To analyze the temporal trend of asthma and rhinoconjunctivitis prevalences as well as their symptoms in adolescents. Two cross-sectional studies were conducted using the same methodology and questionnaire as was used for adolescents aged 12 to 14 years in the Brazilian city of Florianopolis, SC, Southern Brazil. Based on the international protocol of the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) study, adolescents were evaluated in 2001 and 3,150 in 2012. The schools included in this study were the same as in the 2001 study. These schools were randomly selected after stratification by network (public and private) and geographic location. The total average percentage variation was estimated for the prevalence of asthma and rhinoconjunctivitis and their symptoms. The prevalence of reported asthma was 10.9% in 2001 and 14.8% in 2012, with an average variation of 2.8% in the period. The highest average variation in the period was observed among female adolescents (4.1%). In parallel a significant increase occurred in reported physician-diagnosed asthma, 7.3% in 2001 and 11,1% in 2012, with an annual variation of 4.5%. The largest increases in reported physician-diagnosed asthma were seen in female (5.9%) and male (4.5%) public school pupils. In addition, a significant increase in reported rhinoconjunctivitis occurred, with the average variation in the period being 5.2%. Reports of severe asthma symptoms remained unchanged during the period, while the annual variation for reported current wheezing (-1.3%) and wheezing during exercise (-1.2%) decreased. The results showed a significant increase in the annual average variation for asthma and rhinoconjunctivitis prevalence during the 2001 to 2012 period. Most of the information regarding rhinoconjunctivitis in other countries is related to hay fever and reports regarding its prevalence vary greatly among them.,,The prevalence of asthma is increasing in many parts of the world, which is especially true for developed countries.Understanding the prevalence of asthma and its symptoms is relevant to guide health policies. Furthermore, measuring the temporal trends of asthma and its symptoms are important to gain a better understanding of its epidemiology.The aim of this study was to analyze the temporal trend of asthma and rhinoconjunctivitis prevelance in addition to the condition’s symptoms in adolescents.This study is of a descriptive, analytical epidemiological nature, which compares two cross-sectional studies that investigated the prevalence of asthma, its symptoms, and rhinoconjunctivitis in 12 to 14 year old adolescents, who were enrolled in public and private schools in Florianopolis, in 2001  and 2012 .The sample is founded on the international protocol from the ISAAC study,The same randomly selected schools from the 2001 study were included in this study. Some of the schools from the previous study had closed and were therefore replaced by other randomly chosen schools, while maintaining the same network and education sector. These schools were chosen using a table of random numbers following a stratification that was based on network (private and public) and geographic location , while keeping the proportional nature of the number of students enrolled in each region intact. The data were collected by suitably qualified medical students and a psychologist, between May and July 2012.The same ISAAC phase III questionnaire was used in this study, which is identical to that used in phase I, with added questions that refer to asthma risk factors. The questionnaire is self-administered, validated and structured so as to measure differences in the prevalence of asthma, rhinoconjunctivitis and eczema in countries with differing languages and cultures. In addition to demographic information, the questionnaire included questions regarding the previous  and current (within the last 12 months) presence of asthma and allergic rhinoconjunctivitis, in addition to the symptoms of both diseases. This version of the questionnaire was adapted to contain additional information about the medical diagnosis of asthma, tobacco use and contact with domestic animals. This same procedure has been adopted in several publications in which the ISAAC questionnaire was used. Adjustments were permitted, provided that the central part of the questionnaire remains unchanged.The prevalence of asthma symptoms was based on answers to the following variables: (a) wheezing in the previous 12 months (current wheezing); (b) frequent wheezing episodes in the previous 12 months; (c) dry nighttime coughing in the previous 12 months; and (d) wheezing during exercise in the previous 12 months. Severe symptoms of asthma were defined as a positive response to current wheezing, four or more episodes of wheezing, waking up at night one or more times per week due to wheezing, or wheezing having an effect on speech. The prevalence of asthma was reported based on the answer to the following question: “Have you ever had asthma?”.The prevalence of rhinoconjunctivitis was estimated based on positive responses to the following two questions: “In the last 12 months, when not suffering from cold or flu, have you had any problems such as sneezing or a runny or blocked nose?” and “In the previous 12 months, was this nasal problem accompanied by itchy and watering eyes?”.The results of the study were grouped into frequencies or proportions; the significance of the differences between the groups and subgroups was established using the Chi-square test where indicated.The total average annual percentage variation was estimated with the eleventh root, where p2001 p2012 are the prevalences calculated for 2001 and 2012, respectively.The Wald test for linear trend was used to verify the temporal trend. A 5% significance level was adopted (p < 0.05) and all tests were two-tailed.This study was approved by the Human Research Ethics Committee at the Universidade Federal de Santa Catarina (Process 2397/476735 /2008). All participants and their legal guardians signed an free and informed consent form.The study population was made up of adolescents who were selected in 2001  and in 2012 . The response rate was 75.5% in 2001 and 81.3% in 2012. With the exception of a higher percentage of 12-year-old adolescents in 2012, the other demographic characteristics of each year were similar. However, the analysis of the study’s outcomes of interest did not differ among the ages of 12, 13 and 14 years between 2001 and 2012.versus +2.8%, respectively). In contrast, there was a significant reduction in annual variation regarding the prevalence of wheezing in the previous year and wheezing during exercise. The prevalence of severe asthma symptoms remained unchanged during this period.The average annual prevalence of individuals who reported having had asthma at some point and medical diagnosis of asthma  varied. Much of the variability in the prevalence of reported asthma and medical diagnosis was due to the significant increase in the average annual variation in the female gender during the period. In addition, the prevalence of dry nighttime coughing and reported rhinoconjunctivitis was significantly higher in females over the two study periods .The prevalence of current wheezing, severe asthma symptoms, wheezing during exercise, dry nighttime coughing and reported rhinoconjunctivitis was significantly higher in adolescents who had had it at some point in their lives. Most of the participants who reported having experienced asthma had this diagnosis confirmed by a physician, both in 2001 and in 2012 .Despite the significant differences between the public and private networks in both periods, the average annual variation in the various prevalences, with the exception of rhinoconjunctivitis, was similar between the two networks.The results showed a significant increase in the average annual variation in the prevalence of asthma and rhinoconjunctivitis in adolescents aged 12 to 14 years old in the period. This result was mainly due to the increased number of female participants. The number of asthma cases being medically diagnosed in girls and in both educational networks (private and public) increased. In contrast, the prevalence of severe asthma symptoms remained unchanged. The prevalence of current wheezing, wheezing during exercise, dry nighttime coughing, severe symptoms of asthma, rhinoconjunctivitis and medical diagnosis of asthma was significantly higher in adolescents who reported having asthma at some point in their lives than those who did not. These final results confirm the consistency and reliability of the responses related to asthma and its symptoms over the two study periods.Solé et alPhases I and III of the ISAAC studyOne possible explanation for the differences in the prevalence of asthma and its symptoms in Florianopolis and the other Brazilian cities studied by Solé et al,Wehrmeister et al,,From another Brazilian study that used the ISAAC methodology in adolescents aged 13 and 14 years, a higher prevalence of asthma symptoms in females was reported.Despite the significant increase in reported asthma at some point in an individual’s life and in the medical diagnosis of asthma observed during this study, we observed decrease in the prevalence of current wheezing (in the previous 12 months) and wheezing during exercise in the global analysis of the results, as when comparing the distribution of this symptom by gender and education network. The significant decrease of these symptoms, without taking the reduction of asthma diagnosis into account, can be related to asthma medicines being more available from the public health network, as well as access to health services being greater over the previous decade. Similarly, the stabilizing prevalence of severe asthma symptoms could be a result of the same factors.,The global trend for symptoms and for the presence of rhinoconjunctivitis, using data from Phase I and III of the ISAAC study, was investigated by Asher et al.Asthma and rhinoconjunctivitis are conditions that are commonly associated with each other. The main etiological factors for both are atopy, exposure to allergens inside and outside the home or at work, in addition to factors such as: geographical variations, genetics, lifestyle, industrialization, poverty, living with animals, passive smoking, humidity and viral infection during the early years of life.Several aspects of this study make its results strong: use of a standardized methodology for the two research periods; high response rate; strict verification of the data obtained as well as for the methodology used to acquire it.One possible limitation of this study was that 12-year-old individuals were included, since almost all of the ISAAC studies report results for teenagers aged between 13 and 14 years old. The decision to include 12-year-old students in the study, who were due to turn 13 during the study year, was maintained for both periods.However, this seems to be less important than the sample’s representativeness, since the respondents themselves are not the same. In other reports from Phases I and III of the ISAAC