To describe the Nova score for the consumption of ultra-processed foods (UPF) and evaluate its potential in reflecting the dietary share of UPF in Brazil. This study was conducted in São Paulo with a convenience sample of 300 adults. Using a tablet, participants answered a 3-minute electronic self-report questionnaire on the consumption of 23 subgroups of UPF commonly consumed in Brazil, regarding the day prior the survey. Each participant score corresponded to the number of subgroups reported. The dietary share of UPF on the day prior to the survey, expressed as a percentage of total energy intake, was calculated based on data collected on a 30-minute complete 24-hour dietary recall administered by trained nutritionists. The association between the score and the dietary share of UPF was evaluated using linear regression models. The Pabak index was used to assess the agreement in participants’ classification according to the fifths of Nova score and the fifths of dietary share of UPF. The average dietary share of UPF increased linearly and significantly with the increase of the Nova score for the consumption of ultra-processed foods. We found a substantial agreement in participants’ classification according to the fifths of the distribution of scores and the fifths of the dietary share of UPF (Pabak index = 0.67). Age was inversely associated with a relatively high frequency of UPF consumption (upper fifth of the distribution) for both score and dietary share of UPF. The Nova score for the consumption of ultra-processed foods, obtained in a quick and practical manner, shows a good potential in reflecting the dietary share of UPF in Brazil. Most ingredients and processes used to manufacture these foods are exclusively used by the food industry2.According to the Nova food classification system3. Systematic reviews of well-conducted and large cohort studies show that the percentage of total energy intake from UPF is directly associated with the risk of chronic non-communicable diseases such as obesity, diabetes, hypertension, dyslipidemias, cardiovascular and cerebrovascular diseases, cancer in general, breast cancer, and depression, as well as with premature deaths from any cause4.Nutritional surveys conducted with probabilistic samples from the population of several countries show that UPF intake, measured by the percentage of total energy intake related to these foods, is strongly and inversely related to the nutritional quality of the diet11. Given the complexity of these data-collection instruments, the intake of ultra-processed foods in many populations is still unknown and, even more, difficult to be monitored, thus hampering the formulation and evaluation of public policies aimed at reducing UPF consumption.Studies addressing the association between UPF consumption and nutritional quality of the diet or risk of chronic diseases measured UPF dietary contribution using data-collection tools that require experienced interviewers and time and disposition from interviewees, as 24-hour dietary recalls; or tools that require participants with high education level, time, and disposition, as in food records or food frequency questionnaires12, the instrument enables the calculation of a score of UPF consumption ranging from zero to thirteen13 – equivalent to the number of subgroups consumed in the previous day by the interviewees. A study conducted with a convenience sample of 150 participants showed a good agreement between the score and the dietary share of UPF14.To monitor the consumption of UPF by the Brazilian adult population, and as part of the Surveillance System for Risk and Protective Factors for Chronic Diseases by Telephone Survey (VIGITEL), authors of this article developed a simplified instrument addressing questions on the previous-day dietary intake of a list of 13 subgroups of ultra-processed foods (answered with “yes” or “no”). Part of the VIGITEL’s annual questionnaire since 201815 – the Nova screener for the consumption of ultra-processed foods. This instrument provides the Nova score for the consumption of ultra-processed foods, whose description and ability to reflect the dietary share of UPF in Brazil are presented below.As part of the development of the NutriNet Brasil cohort study, we built a second simplified instrument to evaluate UPF consumption that waives interviewers’ participation, conducted in mobile phones, tablets, or computersThis study was conducted in the city of São Paulo with a convenience sample of 300 adults aged 18 years or older, users of two health centers of the Universidade de São Paulo (USP) and employees and students at USP.Two nutritionists trained by one of the authors of this article (CSC) collected the study data between September and November 2019. All participants were informed about the study purpose and invited to participate. After agreeing to participate by signing the consent form, the participants informed their gender, age, and education level. Then, using a tablet and without the nutritionist aid, participants answered to the Nova screener for the consumption of UPF, checking all items within a list that had been consumed the day before (checkbox format). The average time spent to complete the answers was three minutes. After completion, the nutritionist conducted a 24-hour dietary recall (24-hR), where participants informed all foods and the amount they had consumed the day before. The dietary recall took on average 30 minutes.16. After unfolding some of the 13 subgroups of the original instrument, the Nova screener presents a list of 23 subgroups of UPF. The questions addressing the intake of each of these subgroups are presented on three categories: beverages (six subgroups); products that replace or accompany meals (ten subgroups); and products often consumed as snacks (seven subgroups), as shown in a software, which stores participants’ answers as a database.As in the instrument employed by the VIGITEL system, the Nova screener for the consumption of ultra-processed foods was developed to include UPF subgroups with greater participation in the daily energy intake, estimated by the national food consumption survey conducted by the 2008–2009 Household Budget Survey(POF) of the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE)17. First, participants report, quick and uninterruptedly, all foods and beverages consumed. Then, the nutritionist asks for other foods or beverages that the interviewee might have forgotten to report, based on a list. The participant is then queried about the type, time, and place of each meal, followed by the provision of details such as preparation mode, origin, quantities, homemade measures and sizes, as well as other foods addition . To finalize, the interviewer lists the entire report to the interviewee, reviewing and stimulating the report of foods possibly forgotten and/or omitted.The 24-hR was applied by the nutritionists, using the five-stage multiple-pass methodThis study was approved by the Research Ethics Committee of the School of Public Health of the Universidade de São Paulo  and all participants signed the informed consent form.2. Then, the consumed quantity of each item, reported in homemade measures, was transformed into grams and converted into calories using the Composition Table of Foods Consumed in Brazil18. Finally, we calculated the total calories consumed, the calories from UPF, and the percentage of total calories from UPF.The Nova score of each participant was calculated from the sum of UPF subgroups reported among the 23 listed, thus ranging from 0 to 23. To estimate the dietary share of UPF in the previous-day food consumption, each item reported in the 24-hR was initially classified into ultra-processed or non-ultra-processed, according to the Nova classification19. Values greater than 0.80 indicate an almost perfect agreement; between 0.61 and 0.80, a substantial agreement; between 0.41 and 0.60, moderate; between 0.21 and 0.40, fair; and equal to or less than 0.20, slight20. We also compared the variation in the prevalence of relatively high consumption of UPF according to age group, determined by two alternative criteria: consumption equivalent to that observed in the upper fifth of the distribution of Nova score; and consumption equivalent to that observed in the upper fifth of the distribution of the percentage of calories from UPF.To assess the association between the Nova score and the dietary share of UPF, we examined the variation in the average percentage of calories from UPF according to the score variation, expressed continuously and also at intervals corresponding to fifths of its distribution. In both cases, linear regression models were used to test the linear trend. Then, the degree of agreement in participants’ classification according to the fifths of the distribution of the percentage of calories from UPF and the fifths of the distribution of the Nova score was evaluated by calculating the prevalence-adjusted and bias-adjusted kappa (Pabak) index® 16.1 software, and the Pabak index was calculated using the WINPEPI (PEPI-for-Windows) 11.65 softwareb.The analyses were performed using the StataAmong the 300 volunteers interviewed, most were female (71.3%), aged between 25 and 59 years (72.3%), who completed secondary education, or completed or are attending tertiary education (80.7%), as shown in Our results indicate that the Nova score for the consumption of ultra-processed foods, obtained with a 3-minute electronic self-report questionnaire, was directly and linearly associated with the percentage of total energy intake from UPF, obtained with a 24-hour dietary recall applied by a trained nutritionist in about 30 minutes. We also found a substantial agreement in participants’ classification according to the fifths of the distribution of scores and the fifths of the dietary share of UPF and an inverse association between age and the relatively high frequency of UPF consumption (upper fifth of the distribution) for both score and dietary share of UPF.13. In both scenarios, the three subgroups more frequently consumed on the day prior to the interview were margarine (38.0% in our study and 42.6% in VIGITEL’s), loaf bread and similar (33.0% and 32.8%), and soft drinks (30.7% and 27.7%). The score distribution in the convenience sample was also similar to that observed in the VIGITEL sample, with the upper fifth of the score distribution containing scores ≥ 5 in both cases13.Despite being conducted with a convenience sample, the distribution of participants’ consumption frequency of UPF subgroups found in our study was quite similar to that estimated by the VIGITEL system for the adult Brazilian population of the capitals of the 27 units of the Federation14, our results indicate the feasibility in monitoring the