# 第 86 回東京女子医科大学学会総会 シンポジウム「ロボット手術の最前線」

本邦における産婦人科領域でのロボット支援下手術の現状

東京女子医科大学産婦人科
少年本宦
}

(受理 2020 年 10 月 14 日)
## The 86th Annual Meeting of the Society of Tokyo Women's Medical University's Symposium on "Up-to-Date Robotic Surgery" Current Status of Robotic Surgery in Gynecology in Japan

## Hiroshi Funamoto

Department of Obstetrics and Gynecology, Tokyo Women's Medical University, Tokyo, Japan

Robot-assisted surgery has high-resolution 3D stereoscopic vision and a function to prevent camera and forceps from shaking. Furthermore, as the forceps can be operated with a high degree of freedom utilizing the multi-joint function, it is effective for fine surgery such as lymph node dissection for gynecologic malignancies. Currently, in the gynecologic field, total hysterectomy for benign diseases such as uterine myoma and early endometrial cancer, and sacral colpopexy for pelvic organ prolapse are covered by social insurance. When performing these operations, the facility must be registered in compliance with the guidelines of the Japanese Society of Obstetrics and Gynecology. In the future, the indications are expected to be expanded by utilizing the aforementioned characteristics and applied to highly difficult surgeries such as radical hysterectomy for cervical cancer and paraaortic lymphadenectomy for endometrial cancer. However, there are also unique complications that are not prevalent during laparotomy and laparoscopic surgery. In order to safely perform robot-assisted surgery, It is necessary to have sufficient training regularly.

Keywords: robot-assisted surgery, gynecologic diseases

## はじめに

ロボット支援下手術は 2012 年, 本邦において前立腺癌に対して初めて保険収載され，これにより泌尿器科領域で爆発的な普及が起こった. 2018 年 4 月の

たが，婦人科領域では子宮筋腫などの良性疾患と子宮体癌に対する 2 つの術式が保険収載された。さら に 2020 年 4 月からは骨盤臓器脱 (pelvic organ prolapse：POP）に対するロボット支援下仙骨腟固定術 (robot-assisted sacrocolpopexy : RSC) も加わり, 今後は婦人科疾患に対するロボット支援下手術はます ます増えてくるものと思われる。

or.jp

doi: $10.24488 /$ jtwmu.91.1_92

Copyright (C) 2021 Society of Tokyo Women's Medical University. This is an open access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License (CC BY), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original source is properly credited.

Figure 1. Number of cases in each field of robot-assisted surgery worldwide. In 2010, gynecological robot-assisted surgery overtook urological surgery in terms of the number of cases.

Courtesy of Intuitive Surgical, Inc.

本稿では婦人科領域におけるロボット支援下手術 の歴史, 現在保険で行われている手術の現状, さら に今後実施されるであろう術式の展望について述べ みたい。

## ロボット（da Vinci）支援下手術の歴史

手術支援ロボットda Vinci (Intuitive Surgical Inc.) は 1999 年に発売され, 2000 年 7 月に米国食品医療局（Food and Drug Administration：FDA）に より認可された. 当初は心臟外科領域を目的として 開発されたが，一般的に広く行われるようになった のは 2005 年に泌尿器科において FDA に認可され てからである，前立腺癌に対するロボット手術はこ れまでの開腹術や腹腔鏡手術と比べると出血, 合併症, 予後などすべての面で優れており，数年の間に ゴールドスタンダードの術式となった。婦人科領域 においては FDA の承認は泌尿器科より遅れたが,良性疾患特に, 子宮摘出術と子宮筋腫核出術に対す るロボット手術が 2005 年に FDA の承認を得てか らは1急速に広まり，2010 年には婦人科手術は泌尿器科手術を追い抜くまでになった (Figure 1).さら に子宮体癌などの婦人科悪性腫瘍に対するニーズも 高ま ${ }^{233)}, 2009$ 年ごろより米国においては婦人科恵性腫瘍に対する子宮全摘術の $80 \%$ 以上はロボット 支援下に行われている.

