Retrospective cohort study with all cases diagnosed with MDR-TB between the years 2006 and 2015 in the state of São Paulo. The data were collected from the state system of TB cases notifications (TB-WEB). The temporal trend analyzes of treatment outcomes was performed through the Prais-Winsten analysis. In order to verify the factors related to the unfavorable outcomes, abandonment, death with basic cause TB and treatment failure, the binary logistic regression was used. Pictorial representations of the factors related to treatment outcome and their prognostic capacity through the nomogram were elaborated. Both abandonment and death have a constant temporal tendency, whereas the failure showed it as decreasing. Regarding the risk factors for such outcomes, using illicit drugs doubled the odds for abandonment and death. Besides that, being diagnosed in emergency units or during hospitalizations was a risk factor for death. On the contrary, having previous multidrug-resistant treatments reduced the odds for the analyzed outcomes by 33%. The nomogram presented a predictive model with 65% accuracy for dropouts, 70% for deaths and 80% for failure. The modification of the current model of care is an essential factor for the prevention of unfavorable outcomes. Through predictive models, as presented in this study, it is possible to develop patient-centered actions, considering their risk factors and increasing the chances for cure. Characterized by a bacillus resistant to isoniazid and rifampicin, two of the main drugs in the initial treatment regimen, it is estimated that MDR-TB in 2016 reported about 490,000 cases, equivalent to 4.7% of the total number of people who became ill from TB in the world1.According to the latest report by the World Health Organization (WHO), 54% of cases started treatment for MDR-TB in 2014, 54% have successfully completed it (cure or complete treatment), 15% have lost to follow-up, 8% had some kind of failure, and 16% died. Comparing the outcomes of new cases or recurrences of TB in which the bacillus is sensitive to first-line drugs, there was an 83% cure, indicating that increasing success rates in MDR-TB treatment is one of the major global challenges for disease control2.The difficulty of success is a consequence of the insufficiency of therapies that allow to coordinate treatments more effective and with greater capacity for the favorable outcome. Treatment regimens are still based on fragile scientific evidence, and drugs used do not always undergo randomized controlled trials, which results in a high frequency of treatment failures4.In addition, long periods of exposure to drugs with high toxicity that can trigger serious adverse effects, coupled with treatments that raise catastrophic household expenditures, social stigma and psychological stress, reduce adherence and tolerance of patients to the MDR-TB treatment and increase the risk for unfavorable outcomes such as death, abandonment and treatment failure1. Thus, it is imperative to identify the barriers that prevent the cure of patients, under penalty of the transmission of resistant Mycobacterium tuberculosis, which contributes to the increase of the proportion of MDR-TB between incident of TB cases and the development of forms of the disease, such as extensively resistant tuberculosis (XDR-TB)5.Despite this, the country has low rates of cure for MDR-TB treatment, reaching only 61.4%, a percentage below that established by WHO (75%)Thus, considering the complexity involved in the success of MDR-TB treatment and the lack of research on the subject, this study aims to characterize the outcomes of MDR-TB treatment and to analyze the temporal trend and factors related to unfavorable outcomes in the state of Sao Paulo.Retrospective cohort study using secondary data from the state TB case notification system, TBWeb. All cases diagnosed with MDR-TB between the years 2006 and 2015 were used in the 645 municipalities of the state of São Paulo. The data were collected at the Center for Epidemiological Surveillance Prof. Alexandre Vranjac in December 2017.Initially, in the exploratory approach of the database the duplications were removed. In this process the full name of the individual, full name of the mother and date of birth were used, remaining for the analyzes only the most current outcome.The descriptive analysis considered the number of previous treatments for MDR-TB and the individual characteristics present in TBWeb’s case report form: sociodemographic , clinical  and operational (way of discovering the case and supervised or self-administered treatment). It is worth noting that unfavorable outcomes were those cases whose last closure was death, abandonment and treatment failure.6.The unfavorable outcomes in the treatment of MDR-TB are established by the National Program for the Control of Tuberculosis (PNCTB) as treatments that evolve negatively and result in dropouts, treatment failure or deaths. Abandonment is defined as not taking the medication for more than 30 consecutive days. Treatment failure is defined by two or more positive cultures after the 12th month of treatment or according to the assessment of the patients’ clinical statusThen, the annual occurrence of each outcome was verified, including all types available for completion in the notification form . Subsequently, analyzes of temporal trends , whose predictive variables were the number of cure outcomes, abandonment, treatment failure, death with basic TB cause and death without basic TB cause, and the response variable was time (in years).7.The outcomes were logarithmized, reducing the heterogeneity of the residue variance in the time regression. This time trend was performed using the self-reported analysis method known as Prais-Winsten, whose result is called the annual increase rate, with a 95% confidence interval (95%CI). Significant results could represent the annual increase or decrease in the occurrence of outcomes, while non-significant outcomes may be considered stationaryTo verify the factors related to the unfavorable outcomes, binary logistic regression was used, having as reference the treatments with cure, and as independent variables the individual information of the patients. It should be emphasized that different models were used for each of the outcomes.2), Wald statistic and prediction or accuracy of the models were calculated using the area below the characteristic curve of the receiver operating characteristic (ROC) and its values of 95%CI. The values of the ROC curve were interpreted according to Šimundić8.In the first step, the crude odds ratio (OR) with 95%CI was calculated. Subsequently, the variables with significant OR were included in the multiple model with the forward method (likelihood ratio), determining their adjusted odds ratio (ORaj). For both final models, the determination of pseudocofficients  protocol number 71051017.8.0000.5393.A total of 1,168 MDR-TB reports were identified in the state of São Paulo from 2006 to 2015. After filtering the duplicate reports, the total number of 802 patients affected by the disease was verified. Their sociodemographic and clinical-operational characteristics are presented in Cure was the treatment outcome with the highest prevalence ; however, treatment failure was almost as frequent, with 275 (34.3%) occurrences. Other unfavorable outcomes, such as abandonment and death with a basic TB cause, occurred in 15.2% (n = 122) of the cases. Despite the predominance of patients undergoing only one treatment, 34.9% (n = 280) had previously been treated for MDR-TB.Regarding the sociodemographic profile, there were predominant cases of males, aged between 15 and 59 years, white and with less than seven years of schooling. Concerning the clinical-operational characteristics, the pulmonary form of the disease prevailed and the diagnosis was made in general by outpatient demands; however, a quarter of the cases were found in emergency services or during hospital stay .None of the registered comorbidities showed to be more prevalent among the cases; however, the most frequent comorbidity was alcoholism, followed by HIV/AIDS and diabetes. Most of the registered patients had a standard address , with individuals deprived of freedom forming 5.5% (n = 44) of the cohort and the remainder representing persons without a fixed residence.Observing treatment outcomes per year studied , it can In the analysis of the factors associated with unfavorable outcomes in the studied cohort , the cruThe logistic model for abandonment presented an area below the ROC curve of 0.65 (95%CI 0.57-0.73), while the ROC value for the death model was 0.70 (95%CI 0.61-0.79), and for treatment failure, 0.80 (95%CI 0.76-0.84). The discrimination power of the model was classified as “sufficient” to identify the abandonment, “good” to point to death and “very good” for treatment failure. In addition, the diagnosis of the regression models indicated adequacy and non-violation of assumptions.The explanatory variables related to the unfavorable outcomes, as indicated in the binary logistic model, were analyzed using the nomogram, which predicts the probability that each characteristic has for abandonment , death aIn the case of abandonment, considering the two variables included in the nomogram, a probability of 20% to 25% was observed for patients treated as MDR-TB virgin and approximately 20% for illicit drug users. Patients who belonged to both categories may present a 40% to 45% probability of dropping out of treatment.Regarding death, patients on the first treatment of MDR-TB had approximately a 15% chance of death. Those who were diagnosed in emergency services or with elucidation of the case during hospital stay had between 15% and 20% chance. In the case of illicit drug use, the chance was 10% to 15%. Combining these factors, the chance for this unfavorable outcome reached the range of 45% to 50%.Regarding treatment failure, the only variable with significant association was the number of previous treatments. For those in the first treatment for MDR-TB, there was little more than a 50% likelihood for failure outcome.The study identified the main risk factors related to death, abandonment and treatment failure in MDR-TB treatments, with evidence of association of these outcomes with illicit drug use, number of previous MDR-TB treatments and place of diagnosis of the case. In addition, the predictive capacity for each of these variables was verified, allowing the identification of individuals at greater risk for unfavorable outcomes.10. These trends