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# 脳梗塞症例におけるCerebral Microbleeds の臨床像

${ }^{1}$ 東京女子医科大学医学部 3 年
${ }^{2}$ 東京女子医科大学東医療センター脳神経外科

(受理 平成 30 年 3 月 7 日)
## The Clinical Features of Cerebral Microbleeds in Patients with Cerebral Infarction

## Mayu WATANABE ${ ^{1}$, Yasuhiro KUROI $^{2}$ and Hidetoshi KASUYA ${ }^{2}$}

${ }^{1}$ Third Grade Medical Student, School of Medicine, Tokyo Women's Medical University

${ }^{2}$ Department of Neurosurgery, Tokyo Women's Medical University Medical Center East

Objective: The relationship between cerebral infarction (CI) and cerebral microbleeds (CMB) is not fully understood. We sought to elucidate the clinical features of CMB by investigating its incidence and distribution in CI patients, and examined relationships among the risk factors for stroke.

Materials and Methods: We retrospectively reviewed $162 \mathrm{CI}$ patients who were treated and underwent head MRI including T2*-weighted images at our hospital in 2016. Clinical information, such as type of CI, past history, MRA findings and laboratory data, were collected and analyzed for correlation with CMB.

Results: CMB was observed in 59 patients $(36.4 \%)$. The factors found to significantly correlate with CMB were male sex $(p=0.0351)$, past history of hypertension $(p=0.0152)$ and lacunar infarction as the current CI subtype $(p=0.0489)$. Anti-thromboembolic drug use $(p=0.5148)$ and hemorrhagic tendency based on laboratory data were not significant factors ( $\mathrm{p}=0.4912$ ). EGFR (estimated glomerular filtration rate) was significantly lower in patients with CMB $(57.9 \pm 22.4 \mathrm{~mL} / \mathrm{min}$ vs $66.3 \pm 24.6 \mathrm{~mL} / \mathrm{min}, \mathrm{p}=0.0276)$. We analyzed the location of major vessel stenosis and the distribution of CMB, but no relationships were observed $(\mathrm{p}=0.5672)$.

Conclusion: There was no correlation between the location of major vessel stenosis and the distribution of $\mathrm{CMB}$, confirming that $\mathrm{CMB}$ is not an ischemic change but rather lipohyalinosis induced by hypertension. Deep CMB may be a useful biomarker for chronic kidney disease or underlying hypertension with careful differentiation of iron deposits in basal ganglia.

Key Words: cerebral microbleeds, cerebral infarction, magnetic resonance imaging, chronic kidney disease

## 緒言

微小出血 (cerebral microbleeds：CMB) は, 頭部 magnetic resonance imaging (MRI) での T2*強調画像のような鉄に感度の高い撮影法で認められる, 周辺組織に異常構造を認めない出血性の微小脳病変で
あり, MRI の普及に伴い近年検出される機会が増え てきている ${ }^{1)}$. CMBの臨床的意義として, 脳ドック などで発見された場合, 脳卒中へ進行する可能性が 指摘されているが，確定的な知見ではない ${ }^{21}$. 多数の 健常者および脳卒中症例におけるメタアナリシスで


は, $\mathrm{CMB}$ は健常者の $5 \%$, 脳梗塞患者の $34 \%$, 脳出血患者の 60 \%に認められるという報告があり3), 脳卒中（特に脳出血）を来す症例に多いということは 確かである。このため, 例えば, 脳ドックなどで CMB を認めた際に脳卒中の一次予防のために治療介入や患者への指導をするべきか，ラクナ梗塞症例 に多発する $\mathrm{CMB}$ を伴っていた場合に抗血栓薬の投与を開始するべきか，あるいは脳出血の予防を主眼 に血圧管理のみを厳重に行うべきか，などのように 臨床現場において判断に迷うこともある。そこで今回我々は, 東京女子医科大学東医療センター脳神経外科（以下，当科）に脱梗塞で入院した症例に対し てCMB の数と分布を調べ, 同時に脳出血や脳梗塞 の誘因となる基礎疾患について整理し，CMB の臨床的意義について検討した。

