Alguns autores chegam a sugerir a substituição de uma técnica por outra, desde que a TRNAV persistisse.6 Atualmente, a abordagem pela via rápida foi definitivamente abandonada e, quando pensamos em ablação por cateter de TRNAV, pensamos apenas na ablação por via lenta.A história recente da taquicardia atrial para-Hissiana (TAPH) se parece muito com a história mais antiga da taquicardia de reentrada nodal atrioventricular (TRNAV). O debate sobre os limites anatômicos precisos da reentrada nodal atrioventricular continua hoje no que diz respeito à TRNAV,7 por isso é importante aprender a reconhecê-las e tratá-las. Hoje em dia, da mesma forma que a TRNAV, também para a TAPH existe um debate tanto sobre o sítio anatômico de origem desse tipo de arritmia,8 tanto sobre o mecanismo10 quanto sobre a melhor abordagem de ablação por cateter.14 Alguns autores sugerem a presença de um pequeno circuito reentrante adjacente ao anel tricúspide;10 outros descreveram a TAPH como ATs focais originando-se de vários pontos ao redor do anel tricúspide ou mitral.9 As TAPH são passíveis de ablação por cateter por várias abordagens, incluindo o septo interatrial direito, septo interatrial esquerdo por punção transeptal e seio não coronário (SNC) de Valsalva da raiz aórtica por abordagem transaórtica via artéria femoral.A TAPH é um grupo de taquicardias atriais (ATs) com origem próxima à região do feixe de His. Sua prevalência é bastante elevada em algumas casuísticas,15, é importante descrever uma série de casos de pacientes submetidos à ablação do seio de Valsalva. Um dos achados mais relevantes de seu trabalho foi que esse tipo de ablação é viável com uma exposição radiológica relativamente baixa, também sem um sistema de mapeamento eletroanatômico 3-D e sem a ecocardiografia intracardíaca, método que a comunidade de eletrofisiologia atual parece não conseguir deixar de fora. Por esse motivo, o método pode ser viável em todos os laboratórios de eletrofisiologia.Nesta edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Chokr et al.14 independentemente do local de ativação atrial mais precoce, alguns autores sugerem como primeira escolha em algumas situações a ablação do septo interatrial direito ou esquerdo,13 apesar do risco de danos ao sistema de condução atrioventricular. Provavelmente, como na história do TRNAV, daqui a mais 25 anos, quando pensarmos em ablação para TAPH, pensaremos apenas na abordagem do seio de Valsalva, e a abordagem da região do feixe de His será definitivamente esquecida!No entanto, mesmo que já tenha sido comprovado que uma abordagem ablativa do seio de Valsalva é mais eficaz e segura do que uma abordagem da região do feixe de His no septo interatrial direito e/ou esquerdo, 1even 75 odd years after the first suspect that some mechanisms of supraventricular tachycardia could involve the region of the AV node.2In this type of arrhythmia, the first target for the catheter ablative therapy was the fast pathway of the AV node:3this approach showed a high success rate, but induction of AV block was found in more than one every five patients.4After a few years, an approach was proposed from the slow pathway,5that proved to be more effective and safer than the approach from the fast pathway.4For some years, this new approach generated some debate in the electrophysiology (EP) community. Some authors even suggested to cross over from one technique to the other as long as AVNRT persisted.6Nowadays, the approach from fast pathway is definitely abandoned and when we think of catheter ablation of AVNRT, we think only about ablation of the slow pathway.The recent history of the para-hisian atrial tachycardia (PHAT) looks a lot like the older history of the atrioventricular (AV) nodal reentry tachycardia (AVNRT). The debate about precise anatomic boundaries of AV nodal reentry continues today again in the AVNRT,7therefore it is important learning to recognize and to treat them. Nowadays, in the same manner of AVNRT, also for PHAT a debate is present for both the anatomic site of origin of this type of arrhythmia,8both about the mechanism,10both about the best catheter ablation approach.14Some authors hypothesized the presence of a small re-entrant circuit adjacent to the tricuspid annulus;10in contrast, other authors described PHAT as focal ATs arising from various location around the tricuspid or mitral annuli.9PHAT are amenable to catheter ablation from multiple approaches including right inter-atrial septum, left inter-atrial septum by a transeptal puncture and non coronary sinus (NCS) of Valsalva of the aortic root by a transaortic approach via the femoral artery.PHAT are a group of atrial tachycardia (ATs) originating near the His-bundle (HB) region. Their prevalence is quite high in some casuistries,Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Chokr et al.15importantly, describe a case-series of patients ablated from the NCS of Valsalva. One of the most relevant findings of their work is the fact the this type of ablation is feasible with a relatively low radiological exposure also without a 3-D electroanatomic mapping system and without the intracardiac echocardiography, of which the current EP community seems to be unable to do without. For this reason, this method can be feasible in every EP lab. However, even if it was already proved that an ablative approach from the NCS of Valsalva is more effective and safer than an approach from the HB region in the right and/or left inter-atrial septum,14regardless of the earliest atrial activation site, there are authors that in some situations suggest as first choice the ablation of the right or left inter-atrial septum,13despite the risk of creating damages to the AV conduction system. Probably, as in AVNRT history, in another 25 years, when we will think about PHAT ablation, we will think only about the NCS of Valsalva approach, and the approach from the HB region will be definitely forgotten!In this issue of


To analyze the epidemic of COVID-19 in northeastern Brazil, one of the regions most affected by the virus. The official data for COVID-19, from March 2020 to March 2021 in the states of the Northeast Region (NE), were used. The analysis of capital cities and states for accumulated weekly cases and confirmed deaths was made using the JoinPoint Trend Analysis application. In one year, the Northeast region reported 22.9% of the cases and 21.5% of the deaths in the country due to COVID-19. At the beginning of the pandemic, all states showed a growing number of cases, first in the capitals and then in the interior. Following this wave, decreases are observed in all states and their capitals, but with many still reporting a large number of cases. In the middle of the 2nd semester of 2020 the number of cases begins to increase again simultaneously in states and their capitals—some at explosive speed—especially in late 2020 and early 2021. A similar pattern is observed in deaths, which exceed or approach the peak seen in the first wave. In the first wave, all capitals and northeastern states adopted intense isolation measures. Fortaleza, Recife and Teresina reached the highest isolation index of all capitals, close to 0.60. This index decreases, with a slight growth trend until the end of December. With the exception of Fortaleza and Salvador, the other capitals fell to less than 0.40. The Brazilian NE and the country are in increasingly complicated health, social and economic situations. It is necessary to speed up vaccinations and maintain non-pharmacological measures: face masks, social distancing measures and hygiene care, in addition to policies to protect workers who have lost their incomes and to subsidize small business owners. The largest unitary health system in a developing country is failing to cope with the tragedy that has befallen the country. In January 2021, some states recorded a greater number of cases in a single day than the worst day in the first wave of COVID-19 in 20203. Viruses, especially RNA viruses, produce mutations, however rapid mutation is not associated with the common coronaviruses that cause colds in humans. Recently, more specifically in late 2020 and early 2021, new variants of SARS-COV-2 were detected in the United Kingdom4, South Africa5and Brazil6.The COVID-19 pandemic in Brazil is expanding and is sending worrying signals to the world about what will happen in the coming weeks and months in Brazil. Although Brazil represents only 2.7% of the world population, the country is responsible for 13.3% of all COVID-19 cases and 26.9% of deaths as of March 29, 20216, with greater transmissibility, spread quickly, dominating the scenario—from 31% of the strains of the examined samples, in December 2020, to 91% of the strains present in examined samples , in January 20217.The Northern Region of Brazil was the most affected by the first and second waves of the pandemic. In a very short time, in the capital of Amazonas, Manaus, the strain called P1The state of Amazonas anticipated what occurred in other regions of the country, particularly the Northeast, which along with the North Region, is among the poorest in the country. In Manaus, when patients died for lack of hospital oxygen after a history of unanswered requests to state and federal authorities, the country and the world were appalling.8. Still, vaccines are, to date, the most promising strategy since the beginning of the epidemic. Data from some developed countries that managed to achieve high rates of vaccine coverage using a variety of strategies, such as Israel, obtained encouraging initial results. They suggest that, even with coverage that does not reach 100% of the population, vaccines produce marked reductions in severe cases and infections. In Israel, the infection rate among those adequately vaccinated  was 0.04%. Of the vaccinated people who were infected, only 16 had to be treated in hospital—0.002% of all cases9.Mask use and social distancing, including closing venues such as schools and universities, prohibiting mass events, restricting travel and public transport, encouraging home isolation, or even the complete prohibition of circulation on the streets except for the purchase of food, medications and health care, are still essentialThe objective of this study was to update the situation of the COVID-19 epidemic in the Northeast Region of Brazil and to discuss the epidemic in the face of political and economic contexts, viral evolution, measures of social distancing, and vaccine availability.10.The study reviewed data for the nine states in northeastern Brazil, one of the poorest regions in the country. The data for the municipalities reference the period from the beginning of the epidemic, March 2020, to the second half of March 2021. The confirmed Covid-19 cases and deaths are reported by the Ministry of Health and State Secretariats, available in an open data repository11. To describe linear trends over time, the estimated annual percentage change  was calculated for each trend by adjusting a regression line to the natural logarithm of the number of cases, using the epidemiological week as the unit of time. A negative APC means a decrease in the number of cases, while a positive result denotes an increase. The results presented a statistically significant change in the trend if the results of the estimated regression coefficients for the difference in the slopes had a P value lower than 0.0511.Cases and deaths were analyzed for states and their capital municipal areas separately by epidemiological week. Analysis of the series of weekly cases and confirmed COVID-19 deaths were facilitated using JoinPoint Trend Analysis®, was used based on daily geolocation data captured on mobile devices as of February 1, 202012.To analyze the daily percentage of the population of the municipalities and states that remain at home, the social isolation index, constructed by InLocoFor the 64 reviewed weeks of the pandemic, the Northeast recorded 2,922,126 cases of COVID-19 and 69,009 confirmed deaths (03/31/2021), representing 22.9% of the cases and 21.5% of the deaths in Brazil, presenting great variability across time and region.The trends in the number of confirmed and notified cases in the nine states of the region and their respective capitals  and 2, dlockdown. Lockdown was decreed almost simultaneously in the nine states. The cities of Fortaleza, Recife and Teresina reached the highest isolation index of all capitals—close to 