Coronaviridaefamily. The virus emerged in China, in December 2019, spreading rapidly to other regions of the world, including Brazil. Since March 11, 2020, COVID-19 has been considered a pandemic by the World Health Organization (WHO).Many are the uncertainties generated by the potential healthcare resource scarcity in the face of a relevant increase in the number of cases of coronavirus disease 2019 (COVID-19), an infectious disease caused by the novel coronavirus (SARS-CoV-2) of theViral pandemics tend to be a serious threat to the stability of health systems, imposing extraordinary and sustained demands on them, which can exceed the service capacity regarding all their available supplies and technologies, as well as trained human/professional resources. Pandemics pose the enormous challenge of balancing equality of all people and equity in distribution of risks and benefits among them. ,3In view of this scenario of increasingly frequent cases of COVID-19 in the population, there is an urgent need to evaluate best practices for optimizing the use of available means and resources. Thus, considering the imminent risk of unavailability of intensive care beds and respirators for all individuals, affected or not by the disease, it is essential to establish clinical, technical and ethical criteria for the best use of them, to enhance results and generate the best possible benefits. i.e., it requires “calamity or disaster medicine” measures. In this case, some ethical precepts must be considered, in order to best apply distributive justice in the appropriate allocation of resources. -6 Therefore, solid technical and scientific criteria, strict ethical principles and legal considerations must be considered. Fair allocation requires an ethical framework, despite the multiple values involved, which can be adapted and revised, depending on the resources and context at issue.Some international associations argue that, since the pandemic is an exceptional situation, it must be managed as a crisis situation, In addition, the heavy task of making decisions about the allocation of available resources should never be imposed upon the professionals who are in the so-called “front line”, who are already overburdened by the scenario, because of the risk of promoting failures and intensifying work stress and illnesses among these professionals. The health of healthcare personnel must also be protected in this process, since they are essential to tackling this crisis.The lack of advance planning in these situations of resource scarcity risk can lead to waste of resources, inadvertent loss of life, and loss of trust from users and professionals. Healthcare systems and providers must be prepared to make the most of limited resources and reduce damage to people, the health system and society. ,9Unfortunately, in emergency situations, ethical values that guide individual relationships, such as unrestricted respect for autonomy, care centered on individual values, preferences and needs, and ethical values based on the needs of specific groups, should be carefully weighed, allowing health promotion for the majority of the population, with wise use of scarce resources to minimize morbidity and mortality. i.e., a goal to be achieved, in this case materialized in the allocation of resources, the principle of solidarity  and non-discrimination of birth, race, sex, color, age or any other form of discrimination  (https://www2.senado.leg.br/bdsf/bitstream/handle/id/518231/CF88_Livro_EC91_2016.pdf). This triage document is based on these goals.It should be noted, however, that the primary ethical principle to be considered is respect for human dignity of all individuals. Therefore, everyone should have the right to a medical triage, with fair and transparent objective criteria, in addition to access to appropriate information about their health status, the conditions of the care system and the established criteria. They must also receive all necessary support for their condition within the group they were triaged for. It is noteworthy that the Brazilian State, in addition to having as a foundation the aforementioned principle of human dignity , has as a legal obligation,The other fundamental values to be considered when preparing the protocols are:1. Justice in the distribution of resources, observing:i.e., to provide adequate care, considering the group the patient was assigned to, and to relieve suffering in any situation.- The obligation of care,- The obligation to manage resources and to balance equality and equity in the distribution of resources, using protocols with well-defined criteria and supported by the other values expressed in this document.2. Maximization of global benefits in the allocation and use of resources, considering:- Prioritizing the maximum benefit for all patients and the largest possible number of people, recognizing that not all patients will benefit with or need the use of all resources; therefore, each resource must be directed to those who can really benefit according to the available clinical evidence.- Identifying and prioritizing those who can recover using the scarce resources, over those who are likely to recover without the need to use these specific resources, and those whose recovery is unlikely, even if they undergo intensive care treatment.- The factors to be weighed in this decision, which include:i. The evaluation of short and long-term life expectancy (considering current illness and previous comorbidities) using validated instruments;ii. Estimated life years saved, prioritizing patients who are likely to survive longer after treatment;iii. The “right” to live a full life cycle;iv. Cases identified as “irreversible”, which should be allocated to receive adequate Palliative Care as soon as possible. 3. Consideration of instrumental value:i.e., of health professionals on the front line, is to be taken into consideration. The concept is to save the life of those who can save more lives, because without trained professionals, all patients - not just those with COVID-19 - will have greater risk of mortality and years of life lost.- Health professionals are essential to tackle the crisis generated by the pandemic, hence, considering the factors described above, their care should be prioritized, aiming at a faster recovery and return to work capacity. Illness of the workforce,4. No priority for disease: during a pandemic, patients suffering from other diseases must be triaged by the same criteria for priority of care.5. Offering adequate Palliative Care to all those who do not meet the criteria for admission to intensive care units (ICU) due to a severe condition, with a low possibility of responding to available treatments and a poor prognosis.e.g., ventilators, ICU beds) exceeding their availability. It is suggested these recommendations be implemented immediately, with the approval of the Administration/Board of each hospital, and each sector will decide on when and how to implement it, respecting local particularities. Likewise, it is suggested, as long as the exceptional situation imposed by the pandemic lasts, this policy of allocation of resources be maintained, and the decision to discontinue it should be taken together with the Administration/Board of each hospital.The purpose of this document is to provide a triage guide considering the possibility of the resource demand . Once the priority level has been defined, the patient or his legal representative must be informed about the resources assigned to the patient. It is also essential that this decision-making process be recorded in the patient’s medical record.The attending physician should not be the one who makes decisions based on the triage criteria. It is recommended that the priority level decision-making process be carried out by at least two members of the hospital administration staff  infusion, hemodialysis, mechanical ventilation and cardiopulmonary resuscitation maneuvers). According to the patient’s response during mechanical ventilation, at least 7 days of therapy are proposed until evaluating respiratory support withdrawal, which must be done by two healthcare professionals who are not directly involved in the patient’s care, to increase objectivity and reduce moral stress among the staff. In these situations, it is recommended that the Psychology and Palliative Care teams are called in, in addition to allowing family members to attend the patient’s final phase of life (limited to two accompanying persons) in person or by videoconference.In cases in which a limited ICU treatment attempt is chosen , it is recommended that the expected improvement is clearly explained upon ICU admission, emphasizing that if this does not happen, the patient will be removed from the ICU due to therapeutic failure. The Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) appears to be one of the prognostic factors for in-hospital mortality during the pandemic . , gerada por infeção pelo novo coronavírus tipo 2 (SARS-CoV-2) da famíliaCoronaviridae, que emergiu na China, em dezembro de 2019, espalhando-se rapidamente para outras regiões do mundo, incluindo o Brasil. Desde 11 de março de 2020, a COVID-19 passou a ser considerada uma pandemia pela Organização Mundial de Saúde (OMS).Muitas são as incertezas geradas pela possibilidade de escassez de recursos em saúde ante o aumento relevante de casos deAs pandemias virais costumam representar sérias ameaças ao equilíbrio dos sistemas de saúde, ao impor-lhes demandas extraordinárias e sustentadas, que podem ultrapassar a capacidade de atendimento, no que diz respeito tanto aos insumos e às tecnologias disponíveis, quanto aos recursos humanos/profissionais capacitados. Trazem o enorme desafio de equilibrar igualdade entre as pessoas e equidade na distribuição de riscos e benefícios entre elas.,3Diante desse cenário de casos cada vez mais frequentes de COVID-19 na população, surge a premente necessidade de se avaliarem as melhores práticas para a otimização da utilização dos meios e recursos disponíveis. Dessa forma, considerando o iminente risco de indisponibilidade de leitos de terapia intensiva e respiradores para todos os indivíduos, acometidos ou não pela doença, torna-se fundamental estabelecer critérios clínicos, técnicos e éticos, para a melhor utilização dos mesmos, para se conseguir otimizar resultado e gerar o maior benefício possível.-6Para tanto, devem ser considerados critérios técnicos e científicos sólidos, princípios éticos rigorosos e considerações legais. A alocação justa requer uma estrutura ética, apesar dos múltiplos valores, que podem ser adaptados e revisados, dependendo dos recursos e do contexto em questão.Algumas associações internacionais advogam que, constituindo a pandemia uma situação excepcional, ela deve ser gerenciada tal qual uma situação de crise, ou seja, exige medidas de “medicina de catástrofes ou calamidades”. Nesse caso, alguns preceitos éticos devem ser considerados, para que se aplique da melhor forma a justiça distributiva na alocação adequada de recursos.Além disso, o peso das decisões sobre a alocação dos recursos disponíveis não deve recair sobre os profissionais que estão na chamada “linha de frente”, já sobrecarregados pelo cenário que se impõem, sob o risco de serem promovidas falhas e de o estresse e o adoecimento profissional serem intensificados. A integridade dos profissionais de saúde também deve ser protegida nesse processo, uma vez que eles são fundamentais ao enfrentamento da questão.A falta de planejamento antecipado nessas situações de risco de escassez de recursos pode levar a desperdício de recursos, perda inadvertida de vidas e perda da confiança de usuários e profissionais. Os sistemas e os prestadores de cuidados de saúde devem estar preparados para aproveitarem ao máximo os recursos limitados e reduzirem os danos às pessoas, ao sistema de saúde e à sociedade.,9Infelizmente, em situações emergenciais, impõe-se a necessidade de se pesarem valores éticos que norteiam relações individuais, como respeito irrestrito à autonomia, cuidados centrados em valores, preferências e necessidades individuais, e valores éticos de necessidades de grupos, que permitam promover a saúde da maior parte da população, por meio do uso prudente de recursos escassos, de forma a minimizar a morbidade e a mortalidade.Deve-se destacar, no entanto, que o princípio ético primordial a ser considerado continua sendo o respeito à dignidade humana de todos os indivíduos. Para tanto, todos devem ter o direito à triagem, com critérios objetivos justos e transparentes, além de acesso a informações adequadas sobre seu estado de saúde, as condições do sistema de atendimento e dos próprios critérios estabelecidos. Devem também receber todo suporte necessário para seu quadro dentro do grupo para o qual foi triado. Ressalta-se que o Estado Brasileiro, além de ter como fundamento o já citado princípio da dignidade da pessoa humana , tem como dever jurídico, isto é, meta a ser alcançada, no que se materializa na alocação de recursos, o princípio da solidariedade  e da não discriminação de origem, raça, sexo, cor, idade e qualquer outra forma de discriminação  (https://www2.senado.leg.br/bdsf/bitstream/handle/id/518231/CF88_Livro_EC91_2016.pdf). Este documento de triagem se pauta nessas metas.Os demais valores fundamentais a serem considerados na construção dos protocolos são:1. Justiça na distribuição dos recursos, observando:- O dever do cuidado, isto é, de prestar cuidados adequados, considerando o grupo para o qual o paciente foi designado e aliviar sofrimento em qualquer situação.