É importante saber qual medicamento usar como tratamento de primeira linha para fechar o duto. O objetivo deste estudo é comparar a eficácia e os efeitos colaterais das formas intravenosas (IV) de ibuprofeno e paracetamol e contribuir para a literatura investigando o primeiro medicamento selecionado no tratamento clínico da persistência do canal arterial (PCA). Nosso estudo foi realizado entre janeiro de 2017 e dezembro de 2019. Foram incluídos no estudo bebês prematuros com peso ao nascer (PN) ≤1500 g e idade gestacional (IG) ≤32 semanas. No período do estudo, todos os bebês com persistência do canal arterial hemodinamicamente significativa (hsPCA) receberam ibuprofeno intravenoso (IV) como resgate como tratamento clínico primário ou tratamento com paracetamol IV se houvesse contraindicações para o ibuprofeno. Os pacientes foram divididos em dois grupos: pacientes que receberam ibuprofeno IV e pacientes que receberam paracetamol IV. Desses pacientes, 101 receberam paracetamol IV e 169 receberam ibuprofeno IV. A taxa de sucesso do fechamento da PCA com o primeiro curso do tratamento foi de 74,3% no grupo de paracetamol IV e 72,8% no grupo de ibuprofeno IV . Nossos resultados mostram que o paracetamol IV é tão eficaz quanto o ibuprofeno IV no tratamento de primeira linha de hsPCA, podendo se tornar o tratamento preferencial para o controle de hsPCA. Portanto, a PCA precisa ser tratada. Se houver sinais clínicos de PCA, ela deve ser tratada.2 Apesar de estar associada a todos esses desfechos negativos, tem-se questionado uma relação causal, uma vez que alguns estudos não mostraram redução da maioria dessas comorbidades ou suas consequências com o tratamento do canal arterial. Vale ressaltar que esses estudos não foram elaborados para definir o papel do canal arterial (CA) na predição de desfechos clínicos adversos, mas ainda existem muitas controvérsias a respeito do tratamento , do momento e dos subgrupos específicos de bebês prematuros que se beneficiariam com o fechamento do CA.7A persistência do canal arterial hemodinamicamente significativo (hsPCA) é uma causa comum de morbimortalidade que afeta mais de 40% dos bebês prematuros.2 Foram relatados efeitos colaterais negativos da terapia com ibuprofeno e indometacina, como vasoconstrição periférica, sangramento gastrointestinal e perfuração, diminuição da agregação plaquetária, hiperbilirrubinemia e insuficiência renal, embora sejam raros na prática clínica.1Os medicamentos mais utilizados para o fechamento farmacológico são os inibidores da ciclooxigenase (COX), principalmente a indometacina e o ibuprofeno, que bloqueiam a conversão do ácido araquidônico em prostaglandinas (PG). O sucesso relatado com ibuprofeno no tratamento da hsPCA é de 70–85%.2 O paracetamol se tornou uma alternativa cada vez mais comum ao ibuprofeno, havendo registros de estudos bem-sucedidos sobre paracetamol.8 O tratamento farmacológico da hsPCA continua sendo um desafio. Reduzir o surgimento de efeitos adversos e a necessidade de ligadura cirúrgica nesta área fortaleceu o propósito de identificar outros medicamentos adequados que sejam mais seguros e eficazes do que o ibuprofeno para bebês prematuros.9 Em estudos anteriores, que compararam a eficácia da terapia com paracetamol e ibuprofeno para hsPCA, foram utilizadas formas orais.15 Com base nesses estudos, uma metanálise recentemente publicada na Cochrane afirma que são necessários estudos antes de qualquer sugestão de uso rotineiro do paracetamol no tratamento da PCA em recém-nascidos. Combinando-se os resultados dos estudos incluídos, a taxa de sucesso do paracetamol para fechar uma PCA foi maior do que a do placebo e semelhante à do ibuprofeno e indometacina.16O paracetamol, um inibidor da PG sintase, também pode ser usado no tratamento de hsPCA quando os inibidores da COX são contraindicados ou ineficazes e apresentam possíveis efeitos colaterais.O paracetamol parece ter sucesso para a hsPCA devido a possivelmente menos efeitos colaterais como uma opção de recuperação quando os inibidores de COX falham. No entanto, no tratamento de primeira linha da hsPCA, faltam informações sobre a taxa de sucesso do paracetamol em comparação com o ibuprofeno. Portanto, neste estudo, nosso objetivo foi comparar a eficácia e a segurança do ibuprofeno IV e do paracetamol IV para o fechamento farmacológico de PCA em bebês prematuros.Este estudo foi realizado entre janeiro de 2017 e dezembro de 2019 na unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) do Ankara Bilkent City Hospital. Este estudo apresenta desenho retrospectivo. Antes do estudo, obteve-se aprovação do comitê de ética local. Foram inscritos bebês prematuros com idade gestacional (IG) ≤32 semanas, peso ao nascer (PN) ≤1500 g, idade pós-natal ≥48 horas e com diagnóstico de hsPCA. Bebês prematuros com anomalia congênita importante, cardiopatia congênita, cardiopatia congênita dependente de ducto, que vieram a óbito nas primeiras 48 horas após o nascimento, foram excluídos do estudo.2), dia de terapia nutricional enteral completa, tempo de internação hospitalar e mortalidade foram registrados para todos os bebês.Variáveis perinatais incluindo IG, PN, sexo, escores de Apgar (1º e 5º minutos), administração de esteroide pré-natal, tratamento com paracetamol de 2 e 3 cursos, ligadura de PCA, hemorragia gastrointestinal, hemorragia pulmonar, SDR, HIV (grau ≥3), ECN (grau ≥2), DBP moderada ou grave, RP exigindo terapia a laser, sepse neonatal precoce (SNP), sepse neonatal tardia (SNT), duração de ventilação não invasiva (VNI), ventilação mecânica (VM) e suplementação de oxigênio .19 Os critérios de Bell foram usados para o diagnóstico e estadiamento de ECN.20 Os bebês que receberam ≥30% de oxigênio com/sem qualquer pressão positiva com 36 semanas de idade pós-menstrual foram diagnosticados como DBP moderada ou grave.21 A RP foi analisada por oftalmologistas especializados com base na classificação internacional revisitada.22Definiu-se SNP como ≤72 horas e SNT >após 72 horas em prematuros hospitalizados na UTIN.Antes e 24 horas após o primeiro curso do tratamento clínico, todos os pacientes foram submetidos a exames de função renal e hepática, incluindo creatinina sérica e nitrogênio ureico no sangue (NUS), aspartato amino transferase (AST) e alanina amino transferase (ALT), assim como estudos de imagem envolvendo ultrassonografia craniana e ecocardiografia (ECO).24 O exame de ECO foi realizado por um cardiologista pediátrico. O eco-Doppler foi realizado por transdutor GE Vivid 7 Pro, 10S . A hsPCA foi inicialmente tratada com paracetamol IV ou ibuprofeno IV. Realizou-se ligadura cirúrgica em casos de persistência de hsPCA (após 3 cursos de tratamento com paracetamol ou ibuprofeno). O grupo não HsPCA foi selecionado de acordo com os mesmos critérios de exclusão, sendo composto por bebês sem hsPCA.Realizou-se ECO em todos os pacientes na 72ª hora pós-natal. Determinou-se o diagnóstico de hsPCA de acordo com critérios clínicos e ecocardiográficos   .1 , 23 25 Os pacientes foram divididos em dois grupos: pacientes que receberam paracetamol IV e pacientes que receberam ibuprofeno IV. Cada paciente elegível recebeu paracetamol IV  em uma dose de 15 mg/kg a cada 6 horas por 5 dias ou ibuprofeno IV  em uma primeira dose de 10 mg/kg seguida de 5 mg/kg em 24 e 48 horas por 3 dias.Durante o período do estudo, o tratamento com paracetamol IV ou ibuprofeno IV foi administrado como tratamento farmacológico de resgate primário para todos os bebês com hsPCA. No caso de contraindicação de ibuprofeno, iniciava-se o paracetamol. As contraindicações para o tratamento com ibuprofeno foram HIV ativa, trombocitopenia ou outros distúrbios de coagulação conhecidos, sepse importante, NEC suspeita ou confirmada, intolerância alimentar, perfuração intestinal, comprometimento significativo da função renal e hiperbilirrubinemia importante.Um dia após o tratamento, realizou-se avaliação ecocardiográfica por cardiologista pediátrico. Os pacientes com shunt ductal mínimo foram acompanhados regularmente por um neonatologista e um cardiologista pediátrico. Os pacientes que conseguiram o fechamento da PCA, mas apresentaram sinais e sintomas de reabertura posterior durante a hospitalização, foram reavaliados ecocardiograficamente e tratados de acordo com os resultados ecocardiográficos e com sua condição clínica.A ingestão de líquidos foi iniciada em 70–80 mL/kg por dia e foi aumentada em incrementos de 10–20 mL/kg por dia, até um máximo de 150–160 mL/kg por dia para todos os pacientes inscritos no estudo. A hipotensão foi tratada com dopamina em pacientes nos quais o tratamento com líquidos falhou. Realizou-se ventilação de acordo com a gravidade do desconforto respiratório, utilizando pressão positiva contínua nasal ou VM. Pacientes com SNP ou SNT foram tratados de acordo com o protocolo da UTIN.As análises estatísticas foram realizadas utilizando o software Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versão 17 para Windows . A distribuição normal dos dados foi realizada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. O teste U de Mann-Whitney para variáveis contínuas não paramétricas em amostras independentes e os testes qui-quadrado ou exato de Fisher para variáveis categóricas foram usados para a comparação dos grupos. Os resultados foram apresentados como mediana  para variáveis contínuas e percentuais e distribuição de frequência para variáveis categóricas. Definiu-se um valor de p bicaudal de 0,05 como ponto de corte para significância estatística.No total, 486 bebês prematuros com PN ≤1.500 g e IG ≤32 semanas foram admitidos à nossa UTIN durante o período do estudo. De acordo com os critérios de exclusão, 29 bebês prematuros foram excluídos do estudo. Dos 457 bebês prematuros restantes, 284 bebês foram diagnosticados com hsPCA. 14 bebês vieram a óbito antes do início da terapia medicamentosa. Os 270 pacientes restantes com hsPCA, incluindo 101 pacientes recebendo paracetamol IV e 169 pacientes recebendo ibuprofeno IV, foram incluídos no estudo e analisados. A IG e o PN medianos de todos os pacientes elegíveis foram 27,7  semanas e 1006 (324) g , respectivamente. A taxa de hsPCA foi de 62,1% (284/457) entre os bebês prematuros. A taxa de sucesso do fechamento da PCA com o primeiro curso foi de 74,3% (75/101) no grupo de paracetamol IV e 72,8% (123/169) no grupo de ibuprofeno IV . A taxa de sucesso do fechamento do PCA com o segundo curso foi de 50% (13/26) no grupo de paracetamol IV e 50% (23/46) no grupo de ibuprofeno IV. A necessidade de segundo curso do tratamento foi de 27,5% (26/101) no grupo paracetamol e 27,2% (46/169) no grupo ibuprofeno . A taxa de sucesso do fechamento de PCA com o terceiro curso foi de 53% (7/13) no grupo paracetamol IV e 65% (15/23) no grupo ibuprofeno IV. A necessidade de terceiro curso de tratamento foi de 12,8% (13/101) no grupo paracetamol e 13,6% (23-169) no grupo ibuprofeno . A taxa de ligadura foi de 5,9% no grupo paracetamol e 4,7% no grupo ibuprofeno   . Não ho26Nossos resultados mostraram que o paracetamol IV e o ibuprofeno IV são igualmente eficazes quando usados como a opção de tratamento de primeira linha para o fechamento de PCA. Além disso, ambos os medicamentos intravenosos foram bem tolerados em termos de efeitos colaterais renais e hepáticos, e complicações gastrointestinais e pulmonares. Além disso, não houve diferença entre os grupos em relação à morbimortalidade prematura. Como a maioria (90%) dos casos de HIV e hemorragia pulmonar ocorre antes das 72 horas de vida, qualquer tratamento iniciado além desse período não deve ser capaz de reduzir sua incidência, portanto, não seria de se esperar nenhuma diferença entre os medicamentos usados em nosso estudo.27 Portanto, quando a hsPCA é detectada, dois fatores principais (níveis de oxigênio e PG) que propiciam a vasodilatação do canal devem ser manipulados para garantir o fechamento do canal. Indometacina, ibuprofeno e paracetamol, que inibem a síntese de PG a partir do ácido araquidônico, proporcionando vasoconstrição, são usados para o fechamento do canal. A PG sintase é a principal enzima que converte o ácido araquidônico em PG. Essa enzima possui duas atividades catalíticas, incluindo COX  