Klebsiella pneumoniae carbapenemase in interobacteriaceae. To analyze the profile of patients with microorganisms resistant to carbapenems, and the prevalence of the enzyme  Retrospective descriptive study. From the isolation in bacteriological tests ordered by clinicians, we described the clinical and epidemiological characteristics of patients with enterobacteria resistants to carbapenems at a university hospital, between March and October 2013.K. pneumoniae carbapenemase. Isolation in tracheal aspirates  predominated. The resistance to ertapenem, meropenem, and imipenem was 91.5%, 83.0% and 80.0%, respectively. Aminoglycosides was the class of antimicrobials that showed the highest sensitivity, 91.5% being sensitive to amikacin and 57.4% to gentamicin. We included 47 isolated patients in this study, all exhibiting resistance to carbapenems, including 9 patients who were confirmed as infected/colonized with K. pneumoniae carbapenemase was an important agent in graun isotaling in hospital intection. The limited therapeutic options emphasize the need for rapid laboratory detection, as well as the implementation of measures to prevent and control the spread of these pathogens. The  Enterobaceriaceae family have culminated in the ever more frequent appearance of multiresistant species, which represent an important public health problem that is in expansion, requiring multidisciplinary efforts for prevention and control, besides efficient laboratorial detection., 2Bacterial resistance is a frequent and significant problem in the hospital environment. Increased resistance among members of the Gram-negative bacteria, the production of beta-lactamases is the primary form of bacterial resistance to betalactamic antimicrobials. Betalactamases are enzymes that promote degradation of the betalactamic ring, inactivating the antimicrobial and impeding its activity against the enzymes responsible for synthesis of the bacterial cell wall. Among the betalactamases, currently the most concerning groups are the amplified aspect betalactamases and the carbapenemases.Among the Klebsiella, Enterobacter, Escherichia, Serratia, Citrobacter, Salmonella, Proteus, and Morganella genera. The most prevalent carbapenemases in enterobacteria are coded by genes from the blaKPC, blaIMP, blaVIM, blaNdm and blaOxa groups, among which the production of Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC) has become an emergent mechanism.Carbapenemases are more frequently found in enterobacteria, and predominate in the  This enzyme confers resistance to all betalactamic agents such as cephalosporins, penicillins, monobactams, and carbapenems. The latter class of antibiotics is wide spectrum, frequently used in treating infections caused by multiresistant bacteria. Therefore, for the treatment of KPC-producing microorganisms, there are few therapeutic options left. This characteristic, along with the fact of KPC having a high potential for dissemination due to its plasmid location, which facilitates transfer to the interspecies gene, has been reason for concern in hospitals and healthcare institutions in all parts of the world.KPC is a betalactamase belonging to Ambler’s Class A, and Bush’s subgroup 2f.blaKPC gene investigation necessary for the confirmation of the resistance mechanism.An ideal phenotypic methodology for KPC identification has not yet been described, and those currently available have low specificity, making Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), in Technical Note 01/2013, consists in performing enzyme inhibition tests with the combined use of specific beta-lactamase inhibitors such as phenylboronic acid (FBA), cloxacillin, and ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA). However, these phenotypic tests are basically triage since only the molecular tests, such as the polymerase chancing reaction (PCR) and sequencing, are confirmatory.If the resistance to carbapenems is confirmed, the current recommendation of the Early detection of patients infected or colonized by KPC is of great importance, since these microorganisms may cause severe infections. Additionally, there is a need for implantation of adequate precautions in contact and training of these patients, thus providing control of dissemination of this type of resistant mechanism in Brazil and the world.Due to this great dissemination of multiresistant enterobacteria over the last few years, the objective of the present study was to describe the epidemiological profile of the patients seen at a university hospital who presented with carbapenem-resistant enterobacteria, determining age, gender, area of hospitalization, species isolated, and clinical specimen of the test, as well as the sensitivity profile of the clinical isolates.Klebsiella pneumoniae carbapenemase enzyme in enterobacteria.To analyze the profile of patients who presented with carbapenem-resistant microorganisms, and the prevalence of the Hospital Universitário de Santa Maria (HUSM), a teaching hospital with about 328 beds where this research was carried out. As of March that year, we initiated this retrospective descriptive study by selecting all of the samples identified as suspect KPC-producers by the Microbiology Laboratory of the Institution, using phenotypic automatized phenotypic (Vitek 2®– bioMérieux) and/or manual methodology.In February 2013, the first KPC was identified at Between March and October 2013, 47 nosocomial isolates were obtained from enterobacteria with reduced sensitivity to carbapenems ertapenem, imipenem, and meropenem. The samples were from various clinical specimens .A retrospective observational study of the sensitivity to antibiotics was conducted, considering the resistance to third-generation cephalosporins , fourth-generation cephalosporins (cefepime), carbapenems , aminoglycosides (gentamicin or amikacin), and tigecycline.Posteriorly, an analysis of the profile of patients colonized/infected by these enterobacteria was performed, observing the clinical specimens of isolated strains, hospital unit, age, and gender of the patients seen at the HUSM.The data were collected from medical reports and/or based on computed hospital data.Laboratório Central do Estado (LACEN) to investigate the blaKPC gene using molecular biology (PCR).All the samples were sent to the The present study was approved by the Ethics in Research Committee under registration #10291913. 3.0000.5346, with the respective Confidentiality Agreement.During the period analyzed, 47 isolates were identified suspected of being KPC-producers. Centro de Tratamento da Criança e do Adolescente com Câncer.As to the gender of the patients, there was a predominance of males . The hospital units where the microorganisms were isolated are thus distributed: 14 (29.8%) in surgical clinic, 12 (25.6%) in the intensive care units (ICU), 8 (17.0%) in the adult emergency care unit (ER), 7 (14.9%) in the gynecology and obstetrics clinic, 5 (10.6%) in the outpatient clinic, and 1 (2.1%) at the The age ranges for isolation were from zero to 10 years for 4 (8.5%) samples, from 11 to 60 years for 16 (34.0%), and >60 years for 27 (57.5%).As to the isolated clinical specimen, the greatest number occurred from tracheal secretions , followed by urine, blood culture, feces, and peritoneal fluid, as is represented in  and Manual of Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) 2013 were used.The sensitivity profile to carbapenems , cephalosporins (ceftriaxone and cefepime), aminoglycosides (amikacin and gentamicin), and tigecycline is seen on blaKPC gene by PCR. Four of the patients in whom the KPC-producing microorganism was identified died.Of the total 47 isolates, 9 had confirmation of the  Therefore, it is extremely relevant to know the local epidemiological standards and the sensitivity profile by means of methodologies applicable in any clinical microbiology laboratory for detection of strains that produce carbapenemases and thus, to contribute towards the reduction of indices of morbidity and mortality.Currently, the dissemination of KPC-producing enterobacteria is a serious clinical and epidemiological problem in various healthcare institutions in Brazil.K. pneumoniae. This enzyme has already been identified in practically all members with clinical importance of the Enterobacteriaceae family, but it occurs more frequently in K. pneumoniae.The term, “KPC”, is associated with the bacterial species in which the enzyme was found for the first time in 1996, in North Carolina, in a case of K. pneumoniae was the microorganism that presented with the greatest resistance to carbapenems , followed by Enterobacter sp. . These results are in agreement with the study conducted by Almeida et al. in the city of São Paulo (SP), in which, from 40 samples that presented with the blaKPC gene (PCR), 38 were K. pneumoniae and 2 were Enterobacter cloacae. Still in this study, the authors found that the isolates originated from different clinical specimens such as urine, tracheal secretion, blood culture, pancreatic abscess secretion, and the largest isolation occurred in a rectal swab, representing 42.5%, different from the present study in which the greatest isolation was in tracheal aspirates , followed by urine .In the present study, The hospital unit where the greatest occurrence in our study was found was the surgical clinic , followed by the ICU. These data are in agreement with the study performed by Alves and Behar, in which the greatest isolation also occurred in the surgical clinic , followed by patients hospitalized in clinical and internal