# 東京女子医科大学腎臟外科における脳死下膵藏移植 63 例の成績
## Present Status of Pancreatic Transplantation from Brain-Dead Donor in the Department of Surgery, Kidney Center, Tokyo Women's Medical University: Single-Center Experience of 63 Pancreatic Transplantations

## Akihito SANNOMIYA', Ichiro NAKAJIMA', Kazuhiro IWADOH ${ ^{1}$, Keiko KUTSUNAI', Katsuyuki MIKI', Yojiro KATO ${ }^{1}$, Tetsuya BABAZONO ${ }^{2}$ and Shohei FUCHINOUE ${ }^{1}$}

${ }^{1}$ Department of Surgery, Kidney Center, Tokyo Women's Medical University

${ }^{2}$ Diabetes Center, Tokyo Women's Medical University

As of February 2018, 333 pancreatic transplantations from brain-dead donors have been performed in Japan. Of these, 63 were performed at our institution between January 2001 and February 2018. Simultaneous pancreas and kidney transplantation (SPK) was performed in 54 patients and pancreas after kidney transplantation (PAK) was performed in 9 patients. The operative time was significantly longer for SPK than for PAK (SPK 390 min, PAK 266 min: $\mathrm{p}=0.00016)$. Transplanted pancreas graft loss occurred in 9 of 54 SPK cases (16.7\%), and in 5 of 9 PAK cases (55.6\%). The causes of graft loss were thrombosis, rejection, infection, recurrence of type1 diabetes, and pancreatitis. The 1-, 3-, 5-, and 10-year pancreatic graft survival rates for SPK were $92.3 \%, 87.7 \%, 83.1 \%$, and $71.1 \%$, respectively, and the 1 -, 3 -, and 5 -year pancreatic graft survival rates for PAK were $55.5 \%, 55.5 \%$, and $37.0 \%$, respectively. Both of pancreatic and renal graft survival rates in our institution were higher than those of US/non-US and Japan. The patient survival rate was also higher in our institution. As pancreatic transplantation is currently considered the optimal treatment for type 1 diabetic patients, improvement of graft survival is an urgent issue.

Key Words: pancreatic transplantation, graft loss, graft survival rate, patient survival rate

## 緒言

1966 年に世界初の膵藏移植がミネソタ大学で行 われ1), それ以来, 全世界で 50,000 例もの膵藏移植が 行われてきた2). 1984 年に本邦初の脳死ドナーから の膵腎同時移植が筑波大学で施行された. その後,国内では 1997 年 10 月に臟器移植法が施行されるま
で, 心停止ドナーからの愺臟移植が 14 例行われた。 そのうち 11 例を当教室で実施している ${ }^{3}$. 臓器移植法施行後, 2010 年 7 月の改正臟器移植法施行まで に，国内で 64 例の膵臟移植が行われた。 2018 年 2 月までに脳死ドナーからの膵臟移植は国内で 333 例行われており，うち 63 例が当教室で行われている
$ 162-8666 東京都新宿区河田町 8-1 東京女子医科大学腎臟外科

E-mail: asan@twmu.ac.jp

doi: 10.24488/jtwmu.88.6_148

Copyright (C) 2018 Society of Tokyo Women's Medical University
}

Fig. 1 Annual number of pancreatic transplants performed in Japan and our institution as of February 2018

As of February 2018, 333 and 63 pancreatic transplants from brain-dead donors have been performed in Japan and our institution, respectively.

(Fig. 1).膵臟移植は国内ではここ 3 年の間に 2015 年 36 例, 2016 年 38 例, 2017 年 43 例と, 徐々にで はあるが増加傾向である。

膵臓は，虚血・再灌流障害に由来する毛細血管内皮細胞障害や膵実質の浮腫・虚血をきたしやすく, その結果，血管内血栓を形成しやすい臟器である。 したがってドナーの条件によって移植成績が大きく 左右される可能性が生じる。他国に比べて脳死ド ナーの少ない現在の日本では，条件の良くないいわ ゆるマージナルドナーからの膵臟移植を行わざるを 得ない状況である。本研究は，その状況下における 当教室の膵臟移植の成績を，海外およびわが国全体 の成績と比較し，今後解決すべき問題点を検討した。

