Quantify and analyze the contribution of the main drivers of federal spending in pharmaceuticals purchase from the Specialized Component of Pharmaceutical Care (CEAF) in the period from 2010 to 2019.An analysis of the annual expenditure's decomposition of the Brazilian Ministry of Health (MS) in pharmaceuticals from group 1A of the CEAF was carried out in order to isolate the contribution of its main drivers, price, quantity and residual, which involves therapeutic choices. This contribution's quantification was made with the support of the RStudio software version 1.3.1056 and the IndexNumR statistical package.The main driver of increased expenditure between 2011 and 2018 was the quantity of overlapping pharmaceuticals, 55% and 34%. In turn, the main driver in 2013 and 2015 was the residual, 33.2% and 57.9%. However, the expenditure in 2019 decreased by 30.4% compared with 2010. There was a decrease in the prices of daily treatments throughout the period. Among the years in which there was a reduction in expenditure, the residual was the main driver of the decrease in 2012 (-19.6%) and 2019 (-11.9%), while prices had the greatest impact on the decrease in expenditure in 2014 (-12%). There was also a reduction in the quantity of overlapping pharmaceuticals in three consecutive years, being -11% in 2015, -4% in 2016 and -11% in 2017. Lastly, in 2019 the reduction was -4%.The contribution of drivers to MS expenditure in the CEAF's 1A group fluctuated between 2010 and 2019. However, the expenditure decrease in recent years was induced by the three main drivers: price, quantity and residual. The decrease in the quantity purchased may have reduced the availability of some pharmaceuticals in the Brazilian Unified Health System (SUS). This motivated several countries to implement policies to contain it, especially in recent years marked by economic and fiscal crisis2.Factors such as the population's age structure, quantity consumed, prices, type of used medicines (generic or not), epidemiological profile, among others, determine expenditure on these products and are determinants of pharmaceutical spending. When these determinants induce changes in expenses between two periods, they are called expense drivers3. The Specialized Component of Pharmaceutical Care (CEAF) covers pharmaceuticals used in the treatment of rare and chronic diseases, generally of high cost, whose use is foreseen in lines of care contained in clinical protocols and therapeutic guidelines4. CEAF is divided into three groups: 1A – pharmaceuticals financed and purchased by the Brazilian Ministry of Health (MS) –; 1B – financed by the MS and by the state health departments (SES) and acquired by the SES –; and 2 – financed and acquired by the SES and municipal health departments (SMS)5. Expenditure on this component has a high participation in the MS's pharmaceutical budget3.Pharmaceutical care in the Brazilian Unified Health System (SUS) got strengthened in recent decades with the resources allocation expansion for medicines supply, and its financing was organized into three components: basic, strategic and specialized6. In addition, a 9.9% decrease in the MS's budget execution for pharmaceuticals between 2016 and 20177, breaking a virtually continuous growth trajectory between 2010 and 20163. The public expenditure's participation in the total expenditure on health or pharmaceuticas is an indicator related to public financing and shows the State's effort to guarantee availability and access to health goods and services by the population8.In the last decade, there was a reduction in the participation of the government's three spheres in the final consumption of medicines: from 10% to 8% between 2010 and 20176, proportionally burdening the budget of lower income households9. However, despite the relevance of these analyses, they are limited to a more comprehensive understanding of expenditures because they do not identify their drivers, which would help to clarify whether variations in annual expenditure are being driven by changes in prices, quantities and/or by therapeutic choices2.Therefore, analyzes of the pharmaceutical expenditure evolution are important both for the public administration and for society, especially in countries that have not yet reached a high level of the public pharmaceutical supply, as is the case in Brazil. In the country, out-of-pocket payment is still the main access medium to these productsThus, considering this information gap, the relevance of pharmaceuticals for health care and CEAF's budgetary impact for the MS, this article aims to quantify and analyze the contribution of the main drivers of federal spending in pharmaceutical purchase from the Specialized Component of Pharmaceutical Care in the period from 2010 to 2019.2. This type of analysis is based on the theory of index numbers, which establishes that the expenditure variation on a given basket of goods or services between two periods can be explained by variations in the price and quantity of goods and services that make up that basket10.A decomposition analysis of the MS's annual expenditure on pharmaceuticals from CEAF's 1A group was carried out in order to isolate the contribution of its main drivers12.For pharmaceuticals, some adjustments need to be made in this theory's application, as the list offered between two periods usually varies with the exclusion or inclusion of products. Furthermore, the consumption pattern can be altered by changes in clinical practice. Thus, changes involving the quality of the medicines offered that are inadequately captured by changes in quantity are happening and, therefore, a third variable needs to be used, in addition to price and quantity, in order to explain all the variation on these products’ spending11 called this third variable a residual. On the other hand, in later studies, other authors called it therapeutic choices13. The residual is influenced by changes in the pattern use of overlapping pharmaceuticals between two periods, that is, the use of medicines that are available in the two years analyzed, as well as by the exclusion and inclusion of medicines. Considering the three variables mentioned, the expenditure decomposition on pharmaceuticals can be performed as follows11: IG=IP.IQ.IR, where:Gerdtham et alG = pharmaceutical spending index ;IP = price index per treatment/day ;IQ = quantity index expressed in daily treatments (measures the effect of the quantities variation in an overlapping list between two periods on expenditure);IR = residual index .IData on pharmaceutical purchase by the MS were extracted from the Integrated System of General Services Administration (SIASG), which contains information on the goods purchased and the amounts allocated to purchases by pharmaceutical unit and the total. The data mentioned above were made available for the study to be carried out by a member of the agency's technical team.14.The pharmaceuticals that are part of the CEAF list were identified, and purchases to meet legal demands were excluded, so that purchases made for SES’ distribution and subsequent dispensing in SUS units remained on the list. In SIASG, pharmaceuticals are designated by the drug name (active ingredient). Each drug on the CEAF list was further identified by its code and therapeutic subgroup of the ATC/DDD system , maintained by the World Health Organization (WHO), and the defined daily dose (DDD) was included for drugs that have established them11. Lastly, only pharmaceuticals with established DDD were included in the analysis.The physical quantity of each medicine in different concentrations and presentations were converted to DDD numbers per drug. Therefore, pharmaceuticals that contain the same drug are considered only one product, and their quantity is measured in DDD numbers made available in the year15. For pharmaceuticals with more than one purchase in the year, the average price weighted by DDD number was calculated. The annual expenditure consists of the sum of the expenditure on each drug in the year updated by the IPCA and the expenditure index was calculated considering the variation between the expenditure in one year and that carried out in the immediately preceding year.The amount allocated to the purchase of each medicine was divided by the number of DDDs to obtain the value or price per DDD, monetarily updated to 2019 values by the Broad Consumer Price Index (IPCA), the official inflation measurer in Brazil18. Other functions of this package were used to identify the overlap of pharmaceuticals between the years analyzed and to analyze the contribution of the price and quantity variables in monetary terms to the annual variation in expenditure18. Lastly, the residual index was calculated using the formula proposed by Gerdtham et al11, where: IR=IG/(IP.IQ).The price and quantity indices were measured with the support of the RStudio software version 1.3.1056 and the IndexNumR package, applying the Fisher methodBetween 2010 and 2019, the MS acquired 83 different drugs that were or are part of CEAF's 1A group. Of this total, 20 drugs (24.1%) do not have a DDD established by the WHO and totaled R$ 3.77 billion in 2019 values in the period spent. The other drugs  have an established DDD and compose the pharmaceuticals list analyzed in this study, totaling expenditure of R$ 31.31 billion. Immunosuppressants constitute the subgroup with the highest expenditure until 2018. In 2019, the expenses of this subgroup lose the first position for products that integrate other therapeutic subgroups, meaning a reduction of 47.6% compared with 2018. Also highlighted in this Figure is the growth in expenditure on immunosuppressants and antivirals for systemic use between 2014 and 2015, the successive reductions in expenses with these subgroups in 2016 and 2017 and the increase in expenses with other therapeutic subgroups in 2018 and 2019.The year in which there was the greatest overlap in drug purchases was 2016 compared with 2015 (85.2%), whose expenditure on overlapping pharmaceuticals was 91.0% (R$ 2.83 billion out of R$ 3.11 billion). The smallest overlaps of drugs purchased compared with the previous year occurred in 2013 (45.0%) and 2018 (58.3%), with expenditures on overlapping pharmaceuticals of R$ 2.2 billion (64.4% of R$ 3.4 billion) and R$ 1.7 billion (68.6% of R$ 1.9 billion) respectively. As for expenditure on overlapping items, a significant reduction is still present (-57.7%) in the comparison between the amount allocated in 2011 (R$ 3.57 billion) and the amount allocated in 2019 (R$ 1.51 billion).The annual variation of the pharmaceuticals expenditure's main drivers in CEAF's 1A group is shown in In the years that had a reduction in expenditure, the residual was the main driver of the reduction in 2012 (-19.6%) and 2019 (-11.9%), while prices had the greatest impact on the decrease in expenditure in 2014 (-12%). We highlight the reductions in the quantity of overlapping items in three consecutive years, 2015 (-11%), 2016 (-4%) and 2017 (-11%), and in 2019 (-4%). Over the past three years, the main drivers of expenditure, price, quantity and residual, have contributed to the decrease in expenses on pharmaceuticals, however, the reduction in quantity draws more attention.In Furthermore, it can be seen in 19. The increase on the expenditure on