染防御措置や 隔離措置による心理的負担から生じる精神症状があ り，なかでも医療従事者をはじめとする支援者の受 ける心理的負担は甚大である。

パンデミックは大規模広範囲の市民に対して影響 を与えるという点で, 化学・生物・放射線物質・核・高出力爆発物 (chemical, biological, radiological, nuclear, high-yield explosives：CBRNE)に起因する 緊急事態を総称する特殊災害に分類される。過去に 日本で経験された CBRNE 災害としては, 1945 年の 原子力爆弾, 1995 年のサリンガステロ, 2009 年の H1N1 インフルエンザの大流行, 2011 年の福島原子力発電所事故などがある。今回の COVID-19 パンデ ミックは日本全国に及んでおり，過去の CBRNE 災害を超える規模となった11.

CBRNE 災害とメンタルヘルスを考える際に注目 すべき特徴は, 目に見えない対象物に関するリスク と不安が，大规模に波及し，社会を覆っていくこと である。これは時には差別的な対応を生じ, 被差別者は身体症状を悪化させて, 平均余命をも短縮させ る. 実際に，福島の原子力発電所事故被災者は，実際の放射線曝露とは無関係に，健康度を低下させ， さらには平均余命をも短縮させた22).

本稿においては, COVID-19のメンタルヘルスに 与える影響について論じ, 東京女子医科大学病院で 行われているCOVID-19に対するメンタルヘルス 支援（精神科リエゾンチーム・COVID-19こころの ケアチーム活動）について紹介する。

## 影響

## 1. 感染者のメンタルヘルスへの影響

COVID-19 感染の中枢神経系に対する影響とし て, 嗅覚味覚の障害やせん妄を生じることが知られ ている. 症状の発生頻度は, COVID-19 感染者におい て, 頭痛や意識障害, 感覚異常などの神経障害が $36.4 \%$, 脳血管障害が $6 \%$ とされる ${ }^{3}$. 中枢神経症状自体が生命の危機を及ぼすことは少ないが，全身状態 が悪化する前駆状態や，悪化した状態を反映してい る可能性があり, 注意が必要である. 特に, 頭痛と 筋肉痛は注意が必要な神経症状で, 脳血管障害を併発すると $60 \%$ 以上の死亡率となる ${ }^{4}$.

COVID-19 感染後の精神症状・中枢神経症状への 影響に関しては，様々な少数例の報告がある。サイ トカインストームに引き続いたせん妄では退院後 18 か月後まで認知機能障害が残存することがあ り $^{5}$, サイトカインストームを引き起こす COVID-19 でも ${ }^{6}$ せん妄後に認知機能障害が残存する可能性が ある。

COVID-19 とは異なるが以前流行したコロナウイ ルス感染症である MERS (Middle East respiratory syndrome coronavirus) と SARS (severe acute respiratory syndrome）の報告によれば，感染症急性期 において抑うつ気分 $34.1 \%$, 不眠症状 $41.9 \%$ 程度の 発生があった. また, 感染症治療後でも抑うつ気分 は $10.5 \%$ ，不眠症状は $12.1 \%$ に持続しており，心的外傷後ストレス障害の傾向は $32.2 \%$ にみられだ． これら精神症状は患者の生活の質（quality of life： QOL）を低下させる可能性があるため注意が必要で ある.

感染者は, 入院もしくは自宅や指定された宿泊施設での治療と検疫を受ける。これは外部環境から隔絶された隔離であり，多くの人にとって不快な経験 となる。家族からの分離, 自由の喪失, 病気に対す る不安, 退屈といった負荷は, 重畳して時には自殺 に至るほどの症状を引き起こす8。

## 2. 非感染者・一般市民のメンタルヘルスへの影響

非感染者である一般市民においては，感染するこ とへの不安, 感染により入院や自宅隔離となる不安,
都市封鎖により社会的に孤立することへの不安なと が生じうる. COVID-19 対応においては, 感染者の家族や医療者が自宅隔離による検疫の対象となり，隔離と類似した心理的影響を受けた゚9．

1）都市封鎖によるメンタルヘルスへの影響 COVID-19 感染症において, 日本では緊急事態宣言という法的拘束力を持たない自粛要請によって,自宅からの外出が制限される都市封鎖がなされた。

都市封鎖による自宅隔離がメンタルヘルスに影響 することは既知の事実である. 米国ボストン市では， ボストンマラソン爆弾事件に引き続いて市全体の封鎖がなされたが，この時ボストン市における小児の 転換性障害の発生率は 3.4 倍に増加した ${ }^{100}$.

都市封鎖や CBRNE 災害のような可視化できない 未知のものに対する恐怖は，高齢者や幼若者のよう な情報へのアクセスの少ない者, 身体および精神の 障碍者においてはより強く自覚され，高いレベルの 不安につながりやすい。また，十分かつ適切な情報提供がなされない場合には，差別やスティグマにつ ながる可能性もある ${ }^{11}$.したがって, このような八イ リスク者として知られる, 感染者と検疫対象者, 感染者の家族, 子ども, 高齢者, 妊産婦, 学生, 既存 の精神疾患を有する者, 既存の身体疾患を有する者,低所得者，ホームレス，収入減が著しい人，外国人， そして医療従事者などに対しては,丁寧な情報提供 と配慮が必要である。

## 3. 医療従事者への影響

大規模苂害に対応した医療従事者，支援者には精神症状を生じる可能性がある. ストレス, 不安, 抑 うつ症状，怒り，恐怖，否定的感情，不眠症などの メンタルヘルスの問題は，医療従事者の注意力，理解力, 意思決定能力に影響を与え, 感染症への対応 を困難にするとともに，彼らの健康に永続的な影響 を与える可能性がある ${ }^{122}$.

2003 年にアジアで発生した SARS-CoV 流行にお いて, シンガポールでは医療従事者の $27 \%$ に精神症状を生じ，台湾では救急部門のスタッフのほとんど が心的外傷後ストレス障害 (post traumatic stress disorder：PTSD）を発症した ${ }^{13)}$.

このような医療スタッフにおける急性ストレス障害やPTSD の発症リスクとして, 検疫の経験が挙げ られている。自宅待機を要する濃厚接触の既往は，精神障害を生じるリスクと考えられる。さらに，検疫を受けた医療従事者は，疲労，熱性患者を扱う際 の不安, 過敏症, 不眠症, 集中力と決断力の低下,仕事のパフォーマンスの低下，仕事の辞職を検討す る可能性が有意に高まる。そしてこの影響は 3 年後 においても PTSD 症状を生じる予測因子となるほ ど持続すると報告されている ${ }^{14)}$.

## 4. 身体疾患をもつ患者への影響

米国疾病対策センター (Centers for Disease Control and Prevention：CDC）のレポートによると感染者の $37.6 \%$, 重症化して集中治療室に入室した患者の $78 \%$ に基礎疾患があり, 特に糖尿病, 慢性肺疾患, 循環器疾患の併存率が高かった ${ }^{15}$. このような状況を考慮すると, 上記疾患や免疫疾患を有する者,免疫抑制剤を服用する者においては，通常よりも強 い感染不安が引き起こされていると考えられる。つ まり身体疾患をもつ患者は，感染のハイリスク者で あると同時に，メンタルヘルスのハイリスク者でも ある。

医療機関には，不安を抱く身体疾患患者を，感染症から守りながらも診療を維持する努力が求められ る。実際には，一般診療科の病棟を COVID-19 治療専用病棟へ転換する，待機手術を延期する，一時的 に新たな診療の受け入れを休止するなどの措置が行 われ，これは，身体疾患治療中の患者の受療行動に，様々な影響を与えた ${ }^{16}$. 身体疾患患者は, 自身の治療 が遅滞なく遂行できるかどうかという不安を感じる と同時に，医療機関への通院や入院を，先送りして しまうケースがみられた，先送りすることで当面の 感染恐怖は回避できたとしても，抱える身体疾患増悪の不安が強くなり， ジレンマに苛まれることにな る. さらに，身体疾患に対する治療が先端医療であ ればあるほど, 多大な医療資源の投入が前提となる. たとえば臟器移植対象患者において，パンデミック 下で自分に対して多大な医療資源を費やしてもらう ことへの罪悪感を抱くこともある ${ }^{17}$.

入院患者への感染を防ぐために，ほとんどの医療機関では入院患者への面会が原則禁止となってい る. 患者は入院中の衣類や日用品の受け渡しが困難 となるばかりでなく，対面でのコミュニケーション ができないことで，家族や親しい人からの情緒的な 支援が受けにくい状況となっている。このため，が んの終末期であっても面会できず, 「病院に入院し て，家族に見守られて，最期の時を過ごしたい」と いう意思表示をして入院していた患者が，面会禁止 になったことで急遽在宅療養へ切り替えるケースが 増えていることが新聞紙上でも取り上げられた。

日常生活への影響は，上述の非感染者・一般市民

のメンタルヘルスへの影響と同様であるが，身体疾患をもっていることで過剩な自粛となることもあ る. WHO がパンデミックを宣言した 2020 年 3 月 11 日からの数か月間，繰り返された，身体疾患と COVID-19 感染の危険性に関する報道により，身体疾患をもつ患者, 家族には, 感染恐怖が強く印象づ けられた。この結果, 神経精神科（当科）において も, ささいな身体症状を COVID-19 感染と関連づけ て不安にかられるようになった症例，感染恐怖のた めに元来の手洗い強迫の症状が増悪した症例, 感染 を心配する家族からきつく外出自粛を言い渡されて 人づきあいが制限された結果，抑うつ症状を呈する に至った症例が経験された。

身体疾患をもつ患者の家族の心理状態にも，配慮 が必要である. 本人が外出を自肅せざるを得ない分,家族による日常生活支援は増え，家族の社会生活に 影響を生じる。また，入院中の面会制限から孤独感 が強まるのは家族も同様である．特に看取りの時期 に，十分に付き添うことができないまま死別に至っ た場合, “複雑性悲嘆”に陥る可能性も考慮しなけれ ばならない.この場合, 悲嘆が通常の死別反応より も強く, 長期に持続し(通常 6 か月以上), 社会生活 や日常生活に影響を及ぼす。

## 対 応

## 1. 概要

COVID-19 パンデミック時に行うべきメンタルへ ルスケアは, 感染者に対するケア, 非感染者に対す るケア，支援者に対するケアが考えられる。

感染者に対するケアとしては, ウイルス感染によ る中枢神経系障害に対する治療，感染症治療に伴う 様々な心理的負荷に対する治療がある．後者におい ては, ICU や感染症対策病棟において隔離されるこ とに対する支援も含まれる。非感染者に対する支援 としては，正しい情報の伝達と，外出自粛生活にお けるストレスへの対処が主となる。医療従事者を含 む支援者へのメンタルヘルスケアは組織的サポート と個人への心理教育的な支援が柱となり, 前提とし て必要な医療材料の確保やバックアップ体制の整備 が求められる.

対象者を問わず，パンデミックを含む大規模災害時にまず行われるべきメンタルヘルス支援としてサ イコロジカル・ファーストエイド (psychological first aid：PFA)がある. PFA とは, 米国で作成され たメンタルヘルスの初期支援指針であり，「深刻なス トレス状況にさらされた人々への人道的，支持的か
つ実際に役立つ援助」(心理的応急処置フィールド・ ガイド，2011）として定義される．日本語版は兵庫県こころのケアセンターにより作成され，無償配布 されている ${ }^{18}$.

PFAの中核的内容は, 生存者に関与し, 安全と快適さを提供し，感情的に圧倒された人を安定化し，現在のニーズと懸念について情報を収集し，実用的 な支援を行い，ソーシャルサポートネットワークに つなげ, 対処に関する情報を提供し, 利用可能なサー ビスにつなぐことからなる ${ }^{19}$. PFA はメンタルヘル スの専門家だけが提供する介入ではなく, 被災者と 接するすべての支援者が知っておくべき原則でもあ る.

## 2. 感染者に対するメンタルヘルスケア

COVID-19 感染者は, 入院もしくは自宅などでの 治療および隔離検疫の対象となり, 重症者では集中治療室での治療の対象ともなる. したがって, 感染者のメンタルヘルスケアは，感染の中枢神経系への 影響によるせん妄への対応と, 集中治療や個室管理 といった環境要因への対応が必要となる。環境への 対応としては，適切な情報提供を行うこと，外部や 家族との連絡を取れるような遠隔システムを用いた 支援が望まれる。

## 3. 非感染一般市民に対するメンタルヘルスケア大規模災害時の急性期支援においてはまず物理的・精神的な安全の確保が必須となる. 外出自粛を 経験した人々の心理的影響を最小化するためには,何が起こっているのか，なぜ起こっているのかを説明し，今後の見通しを説明し，隔離中に意味のある 活動を提供し，住民同士のコミュニケーションを提供し, 基本的な供給（食料，水，医薬品など）を確保することが必要である9”.

睡眠と休息の磪保もまた重要である，不眠は災害後に最も多い精神症状の訴えであると同時に, 多く の精神障害の前駆症状でもあるため，不眠を確認す ることは精神障害の早期発見につながる ${ }^{20}$.

社会的孤立を防ぐことは大きな課題である。孤立 や孤独は, 早期死亡率やうつ病, 心血管疾患, 認知機能低下を予測し，喫煙や運動不足などの不健康行動の増加に関与する ${ }^{21)}$ ，孤立した状態にある人々に 対しては，多様なツールを活用して人とつながり社会的なネットワークを維持すること，楽しみやリ ラックスできる健康的な活動を行うこと，定期的に 運動すること, 普段通り規則的な睡眠と健康的な食事をとること，広い視野で物事をとらえること，日
中の特定の時間に最新の情報を得ること等が推奖さ れており ${ }^{22}$, こうした情報へのアクセスをサポート することが有益である.

ソーシャルサポートはPFA においても重要な要素とされているが, 感染症パンデミックでは人と人 との物理的な接触を制限することが求められるた め, 要支援者へのサポートの提供には工夫が必要で ある. 現在我が国においても，対面面接や電話相談 といった既存のシステム以外にも，SNS やオンライ ンによるカウンセリングや遠隔診療など様々な形式 が模索されている ${ }^{23241}$. 若者には学校における PFA やSNS カウンセリング, 高齢者には地域資源の活用 や電話相談など，多様な対象者が利用しやすいよう 様々な窓口があることが重要である。

## 4. 支援者 (医療従事者) に対するメンタルヘルス ケア

COVID-19 に対応する業務に従事しているスタッ フは, 大きなストレスに晒され, COVID-19に感染す るリスク（生物学的感染症：疾病）に対する不安だ けでなく, 第 2 の感染症 (心理的感染症 : 不安・恐 れ), 第 3 の感染症 (社会的感染症 : 嫌悪 - 差別 - 偏見)の影響を強く受ける ${ }^{25}$. 特に, 本人のみならず家族など身近な人へ感染させてしまうことへの恐れは 第 2 第 3 の感染症につながりやすい26 288.

