To identify relationships between Remote Microphone System (RMS) use in the classroom and the schools’ and teachers’ characteristics.We analyzed 120 subjects aged 5 to 17 years with hearing loss who had received an RMS from a health service accredited by the Unified Health System (SUS). The teachers of RMS users were the other subjects in the study. We analyzed the patients’ medical records and interviewed their parents/guardians at the follow-up visit to verify issues related to the RMS and its use at school. We contacted the schools over the phone and visited some of them.Of the students, 54% used the device at school; 22% involuntarily did not use it; and 24% voluntarily did not use it. The Speech Intelligibility Index pattern of those who used the RMS was similar to those who involuntarily did not use it. There was a significant difference between the type of school and educational level – 86% of regular school students and elementary school students tend to use the device more often (62%).Most subjects use the RMS at school. The students’ educational level also interfered with the adherence to RMS use, as elementary school students had a higher adherence. The data suggest that the coordination between health services and schools favors RMS use. However, when the parents mediate this relationship, other factors interfere with the systematic RMS use in the school routine. One of the requirements for children to acquire oral language is their ability to detect, localize, discriminate, memorize, recognize, and understand sounds.All the environments to which the child belongs must be favorable to pragmatics, language, and hearing, enabling not only the communicative interaction but also the best use of situations that involve dialogue to favor their development. The school, for instance, is one of such environments. Since it is a place where the child spends much of their time, it must potentialize its students’ development.In addition to favorable environments, the hearing aid (HA) must be programmed and verified to ensure that children with hearing loss can hear speech sounds, which is necessary for their language development.The Speech Intelligibility Index (SII) is an objective measure taken in the process of verifying the HA. It informs the amount of speech information the person hears with and without amplification and is one of the manners to quantify the relationship between the speech signal and the speech recognition results,7. However, adherence to the device only occurs when all the people involved with its use  work in partnership to ensure its effective and proper use-10.The capacity to process and understand the teachers’ speech is essential to their school learning. Studies demonstrate that, at school, children spend 45% of the time involved in activities in which the teacher’s and classmates’ speech is predominant. Hence, having adequate access to the teachers’ voice is essential to their school learningThe remote microphone systems (RMS) is an assistive technology that provides technical help to people with hearing loss. It includes products, instruments, equipment, and technology adapted or specially projected to improve the functioning of people with a disability, aiding them to achieve total or assisted personal autonomy , providing direct access to the interlocutor’s voice.In this context, the RMS is a wireless technology that picks up the interlocutor’s voice  with a microphone connected to a transmitter, which in turn sends the speech signal to a receiver connected to the user’s HA or cochlear implant (CI). Hence, it minimizes problems related to distance, noise, and reverberation, improving the signal-to-noise ratio in different environments.. We chose to use the term remote microphone because it encompasses all such technologies.The evolution of frequency modulation (FM) technology for digital transmitters furnished further benefits to the users, as it enables better speech recognition in noise and diminishes interferences, making sound transmission more constant in the table of procedures, medications, ortheses, prostheses, and special material from the Unified Health System . The purpose was to implement new initiatives and intensify the measures already being taken by the government to benefit people with a disability and improve their access to basic rights, such as education. Thus, HA and/or CI users aged 5 to 17 years – particularly those with speech recognition abilities – could turn to SUS to obtain this resource, making their learning at school easier.In 2013, Regulation no. 1.274/GM/MS, promulgated by the Ministry of Health, included the FM system,28.In 2020, the SUS began an analysis to extend RMS to people of any age and at any educational level with hearing loss – SUS, Regulation no. 3, of February 19, 2020,14. The reverberation in the classrooms poses difficulties in understanding the message conveyed by the interlocutor, requiring more energy for the person to understand the content that is being said. The best way to shorten the distance between the speaker and interlocutor is with assistive technology, using RMS to improve the signal-to-noise ratio in the calssroom,15,16.Schools are excessively noisy environments, and noise interferes with the student's academic performance, especially those with hearing loss, with a direct impact on their listening effort,18. However, some difficulties appear in this relationship, such as excessive bureaucracy and lack of human resources and time, which makes the school-health partnership difficult,20.The effectiveness and success of RMS use depend on various factors, including the partnership between health and education. They need to work together in this process to benefit the student. In the case of children with hearing loss and oral communication, they must be ensured access to speech perception and pedagogical content.Concerning educational level, it has been demonstrated that elementary school students use RMS more than middle and high school students. This same study observed that subjects who did not voluntarily use the equipment had good audibility (above 60%) in silent situations.A study that analyzed 185 medical records of adolescents who had been fitted with RMS in 2013 to 2016 reports that some of the subjects who did not use the device were ashamed to use it (40%), the HA or RMS of others was not working (20%), the teacher did not encourage them or the students did not feel the need to use it (27%), or had difficulties handling the HA and rejected it (10%)The hearing health service or specialized rehabilitation center must quickly provide the necessary support to solve problems and help the school get adapted to the device, besides properly adjusting the RMS to the child’s HA and/or CI. Thus, the objective of this paper was to identify relationships between systematic RMS use in the classroom and the students’, schools’, and teachers’ characteristics.Pontifícia Universidade Católica  of São Paulo and Plataforma Brasil and was approved under evaluation report number 1.110.125 (CAEE: 45415514.1.0000.5482). All the subjects’ parents/guardians signed the informed consent form.This is an exploratory qualitative and quantitative study with teachers who worked with students with hearing loss who used RMS in the school routine. This study was submitted to the Research Ethics Committee of the We analyzed 120 subjects with mild to profound sensorineural hearing loss who had been fitted with RMS and undergo audiological follow-up at a health service accredited by the SUS as a specialized rehabilitation center II – Auditory and Intellectual (CER II), in the city of São Paulo between January and December 2017. The subject characterization is shown in Before the assessment, we analyzed the medical records to obtain information such as sex, age, auditory thresholds at 500 Hz to 4 kHz in both ears, SII values at 65 dB in the best ear, place of residence, the student’s educational level , socioeconomic classification, parents’/guardians’ educational level, and type of school the student attended .In the annual or bi-annual follow-up visit to the institution to undergo further audiological examinations and verify the HA, we carried out the following procedures:Interview with the parents/guardians to verify issues related to the RMS and its use at school;;Administration of a questionnaire on the families’ socioeconomic classificaitonVerification of the HA and the mean daily hours using it;Verification of RMS functioning;Classification regarding RMS use:Yes – using RMSIf they use it regularly at school Not using RMS – involuntarilyRMS is being repaired;RMS was lost or stolen;The teacher does not want to use it at school.Not using RMS voluntarilyReturned the RMS;Attends special school (LIBRAS);The student does not want to use the RMS at school.Material handed to the parents/guardians for them to take to the school’s education staff, containing instructions on the proper use of the equipment; the Brazilian SIFTER – Screening Instrument for Targeting Educational Risk in middle and high school students; research presentation letter; and informed consent form.Besides the material sent through the families, we contacted some schools over the phone and visited them. It is part of the institution’s protocol to visit the schools to explain and guide about the RMS, even when the parents do not ask us to go to the school. We gave priority to those which the parents or children asked us to visit or when the school invited us to go.All the schools are in the city of São Paulo. We found their address and principal with the following procedures:Searching on Google for the name of the school to find their phone number and address, or using information brought by the parents;Contacting the schools of the students in this research over the phone to talk with the teacher, coordinator, support room teacher, principal assistant, and/or interpreter responsible for the student; those who were available at the moment were invited to visit the school;Scheduling the visit according to the school’s availability. In case the RMS was not working or waiting for compatible receivers (involuntary non-use), we did not visit the school.Visit paid to the student’s school scheduled over the phone with the available professional responsible for the student.Present the RMS to the education staff who were in the meeting to explain the benefits of using it and how to handle the device;Show a video demonstrating the benefits of the equipment and the difference in the child’s hearing with HA and HA+RMS, and how to care for the equipment;Demonstrate the RMS with an earphone for the teachers/coordinators to have a real sensation of using the RMS, so they could relate to how the students hear in the classroom;If the child was at the school and could pause their activities, we asked to visit their classroom to demonstrate the RMS in use;.Hand the explanatory booklet (Annex 1) to the school, as well as the Brazilian SIFTERAfter the school visit, we scheduled a new appointment with the families  to give feedback on the visit to the school and new instructions.We analyzed the relationships between the audiological and demographic characteristics of the subjects and schools, relating them to the adherence to RMS use. We also performed a qualitative analysis based on the school visits, which we had paid to guide them and obtain reports regarding difficulties and/or benefits of the student’s RMS use.The data were entered into a spreadsheet and analyzed with the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), version 22.0 for Windows. We used nonparametric