Desafios adicionais incluem a característica assintomática da hipertensão, inércia terapêutica, entre outros.1A hipertensão é uma das principais causas de morte cardiovascular.6 relataram dados de um estudo retrospectivo explorando uma estratégia de equipe multidisciplinar na taxa de controle da pressão arterial . Os autores avaliaram dados demográficos e clínicos de 1.548 pacientes hipertensos de um centro especializado em hipertensão, acompanhados regularmente por 7,6 ± 7,1 anos .Nesta edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Jardim et al.,A abordagem multidisciplinar descrita pelos autores consistiu na disponibilidade de enfermeiros, nutricionistas, terapeutas ocupacionais, educadores físicos, psicólogos e musicoterapeutas trabalhando em conjunto com os médicos da equipe . O intervalo máximo para consultas médicas foi de 3 meses. De acordo com as necessidades dos pacientes , os médicos agendavam visitas aos profissionais mencionados acima em uma demanda flexível. Além disso, foram realizadas atividades educacionais e de promoção da saúde a cada duas semanas com os pacientes. Toda essa informação foi registrada em um formulário padronizado. Usando essa estratégia, os autores descobriram que essa abordagem de equipe multidisciplinar estava associada a um controle geral da pressão arterial de 68%, sendo mais acentuado naqueles com idade ≥60 anos  e em mulheres . Por outro lado, pacientes com diabetes foram associados a uma menor probabilidade de atingir a meta de PA em comparação com pacientes sem diabetes. Curiosamente, não foram observadas diferenças significativas no número de medicamentos anti-hipertensivos nos grupos que controlaram ou não a PA. Esse achado sugere que a adesão a essa abordagem multidisciplinar pode variar, como geralmente observado em qualquer outra intervenção.6 O controle da PA é impressionante, considerando as estimativas atuais do controle da PA no Brasil .3 De maneira geral, a principal contribuição dessa investigação é que a literatura é relativamente escassa  ao abordar o impacto potencial de uma equipe multidisciplinar em pacientes com hipertensão. Estudos anteriores envolvendo tamanhos de amostras modestos sugeriram a importância dos enfermeiros na melhora da adesão a tratamentos anti-hipertensivos e do efeito de jaleco branco.11 Da mesma forma, a abordagem ativa de farmacêuticos, educadores físicos e nutricionistas parece contribuir para melhorar a adesão e o controle da PA.13 Entretanto, é crucial definir se toda a estrutura de equipe disponível (e não os ‘compartimentos’ distintos) pode contribuir para a eficácia do controle da PA. Em outras palavras, o todo é melhor do que qualquer componente individual ou a soma das partes?Vale ressaltar o mérito do serviço relacionado, cuja prática multidisciplinar é adotada, de acordo com os autores, há mais de 25 anos.O estudo realizado por Jardim et al. não foi projetado para abordar essa questão, mas destacou que a luta contra a hipertensão não se baseia em um único ator. Infelizmente, a falta de um grupo controle  e o desenho retrospectivo impedem conclusões definitivas, mas abrem caminho para futuras investigações nesta importante área de pesquisa. Atenção especial deve ser dedicada aos pacientes com diabetes. A menor taxa de controle da PA nos desafia a realizar esforços extras nessa população de alto risco cardiovascular. 1 Indeed, data from the Heart and Stroke Statistics showed that 45% of the cardiovascular mortality is potentially attributed to hypertension.1 This worrying scenario has not been changing in the last decades despite the availability of non-pharmacological interventions and the development of several anti-hypertensive classes that effectively contributed to blood pressure (BP) control.5 The reasons for our low effectiveness in controlling BP at the population level are multiple, including the lack of organized public policies regulating salt consumption and increasing awareness, early detection, and effective treatment. Additional challenges include the asymptomatic characteristic of hypertension, therapeutic inertia, among others.1Hypertension is one of the leading causes of cardiovascular death.Arquivos Brasileiros de Cardiologia , Jardim et al.6 reported data from a retrospective study exploring a multidisciplinary team strategy in the rate of BP control . The authors evaluated demographic and clinical data of 1548 hypertensive patients from a specialized hypertension center who have been followed up regularly for 7.6 ± 7.1 years . The multidisciplinary approach described by the authors consisted by the availability of nurses, nutritionists, occupational therapists, physical educators, psychologists and music therapists working in conjunction with the staff physicians . The maximal interval for medical outpatient visits was 3 months. According to the patients’ needs , the physicians scheduled visits to the professionals mentioned above in a flexible demand. In addition, educational and health promotion activities were performed every two weeks with patients. All this information was recorded on a standardized form. Using this strategy, the authors found that this multidisciplinary team approach was associated with an overall 68% BP control, being more prominent in those aged ≥60 years , and females . In contrast, patients with diabetes were associated with a lower probability of reaching the BP target compared to patients without diabetes. Interestingly, no significant differences in the number of anti-hypertensive drugs were observed in the groups who controlled or not BP. This finding suggests that the adherence of this multidisciplinary approach may vary as usually observed with any other intervention.In this edition of the 6 The BP control is impressive, considering the current estimates of BP control in Brazil .3 Overall, this investigation’s major contribution is that the literature is relatively scarce  in addressing the potential impact of a multidisciplinary team in patients with hypertension. Previous studies involving modest sample sizes suggested the importance of nurses in improving adherence to anti-hypertensive treatments and white coat-effect.11 Similarly, the active approach from pharmacists, physical educators, and nutritionists seem to contribute to improving adherence and BP control.13 However, it is crucial to define if the whole team structure available (and not distinct ‘compartments’) may contribute to the effectiveness of BP control. In other words, is the whole better than any individual component or the sum of the parts? The study conducted by Jardim et al. was not designed to address this question but highlighted that the fight against hypertension is not based on a single actor. Unfortunately, the lack of a control group  and the retrospective design prevent any definitive conclusions but pave the way for future investigations in this important research area. Particular attention should be devoted to patients with diabetes. The lower rate of BP control challenging us for extra efforts for this high cardiovascular risk population.It is worth mentioning the merit of the related service, whose multidisciplinary practice has been adopted, according to the authors, for over 25 years.


To describe and analyze the epidemiology and costs of surgical treatment of hip dysplasia in the Brazilian Public Health System.An ecological analytical study that evaluated a time series and the geographic distribution of surgical treatment of hip dysplasia in Brazil. Frequencies of cases, number of cases and associated factors were analyzed. Correlations, frequency maps and flow maps are presented and discussed.per capita income  correlated to greater rates of treatments undertaken per 1,000 live births (as per State of treatment). The factor most related to treatment rate per 1,000 live births (as per State of residence) was white race . Southern states had higher treatment rates , and Southeast states had greater absolute frequency of cases (46.7%) and greater flow of patients.During the study, 14,584 patients with dysplasia were admitted to hospitals according to Information Technology Department of the Public Health System. Patients underwent hospital treatment specific for dysplasia in 8,592 cases . In this group, mortality rate was 0.046% and mean hospitalization time was 4.41 days . Age between 1 and 4 years (37.7%), female sex (64.5%) and white race (46%) were more frequent. Greater rates of specialists , greater proportion of counties with high/very high human development index , and higher The surgical treatment of hip dysplasia in Brazil occurs frequently, at relevant costs, and is distributed in a heterogenous and unequal fashion in the Public Health System. Southern states have a higher incidence of cases, and there is an association with racial and socioeconomic factors. There was no large variation in the incidence of cases over time. In the absence of diagnosis or late diagnosis (after the first months of life), treatment becomes more complex, morbidity increases, and the chances of normal development of the hip decrease.,3 Therefore, it is an established risk factor for early hip osteoarthritis (before 50 years of age), and a condition of major economic and social impact.In a recent study carried out in a teaching hospital in Brazil, a significant knowledge gap was detected among pediatricians and pediatric residents, who are responsible for clinical triage, and the consequent early referral of patients for treatment. In other countries, strategies such as systematic ultrasonography have been implemented to prevent these cases from not being identified at the ideal time. However, the cost-effectiveness of this strategy has been questioned, and this type of screening only seems to be appropriate in places where the prevalence of surgery is high.,8 In Brazil, this prevalence does not seem to have been studied yet. In fact, epidemiological data on this disease vary by geographic region. The incidence of DDH is estimated to be 1.5 to 20 per 1,000 live births, and is four to eight times more prevalent in women.,5 There is significant variability in incidence among racial groups in the same geographic location. The incidence of clinical neonatal hip instability at birth ranges, for example, from 0.4 per one thousand in Africans, to 61.7 per thousand in Polish Caucasians.In Brazil, Puech was the pioneer in discussing the epidemiology of DDH. He argued that in our country, at the beginning of the 20th century, there was a low frequency of this disease, which changed due to migratory currents, mainly from Europe.,11 However, no studies have been identified in the last decade exploring the epidemiology of DDH and its treatment. The null hypothesis of this study is the incidence of surgical treatment of DDH in the Public Health System (SUS – Sistema Único de Saúde) has a frequency similar to that of other countries, does not vary over the years, and is distributed non-uniformly across the states.Developmental dysplasia of the hip (DDH) is a condition in which the femoral head has an abnormal relation with the acetabulum, and its severity ranges from cases of instability at birth to dislocation.To describe and analyze the epidemiology and costs of surgical treatment of hip dysplasia in the Public Health System.Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde).This is an ecological analytical study that evaluated the time series and spatial distribution of cases of surgical treatment of DDH in SUS during the period of a decade (between 2008 and 2017), with secondary data collection, based on the analysis of data from the Information Technology Department of the Brazilian Public Health System , research using secondary data from public databases with unrestricted access is exempt from obtaining an opinion from the Research Ethics Committee (CEP - Comissão de Ética em Pesquisa). This research was developed as part of the Graduate Program in Collective Health at the Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF) and the Núcleo de Pesquisa em Ortopedia e Traumatologia of Hospital e Maternidade Therezinha de Jesus, in Juiz de Fora .According to Resolution 510 of 2016 from the National Research Ethics Committee (CONEP -  the population base (with data from the 2015 Brazilian population estimate), surveys and research National Household Sample Survey , and the database of the Live Births Information System (SINASC - Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos). The data were tabulated and analyzed in the TabWin 4.1.5 software and presented as graphs, tables, and maps. In parallel, we used the 2015 Brazilian medical demography survey, and the registers of specialists of the Brazilian Hip Society (SBQ - Sociedade Brasileira de Quadril) and the Brazilian Society of Pediatric Orthopedics (SBOP - Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica), which contain quantitative data with the number of specialists in these surgeries, by geographical unit.,18The data files were obtained from the DATASUS platform, including the entire database of the Hospital Information System of SUS (SIHSUS System),Autorização de Internação Hospitalar) performed at SUS, from January 2008 to December 2017.The study included all the data from the Hospital Admission Authorizations , which refers to developmental dysplasia of the hip. This parameter aimed to promote a broad search, with good sensitivity for conditions related to diagnosis of dysplasia, although it allowed the inclusion of several cases not necessarily related to late inpatient  treatment of DDH.In Group B, an additional filter was included to restrict the cases obtained in the selection of Group A, improving the specificity of the search. The filter consisted of 11 surgical treatments typical of late treatment of DDH with the following SUS codes: 0408040327, 0408060190, 0408040181, 0408040343, 0415010012, 0408040157, 0408040173, 0408040220, 0415020034, 0408040165, and 0415020069, according to the Table of Procedures, Medicines, Orthoses, Prostheses, and Special Materials of the SUS.In Group C, to remove cases not related to hip sparing surgeries, all cases of patients aged 40 years or older were excluded.per capita household income), as well as health care variables . Additionally, also included were ratio of medical schools per 100,000 inhabitants, ratio of SBQ and SBOP specialists per 1 million inhabitants, total hospital costs, and costs per admission.The cases included in Group C made up the final research sample, which was used for all comparisons and analyses. The outcome variables were the annual absolute frequencies and rates of treatments performed per 1,000 live births during the period. Data were tabulated and presented by state and geographic region of treatment and patient residence. The following variables were also evaluated to explore associations: patient age, sex, race, demographic variables . To study associations, the rate of surgical treatments performed per one thousand live births, per state, was calculated and bivariate correlation tables were used, using Pearson’s correlation coefficient, with significance level set at 0.05. Statistical tests were performed in the (SPSS) program, version 21.The geographical distribution of treatments is presented by means of maps generated from the data plotted in TabWin software (version 4.1.5).Índice de Preços ao Consumidor Amplo) corrections for January 2020, the value wasR$ 19.124.086,25 . In this group, four deaths occurred , with a mean hospital stay of 4.41 days .From January 2008 to December 2017, a total of 14,584 hospitalizations of patients with a primary diagnosis of hip dysplasia (ICD-10 Q65) were recorded in Brazil at SUS (Group A). We found 68 different types of treatments performed among these patients, many of which were unrelated to the object of this study . 2=0.99). The over-14 years age group, which corresponds to the period of the closure of physis of the triradiate cartilage in the acetabulum and the initial age for the indication of a specific surgery (the Bernese periacetabular osteotomy), accounted for 12.8% of total hospitalization costs . The white race was the most frequent (45.69%), although in many cases (35.84%) the race/color was omitted from the AIH record.The map in 2=0.32); some states with low frequency of treatment had high mean hospitalization costs, such as Rio Grande do Norte and Goiás.During the study period, the rate of surgical treatment per 1,000 live births was, on average, 0.29 per year in Brazil. Regionally, the highest rate of cases performed and originated in the South Region  and the lowest in the North , as detailed on per capita income .A correlation analysis by state showed the factors statistically most associated with the rate of surgical cases of DDH per thousand live births in Group C by state of residence were the proportion of white inhabitants , the Gini index , the proportion of municipalities with high or very high Human Development Index (HDI) , the number of specialists from SBQ and SBOP , and the per capita income, with R²=0.68 and p<0.001)  and Gini index (R²=-0.68) decreased. The factors related to care and economic status increased ; and p<0.001) .The rate of treatments per one thousand live births (by state of residence) is shown in  This value seems to be influenced by the screening strategy to identify early cases (with or without ultrasonography), by hereditary and racial factors.,20 A study evaluating the prevalence of surgical interventions in DDH  in patients born in Austria, Germany, and the Czech Republic from 1992 to 2008 reported a 46% reduction over a 16-year period. In that study, the routine use of screening ultrasound examination was implicated in the decreased need for this type of surgical approach. A rate of 0.29 cases of operated DDH per 1,000 live births was found in our country , which is lower than that reported in the literature. This lower frequency of treatment deserves discussion.In some countries, the prevalence of surgical treatment for DDH has been reported to range from 0.7 to 1.3 per 1,000 live births. that racial and demographic factors impact on epidemiology of the disease. The Southern Region of the country, which has a large proportion of European migrants, had a treatment rate for DDH more than twice the national average and 15-fold higher than that of the Northern Region. In fact, a nationwide genetic study found a prevalence of up to 85% of European ancestry in some municipalities of that region. The strong correlation between the incidence of surgeries and the proportion of white individuals in the states verified in this study, reinforces the impression that part of this correlation is related to hereditary factors.First, this study did not include surgeries performed in the private services, which may underestimate the real frequency of treatments performed in Brazil, where about 25.6% of population (2015 data) had access to health insurance plans. The heterogeneous geographic distribution seen in this study confirms the hypothesis initially postulated by Puech,per capita and HDI) have lower rates of cases. In addition, the Southern and Southeastern states received the greatest flow of patients, which increased the polarization of case performance in these centers. In fact, this finding reflects a violation of the SUS principles, whose hierarchical organization presupposes that this type of treatment, in most cases, could be offered at the state level or at most, regional level. The logic of treatment away from home overloads the large centers, generates indirect costs, hinders regional development, discourages the establishment of specialized professionals in inland, and hurts the principle of decentralization of the SUS. In addition, it generates suffering for families who need to travel, in some cases, thousands of kilometers with their small children to receive the appropriate treatment.However, other factors seem to influence this distribution. Since the study did not directly measure the prevalence of the disease, but that of treatment of a complication of the disease, findings may be related to inequities in access to diagnosis and treatment. Regions with smaller healthcare facilities  and lower socioeconomic indices  is observed. This has been reported in other studies in our country, although with different proportions. In a national study, a predominance of the white race was found with a frequency of 81% of cases. Considering the reports in the literature that for every 100 cases of DDH, 19 progress to surgery, it is possible to estimate a Brazilian incidence of DDH of 1.52 per one thousand live births . This means that the estimated incidence of DDH cases in Brazil is lower than that of Mediterranean and Eastern European countries, Japan, Australia, and New Zealand, and higher than some African and Western European countries, besides maintaining similarity with some states in the United States and other South American countries, such as Chile.Surgical treatment of DDH is most prevalent among children aged 1 to 4 years in our setting. This is compatible with the most common age range for the indication of surgical treatment of neglected DDH. An example of this situation was observed in this study, in which the race of the patients was not documented in more than 40% of cases.The differences found in the frequencies of treatments in different groups (search strategies), although revealing different specificities of each search parameter, also led us to discuss the importance of the correct completion of the AIH. Since the information in this study derives from secondary data, factors that influence the filling out and recording of AIHs can interfere with the results. Among these factors, the literature mentions the completeness and correctness of the information filled out by the physician; difficulty in deciphering the physician’s handwriting; lack of training, and lack of knowledge of the coding rules on the part of hospital employees.There are limitations to this study. This is an ecological study, there is no claim to show causal relations, but simply to analyze associated factors. However, by exploring a robust nationwide database, this study brings to light new information regarding the Brazilian epidemiology of DDH and its complications, in which individual impact on the health of patients and their families can be devastating. A potential bias is related to the quality of the original AIH. The use of three different search strategies  allowed us to select data more specific to the research object. However, it is not possible to identify all cases of completion errors, omissions, or fraud. In addition to the original information contained in this study, it can help make physicians aware of the importance of feeding the official databases, filling out the HIA correctly, and providing reliable epidemiological information.The frequent surgical treatment of developmental dysplasia of the hip in Brazil generates relevant costs. It is distributed heterogeneously and unevenly throughout the Public Health System. Southern states have the highest incidence of cases. Racial and socioeconomic factors are associated with this distribution. There was a small temporal variation in the incidence of operated cases in the period of a decade.  