study, at some centers, the schools interviewed for Phase III were completely different from those for Phase I.The results of this study show that, during the period, a significant annual increase in the prevalence of reported asthma and rhinoconjunctivitis and their symptoms in adolescents between 12 and 14 years of age occurred in Florianopolis from 2001 to 2012. Medical diagnoses of asthma increased; however these were not accompanied by an increase in symptoms that are considered severe, which may explain the improvement in the quality of medical care regarding the diagnosis and therapeutic aspects. However, this evolution is above what is observed in other countries and in Brazil itself, which suggests that local factors may play a part, the way in which this occurs deserves investigation during future studies. ,,,,,A asma é a doença respiratória crônica mais comum da infância e da adolescência, com elevado número de internações e alto custo social.International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Fase I, a prevalência de asma entre adolescentes de 13 a 14 anos variou entre 1,6% (Albânia) e 28,8% (Austrália), cujas taxas mais elevadas foram encontradas nos países ocidentais e industrializados.,Segundo dados do Comitê do estudo Em Florianópolis, SC, a Fase I do estudo ISAAC, realizada em 2001,Embora asma e rinoconjuntivite alérgica estejam comumente associadas, a prevalência de rinoconjuntivite em crianças é menos estudada. A maioria das informações sobre rinoconjuntivite, em outros países, está relacionada à febre do feno e os relatos das taxas de prevalência variam muito entre eles.,,A prevalência da asma vem aumentando em várias partes do mundo, principalmente nos países desenvolvidos.Conhecer a prevalência da asma e seus sintomas é relevante para orientar políticas de saúde. Além disso, medidas de tendências temporais na prevalência da asma e seus sintomas são importantes para a melhor compreensão da sua epidemiologia.O presente estudo teve por objetivo analisar a tendência temporal da prevalência da asma e da rinoconjuntivite e seus sintomas em adolescentes.Estudo epidemiológico, descritivo e analítico, que compara dois estudos transversais que investigaram a prevalência de asma, seus sintomas, e a rinoconjuntivite, em adolescentes de 12 a 14 anos, matriculados nas escolas da rede pública e privada de Florianópolis, em 2001 (n = 4.114) e 2012 (n = 3.150).Fundamentado no protocolo internacional do estudo ISAAC,As escolas incluídas foram as mesmas do estudo de 2001, selecionadas aleatoriamente. Algumas escolas do estudo anterior foram fechadas e, portanto, foram substituídas por outras, escolhidas aleatoriamente, preservando-se a mesma rede e setor de ensino. Essa escolha foi feita utilizando-se uma tabela de números randômicos após estratificação por rede (pública e privada) e por localização geográfica (sete setores de ensino), guardando a proporcionalidade do número de alunos matriculados em cada região. Os dados foram coletados por alunos de medicina e por uma psicóloga, devidamente capacitados, de maio a julho de 2012.Utilizou-se o mesmo questionário ISAAC Fase III, idêntico ao utilizado na Fase I, acrescido de perguntas relevantes aos fatores de risco para asma. O questionário é estruturado, autoaplicável e validado para aferir diferenças de prevalência de asma, rinoconjuntivite e eczema em países com língua e culturas diferentes. Além de informações demográficas, o questionário incluiu perguntas sobre a presença anterior  e atual (nos últimos 12 meses) de asma e rinoconjuntivite alérgica, além dos sintomas de ambas as doenças. A versão do questionário utilizado foi adaptada para conter informações adicionais sobre o diagnóstico médico de asma, tabagismo e contato com animais domésticos. Esse procedimento tem sido adotado em diversas publicações em que o questionário ISAAC foi utilizado. Adaptações são permitidas, desde que a parte central do questionário permaneça inalterada.A prevalência de sintomas de asma foi baseada nas respostas às seguintes variáveis: (a) sibilos nos últimos 12 meses (sibilos atuais); (b) episódios frequentes de sibilância nos últimos 12 meses; (c) tosse seca noturna nos últimos 12 meses; e (d) sibilos aos exercícios nos últimos 12 meses. Sintomas graves de asma foram definidos como resposta positiva a sibilos atuais, a quatro ou mais episódios de sibilos, despertar noturno uma ou mais vezes por semana por causa dos sibilos, ou sibilos afetando a fala. A prevalência de asma relatada foi baseada na resposta à pergunta: “Alguma vez você teve asma?”.A prevalência de rinoconjuntivite foi estimada pelas respostas positivas a duas perguntas: “Nos últimos 12 meses, você teve problemas como espirro ou nariz escorrendo ou trancado, quando não está com gripe ou resfriado?” e “Nos últimos 12 meses, este problema no seu nariz foi acompanhado por coceira e lacrimejamento nos olhos?”.Os resultados do estudo foram agrupados por meio de frequências ou proporções; a significância das diferenças entre grupos e subgrupos foi estabelecida pelo uso do teste do Qui-quadrado onde indicado.A variação percentual anual média total foi estimada com a raiz undécima em que p2001 e p2012 são as prevalências calculadas para 2001 e 2012, respectivamente.O teste de Wald para tendência linear foi utilizado para verificar a tendência temporal. O nível de significância considerado foi de 5%  e todos os testes foram bicaudados.O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina (Processo 2397/476735/2008). Os participantes e seus responsáveis assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.A população do estudo foi composta pelos adolescentes selecionados em 2001 (n = 4.114) e pelos selecionados em 2012 (n = 3.150). A taxa de resposta em 2001 foi de 75,5% e em 2012 foi de 81,3%. Com exceção de percentual maior de adolescentes de 12 anos na amostra de 2012, as demais características demográficas de cada ano foram similares. Contudo, a análise dos desfechos de interesse do estudo não diferiu entre as idades de 12, 13 e 14 anos entre 2001 e 2012.versus +2,8%, respectivamente). Em contraste, houve redução na variação anual significativa nas prevalências de sibilos no último ano e sibilos aos exercícios. A prevalência de sintomas graves de asma permaneceu inalterada durante o período.Houve variação anual média na prevalência de relato de asma alguma vez e de diagnóstico médico de asma . No entaGrande parte da variabilidade da prevalência do relato de asma e do diagnóstico médico deveu-se ao expressivo incremento na variação anual média no período no sexo feminino. Além disso, a prevalência de tosse seca noturna e de relato de rinoconjuntivite foi significativamente maior no sexo feminino nos dois períodos do estudo .A prevalência de sibilos atuais, sintomas de asma grave, sibilos aos exercícios, tosse seca noturna e relato de rinoconjuntivite foi significativamente maior nos adolescentes que referiram asma alguma vez. A maioria dos participantes que referiram asma alguma vez teve diagnóstico confirmado por médico, tanto em 2001 quanto em 2012 .Embora tenham ocorrido diferenças significativas entre a rede pública e privada nos dois períodos, a variação anual média nas diversas prevalências, com exceção de rinoconjuntivite, foi similar entre as duas redes .Os resultados mostraram aumento significativo na variação anual média da prevalência de asma e de rinoconjuntivite em adolescentes de 12 a 14 anos, no período. Esse resultado deveu-se predominantemente ao aumento de participantes do sexo feminino. Houve aumento no diagnóstico médico de asma em meninas e em ambas as redes de ensino (pública e privada). Em contraste, a prevalência de sintomas graves de asma permaneceu inalterada. A prevalência de sibilos atuais e aos exercícios, tosse seca noturna, sintomas graves de asma, rinoconjuntivite e diagnóstico médico de asma foi significativamente maior em adolescentes que relataram asma alguma vez do que naqueles que a negaram. Estes últimos resultados confirmam a consistência e confiabilidade das respostas referentes à asma e seus sintomas nos dois períodos do estudo.Solé et alO estudo ISAAC, Fases I e III,Uma possível explicação para as diferenças de prevalência de asma e seus sintomas em Florianópolis e nas demais capitais brasileiras estudadas por Solé et al,Wehrmeister et al,,Outro estudo brasileiro, usando a metodologia ISAAC em adolescentes com 13 e 14 anos, relatou maior prevalência de sintomas de asma no sexo feminino.Apesar do expressivo aumento do relato de asma alguma vez e de diagnóstico médico de asma no presente estudo, houve diminuição na prevalência de sibilos atuais (nos últimos 12 meses) e sibilos aos exercícios na análise global dos resultados e na comparação da distribuição deste sintoma por sexo e por rede de ensino. A diminuição significativa desses sintomas, sem acompanhar a diminuição do diagnóstico de asma, pode relacionar-se à maior disponibilização de medicamentos para asma na rede pública, bem como, maior acesso aos serviços de saúde na última década. Da mesma forma, a estabilização da prevalência de sintomas graves de asma pode decorrer dos mesmos fatores.,A tendência mundial de sintomas e de presença de rinoconjuntivite utilizando os dados dos estudos ISAAC Fase I e III foi estudada por Asher et al.A asma e rinoconjuntivite são condições comumente associadas. Os principais fatores etiológicos para ambas são a atopia, exposição a alérgenos dentro e fora de casa ou no trabalho, além de fatores como: variações geográficas, genética, estilo de vida, industrialização, pobreza, convívio com animais, tabagismo passivo, umidade doméstica, e infecção viral durante os primeiros anos de vida.Diversos aspectos do presente estudo conferem robustez aos resultados: uso de uma metodologia padronizada nos dois períodos da pesquisa; elevado índice de resposta; rigorosa checagem dos dados obtidos e da metodologia de sua aquisição.Uma possível limitação deste estudo foi a inclusão de indivíduos de 12 anos, uma vez que a quase totalidade dos estudos ISAAC relatam resultados para adolescentes com idade entre 13 e 14 anos. A decisão em manter os alunos com 12 anos por completarem 13 anos no ano do estudo foi igualmente mantida nos dois períodos.No entanto, isso parece ser menos importante do que a representatividade da amostra, já que os próprios entrevistados não são os mesmos. Em outros relatos do estudo ISAAC Fases I e III em alguns centros, as escolas entrevistadas para a Fase III foram completamente diferentes das escolas da Fase I.Os resultados do presente estudo mostram que houve aumento anual significativo no período na prevalência do relato de asma e de rinoconjuntivite e seus sintomas em adolescentes entre 12 e 14 anos de Florianópolis de 2001 a 2012. Houve aumento do diagnóstico médico de asma, porém não acompanhado de aumento da sintomatologia considerada grave, o que pode explicar a melhora na qualidade do atendimento médico no diagnóstico e nos aspectos terapêuticos. Porém, essa evolução está acima da observada em outros países e no Brasil, sugerindo que fatores locais podem estar envolvidos e merecem ser investigados em estudos futuros.