participation of UPF in the dietary intake in an effective, quick, and practical manner. In Brazil and in several countries worldwide, such participation has been associated with the sharp deterioration in diet quality3 and the increased risk of obesity, diabetes, cardiovascular diseases, and several other chronic non-communicable diseases of great epidemiological relevance4. As part of the Innovative Methods and Metrics for Agriculture and Nutrition Actions program , the Nova screener for the consumption of ultra-processed foods is being adapted for use in India, Senegal, and Ecuador, which will enable other countries to study the performance of the Nova score.Added to the findings reported by a similar study on the version of the score used by the VIGITEL system21, but it did not allow analyses stratification according to sociodemographic strata. Scores performance, according to gender, age, and education level, will be soon evaluated based on data collected from a subsample by quotas of the NutriNet Brasil cohort (n = 900), which monitors more than 90,000 people from all regions of the countryd.The main limitation of this study is the impossibility of extrapolating its results to Brazilian populations with low education level, since four fifths of the participants had completed at least the secondary education. We also did not evaluate the scores of men and women and in specific age groups, representing another limitation. Our sample size (n = 300) was adequate to identify even weak correlations between two methods classificationsThe Nova score for the consumption of ultra-processed foods, obtained in a quick and practical manner using an electronic self-report questionnaire, shows a good potential in reflecting the dietary share of this food group in Brazil. 1, são formulações industriais de substâncias derivadas de alimentos com pouco ou nenhum alimento inteiro e frequentemente adicionadas de corantes, flavorizantes, emulsificantes, espessantes e outros aditivos cosméticos para que se tornem palatáveis ou mesmo hiperpalatáveis. Os ingredientes e processos utilizados na fabricação desses alimentos são, em sua maioria, de uso exclusivo da indústria de alimentos2.Alimentos ultraprocessados, conforme definidos pelo sistema Nova de classificação de alimentos3. Revisões sistemáticas de estudos de coorte bem conduzidos e de grande porte mostram que o mesmo percentual calórico proveniente de alimentos ultraprocessados está diretamente associado ao risco de doenças crônicas não transmissíveis, como obesidade, diabetes, hipertensão, dislipidemias, doenças cardio e cerebrovasculares, câncer em geral, câncer de mama e depressão, assim como à mortalidade precoce por qualquer causa4.Inquéritos nutricionais realizados em amostras probabilísticas da população de vários países evidenciam que o consumo de alimentos ultraprocessados, medido pelo percentual da ingestão total de energia relativa a esses alimentos, está forte e inversamente relacionado à qualidade nutricional da dieta11. A complexidade desses instrumentos de coleta de dados tem impedido que o consumo de alimentos ultraprocessados seja conhecido em muitas populações e, mais ainda, que ele possa ser monitorado. Com isso, há prejuízos evidentes para a formulação e a avaliação de políticas públicas que visem reduzir o consumo de alimentos ultraprocessados.Nos estudos sobre a relação com a qualidade nutricional da dieta ou o risco de doenças crônicas, a contribuição dietética de alimentos ultraprocessados é mensurada pelo emprego de instrumentos de coleta de dados que demandam entrevistadores experientes e grande quantidade de tempo e disposição dos entrevistados, como no caso dos recordatórios alimentares de 24 horas, ou participantes com suficiente escolaridade, disposição e tempo, como no caso dos registros alimentares ou dos questionários de frequência de consumo de alimentos12, permite o cálculo de um escore de consumo de alimentos ultraprocessados, que vem a ser o número de subgrupos consumidos no dia anterior pelos entrevistados, variando, portanto, entre zero e treze13. Esse escore mostrou boa concordância com a contribuição dietética de alimentos ultraprocessados em um estudo de validação realizado com uma amostra de conveniência com 150 participantes14.Objetivando monitorar o consumo de alimentos ultraprocessados na população adulta brasileira acompanhada por meio de entrevistas telefônicas pelo Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para as Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel) nas capitais das 27 unidades da federação, autores do presente estudo desenvolveram um instrumento simplificado contendo questões sobre o consumo no dia anterior (respondidas com “sim” ou “não”) de uma lista de treze subgrupos de alimentos ultraprocessados. O instrumento, inserido no questionário anual do Vigitel desde 2018tablets ou computadores, foi desenvolvido para o estudo de coorte NutriNet Brasil15. Este instrumento, doravante denominado rastreador Nova de consumo de alimentos ultraprocessados, gera o escore Nova de consumo de alimentos ultraprocessados. A descrição desse novo escore e uma avaliação de sua capacidade para refletir, no contexto brasileiro, a participação de alimentos ultraprocessados na dieta são apresentadas a seguir.Um segundo instrumento simplificado para avaliar o consumo de alimentos ultraprocessados, neste caso desenhado para ser respondido sem a participação de entrevistadores, em telefones celulares, Este estudo foi realizado na cidade de São Paulo com uma amostra de conveniência de 300 adultos com 18 ou mais anos de idade. Os participantes incluíram usuários de dois centros de saúde da Universidade de São Paulo e funcionários e alunos dessa mesma universidade.tablet, sem ajuda do nutricionista, ao rastreador Nova de consumo de alimentos ultraprocessados, marcando, a partir de uma lista apresentada, todos os itens que haviam sido consumidos no dia anterior (formato checkbox). O tempo médio despendido para concluir as respostas foi de três minutos. Na sequência, inquiridos pelo nutricionista, os participantes responderam a um recordatório alimentar de 24 horas informando todos os alimentos que haviam consumido no dia anterior e as quantidades consumidas. O tempo médio para conclusão do recordatório alimentar foi de 30 minutos.A coleta de dados foi feita entre setembro e novembro de 2019 por dois nutricionistas treinados por um dos autores deste artigo (CSC). De início, os participantes foram informados do objetivo do estudo e convidados a participar. Após sua concordância e assinatura de termo de consentimento, informaram seu sexo, idade e nível de escolaridade. A seguir, responderam na tela de um 16. Com o desdobramento de alguns dos 13 subgrupos do instrumento original, o rastreador Nova apresenta uma lista de 23 subgrupos de alimentos ultraprocessados. As questões sobre o consumo de cada um desses 23 subgrupos são apresentadas em três telas: a primeira, relativa a bebidas (seis subgrupos); a segunda, relativa a produtos que substituem ou acompanham refeições (dez subgrupos); e a terceira, relativa a produtos comumente consumidos na forma de lanches ou snacks (sete subgrupos), conforme exposto na tablet com o auxílio do software Epicollect5 Data Collectiona, que armazena as respostas dos participantes na forma de banco de dados.Como no caso do instrumento utilizado no sistema Vigitel, o rastreador Nova de consumo de alimentos ultraprocessados foi construído de modo a incluir os subgrupos de alimentos ultraprocessados com maior participação na ingestão diária de energia estimada pelo inquérito nacional de consumo alimentar realizado na Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) do IBGE de 2008–2009multiple-pass17. Esse método consiste em cinco etapas, começando pelo relato rápido do participante de todos os alimentos e bebidas consumidos de maneira ininterrupta, sendo o entrevistado questionado, ao final do relato rápido, se recorda mais algum outro alimento ou bebida que não tenha sido relatado, com listagem de alimentos comumente esquecidos por parte do entrevistador. Ao término desse relato, o participante é questionado sobre tipo, horário e local de cada refeição. Então, é solicitado um detalhamento dos alimentos com profundidade, incluindo, por exemplo, modo de preparo, procedência, quantidades, medidas caseiras e tamanhos, bem como informações sobre adição de outros alimentos . A entrevista é finalizada com uma revisão completa dos alimentos, com listagem do relato por parte do entrevistador ao entrevistado, estimulando o relato de alimentos possivelmente esquecidos e/ou omitidos.O R24h, aplicado pelos nutricionistas, empregou o método O projeto deste estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo  e todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.2. A seguir, a quantidade de cada item de consumo informada em medidas caseiras foi transformada em gramas e convertida em calorias, utilizando-se a Tabela de Composição de Alimentos Consumidos no Brasil18. Por fim, foram calculados o total de calorias consumidas, as calorias provenientes de alimentos ultraprocessados e o percentual do total de calorias que eram provenientes de alimentos ultraprocessados.O escore Nova de consumo de alimentos ultraprocessados de cada participante foi calculado a partir da somatória de subgrupos de alimentos ultraprocessados reportados dentre os 23 listados, podendo variar, portanto, de 0 a 23. Para o cálculo da contribuição de alimentos ultraprocessados no consumo alimentar do dia anterior, cada um dos itens de consumo alimentar informado pelo participante no R24h foi inicialmente classificado em ultraprocessado ou não ultraprocessado de acordo com a classificação NovaPrevalence-adjusted and bias-adjusted kappa), que corresponde a um kappa ajustado para prevalência e viés19. O índice indica concordância quase perfeita quando é superior a 0,80, substancial quando fica entre 0,61 e 0,80, moderada entre 0,41 e 0,60, razoável entre 0,21 e 0,40 e fraca quando é igual ou inferior a 0,2020. Por fim, comparou-se a variação, segundo faixa etária, de prevalências de consumo relativamente elevado de alimentos ultraprocessados definidas por meio de dois critérios alternativos: consumo equivalente ao observado no quinto superior da distribuição do escore Nova e consumo equivalente ao observado no quinto superior da distribuição do percentual de calorias provenientes de alimentos ultraprocessados.Inicialmente, avaliou-se a associação entre o escore Nova de consumo de alimentos ultraprocessados e a participação de alimentos ultraprocessados na dieta. Para tanto, examinou-se a variação do percentual médio de calorias provenientes de alimentos ultraprocessados conforme a variação do escore, expresso de forma contínua e também em intervalos correspondentes