To evaluate the effectiveness of interventions aimed at the prevention of risk factors and incidence of type 2 diabetes in the workers population. Systematic review of interventions aimed at adult workers at risk of type 2 diabetes published in Medline, Embase, Web of Science, Central Cochrane Registry of Controlled Trials, and Lilacs. Randomized trials, quasi-experimental research and cohort studies were selected; in English, Spanish and Portuguese; published from 2000 to 2017. Intervention effectiveness was evaluated concerning the incidence of type 2 diabetes and a significant reduction in body weight, or another anthropometric or metabolic parameter. 3,024 articles were generated, of which 2,825 that did not answer the research question were eliminated, as well as 130 that did not evaluate original interventions, 57 carried out outside the workplace and two reviews; so that 10 selected items remained. Interventions based on structured programs previously evaluated and integrated into the workplace had a favorable impact on the reduction of body weight and other risk factors. The effectiveness of lifestyle interventions for the prevention of type 2 diabetes should be based on structured programs with proven effectiveness and adapted to the workplace, with employer participation in the provision of schedules and work environments. The numbers are expected to increase to 693 million by 20452 . The prevention of DM2 through structured programs to promote physical activity and healthy diet, also known as lifestyle interventions (LSI), have proved to be effective in reducing the risk of DM24 . The Finnish Diabetes Prevention Study (FDPS)5 and the Diabetes Prevention Program (DPP)6 propose as a success indicator the reduction of 5.0 and 7.0% of the initial body weight, respectively. However, the success and sustainability of these interventions also depends on the context in which they are developed7 . Work environment represents a challenge for LSIs, considering its known risk factors, such as inadequate diet9 and sedentary lifestyle11 , added to other yet uunevaluated factors, such as work stress12 . The prevention of DM2 and its complications in labor contexts aims to maintain workers’ health and well-being, in addition to avoiding absenteeism13 , low productivity14 and significant expenses that affect the health system16 . This study aimed to evaluate the effectiveness of interventions for the prevention of DM2 risk factors in the worker population.Type 2 diabetes (DT2) is estimated to affect 425 million people, which represent 8.8% of the world’s adult populationA systematic review of interventions aimed at an adult worker population at risk of DM2 was performed. Original articles in English, Spanish and Portuguese, designed as randomized trial, quasi-experimental or cohort studies, and published between 2000 and 2017 were considered eligible. Such studies included interventions for the prevention of DM2 risk factors, based or not on a previously evaluated program. The study population included adult workers with risk factors for DM2, such as overweight, obesity, pre-diabetes and/or metabolic syndrome. Those with some type of diabetes at the beginning of intervention were excluded.A highly sensitive search algorithm was used for the PubMed, Embase, Web of Science, and Lilacs databases and in the Central Cochrane Register of Controlled Trials (CENTRAL)   .TM x8, USA). The selection strategy included a first screening of titles and/or abstracts and a second screening based on full-text reading by two of the authors (JI and NH), resolving the discrepancies of both steps with a third reviewer (CU-G).A list of titles and abstracts was created, based on results of the database search with a bibliographic reference manager , did not consider the work environment (n = 57) and did not exclude participants with DM2 (n = 39). Therefore, 10 articles were selected, of which six were randomized trials and four were quasi-experimental studies testing the before and after of a single group   . Result19 , FDPS23 and the Life Style Modification Program for Physical Activity and Nutrition program (LiSM10!)24 . Two interventions were ground on DM2 prevention recommendations based on guidelines from The National Institute for Health and Care Excellence (NICE)25 and the Japan Diabetes Society and the American Diabetes Association (JDS/ADA)26 . In addition, one intervention was based on a DM2 management program called Healthy Living with Diabetes Program27 and one did not report any background28 , virtual counseling LSI (two), and exclusively nutritional (one). Of these, six were based on structured programs for the prevention of DM2, such as the DPPround28   . Bias r28 .None of the seven effective studies showed results in terms of reducing the risk of DM2 incidence, since their design did not allow it. However, two of them showed results regarding the percentage of initial body weight reduction21 was the only study to offer a cumulative economic incentive for lost weight. Despite being a low intensity intervention, it was successful in reducing weight, decreasing the risk of DM2 and leading to a healthy diet. Employer participation generally did not go further than supporting the enrollment of participants. The facilities in enrollment, arrangement of environments, and work schedules in the studies of Kramer et al.19 and Weinhold et al.20 were linked to the success of the intervention.On the other hand, they also evaluated economic and non-economic incentives, as well as the role played by the employer’s participation in the intervention results. Faghri et al.25 was based on the NICE guideline and shows significant weight reduction, but this is achieved due to an increase in weight in the control group. In this study, the average bodyweight reduction in the intervention group does not reach less than 5.0% post-intervention.Interventions based on structured programs for the prevention of DM2 showed wide effectiveness, which was linked to the degree of similarity with the base program. On the other hand, interventions based on recommendations from the NICE guidelines were statistically effective, but present aspects to be considered. The study by Limaye et al.28 did not have a structured session plan23 , and two of them were focused on the management of DM228 . Viitasalo et al.23 , in a pre- and post-test study carried out on employees of an airline company, showed a slight increase in anthropometric parameters after the intervention. Such intervention had an average of 1.6 sessions, which is less than in any other existing program; although based on the FDPS, the program differed from the original. Regarding the two interventions aimed at DM2 management, they included a pre-diabetes population in a context of workers with DM2. These types of interventions were based on work welfare programs and, despite having resources, the intervention approach is important.Uneffective interventions25 evaluated an intervention in IT employees in India who reported a sedentary lifestyle, inadequate eating habits, and work stress. Maruyama et al.24 evaluated Japanese office employees with prolonged periods of work, which would favor a high caloric intake. In contrast, Watanabe et al.26 , evaluated employees with working conditions related to high caloric intake at night and short periods of sleep.Overall, the selected articles make a brief description of the labor factors that would favor the development of DM2. Limaye et al.10 . On the other hand, work with night, rotating shifts, or non-regular, called “shift work,” are associated with the development of DM2 due to insufficient hours of sleep and poor eating habits31 . Nonetheless, these factors were not evaluated in the intervention, but they had to be considered in the evaluation of its impact.Employees who carried out these activities are within the framework of “white-collar workers”. This population has a