are presumed to be related to the application of norms for diagnosis and treatment published in 2007, which allowed over time to reverse the state scenario of MDR-TB treatment observed between the 2006 and 2010 and to incorporate new drugs and regimens treatment in the state11. In addition, health teams have possibly accumulated experience and knowledge about the disease and care of these patients to the point of improve the outcome of cases. However, it is important to note that the proportion of cures in 2015, when the highest value (59.38%) of the study period was observed, falls short of the goals established by WHO.The results showed that in the state of São Paulo there was a growth in the proportion of patients’ cure and a trend to reduce treatment failure, highlighting a visible conversion of these outcomes mainly from 2011, something also observed by Valdes et al.Regarding the outcomes of treatment abandonment and death with TB, both showed stationary trends, indicating that they are still key elements for the control of unfavorable outcomes of MDR-TB. Thus, it is important to strengthen both TB control programs and health services in the management and follow-up of these patients, especially considering that the reasons for patients discontinuing treatment and developing more severe forms of the disease are usually related to psychosocial factors.12 in Brazil identified that the episode of resistant TB being the first in the patient’s life resulted in higher chances of a positive outcome. Possibly, the divergence of these results with this study is in the agglutination of cases with mono and multiresistance in the same study population and in the fact that the Brazilian Southeast presents the worst results for cure, being able to represent a specific and distinct cohort of the rest of the country.Retreatment of MDR-TB was presented as a protective factor for outcomes, an unexpected result. A study by Bastos et al.13 and Pakistan14 studies, there was a tendency for patients with previous unfavorable outcomes to have a lower chance of repeating them, even though such outcomes have not been significantly demonstrated in multivariate analyzes. In addition, failure to complete the “entry-type” field on the patient notification form on TBWeb made it impossible to identify whether patients who underwent new MDR-TB treatments did so due to abandonment, treatment failure, or relapse.In addition, in China15. It cannot be disregarded the effect that failure to achieve cure has on the perception of threat of death for the patient, which may influence self-regulation and motivation to end the therapeutic regimen15.Despite the need to cautiously observe the previous treatments for MDR-TB and its relation to the outcomes, there is a possible explanation for the higher success rate in individuals who have already undergone it. After the first treatment, patients are presumably assisted more effectively by the health services and their professionals, who, considering previous outcomes, carry out educational actions on the disease, advising on the importance of ending the treatment, in addition to providing psychosocial support to both the patient and family members6, identifying the profile of susceptibility to second-line drugs more effectively and listing drug combinations for MDR-TB with a lower chance of treatment failure17.In addition, previously treated and negatively evolving patients should be examined more rigorously before starting new treatments as recommended by PNCTB18. For the health system, costs are also high, and the need for more than one treatment for therapeutic success can significantly burden public administration19. In addition, there are several sequelae of MDR-TB treatment, which can be aggravated by multiple therapeutic cycles. Some studies indicate that 90% of the treated cases present some sequelae, the most common being pulmonary dysfunctions such as dyspnea and reduced vital capacity, hearing loss due to ototoxicity, loss of quality of life and social isolation20.However, it is important to consider the repercussions of repeated treatments for patients and for the health system itself. Despite universal access to medication, therapy usually implies high costs of transportation and food, resulting in loss of family income and catastrophic expenses21 and for the resistant form of the disease22. It should be noted that illicit drug users are considered patients of great complexity, both due to the difficulty in preventing infection and developing the active form of the disease, as well as the comorbidities commonly associated with cases such as hepatitis B, hepatitis C and or HIV23. Such a population is afflicted by a high burden of stigma of TB, of illegal drug use and of a chance of an illicit lifestyle, as reported by Hayashi et al.24. These authors identified that 80% of injecting drug users had already been incarcerated in prisons at least once. As a consequence, they move away from the care provided by health professionals, and adherence to treatment is compromised to the point that services are unable to reach contact and bond25.Another risk factor specifically related to dropout and death from MDR-TB was the use of illicit drugs. This evidence has already been presented in other studies, both for cases of sensitive TB22.Based on these considerations and the results presented in the nomogram, it can be hypothesized that approximately half of the illicit drug users who are on the first MDR-TB treatment will abandon it and one-fourth may become fatal. Thus, for MDR-TB treatment of illicit drug users to have better results, it is necessary that specific measures are developed to ensure their full careThe health service in which the diagnosis was made showed an association with death due to MDR-TB. Patients whose case was elucidated in emergency services in the hospital network showed more than double the chance of death due to the disease.26, more than 25% of MDR-TB cases in the state of São Paulo were diagnosed in other types of services, evidencing the difficulty of PHC in carrying out the timely diagnosis of the disease. The reasons for the population to seek other ports of entry may be related to the difficulty of access to PHC, both due to the restricted hours of operation of the units and the low coverage of attention, and the cultural habit of seeking emergency units27.Although primary health care (PHC) is recognized as the preferred entry point and structuring axis of the health system and is considered a priority for the control and care of patients with TB28. In this way, it is necessary to strengthen the actions to search for cases in the community and overcome old-fashioned system policies, expand and consolidate PHC coverage in municipalities, and invest in qualified professionals prepared to find cases appropriately29.The effects of delayed diagnosis may be extensive, as it results in a greater chance of MDR-TB transmission in the population, of patient suffering and of disease progression, which impairs the treatment outcome and increases the risk of death30. One of its main advantages is the ability to individually estimate patients’ risk based on their own characteristics, helping in decision making9.The construction of a prognostic model such as the nomogram can mean better therapeutic results and reduction of deaths, dropouts and failures in the treatment of MDR-TB. The nomogram tool is often used in the oncology area and considered simple and effective for a better prognosis of diseasesConsidering the discrimination capacity of the logistic models of this study, it is possible to state that the nomogram presented has the capacity to predict the occurrence of abandonment, death and treatment failure in 65%, 70% and 80% of the cases, respectively. However, it is important to understand that these results have internal validation in the studied cohort and that other scenarios require a validation process for the population under analysis.The study has limitations related to its retrospective character, meaning the inability to control the data collected from the TBWeb information system. In addition, the data may suffer from underreporting, mainly due to the diagnostic difficulty involved in MDR-TB, caused both by the lack of indication of patients to sensitivity tests and by the difficulty of access to technological equipment such as GeneXpert for all municipalities in the state of Sao Paulo. 1.A tuberculose multidroga-resistente (TB-MDR) é considerada um problema global de saúde pública e grande ameaça para o controle e eliminação da tuberculose (TB) no mundo. Caracterizada por um bacilo com resistência a isoniazida e rifampicina, dois dos principais fármacos do esquema inicial de tratamento, estima-se que a TB-MDR em 2016 tenha apresentado cerca de 490 mil casos, o equivalente a 4,7% do total de pessoas que adoecerem por TB no mundo1.De acordo com o último relatório da Organização Mundial da Saúde (OMS), dos casos que iniciaram tratamento para a TB-MDR em 2014, 54% o completaram com sucesso (cura ou tratamento completo), 15% abandonaram, 8% tiveram falha e 16% morreram. Comparando aos desfechos dos casos novos ou recidivas da TB em que o bacilo é sensível às drogas de primeira linha, houve 83% de cura, indicando que o aumento dos percentuais de sucesso no tratamento da TB-MDR é um dos principais desafios globais para o controle da doença2.A dificuldade de sucesso é consequência da insuficiência de terapias que possibilitem coordenar tratamentos mais efetivos e com maior capacidade para o desfecho favorável. Os regimes de tratamento ainda são baseados em frágeis evidências científicas, e as drogas utilizadas nem sempre passam por ensaios clínicos randomizados e controlados, o que resulta em uma alta frequência de falências no tratamento4.Ademais, os longos períodos de exposição a drogas com alta toxicidade e que podem desencadear graves efeitos adversos, somados a tratamentos que suscitam gastos catastróficos das famílias, estigma social e estresse psicológico, reduzem a adesão e tolerância dos pacientes ao tratamento da TB-MDR e aumentam o risco para desfechos desfavoráveis como o óbito, abandono e falência1. Dessa forma, torna-se premente a identificação das barreiras que inviabilizam a cura dos pacientes, sob pena da transmissão do Mycobacterium tuberculosis resistente, o que contribui para o aumento da proporção da TB-MDR entre os casos incidentes de TB e do desenvolvimento de formas mais graves da doença, como a tuberculose extensivamente resistente (TB-XDR)5.Apesar disso, o país