# 原著
$\left(\begin{array{lrr}\text { 東女医大誌 } & \text { 第 } 88 \text { 巻 } & \text { 第 } 3 \text { 号 }
\text { 頁 } 81 \sim 89 & \text { 平成 } 30 \text { 年 } 6 \text { 月 }\end{array}})$

## 大学病院における終末期がんでの死亡退院患者の在宅医療導入の現状と課題

'東京女子医科大学化学療法・緩和ヶア科

${ }^{2}$ 東京女子医科大学医学部麻酔科学教室

(受理 平成 30 年 3 月 9 日)

## Current Status and Issues of Home Palliative Care Introduction in Department of Chemotherapy and Palliative Care

\author{
Keiko KODAKA ${ }^{1.2}$, Yuurin KONDO ${ }^{1}$, Sayuri YOKOTA', \\ Nobuhiro TAKESHITA ${ }^{1}$, Kazuyuki KAWAKAMI ${ }^{1}$ and Kazuhiko HAYASHI ${ }^{1}$ \\ ${ }^{1}$ Department of Chemotherapy and Palliative Care, Tokyo Women's Medical University \\ ${ }^{2}$ Department of Anesthesiology, School of Medicine, Tokyo Women's Medical University
}

Our philosophy is to conduct chemotherapy for patients with advanced cancers as safely as possible and to carry out palliative care in parallel. To further promote home palliative care as a medical policy in Japan, we examined how extensively this policy was introduced among terminal patients discharged from our hospital department in the past year. We reviewed the records of deceased discharged patients for one year from Nov. 2015 to Oct. 2016. The total number of hospitalizations was 353, and the number of hospitalized patients was 173. Among all hospitalized cancer patients, 33 patients left hospital mortality, of which 25 were hospitalized urgently. Overall, only $27 \%$ received home palliative care. We were not able to confirm the place of death desired by many of these discharged terminal patients. Therefore, we recommend that terminal cancer patients and their families decide in advance where and when home palliative care should start to maintain high quality of life until the end of life.

Key Words: home palliative care, dead discharge patient, advance care planning

## 緒言

近年は，化学療法や分子標的治療, さらにはがん 免疫療法などの著しい進歩により, 従来に比べ進行 がん患者の予後は延長しつつある。 さらに支持療法 の進歩からも，外来化学療法を長期にわたり継続で きる症例が増えている。しかしながら，日本におけ る高齢化を反映し，がん患者は依然として増加の一途をたどっており，現在の死亡原因の第一位であ る ${ }^{1)}$ 今後も重点対策の対象であることに変わりはな
く, 喫緊の課題である。また, 我が国の今後の社会保障政策の中心をなす地域包括ケアにおいて，在宅医療は非常に重要な位置を占める構成要素である。特に近年は, 在宅看取りに必要な要素に関する研究2) や，患者自身が自宅退院の意向を持ちながら実現で きなかった要因の分析3など, 人生の終末においても 個人の尊厳を保てるような研究が行われている . 我 が国としても，在宅医療の提供体制を構築するため の法整備によって，大都市圈のような一部の地域で


は一定の成果がみられている ${ }^{5 / 6}$.そのような中, 東京女子医科大学病院化学療法・緩和ケア科 (当科)は， がん対策推進基本計画に記載されている,「がんと診断されたときからの緩和ケア ${ }^{11}$ を提供しつつ在宅医療を推進することを理念”とし, 切除不能あるいは再発がんに対する化学療法を行うと同時に, 緩和ケア を早期から積極的に提供することを目標としてい る.

当科への入院患者は, 主として他科および他院か ら紹介される治療困難例の化学療法の導入, 施行し た化学療法症例の有害事象の治療, 化学療法レジメ ン変更, そして全身状態の悪化に対する症状緩和や 在宅移行調整など，非常に多岐にわたる．特に，対象患者のほぼ全員が根治不能な進行がん患者である ため，大学病院ではあるが，看取りを目的とした入院を行っているのも当科の特徴である。しかしなが ら, 特に終末期に近づいた患者およびその家族に対 して，当科の理念に基づいた医療を提供できていた かに関して, 具体的な検討を行ったことはなかった. そこで，当科において過去 1 年間に入院した患者の うち, 死亡退院となった患者の入院前後の状況, 家庭環境, 特に地域包括ケアの大事な柱である在宅医療状況に着目し, 現状の把握を行ったうえで, 今後 に向けての課題を抽出し検討を行った。