- O dever de gerenciar os recursos e de equilibrar igualdade e equidade na distribuição dos recursos, por meio de protocolos com critérios bem definidos e apoiados nos demais valores expressos neste documento.2. Maximização dos benefícios globais na alocação e na utilização de recursos, considerando:- A priorização do benefício máximo de todos os pacientes e do maior número possível de pessoas, reconhecendo que nem todos os pacientes se beneficiam ou necessitarão da utilização de todos os recursos, e, logo, cada recurso deve ser direcionado àqueles que realmente podem se beneficiar de seu uso, segundo as evidências clínicas disponíveis.- A identificação e a prioridade daqueles que podem se recuperar utilizando os escassos recursos, antes daqueles que provavelmente vão se recuperar sem a necessidade do uso desses recursos específicos e daqueles cuja recuperação mostra-se improvável, mesmo que submetidos a tratamento intensivo.- Os fatores a serem pesados nessa decisão, que incluem:i. A avaliação de expectativa de vida a curto e longo prazo  por meio de instrumentos validados;ii. Estimativa de anos de vidas salvos, priorizando pacientes com probabilidade de sobreviver por mais tempo após o tratamento;iii. O “direito” de se viver o ciclo completo da vida;iv. Os casos identificados como “irreversíveis”, que devem ser alocados para recebimento de Cuidados Paliativos adequados o mais brevemente possível.3. Consideração do valor instrumental:- Profissionais de saúde são fundamentais no enfrentamento da crise gerada pela pandemia, logo, considerando também os fatores já aqui descritos, considera-se priorizar o atendimento deles, visando à breve recuperação e ao retorno da capacidade de trabalho. O adoecimento da força de trabalho, isto é, dos profissionais de saúde da linha de frente é algo a ser considerado. O conceito que se defende é o de salvar vida de quem pode salvar mais vidas, pois, sem profissionais capacitados, todos os pacientes – e não apenas aqueles com COVID-19 – sofrerão maior risco de mortalidade e terão anos de vida perdidos.4. Não prioridade por doença: durante uma pandemia, pacientes portadores de doenças outras, que não a doença pandêmica, devem ser triados pelos mesmos critérios de prioridade de atendimento.5. Oferta de Cuidados Paliativos adequados a todos os que não preencherem critérios de admissão em unidades de terapia intensiva (UTI) devido a quadro grave, com baixa possibilidade de resposta aos tratamentos disponíveis e prognóstico reservado.O propósito deste documento é fornecer um guia de triagem considerando a possibilidade da demanda de recursos  superar a disponibilidade. Sugere-se que estas recomendações devam ser implementadas de imediato, com a anuência da Superintendência/Diretoria de cada hospital, ficando a deflagração operacional a cabo de cada serviço e respeitando-se as particularidades locais. Do mesmo modo, sugere-se que, enquanto durar a situação de excepcionalidade imposta pela pandemia, tal política de alocação de recursos seja mantida, sendo sua suspensão tomada em conjunto com a Superintendência/Diretoria de cada hospital.A triagem deve ser baseada não na presença da suspeita diagnóstica do COVID-19, mas para todos em condições críticas, para que o acesso seja de maneira igualitária.O médico que cuida do paciente não deve ser o que decide sobre os critérios de triagem. Recomenda-se que o processo decisório do nível de prioridade seja realizado por pelo menos duas referências administrativas do hospital (por exemplo: supervisor da UTI e chefe do pronto atendimento). Uma vez definido o nível de prioridade, o paciente ou seu representante legal deve ser comunicado quanto ao recurso destinado para o caso. Também é imprescindível que esse processo decisório seja registrado no prontuário do paciente.statussocial, presença de comorbidades específicas ou sexo. A triagem inicial baseia-se em critérios de sobrevida, realizada por meio de escalas, como a de fragilidade clínica de Rockwood et al.,, recomenda-se que fique claro, desde o início da internação em UTI, que existe um tempo em que se é esperado que o paciente melhore, e, caso isso não aconteça, esse dispositivo será retirado por falha terapêutica. OSequential Organ Failure Assessment(SOFA) parece ser um dos fatores prognósticos de mortalidade intra-hospitalar durante a pandemia . Tendo em vista o comportamento em ventilação mecânica, são propostos, ao menos, 7 dias de terapia para avaliação da retirada de suporte, que deve ser feita por dois profissionais de saúde que não estão no cuidado direto do paciente, a fim de aumentar a objetividade e reduzir o estresse moral da equipe. Recomenda-se acionar a equipe de Cuidados Paliativos e a psicologia nestas situações, além de permitir que familiares participem da fase final de vida presencialmente (limitado a dois acompanhantes) ou por videoconferência.Nos casos em que é optado por uma tentativa de tratamento em UTI (andemia .(14,Aqueles alocados como baixa prioridade devem receber controle de sintomas e suporte psicossocial em enfermaria. A equipe de Cuidados Paliativos pode auxiliar na coordenação do controle de sintomas, em conjunto com o médico responsável pelo caso, assim como facilitar o processo de comunicação com o paciente e seus familiares.Em situações de morte iminente, sugere-se a permissão de dois acompanhantes ou videoconferência.Em situações nas quais o paciente ou seu representante legal solicitem a desospitalização, para ser evitado isolamento social e, mesmo com alto risco de mortalidade, fique em companhia de seus familiares, recomendamos o acionamento da equipe de Cuidados Paliativos. A equipe tem a função de orientar sobre riscos e benefícios desta opção, e esclarecer sobre possíveis estratégias no controle de sintomas e cuidados pós-óbito.


To estimate the prevalence of smoking and evaluate the factors associated with this outcome in people living with HIV (PLHIV).This is a cross-sectional study of a prospective concurrent cohort of 462 individuals initiating antiretroviral therapy at three HIV/AIDS specialized services in Belo Horizonte between 2015 and 2017. The following smoking status were used: current smoker (CS), former smoker (FS) and non-smoker (NS). Multinomial logistic regression was performed with NS as the reference category.Most participants were men (81.4%), young  and non-white (75.7%). Of the total number of individuals, 27.7% were CS, 22.9% FS, and 49.4% NS. Most smokers were light smokers (65.1%), consumed up to 10 cigarettes per day and had been smoking for more than 10 years (63.3%), starting on average at 17.2 years of age (SD = 5.1). In the multivariate analysis, higher chances of being CS were associated with: being female, having up to 9 years of schooling, current or prior use of alcohol and illicit drugs  and presenting signs and/or symptoms of anxiety or depression. Higher chances of being FS were associated with having up to 9 years of schooling and current or prior use of alcohol and illicit drugs (marijuana and crack).The results show that smoking is highly prevalent among PLHIV, indicating the need for HIV specialized services to prioritize smoking cessation interventions. These interventions should consider the use of alcohol and illicit drugs and be targeted especially to young people, those with low schooling and with signs and/or symptoms of anxiety or depression. These factors include low adherence to treatment, use of licit and illicit substances, depression and anxiety, and changes in the immune functionThe ART regimens made available by the Unified Health System in Brazil have been recently changed, following international recommendationsOur study aims to estimate the prevalence of smoking and factors associated with this outcome, as well as describe the profile of smoking use among PLHIV initiating ART in public reference services in Belo Horizonte (MG).+/CD8+ and HIV Viral Load (Siscel). These individuals answered a structured questionnaire applied face-to-face by a trained team , Brazil. The selection of the sample was non-random, consisting of 462 individuals in the onset of ART who were identified in the Logistic Drug Control System (Siclom) and in the Laboratory Test Control System of the National Lymphocyte Count Network CD4ned team .Recruited occurred from September 2015 to October 2017 in three public services specialized in HIV/AIDS, responsible for dispensing ART for approximately 80% of PLHIV in the city of Belo Horizonte, Minas Gerais. People aged 13 years or older were included. Service I is a HIV specialized service (SAE) that provides inpatient and outpatient care. Service II is a testing and counseling center (CTA), and Service III is an SAE – both linked to the City of Belo Horizonte – which offer interdisciplinary medical care.The independent variable was smoking cigarettes at the time of the face-to-face interview, measured by the following question: “Do you currently smoke cigarettes?” (yes/no/ignored).Smokers were classified by the number of cigarettes smoked daily at three levels: light use (up to 10 cigarettes/day), moderate use (10 to 20) or heavy use (above 20), according to the self-report. The number of pack years was calculated by dividing the number of cigarettes smoked per day by 20  and multiplying this result by the number of years that the individual has smokedMoreover, participants were asked about prior smoking. Thus, the smoking status was defined according to the categories of Reichert et al.The explanatory variables investigated were grouped into:Sociodemographic and economic characteristics: gender, age, marital status, skin color, schooling, employment and economic class;Behavioral characteristics and life habits: category of risk or exposure to HIV infection, alcohol use, illicit drugs, condom use and religious belief;+ T lymphocyte count and viral load;Clinical and laboratory characteristics: comorbidities, co-infections, signs and/or symptoms of anxiety or depression, clinical condition, CD4Features related to ART: therapeutic regimen, time of onset of ART, adherence, self-reported adverse drug reactions (ADR), number of self-reported ADR and HIV specialized service.Alcohol use was measured using the following questions: “In your whole life, have you ever used alcohol?” (yes/no/did not want to inform/ ignored); and “How often do you drink alcohol?” (never/once a month or less/2 to 4 times a month/2 to 3 times a week/4 times a week/ 5 or more times a week/ ignored). No scales were used to classify alcohol consumption.The use of crack, cocaine and marijuana substances was measured by the following questions: “In your whole life, have you ever used crack?”; “In your