apresenta baixas proporções de cura para o tratamento da TB-MDR, chegando a apenas 61,4%, porcentagem aquém da estabelecida como ideal pela OMS (75%)Assim, levando em consideração a complexidade envolvida no sucesso do tratamento da TB-MDR e a escassez de pesquisas acerca da temática, este estudo tem como objetivo caracterizar os desfechos de tratamento de TB-MDR e analisar a tendência temporal e fatores relacionados aos desfechos desfavoráveis no estado de São Paulo.Estudo de coorte retrospectiva com uso de dados secundários do sistema estadual de notificações de casos de TB, denominado TBWeb. Foram utilizados todos os casos diagnosticados com TB-MDR entre os anos de 2006 e 2015 nos 645 municípios do estado de São Paulo. Os dados foram coletados no Centro de Vigilância Epidemiológica Prof. Alexandre Vranjac em dezembro de 2017.Inicialmente, na abordagem exploratória do banco de dados foram retiradas as duplicidades. Nesse processo foram utilizados o nome completo do indivíduo, nome completo da mãe e data de nascimento, permanecendo para as análises apenas o desfecho mais atual.A análise descritiva considerou o número de tratamentos prévios para a TB-MDR e as características individuais presentes na ficha de notificação de casos do TBWeb: sociodemográficas , clínicas (forma clínica da TB-MDR e comorbidades associadas) e operacionais (forma de descoberta do caso e tratamento supervisionado ou autoadministrado). É válido destacar que foram considerados desfechos desfavoráveis os dos casos cujo último encerramento apresentava-se como óbito, abandono e falência do tratamento.6.Os desfechos desfavoráveis no tratamento da TB-MDR são estabelecidos pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCTB) como tratamentos que evoluem de forma negativa e resultam em abandonos, falências ou óbitos. O abandono é definido como a não tomada da medicação por mais de 30 dias consecutivos. A falência do tratamento é definida por duas ou mais culturas positivas após o 12º mês de tratamento ou de acordo com a avaliação do quadro clínico dos pacientesEm seguida, foi verificada a ocorrência anual de cada desfecho, incluindo todos os tipos disponíveis para preenchimento na ficha de notificação . Posteriormente, foram realizadas análises de tendências temporais , cujas variáveis preditivas foram o número de desfechos de cura, abandono, falha no tratamento, óbito com causa básica TB e óbito sem causa básica TB, e a variável resposta foi o tempo (em anos).7.Os desfechos foram logaritmizados, reduzindo a heterogeneidade da variância dos resíduos na regressão temporal. Essa tendência temporal foi realizada usando o método de análise autorregrada conhecido como Prais-Winsten, cujo resultado é denominado taxa de incremento anual, com intervalo de confiança de 95% (IC95%). Os resultados significativos poderiam representar o crescimento ou decréscimo anual da ocorrência dos desfechos, enquanto os resultados não significativos podem ser considerados estacionáriosPara verificar os fatores relacionados com os desfechos desfavoráveis, foi empregada a regressão logística binária tendo como referência os tratamentos com cura e como variáveis independentes as informações individuais dos pacientes. Ressalta-se que foram utilizados modelos distintos para cada um dos desfechos.odds ratio bruto (OR) com IC95%. Subsequentemente, as variáveis com OR significativo foram incluídas no modelo múltiplo com método forward (likelihood ratio), determinando seu odds ratio ajustado (ORaj). Para ambos os modelos finais, foram calculados os pseudocoeficientes de determinação (R2 de McFadden), estatística de Wald e capacidade de predição ou acurácia dos modelos utilizando a área abaixo da curva de característica de operação do receptor ou receiver operating characteristic (ROC) e seus respectivos valores de IC95%. Os valores da curva ROC foram interpretadas segundo Šimundić8.Na primeira etapa, foi calculado o 9.Foram feitas representações pictóricas dos fatores relacionados ao óbito, abandono e falência no tratamento da TB-MDR e sua capacidade prognóstica para os desfechos em forma de probabilidades. Tal técnica é denominada nomograma e é apresentada como uma escala de pontuação para cada variável introduzida na análise. Essa pontuação é equivalente a uma determinada probabilidade para o evento em estudo, neste caso, os desfechos de tratamentoO estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo em 12 de setembro de 2017, com número de protocolo de Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) 71051017.8.0000.5393.Foram identificadas 1.168 notificações de MDR-TB no estado de São Paulo no período de 2006 a 2015. Após a filtragem das notificações duplicadas, verificou-se o total de 802 pacientes acometidos pela doença. Suas características sociodemográficas e clínico-operacionais são apresentadas na A cura foi o desfecho de tratamento com maior predominância ; contudo, a falência do tratamento foi quase tão frequente, com 275  ocorrências. Outros desfechos desfavoráveis, como abandono e óbito com causa básica TB, ocorreram em 15,2% (n = 122) dos casos. Apesar da predominância de pacientes submetidos a apenas um tratamento, 34,9% (n = 280) já tinham sido tratados para TB-MDR anteriormente.No que se refere ao perfil sociodemográfico, houve predominância de casos do sexo masculino, com idade entre 15 e 59 anos, brancos e com menos de sete anos de escolaridade. Em relação às características clínico-operacionais, prevaleceu a forma pulmonar da doença e o diagnóstico foi realizado em geral por demandas ambulatoriais; todavia, um quarto dos casos foi descoberto em serviços de urgência, emergência ou durante a internação hospitalar .Nenhuma das comorbidades registradas se mostrou com maior prevalência entre os casos; não obstante, a comorbidade de maior frequência foi o alcoolismo, seguido pela HIV/aids e diabetes. A maioria dos pacientes registrados tinha endereço padrão , com os indivíduos privados de liberdade formando 5,5% (n = 44) da coorte e o restante representando pessoas sem residência fixa.Observando os desfechos do tratamento por ano estudado , constatNa análise dos fatores associados aos desfechos desfavoráveis na coorte estudada , são aprO modelo logístico para o abandono apresentou área abaixo da curva ROC de 0,65 , enquanto o valor ROC para o modelo óbito foi igual a 0,70  e para a falência, 0,80 . O poder de discriminação do modelo foi classificado como “suficiente” para identificar o abandono, “bom” para apontar o óbito e “muito bom” para a falência. Ademais, o diagnóstico dos modelos de regressão indicou adequação e não violação de pressupostos.As variáveis explicativas relacionadas com os desfechos desfavoráveis, conforme apontado no modelo logístico binário, foram analisadas utilizando o nomograma, que prediz a probabilidade que cada característica possui tanto para o abandono  como parNo caso do abandono, levando em consideração isoladamente as duas variáveis inseridas no nomograma, verificou-se uma probabilidade de 20% a 25% para pacientes tidos como virgens de tratamento para TB-MDR e de aproximadamente 20% para os usuários de drogas ilícitas. Pacientes que pertenciam a ambas as categorias podem apresentar uma probabilidade de 40% a 45% de abandono do tratamento.Em relação ao óbito, pacientes em primeiro tratamento da TB-MDR apresentaram aproximadamente 15% de chance de óbito. Aqueles que foram diagnosticados em serviços de urgência, emergência ou com elucidação do caso durante internação hospitalar tiveram entre 15% e 20% de chance. No caso do uso de drogas ilícitas, a chance era de 10% a 15%. Unindo esses fatores, a chance para esse desfecho desfavorável alcançou o intervalo de 45% a 50%.No tocante à falência, a única variável com associação significativa foi o número de tratamentos prévios. Para aqueles no primeiro tratamento para TB-MDR, houve pouco mais que 50% de probabilidade para o desfecho falência.O estudo identificou os principais fatores de risco relacionados com o óbito, abandono e falência nos tratamentos para a TB-MDR, com evidências de associação desses desfechos ao uso de drogas ilícitas, número de tratamentos prévios de TB-MDR e local de diagnóstico do caso. Além disso, foi verificada a capacidade preditiva para cada uma dessas variáveis, propiciando a identificação de indivíduos em maior risco para desfechos desfavoráveis.10. Presume-se que tais tendências estejam relacionadas à aplicação de normas para o diagnóstico e tratamento publicadas em 2007, que possibilitaram com o tempo reverter o cenário estadual de tratamento da TB-MDR observado entre os anos de 2006 e 2010 e incorporar novas drogas e esquemas de tratamento mais efetivos no estado11. Além disso, as equipes de saúde possivelmente acumularam experiências e conhecimento acerca da doença e do cuidado desses pacientes a ponto de atender os casos com maior resolutividade. Todavia, é importante destacar que a proporção de curas em 2015, ano em que se observou o maior valor  do período estudado, está aquém das metas estabelecidas pela OMS.Os resultados mostraram que no estado de São Paulo houve um crescimento na proporção de cura dos pacientes e uma tendência de redução da falência no tratamento, destacando uma visível conversão desses desfechos principalmente a partir de 2011, algo também observado por Valdes et al.No que concerne aos desfechos abandono do tratamento e óbito com causa TB, ambos demonstraram tendências estacionárias, indicando que ainda são elementos-chave para o controle dos desfechos desfavoráveis da TB-MDR. Dessa forma, é importante fortalecer tanto os programas de controle da TB como os serviços de saúde no manejo e acompanhamento desses pacientes, especialmente considerando que as razões para os pacientes interromperem o tratamento e desenvolverem formas mais graves da doença normalmente estão relacionadas a fatores psicossociais.12 no Brasil identificou que o episódio de TB resistente ser o primeiro na vida do paciente resultou em maiores chances de um desfecho positivo. Possivelmente, a divergência desses resultados com o presente estudo está na aglutinação de casos com mono e multirresistência em uma mesma população de estudo e no fato de o Sudeste brasileiro apresentar os piores resultados para a cura, podendo representar uma coorte específica e distinta do restante do país.O retratamento da TB-MDR se apresentou como um fator protetor para os desfechos, um resultado inesperado. Um estudo elaborado por Bastos et al.13 e Paquistão14, houve uma tendência de os pacientes com desfechos desfavoráveis anteriores apresentarem menor chance de repeti-los, mesmo