# 第 83 回東京女子医科大学学会総会 シンポジウム「『未来の社会創造』 21 世紀の医療の姿と社会デザイン」
## （3）在宅ケアの未来予想

〜在宅医療で医療を変える，地域を変える，文化を変える〜

医療法人ゆうの森

日本の医療は，これまで「治すこと」を追求して 発展し，十分な成果を上げてきた。そして，医師・看護師は医療専門職として，それぞれの技量や技術 を高めることに邁進した結果，日本は世界有数の医療先進国となり，世界一の長寿を誇る国となった。 しかし同時に少子高齢化により, 2006 年には高齢化率 $21 \%$ の超高齢社会となり, 以降, 高齢化率でも世界一となっている．今後，団塊の世代が後期高齢者 となる 2025 年頃からは寿命による死亡者が爆発的 に増え「多死社会」を迎えると言われている。

どんなに良い医療, 高度な医療を行ったとしても，老化や死が避けられないことは明白である。治せる 病気であれば，治療を受けることは当然であるが，治らない病気や老化，寿命で亡くな弓うとするすべ ての人が，入院し，息を引き取る瞬間まで治療を受 け続け，病気と戦うことを望んでいるのか？という 疑問も起こる。

このような現状の中，治らない病気や障害を患う 患者, 老化や死期が迫っている患者に向き合ってい く医療として，在宅医療の果たす役割が大きくなっ ている.

社会構造の変革に伴い，医療もまた「治す医療」か ら「支える医療」へと変革期を迎えている。治す医療とは“Doing”であり，治療を行う，投薬するといっ た施す医療である。それゆえに医療従事者は患者を 一歩引いた目線で見なければならず，傍観者の立場 とも言える。一方，支える医療とは“Being”，寄り 添う医療であり，患者を身体的にも精神的にも楽に する医療であると筆者は考えている。医療従事者は 患者と同じ立場に立って考える必要があるのだ.

多死社会に打ける在宅医療の本質的価値は 3 つあ
ると筆者は考える。

(1)高齢化が進んでいく社会では，障害や病で通院 が困難な患者が急増すること。

(2)社会保障費の観点でも，在宅での医療介護の方 が，入院よりも費用的に安価であること。

(3)統計等によると，国民の多くは住み慣れた家な どで最期まで暮らしたいと希望していること。

在宅医療の歴史はまだ浅いが，求められる在宅医療の姿は変化し続けている。少の変化を, 進化を続 けるコンピュータソフトのバージョン (ver.)になぞ らえ，筆者は以下のように表現している。

在宅医療 ver. 1.0 自宅に戻りたいと希望する入院患者が自宅に戻れるようにする。

在宅医療 ver. 2.0 地域の多職種が連携して在宅患者を支える。

在宅医療 ver.3.0 在宅医療をべースとした地域 づくりや社会の課題を解決する。

在宅医療 ver. 4.0 在宅医療で文化を変える.

今, 在宅医療が発達した地域では ver. 1.0 を終え, ver. 2.0 に移行, さらにはver. 3.0 に取り組み始めた り，ver. 4.0 を目指している在宅療養支援診療所もあ る. 在宅医療が始まったばかりの頃は, 医師が訪問 するだけで「ありがたい」と言われたものだが，今 では「来て，何をしてくれるのか？」と，その質を 求められるようになっている。

ver. 2.0 の多職種連携は在宅医療だから実現でき た「新しい医療の形」である。それは患者に関わる 多種多様な医療・介護の専門職の連携だ. 当院では,医療従事者と介護専門職，事務スタッフまで全職員 が参加するミーティングを毎朝開いている。それは 多職種間で患者情報を共有し，治療やケアの方針を
統一する必要があるからだ.

ではなぜ，多職種の連携が必要なのか. その理由 は在宅医療の特殊性にある。在宅医療は, 患家に訪問している時間しか患者の様子を知ることができな い. 患者の 1 日の大部分の様子がわからないという 不安が医療従事者にはある。 さらには，在宅医療の 現場は患者の生活の現場であり，患者とその家族に は「より安心に快適に暮らしたい」というニーズが ある。医療者側の不安を解消し，患者ニーズを満足 させようと考えれば患者に関わる他の医療・介護の 専門職と協働するしかない. しかし, 多種多様な専門職がそれぞれに患者ケアをしていては患者が混乱 し, 重大な事故にもつながりかねない。ゆえに, 多職種間での情報の共有と方針の統一は欠かせないのた.

在宅医療で医療を変える，地域を変える，文化を変える

## 1. 在宅医療で医療を変える

亡くなるその時まで，点滴をしている現状でいい のか. 当院では,『体内に取り入れる水分量』で終末期の予後予測を立てている。体内に入る量が $500 \mathrm{ml}$以上なら月単位, $500 \mathrm{ml}$ なら週単位, それ以下なら 日単位という具合だ. 患者が老化や治せない病の進行などで口から食べられなくなった時に, 点滴を続 けることでいたずらに死を先送りせず，患者家族に はこの予後予測について説明し, 点滴を続けるのか,点滴をやめて自然に看ていくのかを提案している. このように医療従事者も患者の家族も, 患者の死か ら逃げずに向き合うことで選択が異なり，ひいては 患者や家族の人生も変わってくる. 例えば, 亡くな るその時まで，全員が同じように絶食で良いのか？点滴や注入を減らすことで, 患者は空腹感を覚え,口から食べる意欲が出てくる．患者の嚥下力を評価 し， 口腔ケアやリハビリを実施することで，患者が 食べたいものを食べられる食形態で， 口から食べら れるようになる。点滴をやめて自然のままに看て，口から食べられるだけ食べて亡くなるという選択 も，患者の死に向き合うことで生まれてくる.

