Parkinson's disease is the second most common neurodegenerative disorder in old age. Aging process for elders with Parkinson's disease can induce gait disturbances with more functional disabilities than for elders without the disease. Treadmill training as a therapy has resulted in notable effects on the gait of patients with Parkinson's disease and may be a resource for geriatric neurological rehabilitation. This review aimed to study the effects on gait after treadmill training in elderly patients with Parkinson's disease. The search was performed in the databases PubMed®, LILACS, PEDro and EMBASE, with the following keywords: “Parkinson's disease”, “elderly”, “treadmill training” and “gait evaluation”. The quality of the studies included was assessed by PEDro Scale. Eleven studies met the inclusion and exclusion criteria. Eight studies were randomized, and only one did a follow-up. One can observe in this review that treadmill training with or without weight support  in elderly patients with the Parkinson's disease was effective to improve gait. In addition, both were considered safe  and can be associated with therapies complementary to gait, such as repetitive transcranial magnetic stimulation, visual cues or anodal transcranial direct current stimulation. Treadmill training in elderly patients with Parkinson's disease is an intervention that improves gait outcomes, but further studies are required for better proofs. Clinical symptoms appear when there is a 40% to 60% reduction of nigral neurones and striatal dopamine. Parkinson's disease is the second most common degenerative nervous system disease, affecting 1% to 2% of the population older than 65 years. The proportion of elderly in the world is increasing, resulting in larger pool of people at risk for PD.Idiopathic Parkinson's disease (PD) is a chronic, progressive and degenerative disease of the central nervous system, associated with a depletion in dopaminergic neurons in the nigrostriatal pathway. Gait disorders compromise patients’ independence and quality of life, decreasing mobility and increasing the risk of falls and fractures.Parkinson's disease induces gait disturbances, such as reduced velocity, reduced stride and step length, and increased duration of double stance.(–)Cardinal symptoms include resting tremor, muscular rigidity, freezing of gait (FOG); bradykinesia and gait and postural instability.(–) and greater lateral displacement of the center of pressure at the beginning of gait. The reduction in step length occurs mainly due to the deficiency in the detachment phase of the foot, in which a smaller electromyography signal in the gastrocnemius muscle is observed and consequently problems to project limb forwards. Increased support phase is related to decreased gait speed and bradykinesia. This hinders the automatism of the step during the gait and promotes electromyographic signal changes of the lower limbs.The reduction in gait speed is explained by slower center of gravity displacement, decreased vertical component of ground reaction forceSimilarly, aging also slows gait velocity and step length, which suggests that PD in elders may lead to greater functional disability, making them more susceptible to falls.(–) Literature reviews show that the TT can promote a more stable walking pattern in PD patients, and suggest that the intervention is able to restore rhythmicity and reduces gait variability. However, they analyzed various outcomes, but with no emphasis on the elderly. Hence, the objective of this work was to review the effects on gait after TT in elderly PD patients.Concerning physical gait rehabilitation, treadmill training (TT) as a therapy has shown notable effects on the gait of patients with PD, with superior results in gait parameters compared to patients not undergoing this treatment.The objective of this study was to review the effects on gait after treadmill training in elderly Parkinson's disease patients.The search was performed in PubMed®, LILACS, PEDro and EMBASE database; and published articles related to the effects of TT on the gait of elderly patients with PD were found based on the following keywords: “Parkinson's disease”, “elderly”, “treadmill training” and “gait evaluation”.The critical literature review identified the following inclusion criteria: studies in humans, in English, and published in scientific journals during the last 10 years. Articles describing patients aged less than 60 years, or who have not undergone treadmill gait training, and without outcome measures regarding gait were excluded. Articles describing treadmill gait training in patients without PD and treadmill gait training in combination with virtual reality were also excluded. After reading the titles and/or abstracts, articles meeting the inclusion criteria and identified as relevant to the development of this work were selected. A total of 25 references to simple combinations were found in PubMed®, LILACS, PEDro and EMBASE. Eleven articles were finally selected based on the established criteria.(–) was assessed by PEDro scale checklist  Studies that obtained the highest score on the PEDro scale were conducted by Yang et al., and Galli el al.,  eight were randomized.(–) In relation the type of training, five studies analyzed training without body weight support, and three studies evaluated with support system    .Some studies on TT in PD patients and literature reviews address the subject. However, the reviews analyzed all age groups and present methodologies with different outcomes: quality of life, balance and gait. Our review aimed to focus only studies with groups of PD patients older than 60 years, as well as outcomes related gait specificities; and in according with check list of PEDro scale, the articles included were considered adequate for scientific publication. addressed patients between 1 and 2, a score that represents discrete balance impairment. In four studies the stage was between 2 to 3, a score in which the disease is necessarily bilateral and exists some postural instability, but the patient is physically independent.The Hoehn and Yarh scale ranged from 1 to 3, with the most Other studies with patients younger than 60 years or mixing different age groups also showed this Hoehn and Yarh scale score. Thus, the moderate Hoehn and Yarh score could suggest aging did not interfere in the disease.The Hoehn and Yarh scale characterizes the patient's functional status through observation. the duration was between 5 and 10 years and, in two, the duration was more than 10 years. Only one did not mention this data. Studies showed that, with the evolution of the disease (5 to 7 years), there is worsening of motor condition and onset of dyskinesias. Seventy percent of patients taking levodopa for 6 or more years have motor complications and need to discontinue use temporarily (“off”).The duration of disease was another demographic variable that was different among the studies. In eight studies,The gait evaluations used in studies of review were computerized or functional. Both are important for the explanations of results, but some are more specific than others and thus may help more for the answers on clinical practice.It is a very reliable (r=0.96) and valid scale, a suitable method for evaluating PD. The motor exploration section consists of 14 items (numbers ranging from 18 to 31), but the item that evaluates gait is observational and does not allow accurate analysis.The motor score of Unified Scale for Parkinson's Disease (UPDRS) was used in most articles. The TUG measures the time ofmotor task of to get up from chair, to walk 3m, to return and to sit. Isles et al., define the test as sensitive and specific to discriminate between fallers and non-faller. It is possible to observe that the test is considered for balance and mobility, without, however, analyzing gait specific characteristics.The Timed Up and Go test (TUG) was also used in five studies. It is used to evaluate physical response and provides comprehensive analysis of respiratory, cardiac and metabolic systems. The test reflects limitations of daily life activities, such as gait, but according to the American Thoracic Society (ATS), the accurate indication of 6MWT is the presence of pulmonary disease or mild to moderate heart disease, so that the test is used to measure response to treatment and to predict morbidity and mortality.Another evaluation tool used was the 6-minute walk test (6MWT). and only two by computerized means. The use of three-dimensional gait analysis is scarce in studies about PD, but is considered as gold standard method to better biomechanical understanding, providing reproducible and reliable data.Spatial parameters  are considered significant for gait clinical evaluation. They can be calculated qualitatively, without cameras and software, or computerized by kinematic and kinetic analyses. Five studies investigated these parameters through qualitative approach and three studies assessed with support system.(–) All showed improvements in gait variables after training, but there were differences between the methodologies.The TT was studied with and without body weight support. Eight studies analyzed training without body weight support, did a follow-up study. They performed 6 weeks of TT , followed by 1 month of TT with progressive increase of intensity in nine patients with PD. There was improvement of UPDRS regarding velocity and step length, as well as gait variability after training period and follow-up of 6 weeks. These results suggested that a progressive and intensive TT program can be used to minimize impairments in gait, reduce fall risk, and increase quality of life in these patients.Only Herman et al., recruited Parkinson's patients with and without FOG, who underwent the same protocol, TT without support associated with visual and auditory cues. Subjects received TT for 30 minutes every day for 5 days a week, during 4 weeks . Treadmill training is effective in improving gait and balance in PD patients and this asymmetry in gait may be related to an increased chance of FOG.Frazzitta et al., compared TT without support associated with visual and auditory cues with gait training without treadmill, also associated with visual and auditory cues. The results suggest that TT associated with auditory and visual cues might give better results than more conventional treatments. Subjects received training for 20 minutes every day, for 4 weeks . Treadmill training probably acts as a supplementary external cue.The others compared the traditional TT with other type of TT. Frazzitta et al., analyzed 20 patients with PD, who were divided into two interventions: TT group with visual cues and TT group no cues. This pilot study suggests that visual cues combined with