O Programa de Saúde da Família, lançado em 1994, é uma importante iniciativa da estratégia nacional para reduzir a mortalidade por DCV com base na atenção primária à saúde, cobrindo quase 123 milhões de indivíduos (63% da população brasileira) em 2015.  Entretanto, a despeito dos sucessos, a análise dos cenários futuros sugere a necessidade urgente de abordar desigualdades geográficas persistentes, financiamento insuficiente, além de questões relacionadas ao acesso ao cuidado e à sua qualidade.  O Brasil é um país continental de extrema diversidade quanto a clima e condições ambientais, densidade populacional, desenvolvimento econômico e características raciais e culturais. Uma das dez economias mais ricas do mundo, o Brasil é também um dos países mais desiguais: segundo o Banco Mundial, está entre os dez países de maior Índice de Gini, uma medida da desigualdade de distribuição de renda (https://data.worldbank.org/indicator/SI.POV.GINI). O Brasil possui o SUS, um dos maiores sistemas públicos de saúde com cobertura universal, que abrange toda a população brasileira, estimada em 210 milhões de habitantes em 2019 (https://www.ibge.gov.br/estatisticas/sociais/populacao.html), ano em que o SUS foi o único sistema de saúde para 76% daquela população (http://www.ans.gov.br). Na verdade, o SUS coexiste com o sistema privado de saúde, que inclui planos e seguros de saúde, além de profissionais de saúde privados. Estabelecido pela Constituição Brasileira de 1988, a implementação e a expansão do SUS permitiram ao Brasil abordar rapidamente as mudanças nas necessidades de saúde da população, com dramática sofisticação da cobertura dos serviços de saúde e aumento da expectativa de vida em apenas três décadas.  Uma quantidade considerável de dados relevantes para a saúde cardiovascular é disponibilizada tanto pelo governo, através de vigilância em saúde e bancos de dados administrativos, quanto pelos estudos epidemiológicos.  Entretanto, dados nacionais representativos e confiáveis sobre muitos comportamentos relacionados a saúde e fatores de risco cardiovascular, assim como sobre morbidade, avaliados nos setores público e privado permanecem escassos.  Nos últimos anos, o Projeto GBD, conduzido pelo IHME da Universidade de Washington, começou a trabalhar com a rede GBD Brasil para fornecer estimativas subnacionais de carga de doença para as UF do Brasil, incluindo as causas cardiovasculares.  A DCV tem sido a principal causa de mortalidade desde a década de 60, sendo responsável por uma substancial carga de doença no Brasil. Estatística Cardiovascular – Brasil 2020, incorpora estatísticas oficiais fornecidas pelo Ministério da Saúde brasileiro e outras agências governamentais, além de dados gerados por outras fontes e estudos científicos sobre doença cardíaca, acidente vascular cerebral e outras DCV, inclusive dados do GBD/IHME. Este projeto tem por objetivo monitorar e avaliar continuamente as fontes de dados sobre doença cardíaca e acidente vascular cerebral no Brasil para fornecer a informação mais atualizada sobre a epidemiologia dessas doenças para a sociedade brasileira anualmente. Esta iniciativa é baseada na metodologiaHeart Disease & Stroke Statistics Update daAmerican Heart Association, contando com o suporte da SBC, da rede GBD Brasil e de um comitê internacional. O documentoEstatística Cardiovascular – Brasil 2020resulta do esforço de clínicos e cientistas dedicados e voluntários, profissionais do governo comprometidos e excepcionais membros da SBC, sem os quais a publicação desta valiosa fonte não seria possível. Este documento foi projetado para ter grande utilidade para pesquisadores, clínicos, pacientes, formuladores de políticas de saúde, profissionais da mídia, o público em geral e todos aqueles que buscam dados nacionais abrangentes sobre doença cardíaca e acidente vascular cerebral. A primeira edição ficou restrita a um número limitado de condições clínicas, listadas a seguir:  Este relatório,Doença Cardiovascular TotalDoença Cerebrovascular Doença Arterial Coronariana, Síndrome Coronariana Aguda e Angina Pectoris Cardiomiopatia e Insuficiência CardíacaDoenças Valvares, incluindo Cardiopatia ReumáticaFibrilação Atrial Todos os capítulos estão padronizados e apresentam uma estrutura em comum, que inclui pelo menos os seguintes tópicos: Prevalência, Incidência, Mortalidade, Carga de Doença, Utilização e Custo da Atenção à Saúde, Pesquisa Futura. Nas próximas edições, pretendemos ampliar a cobertura das condições cardíacas clínicas e ainda dos fatores de risco cardiovascular, dos hábitos de vida, da qualidade do cuidado e de outros aspectos relevantes para o estudo das DCV. position papernem uma revisão abrangente, mas procura apresentar as melhores e mais novas métricas relacionadas à saúde sobre as estatísticas das DCV para a população brasileira. Importante notar ainda que este documento não tem a pretensão de cobrir outros países e regiões, ficando restrito ao Brasil e às suas regiões e UF.  A ênfase do documento está nos dados epidemiológicos atualizados. Não foca nos mecanismos fisiopatológicos nem nos méritos de tratamentos clínicos específicos, sequer faz recomendações terapêuticas. Ademais, não é umin press). Por isso não evitamos citar métricas discordantes e, em geral, mencionamos ou discutimos as possíveis razões para tais diferenças. Como muitos estudos cobrem um longo período de tempo e a expectativa de vida no Brasil aumentou nas últimas décadas, decidimos usar taxas padronizadas por idade, i.e., uma média ponderada de taxas específicas para idade por 100 mil pessoas, onde os pesos são as proporções de pessoas nos grupos etários correspondentes de uma população padrão. A padronização por idade do GBD utiliza um padrão global de idade, embora outras fontes possam ter usado diferentes populações de referência. Para a maioria dos estudos, raça/cor da pele foi usada de acordo com a definição do IBGE, i.e., branca, preta, parda, amarela  ou indígena (nativa).  Para o presente documento, foram utilizadas principalmente três fontes de dados: (a) sistemas de informação de mortalidade e saúde no Brasil, disponibilizados pelo governo; (b) estimativas do GBD 2017; (c) revisão sistemática da literatura com ênfase nas publicações dos últimos dez anos. As métricas das diversas fontes não foram idênticas, podendo as diferenças estar relacionadas a diferentes períodos de tempo, localizações, faixas etárias ou a outros aspectos metodológicos .  Sistema de Informação sobre Mortalidade: O SIM foi criado em 1975 pelo Ministério da Saúde brasileiro, sendo responsável por coletar, armazenar, gerenciar e divulgar dados nacionais de mortalidade. Esse sistema de informação em saúde representou um grande avanço na vigilância epidemiológica do país, pois sua principal atribuição é registrar todas as mortes ocorridas no território brasileiro. O Ministério da Saúde implementou um modelo de declaração de óbito padrão para coletar informação sobre morte, que utiliza a CID para codificar as causas de morte. Além disso, um fluxo para coletar, processar e distribuir a informação sobre morte foi implementado em todos os 5.570 municípios do país.  A informação do SIH-SUS permite o desenvolvimento de metodologias e a definição de indicadores para identificar disparidades geográficas relacionadas aos recursos hospitalares.  Sistema de Informação Hospitalar: O objetivo da base de dados do SIH é registrar todas as hospitalizações financiadas pelo SUS. O SIH-SUS armazena dados sobre as hospitalizações em nível municipal através da Autorização de Internação Hospitalar, que contém informação sobre as doenças que levaram a hospitalização (usando a CID-10), o tempo de permanência, os procedimentos e os custos.  Os dados da PNS são usados pelo GBD em suas estimativas para o Brasil.  Pesquisa Nacional de Saúde: Embora não esteja no escopo do documento deste ano descrever a estatística para fatores de risco cardiovascular, alguns capítulos citam a métrica para alguns fatores de risco no contexto da doença especificada. Nesses casos, deu-se preferência à PNS, que é um inquérito de base domiciliar, representativo do Brasil, de suas grandes regiões e UF, regiões metropolitanas, capitais e de outros municípios em cada UF. A amostragem da PNS 2013 foi composta por 64.348 domicílios. A pesquisa foi conduzida pelo IBGE em parceria com o Ministério da Saúde, tendo incluído a maioria dos tópicos de saúde, como doenças não transmissíveis, função renal, idosos, mulheres, crianças, utilização dos serviços de saúde, desigualdades em saúde, características antropométricas, exames laboratoriais, além de aferição de pressão arterial.  Para as estimativas populacionais, utilizaram-se no denominador as estimativas populacionais mais atualizadas geradas pelo IBGE (www.ibge.gov.br). Para as hospitalizações e análises de custo, utilizou-se a população residente estimada para o Tribunal de Contas da União anualmente, de 2008 a 2018.  A rede GBD Brasil tem colaborado com o IHME, que lidera o projeto em âmbito mundial, para a identificação e a provisão de conjuntos de dados, a revisão de modelos e estimativas, bem como a validação e a publicação de resultados para o Brasil.  Detalhes de como as estimativas são calculadas podem ser obtidos nas publicações de base do Estudo GBD  e nowebsitedo IHME . As principais estimativas usadas neste documento estão resumidas abaixo:  O Estudo GBD  é o mais abrangente estudo epidemiológico observacional de âmbito mundial até o momento. Descreve mortalidade e morbidade decorrentes das principais doenças, injúrias e fatores de risco em níveis global, nacional e regional. O exame das tendências a partir de 1990 até o presente, assim como as comparações entre populações, permitem compreender os desafios em saúde enfrentados pelas pessoas em todo o mundo no século 21. O GBD 2017 é o último conjunto de dados disponibilizado publicamente. garbage” através da utilização de metodologia com algoritmos previamente publicada, 26 atualizada nas versões mais recentes do estudo .  Estimativas de mortes e de causas de morte. A principal fonte de informação é o SIM, uma base de dados do Ministério da Saúde, ajustada para outras fontes nacionais e internacionais. O IHME corrigiu a subnotificação de mortes e as mortes com “código Os YLLs são os anos perdidos em razão de mortalidade prematura, sendo calculados subtraindo-se a idade à época da morte da maior expectativa de vida possível para uma pessoa. Por exemplo, se a maior expectativa de vida para um homem em um certo país for de 75 anos, e se um homem morre de câncer aos 65 nesse país, tem-se 10 anos potenciais de vida perdidos para o câncer.  Os YLDs também podem ser descritos como os anos vividos com saúde inferior à ideal. Estão aqui incluídas condições como influenza, que pode durar apenas uns poucos dias, ou epilepsia, que pode durar uma vida inteira. Os YLDs podem ser calculados ao se multiplicar a prevalência da condição pelo peso da incapacidade por ela gerada. Os pesos da incapacidade refletem a gravidade de diferentes condições e são desenvolvidos através de pesquisas com o público em geral.  Os DALYs são uma métrica universal que permite que pesquisadores e formuladores de políticas comparem populações e condições de saúde muito diferentes ao longo do tempo. Os DALYs correspondem à soma dos YLLs e YLDs, sendo 1 DALY igual a 1 ano de vida saudável perdido. Esse índice permite que se estime o número total de anos perdidos devido a causas específicas e fatores de risco em níveis global, nacional e regional.  Os descritores para a elaboração das estratégias de busca foram selecionados no MeSH e no DeCS, os vocabulários controlados da MEDLINE e da LILACS, respectivamente. O plano da Embase foi desenhado com descritores Emtree em associação com MeSH. Além disso, termos livres foram usados, i.e., palavras-chave significativas e seus sinônimos, variações ortográficas e acrônimos essenciais para a busca no domínio pesquisado, mas que não são descritores controlados (ou não estão na lista de sinônimo desses descritores). É importante lembrar que, para manter a uniformidade, os mesmos descritores foram usados em todas as estratégias de busca. Entretanto, as estratégias foram customizadas conforme as especificidades de cada base de dados. Vale ainda lembrar que o grupo de termos relacionados a “Brasil” foi em geral utilizado em todos os campos de pesquisa . Cochrane Library ScopuseWeb of Science. Os seguintes filtros e limites da pesquisa bibliográfica foram utilizados: período de publicação (2004-2019); línguas: português, inglês e espanhol; tipo de estudo/publicação: Revisão, Meta-Análise, Ensaio Clínico, Ensaio Randomizado Controlado, Estudo Comparativo, Diretriz de Prática, Diretriz, Revisão Sistemática, Estudo de Avaliação, Publicação Governamental e Estudo Multicêntrico. Todas as referências foram organizadas usando-se oEndNote Web. A partir da busca, os artigos foram incluídos se os estudos fossem de base populacional ou comunitária. Deu-se preferência aos estudos de âmbito nacional ou estadual. Os estudos conduzidos em serviços de saúde ou hospitais foram incluídos caso fossem multicêntricos e possuíssem tamanho amostral adequado (> 200 participantes foi o ponto de corte sugerido). Além dos artigos identificados na busca sistemática, os autores puderam incluir outros encontrados nas referências dos artigos buscados ou outros de que tivessem conhecimento em suas áreas de especialidade, caso os estudos atendessem aos critérios acima mencionados. Por fim, a decisão de quais estudos incluir em cada capítulo coube principalmente aos especialistas designados para o tema em questão.  As bases selecionadas para busca foram a MEDLINE através da PubMed, Embase, LILACS, CINAHL, Os estudos sobre o custo da atenção à saúde apresentam grande variabilidade metodológica e precisam ser interpretados com cautela. No presente documento, a maior parte dos dados sobre custo foi obtida das tabelas de reembolso do Sistema Público de Saúde de 2008 a 2018. Durante esse período, o reajuste pela inflação não foi realizado de maneira regular nem homogênea nos grupos e procedimentos de DCV. A taxa de inflação brasileira (baseada no IPCA) de 2008 a 2018 foi 76,3%, enquanto a inflação média para os procedimentos cardiovasculares foi 43,5%. Para alguns códigos de procedimento, o reajuste foi mínimo, como para a implantação de stent coronariano, cujo reajuste foi de 8,7%. Para outros códigos, o reajuste ficou acima da inflação, como para o tratamento de arritmias . Reais(R$) ou dólares americanos (US$) em um determinado ano] e dólares internacionais. Os dólares internacionais foram convertidos em PPC ajustados para US$ 2018 (Int$ 2018), usando-se o conversor de custo do Centro Campbell and Cochrane Economics Methods Group Evidence for Policy and Practice Information and Coordination (https://eppi.ioe.ac.uk/costconversion/default.aspx). Nesse método, aplicou-se uma abordagem em duas etapas. Na primeira, ajustou-se a estimativa original de custo no preço-ano original para o preço-ano alvo, usando-se o índice de deflação do PIB . Na segunda, houve conversão dessa estimativa ajustada da moeda original para a moeda alvo, usando-se as taxas de conversão baseadas em PPC para o PIB .  Para estudos econômicos originais, quando o ano-base da moeda não foi informado ou não pôde ser inferido a partir do manuscrito , recomendou-se adotar o ano anterior ao da publicação do manuscrito.  Para minimizar o viés na notificação e na interpretação dos dados de custo, aplicou-se uma abordagem sistemática em todos os capítulos. Nas análises de custo geral, foram utilizadas as unidades monetárias originais , seguido pelos grupos etários ‘5-14 anos’ , ‘50-69 anos’  e finalmente ‘>70 anos’, revelando um deslocamento na mortalidade por DCV para os indivíduos mais idosos. et al.relataram reduções nas mortalidades por doença cerebrovascular e por doença cardíca de 0,82  e 0,79 , respectivamente, chegando a 0,69  e 0,64 (IC 95%: 0.59-0.68), respectivamente, quando a cobertura do PSF foi consolidada no total dos 8 anos estudados.  A cobertura do PSF foi associada com redução nas hospitalizações e na mortalidade por DCV que foram incluídas na Lista de Condições Sensíveis à Atenção Primária no Brasil, tendo seu efeito aumentado de acordo com a duração da implementação do PSF no município. Rasella De acordo com o banco de dados do SIM, em 2017, as DCV corresponderam a 27,3% do total de mortes, com a maior proporção na região Sudeste e a menor na região Norte. A DIC foi responsável por 32,1% do total de mortes por DCV no Brasil e o AVC, por 28,2%. A maior proporção de mortalidade por DIC ocorreu nos estados de Mato Grosso do Sul, Pernambuco e Espírito Santo, enquanto a maior proporção de mortes por AVC ocorreu nos estados de Amazonas e Pará e no Distrito Federal (Tabela 1-4).  A proporção de mortes por DCV diminuiu entre homens  e mulheres  de 2000-2002 a 2015-2017. Além disso, Lotufo notou um constante excesso de mortes prematuras por DCV entre os homens naquele período, com uma razão homem:mulher de 2:1.  O SDI é uma estimativa do nível socioeconômico e pode ser usado para avaliar a associação desse nível com a carga de DCV. A Figura 1-12 mostra a correlação entre a variação percentual da taxa de mortalidade padronizada por idade 2017/1990 e o SDI de 2017. Revela uma correlação entre a maior redução na variação percentual das taxas de mortalidade por DCV padronizadas por idade, entre 1990 e 2017, e o maior SDI de 2017, sugerindo que a diminuição da mortalidade por DCV seguiu-se a uma melhora nas condições socioeconômicas locais, como observado em outros estudos. et al.compararam 3 diferentes níveis de renda por domicílio  com taxas de mortalidade por DCV, na cidade de São Paulo, de 1996 a 2010. As variações percentuais anuais e os IC 95% para homens residentes em áreas de renda alta, média e baixa foram -4,1 , -3,0  e -2,5 , respectivamente. As tendências para as taxas de mulheres residentes em áreas de renda alta foram -4,4  em 1996-2005 e -2,6  em 2005-2010. A redução nas mortes por DCV foi mais significativa para homens e mulheres residentes em áreas mais abastadas, com um gradiente decrescente para risco de morte, maior para os residentes de áreas mais abastadas em comparação àqueles de áreas mais carentes.  Lotufo O IDHm aumentou entre 2000 e 2010 em todas as UF, sendo 0,7 ou maior na metade das UF. A cobertura de saúde suplementar aumentou no país durante o período estudado e associou-se inversamente com mortalidade por DCV entre 2004 e 2013.  Observou-se associação inversa do IDHm e da cobertura de saúde suplementar com a mortalidade por DCV, sugerindo uma relação entre fatores socioeconômicos e DCV. et al.observaram uma diminuição na mortalidade por DCV nos estados do Rio de Janeiro, São Paulo e Rio Grande do Sul que precedeu a melhoria no índice socioeconômico. A evolução do PIB per capita, o declínio da mortalidade infantil, o maior nível educacional  e o IDHm mostraram uma grande correlação com a redução na taxa de mortalidade por DCV. A redução nas taxas de mortalidade por DCV, AVC e DIC no estado do Rio de Janeiro nas últimas décadas foi precedido por um aumento no IDH, com números significativos, pois um aumento de 0,1 no IDH correlacionou-se com as seguintes reduções no número de mortes por 100 mil habitantes: 53,5 por DCV; 30,2 por AVC; e 10,0 por DIC.  Soares Baptista e Queiroz investigaram a relação entre a taxa de mortalidade bruta por DCV e o desenvolvimento econômico no tempo e no espaço, medido pelo PIB per capita, nas microrregiões brasileiras, de 2001 a 2015. Os autores, usando as bases de dados SIM-DATASUS e SIDRA do IBGE, observaram um rápido declínio nas taxas brutas de mortalidade por DCV em microrregiões do Sul e Sudeste, assim como um declínio mais lento na região Centro-Oeste. Por outro lado, as regiões Norte e Nordeste apresentaram um aumento nas taxas brutas de mortalidade por DCV ao longo do tempo, refletindo o envelhecimento mais tardio da população nessas regiões brasileiras e talvez menor acesso ao cuidado em saúde e outros fatores socioeconômicos. et al., estudando o efeito da temperatura ambiente na mortalidade cardiovascular em 27 cidades brasileiras, observaram maior número de mortes cardiovasculares associado com temperaturas baixas e altas na maioria das cidades brasileiras e nas regiões Centro-Oeste, Norte, Sul e Sudeste. O RR geral para o Brasil foi 1,26  para o percentil 1 de temperatura e 1,07  para o percentil 99 de temperatura em comparação ao percentil 79 , cujo RR foi o menor.  Silveira As taxas de DALYs padronizadas por idade no Brasil foram 6.907  por 100 mil habitantes em 1990, caindo para 3.735  por 100 mil habitantes em 2017. A região Sudeste apresentou as mais altas taxas de DALYs, enquanto as regiões Norte e Nordeste, as mais baixas . A tendência das taxas de DALYs entre 1990 e 2017 no Brasil foi similar à relatada para a taxa de mortalidade padronizada por idade: houve redução heterogênea em todas as UF, mais acentuada naquelas com melhor SDI .  As DCV e suas complicações resultaram em um gasto de US$ 4,18 bilhões na economia brasileira entre 2006 e 2015.  No Brasil, as DCV foram responsáveis pelos gastos diretos mais substanciais com hospitalização e pelos custos indiretos por redução da produtividade devida a ausência do trabalho.  A partir da base de dados SIH/SUS, avaliamos o número de hospitalizações de 2008 a 2018 e seus custos com base nos códigos dos procedimentos relacionados aos tópicos do presente documento: AVC; doença arterial coronariana aguda e crônica; cardiomiopatias (incluindo doença de Chagas) e insuficiência cardíaca; doenças valvares; e fibrilação atrial . Proced As taxas (por 100 mil habitantes) de admissões clínicas relacionadas aos códigos dos procedimentos avaliados (324 a 293) mostraram uma diminuição de 10% de 2008 a 2018, embora o número absoluto tenha apresentado apenas discreta redução, de 615.433 em 2008 para 610.273 em 2018.  Quanto às hospitalizações clínicas, a insuficiência cardíaca liderou as admissões por DCV, com 2.862.739 hospitalizações (131 por 100 mil habitantes), sendo seguida por doenças cerebrovasculares com 2.042.195 hospitalizações (93 por 100 mil habitantes), IAM e SCA com 1.461.388 hospitalizações (76 por 100 mil habitantes), e fibrilação atrial com 321.866 hospitalizações  . 54 A Dos 1.149.602 procedimentos cardiovasculares cirúrgicos/intervencionistas realizados sob os códigos de procedimento selecionados , a angi O estudo ELSI-Brasil, conduzido em 2015-2016 com uma amostra nacionalmente representativa da população brasileira com idade a partir de 50 anos, avaliou as hospitalizações de 9.389 participantes  e descobriu que 10,2% deles haviam sido hospitalizados nos 12 meses anteriores. A análise do RAP para hospitalização revelou importantes contribuições de AVC , DCV  e câncer .  As DCV são responsáveis pelos maiores gastos com hospitalização no SUS e criam o principal número de pensões por incapacidade e maior carga de morbidade para os pacientes.  Em 2015, o gasto estimado direto do setor público com hospitalizações e consultas para DCV no Brasil excedeu R$ 5 bilhões. Estima-se que o custo com licença temporária ou permanente por DCV tenha excedido R$ 380 milhões.  Cerca de metade dos custos em saúde no Brasil é financiada pelo governo.  projetou que, para o período 2012-2030, 61% dos gastos diretos com saúde para DCV nos Estados Unidos serão atribuídos a custos hospitalares. No Brasil, em 2012, o SUS gastou US$ 608,9 milhões com procedimentos terapêuticos altamente complexos realizados durante hospitalizações por DCV, 34% dos quais foram associados com angioplastia coronariana e 25%, com CRVM.  As Tabelas 1-8 e 1-9 mostram o valor pago pelos procedimentos clínicos e cirúrgicos, respectivamente, no Brasil de 2008 a 2018 pelo sistema público de saúde. O AVC e a insuficiência cardíaca foram responsáveis pelos mais altos valores cumulativos reembolsados para procedimentos clínicos, totalizando R$ 8,4 bilhões. O total pago pelos procedimentos cirúrgicos foi R$ 9,5 bilhões, tendo angioplastia coronariana e CRVM correspondido aos maiores valores.  A AHA  De 2008 a 2018, a taxa de inflação no Brasil foi 88% (variando de 76% a 96%) e os valores não ajustados gastos pelo SUS cresceram em uma proporção similar para a maioria das condições clínicas, com duplicação no período, exceto para hospitalizações por insuficiência cardíaca, cujos valores totais reembolsados aumentaram apenas 28%, e por DIC crônica, cujos custos apresentaram uma redução de 27%. Nas admissões cirúrgicas, todos os grupos relacionados apresentaram elevação dos valores gastos – a maioria quase dobrou os valores, exceto a valvuloplastia mitral, que mostrou diminuição de 53% no valor pago pelo SUS na década (Tabelas 1-8e1-9). Entretanto, ao se calcularem os valores pagos pelo SUS em dólares internacionais, os custos para a maior parte dos grupos de hospitalização clínica variaram menos do que 10%, exceto para insuficiência cardíaca, cujas despesas caíram 35%, e para infarto do miocárdio e cardiomiopatias, cujas despesas subiram 13% e 23%, respectivamente. Quanto aos procedimentos cirúrgicos/intervencionistas, houve redução nos custos em todos os grupos relatados, exceto para angioplastia coronariana, cujos custos aumentaram 20%, e cardiomiopatias, cujos custos aumentaram 30% (Tabelas 1-8e1-9).  Embora o SIM tenha melhorado através de projetos específicos do Ministério da Saúde,  ainda persistem problemas, como as causas mal definidas (cerca de 6%), ‘códigosgarbage’ e subnotificação de mortes, que geram vieses que podem comprometer a métrica apresentada. Portanto, pesquisa adicional é necessária para promover ajustes metodológicos para cobertura e redistribuição de causas mal definidas, especialmente nos primeiros anos da série histórica. Por outro lado, as estimativas do Estudo GBD requerem mais pesquisa para a implementação de modelos com melhor distribuição de ‘códigosgarbage’ adaptados às realidades locais.  O SIM, implementado em 1975, é uma ferramenta essencial para monitorar as estatísticas de mortalidade no Brasil, pois o registro de todas as mortes é obrigatório nas UF, sendo que, em 2017, a cobertura do território nacional foi de 98%, menor na região Norte do que na Sul. A região Nordeste apresenta a menor cobertura, ainda inferior a 95%.  Vale mencionar que, devido à falta de dados de incidência primária (coortes) no Brasil, há necessidade de pesquisa que permita compreender como enfrentar a DCV nos estados e nas populações com baixos índices socioeconômicos.  Devido à redução da tendência de declínio da mortalidade por DCV padronizada por idade nos últimos 5 anos, novas estratégias para combater tal mortalidade devem ser estudadas. É fundamental que se compreendam os motivos para tal redução para que se implementem políticas efetivas, em particular em face ao envelhecimento da população, que vai aumentar o número de indivíduos com DCV no país.  A maior parte dos dados sobre custo foi obtida a partir das tabelas de reembolso do Sistema Público de Saúde de 2008 a 2018, não capturando o verdadeiro custo relacionado àquelas condições. Informação confiável e abrangente do custo da prestação do cuidado nas condições cardiovasculares é extremamente importante para melhor entender o impacto financeiro dessas doenças e melhor reavaliar estratégias de prevenção e tratamento. Além disso, os dados de custo do sistema suplementar de saúde, assim como do cuidado ambulatorial, e custos indiretos são fundamentais para uma avaliação econômica abrangente das DCV no Brasil. Ver Tabelas 2-1 a 2-10 e Figuras 2-1 a 2-4 As estimativas de prevalência de AVC podem diferir levemente entre os estudos, pois cada um seleciona e recruta uma amostra de participantes para representar sua população-alvo . et al. identificaram, em uma triagem inicial, 243 indivíduos positivos para AVC. A taxa de prevalência padronizada por idade para homens foi 4,6%  e, para mulheres, 6,5% .  Em um estudo de base comunitária no Brasil, que aplicou um questionário para 4.496 indivíduos com idade superior a 35 anos, residentes de uma área carente da cidade de São Paulo em 2011, Abeet al. encontraram 285 indivíduos que relatavam diagnóstico ou sintomas consistentes com AVC prévio .  Em um estudo transversal de base populacional que incluiu 3.391 indivíduos com idade igual ou superior a 20 anos, realizado em Porto Alegre, sul do Brasil, de julho a dezembro de 2009, com amostragem sistemática, Copsteinet al. estudaram a prevalência de AVC na cidade de Coari, na Bacia Amazônica Brasileira, e compararam essa prevalência entre ribeirinhos e a população urbana do mesmo município. Em 4.897 respondentes da área urbana e 1.028 da rural, os autores encontraram uma prevalência bruta de AVC de 6,3% na área rural e de 3,7% na urbana, com diferenças mantidas após ajuste para sexo e idade.  Usando uma ferramenta de rastreio, um questionário de sintomas de AVC, Fernandeset al. conduziram um estudo para estimar a prevalência de AVC entre idosos na cidade de Vassouras, no Rio de Janeiro, em 2007, usando dados do Sistema de Informação da Atenção Básica, do censo populacional conduzido pelo IBGE e da ficha de atendimento padronizada pelo PSF do Ministério da Saúde. A qualidade dos diagnósticos de AVC do PSF foi analisada. De 4.154 idosos rastreados, o estudo detectou 122 com diagnóstico de AVC  e aumento progressivo com o avançar da idade. A taxa de prevalência foi a mesma nas áreas rural e urbana do município .  PereiraStepwise Approach to Stroke Surveillanceda OMS, Goulartet al. realizaram um estudo para verificar as taxas de mortalidade e morbidade por AVC em uma área de São Paulo. O questionário para determinar a prevalência de AVC foi aplicado de porta em porta em uma vizinhança do PSF (etapa 3). Dos 3.577 indivíduos com mais de 35 anos avaliados em casa, foram identificados 244  sobreviventes de AVC através do questionário validado por um neurologista certificado.  Utilizando oet al., analisando um inquérito epidemiológico de base domiciliar (PNS - 2013) com uma amostra representativa nacional, avaliaram o número absoluto de indivíduos com AVC e com incapacidade por AVC, com as respectivas prevalências. Foram estimados 2.231.000 indivíduos com AVC e 568.000 com incapacidade grave por AVC. As prevalências pontuais de AVC foram 1,6% e 1,4% para homens e mulheres, respectivamente.  Benseñor A prevalência padronizada por idade diminuiu similarmente entre homens e mulheres, mas foi maior entre os homens em todo o período  no Brasil, passando de 1.810,9  em 1990 para 1.010,6  em 2017. período . A Tabe Dados do estudo ELSA-Brasil, uma coorte de seis centros com funcionários públicos e incluindo 15.105 adultos , mostraram prevalência de AVC de 1,3% para homens e mulheres.  A distribuição é similar àquela do estudo de base comunitária conduzido de 2005 a 2006 na cidade de Joinville, no sul do Brasil, onde, dos 759 primeiros episódios de AVC, 610  foram isquêmicos, 94  foram hemorrágicos e 55  foram HSA. No estudo de Joinville, a incidência anual por 100 mil pessoas-ano foi 61,8  para AVC isquêmico, 9,5  para AVCH e 5,6  para HSA. A incidência de AVC ajustada para a população mundial por 1.000 habitantes com idade acima de 55 anos foi 5,8 . A incidência de infarto foi 4,7 , de hemorragia intracerebral, 0,6 , e de HSA, 0,3 .  Em um estudo de base hospitalar realizado na região de Fortaleza, no nordeste do Brasil, AVC isquêmico foi o subtipo mais frequente , seguido por hemorragia intracerebral , HSA , AIT  e AVC indeterminado .  Em estudo de base populacional conduzido em Matão, no sudeste do Brasil, de 2003 a 2004, a incidência anual bruta por 100 mil por ano foi 108  e a taxa ajustada por idade e sexo, usando a População Padrão de Segi, foi 137  por 100 mil habitantes por ano. Acidente vascular cerebral isquêmico ocorreu em 69  indivíduos, hemorragia intracerebral, em 11  e HSA, em 1 .  A incidência de primeiro episódio de AVC ajustada para a população brasileira foi 86,6 por 100 mil  em 2005-2006 e 113,46 por 100 mil  em 1995.  A incidência geral ajustada por idade e para a população mundial por 100 mil pessoas-ano foi 143,7  em 1995, caindo para 105,4  em 2005-2006 e para 90,9  em 2012-2013. A incidência padronizada por idade de primeiro episódio de AVC estratificada por gênero e idade também caiu significativamente ao longo do tempo. A redução foi 11% maior nos homens  do que nas mulheres , e 16% maior nos jovens . De 1995 a 2013, a proporção de AVC isquêmico aumentou 12%, enquanto a de AVCH diminuiu 16%. Entretanto, a proporção de HSA permaneceu relativamente estável, variando de 7,5% em 1995 a 6% em 2012-2013. O peso da diminuição na incidência de AVC padronizada por idade foi proporcionalmente maior para AVCH do que para AVC isquêmico, enquanto o de HSA permaneceu estável. Nos últimos 8 anos, as incidências de AVC isquêmico e de AVCH apresentaram reduções absolutas significativas de 15%  e de 60% , respectivamente. Entretanto, a incidência de HSA apresentou redução absoluta não significativa de 29% .  Dados do estudo de base comunitária de Joinville mostraram que, ao comparar diferentes períodos , a incidência de AVC diminuiu. Nos últimos 18 anos, a incidência de AVC geral (todos os tipos principais de AVC) em Joinville diminuiu em 37% .  Um estudo incluindo 213 pacientes consecutivos com cardiomiopatia chagásica no Brasil explorou o risco cumulativo de AVC e AIT de longo prazo e suas relações com disfunção ventricular esquerda naqueles pacientes de junho de 1999 a janeiro de 2007. Após um seguimento médio de 36 meses, a incidência geral de AVC isquêmico foi 2,67 eventos por 100 pacientes/ano. Os fatores de risco independentes para AVC e AIT incluíram fração de ejeção de ventrículo esquerdo  e volume atrial esquerdo corrigido para área de superfície corporal , que persistiram após ajuste para uso de anticoagulação.  Dados do Registro de AVC de Joinville (n=759 casos de primeiro AVC) mostraram que a taxa de mortalidade ajustada para a população brasileira no período 2005-2006 foi de 20,5 por 100 mil  e, quando ajustada para a população mundial, 23,9 por 100 mil , revelando uma tendência decrescente a partir de 1995. Houve ainda uma redução na mortalidade ajustada por idade, embora muito mais acentuada nos homens (48%) do que nas mulheres (3%). A taxa de letalidade foi 19,1% (145/759) no período 2005-2006, que é também menor do que a de 1995 . Portanto, em aproximadamente 10 anos, a mortalidade caiu 37%. A taxa de letalidade de 30 dias diminuiu 28,2% no período .  Em um estudo de base populacional realizado em Matão, na região sudeste (n=141), a taxa de letalidade geral de 30 dias foi 18,5% . Quanto aos subtipos de AVC, as taxas de letalidade de 30 dias foram 13%  para AVC isquêmico e 45,4%  para AVCH. A taxa de letalidade geral de 1 ano foi 30,9% . Quanto aos subtipos de AVC, as taxas de letalidade de 1 ano foram 24,6%  para AVC isquêmico e 63,6%  para AVCH.  Dados do Estudo GBD 2017 mostraram taxas de mortalidade por AVC padronizadas por idade por 100 mil de 122,9  em 1990 e de 56,6  em 2017, sendo a variação percentual de -54  . A maio Quanto aos subtipos de AVC, dados do Estudo GBD 2017 revelaram taxas de mortalidade por AVC isquêmico padronizadas por idade por 100 mil de 54,8  em 1990 e de 22,6  em 2017, representando uma variação percentual de -58,7  . Para o Segundo o Estudo GBD 2017, para hemorragia intracerebral, as taxas de mortalidade padronizadas por idade por 100 mil foram 58,6  e 27,9  em 1990 e 2017, respectivamente, representando uma variação percentual de -52,4  . Para o Segundo o Estudo GBD 2017, para HSA, as taxas de mortalidade padronizadas por idade por 100 mil foram 9,6  e 6,1  em 1990 e 2017, respectivamente, representando uma variação percentual de -36,5  . Para oet al.mostraram que, apesar do aumento no número absoluto de mortes por doença cerebrovascular, a proporção de mortes antes dos 70 anos de idade foi reduzida à metade entre 1990 e 2015. Nesse período, o risco de morte atribuível a AVC decresceu tanto para homens  quanto para mulheres . No entanto, a redução anual nas taxas de mortalidade ajustadas para idade, para ambos os sexos, desacelerou entre 2005 e 2015 quando comparada ao período de 1990-2005. Estados com índice de desenvolvimento social no tercil inferior apresentaram reduções anuais menos significativas para homens e mulheres  quando comparados àqueles com índice no tercil médio  e àqueles com índice no tercil superior . Além disso, houve diminuição nos anos vividos com incapacidade nos estados, mas de maneira menos expressiva.  Analisando as estimativas do GBD 2015 em 27 unidades federativas brasileiras entre 1990 e 2015, Lotufoet al., usando dados do SIM corrigido para mortes por causas mal definidas, mostram que as taxas de mortalidade por AVC padronizadas por idade decresceram consistentemente entre 1980-1982 e 2000-2002, passando de 68,2 para 40,9 por 100 mil habitantes. Durante o mesmo período, as taxas de mortalidade cardiovascular total também diminuíram significativamente, passando de 208,2 para 126,1 por 100 mil habitantes. O declínio na taxa de mortalidade por AVC padronizada por idade foi evidente nas duas décadas, sendo maior entre 1990-1992 e 2000-2002. Tomando as taxas de 1980 como referência, houve uma redução de risco de 30%  em 1990 e de 55%  em 2000 . A redução proporcional na mortalidade por AVC foi evidente para homens e mulheres, ainda que mais acentuada para os homens. Além disso, a diminuição foi observada em todas as faixas etárias. Detectou-se uma interação entre sexo e idade, com declínio mais acentuado nas taxas de mortalidade padronizadas por idade na população masculina jovem (até 45 anos) e declínio mais abrupto para as mulheres de todas as faixas etárias . A redução nas taxas de mortalidade por AVC padronizadas por idade ocorreu em todas as regiões geopolíticas. Detectou-se uma interação entre a região estudada e a magnitude da redução. As regiões mais ricas (Sul e Sudeste) exibiram taxas iniciais mais altas e reduções mais marcadas durante o período do estudo. Esses achados foram confirmados pelo modelo de regressão de Poisson, no qual a redução menos marcante na taxa de mortalidade por AVC padronizada foi observada na região Nordeste, 41% . Os valores correspondentes para as outras regiões foram: Norte, 52% ; Centro-Oeste, 53% ; Sul, 57% ; e Sudeste, 59% . O número total de mortes relacionadas a AVC no Brasil, no entanto, vem aumentando consistentemente nas últimas 3 décadas. O número anual médio de mortes atribuíveis a AVC aumentou de 79.862, em 1980-1982, para 101.625, em 2000-2002. Tendência semelhante foi evidenciada na mortalidade cardiovascular total: 239.876 mortes em 1980-1982 e 311.138 em 2000-2002. Esse aumento reflete principalmente o envelhecimento progressivo da população brasileira.  André Em outra avaliação das tendências da mortalidade por AVC no Brasil de 1979 a 2009, após a exclusão das mortes devidas às sequelas de AVC, para os homens, as variações percentuais anuais (IC 95%) foram: 1979-1984, 0,7 ; 1984-1994, -1,8 ; 1994-2007, -5,0 ; e 2007-2009, -0,8 . Para as mulheres, as variações percentuais anuais (IC 95%) foram: 1979-1994, -1,9 ; 1994-1997, -7,5 ; 1997-2007, -4,0 ; e 2007-2009, 1,6 . No período 2006-2009, a média da variação percentual anual (IC 95%) para todos os AVC foi -3,1  para os homens e -2,9  para as mulheres. No mesmo período, a média da variação percentual anual das taxas de morte pelos subtipos de AVC foram, para homens e mulheres, respectivamente: hemorragia intracerebral, -4,0  e -2,9 ; e AVC isquêmico, -3,2  e -1,4 . garbage’ e a correção de subnotificação mostrou as seguintes taxas de mortalidade por AVC para 1996 e 2011, ajustadas por idade, antes e depois de correção, respectivamente: 1) para homens: em 1996, 82,9 e 113,6; e, em 2011, 49,6 e 60,9; e 2) para mulheres: em 1996, 58,2 e 84,4; e, em 2011, 34,7 e 42,3.  Uma avaliação considerando a realocação dos óbitos sem registro de sexo ou idade, a redistribuição de ‘códigos Um estudo avaliando diferenças regionais na transição de mortalidade e utilizando dados do SIM de 1990 a 2012 mostrou uma variação de -48,05% no coeficiente de mortalidade por AVC. A maioria das regiões apresentou redução nas taxas de mortalidade padronizadas por idade: -62% no Sudeste; -55,5% no Sul; -26,91% no Centro-Oeste; e -20,8% no Norte. Apenas no Nordeste ocorreu aumento .  