e peroxidase. A indometacina e o ibuprofeno inibem as enzimas COX-1 e -2, e o paracetamol inibe a enzima COX-3 e a peroxidase, inibindo assim a síntese de PG. Enquanto a peroxidase, a enzima-alvo do paracetamol, pode ser ativada em níveis baixos de peróxido, a COX, a enzima-alvo do ibuprofeno, é ativada em níveis mais altos de peróxido. Portanto, o paracetamol é mais eficaz do que o ibuprofeno na hipóxia.2O canal arterial é uma formação anatômica vital que conecta a circulação pulmonar e sistêmica no feto. Os principais fatores que causam a permeabilidade do CA na vida intrauterina são a baixa pressão de oxigênio, PG e óxido nítrico. O aumento dos níveis de oxigênio e a diminuição da prostaglandina E2 (PGE2) imediatamente após o parto permitem o fechamento funcional do canal. A persistência do canal interrompe a hemodinâmica em bebês prematuros e contribui para a morbimortalidade relacionada à prematuridade.28 Nos primeiros estudos, o paracetamol não foi usado como medicamento de primeira linha, mas como alternativa aos casos em que os inibidores da COX eram ineficazes ou contraindicados.28 Em seguida, o paracetamol foi usado como tratamento de primeira linha para o fechamento do canal arterial.10 Estudos anteriores foram realizados para investigar a eficácia e a segurança do ibuprofeno oral em comparação com o paracetamol oral para esclarecer se o paracetamol pode ser usado como tratamento de primeira linha para o fechamento do canal em bebês prematuros. De forma geral, em estudos anteriores, a eficácia e a confiabilidade das formas orais de medicamentos usados no tratamento de hsPCA foram avaliadas.34Considerando os efeitos colaterais da indometacina e do ibuprofeno, novos métodos de tratamento foram necessários para reduzir a necessidade de ligadura. Considerou-se o paracetamol oral eficaz no tratamento de PCA em 5 pacientes com PCA que não responderam ao ibuprofeno na primeira série de casos relatada por Hammerman et al.,2 No entanto, verificou-se que o número de casos nos grupos de estudos anteriores variou de 10 a 80.35 Portanto, nossos resultados podem ser mais robustos ou mais fortes e confiáveis do que outros estudos devido ao grande número de casos.Nosso estudo, além de determinar a eficácia do paracetamol IV no tratamento da hsPCA, teve como objetivo compará-lo com o ibuprofeno IV. Com base em nossos achados, ao passo que as taxas de fechamento de hsPCA foram de 74,3% com paracetamol IV, essa proporção foi de 72,8% com ibuprofeno IV, e não houve diferença entre os grupos. Em muitos estudos, essa taxa ficou em aproximadamente 70–85%, semelhante aos resultados de nosso estudo. Resultados semelhantes foram encontrados em nosso estudo para efeitos colaterais, complicações e desfechos clínicos.12 mostraram que o paracetamol foi menos eficaz do que o ibuprofeno para o fechamento de PCA em recém-nascidos, e esse efeito foi reduzido ainda mais em bebês de muito baixo peso ao nascer (MBPN) ou extremamente baixo peso ao nascer.12 Da mesma forma, em um estudo de Sallmon, relatou-se que em paralelo à taxa de fechamento de PCA de 27,5% observada após o tratamento com paracetamol, a taxa de fechamento total de PCA foi de apenas 21,1% após a administração de paracetamol em bebês com MBPB.36 Além disso, alguns estudos relataram que o paracetamol não é tão eficaz quanto o ibuprofeno.38 Geralmente, o paracetamol é utilizado como opção alternativa em alguns pacientes nos quais o ibuprofeno não poderia ser utilizado, como bebês prematuros com sepse, com estado geral ruim, cujos órgãos apresentam funções inadequadas. Logicamente, o possível sucesso do paracetamol é diminuído nesses pacientes.15 Portanto, como no nosso estudo, seria mais apropriado avaliar que o paracetamol possa ser usado como primeira escolha com base nos resultados de estudos que compararam a eficácia do paracetamol e do ibuprofeno no tratamento de hsPCA. Nosso estudo mostrou que o paracetamol IV foi similarmente eficaz ao ibuprofeno IV no tratamento de HsPCA. Portanto, sugerimos que o paracetamol IV possa ser usado como o tratamento de primeira linha para hsPCA, bem como o ibuprofeno IV.Embora haja evidências que mostram que o paracetamol é tão eficaz quanto o ibuprofeno, há estudos que encontraram resultados conflitantes. Por exemplo, Lu et al.13 Além disso, existem poucos estudos sobre as formas IV. Um estudo de Roofthooft et al.14 relatou que o tratamento com paracetamol IV não é eficaz para fechamento de PCA em bebês com MBPN após falha do tratamento com ibuprofeno IV.14 Neste estudo, a terapia com paracetamol não foi recomendada para fechamento de PCA em bebês >2 semanas de idade após o nascimento. No entanto, relatou-se a eficácia do paracetamol quando usado como tratamento de primeira linha para PCA. Além disso, Valerio et al.25 apontaram que o paracetamol IV é eficaz no fechamento de PCA tanto para terapia de “atenção primária” quanto de “recuperação”.25 Em outro estudo que comparou o paracetamol IV e o ibuprofeno IV, afirmou-se que o paracetamol poderia se tornar o tratamento preferencial para o tratamento de PCA, principalmente devido ao seu perfil mais favorável em termos de efeitos colaterais.9 Nossos resultados também corroboram essas informações. Além disso, os efeitos colaterais do ibuprofeno às vezes são uma desvantagem para sua recomendação.12 Em alguns estudos, semelhantes aos nossos resultados, relata-se que não há diferença em termos do perfil de efeitos colaterais do paracetamol e do ibuprofeno.11 Além disso, corroborando os estudos anteriores, verificamos que as taxas de ligadura cirúrgica diminuíram de forma semelhante em bebês com hsPCA tratados com paracetamol ou ibuprofeno.11Estudos anteriores compararam a eficácia e a segurança das formas orais dos medicamentos para o tratamento de hsPCA.16 afirmou que são necessários mais estudos antes do uso rotineiro de paracetamol para o tratamento de primeira linha de hsPCA.16 Acreditamos que os resultados de nosso estudo lançarão luz sobre essa questão. De acordo com nossos resultados, quando o paracetamol IV foi administrado como a opção de tratamento de primeira linha para o fechamento de PCA, ele foi considerado tão eficaz quanto o ibuprofeno IV sem quaisquer efeitos colaterais.No entanto, ainda está sendo investigado qual medicamento será administrado da maneira mais segura e eficaz. Apesar de todos esses resultados contraditórios, uma recente metanálise publicada na Cochrane por Ohlsson e ShahNosso estudo teve algumas limitações devido ao seu caráter retrospectivo. Outros parâmetros, como débito urinário por hora, nível de bilirrubina dos pacientes nos grupos de tratamento, não puderam ser avaliados. Faltam dados que recomendem o tratamento de primeira linha da PCA em termos de morbidades, pois há outros fatores que devem ser considerados. Por exemplo: o único medicamento que pôde reduzir a HIV nos estudos foi a indometacina precoce. Seria mais apropriado mostrar a eficácia do paracetamol no fechamento da PCA e sugerir estudos multicêntricos randomizados que pudessem atestar sua segurança e capacidade de redução de desfechos clínicos negativos.Quando o paracetamol foi usado como a opção de tratamento de primeira linha para o tratamento clínico de PCA, verificou-se que foi tão eficaz quanto o ibuprofeno. Além disso, não houve diferença entre os dois medicamentos em termos de morbimortalidade prematura. Estudos multicêntricos randomizados controlados sobre este assunto ajudarão a determinar o tratamento de primeira linha para hsPCA. 1 Prolonged hsPDA disrupts systemic hemodynamics causing negative clinical consequences such as respiratory distress syndrome (RDS), pulmonary hemorrhage, bronchopulmonary dysplasia (BPD), decrease in cerebral oxygenation, neurodevelopmental maturation disorder, intraventricular hemorrhage (IVH), acute renal failure, nutritional intolerance, necrotizing enterocolitis (NEC), retinopathy of prematurity (ROP), sepsis, and prolonged length of hospital stay. Therefore, it needs to be treated. If clinical signs of PDA exist, it should be treated.2 Despite being associated with all these negative outcomes, a causative relationship has been questioned since some studies did not show reduction of most of these comorbidities or its consequences with treatment of ductus arteriosus. It is noteworthy that these studies were not designed to define the role of the ductus arteriosus (DA) in the prediction of adverse clinical outcomes but there are still many controversies concerning the treatment , timing, and the specific subgroups of premature infants that would benefit from the closure of DA.7Hemodynamically significant patent ductus arteriosus (hsPDA) is a common cause of morbidity and mortality affecting more than 40% of premature babies.2 Negative side effects of ibuprofen and indomethacin therapy such as peripheral vasoconstriction, gastrointestinal bleeding and perforation, decreased platelet aggregation, hyperbilirubinemia and kidney failure have been reported, although they are rare in clinical practice.1The most commonly used drugs aiming at pharmacological closure are cyclooxygenase (COX) inhibitors, mainly indomethacin and ibuprofen, which block the conversion of arachidonic acid to prostaglandins (PG). The success reported with ibuprofen in the treatment of hsPDA is 70–85%.2 Paracetamol has become an increasingly common alternative to ibuprofen, and studies on paracetamol have also been reported to be successful.8 The pharmacological treatment of hsPDA remains challenging. Reducing the emergence of adverse effects and the need for surgical ligation in this area has strengthened the purpose of identifying other suitable drugs that are safer and more effective than ibuprofen for premature babies.9 In previous studies comparing the effectiveness of paracetamol and ibuprofen therapy for hsPDA, oral forms have been used.15 Based on these studies, recent a Cochrane metanalysis states that studies are needed before any suggestions are made for routine use of paracetamol in the treatment of PDA in the newborns. When the results of the included studies were combined, the success rate for paracetamol to close a PDA was higher than that of placebo and similar to that of ibuprofen and indomethacin.16Paracetamol, a PG synthase inhibitor, can also be used in the treatment of hsPDA when COX inhibitors are contraindicated or ineffective and have potential side effects.Paracetamol seems to be successful for hsPDA due to possibly fewer side effects as a recovery option where COX inhibitors fail. However, in the first-line treatment of hsPDA, information on the success rate of paracetamol compared to ibuprofen is lacking. Therefore, in this study, we aimed to compare the efficacy and safety of IV ibuprofen and IV paracetamol for pharmacological closure of PDA in premature infants.This study was conducted between January 2017 and December 2019 in the neonatal intensive care unit (NICU) of Ankara Bilkent City Hospital. This study was designed retrospectively. Ethical committee approval was obtained from the local ethical committee prior to the study. Preterm infants with gestational age (GA) ≤32 weeks, birth weight (BW) ≤1500 g, postnatal age ≥48 hours, and diagnosed with hsPDA were enrolled. Preterm infants with major congenital anomaly, congenital heart disease, ductus dependent congenital heart disease, who died within the first 48 hours after birth, were excluded from the study.stand 5thminutes), antenatal steroids administration, 2- and 3-course paracetamol treatment, PDA ligation, gastrointestinal bleeding, pulmonary hemorrhage, RDS, IVH (grade ≥3), NEC (grade≥2), moderate or severe BPD, ROP requiring laser therapy, early-onset neonatal sepsis (EOS), late-onset sepsis (LOS), duration of non-invasive ventilation (NIV), mechanical ventilation (MV) and oxygen (O2) supplementation, day of full enteral feeding achievement, length of hospital stay and mortality were recorded for all infants.Perinatal variables including GA, BW, gender, Apgar scores .19 Bell’s criteria were used for the diagnosis and staging of NEC.20 Infants receiving ≥30% oxygen with/without any positive pressure at postmenstrual age of 36 weeks were diagnosed as moderate or severe BPD.21 ROP