TT have more beneficial effects on gait than traditional TT. The visual cue acts as a stimulus to visual receptors, generating repetitive sensory afferent stimuli to the central nervous system. In PD patients these signals may also represent external sensory cues, a trigger for intact circuits unaffected by the disease, such as the lateral pathway of the premotor cortex.Schlick et al., compared TT with and without prior application of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS). The TT was carried out for 12 sessions (3 sessions a week) over a 4-week period. All participants walked on a motorized treadmill  after the rTMS. The findings suggested that combination of rTMS and TT enhances the effect of TT on modulation of corticomotor inhibition and improvement of walking performance in PD patients.Yang et al., observed an Experimental Group undertook a semi-supervised home-based program of 30 to 40 minutes of treadmill walking, four times a week for 6 weeks. The Control Group received usual care . Semi-supervised home-based TT is a feasible and safe form of exercise for cognitively intact people with mild PD. The home treatment is an important strategy in geriatric rehabilitation, and it is possible to associate TT as a reinforcement to gait exercises.Canning et al., randomized 29 PD inpatients to treadmill (n=13) or cycle ergometer (n=16) training for 3 weeks, 1 hour per day. This pilot study shows that cycle ergometer training improves walking parameters and reduces clinical signs of PD, as much as TT does. Gait velocity is accompanied by step lengthening, making the gait pattern close to that of healthy subjects. Cycle ergometer is a valid alternative to treadmill for improving gait in short term in patients with PD.Arcolin et al.,Studies not included in review due to sample with no elderly also showed that TT without body weight support in patients with PD, compared to other motor therapies, increased speed and stride length.(–) and two showed superiority of supported training compared to other therapy, and one did not observe a difference. Fisher et al., recruited 30 PD patients (stage Hoehn and Yarh I to II) who were randomized into three groups: high-intensity therapy (supported training), low-intensity physical therapy  and non-intensive therapy, characterized by therapeutic education . The interventions lasted 8 weeks, totaling 24 sessions (three times a week with 1-hour sessions). The TT started with 10% of suspended body weight, however if the patient could not perform the gait, this percentage was increased, so that the goal of each session was for the patient to reach and maintain a level higher than 3 METS, while respecting rest, whenever necessary. The results showed improvement in UPDRS in all groups. The supported training group showed increase in gait velocity, step and stride length, and excursions of hip and ankle in sagittal plane, as well as improved weight distribution during exercise and raise of cortical silent period.Three studies included used TT with body weight support and Picelli et al., also used training with body weight support, however with robotic assistance. Picelli et al., compared three groups: the robotic gait training group; TT without body-weight support group and physical therapy group. Each training session consisted of three parts, with a 5-minute rest after each. First, we trained patients at 1km/hour of speed for 10 minutes; then, at 1.5km/hour of speed for 10 minutes; finally, at 2.0km/hour of speed for 10 minutes. There were no differences in the spatial and temporal parameters of the 6- and 10-minute walk tests. Gali et al., evaluated 50 PD patients, who were divided into two groups: 25 were assigned to the robot-assisted therapy and 25 to the intensive treadmill therapy group. The end-effector robotic rehabilitation locomotor training improved gait kinematics, and seems to be effective for rehabilitation in patients with mild PD.Gali et al., when comparison between TT and Lokomat TT was performed. Other studies have observed the effect of TT with weight support in relation to without weight support, to ground gait training and to other motor therapies.Some studies with non-elderly patients also observed similar results. There were no differences in temporal-spatial variables of the 6-minute and 10-minute walk tests and TUGT and UPDRS, reported the effects of TT for 6 weeks, on 23 PD patients randomized into three groups. Two groups trained gait with 25% and 5% of body weight support, and the third group without support. The three groups improved on the UPDRS and Berg scales, with no difference between them. The study by Ganesan et al., used computerized posturography to evaluate the effect of a 4-week TT with 20% body weight support, four times a week (30 minutes per day). The authors reported improvements in the limits of stability and medial lateral oscillation of the center of mass with the training with support in relation to the training of conventional gait off the treadmill. Miyai et al., compared gait training with 20% body weight support versus conventional physiotherapy for 4 weeks in PD patients, and reported that weight-bearing TT improved gait motor performance  and in daily life activities, which persisted for 6 months.Toole et al., described that a single session combining treadmill walking and anodal transcranial direct current stimulation (tDCS) delivered over the motor cortex resulted in a specific modulation of the reciprocal a inhibition from the tibialis anterior to the soleus muscle. However, this acute effect did not result in improvements of gait parameters associated with treadmill walking in Parkinson's disease.Fernández-Lago et al.,Unsupported body weight training seems to be more challenging because it requires greater muscle demand. The main reasons for this evidence are constant velocity; continuous sensory stimulation; external sensory cues; activation of gait neural circuits generating central pattern; visual feedback; constant speed and motor learning.The partial weight support can also extend the useful training period because it reduces fatigue. In addition, facilitates movement of lower limbs, and can therefore be considered a promising intervention for sensorimotor control training by improvement of postural reflexes. It may also facilitate the use of strategies that use non-dopaminergic pathways and are not affected by disease. Other authors suggested that training with weight support stimulated the gait control in spinal cord.Training with body weight support, even if it decreases peripheral stimulation (muscle strength and aerobic effort), may increase proprioceptive stimulation.It is possible to observe in review that TT with or without weight support  in elderly PD patients is effective for improving gait. In addition, both are considered safe  and can be associated with therapies complementary to gait, such as rTMS, visual cues or anodal tDCS. were able to evaluate gait clinical characteristics, which can help in evolution of treatment. Only two used gold standard measure, the computerized evaluation. Treadmill training with or without weight support can be an intervention to neurological geriatric rehabilitation, but there is a need for more studies with this theme that better characterize the sample of elderly with PD, as well as using more specific gait assessment tools.However, it is important to emphasize that assessments used to gait were different. Five studiesThere are some limitations in this study. We did not analyze the subgroups of elderly patients among the studies that recruited adults in the sample and, therefore, were excluded. Most of the studies have a relatively small sample, with a total of 300 patients in all studies.Treadmill training with or without weight support  is an intervention that improves gait outcomes in elderly Parkinson's disease patients, but further studies are warranted. Os sintomas clínicos aparecem quando há redução de 40% a 60% dos neurônios nigrais e da dopamina estriatal.A DP é a segunda doença degenerativa mais comum do sistema nervoso, afetando 1% a 2% da população com mais de 65 anos.A proporção de idosos no mundo está aumentando, o que resulta em maior número de pessoas em risco de DP.A doença de Parkinson (DP) idiopática é crônica, progressiva e degenerativa do sistema nervoso central, estando associada a uma depleção nos neurônios dopaminérgicos na via nigroestriatal.freezing of gait ), bradicinesia, e instabilidade de marcha e postural.Os distúrbios da marcha comprometem a independência e a qualidade de vida dos pacientes, diminuindo sua mobilidade e aumentando o risco de quedas e fraturas.A DP induz a distúrbios da marcha, como redução da velocidade, redução do comprimento da passada e do passo, e aumento do tempo de apoio duplo.(–)Os sintomas cardinais incluem tremor em repouso, rigidez muscular, congelamento da marcha (FOG - (–)e um maior deslocamento lateral do centro de pressão no início da marcha.A redução no comprimento do passo ocorre principalmente devido à deficiência na fase de descolamento do pé, na qual se observam menor sinal eletromiográfico do músculo gastrocnêmio e consequente dificuldade para projetar o membro para a frente.O aumento da fase de suporte está relacionado à diminuição da velocidade da marcha e à bradicinesia.Isso dificulta o automatismo do passo na marcha e promove alterações no sinal eletromiográfico dos membros inferiores.A redução da velocidade de marcha é explicada por um deslocamento mais lento do centro de gravidade, um menor componente vertical da força de reação do soloDa mesma forma, o envelhecimento também diminui a velocidade da marcha e o comprimento do passo, o que sugere que a DP, em idosos, pode ocasionar maior incapacidade funcional e torná-los mais suscetíveis a quedas.(–)Revisões da literatura mostram que o TE pode promover padrão de caminhada mais estável em pacientes com DP, sugerindo que a intervenção é capaz de restaurar a ritmicidade e reduzir a variabilidade da marcha.No entanto, essas revisões analisam vários desfechos, mas nenhuma enfatiza os idosos.No tocante à reabilitação física da marcha, o treinamento em esteira (TE) como terapia mostrou efeitos notáveis na marcha de pacientes com DP, com resultados superiores nos parâmetros de marcha em comparação com os pacientes que não são submetidos a esse tratamento.O objetivo deste estudo foi analisar os efeitos na marcha após treinamento em esteira em pacientes idosos com doença de Parkinson.