medicine specialties  and ICU .Infections caused by KPC-producing microorganisms generally affect immunosuppressed patients who are hospitalized and/or who use invasive devices, such as catheters and tubes. This fact also agrees with the study performed by Alves and Behar, in which the mean age was 60 years.The age range in which there was greatest isolation of carbapenem-resistant enterobacteria in our study was more than 60 years of age , similar to a study done by Bradford et al., in which the mean age of patients with KPC-producing strains was 73 years.As to gender, in the present study, there was male predominance , in agreement with the research carried out in Porto Alegre (RS) by Alves and Behar, in which the predominance of patients infected/colonized by KPC-producing enterobacteria also was of the male gender .In general, the isolates in our study presented a profile of multi-resistance to the antibiotics as per criteria covered in ANVISA’s Technical Note 01/2013, recording high resistance to carbapenems, to third-generation cephalosporins (66.0% resistant to ceftriaxone), and to fourth-generation cephalosporins (55.3% resistant to cefepime). In the study by Bratu et al., which involved 62 isolates of K. pneumoniae that produced KPC, the resistance to carbapenems imipenem, meropenem, and ertapnenem was 98%, 96%, and 100%, respectively. In this study, the authors concluded that the resistance to ertapenem represented the most sensitive clinical test for detection of KPC production.The low sensitivity to carbapenems found in our study is a worrisome matter. Our isolates were 80.0% resistant to imipenem, 83.0% to meropenem, and 91.5% to ertapenem. Ertapenem constituted a marker of resistance to carbapenems, and could be directly related to the KPC enzyme or to other mechanisms that decrease sensitivity to these antimicrobials in a specific way, such as with the production of other beta-lactamases and loss of purines.Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC) in Porto Alegre, a sensitivity of 97.5% was obtained for amikacin and 70% for gentamicin in isolates of K. pneumoniae that produced KPC. In another similar study carried out by Soares, 100% sensitivity was noted for gentamicin and 62.5% sensitivity for amikacin among the isolates of K. pneumoniae that produced KPC. Although the percentage values of this study differ from ours, the class of aminoglycosides continues as a good alternative for carbapenem-resistant microorganisms.Our study showed that antibiotics from the aminoglycoside group were those that presented with the greatest sensitivity in the isolates resistant to carbapenems. Amikacin showed greatest sensitivity (91.5%), followed by gentamicin (57.4%). In a study by Alves and Behar at K. pneumoniae were tested and of these, 31 (79.4%) displayed sensitivity. We observed good sensitivity to tigecycline and to the aminoglycosides, as these are a good alternative for treating enterobacteria resistant to carbapenems. However, we need to point out that amikacin, gentamicin, and tigecycline do not have adequate action in serious systemic infections; in these, an association of one or more antibiotics is indicated.Tigecycline also demonstrated high sensitivity in our study, showing 69.4% (25/36) sensitivity and was in accordance with the study performed by Alves and Behar, in which, for this antibiotic, 39 samples of KPC-producing samples of As per ANVISA’s Technical Note 01/2013, appropriate empirical therapy for infections caused by multiresistant enterobacteria is the use of polymyxin B or polymyxin E (colistin), in association with one or more antibiotics such as aminoglycosides (gentamicin or amikacin), carbapenems (meropenem or doripenem), and tigecycline, avoiding the use of monotherapy due to the risk of developing resistance..Our study evinced an 8.5% mortality rate (n=4) in patients infected/colonized by carbapenem-resistant enterobacteria. In a study performed in Porto Alegre, the mortality rate related to the infection by KPC was 18%blaKPC gene by PCR. In the other isolates, the resistance to carbapenems noted may be attributed to the presence of another resistance mechanism.Of the 47 isolates in the present study, only in 9 did we have confirmation of the Considering the high resistance to antibiotics and the great power of dissemination, KPC constitutes an important hospital pathogen, currently in growing isolation in hospitals of the entire world. The quick laboratorial detection of this resistance mechanism is vital and necessary, as well as the adoption of rigorous measures of dissemination prevention and control, and the implementation of precautions regarding contact and adequate treatment.Klebsiella pneumoniae microorganism from tracheal secretion, and this microorganism displayed a high level of resistance to carbapenems.The profile found of the patient with suspected KPC in this study is that of a male over 60 years of age, hospitalized in the surgical clinic with isolation of the Klebsiella pneumoniae carbapenemase enzyme.Ertapenem proved to be the best indicator of resistance to carbapenems, and may or may not be related to the production of the Aminoglycosides and tigecycline displayed a good percentage of sensitivity, proving to be a reasonable therapeutic option in treating enterobacteria resistant to carbapenems; its association with one or more antibiotics is recommended. Enterobaceriaceae tem culminado no aparecimento cada vez mais frequente de espécies multirresistentes, as quais representam um importante problema de saúde pública em expansão, exigindo esforço multidisciplinar para prevenção e controle, além de uma detecção laboratorial eficiente., 2A resistência bacteriana é um problema frequente e importante no ambiente hospitalar. O aumento da resistência entre os membros da família Gram-negativas, a produção de betalactamases é a principal forma de resistência bacteriana aos antimicrobianos betalactâmicos. Betalactamases são enzimas que promovem a degradação do anel betalactâmico, inativando o antimicrobiano e impedindo que ele apresente atividade contra as enzimas responsáveis pela síntese da parede celular bacteriana. Entre as betalactamases, os grupos mais preocupantes, atualmente, são as betalactamases de aspecto ampliado e as carbapenemases.Entre as bactérias Klebsiella, Enterobacter, Escherichia, Serratia, Citrobacter, Salmonella, Proteus e Morganella. As carbapenemases mais prevalentes em enterobactérias são codificadas por genes dos grupos blaKPC, blaIMP, blaVIM, blaNdm e blaOxa, entre as quais a produção de Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC) tem se tornado um mecanismo emergente.As carbapenemases ocorrem mais frequentemente em enterobactérias, sendo predominantes nos gêneros  Essa enzima confere resistência a todos os agentes betalactâmicos como cefalosporinas, penicilinas, monobactâmicos e, inclusive, a carbapenêmicos. Essa última classe de antimicrobianos é de amplo espectro, com uso frequente no tratamento de infecções causadas por bactérias multirresistentes. Desse modo, para o tratamento de microrganismos produtores de KPC, restam escassas opções terapêuticas. Essa característica, juntamente do fato da KPC ter alto potencial de disseminação, devido à sua localização plasmidial, a qual facilita a transferência do gene interespécies, tem sido motivo de preocupação em hospitais e instituições de saúde em todo o mundo.KPC é uma betalactamase pertencente à classe A de Ambler e ao subgrupo 2f de Bush.blaKPC para a confirmação do mecanismo de resistência.Uma metodologia fenotípica ideal para identificação da KPC ainda não foi descrita, sendo que as que temos disponíveis apresentam pouca especificidade, fazendo-se necessária a pesquisa do gene Se comprovada a resistência aos carbapenêmicos, a recomendação atual da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), em sua Nota Técnica 01/2013, consiste na realização de testes de inibição enzimática, com a utilização combinada de inibidores específicos de betalactamases, como o ácido fenilborônico (AFB), a cloxacillina e o ácido etilenodiaminotetracético (EDTA). Entretanto, esses testes fenotípicos consistem em uma triagem, pois apenas os testes moleculares, como a reação em cadeia da polimerase (PCR) e sequenciamento, são confirmatórios.A detecção precoce de pacientes infectados ou colonizados pela KPC é de grande importância, uma vez que esses microrganismos podem causar infecções graves. Além disso, é necessário que sejam implementadas precauções de contato e tratamento adequado desses pacientes, proporcionando, assim, o controle da disseminação desse tipo de mecanismo de resistência no Brasil e no mundo.Devido a essa grande disseminação de enterobactérias multirresistentes nos últimos anos, o objetivo do presente estudo foi descrever o perfil epidemiológico dos pacientes atendidos em um hospital universitário que apresentaram enterobactérias com resistência aos carbapenêmicos, determinando idade, sexo, área de internação, espécie isolada e espécime clínico do exame, assim como o perfil de sensibilidade dos isolados clínicos.Klebsiella pneumoniae carbapenemase em enterobactérias.Analisar o perfil dos pacientes que apresentaram microrganismos com resistência aos carbapenêmicos, e a prevalência da enzima ®– bioMérieux) e/ou manual.Em fevereiro de 2013, foi identificada a primeira KPC no Hospital Universitário de Santa Maria (HUSM), um hospital escola com cerca de 328 leitos onde esta pesquisa foi desenvolvida. A partir de março daquele ano, iniciamos este estudo retrospectivo descritivo selecionando