0.60. This was the only time during the pandemic that capitals and states managed to get close to these values. This isolation index then started to decrease, with some variations, reaching its minimum (0.35) around October 9, 2020. From then on, the isolation index has a slight growth trend reaching its peak around December 31, decreasing with a small peak of isolation in mid-February, and then decreasing again—with the exception of Fortaleza and Salvador, which remain with the isolation index above 0.40. All other capitals, since mid-February, have fallen below 0.40.In the first wave, all capitals and states in the northeast adopted comprehensive isolation measures, using the English term 13. However, in the second wave, states and municipalities, although unified in their efforts to have the population vaccinated as soon as possible, acted with different strategies in other areas, the majority kept the economy open for a long time, even in the face of evidence of a worsening epidemic.At the beginning of 2021, several northeastern states started to report a sustained increase in the number of cases and deaths from COVID-19, some of which werealready reaching levels very close to or even higher than the first wave. In response to the first wave, the Governors and health authorities, in coordination, implemented comprehensive non-pharmacological measures and strengthened the health system, managing to mitigate the effects of the pandemic in an impoverished region before vaccines were available14. In November , the elections—postponed by COVID-1915—occurred in the 5,570 Brazilian municipalities. The pre-election period and the election itself, with mandatory voting, promoted mass meetings, long lines and a greater possibility of spreading the virus16.The opening of the economy in the second half of 2020, without the full range of non-pharmaceutical measures, is most likely the explanation of the current situation, which quickly became dramatic, especially for the most vulnerable populations in these states17. It is estimated that it emerged in the capital of Amazonas in mid-November 2020, about a month before the number of hospitalizations for severe acute respiratory syndrome in the city exploded. The new strain accumulated 17 mutations, until it managed to “escape” the immunity of those who previously had the disease19. This would be the probable explanation of the large outbreak that occurred in Manaus earlier this year. It should be noted that Manaus had already suffered a very violent first wave and a large part of its population had been infected by the virus20. P1 is able to produce reinfections6, it is about 2.521to 10 times more transmissible than the original strains22, and it can have a higher mortality rate than predecessor strains, much like the United Kingdom variant, whose mortality is 1.64 (95% CI: 1.34 - 2.04) times higher than the previous strain23.In addition to the economic opening, the elections, and end of the year partiesanother aggravating factor emerged: a new viral variant of Sars-Cov-2, called P1. The P1 strain was first detected in four travelers returning to Japan from the state of Amazonas on January 2, 202124did not prevent a new and devastating wave, led to the chaos reported internationally, in the already fragile local health system. No action recommended by experts to contain P1 was taken. On the contrary, since necessary assistance could not be provided to patients in Amazonas, they were transferred to several other states in the country without special safety precautions, which may have contributed to the dissemination of the new variant to various parts of the country.The P1 variant, like others already described, increases the transmission velocity (Rt), causing the epidemic to have a faster rate of spread, reaching more people in a shorter period. It also replaces the previous strain in a short time—around 7 weeks. In Manaus, where an estimated attack rate of 70% in the first wave26. A review of the policies produced by the current federal government related to the COVID-19 pandemic reveals an institutional strategy that, instead of seeking to control it, favors the spread of the virus in the country27. In fact, with the transmission highway paved by the lack of support for social distancing and mask use and the increase in transmission due to P1, the variant quickly spread to different areas of the country. A study released in early March 2021, conducted in eight Brazilian states, including three in the Northeast, found that 71.1% of the samples from Ceará, 50.8% from Pernambuco and 42.6% from Alagoas were the P1 variant28.The negationist stance of the Brazilian Federal Government contributed to the chaos in Manaus and to the rising number of cases inboth the Northeast and in more developed regions of the South29and the situation only worsens. The overload and collapse of the health system is imminent and the worsening and “rejuvenation” of the epidemic in Brazil are visible. The Brazilian Association of Intensive Care Medicine compared deaths in the period between September and November 2020 with the present moment of collapse , which showed an 193% increase in deaths among 18 to 45-year-olds, and ICU occupancy by this cohort also increased from 13.1% to 38.5% in public and private hospitals in the country30.As preventive measures such as the use of masks, social distancing and hygiene protocols that began in the middle of the second half of 2020 are declining and new variants are spreading across Brazil, the extent of the tragedy is becoming increasingly evident, with the collapse or imminent collapse of the health system in several cities and in the Northeast Region. Five of the 27 capitals in the country have ICU occupancy rates equal to or greater than 80%, 15 of them already exceed 90%31. Once again, the federal government not only did not buy the necessary vaccines, but also refused to organize the vaccination response. It should be noted that the government still belittles the value of the available vaccines. The Brazilian Government could have purchased or received around 316 million doses in the first half of 2021, of which 200 million would have come from COVAX32, the Global Vaccine Alliance created by 165 countries, which would be enough to vaccinate 78% of the population, but until now, only the second priority population, those 60-74 year of age, have began receiving the vaccine33. Even the small advances in vaccination demonstrated a decrease in mortality and severe cases among vaccinated older adults population (>75) in São Paulo (51%), Pernambuco (26%) and Ceará (46%)36. In an attempt to respond to the situation, and in a coordinated action by the Governors of the Northeast Consortium, 39 million doses of the Sputnik V vaccine, developed in Russia 37, were purchased. This vaccine is in the approval process for emergency use by the National Sanitary Surveillance Agency (ANVISA).The situation is further aggravated by the very low rates of vaccination coverage. Although Brazil is among one of the only countries that would be able to vaccinate 10 million people in a single day, due to the high quality and local penetration of its National Immunization Program, it has managed to vaccinate only 8% of the population38. Innumerable doubts are raised about the real role of this committee in controlling the epidemic in the country, since it is ultimately led by a negationist president.The scenario in Brazil is not good and the situation in northeast Brazil is alarming. The measures are unlikely to have a major impact if they are only dealt with regionally. Measures must be national and much more effective to face the worst health crisis Brazil has ever faced, at its most critical moment. Presenting some of the worst indicators of COVID-19 in the world, the current situation is certainly associated with the lack of effective and coordinated responses from the federal government. Brazil, despite presenting one of the most serious and critical national case studies of the pandemic in the world, has responded only a year after the beginning of the pandemic by creating a National Coordination Committee to Fight the COVID-19 Pandemic39, at the same time that the number of cases in Brazil is growing alarmingly. More than 300 thousand lives have been lost, of which 75% could have been avoided40. A system created to evaluate international COVID-19 pandemic management examined the response state of countries 36 weeks after the 100th confirmed case of the virus; comparing Brazil with the 97 other countries, Brazil was in the 98th position with the lowest score—4.8 out of 10041. Other aggravating factors, such as the growth of food insecurity due to the pandemic—which increased by 15.5% in families with children up to 9 years of age in the state of Ceará42—will make the social and economic situation more and more complex. There is an urgent need to implement measures to protect the most vulnerable populations, who are a large part of the people living in poverty.The National Mayors’ Front reports that Brazilians “are abandoned by the federal government”Speeding up the vaccination process is an essential measure to reduce mortality, severe cases of the disease and even cases of COVID-19 in general. Given the slow pace of vaccination, containing the pandemic at an advanced stage before vaccination will require renewed efforts to maintain existing non-pharmacological measures: the constant use of face masks, social distancing measures and hygiene protocols, in addition to policies to protect workers who have lost their incomes and to subsidize small business owners. 2. O maior sistema público de saúde entre os países em desenvolvimento não está conseguindo dar conta da tragédia que se abateu sobre o país. No mês de janeiro de 2021, alguns estados já registravam um número de casos maior em um único dia que o pior momento da primeira onda da covid-19 em 20203. Os vírus, em geral, sob elevadas taxas de disseminação, podem apresentar várias mutações, embora não sejam conhecidas rápidas mutações nos coronavírus mais comuns, causadores de resfriados que afetam os seres humanos. Recentemente, mais especificamente no final de 2020 e início de 2021, novas variantes do SARS-COV-2 vêm sendo detectadas em alguns países, como Reino Unido4, África do Sul5 e Brasil6.A pandemia da covid-19 no Brasil encontra-se em expansão e dá sinais preocupantes do que acontecerá nas próximas semanas e meses. Embora represente 2,7% da população mundial, o país é responsável por 13,3% dos casos de covid-19 e 26,9% dos óbitos neste momento (29Mar2021)6, com maior transmissibilidade, rapidamente se disseminou, passando de 31% das cepas das amostras examinadas em dezembro de 2020 para dominar o cenário, com 91% das cepas presentes nas amostras examinadas de suspeitos em janeiro de 20217.A região Norte do país foi a mais afetada pela primeira e, também, pela segunda onda da epidemia. Em pouquíssimo tempo, na capital do Amazonas, Manaus, a cepa denominada P1O que ocorreu no estado do Amazonas serviu de alerta do que poderia ocorrer brevemente em outros estados da federação, em especial da região Nordeste, que, junto com a Norte, está entre as mais pobres do país. Em Manaus, o quadro de pacientes morrendo por falta de oxigênio hospitalar, cuja carência e colapso foram previamente anunciados às autoridades estaduais e federais, estarreceu o país e o mundo.8. Mas as vacinas são, até o momento, a estratégia mais promissora desde o início da epidemia. Alguns países desenvolvidos que conseguiram atingir altas taxas de coberturas vacinais com o uso de uma diversidade de estratégias, como Israel, obtiveram resultados iniciais animadores. Os dados sugerem que, mesmo diante de coberturas que não atingem 100% da população, os resultados podem ter marcantes reduções dos casos graves e de infecções. Em Israel, a taxa de infecção entre aqueles adequadamente vacinados, ou seja, uma semana após tomarem duas doses da vacina contra a doença, foi de 0,04%. Das pessoas vacinadas que foram infectadas, somente 16 tiveram que ser tratadas no hospital, ou seja, 0,002% do total9.O uso de máscaras e a prática do distanciamento social, que podem seguir progressivamente com o fechamento de escolas e universidades; a proibição de eventos de massa e de aglomerações; a restrição de viagens e transportes públicos; a conscientização da população para que permaneça em casa; e até a completa proibição da circulação