To analyze the perception of choristers who perform online rehearsals about symptoms, vocal disadvantages, adaptations in the singing routine and difficulties in rehearsals during social distancing due to the COVID-19 pandemic.Application of an online questionnaire investigating perceptions about the voice and singing routine and rehearsal of 141 choristers who did not have COVID-19 disease and continued in remote activity until April 2021. Participants were divided in two groups according to the age: G1 (18 to 54 years old) and G2 (55 years old or more). The data underwent descriptive and inferential analysis, considering a significance level of 5%.During distancing, both groups reported a decrease in singing time and felt more difficult to sing alone. Choir singers reported fewer throat infections during this period. Choir singers from G1 noticed a huskier voice, reported difficulty concentrating via videoconferencing, felt nervous to singing alone in virtual rehearsals and stressed recording the same song several times. G2 choristers reported more physical vocal symptoms such as: tired voice, varying throughout the day, and a weaker and more breathy voice.In social distancing, the choristers found it more difficult to sing by videoconference and had reduced singing practice time. Younger choir singers reported more emotional symptoms and older choir singers reported more vocal symptoms. This technique requires singers to be separated by voice type in agreement with each member’s respective vocal classifications. In youth and adult choirs, members are generally separated into four voice types; men and women with lower voices are respectively classified as basses and contraltos, while men and women with higher voices are classified as tenors and sopranos, although subdivisions can be found within voice types.Choral music is performed in a group using a superposition of melodic lines to form diverse chords and can be sung a cappella or with instrumental accompaniment,3. For these reasons, good orientation and vocal preparation are essential.A choral singer must be in tune and have good pneumo-phono-articulatory coordination, vocal technique, and aural perception to execute the notes written in sheet music without vocal adjustments that could harm the vocal tract and to ensure that their voice is in unison with its vocal section and in harmony with the rest of the choir; as a result, choral singers are evaluated in various studies precisely due to this self-perception.Trained choral singers present an elevated degree of self-perception due to their ability to perceive and adjust their voice in relation to the rest of the choir,6. These studies involved singers that held in-person rehearsals.However, amateur groups can be extremely heterogeneous; studies that involved choral singers’ self-perception indicated that, as with other voice professionals, this population has a higher prevalence of vocal symptoms as well as limited vocal knowledge, thereby presenting a higher risk of developing vocal problems, including musical practices and rehearsals. In-person vocal practices present a high risk for the transmission of the disease,9 and choirs composed of the elderly, for example, are thusly composed entirely by a population with higher chances of manifesting a more serious form of the disease. For these reasons, these activities began to occur remotely.The epicenter of an outbreak of a serious acute respiratory syndrome caused by the new coronavirus (COVID-19) was in Wuhan, China before spreading to all continents. To contain the propagation of the disease, social distancing measures had to be taken, making it impossible to participate in collective, face-to-face activities. In the area of music, a home environment isn’t always appropriate or sufficiently isolated for singing activities,11. Moreover, videoconference platforms are designed for meetings in which only one person speaks at a time, and audio and video delays can occur even with good internet connections, not to mention audio quality issues such as dropped audio and frequency suppression,11.However, classes that rely on videoconference require more work and effort by professors when compared to in-person classes, additionally bringing along a string of challenges for students. Regarding choral music in particular, being collective at its core, videoconferencing cannot provide choir members with proper development in all the skills necessary to sing. Audio delay and possible problems with transmission make simultaneous singing infeasible, with some choirs instead relying on individual recordings that are then overlaid and stitched with video and audio editing programs. As such, there can be difficulties in creating a uniformed timbre among recorded voices and audio quality can vary based on recording conditions.While remote activities have their benefits, they do not substitute traditional classrooms, carried out with choirs in Sweden and Norway, evaluated choral singers’ self-perception and found that these singers were affected by the COVID-19 pandemic aesthetically, emotionally, and physically.A recent study,15. Moreover, amateur choirs are the first contact with choral singing for many singers, taking in singers who may feel more comfortable singing in a group, while individual practices and recordings can leave individuals feeling exposed.In addition to the difficulties choral members had while learning, stemming from virtual rehearsals, the psychosocial impacts caused by social distancing are also essential to be considered. It is difficult to adapt to a lack of liberty and opportunities to see friends and relatives, as well as to the economic and professional changes provoked by the pandemicThis study is justified by the need for knowledge about the impact that remote choir activities have had on the voice and on the routines of Brazilian choral singers since, as far as we know, no previous studies covered this topic. The objective of this study was to analyze the perception of choral singers that rehearsed virtually, including symptoms, vocal disadvantages, adaptations to singing routines, and rehearsal difficulties during social distancing as a result of the COVID-19 pandemic.The present manuscript describes a quantitative, transversal study, submitted to and approved by the Research Ethics Committee of the University of Campinas , registered under CAAE number 39078320.9.1001.5404 and feedback number 4.577.002. One questionnaire was sent online to choral singers who continued rehearsing remotely during social isolation. Data collection was carried out between February and April of 2021.Inclusion criteria were: be 18 years of age or older, sing in a choir since the beginning of the second semester of 2019, and have continued rehearsing remotely. Exclusion criteria were: self-reporting of health problems that could affect vocal quality and having been diagnosed with COVID-19 at any point before or during the study. Of the participants who responded to the survey, 15 reported having been diagnosed with COVID-19 and were excluded from the sample group.A total of 141 choral singers participated in the study, coming from various amateur choral groups in the South and Southeast regions of Brazil. None had been diagnosed with COVID-19 and all had continued remote activities through April of 2021. Participants had an average age of 51 years and 11 months, with a median of 55 years; 107 (75.89%) were females and 34 (24.11%) were males.Participants were divided into two groups based on their age range: Group 1 (G1) ranged from 18 to 54 years of age while Group 2 (G2) contained all participants aged 55 years and older. This distinction was made to divide the participants in half based on the median, which also coincides with the expected age of the end of menopause; as such, women going through this process were expected to not be present in G2.G1 was composed of 66 singers , aged between 18 and 54 years. The median age of the singers in this group was 40.5 years with a median time of participation in a choir of 3 years. G2 was composed of 75 singers , aged 55 years or older. The median age of this group was 62 years and the median time of participation in a choir was 4 years.Invitations to participate were sent by social media platforms and email. Directors and choral members were asked to forward the invitation to other colleagues and singers to increase visibility. Most choirs that participated were university-affiliated; all were amateur groups; and all had characteristics of heterogeneity regarding social class, age, and levels of vocal and musical knowledge.The questionnaire  was designed and sent to participants using an online, free platform, covering perceptions about the voice as well as singing and rehearsing routines. It was divided into five parts: I - characterization of the participant and the choir; II - questions about COVID-19; III - questions about the voice during in-person rehearsals (before distancing); IV - questions about the voice during remote rehearsals (during distancing); and V - questions about adaptations in singing routines and possible difficulties during remote rehearsals (during distancing).All questions were presented in a single, online questionnaire during social distancing and participants responded to the questions alone on a personal device such as their computer or cell phone, following the orientations included in the questionnaire.The final version included 78 questions, 23 of which were asked twice, once each about the perceptions of the voice before and after distancing. For questions referring to the time before distancing, participants were instructed to respond thinking about how their voice was during in-person rehearsals. Some questions were selected from validated questionnaires that evaluate the impact of a vocal problem, perception of handicap, vocal symptoms, and fatigue, as follows, translated and culturally adapted where appropriate.: questions 8 and 9;Modern Singing Handicap Index: questions 2, 3, and 24;Classical Singing Handicap Index: questions 18, 19, 20, and 21;Voice Symptom Scale: questions 22 and 23.Vocal Fatigue IndexThe final questionnaire included only questions that could respond to the objectives of the study. In addition, 12 of the questions appeared in more than one questionnaire . Question 1, which appears in both in-person and remote rehearsal sections, was created by the researchers. Question 24 was asked only in the section about remote rehearsals (during distancing). Despite being designed for different investigations, all of the questions from validated questionnaires used a scale from 0 to 4 to describe the frequency of a given problem occurring . During the analysis, responses were compared between the pre-pandemic period and during distancing.The other 33 questions of the questionnaire were designed by the researchers. To create a well-rounded questionnaire, the research team included a phono-audiologist and choral voice coach. Before being released to the public, a pilot test was performed for any necessary adjustments.The average time to respond to the questionnaire was approximately 15 minutes. All of the questions had the option to refuse to answer, in case the participant did not feel comfortable responding.The data obtained during the study underwent descriptive and inferential analyses. SPSS 25.0 software was used for statistical analyses.The categorical qualitative variables were described by relative percentual frequency and absolute frequency. The continuous quantitative variables were described by variability measurement (standard deviation), central tendency (mean and median), and position .The inferential analysis of the comparison of discrete qualitative variables between the two groups was performed using the Wilcoxon test. The comparison of the proportions of variable categories was performed using a two-proportions z-test for equality. For the variables with more than two response categories, the category with the highest proportion was used as a reference. For inferential analyses, significance was considered using a 5% cutoff.Of the 141 choral singers that participated in the study, five (3.55%) were smokers, half  took medication for any chronic disease, 27 (19.15%) had any type of vocal issue, and most  rehearsed at least once a week.The most commonly used platforms for rehearsals were Google Meet™ and Zoom™, together accounting for 133 (94.33%) of the participants. Of these, 42 (32.62%) exclusively used Google Meet™, 67 (47.52%) used only Zoom™, and 20 (14.18%) used both platforms. Each vocal group presented some unique characteristics.Only three (4.56%) participants sang in more than one choir, two (3.03%) were smokers, 38 (57.58%) performed physical activity, and 13 (19.7%) reported some kind of vocal issue. Most of the choral members  rehearsed weekly, while 18 (27.28%) rehearsed two or more times per week.Regarding the most used platforms for rehearsals in G1, 26 (39.39%) singers exclusively used Google Meet™, 25 (37.88%) exclusively used Zoom™, and ten (15.15%) used both platforms.As for symptoms and vocal handicaps, there was a reduction in the scores of questions 12 (p=0.018), 16 (p=0.044), and 21 (p=0.005) for choral members between the ages of 18 and 54 years, as seen in almost never).Question 24 of the questionnaire shows that the participants in G1 did not take more time to