tests to compare the qualitative variables, specifically, the Kruskal-Wallis test to compare two or more categories. If there was a significant difference, we used the Mann-Whitney U test for paired comparisons between the groups.A total of 120 subjects fitted with RMS attended the follow-up visit at the institution in the year we collected the data. Of these, 54% (n=65) were females and 46% (n=55), males. As for the socioeconomic classification, 63% (n=76) were from class C, 28% (n=34) from class B, 8% (n=9) from class D, and one family (1%) from class A.We found that 54% (n=65) used the device at school; 22% (n=26) involuntarily did not use it ; 24% (n=29) voluntarily did not use it .We used the SII to establish the degree of hearing loss. The distribution of RMS use and the subjects’ SII is shown in The lowest mean and median HA daily use were observed in those who voluntarily did not use the device. The distributions of this variable are shown in Concerning the type of school, 86% (n=103) attended regular schools, 7% (n=8) attended regular schools with a LIBRAS interpreter, and 7% (n=9) attended special schools, exclusively taught in LIBRAS. Of the 120 subjects, 57% (n=68) were enrolled in elementary school, 34% (n=41) in middle school, and 9% (n=11) in high school.We compared their educational level with RMS use and found high significance levels. The comparison between the three educational levels had a significance of p=0.028, while that between elementary and high school had a significance of p=0.008.The educational level comparative analysis revealed that 62% of the subjects in elementary school used the RMS. This was the educational level with the highest adherence to device use, followed by high school (55%) and middle school (41%). We must point out that there were only 11 subjects in high school, which makes comparison difficult .The distribution of RMS use by elementary (n=68) and middle school subjects (n=41), when compared with one another, have some differences in the number of subjects in each category we analyzed, as shown below.There were more subjects in elementary than in middle school using (difference in n=25) and involuntarily not using the device (difference in n=9).Middle school surpasses elementary school only in the number of subjects who voluntarily did not use the device (difference in n=7).From another perspective, the subjects who were using the RMS at school were grouped with those who were not using it due to factors beyond their control (involuntarily not using the device). This distribution makes more evident the greater difficulty adhering to its use on the part of middle school students .One of the reasons to contact the school was to give the Brazilian SIFTER, either through the families or in the visit, to the education staff that met with the health professionals. We received back only six (5%) out of the 120 questionnaires we had delivered. Given the low adherence to it, we could not analyze the answers to this instrument.In a qualitative approach to improve the process of adapting to the device at schools and meet the parents’ needs, we contacted the schools over the phone and scheduled visits to 28 of them, as shown in the map below .We scheduled 14 visits based on requests of the users’ families to better guide their education staff, and another 14 visits based on the institution’s protocol, as long as the schools agreed with it.In 75% (n=21) of the schools we visited, the children were using the RMS in the classroom; in 14% (n=4), the student “did not get adapted to using the RMS”, according to the school; in 7% (n=2), the students’ HA/RMS were being repaired; and one (3%) was a special school, taught in LIBRAS. Their availability to receive the health service team for guidance was probably a determining factor to this distribution. The schools whose students used the device regularly seemed to be more interested in receiving guidance.In 54% (n=15) of the schools we visited, teachers and coordinators participated in the meeting; in 29% (n=8), only the coordinator participated, who committed to passing on to the teachers at another moment what had been discussed during the visit; in 21% (n=6), only the teachers participated.Considering that the students were using the RMS in the classroom in 23 out of the 28 schools that agreed to have us visit them, the coordinators were present in 91% of the visits, and both the coordinator and teachers were present in 56% of them.A total of 120 subjects fitted with RMS in 2017 participated in the study. They were part of the Agreement Term, a project involving the specialized rehabilitation center – hearing loss and the Municipal Government of São Paulo, via the Department of Participation and Partnership/Municipal Council of Children’s and Adolescents’ Rights.,18.The adherence to RMS is much more complex than simply handing the device and expect the subject to be successful in using it, with no coordination between family, teachers, and health professionals,20, this may be related to various factors, including lack of information on the part of the teacher about how to use the equipment and about the student’s hearing loss. In other cases, the student refused to use the device, claiming they were ashamed to do it in front of their classmates.We observed that 54% (n=65) of the students were using the device at school, 22% (n=26) were involuntarily not using it, and 24% (n=29) were voluntarily not using it. According to the authors,21. The subjects who voluntarily did not use the equipment had good audibility (above 60%) in silent situations, which may explain the low adherence to the RMS in the initial adaptation, as they claim they hear well with the HA or CI alone.In this study, we related the equipment use to the SII. The subjects who used the device had a similar SII pattern to those who involuntarily did not use it, whereas those who voluntarily did not use it tended to have a higher SII. This can be explained by the students’ not feeling differences at first with and without the RMS and the family’s not understanding the real need for the device and not insisting on its use.The regulation of the Ministry of Health does not provide for replacements in case the equipment is lost, stolen, or defective. In this study sample, 22% of the subjects involuntarily did not use the device because it had been lost or stolen, the HA or RMS was being repaired, the HA was incompatible with the RMS receiver, and/or the teacher refused to use it – which agrees with the literature. In another study with the population who had received the RMS between 2013 and 2016, the equipment of 16% of them was not working. Some studies,26 argue that these technologies have a 4-year service life and need to be replaced from time to time. However, two years after the number of concessions were expected to double, as mentioned above, no FM system had been replaced, neither had the indicated technology been revised.Many subjects stopped using the RMS for factors beyond their control, being deprived of its benefits. When RMS users are grouped with those who would use it if they were not prevented from it, this difference further highlights the increase in the number of potential RMS users at school. They would not be kept from using the RMS if replacement policies were carried out, as stated in Regulation 1.274. Also, Report no. 58 of the National Commission for Incorporating Technologies into SUS  points out the impact on the budget when this assistive technology is incorporated, considering the target audience originally subject to this type of intervention. Having the RMS systems available at SUS is a great improvement towards the rehabilitation of children with hearing loss. Nonetheless, the distribution is still short of the recommended by the Ministry of Health, as it is unequal between the regions of the country and the device availability has decreased in recent years.The student’s educational level was also a factor that interfered with the adherence to RMS use – 57% (n=68) of the subjects were attending elementary school, and they were the ones who most used the RMS (62%). This agrees with the statistical tests, with a significance level of p=0.028 in the comparison between educational levels  and device use. We observed a greater use in elementary school students, even when grouped with those who involuntarily did not use the equipment. Likewise, when the educational level (elementary and high school) was compared with RMS use, we also found a significance of p=0.008. This difference suggests that having only one teacher in the classroom in elementary school helps the students’ use of the electronic device, the guidance, and the adherence to its use in the school routine – which was observed by the author, as well. In this study, we verified that contacting the school was not an easy process. We had to call them over the phone many times before being successful, and the professionals had to go long distances to visit the schools, which also interferes with the adherence,27.The literature shows that the coordination between health care and school is still challenging, such a lack of time was a factor that also hindered the cooperation between health care and education.This is further evidenced by the low adherence to the questionnaire, as only 5% of the teachers answered the SIFTER, mostly claiming they lacked the time to fill in and send the questionnaire. According to the authorWe analyzed the children who did not use the RMS and related them to the participants in the meetings when we visited the schools. We identified that those who participated were the support room teacher and the specialized educational support teacher. These professionals spend only a few hours a week with the children; hence, the absence of the main teacher and education coordinator in these meetings may negatively interfere with RMS use.On the other hand, the situation was different when we analyzed the subjects who used the RMS. In most of them (56%), the teachers and coordinators participated in the meeting. We concluded that having the whole team together in these meetings helps them adhere to RMS use, as it does not depend on the students alone, but collectively on the school, family, and health system.Successful RMS use requires coordination between health, family, and education. We must consider, though, that the relationship between the health service and the school does not seem to be systematic and depends on informal contact between these teams. Seemingly, the regulation of the Ministry of Health needs to be revised to include the replacement of devices due to loss, theft, and receiver incompatibility when the HA is replaced, and the maintenance of defective devices.Further research on this topic is essential to broaden the awareness of verbal child inclusion in school settings and develop more protocols to help their adaptation to RM at school. Furthermore, the partnership between health and education must be strengthened to benefit the children with hearing loss.We concluded that:● The majority of the subjects used the RMS at school.● Loss, theft, and defect were some of the reasons for involuntarily not using the device.● The student’s educational level was also a factor that interfered with their adherence to RMS use; students attending elementary school were the ones who most used the RMS.