nas ruas, exceto para a compra de alimentos e medicamentos ou a busca de assistência à saúde, ainda são essenciaisO objetivo deste estudo é analisar a situação da epidemia da covid-19 na região Nordeste do Brasil e discutir as possibilidades do seu comportamento diante do quadro político e econômico, da nova cepa, das medidas de distanciamento social e da disponibilidade das vacinas.10.O estudo foi realizado na região Nordeste do Brasil, uma das mais pobres do país. Os dados para os nove estados analisados são referentes ao período do início da epidemia, em março de 2020, até a segunda quinzena de março de 2021. Os casos de covid-19 confirmados e os óbitos são provenientes do Ministério da Saúde e das secretarias estaduais, disponíveis em repositório de dados abertos11. Para descrever tendências lineares por período, a mudança percentual anual estimada  é calculada para cada tendência, ajustando uma linha de regressão ao logaritmo natural do número de casos e usando como unidade de tempo a semana epidemiológica como uma variável regressora. Um APC negativo significa uma diminuição do número de casos, enquanto um resultado positivo denota um aumento. Os resultados foram considerados como tendo uma mudança estatisticamente significativa na tendência se os coeficientes de regressão estimados para a diferença nas inclinações tivessem um valor de P inferior a 0,0511.A série de casos e de óbitos foi analisada para as capitais e para os estados, a partir da agregação dos dados dos municípios, com base na semana epidemiológica. A análise da série do acumulado semanal de casos e de óbitos confirmados da covid-19 foi feita com emprego do aplicativo JoinPoint Trend Analysis12.Para análise do percentual diário da população dos municípios e estados que permanece em casa, utilizou-se o índice de isolamento social, construído pela empresa “In Loco”, a partir de dados diários de geolocalização capturados em dispositivos móveis a partir de 1º de fevereiro de 2020Em 64 semanas de pandemia, o Nordeste contabilizou 2.922.126 casos de covid-19 e 69.009 óbitos confirmados (dados de 31/03/2021), representando 22,9% dos casos e 21,5% dos óbitos do país e apresentando, ao longo desse período, expressiva variabilidade no tempo e no espaço.A tendência do número de casos confirmados e notificados dos nove estados da região Nordeste e suas respectivas capitais  e 2, apelockdown, decretado quase simultaneamente nos nove estados. Fortaleza, Recife e Teresina atingem os maiores índice de isolamento de todas as capitais, perto de 0,60. Esse foi o único momento da epidemia em que capitais e estados conseguiram se aproximar de tais valores. Esse índice de isolamento começa, então, a decrescer, com algumas variações, atingindo seu mínimo  em torno do dia 9 outubro de 2020. A partir daí, o índice de isolamento tem uma tendência leve de crescimento, atingindo o pico em torno do dia 31 dezembro e passando a decrescer, com um pequeno pico de isolamento em meados de fevereiro, para depois decrescer novamente, com exceção de Fortaleza e Salvador, que permanecem com o índice de isolamento acima de 0,40. Todas as demais capitais, desde meados de fevereiro, caíram para menos de 0,40.Na primeira onda, todas as capitais e estados do Nordeste adotaram medidas de isolamento de forma mais intensa, com o 13. Entretanto, na segunda onda, estados e municípios, embora uníssonos quanto aos esforços para ter a população vacinada o mais rapidamente possível, atuaram por meio de diferentes estratégias em outras áreas, com a maioria mantendo a economia totalmente aberta por um longo período, mesmo diante das evidências que se acumulavam de um agravamento do quadro epidêmico.No início de 2021, vários estados do Nordeste passaram a apresentar aumento sustentado no número de casos e óbitos pela covid-19, e alguns, perigosamente, se aproximam de níveis muito próximos ou mesmo ultrapassam os valores da primeira onda. Nesta, houve ação mais organizada das autoridades estaduais e municipais da região, implementando medidas não farmacológicas e fortalecendo o sistema de saúde, que conseguiram amenizar os efeitos da epidemia numa região empobrecida14. Em novembro (semana epidemiológica 46) ocorreram as eleições, que já haviam sido adiadas por causa da covid-1915, nos 5.570 municípios brasileiros. Dessa forma, o período pré-eleições e a própria eleição, em muitos locais, promoveram aglomerações e maior possibilidade de disseminação do vírus16.A abertura da economia no segundo semestre de 2020, sem o acompanhamento de medidas não farmacêuticas de enfrentamento do crescimento de casos, observados em muitas capitais e no interior já em finais de setembro, possivelmente explica o quadro atual, que rapidamente vem se tornando dramático, em especial para as populações mais vulneráveis17. Estima-se que tenha emergido em Manaus em meados de novembro de 2020, cerca de um mês antes do número de internações por síndrome respiratória aguda grave na cidade dar um salto. A nova cepa acumulou 17 mutações, até conseguir “escapar” da imunidade daqueles que já tiveram a doença19. Esta seria a provável explicação para o imenso surto ocorrido em Manaus no início deste ano. Deve-se ressaltar que Manaus já havia sofrido uma primeira onda bastante violenta e grande parte de sua população havia sido exposta à infecção pelo vírus20. A P1 consegue produzir reinfecções6, é cerca de 2,521 a 10 vezes mais transmissível que as cepas originais22 e pode apresentar mortalidade maior que as cepas predecessoras, a exemplo da encontrada para a variante de preocupação identificada no Reino Unido, cuja mortalidade é 1,64  vezes maior que a cepa anterior23.Além da abertura econômica e das eleições, juntaram-se as festas do final do ano e outro agravante que se impôs à pandemia no Brasil e no Nordeste: o surgimento de uma nova variante viral do Sars-Cov-2, denominada P1. A linhagem P1 foi primeiramente detectada em quatro viajantes que retornavam ao Japão procedentes do estado do Amazonas em 2 de janeiro de 202124 não impediu que ocorresse uma nova e devastadora onda, o que levou ao caos o frágil sistema de saúde local. Nenhuma ação, discutida com especialistas para conter a disseminação da nova variante do vírus detectada em Manaus, foi tomada. Ao contrário, porque o governo não promoveu a assistência necessária, doentes foram transferidos para diversos outros estados, sem cuidados especiais de segurança, o que pode ter contribuído para a disseminação da variante de Manaus para vários pontos do país.A variante P1, como outras já descritas, aumenta a velocidade de transmissão (Rt), fazendo com que a epidemia tenha uma taxa maior de propagação e atinja mais pessoas em menos tempo. Também tem a capacidade de substituir a cepa anterior em um curto intervalo de tempo, cerca de sete semanas. Em Manaus, uma taxa de ataque estimada de 70% na primeira onda26. Uma pesquisa sobre as normas produzidas pelo atual governo federal relacionadas à pandemia de covid-19 revela uma estratégia institucional que, em vez de buscar controlar, favorece a propagação do vírus27. De fato, com o terreno pavimentado pela intensa redução das medidas de distanciamento e de uso de máscaras e o aumento da transmissão, a variante P1 rapidamente se disseminou por diferentes áreas do país. Estudo divulgado em início de março e realizado em oito estados brasileiros, três do Nordeste, identificou que 71,1% das amostras do Ceará, 50,8% das de Pernambuco e 42,6% das de Alagoas já eram da variante P128.A postura negacionista do governo federal deu uma grande contribuição para o caos que se instalou em Manaus e que está ocorrendo na maior parte do país, no Nordeste e em regiões mais desenvolvidas, como o Sul29, e o quadro só se agrava. A sobrecarga e o colapso do sistema de saúde são iminentes e o agravamento e “rejuvenescimento” da epidemia no Brasil são visíveis. A comparação do número de óbitos do período entre setembro e novembro de 2020 com o presente momento de colapso, entre 1º de fevereiro e 26 de março de 2021, realizado pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira, mostra que as mortes na população entre 18 e 45 anos cresceu 193%, passando de 13,1% para 38,5% em UTI públicas e privadas do país30.À medida que se assiste à redução das medidas preventivas, como uso de máscaras, distanciamento social e etiquetas de higiene iniciadas em meados do segundo semestres de 2020, e novas variantes se espalham pelo estados, fica cada vez mais evidente a extensão da tragédia, com o colapso ou iminente colapso do sistema de saúde de várias cidades do país e da região Nordeste. Atingiu-se o ponto em que 25 das 27 capitais apresentam taxas de ocupação das UTI iguais ou superiores a 80%, com 15 delas já superando os 90%31. O governo federal não somente deixou de comprar as vacinas necessárias, como também não organiza o processo de vacinação, e adicione-se que ainda desmerece o valor das vacinas disponíveis. O governo brasileiro poderia ter no primeiro semestre de 2021 em torno de 316 milhões de doses, das quais 200 milhões viriam da Covax32, Aliança Mundial de Vacinas formada por 165 países. Esse número seria suficiente para vacinar 78% da população, mas até o momento o país apenas começou a imunizar o segundo grupo dos quatro que integram as populações prioritárias, no qual estão inclusos os profissionais da saúde e idosos acima de 75 anos33. Pequenos avanços na vacinação mostraram queda da mortalidade e casos graves na população idosa vacinada em São Paulo (51%), Pernambuco (26%) e Ceará (46%)36. A busca por amenizar a situação, e uma ação articulada dos governadores do Consórcio Nordeste, levou à compra de 39 milhões de doses da vacina Sputnik V, desenvolvida na Rússia37. Esta vacina encontra-se em processo de aprovação para uso emergencial pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).O quadro se agrava ainda mais por causa das baixíssimas taxas de cobertura vacinal. Embora o Brasil seja um dos únicos países capazes de vacinar 10 milhões de pessoas em um único dia, devido à alta qualidade e capilaridade do seu Programa Nacional de Imunização, vacinou apenas 8% da população38. Inúmeras dúvidas são levantadas sobre o real papel que este comitê pode representar no controle da epidemia no país, uma vez que ele é, em última instância, dirigido por um presidente negacionista.O cenário do Brasil não é bom e a situação do Nordeste é de alerta. As medidas dificilmente terão grande impacto se forem tratadas apenas regionalmente. Terão, sim, que ir para o âmbito nacional, e de forma muito mais efetivas, para enfrentar a pior crise sanitária, que chega no seu momento mais crítico. Configurando um dos piores indicadores da covid-19 do mundo, os números atuais podem ser atribuídos à falta de respostas efetivas e coordenas do governo federal à pandemia. Apesar de o Brasil apresentar um dos quadros mais graves e críticos da pandemia, somente um ano após do seu início o governo federal criou um Comitê de Coordenação Nacional para Enfrentamento da Pandemia da Covid-1939, ao mesmo tempo que o número de casos no Brasil cresce assustadoramente, e mais de 300 mil vidas se perderam, das quais 75% poderiam ter sido salvas40. Uma classificação criada para comparar o desempenho médio da gestão da pandemia de covid-19 ao longo do tempo em 98 países registrou que, até as 36 semanas após o centésimo caso confirmado do vírus, o Brasil ficou na 98ª posição, com o mais baixo score, de 4,8 em 10041. Outros agravantes, como o crescimento da insegurança alimentar por causa da pandemia, que, por exemplo, aumentou em 15,5% nas famílias com crianças de até 9 anos no estado do Ceará42, hão de tornar o quadro social e econômico cada vez mais complexos. São urgentes as implementações de medidas para proteger as populações mais vulneráveis, que engrossaram o percentual de pessoas em situação de pobreza.A Frente Nacional de Prefeitos (FNP) afirmou em um documento que os brasileiros “estão abandonados pelo governo federal”Acelerar o processo de vacinação é medida imprescindível para reduzir a mortalidade, os casos graves da doença e mesmo os casos de covid-19 em geral. Dada a lentidão desse processo, conter a pandemia antes que a vacinação esteja em estágio avançado exigirá renovados esforços a fim de manter as medidas não farmacológicas existentes: constante uso de máscaras faciais, medidas de distanciamento e cuidados de higiene, além de políticas de proteção aos trabalhadores que perderam suas rendas e subsídios aos pequenos empresários.