higher risk of being overweight and obese due to the sedentary lifestyle they experience at work, favoring the increase in body mass index25 . Other studies also developed communication plans to encourage changes in lifestyle28 and even provided environments and schedules for the development of work sessions27 . Some interventions provide basic incentives such as glucometers28 , discount cards when initiating and completing the intervention 27 , and economic incentives for lost weight21 . However, the long-term results regarding the maintenance of the weight lost by this type of interventions seem to be inconsistent32 .The employer’s participation in the enrollment was given by telephone calls and emails20 . Such benefits can be integrated to the intervention, to achieve and maintain the proposed objectives. Companies with food service can implement healthy menu options for people at risk of DM2, and even for diabetics33 . In our review, interventions that do not report the presence of a program with such benefits are those aimed primarily at “white-collar workers”26 .Those employers who offered greater support in the intervention, such as facilities in enrollment, provision of environments  and schedules at work favored the implementation and success of the intervention20 and Watanabe et al.26 show a higher proportion of unclear risk, but with a better rating, while the article by Kramer et al.19 has the lowest rating.The limitations of our review are linked to the heterogeneity of the interventions, which makes meta-analysis impossible. On the other hand, there are no results in terms of DM2 incidence risk due to the short intervention periods of most studies evaluated. Thus, the evaluation of intervention effectiveness is flexible, as they are based on the statistically significant reduction of body weight (p <0.05), but not on the reduction of body weight percentage or on clinically-significant weight reduction (reduction of at least 5.0% post-intervention). In addition, the risk of bias in randomized trials is high. The studies of Weinhold et al.Interventions with a favorable impact on the reduction of body weight and other risk factors of DM2 in the workplace are mainly those based on a program previously evaluated and carried out in the workplace with employer participation. Longitudinal studies are required to evaluate these interventions as potential programs to reduce the incidence of DM2 in the workplace. 1 . Se espera que la cifra aumente a 693 millones para el año 20452 . La prevención de DT2 mediante programas estructurados para promover la actividad física y dieta saludable, denominadas intervenciones en estilo de vida (IEV), han mostrado efectividad en la reducción del riesgo de DT24 . El Finnish Diabetes Prevention Study (FDPS)5 y el Diabetes Prevention Program (DPP)6 proponen como indicador de éxito la reducción del 5.0 y 7.0% del peso corporal inicial, respectivamente. Sin embargo, el éxito y sostenibilidad de estas intervenciones también depende del contexto en que se desarrollan7 . El ámbito laboral representa un desafío para las IEV, considerando factores de riesgo conocidos tales como inadecuada alimentación9 y sedentarismo11 , sumados a otros factores poco evaluados como el estrés laboral12 . La prevención de la DT2 en el contexto laboral y sus complicaciones está dirigida a mantener la salud y bienestar del trabajador, además de evitar ausentismo laboral13 , baja productividad14 y gastos significativos que afectan al sistema de salud16 . El objetivo del estudio fue evaluar la efectividad de las intervenciones en la prevención de factores de riesgo de DT2 en población empleada.Se estima que la diabetes tipo 2 (DT2) afecta a 425 millones de personas, lo cual representa el 8.8% de la población mundial adultaFue realizada revisión sistemática sobre intervenciones dirigidas a población empleada adulta en riesgo de DT2. Se consideraron elegibles artículos originales en inglés, español y portugués, con diseño de ensayo aleatorizado, estudio cuasi-experimental o de cohorte, y publicados entre los años 2000 y 2017. Estos estudios incluyeron intervenciones para la prevención los factores de riesgo de DT2, basados o no en algún programa previamente evaluado. La población de estudio incluyó a empleados adultos con factores de riesgo de DT2 tales como sobrepeso, obesidad, prediabetes y/o síndrome metabólico. Fueron excluidos aquellos con algún tipo de diabetes al inicio de la intervención.Se utilizó un algoritmo de búsqueda altamente sensible para las bases de datos de PubMed, Embase, Web of Science, Lilacs y en el Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados (CENTRAL)   .TMx8, USA). La estrategia de selección incluyó un primer tamizaje de títulos y/o resúmenes y un segundo tamizaje basado en lectura a texto completo realizado por dos de los autores (JI y NH), resolviendo las discrepancias de ambos pasos con un tercer revisor (CU-G).Se creó una lista de títulos y resúmenes basado en los resultados de la búsqueda en las bases de datos con un gestor de referencias bibliográficas , no considerar el ámbito laboral (n = 57) y no excluir participantes con DT2 (n = 39). Por tanto, se seleccionaron 10 artículos, de los cuales seis fueron ensayos aleatorizados y cuatro estudios cuasi-experimentales de tipo pre y post – test de un grupo   . Los re21 , FDPS23 y el Life Style Modification Program for Physical Activity and Nutrition program (LiSM10!)24 . Dos intervenciones estuvieron basadas en recomendaciones para la prevención de DT2 basadas en guías de The National Institute for Health and Care Excellence (NICE)25 y la Japan Diabetes Society y la American Diabetes Association (JDS/ADA)26 . Además, una intervención estuvo basada en un programa para el manejo de la DT2 denominado Healthy Living with Diabetes Program27 y una no reportó antecedentes28 .Ninguno de los siete estudios efectivos mostró resultados en términos de reducción del riesgo de incidencia de DT2 dado que su diseño no lo permitió. Sin embargo, dos de ellos mostraron resultados en términos de porcentaje de reducción del peso corporal inicial21 fue el único estudio en ofrecer un incentivo económico acumulable por peso perdido. A pesar de ser una intervención de baja intensidad, tuvo éxito en reducir peso, disminuir el riesgo de DT2 y tener una alimentación saludable. La participación del empleador, generalmente no fue más allá en el apoyo en el enrolamiento de los participantes. Las facilidades en el enrolamiento, disposición de ambientes y horarios de trabajo en los estudios de Kramer et al.19 y Weinhold et al.20 estuvieron vinculados al éxito de la intervención.Por otro lado, se evaluaron tales como los incentivos económicos y no económicos, al igual que el rol que cumple la participación del empleador en el resultado de la intervención. Faghri et al.25 estuvo basado en la guía NICE y muestra reducción significativa del peso, pero esta es lograda debido a un aumento del peso en el grupo control. En este estudio, el promedio de reducción promedio del peso en el grupo intervenido no llega ser menor del 5.0% post-intervención.Las intervenciones basadas en programas estructurados para la prevención de DT2 mostraron amplia efectividad y ello estuvo vinculado al grado de similitud con el programa base. Por su parte, las intervenciones basadas en recomendaciones de las guías NICE fueron efectivas estadísticamente, pero presentan aspectos a ser considerados. El estudio de Limaye et al.28 no presentaran un plan estructurado de sesiones23 y dos de ellas estuvieron enfocadas al manejo de DT228 . Viitasalo et al.23 en un estudio pre y post - test realizado en empleados de una compañía aérea, mostraron un incremento ligero en los parámetros antropométricos luego de la intervención. Esta tuvo un promedio de 1.6 sesiones, la cual es menor a cualquier otro programa existente; aunque basado en la FDPS, el programa difirió del original. En cuanto a las dos