Immunoglobulin E (IgE) plays a key role in allergy disease pathogenesis, but little is known about the environmental factors associated with higher IgE levels in infants. The aim of this study was to determine the risk factors for elevated serum total IgE infants living in Havana.Eight hundred and seventy-seven infants provided blood samples. Data on allergic disease symptoms and a wide range of exposures were collected.The median IgE was 35IU/ml (interquartile range 13–96). The risk of having an IgE level above the median was higher for children who had been breastfed for 4 months or more (adjusted odds ratio (OR) 1.28; 95% confidence interval (CI): 1.02–1.61) and for children who reported cockroaches in their home . The risk was lower for children whose mother was in paid employment , for children living in homes where gas and electricity were used for cooking  and for children with domestic pets at birth . There was no association between paracetamol use and serum IgE levels.Associations between gas fuel use and maternal employment indicate that IgE levels in early life are lower in children who may be living in relative affluence. The discrepancy in the effect of early exposure to pets or cockroaches may reflect differences in these allergens, or be confounded by relative affluence. Further investigation of this cohort will determine how these effects translate into the expression of allergic disease in later life.Les immunoglobulines E (IgE) jouent un rôle clé dans la pathogenèse de la maladie allergique, mais on sait peu sur les facteurs environnementaux associés à des taux plus élevés d'IgE chez les nourrissons. Le but de cette étude était de déterminer les facteurs de risque pour un taux élevé d'IgE sériques totales chez les nourrissons vivant à La Havane.Des échantillons de sang ont été collectés chez 877 nourrissons. Les données sur les symptômes de la maladie allergique et sur une large gamme d'expositions ont été recueillies.La médiane des IgE était de 35 UI/ml (gamme interquartile: 13 à 96). Le risque d'avoir un taux d'IgE au-dessus de la médiane était plus élevé pour les enfants qui avaient été allaités pendant au moins quatre mois (odds ratio ajusté (OR): 1,28; intervalle de confiance (IC) à 95%: 1,02 à 1,61) et pour les enfants pour qui des cafards ont été signalés dans la maison . Le risque était plus faible pour les enfants dont la mère possédait un emploi rémunéré  et pour les enfants ayant des animaux domestiques à la naissance . Il n'y avait pas d'association entre les taux d'IgE sériques et l'utilisation de paracétamol.Les associations avec la consommation du gaz carburant et l'emploi de la mère indiquent que les taux d'IgE en début de vie sont plus faibles chez les enfants vivant dans une relative richesse. La différence dans l'effet de l'exposition précoce aux animaux de compagnie ou à des cafards pourrait refléter des différences dans ces allergènes, ou être confondu par la richesse relative. Une investigation plus approfondie de cette cohorte permettra de déterminer comment ces effets se traduisent dans l'expression de la maladie allergique plus tard dans la vie.La inmunoglobulina E (IgE) juega un papel clave en la patogénesis de la enfermedad alérgica, pero se conoce poco sobre los factores ambientales asociados con unos niveles altos de IgE en los niños. El objetivo de este estudio era determinar los factores de riesgo de unos niveles elevados de IgE en sueros de niños viviendo en La Habana.Se obtuvieron muestras de sangre de 877 niños. Se recolectaron datos sobre los síntomas de la alergia y un amplio rango de exposiciones.La mediana de IgE era de 35 IU/ml (rango intercuartil 13–96). El riesgo de tener unos niveles altos de IgE, por encima de la mediana, era mayor en niños que habían sido amamantados durante cuatro meses o más (odds ratio (OR) ajustado 1.28; intervalo de confianza (IC) 95%: 1.02–1.61) y en niños para los que se había reportado presencia de cucarachas en sus hogares . El riesgo era menor para niños cuya madre tenía un empleo pagado , para niños viviendo en hogares en los que se utilizaba gas y electricidad para cocinar  y para niños con mascotas domésticas en el momento de nacer . No existía una asociación entre el uso del paracetamol y los niveles de IgE en suero.Las asociaciones con el uso de gas como combustible y el empleo de la madre indican que los niveles de IgE en una etapa temprana de la vida son menores en niños viviendo con un cierto nivel de opulencia. Las discrepancias en el efecto de una exposición temprana a mascotas o cucarachas podría reflejar las diferencias en estos alergenos, aunque la relativa opulencia podría jugar como factor de confusión. Nuevos estudios con esta cohorte podrían determinar cómo estos efectos se traducen en la expresión de la enfermedad alérgica más adelante en la vida. Allergic disease is increasing in prevalence globally and is most common in the more affluent, urbanised and economically developed countries . Recruitment for the study is described in detail elsewhere   using the survey commands to allow for the clustered survey design. The distribution of serum IgE was not normally distributed even after log transformation. As there is no established universal definition for an increased IgE in this age group, the data were divided into above and below the median value and subsequent analyses assessed the odds of an exposure being associated with an IgE above the median value.a priori confounders. Where substantial co-linearity between exposure variables was observed, e.g. between maternal education and household income, one exposure was selected for the final model to maintain model integrity. Variables that were statistically significant in this analysis (P ≤ 0.05) were then entered into a multivariable model, and a step-wise modelling procedure followed to obtain a final model of only statistically significant (P ≤ 0.05) variables. No further post hoc modelling was performed on the data set to maintain transparency and simplicity.Bivariate analyses of all descriptive factors and exposure variables were initially performed using logistic regression and odds ratios, and associated 95% confidence intervals were computed for each exposure variable adjusting for gender and municipality, which were considered Of the 1956 infants who participated in the original survey, 877 (45%) infants provided blood samples for analysis of serum IgE levels. Children who provided blood were similar to those who did not in terms of age, siblings and mothers' age, but were slightly more likely to be male, have black skin, live in Habana del Este municipality, have a mother who was in paid work and have reported allergic disease symptoms than those who did not  and Arroyo Naranjo  compared with those who live in Habana del Este Table.To our knowledge, this is the largest population-based study to study the association between environmental exposures and an increased serum IgE in one-year-old infants. Our data demonstrate that being breastfed for 4 months or more and living in a home with cockroaches is associated with an increased IgE, while having pets in the home at birth, a mother who worked or living in a household that uses both gas and electricity for cooking were associated with a lower serum IgE level. Together, these indicate that IgE levels are lower among children from relatively affluent families, suggesting that the environmental impact of differential socio-economic status is clearly evident at the age of 12–15 months.The strengths of our data include the randomly selected population-based study from which these infants were recruited and the detailed phenotypic information collected on a number of environmental exposures. As the paucity of comparable studies in this year group demonstrates, this is a difficult population to obtain serum samples from. The relatively high number of infants who provided blood samples to allow measurement of total serum IgE is, hence, a major strength of our analysis, giving more power to detect significant associations with lifestyle risk factors. We were fortunate to have faeces samples from 712 infants in our data set. The fact that these demonstrated a very low prevalence of parasite infection is not surprising as infants of this age live in a very protected environment and would not be expected to be exposed to the contaminated water or soil, which may mediate parasite infection. There was no association observed between parasite infection and IgE levels, possibly as a consequence of this low prevalence of parasite infection. This is an important negative observation, as without it, we would speculate as to the role of parasite infection in driving the IgE immune response in our analysis.et al. in utero.There are a number of limitations that need to be borne in mind when critically evaluating these data. Firstly, the infants who gave blood samples were slightly different to those who did not in terms of skin colour, residential municipality, having a mother who had paid work and having eczema symptoms. We are unable to clarify why these groups were less likely to give a blood sample with the data collected as we did not ask specific questions on this issue. This does not invalidate the associations we observed within our data set, but may restrict the generalisability to other populations. Unfortunately, we do not have data on the umbilical cord IgE that has been shown to be strongly associated with serum IgE in 9-month infants in the only other population-based study of factors that impact on infant IgE that we are aware of  in a population-based cohort of 826 infants although no association was observed for cord blood  and having a mother who works are both also associated with lower IgE levels. We, thus, speculate that the latter may be a proxy measure of relatively increased affluence, as while we have tried to adjust for household income and socio-economic status in Cuba, it is likely that this is at best an imprecise measure due to undeclared earnings or money transfers from overseas. Previous data of women living in an urban area of the USA demonstrate that total serum IgE is inversely associated with levels of affluence (Lewis et al. In summary, we have identified that living in a home that contains cockroaches and breastfeeding for 4 months or more are associated with higher total serum IgE, while living in a household that has pets at the time of birth, cooks with gas and electricity and having a mother that works outside the home is associated with lower serum total IgE. In probability, increased total IgE will be a consequence of a multitude of environmental exposures. As increased total serum IgE in the first year of life is associated with an increased risk of persistent wheezing at age 6 years (Martinez