A frequência cardíaca em repouso (FCR) pode ser uma ferramenta útil de triagem para o risco cardiovascular. Porém, os pontos de corte para FCR nunca foram descritos em populações jovens. Estabelecer os pontos de corte para FCR em adolescentes brasileiros e analisar se há associação entre pontos de corte e fatores de risco cardiovascular. A amostra foi composta por 6.794 adolescentes (de 10 a 19 anos). A pressão arterial e a FCR foram avaliadas por dispositivo oscilométrico. Também foram avaliados o índice de massa corporal e a circunferência da cintura. Foi adotada a curva ROC para analisar a sensibilidade e especificidade, e as associações de FCR elevada com os fatores de risco cardiovascular foram analisadas por regressão logística binária. Foi considerado estatisticamente significante um valor de p < 0,05 para todas as análises. Os valores médios da FCR eram mais altos entre os participantes de 10 a 14 anos do naqueles de 15 a 19 anos, em meninos  e meninas . Os pontos de corte de FCR propostos para detecção de fatores de risco cardiovascular foram significativos para meninos de 10 a 14 (> 92 bpm) e de 15 a 19 anos (> 82 bpm) e para meninas de 15 a 19 anos (> 82 bpm) , enquanto nenhum ponto de corte foi identificado para as meninas de 10 a 14 anos . Os pontos de corte propostos para a FCR foram associados com obesidade abdominal, sobrepeso e pressão arterial elevada em meninos e meninas. Os pontos de corte da FCR foram associados ao conjunto de fatores de risco cardiovascular em adolescentes de 15 a 19 anos. Os pontes de corte propostos para a FCR foram associados com os fatores de risco cardiovascular em adolescentes. Desta maneira, o objetivo principal deste estudo foi o de estabelecer os pontos de corte da FCR em adolescentes de 10 a 19 anos. A análise secundária visou explorar se esses pontos de corte estavam associados a fatores de risco cardiovascular.Apesar dos percentis fornecidos por estudos anteriores, nunca foram descritos os pontos de corte para FCR, o que seria uma abordagem clínica mais interessante para melhorar a utilidade desse marcador.4 2) alunos de 10 a 17 anos da rede pública de ensino da cidade de Londrina ;17 e um estudo envolvendo alunos de 10 a 17 anos de escolas públicas e privadas da cidade de Presidente Prudente .18 Portanto, a população-alvo do presente estudo foram alunos de 10 a 19 anos de idade. Os três estudos foram aprovados pelos comitês de ética da Universidade de Pernambuco, da Universidade Estadual de Londrina e da Universidade Estadual Paulista, de acordo com as Diretrizes do Sistema Nacional de Ética em Pesquisa. Os procedimentos dos estudos foram descritos anteriormente.17Este estudo transversal foi realizado a partir das bases de dados de três estudos de base escolar das seguintes populações: 1) alunos de 14 a 19 anos da rede pública de ensino do estado de Pernambuco (Região Nordeste);Ambos os estudos tinham critérios de inclusão semelhantes, tais como ausência de diabetes mellitus, doença cardiovascular ou deficiência neurológica ou mental conhecidos. Para as medidas cardiovasculares , os adolescentes foram excluídos se relatassem qualquer um dos seguintes fatores: uso de álcool, uso de qualquer forma de tabaco e/ou drogas ilícitas ou realização de exercício físico no dia da medição.Não foram consideradas variáveis comportamentais como nível de atividade física e comportamento não saudável no presente estudo devido às diferenças metodológicas nos instrumentos utilizados entre os estudos. Portanto, no presente estudo, foram compiladas apenas variáveis biológicas como sexo, idade, pressão arterial, FCR e medidas antropométricas  que foram obtidas utilizando procedimentos semelhantes.19 Após aproximadamente 30 minutos de repouso (tempo aproximado para responder ao questionário) e um período de pelo menos cinco minutos na posição sentada, todos os adolescentes tiveram sua FCR medida três vezes, sendo as duas últimas medidas consideradas para análise.Foram obtidas as medições da FCR utilizando o dispositivo de monitoramento de pressão arterial Omron HEM 742 , que foi previamente validado.19 Cada adolescente permaneceu na posição sentada durante pelo menos cinco minutos, com as pernas descruzadas. A pressão arterial foi medida no braço direito, com manguito de tamanho adequado posicionado na altura do coração. Para análise, foram consideradas as médias das últimas duas medidas, e os adolescentes foram classificados como tendo pressão arterial elevada quando a pressão arterial sistólica e/ou diastólica foi igual ou maior que o percentil 95 de referência para sexo, idade e altura.20A pressão arterial foi medida com o dispositivo Omron HEM 742 .21 A circunferência da cintura foi obtida na posição ortostática na altura do umbigo utilizando uma fita de tensão constante, e os adolescentes com valores de circunferência da cintura acima do percentil 80 referente para sexo e idade foram considerados com obesidade abdominal.22A altura e o peso foram obtidos com os adolescentes descalços e sem casacos por meio de estadiômetro e balança automática, respectivamente. O sobrepeso foi determinado conforme proposto por Cole et al.O agrupamento dos fatores de risco cardiovascular foi determinado pela soma de obesidade abdominal, sobrepeso e pressão arterial elevada. Para análise, foram incluídos apenas adolescentes com todas as informações, e a pontuação do conjunto variou de 0 a 3.Os três bancos de dados foram compilados por um único pesquisador em uma planilha de dados usando o software SPSS/PASW  e os possíveis erros foram verificados por um segundo pesquisador independente. A distribuição normal foi analisada por análise gráfica (histograma). As variáveis contínuas foram resumidas como médias, desvio padrão e percentis, enquanto as variáveis categóricas foram resumidas como frequência relativa. Foram realizadas as comparações de idade e FCR entre os sexos usando o teste t independente, enquanto o teste do qui-quadrado foi utilizado para comparar as variáveis categóricas .A sensibilidade e especificidade da FCR na detecção de fatores de risco cardiovascular foram realizadas usando a curva de ROC. A associação da FCR elevada e os fatores de risco cardiovascular separados ou em conjunto foi realizada pela regressão logística binária. O intervalo de confiança adotado foi de 95% e a significância estatística foi de 5%. Os pacotes estatísticos usados foram SPSS e Medcalc.18 Desta maneira, foram incluídos no estudo 6.794 adolescentes (4.040 meninas e 2.754 meninos) com média de idade de 16,0 ± 1,8 anos. As características dos adolescentes são apresentadas na O número de adolescentes elegíveis, avaliados e excluídos foi descrito anteriormente.Os percentis da FCR de adolescentes por idade e sexo são mostrados na Os pontos de corte propostos para a detecção de FCR elevada em ambos os sexos de acordo com a idade são apresentados na A Os principais achados do presente estudo foram: a) os pontos de corte da FCR apresentam alta especificidade para a detecção de risco cardiovascular em meninos de 10 a 14 e de 15 a 19 anos; b) em meninas de 15 a 19 anos, os pontos de corte da FCR têm alta sensibilidade na detecção de risco cardiovascular, enquanto o ponto de corte não pôde ser estabelecido em meninas de 10 a 14 anos; c) os pontos de corte da FCR identificados foram associados ao conjunto de fatores de risco cardiovascular.12 Isto pode ser explicado pela melhoria da sensibilidade barorreflexa e da função neural com a maturação sexual.23 De fato, durante a maturação ocorre um aumento progressivo da atividade cardíaca parassimpática em relação a atividade simpática,23 resultando em menor FCR no final da adolescência.24Neste estudo, houve declínio da FCR com o aumento da idade, de modo semelhante a outros estudos.5 Tais diferenças podem ser causadas pela maior adiposidade nas meninas.25 Estudos anteriores também mostraram que tanto a aptidão cardiorrespiratória quanto os níveis de atividade física são mais elevados em meninos do que em meninas,26 e estes fatores estão diretamente relacionados ao controle autonômico cardíaco.29A FCR diferiu entre meninos e meninas de 15 a 19 anos , corroborando com estudos anteriores.13 Outros estudos que analisaram grandes populações nacionais, como o KiGGS5 e o NHANES,12 observaram valores medianos da FCR, em toda a faixa etária, variando entre 69 e 104 bpm para meninos e 74 e 108 bpm para meninas. Em comparação com esses estudos, observamos uma FCR mais homogênea , o que pode ser explicado pelo menor amplitude de faixa etária incluída no estudo.Estudos anteriores reportaram valores de referência da FCR em crianças e adolescentes do nascimento aos 18 anos de idade, incluindo uma revisão sistemática envolvendo 143.346 participantes, que mostrou valores medianos de 123 bpm em adolescentes de 12 a 18 anos.A principal novidade do presente estudo foi a identificação de pontos de corte para a FCR em adolescentes. Tais pontos foram associados a importantes fatores de risco cardiovascular, tais como, a obesidade abdominal, o sobrepeso e a pressão arterial elevada, condições diretamente relacionadas com o controle autonômico cardíaco. Isso Explica, pelo menos em parte, a associação desses fatores com a FCR. Da mesma forma, os pontos de corte da FCR também foram associados ao conjunto de fatores de risco cardiovascular independentemente do sexo, indicando que o acúmulo de fatores de risco leva a maiores alterações na função autonômica cardíaca.13Os principais pontos fortes do presente estudo são o tamanho da amostra relativamente grande, a inclusão de uma ampla faixa etária, o uso de uma técnica automatizada para medições da FCR para evitar viés do observador e o fato de que a análise de dados foi realizada por um único pesquisador de maneira cega. Ademais, adolescentes com condiçoes ou medicamentos que influenciam a FCR foram excluídos. Apesar destes pontos fortes, o estudo presente apresenta algumas limitações que precisam ser consideradas. Primeiro, tivemos apenas uma única avaliação de FCR. Não foi possível determinar o estágio maturacional. Portanto, estudos futuros deverão considerar a maturação sexual dos adolescentes. O delineamento transversal deste estudo constitui uma limitação, pois não se pode inferir causalidade, o que torna necessário estudos longitudinais para validar os pontos de corte encontrados. Embora este seja o primeiro estudo com pontos de corte em adolescentes brasileiros, analisamos poucas regiões do Brasil, sendo necessários mais estudos multicêntricos. Por último, como outros potenciais confundidores que podem afetar a FCR  não foram controlados, não se pode desconsiderar a sua influência. Apesar disso, estudos anteriores também adotaram uma estratégia semelhante.O presente estudo identificou como pontos de corte para a FCR > 92 bpm para meninos de 10 a 14 anos, > 82 bpm para meninos de 15 a 19 anos e > 82 para meninas de 15 a 19 anos, e demonstrou uma associação entre estes pontos de corte e o conjunto de fatores de risco cardiovascular. Estes pontos de corte podem auxiliar médicos e outros profissionais de saúde a interpretar e classificar o risco cardiovascular, utilizando uma medida simples, fácil e de baixo custo. 