da Vinci Surgical System は 1999 年に da Vinci ス タンダードが米国で最初に発売され (本邦では未承認), 現在までに何度かのモデルチェンジを行ってい る. 2006 年に da Vinci S, 2009 年に da Vinci Si, 2014年に da Vinci Xi が発売され, さらに 2018 年には da Vinci Xが Xi の廉価版として承認された. 現在, 世界でもっとも普及しているXi はラーニングコス 卜, 触覚のなさなどの欠点はあるものの, 手術用口 ボットとしては非常に完成度が高いといえる。

2019 年 12 月末で, 世界における da Vinci の普及状況は北米で 3,531 台, 欧州で 977 台, アジアで 780 台であり，世界中でda Vinci Surgical System は 5,582 台導入されている (Figure 2). さらに, 手術件数は全世界で年間 100 万件を超えている.

本邦においては 2012 年, 前立腺癌に対するロボッ 卜支援下手術が保険収載され, その後, 腎部分切除術なども加わり, 泌尿器科領域でロボット手術は眼 を見張る勢いで普及を続けている。婦人科領域にお いては 2009 年 3 月, 東京医科大学において本邦初の ロボット支援下子宮全摘術 (robot-assisted total hysterectomy : RAH) が実施されたが4), その後は画期的な普及はなく, 一部の施設で試験的に行われてい るに過ぎなかった。

しかし, 2018 年 4 月の診療報酬の改定により一般外科, 胸部外科, 泌尿器科, 産婦人科の 12 術式が保険収載された。婦人科領域では子宮筋腫などの良性疾患に対するロボット支援下腹腔鏡下子宮全摘術と 早期子宮体癌に対するロボット支援下子宮悪性腫瘍手術（子宮体癌に限る）の 2 つの術式が保険適応と なり，多くの施設で実施されるようになった。 さら に 2020 年 4 月からは POP に対する RSC も加わっ た.

Rest of World 294

Figure 2. The spread of da Vinci Surgical system worldwide (2019).

5,582 da Vinci Surgical systems have been installed worldwide. Of these, there are 3,531 in North America, 977 in Europe, 780 in Asia, and 294 in other regions.

Courtesy of Intuitive Surgical, Inc.

Figure 3. The frequency of robot-assisted hysterectomy in Japan.

With respect to the robot-assisted hysterectomy, benign diseases increased by 40 times and malignant diseases increased by 4 times between 2017 and 2019 .

Courtesy of Intuitive Surgical, Inc.

2018 年保険収載以降，子宮全摘術に関しては

(Figure 3)，2019 年には良性において 2017 年の 40 倍, 悪性においては 4 倍に増加しており，2,000 件以上実施されている. 東京女子医科大学産婦人科にお いても 2018 年 9 月より RAHを開始し, 2020 年 8 月までに 105 例に実施している.

## ロボット支援下手術の特徴

腹腔鏡の最大の特性は拡大視野で深部到達能に優
れ，的確な剥離層での手術が可能であり，従来の開腹術では認識できなかったような細い血管や神経な どの構造を確認できたことである。そのため骨盤深部の操作や大血管周囲の纎細かつ正確な操作が必要 な婦人科手術に適している. ロボット支援下手術で は高解像度 3D 画面上で，実際に腹腔内に入ったよ うな感覚での操作となるため, 腹腔鏡手術よりさら に血管や神経がよく見え, その威力を発揮すること

Table 1. Target of health insurance, own expense, and advanced medicine for the surgery of gynecological diseases In Japan.

Ca, cancer; PAND, para-aortic lymph node dissection; POP, pelvic organ prolapse.
* 1 : Low risk group of endometrial cancer stage Ia.
* 2: Endometrial cancer stage Ia with type II form (papillary serous Ca, clear cell Ca et.).
* 3: The indications for laparoscopic radical hysterectomy are stage Ia2 Ib1 and IIa1.
* 4: Robotic-assisted radical hysterectomy is indicated for squamous cell carcinoma of stage Ib to IIb and adenocarcinoma of stage Ia2 to IIb.

