Analyze the incorporation of climate change and environmental health courses in the curriculum grids of Medicine, Nursing, Nutrition and Clinical Psychology undergraduate courses in Latin American universities.Descriptive and cross-sectional document review. Curriculum grids of the top ten Latin American universities were analyzed according to the rankings of QS Latin American University 2020, Times Higher Education World University 2020 and Academic Ranking of World Universities 2019. The presence of courses related to climate change and environmental health was sought in each curriculum grid.104 of the 161 universities included in the study offered Medicine courses, 93 Nursing courses, 77 Nutrition courses and 118 Clinical Psychology courses. Most of the curriculum grids incorporated courses in public health and/or epidemiology (more than 70%); however, between 22% and 41% included courses on environmental health, and only one curriculum grid had a course on climate change in Medicine and Nursing (1%).Courses on climate change and environmental health have been scarcely introduced in the curriculum grids of the health field in Latin American universities. This could weaken the important role that health professionals play in providing health care to the population. Similarly, environmental degradation and climate change have become one of the greatest global threats to human healthIn this scenario, health professionals (HP) play a key role in addressing the threats of climate change on the health of the population, whether in the promotion of healthy environments, in the prevention of unwanted impacts of climate change and the care of people affected through direct work with the population, or in the incidence in public policies of adaptation and mitigationnew.” Another cause could be the inexistence of a clear and specific graduate profile that includes competencies and skills in environmental or climate health, which, in turn, could be related to the fact that quality regulatory agencies do not demand clear standards in these areasAll this demand in the health care of the population requires HP trained in the topics of “climate change” and “environmental health.” However, this training in Latin America is highly variable and it is not clear how they have been inserted in the curriculum grids. This variability and inaction at the educational level could be associated with inaction at the global level with respect to climate changeThis deficit of training in the field of climate change and environmental health could compromise the role of HP in protecting the population from the effects of climate change and, consequently, the health of the population. In order to clarify the situation in Latin America, this study analyzed the incorporation of climate change and environmental health courses in the curriculum grids of Medicine, Nursing, Nutrition and clinical psychology undergraduate courses in Latin American universities.This is a descriptive and cross-sectional document review that analyzes public information available on the websites of Latin American universities in 2020.For each Latin American country, the top ten universities were selected according to the following rankings independently of the area: QS Latin American University 2020A total of 161 Latin American universities were included in the study. In the case of Argentina, Brazil, Chile, Colombia, Ecuador, Mexico and Peru, ten or more universities were included. While Bolivia, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Paraguay, Puerto Rico and Uruguay five or fewer universities were included because there were no other universities that appeared in the rankings used.A total of 104 universities offered Medicine course, 93 offered Nursing, 77 Nutrition and 118 Clinical Psychology. Most of the medical programs have a duration between 6 and 7 years; for Nursing, Nutrition and Psychology the duration ranges from 4 to 5 years. 37 curriculum grids could not be obtained, as they were not available on the web pages.Most of the curriculum grids in Medicine, Nursing and Nutrition incorporate public health and/or epidemiology courses (more than 70%). However, the percentage of environmental health courses is lower (between 22% and 41%), and only one course on climate change has been incorporated as an elective subject in Medicine and Nursing. This is the first study that identifies the scarce incorporation of climate change and environmental health courses in the curriculum grids of undergraduate Medicine, Nursing, Nutrition and Clinical Psychology courses in Latin American universities. About 1% of the curriculum grids of health degrees have explicitly incorporated a course on climate change, and 30%, on average, have integrated a course on environmental health. These results highlight the insufficient training of HP in these subjects. We must remember that almost 25% of disease is attributed to environmental factorsClimate change and environmental degradation have important consequences on the health of the population. Heat waves increase cardiovascular morbidity and mortality among the most vulnerable people and alter the well-being of the populationOur study reports less inclusion of courses on climate change than reported globally. The WHO, in 2019, found that 12 out of 101 countries (11.9%) had developed a national curriculum to train HP on the health impacts of climate change and 27 were under development24–26. Complementarily, different strategies, competencies and skills have been proposed to strengthen the training of HP in climate change and environmental health. Specifically, training in knowledge, ethical aspects and social responsibility in relation to these issues is promoted, as well as training in the application of this knowledge in decision-making and strengthening of leadership capacities to be able to influence systems of health and public policies both nationals and internationals27–31.Based on the current health consequences of global environmental changes, as well as the recognition of the role that ecosystems play in human health, different approaches have been proposed to promote the incorporation of climate change and environmental health topics in the curricula of health degree. Approaches such as “planetary health” and “one health” aim to promote awareness that human health depends on the health of the environment as well as other social determinants of healthThe training of HP based on “planetary health,” “one health,” including ecology and sustainability in health, would allow them to be prepared to face current and future challenges in clinical practice, as well as actively advocate for sustainable development policies that promote social equity based on healthy environments, community participation, promotion of resilience and sustainable, smart and resilient health systems. Although these issues could overload the curriculum grids of degrees in the health area, we must consider that the education and training of HP are dynamic processes that are adapted according to the needs, knowledge and existing technologies in the world. Much of the environmental health courses are in the first semesters of university studies, which could reflect a general introduction to this topic, but still needs to be strengthened. Scientific evidence in relation to global climate and environmental change shows that today there is a clear need to incorporate this issue in the training of future health professionals.,In Latin America, there are different university initiatives that promote education in sustainable development, such as the Sustainable Campus Network (Red Campus Sustentable) in ChileThis study was based on the official information published by the universities on their respective web pages, which should be considered when analyzing the results. Unfortunately, we were unable to access all the detailed programs of the courses offered that could potentially be related to environmental health ; therefore, in some cases there could be an underestimation of the report. On the other hand, some degrees presented the possibility that students could choose an elective course on climate change or environmental health, but we also did not have access to all the offer of these courses in each degree and university, the results could be underrepresenting this topic because not all elective courses are published.Some of these limitations could be overcome if universities standardized the description of the programs, but also the availability of this information would have a positive impact on future students, since they would be able to make better decisions regarding their education.Based on the findings of this study, the role of health professionals in the face of climate change and environmental degradation could be jeopardized due to a lack of training in these areas. Latin America currently requires health professionals who advocate for the care of human health and the environment, understanding the close interdependence that exists between the two topics. Finally, we must extend the concept of health and well-being, advocating for sustainable development in the region, since it is an opportunity to protect and promote a healthy and positive development of society, nature and the economy, without compromising the development of the future generations. ,La pandemia del Covid-19 ha confirmado la dimensión global de la salud humana al demostrar la estrecha interdependencia de la salud con el medioambiente y los ecosistemas. De modo similar, la degradación medioambiental y el cambio climático se han convertido en una de las amenazas globales más grandes a la salud humanaAnte este escenario, los profesionales de la salud (PS) juegan un rol clave para enfrentar las amenazas del cambio climático sobre la salud de la población, ya sea en la promoción de medioambientes saludables, en la prevención de impactos no deseados derivados del cambio climático y el cuidado a las personas afectadas por medio del trabajo directo con la población, o en la incidencia en políticas públicas de adaptación y mitigaciónToda esta demanda en el cuidado a la salud de la población requiere PS formados en la temática de “cambio climático” y “salud ambiental”, sin embargo, esta formación en Latinoamérica es altamente variable y no se tiene claro cómo se han insertado en las mallas curriculares. Esta variabilidad e inacción a nivel educacional podría asociarse con la inacción a nivel global ante el cambio climáticoEsta falta de formación en el campo de cambio climático y salud ambiental podría poner en jaque el rol que tienen los PS en relación a la protección de la población ante los efectos del cambio climático y, en consecuencia, comprometer la salud de la población. Con el objetivo de clarificar la situación en Latinoamérica, este estudio analizó la incorporación de cursos de cambio climático y salud ambiental en las mallas curriculares del grado en Medicina, Enfermería, Nutrición y Psicología clínica en universidades latinoamericanas.Esta es una revisión documental de tipo descriptiva y transversal que analiza información pública disponible en las páginas web de universidades latinoamericanas en el año 2020.QS Latin American University 2020Times Higher Education World University 2020Academic Ranking of World Universities 2019Para cada país latinoamericano, se seleccionaron las diez primeras universidades según los siguientes rankings independiente del área: Un total de 161 universidades latinoamericanas fueron incluidas en el estudio. En el caso de Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Ecuador, México y Perú se incluyeron diez o más universidades, mientras que Bolivia, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Paraguay, Puerto Rico y Uruguay se incluyeron cinco o menos universidades debido a que no existían más universidades que figuraban en los rankings utilizados.Del total de universidades, 104 ofrecían las carreras de Medicina, 93 de Enfermería, 77 de Nutrición y 118 de Psicología clínica. La mayor parte de las carreras de Medicina tienen una duración entre 6 y 7 años; para Enfermería, Nutrición y Psicología la duración va desde 4 hasta 5 años. Hubo 37 mallas curriculares que no pudieron obtenerse ya que no estaban disponibles en las páginas web.La mayor parte de las mallas curriculares en Medicina, Enfermería y Nutrición incorporan cursos de salud pública y/o epidemiología (más del 