warm up their voices when social distancing began , bruxism or teeth clenching , and gastroesophageal reflux  compared to before distancing. More than half  of the choral members in this age range reported developing anxiety during distancing; however, this did not show significance by the two proportions z-test for equality.Lastly, In this group, six (7.98%) singers participated in more than one choir, three (4%) were smokers, 49 (65.33%) performed physical activities, and 14 (18.67%) reported any type of vocal issue. Most of the singers  rehearsed once per week, 4 (5.33%) rehearsed two or three times per week, and 16 (21.33%) rehearsed twice per month.As for the platforms used during rehearsals, 42 (56%) singers rehearsed via Zoom™, 20 (26.67%) by Google Meet™, and 10 (13.33%) reported using both platforms.Regarding vocal symptoms and handicaps, in this age group of 55 years or older and compared to the time before distancing, there were increases in the scores of questions 1 (p=0.002), 2 (p=0.009), 7 (p=0.004), 13 (p=0.022), 14 (p=0.002), 15 (p=0.007), as seen in almost never).As was the case with G1, question 24 showed that participants from G2 did not take more time to warm up their voice during social distancing , allergic symptoms , bruxism or teeth clenching , or gastroesophageal reflux .Difficulties that choral members aged 55 and older reported having during rehearsals are shown in Statistically significant data from the above findings in  and this activity was shifted to a virtual format, placing singers and their conductors in foreign situations in respect to education and learning. Participation in amateur choirs, despite lacking the levels of responsibility of their professional counterparts, is considered to be an activity that gives great pleasure and personal satisfaction. With social distancing, the continuation of rehearsals held even greater worth to satisfy social needs.The maintenance of amateur choral groups was greatly challenged by the onset of the COVID-19 pandemic. Group singing became infeasible due to the dispersion of aerosolsSingers, conductors, and vocal coaches were all required to adopt a new format for musical studies, consequently altering singing and rehearsal routines. These alterations may result in the appearance of certain vocal symptoms and handicaps, as observed in this study. The results of this study show different points of view regarding these aspects in the two age groups studied..When rehearsing online, group singing is not possible and, at times, the conductor may request a singer to enable their microphone and execute a certain musical task while everyone else listens. This type of situation can justify the worry in repeating a vocal exercise or musical phrase that was expressed by G2, as well as the nervousness about singing alone during the videoconference rehearsals, as expressed by G1. Worrying about singing alone was also reported by young singers in another studyThe participants in both groups did not attribute the difficulty of singing alone to inexperience with singing, suggesting that nervousness plays a key role in this problem..The responses by the participants in G1 suggest that shame or worry did not have an impact on vocal or musical quality; nonetheless, the participants in this group reported anxiety. Both anxiety and shame are known to be predictive factors for measurements of vocal acoustic intensity and a certain level of disturbance. Moreover, age-related effects are also likely to be at play.As seen from the data in , suggesting that remote work may increase the risk for developing vocal disorders, potentially justifying the worsening of vocal quality that was reported by this group. Whereas G2 likely passed through a period in which they used their voice less frequently, which might have triggered a loss in vocal resistance and consequent fatigue, vocal weakness or airiness, and variations in the voice in daily life, as reported by this group. The social interaction function of choral singing is also important to be considered, which was restricted by online rehearsals.G1, for example, may have experienced an increase in voice use due to remote work scenarios, as shown by a previous study.Although rehearsal and vocal training routines were influenced by the changes imposed by social distancing, the groups did not relate difficulties with technology or connection with quality of learning during rehearsal. Recent literature reports that the difficulty of adapting to the use of technology during the pandemic occurred only during the first few weeks of social distancing and cognitive fatigue that negatively affects engagement and how much choral members obtain from practicing. Moreover, some studies,29 have specifically discussed online activities and the discomfort students have about turning on their cameras.Regardless, the use of videoconferencing for online rehearsal caused discomfort, especially in G1, including difficulty in concentrating, as shown in .During remote activities, all participants can see each other’s faces at all times, which can be exhausting; and some people may also not want to show the environment they are in during rehearsals. One possible explanation for this factor having affected mainly G1 is that the participants in this group, in addition participating in rehearsals, also likely worked remotely. In the specific case of singing, finding a place to study is even more difficult, since not only is silence required, but there must also be at least a small amount of acoustic isolation to not bother neighbors and relatives. These factors are likely to have caused difficulties specifically for G1. which can possibly explain the reduction in throat pain and infection reported by both groups.The measures adopted during COVID-19 also prevented the dissemination of other viruses and bacteriaOne limitation of this study was not having included professional activity and other types of vocal activity beyond choral singing in the questionnaire.Due to the possibility of exposure, it is important that different strategies for remote work be proposed for these populations. Participants between 18 and 54 years of age could benefit from vocal exercises and musical tasks performed outside of rehearsal times. Participants aged 55 years and older would benefit from more frequent rehearsals and a daily practice routine aimed at improving vocal resistance. Both groups would benefit from vocal orientations regarding how to best care for one’s voice during daily life.The effects of the pandemic and the consequent social distancing are still an important matter for the vocal studies, since it deals with a situation that is still recent and not completely understood. It can be hoped that as time goes on, new discoveries will be made and with each passing day, we learn how to deal with distancing and its effects. The findings of this study contribute to Voice Studies and can aid in the organization of virtual rehearsals, in accordance with the similarities and differences seen in each of the groups that were analyzed. Nonetheless, work with choral singers should also consider the needs and the individual experience of each singer.When social distancing was enforced, choral singers found it hard to sing over videoconference and had reductions in vocal practice time. Choral singers did not find that connection quality was a factor that negatively affected rehearsal productivity, nor did they report difficulties with technology. Both groups reported a lower number of throat infections during this period. Choral singers between the ages of 18 and 54 years reported more emotional symptoms, while those aged 55 years and up reported more vocal symptoms. . Essa prática exige que os cantores sejam separados por naipes, de acordo com as suas respectivas classificações vocais. Nos coros jovens e adultos, geralmente ocorre a separação em quatro naipes, separando as vozes graves, baixos para os homens e contraltos para as mulheres, das agudas, tenores para os homens e sopranos para as mulheres, dentro dos naipes podem haver ainda subdivisões.O canto coral é praticado em grupo e tem como resultado a sobreposição de linhas melódicas que formam uma diversidade de acordes, os cantores podem cantar a capela ou com acompanhamento,3. Deste modo, uma boa orientação e preparação vocal são primordiais.Um corista precisa ser afinado, ter boa coordenação pneumofonoarticulatória, técnica vocal e boa percepção auditiva para que execute as notas escritas na partitura sem ajustes vocais que possam agredir o trato vocal e para que sua voz soe em uníssono em seu naipe e harmonize com o restante do coro, fazendo com que cantores de coro sejam avaliados em diversos estudos considerando sua autopercepção.Coristas treinados apresentam um grau elevado de autopercepção devido a habilidade de se perceber e ajustar sua voz em relação ao coro,6. Tais estudos foram feitos com coristas que realizavam ensaios presenciais.Entretanto, grupos amadores podem ser extremamente heterogêneos e estudos que consideram a autopercepção de coristas amadores evidenciam que, assim como outros profissionais da voz, essa população apresenta maior prevalência de sintomas vocais e têm conhecimento vocal limitado, tendo assim mais risco de desenvolver problemas vocais, dentre elas os ensaios musicais. A prática vocal presencial apresenta alto risco de transmissão da doença,9 e coros de terceira idade, por exemplo, são compostos em sua integralidade pela população com maior chance de manifestar o quadro grave da doença, portanto essas atividades passaram a ser realizadas de forma remota.O surto de uma síndrome respiratória aguda grave causada pelo novo coronavírus (doença do coronavírus 2019 ou COVID-19) teve seu epicentro em Wuhan na China, se espalhou em todos os continentes e, para conter a propagação da doença, fizeram-se necessárias medidas de distanciamento social que impossibilitam atividades coletivas presenciais. Na área musical, nem sempre o ambiente em casa é apropriado ou suficientemente isolado para as atividades de canto,11. As plataformas utilizadas para ensaios virtuais são projetadas para reuniões faladas em que apenas uma pessoa fala por vez e podem ocorrer atrasos na transmissão do áudio e do vídeo (delay) mesmo que a conexão de internet esteja boa, além de problemas de qualidade sonora como o corte ou supressão de frequências,11.No entanto, as aulas por videoconferência são ainda mais trabalhosas para os professores que as presenciais e também trazem uma série de desafios para os alunos. Para o canto coral, que é essencialmente coletivo, os ensaios por videoconferência podem não suprir as necessidades dos coristas no desenvolvimento de todas as habilidades necessárias no canto. O delay e possíveis problemas na transmissão impossibilitam o canto simultâneo, sendo assim alguns coros fazem a gravação individual e posterior junção das vozes por meio de programas de edição de áudio e vídeo. Contudo, pode haver dificuldades na uniformização do timbre das vozes gravadas e o volume e a qualidade do áudio variam de acordo com as condições de gravação.Apesar de existirem benefícios com as atividades remotas, estas não substituem as aulas presenciais, realizado com coros da Suécia e da Noruega, avaliou a autopercepção de coristas e evidenciou que esses cantores foram afetados pela pandemia COVID-19 nos campos estético, emocional e físico.Um estudo recente,15. Além disso, o canto coral amador é o primeiro contato com o canto de muitos cantores, pode abrigar cantores que se sentem mais confortáveis cantando em conjunto e os ensaios e vídeos individuais podem fazer com que se sintam expostos.Para além das dificuldades no aprendizado dos coristas, no que diz respeito a ensaios virtuais, também é imprescindível considerar os impactos psicossociais causados pelo distanciamento social. É difícil adaptar-se à falta de liberdade e oportunidade de se encontrar com amigos e parentes, e adaptar-se às mudanças econômicas e profissionais provocadas pela situação de pandemiaEsta pesquisa justifica-se pela necessidade de se conhecer o impacto da atividade remota de coro na voz e na rotina de coristas brasileiros, visto que até onde conhecemos, não existem estudos prévios sobre essa temática. O objetivo deste estudo foi analisar a percepção de coristas que realizam ensaios virtuais, quanto a sintomas, desvantagens vocais, adaptações na rotina de canto e dificuldades nos ensaios durante o distanciamento social devido a pandemia do COVID-19.online a coristas que continuaram ensaiando de forma remota durante o isolamento social. A coleta de dados foi realizada no período de fevereiro a abril de 2021.Trata-se de estudo quantitativo, transversal, submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas, sob CAAE nº 39078320.9.1001.5404 e parecer nº 4.577.002. Um questionário foi enviado de forma Os critérios de inclusão foram: ter 18 ou mais, cantar em um coro desde o início do segundo semestre de 2019 e continuar realizando ensaios no formato não-presencial. Os critérios de exclusão foram: o autorrelato de problemas de saúde que possam afetar a qualidade vocal e ter sido diagnosticado com COVID-19 em algum momento. Apenas 15 participantes que tiveram COVID-19 responderam à pesquisa e estes foram excluídos da amostra.Participaram do estudo 141 coristas de diversos coros amadores das regiões sul e sudeste do Brasil, que não tiveram a doença do