To evaluate the impact of COVID-19 pandemic on breast cancer diagnosis in a breast imaging center. This was a retrospective cohort study that included women submitted to breast exams and procedures in a private hospital in São Paulo, SP, Brazil, as from the period of most strict social isolation measures, in 2020 , as compared to the same period in 2019. The number of exams, cancer detection rates, pathologic findings and risk factors were analyzed. A total of 32,144 patients were included in the study. Breast imaging exams and procedures decreased by 78.9% in the first period, and 2.7% in the second period, in 2020. By the end of 2020, the number of breast cancer lesions detected was just six cases less than in 2019, although the number of patients submitted to mammograms was 35% lower. There was a drop in number of breast exams and cancer diagnoses in the first 90 days of the pandemic. The decrease in diagnosis of cancer was partially compensated in the second period, but the number of patients submitted to mammograms by the end of 2020 was lower, still considering a large number of patients with delayed exams. Countries with significant outbreaks, including Brazil, have introduced social distancing or lockdown measures to flatten the curve of incidence of the COVID-19 pandemic, and reduce the potential impact on health care systems. By April 2020, about half of the world’s population was under lockdown, with over 3.9 billion people in more than 90 countries or territories having been asked or ordered to stay at home by their governments.,3From December 2019 to March 2021, severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) has caused more than 115 million cases of coronavirus disease 2019 (COVID-19) and over 2.5 million deaths across the world. Organizations related to breast cancer diagnosis and treatment also published recommendations for scheduling breast imaging exams and breast cancer treatment during the COVID-19 pandemic. The guidelines were initially to “cancel elective and non-urgent procedures, except those applied to evaluate urgencies, such as abscesses and postoperative complications.”To secure the health of patients and staff and preserve vital resources within the health care system, health care organizations and providers have been instructed to stop performing elective surgical procedures. Furthermore, the American College of Radiology (ACR) has endorsed the guidance from the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) to reschedule nonurgent outpatient visits.Colégio Brasileiro de Radiologia(CBR), in association with the BrazilianFederação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia(FEBRASGO) and theSociedade Brasileira de Mastologia(SBM), published a note on March 26, 2020 with recommendations for scheduling breast imaging exams during the COVID-19 pandemic, stating all exams that could be postponed should be avoided, especially in patients aged over 60 years. The advice was very clear addressing all breast exams should be carefully assessed, including screening exams.Amid the increasing number of COVID-19 cases and similar to other international healthcare providers, the BrazilianIn this context, specifically the fear of an unknown and highly transmissible virus, many patients have postponed their breast imaging exams and medical care. There was a drop in all exams, increasing the risk of delayed diagnosis to patients. In July 2020, ACR published recommendations for the cautious recovery and resumption of all types of imaging practices.During 2020, there were many fluctuations in the number of cases of COVID-19 and, consequently, in the recommendations for social distance. The population has been waiting for the right moment to return to their usual routine and perform their exams, but much instability has been observed in the number of cases up to the present moment, including new strains of the COVID-19 circulating in the population.Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva(INCA), it was estimated that 66,280 new cases would be diagnosed in Brazil, in 2020. Breast cancer is the major primary cause of death from neoplasms in women in our country, accounting for 16.4% of cases . One of the major public health challenges is to diagnose and treat the cancer as early as possible, increasing the patient’s disease-free survival and life expectancy.Breast cancer is a very prevalent disease in the world, and it is not different in Brazil. According to data from the Brazilian Ministry of Health and the A breast cancer diagnosed at a more advanced stage may change from having a curable  to incurable disease.According to the American Cancer Society’s (ACS) biennial update on female breast cancer statistics, the 5-year survival rate is 91%. However, survival decreases greatly if patients develop distant metastases. The overall 5-year relative survival rate is 99% for localized disease, and 86% for regional disease, which drops to 27% for distant- metastasis stage disease. The city of São Paulo  has 12.2 million inhabitants, and registered over 799 thousand cases and 31 thousand deaths by the same date.The first registered case of COVID-19 in Brazil was diagnosed at our organization on February 26, 2020, in a patient returning from a trip to Italy. Since then, the number of COVID-19 cases and deaths has increased in Brazil, with more than 16 million people diagnosed and more than 470 thousand deaths by the end of May, 2021.Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) is a quaternary care hospital, with a 579-bed capacity. The imaging department predominantly serves the hospital performing exams in hospitalized and emergency department patients. It also has an outpatient center in charge of the majority of breast imaging exams.The-14 during the pandemic. However, these studies do not make a clear analysis with data by the end of the year, when the population started to receive warnings about the importance of returning to routine exams, and tried to resume their activities with safety precautions for COVID-19.Previous studies about the reduced volume of imaging exams have already demonstrated diminished numbers of breast imaging examsTo evaluate the impact of COVID-19 pandemic on breast cancer diagnosis in a breast imaging center.This cohort study included patients from the Imaging Department of HIAE, who underwent breast exams  in the first and in the second period of social isolation in our state, respectively, from March 24 to June 21, 2020 and from June 22 to December 31, 2020, compared with the same periods during March 24 to December 31, 2019. The research project was submitted to the Research Ethics Committee of HIAE, protocol 4,321,537, CAAE: 37227920.8.0000.0071. No Informed Consent Forms were obtained. The request for waiver of Informed Consent Form was accepted considering it was retrospective study with anonymized data.®) final assessment, number and results of biopsies, histological and molecular type of the tumors, and risk factors of the patients. Patients diagnosed with malignant breast lesions were classified in symptomatic , asymptomatic with increased risk of breast cancer  and asymptomatic with no increased risk. Information about the symptoms was gathered from the questionnaires that each patient filled out before the procedure. We excluded mammograms with incomplete data in their reports from the BI-RADS® analysis.A search for the breast exams was performed using a business intelligence tool and our radiology information system. Data collection included age of patients, the number of newly diagnosed breast cancers, Breast Imaging Reporting and Data System  for Windows, version 26.0 .Data were presented in absolute and relative frequencies, median and range, and statistical analyses were made using the χThis study included 32,114 patients from our breast imaging center; in that, 15,888 patients during the pandemic period  and 23,110 patients during the comparison period , and 6,884 were seen in both years. A total of 27,215 breast imaging exams  were performed at our organization in 2020 (March 24 to December 31), compared with 37,968 exams in 2019 during the same period.2 test, p<0.001).In the first period, we had a significant drop in all exams, more evident in the mammograms. In the second period, the decrease in mammography and ultrasonography was lower than in the first period, and an increase in MRI and biopsies was observed  than in the same period of 2019 (52.11), with p<0.001. During the second period, there was no statistically significant difference .® final assessment, we found in the first and second periods of 2020 a decreased percentage of BI-RADS® 1 and 2, and an increase of BI-RADS® 4 and 5, as shown inConsidering the mammography BI-RADS® 4 and 5, we observed an increased proportion of patients in the age range of 61 to 70 years during the pandemic , and, in 2019, it was 138 . Among the malignant lesions, six cases were not considered as breast cancer (three cases of lymphoma and three cases of methastatic lesions).A higher rate of breast cancer/1,000 patients submitted to mammograms was observed in 2020, as compared to the same period in 2019 .Among the patients diagnosed with breast cancer in the first period of 2020, 88.9% of them had symptoms related to the disease , or increased risk of breast cancer  as compared to 55.6%, in 2019.versus 19.4 in the previous year), although with no statistically significant association.Considering the molecular subtypes of breast cancer, there was an increase in the frequency of more aggressive subtypes in the first phase of 2020 , affecting all modalities – but more pronounced in mammography exams (94% less than 2019).This study shows the pandemic caused a global reduction of 78.9% in breast imaging exams and procedures in our department during the first 90 days of social isolation , as compared to the previous year. The findings of our study are remarkably consistent with the literature, reporting reduced demand for health care during the pandemic, including emergency services during the first months of the pandemic.® 4 and 5 compared to 1 and 2, and decreased mean age of patients who underwent mammograms, associated with the large increase in the number of breast cancers/1,000 patients, demonstrate, at this stage, the patients who underwent the exams were those who really required them.In the first period of 2020, the evidence of a higher frequency of BI-RADSThis is reinforced when we observe the analysis of malignant lesions, which were more associated to patients with symptoms or increased risk, and more aggressive subtypes than in the previous period (2019).This finding is in accordance with the study by Al-Thoubaity, which proved the most aggressive subtypes of breast cancer presented with a higher histological grade and larger tumor size upon diagnosis; hence, more likely to be symptomatic.