O TMO pode ser não invasivo (TMONI) ou invasivo (TMOI). O TMONI compreende ligações telefônicas, orientações periódicas por meio de material instrutivo, controle e monitoramento do peso corporal, vídeo – chamadas e teleconsultas.6 enquanto a redução na frequência de internação hospitalar por IC varia de 27 a 39%, principalmente em pacientes em classe funcional III/IV.9Ensaios clínicos de TMONI costumam ter resultados conflitantes. No entanto, metanálises envolvendo estudos observacionais e randomizados de TMOI e TMONI têm mostrado impacto positivo no prognóstico de pacientes com IC. A redução na mortalidade geral pode variar de 19 a 31% com o TMOI ou TMIONI em pacientes com IC,7 um dispositivo implantado via percutânea na artéria pulmonar, que transmite os valores pressóricos centrais para um servidor seguro e orienta o ajuste nas doses de diuréticos e vasodilatadores.O TMOI com evidências mais convincentes na IC é o CardioMEMS,Wearables são ferramentas computacionais “vestíveis”. Podem ser um relógio, uma camisa, uma lente de contato ou um sapato, por exemplo. Esses aparelhos contêm sensores que podem obter dados em tempo real e transmiti-los para uma nuvem ou para outro dispositivo, permitindo análises de uma enorme quantidade de dados, bem como a sua disponibilização para decisões diagnósticas e terapêuticas. Tudo isso é permitido graças à evolução da tecnologia de transmissão de dados, com o advento do 5G.wearables que poderão permitir o acesso precoce da equipe de saúde a dados de telemonitoramento de variáveis como pressão arterial, pulso, saturação de oxigênio, análise postural, queda, frequência respiratória, temperatura, glicemia capilar, entre outros.Assim, a Internet das coisas (IoT) realmente se tornará progressivamente uma realidade em diversos países. Com a Internet das coisas médicas (IoMT), não será diferente. Com o progressivo barateamento dessas tecnologias, vencendo-se a barreira do custo-efetividade, teremos a oportunidade de testar uma infinidade de gadget que se proponha a trazer estes benefícios, levando em consideração as principais barreiras para sua implementação, mas definitivamente os wearables chegaram para ficar.9Isso poderá impactar em desfechos clinicamente relevantes, como hospitalizações, custos diretos e indiretos e até mortalidade, ao mesmo tempo em que se poderá direcionar o manejo dos pacientes com IC para uma medicina de precisão mais personalizada – um novo paradigma. Indubitavelmente, há a necessidade de validação de cada big data ). Os sistemas devem ser capazes de analisar dados simples ou complexos, de forma veloz e com acurácia, além de se adaptarem a eles, sem uma programação estática.10Machine learning (ML) e deep learning (DL) são extensões da IA. O ML é a prática de usar algoritmos para coletar dados, aprender com eles e então fazer a determinação ou predição de alguma coisa, de pessoas ou mesmo de pacientes. Para ser útil e fidedigno, precisa ser constantemente alimentado por dados reais. Além disso, o DL, que é o extremo da interação e adaptação de aprendizado, pode estabelecer conexões neurais e diversidade para integrar diferentes bases de dados.11Sistemas computacionais capazes de realizar tarefas que originalmente exigiam atuação humana constituem a base da inteligência artificial (IA). Esses sistemas surgiram pela necessidade de interpretação de grande volume de dados . Quando incorporados, todos estes pontos formam uma aprendizagem mais profunda e efetiva, levando ao médico e ao profissional de saúde a possibilidade de adquirir e aplicar na prática os cuidados em IC.18O modelo atual de ensino deve oferecer o conceito de andragogia,Aguinaldo Freitas Junior, Andréia Biolo, Antonio Carlos Pereira Barretto, Antônio Lagoeiro Jorge, Bruno Biselli, Carlos Eduardo Montenegro, Denilson Campos de Albuquerque, Dirceu Rodrigues de Almeida, Edimar Alcides Bocchi, Edval Gomes dos Santos Júnior, Estêvão Lanna Figueiredo, Evandro Tinoco Mesquita, Fabiana G. Marcondes-Braga, Fábio Fernandes, Fabio Serra Silveira, Felix José Alvarez Ramires, Fernando Atik, Fernando Bacal, Flávio de Souza Brito, Germano Emilio Conceição Souza, Gustavo Calado de Aguiar Ribeiro, Humberto Villacorta Jr., Jefferson Luis Vieira, João David de Souza Neto, João Manoel Rossi Neto, José Albuquerque de Figueiredo Neto, Lídia Ana Zytynski Moura, Livia Adams Goldraich, Luís Beck-da- Silva, Luís Eduardo Paim Rohde, Luiz Claudio Danzmann, Manoel Fernandes Canesin, Marcelo Bittencourt, Marcelo Westerlund Montera, Marcely Gimenes Bonatto, Marcus Vinicius Simões, Maria da Consolação Vieira Moreira, Miguel Morita Fernandes da Silva, Monica Samuel Avila, Mucio Tavares de Oliveira Junior, Nadine Clausell, Odilson Marcos Silvestre, Otavio Rizzi Coelho Filho, Pedro Vellosa Schwartzmann, Reinaldo Bulgarelli Bestetti, Ricardo Mourilhe Rocha, Sabrina Bernadez Pereira, Salvador Rassi, Sandrigo Mangini, Silvia Marinho Martins, Silvia Moreira Ayub Ferreira, Victor Sarli Issa. 2 Invasive telemonitoring involves implantable devices that transmit hemodynamic and intrathoracic impedance data to a remote server.4Telemonitoring consists of monitoring and remote support for chronic heart failure (HF) patients. Telemonitoring can be non-invasive or invasive. Non-invasive telemonitoring includes telephone calls, periodic guidance through instructional material, control and monitoring of body weight, video calls and teleconsultations.6 while reduction in the frequency of hospitalization for HF varies from 27 to 39%, mainly in functional class III/IV patients.9Clinical trials of non-invasive telemonitoring often show conflicting results. However, meta-analyses of observational and randomized studies on invasive and non-invasive telemonitoring have shown that they have a positive impact on HF prognosis. The reduction in overall mortality in HF patients can vary from 19 to 31% with invasive or non-invasive telemonitoring,7 has the most convincing evidence in HF. This device is implanted percutaneously in the pulmonary artery and transmits central blood pressure values to a secure server, guiding adjustments in diuretic and vasodilator dosage.Among invasive telemonitoring systems, CardioMEMSWearables are computational tools that can be worn on the body. They could be a watch, a shirt, a contact lens, or a shoe, for example. These devices contain sensors that obtain real-time data and transmit it to a cloud or another device, allowing analysis of an enormous amount of data, as well as facilitating diagnostic and therapeutic decision making. All of this has been made possible by the evolution of data transmission technology, particularly the advent of 5G networks.Thus, the Internet of things will eventually become a reality in a number of countries. The Internet of medical things will be no different. The progressive cheapening of these technologies will overcome the cost-effectiveness barrier, and we will have the opportunity to test a multitude of wearables that can provide the health team with early access to telemonitoring data for variables such as blood pressure, pulse, blood oxygen, postural analysis, fall, respiratory rate, temperature, capillary blood glucose, etc.9This could have an impact on clinically relevant outcomes, such as hospitalizations, direct and indirect costs and even mortality. At the same time, the management of HF patients can be directed towards more personalized precision medicine - a new paradigm. Despite the fact that each gadget promising such benefits must undoubtedly be validated (considering the main barriers to its implementation), it seems clear that wearables are here to stay.10 Machine learning and deep learning are extensions of artificial intelligence. Machine learning uses algorithms to collect data, learn from them and then make predictions about things or even patients. To be useful and reliable, machine learning systems must be constantly fed real data. In addition, deep learning, which is the vanguard of interaction and adaptive learning, can involve neural connections and diversity to integrate different databases.11Computer systems capable of carrying out tasks that originally required human performance are the basis of artificial intelligence. These systems were developed out of the need to interpret ‘big data’. Systems must be able to quickly and accurately analyze simple or complex data, as well as adapt to the data without static programming.12 by determining the best acute HF diagnostic accuracy in relation to the doctor;13 and by targeting new or already established therapies, such as additional analysis of baseline electrocardiograms to identify the best patients for cardiac-resynchronization therapy.14Artificial intelligence, machine learning and deep learning applications are already being studied for HF with respect to diagnosis, prognosis assessment, telemonitoring or even the selection of patients with the greatest projected benefit from various therapies. This can occur, for example, by distinguishing phenotypes, allocating patients with different disease profiles;One of the greatest challenges for studies and clinical research is translating scientific results into clinical practice. Although there are several factors involved in this process, one particularly important factor is the ability to effectively transmit and apply knowledge to the greatest number of professionals in the least possible time.15 For a long time, HF had been reduced almost exclusively to expository classes. However, in recent years, active teaching methodologies and synchronous hybrid models or digital asynchronous models have improved the teaching and learning process and, consequently, patient care.16Medical education and, consequently, the subject of HF, are undergoing a revolution.17 which is associated with the AGES teaching model. This model involves short expository learning processes, which maintain viewer/student attention, and produces intrinsic motives that bring meaning to learning. That is, it involves emotions that can strengthen learning, so that learning is spaced over several stages. When incorporated, these approaches lead to more profound and effective learning, enabling doctors and health professionals to absorb and apply the best HF care practices.The current teaching model must offer the concept of andragogy,