intervenciones dirigidas al manejo de DT2, estas incluyeron a población con prediabetes en un contexto de trabajadores con DT2. Este tipo de intervenciones estuvieron basadas en los programas de bienestar laboral y a pesar de disponer de recursos, el enfoque de la intervención es importante.Las intervenciones que no muestran efectividad25 evaluaron una intervención en empleados informáticos en India quienes reportaran un estilo de vida sedentario, inadecuados hábitos alimenticios y estrés laboral. Maruyama et al.24 evaluaron a oficinistas japoneses con periodos prolongados de trabajo que favorecerían una elevada ingesta calórica. Por su parte, Watanabe et al.26 , evaluaron a trabajadores con condiciones de trabajo relacionados a alta ingesta calórica nocturna y cortos periodos de sueño.En general, los artículos seleccionados hacen una breve descripción de los factores laborales que favorecerían el desarrollo de DT2. Limaye et al.10 . Por otro lado, trabajos con turnos nocturnos, rotativos, o no regulares, denominados “shift work” están asociados al desarrollo de DT2 debido a las insuficientes horas de sueño y malos hábitos alimenticios31 . No obstante, estos factores no fueron evaluados en la intervención, pero debieron ser considerados en la evaluación de su impacto.Los empleados que realizaban estas actividades concuerdan con las labores de los “white-collar workers”. Esta población tiene mayor riesgo de presentar sobrepeso y obesidad debido al sedentarismo que experimentan en el trabajo, favoreciendo el incremento del índice de masa corporal25 . Otros estudios además desarrollan planes de comunicación para incentivar cambios en el estilo de vida28 e incluso brindan ambientes y horarios para el desarrollo de las sesiones en el trabajo27 . Algunas intervenciones brindan incentivos básicos como glucómetros28 , tarjetas de descuento al iniciar y completar la intervención27 e incentivos económicos por peso perdido21 . Sin embargo, los resultados a largo de plazo en el mantenimiento del peso perdido por este tipo de intervenciones parecen no ser consistentes32 .La participación del empleador en el enrolamiento se dio mediante llamadas telefónicas y correos electrónicos20 . Estos beneficios pueden integrase la intervención a fin de lograr y mantener los objetivos propuestos. Las empresas con servicio de alimentación pueden implementar opciones de menú saludable para personas en riesgo de DT2 e incluso diabéticos33 . En nuestra revisión, las intervenciones que no reportan la presencia de un programa con tales beneficios son aquellas orientadas principalmente a los “white-collar workers”26 .Aquellos empleadores que ofrecieron mayor apoyo en la intervención, tales como facilidades en el enrolamiento, disposición de ambientes  y horarios en el trabajo favorecieron la implementación y el éxito de la intervención20 y Watanabe et al.26 muestran mayor proporción de riesgo poco claro pero con mejor valoración, mientras que el artículo de Kramer et al.19 tiene la más baja valoración.Las limitaciones de nuestra revisión están vinculadas a la heterogeneidad de las intervenciones que imposibilitan el meta-análisis. Por otro lado, no se cuenta con resultados en términos de riesgo de incidencia de DT2 debido a los periodos cortos de intervención de la mayoría de estudios evaluados. Así mismo, la valoración de la efectividad de las intervenciones es flexible dado que se basan en la reducción estadísticamente significativa del peso corporal (p < 0.05), mas no en la reducción del porcentaje de peso corporal o en una reducción de peso que tenga un significado clínico . Además, el riesgo de sesgo de los ensayos aleatorizados es elevado. Los estudios de Weinhold et al.Las intervenciones con impacto favorable en la reducción del peso corporal y otros factores de riesgo de DT2 en el ámbito laboral son principalmente aquellas basadas en un programa previamente evaluado y realizadas en el centro laboral con participación del empleador. Se requieren estudios longitudinales que evalúen dichas intervenciones como potenciales programas para reducir la incidencia de DT2 en el ámbito laboral.


Scientific Data 10.1038/s41597-019-0184-5, published online 20 September 2019Correction to: The affiliation of Mark Wilkinson and Mario Prieto was incompletely stated in the original publication. It is:Centro de Biotecnología y Genómica de Plantas, Universidad Politécnica de Madrid (UPM) – Instituto Nacional de Investigación y Tecnología Agraria y Alimentaria (INIA), Departamento de Biotecnología-Biología Vegetal, Escuela Técnica Superior de Ingeniería Agronómica, Alimentaria y de Biosistemas, Universidad Politécnica de Madrid (UPM), Madrid, SpainThis has now been corrected in the HTML and PDF versions.


This study compares the reliability of brain CT interpretations performed using a diagnostic workstation and a mobile tablet computer in a telestroke context.  A factorial design with 1,452 interpretations was used. Reliability was evaluated using the Fleiss’ kappa coefficient on the agreements of the interpretation results on the lesion classification, presence of imaging contraindications to the intravenous recombinant tissue-type plasminogen activator (t-PA) administration, and on the Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS). p<0.001), very good agreement on hemorrhagic lesions , and moderate agreements on both without acute lesion classification and acute ischemic lesion classification . There was good intra-observer agreement on the dichotomized-ASPECTS .  The intra-observer agreements were as follows: good agreement on the overall lesion classification (κ= 0.63,  The results of our study allow us to conclude that the reliability of the mobile solution for interpreting brain CT images of patients with acute stroke was assured, which would allow efficient and low-cost telestroke services. One of the main outcomes for this group of patients is determine whether to treat the patient with tissue plasminogen activator (t-PA) administration or whether to perform an endovascular thrombectomy. As part of this protocol, a non-contrast brain computed tomography (CT) examination is performed ,Patients who arrives at emergency services with acute stroke symptoms, are diagnosed and treated using a well establish and standardized protocol, named ,,,In the brain CT interpretation the patient’s lesion is be classified as one of the following: hemorrhagic lesion, acute stroke, chronic stroke, or without acute lesion. A hemorrhagic lesion is a contraindication to the t-PA administration; other contraindications arrive if there are signs such as the presence of intraaxial neoplasm, intracranial neoplasm, arteriovenous malformation, aneurysm, hemorrhagic transformation of an ischemic infarct. Besides, if the patient´s Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS)The aim of this study was to evaluate the reliability of brain CT scan readings performed by means of a primary diagnostic interpretation workstation and a mobile tablet computer in the context of a Colombian emergency telestroke network. According to the 2015 report of the Colombian Ministry of Health and Social Protection (MHSP) In order to carry out clinical assessments when a gold standard is not available, or in order to complement assessments based on a gold standard , a reliability analysis can be undertaken. The reliability refers to the reproducibility or agreement in measurements of the variables for each case that was rated by different observers , or cases rated by the same observer using different methods . The agreement assessment can be achieved using loglinear agreement models, latent trait models of agreement and kappa-type statistic, as summarized by Nelson and PepeIn a previous work we evaluated the reading systems from another non-conventional perspective: we investigated the effect sizes of the reading systems on the magnitude of the clinical variables and their statistical equivalence by