®, LILACS, PEDro e EMBASE, tendo encontrado artigos publicados relacionados aos efeitos do TE na marcha de pacientes idosos com DP, com os seguintes descritores: “doença de Parkinson”, “idosos”, “treinamento em esteira” e “avaliação da marcha”.A busca foi realizada nas bases de dados PubMed®, LILACS, PEDro e EMBASE. Foram finalmente selecionados 11 artigos com base nos critérios estabelecidos.A revisão crítica da literatura foi realizada considerando os seguintes critérios de inclusão: estudos em humanos, no idioma inglês e publicados em periódicos científicos nos últimos 10 anos. Foram excluídos os artigos que descreviam pacientes com idade inferior a 60 anos, ou que não realizaram treinamento de marcha em esteira, e sem medidas de desfecho em relação à marcha. Os artigos que descreviam treinamento de marcha em esteira em pacientes sem DP e treinamento de marcha em esteira combinados com realidade virtual também foram excluídos. Após a leitura dos títulos e/ou resumos, foram selecionados os artigos que atenderam aos critérios de inclusão e identificados como relevantes para o desenvolvimento deste trabalho. Foram encontradas 25 referências após combinações simples no PubMedA qualidade dos 11 estudos incluídos(23-33) foi avaliada pela lista de verificação da escala PEDro   , que ap(–)Os estudos que obtiveram maior pontuação na escala PEDro foram realizados por Yang et al.,e Galli et al.,oito foram randomizados.(–)Em relação ao tipo de treinamento, cinco estudos analisaram treinamento sem suporte de peso corporal,e três avaliaram treinamento com sistema de suporte  .Alguns estudos sobre TE em pacientes com DP, assim como revisões da literatura, abordam o assunto. No entanto, as revisões analisam grupos de todas as idades e apresentam metodologias com desfechos primários diferentes: qualidade de vida, equilíbrio e marcha. Nossa revisão teve como objetivo focar apenas estudos com grupos de pacientes com DP com mais de 60 anos, bem como desfechos relacionados a especificidades da marcha. De acordo com a lista de verificação da escala PEDro, os artigos incluídos foram considerados adequados para publicação científica.estudados estava entre 1 e 2 – classificação essa que indica discreto deficit de equilíbrio. Em quatro estudos,o estágio estava entre 2 e 3, uma classificação na qual a doença é obrigatoriamente bilateral e há certa instabilidade postural, mas o paciente é independente em termos físicos.A escala Hoehn e Yarh variou de 1 a 3, e a maioria dos pacientesOutros estudos com pacientes com menos de 60 anos ou que mesclam diferentes grupos etários mostraram essa pontuação da escala Hoehn e Yarh. Assim, a classificação Hoehn e Yarh moderada pode sugerir que o envelhecimento não interferiu na doença.A escala Hoehn e Yarh caracteriza a condição funcional do paciente por meio de observação.a duração ficava entre 5 e 10 anos e, em dois, a duração foi de mais de 10 anos.Somente um estudo não mencionou esse dado.Os estudos mostraram que, com a evolução da doença (5 a 7 anos), há piora da condição motora e surgimento de discinesias.Dentre os pacientes que utilizaram levodopa por 6 anos ou mais, 70% tiveram complicações motoras e precisaram suspender temporariamente seu uso ( off ).A duração da doença foi outra variável demográfica que diferiu nos estudos. Em oito estudos,As avaliações da marcha utilizadas nos estudos de revisão foram computadorizadas ou funcionais. Ambas são importantes para a explicação dos resultados, mas algumas são mais específicas que outras e, portanto, podem ajudar mais na obtenção de respostas para as questões encontradas na prática clínica.É uma escala muito confiável  e válida, constituindo método adequado para a avaliação da DP.A seção de avaliação motora consiste em 14 itens (18 a 31), mas o item que avalia a marcha é de natureza observacional, não permitindo análise precisa.A avaliação motora da Escala Unificada de Avaliaçãoda Doença de Parkinson (UPDRS) foi utilizada na maioria dos estudos.Timed Up and Go (TUG) também foi utilizado em cinco estudos.O TUG mede o tempo da tarefa motora de se levantar da cadeira, andar 3m, retornar e sentar-se.Isles et al.,definem o teste como sensível e específico para discriminar entre caidores e não caidores. É possível observar que o teste é utilizado para avaliar o equilíbrio e a mobilidadesem, porém, analisar características específicas da marcha.O teste Esse teste é utilizado para avaliar a resposta física e fornece análise abrangente dos sistemas respiratório, cardíaco e metabólico.Ele reflete limitações nas atividades cotidianas, como a marcha, mas, de acordo com a American Thoracic Society (ATS),a indicação precisa do TC6 é a presença de doença pulmonar ou doença cardíaca leve a moderada, de modo que o teste é usado para medir a resposta ao tratamento e prever a morbimortalidade.Outra ferramenta de avaliação utilizada foi o teste de caminhada de 6 minutos (TC6).softwares , ou de modo computadorizado, por meio de análises cinemáticas e cinéticas. Cinco estudos investigaram esses parâmetros por abordagem qualitativae apenas dois o fizeram por meios computadorizados.O uso da análise tridimensional da marcha é escasso nos estudos sobre DP, mas é considerado o método padrão-ouro para melhor compreensão biomecânica, fornecendo dados reproduzíveis e confiáveis.Os parâmetros espaciais  são considerados significativos para a avaliação clínica da marcha. Eles podem ser calculados qualitativamente, sem câmeras nem e três avaliaram com sistema de suporte.(–)Todos apresentaram melhora nas variáveis da marcha após o treinamento, mas houve diferenças entre as metodologias.O TE foi estudado com e sem suporte do peso corporal. Oito estudos analisaram o treinamento sem suporte do peso corporal,realizaram estudo de acompanhamento. Realizaram seis semanas de TE , seguido de 1 mês de TE com aumento progressivo da intensidade em nove pacientes com DP. Houve melhora do UPDRS no tocante à velocidade e ao comprimento do passo, além de variabilidade da marcha após período de treinamento e acompanhamento de 6 semanas. Esses resultados sugeriram que um programa progressivo e intensivo de TE pode ser usado para minimizar deficiências na marcha, reduzir o risco de queda e aumentar a qualidade de vida desses pacientes.Somente Herman et al.,recrutaram pacientes com Parkinson com e sem FOG, que foram submetidos ao mesmo protocolo de TE sem suporte associado a pistas visuais e auditivas. Os indivíduos receberam TE por 30 minutos todos os dias, 5 dias por semana, durante 4 semanas . O TE foi eficaz para melhorar a marcha e o equilíbrio em pacientes com DP, e essa assimetria na marcha pode estar relacionada a uma maior probabilidade de FOG.Frazzitta et al.,compararam o TE sem suporte associado a pistas visuais e auditivas com o treinamento de marcha sem esteira, também associado a pistas visuais e auditivas. Os resultados sugerem que o TE associado a pistas auditivas e visuais pode produzir melhores resultados do que os tratamentos mais convencionais. Os indivíduos receberam treinamento por 20 minutos todos os dias, durante 4 semanas . O TE provavelmente atua como pista externa suplementar.Os outros compararam o TE tradicional com outro tipo de TE. Frazzitta et al.,analisaram 20 pacientes com DP, que foram divididos em duas intervenções: grupo TE, com pistas visuais, e grupo TE, sem pistas. Esse estudo piloto sugere que as pistas visuais combinadas com o TE têm efeitos mais benéficos na marcha do que o TE tradicional. As pistas visuais atuam como estímulo para os receptores visuais, gerando estímulos aferentes sensoriais repetitivos para o sistema nervoso central. Em pacientes com DP, esses sinais também podem representar pistas sensoriais externas, sendo um gatilho para a ativação de circuitos intactos não afetados pela doença, como a via para o córtex pré-motor lateral.Schlick et al.,compararam o TE com e sem aplicação prévia de estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr). O TE foi realizado por 12 sessões (3 sessões por semana) ao longo de um período de 4 semanas. Todos os participantes caminharam em uma esteira motorizada  após a EMTr. Os resultados sugeriram que a combinação de EMTr e TE aumenta o efeito do TE na modulação da inibição corticomotora e na melhora do desempenho da marcha em pacientes com DP.Yang et al.,observaram um Grupo Experimental que foi submetido a um programa semissupervisionado de 30 a 40 minutos de caminhada na esteira, realizado no lar, quatro vezes por semana, durante 6 semanas. O Grupo Controle recebeu os cuidados habituais . O TE semissupervisionado em casa foi uma forma viável e segura de exercício para pessoas cognitivamente intactas com DP leve. O tratamento no lar é uma estratégia importante na reabilitação geriátrica, sendo possível associar o TE como reforço aos exercícios de marcha.Canning et al.,randomizaram 29 pacientes com DP internados para TE (n=13) ou com cicloergômetro (n=16) por 3 semanas, 1 hora por dia. Esse estudo piloto mostra que o treinamento com cicloergômetro melhora os parâmetros de marcha e reduz os sinais clínicos de DP, tanto quanto o TE. A velocidade da marcha é acompanhada pelo aumento no comprimento do passo, tornando o padrão da marcha próximo do de indivíduos saudáveis. O cicloergômetro é uma alternativa válida à esteira, para melhorar a marcha a curto prazo em pacientes com DP.Arcolin et al.,Os estudos que não foram incluídos na revisão porque a amostra não era de idosos também mostraram que o TE sem suporte de peso corporal em pacientes com DP, em comparação com outras terapias motoras, aumentou a velocidade e o comprimento da passada.