Selecionar a estratégia de tratamento ideal para a revascularização coronária é um desafio. Um desfecho crucial a ser considerado no momento dessa escolha é a necessidade de refazer a revascularização, uma vez que ela se torna muito mais frequente após a intervenção coronária percutânea (ICP) do que após a cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM).Pretende-se, com este estudo, trazer reflexões acerca das preferências dos pacientes pelas estratégias de revascularização sob a perspectiva de pacientes que tiveram que refazer a revascularização.Selecionamos uma amostra de pacientes que haviam sido submetidos à ICP e hospitalizados para refazer a revascularização coronária e elicitamos suas preferências por nova ICP ou CRM. Morte perioperatória, mortalidade a longo prazo, infarto do miocárdio e repetir a revascularização foram utilizados para a construção de cenários a partir da descrição de tratamentos hipotéticos que foram rotulados como ICP ou CRM. A ICP era sempre apresentada como a opção com menor incidência de morte perioperatória e maior necessidade de se refazer o procedimento. O modelo logístico condicional foi empregado para analisar as escolhas dos pacientes, utilizando-se o software R. Valores de p <0,05 foram considerados estatisticamente significativos.Ao todo, 144 pacientes participaram, a maioria dos quais  preferiram a CRM à ICP . Os coeficientes de regressão foram estatisticamente significativos para o rótulo ICP, mortalidade a longo prazo da ICP, morte perioperatória da CRM, mortalidade a longo prazo da CRM e refazer a CRM. O rótulo ICP foi o parâmetro mais importante .A maioria dos pacientes que enfrentam a necessidade de refazer a revascularização coronária rejeitam uma nova ICP, com base em níveis realistas de riscos e benefícios. Incorporar as preferências dos pacientes à estimativa do risco-benefício e às recomendações de tratamento poderia melhorar o cuidado centrado no paciente. Portanto, o objetivo deste estudo foi trazer reflexões acerca das preferências dos pacientes pela ICP ou CRM sob a perspectiva de pacientes hospitalizados que tiveram que refazer a revascularização.Um DCE foi desenvolvido e administrado em uma amostra de pacientes hospitalizados utilizando-se entrevistas presenciais individuais, entre novembro de 2017 e abril de 2018. Os pacientes foram recrutados aleatoriamente com base no número do leito, usando uma lista de números aleatórios no Instituto Nacional de Cardiologia, um hospital público terciário brasileiro especializado em Cardiologia. Pacientes com 18 anos de idade ou mais foram considerados elegíveis se tivessem sido submetidos à ICP prévia e estivessem internados devido à doença coronária, necessitando de nova revascularização.Os pacientes que se consideraram incapazes de entender o experimento foram excluídos. Não houve nenhum outro critério de exclusão. Foi obtida a aprovação ética do Comitê Ético do Instituto Nacional de Cardiologia e um consentimento informado por escrito foi obtido de cada participante do estudo (CAAE número 63684017.0.0000.5240).trade-offs entre os atributos que serão utilizados. Incluímos somente quatro atributos, já que a utilização de todos os 14 atributos identificados na revisão sistemática faria com que os entrevistados ficassem cansados ou fizessem uso de heurísticas, um atalho mental que permite que as pessoas façam julgamentos rapidamente, embora resulte em medidas de preferência enviesadas.O DCE baseou-se nos desfechos que foram identificados na revisão sistemática publicada anteriormente.Para aplicar o DCE em pacientes hospitalizados, utilizamos recursos visuais que foram especialmente desenvolvidos para esse projeto, a fim de incluir pacientes com diferentes origens socioeducativas.Um exemplo de cenário de DCE apresentado neste artigo aos pacientes encontra-se na ,–Quando as opções de tratamento foram descritas nas tarefas do DCE, os quatro atributos de risco foram operacionalizados através da sua classificação em três níveis específicos. Os níveis de mortalidade a longo prazo, revascularização, e infarto do miocárdio foram obtidos de estudos recentes comparando ICP e CRM,O programa NGeneTodos os pacientes foram entrevistados individual e presencialmente, escolhendo uma opção em 12 cenários diferentes apresentados em um questionário impresso.A regressão logística condicional foi empregada para analisar as escolhas dos pacientes, utilizando-se o software R. Os dados de medição foram apresentados como média ± desvio padrão (x ± DP). Valores de p <0,05 foram considerados estatisticamente significativos.trade-offs entre os atributos ou o quanto de um atributo os pacientes estavam dispostos a sacrificar para obter mais de um outro atributo. Devido à especificação linear do modelo, a TMS consistiu simplesmente da razão de dois coeficientes estimados.Os quatro atributos entraram no modelo como variáveis contínuas e lineares. Uma vez que as preferências dos pacientes pelos atributos de risco foram estimadas, foi possível computar taxas marginais de substituição (TMS). A TMS representou os Do total de 145 pacientes recrutados, 144 entregaram o consentimento informado por escrito para participar do estudo e se consideraram capazes de entender o experimento. A idade média foi de 57,5 ± 11,6 anos; 74% eram homens e a maioria dos pacientes eram casados (56%), com baixos níveis de escolaridade e renda .Cada entrevistado respondeu a 12 tarefas de escolha, totalizando, assim, 1.728  observações para análise. A maioria dos pacientes  preferiu a CRM à ICP . Os resultados para a estimativa das preferências estão apresentados na Os coeficientes de regressão foram estatisticamente significativos no nível de 5% para o rótulo ICP, mortalidade a longo prazo da ICP, morte perioperatória da CRM, mortalidade a longo prazo da CRM e refazer a CRM. Os coeficientes negativos indicam que os pacientes consideraram os atributos como algo indesejável (mais risco é pior do que menos). Curiosamente, a função utilidade usada no modelo de regressão incluiu uma constante alternativa específica para o rótulo ICP e foi não apenas estatisticamente significativa, como também o parâmetro mais importante, aquele com o maior valor negativo, o que significa que a maioria dos pacientes que tiveram que refazer a revascularização rejeitaram a ICP, independentemente dos riscos associados apresentados.O presente estudo é único porque, até onde sabemos, é o primeiro a avaliar as preferências dos pacientes dentre aqueles que tiveram que refazer a revascularização após a ICP e fornece importantes reflexões, tais como a evidência de uma variação significativa na utilidade percebida de tratamentos e a preferência notória, de modo geral, pela opção mais invasiva (CRM).,Poucos estudos utilizaram o DCE como uma ferramenta para elicitação de preferências para revascularização coronária. Nossa revisão sistemática identificou que a maioria dos estudos (83%) utilizaram o ranqueamento e a pontuação como métodos para identificar as preferências dos pacientes e apenas dois estudos (33%)Contrariamente ao estudo realizado por Kipp, a maioria dos pacientes  neste estudo escolheu a opção mais invasiva: CRM. Essa diferença pode estar relacionada à população estudada, uma vez que levamos em consideração apenas pacientes com uma história prévia de ICP. Além disso, devemos considerar algumas diferenças nos desenhos dos estudos. Enquanto o estudo de Kipp et al.,major adverse cardiovascular events). Desfechos como morte, AVC, infarto do miocárdio e refazer a revascularização são frequentemente agrupados na tentativa de capturar o efeito global do tratamento, e as principais vantagens são a menor duração, tamanho da amostra e custo de um experimento clínico.–Outro ponto importante levantado pelos nossos achados é que diferentes desfechos são vistos de forma diferente pelos pacientes. Entretanto, as recomendações das diretrizes se baseiam na utilização de desfechos combinados, tais como eventos cardiovasculares adversos importantes  seria equivalente a uma mortalidade a longo prazo de 17,9% *11,4) no grupo ICP . Com base no valor dos parâmetros identificados no nosso modelo de regressão, mesmo com a mortalidade a longo prazo mais elevada para ICP , essa diferença de 2,5% na mortalidade a longo prazo, observada no estudo Syntax, não seria suficiente para influenciar as preferências dos pacientes em favor da CRM.Os resultados do nosso estudo são limitados pelo tamanho reduzido da amostra utilizada oriunda de um único hospital terciário, o que pode limitar a generalização dos nossos resultados.Podem haver alguns efeitos de interação, uma vez que os pacientes podem ter valorado determinados atributos ou níveis de maneira diferente em decorrência das suas experiências particulares prévias. Outra questão é que os atributos entraram no modelo como variáveis contínuas para facilitar a compreensão, e consideramos o efeito das preferências dos níveis como algo linear, o que pode não ser realista, uma vez que o valor da mudança do risco baixo para moderado não é necessariamente o mesmo valor da mudança do risco moderado para grave.trade-offs entre a ICP e CRM, tais como necessidade de refazer a revascularização, as preferências dos pacientes podem ter sido pouco exploradas. No DCE com uma amostra de pacientes hospitalizados com doença coronária e ICP prévia, nossos resultados sustentam que a maioria dos pacientes rejeita uma nova ICP e preferem a CRM, quando expostos aos níveis de risco reais de cada opção.Apesar dos importantes  ,Coronary heart disease is the leading cause of mortality and disability worldwide, responsible for about one-third of all deaths in people over 35 years of age.Health care providers have been trying to integrate patients more actively as partners in decisions and the provider must have the skills to involve patients in decision making.DCE are frequently used to elicit preferences in a wide range of situations and became the most frequently applied approach in health care.The DCE methodology is grounded in a random utility maximisation (RUM) framework, where the basic assumptions are: 1) any commodity, in this case treatment option (PCI and CABG) can be characterized by key attributes  and their levels  and 2) whenever individuals have options to choose from , they make their choice for the option with the greatest utility, which is defined by comparing those attributes' levels.In a recently published systematic review, our research team searched for studies that evaluated stated preferences between PCI and CABG. We identified a shortage of studies that addressed this theme and a lack of standardized methods for evaluating patients' preferences. Even so, fourteen endpoints used to compare PCI and CABG could be identified: atrial fibrillation, heart failure, incision scar, length of stay, long-term death, myocardial infarction, perioperative death, postoperative infection, postprocedural angina, pseudoaneurysm, renal failure, repeat CABG, repeat PCI, and stroke.Among those who had already undergone PCI, there is no study that evaluated patients' preferences between undergoing a new PCI or CABG, in case new revascularization is indicated. Therefore, this study aimed to provide insights regarding patients' preferences for PCI or CABG in the perspective of hospitalized patients who had to repeat revascularization.A DCE was developed and administered to a sample of hospitalized patients through individual and face-to-face interviews, from November 2017 to April 2018. The patients were randomly recruited based on their ward number using a list of random numbers at the Instituto Nacional de Cardiologia, a Brazilian tertiary public hospital specializing in cardiology. Patients 18 years old or over were deemed eligible if they had undergone previous PCI and were hospitalized due to coronary disease requiring new revascularization.Patients who considered themselves unable to understand the experiment were excluded. There were no other exclusion criteria. Ethical approval was obtained from the Instituto Nacional de Cardiologia Ethics Board and written informed consent was obtained from each study participant (CAAE number 63684017.0.0000.5240).The DCE was based on endpoints that were identified by the systematic review previously published.In order to use DCE in hospitalized patients, we used visual aids that were specifically developed for this project, in order to include patients with different socioeducational background.An example of a DCE scenario presented in this paper to patients is shown in ,–When describing the treatment options in the DCE tasks, the four risk attributes were operationalized by classifying them into three specific levels. The levels for long-term death, revascularization, and myocardial infarction were derived from recent studies comparing PCI versus CABGThe NGene SoftwareAll patients were individually and personally interviewed, choosing one option in 12 different scenarios presented in a paper-based questionnaire.A conditional logit model was used to analyse patients' choices using R software. Measurement data were presented as mean± standard deviation (x ± SD). A p value < 0.05 was considered statistically significant.The