● Difficulties reaching the teacher contributed to the non-adherence to device use, as it was not always possible to give the necessary instructions regarding its consistent and adequate use. ,2.A audição é responsável pela captação de estímulos, e exerce um papel fundamental no desenvolvimento global das crianças. Um dos requisitos para a criança adquirir a linguagem oral é ser capaz de detectar, assim como, localizar, discriminar, memorizar, reconhecer e compreender os sons.Todos os ambientes em que a criança vive devem ser locais favoráveis em termos de pragmática, linguagem e audição, possibilitando não apenas a interação comunicativa, mas também um melhor aproveitamento das situações que envolvem diálogo para o seu desenvolvimento. A escola, por exemplo, é um desses ambientes e, por ser um local onde a criança passa grande parte de seu tempo, deve ser um ambiente favorável à potencialização do desenvolvimento de seus alunos.Além de ter um ambiente favorável, a programação e verificação do aparelho de amplificação sonora (AASI) são fundamentais para garantir a audibilidade dos sons de fala como uma das condições para o desenvolvimento de linguagem das crianças com deficiência auditivaSpeech Intelligibility Index-SII) é uma medida objetiva realizada durante o processo de verificação dos AASI, que fornece a quantidade de informação de fala audível ao indivíduo com e sem o uso da amplificação, sendo essa uma das maneiras de quantificar a relação entre o sinal de fala e os resultados de reconhecimento de fala.O Índice de Inteligibilidade de fala  trabalham em parceria para garantir o uso efetivo e correto do dispositivo-10.A capacidade de processar e entender a fala dos professores é essencial para o aprendizado escolar. Estudos demonstram que, na escola, as crianças passam 45% do seu tempo envolvidas em atividades nas quais predomina a fala do professor e de seus colegas. Desta forma, ter acesso adequado ao som do professor é essencial para a aprendizagem escolarPara a pessoa com deficiência auditiva, a tecnologia assistiva do Microfone Remoto (MR) é um auxílio técnico, que inclui produtos, instrumentos, equipamentos ou tecnologias adaptados, ou especialmente projetados para melhorar a funcionalidade da pessoa com deficiência auxiliando à autonomia pessoal, total ou assistida (Lei nº 5296 de 2/12/2004), dando acesso direto para a voz do interlocutor.Neste contexto, o Microfone Remoto (MR) é uma tecnologia de transmissão sem fio que capta a voz do interlocutor  por um microfone conectado a um transmissor que envia o sinal de fala para um receptor conectado ao aparelho de amplificação sonora individual (AASI) ou implante coclear (IC) do usuário, com o objetivo de minimizar problemas relacionados à distância, ruído e reverberação e melhorando a relação sinal/ruído nos diversos ambientes.. Optamos por utilizar o termo Microfone Remoto (MR), que engloba todas as tecnologias de microfone remoto.Com a evolução da tecnologia de Frequência Modulada (FM) para um transmissor digital, o usuário teve mais benefício devido ao fornecimento de um melhor reconhecimento de fala no ruído e pela diminuição das interferências, permitindo uma maior constância na transmissão dos sonso 1.274/GM/MS publicada pelo Ministério da Saúde incluiu o Sistema de Frequência Modulada (FM) na tabela de procedimentos, medicamentos, órteses, próteses e materiais especiais (OPM) do Sistema Único de Saúde (SUS), a fim de implementar novas iniciativas e intensificar as medidas já desenvolvidas pelo governo, em benefício da pessoa com deficiência, melhorando o acesso desses cidadãos a direitos básicos, como a educação. Com isso, os usuários de AASI e/ou IC - entre cinco e 17 anos, particularmente aqueles que têm habilidades de reconhecimento de fala - puderam recorrer ao SUS para adquirir esse recurso, podendo facilitar seu aprendizado no contexto escolar.No ano de 2013, a Portaria de n,28.No ano de 2020, iniciou-se a análise para ampliar o MR para indivíduos com deficiência auditiva de qualquer idade e matriculados em qualquer nível acadêmico, no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS, Portaria Nº 3, e 19 de fevereiro de 2020,14. A reverberação em salas de aula acarreta dificuldades no entendimento da mensagem transmitida pelo interlocutor, gerando a necessidade de que haja um aumento da energia para que o sujeito possa compreender o conteúdo que está sendo ministrado. A melhor forma de diminuir a distância entre locutor e interlocutor é fazendo o uso de tecnologia assistiva, utilizando o Microfone Remoto (MR) visando a melhora da relação sinal/ruído (S/R) em sala de aula,15,16.As escolas são ambientes excessivamente ruidosos, e o ruído interfere no desempenho acadêmico dos estudantes, principalmente para aqueles com deficiência auditiva, o que tem impacto direto no esforço auditivo,18. Contudo, no decorrer desta relação, algumas dificuldades surgem, tais como: excesso de burocracia, falta de recursos humanos e falta de tempo, o que dificulta a parceria entre escola e saúde,20.A efetividade e sucesso no uso do MR depende de diversos fatores, entre eles, a parceria entre saúde e educação. Ambos precisam atuar juntos neste processo para beneficiar o estudante, no que diz respeito à criança com deficiência auditiva que se comunica oralmente, é preciso garantir o acesso à percepção dos sons da fala e ao conteúdo pedagógico.Em relação ao nível de escolaridade é demonstrado que os que estão no Ensino Fundamental I (EF-I) utilizam mais o MR do que os que frequentam o fundamental II e ensino médio. Neste mesmo estudo, observou-se que os sujeitos que não usavam voluntariamente o equipamento tinham uma boa audibilidade (acima de 60%) em situação de silêncio.Um estudo que analisou 185 prontuários de adolescentes que foram adaptados com MR nos anos de 2013 a 2016 relata que dos sujeitos que não usavam o dispositivo, alguns ficaram envergonhados por usar o dispositivo (40%), outros devido à quebra do aparelho de amplificação sonora individual (AASI) ou do MR (20%), falta de apoio do professor ou estudantes não sentem a necessidade de usar (27%), dificuldade no manuseio e rejeição ao AASI (10%)O serviço de saúde auditiva ou Centro Especializado em Reabilitação (CER) deve, além de fazer adequadas adaptações dos MR para o aparelho de amplificação sonora da criança, deve também oferecer auxílio necessário e rápido para a solução de problemas e adaptação do dispositivo por parte da escola. Desta forma, o objetivo deste trabalho foi identificar relações entre a utilização sistemática do Microfone Remoto em sala de aula e características dos estudantes, das escolas e dos professores.Trata-se de estudo exploratório de caráter qualitativo e quantitativo, realizado com professores de estudantes com deficiência auditiva que utilizam o MR no cotidiano escolar. Este estudo foi submetido ao Comite de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo e Plataforma Brasil, sendo aprovado com o parecer número 1.110.125 (CAEE – 45415514.1.0000.5482). Todos os responsáveis dos sujeitos assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.Foram analisados 120, na Antes da avaliação, realizou-se uma análise de prontuários para a obtenção de informações como sexo, idade, limiares audiométricos de 500 Hz a 4 kHz de ambas as orelhas, valor do Índice de Inteligibilidade de Fala – SII 65dB da melhor orelha, região de moradia, nível de escolaridade do estudante , classificação socioeconômica, nível de escolaridade dos pais ou responsáveis, e o tipo de escola que o estudante frequentava .No retorno ao serviço, para acompanhamento , eram realizados:Entrevista com os pais/responsáveis com objetivo de verificar questões do MR e o seu uso na escola;;Aplicação do questionário de classificação socioeconômica das famíliasVerificação e média de horas diárias de uso do AASI;Verificação de funcionamento do MR;Classificação quanto ao uso do MR:UsaNo caso em que usa regularmente na escola (usa mais de 1 hora e meia por dia na escola)Não usa involuntariamente/ impedido de usarMR está no conserto;MR foi perdido ou/roubado;Professor não quer usar o MR na escola.Não usa voluntariamenteDevolveu o MR;Escola especial (Libras);Estudante não quer usar o MR na escola.Entrega de material para os responsáveis encaminharem para a equipe pedagógica da escola, contendo: instruções para o bom uso do equipamento, SIFTER Brasileiro - Instrumento de Identificação do Risco Educacional em Estudantes do Ensino Fundamental e Médio, carta de apresentação da pesquisa; termo de consentimento livre e esclarecido.Além do material enviado pelas famílias, foram realizados contatos telefônicos e visitas presenciais em algumas escolas, já que é protocolo da instituição oferecer uma visita às escolas para explicação e orientação sobre os MR, mesmo quando os pais não trazem essa demanda. Foram priorizadas as escolas nas quais os pais e as crianças trouxeram a necessidade de visita, ou por solicitação da escola.Todas as escolas estavam dentro do município da cidade de São Paulo. Para a localização do endereço e responsável pelas escolas, foram realizados os seguintes procedimentos:Google com o nome da escola para localizar o telefone e endereço da escola, ou informações trazidas pelos pais;Busca no Contato telefônico com as escolas dos estudantes da pesquisa para conversa com o professor, coordenador, professor da sala de apoio, assistente de direção e/ou intérprete responsável pelo estudante; eram convidados a participar da visita escolar quem estivesse disponível no momento;Agendamento da visita conforme disponibilidade da escola. Não foram realizadas visitas nos casos em que o MR estava quebrado, ou aguardando receptores compatíveis (não uso involuntário).Agenda da visita na escola do estudante via telefone com o profissional disponível responsável pelo estudante.Roteiro da visita escolar:Apresentação do MR para explicação do benefício de como utilizar o dispositivo e manusear o equipamento junto com a equipe pedagógica presente na reunião;Apresentação de um vídeo com a demonstração do benefício do equipamento, mostrando a diferença de como a criança escuta com o AASI e com o AASI+MR e cuidados com o equipamento;Demonstração do MR com um fone de ouvido para que os professores/coordenadores tivessem a sensação real de estarem utilizando o MR e que pudessem se sentir como os alunos escutam em sala de aula;Caso a criança estivesse na escola e pudesse ser interrompida, era solicitada uma visita à sala de aula do aluno para demonstrar o uso do MR;.Entregue para a escola o livreto explicativo (Anexo 1) e o questionário SIFTER Brasileiro - Instrumento de Identificação do Risco Educacional em Estudantes do Ensino Fundamental e MédioApós a visita à escola, agendamos novamente as famílias (ou elas já tinham um retorno previamente agendado) para um retorno quanto à visita e às novas orientações.Foi realizada a análise de relações entre características audiológicas e demográficas dos sujeitos e das escolas, relacionando-as à adesão ao uso do MR. Além disso, foi realizada a análise qualitativa a partir de visitas às escolas para orientação e obtenção dos relatos quanto às dificuldades e/ou benefícios do uso do MR pelo aluno.software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 22.0 para Windows. Para a comparação das variáveis qualitativas, decidiu-se pela utilização de testes não paramétricos, especificamente, o teste de Kruskal-Wallis para comparações de duas ou mais categorias e, no caso da existência de diferença significante, o teste de U de Mann-Whitney para as comparações par a par entre os grupos.Os dados foram digitados em planilha de dados e analisados no Cento e vinte sujeitos que foram adaptados com o MR compareceram para o acompanhamento na instituição no ano em que foi realizada a coleta. Destes, 54% (n=65) eram do gênero feminino e 46% (n=55) do gênero masculino. Quanto à classificação socioeconômica, 