To investigate the association between self-reported hearing difficulties and occupational exposure to industrial dust in workers in southern Brazil.This is a cross-sectional analytical study conducted with data from the National Health Survey . The dependent variable was self-reported hearing impairment, and the primary independent variable was occupational exposure to industrial dust. The covariables were: sex, skin color, age in complete years, exposure to noise, and exposure to chemical substances. The variables of occupational exposure to noise and chemical substances were used as adjustment variables (confounding variables), and the analyses were stratified per state  to verify the difference in magnitude results per region. For the crude and adjusted analysis, the odds ratio (OR) was used as a measure of association, estimated through the logistic regression analysis. The data were analyzed through the software Stata, version 14.Regarding the main exposure, 10.1% of the sample (n = 490) reported being exposed to industrial dust in an occupational environment, while 7.0% reported hearing impairment. In the final analysis, workers exposed to industrial dust were 1.77 times more likely to report hearing impairment when compared to individuals not exposed to this agent.There was an association between hearing impairment and exposure to industrial dust in workers in the southern region of Brazil. However, despite its importance, it is one of the most prevalent disabilities worldwide, being reported in over 5% of the world’s population (466 million people) and, in Brazil, according to data from the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE) of 2010, this problem affected about 5.1% of Brazilians, being considered the third most prevalent disability in the country -4.Hearing is considered one of the senses that most influence the individual’s relationship with the environment, being fundamental in the acquisition and development of oral language and auditory skills . It is important to emphasize that occupational hearing loss (OHL) arises not only from exposure to high levels of sound pressure but also through exposure to ototoxic chemicals, vibrations, physical traumas, and dust ,7.Noise-induced hearing loss (NIHL) is commonly related to work conditions, and in Brazil, it is considered one of the leading health problems among workers ,8.Besides the hearing problems that arise as a result of the work, acquired hearing loss can bring numerous challenges for communication and interpersonal interaction and affect family relationships, self-esteem, and the efficiency in the execution of the auditory function -10. Dust is defined as a solid fragment that became powder or fine particles through mechanical disruption. The size and nature of the dust can indicate the degree of danger it represents to humans ,12. The agricultural sector and civil construction are the main sectors that present dust as an integral agent of their activities, the first for involving work with cement and substances that make up the mortar, such as sand, clay and lime, and the last due to grain and animal confinement operations ,8,13,14.Dust, little studied and cited in the literature, has been pointed out by some studies as a possible risk factor for the onset of hearing changes in the occupational environment ,8. Chemicals such as solvents, heavy metals, asphyxiants, and organophosphorus pesticides have been highlighted as potential ototoxic elements that are very present in occupational environments. However, each substance differs in its molecular structure and may act on different points of the auditory system .From the pathophysiology viewpoint, in the occupational activity, the dust can cause hearing loss due to ototoxic substances in its composition, which can cause cochlear dysfunction The National Health Survey  was carried out in 2013 by the Ministry of Health in partnership with the Oswaldo Cruz Foundation and the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE). This research consists of a survey with household information, general characteristics of all residents of this household and the data of an adult resident who is 18 years of age or older. The general objective of the research is to produce data at the national level on the health situation, the lifestyle of the Brazilian population, and health care regarding access to and use of health services, preventive actions, continuity of care, and financing of care.,17.Given the above, as a representative population-based study, the National Health Survey (PNS) contributes much to the construction and assessment of public policies in the areas of promotion, surveillance and health care of the Unified Health System (SUS) and directing attention to groups and demands that require more priority Thus, the objective of this study is to investigate the association between self-reported hearing impairment and occupational exposure to industrial dust in workers in southern Brazil.,19.This article is the result of a cross-sectional and analytical study carried out with data from the survey of the National Health Survey , applied by IBGE technicians in 2013, with the participation of 205,546 adults (18 ≥ years) interviewed in 60,202 households. Our sample was composed of 4,875 adult workers (18 ≥ years) who were working within the reference week in the southern region of Brazil . The selection of those participants was based on their positive answer to question E1 of Module E of the questionnaire: “In the week of July 21 to 27, 2013, did you work or intern for at least one hour in any cash-paid activity?” Detailed information on the sampling and data collection process has been described previously “In general, what is your degree of difficulty in hearing?” The question presented the following categories of answers: none, mild, medium, intense, and unable. Those who reported having mild, medium, and severe hearing difficulty or being unable to hear were categorized as positive hearing impairment (yes), and individuals who reported having “none” were considered without hearing impairment (no).The dependent variable was self-reported hearing impairment, obtained through the question: “Thinking about all your work, are you exposed to industrial dust (marble dust) that may affect your health?” contained in Module M – Information for future contacts, work characteristics, and social support. The categories of answers covered were 1 (yes) or 2 (no). It is necessary to highlight that marble powder, contained in the question, consists only of a typical example of this occupational agent, an aspect observed in other questions of the PNS (2013), aiming at the contextualization of the question for the interviewee. In this sense, the interviewers were guided and properly instructed in the training process about this aspect, aiming at adequate data collection. The covariates were: sex , skin color , age in complete years , noise exposure  and exposure to chemicals . The variables of occupational exposure to noise and chemicals were used as adjustment variables (confounding variables), as individuals could be exposed to these substances simultaneously.The primary independent variable was occupational exposure to industrial dust, based on question M01108: Regarding the statistical analysis, initially, the data were represented by absolute and relative frequencies, with their respective 95% confidence intervals (95% CI). The analyses were stratified by the South region and by each state , so we can verify the difference in the magnitude of the results by region.Subsequently, Pearson’s chi-squared test was applied to test the difference in proportions of the categories of the variables analyzed. For the crude (bivariate) and the adjusted analyses, the odds ratio (OR) was used as a measure of association, estimated through logistic regression analysis, considering the design effect and the sample weights of the database in the analyses. The primary exposure variable was adjusted for all study covariates  by the direct selection method, regardless of the p-value in the crude analysis. A statistically significant association was admitted when the probability of having occurred was equal to or less than 0.05, i.e., p ≤ 5%. Data were analyzed through the software Stata, version 14..The PNS  was approved by the National Research Ethics Commission (CONEP) – on July 8, 2013, under number 10853812.7.0000.0008 – of the National Health Council . All individuals who agreed to participate in the research signed an Informed Consent Form (ICF) A total of 4,875 workers participated in this study, most of them male (52.2%), who reported being between 18 and 39 years of age (52.5%) and having white skin color (79.4%). Regarding the main exposure, 10.1% of the sample (n=490) answered that they were exposed to industrial dust in an occupational environment. Hearing loss was reported by 7.0% of the workers .In the entire southern region, there was a higher prevalence of self-reported hearing difficulties in individuals exposed to industrial dust (12.2%) when compared to individuals not exposed to this agent, this difference being statistically significant (p<0.001) .In the crude analysis, the data stratified by the federative units and the entire sample were associated with the study outcome. In the final adjusted analysis, workers in the southern region exposed to industrial dust were 1.77 times more likely to report hearing difficulties when compared to individuals not exposed to this agent (p=0.001). An association was also observed in Rio Grande do Sul (p=0.006), with a higher OR of 2.15 .The present study showed that 10.1% of workers in the southern region were exposed to industrial dust in their occupational activity, while 7.0% reported hearing impairment. In the final analysis, workers exposed to industrial dust were 1.77 times more likely to report hearing difficulties when compared to individuals not exposed to this agent. Among the southern states of the country, workers from Rio Grande do Sul (p=0.006) had a higher odds ratio (OR=2.15) of reporting hearing loss, 2.15 times more likely than those not exposed to industrial dust.. Although the previous study used the same database, it analyzed the total Brazilian sample, while the present study includes a smaller sample size, justifying the difference in the values found . In other studies, one on active urban mobility of adults with hearing loss and another on the prevalence of hearing loss in workers, there was the predominance of self-reported hearing loss of 17% and 2.7%, respectively ,22.The prevalence of self-reported hearing difficulties found in this study (7.0%) was slightly higher than that found in another population-based Brazilian study, with 6.8% of individuals reporting hearing difficulties ,23.In this study, the prevalence of exposure to industrial dust was 10.1% in workers in southern Brazil. On the other hand, two other studies, one in the agriculture sector and the other in the construction sector, found that 76% and 17.54% of the workers were exposed to dust . Specifically, as the state of Rio Grande do Sul contributes the most in the civil construction sector of the region, with about 18.2% of participation, it is justifiable that it presents a higher odds ratio of hearing difficulty when workers are exposed to dust, since some studies state that the agricultural sector and civil construction are the main sectors that present dust as an integral agent of their activities ,8,24.According to the industry portal, the southern region of Brazil represents 17.8% of the country’s civil construction sector, especially Santa Catarina and Rio Grande do Sul-10. Also, the combined exposure to industrial dust  and noise acts as a potentiator of the deleterious action in the cochlea and central auditory pathways, depending on the substance .Concerning the action of industrial dust on the auditory system, the literature explains in brief and few studies that this dust can cause hearing loss due to ototoxic or neurotoxic substances in its composition ,15.Considering that the individuals examined in this study could be synergistically exposed to other otoaggressive agents, the analyses were adjusted by the variables noise and chemicals present in the database. The combined exposure of those agents can induce changes and hearing loss since the effect is more significant than each