four risk attributes entered the model as continuous and linear variables. Once patients' preferences for the risk attributes were estimated, it was possible to compute marginal rates of substitution (MRS). The MRS represented the trade-offs between attributes or how much of one attribute patients were willing to sacrifice to obtain more of another attribute. Due to the linear specification of the model, the MRS simply consisted of the ratio of two estimated coefficients.Out of 145 recruited patients, 144 gave written informed consent to participate in the study and considered themselves able to understand the experiment. The mean age was 57.5 ± 11.6 years; 74% were men and most patients were married (56%), with a low level of education and low income .Each respondent answered 12 choice tasks, providing thus a total of 1,728  observations for the analysis. Most patients (73.7%) preferred CABG over PCI (p < 0.001). The results for the estimation of preferences are reported in The regression coefficients were statistically significant at 5% level for PCI label, PCI long-term death, CABG perioperative death, CABG long-term death and repeat CABG. The negative coefficients indicate that patients considered the attributes as something undesirable (more risk is worse than less). Notably, the utility function used in the regression model included an alternative specific constant for PCI label and it was not only statistically significant but also the most important parameter, the one with the greatest negative value, meaning that most patients who had to repeat revascularization rejected PCI regardless of the associated risks presented.The present study is unique since, as far as we know, it is the first one that evaluated patients' preferences among those who had to undergo repeat revascularization after PCI and provides important insights, such as the evidence of a significant variation in the perceived utility of treatments and the noteworthy overall preference for the most invasive option (CABG).,There are few studies that used DCEs as a tool to elicit preferences for coronary revascularization. Our systematic review identified that most studies (83%) used ranking or rating as the method to identify patients' preferences and only two studies (33%)In contrast with the Kipp study, the majority of the patients (73.8%) in this study chose the most invasive option: CABG. This difference may be related to the different population since we considered only patients who had a past history of PCI. Besides that, we must consider some differences in the studies designs. While Kipp et al.–Another important point raised by our findings is that different endpoints are seen differently by patients. However, guidelines' recommendations are based on the use of composite endpoints such as major adverse cardiovascular events (MACE). Endpoints such as death, stroke, myocardial infarction and repeat revascularization are frequently grouped as an attempt to capture the overall treatment effect and the main advantages are the reduction of the duration, sample size and costs of a clinical trial.An important decision in the application of DCE is whether to present the choices in a labeled or unlabeled form. We decided to adopt labeled scenarios, that is, patients chose between PCI and CABG, and not between option “A” versus “B”. Unlabeled DCEs would be more suitable to investigate trade-offs between attributes, while labeled DCEs may be more suitable to explain real-life choices. Labeled choice sets are considered less abstract and may increase the validity of the results, which may be better suitable to support decision-making at the policy level. The disadvantage is that labels may reduce the attention respondents give to the attributes and some patients may have chosen one option irrespective of their risks.There are just a few studies regarding patients' preferences between PCI and CABG and this is the first one to analyze patients' preferences specifically for repeated revascularization procedures.Another strength is the selection of participants, composed of hospitalized patients, waiting for new revascularization. Currently, most health state value sets are obtained from members of the general public, who attempt to imagine what the state would be like, mainly argued for on the basis that the general population are the payers of healthcare. However, patients understand better the consequences of their choices and what it is like to live with that health condition. This minimizes one of the major concerns with DCEs that is the hypothetical bias related to patients' disinterest or inattention towards hypothetical scenarios, while patients facing the health problem would be more involved with the experiment.Current cardiology guidelines may benefit from including patients' preferences into their recommendations. For instance, taking into consideration the results for patients with three-vessel disease of the Syntax trial, the 11.4% long-term mortality in the CABG group  would be equivalent to 17.9% ((-0.0582/-0.0371)*11.4) long-term mortality in PCI group . Based on the value of the parameters identified in our regression model, even with the higher PCI long-term mortality (13.9%), this 2.5% long-term mortality difference, shown in the Syntax trial, would not be sufficient to influence patients' preferences in favour of CABG.The results of our study are limited by the use of a small sample size from a single tertiary hospital, which may limit the generalizability of our results.There may be some interaction effects, since patients may have valued particular attributes or levels differently because of their previous particular experience. Another issue is that the attributes were modelled as continuous variables to make it easier to understand and we considered the effect of levels preferences as linear, which may not be realistic since the value of changing from low to moderate risk not necessarily is the same value of changing risk from moderate to severe.Despite the important trade-offs between PCI and CABG, such as the necessity to repeat revascularization, patients' preferences have been poorly explored. In a DCE with a sample of hospitalized patients with coronary disease and previous PCI, our results support that most patients reject a new PCI and prefer CABG when facing realistic risk levels of each option.


Com o passar do tempo, a cardiologia baseada em evidências nos ensina que nem toda artéria aberta é igual. O fato de termos uma artéria com fluxo TIMI 3 parecia ser suficiente para definir o prognóstico do paciente. No entanto, após o conceito de isquemia microvascular, passamos a nos importar também com a perfusão dos pequenos vasos.no reflow, que significa que mesmo após a recanalização de uma artéria culpada, haveria o risco do não restabelecimento do fluxo tecidual relacionado a aquele território miocárdico.slow flow,slow flow parece ser mais comum em pacientes com síndrome metabólica, do sexo masculino e tabagistas.no reflow quanto o de slow flow estão associados a desfechos cardiovasculares significativos; o primeiro caso está relacionado à disfunção ventricular e ao remodelamento cardíaco;,,Tendo em vista essa preocupação, surgiu o conceito de Arquivos Brasileiros de Cardiologia,2 e uma frequência cardíaca menor que 66,5 bpm foram preditores de no reflow. Os pacientes com este fenômeno tiveram maior incidência de acidente vascular encefálico e de eventos cardiovasculares maiores (MACE) ao final de um ano.No trabalho do Dr. Huyut, publicado nesta edição de slow flow versus 25 com no reflow) e o fato de que não foi utilizada a ressonância nuclear magnética para avaliar a isquemia microvascular, o que seria o padrão-ouro para esse fim. No entanto, essas limitações não devem ofuscar a análise desse trabalho, que nos brinda, por outro lado, com um tempo de seguimento significativo (um ano) e desfechos clínicos importantes.Algumas limitações devem ser consideradas, como a discrepância entre os grupos analisados  e concluiu que os níveis séricos dessa e, observem, a frequência cardíaca mais baixa foram associados ao no reflow em pacientes com SCA e supradesnivelamento do segmento ST.no reflow/slow flow, em termos práticos? Apenas a frequência cardíaca não me parece suficiente.Em edição recente dos Outro trabalho também publicado no ABC em 2020, mostrou que os pacientes com fluxo coronariano lento (não relacionados a SCA) podem ter presença de realce tardio na ressonância nucelar magnética cardíaca e que nesses pacientes, o NT-proBNP parece estar mais elevado que no grupo controle,Estamos ainda em um campo de muitas dúvidas nos pacientes que desenvolvem ou possuem algum tipo de disfunção microvascular, seja ela espontânea ou induzida por procedimento percutâneo. Contudo, o trabalho de Dr. Huyut lança alguma luz sobre esse terreno sombrio, enquanto nos estimula a seguir em busca da perfusão coronariana perfeita. ,Since medical school, we always heard that “time is muscle” and that the faster we reperfuse a culprit artery in acute coronary syndrome (ACS), the better for the patient. Over time, evidence-based cardiology has taught us that not every patent artery is the same. The fact that we have an artery with a “TIMI 3” flow seemed enough to define the patient’s prognosis, but after the concept of microvascular ischemia, we also started to care about small-vessel perfusion.,,Based on this concern, came the concept of ‘no reflow’, which means that even after the recanalization of a culprit artery, the tissue flow related to that myocardial territory might not be reestablished.2 and a heart rate below 66.5 bpm were predictors of no reflow, and patients with this phenomenon had a higher incidence of stroke and major adverse cardiovascular events (MACE) at the end of 1 year.In the study by Dr. Huyut, published in this issue of the Brazilian Archives of Cardiology,Some limitations should be considered, such as the discrepancy between the analyzed groups (221 patients with slow flow vs. 25 with no reflow) and the fact that nuclear magnetic resonance was not used to assess microvascular ischemia, which would be the gold standard for that purpose. However, these limitations should not overshadow the analysis of this work, which, on the other hand, provides us with a significant time of follow-up (1 year) and with important clinical outcomes.We are talking about a topic that still raises many doubts. For instance, how to prevent no reflow in these patients? Drugs such as glycoprotein IIb/IIIa inhibitors may be recommended in patients with elevated door-to-balloon time in a context of ACS with ST-segment elevation, but does this apply to ACS without ST-segment elevation? Embolism prevention devices in patients with lesions involving venous grafts have also been recommended,In a recent edition of the Brazilian Archives of Cardiology, the same author published about the relationship between a biochemical marker (kidney injury molecule-1 - KIM-1) and found out that its serum levels and, there you are, a lower heart rate, were associated with no reflow in patients with ACS with ST-segment elevation.Another study also published in ABC in 2020, showed that patients with slow coronary flow (not related to ACS) may have the presence of delayed enhancement on cardiac magnetic resonance imaging and that in these patients, NT-proBNP seems to be higher than in the group control,We are still treading uncharted territory regarding patients who develop or have some type of microvascular dysfunction, whether spontaneous or induced by percutaneous procedure, but Dr. Huyut’s work sheds some light on this dark path, while encouraging us to continue in our search of the perfect coronary perfusion.