## 対象および方法

2015 年 11 月 1 日より 2016 年 10 月 31 日までの 1 年間の当科入院患者を対象とし, 診療録および社会

Table 1 Patients profile

支援部記録から後方視的に調査し，死亡退院となっ た患者の背景因子を分析し, 現状の把握を行った.調查項目としては, 年代, 性別, 疾患名, 罹病期間,入院形態, 主症状, 入院日数, 在宅医療導入の有無,在宅医療導入より死亡までの日数, Best supportive care（以下 BSC）から死亡までの日数, 最終化学療法から死亡までの日数, 社会支援部介入の有無, 介入場所, 在宅医療開始から死亡までの日数, 同居家族, 患者の希望する看取り場所，家族の希望する看取り場所を調査した. 分析方法としては, Wilcoxon の符号付順位検定を用い, $\mathrm{p}=0.05$ 未満を有意差あり とした. 入院形態は，受診予約の有無にかかわらず 外来受診日と同一日に入院した場合を緊急入院，外来受診日以外に入院した場合を予定入院とし，訪問看護, 訪問診療を受けていた場合を在宅医療と定義 した. 最終化学療法日に関しては, 静脈投与のみの 場合は最終投与日, 内服薬の場合は最終内服日を,最終日とした。通院時間は, 患者居宅より最寄り駅 から公共機関を利用して，大学病院の合理的な最寄 り駅までの所要時間をインターネットサイトで検索 して算出した. なお, 本臨床研究は, 学内倫理委員会により平成 29 年 5 月 6 日に承認 (承認番号 4357) を受けた。

## 結果

## 1. 入院全患者背景

1 年間の全入院回数は 353 回で, 入院患者の実数 は 173 名であった. 患者の属性を Table 1 に示す. 全入院患者, そのうちの死亡退院患者とも平均年齢は 65 歳で男性が多い傾向にあった. がん種は, Table 2 に示すように, 全入院患者および死亡退院患者と も消化器系が主であった。

全入院のうち, 予定入院が 235 回 $(67 \%)$ ), 緊急入院が 118 回 $(33 \%)$ であった. 入院目的は, 化学療法が 203 回, 化学療法有害事象治療が 27 回, 原疾患増悪に対する症状緩和が 101 回であった. 予定入院

Table 2 Cancer type of patients

Table 3 Purpose of hospitalization (353 times)

Table 4 Time to attend hospital

の $85 \%$ \%゙化学療法目的であったが, 原疾患の増悪も $7 \%$ 認められた。また, 緊急入院は, 有害事象によ る全身状態不良を含めると，そのほとんどの事由が 全身状態悪化による入院であった (Table 3)。また， セカンドオピニオンや紹介受診としての初診時に， すでに全身状態が著しく不良で，そのまま緊急入院 となった患者も 3 名あった。

また, 通院に必要な所要時間は, 30 分以内が 37 名, 30 分から 60 分以内が 86 名, 60 分以上が 50 名 であり, 約 $30 \%$ の患者において通院に 60 分以上要 していた (Table 4).

## 2. 死亡退院患者の背景詳細

1 年間の全入院回数は 353 回で, 入院患者の実数 は 173 名でありそのうち，死亡退院患者は 33 名で あった. 死亡退院患者のプロフィールを示す (Table 5). 死亡退院患者のがん種は, 大腸・小腸がん 12 名, 胃がん 6 名, 膵がん, 肺がん各 5 名であり，全入院患者数と死亡退院数との割合における比較で は，大腸がん患者が少なく，胃がん，肺がんが多い 傾向にあった（Table 2).