a quintos de sua distribuição. Em ambos os casos, modelos de regressão linear foram empregados para testar a presença de tendência linear. Em seguida, avaliou-se o grau de concordância na classificação dos participantes segundo quintos da distribuição do percentual de calorias de alimentos ultraprocessados e segundo quintos da distribuição do escore Nova de consumo de alimentos ultraprocessados. Nessa avaliação, calculou-se o índice Pabak  versão 11.65b.As análises foram realizadas com o auxílio do Do total de 300 voluntários entrevistados, a maioria era do sexo feminino , tinha entre 25 e 59 anos de idade  e havia completado o Ensino Médio ou iniciado ou completado o Ensino Superior , como pode ser observado na A A Os resultados do presente estudo, realizado com uma amostra de conveniência recrutada na cidade de São Paulo, no Brasil, evidenciaram que o escore Nova de consumo de alimentos ultraprocessados, obtido com um questionário eletrônico autorrespondível em cerca de três minutos, mostrou-se direta e linearmente associado ao percentual da ingestão total de energia proveniente de alimentos ultraprocessados, obtido com recordatório alimentar de 24 horas aplicado em cerca de 30 minutos por nutricionista treinado. Evidenciaram também concordância substancial na classificação dos participantes segundo quintos da distribuição do escore e quintos da distribuição do percentual de participação de alimentos ultraprocessados na dieta. Adicionalmente, uma clara relação inversa da idade com a frequência de consumo relativamente elevado de alimentos ultraprocessados (quinto superior da distribuição) foi observada tanto com o escore quanto com a participação de alimentos ultraprocessados na dieta.13. Por exemplo, nas duas situações, os três subgrupos com maior frequência de consumo no dia anterior foram os mesmos: margarina , pão de forma e assemelhados  e refrigerantes . A distribuição do escore na amostra de conveniência foi também semelhante à observada na amostra do Vigitel, com o quinto superior da distribuição do escore incluindo escores ≥ 5 nos dois casos13.Embora o presente estudo tenha sido realizado em uma amostra de conveniência, a distribuição da frequência de consumo de subgrupos de alimentos ultraprocessados pelos participantes foi bastante semelhante à estimada pelo sistema Vigitel para a população brasileira adulta das capitais das 27 unidades da federação14, indicam ser possível monitorar a participação de alimentos ultraprocessados na dieta de forma eficaz, rápida e prática. Note-se que essa participação vem sendo associada, no Brasil e em vários países do mundo, à intensa deterioração da qualidade das dietas3 e ao risco aumentado de obesidade, diabetes, doenças cardiovasculares e várias outras doenças crônicas não transmissíveis de grande relevância epidemiológica4. Como parte do programa Immana (The Innovative Methods and Metrics for Agriculture and Nutrition Actions), baseado na London School of Hygiene and Tropical Medicinec, o rastreador Nova de consumo de alimentos ultraprocessados está sendo adaptado para uso na Índia, Senegal e Equador, o que permitirá que o desempenho do escore Nova de consumo de alimentos ultraprocessados seja estudado em outros países.Os achados deste estudo, somados aos de estudo similar sobre a versão do escore utilizada pelo sistema Vigitel21, ele não permitiu estratificação das análises segundo estratos sociodemográficos. O desempenho do escore segundo sexo, idade e nível de escolaridade das pessoas será avaliado brevemente com base em dados já coletados de uma subamostra por cotas da coorte NutriNet Brasil (n = 900), que já acompanha mais de 90 mil pessoas de todas as regiões do paísd.A principal limitação deste estudo se refere à impossibilidade de extrapolar seus resultados para populações brasileiras com baixo nível de escolaridade, uma vez que quatro quintos dos participantes haviam completado pelo menos o curso médio. Outra limitação importante foi a não avaliação do desempenho do escore em homens e mulheres e em faixas etárias específicas. Embora o número de participantes no presente estudo (300) seja adequado para identificar mesmo correlações fracas entre classificações feitas por dois métodosO escore Nova de consumo de alimentos ultraprocessados, obtido de forma rápida e prática por questionário eletrônico de autorrelato, apresenta bom potencial para refletir, no contexto brasileiro, a participação desses alimentos na dieta.


A DIC foi a principal causa de anos de vida perdidos na população brasileira em 2016.4O grupo de doenças cardiovasculares (DCV) agrega as principais causas de morte no Brasil e no conjunto dos países em desenvolvimento.1 As maiores prevalências estavam nas regiões Sul e Sudeste, com taxa de mortalidade padronizada decrescente, mas com aumento da prevalência desde 1990.1 Com estimativa de incidência de cerca de 121 mil casos por ano1 em 2017, a DAC tem sido um importante problema de saúde pública no país.Em 2017, foi estimada uma prevalência de DAC de 1,75% (2.500.000 de indivíduos), na população brasileira maior que 20 anos.5 coorte de pacientes com episódio de síndrome coronária aguda (SCA) atendidos em um hospital secundário, entre outros estudos, é peça importante na produção do conhecimento sobre prognóstico de curto e longo prazos de pacientes em cuidado secundário e DCA.O estudo ERICO,6 no prognóstico. Quais as evidências sobre o melhor tratamento?Uma pergunta que está presente diante dos pacientes com SCA é qual a melhor intervenção, quais as evidências, qual o prognóstico. Como informar aos pacientes e as famílias sobre as chances da sobrevida de longo prazo se ainda não há um conhecimento consolidado, muitas questões ainda não respondidas para a realidade brasileira, como, por exemplo, impacto dos determinantes sociais1 publicada em 2020 revelou que “foram realizadas 78.575 angioplastias coronárias pelo SUS em 2018, com mortalidade hospitalar de 2,96% e média de permanência hospitalar de 4,5 dias”. Com esse número de angioplastias, a possibilidade de uso das melhores evidências para informar sobre o melhor cuidado e procedimentos, aumentam as chances de beneficiar não somente o paciente indivíduo, mas principalmente, os milhares de doentes com SCA incidente, reduzindo a mortalidade populacional e melhorando a qualidade de vida. 10% das hospitalizações7 no SUS foram por DCV em 2019.A estatística cardiovascular8O uso da tecnologia para o diagnóstico e tratamento durante uma manifestação aguda da doença  foi fundamental em muitos países para redução de mortes e prolongamento da vida quando a DCV se manifesta.9 revelam no artigo que “não só os pacientes com doença de múltiplos vasos como também os com doença de um vaso tiveram alto risco de mortalidade no longo prazo pós-SCA. Esses achados destacam a importância de se ter uma abordagem melhor no tratamento e no controle de FRC, mesmo em indivíduos com risco aparentemente baixo, atendidos em cuidado secundário”.Cristina-Bruno et al.,10O surgimento e o rápido crescimento de fatores de risco cardiovascular (FRC) em países em desenvolvimento são responsáveis pelo forte aumento na morbidade/mortalidade relacionada a DIC nas últimas décadas, trazendo a necessidade de um plano de controle epidemiológico destinado a prevenir DCV em países em desenvolvimento.5 países de maior renda têm taxa de mortalidade menor que países de média renda.4 Os novos tratamentos da DAC com uso de novas tecnologias têm reduzido a mortalidade, mas não podem reduzir a carga da doença e a perda da saúde4 associada com a DAC. Os fatores de risco como obesidade, dieta, tabagismo e sedentarismo têm aumentado o risco para o desenvolvimento da doença.9 A associação crescente DAC e diabetes, vem contribuindo para aumento do risco de óbito.13A maior mortalidade por DAC está relacionada com um menor nível socioeconômico,6 mostrou “uma média de idade foi de 62,7 anos, 58,5% homens e 77,4% tinham 8 anos ou menos de estudo. Os fatores de risco cardiovascular mais comuns foram hipertensão (76%) e sedentarismo . Apenas 29,2% tinham história prévia de doença coronariana”.6A linha de base do estudo ERICO8No período 1990-2017, a prevalência de DAC aumentou nos dois sexos , de maneira mais proeminente em homens que em mulheres, aumentando com o envelhecimento da população.9 o melhor uso das informações clínicas para o prognóstico13 e prevenção dos FRC.4 Para tanto seria fundamental conhecer as práticas dos profissionais de saúde e seu nível de adesão às recomendações de boas práticas.14Considerando a importância do tratamento da morbidade cardiovascular e seus eventos agudos, a tendência de redução da mortalidade por DAC e, o consequente, aumento da sobrevida dos pacientes com SCA e obstrução coronariana, trouxe a necessidade de elevar o conhecimento sobre o tratamento,14 e, ao mesmo tempo, colocar no centro do debate sobre redução da prevalência e incidência de SCA e DAC as políticas de saúde pública8 para enfrentamento do crescente aumento dos FRC, como a forma mais efetiva para reduzir as perdas de saúde e os anos de vida perdidos devido a DAC.4Assim, conhecer com mais profundidade, produzir evidências, buscar impacto a nível populacional 2 Ischemic heart disease (IHD) or coronary artery disease (CAD) has been the leading cause of death for many years in the Brazilian population,1 with the exception of the year 2020,3 when the disease caused by the novel coronavirus (COVID-19) was the leading cause of death, followed by IHD. IHD was the main cause of years of life lost in the Brazilian population in 2016.4The group of cardiovascular diseases (CVD) includes the leading causes of death in Brazil and in all developing countries.1 The highest prevalence was found in the South and Southeast Regions, with a decreasing standardized mortality rate, but an increased prevalence, since 1990.1 With an estimated incidence of about 121,000 cases per year in 2017,1 CAD has been an important public health problem in Brazil.In 2017, the prevalence of CAD was estimated to be of 1.75%  in the Brazilian population over 20 years of age.5 a cohort of patients with episodes of acute coronary syndrome (ACS) who were treated at a secondary hospital, among other studies, is an important element in the production of knowledge about the short- and long-term prognosis of patients receiving secondary care and CAD.The ERICO study,6 on prognosis. What is the evidence regarding the best treatment?Questions that need to be asked for patients with ACS include the following: What is the best intervention, what is the evidence, and what is the prognosis? How are we to inform patients and families about the chances of long-term survival if there is still no consolidated knowledge? Many questions have yet to be answered in the Brazilian context, for example, the impact of social determinants1 published