COVID-19 e continuaram em atividade remota até abril de 2021. Os participantes tinham idade média de 51 anos e 11 meses e mediana de 55 anos, sendo 107  do sexo feminino e 34  do sexo masculino.Os participantes foram divididos em dois grupos de acordo com a faixa etária: Grupo 1 (G1): 18 a 54 anos; Grupo 2 (G2): 55 anos ou mais. A escolha da faixa etária de 55 anos para divisão dos grupos se deu pela mediana da idade que, inclusive, coincidiu com a idade esperada para o fim da menopausa e, deste modo, evitou-se que mulheres que estivessem passando por este período fossem incluídas no G2.O G1 foi composto por 66 coristas  com faixa etária de 18 a 54 anos. A mediana da idade dos coristas deste grupo foi de 40,5 anos e a mediana do tempo de participação no coro foi 3 anos. O G2 foi composto por 75 coristas  com faixa de idade de 55 anos ou mais. A mediana da idade dos coristas deste grupo foi de 62 anos e a mediana do tempo de participação no coro foi de 4 anos.Os convites para participação foram enviados por meio de divulgação nas redes sociais, contato por e-mail com regentes e os coristas que receberam o convite também podiam estendê-lo a outros colegas que estivessem ensaiando de forma remota, com a estratégia de bola de neve. A maioria dos coros que participou era universitário, todos são amadores e tem como característica principal a heterogeneidade de classe social, idade e conhecimentos vocais e musicais.online, abordava percepções sobre a voz e rotina de canto e ensaio dos cantores e foi dividido em cinco partes: I - caracterização do participante e do coro; II - questões referentes à doença do COVID-19; III - questões sobre a voz nos ensaios presenciais (antes do distanciamento); IV - questões sobre a voz nos ensaios não-presenciais (durante o distanciamento); V - questões sobre adaptações na rotina de canto e possíveis dificuldades nos ensaios não-presenciais (durante o distanciamento).O questionário , elaborado e enviado aos participantes por meio de uma plataforma virtual gratuita e online durante o distanciamento social e o participante respondeu as questões sozinho em seu computador ou celular, seguindo as orientações escritas no próprio questionário.Todas as questões foram apresentadas em um único questionário O instrumento final possuía 78 perguntas, sendo que 23 sobre as percepções da voz foram apresentadas duas vezes, considerando dois momentos diferentes (antes e durante o distanciamento), nas questões referentes ao momento antes do distanciamento, o participante foi instruído a responder pensando em como sua voz era nos ensaios presenciais. Tais questões foram selecionadas de questionários validados de avaliação de impacto de um problema vocal, percepção de desvantagem, sintomas vocais e fadiga:: duas questões (8 e 9);Índice de Desvantagem Vocal para o Canto Moderno (IDCM): três questões ;Índice de Desvantagem Vocal para o Canto Clássico (IDCC): quatro questões ;Escala de Sintomas Vocais (ESV): duas questões (22 e 23).Índice de Fadiga Vocal (IFV)Foram incluídas no questionário final apenas as questões que poderiam responder aos objetivos do estudo. Além disso, 12 questões apareciam em mais de um questionário . A questão 1, que aparece tanto na parte sobre a voz nos ensaios presenciais quanto na dos ensaios não-presenciais, foi elaborada pelos pesquisadores. A questão 24 foi apresentada apenas na parte sobre a voz nos ensaios não-presenciais (durante o distanciamento). Apesar de realizarem investigações diferentes, todas as questões dos questionários validados utilizados neste estudo tinham cinco opções de resposta de acordo com a ocorrência do problema , para a análise foram comparados os momentos pré e durante o distanciamento de cada questão.As demais questões do questionário (33) foram elaboradas pelos pesquisadores. Para melhor adaptação da versão final do formulário, a equipe de pesquisa incluiu na elaboração uma fonoaudióloga e preparadora vocal de coros e, antes de ser amplamente divulgado, foi feita uma aplicação piloto para eventuais ajustes.O tempo médio para responder o questionário era de cerca de 15 minutos. Todas as questões possuíam a opção “recusa” para o caso de o participante não querer ou não se sentir confortável em responder.software utilizado foi o SPSS 25.0.Os dados do estudo passaram por análise descritiva e inferencial. O A descrição das variáveis qualitativas nominais foi realizada por meio de frequência relativa percentual e de frequência absoluta. A descrição das variáveis quantitativas contínuas foi realizada por meio de medidas de variabilidade (desvio-padrão), tendência central (média e mediana) e posição .A análise inferencial de comparação de variáveis qualitativas ordinais entre dois grupos dependentes foi realizada com o Teste de Wilcoxon. A comparação das proporções de categorias de variáveis foi realizada com o Teste de Igualdade de Duas Proporções. Para as variáveis com mais de duas categorias de resposta, utilizou-se como referência de comparação a categoria com maior proporção. Considerou-se um nível de significância de 5% para as análises inferenciais.Dos 141 coristas que participaram do estudo, cinco  eram fumantes, metade  tomava algum tipo de medicamento para doença crônica, 27  tinha algum tipo de queixa vocal e a maioria 114  ensaiava pelo menos uma vez na semana.As plataformas mais utilizadas para os ensaios foram o Google Meet™ e o Zoom™, utilizadas por 133  dos participantes. Destes, 42  utilizavam apenas o Google Meet™, 67  apenas o Zoom™ e 20  utilizavam ambas as plataformas. Algumas particularidades foram apresentadas por cada grupo.Apenas três  participantes cantavam em mais de um coro, dois  eram fumantes, 38  realizam atividades físicas e 13  tinham algum tipo de queixa vocal. A maioria dos coristas, 46 , tem ensaio musical uma vez por semana e 18  ensaiam mais de duas vezes na semana.Quanto as plataformas mais utilizadas para os ensaios do G1, 26  coristas utilizavam apenas o Google Meet™, 25  apenas o Zoom™ e dez  utilizavam ambas as plataformas.Quanto aos sintomas e desvantagens vocais, verifica-se na quase nunca).A questão 24 do questionário evidencia que os participantes do G1 não têm levado mais tempo para aquecer a voz durante o distanciamento social , bruxismo ou apertamento dentário , e refluxo gastroesofágico . Apesar de não haver significância estatística no Teste de Igualdade entre Duas Proporções, mais da metade 38  dos coristas dessa faixa etária relataram que desenvolveram ansiedade durante o distanciamento.Quanto às dificuldades nos ensaios, observa-se na Neste grupo, seis  coristas cantavam em mais de um coro, três (4%) eram fumantes, 49  dos participantes realizam atividades físicas e 14  tinham algum tipo de queixa vocal. A maioria dos coristas, 51 (68%), tem ensaio musical uma vez por semana e 4  ensaiam até três vezes na semana e 16  tem ensaios quinzenais.Quantos às plataformas utilizadas nos ensaios, 42 (56%) coristas ensaiavam pelo Zoom™, 20  pelo Google Meet™, e 10  utilizavam ambas as plataformas.Quanto aos sintomas e desvantagens vocais, na quase nunca).Assim como no G1, a questão 24 do questionário também evidenciou que os participantes do G2 não têm levado mais tempo para aquecer a voz durante o distanciamento social , alergias , bruxismo ou apertamento dentário  e refluxo gastroesofágico .Quanto às dificuldades nos ensaios, a O  e essa atividade passou a ser realizada em plataformas virtuais, o que colocou cantores e regentes frente a uma situação até então desconhecida para o ensino e a aprendizagem. Coros amadores, embora não tenham a responsabilidade dos coros profissionais, são vistos como atividade de grande prazer e satisfação pessoal. Com o distanciamento social, a possibilidade de manter os ensaios teve um valor ainda maior para satisfazer as necessidades sociais.A pandemia do COVID-19 gerou uma série de desafios para a manutenção de atividades do canto coral amador. O canto em grupo se tornou impraticável pela dispersão de aerossóisCoristas, regentes e preparadores vocais foram obrigados a adotar uma nova modalidade para os estudos musicais, tendo como consequência alterações na rotina de canto e ensaio que podem resultar no aparecimento de alguns sintomas e desvantagens vocais conforme observado neste estudo. Os resultados deste estudo apontaram percepções diferentes quanto a esses aspectos nas duas faixas etárias estudadas.online, o canto em grupo é impossibilitado e, por vezes, o regente solicita que algum corista abra o microfone e execute alguma tarefa musical com todos ouvindo. Esse tipo de situação pode justificar a preocupação de repetir um vocalize ou frase musical relatada pelo G2, além do nervosismo ao cantar sozinho nos ensaios por videoconferência, relatada pelo G1. A preocupação de cantar sozinho também foi relatada por cantores jovens em outro estudo.No ambiente Os participantes de ambos os grupos não atribuíram a dificuldade de cantarem sozinhos à inexperiência com o canto, sugerindo o nervosismo como um ponto-chave desse problema..As respostas dos participantes do G1 sugerem que a vergonha ou a preocupação não teve impacto na qualidade vocal ou musical, entretanto, os participantes deste grupo relataram ansiedade e sabe-se que ansiedade e a vergonha podem predizer medidas vocais acústicas de intensidade e certo ponto de perturbação. Além disso, deve-se levar em conta prováveis particularidades de cada faixa etária.Como foi evidenciado nas  que sugeriu que o trabalho remoto aumenta o risco de desenvolver distúrbios vocais, isso pode justificar a piora da qualidade vocal relatada por este grupo. O G2, provavelmente, vivenciou uma diminuição do uso social da voz, o que pode ter desencadeado a perda da resistência vocal e as consequentes fadiga, voz fraca ou com ar e variações da voz no dia a dia relatadas por este grupo. É importante também considerar a função de interação social do canto coral que foi restringida pelos ensaios online.O G1, por exemplo, pode ter tido um aumento do uso vocal no trabalho remoto como evidenciado em estudo anterior.Apesar de ser fato que a rotina dos ensaios e treinamentos de canto foram influenciados por mudanças impostas pelo distanciamento social, os grupos não relacionaram dificuldades com a tecnologia ou conexão com o rendimento no ensaio. Literatura recente relata que a dificuldade de adaptação ao uso da tecnologia na pandemia se deu apenas nas primeiras semanas do distanciamento social e a fadiga cognitiva que prejudica o engajamento e o rendimento dos coristas. Além disso, alguns estudos,29 discutem sobre as atividades online e o desconforto que os alunos têm ao ligar a câmera.Apesar disso, o uso da videoconferência para o ensaio online gerou desconforto especialmente no G1 como a dificuldade de concentração evidenciada na .Durante a atividade remota todos os participantes podem ver os rostos uns dos outros o tempo todo, o que pode ser exaustivo, além de poderem não querer mostrar o ambiente em que se encontram durante o ensaio. Uma possível explicação para essa questão ter afetado principalmente o G1 é que os participantes deste grupo, além dos ensaios, muito provavelmente também realizem atividades de estudo e trabalho de forma remota. No caso do canto, encontrar um lugar para estudo é ainda mais difícil, pois além de silencioso este precisa ter um mínimo de isolamento acústico para que não atrapalhe a rotina de vizinhos e familiares. Possivelmente esses fatores atrapalharam especificamente o G1.As  e podem explicar a diminuição das dores e infecções de garganta relatadas por ambos os grupos.As medidas adotadas contra o COVID-19 previnem também a disseminação de outros vírus e bactériasUma limitação deste estudo foi não ter pesquisado a atividade profissional e outros tipos de atividade vocal dos participantes além do canto coral.Diante do exposto, é importante que sejam propostas estratégias diferentes para o trabalho remoto com essas populações. Os participantes de 18 a 54 anos poderiam se beneficiar de vocalizes e tarefas musicais que não fossem executadas de forma síncrona e os com 55 anos ou mais se beneficiariam de ensaios mais frequentes e uma rotina de prática diária que tivesse como foco melhorar a resistência vocal. Ambos os grupos seriam beneficiados com orientações vocais para o cuidado com a voz no dia a dia.Os efeitos da pandemia e do consequente distanciamento social ainda são uma grande questão para a área da voz, pois trata-se de uma situação ainda recente e não totalmente conhecida. Espera-se que com o passar do tempo novas descobertas sejam feitas e a cada dia se aprenda a lidar com o distanciamento e seus efeitos. Os achados deste estudo contribuem para a área da Voz e podem auxiliar na organização de ensaios virtuais, de acordo com as semelhanças e diferenças evidenciadas em cada grupo analisado. No entanto, o trabalho com coristas também deve considerar as necessidades e a experiência individual de cada cantor.Na vigência do distanciamento social, os coristas acharam mais difícil cantar por videoconferência e tiveram o tempo de prática de canto diminuído. Os coristas não consideraram a qualidade da conexão como fator que atrapalhasse o rendimento nos ensaios e não relataram ter dificuldade com a tecnologia. Além disso, ambos os grupos referiram menor número de infecções de garganta nesse período. Coristas com faixa de idade de 18 a 54 anos relataram mais sintomas emocionais e coristas com faixa de idade de 55 anos ou mais relataram mais sintomas vocais.


