# 第 83 回東京女子医科大学学会総会 シンポジウム「『未来の社会創造』 21 世紀の医療の姿と社会デザイン」

（2）国民皆保険の将来一人口構造の変容と医療政策の課題一

\author{
政策研究大学院大学 \\ 官崎箪兼治
}

政策は未来に向けた選択であるが，未来の条件は 現在と同じではない。日本は既に超高齢・人口減少社会に突入しているが, 今後人口減少は加速し 2040 年以降は毎年 90 万人以上減少すると見込まれる.総人口の減少以上に深刻なのは人口構成の変化であ る. 高齢者数は 2040 年頃まで増加する一方, 生産年齢人口や年少人口が激減する。これに伴い老年人口 の生産年齢人口に対する比率は急増し, 2065 年には 1 人の高齢者 (老年人口) を 1.3 人の現役（生産年齢人口）で支える社会を迎えることになると見达まれ る (Table 1 を参照).

人口構造の変容は医療に直接あるいは経済等のバ イパスを通じ間接的に甚大な影響を及ぼす。わが国 は 1961 年に国民皆保険を実現し，さらに 1973 年に かけて給付内容等の充実を図った. それが可能で あった最大の理由は 1955 年からオイルショックが 起きた 1973 年まで長期にわたる高度経済成長が あったからであるが，そのファンダメンタル（基底的）な要因としては，人口が増加していたことに加 え人口構成が「若かった」ことが挙げられる。たと えば, 1961 年, 1973 年の高齢化率は, それぞれ $5.8 \%, 7.5$ \%と低く, しかも 1961 年から 1973 年にか けて,「団塊の世代」(1947 年から 1949 年生まれの世代）が年少人口から生産年齢人口に移行したことに より生産年齢人口比率は $64.4 \%$ から $68.2 \%$ に上昇 した(Fig. 1 を参照)、いずれにせよ, 1961 から 1973 年にかけて国民皆保険が実現・成熟した要因は社会経済が「右肩上がり」であったことにあるが，これ は「逆も真なり」である。すなわち，超高齢化・人口減少が加速し社会経済が「右肩下がり」になれば，国民皆保険が形骸化するリスクがある。医療政策の 課題を一口で言えば，それを回避するためのシナリ オを描きそれを着実に実行することにほかならな $\omega$.

社会保障の大きな柱は年金と医療・介護である が，厚生労働省が 2012 年 3 月に発表した「社会保障 に係る費用の将来推計の改定」によれば，2012 年度 から 2025 年度の社会保障給付費の増加分の 4 分の 3 は医療・介護が占めると推計されている.つまり,社会保障の持続可能性の焦点は年金よりも医療・介護に移る。また，お金の移転というファイナンスだ けの仕組みである年金制度と異なり, 医療・介護制度はファイナンスの前にサービスの提供（デリバ リー）が存在するという大きな特徴がある. 財政制約と並んで, 生産年齢人口が減少するなかで医療。介護の人的資源の制約（人手不足）も深刻な問題と なろう。

2025 年には「団塊の世代」がすべて 75 歳以上とな るため, 厚生労働省は「2025 年問題」を強調してい るが，医療提供体制の改革は着手から完成まで 10 年程度かかる。したがって, 残された時間はまった くない.また, 2018 年度は, 次期医療計画の策定,医療費適正化計画, 国民健康保険の改正（ポイント は都道府県が財政責任を担う）の施行，診療報酬と 介護報酬の同時改定等の「結節点」となっており， この $2 \cdot 3$ 年が正念場である.

医療の高度化の要請に対応するためには医療密度 を高める必要があり，医療機能の分化・集約化は必須である。また，超高齢社会では「治す医療」だけ ではなく「生活を支える医療」も必要になる。羊の ためには，狭義の医療だけでなく，保健・介護・福祉・就労, さらには「まちづくり」まで視野に入れ た総合的な取り組みが必要となる.

わが国の医療提供体制の改革はもっぱら診療報酬 に依存してきたといっても過言ではないが, 診療報酬一本槍の手法では限界がある。地域医療構想や医

Table 1 Key Indicators of Population Projection

} & \multicolumn{4}{|c|}{3 population divisions } & \multirow[b]{2}{*}{} & \multirow[b]{2}{*}{} & \multirow[b]{2}{*}{} \\

Note: Figures in the parentheses are the values when the values of 2015 are set to be 100 .

Source: Population Projection for Japan (Projection in 2017) by Institute of Population and Social Security Research (In case of median birth and median death).

Fig. 1 Japan’s Population (Total and Age Group) 1872-2115

療介護総合確保基金にみられるように計画的手法や 補助金的手法との「ポリシーミックス」が強調され ているゆえんである。ただし，それぞれの政策手法 は一長一短があり，日本の医療提供体制は民間セク ター中心であること等を考えると，今後とも診療報酬は重要な意義を有することに留意すべきである。 また，計画的手法や補助金的手法の実効性を確保す るには，高度な企画能力と調整能力を有する自治体 の医療人材の育成は喫緊の課題である.

制度は「お上」から与えられるものではない。ま
た, 制度は一度創れば終わりではない。制度は日々創るものである。さらに言えば，「医療は医学の社会的適用である」という言葉があるが，適用すべき社会経済が一変すれば，医学や医療のあり方そのもの の見直しが迫られる。国民皆保険を将来にわたり堅持するためには，医療関係者はもとょり国民一人ひ とりが当事者意識をもって臨むことが不可欠であ る. その意味では，日本の国民皆保険の将来は真の 民主主義の成熟と表裏の関係にあると言うべきであ る.
Tokyo Women's Medical University