means of generalized estimated equations -Although other studies have evaluated the potential equivalence between diagnostic workstations and mobile tablet computers The Institutional Review Board (IRB) of our institution approved this retrospective study, and informed consent was not required. This study used an observational cross-sectional and retrospective setting to describe and to compare diagnostics test. A repeated measurements design with 1,452 interpretations were used , and stored in a PACS system. Cases included brain CT images of adult males and females who arrived at our emergency room between 2013 and 2016, with symptoms of acute stroke, in whom the stroke code was activated, and the brain CT was performed as part of his stroke management. Cases were selected at random basis without repetition from the stroke database by a doctor who was no part of observers. Cases with image artifacts were excluded. Interpretations were performed by three neuroradiologists with more than ten years of experience, two with more than four years of experience, and one neuroradiology fellow. Interpretations were completed by all radiologists over all cases using two different reading systems: 1) the routine system for CT readings in our hospital, which consist of a medical grayscale display E-2620 BARCO , and a viewer software Agfa IMPAX 6.5 , hereafter referred to as MEDICAL-IMPAX; and, 2) a mobile option, which consist of an Apple iPad Pro 9.7 MLMN2CL/A  with a “retina” display, and a viewer software Agfa XERO Viewer 3.0 , hereafter referred to as TABLET-XERO. The two-reading software provided image manipulation tools to adjust the window/level, the zoom, and the multiplanar reformation presentation. These tools were available for all images and could be used at the observer’s discretion to improve image interpretations. The initial display used the default image window setting (WW= 174 and WL= 55), but radiologists were free to select another window, such as a cerebral or a stroke window .We were interested in evaluating mobile solutions to be used for telestroke at the hospital. By means of real clinical scenarios that included a complete clinical background, specific neurological symptoms and the time of symptoms onset, we designed this study to perform image interpretations as closely and realistically as occur in routine clinical practice, using the first, emergency brain CT scan. We used the same radiologists who routinely read brain CT images in the hospital , and the same clinical information provided to radiologists in clinical practice . In addition, the same interpretation process was conducted, in which the type of stroke  was classified. Furthermore, according to the selected lesion type, the radiologist classified other variables: the presence of any imaging contraindication to the t-PA administration ; confidence in the presence of the hyperdense middle cerebral artery sign (HMCA); and the ASPECTS score (ranging from 0-10), which is a method for assessing the size of an infarct on CT scans in patients with acute stroke. For evaluation purposes, the ASPECTS score was dichotomized (0-6 and 7-10).The radiologists were blinded to the patient and examination identification, to the original interpretation, and to the type of lesion. The data collection was performed using a web-based form, and interpretations were stored in a MySQL database . This software presents the patient cases to be interpreted at random and guides the radiologists to complete the report, assuring integrity and completeness of data, therefore we have no missing data.There were at least a five-month interval between the readings from the same patient by the same radiologist using the compared systems. This study was a counterbalanced study for the reading systems used by each radiologists and cases were presented at random.To further evaluation of diagnostic power, by receiver operating characteristic (ROC) curves, we used the table proposed by Obuchowski  The readings were performed over the course of ten months in two- or four-hour sessions by each radiologist, with no time limitation for each reading.More detailed descriptions of the sample, the observers, the reading systems and the interpretation procedures, were presented in the our previous evaluation For all variables, we evaluated intra-observer agreement , and interobserver agreement . The agreement evaluation was performed using Fleiss’ kappa coefficient According to the routine primary diagnostic interpretation by a neuroradiologist, the distribution of lesions in the sample was as follows: patients without acute lesions (7), hemorrhagic lesions (11), acute ischemic lesions (67), and chronic ischemic lesions (36). The ages ranged from 30-97 years, with a mean age of 70.8 years (standard deviation of 15.2). There were 59 males and 62 females.The intra-observer agreements between the Medical-IMPAX and Tablet-XERO reading systems for the pooled radiologists are presented in p<0.001), as shown in p<0.001), and moderate on both without acute lesion classification  and on acute ischemic lesion classification .There was good intra-observer agreement on the lesion classification, for the pooled group of radiologists, when each patient was interpreted using both the Medical-IMPAX and the TABLET-XERO reading systems by the same observer , and agreements were ranked as good or moderate, regardless the radiologists experience ; moderate or good agreements on the “other lesion” classifications for all radiologists (regardless of radiologist experience), κ= 0.42-0.73  and without acute lesion classifications, κ= 0.41-0.75   .p <0.001), on both the Medical-IMPAX and the TABLET-XERO reading systems (p <0.001) and κ= 0.82 (p <0.001), respectively. All the other marginal interobserver agreements on lesion classification were moderate in both the Medical-IMPAX and the TABLET-XERO reading systems, and ranged from κ= 0.50-0.52.There was moderate interobserver agreements on the lesion classification , as shown in There was good intra-observer agreement on the dichotomized-ASPECTS , for the pooled group of radiologists, when each patient was interpreted using both the Medical-IMPAX and the TABLET-XERO reading systems  and κ= 0.48 (p <0.001), respectively , as shown in There was good intra-observer agreements on the categorical-ASPECTS scores, for the pooled group of radiologists, when each patient was interpreted using both the Medical-IMPAX and the TABLET-XERO reading systems for 1-3 and 10 categories , as shown in There was moderate intra-observer agreement on the presence of imaging contraindications to the t-PA administration, for the pooled group of radiologists, when each patient was interpreted using both the Medical-IMPAX and the TABLET-XERO reading systems  and κ= 0.33 (p <0.001), respectively , were the same on each classification variable (moderate or very good), suggesting that there are no-superiority of any reading system over the other.