was screened by specialized ophthalmologists based on the international classification revisited.22EOS was defined as ≤72 hours and LOS >after 72 hours in preterm infants hospitalized in the NICU.Before and 24 hours after the first course of medical treatment, all patients were evaluated for renal and liver function tests including serum creatinine and blood urea nitrogen (BUN), aspartate amino transferase (AST), and alanine amino transferase (ALT), as well as imaging studies involving cranial ultrasonography, and echocardiography (ECHO).ndhour. Diagnosis of hsPDA was determined according to clinical and ECHO criteria . hsPDA was initially treated with either IV paracetamol or IV ibuprofen. Surgical ligation was performed if hsPDA persisted (despite 3 courses of paracetamol or ibuprofen treatment). The non-hsDPA group was selected according to the same exclusion criteria, and consisted of infants without hsPDA.ECHO was performed on all patients at postnatal 72riteria   .1 , 23 25 The patients were divided into two groups: patients receiving IV paracetamol and patients receiving IV ibuprofen. Each eligible patient received either IV paracetamol  at a dose of 15 mg/kg every 6 hours for 5 days or IV ibuprofen  at an initial dose of 10 mg/kg followed by 5 mg/kg at 24 and 48 hours for 3 days.During the study period, IV paracetamol or IV ibuprofen treatment was given as a primary rescue pharmacological treatment to all infants with hsPDA. If ibuprofen was contraindicated, paracetamol was started. Contraindications for ibuprofen treatment were active IVH, thrombocytopenia or other known clotting disorders, severe sepsis, suspected or confirmed NEC, feeding intolerance, intestinal perforation, significant impairment of renal function, and severe hyperbilirubinemia.One day after the treatment, an ECHO evaluation was performed by a pediatric cardiologist. Patients with minimal ductal shunting were followed up regularly by a neonatologist and a pediatric cardiologist. Patients who achieved PDA closure but had signs and symptoms of reopening later during hospitalization were re-evaluated by ECHO and were treated according to their ECHO findings and clinical condition.Fluid intake was started at 70–80 mL/kg per day and was increased by increments of 10–20 mL/kg each day, to a maximum of 150–160 mL/kg per day for all patients enrolled in the study. Hypotension was treated with dopamine for patients in which fluid treatment had failed. Ventilation was supported according to the severity of respiratory distress, using nasal continuous positive airway pressure or MV. Patients with EOS or LOS were treated according to the NICU protocol.Statistical analyses were performed using Statistical Package for Social Sciences (SPSS) version 17 for Windows . Normal distribution of data was performed by using Kolmogorov-Smirnov test. Mann-Whitney U-test for non-parametric continuous variables in independent samples and chi-square or Fisher’s exact tests for categorical variables were used for the comparison of the groups. The results were expressed as median (interquartile range) for continuous variables as well as percentage and distribution of frequency for categorical variables. Two-sided p-value of 0.05 was set as the cut-off for statistical significance.ndcourse was 50% (13/26) in the IV paracetamol group and 50% (23/46) in the IV ibuprofen group. The 2ndcourse treatment requirement was 27.5% (26/101) in the paracetamol group and 27.2% (46/169) in the ibuprofen group (p=0.312). The success rate of PDA closure with the 3rdcourse was 53% (7/13) in the IV paracetamol group and 65% (15/23) in the IV ibuprofen group. Third course treatment requirement was 12.8% (13/101) in the paracetamol group and 13.6% (23-169) in the ibuprofen group (p=0.191). The ligation rate was 5.9% in the paracetamol group, and 4.7% in the ibuprofen group  weeks and 1006 (324) g (median [interquartile range]), respectively. The rate of hsPDA was 62.1% (284/457) among preterm infants. The success rate of PDA closure with the first course was 74.3% (75/101) in the IV paracetamol group and 72.8% (123/169) in the IV ibuprofen group (p=0.212). The success rate of PDA closure with the 2n group   . There 26Our results have shown that IV paracetamol and IV ibuprofen are similarly effective when used as the first-line treatment option to close PDA. Moreover, both IV drugs were well tolerated for side effects on kidney and liver, and gastrointestinal and pulmonary complications. Additionally, there was no difference between the groups in terms of premature morbidity and mortality. Since most (90%) IVH and pulmonary hemorrhage cases occur before 72 hours of life, any treatment starting beyond that period should not be capable of reducing their incidence, therefore no difference between the drugs used in our study would be expected.27 Therefore, once an hsPDA is detected, two main factors (oxygen and PG levels) that provide vasodilation of the ductus should be manipulated to ensure ductal closure. Indomethacin, ibuprofen and paracetamol, which inhibit PG synthesis from arachidonic acid, thus providing vasoconstriction, are used for ductal closure. PG synthase is the main enzyme that converts arachidonic acid into PG. This enzyme has two catalytic activities, including COX  and peroxidase. Indomethacin and ibuprofen inhibit COX-1 and -2 enzymes, and paracetamol inhibits the enzyme COX-3 and peroxidase, thereby inhibiting PG synthesis. While peroxidase, the target enzyme of paracetamol, can be activated at low peroxide levels, COX, the target enzyme of ibuprofen, is activated at higher peroxide levels. Therefore, paracetamol is more effective than ibuprofen in hypoxia.2Ductus arteriosus is a vital anatomical formation that connects pulmonary and systemic circulation in the fetus. The main factors that cause DA patency in intrauterine life are low oxygen pressure, PG and nitric oxide. Increased oxygen levels and decreased Prostaglandin E2 (PGE2) immediately after delivery allow functional ductal closure. Ductal patency disrupts both hemodynamics in premature infants and contributes to prematurity-related morbidity and mortality.28 In the first studies, paracetamol was not used as the first-line drug, but as an alternative drug to cases where COX inhibitors were ineffective or contraindicated.28 Then, paracetamol was used as the first-line treatment to close the ductus arteriosus.10 Previous studies have been conducted to investigate the efficacy and safety of oral ibuprofen compared to oral paracetamol to clarify whether paracetamol can be used as a first-line treatment for ductal closure in preterm infants. Generally, in previous studies, the efficacy and reliability of oral forms of drugs used in hsPDA treatment have been evaluated.34Considering the side effects of indomethacin and ibuprofen, new treatment methods were needed to reduce the need for ligation. Oral paracetamol was found to be effective in the treatment of PDA in 5 patients with PDA who did not respond to ibuprofen in the first case series reported by Hammerman et al.2 However, it was seen that the number of cases in the groups of previous studies ranged from 10 to 80.35 Therefore, our results might be more robust or stronger and reliable than other studies due to a large number of cases.Our study, in addition to determining the efficacy of IV paracetamol in the treatment of hsPDA, aimed to compare it with IV ibuprofen. Based on our findings, whilst hsPDA closure rates were 74.3% with IV paracetamol, this ratio was 72.8% with IV ibuprofen, and there was no difference in both groups. In many studies, this rate was found to be approximately 70–85%, and was similar to the results of our study. Similar results were found in our study for side effects, complications and clinical outcomes as well.12 showed that paracetamol was less effective than ibuprofen for the closure of PDA in newborns, and this effect was reduced even more in very low birth weight (VLBW) or extremely low birth weight babies.12 Similarly, in a study by Sallmon, it was reported that in parallel with the 27.5% PDA closure rate observed after paracetamol treatment, the total closure rate of PDA was only 21.1% following the administration of paracetamol in VLBW infants.36 In addition, some studies have reported that paracetamol is not as effective as ibuprofen.38 Generally, paracetamol is used as an alternative option in selected patients, in which the ibuprofen could not be used, such as preterm infants with sepsis, whose general condition is poor, whose organ functions are not appropriate. Logically, the possible success of paracetamol is decreased for those patients.15 Therefore, as in our study, it would be more appropriate to evaluate that paracetamol can be used as the first choice based on the results of studies comparing the efficacy of paracetamol and ibuprofen in the treatment of hsPDA. Our study showed that IV paracetamol was similarly effective as IV ibuprofen in the treatment of hsPDA. Therefore, we suggest that IV paracetamol can be used as the first-line treatment for hsPDA as well as IV ibuprofen.Although there is evidence to show that paracetamol is as effective as ibuprofen, there are studies that have found conflicting results. For instance, Lu et al.13 Also, there are limited studies with IV forms. A study by Roofthooft et al.14 has reported that IV paracetamol treatment is not effective for PDA closure in VLBW babies after failure of IV ibuprofen treatment.14 In this study, paracetamol therapy was not recommended for PDA closure for infants >2 weeks of age after birth. However, paracetamol has been reported to be effective when used as a first-line treatment for PDA. Furthermore, Valerio et al.25 have found that IV paracetamol is effective in closing PDA for both “primary care” and “recovery” therapy.25 In another IV paracetamol and IV ibuprofen comparison study, it was stated that paracetamol could become the preferred treatment for the management of PDA, mainly due to its more favorable side effect profile.9 Our results also supported this information. Also, the side effects of ibuprofen are sometimes a disadvantage for its recommendation.12 In some studies, similar to our results, it is reported that there is no difference in terms of the side effect profile of both paracetamol and ibuprofen.11 In addition, supporting the previous studies, we found that surgical ligation rates were similarly decreased in infants with hsPDA treated either with paracetamol or ibuprofen.11Previous studies have been conducted to compare the efficacy and safety of oral forms of the drugs for the treatment of hsPDA.16 has stated that further studies are required before routine use of paracetamol for the first-line treatment of hsPDA.16 We think that the results of our study will shed light on this issue. According to our results, when IV paracetamol was given as the first-line treatment option for PDA closure, it was found to be as effective as IV ibuprofen without any side effects.However, it is still being investigated which drug will be given in the safest and most effective way. Despite all these contradictory results, a recent Cochrane metanalysis by Ohlsson and ShahOur study had some limitations due to its retrospective nature. Other parameters such as hourly urine output, bilirubin level of patients in the treatment groups could not be evaluated. There is lack of data to recommend the first-line treatment of PDA in terms of morbidities, as there are other factors that should be considered. For example: the only drug that could reduce IVH in studies was early indomethacin. It would be more appropriate to show the efficacy of paracetamol in closing PDA and suggest randomized multicenter studies that could certify its safety and capacity of reducing negative clinical outcomes.When paracetamol was used as the first-line treatment option for the medical treatment of PDA, it was found to be similarly effective as ibuprofen. Additionally, there was no difference between two drugs in terms of premature morbidity and mortality. Multicenter randomized controlled studies on this subject will help to determine the first-line treatment of hsPDA.