The impingement syndrome is defined by the compression of the rotator cuff tendons against the coracoacromial arch. Several factors contribute to this condition and they are classified as structural or functional factors. The former are changes in the coracoacromial arch, proximal humerus, bursa and rotator cuff, and the latter are related to the mechanism of the upper limb by means of synchronized activity and balanced between the rotator cuff and scapular girdle muscles. The authors report here a case of parosteal lipoma of the proximal humerus, located between the muscles deltoid, teres minor and infraspinatus causing clinical signs of impingement. It is a rare occurrence, characterized as a structural cause for the onset of this symptom. Microscopically they are composed of mature adipose cells, without any evidence of cellular atypia. there are two types of lipomas: superficial and deep. The superficial lipomas are more commonly found in the shoulder, neck and abdominal region. The deep lipomas occur less frequently, and are located in the anterior mediastinum, chest wall and retroperitoneal region, and they are divided into the following types: intramuscular, intermuscular, parosteal and intra-osseous.According to Enzinger and Weiss,-4) The parosteal lipoma is a deep lipoma that grows in an exophytic manner in the periosteum, and can produce bone erosion, neural compression or focal cortical hyperostosis. It is a rare, slow growing histologically benign tumor, comprising 0.3% of all lipomas., 3, 4Among the deeply located lipomas, the intramuscular and intermuscular types are the most common; parosteal lipoma is infrequent; and the intraosseous is rare. observed that 16% were lipomas – in that, 1.3% was intramuscular and 2.6% were located in the shoulder and axilla, in a deep site.When studying 18,677 mesenchymal tumors, KransdorfThe present case describes a patient with diagnosis of parosteal lipoma of the proximal humerus inducing the clinical signs of impingement syndrome. Searching the literature, no similar case was found.An 82-year-old female patient, with history of pain in the left shoulder for two years, reported more intense pain over the last two months. Upon onset of symptoms she sought medical treatment. The diagnosis of supraspinatus tendonitis was made based on the clinical examination and ultrasonography. The patient was prescribed conservative treatment as physical therapy . For the following 18 months, the symptoms alternated between periods of relief and intensification.Over the last 2 months, her pain markedly increased, with loss of functional capacity of the left upper limb affecting her daily activities. Elevation of this limb caused intense pain and at night, pain woke her up many times. and a positive Neer sign were verified. Other tests in physical examination and the range of motion in lateral and medial rotation compared to the opposite side were assessed and considered normal.On physical examination, the patient presented mild hypotrophy of the deltoid and on dynamic inspection, active elevation was 90° and passive 160°. Reduction in supraspinatus muscle strength during the empty can test,After an injection of 10mL xylocaine in the subacromial space, pain disappeared and the patient was able to move her shoulder normally (positive Neer test). classification, was observed.Anteroposterior radiographs of the left shoulder, axillary and supraspinatus tunnel (outlet view) were ordered. A type-II acromion, according to BiglianiThe magnetic resonance image (MRI) of the left shoulder  and 1B rRemoval of the tumor was indicated, and it was performed by posterior approach. The soft tissue tumor did not invade the subacromial space . Its uppThe tumor was resected by a marginal excision (as “shelling out the tumor”), and the deltoid reinserted in the posterior acromion. The resected mass measured 7.0x5.5x1.5cm . The hisIn the postoperative period the patient remained with thoracobrachial immobilization for the first 6 weeks, only making passive movements of lateral and medial rotation. This was followed by mild active exercises without resistance, and after 2 months, she began on muscle strengthening. The patient has been asymptomatic 26 months after surgery.The normal function of the shoulder muscle structure depends on specific requirements such as: preserved integrity and tonus of the rotator cuff muscles , normal capsular laxity, integral coracoacromial arch, thin and lubricating bursae, and concentricity of the glenohumeral and coracoacromial rotational spheres. Alterations of this intricate mechanism are the most common causes of shoulder pain problems. In the case reported, the lipoma was of the parosteal type, growing in the compartment between the deltoid, infraspinatus, teres minor muscles and the humerus.The shoulder is shaped by four anatomic barriers : the scapula with its muscles; the clavicle; the proximal humerus; and the deltoid muscle. In these spaces, the tumors grow centrifugally when in contact to these anatomic barriers.The tumor of this patient increased the pressure in this compartment upon muscle contraction, altering the concentric relation of the rotational spheres. In its movement arch, the joint between the humerus and scapula is formed by two concentric spheres.The humeral sphere is represented by the head of the humerus  and the sphere of the coracoacromial arch formed by the lower surface of the anterior acromium and the coracoacromial ligament (with a larger radius). Both spheres have the same rotational center and together maintain the best condition of stability for the shoulder and for the available surface for transfer of the scapular load. In this case, when raising her arm, the synchrony in contraction of the deltoid, infraspinatus and teres minor muscles is interrupted, due to the lipoma interposed between them. The motion loses its coordination causing the impact of the greater tuberosity against the coracoacromial arch.The range of motion in arm elevation in the scapular plane is zero to 180°. In the initial stage of movement up to 90°, fixation of the scapula occurs over the chest wall by contraction of the trapezius and anterior serratus muscles. The muscles of the rotator cuff lower and fix the head of the humerus in the glenoid cavity, and, at this time, the deltoid muscle, with predominance of its mid- and posterior portions, acts by raising the arm. When the upper limb reaches an elevation of 90°, the greater tuberosity in order to move under the coracoacromial arch, requires the external rotation of the humerus, produced by the contration of the infraspinatus and the teres minor muscles. These muscles act in synchrony producing a smooth and coordinated motion.Resection of the tumor restored the concentricity of the two spheres of movement  during the lateral rotation in the final degrees of elevation, due to the recovery of congruity of the glenohumeral joint in its entire movement arch, leading to relief of symptoms of impingement syndrome. A limitation of this case report was the lack of electroneuromyography requested to patient; this diagnostic exam could detect a compression of axillary nerve in the quadrangular space that mimics the symptoms of patients.To find articles evaluating patients with subacromial syndrome related to lipoma, we searched MEDLINE via PubMed (1966 to July 2013), EMBASE (1980 to 2013 Week 20), and LILACS (1982 to July 2013). There was no language or publication status limitation to our search. We also checked references of articles and reviews for other potentially relevant studies. Our search strategy combined the specific terms (“shoulder impingement syndrome” [Mesh] OR “shoulder joint” [Mesh] OR “rotator cuff” [Mesh]) AND “lipoma” [Mesh].-15)The search strategy (completed in July 2013) identified a total of 36 records from the following databases: PubMed (19), EMBASE (11), LILACS (6). The search resulted in the identification of six articles that evaluated patients with shoulder condition associated with lipoma. reported a case of lipoma located in the subdeltoid region, that produced symptoms of glenohumeral instability. Nisolle et al. presented a 44-year-old man with bursal lipoma arborescens of the right shoulder associated with a rotator cuff tear. Relwani et al. described a case of a 52-year-old woman with classic signs of shoulder impingement and the patient had an anterior subacromial lipoma causing the symptoms. Two case-report articles illustrated two cases of a 45-year-old man and a 51-year-old man with signs and symptoms consistent with impingement syndrome whose etiology was intramuscular lipoma involving the supraspinatus muscle., 14 In addition, a recent case report presented a 38-year-old male patient with symptoms mimicking both glenohumeral instability and subacromial impingement due a subdeltoid intermuscular lipoma. In all cases the symptoms disappeared after surgery and physical therapy.Rohrbough and JobeWe considered our search strategy comprehensive, with no language restrictions applied. It also included handsearching (grey literature) and searches for ongoing and recent narrative reviews and case reports. However, it is possible that we have neglected some potential studies describing a similar case. Therefore, to our knowledge, the present case illustrated in this article is an atypical case of a parosteal lipoma of the proximal humerus that caused signs and symptoms of subacromial impingement. The mechanism that trigger the symptoms was preoperatively diagnosed by the MRI test. , 2 São mais comuns em mulheres de 30 a 60 anos e se apresentam clinicamente como uma massa móvel, circunscrita, de consistência macia e, em geral, indolor.Lipomas são os tumores de tecido conjuntivo mais frequentes, formados por nódulos encapsulados de gordura que podem conter tecido fibroso. À microscopia, são compostos por células adiposas maduras, sem qualquer evidência de atipia celular. o superficial e o profundo. Os lipomas superficiais são geralmente encontrados em ombros, pescoço e região abdominal. Já os profundos são menos frequentes, localizam-se no mediastino anterior, na parede torácica e na região retroperitoneal, sendo classificados nos seguintes subtipos: intramuscular, intermuscular, parosteal e intraósseo.Há dois tipos de lipomas, segundo Enzinger e Weiss:-4) O lipoma parosteal é um tumor profundo, de crescimento exofítico no periósteo, que pode causar compressão de nervos, erosão óssea ou hiperostose cortical focal. É um tumor raro, benigno e de crescimento lento, que representa 0,3% de todos os lipomas., 3, 4Entre os lipomas profundos, os tipos intramuscular e intermuscular são os mais comuns; o lipoma parosteal é pouco frequente, e o intraósseo é raro. observou que 16% eram lipomas, sendo 1,3% intramuscular e 2,6% localizados no ombro e na axila, em região mais profunda.Ao estudar 18.677 tumores mesenquimais, KransdorfEste relato de caso descreve uma paciente com diagnóstico de lipoma parosteal no úmero proximal, que desencadeou os sinais clínicos da síndrome do impacto. Nenhum caso semelhante foi encontrado em busca na literatura médica.Paciente do gênero feminino, 82 anos, com história de dor no ombro esquerdo há 2 anos e queixa de intensificação da dor nos últimos 2 meses. Procurou assistência médica com o início dos sintomas. O diagnóstico de tendinite do supraespinhoso foi feito com base no exame clínico e na ultrassonografia. Foi prescrita fisioterapia  como tratamento conservador. Durante 18 meses, apresentou alternância de sintomas, com períodos de alívio ou intensificação.Nos últimos 2 meses, a dor aumentou muito, com perda de capacidade funcional no membro superior esquerdo, que interferiu em suas atividades diárias. A elevação desse membro causava dor intensa, que a fazia despertar à noite muitas vezes.empty can test), e sinal positivo no teste de Neer. Outros testes no exame físico e a amplitude de movimento na rotação lateral e medial foram comparados ao membro contralateral e considerados normais.Ao exame físico, a paciente apresentou hipotrofia leve do deltoide e, à inspeção dinâmica, a elevação ativa foi de 90° e a passiva foi de 160°. Observaram-se redução na força do músculo supraespinhoso, durante o teste de Jobe .Foram solicitadas radiografias em incidência posteroanterior do ombro esquerdo, axila e túnel do supraespinhoso. Foi relatado acrômio tipo II pela classificação de Bigliani.A ressonância magnética (RM) do ombro esquerdo  e 1B mosFoi indicada a excisão do tumor, que foi realizada por acesso posterior. O tumor de tecido mole não invadiu o espaço subacromial . Sua extshelling out, e o deltoide foi reinserido no acrômio posterior. A massa removida media 7,0x5,5x1,5cm , frouxidão capsular normal, arco coracoacromial íntegro, bursas delgadas e lubrificadas, e concentricidade das esferas de rotação glenoumeral e coracoacromial. As alterações desse intricado mecanismo são as causas mais comuns de problemas de dor nos ombros. No caso relatado, o lipoma