in 2020 revealed that “78,575 coronary angioplasties were performed by the SUS in 2018, with hospital mortality of 2.96% and average hospital stay of 4.5 days.” With this number of angioplasties, the possibility of applying the best evidence to provide information about the best care and procedures increases the chances of benefiting not only individual patients, but the thousands of patients with ACS, thus reducing population mortality and improving quality of life. In 2019, 10% of hospitalizations in the SUS were due to CVD.7Cardiovascular statistics8The use of technology for diagnosis and treatment during an acute manifestation of the disease  has been instrumental in many countries for reducing deaths and prolonging life when CVD manifests.9 reveal that, “Not only patients with multiple vessel disease, but also those with single vessel disease had a high risk of long-term post-ACS mortality. These findings highlight the importance of having a better approach to treatment and control of cardiovascular risk factors, even in individuals with apparently low risks, who are treated in secondary care.”In their article, Bruno et al.,10The emergence and rapid growth of cardiovascular risk factors in developing countries are responsible for the prominent increase in morbidity and mortality related to IHD in recent decades, bringing about the need for an epidemiological control plan, with the aim of preventing CVD in developing countries.5 and higher income countries have lower mortality rates than middle-income countries.4 New treatments for CAD with the use of new technologies have reduced mortality, but they cannot reduce the disease burden and the loss of health4 associated with CAD. Risk factors, such as obesity, diet, tobacco use, and sedentary lifestyle, have increased the risk of developing the disease.9 The growing association of CAD and diabetes has contributed to an increased risk of death.13Greater mortality due to CAD is related to lower socioeconomic level,6 showed that, “Average age was 62.7 years; 58.5% were men, and 77.4% had 8 years of schooling or less. The most common cardiovascular risk factors were hypertension (76%) and sedentary lifestyle (73.4%). Only 29.2% had prior history of coronary disease.”6The baseline of the ERICO study8During the period from 1990 to 2017, the prevalence of CAD increased in both sexes (from 1.08% to 1.75%), more prominently in men than in women, increasing with the aging of the population.9 better use of clinical information for prognosis,13 and prevention of cardiovascular risk factors.4 It is, therefore, fundamental to understand health professionals’ practice and their level of adherence to good practice recommendations.14Considering the importance of treating cardiovascular morbidity and its acute events, the trend of reduced mortality due to CAD and, consequently, the increased survival of patients with ACS and coronary obstruction have made it necessary to enhance knowledge about treatment,14 and, at the same time, placing public health policies at the center of the debate on reducing the prevalence and incidence of ACS and CAD8 in order to face the growing increase in cardiovascular risk factors are the most effective way to reduce health losses and lost years of life due to CAD.4Thus, understanding more in depth, producing evidence, seeking impact on the population level,


Os portadores de PEBr e a maioria dos pacientes com SB são assintomáticos.Por último, e não menos importante, a frequência do PEBr e da síndrome de Brugada diferem significativamente entre os continentes. Essa grande variação se deve provavelmente à interação entre aspectos locais/ambientais e raciais/genéticos.,et al. é notável pelo tamanho considerável de sua amostra e pela extensa cobertura territorial. Não obstante, se esses valores representam todos os habitantes de Santa Catarina e a sua variação genética é uma questão a ser confirmada.O primeiro estudo brasileiro sobre a prevalência do PEBr foi publicado na presente edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia. et al. reported on eight patients who presented with right bundle branch block, persistent ST-segment elevation in V1-3, and multiple episodes of ventricular fibrillation, a new clinical and ECG syndrome that was later named after them.,The finding of a singular ST-segment elevation in the right precordial leads was first considered a normal variant.,Accounting for 4% to 12% of all cases of SCD globally and one fifth of those occurring in structurally normal hearts,,,ECG findings include depolarization and repolarization abnormalities in the absence of overt structural heart disease.Identifying BrEP frequency and distribution is a cornerstone for predicting future disease load and guiding public health policies.,The first one regards the primarily transient nature of the underlying electrophysiological substrate, which can be modulated or induced by drugs and autonomic or metabolic conditions.Another pitfall lies in the clinical course. Carriers of BrEP and most patients with BrS are asymptomatic.Last but not least, the frequencies of BrEP and BrS differ significantly worldwide. This wide range is likely due to the interaction between local/environmental and racial-specific/genetic aspects.,et al. is remarkable for its sizeable study population and extensive territorial coverage, but whether those values represent all of Santa Catarina's inhabitants and their genetic variation remains unclear.The first Brazilian study on BrEP was published in the current edition of Arquivos Brasileiros de Cardiologia.


A falha do enxerto venoso foi associada a desfechos cardiovasculares, incluindo mortalidade.5 Portanto, há uma necessidade de melhorar a permeabilidade do enxerto de veia. Os mecanismos envolvidos na falha do enxerto incluem hiperplasia intimal, proliferação de células musculares lisas e disfunção endotelial, entre outros.7 Tem havido algumas tentativas de melhorar a preservação dos enxertos de veia safena antes da implantação.8O enxerto de veia safena continua sendo uma opção para pacientes com doença arterial coronariana multiarterial,9 os autores utilizaram veias jugulares autólogas implantadas como enxertos de interposição carotídea em ratos Sprague Dawley. Dois grupos receberam adiponectina  aplicada externamente à ponte de safena, suspensa em gel de Pluronic-F127 30%. Os outros dois grupos (controles) receberam veículo ou nenhum tratamento (apenas bypass).9 No dia 3, a proliferação celular foi significativamente menor nos enxertos tratados com adiponectina versus controle e tratados com veículo-gel, tanto na íntima quanto na adventícia, enquanto a expressão de VCAM-1 e ICAM-1 foi significativamente regulada negativamente nos enxertos de veias tratadas com adiponectina na semana quatro. Além disso, o tratamento de enxertos de veia com géis carregados de adiponectina reduziu a espessura da íntima, da mídia e da adventícia quando comparado com o controle e enxertos de veias tratadas com gel de veículo no dia 28.9No estudo experimental de Zhou et al.,10 respectivamente, eles foram identificados no miocárdio, macrófagos, cérebro, células endoteliais, linfócitos, tecido adiposo e células beta pancreáticas.11 A adiponectina é um dos hormônios com as mais elevadas concentrações plasmáticas e a via da adiponectina pode desempenhar um papel crucial nos mecanismos de tratamento do diabetes mellitus tipo 2 e outras doenças afetadas pela resistência à insulina, como cânceres ou doenças cardiovasculares.12 Um estudo de Marino et al.,13 mostrou que a adiponectina foi associada com fibro ateroma de capa fina em angina estável, visto por histologia virtual.13 Recentemente, Chu et al.,14 e Gatto et al.,15 demonstraram que a atorvastatina pode inibir a hiperplasia intimal no modelo de enxerto de veia de rato pela inibição da via p38 MAPK. Os resultados de Zhou et al.,9 ampliam as possibilidades de tratamento de enxertos venosos, utilizando a via da adiponectina como alvo terapêutico para melhorar sua perviedade. No entanto, os mecanismos precisos precisam ser elucidados, e mais estudos de longo prazo em humanos são necessários para confirmar se eles se traduzem em maior permeabilidade do enxerto venoso e, consequentemente, melhores resultados.A adiponectina, uma adipocina secretada pelos adipócitos, é um conhecido fator homeostático que regula os níveis de glicose, o metabolismo lipídico e a sensibilidade à insulina por meio de seus efeitos antiinflamatórios, antifibróticos e antioxidantes. Esses efeitos são mediados por sua interação com dois receptores: AdipoR1 e AdipoR2. Descritos inicialmente como sendo expressos no músculo esquelético e no fígado, 2 mainly in individuals with type 2 diabetes.3 Although artery bypass should offer better patency rates than venous grafts, in many situations, complete revascularization cannot be achieved using solely arterial grafts. Venous graft failure has been associated with cardiovascular outcomes, including mortality.5 Therefore, there is a need to improve vein graft patency. The mechanisms involved in graft failure include intimal hyperplasia, smooth muscle cell proliferation, and endothelial dysfunction, among others.7 There have been some attempts to improve the preservation of saphenous vein grafts before implantation.8Saphenous vein graft remains an option for patients with multivessel coronary artery disease,9 the authors used autologous jugular veins implanted as carotid interposition grafts in Sprague Dawley rats. Two groups received adiponectin (2.5 μg and 7.5 μg) applied externally to the vein bypass grafts, suspended in a 30% Pluronic-F127 gel. The other two groups (controls) received vehicle or no treatment (bypass only).9 At day 3, cell proliferation was significantly lower in adiponectin-treated versus control and vehicle-gel-treated grafts, both in intima and adventitia, whereas expression of VCAM-1 and ICAM-1 was significantly down-regulated in the adiponectin-treated vein grafts in week four. In addition, the treatment of vein grafts with adiponectin-loaded gels reduced intimal, media, and adventitia thickness when compared with the control and vehicle-gel-treated vein grafts at day 28.9In the experimental study by Zhou et al.10 respectively, they were identified in the myocardium, macrophages, brain, endothelial cells, lymphocytes, adipose tissue, and pancreatic beta-cells.11 Adiponectin is one of the hormones with the highest plasma concentrations, and the adiponectin pathway can play a crucial role in the mechanisms to treat type 2 diabetes mellitus and other diseases affected by insulin resistance like cancers or cardiovascular diseases.12 A study by Marino et al.13 showed that adiponectin was associated with thin-cap fibro atheroma in stable angina, seen by virtual histology.13 Recently, Chu et al.14 and Gatto et al.15 demonstrated that atorvastatin could inhibit intimal hyperplasia in the rat vein graft model by inhibiting the p38 MAPK pathway. The results by Zhou et al.9 expand the possibilities of treating vein grafts, using the adiponectin pathway as a therapeutic target to improve its patency. However, the precise mechanisms need elucidation, and further long-term studies in humans are necessary to confirm if they translate into longer vein graft patency, and consequently, better outcomes.Adiponectin, an adipokine secreted by adipocytes, is a well-known homeostatic factor that regulates glucose levels, lipid metabolism, and insulin sensitivity through its anti-inflammatory, anti-fibrotic, and antioxidant effects. These effects are mediated by its interaction with two receptors: AdipoR1 and AdipoR2. Initially described as being expressed in skeletal muscle and the liver,