The great saphenous vein is used as patch material in several types of arterial reconstruction, including trauma and carotid and femoral endarterectomy. There have been reports of saphenous patch blowout, particularly of patches constructed with veins harvested from the ankle. There is a need for objective measurement of the resistance of saphenous vein tissues.To measure the tensile strength of the great saphenous vein harvested at the ankle and groin and analyze the correlation between diameter and tissue strength.2; the maximum force resisted by the segment, divided by its cross-sectional area).Venous samples were harvested during elective saphenous stripping in patients with symptomatic varicose veins. Only segments without reflux were included. Ten limbs from eight patients were studied, providing 20 samples in total. Venous segments were opened along their longitudinal axis and fitted to electronic traction assay equipment to obtain values for material maximum tension in kilograms-force per square centimeter (kgf/cm2 and from 13.53 to 69.45 kgf/cm2 in the groin saphenous vein group (p < 0.0001). The Pearson coefficient for the correlation between vein diameter and maximum tension was -0.852 (moderate to strong inverse correlation).The average maximum tension in the ankle saphenous vein group ranged from 74.02 to 190.10 kgf/cmAnkle saphenous vein tissue from female patients operated for varicose veins has significantly higher resistance than saphenous vein tissue from the groin and there is an inverse relation between vein diameter and resistance of tissue from the same population. This study was submitted to and analyzed by the Human Research Ethics Committee at the Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR), which granted preliminary approval under protocol number CEP/HC-UFPR 904.134/2004-08.The inclusion criteria included the following:great saphenous veins intact in the region of the malleolus and close to the saphenofemoral junction (SFJ) in at least one of the lower limbs;total saphenectomy surgery planned to treat varicose veins;free from reflux in the regions under investigation;agreement to participation in the study, after receiving all due explanations from the study authors, being made aware of the risks and benefits involved, and reading and signing the free and informed consent form.The exclusion criteria included the following:lower limbs that had undergone prior interventions involving the great saphenous vein region;lower limbs from which removal of both segments was not planned;presence of reflux documented with Doppler ultrasonography in the segments under investigation;veins with visible disease, such as phlebitis or excessive caliber change that would make their use for grafting unfeasible (less than 2 millimeters);age less than 18 years.Segments of great saphenous vein were harvested from eight patients, two of whom underwent bilateral saphenectomy, making a total of ten lower limbs. From each limb, one segment was harvested from close to the SFJ and one segment was harvested at the ankle. Each segment had a minimum length of 3 centimeters. Specimens were harvested before the phleboextractor was used and, once removed, the operation was conducted as usual. Each segment was catheterized with a syringe and delicately distended with saline and then its mean diameter was measured in millimeters. The specimens were placed in chilled isotonic saline solution and transferred to the Experimental Surgery and Research Laboratory annexed to the Hospital for the tissue resistance tests.,2), by dividing the maximum force resisted by the cross-sectional area of the specimen. The cross-sectional area of the vein was calculated by multiplying its width after it had been cut open lengthwise by its thickness. The width of the cut open vein was calculated using the formula for circumference (C = 2πR). The mean thickness of the great saphenous vein was determined by harvesting 10 additional great saphenous vein segments, applying the same inclusion and exclusion criteria and employing the same preparation steps. After dilation and measurement of the vein, a cross-sectional segment was sent for study by microscope. The vein wall was measured using a ruler specially designed for optical microscopy, under 40 times magnification ,2fication .2).The mean great saphenous vein thickness was then determined for use in the maximum tension calculation. The maximum tension resisted by each vein segment was calculated using the formula tension = force/area. Force was measured by the test machine and area was calculated by multiplying the width of each segment by the mean great saphenous vein thickness. The maximum values resisted by the venous segments were recorded, both as absolute maximum force in kilograms-force and as maximum tension in kilograms-force per square centimeter of cross-sectional area .The comparison between the tissue resistance for the distal and proximal great saphenous specimens in terms of maximum tension is also shown in The correlation between the maximum tension resisted by the great saphenous vein specimens from both sites and their respective diameters is illustrated in The mean great saphenous vein thickness used to calculate maximum tension was 0.6 mm, with a standard deviation of ± 0.2 mm.,20,3,4,21Use of autogenous vein tissue to construct patches offers the advantages of better resistance to infection, reduced bleeding from suture orifices, an endothelialized and less thrombogenic surface, and lower cost, when compared to synthetic materials.3-3,However, there are concerns with regard to the resistance of great saphenous tissue, because of reports of rupture of autogenous vein patches, both when used for carotid endarterectomy11These events prompted several services to standardize use of great saphenous vein from the thigh or groin as the material of choice for carotid endarterectomy patching. Great saphenous vein diameter has been cited as a factor that should be taken into consideration when choosing the best segment to use as patch material, as in a case series reported by Archie in which only veins with diameter greater than 3.5 mm were used, harvesting the great saphenous vein from below the knee in 94% of male patients, none of whom suffered patch rupture.The design of the present study was planned to directly compare the tissue resistance of different segments of the great saphenous vein from each patient. This approach was intended to minimize the effect of inter-individual variation, using each patient as their own control. As a result, any differences found between mean tissue resistance for distal and proximal great saphenous material could not be attributed to differences in composition from one patient to another. The study only analyzed veins from patients operated to treat lower limb varicose veins. One of the inclusion criteria chosen was absence of reflux in the ankle and SFJ region, to avoid studying obviously pathological specimens. Thus, despite the bias introduced by analyzing patients with varicose veins, this was minimized by the fact that the specimens were identified as not diseased during preoperative mapping with Doppler ultrasonography. This approach meant that the rate of inclusion was low, since it was restricted to patients with long segmental reflux of the great saphenous vein who had indications for total saphenectomy, but did not have reflux in the regions that would be analyzed. The specimens collected were all analyzed within 2 hours of removal, to minimize the effect of time elapsed on the tissues.,11,The present study analyzed the tissue resistance of great saphenous vein specimens when tractioned in the longitudinal direction, because of the characteristics of the electronic test machine, which was unable to correctly secure the vein specimens in the transverse direction, because the minimum gap between its jaws was too large . Consequ32). The thickness used for these calculations was the mean thickness obtained by microscopic measurements of a sample of ten different vein specimens, which was a mean of 0.06 mm. This option offered the advantage of eliminating the need to measure the thickness of each of the segments used in the traction tests under the microscope, but has the disadvantage that the tissue tension values could be distorted if there were large differences in the vein wall thickness of different specimens.Analysis of the maximum values in kilograms-force (kgf) resisted by the vein specimens revealed a statistically significant difference (p = 0.0044) between the ankle vein group and the groin vein group, with the distal veins resisting greater forces. However, this measurement does not take account of the diameter of the vessel or the thickness of its wall. A more precise idea of the resistance of the vein tissue is given by analyzing the magnitude of the maximum tension resisted, i.e. the total force resisted divided by the cross-sectional area. The cross-sectional area is the equivalent of the rectangle formed by the width of the vein after it has been cut open lengthwise and the thickness of its wall. The width of the vein after it has been cut open lengthwise is obtained from the diameter of the vein using the formula for circumference (C = 2πR). Dividing the force measured by the test machine by the cross-sectional area gives a value for the tension in kilograms-force per square centimeter (kgf/cmThe tissue resistance measured in terms of maximum tension was significantly higher (p = 0.0000622) in the group of saphenous vein specimens harvested from the ankle compared with the specimens from close to the SFJ. The confidence interval was very high, which supports the conclusion that, even taking into account any imprecision caused by use of a fixed value for vein wall thickness, the distal saphenous specimens had higher resistance in this group of patients. With the reservation that the population analyzed in this study had clinically significant varicose veins, the findings suggest that using great saphenous vein tissue from the ankle region may not necessarily be contraindicated in all cases of arterial reconstruction. These data reveal a similar trend to one observed in a previous experimental study,,3,12,12,The sample of specimens tested in this study were all harvested from female patients. The proportion of carotid endarterectomy patients who are female tends to oscillate around 40%.25The results support the conclusion that the tissue resistance of great saphenous vein from the ankle is significantly higher than that of great saphenous vein harvested from close to the SFJ in female patients with lower limb varicose veins. There was a moderate inverse correlation between vein diameter and tissue resistance, in the same study population. patch) no fechamento de arteriotomias em vários territórios, entre elas a endarterectomia de carótida1,5,7,9,11-3,A veia safena magna pode ser usada como material de remendo (Todos os pacientes tiveram acesso ao Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), assim como assinaram voluntariamente. O presente estudo foi apresentado, analisado e aprovado preliminarmente pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR), protocolo CEP/HC-UFPR 904.134/2004-08.Entre os critérios de inclusão, estavam os seguintes:veias safenas magnas intactas tanto na região do maléolo como na região sua crossa em pelo menos um dos membros inferiores;plano cirúrgico de safenectomia total por varizes;ausência de refluxo nas regiões a serem estudadas;concordância em participar do estudo, após serem devidamente esclarecidos pelos autores, estarem cientes dos riscos e benefícios do mesmo e lerem e assinarem o TCLE.Já entre os critérios de exclusão, constavam os seguintes:membro inferior submetido a qualquer intervenção no território da veia safena magna;membro inferior em que não estivesse planejada a coleta de ambos os segmentos planejados;presença de refluxo documentado pelo eco-Doppler nos segmentos a serem analisados;veia com doença visível, como flebite ou calibre excessivamente alterado a ponto de inviabilizar seu uso como enxerto (menor que 2 milímetros);idade menor que 18 anos.Foram retirados segmentos da veia safena magna de oito pacientes, sendo que dois pacientes foram submetidos a safenectomia bilateral, totalizando dez membros inferiores. Em cada membro, foi colhido um segmento junto à crossa e outro no tornozelo, tendo cada segmento no mínimo 3 centímetros de extensão. O espécime foi coletado antes da passagem do fleboextrator pela região, e a operação foi, então, conduzida da maneira habitual. Cada segmento foi cateterizado com uma seringa, distendido delicadamente com soro fisiológico e teve seu diâmetro medido e registrado em milímetros. Os espécimes foram colocados em solução salina isotônica resfriada e levados para os testes de resistência