1 Elevated RHR has been associated with adverse cardiovascular disease events and mortality in adults.3 It has also been associated with high blood pressure, abdominal obesity, and overweight,8 including in children and adolescents.8 Elevated RHR in childhood and adolescence seems to track long-term risk of cardiovascular disease to adulthood.9 Therefore, RHR may be a useful screening tool for cardiovascular risk in young populations.Resting heart rate (RHR) is an accessible measure that reflects the balance between the sympathetic and parasympathetic nervous systems.12 Thus, RHR percentiles derived in the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES 1999-2008) in the United States,12 an international study,13 and the German Health Interview and Examination Survey on Children and Adolescents (KiGGS) have presented RHR percentiles by age and sex, from the ages of 3 to 17 years.5In children and adolescents, RHR decreases with age and is sex dependent.16 have never been described. Likewise, as almost all of the studies were conducted in high-income countries,13 it is still unknown whether such results can be extrapolated for adolescents living in low- to middle-income countries . Thus, the primary purpose of this study was to establish RHR cutoff points in 10 to 19 year olds. Secondary analysis aimed to explore whether these critical values were associated with cardiovascular risk factors.Despite the percentiles provided in previous studies, RHR cutoff points, which would be a more interesting clinical approach to improve the usefulness of this marker,4; 2) students ages 10 to 17 years from the public school system in the city of Londrina ;17 and students ages 10 to 17 years from both public and private schools in the city of Presidente Prudente .18 Therefore, the target population in the current study was students ages 10 to 19 years old. The three studies were approved by the ethics committees of the University of Pernambuco, Londrina State University, and São Paulo State University, in compliance with the Brazilian National Research Ethics System Guidelines. The study procedures have been previously described.17This cross-sectional study was performed using the databases from three school-based studies in the following populations: 1) students ages 14 to 19 years from the public school system in the state of Pernambuco (Northeast Region of Brazil)Both studies had similar inclusion criteria, such as without known diabetes mellitus, cardiovascular disease, or neurological or mental disabilities. Due to cardiovascular measures (RHR and blood pressure), adolescents were excluded if they reported any of the following: alcohol use, use of any form of tobacco and/or illicit drugs, and participation in any physical exercise training on the day of measurement.Behavioral variables such as physical activity level and unhealthy behavior were not considered in the present study due to methodological differences in the instruments used among studies. Therefore, only biological variables such as sex, age, blood pressure, RHR, and anthropometric measurements  with similar procedures were compiled in the current study.19. After approximately 30 minutes at rest (approximate time to answer the questionnaire) and a period of at least five minutes in a seated position, all adolescents had their RHR measured three times, and the last two measurements were considered for analysis.RHR measurements were obtained using the Omron HEM 742 blood pressure monitoring device , which has been previously validated 19 Each adolescent rested in a seated position for at least five minutes, with legs uncrossed. Blood pressure was measured in the right arm placed at the heart level, with an appropriate cuff size. For analysis, the means of the two last measurements were considered, and adolescents were classified as having high blood pressure if they had systolic and/or diastolic blood pressure equal to or greater than the reference sex-, age-, and height-specific 95th percentile.20Blood pressure was measured using the Omron HEM 742 blood pressure monitoring device .21 Waist circumference was obtained in the standing position at the level of the umbilicus using a constant tension tape, and adolescents with waist circumference values above the 80th percentile considering sex and age were considered as having abdominal obesity.22Height and weight were obtained from adolescents without shoes and coats using a stadiometer and an autonomic scale, respectively. Overweight was determined as proposed by Cole et al.The clustering of cardiovascular risk factors was determined by the sum of abdominal obesity, overweight, and high blood pressure. For analysis, only adolescents with all information were included and the cluster score ranged from 0 to 3.The three databases were compiled by a single researcher in a data sheet using SPSS/PASW software  and possible errors were checked by a second independent researcher. Normal distribution was analyzed by graphical analysis (histogram). Continuous variables were summarized as means, with standard deviation and percentiles, whereas categorical variables were summarized as relative frequency. Comparisons of age and RHR between sexes were performed using independent t test, whereas the chi-square test was used for comparing categorical variables .The sensitivity and specificity of RHR in the detection of cardiovascular risk factors was performed using the receiver operating characteristic (ROC) curve. The association between the adolescents classified with high RHR and the cardiovascular risk factors separated or in the form of a cluster was enhanced by binary logistic regression. The confidence interval adopted was 95%, and the statistical significance was 5%. The statistical packages used were SPSS and Medcalc. A p value < 0.05 was considered statistically significant for all analyses.18 Thus, a total of 6,794 adolescents  with a mean age of 16.0 ± 1.8 years old were included in the study. Characteristics of adolescents are shown in The number of adolescents available, evaluated, and excluded was described previously.Smoothed RHR percentiles from adolescents by age and sex are shown in The proposed cutoff points and ROC curve indicators of detection of elevated RHR in both sexes according to age are shown in The main findings of the current study were threefold: a) RHR cutoff points have high specificity in detecting the cardiovascular risk in boys ages 10 to 14 and 15 to 19; b) in girls ages 15 to 19, the RHR cutoff points have high sensibility in detecting cardiovascular risk, whereas, in girls ages 10 to 14, the cutoff point could not be established; c) RHR cutoff points identified were independently associated with the cluster of cardiovascular risk factors.12 This may be explained by improvements in baroreflex sensitivity and neural function with sexual maturation.23 In fact, during maturation there is a progressive increase in parasympathetic cardiac activity related to sympathetic activity,23 which supports a lower RHR in late adolescence.24In this study, there was a decline in RHR with increasing age from infancy into adolescence, similarly to others studies.5 These differences may be caused by the higher adiposity in girls.25 Previous studies have also shown that both cardiorespiratory fitness and physical activity levels are higher in boys than girls,26 and these factors are directly related to cardiac autonomic control.29RHR differed between boys and girls ages 15 to 19 (boys: 73.0 ± 12.0 bpm versus girls: 80.6 ± 12.0 bpm), corroborating with previous studies.13 Others studies analyzing large national populations, such as the KiGGS5 and NHANES12 surveys, observed RHR median values, throughout the age range, varying between 69 and 104 bpm for boys and 74 and 108 bpm for girls. In comparison with these studies, we observed a narrower RHR , which can be explained by the narrow age range.Previous studies have investigated RHR reference values in children and adolescents from birth to age 18, including a systematic review involving 143,346 participants, which showed median values of 123 bpm in adolescents ages 12 to 18.30 therefore explaining, at least in part, the association with RHR. Likewise, RHR cutoff points were also associated with the cluster of risk factors in a sex-dependent manner, indicating that the accumulation of risk factors leads to more alterations in autonomic function in a dose-dependent manner.The main novelty of this study was the identification of cutoff points for RHR in adolescents that were associated with important cardiovascular risk factors for adolescents, namely, abdominal obesity, overweight, and high blood pressure, all of which are independently associated with cardiac autonomic dysfunction,13The major strengths of the current study are the relatively large sample size, the coverage of a wide age range, the use of an automated technique for RHR measurements to avoid observer bias, and the fact that data analysis was performed by a single researcher in a blinded fashion. Adolescents with conditions or medication that influencing RHR were excluded. Despite these strengths, this study presents some limitations that need to be considered. First, we had only a single assessment of RHR. We could not determine the Tanner stage. Therefore, future studies should consider the sexual maturation of adolescents. The cross-sectional design of this study is a limitation, as no causality can be inferred, making longitudinal studies necessary to validate the cut points found. Although this is the first study with cutoff points in Brazilian adolescents, we have analyzed few regions in Brazil, making more multicenter studies necessary. Finally, as other potential confounders that may affect RHR  were not controlled, their influence cannot be disregarded. Despite that, prior studies have also adopted a similar strategy to the current one.The current study identified > 92 bpm for boys ages 10 to 14, > 82 bpm for boys ages 15 to 19, and > 82 for girls ages 15 to 19 as cutoff points for RHR and demonstrated the association between these cutoff points and the cluster of cardiovascular risk factors. These cutoff points may help physicians and other health professionals to interpret and stage cardiovascular risk, using a simple, easy and low-cost measure.