医療従事者への支援を行うことは, 個人の PTSD 発症や精神疾患への進展を防ぎ，離職者を減らし，

組織，ひいては医療体制を守ることにつながる．支援は医療従事者個人への働きかけのみならず, 組織的サポートとして行うことが重要である. 困難な状況で働く職員がこころの健康を維持するための対策 として, (1)職務遂行基盤, (2)個人のセルフケア, (3)家族や同僚からのサポート, (4)組織からのサポート, が必要である ${ }^{29}$.

組織からのサポートは医療従事者が安心して力を 発揮する上で必須である. COVID-19治療に携わる 医師や看護師らへの聞き取り調査の結果から, 医療従事者から組織への要望は, (1)意見聴取とその尊重, (2)感染防御体制の確保と家族への伝播リスクの低減, (3)専門外への異動時の十分な準備, (4)超過勤務等に対する個人的限界の理解, (5)自身が感染した際 の自身と家族へのサポート，の 5 要素にまとめられ たとの報告があり ${ }^{30}$, 組織的な支援を行う場合の参考となるだろう. 医療従事者が感染した場合や自宅待機となった際, 安心して療養・待機できることは 重要である. 医療従事者は自宅待機（検疫）の対象
とされることが多く，その際に同僚に迷惑をかけて いると懸念する可能性がある ${ }^{31}$. 組織は自宅待機と なった自施設職員のバックアップ体制や，自宅待機中の職員と連絡を取るための手段の確保が必要であ $り^{9)}$, 隔離を経験した職員に対しては隔離からの解放後も，メンタルヘルスケアの一環として情報と物資 の提供を継続して行うべきである ${ }^{322}$.

感染症診療に関わった医療従事者を対象とした, メンタルヘルスについての定期的なスクリーニング も有益である ${ }^{33}$. 職員のメンタルヘルス不調が発生 した際には，業務上の配慮や専門的支援を速やかか つ安心して得られる体制が確保されるべきである。

個人のセルフケアが十分に行われるためには，医療従事者がメンタルヘルスを維持するために役立つ 情報にアクセスできることが必要であり，メンタル ヘルス専門家からの心理教育が有益である。ここで 言う心理教育とは，災害等の激しいストレスに唒さ れた際に起こりうる一般的な心身の反応やその経過, ストレス対処の方法等について, 正確な情報を 受け手の状況や心情に配慮して伝えることを指す。 セルフケアの具体的方法に関しては, 様々な情報が WHO や心理学・精神医学系学会から公表されてい る $^{2233435)}$.

上司や同僚から感謝や敬意が表明されることの重要性も指摘されている ${ }^{30}$. 我が国の COVID-19に対応する部門で働いた医療従事者を対象とした調査に おいても, 燃え尽き症候群の状態を示した者（全体 の $31.4 \%$ ) は燃え尽き状態にない者と比較して, 感謝 や敬意への期待がより多く見られた36).

## 5. 身体疾患をもつ患者への対応

誤解にもとづく過剩な不安・恐怖を是正するため には, 正確な情報を伝え, 正しい知識を身につけて もらうことが重要である．患者の身体疾患ごとに， COVID-19 感染予防のためには, 何をどの程度気を つければいいのか, 主治医あるいは医療機関内の各種相談密口から, 具体的な情報を提供する. また医療機関がどのような予防策をとっているかについて 説明することも，安心感につながるだろう。

医療機関ごとの対応のみならず，疾患によっては 各種学会が出している『COVID-19 パンデミック下 での治療基本指針』の存在も, 患者, 家族には希望 の綱となるだろう．たとえば日本移植学会では， パ ンデミックの早期から『治療の基本指針』を作成し,検証をもとに感染予防に万全を期しながら移植医療 を継続するための基準を示している37).
精神科リエゾンチーム

COVID-19 こころのケアチーム

Figure 1. Flow of the treatment of COVID-19 infected patients and healthcare workers at Tokyo Women's Medical University Hospital.

It shows the overview of intervention processes provided by both the Psychiatric Liaison Team and the COVID-19 Mental Health Care Team.

The Psychiatric Liaison Team assesses COVID-19 infected hospitalized patients when they need psychiatric treatment or are judged to be high-risk by psychiatric screening.

The COVID-19 Mental Health Care Team copes at a time when healthcare workers of TWMU hopes for consultations associated with COVID-19. The staff can refer to an occupational physician or psychiatrist if needed.

## 東京女子医科大学病院における COVID-19 のメンタルヘルスケアの取り組み COVID-19 感染拡大に伴う入院患者や医療従事者 のメンタルヘルスの問題に対応するために，当科で は早期から検討を重ねてきた。2020 年 10 月現在, COVID-19 感染入院患者や身体疾患の治療のために 入院している非感染患者へのメンタルヘルスケアに は精神科リエゾンチームが対応している。また，当院の医療従事者へのメンタルヘルスケアには精神科医師・公認心理師・リエゾン看護師で構成される 「COVID-19こころのケアチーム」を設立し対応して いる. 両チームともに，チームコロナや安全衛生管理室, COVID-19 患者受け入れ病棟などの各部署と 協働しながら活動している。当院における COVID19 感染入院患者打よび医療従事者への対応フロー を Figure 1 に示す。

## 1. 入院感染者に対するメンタルヘルスケア

COVID-19 感染者のメンタルヘルスについては，重症の急性期患者の多くの割合でせん妄を引き起こ す可能性, 長期的には抑うつ, 不安, 心的外傷後又 トレス障害などを引き起こす可能性が指摘されてい る7). 当科では，特に予防的なメンタルヘルスケア，重症化を予防するための早期対応を重視して体制を整えた。まず，感染者入院時に「精神科ハイリスク 患者スクリーニング」を行っている。スクリーニン グ 5 項目（精神疾患治療歴, 精神科治療薬内服歴, せん妄既往, アルコール依存, 抑うつ $(\mathrm{PHQ}-9)$ ・不安（GAD-7）が中等症以上）のうちいずれかひとつ でも該当すれば精神科リエゾンチームに依頼し，対応を開始するシステムを構築した。

また，感染者へのメンタルヘルス対応として心理教育の重要性が指摘されている，入院時に「こころ の健康を保つために〜入院されている皆さまへ〜」 というパンフレットを全患者に配布している．A4 用紙 1 枚で中等症の患者でも読めるように配慮し，入院すると多様な心理反応が生じること，メンタル ヘルスを保つために打勧めする行動, 精神科リエゾ ンチームの案内を記載している。 また，精神症状出現時の一般的な対応として, 不穏時, 不眠時, 不安時の内服を設定し, 可能な限りタイムラグが生じず に初期対応ができるように整備した。

精神科的な問題が生じて精神科リエゾンチームへ のコンサルテーション依頼が出された際, 入院感染者本人が精神科受診を希望した際には，精神科医師 による電話診察, 公認心理師・リエゾン看護師によ る電話面接を行う. その他には, 感染入院患者に対
応している多職種が参加する毎朝のブリーフィング に精神科リエゾンチームのメンバーが出席し, 情報共有やコンサルテーションなどの対応を行ってい る.

一方で，退院後のフォローアップに課題を残して いる. COVID-19に感染していた患者の退院 1 か月後の追跡調査では,メンタルヘルスに関連する QOL が低いことが示唆されており，長期予後を改善する ために退院後の慎重なフォローアップの必要性が指摘されている ${ }^{38399}$. 現在当院では，メンタルヘルスに 関するフォローアップを行っていない。退院後の精神科的な問題についての心理教育, 早期発見 ・早期介入が可能な体制づくりなどを検討する必要がある と考える。

## 2. 身体疾患を抱える非感染者とその家族に対す るメンタルヘルスケア

COVID-19 感染対策を優先した医療体制は, 身体疾患のために入院している患者とその家族に大きな 影響を与える。院内感染を防止するため，当院では 面会が制限されている. 患者と家族は直接的な交流 ができない，特別な隔離環境といえる療養中に生じ る様々な不安や心配，ストレスに対処することが求 められている。

そのような特別な隔離環境に対する配慮として，病棟看護師を中心に様々な工夫がなされた。，具体的 には, 衣類や日用品の受け渡しで家族が来院した際,窓越しに互いの顔や姿を見られるよう患者を窓際ま で誘導するといった支援を行った。感染対策の制約 があるなかでのささやかな工夫ではあったが，空際 にいる患者も，外から大きく手を振っている家族も， それらを見守る看護師も，皆が喜びに溢れた表情を みせ，その場面はとても心温まるものであった。

このような支援は, 患者, 家族, 医療従事者のす べてに対して，良い影響を与えたと考えられた。こ のため, 精神科リエゾンチームは病棟医療従事者へ のポジティブなフィードバックを行うとともに，院内会議や研修会において，これらの工夫を共有し，病院全体で対応できるように努めた。

また，終末期患者の家族においては，最期の時間 を患者とともに過ごせなかったことで，患者の看取 り後に複雑性悲嘆に陥ることが懸念された. そこで，当院がんセンターがん患者相談室において「大切な 人を亡くされたこれからのあなたへ」というリーフ レットが作成されることになり，精神科メンバーも その作成に協力した.このリーフレットでは, (1)近親者との死別においては悲嘆という心理過程を生じ ること, (2)心理的変化や負担について相談できる場 があること，を周知することを目的とした．対象は がん患者の家族に限定せず，リーフレットの目的を 記した説明用紙を添えてすべての診療科に配布し， いたわりの言葉とともに患者をしくした家族に渡す よう依頼した．実際に遺族に配付された件数はわず かであったが，これをきっかけに遺族から相談があ り, 直接介入と治療への橋渡しを行うこともあった。

## 3. 医療従事者に対するメンタルヘルスケア

当院でも COVID-19への対応に際し, 医療従事者 は大変な緊張下での勤務を余儀なくされた.そこで,当院医療従事者のメンタルヘルスをサポートするこ とを目的とした「COVID-19こころのケアチーム」を 立ち上げた，全スタッフを対象としたリーフレット を作成し，パンデミック時に生じるストレス反応や ストレス対処などの心理教育を行うとともに，「COVID-19こころのケアチーム」の相談密口を周知 した.

サポートの対象は, 院内全スタッフとし, 依頼に 応じて面接や電話相談などの個別対応, グループ面接, 管理職へのコンサルテーションなどを行ってい る.こころのケアチームを設置した 4 9月までの間 に 20 件を超える相談に対応した.

そこでは，医療従事者自身や家族の感染不安，人間関係の変化に伴うストレスなどが語られることが 多い. 組織として検討すべき点が明らかになった際 には，報告者の了承を得た上でチームコロナや看護部, 安全衛生管理室と情報共有しながら改善に向け た話し合いを行っている。例えば，接触のあった医療従事者に対する PCR 体制の検討などがあった. ま た, 相談者に対して, より専門的立場から指導・助言を行う産業医の対応が必要と判断した場合には,当院の産業医を紹介することもあった。

## 結 語

大規模な CBRNE 災害となったCOVID-19パン デミックによって, 人々は未曽有の心の危機に曝さ れている. 特に COVID-19 治療に携わっている医療現場では，人々の心の危機が様々に顕在化する．患者, 家族, そして医療従事者のレジリエンスを支え,心の健康を回復するために, いま精神医学, 心理学 の英知が注がれている.

本稿では COVID-19 パンデミックのメンタルへ ルスに与える影響を概説し, 当院で行われている支援(精神科リエゾンチーム, COVID-19こころのケア

チーム活動）について紹介した. 最後に，この支援

活動は日頃から精神科コンサルテーション・リエゾ

ンサービスに従事しているメンバーによって内発的

に動機づけられ，展開したものであることを付記し ておく.

開示すべき利益相反状態はない.

$
\text { 文 献 }
$

1) Shigemura J, Ursano RJ, Morganstein JC et al: Public responses to the novel 2019 coronavirus (2019-nCoV) in Japan: Mental health consequences and target populations. Psychiatry Clin Neurosci $\mathbf{7 4}$ (4): 281-282, 2020

2) Hasegawa A, Tanigawa K, Ohtsuru A et al: Health effects of radiation and other health problems in the aftermath of nuclear accidents, with an emphasis on Fukushima. Lancet 386 (9992): 479488,2015

3) Mao L, Jin H, Wang M et al: Neurologic Manifestations of Hospitalized Patients With Coronavirus Disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurol 77 (6): 683-690, 2020
4) $\mathbf{W u} \mathbf{Y}, \mathbf{X u} \mathbf{X}$, Chen $\mathbf{Z}$ et al: Nervous system involvement after infection with COVID-19 and other coronaviruses. Brain Behav Immun 87: 18-22, 2020

5) Salluh JIF, Wang H, Schneider EB et al: Outcome of delirium in critically ill patients: systematic review and meta-analysis. BMJ 350: h2538, 2015

6) Chen $\mathrm{T}, \mathrm{Wu} \mathrm{D}$, Chen $\mathrm{H}$ et al: Clinical characteristics of 113 deceased patients with coronavirus disease 2019: retrospective study. BMJ 368: m1091, 2020

7) Rogers JP, Chesney E, Oliver D et al: Psychiatric and neuropsychiatric presentations associated with severe coronavirus infections: a systematic review and meta-analysis with comparison to the COVID19 pandemic. Lancet Psychiatry 7 (7): 611-627, 2020

8) Barbisch D, Koenig KL, Shih FY: Is There a Case for Quarantine? Perspectives from SARS to Ebola. Disaster Med Public Health Prep 9 (5): 547-553, 2015

9) Brooks SK, Webster RK, Smith LE et al: The psychological impact of quarantine and how to reduce it: rapid review of the evidence. Lancet 395 (10227): 912-920, 2020

10) Guerriero RM, Pier DB, de Gusmão CM et al: Increased pediatric functional neurological symptom disorders after the Boston marathon bombings: a case series. Pediatr Neurol 51 (5): 619-623, 2014

11) Mowbray H: In Beijing, coronavirus $2019-\mathrm{nCoV}$ has created a siege mentality. BMJ 368: m516, 2020

12) Kang L, Li Y, Hu S et al: The mental health of medical workers in Wuhan, China dealing with the 2019 novel coronavirus. Lancet Psychiatry 7 (3): e14, 2020

13) Lee SM, Kang WS, Cho AR et al: Psychological impact of the 2015 MERS outbreak on hospital workers and quarantined hemodialysis patients. Compr
Psychiatry 87: 123-127, 2018

14) Wu P, Fang Y, Guan $Z$ et al: The psychological impact of the SARS epidemic on hospital employees in China: exposure, risk perception, and altruistic acceptance of risk. Can J Psychiatry 54 (5): 302-311, 2009

15) CDV COVID-19 Response Team: Preliminary Estimates of the Prevalence of Selected Underlying Health Conditions Among Patients with Coronavirus Disease 2019 - United States, February 12March 28, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 69 (13): 382-386, 2020

16) Pfefferbaum B, North CS: Mental Health and the Covid-19 Pandemic. N Engl J Med 383 (6): 510-512, 2020