® 4 and 5 mammograms among patients aged 61 to 70 years, in the first period of 2020, can also show most patients in this age group stayed at home, and those who came presented with suspicious findings. Older patients were expected to be affected more with the pandemic restrictions, since social isolation recommendations described this group as high risk for developing more severe clinical pictures of COVID-19 infections.The higher frequency of BI-RADSAccording to the Cancer Research United Kingdom, the number of urgent cancer referrals in England has reduced by 75% since restrictions were implemented.Based on our findings, we estimated approximately 18 patients from our organization may have had a delayed diagnosis of breast cancer during the first 90 days of the social isolation (a drop by 50% compared to 2019). Similar to our department, public health systems in other countries also have documented a reduction in cancer detection in the first period of the pandemic. The Netherlands Cancer Registry reported a drop in cancer incidence by up to 40% in the last few weeks during the pandemic.In the second period, the increased proportion observed in MRI and biopsies related to mammography and ultrasonography may reflect greater complexity of the cases, associated to the higher rate of cancer/mammograms as compared to 2019.versus 98); however, the number of mammograms remained a little lower.The number of breast cancer diagnosis in the second period of the pandemic was higher than in the previous year .We have not been able to measure the impact of the pandemic in diagnosis of breast cancer in our population. But some evidence points to a worse prognosis due to late diagnosis. The delay in breast cancer diagnosis probably contributes to more advanced stages upon presentation, leading to poorer clinical outcomes. Maringe et al., in a population-based modelling study, estimated an increase by 7.9% to 9.6% in deaths due to breast cancer up to 5 years after diagnosis, due to delayed diagnosis caused by the pandemic.,22Benefits from breast screening exams outweigh the risk of COVID-19 infection. In this scenario, as breast societies keep advising about the importance of returning to screening exams, we need to do an intense and effective effort so that patients really feel safe enough to return to their breast exams.Currently in the pandemic, health systems and facilities are more prepared to receive patients for exams. Hospitals and health facilities are more structured with safety protocols adapted for the prevention of COVID-19 transmission.Strategies are needed to encourage women to perform postponed breast imaging screening exams, and prepare our team to perform more exams than usual, thus avoiding further delays in diagnosis of breast cancer.We have to consider the delay in breast exams not only in terms of returning to the usual number of exams, but also addressing how to mitigate the effects of delay in diagnosis.One limitation of our study was the reduced number of patients and exams during the first period of the pandemic. However, analyzing this reduced number of patients was, in fact, one of the objectives of our work.To date, this is the first study to analyze the impact of the pandemic in health care of a population seen at a breast cancer diagnostic center, comparing differences in the volume of exams and diagnoses in 2020 and 2019, as from the first days of social isolation until the end of the year, separated into two periods, and assessing the consequences in 2020 due to the pandemic.The study showed a large drop in the number of breast exams and cancer diagnoses in the first 90 days of the pandemic, with a greater number of patients with suspicious and malignant findings. In the second period, there was a partial compensation of the number of cancer diagnoses and, by the end of the year, the number of breast cancers detected was only six less than in 2019, although the number of patients submitted to mammograms was lower. Future studies may measure the damage caused by the pandemic in treatment and prognosis, secondary to delay of exams and diagnoses. Países com surtos significativos, incluindo o Brasil, introduziram medidas de distanciamento social oulockdownpara atenuar a curva de incidência da pandemia da COVID-19 e reduzir o possível impacto nos sistemas de saúde. Em abril de 2020, cerca de metade da população mundial estava soblockdown, com mais de 3,9 bilhões de pessoas em mais de 90 países ou territórios tendo que permanecer em casa, conforme solicitado ou ordenado pelos governos locais.,3De dezembro de 2019 até março de 2021, o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) causou mais de 115 milhões de casos da doença pelo coronavírus 2019 (COVID-19) e mais de 2,5 milhões de mortes em todo o mundo.American College of Radiology(ACR) endossou a orientação dosCenters for Disease Control and Prevention(CDC) para que consultas ambulatoriais não urgentes fossem reagendadas.As entidades atuantes no diagnóstico e no tratamento do câncer de mama também publicaram recomendações para agendamento de exames de imagem da mama e tratamento de câncer de mama durante a pandemia da COVID-19. As diretrizes, inicialmente, recomendavam “cancelar procedimentos eletivos e não urgentes, exceto aqueles destinados a avaliar urgências, como abscessos e complicações pós-operatórias”.Para garantir a saúde dos pacientes e dos profissionais e preservar recursos vitais dentro do sistema de saúde, instituições e profissionais de saúde foram instruídos a parar de realizar procedimentos cirúrgicos eletivos. Além disso, oTendo em vista o número crescente de casos da COVID-19 e assim como outras entidades médicas internacionais, o Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR), em associação com a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) e a Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM), publicou uma nota, em 26 de março de 2020, com recomendações para o agendamento de exames de imagem da mama durante a pandemia da COVID-19, orientando que fossem evitados todos os exames que pudessem ser adiados, principalmente em pacientes acima de 60 anos. A recomendação deixava claro que todos os exames da mama deveriam ser cuidadosamente avaliados, inclusive os de rastreamento.Nesse contexto específico de medo de um vírus desconhecido e altamente transmissível, muitas pacientes adiaram seus exames de imagem da mama e a atenção médica. Observou-se diminuição em todos os exames, aumentando o risco de atraso no diagnóstico para as pacientes. Em julho de 2020, o ACR publicou recomendações para a recuperação e a retomada cautelosas de todos os tipos de exames de imagem.Durante 2020, houve muitas oscilações no número de casos da COVID-19 e, consequentemente, nas recomendações de distanciamento social. A população aguarda pelo momento certo para retornar à sua rotina e realizar exames, mas permanece bastante instável o número de casos até o momento, inclusive com novas cepas da COVID-19 circulantes na população.Um dos maiores desafios de saúde pública é diagnosticar e tratar o câncer o mais cedo possível, aumentando a sobrevida livre da doença e a expectativa de vida das pacientes.O câncer de mama é uma doença muito prevalente no mundo e igualmente no Brasil. Segundo dados do Ministério da Saúde e do Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA), estimava-se que 66.280 novos casos seriam diagnosticados no Brasil, em 2020. O câncer da mama é a principal causa primária de morte por câncer em mulheres em nosso país, sendo responsável por 16,4% dos casos (17.572 mortes ao ano).American Cancer Society(ACS) sobre estatísticas do câncer de mama feminino, a taxa de sobrevida em 5 anos é de 91%. No entanto, a sobrevida diminui muito quando as pacientes desenvolvem metástases à distância. A sobrevida relativa global em 5 anos é de 99% para doença localizada e de 86% para doença regional, caindo para 27% para doença com metástase a distância.Um câncer de mama diagnosticado em estágio mais avançado pode passar de uma doença curável  para incurável.De acordo com a atualização bianual daA cidade de São Paulo, SP, Brasil, com população de 12,2 milhões de habitantes, teve mais de 799 mil casos e 31 mil mortes até essa data.O primeiro caso registrado da COVID-19 no Brasil foi diagnosticado em nossa instituição em 26 de fevereiro de 2020 em um paciente que retornara de uma viagem à Itália. Desde então, o número de casos e mortes por COVID-19 aumentou no Brasil, com mais de 16 milhões de pessoas diagnosticadas e mais de 470 mil mortes até o fim de maio de 2021.O Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) é um hospital quaternário, com capacidade de 579 leitos. O Departamento de Imagem atende predominantemente ao hospital, realizando exames em pacientes hospitalizados e de emergência, contando também com um centro ambulatorial responsável pela maioria dos exames de imagem da mama.-14durante a pandemia. No entanto, esses estudos não fizeram uma análise clara dos dados até o fim do ano, quando a população passou a receber avisos sobre a importância de retornar a seus exames de rotina e tentava retomar as atividades, de acordo com os protocolos de segurança para a COVID-19.Estudos anteriores sobre a redução no volume de exames de imagem já demonstraram números menores de exames de imagem da mamaAvaliar o impacto da pandemia da COVID-19 no diagnóstico de câncer de mama em um centro de imagem de mama.Este estudo de coorte incluiu pacientes do Departamento de Exames de Imagem do HIAE, submetidas a exames de mama  no primeiro e segundo períodos de isolamento social em nosso estado, que foram, respectivamente, de 24 de março a 21 junho de 2020 e de 22 de junho a 31 de dezembro de 2020, em comparação aos mesmos períodos (24 de março a 31 de dezembro) de 2019. O projeto de pesquisa foi enviado para análise pelo Comitê de Ética e Pesquisa do HIAE sob o protocolo 4.321.537, CAAE: 37227920.8.0000.0071. Não foram aplicados Termos de Consentimento Livre e Esclarecido. O pedido de isenção de obrigatoriedade do Termos de Consentimento Livre e Esclarecido foi aceito, por ter sido este um estudo retrospectivo com dados anonimizados.Breast Imaging Reporting and Data System(BI-RADS®),número e resultado de biópsias, tipo histológico e molecular dos tumores e fatores de risco das pacientes. Pacientes diagnosticadas com lesões malignas na mama foram classificadas em sintomáticas , assintomáticas com risco aumentado de câncer de mama  e assintomáticas sem risco aumentado. Informações sobre sintomas foram obtidas dos questionários preenchidos por cada paciente antes do procedimento. Excluímos da análise BI-RADS®as mamografias cujos laudos continham dados incompletos.Foi realizada busca por exames da mama por meio de uma ferramenta de inteligência de negócios, além de nosso sistema de informações de radiologia. A coleta de dados incluiu idade das pacientes, número de câncer de mama recém-diagnosticados, avaliação final do2, razão de verossimilhança etde Student. A análise de dados para este estudo foi gerada no programa (SPSS) para Windows, versão 26.0 .Os dados foram expressos em frequências absolutas e relativas e em mediana e intervalo, e as análises estatísticas foram feitas usando teste do χEste estudo incluiu 32.114 pacientes de nosso centro de imagem da mama, sendo 15.888 pacientes durante o período da pandemia (24 de março a 31 de dezembro de 2020) e 23.110 pacientes durante o período de comparação (24 de março a 31 de dezembro de 2019), sendo que 6.884 compareceram nos 2 anos. Foram realizados 27.215 exames de imagem da mama  em nossa instituição em 2020 (24 de março a 31 de dezembro), comparados a 37.968 exames no mesmo período de 2019. A2, p<0,001).No primeiro período, houve queda significativa em todos os exames, sendo esta mais evidente nas mamografias. No segundo período, a queda no número de mamografias e ultrassonografias foi menor do que no primeiro período, observando-se aumento das ressonâncias magnéticas e das biópsias  que no mesmo período de 2019 , com p<0,001. Durante o segundo período, não houve diferença estatisticamente significativa .®para mamografias, encontramos, no primeiro e segundo períodos de 2020, percentagem reduzida de BI-RADS®1 e 2 e aumento de BI-RADS®4 e 5, como mostra aConsiderando-se a avaliação final BI-RADS®4 e 5, observamos uma maior proporção de pacientes na faixa etária de 61 a 70 anos durante a pandemia , e, em 2019, foi de 138 . Entre as lesões malignas, seis casos não foram considerados câncer de mama (três casos de linfoma e três casos de lesões metastáticas).Em 2020, foi observada maior taxa de câncer de mama/1.000 pacientes submetidas a mamografias, em comparação ao mesmo período de 2019 .Entre as pacientes diagnosticadas com câncer de mama no primeiro período de 2020, 88,9% apresentavam sintomas relacionados à doença  ou risco aumentado de câncer de mama , comparadas a 55,6% em 2019.versus19,4 no ano anterior), embora sem associação estatisticamente significativa.Considerando-se os subtipos moleculares de câncer de mama, verificou-se aumento da frequência dos subtipos mais agressivos na primeira fase de 2020 , o que afeta todas as modalidades – mas, predominantemente, os exames de mamografia (94% menos que em 2019).Este estudo mostra que a pandemia causou redução global de 78,9% nos exames de imagem e procedimentos de mama em nosso departamento nos 90 primeiros dias de isolamento social (24 de março a 21 de junho de 2020) em comparação ao ano anterior. Os achados do nosso estudo são bastante condizentes com literatura, com relatos de redução na demanda por cuidados de saúde durante a pandemia, incluindo serviços de emergência, durante os primeiros meses da pandemia.