# 汎血球減少を呈した骨髄原発悪性リンパ腫の 1 例

東京女子医科大学八千代医療センター血液内科

浅野 千华尋・兒多聖子・増多道彦

（受理 平成 30 年 6 月 22 日）

A Case of Bone Marrow Lymphoma with Pancytopenia

Chihiro ASANO, Shoko KODAMA and Michihiko MASUDA

Department of Hematology, Tokyo Women's Medical University Yachiyo Medical Center

Bone marrow lymphoma is a rare disease. Herein, we report a case of a 77-year old woman who was diagnosed with primary bone marrow lymphoma. She presented with fatigue and dyspnea 1 month before hospitalization. Two weeks before hospitalization, she underwent blood tests, and her complete blood count revealed pancytopenia. A bone marrow biopsy was performed and showed abnormal and diffuse lymphoid cells. On immunohistochemistry, these cells were positive for leukocyto common antigen (LCA), CD20, and Bcl-2. Upon further examination, there was no palpable lymphadenopathy. A positron emission/computed tomography (PET/CT) scan revealed fluorodeoxyglucose (FDG) uptake only by the vertebra and pelvic bone. The patient received R-T-COP chemotherapy (rituximab, cyclophosphamide, pirarubicin, vincristine, and prednisolone). Despite chemotherapy, the disease became refractory, and the patient died 3 months after chemotherapy. Based on this case, we recommend for pancytopenia to be considered a symptom of bone marrow lymphoma.

Key Words: bone marrow lymphoma, pancytopenia
## 緒言

悪性リンパ腫は全身のどこの臟器にも発生し得る 疾患である。骨髄内に二次性に浸潤する症例は散見 されるが骨髄原発の悪性リンパ腫は比較的まれで,症例数が少ないため好発年齢や性差など統計的な結果がなく報告も少数にとどまっている．今回汎血球減少で発症した骨髄原発悪性リンパ腫を経験したの で報告する.

## 症 例

患者: 77 歳, 女性.

主訴 : 供急感, 労作時の息切れ。

既往歴: 69 歳時, 骨粗鬆症.

現病歴：東京女子医科大学八千代医療センター
(以下，当院) 入院の 1 か月前より倦总感，労作時の 息切れを認めていた. 入院の 2 週間前に検診を受け，血液検査で白血球 $1,300 / \mu \mathrm{l}$, 血色素 $9.5 \mathrm{~g} / \mathrm{dl}$, 血小板 $4.7 \times 10^{4} / \mu$ と汎血球減少を認めた. 入院前日近医を 受診し, 再検査を行ったがさらに汎血球減少の進行 を認めたため当科紹介となった。

入院時現症：血圧, 体温等バイタルに異常なし.眼球結膜に黄染なく, 眼瞼結膜に貧血あり。表在り ンパ節腫脹なく, 胸腹部に異常所見はなかった.

入院時検査所見：白血球 $1,410 / \mu 1$ (好中球 $64.5 \%$, リンパ球 $25.5 \%$, 単球 $4.0 \%$, 好酸球 $5.5 \%$, 好塩基球 $0.5 \%), \mathrm{Hb} 6.8 \mathrm{~g} / \mathrm{dl}$, 血小板 $3.5 \times 10^{4} / \mu \mathrm{l}$, 網赤血球 $1.9 \times 10^{4} / \mu$ と汎血球減少を認めたが, 末梢血中に異


Table 1 Laboratory findings at the time of diagnosis

Fig. 1 Histological bone marrow findings

Large abnormal lymphocytes were observed with diffuse spread, under hematoxylin and eosin staining (A, B) and were positive for CD20 (C) and bcl-2 (D).

型リンパ球は認めなかった。生化学検查では LDH $691 \mathrm{U} / 1, \quad$ sIL-2R 11,700 U/ml と上昇していた(Table 1).

臨床経過：入院後に施行した骨髄検查の骨髄塗抹標本では低形成でほとんど造血細胞はなく再生不良性貧血を疑ったが，骨髄生検で骨梁間にびまん性に 異型細胞の増生を認めた。免疫染色にて leukocyto common antigen (LCA), CD20, CD79a, Bcl-2 陽性, CD5, CD10, cyclinD1, TdT 陰性, Ki-67 陽性率は 40～50\%で最終的に悪性リンパ腫（びまん性大細胞 B 型）と診断された (Fig. 1)。CT 検査では明らかな リンパ節腫脹は認められず，肝脾腫もなかったが， PET 検査では全身骨の骨髄のみに異常集積を認め，骨髄原発と考えられた (Fig. 2)。入院 20 日目に RT-COP 療法 (rituximab, cyclophosphamide, pirarubicin, vincristine, prednisolone)を施行した. 治療後 LDH は一旦は正常化L, sIL-2R 6,640 U/ml と低下し改善傾向であったが，骨髄回復期に LDH 値は 上昇を認めた (Fig. 3) . 救援療法を検討したがご本人 はこれ以上の積極的治療は希望されなかったため緩和医療を行い，入院 69 日目永眠となった。