17) Kumar D, Manuel O, Natori Y et al: COVID-19: A global transplant perspective on successfully navigating a pandemic. Am J Transplant 20 (7): 17731779, 2020

18）兵庫県こころのケアセンター：サイコロジカル・ ファーストエイド実施の手引き 第 2 版. http:// www.j-hits.org/psychological/index.html ( Accessed October 26, 2020)

19) Birkhead GS, Vermeulen K: Sustainability of Psychological First Aid Training for the Disaster Response Workforce. Am J Public Health 108 (S5): S 381-S382, 2018

20) Kaneita Y, Ohida T, Uchiyama $M$ et al: The relationship between depression and sleep disturbances: a Japanese nationwide general population survey. J Clin Psychiatry 67 (2): 196-203, 2006

21) Hawkley LC, Cacioppo JT: Loneliness matters: a theoretical and empirical review of consequences and mechanisms. Ann Behav Med 40 (2): 218-227, 2010

22) World Health Organization: Mental health and psychosocial considerations during the COVID-19 outbreak. https://www.who.int/publications/i/ item/mental-health-and-psychosocial-

considerations-during-the-covid-19-outbreak ( Accessed October 26, 2020)

23）日本学生相談学会：遠隔相談に関するガイドライ ン ver. 01 . https://www.gakuseisodan.com/wpcontent/uploads/2020/10/enkaku_soudan_ guideline_ver01.pdf (Accessed October 26, 2020)

24）東京都福祉保健局：新型コロナウイルス感染症に かかる相談窓口について（聴覚に障害のある方等,

電話での相談が難しい方向け). https://www. fukushihoken.metro.tokyo.lg.jp/smph/iryo/ kansen/coronasodanfax.html\#cms8FBB7 ( Accessed October 26, 2020)

25）日本赤十字社：新型コロナウイルスの 3 つの顔を 知ろう！〜負のスパイラルを断ち切るために〜. http://www.jrc.or.jp/activity/saigai/news/200326_ 006124.html (Accessed October 26, 2020)

26) Chen Q, Liang M, Li Y et al: Mental health care for medical staff in China during the COVID-19 outbreak. Lancet Psychiatry 7 (4): e15-e16, 2020

27) Ho CS, Chee CY, Ho RC: Mental Health Strategies to Combat the Psychological Impact of COVID-19 Beyond Paranoia and Panic. Ann Acad Med Singap

49 (3): 155-160, 2020

28) Naushad VA, Bierens JJ, Nishan KP et al: A Systematic Review of the Impact of Disaster on the Mental Health of Medical Responders. Prehosp Disaster Med 34 (6): 632-643, 2019

29）日本赤十字社：新型コロナウイルス感染症 （COVID-19）に対応する職員のためのサポートガイ ド. http://www.jrc.or.jp/activity/saigai/news/pdf/新型コロナウイルス感染症(COVID-19)に対応する 職員のためのサポートガイド.pdf ( Accessed October 26,2020 )

30) Shanafelt T, Ripp J, Trockel M: Understanding and Addressing Sources of Anxiety Among Health Care Professionals During the COVID-19 Pandemic. JAMA 323 (21): 2133-2134, 2020

31) Maunder R, Hunter J, Vincent L et al: The immediate psychological and occupational impact of the 2003 SARS outbreak in a teaching hospital. CMAJ 168 (10): 1245-1251, 2003

32) Lin CY, Peng YC, Wu YH et al: The psychological effect of severe acute respiratory syndrome on emergency department staff. Emerg Med J 24 (1): $12-17,2007$

33) Xiang YT, Yang Y, Li W et al: Timely mental health care for the 2019 novel coronavirus outbreak is urgently needed. Lancet Psychiatry 7 (3): 228-
229, 2020

34）重村 淳, 金 吉晴監: 災害救援者メンタルヘル ス・マニュアル. 国立精神・神経医療研究セン ター. https://saigai-kokoro.ncnp.go.jp/document/ medical_personnel02.html (Accessed October 26, 2020)

35）日本ストレスマネジメント学会：医療従事者のた めに. https://plaza.umin.ac.jp/jssm-since2002/ covid-19/medical/ (Accessed October 26, 2020)

36) Matsuo T, Kobayashi D, Taki F et al: Prevalence of Health Care Worker Burnout During the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic in Japan. JAMA Netw Open 3 (8): e2017271, 2020

37）日本移植学会: 新型コロナウイルス感染症 （COVID-19）の移植医療における基本指針 第 4 版. https://square.umin.ac.jp/jst-covid-19/images/ guidance4.pdf (Accessed October 26, 2020)

38) Chen KY, Li T, Gong FH et al: Predictors of health-related quality of life and influencing factors for COVID-19 patients, a follow-up at one month. Front Psychiatry 11: 668, 2020

39) Soh M, Hifumi T, Iwasaki T et al: Impaired mental health status following ICU care in a patient with COVID-19. Acute Med Surg 7: e562, 2020


# 第 86 回東京女子医科大学学会総会 シンポジウム「ロボット手術の最前線」
AI×ロボット実装を目指す高機能版スマート治療室 Hyper SCOT

東京女子医科大学先端生命医科学研究所先端工学外科学分野
東京女子医科大学脳神経外科
東京女子医科大学メディカル AI センター
}

能堤 善浩

（受理 2020 年 12 月 25 日）
## The 86th Annual Meeting of the Society of Tokyo Women's Medical University's \\ Symposium on "Up-to-Date Robotic Surgery" \\ Aiming for AI and Robot Implementation \\ High-performance Smart Treatment Room Hyper SCOT

Yoshihiro Muragaki

Faculty of Advanced Techno-Surgery, Institute of Advanced Biomedical Engineering and Science, Department of Neurosurgery, Medical AI Center, Tokyo Women’s Medical University, Tokyo, Japan

The smart treatment room is different from the conventional operating room as a place for performing sterilization procedures, and the entire room itself is a single medical device performing diagnosis and therapy/surgery simultaneously. The basic version of the smart treatment room, which is the first stage of development, packages basic equipment, intraoperative imaging equipment, and equipment specific to each disease. The standard version, which is the second stage, networks and connects all the equipment. The digital information required for surgery is integrated in time synchronization, and spatial information is also included by surgical navigation. Integrated information, including intraoperative MRI, are displayed at strategic desks in operating rooms and medical offices and can provide important information in glioma resection with unclear boundaries. The highperformance version, which is the third stage, aims to realize the robotization of equipment and AI of information. If high-speed, large-capacity wireless communication using $5 \mathrm{G}$ can be put into practical use, doctor-to-doctor (D to D) telemedicine that supports surgical decision-making through a strategic desk will be realized. In the future, the smart treatment room will be able to jump out of the hospital (mobile version) and provide high-level diagnostic treatment at disaster emergency sites.

Keywords: intraoperative MRI, navigation, brain tumor, glioma, smart cyber operating theater

ragaki@twmu.ac.jp

doi: $10.24488 /$ jtwmu.91.1_82

Copyright (C) 2021 Society of Tokyo Women's Medical University. This is an open access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License (CC BY), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original source is properly credited.
}

## Precision-guided Therapy -FATS' "moonshot"

Figure 1. Precision-guided therapy and smart treatment room (SCOT), which is the moonshot of the Faculty of Advanced Techno-Surgery.

It will be the surgeon's new eyes that provides objective visible information such as intraoperative MRI and navigation. The strategy desk will be the surgeon's new brain that supports decision making by displaying various types of information in an integrated manner and will utilize AI in the future. Currently, tumors are removed by suction or the like, but new treatment methods such as removal by a surgical robot or a combined treatment with a drug and a robot treatment device that irradiates light or ultrasonic waves will be the surgeon's new hands. The place where these precision-guided therapies can be performed is the SCOT.

## はじめに

外科領域にもデジタル化の波が急速に押し寄せて いる。デジタル信号を介してロボットが手術を実行 するようになり，手術手技の人工知能 (artificial intelligence : AI) 解析も始まっている. しかし, 入力 のみがデジタル (画像診断) であったり, 出力がデ ジタル (手術ロボット) であったり，アナログが混在したシステムである。そして, 混在するアナログ 情報が障壁となるため, 最大限の効率化は望めず,機械がつながることにより実現する IoT (Internet of Things：もののインターネット化）から遠い分野 であった.

我々が目指す精密誘導治療の基盤となるのが，デ ジタル化である. 昨今の用語では digital transformation（DX）であるが，患者の生体信号や疾患を客観的な可視デジタル情報に変換し, 統合した取得デジ タル情報により判断した上で，デジタル信号を介し た治療を行うのである，結果，再現性の高い超低侵襲な診断即治療が可能となる。この DXによる精密誘導治療を実行する場がスマート治療室（Smart Cyber Operating Theater：SCOT）である。本稿で は, 精密誘導治療の詳細と, スマート治療室, 中で もロボット機器での治療を目指す高機能版 (Hyper SCOT), そして遠隔治療に適した移動版（Mobile SCOT）について紹介する。

## 先端工学外科が目指す情報誘導治療（Figure 1)

我々は, 脳神経外科において神経膠腫摘出術の効果を向上させ合併症を低減するために様々な開発を 行ってきた. その基本にあるのは DX であり, 主観 と経験によるアナログ的な判断ではなく, 客観的で 再現性のあるデジタル情報をもとにした判断が行え る手術あるいは手術法である. 1995 年のナビゲー ション開発から始まり, 2000 年術中 MRI が撮影で きるインテリジェント手術室, そして, 2016 年手術室内の医療機器がネットワークで接続されIoTを 実現するスマート治療室の開発につながった.

Figure 2. Three types of smart treatment rooms (SCOT).

A: Basic SCOT (Hiroshima University Hospital) that packages surgical medical equipment.

B: Standard SCOT (Shinshu University Hospital) with 20 medical devices connected via a network.

C: Hyper SCOT (Tokyo Women's Medical University Hospital) aiming at the robotization of medical equipment and use of AI.

Figure 3. Strategy desk at Hyper SCOT.

The strategy desk integrates and displays various time-synchronized information. At the center, the data fusion navigation system with embedded motor-evoked potential values and intraoperative flow cytometry values are displayed.

さて, 脳神経外科は CT スキャンという初の完全 デジタル医用画像を最初に用いた科である. さらに CT 画像を利用して個別病変をデジタル情報により 誘導して穿刺する画像誘導手術 (image-guided surgery）を開発した。おそらくデジタル情報で手術を 行った最初の例であると考えるが, 現在様々な科で 利用されている術中操作部位を地図にあたる MRI 等の医用画像上に表示する, 手術ナビゲーション技術につながっている.画像誘導手術は位置あるいは解剖学的情報を利用 する手術であるが, 脳内疾患とくに悪性神経膠腫に 対して精確な摘出を行うためには, 他種類の情報が 必要である. 機能局在をもつ脳において合併症を低減するための機能的情報, 境界不鮮明な神経膠腫の 性格上腫痬か周辺浮腫かを判断するための組織学的情報である. 従来の術者の経験と勘に頼ってきた手術とは異なり, これら 3 種の客観的な可視情報を元 に判断する手術を情報誘導手術と名付け(1)2), 情報誘
導手術を行える場一インテリジェント手術室一を構築した。

インテリジェント手術室は客観的な可視情報とい う“外科医の新しい目”を提供する手術室である。 この外科医の新しい目の種類が増えると, 増えた情報を統合して表示するシステムと場が必要となって くる。我々はこの “外科医の新しい脳”となる情報統合システム, 戦略デスクを 2004 年に開発した. 具体的には, 手術室全体のビデオ画像, 手術の中心と なる手術顕微鏡画像, そして手術ナビゲーション画面等をあわせて表示するため, 手術の様々な意思決定にとても有用である. 特に, 覚醒下手術において患者の様子や言語テスト（絵を表示してその名前を言 えるかどうかを調べる）の内容を表示して正答でき ているかどうか言語機能を判断する際に有用である.

脳内病変や残存腫痬同定のための術中 MRI とナ ビゲーションを解剖学的情報の核とし, 運動機能を チェックする運動誘発電位や覚醒下での言語や運動機能モニタリング等の機能的情報, 術中病理迅速診断や腫瘍を蛍光で可視化する光線力学的診断あるい は細胞の DNA 量を測定する術中迅速フローサイト メトリー等の組織学的情報が取得できる。

インテリジェント手術室は, 2000 年から 2020 年 まで 2,023 例, 中でも境界不鮮明である神経膠腫は 1,700 例以上を占めた. 術中 MRI による摘出コント ロールの結果, 初発神経膠腫の平均摘出率 $89 \%$ とな り, WHO グレード $2,3,4$ それぞれの 5 年生存率は, $89 \%, 74 \%, 18 \%$ であった.また, 術後出血率は $0.98 \%$, 欧米の論文上 $3 \%$ とされる術後 1 か月以内の 死亡率（あらゆる原因を含む）が $0.05 \%$ と極めて低 かった。術中画像情報を核とした情報誘導手術の有用性を示唆するものである.

外科医の新しい目と脳からなる情報誘導手術で は，現在，吸引管とバイポーラー鑷子によって悪性脳腫瘍を摘出しているが，手術ロボット等のデジ夕 ル信号による出力動作をもつ機器による摘出に置き 換わっていくと思われる。 さらに，我々は，後述す る悪性新生物に対して新たな局所治療を行うロボッ トの開発を進めていて, これらの手術や治療ロボッ トが, “外科医の新しい手”となり, デジタル信号出力により再現性の高い治療が可能となる. これら，外科医の新しい目と脳と手すべてを駆使して行う成功確率の高い超低侵襲治療が精密誘導治療であり, この精密誘導治療を実行する場がスマート治療室で ある.

## スマート治療室の開発

スマート治療室は手術意思決定に必要なほぼすべ ての情報をデジタル化しており，現在蓄積されたデ ジタルデータを解析し AIを使って予測し, 新しい ロボット機器で治療を行うことを目指している。こ れにより入力, 解析, 出力すべてのフェーズでデジ タル化した治療体系が構築できる。

そして,この精密誘導治療を実行するスマート治療室は, 従来の滅菌空間を提供する手術室と異なり,部屋全体が一つの単体機器として治療を遂行する “医療機器” となる ${ }^{344}$. 具体的には, 術中画像診断装置を核として必要な基本機器を選定し（1, パッケー ジ化), 各部品となる室内の医療機器同士を産業用ミ ドルウェア ORiN によってネットワークに接続する (2, ネットワーク化). そして可視化したデータを ネットワークによって統合表示し, 術中意思決定に 必要な情報に変換し（インフォメーション化：イン フォ化), 将来は AI が最適候補の選択肢を示す (3, $\mathrm{AI}$ 化)，そして, 開発したロボットによって, 超低侵襲で再現性の高い精密誘導治療の実現を目指す (4, ロボット化).