que tais resultados não tenham sido comprovados significativamente nas análises multivariadas. Somado a isso, a falta de preenchimento do campo “tipo de entrada” na ficha de notificação dos pacientes no TBWeb impossibilitou identificar se os pacientes que realizaram novos tratamentos para TB-MDR o fizeram devido a abandono, falência ou recidiva.Ademais, em pesquisas da China15. Não se pode desconsiderar o efeito que o insucesso de alcançar a cura tem na percepção de ameaça de morte para o paciente, o que pode influir na autorregulação e motivação para finalizar o regime terapêutico15.Apesar da necessidade de observar com cautela os tratamentos prévios para TB-MDR e sua relação com os desfechos, há uma possível explicação para a maior taxa de sucesso em indivíduos que já foram submetidos a eles. Após o primeiro tratamento, os pacientes presumivelmente são assistidos de forma mais efetiva pelos serviços de saúde e seus profissionais, que, atentos aos desfechos anteriores, realizam ações de cunho educativo sobre a doença, aconselhando sobre a importância de finalizar o tratamento, além de prover suporte psicossocial tanto ao paciente como aos familiares6, identificando o perfil de suscetibilidade às drogas de segunda linha de forma mais efetiva e elencando associações medicamentosas para a TB-MDR com menor chance de falência do tratamento17.Além disso, os pacientes previamente tratados e que evoluíram negativamente devem ser examinados com maior rigor antes de iniciar novos tratamentos, como preconizado pelo próprio PNCTB18. Para o sistema de saúde, os custos também são elevados, e a necessidade de mais de um tratamento para o sucesso terapêutico pode onerar significativamente a administração pública19. Além disso, há diversas sequelas do tratamento da TB-MDR, que podem ser agravadas pelos múltiplos ciclos terapêuticos. Alguns estudos apontam que 90% dos casos tratados apresentam alguma sequela, as mais comuns sendo disfunções pulmonares como dispneia e redução da capacidade vital, perdas auditivas devido à ototoxicidade, perda da qualidade de vida e isolamento social20.Entretanto, é importante considerar as repercussões dos tratamentos repetidos para os pacientes e para o próprio sistema de saúde. Apesar do acesso universal aos medicamentos, a terapia geralmente implica em altos custos de transporte e alimentação, resultando em perda de renda familiar e gastos catastróficos21 como para a forma resistente da doença22. Há de se destacar que os usuários de drogas ilícitas são considerados pacientes de grande complexidade, tanto pela dificuldade de prevenção da infecção e desenvolvimento da forma ativa da doença, como também pelas comorbidades comumente associadas aos casos, como a hepatite B, a hepatite C e o HIV23. Tal população é afligida por uma alta carga de estigma, tanto pela TB, como pelo consumo de drogas consideradas ilegais e pela chance de uma vida de ilicitudes, como relatado por Hayashi et al.24. Esses autores identificaram que 80% dos pacientes que utilizavam drogas injetáveis já haviam sido encarcerados em unidades prisionais pelo menos uma vez. Em consequência, eles se afastam do cuidado prestado pelos profissionais de saúde, e a aderência ao tratamento é comprometida a ponto de os serviços não conseguirem contato e vínculo25.Outro fator de risco relacionado especificamente ao abandono e ao óbito pela TB-MDR foi o uso de drogas ilícitas. Essa evidência já havia sido apresentada em outros estudos, tanto para casos de TB sensível22.A partir dessas considerações e dos resultados apresentados no nomograma, pode-se conjecturar que aproximadamente metade dos pacientes usuários de drogas ilícitas e que estão no primeiro tratamento para TB-MDR irá abandoná-lo e um quarto poderá evoluir para o óbito. Assim, para que o tratamento da TB-MDR em usuários de drogas ilícitas tenha melhores resultados, é necessário que medidas específicas sejam elaboradas para garantir seu cuidado integralO serviço de saúde no qual foi realizado o diagnóstico apresentou associação com o óbito por TB-MDR. Pacientes cujo caso foi elucidado em serviços de urgência, emergência ou na rede hospitalar apresentaram mais que o dobro de chance de ir a óbito pela doença.26, mais de 25% dos casos de TB-MDR no estado de São Paulo foram diagnosticados em outros tipos de serviços, evidenciando a dificuldade da APS em desempenhar o diagnóstico oportuno da doença. Os motivos para a população buscar outras portas de entrada podem estar relacionados à dificuldade de acesso à APS, tanto pelos horários restritos de funcionamento das unidades como pela baixa cobertura de atenção, e ao próprio hábito cultural de buscar unidades de urgência e emergência27.Apesar de a atenção primária à saúde (APS) ser reconhecida como porta de entrada preferencial e eixo estruturante do sistema de saúde e considerada prioritária para o controle e cuidado dos pacientes de TB28. Dessa forma, é necessário fortalecer as ações de busca dos casos na comunidade e superar políticas antiquadas do sistema, ampliar e consolidar a cobertura da APS nos municípios e investir em profissionais qualificados e preparados para a descoberta de casos de forma apropriada29.Os efeitos do atraso no diagnóstico podem ser extensos, pois ele resulta em maiores chances de transmissão da TB-MDR na população, de sofrimento dos pacientes e de progressão da doença, que prejudica o desfecho do tratamento e aumenta o risco de morte30. Uma das suas principais vantagens é a habilidade de estimar individualmente o risco dos pacientes com base em suas próprias características, auxiliando na tomada de decisões9.A construção de um modelo prognóstico como o nomograma pode significar melhores resultados terapêuticos e redução dos óbitos, abandonos e falências no tratamento da TB-MDR. A ferramenta do nomograma é utilizada frequentemente na área da oncologia e considerada simples e eficaz para um melhor prognóstico de doençasLevando em consideração a capacidade de discriminação dos modelos logísticos do presente estudo, por meio da ROC, é possível afirmar que o nomograma apresentado tem capacidade de prever a ocorrência do abandono, óbito e falência em 65%, 70% e 80% dos casos respectivamente. Entretanto, é importante compreender que esses resultados têm validação interna na coorte estudada e que outros cenários requerem um processo de validação para a população em análise.O estudo tem limitações relacionadas ao seu caráter retrospectivo, significando a impossibilidade de controle dos dados coletados do sistema de informação TBWeb. Além disso, os dados podem sofrer de subnotificação, principalmente pela dificuldade diagnóstica envolvida na TB-MDR, causada tanto pela falta de indicação dos pacientes aos testes de sensibilidade como pela dificuldade de acesso a equipamentos tecnológicos como o GeneXpert para todos os municípios do estado de São Paulo.


Dear Editor, These structures require investment for maintenance of the samples stored. Today we have private units that have their own resources for deposits of private samples, with a limited use of the samples, in addition to public biobanks, in which the certified samples can be used for different purposes, guaranteeing the benefit of their serviceability; for those destined to research, carrying out projects with samples and/or quality biological data.(–)Considering that today there is a growing concern with the quality of cells, tissues, and organs destined for the treatment of human diseases, within this context, many studies have been conducted by public institutions. Several organizations store biological samples and data, given the difficulty to obtain and characterize many of these materials, as they can possibly be used in new projects. Based on the current legislation, storage, as mentioned, characterizes a biobank. Observing the world scenario as to human biological samples, the United States has 169 biobanks, while Europe has 90, and Asia, 23. There are yet 26 additional biobanks for storage of samples of animals and plants distributed over 12 countries. In face of this world scenario, it is crucial that competent authorities understand the need for and the importance of investments in this sector, in order to improve the excellence of research done in Brazil. The lack of investments in these structures directly impacts the quality of the outcome of products and services that society looks forward to. Therefore, it is vital that Brazil have its position set in this scenario, with biobanks of high structural and operational standards, placing our country on equal terms with developed countries.Today, Brazil has 53 regulated biobanks and a few others in course. Caro Editor, Essas estruturas requerem investimentos para manutenção das amostras arquivadas; hoje dispomos de unidades privadas, que possuem recursos próprios para depósitos de amostras particulares, tendo uso limitado das mesmas, além de biobancos públicos, nos quais as amostras certificadas podem ser utilizadas com diferentes fins, garantindo o benefício de sua operacionalidade; para aqueles com destino às pesquisas, a realização de projetos com amostras e/ou dados biológicos de qualidade.(–)Visto que existe hoje uma preocupação crescente com a qualidade das células, tecidos e órgãos voltados para tratamento de enfermidades humanas, muitas pesquisas nesse contexto vêm sendo realizadas por instituições públicas. Várias instituições armazenam amostras e dados biológicos, dada a dificuldade de obtenção e caracterização de muitos desses materiais, sendo que os mesmos apresentam possibilidade de utilização em novos projetos. Com base na legislação vigente, o armazenamento, como mencionado, caracteriza um biobanco. Observando o cenário mundial, no que diz respeito às amostras biológicas humanas, os Estados Unidos possuem 169 biobancos, enquanto a Europa tem 90 e a Ásia outros 23. Ainda existem outros 26 biobancos para armazenamento de amostras de animais e plantas distribuídos em 12 países. Diante desse cenário mundial, é indispensável que as autoridades competentes entendam a necessidade e a importância de investimentos nesse setor, para melhorar a excelência das pesquisas realizadas no Brasil. A falta de investimentos nessas estruturas impacta diretamente na qualidade do retorno de produtos e serviços pelos quais a sociedade anseia. Portanto, é vital que o Brasil tenha sua posição firmada nesse cenário, possuindo biobancos com altos padrões estruturais e operacionais, colocando nosso país em pé de igualdade com os países desenvolvidos.O Brasil hoje conta com 53 biobancos regularizados e alguns outros em tramitação.