63% (n=76) eram de classe C, 28% (n=34) de classe B, 8% (n=9) de classe D e uma família (1%) era de classe A.Quanto ao uso do dispositivo, foi observado que 54% (n=65) utilizavam o dispositivo na escola; 22% (n=26) não utilizavam involuntariamente ; 24% (n=29) não utilizava voluntariamente .Em relação à perda auditiva, foi utilizado o SII – Índice de Inteligibilidade de Fala para definir a variável grau de perda. A Nota-se, que a menor média e a menor mediana de uso diário do AASI foram observadas entre aqueles que não usam voluntariamente. As distribuições dessa variável estão representadas na Em relação ao tipo de escola, 86% (n=103) frequentavam escola regular, 7% (n=8) frequentavam escola regular com intérprete de LIBRAS e 7% (n=9) frequentavam escola especial, com ensino exclusivo em LIBRAS. Dentre os 120 sujeitos, 57% (n=68) estavam matriculados no EF-I, 34% (n=41) no EF-II e 9% (n=11) no ensino médio.Quando comparados os níveis de escolaridade com o uso do MR, podemos observar altos níveis de significância; no comparativo dos três níveis de escolaridade a significância foi p=0,028. Quando comparado apenas o nível do EF-I e Ensino médio, a significância foi de p=0,008.Em análise comparativa quanto ao nível de escolaridade, observou-se que, dos sujeitos matriculados no EF-I, 62% utilizavam o MR, sendo esse o nível de escolaridade com maior adesão ao uso do dispositivo, seguido pelo ensino médio (55%) e EF-II (41%). Deve ser ressaltado que só havia 11 sujeitos no ensino médio, o que dificulta a comparação .A distribuição de uso do MR dos sujeitos do EF-I (n=68) e do EF-II (n=41), quando comparadas de forma isolada entre si, apresentam algumas diferenças quanto ao índice de sujeitos em cada categoria analisada, demonstradas a seguir.O EF-I apresenta números superiores em relação ao EF-II no número de sujeitos ‘usando’ (diferença do n=25) e que ‘não usa involuntariamente’ (diferença de n= 9).O EF-II supera o EF-I somente quanto ao número de sujeitos que ‘não usa voluntariamente’ (diferença de n=7).Em outra perspectiva, os sujeitos que estavam usando o MR na escola foram agrupados aos que não estavam usando devido a fatores alheios à sua vontade (não usando involuntariamente). Com essa distribuição, fica mais evidente a maior dificuldade de adesão ao uso no grupo do EF-II .Fazia parte do contato com a escola o encaminhamento do questionário SIFTER Brasileiro, tanto via família, quanto levado no momento da visita escolar para entregar à equipe pedagógica que recebia os profissionais de saúde. Dos 120 questionários encaminhados, retornaram apenas seis (5%). Devido à baixa adesão de respostas, não foi realizada uma análise das respostas desse instrumento.Em um recorte qualitativo a fim de aprimorar o processo de adaptação do dispositivo nas escolas e atender à demanda de familiares, foi realizado o contato telefônico com as escolas, e o agendamento de visitas presenciais em 28 escolas, como podemos observar no mapa abaixo .Catorze visitas foram agendadas por demandas trazidas pelos familiares dos usuários com o objetivo de dar uma melhor orientação para a equipe pedagógica, e outras 14 visitas foram realizadas seguindo o protocolo da instituição, quando havia concordância das escolas.Em relação às escolas visitadas, em 75% (n=21) as crianças estavam utilizando o MR em sala de aula; em 14% (n=4) o aluno “não se adaptou ao uso do MR”, segundo a escola; em 7% (n=2) os alunos estavam com AASI/MR no conserto e um (3%) era uma escola de ensino especial (LIBRAS). A disponibilidade em receber a equipe do serviço para orientação foi provavelmente um fator determinante nessa distribuição. Nas escolas onde os alunos usavam com regularidade, parece ter havido maior interesse em receber orientações.Em 54% das escolas visitadas (n=15), participaram da reunião professores e coordenadores; em 29% (n=8) apenas o coordenador participou, e se prontificou a passar o conteúdo da visita aos professores em outro momento; em 21% (n=6) apenas os professores participaram.Considerando que 23 das 28 escolas que concordaram com a visita eram escolas onde os sujeitos estavam usando o MR em sala de aula, os coordenadores estiveram presentes em 91% das visitas e em 56% das mesmas estiveram o coordenador e o professor.Participaram do estudo 120 sujeitos que foram adaptados com MR no ano de 2017 que fizeram parte do projeto do Termo de Convênio, firmado entre a o Centro Especializado em Reabilitação – deficiência auditiva e a Prefeitura do município de São Paulo, por meio da Secretaria de Participação e Parceria/Conselho Municipal dos Direitos da Criança e do Adolescente (CMDCA).,18.A adesão ao MR é muito mais complexa do que simplesmente entregar o dispositivo e esperar que o sujeito tenha sucesso na sua utilização sem que ocorra articulação entre familiares, professores e profissionais da saúde,20, isso pode estar relacionado a diversos fatores, como pouca informação dada ao professor sobre como utilizar o equipamento, além de desconhecimento sobre a perda auditiva do estudante; em outros casos, o próprio estudante se negava a utilizar o dispositivo, alegando vergonha dos colegas.Podemos observar que 54% (n=65) de estudantes estão utilizando o dispositivo na escola, 22% (n=26) não utilizavam involuntariamente; e 24% (n=29) não utilizavam voluntariamente. De acordo com os autores,21. Os sujeitos que não usavam voluntariamente o equipamento tinham uma boa audibilidade (acima de 60%) em situação de silêncio, o que pode justificar a baixa adesão ao MR nos momentos iniciais da adaptação, pois eles alegam escutar bem apenas com o AASI ou IC.Neste estudo, fizemos uma relação do uso do equipamento com o SII - Índice de Inteligibilidade de Fala. Os sujeitos que ‘usam’ e ‘não usam involuntariamente’ têm uma similaridade no padrão de SII e os que ‘não usam voluntariamente’, o SII tem uma tendência a ser superior, podendo ser justificado pelo fato de estudantes não terem uma percepção da diferença com e sem MR no momento inicial e a família não compreender a real necessidade do dispositivo e não insistir na utilização no mesmo.A portaria do Ministério da Saúde não prevê a reposição por perda, roubo ou defeito do equipamento; na amostra deste estudo, 22% dos sujeitos ‘não utilizam involuntariamente’ o dispositivo devido à perda, roubo, AASI ou MR no conserto ou incompatibilidade do AASI com o receptor do MR e/ou professor se recusou a utilizar, condizente com a literatura. Um outro estudo com a população que recebeu o MR entre os anos de 2013 e 2016, 16% estavam com o equipamento quebrado. Alguns estudos,26 argumentam que tais tecnologias possuem uma vida útil de quatro anos e demandam substituições periódicas. No entanto, passados dois anos da referida previsão de duplicação do quantitativo das concessões, não houve a substituição dos equipamentos dos Sistemas FM, nem a revisão da tecnologia indicada.Muitos sujeitos deixaram de utilizar o MR, por fatores que não dependiam deles e foram, desta forma, privados do benefício deste equipamento. Quando agrupamos os usuários do MR com aqueles que usariam, porém estão impedidos de usar, essa diferença deixa mais evidente o quanto aumentaria o número de usuários utilizando o equipamento na escola. Estes usuários não seriam privados do uso do MR se fossem colocadas em prática as políticas de reposição/ substituição destes dispositivos conforme apresentado na portaria 1.274 e de acordo com o relatório nº 58 da CONITEC, o impacto orçamentário decorrente da incorporação dessa tecnologia assistiva que levou em consideração o público-alvo originariamente tido como passível desse tipo de intervenção. A disponibilização dos sistemas de MR pelo SUS representa um grande avanço para a reabilitação de crianças com deficiência auditiva. No entanto, ainda está abaixo do recomendado pelo Ministério da Saúde, com distribuição desigual nas regiões do país e observou-se uma diminuição na disponibilização destes dispositivos nos últimos anos.O nível educacional do estudante também foi um fator que interferiu na adesão ao uso dos MR; 57% (n=68) dos sujeitos estão matriculados no EF-I e estes são os que mais utilizam o MR (62%). Isto está de acordo com os testes estatísticos realizados, tendo como nível de significância p=0,028 quando foram comparados os níveis de escolaridade  com o uso do dispositivo. Pode-se observar que o uso no ensino fundamental I (EF-I) é maior mesmo quando agrupamos os que ‘não usavam involuntariamente’ e, quando comparado o nível de escolaridade (EF I e EM) com o uso do MR, também resultou em significância de p=0,008. Essa diferença encontrada sugere que o fato dos estudantes do EF I terem apenas um professor em sala de aula facilita o uso do dispositivo eletrônico, as orientações e a adesão ao uso no cotidiano escolar, o que também foi observado pela autora. Neste estudo, pode-se verificar que o contato com a escola não foi um processo simples; sendo necessário telefonar diversas vezes para obter sucesso; as longas distâncias percorridas pelos profissionais para chegarem à escola é outro fator que interfere na adesão,27.A literatura demonstra que a articulação entre saúde e escola ainda apresenta dificuldade, a falta de tempo relatada também foi um fator que dificultou a aproximação entre as áreas da saúde e educação.Isto também fica evidente na baixa adesão de resposta ao questionário, em que apenas 5% dos professores responderam ao SIFTER e a principal justificativa dada foi a falta de tempo para preencher e enviar o questionário. Segundo a autoraQuando analisamos as crianças que não utilizam o MR e as relacionamos aos participantes das reuniões durante as visitas à escola, identificamos que foram o professor da sala de apoio e do atendimento educacional especializado (AEE). Vale ressaltar que estes profissionais passam apenas algumas horas semanais com as crianças, mostrando que a não participação do professor principal e do coordenador pedagógico durante esses encontros pode interferir negativamente no uso do MR.Diferente de quando são analisados os sujeitos que utilizavam o MR; a maioria (56%) teve a participação na reunião dos professores e coordenadores. Pode-se concluir que toda a equipe reunida durante esses encontros possibilita uma maior adesão ao uso do MR, uma vez que o uso não é individual do estudante e sim coletivo da escola, família e sistema de saúde.Para o sucesso no uso do MR é essencial a articulação entre saúde, família e educação, considerando que a relação entre o serviço de saúde e a escola parece não ocorrer de modo sistemático, ficando na dependência de contatos informais entre as equipes. Parece ser necessário rever a portaria do Ministério da Saúde para reposição do dispositivo por perda ou roubo, incompatibilidade de receptores no caso de troca de AASI, e manutenção no caso de defeito no dispositivo.A continuidade de pesquisas nessa mesma temática é fundamental para ampliar o olhar para a inclusão da criança oralizada no ambiente escolar e a criação de mais protocolos que favoreçam a adaptação do MR na escola. Da mesma forma, a parceria entre saúde e educação deve ser fortalecida para beneficiar a criança com deficiência auditiva.Foi possível concluir que:A maioria dos sujeitos fez uso do MR na escola;Perda, roubo e defeito foram fatores presentes dentre as razões do ‘não uso involuntário’ do dispositivo;O nível educacional do estudante também foi um fator que interferiu na adesão ao uso dos MR; os alunos matriculados no EF-I são os que mais utilizam os MR;A dificuldade em acessar o professor é um fator que contribui para a não adesão ao uso do dispositivo, pois nem sempre foi possível dar as orientações necessárias para seu uso consistente e adequado.