詳しく解説すると, 手術室は現状滅菌が必要な手技を行うスペースを提供する場であり，基本手術機器に加えて科や病変に応じて必要な機器を搬入して 手術を行う。しかし, 術者の“好み”や使いやすさ で同じ機能であっても異なる機種を使用する場合も 多く, 多種多様な手術用医療機器がストックされ使用されている。実際手術安全の定量評価では，一手技における平均 “エラー”数が 15.5 もあり ${ }^{5}$ ，その内装置や技術の不具合や障害が $23.5 \%$ あり，その原因 として必要な機器や器具が揃ってない $37 \%$, 組み合 わせや設定ミスが $43 \%$ もあった.このリスクを低減 するために, 最新鋭の機器を選定するパッケージ化 が必要である. 前述のように, 術中 MRI と MR 対応機器はある意味のパッケージ化でありインテリジェ ント手術室はSCOT の前身 Classic SCOT ともいえ る. それを手術機器全体に広げて製品化したのが基本版 SCOT (Basic SCOT) であり， 2016 年に広島大学病院に導入された (Figure 2).

しかし，このパッケージ化した機器同士は独立し てネットワークで接続されていなかった. そこで, パソコンと周辺機器をつなげるデバイスドライバの ようなプロバイダとよばれるソフトウェアと基盤と なる医療用ミドルウェア (OPeLiNK, OpePark 社) も開発し，これまで 40 以上の機器を接続した.この

ミドルウェアは世界標準を目指しており，将来は手術室に留まらず ICU や病棟に広げて行く目標であ る ${ }^{6}$. 各機器のネットワーク化により，独立していた 情報を時間同期して統合できるため，ナビゲーショ ンの位置情報と組み合わせれば，空間情報も付与で きる．各情報単独とこの統合情報をあわせて表示で きる戦略デスクのシステムを開発し，悪性脳腫瘍摘出のためのアプリケーションを作成した. 2018 年企業が異なる 20 機器をOPeLiNKによりネットワー ク化した標準版 SCOT（Standard SCOT）が信州大学病院に導入され, 神経膠腫のみならず下垂体腺腫等他の脳神経外科手術で 40 例以上の臨床試験が行 われている (Figure 2).

## ロボット化と $\mathrm{Al$ 利用を目指す 高機能版 SCOT (Hyper SCOT)}

パッケージ化した基礎版，ネットワーク化した標準版は，情報を取得し統合することが中心である。 すなわち外科医の新しい目と新しい脳となるべき機器やシステムの開発であるが, 将来は手術・手技が 外科医の新しい手としてロボット化された新たな治療法に置き換わって行くと考える。 それを具現化す る高機能版 SCOT (Hyper SCOT) のプロトタイプに ロボット化した手術台や顕微鏡，そして術者をサ ポートする手台ロボット78)等を導入した.

さらに, ロボット化した国産新治療の開発に取り 組んでいる。具体的には，薬剤と物理力を組み合わ せた低侵襲ながん治療法の開発であり, 表層がんに 対するレーザ（光）と光感受性物質による光線力学的療法4), 深部がんに対する収束超音波と音響感受性物質による音響力学療法である ${ }^{5}$. 光線力学的療法は 早期肺癌, 悪性脳腫痬, 治療抵抗性食道癌に適応を 取得しており, 音響力学的療法は切除不能膵癌の適応を目指し, 担癌犬での試験研究を行った後に, 2017 年に first in human の臨床試験を行い, 現在医師主導治験を準備中である。2019 年臨床で使用可能な Hyper SCOT の臨床版を東京女子医科大学病院に 導入した (Figure 2).

パッケージ化したBasic SCOT，ネットワーク化 したStandard SCOT，ロボット化と後述する AI 利用を目指す Hyper SCOT は，それぞれすでに 62 例, 42 例, 103 例の臨床研究を行い, 効果と安全性 の評価を行っている (Figure 2).

遠隔医療を目指す戦略デスクと

移動型スマート治療室 (Mobile SCOT)

ネットワーク化された Standard SCOT では, IoT
による新たな仕組みが動き出す。多種類デー夕に よって戦略デスクでは, 時間同期された情報が地図 (位置情報)上に表示され一ナビ地図上に渋滞情報や 駐車場の空き情報を表示一術者の意思決定を支援で きるようになる (Figure 3)。より高度な手術の意思決定には, 術中情報のみならず予後に関する情報も 必要となる. 例えば, 摘出最終局面で, 生存率改善 のためさらなる摘出を行うのか否かの意思決定に,摘出率向上による生存期間の延長を予測する基盤と なる過去のデータが必要となる。また避けるべき合併症の予測には，リスクマップを使用することが考 えられる。運動誘発電位が低下したときの脳内の操作部位に関する記録を集積し，統計学的に有意に低下する症例が多かった場所を表示するのである。予後予測やリスクマップの解析が進み, 多くの構造化 データが9集積できれば, 将来は機械学習や深層学習 といった AIを用いた意思決定支援が可能になると 考える. 我々も, AIに関する研究を始めており9), 術前 MRI 画像等の情報から神経膠腫の遺伝子型の予測を行っている ${ }^{10}$. また, 高次脳機能を起こす可能性 の高い部位のリスクマップを作成している ${ }^{11}$.

現在の戦略デスクは, 光ファイバー等の有線高速回線によって, 医局の戦略デスクにデー夕を伝送し ている。しかし, 5G の商用利用が始まり無線高速通信が可能になれば，遠隔地に学会等で指導医の出張中に緊急手術となっても, mobile 戦略デスクを介し て指導を行える。さらに，5G 送信機を持つ Mobile SCOT が病院を飛び出し, 医療過疎地域や災害救急現場で，質の高い検診や専門的治療を行える可能性 もある。

## おわりに

スマート治療室は，手術のみならず，すべての侵襲的な手技や処置そして治療を行うべき場所とな り, 1 病院に 1SCOT となる時代がくる. そして, SCOT のネットワークシステムは, 手術室のみなら ず病棟や外来と病院全体, さらには介護の現場や家庭に広がっていくと考える。

さらに, 手術ロボットの進化型や全自動治療ロ ボットが超低侵襲治療を行う未来では, 様々な現場 で Mobile SCOT が, 信頼性の極めて高い6G やそれ 以上の高速通信を介して，診断即治療を施行する場 として活躍していると考える。

## 謝 辞

本スマート治療室プロジェクトは，日本医療研究開発
機構 (Japan Agency for Medical Research and Development：AMED）の未来医療を実現する医療機器・シス テム研究開発事業「安全性と医療効率の向上の両立する スマート治療室の開発」の助成を受けている。本事業に 参画した 5 大学 12 企業 133 名の登録研究員, 特に広島大学栗栖薫前教授, 信州大学本郷一博前教授, 後藤哲也前講師, 藤井雄先生の臨床研究活動に, 深謝いたします.特に, 東京女子医科大学先端生命研究所の伊関洋先生,正宗賢先生, 岡本 淳先生, 吉光喜太郎先生, 堀瀬有貴先生, 楠田佳緒先生, 孫瀟先生, 山口智子先生, 齋藤太一先生, 田村学先生, 東京女子医科大学脳神経外科の新田雅之先生, 都築俊介先生, 福井敦先生, 丸山隆志先生,川俣貴一先生には研究の実行に関して深謝いたします。 また, インテリジェント手術室のプロジェクトの機会を 頂いた東京女子医科大学元学長高倉公朋先生, そして研究助成を頂いた経済産業省と国立研究開発法人新エネ ルギー・産業技術総合開発機構（NEDO）に深謝いたし ます.

日本医学会における開示すべきCOI はありません.

$
\text { 文 献 }
$

1) Muragaki Y, Iseki H, Maruyama $T$ et al: Information-guided surgical management of gliomas using low-field-strength intraoperative MRI. Acta Neurochir Suppl 109: 67-72, 2011

2) Muragaki Y, Iseki H, Maruyama T et al: Usefulness of intraoperative magnetic resonance imaging for glioma surgery. Acta Neurochir Suppl 98: 67-75, 2006
3）村垣善浩, 吉光喜太郎：【手術室が新しくなければ いけない理由】総論 手術室改善への可能性と課題最新鋭のスマート治療室が提供する安心治療と高精度意思決定. 新医療 44（5）：32-35, 2017

4) 岡本淳, 正宗賢, 伊関 洋: 次世代手術室 SCOT (Smart Cyber Operating Theater)の開発. メディックス $66: 4-8,2017$

5) Weerakkody RA, Cheshire NJ, Riga C et al: Surgical technology and operating-room safety failures: a systematic review of quantitative studies. BMJ Qual Saf 22 (9): 710-718, 2013

6) Okamoto J, Masamune K, Iseki H: Development concepts of a Smart Cyber Operating Theater (SCOT) using ORiN technology. Biomed Tech (Berl) 63 (1): 31-37, 2018

7) Okuda H, Okamoto J, Takumi Y: The iArmS Robotic Armrest Prolongs Endoscope Lens-Wiping Intervals in Endoscopic Sinus Surgery. Surg Innov 1553350620929864, 2020

8) Goto $T$, Hongo K, Ogiwara $T$ et al: Intelligent Surgeon's Arm Supporting System iArmS in Microscopic Neurosurgery Utilizing Robotic Technology. World Neurosurg 119: e661-e665, 2018

9) Shibahara T, Ikuta S, Muragaki Y: MachineLearning Approach for Modeling Myelosuppression Attributed to Nimustine Hydrochloride. JCO Clin Cancer Inform 2: 1-21, 2018

10) Matsui Y, Maruyama T, Nitta M et al: Prediction of lower-grade glioma molecular subtypes using deep learning. J Neurooncol 146 (2): 321-327, 2020

11) Niki C, Kumada T, Maruyama T et al: Primary Cognitive Factors Impaired after Glioma Surgery and Associated Brain Regions. Behav Neurol 2020: 7941689, 2020


# 第 86 回東京女子医科大学学会総会 シンポジウム「ロボット手術の最前線」泌尿器科領域における Robot 手術の現状

東京女子医科大学泌尿器科

多旮米

（受理 2020 年 12 月 7 日）
## The 86th Annual Meeting of the Society of Tokyo Women's Medical University's \\ Symposium on "Up-to-Date Robotic Surgery" \\ Current Status of Robot-Assisted Surgery in Urology

Toshio Takagi and Kazunari Tanabe

Department of Urology, Tokyo Women's Medical University, Tokyo, Japan

The robot-assisted surgical technique is more precise due to its clear three-dimensional vision and enhanced maneuverability. Its application is expanding gradually to several fields of surgery. In urology, robotic surgery was readily introduced, and many surgeries, such as radical prostatectomy, partial nephrectomy, radical cystectomy, pyeloplasty and sacrocolpopexy, can now be performed robotically as they have been approved by the Japanese government. Urological organs are usually located in the retroperitoneal space, which entails requiring a blind maneuver occasionally to access these organs in case of an open surgery. In contrast, laparoscopy is able to visualize small spaces; therefore, this technique offers more benefit than open surgery, especially in surgeries of the deepest organs such as the prostate or the kidney. In addition, surgeons have control over four arms during the robot-assisted surgery, which enhances the quality of the surgery and offers quick recovery for the patients. The details of urological robotic surgeries are being outlined in this section.

Keywords: robotic surgery, laparoscopic, urology

## 緒言

ロボット支援手術は腹腔鏡手術の延長である. 腹腔鏡手術の開腹手術を超える点として，体の深部に 存在する臓器に対する良好な視野の提供と, 低侵襲性にある。さらに，ロボット支援手術は従来行われ てきた腹腔鏡手術（ロボットを使用しない手術）の 欠点を様々な点で補っている。具体的には，ロボッ卜支援手術はカメラと 3 本の操作アーム, つまり 4 本の手を一人の術者が操作することができ，ある程度術者の“思う通り”の手術ができる。 さらに，そ れぞれのアームの操作性が良好であり, 切除や縫合 を伴う手術に正確性を担保している。このような点 が，通常の腹腔鏡手術より優っている点である.泌尿器科領域では, いち早く腹腔鏡手術が導入さ

Corresponding Author: 高木敏男 〒162-8666 東京都新宿区河田町 8-1 東京女子医科大学泌尿器科 t.takagi1192@ gmail.com

doi: $10.24488 /$ jtwmu.91.1_88

Copyright (C) 2021 Society of Tokyo Women's Medical University. This is an open access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License (CC BY), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original source is properly credited.

Figure 1. Technique for preserving the sexual function while performing prostatectomy for prostate cancer.

れている。その理由として，対象となる藏器が体の 深部に存在することから，開腹手術の時代には，視野の確保に苦労してきたという事実がある。例えば 前立腺は骨盤の最深部に存在し，開腹手術では時と して盲目的な用手的作業を要する。そのため，細か い血管からの出血は避けられず，視野が不良となる ことがある。腹腔鏡手術ではそのような深い部分に おいても良好な視野を確保し，丁寧な手術が可能と

もいちはやく導入され，その利点を享受している。

本稿においては, 泌尿器科領域で保険適応となっ ている前立腺全摘除術, 腎部分切除術, 膀胱全摘除術, 腎孟形成術, 仙骨腟固定術について現状を解説 する. 保険点数については令和 2 年度の診療報酬で ある。

## 根治的前立腺全摘一2012 年承認

保険点数：開腹 40,180 点, 腹腔鏡 77,430 点, 口 ボット支援 95,280 点.

本邦ではロボットを保有している施設であれば,前立腺癌に対する根治的前立腺全摘除術はほぼ全例 をロボット支援手術で行っている。限局性前立腺癌 に対する治療方法は，放射線治療もあるが，ロボッ 卜支援手術の普及により, 手術治療が増えている傾向がある。ハイリスク症例に対しては，リンパ節郭清を行っている. 癌の手術で最も重要なことは癌制御であるが，ロボット支援手術においてはその精密 さから QOL の維持が可能となり, かつ, 重要視され
ている．前立腺全摘においては術後尿失禁の予防,勃起機能の温存が重要なアウトカムとなっている. まず，尿失禁についてであるが，大切な点として解剖構造を可能な限り温存することである。具体的に は，尿道長の確保，膀胱頸部の温存，前立腺前腔の 温存などがある．前立腺前腔（レチウス腔）温存手術については, Egan らの報告1)では, 術早期のみな らず，長期的にも尿失禁の改善を認めている．勃起機能については, 前立腺を取り巻く勃起神経をいか に温存するかが重要である。 Figure 1 に示すよう に, 前立腺周囲には複数の膜構造が存在する. 最も 前立腺に近い層（a）で剥離すれば多くの神経を温存 できるが，癌の局在によっては断端陽性になるリス クがある。それゆえ，やや外側のb の層で神経温存 する場合がある。c1 ないし 22 の層での剝離となる と, 神経温存は困難となる. Sooriakumaran ら ${ }^{2}$ は開腹手術とロボット支援手術, そして剝離層別の勃起機能についての比較検討を行っている．端的にいえ ば，開腹手術よりロボット支援手術で，また，より 前立腺に近い層での剥離において, 良好な勃起機能 の温存に寄与していた。

## 腎部分切除術一2016 年承認

保険点数：開腹 42,770 点, 腹腔鏡 64,720 点, 口 ボット支援 70,730 点.