1）死亡退院患者の入院理由・入院形態

死亡退院患者の入院理由を Table 5 と Table 6 に 示す. 原疾患の増悪が 25 名 ( $76 \%$ ), 化学療法の有害事象が 4 名, 化学療法目的, 看取り目的がそれぞ れ2名であった。

死亡退院患者の入院形態は, 緊急入院が 25 名, 予定入院が 5 名, 院内転科が 3 名であり, 緊急入院が 76 \%を占めていた. 緊急入院患者 25 名のうち, 全身状態の増悪が 19 名, 化学療法の有害事象が 4 名, 初診時の全身状態不良が 2 名であり, 25 名中 8 名が救急搬送であった．全身状態の増悪により入院となっ た患者の中で, 化学療法継続中の患者は 8 名であっ たが，そのうち在宅医療が導入されていた患者は 1 名のみであった。また，予定入院患者は 5 名であっ たが，最初から看取り目的は 1 名で, ほかは治療な いし精查目的で入院した際にすでに全身状態が不良 であった。転科患者は 3 名で, そのうち看取り目的 が 1 名, 治療目的が 2 名であった。死亡退院患者の うち, 入院以前に化学療法を終了ないしは休止して いる患者は 33 名中 15 名であり, 入院後に化学療法中止の判断を行い，BSC となった患者は 8 名であっ た. その他, 化学療法自体を行っていなかった患者 は 5 名, 診療録上，BSC 移行日を確認できなかった 患者は 5 名存在した（Table 5)。

2) 死亡退院患者と在宅医療

死亡退院患者 33 名のうち, 在宅医療を導入されて いた患者は 9 名で，全員が全身状態の悪化に伴う入院であり, 導入率としては $27 \%$ \%゙あった (Table 5).

また，在宅医療導入中の 9 名の患者において，関連病院よりの紹介予定入院 1 名を除いた 8 名すべて が緊急入院であった。

在宅医療導入期間は，紹介入院で導入期間不明の 患者 1 名を除いた 8 名では中央値 36 (四分位範囲 6170）日間であったが， 3 名が 10 日以内であった. 罹病期間は導入患者, 非導入患者でそれぞれ中央値 29 (四分位範囲 17-34.5) か月， 12 (4.3-20.8) か月であり,在宅医療導入患者で有意に長かった $(\mathrm{p}=0.010)$ (Fig. 1).さらに, 最終化学療法より死亡までの期間 を在宅医療導入の有無で比較すると，それぞれ中央値 69.5 (四分位範囲 45.8-179.5） 日，40（25.5-97）日 であり, 統計学的有意差は認められなかったが在宅医療患者のほうが長い傾向にあった (Fig. 2). また,入院から死亡までの入院期間は，それぞれ中央值 8 （四分位範囲 5-19）日，16.5（6.3-33.3）日であり，在

Table 5 Death discharge patients' profile

 &  &  &  &  &  &  &  &  &  &  &  \\

Table 6 Death discharge patients for hospitalization reasons

Fig. 1 Duration of disease

Fig. 2 Days from last chemotherapy until death

宅医療導入患者のほうが短い傾向にあった(Fig. 3).

3）死亡退院患者の家族構成, および患者と家族の 希望する死亡場所 (Table 7)

死亡退院患者 33 名の同居家族構成は, 配偶者のみ が 18 名，配偶者および子と同居が 5 名，独居が 5 名, 両親が 1 名, 兄弟 1 名, 診療録上確認不能であっ た患者も 3 名存在した.

死亡場所に対する患者の希望は，診療録上確認で きた範囲で, 病院が 9 名, ホスピスが 3 名, 自宅が 3 名の計 15 名であり, 最終的な意思確認ができてい

Fig. 3 Hospital stay

ない患者が 18 名であった. 在宅医療導入患者 9 名の うち, 3 名の意思確認ができていた. 病院希望の患者 の中には，自宅で過ごしたい気持ちはあるが，家族 に迷惑がかかるので病院を希望する，と考えていた 患者が 4 名含まれた，また，患者家族の希望は，病院が 19 組, ホスピスが 4 組, 自宅が 1 組, 協議中で 未決定が 1 組，意思確認を行えていない患者家族が 8 組であった.

4）死亡退院患者と社会支援部介入（Table 7)

また, 今回死亡退院となった患者 33 名のうち, 主 に医療社会資源の活用に関して当院社会支援部の介入が行われた症例は 16 名であり,そのうち 8 名が在宅導入されていた. 外来通院中に介入となった患者 は 2 名で他は入院中の介入であった. 介入により， ホスピスに転院調整中であったが，全身状態の悪化 で当院死亡となった患者は 4 名, 継続入院を希望し た患者ないし家族が 3 名, 方針が決まらないまま急死となった患者が1名であった.