Na ausência de diagnóstico ou no diagnóstico tardio (após os primeiros meses de vida), o tratamento se torna mais complexo, a morbidade aumenta e as chances de normalidade do desenvolvimento do quadril diminuem.,3 Trata-se, então, de fator de risco estabelecido para a coxartrose precoce (antes dos 50 anos de idade), sendo uma afecção de importante impacto econômico e social.A displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ) é uma condição em que a cabeça femoral tem uma relação anormal com o acetábulo e cuja gravidade varia de casos de instabilidade ao nascimento até luxação. Em outros países, estratégias como a realização sistemática de ultrassonografia foram efetivadas para evitar que esses casos deixassem de ser identificados no momento ideal. No entanto, a custo-efetividade dessa estratégia foi questionada, e esse tipo de triagem só parece ser adequado em locais onde a prevalência de cirurgias seja elevada.,8 No Brasil, essa prevalência ainda não parece ter sido estudada.Em estudo recente, realizado em hospital de ensino no Brasil, foi detectada importante falha de conhecimento dos pediatras e residentes de pediatria, que são os responsáveis pela triagem clínica e o consequente encaminhamento precoce dos pacientes para o tratamento. A incidência da DDQ é estimada de 1,5 a 20 por mil nascidos vivos, sendo quatro a oito vezes mais prevalente em mulheres.,5 Existe uma variabilidade significativa na incidência entre grupos raciais na mesma localização geográfica. A incidência da instabilidade clínica do quadril neonatal ao nascimento varia, por exemplo, de 0,4 por mil, nos africanos, a 61,7 por mil, nos caucasianos poloneses.De fato, os dados epidemiológicos dessa doença variam conforme a região geográfica.,11 No entanto, não foram identificados estudos na última década que tenham explorado a epidemiologia da DDQ e seu tratamento.No Brasil, Puech foi o pioneiro em discutir a epidemiologia da DDQ. Ele argumentou que, em nosso país, no início do século 20, havia baixa frequência dessa afecção, o que se modificou em decorrência de correntes migratórias, principalmente as provenientes da Europa.A hipótese nula deste estudo é que a incidência do tratamento cirúrgico da DDQ no Sistema Único de Saúde (SUS) tenha frequência semelhante a de outros países, não varie ao longo dos anos e seja distribuída de forma não uniforme nas unidades da federação.Descrever e analisar a epidemiologia e os custos do tratamento cirúrgico da displasia do quadril no Sistema Único de Saúde.Trata-se de estudo ecológico analítico, que avaliou a série temporal e a distribuição espacial dos casos de tratamento cirúrgico da DDQ no SUS no período de uma década (entre 2008 a 2017), com coleta de dados secundários, baseado na análise dos dados do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS).Conforme a resolução 510 de 2016, da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (Conep), pesquisas com dados secundários de bancos de dados públicos de acesso irrestrito estão dispensadas de obter parecer do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP). Esta pesquisa foi desenvolvida como parte do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF) e do Núcleo de Pesquisa em Ortopedia e Traumatologia do Hospital e Maternidade Therezinha de Jesus, em Juiz de Fora (MG). a base populacional , inquéritos e pesquisas  e a base do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC), sendo tabulados e analisados no programa TabWin 4.1.5 e apresentados em forma de gráficos, tabelas e mapas. Paralelamente, utilizou-se a pesquisa de demografia médica brasileira de 2015 e os registros de especialistas da Sociedade Brasileira de Quadril (SBQ) e da Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica (SBOP), que contêm os dados quantitativos com o número de especialistas nessas cirurgias, por unidade geográfica.,18Os arquivos de dados foram obtidos na plataforma do DATASUS, incluindo toda a base de dados do Sistema de Informações Hospitalares do SUS (Sistema SIHSUS),Foram incluídos no estudo todos os dados das Autorização de Internação Hospitalar (AIH) realizadas no SUS, no período de janeiro de 2008 a dezembro de 2017.Dentre as AIH inclusas no trabalho, foram selecionados casos em que houve o tratamento tardio da DDQ. Para tal, foram feitas diferentes seleções nos parâmetros do programa TabWin, gerando os Grupos A, B e C.O Grupo A incluiu todos os pacientes internados cujo campo diagnóstico principal contivesse o código Q65 da Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10), que se refere à displasia do desenvolvimento do quadril. Esse parâmetro objetivou promover uma busca ampla, com boa sensibilidade para condições relacionadas ao diagnóstico de displasia, embora permitisse a inclusão de vários casos não necessariamente relacionados ao tratamento hospitalar tardio (cirúrgico) da DDQ.No Grupo B, foi incluído um filtro adicional para restringir os casos obtidos na seleção do Grupo A, melhorando a especificidade da busca. O filtro consistiu de 11 tratamentos cirúrgicos típicos do tratamento tardio da DDQ, cujos códigos do SUS são: 0408040327, 0408060190, 0408040181, 0408040343, 0415010012, 0408040157, 0408040173, 0408040220, 0415020034, 0408040165 e 0415020069, conforme a Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais do SUS.No Grupo C, para remover os casos não relacionados a cirurgias preservadoras de quadril, foram excluídos todos os casos de pacientes com idade igual ou superior a 40 anos de idade.Os casos incluídos no Grupo C fomaram a amostra final da pesquisa, a qual serviu para todas as comparações e análises. As variáveis de desfecho foram as frequências absolutas anuais e taxas de tratamentos realizados por mil nascidos vivos no período. Os dados foram tabulados e apresentados por unidade federativa e região geográfica de realização do tratamento e de residência do paciente. Também foram avaliadas as seguintes variáveis para a exploração de associações: idade do paciente, sexo, raça, variáveis demográficas , além das assistenciais , razão de especialistas da SBQ e SBOP por 1 milhão de habitantes e custos hospitalares totais e por internação.Os dados foram apresentados como estatísticas descritivas por ano . Para estudo de associações, foi calculada a taxa de tratamentos cirúrgicos realizados por mil nascidos vivos por unidade da federação e utilizadas tabelas de correlações bivariáveis, usando o coeficiente de correlação de Pearson, com teste de significância bicaudal e p<0,05. Os testes estatísticos foram realizados no programa (SPSS), versão 21.A distribuição geográfica dos tratamentos é apresentada por meio de mapas gerados a partir dos dados plotados no programa TabWin (versão 4.1.5).No período de janeiro de 2008 a dezembro de 2017, foram registradas, no Brasil, 14.584 internações de pacientes com diagnóstico principal de displasia de quadril (CID-10 Q65) no SUS (Grupo A). Foram encontrados 68 diferentes tipos de tratamentos realizados dentre esses pacientes, muitos dos quais não guardavam relação com o objeto deste estudo . A Para o Grupo B, foram utilizados CID e código de tratamento como filtros, sendo obtida frequência absoluta de 9.470 casos tratados em uma década. Nesse grupo, foram contabilizados 22 óbitos , e a permanência hospitalar média foi de 5,07 dias .O Grupo C, que incluiu um filtro adicional de idade, representando a amostra de interesse deste estudo , contabilizou 8.592 internações. O valor nominal pago pelo SUS em uma década foi de R$ 12.889.988,36. De acordo com correções do Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) para janeiro de 2020, o valor foi de R$ 19.124.086,25 . Nesse grupo, ocorreram quatro óbitos , com permanência hospitalar média de 4,41 dias .2=0,99). A faixa etária acima de 14 anos, que corresponde ao período do fechamento da fise da cartilagem trirradiada no acetábulo e idade inicial para a indicação de uma cirurgia específica (a osteotomia periacetabular bernesa), representou 12,8% dos custos totais com internações . A raça branca foi a mais frequente , embora em muitos casos  a raça/cor tenha sido omitida do registro da AIH.A A 2=0,32), e algumas unidades federativas com baixa frequência de tratamentos tiveram elevado custo médio de internação, a exemplo do Rio Grande do Norte e de Goiás.A No período do estudo, a taxa de tratamento cirúrgico por mil nascidos vivos foi, em média, de 0,29 por ano no Brasil. Regionalmente, foi observada a maior taxa de casos realizados e originados na Região Sul  e a menor na Norte  conforme detalhado na per capita .Em uma análise de correlação por unidade federativa, observa-se que os fatores estatisticamente mais associados à taxa de casos cirúrgicos de DDQ por mil nascidos vivos no Grupo C por unidade federativa de residência foram a proporção de habitantes da raça branca , o índice de Gini , a proporção de municípios com Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) alto ou muito alto , o número de especialistas da SBQ e SBOP , e a renda per capita, com R²= 0,68 e p<0,001)  e o índice de Gini  diminuíram, e os fatores relacionados à assistência e à situação econômica aumentaram ; número de especialistas da SBQ e SBOP, com R²=0,82 e p<0,001); e renda p<0,001) .A taxa de tratamentos por mil nascidos vivos (por unidade federativa de residência) é mostrada na A  Esse valor parece ser influenciado pela estratégia de triagem para identificação de casos precoces (com ou sem ultrassonografias), por fatores hereditários e raciais.,20 Um