whole life, have you ever used cocaine?”; and “In your whole life, have you ever used marijuana?”, which could be answered with “yes,” “no,” “didn't want to report,” or “ignored.”We used the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), with validation in Brazil, to detect signs and/or symptoms of anxiety or depressionEpi Info® 3.5.4 software was used to type the questionnaire and the quality of data collection was verified by the Kappa method (k = 0.9549). Descriptive analysis was performed by frequency distribution for categorical variables, and measures of central tendency for quantitative variables, and Pearson's chi-squared test was then applied to analyze their association.For the multivariate analysis, we performed a multinomial logistic regression with NS as reference category and all variables with p-value ≤ 0.20 from the univariate analysis. The stepwise method was used to obtain the final model, with significant variables (p ≤ 0.05) in at least one of the statuses (CS or FS). The magnitude of the association between the covariates and smoking was estimated by the odds ratio (OR), with a 95% confidence interval.The goodness of fit of the multiple model was verified from the area under the ROC curve and from the data analysis by the SPSS® software version 22.The research was performed according to Resolution no. 466/2012 of the Brazilian National Health Council. The collected data were kept confidential, and the individuals’ identity was preserved. The study is part of the ECOART Project Effectiveness of ART in PLHIV, HIV/tuberculosis, HIV/leprosy or HIV/visceral leishmaniasis, followed in Belo Horizonte – approved by the Research Ethics Committee of the Universidade Federal Minas Gerais (CAAE 31192014.3.0000.5149) and by the participating services. All participants signed an informed consent form and an assent form in the case of children under 18 years of age.Of the 462 PLHIV interviewed, 27.7% were CS, 22.9% FS, and 49.4% NS. Most participants were male (81.4%), young , employed at the time of the interview (58.4%) and had up to 9 years of schooling (26%). There was a high proportion of use of licit and illicit substances, mainly alcohol (80%) and marijuana (43.6%), and high prevalence of signs and/or symptoms of anxiety or depression (37.7%) in the population studied.Comparing the three groups – CS, FS and NS – the results showed that most CS individuals were non-white, and only 47.7% of them were employed. The level of employability was higher among NS (68.0%). Regarding education, 30.5% of the CS had up to 9 years of schooling, 39.8% from 10 to 12 years, and 29.7% over 13 years. The highest level of education was among NS, among which 42.1% had 13 years or more of study. Regarding behavior and life habits, CS contributed to the highest percentage of reports of alcohol use in the previous month (74.8%) and life (87.5%), in addition to the use of illicit drugs . Condom use in the previous month was higher among NS (74.7%), and only 64.0% of CS used it. Regarding clinical characteristics, CS were the ones that most reported signs and/or symptoms of anxiety or depression (51.6%). There were statistically significant differences among the groups  .Most PLHIV smokers were men (75.8%), non-white (83.2%), were unemployed (52.3%), had signs and/or symptoms of anxiety or depression (51.6%), used condoms in the previous month (64%) and have consumed alcoholic beverages (87.5%), marijuana (68.5%) and cocaine (52.0%). We observed that 30.5% of the PLHIV smokers had up to 9 years of schooling and 18.1% had already used crack .Although smoking started at approximately 17 years among CS and FS, the duration of cigarette use was longer among CS: 63.3% smoked for more than 10 years. Nevertheless, most of them were characterized by light (65.1%) and moderate (30.2%) consumption. The mast-year index was 10.05, on average (SD = 11.94) .To evaluate the factors associated with smoking, the characteristics of CS and FS were compared with the characteristics of NS in univariate and multivariate analyses  and 4.Regarding the FS, when compared with NS, the variables with significance level equal to or less than 0.05 were: having up to 9 years of schooling; not having a job; be in the CDE economy class; be at risk of HIV; use of alcohol, marijuana, cocaine and crack in life; and not having used condoms in the prior month .In the multivariate analysis, the following characteristics were independently associated with smoking: gender ; schooling (≤ 9 years); have used alcohol, marijuana, cocaine and crack; signs and/or symptoms of anxiety or depression; and religious belief. Higher chances of being CS were found for females (OR = 2.18), people that had up to 9 years of schooling (OR = 2.35), and people that have used alcohol (OR = 2.75) and illicit drugs, and a strong association was observed with crack use (OR = 8.61), marijuana (OR = 5.52) and cocaine (OR = 2.26). An even greater chance of being a smoker was observed in people with signs and/or symptoms of anxiety or depression (OR = 2.15), and less chance of being a smoker in people with religious belief (OR = 0.50) .In the comparison between FS and NS, the characteristics associated with smoking were: having up to 9 years of schooling (OR = 4.72) and having already used alcohol (OR = 2.47), marijuana (OR = 3.66) and crack (OR = 4.84) .Our study showed a high prevalence of smoking among PLHIV. T obacco consumption among CS is characterized by prolonged use (over 10 years) and, mostly, light to moderate use. Current smoking was strongly associated with gender, schooling, use of licit and illicit substances, and presence of signs and/or symptoms of anxiety or depression, whereas FS was associated only with schooling and substance use. Moreover, having a religious belief was a protective factor against current smoking.–,,,The characteristics of CS in our study are in accordance with epidemiological profiles and national and international data,,The prevalence of smoking was 27.7%, similar to that reported in a few cohort studies conducted in the country: 28.9% among 1,815 PLHIV in RecifeThe lower prevalence of smoking in Brazil may be related to the effects of the National Tobacco Control Policy (PNCT)), instituted in the country since the late 1980s, which led to a general decrease in smoking in the Brazilian population–,,PLHIV users of alcohol and illicit drugs were more likely to be smokers and former smokers compared to NS, and crack use was strongly associated with smoking. The association between alcohol, illicit drugs and smoking in PLHIV has been widely reported in the literature, and these characteristics are associated with worse clinical outcomes among PLHIVIn another study of the ECOART Project that followed PLHIV within 12 months of ART, the results obtained from medical records data showed that smoking and illicit drug use reduced the chance of achieving viral suppressionIn Vietnam, a survey of 409 PLHIV smokers showed that around 37% and 69% were alcohol and drug users, respectively, and 41% had anxietyIn our study, PLHIV with signs and/or symptoms of anxiety or depression were twice as likely to be smokers. These findings are in agreement with the cohort of Rio de Janeiro, in which depression was independently associated with CS when compared with NS (OR = 1.38),As in our study, other studies reported high rates of mental suffering among PLHIV (between 25.9% and 66.3%), with depression and anxiety being the most common problemsAnother study showed that frequent depressive disorder and emotional distress influence the high rates of smoking in PLHIVThe difficulty of stopping smoking reported by smokers is that, in addition to having to endure withdrawal caused by physical dependence, the other difficulties that have been covered by this habit emerge with all force, because smokers see smoking as a complement of themselves, which provides relief, pleasure and relaxationMoreover, having a religious belief was a protective factor against current smoking. A study with data from the German Socioeconomic Panel (1998–2006) to estimate the relationship between religion and smoking concluded that religiosity significantly affects smoking behavior, suggesting that atheists are 13% to 19% more likely to smoke than religious individuals. According to the authors, religion functions as a channel, in which it is possible for society to impose rules, and it is relevant for public health policy makers to consider religiosity when directing anti-smoking interventionsSmoking cessation programs are recommended to engage members of the smoker's social network due to their influence on smoking-related behavior, with a view to the greater effectiveness of these programsRegarding the limitations of our study, we can cite the lack of biochemical verification, since we only considered only the participants report of cigarette use. The social desirability bias may have been present, possibly resulting in underestimated prevalence of smoking, because it is understood as an inappropriate behavior. Moreover, the data obtained from the Siclom and Siscel information systems could be incomplete. As a strong point, we cite the high quality of data collection and the robustness of the final model.Smoking and its cessation in PLHIV population must be further studies to enable a faster transition from finding risks to effective interventions.In our study, we observed that a higher chance of being CS among PLHIV was found for individuals that have used crack, marijuana, alcohol and/or cocaine, with lower schooling and with signs and/or symptoms of anxiety or depression. For people with religious beliefs, the chance of being a smoker was lower.Our study corroborates previous research that indicated that smoking is highly prevalent among PLHIV. The prevalence of smoking found was almost three times compared to the general Brazilian population, showing the need for HIV specialized services to prioritize smoking cessation interventions. These interventions should consider alcohol and illicit drug abuse and be targeted especially to young people, with low schooling and with signs and/or symptoms of anxiety or depression. –O tabagismo é a principal causa de morte evitável no mundo e, em pessoas vivendo com HIV (PVHIV), está associado a significativa morbimortalidade–No Brasil, estudos prévios estimaram que a prevalência de tabagismo em PVHIV variou de 28,9% a 33,6%,,O tabagismo é uma condição de saúde epidêmica que causa dependência física, psicológica e comportamental, atribuída especialmente à nicotina,Tanto os componentes do cigarro quanto demais fatores que influenciam o comportamento das PVHIV podem estar associados ao insucesso da TARV nessa população fumante. Esses fatores incluem baixa adesão ao tratamento, uso de substâncias lícitas e ilícitas, depressão e ansiedade, e alterações da função imunológicaOs esquemas de TARV disponibilizados pelo Sistema Único de Saúde no Brasil foram alterados recentemente, seguindo recomendações internacionaisO objetivo deste estudo foi estimar a prevalência e os fatores associados ao tabagismo, bem como o perfil de uso de tabaco de PVHIV iniciando a TARV em serviços públicos de referência em Belo Horizonte (MG).