To assess the impact of implementing long-stay beds for patients of low complexity and high dependency in small hospitals on the performance of an emergency referral tertiary hospital. For this longitudinal study, we identified hospitals in three municipalities of a regional department of health covered by tertiary care that supplied 10 long-stay beds each. Patients were transferred to hospitals in those municipalities based on a specific protocol. The outcome of transferred patients was obtained by daily monitoring. Confounding factors were adjusted by Cox logistic and semiparametric regression. Between September 1, 2013 and September 30, 2014, 97 patients were transferred, 72.1% male, with a mean age of 60.5 years (SD = 1.9), for which 108 transfers were performed. Of these patients, 41.7% died, 33.3% were discharged, 15.7% returned to tertiary care, and only 9.3% tertiary remained hospitalized until the end of the analysis period. We estimated the Charlson comorbidity index – 0 (n = 28 [25.9%]), 1 (n = 31 [56.5%]) and ≥ 2 (n = 19 [17.5%]) – the only variable that increased the chance of death or return to the tertiary hospital . The length of stay in long-stay beds was 4,253 patient days, which would represent 607 patients at the tertiary hospital, considering the average hospital stay of seven days. The tertiary hospital increased the number of patients treated in 50.0% for Intensive Care, 66.0% for Neurology and 9.3% in total. Patients stayed in long-stay beds mainly in the first 30 (50.0%) and 60 (75.0%) days. Implementing long-stay beds increased the number of patients treated in tertiary care, both in general and in system bottleneck areas such as Neurology and Intensive Care. The Charlson index of comorbidity is associated with the chance of patient death or return to tertiary care, even when adjusted for possible confounding factors. The emergency department of Hospital das Clínicas of the Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto of the Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP) has 169 beds (30.0% intensive care), with a referral emergency room, which serves as tertiary referral for emergencies of the DRS XIII and four other departments. It has high-complexity diagnostic and treatment resources and is the only referral facility for some clinical conditions within a radius of 300 kilometers in the northeastern state of Sao Paulo, in Brazil.,The study involved the tertiary-care emergency hospital and partner hospitals of the 13The coordination of the emergency department, the DRS XIII, the Ribeirao Preto City Hall and the regional emergency medical ambulance service (SAMU) identified three hospitals to establish partnerships in the municipalities of Sao Simao, Guariba and Altinopolis . TechnicPartner hospitals were selected based on the profile required by Ordinance 2809 of December 7, 2012, and on the willingness to take the risk of carrying out the project with their own resources until receiving those offered by the state of Sao Paulo. The involvement in the project did not occur at the same time for all hospitals, since the time they needed to prepare for receiving patients varied among them, with a three-month interval between the first and the last one. These hospitals had different initial conditions to receive patients. One of them was already prepared for more severe patients, while the others had to be qualified. The strategic position of these municipalities was also considered .An agreement was signed between participants so that the process was beneficial for all parties (“win-win”). The tertiary hospital would free beds to receive more high-complexity patients. Partner hospitals would have the prospect of financial gain, because for each patient day they would be given an incentive of BRL 300.00 (three hundred reais).After in locu visits, a transfer protocol was established based on partners’ physical and staff conditions. The transfer process started with the agreement from patients and their family members, and provided an on-site visit of a family member to the partner hospital to evaluate the conditions and the guarantee of transport assistance by the city halls of the municipalities in which the patients resided so that family members could continue to visit them after the transfer. It was clarified that, if there was any need to return the patient to a tertiary hospital, it would be done regardless of the Medical Regulation.After the agreement from the patient and family members, a bed request was made to the partner municipality, chosen by proximity from their home, bed availability or for specific hospital conditions matching the problem presented by the patient. No patient was transferred without the mutual agreement of the health teams of the institutions (tertiary and partner) and of the patient or family member. If the partner city agreed to the transfer, the patient was referred with medical, nursing, physical therapy, nutritional, psychological and social assistance reports. These reports detailed patient needs so that treatment could be continued in the partner hospital.Five beds were initially established in each partner hospital. As financial resources were still not available at this stage (September 2013 to March 2014), each institution involved in the project contributed in some way, e.g., with the supply of adult diapers or medicines. The regional SAMU were all scheduled and occurred from Monday to Friday during business hours. Staff of the partner hospitals was trained by the referral hospital on care that limited transfers such as tracheostomy management, use of BiPAP and preparation of special diets.Starting in April 2014, the project was sanctioned and financially supported by the Department of Health of the State of Sao Paulo. In this stage, the number of beds in each partner was raised to 10, totaling 30 long-stay beds for DRS XIII. Other hospitals in the hub municipality began to transfer patients following the guidelines created. Payment was made by DRS XIII with resources from the Department of the State of Sao Paulo, according to the production presented. If a partner kept its 10 beds occupied the whole month, their revenue would correspond to three to four times its total monthly revenue.The tertiary hospital and the DRS XIII monitored all patients hospitalized in partners daily. Patients ceased to be monitored only when they left the partner hospital (by death or discharge), making these hospitals an extension of the tertiary one.Categorical variables were expressed as percentages and quantitative variables as mean and standard deviation or median and interquartile range, according to their distribution. Fisher’s test and Chi-square test were used to compare categorical variables. To compare continuous variables, the parametric Student’s t-test and the analysis of variance (ANOVA) or nonparametric equivalents were used. Survival analysis was used to evaluate the length of stay of referred patients in each partner hospital. In these cases, discharge, death or transfer were considered outcomes.® and ArcGIS version 9 were used.Cox semiparametric regression and logistic regression were used for multivariate analysis, considering death or transfer as outcomes. The actual period the patient stayed in the partners was used as an outcome . Sensitivity analysis was performed to evaluate death as an outcome. For both strategies, incremental models (forward) were built until the final model adjusted for age, gender, partner municipality, and Charlson index. The Charlson index of comorbidity was estimated based on the international code of diseases ICD-10.The project was approved by the Research Ethics Commit- tee of HCFMRP-USP (CAE 30686214.2.0000.5440). It was exempted of the need for an informed consent form for patients because it is an observational study involving administrative data.Between September 1, 2013, and September 30, 2014, we included 97 patients , with a mean age of 60.5 years (SD = 1.9), for which 108 transfers were performed. We estimated the Charlson index of comorbidity for patients referred to partner hospitals . With reThe total stay in the tertiary hospital and long-stay beds was 9,134 patient days. Of these, 4,881 were of the tertiary hospital (53.5%) 4,253 of the long-stay beds (46.5%). Considering the mean length of stay of seven days in the tertiary hospital, the length of stay in partner hospitals would allow approximately 607 new patients being treated.There was no significant difference among partner hospitals, both in univariate analysis and multivariate analysis by logistic regression or Cox semiparametric regression . About 5The municipalities were similar (p > 0.05) regarding percentage of deaths – Altinopolis , Guariba , and Sao Simao . Death were more frequent in the Neurological Group , followed by the Clinical Group  and the Surgical Group . According to the codes of ICD-10, the main causes of death were: Diseases of the Circulatory System ; Trauma , Diseases of the Respiratory System , Neoplasms , and Others . Examining the most frequent ICD-10 codes, we observed that those resulting from cerebrovascular diseases accounted for 29.5% of cases, of which 60.0% were admitted in Guariba. Considering only the death as an outcome in Cox regression analysis, none of the variables included in the model was significant. In multivariate logistic regression analysis, the Charlson index remained a significant variable – OR = 1.7  – and there was greater chance of death in patients referred to Guariba – OR = 1.8 .Implementing long-stay beds increased significantly the number of beds offered in tertiary care in system bottleneck areas as Neurology and Intensive Care. After the expansion of the project to 30 beds, we observed a trend of increase in the general offer of beds in the tertiary hospital. The degree of comorbidity, measured by the Charlson index, was associated with the chance of patient death or return to tertiary care, even when adjusted for possible confounding factors. Patients stayed in partner hospitals mainly in the first 30-60 days.Full management of health by the municipalities has created the understanding that each municipality should be responsible for providing such support for long-stay patients, transferring them to primary instances of SUS located in the municipalities where patients dwell. Such transfers are desirable, especially for the benefit of maintaining family support. However, most municipalities use the system of service purchase of public or charity hospitals, i.e., many municipalities have just one long-stay institution or none at all, which hampers transferring.Saúde da Família  teams and Serviço de Apoio Domiciliar (Home Care Service). Although this strategy is inviting, it is hindered by various problems: social , logistic  or even due to patients’ degree of dependence .Serviço de Apoio