agent’s action. This aspect was observed in a study that analyzed workers exposed to noise and styrene and found significantly worse hearing thresholds at 2, 3, 4 and 6 kHz when compared to workers exposed or not exposed to noise, demonstrating more important hearing loss when the exposure was combined ,27.In addition, those agents act differently on the auditory system and can be classified according to ototoxicity or neurotoxicity. While ototoxic substances affect inner ear structures, such as the hair cells existing in the cochlea and the neural pathways related to the peripheral auditory system (PAS), neurotoxic substances affect not only the PAS but also the central auditory nervous system (CANS), reaching the eighth cranial nerve and the central nervous system. This neurotoxic action can be seen by the losses, for example, in the auditory abilities, such as sound localization, speech discrimination in silence or in the presence of noise, even with normal auditory thresholds -10. Thus, using the PNS data in this study, we can establish a regional overview of the workers’ hearing difficulties when exposed to industrial dust in their work.International and national studies have pointed out that there is an association between occupational exposure to dust and hearing problems. However, the literature still addresses few details about this agent and its performance in the auditory system Considering that the worker could present a hearing loss before occupational exposure and use a personal sound amplification product (PSAP), we found that only 11 individuals reported having used this equipment, not affecting the magnitude of the analyses.. However, the literature indicates good sensitivity and specificity values for self-reported hearing loss in population surveys, presenting valid and reliable results ,30. We must also highlight that there was no descriptive analysis of the professional activity of the sample. However, as this is a representative sample of the southern region of Brazil, we list and discuss the most prevalent professional activities in this region.The use of subjective, i.e., self-reported, answers can be considered a limitation of this study, as they may be underestimated or overestimated due to memory or self-perception bias For future studies, we suggest collections with objective measures, such as the use of pure tone audiometry, to reduce the interference of subjective responses in the results. We also suggest investigating the association between hearing loss and specific ototoxic substances present in the dust to increase the knowledge of the professionals involved in health and safety at work. As this study is of an unprecedented character and exposure is still little studied and cited in the literature, we found it difficult to identify other research focused on the same theme.There was an association between self-reported hearing impairment and the exposure to industrial dust in workers in southern Brazil, chiefly in workers in Rio Grande do Sul. Given this finding, we suggest improvement in public policies on hearing health to develop more effective actions to prevent auditory diseases and monitor workers exposed to otoaggressive agents, such as industrial dust. . Entretanto, apesar de sua importância, é uma das deficiências com maior prevalência em todo o mundo, estando presente em mais de 5% da população mundial (466 milhões de pessoas) e, no Brasil, segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) de 2010, esse problema afetava cerca de 5,1% dos brasileiros, sendo considerada a terceira deficiência mais prevalente no país -4.A audição é considerada um dos sentidos de maior influência na relação do indivíduo com o meio, sendo fundamental na aquisição e no desenvolvimento da linguagem oral e das habilidades auditivas . É importante ressaltar que a Perda Auditiva Ocupacional (PAO) não surge apenas da exposição a elevados níveis de pressão sonora, mas também por meio da exposição a produtos químicos de natureza ototóxica, vibrações, traumas físicos e, ainda, pela poeira ,7.A Perda Auditiva Induzida por Ruído (PAIR) está comumente relacionada ao trabalho, e, no Brasil, considera-se um dos principais problemas de saúde dos trabalhadores ,8.Além da preocupação com os problemas auditivos que surgem em decorrência do trabalho, uma perda auditiva adquirida pode trazer inúmeros desafios para a comunicação e o convívio interpessoal, pode ainda afetar as relações familiares, a autoestima e a eficiência da execução da função auditiva -10. Entende-se por poeira o fragmento sólido que se tornou pó ou partícula fina por meio de rompimento mecânico. O tamanho e a natureza de uma poeira podem apontar o grau de perigo que ela acarreta ao ser humano ,12. O setor agropecuário e a construção civil constituem-se como os principais setores que apresentam a poeira como um agente integrante de suas atividades, o primeiro por envolver trabalho com cimento e de substâncias que compõem a argamassa, como areia, saibro e cal, e o último devido às operações de confinamento de grãos e animais ,8,13,14.A poeira, pouco estudada e citada pela literatura, tem sido apontada por alguns estudos como possível fator de risco para o desencadeamento de alterações auditivas no ambiente ocupacional ,8. Produtos químicos como solventes, metais pesados, asfixiantes e pesticidas organofosforados, vêm se destacando como potenciais ototóxicos por estarem muito presentes nos ambientes ocupacionais, contudo, cada substância difere em sua estrutura molecular, podendo atuar sobre diferentes pontos do sistema auditivo .Do ponto de vista da fisiopatologia, a poeira relacionada com a atividade ocupacional pode causar uma perda auditiva pelo envolvimento de substâncias ototóxicas em sua composição, sendo capaz de originar uma disfunção coclear A Pesquisa Nacional de Saúde (PNS – 2013) foi realizada em 2013 pelo Ministério da Saúde (MS), em parceria com a Fundação Oswaldo Cruz e o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Essa pesquisa consiste em um inquérito com informações do domicílio, características gerais de todos os moradores desse domicílio e com os dados de um morador adulto, que tenha 18 anos de idade ou mais. O objetivo geral da pesquisa é produzir dados em âmbito nacional sobre a situação de saúde, o estilo de vida da população brasileira e sobre a atenção à saúde, no que se refere ao acesso e ao uso dos serviços de saúde, às ações preventivas, à continuidade dos cuidados e ao financiamento da assistência.,17.Diante do exposto, a Pesquisa Nacional de Saúde, por se tratar de um estudo de base populacional representativo, contribui demasiadamente na construção e na avaliação de políticas públicas nas áreas de promoção, vigilância e atenção à saúde do Sistema Único de Saúde (SUS), assim como direciona atenção aos grupos e demandas que requerem mais prioridade Dessa forma, o objetivo deste estudo é investigar a associação entre dificuldade auditiva autorreferida e exposição ocupacional à poeira industrial em trabalhadores do sul do Brasil."Na semana de 21 a 27 de julho de 2013, você trabalhou ou estagiou, durante pelo menos uma hora, em alguma atividade remunerada em dinheiro?". Informações minuciosas sobre o processo de amostragem e coleta de dados foram descritas anteriormente ,19.Trata-se de um estudo transversal e analítico, realizado com dados do inquérito da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS – 2013), que foi aplicado por técnicos do IBGE em 2013 e contou com a participação de 205.546 adultos (18 ≥ anos) entrevistados em 60.202 domicílios. A amostra deste estudo foi composta de trabalhadores adultos (18 ≥ anos) que estavam trabalhando dentro da semana de referência na região Sul do Brasil , ou seja, 4.875 trabalhadores. Esses participantes foram selecionados por responderam positivamente à questão E1 do Módulo E do questionário: “Em geral, que grau de dificuldade o(a) Sr(a) tem para ouvir?”. A pergunta apresentava as seguintes categorias de resposta: nenhum, leve, médio, intenso e não consegue. As categorias leve, médio, intenso e não consegue foram categorizadas como dificuldade positiva para ouvir (sim) e os indivíduos que relataram “nenhum” foram considerados sem dificuldade auditiva (não).A variável dependente foi a dificuldade auditiva autorreferida, obtida por meio da pergunta: “Pensando em todos os seus trabalhos, o(a) Sr(a) está em exposição a poeira industrial (pó de mármore) que podem afetar a sua saúde?” contida no Módulo M – Informações para futuros contatos, características do trabalho e apoio social. As categorias de resposta contempladas foram 1 (sim) ou 2 (não). Faz-se necessário destacar que, pó de mármore, contido na pergunta, consiste apenas em um exemplo comum desse agente ocupacional, aspecto observado em outras perguntas da PNS (2013), visando a contextualização da pergunta para o entrevistado. Nesse sentido, os entrevistadores foram orientados e devidamente instruídos no processo de capacitação acerca desse aspecto, visando a adequada realização da coleta de dados. As covariáveis foram: sexo , cor da pele , idade em anos completos , exposição a ruído  e exposição a substâncias químicas . As variáveis de exposição ocupacional a ruído e a substâncias químicas foram utilizadas como variáveis de ajuste (variáveis de confusão), pois os indivíduos poderiam estar expostos simultaneamente a essas substâncias.A variável independente principal foi a exposição ocupacional à poeira industrial, a partir da pergunta M01108: Com relação à análise estatística, inicialmente os dados foram representados por frequências absolutas e relativas, com seus respectivos Intervalos de Confiança de 95% (IC95%). As análises foram estratificadas pela região Sul e por cada estado , com o intuito de verificar a diferença na magnitude dos resultados por região.odds ratio (OR) (Razão de Chances) foi utilizada como medida de associação, estimada por meio da análise de Regressão Logística, considerando-se, nas análises, o efeito de delineamento e os pesos amostrais do banco de dados. A variável de exposição principal foi ajustada por todas as covariáveis do estudo  pelo método direto de seleção, independentemente do valor de p na análise bruta. Foi admitida associação estatisticamente significante quando a probabilidade de ter ocorrido foi igual ou menor do que 0,05, ou seja, p ≤ 5%. Os dados foram analisados no software Stata, versão 14.Posteriormente, aplicou-se o teste de hipóteses de qui-quadrado de Pearson para testar a diferença de proporções das categorias das variáveis analisadas. Tanto para a análise bruta (bivariada) quanto para a ajustada, a .A PNS foi aprovada pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) – em 8 de julho de 2013, sob o número 10853812.7.0000.0008 – do Conselho Nacional de Saúde (CNS). Todos os indivíduos que aceitaram participar da pesquisa assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Participaram deste estudo 4.875 trabalhadores, a maioria do sexo masculino , que referiu possuir entre 18 e 39 anos de idade  e apresentar cor da pele branca . Com relação à exposição principal, 10,1% da amostra (n=490) respondeu que estava exposta à poeira industrial em ambiente ocupacional. A dificuldade auditiva foi referida por 7,0% dos trabalhadores .Na Em toda a região Sul, houve maior prevalência de dificuldade auditiva autorreferida em indivíduos expostos à poeira industrial , quando comparados a indivíduos não expostos a esse agente, sendo essa diferença estatisticamente significante  .Na análise bruta, os dados estratificados por Unidades Federativas e toda a amostra apresentaram associação com o desfecho do estudo. Na análise final ajustada, trabalhadores da região sul expostos à poeira industrial apresentaram 1,77 vezes mais chance de referir dificuldade auditiva, quando comparados a indivíduos não expostos a esse agente . Também se observou associação no Rio Grande do Sul , com uma razão de chances maior (OR), igual a 2,15 .O presente estudo apontou que 10,1% dos trabalhadores da região sul estavam expostos à poeira industrial em sua atividade ocupacional, ao passo que 7,0% referiram dificuldade auditiva. Na análise final, trabalhadores expostos à poeira industrial apresentaram 1,77 vezes mais chances de referir dificuldade auditiva, quando comparados a indivíduos não expostos a esse agente. Entre os estados do sul do país, os trabalhadores do Rio Grande do Sul  apresentaram uma razão de