tecidual, que foram realizados no Laboratório de Pesquisa e Cirurgia Experimental, anexo ao Hospital.,software Instron série IX, versão 7.26.00. Cada segmento venoso foi aberto no seu sentido longitudinal, e as extremidades laterais foram fixadas às presilhas da aparelhagem para medição . A tensão máxima suportada pelo tecido é dada automaticamente, em quilogramas-força por centímetro quadrado (kgf/cm2), através da divisão da força máxima suportada pela área de secção transversal da veia analisada. A área de secção transversal da veia foi obtida através da multiplicação da largura da veia aberta em seu sentido longitudinal pela sua espessura. A largura da veia aberta foi obtida através da fórmula do comprimento da circunferência (C = 2πR). Para a obtenção da espessura média da veia safena magna, foram colhidos mais dez espécimes de veia safena magna, seguindo-se os mesmos critérios de inclusão e exclusão e o mesmo sistema de preparo. Após a dilatação e medição da veia, um segmento transversal foi encaminhado para estudo de microscopia. A medida da parede venosa foi realizada utilizando-se régua especial para microscopia óptica, sob aumento de 40 vezes 2 medição . A máqui40 vezes .2).Foi, então, calculada a espessura média da veia safena magna, para uso no cálculo da tensão máxima. A tensão máxima suportada por cada segmento venoso foi calculada através da fórmula tensão = força/área. A força foi aferida na máquina de ensaio, e a área foi o resultado da multiplicação da largura de cada segmento pela espessura média da veia safena magna. Foram registrados os valores máximos suportados pelos segmentos venosos, tanto em força máxima absoluta em quilogramas-força como em tensão máxima em quilogramas-força por centímetro quadrado de área transversa .A comparação entre a resistência tecidual entre a safena magna distal e proximal através da medida da tensão máxima também está mostrada na A correlação entre a tensão máxima suportada pela safena magna em todos os segmentos e seus respectivos diâmetros está mostrada na A espessura média da veia safena magna, para efeitos do cálculo da tensão máxima, foi de 0,6 mm, com desvio padrão de ± 0,2 mm.patch) tem como vantagens a melhor resistência a infecção, menor sangramento nos orifícios das suturas, superfície endotelizada e menos trombogênica e custo reduzido quando comparado aos materiais sintéticos3,20,3,4,O uso de veia autógena para confecção de remendo . A espessura adotada nos cálculos foi a espessura média encontrada em medições microscópicas realizadas em outros dez espécimes, sendo essa espessura média de 0,06 mm. Essa opção trouxe consigo a vantagem de não ser necessária a utilização de medição microscópica da espessura de cada segmento submetido ao ensaio de tração, e a desvantagem reside na possível alteração dos valores de tensão tecidual em caso de grandes diferenças na espessura da parede vascular dos espécimes.A análise dos valores máximos em quilogramas-força (kgf) suportados pelas veias mostra uma diferença estatisticamente significante  entre o grupo de veias do tornozelo e o grupo de veias da região inguinal, com as veias distais suportando forças maiores. No entanto, essa medida não leva em conta o diâmetro do vaso nem a espessura de sua parede. Para se ter uma ideia mais precisa da resistência do tecido que compõe a veia, a grandeza a ser analisada é a tensão máxima, ou seja, a força suportada pela veia dividida pela área de sua seção transversa. Essa seção transversa equivale à área do retângulo cujos lados são a largura da veia aberta em seu sentido longitudinal e a espessura de sua parede. A largura da veia aberta em seu sentido longitudinal é obtida através da fórmula do comprimento da circunferência, a partir do diâmetro da veia (C = 2πR). Ao dividir-se a força medida no tensiômetro pela medida da sua seção transversa, será obtido o valor da tensão em quilogramas-força por centímetro quadrado  no grupo de veias safenas provenientes da região do tornozelo em comparação com espécimes da região da crossa do vaso. O intervalo de confiança foi bastante alto, o que permite afirmar que, mesmo diante de imprecisões decorrentes da adoção de valor fixo para a espessura das veias, as safenas distais são mais resistentes nesse grupo de pacientes. Com a ressalva de que a população analisada neste trabalho era portadora de varizes clinicamente significativas, os presentes achados sugerem que o uso da veia safena magna proveniente da região do tornozelo pode não ser necessariamente contraindicado em todos os casos de reconstrução arterial. Os presentes dados mostram uma tendência similar àquela encontrada em um estudo experimental prévio,3,12,12,Na casuística deste trabalho, todos os espécimes foram retirados de pacientes do sexo feminino. Em endarterectomia de carótida, a parcela de pacientes do sexo feminino costuma flutuar ao redor de 40%25Os resultados demonstrados permitem concluir que a resistência tecidual da safena magna do tornozelo é significativamente maior do que a da safena magna da crossa em pacientes do sexo feminino com varizes dos membros inferiores. Há uma correlação inversa moderada entre o diâmetro da veia e sua resistência tecidual, nessa mesma população estudada.


Foram avaliados 6.794 adolescentes (com idade de 10 a 19 anos), de ambos os sexos, e aferidas a pressão arterial e a FCR utilizando um aparelho oscilométrico. O índice de massa corporal (IMC) e a circunferência da cintura também foram avaliados. A curva ROC foi utilizada para analisar a sensibilidade e a especificidade, e as associações de FCR alta com fatores de risco cardiovascular foram analisadas através de regressão logística binária.10É isso que Farah et al.,Os principais achados desse estudo, além de determinar os pontos de corte da FCR, foram estabelecer a associação desses pontos de corte com fatores de risco cardiovascular, como obesidade abdominal, sobrepeso e hipertensão em meninos e meninas.11 encontrou uma associação entre frequência cardíaca e pressão arterial sistólica e diastólica em adolescentes, e apontou que para os meninos houve influência da obesidade abdominal e do IMC naqueles com frequência cardíaca mais elevada, mas isso não ocorreu nas meninas; assim, os autores sugeriram que padrões de distribuição de gordura corporal e variações hormonais podem influenciar esses achados.11 De fato, o padrão androide de distribuição de gordura corporal está mais associado a fatores de risco cardiovascular e os hormônios femininos (estrógenos) fornecem alguma proteção cardiovascular nas meninas.12Um estudo de Christofaro et al.,13Além disso, como esperado, há um declínio na FCR com o aumento da idade, provavelmente devido à melhora da sensibilidade barorreflexa e função neural com a maturação sexual. De fato, ocorre um aumento progressivo da atividade cardíaca vagotônica em relação à atividade simpática durante a maturação, resultando em menor FCR no final da adolescência.14Esse estudo tem dois outros destaques importantes: o número de participantes foi considerável (importante para fins epidemiológicos) e foi realizado em três regiões diferentes do país  possivelmente com etnias diferentes, embora isso não tenha sido relatado, sendo portanto representativo sob a perspectiva da variabilidade genética. Apesar desses resultados, o estudo apresenta limitações: não foi possível estabelecer um ponto de corte para as meninas de 10 a 14 anos e o motivo não foi explicado. Fatores externos que influenciam a frequência cardíaca  não puderam ser identificados, e é importante destacar essas limitações para estudos futuros.Para fins de triagem epidemiológica, o estabelecimento de pontos de corte que possibilitem a identificação do aumento do risco cardiovascular é de extrema importância, pois podem melhorar as estratégias de saúde pública para a população que presumivelmente apresenta maior risco. Além disso, no que diz respeito à população jovem, essas estratégias podem ser implementadas até mesmo nas escolas  com o reforço de um substrato fisiológico, a FCR, para ratificar a importância dessas estratégias. Portanto, por ser uma variável simples e ter baixo custo de mensuração, seu uso pode melhorar e aumentar a utilidade clínica para os profissionais de saúde na determinação do diagnóstico e prognóstico dos jovens brasileiros. 1 Elevated RHR levels are associated with cardiovascular events in adults2 and cardiovascular risk factors, such as overweight,3 abdominal obesity and high blood pressure have been associated with high RHR.4 Therefore, obtaining a cutoff point for the RHR in children and adolescents is essential for better screening and subsequent clinical follow-up.Resting heart rate (RHR) is an accessible measure that may reflect the balance between the sympathetic and parasympathetic nervous system.5Furthermore, the early identification and screening of cardiovascular changes and cardiac autonomic modulation can be reflected by simple measures such as the RHR, since sedentary adolescents with abdominal obesity have lower heart rate variability (HRV) and, consequently, greater sympathetic stimulation, maintaining the RHR high and increasing the risk of developing heart damage throughout life.8 A previous study by Farah et al.,9 carried out with male adolescents, demonstrated that cutoff points for HRV have moderate-to-high sensitivity for detecting cardiovascular risk factors.9 This reinforces the relevance of studies that propose establishing cutoff points for biological signal variables, such as the RHR and its different clinical analyses, aiming to diagnose possible cardiovascular alterations in children and adolescents.One method of verifying autonomic modulation is through the HRV, which when decreased indicates autonomic imbalance and has been associated with mortality and various cardiovascular risk indicators  in adolescents.10 proposed in this study, by establishing cutoff points for RHR in Brazilian adolescents and analyzing associations between cutoff points and cardiovascular risk factors. A total of 6,794 adolescents (aged 10 to 19 years), of both genders, were evaluated and blood pressure and RHR were measured using an oscillometric device. Body mass index (BMI) and waist circumference were also evaluated. The ROC curve was used to analyze sensitivity and specificity, and associations of high RHR with cardiovascular risk factors were analyzed by binary logistic regression.10This is what Farah et al.The main findings of this study, in addition to determining the RHR cutoff points, was to establish the association of these cutoff points with cardiovascular risk factors, such as abdominal obesity, overweight and high blood pressure in boys and girls.11 found an association between heart rate and systolic and diastolic blood pressure in adolescents, and it was pointed out that, for boys, there was an influence of abdominal obesity and BMI in those with a higher heart rate, but this did not occur in girls; thus, the authors suggested that patterns of body fat distribution and hormonal variations may influence these findings.11 In fact, the android body fat distribution pattern is more associated with cardiovascular risk factors and female hormones (estrogens) provide some cardiovascular protection in girls.12A study by Christofaro et al.13Furthermore, as expected, there is a decline in RHR with increasing age, probably due to the improvement in the baroreflex sensitivity and neural function with sexual maturation. Indeed, there is a progressive increase in vagotonic cardiac activity in relation to sympathetic activity during maturation, resulting in lower RHR in late adolescence.14This study also has two other important highlights: the number of participants was considerable  and it was carried out in three different regions of the country , possibly with different ethnicities, although it was not reported, therefore being representative from the perspective of genetic variability. Despite these results, the study has limitations: it was not possible to establish a cutoff point for girls aged 10-14 years and the reason was not explained. External factors that influence heart rate  could not be identified, and it is important to highlight these limitations for future studies.For epidemiological screening purposes, establishing cutoff points that allow the identification of increased cardiovascular risk is of utmost importance, since it can improve public health strategies for a population that is presumably at higher risk. Also, regarding the young population, these strategies can be implemented even in schools  with the reinforcement of a physiological substrate, the RHR, to ratify the importance of these strategies. Therefore, since it is a simple and low-cost variable to measure, its use can improve and increase the clinical practicality for health professionals in determining diagnosis and prognosis of young Brazilians.