Domiciliar has proven ineffective for lack of continuous structure (24h a day).A possible strategy would be the dehospitalization of these patients to their homes, adding the strategic support of Redes Regionais de Assistência à Saúde  of the Brazilian Ministry of Health, which includes the special subsidy for patients in need of long stays.,Although it is clear that patients requiring tertiary emergency care have to be transferred to the hub municipalities, returning to their municipalities of origin is often hampered by the functional sequela (high dependency) that the emergency situation has brought about. In addition, it is accepted that the hub municipality should receive patients from other municipalities, but the smaller ones are unaware that when they receive patients from the hub municipality for high dependency care they benefit the whole system by increasing the supply of beds for tertiary emergencies.,,,Various efforts have been made for the high dependency nursing classification. Although they are contributing greatly to determine the staff necessary to provide this care, they have not progressed in the design of strategies for relocating these patients in institutions of lower complexity, optimizing SUS tertiary resources.We highlight the difficulty found in convincing patients and family of the benefits of the transfer for the patient. Many cases were not transferred due to family refusal, fearing that going away from the tertiary institution would impair their treatment. To convince them, we invited family members to visit the partner hospitals and obtained resources as the guarantee of direct return to the tertiary hospital if necessary, without intervention of the Regulation, and transportation assistance to visit patients.Family members reluctant to the transfer were stimulated to think of alternative care strategies in other health spaces, including at home. Introducing this project has also made the multidisciplinary team aware of the daily need for case management and planning, in order to reduce the length of stay in the tertiary unit and expand the use of available resources in patients’ municipalities of origin, enabling greater case-resolving capacity and safe discharges.The impact of long-stay beds on the system depends on the quantity installed, because the increase in common beds was only observed when their number went from 15 to 30. The necessary number is still unknown; however, the transfer capability of the tertiary hospital will probably be limited in more complex cases that require an intermediate institution between the tertiary and partner hospitals. Furthermore, continuing qualification can improve transfer capability. Regardless of the full training provided for in the ordinance, we observed 33.3% patient discharges.The increase in discharges from the tertiary institution in stage 2 of the project did not result in a lower number of hospitalizations, as expected. This is probably due to pent-up demand from the DRS XIII, which started having more access to the tertiary hospital.This study also showed high mortality (41.7%), which is unsurprising, considering the degree of comorbidities and the high dependence of referred patients. The deaths occurred predominantly in patients with cerebrovascular diseases, specifically those with severe stroke sequelae. Time to death was similar among the hospitals observed, indicating that appropriate care was provided, since a shorter time would be expected in hospitals providing care inconsistent with patient needs. The greatest mortality observed in Guariba can be explained by the increased referral of patients in serious condition. Part of the purpose of the partner hospitals is the palliative care of patients with guarded prognoses. These institutions should also be qualified for that.Besides the increased qualification of partner hospitals teams, the strategy presented another qualitative benefit: biweekly or monthly interaction between the various bodies that discuss the difficulties encountered and propose solutions. For instance, an outpatient clinic was structured specifically for patients discharged from partner municipalities, with the aim of all patients being seen in up to 15 days after discharge. According to data from the literature, this is the critical period of greater chance of being hospitalized again for lack of continued care.For the extension of this effort, it is necessary to strengthen medical transportation between institutions. Currently few transfers are made (about eight per month) and they are absorbed by the regional SAMU. Yet, with the increase in the number of beds to 120 and of institutions patients may be referred to, SAMU will probably be unable to cope with this demand. It is necessary to discuss a strategy to use another service for these referrals.,The data presented must be generalized carefully, because the benefit depends on the installed infrastructure. Areas with fewer resources that the DRS XIII of the state of Sao Paulo may not benefit in the same magnitude and the proposed incentive may be insufficient.In conclusion, implementing long-stay beds increases significantly the number of available beds in tertiary care, both in general and in system bottleneck areas such as Neurology and Intensive Care. The Charlson index of comorbidity is associated with the chance of patient death or return to tertiary care, even when adjusted for possible confounding factors. ,,,,Um dos maiores problemas do Sistema Único de Saúde (SUS) é a transferência de pacientes crônicos com alta dependência (necessidades de auxílio para funções vitais básicas), mas que deixaram de ser de alta complexidade (já não requerem cuidado médico ou recursos diagnósticos ou terapêuticos de nível terciário).,,Para resolver esse problema, busca-se a instalação de leitos de longa permanência.O objetivo deste estudo foi avaliar o impacto da implantação de leitos de longa permanência para pacientes de baixa complexidade e alta dependência em hospitais de pequeno porte sobre o desempenho de hospital terciário de referência em emergência.,O estudo envolveu o hospital terciário de emergências e hospitais parceiros do DRS XIII. A Unidade de Emergência do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (UE-HCFMRP-USP) dispõe de 169 leitos , com sala de urgência referenciada, que serve de referência terciária para emergências do DRS XIII e quatro outros departamentos. Dispõe de recursos diagnósticos e terapêuticos de alta complexidade e se constitui na única referência para algumas condições clínicas num raio de 300 quilômetros no nordeste do estado de São Paulo.in loco e estabelecidos protocolos de encaminhamento de pacientes de longa permanência, documentando as capacidades e as responsabilidades de cada instituição.A Coordenação da Unidade de Emergência, o DRS XIII, a Prefeitura de Ribeirão Preto e o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) Regional identificaram três hospitais para estabelecer parcerias localizados nos municípios de São Simão, Guariba e Altinópolis . Foram rA seleção dos hospitais parceiros se embasou no perfil exigido pela Portaria 2.809, de 7 de dezembro de 2012 e pela disponibilidade em assumir o risco de realizar o projeto com recursos próprios até o recebimento dos recursos oferecidos pelo estado de São Paulo. O envolvimento no projeto não ocorreu de modo simultâneo, haja vista que o preparo para receber pacientes foi variável, sendo que o primeiro se inseriu cerca de três meses antes do último. Esses hospitais tinham condições iniciais diferentes para receber pacientes, sendo que um deles já dispunha de preparo para pacientes de maior gravidade, enquanto os demais tiveram que ser capacitados. Também foi considerada a posição estratégica desses municípios .Firmou-se um acordo entre os participantes para que o processo fosse benéfico para todas as partes (processo “ganha-ganha”). Para o hospital terciário, haveria o ganho de liberação de vagas para receber mais pacientes de alta complexidade. Para os hospitais-parceiros, haveria a perspectiva de ganho financeiro, pois para cada paciente-dia seria fornecido um incentivo de R$300,00 (trezentos reais).in loco, foi estabelecido protocolo de transferência com base nas condições físicas e de pessoal dos parceiros. O processo de transferência se iniciava com a concordância do paciente e seus familiares, sendo provida visita presencial de um familiar ao hospital-parceiro para avaliar as condições e a garantia de fornecimento de auxílio-transporte pelas prefeituras dos municípios do qual o paciente era residente para que os familiares continuassem a visitar o paciente após a transferência. Foi esclarecido que, se houvesse necessidade de retorno do paciente ao hospital terciário, isso seria feito independentemente da Regulação Médica.Após visitas Após a concordância do paciente e seus familiares, foi feita solicitação de vaga para o município-parceiro, escolhido de acordo com a proximidade do município de residência do paciente, pela disponibilidade de vagas ou por condições específicas do hospital de acordo com o problema apresentado pelo paciente. Nenhum paciente foi transferido sem o acordo mútuo das equipes de saúde das instituições (terciária e parceira) e do paciente ou seu familiar. Se o município parceiro concordasse com a transferência, o paciente era encaminhado com relatório médico, de enfermagem, nutricional, fisioterapêutico, psicológico e de assistência social. Esses pareceres detalhavam as necessidades dos pacientes para que o tratamento pudesse ser continuado no hospital parceiro.Inicialmente, foram estabelecidos cinco leitos em cada hospital parceiro. Como nessa fase (de setembro de 2013 a março de 2014) ainda não havia recursos financeiros disponíveis, cada entidade envolvida no projeto contribuiu de alguma forma, com fornecimento de fraudas geriátricas ou medicamentos, por exemplo. O SAMU regional realizou as transferências em horários comerciais de segunda a sexta e todas as transferências foram programadas. Os funcionários dos hospitais parceiros foram treinados, pelo hospital de referência, quanto aos cuidados que limitassem as transferências, como o manejo de traqueostomia, uso de Bipap e preparo de dietas especiais.A partir de abril de 2014, o projeto foi sancionado e apoiado financeiramente pela Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo. Nessa fase, o número de leitos em cada parceiro foi elevado para 10, totalizando 30 leitos de longa permanência para o DRS XIII e outros hospitais do município-polo passaram a transferir pacientes seguindo as diretrizes criadas. O pagamento era feito pelo DRS XIII com recursos da Secretaria do Estado de São Paulo, mediante a produção apresentada. Se um parceiro mantivesse seus 10 leitos ocupados durante todo o mês, seu faturamento com esses leitos corresponderia a três a quatro vezes o seu faturamento total mensal.O