Several studies in different countries have reported that part of the population does not fully comply with the measures recommended to prevent COVID-19, and therefore poses a risk to public health. For this reason, several measures have been developed to assess the level of compliance, although many of them have methodological limitations or do not include a comprehensive set of items. The main goal of the current study was to develop a new instrument with suitable psychometric properties, which includes a more complete set of items and controls the impact of acquiescence bias. The participants were 1410 individuals (59.2% women) from Spain, who answered the new questionnaire and several items on sociodemographic and attitudinal issues. Exploratory and confirmatory factor analyses were carried out, and the results suggested that only one content factor was underlying the data. This solution was replicated in a different subsample, which shows the stability of the solution. Furthermore, the relationships between the scores of the new questionnaire and the sociodemographic and attitudinal variables are similar to those obtained in previous studies, which can be regarded as evidence of the validity of the new questionnaire. The new coronavirus SARS-CoV-2 was first detected on December 1, 2019, in Wuhan (People’s Republic of China) and, since then, it has spread throughout the world, causing thousands of deaths and hospital admissions. For many months there were no treatments or vaccines against the disease caused by this new coronavirus, called COVID-19, so the first contingency measures were designed to regulate the behavior of the general public, with measures and restrictions such as lockdown, social distancing, the use of masks, handwashing, etc. Although several vaccines against COVID-19 are now available, these preventive measures are still necessary to prevent the disease from spreading and to protect the most vulnerable citizens. Moreover, some experts consider that COVID-19 may become endemic, and that the virus may mutate and infect vaccinated people, so some of the preventive measure may still be necessary for a long time to come. However, various governments are facing the challenge of ensuring that their citizens comply with the preventive measures as the pandemic evolves.Several studies in different countries have reported that part of the population does not fully comply with the measures designed to prevent COVID-19 , and so Various sociodemographic characteristics have been related to non-compliance with the restrictions. Of these, sex is one of the most reported variables, and many studies have found that women are more likely to comply with the restrictions than men ,2,4. AgeAs far as attitudes and beliefs are concerned, people who trust the health system , the govThe study by Monzani et al.  showed tρθθ = .55 and ρθθ = .47, respectively). Triberti et al. Reviewers' comments:Reviewer's Responses to QuestionsComments to the Author1. Is the manuscript technically sound, and do the data support the conclusions?The manuscript must describe a technically sound piece of scientific research with data that supports the conclusions. Experiments must have been conducted rigorously, with appropriate controls, replication, and sample sizes. The conclusions must be drawn appropriately based on the data presented. Reviewer #1: YesReviewer #2: Yes**********2. Has the statistical analysis been performed appropriately and rigorously? Reviewer #1: YesReviewer #2: Yes**********3. Have the authors made all data underlying the findings in their manuscript fully available?PLOS Data policy requires authors to make all data underlying the findings described in their manuscript fully available without restriction, with rare exception (please refer to the Data Availability Statement in the manuscript PDF file). The data should be provided as part of the manuscript or its supporting information, or deposited to a public repository. For example, in addition to summary statistics, the data points behind means, medians and variance measures should be available. If there are restrictions on publicly sharing data—e.g. participant privacy or use of data from a third party—those must be specified.The Reviewer #1: YesReviewer #2: No**********4. Is the manuscript presented in an intelligible fashion and written in standard English?PLOS ONE does not copyedit accepted manuscripts, so the language in submitted articles must be clear, correct, and unambiguous. Any typographical or grammatical errors should be corrected at revision, so please note any specific errors here.Reviewer #1: YesReviewer #2: Yes**********5. Review Comments to the AuthorPlease use the space provided to explain your answers to the questions above. You may also include additional comments for the author, including concerns about dual publication, research ethics, or publication ethics. Reviewer #1: El manuscrito COmpliance with pandemic COmmands Scale (COCOS): The relationship between compliance with COVID-19 measures and sociodemographic and attitudinal variables es una pieza de investigación atractiva e interesante: los autores justifican adecuadamente la pertinencia del estudio y, en general, tiene nivel suficiente para publicarse en PLOS-ONE. No obstante, advierto algunos aspectos mejorables y, por tanto, me resisto a recomendar su publicación hasta que sean resueltos.- La tabla 1 y 2 tienen información redundante. En ambas aparece las Medias y SD por ítem (además las medias no coinciden en el caso de 4 ítems: revisar). Recomiendo quitar los descriptivos de la tabla 1 y, puesto que la tabla 2 está en el apartado “estadísticas del ítem” completar la misma con otra información de los ítems. Por ejemplo, en Data Analysis los autores justifican el uso de un modelo no-lineal por la asimetría y curtosis de varios ítems. Pueden, por tanto, en la tabla 2 dar esos valores de los ítems. También podría ser interesante conocer el rango de los ítems (o los mínimos-máximos) y otros valores como la correlación ítem-tests o la aportación de cada ítem a la consistencia interna de la escala. En definitiva, si un apartado es “estadísticas de los ítems” informen de las mismas de forma exhaustiva y, en todo caso, eviten reiteraciones de información.- En la página 17 también me parece reiterativo las dos llamadas seguidas a la tabla 3. Dejen un apartado para las estadísticas de los ítems y otro para las comparaciones de medias. En todo caso, ¿por qué las comparaciones de género sólo se hacen sobre el uso de las medidas preventivas y no sobre el resto de variables que emplean al margen de la escala?- El trabajo parece tener dos partes bien diferenciadas. La primera es la validación de la escala CoCos y la segunda cruzar los resultados de la escala con algunas variables relevantes. La primera parte está muy bien ejecutada: bien descrito los procedimientos de análisis, buenos índices de ajuste, obteniendo una solución unidimensional y consistente.- Sin embargo, la segunda parte, por momentos, me ha resultado algo confusa obligándome a ir de los Resultados al Método para confirmar algunas cuestiones. Por ejemplo, en la Tabla 4 aparecen cinco ítems (desde Cronic disease hasta If infected…) de los que no se informan en el apartado metodología, restando coherencia al manuscrito.- El hecho de que las medias de algunos ítems no coincidan en las tablas 1 y 2 me ha hecho pensar si las pequeñas variaciones se deben al modo de tratar los datos perdidos los análisis de cada una de las tablas. En realidad, los autores no dicen nada del tratamiento de los datos perdidos: ¿se configuró la encuesta para que no hubiera datos perdidos?, y si no fue así ¿entre qué porcentajes de datos perdidos oscilan los ítems y cómo se recuperaron los mismos? Me gustaría ver un par de líneas sobre ese aspecto.- La muestra es bastante grande. Sin embargo, el procedimiento de muestreo y sobre todo el hecho de que se tratara de una aplicación exclusivamente on-line, supone una limitación y un sesgo de autoselección. Creo que eso debería comentarse entre las limitaciones del trabajo: es probable que la distribución por grupos de edad no recupere adecuadamente los porcentajes de grupos de edad en España. ¿puede ser que en su estudio los grupos de edad más jóvenes (o medina edad) estén sobre- representados, ya que acceden de las nuevas tecnologías con mayor frecuencia que las personas con más edad. Eso, por ejemplo, podría ser una amenaza para sus conclusiones sobre la relación Edad-Resultado en COCOS.En definitiva, mi valoración de manuscrito es satisfactoria y mis recomendaciones son más metodológicas y de estilo, antes que de contenido fundamental. Espero que los autores puedan dar respuesta a todas ellas para ver publicado el manuscrito en Plos-One.Reviewer #2: En primer lugar, agradecer a la revista y al editor la posibilidad de revisar este manuscrito. El presente estudio muestra un tema interesante y actual que está afectando a la vida de todas las personas, como es el cumplimiento de las medidas en torno al COVID-19. La metodología del estudio es adecuada y los hallazgos son muy interesantes y están bien documentados. No obstante, propongo algunas sugerencias que obtuve al leer el manuscrito:- La introducción es concisa y clara. No obstante, creo que habría que mirar los objetivos detalladamente, siendo mejor ordenados, ya que el orden no es el mismo que se sigue en los resultados.- Referido al ítem de optimismo, por la descripción parece que se refiere más a que una persona sea optimista de manera general y no respecto al COVID-19. Clarificar si es así.- Procedimiento, página 10. En las líneas 227-250. Referido a las recomendaciones en España y a nivel internacional, ¿cuáles fueron esas medidas? ¿Se siguió algún checklist que llevara a que desarrollar ítems sobre diferentes facetas ? Si es así, ¿tendría sentido plantear otro modelo (v.g. bifactor) que contemple facetas aparte de la dimensión general? Por ejemplo, en la discusión (líneas 446-448) se habla de “masks, social distancing, hand higiene, time restrictions and mobility restrictions”. Solo es una duda que se me plantea, aunque sí veo relevante incluir esta información más profundamente en el manuscrito, que lleve a entender a partir de qué recomendaciones se llegó a un banco de 27 ítems.- La Tabla 1 y Tabla 2 repiten la media y la desviación típica de cada ítem, con una vez es suficiente. Sumado a ello, creo que sería pertinente añadir algún estadístico descriptivo más de cada ítem (v.g. asimetría y curtosis), así como la capacidad discriminativa (v.g. correlación ítem-test corregida).- Probablemente se me haya escapado, pero no encuentro la fiabilidad en el manuscrito. Esto es importante a mi juicio, y más cuando en la introducción se critica la fiabilidad de otras escalas de la misma índole.- En línea con el primer comentario, creo que la sección de resultados es un poco liosa a partir de la página 17. ¿A qué objetivo responde respecto a la validación de la escala la Tabla 3? Si después en la página 20 se van a mostrar las diferencias en la escala COCOS en función de variables sociodemográficas, ¿no tendría más sentido añadir aquí las diferencias de sexo que se muestran en la Tabla 3? Sumado a ello, y a pesar de que sea muy interesante, las diferencias de sexo en función de las medidas preventivas que se muestran en la tabla 3 no les veo relación con la escala y provoca confusión. Creo que se debería de poner al final como un objetivo diferente a la validación de la escala o dejarlo para otro estudio diferente.- Referido a la Tabla 4, ¿sería posible aportar la n de cada grupo? Creo que sería muy clarificador para el lector.- Referido al optimismo, ¿dónde se encuentra esta variable en los resultados?- La discusión está correctamente estructurada. Como sugerencia, viendo que se trata de una escala que se puede aplicar en multitud de contextos práctico-clínicos, añadiría como línea futura generar una versión corta de la escala, siendo de gran utilidad por el ahorro de tiempo que supone en estos contextos .https://doi.org/10.7334/psicothema2019.288Blanca, M. J., Escobar, M., Lima, J. F., Byrne, D., & Alarcon, R. (2020). Psychometric properties of a short form of the Adolescent Stress Questionnaire (ASQ-14). Psicothema, 32(2), 261-267. https://doi.org/10.7334/psicothema2020.450García-Alba, L., Postigo, Á., Gullo, F., Muñiz, J., & Del Valle, J. F. (2021). PLANEA Independent Life Skills Scale: Development and Validation. Psicothema, 33(2), 268-278. https://doi.org/10.7334/psicothema2020.193Postigo, Á., García-Cueto, E., Cuesta, M., Menéndez-Aller, Á., Prieto-Díez, F., y Lozano, L. M. (2020). Assessment of the enterprising personality: A short form of the BEPE battery. Psicothema, 32(4), 575–582. Aspectos menores: El ítem 8 no se ve adecuadamente en la tabla 1.**********what does this mean?). If published, this will include your full peer review and any attached files.6. PLOS authors have the option to publish the peer review history of their article  digital diagnostic tool,  30 Dec 2021Response to the Editor:1. As the editor suggests, we have reviewed the PLOS ONE's style requirements, and we have carried out several corrections in the manuscript and the title page. Furthermore, we have changed the name of the file.2. We have reviewed the manuscript and we have made some corrections, to avoid typos and grammatical errors. Furthermore, we have included in the revised manuscript all the information previously removed for blind review.3. As funding information should not appear in the Acknowledgments section or other areas of the manuscript, we have removed the Acknowledgements section of our manuscript. As suggested by the Editor, we have included our amended statement within our cover letter, in order you change the online submission form on our behalf.4. We have reviewed our reference list to ensure that is correct and complete. Furthermore, we have introduced the three references suggested by Reviewer 2. On the other hand, we have not cited any paper that have been retracted.Response to Reviewer 1:Le agradecemos al revisor/a sus sugerencias en relación al manuscrito, ya que han sido muy útiles para mejorar el artículo. De hecho, a partir de estos comentarios, hemos introducido diversos cambios en el texto. A continuación explicamos estos cambios, y respondemos las diferentes cuestiones que ha planteado.1. Tal como el revisor ha señalado, la tabla 1 y 2 proporcionaban información redundante, ya que ambas mostraban las medias y desviaciones típicas de los ítems. Por ese motivo, hemos eliminado estos valores de la Tabla 1. Las diferencias en las medias de cuatro de los ítems se debían al redondeo de los decimales. Hemos revisado todos los valores, de tal forma que ahora el redondeo sigue el siguiente patrón: cuando el segundo decimal es igual o inferior a 4, hemos redondeado a la baja, y cuando el segundo decimal es de 5 o más, hemos redondeado al alza. Por otra parte, hemos teniendo en cuenta las sugerencias del revisor y hemos añadido más información en la Tabla 2. Concretamente, esta tabla muestra