todas as amostras identificadas como suspeitas produtoras de KPC pelo Laboratório de Microbiologia da instituição, usando metodologia fenotípica automatizada .Foi realizado um estudo observacional retrospectivo da sensibilidade aos antimicrobianos, frente à resistência a cefalosporinas de terceira geração , cefalosporina de quarta geração (cefepime), carbapenêmicos , aminoglicosídeos (gentamicina ou amicacina) e tigeciclina.Posteriormente, foi realizada uma análise do perfil dos pacientes colonizados/infectados por essas enterobactérias, sendo observados espécime clínico de isolamento das cepas, unidade hospitalar, idade e sexo dos pacientes atendidos no HUSM.Os dados foram coletados a partir de prontuários médicos e/ou na base de dados hospitalar informatizada.blaKPC por biologia molecular (PCR).Todas as amostras foram encaminhadas ao Laboratório Central do Estado (LACEN) para a pesquisa do gene O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa sob o registro 10291913.3.0000.5346, com o respectivo Termo de Confidencialidade.No período analisado, foram identificados 47 isolados suspeitos produtores de KPC. Na Em relação ao sexo dos pacientes, houve predomínio do masculino . As unidades hospitalares em que foram isolados os microrganismos estão assim distribuídas: 14  na clínica cirúrgica, 12  nas unidades de terapia intensiva (UTI), 8  no pronto atendimento (PA) adulto, 7  na clínica de ginecologia e obstetrícia, 5  no ambulatório e 1  no Centro de Tratamento da Criança e do Adolescente com Câncer.As faixas etárias de isolamento foram de zero a 10 anos para 4  amostras, de 11 a 60 anos para 16  e >60 anos para 27 .Com relação a espécime clínico de isolamento, o maior número ocorreu das secreções traqueais , seguidas de urina, hemocultura, fezes e líquido peritoneal, como representado na  e Manual Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) 2013.O perfil de sensibilidade aos carbapenêmicos , as cefalosporinas (ceftriaxona e cefepime), aos aminoglicosídeos (amicacina e gentamicina) e a tigeciclina encontra-se na blaKPC por PCR. Quatro dos pacientes em que o microrganismo produtor de KPC foi identificado evoluíram a óbito.Do total de 47 isolados, 9 obtiveram confirmação do gene  Dessa forma, é extremamente relevante conhecer os padrões epidemiológicos locais e o perfil de sensibilidade, por meio de metodologias aplicáveis a qualquer laboratório de microbiologia clínica, para detecção de cepas produtoras de carbapenemases e, assim, contribuir para redução dos índices de morbidade e mortalidade.Atualmente, a disseminação de enterobactérias produtoras de KPC constitui um grave problema clínico e epidemiológico em várias instituições de saúde do Brasil.K. pneumoniae. Essa enzima já foi identificada em praticamente todos os membros de importância clínica da família Enterobacteriaceae, porém ocorre mais frequentemente em K. pneumoniae.O termo “KPC” está associado à espécie bacteriana em que a enzima foi encontrada pela primeira vez, em 1996, na Carolina do Norte, em uma K. pneumoniae foi o microrganismo que apresentou maior resistência aos carbapenêmicos , seguida de Enterobacter sp. . Esses resultados estão de acordo com o estudo realizado por Almeida et al., na cidade de São Paulo (SP), no qual, de 40 amostras que apresentaram o gene blaKPC (PCR), 38 eram K. pneumoniae e 2 Enterobacter cloacae. Ainda nesse estudo, os autores constataram que os isolados foram oriundos de diferentes espécimes clínicos, como urina, secreção traqueal, hemocultura, secreção do abscesso pancreático e o maior isolamento ocorreu em swab retal, representando 42,5%, diferentemente do presente estudo, em que o maior isolamento ocorreu dos aspirados traqueais , seguidos de urina .No presente estudo, A unidade hospitalar em que ocorreu a maior incidência em nossa pesquisa foi na clínica cirúrgica , seguida da UTI. Esses dados estão de acordo com o estudo realizado por Alves e Behar, segundo o qual o maior isolamento também ocorreu na clínica cirúrgica , seguido de pacientes internados nas especialidades clínicas e medicina interna  e UTI .Infecções causadas por microrganismos produtores de KPC geralmente acometem pacientes imunodeprimidos, hospitalizados e/ou que fazem uso de dispositivos invasivos, como cateter e sonda. Esse dado também concorda com o estudo realizando por Alves e Behar, no qual a média de idade foi de 60 anos.A faixa etária em que houve o maior isolamento das enterobactérias resistentes aos carbapenêmicos, em nosso estudo, foi acima de 60 anos , similarmente a estudo realizado por Bradford et al., no qual a idade média dos pacientes portadores de cepas produtoras de KPC foi de 73 anos.Em relação ao sexo, no presente estudo, houve predomínio do masculino , concordando com pesquisa realizada em Porto Alegre (RS) por Alves e Behar, na qual o predomínio de pacientes infectados/colonizados por enterobactérias produtoras de KPC também ocorreu no gênero masculino .Em geral, os isolados da nossa pesquisa apresentaram perfil de multirresistência aos antimicrobianos conforme critérios abordados na Nota Técnica 01/2013 da ANVISA, registrando alta resistência aos carbapenêmicos, às cefalosporinas de terceira geração  e a cefalosporina de quarta geração . Na pesquisa realizada por Bratu et al., a qual envolveu 62 isolados de K. pneumoniae produtoras de KPC, a resistência aos carbapenêmicos imipenem, meropenem e ertapnenem foi de 98%, 96% e 100%, respectivamente. Nesse estudo, os autores concluíram que a resistência ao ertapenem representou o teste clínico mais sensível para detecção da produção de KPC.A baixa sensibilidade aos carbapenêmicos encontrada em nosso estudo é preocupante. Nossos isolados apresentaram-se 80,0% resistentes a imipenem, 83,0% ao meropenem e 91,5% ao ertapenem. O ertapenem constitui um marcador de resistência aos carbapenêmicos, podendo estar relacionado diretamente à enzima KPC ou a outros mecanismos, que diminuem a sensibilidade a esse antimicrobiano de forma específica, como produção de outras betalactamases e perda de porinas.K. pneumoniae produtoras de KPC. Em outro estudo semelhante realizado por Soares, foram observados 100% de sensibilidade a gentamicina e 62,5% de sensibilidade a amicacina entre isolados de K. pneumoniae produtores de KPC. Embora os valores percentuais desse estudo difiram do nosso, a classe dos aminoglicosídeos continuam sendo uma boa alternativa para microrganismos resistentes aos carbapenêmicos.Nosso estudo demonstrou que os antimicrobianos do grupo dos aminoglicosídeos foram os que apresentaram maior sensibilidade nos isolados resistentes aos carbapenêmicos. A amicacina apresentou maior sensibilidade , seguida da gentamicina . Em estudo realizado por Alves e Behar, no Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC), em Porto Alegre, foi obtido sensibilidade de 97,5% para amicacina e de 70% para gentamicina em isolados K. pneumoniae produtoras de KPC e, destas, 31  apresentaram sensibilidade. Podemos observar boa sensibilidade a tigeciclina e aos aminiglicosídeos, sendo estes uma boa alternativa para tratamento de enterobactérias resistentes aos carbapenêmicos. Porém, cabe ressaltar que a amicacina, a gentamicina e a tigeciclina não têm ação adequada em infecções sistêmicas graves, sendo indicada a associação de um ou mais antimicrobianos.A tigeciclina também demonstrou alta sensibilidade em nosso estudo, apresentando 69,4% (25/36) de sensibilidade e estando de acordo com estudo realizado por Alves e Behar, no qual foram testadas, para esse antimicrobiano, 39 amostras de De acordo com a Nota Técnica 01/2013 da ANVISA, a terapia empírica apropriada para infecções por enterobactérias multirresistentes é a utilização de polimixina B ou polimixina E (colistina), em associação com um ou mais antimicrobianos, como aminoglicosídeos (gentamicina ou amicacina), carbapenêmicos (meropenem ou doripenem) e tigiciclina, evitando-se a utilização de monoterapia, devido ao risco de desenvolvimento de resistência..Nossa pesquisa evidenciou uma taxa de mortalidade de 8,5% (n=4) nos pacientes infectados/colonizados por enterobactérias resistentes aos carbapenêmicos. Em estudo realizado em Porto Alegre, a taxa de mortalidade relacionada à infecção por KPC foi de 18%blaKPC por PCR. Nos demais isolados a resistência aos carbapenêmicos verificada pode ser atribuída à presença de outro mecanismo de resistência.Dos 47 isolados do presente estudo, apenas em 9 obtivemos confirmação do gene Considerando a alta resistência aos antimicrobianos e o grande poder de disseminação, a KPC constitui um importante patógeno hospitalar, atualmente em isolamento crescente em nosocômios no mundo inteiro. Torna-se importante e necessária a rápida detecção laboratorial desse mecanismo de resistência, assim como a adoção de medidas rigorosas de prevenção e controle de disseminação, como a implementação de precauções de contato e tratamento adequado.Klebsiella pneumoniae da secreção traquel e esse microrganismo apresentando alta resistência aos carbapenemicos.O perfil do paciente com suspeita de KPC encontrado no presente estudo é: homem, com mais de 60 anos, internando na clínica cirúrgica com isolamento do microrganismo Klebsiella pneumoniae carbapenemase.O ertapenem mostrou-se ser o melhor indicador de resistência aos carbapenêmicos, podendo estar ou não relacionado à produção da enzima Os aminoglicosídeos e a tigeciclina apresentaram um bom percentual de sensibilidade, mostrando-se uma razoável opção terapêutica no tratamento de enterobactérias resistentes aos carbapenêmicos e sendo recomendada sua associação com um ou mais antimicrobianos.