immunosuppressants is related to the increase in organ and bone marrow transplants in Brazil20, with the expansion of access and with a possible increase in autoimmune diseases21. The reduction in expenditure identified in 2019 compared with 2018, considering that the number of transplants has continued to grow in recent years20, may be related to the reduction in the availability of these medicines for the treatment of autoimmune diseases and the reduction in the prices of these products in general.The results show a great impact of some therapeutic subgroups on the expenditure of the MS. In almost every year, immunosuppressants were the biggest expense. In an analysis that considered all purchases of pharmaceuticals from this subgroup by federal bodies, it was identified that the main driver of the spending was the amount purchased in the period of 2010 to 201522. Data from 2016 shows that there was a patent granted for simeprevir and that, although the other two drugs were not protected by patents, they were exclusively marketed in Brazil by transnational pharmaceutical companies23. The exclusivity of supply in both cases usually leads to the offer of products at high prices. Also in 2016, the National Commission for Technology Incorporation at SUS (Conitec) recommended the exclusion of the medications telaprevir and boceprevir24. Furthermore, several antivirals used in the treatment of hepatitis C were objects of Partnerships for Productive Development and this may have contributed to the reduction of product prices over time23. These events help to explain the observed movement of expenditure in this therapeutic subgroup.It is noteworthy the growth of expenditure on antivirals for systemic use used in the treatment of hepatitis B and C between 2014 and 2016 and its reduction as of 2017. During this period, there were changes in the pattern of treatment for hepatitis C. In 2015, three medications were incorporated: sofosbuvir, daclatasvir and simeprevir4. The second situation is the incorporation of medicines, which increased with the institution of Conitec in 201125 and which have already entered SUS under the purchase responsibility by the MS26. A joint analysis of data from the Ambulatory Care Information System (SIA) and CEAF's pharmaceuticals lists reveals that between 2012 and 2018 the balance of incorporations and disembodiments in 1A group was 17 drugs and that centralized purchase in the MS increased by 26 drugs (from 30 to 56)27.As for the number of drugs, there was an expansion of the list acquired centrally by the MS, as shown in 28 and for the occurrence of drug transfer from 1A group to 1B group26. For example, in 2019, 25 drugs were purchased that were also purchased in 2018. But the total of drugs purchased in 2018 was 36, so 11 drugs purchased in 2018 were not purchased in 2019.It is also interesting to note in 29. Another element that stands out in this table is the reduction in expenditure on the group of overlapping pharmaceuticals from 2016 and on non-overlapping pharmaceuticals in 2016 compared with 2015. In the first group, the variation of expenses between 2016 and 2019 was -46.8% and, in the second group, -71.7% between 2015 and 2019. Obviously, the medicines list in the second group differs each year and the centralization or incorporation of more or less expensive products can influence expenditure. However, it cannot be ruled out that the reduction is the result of budgetary restrictions, aggravated by the approval of the Expenditure Ceiling Amendment in 2016 (EC 95). Between 2016 and 2017, the expenses of the MS with CEAF decreased by 21.7%, from R$ 6.9 billion to R$ 5.4 billion at 2017 prices7.Expenditure on non-overlapping drugs between consecutive years was particularly high in 2015 (R$ 2.3 billion), as shown in More worrying is the reduction in the first group. If between 2010 and 2019 there was an increase in the drugs purchased by the MS, either through centralization or incorporation, an increase in expenditure was to be expected, unless the prices of the products significantly reduced. Furthermore, if the quantity of daily treatments per therapeutic subgroup was constant, there would be an indication that the new medications replaced the older ones. In fact, prices decreased in all the years observed, as shown in 27. The reduction in the prices of daily treatments with overlapping drugs for two consecutive years contributed to this reduction throughout the period. Nevertheless, there was also a reduction in the purchase of daily treatments in recent years, with a probable impairment of availability in SUS for those who had reduced the quantity, considering the reports of lack of CEAF's pharmaceuticals under the responsibility of the MS in SUS31. The increase in residual in two years of the analyzed series was the main driver of the increase in expenditure in those years, which is mainly due to the centralization of purchase and incorporation of medications.In summary, MS expenditure on the purchase of CEAF's pharmaceuticals that have an established DDD fluctuated in the period from 2010 to 2019, with a significant increase in the middle of that decade. However, it registered a decrease of 30.4% in the comparison between 2019 in relation to 2010, despite the purchase's centralization and the medicines’ incorporation having supplanted the exclusion or the transfer of responsibility for the purchase to the SES32. Lastly, the third limitation involves information on the quantity purchased and, consequently, on the total value, as, in the methodology applied in this study, the cost of each medication is calculated from the multiplication of the unit price and the quantity negotiated or expected in the purchase, contained in the SIASG. The annual expenditure is the sum of the expenses with pharmaceuticals purchased in the year. Although the Brazilian Federal Government Purchasing Panel contains information on the budget-financial execution of the MS by contract, information on the expense committed, settled and paid per medication item with the respective quantity was not disclosed. Therefore, we worked with the amount foreseen in the purchase.This study has, of course, some limitations. The first is that the methodology used makes it impossible to analyze pharmaceuticals that do not have an established DDD and, therefore, 10.8% of the expenditure on CEAF's 1A group was not analyzed. The second is that, since the database used only includes public procurement data, only the effects of the main drivers on expenditure were estimated. With the use of complementary data, for example, from the Authorization for High-Complexity Procedures (APACs) and from medicine registrations, it is possible to decompose the main indexes into other indexes, measuring the contribution of drivers such as the purchase of generics, volume and extension of prescriptions, among others, that impact the main driversHowever, despite these limitations, the study makes a significant contribution to the understanding of the main factors that impact most of the MS's expenditure in the CEAF's 1A group. The analysis of the drivers of pharmaceutical expenditure proves to be a useful tool for the management of pharmaceutical care, as it produces information that enables a broader understanding of the behavior of variables that impact expenditure and can guide the adoption of measures aimed at guaranteeing the population's access to medicines and the rational use of financial resources. 1.O gasto em medicamentos constitui um dos principais componentes do gasto em saúde e tem preocupado gestores públicos por sua tendência de crescimento, muitas vezes superiores às taxas observadas para as despesas totais em saúde. Isto motivou diversos países a implementar políticas para as suas contenções, especialmente em anos recentes marcados por crise econômica e fiscal2.Fatores como a estrutura etária da população, quantidade consumida, preços, tipo de medicamentos utilizados (genéricos ou não), perfil epidemiológico, entre outros, determinam as despesas nesses produtos e são designados determinantes do gasto em medicamentos. Quando esses determinantes induzem alterações das despesas entre dois períodos, eles são chamados de indutores do gasto3. O Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF) é o que abrange medicamentos usados no tratamento de doenças raras e crônicas, geralmente de alto custo, cujo uso está previsto em linhas de cuidado constantes de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas4. O CEAF está dividido em três grupos: 1A – medicamentos financiados e adquiridos pelo Ministério da Saúde (MS) –; 1B – financiados pelo MS e pelas secretarias estaduais de saúde (SES), e adquiridos pelas SES –; e 2 – financiados e adquiridos pelas SES e secretarias municipais de saúde (SMS)5. As despesas com esse componente têm elevada participação no orçamento de medicamentos do MS3.No Brasil, a assistência farmacêutica no Sistema Único de Saúde (SUS) se fortaleceu nas últimas décadas com a ampliação da alocação de recursos para a oferta de medicamentos, tendo sido o seu financiamento organizado em três componentes: básico, estratégico e especializado6. Além disso, diminuição de 9,9% da execução orçamentária do MS para medicamentos entre 2016 e 20177, rompendo com uma trajetória de crescimento praticamente contínua entre 2010 e 20163. A participação da despesa pública na despesa total em saúde ou em medicamentos é um indicador que se relaciona com o financiamento público e que evidencia o esforço do Estado para a garantia da disponibilidade e do acesso a bens e a serviços de saúde pela população8.Na última década, houve redução da participação das três esferas de governo nas despesas de consumo final de medicamentos: de 10% para 8% entre 2010 e 2017out-of-pocket) ainda constitui o principal meio para acesso a esses produtos6, onerando proporcionalmente mais o orçamento das famílias de menor renda9. Contudo, a despeito da relevância dessas análises, elas são limitadas para uma compreensão mais abrangente sobre as despesas porque não identificam os seus indutores, o que ajudaria a esclarecer se variações do gasto anual estão sendo dirigidas por mudanças nos preços, nas quantidades e/ou pelas escolhas terapêuticas2.Por isso, análises sobre a evolução do gasto em medicamentos são importantes tanto para a administração pública quanto para a sociedade, especialmente em países que ainda não alcançaram elevado patamar de oferta pública de medicamentos como é o caso do Brasil. No país, o pagamento direto do bolso ;IP = índice dos preços por tratamento/dia ;IQ = índice das quantidades expressas em tratamentos diários (mede o efeito da variação das quantidades de uma lista sobreposta entre dois períodos sobre o gasto);IR = índice dos resíduos .IDados da aquisição de medicamentos pelo MS foram extraídos do Sistema Integrado de Administração de Serviços Gerais (SIASG), que contêm informações sobre os bens comprados e os valores alocados às aquisições por unidade farmacotécnica e total. Os dados mencionados acima foram disponibilizados para a realização do estudo por integrante da equipe técnica do próprio órgão., mantido pela Organização Mundial da Saúde (OMS), e a dose diária definida (DDD) foi incluída para os medicamentos que as têm estabelecida14.Os medicamentos que fazem parte da lista