®4 e 5 em comparação a BI-RADS®1 e 2 e a redução da média de idade das pacientes submetidas a mamografias, associadas ao grande aumento do número de câncer de mama/1.000 pacientes, demonstram que, nesta fase, as pacientes submetidas a exames foram aquelas que realmente precisavam dele.No primeiro período de 2020, as evidências de uma maior frequência de BI-RADSIsso é reforçado quando observamos a análise das lesões malignas, que foram mais associadas a pacientes com sintomas ou risco aumentado e a subtipos mais agressivos, em comparação ao ano anterior, de 2019.Esse achado está de acordo com o estudo de Al-Thoubaity, que demonstrou que os subtipos mais agressivos de câncer de mama têm grau histológico mais alto e maior tamanho no momento do diagnóstico, tendo, portanto, mais chance de serem sintomáticos.®4 e 5 entre pacientes de 61 a 70 anos, no primeiro período de 2020, também indica que a maioria das pacientes dessa faixa etária ficou em casa, e as que compareceram apresentaram achados suspeitos. Esperava-se que pacientes mais idosas fossem mais afetadas pelas restrições da pandemia, já que as recomendações de isolamento social descreviam esse grupo como de alto risco para quadros mais graves da COVID-19.A frequência maior de mamografias BI-RADSNetherlands Cancer Registryregistrou uma queda na incidência de câncer de até 40% nas últimas semanas durante a pandemia.De acordo comCancer Research United Kingdom, o número de encaminhamentos urgentes por câncer de mama na Inglaterra diminuiu 75% desde a implementação das restrições.Com base em nossos achados, estimamos que cerca de 18 pacientes de nossa instituição podem ter tido atraso no diagnóstico de câncer de mama nos primeiros 90 dias do isolamento social (redução de 50% em relação a 2019). Semelhante ao nosso departamento, os sistemas de saúde pública de outros países também documentaram redução na detecção do câncer de mama no primeiro período da pandemia. ONo segundo período, a maior proporção observada de RMs e biópsias em comparação a mamografias e ultrassonografias pode refletir maior complexidade dos casos, associada à maior taxa de câncer/mamografias em comparação a 2019.versus98), mas o número de mamografias foi um pouco mais baixo.O número de diagnósticos de câncer de mama no segundo período da pandemia foi mais alto que no ano anterior .Ainda não conseguimos medir o impacto da pandemia no diagnóstico de câncer de mama em nossa população. Porém, algumas evidências apontam para um pior prognóstico, devido ao atraso no diagnóstico. O atraso no diagnóstico do câncer de mama provavelmente contribui para uma apresentação em estágios mais avançados, levando a piores desfechos clínicos. Maringe et al., em estudo de modelagem de base populacional, estimaram aumento de 7,9% a 9,6% em mortes por câncer de mama até 5 anos após o diagnóstico, devido ao atraso diagnóstico causado pela pandemia.,22Os benefícios dos exames de rastreamento do câncer de mama superam o risco de infecção pela COVID-19. Nesse contexto, com as sociedades de mastologia orientando sobre a importância de se retomarem os exames de rastreamento, precisamos de um esforço intensivo e eficaz para que as pacientes se sintam suficientemente seguras para retornarem para seus exames da mama.Na fase atual da pandemia, os sistemas e estabelecimentos de saúde estão mais preparados para receber pacientes para exames. Os hospitais e estabelecimentos de saúde estão mais bem estruturados, com protocolos de segurança adaptados para a prevenção da transmissão da COVID-19.São necessárias estratégias para incentivar as mulheres a realizar exames de rastreamento de câncer de mama, além de preparo de nossas equipes para um volume de exames maior que o habitual, evitando atrasos adicionais no diagnóstico do câncer de mama.Temos que pensar nesse atraso dos exames da mama não somente em termos de como retornar ao número habitual de exames, mas também como mitigar os efeitos do atraso no diagnóstico.Uma limitação do nosso estudo foi o número limitado de pacientes e exames durante o primeiro período da pandemia. Contudo, analisar esse número limitado de pacientes foi, na verdade, um dos objetivos do nosso trabalho.Até o momento, este é o primeiro estudo que analisa o impacto da pandemia nos cuidados de saúde de uma população atendida por um centro de diagnóstico de câncer de mama, comparando as diferenças no volume de exames e diagnósticos entre 2020 e 2019, desde os primeiros dias de isolamento social até o fim do ano, separado em dois períodos, além de avaliar as consequências observadas em 2020 devido à pandemia.O estudo mostrou acentuada queda no número de exames e diagnósticos de câncer de mama nos primeiros 90 dias da pandemia, além de maior número de pacientes com achados suspeitos e malignos. No segundo período, houve compensação parcial do número de diagnósticos de câncer e, no fim do ano, o número de câncer de mama detectado foi de apenas seis a menos que em 2019, embora o número de pacientes submetidas a mamografias tenha sido mais baixo. Estudos futuros podem medir os danos causados pela pandemia, no que se refere ao tratamento e ao prognóstico, em decorrência do atraso nos exames e diagnósticos.


A doença de Kawasaki (DK) é uma doença inflamatória aguda de origem desconhecida, associada à vasculite que afeta vasos de médio calibre. As anormalidades da artéria coronária (AAC) – aneurismas ou dilatações – representam as principais complicações da DK, sendo, na atualidade, a causa mais comum de doença cardíaca adquirida em crianças em países desenvolvidos. Durante a fase aguda, o tratamento padrão inicial recomendado é o uso de imunoglobulina intravenosa (IGIV) e ácido acetilsalicílico, no intuito de reduzir o risco de danos às artérias coronárias.O estudo de Faim et al.,3 teve como objetivo identificar fatores preditores de resistência à IGIV, calcular a eficácia dos modelos preditores japoneses e caracterizar as complicações cardíacas dos pacientes acompanhados em uma única instituição.Dos 48 pacientes com DK incluídos no estudo entre 2006 a 2018, 17% tiveram diagnóstico de DK atípica. A totalidade apresentava febre no dia da admissão, com média de 5 dias, e todos fizeram tratamento na fase aguda com IGIV e ácido acetilsalicílico, com média de 6,5 dias. Resistência à IGIV foi descrita em 9 casos (21%), dos quais um de DK atípica. São achados compatíveis com dados de literatura.No intuito de identificar precocemente os casos resistentes ao tratamento com IGIV e, dessa forma, possibilitar a introdução precoce de outras estratégias de tratamento, estudos têm sido realizados tentando estabelecer critérios clínicos e laboratoriais preditores de resistência à IGIV, como idade, dosagem de albumina, transaminases, hemoglobina, proteína C-reativa (PC-R), velocidade de hemossedimentação (VHS), plaquetas, bilirrubinas, sódio, entre outras.Os dados da literatura são controversos, quanto ao uso da VHS como variável preditora de resistência à IGIV. Em metanálise, Baeck et al.,Em metanálise realizada por Xuan Li et al., avaliando 28 estudos envolvendo 26.260 pacientes, cerca de 4.442 pacientes tinham diagnóstico de DK resistente à IGIV e 21.818 pacientes DK sensíveis à IGIV. A metanálise mostrou que a VHS no grupo resistente à IGIV foi significativamente maior do que no grupo sensível à IGIV. Contudo, a forte associação entre VHS e DK foi demonstrada somente em dois estudos em população chinesa, não sendo evidenciados os mesmos resultados em coreanos, japoneses e não asiáticos. Os demais estudos mostraram fraca associação entre valores de VHS e resistência à IGIV.Na diretriz sobre doença de Kawasaki publicada em 2017 pela American Heart Association,Desse modo, devemos analisar com cautela o uso dos valores da VHS como preditor de risco independente para resistência à IGIV na população não asiática.––Quanto aos três modelos de escores de risco desenvolvidos – Kobaysahi et al.,,,Vale destacar no estudo de Faim et al.,Independentemente do tamanho da amostra analisada e de ser estudo retrospectivo, os resultados são comparáveis aos dados da literatura, demonstrando a complexidade da doença e da necessidade de novas pesquisas, tendo como objetivo definir o melhor modelo preditor de resistência à IGIV e potencialmente reduzir a principal complicação da DK. Kawasaki disease (KD) is an acute inflammatory disease of unknown origin and associated with vasculitis. It affects medium-sized vessels. Coronary artery abnormalities (CAA) — aneurysms or dilations — are the main complications of KD, and are currently the most common cause of heart disease acquired in children in developed countries. In the acute phase, the initial standard treatment recommended is intravenous immunoglobulin (IVIG) and aspirin, to reduce the risk of damage to the coronary arteries.The study by Faim et al.Of the 48 KD patients included in the study between 2006 and 2018, 17% were diagnosed with atypical KD. All had fever on the day of admission, with a median of five days, and all were treated in the acute phase with IVIG and aspirin, with a median of 6.5 days. Resistance to IVIG has been described in 9 cases (21%), one of which of atypical KD. These findings are consistent with literature data.For the early identification of patients resistant to IVIG and to enable the early introduction of other treatment strategies, studies have been carried out trying to establish clinical and laboratory criteria that predict IVIG resistance, such as age, albumin dosage, transaminases, hemoglobin, C-reactive protein (CRP), erythrocyte sedimentation rate (ESR), platelets, bilirubins, sodium, and others.Literature data are controversial regarding the use of ESR as a predictor of IVIG resistance. In a meta-analysis, Baeck et al.,In a meta-analysis performed by Xuan Li et al., analyzing 28 studies involving 26,260 patients, about 4,442 patients were diagnosed with IVIG-resistant KD and 21,818 patients were diagnosed with IVIG-sensitive KD. The meta-analysis showed that ESR in the IVIG-resistant group was significantly higher than in the IVIG-sensitive group. However, the strong association between ESR and KD was demonstrated only in two studies in a Chinese population. The same findings were not shown in Koreans, Japanese and non-Asians. The other studies had a weak association between ESR and IVIG resistance.The guideline on Kawasaki disease published in 2017 by the American Heart Association,Therefore, we must carefully analyze the use of ESR as an independent risk predictor for IVIG resistance in the non-Asian population.––The three models of risk scores developed, namely Kobaysahi et al.,,,It is worth noting that in the study by Faim et al. about 25% of the patients had coronary involvement, 40% of them had aneurysm formation, in addition to other cardiovascular complications. CAA and other cardiovascular complications in the acute phase, including myocarditis, cardiogenic shock and pericardial effusion, are described in the literature.Regardless of the size of the sample analyzed and its retrospective nature, the study findings are comparable to literature data, demonstrating the complexity of the disease and the need for further research aiming to define the best predictive model of IVIG resistance and potentially reduce the main KD complication.