70%). Sin embargo, el porcentaje de incorporación de cursos de salud ambiental es menor (entre un 22% y un 41%), además se ha sido incorporado solo un curso sobre cambio climático como asignatura electiva en Medicina y en Enfermería. La Hasta el momento este es el primer estudio que identifica la escasa incorporación de cursos de cambio climático y salud ambiental en las mallas curriculares de grado en las carreras de Medicina, Enfermería, Nutrición y Psicología clínica en universidades latinoamericanas. Cerca de un 1% de las mallas curriculares de carreras de la salud ha incorporado explícitamente un curso de cambio climático, y un 30%, en promedio, ha integrado un curso de salud ambiental. Estos resultados llaman la atención sobre la insuficiente formación de los futuros PS en esta temática, ya que debemos recordar que casi un 25% de la carga de enfermedades son atribuidas a factores medioambientalesEn particular, el cambio climático y la degradación medioambiental tienen importantes consecuencias sobre la salud de la población. Por ejemplo, las olas de calor aumentan la morbimortalidad cardiovascular entre las personas más vulnerables y alteran el bienestar de la poblaciónNuestro estudio reporta menor inclusión de cursos sobre cambio climático que lo reportado a nivel mundial. La OMS en 2019 publicó que 12 de 101 países encuestados  habían desarrollado un currículum nacional para entrenar a PS sobre los impactos en salud del cambio climático y 27 se encontraban bajo desarrollo24–26. De modo complementario, se han propuesto diferentes estrategias, competencias y habilidades para fortalecer la formación de los PS en la temática de cambio climático y salud ambiental. En específico, se promueve la formación en conocimiento, aspectos éticos y de responsabilidad social en relación con estos temas, así como el entrenamiento en la aplicación de ese conocimiento en la toma de decisión y fortalecimiento de capacidades de liderazgo para poder influir sobre los sistemas de salud y las políticas públicas tanto nacionales como internacionales27–31.Con base en las consecuencias sanitarias actuales que provienen de los cambios ambientales globales, así como el reconocimiento del rol que juegan los ecosistemas en la salud humana, se han propuesto diferentes aproximaciones que promueven la incorporación de temáticas sobre el cambio climático y la salud ambiental en los planes de estudio de las carreras de la salud. Las aproximaciones como las de “planetary health” y “one health” tienen como objetivo promover la conciencia de que la salud humana depende de la salud del medioambiente y también de otros determinantes sociales de la saludplanetary health”, “one health”, incluidos los elementos de ecología y sostenibilidad en salud, les permitiría prepararse para enfrentar los retos actuales y futuros en la práctica clínica, así como advocar activamente por políticas de desarrollo sostenible, que promuevan equidad social a partir de medioambientes saludables, participación comunitaria, promoción de resiliencia y sistemas de salud sostenibles, inteligentes y resilientes. Si bien estos temas podrían sobrecargar las mallas curriculares de las carreras en el área de la salud, debemos considerar que la formación y el entrenamiento de los PS son procesos dinámicos que se adaptan de acuerdo con las necesidades, conocimiento y tecnologías existentes en el mundo. Cabe destacar que gran parte de los cursos de salud ambiental se encuentran en los primeros semestres de la formación universitaria, lo que podría reflejar una introducción general a este tema, pero aún necesita fortalecerse. La evidencia científica en relación con el cambio climático y ambiental global muestra que hoy existe la clara necesidad de incorporar esta temática en la formación de los futuros profesionales de la salud.La formación de los PS basada en “,En Latinoamérica, existen diferentes iniciativas universitarias que promueven la educación en desarrollo sostenible como la Red Campus Sustentable en ChileEste estudio se basó en la información oficial publicada por las universidades en sus respectivas páginas web, que se debe tomar en consideración al momento de analizar los resultados. Lamentablemente no pudimos tener acceso a todos los programas detallados de los cursos ofertados que potencialmente podrían estar relacionados a la salud ambiental , por lo tanto, en algunos casos pudiese existir una subestimación del reporte. Por otra parte, algunas carreras presentaban la posibilidad de que los alumnos pudieran realizar un curso electivo sobre cambio climático o salud ambiental, pero tampoco tuvimos acceso a toda la oferta de esos cursos en cada carrera y universidad, por lo que los resultados podrían estar subpresentando esta temática debido a que no todos los cursos electivos son publicados.Algunas de estas limitaciones podrían ser superadas si las universidades estandarizaran la descripción de los programas de formación, pero también la disponibilidad de esta información tendría un impacto positivo en los futuros estudiantes, ya que serían capaces de tomar mejores decisiones respecto a su formación.En base a la evidencia encontrada en este estudio, el rol de los profesionales de la salud frente al cambio climático y degradación ambiental podría estar en jaque debido a una carencia de formación en estas áreas. Latinoamérica requiere actualmente a profesionales de la salud que aboguen por el cuidado de la salud humana y el medioambiente, entendiendo la estrecha interdependencia que existe entre ambos. Finalmente, debemos extender la concepción de salud y bienestar, abogando por un desarrollo sustentable en la región, ya que es una oportunidad para proteger y promover un desarrollo saludable y positivo de la sociedad, la naturaleza y la economía, sin comprometer el desarrollo de las generaciones futuras.


Múltiplos sistemas de pontuação têm sido elaborados para calcular o risco de eventos cardiovasculares adversos maiores (MACE) em pacientes com dor no peito. Não há dados que avaliem se o escore HEART tem um desempenho superior a TIMI e GRACE para a predição de MACE, especialmente na era de troponina I de alta sensibilidade e em uma população exclusivamente latino-americana. Comparar o desempenho dos escores HEART, TIMI e GRACE para a predição de MACE em 30 dias de acompanhamento, em pacientes atendidos com dor no peito no departamento de emergência. Os escores HEART, TIMI e GRACE foram analisados em 519 pacientes com dor no peito no departamento de emergência. O desfecho primário foi a ocorrência de MACE no período de 30 dias. O desempenho do escore HEART foi comparado com o dos escores TIMI e GRACE utilizando o teste de DeLong, considerando estatisticamente significativos os valores de p de 0,05. Um total de 224 pacientes (43%) apresentaram MACE no período de 30 dias. A estatística C para os escores HEART, TIMI e GRACE foi de 0,937, 0,844 e 0,797 respectivamente . Uma pontuação de 3 ou menos no escore HEART apresentou uma sensibilidade de 99,5% e um valor preditivo negativo de 99% para classificar pacientes de baixo risco de maneira correta; ambos os valores foram mais elevados do que aqueles obtidos pelos outros escores. O escore HEART, em um período de 30 dias, prediz eventos cardiovasculares, mais eficazmente, em comparação com os outros escores. Troponinas de alta sensibilidade mantêm a superioridade previamente demonstrada deste escore. Este escore oferece uma identificação mais precisa dos pacientes de baixo risco.  Até onde sabemos, este é o primeiro estudo prospectivo desse tipo.O escore HEART superou os escores TIMI e GRACE em populações asiáticas, europeias e norte-americanas.Trata-se de um estudo prospectivo observacional de testes diagnósticos realizados na Fundación Cardioinfantil, localizada em Bogotá, Colômbia. É um hospital de alta complexidade, especializado em medicina cardiovascular, com uma média mensal de 9.000 consultas de emergência, 15% das quais correspondem a emergências cardiovasculares.Foram incluídos no estudo os pacientes com idade superior a 18 anos que foram atendidos no departamento de emergência com dor aguda no peito entre agosto de 2017 e fevereiro de 2018. De acordo com o protocolo institucional, os pacientes foram avaliados pelo cardiologista; foi realizada a eletrocardiografia, e foi medida a troponina I de alta sensibilidade (TnI-as) inicialmente e 3 após horas, caso necessário, utilizando ARCHITECT STAT assay .Foi diagnosticado infarto agudo do miocárdio (IAM) quando os valores de TnI-as foram superiores a 0,026 ng/mL . Neste caso, os pacientes foram internados para atendimento hospitalar, arteriografia coronariana e revascularização percutânea ou cirúrgica. Quando os valores foram negativos, mas a dor foi considerada de probabilidade intermediária ou alta, os pacientes foram internados para avaliação subsequente com uma estratégia de estratificação não invasiva.Foram excluídos do estudo os pacientes com infarto do miocárdio com elevação do segmento ST e causas não cardíacas de dor no peito, tais como pneumonia, trauma ou dor psicogênica.Foram calculados os escores HEART, TIMI e GRACE para este grupo de pacientes no momento da consulta.17 Foram realizados os cálculos dos escores utilizando as informações dispostas no registro médico eletrônico, o primeiro electrocardiograma no momento de apresentação e os primeiros valores laboratoriais medidos, incluindo a medição da troponina com a dosagem de TnI-as.Os métodos para calcular os escores GRACE, TIMI e HEART foram descritos em artigos prévios e estarão resumidos em breve.O escore HEART consiste nas seguintes 5 variáveis categóricas: histórico médico do paciente, eletrocardiograma, idade, fatores de risco para doença cardíaca coronária e troponina. Cada variável possui um valor máximo de 2 pontos, correspondendo a uma pontuação máxima de 10, a qual indica um paciente com risco máximo. O escore GRACE consiste nas seguintes 5 variáveis categóricas: idade, frequência cardíaca, pressão arterial, creatinina e classe Killip; e as seguintes 3 variáveis nominais: parada cardíaca, desvio do segmento ST e elevação da troponina. Cada item corresponde a um valor, e a soma desses valores determina o risco de MACE. Finalmente, o escore TIMI consiste nas seguintes 7 variáveis nominais dicotômicas: idade acima de 65 anos, mais de 3 fatores de risco para doença arterial coronariana, estenose arterial coronariana significativa, sintomas de angina grave, desvio do segmento ST, uso de aspirina durante a última semana e elevação da troponina. A pontuação máxima do TIMI é 7, pontuações mais altas indicando riscos mais altos.O estudo foi realizado de acordo com os princípios estabelecidos na Declaração de Helsinki da Associação Médica Mundial, o Código de Nuremberg e as Diretrizes Internacionais para pesquisa envolvendo seres humanos da Organização Mundial da Saúde, bem como com as regulações nacionais relacionados a cuidados básicos em saúde. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética e pesquisa da Fundación Cardioinfantil e os pacientes incluídos neste estudo forneceram o seu consentimento informado esclarecido.Os dados incluíram as informações demográficas dos pacientes e as informações sobre histórico clínico, valores laboratoriais, achados eletrocardiográficos e sinais vitais.Os valores laboratoriais incluíram creatinina e TnI-as, sendo os exames atualmente aplicados pelo protocolo institucional.18 Quando necessário, o exame foi submetido a um segundo cardiologista cego para avaliação.O cardiologista assistente avaliou o eletrocardiograma de 12 derivações de acordo com as diretrizes da American Heart Association.Foi criado um banco de dados criptografado ao qual somente os autores do estudo tiveram acesso, e foi desenvolvido um algoritmo para o cálculo automático dos escores de risco.O acompanhamento foi realizado no 30º dia, revisando-se o registro médico eletrônico e empregando uma pesquisa telefônica. Foi aplicado um formato estruturado com 4 perguntas claras sobre a ocorrência de eventos cardiovasculares importantes , para determinar a presença do desfecho primário.19 Também foram definidos o infarto do miocárdio com elevação do segmento ST (IMCST), o infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST (IMSST) e sinais de isquemia de acordo com as diretrizes validadas no momento da elaboração do protocolo.20Foi diagnosticado IAM quando os valores de troponina foram acima do percentil 99 dos valores de referência  e evidência de isquemia miocárdica foi documentada no eletrocardiograma. Foram aplicados os critérios descritos pela terceira definição universal de IAM, a qual era válida no momento da elaboração do protocolo.A revascularização percutânea foi definida como qualquer intervenção por meio de um cateter nas artérias coronárias e a revascularização cirúrgica foi definida como qualquer cirurgia cardíaca na qual enxertos de artéria coronária foram realizados. MACE foram definidos como morte por qualquer causa, infarto do miocárdio e cirurgia ou revascularização percutânea. Foi concluído o acompanhamento 30 dias após a internação no departamento de emergência.21 com a finalidade de ter uma potência de 80% e um intervalo de confiança de 95% com um erro alfa de 5%. Para cada escore, o melhor valor de corte foi calculado utilizando a índice de Youden,22 considerando significativos os valores de p de 0,05. Subsequentemente, foram calculadas a estatística C, a razão de verossimilhança (RV) positiva e negativa, a sensibilidade e a especificidade. Em seguida, a RV foi calculada para cada estrato de risco. Foi calculada a diferença entre as RV utilizando o teste para proporções binomiais adequadas (o teste de qui-quadrado e o teste exato de Fisher), considerando significativos os valores de p de 0,05.Nós calculamos uma amostra de 550 pacientes, para obter 185 MACE utilizando o método de sensibilidade máxima de Simel e Samsa,23 do Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine (GiViTi).23A área sob a curva para cada teste foi calculada e comparada utilizando o teste não paramétrico de DeLong . Por fim, também foi realizado um teste de calibração para cada escore para comparar os MACE esperados e reais na população estudada, de acordo com o método do cinto de calibração descrito por Finazzi S, et al.,A análise foi realizada utilizando-se o programa estatístico R, versão 3.3.3 .Os pacientes foram recrutados entre agosto de 2017 e fevereiro de 2018. O fluxo de pacientes do presente estudo está apresentado na Em total, foram incluídos 519 pacientes na análise, com um período de acompanhamento de 30 dias. As características de base dos pacientes estão apresentadas na A estratificação de risco para cada escore está apresentada na A pontuação ≤ 3 no escore HEART teve uma sensibilidade de 99,5% e um valor preditivo negativo (VPN) de 99% por predizer MACE na categoria de baixo risco   . Ambos As curvas ROC para cada escore estão apresentados na 20Por fim, o teste do cinto de calibração do GiViTi foi utilizado para comparar resultados esperados e observados   , demons15Nós verificamos que o escore HEART para pacientes com dor no peito é uma ferramenta confiável para predizer desfechos cardiovasculares maiores, com base na descrição de sintomas do paciente, dados do registro clínico, achados eletrocardiográficos e valor inicial da TnI-as. O escore é facilmente aplicável; não requer cálculos computarizados e tem sido validado por estudos nacionais multicêntricos em múltiplas populações.17 Similarmente, o escore TIMI foi elaborado para determinar a necessidade para terapia agressiva em pacientes com síndrome coronariana aguda, permitindo o cálculo do risco por meio de variáveis dicotômicas, sem pesar as variáveis ou levar em consideração a apresentação clínica do paciente.16Em contraste, o escore GRACE é um modelo para predizer a mortalidade em pacientes com síndrome coronariana aguda que tem sido adequadamente validado, mas o fato que deve ser calculado eletronicamente limita a sua aplicabilidade.10 Sakamoto et al.,11 Backus et al.,15 confirmando que pontuações baixas no escore HEART24 são muito precisas para excluir a ocorrência de MACE nos pacientes de baixo risco com acompanhamento de 30 dias.24Os resultados do presente estudo são favoráveis para o escore HEART, com uma estatística C de 0,93; este valor indica uma capacidade excelente para predizer o risco em pacientes com dor no peito, em comparação com os escores TIMI e GRACE. Isto é consistente com o que foi previamente relatado por Six et al.,15 Esta taxa alta de MACE pode ser devida à distinção da instituição como um centro de referência para doença cardiovascular, o qual determina um número acima da média de pacientes com riscos intermediários e altos de cardiopatia coronária. Adicionalmente, o uso exclusivo de TnI-as durante este estudo pode justificar a taxa mais alta de detecção de MACE, em comparação com aquela previamente relatada. Porém, apesar de taxas mais altas de MACE, independente do estado de risco, o escore HEART manteve a sua precisão preditiva, superando os escores TIMI e GRACE.O nosso estudo obteve uma incidência de MACE de 43%, a qual é mais alta que as de 13% e 36% relatadas na literatura.Em relação à sensibilidade e o VPN dos testes, nós verificamos que a estatística C foi mais alta para o escore HEART ao usar um valor de corte de 3 pontos, o qual é o limite para a categoria de baixo risco. Tanto a sensibilidade quanto o VPN são próximos a 100% e são significativamente mais elevados que a sensibilidade e o VPN dos outros dois escores. Com base nestes resultados, pode-se concluir que uma pontuação abaixo de 3 no escore HEART identifica os pacientes que podem ser tratados com uma estratégia conservadora de maneira segura, com alta precisão, visto que o risco de desfechos cardiovasculares adversos é baixo.12 com o uso do “caminho HEART,” o qual combina a aplicação do escore com dosagem de troponina no momento de apresentação e 3 horas mais tarde. Este caminho resultou em uma redução significativa de testes desnecessários e uma estadia hospitalar mais breve.25Adicionalmente, de acordo com o método do cinto de calibração do GiViTi, foi observado que há calibração adequada entre os desfechos esperados e observados para o grupo de baixo risco do escore HEART, em contraste com os grupos de baixo risco dos outros dois escores analisados. Isto corrobora o uso do escore HEART como um escore de primeira linha para estratificar o risco em pacientes com dor no peito com suspeita de origem cardíaca. Adicionalmente, considerando a sua facilidade de aplicação e a sua validação adequada, pode ser uma ferramenta valiosa para aprimorar a tomada de decisão e a distribuição apropriada dos recursos. Isso foi demonstrado por Mahler et al.,Até onde sabemos, nenhum outro estudo relatou o desempenho dos escores de risco na era do TnI-as em uma população exclusivamente latino-americana. A natureza prospectiva do estudo fortalece os achados. Portanto, estes resultados servem como uma validação de achados prévios em relação ao escore HEART, e devem incentivar outros projetos multicêntricos com populações maiores. Também acreditamos que estes resultados devem expandir o uso do escore HEART como uma ferramenta valiosa que visa facilitar a tomada de decisão em uma população desafiadora de pacientes.Os escores TIMI e GRACE foram desenvolvidos como ferramentas para quantificar risco em pacientes com diagnóstico estabelecido de síndrome coronária aguda, enquanto o escore HEART foi elaborado para avaliar pacientes com dor no peito. Porém, apesar das diferenças nos seus objetivos iniciais, na prática clínica do mundo real, eles têm sido utilizados de forma intercambiável. Além disso, estudos prévios têm comparado os escores para avaliação de risco de dor no peito em situações de emergência.O protocolo de pesquisa do presente estudo foi realizado em um único centro especializado, o qual pode não refletir o comportamento de outras populações em centros com níveis diferentes de complexidade ou em outras regiões ou países. Portanto, novos estudos com populações multicêntricas maiores serão necessários no futuro para aprimorar a aplicabilidade destes achados.Embora o tamanho da amostra tenha sido menor do que inicialmente calculado, o fato de que foi obtido um número maior de MACE (n = 224) no grupo analisado de 519 pacientes possibilitou o cálculo de uma potência adequada, acima de 80%.Adicionalmente, fatores diferentes podem influenciar a aplicabilidade do escore, considerando que os pacientes nem sempre podem fornecer o seu histórico clínico com precisão, e por este motivo os fatores de risco podem não ser adequadamente relatados. As alterações eletrocardiográficas e as elevações de troponina podem ser insignificantes nas fases iniciais de infarto do miocárdio ou podem ser falsamente elevadas por outros distúrbios, como doença renal crônica, insuficiência cardíaca, arritmias, taquicardia e sepse, entre outros.Finalmente, a informação do acompanhamento baseia-se nos dados fornecidos pelos pacientes e seus familiares, o que pode limitar a confiabilidade dos dados. Embora as informações baseiem-se no formato estruturado com 4 perguntas claras, podem estar sujeitas a erros de interpretação.Nós verificamos que o escore HEART foi mais eficaz na previsão de MACE com 30 dias de acompanhamento em comparação com os escores TIMI e GRACE na era da TnI-as em uma população exclusivamente latino-americana com dor no peito com suspeita de origem cardíaca em um centro cardiovascular de alta complexidade.O uso de TnI-as manteve o desempenho superior previamente demonstrado do escore HEART em comparação com os escores TIMI e GRACE.O escore HEART possibilita a diferenciação mais precisa dos pacientes com baixo risco de apresentar MACE, o qual permitirá que os médicos optem por altas hospitalares de maneira mais precoce, possibilitando a economia de horas de estadia no hospital e testes diagnósticos desnecessários. Isto pode resultar em cuidados melhores para pacientes e na distribuição mais eficiente dos recursos dos sistemas de saúde. 1 It is estimated that 55% of these patients have a non-cardiac cause for chest pain and only one fifth are definitively diagnosed with acute coronary syndromes.2 Approximately 85% of patients with chest pain are admitted, in spite of the fact that up to 60% of cases could be managed in the outpatient setting.3Chest pain is one of the most common complaints in patients presenting to the emergency department, with approximately 15 million patient visits in the United States and Europe.5 The annual cost of treatment for patients with chest pain of non-cardiac cause can be as high as 8 billion dollars in the USA and approximately 3.9 billion dollars in Colombia.6 These expenses originate primarily from daily bed costs and radiological and laboratory studies.8 This significant economic impact has driven efforts to develop alternatives that enable more efficient use of resources, particularly in countries with limited health budgets.9In Colombia, cardiovascular diseases are also a cause of high mortality; among these, ischemic heart disease was the main cause in the previous decade, accounting for 49.5% of the total in this group.11 More recently, the HEART score was created, being the first one prospectively designed to predict MACE.14The development of a tool to accurately determine the risk of major adverse cardiovascular events (MACE) in these patients is essential, and scoring systems such as TIMI and GRACE have been designed to address this problem.15 This study aimed to compare the accuracy of these scores for predicting MACE in a group of Latin-American patients with chest pain who presented to a cardiovascular reference center. To the best of our knowledge, this is the first prospective study of this nature.The HEART score has outperformed the TIMI and GRACE scores in Asian, European, and North American populations.This is a prospective observational study of diagnostic tests carried out in the Fundación Cardioinfantil, located in Bogotá, Colombia. It is a high-complexity hospital specialized in cardiovascular medicine, with a monthly average of 9,000 emergency consultations, 15% of which correspond to cardiovascular emergencies.Patients over 18 years of age who presented at the emergency department with acute chest pain between August 2017 and February 2018 were included in the study. According to the institutional protocol, patients were evaluated by the cardiologist; electrocardiography was performed, and high sensitivity troponin I (hsTnI) was measured, initially and 3 hours later if needed, using ARCHITECT STAT assay .Acute myocardial infarction (AMI) was diagnosed when hsTnI values were greater than 0.026 ng/mL . In this case, patients were admitted for in-hospital care, coronary arteriography, and either percutaneous or surgical revascularization. When values were negative, but pain was considered of intermediate or