estudo que avaliou a prevalência de intervenções cirúrgicas na DDQ  em pacientes nascidos na Áustria, Alemanha e República Tcheca no período de 1992 a 2008 relatou redução de 46% no período de 16 anos. Naquele estudo, o uso rotineiro do exame ultrassonográfico de triagem foi implicado na diminuição na necessidade desse tipo de abordagem cirúrgica. Foi encontrada taxa de 0,29 caso de DDQ operado por mil nascidos vivos em nosso país , o que é inferior ao relatado na literatura. Essa frequência inferior de tratamentos merece ser discutida.Em alguns países, a prevalência de tratamento cirúrgico da DDQ foi relatada como variando de 0,7 a 1,3 por mil nascidos vivos. de que fatores raciais e demográficos impactam na epidemiologia da doença. A Região Sul do país, que possui grande proporção de migrantes europeus, teve taxa de tratamento para DDQ maior que o dobro da média nacional e 15 vezes maior que a da Região Norte. De fato, estudo genético em âmbito nacional encontrou prevalências de até 85% de ascendência europeia, em alguns municípios daquela região. A forte correlação entre a incidência de cirurgias e a proporção de indivíduos de raça branca nos estados, verificada neste estudo, reforça a impressão de que parte dessa correlação esteja relacionada a fatores hereditários.Primeiramente, este estudo não incluiu cirurgias realizadas na rede privada, o que pode subestimar a real frequência de tratamentos feitos no Brasil, onde cerca de 25,6% da população (dados de 2015) tinha acesso a planos de saúde. A distribuição geográfica heterogênea observada neste estudo confirma a hipótese inicialmente postulada por Puech,per capita e IDH) possuem menores taxas de casos. Além disso, os estados do Sul e Sudeste receberam o maior influxo de pacientes, o que aumentou a polarização da realização de casos nesses centros. De fato, esse achado reflete uma violação aos princípios do SUS, cuja organização hierarquizada pressupõe que esse tipo de tratamento, na maioria dos casos, poderia ser oferecido em nível estadual ou, no máximo, regional. A lógica de tratamento fora do domicílio sobrecarrega os grandes centros, gera custos indiretos, atrapalha o desenvolvimento regional, desestimula a fixação de profissionais especializados no interior do país e fere o princípio de descentralização do SUS. Além disso, gera sofrimento às famílias que precisam se deslocar, em alguns casos, milhares de quilômetros com suas pequenas crianças para receber o tratamento adequado.No entanto, outros fatores parecem influenciar nessa distribuição. Como o estudo não mediu diretamente a prevalência da doença, mas sim a do tratamento de uma complicação da doença, os achados podem estar relacionados a iniquidades no acesso ao diagnóstico e ao tratamento. Verifica-se que regiões com menor aparato de saúde  e piores índices socioeconômicos . Isso foi relatado em outros estudos em nosso país, embora em proporções diferentes. Em um estudo nacional, encontrou-se predominância na raça branca, com frequência de 81% dos casos.Considerando os relatos da literatura de que, para cada 100 casos de DDQ, 19 evoluem para cirurgia, é possível estimar uma incidência Brasileira de DDQ de 1,52 por mil nascidos vivos . Isso quer dizer que a incidência estimada de casos de DDQ no Brasil é menor do que a de países mediterrâneos e do Leste Europeu, Japão, Austrália e Nova Zelândia, e maior que alguns países africanos e do Oeste Europeu, além de manter semelhança com alguns estados dos Estados Unidos e outros países americanos, como o Chile.O tratamento cirúrgico da DDQ é mais prevalente entre crianças de 1 a 4 anos em nosso meio. Isso é compatível com a faixa etária mais comum para a indicação de tratamento cirúrgico da DDQ negligenciada. Exemplo dessa situação foi observado neste trabalho, em que a raça dos pacientes não foi documentada em mais de 40% dos casos.As diferenças encontradas nas frequências de tratamentos em diferentes grupos (estratégias de busca), embora revelem distintas especificidades de cada parâmetro de busca, também levam a discutir a importância do correto preenchimento das AIH. Como as informações deste estudo derivam de dados secundários, fatores que influenciam no preenchimento e no registro das AIH, podem interferir nos resultados. Entre esses fatores, são citados na literatura a completude e correção do preenchimento pelo médico; a dificuldade em decifrar a letra do médico; e a falta de treinamento e o desconhecimento, por parte dos funcionários, dos hospitais das regras de codificação.Há limitações neste estudo. Por se tratar de estudo ecológico, não existe a pretensão de se mostrarem relações causais, mas simplesmente analisar fatores de associação. No entanto, por explorar uma base de dados robusta de amplitude nacional, este estudo traz à tona informações inéditas a respeito da epidemiologia brasileira da DDQ e suas complicações, cujo impacto individual na saúde de seus portadores e na de suas famílias pode ser devastador. Um potencial viés, é relacionado à qualidade dos dados originais das AIH. O uso de três estratégias diferentes de pesquisa  permitiu selecionar dados mais específicos ao objeto da pesquisa. No entanto, não é possível identificar todos os casos de erro de preenchimento, omissões ou fraudes. Além das informações originais contidas neste estudo, ele pode ajudar a conscientizar os médicos da importância de alimentar as bases de dados oficiais, preenchendo corretamente as AIH, e, consequentemente, fornecendo informações epidemiológicas confiáveis.O tratamento cirúrgico da displasia do desenvolvimento do quadril no Brasil é frequente, gera custos relevantes e é distribuído de maneira heterogênea e desigual no Sistema Único de Saúde. Os estados do Sul têm as maiores incidências de casos. Fatores raciais e socioeconômicos estão associados a essa distribuição. Houve pequena variação temporal na incidência de casos operados no período de uma década.


To analyze the COVID-19 pandemic in Brazil, a continental-sized country, considered as an emerging economy but with several regional nuances, focusing on the availability of human resources, especially for intensive care units. The database of the National Registry of Health Facilities was accessed. Healthcare professionals in the care of COVID-19 were georeferenced. We correlated the number of professionals with the parameters used by the World Health Organization. According to the Brazilian Intensive Care Medicine Association, we correlated the data for adult intensive care unit beds in each state with the number of professionals for each ten intensive care unit beds. The number of professionals, beds, and cases were then organized by state. The number of physicians per 100 thousand inhabitants followed the World Health Organization recommendations; however, the number of nurses did not. The number of intensivists, registered nurses, nurse technicians specialized in intensive care, and respiratory therapists, necessary for every ten intensive care beds, was not enough for any of these professional categories. A complete team of critical care specialists was available for 10% of intensive care unit beds in Brazil. There is a shortage of professionals for intensive care unit, as we demonstrated for Brazil. Intensive care physical resources to be efficiently used require extremely specialized human resources; therefore, planning human resources is just as crucial as planning physical and structural resources. The coronavirus disease 2019 (COVID-19) is a viral respiratory disease caused by severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-Cov-2), which was first detected, in Wuhan, China, in December 2019. Patients may be classified as asymptomatic or symptomatic, and the clinical presentation comprises a broad range of unspecified symptoms, such as fever, dry cough, dyspnoea, headache, sputum production, loss of smell and taste, hemoptysis, myalgia, fatigue, nausea, vomiting, diarrhoea, and abdominal pain. The ongoing epidemic of COVID-19 has spread very quickly, and currently, almost all countries have cases of COVID 19, totalling up 20,391.697 cases, and 743,724 deaths worldwide on December 8, 2020. Of the total cases 13,368.262 (65.6%) already have an outcome: 12,624.538 (94.4%) recovered and were discharged, but 743,724 people died (5.6%).Infection with SARS-Cov-2 can cause severe illness, and between 12% and 15% of all cases identified as positive for SARS-Cov-2 require admission to the intensive care unit (ICU).,4Although the percentage of COVID-19 patients that require ICU is not substantial, when this percentage is analysed as absolute numbers, the number of patients is sufficient to burden ICUs in the different health systems all over the world.-7 But for these physical resources to be effectively used, there is a need for extremely specialized human resources.Throughout this pandemic, much is said about the need for intensive care beds, mechanical ventilation devices, dialysis devices, and monitors.deficit of health workers. It is essential to point out that during a pandemic, human resources are highly susceptible to being infected and, therefore, the workplaces in ICUs are opened.Since the beginning of this century, the World Health Organization (WHO) has warned about the increasing To analyze the COVID-19 pandemic in Brazil, a continental-sized country, considered as an emerging economy but with several regional nuances, focusing on the availability of human resources, especially for intensive care units.Escola Paulista de Medicina of Universidade Federal de São Paulo, São Paulo (SP), Brazil, in May and June 2020. To analyse the availability of human resources for ICUs, in the context of the COVID-19 pandemic in Brazil, we gathered data on health professionals from the database of the Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). Next, we organized the professionals of interest delivering care for COVID-19 patients as follows: physicians, intensive care physicians, registered nurses, intensive care registered nurses, nurse technicians and intensive care nurse technicians, physical therapists, and respiratory therapists. Each of these professionals was then georeferenced, according to the city of their registration.This study was conducted at the ,12The number of professionals was initially correlated with the parameters, when available, used by the WHO Global Health Observatory Data Repository to compare different countries.Associação de Medicina Intensiva Brasileira), which establish one intensivist, two registered nurses, five nurse technicians, and one respiratory therapist.The data for adult ICU beds in each federation unit  were obtained from the Ministry of Health. In the sequence, we related them for each state, with the number of professionals for each ten ICU beds, as per the parameters of the Brazilian Intensive Care Medicine Association  cases of COVID-19 in Brazil, up to August 12, 2020, and the absolute number of deaths was 