## 対象と方法

東京女子医科大学では 2018 年 2 月までに計 74 例 の膵臟移植を施行している. そのうち 11 例は臟器移植法施行前の心停止ドナーからの膵臟移植であっ た. 臓器移植法施行後では, 2001 年 1 月から 2018 年 2 月までに 63 例の脳死ドナーからの膵臟移植を 行っている。 その内訳は, 膵腎同時移植 (simultaneous pancreas and kidney transplantation : SPK) 54 例, 腎移植後膵藏移植 (pancreas after kidney transplantation：PAK） 9 例であった. 膵単独移植（pancreas transplantation alone：PTA）は 1 例も行って いない. 今回の検討では脳死ドナーからの膵臟移植
63 例を対象とした。

本邦では 1 型糖尿病で糖尿病性腎症から透析導入 となった症例は SPKで待機リストに登録されてい る. また, 1 型糖尿病で糖尿病性腎症から腎不全と なったあとに生体腎移植または献腎移植を受けた症例は PAKで待機リストに登録されている。臟器提供候補者（脳死ドナー）が発生した際に，日本臟器移植ネットワークでレシピエントが選定され，SPK または PAK の膵臓移植が施行される. SPK の症例 と PAK の症例を比較し, グラフトロスの原因を 探った．膵グラフトのグラフトロスはインスリンの 投与が再開された時期，腎グラフトのグラフトロス は透析が再開された時期と，それぞれ定義した。膵 グラフトと SPK 症例の腎グラフトの生着率, 患者生存率を調べた。 さらに生着率と生存率について, 当教室の成績と国内外の成績を比較した. さらにわれ われ独自のドナー選択基準についても検討した。本研究は, 後ろ向き観察研究であり, 東京女子医科大学の倫理委員会の承認を得て行われた（承認番号 4887,2018 年 8 月 6 日).

統計解析には Mann-Whitney 検定および $\chi^{2}$ 検定 を用い, 生着率, 生存率は Kaplan-Meier 法により算出した.

## 結果

膵臟移植 63 例のレシピエントの内訳は, 男性 20

Table 1 Clinical characteristics of pancreatic transplant patients

Operative time was significantly longer for SPK than for PAK.

*SPK: simultaneous pancreas and kidney transplantation, **PAK: pancreas after kidney transplantation, ***BMI: body mass index, ****TIT: total ischemic time, *****ED/BD: enteric drainage/bladder drainage.

例，女性 43 例，平均年齢 44 歳，SPK54 例，PAK9 例であった. SPKと PAKの症例の詳細を Table 1 に示す。手術時間は, SPK 平均 6 時間 29 分, PAK 平均 4 時間 26 分, $\mathrm{SPK}+\mathrm{PAK}$ 平均 6 時間 12 分で, PAKよりSPK の方が統計学的に有意に長かった.出血量と移植膵の総虚血時間 (total ischemic time: TIT）はSPKとPAKに差を認めなかった. SPK の膵液の腸管ドレナージ (enteric drainage：ED) は 34 例, 膀胱ドレナージ（bladder drainage：BD）は

は $\mathrm{BD} 20$ 例中 9 例であった. $\mathrm{PAK}$ では $\mathrm{ED} 4$ 例, $\mathrm{BD}$ 5 例であった. ほとんどの症例で手術直後よりイン スリンの分泌を認めた. 術後経過のなかでステロイ ドの使用や経口摂取の開始とともに，ランゲルハン 入島 $\beta$ 細胞の疲弊防止を目的として必要に応じて インスリンを追加投与したが, 術後最長 3 か月で離脱が可能であった。

膵臟移植 63 例中 14 例の膵グラフトがグラフトロ スとなっている(Table 2). SPK と PAK とに分けて みると, SPKが 54 例中 9 例 (16.7\%), PAKが 9 例中 5 例 (55.6\%) であり，後者でより多いグラフト ロスを認めた．移植膵グラフトロスの原因を SPK と PAKに分けてみると, SPK では感染症 3 例, 慢性拒絶反応 2 例, 1 型糖尿病の再発 2 例, 急性拒絶反応 1 例, グラフト膵炎 1 例であり, PAK では血栓症 4 例, 慢性拒絶反応 1 例であった. 当教室のグラフト ロスと本邦膵移植症例 4 のグラフトロスを比較した ところ, SPKでは脺グラフトロスの割合が当教室 $16.7 \%$ に対し, 本邦 $15.5 \%$ と同等であった. 膵単独移植では, 当教室の PAK $55.6 \%$ の膵グラフトロスに対
して，本邦では $\mathrm{PAK}+\mathrm{PTA}$ の $44.2 \%$ にグラフトロ スを認めた。

他の術後合併症としては, グラフト血栓症による 膵グラフト摘出後に真菌感染性の腸骨動脈仮性動脈瘤 1 例と, 慢性拒絶反応によるグラフト廃絶後の非真菌性腸骨動脈仮性動脈瘤 1 例を経験した. 2 例と も interventional radiology (IVR) により治療し軽快 している. 術後合併症により治療困難であった症例 として, 愺臟移植後早期にグラフト十二指腸穿孔を きたし， 4 回の修復手術を必要とした症例を経験し たが, 結果的に脺グラフトは温存することができ $た^{5)}$.