era do tipo parosteal e crescia no compartimento entre os músculos deltoide, infraespinhoso, redondo menor e o úmero.O ombro é moldado por quatro barreiras anatômicas : escápula com seus músculos; clavícula; úmero proximal; e o músculo deltoide. Nesses espaços, os tumores crescem na direção centrífuga, quando em contato com essas barreiras anatômicas.O tumor desta paciente aumentava a pressão do compartimento nas contrações musculares, alterando a relação concêntrica das esferas de rotação. Em seu movimento de arco, a articulação entre o úmero e a escápula é formada por duas esferas concêntricas.A esfera umeral é representada pela cabeça do úmero (com o menor raio), e a esfera do arco coracoacromial é formada pela superfície inferior do acrômio anterior e o ligamento coracoacromial (com o raio maior). As duas esferas têm o mesmo centro de rotação e juntas mantêm a melhor condição de estabilidade para o ombro e para a superfície disponível para transferir a carga escapular. Neste caso, ao levantar seu braço, a sincronia na contração do deltoide, infraespinhoso e redondo menor é interrompida, devido ao lipoma interposto entre os músculos. O movimento perde sua coordenação e causa o impacto da tuberosidade maior contra o arco coracoacromial.A amplitude de movimento na elevação do braço, no plano escapular é de zero a 180°. Na fase inicial do movimento até 90°, a fixação da escápula ocorre sobre a parede torácica, pela contração dos músculos trapézio e serrátil anterior. Os músculos do manguito do rotador abaixam e fixam a cabeça do úmero na cavidade glenoide, e, ao mesmo tempo, o músculo deltoide, com predominância das porções média e posterior, atua ao levantar o braço. Quando o membro superior alcança uma elevação de 90°, a tuberosidade maior, para se movimentar por baixo do arco coracoacromial, requer a rotação externa do úmero, produzida pela contração dos músculos infraespinhoso e redondo menor. Esses músculos agem em sincronia, e produzem um movimento suave e coordenado.A ressecção do tumor restabeleceu a concentricidade das duas esferas de movimento  durante a rotação lateral nos graus finais de elevação. Isso ocorreu pela recuperação da congruência da articulação glenoumeral em seu arco completo de movimento, que levou ao alívio de sintomas da síndrome do impacto. A limitação deste relato de caso foi a falta de eletroneuromiografia, solicitada à paciente. Esse exame complementar poderia detectar a compressão do nervo axilar no espaço quadrangular, que mimetiza os sintomas de pacientes.shoulder impingement syndrome” [Mesh] OU “shoulder joint” [Mesh] OU “rotator cuff” [Mesh]) E “Lipoma” [Mesh] [“síndrome do impacto no ombro” OU “articulação do ombro” OU “manguito do rotador” E “lipoma”].Para encontrar artigos que avaliassem pacientes com a síndrome subacromial relacionada ao lipoma, fizemos a busca em MEDLINE via PubMed (1966 a julho de 2013), EMBASE  e LILACS (1982 a julho de 2013). Não houve limites de idiomas ou estado da publicação em nossa busca. Verificamos também as referências de artigos e revisões para outros estudos potencialmente relevantes. Nossa estratégia de busca combinou os termos específicos (“-15)A estratégia de busca  identificou um total de 36 registros nos seguintes bancos de dados: PubMed (19), EMBASE (11), LILACS (6). O resultado da busca foi a identificação de seis artigos que avaliaram pacientes com doença de ombro associada à lipoma. relataram um caso de lipoma localizado na região do subdeltoide, que causava sintomas de instabilidade glenoumeral. Nisolle et al. apresentaram o caso de um homem de 44 anos com lipoma arborescente na bursa do ombro direito, associado à laceração do manguito do rotador. Relwani et al. descreveram o caso de uma paciente de 52 anos, com sinais clássicos de impacto no ombro; a paciente tinha um lipoma subacromial anterior que causava os sintomas. Os dois artigos de relato de caso ilustram dois casos de pacientes masculinos – 45 e 51 anos, com sinais e sintomas consistentes com síndrome do impacto, cuja etiologia era lipoma intramuscular que envolvia o músculo supraespinhoso., 14 Além disso, um relato de caso recente apresentou um paciente masculino, de 38 anos, com sintomas que mimetizavam tanto a instabilidade glenoumeral como o impacto subacromial, devido a um lipoma intermuscular subdeltoide. Em todos os casos, os sintomas desapareceram após a cirurgia e fisioterapia.Rohrbough e JobeConsideramos nossa estratégia de busca abrangente, sem nenhuma restrição quanto a idiomas. Incluímos também busca manual (literatura cinzenta) e buscas por revisões e relatos de casos recentes e em andamento. Entretanto, é possível que tenhamos negligenciado alguns estudos potenciais que descreviam um caso semelhante. Portanto, em nosso entender, o relato deste artigo é um caso atípico de um lipoma parosteal do úmero proximal, que resultou em sinais e sintomas de impacto subacromial. O mecanismo que desencadeou os sintomas foi diagnosticado no pré-operatório por RM.


In Brazil, there are few descriptions in the literature on the angiographic pattern and clinical characteristics of young patients with acute coronary syndrome, despite the evident number of cases in the population. The objective of this study was to evaluate which clinical characteristics are most closely related to the acute coronary syndrome in young patients, and what long-term outcomes are in this population. This is a prospective observational study with 268 patients aged under 55 years with acute coronary syndrome, carried out between May 2010 and May 2013. Data were obtained on demographics, laboratory test and angiography results, and the coronary treatment adopted. Statistical analysis was presented as percentages and absolute values. Approximately 57% were men and the median age was 50 years (30 to 55). The main risk factors were arterial hypertension (68%), smoking (67%), and dyslipidemia (43%). Typical pain was present in 90% of patients. In young individuals, 25.7% showed ST segment elevation. Approximately 56.5% of patients presented with a single-vessel angiographic pattern. About 7.1% were submitted to coronary bypass surgery, and 42.1% to percutaneous coronary angioplasty. Intrahospital mortality was 1.5%, and the combined event rate  was 13.8%. After a mean follow-up of 10 months, mortality was 9.8%, while 25.4% of the patients had new ischemic events, and 37.3% required readmission to hospital. In the short-term, young patients presented with mortality rates below what was expected when compared to the rates noted in other studies. However, there was a significant increase in the number of events in the 10-month follow-up. Nevertheless, these suppositions have not yet shown scientific confirmation and remain under investigation.3Acute coronary syndrome (ACS) is the primary cause of hospital admission and mortality in the world. In Brazil, however, there are no precise data regarding this in the general population. With increased survival and aging of the world’s population, the ACS is becoming increasingly more frequent. However, not only elderly patients suffer from this disease. Young patients frequently present with unstable angina (UA) episodes and acute myocardial infarction (AMI).3 While some authors mention a high prevalence of smoking and familial history of early coronary artery disease as the main risk factors in this population, others show that dyslipidemia is the most prominent factor.3 Additionally, mortality is extremely variable, and is reported as being between zero and 24% in different series studied.4The studies with the young population are controversial and rare, and are basically case series and especially, observational studies in the United States, Europe, and Asia.To evaluate which clinical characteristics are most associated with acute coronary syndrome in young patients, and what the long-term outcomes are in this population..5 ACS with ST elevation was defined as the presence of chest pain with persistent alteration of the ST segment ST ≥0.1mV for the frontal plane leads, and ≥0.2mV for the precordial leads, in at least two contiguous leads. ACS with no ST segment elevation was defined as the presence of chest pain associated with electrocardiographic alterations and/or rise/drop of troponin upon admission, or, in the absence of these factors, a clinical picture and risk factors consistent with UA . Major bleeding was defined by the score of the Bleeding Academic Research Consortium (BARC)6 types 3 and 5, and minor bleeding by types 1 and 2. Reinfarction was considered when there was recurrence of chest pain associated with a new troponin elevation. Ischemic stroke was considered when the patient presented with a new focal motor déficit confirmed by computed tomography of the skull. There were no exclusion criteria.This is a prospective and observational study. It included all patients aged ≤55 years, diagnosed with ACS (UA and AMI) between May 2010 and May 2013, with a total number of 268 cases . ACS is considered in all patients who met the criteria established by the latest American Heart Association (AHA) guidelineThe study was submitted to and approved by the Ethics and Research Committee, under protocol number 689.679, CAAE: 31993014.1.0000.0068. The Informed Consent Form was completed by all the patients enrolled in the study.diabetes mellitus, systemic arterial hypertension, smoking, dyslipidemia, family history of early coronary artery disease, prior coronary disease , clinical manifestations, electrocardiographic characteristics, hemoglobin, creatinine, lipid profile, troponin peak, left ventricular ejection fraction, medication used in the first 24 hours of hospitalization, use of illicit drugs, known thrombophilias, coronary anatomy, and coronary treatment adopted , bleeding (major and/or minor), ventricular arrhythmias (ventricular fibrillation and/or tachycardia), mortality due to all causes, and combined events .In the long run, the patients were accompanied for a mean period of 10 months by telephone contact and review of electronic medical records. A total of 164 patients  remained in the evaluation. The outcomes described during this period were reinfarction, progression to heart failure, mortality by all causes, and combined events .The mean age of the patients was 50 years, with a predominance of male patients (57%). The most prevalent risk factors were hypertension (68%), smoking (67%), and dyslipidemia (43%). As to the lipid profile, 75% of the patients had high-density lipoprotein cholesterol (HDL-c) <40mg/dL and only 16.4% had low-density lipoprotein cholesterol (LDL-c) >160mg/dL . BaselinMost patients presented with typical pain (90%), with the presence of associated symptoms (sweating and nausea/vomiting) in only 25%. In young individuals, ACS with ST segment elevation was noted in 25.7% (n=69) of the cases. The findings related to clinical presentation are shown on In 12.5% of cases, no obstructive coronary lesions were observed (>70% coronary occlusion). In the remaining, single-vessel lesion was seen in 56.5% of patients, two-vessel lesion in 10.5%; three-vessel lesion in 15.0%, and left main trunk lesion in 5.5%. Approximately 7.1% were submitted to myocardial revascularization and 42.1% to coronary angioplasty. The results related to the findings and to the coronary treatment adopted are displayed in In the long run, mortality was 9.8%, while 25.4% of the patients presented with new ischemic events, as shown on 7 In other surveys, patients aged under 40 years accounted for up to 10% of cases, and when under 55 years of age, up to 20% of the total number of indviduals with ACS that seek medical care.9 This lack of uniformity as to the definition for age for ACS diagnosis in young patients, along with the low number of articles published on the topic, make the comparison among studies an arduous task. In Brazil, to date, there is no