COVID-19 is a potentially serious respiratory disease caused by the SARS-CoV-2 virus that involves an increased risk of venous thromboembolism (VTE). Its pathophysiology is apparently related to an exacerbated inflammatory process and coagulopathy, verified by an increase in D-dimer, fibrinogen, and fibrin degradation products. Occurrence must be monitored, prevented, and treated according to existing recommendations and guidelines. The increased risk of thrombosis, and the association between this phenomenon and the most severe forms of the disease and death have prompted some groups to propose a more aggressive prophylactic and therapeutic approach. However, the risk-benefit profile of this type of conduct has not been defined and cases must be assessed individually, with a multidisciplinary approach. In this study, we review the main studies and evidence available to date on diagnosis, prophylaxis, and treatment of venous thromboembolism in COVID-19 patients. It should also be remembered that immobilization, dehydration, and the need for mechanical ventilation are factors that can contribute to the high prevalence. Prevalence rates during the different phases of the disease have not yet been fully defined; however, it has been observed that in the more severe forms, particularly in patients admitted to intensive care units (ICU), there is an elevated risk of thrombopulmonary embolism (TPE).1,11-The recommendations presented here are based on international consensuses on prophylaxis and treatment of VTE in patients without COVID-19,9Anticoagulant therapy is associated with substantial benefits  and complications. Our objective is to provide an objective and practical presentation of recommendations based on current evidence on diagnosis, prophylaxis, and treatment of VTE in COVID-19 patients.,13,14Patients with clinical suspicion of COVID-19, even when treated at home, and especially those who have fever, anorexia, and diarrhea, should be instructed about the importance of hydration, healthy nutrition, and exercising the limbs. If a clinical suspicion of VTE emerges , the patient should be instructed to use telemedicine to consult an angiologist or vascular surgeon and, if necessary, attend a consultation in person. Nowadays, the majority of clinics are equipped with equipment for vascular Doppler ultrasonography (VDUS), which can help with diagnosis. In patients treated at home, there are no indications for requesting routine laboratory tests with the objective of identifying coagulopathy or elevated DD. For inpatients, the majority of authors recommend that these data should be verified periodically, although there are no studies that have investigated the cost-effectiveness of this practice.3,14For patients with elevated DD or a high degree of clinical suspicion of TPE and when there is no access to tomography, it has been recommended that bedside tests can be employed. Transthoracic echocardiogram can identify signs of right ventricle overload, which may suggest presence of TPE. Point-of-care VDUS can detect deep venous thrombosis present in the femoropopliteal axis.13-13,Patients who take antithrombotics should be instructed to continue taking them, but should be warned about the risk of drug interactions between the antithrombotics and medications prescribed for COVID-19, in particular antivirals and steroidal and non-steroidal anti-inflammatories. In general, pharmacological VTE prophylaxis is not indicated; however, prophylaxis with low molecular weight heparin (LMWH) can be considered, particularly among patients at increased risk of VTE (Caprini score > 8),11,10,13,13,There is an elevated risk of VTE in all patients admitted with a confirmed diagnosis or clinical suspicion of COVID-19. All of them should be given pharmacological VTE prophylaxis unless there is an absolute contraindication.92), Caprini score > 8, and elevated DD (200-3500 ng/ml), consider 60 mg, SC, 2x/day; for patients with renal failure (creatinine clearance < 30 mL/min), consider 5000 UI of unfractionated heparin (UFH), SC, 3x/day; for patients with a history of heparin-induced thrombocytopenia, consider Fondaparinux, 2.5 to 5 mg, SC, 1x/day. For those with platelet counts < 30,000 or an absolute contraindication against anticoagulation, use intermittent pneumatic compression devices. For patients in a critical state, UFH can be prescribed in cases in which it is considered that there is an increased risk of bleeding and an invasive procedure is necessary. When using UFH, bear in mind the risk of contamination associated with the need to take serial blood samples. LMWH can be used at a dosage of 1 mg/kg 2x/day to protect the care team from the risk of contamination associated with using UFH. Patients in hospital in a serious or critical condition should have prothrombin activity time (PAT), APTT, DD, fibrinogen, and fibrin degradation products measured routinely, since elevation of these markers is associated with worse prognosis and a high prevalence of VTE and death.3,6,11,13-21The regular subcutaneous (SC) dose of LMWH is 30 mg 2x/day or 40 mg/day. For obese patients  and for those who exhibit accentuated increases in levels, as long as there is no absolute contraindication.13000 mg/dL,24After hospital discharge, LMWH or DOAC can be used; DOAC may be preferred because it offers greater therapeutic convenience. The rivaroxaban dose to be given via the oral route (OR) should be 10 mg/day, OR, for 31 to 39 days (dose and indication approved by the Food and Drug Administration [FDA]).23VTE occurs frequently in hospitalized patients, particularly among those in a serious condition being treated in an ICU. Studies indicate that SARS-CoV-2 is associated with an exacerbated inflammatory process, coagulopathy, and higher risk of cardiovascular mortality. The high risk of contagion and hemodynamic instability make it difficult to diagnosis and define the true prevalence of VTE in COVID-19. Therefore, definition of specific models for risk stratification, prophylaxis, and treatment of VTE during the pandemic is a real challenge. There is an urgent need for multicenter randomized clinical trials that can provide reliable data to guide conduct and protocols. However, we must not forget that COVID-19 is an emerging, severe, infectious pandemic for which there is not yet a specific treatment. -4,6-A pandemia Covid-19, causada pelo coronavírus SARS-CoV-2, além de poder provocar lesão pulmonar alveolar e falência respiratória aguda, apresenta uma elevada prevalência de doenças cardiovasculares, sobretudo tromboembolismo venoso (TEV)1diabetes mellitus, cardiopatias, pneumopatias, câncer, trombofilias, história prévia de TEV e outras comorbidades, mas também em crianças e indivíduos mais jovens, sugerindo haver um componente genético envolvido. Além disso, a imobilização, desidratação e necessidade de ventilação mecânica são fatores que podem contribuir para a alta prevalência de TEV na COVID-19. Apesar de essa prevalência não estar definida nas diversas fases da doença, tem-se observado que, nas formas mais graves e principalmente nos pacientes internados em unidade de terapia intensiva (UTI), existe elevado risco de tromboembolia pulmonar (TEP)1-3,6-Esses distúrbios ocorrem sobretudo em pacientes portadores de fatores de risco, como idade avançada, obesidade, hipertensão arterial sistêmica, ,11-As recomendações aqui apresentadas são baseadas em consensos internacionais para a profilaxia e o tratamento de TEV em pacientes não COVID-199A terapia anticoagulante está associada a benefícios substanciais . Nosso objetivo é apresentar, de forma objetiva e prática, recomendações baseadas nas evidências atuais sobre o diagnóstico, profilaxia e tratamento do TEV em pacientes COVID-19.,13,Pacientes com suspeita clínica de COVID-19, mesmo tratados em regime domiciliar e especialmente aqueles que apresentem febre, anorexia e diarreia, devem ser orientados sobre a importância da hidratação, alimentação saudável e exercício dos membros. Na ocorrência de suspeita clínica de TEV , o paciente deve ser orientado a procurar, via telemedicina, um angiologista ou cirurgião vascular e, caso necessário, realizar consulta presencial. Hoje, a maioria das clínicas é equipada com equipamentos de eco-Doppler vascular (EDV), que pode auxiliar no diagnóstico. Em pacientes tratados em regime domiciliar, não existe indicação para a solicitação de exames laboratoriais de rotina com o objetivo de identificar a presença de coagulopatia ou aumento de DD. Nos pacientes internados, a maioria dos autores recomenda que esses dados sejam checados periodicamente, apesar de não haver estudos que tenham verificado a custo-efetividade de tal prática3point-of-care, pode verificar a presença de trombose venosa profunda no eixo fêmoro-poplíteo13,Nos pacientes que apresentam DD elevado ou suspeita clínica elevada de TEP e quando houver dificuldade de acesso a tomografia, tem sido recomendada a realização de exames complementares à beira do leito. O ecocardiograma transtorácico é capaz de identificar sinais de sobrecarga de ventrículo direito, que podem sugerir a presença de TEP. O EDV, realizado pela técnica -13,Os pacientes que fazem uso de antitrombóticos devem ser orientados a continuar o uso desse medicamento, mas devem ser alertados sobre o risco de interação medicamentosa entre esses e medicamentos prescritos para a COVID-19, sobretudo os antivirais e anti-inflamatórios hormonais e não hormonais. De uma forma geral, não existe indicação para a farmacoprofilaxia do TEV; entretanto, a profilaxia com heparina de baixo peso molecular (HBPM) pode ser considerada, sobretudo nos portadores de risco aumentado para TEV (escore de Caprini > 8)11,10,13,13,Em todos os pacientes internados com diagnóstico confirmado ou suspeita clínica de COVID-19, existe risco elevado de TEV. Todos devem receber farmacoprofilaxia, caso não haja contraindicação absoluta92), escore de Caprini > 8 e DD elevado (200-3500 ng/mL), considerar 60 mg, SC, 2x/dia; para pacientes com insuficiência renal (Clearence de creatinina < 30 mL/min), considerar heparina não fracionada (HNF) 5000 UI, SC 3x/dia; para paciente com história de trombocitopenia induzida por heparina, considerar Fondaparinux, 2,5 a 5 mg, SC, 1x/dia. Para aqueles com contagem de plaquetas < 30.000 ou contraindicação absoluta para anticoagulação, usar dispositivos de compressão pneumática intermitente. Para pacientes em estado crítico, a HNF pode ser indicada nos casos em que se considera haver risco aumentado de sangramento e necessidade de procedimento invasivo. No uso da HNF, considerar o risco de contaminação associado à necessidade de coleta de amostra sanguínea seriada. A HBPM pode ser usada na dosagem de 1 mg/kg 2x/dia para proteger a equipe do risco de contaminação, associada ao uso de HNF. Pacientes internados em estado grave ou crítico devem ter os níveis de tempo de atividade da protrombina (TAP), TTPa, DD, fibrinogênio e produto de degradação de fibrina mensurados, rotineiramente, uma vez que a elevação desses marcadores está associada a pior prognóstico e a alta prevalência de TEV e óbito3,6,11,13-A dose regular de HBPM, subcutânea (SC), é de 30 mg 2x/dia ou 40 mg/dia. Para pacientes com obesidade 23,Após a alta hospitalar, podem ser usados HBPM ou DOAC, e DOACs podem ser preferidos por apresentarem melhor comodidade terapêutica. A dose de rivaroxabana a ser utilizada via oral (VO) deve ser de 10 mg/dia, VO, por 31 a 39 dias [dose e indicação aprovada pela O TEV ocorre frequentemente em pacientes hospitalizados, sobretudo naqueles em estado grave e tratados em UTI. Estudos apontam que o SARS-CoV-2 é associado a processo inflamatório exacerbado, coagulopatia e maior risco de mortalidade cardiovascular. O alto risco de contágio e a instabilidade hemodinâmica dificultam o diagnóstico e a definição da real prevalência do TEV na COVID-19. Dessa forma, o estabelecimento de modelos específicos para a estratificação dos riscos, de profilaxia e de tratamento do TEV durante a pandemia representa um verdadeiro desafio. Existe uma necessidade urgente de estudos clínicos, multicêntricos e randomizados, que possam trazer dados confiáveis para nortear condutas e protocolos. Entretanto, devemos considerar que a COVID-19 é uma pandemia infecciosa grave, recente e para a qual não existe, até o momento, um tratamento específico