do CEAF foram identificados, sendo excluídas as compras para atendimento a demandas judiciais, de forma que restaram na lista as aquisições feitas para distribuição às SES e posterior dispensação nas unidades do SUS. No SIASG, os medicamentos são designados pelo nome do fármaco (princípio-ativo). Cada fármaco da lista do CEAF foi adicionalmente identificado pelo seu código e subgrupo terapêutico do sistema ATC/DDD 11. Por fim, foram incluídos na análise apenas os medicamentos com DDD estabelecida.As quantidades físicas de cada medicamento em distintas concentrações e apresentações foram convertidas para números de DDD por fármaco. Dessa forma, os medicamentos que contêm o mesmo fármaco são considerados apenas um produto, sendo sua quantidade medida em números de DDD disponibilizadas no ano15. Para os medicamentos com mais de uma aquisição no ano, calculou-se o preço médio ponderado por número de DDD. O gasto anual consiste na soma do gasto com cada fármaco no ano corrigido pelo IPCA e o índice do gasto foi calculado considerando a variação entre o gasto de um ano e o realizado no ano imediatamente anterior.O valor alocado à compra de cada fármaco foi dividido pelo número de DDDs para obtenção do valor ou preço por DDD, atualizados monetariamente para valores de 2019 pelo Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), medidor oficial de inflação no Brasilsoftware RStudio versão 1.3.1056 e do pacote IndexNumR, aplicando-se o método de Fisher18. Outras funções desse pacote foram utilizadas para identificação da sobreposição dos medicamentos entre os anos analisados e análise da contribuição das variáveis preço e quantidade em termos monetários para a variação anual do gasto18. Por fim, o índice do resíduo foi calculado utilizando-se a fórmula proposta por Gerdtham et al11, onde: IR=IG/(IP.IQ).Os índices dos preços e das quantidades foram mensurados com o suporte do Entre 2010 e 2019, o MS adquiriu 83 fármacos distintos que integraram ou integram o grupo 1A do CEAF. Deste total, 20 fármacos  não têm DDD estabelecida pela OMS e somaram no período gasto de R$ 3,77 bilhões em valores de 2019. Os demais fármacos  têm DDD estabelecida e compuseram a lista de medicamentos analisada neste estudo, totalizando gasto de R$ 31,31 bilhões. A Verifica-se que os imunossupressores constituem o subgrupo de maior gasto até 2018. Em 2019, as despesas deste subgrupo perdem a primeira posição para produtos que integram outros subgrupos terapêuticos, significando uma redução de 47,6% em relação a 2018. Destacam-se ainda nessa Figura o crescimento do gasto em imunossupressores e em antivirais para uso sistêmico entre 2014 e 2015, as sucessivas reduções das despesas com esses subgrupos em 2016 e 2017 e o aumento das despesas com outros subgrupos terapêuticos em 2018 e 2019.Na O ano em que houve maior sobreposição da compra de fármacos foi 2016 em relação a 2015 , cujo gasto nos medicamentos sobrepostos foi de 91,0% . As menores sobreposições dos fármacos adquiridos em relação ao ano anterior ocorreram em 2013  e 2018 , com gastos nos medicamentos sobrepostos de R$ 2,2 bilhões  e R$ 1,7 bilhão  respectivamente. Quanto ao gasto em itens sobrepostos, verifica-se ainda redução significativa  na comparação entre o valor alocado em 2011  e o alocado em 2019 .A A variação anual dos principais indutores do gasto em medicamentos do grupo 1A do CEAF é apresentada na Entre os anos em que houve redução do gasto, o resíduo foi o principal indutor da queda em 2012  e 2019 , enquanto os preços tiveram maior impacto na diminuição do gasto em 2014 (-12%). Destacam-se as reduções de quantidade dos itens sobrepostos em três anos consecutivos, 2015 (-11%), 2016 (-4%) e 2017 (-11%), e em 2019 (-4%). Nesses três últimos anos, os indutores principais do gasto, preço, quantidade e resíduo, contribuíram para a diminuição das despesas em medicamentos, contudo, a queda da quantidade chama mais a atenção.Na Ademais, verifica-se na 19. O aumento do gasto com imunossupressores tem relação com o aumento da realização de transplantes de órgãos e de medula no Brasil20, com a ampliação do acesso e com possível aumento das doenças autoimunes21. A queda do gasto identificada em 2019 em relação a 2018, considerando que o número de transplantes continuou crescendo nos últimos anos20, pode estar relacionada à redução da disponibilidade desses medicamentos para tratamento de doenças autoimunes e à redução dos preços desses produtos de forma geral.Os resultados mostram grande impacto de alguns subgrupos terapêuticos sobre o gasto do MS. Em quase todos os anos, os imunossupressores foram o de maior despesa. Em análise que considerou todas as aquisições de medicamentos desse subgrupo pelos órgãos federais, identificou-se que o principal indutor do gasto foi a quantidade comprada no período de 2010 a 201522. Dados de 2016 mostram que havia uma patente concedida para simeprevir e que, embora os outros dois medicamentos não estivessem protegidos por patentes, foram comercializados no Brasil de forma exclusiva por empresas farmacêuticas transnacionais23. A exclusividade de fornecimento em ambos os casos geralmente leva à oferta de produtos a preços elevados. Ainda em 2016, a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec) recomendou a exclusão dos medicamentos telaprevir e boceprevir24. Ademais, vários antivirais usados no tratamento da hepatite C foram objeto de Parcerias para o Desenvolvimento Produtivo e isso pode ter contribuído para a redução dos preços dos produtos ao longo do tempo23. Esses acontecimentos ajudam a explicar o movimento observado do gasto desse subgrupo terapêutico.Destaca-se o crescimento das despesas com antivirais para uso sistêmico utilizados no tratamento das hepatites B e C entre 2014 e 2016 e sua redução a partir de 2017. Nesse período, ocorreram mudanças no padrão de tratamento da hepatite C. Em 2015, foram incorporados três medicamentos: sofosbuvir, daclatasvir e simeprevir4. A segunda situação é a incorporação de medicamentos, que aumentou com a instituição da Conitec em 201125 e que já entraram no SUS sob a responsabilidade de compra do MS26. Uma análise conjunta dos dados do Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA) e das listas de medicamentos do CEAF revela que entre 2012 e 2018 o saldo de incorporações e desincorporações no grupo 1A foi de 17 fármacos e que a aquisição centralizada no MS ampliou em 26 fármacos (de 30 para 56)27.Quanto ao número de fármacos, houve ampliação do rol adquirido de forma centralizada pelo MS, como mostra a 28 e pela ocorrência de transferência de fármacos do grupo 1A para o grupo 1B26. Por exemplo, em 2019 foram adquiridos 25 fármacos que também foram comprados em 2018. Mas o total de fármacos adquiridos em 2018 foi de 36, logo, 11 fármacos comprados em 2018 não foram adquiridos em 2019.É interessante notar ainda na 29. Outro elemento que chama a atenção nessa tabela é a redução do gasto no grupo dos medicamentos sobrepostos a partir de 2016 e no dos medicamentos não sobrepostos em 2016 em relação a 2015. No primeiro grupo, a variação das despesas entre 2016 e 2019 foi de -46,8% e, no segundo grupo, de -71,7% entre 2015 e 2019. Obviamente, a lista de medicamentos no segundo grupo difere a cada ano e a centralização ou incorporação de produtos mais ou menos caros pode influenciar o gasto. Porém, não se pode descartar que a redução seja resultante de restrições orçamentárias, agravadas com a aprovação da Emenda do Teto de Gastos em 2016 (EC 95). Entre 2016 e 2017, as despesas liquidadas do MS com o CEAF reduziram em 21,7%, passando de R$ 6,9 bilhões para R$ 5,4 bilhões a preços de 20177.O gasto em medicamentos não sobrepostos entre anos consecutivos foi particularmente alto em 2015 , como mostra a Mais preocupante é a redução no primeiro grupo. Se entre 2010 e 2019 houve ampliação dos fármacos adquiridos pelo MS, seja por centralização ou por incorporação, era de se esperar aumento do gasto, a menos que os preços dos produtos reduzissem significativamente. Ademais, caso a quantidade de tratamentos diários por subgrupo terapêutico fosse constante, haveria indicação de que os medicamentos novos substituíram os mais antigos. De fato, os preços decresceram em todos os anos observados, como mostra a 27. A queda dos preços dos tratamentos diários com fármacos sobrepostos em dois anos consecutivos contribuiu para essa redução em todo o período. Contudo, houve também redução da aquisição de tratamentos diários em anos recentes, com provável comprometimento da disponibilidade no SUS daqueles que tiveram a quantidade reduzida, considerando os relatos de falta de medicamentos do CEAF sob a responsabilidade do MS no SUS31. O aumento do resíduo em dois anos da série analisada foi o principal indutor do aumento do gasto nesses anos, o qual tem por causas principais a centralização da aquisição e a incorporação de medicamentos.Em síntese, o gasto do MS na aquisição de medicamentos do CEAF que têm DDD estabelecida oscilou no período de 2010 a 2019, com aumento significativo em meados dessa década. Entretanto, registrou queda de 30,4% na comparação entre 2019 em relação a 2010, apesar da centralização da compra e da incorporação de medicamentos terem suplantado a exclusão ou a transferência da responsabilidade da aquisição para as SES32. Por fim, a terceira limitação envolve a informação sobre a quantidade comprada e consequentemente sobre o valor total, pois, na metodologia aplicada neste estudo, o gasto com cada medicamento é calculado a partir da multiplicação do preço unitário e da quantidade negociada ou prevista na aquisição, constante do SIASG. O gasto anual é a soma do gasto com os medicamentos adquiridos no ano. Ainda que no Painel de Compras do Governo Federal encontrem-se informações sobre a execução orçamentário-financeira do MS por contrato, não se tem a informação da despesa empenhada, liquidada e paga por item de medicamento com a respectiva quantidade. Dessa forma, trabalhou-se com a quantidade prevista na aquisição.Este estudo apresenta, naturalmente, algumas limitações. A primeira é que a metodologia empregada impossibilita a análise dos medicamentos que não possuem DDD estabelecida e com isso 10,8% do gasto com o grupo 1A do CEAF não foram analisados. A segunda é que, uma vez que a base utilizada contempla somente dados de compras públicas, apenas foram estimados os efeitos dos indutores principais sobre o gasto. Com a utilização de dados complementares, por exemplo, os provenientes das Autorizações de Procedimentos de Alta Complexidade (APACs) e dos registros de medicamentos, é possível decompor os índices principais em outros índices, mensurando a contribuição de indutores como a aquisição de genéricos, volume e extensão das prescrições, entre outros, que impactam os indutores principaisEntretanto, apesar dessas limitações, o estudo aporta contribuição significativa para o entendimento dos principais fatores que impactam a maior parte da despesa do MS no grupo 1A CEAF. A análise dos indutores do gasto em medicamentos se mostra uma ferramenta útil para a gestão da assistência farmacêutica, pois produz informação que possibilita uma compreensão mais ampla sobre o comportamento de variáveis que impactam as despesas, podendo orientar a adoção de medidas visando a garantir o acesso da população aos medicamentos e o uso racional dos recursos financeiros.