考 察

現在, 2 人に 1 人が, がんに罹患し, 3 人に 1 人が, がんで死亡するといわれており，今や我が国の死亡原因の第 1 位である．高齢者の罹患率が高いことを

Table 7 Patient's and family's thoughts on the place of death

 &  &  & Family living together &  &  \\

考慮すると，今後ますます高齢化社会となる日本と しては，がん対策は契緊の課題となっている。近年 は，がんの早期発見に向け，健診の啓発活動も行わ れており，さらに，近年の抗がん治療の進歩もあり 全がん患者を対象とした 5 年生存率は上昇している 一方で, いまだ切除不能・再発がん患者も多く存在 する ${ }^{8}$. 当科では大学病院として難度の高い抗がん治療を行っているが，このような切除不能・再発がん の治療は，症状緩和と延命が主たる目的であり，積極的抗がん治療を終了する時期に関しては，慎重さ が求められる。当科は，その揭げる理念に基づき，早期からの緩和ケアを実践しつつ，患者により良い 医療を提供すべく日々診療を行っている。近年の化学療法の進歩により, 化学療法は, 症状緩和につな がり，がん患者の quality of life（QOL）をあげるこ

## とも多い.

しかしながら, 当科の入院患者の入院形態を確認 すると，緊急入院率が全体の 33 \%を占めていた. そ の理由として, 根治不能進行がん患者は, 潜在的に 体調不良の患者が多いためと思われ，化学療法の副作用とも相まって外来通院治療を継続しながらの体調管理の困難さを伺わせた，当科は，それゆえ，全身状態不良での緊急入院率が高く，各入院診療科の なかでも死亡退院患者の割合が多いと推察される が, 実際に A 大学病院の今回の調查期間と同期間の のべ入院数は 24,392 名であり, そのうちの死亡退院数は 433 名 $(1.8 \%)$, 当科はのべ入院数 353 回のなか で 33 名 $(9.3 \%)$ であることから，死亡退院の割合が 多いことが確認できた (A 大学病院院内 HP)．この ような状況下で，当科において過去 1 年間に入院し

た患者のうち，当科が患者の特性上，緩和ケアを早期から行っていることの一つの目安として, 死亡退院となった患者の死亡前後の状況，そのなかでも特 に患者の終末期の QOL を維持できていたかについ ての一つの指標としての在宅医療導入状況に関し て，現状の把握を行ったうえで，今後に向けての課題を抽出し検討を行った。

その結果, 死亡退院患者 33 名のうち, 9 名の患者 で在宅医療を導入されていた。まず，在宅医療導入患者とそうでない患者における罹病期間は, 導入患者で有意に長く(Fig. 1), この理由として, 今回の在宅医療導入患者のがん種として, 永崎ら99 の報告にも あるように，比較的経過の長い大腸・小腸がんが半数近い 4 名であったことがあげられる。 しかし, 最終化学療法より死亡までの期間は, 在宅医療導入患者で長い傾向にあったが，今回有意差が得られな かった(Fig. 2). その理由として, 対象患者が 9 名と 患者数が少なかったことも影響を与えた可能性があ るが, 導入期間が 10 日以内の患者が 3 名含まれてい たことから，当科においての化学療法の終了の夕イ ミングが遅かった可能性も考えられた. Temel ら ${ }^{10}$ によると，早期より緩和ケアを並行して行うことに より，生命予後が延長することが確認されており，

また, 越智ら゙にると, 在宅医療を導入しつつ, が ん治療医の受診を継続し，日常生活においての全身状態の管理がより的確に行えていた患者は，最期の 時を迎えるまでより長く自宅で過ごせることが報告 されている。今回の検討からは，通院を行いながら も早期より社会支援部の介入を受け，在宅医療を受 けた患者が 2 名存在した. 1 名は, 原疾患に対する化学療法として確立された薬剤が少なく, 症状緩和通院が主となったが，1名は在宅医療を導入しながら も化学療法の継続が行えた. 伊賀瀬ら ${ }^{12)}$ によると, 在宅医療導入から死亡までの期間は 62.5 日と報告さ れているが, 今回の検討では導入期間は中央值で 36 日と短期間であり, 在宅医との信頼関係を築き, 在宅療養が安定した環境に整うには至らず，入院死亡 となった可能性もある。