high probability, the patients were admitted for further evaluation with a non-invasive stratification strategy.Patients with myocardial infarction with ST elevation and non-cardiac causes of chest pain, such as pneumonia, trauma, or psychogenic pain, were excluded from this study.The HEART, TIMI, and GRACE risk scores were calculated for this group of patients at the time of consultation.17 The score calculations were performed using the information documented in the electronic medical record, the first electrocardiogram upon presentation, and the first laboratory values measured, including troponin measurement with the hsTnI assay.The methods for calculating the GRACE, TIMI, and HEART scores have been described in previous articles and are briefly summarized below.The HEART score consists of the following 5 categorical variables: the patient’s medical history, electrocardiogram, age, risk factors for coronary heart disease, and troponin. Each variable has a maximum value of 2 points adding up to a maximum score of 10, which indicates a patient with maximum risk. The GRACE score consists of the following 5 categorical variables: age, heart rate, blood pressure, creatinine, and Killip class; and the following 3 nominal variables: cardiac arrest, ST-segment deviation, and troponin elevation. Each item is assigned a value, and the sum of these values determines the risk of MACE. Finally, the TIMI score consists of the following 7 dichotomous nominal variables: age over 65 years, more than 3 risk factors for coronary artery disease, significant coronary artery stenosis, symptoms of severe angina, ST-segment deviation, use of aspirin in the last week, and elevation of troponin. The maximum TIMI score is 7, with higher scores indicating higher risks.The study was carried out in accordance with the principles laid out in the Declaration of Helsinki of the World Medical Association, the Nuremberg Code, and the World Health Organization International Ethical Guidelines for research involving humans, as well as domestic regulations related to basic health care. The study received approval from the ethics and research committee of the Fundación Cardioinfantil, and the patients included in the study provided their informed consent.The data included demographic information of the patients, as well as information on clinical history, laboratory values, electrocardiographic findings, and vital signs.Laboratory values included creatinine and hsTnI, which are the assays currently applied in the institutional protocol.18 If necessary, the exam was submitted to a second blinded attending cardiologist for evaluation.The attending cardiologist evaluated the 12-lead electrocardiogram according to the guidelines of the American Heart Association.An encrypted database was created to which only the authors of the study had access, and an algorithm was developed for the automatic calculation of the risk scores.Follow-up was performed at 30 days, reviewing the electronic medical record and employing a telephone survey. A structured format was applied with 4 clear questions regarding the occurrence of major cardiovascular events , to determine the presence of the primary outcome.19 We also defined ST-elevation myocardial infarction (STEMI), non-ST-elevation myocardial infarction (NSTEMI), and signs of ischemia according to the guidelines validated at the time of protocol design.20The diagnosis of AMI was made when troponin values rose above the 99th percentile of reference values (hsTnI > 0.026 ng/mL), and evidence of myocardial ischemia was documented on electrocardiogram. We applied the criteria described by the third universal definition of AMI, which was valid at the time the protocol was written.Percutaneous revascularization was defined as any intervention through a catheter in the coronary arteries, and surgical revascularization was defined as any cardiac surgery in which coronary artery grafts were made. MACE were defined as death from any cause, myocardial infarction, and surgical or percutaneous myocardial revascularization. Follow up was completed 30 days after admission to the emergency department.21 in order to yield a power of 80% and a confidence interval of 95% with an alpha error of 5%. For each score, the best cutoff point was calculated using the Youden index,22 considering p values of 0.05 significant. Subsequently, the C statistic, the positive and negative likelihood ratio (LR), sensitivity, and specificity were calculated. Then, the LR was calculated for each risk stratum. The difference between LR was calculated using the test for adequate binomial proportions (Chi-square test and Fisher’s exact test), considering p values of 0.05 significant.We calculated a sample of 550 patients, to obtain 185 MACE using Simel and Samsa’s method of maximum sensitivity,23 from the Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine (GiViTi).23The area under the curve for each test was calculated and compared using the nonparametric DeLong test (p = 0.05), and, finally, a calibration test was also made for each score to compare expected and actual major cardiovascular events in the study population, according to the calibration belt method described by Finazzi S, et al.Analysis was carried out using the statistical program R, version 3.3.3 .Patients were recruited between August 2017 and February 2018. The present study’s patient flow is shown in A total of 519 patients were included in the analysis, with a follow-up period of 30 days. Baseline patient characteristics are shown in Risk stratification for each score is shown in A HEART score ≤ 3 had a sensitivity of 99.5% and a negative predictive value (NPV) of 99% to predict MACE in the low risk category   . Both pThe ROC curves for each score are shown in 20Finally, the GiViTi calibration belt test was used to compare expected and observed results   , showin15We found that the HEART score for patients with chest pain is a reliable tool for predicting major cardiovascular outcomes based on the patients’ description of symptoms, clinical record data, electrocardiographic findings, and initial hsTnI value. It is readily applicable; it does not require computerized calculations, and it has been validated by international multicenter studies in multiple populations.17 Similarly, the TIMI score was designed to determine the need for aggressive therapy in patients with acute coronary syndrome, allowing the calculation of risk through the use of dichotomous variables without weighing the variables or taking patient’s clinical presentation into account.16Conversely, the GRACE score is a model for predicting mortality in patients with acute coronary syndrome that has been adequately validated, but the fact that it must be calculated electronically limits its applicability.10 Sakamoto et al.,11 Backus et al.,15 and confirming that low scores on the HEART24 scale are very accurate for ruling out the occurrence of MACE in low-risk patients with a 30-day follow up.24The results of this study are favorable for the HEART score, with a C statistic value of 0.93, which indicates an excellent ability to predict the risk of patients with chest pain, compared to the TIMI and GRACE scores. This is consistent with what was previously reported by Six et al.,15 This high rate of MACE might be due to the institution’s distinction as a referral center for cardiovascular disease, which leads to a higher than average number of patients with intermediate and high risks of coronary heart disease. Additionally, the exclusive use of hsTnI during this study might explain a higher rate of MACE detection than previously reported. However, despite higher rates of MACE, irrespective of risk status, the HEART score maintained its predictive precision, outperforming both the TIMI and GRACE scores.Our study had a MACE incidence of 43%, which is higher than the 13% and 36% reported in the literature.With regards to the sensitivity and the NPV of the tests, we found that the C statistic was higher for the HEART score when using a cutoff of 3 points, which is the limit for the low-risk category. Both the sensitivity and NPV are close to 100%, and they are significantly higher than the sensitivity and NPV of the other two scores. Based on these results it can be concluded that a HEART score below 3 identifies patients that can safely be managed with a conservative strategy with high certainty, given that the risk of adverse cardiovascular outcomes is low.12 with the use of the “HEART pathway,” which combines the application of this score with troponin testing upon presentation and 3 hours later. This pathway led to a significant reduction of unnecessary tests and a shorter total hospital stay.25Additionally, according to the GiViTi belt method, it is observed that there is adequate calibration between expected and observed outcomes for the low-risk group in the HEART score, as opposed to the low-risk groups in the two other scores analyzed. This supports the potential use of the HEART score as a first line score to stratify risk in patients with chest pain of suspected cardiac origin. Additionally, given its ease of application and adequate validation, it can be a valuable tool to enhance decision making and proper distribution of resources. This has been demonstrated by Mahler et al.,To the best of our knowledge, no other studies have reported the performance of risk scores conducted in the era of hsTnI in an exclusively Latin-American population. The prospective nature of the study strengthens the findings. Therefore, these results serve as a validation of previous findings regarding the HEART score, and they should motivate further multicentric projects with larger populations. Also, we believe that these results should expand the use of the HEART score as a valuable tool that aims to facilitate decision making in a challenging patient population.The TIMI and GRACE score were developed as tools to quantify risk in patients with an established diagnosis of acute coronary syndrome, whereas the HEART score was designed to assess patients with chest pain. However, despite the difference in their initial objective, in real-world clinical practice they have been used interchangeably. Furthermore, previous studies have compared the scores for risk assessment of chest pain in emergency settings.This research protocol was carried out in a single specialized center, which may not accurately reflect the behavior of other populations in centers with different levels of complexity or in different regions or countries. Therefore, new studies with larger, multicentric populations will be required in the future to enhance the applicability of these findings.Although the sample size was smaller than initially calculated, the fact that a greater number of MACE (n = 224) was obtained in the analyzed group of 519 patients made it possible to calculate an adequate power greater than 80%.Additionally, different factors may affect score applicability, as patients may not always provide accurate clinical history, and therefore risk factors may not be adequately reported. Electrocardiographic changes and troponin elevations may be non-significant in the early stages of myocardial infarction, or they may be falsely elevated by other disorders such as chronic kidney disease, heart failure, arrhythmias, tachycardia, and sepsis, among others.Finally, the follow-up information is based on the data provided by patients and their family members, which could limit the reliability of the data. Although the information is based on a structured format with 4 clear questions, it may be subject to misinterpretation.We found that the HEART score was more effective in predicting MACE at 30 days of follow up compared to the TIMI and GRACE scores in the era of hsTnI in an exclusively Latin-American population with chest pain of suspected cardiac origin at a high complexity cardiovascular center.The use of hsTnI maintained the previously demonstrated superior performance of the HEART score compared to the TIMI and GRACE scores.The HEART score allows for more accurate differentiation of patients with low risks of presenting major cardiovascular events, which will enable physicians to opt for earlier discharge and which may allow savings in hours of in-hospital stay and unnecessary diagnostic tests. This could lead to better care for patients and more efficient distribution of healthcare system resources.