食支援の取り組みは医師や看護師だけでなく, 歯科医師, 歯科衛生士, 管理栄養士や作業療法士, 理学療法士, 言語聴覚士などのリハビリ職, 在宅にお いてはケアマネジャーや食事を作る訪問へルパーや 家族まで，多くの専門職が関わらなければ実現でき ず，究極の多職種連携支援とも言える. 当院の入院病床では, 和食・洋食のシェフが患者のニーズに応 えて, 料理人ならではの多彩なムース食を作ってい
る.

## 2. 在宅医療で地域を変える

2011 年, 平成の市町村大合併の余波で年間 3,000 万円の赤字を出す愛媛県西予市明浜町の国保診療所 の閉鎖が決定した. 筆者が松山市で開業する以前に 所長を務めていたへき地の診療所であったことか ら，住民の一人が筆者のところまで町の窮状を訴え にきた．筆者は在宅医療のシステムを利用して都市部の診療所と遠方のへき地の診療所を運営できない かを考えた. それが医師交代制の循環型地域医療で ある。この取り組みにより, 敬遠されるへき地診療所勤務も医師が疲弊せずに働けるシステムがあれ ば，医師はやりがいを持ち，喜んでへき地診療所の 勤務をかって出ることがわかった.

診療所を西予市より移譲してもらい, 外来診療と 24 時間体制の在宅医療の提供を始めた. 地域の協力 と努力により，赤字の経費も半年で黒字化した．在宅医療のシステム導入により,「住民が住み慣れた場所で安心して暮らし続けられる地域」を創出したこ の取り組みは, 2016 年に第 1 回日本サービス大賞地方創生大臣賞を受賞した。

この活動を通じて，今後，医療は患者の病気たけ を診るのではなく, 患者の生活や労働, 人生など患者を人としてまるごと診て, どう生きるかを患者と 一緒に考えることまでが必要になってくると筆者は 考えている．患者だけではなく，その家族や地域ま でみることで，地域を変える取り組み，地域づくり の一翼を医療は担うことができるのだ.

## 3. 在宅医療で文化を変える

台湾には「最期の一息」という言葉があるという.終末期を病院で過ごして, いよいよ亡くなるという 時に救急車を使って患者を自宅に連れ帰り，自宅で 最期の息を引き取らせるそうだ。このように看取り には国や民族，地域，時代によって文化がある。日本でも今後, 自宅での看取りが当たり前になれば, それは日本の文化となるだろう。そのためには,「独居であっても自宅で看取ることができる」ような社会を実現しなければならない。

独居の人を自宅で看取るためには筆者の経験上,次の 3 つの条件がある. (1)患者本人も家族も自宅で の看取りを望んでいること. (2)点滴や胃ろうをせず,自然な看取りを行う。そのために関係しているすべ ての人がしっかりと死に向き合っていること. (3)関 わる全員が, 「亡くなる瞬間を誰かが見ていなくてよ い」ことを理解していること。
特に(3)は重要で，実際に病院や施設であっても，亡くなる瞬間を誰かが絶対に見守っているわけでは ない．家族が看取る場合でも，このことを説明する と家族は安堵する．意外なことだが，家族にとって はそれほどプレッシャーを感じていることなのだ.

独居の人でも自宅で看取ることができる在宅医療・介護サービスを目指せば，老老介護家庭であっ ても問題なく自宅での看取りは可能であろう.

また，人はどのように亡くなっていくのか，その 際の心構えなどをあらかじめ伝えておくと，家族は 落ち着いて自宅で看取ることができる。当院では，看取るためのノウハウや心構えを書いた『看取りの パンフレット』を制作し, 家族に渡している。実際 に家族からは「この本に書かれている通りだったの で, 落ち着いて対応できた」との言葉をいただいて いる.

看取りについて，社会や時代に合わせた文化をつ くり，醕成させることもまた必要ではないかと考え る.

## 在宅ケアの未来予想

以上のことから，筆者は在宅ケアの未来予想とし
て，次の5つを目指していく必要があると考えてい る.

1. 在宅療養場所や看取りの場所を医療者も住民 も自由に選択できる社会。

2. 多死社会を迎え, 人はいつか死ぬことに向き合 い，死ぬまでどうよりよく生きるかを考えていける 社会.

3. 医療に依存しすぎず, 自然経過での看取りを認 め，住民の自助・共助能力を高め，地域力を高める 社会.

4. 老老介護や独居でも最後まで住み慣れた場所 で療養し, 看取ることのできる社会.

5. 本人の権利を尊重し, 一人一人にとっての最善 は何かを考え, 絶食でなく最後まで食べることがで き, 自分らしく尊厳を持って生きられるような社会.

日本は世界で最も高齢化率が高い国である.今後,諸外国も日本を追いかけるように高齢化が進展す る。世界に先駆けて, 医療をどう変革し, 高齢化し ていく社会にどう対応するのかを示していくことが 求められていると考える.
Tokyo Women's Medical University