$\mathrm{T} 1$ 腎癌 $(7 \mathrm{~cm}$ 以下の限局性腎癌) に対して保険適応となっている。東京女子医科大学病院では 2013 年より開始し, 2019 年度に 320 例施行している. T1

Figure 2. Results of the robot-assisted technique employed to remove the localized nephroma of $7 \mathrm{~cm}$ or less.

腎腫瘍に対して約 $96 \%$ に行っており, 症例数は年々増加傾向であり (Figure 2), 国内最多の症例数であ る. 腎部分切除術の目的は癌制御を担保した上での 腎機能の最大限の温存である。高齢化社会において 慢性腎臟病が社会的な問題となっている. 2004 年に 発表された Go らの報告3では, 慢性腎臟病が進行す るにつれ，虚血性心疾患などが増加し，その後の生存率に関連があるとされている。その報告を元に，腎癌患者においても多くの腎機能を温存することに より, 長期生存を期待している. 重要なアウトカム である癌断端陰性, 腎機能温存, 合併症なしを目指 して特に気をつけている点は, アプローチ方法と切除方法である。ロボット支援腎部分切除術における アプローチは, 経腹膜的アプローチと, 経後腹膜ア プローチがある. 腎臟の背側にある腫瘍については,経後腹膜アプローチ, 腹側にある腫瘍は経腹膜アプ ローチにて行っている。 その中間にある外側に位置 する腫瘍については, 現在経後腹膜アプローチにて 行っている. 我々の経験では, 経後腹膜アプローチ の方が, 手術時間が短く, 出血量も少ないなどの良好な周術期成績を達成している ${ }^{4}$. また, 経後腹膜ア プローチの方が，術後回復が早いという報告をして いる ${ }^{5}$. 切除方法であるが, 腫瘍の偽被膜に沿って切除する，核出術を積極的に行っている，正常腎実質 を腫瘍側につけて切除する標準的切除術よりも, 多 くの腎実質温存が可能で，良好な周術期成績を得て
いる ${ }^{6}$.ただし，偽被膜が存在しない腫瘍も約 10～ $20 \%$ 存在するため, その適応については術前に十分検討すべきである”。

## 根治的膀胱全摘除術一2018 年承認

## 保険点数（回腸または結腸導管を利用して尿路変更を行うもの)：開腹 107,800 点, 腹腔鏡 117,790 点, ロボット支援 腹腔鏡と同じ点数.

保険点数は腹腔鏡手術と同様である. ロボットを 保有する病院の多くはロボット支援手術を行ってい る.ただし, 開腹手術と比較した前向き研究では, ロボット支援手術の周術期成績の優位性は示されて いない ${ }^{8}$. また, 手術点数についてもロボット手術で 多くの加算がついているわけではない現状を考える と，コスト的にもロボット支援手術で不利な状況で ある。少の状況下においてもロボット支援手術が広 まっているのは, 前立腺・腎臟で多くのロボット支援手術を経験していることにより, 我々がロボット 支援手術に慣れていることが考えられる．前述の前向き研究は開腹手術に熟練した術者からの報告であ り, 今後膀胱全摘除術を始める若手医師にとっては, おそらくロボット支援手術が慣れた手術手技である ことから, さらにロボット支援膀胱全摘除術が増え ることが考えられる. 尿路再建（回腸導管, 代用膀胱）については，ロボット支援で体腔内（ICUD）, あるいは小切開にて体腔外 (ECUFD) で行うかは,施設の方針によって異なっている.

## 腎孟形成術一2020 年承認

保険点数：開腹 33,120 点, 腹腔鏡 51,600 点, 口 ボット支援 腹腔鏡と同じ.

腎孟尿管移行部狭窄症に対して行われる手術であ

る. 悪性腫瘍と比較すると希な手術である.

## 仙骨固定術一2020 年承認

保険点数：開腹 28,210 点, 腹腔鏡 48,240 点, 口 ボット支援 腹腔鏡と同じ。

子宮脱などの骨盤臟器脱に対する手術である．婦人科で行うこともある.

$
\text { まとめ }
$

海外では, 泌尿器科領域の手術の多くがロボット 支援手術で行われている. 本邦においてもさらに適応が広がることが予測される. さらに, 国内産ロボッ 卜の生産も開始され始めている状況から，ロボット そのものの値段, 消耗品の値段も今後下がることが 期待される. より多くの患者さんに, 技術進歩によ る利益の享受を得られることを期待しているところ である.

## 開示すべき利益相反状態はない.

$
\text { 文 献 }
$

1) Egan J, Marhamati S, Carvalho FLF et al: Retzius-sparing robot-assisted radical prostatectomy leads to durable improvement in urinary function and quality of life versus standard robotassisted radical prostatectomy without compromise on oncologic efficacy: single-surgeon series and step-by-step guide. Eur Urol 2020, doi: 10.1016/ j.eururo.2020.05.010
2) Sooriakumaran P, Pini G, Nyberg T et al: Erectile function and oncologic outcomes following open retropubic and robot-assisted radical prostatectomy: results from the laparoscopic prostatectomy robot open trial. Eur Urol 73: 618-627, 2018

3) Go AS, Chertow GM, Fan D et al: Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med 351: 12961305, 2004

4) Takagi T, Yoshida K, Kondo T et al: Comparisons of surgical outcomes between transperitoneal and retroperitoneal approaches in robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy for lateral renal tumors: a propensity score-matched comparative analysis. J Robot Surg 2020, doi: 10.1007/s11701-02001086-3

5) Kobari Y, Takagi T, Yoshida K et al: Comparison of postoperative recovery after robot-assisted partial nephrectomy of $\mathrm{T} 1$ renal tumors through retroperitoneal or transperitoneal approach: A Japanese single institutional analysis. Int J Urol 2020, doi: 10.1111/iju. 14424

6) Takagi T, Kondo T, Tachibana H et al: Comparison of surgical outcomes between resection and enucleation in robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy for renal tumors according to the surface-intermediate-base margin score: a propensity score-matched study. J Endourol 31: 756-761, 2017

7) Takagi T, Yoshida K, Kondo T et al: Peritumoral pseudocapsule status according to pathological characteristics from robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy for localized renal cell carcinoma. Int J Urol 26: 446-450, 2019

8) Bochner BH, Dalbagni G, Sjoberg DD et al: Comparing open radical cystectomy and robot-assisted laparoscopic radical cystectomy: a randomized clinical trial. Eur Urol 67: 1042-1050, 2015


# 第 86 回東京女子医科大学学会総会 シンポジウム「ロボット手術の最前線」

本邦における産婦人科領域でのロボット支援下手術の現状

東京女子医科大学産婦人科
少年本宦
}

(受理 2020 年 10 月 14 日)
## The 86th Annual Meeting of the Society of Tokyo Women's Medical University's Symposium on "Up-to-Date Robotic Surgery" Current Status of Robotic Surgery in Gynecology in Japan

## Hiroshi Funamoto

Department of Obstetrics and Gynecology, Tokyo Women's Medical University, Tokyo, Japan

Robot-assisted surgery has high-resolution 3D stereoscopic vision and a function to prevent camera and forceps from shaking. Furthermore, as the forceps can be operated with a high degree of freedom utilizing the multi-joint function, it is effective for fine surgery such as lymph node dissection for gynecologic malignancies. Currently, in the gynecologic field, total hysterectomy for benign diseases such as uterine myoma and early endometrial cancer, and sacral colpopexy for pelvic organ prolapse are covered by social insurance. When performing these operations, the facility must be registered in compliance with the guidelines of the Japanese Society of Obstetrics and Gynecology. In the future, the indications are expected to be expanded by utilizing the aforementioned characteristics and applied to highly difficult surgeries such as radical hysterectomy for cervical cancer and paraaortic lymphadenectomy for endometrial cancer. However, there are also unique complications that are not prevalent during laparotomy and laparoscopic surgery. In order to safely perform robot-assisted surgery, It is necessary to have sufficient training regularly.

Keywords: robot-assisted surgery, gynecologic diseases

## はじめに

ロボット支援下手術は 2012 年, 本邦において前立腺癌に対して初めて保険収載され，これにより泌尿器科領域で爆発的な普及が起こった. 2018 年 4 月の

たが，婦人科領域では子宮筋腫などの良性疾患と子宮体癌に対する 2 つの術式が保険収載された。さら に 2020 年 4 月からは骨盤臓器脱 (pelvic organ prolapse：POP）に対するロボット支援下仙骨腟固定術 (robot-assisted sacrocolpopexy : RSC) も加わり, 今後は婦人科疾患に対するロボット支援下手術はます ます増えてくるものと思われる。

or.jp

doi: $10.24488 /$ jtwmu.91.1_92

Copyright (C) 2021 Society of Tokyo Women's Medical University. This is an open access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License (CC BY), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original source is properly credited.

Figure 1. Number of cases in each field of robot-assisted surgery worldwide. In 2010, gynecological robot-assisted surgery overtook urological surgery in terms of the number of cases.

Courtesy of Intuitive Surgical, Inc.

本稿では婦人科領域におけるロボット支援下手術 の歴史, 現在保険で行われている手術の現状, さら に今後実施されるであろう術式の展望について述べ みたい。

## ロボット（da Vinci）支援下手術の歴史

手術支援ロボットda Vinci (Intuitive Surgical Inc.) は 1999 年に発売され, 2000 年 7 月に米国食品医療局（Food and Drug Administration：FDA）に より認可された. 当初は心臟外科領域を目的として 開発されたが，一般的に広く行われるようになった のは 2005 年に泌尿器科において FDA に認可され てからである，前立腺癌に対するロボット手術はこ れまでの開腹術や腹腔鏡手術と比べると出血, 合併症, 予後などすべての面で優れており，数年の間に ゴールドスタンダードの術式となった。婦人科領域 においては FDA の承認は泌尿器科より遅れたが,良性疾患特に, 子宮摘出術と子宮筋腫核出術に対す るロボット手術が 2005 年に FDA の承認を得てか らは1急速に広まり，2010 年には婦人科手術は泌尿器科手術を追い抜くまでになった (Figure 1).さら に子宮体癌などの婦人科悪性腫瘍に対するニーズも 高ま ${ }^{233)}, 2009$ 年ごろより米国においては婦人科恵性腫瘍に対する子宮全摘術の $80 \%$ 以上はロボット 支援下に行われている.

da Vinci Surgical System は 1999 年に da Vinci ス タンダードが米国で最初に発売され (本邦では未承認), 現在までに何度かのモデルチェンジを行ってい る. 2006 年に da Vinci S, 2009 年に da Vinci Si, 2014年に da Vinci Xi が発売され, さらに 2018 年には da Vinci Xが Xi の廉価版として承認された. 現在, 世界でもっとも普及しているXi はラーニングコス 卜, 触覚のなさなどの欠点はあるものの, 手術用口 ボットとしては非常に完成度が高いといえる。

2019 年 12 月末で, 世界における da Vinci の普及状況は北米で 3,531 台, 欧州で 977 台, アジアで 780 台であり，世界中でda Vinci Surgical System は 5,582 台導入されている (Figure 2). さらに, 手術件数は全世界で年間 100 万件を超えている.

本邦においては 2012 年, 前立腺癌に対するロボッ 卜支援下手術が保険収載され, その後, 腎部分切除術なども加わり, 泌尿器科領域でロボット手術は眼 を見張る勢いで普及を続けている。婦人科領域にお いては 2009 年 3 月, 東京医科大学において本邦初の ロボット支援下子宮全摘術 (robot-assisted total hysterectomy : RAH) が実施されたが4), その後は画期的な普及はなく, 一部の施設で試験的に行われてい るに過ぎなかった。

しかし, 2018 年 4 月の診療報酬の改定により一般外科, 胸部外科, 泌尿器科, 産婦人科の 12 術式が保険収載された。婦人科領域では子宮筋腫などの良性疾患に対するロボット支援下腹腔鏡下子宮全摘術と 早期子宮体癌に対するロボット支援下子宮悪性腫瘍手術（子宮体癌に限る）の 2 つの術式が保険適応と なり，多くの施設で実施されるようになった。 さら に 2020 年 4 月からは POP に対する RSC も加わっ た.

Rest of World 294

Figure 2. The spread of da Vinci Surgical system worldwide (2019).

5,582 da Vinci Surgical systems have been installed worldwide. Of these, there are 3,531 in North America, 977 in Europe, 780 in Asia, and 294 in other regions.

Courtesy of Intuitive Surgical, Inc.

Figure 3. The frequency of robot-assisted hysterectomy in Japan.

With respect to the robot-assisted hysterectomy, benign diseases increased by 40 times and malignant diseases increased by 4 times between 2017 and 2019 .

Courtesy of Intuitive Surgical, Inc.

2018 年保険収載以降，子宮全摘術に関しては

(Figure 3)，2019 年には良性において 2017 年の 40 倍, 悪性においては 4 倍に増加しており，2,000 件以上実施されている. 東京女子医科大学産婦人科にお いても 2018 年 9 月より RAHを開始し, 2020 年 8 月までに 105 例に実施している.

## ロボット支援下手術の特徴

腹腔鏡の最大の特性は拡大視野で深部到達能に優
れ，的確な剥離層での手術が可能であり，従来の開腹術では認識できなかったような細い血管や神経な どの構造を確認できたことである。そのため骨盤深部の操作や大血管周囲の纎細かつ正確な操作が必要 な婦人科手術に適している. ロボット支援下手術で は高解像度 3D 画面上で，実際に腹腔内に入ったよ うな感覚での操作となるため, 腹腔鏡手術よりさら に血管や神経がよく見え, その威力を発揮すること

Table 1. Target of health insurance, own expense, and advanced medicine for the surgery of gynecological diseases In Japan.

Ca, cancer; PAND, para-aortic lymph node dissection; POP, pelvic organ prolapse.
* 1 : Low risk group of endometrial cancer stage Ia.
* 2: Endometrial cancer stage Ia with type II form (papillary serous Ca, clear cell Ca et.).
* 3: The indications for laparoscopic radical hysterectomy are stage Ia2 Ib1 and IIa1.
* 4: Robotic-assisted radical hysterectomy is indicated for squamous cell carcinoma of stage Ib to IIb and adenocarcinoma of stage Ia2 to IIb.