103,026 (48.90 deaths per 100 thousand inhabitants)  and 1B.The total number of ICU beds for adults before the pandemic was 32,031 (15.24 beds per 100 thousand inhabitants). At the beginning of the pandemic, there was an expansion of the number of ICU beds. The Ministry of Health provided them along with the Health Secretariats of the states and cities, and the number of beds increased to 48,875 (23.26 beds per 100 thousand inhabitants) . Thus, ti.e., intensivists, registered nurses and nurse technicians specialized in intensive care, besides respiratory therapists, required for every ten intensive care beds, we found a scenario in which, for any of these professional categories, there are not enough professionals. In Brazil, the health care providers to ten beds ratio were 0.634, 0.368, 0.621 and 0.100 for intensivists, ICU registered nurses, nurse technicians specialized in intensive care, and respiratory therapists, respectively , while during this research, the number of deaths was lower (36.5%) . We had Before the pandemic, the nonmetropolitan areas of Brazil had 12,280 ICU beds for adults (10.12 beds for every 100 thousand inhabitants). After the availability of emergency ICU beds, there were 18,743 ICU beds for adults (15.45 beds for every 100 thousand inhabitants) . Thus, uThere was less availability of physicians, registered nurses, nurse technicians and physical therapists in the nonmetropolitan areas of Brazil, accounting for every 100 thousand inhabitants, 147.1, 111.5, 224.0 and 37.2, respectively .In nonmetropolitan areas of Brazil, for every ten ICU beds for adults, there was, respectively, 0.319 and 0.327, 0.579, and 0.068, intensivists and ICU registered nurses and nurse technicians specialized in intensive care, and respiratory therapists . Only 7% Fortunately, these are uncommon situations. However, the beginning of a pandemic, such as the one we are facing with COVID-19, caused us to face a situation in which several patients develop respiratory or other organ dysfunction in a short time, and the major challenge of providing universal, timely, and affordable access to intensive care has become even more difficult.Natural catastrophes, like floods and earthquakes, disasters like the bomb explosion in Beirut, or even bigger catastrophes produced by us, such as wars can sharply increase the number of severely-ill patients.Multiple adverse factors have emerged, such as some patients presenting with very severe disease, which we know little about it, and the consequent massive use of physical and human resources. Of especial concern is the work overload on the front line team, and the possibility of worsening this situation due to some team members getting infected and consequent absenteeism.,4,6,7,17However, most studies published only considered the number of hospital beds and equipment, relegating the availability of trained professionals to provide critical care much needed to critically ill patients with COVID-19 to a secondary level.The pandemic generated an urgent need for data on the number and qualification of health professionals that perform several tasks, and who have become crucial at this moment, especially to deliver care to severely-ill patients.Nevertheless, as we could demonstrate with this study, planning human resources is just as crucial as planning physical and structural resources.To the best of our knowledge, this is the first study that assesses the availability of human resources for the treatment of critically-ill COVID-19 patients. We analysed data from Brazil, a continental-sized country, with significant regional differences and a large population affected by COVID-19. However, we believe that this is not a problem inherent only to Brazil, but to most countries affected by the pandemic.deficit of healthcare workers, and this may be a limiting factor to achieve the health-related 2030 Sustainable Development Goals.,19 The WHO was unable to predict this epidemiological situation occurring ten years before the evaluation of the sustainable development goals.The WHO has warned in recent years about the When considering the number of healthcare professionals, we demonstrated that the number of physicians and nursing professionals is in line with the WHO parameters. If we consider only registered nurses, we find that there are fewer of these professionals per 100 thousand inhabitants than the parameter suggested by the WHO. Nonetheless, when we evaluate the number of professionals outside the metropolitan areas, we find that the vast majority (13 out of 16) of states in the North and Northeast regions of Brazil, have fewer physicians than recommended by WHO. Concerning the nursing team, 18 out of 27 states do not have enough professionals. If we analyse only nurses, no state has enough number of these professionals. However, ratio or even the level of care to be provided per patient, varies widely among different countries, because either there is staff shortage, or the policymakers do not agree there is an established need for professionals per bed.The analysis considering professionals specialized in intensive care shows a very adverse situation. No state has enough professionals, of any category, whether in the metropolitan or nonmetropolitan areas. This finding was true to the number of beds that existed or, even worse, to the number of beds that were provided to meet the demand generated by the pandemic. According to our study, with the current number of professionals with declared qualifications, in the databases consulted, to work in ICUs, only 10% of total ICU beds would have a complete team. Thus, providing the appropriate number of professionals with proper training, especially for the vast nonmetropolitan areas of Brazil, is a great challenge. It is important to note that we use the parameter of the ratio of professionals per ten ICU beds provided by AMIB. Although the use of invasive technologies, such as mechanical ventilation, renal replacement therapy, or even extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) is crucial, they alone are not enough to provide the best care to critically-ill patients.,21The quantity and specialization of the team are essential. As stated by Knaus et al., in the last century, in environments such as ICUs, the team’s specialization and the ability of these professionals to work in unison in the care of patients has direct impact on the outcome of patients. The lack of access to the ICU beds puts patients at risk for delaying admission to the ICU and implementation of essential therapeutic measures, in addition to causing premature discharge and cancellation of invasive procedures. However, the availability of ICU beds without sufficient and adequately trained personnel also puts patients at risk.Undoubtedly, the lack of ICU beds claimed many lives during this pandemic.Among the limitations of this study, we must mention the data sources. There may be inaccuracies regarding the number of professionals specialized in intensive care, since it is almost certain that many of the physicians identified in the database as providers of intensive care are not intensivists, but rather hospitalists. On the other hand, the data used represent the professionals who are effectively working at the ICUs. Moreover, we did not assess the training of this workforce. There is also an inaccuracy (underreporting) in the number of cases and deaths by COVID-19, in Brazil.deficit of professionals for ICUs may be greater than we have demonstrated.One should also note the calculations were carried out not taking into account the working and rest hours these specialized professionals must have, or already have, as provided by the law. Another factor that we did not consider was the number of ICU workers who were infected by SARS-COV2, and removed from duty shifts. Hence, the There is a shortage of professionals for intensive care units, as we have shown in relation to Brazil. However, the expansion of intensive care is probably necessary to deal with some underlying problems of the various health systems, such as improper primary care, an aging population, and more complex and high-risk medical therapies, in addition to possible natural catastrophes, disasters, armed conflicts and outbreaks of infectious diseases. Therefore, governments and public policymakers, as well as hospital administrators, must be aware and organized to increase availability of intensive care unit beds. At the same time, they must pay attention not only to infrastructure and supplies, but also to intensive care unit professionals, in their training and the management of this essential resource. Otherwise, who will turn on the ventilators? A doença pelo coronavírus 2019 (COVID-19) é uma doença respiratória viral causada pelo coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2), que foi detectada pela primeira vez em dezembro de 2019, em Wuhan, na China. Os pacientes podem ser classificados como assintomáticos ou sintomáticos, e o quadro clínico inclui uma ampla variedade de sintomas inespecíficos, como febre, tosse seca, dispneia, cefaleia, produção de escarro, perda de olfato e paladar, hemoptise, mialgia, fadiga, náusea, vômitos, diarreia e dor abdominal. A epidemia de COVID-19 se espalhou de forma muito rápida, e, atualmente, quase todos os países do mundo têm casos de COVID-19, totalizando 20.391,697 casos e 743.724 mortes em todo o mundo, em 8 de dezembro de 2020. Do total de casos, 13.368,262  já tiveram um desfecho: 12.624,538  recuperaram-se e tiveram alta; porém, 743.724 pessoas morreram .A infecção pelo SARS-CoV-2 pode causar quadro grave, e de 12% a 15% de todos os casos identificados como positivos para SARS-CoV-2 exigem internação em unidade de terapia intensiva (UTI).,4A percentagem de pacientes com COVID-19 com necessidade de internação em UTI não é muito grande, porém, quando analisados os números absolutos, o número de pacientes é suficiente para sobrecarregar as UTIs nos diferentes sistemas de saúde em todo o mundo.