Na ocasião, realizou ecocardiograma transtorácico que demonstrou disfunção ventricular leve (FEVE: 50%) e folhetos de prótese aórtica com mobilidade preservada; o gradiente sistólico ventrículo esquerdo-aorta máximo era de 58 mmHg e o médio era de 33 mmHg. Dois dias após, iniciou quadro de anosmia, cefaléia, pico subfebril e hipoxemia, sendo confirmado diagnóstico de SARS-CoV-2 por PCR em swab de orofaringe. Passados sete dias, ainda em uso de enoxaparina plena, a paciente iniciou quadro de dor torácica atípica associado à dispneia. Ao exame físico apresentava-se em regular estado geral, dispneica, acianótica, pulsos presentes e cheios nos 4 membros, Glasgow de 15, pressão arterial de 120 x 86 mmHg, frequência cardíaca de 130 bpm, oximetria periférica de 97% em uso de cateter nasal de oxigênio a 3 L/min e tempo de enchimento capilar menor que 3 segundos. Ictus cordis na linha hemiclavicular esquerda, a nível do 5º espaço intercostal. Bulhas cardíacas normofonéticas, com sopro sistólico ejetivo de moderada intensidade com click metálico em foco aórtico presente. Fígado não palpável e estertores crepitantes discretos e esparsos em campos pulmonares bilateralmente.Paciente feminina de 65 anos internada inicialmente devido a um episódio de melena, sendo suspensa a anticoagulação e realizada endoscopia digestiva alta que não detectou sangramentos. Tinha antecedentes de pós-operatório tardio em 2005 de prótese mecânica aórtica e cirurgia de Bentall – de Bono devido a dissecção de aorta Stanford A. Era ex-tabagista, com obesidade e fibrilação atrial crônica em uso regular de varfarina. No dia seguinte, apresentou infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de segmento ST em parede anterior, sendo submetida à angioplastia comEletrocardiograma:Taquicardia sinusal com supradesnível de ST em parede anterior.Tomografia de tórax: Múltiplas opacidades pulmonares em vidro fosco, parte delas associadas à espessamento septal de permeio e outras confluindo em pequenos focos de consolidação, com distribuição multifocal bilateral e predominantemente periférica, nos campos médios e inferiores . A velocidade máxima na prótese aórtica foi estimada em 4,47 m/s. A relação das velocidades entre a via de saída do ventrículo esquerdo e da prótese aórtica foi estimada em 0,21. O tempo de aceleração na prótese valvar aórtica foi estimado em 105 ms. A via de saída do ventrículo esquerdo foi estimada em 2,2 cm  and aortic prosthesis leaflets with preserved mobility; the peak systolic pressure gradient between the left ventricle and the aorta was 58 mmHg, with a mean of 33 mmHg. Two days later, she began to present anosmia, headache, subfebrile temperature, and hypoxemia, and diagnosis of SARS-CoV-2 was confirmed by oropharyngeal swab PCR. Seven days later, while still on full enoxaparin, the patient started presenting atypical chest pain associated with dyspnea. During physical examination, the patient’s overall condition was regular; she had dyspnea, without cyanosis. Pulse was present and full in all 4 limbs, and she had Glasgow score of 15, blood pressure 120/86 mmHg, heart rate 130 bpm, peripheral oximetry 97% while using a nasal oxygen catheter at 3 L/min, and capillary filling time of less than 3 seconds. Ictus cordis was in the left hemiclavicular line, at the level of the fifth intercostal space. She had normophonetic heart sounds, with moderate intensity ejective systolic murmur with metallic click in aortic focus. The patient’s liver was not palpable, and there were mild and sparking crackles in the pulmonary fields bilaterally.Electrocardiogram:Sinus tachycardia with ST elevation in the anterior wall.Chest tomography:Multiple ground-glass pulmonary opacities, some associated with intervening septal thickening and others converging in small foci of consolidation, with bilateral, multifocal, and predominantly peripheral distribution, in the middle and lower fields . The maximum velocity of the aortic prosthesis was estimated at 4.47 m/s. The ratio of velocities of the left ventricular outflow tract and the aortic prosthesis was estimated at 0.21. The acceleration time in the aortic valve prosthesis was estimated at 105 ms. The left ventricular outflow tract was estimated at 2.2 cm ( 2.2 cm .Coronary cineangiography:It showed no evidence of new coronary lesion, but it did demonstrate an important decrease in the mobility of one of the aortic prosthesis leaflets (eaflets .Clinical diagnosis:Acute thrombosis of mechanical aortic prosthesis in a patient with Sars-CoV-2 infection and recent acute myocardial infarction.Clinical reasoning:The patient in question had recently undergone anterior descending coronary intervention due to acute myocardial infarction with ST-segment elevation, and the initial hypothesis of acute stent thrombosis was raised; the patient was, therefore, promptly submitted to a new catheterization. Due to the reduced mobility of the prosthesis identified in the exam and to the absence of new coronary lesions, associated with the clinical findings of aortic stenosis murmur and echocardiographic findings of increased mean systolic gradient in the aortic valve, acute valve prosthetic thrombosis was suspected. Due to a recent bleeding episode, chemical thrombolysis was contraindicated, and surgery was performed. During the intraoperative period, the mechanical prosthesis had a normal anatomical aspect, but one of the leaflets was fixed by a surrounding thrombus, thus confirming the diagnosis. Mechanical thrombectomy was performed with cleaning of both leaflets, and mobility returned to normal.The patient remained stable immediately after surgery, but she evolved with respiratory failure due to SARS-CoV-2, progressing with severe hypoxemia and refractory septic shock, progressing to death.1These changes may be due to a specific effect of the virus or a consequence of the inflammatory cytokine cascade that precipitates the onset of systemic inflammatory response syndrome,2as observed in other viral diseases. Necropsy studies have demonstrated the presence of microthrombi in pulmonary alveoli, differentiating SARS-CoV-2 infection from other viral infections.3Among the clinical manifestations of thrombogenesis related to SARS-CoV-2 infection, we may highlight acute coronary syndrome, disseminated intravascular coagulation, stroke, and venous or arterial thromboembolism; acute thrombosis of a prosthetic valve has not yet been described.4SARS-CoV-2 infection causes hemostatic changes such as enlargement of the INR, thrombocytopenia, and increased products of fibrin degradation that are related to thrombogenesis.5In this case, the hypercoagulability represented by SARS-CoV-2 infection, in conjunction with the hemodynamic changes caused by the recent acute myocardial infarction, which generates a stunned myocardium with consequent reduction in dilution and washout of the periprosthetic coagulation activating factors, contributed to the thrombosis of the mechanism. Even under full subcutaneous anticoagulation, the patient presented thrombosis of the valve prosthesis, which was probably related to viral infection, demonstrating yet another of the various forms of pro-coagulant manifestations of forms of SARS-CoV-2.5The annual incidence rate of valve prosthetic thrombosis varies from 0.1% to 5.7%, and it is more common in mechanical prostheses, during the early postoperative period, in mitral and tricuspid positions, and in cases of subtherapeutic anticoagulation.


Perfil de Saúde do Utente Adolescente”, and to compare to information gathered from a questionnaire and data assessed during the visit. To characterize adolescents referred to medical consultation based on the screening tool “ A retrospective and descriptive study, with analysis of the questionnaires filled out by adolescents and their respective medical records, in the period from January 2013 to June 2016. A total of 54 adolescents were seen, 57% male and mean age of 12±1.7 years. In the questionnaire, 37% stated that they had some kind of health problem; 35% would like to change the relationship with their parents; 18% had some concern about safety at school; and 39% made dietary mistakes. Approximately 31% had consumed alcohol, 13% had tried smoking, and 4% had used other drugs. At the first medical appointment, 38% stated they had chronic disease, 11% reported poor family environment, 39% had school problems and 39% made dietary mistakes. About 13% had tried smoking, 24% had tried to consume alcohol, and 2% had tried other drugs. Thirty seven percent of adolescents were referred to adolescent medicine consultation, and 39% to another hospital consultation. Many of the biopsychosocial risk items identified through the questionnaire were confirmed during consultation, indicating that it could be a useful screening method for problems linked to the adolescence period. School, as an educational entity and place where adolescents spend much of their day, emerges as a privileged environment for prevention of risk behaviors and promotion of healthy lifestyles, as it is one of the most appropriate places for intervention and implementation of projects aimed at health promotion.Adolescer Saudável project, which ran from 2011 to 2016, sought to promote the link between hospital healthcare and the school environment. It took place through the mass application of a validated questionnaire (Perfil de Saúde do Utente Adolescente (PSUA) [Health Profile of Adolescent Users]. After obtaining written informed consent, a team composed of two pediatricians with training in adolescent medicine and two intern physicians with specific training in pediatrics, went to school grounds to perform a medical consultation with adolescents identified as at risk. This project was pioneering in that it sought to conduct a mass screening of adolescents and select those at risk, carrying out their medical assessment in the place where they were daily, and minimizing the impact of adolescents and their families commuting.The ionnaire  containiRisk to adolescents is characterized as potential danger to the fulfillment of children’s rights in the areas of safety, health, training, education, and development. Risk factors represent physical, psychological, and social variables that may potentiate, in the environment in which they occur, changes that prevent the proper development and socialization of children and youth.Adolescent health, on the other hand, is considered here in accordance with the precept established by the World Health Organization, according to which “health is a state of complete physical, mental, and social well-being and not merely the absence of disease.” During adolescence, it is essential to invest in disease prevention by reducing risk factors, and to promote health with a focus on quality of life, which corresponds to personal satisfaction, development of social skills, and establishment of healthy behaviors.Perfil de Saúde do Utente Adolescente”, and to compare to information gathered from a questionnaire and data assessed during the visit.To characterize the adolescents referred for medical consultation based on the screening tool “A retrospective and descriptive study was conducted, checking the questionnaires filled out by adolescents and the respective clinical consultation files, carried out in the period between January 2013 and June 2016. Demographic, biopsychosocial risk, diagnosis, and orientation variables were analyzed. Data processing was performed using the (SPSS), version 22.Centro Hospitalar de Leiria. After the quantification of the score obtained on the PSUA, a first consultation was scheduled on the school premises, by the same team, for adolescents considered at risk.The target population for this study were all adolescents aged between 10 and 16 years, from 543 students in the second and third cycles (from the fifth to the ninth year of schooling). They were from a public school in the Municipality of Leiria, with informed consent from the legal guardian or from themselves when applicable, favorable to participation. During a first phase, the school teachers/headmasters distributed the questionnaires, which were then delivered to the medical team of the A medical evaluation was carried out, and referrals for other consultations in hospital outpatient clinics were made when necessary. It was also possible to consult students referred by teachers/headmasters, or at the request of the adolescents themselves, by filling out the project’s referral form.The data obtained in screening and those collected at the first visit regarding risk situations identified were analyzed by grouping the topics covered as per a model of adolescent user assessment entitled, Home, Education/Employment, Eating, Activities, Drugs, Sexuality, Suicide/ Depression, and Safety (HEADSSS).Centro Hospitalar de Leiria, EC number. 