Candida in Colombia.  The yeasts species determination is fundamental not only for an accurate diagnosis but also for establishing a suitable patient treatment. We performed a concordance study of five methodologies for the species identification of oral isolates of Candida isolates were tested by; API® 20C-AUX, Vitek®2 Compact, Vitek®MS, Microflex® and a molecular test . The commercial cost and processing time of the samples was done by graphical analysis.  Sixty-seven Candida, Vitek®MS and Microflex® methods identified 9 species, and API® 20C-AUX and Vitek®2 Compact methods identified 8 species each. Weighted Kappa (wK) showed a high agreement between Panfungal PCR, Vitek®MS, Microflex® and API® 20C-AUX (wK 0.62-0.93). The wK that involved the Vitek®2 Compact method presented moderate or good concordances compared with the other methods (wK 0.56-0.73). Methodologies based on MALDI TOF MS required 4 minutes to generate results and the Microflex® method had the lowest selling price.  Panfungal PCR differentiated 12 species of Candida. The methods evaluated showed high concordance in their results, being higher for the molecular methods and the methodologies based on MALDI TOF. The latter are faster and cheaper, presenting as promising alternatives for the routine identification of yeast species of the genus  Candida consists of a group of ubiquitous yeasts with diverse characteristics. The best-known species in the group is Candida albicans, as it is the main species related to most yeast infections in humans, however, an increase in the number of infections caused by species different from C. albicans has been observed. These emerging species have become more important, since some have profiles of resistance to commonly used antifungal drugs, especially azoles and echinocandins Candida is one of the greatest challenges at present, because this could delay the establishment of suitable treatment in patients with invasive fungal infections. For this reason, it is necessary to have fast and accurate tests for identification of clinical isolates The genus Candida, that allow a presumptive identification of the most common and relevant clinical species . It is important to know that many authors emphasize the importance of complementing such identification with other phenotypic tests that allow species confirmation ® 20 C AUX or Vitek® 2 Compact system for the identification of yeasts, using methodologies that are based on biochemical identification. They have the disadvantage that they can generate misidentification due to the lack of experience of the laboratory technician in the interpretation of results, and with some frequency these systems are not able to differentiate species with similar biochemical profiles, because some emergent species are not included in their databases ,®  and Vitek® MS  being the most popular ,Currently, there are several methodologies for the identification of yeasts, some using chromogenic medias such as CHROMagar™ ,C. orthopsilosis, C. nivariensis, or C. bracarensis with high precision, which frequently exhibit resistance to antifungal agents Other methodologies employ molecular techniques based on the sequencing of nucleic acids, which has been used as a reference method to make comparisons with other identification tests, because it provides more accurate identification Candida.Considering that there are few studies that have analyzed the concordance of yeasts identification methods of, the principal aim of this study was to evaluate the concordance between five different methods, based on biochemical testing, mass spectrometry and DNA sequencing, that are used for the identification of yeasts of the genus Oral rinses were obtained during the 2014 from 98 healthy adult individuals attending at the Universidad Antonio Nariño dental clinics, located in nine Colombian cities . These individuals did not have known systemic disease, although some had localized pathological processes. Samples from patients with systemic disease and from patients receiving antibiotic, antifungal or corticosteroid treatment in the last 6 months were excluded from the analyses.Candida  Mouthwashes were immediately submitted to the Laboratory of the Medical and Experimental Mycology Unit, at the Corporación para Investigaciones Biológicas (CIB) in Medellín, Colombia. Samples were processed using Sabouraud Dextrosa™ agar with antibiotics  Candida . 2) API® 20 C AUX . 3) Vitek® 2 Compact automated system . 4 and 5) Mass spectrometry based on the MALDI TOF MS (matrix assisted laser desorption / ionization) technique in Vitek® MS  and Microflex® . 6) Polymerase Chain Reaction (PCR) Panfungal and sequencing.Identification of the isolates was performed using the following methodologies: 1) CHROMagar™ Candida: After surface growth on this medium, the color of each of the colonies was checked to classify them according to the following characteristics: C. albicans/dubliniensis complex colonies showed medium to light green color, C. tropicalis blue colonies, and other species presented pink or light to dark lilac color, or their natural cream color ,1. CHROMagar™ TM software . 2. API® 20 C AUX: Testing was performed following the manufacturer's recommendations  ® 2 Compact: The inoculum was prepared in 3 mL of 0.45% saline solution, using a pure culture of no more than 24 h growth. The suspension was adjusted to a McFarland turbidity range of 1.8-2.2 using the DensiCheck®. The final inoculum was automatically dispensed into the kit identification cards , and incubated using the Vitek® 2 Compact equipment . The final identification was classified as follows: "excellent," "very good," "good," "acceptable," or "with low discrimination," depending on confidence level and percentage of discrimination for each identification provided by the equipment’s software 3. Vitek®  Biotype Library 3.0. The methodological details corresponding to each commercial method are described below. 