-7 No entanto, para que esses recursos físicos possam ser usados com eficiência, também são necessários recursos humanos altamente especializados.Na atual pandemia, ouve-se falar com frequência sobre a necessidade de leitos de terapia intensiva, dispositivos de ventilação mecânica e monitores.déficit crescente no número de profissionais de saúde. É importante ressaltar que, durante uma pandemia, os recursos humanos estão altamente suscetíveis a serem infectados, e existem, assim, vagas para profissionais de UTI.Desde o início deste século, a Organização Mundial da Saúde (OMS) tem alertado sobre um Analisar a pandemia da COVID-19 no Brasil, um país de dimensões continentais, considerado uma economia emergente, mas com inúmeras diferenças regionais, abordando a disponibilidade de recursos humanos, especialmente para unidades de terapia intensiva. Depois, os profissionais de interesse no atendimento de pacientes com COVID-19 foram organizados da seguinte forma: médicos, médicos intensivistas, enfermeiros, enfermeiros intensivistas, técnicos de enfermagem, técnicos de enfermagem intensivistas, fisioterapeutas e fisioterapeutas respiratórios. Cada um desses grupos profissionais foi georreferenciado, de acordo com o respectivo município de registro.Este estudo foi realizado na Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo, em São Paulo (SP), Brasil em maio e junho de 2020. Para analisar a disponibilidade de recursos humanos em UTIs, no contexto da pandemia da COVID-19 no Brasil, coletaram-se dados sobre profissionais da saúde no banco de dados do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES).Global Health Observatory Data Repository da OMS, para comparar os diferentes países.,12O número de profissionais foi inicialmente correlacionado com os parâmetros, quando disponíveis, do Os dados sobre leitos de UTI adulta em cada unidade federativa (estrutura física) foram obtidos do Ministério da Saúde. Na sequência, listaram-se os leitos para cada unidade federativa, juntamente do número de profissionais para cada dez leitos de terapia intensiva, conforme os parâmetros da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), que estabelecem um médico intensivista, dois enfermeiros, cinco técnicos de enfermagem e um fisioterapeuta respiratório.O número de casos registrados e mortes decorrentes da COVID-19 também foi disponibilizado pelo Ministério da Saúde e dividido por unidades federativas.Por último, com o número de profissionais, leitos e casos organizados por localidade, identificaram-se, em cada unidade federativa, as condições de atendimento à COVID-19, com foco principal nas UTIs.Com a atual disseminação da infecção para áreas não metropolitanas, organizou-se um cenário, tendo em vista os recursos humanos necessários para atender aos pacientes com COVID-19, excluindo-se os casos e profissionais de regiões metropolitanas.Foram registrados 3.109,630  casos de COVID-19 no Brasil até 12 de agosto de 2020, e o número absoluto de mortes foi 103.026   e 1B.O número total de leitos de UTI adulta antes da pandemia era de 32.031 . No início da pandemia, houve uma expansão no número de leitos de UTI. O Ministério da Saúde providenciou os leitos, juntamente das Secretarias de Saúde dos estados e municípios, e o número aumentou para 48.875  . Foram, O número total por 100 mil habitantes de médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem e fisioterapeutas no Brasil foi, respectivamente, 196,84, 127,40, 245,10 e 39,71 . O númerEssa situação ficou ainda pior quando foi levada em conta a disseminação da infecção para áreas não metropolitanas. Quando excluídas as regiões metropolitanas das capitais estaduais, as áreas não metropolitanas do Brasil já tinham um número mais alto de casos que as áreas metropolitanas , embora, até o momento desta pesquisa, o número de mortes fosse mais baixo  . Foram rAntes da pandemia, as áreas não metropolitanas do Brasil tinham 12.280 leitos de UTI para adultos . Após a disponibilização de leitos de UTI emergenciais, existiam 18.743 leitos de UTI para adultos  . Assim, Foi menor a disponibilidade de médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem e fisioterapeutas nas áreas não metropolitanas do Brasil, sendo, para cada 100 mil habitantes, 147,1, 111,5, 224,0 e 37,2, respectivamente .Nas áreas não metropolitanas do Brasil, para cada dez leitos de UTI para adultos, existiam, respectivamente, 0,319, 0,327, 0,579 e 0,068 médicos intensivistas, enfermeiros, técnicos de enfermagem intensivistas e fisioterapeutas respiratórios . Somente Felizmente, essas situações são raras. No entanto, com o surgimento de uma pandemia, como a da COVID-19, encontramo-nos em uma situação em que muitos pacientes desenvolvem disfunção respiratória ou de outros órgãos em um curto período de tempo. O grande desafio de garantir acesso a cuidados intensivos de maneira universal e oportuna e com valor que se pode pagar torna-se ainda mais difícil.Catástrofes naturais, como enchentes e terremotos, desastres, como a explosão de uma bomba em Beirute, ou catástrofes ainda maiores produzidas pelo homem, como guerras, podem aumentar bruscamente o número de pacientes críticos.Múltiplos fatores adversos já surgiram, como alguns pacientes acometidos pela doença muito grave, sobre a qual pouco sabemos, e a enorme utilização de recursos físicos e humanos decorrentes dessa situação. É importante ressaltar a sobrecarga de trabalho da equipe de primeira linha e a possibilidade de agravamento dessa situação, devido ao contágio dos membros da equipe e ao consequente absenteísmo.,4,6,7,17No entanto, a maioria dos estudos publicados considerou apenas o número de leitos hospitalares e equipamentos, relegando a um nível secundário a disponibilidade de profissionais capacitados a prestar cuidados intensivos extremamente necessários aos pacientes críticos de COVID-19.A pandemia gerou uma necessidade urgente de dados sobre o número e a qualificação dos profissionais de saúde que realizam diversas funções e estão se tornando essenciais neste momento, especialmente para o atendimento de pacientes críticos.Porém, como demonstrado neste estudo, o planejamento de recursos humanos é tão essencial quando o planejamento de recursos físicos e estruturais.Até onde se sabe, este é o primeiro estudo que avalia a disponibilidade de recursos humanos para o tratamento de pacientes críticos de COVID-19. Foram analisados dados do Brasil, um país continental, com diferenças regionais consideráveis e uma grande população afetada pela COVID-19. No entanto, acredita-se que este não é um problema inerente apenas ao Brasil, mas comum à maioria dos países afetados pela pandemia.déficit de trabalhadores da saúde, e isso pode ser um fator limitante para que se cumpram as metas de saúde dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável 2030.,19 A OMS não tinha como prever que essa situação epidemiológica ocorreria 10 anos antes da avaliação de tais metas.A OMS alertou recentemente sobre o Quando analisado o número de profissionais de saúde, demonstra-se que o número de médicos e de profissionais de enfermagem atende aos parâmetros da OMS. Se considerados apenas os enfermeiros, há menos desses profissionais por 100 mil habitantes do que estabelecem os parâmetros da OMS. Contudo, quando avaliado o número de profissionais fora das áreas metropolitanas, a maioria (13 dos 16) das unidades federativas nas regiões Norte e Nordeste do Brasil tem menos médicos que o recomendado pela OMS. Em relação à equipe de enfermagem, 18 das 27 unidades federativas não têm profissionais suficientes. Se apenas os enfermeiros forem considerados, descobre-se que nenhuma unidade federativa tem número suficiente desses profissionais. Porém, a razão, ou mesmo o nível de cuidados prestados por paciente, varia muito entre os diferentes países, seja porque existe carência de profissionais, ou porque os formuladores de políticas públicas não concordam que exista uma necessidade estabelecida de um certo número de profissionais por leito.A análise que considera profissionais especializados em terapia intensiva mostra uma situação bastante adversa. Nenhuma unidade federativa tem profissionais suficientes, de nenhuma categoria, seja em áreas metropolitanas ou não metropolitanas. Isso era verdadeiro para o número de leitos que já existiam e agravou-se ainda mais para os leitos fornecidos para atender à demanda gerada pela pandemia. Segundo este estudo, com o número atual de profissionais com qualificações declaradas, nos bancos de dados consultados, para trabalhar em UTI, somente 10% dos leitos totais de UTI teriam uma equipe completa. Assim, oferecer um número apropriado de profissionais, com a capacitação correta, principalmente para as vastas áreas não metropolitanas do Brasil, é um grande desafio. É importante notar que é usada como parâmetro a razão de profissionais para cada dez leitos de UTI, conforme informado pela AMIB. Embora o uso de tecnologias invasivas, como ventilação mecânica, terapia renal substitutiva, ou mesmo oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO), seja crucial, essas medidas sozinhas não garantem o melhor atendimento de pacientes críticos.,21A quantidade e a especialização da equipe são essenciais. Segundo Knaus et al., no último século, em ambientes como as UTIs, a especialização da equipe e a habilidade desses profissionais de trabalhar de forma conjunta nos cuidados têm impacto direto no desfecho dos pacientes. A falta de acesso a leitos de UTI coloca em risco os pacientes devido à demora na internação e para implementação de medidas terapêuticas essenciais, além de resultar em altas prematuras e cancelamento de procedimentos invasivos. No entanto, a disponibilidade de leitos de UTI sem profissionais suficientes e adequadamente capacitados também coloca em risco os pacientes.Certamente, a falta de leitos de UTI ceifou muitas vidas durante essa pandemia.Entre as limitações deste estudo, é preciso mencionar as próprias fontes de dados. Pode haver imprecisão em relação ao número de profissionais especializados em terapia intensiva, já que é quase certo que muitos dos médicos identificados no banco de dados como prestadores de cuidados intensivos talvez não sejam intensivistas, mas, sim, hospitalistas. Por outro lado, os dados usados representam os profissionais que efetivamente trabalham nas UTIs. Além disso, não foi avaliada a capacitação dessa mão de obra. Há também imprecisão (subnotificação) no número de casos e mortes por COVID-19, no Brasil.déficit de profissionais nas UTIs pode ser ainda maior que o demonstrado.Também deve-se observar que os cálculos foram realizados sem considerar as horas de trabalho e de repouso de que esses profissionais especializados devem dispor, ou já dispõem, de acordo com a legislação. Outro fator que não se considerou foi o número de trabalhadores de UTI infectados pelo SARS-CoV-2 e que, por isso, foram removidos de seus turnos. Portanto, o Há uma carência de profissionais em unidades de terapia intensiva, conforme demonstrado para o Brasil. No entanto, a expansão da terapia intensiva é provavelmente necessária para o enfrentamento de alguns problemas de base encontrados nos vários sistemas de saúde, como Atenção Primária insatisfatória, envelhecimento da população e terapias cada vez mais complexas e de mais alto risco, além de possíveis catástrofes naturais, desastres, conflitos armados e surtos de doenças infecciosas. Desse modo, os governos e os formuladores de políticas públicas, bem com os administradores hospitalares, devem estar cientes e se organizar para aumentar a disponibilidade de leitos de terapia intensiva. Ao mesmo tempo, devem estar atentos não apenas à infraestrutura e aos insumos, mas também aos profissionais de unidades de terapia intensiva, bem como à capacitação e à gestão desses recursos essenciais. Caso contrário, quem vai ligar os ventiladores?