-Ours results on hemorrhagic lesions correlate with results of prior studies, in which high agreements and accuracy were found for this stroke subcategory Moderate intra-observer agreement on the presence of imaging contraindications to the t-PA administration, other than hemorrhagic lesions or patients with ASPECTS ≤6, was observed. Although fair interobserver agreement was observed using the TABLET-XERO, the same result was observed for the Medical-IMPAX.Besides, interobserver agreements on these variables  were allOne limitation of this study is that reliability on the detection of the presence of a hyperdense middle cerebral artery (HMCA) was not possible to be evaluated, as the number of cases with scores assigned by the six radiologists on the two reading systems  was very low to perform a reliable analysis of this variable. Interpretations on the Medical-IMPAX system were performed using the same setup as in clinical routine interpretations, including the illumination conditions. In contrast, interpretations on the TABLET-XERO were performed using non-controlled illumination conditions; nevertheless, this is a more realistic telestroke context, in which a radiologist must to read emergency images at any place.et al.The study of Park et al.p >0.05). In our study, all intra-observer categories were ranked as good or moderate, with kappa values from 0.43 to 0.68. As in the study of McLaughlin, highest kappa values were observed for categories 1-3 and 10 and were lowest for categories 4-7 and 8-9. The study of McLaughlin There was no-superiority of any reading system over the other, on the agreements on the clinical variables evaluated, as was in our previous evaluation, in which all the related variables were statistically equivalent (at the selected threshold of 10%), when using both Medical-IMPAX and Tablet-XERO the reading systems. This is a relevant fact which provides evidence that the Medical-IMPAX and Tablet-XERO reading systems may be interchangeable, without a loss of reliability, when neuroradiologists uses the mobile solution for interpreting brain CT images of patients with symptoms of acute stroke. Hence, increasing efficiency, supply and availability of telestroke services to underserved populations.In the statistical design of this study, the radiologist and the readings systems were fixed factors, as they were not selected at random; therefore, our results only apply to them. Nevertheless, as neuroradiologists are very specialized radiologists, we expect that our results may be generalized to other neuroradiologists. Similarly, the readings systems in radiology must be DICOM-compliant, which allows us to generalize our results to other reading software or medical displays. In contrast, the tablet display may be very different, and our results apply only to them using “retina” displays.In our study, brain CT readings using a tablet were performed over a Wi-Fi connection; for a more realistic approach in our country, where public Wi-Fi is not always available, an evaluation of the cost and time for image transfer over mobile telephone networks such as the 4G network is necessary.  código ACV, para el cual se realizan varias tareas. Uno de los principales resultados para este grupo de pacientes es determinar si se debe tratar al paciente administrando activador del plasminógeno tisular (AP-t) o si se debe realizar una trombectomía endovascular. Como parte de este protocolo, se realiza un examen por tomografía axial computarizada (TAC) de cráneo sin contraste ,Los pacientes que llegan a la sala de urgencias con síntomas de accidente cerebrovascular agudo (ACV) son diagnosticados y tratados utilizando un protocolo estandarizado y bien establecido llamado Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) ,,,Durante la interpretación de la TAC de cráneo simple se debe clasificar la lesión del paciente como una de las siguientes: lesión hemorrágica, ACV agudo, ACV crónico o sin lesión aguda. Una lesión hemorrágica es una contraindicación para la administración de AP-t; otras contraindicaciones pueden aparecer si hay ciertas señales, como por ejemplo, la presencia de neoplasia intra-axial, neoplasia intracraneal, malformación arteriovenosa, aneurisma o transformación hemorrágica de un infarto isquémico. Adicionalmente si el El objetivo de este estudio era evaluar la confiabilidad de lecturas de imágenes de TAC de cráneo simple realizadas mediante una estación de trabajo diagnóstico principal y un computador tableta en el contexto de la red colombiana de teleACV de urgencia. Según un informe del Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia (MSPS) publicado en el año 2015 Con el fin de realizar evaluaciones clínicas cuando no se cuenta con un patrón de referencia, o con el fin de complementar evaluaciones basadas en un patrón de referencia , se puede realizar un análisis de confiabilidad. La confiabilidad se refiere a la reproducibilidad o concordancia en las medidas de las variables para cada caso que fue evaluado por observadores diferentes (concordancia interobservadores), o casos evaluados por el mismo observador utilizando métodos diferentes (concordancia intraobservadores). La evaluación de la concordancia se puede lograr utilizando modelos logarítmicos lineales de concordancia y estadísticos kappa, según fueron resumidos por Nelson y Pepe En un trabajo anterior evaluamos los sistemas de lectura desde otra perspectiva no convencional: investigamos los tamaños del efecto de los sistemas de lectura sobre la magnitud de las variables clínicas y su equivalencia estadística mediante ecuaciones de estimación generalizadas -Si bien otros estudios han evaluado la equivalencia potencial entre estaciones de trabajo de diagnóstico y computadores tableta El Comité de Ética de nuestra institución aprobó este estudio retrospectivo y no se requería de un consentimiento informado. Este estudio utilizó un ajuste transversal y retrospectivo de observación para describir y comparar pruebas diagnósticas. Se utilizó un diseño de mediciones repetidas con 1,452 interpretaciones . Los casos fueron exámenes de TAC de cráneo simples utilizando un TAC Genera Electric LigthSpeed de 64 rebanadas , almacenados en el sistema PACS. Los casos incluyeron imágenes de TAC de cráneo simple de hombres y mujeres adultos que llegaron a la sala de urgencias entre el 2013 y el 2016 con síntomas de ACV agudo, en quienes se activó el código ACV y se realizó el TAC de cráneo simple como parte del manejo de su ACV. Los casos fueron seleccionados aleatoriamente, sin repetición, de la base de datos de ACV por un doctor que no fue parte de los observadores. Los casos con artefactos en la imagen fueron excluidos. Tres neurorradiólogos con más de diez años de experiencia, dos con más de cuatro años de experiencia y un becario de neurorradiología realizaron las interpretaciones. Todos los radiólogos realizaron las interpretaciones de todos los casos utilizando dos sistemas de lectura diferentes: 1) el sistema de rutina para las lecturas de TAC en nuestro hospital, el cual consiste en una pantalla médica en escala de grises E-2620 BARCO  y el software de visualización Agfa IMPAX 6.5 , en adelante llamado MEDICAL-IMPAX y 2) una opción móvil, que consiste en un iPad Pro de Apple 9.7 MLMN2CL/A  con una pantalla ‘retina’ y un software de visualización Agfa XERO Viewer 3.0 , en adelante llamado Tableta-XERO. Los dos softwares de lectura cuentan con herramientas de manipulación de la imagen para ajustar la ventana/nivel, el zoom y la presentación de la reconstrucción multiplanar. Estas herramientas estaban disponibles para todas las imágenes y podían ser utilizadas a discreción del observador para mejorar la interpretación de las imágenes. La visualización inicial utilizó la configuración de ventana por defecto de la imagen (WW= 174 y WL= 55), pero los radiólogos tenían la libertad de seleccionar otra ventana, como por ejemplo la ventana cerebral o de ACV .Estábamos interesados en evaluar las soluciones móviles a ser utilizadas para teleACV en el hospital. A través de escenarios médicos reales que incluyeron un historial médico completo, síntomas neurológicos específicos y el momento de aparición de los síntomas, diseñamos este estudio para realizar la interpretación de las imágenes tan cercana y realísticamente a como ocurren durante las prácticas clínicas de rutina, utilizando el primer TAC de cráneo simple de urgencia. Utilizamos los mismos radiólogos que, rutinariamente, leen las imágenes de TAC de cráneo simple en el hospital (neurorradiólogos y becarios en neurorradiología), y la misma información clínica suministrada a los radiólogos en la práctica clínica . Adicionalmente, se realizó el mismo proceso de interpretación, en el que se determina el tipo de ACV . Adicionalmente, dependiendo del tipo de lesión seleccionada, el radiólogo clasificó otras variables: la presencia de contraindicaciones en la imagen a