(–)sendo que doismostraram superioridade do treinamento com suporte em comparação com outras terapias, e um estudo não observou diferença.Fisher et al.,recrutaram 30 pacientes com DP (estágio Hoehn e Yarh I a II) que foram randomizados em três grupos: terapia de alta intensidade (treinamento com suporte), fisioterapia de baixa intensidade  e terapia não intensiva, caracterizada por educação terapêutica . As intervenções duraram 8 semanas, totalizando 24 sessões (três vezes por semana com sessões de 1 hora). O TE iniciou com 10% do peso corporal suspenso. No entanto, se o paciente não conseguisse realizar a marcha, esse percentual foi aumentado, de modo que o objetivo de cada sessão era o de atingir e manter um nível superior a 3 METs, respeitando o repouso, quando necessário. Os resultados mostraram melhora do UPDRS em todos os grupos. O grupo de treinamento com suporte mostrou aumento na velocidade da marcha, no comprimento do passo e da passada e na excursão do quadril e do tornozelo no plano sagital, além de melhor distribuição do peso durante o exercício e aumento do período de silêncio cortical.Três estudos incluídos utilizaram TE com suporte de peso,e Picelli et al.,também utilizaram treinamento com suporte do peso corporal, porém com assistência robótica. Picelli et al.,compararam três grupos: o grupo de treinamento de marcha com assistência robótica, o grupo de TE sem suporte do peso corporal e o grupo de fisioterapia. Cada sessão de treinamento compreendia três partes, com descanso de 5 minutos após cada uma. A princípio, os pacientes foram treinados a uma velocidade de 1km/hora, por 10 minutos; depois, a uma velocidade de 1,5km/hora, por 10 minutos; e, por fim, a uma velocidade de 2,0km/hora, por 10 minutos. Não houve diferenças nos parâmetros espaciais e temporais dos testes de 6 e 10 minutos de caminhada. Gali et al.,avaliaram 50 pacientes com DP, que foram divididos em dois grupos: 25 foram designados para a terapia com assistência robótica e 25 para o grupo de terapia intensiva em esteira. O treinamento locomotor da reabilitação com assistência robótica do efetor final melhorou a cinemática da marcha, e parece ser eficaz para a reabilitação de pacientes com DP leve.Gali et al.,quando comparados o TE e o TE Lokomat. Outros estudos observaram o efeito do TE com suporte de peso em relação a sem suporte de peso,ao treinamento de marcha no soloe a outras terapias motoras.Alguns estudos com pacientes não idosos também observaram resultados semelhantes. Não houve diferença nas variáveis temporais e espaciais dos testes de caminhada de 6 e 10 minutos e do teste TUG e do UPDRS,relataram os efeitos do TE por 6 semanas, em 23 pacientes com DP, randomizados em três grupos. Dois grupos treinaram a marcha com 25% e 5% de suporte do peso corporal, e o terceiro grupo sem suporte. Os três grupos melhoraram nas escalas UPDRS e Berg, sem diferença entre eles. O estudo de Ganesan et al.,utilizou posturografia computadorizada para avaliar o efeito de um TE de 4 semanas com suporte de 20% do peso corporal, quatro vezes por semana (30 minutos por dia). Os autores relataram melhoria nos limites de estabilidade e na oscilação lateral medial do centro de massa com o treinamento com suporte em relação ao treinamento de marcha convencional fora da esteira. Miyai et al.,compararam o treinamento de marcha com 20% de suporte do peso corporal em relação à fisioterapia convencional por 4 semanas em pacientes com DP e relataram que o TE com suporte de peso melhorou o desempenho motor da marcha (teste de caminhada de 10 minutos) e as atividades da vida diária, que persistiram por 6 meses.Toole et al.,descreveram que uma única sessão combinando caminhada na esteira e estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC) aplicada sobre o córtex motor resultou em modulação específica da inibição recíproca da fibra sensorial Ia do músculo tibial anterior ao músculo sóleo. No entanto, esse efeito agudo não resultou em melhora dos parâmetros da marcha associados à caminhada na esteira na DP.Fernández-Lago et al.,feedback visual; velocidade constante e aprendizado motor.O treinamento sem suporte do peso corporal parece ser mais difícil, pois exige maior demanda muscular. As principais justificativas para essa evidência são velocidade constante; estimulação sensorial contínua; pistas sensoriais externas; ativação de circuitos neurais da marcha gerando padrão central; O suporte parcial do peso também pode prolongar o período de treinamento útil, pois reduz a fadiga.Além disso, facilita o movimento dos membros inferiorese, portanto, pode ser considerado uma intervenção promissora para o treinamento do controle sensório-motor por meio da melhoria dos reflexos posturais.Também pode facilitar o uso de estratégias que utilizam vias não dopaminérgicas e não são afetadas pela doença. Outros autores sugerem que o treinamento com suporte de peso estimula o centro medular de controle da marcha.O treinamento com suporte do peso corporal, mesmo que diminua a estimulação periférica (força muscular e esforço aeróbico), pode aumentar a estimulação proprioceptiva.É possível observar em revisão que o TE com ou sem suporte de peso  em pacientes idosos com DP foi eficaz para melhorar a marcha. Além disso, ambos são considerados seguros  e podem ser associados a terapias complementares à marcha, como EMTr, pistas visuais ou estimulação transcraniana por corrente contínua anódica (ETCCa).foram capazes de avaliar as características clínicas da marcha, o que pode auxiliar na evolução do tratamento. Apenas dois usaram a medida padrão-ouro: a avaliação computadorizada.O TE com ou sem suporte de peso pode ser uma intervenção para a reabilitação neurológica geriátrica, mas há necessidade de mais estudos sobre esse tema, que caracterizem melhor a amostra de idosos com DP, além de utilizar ferramentas de avaliação mais específicas da marcha.Porém, é importante enfatizar que as avaliações utilizadas para a marcha diferiam entre si. Cinco estudosEste estudo teve algumas limitações. Não analisamos os subgrupos de pacientes idosos nos estudos que recrutavam adultos na amostra, os quais foram excluídos. A maioria dos estudos tinha amostra relativamente pequena, com total de 300 pacientes em todos os estudos.O treinamento em esteira com ou sem suporte do peso corporal  é uma intervenção que melhora os desfechos da marcha em pacientes idosos com doença de Parkinson, porém se faz necessária a realização de mais estudos.


A 36-year-old male patient from New Jersey, USA, with obesity, hypertension and diabetes, was admitted to our service presenting excessive sweating, tachypnea, tachycardia, fever (38.6°C), and blood oxygen level of 90%. The patient reported that 5 days before he had sought medical care in the United States for dry cough, nasal congestion, malaise and fever. Chest radiography  and compThe reverse transcription polymerase chain reaction (RT-PCR) assay for coronavirus identified the viral RNA in the patient-collected nasopharyngeal swab. The CT can be used for symptomatic patients, including higher sensibility reports, but with limited specificity concerning the standard molecular test. However, this procedure is not recommended for screening by the majority of medical societies.Computed tomography findings of pneumonia in patients with severe acute respiratory syndrome-related coronavirus-2 (SARS-CoV-2), the coronavirus diseases 2019 (COVID-19), are nonspecific and they can be found in other viral etiologies and in organizing pneumonia. The most common aspect includes multifocal ground-glass opacities associated or not with areas of consolidation or septal thickness (the “crazy-paving” pattern), and bilateral distribution involving mainly the peripheral lung regions. Recently, two other cases reported the halo sign, a 27-year-old female and a 46-year-old male patients.The halo sign is not characteristic or a frequent presentation among patients with COVID-19 lung injury. There are few reports on this subject in published literature, although the halo sign has been observed in other viral pneumonias. In these reported cases, the ground-class represents the perinodular alveolar hemorrhage caused by pulmonary infarction due to the angioinvasive aspergillosis.This CT sign was first described in 1985 as geographic areas of low lung attenuation in the lung (ground-glass opacity) surrounding a nodule or mass, and it was associated with angioinvasive pulmonary aspergillosis in patients with acute leukemia. In immunocompromised patients, in addition to angioinvasive aspergillosis , the possibility of Kaposi sarcoma should be also considered in HIV-positive patients with low CD4 T-cell counts. However, in immunocompromised patients, the halo sign can be found in primary adenocarcinoma of the lung (mainly when there is lepidic component), metastasis , and in other inflammatory and infectious conditions such as granulomatosis with polyangiitis, organizing pneumonia, some bacterial, fungi, and viral infections.So far, numerous other etiologies with this tomography presentation have been already described.Although the halo sign constitutes a CT finding with large differential diagnosis and it is rarely found in pneumonias caused by SARS-CoV-2, this CT sign in individuals under COVID-19 investigation can help in this disease diagnosis and management, particularly during the current pandemic. Paciente do sexo masculino, 36 anos de idade, natural e procedente de Nova Jersey (Estados Unidos), obeso, hipertenso e diabético, compareceu ao nosso serviço sudoreico, taquipneico, taquicárdico e febril  e saturando 90% em ar ambiente. Relatou que, há 5 dias, procurara um serviço médico nos Estados Unidos por queixa de tosse seca, coriza, mal-estar e febre referida. Na admissão, o paciente realizou radiografia  e tomogrcoronavirus disease 2019 (COVID-19), são inespecíficos e podem ser encontrados em outras etiologias virais e nas pneumonias em organização. O aspecto mais comum inclui opacidades em vidro fosco pulmonares multifocais, associadas ou não às áreas de consolidação ou espessamento septal (configurando aspecto de “pavimentação em mosaico”), apresentando distribuição bilateral, principalmente nas regiões pulmonares periféricas. A tomografia computadorizada pode ser usada nos pacientes sintomáticos, inclusive com relato de maior sensibilidade, mas especificidade limitada em relação ao teste molecular padrão, porém não é recomendada para o rastreio pela maioria das sociedades.Os achados tomográficos da pneumonia na doença pelo novo coronavírus tipo 2 (SARS-CoV-2), a  Foram observados outros dois casos recentemente relatados – uma paciente do sexo feminino, de 27 anos de idade, e outro do sexo masculino, com 46 anos de idade.O sinal do halo não constitui apresentação característica ou frequente nos pacientes com comprometimento pulmonar na COVID-19, com pouquíssimos relatos na literatura, apesar de sua possível apresentação em algumas outras pneumonias virais. Nesses casos, o halo em vidro fosco representa hemorragia alveolar perinodular como consequência do infarto pulmonar provocado pela angioinvasão do Aspergillus.Identificado por tomografia computadorizada, o sinal do halo foi descrito inicialmente em 1985 como uma zona de baixa atenuação (em vidro fosco), em forma de halo, circundando uma massa ou nódulo, e representava as lesões pulmonares por aspergilose angioinvasiva em pacientes com leucemia aguda. Em pacientes imuncomprometidos, além da aspergilose angioinvasiva (mais frequente em indivíduos neutropênicos), a possibilidade de sarcoma de Kaposi também pode ser considerada nos pacientes com sorologia positiva para o HIV e baixa contagem de linfócitos T CD4. Já nos pacientes imunocompetentes, o sinal do halo pode ser encontrado no adenocarcinoma primário de pulmão , nas metástases  e em outras condições inflamatórias e infecciosas .Até o presente momento, diversas outras etiologias com esta apresentação tomográfica já foram descritas.Embora o sinal do halo seja um achado tomográfico com amplo diagnóstico diferencial e tenha apresentação rara nas pneumonias causadas pelo SARS-CoV-2, seu reconhecimento nos indivíduos com quadro clínico sugestivo de COVID-19 pode ajudar no diagnóstico e no manejo destes pacientes, principalmente no atual cenário de pandemia.