ahora los valores mínimos y máximos de cada ítem y los coeficientes de asimetría y curtosis.2. Tal como sugiere el revisor, hemos dejado un apartado exclusivamente para las estadísticas de los ítems y otro apartado para las comparaciones de medias.Dado que el estudio está centrado en el seguimiento de las medidas preventivas, tan sólo hemos evaluado las diferencias entre hombres y mujeres en el seguimiento de estas medidas y en la opinión sobre la utilidad de las mismas. Estamos de acuerdo en que sería interesante proporcionar también resultados sobre las diferencias de sexo en las otras variables, pero hemos considerado que estos análisis alargarían mucho un artículo que ya es de por sí relativamente largo, cuando estos análisis van más allá de los objetivos planteados inicialmente en el estudio, ya que el resto de variables no se refieren directamente a las medidas preventivas.3. Le agradecemos al revisor sus comentarios positivos en relación a los procedimientos y resultados de la primera parte del estudio. En relación a la segunda parte, estamos de acuerdo en que la tabla 4 podía resultar confusa, en parte porque algunos de los ítems no estaban incluidos en el apartado Measures, tal como ha señalado el revisor. Por ese motivo, hemos añadido un nuevo párrafo en el apartado Measures, con los ítems que faltaban. También hemos hecho diversos cambios en la Tabla 4 para facilitar su interpretación, y para que resulte más fácil enlazarla con el apartado Measures. Le agradecemos la sugerencia al revisor, dado que consideramos que este apartado resulta ahora más claro que antes.4. La aplicación que usamos para completar los cuestionarios no permitía dejar ningún ítem en blanco. De hecho, los ítems aparecían de uno en uno, y no se podía pasar al ítem siguiente si el actual estaba en blanco. Por ese motivo, no hay datos perdidos. Por lo tanto, las diferencias en las medias de cuatro ítems en la tabla 1 y 2 no se deben a la existencia de datos perdidos, si no al redondeo de decimales, como hemos explicado anteriormente. Hemos especificado en el artículo que no hay datos perdidos.5. Tal como el revisor ha planteado, los adolescentes y jóvenes están bien representados en la muestra, probablemente porque son lo que más utilizan las nuevas tecnologías, y por lo tanto son los que más participan en estudios que se realizan de forma online. Pero eso no implica que haya muy pocos adultos con más de 30 años en este estudio, ni que el número de adultos de estas edades sea totalmente insuficiente o inadecuado. Concretamente, en la muestra hay un 28% de adolescentes, un 29% de jóvenes entre los 18 y 29 años, y un 43% de adultos con 30 años o más. Por otra parte, el 31% de la muestra tiene 40 años o más. De hecho, realizamos una ardua tarea de difusión para lograr que la muestra fuera lo más heterogénea posible, y muestra de ello es que en este estudio incluso han participado personas con más de 60 años (70 personas). Sin embargo, a pesar de toda la difusión realizada, el 57% de la muestra tiene menos de 30 años, por lo que hemos reconocido esta limitación en la Discusión.Response to Reviewer 2:Le agradecemos al revisor sus comentarios y sugerencias, dado que nos han ayudado a clarificar y mejorar algunos aspectos del artículo. A continuación exponemos los cambios que hemos realizado en el manuscrito y respondemos a las cuestiones planteadas por el revisor.1. Hemos ordenado mejor los objetivos, de tal forma que ahora parecen en el mismo orden que en los resultados.2. Tal como dice el revisor, el contenido del ítem de optimismo es general, no se refiere específicamente a la COVID-19. Concretamente, el ítem es el siguiente: “En una escala de 0 a 10, ¿hasta qué punto te consideras una persona optimista?”. Hemos especificado en el texto que el ítem no se refiere a la COVID-19, si no al optimismo en general.3. Como recomienda el revisor, hemos explicado con más detalle qué medios y entidades se consultaron para obtener información sobre las medidas preventivas recomendadas, incluyendo las citas pertinentes. Concretamente, consultamos las recomendaciones propuestas por la OMS y por el Centers for Disease Control and Prevention, las medidas recomendadas por el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social y por las comunidades autónomas, y también las medidas incluidas en investigaciones previas. En general, las medidas se engloban en los diferentes ámbitos: uso de la mascarilla, distancia social, higiene de manos, cubrir la nariz y la boca con el codo flexionado o con un pañuelo, cumplimiento de los toques de queda y de las restricciones de movilidad impuestas por las diferentes administraciones, aislamiento en caso de presentar síntomas o de ser diagnosticado de COVID-19, aislamiento en caso de ser contacto de una persona diagnosticada de COVID-19, y otros . Por este motivo, se redactaron ítems de cada una de estas áreas, como puede observarse en la Tabla 1.Considerando que se partía de diferentes facetas, el revisor pregunta si hubiera tenido sentido plantear algún otro modelo que contemplara estas facetas, como por ejemplo un bifactor. La idea, desde luego, tiene sentido. Sin embargo, los resultados sugieren que estos datos tienen un ajuste excelente al modelo undimensional y, por tanto, que, al extraer el factor común, los residuales virtualmente desaparecen. El modelo bifactor es útil cuando, además de un factor dominante, existen factores de grupo justificables que impiden un buen ajuste del modelo unidimensional. Sin embargo, tratar de extraer factores de grupo a partir de residuales que ya son prácticamente nulos, es un caso de sobre-factorización y no es justificable. Para ver este punto desde una perspectiva más específica, cabe notar que el valor del índice MIREAL es inferior a 0.30. Este índice indica cuál es el promedio de las saturaciones secundarias en sucesivos factores una vez se ha extraído el factor principal. Por tanto, si se intentara extraer adicionalmente un solo factor de grupo (no digamos más de uno) este factor no estaría ni siquiera mínimamente determinado. Por ese motivo, no optamos por la opción de un bifactor. Los resultados sugieren que hay un único factor subyacente a los diferentes ítems y facetas, y por ese motivo no hemos probado otros modelos.4. Tal como señala el revisor, la tabla 1 y 2 eran redundantes, porque ambas mostraban las medias y desviaciones típicas de los ítems. Por ese motivo, hemos eliminado esta información de la tabla 1. Además, tal como sugiere el revisor, hemos añadido información adicional en la tabla 2: coeficientes de asimetría y curtosis, valores mínimo y máximo en cada ítem, y correlaciones ítem-total corregidas.5. La fiabilidad se muestra en el texto, concretamente en las líneas 392-394 de la página 15. La frase es la siguiente: Finally, the marginal reliability of the content factor score estimates was ��� = .92, which can be considered to be quite adequate even for individual assessment purposes”.6. y 7. Hemos reformulado el párrafo de los objetivos, de tal forma que la parte de la investigación referida a las diferencias de sexo (Tabla 3) está ahora mejor justificada, y más enlazada con el resto del estudio. Por lo tanto, los análisis de la Tabla 3 están ahora bien incluidos en los objetivos, de tal forma que se justifica mejor que se presenten en una tabla propia. Es cierto que esta parte no constituye el objetivo principal ni central del estudio, pero consideramos que era interesante añadirla, dado que estudios previos ya habían mostrado diferencias de sexo en el cumplimiento de las medidas preventivas. Por lo tanto, uno de nuestros objetivos era determinar si estas diferencias también se observaban con el cuestionario COCOS, en población española.8. Tal como ha solicitado el revisor, hemos aportado la n para cada grupo en la Tabla 4.9. El revisor pregunta donde se encuentra la variable optimismo en los resultados. Concretamente, la correlación entre optimismo y cumplimiento de las medidas preventivas está en la página 21 del documento, líneas 483-484. La frase es la siguiente: “The correlation between compliance and the item on self-perception as an optimist was not significant .” 10. Tal como sugiere el revisor, hemos añadido en la discusión que en el futuro se podría desarrollar una versión corta del cuestionario, ya que sería útil en contextos práctico-clínicos. Hemos utilizado las referencias que el revisor había puesto como ejemplo, para justificar la utilidad de una versión más corta del cuestionario.11. Tal como el revisor ha señalado en relación a la tabla 1, el ítem 8 no se veía bien, ya que la fila no era lo suficientemente ancha como para mostrar todo el texto. Por ese motivo, hemos ampliado esa fila, de tal forma que ahora se puede leer todo el texto.AttachmentResponse to Reviewers.docxSubmitted filename: Click here for additional data file. 4 Jan 2022COmpliance with pandemic COmmands Scale (COCOS): The relationship between compliance with COVID-19 measures and sociodemographic and attitudinal variablesPONE-D-21-23556R1Dear Dr. Fabia Morales,We’re pleased to inform you that your manuscript has been judged scientifically suitable for publication and will be formally accepted for publication once it meets all outstanding technical requirements.Within one week, you’ll receive an e-mail detailing the required amendments. When these have been addressed, you’ll receive a formal acceptance letter and your manuscript will be scheduled for publication.http://www.editorialmanager.com/pone/, click the 'Update My Information' link at the top of the page, and double check that your user information is up-to-date. If you have any billing related questions, please contact our Author Billing department directly at authorbilling@plos.org.An invoice for payment will follow shortly after the formal acceptance. To ensure an efficient process, please log into Editorial Manager at onepress@plos.org.If your institution or institutions have a press office, please notify them about your upcoming paper to help maximize its impact. If they’ll be preparing press materials, please inform our press team as soon as possible -- no later than 48 hours after receiving the formal acceptance. Your manuscript will remain under strict press embargo until 2 pm Eastern Time on the date of publication. For more information, please contact Kind regards,Eduardo Fonseca-Pedrero, PhDAcademic EditorPLOS ONEAdditional Editor Comments :Reviewers' comments: 10 Jan 2022PONE-D-21-23556R1 COmpliance with pandemic COmmands Scale (COCOS): The relationship between compliance with COVID-19 measures and sociodemographic and attitudinal variables Dear Dr. Morales-Vives:I'm pleased to inform you that your manuscript has been deemed suitable for publication in PLOS ONE. Congratulations! Your manuscript is now with our production department. onepress@plos.org.If your institution or institutions have a press office, please let them know about your upcoming paper now to help maximize its impact. If they'll be preparing press materials, please inform our press team within the next 48 hours. Your manuscript will remain under strict press embargo until 2 pm Eastern Time on the date of publication. For more information please contact plosone@plos.org. If we can help with anything else, please email us at Thank you for submitting your work to PLOS ONE and supporting open access. Kind regards, PLOS ONE Editorial Office Staffon behalf ofDr. Eduardo Fonseca-Pedrero Academic EditorPLOS ONE


O transplante cardíaco (TC) é o tratamento de escolha para insuficiência cardíaca grave.Um estudo retrospectivo de coorte aberta conduzido no Brasil é apresentado nesta edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia.A fim de entender os principais fatores associados com as taxas de sobrevida no Brasil, os autores estudaram diferentes variáveis e regiões geográficas do Brasil. Os autores encontraram que uma idade mais avançada do receptor , sul do Brasil como local onde o TC foi realizado , e infecção pós-transplante  foram fatores de risco significativos para perda do enxerto. Quanto aos regimes de imunossupressão, drogas antiproliferativas foram associadas com menor mortalidade, enquanto os inibidores de calcineurina não tiveram impacto sobre a sobrevida após o TC.,Pelo fato de os dados terem sido extraídos de banco de dados administrativos, algumas informações faltantes afetaram os resultados: a etiologia da insuficiência cardíaca não estava clara em 69.1% dos casos; o uso de corticosteroides não estava descrito; as causas de morte também não foram relatadas, e nenhum dado sobre rejeição do enxerto ou doença vascular do enxerto foi relatado. Todas essas variáveis são diretamente relacionadas a melhorias no tratamento e sobrevida do TC.Essas disparidades nos dados devem-se provavelmente à natureza retrospectiva da pesquisa. Algumas questões continuam sem respostas, e talvez um banco de dados nacional unificado ajudaria a preencher essas lacunas na literatura brasileira. Apesar dessas limitações, esta publicação certamente amplia o conhecimento sobre o cenário do TC no Brasil, uma vez que esse é o único estudo coorte recente que correlaciona sobrevida, imunossupressão, e variáveis clínicas. O estudo também destaca pontos importantes tais como diferenças regionais, problemas do sistema público de saúde, e melhora na sobrevida do TC nas últimas décadas no Brasil. Heart transplantation (HT) is the therapy of choice for advanced heart failure.A retrospective open cohort of HT in Brazil is presented in this issue of Arquivos Brasileiros de Cardiologia.In order to understand the main factors associated with survival rates in Brazil, the authors studied different variables and geographic regions of Brazil. They found that the recipient's older age , South of Brazil as the location where HT was performed , and post-transplant infection  as significant risk factors for graft loss (death or retransplant). Regarding immunosuppressive regimens, antiproliferative drugs were associated with lower mortality, while calcineurin inhibitors showed no impact on survival after HT.,As the data were extracted from three administrative databases, some missing information affected the results: the etiology of heart failure was not clear in 69.1% of cases; the use of corticosteroids was not described; causes of death were also not reported and no data on graft rejection or cardiac allograft vasculopathy were reported. All of these variables are directly related to improvements in HT treatment and survival.Such disparities in the data are probably due to the retrospective nature of the research. Some questions remain unanswered, and perhaps a unified national database would help to fulfill these gaps in Brazilian literature. Despite these limitations, this publication certainly increases the knowledge about HT scenario in Brazil, since this is the only recent cohort study correlating survival, immunosuppression, and clinical variables. It also highlights important points such as regional differences, public health problems, and improvement in HT survival in the last decades in Brazil.