+/CD8+ e Carga Viral do HIV (Siscel), os quais responderam a um questionário estruturado aplicado face a face por equipe treinada , Brasil. A seleção da amostra foi não aleatória, sendo composta por 462 indivíduos em início de TARV identificados no Sistema de Controle Logístico de Medicamentos (Siclom) e no Sistema de Controle de Exames Laboratoriais da Rede Nacional de Contagem de Linfócitos CD4treinada .Os indivíduos foram recrutados de setembro de 2015 a outubro de 2017 em três serviços públicos de assistência especializada em HIV/aids, responsáveis por dispensar TARV para aproximadamente 80% das PVHIV no município de Belo Horizonte. Foram incluídas pessoas com idade igual ou superior a 13 anos. O Serviço I é um serviço de assistência especializada (SAE) em HIV, que oferece cuidados intensivos hospitalares e ambulatoriais. O Serviço II é um centro de testagem e aconselhamento (CTA), e o Serviço III é um SAE – ambos vinculados à Prefeitura de Belo Horizonte –, que oferecem assistência médica interdisciplinar.A variável-resposta foi fumar cigarro no momento da entrevista face-a-face, sendo mensurada pela pergunta: “Atualmente você fuma cigarro?”, cuja resposta poderia ser “sim”, “não” ou “ignorado”.Os fumantes foram classificados pelo número de cigarros fumados ao dia em três níveis: uso leve (até 10), moderado (de 10 a 20) ou pesado (acima de 20), de acordo com o autorrelato. O número de anos-maço foi definido dividindo-se o número de cigarros fumados ao dia por 20  e multiplicando-se este resultado pelo número de anos que o indivíduo fumoustatus de tabagismo foi definido segundo as categorias de Reichert et al.Adicionalmente, os participantes foram questionados sobre já ter fumado no passado. Desta forma, o As variáveis explicativas investigadas foram agrupadas em:Características sociodemográficas e econômicas: sexo, idade, estado civil, cor da pele, escolaridade, emprego e classe econômica;Características comportamentais e hábitos de vida: risco de HIV, uso de álcool, drogas ilícitas, preservativo e crença religiosa;+ e carga viral;Características clínicas e laboratoriais: comorbidades, coinfecções, sinais e/ou sintomas de ansiedade ou depressão, condição clínica, contagem de linfócitos T CD4Características relacionadas à TARV: esquema terapêutico, tempo de início da TARV, adesão, reações adversas a medicamentos (RAM) autorrelatadas, número de RAM autorrelatadas e serviço de acompanhamento.O uso de álcool foi mensurado por meio das perguntas: “Em toda a sua vida, alguma vez você usou de álcool?”, cuja resposta poderia ser “sim”, “não”, “não quis informar” ou “ignorado”; e “Com que frequência você costuma consumir bebida alcoólica?” . Não foram utilizadas neste trabalho escalas para classificação de consumo de álcool.O uso das substâncias crack, cocaína e maconha foi mensurado pelas perguntas: “Em toda a sua vida, alguma vez você fez uso de crack?”; “Em toda a sua vida, alguma vez você fez uso de cocaína?”; e “Em toda a sua vida, alguma vez você fez uso de maconha?”, que poderiam ser respondidas com “sim”, “não”, “não quis informar” ou “ignorado”.A Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS), com validação no Brasil, foi utilizada para detectar sinais e/ou sintomas de ansiedade ou depressãoFoi utilizado o software Epi Info® 3.5.4 para digitação das respostas, cuja qualidade foi verificada pelo método Kappa . A análise descritiva foi realizada por distribuição de frequências para variáveis categóricas, e medidas de tendência central para as variáveis quantitativas, sendo aplicado em seguida o teste qui-quadrado de Pearson para análise da associação entre ambas.p ≤ 0,20 na análise univariada. Utilizou-se o método stepwise para obtenção do modelo final, com variáveis significativas  em pelo menos um dos status (FA ou EF). A magnitude da associação entre as covariáveis e o tabagismo foi estimada pela odds ratio (OR), com intervalo de confiança de 95%.Para a análise multivariada, realizou-se regressão logística multinomial, a categoria de referência foi NF, e entraram no modelo as variáveis com valor-A qualidade do ajuste do modelo múltiplo foi verificada a partir da área sob a curva ROC e da análise dos dados pelo software SPSS® versão 22.A pesquisa foi realizada de acordo com a Resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde. Os dados coletados foram mantidos em sigilo, e a identificação dos indivíduos foi preservada. O estudo integra o Projeto ECOART – “Efetividade da TARV em PVHIV, HIV/tuberculose, HIV/hanseníase ou HIV/leishmaniose visceral, acompanhados em Belo Horizonte” –, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (CAAE 31192014.3.0000.5149) e pelos serviços participantes. Todos os participantes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido e, no caso de menores de 18 anos, termo de assentimento.status de tabagismo.Das 462 PVHIV entrevistadas, 27,7% eram FA, 22,9% EF, e 49,4% NF. Na A maioria dos participantes eram do sexo masculino , jovens , estavam empregados no momento da entrevista  e tinham até 9 anos de escolaridade (26%). Observou-se elevada proporção de uso de substâncias lícitas e ilícitas, principalmente álcool (80%) e maconha , e elevada prevalência de sinais e/ou sintomas de ansiedade ou depressão  na população estudada.p ≤ 0,05) . Quanto à escolaridade, 30,5% dos FA tinham até 9 anos de escolaridade, 39,8% de 10 a 12 anos, e 29,7% acima de 13 anos. O maior nível de escolaridade foi entre os NF, entre os quais 42,1% acumulavam 13 anos ou mais de estudo. Em relação a comportamento e hábitos de vida, os FA contribuíram com o maior percentual de relatos de uso de álcool no último mês  e na vida , além do uso de drogas ilícitas . O uso de preservativo no último mês foi maior entre os NF , e apenas 64,0% dos FA utilizaram-no. Quanto às características clínicas, os FA foram os que mais relataram sinais e/ou sintomas de ansiedade ou depressão . Houve diferenças estatisticamente significativas entre os grupos  .A maioria das PVHIV fumantes eram homens , não brancas , estavam desempregadas , apresentavam sinais e/ou sintomas de ansiedade ou depressão , usaram preservativo no último mês (64%) e, ao longo da vida, consumiram bebida alcoólica , maconha  e cocaína . Foi observado que 30,5% das PVHIV fumantes tinham até 9 anos de escolaridade e 18,1% já usaram crack .Embora o início do tabagismo tenha ocorrido aproximadamente aos 17 anos entre FA e EF, a duração do uso de cigarro foi maior entre os FA: 63,3% fumavam por um período maior que 10 anos. Apesar disso, a maior parte foi caracterizada por um consumo leve  e moderado . O índice de maços-ano foi de 10,05, em média  .Para avaliar os fatores associados ao tabagismo, foram comparadas as características dos FA e dos EF com as características dos NF, em análises univariadas e multivariadas  e 4.Como mostrado na Em relação aos EF, quando comparados aos NF, as variáveis com nível de significância igual ou inferior a 0,05 foram: ter até 9 anos de escolaridade; não ter emprego; estar na classe econômica CDE; ter risco de HIV; uso de álcool, maconha, cocaína e crack na vida; e não ter usado preservativo no último mês .Na análise multivariada, as seguintes características foram independentemente associadas ao tabagismo: sexo (feminino); escolaridade (≤ 9 anos); já ter usado álcool, maconha, cocaína e crack; sinais e/ou sintomas de ansiedade ou depressão; e crença religiosa. Maiores chances de ser FA foram encontradas para o sexo feminino , pessoas que tinham até 9 anos de escolaridade , e pessoas que usaram álcool  e drogas ilícitas na vida, tendo sido observada forte associação com o uso de crack , maconha  e cocaína . Foi observada ainda maior chance de ser fumante em pessoas com sinais e/ou sintomas de ansiedade ou depressão , e menor chance de ser fumante em pessoas com crença religiosa  .Na comparação entre EF e NF, as características associadas ao tabagismo foram: ter até 9 anos de escolaridade  e já ter usado álcool , maconha  e crack  .Este estudo revelou elevada prevalência de tabagismo entre PVHIV, sendo o consumo de tabaco entre FA caracterizado por um uso prolongado (acima de 10 anos) e, em sua maior parte, de leve a moderado. O tabagismo atual foi fortemente associado a sexo, escolaridade, uso de substâncias lícitas e ilícitas, e presença de sinais e/ou sintomas de ansiedade ou depressão, enquanto os EF foram associados somente à escolaridade e ao uso de substâncias. Adicionalmente, ter crença religiosa foi fator de proteção contra o tabagismo atual.–,,,As características dos FA neste estudo estão de acordo com os perfis epidemiológicos e dados nacionais e internacionais,,A prevalência de tabagismo encontrada foi de 27,7%, semelhante à reportada em alguns poucos estudos de coorte realizados no país: 28,9% entre 1.815 PVHIV em RecifeA menor prevalência de tabagismo no Brasil pode estar relacionada aos efeitos da Política Nacional de Controle do Tabagismo (PNCT), instituída no país desde o final da década de 1980, que levou a uma diminuição geral do tabagismo na população brasileira–,,As PVHIV usuárias de álcool e drogas ilícitas foram mais propensas a ser tabagistas e ex-tabagistas em comparação com os NF, e o uso de crack teve maior associação com o tabagismo. A associação entre álcool, drogas ilícitas e tabagismo em PVHIV tem sido amplamente relatada na literatura nacional e internacional, e essas características estão associadas a piores desfechos clínicos entre PVHIVEm outro estudo do Projeto ECOART que acompanhou PVHIV em até 12 meses de TARV, os resultados obtidos a partir de dados de prontuário mostraram que o tabagismo e o uso de drogas ilícitas reduziram a chance de atingir a supressão viralNo Vietnã, uma pesquisa com 409 PVHIV tabagistas mostrou que em torno de 37% e 69% eram usuários de álcool e de drogas, respectivamente, e 41% apresentavam ansiedadeEm nosso estudo, as PVHIV com sinais e/ou sintomas de ansiedade ou depressão tiveram o dobro de chances de serem fumantes. Esses achados estão de acordo com a coorte do Rio de Janeiro, em que a depressão foi associada de forma independente aos FA em comparação com os NF ,Assim como neste estudo, outros reportaram elevadas taxas de sofrimento mental entre PVHIV , sendo a depressão e a ansiedade os problemas mais comunsFoi mostrado em outro estudo que o distúrbio depressivo frequente e o sofrimento emocional influenciam as altas taxas de tabagismo em PVHIVA dificuldade de cessar o tabagismo relatada pelos fumantes é que, além de ter de suportar a síndrome de abstinência causada pela dependência física, as outras dificuldades que foram encobertas por esse hábito emergem com toda força, pois os fumantes enxergam o cigarro como um complemento de si mesmos, que fornece alívio, prazer e relaxamentoEm nosso estudo, ter crença religiosa foi fator de proteção contra o tabagismo atual. Um estudo com dados do Painel Socioeconômico Alemão (1998–2006) a fim de estimar a relação entre religião e tabagismo concluiu que a religiosidade afeta significativamente o comportamento de fumar, sugerindo que os ateus têm de 13% a 19% mais probabilidade de fumar do que indivíduos religiosos. Segundo os autores, a religião funciona como um canal em que é possível à sociedade impor regras, sendo relevante para os formuladores de políticas de saúde pública considerar a religiosidade ao direcionar intervenções antitabagismoRecomenda-se aos programas de cessação de tabagismo o envolvimento de membros da rede social do tabagista devido à sua influência sobre o comportamento relacionado a fumar, com vistas à maior eficácia desses programasQuanto às limitações do estudo, não houve verificação bioquímica, considerando-se apenas o relato de uso de cigarros. O viés de desejabilidade social pode ter estado presente, possivelmente levando a subestimar a prevalência de tabagismo por ser este entendido como um comportamento inadequado. Além disso, os dados obtidos a partir dos sistemas de informação Siclom e Siscel poderiam estar incompletos. Como ponto forte, ressalta-se a elevada qualidade da coleta de dados e a robustez do modelo final.Tornam-se necessárias pesquisas sobre o tabagismo e sua cessação na população PVHIV com vistas a criar uma transição mais rápida da descoberta de riscos para intervenções eficazes.Neste estudo se observou que maior chance de ser FA entre PVHIV foi encontrada para indivíduos que usaram crack, maconha, álcool e/ou cocaína na vida, com menor escolaridade e com sinais e/ou sintomas de ansiedade ou depressão. Para as pessoas com crença religiosa, a chance de ser fumante foi menor.Este estudo confirma pesquisas anteriores que indicaram que o tabagismo é altamente prevalente entre PVHIV. A prevalência de tabagismo encontrada foi quase o triplo em relação à população geral brasileira, mostrando a necessidade de os serviços de assistência especializada em HIV priorizarem intervenções direcionadas às PVHIV a fim de cessar esse hábito, com abordagem sobre o abuso de álcool e drogas ilícitas, especialmente para pessoas jovens, com baixa escolaridade e com sinais e/ou sintomas de ansiedade ou depressão.