The article describes the use of blended care as a mechanism of action in the construction of a therapy that uses digital means to improve and support current clinical treatments. The so-called digital therapeutics provides evidence-based therapeutic interventions for patients, who are guided by software to prevent, manage, or treat a medical disorder or disease. They are used independently or together with drugs, devices, or other therapies to optimize patient care and health outcomes. They are similar to popular wellness applications, but with one key difference: they focus on providing clinical results. Broadly speaking, they are evidence-based behavioral treatments delivered online, which can increase accessibility of health care and its efficacy. It is a combination of activities involving face-to-face care and digital care, aiming to provide follow-up of patients’ performance in their self-care. Regarding blended care, digital therapeutics acts as an extension of physical care. They are complementary, regardless of the proportion used of each, in the care process of the assisted individual. It works as a bridge between the traditional provision of face-to-face care and eHealth solutions. Digital therapeutics (DTx) provide evidence-based therapeutic interventions for patients, who are guided by software to prevent, manage, or treat a disorder or medical disease. They are used independently or along with drugs, devices, or other therapies to optimize patient care and health results. They are similar to the popular well-being applications (apps), but with a fundamental difference: they concentrate on providing clinical results. They are online evidence-based behavioral treatments that can increase accessibility to health care and its efficacy.Digital therapeutics, as it is most commonly known in Brazil, is related to technology-based products that have passed through clinical validation, such as digital systems and applications, among others, and have a direct impact on the diagnosis, prevention, monitoring, or treatment of diseases, conditions, or syndromes.The purpose of DTx is to offer new therapy options for overlooked medical needs to patients, providers, and health insurance companies. It can be used independently or together with other therapies. It also aims to enhance and support current medical treatments, with the possibility of reducing dependence on certain pharmaceutical products. Moreover, it promotes the integration of the medical guidelines and the best practices, to provide patient experience with the best results.Conformité Européenne (CE), to answer the questions related to risk, efficacy, and intended use. A DTx needs to be clinically validated and connected to the flow of clinical work. There should be data collection and an instantaneous feedback loop. Additionally, the procedure should be paid, and the prescription must be made by a healthcare professional.The conditions to be considered a DTx are related to the incorporation of the best practices of technology linked to design, clinical validation, usability, and data safety. DTx should be validated by regulatory agencies, such as the Food and Drug Administration (FDA) or e.g. , is focused on users with type 2 diabetes and employs four elements: personalized guidance, online connection between patient and health team, connected health devices with risk classification, and display of the medication regimen.Regarding the procedure, DTx can be divided into three parts: category, mechanism of action, and evidence-based results. The category corresponds to addressing a specific medical condition, focusing on managing or preventing a disease, and optimizing the use of drugs, and ultimately, the treatment itself of a disease or disorder. The mechanism of action corresponds to the formula that is used to make up this therapy, as if it were the set of chemical components of a drug. Therefore, each digital therapeutic has its own composition of activities to provide the expected results. The North American company Welldoc, in Columbia,  which is currently marketed by Sandoz - Novartis Group, became the first FDA approved digital therapeutics. It treats people with opioid and substance use disorders. It is important to state that digital therapeutics can be prescribed with or without pharmacotherapy, always by a healthcare professional . It is important not to confuse digital therapeutics with tele-consultation or remote home services, which are very common in startup portfolios, such as Talkspace, Doctor on Demand, TeenCounseling, etc..In September 2017, the PEAR Therapeutics reSET, in Boston,The success of digital therapeutics requires three phases, as shown in  is proposed as an important differential for the correct treatment outcome. Blended care aims to positively modify both the patient's journey and the intervention in their experience and engagement with regard to ongoing care. It acts as a bridge between traditional face-to-face care and eHealth solutions.As mechanism of action of DTx, blended healthcare or blended care” , which is associated with the learning of companies that ignored the digital movement, and those that concluded the digital world would inexorably end their positions. The two visions were wrong, that is, more and more companies will need to have their relationship models with the client and with the market, encompassing these two environments: off-line and online. Based on this understanding, the application of a digital care method associated with physical care was proposed. Blended care is the joining of activities involving digital care, which can be related to an automatic process or not, in which electronic equipment is used for measurement and communication to provide follow-up of the elderly in support of physical care. In the blended care process, digital care acts as an extension of physical care. In this case, one complements the other, regardless of the proportion each is used in the care process of the assisted individual. For example, in a patient who is in the recovery period, digital care may correspond to 70% of interventions and 30% of a physical caregiver in person or vice-versa .In an article published at Harvard Business Review, professor Darryl Rigby cites the term “physital  It involves the use of mobile and wireless technologies, such as smartphones, smartwatches, patient telemonitoring devices, personal digital assistants, and mobile software applications (apps), to support the achievement of objectives in the field of health. mHealth is a subset of eHealth, and both involve the application of information and communication technologies (ICT) to support health and health-related activities.This type of proposal is in line with world trends in the area of telemedicine and biomedical engineering, which is the application of mHealth.e.g. , at home, at work, etc.In general, the benefits of using digital therapeutics for users are related to providing reliable evidence-based interventions with high quality control. They can increase access to clinically proven therapies that are safe and effective, and provide care regardless of patient programming and in the privacy of their own environment - For providers and health care systems, the benefits are found in prescribing clinical care to patients together with drugs, devices, or other therapies to optimize care and outcomes. In addition, digital therapeutics enable intelligent management of data-driven care and clinical decision-making. The purpose is to provide clinically proven therapies that offer patients effective self-management therapeutic options, as well as expanded access to evidence-based medical therapies.In the case of health insurance companies, the benefits are in improving