O estudo mostrou que o ácido úrico sérico foi um fator de risco para doenças cardiovasculares em pessoas de meia-idade e idosos no norte da China.1 Os achados sobre essa associação são controversos. Tendo sido comprovado em estudos anteriores.5O estudo “Impacto da Concentração de Ácido Úrico Sérico no Risco de Doença Cardiovascular: Um Estudo Coorte Realizado no Norte da China”,6 e a dosagem do ácido úrico deve ser incluída no acompanhamento de rotina de pacientes com hipertensão.Desde 2018, a Diretriz Europeia para o controle da hipertensão recomenda o nível sérico de ácido úrico como um parâmetro para avaliar o risco cardiovascular,1 Dentre esses fatores, a dieta tem uma influência importante e já foi investigada em estudos anteriores.Deve-se considerar que fatores como atividade física, dieta, estresse e histórico familiar influenciam os níveis séricos de ácido úrico e também o risco cardiovascular; entretanto, eles não foram avaliados no estudo de Nie et al.,Dietary Approach to Stop Hypertension (DASH), originalmente indicada para reduzir a pressão arterial, caracterizada pelo alto consumo de vegetais, grãos integrais e laticínios com baixo teor de gordura, também pode ser sugerida para reduzir os níveis de ácido úrico, como descrito por Gao et al.,7 com 71.893 participantes chineses no estudo Kailuan I e no estudo Kailuan II, que não apresentavam gota em uma avaliação anterior. A adesão à dieta DASH foi associada de maneira independente a uma baixa probabilidade de apresentar hiperuricemia. Outro estudo com adultos pré-hipertensos ou hipertensos mostrou uma redução nos níveis de ácido úrico gravemente elevados após 30 dias de adesão à dieta DASH, e esse efeito foi mantido por mais 90 dias.8A dieta 9 Esses resultados contrastam com as descobertas de um estudo com 14.809 indivíduos (6.932 homens e 7.877 mulheres) participantes da pesquisa Third National Health and Nutrition Examination Survey (1988-1994), onde um alto consumo de carne e frutos do mar foi associado a níveis mais elevados de ácido úrico no sangue, embora não tenha havido associação com a proteína total da dieta.10Quanto ao padrão alimentar vegetariano, um estudo com 424 individuos que consumiam carne, 425 que consumiam peixe, 422 vegetarianos e 422 veganos, participantes da coorte EPIC-Oxford, sugeriu que os veganos tinham os níveis séricos mais elevados de ácido úrico, seguidos por aqueles que consumiam carne, os que consumiam peixe e vegetarianos.9 pode ser devido ao fato de que o alto consumo de laticínios integrais, leite integral, laticínios com baixo teor de gordura, leite com baixo teor de gordura, iogurte com baixo teor de gordura e queijos estão associados a um risco menor de hiperuricemia.11Essa controvérsia entre os achados e o fato de que veganos e vegetarianos apresentaram os valores extremos de uricemia no estudo EPIC-Oxford12A dieta mediterrânea, amplamente estudada nas doenças cardiovasculares, contribui para a prevenção e o tratamento da hiperuricemia. Uma maior adesão à dieta foi relacionada à menor probabilidade de ter hiperuricemia em 2.380 participantes do estudo ATTICA sem fatores de risco cardiovascular anteriores.Elderly-SEPHAR III Study , com uma amostra de 1.920 adultos, dos quais 447 eram pacientes idosos (> 65 anos de idade), a idade representou um dos fatores que contribuíram para o aumento do nível de ácido úrico sérico.13 Em outro estudo, o índice de massa corporal, a circunferência da cintura e a relação cintura-altura foram positivamente associados ao risco de hiperuricemia em 2.895 participantes do estudo China Health and Retirement Longitudinal Study com 4 anos de acompanhamento.14Além do padrão alimentar, outros fatores podem influenciar o aumento do ácido úrico sérico. No estudo 15 e as mudanças dietéticas que estão ocorrendo e continuarão ocorrendo em todas as partes do mundo, com predomínio de padrões alimentares que por si só possuem um perfil nutricional relacionado ao desenvolvimento de doenças crônicas e também de uma composição que favoreça o aumento do ácido úrico sérico, agravará o risco cardiovascular associado. Diante desse contexto, os achados do estudo de Nie et al., 2021, devem ser observados e utilizados para subsidiar ações tanto no manejo clínico de pacientes com risco cardiovascular, quanto para direcionar ações de saúde pública voltadas para sua prevenção.As doenças cardiovasculares continuam sendo a principal causa de morte no mundo, 1 carried out with a cohort of middle-aged Chinese, discusses the influence of uric acid on cardiovascular outcomes. The study showed that serum uric acid was a risk factor for cardiovascular disease in middle-aged and elderly people in northern China.1The study “Impact of Serum Uric Acid Concentration on the Risk of Cardiovascular Disease: A Cohort Study Conducted in Northern China”,5Findings about this association are controversial. It has been proven in previous studies.6 and uric acid measurement should be included in the routine follow-up of patients with hypertension.Since 2018, the European Guideline for the management of hypertension recommends serum uric acid level as a parameter for assessing cardiovascular risk,1 Among these factors, diet has an important influence and has been investigated in previous studies.It should be considered that factors such as physical activity, diet, stress and family history influence serum uric acid levels and also cardiovascular risk; however, they were not evaluated in the study by Nie et al.7 with 71,893 Chinese participants in the Kailuan I study and the Kailuan II study, who did not have gout in a previous evaluation. Adherence to the DASH diet was independently associated with a low probability of having hyperuricemia. Another study with pre-hypertensive or hypertensive adults showed a reduction in severely high uric acid levels after 30 days of adherence to the DASH diet, and this effect was sustained for another 90 days.8The Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet, originally indicated for reducing blood pressure, characterized by high consumption of vegetables, whole grains and low-fat dairy, can also be suggested for reducing uric acid levels, as described by Gao et al.,9 These results contrast with findings from a study of 14,809 participants  from the Third National Health and Nutrition Examination Survey (1988–1994), where a high consumption of meat and seafood was associated with higher blood uric acid levels , although there was no association with total dietary protein.10As for the vegetarian eating pattern, a study with 424 meat eaters, 425 fish eaters, 422 vegetarians and 422 vegans, participants of the EPIC-Oxford cohort, suggested that vegans had the highest serum levels of uric acid, followed by meat eaters, fish eaters and vegetarians.9 2013), may be due to the fact that a high consumption of total dairy products, total milk, low-fat dairy products, low-fat milk, low-fat yogurt, and cheese is associated with a lower risk of hyperuricemia.11This controversy between the findings and the fact that vegans and vegetarians had the extremes of uricemia values in the EPIC-Oxford study,12The Mediterranean diet, widely studied in cardiovascular diseases, contributes to the prevention and treatment of hyperuricemia. Greater adherence to the diet was related to a lower probability of having hyperuricemia in 2,380 participants in the ATTICA study without previous cardiovascular risk factors.13 In another study, body mass index, waist circumference, and waist-to-height ratio were positively associated with the risk of hyperuricemia in 2,895 participants in the China Health and Retirement Longitudinal Study with a 4-year follow-up.14In addition to the dietary pattern, other factors can influence the increase in serum uric acid. In the Elderly-SEPHAR III Study, with a sample of 1,920 adults, of whom 447 were elderly patients (>65 years of age), age represented one of the factors contributing to the increased level of serum uric acid.15 and dietary changes that are occurring and will continue to occur in all parts of the world, with a predominance of dietary patterns that in themselves have a nutritional profile related to development of chronic diseases and also a composition that favors an increase in serum uric acid, will aggravate the associated cardiovascular risk. Considering this context, the findings of the study by Nie et al., 2021, should be observed and used to support actions both in the clinical management of patients at cardiovascular risk, as well as to direct public health actions aimed at its prevention.Cardiovascular diseases continue to be the leading cause of death in the world


Apesar do racional e desenho elegantes do estudo, a galectina-3 não foi capaz de predizer MSC como variável contínua ou estratificada em quartis. Seu quartil mais elevado, no entanto, esteve associado a maior risco de morte por todas as causas.        A predição de risco de MSC nos pacientes com IC não isquêmica segue um desafio e novos estudos são necessários para identificar o paciente com maior probabilidade de se beneficiar do emprego do CDI.                 –Sudden cardiac death (SCD) accounts for approximately 50% of deaths in patients with ischemic and nonischemic heart disease in the presence of severe left ventricular systolic dysfunction.            ,,–The Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II (MADIT II)            The SCD-HeFT            ,A meta-analysis            ,,In this issue of the Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Kochi et al.            Despite the elegant study rational and design, galectin-3 could not predict SCD neither as a continuous variable nor when stratified in quartiles. However, the highest quartile was associated with higher all-cause mortality.            The prediction of risk of SCD in nonischemic heart failure patients is still a challenge, and studies determining which patients would benefit most from the use of ICD are still needed.