hospital terciário e o DRS XIII mantiveram controle de todos os pacientes internados nos parceiros diariamente. O paciente só deixaria de ser acompanhado quando deixasse o hospital parceiro , tornando esses hospitais parceiros uma extensão da unidade terciária de origem.t de Student paramétrico e análise de variância (ANOVA) ou seus equivalentes não-paramétricos. Utilizou-se análise de sobrevida para avaliar o tempo de permanência dos pacientes encaminhados em cada hospital parceiro. Nesses casos, alta, óbito ou transferência foram considerados desfechos.As variáveis categóricas foram expressas em percentagem e as variáveis quantitativas, em média e desvio padrão ou mediana e intervalo interquartil, conforme distribuição. Para a comparação das variáveis categóricas, utilizou-se o teste de Fisher e o teste Qui-quadrado. Para a comparação das variáveis contínuas foi utilizado o teste forward) até o modelo final ajustado para idade, gênero, município parceiro e índice de Charlson. Foi calculado o índice de comorbidade de Charlson com base no código internacional de doenças CID-10.Stata versão 10, Microsoft Excel® e ArcGIS versão 9.Para a análise multivariada, utilizou-se a regressão logística, considerando-se como desfechos óbito ou transferência e regressão semi-paramétrica de Cox. Utilizou-se como desfecho o tempo efetivo que o paciente permaneceu nos parceiros . Foi realizada análise de sensibilidade para avaliar exclusivamente o óbito como desfecho. Para ambas as estratégias, construiu-se modelos incrementais . Foi obtida a dispensa do termo de consentimento livre e esclarecido para os pacientes por se tratar de estudo observacional envolvendo dados administrativos.Entre 1 de setembro de 2013 e 30 de setembro de 2014, foram incluídos 97 pacientes  com idade média de 60,5  anos para os quais foram realizadas 108 transferências. A Foi calculado o índice de comorbidade de Charlson para os pacientes encaminhados para os hospitais parceiros . Com relA O cálculo da permanência total no hospital terciário e nos leitos de longa permanência foi de 9.134 pacientes-dia. Desses, 4.881 foram do hospital terciário  e 4.253 dos leitos de longa permanência . Considerando-se o tempo médio de internação de sete dias no hospital-terciário, o tempo de permanência nos hospitais parceiros permitiria que aproximadamente 607 pacientes novos fossem atendidos.Não houve diferença significativa entre os hospitais parceiros, tanto na análise univariada, quanto na multivariada pela regressão logística ou pela regressão semi-paramétrica de Cox . Cerca dOs municípios foram semelhantes  quanto ao percentual de óbitos – Altinópolis , Guariba  e São Simão . Os pacientes que evoluíram ao óbito foram mais frequentes no Grupo Neurológico , seguidos do Grupo Clínico  e do Grupo Cirúrgico . Segundo os códigos da CID-10, as principais causas de óbito foram: Doenças Circulatórias , Trauma , Doenças do Aparelho Respiratório , Neoplasias  e Outros . Ao se examinar os códigos CID-10 mais frequentes, observou-se que os decorrentes de doenças cerebrovasculares responderam por 29,5% dos casos, dos quais 60,0% foram internados em Guariba. Quando se considerou apenas o óbito como desfecho na análise de regressão de Cox, nenhuma das variáveis incluídas no modelo foi significativa. Na análise de regressão logística multivariada, o índice de Charlson permaneceu como uma variável significante – OR = 1,7  – e observou-se maior chance de óbito nos pacientes encaminhados para Guariba – OR = 1,8 .A introdução de leitos de longa permanência no DRS XIII teve impacto considerável no aumento de vagas oferecidas pela instância terciária para áreas de estrangulamento do sistema, como a Neurologia e Terapia Intensiva. Após a ampliação do projeto para 30 leitos, notou-se tendência de aumento de vagas gerais de atendimento no hospital terciário. O grau de comorbidade, mensurado pelo índice de Charlson, esteve associado à chance de o paciente evoluir ao óbito ou retornar para a instância terciária, mesmo quando ajustado por possíveis fatores de confusão. A permanência dos pacientes nos hospitais parceiros limitou-se, em grande parte, aos primeiros 30-60 dias.A gestão plena da saúde pelos municípios tem gerado a compreensão de que cada município poderia ser responsável em fornecer esse apoio para pacientes de longa permanência, transferindo-os para instâncias primárias do SUS localizadas nos municípios de residência do paciente. Essas transferências são desejáveis, principalmente pelo benefício de manter o suporte familiar. Entretanto, a maioria dos municípios utiliza o sistema de compra de serviços de instituições hospitalares públicas ou filantrópicas, i.e., muitos municípios contam com apenas uma instituição de apoio ou mesmo nenhuma, o que inviabiliza a transferência.Uma possível estratégia seria a desospitalização desses pacientes para o domicílio, adicionando-se o suporte estratégico de equipes de Saúde da Família e do Serviço de Apoio Domiciliar. Embora essa estratégia seja convidativa, ela esbarra em diversos problemas de ordem social , logística (a estruturação de um Sistema de Apoio Domiciliar é onerosa para os municípios) ou mesmo decorrentes do grau de dependência do paciente (como aqueles que requerem ventilação não-invasiva).,Muito embora já se tenha claro que pacientes que necessitem de cuidados terciários de emergência tenham que ser transferidos para os para municípios polos, o retorno desses pacientes para os municípios de origem muitas vezes é dificultado pela sequela funcional  que a situação de emergência ocasionou. Além disso, aceita-se o fato de que o município-polo deva receber pacientes de outros municípios, mas os municípios de menor porte não tem clareza de que ao receber pacientes do município-polo para cuidado de alta dependência, estarão beneficiando todo o sistema ao aumentar a oferta de vagas para situações de emergência terciária.,,,Vários esforços foram empreendidos para a classificação de alta dependência em enfermagem que, embora estejam contribuindo muito para o delineamento da capacidade de trabalho necessária para prestar esses cuidados, não progrediram no delineamento de estratégias para realocação desses pacientes para instâncias de menor complexidade, otimizando os recursos terciários do SUS.Destaca-se a dificuldade encontrada em convencer pacientes e familiares dos benefícios da transferência para o próprio paciente. Muitos casos não foram transferidos em virtude da negativa dos familiares, com receio de que a retirada do paciente da instituição terciária prejudicasse o seu tratamento. Para que houvesse o convencimento, os familiares eram convidados a visitar os hospitais parceiros e foram obtidos recursos como a garantia de retorno direto ao hospital terciário se fosse necessário, sem intervenção da Regulação, e auxílio-transporte para visita aos pacientes.Os familiares que resistiram à transferência para os hospitais parceiros foram convidados a pensar em estratégias alternativas de cuidado, em outros espaços de saúde, incluindo o próprio domicílio. A introdução desse projeto também despertou na equipe multidisciplinar a necessidade diária de gestão dos casos e planejamento, visando diminuir o tempo de permanência na unidade terciária e ampliar o uso de recursos disponíveis nos municípios de origem dos pacientes possibilitando maior resolutividade e alta segura.O impacto de leitos de longa permanência no sistema depende da quantidade instalada, pois o aumento dos leitos gerais só foi observado quando se elevou de 15 para 30 leitos. Desconhece-se ainda o número necessário, porém provavelmente a capacidade de transferência do hospital terciário venha a ser limitada em casos mais complexos que exigiriam uma instância intermediária entre os hospitais terciário e parceiros. Além disso, a capacitação continuada poderá melhorar a capacidade de transferência. Independentemente da capacitação plena prevista em portaria, observou-se 33,3% de altas hospitalares.O aumento de altas da instituição terciária na fase 2 do projeto não implicou em redução do número de hospitalizações, como esperado. Isso provavelmente se deve à demanda reprimida do DRS XIII que passou a ter maior acesso ao hospital terciário.Este estudo também mostrou elevada mortalidade . Esse dado não surpreende, considerando o grau de comorbidades e a alta dependência dos pacientes encaminhados. Os óbitos ocorreram predominantemente em pacientes com doenças cerebrovasculares, especificamente em pacientes com sequelas graves de acidente vascular encefálico. O tempo para o óbito não diferiu entre os hospitais observados, indicando que o cuidado esteja sendo adequado, visto que seria esperado tempo menor naqueles em que o cuidado não estivesse condizente com a necessidade do paciente. A maior mortalidade observada em Guariba pode ser explicada pelo maior encaminhamento de pacientes em condições graves. Parte da função desses hospitais parceiros é o cuidado paliativo dos pacientes com prognóstico reservado. Esses estabelecimentos deverão receber capacitação também nesse sentido.Além do aumento da capacitação das equipes dos hospitais parceiros, a estratégia apresentou outro benefício qualitativo: a interação quinzenal ou mensal entre as diversas instâncias que discutem as dificuldades encontradas e propõem soluções. Como exemplo, foi estruturado um ambulatório específico para os pacientes egressos dos municípios parceiros, com o objetivo de que todos os pacientes sejam vistos em, no máximo, 15 dias após a alta. Segundo dados de literatura, esse é o período crítico em que há maior chance de rehospitalização, por falta dos cuidados continuados que devem ser fornecidos nesse período.Para que essa iniciativa se amplie, é necessário o fortalecimento do transporte sanitário entre instituições. Atualmente, as transferências são em pequeno número (cerca de oito por mês) e estão sendo absorvidas pelo SAMU regional. Entretanto, com a ampliação do número de leitos para 120 e o aumento das instituições de referências que poderão encaminhar pacientes, provavelmente o SAMU não poderá arcar com essa demanda. Faz-se necessário discutir uma estratégia para que esses encaminhamentos sejam realizados por outro serviço.,A generalização dos dados apresentados deve ser feita com cuidado, pois o benefício depende da infraestrutura instalada. Regiões com menores recursos que os presentes no DRS XIII do estado de São Paulo podem não se beneficiar na mesma magnitude e o incentivo proposto pode ser insuficiente.Concluindo, a implantação de leitos de longa permanência aumenta consideravelmente as vagas novas oferecidas pela instância terciária, tanto gerais como para áreas de estrangulamento do sistema, como a Neurologia e Terapia Intensiva. O índice de comorbidade de Charlson está associado à chance de o paciente evoluir ao óbito ou retornar para a instância terciária, mesmo quando ajustado por possíveis fatores de confusão.