To describe the response rate and characteristics of people who either took part or not in from the Study of Cardiovascular Risks in Adolescents (ERICA) , according to information subsets.2). ERICA is a school-based, nation-wide investigation with a representative sample of 12 to 17-year-old adolescents attending public or private schools in municipalities with over 100,000 inhabitants in Brazil. Response rate of eligible subjects were calculated according to macro-regions, sex, age, and type of school (public or private). We also calculated the percentages of replacement schools in comparison with the ones originally selected as per the sample design, according to the types of schools in the macro-regions. The subjects and non-subjects were compared according to sex, age, and average body mass indices . Complete information regarding anthropometric measurements and the ones from the questionnaire were obtained for 72.0% of the adolescents, and the combination of these data with the 24-hour dietary recall were obtained for 70.3% of the adolescents. Complete information from the questionnaire plus biochemical blood evaluation data were obtained for 52.5% of the morning session adolescents (selected for blood tests). The response percentage in private schools was higher than the one in public schools for most of the combination of information. The ratio of older and male adolescents non-participants was higher than the ratio among participants. The response rate for non-invasive procedures was high. The response rate for blood collection – an invasive procedure that requires a 12-hour fasting period and the informed consent form from legal guardians – was lower. The response rate observed in public schools was lower than in the private ones, and that may reflect lower school frequency of registered students. Brazil’s health investigations allow discovering the distribution and magnitude of diseases as well as the social, economic, and environmental factors influencing them. They are therefore essential to plan and monitor health care interventionsThe Study of Cardiovascular Risks in Adolescents (ERICA) was developed to estimate the prevalence of metabolic syndrome and obesity in Brazilian adolescents and to outline the profile of risk factors for cardiovascular diseases, such as level of lipids, arterial blood pressure, inflammatory, and insulin resistance markers. Its database gathers several sets of information, a questionnaire, anthropometric measurements, dietary recall, and biochemical blood parameters, which serve to various purposes.,,,The response rate in epidemiological studies, regardless of study designs, has decreased throughout the years. Despite that, studies describing this response percentage and the characteristics of subjects and non-subjects are scarceThis study aimed to describe the response rate and characteristics of people who either took part or not in the ERICA, according to information subsets.The ERICA is a school-based, countrywide investigation. Its sample was designed to be representative of 12 to 17-year-old adolescents attending morning or afternoon session in public or private schools, in municipalities with over 100,000 inhabitants in Brazil.It is a complex sample with 32 strata composed of Brazilian capital states and the sets comprising municipalities with over 100,000 inhabitants in countryside areas of Brazilian macro-regions. In each stratum, the schools that had the most chances of being selected were the ones with the highest numbers of students enrolled in the seventh, eighth, and ninth grade of elementary school and in the first, second, and third grade of high school. The ones with the least chances of being selected were the ones located the farthest away from state capitals. In those schools, three combinations of grades and sessions (morning and afternoon) were selected. One group was selected in each combination, and all its students were invited to take part in the study. In total, 1,251 schools in 124 municipalities were selected, from a total of 273 municipalities with over 100,000 inhabitants. The study results are nationally representative of the 32 strata and the five Brazilian macro-regions. Details on the sampling design can be found in Vasconcellos et al.The principals of drawn schools were contacted, and when they refused to participate, we replaced the school by another one of the same stratum – the ones that had the best chances of being included were the nearest ones, with the same kind of administration , with the same urban or rural location, and with the same selection of grade and session combinations. The requirements from the research ethics committees for obtaining information varied from state to state. All patients signed informed consent forms before blood collection. However, for the remaining data  only the students’ consent was required, except in four states  and at public schools in Minas Gerais that required legal guardians to sign informed consent terms. The experiment protocol is described in detail in Bloch et al.We collected the data in a way to ensure privacy to each student, and the collection was conducted in the following order:Adolescent questionnaire: it comprised specific questions for each of the 11 thematic blocks . The questionnaire was self-filled out by personal digital assistant (PDA) and had around 105 questions (numbers of questions varied according to sex). The system through which the questionnaire was answered did not allow to skip questions – even if an adolescent reported not having a certain habit, they had to answer questions regarding it. This strategy aimed to assess the consistency of answers and to avoid that students could deny a habit to abstain from giving details about it later. Some questions include options such as: “I do not know/I do not remember/I do not want to answer”® electronic scale with capacity of 200 kilograms and variation of 50 grams; their height was obtained through the average of two sequential measurements of a portable, retractable stadiometer (Alturexata®), with resolution in millimeters and maximum range of 213 centimeters; their waist circumference was obtained through the average of two sequential measurements, using a fiberglass tape measure with resolution of 1 millimeter and length of 1.5 meters; and their arm circumference was obtained through a single measurement, by placing the measure around the arm at the midpoint between their acromion and their olecranonAnthropometric measurements (performed by trained observers): The adolescents’ weight was calculated (single measure) by a LíderArterial blood pressure and heartbeats: evaluated through three consecutive measurements by trained observers, with a three-minute interval between each measurement through a digital monitor (Omron 705-IT) validated for use in adolescents24-hour dietary recall: food intake regarding the last 24 hours before the interview was registered by trained interviewers in laptops with softwares specifically developed for the task.Blood collection: blood samples were only collected from morning period students who had fasted for 12 hours. We measured the following items: total cholesterol, HDL-cholesterol, triglycerides, glycated hemoglobin, and insulin. These parameters were collected at the schools on dates exclusively scheduled for the purposeThe information regarding the number of students enrolled in the groups selected to take part in the study was obtained in the selected schools. Updated information was collected concerning the names and birth dates of students effectively attending the groups selected. Data on the frequency of registered students was obtained in the groups by respective teachers and principals.The general collection strategy was coordinated by the central team of the project. However, each state had a local coordination that was in charge of all aspects involving logistics, recruitment and supervision of all supervisors trained by the central coordination, and also of all steps in the process to obtain the information, which was conducted at the schools by field researchers that had been hired and trainedThe age and the sex of the students were also registered in the self-administered questionnaire. The information regarding birth date and age was also used to identify adolescents eligible for the study, as students younger than 12 and older than 17 years could be enrolled in the selected groups. The strategy of inviting all students of eligible ages intended on making the collection logistics easier, including the highest possible number of students of target ages (12 to 17 years old), and avoiding embarrassing students who were not in the target age range by excluding them from this step. Students in the eligible age ranges in grades below than the seventh grade were not included. Adolescents outside the age range between 12 and 17 years, pregnant ones, and physically or mentally-challenged adolescents  were excluded from the analysis.We included the adolescents in subsets according to the set of information obtained to enable the calculation of sample weights. The criteria to include or exclude study subjects who were eligible to be part of the groups with complete sets of information were:Questionnaire: included when all the questions in the 11 thematic blocks of the student questionnaire had been answered.Anthropometrics: included when at least the measurements regarding weight and height had been recorded.Arterial blood pressure: the invalid measurements were excluded .24-hour dietary recall: the ones with energy consumption of less than 100 kcal were excluded.Blood: included adolescents with at least one biochemical test result among the all six.Thus, adolescents might have filled out their questionnaire without having provided information on the dietary recall. Considering this, sample weights were calculated for each combination of these defined subsets, in a way to obtain unbiased estimates of the studied population. This resulted in 11 final subsets: 1) questionnaire; 2) questionnaire and anthropometrics; 3) questionnaire and dietary recall; 4) questionnaire, anthropometrics, and arterial pressure; 5) questionnaire, anthropometrics, and dietary recall; 6) questionnaire, anthropometrics, arterial blood pressure, and dietary recall; 7) questionnaire, and blood collection; 8) questionnaire, anthropometrics, and blood collection; 9) questionnaire, anthropometrics, arterial blood pressure, and blood collection; 10) questionnaire, anthropometrics, dietary recall, and blood collection; 11) questionnaire, anthropometrics, arterial blood pressure, dietary recall, and blood collection .Effective response percentages were calculated; that is, the number of subjects with complete information according to the evaluated subset of information divided by the total number of eligible students (adolescents in the eligible age range enrolled in the groups), according to their macro-regions, sex, age , and types of school (public or private). We also calculated the percentage of replacement schools in relation to the ones selected in the original sample, according to types of schools in the macro-regions.2). Information on sex and age of non-subjects was obtained from school files. BMI information was obtained from the students who only took part in the anthropometrics step and from the ones who gave information regarding weight and height but refused providing the remaining information of the study.The subjects and non-subjects were compared according to their sex, age, and average body mass index , or the ones who did not have their weight or height measured; logistic losses were the ones who took part in any of the study steps, but did not have their information transferred to the central data server due to operational problems; refusal were the ones who, albeit being present, refused to take part in any of the steps.We started the collection in a public school in Rio de Janeiro, in the