Na cidade de São Paulo, de 1996 a 2011, 77.848 óbitos por AVC foram confirmados, 51,4% dos quais entre indivíduos com 35-74 anos de idade. Naquele período, taxas de mortalidade ajustadas por idade por doenças cerebrovasculares diminuíram 46,6% nos homens e 47,8% nas mulheres. Para os homens nas áreas de maior renda, a tendência decrescente foi constante; na área de renda média, houve um declínio marcado de 1996 a 2000, seguido por um de menor velocidade entre 2000 e 2011. Nas áreas de renda mais baixa, a variação percentual anual foi maior entre 1996 e 2002, com discreto declínio entre 2002 e 2011. Para as mulheres nas áreas de alta renda, houve um declínio marcado de 1996 a 2003, que foi menor na segunda metade do período; nas áreas de renda baixa e média, o declínio foi constante em todos os períodos. Para todo o período, ambos os sexos e grupo etário de 35-74 anos, a diminuição nas taxas ajustadas por idade foi mais pronunciado entre os residentes da área de maior renda em comparação àqueles da área de menor renda. Esse mesmo padrão, mas com diferente magnitude de declínio, foi observado nos indivíduos com idade ≥75 anos em todas as áreas ao se comparar aos outros grupos etários, para os dois sexos. Além disso, a evolução temporal das razões entre as taxas ajustadas por idade de indivíduos de 35-74 anos vivendo em áreas de renda baixa e alta foi: para homens, de 1996 a 1998, a razão das taxas foi 2,03, e, de 2009 a 2011, 2,34. Para as mulheres, de 1996 a 1998, a razão das taxas foi 2,09, e, de 2009 a 2011, 2,58. A tendência das razões entre as taxas ajustadas por idade dessas áreas mostrou um crescimento da variação percentual anual de 1,4  para os homens e de 1,1  para as mulheres.  Em estudo de base hospitalar realizado nas regiões Nordeste e Sudeste (n=962), as taxas de letalidade geral para 10 dias e 28 dias foram 7,9  e 12,5 , respectivamente. As taxas de morte por AVCH foram maiores do que aquelas por AVC isquêmico tanto para 10 dias  quanto para 28 dias . Além de idade avançada, os fatores de risco para letalidade por AVC isquêmico aos 28 dias foram diabetes  e doença cardíaca prévia  após ajuste por idade.  Dados do Estudo GBD 2017 mostraram que as taxas de DALYs por AVC padronizadas por idade por 100 mil foram, em 1990, 2.511,9  e, em 2017, 1.145,3 , representando uma variação percentual de -54,4  . Para h As taxas de DALYs por AVC isquêmico padronizadas por idade por 100 mil foram 871,4  e 387,3  em 1990 e 2017, respectivamente, representando variação percentual de -55,6  . Para a As taxas de DALYs por hemorragia intracerebral padronizadas por idade por 100 mil foram 1.322,1  em 1990 e 576,9  em 2017, representando variação percentual de -56,4  . Para a As taxas de DALYs por HSA padronizadas por idade por 100 mil foram 318,4  em 1990 e 181,0  em 2017, representando variação percentual de -43,1  . Para aet al. analisaram um inquérito epidemiológico de base domiciliar (PNS - 2013), com uma amostra representativa nacional, para avaliar o número absoluto e as taxas de prevalência de AVC e de incapacidade por AVC. Foram estimados 2.231.000 indivíduos com AVC e 568.000 com incapacidade grave por AVC. As prevalências pontuais de AVC foram 1,6% e 1,4% para homens e mulheres, respectivamente. A prevalência de incapacidade por AVC foi 29,5% para homens e 21,5% para mulheres. As taxas de prevalência de AVC aumentaram com a idade, o baixo nível educacional e nos residentes de áreas urbanas, mas não apresentaram diferença de acordo com a raça autorreferida. O grau de incapacidade por AVC não diferiu estatisticamente de acordo com sexo, raça, nível educacional ou local de residência.  Benseñoret al., conduzindo estudo observacional retrospectivo, coletaram dados dos prontuários médicos e de visitas domiciliares após AVC de pacientes seguidos em uma unidade de atenção primária em Belo Horizonte, entre maio de 2013 e maio de 2014. Os dados incluíram condição de saúde, assistência recebida após AVC, fatores pessoais e ambientais, funcionalidade e incapacidade organizados de acordo com a estrutura conceitual da CIF. A maioria dos participantes apresentou boa percepção da própria habilidade manual  e limitada habilidade para caminhar (88%), sendo capaz de melhorar a velocidade da marcha natural, apresentou mudança de equilíbrio  e mobilidade funcional  com risco de queda, e teve percepção negativa da própria qualidade de vida .  Carvalho-Pinto De acordo com o Estudo GBD 2016, a maior porcentagem de óbitos por AVC em geral ocorreu em indivíduos com 70 anos ou mais  e em homens . O AVC isquêmico foi o tipo mais comum, sendo responsável por 61,8%  dos óbitos por AVC em 2016. A maioria dos indicadores epidemiológicos de AVC em geral ou de um subtipo de AVC  foi maior nos homens e nos indivíduos com 70 anos ou mais. et al. conduziram um estudo ecológico desenhado com abordagem analítica e coleta de dados do SIH sobre episódios de AVC no período de 1998-2012. Todos os dados foram estratificados por sexo e idade, criando um indicador para internação hospitalar relacionada a AVC. Os autores observaram redução de 73,64% nas internações hospitalares relacionadas a AVC, que passaram de 37,56/105 habitantes em 1998-2001 para 10,33/105 habitantes em 2002-2005. Essa redução ocorreu nos dois sexos e em todos os grupos etários.  Lopeset al. avaliaram a relação entre taxa de desemprego relacionada a AVC e internação hospitalar no Brasil em um período recente de 11 anos. Dados sobre hospitalizações mensais por AVC de março de 2002 a dezembro de 2013 foram extraídos da base de dados do Sistema Público de Saúde Brasileiro, revelando 1.581.675 internações por AVC no período. A taxa de desemprego diminuiu de 12,9% em 2002 para 4,3% em 2013, enquanto as internações por AVC aumentaram. Entretanto, o modelo ajustado não mostrou associação positiva entre taxa de desemprego e internação por AVC .  Em uma análise de série temporal, Katzet al. analisaram taxas de mortalidade e incidência de hospitalizações relacionadas a AVC em brasileiros com 15-49 anos, por região e grupo etário, entre 2008 e 2012. Definiu-se AVC de acordo com a CID-10 (I60-I64). Mortalidade bruta e padronizada (OMS) e incidência de hospitalizações por 100 mil habitantes, estratificadas por região e grupo etário, foram estimadas. Os autores relataram 131.344 internações por AVC em brasileiros com 15-49 anos entre 2008 e 2012. No mesmo período, a taxa de hospitalizações estabilizou: 24,67  em 2008 e 25,11  em 2012 .  Utilizando dados do SIH, do SIM e do IBGE, Adamiet al. realizaram um estudo para avaliar hospitalizações públicas por AVC no Brasil de 2009 a 2016. Aqueles autores selecionaram registros de hospitalização de acordo com os códigos de diagnóstico de AVC da CID-10. De 2009 a 2016, o número de internações subiu de 131.122 para 146.950, tendo o número absoluto de mortes hospitalares aumentado de 28.731 para 31.937. Idade mais jovem e sexo masculino mostraram associação significativa com a sobrevida do paciente. As taxas anuais de hospitalização e de mortalidade hospitalar ajustadas por idade caíram 11,8% e 12,6%, respectivamente, mas a taxa de letalidade aumentou para pacientes acima de 70 anos.  DantasUtilização da Atenção à Saúde Uma análise da tendência de expansão da cobertura do PSF e internação por condições sensíveis à atenção primária no Rio de Janeiro, entre 1998 e 2015, mostrou uma queda de 7,6% nas hospitalizações por doenças cerebrovasculares.  Um estudo realizado em Joinville avaliou o impacto de uma unidade dedicada a AVC, a primeira estabelecida no Brasil, na fase aguda do manejo de AVC em comparação ao tratamento convencional em enfermaria geral. O estudo avaliou 35 e 39 pacientes alocados em unidade de AVC e em enfermaria geral, respectivamente, em 2000, mostrando mortalidade em 10 dias de 8,5% e 12,8%, respectivamente . Para os tratamentos em unidade de AVC e em enfermaria geral, as taxas de mortalidade foram, respectivamente: no dia 30, 14,2% e 28,2% ; no terceiro mês, 17,4% e 28,7% ; e no sexto mês, 25,7% e 30,7% . A curva de sobrevida de 30 dias mostrou tendência não significativa de menor letalidade na unidade de AVC. Para evitar uma morte em 6 meses na unidade de AVC, o número necessário para tratar foi 20; para se mandar para casa mais um paciente independente, o número necessário para tratar foi 15.  Um estudo descreveu as características e os cuidados prestados a 148 pacientes admitidos com AVC isquêmico na emergência neurológica e na enfermaria da neurologia de um grande hospital público acadêmico de São Paulo. O estudo mostrou que o AVC isquêmico foi diagnosticado em 79,6% dos pacientes com DCV admitidos na emergência neurológica, sendo trombólise oferecida a 2,7%. A extensão da investigação e o manejo do AVC isquêmico diferiram significativamente entre a emergência neurológica e a enfermaria da neurologia.  Um estudo de base hospitalar, avaliando 2.407 pacientes consecutivos  admitidos em 19 hospitais de Fortaleza com diagnóstico de AVC ou AIT, mostrou que AVC isquêmico foi o subtipo mais frequente , sendo seguido por hemorragia intraparenquimatosa , HSA , AIT (3%) e AVC indeterminado . O tempo médio entre o aparecimento dos sintomas e a internação foi de 12,9  horas. Hipertensão foi o fator de risco mais comum. Apenas 1,1% dos pacientes com AVC isquêmico receberam trombólise. O tempo médio entre a internação e a obtenção de neuroimagem foi de 3,4  horas.  American Heart Association/American Stroke Association : (1) uso do ativador do plasminogênio tecidual em pacientes que chegam até 2 horas após o início dos sintomas; (2) uso de medicação antitrombótica nas primeiras 48 horas de internação; (3) profilaxia de trombose venosa profunda nas primeiras 48 horas de internação para pacientes com contraindicação ou impossibilidade de deambulação; (4) uso de antitrombóticos na alta hospitalar; (5) uso de anticoagulação para fibrilação atrial na alta hospitalar; (6) medida de LDL e tratamento para LDL > 100 mg/dL para pacientes que atendam às recomendações do NCEP III; e (7) aconselhamento para cessação de tabagismo. O estudo avaliou 343 pacientes consecutivos com AVC isquêmico agudo  ou AIT  de agosto de 2008 a dezembro de 2010. Medicação antitrombótica foi administrada nas primeiras 48 horas em 98,5% dos pacientes elegíveis e profilaxia de trombose venosa profunda foi realizada em 100%. Do total, 123 pacientes chegaram em até 2 horas após o início dos sintomas, 23 eram elegíveis para trombólise intravenosa e 16 foram tratados . Todos os pacientes elegíveis receberam alta em uso de medicação antitrombótica e 86,9% dos elegíveis que apresentavam fibrilação atrial receberam anticoagulação. Apenas 56,1% dos pacientes elegíveis foram tratados de acordo com as recomendações do NCEP III. Realizou-se aconselhamento para cessação de tabagismo em 63,6% dos pacientes elegíveis.  Um estudo comparou os indicadores de qualidade para manejo de AVC de um hospital privado terciário, certificado pela JCI como Centro Primário de AVC, com aqueles do programa GWTG-Stroke da Um estudo analisou os fatores que influenciam as tendências temporais dos indicadores de qualidade para AVC isquêmico em um Centro Primário de AVC certificado pela JCI. Para tal, 551 pacientes com AVC isquêmico, que receberam alta de hospital terciário de janeiro de 2009 a dezembro de 2013, foram avaliados. A mediana da idade foi 77,0 anos , sendo 58,4% homens. Dez indicadores de desempenho predefinidos, selecionados do programa GWTG-Stroke, foram avaliados. Os indicadores de qualidade que melhoraram com o tempo foram o uso de terapia hipolipemiante  e orientação sobre AVC . A mediana do desfecho composto cuidado ideal não melhorou consistentemente no período . Após ajuste multivariável, apenas tratamento trombolítico , dislipidemia  e alta em um ano de visita da JCI  permaneceram como preditores de um índice de cuidado ideal igual ou superior a 85%. Os indicadores de qualidade com pior desempenho  foram semelhantes nos hospitais comunitários terciários e secundários. A medida geral de cuidado ideal não melhorou e foi influenciada por: receber alta em ano de visita da JCI, ter dislipidemia e ter recebido tratamento trombolítico.  Outro estudo avaliou indicadores-chave de desempenho do Ministério da Saúde para AVC nas unidades para AVC de dois centros, incluindo a porcentagem de pacientes admitidos nessas unidades, profilaxia de tromboembolismo venoso nas primeiras 48 horas de internação, pneumonia e mortalidade hospitalar por AVC e alta hospitalar em uso de antitrombóticos para pacientes sem mecanismo cardioembólico. A análise revelou que os dois centros internaram mais de 80% dos pacientes em suas unidades para AVC. A incidência de profilaxia de tromboembolismo venoso foi superior a 85% e a de pneumonia hospitalar foi inferior a 13%. A taxa de mortalidade hospitalar por AVC foi inferior a 15% e a de alta hospitalar em uso de antitrombóticos foi superior a 70%.  Um estudo avaliou as taxas de mortalidade antes e depois da implementação de uma unidade cardiovascular dedicada a AVC no setor de emergência de um hospital público terciário em Porto Alegre. No período anterior à implementação da unidade vascular (2002 a 2005), foram incluídos 4.164 pacientes e, no período posterior à implementação (2007 a 2010), foram incluídos 6.280 pacientes. A taxa de letalidade geral por condições vasculares agudas diminuiu de 9% para 7,3% com a implementação . Entretanto, a taxa de letalidade por AVC não diminuiu a despeito das melhorias nos indicadores de qualidade de cuidado para AVC. clusteravaliou o efeito de uma intervenção multifacetada de melhoria da qualidade da adesão às terapias baseadas em evidência para o cuidado de pacientes com AVC isquêmico agudo e AIT . O estudo avaliou 1.624 pacientes de 36 hospitais, cobrindo todas as regiões brasileiras. O desfecho primário foi um desfecho composto de adesão ao escore para AVC isquêmico agudo e às medidas de desempenho para AIT, e os desfechos secundários incluíram um desfecho composto ‘tudo-ou-nada’ de adesão às medidas de desempenho. A idade média geral (DP) dos pacientes arrolados no estudo foi 69,4  anos, e 913  eram homens. As médias (DP) do desfecho composto de adesão ao escore e às 10 medidas de desempenho dos hospitais do grupo ‘intervenção’ e do grupo controle foram 85,3%  e 77,8% , respectivamente, com diferença média de 4,2% . Como desfecho secundário, 402 de 817 pacientes  dos hospitais do grupo ‘intervenção’ receberam todas as terapias para as quais eram elegíveis, enquanto que, nos do grupo controle, 203 de 807  receberam aquelas terapias . A intervenção não resultou em significativo aumento de adesão às terapias baseadas em evidência em pacientes com AVC isquêmico agudo ou AIT. Entretanto, ao usar a abordagem ‘tudo-ou-nada’, a intervenção resultou em melhoria da adesão às terapias baseadas em evidência e melhores taxas de trombólise.  Um ensaio clínico randomizado por De acordo com a base de dados administrativos do SUS, o total de gastos atribuídos a doenças cerebrovasculares aumentou de 2008 a 2018, considerando os procedimentos clínicos relacionados a internações hospitalares. Em 2008 e 2018, houve 159.545 e 203.066 hospitalizações por doenças cerebrovasculares, respectivamente, de um total de 2.042.195 internações no período, representando um total de custos de R$ 142.061.641 (2018 Int$ 136.975.201) em 2008 e de R$ 286.293.302 (2018 Int$ 141.170.268) em 2018, com acumulado de R$ 2.498.850.166 no referido período. Houve um real aumento no total de custos atribuídos a doenças cerebrovasculares na última década após ajuste para inflação, provavelmente em razão do aumento na complexidade do tratamento oferecido para aquelas condições.  Um estudo de custo-efetividade avaliando os trombolíticos no Brasil relatou que, para homens e em 1 ano, o custo do tratamento com rtPA foi maior do que o custo do tratamento conservador, com ganho de QALY de 0,06 para ambos os sexos. Esse resultado deve-se principalmente ao custo da medicação. Parte desse custo adicional é compensado pelo menor custo da reabilitação e menor perda de produtividade nos primeiros 2 anos, pois os pacientes tratados com rtPA apresentaram menos sequelas do que aqueles que receberam tratamento conservador. Depois do segundo ano que se segue a um AVC, para os dois sexos, o tratamento com rtPA , considerando-se os custos diretos e indiretos, começou a ter menor custo em comparação ao conservador. Daí para a frente, o custo adicional da medicação começa a ser mais do que compensado pela menor perda de produtividade e menores custos com seguridade social e reabilitação do paciente. Prospective Urban Rural Epidemiological)examinou as taxas e preditores do uso de medicação de prevenção secundária baseada em evidência  em pacientes com DCV, incluindo DAC e AVC, em países da América do Sul, entre os quais o Brasil. O estudo mostrou que um menor número de pacientes com AVC recebeu antiagregantes plaquetários , IECA/BRA  e estatinas  em comparação àqueles com DAC . Essa subutilização de terapias em pacientes com AVC variou substancialmente entre os países, tendo a Colômbia o menor uso (sem prescrição de estatinas). Quando pacientes com DAC e AVC foram combinados, a proporção de uso de antiagregantes plaquetários foi mais alta no Chile  e mais baixa na Argentina . O uso de IECA/BRA e estatinas foi maior no Brasil  e menor na Colômbia . Entre os participantes com DAC e AVC, o uso foi maior naqueles com maior nível educacional se comparados àqueles sem nenhuma educação, educação primária ou desconhecida . Ex-fumantes com DAC ou AVC tiveram maior probabilidade de receber terapias comprovadas do que fumantes atuais ou aqueles que nunca fumaram . Apenas 4,1% dos pacientes receberam todas as 4 terapias , sendo a maior taxa do Brasil  e a menor, da Colômbia  . Além disso, observou-se que 30% dos brasileiros com AVC não usam qualquer medicação. O Estudo PURE . Apenas 51,4% dos entrevistados relataram que chamariam uma ambulância para um familiar com sintomas de AVC.  Vários estudos mostraram alarmante falta de conhecimento sobre os fatores de risco para AVC, seu tratamento e reconhecimento dos sintomas de AVC como uma emergência médica. Em um estudo de base comunitária, Pontes-Netoet al. usaram um questionário fechado e autoadministrado para avaliar o conhecimento sobre AVC entre 952 residentes da cidade de Caxias do Sul. Baixa renda e baixo nível educacional foram preditores independentes da incapacidade de reconhecer que o AVC afeta o cérebro. Renda mais baixa e idade < 50 anos foram preditores independentes da falta de conhecimento sobre os fatores de risco para AVC.  Falavignaet al. entrevistaram 104 pacientes consecutivos com AVC agudo admitidos em um hospital público terciário de São Paulo, de março a dezembro de 2012, para avaliar o conhecimento sobre AVC e o impacto da falta de conscientização sobre a demora em se chegar ao hospital em caso de AVC. Embora 66,2% dos pacientes conhecessem os sinais de alerta de AVC, apenas 7,8% mostraram saber da limitada janela de tempo para a terapia de reperfusão. A gravidade do AVC medida pela escala NIHSS foi o único preditor independente de chegada precoce ao hospital.  Panicioet al. aplicaram um inquérito de conhecimento sobre AVC em uma amostra de conveniência composta por 633 passantes de uma praça pública na cidade de Santa Maria, Rio Grande do Sul, de dezembro de 2015 a outubro de 2016. Dos respondentes, 33% informaram corretamente o significado do acrônimo ‘AVC’, o termo mais recomendado para designar ‘acidente vascular cerebral’ pela Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares. Cerca de 30% dos respondentes localizaram incorretamente o AVC no coração. Apenas 50% dos respondentes identificaram corretamente um sinal de alarme de AVC. Indivíduos de nível educacional mais alto apresentaram maior probabilidade de chamar uma ambulância para um familiar com sintomas de AVC.  Em estudo transversal de base comunitária, Pitton Rissardo Recentemente, tem havido várias iniciativas para promover a conscientização do público sobre AVC no Brasil, em especial através de campanhas anuais por ocasião do Dia Mundial do AVC (29 de outubro), conduzidas pela Organização Mundial do AVC. A despeito desses esforços, apenas 30-40% dos pacientes com AVC são hospitalizados nas primeiras 4 horas após início dos sintomas.  O portfólio de pesquisa brasileira em neurologia vascular evoluiu muito nos últimos anos. No entanto, ainda há inúmeras oportunidades para melhoria. Os estudos comunitários mais expressivos sobre prevalência e incidência de AVC são provenientes principalmente de 2 cidades. Embora representem uma importante realização para a epidemiologia do AVC, avaliação mais abrangente se faz necessária, compreendendo a representação de todas as regiões geográficas, das diversas culturas, dos níveis de renda e das etnias. big data, informação clínica adicional proveniente dos registros de admissão ou alta pode ser uma fonte confiável de contrarreferência, confirmando ou corrigindo um dado código.  Além disso, há limitações para os estudos relacionadas à identificação do AVC usando os códigos da CID. Não é incomum que os usuários utilizem um código mais amplo na admissão, que, por não ser ajustado durante a hospitalização, não representa o verdadeiro subtipo de AVC . Com o advento das tecnologias Como desafio mundial, não restrito ao Brasil, estudos dos serviços de saúde utilizando metodologia robusta, avaliando não apenas a realidade da prestação do cuidado em saúde, mas também a efetividade das políticas em saúde através de ensaios clínicos randomizados, precisam se tornar a base dos programas de melhoria da qualidade nos níveis comunitário e populacional. Ver Tabelas 3-1 até 3-3 e Figuras 3-1 até 3-6 A DAC, também conhecida como DIC, compreende um espectro de condições clínicas sintomáticas e assintomáticas tipicamente relacionadas à redução do fluxo sanguíneo para o músculo cardíaco. A causa mais comum é a doença aterosclerótica das artérias coronárias, uma condição crônica de apresentação variável, que progride desde uma longa fase assintomática até angina estável, IM e angina instável. A DAC é uma causa comum de insuficiência cardíaca, com fração de ejeção ventricular esquerda reduzida ou preservada, arritmias ventriculares e parada cardíaca súbita.  A DAC foi a principal causa de morte no Brasil na última década, para homens e mulheres. Devido ao seu amplo espectro de apresentação clínica, suas prevalência, incidência e mortalidade relatadas variam muito, dependendo da população e do contexto da atenção à saúde estudados.  De acordo com dados do GBD 2017, a prevalência total de DAC foi 1,75% em brasileiros >20 anos. Homens apresentaram maior prevalência em comparação a mulheres, 2,33% e 1,19%, respectivamente. Para adultos de 15-49 anos, a prevalência estimada de DAC foi 0,53%; para aqueles de 50-69 anos, 4,34%; e para aqueles >70 anos, 10,99% .  A prevalência geral padronizada por idade de DAC foi 1,63% (1.564 por 100 mil habitantes), sendo 2,35% (2.229 por 100 mil habitantes) para homens e 1,05% (1.008 por 100 mil habitantes) para mulheres. Isso significa que pelo menos ~3,3 milhões de pessoas viviam com DAC nas unidades federativas brasileiras em 2017.  Houve uma diferença, entre as regiões brasileiras, na prevalência padronizada por idade de DAC, que foi maior nas regiões Sudeste e Sul  e menor nas regiões Norte e Centro-Oeste . A região Nordeste ocupou uma posição intermediária, mas com tendência a aumento da prevalência de DAC nas últimas décadas  .  No período 1990-2017, a prevalência de DAC aumentou nos dois sexos , de maneira mais proeminente em homens do que em mulheres. Tal aumento deveu-se provavelmente ao envelhecimento da população, pois as taxas de prevalência padronizadas por idade permaneceram estáveis nas 2 últimas décadas  para ambos os sexos .  Inquéritos populacionais regionais conduzidos antes de 2000, aplicando o questionário de Rose de angina em 2 cidades , identificaram prevalência de angina de 12,3% e 8,2%, respectivamente, em adultos com idade ≥ 40 anos.  O Inquérito Nacional de Saúde, conduzido em 2003 entre 5.000 indivíduos, mostrou prevalência de angina autorrelatada de 6,7% em brasileiros com idade ≥18 anos e de 13% naqueles com idade >50 anos. Apenas 72,8% dos indivíduos relataram adesão a terapia medicamentosa nas 2 semanas anteriores.  De acordo com a PNS 2013, um inquérito epidemiológico de base domiciliar e com representatividade nacional, a prevalência geral de angina classe I foi 7,6% , e de angina classe II, 4,2% . pectorisautorreferida foi mais prevalente em mulheres do que em homens em todos os estudos descritos.  A angina É importante ressaltar as maiores taxas de prevalência observadas nos inquéritos prospectivos em comparação às estatísticas nacionais. Avaliações autorreferidas de angina são muito sensíveis, mas não específicas para DAC, pois não requerem exames confirmatórios nem relatórios de saúde. Além disso, considerando-se a natureza assintomática da DAC, a sua verdadeira epidemiologia pode estar sub-representada nas estatísticas nacionais.  O GBD estimou uma incidência de 84 eventos de DAC por 100 mil habitantes em 2017 no Brasil. A incidência padronizada por idade foi 79 por 100 mil habitantes e os números ajustados por idade foram maiores para homens do que para mulheres, 104 e 58 por 100 mil habitantes, respectivamente. Houve aumento exponencial na incidência por grupo etário, de 19 por 100 mil habitantes no grupo de 15-49 anos para 198 por 100 mil habitantes no grupo de 59-69 anos, e 744 por 100 mil habitantes no grupo ≥ 70 anos. A variação temporal de 1990 a 2017 foi pequena, 1,03% bruta e -1,29% padronizada por idade anualmente.  De acordo com dados do DATASUS, em 2018, houve 142.982 novos casos de IAM e SCA.  Em revisão sistemática de dados de saúde pública em 2009, as taxas de SCA e IM por 100 mil habitantes foram 38 e 29,8, respectivamente.  • De acordo com as estimativas do GBD 2017, houve 175.791 óbitos atribuídos a DAC, correspondendo a 13% do total de óbitos no Brasil .  A taxa de mortalidade bruta atribuída a DAC foi 83 por 100 mil habitantes em 2017 (GBD 2017), sendo maior para homens do que para mulheres . Como esperado, as taxas foram mais altas para os grupos etários avançados: 161 por 100 mil habitantes para o grupo de 50-69 anos e 837 por 100 mil habitantes para o grupo ≥ 70 anos.  Segundo o GBD 2017, a taxa de mortalidade padronizada por idade por DIC foi 80  por 100 mil habitantes, representando 13% das causas de morte no Brasil. A DIC foi a principal causa de morte em todas as unidades federativas brasileiras em 2017.  As variações regionais nas taxas de mortalidade são significativas. A menor taxa de óbito foi observada no Amazonas (59 por 100 mil habitantes), enquanto a maior, em Pernambuco (102 por 100 mil habitantes). Em todas as regiões brasileiras, a DIC foi a principal causa de morte nas últimas 3 décadas.  De acordo com dados submetidos à OMS e ao Banco Mundial, em 2015, houve 111.849 óbitos por DAC no Brasil, cerca de 50 por 100 mil indivíduos, fazendo da DAC a principal causa de mortalidade de 2010 a 2015.  De acordo com dados do Ministério da Saúde de 2009, de 962.931 mortes acima dos 30 anos, 95.449 foram causadas por DAC, enquanto 193.309, por aterosclerose.  Dados do GBD 2017 mostraram uma queda na mortalidade por DIC de 1990 a 2017 , com va Para homens, houve tendência a menor número de eventos nas regiões Sul e Sudeste.  A análise temporal da mortalidade por DCV entre 1981 e 2001 mostrou que o coeficiente de mortalidade por DAC permaneceu estável para mulheres nas regiões Norte e Centro-Oeste, enquanto diminuiu nas regiões Sul e Sudeste e aumentou na região Nordeste.  A taxa caiu de 195 por 100 mil habitantes para 149 por 100 mil habitantes para homens e de 120 por 100 mil habitantes para 84 por 100 mil habitantes para mulheres  do que entre aqueles com nível socioeconômico mais alto .  É importante notar que houve grande variação nos resultados entre as 98 cidades participantes, provavelmente em razão da qualidade dos dados.  Em um estudo ecológico nacional incluindo indivíduos com 35-64 anos, de 1999 a 2001, a taxa de morte relacionada a DAC foi 84 ± 30 por 100 mil habitantes. Nesse estudo, a incidência de eventos relacionou-se diretamente à taxa de pobreza e ao menor nível educacional.  De acordo com o DATASUS, houve 142.982 hospitalizações por IAM em 2018, com mortalidade hospitalar de 11%.  Vários registros brasileiros de SCA relataram os desfechos de indivíduos admitidos com SCA. Em geral, a mortalidade nos registros é menor do que a relatada nos Sistemas Nacionais de Informação em Saúde.  Entre 2003 e 2008, o Registro RBSCA arrolou 2.693 pacientes, 45% dos quais com IAM. A mortalidade hospitalar para aqueles com angina instável foi 3,1%, enquanto para aqueles com IM, foi 7,7%, levando a uma mortalidade geral de 5,5%.  Resultados do BRACE, um registro epidemiológico observacional transversal de pacientes com SCA, publicados em 2012 mostraram mortalidade hospitalar geral de 5,2% entre 1.150 pacientes de 72 hospitais incluídos no registro.  Em estudo retrospectivo multicêntrico de 3.745 pacientes admitidos com SCA entre 2010 e 2015 em hospital de São Paulo, a mortalidade hospitalar por todas as causas foi 3,3%, tendo 454  pacientes experienciado pelo menos um evento adverso maior .  Em outro registro de base hospitalar, o Estudo ERICO, uma coorte de indivíduos com SCA admitidos em hospital comunitário regional do estado de São Paulo, as taxas de mortalidade em 30 dias e 1 ano foram 4,4% e 12%, respectivamente.  O Registro ACCEPT/SBC, conduzido de 2010 a 2011 em 47 hospitais, arrolou 2.485 pacientes com SCA, 35% com IAMSSST e 33% com IAMCSST. A mortalidade por todas as causas em 30 dias foi 1,8% para angina instável, 3,0% para IAMSSST, e 3,4% para IAMCSST.  Um estudo observacional longitudinal realizado de 2011 a 2014 em um hospital de alta complexidade, em Belo Horizonte, incluindo 1.129 pacientes com IAMCSST e IAMSSST, reportou mortalidade hospitalar de 8,7%. Dos pacientes com IAMCSST, 56% receberam terapia de reperfusão e 67% foram tratados de acordo com as práticas recomendadas nas diretrizes.  Em um registro de atendimento ao IAMCSST na cidade de Salvador (RESISST), conectado a uma rede regional de atendimento ao IAM, de janeiro de 2011 a junho de 2013, apenas 41% dos pacientes receberam terapia de reperfusão, sendo a taxa de mortalidade em 30 dias de 15,3%.  Em estudo do Projeto Minas Telecardio 2, conduzido em 2013 e 2014 em 6 unidades de emergência da cidade de Montes Claros, Minas Gerais, entre 593 pacientes com SCA, a mortalidade hospitalar foi 9,4%, variando de 4,9% para angina instável a 17% para os casos de IAMCSST. vs.5,9%, respectivamente), como descrito em estudos prévios.  Dados estaduais de Sergipe coletados de 2014 a 2017 identificaram 707 casos de IAMCSST, com mortalidade hospitalar de 10,9%. A taxa de mortalidade de indivíduos admitidos em hospitais públicos foi significativamente maior quando comparada à daqueles admitidos em hospitais privados  e maior na região Norte  . O volume de procedimentos não foi associado com desfecho naquelas análises.  De acordo com o DATASUS, em um conjunto de dados de 3.874 indivíduos, a mortalidade hospitalar relacionada a ICP foi 2,33% entre 2005 e 2008.  Em um estudo de coorte realizado de 2009 a 2013, avaliando 4.806 pacientes submetidos a ICP (Registro ICP-BR) em 8 centros médicos terciários de referência, considerando todas as condições clínicas (69% com IM recente), a mortalidade hospitalar foi 2,6%.  No Registro ACCEPT/SBC, que arrolou 2.485 pacientes com SCA de 2010 a 2011, a maioria em centros terciários, mais de 90% deles foram submetidos a cateterismo cardíaco e cirurgia cardiovascular no local. Naqueles pacientes, a taxa de revascularização foi 39% para angina instável, 54% para IAMSSST e 78% para IAMCSST. No grupo de IAMCSST, a terapia de reperfusão foi usada em 88% dos pacientes, tendo a maioria (73%) sido submetida a angioplastia primária. O atraso no tratamento foi, em média, de 125 ± 90 minutos.  Outro registro de ICP, que incluiu 1.249 pacientes consecutivos em 2009, encontrou mortalidade total de 2,3%, variando de 0,2% para angina estável a 6,1% para IAMCSST.  Em outra série de ICP em hospitais públicos de 2005 a 2008, 166.514 procedimentos foram realizados em 180 hospitais. A mortalidade hospitalar média foi de 2,33%, variando de 0% a 11,35%. Essa taxa foi mais baixa na região Sudeste  e mais alta na região Norte . A taxa de mortalidade hospitalar foi 2,33% nos hospitais de alto volume, responsáveis por 101.218  ICP, tendo sido 2,29% nos hospitais de médio volume e 2,52% nos hospitais de baixo volume. A mortalidade foi maior entre mulheres e acima dos 65 anos.  A maioria dos relatos é proveniente de instituições públicas, sendo os dados dos hospitais privados limitados. Uma análise de 440 procedimentos realizados entre 2013 e 2014 em um hospital público e outro privado na cidade do Rio de Janeiro mostrou baixa mortalidade , com taxas semelhantes nas duas instituições.  Dados sobre as taxas de sobrevida de longo prazo para pacientes submetidos a ICP são escassos. Em uma análise de procedimentos realizados no estado do Rio de Janeiro entre 1999 e 2000 em todos os hospitais públicos, incluindo 19.263 indivíduos, a sobrevida de 1 ano foi 93% e a de 15 anos, 57%. Nesse estudo, em comparação aos homens, as mulheres apresentaram maior taxa de sobrevida 15 anos após a ICP.  De acordo com dados de 2017 do Sistema Nacional de Saúde, 21.474 CRVM foram realizadas em instituições públicas no Brasil, com mortalidade hospitalar de 5,37% e média de permanência hospitalar de 12,2 dias .  O Projeto BYPASS é um banco de dados em andamento estabelecido em 2015 pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, envolvendo 17 instituições representativas de todas as regiões brasileiras. Entre os 2.292 pacientes arrolados até novembro de 2018, submetidos a CRVM isolada ou combinada, a mortalidade hospitalar foi 2,8%, 5,3% permaneceram em ventilação mecânica por mais de 24 horas e 1,2% apresentaram um acidente vascular cerebral intra-hospitalar.  As taxas de sobrevida de 10 anos não diferiram significativamente entre os grupos: 74,9% para CRVM, 75,1% para ICP e 69% para terapia medicamentosa .  No ensaio MASS III, taxas de sobrevida de 10 anos similares foram descritas.  O MASS II foi um ensaio clínico randomizado unicêntrico, desenhado para comparar os efeitos de longo prazo de terapia medicamentosa, angioplastia ou estratégias cirúrgicas para tratar DAC multivascular com angina estável e função ventricular preservada, conduzido antes de 2007. As taxas de mortalidade hospitalar para ICP e CRVM foram 2,4% e 2,5%, respectivamente.  Várias outras experiências unicêntricas, com análise tanto retrospectiva quanto prospectiva, relataram mortalidade hospitalar para pacientes submetidos a CRVM variando de 1,9% a 8,7%.  O GBD 2017 estimou 1.736  DALYs perdidos por DAC por 100 mil indivíduos, com taxas menores para mulheres  do que para homens . Essa perda de DALYs correspondeu a 6,1%  de todos os DALYs perdidos. Houve significativa queda nessas taxas nas 2 últimas décadas em todas as regiões  .  De 1990 a 2017, houve declínio nos DALYs perdidos tanto para homens (-47%) quanto para mulheres (-52%) em todas as unidades federativas. Foram observadas reduções relativas mais expressivas nos estados do Sul e Sudeste, e menores reduções nos estados do Norte e Nordeste .  A taxa de YLLs por DIC foi 1.653 por 100 mil indivíduos , sendo menor para mulheres do que para homens. Esses YLLs corresponderam a 9,7%  de todos os YLLs no GBD 2017.  Uma análise da base de dados administrativos do SUS mostrou que, em 2018, a quantia total reembolsada por procedimentos coronários intervencionistas foi de R$ 569.314.580 (Int$ 280.727.110), dos quais, R$ 73.429.322 (13%) (Int$ 36.202.821) foram relacionados a angioplastias primárias. O valor médio pago por paciente foi de R$ 6.369 (Int$ 3.230). Quanto à CRVM, a quantia total foi de R$ 275.110.234 (Int$ 135.655.933), correspondendo a um valor médio de R$ 13.307 (Int$ 6.561) por hospitalização cirúrgica.  Os valores reembolsados não ajustados associados com procedimentos de revascularização coronária (códigos para angioplastia e CRVM) aumentaram significativamente de 2008 a 2018, embora em diferentes magnitudes. Para as angioplastias percutâneas, os valores médios subiram 16% (de R$ 5.437 para R$ 6.351) e para as CRVM, 46% (de R$ 9.192 para R$ 13.140) no período.  Em 2015, utilizou-se uma abordagem de modelagem global para avaliar o impacto econômico (sistema de saúde e produtividade) de quatro condições cardíacas no Brasil, com estimativas de custo anual para 2015. Estimou-se que as quatro condições cardíacas afetassem ˜45,7 milhões de pessoas no Brasil, correspondendo a 32,0% da população adulta. O IM representou o maior custo financeiro, com prevalência estimada de 0,2% (334.978 casos), com custo para o sistema de saúde por caso de US$ 48.118 e custo de produtividade de US$ 18.678.  O custo anualizado para um indivíduo com DAC crônica foi estimado em R$ 2.733 ± 2.307 pelo SUS, com o custo para paciente ambulatorial representando 54% do total. Para os planos de saúde privados, o custo foi estimado em R$ 6.788 ± 7.842, dos quais, 69% estavam relacionados a pacientes internados. Quanto ao custo dos pacientes ambulatoriais, os medicamentos foram responsáveis por R$ 1.154, representando, para os pagadores públicos e privados, 77% e 55% dos custos com os pacientes ambulatoriais, respectivamente, e 42% e 17% do custo total, respectivamente.  Outro registro de uma clínica de DIC de um hospital público mostrou um custo médio anual para manejo ambulatorial de US$ 1.521 por paciente . O custo médio por hospitalização foi US$ 1.976 e os gastos foram maiores no primeiro e último anos de seguimento. Angina instável, procedimentos de revascularização, diabetes, hipertensão e obesidade foram preditores de maior custo de hospitalização. vs. R$ 1.312). No setor privado de saúde, a diferença é ainda maior (R$ 13.453vs. R$ 1.789 – ajustado para 2014).  Os custos anuais com atenção à saúde de indivíduos com DCV são 3 vezes maiores do que aqueles de indivíduos sem DCV no sistema público de saúde  para 10.811  em 2018. Observou-se tendência similar para admissões hospitalares por DAC. O número de angioplastias coronárias quase dobrou no período, enquanto o de CRVM permaneceu estável.  Quanto às angioplastias não classificadas como primárias segundo os dados administrativos do SUS , a proporção daqueles procedimentos que ocorreu no contexto de hospitalização por IM aumentou de 2008 para 2018 . Além disso, as angioplastias coronárias realizadas durante hospitalizações por IAM aumentaram em 518%, enquanto aquelas por DAC crônica aumentaram apenas em 70%. Isso revela uma mudança no perfil dos pacientes submetidos a intervenções coronárias, seguindo as recomendações das atuais diretrizes, nas quais angioplastias são mais recomendadas para DAC aguda do que para DAC crônica. De fato, em 2018, 70% de todas as angioplastias para as quais foi designado um daqueles códigos de procedimento ocorreram no contexto de DAC aguda.  A análise de custo de 101 pacientes submetidos a ICP em 2014 e 2015 mostrou um custo mediano de R$ 6.705 ± 3.116 por paciente. Esse custo foi menor para ICP eletiva, R$ 5.085 ± 16, do que aquele para SCA, R$ 6.854 ± 3.396.  Um estudo quantitativo, descritivo e transversal realizado em um hospital filantrópico de São Paulo, avaliando 1.913 pacientes consecutivos submetidos a CRVM em 2012, relatou um custo total médio por paciente de US$ 7.993 , uma receita do sistema público de saúde de US$ 3.450 [3.159] e um déficit estimado de -51% do custo total para os fornecedores.  Uma análise retrospectiva das solicitações médicas de beneficiários de planos de saúde foi realizada considerando os custos de hospitalização para pacientes admitidos com SCA entre 2010 e 2012. O custo médio por paciente em terapia medicamentosa apenas foi de R$ 18.262, o custo médio por paciente submetido a ICP, de R$ 30.611, e o custo médio por paciente submetido a CRVM, de R$ 37.455.  • Dados adicionais são necessários para a melhor compreensão da distribuição epidemiológica da DAC no Brasil, sugerindo-se, em particular:  — Desenvolvimento de bases de dados nacionais para coletar informação precisa em tempo real sobre a epidemiologia das diferentes apresentações clínicas da DAC, incluindo prestação do cuidado, e sobre medidas de desempenho e desfecho.  — Revisões sistemáticas de taxas de prevalência de SCA e mortalidade por SCA, pacientes estáveis e após ICP e CRVM, incluindo amostras representativas de todas as áreas geográficas do país.  — Avaliação da efetividade de programas estruturados em âmbito nacional para medir a qualidade e o desempenho dos diferentes fornecedores  para entender a atual situação, além de desenhar estratégias visando à redução da morbimortalidade por DCV.  Análises adicionais econômica e de custo-efetividade do impacto da DAC e de suas intervenções diagnóstica e terapêutica são necessárias, a partir de um nível macro e utilizando métodos de microcusteio para os sistemas de saúde público e privado.  