## 対象および方法

平成 28 年 1 月 1 日から平成 28 年 12 月 31 日に来院・入院し脳梗塞と診断された 183 例のうち， T2*強調画像を含む頭部 MRI を脳梗塞発症後に撮影し た全 162 症例を解析対象とした. 当院には 1.5 テス ラと 3 テスラの MRIがあるが， MRI の磁場強度が 強くなると CMB の検出能が上昇するという報告が ある").そのため, 1.5 テスラの MRIにて撮影された 症例のみを対象とし, 入院経過中に 3 テスラの $\mathrm{T} 2 *$強調画像しか得られていない症例 (1 症例) は除外し た. 脳梗塞と診断された初回の頭部 MRIを原則的に 解析対象としたが，例えば脳梗塞の診断根拠となっ た MRIに T2強調画像が含まれていなかった症例 や，初回の MRI が3テスラであった症例について
は，入院中（1 か月以内）に再撮影されていた 1.5 テスラのMRI があれば，これを用いた。

$\mathrm{CMB}$ は， T2*強調画像で低信号を呈する直径 10 $\mathrm{mm}$ 以下の低吸収, 円形から卵円形の点状領域であ ると定義した ${ }^{5}$. 単純 CT と比較し, 生理的なカルシ ウム沈着であればこれを除外した。 頭部 MRI T2*強調画像における $\mathrm{CMB}$ の数を, 過去の報告 ${ }^{6}$ に倣っ て, (1)大脳半球皮質下 (subcortical), (2)脳深部 (deep) (視床・基底核部・脳幹・後頭蓋窩) に分類し, 各部位に限局するものと他部位にまたがるものをそれぞ れ計上した．白質病変の評価には「脳ドックのガイ ドライン 2014」に揭載されている Shinohara および Fazekas らの分類を用いた7).また，脳虚血と CMB の分布との関連を調べるために, magnetic resonance angiography (MRA)にて左右の頸部または頭蓋内内頸動脈あるいは中大脳動脈近位部に $50 \%$ 以上の狭窄がある場合に同側の大脳半球を虚血領域と して定義した. 同様に, MRA にて両側の椎骨動脈あ るいは脳底動脈に 50 \%以上の狭窄がある場合，脳幹・後頭蓋窩を虚血領域と定義した (Fig. 1). 脳卒中 の誘因については, 高血圧, 糖尿病などの動脈硬化 を来す基礎疾患や，抗血栓薬の内服歴，喫煙・飲酒歴を診療録より収集した。臨床所見として, 発症直後の血圧と, 脳梗塞発症後初回の採血での腎機能障害, 出血素因の有無を同様に診療録より調べた，統計解析には $\mathrm{t}$ 検定, カイ二乗検定を用いた. 統計解析 には JMP pro version13.0 (SAS Institute Inc., Cary, North Carolina, USA）を使用した。本研究は東京女子医科大学倫理委員会の承認のもと行われた（平成

Fig. 1 Distribution of CMB

The distribution of CMB is defined as "deep" when located in the brainstem, posterior fossa, thalamus or basal ganglia (A)(B), and as "subcortical" when located in supratentorial lobar areas (C).

Table 1 Clinical characteristics of patients with cerebral infarction $(\mathrm{n}=162)$

 &  & p-value \\

CMB, cerebral microbleeds; EGFR, estimated glomerular filtration rate; ESUS, Embolic Stroke of Undetermined Sources; PVH, paraventricular hyper-intensity; DSWMH, deep and subcortical white matter hyper-intensity.