当科は，大学病院であるために，困難な症例を受 け入れ加療を行っているが故に生じる問題点とし て, 日々より進歩する最新の化学療法を行うことで,治療期間が長期にわたる傾向にあることと，遠方か らの通院患者が多いという点があげられる。このた め，患者が外来担当医に関わる期間が長くなり，強 い信頼関係が築かれるようになる傾向にある.また，化学療法の施行原則が, Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) Performance States (以下PS) 2 以下であるために，外来通院可能であることで PS を 2 以下と判断する傾向にある。当科は，人的要因 から，がん治療医と緩和ケア医が同一となっている ため, 通院日以外の日常生活をどのように過ごして いるかについてまでは，短い診察時間では十分に把握しきれない可能性も高い. Muir ら ${ }^{13}$ は, がん治療医と緩和ケア医が協働する場合には，緩和ケア医の 存在によりがん治療医が，治療に注力し，より多く の患者を䏅することが可能になる，としている.人的余裕があれば，当院でもがん治療医と緩和ケア 医が同時並行で診療を行うことにより，よりよい QOL で治療が行えるのではないかと思われる.

また, 約 $30 \%$ の患者は 1 時間以上の通院時間を要 していた.この理由として, 当科が大学病院であり,地域医療機関では治療困難な患者を多く受け入れて いる結果を反映した可能性がある.しかしながら，進行がんの化学療法中の発熱や倦急感・脱水などの 有害事象での緊急受診においても，患者が長距離の 来院を余儀なくされていることを考慮すると, 遠方 からの通院患者の場合には, あらかじめ在宅医やか かりつけ医との併診体制を取って，日常から全身状態のチェックを行い，緊急時には速やかに対応でき るようにしていく必要があると思われたた2115.

以上の点から，大学病院である当科において，進行がんの難易度の高い化学療法を行っている場合に は, 特に一般病院での在宅医療導入時期と比較して より早い時期に併診体制をとる必要があると考え る. 今回の検討の結果, 当科における死亡退院患者 の多数が，がん治療のための受診を継続し，全身状態の悪化のため緊急入院となり, 経過の中で化学療法を中止し, 全身状態が悪化し死亡となった状況が 浮かび上がってきた。病状が悪化傾向になってから の在宅医療の提案は, 患者や家族の希望に沿った療養方法, 死亡場所に関しての意思決定支援を行う機会を持つことが非常に困難である。

実際に今回の結果から，診療録上最期の場所をど こで迎えたいかに関して，患者自身への意思確認は 半数に至らず，家族にも意思確認を行っていない例 も少なからず存在した。 また, 最期の場所に対する 患者の希望は, 病院・ホスピスが 12 名, 自宅が 3 名, 最終的な意思確認ができていない患者が 18 名で あり, 患者家族の希望は, 病院・ホスピスが 23 名を 占め, 自宅が 1 名と非常に少なかった. また, 最終
的な意思確認ができていない患者家族が 8 名であつ たが，ほとんどが急激な全身状態の悪化により，話 し合いの機会がなかったためと思われた. さらに，在宅医療が導入されていた患者でさえ，自宅で最期 を迎えたいという意思確認ができた患者は 1 名にと どまった，家族が希望する死亡場所としては，在宅医療が導入されていてもほとんどの家族が病院をあ げていた.

この理由を考察すると, 終末期まで大学病院で治療を受けていた患者および家族が，通いなれた病院 で，長く治療を担当していた主治医のもとで最期を 迎えたいとの思い ${ }^{15}$ や, 主治医から離れる不安があ るのではないかと推察されること，通院に要する時間が 60 分未満の比較的近隣からの患者の看取り先 として，大学病院ではあるが入院受け入れを行って いることが考えられた．また，家庭環境に目を向け ると，今回死亡退院となった患者の同居家族は，16 名が配偶者のみ，独居が 5 名と介護力が高いとはい えない環境の方が $2 / 3$ であり，これが在宅医療導入 や在宅死亡を困難にしている可能性が考えられた。