To analyze the nutritional composition of ultra-processed foods consumed by children that attend basic health units. This is a cross-sectional study with a representative probabilistic sample of 536 children aged between 6 and 59 months treated at a health unit in the city of Rio de Janeiro. Nutritional information was extracted from labels of the ultra-processed foods referred to in a 24-hour recall. The 351 foods mentioned were divided into 22 groups and 38 subgroups according to the type of product, and they were characterized according to the averages of the values for energy, total fats, saturated fats, trans fats and sodium in 100 grams of the product, in addition to presence, number, and type of “other sweeteners”. The nutritional Profile Model of the Pan American Health Organization was applied for each food and for the average of nutrient content obtained for each group to examine the occurrence of critical nutrients excess.requeijões and ultra-processed cheeses, instant noodles, and industrialized and sausage-like meats, which presented 100% of foods with excess of total fats, saturated fats and sodium. Out of the 21 groups, the following exceeded the limit established by the Pan American Health Organization: for total fats, 10 groups; for saturated fats, 11; for trans fats, 3; and sodium, 13. Requeijões and ultra-processed cheeses; industrialized and sausage-like meats; and biscuits exceeded this limit in all parameters. Out of the set of ultra-processed foods analyzed, 13.4% contained “other sweeteners” (eight different types). Ultra-processed foods contained high energy value and high levels of total fats, saturated fats, trans fats, and sodium. Out of the total of ultra-processed foods, 66% presented excess of at least one critical nutrient, with emphasis on  The ultra-processed foods analyzed presented unbalanced nutritional profile, and two thirds presented excess of at least one critical nutrient. Educational actions and regulatory measures are necessary to better inform the population and to discourage its consumption. Their manufacture is usually made by large industries, involving various stages and industrial processes  that do not have domestic equivalents1. The main purpose of ultra-processing is to create ready-to-eat, drink or heat (such as sandwich biscuits and instant noodles), which can replace natural (such as leaves and fruits) or minimally processed foods 1.Ultra-processed foods (UPF) are industrial formulations typically composed of five or more ingredients, including substances and additives2. However, in recent decades, UPF consumption has been increasing both worldwide and in Brazil, including among the infant population3, and it has been associated with negative health outcomes among children , adolescents  and adults 6.Often, UPF present inadequate and unfavorable nutritional profile for health and negatively affect the nutritional quality of food, generally with high energy density and excess of total fats, saturated fats, sugar and sodium, as well as low fiber content7. The objective of this model was to support regulatory measures within the framework of public policies for overweight prevention and control.In 2014, the Pan American Health Organization (PAHO) developed a Nutritional Profile Model (NPM/PAHO) to classify UPF according to content of free sugars, salt, total fats, saturated fats and trans-fatty acids  and presence of sweeteners9 consumed by children and other population groups5 are described in the literature. However, in Brazil, the number of analyses of UPF nutritional quality consumed by children based on PAHO Nutritional Profile Model7is insignificant.Studies examining the nutritional composition of UPF available on the marketThe (re)formulation of food guidance instruments and strategies can be supported by knowing the UPF consumed by children, as well as the implementation of regulatory measures and other initiatives to promote healthy eating within the framework of public policies. This study aimed to evaluate UPF consumed by children attending basic health units (BHU) in the city of Rio de Janeiro to expand the body of evidence on these foods in infant feeding. UPF were characterized according to energy value, macronutrients, sodium, and presence of natural or artificial sweeteners, and they were assessed according to the guidelines of the Nutritional Profile Model of the Pan American Health Organization.Alimentação e nutrição de pré-escolares usuários do Sistema Único de Saúde na cidade do Rio de Janeiro , which consisted of a cross-sectional study with a probabilistic sample of children of both genders, aged between 6 and 59 months, representative of the population of this age group using the municipal basic health network in the city of Rio de Janeiro. The detailed description of this study and sampling process are available in Carneiro’s work10. The list of UPF consumed by the children studied composed the database for our study.This study is part of the research project The first stage of data collection occurred in 2014, being composed of a 24-hour recall, available as supplementary material of this article, in the BHU drawn with the mother or guardian of the child on a previously scheduled day (between Tuesday and Friday). Types of food, quantities, preparation method, time, place of consumption and, in case of processed foods and UPF, their respective brands and flavors were recorded. This activity was developed by nutritionists who previously received 18-hour theoretical and practical training on how to approach the interviewee and how to fill out the 24-hour recall form. Data regarding socioeconomic and demographic characterization of the studied group and attendance at daycare or school were also collected by the application of a closed questionnaire.1 referred to by the study participants and market research to register their labels (including brands and flavors). In the UPF identification, if two informants referred to the same product (of the same brand and flavor), the food was computed only once. Therefore, identified UPF express the list of UPF referred to, that is, the types of product, their brands and flavors, and not the frequency of children who reported consuming each of them.The second stage, which occurred in 2015, included the identification of the UPFFor market research, establishments from different neighborhoods were visited, and all labels were photographed. For UPF not found in establishments, label information was collected on the manufacturer’s website. When this information was not available, contact was established with the customer service, by e-mail or telephone call.11was adopted. Such foods were: sausages, mortadella, boiled ham, turkey blanquet, caramel syrup, ice pops of different flavors, ketchup, and mayonnaise. The data collected on labels  were typed in the software Microsoft Excel® 2010.In the case of the UPF with no reference to brand by any of the interviewees, the nutritional information available in the nutritional composition table of the Household Budget SurveyUPF were grouped according to the type of product . Foods originally allocated in the same group but with very distinct nutritional composition were divided into subgroups .7: non-caloric artificial or natural sweeteners or caloric sweeteners (polyols), not being considered fruit juices, honey or other food ingredients that can be used to sweeten. The sweeteners identified on UPF labels mentioned were grouped into: artificial non-caloric sweeteners , natural non-caloric sweeteners (stevia) and caloric sweeteners such as polyols 13.UPF characterization was composed of the description of energy value, sodium, total fats, saturated fats and trans fats per 100 grams of the product, as well as the presence and number of food additives that provide sweet flavor to food, here called “other sweeteners” , according to group and subgroup. For the identification of “other sweeteners,” we adopted the definition of NPM/PAHO7was used, considering the following parameters: presence of “other sweeteners” and, in 100 grams or 100 milliliters of food: total fats ≥ 30% of total energy, saturated fats ≥ 10% of total energy, trans fats ≥ 1% of total energy and sodium ≥ 1 mg/kcal.To describe the nutritional composition of the list of UPF mentioned, average energy values, total fats, saturated fats, trans fats and sodium per 100 grams or 100 milliliters of the product were produced for each group and subgroup. In relation to “other sweeteners,” the number of products with these ingredients, minimum and maximum number of “other sweeteners” types per product and, for each group, the types of sweeteners identified were described according to group and subgroup of UPF. To identify whether the UPF reported had critical nutrients excess, the NPM/PAHOFor each food group, the percentage of UPF exceeding the limit defined by PAHO for critical nutrients or presented sweeteners in the list of ingredients was calculated. Additionally, PAHO parameters were also applied to mean values of energy percentages from total fat, saturated fat, trans fat and to the mean sodium value, in milligrams per calorie, observed in each group in order to produce a synthesis on the quality of the UPF groups in relation to some of the critical nutrients. These results were presented as graphs.Foods and beverages for particular purposes, such as infant formulae and dietary supplements, were excluded from the analysis according to the MPN/PAHO since they are subject to specific regulations. Furthermore, some ready-made seasonings did not contain calories, and it was not possible to evaluate the sodium content proposed in the model. For these reasons, these products were not considered in this analysis based on NPM/PAHO.14. For this reason, and considering the heterogeneity of the availability of this information in the labels studied, it was not possible to describe it or its analysis according to NPM/PAHO.According to current Brazilian legislation, the presence of information on some micronutrients and simple sugar is not mandatory on the product label® (SPSS) version 19 and Microsoft Excel® 2010 were used to perform the analytical procedures. The main study from which we extracted the data analyzed was approved by the Rio de Janeiro Municipal Health Office Ethics Committee for Research with Humans (process No. 93/13), and it had financial support of CNPq (processes no. 480804/2013-3 and 420247/2016-5) and the Municipal Health Department of Rio de Janeiro.Software Statistical Package for the Social SciencesThe group in which the information on UPF consumption was collected was composed of 536 children. Out of these, 49.8% were girls and 54.3% attended daycare centers. Regarding maternal schooling level, 20.4% had some elementary school; 34.2%, elementary school; 42%, high school; and 3.32%, college. Regarding monthly family income, 15% of families received less than one minimum wage (R$ 724.00 at the time); 63.9%, between one and two; and 15.7%, three or more.For nine of the products mentioned, interviewees did not mention brands, or the brand mentioned was not found in the city markets or was neither available on the manufacturer’s web page nor in the customer service. A total of 351 UPF were studied, and 335 that were not infant formulas, dietary supplements, or ready-made seasonings without calories were included in the analysis based on the MPN/PAHO. The ultra-processed foods of different brands and flavors mentioned by the interviewees were divided into 22 groups and 38 subgroups. Among these, the number of types of foods mentioned stand out: sweetened beverages (n = 82); biscuits (n = 60); sweets and candies (n = 52); ultra-processed yogurts and dairy beverages (n = 35); snacks and potato chips (n = 14); and flours and thickeners (n = 14) .requeijões and ultra-processed cheeses (0.33 g); and sweets and candies (0.29 g). The highest sodium levels (in 100 g) were observed in the groups: ready-made seasonings ; instant noodles ; industrialized meat (773.2 mg); snacks and potato chips (740.0 mg); and industrialized sauces and tomato sauces (669.8 mg), as shown in Regarding nutritional composition, the UPF groups with the highest energy