# 非外傷性脾破裂で発症したマントル細胞リンパ腫（blastoid variant）の 1 例

(受理 平成 29 年 9 月 29 日)
## A Case of Spontaneous Splenic Rupture in a Patient with Mantle Cell Lymphoma Blastoid Variant \\ Chihiro ASANO ${ ^{1}$, Shouko KODAMA ${ }^{1}$, Noriko ISONO ${ }^{1}$, Shunsuke ONIZAWA ${ }^{2}$, Kenzo HIROSHIMA ${ }^{3}$ and Michihiko MASUDA ${ }^{1}$ \\ ${ }^{1}$ Department of Hematology, Tokyo Women's Medical University Yachiyo Medical Center \\ ${ }^{2}$ Department of Surgery, Tokyo Women's Medical University Yachiyo Medical Center \\ ${ }^{3}$ Department of Pathology, Tokyo Women's Medical University Yachiyo Medical Center}

Spontaneous splenic rupture in lymphoproliferative disease is very rare. Herein, we report a case involving a 50-year-old man diagnosed with mantle cell lymphoma-blastoid variant who experienced spontaneous splenic rupture. The patient underwent splenectomy and recovered without incident. At first histological examination of the spleen suspected chronic lymphocytic leukemia. About one month after splenectomy multiple lymphadenopathy developed. A lymph node biopsy resulted mantle cell lymphoma-blastoid variant. He received R-CHOP (rituximab, cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisolone), hyper-CVAD/MA chemotherapy (hyperfractionated cyclophosphamide, vincristine, doxorubicin and dexamethasone alternating with methotrexate and cytarabine), and ICE therapy (ifosfamide, carboplatin, and etoposide). However despite intensive chemotherapies, the disease became refractory, and the patient died 5 months after initiating chemotherapy. We discuss a case of high-grade lymphoproliferative disease with spontaneous splenic rupture treated with splenectomy and chemotherapy.

Key Words: mantle cell lymphoma, blastoid variant, spontaneous splenic rupture

## 緒言

マントル細胞リンパ腫は非ホジキンリンパ腫の中 で予後不良の組織型として知られているが，その中 の blastoid variant は急速な進行により予後絶対不良な亜型である。またリンパ増殖性疾患は脾腫がよ くみられるが, 非外傷性牌破裂は稀な合併症である.今回非外傷性脾破裂で発症したマントル細胞リンパ 腫 blastoid variant を経験したので報告する.

## 症 例

患者: 50 歳, 男性.

主訴：表在リンパ節腫脹.

既往歴：特記事項なし。


Fig. 1 Computed tomography scan showing splenic rupture and intraperitoneal bleeding

Fig. 2 Histological findings of the lymph node

Large abnormal lymphocytes spread in diffuse (Hematoxylin and eosin stain (A) ) and were positive for $\mathrm{CD} 5$ (B) and cyclin D1 (C).

現病歴：当院入院 1 日前の 17 時頃突然の心窩部痛が出現した。症状が持続したため近医救急外来を 受診しCT スキャンで脾破裂と診断され入院となっ た (Fig. 1). 翌日腹痛増強したため当院消化器外科に 転院し, 経過観察となっていた. 当院入院 2 日目腹痛増強, 血圧低下あり, 出血の増強と診断し, 開腹脾臓摘出術を施行した. 脾臓の病理所見では慢性リ ンパ性白血病疑いとされた。その後経過は順調で入院 16 日目に退院となった。翌日血液内科を初診し,慢性リンパ性白血病として経過観察を行うことと なった。当科初診後約 2 週間で頸部, 腋窩, 鼠径リ ンパ節腫脹が出現した. 頸部リンパ節生検を施行し,細顆粒状の核クロマチンを有する大型の異型細胞 が濔漫性に増殖しており，免疫染色では CD5, cyclin D1 陽性でマントル細胞リンパ腫 blastoid vari- ant, mantle cell lymphoma international prognostic index (MIPI) : intermediate risk と診断された (Fig. 2). 染色体は正常核型であった. 以前の脾臓の標本 を再検討すると同様の細胞が認められた。化学療法目的に当科第 1 回目入院となった.