chances maior  de referir dificuldade auditiva, tendo 2,15 vezes mais chances se comparados aos não expostos.. Apesar de o estudo anterior utilizar a mesma base de dados, nele analisou-se a amostra total brasileira, enquanto a presente pesquisa contempla um recorte menor da amostra, justificando a diferença dos valores encontrados . Já em outros estudos, um sobre mobilidade urbana ativa de adultos com perda auditiva e outro sobre a prevalência de perda auditiva em trabalhadores, foi encontrada uma prevalência de perda auditiva autorreferida de 17% e 2,7%, respectivamente ,22.A prevalência de dificuldade auditiva autorreferida encontrada neste estudo  foi ligeiramente maior que a encontrada em outro estudo brasileiro de base populacional, com 6,8% dos indivíduos relatando dificuldade para ouvir ,23.No presente estudo, a prevalência de exposição à poeira industrial foi de 10,1% nos trabalhadores na região do sul do Brasil. Em contrapartida, outros dois estudos realizados, um deles no setor da agricultura e o outro da construção civil, verificaram que 76% e 17,54% dos trabalhadores estavam expostos à poeira, respectivamente . Especificamente, o Rio Grande do Sul é o estado que mais contribui no setor da construção civil da região, com cerca de 18,2% de participação, sendo justificável, portanto, que apresente uma maior razão de chances de dificuldade auditiva autorreferida quando os trabalhadores são expostos à poeira, já que alguns estudos afirmam que o setor agropecuário e a construção civil constituem-se como os principais setores que utilizam a poeira como um agente integrante de suas atividades ,8,24.De acordo com o Portal da Indústria, a região do sul do Brasil representa 17,8% do setor da construção civil do país, com destaque para Santa Catarina e Rio Grande do Sul-10. Além disso, a exposição combinada da poeira industrial  ao ruído age como potencializador da ação deletéria na cóclea e nas vias auditivas centrais, dependendo da substância .Com relação à ação da poeira industrial no sistema auditivo, a literatura explica, de maneira breve e em poucos estudos, que essa poeira pode causar perda auditiva pela presença de substâncias ototóxicas ou neurotóxicas em sua composição ,15.Considerando que os indivíduos avaliados neste estudo poderiam estar expostos sinergicamente a outros agentes otoagressores, as análises foram ajustadas pelas variáveis ruído e substâncias químicas presentes no banco de dados. A exposição combinada desses agentes pode induzir a alterações e a perdas auditivas, já que o efeito é maior se comparado à ação de cada agente isolado. Esse aspecto foi observado em uma pesquisa que analisou trabalhadores expostos a ruído e a estireno e encontrou limiares auditivos significativamente piores em 2, 3, 4 e 6 kHz, quando comparados com trabalhadores expostos ou não expostos a ruído, demonstrando maior perda auditiva quando a exposição foi combinada ,27.Além disso, as características desses agentes diferem sua ação no sistema auditivo, podendo ser classificados quanto a sua ototoxicidade ou neurotoxicidade. Enquanto substâncias ototóxicas atingem estruturas de orelha interna, como as células ciliadas presentes na cóclea e nas vias neurais relacionadas ao Sistema Auditivo Periférico (SAP), as neurotóxicas afetam, além do SAP, o Sistema Nervoso Auditivo Central (SNAC), alcançando o oitavo nervo craniano e o sistema nervoso central. Essa ação de caráter neurotóxico pode ser vista pelos prejuízos, por exemplo, nas habilidades auditivas, como localização de som, discriminação de fala no silêncio ou na presença de ruído, mesmo com limiares auditivos normais -10. Dessa forma, utilizando os dados da PNS neste estudo, será possível estabelecer um panorama regional da dificuldade auditiva dos trabalhadores quando estes estão expostos à poeira industrial no exercício de sua ocupação.Estudos internacionais e nacionais apontaram que existe associação entre exposição ocupacional à poeira e problemas auditivos, entretanto, a literatura ainda aborda poucos detalhes a respeito desse agente e de sua atuação no sistema auditivo Destaca-se ainda que, considerando que o trabalhador poderia apresentar uma perda auditiva prévia à exposição ocupacional e utilizar Aparelho de Amplificação Sonora Individual (AASI), constatou-se que apenas 11 indivíduos referiram fazer uso desse dispositivo, não afetando a magnitude das análises encontradas.. Contudo, a literatura aponta bons valores de sensibilidade e especificidade para a perda auditiva autorreferida em inquéritos populacionais, apresentando resultados válidos e confiáveis ,30. Faz-se necessário destacar ainda, que não houve uma análise descritiva da atividade profissional da amostra. Contudo, por tratar-se de uma amostra representativa da região sul do Brasil, foram elencadas e discutidas as atividades profissionais mais prevalentes nesta região.A utilização de respostas subjetivas, ou seja, autorreferidas, pode ser considerada uma limitação deste estudo, à medida que podem estar subestimadas ou superestimadas, devido ao viés de memória ou de autopercepção Sugere-se, para estudos futuros, a realização de coletas com medidas objetivas, como a utilização da audiometria tonal liminar, a fim de reduzir a interferência de respostas subjetivas nos resultados. Sugere-se, ainda, a investigação da associação entre perda auditiva e substâncias ototóxicas específicas presentes na poeira, no intuito de ampliar o conhecimento de profissionais envolvidos na saúde e na segurança no trabalho, já que por este ser um estudo de caráter inédito e a exposição ainda ser pouco estudada e citada pela literatura, houve dificuldade para encontrar outros trabalhos envolvendo a mesma temática.Houve associação entre dificuldade auditiva autorreferida e exposição à poeira industrial em trabalhadores da região sul do Brasil, especialmente nos trabalhadores do Rio Grande do Sul. Diante de tal constatação, sugere-se aprimorar as políticas públicas em saúde auditiva com o propósito de desenvolver ações mais efetivas voltadas para a prevenção e o monitoramento auditivo dos trabalhadores expostos a agentes otoagressores, como a poeira industrial.


Food and Drug Administration (FDA), orgão responsável pelo controle de segurança e eficácia de medicações nos Estados Unidos, tradicionalmente utiliza uma classificação do nível de risco para o uso de medicações durante a gestação. Nesta classificação, as estatinas eram consideradas da categoria X, o que indica um risco demonstrado de anormalidades fetais acima do benefício do seu uso. No entanto, em julho de 2021, o FDA retirou esta recomendação.1O 4 Já estudos mais recentes e com dados em humanos não demonstram o mesmo risco identificado nos estudos experimentais. Em um estudo observacional recente o uso de estatinas não se associou a maior risco de malformações fetais. No entanto, seu uso associou-se a baixo peso ao nascer e parto prematuro. Ainda, uma metánalise de 5 estudos de coorte publicada recentemente corroborou tais achados.5 É importante destacar que o uso de estatinas está associado a maior número de comorbidades que podem levar a baixo peso ao nascer ou parto prematuro. Logo, é possível que estas complicações estejam associadas a comorbidades e não ao uso de estatinas.Antes da mudança, a recomendação americana era de que as estatinas fossem suspensas desde o início das tentativas de concepção até o término do aleitamento materno. A presente mudança tem embasamento científico adequado. A recomendação prévia de risco fetal associado ao uso de estatinas vem de literatura de estudos experimentais em animais com doses muito mais altas que as utilizadas em humanos.in vitro de pacientes com dislipidemia a infertilidade. Apesar de limitações importantes, o estudo sugere que pravastatina pode melhorar a eficácia do tratamento com fertilizações in vitro nesta população. No entanto, estudos adicionais são necessários antes de qualquer implementação clínica.Mesmo com o uso seletivo, pesando os riscos e benefícios, esta mudança do FDA tem vários outros desdobramentos. Dentre eles, o principal é facilitar a execução de estudos clínicos com estatinas no periodo pré-concepção, gestacional e durante a amamentação. Além de avaliar o benefício de redução do risco cardiovascular nestes períodos, estudos mais recentes têm investigado outros efeitos potenciais das estatinas. Um estudo publicado neste ano avaliou o impacto da estatina nos resultados de fertilização 6 Até a realização de estudos adicionais, deve-se considerar o benefício da estatina nestes cenários como incerto.Da mesma forma, diversos estudos têm avaliado o uso de estatinas na prevenção de pré-eclampsia. O racional destes estudos é que as estatinas poderiam reverter o desbalanço entre angiogenese e antiangiogenese que ocorre antes da apresentação clínica da pré-eclampsia. Apesar de diversos estudos realizados, este efeito das estatinas na pré-eclampsia, ainda é controverso. Estudos menores sugeriram benefício, mas estudos randomizados recentes foram negativos.Apesar de um pequeno passo, a mudança de linguagem e recomendação proposta pelo FDA tem vários desdobramentos clínicos importantes e implicações científicas futuras. Por hora, a simples flexibilização do uso de estatinas durante o período pré-concepção e durante a gestação já terá grande impacto na prática clínica rotineira para mulheres com alto risco cardiovascular e doença aterosclerótica estabelecida, que estejam em idade fértil e desejem engravidar. 1The Food and Drug Administration (FDA), the agency responsible for controlling the safety and efficacy of drugs in the United States, has traditionally adopted a risk classification for the use of drugs during pregnancy. Statins were considered a Category X drug, which indicates that the demonstrated risk of these drugs to cause birth defects surpassed their benefits. However, in July 2021, the FDA withdrew this recommendation.2 Although two years is a long period, it still may be a conservative estimate. In this study, the mean interval between conception planning and pregnancy was two months. Data in the literature,2 however, suggest that the median time to pregnancy is longer, probably around six months for nulliparous women.3 Also, in this study,2 mean breastfeeding duration was four months. Considering that the World Health Organization recommends exclusive breastfeeding for the first six months of life, and continued breastfeeding along with introducing complementary foods after this period, the real impact of statin discontinuation during the gestation period may be even greater than two years. Also, many women who use statins are older and may desire more than one child, which may prolong the period of time without statins for more than five years during their reproductive period.Before this change, the FDA recommended the discontinuation of statins from conception attempts until the end of breastfeeding. In cases where dyslipidemia is not severe, statin discontinuation may confer no additional risk. However, based on this recommendation, the duration of discontinuation may be substantial. In a study with more than 100 women with familial hypercholesterolemia in Norway and Netherlands, the mean length of time without statins was longer than two years for each pregnancy.1In this context, the change of FDA's position may have a substantial impact on reproductive women willing to become pregnant. Also, the new recommendation is rather vague, as it states that statins should be discontinued by many pregnant women, albeit a shared decision-making, weighing risks and benefits, should be the routine strategy to be adopted. The FDA also advocates that the use of statins in the pre-conception period, during which women are trying to get pregnant, is safe. This change may have a particularly strong impact on 10-20% of couples that deal with infertility, and whose pre-conceptional period may be considerably long. Also, the new recommendation has an important impact on women with known cardiovascular disease who are trying to get pregnant, as data in the literature have shown that the benefit on cardiovascular events with the use of statins can be perceived even with the use of statins for periods shorter than four months in high-risk individuals.4 Nevertheless, more recent studies, involving humans, have not demonstrated the same risks identified in experimental studies. A recent observational study has not shown an association of