Em associação às estatinas, os inibidores da pró-proteína convertase subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) demonstraram ser eficazes na redução de eventos cardiovasculares em pacientes de alto risco.Analisar a custo-efetividade da implementação de evolocumabe para pacientes com alto risco de eventos cardiovasculares no contexto do Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil.Um modelo de Markov foi utilizado, baseando-se em uma amostra ambulatorial de pacientes com doença arterial coronariana. Os desfechos primários analisados foram infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi), revascularização do miocárdio e morte cardiovascular. O resultado foi expresso por meio da razão de custo-efetividade incremental (RCEI), considerando-se uma taxa de desconto de 5% ao ano, e uma análise de sensibilidade foi realizada, tendo em vista a imprecisão de valores.versus R$ 236.141,85 na terapia combinada, com uma efetividade global de 0,54 e 0,73, respectivamente. Isso resultou em uma RCEI R$ 1.011.188,07  por desfecho cardiovascular evitado.Selecionaram-se 61 pacientes com risco cardiovascular estimado em 35% em 10 anos, se em uso de atorvastatina 80mg/dia, e em 22,75%, se adicionado o evolocumabe. O custo global por paciente no período de 10 anos foi de R$ 46.522,44 no grupo em monoterapia com atorvastatina Apesar de não existirem padrões nacionais para custo-efetividade, os dados encontrados sugerem que a estratégia de associação do evolocumabe à terapia com estatina não é, no momento, custo-efetiva. As terapias hipocolesterolêmicas para redução do LDL-c são fundamentais nesse cenário, e as estatinas mostraram-se eficazes e efetivas na prevenção de desfechos cardiovasculares.6 Por consequência, a inibição da PCSK9 possibilita a reciclagem dos LDL-R e aumenta a depuração do LDL-c circulante.Os inibidores da pró-proteína convertase subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) são uma nova classe de medicação para hipercolesterolemia, que tem como representantes comercializados no Brasil o evolocumabe e o alirocumabe. A PCSK9 é uma protease capaz de inibir a reciclagem dos receptores de LDL-c (LDL-R) expressos na superfície dos hepatócitos, diminuindo a captação hepática de LDL-c e elevando seus níveis plasmáticos.7 Conforme as atualizações das diretrizes de especialidades, o evolocumabe é recomendado para a prevenção secundária de eventos em pacientes tratados com estatina de alta potência e que não tenham alcançado os níveis de LDL-c preconizados.8O estudo FOURIER demonstrou uma redução adicional de 59% nos níveis de LDL-c e de 15% nos desfechos cardiovasculares com o uso de evolocumabe (comparado com placebo) em pacientes de risco cardiovascular elevado, já em uso de estatina.9 O presente estudo tem como objetivo avaliar a custo-efetividade do uso do evolocumabe em relação à terapia-padrão para pacientes com alto risco de eventos cardiovasculares acompanhados no sistema de saúde público brasileiro.Análises econômicas acerca da utilização desses novos fármacos são ainda muito escassas; porém, extremamente necessárias uma vez que seu custo direto é muito elevado. Um recente estudo americano demonstrou que o evolocumabe não foi custo-efetivo quando comparado ao uso isolado de estatinas.Trata-se de um estudo de avaliação econômica do tipo custo-efetividade, que comparou atorvastatina 80mg/dia, considerada a terapia hipolipemiante padrão, com a atorvastatina 80mg/dia combinada ao evolocumabe 140mg/mL a cada 15 dias na redução estimada de eventos cardiovasculares ateroscleróticos em pacientes com história prévia de síndrome coronariana aguda (SCA). Custos e benefícios foram avaliados para a perspectiva da sociedade, sobretudo no contexto do sistema público de saúde brasileiro.O modelo econômico do estudo foi aplicado sob uma amostra por conveniência, obtida a partir de uma coorte prospectiva de pacientes em prevenção secundária e acompanhados no ambulatório de doença arterial coronariana (DAC) em um hospital público de referência na cidade de Salvador, na Bahia. Os critérios de inclusão dessa coorte foram SCA há menos de 1 ano, associada a falha em alcançar meta de LDL menor que 50mg/dL em tratamento convencional com estatina de alta potência, com ou sem ezetimibe, pelo período mínimo de 12 semanas. Foram considerados critérios de exclusão: doença concomitante fora de perspectiva terapêutica, sobrevida estimada inferior a 1 ano e participação de outro protocolo de pesquisa semelhante. Aplicaram-se os critérios de elegibilidade apenas nos pacientes que concordaram em participar do estudo e assinaram termo de consentimento livre e esclarecido.7 idade entre 40 e 85 anos, LDL-c ≥70mg/dL e uso otimizado de estatina de alta potência ou, no mínimo, dose diária de 20mg de atorvastatina.Dessa coorte foram selecionados para estudo os pacientes que adicionalmente preenchiam os critérios de elegibilidade do ensaio clínico FOURIER:A estatística descritiva foi utilizada para resumir as variáveis de interesse da amostra. Empregou-se o teste de Kolmogorov-Smirnov para verificar a normalidade das variáveis contínuas, com valores de p > 0,05, indicando distribuição normal. As variáveis contínuas com distribuição normal foram descritas pelas médias e desvios-padrão. Descreveram-se as variáveis categóricas por seu valor absoluto e percentual.10 Considerou-se a categoria de maior risco em que o paciente se enquadrava, e o risco foi estimado por meio do cálculo da média do intervalo de risco, como descrito na Os pacientes incluídos no estudo tiveram seu risco de desfechos decorrentes da doença aterosclerótica estratificado em 10 anos, de acordo com a presença de comorbidades e conforme publicação prévia.7 que demonstraram uma redução adicional de 59% do LDL-c com o evolocumabe em pacientes já em uso de estatinas e em dados da metanálise CTT5 . Constatou-se que, para cada 39 mg/dL de diminuição do valor de LDL-c, ocorreu uma redução no número de eventos cardiovasculares maiores de 21%. Apesar de o estudo FOURIER apresentar um seguimento de 26 meses, os resultados encontrados foram extrapolados para o período de 10 anos no presente estudo.A partir do risco estimado em 10 anos e de uma intervenção hipotética para a redução de eventos cardiovasculares com o inibidor de PCSK9 nesses pacientes, elaborou-se um modelo de redução de risco cardiovascular com o evolocumabe para a amostra em estudo. Esse modelo baseou-se em dados do ensaio clínico FOURIER,10 não considerarem a RM como um dos desfechos avaliados, entende-se que intervenções coronarianas são frequentemente realizadas no pós-IAM, e uma vez que seu custo não está incluso no pagamento da internação por IAM, tal desfecho foi considerado para a análise.11A avaliação de custo-efetividade foi realizada por meio de um modelo de Markov representado na 12 Os custos indiretos referentes à morte cardiovascular precoce foram calculados de acordo com o esquema demonstrado na 13Os custos de internamento por IAM, AVCi e RM foram obtidos através do Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM (Sigtap) do SUS, e coletaram-se os custos diretos relativos aos medicamentos a partir de dados da Secretaria de Saúde do Estado da Bahia.Estimaram-se os custos referentes ao tratamento com a estatina de alta potência a partir do valor de aquisição, via atacado pela nossa instituição, de uma unidade de comprimido de atorvastatina na dosagem de 40mg. No que diz respeito ao evolocumabe, pelo fato de não ser uma medicação adquirida no contexto do SUS, utilizou-se o valor de comercialização no varejo de uma seringa unitária na dosagem de 140mg.Os resultados foram apresentados por meio da razão custo-efetividade incremental (RCEI), definida como o custo adicional da terapia com evolocumabe, expresso em reais (R$), dividido pelo ganho adicional em saúde alcançado, expresso por desfecho cardiovascular evitado, quando comparado com a terapia-padrão com atorvastatina de alta potência. Para o cálculo, considerou-se uma taxa de desconto de 5% ao ano.TreeAge Pro 2020 R.2.Para avaliar a robustez do modelo, realizaram-se análises de sensibilidade determinística e probabilística. Na análise determinística, os parâmetros do modelo variaram em até 20% para mais ou para menos, a fim de obter uma faixa RCEI. A análise probabilística foi realizada para avaliar a incerteza dos valores RCEI calculados. Para tanto, conduziu-se uma análise de Monte Carlo por microssimulação com 1.000 tentativas aleatórias. A partir dessa análise, gerou-se a curva de aceitabilidade para avaliar a probabilidade de que um tratamento seja mais custo-efetivo que outro, como função-limite da disposição a pagar por uma unidade adicional de efetividade. As análises foram realizadas no software Conforme a Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, o presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa local, CAAE nº 68053317.9.0000.0045. Todos os procedimentos foram realizados de acordo com a declaração de Helsinki.diabetes mellitus (42%) e do tabagismo (31%). Desses pacientes, 54% sofreram IAM prévio e apresentavam uma média de LDL-c de 111(±34) mg/dL, dos quais 57% apresentavam valor de LDL-c maior ou igual a 100 mg/dL.De acordo com os critérios de inclusão, avaliaram-se 61 pacientes no presente estudo, e suas características clínicas e demográficas foram comparadas às da população acompanhada pelo estudo FOURIER, demonstrando uma heterogeneidade moderada entre os dois grupos, conforme descrito na O risco individual médio de IAM, AVCi, RM ou morte cardiovascular em 10 anos dos pacientes do estudo, quando em uso isolado de terapia com atorvastatina, foi