É de fundamental importância que se desenvolvam programas estruturados para avaliar a prevalência, a incidência e o impacto clínico e econômico da DAC crônica no cenário ambulatorial. Ver Tabelas 4-1 até 4-14 e Figuras 4-1 até 4-10 De acordo com as estimativas do Estudo GBD 2017, a prevalência padronizada por idade de cardiomiopatia e miocardite aumentou no Brasil em 9,4%  de 1990 a 2017, passando de 102,8  para 112,4 , respectivamente . Em núm De acordo com as estimativas do Estudo GBD 2017, a prevalência de cardiomiopatia e miocardite varia bastante entre as UF brasileiras, não tendo a variação percentual sido homogênea entre 1990 e 2017 . Em 201 Segundo as estimativas do Estudo GBD 2017, as taxas de incidência padronizadas por idade por 100 mil por ano foram 46,3  em 1990 e 46,7  em 2017, com uma pequena variação de 0,8%  no período . Os núm De acordo com as estimativas do Estudo GBD 2017, as taxas de mortalidade por cardiomiopatia e miocardite pareceram aumentar na década de 1990, mas diminuíram nas 2 décadas seguintes . Como m A A O Estudo GBD 2017 usa o SDI como uma estimativa do nível socioeconômico de uma localidade. A Figura 4-3 mostra a correlação entre o SDI e a taxa de mortalidade padronizada por idade por cardiomiopatia e miocardite, por 100 mil habitantes, em 1990 e em 2017. As correlações observadas em 1990 e 2017 foram similares e não significativas.  Em estudo relatando dados da Fundação SEADE, do estado de São Paulo, as cardiomiopatias foram responsáveis por um total de 3.571 óbitos, correspondendo a 23,3% das mortes relacionadas a insuficiência cardíaca em 2006, a saber: cardiomiopatia dilatada, responsável por 17,2% das mortes; cardiomiopatia alcoólica, por 0,45%; e cardiomiopatias restritivas, por 0,37%. A CMCh e a cardiomiopatia alcoólica foram responsáveis por 7,8% e 0,45% das mortes relacionadas a insuficiência cardíaca, respectivamente.  Dados de cardiomiopatias específicas são escassos. Em estudo de coorte de 214 pacientes com CMH, acompanhados por 7 anos em um hospital terciário de São Paulo, a idade média foi 37±16 anos, sendo 52% mulheres. Houve 22 mortes (10%), 15 diretamente relacionadas à CMH (11 mortes súbitas). As taxas de sobrevida acumulada foram 94,5% em 5 anos, 91% em 10 anos e 87,9% em 15 anos, com taxa de mortalidade anual de 1%, que é baixa, considerando que o estudo foi realizado em um centro de referência.  De acordo com as estimativas do GBD 2017, as tendências das taxas de DALYs padronizadas por idade por cardiomiopatia e miocardite foram similares àquelas de mortalidade, com pequeno aumento na década de 1990 e diminuição nas décadas seguintes. A Figura 4-4 mostra os DALYs por 100 mil habitantes, em 1990-2017, no Brasil e suas regiões. A região Centro-Oeste apresentou os mais altos DALYs nas 2 primeiras décadas, com redução depois disso, principalmente após 2004. Em 2017, a região Sudeste apresentou os mais altos DALYs, enquanto as regiões Norte e Sul, os mais baixos. Como mostra a A À semelhança do observado para a taxa de mortalidade padronizada por idade, não houve correlação entre o SDI e as taxas de DALYs por cardiomiopatia e miocardite.  sendo essa a última estimativa oficial disponível, publicada em 2015. De acordo com tal estimativa, o número de indivíduos com CMCh no Brasil era 231.364.  Esses números revelam uma tendência significativa de diminuição de casos humanos de DCh no Brasil em relação a estimativas anteriores, sendo isso atribuído a vários fatores, mas principalmente à quase completa interrupção da transmissão vetorial e transfusional no Brasil.  A prevalência de DCh no Brasil em 2010 foi estimada em 1.156.821 pela Organização Mundial da Saúde,  De acordo com as estimativas do Estudo GBD 2017, a prevalência padronizada por idade de DCh diminuiu significativamente no Brasil, 44% , de 1990 a 2017, passando de 1.811  por 100 mil habitantes em 1990 para 1.011  por 100 mil habitantes em 2017. A prevalência de DCh no Brasil em 2017 foi maior entre os homens [1.029 ] do que entre as mulheres [991 ].  A estimativa combinada de prevalência de DCh a partir dos estudos para todo o período foi 4,2% , variando de 4,4%  na década de 1980 a 2,4%  após 2000. A prevalência estimada de DCh para homens e mulheres foi similar . A maior estimativa combinada de prevalência foi observada em indivíduos com idade >60 anos , nas regiões Nordeste  e Sudeste  e em áreas mistas  . Estima-se que cerca de 4,6 milhões  de pessoas tenham sido infectadas comT. cruzi em 2010. Essas estimativas são bem maiores do que as da Organização Mundial da Saúde para 2010.  Os autores observaram grande heterogeneidade na maioria das estimativas combinadas (I(2)>75%; p< 0,001).  Em uma revisão sistemática de estudos de base populacional sobre a prevalência de DCh no Brasil realizados de 1980 a setembro de 2012, 42 artigos com dados relevantes de prevalência foram identificados a partir de um total de 4.985 referências. National Institutes of Health, REDS-II, doadores de sangue inicialmente saudáveis com uma doação-índice soropositiva paraT. cruzipareados por idade, sexo e período com doadores soronegativos foram acompanhados por 10 anos.  A incidência diferencial de cardiomiopatia foi 1,85 por 100 pessoas-ano atribuível à infecção porT. cruzi.  No estudo de coorte retrospectivo sobre Chagas dos De acordo com o Estudo GBD 2017, o número de mortes por DCh no Brasil diminuiu nas últimas décadas . Na década de 1990, a DCh foi responsável por 7.049  mortes, que diminuíram para 5.493  em 2017. A taxa de mortalidade padronizada por idade apresentou redução mais marcante , passando de 7,3  mortes por 100 mil habitantes em 1990 para 2,5  por 100 mil habitantes em 2017, correspondendo a 0,4% de todas as mortes no país. Em 2017, os homens apresentaram maiores taxas de mortalidade padronizadas por idade do que as mulheres .  A A redução nas taxas de mortalidade foi mais acentuada  no grupo etário de 5-14 anos, passando de 2,6  para 0,5  por 100 mil habitantes. Para os outros grupos etários, a maioria das mortes ocorreu em indivíduos com 70+ anos, que apresentaram a menor redução percentual  no período 1990-2017: de 41 (UI 39-43) para 22 (20-24) por 100 mil habitantes. A diminuição na taxa de mortalidade padronizada por idade por 100 mil habitantes correlaciona-se com o SDI das UF brasileiras , tendo a UF com mais alto SDI em 1990 apresentado a maior diminuição percentual naquela taxa de 1990 a 2017 . et al.  relataram uma redução gradual em todo o país das taxas de mortalidade padronizadas, de 3,78 (1999) para 2,78 (2007) mortes/ano por 100 mil habitantes . Nóbregaet al.  mostraram que as taxas de mortalidade padronizadas diminuíram em todo o país em 32,4%, passando de 3,4% em 2000 para 2,3% em 2010. A taxa de mortalidade por envolvimento cardíaco diminuiu em todas as regiões do Brasil, exceto na região Norte, onde aumentou em 1,6%. A região Nordeste apresentou a menor redução, enquanto a região Centro-Oeste, a maior. Simõeset al.,  estudando a evolução da mortalidade por DCh no Brasil de 1980 a 2014, fizeram uma previsão para a mortalidade de 2015 a 2034. Esses autores estimaram um declínio progressivo na mortalidade por DCh, que seria maior entre os jovens. A redução média esperada foi de 76,1% em comparação ao último período observado (2010-2014) e ao último período previsto (2030-2034). As regiões Centro-Oeste, Sudeste e Sul apresentaram uma redução na taxa de mortes por DCh entre 2000 e 2014. A taxa de mortalidade na região Nordeste não diferiu estatisticamente em nenhum período analisado, mas, na região Norte, apresentou tendência a aumento.  Vários estudos de base populacional mostraram uma redução na mortalidade por DCh no Brasil nas últimas décadas. Martins-Melo e concluiu que a DCh foi mencionada em 53.930  declarações de óbito: como causa básica em 44.537  declarações de óbito, e como uma causa de morte associada em 9.387  declarações de óbito. A DCh aguda foi responsável por 2,8% das mortes. A taxa de mortalidade padronizada média foi 3,36 por 100 mil habitantes/ano, que é 21% mais alta do que a taxa de mortalidade quando se considera apenas a causa básica de morte . A mortalidade proporcional, considerando-se múltiplas causas de morte foi 0,6%. Os indivíduos que morreram por DCh foram predominantemente do sexo masculino (57%), com idade superior a 60 anos  e residentes da região Sudeste . A região Centro-Oeste apresentou a maior mortalidade proporcional de todas as regiões .  Tendo por base o SIM, cuja abrangência é nacional, um estudo analisou todas as declarações de óbito emitidas entre 1999 e 2007 no Brasil Empirical Bayesian Smoothing, uma análise espacial identificou um grandeclustercom alto risco de mortalidade por DCh, envolvendo 9 estados na região central do Brasil .  Na mesma base de dados, calculando a taxa de mortalidade média para cada município de residência e usandoet al., em estudo descritivo usando dados do SIM sobre todas as mortes por DCh no Brasil entre 2000 e 2010, observaram que, no período 2000-2010, a maioria  ocorreu em homens com mais de 60 anos, tendo sido causadas por comprometimento cardíaco. No período estudado, a taxa de mortalidade diminuiu em todos as faixas etárias, exceto naquela a partir de 80 anos .  Nóbrega Os autores identificaram 159 mortes entre os doadores soropositivos  e 103 mortes entre os soronegativos . Os doadores soropositivos apresentaram um risco 2,3 vezes maior de morte por todas as causas  em comparação aos soronegativos. Entre os doadores soropositivos, apenas 26 tiveram, como causa básica de morte, o código da CID-10 indicativo de DCh (B57.0/B57.5).  Os autores concluíram que a DCh é uma causa de morte subnotificada na base de dados brasileira de mortalidade.  Um estudo de coorte retrospectivo utilizou ligação probabilística para identificar entre doadores de sangue de 1996 a 2000 (2.842 soropositivos e 5.684 soronegativos para DCh) aqueles que morreram até 2010. et al. compararam o mecanismo de morte na insuficiência cardíaca por CMCh com aquele de outras etiologias em um ensaio clínico prospectivo, o REMADHE, que incluiu pacientes a partir de 18 anos, com insuficiência cardíaca crônica irreversível por pelo menos 6 meses e fração de ejeção ventricular esquerda inferior a 50%. Dos 342 pacientes analisados, 185  morreram, sendo que desses, 56,4% eram portadores de DCh e 53,7% não. De todas as mortes no grupo com DCh, 48,4% foram relacionadas a piora da insuficiência cardíaca, 25,7% a morte súbita e 6,4% a acidente vascular cerebral. A incidência acumulada de mortalidade por todas as causas e mortalidade por insuficiência cardíaca foi significativamente maior em pacientes com DCh do que naqueles sem DCh.  Não houve diferença na incidência acumulada de mortalidade por morte súbita entre os dois grupos. Na DCh cardíaca grave, insuficiência cardíaca progressiva é o principal mecanismo de morte.  Ayub-Ferreira T. cruzi) foram acompanhados de 1997 a 2007. Durante o acompanhamento médio de 8,72 anos, 567 participantes morreram. A infecção por T. cruzifoi um preditor de mortalidade entre os membros da coorte, e essa associação permaneceu altamente significativa após ajustes para idade, sexo e fatores de risco cardiovascular convencionais . No geral, o RAP de mortalidade por infecção por T.cruzifoi 13,2% .  No Estudo de Coorte de Idosos de Bambuí, um grande estudo de base populacional de idosos residentes em uma área endêmica para DCh, 1.479 indivíduos com idade igual ou superior a 60 anos  e 2012-2014 (era 2) em um hospital universitário brasileiro. Foram estudados prospectivamente 362 (15% com CMCh) e 582 (18% com CMCh) pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção ≤ 50% nos períodos 1 e 2, respectivamente, tendo-se estimado o RAP de CMCh para mortalidade em 2 anos. Embora os números absolutos de morte tenham diminuído com o tempo nos grupos de CMCh e CMNCh, o RAP de CMCh para mortalidade aumentou entre os pacientes com insuficiência cardíaca , devido a aumento no HR associado com DCh.  Nadruz Utilizando achados do Estudo GBD 2016, um estudo mostrou que, em 2016, 141.640 DALYs  por DCh foram estimados no Brasil, com redução relativa de 36,7% em comparação a 1990 . As taxas de DALYs padronizadas por idade diminuíram em nível nacional  e em todas as UF brasileiras entre 1990 e 2016, mas com diferentes padrões regionais . A diminuição nas taxas de DALYs foi primariamente devida a uma redução consistente nos anos de vida perdidos, o principal componente do total de DALYs por DCh. A maior carga fatal e não fatal por DCh foi observada entre os homens e os idosos e nas UF brasileiras com importantes áreas endêmicas de transmissão vetorial no passado, como Goiás, Tocantins, Minas Gerais, Bahia e Distrito Federal. garbage) no Estudo GBD, todas as mortes atribuídas a insuficiência cardíaca nas declarações de óbito são reclassificadas e/ou redistribuídas para outras causas, de acordo com o método do GBD. Assim, não há dados do GBD sobre mortalidade por insuficiência cardíaca. A insuficiência cardíaca é classificada pelo GBD como um “comprometimento”, portanto, os únicos indicadores do GBD para insuficiência cardíaca são prevalência e YLDs, que é o componente de morbidade do DALYs.  • Como a insuficiência cardíaca não é considerada uma causa básica de morte  em 1990 para 772  em 2017, uma diminuição de 5%  no período (Tabela 4-10). Em números absolutos, as estimativas de prevalência de insuficiência cardíaca no Brasil subiram de 0,67 milhão em 1990 para quase 1,7 milhão em 2017, principalmente devido a crescimento e envelhecimento da população. A prevalência de insuficiência cardíaca variou entre as UF brasileiras e a variação percentual não foi uniforme entre 1990 e 2017 . Em 201 A A idade média dos pacientes foi 60±9 anos, a fração de ejeção média, 36±9%, e a prevalência de insuficiência cardíaca, 1% . Dos estudos incluídos, apenas um avaliou incidência, com 1.091 indivíduos identificados através de amostragem probabilística em múltiplas etapas na cidade de Porto Alegre. A idade média foi 42,8±16,9 anos e 55% eram mulheres. A incidência de insuficiência cardíaca em um estudo com apenas uma população fornecendo essa informação foi de 199 casos por 100 mil pessoas-ano.  Uma revisão sistemática, avaliando a carga de insuficiência cardíaca na América Latina, incluiu 143 artigos publicados entre janeiro de 1994 e junho de 2014, com pelo menos 50 participantes com idade ≥ 18 anos; a maioria dos estudos incluídos (64%) foi do Brasil.  Em estudo de base populacional em atenção primária de uma cidade brasileira de tamanho médio, 633 indivíduos com idade ≥45 anos foram selecionados aleatoriamente e registrados em um programa de atenção primária. A idade média foi 59,6±10,4 anos e 62% eram mulheres. A prevalência de insuficiência cardíaca sintomática (estágio C) foi 9,3% e a de insuficiência cardíaca estágio B  foi 42,7%. Dos pacientes com insuficiência cardíaca, 59% apresentavam fração de ejeção preservada e 41% apresentavam fração de ejeção reduzida.  Outro estudo de base populacional com residentes da Zona da Mata, Minas Gerais, envolveu 7.113 idosos frágeis. A idade média foi 72,4 ± 8,0 anos, 67,6% eram mulheres e a prevalência de insuficiência cardíaca foi 7,9%.  ±14 anos e 51% eram homens. As principais etiologias foram hipertensiva e isquêmica, sendo 51% portadores de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida , com características similares àquelas de coortes de centros terciários não rurais.  Em estudo que incluiu 166 pacientes da área rural de Valença, Rio de Janeiro, a idade média foi 61garbageusado com frequência no Brasil. Foi listada como causa básica de morte em 123.268  daqueles registros e como causa múltipla de morte em 233.197 (7%). Utilizando 2 métodos de redistribuição para causas específicas de morte, apenas 38,7-44,8% puderam ser reclassificadas para uma causa definida de morte com o diagnóstico principal, dependendo do método de reclassificação.  A insuficiência cardíaca não deve ser considerada uma causa básica de morte, mas constar da cadeia de eventos que levam à morte. Portanto, qualquer análise de dados do SIM que use insuficiência cardíaca como causa básica de morte a partir das declarações de óbito deve ser interpretada com cautela, pois pode estar estimando de maneira errada a verdadeira carga de insuficiência cardíaca.  Em estudo avaliando dados do SIM de 2008 a 2012, insuficiência cardíaca foi um código Insuficiência cardíaca e etiologias a ela associadas  foram responsáveis por 6,3% do total de mortes. Para esses dados, não houve distribuição nem reclassificação das causas básicas de morte, tendo todas as etiologias associadas com insuficiência cardíaca sido incluídas ao se considerar o impacto da insuficiência cardíaca na mortalidade total.  Dados obtidos da Fundação SEADE para mortalidade no estado de São Paulo em 2006 avaliaram 242.832 mortes em estimativa de 41.654.020 habitantes.  Um estudo sobre mortalidade por insuficiência cardíaca nos estados do Rio de Janeiro, São Paulo e Rio Grande do Sul incluiu dados de 2.960.857 declarações de óbito de 1999 a 2005. As porcentagens de morte por insuficiência cardíaca foram 3,0% no formato restrito (insuficiência cardíaca como causa básica de morte) e 9,0% no formato abrangente  em 1999. As porcentagens diminuíram com o tempo, passando para 2,4% e 8,6%, respectivamente, em 2005. As taxas de mortalidade decresceram na maioria dos grupos etários, exceto naquele a partir de 80 anos. As taxas aumentaram com a idade e foram claramente mais elevadas entre homens até os 80 anos de idade.  Um estudo de coorte brasileiro mostrou dados de 1.220 pacientes ambulatoriais de uma clínica especializada em insuficiência cardíaca, acompanhados por 26±26 meses, de 1991 a 2000. Os pacientes encontravam-se em classe funcional III e IV, tinham idade média de 45,5±11 anos e 78% deles eram homens. As principais etiologias foram cardiomiopatia dilatada (37%), DCh (20%) e cardiomiopatia isquêmica (17%). Durante o período de acompanhamento, 415 (34%) pacientes morreram e 71 (6%) foram submetidos a transplante cardíaco. A DCh foi preditor de mau prognóstico.  Dados mais recentes de 700 pacientes consecutivos com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida de uma clínica ambulatorial de um centro de saúde terciário em São Paulo mostraram mortalidade de 1 ano de 6,8% (47 pacientes). O desfecho composto de morte e hospitalização foi observado em 123 pacientes  e 7 pacientes (1%) foram submetidos a transplante cardíaco. A idade média dos pacientes foi 55,4±12,2 anos e 67% eram homens. As principais etiologias foram cardiomiopatia hipertensiva , isquêmica  e chagásica . Níveis séricos elevados de ureia e de peptídeo natriurético cerebral, assim como pressão arterial sistólica baixa, foram preditores independentes de mortalidade geral em 1 ano na amostra.  Em estudo relatando dados do Banco Nacional de Marcapasso Multissítio, incluindo 3.526 pacientes de 2002 a 2007 atendidos no SUS, a idade média dos pacientes foi 59,8±13,3 anos e 66% eram homens. A sobrevida geral dos pacientes submetidos à terapia de ressincronização cardíaca no Brasil foi 80,1%  em 1 ano e 55,6%  em 5 anos, enquanto a mediana da sobrevida geral foi 30,3 meses . Observou-se ainda melhora da sobrevida na coorte estudada de 2002 a 2007 .  As hospitalizações são a principal consequência de insuficiência cardíaca descompensada, resultando em pior prognóstico e elevando os custos. O Estudo BREATHE avaliou uma amostra de pacientes admitidos por insuficiência cardíaca descompensada aguda. No total, 1.263 pacientes foram incluídos de 51 centros de diferentes regiões brasileiras em 2011 e 2012. A mortalidade hospitalar foi 12,6% e os indicadores de qualidade assistencial baseados nas recomendações de alta hospitalar foram alcançados em menos de 65% dos pacientes.  mostraram taxas de mortalidade hospitalar similares, variando de 9% a 17%.  Outros estudos sobre taxa de mortalidade, anteriores ao estudo BREATHE,  Em uma comparação de pacientes com insuficiência cardíaca descompensada entre hospitais universitários terciários no Brasil e nos Estados Unidos, os pacientes dos Estados Unidos eram mais velhos  e apresentaram maior prevalência da etiologia isquêmica . A permanência hospitalar foi significativamente mais curta  e a mortalidade hospitalar, menor  na coorte dos Estados Unidos, mas menos eventos clínicos nos 3 meses que se seguiram à alta foram observados nos pacientes brasileiros . Esse estudo ressalta a importância de se melhorar o conhecimento sobre insuficiência cardíaca em pacientes brasileiros para que se melhorem a assistência e os desfechos.  as taxas de hospitalização foram 33%, 28%, 31% e 35% em acompanhamentos de 3, 6, 12 e 24 a 60 meses, respectivamente. A mediana de permanência hospitalar foi 7,0  dias. A mortalidade hospitalar foi 11,7% , sendo as taxas maiores nos pacientes com fração de ejeção reduzida, doença isquêmica do coração ou DCh. A taxa de mortalidade em 1 ano foi 24,5% .  Na revisão sistemática citada anteriormente, que avalia a carga de insuficiência cardíaca na América Latina, com 64% dos estudos incluídos provenientes do Brasil,  A partir de dados do SUS, foram descritos os números de hospitalizações e mortes por insuficiência cardíaca em São Paulo de 1992 a 2010. A taxa de mortalidade hospitalar por insuficiência cardíaca foi 15%. Ao se compararem os períodos de 1992-1993 e 2008-2009, houve diminuição de 32% no número de hospitalizações por insuficiência cardíaca , aumento de 15% na mortalidade  e aumento na permanência hospitalar por insuficiência cardíaca de 8,8 para 11,3 dias .  Em 2019, um estudo mais recente com dados do DATASUS avaliou as admissões por insuficiência cardíaca no Brasil no período de 2007 a 2016, comparando-as com as do Rio Grande do Sul e as de Porto Alegre, uma cidade com vários centros de referência. Como ilustra a Figura 4-10, o estudo mostrou declínio nas taxas de mortalidade hospitalar de 2007 a 2016 no Brasil (19% de redução) e no Rio Grande do Sul (25% de redução), e declínio ainda mais pronunciado em Porto Alegre (65%).  De acordo com estimativas do GBD 2017 , as tax A De acordo com dados do SUS, houve 2.862.739 hospitalizações por insuficiência cardíaca de 2008 a 2018. Esse número representa um terço do total de hospitalizações clínicas relacionadas às condições cardiovasculares no período estudado. Os custos não ajustados foram R$ 3.597.824.618. Em dólares internacionais, valores convertidos para paridade do poder de compra e ajustados para US$ 2018, os custos foram Int$ 866.945.691.  No período observado, houve redução no número de hospitalizações clínicas por insuficiência cardíaca, que passaram de 298.474 (157 por 100 mil) em 2008 para 222.394 (107 por 100 mil) em 2018, sendo a redução uniforme ao longo dos anos. A despeito dessa redução no número de admissões, os gastos em saúde não ajustados estimados a partir do pagamento direto por assistência a pacientes com insuficiência cardíaca aumentaram de 2008 para 2018 em quase 28%, passando de R$ 272.280.662 (2018 Int$ 65.609.798) em 2008 para R$ 348.832.330 (2018 Int$ 172.008.052) em 2018. O número decrescente de hospitalizações e o gasto crescente representam maiores custos por admissão no período observado (R$ 912 em 2008 para R$ 1.568 em 2018). Insuficiência cardíaca foi responsável pela maioria dos custos relacionados às hospitalizações clínicas por doenças cardiovasculares.  A carga econômica de insuficiência cardíaca no Brasil foi avaliada usando-se o custo padrão da estrutura da doença para considerar os custos em 2015. Foram analisados a prevalência e os gastos associados ao tratamento, à perda de produtividade por redução do emprego, aos custos da provisão de cuidado formal e informal e à perda de bem-estar. O estudo relatou que a insuficiência cardíaca determina um custo financeiro de R$ 22,1 bilhões/US$ 6,8 bilhões, o segundo dentre as quatro principais condições cardíacas no Brasil: infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca, hipertensão e fibrilação atrial. et al.  mostraram um aumento de 97% no custo médio por paciente das hospitalizações relacionadas com insuficiência cardíaca de 2007 a 2016. Dados de Porto Alegre, uma cidade com vários hospitais de referência, mostraram um aumento ainda mais pronunciado (135%), como também uma diminuição mais pronunciada na mortalidade, em comparação aos dados do Brasil (ver acima).  Em estudo utilizando dados do DATASUS sobre admissões por insuficiência cardíaca em 10 anos, Nicolao O número de transplantes cardíacos realizados no Brasil aumentou de 149 em 2006 para 357 em 2016 e, embora esse aumento tenha sido significativo naquele período, representa cerca de um quinto da necessidade estimada da população. A sobrevida de 1 ano foi 73% (dados de sobrevida de 2010).  Uma análise de custo de transplante cardíaco no Brasil, com todos os receptores consecutivos de transplante cardíaco em um único centro de julho de 2015 a junho de 2017, mostrou, para os 27 pacientes incluídos, uma média de custo total de US$ 74.341, que é mais baixa do que as relatadas para países desenvolvidos, mas excede em 60% o valor de reembolso por paciente.  Em estudo descritivo de hospital público de referência em cardiologia localizado em Fortaleza, 16 pacientes foram submetidos a implantação de dispositivo de assistência ventricular de 2008 a 2015. A idade média foi 40,1±3,4 anos e 87,5% eram homens. Cardiopatia chagásica foi a principal etiologia . Todos os pacientes apresentaram complicações durante o uso do dispositivo, sendo sangramento a mais frequente [11 ]. Quanto ao desfecho clínico, 10 pacientes  foram submetidos a transplante cardíaco e 5  morreram. garbagequando designada como causa básica de morte, são necessários estudos que investiguem o melhor método para reclassificar e redistribuir essa causa de modo a reduzir viés e propiciar melhor comparabilidade de dados para o aperfeiçoamento das políticas de saúde.  Por ser a insuficiência cardíaca considerada um código Estudos brasileiros de coorte sobre cardiomiopatias são raros, tendo alguns estudos clínicos no Brasil informado dados de insuficiência cardíaca, havendo, no entanto, poucos estudos multicêntricos com dados da população brasileira. Vale ressaltar a importância de se poder contar com dados tanto de insuficiência cardíaca quanto de cardiomiopatia, assim como de pacientes ambulatoriais e hospitalizados, além de se compreender de maneira ampla a carga crescente da insuficiência cardíaca nas doenças cardiovasculares. São necessários mais estudos multicêntricos de larga escala para melhor descrever a carga, os desfechos e os custos da insuficiência cardíaca na população brasileira.  Além disso, estudos que explorem a qualidade e os custos da assistência na insuficiência cardíaca auxiliariam no desenvolvimento de políticas de saúde para melhorar a conscientização, o acesso a intervenções que salvam vidas, a doação de órgãos, assim como o uso de recursos nesta doença tão complexa.  Embora as taxas de mortalidade por DCh tenham diminuído substancialmente nas últimas décadas, a DCh permanece uma importante causa de morte no Brasil. Há, na verdade, evidência de que a DCh seja uma causa de morte subnotificada, assim como, provavelmente, de hospitalização. São necessários mais dados sobre taxas de hospitalização e desfechos de pacientes com CMCh. Ver Tabelas 5-1 a 5-4 e Figuras 5-1 a 5-10 Global Atlas on Cardiovascular Disease Prevention and Control , estima-se que a DCR afete atualmente cerca de 33 milhões de pessoas em todo o mundo, sendo responsável por 1% a 1,5% (319.400 mortes) de todas as mortes cardiovasculares.  Até a metade do século 20, a DCR foi a principal causa de doença valvar cardíaca no mundo. Melhores condições de saúde, identificação precoce das infecções porStreptococcus pyogenes, além do uso de antibióticos, reduziram significativamente a prevalência de DCR em países de alta renda. Dados publicados em 2016 estimaram que a DCR seja a causa primária de 2,5% das doenças valvares cardíacas nos Estados Unidos e no Canadá, chegando a 22% na Europa.  Taxas ainda mais altas foram relatadas no Brasil, sendo a DCR responsável por cerca de 50% das cirurgias valvares no SUS.  De acordo com o No Brasil, a DCR persiste como a principal etiologia das doenças valvares cardíacas, em especial em pacientes do SUS. Avaliações anteriores mostraram prevalência de 3,6 por 1.000 habitantes no Brasil.  Outras avaliações encontraram prevalência variando de 1 a 7 por 1.000 crianças em idade escolar.  Em países de renda baixa e média, por outro lado, a prevalência de DCR está estimada em 444 por 100 mil habitantes.  No Brasil, dos 174 pacientes com doença valvar cardíaca aguda que se apresentaram na emergência do Instituto do Coração de São Paulo, observou-se envolvimento reumático em 60%, seguindo-se doença valvar aórtica degenerativa (15%) e prolapso de valva mitral (13%). No total, 27,5% dos pacientes apresentavam regurgitação mitral isolada e 11% tinham estenose mitral, estando a doença valvar aórtica presente nos demais.  Em outro estudo envolvendo 258 crianças e adolescentes com FRA acompanhados por 2 a 15 anos, involução das lesões valvares ocorreu em 25% dos pacientes com cardite leve, em 2,5% daqueles com cardite moderada e em nenhum daqueles com cardite grave.  Um estudo recente no Brasil mostrou que as taxas de resolução da doença valvar cardíaca, em especial em pacientes com FRA moderada/grave, podem ser menores do que anteriormente descrito. Apenas 22/69 pacientes  apresentaram resolução total da regurgitação mitral após cardite reumática. A resolução total da regurgitação aórtica também foi menos frequente do que a relatada em estudos anteriores à ‘era ecocardiográfica’ (18%). A maioria dos casos persistiu com regurgitação mitral leve ou aórtica residual.  Entretanto, pode-se levantar a hipótese de que o pequeno aumento na prevalência de DCR observado no período reflita o avanço ocorrido na coleta de dados epidemiológicos e nas estatísticas de saúde.  De acordo com o GBD 2017, de 1990 a 2017, a prevalência padronizada por idade de DCR apresentou discreto aumento de 3,0% , passando de 721,4  para 743,2  por 100 mil habitantes, permanecendo mais alta em mulheres do que em homens em todo o período . 200  A prevalência bruta de DCR, entretanto, aumentou 16,0%  de 1990 a 2017, passando de 690,2  para 800,3  por 100 mil habitantes, permanecendo também maior nas mulheres no período . À semelhança da tendência das taxas de prevalência padronizadas por idade, o aumento na prevalência bruta foi mais pronunciado entre as mulheres do que entre os homens.  A prevalência proporcional de DCR na população brasileira, portanto, mostrou o mesmo padrão observado para a prevalência padronizada por idade e a bruta, com leve aumento para ambos os sexos de 1990 a 2017 .  Mesmo com as tendências relativamente estáveis mostradas através da modelagem GBD 2017, a DCR é a causa mais prevalente de doença valvar mitral no Brasil de acordo com os dados publicados, considerando-se tanto estenose (mais de 90%) quanto regurgitação mitral (cerca de 55-60%).  com padrão similar ao observado no Brasil.  Mais raramente, a estenose mitral está associada com outras doenças, como calcificação do anel mitral, mucopolissacaridose, artrite reumatoide e síndrome carcinoide congênita.  Estenose mitral ocorre com maior frequência em mulheres do que em homens, na razão de 3 para 2. Trata-se de sequela frequente de FRA, afetando mais de 85% dos casos mesmo em países de alta renda, como os europeus, borderline e 5 por 1.000 para DCR definitiva . Nesses estudos, maior prevalência foi observada em meninas (48 por 1.000 vs. 35 por 1.000) e em crianças acima dos 12 anos.  O mesmo projeto concluiu que os centros de atenção primária são o cenário ideal para rastreio de DCR, considerando-se as maiores taxas de participação e envolvimento da população.  Estudos mais recentes de rastreio em larga escala, analisando DCR subclínica, mostraram prevalência de 42 por 1.000 crianças em idade escolar, com idade média de 11 anos, em Minas Gerais, sendo 37 por 1.000 para DCRborderlinede 8,2%, passando de 216,2  por 100 mil em 1990 para 233,9  por 100 mil em 2017. A variação percentual foi similar para homens e mulheres  . Por outro lado, a doença valvar aórtica calcífica mostrou uma tendência crescente , passando de 53,5  por 100 mil em 1990 para 64,4  por 100 mil em 2017, tanto para homens  quanto para mulheres . Para doença valvar mitral degenerativa e outras DVNR, a prevalência padronizada por idade também ficou estável, com leves aumentos de 4,0% e 3,8%, respectivamente  de 1990  a 2017  por 100 mil ], em especial para os grupos mais idosos , mas as Inversamente, em um registro hospitalar de cirurgia cardíaca de uma das maiores capitais do país , de 2002 a 2005, apenas uma pequena proporção de casos foi associada a prolapso mitral.  Esse resultado é semelhante aos de um estudo com 78.808 pacientes usando 2 grandes bases de dados nacionais  de 2001 a 2007, em que apenas 0,24% (187) dos casos informavam prolapso mitral como causa básica.  Entretanto, os dados podem apresentar viés em razão da ausência de atribuição de código para as etiologias de doença valvar cardíaca no sistema público de saúde e na maior parte do sistema privado de saúde.  Contrário ao observado para a etiologia reumática, houve aumento de prolapso de valva mitral como etiologia de regurgitação mitral primária no Brasil: embora na população geral ele atinja taxas de 1% a 2,5% com bom prognóstico na maioria dos casos, entre os pacientes admitidos com doença valvar cardíaca em uma emergência brasileira em 2009 , 13% apresentavam prolapso de valva mitral como etiologia.  De acordo com um estudo baseado em dados hospitalares no Nordeste do Brasil, de 2002 a 2005 (1.320 cirurgias), a incidência anual média de cirurgia valvar cardíaca foi 4,75 por 100 mil residentes e positivamente associada com a idade. As incidências anuais médias de DCR e doença valvar degenerativa foram 2,86 e 0,73 por 100 mil de população, respectivamente.  Para a DCR, a incidência específica por idade seguiu uma distribuição bimodal de acordo com a fonte do reembolso da cirurgia, aumentando quase que linearmente em 1 caso por 100 mil de população para cada década de vida até a idade de 40–49 anos, com pico em 4,85 casos por 100 mil de população. Após um declínio, um segundo pico ocorreu na faixa etária de 60–69 anos .  A incidência de DCR apresentou pequeno aumento de 1,9%  no Brasil, passando de 21,4  por 100 mil em 1990 para 21,8  por 100 mil em 2017, de acordo com dados do GBD 2017. Esse pequeno aumento foi relativamente homogêneo em todo o país, com superposição de II 95% mesmo nos estados mais pobres das regiões Norte e Nordeste. 00 Em geral, o aumento na incidência foi ‘puxado’ pelos grupos etários ‘abaixo de 5 anos’, 4,3% , e ‘5-14 anos’, 2,9% , enquanto, em indivíduos com idade de 15-49 anos, observou-se redução significativa de 12,1% . Embora tal padrão seja inesperado, uma vez que, em geral, a incidência cai primeiro nas idades mais jovens e, em seguida, nos adultos jovens, ele pode estar hipoteticamente associado à melhora no diagnóstico precoce e à incorporação de dados de doença subclínica na modelagem GBD.  Em um padrão diferente daquele da DCR, a incidência de DVNR apresentou aumento significativo de 7,9% , passando de 224,5  por 100 mil em 1990 para 242,4  por 100 mil em 2017, de acordo com estimativas do GBD 2017. Esse aumento foi ‘puxado’ principalmente pelo aumento de 20,4%  na doença valvar aórtica calcífica, em especial em indivíduos com idade >70 anos, 37,2% .  pois dados primários para essa causa são escassos no Brasil.  Entretanto, a incidência crescente de doença valvar aórtica calcífica também em indivíduos com idade de 15-49 anos, 23,4% , é atípica considerando-se a epidemiologia da doença, devendo ser interpretada com cautela como uma possível limitação da modelagem GBD, a /9 a posição entre as principais causas nas últimas décadas.  No cenário mais desassistido, a DCR tem desempenhado importante papel por décadas, com tendência decrescente – nem sempre adequadamente capturada pela modelagem estatística – seguindo melhoria socioeconômica.  Doença valvar do coração é uma das principais causas de morte cardiovascular no Brasil, em particular em regiões economicamente desassistidas, e a DCR – a etiologia com maior componente social – ocupou a 8  Contrastando com a tendência crescente de prevalência, as taxas de mortalidade padronizadas por idade atribuíveis à DCR diminuíram significativamente em 50,3% no Brasil, passando de 2,4  para 1,2  por 100 mil, de acordo com o estudo GBD 2017. A redução percentual foi similar para homens e mulheres . Essas  A mortalidade proporcional atribuível à DCR no Brasil também mostrou um padrão decrescente no mesmo período, com uma tendência menos vertiginosa . a posição entre as causas de morte no Brasil (8 a ou 9 a em diferentes estados), tendo passado para a 12 a posição em 2017 .  Em 1990, a DCR ocupou a 9  Isso pode estar associado ao melhor tratamento das apresentações precoces e agudas, ainda que as sequelas crônicas persistam sendo um desafio.  A redução mais significativa nas taxas de mortalidade foi observada nas idades menores, especialmente nos grupos etários ‘abaixo de 5 anos’ e ‘5-14 anos’, -82,5%  e -69,8%  por 100 mil, respectivamente (Tabela 5-2).  =0,275, p=0,59) nem em 2017 . Entretanto, houve correlação significativa entre a variação percentual nas taxas de mortalidade padronizadas por idade e o SDI em 1990  , que não alcançou significância estatística em 2017 . Considerando-se a DCR como a etiologia com maior componente social entre as doenças valvares cardíacas, tal incompatibilidade pode estar associada com: a) diferenças no SDI entre as UF, com padrões socioeconômicos discrepantes nas sub-regiões dos estados, o que poderia enviesar o modelo; b) a variação percentual ao longo das décadas pode representar uma medida mais precisa do aperfeiçoamento do modelo, e a redução no hiato socioeconômico entre as UF brasileiras de 1990 a 2017 pode ter contribuído para reduzir a magnitude da correlação estatística.  De acordo com dados do GBD 2017, não houve correlação entre as taxas de mortalidade padronizadas por idade e o SDI em 1990  . Entretanto, para as taxas de mortalidade brutas, o aumento foi significativo, 87,5% , com uma considerável contribuição das idades mais avançadas, em especial acima de 70 anos, 45,6%  . Os padrões foram similares para homens e mulheres. Tendências semelhantes foram observadas para as taxas de mortalidade por doença valvar aórtica calcífica, com acentuado aumento de 108% nos idosos (≥70 anos), refletindo associação com envelhecimento populacional (Tabela 5-2). Para a doença valvar mitral degenerativa, as taxas de mortalidade padronizadas por idade diminuíram em 10,8% , em oposição ao aumento de 50,1% na prevalência bruta (Tabelas 5-1 e 5-3), como resultado das taxas crescentes, 17,7% , nos septuagenários e mais idosos (Tabela 5-2).  As taxas de mortalidade crescentes nas idades mais avançadas por DVNR contrastam bastante com as tendências observadas para DCR, podendo refletir uma maior prevalência e, consequentemente, mortalidade nos grupos etários >70 anos, para DVNR tanto aórtica quanto mitral (Tabela 5-2). De 1990 a 2017, uma carga crescente de doença valvar aórtica calcífica, em homens e mulheres, associou-se com um aumento na mortalidade naquele grupo etário. Os II 95%s são muito amplos em geral para as estimativas de mortalidade por DVNR, em especial para cada doença específica em separado.  A mortalidade proporcional atribuível a DVNR no Brasil mostrou um padrão marcadamente crescente no mesmo período, possivelmente ‘puxada’ pela tendência mais abrupta da doença valvar aórtica calcífica . a posição entre as causas de morte no Brasil (8 a a 11 a em diferentes estados), tendo passado para o 9 o lugar em 2017  .  Em 1990, a DVNR ocupou a 10  =0,62, p=0,002) e 2017 , assim como padrão similar para a doença valvar aórtica calcífica  . Como o desenvolvimento socioeconômico se correlaciona com a transição epidemiológica e a expectativa de vida, um maior SDI está associado com indivíduos mais idosos com risco para condições valvares degenerativas e menos propensos a etiologias infecciosas, como a DCR.  Os dados do GBD 2017 demonstraram correlações significativas e fortes entre o SDI e as taxas de mortalidade padronizadas por idade por DVNR em geral em 1990 , mas não para DVNR em geral.  Além disso, as variações percentuais nas taxas de mortalidade padronizadas por idade de 1990 a 2017 também se correlacionaram com o SDI em 1990 e 2017 para doença valvar aórtica calcífica  por 100 mil em 1990 para 76,5  por 100 mil em 2017 . As taxas decrescentes observadas no período foram similares para homens e mulheres, 44,4%  e 37,9% , respectivamente (Tabela 5-4).  As taxas de DALYs padronizadas por idade diminuíram em todos os estados brasileiros, com tendência mais vertiginosa nas regiões com as mais altas taxas em 1990: Centro-Oeste e Sudeste (Tabela 5-2). A proporção de DALYs mostrou uma tendência mais estável para o Brasil, com discreta redução, embora tenha persistido aumento nas regiões Norte e Nordeste . As regiões Sudeste e Centro-Oeste apresentaram as mais altas taxas de DALYs padronizadas por idade e DALYs proporcionais no período analisado.  Um padrão decrescente similar foi observado para as taxas de YLLs padronizadas por idade por DCR, que variaram de 84,9  por 100 mil em 1990 a 36,1  por 100 mil em 2017, uma redução de 57,4% .  =0,056, p=0,001) e em 2017 . Além disso, houve significativa correlação entre a variação percentual nas taxas de DALYs padronizadas por idade e o SDI em 1990 , embora isso não tenha sido observado em 2017  , sugerindo que as áreas menos desenvolvidas socialmente em 1990 – com maior carga de doença – apresentassem mais espaço para melhoria, acompanhando o desenvolvimento social ao longo das décadas.  As estimativas do GBD 2017 mostraram significativa correlação entre as taxas de DALYs padronizadas por idade e o SDI em 1990  no Brasil, passando de 42,8  por 100 mil em 1990 para 39,4  por 100 mil em 2017 . A discreta redução nas taxas observada no período foi similar para homens e mulheres. Com relação às doenças específicas, as taxas diminuíram mais significativamente para a doença valvar mitral degenerativa, -18,7% , em comparação à doença valvar aórtica calcífica e a outras doenças valvares, embora os IIs fossem amplos nesse caso. As tendências observadas para os YLLs foram similares.  A tendência relativamente estável foi similar em todos os estados brasileiros e as taxas de DALYs padronizadas por idade permaneceram mais altas nas regiões Sul e Sudeste em todo o período, sendo seguidas pelas regiões Centro-Oeste, Norte e Nordeste .  À semelhança do observado para mortalidade, as taxas estáveis de DALYs padronizadas por idade contrastam com o aumento das taxas brutas  no período, mais uma vez sugerindo que a morbidade associada com DVNR esteja se deslocando para os idosos, possivelmente seguindo mudanças na composição etária da população.  As taxas de DALYs proporcionais no Brasil aumentaram e, de 1990 a 2017, as regiões Sul e Sudeste foram responsáveis pelas maiores proporções de DALYs no período, de acordo com as estimativas do GBD .  =0,65, p=0,043), mas não em 2017 . As variações percentuais nas taxas de DALYs padronizadas por idade (1990 – 2017) correlacionaram-se com o SDI em 1990  e em 2017 . Para a doença valvar aórtica calcífica, foram observadas correlações significativas entre DALYs e SDI em 1990  e em 2017  , assim como entre as variações percentuais nas taxas de DALYs e o SDI nos dois anos, sugerindo um efeito determinante do desenvolvimento socioeconômico para alguns tipos de DVNR.  Ainda segundo dados do GBD 2017, houve significativa correlação entre as taxas de DALYs padronizadas por idade por DVNR em geral e o SDI em 1990 , com base nas estimativas do GBD.  Para a doença valvar mitral degenerativa e outras DVNR, entretanto, não foi observada correlação entre as taxas de DALYs padronizadas por idade – e suas variações percentuais ao longo do tempo – e o SDI, exceto uma fraca associação entre as taxas de DALYs e o SDI em 2017  com estenose mitral grave, tendo sido mais frequente naqueles que morreram durante o acompanhamento  em comparação aos que sobreviveram , reforçando seu papel de marcador de prognóstico na doença valvar cardíaca.  A FA também pode se desenvolver na doença valvar aórtica grave, especialmente em pacientes mais idosos e no pós-operatório. Em uma coorte retrospectiva de 348 pacientes , FA pós-operatória foi observada em 32,8% (n = 114), mas as taxas foram mais altas entre os pacientes com idade a partir de 80 anos .  Em outra avaliação retrospectiva conduzida em Pernambuco (Nordeste do Brasil), envolvendo 491 pacientes consecutivos após cirurgia por doença valvar do coração, a incidência de FA foi 31,2% e associada com idade >70 anos , doença valvar mitral  e a não utilização de betabloqueadores no período peroperatório, entre outros fatores. flutteratrial – 50,7%) foram as principais fontes cardioembólicas para acidente vascular cerebral em estudo que envolveu 256 pacientes  na região Sul do Brasil.  Doença valvar do coração  e arritmias , respectivamente. Características e fatores de risco, como idade, dor precordial típica, hipertensão, diabetes mellitus e dislipidemia, foram significativamente associados com DAC obstrutiva.  Esses dados são similares aos observados em outro estudo que incluiu 3.736 pacientes , nos quais a prevalência de DAC obstrutiva combinada com doença valvar do coração foi 3,42%.  Em outro estudo no Brasil avaliando 712 pacientes com doença valvar do coração e idade média de 58±13 anos, a incidência de DAC obstrutiva foi 20%. Entretanto, em pacientes mais jovens (<50 anos), a prevalência foi mais baixa .  De acordo com a base de dados administrativos do SUS, o total de despesas brutas (reembolso) com hospitalização para tratamento clínico de doença valvar do coração no Brasil aumentou significativamente em 94%, passando de R$ 1.051.959,34 em 2008 para R$ 2.043.358 em 2018, em um padrão quase linear. Ajustando e convertendo esses valores para dólares internacionais de 2018, o total de custos no sistema público de saúde para hospitalização por condições valvares foi de $ 1.014.294 em 2008 e de $ 1.007.587 em 2018.  Da mesma forma, os custos não ajustados associados com procedimentos cirúrgicos/intervencionistas valvares  também aumentaram de 2008 a 2018, passando de R$ 130.588.598 (2018Int$ 125.912.942) para R$ 180.735.108 (2018Int$ 89.119.874), embora com menor magnitude em comparação àqueles de internações clínicas (94% vs. 38%).  O número de internações cirúrgicas/intervencionistas relacionadas às doenças valvares não cresceu muito no Brasil de 2008 a 2018, variando de 13.129 em 2008 a 14.294 em 2018. Isso está provavelmente associado com a complexidade e os custos crescentes das intervenções  e denota a carga econômica imposta pela incorporação de novos procedimentos e tecnologias, além do efeito marcante da inflação sobre os custos da atenção à saúde, considerando-se valores ajustados para Int$. Nesse cenário, a futura incorporação de terapias bem estabelecidas ainda não reembolsadas pelo SUS, como a TAVI, contribuirá para aumentar a carga econômica, embora as despesas com demandas judiciais possam exceder os custos ordinários.  O número total de internações no período foi de 172.126, tendo a maioria ocorrido na região Sudeste , seguida pelas regiões Nordeste , Sul , Centro-Oeste  e Norte .  Observou-se queda dramática em alguns tipos de procedimentos, a despeito de suas crescentes indicações, como a comissurotomia mitral percutânea. Especificamente para esse procedimento, os números decrescentes podem estar associados com o atraso das tabelas de reembolso do SUS, limitando o número de hospitais que realizam aquela intervenção. O número absoluto de cirurgias valvares abertas permaneceu estável no período, variando de 12.201 (2008) a 12.088 (2018), a despeito do crescente número de casos de doença valvar do coração – em especial DVNR – e da crescente carga para os idosos.  • Em nenhum dos períodos, o aumento no número de internações encontrou paralelo nas despesas crescentes, sugerindo uma progressiva complexidade – e, consequentemente, custo – dos procedimentos para tratar doença valvar cardíaca.  A partir da base de dados administrativos do SUS, os procedimentos valvares associados com sequelas de DCR não puderam ser diferenciados daqueles associados com outras etiologias, devido à ausência de código específico disponível, além da imprecisão da notificação dos códigos da CID.  No Instituto do Coração de São Paulo, o número de cirurgias cardíacas valvares associadas com DCR aumentou substancialmente nos últimos 10 anos, de cerca de 400 cirurgias/ano em 1990 para mais de 600 após 2000.  Entre 2008 e 2015, houve 26.054 hospitalizações por sequelas de FRA, 45% das quais por doença cardíaca, levando a um custo total possivelmente subestimado de US$ 3,5 milhões ao ano.  É interessante notar que estudos observacionais enfatizaram que a DCR permanece sendo a principal etiologia associada com cirurgia cardíaca em jovens no Brasil, atingindo até 60% em um estudo realizado em Salvador, Bahia.  ainda de acordo com estudos observacionais e registros de base hospitalar. Entretanto, poucos estudos epidemiológicos estimaram a carga da doença valvar por causa específica no Brasil.  Em geral, as doenças valvares de origem reumática são responsáveis por cerca de 90% das cirurgias cardíacas em crianças e por mais de 30% das cirurgias cardíacas em adultos, a maioria jovem,  Com base em dados administrativos do SUS de 2001 a 2007 e referentes a cirurgia de valva mitral, em uma série retrospectiva de 78.808 pacientes cirúrgicos consecutivos, a idade média foi de 50,0 anos  e 40.106 eram mulheres . Novamente a DCR foi a principal etiologia, responsável por 53,7% do total de pacientes submetidos a cirurgia e a mais de 94% dos pacientes submetidos a procedimentos para estenose mitral, que representou a maior indicação cirúrgica única, responsável por 38,9% do total. No geral, a substituição valvar foi realizada em 69,1% das cirurgias. A mortalidade hospitalar foi 7,6%.  A mortalidade cirúrgica foi discretamente maior em mulheres do que em homens  e consideravelmente mais alta nos indivíduos com idade ≥80 anos. Por outro lado, a mais baixa mortalidade foi observada naqueles entre 20 e 39,9 anos . Os pacientes com cirurgias aórtica e mitral combinadas (refletindo etiologia reumática) foram os mais jovens . A cirurgia para estenose aórtica foi mais comum em indivíduos mais idosos  . Reparo valvar apresentou menor mortalidade  em comparação a substituição valvar , reparo/substituição valvar múltipla  e CRVM concomitante  . Associação com CRVM ocorreu em 7.147 pacientes .  Quanto à comissurotomia percutânea, estudos no Brasil mostraram uma proporção muito maior de mulheres (85%) – coincidente com a epidemiologia da DCR e principalmente da estenose mitral – e de jovens (<40 anos).  Uma coorte de 724 pacientes consecutivos, submetidos a cirurgia cardíaca no Instituto do Coração de São Paulo, evidenciou, à semelhança de outros estudos, maior taxa de mulheres (55%) e predominância de DCR (60%). Entretanto, nessa série, houve grande proporção de doença valvar aórtica (396 casos) em comparação a doença valvar mitral (306 casos) e outras séries. Dos pacientes com doença valvar mitral, 39,9% apresentavam estenose, 38,4% apresentavam regurgitação e 21,7% apresentavam disfunção de prótese mitral. Em pacientes submetidos a intervenção valvar aórtica, observaram-se estenose em 51,6%, regurgitação em 29,3% e disfunção de prótese em 19,1%. O estudo sugere um aumento de doença valvar aórtica em comparação a doença valvar mitral em hospital terciário da região Sudeste do Brasil.  Outro estudo retrospectivo de coorte foi conduzido em Porto Alegre (Sul do Brasil), com 1.065 pacientes . Substituição de valva aórtica foi realizada em 18,8% e de valva mitral, em 13,4%. Revascularização coronária concomitante foi realizada em 60,3% da amostra e cirurgias valvares, em 32,7%. A mortalidade hospitalar geral foi 7,8%, sendo menor para CRVM isolada , intermediária para cirurgia valvar  e maior para a combinação de procedimentos valvares e CRVM .  A primeira TAVI no Brasil ocorreu em 2008. O registro brasileiro de TAVI relatou a realização de 418 TAVI em 18 centros até 2014, tendo esse número crescido exponencialmente desde então. O acesso femoral foi escolhido em 96,2% dos procedimentos e as próteses usadas foram CoreValve ®  e Sapien XT ® . Nessa experiência inicial, as mortalidades por todas as causas em 30 dias e 1 ano foram 9,1% e 21,5%, respectivamente.  Como em outros países, a TAVI ganhou importância no Brasil nos últimos 20 anos. Estima-se que mais de 100 mil TAVI já foram realizadas no mundo.  Dados do registro de TAVI atualizados em 2017 revelaram um total de 819 pacientes em acompanhamento clínico, demonstrando que o procedimento tem baixa incidência de complicações – em especial desfechos clínicos duros precoces – e ressaltando taxas de insuficiência renal pós-procedimento em torno de 18%.  Em outra avaliação realizada na cidade do Rio de Janeiro com 136 pacientes submetidos a TAVI , a mortalidade peroperatória foi 1,5%, a mortalidade de 30 dias, 5,9%, a mortalidade hospitalar, 8,1% e a mortalidade de 1 ano, 15,5%. ®  e gradiente transaórtico basal >50 mmHg  foram preditores independentes de implantação de marcapasso permanente.  De 819 valvas aórticas implantadas por via percutânea até 2017, 135 pacientes  precisaram de colocação de marcapasso permanente. Esses pacientes eram mais velhos , predominantemente homens  e tinham bloqueio de ramo direito prévio . O uso da prótese CoreValve  Apesar da notável melhora nas últimas décadas, ainda há escassez de dados primários sobre a epidemiologia da doença valvar do coração no Brasil e muito espaço para pesquisa futura. Há alguns desafios administrativos para a coleta de dados e o desenvolvimento de registros no âmbito nacional associados com a codificação de hospitalizações e procedimentos. Em especial no SUS, os códigos atuais não permitem a discriminação de variáveis cruciais, como a valva envolvida, o tipo de disfunção valvar, o tipo de prótese e, especialmente, a etiologia e a associação com doenças sistêmicas. Portanto, o refinamento do sistema de codificação ou a implementação mandatória de relatórios clínicos e cirúrgicos – como feito anteriormente para as intervenções coronárias percutâneas – podem ser um passo inicial para melhorar a acurácia na aquisição de dados.  determinantes genéticos e imunes da resposta às infecções estreptocócicas que leva a DCR,  preditores clínicos e relacionados a procedimento de eventos de curto e longo prazo após comissurotomia mitral percutânea,  além de um registro nacional de TAVI.  Como o país tem algumas coortes significativas de pacientes com doença valvar do coração, o acompanhamento de médio e longo prazo dessas amostras deve ser garantido. Importante notar que há iniciativas de pesquisa que requerem incentivos e financiamento para sua continuação, como os estudos em andamento sobre prognóstico de longo prazo de DCR subclínica em crianças e adolescentes,  mas sua aplicação fora da pesquisa e integração nos sistemas de saúde precisam de esforços investigativos continuados, à semelhança de outros países. Um escore de risco ecocardiográfico para prever a progressão da DCR foi obtido a partir de uma coorte brasileira,  mas aguarda validação mais ampla em outros cenários. Além disso, esforços continuados foram direcionados para o desenvolvimento de vacinas contra infecções estreptocócicas,  devendo-se garantir estudos colaborativos sobre sua eficácia e aplicação clínica para reduzir a carga de DCR. No oposto do espectro da doença valvar do coração, a incorporação da TAVI no SUS parece próxima,  sendo que a avaliação do seu verdadeiro impacto clínico, orçamentário e social nos desfechos da atenção à saúde pública requer extensa pesquisa.  Com relação ao rastreio com ecocardiografia para DCR, dados primários sugerem que a estratégia parece ser custo-efetiva no Brasil,  Apesar do seu bom desempenho para diagnóstico e discriminação de pacientes com alto risco cardiovascular,  o impacto sobre os desfechos clínicos, assim como a viabilidade e a custo-efetividade da estratégia, ainda aguardam avaliação. À semelhança do observado para outras novas modalidades, como tele-ECG, rastreio de FA  e consultas remotas, a incorporação das inovações em técnicas de imagem para melhorar o acesso ao cuidado cardiovascular no Brasil pode requerer extensas discussões baseadas em sólida evidência científica.  Por fim, outra estratégia promissora para fornecer diagnóstico precoce e priorizar referências nas áreas de poucos recursos deve ser investigada no Brasil. Como exemplo, a disponibilidade de modalidades de exames de imagem para o manejo da doença valvar do coração – em especial ecocardiografia – é limitada e distribuída de maneira desigual no país. Nesse cenário, avaliou-se a implementação de tele-ecocardiografia, com a mudança da tarefa de aquisição de imagem para não médicos (ainda não permitida fora da pesquisa pela regulamentação da atenção à saúde brasileira) e sua leitura remota. Ver Tabelas 6-1 até 6-7 e Figuras 6-1 até 6-3flutterapresentou pequeno aumento no Brasil: de 619  em 1990 para 641  em 2017, por 100 mil habitantes, para ambos os sexos, com uma variação de 3,5%  no período. A prevalência de FA eflutterfoi maior nos homens  do que nas mulheres , embora com maior variação percentual para as mulheres  do que para os homens  no período. Em números absolutos, as estimativas de prevalência de FA eflutterno Brasil subiram de 0,5 milhão em 1990 para 1,4 milhão em 2017, principalmente em razão do crescimento e envelhecimento da população . Em 2017, a proporção de pacientes com FA prevalente foi de 0,67% .  De acordo com as estimativas do Estudo GBD 2017, a taxa de prevalência padronizada por idade de FA eflutterdifere entre as UF brasileiras, tendo sido maior nas UF da região Sudeste em 1990 e 2017  e menor nas UF das regiões Nordeste ou Norte . Isso pode resultar de um atraso na transição epidemiológica e da menor taxa de diagnóstico nas UF de mais baixa renda. Os homens apresentaram consistentemente taxas de prevalência mais altas nos dois períodos em todas as UF .  De acordo com o Estudo GBD 2017, a taxa de prevalência de FA e De acordo com as estimativas do Estudo GBD 2017, as taxas de incidência padronizadas por idade por 100 mil por ano foram 44  em 1990 e 46  em 2017. Essas taxas foram também mais altas para os homens nos dois períodos . flutteratrial  no ECG basal. A chance de apresentar FA ouflutteratrial aumentou com a idade para ambos os sexos, sendo a maior prevalência observada nos mais idosos, entre 65 e 74 anos . Não houve diferença na prevalência de acordo com a raça autorrelatada, para ambos os sexos .  Dados do ELSA-Brasil, um estudo de coorte com servidores públicos no Brasil de seis centros incluindo 14.424 adultos com ECG válido , mostraram prevalência de 0,3% (48 casos) de FA esites incluíram 1.065 pacientes com FA não valvar entre 2010 e 2014 . A prevalência dos tipos de FA foi a seguinte: primeiro episódio de FA, 52% dos pacientes; FA paroxística, 25%; FA persistente, 14%; e FA permanente, 8%.  A alta prevalência de primeiro episódio de FA pode ser atribuída ao critério de inclusão: FA diagnosticada nas 6 semanas anteriores.  O Registro GARFIELD-AF é um estudo mundial que incluiu pacientes (≥18 anos) com diagnóstico de FA nas 6 semanas anteriores e pelo menos um fator de risco adicional para AVC segundo avaliação do investigador do estudo. No Brasil, 41 Outro estudo transversal de base populacional em uma área desassistida de São Paulo, incluindo 1.524 indivíduos com 65 anos ou mais de idade, relatou FA em 2,4% dos participantes .  Os sistemas de telessaúde no Brasil forneceram vastos dados epidemiológicos sobre arritmias, ao incluir pacientes atendidos nas unidades de atenção primária e de emergência. Entre 262.685 pacientes dos centros de atenção primária submetidos a ECG através de telessaúde em Minas Gerais em 2011, a prevalência de FA foi 1,8% e aumentou bruscamente com a idade , tendo sido maior nos homens  em todos os grupos etários, variado de 0,2% (20-29 anos de idade) a 14,6% (nonagenários), em comparação às mulheres , variando de 0,1% (20-29 anos de idade) a 8,7% (nonagenárias), .  O serviço de telemedicina da Universidade Federal de São Paulo analisou 676.621 ECG de pacientes  em visitas rotineiras a 125 centros de atenção primária de janeiro de 2009 a abril de 2016. A prevalência de FA em 7 anos foi de 2,2% (n = 14.968). O estudo projetou uma prevalência de FA no Brasil para 2025 de 1,7%. fluttercom resposta ventricular baixa ou alta foram a causa de 22% dessas emergências.  De 260.879 ECG realizados entre março e setembro de 2015 em centros de atenção primária usando um sistema de telessaúde em Minas Gerais, 304  foram estratificados como emergência cardiovascular. Fibrilação atrial e A prevalência de FA em 1.518 indivíduos , que aguardavam por um ecocardiograma na atenção primária e foram rastreados para FA com um dispositivo portátil, foi de 6,4%. Idade mais avançada foi um fator de risco , tendo FA sido associada com doença cardíaca no ecocardiograma . Os autores sugerem que o rastreio de FA possa ser uma ferramenta útil na atenção primária para estratificar risco e priorizar o ecocardiograma.  Ao considerar indivíduos com idade >70 anos, a taxa de mortalidade aumenta de 1990  a 2017 . É importante notar que, como a mortalidade baseada apenas em dados de registro vital fornece um implausível aumento vertiginoso ao longo do tempo, possivelmente em consequência de mudanças na apuração mais do que da epidemiologia da FA, o Estudo GBD 2017 presume, apriori, que as taxas de mortalidade específicas para idade e sexo não estejam aumentando nem diminuindo com o tempo.  Assim sendo, as pequenas variações com o tempo aqui relatadas são intencionalmente mais baixas do que as reais variações em dados brutos.  De acordo com o Estudo GBD 2017, o número de mortes por FA no Brasil aumentou nos últimos anos em razão do crescimento e envelhecimento da população. Na década de 1990, a FA foi responsável por 2.649  mortes, que subiram para 10.059  em 2017. Entretanto, a taxa de mortalidade padronizada por idade por FA permaneceu estável, sendo 4,7  por 100 mil habitantes em 1990 e 4,8  por 100 mil habitantes em 2017, correspondendo a 0,7% de todas as mortes no país. Embora as taxas de prevalência padronizadas por idade fossem consistentemente mais altas nos homens, as mulheres apresentaram maiores taxas de mortalidade padronizadas por idade em 2017 , dados coerentes com os de outros países.  A Tabela 6-2 mostra o número total de mortes, a taxa de mortalidade padronizada por idade por FA  e a variação percentual, por UF e no Brasil, em 1990-2017. As UF com os maiores percentuais de redução observados entre 1990 e 2017 foram Espírito Santo, Roraima, Goiás e Minas Gerais, nessa ordem. Por outro lado, as UF com os maiores percentuais de aumento observados entre 1990 e 2017 foram Distrito Federal, Alagoas e Sergipe. Entretanto, esses dados devem ser interpretados com cautela, pois pode haver inconsistência em virtude de questões de notificação. As Tabelas 6-3 e 6-4 mostram os dados estratificados por sexo.  Com relação às taxas de mortalidade por FA de acordo com os grupos etários, o aumento mais significativo foi observado nos mais idosos: grupo de 70+ anos , com variação percentual de 43,4 , seguido pelo grupo de 50-69 anos , com variação percentual de 6,0 . flutterpor 100 mil habitantes e o SDI das UF brasileiras , provavelmente porque a prevalência seja mais baixa nas UF de mais baixa renda, como já mencionado.  O Estudo GBD 2017 usa o SDI como uma estimativa do nível socioeconômico da localidade. Como ilustrado na Figura 6-2, não há correlação estatisticamente significativa entre a taxa de mortalidade padronizada por idade por FA eflutterna linha de base foi independentemente associada com aumento da mortalidade por todas as causas  nos pacientes com e sem DCh .  Em uma análise prospectiva do estudo de coorte de Bambuí, que incluiu todos os moradores dessa localidade, área endêmica de DCh, com idade ≥ 60 anos em 1 de janeiro de 1997, um total de 1.462 participantes com (38%) e sem DCh  foi seguido por 10 anos. Morte ocorreu em 556 participantes. A presença de FA ou Um estudo avaliando 302 pacientes  com FA valvar (32%) e FA não valvar, seguidos por 1 ano, mostrou taxa de mortalidade de 10% e nenhuma diferença entre os portadores de FA valvar e não valvar. As causas de morte foram insuficiência cardíaca em 25 pacientes (83%), morte súbita cardíaca em 3 (10%) e trombose em prótese valvar mecânica em 2 (7%). flutterem 1990 e 2017, de acordo com as UF brasileiras, para ambos os sexos, são mostrados nas Tabelas 6-5 a 6-7.  De acordo com as estimativas do GBD 2017, a FA resultou em 226.810  DALYs no Brasil em 2017, que representam 0,37% de todos os DALYs. A taxa de DALYs padronizada por idade foi 104  por 100 mil em 2017, maior para homens  do que para mulheres , embora a proporção de DALYs seja maior nas mulheres  do que nos homens . Em comparação a 1990, houve pequeno aumento nas taxas de DALYs no país de 4,6% . O número de DALYs e taxas de DALYs por FA e Não se encontrou associação entre o SDI e as taxas de DALYs padronizadas por idade por FA no Brasil, à semelhança do relatado para as taxas de mortalidade padronizadas por idade . flutterforam realizados pelo SUS, com custos não ajustados de R$ 231.850.160 e R$ 6.950.612, respectivamente. Após ajuste para a inflação brasileira, os custos passaram a R$ 418.504.911 e R$ 12.546.315, respectivamente. Em dólares internacionais convertidos em PPC ajustados para US$ 2018, os valores foram $ 403.520.568 e $ 6.701.749, respectivamente.  De 2008 a 2018, houve 321.866 hospitalizações por FA e 1.250 procedimentos de ablação para FA e Uma análise da carga econômica das condições cardíacas no Brasil estimou uma prevalência de FA de 0,8% (1.202.151 casos) em 2015. Os autores estimaram um custo total para FA de R$ 3.921 milhões .  Similarmente, detectou-se FA em 58% de 359 pacientes com AVC cardioembólico em uma amostra consecutiva de um único centro em Curitiba.  Um registro de AVC na cidade de Joinville descreveu todos os 429 casos de AVC que ocorreram em 2015, dos quais, 87,2% (374/429) foram AVC isquêmicos. Fibrilação atrial foi detectada em 11,4% (49/429) dos pacientes e em 58% (49/84) de todos os AVC cardioembólicos.  Em uma análise retrospectiva de 215 pacientes hospitalizados por AVC, FA ocorreu em 16,3%, tendo havido associação de FA com o avançar da idade: enquanto a prevalência de FA foi 5% em pacientes com idade <65 anos, naqueles com idade > 80 anos, a prevalência de FA aumentou para 26% . National Institutes of Health para avaliar AVC na admissão  e aumento do átrio esquerdo  foram preditores de FA e AIT .  Entre pacientes hospitalizados por AVC isquêmico agudo ou AIT, um sistema de escore para diagnóstico de FA com base em variáveis clínicas e ecocardiográficas foi desenvolvido e validado em uma coorte brasileira. Idade , uso da escala do.8,1%, p = 0,21) e mais longa permanência hospitalar .  Em um estudo retrospectivo de 659 pacientes com hospitalizações consecutivas por insuficiência cardíaca descompensada em 2011, a prevalência de FA foi 40% (73% de FA permanente). Fibrilação atrial foi associada com o avançar da idade , etiologia não isquêmica , disfunção ventricular direita , pressão sistólica mais baixa , maior fração de ejeção  e aumento do átrio esquerdo . Pacientes com FA apresentaram maior mortalidade hospitalar . Os autores encontraram OR para demência de 2,8  entre indivíduos com FA. flutter(n=51) do que naqueles com FA paroxística (n=168) .  Em um estudo retrospectivo, dados de 407 pacientes tratados para FA na emergência da cardiologia no primeiro trimestre de 2012 revelaram que as prevalências de insuficiência cardíaca e de AVC foram maiores em pacientes com FA persistente (n=188) esitesno Brasil . A idade média (DP) foi 68 (13) anos e 55% eram homens. Tabagismo atual/prévio foi encontrado em 32%, hipercolesterolemia, em 42%, obesidade, em 29%, diabetes, em 25% e hipertensão, em 81% dos pacientes.  O Registro GARFIELD-AF, um estudo observacional sem intervenção, de âmbito mundial, incluiu 1.065 pacientes (≥ 18 anos) com FA não valvar diagnosticada nas 6 semanas anteriores em 41 Em uma amostra de 262.685 pacientes em centros de atenção primária, submetidos a ECG usando-se telessaúde em Minas Gerais em 2011, a prevalência autorreferida de fatores de risco entre aqueles com FA foi: hipertensão, 51,8%; diabetes, 7,3%; tabagismo, 6,7%; dislipidemia, 3,5%. Apenas hipertensão apresentou associação significativa com FA na comparação com indivíduos sem FA .  Um estudo transversal comparando indivíduos com FA a controles saudáveis encontrou maior frequência de apneia do sono no grupo de FA em comparação ao grupo controle .  chegando a 85% dos pacientes com marcapassos e doença renal crônica em seguimento de 1 ano.  A incidência de FA entre 300 idosos  monitorados com marcapassos, sem FA na linha de base, foi 22% em um seguimento de 435 dias,  e 44% naqueles com doença valvar cardíaca.  Em pacientes com doença cardiovascular que procuraram a emergência, a prevalência de FA foi 40% naqueles com insuficiência cardíaca descompensada  Um estudo incluindo pacientes de uma UTI encontrou incidência de FA de 11% durante a permanência na unidade.  - As cirurgias de substituição valvar foram associadas com maior ocorrência de FA (31%-33%) durante a hospitalização em comparação à CRVM (12%-16%).  No pós-operatório de cirurgia cardíaca, FA ocorreu em 12% a 33% dos pacientes.  Entre aqueles submetidos a CRVM, a incidência de FA no pós-operatório foi associada com átrio esquerdo > 40,5 mm e idade > 64,5 anos.  Idade avançada, doença valvar mitral e não uso de betabloqueadores foram associados com FA no pós-operatório de cirurgia valvar.  provavelmente relacionada com miocardite chagásica aguda.  Relatos de caso descreveram FA em pacientes com DCh aguda adquirida por via oral,  No estudo de coorte de Bambuí, 1.462 participantes com idade ≥ 60 anos  e ECG na linha de base foram seguidos por 10 anos; o desfecho foi mortalidade. Fibrilação atrial foi mais frequentemente observada nos indivíduos com DCh, 6,1% vs. 3,4% , e foi um fator de risco independente para morte  nos indivíduos com DCh.  Em uma grande amostra de 264.324 pacientes submetidos a tele-ECG em uma unidade de atenção primária à saúde em 2011, DCh foi autorrelatada por 7.590 . A idade média dos indivíduos com DCh foi 57,0  anos e a daqueles sem DCh foi 50,4  anos, com 5% de octogenários nos dois grupos. Fibrilação atrial foi observada em 5,35% dos indivíduos com DCh e em 1,65% daqueles sem DCh . Nos octogenários, a prevalência de FA alcançou 16,26% dos pacientes: 15,47% das mulheres e 17,95% dos homens.  Na linha de base do estudo de coorte do Projeto NIH-SaMi-Trop, que recrutou pacientes chagásicos  com suspeita de doença cardíaca em 21 municípios do norte de Minas Gerais, a prevalência de FA foi 4,5%, sendo maior em homens do que em mulheres  e naqueles com níveis altos em comparação a normais de NT-ProBNP . et al. avaliaram a frequência de anormalidades eletrocardiográficas da DCh na população geral. Foram selecionados 49 estudos, incluindo 34.023 pacientes (12.276 chagásicos e 21.747 não chagásicos). A prevalência de FA foi significativamente mais alta nos chagásicos .  Em uma revisão sistemática e meta-análise, Rojaset al. encontraram prevalência de FA de 13,3 , com forte associação a risco de morte  em análise univariada.  Em uma amostra de 424 pacientes chagásicos com idade inferior a 70 anos , seguidos por 7,9  anos, Rassi Em 330 pacientes com DCh , 26 dos quais com FA, uma análise explorando os fatores de risco para eventos cerebrovasculares isquêmicos não encontrou aumento do risco de AVC entre os chagásicos com FA em comparação aos chagásicos em ritmo sinusal.  Houve grande variação no uso de anticoagulação entre os pacientes com FA, de 1,5% a 91%. Estudos com amostras da atenção primária apresentaram maior probabilidade de baixo uso de anticoagulação em comparação a amostras recrutadas de centros terciários ou de cardiologistas, como detalhado a seguir.  Entre 4.638 indivíduos com FA em centros de atenção primária de 658 municípios em Minas Gerais , submetidos a ECG através de telessaúde em 2011, o uso de AVK foi relatado por 1,5% e o de aspirina, por 3,1%.  Em um estudo de pacientes de 125 centros de atenção primária em 9 estados de 4 regiões geográficas brasileiras, de janeiro de 2009 a abril de 2016, identificou-se um subconjunto de pacientes com FA (n=301), 189 (63%) dos quais com alto risco de AVC; apenas 28 (15%) faziam uso regular de anticoagulantes orais e 102 (54%), de aspirina. 2 DS 2 -VASc ≥2, 19% não usavam anticoagulação na linha de base, 26% estavam recebendo apenas terapia antiplaquetária, 29% estavam usando AVK e 26% estavam usando NOAC.  O Registro GARFIELD-AF é um estudo mundial que incluiu pacientes (≥18 anos) com diagnóstico de FA nas 6 semanas anteriores e pelo menos um fator de risco adicional para AVC segundo avaliação do investigador do estudo. No Brasil, entre os 1.041 pacientes incluídos  entre 2010 e 2014, a média (DP) de idade foi 68 (13) anos, 55% eram homens, 86% tinham escore CHA  um ensaio randomizado porclusterpara aperfeiçoar o tratamento com anticoagulantes em pacientes com FA, conduzido na Argentina, China, Índia, Romênia e no Brasil, mostrou que dois terços dos pacientes usavam anticoagulação oral na linha de base: 83%, AVK e 15%, um NOAC. Dos pacientes do Brasil (n=360), 91% usavam anticoagulação oral na linha de base e 27% usavam NOAC. De todos os pacientes tomando AVK no Brasil, 40,3% apresentavam valores de INR entre 2 e 3 antes da visita na linha de base.  O IMPACT-AF, 2 DS 2 -VASc ≥2] identificou 55 (34%) pacientes em uso de anticoagulantes e 80 (50%), de aspirina.  Um estudo transversal incluindo 162 pacientes de um hospital universitário em Porto Alegre  foram submetidos a ablação por cateter, havendo recorrência de 21% entre as mulheres e de 20% entre os homens  em seguimento de 1 ano.  O estudo RECALL, o primeiro registro cardiovascular brasileiro de FA, encerrou a inclusão de pacientes em 2019, com 4.584 indivíduos, e deverá ser publicado em 2020. Será o maior registro brasileiro com dados de todas as regiões do país, relacionados às características e ao tratamento de pacientes com FA de 73 centros no Brasil.  Estudos de coorte em andamento, como o ELSA-Brasil, têm potencial para preencher os hiatos de informação sobre incidência, fatores de risco, predição de risco – incluindo genética – e prevenção de FA no Brasil. Até onde se sabe, não há estudo original publicado com informação sobre a incidência de FA no Brasil nem dados longitudinais sobre fatores de risco.  Estudos desenhados para rastrear FA em uma base populacional ou populações selecionadas através do uso de ECG ou dispositivos de rastreio estão em andamento e deverão fornecer informação sobre a relevância da inclusão dessa estratégia em centros de atenção primária ou especializados.  Estratégias de implementação para aumentar o uso da anticoagulação entre pacientes com FA devem ser encorajadas, em particular no contexto da atenção primária.  https://data.worldbank.org/indicator/SI.POV.GINI). Brazil has one of the largest public health systems with universal coverage, the SUS, which covers the whole Brazilian population, estimated at 210 million inhabitants in 2019 (https://www.ibge.gov.br/estatisticas/sociais/populacao.html), the year in which SUS was the exclusive health system for 76% of that population (http://www.ans.gov.br). Indeed, SUS co-exists with a private health system that includes health plans and insurance, and private health professionals. Established by the Brazilian Constitution of 1988, the implementation and expansion of SUS have allowed Brazil to rapidly address the changing health needs of the population, with dramatic upscaling of health services coverage and increase in life expectancy in just 3 decades.The Family Health Program, launched in 1994, is a leading initiative in the national strategy to reduce CVD mortality based on primary health care, covering almost 123 million individuals (63% of the Brazilian population) in 2015.However, despite its successes, the analysis of future scenarios suggests the urgent need to address lingering geographical inequalities, insufficient funding, and issues related to access to care and its quality.Brazil is a continental country of extreme diversity regarding climate and environmental conditions, population density, economic development, and racial and cultural features. One of the 10 richest economies of the world, it is also one of the most unequal countries: according to the World Bank, Brazil ranks among the 10 countries with the highest Gini index, a measurement of inequality in income distribution  the Brazilian mortality and health information systems, provided by the government; (b) GBD 2017 estimates; (c) systematic review of the literature with emphasis on what was published in the last 10 years. The metrics from the different sources were not identical and differences may be related to different time periods, location, age range or other methodological aspects . As such, we did not avoid citing discordant metrics, but possible reasons for these differences were generally mentioned or discussed. Since many studies cover a long period of time and life expectancy increased in Brazil in the last decades, we decided to use age-standardized rates, i.e., a weighted average of the age-specific rates per 100 000 persons, where the weights are the proportions of persons in the corresponding age groups of a standard population. The GBD age-standardization uses a global age pattern, although other sources may have used different reference populations. For most studies, race/skin color was used according to the IBGE definition, i.e., white, black, brown, yellow  or Indian (native American).Herein, we present a summary of our data sources and the methodology used to assess healthcare utilization.Cardiovascular Statistics – Brazil 2020document, the major Brazilian data sources were the Brazilian Health Information Systems, comprising the Brazilian Mortality Information System and the Brazilian Hospital Information System, periodic health surveys, such as the National Health Survey, and official population estimates.For the present version of theThe quality of the statistics on causes of death in Brazil significantly improved in the last 2 decades, but data from the beginning of the 2000 decade are still of low quality, specifically in some parts of the country.Knowing the heterogeneity of these indicators in Brazil, theCardiovascular Statistics – Brazil 2020report treated data to estimate information closer to real, by correcting for underreporting and redistribution of ill-defined causes of death. More details can be found in the article by Malta et al. (In press).Brazilian Mortality Information System (SIM): In Brazil, the SIM, created in 1975 by the Brazilian Ministry of Health, is responsible for collecting, storing, managing, and disseminating national mortality data. This health information system represented a major advance in the country’s epidemiological surveillance, since its main task is to record all deaths occurring in the Brazilian territory. The Ministry of Health implemented a Standard Certificate of Death model, a document for collecting information on death that uses the ICD to code the causes of death; in addition, a flow of collection, processing, and distribution of death information was implemented in all 5570 municipalities across the country.The SIH-SUS information allows the development of methodologies and the definition of indicators to identify geographical disparities related to hospital resources.Brazilian Hospital Information System (SIH): The aim of the SIH database is to register all hospitalizations funded by the SUS. The SIH-SUS compiles the hospitalizations at the municipal level through the ‘Hospital Admission Authorization’, which has information about the diseases leading to hospitalization (using ICD-10), length of stay, procedures, and costs.The PNS data are used by the GBD in its estimates for Brazil.National Health Survey (PNS): Although it was not in the scope of this year’s document to describe the statistics for cardiovascular risk factors, some chapters cite the metrics for some risk factors in the context of the specified disease. In such cases, a preference for the PNS was made. The PNS is a household-based epidemiological survey, representative of Brazil, its large regions, FUs, metropolitan regions, capitals, and other municipalities in each FU. The PNS 2013 sample was composed of 64 348 households. The survey was carried out by IBGE in partnership with the Ministry of Health. Most health topics were included, such as noncommunicable diseases, renal function, elderly, women, children, use of health services, health inequalities, anthropometric features, laboratory tests, and blood pressure measurements.For population estimates, the most updated population estimates generated by the IBGE (www.ibge.gov.br) were used in the denominator. For the hospitalizations and cost analyses, the resident population estimated for the National Audit Office yearly, from 2008 to 2018, was used.The GBD Brazil network has been collaborating with the IHME, from the University of Washington, that leads the project in the world, in the identification and provision of datasets, revision of models and estimates, validation and publication of the results for Brazil.Details on how the estimates are calculated can be obtained in the capstone papers of the GBD Studyand in the IHME website . We summarize below the main estimates used in this document:The GBD Study  is the most comprehensive worldwide observational epidemiological study to date. It describes mortality and morbidity from major diseases, injuries, and risk factors at global, national, and regional levels. Examining trends from 1990 to the present and making comparisons across populations enable the understanding of the changing health challenges faced by people across the world in the 21st century. The GBD 