statins with a higher risk of fetal malformations but did show an association with a low birth weight and premature delivery. Similar data were found in a meta-analysis of five recently published cohort studies.5 Since the use of statins has been associated with a higher number of comorbidities, it is possible that these complications are associated with comorbidities rather than with statins. Despite that, the potential residual risk of the use of statins makes the risk and benefit discussion the best strategy.Despite limited data on statins in pregnancy, the new recommendation has an adequate scientific basis. The previous guidance based on the fetal risk related to statins has been constructed from data obtained from animal experimental studies with much higher doses than those usually used in humans.in vitro fertilization in patients with dyslipidemia and infertility. Despite important limitations, the study suggests that pravastatin improved these results in the studied population. Further studies are needed before clinical implementation.6Even with a selective use of statins, considering risks and benefits, by patients with high cardiovascular risk and those with a previous history of cardiovascular disease, the FDA decision may have other ramifications. The main one consists of clinical trials with studies with women in the pre-conception, gestational and breastfeeding periods. These studies go beyond the known cardiovascular effects. One study published this year evaluated the impact of statins on results of 6 Apparently, additional studies are needed to best define those patients who would most benefit from statins, as well as the best moment to initiate the drug during pregnancy and the most appropriate dose. Until then, the benefit of statins in these scenarios must be considered as uncertain.Similarly, several studies have evaluated the use of statins in preeclampsia prevention. The rational of these studies is that statins could reverse the imbalance of pro- and anti-angiogenesis factors that precedes the clinical manifestations of preeclampsia. Despite numerous studies, the effect of statins, particularly pravastatin, on preeclampsia are still controversial. While small studies have suggested beneficial effects, recent randomized studies have suggested the contrary.It was a small step, but the change in the language and recommendation proposed by the FDA has had important clinical repercussions and future scientific implications. So far, the flexibility in the use of statins in the pre-conception period and during pregnancy will already have a strong effect on routine clinical practice with women of fertile age, at high cardiovascular risk and established atherosclerosis, trying to become pregnant.


A prevalência de 32,3%  indicou cerca de 50 milhões de hipertensos.3 Cerca de 70% dependem do Sistema Único de Saúde (SUS) tanto para diagnóstico quanto para assistência farmacêutica, aspecto essencial do plano de Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT).2As doenças cardiovasculares (DCV) são a principal causa de morte e incapacidade no Brasil, e a hipertensão arterial (HA) é o principal fator de risco para morbimortalidade cardiovascular.4 Essas medidas beneficiam a todos e não só aos hipertensos. Mesmo adotando essas estratégias, muitos pacientes ainda dependem do uso regular de medicamentos para o controle da PA elevada. Assim, o uso desses medicamentos apresenta grande importância, pois, dada a dimensão do problema, mesmo pequenas reduções pressóricas geram impacto positivo para milhões de indivíduos afetando as taxas de morbimortalidade por DCV.5 Assim, a busca por tratamentos eficazes para o controle da PA é de suma importância para a adoção de políticas públicas nessa área.De acordo com as diretrizes atuais, o tratamento inicial da HA deve ser realizado com medidas gerais, incluindo atividade física aeróbica regular, redução da ingestão de sal, aumento do consumo de frutas e hortaliças e redução de peso na presença de obesidade ou sobrepeso.6 Índices de tratamento elevados (>80%) também foram relatados na PNS-2013 e na coorte ELSA-Brasil, onde a maioria dos participantes é atendida por plano de saúde privado.8 Um achado importante na PNS foi mostrar que a frequência de uso independia da escolaridade e da renda, confirmando a universalidade do acesso, um dos objetivos da política nacional de enfrentamento DCNT no Brasil.2O SUS disponibiliza pelo menos um medicamento dentre as sete classes de anti-hipertensivos mais utilizados na rotina clínica, contribuindo para a alta cobertura medicamentosa em hipertensos no Brasil em comparação a outros países. Pesquisa nacional realizada em 2016 mostrou que 93,8% dos indivíduos que sabiam seu estado hipertensivo usavam pelo menos um anti-hipertensivo.8 Após a introdução do losartana, composto protótipo do BRA no arsenal terapêutico da HA há mais de 30 anos, uma série de outros compostos com o mesmo mecanismo de ação foram disponíveis para uso. A eficácia desses compostos no controle da PA é o tema central do artigo de Barroso et al.,9 publicado nesta edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia. Este robusto estudo incluiu 12.813 pacientes hipertensos para comparar a eficácia terapêutica do BRA usado em monoterapia ou em combinação com outros anti-hipertensivos. Além disso, eles correlacionaram o efeito da PA com a meia-vida de cada BRA. O efeito sobre a PA foi avaliado pela avaliação da PA no consultório e pelo monitoramento domiciliar da PA (MRPA). Este último permite informações mais precisas sobre o efeito na PA a longo prazo de qualquer medicamento anti-hipertensivo. Em média, cada paciente obteve mais de 20 registros de PA ao longo de três dias de tratamento. Vale ressaltar que a prescrição era aberta a qualquer BRA a critério do médico. Como esperado, a losartana foi o BRA mais prescrito, tanto em monoterapia quanto em diferentes combinações. Apesar de ser o fármaco de menor custo entre os BRA, uma desvantagem é sua meiavida curta, exigindo intervalos menores entre os usos das pílulas, reduzindo assim a adesão ao tratamento. O estudo mostrou que as taxas de controle da PA foram maiores, tanto no consultório quanto na medida domiciliar, quando foi utilizado o BRA de vida mais longa. Como dito anteriormente, a taxa de anti-hipertensivos por pacientes no Brasil é razoável. O mesmo não pode ser dito em relação ao controle da PA, que ainda apresenta índices insuficientes,8 principalmente naqueles atendidos pelo sistema público de saúde e em uso de monoterapia, apesar das recomendações atuais,7 pois o mecanismo da hipertensão permanece desconhecido para a maioria dos pacientes.4Os bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA) são o anti-hipertensivo mais utilizado no Brasil.9 são importantes porque permitem duas conclusões principais. Uma delas tem impacto direto na abordagem terapêutica da hipertensão. Independentemente do BRA escolhido, este é mais eficaz para o controle da PA quando combinado com outras classes de anti-hipertensivos. A outra impacta nas políticas públicas de enfrentamento das DCNT apontando para a necessidade de avaliar a inclusão de pelo menos um BRA de meia-vida maior no SUS, melhorando o manejo da PA de pacientes hipertensos. Mesmo com medicamentos mais caros, níveis pressóricos mais baixos e estáveis são custo-efetivos, pois aumentam a prevenção de eventos que impactam negativamente na qualidade de vida e nos custos econômicos e sociais das DCV.Os resultados apresentados por Barroso et al., 1 Early diagnosis and correct treatment are priority actions to face the problem.2 The National Health Survey conducted by the Ministry of Health in 2013 (PNS-2013) determined the prevalence of AH by direct measurement of blood pressure (BP) and use of antihypertensive drugs in a representative sample of the Brazilian adult population. Prevalence of 32.3% (95%CI: 31.7 - 33.0) indicated nearly 50 million hypertensive patients.3 Around 70% depend on the Unified Health System (SUS) for both diagnosis and pharmaceutical care, an essential aspect of the Chronic Noncommunicable Diseases (NCD) plan.2Cardiovascular diseases (CVD) are the main cause of death and disability in Brazil, and arterial hypertension (AH) is the main risk factor for cardiovascular morbidity and mortality.4 These measures benefit everyone and not only hypertensive patients indeed. Even adopting these strategies, many patients still depend on the regular use of drugs to get high BP control. Thus, the use of these drugs shows great importance because, given the dimension of the problem, even small pressure reductions generate a positive impact for millions of individuals affecting the morbidity and mortality rates due to CVD.5 Thus, the search for effective treatments for BP control has paramount importance to adopt public policies in this area.According to the current guidelines, the initial treatment of AH should be carried out with general measures, including regular aerobic physical activity, reduction of salt intake, increased consumption of fruits and vegetables and weight reduction when obesity or overweight is present.6 High treatment indexes(>80%) were also reported in the PNS-2013 and in the ELSA-Brasil cohort, where most participants are attended by private health insurance.8 An important finding in the PNS was to show that the frequency of use was independent of schooling and income, confirming the universality of access, one of the objectives of the national policy to face CNCD in Brazil.2The public health system provides at least one drug among the seven classes of antihypertensive medicines most often used in clinical routine, contributing to the high drug coverage in hypertensive patients in Brazil compared to other countries. A nationwide survey carried out in 2016 showed that 93.8% of individuals who knew their hypertensive state used at least one antihypertensive drug.8 After the introduction of losartan, the prototype compound of BRA in the therapeutic arsenal of AH over 30 years ago, a series of other compounds with the same mechanism of action were available to use. The effectiveness of these compounds in BP control is the central theme of the article by Barroso et al.9 published in this issue of Arquivos Brasileiros de Cardiologia. This robust study included 12,813 hypertensive patients to compare the therapeutic efficacy of BRA used as monotherapy or in combination with other antihypertensive drugs. Additionally, they correlated the BP effect with the half-life of each BRA. The effect on BP was assessed by office BP assessment and by home BP monitoring (HBPM). The latter allows more accurate information on the long-term BP effect of any antihypertensive drug. On average, each patient obtained more than 20 BP records along three treatment days. It is worth mentioning that the prescription was open to any BRA at the doctor’s discretion. As expected, losartan was the most BRA prescribed, both as monotherapy and in different combinations. Despite being the drug with the lowest cost among BRA, one disadvantage is its short half-life, requiring shorter intervals between pill uses, thus reducing adherence to treatment. The study showed that the control rates of BP were higher, both in the office and in-home measurement, when longer-live ARB was used. As stated before, the rate of antihypertensive drugs by patients in Brazil is reasonable. The same cannot be said concerning BP control which still shows insufficient rates,8 mainly in those attended by the public health system and in use of monotherapy even though current recommendations7 since the mechanism of hypertension remains unknown for most patients.4Angiotensin receptor blockers (BRA) are Brazil’s most used antihypertensive drug.9 are important because they allow two main conclusions. One has a direct impact on the therapeutic approach to hypertension. Regardless of the BRA chosen, it is more effective for BP control when combined with other antihypertensive classes. The other impacts on the public policies for coping with CNCD point to the need to evaluate the inclusion of at least one longer half-life BRA in the SUS, improving the BP management of hypertensive patients. Even with more expensive drugs, lower and stable BP levels are cost-effective as they increase the prevention of events that negatively impact the quality of life and the economic and social costs of CVDThe results showed by Barroso et al.