16/13. Confidentiality, anonymous data, and professional secrecy were preserved, and there were no ethical issues involved.The study was approved by the Ethics Committee of the Between January 1, 2013 and June 30, 2016, a total of 543 adolescents participated in the study, 53.2% of whom were male, with a mean age of 11.9 years, standard deviation (SD) of 1.6 years, minimum age of 10 years, and maximum age of 16 years.Fifty-four adolescents , assessed as at-risk by means of the PSUA, underwent in-school consultations. Of these, 32 (59.3%) were screened directly by the questionnaire, 20 (37%) were given consultations at the request of teachers, and in two (3.7%) cases, the adolescents themselves requested the consultation.Thirty-one of them (57%) were male adolescents (1.3 M:1 F). The mean age was 12 years, with a SD of 1.7 years, minimum age of 10 years, and maximum of 15 years. There were more adolescents aged between 10 and 12 years , when compared to the group between 13 and 15 years , maintaining the predominance of males in both groups. Regarding the level of schooling, 20 (37%) were fifth grade students, nine (17%) attended sixth grade, 12 (22%) seventh grade, six (11%) eighth grade, and seven (13%) were in ninth grade.The results of the comparison between the data obtained at screening and those collected in the first consultation are demonstrated in Regarding medical follow-up, in the questionnaire 20 (37%) adolescents reported having some health problem, and 34 (63%) answered that they would like to go to a medical consultation. During the consultation, it was found that 21 (38%) of them had a chronic disease, and 34 (63%) were followed-up with regular consultations. Nineteen (35%) adolescents had no medical follow-up, and the others were followed-up in regular consultations by a pediatrician or family doctor.When asked about the family environment, 19 (35%) adolescents said they would like to change their relationship with their parents, and 22 (41%) thought there was some kind of conflict between their parents. At the consultation, seven (13%) said there was a poor family environment. Regarding school and the concerns generated by it, in the questionnaire, 18 (33%) said, “things were not going well” at school, and at the consultation, 21 (39%) adolescents revealed school problems. In ten (19%), some kind of concern about safety issues at school was noted . When diet was questioned, 21 (39%) adolescents revealed that they made dietary mistakes , with the highest number observed in the consultation .As to consumption, and analyzing the answers given, 17 (32%) adolescents had tried alcohol, 11 (13%) had tried smoking, and two (4%) had tried other drugs, with similar percentages at the medical consultation. When analyzing the results of the questions that addressed safety, namely the use of helmet and seat belt, it was found that 6% and 76% of the adolescents, respectively, did not comply with these measures. The number of young people with altered sleep habits and with thoughts of death varied from 30% to 43%, and 15% to 32%, respectively .Of all students who attended a first consultation in a school setting, 41 (76%) were referred for a subsequent hospital outpatient consultation. Of these, 29 (54%) were referred for the adolescent medical consultation (69% attended the first consultation), and 12 (22%) to another consultation in a hospital outpatient clinic . At the  it is worrisome that at least 10% were at biopsychosocial risk. The school environment is ideal for implementing a screening program, as it allows covering all adolescents, not only those referred for consultation.Of the 543 students in the initial target group, 10% were screened for in-school consultation. While this result shows that adolescents are a generally healthy age group,,3,11 and literature demonstrates well the fact that boys generally seek health care less.,11-14 This study result can be interpreted taking into consideration that we were able to reach the group of boys through the application of the PSUA tool, which allowed us to invite them to a consultation in a school setting.Contrary to what is found in other national studies related to adolescent medicine consultation, in this study, male prevalence was higher, with predominance between 10 and 14 years of age. These results alert us to the fact that risk behaviors start at earlier ages,,16which should be taken into account both in individual care and in the definition of public policies aimed at this age group.The number of adolescents referred for consultation in a school environment due to biopsychosocial risk was considerably higher in the younger age groups (between 10 and 12 years), with a predominance of males. This result is in agreement with that already found in another national study,deficit, thyroid pathology, allergic rhinitis and sinusitis), revealing the need for adequate follow-up. In a study where the same questionnaire was applied, the number of young people who wanted to see a physician was slightly lower (45%). This percentage difference may be due, in part, to the fact that in this study only adolescents at biopsychosocial risk were included. But then again, it may be due to a greater need for help on the part of adolescents in the face of earlier exposure to possible risk factors, and a possible increase in the degree of trust in health professionals who went to the school environment.Of the 54 adolescents referred to a first consultation in a school environment, in the questionnaire a considerable percentage expressed the wish to go to a medical consultation, and 38% reported having a diagnosed chronic disease , which may reflect an inadequate accompaniment when faced with situations that require it.,17 In medical consultation, however, the percentage of adolescents who reported “poor family environment” was lower. This number may be related to the fact that, at the time of completing the questionnaire, this situation was in fact verified, however, had been resolved by the time of the consultation. On the other hand, the percentage difference can also be explained by the difficulty in approaching some topics in the context of a medical consultation. As such, the health professional should also direct his efforts towards a visit that captivates the adolescent, i.e., be easily accessible , guaranteeing confidentiality and no prejudice or judgments.When comparing the results obtained using the questionnaire and those evaluated after the first consultation in a school setting, a considerable percentage expressed they would like to change the relationship with their parents. This reveals the difficulty that some families may experience, in the process of both education and autonomy of the adolescent, and in the very interdependence relationship that defines the family context. Other studies show that, during this phase of life, arguments, and disputes between parents and children increase, accompanied by a decline in closeness and companionship. which was included in the international study Health Behaviour in School-aged Children (HBSC), in which more than half of the respondents (55.5%) reported liking school “more or less,” identifying problems related to this environment. In fact, there seems to be a direct relationship between the school environment and adolescent well-being, which once again alerts to the need for health education in schools. By meeting adolescents’ needs and concerns, school can become a place where adolescents feel well.,20As for “school problems,” the answers were quite similar whether by questionnaire or consultation. Although not negligible , these values are still lower than those found in a study by Camacho et al., In a nationwide study, eating disorders were the most frequent mental disorders in consultation. Perhaps the fact that, in the present study, the physician conducted the interview making it more directed and detailed, explains the difference in responses between completion of the questionnaire and the data obtained at the medical appointment.Regarding food, almost half admitted to making some kind of dietary mistakes in the consultation environment, a value higher than that obtained in the questionnaire. Despite the apparent concern in controlling their weight, adolescents are at nutritional risk due to the dietary mistakes they make, and the high percentage of body fat that many present.,3,15,22 It is also noteworthy that tobacco use by itself may be a predictor of use of other substances; hence, programs directed towards preventing its use may have repercussions on the others. The precocity of consumption (by adolescents between 10 and 15 years of age) is another aspect that alarms in this study.The answers regarding consumption were also very similar between questionnaire and consultation. There was a higher consumption of alcohol, followed by tobacco and other drugs. These answers agree with the literature.Although not directly a risk factor, it was worrisome to note that almost half of the sample did not know what a sexually transmitted infection is, and that a high percentage of these adolescents answered they did not know what contraception is. The fact they were predominantly younger adolescents may explain this; on the other hand, it clearly demonstrates the need to reinforce or adapt educational strategies with regard to the sexual education of children and adolescents.The issues related to safety and sleeping habits were relatively concordant between the questionnaire and the data obtained at the consultation, and once again were a cause for concern. There was a high percentage of adolescents who reported not complying with safety rules , which may be related to the lack of notion of risk inherent to the non-use, and lack of safety education, namely in road safety. There was also a large percentage of adolescents with problems related to sleep habits.e.g. social isolation or loss of interest in activities previously practiced).Thoughts of death was mentioned in a large percentage of respondents, and this value was higher in the questionnaire than at the consultation. It is urgent to improve the way we approach this topic, paying more attention to signs that that can make a difference, but are not always easy to interpret , versão 22.A população-alvo deste trabalho foram todos os adolescentes entre 10 e 16 anos, num total de 543 alunos do segundo e terceiro ciclos (do quinto ao nono ano de escolaridade), de uma escola pública do Concelho de Leiria, com consentimento informado do responsável legal ou do próprio quando aplicável, favorável à participação. Em uma primeira fase, os professores/diretores de turma distribuíram os questionários, que foram depois entregues à equipe médica do Centro Hospitalar de Leiria. Após quantificação da pontuação obtida no PSUA, foi agendada uma primeira consulta realizada no espaço escolar, pela mesma equipe, para adolescentes considerados de risco.Foi realizada a avaliação médica, e foi feita referenciação para outras consultas em ambulatório hospitalar, quando necessário. Era igualmente possível consultar alunos que os professores/diretores de turma referenciavam ou a pedido do próprio adolescente, mediante o preenchimento da ficha de referenciação do projeto.Home, Education/Employment, Eating, Activities, Drugs Sexuality, Suicide/Depression, and Safety (HEADSSS).O dados obtidos no rastreio e aqueles conseguidos na primeira consulta relativamente a situações de risco identificadas foram analisados agrupando-se os tópicos abordados segundo modelo de avaliação do utente adolescente O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética do Centro Hospitalar de Leiria, CE N.