Isto causou uma melhoria contínua das técnicas perioperatórias, dos dispositivos, e dos resultados.Algumas características propiciaram o grande desenvolvimento da cirurgia cardiovascular, dentre elas a criatividade para o desenvolvimento de técnicas e dispositivos e principalmente muita coragem. Assim, ela teve uma evolução fantástica, movida pelo impacto que causaria na qualidade de vida dos pacientes, tornando-se rapidamente um dos procedimentos mais realizados no mundo. A partir da análise destes registros surgiram algumas necessidades a serem resolvidas. Esta foi a época em que escores de predição de risco de mortalidade foram introduzidos, com a finalidade de ajustar e entender melhor os resultados. A partir disto, e para conseguir a melhoria contínua, a implementação de programas de qualidade se tornou uma necessidade. Outro passo importante foi também a iniciativa de tornar públicos os resultados dos hospitais, introduzindo o conceito da transparência.Isto pode explicar a melhora dos desfechos, mesmo quando os procedimentos se tornaram mais complexos e em pacientes cada vez mais graves. Isto passou a se tornar um problema para as fontes pagadoras, públicas ou privadas, onde otimizar se tornaria a única alternativa, principalmente em um ecossistema onde hospitais e funcionários, na sua grande maioria, são ressarcidos por meio de modelos de pagamento por serviço (fee for service). Isto remete a uma reflexão de um modelo que privilegia o conceito de que quanto mais intervenções ou mais tempo no hospital melhor, em um sistema que não necessariamente premia o melhor resultado. Assim hospitais com menos complicações poderiam ter menor ressarcimento e vice-versa. Portanto a sobrevivência deste modelo, mesmo com práticas adequadas, passou a ser questionada.Entretanto outras variáveis entraram em cena, pois com o aumento da expectativa de vida, a indicação de cirurgia se tornou mais frequente em pacientes idosos e frágeis onde há um aumento da taxa de complicações, com um aumento dos tempos de internação e consequentemente dos custos. Na maior parte das vezes estes modelos são caracterizados por uma das alternativas a seguir: 1- redução dos gastos, sem perder a qualidade do atendimento; 2- melhorar a qualidade sem aumentar os gastos; ou, idealmente, 3- melhorar a qualidade e reduzir os gastos. Em alguns destes modelos, as cirurgias cardiovasculares são apenas um item dentro de um pacote de ressarcimento já atribuído ao respectivo grupo de diagnósticos relacionados (GDR). Portanto, os esforços para diminuir complicações e tempos de internação, após uma cirurgia cardiovascular, ajudariam na redução dos gastos do hospital. Dentre os vários modelos, há aqueles que se adaptam melhor à determinadas situações, mas independentemente disto, sabemos que gerar valor em saúde, sempre foca nos melhores resultados para os pacientes, e é aí onde os cirurgiões cardiovasculares podem ter um impacto significativo.Existem na atualidade mais de 50 modelos de pagamento, baseados em valor, que podem ser escolhidos pela fonte pagadora, já que variam em função dos riscos e dos tipos de reembolso. Por meio de equipes bem treinadas se conseguiu implementar protocolos, otimizar processos, levando a menos complicações e, consequentemente, menor custo. Dentro disto, o que mais chamou a atenção foram os hospitais que ofereciam cirurgias cardíacas a custo baixo e com ótimos resultados. Pouco mais longe foi o plano de saúde Geisinger quando anunciou “cirurgia cardíaca com garantia ou seu dinheiro de volta”. Exemplos mais recentes, como o modelo do cuidado perfeito “Perfect Care” mostrou redução de 37% do custo, mantendo a qualidade do atendimento, quanto mais aderência às métricas de geração de valor. Na América Latina, exemplos iniciais de geração de valor em cirurgia cardiovascular mostraram uma redução da mortalidade, após o estabelecimento de métricas e a formação de núcleos de excêlencia e, por outro lado, uma diminuição significativa dos tempos de internação de forma segura e efetiva.Mais recentemente exemplos de bons resultados cirúrgicos, com custo baixo, começaram a serem divulgados.Enhanced Recovery After Surgery) para cirurgia cardíaca publicada em 2019, consolidou um novo conceito que se fortificou após a chegada da COVID-19. Trata-se de protocolos perioperatórios, multiprofissionais e baseados em evidência, que buscaram melhorar resultados e diminuir os custos por meio da formação de uma linha de cuidado. Para isto acontecer em grande escala existiu a necessidade da implementação de bancos de dados, de educação e treinamento de equipes, com foco nestes princípios de melhoria contínua. Além disto é importante que estas ações tenham suporte de outras medidas como são as portarias nacionais do Medicare e Medicaid nos Estados Unidos que até 2030 se propõem a colocar todos seus pacientes em linhas de cuidados baseadas em valor. Mais recentemente o Ministério da Saúde do Brasil estabeleceu mudanças para um ressarcimento por resultados, através da portaria do QualiSUS-Cardio, introduzindo categorias baseadas em volume, mortalidade, tempo de internação e taxa de reinternação, o que cria um cenário promissor dentro destes princípios. Com certeza outras ações deverão se seguir, para reforçar este modelo de ressarcimento. Entretanto este modelo pode vir a criar distorções, que precisam ser bem equacionadas, pois pacientes de alto risco podem passar a ser recusados por alguns centros e encaminhados para outros serviços.Dentro disto, a diretriz do ERAS . Therefore, efforts to reduce complications and length of stay after cardiovascular surgery would help reduce hospital costs. Among the models, some adapt better to certain situations, but regardless of this, we know that value creation in health always focuses on the best results for patients, and that is where cardiovascular surgeons can have a significant impact.There are currently more than 50 value-based payment models, which can be chosen by the payment source, as they vary according to the risks and types of reimbursement.With well-trained teams, it was possible to implement protocols and optimize processes, leading to fewer complications and, consequently, lower costs. What most drew attention were hospitals that performed heart surgeries at low cost and with excellent results.Geisinger Health System, a hospital group in the United States, went further when it announced “heart surgery guaranteed or your money back,” a 90-day warranty for elective coronary artery bypass surgery (CABG).More recent examples, such as the Perfect Care approach, showed a 37% cost reduction, maintaining the quality of care when adherence to value creation metrics was higher.In Latin America, initial examples of value creation in cardiovascular surgery showed a reduction in mortality after establishing metrics and forming centers of excellenceand, simultaneously, a significant decrease in the length of hospital stay in a safe and effective way.More recently, some examples of good surgical results at a low cost have begun to be announced.consolidated a new concept strengthened after the COVID-19 outbreak.These perioperative, multidisciplinary, and evidence-based protocols sought to improve results and reduce costs by creating a line of care. For this to happen on a large scale, databases, education, and team training focusing on continuous improvement principles must be implemented. In addition, these actions must be supported by other measures, such as the Medicare and Medicaid ordinances in the United States, which by 2030 propose to have all their patients in value-based lines of care.More recently, the Brazilian Ministry of Health established changes to reimbursement based on results through the QualiSUS-Cardio ordinance, introducing categories based on surgical volume, mortality, length of stay, and readmission rate,which creates a promising scenario within these principles. Other actions will certainly come to reinforce this reimbursement model. However, this model may create distortion, which needs to be corrected, as high-risk patients may be referred to other institutions.The Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) guideline for cardiac surgery, published in 2019,In future propositions, this ordinance could consider performance categories for each risk stratum and not in general. As a principle, the ideal risk score should include local characteristics. In São Paulo state, we have the SPScore, an artificial intelligence-generated risk index that could help with a more appropriate reimbursement to payment sources in our scenario.Thus, results need to be adjusted and prepared to be revealed in a public and transparent way. Risk adjustment is essential, as we identified that the cost of care for low-, medium- and high-risk patients were significantly disproportionate due to differences between morbidity and mortality rates in different risk groups.In Brazil, to keep up with these changes, a line of research at the Department of Cardiopneumology of the University of São Paulo Medical School began in 2012 to stratify and improve results in patients referred for cardiovascular surgery. Undergraduate and graduate students research and publish topics on implementing large databases, constructing artificial intelligence-generated risk scores, identifying cost-effective strategies in risk groups, and process optimization, among others. Projects for training non-technical skills and surgical coaching for the teams, as well as the dissemination of improvement programs in centers in the country and Latin America, are still under development. Initial national strategies, such as payment by results, encourage the search for quality of care, but this will only be scaled with the support of a large database and specialists trained in value creation metrics. We seek to collaborate with the new health system by developing processes, training, and qualifying teams to apply the principles of continuous improvement, in the patient care flow, for cardiovascular surgery.