No entanto, não são todos os pacientes que evoluem mal. Os sintomáticos e aqueles que necessitaram ser hospitalizados para tratamento são grupo de pior prognóstico. A intensidade dos sintomas vem se mostrando um bom preditor prognóstico. No entanto, em pacientes pouco sintomáticos temos capacidade muito mais limitada para identificar aqueles que terão pior evolução.2No artigo “O Polimorfismo Genético do Receptor Beta-Adrenérgico tipo 1 Ser49Gly é Preditor de Morte em Pacientes Brasileiros com Insuficiência Cardíaca” nesta edição, os autores discutem um tema atual, no qual mostram que a evolução dos pacientes pelo menos em parte é relacionada ao seu perfil genético, e que este perfil determina a intensidade da IC e o desenvolvimento dos sintomas.Na IC a estimulação neuro-hormonal tem papel fisiopatológico importante, com os ensaios clínicos multicêntricos documentando de maneira cabal que o bloqueio dos sistemas renina angiotensina aldosterona e simpático hiperativados modificam a evolução da doença. E neste contexto o papel do sistema nervoso simpático está bem estabelecido e possivelmente tem o papel de maior vilão na história da IC. A resposta à estimulação neuro-hormonal não é igual em todos os pacientes e o polimorfismo genético influencia esta resposta.3 Tem-se avaliado o polimorfismo genético destes receptores e a atividade simpática difere conforme este polimorfismo. Para o receptor beta-1 dois polimorfismos têm sido mais estudados: o Ser19Gly e o Arg389Gly e para o receptor beta-2 também dois: Gly16Arg e Gln27Glu.3A atividade simpática é mediada pelos receptores beta-adrenérgicos do tipo 1 e tipo 2.3 No entanto, a maioria dos estudos foi realizado com população pequena e os resultados não tem mostrado resultados homogêneos, mas permitiu verificar que a constituição genética determina a evolução dos pacientes, inclusive a reposta ao tratamento.O polimorfismo dos receptores beta-1 tem mostrado ter papel na incidência de IC, na resposta aos betabloqueadores, nos desfechos ecocardiográficos, na capacidade funcional, na incidência de arritmia cardíaca e na evolução clínica dos pacientes.4 Como resultado do estudo observamos que o grupo II tratado com dose baixa de carvedilol apresentou chance 6 vezes maior de morrer do que o grupo que recebeu dose otimizada de carvedilol.4Podemos verificar isto, em relação ao polimorfismo do receptor beta-2, quando no estudo FAST-Carvedilol. Na avaliação da sobrevida podemos documentar que analisando os pacientes considerando o polimorfismo, avaliando os genótipos DD-ID e II, que os portadores do polimorfismo II tiveram maior mortalidade do que as variantes DD e ID. Mas, o resultado mais interessante foi que estes pacientes II, quando receberam dose de carvedilol otimizada , apresentaram expressiva redução de mortalidade, enquanto nos portadores das variantes DD e ID a dose não modificou a evolução.3 No estudo BEST o polimorfismo genético foi imputado na falta de resposta ao betabloqueador bucindolol. Este foi um dos poucos estudos multicêntricos com número expressivo de pacientes que analisou prospectivamente o papel do polimorfismo na resposta terapêutica de um betabloqueador. O polimorfismo foi analisado neste ensaio multicêntrico com mais de 1.000 pacientes e mostrou que os pacientes com o polimorfismo selvagem Gly389 do receptor beta-1 não responderam ao tratamento com bucindolol. Por outro lado, aqueles sem este polimorfismo tiveram redução de mortalidade com o bucindolol.3 Os pesquisadores consideram que os dados sobre o polimorfismo não são sempre concordantes e que no momento é melhor não utilizar esta ferramenta para orientar o tratamento.2Na mesma linha de pesquisa, no estudo MERIT-HF, analisando polimorfismo dos receptores Beta-1 observou-se que havia pacientes recebendo doses elevadas de betabloqueador que não respondiam ao tratamento, ao lado de outros que apresentavam melhora importante.3Mas, seu papel na evolução dos portadores de IC continua nos enriquecendo de informações permitindo um melhor entendimento desta complexa síndrome. Os estudos vêm mostrando que a resposta do sistema adrenérgico mediada pelas variantes genéticas dos adrenorreceptores centrais ou periféricos tem papel na fisiologia da IC. Como já apresentado essa variabilidade interindividual modifica inclusive o prognóstico da IC, com alguns pacientes apresentando mais eventos cardíacos a despeito da estabilidade clínica moderada disfunção ventricular e preservada capacidade de exercício. Inversamente, outros, classificados clinicamente como portadores de IC avançada, evoluem com uma prolongada e não esperada sobrevida. E que os dados mostraram que parte das diferenças percebidas na eficácia dos betabloqueadores, bem como a variabilidade de respostas a estes, podem ser atribuídas a algumas variações genéticas que afetam os receptores beta e suas vias de sinalização.5No Brasil o polimorfismo dos receptores beta-1 foi objeto de estudo no Rio de Janeiro e no Rio Grande do Sul.2No estudo objeto deste minieditorial, os autores destacam que o receptor cardíaco beta-adrenérgico do tipo 1 (Rβ1) é a principal estrutura responsável por mediar os efeitos da adrenalina e que a estimulação sustentada desse sistema promove múltiplos efeitos deletérios, destacando-se a cardiotoxicidade. As variantes genéticas estão associadas a diferente atividade desse receptor. Os autores estudaram o polimorfismo genético identificado na posição 145 do nucleotídeo, na qual a serina é substituída pela glicina na posição 49 (Rβ1-Ser49Gly).2 Trata-se de trabalho com genotipagem do Ser49Gly no contexto da IC com maior tempo de seguimento já publicado. Seu principal achado foi a associação do polimorfismo genético Gly-Gly com um efeito protetor para desfechos clínicos, com melhor evolução clínica avaliada pela classe funcional NYHA e menor risco de morte. O maior tempo de seguimento permitiu avaliar melhor os aspectos evolutivos da IC e verificar que alelo Gly está associado a melhor evolução clínica; no entanto, observou-se uma potencial influência da etnia sobre esses genótipos, invertendo esse comportamento benigno em algumas populações. Ponto importante foi permitir avaliar prognóstico em pacientes pouco sintomáticos, ampliando a acuidade da avaliação prognóstica também para esses pacientes.Este trabalho descreve, em população brasileira, a relação entre os genótipos do polimorfismo genético do receptor beta1 – Ser49Gly e a evolução clínica em 178 pacientes com IC, com seguimento médio de 6,7 anos.5 agregando importante contribuição ao identificar que pacientes com o perfil Gly-Gly, menos frequente, permaneceram pouco sintomáticos durante todo o seguimento, identificando desta forma grupo de pacientes com menor potencial evolutivo.3Quanto ao prognóstico os resultados deste estudo foram semelhantes aos obtidos no trabalho do Rio Grande do Sul,No entanto, deve-se ressaltar que a amostra testada é pequena e estudos confirmatórios são necessários para a verificação dessa hipótese, no intuito de mostrar se as variantes genéticas dos receptores beta-adrenérgicos podem ajudar a identificar os pacientes com IC que irão ter menor progressão da doença e se serão mais responsivos aos betabloqueadores e, como consequência, uma melhor evolução clínica.Os resultados permitem supor que, no futuro, antes de iniciarmos um tratamento com bloqueador neuro-hormonal ou betabloqueador, será indicado identificar o perfil genético e prescrever os medicamentos somente para os responsivos. 1Heart failure (HF) is a disease that develops into high morbidity/mortality. However, not all patients have a bad evolution. Symptomatic patients and those who require hospitalization for treatment comprise the group with the worst prognosis. Symptom intensity has shown to be a good predictor of prognosis. However, in less symptomatic patients, we have a much more limited capacity to identify those who will have a worse evolution.2In the article “Ser49Gly Beta1-adrenergic Receptor Genetic Polymorphism as a Death Predictor in Brazilian Patients with Heart Failure”, published in this issue, the authors discuss a current topic, in which they show that patient evolution is, at least in part, related to their genetic profile, and that this profile determines the intensity of HF and symptom development.Neurohormonal stimulation has an important pathophysiological role in HF, and multicentric clinical trials have fully documented that the blockade of the overactivated renin-angiotensin-aldosterone and sympathetic systems modifies the disease evolution. And in this context, the role of the sympathetic nervous system is well established and possibly has the role of the greatest villain in the history of HF. The response to neurohormonal stimulation is not the same in all patients and the genetic polymorphism influences this response.3 The genetic polymorphism of these receptors has been evaluated and the sympathetic activity differs according to the polymorphism. For the beta-1 receptor, two polymorphisms have been more frequently studied: Ser19Gly and Arg389Gly and for the beta-2receptor, also two polymorphisms: Gly16Arg and Gln27Glu.3The sympathetic activity is mediated by type 1 and type 2 beta-adrenergic receptors.3 However, most studies were carried out with small populations and the outcomes have not shown homogeneous results, although it has been possible to verify that the genetic constitution determines patient evolution, including treatment response.The beta-1 receptor polymorphism has been shown to play a role in the incidence of HF, response to beta-blockers, echocardiographic outcomes, functional capacity, incidence of cardiac arrhythmia and the clinical evolution of patients.4 As the study result, we observed that group II treated with a low dose of carvedilol had a 6-fold greater chance of dying than the group that received an optimized dose of carvedilol.4One can verify this fact, in relation to the beta-2 receptor polymorphism, in the FAST-Carvedilol study. When assessing survival, one can document that by analyzing patients considering the polymorphism, evaluating the DD-ID and II genotypes, the carriers of the polymorphism II had higher mortality than the DD and ID variants. However, the most interesting result was that patients II, when they received an optimized dose of carvedilol (> 50% of the target dose), showed a significant reduction in mortality, while in patients with the DD and ID variants, the dose did not change the evolution.3 In the BEST study, the genetic polymorphism was associated to the lack of response to the beta-blocker bucindolol. This was one of the few multicenter studies with a significant number of patients that prospectively analyzed the role of the polymorphism in the therapeutic response to a beta-blocker. The polymorphism was analyzed in this multicenter trial with more than 1,000 patients and showed that patients with the wild beta-1 receptor Gly389 polymorphism did not respond to treatment with bucindolol. On the other hand, those without this polymorphism had reduced mortality with bucindolol.3 The researchers consider that the data on the polymorphism are not always consistent and that at the moment it is better not to use this tool to guide treatment.2In the same line of research, in the MERIT-HF study, when analyzing the Beta-1 receptor polymorphism, it was observed that there were patients receiving high doses of beta-blockers who did not respond to treatment, whereas others showed significant improvement.3However, its role in the evolution of HF patients continues to supply us with information, allowing a better understanding of this complex syndrome. The studies have shown that the adrenergic system response mediated by the genetic variants of central or peripheral adrenoceptors has a