になり，解剖が理解しやすいという点では教育面で も非常に優れている. さらにロボット針子は多関節 を有し, 540 度までの広い可動域を持ち, 術者の指の 動きに同期した繊細な腹腔内操作が可能である。ま た手振れ防止機構により精微で安全な操作が可能 で，腹腔鏡手術より小さなワーキングスペースでも ストレスのない操作性が得られる。腹腔鏡手術では カメラ操作, 術野展開は助手によって行われるが, ロボット支援下手術では術者自身がカメラを操作す るため, 慣れとトレーニングが必要である. しかし，近接視と遠隔視を頻回に切り替えて全体像を把握 し, 3rd アームをうまく使って, 臟器を制引・圧排す ることにより，良い術野を創ることができ，安全か つ精微で高度な手術が可能になる。

一方, da Vinci 専用鉗子には触覚がなく, 把持力が 強いため, 臟器の把持・牽引で意図しない組織の損傷挫滅を引き起こすことがある．特に，クラッチ操作を頻回に行うことによって，ロボットアームを見失い, 術野外でブラインド操作を行っていることが ある。針子が視野から消えたときは，視野外に十分 に注意を払うことが重要である。

## 婦人科領域で行われているロボット支援下手術

Table 1 に本邦における保険, 自費, 先進医療で行 われている婦人科手術の対象を示す. 現在, 保険適応となっているロボット支援手術は 2018 年 4 月に 保険収載された良性子宮疾患に対する子宮摘出術,傍大動脈リンパ節 (paraortic lymph node : PAN) 郭清術の必要のない初期子宮体癌手術 (Ia 期, type I), 2020 年 4 月に保険収載された RSC の 3 術式であ る.これらの手術の導入・実施にあたっては, 日本産科婦人科学会の指針 (Table 2 $)^{5}$ を遵守し，施設登録を行わなければならない。そうでなければ保険請求できないことを十分に注意する必要がある.

## 1. 良性疾患に対する RAH

腹腔鏡下腔式子宮全摘術 (内視鏡手術用支援機器 を用いる場合）の施設基準を Table $3^{6}$ に示す.

重要なのは腹腔鏡下腔式子宮全摘術を 10 例以上実施している施設で，当該手術を 5 例以上行った術者が常勤していることである.「産婦人科内視鏡手術 ガイドライン 2019 年版 7 に における CQ14「子宮筋腫 に対して，ロボット支援下単純子宮全摘術は推奖さ れるか？」のステートメントは「子宮筋腫に対する ロボット支援下単純子宮全摘術は, 腹腔鏡下単純子宮全摘術とならぶ選択肢として推奖する」であり，

RAH（Figure 4）は腹腔鏡手術と比較して，技術的 に問題なく, 入院期間は同等あるいは短く, 術中お よび術後合併症の発生率に差はないと明記されてい る. さらに適応に関してはその解説の中で “腹腔鏡下単純子宮全摘術と同様に, 腟式手術を適応できな い子宮筋腫が適応となるが, 術者や施設の裁量に委 ねられる”と示されている》。 大きな筋腫や子宮内膜症などで高度瘉着を伴った子宮全摘術では難易度が 高くなるため, 個々の症例に対して, 術前の評価,手術のシミュレーションをしっかりと行い, さらに 術中トラブルに対する対応をしっかりと考慮したう えで，手術に臨むべきであると考える。

## 2. 子宮体癌に対するロボット支援下手術

施設基準として腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体癌に対して内視鏡手術用支援機器を用いる場合) を術者として 10 例以上実施した経験を有する常勤

Table 2. Guidelines for robot-assisted surgery for gynecological diseases.

## 婦人科領域のロボット支援下手術の実施基準

手術施行に際して、厚生労倬省が保険喰療として定めるロボット支援下手術に関しては、その適応と術式を道守して行う。保険診療として定められていない手術適応浦式に関しては、関連学会の定める直近 のカイイ゙ライン（産婦人科内視鏡手術カイドライン・子宮体がん治療ガイドライン・子宮頸癌治療カイイト ラインなど）に基づき、先進医療あるいは臨床試験として実施する。