29 年 11 月 28 日, 承認番号 4564$).$

## 結果

対象となった 162 例について，男性 98 例 $(60.5 \%)$, 女性 64 例 $(39.5 \%)$, 平均年齢は $72.4 \pm 12.5$歳（33～92 歳) であった. CMB は 59 例 (36.4\%) に 認められた. 全症例において, びまん性軸索損傷や, CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarct and leukoencephalopathy)，海綿状血管腫など， CMB と画像上の鑑別が困難となる特異的な病態8 の既往を認めなかった.
CMB の有無にて分類した患者背景を Table 1 に示 す. 脳卒中の病型は，ラクナ梗塞が 55 例 ( $34.0 \%$ ), アテローム血栓性脳梗塞が 56 例 (34.6\%), 心原性脳塞栓症が 42 例 (25.9\%), ESUS（Embolic Stroke of Undetermined Sources) が 4 例 $(2.5 \%)$, 不明とされ た例が 6 例（3.7\%）であった. ラクナ梗塞症例が CMB 陽性と有意に相関し $(\mathrm{p}=0.0489)$, 心原性脳塞栓症例が $\mathrm{CMB}$ 陰性と有意に相関した $(\mathrm{p}=0.0149)$.脳卒中に関連する既往歴として, 脳梗塞 43 例 $(26.5 \%)$, 脳 出 血 6 例 $(3.7 \%)$, 高 血圧 110 例

Table 2 Distribution and multiplicity of CMB among CMB positive cases $(\mathrm{n}=59$ )

 &  &  &  &  & p-value \\

CMB, cerebral microbleeds; EGFR, estimated glomerular filtration rate; PVH, paraventricular hyper-intensity; DSWMH, deep and subcortical white matter hyper-intensity.
* Being strictly deep showed significantly higher EGFR compared with not $(64.89 \pm 20.17 \mathrm{~mL} / \mathrm{min}$ vs $50.87 \pm 21.66 \mathrm{~mL} / \mathrm{min}, \mathrm{p}=$ $0.0133)$.

$\dagger$ Being strictly deep showed significantly lower frequency of CMB compared with not $(\mathrm{p}=0.0052)$.

‡ Being strictly deep showed significantly lower number of CMB compared with not $(\mathrm{p}=0.0011)$.

$\S$ Being strictly subcortical showed significant female predominance $(\mathrm{p}=0.0346)$.

If Combination showed significantly higher frequency of chronic kidney disease compared with single $(\mathrm{p}=0.0014)$.

\# Combination showed significantly lower EGFR compared with single $(50.59 \pm 21.91 \mathrm{~mL} / \mathrm{min} \mathrm{vs} 63.34 \pm 20.53 \mathrm{~mL} / \mathrm{min}, 0=0.0247$ ).
* * Combination showed significantly higher number of CMB compared with single ( $<0.0001$ ).

$* * *$ Being strictly subcortical showed significant single lesion predominance compared with not $(\mathrm{p}=0.0140)$.

$(67.9 \%)$, 糖尿病 67 例 $(41.4 \%)$, 脂質代謝異常症 51 例 $(31.5 \%)$, 心房細動 38 例 $(23.5 \%)$, 頸動脈狭窄症 14 例 $(8.6 \%)$, 冠動脈疾患 19 例 $(11.7 \%)$, 慢性腎藏病 (chronic kidney disease : CKD) 14 例 (8.6\%) を認めた。このうち，高血圧の既往 $(\mathrm{p}=0.0152)$ が $\mathrm{CMB}$ 陽性において有意差を認めた。喫煙歴に関し て, current smoker (現在も契煙しているか, 禁煙し て1 年以内) あるいは ever smoker（禁煙の有無にか かわらず契煙歴あり）の症例数はそれぞれ 43 例 (26.5\%), 70 例 $(43.2 \%)$ であった。喫煙歴と CMB 発現に有意な相関は認められなかった。抗血栓薬は 44 例 $(27.2 \%)$ が内服しており, 抗血小板薬 33 例 $(20.4 \%)$, 抗凝固薬 12 例 $(7.4 \%)$ (1 例が双方を内服) であった. 抗血栓薬の内服と $\mathrm{CMB}$ 発現に有意な相関は認められなかった $(\mathrm{p}=0.5148)$ 。来院時の収縮期血圧は平均 $161.0 \pm 33.7 \mathrm{mmHg}$ であった. $\mathrm{CMB}$ 陽性例では $165.7 \pm 37.6 \mathrm{mmHg}, \mathrm{CMB}$ 陰性例では 158.2 $\pm 30.9 \mathrm{mmHg}$ であり, 両群間で有意差を認めなかっ た $(\mathrm{p}=0.1900)$. 推算糸球体滤過量 (estimated glomerular filtration rate : EGFR) について, CMB陽性例では平均 $57.3 \pm 22.0 \mathrm{~mL} / \mathrm{min}$, 陰性例では平均 $65.8 \pm 25.2 \mathrm{~mL} / \mathrm{min}$ であり, $\mathrm{CMB}$ 陽性例において 有意に EGFR が低下していた $(\mathrm{p}=0.0314)$. CKD のガイドライン9に準じて， G3b（中等度〜高度低下） EGFR $>45 \mathrm{~mL} / \mathrm{min}$ にカットオフ値を設定すると， G3b 以上（中等度以上）の CKD が有意に CMB 陽性 と相関した $(\mathrm{p}=0.0317)$. Activated partial thromboplastin time (APTT), prothrombin time-international (PT-INR), 血小板数について, それぞれ単独 で検定しても, $\mathrm{CMB}$ 発現との間に有意な相関は認 められなかった。また，それぞれの分布において上位 $5 \%$ 程度となるカットオフ値を設定し, (1)APTT $\geqq 42$ 秒, (2)PT-INR $\geqq 1.9$, (3)血小板数 $<12 \times 10^{4}$ のい ずれかを満たすものを出血傾向ありと定義し, $\mathrm{CMB}$ との関連を検討したところ, CMB 発現に有意差を 認めなかった $(\mathrm{p}=0.4912)$.