Southeast region, on March 18th, 2013, and finished it in a public school in Boa Vista, Roraima, North region, on November 10th, 2014.Among the 102,327 students registered in the selected groups, 78,004 (76.2%) participated in at least one of the data collection steps of the study. In the total sample, the highest response rate was obtained for the information subset from the questionnaire, with percentages a little lower when anthropometric or dietary recall values were added . These pThe highest response percentages of the information subsets that include an isolated questionnaire and anthropometrics or dietary information were obtained in the South region, especially in the oldest age range, from 15 to 17 years, for both sex . For theFor most combinations, the response rate in the study was higher in private schools than in public ones. However, in the South region the differences were smaller and the response rate of 12 to 14-year-old adolescents was higher in the public schools for all combinations of information subsets; regarding the subset with blood information, the higher response rate in the public schools was observed for both age ranges and sex .Out of the 1,251 selected schools in the original sample, four were lost: three in Sao Paulo and one in Amapa, all private schools with no replacements. In the end, 139 (11.1%) of the schools were replaced. Among the 1,012 public schools and the 235 private schools, these replacements took place in 6.0% and 32.2% of the cases, respectively. In all regions, the replacements were relatively more frequent in private schools. North region was found to have the smallest relative frequency of substitutions in private schools. However, the South region was found to have the extremes; that is, the smallest percentage of substitutions in public schools (3.8%) and the highest percentage in the private ones (48.4%). The questionnaire covered 71.7% of the public schools that were not replaced and 70.7% of the replaced ones, whereas in private schools, the corresponding percentages were 78.4% and 77.0% .Regarding the subset of information from the questionnaire and anthropometric data, among the 28,713 eligible non-subjects, most of them (77.2%) were absent on the day the information was collected in both steps, 5,272 (19.0%) of them were present and refused to participate, 109 (0.4%) of them were logistic losses, and 1,154 (4.0%) were partial losses . BMI data were collected from 2,374 non-subject adolescents, of whom 2,214 (93.2%) were refusals and reported weights and heights, and 160 (6.8%) were partial losses and had their weight and height measured, despite not answering the questionnaire .The ratio of male and those adolescents with 15 to 17 years old were higher among non-subjects as compared to the ERICA’s subjects. This setting was similar in all macro-regions in Brazil. In the total sample and in the macro-regions, the average BMI was a little higher among non-subjects .Even though the large sample size of ERICA and the careful planning and execution of the studyAround 78,000 eligible adolescents had some information collected in the study, and we found variations in the response rate according to the information subsets. The highest response rate was found for the information subset collected in the self-administered questionnaire and the lowest one for the blood subset. Moreover, some differences among regions and regarding types of school were observed: the public schools had lower response percentages as compared to the private ones, with the exception of the South region, especially regarding blood collection.,,The assessment of participation and non-participation in epidemiological studies and the detailed description of such lack of response is not often found in the literatureMorton et al.,,,Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar , (conducted with students in the ninth grade of elementary schoolCountry-wide population-based studies about adolescents are scarceversus 73.0%). In HELENA, in the subsample of adolescents who had their blood collected, the coverage for these information was superior to the one found in ERICA .As compared to international studies such as the Healthy Lifestyle in Europe by Nutrition in Adolescence (HELENA)The response rate differences in the information subsets may be explained by the degree of logistic complexity required to obtain information. The need of informed consent terms signed for non-invasive procedures may have influenced the losses, including information subsets other than the blood one. Informed consent terms were not required in the South of the country; in the Southeast region, Minas Gerais Education Office was the only one to require them; in the remaining macro-regions, the only states that required them were Roraima in the North region, Bahia in the Northeast region, and Goias and Mato Grosso do Sul in the Midwest region. In the last four states, the coverage of information in the questionnaire was less than 60.0%. That may reflect the impact from the mandatory informed consent terms, as the other two states in the Midwest region, in which consent terms were not required had response percentages in the questionnaires above 80.0%.The differences observed among the response percentages according to the types of school seemed to have no relation to the higher ratio of replacements in private schools, as the response percentages among the original schools in the sample and the replacement ones were similar regardless of their type of administration. It is possible to hypothesize that the coverage differences between public and private schools are related to absenteeism. In PeNSE 2012, among the public school students, 28.8% reported having missed classes without permission from their parents in the previous 30 days, whereas in private schools, this percentage was 14.4%. Other possible explanations: public schools are more frequently located in dangerous areas and the higher probability for those students having to work, which may increase absenteeism. Regarding that last hypothesis, in the total sample of eligible students, 6.2% from public schools had paying jobs, as compared to only 2.8% in private schools (missing data). The estimate for prevalence of public school students who reported working may be underestimated, as it was only obtained from the ones who were present on the collection day and answered the questionnaires.The adolescents who did not participate in ERICA were mostly males and 15 to 17 years old. Moreover, they had BMI values slightly superior to the adolescents of this study. However, BMI data were only estimated in 8.5% of non-subjects, and this estimate may not be representative of the total non-subjects. In ERICA, we established analysis procedures that, besides considering complex sampling, used calibrated weights that adjusted estimates of prevalence according to the distribution of age and sex in each sample stratum, which was estimated with information obtained from population-based censusesThe ERICA adopted some strategies to foster student participation, such as: preparation of material with information on the study made by a famous children’s cartoonist, to attract the attention of the youngsters – it included a brochure, a poster, and the study slogan; distribution of food kits for the ones who fasted before the blood collection; and publishing of the study in a website (www.erica.ufrj.br), with a communication channel (contact us) and broadcasting of it on television and on local press media at the beginning of the collection in each state. These strategies increased the cost of the study, but are fundamental to reduce lack of participation in epidemiological studies. Similarly, strategies to reach non-subjects and obtain some information about them to understand their resistance to taking part are important and require great logistic effort that is hard and costly to implement in a large population-based studyThe ERICA is the first nationwide, school-based investigation that obtained comprehensive information on nutritional state, arterial blood pressure, and biochemical blood parameters of adolescents. The non-answer ratio – lower than the third of the number of subjects – will hardly cause an impact in the estimates of the study under the characteristics described. This study provides useful information for future investigations in adolescents, which may improve strategies to collect information to reduce the lack of response. Os inquéritos nacionais de saúde permitem conhecer a distribuição e magnitude das doenças, bem como de seus condicionantes sociais, econômicos e ambientais, sendo então essenciais para o planejamento e monitoramento das intervenções em saúdeO Estudo de Riscos Cardiovasculares em Adolescentes (ERICA) foi desenvolvido com o objetivo de estimar a prevalência de síndrome metabólica e obesidade em adolescentes brasileiros e traçar o perfil de fatores de risco para doenças cardiovasculares, como níveis de lipídios, de pressão arterial e de marcadores inflamatórios e de resistência à insulina. Sua base de dados agrega diversos conjuntos de informações, questionário, medidas antropométricas, recordatório alimentar e parâmetros bioquímicos do sangue, que respondem aos diversos objetivos.,,,O percentual de participação em estudos epidemiológicos, independentemente do desenho de estudo, tem diminuído ao longo dos anos. Apesar disso, estudos que descrevam esse percentual de resposta e as características de participantes e não participantes são escassosEste estudo teve como objetivo descrever o percentual de resposta e características de participantes e não-participantes no ERICA segundo subconjuntos de informações.O ERICA é um inquérito de base escolar de abrangência nacional. A amostra foi desenhada para representar adolescentes, de 12 a 17 anos de idade, que estudam em escolas públicas ou privadas, nos turnos da manhã ou da tarde, em municípios de mais 100 mil habitantes em todo o Brasil.Trata-se de amostra de desenho complexo, com 32 estratos, compostos pelas capitais dos estados e pelos conjuntos formados pelos municípios de mais 100 mil habitantes dos interiores das macrorregiões brasileiras. Em cada estrato foram selecionadas escolas, com probabilidades proporcionais ao número de alunos matriculados nos sétimo, oitavo e nono anos do nível fundamental e nos primeiro, segundo e terceiro anos do ensino médio e inversamente proporcional à distância do município da escola para a capital do estado. Nessas escolas, três combinações de ano e turno (manhã e tarde) foram selecionadas. Em cada combinação foi selecionada uma turma e todos os seus alunos foram convidados a participar do estudo. No total foram selecionadas 1.251 escolas em 124 municípios, de um total de 273 municípios com mais de 100 mil habitantes. Os resultados do estudo têm representatividade nacional para os 32 estratos e para as cinco macrorregiões brasileiras. Os detalhes sobre o desenho amostral podem ser vistos em Vasconcellos et al.Foi feito contato inicial com a direção das escolas sorteadas e, em caso de recusa na participação, foi permitida a substituição da escola por outra do mesmo estrato, com probabilidade de inclusão mais próxima possível, da mesma natureza de administração, isto é, pública ou privada, mesma localização urbana ou rural e com a mesma seleção de combinações de ano e turno. As exigências dos comitês de ética em pesquisa (CEP) para obtenção de informações variaram de acordo com o estado. O termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) foi exigido para todos os estudantes que tiveram sangue coletado. Entretanto, para as demais informações , foi exigido apenas o termo de assentimento do aluno, concordando em participar, exceto em quatro estados  e em escolas estaduais de Minas Gerais, que exigiram o TCLE assinado por responsável. O protocolo do estudo está descrito detalhadamente em Bloch et al.A coleta de informações foi realizada de forma a garantir a privacidade