role in the physiology of HF. As already shown, this inter-individual variability even changes the prognosis of HF, with some patients showing more cardiac events despite the moderate clinical stability of ventricular dysfunction and preserved exercise capacity. Conversely, others, clinically classified as having advanced HF, evolve with a prolonged and unexpected survival. Moreover, the data showed that part of the perceived differences in the effectiveness of beta-blockers, as well as the variability of responses to the latter can be attributed to some genetic variations that affect beta receptors and their signaling pathways.5In Brazil, the beta-1 receptor polymorphism has been studied in Rio de Janeiro and Rio Grande do Sul.2In the study discussed in this short editorial, the authors emphasize that the cardiac beta-1 adrenergic receptor (Rβ1) is the main structure responsible for mediating the effects of adrenaline and that the sustained stimulation of this system results in multiple deleterious effects, especially cardiotoxicity. Genetic variants are associated with different activities of this receptor. The authors studied the genetic polymorphism identified at position 145 of the nucleotide, in which serine is replaced by glycine at position 49 (Rβ1-Ser49Gly).2 This is a study with Ser49Gly genotyping in the context of HF with the longest follow-up time ever published. Its main finding was the association of the Gly-Gly genetic polymorphism with a protective effect for clinical outcomes, with better clinical evolution assessed by NYHA functional class and lower risk of death. The longer follow-up allowed us to better assess the HF evolution aspects and to verify that the Gly allele is associated with better clinical evolution; however, there was a potential influence of ethnicity on these genotypes, reversing this benign behavior in some populations. An important point was to allow the assessment of prognosis in little symptomatic patients, increasing the accuracy of the prognostic evaluation for these patients, as well.This study describes, in a Brazilian population, the association between the genotypes of the Ser49Gly Beta1-adrenergic Receptor Genetic Polymorphism and the clinical evolution in 178 patients with HF, with a mean follow-up of 6.7 years.5 adding an important contribution by identifying that patients with the Gly-Gly profile, which is less frequent, remained little symptomatic throughout the follow-up, thus identifying a group of patients with lower evolution potential.3As for the prognosis, the results of this study were similar to those obtained in the study carried out in Rio Grande do Sul,However, it should be noted that the assessed sample is small and confirmatory studies are necessary to verify this hypothesis, aiming to show whether the genetic variants of beta-adrenergic receptors can help to identify patients with HF who will have a lower disease progression and whether they will be more responsive to beta-blockers and, as a consequence, have a better clinical evolution.The results allow us to suppose that, in the future, before starting a treatment with neurohormonal blockers or beta-blockers, the genetic profile will be identified, and medications will be prescribed only to those who are responsive to them.


To compare orofacial anthropometric measurements, with weight, height and sex of newborns.Observational cross-sectional study carried out with 130 newborns on exclusive breastfeeding. Data collection was performed by properly trained and calibrated speech therapists. The orofacial measurements of the newborns were performed with flexible and transparent ruler 10 cm long, in the following segments: heights of the upper third(tr-g), the middle third(g-sn) and the lower third on the face (sn-gn); filter height (sn-Is), distance between the corner of the eye and the labial commissure on the right and left side (ex-ch). Weight and height measurements were collected from the newborns' medical records. The data were submitted to statistical analysis, using the Mann-Whitney test, adopting a significance level of 5%.Of the 130 newborns, 61 were male and 69 female. The median weight was 3.3 kg and the median height was 49 cm. There was significant difference between weight and measurement distance between the corner of the eye and the left and right labial commissure (ex-ch). There was no significant difference in orofacial measurements with sex and height.There was no difference in orofacial anthropometric measurements of full-term newborns when compared with sex and height; however, when compared to weight, there is a difference in the measurements of the distance between the corner of the eye and the labial commissure on the right and left side. The human face has its own characteristics according to the configuration of the craniofacial structures, being one of the regions that presents more variations according to race.The dimensions of the human body are affected by anatomophysiological and ethnic-racial factors, as well as by sex and ageanthropos (man) and metrom (measure), is the science that studies the measurements and proportions of the human body, and can provide objective data on craniofacial morphology through a set of head and face measurements, using simple, low-cost, non-invasive and risk-free techniques-7. Thus, the anthropometric orofacial assessment is based on locating specific points on the face and performing measurements with a caliper or measuring tape-9, providing reference data of normality for a wide variety of orofacial measurements. As disadvantages, the literature refers to errors related to the reading of the instruments used, as well as inadequate training or improper use of the instruments by the evaluator.Anthropometry, a word derived from the Greek ,6, being very useful in the diagnosis of craniofacial anomalies.The reliability of anthropometric orofacial measurements depends on the exact location of the anthropometric points and the maintenance of the proper head position,)-14, adolescents and adults,17 were found. However, there is a scarcity of studies referring to the measurements of the face of Brazilian newborns.In the consulted databases, references of normality of orofacial anthropometric measurements for childrenThe knowledge of these measurements is very important for the development of assessment instruments, with the objective of detecting abnormalities present in various alterations that can impair the correct development of the orofacial functions.Thus, the aim of this study was to compare the orofacial anthropometric measurements with weight, height and sex of newborns that were born at Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian of Universidade Federal de Mato Grosso do Sul.This was an observational cross-sectional study that was approved by the Research Ethics Committee of Universidade Federal de Mato Grosso do Sul under number 1,514,715. All parents or guardians were informed about the objectives and procedures of the study and signed the Informed Consent Form.A total of 130 brown and white newborns, aged from one to five days old, from the Rooming-in Sector of the University Hospital of Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, from June to December 2016, were evaluated.This study included full-term newborns, with APGAR greater than or equal to eight, who were exclusively breastfed. Excluded from this study: Newborns from the indigenous and quilombola population; preterms; the ones with perinatal complications, unstable clinical conditions, presence of craniofacial anomalies, neurological diseases, genetic syndromes visible at the time of the evaluation, artificial feeding, as well as the newborns of postpartum women with positive serum for the Human Immunodeficiency Virus (HIV).Assessments were performed 24 hours after birth. Data collection was performed by four evaluators, the researcher and three speech-language pathologists from the team of the University Hospital of Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, who were duly trained and calibrated. For this phase, a pilot study was carried out with the participation of 14 newborns. At the end of the training, the evaluators reached a degree of agreement above 90%. In the pilot study, a hardened stainless steel digital caliper , the measuring tape and the flexible 10-cm ruler were used for the orofacial measurements.,6,7,12.There was no difference in values between the caliper, the measuring tape and the transparent ruler in the first 14 newborns evaluated. So, the transparent malleable ruler was chosen for the evaluation, as it is considered safer for newborns as it is not sharp as a caliper is. Because the malleable ruler is transparent, it was possible to mark the corresponding value with a felt-tip pen at the time of evaluation. The statistical analysis of these measures was not performed in the pilot study. They were only compared between the evaluators, with the different instruments.After verifying the feasibility of obtaining orofacial measurements in the pilot study, 130 newborns were evaluated. The newborns' orofacial measurements were performed with a flexible and transparent 10cm-long ruler, in the following segments: heights of the upper third (tr-g), the middle third (g-sn) and the lower third of the face (sn-gn); filter height (sn-Is); and distance between the corner of the eye and the labial commissure on the right and left side (ex-ch), as shown in After the measurements, information regarding the sex, weight and height of the newborns was collected from the newborns' medical records. To compare weight and height with orofacial anthropometric measurements, values that were lower than or equal to the median and greater than the median of these variables were used.The data obtained were tabulated and submitted to statistical analysis. The sample was characterized by descriptive data analysis: mean, standard deviation, coefficient of variation (CV), minimum (Min) and maximum (Max) values, with a 95% confidence interval. The IBM SPSS Statistics program , in its version 25.0, was used to obtain the results, and the Mann-Whitney test was applied considering a significance level of 5%.Of the 130 newborns evaluated, 69 (53%) were female and 61 (47%) were male. The average number of days of life of the newborns was 1.68 days. The median weight was 3.3 kg and the median height was 49 cm.When comparing the anthropometric orofacial measurements with the medians of weight, there was a significant difference between the weight and the distance between the outer corner of the eye and the right and left labial commissure (ex-ch), as described in The results obtained by comparing the anthropometric orofacial measurements and the height medians are presented in The present study was motivated by the scarcity of data on anthropometric orofacial measurements of newborns, being a pioneer in the investigation of these measurements in the Midwest region of Brazil. in 450 newborns evaluated, whose mean weight was 3,278 g and mean height 48.8 cm.The mean weight of the newborns evaluated was 3,302 g and the mean height was 49 cm, values close to those found by Oliveira et al., who reported that there are differences in orofacial measurements between the sexes right at birth, which are always greater in males. In other studies, significant differences were found between filter height and sex,21, and distance of the mouth commissures between sexes.When comparing anthropometric orofacial measurements regarding the sex of the newborns, there was no statistical difference, showing that sex does not seem to interfere in these variables. These findings differ from the results found by Medeiros et al..Differences in the results of