similar evaluation as to the population of young patients with ACS. The finding that approximately 28% of patients seen with ACS are under 55 years of age becomes relevant in this context.The first great difficulty found in scientific literature as to ACS in young patients is the definition of which age should be used as cutoff for evaluation, which can vary between 30 and 55 years. The most accepted definition is based on a cutoff point of 55 years, and therefore, it was adopted for this study. Patients aged under 30 years may account for about 0.4% of the general population admitted due to ACS.9 Despite the fact of the population of our study also having been formed primarily by men, in our survey this number was limited to 57% of population. This value is relatively lower when compared with other studies and can be explained by the fact that we did not use such a low cutoff point for age. With increasing age, there is a tendency for the incidence of ACS to be equal in both sexes.When we evaluated the sex of patients, we observed an absolute predominance of males in literature. This number can vary from 80 to 100% for the 35-45-year age group.8 The incidence of thrombophilias and vasospasms reaches up to 76% of patients under the age of 30 years with a diagnosis of AMI.1 Despite these descriptions, in the population we studied we only found eight (3%) cases of ACS associated with the use of cocaine, and four (1.5%) cases of thrombophilias (three related to the presence of the antiphospholipid antibody and one to Leiden factor V).The pathophysiology of ACS in young patients might be different from that found in aged patients. The classic theory of rupture of the atherosclerosis plaque with activation of the coagulation cascade and vessel obstruction was considered rare in the first decades of life until recently. On the other hand, smoking, vessel spasm, thrombophilia, and the use of cocaine seem to be more related to this phase of life.1 83% of the population with STEMI aged under 35 years of age are males, and 62% have a history of smoking. Additionally, the population of young patients with STEMI has more family history of early coronary disease and presents with lower HDL-c levels when compared to the population of the same age without cardiovascular disease.3 In other studies, the percentage of patients who smoke can reach 81% of those with an AMI.3 In this way, as is the case in other studies, the percentage of smokers found in this study was high (67%), and this was one of the primary risk factors associated with ACS in young adults. Regarding family history of early coronary disease, Colkesen et al.1 described a prevalence of 33% versus 16%, when comparing patients with ACS under or over the age of 35 years, respectively.1 An interesting fact in our study was the high rate of prior AMI, which was not previously expected in this age range evaluated, but can be explained due to the complexity of the related cardiology care center.According to Colkesen et al.,diabetes mellitus was not very high in the young population. The studies that compared ACS in patients aged under 40 years with those over 40 years demonstrate the incidence of diabetes to be greater in older patients.8 This might be explained by the pathophysiology of hyperglycemia in the atherosclerotic process. This process is time-dependent meaning that patients with diabetes mellitus with coronary disease might require various decades of life to manifest the problem. On the other hand, as has already been previously described, the pathophysiology of ACS in the young person does not seem to share the same classic risk factors fully.The incidence of 1 Such findings coincide with our data, reinforcing the relevant presence of single coronary lesions. In our survey, only 12.5% of all patients submitted to catheterization had no significant obstructive coronary lesion. In other studies the percentage of patients with no coronary lesion or with non-obstructive lesions (<50% occlusion) has been noted in up to half the patients with AMI.7 In a Japanese study done with patients under the age of 40 years, the result found was closer to that observed in our study, with only one patient of the 27 (3.8%) who had no coronary lesion.2As to coronary involvement, most of the population described by other authors presented with a single-vessel lesion (69%), which for 60% was the anterior descending artery, while only 14% had a significant three-vessel lesion.2 However, most patients we described were under clinical treatment, while in other studies, the majority was submitted to percutaneous coronary angioplasty.2 Maybe this difference is due to the fact of we selected UA patients, with 12.5% of coronary angiographies showing no lesions, whereas most of the other studies selected only AMI patients.Only a minority of patients was treated surgically. These findings coincide with the majority of descriptions previously presented.2 the in-hospital mortality rate of patients under 40 years of age was zero during the period observed. Chen et al.9 described a 30-day mortality rate of 4.9% in young patients versus 8.6% in the aged. In six months, the mortality found among the young and older patients was 5.5% versus 9.7%, respectively.9 With a mean follow-up of four years, a single study with prolonged follow-up in young patients with ACS demonstrated 28% of need for revascularization in patients with coronary diseases that manifested as AMI.1The prognosis of young patients with ACS is still a controversial theme in medical literature. In general, we can note that young patients present with a better short-term prognosis than older patients, with low mortality rates and combined events. According to a survey done by Shiraishi et al.,The study has a few important limitations. Among them is the fact of a large number of losses in follow-up during the study. Additionally, despite reporting the number of patients with thrombophilias and cocaine users in our population, the research was not actively performed in all cases, which could underestimate such findings. And lastly, the limited number of cases did not allow comparisons for different age groups. Nevertheless, this is the first study that prospectively evaluates the short- and long-term outcomes in the young population with ACS, in a Brazilian tertiary center. Moreover, such data, albeit initial, may serve as guidance in the prevention of risk factors and as an alert for early detection of coronary disease in this population.Within a short period of time, young patients showed mortality rates lower than what was expected when compared to the indices observed in other studies. Nonetheless, we noted a significant increase in the number of events, in the 10-month follow-up. 3 Mudanças recentes no estilo de vida, alimentação e estresse relacionado ao trabalho parecem influenciar e tornar mais precoce sua apresentação. No entanto, essas suposições ainda não apresentam confirmações científicas e permanecem sob investigação.3A síndrome coronariana aguda (SCA) é a principal causa de internação e mortalidade no mundo. No entanto, no Brasil, não existem dados precisos a esse respeito na população geral. Com o aumento da sobrevida e o envelhecimento da população mundial, a SCA vem se tornando cada vez mais frequente. Todavia, não apenas os pacientes idosos sofrem dessa doença. Pacientes jovens apresentam frequentemente episódios de angina instável (AI) e infarto agudo do miocárdio (IAM).3 Enquanto alguns autores citam prevalência elevada de tabagismo e história familiar de doença arterial coronariana precoce como os principais fatores de risco nessa população, outros mostram que a dislipidemia é o fator preponderante.3 Além disso, a mortalidade é extremamente variável, sendo relatada entre zero e 24% em diferentes séries estudadas.4Os estudos com a população jovem são controversos e raros, resumindo-se a séries de casos e, principalmente, estudos observacionais nos Estados Unidos, Europa e Ásia.Avaliar quais as características clínicas que mais se associam com a síndrome coronariana aguda em pacientes jovens e quais os desfechos a longo prazo nesta população.American Heart Association (AHA).5 SCA com supradesnivelamento do segmento ST foi definida como presença de dor torácica com alteração persistente do segmento ST ≥0,1mV nas derivações do plano frontal, e ≥0,2mV nas derivações precordiais, em pelo menos duas derivações contíguas. SCA sem supradesnivelamento de ST foi definida como presença de dor torácica associada a alterações eletrocardiográficas ou elevação/queda de troponina na internação ou, na ausência destes, quadro clínico e fatores de risco compatíveis com AI . Sangramento maior foi definido pelo escore Bleeding Academic Research Consortium (BARC)6 tipos 3 e 5, e sangramento menor, pelos tipos 1 e 2. Reinfarto foi considerado quando houve recorrência da dor torácica associada à nova elevação de troponina. Acidente vascular encefálico isquêmico (AVCi) foi considerado quando o paciente apresentasse novo déficit neurológico focal motor confirmado por meio de tomografia computadorizada de crânio. Não houve critérios de exclusão.Trata-se de estudo prospectivo e observacional. Incluíram-se todos os pacientes com idade ≤55 anos, com diagnóstico de SCA (AI e IAM) entre maio de 2010 e maio de 2013, totalizando 268 casos . Consideraram-se como SCA todos os pacientes que preencheram os critérios estabelecidos pela última diretriz da O trabalho foi submetido e aprovado pelo comitê de ética e pesquisa sob o número de protocolo 689.679, CAAE: 31993014.1.0000.0068. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi preenchido por todos os pacientes incluídos no estudo.diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, tabagismo, dislipidemia, história familiar de doença arterial coronária precoce, doença coronária prévia , manifestações clínicas, características eletrocardiográficas, hemoglobina, creatinina, perfil lipídico, pico de troponina, fração de ejeção do ventrículo esquerdo, medicação usada nas primeiras 24 horas de internação, uso de drogas ilícitas, trombofilias conhecidas, anatomia coronária e tratamento coronária adotado , sangramento (maior e/ou menor), arritmias ventriculares (fibrilação e/ou taquicardia ventricular), mortalidade por todas as causas e eventos combinados .A longo prazo, os pacientes foram acompanhados por um período médio de 10 meses por meio de contato telefônico e revisão de prontuário eletrônico. Permaneceram nessa avaliação 164 pacientes . Os desfechos descritos nesse período foram reinfarto, evolução para insuficiência cardíaca, mortalidade por todas as causas e eventos combinados .A média da idade dos pacientes foi de 50 anos, com predomínio de pacientes do sexo masculino (57%). Os fatores de risco mais prevalentes foram hipertensão (68%), tabagismo (67%) e dislipidemia (43%). Em relação ao perfil lipídico, 75% dos pacientes tinham lipoproteína de alta densidade-colesterol (HDL-c) <40mg/dL e apenas 16,4% tinham lipoproteína de baixa densidade-colesterol (LDL-c) >160mg/dL . As caraA maioria dos pacientes apresentou dor considerada típica (90%), com presença de sintomas associados (sudorese e náuseas/vômitos) em apenas 25%. Em indivíduos jovens, observou-se SCA com supradesnivelamento de ST em 25,7% (n=69) do total de casos. Os achados relacionados à apresentação clínica encontram-se na Em 12,5% dos casos, não foram observadas lesões coronárias obstrutivas (>70% de oclusão coronária). No restante, observou-se lesão uniarterial em 56,5% dos pacientes, 10,5% biarterial, 15,0% triarterial e 5,5% com lesão de tronco de coronária esquerda. Cerca de 7,1% foram submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica e 42,1% à angioplastia coronária. Os resultados referentes aos achados e ao tratamento coronário adotado podem ser observados na A A longo prazo, a mortalidade foi de 9,8%, enquanto 