At the end of August, in 1990, Dr. Juan Carlos Parodi answered a telephone call from the president of the Republic of Argentina, Carlos Menen. The president asked him to assess his 70-year-old cousin, a smoker with severe chronic obstructive pulmonary disease, who had an abdominal aortic aneurysm with a diameter of 6 cm and had recently been suffering from severe lumbar pain. There was an imminent risk of rupture. The assisting doctors had said that he would not survive surgery, due to his severe lung disease.Dr. Parodi had been trained in his specialty at the famous Cleveland Clinic, in the United States, in the mid-1970s. When he returned to Argentina, Dr. Parodi started to research an idea he had had when abroad, specifically aimed at treating high-risk patients who had elevated mortality, even at what was then the largest surgical center in the world. He started to conduct experimental studies on dogs in 1976, constructing aneurysms in canine aortas with aneurysm-shaped polyester grafts (Dacron).In parallel, another Argentinean surgeon, Dr. Julio Palmaz, had studied medicine in La Plata and then trained in Vascular Radiology, moving to the United States in 1977 and becoming Head of Angiography and Special Procedures at the Radiology Department of the University of Texas Health Science Center at San Antonio (UTHSCSA) in 1983. After attending a lecture by Andreas Grutzing  in 1978, Palmaz had the idea of fitting a metal mold to the balloon, inventing the stent. Julio Palmaz registered the patent in 1985, and the devices were marketed by Johnson & Johnson.Parodi had the idea of combining the stent created by Julio Palmaz with a conventional polyester vascular graft using a suture at the upper extremity of the stent. This combined device was placed in a 22F Teflon introducer.Carlos Menen, aware of Parodi’s work, asked him for his opinion on the case of his cousin, described above. Parodi explained to the president and the patient that his alternative technique had only ever been used in dogs, never in a human being. After considering the possibilities, the patient and the president agreed to the attempt and a consent form was signed.On the morning of Thursday, September 6, 1990, at the Instituto Cardiovascular of Buenos Aires, Dr. Parodi, with his colleagues Julio Palmaz and Hector Barone, performed the procedure under epidural anesthesia, making just a single incision in the right groin to access the common femoral artery.On the same day, September 6, 1990, they operated on a second case, a 68-year-old woman. However, they failed to identify the proximal marking on the stent and the endoprosthesis was inadvertently released 3 cm below the planned position and the polyester graft completely entered the right iliac artery, occluding the left iliac artery. It was necessary to perform a laparotomy and convert to conventional surgery. When the aorta was opened, the team found that the stent was right against the wall of the vessel. In the end, the patient tolerated the procedure well and was discharged from hospital a few days later.On November 11, 1990, a 63-year-old patient who had had a stroke a few days earlier began to complain of intense abdominal pains and was diagnosed with an acute dissection of the abdominal aorta with formation of an aneurysm. The same day, the patient underwent endoprosthesis implantation, with proximal infrarenal sealing of the entry site, without deployment of a distal stent. The pain receded during the postoperative period. At 7-month follow-up, the diameter of the aneurysm had reduced and the false lumen was occluded.On January 3, 1991, another 61-year-old patient, with an aneurysm with a 6.5 cm diameter, although asymptomatic, volunteered to undergo the treatment, which was performed successfully the same day. Follow-up at 6 months showed total exclusion of the aneurysm.On May 26, 1991, a 62-year-old patient who had presented with acute arterial ischemia due to embolization by thrombi of a 3.5 cm abdominal aneurysm also underwent successful exclusion of the aneurysm. After 3 months’ follow-up, abdominal duplex ultrasonography showed total exclusion of the aneurysm, with no further episodes of embolization.Parodi was certain that a revolution was underway. Confident, he compiled his data and presented his findings to a congress in the United States, in 1991, where he met several of his former colleagues. However, the reaction to the innovation what not as he had expected. The Vascular Establishment reacted very negatively, asking him why he wanted to change a treatment that had become so well-established since the time of Dubost, and later improved by Michael DeBakey, among others. They barely listened to him. All of the major medical journals refused to accept his paper.While he was attempting to present his new ideas, one participant was observing him closely. He approached Dr. Parodi and said he would like to learn more about his work. This was Dr. John J. Bergan, who died in 2014, a pioneer of kidney transplantation and one of the of those responsible for creating the specialty of Vascular Surgery. Dr. Bergan understood the new concept and saw that Parodi’s proposal could help critical patients, at high risk from surgery. Since the editors of the major journals had refused to publish Parodi’s study, Dr. Bergan contacted a relative, Dr. Ramon Buerger, Editor in Chief of the Annals of Vascular Surgery, a journal with a lower impact factor.In November 1991, “Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms”, by Juan Parodi, Julio Palmaz, and Hector Barone, was published in the Annals of Vascular Surgery.In August of 1992, a 76-year-old man with oxygen-dependent chronic obstructive pulmonary disease, coronary artery disease, and recurrent ventricular tachyarrhythmia presented at the Montefiore Hospital, in The Bronx, New York with an aneurysm of the infrarenal aorta measuring 7.5 cm in diameter and painful and sensitive to palpation.However, there were several problems to overcome. The first was that Johnson & Johnson, which had acquired the rights to Parodi’s and Palmaz’s patents, needed to approve use of a large Palmaz stent in the United States, since this investigational device had not been approved by the Food and Drug Administration (FDA). Dr. Veith then called Paul Marshall, product director at Johnson & Johnson Interventional Systems (J & JIS) to obtain permission. He was reticent to allow Drs. Parodi, Veith, and Marin to use the stent, fearing that this could compromise the FDA’s assessment of the Palmaz-Schatz coronary stents that were in the final phase of approval.Veith then requested a meeting with Marvin Woodall, president of J & JIS, to see whether he could be persuaded to allow the procedure on compassionate grounds. Marshall, Woodall, Veith, and Marin met at a restaurant in the Marriott Hotel next to Newark airport. After a 4-hour conversation and expressions of concern for the wellbeing of the patient if he was not treated, the representatives of J & JIS ceded and gave their permission.When the subject is hospitals in the United States, one thinks of modern installations with a wide range of equipment available. However, although the Montefiore is affiliated to the Albert Einstein College of Medicine, it is located in The Bronx, which is a poor region of New York. The hospital’s installations at the time were not therefore the most modern or best equipped. The Argentinean team were not sure that the procedure would be feasible under those conditions.Nevertheless, the procedure was performed under local anesthesia on November 23, 1992. Drs. Juan Parodi and Carlos Schonholz, together with Drs. Marin, Veith, and Cynamon, conducted the procedure via a right femoral arteriotomy.The patient’s recovery contrasted favorably with conventional surgery.Many years before this technique surpassed conventional surgery, Dr. John J. Bergan wrote: “In vascular surgery, no change for the better has occurred that wise and good men have not opposed. Such change is inevitable.” O estudo foi realizado no Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil.No final do mês de agosto de 1990, o Dr. Juan Carlos Parodi recebeu um telefonema do presidente da República Argentina, Sr. Carlos