Table 2 に CMB 陽性群 59 例の CMB の分布と数 を示し, Fig. 2 に代表的な 1 症例の画像を提示する. $\mathrm{CMB}$ は単発例が 6 例, 多発例が 53 例で, 平均 7.7 $\pm 9.0$ 個（1～ 38 個）であった. 分布は脳深部に限局

Fig. 2 A representative case

An 86-year-old male with past history of hypertension, exhibiting left facial palsy and dizziness. (A) DWI revealed high intensity in the left lateral pontine to cerebellar peduncle area (arrow). (B) Multiple old lacunar infarctions were noted on T2 weighted images. (C) FLAIR revealed grade II PVH and grade 3 DSWMH. (D) There was no apparent stenosis on MRA. Using additional information from electrocardiogram, CT angiography, carotid echo and laboratory data, he was finally diagnosed with lacunar infarction. (E, F) T2* demonstrating CMB at the brainstem and occipital subcortical area (arrowhead).

DWI, diffusion weighted image; FLAIR, fluid attenuated inversion recovery; PVH, paraventricular hyper-intensity; DSWMH, deep and subcortical white matter hyperintensity; MRA, magnetic resonance angiography; $\mathrm{CT}$, computed tomography; $\mathrm{CMB}$, cerebral microbleeds.

して認められたものが 27 例 $(45.8 \%)$, 皮質下のみに 限局していたものが 4 例 $(6.8 \%)$, 重複して認められ たものが 28 例 $(47.5 \%)$ であった. 皮質下のみに限局していた例は有意に女性に多かった $(\mathrm{p}=0.0274)$. CMB が単発で認められた症例では, 多くが基底核部に存在していた $(\mathrm{p}=0.0346)$. Table 1 にて検討し た， $\mathrm{CMB}$ 発現に関わる諸因子との関連をみると， $\mathrm{CMB}$ が基底核部に限局するものは，そうでないも のと比較して EGFR が有意に高く $(64.9 \pm 20.2 \mathrm{~mL} /$ $\min$ vs $50.9 \pm 21.7 \mathrm{~mL} / \mathrm{min}, \mathrm{p}=0.0133)$ ，皮質下に限局 するものは，そうでないものと比較して女性に多い 特徴がみられた $(\mathrm{p}=0.0346)$.

先に定義した虚血領域を有する症例で CMB が認
められたのは 21 例であった。虚血領域内には平均 $2.5 \pm 6.2$ 個, 虚血領域外には平均 $3.4 \pm 4.3$ 個の $\mathrm{CMB}$ が認められ，虚血領域内外の $\mathrm{CMB}$ の数に有意差を 認めなかった $(\mathrm{p}=0.5672)$.