To evaluate the performance of tuberculosis control in Brazilian municipalities. This is an ecological study on Brazilian municipalities that notified at least four new cases of tuberculosis, with a minimum of one new case of pulmonary tuberculosis between 2015 and 2018. The municipalities were stratified according to the population in < 50 thousand, 50–100 thousand, 100–300 thousand, and > 300 thousand inhabitants, and the k-means method was used to group them within each population range according to the performance of six indicators of the disease. A total of 2,845 Brazilian municipalities were included, comprising 98.5%  of new tuberculosis cases in the period. For each population range, three groups  of municipalities were identified according to the performance of the indicators: A, the most satisfactory; B, the intermediates; and C, the least satisfactory. Municipalities in group A with < 100 thousand inhabitants presented results above the targets for laboratory confirmation (≥ 72%), abandonment (≤ 5%), and cure (≥ 90%), and comprised 2% of new cases of the disease. Conversely, municipalities of groups B and C presented at least five indicators with results below the targets – HIV testing (< 100%), contact investigation (< 90%), directly observed therapy (< 90%), abandonment (> 5%), and cure (< 90%) –, and corresponded to 66.7% of new cases of tuberculosis. In group C of municipalities with > 300 thousand inhabitants, which included 19 of the 27 capitals and 43.1% of new cases of tuberculosis, the lowest percentages of contact investigation (mean = 56.4%) and directly observed therapy (mean = 15.4%) were verified, in addition to high abandonment (mean = 13.9%) and low coverage of primary health care (mean = 66.0%). Most new cases of tuberculosis occurred in municipalities with unsatisfactory performance for disease control. Expanding the coverage of primary health care in these places can reduce abandonment and increase the contact investigation and directly observed therapy. In 2020, 66,800 new cases of the disease were notified and the incidence was 31.6 per 100 thousand inhabitants, values lower than expected due to the covid-19 pandemic, considering that in 2019 the incidence was 37.4 per 100 thousand inhabitants and mortality was 2.2 per 100 thousand inhabitants2. The Plano Nacional pelo Fim da Tuberculose como Problema de Saúde Pública  was launched in 2017 with targets to reduce the incidence to less than 10/100 thousand inhabitants and mortality to less than 1/100 thousand inhabitants by 20353.Brazil is among the thirty countries with the highest number of tuberculosis cases4. The evaluation of operational indicators of tuberculosis guides decision-making and directs health actions and policies to tackle this health issue2. In 2019, the indicators of cure (70.1%) and abandonment (12%)2 were below the expected for disease control5, considering that the World Health Organization recommends that the cure rate be at least 90% and up to 5% as for abandonment6. These treatment outcomes may be influenced by the quality of tuberculosis control programs7.The evaluation and monitoring of health indicators have emphasized the importance of the Brazilian Unified Health System (SUS) at all levels of health care8. A recent evaluation of tuberculosis control programs incorporated socioeconomic, epidemiological, and operational indicators to the classification of municipalities by priority of programmatic action of the Brazilian Ministry of Health, suggesting the adoption of intersectoral actions according to the incidence of the disease as per the specificity of each local reality9.A previous evaluation of the performance of tuberculosis control initiatives performed between 2001 and 2003 identified that Brazilian municipalities with good performance were smaller in population size, and may or may not present a high performance of directly observed therapy (DOT). Conversely, municipalities with regular and moderate performance are medium- or large-sized, have high abandonment and higher incidences for tuberculosis and/or AidsHowever, the classifications solely carried out by operational indicators of the disease allow evaluating tuberculosis care regardless of the incidence, which is useful, because it allows prioritizing programmatic actions on a local scale, aiming at a more effective control of the disease. Thus, the objective of this study was to evaluate the performance of Brazilian municipalities according to the operational indicators of tuberculosis and to describe/investigate its relationship with epidemiological and contextual indicators between 2015 and 2018.Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan – Notifiable Diseases Information System) (2015–2018) on October 17, 2020. The annual population estimates (2015–2018) and the unemployment rate per municipality among people ≥ 16 years old for 2010 were obtained from the Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE - Brazilian Institute of Geography and Statistics). The percentage of primary health care (PHC) coverage derives from the database Banco e-Gestor AB (e-Manager Database PHC) (December 2018).Ecological study whose units of analysis were the Brazilian municipalities classified based on operational indicators of tuberculosis between 2015 and 2018. A period of four years was chosen, aiming to mitigate the variations of indicators that could occur if only one year was chosen. The choice was also made considering that 2018 was the last year in which the treatment outcomes were still available in the data. The records of tuberculosis and Aids were extracted from the 10.Brazilian municipalities that notified Sinan of at least four new cases of tuberculosis in the period (2015–2018) were included in the study, being at least one new case of pulmonary tuberculosis, a criterion used to include those that, on average, have reported a new case of tuberculosis per year and to avoid zero-inflated data and estimation of indicators with high variation due to a few cases. The new case of tuberculosis was defined as the person notified to Sinan with the active disease, regardless of the clinical classification, who has never undergone anti-tuberculosis treatment or did so for less than 30 days; and, as a new case of pulmonary tuberculosis, the person notified to Sinan with the active disease, whose clinical classification was pulmonary, that is, when the bacillus affects the lungsPlano Nacional pelo Fim da Tuberculose como Problema de Saúde Pública  were estimated. For this study, five indicators were excluded because they presented low coverage, that is, impossibility of estimation for at least 52.8% of the municipalities: number of tuberculosis cases notified as postmortem; sputum culture performance among cases of pulmonary tuberculosis retreatment; conducting sensitivity test among cases of pulmonary tuberculosis retreatment with positive culture; antiretroviral therapy among new cases of tuberculosis-HIV coinfection; and cure of new cases of multidrug-resistant tuberculosis. Thus, the six indicators evaluated were: laboratory confirmation among new cases of pulmonary tuberculosis; contact investigation of new pulmonary tuberculosis cases with laboratory confirmation; testing for the human immunodeficiency virus (HIV) among new cases of tuberculosis; DOT for new cases of pulmonary tuberculosis; treatment abandonment among new cases of pulmonary tuberculosis with laboratory confirmation; and cure of new cases of pulmonary tuberculosis with laboratory confirmation5.Altogether, in the period from 2015 to 2018, the eleven operational indicators of tuberculosis of the 11, the unemployment rate and coverage of primary health care were included for being associated with the incidence of tuberculosis in previous evaluation studies12.Among the epidemiological indicators, the annual means of incidence and mortality for all types of tuberculosis and the Aids detection rate were estimated. Among the contextual indicators, that is, those that can influence the occurrence of the disease and the performance of programmatic actions13. A total of 200 initial seeds were used to ensure the stability of the results. The value of k was defined by the elbow method, which draws a WSS chart according to the number of groups, allowing to identify an appropriate value, that is, the number of groups in which the data can be divided so that the groups are sufficiently distinct from each other14.A descriptive analysis of the operational indicators of tuberculosis was performed in each municipality using the estimation of means and respective standard deviations. The means were chosen because they are the most common measure of central tendency for tuberculosis indicators; they are close to the medians; they consider all values of the data set; and they are comparable with the k-means method and other evaluations such as the present study. The municipalities were stratified in the following population ranges: ≤ 50 thousand inhabitants; 50 to 100 thousand inhabitants; 100 to 300 thousand inhabitants; and > 300 thousand inhabitants. For each population range, the municipalities were grouped according to the performance of the operational indicators of tuberculosis by the non-hierarchical k-means method, which defines the total intragroup variation as the sum of squares of the Euclidean distances between the points and their respective centroids (within sum of squares – WSS). The k-means method identifies a k number of groups with similar characteristics, that is, whose distances between the means of a variable are minimum for the members of the same group and are maximum in relation to the other groups10, ≥ 90% for contact investigation15, 100% for HIV testing10, ≥ 90% for performing DOT16, ≤ 5% for abandonment6, and ≥ 90% for cure15.The operational indicators of tuberculosis were interpreted according to compliance or not with the targets and/or recommendations, namely: ≥ 72% for laboratory confirmationAfter grouping the municipalities according to the performance of the operational indicators of tuberculosis, a descriptive analysis of the epidemiological indicators of tuberculosis and Aids was performed, in addition to analyzing the contextual indicators for each verified group based on the means and respective standard deviations, medians and respective interquartile ranges.17.To test whether the groups generated by the k-means method were sensitive to the classification method, the groups were re-estimated and described by latent profile analysis (LPA). A diagonal covariance matrix was adopted, with different variances per profiles, considering between two and eight latent profiles. The Akaike Information Criterion (AIC), Bayesian Information Criterion (BIC), and entropy measures were evaluated. The latent