°16/13. Confidencialidade, dados anônimos e segredo profissional foram preservados, e não houve nenhuma questão ética envolvida.o de janeiro de 2013 e 30 de junho de 2016, participaram do estudo 543 adolescentes, dos quais 53,2% eram do sexo masculino, com média de idade de 11,9 anos, desvio-padrão (DP) de 1,6 ano, idade mínima de 10 anos e máxima de 16 anos.Entre 1Passaram pela consulta em meio escolar 54 adolescentes , avaliados como de risco por meio do PSUA. Destes, 32  foram rastreados diretamente pelo questionário, 20 (37%) passaram pela consulta a pedido de professores e, em dois  casos, foi o próprio adolescente que a solicitou.Constatou-se que 31 (57%) eram adolescentes do sexo masculino . A média de idade foi de 12 anos, com DP de 1,7 ano, idade mínima de 10 anos e máxima de 15 anos. Verificou-se maior número de adolescentes com idades compreendidas entre os 10 e os 12 anos , quando comparado com o grupo entre os 13 e os 15 anos , mantendo-se o predomínio do sexo masculino em ambos os grupos. Já no que diz respeito ao nível de escolaridade, 20 (37%) eram alunos do quinto ano, nove (17%) frequentavam o sexto ano, 12 (22%) o sétimo ano, seis (11%) o oitavo ano e sete (13%) o nono ano.O resultado da comparação entre os dados obtidos no rastreio e aqueles conseguidos na primeira consulta estão demonstrados na No que se refere ao acompanhamento médico, 20 (37%) adolescentes referiram, no questionário, ter algum problema de saúde, e 34 (63%) gostariam de ir a uma consulta médica. Já em consulta, foi constatado que 21 (38%) deles tinham uma doença crônica, e 34 (63%) eram seguidos em consulta regular. Não tinham qualquer seguimento médico 19 (35%) adolescentes, sendo os demais seguidos em consultas regulares por um pediatra ou médico de família.bullying em meio escolar, segurança dos equipamentos utilizados, facilidade de auxílio em caso de acidente etc.). Quando se questionou a alimentação, 21 (39%) adolescentes revelaram cometer erros alimentares  observando-se número mais elevado na consulta .Quando abordadas questões relativas ao ambiente familiar, 19 (35%) adolescentes disseram que gostariam de mudar a relação com os pais, e 22 (41%) achavam que existia algum tipo de conflito entre os pais. Na consulta, sete (13%) afirmaram haver mau ambiente familiar. Relativamente à escola e as preocupações geradas por ela, no questionário, 18 (33%) responderam que “as coisas não estavam a correr bem” na escola e, na consulta, 21 (39%) adolescentes revelaram problemas escolares. Em dez (19%), foi constatado algum tipo de preocupação com questões de segurança na escola  adolescentes tinham experimentado álcool, 11 (13%) já tinham experimentado fumar e dois (4%) tinham experimentado outras drogas, tendo-se verificado percentagens semelhantes em consulta. Quando analisados os resultados das questões que abordavam a segurança, nomeadamente o uso de capacete e cinto de segurança, verificou-se que, respectivamente, 6% e 76% dos adolescentes não cumpriam essas medidas. A percentagem de jovens com alterações dos hábitos de sono e com pensamentos de morte foi, respectivamente, de 30% a 43% e de 15% a 32% .De todos os alunos que foram a uma primeira consulta em meio escolar, 41 (76%) foram referenciados a uma consulta subsequente em ambulatório hospitalar. Destes, 29 (54%) foram referenciados à consulta de medicina do adolescente (69% compareceram à primeira consulta) e 12 (22%) a outra consulta em ambulatório hospitalar . No mome por outro é preocupante verificar que pelo menos 10% estavam em risco biopsicossocial. O ambiente escolar é ideal para implementar um programa de rastreio, pois permite abranger todos os adolescentes, e não apenas os referenciados à consulta.Dos 543 alunos que pertenciam ao grupo-alvo inicial, 10% foram rastreados para a consulta em meio escolar. Se por um lado, este resultado nos demonstra que os adolescentes são um grupo etário geralmente saudável,,3,11 Está igualmente bem demonstrado na literatura que os rapazes geralmente procuram menos os cuidados de saúde.,11-14 Tal resultado neste estudo pode ser interpretado considerando-se o fato de se ter conseguido chegar ao grupo dos rapazes por meio da aplicação do instrumento PSUA, o que permitiu convocá-los para uma consulta em meio escolar.Neste estudo, foi maior a prevalência do sexo masculino, ao contrário do que se verifica noutros estudos nacionais relacionados com a consulta de medicina da adolescência. com predomínio entre os 10 e os 14 anos. Com esses resultados, alerta-se para o fato de os comportamentos de risco se iniciarem em idades mais precoces,,16 o que se deve ter em conta tanto no atendimento individual como na definição de políticas públicas destinadas a esse grupo etário.O número de adolescentes referenciado para consulta em meio escolar por risco biopsicossocial foi consideravelmente maior nas faixas etárias mais baixas (entre os 10 e 12 anos), mantendo-se o predomínio do sexo masculino. Este resultado é concordante com o já encontrado noutro estudo nacional,deficit de acuidade visual, patologia tiroidea, rinite alérgica e sinusite), revelando a necessidade de um seguimento adequado. Num estudo em que foi aplicado o mesmo questionário, o número de jovens que desejava ir a uma consulta médica foi ligeiramente inferior (45%). Essa diferença percentual pode ser devida, por um lado, ao fato de, neste estudo, terem sido incluídos apenas adolescentes em risco biopsicossocial ou, por outro, por uma maior necessidade por parte dos adolescentes em obter ajuda perante uma mais precoce exposição a eventuais fatores de risco e ao possível aumento do grau de confiança nos profissionais de saúde que se deslocaram ao ambiente escolar.Dos 54 adolescentes referenciados a uma primeira consulta em ambiente escolar, percentagem considerável manifestou no questionário a vontade de ir a uma consulta médica, e 38% referiram ter uma doença crônica diagnosticada , o que pode traduzir um acompanhamento desadequado perante situações que dele necessitam.,17 Em consulta médica, no entanto, foi menor a percentagem de adolescentes que referiu existir “mau ambiente familiar”. Esse número pode estar relacionado com o fato de, no momento do preenchimento do questionário, verificava-se, de fato, essa situação, que foi, entretanto, resolvida até a data da consulta. Por outro lado, a diferença de percentagem também pode ser explicada pela dificuldade em abordar alguns temas em contexto de consulta. Como tal, o profissional de saúde deve também direcionar seus esforços para a realização de uma consulta que cative o adolescente, isto é, de fácil acesso , com a garantia da confidencialidade e sem caráter preconceituoso e nem julgamentos.Quando se comparam os resultados obtidos utilizando-se o questionário e os avaliados após a primeira consulta em contexto escolar, verificou-se ser considerável a percentagem que gostaria de mudar a relação com seus pais, revelando-se a dificuldade que algumas famílias podem apresentar, quer no processo de educação e autonomia do adolescente, quer na própria relação de interdependência que define o contexto familiar. Outros estudos mostram que, durante essa fase da vida, aumentam as discussões e as disputas entre pais e filhos, as quais são acompanhadas pela diminuição da proximidade e do convívio. inserido no estudo internacional do Health Behaviour in School-aged Children (HBSC), em que mais de metade dos inquiridos  referiu gostar “mais ou menos” da escola, identificando problemas relativos a esse ambiente. De fato, parece haver uma relação direta entre o ambiente escolar e o bem-estar do adolescente, o que alerta, mais uma vez, sobre a necessidade de educação para a saúde nas escolas. Satisfazendo as necessidades e preocupações dos adolescentes, a escola pode se tornar um local onde os adolescentes se sintam bem.,20Já no que se referiu a “problemas escolares”, as respostas foram bastante semelhantes por meio do questionário ou em consulta. Apesar de não desprezíveis (33% e 39%), estes valores são ainda inferiores aos encontrados num trabalho de Camacho et al., Num estudo nacional, os transtornos alimentares foram as perturbações mentais mais frequentes em consulta. Talvez o fato de, no presente estudo, ser o médico a realizar a entrevista, tornando-a mais dirigida e pormenorizada, justifique a diferença de respostas entre o preenchimento do questionário e os dados obtidos na consulta médica.Relativamente à alimentação, quase metade admitiu cometer algum tipo de erro alimentar em ambiente de consulta, valor mais elevado do que o obtido no questionário. Apesar da aparente preocupação em controlar seu peso, os adolescentes estão sob risco nutricional, pelos erros alimentares que cometem, e pela elevada percentagem de gordura corporal que muitos apresentam.,3,15,22 Salienta-se, ainda, que o consumo de tabaco, por si só, pode ser um preditor do consumo de outras substâncias, de modo que programas dirigidos à prevenção do seu uso podem repercutir nos demais. A precocidade nos consumos é também um aspecto que neste estudo (com adolescentes entre os 10 e os 15 anos) alarma.Também as respostas relativas aos consumos se verificaram muito semelhantes entre questionário e consulta. Verificou-se maior consumo de álcool, seguido do tabaco e de outras drogas. Essas respostas são concordantes com a literatura.Apesar de não ser diretamente um fator de risco, foi preocupante constatar que quase metade da amostra não sabia o que é uma infecção sexualmente transmissível, e que elevada percentagem desses adolescentes respondeu desconhecer o que é a contracepção. O fato de serem adolescentes predominantemente mais novos pode explicar esse dado; por outro lado, isso demonstra claramente a necessidade de reforçar ou adaptar estratégias educacionais no que diz respeito à educação sexual de crianças e adolescentes.As questões relacionadas com a segurança e com os hábitos de sono foram relativamente concordantes entre o questionário e os dados obtidos em consulta, sendo mais uma vez motivo de preocupação. Existiu uma grande percentagem de adolescentes que referiu não cumprir as normas de segurança , o que pode estar relacionado com a falta de noção de risco inerente ao não uso e de educação para a segurança, nomeadamente rodoviária. Foi também elevada a percentagem de adolescentes com problemas relacionados com a higiene do sono.A presença de pensamentos de morte foi referida numa grande percentagem dos inquiridos, sendo este valor mais elevado no questionário que na consulta. É urgente que se procure melhorar a forma de abordagem desse tema, dando mais atenção a sinais que nem sempre são fáceis de interpretar , mas que podem fazer a diferença.No total, acabaram por ser referenciados a uma consulta em ambulatório hospitalar 76% dos adolescentes consultados em ambiente escolar, corroborando a importância e a pertinência desse tipo de vigilância em meio escolar, bem como a necessidade de atuar e de ajudar esses adolescentes.,8,13A maioria foi referenciada à consulta de medicina da adolescência, que permite uma abordagem biopsicossocial, dirigida às suas necessidades e inquietações, seguindo-se a consulta de pedopsiquiatria e as outras especialidades em menor percentagem. Apesar de não ser o principal motivo de consulta, a patologia do foro psicológico/psiquiátrico estava presente de forma bastante frequente, indo de encontro ao referido noutros estudos e salientando a necessidade do rastreio da doença mental nesta faixa etária nomeadamente em idades precoces.Por fim, a percentagem destes jovens que ainda mantinha seguimento no momento da redação desta pesquisa realça e valoriza a necessidade desse tipo de intervenção.O instrumento validado denominado Perfil de Saúde do Utente Adolescente permitiu que adolescentes fossem referenciados a uma primeira consulta médica realizada em meio escolar, e número significativo deles manteve seguimento em consulta de medicina do adolescente e/ou outra consulta ambulatorial hospitalar. A intervenção realizada e o instrumento utilizado demonstraram ser um meio de rastreio útil e eficaz para detectar e permitir ao profissional de saúde orientar adolescentes em risco biopsicossocial.