economic, clinical, and health outcomes for a wide variety of physical, behavioral, and mental disorders, as well as in the increased exposure of the patient population to treatments, without potentially requiring an equivalent expansion of the workforce. Furthermore, it should be possible to reduce the economic burden of medical conditions, reducing overall costs and promoting treatment options for conditions that were previously treated by traditional medicines and therapies. A terapêutica digital (DTx) fornece intervenções terapêuticas baseadas em evidências para pacientes, que são orientados por software para prevenir, gerenciar ou tratar um distúrbio ou doença médica. São usados independentemente ou em conjunto com medicamentos, dispositivos ou outras terapias, para otimizar o atendimento ao paciente e os resultados de saúde.São semelhantes aos populares aplicativos de bem-estar, mas com uma diferença fundamental: concentram-se no fornecimento de resultados clínicos.São tratamentos comportamentais baseados em evidências entregues online que podem aumentar a acessibilidade e a eficácia dos cuidados de saúde.A terapia digital, como é mais conhecida no Brasil, está relacionada a produtos baseados em tecnologia, que tenham passado por validação clínica, como sistemas digitais e aplicativos, entre outros, e tenham impacto direto no diagnóstico, na prevenção, no monitoramento ou no tratamento de doenças, condições ou síndromes.O propósito da DTx é oferecer a pacientes, prestadores e operadoras novas opções de terapia para necessidades médicas não atendidas. Pode ser utilizado independentemente ou em conjunto com outras terapias. Busca também aprimorar e apoiar os tratamentos médicos atuais, com a possibilidade de redução da dependência de certos produtos farmacêuticos. Promove ainda a integração das diretrizes médicas e as melhores práticas, para entregar uma experiência do paciente com melhores resultados.Food and Drug Administration (FDA) ou Conformitè Européenne (CE), para balizar as questões relacionadas a risco, eficácia e uso pretendido. Uma DTx precisa ser clinicamente validada e conectada ao fluxo de trabalho clínico. Deve existir a coleta de dados e o loop de feedback instantâneo. Ainda, o procedimento deve ser remunerado. Além disso, a prescrição deve ser realizada por um profissional de saúde que recomendará ou prescreverá uma DTx.As condições para ser considerada uma DTx estão relacionadas à incorporação das melhores práticas de tecnologia ligadas a design, validação clínica, usabilidade e segurança de dados. A DTx deve ser validada pelos órgãos reguladores, como o Com relação ao procedimento, uma DTx pode ser dividida em três partes: categoria, mecanismo de ação e resultados baseados em evidências. A categoria corresponde a endereçamento a uma condição médica específica, foco em gerenciar ou prevenir uma doença, e em otimizar o uso de medicamentos e, por fim, o tratamento em si de uma doença ou distúrbio. O mecanismo de ação corresponde à fórmula que é utilizada para compor essa terapia, como se fosse um conjunto de componentes químicos de um medicamento. Diante disso, cada terapia digital tem sua composição de atividades para prover os resultados esperados. A empresa norte-americana Welldoc, em Colúmbia, por exemplo, é focada em usuários com diabetes tipo 2 e utiliza quatro elementos: orientação personalizada, conexão online paciente e equipe de saúde, dispositivos de saúde conectados com classificação de risco e exibição do regime de medição.que atualmente é comercializada pela Sandoz do Grupo Novartis, tornou-se a primeira terapia digital aprovada pelo FDA. Ela trata pessoas com transtorno de uso de opioides e de substâncias. É importante registrar que uma terapia digital pode ser prescrita com ou sem combinações com uma farmacoterapia, sempre por um profissional de saúde . É importante não confundir a terapia digital com serviços de teleconsulta ou teleatendimento, muito comum nos portfólios de startups como a Talkspace, Doctor on Demand, Teen Counseling , etc..Em setembro de 2017, o reSET da empresa PEAR Therapeutics, em Boston,O sucesso de uma terapia digital requer três fases, como pode ser observado na blended healthcare ou blended care ),como diferencial importante para o correto desfecho do tratamento. O cuidado híbrido tem o objetivo de modificar positivamente tanto a jornada do paciente, quanto a intervenção em sua experiência e engajamento, com relação ao seu cuidado contínuo. Funciona como uma ponte entre a prestação tradicional de assistência presencial e as soluções de Saúde Digital .Como mecanismo de ação de uma DTx é proposto o emprego do cuidado híbrido, Trata-se do uso de tecnologias móveis e sem fio, como smartphones, smartwatches , dispositivos de telemonitoramento de pacientes, assistentes pessoais digitais e aplicativos de software móveis (apps), para apoiar a realização dos objetivos da área de saúde.O mHealth é um subconjunto do eHealth , e ambos envolvem a aplicação das tecnologias da informação e comunicação (TIC) para apoiar a saúde e as atividades relacionadas com a saúde.Esse tipo de proposta está alinhada com as tendências mundiais na área de telemedicina e engenharia biomédica, que é a aplicação do Em linhas gerais, os benefícios do emprego das terapias digitais aos usuários estão relacionados ao fornecimento de intervenções confiáveis baseadas em evidências, com um alto controle de qualidade. Podem aumentar o acesso às terapias clinicamente demonstradas como seguras e eficazes, além de fornecerem cuidados independentemente da programação do paciente e na privacidade de seu próprio ambiente – por exemplo: na sua casa, trabalho etc.Para os provedores e os sistemas de saúde, os benefícios se encontram na prescrição aos pacientes da assistência médica em conjunto com medicamentos, dispositivos ou outras terapias, para otimizar o atendimento e os resultados dos desfechos. Além disso, as terapias digitais permitem o gerenciamento inteligente de assistência orientada por dados e tomada de decisão clínica. O propósito é o fornecimento de terapias clinicamente comprovadas, que ofereçam aos pacientes opções terapêuticas de autogestão eficazes, assim como a expansão do acesso a terapias médicas baseadas em evidências.No caso das operadoras de saúde, os benefícios estão na melhoria dos resultados econômicos, clínicos e de saúde para uma grande variedade de distúrbios físicos, comportamentais e mentais, e também no aumento da exposição da população de pacientes a tratamentos, sem potencialmente exigir uma expansão equivalente da força de trabalho. Ainda, deve ser possível diminuir a carga econômica das condições médicas, reduzindo os custos gerais e promovendo opções de tratamento para condições que, anteriormente, foram tratadas por medicamentos e terapias tradicionais.


Scientific Reports 10.1038/s41598-018-32875-4, published online 10 October 2018Correction to: The Acknowledgements section in this Article is incomplete.“This work was supported by the Spanish Government (AGL2015-67019-P), and the Instituto de Salud Carlos III, Centro de Investigación Biomédica en Red Fisiopatología de la Obesidad y Nutrición, CIBERobn. Laboratory of Molecular Biology, Nutrition and Biotechnology is a member of the European Research Network of Excellence NuGO . A. Mosqueda-Solís is a recipient of a doctoral fellowship from the CONACYT (Mexico).”should read:“This work was supported by the Spanish Government , and the Instituto de Salud Carlos III, Centro de Investigación Biomédica en Red Fisiopatología de la Obesidad y Nutrición, CIBERobn. Laboratory of Molecular Biology, Nutrition and Biotechnology is a member of the European Research Network of Excellence NuGO . A. Mosqueda-Solís is a recipient of a doctoral fellowship from the CONACYT (Mexico).”


