# 第 83 回東京女子医科大学学会総会 シンポジウム「『未来の社会創造』 21 世紀の医療の姿と社会デザイン」

（1）グローバル・ヘルスと持続可能な社会の創造

独立行政法人国際協力機構 JICA

卢㽜 隆夫
## 人類史におけるグローバル・ヘルス

「アテナイのペスト」と呼ばれた疫病（天然痘ある いは発疹チフスと推定）は，アテナイの敗北を招い たのみならず域内政治情勢を一変させた。東ローマ 帝国で大流行した腺ぺストは, 欧州, 中近東の広範囲において， 60 年以上に亘って猛威を振るい，人口 が半減したコンスタンチノープルでは, 農業生産も 激減し，食糧危機を招き，都市機能が壊滅的な打撃 を受けた。バビロニアの「ギルガメッシュ叙事詩」が 人類最大の厄災のひとつとした感染症との闘いは,今も続いている. 特に，グローバル化の進展ととも に，その激しさを増している。その戦いの中で，人類社会は，試行錯誤を通じ，グローバル・ガバナン スに関する協働の経験知を高めていった。

1978 年の「アルマア夕宣言」は，人間の基本的な 権利である健康に関して, 格差や不平等は容認され るべきでないと主張した。さらに，すべての人々が 健康を享受するための世界戦略のひとつとして, 疾病ごとの対策に加え，プライマリー・ヘルスケアの 重要性に光を当てた. 1990 年代に入り，グローバ ル・イシューに対する認識が高まった。国境を越え て人類社会が取り組まなければならない代表的例と して，感染症対策が真っ先に挙げられた，今世紀に 入って，すべての人々が健康になるために，国際社会が協働して取り組まなければならない，という機運が高まった。問題の性格上，国境を越えるリスク が高い感染症に加えて, (旧来は各国の国内問題とさ れてきた)人々の健康の問題が, 総体として, グロー バル・イシューとして認識されるようになった。 ミ レニアム開発目標 (MDGs) は, 保健分野の人類共通 の諸課題を総括した. その後, 個別の疾病対策の限界を突き詰め，プライマリー・ヘルスケアを包含し た保健システム・アプローチは，ユニバーサル・へ
ルス・カバレッジ（UHC）という概念を生んだ。 そ こにおいて, いわゆる縦派 (個別疾病対策等保健医療の専門領域に則した縦割りのアプローチを重視す る考え方）と水平派（統治機構の一環として汎用性 の高い保健システム整備を重視する考え方）の双方 が協働しシナジーを追求すべきであるという見解が 国際的なコンセンサスとなった. UHC は，日本の関係者の水面下の尽力もあり,2015 年の持続可能な開発目標(SDGs) において明確に位置づけられ, グロー バル・ヘルスという国際協働の在り方について，現代人類社会共通の「型」が確立した。

## 持続可能な社会創造のためのグローバル・ヘルス

グローバル・ヘルスは, 旧来の個別の疾病対策や 保健衛生対策, あるいはそのための保健人材の育成 など，いわゆる保健分野の取り組みにとどまるもの ではない。 むしろ, これは, 持続可能な社会の創造 を目指すガバナンスの問題でもある。つまり,「世界中の人々の健康」という価値の実現を目指すことを 通じて，持続可能な社会を創造していくために，直接間接に大きな役割を果たすものである.

1961 年に日本で確立されたといわれる国民皆保険制度は, その後, 約四半世紀にわたる高度経済成長の過程における所得の再分配の 7 割を実現するガ バナンス安定化装置としても機能した。長期にわた る経済成長を実現しながら, 同時に, そのプロセス における所得格差の拡大, 不平等感の拡大を防ぐこ とについて，最大の貢献をした。しかも，全国津々浦々まで包摂的に保健サービスを提供したことと， その全般的な質の向上を達成した結果, 人々の政府,行政，医療機関に対する信頼向上にも大きく寄与し た. 当時の日本では, 経済的に貧しい中での UHC 実現に向けて制度整備を敢行した英断と、コミュニ ティから政府の各層に至るさまざまな努力が相乗効
果を発揮した。この事例は，経済成長と衡平な社会 の実現の双方を達成した世界的にも極めて稀な事例 として，グローバル・へルスの歴史において，刻印 されるべきものである，さらに，そこにおける単な る成功物語のみならず，苦労や教訓の経験を含め, UHC に挑戦する途上国を含む国際社会に対して，日本が提供すべき貴重な経験知である.