Esses fatores, e o fato de não necessitar sinais sonoros, torna-se bastante atrativo para a utilização em clínicas e hospitais. Os testes com degrau são utilizados há muito tempo para avaliar a capacidade funcional, tanto em pessoas saudáveis como naqueles com doenças pulmonares.2pico, obtida no teste de esteira, e o desempenho no TD6M . Ademais, elaborou-se uma equação preditora de estimativa do VO2pico para homens  e para mulheres , baseadas nos resultados do teste do degrau. Por fim, os autores identificaram 105 subidas como ponto de corte para VO2pico acima de 20 ml/kg*min, algo que em pacientes cardíacos é considerado um bom indicador de prognóstico cardiovascular.O estudo Ritt et al.–Apesar dos resultados interessantes, devemos destacar aspectos que merecem ser elucidados em estudos futuros. Faltam indicadores psicométricos importantes do TD6M, como a reprodutibilidade e a sensibilidade à mudança. A identificação de pontos de corte é altamente relevante e aplicável na prática clínica. No entanto, para a identificação de indivíduos com baixa aptidão funcional, convém elaborar novos pontos, que considerem idade, sexo e estatura, entre outros fatores. Pontos de corte baseados em uma amostra única e heterogênea possivelmente identificam sobretudo os pacientes com idade mais avançada e do sexo feminino. No entanto, é possível que ao serem comparados aos pares da mesma idade e sexo, os mesmos apresentem capacidade funcional dentro do esperado. Tais aspectos vêm sendo amplamente discutidos no teste de caminhada de seis minutos e podem ser considerados para o TD6M.Em suma, o trabalho de Ritt et al. ,2peak), using cardiopulmonary tests (the gold standard), is the most adequate method for assessing functional capacity, its use in clinical practice is still restricted due to its high cost.,Functional capacity is an important morbimortality marker in patients with cardiopulmonary diseases.The 6-minute step test (6MST), in addition to being fast, has as its main advantage the need for minimum space for its performance. These factors, added to the fact that it does not require audible signals, become very attractive for its use in clinics and hospitals. Step tests have been used for a long time to assess functional capacity, especially in healthy individuals or those with lung diseases.2peak obtained in the treadmill test and the performance at the 6MST (r = 0.69). Moreover, a prediction equation for VO2peak estimation was developed for men [VO2peak = 19.6 + (0.075*6MST) - (0.10*age)] and for women [VO2peak = 19.6 + (0.075*6 6MST) - (0.10*age) - 2], based on the step test results. Finally, the authors identified 105 climbs as the cutoff point for VO2peak > 20 mL/kg*min, which in cardiac patients is considered a good indicator of cardiovascular prognosis.The study by Ritt et al.–Despite the interesting results, it is important to highlight aspects that still deserve to be elucidated in future studies. Important psychometric indicators of the 6MST are still lacking, such as reproducibility, sensitivity to change. The identification of cutoff points is highly relevant and applicable in clinical practice. However, to identify individuals with low functional aptitude, it is necessary that new points be established, considering age, gender, height, among other factors. Cutoff points based on a single and heterogeneous sample are possibly identifying those who are older and female. However, it may be that compared to peers of the same age and gender, they have functional capacity within the expected range. These aspects have already been widely discussed regarding the 6-minute walk test and could be considered for the 6MST.In summary, the work by Ritt et al.


Três mecanismos justificam a ocorrência de arritmias na fase aguda do infarto:        O miocárdio lesionado, que pode ser um substrato para o desenvolvimento de circuitos de reentrada ou um foco de aumento de automatismo;                                        Desencadeamento de arritmias resultantes de variação da frequência cardíaca;                                        Fatores moduladores, tais como distúrbios eletrolíticos, disfunção autonômica, isquemia persistente, ou redução da função do ventrículo esquerdo.                                                        ,Portanto, a identificação dos marcadores que influenciam esses mecanismos pode ser a chave para um novo preditor. Tióis têm atividade antioxidante e, durante processos oxidativos, podem ser transformados em moléculas diferentes, tais como o tiol-dissulfeto.        Erdoğan et al.        Foram estudados 191 pacientes diagnosticados com SCA, subdivididos em SCA sem supradesnivelamento do segmento ST (SCA-SSDST) e com supradesnivelamento do segmento ST (SCA-SDST). Além da dosagem de tiol nativo, dissulfeto, e a razão tiol-dissulfeto, outros parâmetros foram avaliados em um modelo univariado e no modelo de regressão logística, tais como LDL, idade, FEVE, potássio sérico, e níveis de magnésio, razão neutrófilo-linfócito (RNL), tempo de hospitalização, razão troponina-tiol nativo (RTTN) e troponina.        Não houve diferença nos níveis de tiol plasmático , dissulfetos, razão tiol-dissulfeto nativo, razão tiol-dissulfeto total na comparação entre a SCA-SSDST e a SCA-SDST, demonstrando que ambos os diagnósticos são semelhantes em termos de grau de stress oxidativo. Da mesma forma, não se encontraram diferenças em relação à ocorrência de arritmias ventriculares.        Na análise da correlação de variáveis múltiplas com parâmetros de stress oxidativo, muitos demonstraram resultados significativos, mas com correlação fraca ou moderada. A melhor correlação foi observada com a dosagem de CK-MB massa com a razão de troponina-tiol nativo  provavelmente devido à correlação desse biomarcador com a troponina.        Por último, foi realizada a regressão logística para prever arritmias ventriculares em três cenários: SCA-SSDST, SCA-SDST, e toda a população. Na SCA-SDST, o tiol nativo foi um preditor independente, enquanto a RTTN foi um preditor na SCA-SSDST. No caso de toda a população com SCA, ambos os marcadores (tiol nativo e RTTN) foram variáveis preditoras. Foi dada ênfase maior à RTTN, que apresentou uma boa área sob a curva  com boa especificidade e sensibilidade para prever arritmias ventriculares.        Este é o primeiro estudo a demonstrar a correlação entre marcadores de stress oxidativo e arritmias ventriculares, destacando a RTTN. O principal marcador conhecido atualmente é a área de lesão do miocárdio, documentada pela fração de ejeção.        Os níveis de troponina influenciam diretamente a RTTN e podem demonstrar lesão miocárdica aumentada e, portanto, maior risco de arritmias ventriculares. O presente estudo não apresenta a curva ROC para tiol nativo, embora ele também tenha sido considerado um marcador em regressão logística, limitando a avaliação desse marcador. Sabemos que a troponina é um marcador de prognóstico importante em pacientes com SCA        Por outro lado, este e outros estudos demonstraram uma correlação entre níveis de tiol e gravidade (escore GRACE), incluindo a ocorrência de eventos adversos.        A dosagem de tiol sérico não faz parte da avaliação de pacientes com SCA. Portanto, são necessários estudos maiores para avaliar o impacto real da incorporação dessa tecnologia ao controle desses pacientes.                 ,Ventricular arrhythmias in patients with acute coronary syndrome are not frequent, but they lead to a greater occurrence of complications and death.            Three mechanisms justify the occurrence of arrhythmias in the acute phase of the infarction:            Injured myocardium can be a substrate for the development of reentry circuits or a focus of increased automaticity;                                                    Triggering of arrhythmias secondary to heart rate variation;                                                    Modulating factors, such as electrolyte disturbances, autonomic dysfunction, persistent ischemia, or reduced left ventricular function.                                                                            ,Thus, the identification of markers that influence these mechanisms can be the key to a new predictor. Thiols have antioxidant activity and, during oxidative processes, they can be transformed into different molecules, such as thiol-disulfide            Erdoğan et al. studied the association between plasma thiol parameters and troponin levels in patients with acute coronary syndrome (ACS) and the prediction of in-hospital ventricular arrhythmia.            A total of 191 patients diagnosed with ACS were studied, subdivided into ACS without ST-segment elevation (SCA-SSDST) and with ST-segment elevation (SCA-SDST). In addition to the dosage of native thiol, disulfide, and the thiol-disulfide ratio, other parameters were evaluated, both in a univariate model and in the logistic regression model, such as LDL, age, LVEF, serum potassium, and magnesium levels, neutrophil-lymphocyte ratio (RNL), time to hospitalization, troponin/native thiol ratio (RTTN), and troponin.            There was no difference in plasma thiol levels , disulfide, native disulfide-thiol ratio, total disulfide-thiol ratio, and native thiol-total thiol ratio when comparing SCA-SSDST and SCA-SDST, demonstrating that both diagnoses are similar in terms of the degree of oxidative stress. Likewise, no difference was found regarding the occurrence of ventricular arrhythmias.            In the analysis of correlation of multiple variables with oxidative stress parameters, many showed significant results, but with weak or moderate correlation. The best correlation was observed with the CK-MB mass dosage with the troponin-native thiol ratio , probably due to the correlation of this biomarker with troponin.            Finally, logistic regression to predict ventricular arrhythmias was performed in three scenarios: SCA-SSDST, SCA-SDST, and the entire population. In SCA-SDST, native thiol was an independent predictor, while RTTN was a predictor in SCA-SSDST. In the entire ACS population, both markers (native thiol and RTTN) were the predictor variables. A greater emphasis was given to the RTTN, which presented a good area under the curve (AUC=0.783), with good specificity and sensitivity for predicting ventricular arrhythmias.            This is the first study to demonstrate the correlation of oxidative stress markers with ventricular arrhythmias, highlighting RTTN. The main marker currently known is the area of myocardial damage, documented through the ejection fraction.            Troponin levels directly influence RTTN and may demonstrate greater myocardial damage and, therefore, greater risk of ventricular arrhythmias. The present study does not present the ROC curve for native thiol, although it was also considered a marker in logistic regression, limiting the evaluation of this marker. We know that troponin is an important prognostic marker in patients with SCA            On the other hand, this and other studies have shown a correlation between thiol levels and severity (GRACE score), including the occurrence of adverse events.            Serum thiol dosage is not part of the routine evaluation of a patient with ACS. Therefore, broader studies are needed to assess the real impact of incorporating this technology in the management of these patients.