In countries that have controlled classic causes of maternal death, such as eclampsiaand hemorrhage, venous thromboembolism (VTE) has become the major concern. Preventionof VTE during pregnancy and postpartum by applying guidelines and implementingpharmacoprophylaxis is still the best strategy to reduce occurrence of thiscomplication. Hormonal contraceptives and hormone replacement therapy also increasethe risk of VTE, but women cannot be deprived of their benefits, which increase theirfreedom at childbearing age and reduce their symptoms at menopause. Bothindiscriminate use and unmotivated prohibition are inappropriate. Contraceptive andhormone replacement methods should be chosen with care, evaluating the patients’contraindications, eligibility criteria, and autonomy. This article presents anonsystematic review of recent literature with the aim of evaluating and summarizingthe associations between VTE and clinical situations peculiar to women. If, in the nottoo distant past the greatest dread among those who cared for women giving birth wasaccidental hemorrhage, nowadays, this fear is compounded by another complication: venousthromboembolism (VTE).1Pregnant women have all three etiopathogenic components of Virchow’s triad: a) venousstasis, caused by compression of the vena cava and left common iliac vein by the graviduterus and by reduced venous tone because of the myorelaxant action of progesterone; b)hypercoagulability, secondary to induction of hepatic synthesis of coagulation factorsVII, VIII, and X by placental estriol, increased levels of fibrinogen and plasminogenactivator inhibitor types I and II, and reduced synthesis of protein S; c) endothelialinjury, which occurs during nidation, endovascular remodeling of uterine spiralarteries, and expulsion of the placenta.3During pregnancy, the risk of VTE increases by between five and ten times, and can be 35times higher during the puerperium, when compared with the rate among women of the sameage who are not pregnant.5Deep venous thrombosis (DVT) in the lower limbs is responsible for 75 to 80% of VTEepisodes in pregnancy. Approximately two-thirds of DVTs occur during the prenatalperiod, equally distributed across the three trimesters of gestation. However, 43 to 60%of pulmonary embolism (PE) episodes occur during the first 6 weeks of thepuerperium.3The prevalence of VTE is in the range of 0.5 to 2.2 cases per 1,000 deliveries,depending on the study population,6Although PE remains the number one cause of direct maternal death in the UK, there was asignificant fall in the rate linked with vaginal deliveries, from 1.56 per 100,000deliveries in 2003-2005 to 0.70 per 100,000 deliveries in 2006-2008, which can beattributed to application of the first version (2004) of the Royal College ofObstetricians and Gynaecologists’ (RCOG) guideline on reducing the risk of VTE inpregnancy and the puerperium.62) is an important risk factorfor VTE in pregnancy and the risk grows as BMI increases,2) is common, it is considered a less important risk factor forpregnancy-related VTE.12Obesity , showing a multiplication effect on prenatal and postnatal risk of VTE.11There are limited data on immobility and long-distance travel in pregnant women, soit is necessary to extrapolate from studies of populations women pregnant who arenot.Hospital admission during pregnancy is associated with an 18-times increase in therisk of VTE compared with the baseline risk outside of hospital and the risk remainselevated after birth, for the next 28 days. When admitted to hospital, the risk ishigher in the third trimester of pregnancy and in women over the age of 35years.20Certain comorbidities have been associated with increased risk of VTE duringpregnancy. These include inflammatory intestinal disease, urinary tract infection,systemic lupus erythematosus, heart diseases, pregnancy-induced systemic arterialhypertension or pre-eclampsia, and non-obstetric antenatal surgery.This information has important implications, since many thromboembolic events arefatal and occur during the first trimester, often before the first prenatalconsultation, when antenatal prophylaxis may be initiated.22Administration of warfarin during pregnancy can induce placental abruption,embryopathy, abnormalities of the central nervous system (CNS), and fetal bleeding.Warfarin embryopathy is characterized by nasal hypoplasia and/or stippling of theepiphyses and is associated with exposure to warfarin between the sixth and twelfthweeks of gestation.24-28Two approaches can be taken to reduce the risk of warfarin use in women who needanticoagulation and intend to become pregnant. The first is to maintain warfarin andconduct pregnancy tests frequently. As soon as pregnancy is detected, before thesixth week, low molecular weight heparin (LMWH) should be introduced to replacewarfarin. The other approach is to withdraw warfarin and start LMWH as soon as thedecision to become pregnant is taken.24,23-25Although existing direct oral anticoagulants  have enabled major advances in prophylaxis and treatment of VTE in manyclinical situations, they are contraindicated in pregnancy, because they cross theplacental barrier, and in breastfeeding, because they pass into breast milk.6Although the risk of VTE associated with caesarean in isolation is low, the rate ofVTE occurrence becomes significant when there is a relationship with other riskfactors, and so thromboprophylaxis should be prescribed.23The choice of delivery route is obstetric and there is no contraindication againstartificial cervical ripening or induction of labor. The patient should continuewearing antiembolism stockings throughout the procedure, regardless of whetherdelivery is vaginal or caesarean.Stratification of VTE risk in pregnancy is based on assessment of each patient andshould be performed for all women who intend to become pregnant or as soon as theybecome pregnant. It is recommended that assessments are repeated throughout theprenatal period, since new risk factors could emerge. The patient’s preferences andviews should be taken into account when choosing thromboprophylaxis, even though thetreatment options are restricted in this situation.26,29The recommendations suggested are based on individual variations between patients andare intended to inform, rather than substitute, the physician’s clinical judgment,which should determine the appropriate management for each case in the finalanalysis. The most relevant guidelines on the subject of diagnosis, prophylaxis, andtreatment of VTE in pregnancy are those published by the American College ofObstetricians and Gynecologists (ACOG),28As mentioned above, the objective of the guidelines is to set out the mostappropriate conduct on the basis of publications available in the literature.Notwithstanding, atypical situations are common and demand different treatment. Themajor guidelines are summarized below.ACOG: intermittent pneumatic compression (IPC) before caesarean if thepatient is not on thromboprophylaxis.30SOGC: drug-based thromboprophylaxis is recommended postpartum in thefollowing situations: prior VTE, high risk thrombophilia , confinement to bed for7 or days or more before delivery, bleeding exceeding 1 L during peripartum orpostpartum, transfusion of blood products, postpartum surgery, and infection duringperipartum or postpartum.312 at first prenatal consultation,smoking > 10 cigarettes/day, preeclampsia, fetal growth restriction, placentaprevia, emergency caesarean, bleeding exceeding 1 L during peripartum or postpartumor transfusion of blood products, low-risk thrombophilia ,maternal cardiac disease, systemic lupus erythematosus, sickle-cell anemia,intestinal inflammatory disease, varicose veins of the lower limbs, gestationaldiabetes, premature delivery, stillbirth; or three or more of the following riskfactors: age > 35 years, parity ≥ 2, any type of assisted reproduction technique,multiple gestation, placental abruption, premature rupture of membranes, electivecaesarean, or maternal cancer.Pharmacological thromboprophylaxis should be considered in the presence of two ormore of the following: BMI ≥ 30 kg/mWomen with persistent risk factors should be given pharmacological thromboprophylaxisfor a minimum of 6 weeks postpartum, while those with transitory factors duringprepartum and peripartum should be given pharmacological thromboprophylaxis up tohospital discharge, or 2 weeks postpartum.25RCOG: emergency caesarean, for 10 days postpartum with prophylacticdoses of LMWH; for all other patients delivered by caesarean, consider 10 days ofLMWH at prophylactic doses if other risk factors are present.27ACCP: in the absence of additional risk factors, early mobilization; inthe case of one major risk factor or two or more minor ones (or one minor factor ifemergency caesarean has been performed), prophylaxis with LMWH after delivery issuggested while the patient is still in hospital ; in extremely high-risk cases, with additional risk factors thatremain during puerperium, combine LMWH with antiembolism stockings and/or IPC;selected high risk patients with additional risk factors that remain duringpuerperium should be given up to 6 weeks extended pharmacological thromboprophylaxisafter hospital discharge.28,29In Brazil, one in every five women use (OC).31,Venous thromboembolism is a rare complication of OCs.33Older OCs, with high estrogen levels (> 50 μg of ethinylestradiol) are linked witha greater risk of VTE than modern OCs (< 50 μg of ethinylestradiol).Notwithstanding, no reduction of risk was confirmed with pills containing 20 μg ofethinylestradiol compared with pills containing 30μg of ethinylestradiol.36The risk of VTE among women on OCs is attributed to changes in hemostasis.31Among users of OCs, those with hereditary thrombophilia, smokers, and the obese areat higher risk of VTE. Recognizing this increased risk, the World Health Organization(WHO) advises against