施設$\cdot$術者基準

下記項目を满たした各施設でロボット支援下手術を行う。

(1) 厚生労働省の定めるロボット支援下手術（内視鏡手術用支援栰器を用いる場合）にかかわる特咆診療料の施設基準を満たしていること。

(2) NCDに各施設で実施施設登録申請を行い（注 1)、承羿を受けたのち手術を实施すること。

(3) NCDの症例登録システムに沿つて術前・術後に㜊滞なく症例登録を行うこと。

(4) 本学会の婦人科腄瘍登録施設で悪性腫瘍に対してロボット支援下手術を行つた症例については、従来通り婦人科腫瘍登録にオンライン登録を行うこと（注 2 ）。

(5) 新たにロボット支援下手術を導入する際には必ず適切な指導者のもとに行うこと (注3)。

注 1 : 登録申請にあたり、手術実施チーム内に日本産科婦人科内視鋢技術認定医（または日本内視鏡外科学会技術認定医）が含まれていること。さらに悪性湟瘍手術を行うにあたっては、手術実施チーム内に日本婦人科腫瘍学会婦人科腫瘍䙳門医が含まれていること。但し、いずれも自施設の常勤医に限る。

注 2: ロボット支援下手術を実施する施設は本学会の婦人科腫准登録を実施していることが望ましい。

注 3: 「指道者」は原則として、日本婦人科ロボット手術学会が日本産科㛚人科内視繶学会および日本婦人科腪瘍学会と共同認定するプロクター (学会HPで公表) を推装する。

Adapted from reference 5.

Table 3. Facility criteria for laparoscopic vaginal hysterectomy (when using assistive devices for endoscopic surgery).

(1)腹腔鏡下堗式子宮全摘術(内視鏡手術用支援機器を用いる場合)を術者として5例以上実施した経験を有する常勤の医師が1名以上配置されていること

(2)当該保険医療機関において、子宮全摘術、腹腔鏡下腔式子宮全摘術(内視鏡手術用支援機器を用いる場合を含む) 、子宮悪性腫瘍手術または腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術(子宮体がんに対して内視鏡手術用支援機器を用いる場合を含む)を合わせて年間30例以上実施しており、そのうち腹腔鏡下膣式子宮全摘術 (内視鏡手術用支援機器を用いる場合 を含む)を年間10例以上実施していること

(3)産婦人科または婦人科、放射線科および麻酔科を標榜している保険医療機関であること

(4)産婦人科または婦人科について専門の知識および5年以上の経験を有する常勤の医師 が2名以上配置されており、そのうち1名以上が産婦人科または婦人科について10年以上 の経験を有していること

(5)緊急手術が実施可能な体制が整備されていること

66常勤の臨床工学技士が1名以上配置されていること

(7)当該療養に用いる機器について、適切に保守管理がなされていること

(8)当該手術を実施する患者について、関連学会と連携のうえ、手術適応等の治療方針の決定および術後管理等を行っていること

(9)関係学会から示されている指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること

Adapted from reference 6 .

の医師が 1 名以上配置され，当該手術を施設として 年間 5 例以上実施していることが必要である.

「産婦人科内視鏡手術ガイドライン 2019 年版」に よると CQ30「子宮体癌に対して, ロボット支援手術
は推奨されるか？」のステートメントは「適切な症例選択のもとで行われるロボット支援手術は開腹術 とならぶ選択肢として推奨する」である ${ }^{8}$. ただしリ ンパ節郭清術は骨盤リンパ節のみの低リスク群に

Figure 4. Robot-assisted total hysterectomy (RAH).

a: identification of the ureter via the lateral approach, b: adnexectomy, c: resection of the cardinal ligament, d: separation of the bladder from the uterine cervix, e: incision of the vaginal wall, $\mathbf{f}$ : suture of the vaginal wall.

Figure 5. Laparoscopic radical hysterectomy (LRH) for severely obese patients (body weight $102 \mathrm{~kg}$, BMI 39.1).

In robotic surgery, as the abdominal wall is elevated by the port, it becomes a form that uses a lifting type of laparoscopic surgery in addition to the conventional pneumoperitoneum. Moreover, a high Trendelenburg position is taken, so it is easy to obtain a working space.

限っており，傍大動脈リンパ節郭清術が必要な Ib 期以上の体癌や type II の症例（中・高リスク群）に 対しては保険適応での実施は不可である.