Requer procedimentos considerados complexos, como o doseamento regular da razão normalizada internacional (RNI), a interpretação dos resultados para ajuste de dose do medicamento pela equipe responsável bem como a compreensão adequada dos fatores que podem influenciar na sua efetividade e segurança, como reações adversas e interações com outros medicamentos e alimentos.5 teve como objetivo construir e validar o protocolo EmpoderACO voltado para a mudança de comportamento de pacientes em anticoagulação oral com varfarina. Os itens presentes na ferramenta foram organizados com base nos cinco passos presentes no Protocolo Mudança de Comportamento.7 A construção e validação do protocolo EmpoderACO seguiram etapas bem definidas, propostas pelos estudos de Coluci et al.,8 e Pasquali,9 Inicialmente, um mapa conceitual foi construído para a identificação dos domínios do autocuidado em anticoagulação oral. O desenvolvimento do instrumento incluiu a participação de um comitê de especialistas interno e externo, composto por diferentes profissionais da área da saúde. Após esta etapa, o protocolo foi submetido para avaliação da validade de conteúdo pelo Comitê de Juízes, seguido da realização do pré-teste em pacientes em uso de varfarina.O estudo de Barbosa et al.10A versão final do instrumento resultou em 27 itens, compreendendo diferentes domínios do autocuidado na anticoagulação oral. O protocolo EmpoderACO poderá ser aplicado na prática clínica como suporte no cuidado ao paciente sendo utilizado pelos profissionais de saúde a fim de fortalecer a qualidade das intervenções e estimular o empoderamento do usuário sobre sua farmacoterapia. O envolvimento do paciente no seu processo de cuidado é um dos componentes centrais do cuidado centrado na pessoa, que se relaciona à parceria do profissional com o usuário, baseada na interação e no conhecimento das necessidades e problemas vividos por este. O cuidado centrado na pessoa pretende enfatizar a ideia de que o profissional não deve se ater a investigar apenas as doenças, mas também atender às necessidades do indivíduo de forma ampliada, considerando sua subjetividade.12 Este engajamento requer também a consideração do letramento em saúde dos indivíduos, ou seja, do seu conhecimento, motivação e competências para agir, entender, avaliar e aplicar informações de saúde para decisões relacionadas ao cuidado.13O cuidado desenvolvido no manejo da anticoagulação oral com a varfarina, especialmente no contexto da atenção primária à saúde, requer um tempo demasiado de acompanhamento no serviço de saúde, bem como a construção de uma relação de confiança com o profissional, a fim de que o vínculo terapêutico auxilie no alcance dos objetivos com o tratamento e no processo de autoconhecimento do usuário acerca do seu tratamento.15 Para além, a revisão sistemática de Kim et al.,16 em 2017, a qual avaliou diferentes estratégias de envolvimento do paciente e da família para melhorar a segurança dos medicamentos aponta que as intervenções para o envolvimento do paciente não devem ter função apenas informativa, mas devem incorporar níveis mais altos de engajamento dos pacientes. Estes incluem ações que envolvam o paciente nas tomadas de decisão e comunicação ativa com a equipe de saúde, além do estabelecimento de parceria com os indivíduos no atendimento a fim de que estes se tornem colaboradores no seu processo de cuidado, além da inclusão dos pacientes como membros integrais da equipe de cuidado.Estudos realizados no Brasil e na Austrália encontraram associação positiva entre baixos níveis de letramento em saúde e piores desfechos relacionados ao manejo da terapia de anticoagulação oral com varfarina.O EmpoderACO contempla aspectos de altos níveis de engajamento e pode ser uma ferramenta auxiliar para o empoderamento e envolvimento do paciente no seu processo de autocuidado. Em adição, futuros estudos podem avaliar a implantação da ferramenta em indivíduos com diferentes características, em cenários distintos e avaliar suas potencialidades e fragilidades para a promoção do uso seguro deste anticoagulante. 2 In Brazil, warfarin is still the main oral anticoagulant distributed free of charge by the Unified Health System.3 According to the Institute for Safe Practices in the Use of Medicines (ISMP - Brazil), warfarin is classified as a high-alert or potentially dangerous drug since it has a low therapeutic index and its use requires constant attention for the drug to act in the prevention of thromboembolic events without increasing the risk of hemorrhages.4 Furthermore, it appears as one of the drugs that should be the target of priority actions for the prevention of damage, according to the Third Global Patient Safety Challenge of the World Health Organization Health.2Warfarin is an oral anticoagulant widely used for primary and secondary prevention of thromboembolism that belongs to the class of vitamin K antagonists.4 Thus, strategies are needed to help in the proper and safe use of the medication and contribute to understanding its use process and consequent adherence to treatment.Management of anticoagulant therapy with warfarin is a challenge for many patients. It requires procedures that are considered complex, such as the regular measurement of the international normalized ratio (INR), the interpretation of the results to adjust the drug dose by the responsible team, as well as the adequate understanding of the factors that may influence its effectiveness and safety, such as adverse reactions and interactions with other drugs and foods.5 aimed to build and validate the EmpoderACO protocol to change patients’ behavior on oral anticoagulation with warfarin. The items in the tool were organized based on the five steps in the Behavior Change Protocol.7 The construction and validation of the EmpoderACO protocol followed well-defined steps proposed by the studies by Coluci8 and Pasquali.9 Initially, a conceptual map was built to identify self-care domains in oral anticoagulation. The development of the instrument included the participation of an internal and external expert committee composed of different health professionals. After this stage, the protocol was submitted for content validity assessment by the Committee of Judges, followed by the performance of the pre-test in patients using warfarin.The study by Barbosa et al.10The final version of the instrument resulted in 27 items comprising different domains of self-care in oral anticoagulation. The EmpoderACO protocol can be applied in clinical practice as support in patient care, used by health professionals to strengthen the quality of interventions and encourage user empowerment regarding their pharmacotherapy. The patient’s involvement in their care process is one of the central components of person-centered care, which is related to the professional’s partnership with the user based on interaction and knowledge of the needs and problems experienced by the latter. Person-centered care emphasizes the idea that the professional should not only investigate diseases but also meet the needs of the individual more broadly, considering its subjectivity.12 This engagement also requires the consideration of the health literacy of individuals, that is, their knowledge, motivation, and skills to act, understand, evaluate, and apply health information to decisions related to care.13The care developed in the management of oral anticoagulation with warfarin, especially in the context of primary health care, requires a long follow-up time in the health service, as well as building a relationship of trust with the professional so that the therapeutic bond helps in achieving the goals with the treatment and in the process of self-knowledge of the user about their treatment.15In addition, the systematic review by Kim et al.16 in 2017, which evaluated different patient and family engagement strategies to improve medication safety, points out that interventions for the patient engagement should not only have an informative function but should incorporate higher levels of patient engagement. These include actions involving the patient in decision-making and active communication with the health team, as well as establishing partnerships with individuals in care to become collaborators in their care process and including patients as integral members of the care team.Studies carried out in Brazil and Australia found a positive association between low levels of health literacy and worse outcomes related to managing oral anticoagulation therapy with warfarin.EmpoderACO contemplates aspects of high levels of engagement and can be an auxiliary tool for patient empowerment and involvement in their self-care process. In addition, future studies can evaluate the tool’s implementation in individuals with different characteristics in different scenarios and evaluate its strengths and weaknesses to promote the safe use of this anticoagulant.