O desenvolvimento de dor precordial associada ao bloqueio de ramo esquerdo (BRE) intermitente na ausência de doença arterial coronariana tem sido descrito na literatura como síndrome do bloqueio de ramo esquerdo doloroso. O mecanismo responsável pela dor precordial é desconhecido, mas a principal hipótese atualmente está relacionada à dissincronia cardíaca aguda.Nessa síndrome, o BRE ocorre quando a duração do ciclo é igual ou inferior ao período refratário do ramo esquerdo, principalmente durante o esforço físico. A dor torácica na síndrome do BRE doloroso pode variar entre um leve desconforto a uma condição incapacitante.Esse relato descreve uma paciente com BRE frequência-dependente típico associado com dor torácica, encaminhada ao estudo eletrofisiológico (EEF) sem evidências de arritmias.Paciente do sexo feminino, 41 anos, com histórico de hipertensão controlada e dois anos de palpitações associadas com dor torácica desencadeada por esforço mínimo durante atividades cotidianas, que persistia por até 2 horas. A dor torácica foi descrita como uma sensação de pressão, que irradiava para o braço esquerdo, associada a náusea e dispneia. Os episódios foram caracterizados por início súbito, sem pródromos, com melhora espontânea. Inicialmente, a paciente foi tratada com atenolol 25 mg (duas vezes ao dia), com alívio parcial dos sintomas. Não havia histórico familiar de síncope inexplicada ou morte cardíaca súbita. O exame físico foi normal. O ECG de 12 derivações durante a crise revelou taquicardia de complexo alargado com bloqueio de ramo esquerdo completo (BRE), eixo inferior e onda P compatível com ritmo sinusal. Mesmo assim, a paciente foi referia ao EEF, que não mostrou substratos arritmogênicos.Entretanto, no início da estimulação atrial contínua a 600 ms, foi observado um BRE frequência dependente. Imediatamente após o BRE, a paciente, que não havia sido mantida sedada, começou a se queixar dos mesmos sintomas já descritos. O BRE persistiu por alguns minutos e desapareceu espontaneamente, concomitantemente com o alívio da dor. O ECG é apresentado na O ECG basal de 12 derivações estava normal   . O moni1 Em 1976, Vieweg et al.,2 relataram o primeiro caso de bloqueio de ramo esquerdo associado com angina de esforço, com evidências angiográficas de artérias coronárias normais. Embora tenha sido feito um diagnóstico de angina, foram observadas características atípicas: início e fim abruptos da dor, concomitantemente ao BRE e após o seu desaparecimento, respectivamente.2 Em 1982, Virtanen et al.,3 conduziram um estudo com 7 pacientes portadores de bloqueio de ramo esquerdo recente e dor precordial durante o teste de esforço, todos com angiocoronariografias normais. Nesse estudo, foi avaliado o padrão da dor apresentada pelos pacientes. Em todos os casos, a dor foi considerada atípica por conta do início e fim abruptos.3 Posteriormente, novos casos foram relatados, e a essa condição deu-se o nome de síndrome do bloqueio de ramo esquerdo doloroso.Em 1946, foi publicado o primeiro relato de bloqueio de ramo esquerdo intermitente relacionado a esforços. O paciente apresentava palpitações e sensação de dor no precórdio durante as crises. Entretanto, a angiocoronariografia não foi realizada devido à tecnologia disponível naquela época.4 A nitroglicerina se mostrou ineficaz2 e, às vezes, induziu o BRE devido à taquicardia. Muitas vezes, o resultado do exame de imagem nuclear era negativo e o vasoespasmo também havia sido descartado.6Os mecanismos da síndrome do BRE doloroso são pouco claros. A possibilidade de isquemia de demanda resultante de lesões ou espasmos coronários foi inicialmente considerada uma possível causa para essa síndrome, mas logo essa suposição se mostrou incorreta. O início/fim imediatos da dor são incompatíveis com isquemia.3 que, por meio da avaliação de ventriculografias, especulou que a dor poderia ser induzida pelo movimento sistólico anormal do septo. A presença do eixo inferior em uma série de casos de maneira uniforme fez com que os autores presumissem a existência de um padrão de contratilidade específico. Shvlikin et al.,7 propuseram critérios para o diagnóstico da síndrome do BRE doloroso  para distinguir entre o BRE de início recente ou crônico,A paciente a qual se refere este artigo foi encaminhada ao EEF por conta de uma hipótese equívoca de taquicardia supraventricular com aberrância. Durante o estudo, com a estimulação atrial contínua, tivemos a oportunidade de registrar o momento exato do bloqueio de ramo esquerdo e a imediata queixa sobre a mesma dor previamente referida pela paciente como sendo crônica.8 verificamos que nosso caso se encaixa em todos os critérios, com a exceção de um: o “critério do eixo inferior”. Entretanto, outras publicações também mostraram um complexo QRS superior.10 A relação S/T foi igual a 1,33 em V2  in the absence of coronary artery disease has been described in the literature as painful left bundle branch block syndrome. The mechanism responsible for the chest pain is unknown, but the main current hypothesis is related to acute cardiac dyssynchrony.In this syndrome, the LBBB occurs when the cycle length is equal to or less than the refractory period of the left bundle, mainly during physical effort. The chest pain in the case of the painful LBBB syndrome may range from a mild discomfort to a disabling condition.This report describes the case of a patient with typical rate-dependent LBBB associated with chest pain who was referred to electrophysiologic study (EPS) without evidence of arrhythmias.A 41-year-old woman with a history of controlled hypertension and a 2-year history of palpitations associated with chest pain triggered by minimal efforts during daily activity, which lasted up to 2 hours. The chest pain was described as a pressure sensation that radiated to the left arm associated with nausea and dyspnea. The episodes were characterized by sudden onset, without any prodromes, with spontaneous improvement. She was initially treated with atenolol 25 mg bid, with partial relief of symptoms. There was no family history of unexplained syncope or sudden cardiac death. Her physical examination was unremarkable. The 12-lead electrocardiogram (ECG) during crisis revealed a wide complex tachycardia with complete left bundle branch block (LBBB), with inferior axis and a P wave compatible with sinus rhythm. Even so, the patient was referred to EPS, which did not evidence arrhythmogenic substrates.However, at the start of a 600 miliseconds continuous atrial pacing, a rate-dependent LBBB was noted. Immediately succeeding the blockade of the LBBB, the patient, who was not maintained under sedation, started to complain about the same symptoms already described. The LBBB persisted during some minutes and relieved itself, concomitant to the relief of pain. The ECG is shown in The basal 12-lead ECG was normal   . The 241 In 1976, Vieweg et al.2 reported the first case of left bundle branch block associated with angina of effort, with angiographic evidence of normal coronary arteries. Although the patient was considered to have angina, atypical characteristics were present: sudden onset and offset, concomitantly with LBBB and after its disappearance, respectively.2 In 1982, Virtanen et al. carried out a study with 7 patients with new left bundle branch block and chest pain during exercise test, all of them with normal coronary angiography. In this study, the patient’s pain pattern was evaluated and considered as atypical pain, because of sudden onset and offset.3 Subsequently, new cases were reported, and this condition was called painful left bundle branch block syndrome.In 1946, the first report on intermittent left bundle branch block induced by effort was published. The patient presented with palpitations and aching feeling in precordium during crises. However, the coronary angiography was not performed due to the technology available at the time.4 Nitroglycerin was proved to be ineffective2 and sometimes induced LBBB due to tachycardia. Nuclear imaging is frequently negative in these patients and vasospasm has also been discarded.6The mechanisms of painful LBBB syndrome are unclear. The possibility of demand ischemia due to coronary lesions or spasms was initially considered as a possible cause for this syndrome. However, this assumption was soon proved wrong. Immediate onset/offset of pain is incompatible with ischemia.3 who speculated that the pain could be induced by abnormal systolic motion of the septum in ventriculography. An inferior axis which presented uniformly in a series of cases made the authors hypothesize that this could reflect a specific contractility pattern. Shvlikin et al.7 proposed criteria to the diagnosis of painful LBBB syndrome  to help distinguish between new-onset or chronic LBBB,The patient described in this paper was referred to EPS because of the mistaken hypothesis of supraventricular tachycardia with aberrancy. During the study, with continuous atrial pacing, we had the opportunity to register the exact moment of left bundle branch blockade and the immediate complain about the same pain she referred to as chronic.8 our case matches all but one criterion: the “inferior axis criterion”. However, other publications evidenced superior QRS complex axis as well.10 The S/T wave ratio was 1,33 in V2 ( Regarding the criteria proposed by Schvilkin et al.,3 in V2   , which We reported the case of a patient with painful LBBB who was referred to electrophysiology study. The abrupt onset of pain immediate after left bundle blockade is incompatible with ischemia and the patient underwent exams that discarded coronary and myocardial involvement. The best hypothesis for the pathophysiology of this syndrome is painful desynchrony of the heart due to acute onset LBBB. To our knowledge, this is the first case report of this syndrome in a Brazilian medical journal.