Na Suécia, a taxa de mortalidade infantil no período de 2015/2020 foi de 2,0/1.000 NV. No Brasil, em crianças menores de cinco anos, a mortalidade foi de 14,0/1.000 NV, ocorrendo principalmente no primeiro ano de vida.3No Brasil, em 2019, as doenças do aparelho circulatório (DAC) foram a principal causa de morte.4 As altas taxas de mortalidade por malformações do aparelho circulatório (MAC) decorrem da falta de diagnóstico pré e pós-natal, resultando em tratamento inadequado e maior número de óbitos.8As principais causas de mortalidade neonatal são asfixia perinatal, prematuridade extrema e malformações congênitas. Dentre as malformações congênitas (MC), as DAC têm maior impacto na mortalidade, por serem classificadas como causas de morte evitáveis, que poderiam ser reduzidas através de intervenções precoces.9O estudo de Salim et al. objetivou verificar a associação do diagnóstico de MAC ao nascimento e óbito por MAC no primeiro ano de vida com o índice de desenvolvimento humano (IDH) e recursos tecnológicos e humanos para o diagnóstico e tratamento de MAC por macrorregiões do Brasil, utilizando dados obtidos junto ao DATASUS, no período de 2000/2015.3 As diferenças permanecem quando comparadas aos países desenvolvidos, onde há maior investimento em recursos de saúde.10Entre 2000/2015, os autores encontraram uma taxa de MC de 660,8/100.000 NV, sendo 18.444 devido a MAC, e uma taxa de diagnóstico de 38,55/100.000 NV. Considerando as cinco macrorregiões brasileiras, as regiões Sul e Sudeste apresentaram as maiores taxas de diagnóstico de MAC ao nascimento e óbito por MAC, enquanto as regiões Norte e Nordeste apresentaram as menores taxas de diagnóstico de MAC ao nascimento e óbito por MAC no primeiro ano de vida. A região Centro-Oeste, com recursos semelhantes aos das regiões Sul e Sudeste, apresentou baixo índice de diagnóstico de MAC ao nascimento e melhora no diagnóstico de MAC após o óbito. Esses dados são preocupantes, demonstrando o impacto negativo que as desigualdades sociais têm na atenção à saúde da população, onde os melhores resultados são descritos nas regiões com maiores valores de IDH, recursos tecnológicos e humanos. Entretanto, as taxas nacionais de diagnóstico de MC e MAC são ainda menores quando comparadas às taxas globais no mesmo período e para a mesma faixa etária: 1,40 e 1,78, respectivamente.11 Considerando uma prevalência de cardiopatia congênita (CC) de 9: 1.000 NV, a estimativa é de 28.846 casos novos / ano de CC, dos quais aproximadamente 50% necessitarão de cirurgia cardíaca no primeiro ano de vida, correspondendo a uma necessidade média de cirurgia cardíaca em CC de cerca de 23.077 procedimentos/ano.12 Pinto Jr et al., ao analisarem a situação da cirurgia cardiovascular brasileira quanto ao número de procedimentos realizados em 2002, encontraram um déficit de 65%, sendo as maiores taxas sendo encontradas nas regiões Norte e Nordeste  e os menores nas regiões Sul e Centro-Oeste .11Ainda vivenciamos uma lacuna significativa no número de cirurgias cardíacas pediátricas realizadas anualmente no país.13Caneo et al. compararam a necessidade e o número de cirurgias cardíacas realizadas no primeiro ano de vida em 2010 entre o estado de São Paulo e a Polônia, que possuíam IDH e tamanho populacional semelhantes à época. Na Polônia, crianças menores de 1 ano foram submetidas à 100% das cirurgias necessárias, enquanto em São Paulo, apenas 50% o fizeram. Isso demonstra que mesmo em num dos principais centros de cirurgia cardíaca do país, ainda temos um longo caminho a percorrer em termos de diagnóstico e intervenção precoces.9 Isso ocorre devido a diversas condições: a CC considerada crítica requer diagnóstico pré e pós-natal precoce, assistência ao parto e acesso garantido a centros de referência para os casos indicados, o que requer recursos humanos e tecnológicos especializados.14 De acordo com os dados encontrados, existe um significativo déficit de recursos humanos com formação adequada para realizar o diagnóstico e o atendimento de crianças com cardiopatia, principalmente nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste, relacionado não apenas aos pediatras, mas também aos cardiologistas pediátricos com formação em ecocardiografia, cirurgiões cardiovasculares e disponibilidade de centros cirúrgicos cardiológicos pediátricos por macrorregião.Vale destacar alguns aspectos do estudo de Salim et al., como maior mortalidade por MAC nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste, entre os casos de MC no primeiro ano de vida.14A redução da mortalidade infantil ainda é um grande desafio no Brasil para os governos, profissionais de saúde e sociedade como um todo. É necessário o aprimoramento das estratégias de saúde pública e maior atenção ao recém-nascido, visando obter o diagnóstico precoce e tratamento das cardiopatias congênitas.15De acordo com Ottersen et al., o objetivo da política de equidade em saúde não é eliminar todas as diferenças de saúde para que todos tenham a mesma qualidade de atendimento, mas reduzir ou eliminar aquelas decorrentes de fatores considerados evitáveis e injustos. 1 In children under one year of age, CSD is the ninth leading cause of death and, in the age group from 1 to 9 years old, the eighth.2 In recent decades, there has been a reduction in the infant mortality rate to 11.9/1,000 live births (LB) in 2019.3 Despite the progressive reduction observed in recent years, this rate remains high when compared to that in developed countries. In Sweden, the infant mortality rate in the period of 2015/2020 was 2.0/1,000 LB. In Brazil, in children under five years of age, mortality was 14.0/1,000 LB, which occurred mainly in the first year of life.3 The main causes of neonatal mortality are perinatal asphyxia, extreme prematurity, and congenital malformations. Among the congenital malformations (CM), CSD have the greatest impact on mortality, as they are classified as preventable causes of death, which could be reduced through early interventions.4 High mortality rates due to malformations of the circulatory system (MCS) result from the lack of pre and postnatal diagnosis, resulting in inadequate treatment and a higher number of deaths.8In Brazil in 2019, circulatory system diseases (CSD) were the leading cause of death.9The study by Salim et al. aimed to verify the association of MCS diagnosis at birth and death from MCS in the first year of life with the human development index (HDI) and technological and human resources for the diagnosis and treatment of MCS by the macroregions of Brazil, using data obtained from DATASUS, in the period of 2000/2015.3 Differences remain when compared to developed countries, where there is greater investment in health care resources.10Between 2000/2015, the authors found a CM rate of 660.8/100,000 LB, being 18,444 due to MCS, and a diagnosis rate of 38.55/100,000 LB. Considering the five Brazilian macro-regions, the South and Southeast regions had the highest rates of diagnosis of MCS at birth and death from MCS, while the North and Northeast regions had the lowest rates of diagnosis of MCS at birth and death from MCS in the first year of life. The Midwest region, with resources similar to those of the South and Southeast regions, had a low rate of diagnosis of MCS at birth and an improvement in the diagnosis of MCS after death. These data are a matter of concern, demonstrating the negative impact that social inequalities have on the population’s health care, where the best results are described in the regions with the highest HDI values, technological and human resources. However, the national rates of CM and MCS diagnosis are even lower when compared to the global rates in the same period and for the same age group: 1.40 and 1.78, respectively.11 Considering a prevalence of congenital heart disease (CHD) of 9:1,000 LB, the estimate is of 28,846 new cases/year of CHD, of which approximately 50% will need cardiac surgery in the first year of life, corresponding to an average need for cardiac surgery in CHD of around 23,077 procedures/year.12 Pinto Jr et al., when analyzing the situation of Brazilian cardiovascular surgery, regarding the number of procedures carried out in 2002, found a deficit of 65%, with the highest rates being found in the North and Northeast regions  and the lowest ones in the South and Midwest regions .11We still experience a significant gap in the number of pediatric cardiac surgeries performed annually in the country.13Caneo et al. compared the need and number of cardiac surgeries performed in the first year of life in 2010 between the state of São Paulo and Poland, which had similar HDI and population size at the time. In Poland, children under 1 year of age underwent 100% of the necessary surgeries, while in São Paulo, only 50% did. This demonstrates that even in one of the main cardiac surgical centers of the country, we still have a long way to go in terms of early diagnosis and intervention.9 This occurs due to several conditions: the CHD considered critical requires early pre and postnatal diagnosis, childbirth care, and guaranteed access to reference centers for the indicated cases, which requires specialized human and technological resources.14 According to the data found, there is a significant deficit of human resources with adequate training to carry out the diagnosis and care of children with heart disease, especially in the North, Northeast, and Midwest regions, related not only to pediatricians but also to pediatric cardiologists with training in echocardiography, cardiovascular surgeons and the availability of pediatric cardiac surgical centers by macroregion.It is worth highlighting some aspects in the study by Salim et al, such as a higher mortality rate from MCS in the North, Northeast, and Midwest regions, among cases of CM in the first year of life.14The reduction of infant mortality is still a major challenge in Brazil for governments, health professionals, and society as a whole. The improvement of public health strategies and greater attention to newborns, aiming at early diagnosis and treatment of congenital heart disease is necessary.15According to Ottersen et al., the objective of the policy for equity in health is not to eliminate all differences in health so that everyone has the same quality of care, but to reduce or eliminate the ones that result from factors considered preventable and unfair.