肥満 (Figure 5) は子宮体癌のリスク因子である.高度肥満症例のリンパ節郭清術を含む体癌手術は術野展開が大変であり，難渋することが多い。そのた め, 必然的に手術時間が長くなり, 術後イレウスや 創部離開などの合併症発生頻度も高くなり, 入院期間も延長すると考えられる。また腹腔鏡手術におい ても厚い皮下組織が鉗子の動きを制限し，意図する ところに針子が思うように届かず，イライラを経験 した術者も多いと思う。一方, ロボット手術は, ポー トで腹壁を挙上するため, 従来の気腹に加え, 吊り 上げ式を併用するような形になり，さらに高度の骨盤高位をとるため, ワーキングスペースが得やすい. また 3D 画面, 多関節機能, ブレ防止機能により腹腔

Figure 6. Laparoscopic sacral colpopexy (LSC).

a: pass the needle through the sacral promontory, b: fix the mesh to the anterior vaginal wall, c: fix the mesh to the uterine cervix, d: fix the mesh to the sacral promontory. LSC is a very difficult operation because it requires manipulation of the deep pelvis, as well as suture and ligation in tight spaces multiple times.

鏡手術より鉗子操作がスムーズに行える。一般的に 肥満症例は健常者に比べて trendelenburg position が取れない，低喚起・低酸素症のため開腹移行率が 高いといわれている9)が, 肥満症例は開腹術, 腹腔鏡手術に比べ，ロボット手術が適しているのは確かで ある。しかし，その実施に際しては，麻酔科や肥満外来担当医と相談し術前より十分に注意して行うべ きである。

## 3. 骨盤藏器脱に対する RSC

仙骨腟固定術（ASC）は POP，特に DeLancey の分類のレベル 1 障害に対する手術療法のゴールド スタンダードとして主に米国で行われてきた。本邦 では腹腔鏡下仙骨腔固定術 (LSC) として限られた施設で先進医療によって行われていたが，2016 年 4 月に保険収載され, 一躍脚光をあびる術式となった. しかし, LSC (Figure 6) は骨盤深部の操作が必要で 狭い空間での縫合結紮が多く, 非常に難易度の高い 手術である。一方, RSC では高解像度拡大視野, 多関節機能などの特性により LSC の手術難度を減じ てくれると思われる.

RSC の施設基準は腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合)， $\operatorname{LSC}$ (内視鏡手術用支援機器を用いる場合), 腹腔鏡下㓑式子宮全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）を合わせ て 10 例以上, そのうち当該手術を 3 例以上術者とし
て実施した経験を有する常勤の医師が 1 名以上配置 され，LSC を年間 5 例以上実施していることが必要 である.

## 今後の婦人科領域のロボット支援下手術

## 1. ロボット支援下広汎子宮全摘術

従来から行われている開腹による広汎子宮全摘術 は骨盤深部の操作が必要で出血量も多くなり, 婦人科領域では極めて難易度の高い手術である。一方，鏡視下手術はその特性により骨盤底の深い操作に威力を発揮する. 特に基勒帯の処理, 膀胱子宮勒帯前層・後層の処理は緻密な part であり, 出血しやす く, 自律神経損傷が問題となる。細い血管の 1 本ず つの処理や自律神経の温存には拡大視能を有する鏡視下手術は非常に有用である ${ }^{10}$. 特に, 高解像度の $3 \mathrm{D}$ 画面や多関節機能を持つロボット手術 (Figure 7) は広汎子宮全摘術のもっとも良い適応になると考 えられる。本邦においては 2016 年より先進医療 B 「内視鏡下手術用ロボットを用いた腹腔鏡下広汎子宮全摘術」として限られた施設で行われている. し かし, 2018 年に発表された LACC trial ${ }^{11}$ の結果 (Figure 8）は衝撃的であった。すなわち，鏡視下手術 （ロボット手術 $16 \%$ を含む）は開腹術に比べその治療成績が有意に劣るというものであり，鏡視下手術 は断端/骨盤内再発がより多かった. 特に骨盤内再発 は開腹術では皆無であったのに対し，鏡視下手術で