入院時現症 : 血圧, 体温等バイタルに異常はなし.表在リンパ節では顎下 $\phi 1.5 \mathrm{~cm}, 2$ 個, 左腋窩 $\phi 4 \mathrm{~cm}$,左鼠径 $3 \times 8 \mathrm{~cm}$ を触知した. 眼球結膜に黄染なく,眼瞼結膜に貧血なし. 胸腹部に異常所見はなかった。

入院時検査所見 : 白血球 $7,890 / \mu \mathrm{l}, \mathrm{Hb} 10.8 \mathrm{~g} / \mathrm{dl}$,血小板 25.2 万 $/ \mu$ と軽度貧血を認め, LDH $251 \mathrm{U} / l$, sIL-2R 5,350 U/l と上昇していた.

臨床経過：入院 2 日目にCHOP (cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisolone)療法 1 コース目を施行し, 腫瘍崩壊を考慮して

Fig. 3 Clinical course and treatment CHOP, cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisolone; Hyper-CVAD/MA, hyper-fractionated cyclophosphamide, vincristine, doxorubicin and dexamethasone alternating with methotrexate and cytarabine; ICE, ifosfamide, carboplatin, and etoposide; sIL-2R, soluble interleukin-2 receptor.

Table 1 Laboratory findings at the time of diagnosis

入院 5 日目にリツキシマブを投与した。一旦リンパ 節腫脹は改善傾向になったが, 入院 15 日目より発熱，リンパ節腫脹の増悪を認めた。骨髄抑制からの 回復を確認し，入院 26 日目に Hyper-CVAD/MA (hyperfractionated cyclophosphamide, vincristine, doxorubicin and dexamethasone alternating with methotrexate and cytarabine）療法 1 コース目を施行した. 同時に投与していたリツキシマブはイン フュージョンリアクションで中止となった. 入院 52 日目より Hyper-CVAD/MA 療法 2 コース目を施行 した. 入院 63 日目より口蓋扁桃, 顎下, 願下, 頸部,腋窩リンパ節腫脹の増大を認めた. 入院 75 日目より Hyper-CVAD/MA 療法 3 コース目を施行した。入院 101 日目頃より頸部リンパ節腫脹の増大を認める とともにsIL-2R の上昇を認め, 原疾患は Hyper$\mathrm{CVAD} / \mathrm{MA}$ 療法に抵抗性と考え, 同種造血幹細胞移植を予定して移植までの病勢コントロール目的で ICE (ifosfamide, carboplatin, and etoposide) 療法 1コース目を施行した(Fig. 3)。入院 114 日目に呼吸困難感が出現し，CT スキャンで舌骨上部のリンパ 節腫大による気道閉塞があり気管切開を行った. 気管切開後も胸腹水貯留による呼吸状態の悪化が進行乙，入院 134 日目永眠.

## 考 察

マントル細胞リンパ腫はリンパ滤胞のマントル層 を構成する B 細胞由来の腫瘍で, 免疫組織学的には
$\mathrm{CD} 5$, cyclin D1 が陽性である. マントル細胞リンパ 腫の組織学的亜型は aggressive variantsである blastoid, pleomorphic タイプと古典型である small cell タイプに分類される1). blastoid variant は緎細な 核クロマチンを有する N/C 比の高い類円形細胞形態を呈している。一方 small cell タイプは小型から 中型で細胞形態は均質で細胞質にそしく変形した核 を持ち, 胚中心細胞に類似している. マントル細胞 リンパ腫は非ホジキンリンパ腫の中では予後不良群 で知られているが，治療への反応も悪く生存期間中央値は古典型の 35～70 か月に比べて blastoid variant は 11 か月と予後絶対不良である ${ }^{2)}$.

造血器腫瘍において脾腫はよくみられる所見であ るが, 非外傷性脾破裂は稀な合併症である. Lunning らのリンパ増殖性腫瘍に合併した非外傷性脾破裂 21 例の報告では, 急性リンパ性白血病 8 例, 慢性リ ンパ性白血病 3 例, 濾胞性リンパ腫 3 例などととも に, マントル細胞リンパ腫 blastoid variant が報告さ れているア゙.リリパ増殖性腫瘍では巨大脾腫をきたす 有毛細胞白血病や慢性リンパ性白血病などが知られ ているが非外傷性脾破裂はかなり稀な合併症である と考えられる。リンパ増殖性疾患における非外傷性脾破裂は脾臟の大きさだけではなく増殖速度の速さ が大きく関与していると言われており，その点から 考慮するとaggressive variantsである blastoid variant はリスクが高いと考えられる. blastoid variant の非外傷性脾破裂の報告は 9 例みられ，本症例 は我が国では 2 例目の症例である ${ }^{4) \sim 122}$.