value (in 100 grams) were: margarines ; snacks and potato chips ; growing-up milks and infant formulae ; biscuits ; instant noodles ; and industrialized popcorn . Considering total fats (in 100 grams), the groups with the highest levels were: margarines (66.3 g); snacks and potato chips (25.6 g); growing-up milks and infant formulae ; industrialized popcorn (19.8 g); instant noodles (18.2 g); and biscuits (16.4 g). The groups with the highest levels of saturated fat (in 100 g) were: margarines (17.0 g); industrialized popcorn (9.4 g); instant noodles (8.2 g); biscuits (6.5 g); snacks and potato chips (5.7 g); and ready-made seasonings (5.4 g). Trans fats were observed in higher amounts (in 100 g) in the groups: biscuits (0.58 g); industrialized and sausage-like meat (0.39 g); Among groups and subgroups presenting UPF with “other sweeteners” in their lists of ingredients, it is worth mentioning: sweetened beverages ; sweets and candies ; and growing-up milks and infant formulas . These results are presented in Regarding the types of “other sweeteners” present in the analyzed groups, we observed that 26 sweetened beverages in which these ingredients were identified presented one to four different types of “other sweeteners” in a single product. All “other sweeteners” identified in sweetened beverages were non-caloric artificial: acesulfame potassium, sodium cyclamate, aspartame, sodium saccharin, and sucralose. In the group of sweets and candies, six different types of “other sweeteners” were identified in a single product. Notably, the 10 gelatins analyzed contained “other sweeteners,” and 60% (six) had four different types. Among the 11 foods of the sweets and candies group containing “other sweeteners,” non-caloric artificial sweeteners were identified − sodium cyclamate, aspartame, sodium saccharin, acesulfame potassium and sucralose – and natural caloric sweeteners (polyols) − sorbitol and mannitol .requeijões and ultra-processed cheeses; margarines; growing-up milks; industrialized and sausage-like meats; ready-made seasonings; processed sauces and tomato sauces; bread; industrialized cakes; industrialized farofa; instant noodles; and industrialized popcorn. The groups of requeijões and ultra-processed cheeses, instant noodles, and industrialized and sausage-like meats presented 100% of foods with excess total fats, saturated fats, and sodium. UPF groups that did not present excess of any of the critical nutrients analyzed were: juice concentrate; flours and thickeners; cocoa powder, and strawberry flavoring  exceeded the limits established by PAHO in all parameters.The application of PAHO parameters to mean values, in each group of UPF, of the percentages of energy from total fat, saturated fat and trans fat, as well as to the mean sodium value in milligrams per kilocalories, showed that, out of the 21 groups analyzed, 10 groups exceeded the limit established for total fats; 11 for saturated fats; 3 for trans fats; and 13 for sodium  and 2. NMost UPF reported by the participants are nutritionally unbalanced since they contain high energy value or high content of total fats, saturated fats, trans fats, and sodium. When analyzed according to the MPN/PAHO, most of them presented excess of at least one of the critical nutrients or presence of “other sweeteners” (from one to six types).16. However, a more in-depth comparison of our results with the available literature is not a simple task, considering the methodological differences between studies, either concerning the classification of foods (not based on the extent and purpose of their processing17), the parameters for assessing their nutritional profile , the age group considered (under two years17 or children and not children19), the analysis approach , or empirical basis .These results corroborate other studies that indicate these foods present unfavorable nutritional profile18. A similar result was observed in a study conducted in Australia in 2009: out of the 157 products marketed to children assessed by the study, 75.2% presented a high concentration of fat or sugar20.Considering these differences, other studies indicate results that converge with those found here. In Canada, in 2005, an analysis of the nutritional profile of products targeted to children in a supermarket found that, out of the 327 products analyzed, 89% could be classified as poor nutritional quality 21. A study conducted in the United Kingdom between 2010 and 2011 showed that a significant number of products marketed to children had higher levels of fat, sugar, and salt than those marketed to the general population19.Studies comparing UPF aimed to the infant and non-infant group showed that the former did not present a more favorable nutritional composition. A survey conducted in 2013 in Florianópolis compared the products directed to these two groups and identified that chocolate, sandwich, biscuits and cookies, candies, soft drinks and snacks directed to children presented lower amount of total fats, lower amount of fiber and higher amount of sodium than those directed to other age groups7was compared. In the case of Brazil, UPF groups in which 100% of the analyzed products presented excessive levels of one or more critical nutrients were: breakfast cereals; packaged bread; sugared yogurt; sugared milk; ice cream; hams; caramels and chocolates; and sugar-sweetened beverages7. Data were similar to our results regarding excessive content of at least one critical nutrient in all packaged bread, hams, sugared milks and caramels, and chocolates analyzed.In PAHO document, which proposes criteria for critical nutrient analysis, the nutritional profile of some UPF directed to audiences from different countries8. Comparing with the results of our study, the group of biscuits and cakes and the dairy group presented a worse nutritional profile in that country8. In Argentina, a study conducted in 2014 that evaluated the number of ads for processed and ultra-processed foods targeted to children on open television channels found that in 2,959 ads, 93.1% advertised products had excessive energy levels and/or one or more critical nutrients22. In 2017, a Canadian study found that out of 365 processed and ultra-processed products aimed at children available in a supermarket, 86.5% had free sugars excess; 36.2%, sodium excess; 32.5%, saturated fat excess; and 28.7%, total fat excess23.Because the MPN/PAHO has been recently published, there are still few studies applying the parameters proposed by it. In a survey conducted in 2014 in Uruguay in which these parameters were used, it was observed that all ultra-processed foods directed to children available in supermarkets in Montevideo had excessive levels of at least one critical nutrient6. Moreover, sales and consumption of these UPF have been increasing worldwide recently, with recurrent consumption among children5.The results on the nutritional composition of UPF are worrisome because of their relation to unfavorable health outcomes24. Furthermore, some studies suggest that early exposure to sweeteners  may adversely affect body composition, cardiometabolic health, and intestinal microbiota25.Regarding sweeteners, the habitual consumption of sweet-tasting products by children has been associated with a lower quality of diet, defining lifetime consumption patternsThis study presents some limitations. Some interviewees did not mention the brands of the products consumed or mentioned brands that were not found in the city’s markets or were not available on the manufacturer’s web page or in the customer service. These factors may have led to underestimation of the list of analyzed products and, therefore, errors (for more or less) in the nutritional composition of the UPF groups analyzed.14, many labels do not disclose it. This prevented the analysis of the parameter “free sugars excess,” provided for in the NPM/PAHO. The consequence of this was non-characterization of this parameter for UPF groups frequently mentioned by the studied group and in which sugar is one of the main ingredients: breakfast cereals; industrialized cakes; ultra-processed yogurts and dairy beverages; sweets and candies; sweetened beverages; flours and thickeners; and cocoa powder and strawberry-based flavorings. Moreover, in current Brazilian legislation, mandatory nutritional labeling on trans fat refers to portion of the product (not 100 g), and those with levels inferior to or equal to 0.2 g per portion do not need to report the presence of this nutrient14. Thus, the presence and content of trans fat in the set of products mentioned by the participants may have been underestimated. That is, the nutritional profile of UPF reported by the study group may be even less adequate than that described here.Also, the fact that characteristics of the labeling legislation in Brazil have limited the analyses related to sugars. As this information is not mandatory26. As the interviews occurred between Tuesday and Friday, they provided a conservative overview of children’s feeding, since the consumption of ultra-processed foods on weekends may be even greater.The data analyzed originate from only one 24-hour recall. This procedure is appropriate since the aim of this study was to analyze the nutritional composition of foods mentioned by the participants and not to quantify, at individual level, the consumption of macro and micronutrients and to associate it with other events of interest, a purpose that could justify the performance of at least two 24-hour recall21. The first is to support public policies directed to this group to be implemented in the public primary care network, since it enables the characterization of UPF effectively consumed by this group. The second advantage is to provide an overview of which ultra-processed foods are actually consumed by children, regardless of whether they are targeted to this audience, which can support broader regulatory measures, such as regulation on price, labeling, and advertising of these foods.Among the strengths of the study, it is worth mentioning that the products analyzed are those mentioned by a representative sample of children under five years of age who are attended by SUS in a large Brazilian city. This choice offers two advantages over the most recurrent approach in the literature, the analysis of products available in the local markets7, still incipient in the literature23 and, as far as we know, a pioneer in Brazil. Also on this analysis, it is noteworthy the exercise of applying PAHO parameters to the average percentage of critical nutrients examined. This enabled an interpretation complementary to that recommended by PAHO, which provides an overview of food groups in relation to these parameters.Another aspect to be valued is the analysis performed based on NPM/PAHO27; and (d) restrict the supply of UPF and expand the supply of natural food or minimally processed in the school environment.In conclusion, this study showed that ultra-processed foods consumed by children that attend the Unified Health System in the city of Rio de Janeiro has inadequate nutritional profile and most of them present excessive levels of at least one critical nutrient for public health problems. Furthermore, a portion of them contains at least one “other sweetener.” This evidence suggests that, in addition to educational actions that stimulate the preservation of Brazilian food culture, to decrease the consumption of ultra-processed foods, it is urgent to disseminate the Dietary Guidelines of the Brazilian Population, which recommends avoiding these foods, as well as the implementation of regulatory measures that: (a) restrict market practices that encourage their consumption; (b) tax the UPF, increasing their final price; (c) improve food labeling, with more transparent nutritional information and frontal labeling warning for critical nutrients and sweeteners, in the light of what has been discussed under ANVISAFuture studies are necessary to expand the evidence on ultra-processed foods, their ingredients, their consumption in different population groups, their relation to health outcomes, and analyze them based on the NPM/PAHO perspective. 