## 考 察

本研究では, $\mathrm{CMB}$ 発現と男性と, 高血圧の既往に 有意な関連が認められた。脳梗塞の病型ではラクナ 梗塞に多く, 心原性脳塞栓症に少ない結果となった.一方，採血で評価できる出血素因とは有意な関連が なく, 虚血領域と定義した領域内外で $\mathrm{CMB}$ 発現に 差が見られなかった。

## 1. CMB の誘因と機序

$\mathrm{CMB}$ の発生機序は，以下の 2 つが想定されてい

る. $\mathrm{CMB}$ の病理所見は, その分布領域により異な り, 脳深部では高血圧性細動脈硬化症および脂肪硝子変性に伴い破綻した細小動脈壁からわずかに漏出 して沈着したへモジデリンを捉えたもの（脳深部型 $\mathrm{CMB}) と さ れ^{10)}$, 脳葉領域ではアミロイド血管障害 に伴うアミロイドの沈着が検出されたもの（脳葉型 CMB）とされている ${ }^{11}$.

CMB の危険因子として高血圧（オッズ比 3.9）が 最も有名であり，糖尿病（オッズ比 2.2）のほか, 男性, 高齢, 喫煙, ラクナ梗塞, 腎機能障害, 頸動脈狭窄なども危険因子となることが報告されてい $る^{31212}$.

一方，ラクナ梗塞の原因となる基礎疾患として高血圧 $68 \%$, 糖尿病 $37 \%$, 両方は $28 \%$, どちらもない もの $23 \%$ との報告があり, 高血圧が関連する頻度が 高い ${ }^{13}$. 病理学的には, 類線維素壊死, 脂肪硝子変性 など高血圧に伴う微小血管障害が主な病態であると 考えられている ${ }^{19}$. 脳深部型 CMB の発生機序はラク ナ梗塞と同一であり，脳深部の穿通枝領域に CMB が見られた際には高血圧を基盤とした動脈硬化性危険因子の合併が想定される。

心原性脳塞栓症に CMB が少ない結果となった が, 心原性脳塞栓症の誘因となる心房細動の原因は,高齢（ハザード比：男性 1.8, 女性 2.5），弁膜症（ハ ザード比：男性 1.8, 女性 13.1)，虚血性心疾患（ハ ザード比：男性 3.4 , 女性 1.5) の関与が大きく, 高血圧 (ハザード比：男性 1.1 , 女性 1.2), 糖尿病(ハザー ド比：男性 0.9 , 女性 1.0）はあまり寄与しない ${ }^{15)}$.こ れらは前述した CMB の誘因とは異なる点が多く, そのために, 心原性脳塞栓症の症例に CMB が少な いという結果になったと考えられる。

## 2. 出血素因との関連

抗血检薬の内服や，採血で評価できる出血傾向と $\mathrm{CMB}$ の発現に相関が見られなかった。現在までに 報告された CMB に関する大規模研究において, 出血傾向あるいは抗血栓薬の内服と $\mathrm{CMB}$ が関連した とするものは見られない ${ }^{16177}$. 近年では, CMB 発現を 伴う超急性期脳梗塞症例に血栓溶解療法 (tissue plasminogen activator：t-PA）を安全に施行できた という報告も多く見られる ${ }^{18} . \mathrm{CMB}$ の病理所見は，高血圧を基盤とした細小血管の損傷に伴う変化とさ れていることからも，血小板の数の減少や凝集能の 低下，あるいは凝固因子の機能障害が直接的に影響 することは否定的と考えられた。

## 3. CKD との関連

本研究では, CKD の既往を持つ例に CMB 発現が 多く見られ，またEGFRの値に有意差を認めた。過去の報告では CMB 陽性例が有意に EGFR の低下 を認めており，本研究の結果もそれに沿ったものと