To describe the incidence and mortality for the five main types of cancer in Colombia, from 2007-2011.Cancer Incidence in Five Continents, volume X, and the official mortality and population information of the National Administrative Province of Statistics . We estimated cases and cancer incidence rates standardised by age, based on incidence/mortality ratios; and we calculated the observed deaths and mortality rates standardised by age in Colombia, both differentiated by province, type of cancer and sex. Incidence estimates were generated based on information from four cancer population registries , published in  The annual number of expected cases  was 62,818 in men and women; and there were 32,653 recorded deaths. The main incidental cancers were prostate  in men, and breast  in women. The highest mortality figures were for stomach cancer in men (14.2); and breast cancer in women (9.9). The highest incidence and mortality estimates in Colombia were for breast and prostate cancers, as well as a proportion of infection-related cancers, such as stomach and cervical cancer. These four neoplasms were responsible for more than 50% of the burden of the disease. Only through good quality, long-duration cancer registries, can information be obtained about the changes in incidence trends. Colombia is considered to be a country with an intermediate incidence of cancer within the world panorama, with rates standardised by age estimated by the International Agency for Research on Cancer (IARC) of 175.2 cases per 100,000 men, and 151.5 cases per 100,000 women, excluding non-melanoma skin tumors Achieving national coverage through a group of cancer registries generates a high cost -,,The national estimate developed by the International Agency for Research on Cancer - IARC The objective of this article is to present estimates of cancer incidence and mortality observed in Colombia (8), for the first five cancers in men and women  in the provinces, during the 2007-2011 period.The geographic ordering of the country is defined by regions (two or more provinces), provinces , special districts, municipalities and metropolitan areas . Based on this distribution, there were estimates made for cancer discriminated by sex, for 25 locations, in 27 provinces, the Capital District and a region that grouped the provinces of Amazonas, Guainía, Guaviare, Vaupés and Vichada. Incidence information included four RCBP, with information from 2003-2007: Cali, Metropolitan Area of Bucaramanga, Manizales and Pasto. The mortality information was obtained from the official mortality databases of DANE for the period 2003-2011. The population information for the same period was obtained from the national and province estimates and projections disaggregated by sex, area and five-year age groups of DANE The incidence/mortality ratio was calculated with the groups by cancer location, based on the tenth edition of the International Classification of Diseases. This methodology is available in the base publication of this manuscript Cancer mortality information required some quality adjustments in which deaths of non-residents in Colombia, deaths without sex or age information, and those certified by persons other than a physician were excluded A specific generalized linear model was used for each location, which assumes that the number of cancer cases follows a Poisson distribution and uses a logarithmic transformation as a link function. The model considered as independent variables sex and age group , in addition to mortality as an offset variable, and it assumes that the incidence/mortality ratio is a constant value that is related through survival Ln(cancer cases) - Ln(deaths for cancer) + Bc + B sex + B2 (age groups) + B3 (sex * age groups)The model assumed that the incidence/mortality ratios would be constant in the last five years. The national estimates for each location were the result of the sum of estimated cases in each province. Readers can consult the book already published to review more details of the methodology The number of cases observed in each population registry was compared with that estimated from six different models in which the data from the registry or records not included as predictors are assumed to be unknown, making the estimate from the remaining records. Each of the first five models was weighed based on the square root of the population of each record; the sixth model corresponds to estimated data without considering weighing. The accurate fit of the models was not evaluated because they were all saturated.To evaluate the statistical validity of each model, the difference between the number of cases detected by the registry and the number of cases estimated by the model was calculated; based on these differences, the sum of squared errors was calculated. Crude rates (CR) were calculated for cancer incidence and mortality per 100,000 person-years for each of the cancer sites, according to sex and provinces of the country. The CR were standardised by age (ASR) using the direct method with the world reference population (SEGI population).The annual national estimate of incident cases for 2007-2011 was 62,818 cases of cancer, 29,734 in men and 33,084 in women. Age-standardised cancer incidence rates (ASIR) per 100,000, in men were 151.5 and 145.6 in women In men, the highest ASIR were for prostate (46.5), followed by stomach (18.5) and colorectal cancer (12.2). Among women, the highest ASIR were for breast (33.8), cervix (19.3), colorectal (12.3) and stomach (10.3). The incidence of breast cancer was twice as high as cervical cancer, and it accounted for 23.0% of all cancer cases in women and 37.6% together with cervix. The five cancers  are responsible for more than 50% of new cancer cases in Colombia Prostate cancer corresponded to 29.8% of cancer cases among men; it presented the highest ASIR in the provinces of San Andrés and Providencia (90.0), Cesar (60.8), Atlántico (60.4) and Valle del Cauca (59.8). Similarly, breast cancer presented the highest ASIR in Valle del Cauca (43.5), Atlántico (42.8) and San Andrés y Providencia (41.9). Provinces such as Arauca (38.7), Meta (37.6) and Caquetá (30.8) had the highest incidence rates for cervical cancer (Age-standardised cancer incidence rates for stomach in men predominated in Quindío (32.1), Huila (30.2) and Cauca (26.8); in women, they were higher in Cauca (16.9), Norte de Santander (15.9) and Quindío (15.6). In contrast, the Caribbean region presented the lowest ASIR, in a range of 3.3 -10.7 in men and 2.4 - 6.0 in women . In men, the largest ASIR were in Quindío (195.5), Risaralda (182.4), Valle del Cauca (179.6) and Antioquia (173.1); in women, Quindío (193.3), Caldas (170.4), Risaralda (168.6) and Meta (167.9). The incidence of cancer in Bogotá and nine other provinces was above the national average (151.5). Men had a lower incidence ratio than women only in the provinces of Tolima  and Nariño .Annual cancer deaths in men and women were 32,653; 16,081 in men and 16,572 in women, with an c (ASMR) of 82.3 in men and 73.2 in women  Age-standardised mortality rate for provinces showed notable differences. 56.0% of the deaths occurred in the provinces of Antioquia, Bogotá, Cundinamarca, Santander and Valle del Cauca. The largest ASMR for men were found in Quindío (111.2), Risaralda (103.2), Antioquia (99.7) and Valle del Cauca (96.8); for women, Quindío (91.5), Caldas (85.5), Risaralda (91.0) and Meta (86.2) (Table S2).In men, the provinces with the highest ASMR for stomach were in Quindío (24.4), Huila (23.2) and Cauca (20.5). In women, the highest were in Cauca (12.8), Norte de Santander (12.1) and Quindío (11.8). Prostate cancer predominated in San Andrés (25.5), Atlántico and Valle del Cauca, both with ASMR of 16.6. Mortality per breast cancer represented 13.4% among all cancer deaths in women; the highest rates presented in San Andrés (13.3), Valle del Cauca (12.7) and Atlántico (12.5). Provinces such as Meta (16.5), Arauca (15.9) and Caquetá (13.2) also had the highest mortality rates from cervical cancer. For colon-rectum, the highest mortality rates occurred in Bogotá and the Old Caldas region According to these estimates, the five main locations of incidental cancers in Colombia are stomach, colorectal, breast, cervical, and prostate cancer. This is the third time that this exercise has been done for Colombia by provinces The differences in the numbers incidence estimated by Globocan 2012 are related to the model selected, which includes data from cancer registries in South America and also for the use of estimated mortality in the country. Estimating the incidence/mortality ratio based on the last available year of the registry generated very volatile figures, so for these locations the information from the five-year period was used. However, for breast and prostate cancer, Globocan 2012 considered that this assumption would not be met with the relative recent introduction of screening for these pathologies, with a fluctuating result in the incidence/mortality ratios for these pathologies. This way, Globocan 2012 based the incidence/mortality ratio only on the result of the most recent year of reporting of population registries (20). On the other hand, the estimated annual figures for 2007-2011 were lower when compared with the annual figures of incidence estimated in 2002-2006, because in this study the correction for under-registration of mortality was not incorporated ,When contrasting the incidence and mortality information generated in Colombia using other sources In general, for Colombia, standardized rates of both incidence and mortality were lower than in countries such as the United States, Australia, New Zealand and countries of South America The first three locations with the highest incidence (of cancer) in men were prostate, stomach and colon-rectum; and breast, cervix and colon-rectum in women. It is noteworthy that all the five main locations are characterized by having surgical treatment as a fundamental element in the comprehensive management of the disease. By geographical location, these cancers occur in five of the main provinces of Colombia, such as Antioquia, Bogotá, Cundinamarca, Santander and Valle del Cauca, which have the largest population. This situation implies in absolute terms (frequencies), the basis to make decisions about the number of health institutions needed in the different areas. In fact, this is corroborated in the panorama of oncology services enabled, mainly in surgery, and in these provinces of the country ,,The incidence and mortality from stomach cancer is one of the first causes in the country, and this behavior is similar in Latin American countries such as Argentina, Brazil, Chile and Costa Rica Colorectal cancer corresponds to 8.3% of the incident cases in the country, and its behavior in other Latin American countries turns out to be much higher than in Colombia, even with higher rates than for stomach cancer, in countries such as the United States, Brazil and Argentina In relation to prostate cancer, it is the first diagnosis most frequent in men, whose incidence rate (46.5) is below the rate for South America (60.1), but above the rate for Central America (28.4) ,Something similar occurs with regional differences in breast cancer incidence rates, provinces with a large proportion of Afro-Colombian population; as well as being influenced by the availability of early detection services; and reproductive and hormonal risk associated factors, such as overweight or obesity, post-menopause, the use of menopausal hormone therapy, physical inactivity and alcohol consumption A downward trend in cervical cancer has also been found The limitations of this study include the fact that only 12% of the population in Colombia is covered by four high-quality RCBP, and the estimates were made according to the latest available information from the RCBP (quinquennium). The processes of completeness (thoroughness) and validity of the data takes longer, which