Diretrizes nacionais e internacionais recomendam a reperfusão, por qualquer um dos métodos, de acordo com a disponibilidade no centro médico, para pacientes internados em até 12 horas desde o início dos sintomas de IAM.5 Entretanto, devido aos altos custos associados à implementação e desenvolvimento de programas de intervenção cardiovascular, a disponibilidade de centros com a capacidade de realizar essa intervenção varia por país e até mesmo por região dentro de um determinado país.A ICPP tem se mostrado superior à TL, principalmente quando realizada em um centro de atendimento especializado com infraestrutura, equipe e experiência necessárias para garantir bons resultados e minimizar complicações.6 Diante dos achados acima mencionados, alguns autores recomendam um estudo invasivo de rotina em pacientes trombolisados nas primeiras 24 horas após a reperfusão.7 A TL tem se mostrado particularmente eficaz se um trombolítico de última geração for administrado em tempo hábil, ou seja, nas primeiras 2-4 horas após o início dos sintomas.9 Estudos recentes têm demonstrado os benefícios da implementação de uma estratégia fármaco-invasiva, que é a TL com Tenecteplase em doses ajustadas ao peso e idade, seguida da transferência para um centro de ICP para realização de ICP de resgate ou eletiva, dependendo dos sinais de reperfusão positiva ou negativa.10 Médicos não-especializados costumam preferir a transferência para um centro de ICP, com grande demora, e consequente subutilização de trombolíticos.11Evidências internacionais também indicam que a TL pré-hospitalar seguida de transferência em tempo hábil para um hospital de maior complexidade para um estudo invasivo pode igualar ou até mesmo exceder os resultados obtidos com a ICPP.A implementação dessas estratégias tem sido realizada com sucesso na Europa e nos EUA e, sempre que possível, na América Latina, mas existem desigualdades persistentes em diferentes regiões. Grandes cidades, como São Paulo, representam um desafio, principalmente nos hospitais públicos, uma vez que a melhora no atendimento ao IM necessita de políticas públicas adequadas. Em primeiro lugar, as pessoas devem ser educadas sobre como reconhecer os sintomas e a necessidade de atendimento imediato nos serviços de emergência. Deve ser seguido um diagnóstico precoce feito pela equipe de saúde (médicos e enfermeiros), apoio do tele-eletrocardiograma para acelerar o diagnóstico e a implementação da melhor terapia de reperfusão disponível em cada centro. Isso implica usar TL quando as chances de transferência para um centro terciário irão atrasar o tempo para a reperfusão ideal.12 e publicado nesta edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, os autores relatam sua experiência com o treinamento de médicos e enfermeiros de serviços de emergência em cinco hospitais públicos que apresentam altas taxas de mortalidade por IAM no início do estudo e comparam resultados com dados de hospitais com pessoal não-treinado no seguimento de longo prazo. Os resultados obtidos são bastante impressionantes, pois alcançam uma redução significativa da mortalidade nos centros treinados.12 Certamente, essa é uma iniciativa que deve continuar com o passar do tempo e estendida a outros hospitais. A rotatividade do pessoal de saúde nos serviços de emergência representa um desafio adicional e, por isso, o treinamento deve ser continuado ao longo do tempo.No estudo realizado por Machado et al.,13 Por último, mas não menos importante, seria conveniente que o tratamento do IM recebesse suporte das autoridades governamentais para facilitar a consulta no hospital disponível mais próximo. Essas políticas foram bem-sucedidas em outros países, onde alcançaram uma redução significativa na mortalidade por IM.14Essa experiência contou com o apoio da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo e da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo. Apoio adicional deve ser encontrado para agregar outras políticas, como educação, tele-eletrocardiograma e a construção de redes com centros terciários. 2Early reperfusion with primary percutaneous coronary intervention (PPCI) or thrombolysis (TL) has decreased the morbimortality from acute myocardial infarction (AMI) in Latin America and worldwide. National and international guidelines recommend reperfusion, using either method, according to its availability at the medical center, for patients admitted within 12 hours of AMI symptom onset.5 However, because of the high costs associated with implementing and developing cardiovascular intervention programs, the availability of centers with the capacity to perform this intervention varies by country and even by region within a given country.PPCI has been shown to be superior to TL, especially when performed at a specialized care center with the infrastructure, staff, and experience necessary to ensure good results and minimize complications.6 Given the abovementioned findings, some authors recommend a routine invasive study of thrombolyzed patients within the first 24 hours after reperfusion.7 TL has been shown to be particularly effective if a latest-generation thrombolytic is administered in a timely fashion, that is, within the first 2-4 hours after symptom onset.9 Recent studies have shown the benefits of implementing a pharmacoinvasive strategy, that is TL with Tenecteplase at weight and age-adjusted doses, followed by transfer to a PCI center to perform rescue or elective PCI, depending on the signs of positive or negative reperfusion.10 Nonspecialized doctors usually prefer a transfer to a PCI center, with a long delay, and the consequent underuse of thrombolytics.11International evidence also indicates that pre-hospital TL followed by timely transfer to a higher-complexity hospital for an invasive study can match or even exceed the results obtained with PPCI.The implementation of these strategies has been successfully performed in Europe and USA and whenever possible, in Latin America, but there are persistent inequities in different regions. Large cities, such as Sao Paulo, represent a challenge, particularly at public hospitals, since improving MI care needs adequate public policies. First, the people should be educated about how to recognize symptoms and the need for prompt care at the emergency services. This should be followed by an early diagnosis made by the health team (doctors and nurses), support of tele-electrocardiography to accelerate the diagnosis and the implementation of the best available reperfusion therapy at each center. This implies using TL when the chances for transfer to a tertiary center will delay the time for optimal reperfusion.12 and published in this issue of Arquivos Brasileiros de Cardiologia, the authors report their experience with the training of doctors and nurses from emergency services in five public hospitals that exhibit high MI mortality rates at baseline, and compare results with data from hospitals with non-trained staff in the long-term follow up. The obtained results are quite impressive, since they achieve a significant reduction of mortality at the trained centers.12 Certainly, this is an initiative that should be continued over time and extended to other hospitals. Rotation of health personnel in emergency services represent an additional challenge and, for that reason, the training should be continued over time.In the study performed by Machado et al.13 Last, but not least, it would be convenient that treatment of acute MI could be supported by government authorities to facilitate consultation at the nearest available hospital. These policies have been successful in other countries, where they have achieved a significant reduction in MI mortality.14This experience was supported by the Society of Cardiology from the State of Sao Paulo and the Health Secretariat of Sao Paulo. Additional support should be found to add other policies such as education, tele-electrocardiography, and the building of networks with tertiary centers.