Occlusions and severe stenoses of the innominate artery  arerare and present with a wide variety of clinical manifestations, with hemispheric,vertebrobasilar and right upper limb ischemic symptoms. The most common cause isatherosclerosis. Duplex scanning may show right vertebral artery flow reversal,diminished subclavian flow, and several patterns of right carotid flow disturbance,including slow flow, partial flow reversal during the cardiac cycle and even completereversal of flow in the internal carotid artery, which is a very uncommon finding.Herein, the authors describe the case of a female patient who was a heavy smoker, hadsevere stenosis of the brachiocephalic trunk, and had episodes of collapse. Besidesthe subclavian steal and partial flow reversal in the common carotid artery, duplexscanning also showed high-velocity reversed flow in the internal carotid arteryduring the entire cardiac cycle, a finding that is not reported in the literature atthis magnitude. During outpatients follow-up at a cardiologyservice, it was observed that the patient had significant differences in upper limbpulses and blood pressure levels. The patient stated that she had no previous history ofstroke or transitory ischemic events or any symptoms in the right upper limb.The difference in blood pressure levels in the upper limbs was investigated with USD ofthe carotid and vertebral arteries and the arteries of the upper limbs. The findingswere as follows:complete reversal of flow in the right vertebral artery 1-12,13,15,19,22,1,14,2,3,5-10,16,18,20,21,What makes this case particularly out of the ordinary, beyond the aforementioned rarityof this type of lesion, is the high velocity of the reversed flow in the right internalcarotid artery . In our 1No flow through the BCT detectable by the method was seen on USD; however, bothangiotomography and arteriography via catheter demonstrated severe subocclusivestenosis, which constitutes pseudo-occlusion . The likelihood of pseudo-occlusionis possibly higher in the BCT than in the internal carotid artery, taking into accountthe vessel’s deep location.3With regard to treatment, it is well-known that the BCT is a complex region to approach,because of its large diameter, short length, and anatomy including bifurcation to thesubclavian and common carotid arteries. -2,5-8-4,As estenoses ou oclusões de tronco braquiocefálico  sãoentidades raras e podem apresentar sinais clínicos variados1O presente relato descreve um caso de inversão exuberante do fluxo na artériacarótida interna direita em uma paciente com assimetria de pulsos e de níveispressóricos em membros superiores.Paciente do sexo feminino, 58 anos, hipertensa e tabagista (20 cigarros/dia), comsintomas de crises frequentes de lipotimia. Observou-se diferença significativa depulsos e medidas pressóricas em membros superiores durante acompanhamentoambulatorial com o serviço de cardiologia. A paciente negava acidente vascularencefálico ou ataque isquêmico transitório prévio, e negava sintomas no membrosuperior direito.Para investigar a diferença pressórica nos membros superiores, foi solicitada USD deartérias carótidas, vertebrais e arterial de membros superiores. Os achadosforam:inversão completa de fluxo na artéria vertebral direita 1-12,13,15,19,22,1,14,2,3,5-10,16,18,20,21,O que torna este caso particularmente distinto do habitual, afora a anteriormentemencionada raridade desse tipo de lesão, é a exuberância do fluxo invertido naartéria carótida interna direita .Em noss1A USD não demonstrou fluxo detectável ao método no TBC; porém, tanto aangiotomografia como a arteriografia por cateter demonstraram estenose gravesuboclusiva, o que configura pseudo-oclusão . No caso do TBC, a chance de pseudo-oclusão étalvez maior do que na artéria carótida interna, tendo em vista a localizaçãoprofunda daquele vasoNo que se refere ao tratamento, é sabido que o TBC é uma região de abordagemcomplexa, dado seu grande diâmetro, comprimento restrito e a anatomia com bifurcaçãopara artérias subclávia e carótida comum


Essas regiões apresentaram comprometimento da perfusão na avaliação dinâmica baseada em gadolínio e presença de realce tardio transmural com gadolínio   .A angiotomografia coronária detectou uma irregularidade parietal grave no terço proximal da artéria descendente anterior (ADA) com redução luminal de 50%, o que sugeria a presença de placa não calcificada ou dissecção da artéria   .Esta última foi confirmada por angiografia coronária e ultrassonografia intracoronária, que mostraram dissecção nos terços medial e proximal da ADA sem comprometimento do fluxo distal   .No momento do diagnóstico, seu painel lipídico era: colesterol total 170 mg/dL; lipoproteína de alta densidade-colesterol (HDL-C) 47 mg/dL; lipoproteína de baixa densidade-colesterol (LDL-C) 101 mg/dL; triglicérides 108 mg/dL.Com base nesses achados, a paciente iniciou terapia cardiovascular com Ramipril 10 mg por dia, aspirina 100 mg por dia, carvedilol 6,25 mg duas vezes ao dia e rosuvastatina 10 mg na hora de dormir, associados à manutenção da suplementação oral de ácido biliar com CDCA.8 O diagnóstico é estabelecido com o reconhecimento desses sintomas e pelo achado de colestanol plasmático elevado e, se possível, um diagnóstico definitivo é obtido pela análise molecular do gene CYP27A1.10 No presente caso, o diagnóstico de XCT foi estabelecido com base na forte sintomatologia associada aos níveis plasmáticos de colestanol, muito semelhantes à concentração sérica média em outros estudos .10A Xantomatose Cerebrotendinosa é causada por uma mutação em homozigose da enzima mitocondrial esterol 27-hidroxilase (CYP27), a qual leva a várias manifestações sistêmicas.11 Posteriormente, dois grandes estudos realizados por Duell et al.,10 e Sekijima et al.,12 demonstraram a presença de doença cardiovascular associada à XCT apenas em 7% e 20% de seus pacientes, respectivamente. No caso relatado, estudamos uma paciente com XCT que desenvolveu doença arterial coronariana causada por SCAD. Embora várias situações clínicas específicas, incluindo displasia fibromuscular e gravidez, tenham sido principalmente associadas à SCAD, as condições ateroscleróticas também podem estar relacionadas à patogênese dessa doença.6 Uma vez que a XCT predispõe ao desenvolvimento de aterosclerose prematura e existem poucos estudos que relatam doença arterial coronariana associada a tromboembolismo aterosclerótico,5 há evidências de que a SCAD no caso relatado também estava associada a uma placa ateromatosa. Até onde os autores puderam investigar, este é provavelmente o primeiro caso na literatura que demonstra a associação entre XCT e SCAD.As manifestações cardíacas são menos notáveis e se apresentam principalmente como doença coronariana grave, incluindo infarto do miocárdio, angina pectoris, doença arterial coronariana e alterações isquêmicas no eletrocardiograma. 1 The disorder is a consequence of the reduced production of bile acids, predominantly chenodeoxycholic acid (CDCA), and an increased formation of cholestanol.2 Common clinical manifestations include infant-onset diarrhea and juvenile-onset bilateral cataract, usually followed by tendon xanthomas and progressive neurological dysfunction.3 The final diagnosis is based on biochemical abnormalities, including elevated plasma cholestanol level and increased levels of bile alcohol in urine associated with a diminished biliary concentration of CDCA.4 The treatment is based on oral supplementation of CDCA, which, if initiated early, can prevent major clinical problems, as it produces a reduction in cholestanol synthesis and plasma levels.3Cerebrotendinous xanthomatosis (CTX) is an autosomal recessive disease characterized by the formation of xanthomatous lesions in many tissues, particularly the brain and tendons.4 Blood lipid analysis in patients with CTX revealed dramatically high levels of 27-hydroxycholesterol and low levels of high-density lipoprotein cholesterol (HDL), which place these patients at a high risk of cardiovascular disease.5Cardiovascular impairment in patients with CTX is mostly associated with premature atherosclerosis.6 Although there are other systemic conditions that make the coronary vessel wall vulnerable to this condition, in patients with atherosclerotic coronary artery disease, the rupture of a thin-cap fibroatheroma might lead to SCAD.7Spontaneous coronary artery dissection (SCAD) is defined as a non-traumatic separation of the coronary arterial wall, creating a false lumen, which leads to blood flow reduction.We describe a case report of a patient diagnosed with CTX who showed cardiac impairment due to SCAD.In 2013, a female patient, 22 years old, reported a history of xanthomas in the Achilles tendon and complex partial epileptic crisis for the last 10 years. She developed progressive difficulty in learning and walking skills. Associated to this clinical presentation, she reported a history of bilateral surgery for cataract when she was 14 years old and steatorrhea.On physical examination, xanthomas were observed mostly on the region of the Achilles tendon, bilaterally, but also on the right elbow and knee   . The neThe magnetic resonance imaging of the brain showed a focal area of 1.4 cm, with hypersignal in T2-weighted and hyposignal in T1-weighted sequences, with no contrast enhancement. The transthoracic echodopplercardiogram found a moderate left ventricular dilatation and regional dysfunction, resulting in a moderate impairment in its systolic function, and a mild mitral regurgitation. The abdominal ultrasound showed cholelithiasis.The patient, therefore, had clinical and radiological findings compatible with CTX. The diagnosis was confirmed by an elevated serum cholestanol level of 31.79 mcg/mL. She started the treatment with CDCA in the same year.In 2017, she was submitted to a new cardiovascular examination. A cardiac magnetic resonance imaging was performed and showed a dilated left ventricle, associated with mild left ventricular dysfunction (left ventricular ejection fraction = 47%), as a consequence of akinesia of the inferior medium-basal wall and dyskinesia in the anterior and anterior-septal walls of the left ventricle. These regions showed perfusion impairment in the gadolinium-based dynamic evaluation and the presence of transmural late gadolinium enhancement   .The coronary computed tomographic angiography detected severe parietal irregularity in the proximal third of the anterior descending coronary artery (LAD) with luminal reduction of 50%, which suggested the presence of a noncalcified plaque or dissection of the artery   .The latter was confirmed by coronary angiography and intracoronary ultrasound, which showed a dissection in the medial and proximal thirds of the LAD, with no impairment of the distal flow   .At the time of diagnosis, her lipid panel was: total cholesterol 170 mg/dL; high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C) 47 mg/dL; low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) 101 mg/dL; triglycerides 108 mg/dL.Based on these findings, the patient was started on cardiovascular therapy with Ramipril 10 mg per day, Aspirin 100 mg per day, Carvedilol 6.25 mg twice a day and Rosuvastatin 10 mg at bedtime, associated to the maintenance of the oral bile acid supplementation with CDCA.8 The diagnosis is established upon recognition of these symptoms and the finding of elevated plasma cholestanol, and, if possible, a definitive diagnosis is obtained through the molecular analysis of CYP27A1 gene.10 In the present case, the diagnosis of CTX was established based on the strong symptomatology associated with plasma cholestanol levels, which were very similar to the mean serum concentrations found in other studies (31.79 mcg/mL).10Cerebrotendinous xanthomatosis is caused by a homozygous mutation of the mitochondrial enzyme sterol 27-hydroxylase (CYP27), which leads to a number of systemic manifestations.11 Subsequently, two large studies carried out by Duell et al.10 and Sekijima et al.12 demonstrated the presence of cardiovascular disease associated to CTX only in 7% and 20% of their patients, respectively. In this case report, we studied a patient with CTX who developed coronary artery disease due to SCAD. Although several specific clinical situations, including fibromuscular dysplasia and pregnancy, have been mostly associated with SCAD, atherosclerotic conditions may be as well related to the pathogenesis of this disease.6 As the CTX predisposes to the development of premature atherosclerosis and there are a few studies that report coronary artery disease associated to atherosclerotic thromboembolism,5 there is evidence that the SCAD in the reported case was also associated to an atheromatous plaque formation. As far as the authors could investigate, this is probably the first case in the literature demonstrating the association between CTX and SCAD.Cardiac manifestations are less remarkable and present mostly as severe coronary disease, including myocardial infarction, angina pectoris, coronary artery disease and ischemic changes on the electrocardiogram.