these surveys were identified, which can be explained by the fact that these studies used different methodologies and were carried out in different regions of several countries. Literature reports that head and face dimensions vary according to race and geographic areaThis study also showed a statistically significant difference when comparing the anthropometric orofacial measurements of the distance between the corner of the eye and the right and left labial commissure with birth weight. Thus, heavier weights allow us to observe effectively greater values of the distance between the corner of the eye and the left and right labial commissure; and, as for lighter weights, to observe smaller values. The scarcity of studies does not allow comparing the data found. However, it is possible to infer that the measurements of the distance between the corner of the eye and the labial commissure are influenced by the weight. An explanation for this finding may lie in the fact that in babies with heavier weights the fat bags are possibly more bulky, and as the malleable ruler molds itself to the structure, the measure of the distance between the corner of the eye and the labial commissure may increase.When comparing height with the anthropometric orofacial measurements, no statistically significant differences were found. The scarce literature in this area and for this population made it difficult to compare the findings with other studies. This is probably because facial growth is more accentuated in the first two years of life, through breastfeeding, and not necessarily at birth.As a limitation of this research, we can mention the lack of pairing of the groups regarding sex, with a predominance of females. Considering the Brazilian ethnic miscegenation, the values found in the State of Mato Grosso do Sul cannot be generalized to newborns from other regions of the country. Thus, future multicenter studies, using the same methodology of the proposed study, with a larger sample, will contribute to the knowledge of the profile of the orofacial measurements of Brazilian newb orns.There was no difference in the orofacial anthropometric measurements of full-term newborns when compared with sex and height. However, when compared with weight, there is difference in the measurements of the distance between the corner of the eye and the labial commissure of the right and left sides. . A face humana apresenta características próprias de acordo com a configuração das estruturas craniofaciais, sendo uma das regiões que mais sofre variações de acordo com a raça.As dimensões do corpo humano são afetadas por fatores anatomofisiológicos e étnico-raciais, bem como, pelo sexo e idadeanthropos (homem) e metrom (medida), é a ciência que estuda as medidas e proporções do corpo humano, podendo fornecer dados objetivos da morfologia craniofacial por meio de um conjunto de medidas da cabeça e face, utilizando técnicas simples, de baixo custo, não invasivas e sem riscos-7. Assim, a avaliação antropométrica orofacial é baseada na localização de pontos específicos da face e execução de medições com paquímetro ou fita métrica-9, fornecendo dados de referência da normalidade para uma grande variedade de medidas orofaciais. Como desvantagens, a literatura refere os erros referentes à leitura dos instrumentos utilizados, bem como, o treino inadequado ou uso impróprio dos instrumentos pelo avaliador.A antropometria, palavra derivada do grego ,6, tendo grande utilidade no diagnóstico de anomalias craniofaciais.A confiabilidade das medidas antropométricas orofaciais depende da localização exata dos pontos antropométricos e da manutenção da posição adequada da cabeça,)-14, adolescentes e adultos,17porém, há uma escassez de estudos referentes às medidas da face de recém-nascidos brasileiros.Nas bases de dados consultadas, foram encontradas referências de normalidade de medidas antropométricas orofaciais para criançasO conhecimento dessas medidas é de suma importância para a elaboração de instrumentos de avaliação, com o objetivo de detectar anormalidades presentes em várias alterações, que podem comprometer o correto desenvolvimento das funções orofaciais.Assim, o objetivo deste estudo foi comparar as medidas antropométricas orofaciais, com peso, altura e sexo de recém-nascidos nascidos no Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul.Esta foi uma pesquisa transversal observacional, tendo sido aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul sob no 1.514.715. Todos os pais ou responsáveis foram informados sobre os objetivos e procedimentos do estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.Foram avaliados 130 recém-nascidos pardos e brancos, de um a cinco dias de vida, do Setor de Alojamento Conjunto do Hospital Universitário da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, no período de junho a dezembro de 2016.Foram incluídos nesse estudo recém-nascidos a termo, com APGAR maior ou igual a oito, em aleitamento materno exclusivo. Foram excluídos recém-nascidos da população indígena e quilombola; pré-termos; com complicações perinatais, condições clínicas instáveis, presença de anomalias craniofaciais, doenças neurológicas, síndromes genéticas visíveis no momento da avaliação, alimentação artificial, bem como, recém-nascidos de puérperas com soro positivo para o Vírus da Imunodeficiência Humana (VIH).As avaliações foram realizadas após 24 horas do nascimento. A coleta de dados foi realizada por quatro avaliadoras, sendo a pesquisadora e três fonoaudiólogas da equipe do Hospital Universitário da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, devidamente treinadas e calibradas. Para essa fase, foi realizado um estudo piloto com a participação de 14 recém-nascidos. Ao final do treinamento, as avaliadoras atingiram grau de concordância acima de 90%. No estudo piloto foi utilizado o paquímetro de aço inoxidável temperado digital , a fita métrica e a régua maleável de 10 cm para a mensuração das medidas orofaciais.,6,7,12.A Não foi observado diferença de valores entre o paquímetro, a fita métrica e a régua transparente, nos primeiros 14 recém-nascidos avaliados, assim foi escolhida a régua maleável transparente para avaliação, por ser considerada mais segura para recém-nascidos, uma vez que não é pontiaguda como o paquímetro. Pelo fato de a régua maleável ser transparente, foi possível assinalar com caneta hidrográfica o valor correspondente no momento da avaliação. Não foi realizada a análise estatística destas medidas no estudo piloto, apenas foram comparadas entre os avaliadores, com os diferentes instrumentos.Após a verificação da exequibilidade da mensuração das medidas orofaciais pelo estudo piloto, foi realizada a avaliação dos 130 recém-nascidos. As medidas orofaciais dos recém-nascidos foram realizadas com uma régua maleável e transparente de 10 cm de comprimento, nos seguintes segmentos: alturas do terço superior (tr-g), do terço médio (g-sn) e do terço inferior da face (sn-gn); altura do filtro (sn-Is); e distância entre o canto do olho e a comissura labial do lado direito e esquerdo (ex-ch), conforme mostra a Após as medições, foram coletadas, nos prontuários dos recém-nascidos, informações quanto ao sexo, peso e altura dos recém-nascidos. Para a comparação do peso e altura com as medidas antropométricas orofaciais foram utilizados os valores menor ou igual a mediana e maior que a mediana dessas variáveis.Statistical Package for the Social Sciences), em sua versão 25.0, para a obtenção dos resultados, sendo aplicado o teste Mann-Whitney considerando o nível de significância de 5%.Os dados obtidos foram tabulados e submetidos à análise estatística. A amostra foi caracterizada por meio de análise descritiva dos dados: média, desvio-padrão, coeficiente de variação (CV), valores mínimos (Min) e máximos (Max), com intervalo de confiança de 95%. Foi utilizado o programa IBM SPSS Statistics  eram do sexo feminino e 61 (47%) do sexo masculino. A média dos dias de vida dos recém-nascidos foi de 1,68 dias. A mediana do peso foi de 3,3 kg e da altura de 49 cm.A Quando comparadas as medidas antropométricas orofaciais com as medianas de peso, houve diferença significativa entre o peso e a distância entre o canto externo do olho e a comissura labial do lado direito e esquerdo (ex-ch), conforme descrito na Os resultados obtidos por meio da comparação entre as medidas antropométricas orofaciais e as medianas de altura estão demonstrados na O presente estudo foi motivado devido à escassez de dados a respeito das medidas antropométricas orofaciais de recém-nascidos, sendo pioneiro na investigação dessas medidas na região Centro-Oeste do Brasil. em 450 recém-nascidos avaliados, cuja média de peso foi de 3.278 g e de altura de 48,8 cm.A média do peso dos recém-nascidos avaliados foi de 3.302 g e a média da altura de 49 cm, sendo esses valores próximos dos encontrados por Oliveira et al., que relataram existir diferenças das medidas orofaciais entre os sexos logo ao nascimento, sempre maiores no sexo masculino. Em outros estudos foram encontradas diferenças significativas entre altura do filtro e sexo,21, distância das comissuras da boca entre os sexos.Quando comparadas as medidas antropométricas orofaciais com sexo, não houve diferença estatística, mostrando que o sexo parece não interferir nessas variáveis. Esses achados diferem dos resultados encontrados por Medeiros et al..Foram identificadas divergências nos resultados destas pesquisas, isto pode ser explicado pelo fato que estes estudos utilizaram distintas metodologias e foram realizados em diferentes regiões de vários países. A literatura refere que as dimensões da cabeça e da face variam de acordo com a raça e a zona geográficaEste estudo também evidenciou diferença estatisticamente significante quando comparadas as medidas antropométricas orofaciais da distância entre o canto do olho e a comissura labial direita e esquerda com o peso ao nascimento. Assim, pesos maiores permitem observar valores efetivamente maiores da distância entre o canto do olho e a comissura labial esquerda e direita; e pesos menores, valores menores. A escassez de estudos não permite comparar os dados encontrados, porém, é possível inferir que as medidas da distância entre o canto do olho e a comissura labial são influenciadas pelo peso. Uma possível explicação para esse achado pode estar no fato de, talvez, em bebês com peso maior as bolsas de gorduras serem mais volumosas, e como a régua maleável se molda à estrutura, aumentaria a medida da distância entre o canto do olho e a comissura labial.Ao comparar a altura com as medidas antropométricas orofaciais não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes. A literatura escassa nessa área e para essa população dificultou a comparação dos achados com outros estudos. Este fato pode estar relacionado devido ao crescimento facial ser mais acentuado nos primeiros dois anos de vida, através da amamentação e não necessariamente ao nascimento.Como limitação da presente pesquisa, podemos citar a falta de pareamento dos grupos quanto ao sexo, havendo uma predominância do sexo feminino. Considerando a miscigenação étnica brasileira, os valores encontrados no Estado de Mato Grosso do Sul não podem ser generalizados para recém-nascidos de outras regiões do país. Assim, futuros estudos multicêntricos, utilizando a mesma metodologia do estudo proposto, com uma amostra maior, contribuirão para o conhecimento do perfil das medidas orofaciais dos recém-nascidos brasileiros.Não houve diferença nas medidas antropométricas orofaciais de recém-nascidos a termo quando comparadas com sexo e altura; porém, quando comparadas com peso, há diferença nas medidas da distância entre o canto do olho e a comissura labial do lado direito e esquerdo.