To describe and analyze the results of a public-private partnership between the Ministry of Health and a private hospital in a project of assistance and scientific research in the field of endovascular surgery. Methods: The flows, costs and clinical outcomes of patients treated in a the public-private partnership between April 2012 and July 2013 were analyzed. All patients underwent surgery and stayed at least one day at the intensive care unit of the private hospital. They also participated in a research protocol to compare two intravenous contrast media used in endovascular surgery (iodinated contrast and carbon dioxide). A total of 62 endovascular procedures were performed in 57 patients from the public healthcare system. Hospital and endovascular supplies expenses were significantly higher as compared to the amount paid by the Unified Health System (SUS - Sistema Único de Saúde) in two out of three disease groups studied. Among outpatients, the average interval between appointment and surgery was 15 days and, in hospitalized patients 7 days. All procedures were successful with no conversion to open surgery. The new contrast medium studied - carbon dioxide – was effective and cheaper. The waiting time for patients between indication and accomplishment of surgery was significantly reduced. Public-private partnerships can speed up care of patients from public health services, and generate and improve scientific knowledge. Improvement of public health services led to increased life expectancy of the population; thus, arterial diseases are more prevalent and generate high demand to the Unified Health System (SUS - Sistema Único de Saúde).Arterial diseases are severe conditions that most frequently affect people between the 6th and 8th decade of life.Treatment of these diseases is complex and frequently requires specialized surgery in tertiary care centers. These surgical procedures require sophisticated equipment, highly trained teams and intensive care unit (ICU) equipped for postoperative care.Despite considerable advances at the SUS, a large number of patients face difficulties when seeking this type of treatment, especially because of the insufficient number of hospital inpatient vacancy and limited access to high-complexity hospitals. The delay in treating inpatients has a negative impact on the outcome and increases mortality. Turnbull et al. and Oram et al. noticed that a delay in treating patients with abdominal aorta aneurysm (AAA) increases the incidence of ruptures and results in higher mortality rate., 6The high demand of patients at the public health system and the limited resources lead to poorer prognosis of these patients. Silvany Neto et al. demonstrated that in patients with occlusive peripheral artery disease (PAD), delay in carrying out exams leads to higher amputation rates.In order to improve care and prognosis of these patients, the structural deficiencies of the SUS could be minimized, in part, by public-private partnerships (PPP) between the government and duly equipped private hospitals, which would provide the complete infrastructure needed for these procedures and meet this demand from the public health system.Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) through the Program of Institutional Development of SUS (PROADI-SUS) established a PPP with the Ministry of Health to perform endovascular procedures in SUS patients suffering from femoropopliteal and aortoiliac obstructive disease, and abdominal aorta aneurysms.In 2009, the The aim of the PPP was the treatment of patients with femoropopliteal and aortoiliac obstructive disease and AAA, providing the structure of HIAE for surgical procedures and post-operative recovery, based on a health research for evaluation of a new intra-arterial contrast, carbon dioxide (CO2), for carrying out such endovascular procedures.The objective of this article is to describe and analyze the results of a pioneer public-private partnership between the Ministry of Health and a private hospital in a project of assistance and scientific research in the field of endovascular surgery, which can serve as a basis for planning future PPPs.Between April 2012 and July 2013, the PPP provided treatment at the HIAE for 48 patients suffering from DAP in femoropopliteal or aortoiliac arteries, and 9 patients presenting AAA. A total of 62 endovascular procedures were performed.The patients undergoing treatment participated in a health research project authorized by the Research Ethics Committee (CAAE: 00794012.5.0000.0071) of the hospital. All patients filled out and signed the Informed Consent Form, which was one inclusion criterion of the study.The majority of the patients were referred by Specialty Outpatient Clinics  of the neighborhoods of Capão Redondo, Jardim São Luís and Jardim Ibirapuera, in the Southern region of the city of Sao Paulo (SP), which represent the area covered by Municipal Hospital of M’boi Mirim − Dr. Moysés Deutsch (HMMD). This hospital was the partner of HIAE in this PPP. The inpatients waiting for endovascular procedures in other hospitals of the region were also included in the project.Prior to starting the project, medical managers of the healthcare units in the region disseminated information and orientations, targeting expert physicians at the units in order to establish a referral flow of eligible cases.Patients seen at the healthcare units during routine vascular surgery examination who suffered from the aforementioned diseases and for whom surgery was indicated, were referred to the outpatient screening clinic related to this project, located at the HMMD. Preoperative tests were requested by the outpatient screening clinic in the HMMD or by the Primary care Units (UBS - Unidade Básica de Saúde), both part of the SUS services. Preoperatorive angiotomography of the patients was performed at the Radiology Service of the HMMD.The physicians participating in the project, who work at the HMMD and HIAE, were in charge of screening procedures at the outpatient clinics.All screened cases were discussed by the team in charge of the project at weekly meetings at the HIAE, when the physicians analyzed whether inclusion criteria had been met. Patients who had been referred to the outpatient clinic but failed to meet the inclusion criteria of the study were referred back to follow the routine flow of SUS.2) to the conventional iodinated contrast.After enrolling patients in the project, surgery was scheduled at HIAE. On the day of surgery patients were admitted to the hospital and were directly referred to the endovascular operating room, where all procedures were performed. The endovascular room is fully equipped with the necessary fluoroscopy and anesthesia equipment. The quality of equipment allowed surgeons to safely carry out the procedures and perform the study comparing the new intravascular contrast  and contrast media used in the procedures were recorded for cost analyses.Transfer of patients to the hospital of origin was done using an ICU-ambulance assigned for this project.After hospital discharge, patients treated by this project continued postoperative follow-up at the services of origin and at the outpatient clinic of HMMD.Data was adquired in real time, and consisted of weekly updates of the spreadsheet containing medical data, costs, and clinical progression of the patients.All costs regarding endovascular material and hospital stay were registered for later analysis and comparison.The demographic characteristics of the study population, referral flow, waiting time for the procedure, hospital costs and cost of endovascular supplies were analyzed.From April 2012 to August 2013, a total of 62 procedures were performed in 57 patients referred from the SUS. There were 44 femoropopliteal angioplasties, 10 infrarenal AAA repairs, and 8 aortoiliac angioplasties.Forty-four patients were referred by the primary care unit (UBS) of the region covered by the HMMD, and 14 patients had been admitted to other hospitals in Sao Paulo and were waiting for endovascular surgery.The mean time between the outpatient screening clinic first visit and the surgical procedure was 15 days, range 5-25 days. All exams and preoperative assessments were performed during this period. In the case of inpatients, the maximum surgical waiting time was 7 days.The study population consisted of 37 men and 20 women. The mean age was 63.56 years (range 37-82 years). Out of these patients 46 (80.7%) suffered from hypertension, 26 (45.6%) from diabetes, and 3 (5.2%) from congestive heart failure. Hypercholesterolemia was observed in 25 (43.8%), coronary insufficiency in 8 (14%), and 37 (64.9%) were smokers.Trophic lesions associated with ischemic pain at rest were observed in 42 PAD patients . Intermittent claudication was present in three patients of the femoropopliteal group and in two patients of the aortoiliac group. Ischemic pain at rest without trophic lesion was present in one patient of the aortoiliac group.Only four patients stayed at the ICU-HIAE for more than 1 day . The mean length of stay was 1.1 day at the HIAE.The 30-day mortality in the study group was 4 cases (12%), all were patients with femoropopliteal PAD who developed cardiac complications postoperatively.Hospital expenses are shown in The expenses were higher in the group treated for aortic aneurysm.The expenses with endovascular supplies in AAA were four-fold higher than lower limb angioplasties and seven-fold higher than iliac angioplasties.Hospital and endovascular supplies costs were compared to reimbursement values of SUS and are displayed in Cost at HIAE was significantly higher than the reimbursement of SUS, with exception of the cost of material in the aortoiliac group., 6Symptomatic occlusive PAD and AAA greater than 5cm are increasingly more frequent diseases and require surgical treatment. The number of patients waiting for surgery in Brazil is greater than the number of hospital beds available at the SUS, and treatment delay may increase the rate of amputations and deaths.The patient referral flow established in this PPP project allowed the treatment of 57 patients who were waiting for surgery in the Southern region of the city of Sao Paulo. The integration of information between the UBS and the outpatient clinic of the project was essential to provide patients with fast access to the treatment they needed.Patients who seek the public health sector frequently have limited access to services that provide treatment for these diseases. Furthermore, when patients