To assess the clinical and epidemiological profile of patients with olfactory dysfunction in the scenario of COVID-19 pandemic. The study selected patients with loss of smell, previously screened by telemonitoring system of the Municipal Health Department of Goiânia (GO), Brazil, who agreed to answer a questionnaire about COVID-19 symptoms and findings of exams. The interviews were conducted by six otolaryngologists, who applied the specific questionnaire, over the phone. A total of 13,910 patients underwent telemonitoring, and 627 (4.51%) had olfactory loss complaints. Out of them, 330 were included in the survey. We observed a higher prevalence of altered smell in women (67%), and in patients aged under 50 years (86%). In most cases the manifestations had a sudden onset (70%), and in the first 5 days of illness (80%). The most prevalent associated symptom was a change in taste (89%), and only 2.7% of interviewed patients required hospitalization. Anosmia in COVID-19 is more prevalent in females and individuals aged under 50 years. It is a relevant initial symptom predictive of the disease, together with dysgeusia. Coronaviridae family, which shares similarities with the SARS-CoV-type viruses of the same family, which are bat-borne. However, the original host of the SARS-CoV-2 is still unknown.  , 2 In December 2019, a new coronavirus started circulating in China, in the city of Wuhan, province of Hubei, causing a disease that is currently known as coronavirus disease 2019 (COVID-19), which accounts for the current pandemic. The virus, due to its genomic similarities with the severe acute respiratory syndrome virus (SARS-CoV), which caused the severe acute respiratory syndrome (SARS) epidemic, in China, in 2002, was named SARS-CoV-2. It is a single-stranded, enveloped RNA virus of the    The incubation period is estimated at 5 days, and the disease has different clinical presentations, varying from cold-like symptoms to septic shock.  , 4  The most common symptoms are fever, dry cough, dyspnea, chest pain, myalgia and fatigue. However, other symptoms may be observed, such as headache, abdominal pain, diarrhea, nausea, vomiting, anosmia and ageusia.   Olfactory disorders have been a frequent complaint (up to 70%) which, sometimes, may occur isolated from common respiratory and systemic symptoms of COVID-19, with a higher incidence in females.  , 5 Clinical evidence supports that viral transmission takes place through droplets, fomites and aerosol particles, with indication of low risk vertical transmission.diabetes mellitus , cardiovascular diseases, hypertension and pulmonary diseases).  , 3 , 4  Some studies suggest that anosmia is commonly associated with mild to moderate disease, and usually occurs in the early course of symptoms.  The risk factors for progression to severe disease identified to date include advanced age (age over 60 years) and presence of comorbidities  has a provenly higher sensitivity rate (approximately 80%), when performed three or more days after onset of symptoms. It is performed on respiratory samples  and considered the gold standard for diagnosis.  , 6 Olfactory changes in the context of viral respiratory infections are common and, overall, they occur in association with rhinorrhea and nasal congestion. However, in SARS-CoV-2 infection, olfactory disorders, in addition to being more frequent than those associated with other viruses, may occur in isolation, as an early symptom, during or after resolution of other nasal symptoms. Sudden-onset loss of smell, in the context of the current pandemic, is highly suggestive of infection by SARS-CoV-2, and it is advisable to immediately isolate the patient presenting this symptom. Since anosmia usually occurs in the early stage of the disease, the onset of this symptom as a positive predictor of COVID-19 has a major role in preventing virus propagation.   There is also significant coexistence between olfactory and gustatory dysfunctions, either due to distinct changes caused by the virus in gustatory tissue, or due to loss of the gustatory function present in retronasal olfaction.  The mechanisms involved in olfactory changes (which can manifest as hyposmia or anosmia) are not yet clear.To assess the clinical and epidemiological profile of patients with olfactory dysfunction in the context of the COVID-19 pandemic.Universidade Federal de Goiás (UFG). The study was reviewed and approved by the local Ethics Committee, and is registered in Plataforma Brasil under CAAE: 35260820.8.0000.5078 and opinion 4.199.318.A descriptive, epidemiological study investigating the population with COVID-19 in the state of Goiás, (GO), Brazil via telemonitoring, conducted by a team of otolaryngologists. This study enrolled only patients referring loss of smell, who were in quarantine at the time of the interview, either for suggestive symptoms or laboratory-confirmed diagnosis, and screened through general COVID-19 telemonitoring performed by the Municipal Health Department of Goiânia, jointly with the Interviews were conducted by the staff on a daily basis, between June 4 and July 14, 2020. Verbal consent was obtained for application of a questionnaire    addressThe data obtained was input on a worksheet in Google Drive, openly accessible to the group of researchers. These results are presented in a descriptive fashion, showing the prevalence of these events in the study population.Between June 4 and July 14, 2020, a total of 13,910 patients with a clinical or laboratory-confirmed diagnosis of COVID-19 were telemonitored by the Municipal Health Department and UFG, of whom 627 referred altered smell, resulting in a 4.51% prevalence of olfactory changes in this population.Of the 627 patients with olfactory changes who were screened, 62% were females and 38% were males. A total of 330 patients were contacted and enrolled after agreeing to answer a specific questionnaire. Of these, 62% were females   . In resAs for the clinical picture, the most prevalent initial symptom was headache in nearly 30% of patients, followed by myalgia (23%) and fever (18%); loss of smell was the initial symptom in 12% of patients   . A subjWhen reviewing the associated symptoms   , dysgeuIn respect to the treatment received, 50% received regular analgesics, 40% received azithromycin, 25% ivermectin, 12% corticosteroids, and 5.5% received hydroxychloroquine. Treatment was received in an outpatient setting in 97.3% of patients, and only 2.7% of patients required hospital admission, of which 77% were hospitalized for less than 5 days. Of the 330 patients, only 0.6% required admission to an intensive care unit (ICU).In terms of the ear-nose-throat (ENT) history, approximately 20% of patients had a nasal disorder, such as rhinitis (10.3%), rhinosinusitis (7.8%) and nasal congestion (2.1%). Other comorbidities were also investigated, and 9.7% reported hypertension, 5.1% diabetes, and 6.9% asthma; no patients reported heart failure.As for additional tests, 83% of patients did not undergo any lab test. The most frequent test was complete blood count, performed in 17% of patients, with normal results in 73% of cases, leukopenia in 7%, and thrombocytopenia in 17%. D-dimer was performed in 1.9% of patients and results were normal in all of them. A chest X-ray was performed in 5.8% of patients, and 0.9% were abnormal; however, 14.7% of patients underwent a chest computed tomography; 47% of tests were normal, 30% had less than 25% lung involvement, 12% had less than 50% involvement, and only 2% had more than 50% lung involvement suggestive of viral pneumonia.  , 6  This study found a rate of 4.51% among patients telemonitored by the Municipal Health Department and UFG, which is a low number, probably due to the presence of many suspected patients without laboratory confirmation, leading to a selection bias. When reviewing the data of patients selected for the questionnaire (n=330), a higher concordance with the literature was found, probably because all these patients were referring loss of smell, and since this symptom seems to be a predictor of the disease, the selection led to a lower number of suspected cases that were truly negative.According to the current scientific literature, the prevalence of SARS-CoV-2-related anosmia is very variable (5% to 85.6%). This probably happens due to the different methodologies used, and the enrollment of suspected patients.  , 8  On the other hand, descriptive studies performed in COVID-19 populations have shown that olfactory changes are predominant in the female sex; however, the mean age of the patients assessed was similar.  - 12  In this study, similarities were found with previous studies, with 67.2% of females and a mean age of 37 years.Recent studies performed on population-based samples in periods preceding the current COVID-19 pandemic identified as risk factors for olfactory disorders, male sex and advanced age, with statistically significant differences between sexes and an age range between 18 and 50 years (women had better olfactory function based on subjective tests in this age range).  The same assessment was conducted with the data in this study, validating patients with a laboratory-confirmed diagnosis had a higher rate of anosmia (82%), and those with a clinical diagnosis had a higher rate of hyposmia (72%). Nevertheless, the rate of ageusia in both groups was high and similar (85% in the first group and 93% in the second group). This analysis suggests that, although approximately 36% of patient cohort assessed did not have a confirmed COVID-19 diagnosis, the clinical presentation in all respondents indicates a high equivalence and reliability of the data obtained.Regarding the proportion of patients with a diagnosis confirmed by specific COVID-19 tests in this sample, 64.2% had laboratory confirmation at the time of the interview, and all others had a suggestive clinical picture, but with no laboratory confirmation. The assessment of anosmia and hyposmia in these two groups is in line with a large, multicenter study by Parma et al., in which the two study groups showed no statistically different prevalence of olfactory disorders (only a higher-intensity loss of smell in the laboratory-confirmed group of patients).   Hopkins et al., and Kosugi et al., found a similar pattern of distribution for partial or total loss of smell.  , 14 In respect to the intensity of olfactory disorders referred in this sample (81.3% anosmia and 18.6% hyposmia), similar data were found in a study with a similar methodology (online survey), with a prevalence of 81.7% and 76.1% for anosmia, and 15.1% and 17.9% of hyposmia, in patients in quarantine or with a laboratory-confirmed diagnosis, respectively.  - 22 In this case series, loss of smell had sudden onset in 70% of cases, and occurred within the first five days of disease in 80% of respondents, similarly to the findings of Hopkins et al., and Klopfenstein et al.,  , 12 Olfactory disorder was the first symptom of COVID-19 in 11.8% of cases in Lechien et al., similar to the 12% found in this study; however the rate of presentation as a first symptom varies greatly in different case series (3% to 83%).th days after symptom onset. Despite the persistent complaint, the pathogenesis of olfactory disorders in COVID-19 involves non-neuronal mechanisms, which suggests that permanent total loss of smell is unlikely.  As for progression, 48% of patients had persistent olfactory changes for up to 10  , 12 The presence of concomitant nasal symptoms in this sample was approximately 20%, lower than found in other studies.  , 14  The presence of unspecific symptoms in this series, such as headache (in 85% of patients) and myalgia (in 75%), was similar to the findings of a study that objectively investigated olfactory changes in patients with a laboratory-confirmed diagnosis.  In respect to the association of olfactory and gustatory disorders, other similar studies support these findings (89%), with rates ranging between 85% to 90.65%.  However, the time frames are similar to those in another Brazilian series, which also found a longer recovery time in patients with olfactory dysfunction related to COVID-19, in comparison with other viral infections.  In this analysis, patients referred a longer time for olfaction improvement, even for partial improvement, in comparison with that of other studies.   This could be explained by the fact that this study was performed through a phone survey and, therefore, in patients that, at first, had mild to moderate disease. However, the role of anosmia as a potential protective factor against severe disease cannot be ignored, as already hypothesized in other studies.   In fact, there is limited data on anosmia in patients with moderate to severe disease, maybe because the focus in these cases is on treatment or investigation of other potentially more severe factors, such as dyspnea. Intensive care physicians and patients with severe disease may not realize or may underestimate the relevance of anosmia as a symptom amidst a severe systemic clinical presentation.Cases requiring hospital admission or intensive care were less frequent than those reported by Klopfenstein et al., in a retrospective study of patients seeking medical attention who had a confirmed COVID-19 diagnosis.This study has several limitations such as data collection from subjective subject evaluations and is, therefore, subject to cultural and measurement biases. However, a comprehensive sample was obtained from one single region, and it was performed through direct contact between otolaryngologists and patients, which allows for detailed characterization of the olfactory disorder landscape during the increased number of cases in Goiás.  , 21 Another limitation is the absence of laboratory confirmation of all cases; however, it is worth reinforcing the presence of anosmia as an isolated symptom has a positive association with a COVID-19 diagnosis when compared with other respiratory viruses, and this association is even stronger upon absence of other nasal symptoms.  - 29  This corroborates the importance of olfactory changes in presuming a COVID-19 diagnosis.Also, laboratory tests have different capacities for detection of SARS-CoV-2, depending on the day of collection, the technique and the type of material collected for the sample, where nasopharyngeal and oropharyngeal swabs (most commonly used RT-PCR sample collection techniques) provide only moderate detection capacity, with a considerable rate of false-negative results.  - 32  This association has a high social value, since, in this country, it is still not possible to test all suspected cases. Moreover, since not much is known about this disease, the data in this study can likely contribute to the national and global literature on the subject. It is also worth noting that a suspicion of false-negative results must be raised when the typical clinical presentation is present – which is important considering the low sensitivity of molecular and serological tests in the acute phase.  , 30 Sudden hyposmia or anosmia and their associations with changes in the sense of taste and absence of other nasal symptoms  must be regarded as a relevant positive predictive factor for a COVID-19 diagnosis, since they tend to appear early on and act as an important tool to curb virus propagation. In the context of the current pandemic, it is agreed that the presence of this clinical picture should raise immediate suspicion of the disease, and it is advisable to put these patients in quarantine, even before confirmatory tests.  More studies are needed on the long-term evolution of anosmia and treatment-related factors. A recent study by Brann et al., suggested the involvement of non-neuronal cells as the cause of anosmia in COVID-19, and full recovery is likely in the majority of affected patients.   Patients in this sample with persistent loss of smell must continue to be followed up on a monthly basis, until complete resolution.Regarding the evolution of anosmia, it is advisable to follow up these patients and their evolution, considering that these symptoms lead to significant psychosocial impact.   Therefore, the scientific community must conduct further research on this subject.Despite the association between loss of smell and mild COVID-19, there are currently no studies in the literature about this symptom in moderate and severe cases, and this relation may be a measurement bias.In this study, performed via a phone survey with patients with olfactory disorders during quarantine for suspected or laboratory-confirmed COVID-19, the incidence of loss of smell was higher in females, and sudden onset was the most common form. The most common symptom associated with loss of smell was loss of taste, and the presence of both complaints should raise suspicion of COVID-19 diagnosis. Coronaviridae , que possui semelhanças com o vírus da mesma família, coronavírus tipo SARS-CoV derivados de morcegos. Contudo, ainda se desconhece o hospedeiro original do SARS-CoV-2.  , 2 Em dezembro de 2019, um novo coronavírus passou a circular na China, na cidade de Wuhan, província de Hubei, causando a doença atualmente conhecida como doença pelo coronavírus 2019 (COVID-19) e sendo o responsável por essa pandemia atual. O vírus, por sua semelhança genômica com a síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV), que levou à epidemia de síndrome respiratória aguda grave (SRAG) na China, em 2002, foi nomeado SARS-CoV-2. Trata-se de um RNA vírus de fita simples, envelopado, da família   O período de incubação é estimado em torno de 5 dias, e a doença possui uma diversidade de apresentações clínicas, as quais variam desde sintomas semelhantes ao resfriado comum até choque séptico.  , 4 Os sintomas mais comumente apresentados são febre, tosse seca, dispneia, dor torácica, mialgia e fadiga. Contudo, demais sintomas podem ser observados, como cefaleia, dor abdominal, diarreia, náuseas, vômitos, anosmia e ageusia.  A queixa de distúrbios olfatórios tem se mostrado frequente (até cerca de 70%) e, por vezes, pode acontecer de maneira isolada dos sintomas respiratórios e sistêmicos comuns da COVID-19, sendo maior sua incidência em indivíduos do sexo feminino.  , 5 Evidências clínicas corroboram que a transmissão viral ocorre via gotículas, contato com fômites e aerossol, com indícios de baixo risco de transmissão vertical.diabetes mellitus , doenças cardiovasculares, hipertensão arterial e doenças pulmonares).  , 3 , 4 Alguns estudos apontam que a anosmia costuma ter relação com doença de apresentação leve a moderada, geralmente ocorrendo de maneira precoce no curso dos sintomas.  Dentre os fatores de risco para evolução mais grave da doença identificados até o momento estão idosos (maiores de 60 anos) e presença de comorbidades (como   O diagnóstico da doença baseia-se na suspeição clínica associada a métodos laboratoriais. O exame de transcrição reversa seguida de reação em cadeia da polimerase (RT-PCR) mostrou maior sensibilidade (cerca de 80%), quando realizado a partir do terceiro dia do início dos sintomas. É realizado a partir de amostras respiratórias (como da região da nasofaringe) e considerado o padrão-ouro para diagnóstico.  , 6 As alterações olfatórias no contexto de infecções respiratórias virais são comuns e, em geral, ocorrem associadas com rinorreia e obstrução nasal. Contudo, na infecção pelo SARS-CoV-2, as disfunções olfatórias, além de serem mais frequentes do que as associadas a outros vírus respiratórios, podem surgir isoladamente, como sintoma inicial, durante ou após a resolução dos demais sintomas nasais. A perda de olfato de início súbito, no contexto de pandemia que vivemos atualmente, é altamente sugestiva de infecção pelo SARS-CoV-2, sendo recomendado ao paciente isolamento imediato na presença desse sintoma. Como a anosmia costuma acontecer no início da doença, o estabelecimento desse sintoma como preditor positivo de COVID-19 tem importante papel na prevenção da disseminação do vírus.  Há também significativa coexistência entre as disfunções olfatórias e gustativas, seja por alterações distintas do vírus no tecido gustativo, ou devido à perda da função gustatória presente na porção olfatória retronasal.  Os mecanismos implicados nas alterações olfatórias (que podem ser manifestadas como hiposmia ou anosmia) ainda não estão elucidados.Avaliar o perfil clínico-epidemiológico dos pacientes com distúrbios olfatórios no cenário de pandemia da COVID-19.Trata-se de um estudo descritivo epidemiológico no qual foi estudada a população com COVID-19 de Goiás (GO), Brasil via telemonitoramento, realizado por uma equipe de otorrinolaringologistas. Foram entrevistados somente pacientes com queixa de perda de olfato e que estavam cumprindo quarentena no momento da entrevista, seja por quadros clínicos sugestivos ou por confirmação laboratorial, triados a partir do telemonitoramento geral de COVID-19 realizado pela Secretaria de Saúde Municipal de Goiânia em conjunto com Universidade Federal de Goiás (UFG). A pesquisa foi submetida e aprovada pelo Comitê de Ética local, e se encontra cadastrada na Plataforma Brasil com o número CAAE: 35260820.8.0000.5078 e parecer: 4.199.318.As entrevistas foram realizadas pela equipe diariamente no período entre 4 de junho e 14 de julho de 2020. Foi obtido um consentimento verbal para a aplicação de um questionário    abordanGoogle Drive com acesso aberto ao grupo de pesquisadores. Esses resultados são apresentados de forma descritiva demonstrando a prevalência desses eventos na população estudada.Os dados obtidos alimentaram uma planilha criada no No período entre 4 de junho e 14 de julho de 2020, 13.910 pacientes com diagnóstico clínico ou laboratorial de COVID-19 foram telemonitorados pela Secretaria de Saúde e a UFG, sendo que, destes, 627 relataram alteração no olfato, resultando na prevalência de 4,51% de alteração de olfato nessa população.Dos 627 pacientes com alteração de olfato que foram triados, 62% eram do sexo feminino e 38% do masculino. Obteve-se contato com 330 pacientes, os quais foram