## 考 察

骨髄原発悪性リンパ腫は悪性リンパ腫の中でもま れである。特徴としてはリンパ節腫脹に乏しく，末梢血中に異型リンパ球を認めないため診断に苦慮す る例が多い，骨髄からの発生のため，検査結果では

Fig. 2 Positron emission tomography showing uptake in the bone marrow

Fig. 3 Clinical course and treatment

R-T-COP: rituximab, cyclophosphamide, pirarubicin, vincristine, and prednisolone.

ほとんどの症例に血球減少を認める ${ }^{11 \text { 3 }}$. 発熱などの B 症状を認める場合があるが血球貪食症候群を示す こともある。血球貪食症候群はマクロファージなど の抗原提示細胞と CD8 陽性 T 細胞が活性化し高年 イトカイン血症となり, 組織障害や血球減少, 凝固異常などを起こす疾患で, 成人ではウイルス感染や 悪性リンパ腫など造血器腫瘍によって二次性に発症 することが多い．梶浦らは 9 例中 6 例に血球貪食症候群を併発していたと報告している゙. 本症例では骨髄生検で明らかな血球貪食像は認められなかった。診断基準は明確になっているわけではないが, (1)骨髄内のみに腫瘍細胞の浸潤を認めるが，末梢血には 腫瘍細胞を認めないこと, (2)CT などの検查でリン パ節, 肝臓, 脾臟や他の節外に病変を認めないこと, (3)他の骨腫瘍がないこと，などが提唱されている5). またchronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphona (CLL/SLL), plasmablastic lymphoma, mantle cell lymphoma や splenic marginal zone lymphoma など骨髄以外に病変が発見されに くい疾患も除外される。診断には骨髄生検は必須で あるが，最近では PET/CT 検查の有用性が示唆さ れている。
組織型としては B 細胞性が多く，T 細胞性はまれ である. Martinez ら ${ }^{5}$ は 21 例の骨髄原発悪性リンパ 腫の症例を検討しているが $\mathrm{T}$ 細胞性は 2 例のみで あった。また 19 例の B 細胞性の中でもびまん性大細胞 B 型が 15 例と一番多く, 続いてろ胞性が 4 例 であった。

治療方針も確定していないため CHOP 療法（RCHOP 療法）に基づき治療されているが，予後は不良で，びまん性大細胞 B 型では全生存率の中央値は 1.8 年であった ${ }^{577)}$. 本症例でも一旦は治療効果が認め られたが次回治療前に病勢が悪化し, 治療不応と考 えられている。

骨髄原発悪性リンパ腫の症例は身体所見では診断 が難しく, 血液検査で汎血球減少を認める例が多い.汎血球減少を認める症例では骨髄原発悪性リンパ腫 の可能性を考慮すべきである.

## 結論

骨髄原発の悪性リンパ腫は非常にまれであるが，検查所見として汎血球減少を示すことがあるため原因不明の汎血球減少の場合は同疾患を考慮すること も必要と考える.開示すべき利益相反はない.

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\text { 文 献 }
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1) Niscola P, Palombi M, Fratoni S et al: Primary diffuse large B-cell lymphoma of the bone marrow in a frail and elderly patient successfully treated with rituximab, cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone. Blood Res 48: 296-297, 2013

2) Yacoub A, Aljitawi OS, Cui W: Primary Bone Marrow DLBCL, unraveling the unique biology of this very rare presentation. Blood 122: 5065, 2013

3) Hishizawa M, Okamoto K, Chonabayashi K et al: Primary large B-cell lymphoma of the bone marrow. Br J Hematol 136: 351, 2007

4) Kajiura D, Yamashita Y, Mori N: Diffuse large Bcell lymphoma initially manifesting in the bone marrow. Am J Clin Pathol 127: 762-769, 2007

5) Martinez A, Ponzoni M, Agostinelli $C$ et al: Primary bone marrow lymphoma: an uncommon extranodal presentation of aggressibe non-Hodgkin lymphomas. Am J Surg Pathol 36: 296-304, 2012

6) Moritani K, Nakano N, Yonezawa $S$ et al: Usefulness of positron emission tomography-CT for diagnosis of primary bone marrow lymphoma in children. Pediatr Hematol Oncol 12: 1-6, 2018

7) Chang H, Hung YS, Lin TL et al: Primary bone marrow diffuse large $\mathrm{B}$ cell lymphoma: a case series and review. Ann Hematol 90: 791-796, 2011
Tokyo Women's Medical University