To verify the occurrence of abnormal auditory evoked potentials (AEP) tests in adult smokers.Systematic review of the literature according to the PRISMA guidelines, to answer the question: “Are there any changes in the AEP results in adult smokers?”, PECOS strategy. Research carried out on PubMed, Embase, CINAHL, LIVIVO, Scopus, Web of Science, LILACS and Scielo databases. Additional search of gray literature: Google Scholar and ProQuest hand searching of reference lists of the included studies.Cross-sectional studies were selected, without restriction on the year of publication and language.First, the titles and abstracts of all the studies were analyzed, followed by the full reading of the eligible studies.898 articles were collected, after the duplicate studies were removed and after blind analysis by three researchers, 8 studies of the observational type were selected. Most studies have found an association between active smoking and changes in electrophysiological tests.Normal hearing adult smokers present alterations in short and long AEP. In the auditory brainstem response, the main altered components were the increase in waves latencies of I and III and in the interpeaks I - III and III - V, as well as a decrease in the amplitude of the waves. In Mismatch Negativity, there was a significant increase in wave amplitude and latency. In the long latency potential, P300, there was an increase in latencies and decreased amplitudes in the components N1 (in Fz) and P3. Also, as any type of hearing impairment can lead to a worsening of the individual's quality of life, many authors have explored the association between tobacco use and its effect on hearing over the years.Therefore, the auditory system can be exposed to harmful influences from this adverse event and, when it comes to ototoxicity, its effects can be transient or permanent, depending on which structures were affected or the characteristics of the exposure.A recent 8-year cohort study verified the prospective association of tobacco use, intensity, and smoking cessation with the risk of hearing loss, which included 50,195 participants, aged between 20 and 64 years and without hearing loss at the beginning of the study. Pure-tone threshold audiometry was performed annually, and during monitoring, 3,532 individuals developed high-frequency hearing loss and 1,575 developed low-frequency hearing loss. The conclusion was that smoking is associated with an increased risk of hearing loss, especially at high frequencies, in a dose-response manner. The excessive risk of hearing loss associated with smoking disappeared in a relatively short period after smoking cessation.In addition to the occurrence of sensorineural hearing loss at high frequencies, a study also observed the presence of a high number of smokers with tube dysfunction, which increases the incidence of middle ear diseases, as it brings nonspecific symptoms characterized by ear fullness and difficulty equalizing the middle ear,7. It is also known that the degeneration of the function of the nervous system happens mostly in a rostrocaudal manner, that is, it starts with the cortex, passing through the subcortical regions until reaching the brainstem. Thus, the investigation of the nicotine effect on the central auditory nervous system (CANS) has also been investigated by means of the auditory evoked potential (AEP).Furthermore, nicotine can be transported to receptors in the central nervous system and may involve both peripheral and central auditory structures.The AEP is a set of methods that evaluate the electrobiological activity along the auditory system, from the inner ear to the cerebral cortex. Thus, the application of these tests allows the investigation of hearing neurophysiological conditions. The middle-latency auditory evoked potential, which appears approximately 80 ms after stimulation, originates in the primary auditory cortex - more specifically from the nuclei and auditory pathways to the level of the thalamus-cortical region and primary auditory cortex; finally, the long-latency auditory evoked potential, which appears around 100 to 700 ms after stimulation, reflecting activities of the auditory pathway in the regions of the thalamus and auditory cortex, providing information about the CANS functioning.The AEPs can be divided into three types. The brainstem auditory evoked potential (BAEP), considered a short-latency potential, stands out; it appears in an interval of approximately 10 ms after stimulation, which allows the neurophysiological analysis of the auditory pathway, from the inner ear to the high brainstem,13,14.Thus, sensorineural hearing loss at high frequencies of cochlear origin compromises the morphology of AEP waves, as well as retrocochlear disorders. In this sense, studies indicate that there are alterations in the parameters of AEP test records in smokers when compared to non-smokers, such as increased latencies and decreased response amplitudes, even in the absence of increased auditory thresholds, and these findings may somehow influence the correct processing of acoustic informationSeveral anatomical sites, responsible for producing the neuroelectric activity of the auditory pathway in response to acoustic stimulation, may behave differently in smokers, which makes it necessary to assess what evidence is available in the literature that proves the existence or not of that association.,7,13,14.In view of the above, studies have pointed to the need to carry out additional tests for basic audiological assessment in order to investigate the extent of the injury caused by constant tobacco exposure, helping in a better understanding of the alterations found, besides detailing the types of alterations that smoking causes to the CANS,7,13,14.Thus, the AEPs analysis proves to be useful in the differential diagnosis of sensorineural hearing loss, bringing important pieces of information that can indicate objectively if the lesion is located at the cochlear and/or retrocochlear level, as well as showing early changes in the sites that generate the neural response, before changes are detected in the basic audiological assessmentThis study aimed to verify the occurrence of abnormal auditory evoked potentials (AEP) tests in adult smokers with normal hearing, through a systematic review of the literature..This systematic review followed the recommendations of the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses - PRISMAObservational studies on adult smokers (aged 18 years and under 60 years) were considered eligible for this systematic review, which aimed to assess the integrity of the auditory pathway by means of the AEP test. There was no restriction on the study publication date. The following studies were excluded: (1) review articles, letters, case studies, and event abstracts; (2) studies on smokers associated with other diseases; (3) studies that included individuals younger than 18 years old or older than 60 years old; (4) studies carried out with smokers with hearing alterations prior to addiction; (5) studies without a control group; (6) studies without the full version available.  was used to formulate the guiding question. Thus, in this literature review, PECOS stands for P - population (adults), E - exposure to tobacco; C - tobacco non-exposed adults; O - any change in auditory evoked potential tests, and S - design of included, observational cross-sectional studies (S).The following guiding question was used to conduct the study: “Are there any changes in the AEP results in adult smokers?” The PECOS approach. EndNote Web®, reference manager software, was used to collect references and delete duplicates. The collection date on the databases was held on March 24, 2021. Studies that answered the research question were selected, without restriction on publication date and language.Individual electronic search strategies were developed, using the combination of the following descriptors in Portuguese and English, respectively: “Fumantes,” “Potenciais Evocados Auditivos,” “Eletrofisiologia,”, “Nervo Coclear,” “Smokers”, “Auditory Evoked Potentials,” “Electrophysiology,” “Cochlear Nerve.” In order to encompass certain thematic axes, the Boolean operators “OR” and “AND” were used, according to MESH/DECS, for each of the following databases: PubMed, Embase, CINAHL, LIVIVO, Scopus, Web of Science, LILACS, and Scielo. Additional search of gray literature was made by accessing Google Scholar and ProQuest. Moreover, hand searching of reference lists of the included studies was conducted, as recommended by Greenhalgh and Peacock (2005)The selection stage had two phases. In phase one, the titles and abstracts of all identified database citations were screened by two reviewers independently. Studies that did not meet the eligibility criteria were excluded. In phase two, the same two reviewers applied the eligibility criteria to the full text of the studies. A third reviewer was consulted in case of disagreement that was not resolved by a consensus discussion between the two reviewers.Two authors collected the necessary information from the selected studies. A third author confirmed the veracity of the information collected by checking the full text of the articles against the information selected by the first two authors. Any controversies in this process were discussed and a consensus was established. The data extracted from the studies were: characteristics of the studies , characteristics of the population , characteristic of exposure (smoking characterization), and characteristics of the outcome .. The first and second authors performed this assessment independently. Any disagreements that arose were resolved with the third author’s help.The risk of bias assessment of the selected studies was evaluated using the JBI Critical Appraisal Checklist for Studies Reporting Prevalence Data. Regarding the percentage of “Yes” of each analyzed study, classification was as follows: high risk of bias (> 49%), moderate high risk of bias (50 to 69%), or low high risk of bias (> 70%).For each domain of the tool, one of the following responses was assigned: “Yes,” “No,” “Unclear” or “Not Applicable”The first phase of the selection process resulted in 898 citations on electronic databases. After removing duplicates, a total of 537 were evaluated. After reading the titles and abstracts, 47 references were selected to be screened by full-text reading, which resulted in the inclusion of eight studies for qualitative and quantitative evaluation. A new article was added after hand searching of the reference list of articles included. Both selection and exclusion processes are shown in 19 to 137. Regarding the country of origin of the studies, one was from Brazil, two were from Turkey,21, two were from India,22, two were from Egypt,23, and one from Germany. Due to the nature of the guiding question, all included studies used convenience samples. A summary of the characteristics of the eight included studies can be found in ,14,22, four performed P300-21,23, and one performed Mismatch Negativity (MMN) and P300.The articles included had been published in different scientific journals . The number of smokers included in the studies ranged from 10, one study was classified as having a moderate risk of bias, and seven as having a low risk of bias, according to the number of responses “yes” for the eight questions in the tool adopted for quality assessment.In the analysis of the methodological quality of the studies included, evaluated according to the JBI Critical Appraisal Checklist for Studies Reporting Prevalence Data,14,22, significant increase in wave amplitude and latency of MMN in the group of smokers, and also an increase in latencies and lower amplitude in the group of smokers in P300-21,23.The studies evaluated in this review present data that imply damage in the conductivity of the neural impulse along the auditory pathway in smokers. Of eight studies reviewed - observational studies -, one evidenced the relationship between smoking and the significant increase in the latencies of waves I and III and in the interpeaks I-III and III-V, as well as a decrease in the amplitudes of the BAEP waves,25. Nicotinic acetylcholine receptors are widely distributed in the auditory pathways, and it is very plausible that the nicotine absorbed by smoking can influence this pathway, consequently causing conductive, mixed, sensorineural and/or central hearing loss,25.Smoking is the main nicotine release way, as each cigarette contains about 9-13 mg nicotine, which is rapidly absorbed and transported by the bloodstream to receptors in the central nervous system. Hence the importance of investigating the effects of smoking by recording the AEP, both in the peripheral and central portions, prior to alterations in the basic audiological assessment.The degeneration of the function