25,4% dos pacientes apresentaram novos eventos isquêmicos, conforme apresentado na 7 Em outros levantamentos, pacientes com menos de 40 anos podem perfazer até 10% e, com menos de 55 anos, até 20% do total com SCA que procuram atendimento médico.9 Essa falta de uniformidade em relação à definição da idade para diagnóstico de SCA em pacientes jovens, juntamente do baixo número de artigos publicados a esse respeito, faz com que a comparação entre estudos seja uma tarefa árdua. No Brasil, não existe, até o momento, uma avaliação semelhante em relação à população de pacientes jovens com SCA. O achado de aproximadamente 28% dos pacientes atendidos com SCA possuírem menos de 55 anos torna-se algo relevante nesse contexto.A primeira grande dificuldade encontrada na literatura científica em relação à SCA em pacientes jovens é a definição de qual idade deve ser utilizada como corte para avaliação, podendo variar de 30 a 55 anos. A definição mais aceita baseia-se no corte de 55 anos e, por isso, foi a adotada neste trabalho. Pacientes com menos de 30 anos podem representar cerca de 0,4% da população geral admitida por SCA.9 Apesar da população do nosso estudo também ser formada principalmente por homens, no nosso levantamento esse número se limitou a 57% da população. Esse valor é relativamente inferior quando comparado com outros estudos e pode ser explicado pelo fato de não termos utilizado um corte de idade tão baixo. Com o aumento da idade, existe a tendência de que a incidência de SCA se iguale em ambos os sexos.Quando avaliamos o sexo dos pacientes, verificamos um predomínio absoluto do sexo masculino na literatura. Esse número pode variar de 80 a 100% quando nas faixas etárias de 35 a 45 anos.8 A incidência de trombofilias e vasoespasmo chega a representar cerca de 76% dos pacientes com menos de 30 anos com diagnóstico IAM.1 Apesar dessas descrições, somente encontramos na população estudada oito (3%) casos de SCA associadas ao uso de cocaína e quatro  casos de trombofilias (três relacionados à presença de anticorpo antifosfolípide e um ao fator V de Leiden).A fisiopatologia da SCA em pacientes jovens pode ser diferente daquela encontrada em paciente idosos. A clássica teoria de ruptura da placa de aterosclerose com ativação da cascata de coagulação e obstrução do vaso era considerada rara nas primeiras décadas de vida há até pouco tempo. Por outro lado, o tabagismo, o vasoespasmo, as trombofilias e o uso de cocaína parecem estar mais relacionados nessa fase da vida.1 83% da população com IAM com supradesnivelamento de ST abaixo dos 35 anos pertencem ao sexo masculino e 62% têm histórico de tabagismo. Além disso, a população de pacientes jovens com IAM com supradesnivelamento de ST tem maior histórico familiar de doença coronária precoce e apresenta menores níveis de HDL-c quando comparada à população da mesma idade sem doença cardiovascular.3 Em outros estudos, a porcentagem de pacientes tabagistas pode checar a 81% daqueles com IAM.3 Dessa forma, assim como em outros estudos, a porcentagem de tabagismo encontrada nesse estudo foi elevada (67%), sendo este um dos principais fatores de risco associados à SCA em jovens. Já em relação à história familiar de doença coronária precoce, Colkesen et al.1 descreveram uma prevalência de 33% contra 16%, ao comparar pacientes com SCA com menos ou mais de 35 anos de idade, respectivamente.1 Dado interessante em nosso estudo foi a taxa elevada de IAM prévio, algo previamente não esperado nessa faixa etária avaliada, mas que pode ser explicado devido à complexidade do centro de atendimento cardiológico relacionado.De acordo com Colkesen et al.,diabetes mellitus não foi muito elevada na população jovem. Os trabalhos que compararam SCA em pacientes com menos que 40 àqueles acima de 40 anos demonstram a incidência de diabetes maior nos pacientes mais idosos.8 Isso pode ser explicado pela fisiopatologia da hiperglicemia no processo de aterosclerose. Esse processo é tempo dependente, de tal forma que os pacientes com diabetes mellitus podem demorar várias décadas para manifestar a doença coronariana. Por outro lado, conforme já descrito anteriormente, a fisiopatologia de SCA no jovem não parece compartilhar por completo os mesmos fatores de risco clássicos.A incidência de 1 Tais achados coincidem com nossos dados, reforçando a presença relevante de lesões coronárias únicas. No nosso levantamento, apenas 12,5% de todos os pacientes submetidos a cateterismo não apresentavam lesão coronariana obstrutiva significativa. Em outros estudos a porcentagem de pacientes sem nenhuma lesão coronariana ou com lesões não obstrutivas (<50% de oclusão) chega a ser observada em até metade dos pacientes com IAM.7 Em um estudo japonês em pacientes com menos de 40 anos, o resultado encontrado foi mais parecido com o observado no nosso estudo, sendo que apenas 1 paciente dos 27  não apresentava lesão coronariana.2Em relação ao acometimento coronário, a maioria da população apresentada por outros autores apresentava lesão univascular (69%), sendo que, em 60% das vezes, a artéria culpada é a descendente anterior, enquanto apenas 14% têm lesão triarterial significativa.2 Todavia, a maioria dos pacientes aqui descritos ficou em tratamento clínico, enquanto em outros trabalhos, a maior parte foi submetida à angioplastia coronária percutânea.2 Talvez tal diferença se deva ao fato de termos selecionados pacientes com quadro de AI, com 12,5% das angiografias coronárias sem lesões, enquanto a maioria dos outros estudos selecionaram apenas pacientes com IAM.Apenas uma minoria dos pacientes foi tratada cirurgicamente. Esses achados coincidem com a maioria das descrições previamente apresentadas.2 a mortalidade intra-hospitalar de pacientes com menos de 40 anos foi zero durante o período observado. Chen et al.9 descreveram uma mortalidade em 30 dias de 4,9% em pacientes jovens contra 8,6% nos idosos. Em 6 meses, a mortalidade encontrada em jovens e idosos foi de 5,5% contra 9,7%, respectivamente.9 Com seguimento médio de 4 anos, o único estudo com acompanhamento prolongado em pacientes jovens com SCA demonstrou 28% de necessidade de revascularização nos pacientes com coronariopatias que se manifestaram como IAM.1O prognóstico de pacientes jovens com SCA ainda é tema de controvérsia na literatura médica. Em geral, podemos verificar que pacientes mais jovens apresentam melhor prognóstico a curto prazo do que pacientes mais idosos, com baixos índices de mortalidade e eventos combinados. Segundo levantamento de Shiraishi et al.,O estudo apresenta algumas limitações importantes. Entre elas, está o fato de um número grande de perda de seguimento durante o estudo. Além disso, apesar de relatado o número de pacientes com trombofilias e usuários de cocaína em nossa população, a pesquisa não foi realizada ativamente em todos os casos, o que pode subestimar tais achados. Por último, a casuística limitada não permitiu comparações em diferentes faixas etárias. Apesar disso, este é o primeiro estudo que avalia de maneira prospectiva os desfechos a curto e a longo prazo na população jovem com SCA em um centro terciário brasileiro. Além disso, tais dados, apesar de iniciais, podem servir como orientadores à prevenção de fatores de risco e como alerta da detecção precoce da doença coronariana nessa população.A curto prazo, pacientes jovens apresentam índices de mortalidade abaixo do esperado, quando comparados a índices observados em outros estudos. No entanto, observou-se aumento importante no número de eventos, no seguimento de 10 meses.


The Canadian Vasculitis research network (CanVasc) is composed of physicians from different medical specialties, including rheumatology and nephrology and researchers with expertise in vasculitis. One of its aims was to develop recommendations for the diagnosis and management of antineutrophil cytoplasm antibody (ANCA)-associated vasculitides in Canada. This executive summary features the 19 recommendations and 17 statements addressing general AAV diagnosis and management, developed by CanVasc group based on a synthesis of existing international guidelines, other published supporting evidence and expert consensus considering the Canadian healthcare context. ANCA-associated vasculitides  are potentially life-threatening vasculitides characterized by inflammation of small-sized blood vessels with resultant ischemic events, hemorrhagic events or both . Their rThe Canadian Vasculitis research network (CanVasc) was created in November 2010 and its core committee includes physicians of different specialties, though primarily rheumatologists and nephrologists. One of the first major objectives of CanVasc was the development of recommendations for the management of patients with AAV within Canada, based on a synthesis of existing international guidelines, supporting evidence and expert consensus of a national Canadian AAV clinical and research network.Les vascularites associées aux ANCA  sont des vascularites caractérisées par une inflammation de la paroi des vaisseaux sanguins de petit calibre, aboutissant à des complications ischémiques ou hémorragiques, et qui mettent souvent en jeu le pronostic vital. Leur rareté, de même que leur présentations cliniques variées, rendent la prise en charge des patients extrêmement ardue, surtout si elle diffère selon les régions géographiques et les disciplines médicales. Les recommandations internationales de prise en charge des VAA existantes ont été développées avant 2010; la plupart n’ont pas encore été mises à jour et aucune ne tenait compte des spécificités de prestation des soins, d’accès aux services et aux divers traitements pharmacologiques dans le réseau de santé canadien.Le groupe de recherche canadien sur les vascularites (CanVasc) a été créé en novembre 2010. Il est constitué de médecins de diverses spécialités, quoique surtout des rhumatologues et néphrologues. L’un des objectifs principaux de CanVasc était l’élaboration de recommandations de prise en charge des patients atteints de VAA au Canada, en se basant sur les recommandations internationales déjà existantes, les autres preuves scientifiques et publications dans le domaine des VAA, et un processus avec plusieurs étapes afin d’aboutir à un consensus.Prior to initiating the development of these recommendations, a national Needs Assessment Questionnaire was disseminated to identify the specific areas of need, possible knowledge gaps and outline key questions . The inthttp://www.jrheum.org) includes 19 recommendations and 17 statements addressing general management strategies for AAV, including their diagnosis, treatments with glucocorticoids, traditional immunosuppressants and biologic agents, and follow up for rheumatologists, nephrologists, respirologists, general internists, general practitioners and all other health care professionals more occasionally involved in the management of patients with AAV in community and academic practice settings. Each therapeutic recommendation and statement is accompanied by supporting text, which reports on the expected health benefits, potential side effects and risks, and Canadian system factors that may influence their applicability. Therapeutic recommendations are presented with a level of evidence and strength (Table http://www.jrheum.org) corresponding recommendations and guidance previously published on the same topic from other societies, when available.The final document (the full version of the recommendations is available online at This document will serve as useful knowledge to support decision-making for any physician involved in the care of patients with AAV, including adults and children. Best clinical judgment must however always prevail when confronted with each specific patient scenario. New information from ongoing research may already have become available by the time the present document is published. Regular updates will thus be mandatory.