Para a síntese da heme, a glicina e a succinil coenzima A são condensadas no ácido δ-aminolevulínico (ALA) pela enzimas sintases de ácido aminolevulínico (ALAS), conhecidas como ALAS1 e ALAS2.7 Já a degradação da heme é realizada por enzimas denominadas heme oxigenase (HOX), que produzem monóxido de carbono, biliverdina e ferro. A isoenzima HOX-1 regula condições fisiológicas normais enquanto que a isoenzima HOX-2 protege células do estresse oxidativo.8 Por outro lado, estudos experimentais mostraram que elevação dos níveis da proteína heme estão relacionados com aumento do estresse oxidativo e toxicidade em cardiomiócitos.10 No entanto são escassos na literatura trabalhos que verificaram a influência das antraciclinas no metabolismo da proteína heme em cardiomiócitos.A molécula heme medeia a disponibilidade do ferro e é essencial para inúmeros processos biológicos nos organismos aeróbicos. No sistema cardiovascular desempenha papel crucial na defesa antioxidante, transdução de sinal, transporte de oxigênio, estocagem de hemoglobina e transporte de elétrons mitocondriais.11 Para isso os autores avaliaram mudanças no perfil proteico e gênico das enzimas ALAS1, ALAS2, HOX-1 e HOX-2 em culturas de cardiomiócitos H9C2 tratadas com diferentes concentrações do fármaco por 24 horas.11 Os autores demonstraram que o tratamento com doxorrubicina aumentou significativamente os níveis de heme e que as enzimas ALAS1 e ALAS2 se comportaram de maneiras distintas. Menores doses de doxorrubicina inibiram a expressão de ALAS1 nos cardiomiócitos H9C2 e os autores sugerem que seja um mecanismo de feedback negativo, para prevenir a toxicidade celular induzida por níveis elevados de heme. Quando a dose do fármaco foi aumentada, a expressão de ALAS1 também aumentou, resultado corroborado por estudo prévio.12 Os níveis de ALAS2 foram decaindo conforme a dose da doxorrubicina era aumentada e os autores propuseram que este mecanismo é um efeito para contra regular o elevado nível de heme.Nesse sentido, o estudo publicado nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia desta edição teve como finalidade explorar as mudanças na biossíntese da heme em linhagem de cardiomiócitos tratados com doxorrubicina.11 Os pesquisadores sugeriram que os resultados relacionados ao perfil proteico de HOX-1 e HOX-2 pode ser devido a diferenças nos mecanismos de regulação dessas enzimas. Além disso, existem poucos estudos que verificaram a relação de HOX-2 e doxorrubicina em cardiomiócitos.Em relação às enzimas HOX-1 e HOX-2, ambas apresentaram o mesmo comportamento a nível gênico, com expressão aumentada em relação ao controle quando doses maiores do fármaco foram utilizadas. A nível proteico foram detectados níveis aumentados de HOX-1 somente com as doses mais elevadas do medicamento enquanto HOX-2 apresentou aumento dos níveis de maneira dose-dependente.Embora a doxorrubicina seja amplamente utilizada, muitos dos seus mecanismos cardiotóxicos permanecem incertos. A pesquisa em que se baseia esse minieditorial mostrou que o tratamento com esse medicamento em cardiomiócitos modula de maneira distinta os níveis gênicos e proteicos de enzimas cruciais da síntese e degradação das proteínas heme. Estudos futuros são necessários para elucidar o exato papel dessas enzimas em cardiomiócitos sob o tratamento com doxorrubicina. 1 Doxorubicin is a drug that belongs to the anthracycline family, a class of anticancer drugs extracted from streptomycin.2 Although the mechanism of action of this drug in cancer is complex, it is known that it interferes with the synthesis of DNA and RNA in addition to inducing the production of free radicals that damage the cell membrane and DNA.3 However, many of the chemotherapeutic agents used in the neoplasms treatment protocols induce several side effects, including cardiac toxicity and negative repercussions in the vascular system such as thrombolytic ischemia, arterial hypertension, ventricular dysfunction and heart failure.4 The cardiotoxic effect of doxorubicin is dose-dependent, and the primary mechanism of toxicity is the induction of oxidative stress in the myocardium, with high production of reactive oxygen (ROS) and nitrogen (RNS) species that trigger DNA damage and deregulation of various processes intracellular.5The last decades have been marked with potential advances in cancer diagnosis and therapy, leading to a decrease in mortality and increased patient survival.6 Four mitochondrial and four cytoplasmic enzymes participate in heme metabolism. For heme synthesis, glycine and succinyl coenzyme A are condensed into δ-aminolevulinic acid (ALA) by the enzymes aminolevulinic acid synthases (ALAS), known as ALAS1 and ALAS2.7 The degradation of heme is carried out by enzymes called heme oxygenase (HOX), which produces carbon monoxide, biliverdin, and iron. HOX-1 isoenzyme regulates normal physiological conditions while HOX-2 isoenzyme protects the cells from oxidative stress.8 On the other hand, experimental studies have shown that elevated heme protein levels are related to increased oxidative stress and toxicity in cardiomyocytes.10 However, few studies in the literature verified the influence of anthracyclines on heme protein metabolism in cardiomyocytes.The heme molecule mediates the iron availability and is essential for numerous biological processes in aerobic organisms. In the cardiovascular system, it plays a crucial role in antioxidant defense, signal transduction, oxygen transport, hemoglobin storage, and mitochondrial electron transport.11 The authors evaluated changes in the protein and gene profile of the enzymes ALAS1, ALAS2, HOX-1, and HOX-2 in cultures of H9C2 cardiomyocytes treated with different concentrations of the doxorubicin for 24 hours.11 The authors demonstrated that treatment with doxorubicin significantly increased heme levels and that the enzymes ALAS1 and ALAS2 showed different behaviors. Lower doses of doxorubicin inhibited ALAS1 expression in H9C2 cardiomyocytes, and the authors suggest that it is a negative feedback mechanism to prevent cell toxicity induced by high levels of heme. When the dose of the drug was increased, ALAS1 expression also increased, a result corroborated by a previous study.12 ALAS2 levels decreased as the dose of doxorubicin was increased, and the authors proposed that this mechanism is an effect to counteract the high level of heme.In this sense, the study published in the Arquivos Brasileiros de Cardiologia of this edition aimed to explore changes in heme biosynthesis in a cardiomyocytes cell lineage treated with doxorubicin.11 The authors suggested that results related to the protein profile of HOX-1 and HOX-2 may be due to differences in the regulatory mechanisms of these enzymes. Also, few studies have verified the relationship between HOX-2 and doxorubicin in cardiomyocytes.Regarding the HOX-1 and HOX-2 enzymes, both showed the same behavior at the gene level, with increased expression compared to the control when higher doses of the drug were used. At the protein level, increased levels of HOX-1 were detected only with the highest doses of the doxorubicin, while HOX-2 showed increased levels in a dose-dependent manner.Although doxorubicin is widely used, many of its cardiotoxic mechanisms remain unclear. The research on which this short editorial is based has shown that treatment with doxorubicin in cardiomyocytes modulates gene and protein levels of crucial enzymes in the synthesis and degradation of heme proteins in a different way. Future studies are needed to elucidate the exact role of these enzymes in cardiomyocytes under treatment with doxorubicin.


A prevalência aumentou de menos de 1% em 1975 para 5,6% em meninas e 7,8% em meninos em 2016.3 Além do mais, a obesidade na infância está associada com a elevação da pressão arterial, resistência à insulina, diabetes mellitus, dislipidemia e com o aumento da morbimortalidade cardiovascular na idade adulta.4 Por isso, é importante identificar o excesso de gordura corporal nesta população e criar estratégias para prevenir o desenvolvimento de doenças crônicas no futuro.Crianças e adolescentes com obesidade têm cinco vezes mais chances de serem obesos quando adultos.6 A circunferência da cintura (CC) por exemplo, é um indicador de adiposidade central relacionada a complicações metabólicas da obesidade na população pediátrica.8 Porém, ainda não existem pontos de corte de CC padronizados para classificação de adiposidade abdominal em crianças e adolescentes, o que torna o seu uso limitado.Com o objetivo de detectar crianças e adolescentes com risco cardiometabólico, sugeriu-se o uso de indicadores antropométricos como ferramentas de triagem epidemiológica, uma vez que são métodos não invasivos, de baixo custo e de fácil aplicação.11 dificultando o estabelecimento de valores de referência globais para essa medida antropométrica.Estudos descrevendo valores de percentis para CC têm apresentado resultados diferentes, uma vez que os valores de CC podem ser influenciados por idade, sexo e grupos étnicos,12 publicaram estudo longitudinal, realizado com 22.000 crianças (11.199 meninos) com idades entre 6 e 10 anos de idades, matriculadas em escolas públicas e particulares de 13 cidades do estado de São Paulo. Os autores apresentaram curvas de referência da CC específicas para idade e sexo e pontos de corte para identificar crianças com risco de obesidade. Os autores descreveram que aproximadamente 30% das crianças apresentaram excesso de gordura, sendo classificados com sobrepeso ou obesidade, conforme o índice de massa corporal. As análises da curva ROC mostraram o percentil 75 como ponto de corte ideal para risco de sobrepeso e obesidade e que a obesidade é claramente diagnosticada nas crianças com a CC classificada a partir do percentil 85.12Na edição atual dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Santos et al.,13 na cidade de Florianópolis, Santos et al.,12 observaram que as curvas atuais de percentis foram mais elevadas, chegando a um aumento de 4,0 cm nas meninas aos 10 anos de idade. Diferenças metodológicas podem explicar estes valores discrepantes, embora os autores de ambos os estudos utilizaram a mesma metodologia para a aferição da CC. No entanto, a população brasileira tem um alto grau de miscigenação e, como citado acima, os valores de CC podem ser influenciados pela etnia, o que poderia explicar a diferença desses resultados.Ao comparar as curvas da CC (percentil 50) com os resultados de um estudo brasileiro realizado com 2919 escolares com idade entre 7 a 10 anos em 2007,Como mencionado, poucos estudos no Brasil descreveram valores de ponto de corte da CC em uma grande amostra com vários grupos etários, o que justifica a importância dessas investigações para a literatura científica. Porém, como os próprios autores relataram como limitação, os valores das curvas de percentis foram determinados com base em uma amostra de crianças do estado de São Paulo, sendo aconselhável para a generalização dos resultados, utilizar amostras representativas de todos os estados do Brasil. Além disso, os valores propostos precisarão ser validados em outra população com características semelhantes.14 propuseram pontos de cortes internacionais de CC específicos por idade e sexo para definir obesidade central, com base em dados de 113.453 crianças e adolescentes, com idades entre 4 e 20 anos, de oito países de diferentes regiões: Bulgária, China, Irã, Coréia, Malásia, Polônia, Seychelles