になり，解剖が理解しやすいという点では教育面で も非常に優れている. さらにロボット針子は多関節 を有し, 540 度までの広い可動域を持ち, 術者の指の 動きに同期した繊細な腹腔内操作が可能である。ま た手振れ防止機構により精微で安全な操作が可能 で，腹腔鏡手術より小さなワーキングスペースでも ストレスのない操作性が得られる。腹腔鏡手術では カメラ操作, 術野展開は助手によって行われるが, ロボット支援下手術では術者自身がカメラを操作す るため, 慣れとトレーニングが必要である. しかし，近接視と遠隔視を頻回に切り替えて全体像を把握 し, 3rd アームをうまく使って, 臟器を制引・圧排す ることにより，良い術野を創ることができ，安全か つ精微で高度な手術が可能になる。

一方, da Vinci 専用鉗子には触覚がなく, 把持力が 強いため, 臟器の把持・牽引で意図しない組織の損傷挫滅を引き起こすことがある．特に，クラッチ操作を頻回に行うことによって，ロボットアームを見失い, 術野外でブラインド操作を行っていることが ある。針子が視野から消えたときは，視野外に十分 に注意を払うことが重要である。

## 婦人科領域で行われているロボット支援下手術

Table 1 に本邦における保険, 自費, 先進医療で行 われている婦人科手術の対象を示す. 現在, 保険適応となっているロボット支援手術は 2018 年 4 月に 保険収載された良性子宮疾患に対する子宮摘出術,傍大動脈リンパ節 (paraortic lymph node : PAN) 郭清術の必要のない初期子宮体癌手術 (Ia 期, type I), 2020 年 4 月に保険収載された RSC の 3 術式であ る.これらの手術の導入・実施にあたっては, 日本産科婦人科学会の指針 (Table 2 $)^{5}$ を遵守し，施設登録を行わなければならない。そうでなければ保険請求できないことを十分に注意する必要がある.

## 1. 良性疾患に対する RAH

腹腔鏡下腔式子宮全摘術 (内視鏡手術用支援機器 を用いる場合）の施設基準を Table $3^{6}$ に示す.

重要なのは腹腔鏡下腔式子宮全摘術を 10 例以上実施している施設で，当該手術を 5 例以上行った術者が常勤していることである.「産婦人科内視鏡手術 ガイドライン 2019 年版 7 に における CQ14「子宮筋腫 に対して，ロボット支援下単純子宮全摘術は推奖さ れるか？」のステートメントは「子宮筋腫に対する ロボット支援下単純子宮全摘術は, 腹腔鏡下単純子宮全摘術とならぶ選択肢として推奖する」であり，

RAH（Figure 4）は腹腔鏡手術と比較して，技術的 に問題なく, 入院期間は同等あるいは短く, 術中お よび術後合併症の発生率に差はないと明記されてい る. さらに適応に関してはその解説の中で “腹腔鏡下単純子宮全摘術と同様に, 腟式手術を適応できな い子宮筋腫が適応となるが, 術者や施設の裁量に委 ねられる”と示されている》。 大きな筋腫や子宮内膜症などで高度瘉着を伴った子宮全摘術では難易度が 高くなるため, 個々の症例に対して, 術前の評価,手術のシミュレーションをしっかりと行い, さらに 術中トラブルに対する対応をしっかりと考慮したう えで，手術に臨むべきであると考える。

## 2. 子宮体癌に対するロボット支援下手術

施設基準として腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体癌に対して内視鏡手術用支援機器を用いる場合) を術者として 10 例以上実施した経験を有する常勤

Table 2. Guidelines for robot-assisted surgery for gynecological diseases.

## 婦人科領域のロボット支援下手術の実施基準

手術施行に際して、厚生労倬省が保険喰療として定めるロボット支援下手術に関しては、その適応と術式を道守して行う。保険診療として定められていない手術適応浦式に関しては、関連学会の定める直近 のカイイ゙ライン（産婦人科内視鏡手術カイドライン・子宮体がん治療ガイドライン・子宮頸癌治療カイイト ラインなど）に基づき、先進医療あるいは臨床試験として実施する。

施設$\cdot$術者基準

下記項目を满たした各施設でロボット支援下手術を行う。

(1) 厚生労働省の定めるロボット支援下手術（内視鏡手術用支援栰器を用いる場合）にかかわる特咆診療料の施設基準を満たしていること。

(2) NCDに各施設で実施施設登録申請を行い（注 1)、承羿を受けたのち手術を实施すること。

(3) NCDの症例登録システムに沿つて術前・術後に㜊滞なく症例登録を行うこと。

(4) 本学会の婦人科腄瘍登録施設で悪性腫瘍に対してロボット支援下手術を行つた症例については、従来通り婦人科腫瘍登録にオンライン登録を行うこと（注 2 ）。

(5) 新たにロボット支援下手術を導入する際には必ず適切な指導者のもとに行うこと (注3)。

注 1 : 登録申請にあたり、手術実施チーム内に日本産科婦人科内視鋢技術認定医（または日本内視鏡外科学会技術認定医）が含まれていること。さらに悪性湟瘍手術を行うにあたっては、手術実施チーム内に日本婦人科腫瘍学会婦人科腫瘍䙳門医が含まれていること。但し、いずれも自施設の常勤医に限る。

注 2: ロボット支援下手術を実施する施設は本学会の婦人科腫准登録を実施していることが望ましい。

注 3: 「指道者」は原則として、日本婦人科ロボット手術学会が日本産科㛚人科内視繶学会および日本婦人科腪瘍学会と共同認定するプロクター (学会HPで公表) を推装する。

Adapted from reference 5.

Table 3. Facility criteria for laparoscopic vaginal hysterectomy (when using assistive devices for endoscopic surgery).

(1)腹腔鏡下堗式子宮全摘術(内視鏡手術用支援機器を用いる場合)を術者として5例以上実施した経験を有する常勤の医師が1名以上配置されていること

(2)当該保険医療機関において、子宮全摘術、腹腔鏡下腔式子宮全摘術(内視鏡手術用支援機器を用いる場合を含む) 、子宮悪性腫瘍手術または腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術(子宮体がんに対して内視鏡手術用支援機器を用いる場合を含む)を合わせて年間30例以上実施しており、そのうち腹腔鏡下膣式子宮全摘術 (内視鏡手術用支援機器を用いる場合 を含む)を年間10例以上実施していること

(3)産婦人科または婦人科、放射線科および麻酔科を標榜している保険医療機関であること

(4)産婦人科または婦人科について専門の知識および5年以上の経験を有する常勤の医師 が2名以上配置されており、そのうち1名以上が産婦人科または婦人科について10年以上 の経験を有していること

(5)緊急手術が実施可能な体制が整備されていること

66常勤の臨床工学技士が1名以上配置されていること

(7)当該療養に用いる機器について、適切に保守管理がなされていること

(8)当該手術を実施する患者について、関連学会と連携のうえ、手術適応等の治療方針の決定および術後管理等を行っていること

(9)関係学会から示されている指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること

Adapted from reference 6 .

の医師が 1 名以上配置され，当該手術を施設として 年間 5 例以上実施していることが必要である.

「産婦人科内視鏡手術ガイドライン 2019 年版」に よると CQ30「子宮体癌に対して, ロボット支援手術
は推奨されるか？」のステートメントは「適切な症例選択のもとで行われるロボット支援手術は開腹術 とならぶ選択肢として推奨する」である ${ }^{8}$. ただしリ ンパ節郭清術は骨盤リンパ節のみの低リスク群に

Figure 4. Robot-assisted total hysterectomy (RAH).

a: identification of the ureter via the lateral approach, b: adnexectomy, c: resection of the cardinal ligament, d: separation of the bladder from the uterine cervix, e: incision of the vaginal wall, $\mathbf{f}$ : suture of the vaginal wall.

Figure 5. Laparoscopic radical hysterectomy (LRH) for severely obese patients (body weight $102 \mathrm{~kg}$, BMI 39.1).

In robotic surgery, as the abdominal wall is elevated by the port, it becomes a form that uses a lifting type of laparoscopic surgery in addition to the conventional pneumoperitoneum. Moreover, a high Trendelenburg position is taken, so it is easy to obtain a working space.

限っており，傍大動脈リンパ節郭清術が必要な Ib 期以上の体癌や type II の症例（中・高リスク群）に 対しては保険適応での実施は不可である.

肥満 (Figure 5) は子宮体癌のリスク因子である.高度肥満症例のリンパ節郭清術を含む体癌手術は術野展開が大変であり，難渋することが多い。そのた め, 必然的に手術時間が長くなり, 術後イレウスや 創部離開などの合併症発生頻度も高くなり, 入院期間も延長すると考えられる。また腹腔鏡手術におい ても厚い皮下組織が鉗子の動きを制限し，意図する ところに針子が思うように届かず，イライラを経験 した術者も多いと思う。一方, ロボット手術は, ポー トで腹壁を挙上するため, 従来の気腹に加え, 吊り 上げ式を併用するような形になり，さらに高度の骨盤高位をとるため, ワーキングスペースが得やすい. また 3D 画面, 多関節機能, ブレ防止機能により腹腔

Figure 6. Laparoscopic sacral colpopexy (LSC).

a: pass the needle through the sacral promontory, b: fix the mesh to the anterior vaginal wall, c: fix the mesh to the uterine cervix, d: fix the mesh to the sacral promontory. LSC is a very difficult operation because it requires manipulation of the deep pelvis, as well as suture and ligation in tight spaces multiple times.

鏡手術より鉗子操作がスムーズに行える。一般的に 肥満症例は健常者に比べて trendelenburg position が取れない，低喚起・低酸素症のため開腹移行率が 高いといわれている9)が, 肥満症例は開腹術, 腹腔鏡手術に比べ，ロボット手術が適しているのは確かで ある。しかし，その実施に際しては，麻酔科や肥満外来担当医と相談し術前より十分に注意して行うべ きである。

## 3. 骨盤藏器脱に対する RSC

仙骨腟固定術（ASC）は POP，特に DeLancey の分類のレベル 1 障害に対する手術療法のゴールド スタンダードとして主に米国で行われてきた。本邦 では腹腔鏡下仙骨腔固定術 (LSC) として限られた施設で先進医療によって行われていたが，2016 年 4 月に保険収載され, 一躍脚光をあびる術式となった. しかし, LSC (Figure 6) は骨盤深部の操作が必要で 狭い空間での縫合結紮が多く, 非常に難易度の高い 手術である。一方, RSC では高解像度拡大視野, 多関節機能などの特性により LSC の手術難度を減じ てくれると思われる.

RSC の施設基準は腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合)， $\operatorname{LSC}$ (内視鏡手術用支援機器を用いる場合), 腹腔鏡下㓑式子宮全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）を合わせ て 10 例以上, そのうち当該手術を 3 例以上術者とし
て実施した経験を有する常勤の医師が 1 名以上配置 され，LSC を年間 5 例以上実施していることが必要 である.

## 今後の婦人科領域のロボット支援下手術

## 1. ロボット支援下広汎子宮全摘術

従来から行われている開腹による広汎子宮全摘術 は骨盤深部の操作が必要で出血量も多くなり, 婦人科領域では極めて難易度の高い手術である。一方，鏡視下手術はその特性により骨盤底の深い操作に威力を発揮する. 特に基勒帯の処理, 膀胱子宮勒帯前層・後層の処理は緻密な part であり, 出血しやす く, 自律神経損傷が問題となる。細い血管の 1 本ず つの処理や自律神経の温存には拡大視能を有する鏡視下手術は非常に有用である ${ }^{10}$. 特に, 高解像度の $3 \mathrm{D}$ 画面や多関節機能を持つロボット手術 (Figure 7) は広汎子宮全摘術のもっとも良い適応になると考 えられる。本邦においては 2016 年より先進医療 B 「内視鏡下手術用ロボットを用いた腹腔鏡下広汎子宮全摘術」として限られた施設で行われている. し かし, 2018 年に発表された LACC trial ${ }^{11}$ の結果 (Figure 8）は衝撃的であった。すなわち，鏡視下手術 （ロボット手術 $16 \%$ を含む）は開腹術に比べその治療成績が有意に劣るというものであり，鏡視下手術 は断端/骨盤内再発がより多かった. 特に骨盤内再発 は開腹術では皆無であったのに対し，鏡視下手術で

Figure 7. Separation and division of the anterior leaf of the vesicouterine ligament in robot-assisted semi-radical hysterectomy in cervical cancer.

a: separation of the uterine artery, b: cutting the uterine artery, c: identification of the ureteral roof, d: cut of the cervico-vesical vein, e: rolling of the ureter, f: cut of the paracolpium. The treatment of the anterior leaf of the vesico uterine ligament is a very delicate procedure. Hence, it is useful to process the thin blood vessels one by one and to preserve the autonomic nerves using a high-resolution 3D screen and forceps operation utilizing multijoint function.

Figure 8. LACC trial.

Minimally invasive radical hysterectomy was associated with lower rates of disease- free survival and overall survival than open abdominal radical hysterectomy among women with early-stage cervical cancer.

Adapted from reference 11.

は再発例の $29 \%$ を占めていた. 鏡視下手術では子宮 マニピュレーターの使用や $\mathrm{CO}_{2}$ ガスによる腹腔内 への癌細胞の散布が予後に関与しているのではない かと考えられている。また鏡視下手術を選択する場合，腫瘍径が $2 \mathrm{~cm}$ 未満の症例を対象にすべきでは ないかと考える。

「産婦人科内視鏡手術ガイドライン 2019 年版」に
よると CQ29「子宮頸癌に対して, ロボット支援下手術は推奨されるか？」のステートメントは「下記留意事項に則り実施することを条件として，ロボット 支援下広汎子宮全摘術は先進医療等の研究的治療と して行われることを推奖する」である ${ }^{12)}$.「下記留意事項」の中に,「腟管切断においては, 腫瘍が腹腔内 に曝露され, 散布されることがないように腟管切開,

Figure 9. Para-aortic lymphadenectomy by laparotomy.

Paraaortic lymph node (PAN) dissection by laparotomy requires a large incision from above the pubic symphysis to below the xiphoid process, and there are problems such as postoperative adhesions, intestinal obstruction, and wound dehiscence.

Figure 10. Laparoscopic para-aortic lymphadenectomy.

Laparoscopic PAN dissection is designated as an advanced new medical technology in obstetrics and gynecology.

In the high-risk group of endometrial cancer, it is performed up to the lower margin of the left renal vein.

PAN, paraaortic lymph node; IMA, inferior mesenteric artery.

子宮摘出方法に十分に留意し, 導入時には腫瘍の大 きさなどを考慮し症例選択を行う」とあるが，すで に保険適応となっている腹腔鏡下広汎子宮全摘術と 同様十分に注意を払うが必要がある.

## 2. ロボット支援下 PAN 郭清術

PAN 郭清術は子宮体癌のハイリスク群において左腎静脈下縁まで行われる。開腹術では骨盤リンパ 節から左腎静脈下縁までの PAN 郭清を行うには恥骨結合上から剣状突起下まで大きく切開する必要が あり, 術後の癒着, 腸閉塞, 創部離開などの問題が ある (Figure 9)。一方, 腹腔鏡手術はその特性によ り大血管周囲を拡大視でき，マイクロサージャリー

のような感覚で手術でき，下大静脈前面から出る細 い血管 perforator 穿通枝を確認しながら切除を行 うため, ほとんど出血することなく手術可能である. さらに, 術後瘉着が少なく, 腸閉塞などの合併症も ほとんど発生しないと考えられる ${ }^{13}$. さらにロボッ 卜支援下手術では高解像度 3D による拡大視能や多関節，手振れ防止機能により，より安全な手術が可能であると考える。

子宮体癌に対する腹腔鏡下 PAN 郭清術（Figure 10) は 2016 年 4 月に先進医療 A に承認された. 著者 も前任地の富山県立中央病院で 2019 年 3 月まで先進医療 A として実施してきたが，2020 年 4 月より ようやく初期子宮体癌（Ia 期）のハイリスク群に 限って保険収載された（Table 1).