profiles for each population range were characterized by means, standard deviations, and correlation matrixThe analyses were performed in the R Studio program linked to R, version 4.0.3, with the aid of tidyverse, factoextra, NbClust, and tidyLPA libraries.The study used administrative data of open access and aggregated by municipalities, thus exempt from variables that enable identifying people with tuberculosis and, therefore, no ethical approval was required.Between 2015 and 2018, 4,643 of the 5,570 Brazilian municipalities (83.3%) notified new cases of tuberculosis. We included 2,845 (61.3%) municipalities with at least four new cases of tuberculosis and one case of pulmonary tuberculosis in the study. Thus, the study comprised 98.5%  of new cases of the disease in this period, of which 46.6% occurred in the Southeast, 25.6% in the Northeast, 11.6% in the South, 11.5% in the North, and 4.6% in the Midwest.Small-sized municipalities (< 50 thousand inhabitants) represented 19% of the total and 2.1% of new cases of tuberculosis. Small-medium-sized municipalities (50 to 100 thousand inhabitants) (32.9%) accounted for 5.4% of new cases; medium-large-sized municipalities (100 to 300 thousand inhabitants) (33%) accounted for 12.9% of new cases; and large-sized municipalities (> 300 thousand inhabitants) (15.1%) accounted for 79.6% of new cases of tuberculosis .For each population range, the elbow method indicated a classification with a number of groups ranging from two to four. Thus, we opted for three groups that were named A, B, and C . OverallThe municipalities of group A with < 100 thousand inhabitants presented three of the six indicators of tuberculosis with results above the target , and comprised 26.4% of the municipalities and 2% of new cases of the disease. Conversely, the municipalities of groups B and C presented five or all indicators of tuberculosis below the target , and corresponded to 52.5% of the municipalities and 66.7% of new cases (Tables 1 and 2).The larger the size, the higher the percentages of laboratory confirmation and HIV testing; however, the greater the abandonment and the lower the DOT . For smaIn large municipalities (> 300 thousand inhabitants), those classified as group A had abandonment below the target (mean = 8.1%) and HIV testing with a mean of 90.1%, which even below the target (< 100%) was the highest among the 12 identified groups. Conversely, in group C of large municipalities, which includes 19 of the 27 capitals and 43.1% of new cases of tuberculosis, we found the lowest percentages of contact investigation (mean = 56.4%) and DOT (mean = 15.4%). In addition, HIV testing (mean = 74.7%) and abandonment (mean = 13.9%) were below the target .versus 15.5/100 thousand inhab.). The general medians for each population range demonstrated that the larger the population, the higher the unemployment rate and the lower the coverage of primary health care  and tuberculosis mortality (median = 0.0/100 thousand inhab.), lowest unemployment rate (median = 4.4%), and higher coverage of primary health care (median = 100.0%). Conversely, large municipalities in group C showed the highest rates of Aids detection (median = 20.1/100 thousand inhab.) and mortality due to tuberculosis (median = 1.0/100 thousand inhab.), the highest unemployment rate (median = 8.3%), and the lowest coverage of primary health care (median = 67.0%). Furthermore, the incidence of tuberculosis in large municipalities in group C was higher than that found in the small-sized municipalities in group C ; among those with 50–100 thousand inhabitants, 93.2% (871/935); among those with 100–300 thousand inhabitants, 91.1% (856/940); and among those with > 300 thousand inhabitants, 86.7% (373/430). The final agreement was 91.4% .This study evaluated an important portion of Brazilian municipalities, which were responsible for notifying virtually all new cases of tuberculosis in the studied period (2015–2018). By classifying Brazilian municipalities according to the population range and the operational indicators of the disease, we observed, in most municipalities, an unsatisfactory performance for tuberculosis control. We highlight those with > 300 thousand inhabitants in group C, which notified a high percentage of new cases and presented high rates of incidence and mortality from the disease, detection of Aids, unemployment, and low coverage of primary health care.2. Most of the new cases occurred in municipalities where the contact investigation is below the target, which may limit the adequate control of disease transmission from early diagnosis and treatment10. Although the national average of HIV testing increased from 65.3% in 2011 to 82.5% in 20192, this indicator was below the target in all groups of municipalities, as also reported in Canada18. It is worth highlighting the potential for partnerships between tuberculosis and Aids programs to advance the implementation of rapid HIV testing19. The main action to support and monitor tuberculosis treatment10, namely DOT, did not reach the target in any group, being the indicator with the highest percentage of non-compliance of our study (19.2%), a difficulty previously pointed out20. Abandonment was above the target in few municipalities and cure in none of the groups. It is worth mentioning that these indicators of treatment outcome are sensitive to failures in the implementation of tuberculosis control programs7and may be related to the physical distance between patients and the health services that treat the disease21.Laboratory confirmation was above the target for municipalities that notified a high percentage of new cases of tuberculosis, which demonstrates the progress of this indicator in recent years in the countryRede de Teste Rápido para Tuberculose (Network for Rapid Tuberculosis Testing) in mid-201422 and the wide range of procedures in public healthcare services23, which also ensures greater HIV testing. However, larger municipalities had lower coverage of primary health care, which may have repercussions on the lower performance of the contact investigation and DOT and on the higher occurrence of unfavorable treatment outcomes, as primary health care is closer to the residents of people with tuberculosis and can provide them with better treatment support and monitoring7.Large-sized municipalities have higher percentages of laboratory confirmation, HIV testing, and abandonment and lower percentages of contact investigation, DOT, and cure. In these locations, laboratory confirmation is higher, possibly due to the implementation of the Estratégia de Saúde da Família  offer regular actions to control tuberculosis and detect more cases of the disease in relation to health services without this strategy24.In this study, municipalities with high coverage of primary health care, such as those in group A with < 100 thousand inhabitants, presented good performance for tuberculosis control. Nevertheless, these municipalities comprised a few of the new cases of the disease. It is worth considering that, within primary health care, units with 8. Although larger municipalities generally provide tools to properly operationalize the tuberculosis program17, such as greater infrastructure for laboratory confirmation and HIV testing, effective disease control actions can be carried out in smaller locations with limited resources9.Conversely, the municipalities with < 50 thousand inhabitants in group C, although with high coverage of primary health care, presented poor performance for tuberculosis control, considering the low rates of laboratory confirmation, HIV testing, and cure, and high abandonment, while having a low incidence of tuberculosis, Aids, and low unemployment rate. In these locations, factors, such as low health budget and poor professional training, probably contribute more significantly to the unsatisfactory performance of tuberculosis control. The stratification of municipalities by population range before their classification by tuberculosis control performance was crucial to obtain more homogeneous results, considering that, as described in a previous study, this performance is not only related to population size12. It is worth considering that the high incidence rates of tuberculosis and Aids represent a high risk of infection for these diseases and a higher demand for the health sector8. Therefore, in these larger municipalities with unsatisfactory performance for tuberculosis control, disease control initiatives should be prioritized19, especially in socioeconomically deprived areas, where mortality rates from the disease are higher25 and, due to poor coverage of primary health care, abandonment is high26.It is noteworthy that among the municipalities with > 300 thousand inhabitants in group C, in which a high percentage of new cases of tuberculosis were notified, HIV testing, contact investigation, DOT, abandonment, and cure were below the target. In addition, this group had the lowest coverage of primary health care and the highest rates of unemployment, incidence and mortality from tuberculosis, and detection of Aids. A previous study found an association between the incidence of tuberculosis and unemployment rates and Aids detection27are common, considering that tuberculosis is a socially determined disease and poverty impacts all its stages, from transmission to treatment outcomes28. Cash transfer programs, such as Bolsa Família (Family Funding Program), can change this scenario, as they have been related to lower incidence of the disease29, higher cure30, and lower abandonment31.Moreover, in larger municipalities, population clusters whose residents have poor health status and greater susceptibility to tuberculosis9. The contribution of our study is the classification of the performance of municipal disease control by its operational indicators, considering the size in virtually all municipalities where cases of the disease were notified in Brazil, thus having high internal validity. In addition, it was innovative in applying a second clustering method, the LPA, in such a way to complement the k-means method and obtain highly similar results, which is probably a unique use and comparison in the field of health.A previous study evaluated tuberculosis control in Brazilian municipalitiesHowever, this study has limitations. The first is the use of administrative data, which may have deficiencies in the quality of registration and may underestimate the percentage of contact investigation, DOT, and HIV testing. The second is that the most current values for the unemployment rate of the municipalities derive from the 2010 Demographic Census, which may not portray the reality of the evaluation period of tuberculosis indicators (2015 to 2018). In larger municipalities, the control evaluation should be carried out on an intramunicipal scale, considering its social and economic heterogeneity and the high number of cases of the disease, while in small municipalities this evaluation is also challenging due to the reduced number of cases of the disease, limitations minimized by the segmentation according to population range and analysis of the four-year period. In this study, we considered the process dimensions and results instead of the structure of the tuberculosis control program. Finally, the ecological approach makes it impossible for the results to be extrapolated to the individual level.In this study, we performed an evaluation of tuberculosis control in Brazilian municipalities based on the operational indicators of the disease, and verified that most new cases are followed up in larger municipalities with difficulties performing adequate control of the disease  and with high incidence and mortality from tuberculosis, detection of Aids, high unemployment rate, and low coverage of primary health care. In these locations, the expansion of primary health care and social protection programs can ensure better outcomes for tuberculosis indicators, especially those directly related to availability and access to health professionals such as contact investigation, directly observed therapy, cure, and abandonment. 