de cada aluno, ocorrendo preferencialmente na seguinte ordem:Personal Digital Assistant (PDA), contando com cerca de 105 questões (variações do número de questões dependendo do sexo). O preenchimento do questionário não permitia que as questões não fossem respondidas ou “puladas”, ou seja, mesmo que o adolescente respondesse não ter determinado hábito, precisava responder às questões subsequentes sobre esse hábito. Essa estratégia visou avaliar a consistência das respostas e evitar que o aluno optasse por negar um hábito para não ter que detalhá-lo subsequentemente. Algumas questões tinham como opção: “Não sei; não lembro; não quero responder”•Questionário do adolescente: abrangeu questões específicas para cada um dos 11 blocos temáticos . Foi autopreenchido em coletor eletrônico de informações, ® com capacidade de 200 quilogramas e variação de 50 gramas; a estatura foi obtida pela média das duas aferições realizadas sequencialmente em estadiômetro portátil e desmontável da marca Alturexata®, com resolução de milímetro e campo de uso de até 213 centímetros; a circunferência de cintura foi obtida pela média de duas mensurações sequenciais, utilizando fita antropométrica em fibra de vidro, com resolução de 1 milímetro e comprimento de 1,5 metro; e a circunferência de braço foi obtida em uma única medição, circundando a fita antropométrica na altura do ponto médio entre o acrômio e o olécranoMedidas antropométricas: foram aferidas por observadores treinados. O peso foi aferido por medida única em balança eletrônica Líder® 705-IT) validado para uso em adolescentesPressão arterial e batimentos cardíacos: avaliados em três medições consecutivas por observadores treinados, com intervalo de três minutos, em monitor digital .Recordatório alimentar de 24 horas: excluídos os com consumo energético inferior a 100 kcal.Sangue: incluído os com resultado de pelo menos um exame bioquímico dentre os seis previstos.Assim, um determinado indivíduo pode ter preenchido o questionário, mas não respondeu ao recordatório. Dessa forma, os pesos amostrais foram calculados para cada combinação desses subconjuntos definidos, de forma a obter estimativas não enviesadas da população do estudo. Isso resultou em 11 subconjuntos finais: 1) questionário; 2) questionário e antropometria; 3) questionário e recordatório; 4) questionário, antropometria e pressão arterial; 5) questionário, antropometria e recordatório; 6) questionário, antropometria, pressão arterial e recordatório; 7) questionário e sangue; 8) questionário, antropometria e sangue; 9) questionário, antropometria, pressão arterial e sangue; 10) questionário, antropometria, recordatório e sangue; 11) questionário, antropometria, pressão arterial, recordatório e sangue .Foram calculados percentuais de respostas efetivos, isto é, número de participantes com informações completas de acordo com o subconjunto de informações avaliado dividido pelo total de elegíveis (adolescentes da faixa etária elegível cadastrados nas turmas), segundo as macrorregiões, o sexo, a idade (categorizada como 12 a 14 e 15 a 17 anos), e tipo de escola (pública ou privada). Também, foram calculados os percentuais de escolas substitutas das selecionadas na amostra original, de acordo com o tipo de escola nas macrorregiões.2). Informações sobre sexo e idade dos não-participantes foram obtidas no cadastro da escola. O IMC foi obtido daqueles que participaram exclusivamente da etapa da antropometria, e daqueles que referiram peso e altura, mas que se recusaram a fornecer as demais informações do estudo.Os participantes e não-participantes foram comparados segundo sexo, idade e média de índice de massa corporal  participaram de alguma etapa de coleta de dados do estudo. Na amostra total, a maior participação foi obtida para o subconjunto de informações do questionário, com percentuais um pouco menores ao se adicionarem medidas antropométricas ou do recordatório . Esses pOs maiores percentuais de resposta dos subconjuntos de informações que combinam questionário isolado com antropometria ou com recordatório foram obtidas na região Sul, especialmente na faixa etária mais velha, de 15 a 17 anos, em ambos os sexos . Para a Para a maioria das combinações, a participação no estudo foi maior nas escolas privadas do que nas públicas. Porém, na região Sul, as diferenças foram menores e a participação dos adolescentes de 12 a 14 anos foi maior nas escolas públicas em todas as combinações de subconjuntos de informações; em relação ao subconjunto com sangue, essa maior participação nas escolas públicas foi observada nas duas faixas etárias e em ambos os sexos .Das 1.251 escolas selecionadas na amostra original, quatro foram perdidas: três em São Paulo e uma no Amapá, todas privadas, sem substituição. No final, 139  das escolas foram substituídas, sendo que entre as 1.012 escolas públicas e as 235 escolas privadas, essas substituições ocorreram, respectivamente, em 6,0% e 32,2% dos casos. Em todas as regiões, as substituições foram relativamente mais frequentes nas escolas privadas. A região Norte apresentou a menor frequência relativa de substituições nas escolas privadas, entretanto a região Sul apresentou os extremos, isto é, o menor percentual de substituições nas escolas públicas  e o maior percentual nas privadas . A cobertura do questionário nas escolas públicas que não foram substituídas foi de 71,7% e nas substitutas foi de 70,7%, enquanto que nas escolas privadas os percentuais correspondentes foram de 78,4% e 77,0% .Quanto ao subconjunto de informações do questionário e antropometria, entre os 28.713 elegíveis não-participantes, a grande maioria  estava ausente no dia da coleta de informações em ambas as etapas, 5.272  estavam presentes e se recusaram a participar, 109  foram perdas de logística e 1.154  foram perdas parciais . O IMC foi obtido em 2.374 adolescentes não-participantes, dos quais, 2.214  eram recusas e autorreferiram seu peso e estatura, e 160  eram perdas parciais e tiveram as medidas de peso e estatura aferidas, apesar de não responderam ao questionário .A proporção de adolescentes do sexo masculino e daqueles com 15 a 17 anos foram maiores entre os não participantes quando comparados aos participantes do ERICA. Essa configuração foi similar em todas as macrorregiões do País. Na amostra total e nas macrorregiões, a média de IMC foi um pouco maior entre os não-participantes .Ainda que a robustez do tamanho amostral do ERICA e o cuidadoso planejamento e execução do estudoCerca de 78 mil adolescentes elegíveis tiveram alguma informação coletada no estudo e houve variações nos percentuais de participação de acordo com o subconjunto de informações. A maior participação foi para o subconjunto de informações coletadas no questionário autopreenchível e a menor para o subconjunto do sangue. Além disso, foram observadas algumas diferenças regionais e por tipo de escola: as escolas públicas apresentaram menor percentual de resposta quando comparadas com as escolas particulares, com exceção no Sul, especialmente em relação à coleta de sangue.,,A avaliação sobre a participação e não participação em estudos epidemiológicos e a descrição detalhada dessa não-resposta não é encontrada com frequência na literaturaMorton et al.,,,Estudos nacionais de base populacional em adolescentes são escassosHealthy Lifestyle in Europe by Nutrition in Adolescence (HELENA)versus 73,0%). No HELENA, na subamostra dos adolescentes que realizou coleta de sangue, a cobertura para essas informações foi superior ao encontrado no ERICA .Quando comparado a inquéritos internacionais como o estudo Os diferenciais de participação nos subconjuntos de informações podem ser explicados pelo grau de complexidade na logística necessária para a obtenção das informações. A necessidade de TCLE para procedimentos não invasivos pode ter impactado nas perdas, inclusive nos subconjuntos de informação que não o do sangue. No Sul do País não houve exigência de TCLE; no Sudeste, apenas a Secretaria Estadual de Educação de Minas Gerais exigiu; nas demais macrorregiões houve exigência somente nos estados de Roraima no Norte, na Bahia no Nordeste e em Goiás e Mato Grosso do Sul no Centro-Oeste. Nesses últimos quatro estados, a cobertura de informações no questionário foi inferior a 60,0%. Isso pode refletir o impacto da obrigatoriedade do TCLE, visto que os outros dois estados da região Centro-Oeste, nos quais o TCLE não foi exigido, apresentaram percentual de resposta nos questionários superior a 80,0%.As diferenças observadas entre os percentuais de resposta de acordo com o tipo de escola não parecem ter ocorrido pela maior proporção de substituição nas escolas privadas, uma vez que os percentuais de resposta entre escolas originais da amostra e das escolas substitutas foram semelhantes de forma independente da natureza administrativa da escola. É possível especular que as diferenças de cobertura de escolas públicas e privadas estejam relacionadas com a falta às aulas. Na PeNSE 2012 foi observado que, entre os alunos das escolas públicas, 28,8% referiram ter faltado às aulas sem permissão dos pais nos últimos 30 dias, enquanto que entre os alunos das escolas privadas esse percentual foi de 14,4%. Outras possíveis explicações são a localização mais frequente de escolas públicas em áreas de conflito e a maior probabilidade de os alunos trabalharem, o que pode aumentar o absenteísmo. Em relação a esta última hipótese observou-se, na amostra total de elegíveis, que 6,2% dos entrevistados de escolas públicas tinham trabalho remunerado, comparado a apenas 2,8% daqueles de escolas privadas (dados não apresentados). A estimativa da prevalência de alunos de escolas públicas que referiram ter algum trabalho pode estar subestimada, pois foi obtida apenas entre os que estavam presentes no dia da coleta e responderam ao questionário.Os adolescentes que não participantes do ERICA eram em sua maioria do sexo masculino e da faixa etária de 15 a 17 anos. Além disso, apresentaram valores médios de IMC ligeiramente superiores aos dos adolescentes participantes do estudo. No entanto, dados de IMC foram estimados somente em 8,5% dos não participantes, portanto, essa estimativa pode não ser representativa do total de não participantes. No ERICA, foram implementados procedimentos de análise que, além de considerarem amostra complexa, usaram pesos calibrados que corrigem as estimativas de prevalência de acordo com a distribuição de idade e sexo em cada estrato da amostra, estimada com informações obtidas em censos populacionaisO ERICA adotou algumas estratégias visando estimular a participação dos alunos, tais como: elaboração de material explicativo sobre o estudo, confeccionado por renomado cartunista infantil de forma a atrair a atenção dos jovens – cartilha, cartaz e identidade visual da página do estudo; distribuição de kit-lanche para aqueles que fizeram jejum para coleta de sangue; e divulgação do estudo em página própria (www.erica.ufrj.br), com um canal de contato , e em mídia televisiva e impressa local no início da coleta em cada estado. Essas estratégias aumentaram o custo do estudo, mas são fundamentais para a redução da não-participação em estudos epidemiológicos. Da mesma forma, estratégias para alcançar os indivíduos não-participantes e obter deles algumas informações que possam caracterizá-los e ajudar a entender a resistência em participar são importantes e exigem um grande esforço logístico, de difícil implementação e alto custo em um grande estudo populacionalO ERICA é o primeiro inquérito nacional de base escolar que obteve informações abrangentes do estado nutricional, pressão arterial e parâmetros bioquímicos do sangue de adolescentes. A proporção de não-resposta, inferior a um terço, e com as características descritas, dificilmente causará impacto significativo nas estimativas do estudo. O presente estudo fornece informações úteis para futuros inquéritos em adolescentes que poderão aprimorar as estratégias de coleta de informações visando a reduzir a não-resposta.