2017 is the latest publicly available dataset.updated in the newer versions of the study .Estimates of deaths and causes of deaths. The main source of information is the SIM, a database from the Brazilian Ministry of Health, adjusted to other national and international sources. The IHME used methods for correcting for underreporting of deaths and “garbage code” deaths according to previously published algorithms,YLLs are years lost due to premature mortality. The YLLs are calculated by subtracting the age at death from the longest possible life expectancy for a person at that age. For example, if the longest life expectancy for men in a given country is 75 years, but a man dies of cancer at 65, this would be 10 years of life lost due to cancer.YLDs, years lived with disability, can also be described as years lived in less than ideal health. This includes conditions such as influenza, which may last for only a few days, or epilepsy, which can last a lifetime. It is measured by taking the prevalence of the condition multiplied by the disability weight for that condition. Disability weights reflect the severity of different conditions and are developed through surveys of the general public.DALY is a universal metric that allows researchers and policymakers to compare quite different populations and health conditions across time. The DALYs equal the sum of YLLs and YLDs. One DALY equals one lost year of healthy life. DALYs allow us to estimate the total number of years lost due to specific causes and risk factors at the country, regional, and global levels.Descriptors for the elaboration of search strategies were selected in MeSH and DeCS, the controlled vocabularies from MEDLINE and LILACS, respectively. Embase’s plan was designed with Emtree descriptors associated with MeSH. Free terms were also used, that is, significant keywords and their synonyms, spelling variations, and acronyms that are essential for searching in the searched domain, but are not controlled descriptors (or are not in the synonym list of these descriptors). Importantly, to maintain search uniformity, the same descriptors were used in all search strategies. However, search strategies were customized according to the specifics of each database. It is also noteworthy that the group of terms related to “Brazil” was generally searched in all fields of research .The selected bases for research were MEDLINE via PubMed, Embase, LILACS, CINAHL, Cochrane Library Scopus, and Web of Science. The following bibliographic research filters and limits were used: period of publication (2004-2019); languages: Portuguese, English and Spanish; type of study/publication: Review, Meta-Analysis, Clinical Trial, Randomized Controlled Trial, Comparative Study, Practice Guideline, Guideline, Systematic Review, Evaluation Studies, Government Publications, and Multicenter Study. All references were managed using EndNote Web. From the search, articles were included if the studies were population- or community-based; nation- or state-wide studies were preferred. Moreover, articles set at health services or hospitals were included if the study was multicenter and had an adequate sample size (> 200 participants was the suggested cut-off), preferably. In addition to the articles identified by the systematic search, authors could include other studies found in the references of the searched articles or other articles they were aware of in their area of expertise, if the studies fulfilled the criteria above mentioned. Finally, which studies should be described in each chapter was mostly a decision of the experts commissioned to the specific theme.Healthcare costing studies have expressive methodologic variability and, thus, need to be carefully interpreted. In the present document, most of the cost data were gathered from reimbursement tables from the Public Health System from 2008 to 2018. During this period, adjustment for inflation was performed neither regularly nor homogeneously across the CVD groups or procedures. The Brazilian inflation rate (based on the IPCA) from 2008 to 2018 was 76.3%, and the mean inflation for cardiovascular procedures was 43.5%. For some procedure codes, the adjustment was minimal; for coronary stenting, for example, it was 8.7%. Other procedures, however, were adjusted above the inflation rate, such as the treatment of arrhythmias (83.4%).https://eppi.ioe.ac.uk/costconversion/default.aspx). A two-stage approach is applied in this method. First, it adjusts the original estimate of cost from the original price-year to a target price-year, using a GDP deflator index . Second, it converts the price-year adjusted cost estimate in the original currency to a target currency, using conversion rates based on PPP for GDP .For original economic studies, when the base year of the currency was not reported or could not be inferred from the manuscript , the recommendation was to assume the year before the publication of the paper.To minimize biases in reporting and interpreting cost data, a systematic approach was applied to all chapters. Overall costing studies were described in original currency (Reais or US dollars in a specific year) and international dollars. International dollars were converted to PPP adjusted to 2018 US dollars (2018 Int$) using the Campbell and Cochrane Economics Methods Group Evidence for Policy and Practice Information and Coordination Centre cost converter . For the GBD, the definition of total CVDs comprises 10 causes: rheumatic heart disease, IHD, cerebrovascular disease, hypertensive heart disease, cardiomyopathy, myocarditis, atrial fibrillation and flutter, aortic aneurysm, peripheral vascular disease, and endocarditis.Cardiovascular diseases were the number 1 cause of death in Brazil in 1990 and 2017 (Chart 1-1). According to the GBD Study 2017 estimates, of the CVDs, IHD was the leading cause of death in the country, followed by stroke, in 1990 and 2017 (Chart 1-2). In fact, in 2017, IHD was the leading cause of death in all Brazilian FUs, although, in 1990, stroke was still the number 1 cause of death in the states of Alagoas and Sergipe (Charts 1-3 and 1-4).et al.published in 2019 a cross-sectional study that analyzed information from the Brazilian National Health Survey conducted in 2013 on a sample of 60 202 adults aged over 18 years, stratified by sex and 6 age groups, using a hierarchical binary logistic regression model. The self-reported diagnosis of heart disease in Brazil was 4.2% (95% CI: 4.0 – 4.3 ) and was associated with female sex , individuals 65 years and older, hypertension , increased cholesterol , overweight  or obesity , sedentary behavior , and tobacco use .GonçalvesIn the ELSA-Brasil, a cohort study that included 15 105 civil servants from 6 universities or research institutes , the self-reported prevalence was as follows: coronary heart disease, 4.7% ; HF, 1.5% ; stroke, 1.3% for both sexes; rheumatic fever, 2.9% ; and Chagas disease, 0.4%, for both sexes.The prevalence of CVDs increases significantly with age. In a longitudinal study in the elderly aged over 60 years, from the state of São Paulo, in 2000, 2006 and 2010, the prevalence of CVDs was defined as the individual’s positive response to the question: “Has a doctor or nurse ever told you that you have had a heart attack, coronary heart disease, angina, congestive disease, or other heart problems?” The CVD prevalence was 17.9%, 22.2% and 22.9% for 2000, 2006 and 2010, respectively. The presence of CVD was associated with older age, smoking history, presence of diabetes, and hypertension.According to the GBD Study 2017, the age-standardized prevalence of CVD in Brazil, in 1990, was 6290  per 100 000 inhabitants, and, in 2017, 6025  per 100 000 inhabitants, affecting 6% of the population aged ≥ 20 years, with a slight reduction of 4.2%  from 1990 to 2017. Males had a higher age-standardized prevalence than females from 1990 to 2017 (Charts 1-5 and 1-6), although the percent of change was greater for males -5.5  than for females -2.4  in that period (Chart 1-6). Considering the total number in 2017, 13 702 303 individuals  had prevalent CVD in Brazil, 6 784 523 men  and 6 917 779 women (6 616 359-7 220 572) (Table 1-1).The GBD Study 2017 reveals that the age-standardized prevalence of CVD decreased unevenly in the FUs, with a major reduction in the Southeastern and Southern regions, particularly in the states of Espírito Santo, Rio de Janeiro, Santa Catarina, and Rio Grande do Sul (Table 1-1), which are among the most developed states of the country.According to the GBD Study 2017, the age-standardized incidence rate of CVD in Brazil in 2017 was 687.5  cases per 100 000 inhabitants, lower than in 1990, when there were 755.6  cases per 100 000 inhabitants (Table 1-2). Of note, in the whole time series, the GBD incidence rates for total CVDs may be underestimated due to the entrance and exclusion criteria of the models for each specific disease included. The incidence of total CVDs is the aggregate of the incidences of all diseases contained within.The FU with the highest incidence rate in 2017 was the state of Rio de Janeiro, with 709 cases per 100 000 inhabitants, and the FU with the lowest incidence rate in 2017 was the state of Rio Grande do Sul, with 646.6  cases per 100 000 inhabitants (Table 1-2).In Brazil, Mansur and Favarato have shown that the CVD age-standardized mortality rate has declined significantly in recent decades. A 2016 study analyzed CVD mortality rates for the age of 30 years and older, by sex, per 100 000 inhabitants. The annual variations in cardiovascular mortality for the periods 1980-2006 and 2007-2012 were, respectively: for both sexes: -1.5% and -0.8%; for men: -1.4% and -0.6%; for women: -1.7% and -1.0%.et al.have investigated how age composition and age-specific mortality rates are related to the observed difference in deaths from CVD in the adult population, by sex, in Brazilian microregions from 1996 to 2015. They have suggested, after correcting for underreporting of death counts, that there is a decline in the rates of death from CVD over the period studied. However, the main driver of the change in mortality rates was heterogeneous across Brazilian microregions. In general, in the most socioeconomically developed areas, the age structure was more importantly related to the mortality rates, with older populations dying from CVD. Interestingly, there were differences in the main drivers of CVD mortality even within the Brazilian FUs.BaptistaData from the GBD Study 2017 reveal that, although mortality rates from CVD in Brazil have significantly decreased over the past few years, the total number of deaths due to CVD has increased, probably as a result of population growth and aging. There were 266 958  and 388 268  deaths from CVD in the country in 1990 and 2017, respectively. The age-standardized mortality rate per 100 000 inhabitants was 341.8  in 1990, and 178.0  in 2017, decreasing -47.9  in the period (Chart 1-7). Although age-standardized mortality rates were higher for men throughout the whole period, the percent decrease was similar for both sexes, and the proportional mortality due to CVD was higher for women, exceeding 30% throughout the entire period, while that for men remained always slightly over 25% (Chart 1-8).Table 1-3 shows the number of deaths, the age-standardized mortality rate per 100 000 inhabitants, and percent change due to CVD, by FU, in Brazil, in 1990-2017. The FUs with the highest percentages of reduction observed between 1990 and 2017 were the states of Espírito Santo, Paraná, Minas Gerais, Santa Catarina, Rio de Janeiro, São Paulo, and Rio Grande do Sul, in that order.et al.have compared a historical series of CVD mortality rates in Brazil using SIM database with and without correction (crude data) and the GBD 2017 estimates between 2000 and 2017. The authors have pointed out that the increase in the age-standardized crude CVD mortality rates from SIM observed in 2017 as compared to 2010 in most Northern and Northeastern FUs was in fact due to improvements in death registration and in the definition of underlying causes of death in recent years. When SIM corrected data or the GBD 2017 estimates were used, the trends from 2010 to 2017 were similar across all Brazilian FUs.Chart 1-9 shows the geographical distribution of mortality rates per 100 000 inhabitants, standardized by age in the Brazilian FUs, for both sexes, in 2000 and 2017, according to the SIM, and using the IBGE population, the redistribution of ill-defined causes and the correction for underreporting according to the GBD 2017 coefficients. There was a decrease in the standardized mortality rates for both sexes, except for the males from the states of Maranhão and Roraima. Maltaet al., analyzing GBD 2015 data, have observed a decrease in age-standardized CVD mortality rate from 429.5 (1990) to 256.0 (2015) per 100 000 inhabitants (40.4%), with marked differences across the FUs. That decrease was more pronounced in the FUs of the Southeastern and Southern regions and the Distrito Federal, regions that concentrate the largest populations and income, and more modest in most Northern and Northeastern states. Importantly, Brantet al.have also emphasized that the annual reduction in CVD mortality rates in Brazil was lower in the final years of the series analyzed (1990-2015). When considering the 1990-2017 period, the GBD 2017 estimates confirm the same trend for males and females. Charts 1-10 and 1-11 show the decline in age-standardized CVD mortality rate from 1990 to 2017, revealing a reduction in the decline in the last 5 years of the series, when the rates achieved a plateau or even increased in some regions.BrantRegarding the trend by age group, the largest reductions in the CVD mortality rates per 100 000, between 1990 and 2017, were observed in the ‘under-5’ age group [-65.4 ], followed by the ‘5-14 years’ age group [-48.3 ], the ‘50-69 years’ age group [-46.5 ], and lastly the ‘>70 years’ age group, revealing a shift in CVD mortality to older individuals.et al.have observed reductions in cerebrovascular disease and heart disease mortalities of 0.82 (95% CI: 0.79 - 0.86) and 0.79 (95% CI: 0.75 - 0.80), respectively, reaching 0.69 (95% CI: 0.66 - 0.73) and 0.64 (95% CI: 0.59 - 0.68), respectively, when the FHP coverage was consolidated during all 8 years studied.The FHP coverage was associated with a reduction in hospitalizations and mortality from CVD that were included in the national ambulatory care-sensitive list in Brazil, and its effect increased according to the duration of the FHP implementation in the municipality. RasellaAccording to the SIM database, in 2017, CVD corresponded to 27.3% of total deaths, with the highest proportion in the Southeastern region and the lowest in the Northern region. Ischemic heart disease accounted for 32.1% of total deaths from CVD in Brazil, and stroke was responsible for 28.2% of those deaths. The highest proportion of IHD mortality occurred in the states of Mato Grosso do Sul, Pernambuco, and Espírito Santo, while the highest proportion of stroke deaths occurred in the states of Amazonas and Pará, and the Distrito Federal (Table 1-4).The proportion of deaths due to CVD decreased for men (from 30.1% to 27.6%) and women (31.1% to 29.9%) from 2000-2002 to 2015-2017. Moreover, Lotufo has noted a constant excess of premature male deaths due to CVD during that period, with a male-to-female ratio of 2:1.The SDI is an estimate of the socioeconomic level and can be used to assess the association of socioeconomic level with CVD burden. Chart 1-12 shows the correlation between the percent change in age-standardized mortality rate 2017/1990 and the 2017 SDI. It reveals a correlation between the greater reduction in percent change in age-standardized mortality rates from CVD, between 1990 and 2017, and the higher 2017 SDI, suggesting that the decrease in mortality from CVD followed the improvement in the local socioeconomic conditions, as observed in other studies.et al.have compared 3 different household income levels  with mortality rates due to CVD, in the city of São Paulo, from 1996 to 2010. The annual percent changes and 95% CI for men living in the high, middle- and low-income areas were -4.1 (95% CI: -4.5 to -3.8), -3.0 (95% CI: -3.5 to -2.6), and -2.5 (95% CI: -2.8 to -2.1), respectively. The trend rates for women living in the high-income areas were -4.4 (95% CI: -4.8 to -3.9), in 1996-2005, and -2.6 (95% CI: -3.8 to -1.4), in 2005-2010. The reduction in deaths due to CVD was most significant for men and women living in the wealthiest neighborhoods, with a declining gradient for risk of death that was greater for people living in the wealthiest areas as compared to people living in more deprived neighborhoods.LotufoThe HDIm increased between 2000 and 2010 in all FUs, being 0.7 or higher in half of the FUs. Supplementary health coverage increased in the country during the study period and was inversely associated with mortality due to CVD between 2004 and 2013.An inverse association between the HDIm and the supplementary health coverage with mortality due to CVD was observed, suggesting a relationship between socioeconomic factors and CVD.et al.have observed a decrease in CVD mortality in the states of Rio de Janeiro, São Paulo, and Rio Grande do Sul that preceded improvement in the socioeconomic index. The evolution of GDP per capita, the decline in child mortality, the higher educational level , and the HDIm showed a high correlation with the reduction in the CVD mortality rate. A reduction in the mortality rates due to CVD, stroke, and IHD in the state of Rio de Janeiro in recent decades was preceded by an increase in the HDI, with significant numbers, because a 0.1 increment in the HDI correlated with the following reductions in the number of deaths per 100 000 inhabitants: 53.5 for DCV; 30.2 for stroke; and 10.0 for IHD.SoaresBaptista and Queiroz have investigated the relationship between crude CVD mortality rate and economic development over time and space, measured by GDP per capita, in Brazilian microregions, from 2001 to 2015. They have used the databases SIM-DATASUS and SIDRA (IBGE). The authors have observed a rapid decline in crude CVD mortality rates in the Southern and Southeastern microregions and a slower decline in the West-Central region. On the other hand, the Northern and Northeastern regions had an increase in crude CVD mortality rates over time, reflecting the later aging of the population in these Brazilian regions, and maybe lower access to healthcare and other socioeconomic factors.et al., studying the effect of ambient temperature on cardiovascular mortality in 27 Brazilian cities, have observed a higher number of cardiovascular deaths associated with low and high temperatures in most of the Brazilian cities and the West-Central, Northern, Southern, and Southeastern regions. The overall RR for Brazil was 1.26 (95% CI: 1.17–1.35) for the 1stpercentile of temperature and 1.07 (95% CI: 1.01–1.13) for the 99thpercentile of temperature versus the 79thpercentile (27.7 °C), in which RR was the lowest.SilveiraAge-standardized DALY rates in Brazil were 6907  per 100 000 inhabitants in 1990 and decreased to 3735  per 100 000 inhabitants in 2017. The Southeastern region had the highest DALY rates, and the Northern and Northeastern regions, the lowest DALY rates (Chart 1-13). The trend in DALY rates between 1990 and 2017 in Brazil is similar to that reported for the age-standardized mortality rate: there was a heterogeneous reduction in all FUs, more expressive in those with better SDI (Chart 1-14 and Table 1-5).The CVDs and their complications resulted in a US$ 4.18 billion expenditure in the Brazilian economy between 2006 and 2015.In Brazil, CVDs have been responsible for the most substantial direct expenses with hospitalizations and indirect costs from reduced productivity due to time off work.From the SIH/SUS database, we evaluated the number of hospitalizations from 2008 to 2018 and their costs based on the procedure codes related to the topics of the present document: stroke; chronic and acute coronary artery disease; cardiomyopathies (including Chagas disease) and HF; valvular diseases; and atrial fibrillation (Table 1-6). Procedures related to congenital heart disease, peripheral artery disease, endocarditis, and arrhythmias other than atrial fibrillation were not included.The rates (per 100 000 inhabitants) of clinical admissions related to the evaluated procedure codes (324 to 293) showed a 10% decrease from 2008 to 2018, although the absolute numbers had only a slight reduction, from 615 433 in 2008 to 610 273 in 2018.Regarding clinical hospitalizations, HF led the admissions for CVDs with 2 862 739 hospitalizations (131 per 100 000 inhabitants), followed by cerebrovascular diseases with 2 042 195 hospitalizations (93 per 100 000 inhabitants), AMI and ACS with 1 461 388 hospitalizations (76 per 100 000 inhabitants), and atrial fibrillation with 321 866 hospitalizations (14.7 per 100 000 inhabitants) (Table 1-7).Of the 1 149 602 cardiovascular surgical/interventional procedures performed under the selected procedure codes (Table 1-6), coronary angioplasty accounted for 66% (755 557), followed by CABG surgery , and heart valve surgery . The angioplasty/CABG surgery ratio in 2008 was 2.2 and increased to 4.3 in 2018. During the period, there was an increase in the number of procedures related to myocardial infarction and ACS (70%). The surgical hospitalization rates per 100 000 inhabitants related to the evaluated procedure codes from 2008 to 2018 (42 to 59) showed a 29% increase, while the absolute numbers grew from 80 010 in 2008 to 122 890 in 2018 (Table 1-7).The ELSI-Brasil, a study conducted in 2015–2016 with a nationally representative sample of the Brazilian population aged 50 years and over, has assessed the hospitalizations of 9389 participants  and has found that 10.2% of them had been hospitalized in the previous 12 months. The analysis of PAR for hospitalization revealed major contributions from stroke (PAR = 10.7%), CVD (PAR = 10.0%), and cancer (PAR = 8.9%).The CVDs account for the highest spending on hospitalizations in the SUS and create the most significant number of disability pensions and higher morbidity burden for patients.In 2015, the estimated direct public sector spending on hospitalizations and consultations for CVD in Brazil was over R$ 5 billion. It is estimated that the cost of temporary or permanent leave for CVD exceeded R$ 380 million.About half of the health costs in Brazil is funded by the government.it is projected that 61% of direct health expenditures for CVD in the United States, between 2012 and 2030, will be attributed to hospital costs. In Brazil, in 2012, the SUS spent US$ 608.9 million in highly complex therapeutic procedures performed during hospitalizations for CVD, 34% of which were associated with coronary angioplasty and 25% were related to CABG surgery.Tables 1-8 and 1-9 show the amount of Reais paid for clinical and surgical procedures, respectively, in Brazil from 2008 to 2018 by the public health system. Stroke and HF were responsible for the highest cumulative values reimbursed for clinical procedures, which totalized R$ 8.4 billion. The total amount paid for surgical procedures was R$ 9.5 billion, and coronary angioplasty and CABG surgery represented the highest values paid.According to the AHA,From 2008 to 2018, the inflation rate in Brazil was 88% (ranging from 76% to 96%), and unadjusted values spent by the SUS increased in a similar proportion for most clinical conditions, doubling their expenses in the period, except for HF hospitalizations, in which total values reimbursed increased only 28%, and chronic IHD, in whose costs there was a 27% reduction. For surgical admissions, all related groups increased the values expended – most of them nearly doubled the values, except for mitral valvuloplasty, which showed a 53% decrease in the amount paid by the SUS in that decade (Tables 1-8 and 1-9). However, when values spent by the SUS are calculated in international dollars, the costs for most of the clinical hospitalization groups changed less than 10%, except for that for HF, whose expenses decreased by 35%, and for myocardial infarction and cardiomyopathies, whose expenses increased by 13% and 23%, respectively. Regarding surgical/interventional procedures, there was a reduction in costs in all groups reported, except for coronary angioplasties, whose costs increased by 20%, and cardiomyopathies, whose costs increased by 30% (Tables 1-8 and 1-9).Although SIM has improved through specific Ministry of Health projects,problems still persist, such as ill-defined causes (around 6%), garbage codes and underreporting of deaths, which generate biases that may disrupt the metrics presented. As such, further research is needed to promote methodological adjustments for coverage, redistribution of ill-defined causes, especially in the older years of the historical series. On the other hand, the estimates from the GBD Study need additional research to implement models with better distribution of garbage codes adapted to local realities.The SIM, implemented in 1975, is an essential tool for monitoring mortality statistics in Brazil, because the registration of all deaths is mandatory in the FUs, with 98% coverage of the national territory in 2017, that coverage being lower in the Northern region than in the Southern region. The Northeastern region has the poorest coverage, still under 95%.It is worth mentioning that there is a lack of primary incidence data (cohorts) in Brazil, requiring research that allows us to understand how to face CVD in states and populations with low socioeconomic indices.Because of the reduction in the decline trend of age-standardized CVD mortality in the last 5 years, novel strategies to tackle CVD mortality must be studied. Understanding of the drivers of this reduction is essential to implement effective policies, particularly facing population aging, which will increase the number of individuals with CVD in the country.Most cost data were gathered from reimbursement tables of the Public Health System from 2008 to 2018 and do not capture the true cost related to those conditions. Trustworthy and comprehensive cost information of the delivery of care for cardiovascular conditions are extremely important to better understand the financial impact of those diseases and to further reevaluate prevention and management strategies. In addition, cost data from the supplementary health system, as well as ambulatory care and indirect costs are critical for a comprehensive economical appraisal of CVD in Brazil.See Tables 2-1 through 2-10 and Charts 2-1 through 2-4Stroke prevalence estimates may differ slightly between studies because each study selects and recruits a sample of participants to represent the target study population .et al.have found 243 individuals initially screening positive for stroke. The age-standardized prevalence rate for men was 4.6%  and, for women, 6.5% .In a community-based study in Brazil, using a questionnaire applied to 4496 individuals aged over 35 years, living in a deprived neighborhood in the city of São Paulo in 2011, Abeet al.have found 285 individuals who reported diagnosis or symptoms consistent with prior stroke (8.4% of the sample).In a population-based cross-sectional study that included 3391 individuals aged 20 years and over, performed in the city of Porto Alegre, Southern Brazil, from July through December 2009, with systematic sampling, Copsteinet al.have studied stroke prevalence in the town of Coari, in the Brazilian Amazon Basin, and compared stroke prevalence in riverside inhabitants to that in the urban population of the same municipality. Out of 4897 respondents in the urban area and 1028 in the rural area, the authors have found a 6.3% crude prevalence of stroke in the rural area and 3.7% in the urban area, with differences maintained after sex and age adjustment.Using a screening tool, the Stroke Symptom Questionnaire, Fernandeset al.have conducted a study to estimate the prevalence of stroke among the elderly in the city of Vassouras, state of Rio de Janeiro, Brazil, 2007, using data from the Information System on Primary Care, the population census conducted by the IBGE, and the standardized patient form from the Ministry of Health FHP. The quality of stroke diagnoses in the FHP was analyzed. Out of 4154 elderly screened, the study detected 122 with a history of stroke diagnosis  and a progressive increase with age. The prevalence rate was the same in the rural and urban areas of the municipality (2.9%).Pereiraet al.have conducted a study to verify stroke mortality and morbidity rates in an area of São Paulo, Brazil. The questionnaire determining stroke prevalence was activated door-to-door in an FHP neighborhood (Step 3). Out of 3577 subjects over the age of 35 years evaluated at home, 244 cases (6.8%) of stroke survivors were identified via the questionnaire validated by a board-certified neurologist.Using the WHO Stepwise Approach to Stroke Surveillance, GoulartBenseñor et al. have analyzed a community-based epidemiological survey (PNS – 2013) with a Brazilian representative sample to assess the absolute number of stroke and post-stroke disabilities with respective prevalence rates. The authors have estimated 2 231 000 strokes and 568 000 post-stroke severe disabilities. The point prevalence for stroke was 1.6% and 1.4% for men and women, respectively.The age-standardized prevalence decreased similarly among males and females, with a higher prevalence of stroke across the whole period in males (Table 2-1). Table 2-1 also depicts the age-standardized prevalence rates by FU in Brazil.According to the GBD Study 2017, the age-standardized prevalence of stroke decreased 44.2%  in Brazil from 1810.9  in 1990 to 1010.6  in 2017.Data from the ELSA-Brasil cohort study, a six-center cohort study of civil servants in Brazil that included 15 105 adults , have shown a stroke prevalence of 1.3% for males and females.In a hospital-based study held in the region of Fortaleza, in the Northeast of Brazil, ischemic stroke was the most frequent subtype (72.9%), followed by intracerebral hemorrhage (15.2%), SAH (6.0%), TIA (3.0%), and undetermined stroke (2.9%).74 This distribution is similar to that of the community-based study conducted from 2005 to 2006 in the city of Joinville, in the South of Brazil, in which, of the 759 first-ever strokes, 610 (80.3%) were ischemic strokes, 94 (12.3%) were HS, and 55 (7.2%) were SAH. In Joinville, the annual incidence per 100 000 person-years was 61.8  for ischemic stroke, 9.5  for HS, and 5.6  for SAH. The incidence of stroke, adjusted to the world population, per 1000 inhabitants older than 55 years, was 5.8 . The incidence of infarction was 4.7 , of intracerebral hemorrhage, 0.6 , and of SAH, 0.3 .In a population-based study conducted in Matão (Southeast Brazil) from 2003 to 2004, the crude annual incidence rate per 100 000 per year was 108  and the rate adjusted to sex and age using the Segi Standard Population was 137  per 100 000 inhabitants per year. Ischemic stroke occurred in 69 (85.2%) subjects, intracerebral hemorrhage in 11 (13.6%), and SAH in 1 (1.2%).The incidence of first-ever stroke adjusted to the Brazilian population was 86.6 per 100 000  in 2005-2006 and 113.46 per 100 000  in 1995.The overall incidence, age-adjusted to world population per 100 000 person-years was 143.7  in 1995, fell to 105.4  in 2005–2006, and then to 90.9  in 2012-2013. The age-standardized incidence of first-ever stroke stratified by gender and age also decreased significantly over time. The reduction was 11% greater in men  than in women , and 16% greater in young people  than in older individuals . From 1995 to 2013, the proportion of ischemic stroke increased by 12%, whereas that of HS decreased by 16%. Meanwhile, the proportion of SAH remained relatively stable, ranging from 7.5% in 1995 to 6% in 2012-2013. The weight of the decrease in age-standardized stroke incidence was proportionally higher for HS than for ischemic stroke, whereas that of SAH remained stable. In the last 8 years, the incidences of ischemic stroke and HS had significant absolute reductions of 15%  and 60% , respectively. Meanwhile, the incidence of SAH showed a 29% nonsignificant absolute decrease .Data from the Joinville community-based study have shown that, when comparing different time periods , the stroke incidence has decreased. Over the last 18 years, the overall stroke  incidence in Joinville decreased by 37% .A study including 213 consecutive patients with Chagas disease cardiomyopathy in Brazil has explored the long-term cumulative risk of stroke and TIA and its relation to LV dysfunction in those patients from June 1999 to January 2007. After a mean 36-month follow-up, the overall incidence of ischemic stroke was 2.67 events per 100 patient/years. Independent risk factors for stroke and TIA included LV ejection fraction  and left atrial volume corrected for body surface area , which persisted after adjustment for anticoagulation use.Data from the Joinville Stroke Registry (n=759 first-ever strokes) have shown that the mortality rate adjusted to the Brazilian population in the 2005-2006 period was 20.5 per 100 000 , and, when adjusted to the world population, 23.9 per 100 000 , revealing a decreasing trend from 1995 on. There was also a decrease in mortality adjusted to age, although it was much more pronounced in males (48%) than in females (3%). The case-fatality rate was 19.1% (145/759) in the 2005-2006 period, which is also lower than that found in 1995 [26.6% (84/320)]. Therefore, over a span of approximately 10 years, mortality fell by 37%. The 30-day case-fatality rate decreased by 28.2% during the period (from 26.6% to 7.5%).In a population-based study conducted in Matão, in the Southeastern region (n=141), the overall 30-day case-fatality rate was 18.5% . Regarding stroke subtypes, the 30-day case-fatality was 13%  for ischemic stroke and 45.4%  for HS. The overall 1-year case-fatality rate was 30.9% . Regarding stroke subtypes, the 1-year case-fatality rate was 24.6%  for ischemic stroke and 63.6%  for HS.Data from the GBD Study 2017 have shown that the age-standardized mortality rates per 100 000 for stroke in 1990 was 122.9  and 56.6  in 2017, representing a percent change of -54  (Chart 2-1 and Table 2-4). The highest percent change occurred in the state of Espírito Santo, -68.3 , and the lowest, in the state of Maranhão, -31.7  (Table 2-2). For adults, the highest percent change was observed among people aged between 50 and 69 years, -56  (Table 2-4).Regarding stroke subtypes, data from the GBD Study 2017 have revealed age-standardized ischemic stroke mortality rates per 100 000 of 54.8  in 1990 and of 22.6  in 2017, representing a percent change of -58.7  (Chart 2-2 and Table 2-2). For adults, the highest percent change was observed among people aged between 50 and 69 years, -63.7  (Table 2-4).For intracerebral hemorrhage, the age-standardized mortality rates (GBD Study 2017) per 100 000 were 58.6  and 27.9  in 1990 and 2017, respectively, representing a percent change of -52.4  (Chart 2-3 and Table 2-4). For adults, the highest percent change was observed among people aged between 15 and 49 years, -57.6  (Table 2-4).For SAH, the age-standardized mortality rates (GBD Study 2017) per 100 000 were 9.6  and 6.1  in 1990 and 2017, respectively, representing a percent change of -36.5  (Chart 2-4 and Table 2-4). For adults, the highest percent change was observed among people aged between 15 and 49 years, -39.4  (Table 2-4).Analyzing the estimates from the GBD 2015 in the 27 Brazilian FUs between 1990 and 2015, Lotufo et al. have shown that, despite the increase in the absolute number of deaths due to cerebrovascular disease, the proportion of deaths under the age of 70 years was halved between 1990 and 2015. From 1990 to 2015, the risk of death attributable to stroke decreased for both men (-2.41% per year) and women (-2.51% per year). Nevertheless, the annual reduction in mortality rates adjusted to age, for both sexes, slowed between 2005 and 2015 when compared to the previous period of 1990-2005. States in the lower social development index tertile had less significant reductions (-1.23 and -1.84% per year) as compared to those in the middle tertile (-1.94 and -2.22%) and in the upper tertile (-2.85 and -2.82%), for men and women, respectively. In addition, the years lived with disability decreased among states, but less expressively.André et al., using data from the SIM corrected for ill-defined deaths, have shown that the age-standardized stroke mortality rates consistently decreased between 1980-1982 and 2000-2002, from 68.2 to 40.9 per 100 000 inhabitants. During the same period, total cardiovascular mortality rates also declined markedly, from 208.2 to 126.1 per 100 000 inhabitants. The decline in the age-standardized stroke mortality rate was evident in both decades, with the highest decrease observed between 1990-1992 and 2000-2002. Using the 1980 rate as a reference, there was a 30%  risk reduction in 1990 and a 55%  risk reduction in 2000 (P<0.001 for both measures). The proportional reduction in stroke mortality was evident for both men and women, although it was more marked among men. In addition, the decrease was observed in all age strata. An interaction between sex and age was detected, with a more marked decline in age-standardized mortality rates in the young male population (up to 45 years) and a steeper decline for women of all other age strata . A reduction in age-standardized stroke mortality rates occurred in all geopolitical regions. An interaction between the studied region and the reduction magnitude was detected. The wealthiest regions (South and Southeast) exhibited higher initial rates and more marked reductions during the study period. The findings were confirmed by the Poisson regression model, in which the least marked reduction in standardized stroke mortality rate was found in the Northeastern region, 41% . The corresponding values for the other regions were as follows: North, 52% ; West-Central, 53% ; South, 57% ; and Southeast, 59% . The total number of deaths related to stroke in Brazil has, however, steadily increased in the last 3 decades. The mean annual number of deaths attributable to stroke increased from 79 862, in 1980-1982, to 101 625, in 2000-2002. A similar trend was evident for total cardiovascular mortality: 239 876 deaths in 1980-1982 and 311 138 in 2000-2002. This increase mainly reflects the progressive aging of the Brazilian population.In another assessment of stroke mortality trends in Brazil from 1979 to 2009, after excluding deaths due to sequelae from stroke for men, the annual percent changes (95% CI) were as follows: 1979-1984, 0.7 (–0.8 to 2.1); 1984-1994, –1.8 (–2.4 to –1.2); 1994-2007, –5.0 (–5.4 to –4.7); and 2007-2009, –0.8 (–7.0 to 5.8). For women, the annual percent changes were as follows: 1979-1994, –1.9 (–2.2 to –1.6); 1994-1997, –7.5 (–14.0 to –0.6); 1997-2007, –4.0 (–4.6 to –3.3); and 2007-2009, 1.6 (–5.5 to 9.2). For the 2006-2009 period, the average annual percent change (95%CI) for all strokes was –3.1 (–3.3 to –2.9) for men and –2.9 (–3.1 to –2.8) for women. For the same period, the average annual percent change of death rates for stroke subtypes were, for men and women, respectively: intracerebral hemorrhage, –4.0 (–4.9 to –3.1) and –2.9 (–3.4 to –2.3); and ischemic stroke, –3.2 (–3.3 to –3.0) and –1.4 (–2.0 to –0.9).An assessment considering reallocation of deaths with non-registered sex or age, redistribution of garbage codes and underreporting correction has shown the following stroke mortality rates for 1996 and 2011, adjusted for age, pre- and post-correction, respectively: 1) for men: in 1996, 82.9 and 113.6; and, in 2011, 49.6 and 60.9; and 2) for women: in 1996, 58.2 and 84.4; and, in 2011, 34.7 and 42.3.A study assessing regional differences in mortality transition and using data from the SIM from 1990 to 2012 has shown a variation of -48.05% in the mortality coefficient for stroke. Most regions showed a reduction in age-standardized mortality rates: –62% in the Southeast; –55.5% in the South; –26.91% in the West-Central; and –20.8% in the North. Only the Northeast had an increase (13.77%).In the city of São Paulo, from 1996 to 2011, 77 848 stroke deaths were confirmed, 51.4% of them among individuals aged 35-74 years. In that period, age-adjusted mortality rates for cerebrovascular diseases decreased by 46.6% in men and by 47.8% in women. For men in high-income neighborhoods, the downward trend was constant; in the middle-income area, there was a sharp decline from 1996 to 2000, followed by a slower pace between 2000 and 2011. In the low-income areas, the APC was higher between 1996 and 