use of OCs by women with these factors. However, because of thelow prevalence of hereditary thrombophilias and the high cost of screening for them,routine testing for thrombophilias is not recommended by the WHO.41Presence of a family history of VTE is a strong and common risk factor for OC-linkedVTE, even in the absence of hereditary thrombophilias.43,45There is no consensus on the best OC to prescribe. There is, however, anunderstanding that second-generation progestogens should be the first choice for themajority of women.44Non-oral contraceptives, including patches and vaginal rings, are also associatedwith increased risk of VTE, raising the risk of VTE by 7.9 and 6.5 times,respectively.48,51,53-53-58,60,61Infertility affects more than 10% of couples worldwide.49-67Venous thromboembolism associated with IVF has a propensity to sites in the upperextremities and the cervical region, rather than in the left lower limb, as is morecommon in spontaneous pregnancies.60-65,68In addition to OHS, other obstetric complications are related to a greater risk ofVTE in patients who undergo IVF: multiple gestations, prematurity, fetal death,preeclampsia, and prenatal and postpartum hemorrhage.58-73Venous thromboembolism is an uncommon event before menopause, but incidence increasesconsiderably after this period, at around one event per 1,000 woman-years at around50 years of age, and mortality is 10% in these cases.69Risk factors for VTE include genetic predisposition (hereditary thrombophilias),constitutional factors , comorbidities , useof tamoxifen, immobility, and surgery.,74,75Although recent data show that the risks could outweigh the benefits for women whotake hormone replacement therapy (HRT), many are still prescribed estrogens tominimize symptoms of the menopause, which can be an additional risk factor for VTE.Women who have a uterus are also given progestogens to neutralize the risk ofendometrial cancer.69,75-75,87A great variety of HRT can be used for women going through the menopause and thepreparations can differ in terms of their adverse effects. There is evidence that therisk of VTE among users is dependent on the route of estrogen administration. Infact, the transdermal route is not associated with an increased risk of VTE amongpostmenopausal women.71,75,88-69,75Observational studies, systematic reviews, and metanalyses consistently report a twoto three times greater risk of VTE among postmenopausal women on HRT.71In order to prevent VTE in women who request HRT, it is important to identifysusceptible subsets. Hereditary thrombophilias are well-established risk factors forVTE, increasing the risk by three times in postmenopausal women .88,94Women with a personal and family history of VTE are considered high risk and,therefore, are not candidates for HRT with oral route estrogen. Oral route estrogenprovokes procoagulatory changes, such as increased resistance to active C protein, byreducing serum concentration of protein S, probably because of passage of estrogenthrough the liver and reduction of fibrinolytic activity.75-97These changes are not observed with the transdermal route. The impact of progestogensin postmenopausal women on HRT has been studied little.95The Menopause, Estrogen and Venous Events Study (MEVE) investigated the associationbetween transdermal estrogen and risk of VTE recurrence in 1,023 postmenopausal womenwith prior history of VTE.,71,75,75,99,100Hormone replacement therapy is the most effective treatment for climacteric symptomsassociated with falling estrogen levels after menopause.74Venous thromboembolism is a current challenge in obstetric practice, particularly afterthe reductions in hemorrhagic complications and infectious during pregnancy andpuerperium observed in more developed settings. Preventative interventions of amechanical and pharmacological nature reduce occurrence of VTE and its short andlong-term complications. The implementation of several prophylaxis guidelines andprotocols reflect concern with the quality of care provided to pregnant women.Irrespective, adequate attention to contraception and HRT also demand maturity andknowledge. Simply prohibiting use of OCs and HRT without carefully assessing riskfactors and family and personal history, does not decisively combat occurrence of VTEand unnecessarily exposes woman to a risk of reduced quality of life. ,A obstetrícia moderna enfrenta o dilema da dualidade sangramento-tromboembolismo. Se,no passado não muito remoto, o grande temor dos que assistiam à parturiente era ahemorragia acidental, hoje esse receio é acrescido de mais um complicador: otromboembolismo venoso (TEV)1A gestante apresenta os três componentes etiopatogênicos da tríade de Virchow: a)estase venosa, devido à compressão das veias cava e ilíaca comum esquerda pelo úterogravídico e à diminuição do tônus venoso por causa da ação miorrelaxante daprogesterona; b) hipercoagulabilidade, secundária à indução da síntese hepática dosfatores VII, VIII e X de coagulação pelo estriol placentário, aumento do fibrinogênioe do inibidor do ativador do plasminogênio tipo I e II, e diminuição da síntese deproteína S; c) lesão endotelial, que ocorre na nidação, na remodelação endovasculardas artérias uteroespiraladas, e na dequitaçãoDurante a gestação, o risco de TEV aumenta de cinco a dez vezes, podendo chegar a 35vezes no puerpério, quando comparado ao de mulheres não gestantes de mesma idadeversus 55%) e nosegmento íleo-femoral (72% versus 9%), quandocomparadas às não gestantes. Esse fato pode ser explicado pela acentuação dacompressão da veia ilíaca comum esquerda pela artéria ilíaca comum direita contra aquinta vértebra lombar, causada pelo útero gravídicoA trombose venosa profunda (TVP) de membros inferiores é responsável por 75 a 80% dosepisódios de TEV na gestação. Aproximadamente dois terços das TVPs ocorrem no períodoantenatal e distribuem-se igualmente nos três trimestres. Entretanto, de 43 a 60% dosepisódios de embolia pulmonar (EP) ocorrem nas primeiras 6 semanas do puerpérioA prevalência do TEV é de 0,5 a 2,2 casos para cada 1.000 partos, dependendo dapopulação estudadaRoyal College of Obstetricians andGynaecologists (RCOG) para redução do risco de TEV na gestação e nopuerpérioA EP permanece como a principal causa de morte materna direta no RU; porém, houve umaqueda significativa no parto vaginal, de 1,56 por 100.000 partos em 2003-2005 para0,70 por 100.000 partos em 2006-2008, justificada pela aplicação da primeira versão(2004), das diretrizes do 2] é umimportante fator de risco para TEV na gestação, e esse risco cresce à medida que oIMC aumenta2), apesar de comum, também é considerado um fatorde risco menos importante para TEV relacionado à gestaçãoA obesidade , quando comparado com o risco basal das outras gestantes. Issose deve ao aumento de cinco a dez vezes no risco de TEV no primeiro trimestre emgestações pós-FIV, em parte pelo risco muito alto de TEV na síndrome dehiperestimulação ovariana (SHO), uma complicação iatrogênica e potencialmentefatal, que ocorre em 33% de todos os ciclos gerados por FIV53-o diapós-transferência do embrião58,60,A infertilidade afeta mais de 10% dos casais em todo o mundo49-O TEV associado à FIV tem a propensão de localizar-se em extremidades superiores ena região cervical, em vez de no membro inferior esquerdo, mais frequente nasgestações espontâneas60-65,Além da SHO, outras intercorrências obstétricas são relacionadas a um maior riscode TEV em pacientes submetidas a FIV: gestação múltipla, prematuridade, óbitofetal, pré-eclâmpsia e hemorragia ante e pós-parto58-O TEV é um evento incomum antes da menopausa, mas com aumento de incidênciaimportante após esse período, de cerca de um evento por 1.000 mulheres-ano emtorno de 50 anos de idade e mortalidade de 10% desses casos69Os fatores de risco para TEV incluem a predisposição genética (trombofiliashereditárias), fatores constitucionais ,comorbidades , uso de tamoxifeno, imobilidade ecirurgia.,74,Apesar de dados recentes apontarem que os riscos podem exceder os benefícios emmulheres que realizam terapia de reposição hormonal (TRH), muitas ainda recebemprescrição de estrógenos para minimizar os sintomas do climatério, o que pode serum fator de risco adicional para TEV. As mulheres com útero também recebemprogestágenos para neutralizar o risco de câncer de endométrio69,75-75,Uma grande variedade de TRH pode ser usada entre as mulheres climatéricas, e essaspreparações podem diferir em relação aos seus efeitos adversos. Há evidência deque o risco de TEV entre as usuárias depende da via de administração deestrogênio. De fato, a via transdérmica não está associada ao risco aumentado deTEV entre mulheres na pós-menopausa71,75,88-69,Estudos observacionais, revisões sistemáticas e metanálises relatamconsistentemente um risco de duas a três vezes maior de TEV entre mulherespós-menopáusicas que utilizam TRH71Com o intuito de prevenir o TEV em mulheres que solicitam TRH, é importanteidentificar os subgrupos suscetíveis. As trombofilias hereditárias são fatores derisco bem estabelecidos para TEV, aumentando o risco em três vezes em mulheres napós-menopausa ,Mulheres com história pessoal e familiar de TEV são consideradas de alto risco e,portanto, não são candidatas à TRH com estrogênio via oral. O estrógeno via oralprovoca mudanças pró-coagulantes, como o aumento da resistência à proteína Cativada, por redução da concentração sérica de proteína S, provavelmente pelapassagem do estrogênio no fígado e pela diminuição da atividade fibrinolítica75-Essas alterações não são observadas pela via transdérmica. Em mulheres napós-menopausa em TRH, o impacto dos progestágenos tem sido pouco estudado95Menopause, Estrogen and Venous Events Study(MEVE) investigou a associação entre estrógeno transdérmico e risco de recorrênciade TEV em 1.023 mulheres na pós-menopausa e com história pregressa de TEVO estudo ,71,75,75,99,A TRH é o mais efetivo tratamento para os sintomas climatéricos associados com aqueda estrogênica após a menopausa74O TEV é um desafio atual na prática da obstetrícia, particularmente após a reduçãodas complicações hemorrágicas e infecciosas do período gravídico e puerperal,observada em cenários de maior desenvolvimento. As intervenções preventivas denatureza mecânica e farmacológica reduzem a ocorrência do TEV e de suas complicaçõesa curto e longo prazo. A implantação de várias diretrizes e protocolos de profilaxiarefletem a preocupação com a qualidade da atenção à parturiente. Independentemente, aatenção adequada à anticoncepção e à TRH também exige maturidade e conhecimento.Simplesmente proibir a utilização de COs e TRH sem avaliar criteriosamente os fatoresde risco e a história familiar e pessoal, além de não coibir decisivamente aocorrência do TEV, expõe a mulher a riscos desnecessários e à perda de qualidade devida.