To determine the prevalence of depressive symptoms among elderly and correlate the agreement between the screening methods used.Programa Vivendo a Terceira Idade [Living for the Elderly Program]. Depressive symptoms were screened by the Patient Health Questionnaire-9 and the 15-item Geriatric Depression Scale, by Yesavage. Cohen´s kappa analyzed the degree of agreement of these scales. A cross-section study of 137 elderly attending the  The prevalence of depressive symptoms screened by the Patient Health Questionnaire-9 was 62.8% and, by the Geriatric Depression Scale, 52.6%. The Spearman correlation between the results of scales obtained rho=0.387, p<0.000. The Kappa reliability coefficient was 0.41 and significance level of p<0.001. The screening methods showed sensitivity of 80% and specificity of 44%. Both scales showed moderate agreement and were useful for detecting a relevant prevalence of the target outcome of depression among the elderly. Among these disorders, depression stands out as a disease with a high frequency worldwide, suggested as the second cause of morbidity for the next decades.4 Other studies pointed out a concern about depressive symptoms with a greater risk for morbidity and mortality, which is more common with aging. They further alert to the fact that people who suffer from depressive disorder may age significantly quicker when compared to those who do not suffer from this condition.6Since depressive disease is multifactoral, it may contribute towards greater vulnerability to other morbidities that affect the functional capacity of the elderly. A study analyzed the association between depression and chronic diseases and showed a prevalence of depression of 1.44-fold  greater in individuals who reported a chronic disease, and 2.25-fold (95%CI: 1.72-2.94) greater in those with two or more chronic diseases, as compared to persons with no disease.5 Thus, the strategy of screening common symptoms, which are often ignored as changes in mood, sleep, and appetite, and persist for more than two or three weeks, becomes relevant. These symptoms, despite characterizing the Major Depressive Disorder (MDD), do not make a definitive diagnosis but serve as providential indicators, so as to avoid worse prognoses of the disease.7Recent research highlights the importance of clarifying the predictive relation between depressive symptoms and functional incapacity.th edition (DSM-5)8defines MDD as a multidetermined mental health condition characterized by a set of four or more of the following depressive symptoms: changes in mood, appetite, sleep, anhedonia, lethargy, feelings of guilt and low self-esteem, difficulty in concentrating, agitation, and suicidal ideation.The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 57For the diagnosis of depression in an individual, a period of two weeks should be considered, with presentation of at least four of the symptoms listed, including depressed mood or loss of interest or pleasure, or only three more symptoms, if the two cardinal symptoms are present. Mood alterations and anhedonia are cardinal symptoms and at least one should be present for the definitive diagnosis.11 Knowledge produced by research may serve as subsidy for evidence-based clinical management, and encourage innovations for the related care programs and policy guidelines.12The National Health Policy for Elderly People addresses preventive action as paramount for assistance guidelines, aiming at an aging process free from disabilities, but it requires effective planning based on a realistic situational diagnosis. These prevention assumptions are relevant for minimizing the incidence of depressive disease in the elderly, since depressive symptoms are associated with their frailty in terms of etiology.Population health indicators are measured by presence and by absence of disease. Several subjective methods are proposed, such as scales and the validated questionnaires for detection of cases, which should be of good scientific reliability. Considering the difficulties in making diagnosis of depressive disease, due to its subjective and complex nature, some instruments are required. They should be validated and tested with more statistical rigor.To determine the prevalence of depressive symptoms among the aged and to correlate the agreement of the screening methods used.A cross-sectional study was carried out with a population made up of elderly individuals who attend a Center for Social Interaction of the Elderly (CCI), in the city of Vitória da Conquista, State of Bahia (BA), during the period from September to December 2014. The sample of 137 elderly individuals was calculated by the Epi-Info™ application.ProgramaVivendo a Terceira Idade, created in 1997, and maintained by the City Administration of Vitória da Conquista (BA). At the time of this investigation, this program had approximately 500 elderly persons enrolled, who participated in weekly activities coordinated by an multidisciplinary team. To prepare the sample of this study, only 324 elderly persons who regularly attended the activities of the program were taken into consideration . To calculate the sample, the prevalence of depression we estimated at 16%, based on a prior study,13 adopting an α of 0.05% and a 95%CI, which resulted in a sample of 137 aged people, who were allocated by consecutive convenience.Data was collected at the CCI linked to the deficits as per the evaluation on the Mini Mental State Exam, some difficulty in communication, or were incapable of understanding the data collection instrument.The inclusion criteria for the research were the elderly attending the CCI, aged ≥60 years, of both sexes, and able to answer the questionnaires. Excluded were those individuals who had cognitive 10For the procedure, interviews were used to gather sociodemographic data, in addition to two questionnaires about depressive symptoms. In this study, we used the Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) and the Geriatric Depression Scale (GDS-15), by Yesavage, which screen depressive symptoms in adults and the elderly who are independent and autonomous.7 In this study, the cutoff point adopted was ≥9, as recommended.9The PHQ-9 evaluates the presence of depressive symptoms according to the DSM-5 protocol, by means of a Likert-type scale composed of nine questions classified in four answer options, that vary from “no, not one day” (zero points) with “almost every day “ (3 points); as a total, the values resulted from zero to 27 points. Hence, the greater the sum of points, the worse the severity of depressive signs.9 This scale demonstrated good psychometric and operational properties, with a sensitivity between 77 and 98%, and a specificity of 75 to 80%, and was validated for a population of adults and elderly people.9PHQ-9 is a quick application instrument that screens individuals at greater risk for a major depressive episode. Its screening properties were validated in Brazil for the general population, in 2013.15 The GDS-15 is a short version of the original scale, adjusted for the geriatric population by the Grupo de Estudos de Envelhecimento Cerebral e Demência [Study Group on Brain Aging and Dementia], and it is available in Portuguese.14 Later, this scale was studied for validation of its psychometric properties in Brazil and, currently, it is the second most often used instrument to screen tracking depressive symptoms among the elderly. It is recommended by the World Health Organization.17The original version of GDS-30 was developed by Sheikh and Yesavage, in the 1980s, and it had 30 items. It was adjusted to the Brazilian population in 1994, as a valid measure for early diagnosis of a depressive episode, according to the criteria of the Diagnostic Manual of Mental Disorders.17In this study, we used the GDS-15, with 15 affirmative and negative questions, which added up from zero to 15 points, using the cutoff value of ≥6, as per prior studies that applied the same cutoff point, and having the results dichotomized into case/non-case.The descriptive analysis characterized the population studied by frequencies, percentages, means, and standard deviations. Normality of data was verified by the Kolmogorov-Smirnov test and the Q-Q graph. The association of the screened depression signs (PHQ-9 and GDS-15) was checked in two ways: as a dichotomic variable, using Spearman’s test; and as sum of points of each scale, as a numerical variable, through Pearson’s correlation test.Accuracy (sensitivity and specificity) was calculated between the scales used, with representation of the Receiver Operating Characteristic (ROC) curve. In order to verify the degree of agreement of the scales (methods), Cohen’s kappa test was used with its paired analysis (k<1.0 indicates disagreement and >1.0 indicates complete agreement). We considered α=0.05, 95%CI for all analyses, using the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) software, version 20.0.Faculdade Independente do Nordeste (FAINOR), under CAAE number: 33993114.8.0000.5578 and consolidated opinion number 790.750.The ethical prerogatives were satisfied in the study with human beings, as provided in Resolution 466/12 of the National Health Council and of the National Research Ethics Committee. This study had the prior approval of the Research Ethics Committee of the A total of 137 elderly individuals participated in this study, with a mean age of 71.38±7.08 years, in a sample composed primarily of women (65.6%). Most of the elderly were in the 60 to 70 years age range (70.8%). Prevalence of the depressive symptoms screened by the PHQ-9 was 62.8%; the same variable, screened by GDS-15, was 52.6%. The percentages of the sociodemographic data are described on R2=0.3119, as shown in Spearman’s test was performed among the dichotomized results of the scales and a coefficient rho of 0.387 (p<0.000) was obtained in order to evaluate the association. These scales generated a total score, for which Pearson’s correlation of the sum of the PHQ-9 and the GDS-15 was checked. The coefficient was r=0.56 (p<0.000), and adjusted to The aged people screened for the presence of depressive symptoms using the PHQ-9 accounted for 62.8% of the sample; and by the GDS-15, for 52.6%. The difference in detection of the depressive symptoms between these scales was 10.2%. The Cohen’s kappa test obtained the agreement coefficient of 0.40 (p<0.000).The predictive analysis, based on the prevalence of the depressive signs, identified a sensitivity of 80% and specificity of 44%, delimiting the area under the ROC curve of 0.70  .The agreement between the results of GDS and PHQ-9 was statistically significant, according to the intensity measured by the Kappa test (0.42). This agreement is considered moderate.In this study, composed by a convenience sample among independent elderly individuals, there was a relevant prevalence of the screened depressive symptoms both by PHQ-9 and by GDS. A small mean difference was found, demonstrating acceptable prominence of the validity of the instruments. A possible advantage is still likely to be considered for PHQ-9, due to the lower number of items to be answered, which may make it more acceptable, for its practicality and rapidity. Both scales presented with satisfactory levels of reproducibility of primary outcome evaluated among the elderly. A tendency of greater acceptance may also be observed of the instrument with the fewer number of items.Another possible explanation on the difference between the prevalence identified by the scales may refer to the cutoff points adopted and the different quantity of items on each scale, since both were analyzed dichotomously. Therefore, due to the supposed overestimation of the PHQ-9 relative to the GDS-15, the kappa test was applied, which demonstrated moderate agreement.18Another presumable explanation for the difference in screened prevalence by the methods would be that the characteristics of these self-reported scales show a subjective response of the individual , or further, the influence of the quantity of five more items in GDS-15 than in PHQ-9. These conjectures, which are useful for early detection of cases, lead to the need for instruments tested and adapted with confirmed screening accuracy.2 that applied the GDS-15 found a divergent prevalence of depressive symptoms in the elderly of 18.0%. Another study17evaluated 75 elderly people (65-92-year-old) and found a high prevalence of depressive signs (74%) in institutionalized elderly individuals and a smaller difference among non-institutionalized elderly people. These authors report that this scale obtained 84% sensitivity and 95% specificity, but they alert to the fact that it is inappropriate to evaluate individuals with mental deficit.17An analogous study16An investigation screened depressive symptoms by the GDS-15, evaluated the presence of depression in 96 elderly people, and identified a significant prevalence of 17.7%, with predominance of females. For decision-making, such symptoms are important aspects to be identified early in the elderly, since depression is surrounded by stigma and prejudice, and emerges with expressive force and concern worldwide.19A study that evaluated the