la administración de AP-t ; confianza en la presencia de Arteria Cerebral Media Hiperdensa (ACMH); y el puntaje ASPECTS (de 0 a 10), el cual es un método para evaluar el tamaño de un infarto en las imágenes de la TAC de pacientes con ACV agudo. El puntaje ASPECTS fue dicotomizado con fines de evaluación (0-6 y 7-10).Los radiólogos no tuvieron acceso a la identificación del paciente ni del examen, a la interpretación original ni al tipo de lesión. La información fue recolectada utilizando un formulario basado en la web y las interpretaciones fueron almacenadas en una base de datos MySQL . Este software presenta los casos de pacientes a ser interpretados aleatoriamente y guía a los radiólogos en el diligenciamiento del informe, garantizando la integridad de los datos; por lo tanto, no hay datos faltantes.Hubo un intervalo de al menos cinco meses entre las lecturas del mismo paciente por el mismo radiólogo utilizando los sistemas comparados. Este estudio fue un estudio equilibrado para los sistemas de lectura utilizados por cada uno de los radiólogos y los casos fueron presentados aleatoriamente.Para una mayor evaluación de la potencia de diagnóstico mediante curvas de Característica Operativa del Receptor , utilizamos la tabla propuesta por Obuchowski Las lecturas fueron realizadas en el curso de diez meses, en sesiones de dos o cuatro horas para cada radiólogo, sin límites de tiempo para cada lectura.Nuestra evaluación anterior Para todas las variables evaluamos la concordancia intraobservadores  y la concordancia interobservadores . La evaluación de concordancia se realizó utilizando el coeficiente kappa de Fleiss Según la interpretación diagnóstica primaria de rutina realizada por un neurorradiólogo, la distribución de las lesiones en la muestra fue la siguiente: pacientes sin lesiones agudas (7), lesiones hemorrágicas (11), lesiones isquémicas agudas (67) y lesiones isquémicas crónicas (36). Las edades estaban entre los 30 y los 97 años, con una edad media de 70.8 años . Había 59 hombres y 62 mujeres.La p<0.001), tal y como se muestra en la p<0.001) y moderada para la clasificación de ausencia de lesión aguda  y para la clasificación de lesión isquémica aguda .Hubo una buena concordancia intraobservadores en la clasificación de la lesión para os radiólogos agrupados, en la que cada paciente fue interpretado utilizando tanto el sistema de lectura Médico-IMPAX como el Tableta-XERO por el mismo observador (κ= 0.63 p <0.001) y las concordancias fueron clasificadas como buenas o moderadas, independientemente de la experiencia de los radiólogos ; concordancias moderadas o buenas en las clasificaciones de “otras lesiones” para todos los radiólogos (independientemente de la experiencia del radiólogo), κ= 0.42-0.73 (todos p <0.001) y sin clasificaciones de lesiones agudas κ= 0.41-0.75 (todos p <0.001)  .p <0.001) tanto para el sistema de lectura Médico-IMPAX como para el Tableta-XERO (p <0.001) y κ= 0.82 (p <0.001), respectivamente. Todas las otras concordancias interobservadores marginales en la clasificación de la lesión fueron moderadas tanto para el sistema de lectura Médico-IMPAX como para el Tableta-XERO, y estuvieron en un rango de κ= 0.50 a 0.52.Hubo concordancias interobservadores moderadas en la clasificación de la lesión , tal y como se muestra en la Hubo una buena concordancia intraobservadores en el ASPECTS dicotomizado  para los radiólogos agrupados, en la que cada paciente fue interpretado utilizando tanto el sistema de lectura Médico-IMPAX como el Tableta-XERO  y κ= 0.48 (p < 0.001), respectivamente , tal y como se muestra en la Hubo una buena concordancia intraobservadores en los puntajes ASPECTS categorizados para los radiólogos agrupados, en el que cada paciente fue interpretado utilizando tanto el sistema de lectura Médico-IMPAX como el Tableta-XERO para las categorías 1-3 y 10 , tal y como se muestra en la Hubo una concordancia intraobservadores moderada en la presencia de contraindicaciones en imágenes para la administración de AP-t para los radiólogos agrupados, en la que cada paciente fue interpretado utilizando tanto el sistema de lectura Médico-IMPAX como el Tableta-XERO  y κ= 0.33 (p <0.001), respectivamente  fueron las mismas en cada variable de clasificación (moderada o muy buena), lo que sugiere que no existe superioridad de un sistema por encima del otro.-Nuestros resultados en lesiones hemorrágicas se correlacionan con los resultados de estudios anteriores, en los que se encontraron altas concordancias y precisión para esta subcategoría de ACV Se observó una concordancia intraobservadores moderada en la presencia de contraindicaciones en imágenes para la administración de AP-t, excepto por lesiones hemorrágicas o pacientes con ASPECTS ≤6. Si bien se observó una concordancia interobservadores regular utilizando Tableta-XERO, se observó el mismo resultado para el Médico-IMPAX.Por otra parte, las concordancias interobservadores de estas variables  fueron cUna limitación de este estudio es que no fue posible evaluar la confiabilidad en la detección de la presencia de una arteria cerebral media hiperdensa (ACMH), dado que el número de casos con puntajes asignados por los seis radiólogos en los dos sistemas de lectura  era muy bajo para realizar un análisis confiable de esta variable. La interpretación del sistema Médico-IMPEX se realizó utilizando la misma configuración que en las interpretaciones clínicas de rutina, incluyendo las condiciones de iluminación. En contraste, las interpretaciones con Tableta-XERO fueron realizadas utilizando condiciones de iluminación no controladas; no obstante, este es un contexto más realista para teleACV, en el que un radiólogo debe leer imágenes de urgencia en cualquier lugar.et al.El estudio realizado por Park et al.todos p >0.05). En nuestro estudio, todas las categorías intraobservadores fueron clasificadas como buenas o moderadas, con valores kappa de 0.43 a 0.68. Al igual que en el estudio de McLaughlin, se observaron valores kappa más altos para las categorías 1-3 que 10 y fueron más bajos para las categorías 4-7 y 8-9. El estudio de Mclaughlin No se encontró superioridad de un sistema de lectura por encima del otro en las concordancias de las variables clínicas evaluadas, al igual que en nuestra evaluación anterior, en la que todas las variables relacionadas eran estadísticamente equivalentes , al utilizar los sistemas de lectura Médico-IMPAX y Tableta-XERO. Este es un hecho relevante que presenta evidencia de que los sistemas de lectura Médico-IMPAX y Tableta-XERO podrían ser intercambiables, sin perder confiabilidad, cuando los neurorradiólogos utilizan soluciones móviles para interpretar imágenes de TAC de cráneo simple de pacientes con síntomas de ACV agudo. Por lo tanto, esto aumenta la eficiencia, suministro y disponibilidad de servicios de teleACV para poblaciones desatendidas.En el diseño estadístico de este estudio, el radiólogo y los sistemas de lectura eran factores fijos, ya que no fueron seleccionados aleatoriamente; por lo tanto, nuestros resultados solo aplican a ellos. No obstante, dado que los neurorradiólogos son radiólogos muy especializados, esperamos que nuestros resultados puedan ser generalizados a otros neurorradiólogos. De igual manera, los sistemas de lectura en radiología deben cumplir con DICOM, lo cual nos permite generalizar nuestros resultados a otro software de lectura u otros medios médicos de visualización. En contraste, la pantalla del computador tableta podría ser muy diferente, de manera que nuestros resultados aplican únicamente a los que utilizan pantallas “retina”.En nuestro estudio, la lectura de la TAC de cráneo simple con un computador Tableta se realizó a través de una conexión Wi-Fi; para un enfoque más realista en nuestro país, en el que el Wi-Fi público no siempre está disponible, es necesaria una evaluación del costo y tiempo para la transferencia de la imagen por las redes de telefonía móvil, tales como una red 4G.