Hospital Universitario de Álava, Álava, SpainCIBERSAM, Biomedical Research Centre in Mental Health Network, Madrid, SpainUniversidad del País Vasco, Álava, SpainIIS Bioaraba, Álava, SpainThis article when published failed to include the full list of Dr Ana González-Pinto’s affiliations, which are as follows:


A baixa escolaridade tem sido considerada um fator de risco modificável significativo para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares há bastante tempo. Apesar disso, ainda não se sabe muito sobre esse fator impactar ou não os desfechos após infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST). Investigar se a escolaridade é um fator de risco independente para mortalidade em pacientes com IAMCSST.Brasília Heart Study) e categorizados de acordo com os anos dos quartis de estudo . Os grupos foram comparados pelo teste t de Student para variáveis contínuas e qui-quadrado para categóricas. A incidência de mortalidade por todas as causas foi comparada com Kaplan-Meyer com regressão de Cox ajustada por idade, sexo e escore GRACE. Valores de p < 0,05 foram considerados significativos. SPSS21.0 foi utilizado para todas as análises. Os pacientes com diagnóstico de IAMCSST foram consecutivamente incluídos em uma coorte prospectiva , 83 pacientes vieram à óbito . A taxa de mortalidade foi maior entre o quartil inferior em comparação com aqueles do quartil superior . Na análise multivariada, a baixa escolaridade perdeu significância estatística para mortalidade por todas as causas após ajuste para idade e sexo, com RR 1,305 , e após ajuste pelo escore GRACE com RR 1,767 . Investigar se a escolaridade é um fator de risco independente para mortalidade em pacientes com IAMCSST. Entre outros, o baixo nível socioeconômico, avaliado por anos de estudo é destacado como um fator multifacetado que impacta as taxas de incidência e mortalidade de infarto do miocárdio (IM).5 os Estados Unidos6 e a Alemanha.7 Nesses países, como resultado de um excelente serviço educacional geral, a escolaridade pode desempenhar um papel mais amplo na alfabetização em saúde do que nos países em desenvolvimento, nos quais a educação continua enfrentando desafios devido à falta de recursos e taxas de abandono implacáveis nos estágios iniciais de escolaridade.9 Portanto, saber se a escolaridade permanece como um fator de risco modificável significativo para doença cardiovascular em países de baixa e média renda permanece uma questão sem resposta.Em cuidados cardiovasculares, a hipótese mencionada é apoiada por um crescente número de evidências, sugerindo que a mortalidade em longo prazo é muito maior entre os pacientes com menor escolaridade. Embora essa relação seja atualmente bem fundamentada, a maioria dos dados foi coletada em países de alta renda, como a Noruega,10 Como as doenças das artérias coronárias continuam sendo a principal causa de morte no país, deve-se destacar o papel da escolaridade como um marcador substituto plausível de risco de mortalidade.11 Nesse cenário, o presente estudo investigou se a menor escolaridade é um fator de risco independente para mortalidade e estimou seu impacto na saúde cardiovascular em uma coorte brasileira de pacientes com IM.Até o momento, resultados anteriores sugerem que aqueles com menor escolaridade têm uma incidência maior de IM no Brasil. No entanto, se a sobrevida global também é determinada por esses fatores, não se sabe ao certo.Brasília Heart Study foram admitidos prospectivamente no estudo , um estudo de coorte em andamento cujos detalhes foram publicados em outro local.12 Dos 662 pacientes incluídos entre junho de 2006 e novembro de 2016, 542 foram incluídos nesta análise e 120 foram excluídos devido à falta de dados. Resumidamente, o presente estudo envolveu pacientes de qualquer idade, internados por IAM com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) em um hospital público de alta complexidade (terciário) . Os critérios de admissão incluíram: (i) menos de 24 horas do início dos sintomas de IM; (ii) desnivelamento do segmento ST de pelo menos 1 mm  ou 2 mm  em derivações contíguas; e (iii) necrose do miocárdio, tal como evidenciado por um aumento de, pelo menos, um valor acima do percentil 99 acima do limite de referência de CQ-MB (25 U/L) e troponina I , seguido por um declínio de ambos.Pacientes do Em 24h após admissão hospitalar, amostras de sangue foram coletadas após jejum de 12h e análises bioquímicas foram realizadas para as seguintes medidas: creatina quinase-MB, colesterol total e frações, proteína C reativa (PCR), glicemia de jejum, hemoglobina glicada, creatinina e triglicerídeos. As fórmulas de Cockcroft-Gault e Friedewald foram utilizadas para estimar a depuração e o LDL-c, respectivamente. Todas as análises bioquímicas foram realizadas no mesmo laboratório clínico, certificado pelo Programa de Acreditação de Laboratórios Clínicos da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica.º ano), ensino fundamental (8º ano), ensino médio (11º ano) e educação superior (>15º ano). Finalmente, os participantes foram divididos em anos de quartis de estudo, da seguinte forma: 0-3, 4-5, 6-10 e >10 anos de estudo  dias, variando de 1 a 2.504 dias. O desfecho primário do estudo foi a mortalidade por todas as causas. O desfecho composto secundário foram eventos cardíacos adversos maiores (MACE), definidos como IM fatal ou não fatal, morte cardiovascular hospitalar e morte cardíaca súbita. Outros desfechos registrados foram acidente vascular cerebral não fatal, trombose Os dados são média ± desvio padrão para dados normalmente distribuídos, e as variáveis categóricas são apresentadas como porcentagens (%). A normalidade das variáveis quantitativas foi avaliada com o teste de Kolmogorov-Smirnov. As comparações entre 0-3 e >10 grupos de escolaridade foram realizadas com o teste do qui-quadrado para variáveis categóricas e o teste t de Student pareado para variáveis contínuas. As curvas de sobrevivência foram analisadas com o método de Kaplan-Meier e comparadas com o teste Log Rank Mantel-Cox. O modelo de riscos proporcionais de Cox foi adotado para examinar a associação entre escolaridade e tempo para MACE, no qual três modelos predefinidos foram utilizados . Um valor de p bilateral de <0,05 foi considerado estatisticamente significativo. As análises estatísticas foram realizadas no SPSS para Mac, versão 20.0.A média de escolaridade foi de 6,63±4,94 anos. As características da linha de base de acordo com os anos do quartil de estudo estão detalhadas na Durante o período de acompanhamento , 83 pacientes faleceram . No modelo linear, a escolaridade reduziu significativamente a chance de óbito, de acordo com nosso período de acompanhamento, com RR 0,927 . A taxa de mortalidade foi maior entre o quartil inferior em comparação com aqueles com >10 anos de estudo  . Na análNo presente estudo, a baixa escolaridade não teve relação independente com a mortalidade após IAMCSST. Apesar disso, uma taxa de mortalidade 2,7 vezes maior foi encontrada para aqueles com menor escolaridade em comparação ao quartil mais alto nos modelos brutos, resultado que foi neutralizado após o ajuste por idade ou escore GRACE. São muitas as razões possíveis para esse achado.13 No Brasil, no mesmo período, a média de anos de escolaridade passou de 2,6 para 7,8 anos, diminuindo as taxas de analfabetismo dos últimos 25% para os atuais 9,6%.14 Visto que a idade é um fator de risco bem estabelecido para mortalidade por qualquer causa, sua relação com a escolaridade prejudica as tentativas de responder se a escolaridade é um marcador substituto independente de mortalidade em pacientes infartados. Portanto, resultados conflitantes são encontrados na literatura  estimam que os anos de escolaridade esperados aumentaram de 13 para 16 anos em países de alta renda, e de cinco para nove anos em países de baixa e média renda nos últimos 30 anos.teratura .7 analisaram dados de 3.400 pacientes com IAM, que foram agrupados com níveis de escolaridade baixa ou alta, usando um corte de 13 anos de escolaridade. De acordo com nossos achados, embora a baixa escolaridade estivesse relacionada a um aumento de 1,46 vezes na taxa de mortalidade na análise bruta, o ajuste por idade a tornou estatisticamente não significativa.7 Além disso, de acordo com os motivos anteriormente expostos, a escolaridade voltou a ter significância estatística quando os pacientes foram estratificados por faixas etárias.7Dessa forma, Kirchberger et al.,15 relataram um aumento de cinco vezes na mortalidade entre os pacientes com menos escolaridade e IAMCSST, que permaneceu significativa após o ajuste por idade.15 Além disso, ao passo que o grupo de menor escolaridade compreendia 2.249 indivíduos, aqueles com >16 anos de escolaridade foram somente 469 pacientes.15 Essa diferença pode ter minado a importância do efeito das disparidades de idade nos resultados.15 O estudo também analisou dados coletados em nove países de alta renda.15 Portanto, os altos padrões de educação desses países podem ter impulsionado sua contribuição para os resultados de saúde a um nível suficiente para não ser excedido pelo efeito das discrepâncias de idade. Nesse sentido, Mehta et al.15 incluíram dados incluídos da Noruega, atualmente o 1º país no ranking de educação, ao passo que o Brasil se destaca como o 87º país em termos de educação, portanto fornecendo explicações razoáveis para as discrepâncias relatadas.14 Ademais, Mehta et al.,15 compararam seus grupos com uma escolaridade superior (>16 anos) do que o que foi realizado em nosso estudo (>10 anos), o que pode ter alimentado significativamente o tamanho do efeito verificado.Em contraste, Mehta et al.,17 Nesse sentido, pode-se argumentar que o impacto da educação nos resultados clínicos resultaria em parte de sua relação com a renda, que é plausivelmente maior entre os países de alta renda, onde a riqueza é distribuída de forma mais justa. Aliás, a renda média anual dos brasileiros sem nenhum nível de instrução é de US$ 3.070,18 cerca de 85% menor do que a renda daqueles com o mesmo nível de instrução nos Estados Unidos (US$ 20 mil).20 Da mesma forma, a escolaridade foi apenas ligeiramente relacionada à renda  no presente estudo, o que se traduz plausivelmente em um impacto mais leve da escolaridade no acesso aos serviços de saúde e melhora geral dos resultados clínicos, fornecendo um mecanismo viável para as discrepâncias relatadas.Finalmente, é importante destacar que a renda é, de longe, o fator mais estreitamente relacionado aos resultados clínicos após IAMCSST entre os fatores socioeconômicos.O presente estudo apresenta diversas limitações. Em primeiro lugar, o número de pacientes era menor do que em estudos anteriores. Em segundo lugar, nossos grupos tiveram prevalências divergentes de fatores de risco conhecidos, principalmente a idade. A coorte não incluiu pacientes com um suposto novo bloqueio de ramo esquerdo como IAMCSST na admissão hospitalar. Por fim, embora seja validada e amplamente utilizada, a divisão em grupos por anos de escolaridade subestima o papel do conteúdo sobre a quantidade de anos estudados, o que pode adicionar um viés indesejável à nossa análise, conforme discutido anteriormente.Por outro lado, há diversos pontos fortes no presente estudo. Mais importante ainda, é um dos poucos estudos a avaliar prospectivamente o impacto da escolaridade nos resultados de IAMCSST em um país em desenvolvimento. Além disso, o estudo reforçou que os resultados obtidos em países de alto desenvolvimento não podem ser extrapolados para o cenário brasileiro.A baixa escolaridade não foi um preditor independente de morte nem MACE após IAMCSST no presente estudo. 