当教室の膵藏移植の 1 年, 3 年, 5 年, 10 年の膵グ ラフト生着率は, $87.1 \%, 83.2 \%, 75.9 \%, 65.9 \%$ であっ た. SPKと PAKに分けると, SPK の 1 年, 3 年, 5 年, 10 年生着率は, $92.3 \%, 87.7 \%, 83.1 \%, 71.1 \%$, PAK の 1 年, 3 年, 5 年生着率は, $55.5 \%, 55.5 \%$, 37.0\% であった（Fig. 2).

一方, SPK の移植腎の成績については, 54 例中 5 例で腎グラフトがグラフトロスになっている. 5 例 ともグラフトロスの原因は拒絶反応であった. SPK の 1 年, 3 年, 5 年, 10 年の腎グラフト生着率は, それ ぞれ $98.0 \%, 95.5 \%, 91.5 \%, 91.5 \%$ であった (Fig. 3).本邦膵移植症例登録報告 ${ }^{4}$ によると, 2000 年から 2016 年末までに本邦で実施された脳死下, 心停止下 での SPK232 例の 1 年, 3 年, 5 年の腎グラフト生着率は, $94.2 \%, 94.2 \%, 90.8 \%$ であったので，SPK の腎グラフトの生着率は当教室が本邦の成績を上回っていた。

63 例中 2 例が死亡した. 死亡した 1 例は PAK で,

Table 2 Causes of pancreatic graft loss

Pancreatic graft loss at our institution as of February 2018

Pancreatic graft loss in Japan as of February $2018^{4}$

The graft loss rate for SPK was $16.7 \%$ at our institution and $15.5 \%$ in Japan. The graft loss rate for PAK was $55.6 \%$ at our institution and the rate for PAK/PTA in Japan was $44.2 \%$. SPK: simultaneous pancreas and kidney transplantation, PAK: pancreas after kidney transplantation, PTA: pancreas transplantation alone.

## Pancreatic graft survival

Fig. 2 Pancreatic graft survival rate at our institution: SPK vs. PAK as of February 2018 The 1-, 3-, 5-, and 10-year pancreatic graft survival rates for SPK are $92.3 \%, 87.7 \%, 83.1 \%$, respectively, and $71.1 \%$, and the 1 -, 3 -, and 5 -year pancreatic graft survival rates for PAK are $55.5 \%, 55.5 \%$, and $37.0 \%$, respectively.

Fig. 3 Renal graft survival rates for SPK at our institution as of February 2018 The 1-, 3-, 5-, and 10-year renal graft survival rates for SPK were $98.0 \%, 95.5 \%, 91.5 \%$, and $91.5 \%$, respectively.

移植 4 年後に脳腫瘍にて手術を行ったが，その後 2 年で腫瘍死した. Death with functioning graft で あった。死亡例の別の 1 例は, SPKで，膵腎ともに 拒絶反応でグラフトロスとなった後, 膵腎再移植待機中に低血糖発作によると思われる突然死であっ た. 膵移植から 12 年後の死亡であった. 患者生存率 については, 5 年生存率が $100 \%$ であり, 10 年生存率は $92.9 \%$ であった. 本邦膵移植症例登録報告 ${ }^{4}$ に よると, 2000 年から 2016 年末までに本邦で実施さ れた脳死下, 心停止下での愺臟移植 284 例の, 1 年, 3 年, 5 年の生存率は, $96.3 \%, 95.8 \%, 95.2 \%$ であっ たので, 生存率は当教室が本邦の成績を上回ってい た.