Scientific Reports 10.1038/s41598-021-96002-6, published online 13 August 2021Correction to: The original version of this Article contained an error in the Funding section.“This study was supported by Fundo de Incentivo a Pesquisa at Hospital de Clínicas de Porto Alegre (FIPE/HCPA).”now reads:Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior  - Brasil - Finance Code 001; partially funded by Hospital de Clínicas de Porto Alegre , No. 2015-0212."“This study was partially funded by the The original Article has been corrected.


To estimate the carbon footprint of the Brazilian diet and of sociodemographic strata of this population.Carbon footprint of the diet was estimated based on data from two 24-hour diet records, obtained in 2008 and 2009, from a probabilistic sample of the Brazilian population aged 10 years and over  and on environmental impact coefficients of food and culinary preparations consumed in Brazil (gCO2e/kg). Means with 95% confidence intervals of food consumption  and the carbon footprint of the diet  were calculated for the population as a whole and for strata according to sex, age, income, education, macro-regions and Federative Unit. Linear regression models were used to identify significant differences (p < 0.05) in the dietary carbon footprint of different sociodemographic strata.The average carbon footprint of the Brazilian diet was 4,489gCO2e/person/day. It was higher for males, for the age group from 20 to 49 years and for the North and Midwest regions, and tended to increase with income and education. The pattern of association of footprint with sociodemographic variables did not change substantially with adjustment for differences in the amount of food consumed, except for a reduction in the relative excess of the footprint among males and an increase in the relative excess of the footprint in the Midwest region.The carbon footprint of the Brazilian diet exceeds by about 30% the footprint of the human diet, which could simultaneously meet the nutritional requirements of a healthy diet and the global goal of containing the increase in the planet's average temperature. The pattern of association of this footprint with sociodemographic variables can help identify priority targets for public actions aimed at reducing the environmental impacts of food consumption in Brazil. Brazil has assumed multilateral commitments such as eliminating hunger and combating climate change2, which requires the nutritional and environmental sciences to join forces to understand the multiple impacts of food3 and to build guidelines on adequate, healthy and sustainable diets under Brazilian conditions, clarifying the population and governments on how to protect nature1.The transition to a sustainable food system is a collective urgency, given the seriousness of global environmental changes and the impacts of food on ecological balance4, account for the use of natural resources and the load of pollutants released into the environment per kilogram of food, such as the coefficient of the food's carbon footprint, which quantifies the amount of atmospheric emissions of greenhouse gases. Based on studies of the environmental impact of food, dietary patterns such as the “Mediterranean diet” and the “vegetarian diet” are considered models for mitigating the negative effects of food on the environment8.Studies on the impacts or environmental footprints of food require the availability of representative data on the population's food consumption and indicators that quantify the footprints of individual foods that make up the diet. These indicators, calculated using the product life cycle assessment methodologyEnvironmental impact assessments of diets that cover the general population, as well as specific sociodemographic strata, are relevant because they identify both the critical points to change in diet practices as the population groups public policies should focus on for substantial reductions in environmental impacts.In this article, based on data collected in a national survey on food consumption in Brazil, we estimate the carbon footprint of the diet consumed by the Brazilian population and the diet of sociodemographic strata of this population.9.The data on food consumption analyzed in this study come from the personal food consumption assessment module of the Family Budget Survey (POF) carried out by the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE) between May 2008 and May 2009 (POF 2008–2009)9.The 2008–2009 POF used a complex sampling plan, by clusters, with geographic and socioeconomic stratification of all census sectors in the country, followed by random drawings of sectors in a first stage and households in a second. The number of sectors drawn in each stratum was proportional to the number of households in it. The selection of households in each sector was carried out by simple random sampling without replacement. The sample covered 55,970 households and the module for assessment of personal food consumption was applied to a random sub-sample of 13,569 households The interviews conducted by POF 2008–2009 in each stratum of the sample were evenly distributed over the 12 months of the survey. Residents aged ten years or over from all households drawn for assessment of personal food consumption  completed two 24-hour food records, on non-consecutive days. In these records, people reported all the foods consumed, the type of preparation and the quantities consumed expressed in the form of household measures. Individual data on date of birth, gender, education, family income and number of people in the household were collected through questionnaires. The list of sociodemographic data includes the location of the household by Federative Unit (UF) and macro-region of Brazil.10 and then converted to energy based on the Table of Nutritional Composition of Foods Consumed in Brazil11. For the purpose of this study, culinary preparations were broken down into food and culinary ingredients according to standardized recipes12.In POF 2008–2009, the amounts of food reported in the form of household measures were converted to grams based on the Table of Referenced Measures for Foods Consumed in Brazil12.To estimate the carbon footprint of food consumption reported by the people studied in the POF 2008–2009, coefficients were used that quantify the atmospheric emissions of greenhouse gases, expressed in grams of carbon dioxide equivalent per amount of food consumed (gCO2e/kg)14. This publication presents, for each food item reported by the people studied by the POF 2008–2009, average environmental impact coefficients calculated based on estimates by studies published in scientific articles or used in environmental product performance reports, and adopts food coefficients similar in the case of foods that did not have available estimates. In the case of culinary preparations, the coefficients consider all the ingredients included in the preparation. Coefficients also consider conversion factors and cooking indices that take into account, respectively, the removal of inedible parts and the incorporation or loss of water due to the cooking effect.Carbon footprint coefficients used in this study are those described in the publication “Footprints of food and culinary preparations consumed in Brazil”per capita family income and years of schooling .The carbon footprint of the daily food consumption of each person studied by the POF 2008–2009 was calculated by adding the products of the amount consumed of each item by its respective carbon footprint coefficient, using the data reported in the two days of the 24-hour food record. Means with 95% confidence intervals of the carbon footprint of daily food consumption (gCO2e/kg/person/day) were calculated for the entire Brazilian population and for sociodemographic strata of this population. These strata were formed based on the location of the household (macro-region and FU) and on the following individual characteristics: gender , age , fifth of 2e/2,000kcal), and the same analysis made with respect to the carbon footprint was repeated below, without adjustment for the total calories.To consider differences between sociodemographic strata regarding the amount of energy consumed, the total daily caloric consumption of each person and the carbon footprint of their diet were calculated at 2,000kcal  and Rio Grande do Norte , while the largest were recorded in Tocantins , as shown in Table 4.The /person/day. This footprint was greater in the diet of men, people between 20 and 49 years of age, residents of the North and Midwest regions, and people with a higher level of income or education. Adjusting for differences in the amount of food consumed did not substantially change the relationship of the diet footprint with sociodemographic variables, except for a reduction in the relative excess of the footprint among men and an increase in the relative excess of the footprint in the Midwest region, which would then be the diet with the largest carbon footprint in the country.Based on data from two 24-hour dietary records obtained in 2008 and 2009 from a probabilistic sample of the Brazilian population aged 10 years and over , the average carbon footprint of the Brazilian diet was estimated at 4,489gCO2e2e) can be considered of intermediate intensity, as it is much higher than that estimated in Peru13 , slightly higher than that ofFrance14 , slightly lower than that of the United States15  and much lower than that of Argentina6 . The carbon footprint of the Brazilian diet exceeds by 30% the value of 3288gCO2e/person/day, which corresponds to the estimated footprint of a diet that simultaneously fulfills all the nutritional requirements of a healthy diet16 and corroborates with the containment of average temperature of the planet17.When compared to other countries, the carbon footprint of the diet per person/day estimated for Brazil , while the coefficient used in the previous study was calculated based on a single study that considered zootechnical parameters of extensive cattle raising and emissions from pastures26, which have low feed conversion and high methane emissions.Another important difference between the two studies, which is probably the most important to explain the difference found regarding the magnitude of the carbon footprint of the Brazilian diet, concerns the coefficient used to quantify the carbon footprint of beef: 60kgCO2e/kg in the previous study and 26.3kgCO9 participants, due to the scarcity of studies carried out in Brazil, the estimates were often based on studies carried out in other countries. Another important limitation of this study is due to the fact that the coefficients for many industrialized foods come not from published studies, but from statements of environmental performance of products12.Among the limitations of our study, we highlight the fact that, although we used estimated environmental impact coefficients for foods and culinary preparations reported by POF 2008-200923. In addition, the calculation of the environmental impacts of diets by fixed amounts of calories provided an adequate comparison between dietary patterns by controlling the effects of differences in the amount of food consumed.The strengths of our study are linked to the representativeness of the studied sample and the methodological procedures adopted. Adjusting the environmental footprint coefficients according to how food is consumed reduced the possibilities of errors and inconsistenciesThe carbon footprint of the Brazilian diet, estimated by our study at 4,489gCO2e/person/day, exceeds by about 30% the human diet footprint that could simultaneously meet the nutritional requirements of a healthy diet and the global target to contain the increase of the planet's average temperature. The pattern of association between sociodemographic variables and dietary carbon footprints described in this study can help identify priority targets for public actions aimed at reducing the environmental impacts of food consumption in Brazil. 