occurrence of depression in primary care settings used the PHQ-9 (cutoff ≥5), with a sample of 4,836 adults and elderly, and identified a relevant general prevalence of 20.1%. It further identified that this disease remains with high indices, but with low therapeutic management, and pointed out that the applicability of the PHQ-9 as a psychometric instrument is useful for this type of active search.9There are still few investigations in Brazil that use the PHQ-9 for screening depressive symptoms, although the instrument has its validity already tested at several healthcare levels, and in several languages and cultural contexts. Only a few studies were carried out with the elderly in the community using this rapid instrument, and that is important to monitor the prevalence of diseases with growing incidence in Brazil and the world, according to an alert by the World Health Organization.10With the objective of evaluating the psychometric properties of the GDS, investigators studied 209 elderly and diagnosed 35.71% of prevalence of depressive disease. They also verified the internal consistency of GDS in 80% relative to The Cambridge Examination for Mental Disorders of the Elderly (CAMDEX) scale. They found an area under the ROC curve of 84% (sensitivity of 79.92% and specificity of 78.29%) and concluded that GDS exhibited reliability, and is useful for screening depressive symptoms.20Additionally, this study tested the accuracy of the scales, and the area under the ROC curve was determined, since it is a test that evaluated the diagnostic and psychometric efficacy of the instrument. GDS-15 and PHQ-9 were correlated, with sensitivity of 80% and specificity of 45% for both applications. Both instruments demonstrated that they are valid tracking measurements of depressive symptoms, with the same cutoff points used in other studies.22Based on the sensitivity and specificity verified, one can identify a good capacity for identifying positive predictive values (sensitivity of 80% reflects the competence of correctly identifying the outcome), but the capacity for negative predictive identification (specificity of 45% diminishes the ability of the test to be negative in the absence of an outcome of interest) was moderate. The area under the ROC curve of this study was 0.70 (95%CI: 609-791). This index points to satisfactory discriminatory performance of the scales. These prediction scales proved useful and may help in the identification of prevalence of depressive signs, in the clinical environment and in Primary and Secondary Care as an adjuvant, consistent with the recommendation of other researchers.The reproducibility studies are important for evaluating methods that require adjustment to subsidize evidence-based practices. A high prevalence of depression detected determines a high degree of agreement expected by chance, and consequently, generates a lower kappa value. The measurement of this test is based on the number of agreement responses and analyzes the reliability of the methods, which is influenced by the prevalence of the study.18In the present study, the Kappa coefficient was 0.41 (95%CI: 0.68-0.90), translating moderate intensity of agreement between the instruments analyzed. The acquiescence of Cohen’s kappa with a 41% coefficient shows moderate adjusted agreement in the screening measurements. Thus, it allows rejecting the hypothesis of equality between the scales used. The interpretation of the Kappa coefficient adopted the Fontelles protocol.Although the indirect screening methods validated and recommended by the World Health Organization have some advantages , they should be tested and confronted in their capacity as epidemiological measurements, aiming to discriminate those of greatest accuracy. This care shows the scientific rigor in evaluating the psychometric capacity of the methods and defines more precise cutoff points, besides elect appropriate scales for specific population groups.22Thus, it is possible to perceive that the literature demands certain questioning in reference to the criteria of designation for the prevalence of depressive disorders screened by the indirect methods; even if validated, it is possible for them to have precision errors. Caution advises the need for robust statistical testing, to decrease error and enhance reliability for the detection of a disease with marked increase in frequency, and estimates of ranking second as most prominent chronic non-communicable disease.Based on this discussion, the need for investment in more research of this nature is created to monitor the psycho-emotional aspects with greater regularity, checking reliability of the instruments used and aiming to diminish the margin of errors.The limitations of this study were reduced sample size, absence of randomization, and possibilities of intrinsic biases of a cross-sectional study, besides being a single-center study. Further investigations are required to pursue realistic knowledge, aiming at elucidative strategies to reduce under-diagnosis. This will lead to not recognizing the disease, hindering decision about its management.The scales employed proved useful for the detection of depressive symptoms self-reported by independent elderly, and presented a level of agreement with moderate acquiescence for screening such symptoms. The literature searched supports the idea that research on screening is strategically relevant for an active search, seeking the early detection for early preventive decision-making and referrals for diagnostic confirmation.The scope of the present study evaluated depression suggested as post-modern disease of growing prevalence among the elderly. It also checked the consistency of the Patient Health Questionnaire-9 and of the Geriatric Depression Scale-15 as scales for screening depressive signs. Considering that depressive symptoms are generally underdiagnosed in non-clinical samples, this fact called attention of some researchers, since depression has a relevant impact on function and quality of life of individuals.By means of this study, it was possible to observe a relevant prevalence of the depressive signs among the elderly, even when considering a non-clinical sample, in which, very often, the onset of depression goes by unnoticed and is underdiagnosed.We recommend that the subjective screening methods for indications of depression be used as adjuvant to the conventional methods of symptomatic detection, both in the clinical setting and in primary and secondary care, serving as a basis for further confirmation of diagnosis of the disease by a competent physician or professional.We point out the relevance of good screening practices using simple, low-cost instruments capable of identifying the risks and the dimension of disease as a strategy for consolidation of the preventive and control program of depressive disease, through a system of nurses, physicians, and other professionals active in full healthcare. 3Os distúrbios psiquiátricos contribuem inexoravelmente para a redução da capacidade funcional e da qualidade de vida em idosos. Dentre esses distúrbios, a depressão desponta como uma doença de alta frequência mundial, cogitada como a segunda causa de morbidade para as próximas décadas.4 Outros estudos mostram a preocupação da relação dos sintomas depressivos com maior risco para morbimortalidade mais comum com o avançar da idade. Alertam ainda que pessoas que sofrem de transtorno depressivo podem envelhecer significativamente mais rápido se comparadas àquelas não apresentam esta condição.6Visto que a doença depressiva é multifatorial, ela pode contribuir para maior vulnerabilidade a outras morbidades, que comprometem a capacidade funcional do idoso. Estudo que analisou a associação da depressão e doenças crônicas apontou prevalência de depressão de 1,44  vezes maior em indivíduos que relataram uma doença crônica e 2,25  vezes naqueles com duas ou mais doenças crônicas em relação às pessoas sem doenças.5 Assim, torna-se relevante a estratégia de rastreamento de sintomas corriqueiros, que são muitas vezes ignorados, como alteração de humor, do sono e do apetite, e permanecem por mais de duas ou três semanas. Estes sintomas, apesar de caracterizar o Transtorno Depressivo Maior (TDM), não constituem um diagnóstico definitivo, mas servem como indicadores providenciais, a fim de evitarem piores prognósticos da doença.7Recentes pesquisas destacam a importância de esclarecimento sobre a relação preditiva entre os sintomas depressivos e a incapacidade funcional.8define o TDM como uma condição de saúde mental e multideterminada caracterizado por um conjunto de quatro ou mais dos seguintes sintomas depressivos: alteração do humor, do apetite, do sono, anedonia, letargia, sentimento de culpa e baixa autoestima, dificuldade de concentração, agitação e ideação suicida.O Manual Diagnóstico Estatístico de Transtornos Mentais 5ª edição (DSM-5)7Para o diagnóstico da depressão do indivíduo, deve ser considerado um período de duas semanas, com apresentação de pelo menos quatro sintomas destes listados, entre os quais o humor deprimido ou a perda de interesse ou prazer, ou apenas mais três sintomas, caso os dois sintomas cardinais estejam presentes. Os sintomas de alteração do humor e anedonia são cardinais e pelo menos um deve estar presente para o diagnóstico definitivo.11 O conhecimento produzido pelas pesquisas pode servir de subsídio para o enfretamento clínico baseado em evidências, e incentivar inovações para os programas assistências e diretrizes políticas afins.12A Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa aborda as ações de prevenção como paradigma primordial para diretrizes assistenciais, visando a um envelhecimento livre de incapacidades, mas requer planejamento efetivo baseado em diagnóstico situacional realístico. Essas prerrogativas de prevenção são relevantes para minimizar a incidência da doença depressiva em idosos, pois os sintomas depressivos aparecem associados às suas fragilidades na base etiológica.Indicadores da saúde populacional são medidos pela presença e pela ausência da doença. Vários métodos subjetivos são propostos, como as escalas e os questionários validados para detecção de casos. Estes devem ser de boa confiabilidade científica. Ponderando as dificuldades para o diagnóstico da doença depressiva, por sua subjetividade e complexidade, desponta a necessidade de instrumentos que, além de validados, sejam testados com maior rigor estatístico.Determinar a prevalência dos sintomas depressivos entre idosos e correlacionar a concordância dos métodos de rastreamentos utilizados.Foi realizado um estudo de corte transversal com população constituída por idosos vinculados ao um Centro de Convivência do Idoso (CCI), em Vitória da Conquista (BA), no período de setembro a dezembro de 2014. A amostra de 137 idosos foi calculada pelo aplicativo Epi-Info™.13 sendo admitido α de 0,05% e IC95%, que resultaram em uma amostra de 137 idosos, os quais foram alocados por conveniência consecutiva.A coleta de dados foi realizada no CCI vinculado ao Programa Vivendo a Terceira Idade, criado em 1997 e mantido pela Prefeitura Municipal de Vitória da Conquista (BA). No momento desta pesquisa, este programa possuía cerca de 500 idosos cadastrados, os quais participavam de atividades semanais coordenadas por uma equipe interdisciplinar. Para compor a amostra deste estudo, foram considerados apenas 324 idosos que frequentavam assiduamente as atividades do programa . Para base do cálculo amostral, estimou-se uma prevalência de depressão de 16%, baseada em estudo prévio,déficits cognitivos pela avaliação do Mini Exame do Estado Mental, alguma dificuldade de comunicação ou incapacidade de compreender o instrumento de coleta.Os critérios de inclusão para pesquisa foram idosos vinculados ao CCI, com ≥60 anos, ambos os sexos e ter capacidade para responder os questionários. Foi excluído o idoso que apresentou Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) e a Escala de Depressão Geriátrica de Yesavage (EDGY-15), que rastreiam a sintomatologia depressiva em adultos e idosos independentes e autônomos.10Para o procedimento, foram utilizadas entrevistas, para coleta de informações sociodemográficas, e dois questionários sobre os sintomas depressivos. Neste estudo, foi utilizando o 7 Neste estudo, foi adotado o ponto de corte de ≥9, conforme recomendado.9O PHQ-9 avalia a presença de sintomas depressivos, conforme protocolo do DSM-5, por meio de uma escala do tipo Likert composta por nove perguntas categorizadas em quatro opções de respostas, que vão de “não, nenhum dia” (zero pontos) com “quase todos os dias” (3 pontos); no total, os valores resultam de zero a 27 pontos. Assim, quanto maior a pontuação, pior a gravidade dos indícios depressivos.9 Esta escala tem demonstrado boas características psicométricas e operacionais, com sensibilidade entre 77 e 98% e especificidade de 75 a 80%, tendo sido validada para população de adultos e idosos.9O PHQ-9 é um instrumento de aplicação rápida, que rastreia indivíduos em maior risco para o episódio depressivo maior. Teve suas propriedades de rastreamento validadas no Brasil para população geral em 2013.15 A EGDY-15 é uma versão curta da escala original, que