Menen. O presidente solicitou que o médico avaliasse o seu primo tabagista, de 70 anos de idade, com doença pulmonar obstrutiva crônica acentuada, que apresentava um aneurisma de aorta abdominal com 6 cm de diâmetro e estava cursando com dor lombar significativa recente. O risco de ruptura era iminente. Os médicos que o assistiam disseram que não suportaria a cirurgia, uma vez que apresentava doença pulmonar graveCleveland Clinic, nos Estados Unidos, em meados da década de 1970. Quando retornou à Argentina, Dr. Parodi iniciou pesquisas sobre uma ideia que surgiu durante a sua estadia no exterior, justamente para tratar pacientes de alto risco, os quais apresentavam mortalidade elevada, mesmo no então maior centro de cirurgia mundial. Passou a realizar estudos experimentais em cães desde 1976, criando aneurismas em aortas caninas com prótese de poliéster (Dacron) em formato de aneurismaDr. Parodi havia feito seu treinamento especializado na renomada Em paralelo, Julio Palmaz, outro cirurgião argentino, após se formar na cidade de La Plata e realizar treinamento em Radiologia Vascular foi para os Estados Unidos em 1977 e posteriormente se tornou Chefe de Angiografia e Procedimentos Especiais no departamento de Radiologia do Centro de Saúde e Ciência da Universidade do Texas em San Antonio (UTHSCSA) em 1983. Após assistir a uma palestra de Andreas Grutzing  em 1978, teve a ideia de colocar um molde de metal no balão e criou o stent. Julio Palmaz recebeu a patente em 1985, cuja comercialização foi feita pela Johnson & Johnson.Parodi teve a ideia de unir o stent de Julio Palmaz ao enxerto vascular convencional de poliéster por meio de uma sutura do stent na extremidade superior. Esse conjunto era colocado em um introdutor de Teflon de 22FCarlos Menen, conhecedor do trabalho de Parodi, solicitou a opinião do médico quanto ao caso descrito anteriormente. Parodi explicou ao presidente e ao paciente que até então a sua técnica alternativa havia sido realizada somente em cães, nunca em um ser humano. Diante das possibilidades, paciente e presidente concordaram com a tentativa e assinou-se o termo de consentimento.No dia 6 de setembro de 1990, em uma quinta-feira pela manhã, no Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, o Dr. Parodi realizou o procedimento sob anestesia epidural, com apenas uma incisão na virilha direita, para acessar a artéria femoral comum, juntamente com seus colegas Julio Palmaz e Hector BaroneNesse mesmo dia, 6 de setembro de 1990, realizou um segundo caso em uma mulher de 68 anos. Entretanto, houve uma falha em identificar a marca proximal do stent e inadvertidamente a endoprótese foi liberada 3 cm abaixo do planejado e a prótese de poliéster entrou totalmente na artéria ilíaca direita, com oclusão da ilíaca esquerda. Foi necessário realizar uma laparotomia e proceder a cirurgia convencional. Constatou-se, durante a abertura da aorta, que o stent estava bem apropinquado à parede do vaso. Por fim, a paciente tolerou bem o procedimento e recebeu alta hospitalar após alguns diasNo dia 11 de novembro de 1990, um paciente de 63 anos, após apresentar um acidente vascular encefálico há alguns dias, evoluiu com dor abdominal intensa, tendo sido diagnosticada uma dissecção aguda de aorta abdominal com formação aneurismática. Nesse dia, o paciente foi submetido ao implante da endoprótese com selamento proximal infrarrenal do sítio de entrada, sem utilização de stent distal. A dor cedeu no pós-operatório. No acompanhamento após 7 meses, evidenciou-se redução do diâmetro do aneurisma e oclusão da falsa luzNo dia 3 de janeiro de 1991, outro paciente de 61 anos com aneurisma de 6,5 cm de diâmetro, porém assintomático, voluntariou-se para submeter-se ao tratamento, que foi realizado nessa data com sucesso. O acompanhamento após 6 meses demonstrou a exclusão completa do aneurismaJá em 26 de maio de 1991, um paciente de 62 anos que havia apresentado isquemia arterial aguda por embolização de trombos de um aneurisma abdominal de 3,5 cm foi também submetido com sucesso à exclusão do aneurisma. Após 3 meses de seguimento, o eco-Doppler abdominal mostrou exclusão completa do aneurisma, sem novos episódios de embolizaçãoVascular Establishment reagiu muito negativamente, tendo questionado a ele por que querer alterar um tratamento tão bem estabelecido desde os tempos de Dubost e aperfeiçoado por Michael DeBakey, entre outros. Mal o ouviram. Todas as grandes revistas médicas se recusaram a receber seu trabalho.Parodi tinha certeza de que uma revolução havia começado. Confiante, juntou seus dados e apresentou em um congresso nos Estados Unidos no mesmo ano de 1991, onde encontrou vários de seus antigos colegas. Entretanto, a reação a essa novidade não foi a antecipada por ele. O Annals of Vascular Surgery, revista de menor fator de impacto.Durante a tentativa de expor suas novas ideias, um participante o observava atentamente. Ele se aproximou do Dr. Parodi e disse-lhe que gostaria de conhecer melhor seu trabalho. Tratava-se do Dr. John J. Bergan, falecido em 2014, pioneiro do transplante renal e um dos responsáveis pela criação da especialidade de Cirurgia Vascular. Dr. Bergan entendeu o novo conceito e que a proposta de Parodi poderia ajudar pacientes graves, com alto risco operatório. Como os editores das maiores revistas se recusaram a publicar o trabalho de Parodi, Dr. Bergan contatou um parente, Dr. Ramon Buerger, Editor-Chefe da revista Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms, de autoria de Juan Parodi, Julio Palmaz e Hector Barone, na revista Annals of Vascular SurgeryVascular Establishment prosseguia contra.Em novembro de 1991, foi publicado o artigo Em agosto de 1992, um homem de 76 anos com doença pulmonar obstrutiva crônica dependente de oxigênio, doença arterial coronariana e taquiarritmia ventricular recorrente apresentou-se com aneurisma de aorta infrarrenal de 7,5 cm de diâmetro, doloroso e sensível a palpação no Hospital Montefiore, Bronx, em Nova YorkFood and Drug Administration (FDA). O Dr. Veith, então, ligou para Paul Marshall, diretor de novos produtos da Johnson & Johnson Interventional Systems (J & JIS) para obter permissão. Este disse que tinha restrições em permitir que os Drs. Parodi, Veith e Marin usassem o stent, temendo que isso pudesse prejudicar a avaliação da FDA dos stents coronários Palmaz-Schatz que estavam em processo final de aprovaçãoNo entanto, vários problemas tiveram que ser superados. O primeiro era que a Johnson & Johnson, que havia adquirido os direitos das patentes de Parodi e Palmaz, teria que aprovar o uso de um grande stent Palmaz nos Estados Unidos, uma vez que esse dispositivo investigacional não possuía liberação da Veith, então, solicitou uma reunião com Marvin Woodall, presidente da J & JIS, para verificar se ele poderia ser persuadido a permitir o procedimento baseado em considerações compassivas. Uma reunião entre Marshall, Woodall, Veith e Marin ocorreu em um restaurante no Marriott Hotel adjacente ao aeroporto de Newark. Após uma conversa de 4 horas e demonstrações de preocupações com o bem-estar do paciente se não fosse tratado, os funcionários da J & JIS cederam e permitiramAlbert Einstein College of Medicine, se localiza no Bronx, uma região pobre de Nova York. Dessa forma, as instalações desse hospital à época não eram das mais modernas e bem-equipadas. Houve dúvida por parte da equipe argentina quanto à viabilidade do procedimento naquelas condições.Quando se fala em hospitais nos Estados Unidos, pensa-se em instalações modernas, com diversos equipamentos disponíveis. Entretanto, o Montefiore, embora vinculado ao No entanto, o procedimento foi realizado sob anestesia local em 23 de novembro de 1992. Os Drs. Juan Parodi e Carlos Schonholz, junto com os Drs. Marin, Veith e Cynamon, realizaram o procedimento por meio de uma arteriotomia femoral direitaA recuperação foi favoravelmente diferente da de uma cirurgia convencionalVascular Establishment cedeu. Uma nova era foi inaugurada. O universo vascular nunca mais foi o mesmo.O Dr. Jonh J. Bergan escreveu muitos anos antes dessa técnica sobrepujar a cirurgia convencional: “Em cirurgia vascular, não ocorreu nenhuma mudança para melhor sem a qual homens sábios e bons não se opuseram. Essa mudança é inevitável”