2002, with a mild decline in 2002–2011. For women in high income areas, there was a sharp decline from 1996 to 2003, and a lower decrease in the last half of the period; in the low- and middle-income areas, the decline was constant during all periods. For the full period, both sexes and age group of 35–74 years, the decline in age-adjusted rates was more pronounced among those residing in the wealthiest area as compared to those living in the poorest area. This same pattern, but with a magnitude decline, was observed in people aged ≥75 years in all areas as compared to other age groups, for both sexes. Additionally, the temporal evolution of the ratios between the age-adjusted rates of people aged 35–74 years living in low- and high-income areas was as follows: for men, from 1996 to 1998, the rate ratio was 2.03, and, from 2009 to 2011, it was 2.34. For women, in 1996–1998, the rate ratio was 2.09, and, in 2009–2011, it was 2.58. The trend of the ratios between the age-adjusted rates of these areas showed an APC growth of 1.4 (0.5–2.4) for men and of 1.1 (0.1–2.0) for women.In a hospital-based study conducted in the Northeastern and Southeastern regions (n=962), overall 10-day and 28-day case-fatality rates were 7.9  and 12.5 , respectively. The death rates of HS were higher than those of ischemic stroke at both 10 days  and 28 days . Other than advanced age, the risk factors for ischemic stroke case-fatality at 28 days were diabetes  and previous heart disease  after adjustment for age.Data from the GBD Study 2017 have shown that the age-standardized DALY rates for stroke per 100 000 were, in 1990, 2511.9  and, in 2017, 1145.3 (1107.8 - 1185.3), representing a percent change of -54.4  (Table 2-6). For males, the percent change was -54  and, for females, -54.2  (Tables 2-9 and 2-10). The highest percent change occurred in the state of Espírito Santo, -64.7 , and the lowest, in the state of Amapá, -29.5 (-33.8 to -25.2) (Table 2-5).The age-standardized DALY rates for ischemic stroke per 100 000 were 871.4  and 387.3  in 1990 and 2017, respectively, representing a percent change of -55.6  (Table 2-6). For adults, the highest percent change was observed among individuals aged 50-69 years, -58.7  (Table 2-6), -58.3  for men and -58.7  for women (Tables 2-9 and 2-10).The age-standardized DALY rates per 100 000 for intracerebral hemorrhage was 1322.1  in 1990 and 576.9  in 2017, representing a percent change of -56.4  (Table 2-6). For adults, the highest percent change was observed among people aged 15-49 years, -57.9  (Table 2-6), -60.1  for men and -57.1  for women (Tables 2-9 and 2-10).The age-standardized DALY rates per 100 000 for SAH was 318.4  in 1990 and 181.0  in 2017, representing a percent change of -43.1  (Table 2-6). For adults, the highest percent change was observed among people aged 15-49 years, -40 , -44.2  for men and -36.8  for women (Tables 2-9 and 2-10).Benseñor et al. have analyzed a community-based epidemiological survey (PNS – 2013) with a Brazilian representative sample to assess the absolute number and prevalence rates of stroke and post-stroke disabilities. The authors have estimated 2 231 000 strokes and 568 000 post-stroke severe disabilities. The point prevalence for stroke was 1.6% and 1.4% in men and women, respectively. The prevalence of post-stroke disabilities was 29.5% for men and 21.5% for women. Stroke prevalence rates increased with aging, low education level, among people living in urban areas, and showed no difference according to self-reported race. The degree of post-stroke disability was not statistically different according to sex, race, education level or living area.Carvalho-Pinto et al. have conducted a retrospective observational study that collected data from medical records and home visits of post-stroke patients followed in a primary healthcare unit in the city of Belo Horizonte, Brazil, between May 2013 and May 2014. Data included health status, care received following stroke, personal and environmental contextual factors, functioning and disability, organized according to the conceptual ICF framework. Most participants had good self-perception of manual ability  and limited walking ability (88%), were capable of improving natural gait speed, had a change in balance (51.43%) and functional mobility (54.16%) with risk of falling, and had a negative self-perception of quality of life .According to the GBD study 2016, the highest percentage of deaths due to stroke in general occurred in individuals aged 70 years or over  and in men . Ischemic stroke was the most common type, accounting for 61.8%  of deaths due to stroke in 2016. Most of the epidemiological indicators of stroke in general or of a type of stroke  were higher in men and in those aged 70 years or over.Lopes et al. have conducted an ecological study designed with analytical approach and data collected from the SIH on stroke episodes in the 1998-2012 period. All data were stratified by sex and age, creating an indicator for stroke-related hospital admission. The authors have observed a reduction in stroke-related hospital admissions from 37.56/105 inhabitants in 1998-2001 to 10.33/105 inhabitants in 2002-2005, a 73.64% decline. The reduction occurred in both sexes and all age groups.Using time-series analysis, Katz et al. have evaluated the relationship between stroke-related unemployment rate and hospital admission in Brazil over a recent 11-year span. Data on monthly hospital admissions due to stroke from March 2002 to December 2013 were extracted from the Brazilian Public Health System Database, revealing 1 581 675 admissions due to stroke in the period. The unemployment rate decreased from 12.9% in 2002 to 4.3% in 2013, while admissions due to stroke increased. However, the adjusted model showed no positive association between unemployment rate and admissions due to stroke .Using data from the SIH, the SIM, and the IBGE, Adami et al. have analyzed rates of stroke-related mortality and incidence of hospital admissions in Brazilians aged 15-49 years, according to region and age group, between 2008 and 2012. Stroke was defined according to the ICD-10 (I60-I64). Crude and standardized mortality (WHO reference) and incidence of hospital admissions per 100 000 inhabitants, stratified by region and age group, were estimated. The authors have found 131 344 hospital admissions due to stroke in Brazilians aged 15-49 years between 2008 and 2012. During the same time, the rate of hospital admissions stabilized: 24.67  in 2008 and 25.11  in 2012 .Dantas et al. have conducted a study to assess public hospitalizations for stroke in Brazil from 2009 to 2016. The authors have selected hospitalization registries according to the stroke diagnosis codes from the ICD-10. From 2009 to 2016, the number of admissions increased from 131 122 to 146 950, and the absolute number of in-hospital deaths increased from 28 731 to 31 937. Younger age and male sex were significantly associated with patient survival. The annual age-adjusted hospitalization and in-hospital mortality rates decreased by 11.8% and 12.6%, respectively, but the case-fatality rate increased for patients older than 70 years.An analysis of the expansion trends of the FHP coverage and hospitalization for conditions sensitive to primary care in Rio de Janeiro, between 1998 and 2015, has shown a 7.6% decrease in hospitalizations for cerebrovascular diseases.rdmonth, 17.4% and 28.7% (p=0.39); and, on the 6thmonth, 25.7% and 30.7% (p=0.41). The 30-day survival curve showed a non-significant trend towards lower lethality in the stroke unit. In order to save one death in 6 months in the stroke unit, the number needed to treat was 20; to get one more home independent patient, the number needed to treat was 15.A study carried out in the city of Joinville has assessed the impact of a stroke unit, the first established in Brazil, on the acute phase of stroke management as compared to the conventional general ward treatment. The study has assessed 35 and 39 patients allocated in a stroke unit and at a general ward, respectively, in 2000, showing a 10-day mortality in the stroke unit and at the general ward of 8.5% and 12.8%, respectively (p=0.41). For the stroke unit and the general ward treatments, the mortality rates were as follows, respectively: on day 30, 14.2% and 28.2% (p=0.24); on the 3A study has described the characteristics and provision of care for 148 patients admitted with ischemic stroke to a large, public, academic hospital in São Paulo, at the neurology emergency department and at the neurology ward. The study has shown that ischemic stroke was diagnosed in 79.6% of the CVD patients admitted to the neurology emergency department, and that thrombolysis was provided to 2.7%. The extent of ischemic stroke investigation and management differed significantly between the neurology emergency department and the neurology ward.A hospital-based study, evaluating 2407 consecutive patients  admitted to 19 hospitals in the city of Fortaleza with the diagnosis of stroke or TIA, has shown that ischemic stroke was the most frequent subtype (72.9%), followed by intraparenchymal hemorrhage (15.2%), SAH (6.0%), TIA (3%), and undetermined stroke (2.9%). The median time from symptom onset to hospital admission was 12.9 (3.8-32.5) hours. Hypertension was the most common risk factor. Only 1.1% of the patients with ischemic stroke received thrombolysis. The median time from hospital admission to neuroimaging was 3.4 (1.2-26.5) hours.A study has compared the quality indicators for stroke management from a private tertiary hospital, certified by the JCI as a PSC, with those of the American Heart Association/American Stroke Association “GWTG-Stroke” program: (1) tissue plasminogen activator use in patients who arrived <2 hours from symptom onset; (2) antithrombotic medication use within 48 hours of admission; (3) deep vein thrombosis prophylaxis within 48 hours of admission for non-ambulatory patients; (4) discharge use of antithrombotics; (5) discharge use of anticoagulation for atrial fibrillation; (6) measurement of LDL and treatment for LDL > 100 mg/dL in patients meeting the NCEP III guidelines; and (7) counseling for smoking cessation. The study assessed 343 consecutive patients with acute ischemic stroke (70.8%) or TIA (29.2%) from August 2008 to December 2010. Antithrombotic medication within 48 hours was used in 98.5% of the eligible patients, and deep vein thrombosis prophylaxis in 100%. A total of 123 patients arrived within 2 hours from symptom onset, 23 were eligible for intravenous thrombolysis, and 16 were treated (69.5%). All eligible patients were discharged using antithrombotic medication, and 86.9% of the eligible patients who had atrial fibrillation received anticoagulation. Only 56.1% of the eligible patients were treated according to the NCEP III guidelines. Counseling for smoking cessation was done in 63.6% of the eligible patients.A study evaluating factors that influence temporal trends in quality indicators for ischemic stroke in a JCI certified PSC has assessed 551 patients discharged with ischemic stroke from a tertiary hospital from January 2009 to December 2013. Median age was 77.0 years , and 58.4% were men. Ten predefined performance measures selected from the GWTG-Stroke program were assessed. The quality indicators that improved with time were the use of cholesterol-lowering therapy (P = 0.02) and stroke education (P = 0.04). The median composite outcome perfect care did not consistently improve throughout the period (P = 0.13). After a multivariable adjustment, only thrombolytic treatment , dyslipidemia , and discharge in a JCI visit year  remained as predictors of a perfect care index of 85% or higher. The quality indicators with worse performance  were similar in the tertiary and secondary community hospitals. The overall perfect care measure did not improve and was influenced by being discharged in a JCI visit year, having dyslipidemia, and having undergone thrombolytic treatment.A study has assessed the Brazilian Ministry of Health key performance indicators for stroke in the stroke units of two centers, including the percentage of patients admitted to the stroke unit, venous thromboembolism prophylaxis in the first 48 hours after admission, pneumonia and hospital mortality due to stroke, and hospital discharge on antithrombotic therapy in patients without cardioembolic mechanism. The analysis has shown that both centers admitted over 80% of the patients in their stroke units. The incidence of venous thromboembolism prophylaxis was > 85% and that of in-hospital pneumonia was <13%. The rate of in-hospital mortality from stroke was <15%, and that of hospital discharge on antithrombotic therapy was > 70%.A before and after study has assessed the effect on mortality rates of the implementation of a dedicated cardiovascular and stroke unit in an emergency department of a tertiary public hospital in the city of Porto Alegre. The period prior to that unit implementation (2002 through 2005) included 4164 patients, and the period after that (2007 to 2010) included 6280 patients. Overall, the case-fatality rate for acute vascular conditions decreased from 9% to 7.3% with the vascular unit implementation (p = 0.002). However, the stroke case-fatality rate did not decrease despite improvements in the quality of stroke healthcare indicators.A cluster randomized trial has assessed the effect of a multifaceted quality improvement intervention on adherence to evidence-based therapies for the care of patients with acute ischemic stroke and TIA . The study has evaluated 1624 patients from 36 hospitals covering all Brazilian regions. The primary outcome was a composite outcome of score adherence for acute ischemic stroke and TIA performance measures, and the secondary outcomes included an all-or-none composite endpoint of performance measures. The overall mean (SD) composite outcome adherence to the score and the 10 performance measures in the intervention group hospitals as compared to the control group hospitals was 85.3% (20.1%) vs. 77.8% (18.4%) . As a secondary endpoint, 402 of 817 patients (49.2%) at the intervention group hospitals received all the therapies they were eligible for vs 203 of 807 (25.2%) in the control group hospitals . The intervention did not result in a significant increase in composite adherence score for evidence-based therapies in patients with acute ischemic stroke or TIA. However, when using an all-or-none approach, the intervention resulted in improved adherence to evidence-based therapies and in improved thrombolysis rates.From the SUS administrative database, total expenses attributed to cerebrovascular diseases increased from 2008 to 2018, considering the clinical procedures related to hospital admissions. In 2008 and 2018, there were 159 545 and 203 066 hospitalizations due to cerebrovascular diseases, respectively, of a total of 2 042 195 admissions in the period, representing total costs of R$ 142 061 641 (2018 Int$ 136 975 201) in 2008 and R$ 286 293 302 (2018 Int$ 141 170 268) in 2018, a cumulative amount of R$ 2 498 850 166 in the referred period. There was a real increase in total costs attributed to cerebrovascular diseases in the last decade after adjustment for inflation and local currency, probably due to an increase in complexity of the treatment delivered for those conditions.A cost-effectiveness study assessing thrombolytic drugs in Brazil has reported that, for a one-year result, for men, the cost of the treatment with rtPA was higher than that of the conservative treatment, with the QALY gained being 0.06 for both sexes. This result is mainly directed by the cost of the medication. Part of this additional cost is compensated by the lower cost of rehabilitation and less productivity losses as early as the first 2 years, because the patients treated with rtPA presented fewer sequelae than those who received conservative treatment. After the second post-stroke year, for both sexes, treatment with rtPA , considering direct and indirect costs, started to have a lower cost when compared to conservative treatment. From this time horizon onward, the additional cost of the medication starts to be more than compensated by the smaller productivity losses and lower social security and patient rehabilitation costs.The Prospective Urban Rural Epidemiological Study has examined rates and predictors of use of evidence-based secondary prevention medications  in patients with CVD, including CHD and stroke, in South American countries, including Brazil. The study has shown that fewer stroke patients received antiplatelets (24.3%), ACEI/ARB (37.6%), and statins (9.8%) as compared with CHD patients . This underutilization of therapies in stroke patients varied substantially among countries, with the lowest use in Colombia (no prescription of statins). When CHD and stroke patients were combined, the proportion of utilization of antiplatelets was highest in Chile (38.1%) and lowest in Argentina (23.0%). The use of ACEI/ARB and statins was higher in Brazil (46.4% and 26.4%) and lower in Colombia (26.4% and 1.4%), respectively. Among CHD and stroke participants, the use was higher in those with higher education level relative to those with none, primary, or unknown education . Former smokers with CHD or stroke were more likely to receive proven therapies than current smokers or those who had never smoked . Only 4.1% of the patients received all 4 therapies , with the highest rate in Brazil (5.5%), and the lowest in Colombia (0.5%) (p = 0.02). Moreover, the use of no medication was observed in 30% of Brazilian stroke patients.Several studies have shown alarming lack of knowledge about stroke risk factors, stroke treatment, and recognition of stroke symptoms as a medical emergency. In a community-based study, Pontes-Neto et al. have interviewed subjects in public places of 4 major cities in Brazil between July 2004 and December 2005, using a structured, open-ended questionnaire in Portuguese, based on a case presentation of a typical patient with acute stroke at home. The authors have found 28 different Portuguese terms to name stroke. Twenty-two percent of the interviewees did not recognize any warning sign of stroke. Only 34.6% of the interviewees answered the correct nationwide emergency telephone number in Brazil (#192). Only 51.4% of the interviewees reported they would call an ambulance for a relative with symptoms of stroke.Falavigna et al. have used a closed-ended, self-administered questionnaire to assess the knowledge about stroke among 952 residents of the city of Caxias do Sul, Brazil. Lower income and lower education level were independent predictors of inability to recognize that stroke affects the brain. Lower income and age <50 years were independent predictors of lack of knowledge about stroke risk factors.Panicio et al. have interviewed 104 consecutive patients with acute stroke admitted to a tertiary public hospital in São Paulo, Brazil, from March 2012 to December 2012, to evaluate their knowledge about stroke and the impact of lack of stroke awareness on late hospital arrival. Although 66.2% of the patients knew the warning signs of stroke, only 7.8% showed some knowledge about the limited time window for reperfusion therapy. Stroke severity measured by the NIHSS was the only independent predictor of early arrival.acidente vascular cerebral), the most recommended term to name stroke in Portuguese by the Brazilian Society of Cerebrovascular Diseases. Around 30% of the subjects incorrectly localized stroke in the heart. Only 50% of the respondents correctly reported a warning sign of stroke. Individuals with a higher level of education were more likely to call an ambulance for a relative with stroke symptoms.In a community-based and cross-sectional study, Pitton Rissardo et al. have applied a stroke knowledge survey to a convenience sample of 633 passers-by of a public square from December 2015 to October 2016, in the city of Santa Maria, state of Rio Grande do Sul. Of the respondents, 33% correctly reported the meaning of the acronym “AVC”  annual campaigns led by the World Stroke Organization. Despite these efforts, only 30–40% of patients with stroke are hospitalized within 4 hours of symptom onset.In recent years, there have been several initiatives to improve public stroke awareness in Brazil, mainly around the World Stroke Day . With the dawn of big data technologies , additional clinical information from admission or discharge records could provide a reliable cross-reference source, thus confirming or correcting a given code.As a worldwide challenge, not restricted to Brazil, health services research using robust methodology, assessing not only the reality of healthcare delivery but also adequately assessing the effectiveness of healthcare policies through randomized trials, needs to become the basis for quality improvement programs at both community and population levels.See Tables 3-1 through 3-3 and Charts 3-1 through 3-6Coronary heart disease, also known as IHD or CAD, comprises a spectrum of symptomatic and asymptomatic clinical conditions typically related to a reduction in blood flow to the heart muscle. The most common cause is atherosclerotic disease in the coronary arteries, a chronic condition with variable presentations, progressing from a long asymptomatic phase to stable angina, MI, and unstable angina. Coronary heart disease is a common cause of heart failure, with reduced or preserved left ventricular ejection fraction, ventricular arrhythmias, and sudden cardiac arrest.Coronary heart disease was the leading cause of death in Brazil in the last decade, for men and women. Because of its wide range of clinical presentations, the reported CHD prevalence, incidence and mortality vary widely, depending on the population and healthcare setting studied.According to data from the GBD 2017, the total CHD prevalence was 1.75% in Brazilian adults >20 years. Males had a higher prevalence as compared to females, 2.33% and 1.19%, respectively. For adults aged 15-49 years, the estimated CHD prevalence was 0.53%; for those aged 50-69 years, 4.34%; and for those older than 70 years, 10.99% (Chart 3-1).The overall age-standardized prevalence of CHD was 1.63% (1564 per 100 000 inhabitants), being 2.35% (2229 per 100 000 inhabitants) in males and 1.05% (1008 per 100 000 inhabitants) in females. This implies that there were at least ~3.3 million people living with CHD in the Brazilian Federative Units in 2017.There was a difference in the age-standardized prevalence of CHD among the Brazilian regions, with the highest prevalence observed in the Southeastern and Southern regions , and the lowest, in the Northern and West-Central regions . The Northeastern region was in an intermediate position, but in a trend towards an increase in CHD prevalence in the last decades  (Table 3-1).For the 1990-2017 period, the CHD prevalence increased in both sexes (from 1.08% to 1.75%), and the slope was more prominent in males than in females. This increase was probably due to population aging, because the age-standardized prevalence rates were stable in the last 2 decades  for both sexes (Chart 3-2).Regional population surveys conducted before 2000, applying the Rose Angina Questionnaire in 2 cities , have reported angina prevalence of 12.3% and 8.2%, respectively, in adults aged ≥ 40 years.The Brazilian Health Survey conducted in 2003 among 5000 subjects has shown a prevalence of self-reported angina of 6.7% in Brazilian adults aged ≥18 years, and of 13% in those > 50 years. Only 72.8% of the individuals had reported adherence to medical therapy within the previous 2 weeks.According to the 2013 PNS, an epidemiological home-based, country-wide representative survey, the overall prevalence of class I angina was 7.6% , and of class II angina, 4.2% .pectoriswas more prevalent in females than in males in all studies described.Self-reported anginaIt is important to note the higher prevalence rates observed in prospective surveys as compared to national statistics. Self-reported assessments of angina are very sensitive, but not specific to CAD, because they require neither confirmatory exams nor health reports. In addition, national statistics might underrepresent the true epidemiology of CHD, considering its asymptomatic nature.The GBD has estimated an incidence of 84 events of CAD per 100 000 inhabitants in 2017 in Brazil. The age-standardized incidence was 79 per 100 000 inhabitants, and the age-adjusted numbers were higher for males than for females, 104 and 58 per 100 000 inhabitants, respectively. There was an exponential increase in the incidence by age group, from 19 per 100 000 inhabitants for those aged 15-49 years to 198 per 100 000 inhabitants for those aged 59-69 years, and 744 per 100 000 inhabitants for those aged 70 years or older. Temporal changes from 1990 to 2017 were small, 1.03% crude, and -1.29% age-standardized annually.According to data from the DATASUS, in 2018, there were 142 982 new cases of AMI and ACS.In a systematic review from public health data in 2009, the rates of ACS and MI per 100 000 inhabitants were 38 and 29.8, respectively.According to GBD 2017 estimates, there were 175 791 deaths attributable to CHD, corresponding to 13% of total deaths in Brazil (Chart 3-3).The crude mortality rate attributable to CHD was 83 per 100 000 inhabitants in 2017 (GBD 2017), higher for males than for females . As expected, rates were higher for advanced age groups: 161 per 100 000 inhabitants for those aged 50-69 years, and 837 per 100 000 inhabitants for those aged 70 years or older.The age-standardized mortality rate of IHD from the GBD 2017 was 80  per 100 000 inhabitants, representing 13% of the causes of death in Brazil. Ischemic heart disease was the number one cause of death in every Federative Unit in 2017.Regional variations on mortality rates are significant. The lowest death rate was observed in the state of Amazonas (59 per 100 000 inhabitants), while the highest, in the state of Pernambuco (102 per 100 000 inhabitants). In all Brazilian regions, IHD has been the number one cause of death for the last 3 decades.According to data submitted to the WHO and World Bank, in 2015, there were 111 849 deaths due to CHD in Brazil, approximately 50 per 100 000 individuals, making CHD the leading cause of mortality from 2010 to 2015.According to the 2009 Ministry of Health data, of 962 931 deaths over the age of 30 years, 95 449 were caused by CHD, whereas 193 309 were caused by atherosclerosis.Data from the GBD 2017 have shown a decrease in IHD mortality from 1990 to 2017 (Chart 3-4), with unadjusted annual changes of -0.15%, corresponding to a -53% (-54% to -51%) cumulative change during that period. This decrease was observed in all Federative Units, being, though, less expressive in the Northeastern region  than in the Southeastern region . The age-standardized rate decreased from 169 per 100 000 inhabitants in 1990 to 80 per 100 000 inhabitants in 2017. This trend was similar for both sexes and across age groups (Table 3-2).For males, there was a trend towards fewer events in the Southern and Southeastern regions.The temporal analysis of CVD mortality between 1981 and 2001 has shown that the coefficient of mortality from CHD remained stable for women in the Northern and West-Central regions, whereas decreased in the Southern and Southeastern regions, and increased in the Northeastern region.The rate reduced from 195 per 100 000 inhabitants to 149 per 100 000 inhabitants for males and from 120 per 100 000 inhabitants to 84 per 100 000 inhabitants for females (Chart 3-5).An analysis conducted from the DATASUS, from 1990 to 2009, has shown a reduction in deaths due to CHD in Brazil.The proportion of deaths caused by CHD has remained stable over the last decades, with reports ranging from 26% to 32%, according to the year. An ecologic study in the city of Porto Alegre, including individuals aged 45-64 years, has shown that CVD was responsible for 28.5% of all deaths in 2009. Of those, 40% were related to CHD, whose proportion was higher among individuals with lower socioeconomic status (42.7%) than among those with higher socioeconomic status (26.3%).Importantly, there was wide variability in the results across the 98 participating cities, probably due to data quality.In a national ecologic study including individuals aged 35-64 years, from 1999 to 2001, the rate of death related to CHD was 84 ± 30 per 100 000 inhabitants. In that study, the incidence of events related directly to poverty rate and lower educational attainment.According to the DATASUS, there were 142 982 hospital admissions due to AMI in 2018, with an in-hospital mortality of 11%.Several Brazilian ACS registries have reported the outcomes of individuals admitted with ACS. In general, mortality in registries is lower than that reported in the Brazilian Health Information Systems.Between 2003 and 2008, the RBSCA enrolled 2693 patients, 45% of whom had AMI. The in-hospital mortality for those with unstable angina was 3.1%, whereas, for those with MI, it was 7.7%, leading to an overall mortality of 5.5%.Results from a cross-sectional, observational, epidemiological registry of ACS patients (BRACE) published in 2012 showed an overall in-hospital mortality of 5.2% among 1150 patients from 72 hospitals included in that registry.In a retrospective, multicenter study of 3745 patients admitted with ACS between 2010 and 2015 to a hospital in São Paulo, the in-hospital all-cause mortality was 3.3%, and 454 (12.2%) patients experienced at least one major adverse event .In another hospital-based registry, the ERICO Study, a cohort of ACS individuals admitted to a community regional hospital in the state of São Paulo, the mortality rates at 30 days and 1 year were 4.4% and 12%, respectively.The ACCEPT/SBC Registry, conducted from 2010 to 2011 in 47 hospitals, has enrolled 2485 ACS patients, 35% with non-STEMI and 33% with STEMI. All-cause mortality at 30 days was 1.8% for unstable angina, 3.0% for non-STEMI, and 3.4% for STEMI.An observational longitudinal study undertaken from 2011 to 2014 in a high-complexity hospital, in the city of Belo Horizonte, including 1129 patients with STEMI and non-STEMI, has reported an in-hospital mortality of 8.7%. Of the STEMI patients, 56% received reperfusion therapy, and 67% were treated in accordance with guideline recommended practices.In a STEMI care registry in the city of Salvador (RESISST), interconnected through a Regional Integrated Care Network, from January 2011 to June 2013, only 41% of the patients underwent reperfusion therapy, and the 30-day mortality rate was 15.3%.In a study from the Minas Telecardio 2 Project, conducted in 2013 and 2014 in 6 emergency units in the city of Montes Claros, state of Minas Gerais, among 593 patients with ACS, the in-hospital mortality was 9.4%, ranging from 4.9% for unstable angina to 17% for STEMI cases.Statewide data from the state of Sergipe collected from 2014 to 2017 have identified 707 cases of STEMI, with an in-hospital mortality of 10.9%. There was a significantly higher mortality rate for individuals admitted to public hospitals as compared to those admitted to private ones , as described in previous studies.According to the DATASUS, in 2018, 10 811 primary angioplasties were performed for AMI, with an in-hospital mortality of 6.3%, and mean length of stay of 5.1 days. When all other coronary procedures are considered, 78 575 coronary angioplasties are identified, with an in-hospital mortality of 2.96%, and mean hospital length of stay of 4.5 days.That rate was lower in the Southeastern region (2.03%) and higher in the Northern region (3.64%) (P<0.001). Procedure volume was not associated with outcomes in those analyses.According to the DATASUS, in a dataset of 3874 individuals, the in-hospital mortality related to PCI was 2.33% between 2005 and 2008.In a cohort study undertaken from 2009 to 2013, assessing 4806 patients undergoing PCI (Brazilian PCI multicenter registry) in 8 tertiary referral medical centers, considering all clinical conditions (69% with recent MI), the in-hospital mortality was 2.6%.The ACCEPT/SBC Registry enrolled 2485 ACS patients from 2010 to 2011, mostly in tertiary care centers; more than 90% of them underwent cardiac catheterization and cardiovascular surgery on the site. Among those patients, the revascularization rate was 39% for unstable angina, 54% for non-STEMI, and 78% for STEMI. For the STEMI group, reperfusion therapy was used in 88% of the patients, and most patients (73%) received primary angioplasty. Treatment delay was, on average, 125 ± 90 minutes.Another PCI registry, including 1249 consecutive patients in 2009, has shown total mortality of 2.3%, ranging from 0.2% for stable angina patients to 6.1% for those with STEMI.In another frame series of PCI in public hospitals from 2005 to 2008, 166 514 procedures were performed in 180 hospitals. Average in-hospital mortality was 2.33%, ranging from 0% to 11.35%. This rate was lower in the Southeastern region (2.03%) and higher in the Northern region (3.64%). The in-hospital mortality rate was 2.33% in high-volume hospitals, accounting for 101 218 (60.8%) of the PCI, 2.29% in medium-volume hospitals, and 2.52% in low-volume hospitals. Mortality was higher in females and among those older than 65 years.Most reports originate from public institutions, and data from private hospitals are limited. An analysis of 440 procedures performed between 2013 and 2014 in one public and one private hospital in the city of Rio de Janeiro has shown low mortality (0.5%), with similar rates in both institutions.Data on long-term survival rates for patients undergoing PCI are scarce. In an analysis from procedures performed in the state of Rio de Janeiro between 1999 and 2000 in all public hospitals, including 19 263 individuals, one-year survival was 93% and 15-year survival, 57%. In that study, women had a higher survival rate than men within 15 years after PCI.According to 2017 data from the National Health System, 21 474 CABG were performed in public institutions in Brazil, with an in-hospital mortality of 5.37% and mean hospital length of stay of 12.2 days (Table 1-7).The BYPASS Project is an ongoing database established in 2015 by the Brazilian Society of Cardiovascular Surgery and involves 17 institutions representing all Brazilian regions. Among 2292 patients enrolled until November 2018, who underwent isolated or combined CABG, the in-hospital mortality was 2.8%, while 5.3% stayed on mechanical ventilation for more than 24 hours, and 1.2% had an in-hospital stroke.The 10-year survival rates were not significantly different between the groups: 74.9% for CABG, 75.1% for PCI, and 69% for medical therapy (p=0.089).In another trial (MASS III), similar 10-year survival rates have been described.The MASS II trial was a single-center randomized clinical trial designed to compare the long-term effects of medical therapy, angioplasty, or surgical strategies for treating multivessel CAD with stable angina and preserved ventricular function, conducted before 2007. The in-hospital mortality rates for PCI and CABG were 2.4% and 2.5%, respectively.Several other single-center experiences, with both retrospective and prospective analyses, have reported in-hospital mortality for patients who underwent CABG ranging from 1.9% to 8.7%.The GBD 2017 has estimated 1736  DALYs lost per 100 000 individuals due to CHD, with lower rates for females  than for males . This loss in DALY corresponded to 6.1%  of all DALYs lost. These rates significantly decreased in the last 2 decades in all regions  (Chart 3-6).From 1990 to 2017, there was a decline in DALYs lost for both males (-47%) and females (-52%) in all Federative Units. More expressive relative reductions were observed in the Southern and Southeastern states, while smaller reductions were observed in the Northern and Northeastern states (Table 3-3).The rate of YLLs due to IHD was 1653 per 100 000 individuals , with lower rates for females than for males. These YLLs corresponded to 9.7%  of all YLLs in the GBD 2017.Analysis of the administrative database from the SUS has shown that, in 2018, the total amount reimbursed for coronary interventional procedures was R$ 569 314 580 (Int$ 280 727 110), of which, R$ 73 429 322 (13%) (Int$ 36 202 821) were related to primary angioplasties. The mean value paid per patient was R$ 6369 (Int$ 3230). Regarding CABG, the total amount was R$ 275 110 234 (Int$ 135 655 933), corresponding to a median value of R$ 13 307 (Int$ 6561) per surgical hospitalization.Unadjusted reimbursed values associated with coronary revascularization procedures (codes for angioplasty and CABG) increased significantly from 2008 to 2018, although in different magnitudes. For percutaneous angioplasties, the mean values raised by 16% (from R$ 5437 to R$ 6351), and for CABG, by 46% (from R$ 9192 to R$ 13 140) during that period.A global modelling approach was performed in 2015 to assess the economic  impact of four heart conditions in Brazil, providing estimates of the annual cost for the year 2015. The four heart conditions were estimated to affect ˜45.7 million people in Brazil, corresponding to 32.0% of the adult population. Myocardial infarction implied the greatest financial cost, with an estimated prevalence of 0.2% (334 978 cases), health system cost per case of US$ 48 118, and productivity cost of US$ 18 678.The annualized cost for an individual with chronic CAD was estimated to be around R$ 2733 ± 2307 by the SUS, with the outpatient cost representing 54% of the total. For private insurance plans, the cost was estimated to be R$ 6788 ± 7842, of which, 69% related to inpatient costs. For outpatient costs, medications were responsible for R$ 1154, representing, for public and private payers, 77% and 55% of the outpatient costs, respectively, and 42% and 17% of the total cost, respectively.Another registry from a IHD clinic of a public hospital has shown a mean annual cost of outpatient management of US$ 1521 per patient (2015 currency). The mean cost per hospitalization was US$ 1976, and the expenses were higher in the first and last years of follow-up. Unstable angina, revascularization procedures, diabetes, hypertension, and obesity were predictors of higher hospitalization costs.The annual healthcare costs of individuals with CVD are three times higher than those for individuals without CVD in the public healthcare system (R$ 4626 vs. R$ 1312). In the private healthcare sector, the difference is even higher (R$ 13 453 vs. R$ 1789 – adjusted to 2014).According to data from DATASUS, from 2008 to 2014, 4 653 884 cardiac diagnostic procedures were performed in Brazil, including 3 015 993 ECGs, 862 627 invasive angiographies, and 669 969 nuclear studies, leading to an overall cost of US$ 271 million. In this national geospatial evaluation of health access, CHD mortality was associated with lower income, and performance of fewer nuclear tests and of more exercise ECG tests and cardiac catheterization procedures.According to administrative claims data from the SUS, in the last decade, there was a 40% increase in the absolute number of primary angioplasties for AMI management, from 7648 in 2008 (4.03 per 100 000 inhabitants) to 10 811 (5.19 per 100 000 inhabitants) in 2018. A similar trend was observed for hospital admissions due to CHD. The number of coronary angioplasties almost doubled during that period, while the number of CABG remained stable.Regarding the angioplasties not classified as primary by the administrative claims of the SUS , the proportion of those procedures that occurred in the context of a hospitalization for MI increased from 2008 to 2018 . Moreover, coronary angioplasties performed during hospitalizations for AMI increased by 518%, while for chronic CAD, they increased only by 70%, revealing a change in the profile of patients submitted to coronary interventions, following the current guidelines recommendations, in which angioplasties are more extensively recommended for acute instead of chronic CAD. In fact, in 2018, 70% of all angioplasties assigned a procedure code from those cited above occurred in the context of acute CAD.A cost analysis of 101 patients undergoing PCI in 2014 and 2015 has shown a median cost of R$ 6705 ± 3116 per patient. Those costs were lower for elective PCI, R$ 5085 ± 16, than those for ACS, R$ 6854 ± 3396.A quantitative, descriptive and cross-sectional study carried out in a philanthropic hospital of São Paulo, assessing 1913 consecutive patients who underwent CABG in 2012, has reported an average total cost per patient of US$ 7993 , revenue from the public health system of US$ 3450 [3159], and an estimated deficit of -51% of the total cost for the providers.A retrospective analysis of medical claims of beneficiaries of health plans has been performed considering hospitalization costs for patients admitted with ACS between 2010 and 2012. The mean cost per patient on medical therapy only was R$ 18 262, for those submitted to PCI, it was R$ 30 611, and for those submitted to CABG, R$ 37 455.Additional data are needed for further understanding of the epidemiological distribution of CHD in Brazil, in particular:— Development of nationwide databases aiming to gather accurate and real time information on the epidemiology of the distinct clinical presentations of CHD, including delivery of care, and performance and outcome measurements.