de 35%. Os custos de internamento por IAM, AVC isquêmico e RM foram, respectivamente, R$ 588,12, R$ 463,21 e R$ 6.756,37, enquanto o valor de um comprimido de atorvastatina 40mg foi de R$ 1,00 e o de uma seringa de 140 mg de evolocumabe foi de R$ 901,61.Para o cálculo do custo da morte cardiovascular precoce, consideraram-se a média de idade de 63 anos dos pacientes e a de morte de 68 anos, considerando que, em um período de 10 anos, o óbito ocorreria, em média, após 5 anos. Adequando-se à proporção de homens e mulheres, a expectativa média de vida da amostra estudada foi de 75 anos e 8 meses, levando a uma perda de 7,7 anos de vida caso o evento “morte” ocorresse, e o ganho médio anual corrigido para taxa de desemprego foi de R$ 22.128,00. Dessa maneira, uma morte cardiovascular precoce na população estudada teria o custo de R$ 170.385,60.7 obteve-se um valor médio de R$ 23.145,40, caso um dos desfechos ocorresse.Na estimativa realizada, o tratamento com evolocumabe reduziria a média de LDL-c da população de 111 mg/dL para 45,5 mg/dL, o que representaria uma redução relativa de risco de 35% em relação ao uso isolado de atorvastatina 80 mg/dia. Assim, os pacientes em uso da terapia combinada atorvastatina e evolocumabe teriam um risco individual de 22,75% de ocorrência de um dos eventos que compõem o desfecho composto , representando uma redução de risco absoluto projetada em 10 anos de 12,25%. No cálculo da média dos custos referentes a cada um dos desfechos, observando-se a proporção de ocorrência dos mesmos no grupo placebo do estudo FOURIER,versus R$ 236.141,85 na terapia combinada, com uma efetividade global de 0,54 e 0,73, respectivamente.O custo com o medicamento referente à terapia-padrão com atorvastatina 80mg/dia por 10 anos seria de R$ 7.300,00 por paciente tratado, enquanto na terapia com atorvastatina 80mg/dia + evolocumabe 140mg administrado a cada 15 dias seria de R$ 223.686,40 por paciente durante 10 anos. Ao considerar o custo global por paciente, que inclui a probabilidade de ocorrência e os custos dos desfechos negativos, o custo global do tratamento com atorvastatina em monoterapia foi de R$ 46.522,44 Ao considerar a média dos custos e efetividades observadas no modelo, obtiveram-se um custo incremental de R$ 189.619,41 e uma efetividade incremental de 0,19, o que resultou em uma RCEI de R$ 1.011.188,07 por desfecho cardiovascular evitado. A Na Na análise de sensibilidade determinística, com variação dos valores de custo e de efetividade de cada uma das estratégias, obteve-se uma faixa de variação da RCEI de R$ 864.498,95 a R$ 1.296.748,43. Pela análise da curva de aceitabilidade , foi posNo presente estudo, um modelo de redução de risco cardiovascular demonstrado pelo ensaio clínico FOURIER foi extrapolado para o período de 10 anos e utilizado para avaliar a custo-efetividade da adição do evolocumabe em amostra acompanhada no SUS. Os pacientes eram portadores DAC comprovada, com SCA recente e níveis elevados de LDL-c, apesar de estarem em terapia otimizada com estatina de alta potência. A análise de custo-efetividade demonstrou que a adição do evolocumabe 140mg a cada 15 dias à terapia-padrão, considerando o atual valor de compra de ambos medicamentos, acarretaria um custo incremental em 10 anos de R$ 189.619,41 por paciente. Dessa forma, seria necessário investir R$ 1.011.188,07 com a terapia adicional do evolocumabe para cada evento cardiovascular  adicional evitado.14 No entanto, cada vez mais, compreende-se a importância de uma análise econômica em saúde prévia à tomada de decisão acerca da implementação de novas tecnologias, inclusive de medicamentos, no sistema público de saúde, uma vez que novas tecnologias quase sempre estão acompanhadas de incrementos financeiros elevados ao sistema. Esse conhecimento permitiria que a alocação de recursos econômicos fosse realizada de uma forma mais sistemática do que intuitiva pelos gestores da saúde.15 Assim, em relação ao evolocumabe, um anticorpo monoclonal humanizado, estudos deste tipo são necessários para tomada de decisão sobre sua implementação no SUS.Os inibidores de PCSK9 surgiram como uma terapia promissora para pacientes com alto risco de eventos cardiovasculares, em prevenção secundária e níveis elevados de LDL-c refratários à terapia com estatina de alta potência, apresentando uma redução absoluta de risco maior e um número necessário para tratar (NNT) menor em pacientes com níveis mais altos de LDL-c residual.16 A utilização de valores estabelecidos por outros países em estudos nacionais é questionável, visto que a definição do limiar é contexto-específica, dependendo da riqueza local, disponibilidade e capacidade de pagar, características do sistema de saúde e das preferências sociais.17 Estudos publicados no Brasil, no entanto, utilizaram-se do limiar de custo-efetividade sugerido pela Organização Mundial da Saúde (OMS) de três vezes o Produto Interno Bruto (PIB) per capita por anos de vida ajustados para qualidade de vida (QALY), mesmo sem utilização da mesma medida de ganho em saúde.18 Desse modo, caso comparássemos o resultado do presente estudo com o limiar sugerido pela OMS , teríamos um resultado sem custo-efetivo.Muitos países, na tentativa de padronizar um valor para orientar as decisões de incorporação de novas tecnologias aos sistemas de saúde, têm estabelecido um limiar de custo-efetividade, este representado por uma razão entre custo monetário no numerador e medida de ganho em saúde no denominador, valor que pode variar, e abaixo do qual uma tecnologia é considerada custo-efetiva. No Brasil, o Ministério da Saúde ainda não estabeleceu um limiar de custo-efetividade.9 Apesar de a unidade de ganho em saúde considerada pela presente análise ter sido distinta, por tratar-se de estudos com características populacionais e metodológicas similares, caso tivesse sido considerada QALY como medida de ganho em saúde, acredita-se que o evolocumabe não seria custo-efetivo no SUS, ultrapassando o limiar de US$ 150.000,00.Apesar disso, existem experiências similares na literatura. Um estudo realizado nos Estados Unidos (2017) com o objetivo de avaliar a custo-efetividade do evolocumabe em pacientes com doença aterosclerótica cardíaca concluiu que a adição do inibidor de PCSK9 à terapia-padrão hipolipemiante acarretaria um custo incremental de US$ 105.398,00 e ganho em QALY de 0,39, o que representaria uma RCEI de US$ 268.637,00 por QALY ganho, ultrapassando o limiar de US$ 150.000,00 por QALY utilizado pelo estudo.19 O resultado favorável à implementação do evolocumabe é, provavelmente, explicado pelos altos valores atribuídos às internações decorrentes dos desfechos cardiovasculares. Comparado à tabela utilizada pelo SUS para reembolso de internações, o valor considerado pelo estudo espanhol foi de 47 vezes o valor tabelado para IAM, 110 vezes o valor para AVCi e 8 vezes o valor para RM.Na Espanha, por outro lado, um estudo realizado em 2017 avaliou a custo-efetividade do evolocumabe em dois subgrupos: pacientes com hipercolesterolemia familiar (HF) e pacientes em prevenção secundária para eventos cardiovasculares. Considerou-se um limiar de € 30.000,00 a € 45.000,00 por QALY ganho. Os resultados do estudo demonstraram uma RCEI de € 30.893,00 para o grupo HF e de € 45.340,00 para o grupo em prevenção secundária, concluindo que a adição do evolocumabe à terapia-padrão com estatina pode ser considerada uma alternativa custo-efetiva para esses subgrupos no contexto do Sistema Nacional de Saúde Espanhol.20 O estudo encontrou uma grande variação nos limiares de custo-efetividade considerados e nos custos anuais da terapia com inibidores de PCSK9. Os valores de RCEI variavam de US$ 51.687,00 a US$1.336.221,00, no que se detectou a necessidade de redução de 20% a 88% nos valores de mercado dos inibidores de PCSK9 para que a terapia seja considerada custo-efetiva. Dessa forma, assim como sugerido no presente estudo, apesar de sua eficácia comprovada, o alto custo da terapia com os inibidores de PCSK9 a torna não custo-efetiva na população, de modo geral. Reduções no preço do fármaco foram implementadas em alguns países. Faz-se necessário que novas análises sejam realizadas, considerando a redução do custo com a terapia.Uma metanálise publicada em 2019 avaliou a custo-efetividade dos inibidores de PCSK9 na doença cardiovascular, analisando 16 estudos realizados em diferentes países, com resultados estimados para toda a vida.21 o que pode ser parcialmente explicado pela defasagem que não acompanhou os índices inflacionários dos últimos anos. Dessa forma, o impacto financeiro da redução das internações por IAM, AVCi e RM pela adição do evolocumabe poderia ser maior. Consequentemente, isso acarretaria um custo incremental menor, pois o alto gasto com a adição do evolocumabe à terapia-padrão seria contrapesado por uma maior economia financeira, por conta da prevenção dos desfechos cardiovasculares.No contexto nacional, é importante ressaltar o subfinanciamento crônico do Sistema Único de Saúde, que pode, pelo menos em parte, justificar os resultados encontrados. Um exemplo claro é a relação de valores subestimados e encontrados na Tabela SUS, o padrão de referência para o pagamento dos serviços prestados por estabelecimentos que atendem a rede pública de saúde. Esses valores, preestabelecidos, muitas vezes não cobrem os reais custos pela prestação de um serviço ou realização de um procedimento,Neste sentido, deve-se levar em consideração que os custos com o tratamento-padrão com atorvastatina foram estimados a partir do seu valor no atacado, através da aquisição na nossa instituição, que é financiada pelo sistema único de saúde. Por outro lado, os custos relacionados ao evolocumabe foram obtidos a partir do seu valor de comercialização no varejo. Levando isso em consideração, acreditamos que variações dos valores de custos estão contempladas na análise de sensibilidade realizada, apresentando uma margem inferior de RCEI de R$ 864.498,95, ainda muito elevado para demonstrar custo-efetividade da terapia.O estudo apresenta outras limitações. Inicialmente, enquanto o estudo FOURIER avaliou a prevenção de desfechos cardiovasculares em um seguimento médio de 26 meses, os valores encontrados foram extrapolados para um período de 10 anos. Durante esse período, caso os benefícios na prevenção dos desfechos diferissem do estudo FOURIER ou efeitos adversos significantes ocorressem, a estimativa de custo-efetividade poderia ser alterada. De fato, observou-se uma diminuição progressiva nos eventos cardiovasculares ao longo do ensaio clínico; portanto, o benefício total do evolocumabe na redução de eventos cardiovasculares pode ter sido subestimado.Uma potencial limitação, no sentido de não ter sido considerado o valor referente à antecipação da aposentadoria no cálculo do custo dos desfechos avaliados, não é aplicável, uma vez que a média de idade da amostra de pacientes é superior à idade média de aposentadoria por tempo de contribuição . Segundo dados do INSS de 2018, não há impacto financeiro no caso de evolução com incapacidade laborativa ou óbito precoce, além dos estimados pela redução do PIB. A ausência de um limiar de custo-efetividade brasileiro bem estabelecido e com unidade de ganho em saúde similar à utilizada no presente estudo dificultou que fosse concluído com exatidão se a estratégia é ou não custo-efetiva. Além disso, a análise econômica do evolocumabe baseou-se em uma amostra específica de pacientes em prevenção secundária e de alto risco para eventos cardiovasculares, não devendo ser extrapolada para o cenário de prevenção primária ou outras populações de menor risco cardiovascular.Apesar de não existirem padrões nacionais para aceitabilidade nas análises de custo-efetividade, os dados encontrados sugerem que a estratégia de associação do evolocumabe à terapia com estatina não é, no momento, custo-efetiva. A redução dos valores do tratamento e/ou a seleção de candidatos à terapia com maior perfil de risco ajudariam a alcançar melhores valores de custo-efetividade. Diante disso, futuras discussões sobre o tema devem envolver profissionais de saúde e gestores do SUS, avaliando-se grupos de pacientes com maior risco cardiovascular, de modo a tornar possível a disponibilização de terapias eficazes para melhorar a saúde da população. 