Figure 7. Separation and division of the anterior leaf of the vesicouterine ligament in robot-assisted semi-radical hysterectomy in cervical cancer.

a: separation of the uterine artery, b: cutting the uterine artery, c: identification of the ureteral roof, d: cut of the cervico-vesical vein, e: rolling of the ureter, f: cut of the paracolpium. The treatment of the anterior leaf of the vesico uterine ligament is a very delicate procedure. Hence, it is useful to process the thin blood vessels one by one and to preserve the autonomic nerves using a high-resolution 3D screen and forceps operation utilizing multijoint function.

Figure 8. LACC trial.

Minimally invasive radical hysterectomy was associated with lower rates of disease- free survival and overall survival than open abdominal radical hysterectomy among women with early-stage cervical cancer.

Adapted from reference 11.

は再発例の $29 \%$ を占めていた. 鏡視下手術では子宮 マニピュレーターの使用や $\mathrm{CO}_{2}$ ガスによる腹腔内 への癌細胞の散布が予後に関与しているのではない かと考えられている。また鏡視下手術を選択する場合，腫瘍径が $2 \mathrm{~cm}$ 未満の症例を対象にすべきでは ないかと考える。

「産婦人科内視鏡手術ガイドライン 2019 年版」に
よると CQ29「子宮頸癌に対して, ロボット支援下手術は推奨されるか？」のステートメントは「下記留意事項に則り実施することを条件として，ロボット 支援下広汎子宮全摘術は先進医療等の研究的治療と して行われることを推奖する」である ${ }^{12)}$.「下記留意事項」の中に,「腟管切断においては, 腫瘍が腹腔内 に曝露され, 散布されることがないように腟管切開,

Figure 9. Para-aortic lymphadenectomy by laparotomy.

Paraaortic lymph node (PAN) dissection by laparotomy requires a large incision from above the pubic symphysis to below the xiphoid process, and there are problems such as postoperative adhesions, intestinal obstruction, and wound dehiscence.

Figure 10. Laparoscopic para-aortic lymphadenectomy.

Laparoscopic PAN dissection is designated as an advanced new medical technology in obstetrics and gynecology.

In the high-risk group of endometrial cancer, it is performed up to the lower margin of the left renal vein.

PAN, paraaortic lymph node; IMA, inferior mesenteric artery.

子宮摘出方法に十分に留意し, 導入時には腫瘍の大 きさなどを考慮し症例選択を行う」とあるが，すで に保険適応となっている腹腔鏡下広汎子宮全摘術と 同様十分に注意を払うが必要がある.

## 2. ロボット支援下 PAN 郭清術

PAN 郭清術は子宮体癌のハイリスク群において左腎静脈下縁まで行われる。開腹術では骨盤リンパ 節から左腎静脈下縁までの PAN 郭清を行うには恥骨結合上から剣状突起下まで大きく切開する必要が あり, 術後の癒着, 腸閉塞, 創部離開などの問題が ある (Figure 9)。一方, 腹腔鏡手術はその特性によ り大血管周囲を拡大視でき，マイクロサージャリー

のような感覚で手術でき，下大静脈前面から出る細 い血管 perforator 穿通枝を確認しながら切除を行 うため, ほとんど出血することなく手術可能である. さらに, 術後瘉着が少なく, 腸閉塞などの合併症も ほとんど発生しないと考えられる ${ }^{13}$. さらにロボッ 卜支援下手術では高解像度 3D による拡大視能や多関節，手振れ防止機能により，より安全な手術が可能であると考える。

子宮体癌に対する腹腔鏡下 PAN 郭清術（Figure 10) は 2016 年 4 月に先進医療 A に承認された. 著者 も前任地の富山県立中央病院で 2019 年 3 月まで先進医療 A として実施してきたが，2020 年 4 月より ようやく初期子宮体癌（Ia 期）のハイリスク群に 限って保険収載された（Table 1).