1 One plausible reason is the link between education and health literacy, which comprises the capacity to acknowledge health information and efficiently perform self-care practices.2 According to this hypothesis, those with higher level of instruction are more likely adherent to therapeutical instructions following the index event, which may ultimately favor prognosis.3 On the other hand, those least instructed may present a higher prevalence of comorbidities3 and frequently show delayed access to healthcare facilities,2 leading to limited access to reperfusion strategies and increased rates of death.Over the past decades, a great effort has been spared towards the prevention of modifiable risk factors for cardiovascular disease. Among others, low socioeconomic status, assessed by years of study, stands as a multifaceted factor that impacts both incidence and mortality rates of myocardial infarction (MI).5 the United States,6 and Germany.7 In these countries, as a result of an overall excellent educational service, schooling may play a wider role on health literacy than it does in developing countries, in which education remains challenged by lack of resources and relentless drop-out rates in the earlier stages of instruction.9 Therefore, whether schooling stands as a significant modifiable risk factor for cardiovascular disease in low-to-middle income countries remains unanswered.In cardiovascular care, the aforementioned hypothesis is supported by a growing body of evidence, suggesting that long-term mortality among the least educated patients is greatly increased. Though such link is now well-supported, most data were collected from high-income nations, such as Norway,10 As coronary artery diseases remain the main cause of death in this country, elucidating the role of schooling as a plausible surrogate marker of mortality risk is mandatory.11 In this scenario, the present study investigated if lower schooling stands as an independent risk factor for mortality and estimated its impact on cardiovascular health in a Brazilian cohort of MI patients.To date, previous results suggest that those least educated have a higher incidence of MI in Brazil. Nonetheless, whether overall survival is also determined by this factors remains unknown.12 Out of 662 consecutive patients included between June/2006 and November/2016, 542 were included in this analysis and 120 were excluded due to missing data. Briefly, this study enrolled patients of any age admitted for ST-segment elevation MI (STEMI) at a public high-complexity (tertiary) hospital . The admission criteria included: (i) less than 24 hours from the onset of symptoms of MI; (ii) ST-segment elevation of at least 1 mm  or 2 mm  in contiguous leads; and (iii) myocardial necrosis, as evidenced by an increase to at least one value above the 99th percentile above the reference limit of CK-MB (25 U/L) and troponin I (0.04 ng/mL), followed by a decline of both.We prospectively enrolled patients from the Brasília Heart Study , an ongoing cohort study of which details are published elsewhere.Within 24h of hospital admission, blood samples were collected after 12h fasting and biochemical analysis was performed for the following measurements: creatine kinase-MB, total cholesterol and fractions, C-reactive protein, fasting glucose, glycated haemoglobin, creatinine, and triglycerides. Cockcroft-Gault and Friedewald formulas were used to estimate clearance and LDL-c, respectively. All biochemical analyses were performed in the same clinical laboratory certified by the Accreditation Program of Clinical Laboratories of the Brazilian Society of Clinical Pathology.th year), primary education (8th year), high school (11th year), and college education (>15th year). Finally, subjects were divided in years of study quartiles, as follows: 0-3, 4-5, 6-10, and >10 years of study  days, ranging from 1 to 2,504 days. The primary endpoint of the study was all-cause mortality. The secondary composite outcome was major adverse cardiac events (MACE), defined as fatal or non-fatal MI, in-hospital cardiovascular death and sudden cardiac death. Other outcomes registered comprised: non-fatal stroke, intra-stent thrombosis, and angina. For all endpoints, information was obtained from medical records and death certificates.Data are mean ± standard deviation for normally distributed data, and categorical variable are presented as percentages (%). The normality of the quantitative variables was assessed with the Kolmogorov-Smirnov test. Comparisons between 0-3 and >10 schooling groups were performed using the chi-square test for categorical variables, and paired student’s t-test, for continuous variables. Survival curves were analyzed with the Kaplan-Meier method and compared with the Log Rank Mantel-Cox test. Cox proportional hazards model was used to examine the association between schooling and time to MACE, in which three pre-defined models were used . A two-sided p-value of < 0.05 was considered statistically significant. Statistical analyses were performed using SPSS for Mac, version 20.0.The mean schooling duration was 6.63±4.94 years. Baseline characteristics according to years of study quartile are detailed in During the follow-up period , 83 patients died . In linear model, schooling significantly reduced the chance of dying, according to our follow up period, with HR of 0.927 . Mortality rate was higher among the lowest quartile compared to those with >10 years of study  . In univIn the present study, low schooling was not independently related to mortality after STEMI. Despite that, a 2.7-fold increased mortality rate was found for those least educated in comparison to the highest quartile in crude models, result which was neutralized after adjustment by age or GRACE score. Many are the possible reasons for this finding.13 In Brazil, in the same period, the mean schooling years rose from 2.6 to 7.8 years, decreasing illiteracy rates from past 25% to current 9.6%.14 As age stands as a well-stablished risk factor for mortality from any cause, its link to schooling undermines the attempts to answer whether schooling is an independent surrogate marker of mortality in infarcted patients. Therefore, conflicting results are found in the literature  reports estimate that the expected schooling years rose from 13 to 16 years in high-income countries, and from five to nine years in low and middle-income countries over the past 30 years.terature .7 analyzed data from 3,400 MI patients, which were grouped as low or high educational backgrounds using a cut-off of 13 schooling years. In accordance to our findings, though low schooling was related to a 1.46-fold increased mortality rate in crude analysis, adjustment by age has rendered it statistically not significant.7 Furthermore, in agreement with the previously exposed reasons, schooling regained statistical significance when patients were re-stratified in age groups.7Accordingly, Kirchberger et al.15 reported a five-fold increased mortality among least educated STEMI patients, which remained significant after adjustment by age.15 Of note, whereas least educated group comprised 2,249 subjects, those with >16 years of study were only 469 patients.15 Such difference may have undermined the effect size of age disparities on outcomes.15 Besides that, the study analyzed data collected from nine high-income countries.15 Therefore, the high standards of education delivered in these countries may have powered its contribution to health outcomes to a sufficient level for it not to be exceeded by the effect of age discrepancies. In this matter, Mehta et al.15 included data from Norway, currently the 1st in educational ranking, whereas Brazil stands as the 87th country in terms of education, hence providing reasonable explanations for the discrepancies reported.14 Moreover, Mehta et al.15 compared its groups to a higher schooling (>16 years) then our study did (>10 years), which may have significantly fuelled the verified effect size.Contrastingly, Mehta et al.17 In this sense, one may argue that the impact of education on clinical outcomes would in part result from its relation to income, which is plausibly higher among high-income countries, where wealthiness is more fairly distributed. In fact, the median annual income of Brazilian citizens with no instruction level is US$3,070,18 nearly 85% lower than the income for those with the same instruction level in the United States .19 Correspondingly, schooling was only weakly related to income (R=0.3) in the present study, which plausibly translates into a slighter impact of schooling on access to health care services and overall improvement of clinical outcomes, providing a plausible mechanism for the reported discrepancies.Finally, highlighting that income is by far the most narrowly related to clinical outcomes following STEMI among socioeconomic factors is important.The present study has several limitations. Firstly, the number of patients was lower than in previous studies. Secondly, our groups had divergent prevalence of known risk factors, chiefly age. The cohort did not include patients with presumably new left branch block as a STEMI at hospital admission. Finally, though it is validated and widely used, the division in groups according to schooling years underestimate the role of content over quantity of years studied, which may add an undesired bias to our analysis, as previously discussed.On the other hand, many are the strengths of this study. Most importantly, it stands as one of the few studies to prospectively evaluate the impact of schooling on STEMI outcomes in a developing country. Furthermore, it reinforced that results obtained from high-development countries may not be extrapolated to the Brazilian scenario.Low schooling was not an independent predictor of death nor MACE following STEMI in the present study.