— Systematic reviews of the prevalence and mortality rates of ACS, stable patients, and post-PCI and CABG, including representative samples of all geographical areas of the country.— Assessment of the effectiveness of structured nationwide programs for quality and performance measurement of different providers  to understand the current situation, as well as for designing strategies aimed at reducing CVD morbidity and mortality.Additional economic and cost-effectiveness analyses of the impact of CHD and its diagnostic and therapeutic interventions are required, from a macro level and using micro costing methods for both the public and the private healthcare systems.Development of structured programs to assess the prevalence, the incidence, and the clinical and economic impact of chronic CHD in the outpatient setting is necessary.See Tables 4-1 through 4-14 and Charts 4-1 through 4-10According to the GBD Study 2017 estimates, the age-standardized prevalence of cardiomyopathy and myocarditis increased in Brazil by 9.4%  from 1990 to 2017, passing from 102.8  to 112.4 , respectively (Chart 4-1.A and Table 4-1). In absolute number, the prevalence estimates of cardiomyopathy and myocarditis in Brazil rose from less than 100 000 in 1990 to over 200 000 in 2017, mainly due to population growth and aging (Chart 4-1.B). The cardiomyopathy and myocarditis prevalence was greater in women  than in men  in 2017, but the prevalence increase was higher for men in that period, the increase percentage being 6.9  for women and 12.3  for men.According to the GBD Study 2017 estimates, the prevalence of cardiomyopathy and myocarditis is highly variable amongst the Brazilian FUs, and the percent change varied unevenly between 1990 and 2017 (Table 4-1). In 2017, the highest rates were observed in the states of São Paulo and Roraima, and the Distrito Federal. From 1990 to 2017, decreased age-standardized prevalence rates were observed in the states of Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul, Santa Catarina, and Espírito Santo, while the age-standardized prevalence increased in all other FUs.Regarding age-standardized incidence rates per 100 000 per-year, the GBD Study 2017 estimates were 46.3 , in 1990, and 46.7 , in 2017, with a small change of 0.8%  during that period (Table 4-2). Absolute numbers of incident cases were 54 520 , in 1990, and 103 879 , in 2017; that increase is related to population growth and aging. Table 4-3 depicts the incidence rates of cardiomyopathy and myocarditis, per 100 000 inhabitants, by age, for both sexes, in 1990 and 2017, and the percent change of the rates. There is an almost 3-fold stepwise increase in the incidence rates from the 15-49 year group to the 50-69 year group, as well as from the latter to the 70+ year group, and these increases are similar for women and men. From 1990 to 2017, the incidence increased in all age groups for women, while tended to decrease in most age groups for men.According to the GBD Study 2017 estimates, the mortality rates due to cardiomyopathy and myocarditis seemed to increase in the 1990s but decreased in the following 2 decades (Chart 4-2). As shown in Table 4-4, the mortality rates were 10.9 , in 1990, and 8.59 , in 2017, per 100 000 inhabitants, a decrease of 21.2% . Despite this decrease in the mortality rates, the number of deaths due to cardiomyopathy and myocarditis increased in that period due to population growth and aging. Cardiomyopathy and myocarditis were responsible for 9734  deaths in 1990, rising to 18 812  deaths in 2017. The GBD Study 2017 estimates of mortality rates due to cardiomyopathy refer to cases with cardiomyopathy listed as an underlying cause of death. Deaths due to HF resulting from other specific causes are attributed to the underlying disease, i.e., deaths related to ischemic cardiomyopathy are coded as due to ischemic heart disease. Moreover, for the GBD project, HF is not considered a primary cause of death, and all deaths coded as related to HF are recoded to the baseline condition (see below).Table 4-4 also depicts the total number of deaths and age-standardized mortality rate (per 100 000 inhabitants) due to cardiomyopathy and myocarditis, as well as the percent change (%), by FU, in Brazil, in 1990 and 2017. Most FUs had decreased mortality rates, with the highest percentages of reductions observed between 1990 and 2017 in the states of Paraná and Goiás. On the other hand, increased mortality rates from 1990 to 2017 were observed only in 3 FUs, with the highest increase, of 46.2% , observed in the state of Rio de Janeiro. In 2017, the FUs with the lowest mortality rates (below 5.0) were the states of Acre, Amazonas, Maranhão, Pará, Rio Grande do Norte, and Rio Grande do Sul.Table 4-5 shows mortality rates due to cardiomyopathy and myocarditis according to sex and by age groups, from the GBD Study 2017 estimates. Women had lower age-standardized mortality rates, as well as a more pronounced reduction from 1990 to 2017. The mortality rates due to cardiomyopathy and myocarditis in women were 9.20  per 100 000 inhabitants, in 1990, and 6.3  per 100 000 inhabitants, in 2017, a reduction of 31.3% . Rates in men were 12.83  per 100 000 inhabitants, in 1990, and 11.27  per 100 000 inhabitants, in 2017, a variation of 12.1% . As expected, the highest mortality rate was observed in the 70+ year group, with rates of 84.2  per 100 000 inhabitants, in 1990, and of 76.6  per 100 000 inhabitants, in 2017. For the 50-69 year group, rates were 21.2  per 100 000 inhabitants, in 1990, and 16.5  per 100 000 inhabitants, in 2017. Overall, mortality rates decreased from 1990 to 2017 in most age groups, remaining stable in the 15-49 year group.The GBD Study 2017 uses the SDI as an estimate of the socioeconomic level of a location. Chart 4-3 depicts the correlation between the SDI and the age-standardized mortality rate due to cardiomyopathy and myocarditis, per 100 000 inhabitants, both in 1990 and 2017. The correlations observed in 1990 and 2017 were similar and nonsignificant.In a study reporting data from the SEADE, state of São Paulo, cardiomyopathies were responsible for a total of 3571 deaths, representing 23.3% of the HF-related deaths in 2006: dilated cardiomyopathy accounted for 17.2% of the deaths; alcoholic cardiomyopathy, for 0.45%; and restrictive cardiomyopathies, for 0.37%. Chagas disease and alcoholic cardiomyopathy were responsible for 7.8% and 0.45% of the HF-related deaths, respectively.Data of specific cardiomyopathies are scarce. A cohort study of 214 patients with HCM has reported data from a 7-year follow-up in a tertiary hospital in São Paulo, Brazil. The mean age was 37±16 years, and 52% were women. There were 22 deaths (10%), 15 directly related to HCM (11 sudden deaths). The cumulative survival rates were 94.5% at 5 years, 91% at 10 years, and 87.9% at 15 years, with an annual mortality rate of 1%, which is a low mortality considering that the study was conducted in a referral center.According to the GBD 2017 estimates, the trends of age-standardized DALY rates due to cardiomyopathy and myocarditis were similar to those of mortality, with a small increase in the 1990s and a decrease during the following decades. Chart 4-4 depicts DALY rates per 100 000 inhabitants, 1990-2017, in Brazil and its regions. The West-Central region had the highest DALY rates during the first 2 decades, with a reduction after that, mostly after 2004. In 2017, the Southeastern region had the highest DALY rates, while the Northern and Southern regions had the lowest DALY rates. As shown in Table 4-6, age-standardized DALY rates were 286 , in 1990, and 222 , in 2017, per 100 000 inhabitants, a decrease of 22.4% . These changes are similar to those observed in the mortality rates. Despite that decrease in DALY rates, cardiomyopathy and myocarditis resulted in 328 636  DALYs in Brazil, in 1990, and in 490 572  DALYs in Brazil, in 2017, which represents 0.81% of all DALYs.Table 4-7 shows the DALY rates due to cardiomyopathy and myocarditis according to sex and by age groups, from the GBD Study 2017 estimates. The age-standardized DALY rates were lower in women, and the reduction from 1990 to 2017 was more pronounced in women. The DALY rates, for women, were 234  per 100 000 inhabitants, in 1990, and 153  per 100 000 inhabitants, in 2017, evidencing a reduction of 34.3% . The DALY rates, for men, were 343  per 100 000 inhabitants, in 1990, and 299  per 100 000 inhabitants, in 2017, evidencing a reduction of 12.8% . As expected, the highest DALY rate was observed in the 70+ year group, followed by that of the 50-69 year group. Overall, DALY rates decreased from 1990 to 2017 in most age groups, increasing only in the 15-49 year group for men.Similarly to that observed for age-standardized mortality rates, there was no correlation between the SDI and the cardiomyopathy and myocarditis DALY rates.which is the last official available estimate, published in 2015. According to this statement, the estimated number of subjects with ChCM in Brazil is 231 364.Those numbers reveal a significant decreasing trend of ChD human cases in Brazil in relation to previous estimates, which was attributed to various factors, mainly the almost complete interruption of the vectorial and transfusion-related transmission in Brazil.The 2010 prevalence of ChD in Brazil was estimated at 1 156 821 by the World Health Organization,According to the GBD Study 2017 estimates, the age-standardized prevalence of ChD markedly reduced in Brazil, by 44% , from 1990 to 2017: from 1811  per 100 000 inhabitants, in 1990, to 1011  per 100 000 inhabitants, in 2017. The prevalence of ChD in Brazil in 2017 was higher in men [1029 ] than in women [991 ].The pooled estimate of ChD prevalence across studies for the entire period was 4.2% , ranging from 4.4%  in the 1980s to 2.4%  after 2000. The estimated ChD prevalence for males and females was similar . The highest pooled prevalence was observed in individuals aged >60 years , and in the Northeastern  and Southeastern  regions and in mixed  areas . About 4.6 million  people are estimated to have been infected withT. cruziin 2010. These estimates are much higher than those from the World Health Organization for 2010.The authors have observed a high degree of heterogeneity in most pooled estimates (I(2)>75%; P<0.001).In a systematic review of population-based studies on ChD prevalence in Brazil, performed from 1980 to September 2012, 42 articles with relevant prevalence data were identified from a total of 4985 references.cruzi-seropositive donation and age, sex, and period-matched seronegative donors were followed up for 10 years.The differential incidence of cardiomyopathy was of 1.85 per 100 person-years attributable toT. cruziinfection.In the NIH REDS-II Chagas retrospective cohort study, initially healthy blood donors with an index T.According to the GBD Study 2017, the number of deaths due to ChD in Brazil has decreased over the past decades (Chart 4-5). In the 1990s, ChD was responsible for 7049  deaths, which reduced to 5493  in 2017. The age-standardized mortality rate showed a more striking decrease (-67.5% change), from 7.3  deaths per 100 000 inhabitants in 1990 to 2.5  per 100 000 inhabitants in 2017, accounting for 0.4% of all deaths in the country. Men had higher age-standardized mortality rates in 2017 than women .Table 4-8 demonstrates the total number of deaths due to ChD, the age-standardized mortality rates (per 100 000 inhabitants), for both sexes, and the percent change (%), by FU, in Brazil, in 1990 and in 2017. There is striking variability among the FU regarding the number of deaths and death rates for both years. In 1990, higher mortality rates (> 10 per 100 000 inhabitants) were observed in the states of Goiás, Minas Gerais, and Bahia, and in the Distrito Federal, with a peak in the state of Goiás . All FUs showed a reduction in mortality rates, varying from 43%  in the state of Bahia to 75%  in the states of Minas Gerais and Goiás. Tables 4-9 and 4-10 reveal data stratified by sex.The reduction in mortality rates was more pronounced  in the age range of 5-14 years, from 2.6 (UI 2.5-2.7) to 0.5 (UI 0.5-0.6) per 100 000 inhabitants. For the other age ranges, most deaths occurred in individuals aged 70+ years, who presented the lowest percent reduction  during the 1990-2017 period: from 41 (UI 39-43) to 22 (20-24) per 100 000 inhabitants. The decrease in age-standardized mortality rate per 100 000 inhabitants correlates with the SDI of the Brazilian FUs , and the FU with the highest SDI in 1990 presented the highest percent decrease in age-standardized mortality rate from 1990 to 2017 (Chart 4-6).have reported that nationwide standardized mortality rates reduced gradually, from 3.78 (1999) to 2.78 (2007) deaths/year per 100 000 inhabitants (-26.4%). Nóbrega et al.have shown that the nationwide standardized mortality rate decreased by 32.4%, from 3.4% in 2000 to 2.3% in 2010. The mortality rate due to cardiac involvement decreased in all regions of Brazil, except for the Northern region, where it increased by 1.6%. The Northeastern region had the smallest, and the West-Central region had the largest decrease. Simões et al.have studied the evolution of ChD mortality in Brazil from 1980 to 2014 and have forecasted the mortality from years 2015 to 2034. Those authors have estimated a progressive decline in ChD mortality, which would be highest among the young. The expected average reduction was 76.1% as compared to the last period observed (2010-2014) and the last period predicted (2030-2034). The West-Central, Southeastern and Southern regions had a reduction in the rate of ChD deaths between 2000 and 2014. The mortality rate in the Northeastern region did not statistically differ in any period analyzed, while, in the Northern region, it showed an increasing trend.Several population-based studies have shown a reduction in mortality due to ChD in Brazil in the last decades. Martins-Melo et al.based on the nationwide SIM, ChD was mentioned in 53 930 (0.6%) death certificates, as an underlying cause in 44 537 (82.6%) death certificates, and as an associated cause of death in 9387 (17.4%) death certificates. Acute ChD was responsible for 2.8% of the deaths. The mean standardized mortality rate was 3.36 per 100 000 inhabitants/year. This is 21% higher than the mortality rate considering merely the underlying cause of death (2.78 deaths per 100 000 inhabitants/year). The proportional mortality considering multiple causes of death was 0.6%. Individuals who died from ChD were predominantly males (57%), aged over 60 years (62.8%), and residing in the Southeastern region (53.6%). The West-Central region had the highest proportional mortality of all regions (2.17%).In a study analyzing all death certificates of individuals who died between 1999 and 2007 in Brazil,In the same database, calculating the mean mortality rate for each municipality of residence and using Empirical Bayesian smoothing, spatial analysis has identified a large cluster at high risk for mortality due to ChD, involving 9 states in the central region of Brazil (Chart 4-7).Nóbrega et al., in a descriptive study using data from the SIM of all individuals who died of ChD in Brazil between 2000 and 2010, have observed that, in the 2000-2010 period, most of the deaths (85.9%) due to ChD occurred in males aged > 60 years and were caused by cardiac involvement. During the studied period, the mortality rate decreased in all age ranges, except for that of 80 years and over (Chart 4-8).The authors have identified 159 deaths among the 2842 seropositive blood donors (5.6%) and 103 deaths among the 5684 seronegative blood donors (1.8%). Chagas seropositive donors had a 2.3 times higher risk of death due to all causes  than seronegative donors. Among seropositive donors, only 26 had the ICD-10 code indicating ChD as the underlying cause of death (B57.0/B57.5).The authors have concluded that ChD is an underreported cause of death in the Brazilian mortality database.In a retrospective cohort study, probabilistic linkage was used to identify among blood donors from 1996 to 2000 (2842 seropositive and 5684 seronegative for ChD) those who died until 2010.There was no difference in the cumulative incidence of sudden death mortality between the two groups. In severe Chagas heart disease, progressive HF is the most important mechanism of death.Ayub-Ferreira et al. have compared the mechanism of death in HF due to ChCM with that of other etiologies in a prospective clinical trial, the REMADHE trial, which included patients aged 18 years or older, with irreversible chronic HF for at least 6 months and LVEF of less than 50%. Of the 342 patients analyzed, 185 (54.1%) died. Death occurred in 56.4% of ChD patients and in 53.7% of non-ChD patients. Of all ChD group deaths, 48.4% were related to HF worsening, 25.7% to sudden death, and 6.4% to stroke. The cumulative incidence of all-cause mortality and of HF mortality was significantly higher in ChD patients as compared to non-ChD patients.T. cruzipositive test) were followed up from 1997 to 2007. During a mean 8.72-year follow-up, 567 participants died.T. cruziinfection was a predictor of mortality among cohort members, and this association remained largely significant after adjustments for age, sex, and conventional cardiovascular risk factors . Overall, the PAR for mortality due toT. cruziinfection was 13.2% .In the Bambuí Cohort Study, a large population-based cohort study of elderly residents of an endemic area for ChD, 1479 subjects aged 60 years and over (38.1% with(era 1)= 11.0 ; PAR(era 2)= 21.9 ; p=0.023 versus era 1], driven by increases in the HR associated with ChD.Nadruz et al. have studied the temporal trends in PAR of ChCM for 2-year mortality among patients with HF enrolled in 2002-2004 (era 1) and in 2012-2014 (era 2) in a Brazilian university hospital. They have prospectively studied 362 (15% with ChCM) and 582 (18% with ChCM) HF patients with ejection fraction ≤ 50% in eras 1 and 2, respectively, and have estimated the PAR of ChCM for 2-year mortality. Although the absolute death rates decreased over time in the ChCM and NChC groups, the PAR of ChCM for mortality increased among patients with HF . Regarding age groups, there is a 10-fold increase in the incidence rates from the 15-49 year group to the 50-69 year group, as well as a 6-fold increase from the latter to the 70+ year group, and these increases are similar for women and men. From 1990 to 2017, the prevalence increased only in the 15-49 year group, while decreased in the others, probably associated with increased ischemic events in that age group.The patients’ mean age was 60±9 years, and the mean ejection fraction was 36±9%. The prevalence of HF was 1% . Of the studies included, only one assessed incidence, with 1091 individuals identified through multi-stage probability sampling in the city of Porto Alegre, Brazil. The mean age was 42.8±16.9 years, and 55% were women. The incidence of HF in the single population study providing this information was 199 cases per 100 000 person-years.A systematic review has evaluated the burden of HF in Latin America and has included 143 articles published between January 1994 and June 2014, with at least 50 participants aged ≥ 18 years; most studies included (64%) were from Brazil.In a population-based study in primary care of a medium-sized city in Brazil, 633 individuals aged ≥ 45 years were randomly selected and registered in a primary care program of a medium-sized city in Brazil. The mean age was 59.6±10.4 years, and 62% were females; the prevalence of symptomatic HF (stage C) was 9.3%, and the prevalence of stage B HF  was 42.7%. Of the patients with HF, 59% presented with HF-PEF and 41% presented with HF-REF.Another population-based study of residents in Zona da Mata, state of Minas Gerais, has involved 7113 frail elderly. The mean age was 72.4 ± 8.0 years, 67.6% were women, and the prevalence of HF was 7.9%.±14 years, and 51% were men. The main etiologies were hypertensive and ischemic, and 51% of the patients had HF-REF, showing characteristics similar to those of cohorts from non-rural tertiary centers.In a study that included 166 patients from the rural area of Valença, state of Rio de Janeiro, the mean age was 61Although HF should not be considered the underlying cause of death and rather be in the chain of events that led to death, any analysis of SIM data that uses HF as the underlying cause of death from death certificates must be interpreted with caution, because it may be wrongly estimating the true burden of HF.In a study evaluating data from the SIM, from 2008 to 2012, HF was a frequently used garbage code in Brazil. It was listed as the underlying cause of death in 123 268 (3.7%) of those records and as a multiple cause of death in 233 197 (7%). By using 2 redistribution methods to specific causes of death, only 38.7-44.8% could be reclassified to a defined cause of death with the principal diagnosis, depending on the reclassification method.Heart failure and etiologies associated with HF  were responsible for 6.3% of the total deaths. For these data, there was no distribution or reclassification of the underlying causes of death, and all etiologies associated with HF were included when considering the impact of HF on total mortality.Data obtained from the SEADE for mortality in the state of São Paulo in 2006 evaluated 242 832 deaths in estimated 41 654 020 inhabitants.A study of mortality due to HF in 3 states of Brazil  has included data from 2 960 857 death certificates from 1999 to 2005. The percentages of death due to HF were 3.0% in the restricted form (HF as the underlying cause of death) and 9.0% in the comprehensive form (HF mentioned in any line of the death certificate) in 1999. The percentages decreased over time and were 2.4% and 8.6%, respectively, in 2005. The mortality rates decreased in most age groups, except in the group aged 80 years or older. The rates increased with age and were clearly higher among men up to 80 years of age.A Brazilian cohort study has shown data of 1220 outpatients in a specialized HF clinic followed up for 26±26 months from 1991 to 2000. Patients were in functional classes III and IV, had a mean age of 45.5±11 years, and 78% were men. The main etiologies were dilated cardiomyopathy (37%), ChD (20%), and ischemic cardiomyopathy (17%). During the follow-up period, 415 (34%) patients died, and 71 (6%) patients underwent heart transplantation. Chagas disease was a predictor of poor prognosis.More recent data from 700 consecutive patients with HF-REF from the outpatient clinic of a tertiary health center in São Paulo, Brazil, have shown 1-year mortality of 6.8% (47 patients). The composite outcome of death and hospitalization was 17.7% (123 patients), and 7 patients (1%) were submitted to heart transplantation. The patients’ mean age was 55.4±12.2 years, and 67% were men. The main etiologies were hypertensive (26.0%), ischemic (21.9%), and Chagasic (17.0%) forms of cardiomyopathy. High levels of blood urea nitrogen and brain natriuretic peptide, as well as low systolic blood pressure, were independent predictors of 1-year overall mortality in the sample.In a study reporting data from a National Database of Multisite Pacemaker, including 3526 patients from 2002 to 2007 cared for at the SUS, the patients’ mean age was 59.8±13.3 years, and 66% were men. The overall survival of patients submitted to cardiac resynchronization therapy in Brazil was 80.1%  in 1 year and 55.6%  in 5 years, whereas the median overall survival was 30.3 months . Furthermore, improved survival was observed in the cohort studied, from 2002 throughout 2007 (p=0.055).Hospital admissions are main consequences of decompensated HF, resulting in worse prognosis and increasing costs. The BREATHE Study has evaluated a sample of patients admitted due to acute decompensated HF. A total of 1263 patients were included from 51 centers from different Brazilian regions in 2011 and 2012. In-hospital mortality was 12.6%, and care quality indicators based on hospital discharge recommendations were reached in less than 65% of the patients.have shown similar rates of in-hospital mortality, ranging from 9% to 17%.Other studies reporting mortality rates before the BREATHE studyIn a comparison of decompensated HF patients in tertiary care teaching hospitals in Brazil and in the US, US patients were older (P<0.01) and had higher prevalence of the ischemic etiology (P<0.01). Length of stay was significantly shorter  and in-hospital mortality was lower  in the US cohort, but fewer clinical events within 3 months after discharge were observed in the Brazilian patients . This study highlights the importance of improving knowledge about HF in Brazilian patients to improve care and outcomes.the hospital admission rates were 33%, 28%, 31%, and 35% at 3, 6, 12, and 24 to 60 months of follow-up, respectively. The median hospital length of stay was 7.0  days. In-hospital mortality was 11.7% , and the rate was higher in patients with reduced ejection fraction, ischemic heart disease, or ChD. The 1-year mortality rate was 24.5% .In the previously cited systematic review that evaluated the burden of HF in Latin America, 64% including studies from Brazil,Using data from the SUS, the number of hospitalizations and deaths due to HF were described in São Paulo, Brazil, from 1992 to 2010. The in-hospital mortality rate due to HF was 15%. Comparing between the 1992-1993 and the 2008-2009 periods, there was a 32% decrease in the number of hospitalizations due to HF (p = 0.002), a 15% increase in mortality (p = 0.004), and increased hospital length of stay due to HF .In 2019, a more recent study with data from DATASUS evaluated HF admissions over a 10-year period (2007 to 2016) in Brazil, as compared to those in the state of Rio Grande do Sul and in the city of Porto Alegre . As depicted in Chart 4-10, that study showed a decline in in-hospital mortality rates from 2007 to 2016 both in Brazil (19% decline) and in the state of Rio Grande do Sul (25% decline), and a more pronounced decline in the city of Porto Alegre (65%).According to the GBD 2017 estimates (Table 4-13), the age-standardized YLD rates for HF were 112  in 1990 and 109  in 2017, per 100 000 inhabitants, corresponding to a 3% decrease . These changes are similar to those observed in the HF prevalence rates. Despite this decrease in YLD rates, HF resulted in 88 114  DALYs in Brazil, in 1990, and in 234 169  DALYs, in 2017, due to population growth and aging.The age-standardized YLD rates were similar in women and men in 1990, but the 2017 rates were 105  for men and 111  for women, due to a 6.8% reduction  for men as compared to almost no reduction for women . As expected, the highest YLD rate was observed in the 70+ year group, followed by the 50-69 year group. Similarly to the changes observed in prevalence, from 1990 to 2017, the greatest YLD increases were observed in the 15-49 year group.According to data from the SUS, there were 2 862 739 hospitalizations due to HF from 2008 to 2018. This number represents one third of total clinical admissions related to cardiovascular conditions in the period studied. Unadjusted costs were R$ 3 597 824 618. In international dollars, adjusted values converted to purchasing power parity for 2018US$ were $ 866 945 691.During the period observed, there was a reduction in the number of clinical admissions due to HF from 298 474 (157 per 100 000) in 2008 to 222 394 (107 per 100 000) in 2018, with an even reduction over the years. Despite that reduction in the number of admissions, unadjusted healthcare expenditure estimates from the direct payment for care of HF patients increased from 2008 to 2018 by almost 28%, from R$ 272 280 662 (2018 Int$ 65 609 798), in 2008, to R$ 348 832 330 (2018 Int$ 172 008 052), in 2018. The decreasing number of admissions and increased expenditure represent higher costs per admission throughout the observed period (R$ 912 in 2008 to R$ 1568 in 2018). Heart failure accounted for most costs related to clinical admissions due to cardiovascular diseases.The economic burden of HF in Brazil has been assessed using standard cost of illness framework to assess the costs in 2015. The analysis has assessed the prevalence and associated expenditures on healthcare treatment, productivity losses from reduced employment, costs of providing formal and informal care, and lost wellbeing. The study has found that HF imposes a financial cost of R$ 22.1 billion/US$ 6.8 billion, the second of the four major heart conditions in Brazil: myocardial infarction, HF, hypertension, and atrial fibrillation.the DATASUS data of HF admissions over a 10-year period (2007 to 2016) have shown a 97% increase in the mean per-patient cost of HF-related hospitalizations from 2007 to 2016. Data from the city of Porto Alegre  have shown an even more pronounced increase (135%), but also a more pronounced decrease in mortality as compared to data of Brazil (see above).In the study by Nicolao et al.,The number of heart transplantations performed in Brazil increased from 149 in 2006 to 357 in 2016. Although the number of heart transplantations increased significantly in that period, it represents approximately one-fifth of the estimated population need. The 1-year survival was 73% .An analysis of cost for heart transplantation in Brazil, of all consecutive heart transplant recipients at a single center from July 2015 to June 2017, has shown an average total cost for the 27 patients included of US$ 74 341, which is lower than those reported for developed countries, but exceeds the reimbursement value per patient by 60%.In a descriptive study of a public reference hospital in cardiology, located in the city of Fortaleza, Brazil, 16 patients have been submitted to ventricular assist device implantation from 2008 to 2015. The mean age was 40.1 ± 3.4 years, and 87.5% were men. Chagas heart disease was the main etiology (37.5%). All patients experienced complications during the use of the device, bleeding being the most often [11 (68.8%)]. Regarding the clinical outcome, 10 patients (62.5%) underwent cardiac transplantation and 5 patients (31.3%) died.Because HF is considered a garbage code when assigned as the underlying cause of death, studies investigating the better method to reclassify and redistribute this cause are needed to reduce bias and promote better data comparability to enhance health policies.Brazilian cohort studies for cardiomyopathies are scarce, and some clinical studies in Brazil have reported HF data, but there are few multicenter studies with data from the Brazilian population. It is worth noting the importance of having data for both HF and cardiomyopathy and for both outpatients and hospitalized patients, in addition to fully understand the increasing burden of HF on cardiovascular diseases. More multicenter large-scale studies are needed to better describe the burden, outcomes, and costs of HF in the Brazilian population.In addition, studies exploring quality of care and costs in HF would help in the development of health policies to improve awareness, access to life-saving interventions, organ donation, and the better use of resources in this complex and demanding disease.Although mortality rates due to ChD decreased substantially in the last decades, ChD remains an important cause of death in Brazil. Indeed, there is evidence that ChD is an underreported cause of death, and, probably, of hospitalization as well. More data on the hospitalization rates and outcomes in ChCM patients are needed.See Tables 5-1 through 5-4 and Charts 5-1 through 5-10Until the middle of the 20thcentury, RHD was the leading cause of heart valve disease in the world. Improved health conditions, early identification of Streptococcus pyogenes infections, and antibiotic use have decreased significantly RHD prevalence in HIC. Published data from 2016 have estimated that RHD is the primary cause of 2.5% of valvular heart disease in the United States of America and Canada, reaching up to 22% in Europe.Even higher rates have been reported in Brazil, accounting for around 50% of the heart valve surgeries in the SUS.According to the Global Atlas on Cardiovascular Disease Prevention and Control, RHD is estimated to currently affect about 33 million people worldwide, accounting for 1% to 1.5% (319 400 deaths) of all cardiovascular deaths.In Brazil, RHD persists as the main etiology of heart valve diseases, especially in patients from the SUS. Previous evaluations have shown a prevalence of 3.6 per 1000 inhabitants in Brazil.Other evaluations have found a prevalence ranging from 1 to 7 per 1000 schoolchildren.In low- to middle-income countries, on the other hand, the prevalence of RHD is estimated at 444 per 100 000 inhabitants.In Brazil, of 174 patients presenting with acute valvular heart disease to the emergency room of the São Paulo Heart Institute, rheumatic involvement was observed in 60%, followed by degenerative aortic valve disease (15%), and mitral valve prolapse (13%). In total, 27.5% of the patients had isolated mitral regurgitation and 11% had mitral stenosis, with aortic valve disease present in the remaining patients.In another study involving 258 children and adolescents with ARF followed up from 2 to 15 years, valve lesions healed in 25% of the patients with mild carditis, in 2.5% of those with moderate carditis, while no healing was observed in those with severe carditis.A recent study in Brazil has shown that the regression rates of heart valve disease, especially in patients with moderate/severe ARF, may be lower than previously described. Only 22/69 patients had total regression of mitral regurgitation after rheumatic carditis (31.9%). Aortic regurgitation also has a lower total regression rate than that observed in studies prior to the echocardiographic era (18%). However, most cases have persisted with mild mitral or residual aortic regurgitation.00However, it may be hypothesized that the small increase in the RHD prevalence observed in the period may reflect the progress of epidemiological data collection and health statistics.According to the GBD 2017, from 1990 to 2017, the age-standardized prevalence of RHD had a slight 3.0%  increase, from 721.4  to 743.2  per 100 000 inhabitants, remaining higher in women than in men throughout the whole period (Table 5-1 and Chart 5-1.A). Although small for both sexes, the percent increase was numerically more pronounced in women (4.4%) than in men. The percent increases were higher in the states of Piauí (Northeastern region), Tocantins and Roraima (Northern region). Although the central estimates were higher in these states, the 95% UIs were wide and overlapped with those of other FUs (Table 5-1).The crude prevalence of RHD, however, increased 16.0%  from 1990 to 2017, from 690.2 (657.9 – 723.6) to 800.3 (764.1 – 838.2) per 100 000 inhabitants, also remaining higher in women in the period (Chart 5-1.B). Similarly to the trend of age-standardized prevalence rates, the increase in crude prevalence was more pronounced for women than for men.The proportional prevalence of RHD in the Brazilian population, thus, showed the same pattern observed for age-standardized and crude prevalence, with a slight increase for both sexes from 1990 to 2017 (Chart 5-1.C).Even with the relatively stable trends depicted by the GBD 2017 modeling, RHD is the most prevalent cause of mitral valve disease in Brazil according to published data, when both mitral stenosis (over 90%) and mitral regurgitation (around 55-60%) are considered.with a similar pattern still observed in Brazil.More rarely, mitral stenosis is associated with other diseases, such as mitral annulus calcification, mucopolysaccharidosis, rheumatoid arthritis, and congenital carcinoid syndrome.Mitral stenosis occurs most often in women than in men, in a ratio of 3 to 2. It is a frequent sequela of ARF, affecting more than 85% of the cases even in HIC, such as those in Europe,The same project has concluded that primary care centers are the ideal scenario for RHD screening, considering the higher population participation and involvement rates.More recent large-scale screening studies, looking at subclinical RHD, have shown a prevalence of 42 per 1000 in schoolchildren with an average age of 11 years in the Southeastern state of Minas Gerais, being 37 per 1000 for borderline RHD and 5 per 1000 for definite RHD (0.5%). In that study, a higher prevalence was observed in girls (48 per 1000 vs. 35 per 1000) and in children older than 12 years.According to the GBD 2017, the age-standardized prevalence of NRVD remained relatively stable in Brazil from 1990 to 2017, with a borderline 8.2% increase from 216.2  per 100 000 in 1990 to 233.9 (224.6 - 243.2) per 100 000 in 2017. The percent change was similar for men and women (8.9% vs. 7.8%) (Chart 5-2.A). Calcific aortic valve disease, conversely, showed an increasing trend (20.4%), from 53.5  per 100 000 in 1990 to 64.4  per 100 000 in 2017, for both men (18.5%) and women (24.2%). For mitral degenerative valve disease and other NRVDs, the age-standardized prevalence was also stable, with slight 4.0% and 3.8% increases, respectively (Table 5-1).In contrast with age-standardized rates, the crude prevalence showed a compelling 89.4%  increase from 1990 [131.9 ] to 2017 [249.9 ] per 100 000 (Table 5-1 and Chart 5-2.B). The increase was homogeneous for men and women, and suggests that prevalence is increasing disproportionally in older ages (Chart 5-2.B).According to observational studiesand the GBD 2017 data,in Brazil, as well as in the rest of the world, an increasing trend towards degenerative aortic valve disease has been observed, as compared to other etiologies, such as RHD.Unlike mitral valve disease, aortic valve disease is predominantly degenerative or calcific. Observational studies have shown that aortic stenosis is seen in 4.5% of the population aged over 75 years in HIC, such as the United States of America.Thus, the increase in all-age prevalence of NRVD has been mostly driven by calcific aortic valve disease [114.2% ], especially for older age groups (Table 5-2), but the rates have been also significant for mitral degenerative valve disease, 79.8% , and other NRVDs, despite the limited data quality for the latter (Table 5-1). The proportional prevalence of NRVD also increased significantly for both sexes, from 1990 to 2017 (Chart 5-2.C).Conversely, in a hospital registry of heart surgeries in one of the largest capitals of the country , from 2002 to 2005, only a small proportion of cases was associated with mitral prolapse,similarly to the results of a study with 78 808 patients using 2 large national databases  from 2001 to 2007, in which only 0.24% (187) of the cases had reported that underlying cause.However, data may be biased by the absence of coding for etiologies of heart valve disease in the public health system and most of the private health system.Contrary to that observed for the rheumatic etiology, there has been an increase in mitral valve prolapse as the etiology of primary mitral regurgitation in Brazil: although in the overall population it reaches rates around 1% to 2.5%, with good prognosis in most cases, among patients admitted with heart valve disease in a Brazilian emergency department in 2009 , 13% had that etiology.According to a study based on hospital medical charts in Northeastern Brazil, from 2002 to 2005 (1320 surgeries), the mean annual incidence of cardiac valve surgeries was 4.75 per 100 000 residents and was positively associated with age. The mean annual incidences of RHD and degenerative valvular disease were 2.86 and 0.73 per 100 000 population, respectively.The incidence of RHD had a small 1.9%  increase in Brazil from 21.4  per 100 0000 in 1990 to 21.8  per 100 000 in 2017, according to GBD 2017 data. This small increase was relatively homogeneous across the country, with overlapping 95% UIs even in the poorer states of the Northern and Northeastern states.00For RHD, the age-specific incidence followed a bimodal distribution according to the source of surgery reimbursement, increasing almost linearly by 1 case per 100 000 population for each decade of life until the age of 40–49 years, peaking at 4.85 cases per 100 000 population. Following a decline, a second peak occurred at 60–69 years of age (6.54 cases per 100 000 population).In general, the increase in incidence was driven by the age groups ‘under 5 years’, 4.3% , and ‘5-14 years’, 2.9% , while, in individuals aged 15-49 years, a marked 12.1%  decrease was observed. Although this pattern is unexpected, because, in general, the incidence in younger ages declines first, followed by young adults, it may be hypothetically associated with the improvement in early diagnosis and incorporation of data on subclinical disease in the GBD modeling.00In a different pattern as compared to that of RHD, the NRVD incidence had a significant 7.9%  increase from 224.5  per 100 000 in 1990 to 242.4  per 100 000 in 2017, according to the GBD 2017 estimates. This increase was mostly driven by the 20.4%  increase in calcific aortic valve disease, markedly in individuals aged >70 years, 37.2% .because primary data for this cause are scarce in Brazil.However, the increasing incidence of calcific aortic valve disease also in individuals aged 15-49 years, 23.4% , is atypical considering disease epidemiology, and may be cautiously interpreted as a possible limitation of the GBD modeling,th/9thcause in past decades.In the most underserved setting, RHD has been playing an important role for decades, with decreasing trends – not always adequately captured by statistical modeling – following socioeconomic improvement.Valvular heart disease is one of the leading causes of cardiovascular death in Brazil, particularly in economically underserved regions, and RHD – the most socially driven etiology – ranked as the 8Contrasting with the increasing trend of prevalence, the age-standardized mortality rates attributable to RHD significantly decreased by 50.3% in Brazil, from 2.4  to 1.2  per 100 000, according to the GBD 2017 study. The percent decrease was similar for men and women (Table 5-3 and Chart 5-3.A). A similar trend was observed for the crude mortality rates (Chart 5-3.B). During the period, the total number of deaths remained stable , despite population growth (Table 5-3). These trends may reflect improvement in health conditions, and better and earlier access to healthcare.The proportional mortality attributable to RHD in Brazil also showed a decreasing pattern in the same period, with a less steep trend (Chart 5-3.C).thamong the causes of death in Brazil (8thto 9thin different states), and moved to the 12thin 2017 .In 1990, RHD ranked the 9This may be associated with the better treatment of early and acute presentations, while chronic sequelae still persist as a challenge.The more compelling decrease in mortality rates was observed in lower ages, especially the ‘under-5’ and ‘5-14 year’ age groups, -82.5%  and -69.8%  per 100 000, respectively (Table 5-2).