1 In Brazil, they account for 29% of deaths in individuals ≥ 20 years old, according to the Informatics Department of the Brazilian Unified Health System (DATASUS), in 2015.2 Among the CVDs, atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD) stands out: a disease of which pathogeny is intrinsically related to modifiable or non-modifiable risk factors.3Cardiovascular diseases (CVDs) are the main cause of mortality in Brazil and in the world.4 It is estimated that, for each 39mg / dL decrease in LDL cholesterol with statins, there is a relative reduction in major cardiovascular events in the order of 21%.5High levels of low-density lipoprotein (LDL) cholesterol play an important role in the ASCVD risk. Lipid-lowering therapies to reduce LDL levels are essential in this scenario, and statins are efficient and effective in preventing cardiovascular outcomes.6 Consequently, the inhibition of PCSK9 enables the recycling of LDL-R and increases the clearance of circulating LDL-cholesterol.Pro-protein convertase subtilisin-kexin type 9 (PCSK9) inhibitors are a new class of medication for hypercholesterolemia, represented in the Brazilian market by evolocumab and alirocumab. PCSK9 is a protease capable of inhibiting the recycling of LDL receptors (LDL-R) expressed on the surface of hepatocytes, decreasing the hepatic uptake of LDL and increasing its plasma levels.7 According to updates of the specialty guidelines, evolocumab is recommended for the secondary prevention of events in patients treated with a high-potency statin who have not reached the recommended LDL cholesterol levels.8The FOURIER study demonstrated an additional 59% reduction in LDL cholesterol levels and 15% in cardiovascular outcomes with the use of evolocumab (compared with placebo) in patients at high cardiovascular risk already using statins.9 The present study aims to evaluate the cost-effectiveness of using evolocumab in comparison to the standard therapy for patients at high risk of cardiovascular events monitored in the Brazilian Unified Health System .Economic analyses of the use of these new drugs are still very scarce but extremely necessary, since their direct cost is very high. A recent North-American study showed that evolocumab was not cost-effective when compared to statin use alone.versus atorvastatin 80 mg/day combined with evolocumab 140 mg/mL every 15 days, in the estimated reduction of cardiovascular atherosclerotic events in patients with a previous history of acute coronary syndrome (ACS). Costs and benefits were assessed from the perspective of society, particularly in the context of the Brazilian public health system.This is a cost-effectiveness economic evaluation study that compared the standard lipid-lowering therapy with atorvastatin 80 mg/day The economic model of the study was applied using a convenience sample obtained from a prospective cohort of patients undergoing secondary prevention followed at the coronary artery disease (CAD) outpatient clinic in a public referral hospital in the state capital city of Salvador, state of Bahia, Brazil. The inclusion criteria for this cohort were ACS occurring less than 1 year ago, associated with failure to achieve an LDL target of less than 50 mg/dL under conventional treatment with a high-potency statin, with or without ezetimibe, for at least 12 weeks. The exclusion criteria included: concomitant disease outside the therapeutic perspective, estimated survival of less than 1 year, and participation in another similar research protocol. The eligibility criteria were applied only to patients who agreed to participate in the study and signed an informed free and informed consent form.7 clinical trial were selected for the study, namely: age between 40 and 85 years, LDL-cholesterol level ≥ 70 mg/dL, and optimized use of a high-potency statin or, at least, 20mg daily dose of atorvastatin.From this cohort, patients who additionally met the eligibility criteria for the FOURIERDescriptive statistics were used to summarize the variables of interest in the sample. The Kolmogorov-Smirnov test was used to verify the normality of continuous variables, with p values > 0.05 indicating a normal distribution. Continuous variables with normal distribution were described as means and standard deviations, and categorical variables were described as their absolute and percentage values.10 The highest risk category in which the patient was classified was considered, and the risk was estimated by calculating the average of the risk interval, as described in The patients included in the study had their risk of outcomes resulting from ASCVD stratified in 10 years, according to the presence of comorbidities, as shown in a previous publication.7 clinical trial, which demonstrated an additional 59% reduction in LDL levels with evolocumab in patients already using statins, and data from the CTT5  meta-analysis, which found that for every 39 mg/dL of decrease in the LDL-cholesterol value, there was a reduction in the number of cardiovascular events greater than 21%. Although the FOURIER study has a 26-month follow-up, the observed results were extrapolated to the 10-year period in the present study.Based on the estimated 10-year risk and a hypothetical intervention to reduce cardiovascular events with the PCSK9 inhibitor in these patients, a cardiovascular risk reduction model was developed with evolocumab for the study sample. This model was based on data from the FOURIER10 do not consider RV as one of the evaluated outcomes, it is understood that coronary interventions are often performed after a MI, and, since its cost is not included in the payment for hospitalization for AM, this outcome was considered for the analysis.The cost-effectiveness assessment was performed using a Markov model, as depicted in 11 The indirect costs related to early cardiovascular death were calculated according to the schematic representation shown in 12 The salary used in this study was the average wage of the Brazilian population in 2017 corrected for the unemployment rate in the same period. Data was obtained through the Brazilian Institute of Geography and Statistics .13The hospitalization costs for MI, IS and RV were obtained through the Management System of the List of Procedures, Medication, and Orthotics/Prosthetics and Special Materials - OPM (SIGTAP) of SUS, while the direct costs related to medication were obtained from data from the State Health Department of the state of Bahia.The costs related to the treatment with high-potency statins were estimated based on the wholesale purchase price by our institution of a unit of atorvastatin tablet in the dose of 40mg. Regarding evolocumab, since it is not a medication acquired in the context of SUS, the retail price of a syringe unit at the dose of 140mg was used.The results were presented using the Incremental Cost-Effectiveness Ratio (ICER), defined as the additional cost of the therapy with evolocumab, expressed in R$, divided by the additional achieved health gain, expressed by avoided cardiovascular outcome, when compared with standard therapy with high potency atorvastatin. For the calculation, a discount rate of 5% per year was considered.To assess the robustness of the model, deterministic and probabilistic sensitivity analyses were performed. In the deterministic analysis, the parameters of the model were varied by up to 20% more or less, to obtain a range of ICER variation. The probabilistic analysis was performed to assess the uncertainty of the ICER calculated values. To this end, a Monte Carlo analysis was conducted by microsimulation including 1,000 random attempts. From this analysis, the acceptability curve was generated to assess the probability that one treatment is more cost-effective than another, as a limit function of the willingness to pay for an additional unit of effectiveness. The analyses were performed using the TreeAge Pro 2020 R.2 software.According to resolution 466/2012 of the National Health Council, the present study was approved by the local research ethics committee, CAAE number 68053317.9.0000.0045, and all procedures were performed in accordance with the declaration of Helsinki.According to the inclusion criteria, 61 patients were evaluated in the present study and their clinical and demographic characteristics were compared to those of the population monitored by the FOURIER study, demonstrating a moderate heterogeneity between the two groups, as shown in The average individual 10-year risk of MI, IS, RV or cardiovascular death among the study patients was 35%, if using isolated therapy with atorvastatin. The costs of hospitalization for MI, IS and RV were, respectively, R$ 588.12, R$ 463.21, and R$ 6,756.37, while the value of an atorvastatin 40mg tablet was R$ 1.00 and that of a 140 mg syringe of evolocumab was R$ 901.61.To calculate the cost of early cardiovascular death, the mean age of patients was 63 years old and the average age of death was 68 years considering that, in a period of 10 years, death would occur, on average, after 5 years. Adjusting to the proportion of men and women, the average life expectancy of the study sample was 75 years and 8 months with a loss of 7.7 years of life if the death event occurred, and the average annual gain corrected for the unemployment rate was R$ 22,128.00. Thus, an early cardiovascular death in the studied population would cost R$ 170,385.60.7 study, an average value of R$ 23,145.40 was obtained, if one of the outcomes occurred.According to the estimate, treatment with evolocumab would reduce the average LDL-cholesterol level of the population from 111 mg/dL to 45.5 mg/dL, which would represent a relative