are finally admitted to these services, the disease is already in an advanced stage and delay in providing effective treatment contributes to poorer prognosis. Nunes et al. showed that 96.2% of inpatients with occlusive PAD at a tertiary service already presented trophic lesions; in 62.3% of them the extension of the lesions hindered further attempts of revascularization prior to amputation.One of the main hurdles to the universal access to care at the SUS is access to a specialist, such as a vascular surgeon. A partnership with private health systems in PPP can, as seen in this group of patients, minimize this problem.Patients treated under this project came from hospitals and UBS from the SUS, and represent a real sample of the population assisted by the public health system, as well as the costs of these diseases for the public health system. These patients are often seriously ill, with many comorbidities and high surgical risk. In this project, the mortality was 12% - all patients in the femoropopliteal group, and was as expected by the literature.The technical success rate of the endovascular procedures carried out by our group during this project was 100%. All surgeries finished successfully with no convertion to open surgery. Limb salvage rate among patients suffering from PAD was 92%; four limbs were amputated and no surgical complication was reported in the AAA group. There are no Brazilian studies on how long outpatients have to wait to perform these procedures. Nevertheless, in public health services of the city of Sao Paulo , the waiting period could be longer than the previously reported 32 days.The surgery waiting time during this project was the interval needed to perform complementary preoperative exams. The entire preoperative assessment was conducted at the SUS through the project’s outpatient clinic at the HMMD. We consider that the waiting time in this PPP (mean of 15 days) was considerably short. There is scarce recent literature on waiting time for arterial surgeries. A previous Brazilian study reported a mean waiting time for preoperative arteriography  was 16.3 days, and inpatients had to wait, in average, 32 days to undergo a revascularization procedure. These guidelines were followed when scheduling the procedures during this project.Data in the literature suggest that the maximum recommended waiting time for repair of AAA larger than 8cm (diameter) and for revascularization of PAD with ischemic pain at rest is seven days; 14 days for repair of AAA with a diameter between 6 and 8cm; and 28 days for repair of AAA measuring less than 6cm in diameter.Regarding costs of the PPP, we analyzed the amounts spent with endovascular materials and hospital costs separately, because the amounts paid by the SUS to public hospitals that perform these surgeries are set per procedure and are divided into two items: endovascular material and hospital stay, including medical fees. and certainly this figure is greater than that expected by the SUS. This fixed value determines that only one stent may be used for each procedure. In practice, in order to obtain better clinical results we may use more than one stent per patient.In regards to endovascular material the amounts spent during the project were higher than those paid by the SUS for the femoropopliteal and aneurysm groups. The determination of the SUS to reimburse a fixed value for supplies is based on an incorrect assumption that a limited number of equipment is used. This is not in line with reality, since it is not always possible to predetermine the number of supplies to be usedEvaluating hospital costs, we used the SUS table, and verified the following amounts paid to health facilities: R$ 1,541.28 to repair endovascular aneurysms, R$ 999.00 for lower limb angioplasties, and R$ 1,541.27 for iliac artery angioplasties. These values are fixed regardless of the surgical outcome or eventual complications. The intrahospital costs in the project were 884% more expensive for femoropopliteal angioplasties, 400% more expensive for iliac angioplasties, and 600% more expensive for aneurysm repairs .The intrahospital costs verified in our project relate to a hospital stay of only 1.1 days, in average. This is the most critical and expensive period in care of these patients. This value included the surgery and the immediate postoperative period at the ICU, but did not include medical fees and the complete admission period. This short period has already proven to be much more expensive than that paid by the SUS and demonstrates that values paid by the public health system are outdated.2) for endovascular procedures. The research protocol had been approved by the hospital Research Ethics Committee. The protocol of this PPP provided data showing that the use of CO2 may help the SUS reduce the cost of treatment for PAD patients.Despite the fact that originally PPPs were established to deliver care, they can and must be complemented with scientific production. In addition to providing medical care and resolution to clinical problems of the patients involved, the PPPs should link scientific production to healthcare. In the case of this partnership, patient’s care was delivered according to a research protocol to assess a novel intravascular contrast medium .Doenças arteriais são enfermidades graves e que acometem com maior frequência indivíduos da sexta a oitava década de vida.O tratamento dessas doenças é complexo, necessitando procedimentos cirúrgicos especializados realizados em centros terciários de atenção à saúde. Para a realização desses procedimentos, são necessários equipamentos sofisticados, equipes altamente preparadas e unidade de terapia intensiva (UTI) equipada para o pós-operatório.Apesar dos grandes avanços do SUS, muitos pacientes enfrentam dificuldades para o acesso a esse tipo de tratamento, especialmente por limitações no número de vagas e de acesso a hospitais de alta complexidade. O atraso de tratamento de pacientes internados também piora o desfecho e a mortalidade. Turnbull et al. e Oram et al. verificaram que o atraso no atendimento de pacientes portadores de aneurisma de aorta abdominal (AAA) pode aumentar o índice de ruptura e mortalidade., 6Essa grande demanda de pacientes no sistema público e a capacidade de recursos limitada acarretam pior prognóstico para os pacientes. Silvany Neto et al. demonstraram que, em pacientes com doença arterial obstrutiva periférica (DAOP), o atraso no atendimento e na realização de exames gera um aumento no índice de amputações.Com o objetivo de melhorar o atendimento e o prognóstico desses doentes, a deficiência estrutural do SUS poderia ser parcialmente compensada por parcerias entre governo e hospitais privados, ou seja, parcerias público-privadas (PPP), nas quais hospitais privados, devidamente equipados e com toda estrutura necessária para esse tipo de atendimento, poderiam absorver parte da demanda pública.Em 2009, o Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) estabeleceu uma PPP com o Ministério da Saúde por meio do Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do SUS (PROADI-SUS) para a realização de procedimentos endovasculares em pacientes do SUS portadores de oclusões arteriais fêmoro-poplíteas e aorto-ilíacas, além de aneurismas de aorta abdominal.2), para a realização desses procedimentos endovasculares.A finalidade dessa PPP era o tratamento de pacientes portadores de DAOP fêmoro-poplítea e aorto-ilíaca, e de AAA, disponibilizando a estrutura do HIAE para a realização dos procedimentos cirúrgicos e a recuperação pós-operatória, com base em uma pesquisa em saúde para avaliação de um novo contraste intra-arterial, o dióxido de carbono  do hospital. Todos tinham preenchido o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), um dos critérios para inclusão no projeto.Esses pacientes, na maioria, eram provenientes de Ambulatórios Médicos de Especialidades (AMES) das regiões do Capão Redondo, do Jardim São Luís e do Jardim Ibirapuera, na zona sul da cidade de São Paulo (SP), área de atendimento do Hospital Municipal M’boi Mirim − Dr. Moysés Deutsch (HMMD), que participou da PPP em parceria com o HIAE. Pacientes internados em outros hospitais da região que estavam aguardando procedimentos endovasculares também foram incluídos no projeto.Previamente ao início do projeto, foi realizada uma ampla divulgação e orientação sobre o mesmo por meio dos gerentes médicos das unidades de saúde da região e, individualmente, com os médicos especialistas das unidades, para que se estabelecesse um fluxo de encaminhamento dos casos elegíveis.Pacientes examinados nas unidades de saúde durante atendimento de rotina com cirurgião vascular, que fossem portadores dessas patologias e com indicação de correção cirúrgica foram encaminhados para ambulatório específico de triagem para o projeto, localizado nas dependências do HMMD. Os exames pré-operatórios foram solicitados por meio do ambulatório nas dependências do HMMD ou na Unidade Básica de Saúde (UBS), ambos pelo SUS. Angiotomografia pré-operatória dos pacientes foi realizada no Serviço de Radiologia do HMMD.Médicos participantes do projeto, que atuavam tanto no HMMD quanto no HIAE, realizaram os atendimentos nos ambulatórios de triagem para o projeto.Todos os casos triados foram discutidos pela equipe responsável pelo projeto no HIAE em reuniões semanais, durante as quais foi analisado se os critérios de inclusão eram contemplados. Pacientes encaminhados ao ambulatório do projeto, mas que não se enquadraram nos critérios de inclusão do estudo, foram reencaminhados ao serviço de origem para seguirem o fluxo habitual do SUS.2) ao contraste iodado convencional.Uma vez incluído no projeto, o paciente teve sua cirurgia agendada no HIAE. A internação aconteceu no dia do procedimento e os pacientes foram encaminhados diretamente ao centro cirúrgico, na sala endovascular, onde foram realizados todos os procedimentos. A sala endovascular é totalmente equipada para a realização desses procedimentos, com equipamentos de fluoroscopia e anestesia. A qualidade dos equipamentos permitiu a realização segura dos procedimentos cirúrgicos e do estudo em relação ao contraste intravascular utilizado, comparando o novo contraste  utilizado nos procedimentos foi quantificado para posterior análise de custos, bem como todo o contraste utilizado.A transferência do paciente para o hospital de origem foi realizada por ambulância UTI vinculada ao projeto.Após a alta hospitalar, os pacientes tratados pelo projeto permaneciam em seguimento pós-operatório