一方，厚生労働省の調查結果からも，希望する療養場所や死亡する場所は変化することが示されてお り，療養は自宅で行いたいが，看取りは病院ないし はホスピスと考えている患者が多い ${ }^{16)}$ ，という結果 と, 今回の研究の結果も同様の傾向が見られた。こ れには，日本人特有の死生観・家族観が関与してお り，人生の最期にあたり，自身のことより家族に負担をかけたくないという考えに基づいておりり ${ }^{1718}$, 現状では必ずしも在宅死が最もよい看取り場所といえ るものではない，結果として，最終的な看取り場所 が自宅でなかったとしても，一時的に退院して自宅 で過ごした期間があることで，患者の満足度が上が ることは示されており，患者の意思を大切にする意義はあると考える ${ }^{19}$. いずれにしても今回の検討か らは，外来での治療継続中に患者，および家族に意思決定支援を行った機会は，ほぼ持てていなかった 事実が確認された。

当科の患者における治療は，あくまでも延命治療 の一環である。 Murray ら ${ }^{20}$ の報告にもあるように， がんの illness trajectory を考慮したときに，死亡約 2 か月前に急激な PS の低下がみられる。この時期を がん治療担当医が見極め，それより以前に今後の方向性を決める相談をする必要がある。終末期の患者 においては，全身状態が比較的良くても，化学療法 により生活の質を落とす可能性も示唆されてお $り^{21)}$ ，また，死期の迫った終末期の患者に化学療法を 行っても予後を改善しない報告もあることから ${ }^{22)}$,化学療法の継続・中断の時期には慎重な判断が求め られる。

また，今回の検討では，社会支援部に紹介しなが らも在宅移行がかなわなかった患者のうち, 在宅医療調整を行っていた患者が在宅医療非導入患者 25 名のうち 6 名存在したことから, 導入に適切な時期 を逃してしまった可能性もある，今回の結果を踏ま え，患者および家族の終末期の QOL を維持するた めには，早期に社会支援部が関わることで患者の状況を確認し，患者および家族の気持ちの余裕がある ときに在宅医療への情報提供, 在宅医療が可能であ るかどうかの判断, 在宅医との早期連携体制の構築,療養先や最期の場所の決定などの意思決定支援を複数回行うように取り組んでいくことなどが重要と思 われる ${ }^{23}$. もちろん, 在宅医療を導入したとしても，家族の不安や負担など種々の理由で中断する場合も 少なからず存在し，継続することは容易なことでは ない ${ }^{24)}$ 、しかしながら，近年は，地域包括ケアシステ ムの充実度も増してきており，今回の検討結果で明 らかになった介護力不足に対しても社会的リソース を用い，独居での看取りも可能となってきている地域もあるため, 今後も在宅医療の推進に関しては積極的に取り組むべき課題であると考える。

以上のことから，延命治療としての化学療法を外来で主に行っている当科として， 1 年間に入院診療 を行った患者 173 名のなかで死亡退院となった患者 33 名のうち, 在宅医療導入中は 9 名にとどまり, 調整中が 6 名であったこと，および在宅医療導入中の 患者においても，ほとんどが緊急搬送を含めた緊急入院であり，人生の最期において，患者および家族 の希望する看取り場所の確認や，死亡が近い時期の 家族の心の準備に対する配慮が十分に行えていな かったことを考慮すると, 質の高い在宅医療導入が 適切に行えているとはいいがたい現状であった. 今後は，外来化学療法通院中に，がん治療と並行する 形で先に述べた意思決定支援の機会を持つように し, 現在より早期の段階から在宅医療導入を行うこ とで，患者およびその家族に対し質の高い終末期医療を提供することができると考えられた.

## 結論

終末期がん患者に対し，人生の最期まで質の高い 終末期医療を提供するためには，化学療法を含めた 外来通院治療と並行して, 在宅医療導入時期や希望

する看取り場所などの意思決定支援を，患者および その家族に対して積極的に行う必要がある.

本論文の要旨は, 第 22 回日本緩和医療学会学術大会 （2017 年 6 月 23 日，横浜）で発表した.

著者らは，本論文に関連する利益相反はない。

## 文献

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Tokyo Women's Medical University