risk reduction of 35% in comparison to the isolated use of atorvastatin 80mg/day. Thus, patients using the combined therapy of atorvastatin and evolocumab would have an individual risk of 22.75% of the occurrence of one of the events that constitute the composite outcome , representing an absolute risk reduction projected over 10 years of 12.25%. When calculating the average costs for each of the outcomes, observing the proportion of their occurrence in the placebo group of the FOURIERversus R$ 236,141.85 for the combined therapy, with an overall effectiveness of 0.54 and 0.73, respectively.The cost of the drug for standard therapy with atorvastatin 80mg/day for 10 years would be R$ 7,300.00 per treated patient, while it would be R$ 223,686.40 per patient for 10 years for therapy with atorvastatin 80mg/day + evolocumab 140mg administered every 15 days. When considering the global cost per patient, which includes the probability of occurrence and the costs of negative outcomes, the global cost of treatment with atorvastatin monotherapy was R$ 46,522.44, When considering the average costs and effectiveness observed in the model, an incremental cost of R$ 189,619.41 and incremental effectiveness of 0.19 were obtained, which resulted in an ICER of R$ 1,011,188.07 for an avoided cardiovascular outcome. In the deterministic sensitivity analysis, with variation in the cost and effectiveness values of each of the strategies, a range of ICER variation was obtained, from R$ 864,498.95 to R$ 1,296,748.43 and through the analysis of the acceptability , it was In the present study, a cardiovascular risk reduction model demonstrated by the FOURIER clinical trial was extrapolated to 10 years and used to assess the cost-effectiveness of adding evolocumab to a sample monitored through SUS. The patients had proven CAD, with recent ACS and elevated LDL-cholesterol levels, despite optimized high-potency statin therapy. The cost-effectiveness analysis showed that adding evolocumab 140mg every 15 days to the standard therapy, considering the current purchase value of both drugs, would result in an incremental cost in 10 years of R$ 189,619.41 per patient. Thus, it would be necessary to invest R$ 1,011,188.07 with additional evolocumab therapy for each additional cardiovascular event  avoided in the sample.14 However, the importance of the economic analysis in health before deciding about the implementation of new technologies, including medications, in the public health system is increasingly understood, since new technologies are almost always accompanied by high financial increments to the system. This knowledge would allow the allocation of economic resources to be carried out in a more systematic than intuitive way by health managers.15 Thus, concerning evolocumab, a humanized monoclonal antibody, studies like this are necessary to decide about its implementation in SUS.PCSK9 inhibitors have emerged as a promising therapy in the secondary prevention for patients at high risk of cardiovascular events, and with high levels of LDL- cholesterol refractory to high-potency statin therapy, with a greater absolute risk reduction and a lower number needed treat (NNT) in patients with higher residual levels of LDL-cholesterol.16 The use of values established by other countries in national studies is questionable, since the definition of the threshold is context-specific depending on the local wealth, availability and ability to pay, characteristics of the health system, and social preferences.17 Studies published in Brazil, however, have already used the cost-effectiveness threshold suggested by the World Health Organization (WHO) of three times the Gross Domestic Product (GDP) per capita for years of life using the quality-adjusted life year (QALY), even if not using the same measure of health gain.18 So, if we compared the result of this study with the threshold suggested by the WHO , we would have a non-cost-effective result.Many countries, aiming to standardize a value to guide decisions about the incorporation of new technologies into health systems, have established a cost-effectiveness threshold. This is represented by a ratio, between the monetary cost in the numerator and the measure of health gain in the denominator, a measure that can vary, below which the technology is considered cost-effective. In Brazil, the Ministry of Health has not yet established a cost-effectiveness threshold.9 Even though the health gain unit considered by the present analysis was distinct, since it deals with studies with similar population and methodological characteristics, if QALY were considered the measure of health gain, it is believed that evolocumab would not be cost-effective in SUS, as it exceeds the threshold of U$ 150,000.00.Despite this, there are similar experiences in the literature. A study carried out in the United States (2017) intending to evaluate the cost-effectiveness of evolocumab in patients with ASCVD concluded that adding PCSK9 inhibitor to the standard lipid-lowering therapy would result in an incremental cost of U$ 105,398.00 and an increase in QALY of 0.39. This would represent an ICER of U$ 268,637.00 per achieved QALY, which exceeds the threshold of U$ 150,000.00 per QALY used by the study.19 This favorable result for the implementation of evolocumab is probably explained by the high values attributed to hospitalizations resulting from cardiovascular outcomes. Compared with the list used by SUS for hospitalization reimbursement, the value considered by the Spanish study was 47 times the tabulated value for MI, 110 times the value for IS, and 8 times the value for RV.In Spain, on the other hand, a study carried out in 2017 evaluated the cost-effectiveness of evolocumab in two subgroups: patients with familial hypercholesterolemia (FH) and patients undergoing secondary prevention for cardiovascular events. A threshold of € 30,000.00 to € 45,000.00 per achieved QALY was considered. The results of the study demonstrated an ICER of € 30,893.00 for the HF group and € 45,340.00 for the secondary prevention group, concluding that the addition of evolocumab to the standard statin therapy can be considered a cost-effective alternative for these subgroups in the context of the Spanish National Health System.20 The study found a wide variation in the considered cost-effectiveness thresholds and in the annual costs of therapy with PCSK9 inhibitors, with ICER values ranging from U$ 51,687 to U$ 1,336,221 and the need for a 20% to 88% reduction in the purchase values of PCSK9 inhibitors for the therapy to be considered cost-effective. Thus, as suggested in the present study, despite its proven efficacy, the high cost of therapy with PCSK9 inhibitors makes it non-cost-effective for the general population. Reductions in the price of the drug have been implemented in some countries and it is necessary for further analysis to be carried out, considering the decrease in the cost of therapy.A meta-analysis published in 2019 assessed the cost-effectiveness of PCSK9 inhibitors in cardiovascular disease, analyzing 16 studies carried out in different countries with estimated results for life.21 which can be partly explained by the lag in the values in the SUS list that have not kept up with inflation rates in recent years. Therefore, the financial impact of reducing hospital admissions for MI, IS, and RV through the addition of evolocumab could be greater. Consequently, this would result in a lower incremental cost, since the high expense of adding evolocumab to the standard therapy would be offset by greater financial savings due to the prevention of cardiovascular outcomes.In the national context, it is important to highlight the chronic underfunding of SUS, which can, at least in part, justify the observed results. A clear example is the underestimated values found in the SUS list: the reference standard for payment for services provided by establishments that provide service to the public health network. These pre-established values often do not cover the real costs of providing a service or carrying out a procedure,Similarly, it should be considered that the costs of standard treatment with atorvastatin were estimated from their wholesale value, through the acquisition in our institution, which is financed by SUS. On the other hand, the costs related to evolocumab were obtained from its retail sales value. Taking this into account, we believe that variations in cost values are included in the performed sensitivity analysis, showing a lower ICER margin of R$ 864,498.95, which is still too high to demonstrate the cost-effectiveness of the therapy.The study has other limitations. Initially, while the FOURIER study evaluated the prevention of cardiovascular outcomes during an average follow-up of 26 months, the values found were extrapolated here for a period of 10 years. During this period, if the benefits in preventing outcomes differed from the FOURIER study or if significant adverse effects occurred, the cost-effectiveness estimate could change. A progressive decrease in cardiovascular events was observed throughout the clinical trial, so the total benefit of evolocumab in reducing cardiovascular events may have been underestimated.Instituto Nacional de Seguridade Social) as of 2018. Thus, there is no financial impact in the case of evolution with incapacity for work or early death, in addition to those estimated by the reduction in GDP. The absence of a well-established Brazilian cost-effectiveness threshold with a health gain unit, like the one used in the present study, made it difficult to accurately conclude whether the strategy is cost-effective or not. Also, the economic analysis of evolocumab was based on a specific sample of patients undergoing secondary prevention and at high risk for cardiovascular events and should not be extrapolated to the primary prevention scenario or other populations at lower cardiovascular risk.A potential limitation, since the amount related to early retirement was not considered in the calculation of the cost of the assessed outcomes, is not applicable. This happens, because the average age of the patient sample is older than the average retirement age by contribution time (55.6 years for men and 52.8 years for women), according to data from the Brazilian National Social Security Institute (INSS – Although there are no national standards for acceptability in cost-effectiveness analyses, the observed data suggest that the strategy of associating evolocumab with statin therapy is not cost-effective at the moment. The reduction of treatment values and/or the selection of candidates for therapy with a higher risk profile would help to achieve better cost-effectiveness values. Therefore, future discussions on the topic should involve health professionals and SUS managers assessing groups of patients at higher cardiovascular risk, allowing the availability of effective therapies to improve the population's health.