foi ajustada para população geriátrica na língua portuguesa pelo Grupo de Estudos de Envelhecimento Cerebral e Demência.14 Subsequentemente, essa escala foi objeto de estudo para validação de suas propriedades psicométricas no Brasil e, atualmente, é o segundo instrumento mais empregado para rastrear os sintomas depressivos entre os idosos e recomendada pela Organização Mundial da Saúde.17A versão original da EGDY-30 foi desenvolvida nos anos 1980 por Sheikh e Yesavage, sendo a versão longa com 30 itens. Foi adaptada para população brasileira desde 1994, como uma medida válida para o diagnóstico precoce de episódio depressivo, de acordo com os critérios do manual de diagnóstico de transtornos mentais.17Neste estudo, foi utilizada a EDGY-15, com 15 perguntas afirmativas e negativas, que somam de zero a 15 pontos, tomado o corte de ≥6, de acordo com estudos prévios que adotaram o mesmo ponto de corte e tendo os resultados dicotomizados em caso/não caso.A análise descritiva caracterizou a população estudada pelas frequências, porcentagens, médias e desvios padrão. A normalidade dos dados foi verificada pelo teste Kolmogorov-Smirnov e o gráfico Q-Q. A associação dos indícios de depressão rastreados (PHQ-9 e EDGY-15) foi analisada de duas maneiras: enquanto variável dicotômica utilizou-se o teste de Spearman e, enquanto soma de pontos de cada escala, como variável numérica, utilizou-se a correlação de Pearson.Receiver Operating Characteristic (ROC). Para verificar o grau de concordância das escalas (métodos), foi utilizado o teste Kappa de Cohen, cuja análise pareada . Foi considerado α=0,05, IC95%, para todas as análises, utilizando o SoftwareStatistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 20.0.Foi calculada a acurácia (sensibilidade e especificidade) entre as escalas utilizadas, com representação da curva Foram atendidas as prerrogativas da ética na pesquisa com seres humanos, previstas na resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde e da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa. Este estudo teve aprovação prévia pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade Independente do Nordeste (FAINOR) por meio do CAAE: 33993114.8.0000.5578 e parecer consubstanciado 790.750.Participaram deste estudo 137 idosos com média de idade de 71,38±7,08 anos, em uma amostra composta principalmente por mulheres . A maioria dos idosos estava na faixa etária de 60 a 70 anos . A prevalência dos sintomas depressivos rastreados pelo PHQ-9 foi de 62,8%; a mesma variável, rastreada pela EGDY-15, foi de 52,6%. Os porcentuais dos dados sociodemográficos são descritos na R2=0,3119, conforme Para avaliar a associação, foi realizado o teste de Spearman entre os resultados dicotomizados dos resultados das escalas e obteve-se coeficiente rho de 0,387 . Estas escalas geraram uma pontuação total, para a qual foi verificada a correlação de Pearson entre a soma do PHQ-9 e da EGDY-15. Foi obtido coeficiente r=0,56  tendo sido ajustado Os idosos rastreados com presença de sintomas depressivos utilizando o PHQ-9 somaram 62,8% da amostra, pela EDGY-15, foram 52,6%. A diferença da detecção dos sintomas depressivos entre estas escalas foi de 10,2%. A aquiescência do teste de Kappa de Cohen obteve coeficiente de concordância de 0,40 .A análise preditiva, partindo da prevalência dos indícios depressivos, identificou uma sensibilidade de 80% e a especificidade de 44%, delineando área sob a curva ROC de 0,70  .A concordância entre os resultados da EDGY e do PHQ-9 foi estatisticamente significativa, de acordo com a intensidade medida pelo teste de Kappa . Esta concordância é considerada moderada.Neste estudo, constituído por uma amostra de conveniência entre idosos independentes, houve relevante prevalência dos sintomas depressivos rastreados tanto pelo PHQ-9 como pela EDGY. Foi encontrada pequena média de diferença, demonstrando proeminência aceitável de validade dos instrumentos. Considera-se ainda possível vantagem do PHQ-9, pelo menor número de itens a serem respondidos, o que pode torná-lo mais aceito, por sua praticidade e rapidez. Ambas as escalas apresentam níveis satisfatórios de reprodutibilidade do desfecho primário avaliado entre os idosos. Também pode ser observada uma tendência de melhor aceitação ao instrumento com menor número de itens.Outra possível explicação sobre a diferença entre as prevalências identificadas pelas escalas pode se referir aos pontos de cortes adotados e à quantidade diferente de itens de cada escala, pois ambas foram analisadas de forma dicotômica. Assim, em virtude da suposta superestimação do PHQ-9 em relação à EDGY-15, foi aplicada a testagem de Kappa, que demonstrou concordância moderada.18Outra presumível explicação para diferença da prevalência rastreada pelos métodos seria que as características dessas escalas autorreferidas retratam uma resposta subjetiva do indivíduo (como o idoso percebe sua saúde e sintomas), ou ainda a influência da quantidade de cinco itens a mais na EDGY-15, em relação ao PHQ-9. Essas conjecturas, que são úteis para detecção precoce de casos, remetem à necessidade de instrumentos testados e adaptados com provada acurácia de rastreio.2 análogo que aplicou a EDGY-15 encontrou divergente prevalência dos sintomas depressivos em idosos de 18,0%. Outro estudo17avaliou 75 idosos (65 a 92 anos de idade) e encontrou alta prevalência dos indícios depressivos (74%) em idosos institucionalizados e menor diferença entre idosos não institucionalizados. Estes autores relatam que essa escala obteve sensibilidade de 84% e especificidade de 95%, mas alertaram que é inapropriada para avaliar indivíduos com déficit mental.17Estudo16Pesquisa cujos sintomas depressivos foram rastreados pelo EDGY-15, e que avaliou a presença de depressão em 96 idosos, identificou significativa prevalência de 17,7%, com predomínio no sexo feminino. Tais sintomas são importantes aspectos a serem identificados precocemente em idosos, para a tomada de decisão, visto que a depressão é cercada de estigmas e preconceitos, e emerge com expressiva força e preocupação mundial.19Estudo que avaliou a ocorrência de depressão em ambientes de cuidados primários utilizou o PHQ-9 (corte de ≥5), com uma amostra de 4.836 adultos e idosos, e identificou uma prevalência geral relevante de 20,1%. Constatou ainda que esta doença permanece com índices elevados, mas com baixa abordagem terapêutica, e apontou que a aplicabilidade do PHQ-9 como instrumento psicométrico é útil para este tipo de busca ativa.9Ainda são poucas as pesquisas no Brasil que utilizam o PHQ-9 para rastreamento de sintomas depressivos, embora o instrumento já tenha sua validade testada em diversos níveis de atenção à saúde, e em várias línguas e contextos culturais. Apenas poucos estudos foram realizados com idosos na comunidade, utilizando este instrumento rápido e que tem importância para monitorar a prevalência de doenças com incidência crescente no Brasil e no mundo, conforme tem alertado a Organização Mundial da Saúde.The Cambridge Examination for Mental Disorders of the Elderly (CAMDEX). Obtiveram área sob a curva ROC de 84%  e concluíram que a EDGY exibiu boa confiabilidade, sendo útil para o rastreamento dos sintomas depressivos.10Com o objetivo de avaliar as propriedades psicométricas da EDGY, pesquisadores estudaram 209 idosos e diagnosticou 35,71% de prevalência da doença depressiva. Eles também verificaram a consistência interna da EDGY em 80% em relação à escala 20Adicionalmente, neste estudo, foi testada a acurácia das escalas, e foi determinada a AUROC, por se tratar de um teste que avalia a eficácia diagnóstica e psicométrica do instrumento. Foram correlacionadas as EDGY-15 e PHQ-9, cuja sensibilidade foi de 80% e a especificidade de 45% para as duas aplicações. Os dois instrumentos demonstraram que são medidas válidas de rastreamento dos sintomas depressivos, com os mesmos pontos de corte utilizados em outras pesquisas.22Partindo da sensibilidade e da especificidade verificadas, pode-se constatar boa capacidade para identificar valores preditivos positivos (sensibilidade de 80% reflete a competência de identificar corretamente o desfecho), mas a capacidade de identificação preditiva negativa (especificidade de 45% diminui a habilidade do teste de negativa na ausência do desfecho de interesse) foi moderada. A área sob a curva ROC deste estudo foi 0,70 (IC95%: 609-791). Esse índice aponta um desempenho discriminativo satisfatório das escalas. Essas escalas de predição mostraram-se úteis e podem auxiliar na identificação de prevalência dos indícios depressivos, no âmbito clínico e na Atenção Primária e Secundária como adjuvante, compatíveis com as recomendações de outros pesquisadores.As pesquisas de reprodutibilidade são importantes para avaliar métodos que necessitam de adequação, para subsidiar práticas baseada em evidências. Uma alta prevalência detectada da depressão determina um alto grau de concordância esperada pelo acaso e, consequentemente, gera menor valor de Kappa. A medida desse teste é baseada no número de respostas concordantes e analisa a confiabilidade dos métodos, que é influenciado pela prevalência do estudo.18No presente estudo, o coeficiente de Kappa foi de 0,41 , traduzindo moderada intensidade de concordância entre os instrumentos analisados. A aquiescência do Kappa de Cohen com um coeficiente de 41% retrata concordância ajustada moderada das medições de rastreio. Possibilita, assim, rejeitar a hipótese de igualdade entre as escalas utilizadas. A interpretação do coeficiente de Kappa adotou protocolo de Fontelles.Apesar dos métodos de rastreamento indiretos, validados e recomendados pela Organização Mundial da Saúde, apresentarem vantagens , eles devem ser testados e confrontados em sua capacidade enquanto medida epidemiológica, visando discriminar os de melhor acurácia. Este cuidado retrata o rigor científico em avaliar a capacidade psicométrica dos métodos e definir pontos de corte mais precisos, além de eleger escalas apropriadas ao grupo populacional específico.22Assim, é possível perceber que a literatura demanda determinados questionamentos referentes aos critérios de designação para prevalência dos distúrbios depressivos rastreados pelos métodos indiretos; ainda que validados, eles são passíveis de erros de precisão. A cautela advoga a necessidade de testagem estatística robusta, visando à diminuição do erro e ao aumento da confiabilidade, para detecção de uma doença com imponente aumento da frequência e projeções de se tornar a segunda mais proeminente doença crônica não transmissível.Com base nesta discussão, desponta a necessidade de investimentos em mais pesquisas desta natureza, para monitorar os aspectos psicoemocionais com maior regularidade, verificando a confiabilidade dos instrumentos utilizados e visando à diminuição da margem de erros.As limitações deste estudo foram: reduzido tamanho amostral, ausência de randomização e possibilidades dos vieses intrínsecos de um estudo transversal, além de se tratar de pesquisa unicêntrica. Sugere-se a realização de outras pesquisas que busquem conhecimento realístico, visando a estratégias elucidativas para reduzir o subdiagnóstico que implica na ausência do reconhecimento da doença, fato que impossibilita a tomada de medidas terapêuticas.As escalas utilizadas mostraram-se úteis para detecção de sintomas depressivos autorrelatados por idosos independentes e apresentaram nível de concordância com moderada aquiescência para o rastreio desses sintomas de depressão. A literatura consultada respalda que pesquisas nessa linha de rastreamento são relevantes estrategicamente para busca ativa, visando à detecção precoce para a tomada de decisão preventiva e de encaminhamentos para confirmação do diagnóstico.Patient Health Questionnaire-9 e da Escala de Depressão Geriátrica de Yesavage-15 enquanto escalas para o rastreamento dos indícios depressivos. Considerando que os sintomas depressivos geralmente são subdiagnosticados em amostras não clínicas, este fato tem chamado a atenção de alguns pesquisadores, pois a depressão tem relevante impacto sobre a funcionalidade e a qualidade de vida do indivíduo.O escopo do presente estudo avaliou a depressão aventada como doença pós-moderna de crescente prevalência entre idosos. Também verificou a consistência do Por meio deste estudo, foi possível observar uma relevante prevalência dos indícios depressivos entre os idosos, mesmo se tratando de amostra não clínica, na qual, muitas vezes, o início da depressão passa despercebido e é subdiagnosticada.Recomenda-se que os métodos subjetivos de rastreio dos indicativos da depressão sejam utilizados como adjuvante aos métodos convencionais de detecção sintomatológica, tanto no âmbito clínico quanto na atenção primária e secundária, servindo de base para posterior confirmação do diagnóstico da doença por um médico ou profissional competente.Destaca-se a relevância de boas práticas de rastreamento por meio de instrumentos simples, de baixo custo, capazes de identificar os riscos e a dimensão de adoecimento, como estratégia para consolidação de programa preventivo e de controle da doença depressiva, por meio do sistema de enfermagem, médicos e demais profissionais atuantes na atenção integral a saúde.