generates delays in the reports of population incidence and therefore in the national estimates. ,,Colombia, classified as a middle income country, presented higher estimates in cancers such as breast, prostate, as well as a proportion of cancers related to infection, such as stomach and cervical cancer. Estimates from RCBP strategically located within a country constitute an effective option that is currently used by different countries such as Brazil, Colombia, Turkey and China, among othersPopulation registries of cancer and vital statistics - DANE, provide sufficient information to produce estimates at the national and province levels. It would be desirable to improve the quality of some existing cancer registries in other areas of the country, so they can be included in the estimates, and to establish some other registries, in order to expand the current coverage (12%). Only through RCBP of good quality and long trajectory can information be obtained about changes in the incidence trends. Colombia se considera un país con una incidencia intermedia de cáncer dentro del panorama mundial, con tasas ajustadas por edad estimadas por la Agencia Internacional de Investigación en Cáncer - IARC de 175.2 casos por cada 100,000 hombres y 151.5 casos por cada 100,000 mujeres excluyendo los tumores de piel de tipo no melanoma Lograr una cobertura nacional a través de un grupo de registros de cáncer, genera un alto costo -La estimación nacional desarrollada por la Agencia Internacional de Investigación en Cáncer - IARC ,,Por otra parte, ha sido necesario disponer de información sobre la calidad de la atención del cáncer, razón por la cual se han creado registros pasivos (frecuentemente administrativos) sobre la atención del paciente. A partir de estos registros administrativos se han realizado la presentación de informes El objetivo de este artículo fue presentar estimaciones de incidencia por cáncer y la mortalidad observada en Colombia El ordenamiento geográfico del país se encuentra definido en regiones (dos o más departamentos), departamentos (conjunto de varios municipios), seguido de distritos especiales, municipios y áreas metropolitanas (dos o más municipios). Con base en esta distribución se generaron cifras estimativas de cáncer discriminadas por sexo, para 25 localizaciones, en 27 departamentos, el Distrito Capital y una región que agrupó los departamentos de Amazonas, Guainía, Guaviare, Vaupés y Vichada. La información de incidencia incluyó cuatro RCBP con información de 2003-2007: Cali, Área Metropolitana de Bucaramanga, Manizales y Pasto. La información de mortalidad se obtuvo a partir de las bases de datos oficiales de mortalidad del Departamento Administrativo Nacional de Estadística - DANE para el periodo 2003-2011. La información de la población para el mismo periodo se obtuvo de las estimaciones y las proyecciones nacionales y departamentales desagregadas por sexo, área y grupos quinquenales de edad del DANE Se calculó la razón incidencia/mortalidad con las agrupaciones por localización del cáncer basada en la décima edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades. Esta metodología se encuentra disponible en la publicación base de este manuscrito La información de mortalidad por cáncer tuvo ajustes de calidad donde se excluyeron las muertes de personas no residentes en Colombia, las muertes sin información de sexo o edad y aquellas certificadas por personas diferentes a un médico offset y supone que la razón incidencia /mortalidad es un valor constante que se relaciona a través de la supervivencia Se empleó un modelo lineal generalizado específico para cada localización, el cual asume que el número de casos de cáncer sigue una distribución de Poisson y utiliza una transformación logarítmica como función de enlace. El modelo consideró como variables independientes el sexo y el grupo de edad , además de la mortalidad como variable Ln(casos de cáncer) - Ln(muertes por cáncer) + Bc + B sexo + B2 (grupos de edad) + B3 (sexo*grupos de edad).El modelo asumió que las razones de incidencia/mortalidad serían constantes en los últimos cinco años. Las estimaciones nacionales para cada localización fueron la resultante de la sumatoria de casos estimados en cada departamento. Los lectores pueden consultar el libro ya publicado para revisar más detalles de la metodología Se comparó el número de casos observados en cada registro poblacional con el estimado a partir de seis modelos diferentes en los que los datos del registro o registros no incluidos como predictores se suponen desconocidos, haciendo la estimación a partir de los registros restantes. Cada uno de los primeros cinco modelos se ponderó con base en la raíz cuadrada de la población de cada registro; el sexto modelo corresponde a datos estimados sin considerar ponderación. No se evaluó la bondad de ajuste de los modelos debido a que todos estaban saturados.Para evaluar la validez estadística de cada modelo se calculó la diferencia entre el número de casos detectados por el registro y el número de casos estimados por el modelo; con base en estas diferencias se calculó la suma de errores al cuadrado. En la Se realizó el cálculo de tasas crudas (TC) para incidencia y mortalidad por cáncer por 100,000 años-persona para cada una de las localizaciones del cáncer según sexo y departamentos del país. Las TC se ajustaron por edad (TAE) mediante el método directo con la población mundial de referencia (Población SEGI). La estimación nacional anual de casos incidentes para 2007-2011 fue de 62,818 casos de cáncer, 29,734 en hombres y 33,084 en mujeres. Las tasas de incidencia de cáncer ajustadas por edad (TIAE) por 100,000, en los hombres fueron 151.5 y 145.6 en las mujeres En los hombres, las TIAE más altas fueron para próstata (46.5), seguido de estómago (18.5) y cáncer colorrectal (12.2). Entre las mujeres, las TIAE más altas fueron para mama (33.8), cuello uterino (19.3), colorrectal (12.3) y estómago (10.3). La incidencia de cáncer de mama fue dos veces más alta que el cáncer cervical y representó el 23.0% de todos los casos de cáncer en mujeres y el 37.6% junto con cuello uterino. Los cinco cánceres  son responsables de más de 50% de los casos nuevos de cáncer en Colombia El cáncer de próstata correspondió al 29.8% de los casos de cáncer entre hombres y se presentó con las TIAE más elevadas en los departamentos de San Andrés y Providencia (90.0), Cesar (60.8), Atlántico (60.4) y Valle del Cauca (59.8). De igual manera, el cáncer de mama presentó las TIAE más altas en Valle del Cauca (43.5), Atlántico (42.8) y San Andrés y Providencia (41.9). Departamentos como Arauca (38.7), Meta (37.6) y Caquetá (30.8) tuvieron las tasas de incidencia más altas por cáncer de cuello uterino (Las TIAE de estómago en hombres predominaron en Quindío (32.1), Huila (30.2) y Cauca (26.8); en mujeres fue mayor en Cauca (16.9), Norte de Santander (15.9) y Quindío (15.6). En cambio la región caribe presentó sus tasas más bajas con TIAE en un rango de 3.3 -10.7 en hombres y TIAE de 2.4 - 6.0 en mujeres En la Las muertes anuales de cáncer en hombres y mujeres, fueron 32,653; 16,081 en hombres y 16,572 en mujeres, con una tasa de mortalidad ajustada por edad (TMAE) de 82.3 en hombres y de 73.2 en mujeres Las TMAE departamentales mostraron diferencias notables. El 56.0% de las muertes ocurrieron en los departamentos de Antioquia, Bogotá, Cundinamarca, Santander y Valle del Cauca. Las mayores TMAE fueron para Quindío (111.2), Risaralda (103.2), Antioquia (99.7) y Valle del Cauca (96.8) en los hombres; Quindío (91.5), Caldas (85.5), Risaralda (91.0) y Meta (86.2) en mujeres En estómago (hombres), los departamentos con TMAE más elevadas fueron Quindío (24.4), Huila (23.2) y Cauca (20.5). En mujeres se presentaron en Cauca (12.8), Norte de Santander (12.1) y Quindío (11.8). El cáncer de próstata predominó en San Andrés (25.5), Atlántico y Valle del Cauca ambas con TMAE de 16.6. La mortalidad por mama representó el 13.4% entre todas las muertes por cáncer en mujeres y las tasas más altas se presentaron en San Andrés (13.3), Valle del Cauca (12.7) y Atlántico (12.5). Departamentos como Meta (16.5), Arauca (15.9) y Caquetá (13.2) tuvieron también las tasas más altas de mortalidad por cáncer de cuello uterino. Para colon-recto las tasas más altas de mortalidad se presentaron en Bogotá y el viejo caldas Según estas estimaciones, las cinco localizaciones principales de cánceres incidentes en Colombia son cáncer de estómago, colorrectal, mamá, cuello uterino y próstata. Es la tercera vez que se hace este ejercicio para Colombia por departamentos Las diferencias en las cifras estimadas de incidencia por Globocan 2012 están relacionadas con el modelo seleccionado por ellos el cual incluye cifras de los registros de cáncer de Suramérica y también por el uso de mortalidad estimada para el país. Estimar la razón incidencia/mortalidad con base en el último año disponible del registro generaba cifras muy volátiles, por lo que para estas localizaciones se utilizó la información del quinquenio. Sin embargo, para cáncer de mama y próstata Globocan 2012 consideró que este supuesto no se estaría cumpliendo con la relativa reciente introducción de tamización para estas patologías, con un resultado fluctuante en las razones de incidencia/mortalidad para estas patologías. De este modo, Globocan 2012 basó la razón incidencia/mortalidad solamente en el resultado del año más reciente de reporte de los registros poblacionales ,Al contrastar la información de incidencia y mortalidad generada en Colombia con otras fuentes En general para Colombia las tasas estandarizadas tanto de incidencia como de mortalidad fueron más bajas que la de países como Estados Unidos, Australia y Nueva Zelanda y Suramérica .Las tres primeras localizaciones de más alta incidencia en hombres fueron próstata, estómago y colon-recto; mama, cuello del útero y colon-recto en mujeres. Es de resaltar que en total las cinco localizaciones principales se caracterizan por tener tratamiento quirúrgico como un elemento fundamental en el manejo integral de la enfermedad. Por localización geográfica estos cánceres ocurren en cinco de los principales departamentos de Colombia como son Antioquia, Bogotá, Cundinamarca, Santander y Valle del Cauca que son los de mayor población. Esta situación implica en términos absolutos (frecuencias), la base para tomar decisiones sobre el número de instituciones de salud necesarias en las diferentes áreas. De hecho, esto se corrobora en el panorama de servicios oncológicos habilitados, principalmente en cirugía, y en estos departamentos del país ,,La incidencia y mortalidad por cáncer de estómago es de las primeras causas en el país y este comportamiento resulta similar en países de Latinoamérica como Argentina, Brasil, Chile y Costa Rica El cáncer colorrectal corresponde al 8.3% de los casos incidentes en el país y su comportamiento en otros países de Latinoamérica resulta ser mucho más alto que en Colombia, incluso con tasas mayores que para cáncer de estómago como son los países de Estados Unidos, Brasil y Argentina En relación con el cáncer de próstata, es el primer diagnóstico más frecuente en hombres, cuya tasa de incidencia (46.5) se encuentra por debajo de la tasa para Suramérica (60.1) y por encima de la tasa para Centroamérica (28.4) ,Algo similar ocurre con las diferencias regionales en las tasas de incidencia por cáncer de mama, departamentos con gran proporción de población de raza negra, además de estar influidas por la disponibilidad de los servicios de detección temprana, así como los factores de riesgo reproductivos y hormonales asociados, como sobrepeso u obesidad, posmenopausia, el uso de la terapia hormonal menopáusica, inactividad física y consumo de alcohol . Es necesario continuar con la cobertura de programas de tamizaje y cumplir con las coberturas de vacunación contra el virus de papiloma humano (VPH), cuya prevalencia es del 16% en América Latina, para lograr la detección temprana y eliminación de las lesiones precancerosas, y del VPH En el cáncer de cuello uterino también con tendencia al descenso Como limitaciones del estudio está el hecho de que solamente el 12% de la población en Colombia está cubierta por cuatro RCBP de alta calidad y las estimaciones se realizaron según la última información de los RCBP (quinquenio) disponible. Los procesos de exhaustividad y validez de los datos conllevan mayor tiempo, lo cual genera retrasos en los informes de incidencia poblacional y por tanto en las estimaciones nacionales. ,,Colombia clasificado como un país de medianos ingresos presentó mayores estimaciones en cánceres como mama, próstata, además de una proporción de cánceres relacionados con la infección como son el cáncer de estómago y de cuello uterino. Las estimaciones a partir de RCBP estratégicamente ubicados dentro de un país es una opción efectiva que actualmente se usa por distintos países como Brasil, Colombia, Turquía y China entre otros deseable mejorar la calidad de algunos registros de cáncer existentes en otras áreas del país para ser incluidos en las estimaciones e instaurar algunos registros más con el fin de ampliar la cobertura actual (12%). Solamente a través de los RCBP de buena calidad y de larga trayectoria podrá tenerse información sobre el cambio en las tendencias de incidencia.Los registros poblacionales de cáncer y las estadísticas vitales - DANE proveen información suficiente para producir estimaciones en el orden nacional y departamental. Sería