1. Em 2020, foram notificados 66,8 mil casos novos da doença e a incidência foi de 31,6 por 100 mil habitantes, valores inferiores ao esperado devido à pandemia de covid-19, uma vez que em 2019 a incidência foi de 37,4 por 100 mil habitantes e a mortalidade foi de 2,2 por 100 mil habitantes2. O Plano Nacional pelo Fim da Tuberculose como Problema de Saúde Pública foi lançado em 2017 com metas para reduzir a incidência para menos de 10/100 mil habitantes e a mortalidade para menos de 1/100 mil habitantes até 20353.O Brasil está entre os trinta países com maior número de casos de tuberculose4. A avaliação de indicadores operacionais da tuberculose orienta a tomada de decisões e direciona ações e políticas de saúde de combate a esse problema de saúde2. Em 2019, os indicadores de cura  e abandono (12%)2 estiveram aquém do almejado para controle da doença5, já que a Organização Mundial da Saúde recomenda que a taxa de cura seja de no mínimo 90% e o abandono seja até 5%6. Esses desfechos de tratamento podem ser influenciados pela qualidade dos programas de controle da tuberculose7.A avaliação e monitoramento dos indicadores de saúde têm reafirmado a importância do Sistema Único de Saúde (SUS) em todos os níveis de atenção8. Avaliação recente dos programas de controle da tuberculose incorporou indicadores socioeconômicos, epidemiológicos e operacionais à classificação dos municípios por prioridade de atuação programática do Ministério da Saúde, sugerindo adoção de ações intersetoriais segundo incidência da doença, de acordo com a especificidade de cada realidade local9.Avaliação anterior do desempenho das atividades de controle da tuberculose realizada entre 2001 e 2003 identificou que os municípios brasileiros com bom desempenho eram menores em porte populacional, podendo apresentar ou não elevada realização de tratamento diretamente observado (TDO). Já aqueles com desempenho regular e moderado possuíam porte médio ou grande, abandono elevado e maiores incidências para tuberculose e/ou aidsEntretanto, as classificações realizadas unicamente por indicadores operacionais da doença permitem avaliar a assistência à tuberculose de forma independente da incidência, o que é útil, pois permite priorizar ações programáticas em escala local, visando controle mais efetivo da doença. Assim, o objetivo deste estudo foi realizar uma avaliação do desempenho dos municípios brasileiros segundo os indicadores operacionais da tuberculose e descrever/investigar sua relação com indicadores epidemiológicos e contextuais entre 2015 e 2018.Estudo ecológico cujas unidades de análise foram os municípios brasileiros classificados a partir de indicadores operacionais da tuberculose entre 2015 e 2018. Foi escolhido um período de quatro anos, visando suavizar as variações dos indicadores que poderiam ocorrer caso escolhêssemos apenas um ano, a escolha foi feita também levando em consideração que 2018 foi o último ano em que os dados ainda disponibilizavam os desfechos de tratamento. Os registros de tuberculose e aids foram extraídos do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) (2015–2018) em 17 de outubro de 2020. As estimativas populacionais anuais (2015–2018) e a taxa de desemprego por município entre pessoas ≥ 16 anos para 2010 foram obtidas no Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). O percentual de cobertura da atenção básica (AB) provém do Banco e-Gestor da AB (dezembro de 2018).10.Foram incluídos municípios brasileiros que notificaram ao Sinan pelo menos quatro casos novos de tuberculose no período (2015–2018), sendo no mínimo um caso novo de tuberculose pulmonar, critério utilizado para inserir aqueles que, em média, tenham notificado um caso novo de tuberculose por ano e evitar a inflação de zeros nos dados e cálculo de indicadores com elevada variação devido aos poucos casos. Foi definido como caso novo de tuberculose a pessoa notificada ao Sinan com a doença ativa, independente da classificação clínica, que nunca se submeteu ao tratamento anti-tuberculose ou o fez por menos de 30 dias e, como caso novo de tuberculose pulmonar, a pessoa notificada ao Sinan com a doença ativa, cuja classificação clínica foi pulmonar, ou seja, quando o bacilo acomete os pulmões5.No período de 2015 a 2018, conjuntamente, foram calculados os onze indicadores operacionais da tuberculose do Plano Nacional pelo Fim da Tuberculose como Problema de Saúde Pública. Para o presente estudo, cinco indicadores foram excluídos por apresentarem baixa abrangência, ou seja, impossibilidade de cálculo para no mínimo 52,8% dos municípios: número de casos de tuberculose notificados como pós-óbito; realização de cultura de escarro entre casos de retratamento de tuberculose pulmonar; realização de teste de sensibilidade entre casos de retratamento de tuberculose pulmonar com cultura positiva; realização de terapia antirretroviral entre casos novos de coinfecção tuberculose -HIV; e cura de casos novos de tuberculose multidrogarresistente. Assim, os seis indicadores avaliados foram: confirmação laboratorial entre casos novos de tuberculose pulmonar; exame entre contatos de casos novos de tuberculose pulmonar com confirmação laboratorial; testagem para o vírus da imunodeficiência humana (HIV) entre casos novos de tuberculose ; TDO entre casos novos de tuberculose pulmonar; abandono do tratamento entre casos novos de tuberculose pulmonar com confirmação laboratorial; e cura de casos novos de tuberculose pulmonar com confirmação laboratorial11, foram incluídas a taxa de desemprego e a cobertura da atenção básica por se associarem com a incidência de tuberculose em estudos de avaliação anteriores12.Entre os indicadores epidemiológicos, foram calculadas as médias anuais de incidência e mortalidade por todas as formas de tuberculose e da taxa de detecção de aids. Entre os indicadores contextuais, ou seja, aqueles que podem influenciar a ocorrência da doença e o desempenho de ações programáticas13. Foram utilizadas 200 sementes iniciais para garantir a estabilidade dos resultados. O valor de k foi definido pelo método do cotovelo, que constrói um gráfico do WSS de acordo com o número de grupos, permitindo identificar um valor adequado, ou seja, a quantidade de grupos em que os dados podem ser divididos para que os grupos sejam suficientemente distintos entre si14.Foi realizada uma análise descritiva dos indicadores operacionais da tuberculose em cada município utilizando o cálculo das médias e respectivos desvios padrão. Optou-se pelas médias por serem a medida de tendência central mais comum para indicadores de tuberculose, por serem próximas das medianas, por considerarem todos os valores do conjunto de dados e por serem comparáveis com o método k-médias e com outras avaliações como o presente estudo. Os municípios foram estratificados nas seguintes faixas populacionais: ≤ 50 mil habitantes; 50 mil a 100 mil habitantes; 100 mil a 300 mil habitantes; e > 300 mil habitantes. Para cada faixa populacional, os municípios foram agrupados de acordo com o desempenho dos indicadores operacionais da tuberculose por meio do método não-hierárquico k-médias, que define a variação total intragrupo como a soma de quadrados das distâncias euclidianas entre os pontos e seus respectivos centroides (within sum of squares – WSS). O método k-médias identifica um número k de grupos com características parecidas, ou seja, cujas distâncias entre as médias de uma variável são mínimas para os membros do mesmo grupo e são máximas em relação aos demais grupos10, ≥ 90% para exame de contatos15, 100% para testagem HIV10, ≥ 90% para realização do TDO16, ≤ 5% para abandono6 e ≥ 90% para cura15.Os indicadores operacionais da tuberculose foram interpretados conforme cumprimento ou não das metas e/ou recomendações sendo: ≥ 72% para confirmação laboratorialApós o agrupamento dos municípios, de acordo com o desempenho dos indicadores operacionais da tuberculose, foi realizada uma análise descritiva dos indicadores epidemiológicos da tuberculose e da aids, e dos indicadores contextuais para cada grupo encontrado a partir das médias e respectivos desvios padrão, medianas e respectivos intervalos interquartílicos.17.Para testar se os grupos gerados pelo método k-médias eram sensíveis ao método de classificação, os grupos foram reestimados e descritos pela análise de perfis latentes (APL). Adotou-se uma matriz de covariâncias diagonal, com variâncias diferentes por perfis, considerando entre dois e oito perfis latentes. Foram avaliadas as medidas Critério de Informação de Akaike (AIC), Critério de Informação Bayesiano (BIC) e entropia. Os perfis latentes para cada faixa populacional foram caracterizados pelas médias, desvios padrão e matriz de correlaçõesAs análises foram realizadas no programa R Studio vinculado ao R na versão 4.0.3, com auxílio das bibliotecas tidyverse, factoextra, NbClust e tidyLPA.O estudo utilizou dados administrativos de livre acesso e agregados por municípios, portanto isentos de variáveis que possibilitem identificar as pessoas com tuberculose e, por isso, não foi necessária aprovação ética.Entre 2015 e 2018, 4.643 dos 5.570 municípios brasileiros  registraram novos casos de tuberculose. Foram incluídos no estudo 2.845  municípios com pelo menos quatro casos novos de tuberculose e um de tuberculose pulmonar. Dessa forma, o estudo abrangeu 98,5% (208.007 de 211.174) dos casos novos da doença nesse período, dos quais 46,6% ocorreram na Região Sudeste, 25,6% no Nordeste, 11,6% no Sul, 11,5% no Norte e 4,6% no Centro-Oeste.Os