ロボット支援下 PAN 郭清術は現在のところ保険収載されていないため, 現時点で行うには臨床試験 として, 院内倫理委員会の承認を得て慎重に行わな ければならない。さらに「ロボット支援下子宮悪性腫瘍手術」も「腹腔鏡下 PAN 郭清術」も産婦人科領域の高度新医療技術に指定されていることから「口 ボット支援下 PAN 郭清術」は両者の複合手術とし て，院内の高難度新規医療技術評価委員会による承認を得なければならないと考える。

PAN 郭清術はロボット支援下に行うことにより， より精度の高い手術が可能であることは言うまでも ない. しかし，下大動脈・下大静脈周囲を操作する ため，一つ間違えば大血管損傷などの大きな事故に もつながる危険がある高難度術式であることを認識 し，十分に注意して施行する必要がある.

## おわりに

婦人科領域におけるロボット支援下手術の歴史は 浅く, 保険収載されてからまだ 4 年を経過したにす ぎない. 高画質 $3 \mathrm{D}$ 画像, 多関節, 手振れ防止機能に より広汎子宮全摘術や PAN 郭清術などの高難度の 手術に対しても, 精密でクオリティーの高い手術が 可能であると思う．腹腔鏡手術に比べ開腹術に近い 感覚で手術可能で，ラーニングカーブが短いとされ ているが，ドッキングやポート配置にも工夫が必要 である。さらに，開腹術や腹腔鏡手術にはない特有
の合併症も存在する。ロボット手術を安全に実施す るためには，万一に備えて起こるべき偶発症を想定 し, 日頃よりそれらの対処法に精通し, 十分なトレー ニングをしておくことが必要である.

本稿における開示すべき利益相反はない.

## 文 献

1) Holloway RW, Patel SD, Ahmad S: Robotic surgery in gynecology. Scand J Surg 98: 96-109, 2009

2) Seamon LG, Cohn DE, Richardson DL et al: Robotic hysterectomy and pelvic-aortic lymphadenectomy for endometrial cancer. Obstet Gynecol 112: 1207-1213, 2008

3) Boggess JF, Gehrig PA, Cantrell L et al: A casecontrol study of robot-assisted type III radical hysterectomy with pelvic lymph node dissection compared with open radical hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 199: 357.e1-367.e7, 2008

4）井坂惠一：婦人科がんと Robotic surgery. 産と婦 $77: 1050-1055,2010$

5）「婦人科疾患に対するロボット支援下手術に関する 指針」について。 日産婦会誌 72: 579-580, 2020

6)【通知】第 78 の 3 腹腔鏡下腔式子宮全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合). 診療報酬点数表 Web 2018-2019. http://2018.mfeesw.net/s04/s0110/ s010180/s010101815/ (Accessed October 8, 2020)

7) 第 6 章子宮筋腫(2)ロボット支援下単純子宮全摘出術.「産婦人科内視鏡手術ガイドライン 2019 年版第 3 版」(日本産科婦人科内視鏡学会編), pp $82-87$,金原出版 (2019)

8）第 13 章ロボット支援手術 CQ30.「産婦人科内視鏡手術ガイドライン 2019 年版 第 3 版」(日本産科婦人科内視鏡学会編), pp154-157, 金原出版 (2019)

9) Walker JL, Piedmonte MR, Spirtos NM et al: Laparoscopy compared with laparotomy for comprehensive surgical staging of uterine cancer: Gynecologic Oncology Group Study LAP2. J Clin Oncol 27: 5331-5336, 2009

10）舟本 寛：腹腔鏡下広汎子宮全摘術. 産婦の実際 62 : 1695-1702, 2013

11) Ramirez PT, Frumovitz M, Pareja R et al: Minimally Invasive versus Abdominal Radical Hysterectomy for Cervical Cancer. N Engl J Med 379: 1895-1904, 2018

12）第 13 章ロボット支援手術 CQ29.「産婦人科内視鏡手術ガイドライン 2019 年版 第 3 版」(日本産科婦人科内視鏡学会編), pp150-153, 金原出版 (2019)

13）舟本 寛, 舌野 靖, 中島正雄ほか：当科における 子宮体癌に対する腹腔鏡下手術の検討. 日婦腫瘍会誌 $27: 511-517,2009$
Tokyo Women's Medical University