1. Sua fabricação é feita em geral por indústrias de grande porte, envolvendo diversas etapas e processos industriais  que não possuem equivalentes domésticos1. O principal propósito do ultraprocessamento é criar alimentos prontos para comer, beber ou aquecer (como biscoitos recheados e macarrão instantâneo), que sejam capazes de substituir alimentos in natura (como folhas e frutos) ou minimamente processados 1.Os alimentos ultraprocessados (AUP) são formulações industriais feitas tipicamente com cinco ou mais ingredientes, incluindo substâncias e aditivos2. Contudo, nas últimas décadas, o consumo de AUP tem sido expressivo, vem aumentando no mundo e no Brasil, inclusive na população infantil3, e tem sido associado a desfechos negativos em saúde entre crianças , adolescentes  e adultos 6. A Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) desenvolveu, em 2014, um Modelo de Perfil Nutricional (MPN/OPAS) para classificar os AUP em função do teor de açúcares livres, sal, gorduras totais, gorduras saturadas e ácidos graxos trans (denominados “nutrientes críticos”) e da presença de edulcorantes7. Seu objetivo foi disponibilizar um instrumento que apoiasse medidas regulatórias no âmbito de políticas públicas para prevenção e controle do excesso de peso.Frequentemente, os AUP apresentam perfil nutricional inadequado e desfavorável para a saúde e impactam negativamente a qualidade nutricional da alimentação, em geral com alta densidade energética e excesso de gorduras totais, gorduras saturadas, açúcar e sódio, além de baixo teor de fibras9 consumidos por crianças e outros grupos populacionais5. Contudo, é insignificante no Brasil o número de análises da qualidade nutricional dos AUP consumidos por crianças com base no Modelo de Perfil Nutricional da OPAS7.São descritos na literatura estudos que examinam a composição nutricional dos AUP disponíveis no mercadoConhecer os AUP consumidos por crianças pode subsidiar a (re)formulação de instrumentos e estratégias de orientação alimentar, bem como a implementação de medidas regulatórias e outras iniciativas de promoção da alimentação saudável no âmbito das políticas públicas. Com o intuito de ampliar o corpo de evidências sobre esses alimentos na alimentação infantil, este estudo buscou avaliar os AUP consumidos por crianças usuárias de unidades básicas de saúde (UBS) da cidade do Rio de Janeiro. Os AUP foram caracterizados de acordo com o valor energético, macronutrientes, sódio e presença de edulcorantes naturais ou artificiais e avaliados de acordo com as diretrizes do Modelo de Perfil Nutricional da Organização Pan-Americana de Saúde.10. O elenco de AUP consumidos pelas crianças estudadas nessa pesquisa constituiu a base de dados para o presente estudo.Este estudo faz parte da pesquisa “Alimentação e nutrição de pré-escolares usuários do Sistema Único de Saúde na cidade do Rio de Janeiro”, que consistiu em estudo seccional com amostra probabilística de crianças de ambos os sexos, com idade entre 6 e 59 meses, representativa da população dessa faixa etária usuária da rede básica municipal de saúde no município do Rio de Janeiro. A descrição detalhada sobre essa pesquisa e o processo de amostragem estão disponíveis no trabalho de CarneiroA primeira etapa da coleta de dados, ocorrida em 2014, consistiu na realização de um recordatório de 24 horas (R-24h), disponível como material suplementar deste artigo, nas UBS sorteadas com a mãe ou responsável pela criança em dia previamente agendado (de terça a sexta-feira). Foram registrados os tipos de alimento, quantidades, formas de preparo, hora, local do consumo e, no caso de alimentos processados e AUP, suas respectivas marcas e sabores. Essa atividade foi desenvolvida por nutricionistas que receberam previamente treinamento teórico-prático de 18 horas sobre como abordar o(a) respondente e como preencher o formulário do R-24h. Também foram coletados, por meio da aplicação de questionário fechado, dados referentes à caracterização socioeconômica e demográfica do grupo estudado e à frequência na creche ou escola.1 referidos pelos participantes do estudo e uma pesquisa de mercado para registro de seus rótulos (incluindo marcas e sabores). Na identificação dos AUP, se dois informantes referissem o mesmo produto (de mesma marca e sabor), o alimento era computado uma única vez. Portanto, os AUP identificados expressam o elenco de AUP referidos, isto é, os tipos de produto, suas marcas e sabores, e não a frequência de crianças que referiram consumir cada um deles.A segunda etapa, ocorrida em 2015, abarcou a identificação dos AUPPara a pesquisa de mercado, foram visitados estabelecimentos de diferentes bairros, sendo fotografadas todas as faces de todos os rótulos. Para os AUP não encontrados nos estabelecimentos, as informações do rótulo foram levantadas na página eletrônica do fabricante. Quando essa informação não estava disponível, foi feito contato com o serviço de atendimento ao consumidor, por e-mail ou ligação telefônica.11. Tais alimentos foram: linguiça, salsicha, mortadela, presunto cozido, blanquet de peru, calda de caramelo, picolé de diferentes sabores, ketchup e maionese. Os dados coletados nos rótulos  foram digitados no software Microsoft Excel® 2010.No caso dos nove AUP para os quais não houve referência a marcas por nenhum dos entrevistados, foram adotadas as informações nutricionais disponíveis na tabela de composição nutricional da Pesquisa de Orçamentos FamiliaresOs AUP foram reunidos em grupos de acordo com o tipo de produto . Quando observada composição nutricional muito distinta entre alimentos originalmente alocados em um mesmo grupo, ele foi dividido em subgrupos .7: edulcorantes artificiais ou naturais não calóricos ou edulcorantes calóricos (polióis), não sendo considerados sucos de fruta, mel ou outros ingredientes alimentares que possam ser usados para adoçar. Os edulcorantes identificados nos rótulos dos AUP referidos foram agrupados em: edulcorantes não calóricos artificiais , edulcorantes não calóricos naturais (estévia) e edulcorantes calóricos, como os polióis 13.A caracterização dos AUP consistiu na descrição do valor energético, sódio, gorduras totais, gorduras saturadas e gorduras trans por 100 gramas do produto, assim como presença e número de aditivos alimentares que conferem sabor doce aos alimentos, aqui denominados “outros edulcorantes” , segundo grupo e subgrupo. Para a identificação de “outros edulcorantes”, adotou-se a definição do MPN/OPAS7, considerando-se os seguintes parâmetros: presença de “outros edulcorantes” e, em 100 gramas ou 100 mililitros dos alimentos: gorduras totais ≥ 30% da energia total, gorduras saturadas ≥ 10% da energia total, gorduras trans ≥ 1% da energia total e sódio ≥ 1 mg/kcal.Para descrição da composição nutricional do elenco de AUP referido, foram produzidas médias dos valores de energia, gorduras totais, gorduras saturadas, gorduras trans e sódio por 100 gramas ou 100 mililitros do produto, para cada grupo e subgrupo. Em relação aos “outros edulcorantes”, foram descritos, segundo grupo e subgrupo de AUP, o número de produtos com presença desses ingredientes, os números mínimo e máximo de tipos de “outros edulcorantes” por produto e, para cada grupo, os tipos de edulcorantes identificados. Para identificar se os AUP referidos apresentavam excesso de nutrientes críticos, foi utilizado o MPN/OPASPara cada grupo de alimentos, foi calculado o percentual de AUP que ultrapassaram o limite definido pela OPAS para nutrientes críticos ou apresentaram edulcorantes na lista de ingredientes. Adicionalmente, com o objetivo de produzir uma síntese sobre a qualidade dos grupos de AUP em relação a alguns dos nutrientes críticos, os parâmetros da OPAS foram também aplicados aos valores médios de percentuais de energia provenientes de gordura total, gordura saturada, gordura trans e ao valor médio de sódio, em miligramas por calorias, observados em cada grupo. Tais resultados foram apresentados na forma de gráficos.Por serem sujeitos a regulamentações específicas, alimentos e bebidas para fins especiais, como as fórmulas infantis e suplementos alimentares, foram excluídos da análise segundo o MPN/OPAS. Além disso, alguns temperos prontos não continham calorias, não sendo possível a avaliação do conteúdo de sódio proposta no modelo. Por esses motivos, esses produtos não foram considerados nesta análise com base no MPN/OPAS.14. Por esse motivo, e tendo em vista a heterogeneidade da disponibilidade dessas informações nos rótulos estudados, não foi possível sua descrição nem sua análise segundo o MPN/OPAS.Segundo a legislação brasileira vigente, a presença da informação sobre alguns micronutrientes e açúcar simples não é obrigatória no rótulo dos produtosStatistical Package for the Social Sciences® (SPSS) versão 19 e Microsoft Excel® versão 2010. O estudo principal do qual foram extraídos os dados aqui analisados foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (processo nº 93/13) e contou com o apoio financeiro do CNPq (processos nº 480804/2013-3 e 420247/2016-5) e da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro.Para realização dos procedimentos analíticos, foram utilizados os softwares O grupo em que foram coletadas as informações sobre consumo de AUP era composto por 536 crianças. Dessas, 49,8% eram meninas e 54,3% frequentavam creches. Em relação à escolaridade materna, 20,4% possuíam ensino fundamental incompleto; 34,2%, fundamental completo; 42%, ensino médio; e 3,32%, ensino superior. No que se refere à renda familiar, 15% das famílias recebiam menos que um salário mínimo ; 63,9%, de um a dois; e 15,7%, três ou mais.Para nove dos produtos referidos, os entrevistados não mencionaram marcas, ou a marca referida não foi encontrada nos mercados da cidade nem estava disponível em página do fabricante ou no serviço de atendimento ao consumidor. Foram estudados 351 AUP, sendo incluídos na análise com base no MPN/OPAS os 335 que não eram fórmulas infantis, nem suplementos alimentares, nem temperos prontos sem calorias. Os alimentos ultraprocessados de diferentes marcas e sabores referidos pelos entrevistados foram divididos em 22 grupos e 38 subgrupos. Dentre esses, destacam-se em relação ao número de tipos de alimentos referidos: bebidas açucaradas (n = 82); biscoitos (n = 60); doces e guloseimas (n = 52); iogurtes ultraprocessados e bebidas lácteas (n = 35); salgadinhos e chips (n = 14); e farinhas e espessantes (n = 14) .Quanto à composição nutricional, os grupos de AUP que apresentaram maior valor energético (em 100 gramas) foram: margarinas ; salgadinhos e chips ; compostos lácteos e fórmulas infantis ; biscoitos ; macarrões instantâneos ; e pipocas industrializadas . Em relação às gorduras totais (em 100 gramas), os grupos com maiores teores foram: margarinas ; salgadinhos e chips ; compostos lácteos e fórmulas infantis ; pipocas industrializadas ; macarrões instantâneos ; e biscoitos . Os grupos que apresentaram teores mais elevados de gordura saturada (em 100 g) foram: margarinas ; pipocas industrializadas ; macarrões instantâneos ; biscoitos ; salgadinhos e chips ; e temperos prontos . As gorduras trans foram observadas em maiores quantidades (em 100 g) nos grupos: biscoitos ; carnes industrializadas e embutidos ; requeijões e queijos ultraprocessados ; e doces e guloseimas . Os maiores teores de sódio (em 100 g) foram observados nos grupos: temperos prontos ; macarrões instantâneos ; carnes industrializadas ; salgadinhos e chips ; e molhos industrializados e de tomate , conforme apresentado na Dentre os grupos e subgrupos que apresentaram AUP com presença de “outros edulcorantes” em suas listas de ingredientes, vale destacar: bebidas açucaradas ; doces e guloseimas ; e compostos lácteos e fórmulas infantis . Esses resultados podem ser observados na Em relação aos tipos de “outros edulcorantes” presentes nos grupos analisados, observou-se que as 26 bebidas açucaradas em que estes ingredientes foram identificados apresentavam de um a quatro diferentes tipos de “outros edulcorantes” em um único produto. Todos os “outros edulcorantes” identificados nas bebidas açucaradas eram artificiais não calóricos: acessulfame de potássio, ciclamato de sódio, aspartame, sacarina sódica e sucralose. No grupo de doces e guloseimas, foram identificados em um