municípios de pequeno porte (< 50 mil habitantes) representaram 19% do total e 2,1% dos casos novos de tuberculose. Aqueles de baixo-médio porte (50 a 100 mil habitantes)  incluíram 5,4% dos casos novos, os de médio-grande porte (100 a 300 mil habitantes) (33%) incluíram 12,9% dos casos novos e os de grande porte (> 300 mil habitantes)  incluíram 79,6% dos casos novos de tuberculose .Para cada faixa populacional, o método do cotovelo indicou uma classificação com número de grupos variando entre dois e quatro. Assim, optou-se por três grupos que foram denominados como A, B e C . De formOs municípios do grupo A com < 100 mil habitantes apresentaram três dos seis indicadores de tuberculose com resultados acima da meta , e abrangeram 26,4% dos municípios e 2% dos casos novos da doença. Por outro lado, os municípios dos grupos B e C apresentaram cinco ou todos os indicadores de tuberculose abaixo da meta , e corresponderam a 52,5% dos municípios e 66,7% dos casos novos (Tabelas 1 e 2).Quanto maior o porte, maiores os percentuais de confirmação laboratorial e testagem HIV, entretanto, maior o abandono e menor o TDO . Para osJá nos municípios de grande porte (> 300 mil habitantes), aqueles classificados como grupo A tiveram abandono abaixo da meta  e testagem HIV com média de 90,1%, que mesmo abaixo da meta (< 100%) foi o maior entre os 12 grupos identificados. Já no grupo C dos municípios de grande porte, que inclui 19 das 27 capitais e 43,1% dos casos novos de tuberculose, foram encontrados os menores percentuais de exame de contatos  e TDO . Além disso, testagem HIV  e abandono  foram abaixo da meta .versus 15,5/100 mil hab. As medianas gerais para cada faixa populacional revelaram que, quanto maior a população, maior a taxa de desemprego e menor a cobertura da atenção básica  e de mortalidade por tuberculose , a menor taxa de desemprego  e a maior cobertura da atenção básica . Já os municípios de grande porte do grupo C apresentaram as maiores taxas de detecção de aids  e de mortalidade por tuberculose , a maior taxa de desemprego  e a menor cobertura da atenção básica . Além disso, a incidência de tuberculose nos municípios de grande porte do grupo C foi superior à encontrada nos municípios do grupo C de menor porte ; entre os de 50–100 mil habitantes de 93,2% (871/935); entre os de 100–300 mil habitantes de 91,1% (856/940); e entre os com > 300 mil habitantes de 86,7% (373/430). A concordância final foi de 91,4% (2.600/2.845).Esse estudo avaliou uma parcela importante dos municípios brasileiros, que foram responsáveis por notificar praticamente todos os casos novos de tuberculose no período estudado (2015–2018). Ao classificar os municípios brasileiros de acordo com a faixa populacional e segundo os indicadores operacionais da doença, observamos, em grande parte dos municípios, um desempenho insatisfatório para o controle da tuberculose. Destacando-se aqueles com > 300 mil habitantes do grupo C, que notificaram elevado percentual dos casos novos e apresentaram altas taxas de incidência e mortalidade pela doença, detecção de aids, desemprego e baixa cobertura da atenção básica.2. Grande parte dos casos novos ocorreram em municípios em que o exame de contatos se encontra abaixo da meta, o que pode limitar o controle adequado da transmissão da doença a partir do diagnóstico e tratamento precoce10. Embora a média nacional de testagem HIV tenha melhorado de 65,3% em 2011 para 82,5% em 20192, esse indicador foi abaixo da meta em todos os grupos de municípios assim como encontrado no Canadá18. É importante destacar o potencial de parcerias entre os programas de tuberculose e aids para avançar na implantação do teste rápido de HIV19. O TDO, principal ação de apoio e monitoramento do tratamento da tuberculose10, não alcançou a meta em nenhum grupo, sendo o indicador com maior percentual de não preenchimento do presente estudo , dificuldade já apontada anteriormente20. O abandono foi acima da meta em poucos municípios e a cura em nenhum grupo. Vale destacar que esses indicadores de desfecho de tratamento são sensíveis às falhas na execução dos programas de controle da tuberculose7e podem estar relacionadas à distância física existente entre pacientes e os serviços de saúde que tratam a doença21.A confirmação laboratorial foi acima da meta para os municípios que notificaram alto percentual dos casos novos de tuberculose, o que demonstra o avanço desse indicador nos últimos anos no país22 e à ampla oferta de procedimentos nos serviços públicos23, que também garante maior testagem HIV. Entretanto, municípios maiores apresentaram menor cobertura da atenção básica, o que pode repercutir na menor realização de exame de contatos e de TDO e na maior ocorrência de desfechos desfavoráveis de tratamento uma vez que a atenção básica está mais próxima dos domicílios das pessoas com tuberculose e pode fornecer a elas apoio e monitoramento do tratamento melhores7.Municípios de grande porte possuem maiores percentuais de confirmação laboratorial, testagem HIV e abandono e menores percentuais de exame de contatos, TDO e cura. Nesses locais, a confirmação laboratorial é maior, possivelmente devido à implantação da Rede de Teste Rápido para Tuberculose em meados de 201424.Neste estudo, municípios com elevadas coberturas da atenção básica, como os do grupo A com < 100 mil habitantes apresentaram bom desempenho para o controle da tuberculose. Entretanto, esses municípios abrangeram pequena parte dos casos novos da doença. Vale considerar que, dentro da atenção básica, as unidades com Estratégia de Saúde da Família (ESF) oferecem ações regulares de controle da tuberculose e detectam mais casos da doença em relação aos serviços de saúde sem essa estratégia8. Embora os municípios maiores geralmente disponham de instrumentos para operacionalizar adequadamente o programa de tuberculose17, como maior infraestrutura para confirmação laboratorial e testagem HIV, é possível executar ações efetivas de controle da doença em localidades menores com recursos limitados9.Por outro lado, os municípios com < 50 mil habitantes do grupo C, ainda que tenham elevada cobertura da atenção básica, apresentaram desempenho insatisfatório para o controle da tuberculose, haja vista as baixas taxas de confirmação laboratorial, testagem HIV e cura, e elevado abandono, ao mesmo tempo em que possuem baixa incidência de tuberculose, aids e baixa taxa de desemprego. Nesses locais, é possível que existam fatores como baixo orçamento para saúde e pouco treinamento profissional, contribuindo de forma mais significativa para o desempenho insatisfatório do controle da tuberculose. A estratificação dos municípios por faixa populacional antes de sua classificação por desempenho do controle da tuberculose foi crucial para obtenção de resultados mais homogêneos, já que, como descrito em estudo anterior, tal desempenho não está unicamente relacionado ao tamanho populacional12. Vale considerar que as elevadas taxas de incidência de tuberculose e de aids representam alto risco de infecção para essas doenças e maior demanda para o setor saúde8. Sendo assim, nesses municípios maiores com desempenho insatisfatório para o controle da tuberculose, as ações de controle da doença devem ser priorizadas19, especialmente nas áreas socioeconomicamente desfavoráveis, em que as taxas de mortalidade pela doença são maiores25 e, devido à escassa cobertura da atenção básica, o abandono é alto26.Destaca-se que, entre os municípios com > 300 mil habitantes do grupo C, em que foi notificado elevado percentual dos casos novos de tuberculose, a testagem HIV, o exame de contatos, o TDO, o abandono e a cura foram abaixo da meta. Além disso, esse grupo apresentou as menores coberturas da atenção básica e as mais elevadas taxas de desemprego, incidência e mortalidade por tuberculose e detecção de aids. Estudo anterior encontrou associação entre a incidência de tuberculose e as taxas de desemprego e de detecção de aids27, uma doença socialmente determinada já que a pobreza impacta todos os seus estágios, desde a transmissão até os desfechos de tratamento28. Programas de transferência de renda, como o Bolsa Família, podem mudar esse cenário, uma vez que foram relacionados com menor incidência da doença29, maior cura30 e menor abandono31.Ademais, em municípios maiores, são comuns os aglomerados populacionais cujos residentes possuem situação de saúde precária e maior suscetibilidade à tuberculose9. A contribuição do presente estudo é a classificação do desempenho do controle municipal da doença por seus indicadores operacionais, considerando o porte em praticamente todos os municípios onde houve notificação de casos da doença no Brasil, possuindo, assim, alta validade interna. Além disso, inovou em aplicar um segundo método de agrupamento, o APL, de forma complementar ao método k-médias, e obter resultados altamente similares, utilização e comparação provavelmente únicas no campo da saúde.Estudo anterior avaliou o controle da tuberculose nos municípios brasileirosContudo, este estudo apresenta limitações. A primeira é a utilização de dados administrativos, que podem ter deficiências na qualidade de registro, podendo subestimar o percentual de exame de contatos, TDO e testagem HIV. A segunda é que os valores mais atuais para taxa de desemprego dos municípios provêm do Censo Demográfico de 2010, o que pode não retratar a realidade do período de avaliação dos indicadores de tuberculose (2015 a 2018). Em municípios maiores, a avaliação do controle deveria ser realizada em escala intramunicipal, tendo em vista sua heterogeneidade social e econômica e elevado número de casos da doença, já em municípios pequenos essa avaliação também é desafiadora, devido ao reduzido número de casos da doença, limitações minimizadas pela segmentação por faixa populacional e análise do período de quatro anos. Neste estudo foram consideradas as dimensões de processo e resultados e não a estrutura do programa de controle da tuberculose. Por último, a abordagem ecológica impossibilita que os resultados sejam extrapolados para o nível individual.No presente estudo, realizamos uma avaliação do controle da tuberculose nos municípios brasileiros a partir dos indicadores operacionais da doença e encontramos que grande parte dos casos novos são acompanhados em municípios maiores e com dificuldades para desempenhar o controle adequado da doença  e com elevadas incidência e mortalidade por tuberculose, detecção de aids, alta taxa de desemprego e baixa cobertura da atenção básica. Nesses locais, a expansão da atenção básica e dos programas de proteção social podem garantir melhores resultados para os indicadores da tuberculose, principalmente aqueles diretamente relacionados à disponibilidade e acesso a profissionais de saúde, como o exame de contatos, tratamento diretamente observado, cura e abandono.