There is an error in the affiliation for all authors. The affiliation should be: Institute of Science and Animal Technology, Laboratorio de Biotecnología de la Reproducción, Universitat Politècnica de València, 46022 Valencia, Spain


Group prenatal care is an alternative model of care during pregnancy, replacing standard individual prenatal care. The model has shown maternal benefits and has been implemented in different contexts. We conducted a narrative review of the literature in relation to its effectiveness, using databases such as PubMed, EBSCO, Science Direct, Wiley Online and Springer for the period 2002 to 2018. In addition, we discussed the challenges and solutions of its implementation based on our experience in Mexico. Group prenatal care may improve prenatal knowledge and use of family planning services in the postpartum period. The model has been implemented in more than 22 countries and there are challenges to its implementation related to both supply and demand. Supply-side challenges include staff, material resources and organizational issues; demand-side challenges include recruitment and retention of participants, adaptation of material, and perceived privacy. We highlight specific solutions that can be applied in diverse health systems. It is usually provided by individual consultations with a trained health care provider, offering a set of cost-effective interventions that improve maternal and child outcomes and reduce complications during pregnancy, childbirth and the postpartum period4 .Despite these benefits, the individual care model has been criticized in the literature for long waiting times, gaps in the continuity of care, and low user satisfaction with health care personnel5 in high income countries such as the United States6 , Canada7 , Australia9 , Sweden9 , Netherlands10 , some middle and low income countries such as Bangladesh, India, Iran, Nepal, several countries in Africa, Suriname, Brazil11 , Haiti12 , and Mexico13 .In recent years, experiences of the implementation of group care models have been reported14 . The model has three main components: clinical assessment, education, and support. Facilitators seek to establish a less hierarchical relationship with women by involving them more actively during the session15 . The model has a component focused on improving perinatal and postpartum education by experience-based learning and activities that require the active participation of women. These activities are guided by a curriculum, with health topics of interest during pregnancy, childbirth and postpartum. There is a key element of socialization and an element of self-evaluation of some health parameters5 .Group prenatal care replaces individual care. All prenatal visits are conducted with the same group of eight to 12 pregnant women, who receive a clinical evaluation in the same space by one or more health care providers, who do not vary during the follow-up of six to 10 sessions, every two to four weeks17 . A midwife created it in the United States in the early 1990s15 . It is a flexible model, but with essential elements that must be met during all sessions  and the World Health Organization (WHO) have highlighted its potential benefits, leading to improvements in quality of care and outcomes in maternal and perinatal health in diverse populations. Both institutions have recommended the implementation of the model, encouraging research to generate reliable evidence about its effects in the short, medium, and long termThere is scarce scientific literature in Spanish that documents the benefits of this new model and the challenges that arise during its implementation. This limitation represents a barrier to Spanish-speaking countries to access information and make decisions regarding its implementation. The objectives of this article are: 1) present a narrative synthesis in Spanish of the most recent and relevant evidence on the maternal and perinatal health outcomes of the group prenatal care model, 2) identify and summarize the challenges of implementing the model in different contexts, as well as the solutions recommended in the literature, and 3) share our experience of implementing and adapting the model to the Mexican context.20 of the most recent literature. The search period included 2002 to 2018. We used the following search terms in Spanish: atención prenatal en grupo, control prenatal en grupo, embarazo and atención en grupo. And in English: group antenatal care, group prenatal care, centering pregnancy, pregnancy, pregnant women, prenatal education, prenatal care, antenatal care, antenatal control, prenatal control, antenatal visit, pregnancy care and group visit or group care. We used databases  and registry pages of systematic reviews such as The Cochrane Library and Prospero. Because of our first objective, we gave priority to systematic reviews, meta-analyses and randomized clinical trials that have comparatively evaluated individual prenatal care and group models in different maternal and perinatal health outcomes21 , the available evidence was not always conclusive . Because the model is women-focused, these are perhaps the outcomes most likely to be achieved. Others require more structural changes in the health system and social determinants, beyond just a change in the model of care. Future evaluations should strengthen evidence about the effects on satisfaction, self-efficacy, empowerment, and improvements in the experience during pregnancy. According to the principles of client-centered care models, these are more immediate results to be achievedImplementation of the group prenatal care model involves challenges that can be analyzed from the user or the provider’s perspective.6 , material resources and physical inputs17 and organizational challenges, specific to national institutions or regulations for the provision of health services13 12 . Other reported challenges include women’s privacy concerns due to the group nature of care5 . The user-centered approach of the group care model may explain why so few challenges have been identified from a users’ perspective. This type of health care has also been linked to a positive perception of rights by the users, influencing the acceptability of the model27 .Group prenatal care has been implemented in diverse populations in the United States: African-American womenSome of the challenges noted in the literature may depend on the context or culture, for which very specific solutions have been proposed   . HoweveInstituto Nacional de Salud Pública de México , adapted and implemented the CenteringPregnancy model in the public sector of the Mexican health system. As in many countries, this sector faces particular challenges, especially in infrastructure, financing, and organization.During 2016-2018, researchers at the 13 . Two challenges and their respective solutions or recommendations are highlighted  to participate in implementing the model, which requires specific criteria. These criteria include: 1) having an adequate physical space for group care, allowing a meeting of approximately 15 people; 2) having enough health care personnel at each location so there is more than one team of facilitators trained, both for group follow-up and for recruiting participants; and 3) having clinic management and administrative support, which is key due to the time that the health care personnel has to allocate to logistics and organization activities before, during and after the sessions.The second main challenge we want to highlight is the change of mentality about how to deliver care during pregnancy, due to the prevailing hierarchical medical culture. The presence of a research team member during the sessions enabled reinforcement of this new facilitating style and immediate feedback once the session was over. We had a research team member present as part of our feasibility study; however, monitoring implementation may not always be possible. Strategies such as intermediate reinforcement trainings during the time between the “adaptation” and “adoption” stages could be established. The first stage allows adjusting the model to the local context; the second (more difficult) refers to health care personnel and users adopting it as a learned and internalized practice.Preliminary evidence showed implementation feasibility in Mexico, as long as a process of staggered steps is followed which can promote the buy-in of the relevant health sector authorities, training, and on-going support to participating health care personnel.29 , especially in vulnerable populations30 . Group prenatal care represents an opportunity to improve the quality of care and health outcomes for these populations: it is a user-centered model, it improves maternal health outcomes, achieves greater adherence to prenatal care, increases knowledge among pregnant women, and increases the use of postpartum family planning services.The quality and continuity of prenatal care remains a challenge in Spanish-speaking and Latin American countriesThe main approach of the model is that care is provided in a group setting with the women at the center, which motivates participation and interest of the patient. In addition, it favors a positive experience during pregnancy, with respectful care, based on a vision of rights, high level of participation and involvement of the pregnant woman during her health care encounter. Group prenatal care is an innovative and valuable approach as an alternative to the existing models.Finally, it is necessary to develop studies with rigorous designs, and on a larger scale, both in the national context and in countries similar to ours. These studies can contribute to generate evidence to support recommendations on the implementation of this type of models and eventually evaluate not only feasibility but sustainability. 