único produto seis diferentes tipos de “outros edulcorantes”. Vale destacar que as 10 gelatinas analisadas continham “outros edulcorantes”, sendo que 60% (seis) apresentavam quatro diferentes tipos. Entre os 11 alimentos do grupo doces e guloseimas que continham “outros edulcorantes”, foram identificados edulcorantes artificiais não calóricos − ciclamato de sódio, aspartame, sacarina sódica, acessulfame de potássio e sucralose – e edulcorantes naturais calóricos (polióis) − sorbitol e manitol .Dos 335 AUP analisados individualmente segundo o MPN/OPAS, 66% apresentaram “outros edulcorantes” ou excesso de pelo menos um nutriente crítico. Do total dos alimentos, 32,5% apresentaram excesso de gorduras totais; 36,4%, de gorduras saturadas; 36,7%, de sódio; 7%,de gorduras trans; e 13,4% apresentaram presença de “outros edulcorantes” em seus ingredientes. Em 13 dos 21 grupos incluídos nesta análise, todos os AUP apresentaram excesso de pelo menos um nutriente crítico. Foram eles: bebidas à base de extrato de soja; salgadinhos e chips; requeijões e queijos ultraprocessados; margarinas; compostos lácteos; carnes industrializadas e embutidos; temperos prontos; molhos industrializados e de tomate; pães; bolos industrializados; farofas industrializadas; macarrões instantâneos; e pipocas industrializadas. Os grupos de requeijões e queijos ultraprocessados, de macarrões instantâneos e de carnes industrializadas e embutidos apresentaram 100% dos alimentos com excesso de gorduras totais, de gorduras saturadas e de sódio. Os grupos de AUP que não apresentaram excesso de nenhum dos nutrientes críticos analisados foram: sucos concentrados; farinhas e espessantes; e achocolatados e saborizantes à base de morango .A aplicação dos parâmetros da OPAS aos valores médios, em cada grupo de AUP, dos percentuais de energia provenientes de gordura total, gordura saturada e gordura trans, assim como ao valor médio de sódio em miligramas por quilocalorias, revelou que, dos 21 grupos analisados, ultrapassaram o limite estabelecido para gorduras totais 10 grupos; para gorduras saturadas, 11; para gorduras trans, 3; e para sódio, 13  e 2. ObsEm sua maioria, os AUP referidos pelos participantes do estudo são desequilibrados nutricionalmente por conterem elevado valor energético e/ou alto teor de gorduras totais, gorduras saturadas, gorduras trans e sódio. Quando analisados segundo o MPN/OPAS, eles apresentaram, em sua maioria, excesso de pelo menos um dos nutrientes críticos e/ou presença de “outros edulcorantes” (de um a seis tipos).16. Entretanto, uma comparação mais aprofundada dos nossos achados com a literatura disponível não é tarefa simples, tendo em vista as diferenças metodológicas entre os estudos, seja em relação à classificação dos alimentos (não baseada na extensão e no propósito do seu processamento17) aos parâmetros para avaliação de seu perfil nutricional (critérios distintos dos da OPAS para estabelecer limites para nutrientes críticos18), ao grupo etário considerado (menores de dois anos17 ou crianças e não crianças19); ao enfoque da análise , ou à base empírica .Esses achados corroboram os de outros estudos que apontam que esses alimentos apresentam perfil nutricional desfavorável18. Um resultado na mesma direção foi observado em um estudo realizado na Austrália em 2009: dos 157 produtos comercializados para crianças avaliados, 75,2% apresentavam alta concentração de gordura ou açúcar20.Em que pesem essas diferenças, outros estudos apontam resultados convergentes com os encontrados aqui. No Canadá, em 2005, uma análise do perfil nutricional dos produtos direcionados para crianças em um supermercado encontrou que, dos 327 produtos analisados, 89% poderiam ser classificados como de má qualidade nutricional 21. Já um estudo realizado no Reino Unido entre 2010 e 2011 apontou que um número significativo de produtos comercializados para as crianças apresentava maiores teores de gordura, açúcar e sal do que aqueles comercializados para a população em geral19.Estudos que compararam AUP direcionados para o grupo infantil e não infantil revelaram que os primeiros não apresentaram composição nutricional mais favorável. Uma pesquisa realizada em 2013 em Florianópolis comparou os produtos direcionados para esses dois grupos e identificou que achocolatados, biscoitos doces com e sem recheio, guloseimas, refrigerantes e salgadinhos dirigidos para crianças apresentaram menor quantidade de gorduras totais, menor quantidade de fibras e maior quantidade de sódio do que aqueles dirigidos para outros grupos etários7. No caso do Brasil, os grupos de AUP em que 100% dos produtos analisados apresentaram teores excessivos de um ou mais nutrientes críticos foram: cereais matinais; pães embalados; iogurte com adição de açúcar; leite com adição de açúcar; sorvetes; presuntos; caramelos e chocolates; e bebidas adoçadas com açúcar7. Os dados foram semelhantes aos nossos achados quanto ao teor excessivo de pelo menos um nutriente crítico em todos os pães embalados, presuntos, leites com adição de açúcar e caramelos e chocolates analisados.No documento da OPAS que propõe os critérios para análise de nutrientes críticos, comparou-se o perfil nutricional de alguns AUP direcionados a todos os públicos entre diversos países8. Comparados com os resultados de nossa pesquisa, o grupo dos biscoitos e bolos e o grupo dos produtos lácteos apresentaram perfil nutricional pior naquele país8. Na Argentina, um estudo realizado em 2014 que avaliou o número de anúncios de alimentos processados e ultraprocessados direcionados a crianças em canais abertos de televisão encontrou que, de 2.959 anúncios, 93,1% anunciavam produtos com teores excessivos de energia e/ou um ou mais nutrientes críticos22. Um estudo realizado no Canadá em 2017 identificou que, de 365 produtos processados e ultraprocessados voltados para crianças disponíveis em um supermercado, 86,5% apresentavam excesso de açúcares livres; 36,2%, excesso de sódio; 32,5%, excesso de gordura saturada; e 28,7%, excesso de gordura total23.Pelo fato de o MPN/OPAS ter sido publicado recentemente, são ainda poucos os estudos que aplicaram os parâmetros nele propostos. Em uma pesquisa realizada em 2014 no Uruguai que o fez, observou-se que todos os AUP direcionados a crianças disponíveis em supermercados em Montevidéu apresentavam teores excessivos de pelo menos um nutriente crítico6. Além disso, as vendas e o consumo desses AUP estão aumentando em todo o mundo nos últimos anos, sendo o consumo recorrente entre crianças5.Os resultados sobre a composição nutricional dos AUP são preocupantes por sua relação com desfechos desfavoráveis para a saúde24. Adicionalmente, alguns estudos sugerem que a exposição precoce a edulcorantes  pode afetar adversamente a composição corporal, a saúde cardiometabólica e a microbiota intestinal25.Em relação aos edulcorantes, o consumo habitual de produtos com sabor doce por crianças tem sido associado com uma menor qualidade da dieta, definindo os padrões de consumo ao longo da vidaO presente estudo apresenta algumas limitações. Alguns dos entrevistados não referiram as marcas dos produtos consumidos ou referiram marcas que não foram encontradas nos mercados da cidade nem estavam disponíveis na página do fabricante ou no serviço de atendimento ao consumidor. Esses fatores podem ter levado à subestimação do elenco de produtos analisados e, portanto, a erros (para mais ou para menos) na composição nutricional dos grupos de AUP analisados.14 faz com que ela não conste nos rótulos de muitos produtos. Isso impediu a análise do parâmetro “excesso de açúcares livres”, previsto no MPN/OPAS. A consequência disso foi a não caracterização desse parâmetro para grupos de AUP que foram recorrentemente referidos pelo grupo estudado e nos quais o açúcar é um dos principais ingredientes: cereais matinais; bolos industrializados; iogurtes ultraprocessados e bebidas lácteas; doces e guloseimas; bebidas açucaradas; farinhas e espessantes; e achocolatados e saborizantes à base de morango. Além disso, na legislação brasileira vigente, a rotulagem nutricional obrigatória sobre gordura trans se refere à porção do produto (e não a 100 g) e aqueles com teores inferiores ou iguais a 0,2 g por porção não necessitam relatar a presença desse nutriente14. Com isso, a presença e o teor de gordura trans no conjunto de produtos referidos pelos participantes podem ter sido subestimados. Ou seja, o perfil nutricional dos AUP referidos pelo grupo estudo pode ser ainda menos adequado do que o descrito aqui.Outro aspecto que merece ser comentado é o fato de características da legislação de rotulagem no Brasil terem limitado as análises referentes a açúcares. O fato de essa informação não ser obrigatória26. A realização das entrevistas entre terça e sexta-feira forneceu um panorama conservador da alimentação das crianças, uma vez que a presença de AUP em fins de semana pode ser ainda maior.Cabe ainda comentar o fato de os dados analisados serem oriundos de somente um R-24h. Esse procedimento é adequado, uma vez que o objetivo do estudo foi o de analisar a composição nutricional do elenco de alimentos referidos pelos participantes e não o de quantificar, em nível individual, o consumo de macro e micronutrientes e de associá-lo a outros eventos de interesse, propósito que poderia justificar a realização de pelo menos dois R-24h21. A primeira delas é subsidiar políticas públicas dirigidas a esse grupo a serem implementadas na rede pública de atenção básica, pois permite a caracterização dos AUP efetivamente consumidos por ele. A segunda vantagem é oferecer um panorama de quais são os AUP de fato consumidos por crianças, independentemente de serem dirigidos a esse público, o que pode subsidiar medidas regulatórias mais abrangentes, como a regulação do preço, da rotulagem e da publicidade desses alimentos.Entre os pontos fortes do estudo, merece destaque o fato de os produtos analisados serem aqueles referidos por uma amostra representativa de crianças menores de cinco anos usuárias do SUS em uma grande cidade brasileira. Essa escolha oferece duas vantagens em relação à abordagem mais recorrente na literatura, que é a análise dos produtos disponíveis em mercado(s) local(is)7, ainda incipiente na literatura23 e, até onde se tem notícia, pioneira no Brasil. Ainda sobre essa análise, também merece ser comentado o exercício de aplicação dos parâmetros da OPAS à média dos percentuais de nutrientes críticos examinados. Isso permitiu produzir uma interpretação complementar à recomendada pela OPAS, que oferece uma visão geral dos grupos de alimentos em relação a esses parâmetros.Outro aspecto a ser valorizado é a análise realizada com base no MPN/OPAS27; e (d) restrinjam a oferta de AUP e ampliem a oferta de alimentos in natura ou minimamente processados no espaço escolar.Conclui-se que o presente estudo revelou que os AUP consumidos por crianças usuárias do SUS na cidade do Rio de Janeiro apresentam perfil nutricional inadequado e, em sua maioria, teores excessivos de pelo menos um nutriente crítico para problemas de saúde pública. Além disso, uma parcela deles contém pelo menos um “outro edulcorante”. Essas evidências sugerem que, além de ações educativas que estimulem a preservação da cultura alimentar brasileira, para frear o aumento do consumo dos AUP, é urgente a difusão do Guia Alimentar da População Brasileira, que recomenda evitar o consumo desses alimentos, bem como a implementação de medidas regulatórias que: (a) restrinjam práticas mercadológicas que incentivem seu consumo; (b) tributem os AUP, aumentando seu preço final; (c) melhorem a rotulagem dos alimentos, com informações nutricionais mais claras e rotulagem frontal de advertência em relação a nutrientes críticos e edulcorantes, à luz do que vem sendo discutido no âmbito da ANVISASão necessários estudos futuros que ampliem as evidências sobre os AUP, seus ingredientes, seu consumo em diferentes grupos populacionais, sua relação com desfechos de saúde e, também, que os analisem sob a perspectiva do MPN/OPAS.


Page 3: Line 3 of Acknowledgments should read as follows. “… and support services) and Catherine Ragimbeau from the Laboratoire National de Santé for providing Illumina raw reads.”Volume 9, no. 1, e01309-19, 2020,