は頻度順に糖尿病性腎症 $(38.8 \%)$, 慢性系球体腎炎 $（ 28.8 \%)$ ，腎硬化症（ $9.9 \% ）$ と報告されており，高血圧を基礎疾患とする腎硬化症よりも糖尿病のほう がより強く関連する ${ }^{22}$ 。一方で透析に至る前の CKD の治療には, 高血圧の厳密な管理が求められてお $り^{23}$ ， CMB の成因と重なるところが大きい．Peng らは， CMB が脳深部に存在することが， CKD が進行する独立した危険因子と報告している ${ }^{20}$. 本研究 の結果も合わせて鑑みると，CMB が脳ドックなど でincidental に指摘された時には，高血圧だけでな く腎機能障害の評価も必要に応じて検討するべきで あろう。

## 4. 虚血との関連, 脳梗塞の病型との関連

悪性腫瘍などでは, 虚血に伴い脆弱な易出血性の 新生血管が出現することが知られており, 脳血管循環でももやもや病などで有名なように, large artery stenosis に伴い脆弱な側副血行路が発達することが 知られている ${ }^{24}$. $\mathrm{CMB}$ が脳梗塞発症の独立した危険因子であるという報告もあることから3), large artery stenosis に伴う虚血がトリガーとなり CMB が 発現する可能性を考え，虚血領域を定義し評価した が，今回の結果からは large artery stenosis が CMB の発現に強く関連することは否定的であった。過去 にも頸動脈狭窄および内頸動脈狭窄が CMB の危険因子であるとの報告があるが25)，脳虚血が直接 $\mathrm{CMB}$ の発現の原因となるのではなく, CKD と CMB の関連と同様，高血圧をはじめとした動脈硬化性因子が 両者の原因になっている可能性が示唆される.

## 5. 鉄沈着との鑑別

脳深部型 CMB の基盤は高血圧であり，ラクナ梗塞を来しやすく，基礎疾患を同じくする CKD を合併しやすいと考えるのに十分なエビデンスが揃って きている ${ }^{19211}$. すると, 基底核部や脳幹部などの穿通枝領域に CMB が発現している際には，同様に高血圧や CKD を合併している可能性が想定される。し かし, 今回の検討の結果, 脳深部型 $\mathrm{CMB}$ を呈する症例は，基底核部以外に CMB を発現している症例と 比較して腎機能障害が軽度であるという矛盾した結果となった。
$\mathrm{CMB}$ と鑑別を要する病態として，基底核部の石灰化と, 血管壁の signal flow void に加えて, 淡蒼球 や小脳への鉄沈着があげられる8). 今回の study で は，石灰化に関しては CT で除外することができた と考えられるが，鉄沈着に関しては除外しきれな かった可能性がある.

生理的な鉄の沈着は, 生後半年頃から淡蒼球に認 められるようになり，黒質，赤核などにも拡がり 20～30 歳代にかけて一時的にプラトーに達し, 老年期になると再度進行するとされる ${ }^{26)}$ 。鉄の沈着は， $\mathrm{CMB}$ と同様 $\mathrm{T} 2$ *強調画像あるいは磁化率強調画像 (susceptibility-weighted imaging : SWI) にて検出能が最も高く, 続いて T2 強調画像にて低信号を呈 することが特徴とされる ${ }^{8} . \mathrm{CMB}$ は 5〜 $10 \mathrm{~mm}$ 以下 の小さな病変で, 通常 $\mathrm{T} 2$ 強調画像での変化が見ら れないものであるが，鉄の沈着も同様に小さな領域 である場合には $\mathrm{T} 2$ 強調画像での変化が見られな い.この場合, 鉄の沈着と $\mathrm{CMB}$ との鑑別は非常に困難である。生理的な鉄沈着が起こりうる部位に両側対称性に出現し，生理的変化をうかがわせるものを 総合的に鉄の沈着と判断しなければならない. 本研究では，鉄沈着を除外しきれず CMB を過剰に拾い 上げてしまったために, 脳染部に CMB が存在する 症例の中で腎機能障害が進行していない症例が混 ざってしまったと考えられる。