May-Thurner syndrome (MTS) is defined as compression of the left iliac veinbetween the right iliac artery and the lumbar vertebral body in the presence ofsigns and symptoms of unilateral left chronic venous insufficiency. However,imaging findings of compression are not manifest in symptoms of the syndrome inall subjects.To evaluate findings of compression in an asymptomatic population.Computed tomography angiographies or venous phase computed tomographies wereanalyzed. Demographic data and reason for the exam were recorded. Vein diameterwas measured at the site of greatest compression and distal of the compression andthe ratio between the two diameters was calculated.From January to July of 2016, 590 computed tomography scans were analyzed (357women and 233 men). Left iliac compression was found in 14.74% of patients.Patients with a left iliac diameter below the 5mm threshold had a mean diameter atthe site of greatest iliac vein compression of 4.4 mm (range: 2.67 mm-4.97 mm).The ratio between the two measurements was < 0.5 in 30% of patients.Our study suggests that iliac vein compression is common among random patients whohave had computed tomography for any other reason. This indicates that compressionfound on tomography images is not the only finding to consider when treating apatient. May-Thurner Syndrome (MTS) is defined as compression of the left iliac vein (LIV)between the right iliac artery (RIA) and lumbar vertebral bodies in the presence ofunilateral chronic venous hypertension involving the left lower limb (LLL). Studiesindicate that MTS has greatest incidence among middle-aged women.This study was authorized by the Ethics Committee at the Universidade de Passo Fundo,under registration number 98041418.5.0000.5342. It is a descriptive, cross-sectional,retrospective study. Images were analyzed from abdominal computed tomographies (CTs)with contrast and portal phase and from computed tomography angiographies that had beenrequested for the most varied range of reasons and were conducted by a private radiologyand diagnostic imaging clinic (Clínica Kozma). This clinic has nine centers in the Southof Brazil . All images are storedon the same server.®, Santa Maria, RS, Brazil). Thediameter of the LIV was measured at its point of greatest compression and also in thefirst image in which it appears in contact with the vertebral body .Compression of the LIV was observed in 87 (14.74%) patients; 74 (85.05%) women and 13(14.9%) men. The mean age of patients with compression was 41.4 years. Mean diameter was4.4 mm at the point of compression for those patients whose LIV diameter was less than 5mm, with a range of 2.67 mm to 4.97 mm. In the same subset of patients, mean LIVdiameter in the first image in which it appears against the vertebral body was 11 mm. In179 (30.3%) patients, the diameter at the point of greatest compression was no more thanhalf of the diameter in the last image in which it appears against the vertebral body(ratio of 0.5).In the subset of patients with compression (LIV < 5 mm), the reason for ordering theexamination was known in 83 (46%) patients . In 44 (May-Thurner Syndrome comprises extrinsic compression of the left common iliac vein(LCIV) against bony structures by elements of the arterial system, accompanied byclinical symptoms of venous insufficiency.,4Obstruction of the LCIV because of intraluminal adhesion was first described byMcMurrich in 1906. Later, in 1957, May and Thurner detected lesions with fibrosis inthis vessel in 22% of a series of 430 autopsies of cadavers. The clinical correlationwas not reported until 1965, by Cockett and Thomas.1The exact prevalence of MTS has not been established, but it is estimated to vary in therange of 2-24% of people with some type of disorder of the venous system of the lowerlimbs.The clinical presentation of MTS includes persistent edema of the lower limb, with orwithout signs of venous hypertension. The reported prevalence of MTS in patients withvenous thrombosis of the LLL varies in the range of 18-49%. Narayan et al. described apossible association between DVT and presence of > 70% stenosis of the LCIV.,10Different patterns of iliac vein compression have been described in patients withchronic venous disease. Compression by the right common iliac artery remains the mostcommon (77.5%), followed by a combination of the right and left common iliac arteries(47.5%), and then compression by the left common iliac artery only (18%).9,Venous phase CT images enable direct visualization of the action of venous compression,of cases of thrombosis, and of collateral circulation.11Kibbe et at.Recently, a Chinese study using CTs assessed the incidence of LCIV compression in 500asymptomatic patients and found stenosis exceeding 25% and 50% in 37.8% and 9.8% ofthose analyzed, respectively. After 39.5 months’ follow-up, the incidence of MTS was1.6% of patients who had originally been asymptomatic. Additionally, the degree ofstenosis was an independent risk factor for development of MTS .16Tomographic studies conducted with 10 patients who had LCIV compression observed a meandiameter at the origin of the LCIV of 3.5 mm (1-8.5 mm), whereas in the control groupthe equivalent diameter was 11.5 mm (6.3-16.1 mm) (p < 0.01). The mean percentageLCIV stenosis due to compression by the right common iliac artery was 68%.17Nazzal et al.Ou-Yang et al.Certain details should be made clear with regard to our study. The study period waschosen merely as a means of limiting the sample size and was chosen at random. Whenplanning the study, we found that there is no agreement in the literature on measurementof stenosis in LIV. Whether at the site of analysis or at the cutoff point forcross-sectional diameter that determines compression, each author uses a differentmeasurement. The choice of the point of greatest compression is very often subjective,because the artery may follow an oblique path across the vein and so compression of theanterior wall may not be uniform. In view of this, we decided to conduct measurementsusing a ratio, choosing an easily-identified point upstream: the point at which thecommon iliac vein touches the vertebral body. If venous hypertension is present, thereis a greater possibility of venous dilation occurring proximal to the left hypogastricvein, which would act as the hypertension drainage vessel, facilitating diagnosis.Use of software for manipulation of tomographic images facilitates diagnosis of venouscompression, but it is not available at all centers and expertise is needed to achievean effective reconstruction. In our study, we analyzed the raw axial data using freewarecloud-based software, with the objective of mimicking any software for analysis of axialimages, suggesting universalization of the methodology.Our study suggests that compression of the LIV is common on CTs from random patientswith no knowledge of the existence of chronic venous insufficiency or DVT in LLL.However, the study has a limitation. Since the examinations were conducted in privateimaging clinics, which are not all located in hospitals, we did not have access toclinical data on all of the patients, which were only available for examinationsconducted in hospitals where the clinic has a branch or when the treating physicianspecified the clinical indications when requesting the examination. We believe that astudy in which the reason the examination was ordered was available for all examinationsanalyzed would carry much more weight. Nonetheless, the results confirm, and are similarto, data already available in the literature and add weight to the conclusion thatcompression does not necessarily result in MTS. Consequently, only compressionsassociated with symptoms should be treated.This study suggests that compression of the LIV is common on CTs from random patientswith no knowledge of the existence of chronic venous insufficiency or DVT in LLL,confirming published data and showing a higher prevalence among females.In view of the results of this study, we suggest as an objective for future studies theestablishment of correlations between the LIV diameter at its point of greatestcompression and its relationship with the vein upstream as a feasible tool forassessment of the presence of compression, in addition to analysis of venoushypertension upstream, with presence of pelvic varicose veins originating from the lefthypogastric vein. A síndrome de May-Thurner (SMT) é definida como a compressão da veia ilíaca esquerda(VIE) entre a artéria ilíaca direita (AID) e o corpo das vértebras lombares associadaà hipertensão venosa crônica unilateral no membro inferior esquerdo (MIE). Os estudosapontam um predomínio da SMT em mulheres de meia-idadeO presente estudo foi autorizado pelo Comitê de Ética da Universidade de Passo Fundo,pelo código 98041418.5.0000.5342. É um estudo retrospectivo, descritivo, do tipotransversal. Foram analisadas as imagens de angiotomografias computadorizadas etomografias computadorizadas (TCs) abdominais com contraste que continham fase portalrealizadas de forma consecutiva pelos mais diversos motivos em uma clínica privada deradiologia e diagnóstico por imagem (Clínica Kozma). Essa clínica apresenta novecentros no sul do Brasil , e todas as imagens dos examessão armazenadas em um servidor comum.software de análise de imagens com acesso pela internet . Foram avaliados os diâmetros da VIEem seu ponto de maior compressão e o diâmetro da VIE em sua primeira imagemjustaposta ao corpo vertebral .A compressão da VIE ocorreu em 87  pacientes, sendo que, destes, 74 eram mulheres e 13  homens. A idade média dos pacientes com compressão era de41,4 anos. O diâmetro médio do ponto de maior compressão entre os pacientes queapresentavam VIE menor que 5 mm foi de 4,4 mm, variando de 2,67 mm a 4,97 mm. Já odiâmetro da VIE na primeira imagem justaposta ao corpo vertebral no mesmo grupo depacientes teve como média 11 mm. O diâmetro no ponto de maior compressão representouaté metade do diâmetro na última imagem justaposta ao corpo vertebral em 179  dos pacientes.No grupo de pacientes com compressão (VIE < 5 mm), o motivo da solicitação doexame era conhecido em 83 (46%) dos pacientes . Em 44 dA SMT consiste na compressão venosa extrínseca da veia ilíaca comum esquerda (VICE)contra estruturas ósseas pelo sistema arterial, acompanhada de sintomas clínicos deinsuficiência venosa.,A obstrução da VICE devido a adesões intraluminais foi descrita primeiramente porMcMurrich em 1906 e, em 1957, May e Thurner detectaram lesões fibrosas nesse vaso em22% das autópsias de 430 cadáveres. A correlação clínica somente foi relatada porCockett & Thomas em 19651A prevalência exata da SMT não é estabelecida, mas estima-se que varie de 2-24% dosindivíduos com algum distúrbio do sistema venoso dos membros inferioresO quadro clinico da SMT inclui edema persistente do membro inferior, com ou semestigmas de hipertensão venosa. A prevalência reportada de SMT em pacientes comtrombose venosa de MIE varia de 18-49%. Narayan et al. descreveram possívelassociação entre TVP e presença de estenose > 70% da VICE,Diferentes padrões de compressão da veia ilíaca em pacientes com doença venosacrônica já foram descritos, permanecendo a compressão pela artéria ilíaca comumdireita a anomalia mais comum , seguida pela associação entre as artériasilíacas comum direita e esquerda  e compressão pela artéria ilíaca comumesquerda isoladamente (18%)9,A imagem na fase venosa da TC permite a visualização direta da compressão venosa, decasos de trombose e da circulação colateral11Kibbe et al.hazard ratio = 1,13, p< 0,001)Recentemente, um estudo chinês utilizando TC avaliou a incidência de compressão daVICE em 500 pacientes assintomáticos e encontrou estenose maior que 25% e 50% em37,8% e 9,8% dos indivíduos, respectivamente. Em 39,5 meses de seguimento, aincidência de SMT foi de 1,6% dos pacientes originalmente assintomáticos. Além disso,o grau de estenose foi um fator de risco independente para o desenvolvimento de SMT, enquanto que nodo grupo controle esse diâmetro foi de 11,5 mm  . Aporcentagem média da estenose de VICE devido a compressão pela artéria ilíaca comumdireita foi de 68%versus 11,1%, p < 0,049).Nazzal et al.Ou-Yang et al.Algumas considerações sobre nosso trabalho devem ser elencadas. A decisão de utilizaro período de tempo do estudo visava apenas limitar a amostra e foi aleatória.Evidenciamos, durante o planejamento deste estudo, que não há concordância naliteratura da medida de estenose na VIE. Seja no sítio de análise ou no ponto decorte do diâmetro transverso que determina compressão, cada autor utiliza uma formade medida. A escolha do ponto de maior compressão muitas vezes é subjetiva, pois aartéria pode ter um trajeto oblíquo sobre a veia, não comprimindo de forma homogêneaa sua parede anterior. Por isso, optamos por realizar a medida por meio de um índice,escolhendo um ponto a montante de fácil identificação em qualquer análise: o localonde a veia ilíaca comum toca o corpo vertebral. Caso exista hipertensão venosa, háuma maior possibilidade de ocorrer dilatação venosa proximal à veia hipogástricaesquerda, que serviria como vaso de drenagem da hipertensão, facilitando odiagnóstico.softwares de manipulação de imagenstomográficas facilita o diagnóstico da compressão venosa; todavia, não estãodisponíveis em todos os centros, além de necessitarem de expertise para uma reconstrução efetiva. No nosso estudo, analisamos osdados brutos axiais utilizando um software freeware danuvem, com o objetivo de mimetizar qualquer software deanálise de imagens axiais, sugerindo uma universalização da metodologia.A utilização de Nosso estudo sugere que a compressão da VIE em TC de pacientes aleatórios, semconhecimento da existência de insuficiência venosa crônica ou TVP em MIE, é comum.Porém, o estudo possui uma limitação. Por ter sido realizado em clínicas particularesde imagem, nem sempre situadas em instituições hospitalares, não tivemos acesso aosquadros clínicos de todos os pacientes, encontrados apenas nos exames realizados emhospitais onde há uma filial da clínica ou quando havia indicação clínica nasolicitação do exame pelo médico assistente. Acreditamos que um estudo em que todosos exames tenham o motivo da solicitação teria muito mais força. Mesmo assim, osresultados corroboram e são semelhantes aos já encontrados na literatura e reforçam aconclusão de que a compressão não resulta necessariamente em SMT. Consequentemente,somente compressões associadas a sintomas devem ser tratadas.O presente estudo sugere que a ocorrência de compressão da VIE em TC de pacientesaleatórios, sem conhecimento da existência de insuficiência venosa crônica ou TVP emMIE, é comum, corroborando os dados da literatura, com uma prevalência maior no sexofeminino.De acordo com os resultados do estudo, sugerimos como alvo de novas pesquisas oestabelecimento de uma correlação do diâmetro no ponto de maior compressão da VIE esua relação com a veia a montante como uma ferramenta viável de avaliação da presençada compressão, além da análise de hipertensão venosa a montante, com a presença devarizes pélvicas de origem em veia hipogástrica esquerda.