マントル細胞リンパ腫の予後予測モデルとして MIPI が発表されており, 年齢, 全身状態 (PS), LDH, WBC により計算され, 予後が 3 群に層別化されて いる ${ }^{13}$. 本症例は急激な進行にも関わらず，MIPI では intermediate risk 群に分類された. 当初病理で は脾藏標本が, CD5, CD20 陽性から慢性リンパ性白血病と診断されていたが，非外傷性䫌破裂を起こし たことから急速な進行を特徴とするマントル細胞リ ンパ腫 blastoid variant の可能性を検討すべきで あったと考えられる。

## 結 論

非外傷性脾破裂を起こすリンパ増殖性疾患は稀だ が, マントル細胞リンパ腫 blastoid variant など高悪性度の疾患も考慮して治療へ反映させることが必要 と考えられる。開示すべき利益相反はない。

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\text { 文 献 }
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1) Tiemann M, Schrader C, Klapper W et al: Histopathology, cell proliferation, indices and clinical outcome in 304 patients with mantle cell lymphoma (MCL): a clinicopathological study from European MCL Network. Br J Haematol 131 (1): 29-38, 2005

2) Weisenburger DD, Vose JM, Greiner TC et al: Mantle cell lymphoma. A clinicopathologic study of 68 cases from the Nebraska Lymphoma Study Group. Am J Hematol 64: 190-1196, 2000

3) Lunning MA, Stetler-Stevenson M, Silberstein PT et al: Spontaneous (pathological) splenic rupture in blastic variant of mantle cell lymphoma: a case report and literature review. Clin Lymphoma 3 (2): $117-120,2002$

4) Oinonen R, Franssila K, Elonen E: Spontaneous splenic rupture in two patients with blastoid variant of mantle cell lymphoma. Ann Hematol 74 (1): 33-35, 1997

5) Dunphy CH, Hancock JC, Rodriguez JJ et al: Blastic mantle cell leukemia: a previously ungescribed form. J Clin Lab Anal 13 (3): 112-115, 1999

6) Foran JM, Rohatiner AZ, Cunningham D et al: European phase 2 study of rituximab (chimeric anti-CD20 monoclonal antibody) for patients with newly diagnosed mantle-cell lymphoma and previously treated mantle-cell lymphoma, immunocytoma, and small B-cell lymphocytic lymphoma. J Clin Oncol 18 (2): 317-324, 2000

7) Stickland AH, Marsden KA, McArdle J et al: Pathologic splenic rupture as the presentation of mantle cell lymphoma. Leuk Lymphoma 41 (1-2): 197201, 2001

8) Mason KD, Juneja SK: Spontaneous rupture of the spleen as the presenting feature of the blastoid variant of mantle cell lymphoma. Clin Lab Haematol 25 (4): 263-265, 2003

9) Zieren J, Paul M, Scharfenberg M et al: The spontaneous splenic rupture as first manifestation of mantle cell lymphoma, adangerous rarity. Am J Emerg Med 22 (7): 629-631, 2004

10) Gennai A, Basili G, Lorenzetti L et al: Spontaneous rupture of the spleen in non-Hodkin lymphoma: a case report. Chir Ital 60 (5): 739-744, 2008 [in Italian]

11) Tan CB, Rajan D, Majeed S et al: Pathologic Rupture of the Spleen in Mantle-Cell-Type NonHodgkin's Lymphoma. Case Rep Med 2012: 351275, 2012. doi: 10.1155/2012/351275 Publiched online (accessed on Oct 5, 2017)

12）前田 (阪上) 由可子, 田中康博, 木場悠介ほか：突然の脾破裂で発症したマントル細胞リンパ腫. 臨血. 57 : 1018-1025, 2016

13) Hoster E, Dreyling M, Klapper W et al: A new prognostic index (MIPI) for patients with advancedstage mantle cell lymphoma. Blood 111 (2): 558-565, 2008
Tokyo Women's Medical University