ロボット支援下 PAN 郭清術は現在のところ保険収載されていないため, 現時点で行うには臨床試験 として, 院内倫理委員会の承認を得て慎重に行わな ければならない。さらに「ロボット支援下子宮悪性腫瘍手術」も「腹腔鏡下 PAN 郭清術」も産婦人科領域の高度新医療技術に指定されていることから「口 ボット支援下 PAN 郭清術」は両者の複合手術とし て，院内の高難度新規医療技術評価委員会による承認を得なければならないと考える。

PAN 郭清術はロボット支援下に行うことにより， より精度の高い手術が可能であることは言うまでも ない. しかし，下大動脈・下大静脈周囲を操作する ため，一つ間違えば大血管損傷などの大きな事故に もつながる危険がある高難度術式であることを認識 し，十分に注意して施行する必要がある.

## おわりに

婦人科領域におけるロボット支援下手術の歴史は 浅く, 保険収載されてからまだ 4 年を経過したにす ぎない. 高画質 $3 \mathrm{D}$ 画像, 多関節, 手振れ防止機能に より広汎子宮全摘術や PAN 郭清術などの高難度の 手術に対しても, 精密でクオリティーの高い手術が 可能であると思う．腹腔鏡手術に比べ開腹術に近い 感覚で手術可能で，ラーニングカーブが短いとされ ているが，ドッキングやポート配置にも工夫が必要 である。さらに，開腹術や腹腔鏡手術にはない特有
の合併症も存在する。ロボット手術を安全に実施す るためには，万一に備えて起こるべき偶発症を想定 し, 日頃よりそれらの対処法に精通し, 十分なトレー ニングをしておくことが必要である.

本稿における開示すべき利益相反はない.

## 文 献

1) Holloway RW, Patel SD, Ahmad S: Robotic surgery in gynecology. Scand J Surg 98: 96-109, 2009

2) Seamon LG, Cohn DE, Richardson DL et al: Robotic hysterectomy and pelvic-aortic lymphadenectomy for endometrial cancer. Obstet Gynecol 112: 1207-1213, 2008

3) Boggess JF, Gehrig PA, Cantrell L et al: A casecontrol study of robot-assisted type III radical hysterectomy with pelvic lymph node dissection compared with open radical hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 199: 357.e1-367.e7, 2008

4）井坂惠一：婦人科がんと Robotic surgery. 産と婦 $77: 1050-1055,2010$

5）「婦人科疾患に対するロボット支援下手術に関する 指針」について。 日産婦会誌 72: 579-580, 2020

6)【通知】第 78 の 3 腹腔鏡下腔式子宮全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合). 診療報酬点数表 Web 2018-2019. http://2018.mfeesw.net/s04/s0110/ s010180/s010101815/ (Accessed October 8, 2020)

7) 第 6 章子宮筋腫(2)ロボット支援下単純子宮全摘出術.「産婦人科内視鏡手術ガイドライン 2019 年版第 3 版」(日本産科婦人科内視鏡学会編), pp $82-87$,金原出版 (2019)

8）第 13 章ロボット支援手術 CQ30.「産婦人科内視鏡手術ガイドライン 2019 年版 第 3 版」(日本産科婦人科内視鏡学会編), pp154-157, 金原出版 (2019)

9) Walker JL, Piedmonte MR, Spirtos NM et al: Laparoscopy compared with laparotomy for comprehensive surgical staging of uterine cancer: Gynecologic Oncology Group Study LAP2. J Clin Oncol 27: 5331-5336, 2009

10）舟本 寛：腹腔鏡下広汎子宮全摘術. 産婦の実際 62 : 1695-1702, 2013

11) Ramirez PT, Frumovitz M, Pareja R et al: Minimally Invasive versus Abdominal Radical Hysterectomy for Cervical Cancer. N Engl J Med 379: 1895-1904, 2018

12）第 13 章ロボット支援手術 CQ29.「産婦人科内視鏡手術ガイドライン 2019 年版 第 3 版」(日本産科婦人科内視鏡学会編), pp150-153, 金原出版 (2019)

13）舟本 寛, 舌野 靖, 中島正雄ほか：当科における 子宮体癌に対する腹腔鏡下手術の検討. 日婦腫瘍会誌 $27: 511-517,2009$


# 長期 VV-ECMO 管理中の COVID-19 関連重症呼吸不全患者の治療方針の決定に 対して Jonsen 4 分割表を用いた倫理的アプローチを施行した 1 例

${ }^{1}$ 東京女子医科大学集中治療科
${ }^{2}$ 東京女子医科大学臨床工学科
${ }^{3}$ 東京女子医科大学看護部
${ }^{4}$ 東京女子医科大学救命救急センター

（受理 2022 年 3 月 17 日）

Use of Jonsen's Four Topic Approach in the Treatment Policy of COVID-19-Associated Severe Respiratory Failure under Prolonged Venovenous Extracorporeal Membrane Oxygenation: A Case of Ethical Approach

Mai Yamamoto, ${ }^{1}$ Shingo Ichiba, ${ }^{1,2}$ Sakuko Banzai, ${ }^{3}$ Atsumi Hoshino, ${ }^{1}$
Masako Shimada, ${ }^{3}$ Arino Yaguchi, ${ }^{4}$ and Takeshi Nomura ${ }^{1}$
${ }^{1}$ Department of Intensive Care Medicine, Tokyo Women’s Medical University, Tokyo, Japan
${ }^{2}$ Department of Clinical Engineering, Tokyo Women’s Medical University, Tokyo, Japan
${ }^{3}$ Department of Nursing, Tokyo Women's Medical University, Tokyo, Japan
 }^{4}$ Department of Critical Care and Emergency Medicine, Tokyo Women's Medical University, Tokyo, Japan

Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) has been as a for lifesaving rescue therapy for patients with severe acute respiratory failure associated with coronavirus disease-2019 unresponsive to mechanical ventilation. Although the broad application of this new technology undoubtedly saves lives in many cases, these innovations have created new ethical issues in intensive care medicine. Intensivists managing patients treated with ECMO should be prepared to deal not only with complex clinical management, but also with ethical issues. For the clinical-ethical case analysis, we used the "four-topic" approach described by Jonsen, et al. This method helped classify all aspects of clinical ethics into four categories and provided a framework for linking the current situation of this case to ethical principles.

Keywords: ECMO, COVID-19, intensive care medicine, ethics

緒言

体外式膜型人工肺 (extracorporeal membrane oxygenation：ECMO)は, 肺障害が可逆的な場合は回復, 不可逆的な場合は移植への橋渡しが可能とな る，高性能な簡易型人工心肺装置である。 ECMO 管理下の患者は，肺の回復または移植が困難な状況

Figure 1. Chest X-ray.

A. day 1, B. day 7, C. day 8 .

にあっても生存可能であり，このような状況は “bridge to nowhere” と呼ばれる"12).これは従来の生死の概念を当てはめることができない新たな状態で あり, ECMO 継続中止の判断は医学的のみでなく,倫理的側面からも慎重な検討を要する．新型コロナ ウイルス感染症 (coronavirus disease 2019： COVID-19）による重症呼吸不全患者の増加により その需要, 使用数が大幅に増加しているが, 回復お よび肺移植のどちらにも向かうことのできない患者 に関して, ECMO 継続の中止を決定することに対す る患者や患者家族, 医療者への倫理的アプローチを 提示した文献は少ない. 特に急激に重症化し, Living Will を示していない患者の場合，意思疎通が難しい 状況での判断は困難を極める. Jonsen らの 4 分割表 ${ }^{3}$ は患者に関わるすべての人々が納得することを 目指し, 患者本人にとって最善の医療提供を行うこ とを中心として話し合うことを支援する手法であ 了.

今回, COVID-19関連重症呼吸不全の患者に, 4 か月余りの ECMO による肺保護療法を含めた治療 を行ったにも関わらず，不可逆性肺障害であると判断した症例において, 患者に関わる全職種でカン ファレンスを行った. その際, Jonsen らの 4 分割表 ${ }^{3}$ を用いて医学的および倫理的側面から協議した結果, ECMO 継続の中止を決定した症例を経験したた め報告する。
## 症 例

患者は 40 歳代後半, 男性. 既往に未治療の糖尿病 があった. 入院 5 日前から発熱し, SARS-CoV-2 PCR （polymerase chain reaction）検查で陽性となったた め自宅待機していたが，呼吸状態が悪化し東京女子医科大学病院入院となった. 入院時の胸部 CT では,両肺野に多発する非区域性のすりガラス陰影を認 め, レムデシビル, デキサメタゾン, トシリズマブ 投与を開始したが呼吸状態は改善しなかった. 第 7 病日に気管挿管にて人工呼吸器管理を開始, 第 8 病日に静脈脱血一静脈送血体外式膜型人工肺（venovenous extracorporeal membrane oxygenation: VV-ECMO）の導入となった (Figure 1). 腹覧位療法，ステロイドパルス療法も併用したが著効せず，第 15 病日に気管切開術を施行した. その後, 人工呼吸器関連肺炎, 器質化肺炎, 長期静脈内留置カニュー レによる血流感染とそれに伴う敗血症性ショックを 合併し, 抗生剤の変更や昇圧剤の投与を要した. 気管切開後も患者の咳嗽が頻回なため鎮静・鎮痛薬を 使用したが，循環動態が不安定であるため十分な苦痛緩和が困難であった. 第 45 病日には肺血管床減少 に伴う右心負荷所見を認めた. 第 59 病日に急性腎不全による高 $\mathrm{K}$ 血症, 代謝性アシドーシスが生じ，持続的血液滤過透析 (continuous hemodiafiltration : CHDF）を開始した. ECMO 管理中はへパリンナト リウムの持続投与を行っていたが, 第 17 病日, 第 28 病日, 第 35 病日, 第 41 病日, 第 59 病日, 第 87 病日, 第 111 病日に血栓形成による人工肺の劣化に対 してECMO 回路交換を行った. その後の胸部 X 線写真および胸部 CT 画像上では, 肺の含気は次第に 改善傾向となり, ECMO の設定を徐々に下げること ができた。第 115 病日には, ECMO ポンプ流量 2.0 L/分, 人工肺への吹送ガス流量 (sweep gas flow : SGF) $1.0 \mathrm{~L} /$ 分および $\mathrm{F}_{\mathrm{D}} \mathrm{O}_{2}$ (fraction of delivered oxygen) 0.21 の設定まで低下でき, 同時に人工呼吸器は $\mathrm{F}_{1} \mathrm{O}_{2}$ (fraction of inspired oxygen) 0.5, 呼気終末陽圧 (positive end-expiratory pressure : PEEP) $8.0 \mathrm{cmH}$ ${ }_{2} \mathrm{O}$ の設定において, $\mathrm{PaO}_{2} 140 \mathrm{mmHg}, \mathrm{PaCO}_{2} 41$

Figure 2. Chest CT

A. day 1, B. day 45, C. day 122 .

$\mathrm{mmHg}$ であったため, ECMO 離脱の可能性が高い と判断した. ECMO 離脱試験を行い, $\mathrm{PaO}_{2} / \mathrm{F}_{1} \mathrm{O}_{2}$ 比 （P/F 比）150で酸素化に問題がないことを確認して 離脱した. 患者家族には, 患者が $\mathrm{ECMO}$ 離脱後に呼吸状態が悪化した場合は，血栓による合併症リスク を承知で再導入することを説明し, 納得された。

しかし離脱翌日から努力呼吸が出現, $\mathrm{P} / \mathrm{F}$ 比が 100 以下となり，VV-ECMO を再導入した。第 130 病日時点で $\mathrm{ECMO}$ 流量 $0.8 \mathrm{~L} /$ 分, $\mathrm{F}_{\mathrm{D}} \mathrm{O}_{2} 1.0$ にて, 力 ニューレ周囲血栓の影響で脱血不良となり, ECMO 流量を増加して管理することが困難となった. また,回路内に顕著な血栓形成が目視でき, 溶血も併発し たため, 数日以内に回路交換の必要があると判断さ れた。また, 胸部 CT にて, 蜂巣肺, 牽引性気管支拡張の改善は認めず(Figure 2), 多剤耐性緑膿菌肺炎,肺高血圧に伴う右心不全, 腎機能障害, さらに肝機能障害と, 多臟器不全に陥った. ECMO の継続自体 が全身状態を悪化させる可能性もあり, 医学的にも ECMO 管理の継続は無益であると考えられた. しか し，患者家族は引き続きの治療を希望しており，患者自身は意思決定が困難な状況にあるため, 多職種 により患者にとって最善の治療方針を協議する必要 があると考えた. 第 131 病日に, Jonsen らの提言し た 4 分割表 ${ }^{3}$ を用いた医師, 看護師, 薬剂師, 理学療法士，栄養士による多職種カンファレンスを行った (Table 1).

医学的適応の項目 : 4 か月間の ECMO 治療を継続しても，肺機能が改善せず，肺線維化に伴う肺高血圧から右心不全を呈しているため, 不可逆性肺障害になっている可能性が高く, また全身状態の悪化 から救命は困難であるとの認識が全職種で一致して いた。さらに患者は急性腎不全のため現時点で肺移植の適応から外れ，また，右心不全で循環動態が不安定であり鎮痛・鎮静薬の十分な投与が困難であっ
た。長期の身体抑制による患者の苦痛は大きいであ 万うとの意見もあった. 以前, 患者の ECMO の回路交換を行った際にも血圧の著明な低下を認めてお り，今後回路交換を行うと，心停止の可能性がある と考えられた. 仮に肺障害がさらに改善して， ECMO を離脱することができても，血液透析，人工呼吸器, 人工栄養に依存してしまう状態が予想され た. 患者家族は「患者は病院を嫌っており，そのよ うな状況で生きることを選択しない可能性が高い」 と推測していた。これにより，ECMO 管理を含む侵襲的治療の継続が無益である可能性が示された.