2015 年のエボラ出血熱の西アフリカにおける危機は，現代社会のグローバル・ガバナンスの欠陥を 浮き彫りにすることを通じ，国際社会に貴重な教訓 を与えてくれた．周知のとおり，この感染症は，最 も貧しく脆弱な西アフリカの 3 か国（ギニア，リべ リア，およびシェラレオネ）において，そのガバナ ンスの弱点をつくようにして, 蔓延し, 2 万人を超え る感染者, そして, 8,000 人近い犠牲者を出した. 当該 3 国の国内経済が大きな打撃を受けたのみなら ず，国境を越えた人や物流，地域経済に少なから女影響を与え，グローバルな危機管理体制の脆弱さが 明るみにされることを通じて，世界を震撼させた。

グローバル・ヘルスの取り組みとは，持続可能な 社会の創造を目指すグローバル・ガバナンスの取り 組みの不可欠な一部分として捉えるべきものであ る.しかも, グローバル・ガバナンスは, 単なる主権国家間の外交や国際協調のみに関することではな く，地域，国，コミュニティそれぞれの階層におけ るガバナンスと相互の階層間の連携を前提とする。 グローバル化が不可逆的に進展する今日の世界にお いて，各国・地域が自分の「庭先」だけを掃き清め ておけば済む，ということではない。それぞれのア クターが，世界中を見渡して，最も脆弱な国々，最 も困難な状況にある人々にまで光を当てた取り組み が不可欠である.これらの努力と成果なしに, グロー バル・ヘルスの取り組みは有効とはなり得ない。こ れらの教訓を踏まえ, 2017 年 7 月のハンブルクにお ける G20 サミットは, 2016 年 5 月の伊勢志摩におけ る G7 サミットに引き続き，保健システムを世界的 に強化するための協調行動を推進し, UHC 達成が世界共通の重要目標のひとつであることを確認した。

## 日本が果たすべき役割

今世紀に入って以来，保健分野の国際協力に関す る世界の資金は急増した．特にゲイツ財団等の市民社会アクターの役割が格段に大きくなった. さらに，世界銀行，アジア開発銀行など，これまでどちらか と言えば，経済インフラに経営資源の多くを投入し
てきた国際機関が，その資源配分を一部見直し，保健を含む社会開発分野でのコミットメントを強めて きている。他方で, 近年, 世界の公的開発資金は全体として伸び悩み, トランプ政権下, 旧来この分野 で大きな貢献をしていた米国は，関係予算の大幅 カットが不可避であるとしている.

このような中で, 日本は, 2015 年の国連総会 (SDGsの成立), UHC フォーラム, 2016 年の G7 伊勢志摩サミット, 第 6 回アフリカ開発会議 (TICAD VI)など, 累次の主要国際政治日程において, グローバル・ヘルスに関するリーダーとして能動的 な役割を果たしてきた. 世界保健機構や世界銀行そ の他の間に立って建設的な調整者としての役割も果 たしてきた。この点が，日本国内でさえ，あまり知 られていないことは残念ではあるが，日本は，これ からも，制引役としての能動的な役割を果たすこと が国際社会の主要なアクターからも期待されてい る. たとえば, UHC の進捗管理に関するハイレベル の国際会合は，日本において定期的に開催すること が望ましいというコメントが関係国際機関のトップ などから累次表明されている。幸いなことに，今,日本国内では，いわゆる保健分野の関係者のみなら ず，総理や財務当局がこのイシューに対する高い関心とコミットメントを維持している. 今後, さらに, メディアの理解と協力を得て, 保健医療関係者以外 にも周知を図り，日本の国策としてのグローバル ヘルスへの貢献をこれまで以上に拡充していくこと が期待される。 その際, 単に, 保健分野の国際貢献 ということに留まらず，国際社会の平和と安定に資 する日本の積極的平和主義の具体的な表れとして, さまざまな貢献が「文脈化」されることが望ましい.

このような日本のハイプロファイルな国際貢献を 実態的に支えているのが, 日本自体の開発経験と,日本の途上国に対する国際協力の経験である。これ らの二つが, 机上の空論でない現実的な視座を日本 の貢献に与えており, それが日本の存在感の根拠と なっている. 特に, 日本の保健医療分野を担う諸氏 におかれては, 各位の経験知を最大限に生かし, 日本のみならず世界の人々の健康のために役立て，世界の平和と安定に寄与し, ひいては, その真摰な努力から日本が国際社会の信頼を得ていく, という壮大なプロセスに，一人でも多くの方々が参画される ことを強く望む次第である。
Tokyo Women's Medical University