To determine the distribution of total cholesterol, LDL cholesterol, HDL cholesterol, and triglycerides in Brazilian adolescents, as well as the prevalence of altered levels of such parameters. Data from the Study of Cardiovascular Risks in Adolescents (ERICA) were used. This is a country-wide, school-based cross-sectional study that evaluated 12 to 17-year old adolescents living in cities with over 100,000 inhabitants. The average and distribution of plasma levels of total cholesterol, LDL cholesterol, HDL cholesterol, and triglycerides were evaluated. Dyslipidemia was determined by levels of total cholesterol ≥ 170 mg/dl, LDL cholesterol ≥ 130 mg/dl, HDL cholesterol < 45 mg/dL, or triglycerides ≥ 130 mg/dl. The data were analyzed by gender, age, and regions in Brazil. We evaluated 38,069 adolescents – 59.9% of females, and 54.2% between 15 and 17 years. The average values found were: total cholesterol = 148.1 mg/dl (95%CI 147.1-149.1), HDL cholesterol = 47.3 mg/dl (95%CI 46.7-47.9), LDL cholesterol = 85.3 mg/dl (95%CI 84.5-86.1), and triglycerides = 77.8 mg/dl (95%CI 76.5-79.2). The female adolescents had higher average levels of total cholesterol, LDL cholesterol, and HDL cholesterol, without differences in the levels of triglycerides. We did not observe any significant differences between the average values among 12 to 14 and 15- to 17-year old adolescents. The most prevalent lipid alterations were low HDL cholesterol (46.8% [95%CI 44.8-48.9]), hypercholesterolemia (20.1% [95%CI 19.0-21.3]), and hypertriglyceridemia (7.8% [95%CI 7.1-8.6]). High LDL cholesterol was found in 3.5% (95%CI 3.2-4.0) of the adolescents. Prevalence of low HDL cholesterol was higher in Brazil’s North and Northeast regions. A significant proportion of Brazilian adolescents has alterations in their plasma lipids. The high prevalence of low HDL cholesterol and hypertriglyceridemia, especially in Brazil’s North and Northeast regions, must be analyzed in future studies, to support the creation of strategies for efficient interventions. Cardiovascular diseases (CVD) are the main cause for morbidity and mortality in societies with Western lifestylesThe alterations of plasma lipids and their lipoproteins are associated with elevated cardiovascular risk,In Brazil, population-based data on alterations in plasma lipids are scarce and generally have restrict casuistry, small samples, or very limited geographical areasThis work is part of the cross-sectional, nation-wide, school based Study of Cardiovascular Risks in Adolescents (ERICA) conducted in 2013-2014. The aim of ERICA was to estimate the prevalence of diabetes mellitus, obesity, cardiovascular risk factors, and markers of insulin resistance and inflammation in 12- to 17-year old adolescents attending schools in Brazilian cities with over 100,000 inhabitants.The research sample was stratified in 32 strata comprising 27 capitals and five sets of municipalities with over 100,000 inhabitants in each of Brazil’s five geographical regions. For each geographical stratum, the larger schools were, the more chances they had of being selected. On the other hand, the farther away from a state capital a school was, the fewer chances it had of being picked. The sample is representative of the population of teenage students at national and regional levels, and for the Brazilian capitals. Parameters such as the location of a school  and management (public or private) were also considered. That strategy allowed to concentrate the sample in the surrounding areas of capitals, reducing costs and making the study logistics easier, especially regarding the collection of blood and the standardization of pre-analytical procedures. In total, 1,247 schools  were evaluated in 122 Brazilian municipalities (out of 124 selected). Further details on the sampling process are found in the publication by Vasconcellos et al.In the second sampling stage, we selected three groups from each school, considering combinations of sessions (morning and afternoon) and eligible grades . All students from selected groups were invited to take part in ERICA, but only morning session students took part in the blood collection as they were required to be fasting. Adolescents outside the age range between 12 and 17 years, pregnant ones, and physically or mentally-challenged adolescents (either temporarily or permanently) were excluded from the analyses for not being considered eligible.The collected data were obtained through the use of self-administered questionnaires in handheld computers . The questionnaire had around 100 questions divided in 11 blocks: sociodemographic aspects, occupational activities, physical activity, diet habits, smoking, use of alcohol, reproductive health, oral health, sleeping and waking hours during the week and on weekends, physical morbidity (self-reported), and mental health. Also, data regarding weight, height, waist and arm perimeters, arterial pressure, and food intake – this one through the reported 24-hour. dietary recall. Details on the experiment were previously describedA standardized research protocol was adopted for blood collection and applied in the 27 centers. We used only a reference laboratory, concentrating all biochemical analyses of the study, with strict quality assurance and support from local partner laboratories that managed the collection and receiving of samples. This allowed for measures to be standardized and results to be made uniform. All laboratories received the instructions on the protocol to be followed in all steps, from scheduling to transportation to the central unit, including labeled kits for collecting blood of each adolescent. We instructed the adolescents to fast for 12 hours before the collection and applied a questionnaire before the exam to confirm students had fasted.The exams conducted were: TG, HDLc, glucose, glycated hemoglobin, fasting insulin, and TC. LDLc was calculated by Friedewald’s formulaThis analysis included information on gender, age in years, and age range (12-14 and 15-17), type of school (public or private), and regions in Brazil .Prevalences and 95% confidence intervals (95%CI) were calculated for each component in the lipid profile by gender, age, and type of school, covering the national and the regional context. Averages and proportions were described for the quantitative and categorical variables, respectively, with 95%CI in both cases.The distribution of characteristics was adjusted according to the sampling design, by using complex statistical sampling routes, as the sample of ERICA employs stratification  and clustering (by school and by group) in its selection stages. Sampling weights were calculated by the multiplication of the inverse inclusion probabilities in each stage of the sampling and calibrated by considering the projected number of adolescents enrolled in schools located in the geographical strata that were considered in December 31, 2013. A post-stratification estimator was used – it modifies the natural weight of the design through a calibration factor. That factor corresponds to the ratio between the total population and the total estimated by the natural weight of the design for the post-stratum or domain of estimation considered. Further details on the sampling design can be found in Vasconcellos et alThe study was approved by the Research Ethics Committees (REC) of the Central Coordination of the study  and of the institutions responsible for conducting the study in each Brazilian state. All adolescents interviewed and examined handed in informed consent terms signed by their legal guardians.We analyzed the data from 38,069 adolescents, who answered the questionnaire and had the lipid profiles measured in ERICA. The national coverage for blood collection was 52.7%. The distribution of lipid values by gender in the sample is presented in In the assessment of dyslipidemia prevalence, a higher percentage of female adolescents had high levels of TC and LDLc. On the other hand, the prevalence of low HDLc levels was lower for the female gender.We observe no differences between genders regarding prevalence of hypertriglyceridemia and also no differences in the average lipid levels of the youngest adolescents (12 to 14 years old) as compared to the oldest ones (15 to 17 years). Likewise, the prevalences of dyslipidemias were not different between those groups.Although measures for nationwide primary prevention may seem to be reducing some types of CVD in BrazilHigh cholesterol is correlated with cardiovascular risk6.In turn, the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III (1988-1994) – a North-American study – found higher lipid levels than the ones of ERICA for all parameters, TC 163 mg/dL (standard error [SE] = 1.0); LDLc 95 mg/dL (SE = 1.6); HDLc 49 mg/dL (SE = 0.4), and TG 93 mg/dL (SE = 2.4)The coverage and the national representativeness of ERICA study found never-before-seen data in our population. Distinct aspects of age ranges and genders were observed. No consensus exist on whether using single reference values – as used in ERICA and more widespread in the clinical routine – or using curves with specific values for gender and age is ideal for defining the presence of dyslipidemia in adolescents.Magnussen et al.. The TC, LDLc, and TG average values were higher in female adolescents, as well as the HDLc values. Consequently, the prevalence of high TC, LDLc, and TG levels were also higher in the female gender, which had the smallest prevalence of low HDLc.In this initial analysis, no specific curves using year-to-year ages were used, but the studies that used them showed slightly reduced TC, LDLc, and HDLc in the early adolescence of male subjects, whose levels returned to their previous values at the end of adolescence. On the other hand, in female adolescents, age does not seem to have a direct and rising relationship with LDLc levelsIn this study, we found regional differences regarding prevalence of dyslipidemias. Prevalence of low HDLc cholesterol was significantly higher in Brazil’s North and Northeast regions. Prevalence of high TG was also higher in those two regions, but confidence intervals were juxtaposed. In Recife, Northeast region, a study conducted with public school students also found high prevalence of low HDLc (56.0% [95%CI 51.3-60.5])Although it had been the least frequent alteration, the finding of 3.6% of high LDLc prevalence (≥ 130 mg/dl) deserves special attention. The presence