Seattle, June 20, 2022Revista de Saúde PúblicaDear Editor,Instituto Nacional de Salud del Perú) established for the first time in the country a cost-effectiveness (CE) threshold for the analysis of interventions, health technologies and pharmaceutical products1. This threshold is an essential element for investment decision-making as it signals which interventions are most likely to create benefits above their implementation and maintenance costs. The INS determined that an intervention will be cost-effective if its cost per unit of health gained is between 2.2 and 4.4 times the value of a tax unit (UIT – Unidad Impositiva Tributaria) valued at 4,600PEN in 20222; in dollars, between 2,663 and 5,326USD. In the following paragraphs I present why I believe this is a step in the right direction albeit incomplete.The Peruvian National Institute of Health  that is updated annually based on macroeconomic criteria, it increases the probability of being sustained over time and of being adopted by the scientific community. Third, the range established is in line with the growing literature that strongly criticizes the use of GDP-based thresholds as being insufficiently responsive to the opportunity cost of public investment in settings  with limited access to resources and therefore with a higher need for prioritization of resources7. Thus, it is not clear what is the logic behind linking the CE threshold to the UIT. It is not evident what is the relationship of this tax unit with Peru’s health sector budget, the technical or financial capacity of the health provider, or the preferences of the population; which would have been expected of an instrument that seeks to serve as an investment guide. The UIT is an instrument used in taxation and therefore correlated with economic activity in general, but not necessarily with the spending capacity of the health sector. Second, the INS’s statement does not describe which health unit was considered during the establishment of the threshold. This is relevant because the health consequences in economic evaluations can be expressed in different health units – usually years of life gained, quality of life-adjusted health years (QALYs) or years lost due to disability (DALYs) – that represent different types of public health gains and therefore willingness to invest. While the INS directive would not be expected to establish which health unit researchers and health technology assessment officers should use, because that is their prerogative, it could provide further instructions for an appropriate usage. The immediate consequence of the lack of clarity in this regard is that interventions using only life-years to demonstrate effectiveness will look much more cost-effective than interventions using comprehensive measures of health production such as QALYs and DALYs.Despite these attributes, the range has some limitations. First, although there is debate about the best ways to use and calculate the CE threshold, in practice there is agreement that it should represent the opportunity cost of financing an intervention from the healthcare sector or societal perspectivesIn conclusion, the establishment of a range of CE by the INS is a very important tool for the system of technological evaluations in Peru. However, its adoption in the long-term by the scientific community will depend on being able to explain the correlation between the UIT and the willingness to pay or spending capacity of the health system for improvements in health outcomes, as well as having more information on what health outcome was considered for its determination and usage. Seattle, 20 de junio de 2022Revista de Saúde PúblicaEstimado Editor,1. Dicho umbral es un elemento esencial para la toma de decisiones de inversión pues indica qué intervenciones tienen mayor posibilidad de crear beneficios por encima del costo de su implementación y mantenimiento. El INS estableció que una intervención será costo-efectiva si su costo por unidad de salud ganada es entre 2.2 y 4.4 veces el valor de una unidad impositiva tributaria (UIT) valorizada en 4,600PEN en 20222 - equivalente a entre 2,663 y 5,326USD. A continuación, expongo por qué considero que este es un paso en la dirección correcta pero incompleto.El Instituto Nacional de Salud del Perú (INS) estableció por primera vez en el país un umbral de costo-efectividad (CE) para el análisis de intervenciones y tecnologías de la salud y productos farmacéuticos4. En un estudio reciente, Kazibwe et al.5 analizaron 197 evaluaciones económicas en salud y encontraron que todas aquellas provenientes de Latino América utilizaron umbrales de CE basados en el producto bruto interno (PBI) per cápita del país. La estipulación del INS es entonces también un paso pionero en Latino América, donde la literatura sobre metodologías para la evaluación de tecnologías sanitarias es escasa y muestra una preferencia por umbrales basados en PBI6.Esta decisión es acertada por tres razones. Primero, es un elemento de análisis objetivo, cuantificable y estándar para la toma de decisiones en inversiones de salud. Adicionalmente, facilita la comparación de factibilidad económica entre intervenciones que de otra forma no serían comparables. Segundo, al establecer el rango en función de una medida (la UIT) independiente y que se actualiza anualmente en función a criterios macroeconómicos, incrementa la probabilidad de ser sostenida en el tiempo y de ser adoptada por la comunidad científica. Tercero, el rango establecido está en concordancia con la creciente literatura que critica fuertemente el uso de rangos basados en el PBI por ser poco sensibles al costo de oportunidad de inversión pública en lugares  con acceso limitado a recursos y que por tanto tienen una necesidad elevada de priorización de recursos7. Siendo así, no es claro cuál es la lógica detrás de atar el umbral de CE a la UIT, puesto que no es evidente la relación con el presupuesto de salud del Perú, la capacidad técnica o financiera del proveedor de salud, o las preferencias de la población, como se esperaría de un instrumento que busca fungir de guía de inversiones. La UIT es un instrumento usado en tributación y por lo tanto correlacionado con la actividad económica en general, pero no necesariamente con la capacidad de gasto del sector salud. En segundo lugar, la Norma no establece parámetros para el uso del rango de CE. En particular, qué unidad de salud se consideró durante el establecimiento del umbral. Esto es relevante porque las evaluaciones económicas se pueden expresar en diversas unidades de salud – usualmente años de vida ganados, años de salud ajustados por calidad de vida (AVAC) o perdidos por discapacidad (AVAD) – que representan distintos tipos de ganancia en salud pública y por consiguiente disposición a invertir. Si bien no se esperaría que la Norma del Ministerio de Salud del Perú (MINSA) establezca qué unidad de salud utilizar, pues eso es discreción de los investigadores, sí podría establecer parámetros para su uso. La consecuencia inmediata de la falta de claridad en este sentido es que intervenciones que utilicen únicamente años de vida para demostrar efectividad van a parecer mucho más costo-efectivas que intervenciones que utilizan medidas comprehensivas de producción de salud como AVAC y AVAD.Sin mengua de estos atributos, el establecimiento de este rango tiene algunas deficiencias. Primero, aun cuando existe debate respecto a las mejores formas de uso y cálculo del umbral de CE, en la práctica hay conceso de que debe representar el costo de oportunidad para el proveedor de salud o la sociedad de financiar una intervenciónEn conclusión, el establecimiento de un rango de CE por parte del MINSA es una herramienta muy importante para el sistema de evaluaciones tecnológicas en el Perú. No obstante, su adopción en la comunidad científica y su uso en el largo plazo dependerá de ser posible explicar la correlación entre la UIT y la disposición a pagar o capacidad de gasto del sistema de salud por mejoras en los resultados de salud, así como de tener mayor información sobre qué resultado de salud se tuvo en cuenta para la determinación del umbral.


Département de Microbiologie, Infectiologie et Immunologie, Université de Montréal, Montréal, QC, Canada and Centre de recherche de l’Hôpital Maisonneuve-Rosemont, Montréal, QC, Canada.In the published article, there was an error regarding the affiliation(s) for Martin Guimond. As well as having affiliation 5, they should also have The authors apologize for this error and state that this does not change the scientific conclusions of the article in any way. The original article has been updated.