Simulators are increasingly being used in medical education, but accessibility is restricted by their elevated cost. A accessible and low-cost model was developed for teaching and learning vascular sutures and anastomoses at a Basic Surgical Techniques Laboratory. Latex balloons of varying colors, polypropylene 6.0 sutures, and other materials specifically for suturing (needle holder and forceps) were used. The balloons were fixed to screws inserted into wooden boards in order to facilitate repairs. E end-to-end, end-to-side, and side-to-side anastomoses and patching were performed. Anastomosis patency was tested by injecting water into one extremity of the balloon and observing the liquid exit via the opposite extremity. The advantages observed with this training model for anastomoses were malleability, resistance to passage of the suture, and the fact that it is inorganic. Latex balloons are an inexpensive option that are non‑perishable and offer prolonged use for teaching and practice of arterial sutures and anastomoses.  At a Brazilian university, fourth-semester medical students on the Basic Surgical and Anesthetic Techniques course start to learn about surgical materials, such as instruments and threads, and about surgical techniques, such as knots, sutures, and anastomoses. A self-assessment in which students, monitors and teachers evaluated their learning and teaching in the classes and a course assessment questionnaire completed by the medical students revealed deficiencies in theoretical and practical teaching on the subject of anastomoses. We therefore proposed that this subject should be dealt with in greater depth, starting with vascular anastomoses, because of the importance of this type of anastomosis to all surgical specialties and not just to vascular or cardiovascular surgery. - Simulators are being used with increasing frequency in medical training, but they are not accessible to the majority of medical schools and hospitals in Brazil because of the elevated cost. There are descriptions in the literature of using synthetic materials, such as silicone and rubber gloves, animal tissues, and vegetable tissues, and of gaining practical experience using small animals , as part of teaching of vascular anastomosis and development of the skills needed.  The objective of this article was to describe the process of creation of a model using latex balloons for teaching and practicing vascular anastomoses and sutures in the laboratory of the Basic Surgical Techniques course at a Brazilian University.  The following materials were used to construct the model: seven 27 x 0.9 cm latex balloons of varying colors, four wooden boards, nine woodscrews, polypropylene cardiovascular 6.0 surgical sutures, two 1.3 cm needles    and oth The extremities and excess length of the balloons were pulled down over the screws   . This e- The sutured patching and anastomoses were performed on balloons in accordance with the basic principles of vascular anastomoses described by Carrel, , End-to-end anastomosis was performed with interrupted stitches    using t, The patch suture and the end-to-side and side-to-side anastomoses were conducted by placing initial stitches at the angles and then closing the anterior and posterior walls with continuous sutures.  Thus, having constructed the model, several types of anastomoses were tested: end-to-end, side-to-side, and end-to-side anastomoses, and patch construction, using four different wooden boards, with final appearance as shown in  Patency of the patched balloon and the anastomoses was tested by injecting water via one extremity of each balloon and observing it exiting via the opposite extremity (end-to-end and side-to-side anastomoses and patch) or the extremity of interest (end-to-side anastomosis).  Vascular anastomoses  were conducted on three different models, and the patch was constructed on a fourth. Different colored latex balloons were used for each “vessel”. When suturing, resistance to passage of the needle through the latex balloon was observed, similar to that observed in normal, non-atherosclerotic arteries and veins. The material is firm, and no lacerations occurred in any of the models. Additionally, the edges remained well attached by the threads and knots. The different colors of each balloon used for the anastomoses is an interesting feature, since it facilitates visualization of the sutures passing through the material, the edges being drawn together, and the end result.  Patency was 100%, as tested by injection of liquid. In the end-to-end anastomosis and patch models, liquid was also observed leaking between stitches.  The total cost of construction of the model, including the items used for the four anastomoses, was R$ 152.00 , the majority of which was spent on purchasing the surgical sutures. ,, Vascular anastomosis construction is a procedure that is conducted in many surgical specialties and is not restricted to vascular and cardiovascular surgery. ,,, Several different studies have already demonstrated that both teaching and practice should be conducted in laboratories before they are attempted in a hospital environment or in clinical practice.  Excluding use of live animals, the literature contains descriptions of several types of models using a variety of materials.  Webster & Ely  Some authors mention using rubber gloves for vascular anastomosis practice, but they do not provide bibliographic references or descriptions of the methods and results.  Achar et al.  Grahem et al.  The material used in our study, latex balloons, has not previously been described in the literature for this purpose. The latex balloons are similar to vessels because they are cylindrical (27 cm long), have a caliber of 0.9 cm, a thin wall (less than 1 mm), and an internal lumen, and are flexible. Additionally, they also have similarities to the walls of normal arteries and veins since they provide little resistance to the passage of the needle with polypropylene suture attached. ,,,,,, The characteristics of latex, in terms of malleability and resistance, are favorable for teaching techniques for the various different types of anastomosis  that we tested in our study. We demonstrated that the principal advantage of the model using latex balloons is the possibility of using it to teach several different vascular suture techniques, in contrast to what is described in the majority of studies in the literature, which only tested end-to-end anastomosis.  Another notable characteristic is the different colors of the balloons employed, facilitating visualization of the parts to be anastomosed, which is relevant to students’ learning and understanding of anastomosis construction. Like silicone, latex is an inorganic material that is accessible and widely available, which are useful characteristics and become essential at centers that, like ours, do not have an animal house or an experimental surgery laboratory.  Two disadvantages with our model were observed. The first was the absence of an intimal layer in the balloon. When conducting vascular anastomoses in vivo, care is taken with attachment and with maintenance of the connection between the tunica intima and the wall of the vessel, in order to avoid detachment, or “flapping”. Problems involving this layer are often predisposing factors in postoperative complications and occlusions of vascular anastomoses. The second was leakage of the liquid injected to test the sutures, making the model unsuitable for assessing adequacy of the distance between stitches. It is believed that this was the result of the intrinsic characteristics of the balloon – being malleable, elastic, and inorganic – and the absence of blood coagulation factors that provoke cohesion of tissue cells. The same disadvantages were also observed by Grahem et al.  However, we believe that during the initial learning curve of students, and even young surgeons, the advantages outweigh the disadvantages. This is especially true with regard to teaching the technique, to training and familiarization with specific vascular instruments, to practicing anastomosis of structures using very fine sutures and two needles, and to progressive development of the technical dexterity and swiftness needed in combination with delicate movements.  Latex balloons are an interesting option, that are feasible, and inexpensive in comparison to previous models described in the literature for teaching the technique and practicing sutures and the several different types of vascular anastomoses by medical students and novice surgeons. Their characteristics make them universally available and accessible, contributing to improving medical education.   Na disciplina de Bases das Técnicas dos Procedimentos Cirúrgicos e Anestésicos de uma universidade, os alunos do quarto período da graduação em medicina iniciam o aprendizado dos materiais cirúrgicos, tais como instrumentais e fios, e das técnicas cirúrgicas, tais como nós, suturas e anastomoses. A partir de uma autoavaliação em que os alunos, monitores e professores avaliaram a si mesmos em relação ao aprendizado nas aulas da disciplina, e de um questionário de avaliação da disciplina respondido pelos alunos da graduação, tornou-se evidente a deficiência no ensino teórico-prático do tema anastomoses. Assim, propusemos um aprofundamento desse tema, iniciando por anastomoses vasculares, em virtude da importância desse tipo de anastomose em toda especialidade cirúrgica e não somente na cirurgia vascular ou cardiovascular. - O uso de simuladores na educação médica tem sido cada vez mais frequente. Contudo, simuladores são pouco acessíveis para a maioria das faculdades e hospitais do Brasil, devido ao seu elevado custo. Na literatura, é descrita a utilização de materiais sintéticos, como silicone e luvas de borracha, de tecidos animais, tecidos vegetais e prática em pequenos animais  para o aprendizado e desenvolvimento da habilidade em anastomose vasculares  O objetivo desse artigo foi descrever a criação de um modelo com balões de látex para ensino e treinamento de suturas e anastomoses vasculares no laboratório de disciplina de Bases das Técnicas Cirúrgicas de uma Universidade.  