of LDLc levels in children and adolescents must be the first step for acknowledging family hypercholesterolemia, a disease with genetic causes and autosomal dominant onset, which affects around 1 in 500 individuals. In Brazil, at least 1.0% of the population with family hypercholesterolemia is estimated to be correctly identifiedThis initial analysis of the lipid data from ERICA aimed at describing the distributions of lipids and dyslipidemias in teenage students of Brazilian municipalities with over 100,000 inhabitants. Investigating factors associated with dyslipidemias and their combinations, such as food intake characteristics, lifestyle, and history of family morbidity may be enabled by future analyses. Although ERICA is a sectional study, as it deals with a population of adolescents who still do not have clinical complications or mortality due to dyslipidemias, it is unlikely that associations that may be observed result from survival bias.In short, lipid alterations are frequent in Brazilian adolescents. Lifestyle interventions are fundamental to improve this scenario, and they are generally effective in the short run. The data suggest that, even though prevention strategies are planned countrywide, it is fundamental to recognize regional differences, so that these strategies can be properly executed. As doenças cardiovasculares (DCV) são a principal causa de morbimortalidade nas sociedades de hábitos de vida ocidentaisAs alterações dos lípides plasmáticos e suas lipoproteínas estão associadas à elevação do risco cardiovascular,No Brasil, dados populacionais sobre as alterações dos lípides plasmáticos são escassos, em geral com casuísticas restritas, amostras pequenas ou áreas geográficas muito delimitadasEste trabalho faz parte do Estudo de Riscos Cardiovasculares em Adolescentes (ERICA), estudo transversal, nacional, de base escolar, conduzido em 2013-2014. O objetivo do ERICA foi estimar a prevalência de diabetes mellitus, obesidade, fatores de risco cardiovascular e de marcadores de resistência à insulina e inflamatórios em adolescentes de 12 a 17 anos que frequentam escolas em municípios brasileiros com mais de 100 mil habitantes.A população da pesquisa foi estratificada em 32 estratos constituídos por 27 capitais e cinco conjuntos de municípios com mais de 100 mil habitantes em cada uma das cinco regiões geográficas do País. Para cada estrato geográfico, as escolas foram selecionadas com probabilidade proporcional ao tamanho e inversamente proporcional à distância da capital. A amostra é representativa da população de adolescentes escolares em âmbito nacional, regional e para as capitais. Questões como localização da escola  e administração (pública ou privada) também foram consideradas. Essa estratégia permitiu concentrar a amostra no entorno das capitais, o que reduziu custos e facilitou a logística do estudo, principalmente em relação à coleta de sangue e adequação de procedimentos pré-analíticos. No total, foram avaliadas 1.247 escolas (de 1.251 selecionadas) em 122 municípios (dos 124 selecionados). Mais detalhes sobre o processo de amostragem encontram-se na publicação de Vasconcellos et al.No segundo estágio amostral, foram selecionadas três turmas de cada escola, considerando-se combinações de turno (manhã e tarde) e anos elegíveis . Todos os alunos das turmas sorteadas foram convidados a participar do ERICA, mas apenas alunos do turno da manhã, devido à necessidade de jejum, participaram da coleta de sangue. Foram excluídos das análises, por não serem considerados elegíveis, os adolescentes que não pertenciam à faixa etária de 12 a 17 anos, adolescentes grávidas e os indivíduos com deficiência física ou mental, temporária ou permanente.personal digital assistant). O questionário continha cerca de 100 questões divididas em 11 blocos: aspectos sociodemográficos, atividades ocupacionais, atividade física, comportamento alimentar, tabagismo, uso de bebidas alcoólicas, saúde reprodutiva, saúde bucal, horas de dormir e acordar durante a semana e no final de semana, morbidade física (autorreferida) e saúde mental. Também foram coletados dados de peso, estatura, perímetros da cintura e do braço, de pressão arterial e de consumo alimentar, este último pelo recordatório alimentar de 24 horas. Detalhes sobre o protocolo do estudo foram previamente publicadosOs dados coletados foram obtidos usando-se questionário autopreenchível e aplicado com o uso de coletor eletrônico de dados, denominado PDA , tipo de escola (pública ou privada) e regiões do Brasil .Foram calculadas as prevalências e intervalos de confiança de 95% (IC95%) de cada componente do perfil lipídico por sexo, idade e tipo de escola, contemplando os âmbitos nacional e regional. Foram descritas médias e proporções para as variáveis quantitativas e categóricas, respectivamente, com IC95% em ambos os casos.A distribuição das características foi ajustada segundo o delineamento amostral, utilizando-se rotinas estatísticas para amostragem complexa, visto que a amostra do ERICA emprega estratificação  e conglomeração (por escola e por turma) em seus estágios de seleção. Os pesos amostrais foram calculados pelo produto dos inversos das probabilidades de inclusão em cada estágio da amostra e foram calibrados considerando a projeção do número de adolescentes matriculados em escolas localizadas nos estratos geográficos considerados em 31/12/2013. Foi utilizado um estimador de pós-estratificação, que modifica o peso natural do desenho por um fator de calibração. Esse fator corresponde à razão entre o total populacional e o total estimado pelo peso natural do desenho para o pós-estrato ou domínio de estimação considerado. Mais detalhes sobre o delineamento da amostra encontram-se em Vasconcellos et al.O estudo foi aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa (CEP) da instituição da Coordenação Central do estudo  e das instituições responsáveis pela condução em cada estado brasileiro. Todos os adolescentes entrevistados e examinados forneceram o termo de consentimento livre e esclarecido assinado por seus responsáveis.Foram analisados os dados de 38.069 adolescentes que responderam ao questionário e tiveram a dosagem de perfil lipídico realizada no ERICA. A cobertura nacional para coleta de sangue foi de 52,7%. A A distribuição dos valores de lípides na amostra, por sexo, está ilustrada na Na avaliação da prevalência de dislipidemias, percentual maior de adolescentes do sexo feminino apresentou níveis elevados de CT e LDLc. Por outro lado, a prevalência de níveis baixos de HDLc foi menor no sexo feminino. Não houve diferença por sexo na prevalência de hipertrigliceridemia.Não foram observadas diferenças nos níveis médios dos lípides dos adolescentes mais jovens (12 a 14 anos) em relação aos mais velhos (15 a 17 anos). Da mesma forma, a prevalência de dislipidemias não foi diferente entre estes grupos.A Embora medidas de prevenção primária de abrangência nacional pareçam estar reduzindo algumas formas de DCV no BrasilNational Cholesterol Education Program (NCEP)Colesterol elevado correlaciona-se com o risco cardiovascularNational Health and Nutrition Examination Survey III (NHANES III)(1988-1994) observou níveis de lípides superiores aos do ERICA para todos os parâmetros, CT 163 mg/dL ; LDLc 95 mg/dL ; HDLc 49 mg/dL  e TG 93 mg/dL 6.Já o estudo americano A abrangência e a representatividade nacional do estudo ERICA mostraram dados inéditos em nossa população. Aspectos distintos sobre faixa etária e sexo foram observados. Não há consenso se o ideal para definição de presença de dislipidemia em adolescentes é o uso de valores únicos de referência, como utilizado no ERICA e mais difusamente aplicado na rotina clínica, ou se o uso de curvas com valores específicos para sexo e idade.Magnussen et al.Nesta análise inicial, não foram desenvolvidas curvas específicas utilizando idade ano a ano, mas estudos que o fizeram mostram discreta redução de CT, LDLc e HDLc no início da adolescência de indivíduos do sexo masculino, com retorno aos níveis anteriores ao término da adolescência. Por outro lado, em adolescentes do sexo feminino, a idade parece ter relação direta e crescente com os níveis de LDLcNeste estudo, foram observadas diferenças regionais em relação à prevalência de dislipidemias. A prevalência de HDLc baixo foi significativamente maior nas regiões Norte e Nordeste do País. A prevalência de TG elevados também foi maior nessas duas regiões, mas observa-se superposição dos intervalos de confiança. Em Recife, região Nordeste, estudo realizado com escolares da rede pública também encontrou prevalência elevada de HDLc baixo Embora tenha sido a alteração lipídica menos frequente, o achado de 3,6% de prevalência de LDLc elevado (≥ 130 mg/dl) merece atenção especial. A presença de níveis elevados de LDLc em crianças e adolescentes deve ser o primeiro passo para o reconhecimento da hipercolesterolemia familiar, uma doença de causa genética e manifestação autossômica dominante, que acomete cerca de 1:500 indivíduos. No Brasil, estima-se que menos de 1,0% da população com hipercolesterolemia familiar esteja corretamente identificadaEsta análise inicial dos dados lipídicos do ERICA teve como objetivo descrever a distribuição dos lípides e das dislipidemias em adolescentes escolares de municípios brasileiros com mais de 100 mil habitantes. Análises futuras poderão investigar fatores associados às dislipidemias, e suas combinações, tais como características de consumo alimentar, de hábitos de vida e histórico de morbidade familiar. Embora o ERICA seja um estudo seccional, por se tratar de população de adolescentes que ainda não apresenta complicações clínicas ou mortalidade decorrente das dislipidemias, é pouco provável que associações que venham a ser observadas sejam efeito de viés de sobrevida.Em suma, as alterações lipídicas são frequentes nos adolescentes brasileiros. Intervenções de estilo de vida são fundamentais para melhorar esse panorama e geralmente são efetivas em curto prazo. Os dados sugerem que, ainda que estratégias de prevenção sejam planejadas nacionalmente, é fundamental que as diferenças regionais sejam reconhecidas para que ocorra adequada execução dessas estratégias.


There is an error in affiliation 3 for author Eduardo R. Secchi. Affiliation 3 should be: Laboratório de Ecologia e Conservação da Megafauna Marinha (EcoMega), Instituto de Oceanografia, Universidade Federal do Rio Grande, Rio Grande, Rio Grande do Sul, Brazil.