当教室の愺臟移植の成績を海外・他施設と比較し た(Table 3). SPK と PAK の生着率を世界, 本邦,当教室で比較した. United Network of Organ Sharing (UNOS)/International Pancreas Transplant Registry (IPTR)の報告2)によると, 2010 年から 2014 年の全世界の愺臟移植 4,197 例のうち SPK は 3,762 例, PAK は 435 例であった. 世界の SPK の 1 年, 3 年生着率は, $89.1 \%, 82.2 \%$ であった。本邦のそれ" は, $87.5 \%, 86.4 \%$ で, 当教室は, $92.3 \%, 87.7 \%$ であ り，本邦も当教室も海外と比べても優っていた。世界の PAK の 1 年, 3 年生着率は, $84.4 \%, 75.4 \%$ で あった。本邦では, $86.5 \%, 64.5 \%$ で, 当教室では 55.5\%, 55.5\%と, PAKの成績は劣っていた. SPK
の腎グラフトの生着率を海外，他施設と比較したと ころ, 世界の 1 年, 3 年の生着率は, $95.5 \%, 88.5 \%$.本邦の 1 年, 3 年, 5 年生着率は $94.2 \%, 94.2 \%, 90.8 \%$,当教室のそれは, $98.0 \%, 95.5 \%, 91.5 \%$ であった.ま た, 当教室の膵藏移植後の 1 年, 3 年, 5 年生存率は いずれも $100 \%$ であった.

## 考 察

インスリン分泌が廃絶した 1 型糖尿病患者に対し ては, 生命維持の上でインスリン治療が必須である.現行の強化インスリン療法では達成不可能な, 正常 の血糖日内変動を達成しうる islet replacement therapy として, 膵藏移植と膵島移植がすでに臨床例で行われている. 膵臟移植では通常移植直後から インスリンの分泌が確認される．多くの患者で数か 月以内にインスリン注射が不要となり, ほぼ正常の 血糖日内変動を示すようになる。頻回のインスリン 注射や自己血糖測定, 高血糖や低血糖症状からも解放されるため QOL が著しく改善する ${ }^{6}$. 今後人工膵臟や再生医療への期待も高まるが, 現在では膵臟移植が 1 型糖尿病に対する唯一確立された根治療法と して広く認識されている゙。

日本臟器移植ネットワーグによると, 2018 年 2 月 28 日現在, 国内の膵藏移植の移植希望登録者数 は, 膵腎同時移植 162 名, 膵単独移植 43 名, 合計で 205 名である. うち当教室での膵臟移植希望登録者数は 65 名であり, 国内の膵藏移植希望者の 3 分の 1

Table 3 Pancreatic and renal graft survival rates and patient survival rates

Comparison between US/non-US, Japan, and our institution US/non-US: (January 2010-December 2014)2); Japan: (April 2000-December 2016)4); our institution: (January 2001-February 2018) Pancreatic and renal graft survival rates for SPK and patient survival rates at our institution were superior to those in the US/non-US and Japan. On the other hand, the pancreatic graft survival rate for PAK at our institution was inferior to that in the US/non-US and Japan.

近くが当教室での膵臟移植を希望し登録しているこ とになる。本学糖尿病・代謝内科との診療連携によ り,1 型糖尿病患者からの希望があれば, 病態を評価 し移植登録の申請を行っている。

当教室で経験した脳死ドナーからの膵臟移植 63 例中 14 例が機能廃絶となっているが, その原因は,血栓症 4 例, 拒絶反応 4 例, 感染症 3 例, 1 型糖尿病 の再発 2 例, グラフト膵炎 1 例であった. 特に血栓症については, 膵藏グラフトの臟器が軟らかく圧迫 を受けやすく屈曲も起こしやすいこと, 腸管や脾藏 からの血流がなくなるため門脈の血流が遅いことな どから，膵グラフトは血栓形成を起こしやすい環境 にある9). 血栓症の発症時期は術後早期が多く, 発症 した場合はグラフト摘出となる可能性があるため,迅速な対応が必要である ${ }^{10111}$. 抗凝固療法をいっさい 行わないとする施設もあるが, 当教室では術後半日経過して明らかな出血を認めない場合、ヘパリンの 持続投与を開始している. 活性化部分トロンボプ ラスチン時間 (activated partial thromboplastin time : APTT) でコントロールの 1.5 倍から 2.0 倍で 投与量を調整した後, 1 週間ほどしてワーファリン の内服に移行している. 当教室の PAK9 例中 4 例
が, 移植後早期の門脈血栓症で移植膵の摘出を余儀 なくされた. それにより, 当教室の PAK の生着率 は, 国内外と比較して特に 1 年後, 3 年後で劣ってい た. 術式に他施設と明らかな相違点は見出せず, 術後療法でも特に相違はない. 今後の対策として, 右腸骨窩にすでに腎移植がされていて, PAKとして左腸骨窩に膵臓を移植せざるを得ない場合，後腹膜腔 ではなく腹腔内に移植床を作成して腹腔内に移植す る方法や，門脈延長を行い充分な長さの門脈を確保 する方法などを考えている。また，PAKでは SPK と比較して, 腎不全に伴う出血傾向がないかまたは 少ないと考えられるため, SPK よりも術後抗凝固療法を強化してきたが, PAK の場合, 術後抗凝固療法 を現在の方法よりさらに強化する必要があり，今後 の検討課題である.