2 .La atención prenatal es reconocida como un estándar de atención durante el embarazo. Generalmente, se brinda a través de consultas individuales, con un proveedor capacitado, ofertándose un conjunto de intervenciones costo-efectivas que mejoran los resultados materno-infantiles y reducen complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio4 .A pesar de estos beneficios, el modelo de atención individual ha sido criticado en la literatura por los largos tiempos de espera, las brechas en la continuidad de la atención y la baja satisfacción de las usuarias con el trato del personal de salud5 en países de ingresos altos como Estados Unidos (EEUU)6 , Canadá7 , Australia9 , Suecia9 , Países Bajos10 , algunos países de ingresos medios y bajos como Bangladesh, India, Irán, Nepal, varios países en África, Surinam, Brasil11 , Haití12 y México13 .Durante los últimos años, se han reportado experiencias sobre la implementación de modelos de atención grupal14 . El modelo tiene tres componentes principales: evaluación clínica, educación y apoyo. Los facilitadores buscan establecer una relación menos jerárquica con las mujeres, al involucrarlas más activamente durante la sesión15 . El modelo posee un componente centrado en mejorar la educación perinatal y del puerperio, por medio de un aprendizaje basado en experiencias y actividades que requieren una participación activa de las mujeres. Estas actividades son guiadas por un currículo, con temas de salud de interés durante el embarazo, parto y puerperio. Existe un elemento clave de socialización y un elemento de auto-evaluación de algunos parámetros de salud5 .La atención prenatal en grupo reemplaza la atención individual. Todas las visitas prenatales se llevan a cabo con un mismo grupo de ocho a 12 gestantes, que reciben una evaluación clínica en un mismo espacio, por uno o más proveedores de salud, que no varían durante el seguimiento de seis a 10 sesiones, cada dos a cuatro semanasCenteringPregnancy ha sido el modelo de atención prenatal grupal más estudiado y utilizado internacionalmente17 . Fue creado por una partera en EEUU a inicios de los años 9015 . Es un modelo flexible, pero con elementos esenciales que deben cumplirse durante todas las sesiones  presentar una síntesis narrativa, en español, de la evidencia más reciente y relevante sobre los resultados en salud materna y perinatal del modelo de atención prenatal en grupo, 2) identificar y resumir los retos de la implementación del modelo en distintos contextos, así como las soluciones recomendadas en la literatura, y 3) compartir nuestra experiencia durante la implementación y adaptación del modelo al contexto mexicano.Existe poca literatura científica en español que documente los beneficios de este nuevo modelo y los retos que se originan durante su implementación20 de la literatura más reciente del 23 de Enero de 2018 al 27 de Julio de 2018. El periodo de búsqueda abarcó del año 2002 al año 2018. Utilizamos los términos de búsqueda: atención prenatal en grupo, control prenatal en grupo, embarazo y atención en grupo, “ group antenatal care ”, “ group prenatal care ”, “ centering pregnancy ”, “ pregnancy, pregnant women, prenatal education, prenatal care, antenatal care, antenatal control, prenatal control, antenatal visit, pregnancy care and group visit or group care ”. Se utilizaron buscadores y bases de datos como PubMed, EBSCO, Science Direct, Wiley Online, la editorial Springer y páginas de registro de revisiones sistemáticas como The Cochrane Library y Prospero. Debido a nuestro primer objetivo, dimos prioridad a revisiones sistemáticas, meta-análisis y ensayos clínicos aleatorizados que han evaluado de forma comparativa la atención prenatal individual y los modelos grupales en varios resultados de salud, tanto maternos como perinatales21 .La evidencia disponible refirió mejores resultados maternos relacionados al conocimiento que las gestantes adquieren durante la atención prenatal grupal en temas como nutrición, lactancia, cambios durante el embarazo, planificación familiar y abuso de sustancias21 , tasa de cesárea17 o asistencia a visitas prenatales25 (entre otras), la evidencia disponible no siempre fue concluyente . Al ser un modelo claramente centrado en la mujer, quizás sean estos los resultados con mayores probabilidades de ser alcanzados. Otros requieren de cambios más estructurales en el sistema de salud y en otros determinantes sociales, más allá de solo un cambio en el modelo de atención. Futuras evaluaciones deberán fortalecer la evidencia sobre los efectos en satisfacción, autoeficacia, empoderamiento y mejoras en la experiencia durante el embarazo. Estos constituyen resultados más inmediatos a ser alcanzados, de acuerdo con los principios de los modelos de atención centrados en las usuariasLa implementación del modelo de atención prenatal en grupo cuenta con retos que pueden ser analizados desde la perspectiva de la oferta de los servicios de salud y de la población usuaria o demandante de dichos servicios.6 , los recursos materiales e insumos físicos17 y aquellos organizacionales, propios de las instituciones o normativas nacionales de provisión de servicios de salud13  hemos adaptado e implementado el modelo 13 . Dos retos y sus respectivas soluciones o recomendaciones se destacan (Tablas 4 y 5)28 .Resumimos nuestra experiencia de la adaptación e implementación del modelo en la Es necesario hacer una selección de unidades guiada por criterios puntuales que faciliten la implementación. Entre estos criterios destacamos: 1) contar con el espacio físico adecuado para la atención grupal, permitiendo la reunión de alrededor de 15 personas; 2) contar con suficiente personal de salud en cada sitio que permita capacitar a más de un equipo de facilitadores, tanto para el seguimiento de los grupos, como para el reclutamiento de las participantes; y 3) contar con el apoyo del área directiva y administrativa de la unidad, lo cual es clave debido al tiempo destinado a actividades de logística y organización antes, durante y posterior a las sesiones.El segundo gran reto es el cambio de paradigma sobre cómo transmitir la información y brindar atención durante el embarazo, debido a la cultura médica jerárquica prevaleciente. La presencia de una persona del equipo de investigación en las sesiones permitió apoyar y reforzar la adopción de este nuevo estilo facilitador y dar retroalimentación una vez terminada la sesión. Una posible limitante de esta solución es que no siempre podría monitorearse la implementación. Sin embargo, se podrían establecer estrategias como capacitaciones intermedias de reforzamiento durante el tiempo entre la etapa de “adaptación” y la de “adopción”. La primera etapa permite ajustar el modelo al contexto local, y la segunda (más difícil) se refiere a que el personal de salud y las usuarias lo adopten como una práctica aprendida e internalizada.La evidencia preliminar mostró factibilidad para la implementación del modelo en México, siempre que se siga un proceso de pasos escalonados que propicien el convencimiento de las autoridades, capacitación y sensibilización del personal de salud y adecuada selección de las unidades participantes.29 , sobre todo en poblaciones en condiciones de vulnerabilidad30. La atención prenatal en grupo representa una oportunidad en estos grupos poblacionales: es un modelo centrado en la usuaria, que mejora indicadores de salud materna, logrando mayor apego al control prenatal, incrementando los conocimientos de las gestantes y el uso de servicios de planificación familiar postparto.La calidad y continuidad de la atención prenatal sigue siendo un reto en países hispanohablantes y latinoamericanosEl enfoque que caracteriza al modelo, en el que la mujer es el centro de la atención, logra motivar la participación e interés de la usuaria. Además, favorece una experiencia positiva durante el embarazo, con una atención respetuosa, basada en una visión de derechos, alto nivel de participación e involucramiento de la gestante en el cuidado de su salud. Consideramos eso algo sumamente novedoso y valioso como alternativa a los modelos ya existentes. A pesar de que no hay resultados concluyentes en relación a la satisfacción de las usuarias, esperamos que próximos estudios profundicen más en este punto dado la naturaleza del modelo.Se requiere desarrollar estudios con diseños rigurosos y a mayor escala, tanto en el contexto nacional como en países similares al nuestro. Esos estudios pueden contribuir para generar evidencia que sustente las recomendaciones referentes a la implementación de este tipo de modelos y que permitan, eventualmente, evaluar no solo factibilidad sino sostenibilidad.