of the nervous system is often processed by the organism in a rostrocaudal manner. Thus, it starts with the cortex, passes through the subcortical regions, and then reaches the brainstem. This reduction causes changes in endocochlear potentials, cochlear microphonics and eighth nerve potentials, and nicotine central effects may be due to the alteration in the efferent neural discharge through the olivocochlear system that leads to the modulation of the response of the cochlear hair cells.When studying AEP findings in smokers, changes were found in several parameters analyzed, and the possible reason for changes in latency and amplitude of the studied components is due to the reduction in cochlear blood flow induced by nicotine,14,22, there was a significant increase in the absolute latency of waves I,14,22 and III,22 and a significant increase in the interpeaks I-III and III-V. Such findings show alteration in the synchrony of the neural element in the sites that generate the response of this potential, in a diffuse manner, evidenced by the delay in the response generation.In the studies that performed BAEP,28. In other words, one of the stimuli is often presented, while the other occurs rarely and randomly. This vertex-positive potential and approximate latency of 300 ms appears once the individual processes a signal at a cognitive level, thus being an execution strategy of the central nervous system manifested electrophysiologically,28.The P300 is an endogenous auditory evoked potential, and it is identified as the result of an internal cognitive event generated in an active and voluntary manner during the performance of a specific discriminatory task between two different sound stimuli,28. In order for the results to be generated, there is joint and integrate activation of the inferior parietal lobe with the medial and lateral prefrontal areas in attention processes, the heteromodal, paralimbic and hippocampus areas in memory processes, and also the auditory cortex involved in discrimination processes and linguistic auditory association-29.It is known that the brain regions responsible for attention, discrimination, integration, and memory skills, such as the hippocampus, auditory cortex and frontal cortex, are the areas that stand out during the generation of the P300-29. Studies suggest that the more significant the frequency difference between the frequent and the rare stimuli is, the more increased the amplitude of the P300, due to the greater ease of detecting the difference between them-29. As it is presented by four out of five articles that used this type of AEP, there was a decrease in the amplitude of response in the group of smokers,19,21,23, and only one showed absence of significant differences between the values averages between components N1, P2, N2 and P3. There was divergence between the observed latency relationship, since part of the studies reported increased latency and specifically increased N1 (in FZ) for the group of smokers, and results were also found in which no significant difference values were obtained between latencies,20, which shows the need for further studies with this type of potential.To record and analyze the results of this test, parameters such as latency and wave amplitude are considered essential. Unlike the P300 test, the MMN does not require the patient’s attention, thus it is capable of providing information about the physiological bases for auditory discrimination without requiring the subject’s speech production.The MMN test is an endogenous auditory evoked potential, which indicates responses to two stimuli, one of which is a rare stimulus and the other a frequent stimulus, which occur bilaterally in the auditory cortex,31. Pieces of Research have used the MMN to assess different aspects such as, among other factors, attention and hyperactivity disorder, detection of articulation disorders, and auditory behavior in alcohol or cigarette users,31.The MMN can be applied as a neural indicator of early auditory variations, often being used in order to observe disorders involving auditory cognition, and its main generators are found in the auditory cortex and receives contributions from the frontal cortex, thalamus, and hippocampus-33.The analysis of the MMN is carried out by observing the latency and amplitude of the wave and clinical alterations can be questioned when verifying an increase in latencies or a decrease in amplitudes, where latency informs the course time of the processing activity, while the wave amplitude demonstrates the extent of neural allocation involved in cognitive processes. Thus, research has been carried out with the use of the MMN to prove the effects caused by tobacco use on the auditory cortex. One of these studies selected in this review pointed to a significant increase in wave amplitude and MMN latency in smokers, suggesting that smokers may present delay in information processing, just as chronic smoking can produce cognitive dysfunction.As previously described, nicotine triggers the activation of different receptors that can cause negative effects on the cortex, even compromising cognitionFinally, based on the data collected and analyzed in this review, there was a predominance of alterations in the AEPs - whether BAEP, P300 or MMN - in smokers without impairment of hearing acuity. The need for more primary studies on this subject is highlighted, especially with performance of the three types of potential in the same study for a better understanding of the clinical implications observed in the same sample unit.Some limitations can be pointed out in this systematic review, such as: small sample size; lack of studies that applied all AEPs in the same case; convenience samples in all included studies; some studies had only a single sex, and population heterogeneity. Therefore, the results should be analyzed with caution.The results presented by this review show that normal-hearing adult smokers present alterations in the short- and long-latency AEP tests. In the BAEP, the main altered components were the increase in the latencies of waves I and III and in the interpeaks I-III and III-V, as well as a decrease in the amplitude of the waves. In the MMN, there was a significant increase in wave amplitude and latency. In the long latency potential, P300, there was an increase in latencies and a reduction in amplitudes in components N1 (in Fz) and P3. ,2.O consumo de tabaco é considerado como um dos fatores de risco que mais provocam a morbimortalidade em todo o mundo e sabe-se que o seu consumo é o principal meio de liberação de nicotina, que é altamente absorvida na corrente sanguínea, podendo comprometer diferentes estruturas do organismo, provocando diversos efeitos nocivos, como doenças cardíacas, acidente vascular cerebral, doença pulmonar obstrutiva crônica, além de cânceres, comprometimento cognitivo dentre outras-3.O tabaco também provoca diminuição da oxigenação celular, bloqueio vascular, mudanças na viscosidade sanguínea, formação de placa aterosclerótica e diminuição do aporte de oxigênio, que pode levar a um prejuízo no suprimento sanguíneo, inclusive, das vias auditivas. E também como qualquer tipo de comprometimento auditivo pode levar a uma piora da qualidade de vida do indivíduo, muitos autores têm explorado a associação entre o uso do tabaco e seu efeito na audição, ao longo dos anos.Sendo assim, o sistema auditivo pode sofrer influências danosas deste evento adverso e, se tratando da ototoxicidade, seus efeitos podem ser transitórios ou permanentes, a depender de quais estruturas foram acometidas ou então das características da exposição.Um estudo recente verificou a associação prospectiva do tabagismo, a intensidade e a cessação do vício com o risco de perda auditiva, em um delineamento de coorte, por oito anos, que incluiu 50.195 participantes, com idade entre 20 e 64 anos e sem perda auditiva no início do estudo. A audiometria tonal liminar foi feita anualmente e durante o acompanhamento, 3.532 indivíduos desenvolveram perda auditiva nas altas frequências e 1.575 desenvolveram perda de audição nas baixas frequências. Concluíram que o tabagismo está associado a um risco aumentado de perda auditiva, especialmente nas altas frequências, de forma dose-resposta. O risco excessivo de perda auditiva, associado ao tabagismo, desapareceu em um período relativamente curto após a cessação do vício.Além da ocorrência de perda auditiva sensorioneural nas altas frequências, um estudo também observou a presença de um elevado número de fumantes com disfunção tubária, que aumentam a incidência de doenças da orelha média, por trazer sintomas inespecíficos caracterizados por plenitude auricular e dificuldade de equalização da orelha média,7. Além do mais, sabe-se que a degradação da função do sistema nervoso, em sua maioria, acontece de forma rostrocaudal, ou seja, inicia-se pelo córtex, passando pelas regiões subcorticais até atingir o tronco encefálico. Assim, a investigação do efeito da nicotina sobre o sistema nervoso auditivo central (SNAC) tem sido também investigado através do potencial evocado auditivo (PEA).E ainda, a nicotina pode ser transportada aos receptores do sistema nervoso central podendo envolver tanto estruturas auditivas periféricas como centrais.O PEA trata-se de um conjunto de métodos que avaliam a atividade eletrobiológica, ao longo do sistema auditivo, desde orelha interna ao córtex cerebral. Dessa forma, a aplicação destes testes permite investigar condições neurofisiológicas da audição. O potencial evocado auditivo de média latência que surge em aproximadamente 80 ms após a estimulação, originando-se em áreas primárias do córtex auditivo, mais especificamente dos núcleos e vias auditivas existentes até no nível da região tálamo-cortical e córtex auditivo primário, por fim o potencial evocado auditivo de longa latência que surge por volta de 100 a 700 ms após a estimulação, refletindo atividades da via auditiva nas regiões do tálamo e córtex auditivo, fornecendo informações sobre o funcionamento do sistema nervoso auditivo central (SNAC).Dentres os PEAs destaca-se: o potencial evocado auditivo de tronco encefálico (PEATE) considerado um potencial de curta latência, que surge em um intervalo de aproximadamente 10 ms, o mesmo permite a análise neurofisiológica da via auditiva, desde a orelha interna até o tronco encefálico alto,13,14.Desta forma, perdas auditivas sensorioneurais nas altas frequências de origem coclear comprometem a morfologia das ondas dos PEAs, assim como disfunções retrococleares. Neste sentido, estudos apontam que há alteração nos parâmetros de registros de exames de PEA, tais como aumento das latências e diminuição das amplitudes das respostas, em fumantes quando comparados aos não fumantes, mesmo na ausência da elevação dos limiares auditivos, sendo que esses achados podem influenciar, de alguma maneira, o correto processamento da informação acústicaÉ provável que diversos sítios anatômicos, responsáveis pela produção da atividade neuroelétrica da via auditiva, em resposta a uma estimulação acústica, se comporte de forma diferente em fumantes, o que torna necessário avaliar quais são as evidências disponíveis na literatura que comprovem a existência ou não dessa associação.,7,13,14.Diante do exposto acima, estudos têm apontado a necessidade de se realizar testes complementares a avaliação audiológica básica a fim de se investigar a extensão da lesão ocasionada pela exposição constante ao tabaco e auxiliar no melhor entendimento das alterações encontradas, além de detalhar os tipos de alterações que o fumo ocasiona ao SNAC,7,13,14.Assim, a investigação dos PEAs se mostra útil no diagnóstico diferencial da perda auditiva sensorioneural trazendo informações importantes que podem objetivamente indicar se a lesão está situada em nível coclear e/ou retrococlear, bem como mostrar alteração precoce nos sítios geradores da resposta neural, antes de se detectar mudanças na avaliação audiológica básicaDesse modo, o objetivo do presente estudo foi verificar a ocorrência de alterações nos exames de PEA em adultos fumantes normo-ouvintes, por meio de uma revisão sistemática da literatura.Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses - PRISMA.Esta revisão sistemática seguiu as recomendações do Foram considerados elegíveis para essa revisão sistemática estudos observacionais realizados em adultos  tabagistas, que tiveram como objetivo avaliar a integridade da via auditiva por meio do exame de PEA. Não houve restrição do tempo de publicação dos estudos. Foram excluídos os seguintes estudos: (1) artigos de revisão, cartas, estudos de caso e resumos para eventos; (2) estudos realizados em fumantes associados com outras doenças; (3) estudos que incluíram indivíduos com idade inferior a 18 anos ou maiores de 60 anos; (4) estudos realizados em fumantes com alterações auditivas prévias ao vício; (5) estudos sem grupo controle; (6) estudos que não tinham a versão na íntegra disponível. . Assim, o acrônimo (P) consiste em população (adultos), (E) consiste na exposição ao tabaco, (O) consiste em qualquer alteração nos exames de potenciais evocados auditivos, (C) adultos sem exposição ao tabaco e (S) consiste no desenho de estudos incluídos, observacionais - transversais.Para a condução do estudo foi utilizada a seguinte pergunta norteadora: “Há alterações nos resultados do exame de potenciais evocados auditivos em adultos fumantes?”