慢性拒絶反応で 3 例, 急性拒絶反応で 1 例, 膵藏 のグラフトロスを経験した. 膵藏の針生検は肝臟や 腎臟と比較してリスクがやや高く, 容易には施行で きない.したがって拒絶反応の早期診断は困難であ り，インスリンが必要なほど膵機能が悪化した時に は, 回復不可能な状態に達していることが多い. 当教室では, 膵移植を開始した当初, 膵液のドレナー

ジを膀胱ドレナージとして，尿中アミラーゼ濃度を 拒絶反応の指標とした．また経尿道的に，膀胱に吻合したグラフト十二指腸粘膜を生検して拒絶反応の 早期診断に役立てた。一方膀胱ドレナージでは，血尿や尿路感染症, 代謝性アシドーシスなどが起こり やすく, 抗ヒト胸腺細胞ウサギ免疫グロブリン (antihuman thymocyte immunoglobulin, rabbit : rATG) を導入療法に使用するようになって拒絶反応が減少 したこともあり，現在はグラフト十二指腸を回腸に 吻合する腸管ドレナージを主に行っている.

術後合併症として 2 例の腸骨動脈仮性動脈瘤を経験しIVRにより治療し軽快した。当教室での仮性動脈瘤の発症率は, 63 例中 2 例, $3.2 \%$ と少ないが, Lubezky ら ${ }^{12}$ によると, 膵藏移植後の仮性動脈瘤の 発症率は $8 \%$ ほどであり，発症した場合はグラフト 生着や手術関連死亡に直結する重大合併症であると している.

PAK9 例のうちグラフト血栓症で 4 例, 拒絶反応 で 1 例, 計 5 例でグラフトロスとなった. PAK の移植成績は海外でも国内の他施設でも成績が悪く，今後の課題である. 左腸骨窩に膵臟を移植することが $\mathrm{SPK}$ に比べて多く, 解剖学的血管走行などの問題か ら門脈血栓症を発症しやすいのではないかと考えら れている。抗凝固療法を術直後から開始するのが良 いのか，門脈を延長して吻合するのが良いのか，後腹膜腔ではなく腹腔内に移植した方が良いのか，血管吻合を腸骨動静脈ではなく大動静脈に吻合した方 が良いのかなど，解決すべき問題点が多い。

膵臟は, 虚血・再灌流障害に由来する毛細血管内皮細胞障害や膵害質の浮腫・虚血をきたしやすく, その結果, 血管内血栓を形成しやすい臟器である. したがってドナーの条件によって移植成績が大きく 左右される可能性が生じる. 現在の日本では, 提供 される藏器の質という点から見ると, 必ずしもすべ ての膵臟グラフトが移植に適しているとは言えな い. なかには高齢ドナーであったり，耐糖能障害が あったりすることも事実である，膵臟移植における マージナルドナーの定義としては, ミネソタ大学の, (1)年齢が 45 歳以上, (2)死因が脳血管疾患のいずれか に該当13, ピッツバーグ大学の, (1)年齢が 45 歳以上, (2)大量あるいは複数の昇圧剤が必要な循環動態不安定例, (3)心停止ドナーのいずれかに該当14 などが代表的なものである. 2017 年の日本膵・膵島移植研究会での伊藤らの報告4 によると, 生体を除く 284 例中 179 例 (63.0\%) がマージナルケースであったとして
いる，人口に対するドナーの少ないわが国では，欧米に比べて悪条件のもとで移植を実施していると言 わざるを得ない状況である。 それにもかかわらず当教室の成績もわが国の成績も欧米と比較して遜色の ない結果である. 特に当教室の SPK の症例に関して は, 1 年, 3 年, 5 年生着率とも, 国内外のそれと比較して優っていた. 以前より, 米国のマージナルド ナーの基準はわが国の現状に沿ったものではないと 考えられており, 当教室としても独自にマージナル ドナーの基準を考案し活用している ${ }^{15}$.われわれが マージナルドナーの基準としている項目は, 年齢が 60 歳以上, 死因が脳血管疾患, BMI が 25 以上, 心停止時間の有無である．実際にはこれらの基準とレ シピエントの状態とを加味して，慎重に適応を検討 し総合的に判断している。