e Suíça. Os autores estabeleceram o percentil 90 como ponto de corte para identificar a obesidade central nessa população, e verificaram que esse percentil em crianças com peso normal teve um bom desempenho para prever o risco cardiovascular, sugerindo que possa ser útil para avaliar a adiposidade abdominal em crianças e adolescentes em diferentes países.Recentemente, Xi et al., 1 No less worrying are the recent data from the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE) showing that in 2008-2009, 51.4% of boys and 43.8% of girls aged between 5 and 9 years were overweight or obese.2Childhood obesity has been increasing all over the world and considered one of the major challenges in public health. The prevalence increased from less than 1% in 1975 to 5.6% and 7.8% among girls and boys, respectively, in 2016.3 Besides, childhood obesity has been associated with hypertension, insulin resistance, diabetes mellitus, dyslipidemia, and increased morbidity and mortality in adult life.4 Therefore, it is important to screen for excess body fat in this population and create strategies to prevent the development of chronic diseases in the future.Obese children and adolescents are five times more likely to become obese adults.6 Waist circumference (WC), for example, is an indicator of central adiposity associated with metabolic complications of obesity in the pediatric population.8 However, the cut-off points of WC for classification of abdominal adiposity in children and adolescents have not been established yet, which limits its use.Anthropometric indicators have been suggested as epidemiological screening tools to detect children and adolescents with high cardiometabolic risk, because of their non-invasiveness, low cost, and easy application.11 which makes the establishment of global reference values difficult.Studies describing percentile values of WC have reported different results; WC measurements may be affected by age, sex and ethnicity,12 published a longitudinal study with 22,000 children  aged between 6 and 10 years, attending public and private schools of 13 cities in Sao Paulo state. The authors presented WC reference curves for age and sex and cut-off points to identify children at risk for obesity. The authors described that approximately 30% of the children had excess body fat and classified as overweight according to body mass index. ROC curve analysis revealed that the 75th percentile was the optimal cut-off point for overweight and obesity, and that obesity was easily diagnosed among children with WC values above the 85th percentile.12In the current issue of Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Santos et al.13 Santos et al.12 observed that the current percentile curves are higher, with an increase of up to 4.0 cm among girls at the age of 10. These discrepancies may be explained by methodological differences, although the method used for WC measurements was the same in both studies. However, it is known that the Brazilian population is highly mixed and, as above mentioned, WC can be influenced by ethnicity, which may explain the difference between the results.When the WC curves (50th percentile) were compared with results of another Brazilian study with 2,919 students aged 7 to 10 years carried out in Florianopolis, Brazil, in 2007,Again, few studies have addressed cut-off values for WC in a large population including different ethnical groups in Brazil, which reinforces the importance of these investigations to contribute to the scientific literature. However, as the authors mentioned as limitation of the study, the percentiles curves were established based a sample of children in the State of Sao Paulo, and hence it is advisable that representative samples of all geographic regions of the country be studies for generalization of results. Besides, the values proposed need to be validated in other populations with similar characteristics.14 proposed international WC percentile cut-off points, specific for age and sex, to define central obesity based on data of 113,453 children and adolescents aged 4-20 years from eight countries in different regions . The 90th percentile was established as WC cut-offs to detect central obesity in this population, with good performance in predicting cardiovascular risk in normal weight children and was suggested to be used in the assessment of abdominal adiposity in children and adolescents in different countries.Recently, Xi et al.


Os diferentes métodos e seus pontos de corte para avaliar massa muscular, força e capacidade de exercício para homens e mulheres foram recentemente revisados em outro trabalho.2A sarcopenia é considerada uma síndrome dependente da idade, caracterizada por declínio gradual da massa muscular esquelética, força e desempenho físico, sendo reconhecida como entidade clínica específica pela Organização Mundial da Saúde apenas em 2016. Os critérios diagnósticos têm sido motivo de debate. No entanto, o European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP), em seu consenso revisado,3 e um aumento anual de 3% na prevalência de sarcopenia após os 60 anos.4 No entanto, pacientes com insuficiência cardíaca (IC) apresentam maior prevalência de sarcopenia do que seus congêneres com idade semelhante, mas sem IC.5 Uma metanálise recente descreveu que a prevalência de sarcopenia em pacientes com IC foi de 31%.6 De fato, as vias da fisiopatologia da sarcopenia e da IC compartilham componentes importantes, como alterações hormonais, inflamação, estresse oxidativo, apoptose e superativação do sistema ubiquitina-proteassoma, e alguns aspectos da IC, como baixo fluxo sanguíneo muscular, podem favorecer a sarcopenia,7 o que pode explicar a maior prevalência de sarcopenia em pacientes com IC e seu pior prognóstico.9 No entanto, há pouca evidência sobre intervenções terapêuticas para tratar a sarcopenia em pacientes com IC. Abordagens farmacológicas, nutricionais, hormonais e baseadas em exercícios foram postuladas como benéficas. Os inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) e os bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA) demonstraram ter propriedades de proteção muscular em estudos pré-clínicos,10 mas os estudos clínicos falharam em provar que essas drogas podem melhorar a distância percorrida ou a força e função muscular em idosos.11 A espironolactona pode retardar o progresso da sarcopenia.12 A suplementação de vitamina D aumenta a força muscular esquelética em idosos13 e pode ajudar pacientes com IC sarcopênica. Outra terapia potencial poderia ser a terapia de suplementação de testosterona para atingir a faixa fisiológica, mas sua segurança em pacientes com IC ainda não foi testada. Uma terapia que combine suplementação nutricional e reabilitação cardíaca, incluindo exercícios, é a melhor abordagem para tratar a sarcopenia.15A sarcopenia piora com a idade; espera-se uma perda anual de 1-2% na massa muscular após os 50 anos16 A sarcopenia ainda é pouco investigada e subtratada na IC e merece mais atenção e estudos clínicos por ser um potencial alvo de tratamento.O artigo publicado nesta edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia traz informações sobre os pacientes brasileiros com IC, especificamente idosos ambulatoriais. Entre eles, os que tinham sarcopenia eram mais velhos, tinham menor índice de massa corporal (IMC), menor fração de ejeção (FE) do ventrículo esquerdo, pior capacidade funcional e pior qualidade de vida. É importante ressaltar que, após ajuste para idade, IMC, etnia, FE do ventrículo esquerdo e uso de inibidores da ECA/BRA, os pacientes com sarcopenia apresentaram níveis séricos de IL-6 mais elevados e pior capacidade funcional. Nessa população, sarcopenia ou sarcopenia grave foi diagnosticada em 26 pacientes . Este estudo é muito importante, pois descreve uma alta prevalência de sarcopenia e como isso afeta a qualidade de vida desses pacientes. 1 defined that sarcopenia diagnosis must start with low muscle strength as the first criterion to identify patients with probable sarcopenia, which added to low muscle quantity/quality criterion would confirm the diagnosis of sarcopenia, and added to low physical performance would confirm severe sarcopenia. The different methods and their cut-offs to evaluate muscle mass, force, and exercise capacity for men and women were recently reviewed elsewhere.2Sarcopenia is considered an age-dependent syndrome characterized by a gradual decline in skeletal muscle mass, strength, and physical performance that was recognized as a specific clinical entity by the World Health Organization only in 2016. The diagnostic criteria have been a matter of debate. However, the European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP), in their revised consensus,3 and an annual 3% increase in sarcopenia prevalence occurs after 60 years old.4 However, patients with heart failure (HF) present a higher prevalence of sarcopenia than their counter mates with similar age but no HF.5 A recent meta-analysis described that the prevalence of sarcopenia in HF patients was 31%.6 In fact, the pathophysiology pathways of sarcopenia and HF share important components, such as hormonal changes, inflammation, oxidative stress, apoptosis, and overactivation of the ubiquitin-proteasome system, and some aspects of HF, such as low muscle blood flow, may favor sarcopenia,7 which may explain the higher prevalence of sarcopenia in HF patients and their poorer prognosis.9 However, there is little evidence on therapeutical interventions to address sarcopenia in HF patients. Pharmacological, nutritional, hormonal, and exercise-based approaches have been postulated to be beneficial. Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors and angiotensin receptor blockers (ARBs) have been shown to have muscle-protective properties in pre-clinical studies,10 but clinical studies failed to prove that these drugs can improve walk distance or muscle strength and function in the elderly.11 Spironolactone may delay sarcopenia progress.12 Vitamin D supplementation increases skeletal muscle strength in elderly subjects13 and may help sarcopenic HF patients. Another potential therapy could be testosterone supplementation therapy to reach the physiological range, but its safety in HF patients is yet to be tested. A therapy combining nutritional supplementation and cardiac rehabilitation, including exercise, is the best approach to treat sarcopenia.15Sarcopenia worsens with age; an annual loss of 1-2% in muscle mass is expected after 50 years old,Arquivos Brasileiros de Cardiologia adds information about Brazilian HF patients, specifically ambulatory elderly patients. Among them, those with sarcopenia were older, had lower body mass index (BMI), lower left ventricular ejection fraction (EF), worse functional capacity, and worse quality of life. Importantly, after adjusting for age, BMI, ethnicity, left ventricular EF, and use of ACE inhibitors/ARBs, patients with sarcopenia had higher IL-6 serum levels and worse functional capacity. In this population, sarcopenia or severe sarcopenia was diagnosed in 26 patients (28.8%). This study is very important as it describes a high prevalence of sarcopenia and how it affects the quality of life in these patients.16 Sarcopenia is still underinvestigated and undertreated in HF and deserves more attention and clinical studies as it is a potential target for treatment.The article published in this issue of the