To answer the question if the freeze-all strategy and subsequent frozen embryo transfer is preferable to fresh embryo transfer for patients with normal response to ovarian stimulation (4 to 15 oocytes recovered) during  A retrospective cohort from two human reproduction centers between 2013 and 2017. A total of 471 frozen embryo transfers from freeze-all cycles, and 3,208 fresh transfers were included. After propensity score matching adjustment for age and number of eggs, 467 freeze-all cycles and 934 fresh cycles were analyzed, revealing no statistically significant difference between groups in relation to clinical pregnancy rate . For women aged 40 years and older, we observed a statistically significant higher clinical pregnancy rate when freeze-all strategy was used . Freeze-all strategy was not superior to fresh transfer for all patients with normal response to ovarian stimulation. However, women aged 40 years and older could benefit from this strategy. This deserves further investigation in future research, preferable in a prospective randomized study. Five years later, an Australian group reported the first birth after frozen embryo replacement.   Since then, more than seven million babies have been born through IVF with fresh or frozen embryo transfer.  The first human birth from    Frozen transfers were restricted to surplus embryos and where fresh transfer was not possible, which was the case mostly in patients with a high response to controlled ovarian stimulation, and at risk of ovarian hyperstimulation syndrome.  During the early era of IVF, fresh-embryo transfer was the standard of care, because results following embryo freezing by the slow cooling technique were unsatisfactory.  In the last decade, the use of thawed embryos has increased significantly. A recent online study, involving experts from several countries, revealed that almost 85% of clinics included in the study routinely offer frozen embryo transfer to their patients.   and the development of vitrification methods for human embryos-ultra-fast freezing that is simpler, has better survival and pregnancy results compared with slow cooling.   These factors have led to a growing debate as to whether the standard of care should shift from the current “freeze-all for selected patients” to a “freeze-all for all” approach.  - 11 Two facts have changed the practice of fresh transfers: the demonstration that replacement of fresh embryos into the endometrium, while under the effects of drugs for ovarian stimulation can alter endometrium receptivity,  , 13 Two recent meta-analyses found similar pregnancy rates between the two strategies for patients with normal response to ovulation stimulation, but there is much heterogeneity among the studies, and the evidence to support this strategy is still considered of low-quality.To compare clinical pregnancy rates of fresh transfer and frozen embryo transfer in freeze-all cycles in patients who had normal response to ovarian stimulation, and to identify in this set of patients the clinical variables that are associated with higher pregnancy rates within each strategy.Vidabemvinda clinics, São Paulo, Brazil, between January 2013 and December 2017. Four to 15 mature oocytes were collected . Only the first transfer for the Fresh Group and the first thaw for the Freeze-all Group were considered for analysis. The exclusion criteria were ovum pick-up without transfer or thaw within the study period; patients involved in the shared oocyte donation program, transfers of embryos accumulated from different egg collections; or cycles undergoing pre-implantation genetic tests . The study and all of its protocols were approved by the Ethics Committee of Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) in São Paulo (Brazil) at the time of data collection  and of Hospital Santa Paula  and exempted us from having to apply the informed consent. Confidentiality and integrity of the data were maintained, and patients’ identities were preserved.This is a retrospective study including data extracted from electronic medical records of all autologous IVF cycles, which were carried out at the ALFA Project and Controlled ovarian stimulation was performed with recombinant follicle-stimulating hormone, menotropin, or a combination of both. A gonadotrophin-releasing hormone (GnRH) antagonist was used for pituitary suppression in more than 90% of cycles. In all cases with fresh transfer, the trigger included the use of recombinant or urinary human chorionic gonadotrophin (hCG), either alone or in combination with GnRH agonists, according to physician’s choice. Endometrial priming for frozen-embryo transfer was achieved with estradiol and progesterone or with natural cycle, according to the preference of both physician and patient.   In the Freeze-all Group, all embryos were frozen at cleavage or blastocyst stage, using vitrification method with two commercial vitrification kits .Intracytoplasmic sperm injection or conventional IVF was performed in virtually all cases. Embryos were cultured until transfer at the cleavage stage (second or third day) or blastocyst (fifth or sixth day), and were classified according to the description of the Society for Assisted Reproductive Technology (SART).The independent variables analyzed were female age, number of oocytes and number of matures oocytes, fertilization rate, number of zygotes, number and quality of cleavage embryos and blastocysts and number and stage of the embryos transferred.The primary outcome was clinical pregnancy, defined as visualization of the gestational sac in uterus on ultrasound scan. If more than one gestational sac was seen, it was considered a multiple pregnancy. Implantation rate was calculated by dividing the number of gestational sacs by the number of embryos transferred. Miscarriage was defined as the interruption of pregnancy after visualization of the gestational sac in the uterus.t test to compare the means. For non-normally distributed data, we used the median and interquartile range, and employed the Mann Whitney test for comparisons. For qualitative variables, the number and proportion of observations in each category are presented, and data were compared using the χ2 or Fisher’s exact test. To evaluate the effect of the fresh and freeze-all approaches on the outcomes of interest, controlling for the other variables, we used generalized linear models of the binomial family with logistic regression (logistic regression models).We verified the normality of quantitative variables using histograms, box plot and quantile-quantile plots. For the normal quantitative variable, we evaluated the means and standard deviations (SD) and used the Student’s 2 test. Based on the results of the simple logistic regression, we paired the groups using the propensity score method considering two covariates: number of mature eggs and female age. Applying this, we matched cases with a ratio of 1:2 of cycles in the Freeze-all and Fresh Groups. This selection of cases was carried out using the nearest-neighbor method; for each transfer in the Freeze-all Group we selected two transfers in the Fresh Group, with the closest propensity score. Results for cleavage and blastocyst transfers were analyzed separately.We evaluated the balance of samples of the complete database by calculating standardized differences and using the Omnibus χThe present study included 3,679 IVF cycles: 471 that used freeze-all strategy and 3,208 fresh transfers. Of these IVF cycles, 3,421 were made in one clinic, while the remaining 258 were made in another. The distribution of infertility factors that led to treatment was male (29.8%), tubal (18.8%), endometriosis (7.1%), ovulatory (6.0%), diminished ovarian reserve (3.3%), male and female factors (19.1%), multiple female factors (5.5%), unexplained infertility (15.3%), and others (4.1%). Baseline characteristics and outcomes of the entire cohort, and separated by group are shown in For freeze-all cycles, the mean number of frozen embryos was 3.42  for cleavage-stage embryos, and 1.65  for blastocysts. The median interval between oocyte collection and thawing of embryos in the Freeze-all Group was 54 days, and the survival rate after warming was 97.14%. In four cases, no embryos survived after warming, resulting in 467 transfers actually performed in Freeze-all Group.Comparison of patient age and number of oocytes after propensity score matching is shown in Logistic regression analysis revealed the confounding variables with the greatest significance to be female age, number of mature oocytes collected, and quality of the embryo transferred. Patients aged 36 to 39 years and over 40 years were 20% (p=0.009) and 60% (p<0.001) less likely to have a clinical pregnancy, respectively. Regarding the number of mature oocytes, clinical pregnancy rate increased by 4% for each additional mature egg over four eggs (p=0.001). Patients that transferred good quality embryos were 86% more likely to have a clinical pregnancy (p<0.001).In the multiple logistic regression model, two variables were associated with higher clinical pregnancy rate within the Freeze-all Group: age and stage at embryo transfer. When testing for many different age cutoffs   , we fouThe present study analyzed clinical results of the freeze-all strategy for patients with normal response to ovarian stimulation in IVF cycles. In our cohort, the patients submitted to the freeze-all strategy were, on average, one year younger, and had three more eggs in comparison with women undergoing fresh transfer.   These results are in line with the findings of the present study.The 2015 report of Latin America Assisted Reproductive Techniques clearly states that female age is strongly associated with pregnancy rates in IVF treatments. For example, in women aged up to 30 years, the livebirth rate per transfer is 35%, while this rate decreases to less than 10% in women over 40 years.   Polyzos et al., reported that the chance of a livebirth with one cycle of transfer gradually increased for recovery of 4 to 7 oocytes, after which the rate plateaued until 20 oocytes.   Patients with fresh transfers in our study were more commonly between 4 and 7 oocytes, and in Freeze-all Group, over 7 oocytes.Previous authors have shown that pregnancy rates following IVF increase progressively with the number of oocytes recovered. Sunkara et al., demonstrated for 35-year-old patients, the odds of livebirth are 22% when four oocytes are recovered, but 41% when 15 were recovered.   Following this, statistical differences were not observed between the Freeze-all and Fresh Groups with regards to clinical and ongoing pregnancy rates. This finding agrees with two recent systematic reviews, which did not demonstrate the superiority of the freeze-all strategy for patients with normal response to ovarian stimulation.  , 13 To minimize impact, we adjusted our data for age and number of oocytes using propensity score matching. This enabled partial correction of the selection bias, which was produced by the retrospective observational study design, by creating two comparable groups and simulating a randomization that is typical of prospective studies.  - 23 Our analysis of the stage at which embryos were transferred indicated a clinically relevant and statistically significant higher pregnancy rate, when thawed blastocysts were transferred in freeze-all cycles. Previous studies evolving high responder patients indicated extended culture and blastocyst freezing were conducive to improved results with the freeze-all strategy, mainly after the widespread utilization of vitrification technique.   Another possibility is the existence of hidden confounding variables not evaluated in this study. For example, a selection bias that may have led to the freeze-all strategy for patients with a premature progesterone rise, more common in older patients during controlled ovarian stimulation.  , 26  Previous studies have demonstrated the correlation between elevated serum progesterone levels on the day of ovulation trigger, and lower pregnancy rates in fresh cycles.  , 28 Regarding the woman’s age, we found a statistically significant higher clinical pregnancy rate in the Freeze-all Group for patients 40 years of age and older, even when adjusted for number of oocytes and stage of embryos transferred. Although our study does not allow us to know the causes that led to this finding, we think that one possible explanation would be inability of the embryos from older patients – in theory with lower implantation potential – to supplant lower endometrial receptivity of the fresh cycle.Regardless of the cause, we considered that our cohort of normo-responder women aged 40 years and over is large and, to the best of our knowledge, this is the first study showing an association between freeze-all strategy and higher clinical pregnancy rate for this group of patients. To further elucidate it, the next step should be to perform a prospective randomized controlled trial involving patients aged 40 years and over, with normal response to ovarian stimulation.e.g. , a progesterone elevation at trigger day, a high risk of ovarian hyperstimulation syndrome). In addition, we did not have detailed data about the endometrial preparation protocols used, or the reason for choosing different ovulation triggers during ovarian stimulation. However, we think that these weaknesses can be mitigated, as reported in recent Cochrane systematic reviews, which have studied these variables and demonstrated no difference in clinical pregnancy rates in thawed embryo transfer cycles.  , 30 This study had some other limitations which should be acknowledged. First, just like every retrospective study, it suffered from selection bias; patients in the Freeze-all Group were younger and had more oocytes than patients in the fresh-embryo transfer group. It was partially corrected using propensity score matching, as stated above. Second, we were unable to obtain data regarding the reasons for choosing the freeze-all strategy  ocorreu a partir de uma transferência de embrião a fresco, na Inglaterra, em 1978.  Cinco anos depois, um grupo australiano registrou o primeiro nascimento após transferência de embrião congelado.  Desde então, mais de sete milhões de bebês já nasceram por meio de FIV, com transferência de embriões a fresco ou congelados.  O primeiro nascimento humano produzido por fertilização   A transferência de embriões congelados ficava restrita aos embriões excedentes, ou caso a transferência a fresco não fosse possível, o que ocorria principalmente em pacientes com alta resposta à estimulação ovariana controlada, e com alto risco de síndrome da hiperestimulação.  No princípio da era da FIV, a transferência de embriões a fresco era o padrão, porque os resultados após congelamento dos embriões usando a técnica de congelamento lento eram insatisfatórios.  Na última década, o uso de embriões descongelados aumentou significativamente. Um estudo online recente, envolvendo especialistas de vários países, revelou que quase 85% das clínicas incluídas no estudo oferecem rotineiramente transferência de embriões congelados para as pacientes.  e o desenvolvimento de métodos de vitrificação de embriões humanos - congelamento ultra-rápido, mais simples, com melhor sobrevida, e maiores taxas de gravidez que a técnica de congelamento lento.  Esses fatores levaram a um debate crescente sobre se o padrão de tratamento deve mudar da atual estratégia de “ freeze-all para pacientes selecionadas” para uma estratégia de “ freeze-all para todas as pacientes”.  - 11 Dois fatos mudaram a prática de transferências a fresco: a demonstração de que a colocação de embriões a fresco no endométrio, sob efeito dos medicamentos usados na estimulação ovariana pode alterar a receptividade do endométrio,  , 13 Duas metanálises recentes encontraram taxas de gravidez semelhantes entre as duas estratégias para pacientes com resposta normal à estimulação ovariana, mas há uma grande heterogeneidade entre os estudos, e as evidências que corroboram a estratégia estudada ainda são consideradas de baixa qualidade.freeze-all de pacientes com resposta normal à estimulação ovariana, e identificar nesse grupo de pacientes as variáveis clínicas associadas a maiores taxas de gravidez dentro de cada estratégia.Comparar as taxas de gravidez clínica da transferência de embriões a fresco e transferência de embriões congelados em ciclos Freeze-all foram considerados para análise. Os critérios de exclusão foram ciclos de punção de óvulos sem descongelamento de embriões para transferência dentro do período do estudo; pacientes envolvidas no programa de doação de ovócitos, transferências de embriões acumulados de outras punções de óvulos; ou ciclos submetidos a testes genéticos pré-implantação (congelamento de todos os embriões obrigatório em ambas as clínicas). O estudo e todos os seus protocolos foram aprovados pelo Comitê de Ética do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), em São Paulo (Brasil), no momento da coleta de dados  e do Hospital Santa Paula , e isentos da obrigação de coletar consentimento livre e esclarecido. A confidencialidade e integridade dos dados foram mantidas e a identidade dos pacientes foi preservada.Trata-se de um estudo retrospectivo, incluindo dados extraídos de prontuários eletrônicos de todos os ciclos autólogos de FIV, realizados nas clínicas Projeto ALFA e Vidabemvinda, São Paulo, Brasil, entre janeiro de 2013 e dezembro de 2017, nos quais foram coletados 4 a 15 ovócitos maduros . Apenas a primeira transferência do Grupo a Fresco e o primeiro descongelamento do Grupo A estimulação ovariana controlada foi realizada com hormônio folículo-estimulante recombinante, menotropina, ou uma combinação de ambos. Um antagonista do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) foi usado para supressão da hipófise em mais de 90% dos ciclos. Em todos os casos com transferência a fresco, o gatilho incluiu o uso de gonadotrofina coriônica humana (hCG) recombinante ou urinária, isoladamente ou em combinação com agonistas do GnRH, a critério do médico. A preparação do endométrio para transferência de embriões congelados foi feita com estradiol e progesterona ou com ciclo natural, a critério do médico e da paciente.Society for Assisted Reproductive Technology (SART).  No Grupo Freeze-all , todos os embriões foram congelados na fase de clivagem ou blastocisto, usando-se o método de vitrificação com dois kits comerciais de vitrificação .Todos os casos fizeram injeção intracitoplasmática de espermaotzoides ou FIV convencional. Os embriões permaneceram em cultura até a transferência na fase de clivagem (segundo ou terceiro dia) ou blastocisto (quinto ou sexto dia), e foram classificados de acordo com a descrição da As variáveis independentes analisadas foram idade da mulher, número de ovócitos e número de ovócitos maduros, taxa de fertilização, número de zigotos, número e qualidade dos embriões em clivagem e blastocistos, e número e estágio dos embriões transferidos.O desfecho primário foi a gravidez clínica, definida como visualização do saco gestacional no útero à ultrassonografia. Quando mais de um saco gestacional foi visto, a gravidez foi considerada múltipla. A taxa de implantação foi calculada dividindo-se o número de sacos gestacionais pelo número de embriões transferidos. Aborto foi definido como interrupção da gravidez após a visualização do saco gestacional no útero.t de Student para comparar as médias. Para dados não distribuídos normalmente, usamos a mediana e a faixa interquartil, e empregamos o teste de Mann Whitney para comparações. Para as variáveis qualitativas, são apresentados o número e a proporção de observações em cada categoria, e os dados foram comparados pelo teste χ2ou teste exato de Fisher. Para avaliar o efeito das estratégias a fresco e freeze-all sobre os resultados de interesse, controlando para as demais variáveis, usamos modelos lineares generalizados da família binomial com regressão logística (modelos de regressão logística).Verificou-se a normalidade das variáveis quantitativas por meio de histogramas, diagramas de caixa e gráficos de quantis. Para a variável quantitativa normal, avaliamos as médias e desvios padrão (DP) e utilizamos o teste 2Omnibus. Com base nos resultados da regressão logística simples, pareamos os grupos utilizando o método do escore de propensão, considerando duas covariáveis: número de óvulos maduros e idade da mulher. Assim, pareamos os casos na proporção de 1:2 dos ciclos nos Grupos Freeze-all e a Fresco. Essa seleção de casos foi realizada pelo método do vizinho mais próximo ( nearest-neighbor ); para cada transferência no Grupo Freeze-all , selecionamos duas transferências no Grupo a Fresco, com o escore de propensão mais próximo. Os resultados das transferências em fase de clivagem e blastocisto foram analisados separadamente.Avaliamos o balanço de amostras do banco de dados completo, calculando diferenças padronizadas e utilizando o teste χfreeze-all e 3.208 transferências a fresco. Desses ciclos de FIV, 3.421 foram realizados em uma clínica, e os restantes 258 foram realizados em outra. A distribuição dos fatores de infertilidade que levaram ao tratamento foi masculinos , tubários , endometriose , ovulatórios , baixa reserva ovariana , fatores masculinos e femininos , múltiplos fatores femininos , infertilidade inexplicada , e outros . As características iniciais, os desfechos de toda a coorte, e os resultados separados por grupos são mostrados na Este estudo incluiu 3.679 ciclos de FIV: 471 que usaram a estratégia freeze-all , o número médio de embriões congelados foi 3,42  para fase de clivagem, e 1,65  para blastocistos. O intervalo mediano entre a punção dos ovócitos e o descongelamento dos embriões no Grupo Freeze-all foi de 54 dias, e a taxa de sobrevida após o descongelamento foi de 97,14%. Em quatro casos, nenhum embrião sobreviveu após o descongelamento, portanto, foram efetivamente realizadas 467 transferências no Grupo Freeze-all .Para os ciclos Freeze-all e a Fresco, respectivamente (razão de 1:2). Os resultados clínicos após o pareamento por escore de propensão não diferiram entre os Grupos a Fresco e Freeze-all  e 60%  menos probabilidade de apresentar gravidez clínica, respectivamente. Em relação ao número de ovócitos maduros, a taxa de gravidez clínica aumentou 4% para cada óvulo maduro adicional acima de quatro óvulos . Pacientes que transferiram embriões de boa qualidade tiveram probabilidade 86% maior de gravidez clínica .Freeze-all : idade e estágio embrionário no momento da transferência. Ao testar diversos pontos de corte para idade . Além disso, não tínhamos dados detalhados sobre os protocolos de preparação endometrial usados, ou a razão para a escolha dos diferentes gatilhos de ovulação durante a estimulação ovariana. No entanto, acreditamos que essas deficiências podem ser atenuadas, conforme mostrado em revisões sistemáticas recentes da Cochrane, que investigaram essas variáveis e não mostraram diferença nas taxas de gravidez clínica em ciclos de transferência de embriões descongelados.  , 30 Este estudo teve algumas outras limitações que devem ser reconhecidas. Em primeiro lugar, assim como todos os estudos retrospectivos, houve viés de seleção; pacientes do Grupo freeze-all ) resultou em taxas de gravidez semelhantes às da transferência a fresco em pacientes com resposta normal à estimulação ovariana, após ajuste para idade e número de ovócitos puncionados. Para as pacientes com 40 anos ou mais, no entanto, a estratégia freeze-all foi associada a maiores taxas de gravidez clínica. Isso justifica uma investigação mais aprofundada no em pesquisas futuras.Em conclusão, nosso estudo mostrou que a política de congelamento de todos os embriões (