## 結 論

わが国では欧米の基準でいういわゆるマージナル ドナーが多く, ドナーの条件は必ずしも良好である とは言えないが, 当教室の成績もわが国の成績も欧米と比較して遜色がないと考えられた. SPK に関し て言えば，当教室の膵腎グラフトの生着率は欧米や 本邦のそれを上回っていた. なお PAK は, 当教室の 生着率は欧米や本邦のそれと同様に決して良好とは 言えず，今後の成績の向上が急務である. 膵臟移植 は他の腹部臟器の移植と比較しても周術期管理は容易ではなく, 突然の血栓症の発症や拒絶反応の診断治療など多くの解決すべき問題点が残されている.

しかし, 愺藏移植は 1 型糖尿病患者にとって究極の 治療法であるため，今後もわが国において糖尿病治療の一つとしてその普及が期待される ${ }^{16117}$.

開示すべき利益相反状態はない

## 文 献

1) Kelly WD, Lillehei RC, Merkel FK et al: Allotransplantation of the pancreas and duodenum along with the kidney in diabetic nephropathy. Surgery 61: 827-837, 1967

2) Gruessner AC, Gruessner RW: Pancreas Transplantation of US and Non-US Cases from 2005 to 2014 as Reported to the United Network for Organ Sharing (UNOS) and the International Pancreas Transplant Registry (IPTR). Rev Diabet Stud 13: 35-58, 2016

3) Teraoka S, Babazono T, Tomonaga $O$ et al: Donor criteria and technical aspects of procurement in combined pancreas and kidney transplantation from non-heart beating cadavers. Transplant Proc 27: 3097-3100, 1995

4) 日本膵・膵島移植研究会膵臟移植班: 本邦膵移植
症例登録報告 (2017)。移植 52 : 161-168, 2017

5) Sannomiya A, Nakajima I, Ogawa $Y$ et al: Duodenal graft perforation after simultaneous pancreaskidney transplantation. Case Rep Transplant 2017: 5681251, 2017

6) Nyumura I, Babazono T, Tauchi E et al: Quality of life in Japanese patients with type 1 diabetes and end-stage renal disease undergoing simultaneous pancreas and kidney transplantation. Diabetol Int 8: 268-274, 2017

7）森 友実, 横山陽一, 西脇 唯ほか：1 型糖尿病に対 する根治療法. 東女医大誌 87 ：E168-E174, 2017

8) 日本藏器移植ネットワーク. http://www.jotnw.or. $\mathrm{jp} /$ datafile/index.html（参照 2018 年 11 月 12 日）

9) 三宮彰仁：膵腎同時移植後管理. ICU と CCU 39 : 683-688, 2015

10) Humar A, Ramcharan T, Kandaswamy $R$ et al: Technical failure after pancreas transplants: why grafts fail and the risk factors--a multivariate analysis. Transplantation 78: 1188-1192, 2004

11) Farney AC, Rogers J, Stratta RJ et al: Pancreas graft thrombosis: causes, prevention, diagnosis, and intervention. Curr Opin Organ Transplant 17: 8792, 2012

12) Lubezky N, Goykhman Y, Nakache R et al: Early and late presentations of graft arterial pseudoaneurysm following pancreatic transplantation. World $\mathrm{J}$ Surg 37: 1430-1437, 2013

13) Troppmann C, Gruessner AC, Benedetti E et al: Vascular graft thrombosis after pancreatic transplantation; Univariate and multivariate operative and nonoperative risk factor analysis. J Am Coll Surg 182: 285-316, 1996

14) Kapur S, Bonham CA, Dodson SF et al: Strategies to expand the donor pool for pancreas transplantation. Transplantation 67: 284-290, 1999

15）三宮彰仁, 小山一郎, 中島一朗ほか：膵藏移植にお けるマージナルドナーの基準. 移植 50 : 405-410, 2015

16）中島一朗, 浂之上昌平: 膵臟移植の諸問題と展望.日外科系連会誌 $37: 7-11,2012$

17）渕之上昌平, 中島一朗, 入村 泉ほか: 移植と最先端医療移植（6）膵腎同時移植. 東女医大誌 $\mathbf{8 4}$ : 115-121, 2014
Tokyo Women's Medical University