1. O Brasil assumiu compromissos multilaterais como a eliminação da fome e o combate às mudanças climáticas2, o que demanda das ciências nutricional e ambiental a união de esforços para compreender os múltiplos impactos da alimentação3 e construir diretrizes sobre dietas adequadas, saudáveis e sustentáveis nas condições brasileiras, esclarecendo a população e os governos sobre como proteger a natureza1.A transição para um sistema alimentar sustentável é uma urgência coletiva, haja vista a gravidade das mudanças ambientais globais e os impactos da alimentação no equilíbrio ecológico4, contabilizam o uso dos recursos naturais e a carga de poluentes lançados no meio ambiente por quilo de alimento, como o coeficiente da pegada de carbono do alimento, que quantifica a quantidade de emissões atmosféricas de gases do efeito estufa. Com base em estudos do impacto ambiental da alimentação, padrões alimentares como a “dieta mediterrânea” e a “dieta vegetariana” são considerados modelos para a mitigação dos efeitos negativos da alimentação sobre o ambiente8.Os estudos dos impactos ou das pegadas ambientais da alimentação requerem a disponibilidade de dados representativos do consumo alimentar da população e indicadores que quantifiquem as pegadas dos alimentos individuais que compõem a alimentação. Esses indicadores, calculados com a metodologia de avaliação do ciclo de vida de produtosAs avaliações do impacto ambiental das dietas que abrangem a população em geral, bem como estratos sociodemográficos específicos, são relevantes porque identificam tanto os pontos críticos a se mudar na alimentação, quanto os grupos populacionais nos quais as políticas públicas devem focar para reduções substanciais dos impactos ambientais.Neste artigo, com base em dados coletados em inquérito nacional sobre o consumo de alimentos no Brasil, estimamos a pegada de carbono da dieta consumida pela população brasileira e da dieta de estratos sociodemográficos dessa população.9.Os dados sobre consumo alimentar analisados neste estudo são provenientes do módulo de avaliação do consumo alimentar pessoal da Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) entre maio de 2008 e maio de 2009 (POF 2008–2009)9.A POF 2008–2009 empregou plano amostral complexo, por conglomerados, com estratificação geográfica e socioeconômica de todos os setores censitários do país, seguida de sorteios aleatórios de setores em um primeiro estágio e de domicílios em um segundo. O número de setores sorteados em cada estrato foi proporcional ao número de domicílios no estrato. O sorteio dos domicílios de cada setor foi feito por amostragem aleatória simples sem reposição. A amostra abrangeu 55.970 domicílios e o módulo de avaliação do consumo alimentar pessoal foi aplicado em uma subamostra aleatória de 13.569 domicílios As entrevistas realizadas pela POF 2008–2009 em cada estrato da amostra foram distribuídas uniformemente ao longo dos 12 meses de realização da pesquisa. Os moradores com dez ou mais anos de idade de todos os domicílios sorteados para a avaliação do consumo alimentar pessoal (n = 34.003) preencheram dois registros alimentares de 24 horas, em dias não consecutivos. Nesses registros, as pessoas relatavam todos os alimentos consumidos, o tipo de preparação e as quantidades consumidas expressas na forma de medidas caseiras. Dados individuais sobre data de nascimento, sexo, escolaridade, renda familiar e número de pessoas no domicílio foram coletados por meio de questionários. O rol de dados sociodemográficos contempla a localização do domicílio por Unidade Federativa (UF) e macrorregião do Brasil.10 e, em seguida, convertidas em energia com base na Tabela de Composição Nutricional dos Alimentos Consumidos no Brasil11. Para efeito do presente estudo, preparações culinárias foram fragmentadas em alimentos e ingredientes culinários conforme receitas padronizadas12.Na POF 2008–2009, as quantidades de alimentos relatadas na forma de medidas caseiras foram convertidas em gramas com base na Tabela de Medidas Referidas para os Alimentos Consumidos no Brasil12.Para estimar a pegada de carbono do consumo alimentar informado pelas pessoas estudadas na POF 2008–2009, foram usados coeficientes que quantificam as emissões atmosféricas de gases do efeito estufa, expressas em gramas de dióxido de carbono equivalente por quantidade de alimento consumido (gCO2e/kg)14. Essa publicação apresenta, para cada item alimentar relatado pelas pessoas estudadas pela POF 2008–2009, coeficientes de impacto ambiental médios calculados com base em coeficientes estimados por estudos publicados em artigos científicos ou utilizados em relatórios de desempenho ambiental de produtos, e adota coeficientes de alimentos similares no caso de alimentos que não contavam com estimativas disponíveis. No caso de preparações culinárias, os coeficientes levam em conta todos os ingredientes incluídos na preparação. Os coeficientes consideram, ainda, fatores de conversão e índices de cocção que levam em conta, respectivamente, a retirada de partes não comestíveis e a incorporação ou perda de água pelo efeito do cozimento.Os coeficientes da pegada de carbono utilizados neste estudo são aqueles descritos na publicação “Pegadas dos alimentos e preparações culinárias consumidos no Brasil”per capita e anos de escolaridade .A pegada de carbono do consumo alimentar diário de cada pessoa estudada pela POF 2008–2009 foi calculada somando os produtos da quantidade consumida de cada item pelo seu respectivo coeficiente de pegada de carbono, utilizando os dados informados nos dois dias de registro alimentar de 24 horas. Médias com intervalos de confiança de 95% da pegada de carbono do consumo alimentar diário (gCO2e/kg/pessoa/dia) foram calculadas para o conjunto da população brasileira e para estratos sociodemográficos dessa população. Esses estratos foram constituídos com base na localização do domicílio (macrorregião e UF) e nas seguintes características individuais: sexo (masculino/feminino), idade , quinto da renda familiar Visando levar em conta diferenças entre os estratos sociodemográficos quanto à quantidade de energia consumida, calculou-se o consumo calórico diário total de cada pessoa e a pegada de carbono da sua alimentação fixada em 2.000kcal , e repetiu-se, a seguir, a mesma análise feita com relação à pegada de carbono sem ajuste para o total calórico.Modelos de regressão linear foram utilizados para testar diferenças entre estratos sociodemográficos da população no consumo calórico diário e nas pegadas ambientais da dieta. Testes de tendência linear foram utilizados para variáveis categóricas ordinais. Para variáveis categóricas não ordinais ou variáveis sem tendência linear significativa, foram aplicados testes de Bonferroni.survey do software Stata/SE versão 14.0, que considera os efeitos da amostragem complexa permitindo a extrapolação dos resultados para a população brasileira. A identificação das significâncias estatísticas foi valor-p ≤ 0,05.Todas as análises foram realizadas no módulo A A A pegada de carbono média da dieta brasileira, de 4.489gCO2e/pessoa/dia, foi maior entre homens do que entre mulheres, mostrou uma relação curvilínea com a idade, sendo máxima entre 20 e 49 anos, tendeu a aumentar com a renda e com a escolaridade e foi maior nas regiões Norte e Centro-Oeste do que nas demais regiões do país. O ajuste para diferenças quantitativas no consumo alimentar, obtido fixando o consumo de 2.000kcal por pessoa, não modifica substancialmente a relação entre variáveis sociodemográficas e a pegada de carbono da dieta, exceto por uma redução no excesso relativo da pegada entre homens, que permanece significativo, e pelo aumento no excesso relativo da pegada da dieta na região Centro-Oeste, que passa a ser a região com a maior pegada de carbono, superando a região Norte.2e, pegada bruta) e no Rio Grande do Norte , enquanto as maiores foram registradas em Tocantins , conforme a Tabela 4.A 2e/pessoa/dia. Esta pegada foi maior na dieta de homens, de pessoas entre 20 e 49 anos de idade, de residentes nas regiões Norte e Centro-Oeste e de pessoas com maior nível de renda ou de escolaridade. O ajuste para diferenças na quantidade consumida de alimentos não modificou substancialmente a relação da pegada da dieta com variáveis sociodemográficas, exceto por uma redução no excesso relativo da pegada entre homens e pelo aumento no excesso relativo da pegada na região Centro-Oeste, que passou a ter a dieta com maior pegada de carbono no país.Com base em dados de dois registros alimentares de 24 horas obtidos em 2008 e 2009 de amostra probabilística da população brasileira com 10 ou mais anos de idade (n = 34.003), estimou-se a pegada média de carbono da dieta no Brasil em 4.489gCO2e) pode ser considerada de intensidade intermediária, por ser muito maior que a estimada no Peru13 (2.036gCO2e), ligeiramente maior que a da França14 (4.090gCO2e), ligeiramente menor que a dos Estados Unidos15 (4.700gCO2e) e muito menor que a da Argentina6 (5.480gCO2e). A pegada de carbono da dieta brasileira excede em cerca de 30% o valor de 3288 gCO2e/pessoa/dia, que corresponde ao estimado para a pegada de uma dieta que concomitantemente preenche todos os requisitos nutricionais de uma dieta saudável16 e corrobora com a contenção da temperatura média do planeta17.Quando comparada à de outros países, a pegada de carbono da dieta por pessoa/dia que estimamos para o Brasil , enquanto o coeficiente utilizado no estudo anterior foi calculado com base em um único estudo que levou em conta parâmetros zootécnicos da pecuária extensiva e emissões das pastagens26, que apresentam baixa conversão alimentar e alta emissão de metano.Outra diferença importante entre os dois estudos e que é provavelmente a mais importante para explicar a diferença encontrada quanto à magnitude da pegada de carbono da dieta brasileira, diz respeito ao coeficiente utilizado para quantificar a pegada de carbono da carne bovina: 60kgCO2e/kg no estudo anterior e 26,3kgCO9, devido à escassez de estudos realizados no Brasil, as estimativas frequentemente foram baseadas em estudos realizados em outros países. Outra limitação importante deste estudo decorre do fato de os coeficientes relativos a muitos alimentos industrializados procederem não propriamente de estudos publicados, mas de declarações de desempenho ambiental de produtos12.Dentre as limitações de nosso estudo, destacamos o fato de que, embora tenhamos empregado coeficientes de impacto ambiental estimados para alimentos e preparações culinárias relatados pelos participantes da POF 2008–200924. Além disso, o cálculo dos impactos ambientais das dietas por quantidades fixas de calorias propiciou a comparação adequada entre os padrões dietéticos por controlar os efeitos das diferenças na quantidade de alimentos consumida.Os pontos fortes de nosso estudo estão ligados à representatividade da amostra estudada e aos procedimentos metodológicos adotados. Ajustar os coeficientes das pegadas ambientais de acordo com forma como os alimentos são consumidos reduziu as possibilidades de erros e inconsistênciasA pegada de carbono da dieta brasileira, estimada por nosso estudo em 4.489g CO2e/ pessoa/dia, excede em cerca de 30% a pegada da dieta humana que poderia simultaneamente atender os requisitos nutricionais de uma dieta saudável e a meta global de contenção do aumento da temperatura média do planeta. O padrão de associação entre variáveis sociodemográficas e as pegadas de carbono da dieta descrito neste estudo pode auxiliar na identificação de alvos prioritários para ações públicas que visem a reduzir os impactos ambientais do consumo alimentar no Brasil.