## 6. 脳葉型 $\mathrm{CMB$}

脳葉型 CMB は，アミロイド陽性の血管壁の肥厚 が原因とされている ${ }^{11}$. 本研究において, CMB 陽性例の 59 例中 4 例と少数ではあったものの, 全員が 70 歳以上の高齢者であり，女性がそのうち 3 例と有意に多く，アミロイド血管障害に伴う CMB として 矛盾しない結果であった。これらは，認知症やアミ ロイド血管障害に伴う再発脳出血との関連が知られ ており, 脳深部型 $\mathrm{CMB}$ と違った患者管理が求めら れる。

## 7. 脳白質病変との関連

Fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) で 指摘される脳室周囲の白質病変 (periventricular hyperintensity：PVH）打よび深部皮質下白質病変 (deep and subcortical white matter hyperintensity：DSWMH）は，高齢者のMRI でしばしば認め られるものであり，加齢，無症候性脳卒中，高血圧 との関連が想定されている ${ }^{17}$. 過去の $\mathrm{CMB}$ と FLAIR 病変を比較した論文では, CMB 発現と白質病変の出現が強く関連し, CMB 多発例ではより
PVH, DSWMH の程度が強くなると報告されてい る $^{17)}$. 我々の研究でも, 多発症例では, 単発症例と比較して有意に DSWMH $\geqq 3$ となるケースが多く（p $=0.0188)$, 既報論文 ${ }^{17}$ と同様の結果であった.

## 8. Limitation

本研究にはいくつかの限界点がある. まず本研究 は後ろ向き観察研究であり, 脳梗塞で入院した時の 画像のみを解析対象としており，継時的な変化を見 ていないことがあげられる。また 1.5 テスラの MRI を用いたため, 3 テスラの MRI と比較して CMB の検出能が低い可能性がある。本研究で用いた虚血領域の定義に関しては, 脳血管支配に応じて細分化 せずに, 両側の大脳半球と後頭蓋窩の 3 領域のみに 分類している。これは, 急性期脑梗塞症例の拡散強調画像とは異なり，CMB の分布は複数の血管支配領域にまたがるように多発して見られることも少な くなく, 狭窄血管との対応の評価が困難であったた めである．厳密な虚血を評価するためには CT や MRI $の$ 灌流画像や positron emission tomography （PET）での評価が有用であると考えられたが，CT perfusion (CTP) で検出できる粗大な灌流障害領域 がある例に限定すると症例数が非常に少なく, 当施設では PET はルーチンで施行できる環境になく，今回の手法をとることとなった.

本研究では $\mathrm{T} 2$ *強調画像で $\mathrm{CMB}$ の有無の評価 を, 画像評価に不慣れな学生である筆者と, 脳卒中専門医の 2 名で行った. この経験から, CMB の画像 での評価は簡単ではないが，中でも基底核部の生理的石灰化および中大脳動脈末梢の血管が脳実質内に 写り达んでいるように見えるところが CMB と誤り やすい点であった。また，淡蒼球の鉄沈着について は，両者の判断にてどちらも CMB と判定される病変が多かった可能性があり，基底核部に関しては CMB の過大評価に注意が必要である.

## 結語

脳梗塞連続症例における MRI T2*強調画像を用 いて $\mathrm{CMB}$ の数, 分布と脳梗塞の危険因子との関連 を調べ，CMB の臨床像について検討した。

脳深部型 $\mathrm{CMB}$ はラクナ梗塞, 高血圧, CKD と関連し, 出血素因および脳虚血との関連にそしく, $\mathrm{CMB}$ の成因が高血圧症を主因とする脂肪硝子変性 であることが示唆された. 一方, 脳葉型 CMB は有意 に女性に多く，アミロイド血管障害によるアミロイ ドタンパクの沈着に伴うものであり, 認知症や再発性皮質下出血の前病変として注意すべき所見と考え

られる。

CMB は, 高血圧症を基盤として, 慢性腎疾患など を合併する病態である可能性があるため, 脳ドック などで認められた際には, 注意が必要である。一方,基底核部，特に淡蒼球周囲の病変は，限局して見ら れる場合特に，生理的な鉄沈着を見ているものの可能性があることに留意が必要である.

本研究は本学学生研究プロジェクト (平成 29 年度) で 行われたものである.

開示すべき利益相反はない.

## 文 献

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Tokyo Women's Medical University