incluídos e concordaram em responder o questionário específico. Destes, 62% eram do sexo feminino   . QuantoAvaliando o quadro clínico, o sintoma inicial apresentado mais prevalente foi cefaleia, por quase 30% dos pacientes, seguido por mialgia (23%) e febre (18%); a perda de olfato foi o sintoma inicial em 12% dos pacientes   . Sobre Analisando os sintomas associados   , chamouSobre o tratamento realizado, 50% fizeram uso de analgésicos comuns, 40% tomaram azitromicina, 25% ivermectina, 12% corticoide e 5,5% usaram hidroxicloroquina. O tratamento foi realizado ambulatorialmente em 97,3% dos pacientes, e somente 2,7% dos pacientes necessitaram de internação hospitalar, sendo que, destes, 77% ficaram internados por menos de 5 dias em enfermaria. Dos 330 pacientes, somente 0,6% necessitou de internação em unidade de terapia intensiva (UTI).Em relação ao histórico otorrinolaringológico, aproximadamente 20% dos pacientes relataram algum acometimento nasal, como rinite , rinossinusite  e obstrução nasal . Outras comorbidades também foram questionadas, e 9,7% relataram hipertensão, 5,1% diabetes e 6,9% asma; nenhum paciente relatou insuficiência cardíaca.Sobre a realização de exames complementares, 83% dos pacientes não fizeram nenhum exame laboratorial. O exame mais realizado foi o hemograma, por cerca de 17% dos pacientes, sendo que se encontrou normal em 73% dos casos, apresentou leucopenia em 7% e plaquetopenia em 17%. Dímero-D foi realizado somente em 1,9% dos pacientes e apresentou-se normal em todos eles. Radiografia de tórax foi feita em 5,8% dos pacientes e teve alteração em 0,9%; entretanto, 14,7% dos pacientes foram submetidos à tomografia de tórax; 47% desses exames estavam normais, 30% tinham menos de 25% de acometimento pulmonar, 12% menos de 50% de acometimento e somente 2% mais de 50% de acometimento pulmonar sugestivo de pneumonia viral.  , 6 Neste estudo, foi encontrada taxa de 4,51% nos pacientes telemonitorados pela Secretaria de Saúde e pela UFG, que é um número baixo, provavelmente pela presença de muitos pacientes suspeitos, sem diagnóstico confirmado por laboratório, indicando um viés de seleção desses pacientes. Quando analisados os dados dos pacientes selecionados para o questionário (n=330), encontram-se dados mais concordantes com a literatura, provavelmente porque todos esses pacientes tinham queixa de perda de olfato e, como esse sintoma parece ser preditor positivo da doença, essa seleção diminui os casos suspeitos que são verdadeiramente negativos.Segundo a literatura científica atual, a prevalência de anosmia relacionada à infecção pelo SARS-CoV-2 é muito variável . Isso acontece provavelmente devido às diferentes metodologias utilizadas e pela inclusão de pacientes suspeitos.  , 8 Em contrapartida, estudos descritivos realizados em populações com COVID-19 mostraram que as alterações de olfato predominam no sexo feminino, mas a média de idade dos pacientes analisados foi similar.  - 12 Observam-se então, neste estudo, semelhanças nas distribuições com os estudos anteriores, com 67,2% dos pacientes sendo mulheres, com média de idade de 37 anos.Estudos recentes realizados em amostras populacionais em períodos que precederam a pandemia de COVID-19 apontam como fatores de risco para distúrbios do olfato o sexo masculino e o avanço da idade, com diferenças estatisticamente significativas entre os sexos e faixa etária entre 18 e 50 anos (mulheres apresentaram melhor função olfativa em testes subjetivos nessa faixa).  Foi feita a mesma análise com os presentes dados e confirmou-se que os pacientes com diagnóstico laboratorial tiveram taxa maior de anosmia (82%), e aqueles com diagnóstico clínico tiveram maior taxa de hiposmia (72%). Apesar disso, a taxa de ageusia nos dois grupos foi alta e similar (85% primeiro grupo e 93% no segundo grupo). Essa análise leva a crer que, apesar de cerca de 36% dos pacientes da coorte avaliada não terem teste de confirmação do diagnóstico de COVID-19, o quadro clínico presente em todos os pacientes entrevistados sugere boa equivalência e mantém a confiabilidade dos dados obtidos.Em relação à proporção de pacientes com diagnóstico confirmado por testes específicos para COVID-19 nesta amostra, 64,2% tinham a confirmação laboratorial no momento da entrevista, e os demais tinham quadro clínico sugestivo, mas ainda sem confirmação laboratorial. A análise da ocorrência de anosmia e hiposmia nesses dois grupos é convergente com um grande estudo multicêntrico realizado por Parma et al., em que, nos dois grupos estudados, não houve diferenças estatisticamente significativas em relação à prevalência dos distúrbios do olfato .on-line ), que apresentou como resultados a prevalência de 81,7% e 76,1% de anosmia, além de 15,1% e 17,9% de hiposmia, em pacientes em quarentena e com o diagnóstico confirmado laboratorialmente, respectivamente.  Hopkins et al., e Kosugi et al., também observaram padrão parecido de distribuição entre a intensidade da perda de olfato.  , 14 Quanto à diferenciação da intensidade do distúrbio do olfato referida nesta amostra , dados semelhantes são dispostos em estudo com metodologia semelhante .  Quanto à evolução, 48% dos pacientes persistiram com a alteração olfatória até o décimo dia de sintomas. Apesar da persistência da queixa, a fisiopatogenia do distúrbio olfatório na COVID-19 apresenta mecanismos não neuronais, o que sugere que a total perda olfativa permanente seria improvável.  , 12 Já em relação à presença concomitante de sintomas nasais, nesta amostra foi de aproximadamente 20%, sendo menor do que o encontrado em outros estudos.  , 14 Quanto à prevalência de sintomas inespecíficos, como cefaleia (em 85% dos pacientes) e mialgia (em 75%), foi percebido, nesta série, perfil semelhante ao achado de estudo que testou o olfato objetivamente de pacientes confirmados laboratorialmente.  Em relação à associação de distúrbios do olfato com distúrbios da gustação, outros estudos semelhantes corroboram estes achados (89%), com variação entre 85% a 90,65%.  Apesar disso, são similares com outra série brasileira, na qual também se discute um maior tempo de recuperação em pacientes com alterações do olfato devido à COVID-19 do que em outros quadros pós-virais.  Nesta análise, os pacientes apresentaram um tempo maior referido para a melhora do olfato, mesmo que parcial, em comparação a outros estudos.  Isso pode ser explicado pelo fato de que este estudo foi realizado por meio de inquérito feito por telefonema e, portanto, em pacientes que, em um primeiro momento, teriam quadros leves a moderados, mas não se pode ignorar a possível relação da presença de anosmia como fator protetor de gravidade, como já aventado por outros estudos.  De fato, faltam dados científicos sobre anosmia em pacientes com quadros moderados a graves, talvez pelo foco nesses casos ser no tratamento ou na investigação de outros fatores potencialmente mais graves, como dispneia. Médicos de unidade de terapia intensiva e pacientes com quadro grave podem não perceber ou não dar importância para a presença do sintoma anosmia diante do quadro sistêmico grave.Os casos que necessitaram internação hospitalar ou cuidados de terapia intensiva foram menores do que aqueles citados por Klopfenstein et al., em estudo retrospectivo de pacientes que buscaram atendimento médico e tiveram diagnóstico confirmado de COVID-19.Este estudo possui diversas limitações, como a obtenção de dados a partir de avaliações subjetivas dos participantes e estando, assim, sujeito a vieses culturais e de aferição. Entretanto, obteve-se uma amostragem ampla de uma única região, e foi realizado a partir de contato direto de otorrinolaringologistas com os pacientes, permitindo caracterizar com detalhes o panorama dos distúrbios do olfato durante o período de maior crescimento de casos em Goiás.  , 21 Outra limitação é a falta de confirmação laboratorial de todos os casos, mas é importante lembrar que a presença de anosmia como sintoma isolado possui associação positiva com o diagnóstico de COVID-19 quando em comparação com outros vírus respiratórios, sendo essa associação ainda mais forte quando há ausência de outros sintomas nasais.swabs nasofaríngeo e orofaríngeo (técnicas coleta de amostras para RT-PCR mais utilizadas no meio) possuem apenas moderada capacidade de detecção, com consideráveis taxas de falso-negativos.  - 29 Dessa forma, reforça-se a importância das alterações olfativas na presunção do diagnóstico de COVID-19.Ressalta-se ainda que os testes laboratoriais possuem diferentes capacidades de detecção do SARS-CoV-2, a depender do dia da coleta, da técnica e do tipo de material coletado para a amostra, sendo que os   - 32 Essa associação tem grande valor social, já que, no nosso país, ainda não é possível a testagem de todos os casos suspeitos, e, por se tratar de uma doença ainda pouco conhecida, acredita-se que os dados deste estudo podem colaborar com a literatura nacional e também mundial. Também reforça-se que deve haver suspeição de resultados falsos-negativos diante de caso clínico típico – fator importante, visto a baixa sensibilidade para fase aguda dos testes moleculares e sorológicos.  , 30 A hiposmia ou anosmia súbitas, suas associações com alteração do paladar e a ausência de outros sintomas nasais  devem ser consideradas importante fator preditivo positivo do diagnóstico de COVID-19 e, uma vez que costumam surgir precocemente, configuram-se como importante ferramenta a fim de interromper a disseminação viral. No contexto pandêmico atual, concorda-se que a presença desse quadro clínico deve levantar suspeita imediata da doença, e sugerir quarentena para esses pacientes, antes mesmo do exame confirmatório.  São necessários mais estudos quanto a evolução a longo prazo da anosmia e fatores relacionados ao tratamento. Estudo recente de Brann et al., sugeriu o acometimento de células não neuronais como causa da anosmia na COVID-19, sendo provável a recuperação completa da maioria dos pacientes afetados.  O acompanhamento dos pacientes desta amostra cuja alteração do olfato persiste deve ser mantido mensalmente, até a resolução total.Sobre a evolução da anosmia, é salutar o acompanhamento desses pacientes, para avaliar a evolução do quadro, uma vez que tais sintomas causam relevante impacto psicossocial.  Por isso, sugerem-se à comunidade científica mais pesquisas sobre o assunto.Salienta-se que, apesar da relação da perda olfatória com casos leves de COVID-19, ainda não há, na literatura, estudos sobre esse sintoma em pacientes com quadros moderados e graves, de forma que essa relação pode ser um viés de aferição.Neste estudo, realizado via inquérito por telefonema, com pacientes com distúrbio do olfato que estavam em quarentena por quadros suspeitos ou confirmados laboratorialmente de COVID-19, foi encontrada uma incidência de perda de olfato maior no sexo feminino, sendo a instalação de forma súbita a mais comum. O sintoma associado à perda de olfato mais comum foi a perda de paladar, e a presença de ambas as queixas deve aumentar a suspeição do diagnóstico de COVID-19.