Para construção desse modelo, foram utilizados sete balões de látex de 27 x 0,9 cm de cores variadas, quatro placas de madeira, nove parafusos, fio cirúrgico de polipropileno cardiovascular 6.0 com duas agulhas de 1,3 cm    e outro As extremidades e o excedente dos balões foram utilizados para recobrir os parafusos   . Isso ppatch e as anastomoses dos balões foram realizadas conforme os princípios básicos das anastomoses vasculares descritos por Carrel - A sutura do , A anastomose terminoterminal foi realizada com pontos separados    pela tépatch e as anastomoses terminolateral e laterolateral foram realizadas com pontos iniciais nos ângulos e fechamento das paredes anterior e posterior com sutura contínua , A sutura do patch, utilizando-se quatro placas de madeira, com aspecto final demonstrado na  Assim, na construção desse modelo, vários tipos de anastomoses foram testados: anastomoses terminoterminal, laterolateral, terminolateral e construção de patch e das anastomoses foi testada a partir da injeção de água em uma extremidade do balão e a observação da saída desse conteúdo na extremidade oposta  ou na extremidade de interesse .  A perviedade do patch em uma outra estação. Em todos esses procedimentos, foram utilizados balões de látex de cores diferentes. Na confecção das suturas, observou-se resistência à passagem da agulha no balão de látex, semelhante àquela observada em artérias e veias normais, não ateroscleróticas. O material é firme, não ocorrendo laceração em nenhuma das estações. Além disso, as bordas mantiveram-se bem coaptadas com os fios e nós. A diferença de cor entre os balões utilizados em cada anastomose apresentou-se como um aspecto interessante, uma vez que facilitou a visualização da passagem dos pontos, da coaptação das bordas e do resultado final.  Foram realizadas anastomoses vasculares  em três estações diferentes, e foi realizada a construção de patch, obsevou-se que o líquido também extravasou entre os pontos.  A perviedade testada foi de 100% com a instilação líquida. Na anastomose terminoterminal e na confeção do  O custo para a construção desse modelo, com a realização das quatro anastomoses, foi de R$ 152,00 , sendo a maior parte destinada à aquisição dos fios para a sutura. ,, A confecção de anastomoses vasculares é um procedimento realizado em diversas especialidades cirúrgicas e não somente nas cirurgias vascular e cardiovascular ,,, Vários estudos já demonstraram que tanto o aprendizado como o treinamento devem ser feitos de maneira laboratorial antes de serem feito no ambiente hospitalar e na prática clínica  Excluindo o uso de animais vivos, a literatura descreve tipos de modelos com materiais diversos.  Webster & Ely  O uso de luvas de borracha para o treinamento de anastomoses vasculares é descrito por alguns autores, mas sem referência bibliográfica ou descrição dos métodos e resultados.  Achar et al.  Grahem et al.  O material utilizado em nosso estudo, balões de látex, não havia sido descrito anteriormente na literatura com essa finalidade. O balão de látex se assemelha a um vaso por ser cilíndrico (27 cm de comprimento), ter calibre de 0,9 cm com espessura delgada (menor que 1 mm), e apresentar luz interna e maleável. Além disso, se assemelha à parede de artérias e veias normais por apresentar pouca resistência à passagem da agulha do fio de polipropileno. patch), as quais foram testadas em nosso estudo. Assim, demonstramos que a principal vantagem do modelo com balões de látex é a possibilidade de utilizá-lo para o ensino de várias técnicas de suturas vasculares, diferentemente do que é descrito na maioria dos estudos da literatura, que testaram somente anastomose terminoterminal ,,,,,, As características do látex, quanto à sua maleabilidade e resistência, favorecem o ensino da técnica dos vários tipos de anastomoses (terminoterminal, laterolateral, terminolateral e colocação de  Outra característica peculiar observada foi a diferença das cores dos balões, o que facilita a visualização das partes a serem anastomosadas, sendo assim relevante no aprendizado e entendimento da construção da anastomose pelos alunos. Como o silicone, o látex é um material inorgânico, acessível e disponível, características úteis e fundamentais em centros que, assim como o nosso, não possuem biotério ou laboratório de cirurgia experimental. in vivo, dedica-se atenção para a fixação e manutenção da união da camada íntima com a parede do vaso, a fim de evitar seu descolamento ou “flap”. Alterações nessa camada são frequentemente fatores predisponentes para complicações pós-operatórias e oclusões das anastomoses vasculares. A segunda foi o extravasamento do líquido infundido durante o teste dos pontos, tornando-o insatisfatório por não permitir avaliar se a distância entre eles está adequada. Acredita-se que isso ocorreu em virtude das próprias características do balão – maleável, elástico e inorgânico – e da consequente ausência de fatores sanguíneos da coagulação que promovem a coesão de células teciduais. Essas mesmas desvantagens também foram observadas por Grahem et al.  Duas desvantagens de nosso modelo foram observadas. A primeira foi a inexistência de uma lâmina íntima no balão. Durante as anastomoses vasculares  Entretanto, acreditamos que, na curva inicial de aprendizado do aluno e até mesmo do jovem cirurgião, as vantagens se sobrepõem às desvantagens. Isso é especialmente verdadeiro no que diz respeito ao ensino da técnica, ao treinamento e à familiarização com o instrumental vascular específico, à prática de anastomose de estruturas com o uso de fios de pequeno calibre e com duas agulhas, e ao desenvolvimento progressivo da destreza e da agilidade da técnica com movimentos delicados.  Os balões de látex são uma alternativa interessante, viável e de baixo custo, comparados aos modelos descritos anteriormente na literatura para o aprendizado da técnica e o treinamento da confecção de suturas e de diversos tipos de anastomoses vasculares pelos alunos de graduação e cirurgiões iniciantes. Suas características os fazem disponíveis e de acesso universal, contribuindo para a melhoria da educação médica.


Maternal smoking during pregnancy and offspring body composition in adulthood: results from two birth cohort studies BMJ Open 2019;9:e023852. doi: 10.1136/bmjopen-2018-023852.da Silva Magalhães EI, Peixoto Lima N, Baptista Menezes AM, This article was previously published with an error.The author name ‘MariaCecília Formoso Assunção’ should be ‘Maria Cecília Formoso Assunção’.Author names in the to cite section have been changed to Magalhães EIS, Lima NP, Menezes AMB.Table 5 footnote, ‘The significance of the values in bold can be verified by the 95% confidence intervals.' has been removed.


Preliminary results from the 2018 Census by the National Administrative Department of Statistics (DANE) have shown interesting news for Colombia, the major one probably being that instead of the projected 50 millions of habitants expected in 2018 in the Census 2005 projections, Colombia’s population in 2018 was 45.5 million (DANE 2018). Although, the differences in population projections vs. censuses totals have been described across countries in Latin America This is not the first time something like this happens in the country as projections from the 1993 Census also did not match the population estimates from the 2005 Census, with the projection being short by 3,150,552 individuals. Back then, the difference between the 1993 projections and the 2005 Census results was attributable to differences in collection methods used in 2005 and an initial overestimation of the 1993 census population , an overestimation of natality rates, and also an underestimation of emigration rates (mainly for women of reproductive age) An important problem with differences in projected vs. recent Census data is that trajectories of economic or health indicators used to describe progress or regressions in these sectors become challenged by them. An issue is that there is a jump in the trajectory of disease rates when using the 2018 population estimate instead of the 2005 projected for 2018. This jump is explained by the change in the denominator used to calculate the rate, not by an actual increase in the number of cases. A good example is the change in the homicide rate in Cali, where the 2005 Census projections differed from the 2018 census estimates by 28.7%  ,th to 28th places in the list to be ranked between the 10th to 15th places. When the population from the 2018 Census is used, the homicide rate in Cali in 2018 changes from 47.68 per 100,000 (using 2005 projections) to 61.37 per 100,000 . DespiteBut, were the 2005 population projections for Cali overinflated or was the population severely underestimated in the Census 2018? The 2018 Census results suggest that there was a reduction in Cali’s total population in the last 13 years. However, it is not likely that the population in Cali shrank overtime. Data from DANE on the annual number of live births and the number of fatalities from 2005 to 2018 indicate that the population in 2018 should have been around 2.3 million As the DANE analyses the reasons behind the lower population estimate in Cali and other municipalities in Valle del Cauca as well as in other departments and tries to resolve the inconsistency, researchers and policy makers are eager to know which denominators to use in their analyses. Knowing these is key to a better understanding of disease trends and the impact of policies aiming at reducing population risks. Los resultados preliminares del Censo 2018 por el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) han mostrado interesantes noticias para Colombia, la mayor de todas ellas, tal vez, que la población colombiana en 2018 no llegaba a los 50 millones proyectados en el Censo de 2005, sino solo a 45.5 millones (DANE 2018). Aunque es común que en otros países de Latinoamérica las proyecciones de censos pasados no concuerden con las nuevas estimaciones censales Esta no es la primera vez que algo así pasa en el país, ya que la proyección del Censo de 1993 tampoco estuvo cerca de la estimación poblacional del Censo 2005, siendo menor en 3,150,552 habitantes. La diferencia entre la proyección del Censo de 1993 con la estimación del 2005 al parecer fue debida a diferencias en los métodos de recolección de la información usados en 2005, una sobreestimación inicial de la población en 1993 , una sobreestimación de las tasas de natalidad, y también una subestimación en las tasas de emigración  Un problema importante de estas diferencias entre proyecciones y nuevas estimaciones es el desafío que generado para comprender las trayectorias económicas o de indicadores de salud usados para describir el progreso o retrocesos en estos sectores. Al usar una nueva población  para calcular la tasa de enfermedad se genera un salto en la trayectoria para el año 2018, que es explicado por el cambio del denominador y no por un cambio en el número de casos. Un buen ejemplo de esto es la tasa de homicidio en Cali, donde la proyección del Censo 2005 sobreestimó en un 28.7% la población en el Censo de 2018 (en Colombia la sobreestimación fue del 9.5%) ,Cuando la población del Censo de 2018 es usada, la tasa de homicidio en Cali en el 2018 cambia de 47.68 por 100,000  a 61.37 por 100,000 . A pesar¿Sin embargo, estaba inflada la proyección de la población de Cali basada en el Censo de 2005? ¿O subestimada la población en el Censo de 2018? Aunque los resultados del Censo de 2018 sugieren una reducción en la población de Cali en los últimos 13 años, no es probable que la población en Cali haya disminuido en los últimos años. En efecto, los datos del DANE sobre el número anual de nacimientos vivos y del número de decesos desde 2005 a 2018 indican que la población en 2018 debería estar alrededor de 2.3 millones Mientras el DANE analiza las razones por las cuales se obtuvo una población mucho menor de la esperada para Cali, así como en otras ciudades del Valle del Cauca y en otros departamentos del país, los investigadores y tomadores de decisiones seguirán esperando ansiosos los denominadores adecuados para utilizar en sus análisis. Saber cuáles son los mas apropiados es clave para entender las trayectorias de las enfermedades, así como para evaluar el impacto de las políticas públicas para reducir riesgos en la población.