nos serviços de origem e no ambulatório do projeto no HMMD.A coleta de dados foi realizada em tempo real, com atualização semanal de planilha com todos os dados médicos, custos e evolução médica dos pacientes.Todos os custos, em relação aos materiais endovasculares e de internação, foram registrados para posterior análise e comparação.Foram analisadas as características demográficas da população atendida, os fluxos de encaminhamento de pacientes, o tempo de espera para a realização dos procedimentos, os custos hospitalares e aqueles com material endovascular.Foram realizados 62 procedimentos de abril de 2012 a agosto de 2013 em 57 pacientes provenientes do SUS, sendo 44 angioplastias fêmoro-poplíteas, 10 correções de AAA infrarrenal e 8 angioplastias aorto-ilíacas.Desses pacientes, 44 eram provenientes das UBS da região do HMMD e 14 eram pacientes internados em outros hospitais de São Paulo, aguardando realização de procedimento endovascular.A média de tempo entre o primeiro atendimento no ambulatório de triagem e o procedimento cirúrgico foi de 15 dias, variando de 5 a 25 dias. Nesse período, foram realizados todos os exames e avaliações pré-operatórias. No caso de pacientes internados, o tempo máximo de espera por procedimento foi de 7 dias.Foram incluídos no projeto 37 pacientes do sexo masculino e 20 do feminino. A média de idade foi de 63,56 anos (variando de 37 a 82 anos). Dentre esses pacientes, 46  eram hipertensos, 26  diabéticos e 3  portavam insuficiência cardíaca congestiva. Hipercolesterolemia estava presente em 25 , insuficiência coronariana em 8 (14%) e antecedente de tabagismo em 37 .Lesões tróficas associadas à dor isquêmica de repouso estiveram presentes em 42 pacientes com DAOP (37 com doença fêmoro-poplítea e 5 com acometimento aorto-ilíaco). Claudicação intermitente limitante esteve presente em três pacientes no grupo fêmoro-poplíteo e dois no aorto-ilíaco. Dor isquêmica de repouso sem lesão trófica esteve presente em um paciente no grupo aorto-ilíaco.Apenas quatro pacientes necessitaram permanecer no HIAE por mais de 1 dia em UTI . A duração média das internações no HIAE foi de 1,1 dia.A mortalidade em 30 dias no grupo estudado foi de 4 casos (12%), todos eram pacientes portadores de DAOP fêmoro-poplítea que evoluíram com complicações cardíacas no pós-operatório.Os gastos hospitalares por tipo de procedimento são apresentados na Os maiores gastos ocorreram no grupo em que foi realizado o tratamento de aneurisma de aorta.Os gastos com material endovascular por procedimento são apresentados na Os gastos com material endovascular nos AAA foram quatro vezes mais caros que com angioplastias de membros inferiores e sete vezes mais caros que angioplastias ilíacas.Os custos hospitalares e do material endovascular foram comparados com os valores de reembolso do SUS e são apresentados na Todas as despesas no HIAE mostraram-se significativamente maiores em relação ao reembolso SUS, com exceção do custo de material no grupo aortoilíaco., 6A DAOP sintomática e os AAA com mais de 5cm são doenças cada vez mais frequentes, que necessitam de tratamento cirúrgico. O número de pacientes aguardando cirurgia em nosso país é maior que o número de vagas disponibilizado pelo SUS, e o atraso no tratamento pode aumentar o índice de amputações e óbitos.O fluxo estabelecido para o encaminhamento de pacientes neste projeto de PPP permitiu o tratamento de 57 doentes que aguardavam cirurgia na região sul da cidade de São Paulo. A integração de informação entre as UBS e o ambulatório do projeto foi fundamental para permitir que esses pacientes tivessem acesso ágil ao tratamento pelo qual aguardavam.No serviço público, em razão da dificuldade de acesso desses pacientes a serviços em que pode ser realizado o tratamento que precisam, muitas vezes os pacientes são atendidos já com a doença avançada, e a demora para realização efetiva do tratamento piora ainda mais o prognóstico. Nunes et al. mostraram que 96,2% dos pacientes com DAOP internados em um serviço terciário já se apresentavam com lesões tróficas; em 62,3% as lesões eram tão extensas que não foi realizada nenhuma tentativa de revascularização antes da amputação.Um dos principais entraves na universalidade de atendimento no SUS é o acesso a um médico especialista, como um cirurgião vascular. Uma parceria com sistemas de saúde privados em PPP pode, como visto neste grupo de pacientes, minimizar esse problema.Os pacientes tratados por meio deste projeto eram oriundos de hospitais e UBS do SUS, constituindo uma amostra real da população atendida pelo sistema público e dos gastos públicos com esse tipo de doença. Esses pacientes geralmente são doentes graves, com muitas comorbidades associadas e com risco cirúrgico alto. Nesse projeto, a mortalidade foi de 12% − todos pacientes do grupo fêmoro-poplíteo, e esteve dentro do esperado pela literatura.Os procedimentos endovasculares realizados pelo nosso grupo, neste projeto, tiveram sucesso técnico de 100%, com todos as cirurgias sendo finalizadas com sucesso, sem necessidade de conversão para cirurgia aberta. O índice de salvamento de membros entre os pacientes com DAOP foi de 92%, com apenas quatro amputações e nenhuma complicação cirúrgica no grupo dos AAA. Não existem estudos brasileiros que descrevam o tempo de espera de pacientes ambulatoriais para a realização desses procedimentos, mas, em serviços públicos da cidade de São Paulo (onde essa população específica seria atendida), essa espera pode ser ainda maior que os 32 dias previamente relatados.O tempo de espera dos pacientes para a realização das cirurgias no projeto foi aquele necessário para a realização dos exames complementares pré-operatórios. Todo o pré-operatório foi realizado pelo SUS por meio do ambulatório do projeto no HMMD e consideramos que a espera nessa PPP (em média de 15 dias) foi muito curta, pois, apesar da literatura carecer de artigos recentes em relação a tempo de espera para cirurgias arteriais, estudo brasileiro anterior relatou espera média de 16,3 dias apenas para a realização de arteriografia pré-operatória  e de 32 dias para a realização de tentativa de revascularização para pacientes internados. Essas diretrizes foram seguidas para os agendamentos deste projeto.Dados em literatura sugerem que o tempo máximo recomendado de espera são 7 dias para correção de AAA com mais de 8cm de diâmetro e para revascularização de DAOP com dor isquêmica de repouso; 14 dias para correção de AAA com 6 a 8cm de diâmetro; e 28 dias para correção de AAA com menos de 6cm de diâmetro.Em relação aos custos da PPP, fizemos a análise dos valores gastos com material endovascular e intra-hospitalar separadamente, pois os valores pagos pelo SUS aos hospitais públicos que realizam essas cirurgias são fixos por procedimento e divididos em dois itens: material endovascular e internação hospitalar, incluindo honorários médicos. e, com certeza, é maior que o previsto pelo SUS. Esse valor fixo limita, por exemplo, o uso de apenas um stent por procedimento. Na prática, podemos utilizar mais de um stent por caso, para obter melhores resultados clínicos.Em relação ao material endovascular, os valores gastos no projeto foram maiores que aqueles pagos pelo SUS no grupo fêmoro-poplíteo e aneurismas. Quando o SUS estabelece os valores fixos de reembolso de material, ele se baseia numa determinação equivocada do uso de um número limitado de equipamentos, o que não condiz com a realidade, visto que esse número não é totalmente previsível Sobre os custos hospitalares, utilizando-se como base a mesma tabela do SUS, observamos que a remuneração repassada aos serviços de saúde é R$ 1.541,28 por correção de aneurisma endovascular, R$ 999,00 por angioplastia de membros inferiores, e R$ 1.541,27 por angioplastia de artéria ilíaca. Esses também são valores fixos, que independem do desfecho dos procedimentos ou da ocorrência de complicações. Os valores intra-hospitalares gastos no projeto mostraram-se 884% mais caros com relação às angioplastias fêmoro-poplíteas; 400% mais caros nas angioplastias ilíacas; e 600% mais caros em relação aos aneurismas .Os valores aferidos em nosso projeto, com relação aos custos intra-hospitalares, decorreram de uma internação de apenas 1,1 dia em média, sendo este o período mais crítico e caro do tratamento desses doentes. Esse valor incluiu a realização da cirurgia e o pós-operatório imediato em UTI, mas não incluiu a internação total do doente nem honorários médicos. Esse curto período já se mostrou muito mais caro do que o valor pago pelo SUS e demonstra a defasagem dos valores pagos pelo sistema público aos serviços de saúde.2) para realização de cirurgias endovasculares. Com os dados obtidos por esse protocolo, cuja realização foi possível pela existência da PPP, pudemos observar que o uso do CO2 pôde gerar uma economia ao SUS no tratamento dos pacientes com doença arterial periférica.PPPs, apesar de originalmente assistenciais, podem e devem ser complementadas com produção científica, proporcionando, além do atendimento médico e da resolução do problema clínico dos pacientes envolvidos, uma produção cientifica agregada aos atendimentos. Nessa PPP, o atendimento aos pacientes era realizado dentro de um protocolo de pesquisa, aprovado pela comissão de ética do hospital, sobre um novo contraste intravascular (COAs PPP devem ser organizadas de modo a permitirem o desenvolvimento de ciência e tecnologia na área da saúde, aliadas à assistência, podendo proporcionar produção científica, agilidade e qualidade de atendimento para os pacientes do SUS.Parcerias público-privadas são uma alternativa efetiva para agilizar o atendimento e o prognóstico de pacientes com doenças vasculares, de maneira a compensar, ao menos parcialmente, a deficiência estrutural do SUS. Hospitais privados e devidamente equipados para esse tipo de atendimento poderiam absorver parte da demanda pública. O desenvolvimento de pesquisa em saúde pode ser realizado em conjunto com essas parcerias. Os fluxos e custos aqui descritos podem auxiliar na elaboração de futuras parcerias público-privadas em cirurgia vascular.


In the Author Contributions section, Géraldine Arrode-Brusés (GAB) should be listed as one of the persons who wrote the paper.


The following information is missing from the Funding section of the published article:This work is funded by the "Plan Nacional de I+D+I and Instituto de Salud Carlos III- Subdirección General de Evaluación y Fomento de la Investigación Sanitaria", project PI10/02058, and the European Regional Development Fund (FEDER).