Homem, 35 anos de idade, tabagista e usuário de drogas ilícitas , em tratamento com antipsicótico e antidepressivo , há dois dias com vários episódios de vômitos e diarreia, evoluiu com confusão mental no domicílio e foi admitido na sala de emergência com rebaixamento do nível de consciência e respiração irregular. Logo em seguida, apresentou quadro de parada cardiorrespiratória (PCR) com registro de fibrilação ventricular (FV) no monitor cardíaco. Após seis minutos de manobras de ressuscitação cardiopulmonar, infusão de adrenalina e duas desfibrilações cardíacas, o pulso e o ritmo cardíaco foram recuperados. Realizou-se eletrocardiograma (ECG), que demonstrou elevação atípica e difusa do segmento ST   A. Os exNeste intrigante relato de caso, um paciente jovem, usuário de drogas ilícitas, em uso regular de haloperidol e escitalopram, deu entrada no setor de emergência em uma condição clínica grave, em iminência de PCR. Após episódio de FV prontamente revertida, o ECG inicial demonstrou ritmo taquicárdico, com complexos QRS alargados, aparentemente precedidos de ondas P de baixa amplitude. A ativação inicial do QRS era rápida e acompanhada de supradesnivelamento de ST com morfologia convexa em múltiplas derivações eletrocardiográficas, seguidas da inversão e alternância da amplitude das ondas T, fenômeno conhecido por macroalternância das ondas T   .spiked helmet sign (SHS), foi descrito por Littmann et al. 1 em 2011 como uma elevação transitória do segmento ST em condições clínicas graves de origem não cardíaca, associada a níveis séricos normais ou pouco aumentados de troponina, além de evolução clínica desfavorável com alta taxa de mortalidade. 1 Na sua série, 6 de 8 pacientes morreram após o registro inicial do ECG dentro de 1 a 10 dias. 1 Inicialmente descrito como uma elevação do segmento ST restrita às derivações inferiores, novos casos têm sido relatados com envolvimento de múltiplas derivações eletrocardiográficas. 2 A morfologia no ECG assemelha-se ao pickelhaube , um capacete cravejado por uma haste pontiaguda, utilizado por militares do exército da Prússia e Alemanha durante os séculos XIX e XX.O sinal do capacete pontiagudo, tradução para 2 , on antipsychotics and antidepressants , several episodes of vomiting and diarrhea for the past two days, mental confusion at home, and admitted to the emergency room with reduced level of consciousness and irregular breathing. Soon afterwards, he presented cardiopulmonary arrest (CRP) with ventricular fibrillation (VF) on the cardiac monitor. After six minutes of cardiopulmonary resuscitation maneuvers, adrenaline infusion and two cardiac defibrillations, pulse and heart rate were recovered. An electrocardiogram (ECG) was performed, which demonstrated atypical and diffuse ST-segment elevation   . InitiaIn this intriguing case report, a young patient, an user of illicit drugs, on regular use of haloperidol and escitalopram, was admitted to the emergency department in a serious clinical condition, on the verge of a cardiac arrest. After a VF episode was promptly reversed, the initial ECG demonstrated tachycardic rhythm, with enlarged QRS complexes, apparently preceded by low amplitude P waves. Initial activation of QRS was rapid and accompanied by ST elevation with convex morphology in multiple electrocardiographic leads, followed by inversion and alternation of the amplitude of T waves, a phenomenon known as macroalternation of T waves .1 in 2011 as a transient ST-segment elevation in severe clinical conditions of non-cardiac origin, associated with normal or slightly increased serum levels of troponin, in addition to an unfavorable clinical outcome with a high mortality rate.1 In their series, 6 of 8 patients died after an initial ECG within 1 to 10 days.1 Initially described as ST segment elevation restricted to lower leads, new cases have been reported involving multiple electrocardiographic leads.2 Morphology on ECG is similar to the pickelhaube, a helmet studded with a pointed rod, worn by military Prussian and German army personnel in the 19thand 20thcenturies.Spiked helmet sign (SHS) was described by Littmann et al.2 ( 3 Initial cases were identified in thoracic and abdominal pathologies and are associated with muscle artifacts and acute pressure increase in these cavities. Subsequently, other reports involving intracerebral hemorrhage, severe metabolic abnormalities and septic shock pointed to an intense adrenergic discharge as a common final route for triggering these ECG abnormalities. Clinical manifestations associated with hyperadrenergic states such as after stellate ganglion4 ablation and Taktsubo5 cardiomyopathy reinforce this hypothesis.The main SHS characteristics on the ECG are an upward elevation of the isoelectric line that precedes the QRS, followed by a narrow R wave and a convex ST-segment elevation2   . The pa6 This morphological pattern is more commonly seen in patients with congenital or acquired high-risk QT syndrome and announces the beginning of Torsade de Pointes. In our case, the T-wave macroalternation was observed after an aborted VF and indicates that in extreme manifestations of SHS, ventricular repolarization may last for a very prolonged time and lead to the onset of potentially fatal ventricular arrhythmias. Particularly in psychiatric patients, these abnormalities may be exacerbated by antipsychotics and antidepressants, which are known to prolong the cardiac cell action potential by blocking potassium ion currents.7 Previous publication of SHS involving QT prolongation, T-wave alternation and Torsade de Pointes has found that SHS may be a possible mechanism of sudden death in these patients.8 Given the rarity of the phenomenon, the relationship between SHS and the risk of sudden death is yet to be established in future publications.T-wave macroalternation is a rare ECG manifestation; it reflects severe dispersion of ventricular repolarization and generally precedes the onset of VF.9 In our case, coronary vasospasm associated with cocaine abuse and cardiac defibrillation are two other situations that involve abnormalities in ventricular repolarization and should be considered in this analysis. In the first case, cocaine precipitates episodes of coronary vasospasm and can act as a potent inhibitor of ion channel currents responsible for the cardiac cell action potential. Both conditions may promote the prolongation of ventricular repolarization and the onset of severe ventricular arrhythmias.10 However, coronary vasospasm is usually preceded by chest pain, ST-segment abnormalities are usually restricted to some leads, last only a few minutes, and are followed by symmetrical and wide T-waves on ECG.11 ST-segment elevation associated with electrical defibrillation is a short-term phenomenon, it reaches its maximum amplitude right after the shock and has an average duration of approximately 60 seconds, returning to the normal pattern around 5 minutes after the shock. Other clinical situations associated with ST-segment elevation, such as bundle branch block, pericarditis, massive pulmonary embolism, and especially acute coronary syndromes, should be considered as the main differential diagnoses of SHS.13 Marked hypocalcemia is another metabolic condition that may cause ST-segment elevation and, with hypokalemia, may significantly prolong the QT interval.14 ECG abnormalities related to serum sodium levels are rarer. ST-segment depression and shortening of the PR interval have been described in extreme cases of hypernatremia.15 In our case, severe metabolic acidosis, hypernatremia and mild hypokalemia were the only metabolic abnormalities identified in laboratory tests.Metabolic and electrolytic abnormalities are common in critically ill patients and may have electrocardiographic manifestations similar to those observed in SHS. Metabolic acidosis associated with severe hyperkalaemia often increases QRS duration and causes ST-segment elevation mainly in the right precordial leads, and is easily confused with acute anterior wall myocardial infarction.These findings are not sufficient to explain all the abnormalities observed in the sequence of ECG, which makes SHS a unique electrocardiographic manifestation with quite adverse prognosis in most cases.SHS is a rare manifestation on the ECG of critically ill patients with non-cardiac pathologies. Prolongation of ventricular repolarization associated with T-wave macroalternation seems to be a plausible mechanism of malignant ventricular arrhythmias in this scenario and requires prompt recognition and intervention.