. Esta pergunta foi organizada no formato PECOSSmokers”, “Auditory Evoked Potentials”, “Electrophysiology”, “Cochlear Nerve”. Para contemplar os determinados eixos temáticos, foram utilizados os operadores booleanos “OR” e “AND”, de acordo com MESH/DECS, para cada uma das seguintes bases de dados: PubMed, Embase, CINAHL, LIVIVO, Scopus, Web of Science, LILACS, Scielo. Uma pesquisa adicional da literatura cinzenta foi realizada acessando o Google Scholar e ProQuest. Além disso, foram realizadas buscas manuais das referências dos estudos incluídos, conforme recomendado por Greenhalgh e Peacock. Um software gerenciador de referência (EndNote Web®) foi usado para coletar as referências e excluir as duplicatas. A data de coleta nas bases foi realizada no dia 24 de março de 2021. Foram selecionados os estudos que responderam a pergunta de pesquisa, sem restrição da data de publicação e idioma.Foram desenvolvidas estratégias de busca eletrônica individual, sendo utilizada a combinação dos seguintes descritores em português e em inglês, respectivamente: “Fumantes”, “Potenciais Evocados Auditivos”, “Eletrofisiologia”, “Nervo Coclear”, “A etapa de seleção foi realizada em duas fases. Na fase um, os títulos e resumos de todas as citações do banco de dados identificadas foram selecionados de forma independente por dois revisores. Os estudos que não preencheram os critérios de elegibilidade foram excluídos. Na fase dois, os mesmos dois revisores aplicaram os critérios de elegibilidade ao texto completo dos estudos. Um terceiro revisor foi consultado em caso de desacordo que não tenha sido resolvido por uma discussão de consenso entre os dois revisores.Dois autores coletaram as informações necessárias dos estudos selecionados. Um terceiro autor confirmou a veracidade das informações coletadas por meio da conferência do texto completo dos artigos com as informações selecionadas pelos dois primeiros autores. Quaisquer controvérsias, neste processo, foram discutidas e estabelecido um consenso. Os dados extraídos dos estudos foram: características dos estudos , características da população , característica de exposição (caracterização do tabagismo) e características do desfecho .JBI Critical Appraisal Checklist for Studies Reporting Prevalence Data. O primeiro e o segundo autores realizaram esta avaliação de forma independente. Quaisquer discordâncias surgidas foram resolvidas com a ajuda do terceiro autor.A avaliação do risco de viés dos estudos selecionados foi avaliada pelo Yes”, “No”, “Unclear” ou “Not Applicable”. Para a porcentagem de “Yes” de cada estudo analisado, foi considerado com risco alto de viés (> 49%) ou moderado (50 a 69%) ou baixo (> 70%).Para cada domínio da ferramenta foi atribuída uma das seguintes respostas: “A primeira fase do processo de seleção resultou em 898 citações nas bases de dados eletrônicas. Após a remoção de duplicados, um total de 537 foi avaliado. Após a leitura de títulos e resumos, 47 referências foram selecionadas para serem triadas por meio da leitura do texto na íntegra, o que resultou na inclusão de oito estudos para avaliação qualitativa e quantitativa. Foi adicionado um artigo novo após a pesquisa na lista de referências dos artigos incluídos. Tanto a seleção quanto os processos de exclusão são apresentados na 19 a 137. Em relação ao país de origem dos estudos, um foi do Brasil, dois foram da Turquia,21, dois foram da Índia,22, dois foram do Egito,23 e um da Alemanha. Devido a natureza da pergunta norteadora, todos os estudos incluídos usaram amostras de conveniência. A síntese das características dos oito estudos incluídos pode ser encontrada no ,14,22, quatro realizaram o P300-21,23 e um o MMN e o P300.Os artigos incluídos foram publicados em diferentes revistas científicas . O número de fumantes incluídos nos estudos variou de 10JBI Critical Appraisal Checklist for Studies Reporting Prevalence Data, um estudo foi classificado como tendo moderado risco de viés, e sete com baixo risco de viés, de acordo com o número de respostas “sim” para as oito perguntas na ferramenta adotada para a avaliação da qualidade.Na análise da qualidade metodológica dos estudos incluídos, avaliado de acordo com ,14,22, aumento significativo da amplitude da onda e da latência do Mismatch Negativity (MMN) no grupo de fumantes e ainda, aumento das latências e amplitude menores no grupo de fumantes no exame P300-21,23.Os estudos avaliados nesta revisão mostram dados que implicam em prejuízos na condutividade do impulso neural ao longo da via auditiva em indivíduos fumantes. A partir de oito trabalhos revisados, sendo estes com tipo de estudo observacional, evidenciou-se a relação entre o tabagismo com o aumento significativo das latências das ondas I e III e nos interpicos I - III e III - V, bem como diminuição das amplitudes das ondas do potencial evocado auditivo de tronco encefálico (PEATE),25. Os receptores nicotínicos de acetilcolina têm ampla distribuição nas vias auditivas, o que é muito provável que a nicotina absorvida pelo fumo possa exercer influência nesta via, e consequentemente provocar perdas auditivas de natureza condutiva, mista, sensorioneural e/ou central,25.O tabagismo é o principal sistema de liberação da nicotina, pois cada cigarro contém cerca de 9-13 mg de nicotina que é rapidamente absorvida e transportada pela corrente sanguínea aos receptores no sistema nervoso central. Daí a importância da investigação dos efeitos do tabagismo por meio do registro dos PEA, tanto na porção periférica como central, previamente a alterações na avaliação audiológica básica.A deterioração da função do sistema nervoso central muitas vezes é processada pelo organismo de forma rostro-caudal. Sendo assim, inicia-se pelo córtex, passa pelas regiões subcorticais quando então atinge o tronco encefálico. Esta redução causa mudanças nos potenciais endococleares, no microfonismo coclear e nos potenciais do oitavo nervo e é possível também que os efeitos centrais da nicotina são em decorrência da alteração na descarga neural eferente através da sistema olivococlear que leva à modulação da resposta das células ciliadas da cóclea.Ao estudar os achados dos PEA em fumantes encontram-se mudanças em diversos parâmetros analisados e a possível razão para as alterações na latência e nas amplitudes dos componentes estudados se deve ao fato da redução do fluxo sanguíneo coclear induzida pela nicotina,14,22, observou-se aumento significativo da latência absoluta das ondas I,14,22 e III,22 e aumento significativo do interpico I - III e III - V. Tais achados mostram alteração na sincronia do elemento neural nos sítios geradores da resposta deste potencial, de forma difusa, evidenciado pelo atraso na formação da resposta.Para os estudos que realizaram o PEATE,28. Ou seja, um dos estímulos é apresentado de forma frequente, enquanto que o outro ocorre raramente e de forma aleatória. Este potencial de vértex-positivo e latência aproximada de 300 ms aparece uma vez que o indivíduo processe um sinal em nível cognitivo, sendo assim uma estratégia de execução do sistema nervoso central manifestada eletrofisiologicamente,28.O P300 é um potencial evocado auditivo endógeno, sendo designado como o resultado de um evento cognitivo interno gerado de forma ativa e voluntária durante o desempenho de uma tarefa discriminatória específica entre dois estímulos sonoros diferentes entre si,28. Para que os resultados sejam gerados, são ativadas de forma conjunta e integrada o lobo parietal inferior com áreas pré frontais medial e lateral nos processos de atenção, das áreas paralímbicas heteromodais e do hipocampo nos processos de memória e, ainda, o córtex auditivo envolvidos nos processos de discriminação e associação auditivo linguística-29.Sabe-se que as regiões cerebrais responsáveis pelas habilidades de atenção, discriminação, integração e memória, como por exemplo o hipocampo, córtex auditivo e o córtex frontal, são as áreas que se sobressaem durante a geração do P300-29. Estudos sugerem que a amplitude do P300 aumenta quanto mais significativa for a diferença de frequência entre o estímulo frequente e o raro, devido a maior facilidade de detecção da diferença entre eles-29. As pesquisas selecionadas evidenciam que se tratando de sujeitos fumantes, quatro dos cinco artigos que utilizaram este tipo de PEA, houve diminuição da amplitude de resposta no grupo de fumantes,19,21,23, apenas um deles evidenciou ausência de diferenças significativas entre os valores médios entre os componentes N1, P2, N2 e P3. Houve divergência entre a relação das latências observadas, uma vez que parte dos estudos referiu aumento da latência e especificamente aumento de N1 (em FZ) para o grupo de fumantes, também foram encontrados resultados em que não foram obtidos valores de diferença significativa entre as latências,20, o que mostra a necessidade de mais estudos com este tipo de potencial.Para registro e análise dos resultados deste teste, parâmetros como latência e amplitude de onda são considerados fundamentais. Diferente do teste P300, o MMN não requer a atenção do paciente, sendo assim capaz de fornecer informações sobre as bases fisiológicoas para a discriminação auditiva, sem requerer a produção da fala do sujeito.O teste Mismatch Negativity (MMN) é um potencial evocado auditivo endógeno, que indica respostas de dois estímulos, sendo um deles o estímulo raro e o outro, um estímulo frequente, os quais ocorrem bilateralmente no córtex auditivo,31. Pesquisas têm utilizado o MMN para avaliar diferentes aspectos como: transtorno de atenção e hiperatividade, detecção de distúrbios articulatórios, comportamento auditivo em usuários de álcool ou cigarro entre outros fatores,31.O MMN pode ser aplicado como um indicador neural de variações auditivas precoces, sendo muitas vezes, aplicado a fim de se observar transtornos envolvendo a cognição auditiva, e seus principais geradores encontram-se no córtex auditivo e recebe contribuições do córtex frontal, tálamo e hipocampo-33.A análise do MMN é realizada através da observação da latência e amplitude da onda e ao se verificar aumento das latências ou diminuição das amplitudes, alterações clínicas podem ser questionadas, sendo que a latência informa o tempo de curso da atividade do processamento, enquanto que a amplitude da onda demonstra a extensão da alocação neural envolvida nos processos cognitivos. Dessa forma, pesquisas têm sido feitas com o uso do MMN para comprovar os efeitos provocados pelo uso do tabaco no córtex auditivo. Um desses estudos selecionados na presente revisão, apontou aumento significativo da amplitude da onda e da latência do MMN nos fumantes, sugerindo que sujeitos fumantes possam apresentar atraso no processamento da informação, assim como o tabagismo crônico pode produzir disfunção cognitiva.Como descrito anteriormente, a nicotina provoca a ativação de diferentes receptores que podem ocasionar efeitos negativos ao córtex comprometendo até mesmo a cogniçãoPor fim, a partir dos dados coletados e analisados nesta revisão, houve predomínio de alterações em qualquer um dos PEA, seja PEATE, P300 ou MMN, em indivíduos fumantes sem prejuízo da acuidade auditiva. Destaca-se a necessidade de mais estudos primários sobre este assunto, principalmente na realização dos três tipos de potencial num mesmo estudo para melhor entendimento das implicações clínicas observadas numa mesma unidade amostral.Algumas limitações podem ser apontadas nesta revisão sistemática, como o pequeno número da amostra dos estudos incluídos, não foi encontrado estudos que aplicassem todos os PEAs na mesma casuística, todos os estudos incluídos foram conduzidos com amostras de conveniência, alguns eram restritos a um único sexo, e a heterogeneidade da população deve ser considerada, portanto, os resultados devem ser analisados com cautela.Os resultados apresentados por esta pesquisa evidenciam que adultos fumantes normo-ouvintes apresentam alterações nos exames de PEA de curta e longa latência. No PEATE, os principais componentes alterados foram o aumento das latências das ondas I e III e nos interpicos I - III e III - V, bem como diminuição da amplitude das ondas. No MMN, houve aumento significativo da amplitude da onda e da latência. No potencial de longa latência, P300, houve aumento das latências e redução das amplitudes nos componentes N1 (em Fz) e P3.