=0.275, p=0.59) and in 2017 . However, there was a significant correlation between the percent change in age-standardized mortality rates and SDI in 1990 (Chart 5-4) , which did not reach statistical significance in 2017 . Considering RHD as the most socially-driven etiology of heart valve disease, this mismatch was probably associated with: a) differences in the SDI within the FUs, with discrepant socioeconomic patterns in subregions of the states, which could bias the model; b) the percent change over the decades may represent a more precise measure of the model’s improvement, and the reduction in socioeconomic gap between the Brazilian FUs from 1990 to 2017 may have contributed to reduce the magnitude of the statistical correlation.According to the GBD 2017 data, there was no correlation between age-standardized mortality rates and SDI in 1990  increase (Table 5-3 and Chart 5-5.A). However, for crude mortality rates, the increase was significant, 87.5% , with a considerable contribution of older ages, markedly over 70 years of age, 45.6%  (Table 5-3 and Chart 5-5.B). The patterns were similar for men and women. Similar trends were observed for calcific aortic valve disease mortality rates, with a marked 108% increase in the elderly (≥70 years), reflecting the association with population aging (Table 5-2). For mitral degenerative valve disease, the age-standardized mortality rates decreased by 10.8% , as opposed to a 50.1% increase in the crude prevalence (Tables 5-1 and 5-3), as a result of the increasing rates, 17.7% , in septuagenarians and older (Table 5-2).The increasing mortality rates in older ages due to NRVD noticeably contrasts with the trends observed for RHD, possibly reflecting a higher prevalence and, consequently, mortality in the age groups >70 years, for both aortic and mitral NRVD (Table 5-2). From 1990 to 2017, an increasing burden of calcific aortic valve disease, in both males and females, associated with an increase in mortality in that age group. The 95% UIs are overall wide for NRVD mortality estimates, especially for each specific disease in separate.The proportional mortality attributable to NRVD in Brazil showed a marked increasing pattern in the same period, possibly driven by the steeper trends of calcific aortic valve disease (Chart 5-5.C).thcause of death in Brazil (8thto 11thin different states), and moved to the 9thin 2017  (Chart 5-4).In 1990, NRVD ranked as the 10=0.62, p=0.002) and 2017 , and a similar pattern for calcific aortic valve disease  (Chart 5-6). As the socioeconomic development correlates with epidemiological transition and life expectancy, a higher SDI is associated with more elderly individuals at risk of degenerative valvular conditions and less prone to infectious etiologies, such as RHD.The GBD 2017 data demonstrated significant and strong correlations between the SDI and the age-standardized mortality rates of NRVD in general in 1990 , but not for NRVD in general.Additionally, the percent changes in age-standardized mortality rates from 1990 to 2017 also correlated with SDI in 1990 and 2017 for calcific aortic valve disease  per 100 000 in 1990 to 76.5  per 100 000 in 2017 (Chart 5-7.A). The decrease rates observed in the period were similar for men and women, 44.4%  and 37.9% , respectively (Table 5-4).Age-standardized DALY rates decreased in all Brazilian states, with a steeper trend in the regions with the highest rates in 1990: West-Central and Southeast (Table 5-2). The DALY proportion showed a more stable trend for Brazil, with a slight decrease, although an increase in the Northern and Northeastern regions persisted (Chart 5-7.B). The Southeastern and West-Central regions had the highest age-standardized DALY rates and proportional DALY during the whole period analyzed.A similar downward pattern was observed for the RHD age-standardized YLL rates, which ranged from 84.9  per 100 000 in 1990 to 36.1  per 100 000 in 2017, with a 57.4%  decrease.=0.056, p=0.001) and in 2017 . In addition, there was a significant correlation between the percent change in age-standardized DALY rates and SDI in 1990 , although this was not observed in 2017  (Chart 5-8), suggesting that the less socially developed areas in 1990 – bearing a higher disease burden – had greater room for improvement following social development over the decades.The GBD 2017 estimates showed a significant correlation between age-standardized DALY rates and SDI in 1990  in Brazil, from 42.8  per 100 000 in 1990 to 39.4  per 100 000 in 2017 (Table 5-4 and Chart 5-9.A). The discrete decrease in rates observed in the period was similar for men and women. Regarding specific diseases, rates decreased more significantly for mitral degenerative valve disease, -18.7% , as compared to calcific aortic valve disease and other valve diseases, although the UIs were wide in this case. The trends observed for YLLs were similar.The relatively stable trend was similar in all Brazilian states, and the age-standardized DALY rates remained higher for the Southern and Southeastern regions during the whole period, followed by the West-Central, Northern and Northeastern regions (Chart 5-9.A).Similarly to that observed for mortality, the stable age-standardized DALY rates contrast with the increase of crude rates [38.7% ] in the period, again suggesting that morbidity associated with NRVD is shifting to the elderly, presumably following changes in the population age composition.The proportional DALY rates in Brazil increased, and, from 1990 to 2017, the Southern and Southeastern regions accounted for the highest DALY proportions in the period, according to the GBD estimates (Chart 5-9.B).=0.65, p=0.043), but not in 2017 . Percent changes in age-standardized DALY rates (1990 – 2017) correlated with SDI in 1990  and 2017 . For calcific aortic valve disease, significant correlations were observed between DALY and SDI in 1990  and 2017  (Chart 5-10), as well as between percent changes in DALY rates and SDI in both years, suggesting the effect of socioeconomic development also as a determinant of some types of NRVD.Still according to the GBD 2017 data, there were significant correlations between the age-standardized DALY rates of NRVD in general and SDI in 1990 , based on the GBD estimates.For degenerative mitral valve disease and other NRVDs, however, no correlations were observed between age-standardized DALY rates – and their percent changes over time – and SDI, except for the weak association between DALY rates and SDI in 2017  with severe mitral stenosis, being more frequent in patients who died during follow-up  as compared to survivors , reinforcing its role as a prognosis marker in heart valve disease.Atrial fibrillation can also develop in severe aortic valve disease, especially in older and postoperative patients. In a retrospective cohort of 348 patients, with a mean age of 76.8±4.6 years, postoperative AF was observed in 32.8% (n = 114), but rates were higher in patients aged 80 years and older .In another retrospective assessment conducted in the state of Pernambuco (Northeastern Brazil), involving 491 consecutive patients after surgery for valvular heart disease, the incidence of AF was 31.2% and associated with age >70 years , mitral valve disease , and no perioperative use of beta-blockers, among other factors.Valvular heart disease (17.5%) and arrhythmias  were the main cardioembolic source of stroke in a study involving 256 patients  in the Southern region of Brazil.Due to the increased surgical risk of combined valve procedures and coronary revascularization, it is essential to recognize the prevalence of obstructive CAD in association with valvular heart disease. Studies have shown a lower prevalence of CAD in patients with RHD as compared to those with NRVD, possibly as a reflection of the lower median age of RHD patients and the higher prevalence of coronary risk factors in individuals with NRVD.In a study in Rio de Janeiro (Southeastern Brazil) including 1412 candidates for cardiac surgery of any indication, 294 cases with primary valvular heart disease of rheumatic and non-rheumatic etiologies were selected. All patients were aged ≥40 years and had coronary angiography performed. The prevalence of CAD in RHD and NRVD patients was 4% and 33.6% (p <0.0001), respectively. Characteristics and risk factors, such as age, typical chest pain, hypertension, diabetes mellitus, and dyslipidemia, were significantly associated with obstructive CAD.These data are similar to those observed in another study that included 3736 patients (mean age of 43.7 years), in which the prevalence of obstructive CAD combined with valvular heart disease was 3.42%.In another study in Brazil evaluating 712 patients with valvular heart disease, mean age of 58±13 years, the incidence of obstructive CAD was 20%. However, in younger patients (<50 years), the prevalence was much lower (3.3%).According to the SUS administrative database, the total crude expenses (reimbursement) with hospital admissions for the clinical treatment of valvular heart disease in Brazil showed a significant 94% increase, from R$ 1 051 959 34, in 2008, to R$ 2 043 358, in 2018, in an almost-linear pattern. Adjusting and converting these values to international dollars in 2018, the total costs for the public health system were $ 1 014 294, in 2008, and $ 1 007 587, in 2018, for hospitalization due to valvar conditions.Similarly, unadjusted costs associated with valvular surgical/interventional procedures  also increased from 2008 to 2018 , from R$ 130 588 598 (2018 Int$ 125 912 942) to R$ 180 735 108 (2018 Int$ 89 119 874), although with less magnitude as compared to clinical admissions (94% vs. 38%).The number of surgical/interventional admissions related to valve diseases did not grow much in Brazil from 2008 to 2018, ranging from 13 129 in 2008 to 14 294 in 2018. This is presumably associated with the growing complexity and costs of interventions  and denotes the economic burden posed by the incorporation of new procedures and technologies, but is also a marked effect of inflation on healthcare costs, considering values adjusted to Int$. In this scenario, the future incorporation of well-established therapies not yet reimbursed by the SUS, such as TAVI, will contribute to increase the economic burden, although expenses with judicial demands may overcome ordinary costs.The total number of admissions in this period was 172 126, and most of them occurred in the Southeastern region (41.2%), followed by the Northeastern (25.7%), Southern (20.2%), West-Central (7.5%), and Northern (5.4%) regions.A dramatic drop was observed for some types of procedures, despite their growing indications, such as the percutaneous mitral commissurotomy. For this specific procedure, the downward numbers may be associated with the lagged reimbursement tables of SUS, limiting the number of hospitals that perform this intervention. The absolute number of open valve surgeries remained stable in the period, from 12 201 (2008) to 12 088 (2018), despite the growing number of cases of valvular heart disease – especially NRVD – and the growing burden in the elderly.In none of the periods, the increase in the number of admissions paralleled the increasing expenses, suggesting a progressive complexity – and, consequently, cost – of the procedures to treat heart valve disease.From the SUS administrative database, valve procedures associated with RHD sequelae cannot be differentiated from those associated with other etiologies, since no specific coding is available, and the reporting of ICD coding is imprecise.Moreover, at the São Paulo Heart Institute (Southeastern region), the number of heart valve surgeries associated with RHD has increased substantially over the past 10 years, from around 400 surgeries/year in 1990 to almost 600 after 2000.Between 2008 and 2015, there were 26 054 hospital admissions due to ARF sequelae, 45% of which due to heart disease, leading to a possibly underestimated total cost of US$ 3.5 million annually.Interestingly, observational studies have reinforced that RHD remain as the main etiology associated with cardiac surgery in young people in Brazil, reaching up to 60% in a study performed in the city of Salvador, Bahia (Northeastern Brazil).0also according to observational studies and hospital-based registries. However, few epidemiological studies have estimated the cause-specific burden of valve diseases in Brazil.Overall, valve diseases of rheumatic origin account for about 90% of the cardiac surgeries in children and over 30% of the cardiac surgeries in adults, most of them in young ages,Based on SUS administrative data from 2001 to 2007 and regarding mitral valve surgery, in a retrospective series of 78 808 consecutive surgical patients, the mean age was 50.0 years (35.9 - 62.5) and 40 106 were females (50.9%). Again, RHD was the main etiology, accounting for 53.7% of the total patients undergoing surgery, and over 94% of the patients undergoing procedures due to mitral stenosis. Mitral stenosis was the largest single surgical indication, accounting for 38.9% of the total. Overall, valve replacement was done in 69.1% of the surgeries. In-hospital mortality was 7.6%.Surgical mortality was slightly higher in women than in men , and considerably higher in people aged ≥80 years. On the other hand, the lowest mortality was observed for those between 20 and 39.9 years (p<0.001). Patients with combined aortic and mitral surgeries (reflecting rheumatic etiology) were the youngest . Surgery for aortic stenosis was more common in older individuals  (p<0.001). Valve repair had lower mortality (3.5%) as compared to valve replacement (6.9%), multiple valve repair and/or replacement (8.2%), and concomitant CABG (14.6%) (P<0.001). Associated CABG occurred in 7147 patients (9.1% of the sample).Regarding percutaneous commissurotomy, studies in Brazil have shown a much higher proportion of females (85%) – coincident with the epidemiology of RHD and noticeably mitral stenosis – and of young people (<40 years).A cohort of 724 consecutive patients, who underwent cardiac surgery at the São Paulo Heart Institute, has evidenced, similarly to other studies, a higher rate of women (55%) and predominance of RHD (60%). However, in that series, there was a great proportion of aortic valve disease (396 cases) as compared to mitral valve disease (306 cases) and other series. Of the patients with mitral valve disease, 39.9% had stenosis, 38.4% regurgitation, and 21.7% mitral prosthesis dysfunction. In patients undergoing aortic valve interventions, stenosis was observed in 51.6%, regurgitation in 29.3%, and prosthesis dysfunction in 19.1%. The study suggests an increase in aortic valve disease as compared to mitral valve disease in a tertiary hospital in the Southeastern region of Brazil.Another retrospective cohort study has been conducted in the city of Porto Alegre (Southern Brazil), with 1065 patients . Aortic valve replacement was done in 18.8% and mitral valve replacement in 13.4%. Concomitant coronary revascularization was performed in 60.3% of the sample, and valve surgeries in 32.7%. Overall in-hospital mortality was 7.8%, being lower for isolated CABG (5.9%), intermediate for valve surgery , and higher for combined valvular and CABG procedures (20.0%).The first TAVI implantation in Brazil occurred in 2008. The Brazilian TAVI registry has reported 418 TAVI performed in 18 centers until 2014, and this number has grown exponentially since then. Femoral access was the choice in 96.2% of the procedures, and the prostheses used were CoreValve®(86.1%) and Sapien XT®(13.9%). All-cause mortality of this initial experience at 30 days and 1 year was 9.1% and 21.5%, respectively.As in other countries, TAVI gained importance in Brazil in the past 20 years. It is estimated that over 100 000 percutaneous aortic valve implantations have been performed worldwide to date.Data from the TAVI registry updated in 2017 revealed a total of 819 patients under clinical follow-up, demonstrating that the procedure has a low incidence of complications – especially early hard clinical outcomes – and highlighting rates of postprocedural renal failure around 18%.In another assessment performed in the city of Rio de Janeiro, of 136 patients undergoing TAVI , perioperative mortality was 1.5%; 30-day mortality, 5.9%; in-hospital mortality, 8.1%; and 1-year mortality, 15.5%.®prosthesis  and baseline transaortic gradient >50 mm Hg  were independent predictors of permanent pacemaker implantation.Of 819 percutaneous aortic valves implanted until 2017, 135 patients (20.1%) required permanent pacemaker implantation. These patients were older , predominantly men , and had previous right bundle-branch block . The use of CoreValveDespite the noticeable improvement in past decades, there is still paucity of primary data about the epidemiology of valvular heart disease in Brazil, and plenty of room for future research. There are some administrative challenges for data collection and the development of nationwide registries associated with coding of hospital admissions and procedures. Especially in the SUS, the current codes do not allow discrimination of crucial variables, such as the valve involved, type of valvular dysfunction, type of prosthesis, and, especially, etiology and association with systemic diseases. Thus, refining the coding system or implementing mandatory clinical and surgical reports – as previously done for percutaneous coronary interventions – may be an initial step to improve accuracy in data acquisition.genetic and immune determinants of response to streptococcal infections leading to RHD,clinical and procedural predictors of short- and long-term events after percutaneous mitral commissurotomy,and a national TAVI registry.As the country has some significant cohorts of patients with valvular heart disease, mid- and long-term follow-up of these samples should be warranted. Of note, there are research initiatives that require incentives and funding for their continuation, such as ongoing studies on long-term prognosis of subclinical RHD in children and adolescents,but its application outside research and integration into health systems need continuing investigative efforts – as for other countries. An echocardiographic risk score to predict RHD progression has been derived from a Brazilian cohort,but its broader validation in other settings is still pending. In addition, continuing efforts have been directed to the development of vaccines for streptococcal infections,and collaborative studies on their efficacy and clinical application to reduce RHD burden should be warranted. In the opposite spectrum of valvular heart disease, the incorporation of TAVI in the Brazilian SUS seems to be close,and the evaluation of its actual clinical, budgetary and social impact on public healthcare outcomes will require extensive research.Regarding echo screening for RHD, primary data suggest that the strategy seems to be cost-effective in Brazil,Despite its good overall diagnostic performance and discrimination of patients at higher cardiovascular risk,the impact on clinical outcomes and the feasibility and cost-effectiveness of the strategy are yet to be explored. Similarly to that observed for other novel modalities such as tele-ECG, AF screening,and remote consultations, the incorporation of imaging innovations to improve access to cardiovascular care in Brazil may require extensive discussions, based on robust scientific evidence.Finally, other promising strategies to provide early diagnosis and prioritization of referrals in low-resourced areas should be further investigated in Brazil. As an example, the availability of imaging modalities for the management of valvular heart disease – markedly echocardiography – is limited and unequally distributed in the country. In this scenario, the implementation of tele-echocardiography, with task-shifting of imaging acquisition to non-physicians  and remote reading, has been evaluated.See Tables 6-1 through 6-7 and Charts 6-1 through 6-3According to the GBD Study 2017 estimates, the age-standardized prevalence rate of AF and flutter had a small increase in Brazil: from 619  in 1990 to 641  in 2017 per 100 000 inhabitants, for both sexes, with a 3.5%  change in that period. The prevalence of AF and flutter was higher in men  than in women , although the percent change was greater for women  than for men  in the period. In absolute numbers, estimates for the prevalence of AF and flutter in Brazil rose from 0.5 million in 1990 to 1.4 million in 2017, mainly due to population growth and aging (Table 6-1 and Chart 6-1). In 2017, the proportion of patients with prevalent AF was 0.67% .According to the GBD Study 2017, the prevalence rate of AF and flutter is different among the Brazilian FUs, being highest in the FUs of the Southeastern region in 1990 and 2017 , and lowest in the FUs of the Northeastern or Northern regions . That might be due to a delayed epidemiologic transition and a lower rate of diagnosis in the lowest-income FUs. Men have consistently higher prevalence rates in both time periods across the FUs (Chart 6-1).According to the GBD Study 2017 estimates, the age-standardized incidence rates per 100 000 per-year were 44  in 1990 and 46  in 2017. Those rates were also higher for men in both time periods .Data from the ELSA-Brasil, a six-center cohort study of civil servants in Brazil that included 14 424 adults with valid ECG , have shown a prevalence of 0.3% (48 cases) of AF and atrial flutter  in the baseline ECG. The odds of presenting AF or atrial flutter increased with age, for both sexes, with the highest prevalence in the oldest age strata, between 65 and 74 years . There was no difference in prevalence according to self-reported race, for both sexes .The high prevalence of new-onset AF might be attributed to the inclusion criterion: AF diagnosed within the previous 6 weeks.The GARFIELD-AF Registry is a worldwide study that included patients (≥18 years) with AF diagnosed within the previous 6 weeks and had at least 1 additional risk factor for stroke as evaluated by the study investigator. In Brazil, 41 sites (82.3% cardiologists) included 1065 patients with non-valvular AF between 2010 and 2014 . The prevalence of the AF types was described as follows: new-onset AF in 52% of the patients; paroxysmal AF in 25%; persistent AF in 14%; and permanent AF in 8%.Another cross-sectional population-based study in a deprived neighborhood of São Paulo, including 1524 individuals aged 65 years or older, has found AF in 2.4% of the participants .Telehealth systems in Brazil have provided vast epidemiological data on arrhythmias, including patients seen in primary care facilities and emergency departments. Among 262 685 patients in primary care centers, who underwent ECGs using telehealth in the state of Minas Gerais in 2011, the prevalence of AF was 1.8%, increased sharply with age , and was higher in men (2.4%) in all age groups, ranging from 0.2% (20-29 years of age) to 14.6% in nonagenarians as compared to women (1.3%), ranging from 0.1% (20-29 years of age) to 8.7% in nonagenarians .A total of 676 621 ECGs from patients  routinely visiting 125 primary care centers from January 2009 through April 2016 were analyzed by the telemedicine service of the Federal University of São Paulo. The 7-year prevalence of AF was 2.2% (n = 14 968). The 2025 prevalence of AF in Brazil projected by that study is 1.7%.Of 260 879 ECGs performed between March and September 2015 at primary care centers using a telehealth system in the state of Minas Gerais, 304 (0.1%) were stratified as a cardiovascular emergency. Atrial fibrillation and flutter with low- or high-ventricular response were the cause of 22% of those emergencies.The prevalence of AF in 1518 individuals , who were in a waiting list for echocardiogram in primary care and were screened for AF with a portable device, was 6.4%. Older age was a risk factor , and AF was associated with heart disease on echocardiogram . The authors suggest that AF screening could be a useful primary care tool to stratify risk and prioritize echocardiogram.When considering individuals aged > 70 years, the mortality rate increases from 1990  to 2017 . Of note, because mortality based on vital registration data alone provides an implausibly steep increase over time, possibly due to changes in ascertainment rather than the epidemiology of AF, the GBD Study 2017 assumes,a priori, that age and sex-specific mortality rates are not increasing or decreasing over time.As such, the small changes over time herein reported are intentionally lower than the real changes in raw data.According to the GBD Study 2017, the number of AF deaths in Brazil have increased over the past few years, due to population growth and aging. In the 1990s, AF was responsible for 2649  deaths, which rose to 10 059  in 2017. However, the age-standardized mortality rate due to AF remained stable, with a rate of 4.7  deaths per 100 000 inhabitants in 1990, and of 4.8  per 100 000 inhabitants, in 2017, accounting for 0.7% of all deaths in the country. Although age-standardized prevalence rates were consistently higher in men, women had higher age-standardized mortality rates in 2017 , consistent with data from other countries.Table 6-2 demonstrates the total number of deaths, the age-standardized mortality rate due to AF , and percent change, by FU, in Brazil, in 1990-2017. The FUs with the highest percentages of reduction observed between 1990 and 2017 were the states of Espírito Santo, Roraima, Goiás, and Minas Gerais, in that order. On the other hand, the FUs with the highest percentages of increase observed between 1990 to 2017 were the Distrito Federal, and the states of Alagoas and Sergipe. However, these data should be interpreted with caution because they can be inconsistent due to reporting issues. Tables 6-3 and 6-4 reveal data stratified by sex.Regarding AF mortality rates according to age groups, the most significant increase was observed in the eldest: 70+ year group  with a percent change of 43.4 , followed by the 50-69 year group  with a percent change of 6.0 .The GBD Study 2017 uses the SDI as an estimate of the socioeconomic level of a location. As demonstrated in Chart 6-2, there is no statistically significant correlation between the age-standardized mortality rate due to AF and flutter per 100 000 inhabitants and the SDI of the Brazilian FUs (p=0.37), possibly because the prevalence is lower in the lowest income FUs, as mentioned above.In a prospective analysis of the Bambuí Cohort Study, – which included all dwellers aged ≥ 60 years on January 1, 1997, in Bambuí, Brazil, located in an endemic area for ChD – a total of 1462 participants with (38%) and without ChD, mean age of 69 (63-74) years, 61% women, were followed up for 10 years. Death occurred in 556 participants. The presence of AF or flutter at baseline was independently associated with an increase in all-cause mortality  among patients with ChD and among those without ChD .A study assessing 302 patients  with both valvular (32%) and non-valvular AF, followed up for 1 year, has shown a mortality rate of 10% and no difference between valvular and non-valvular AF. The causes of death were HF in 25 patients (83%), sudden cardiac death in 3 (10%), and thrombosis in a mechanical valve prosthesis in 2 (7%).According to the GBD 2017 estimates, AF resulted in 226 810  DALYs in Brazil in 2017, which represent 0.37% of all DALYs. The age-standardized DALY rate was 104  per 100 000 in 2017, greater for men  than for women , although the proportion of DALYs is higher for women  as compared to that for men . Comparing to 1990, there was a small increase in DALY rates in the country by 4.6% . The number of DALYs and DALY rates due to AF and flutter in 1990 and 2017, according to the Brazilian FUs, for both sexes, are reported in Tables 6-5 to 6-7.No association between age-standardized DALY rates due to AF and SDI was found in Brazil, similarly to that reported for the age-standardized mortality rates (Chart 6-3).From 2008 to 2018, there were 321 866 hospitalizations for AF, and 1250 ablation procedures for AF and flutter were performed by the SUS, with unadjusted costs of R$ 231 850 160 and 6 950 612, respectively. After adjusting for Brazilian inflation, the costs were R$ 418 504 911 and R$ 12 546 315, respectively. In international dollars converted to PPP-adjusted to US$ 2018, $ 403 520 568 and $ 6 701 749, respectively.An analysis of the economic burden of heart conditions in Brazil estimated an AF prevalence of 0.8% (1 202 151 cases) in 2015. The authors estimated a total cost for AF of R$ 3921 million (US$ 1.2 billion).Similarly, AF has been detected in 58% of 359 patients with cardioembolic stroke in a one-center, consecutive sample in the city of Curitiba, Brazil.A stroke registry in the city of Joinville has described all 429 cases of stroke that occurred in 2015. Of those, 87.2% (374/429) were ischemic strokes. Atrial fibrillation was detected in 11.4% (49/429) of the patients and in 58% (49/84) of all cardioembolic strokes.In a retrospective analysis of 215 patients hospitalized for stroke, AF occurred in 16.3%, and there was an association of AF with increasing age: while in patients aged <65 years, the AF prevalence was 5%, in those aged > 80 years, it increased to 26% (p=0.01).Among patients hospitalized for acute ischemic stroke or TIA, a score system for AF diagnosis, based on clinical and echocardiographic variables, has been developed and validated in a Brazilian cohort. Age , National Institutes of Health Stroke Scores at admission , and the presence of left atrial enlargement  were predictors of AF and TIA .In a retrospective study of 659 patients with consecutive hospitalizations due to decompensated HF in 2011, the prevalence of AF was 40% (73% permanent AF). Atrial fibrillation was associated with increasing age (P<0.0001), non-ischemic etiology (p = 0.02), right ventricular dysfunction (p = 0.03), lower systolic blood pressure (p = 0.02), higher ejection fraction (P<0.0001), and enlarged left atrium (P<0.0001). Patients with AF had higher in-hospital mortality  and longer hospital length of stay .Data from a retrospective study including 107 patients with AF and mean age of 78 years have revealed that 51% had reported at least one fall in the previous year. The risk was higher among patients with diabetes and using amiodarone.In a cross-sectional study with 1524 participants aged > 65 years, dementia was diagnosed in 11% of those with AF versus 4% of those without AF (p=0.07). The authors have found an OR of dementia of 2.8  among subjects with AF.In a retrospective study, data from 407 patients treated for AF in a cardiology emergency department during the first trimester of 2012 have revealed that the prevalence of HF and stroke was higher in patients with persistent AF (n=188) and flutter (n=51) as compared to patients with paroxysmal AF (n=168) .The GARFIELD-AF Registry, a non-interventional, observational, worldwide study, has included 1065 patients (≥ 18 years) with non-valvular AF diagnosed within the previous 6 weeks at 41 sites in Brazil (82.3% cardiologists). The mean (SD) age was 68 (13) years, and 55% were males. Current/previous smoking was found in 32%, hypercholesterolemia in 42%, obesity in 29%, diabetes in 25%, and hypertension in 81% of the patients.Among 262 685 patients in primary care centers who underwent ECGs using telehealth in the state of Minas Gerais in 2011, the self-reported prevalence of risk factors among AF patients was: hypertension, 51.8%; diabetes, 7.3%; smoking, 6.7%; dyslipidemia, 3.5%. Only hypertension had a significant association with AF in comparison with non-AF subjects .A cross-sectional study comparing AF subjects with healthy controls has found a higher frequency of sleep apnea in the AF group as compared to the control group .and reached 85% in patients with pacemakers and chronic kidney disease in a 1-year follow-up.The incidence of AF among 300 elderly patients  monitored with pacemakers, free of AF at baseline, was 22% in a 435-day follow-up,and 44% in those with valvular heart disease.In patients with cardiovascular disease who visit the emergency department, the prevalence of AF is 40% in those with decompensated HFA study including patients from an ICU has found an AF incidence of 11% during the ICU length of stay.Valve replacement surgeries were associated with a higher occurrence of AF (31%-33%) during hospitalization as compared to CABG (12%-16%).In the postoperative period of cardiac surgery, AF has occurred in 12% to 33% of the patients.Among those who underwent CABG, the postoperative AF incidence was associated with a left atrium > 40.5 mm and age > 64.5 years.Advanced age, mitral valve disease, and no beta-blocker use were associated with postoperative AF in valvular surgery.probably related to acute Chagas myocarditis.Case reports have described AF in patients with orally acquired acute ChD,In the Bambuí Cohort Study, 1462 participants aged 60 years and over  with baseline ECG were followed up for 10 years; the endpoint was mortality. Atrial fibrillation was more frequently observed in ChD subjects: 6.1% vs 3.4% , and was an independent risk factor for death  in ChD subjects.In a large sample of 264 324 patients who underwent tele-ECG in a primary healthcare unit in 2011, ChD was self-reported by 7590 (2.9%). The mean age of ChD subjects was 57.0 (SD: 13.7) years, and that of non-ChD subjects was 50.4 (SD: 19.1) years, with 5% of octogenarians in both groups. Atrial fibrillation was observed in 5.35% of the ChD subjects and in 1.65% of non-ChD ones . In octogenarians, the prevalence of AF reached 16.26% of the patients: 15.47% of women and 17.95% of men.In the baseline of the NIH-SaMi-Trop Cohort Study, which recruited ChD patients  with suspected cardiac disease in 21 municipalities of the Northern Minas Gerais, the prevalence of AF was 4.5%, being higher in men than in women  and in those with high versus normal NT-ProBNP levels .In a systematic review and meta-analysis, Rojas et al. have evaluated the frequency of electrocardiographic abnormalities in ChD in the general population. Forty-nine studies were selected, including 34 023 (12 276 ChD and 21 747 non-ChD) patients. The AF prevalence was significantly higher in ChD patients .In a sample of 424 ChD patients under the age of 70 years , followed up for 7.9 (SD: 3.2) years, Rassi et al. have found an AF prevalence of 13.3 (SD 3.1%), with strong association with the risk of death (HR: 5.43 [2.91–10.13]) in univariate analysis.In 330 patients with ChD , 26 of whom had AF, an analysis exploring the risk factors for ischemic cerebrovascular events has found no increase in the risk of stroke among ChD patients with AF as compared to ChD patients in sinus rhythm.There was a high variation in the use of anticoagulation in patients with AF, from 1.5% to 91%. Studies with samples from primary care were more likely to have low use of anticoagulation as compared to samples recruited from tertiary centers or cardiologists, as detailed below.Among 4638 subjects with AF in primary care centers of 658 municipalities in the state of Minas Gerais, Brazil , who underwent ECG using telehealth in 2011, the use of VKAs was reported by 1.5%, and that of aspirin, by 3.1%.In a study of patients from 125 primary care centers in 9 states of four Brazilian geographic regions, from January 2009 through April 2016, a subset of patients with AF (n=301) was identified, 189 (63%) of whom were at high risk for stroke; only 28 (15%) were regular oral anticoagulant users, and 102 (54%) were using aspirin.2DS2-VASc score ≥ 2, 19% were not using anticoagulation therapy at baseline, 26% were only receiving antiplatelet therapy, 29% were using VKAs, and 26% were receiving NOACs.The GARFIELD-AF Registry is a worldwide study that included patients (≥18 years) with AF diagnosed within the previous 6 weeks and at least 1 additional risk factor for stroke as judged by the study investigator. In Brazil, among 1041 patients included (82.3% by cardiologists) between 2010 and 2014, the mean (SD) age was 68 (13) years, 55% were males, 86% had CHAa clustered randomized trial to improve treatment with anticoagulants in patients with AF conducted in Argentina, Brazil, China, India and Romania, has shown that two-thirds of the patients were on oral anticoagulation at baseline: 83% were on a VKA and 15% were on a NOAC. Patients from Brazil (n=360) were most often on oral anticoagulation at baseline (91%), and 27% were on NOACs. Of all patients taking VKAs in Brazil, 40.3% had INR values between 2 and 3 prior to the baseline visit.The IMPACT-AF,2DS2-VASc ≥ 2], has found that 55 (34%) patients were using anticoagulants and 80 (50%) patients were on aspirin.A cross-sectional study including 162 patients from a university hospital in the city of Porto Alegre, Brazil  underwent catheter ablation with a recurrence of 21% among women and of 20% among men (p = 0.89) in a 1-year follow-up.The First Brazilian Cardiovascular Registry of Atrial Fibrillation: the RECALL study is a registry in AF that finished inclusion of patients in 2019 with 4584 subjects and will probably be published in 2020. It will be the largest Brazilian registry with data from all country regions regarding the characteristics and treatment of AF patients from 73 centers in Brazil.Ongoing cohort studies, such as the ELSA-Brasil, have the potential to fill the information gaps on incidence, risk factors, risk prediction – including genetics – and prevention of AF in Brazil. To our knowledge, there is neither an original published study with information on the incidence of AF in Brazil nor longitudinal data on risk factors.Studies designed to screen AF in a population base or selected populations by use of ECG or screening devices are ongoing and should bring information on the relevance of including this strategy in primary care or specialized centers.Implementation strategies to enhance anticoagulation use among AF patients should be encouraged, particularly in primary care settings.