患者の意向の項目 : 人工呼吸器, $\mathrm{ECMO}$ 導入前に 患者に意思確認ができていないため，また現時点で も意思決定が困難なため, 患者家族が代理人となる ことを確認した．また，患者家族は「救命困難であ ることは理解しているが, 気持ちとしては奇跡を信 じたいとの希望を残している, ECMO 管理を中止す ることに恐怖を感じている」ことが明らかになった。肺移植に関して「患者は他人の臟器を移植してまで 生きることを望まないだろう」と，患者家族が患者 の推定意思に関する発言をしていたことが判明し た. 緩和ケアという選択肢についてまだ十分な説明 がされていないことが指摘された. ECMO 管理中止 の判断を患者家族に委ねることは，彼らにとって大 きな精神的負担となるため望ましくない，との意見 があった。

QOL の項目：ECMO を継続した場合は，さらに 長期の身体拘束が必要であり, 脱血不良の原因とな る著明な咳嗽を抑制するために，鎮静・鎮痛薬の継続が必要であることを共有した．また，患者家族は 患者が入院前の生活に戻れる可能性があると考えて いたが，その可能性は極めて低く，医療者と患者家族の理解には乘離があることを共有した。また，こ の状態で ECMO を中止した場合は, 患者の呼吸困

Table 1. Applying Jonsen's four-topic approach to this case.

難感を軽減するために鎮痛・鎮静薬の増量がさらに 必要となるが, 循環動態がさらに不安定になる可能性がある. ECMO カニューレがないため体動制限は それまでより軽微になるものの, 自己肺のみで生存 することは困難であり，早期に死亡することが予想 された.

周囲の状況の項目 : 患者は COVID-19 PCR 陰性 となったため, 患者家族の費用負担は高額となって いる. パンデミックにより ECMO 管理が必要な患者が増加した際, ECMO 治療を継続する本症例が ベッドを占有することで, 救命できなくなる患者が 発生する可能性がある. ECMO 回路を, 肺の改善が 期待できないにもかかわらず，頻回に交換すること は，単なる延命治療となり，医療資源的に受容でき
ないことを共有し確認した。

以上の 4 分割表を用いた多職種カンファレンスに よる結論は, ECMO 管理を継続することは無益であ るが，救命を強く望んでいる患者家族への配慮は必要であるということであった. 患者家族への説明は,担当医師と担当看護師により, 4 分割表の内容 $(\mathbf{T a}-$ ble 1）を提示して行った. そこでは多職種カンファ レンスで決定したこと, すなわち今後の ECMO 回路の交換は行わず，患者の苦痛緩和を中心とした治療を行い，患者家族との時間を確保するため個室へ 移動し, 面会制限を緩和すること，を伝えた. ECMO 以外の治療方針に関する説明と同意は，患者家族が 患者の全身状態の変化や苦痛を理解し, 状況を受け 入れられるのを待つのが望ましいと考え, 今回は行

Table 1. Applying Jonsen's four-topic approach to this case. (continued)

$\frac{\text { QOL (幸福追求) }}{\text { 1. 治療した場合，あるいはしなかった場合に通常の生活に復帰 }}$

1. 治療した場合,あるいはじ
できる見迄ぬはどの程度か

ECMO 管理を継続した場合：

医師：右心不全や血栓性合併症，ECMO 回路交換時の状態悪化で死亡するリスクが高い.

医師 : 長期に身体拘束が必要であり，咳嗽の抑制のために鎮静, 鎮痛薬の投与が必要であるが, 血行動態不安定のため十分な鎮静鎮痛薬投与が困難であり患者の苦痛が大きいと思わ れる.

ECMO 撤退した場合：低酸素血症により近日中に死亡する可能性が高い.

医師：救命ではなく患者の呼吸苦を軽減する方針に変更する ことで鎮痛，鎮静薬の増量が可能となるが，それにより循環動態不安定が増悪し死亡する可能性がある。

看護師：ECMO カニューレがなくなることで体動制限が軽微 となり，患者の苦痛が軽減する可能性がある。

2. 治療が奏功した場合患者にとって身体的・精神的・社会的・ スピリチュアルで失うものは何か

医師：呼吸状態が改善し, ECMO を離脱したのち呼吸不全が 増悪しなかったとしても人工呼吸器, 血液透析, 人工栄養の 投与は長期に必要である (患者の意向 4).理学療法士：現時点で自力での体位変換が困難な程度に筋力低下が生じており，今後も低下していく。従来の生活に戻る には長期間のリハビリが必要になる，あるいは戻らない可能性も十分にある。入院前までと同様の生活を送ることは非常 に困難である。

理学療法士：容貌の変化まではないが全身の浮腫が増悪して いる。咳嗽時に $\mathrm{SpO}_{2}$ が低下，努力呼吸が生じ，鎮静・鎮痛薬投与下でも身体的苦痛があると想定される。忍理的苦痛は 意思疎通困難のため不明であるが，医療機器なしでは生命維持ができず生かされた状態にあり，自由を阻害され，苦痛を 感じている可能性がある.

看護師 : 仕事を休職し，家族の大黒柱としての役割を喪失し ており，社会的苦痛も想定される。

3. 医療者による患者の QOL に偏見を抱かせる要因はあるか

医師：集中治療科が主科となり診療をする機会がこれまで少 なく，また集中治療科のみで治療方針を決定しており，バイ アスがかかっている可能性がある。呼吸器内科への併診を打診することを検討する。

看護師：治療が長期化し，患者への感情移入や家族との信頼関係の構築の過程で, バイアスがかかっている可能性がある.

4. 治療をやめる計画やその理論的根拠はあるか

医師：原疾患の治療が困難な状況であり，また右心不全が増強しているため肺障害が不可逆的となっている可能性が高 く, 今後 ECMO が離脱できる可能性が極めて低い.

医師：救命を目的とした治療を行うと鎮静鎮痛薬の投与が不十分となり患者の苦痛が大きい状態が続く（医学的適応 3).

医師：もし状態が改善しECMO 離脱が成功したとしても今後今までの生活に戻れる可能性は極めて低い (QOL2).

医師：血栓傾向のため ECMO 回路交換を行わなければ ECMO が停止する可能性が高いが交換時に $\mathrm{SpO}_{2}$ 低下, 徐脈,血圧低下がみられており，現在の循環動態悪化傾向ではより 心停止リスクが高くなる (QOL1).

医師：ECMO 撤退なら血管作動薬，CHDF，輸血の使用も制限すべきだがまずはECMO 撤退の判断の決定を患者家族に 伝え，受け入れの過程で話を進めていくことが望ましい。

5. 緩和ケアの計画

理学療法士：鎮静・鎮痛は行っているが不十分であり，咳嗽 や呼吸努力が強くなることがある (医学的適応 3 , QOL2).

看護師：現時点で緩和ケアの計画はない． ECMO 撤退を決定 とするなら緩和ケア計画の立案が必要である.周囲の状況（公平と効用）

## 1. 家族や利害関係者

看護師 : 妻がキーパーソンで, 実母・長女・兄が来院している. ECMO 再挿入後は 2 回/週の直接面会と, それ以外の日は夕 ブレットを使用した面会を行なっている。説明は電話または 直接行われている。妻の理解力は良好で, これまでの説明を 記憶し, 整理し, さらに医療者に的確に質問をすることがで きる. 患者の状態が悪化し，死亡する可能性が高いことを理解しているように思われるが「可能性があるならあきらめな い, 奇跡を信じる」と発言し, 予期悲嘆のなかでも希望をも つことで心理的均衡を図っていると予想される。生体肺移植 の選択肢を提示された際には，結果的にドナーが見つからず に断念したが，本人の推定意思は「移植は絶対に希望しない」 であるという確信がありながらもドナー候補を探し移植の可能性を探した経緯がある。

2. 医療者

医師：患者は PCR 陰性となっているため家族の費用負担は通常の保険診療であり負担額が高額となっている.今後の感染者増加により ECMO 管理が必要な患者が増加した際に，本症例に漫然と使用することによって, 救命できなくなる患者 が発生する可能性があること, さらに ECMO 回路を肺の改善が期待できないにもかかわらず頻回に交換することは延命治療となり, 医療資源的に受容できない。

看護師：現在の治療を継続しても回復の見达みがないのであ れば, エンドオブライフケアに方針転換をしてもよいと考え る. 家族の予期悲嘆は強いが, 看護師はこのような状況を想定してここまで家族との信頼関係の構築に努めてきた.今の 状況であれば若干の時間の猶予もあり，家族と患者がともに 過ごす時間を増やすことで悲暎過程を促進し, 满足する看取 りをすることは可能ではな心かと考える。看護師：患者と患者家族のみの時間を確保することを考虑し ICU 内の個室へ移動することを検討してはどうか.理学療法士：全身浮腫の堌強を認めており，今後は外観を損 なう段階となることが予想される。患者と患者家族との時間 を重要と考えるなら，その前に ECMO 撤退を決断すべきと 考える。身体機能が以前と同様の状態にまで回復するのは非常に困難である。

臨床工学技士：医師の意見と同じ，血栓傾向の増悪から ECMO 管理を継続するのは困難と考える。

3. 守秘義務

特にない

4. 経済的側面, 公共の利益

財政的要因：PCR が陰性化した後の入院費用は公費がでない ため, 家族の負担は通常の保険診療であり負担が大きい状態 である. ICU 加算は算定されている.

資源配分：院内での ECMO の台数は限られている。現在は 感染状況が落ち着いているが, 第 6 波が襲来した際にはさら にECMO が必要となる可能性がある。また, ICU は救命の ための集学的治療の場であり, 床数は限られている。

5. 施設の方針, 診療形態, 研究教育

利害対立は特にない、コロナ禍であり家族の直接面会は 2 回/週の血縁者のみに制限されている。

主科は集中治療科, その他に薬剂師, 栄養士, 理学療法士,臨床工学技士, 看護師の医療チームで診療している. 方針は 週 2 回カンファレンスで話し合われている.

研究教育: 特にない

6. 法律, 慣習, 宗教

患者および患者家族に治療に関連する慣習, 宗教的制約はな い.

ECMO 管理撤退に関する法的制約，ガイドライン，病院内で の規定はない.

ECMO, extracorporeal membrane oxygenation（体外式膜型人工肺），CHDF，continuous hemodiafiltration（持続的血液滤過透析） QOL, quality of life；SGF, sweep gas flow；PCR, polymerase chain reaction (ポリメラーゼ連鎖反応).

わなかった．患者家族は患者の今後の治療方針を医療者側で決定したことに対して，ショックを受けた 様子であった。しかし，長期間の治療にもかかわら ず，病態が改善する見込みが低いことは感覚的に理解しており，方針に対する反発はなかった．患者の 苦痛をとることを中心に治療を行うことについて医療者と同様の意見が得られ，最後には笑顔がみられ た.

## 考 察

Abrams ら ${ }^{4}$ の調査では, 重症呼吸不全患者の VVECMO 中止の判断に関して, 導入後 28 日目の時点 で合併症の増加や肺の線維化, 脑卒中といった予後不良を示唆する所見を認める場合や，患者や代理人 が継続しないという希望がある場合に中止し，生命維持に必要な追加処置を行わないと判断する臨床医 が多いとされている。しかし, 本症例における中止 の判断は困難を極めた。 なぜなら， Living Will が示 されていない上，COVID-19による急激な呼吸不全 の憎悪のため人工呼吸器管理から VV-ECMO の導入となり, 患者との意思疎通が難しく, 積極的治療 を希望していた患者家族に代理人として ECMO 中止の判断が委ねられたためである。肺線維化に加え て4か月という長期にわたり肺障害の改善を認め ず，肺性心を生じていたことから，医学的に VVECMO 管理の継続は無益であると考えられたが，

VV-ECMO 管理を中止すれば早期に死亡する可能性が高かった，面会制限もある中で，患者家族が患者の死を受け入れるための十分な機会がなく，積極的治療を希望する患者家族にとって，代理人として ECMO 中止を決定することは難しかった.

本症例に関しては, 週 2 回の多職種カンファレン スにて多方面から治療方針を議論していたが，医師 による現状の医学的な判断や今後の治療方針, 他の 職種の視点から観た問題点を共有することがほとん どであった．また患者家族への説明は担当医師が主導するため，VV-ECMO 管理を中止することによる 患者の「死」について，患者家族には受け入れ難い 医学的事実が強調される傾向にあった可能性があ る. 患者家族が積極的な治療の継続を希望している にもかかわらず， ECMO の中止を決定することは、患者家族にとって大変な精神的苦痛となりうる も のであり，今回の多職種カンファレンスで，患者家族はいつ ECMO 中止の決定を告げられるのかとい う恐怖を感じていることが，明らかになっている． 4 分割表を用いることで, 職種によって異なる考え方を公平に概観することが可能となった。それによ り,VV-ECMO 管理継続を中止する医学的根拠のみ でなく，ECMO 管理を継続しても血液透析，人工呼吸器, 人工栄養に依存する状態が続くという転帰が 患者家族の入院前の生活に戻れるという希望と異 なっていること, ECMO 管理を中止した場合は患者 の苦痛緩和が可能になるという，医師以外の職種か らの意見に基づいた新たな視点を示すことができ た. さらに，今後の ECMO 回路交換を行わないとい う決定を医療者が行うことによって，患者家族の心理的負担を軽減し，患者家族には時間をかけて患者 の死の受け入れを見守ることが最善の方向性である という結論を医療者間で共有できた。医療者は ECMO 患者が終末期に至ったら，できるだけ苦痛な く, 残された短い期間を患者家族とともに快適に過 ごせるような環境づくりを心がけることが大切であ $る^{6)}$.

## 結 論

本症例は, COVID-19による重症呼吸不全でVVECMO を導入したが，救命困難と判断されたため, Jonsen らの 4 分割表 をを用いて多職種カンファレン スを行った。その結果，すべての選択肢を検討した 上で最善の治療方針が全職種で明確となり共有する ことが可能であった. このツールは “bridge to nowhere”という新たな倫理的問題に対し, 医療者間の 情報共有，相互理解に重要な役割を果たすものと考 える。また代理意思決定の支援では, ECMO 管理を 中止することの妥当性を明確に提示することが患者家族の合意形成につながることが示唆された.

本症例報告の投稿に際し，学術利用に関して患者家族 に説明し，同意を得ている。

本稿には開示すべき利益相反状態はない.

## 文 献

1) Abrams D, Brodie D, Arcasoy SM: Extracorporeal life support in lung transplantation. Clin Chest Med 38 (4): 655-666, 2017

2) Abrams DC, Prager K, Blinderman CD et al: Ethical dilemmas encountered with the use of extracorporeal membrane oxygenation in adults. Chest 145 (4): 876-882, 2014

3) Jonsen AR, Siegler M, Winslade WJ: Clinical Ethics. In A Practical Approach to Ethical Decisions in Clinical Medicine, 8th ed, McGrawHill, New York (2019)

4) Abrams D, Pham T, Burns KEA et al: Practice Patterns and Ethical Considerations in the Manage-
ment of Venovenous Extracorporeal Membrane Oxygenation Patients: An International Survey. Crit Care Med 47 (10): 1346-1355, 2019

5) Toh JH, Low AJ, Lim $\mathbf{Y Z}$ et al: Jonsen's four topics approach as a framework for clinical ethics con- sultation. Asian Bioeth Rev 10 (1): 37-51, 2018

6) 市場晋吾：成人重症呼吸不全に対する ECMO にお ける終末期医療の実際と問題点. 人工呼吸 36 (2) : 124-129, 2019