4. MALDI TOF MS: This was done using two commercial platforms; the Vitek® MS equipment  and the Microflex® MS: A single pure colony (growth 24-72 h) was deposited in a single well of the Vitek® MS plate. Cells were lysed with 0.5 μL of 25% concentration formic acid (Ref: 411072) and allowed to dry at room temperature (1-2 min). After drying, 1 μL of the CHCA matrix  was added. Tests were performed after the final mixture was completely dry. The peak spectrum was analyzed using the MS-ID server (MS-ID [CE / IVD] database) 4.1 Vitek®: Isolates grown for no more than 24 h at 37. After drying for a second time at room temperature, the treated samples were analyzed using the Biotyper machine and the final mass spectra were analyzed using the FlexControl software (version 3.0) and the MALDI Biotyper RTC. Strains that had a low score in the direct test identification or in which the identification was not possible were extracted with formic acid, following the manufacturer's instructions  4.2 MicroflexCandida parapsilosis and Candida glabrata isolates,5. Panfungal PCR and sequencing: The D1/D2 region of the 28S rRNA gene was amplified, following the international guidelines for molecular identification of fungi ® 20 C AUX, Vitek® 2 Compact, Vitek® MS, Microflex® and panfungal PCR and sequencing, in the following three categories of results: C. albicans/dubliniensis, C. tropicalis, and Candida spp different than Candida albicans/dubliniensis/tropicalis. This regrouped result was done to compare the five previous mentioned methodologies against the CHROMagar™ Candida. The second analysis compared the results of the API® 20 C AUX, Vitek® 2 Compact, Vitek® MS, Microflex® and panfungal PCR and sequencing, and in this second analysis the panfungal PCR and sequencing method was selected as the reference methodology. In addition, a cost/turnaround time results analysis was performed, using the sale price of the service and the turnaround time  from local laboratory providers in the city of Medellín, Colombia. Information was collected through telephone calls or email. Interpretation was performed using graphic analysis of the two variables (cost and turnaround time). Statistical analyses were performed using the statistical package STATA 8.0® and graphics using Microsoft Excel 2010® software.Variables analyzed in this study were summarized by calculating both absolute and relative frequencies. A concordance analysis was performed to evaluate the agreement between different methods used for yeast identification. The Weighted Kappa (wK) values and their respective 95% confidence intervals (95% CI) were calculated. The concordance analysis was performed in two ways, as follows: The first analysis was done by regrouping the results obtained by the APIThe protocol was approved by the ethical committees of the Universidad Antonio Nariño, Armenia - Quindío, Colombia.Candida isolates were recovered from 98 oral rinses (68% positivity). In the initial analysis using the CHROMagar™ Candida the 67 isolates were classified as follows: 39 (58%) isolates as C. albicans/dubliniensis, 4 (6%) as C. tropicalis and 24 (36%) isolates such as Candida different than Candida albicans/dubliniensis/tropicalis. The first concordance analysis to compare the CHROMagar™ Candida against the other five methodologies (regrouped results) gave the following Weighted Kappa (wK) results: vs API® 20 C AUX = 1.00 (95% CI= 1.00-1.00); vs Vitek® 2 Compact = 0.87 (95% CI= 0.75-0.96); vs Vitek® MS= 0.92 (95% CI= 0.80-0.99); vs Microflex® = 0.97 (95% CI= 0.94-1.00); and vs panfungal PCR and sequencing = 0.98 (95% CI= 0.95-1.00).Sixty-seven Candida results, it was observed that Panfungal PCR and sequencing was the method that identified the largest number of species (n= 12), following by Mass spectrometry methods, Vitek® MS and Microflex®, which identified 9 different Candida species each, and finally the biochemical methods API® 20 C AUX and Vitek® 2 Compact, which identified 8 different Candida species each. The description of the species identified by each methodology is summarized in In the results of yeast identification, excluding the CHROMagar™ The second concordance study showed a high concordance between the results obtained with Panfungal PCR and sequencing, Vitek® MS, Microflex® and API® 20 C AUX, these results were grouped into the good and very good categories. The wK that involved the Vitek® 2 Compact method were characterized by moderate or good results compared with the other methods . A detailed analysis of the concordances and discordances comparing all the methods is given in Candida parapsilosis and Candida glabrata, a PCR and sequencing analysis of the ITS 1-4 region was performed, determining no presence of cryptic species.To confirm that the previous methods did not fail to detect species of the complex The analysis of costs/turnaround time results showed that the methods based on the MALDI TOF technology (Microflex® and Vitek® MS) required less time to generate a result (4 minutes), and in addition, the Microflex® method had the lower commercial cost (13 US Dollars). The panfungal PCR and sequencing was the method that required most time to generate a final report (3 days) and had the highest commercial value (86 USD). The analysis that compares the costs and turnaround time results for the tests evaluated in this report is summarized in Candida genus obtained from oral rinses. In general, we observed good concordance between the CHROMagar™ Candida and the other five methodologies evaluated in this study. The Vitek® 2 Compact method had the lowest agreement and the highest agreement was observed with the API® 20 C AUX. It is important to mention that use of CHROMagar™ Candida allows for identification of the presence of multiple species in the same clinical sample and gives a presumptive identification of the associated Candida species ,This study evaluated five different methodologies for the identification of clinical isolates of the ,Candida species and also presented lower values of wK, especially when comparing the Vitek® 2 Compact method with the other methodologies. Other authors have reported that these methods may present discrepancies in identifying less common Candida species and especially those that are closely related ,Most of the five methods analyzed showed high concordances grouped into good and very good categories. Previous studies have shown that phenotypic methods, based on biochemical tests such as the API® 20 C AUX and the Vitek® 2 Compact system, are the most used in clinical laboratories Candida fermentati and Candida haemulonii, which are emerging species, recently classified as species complex, that are difficult to identify by conventional methods and whose identification can become a challenge, because these species have not been included in the databases of most of the different identification systems available ,Candida infections -Candida lipolytica (n= 1), Candida fermentati (n= 1) and Pichia kluyveri (n= 1), species that have been reported mainly for industrial use, but, also have the capacity to behave as pathogens in humans according to host conditions ,-In our study, Panfungal PCR and sequencing was able to identify species such as ,,,The methodologies based on MALDI TOF (Microflex® and Vitek® MS) presented high concordance compared with the reference method, panfungal PCR and sequencing. The analysis of concordance between these two technologies showed a very good agreement, due to the fact that both systems identified the same number of species, but not all of them corresponded to the same species, since there were inconsistencies in the identifications in 6 of the 67 analyzed isolates. There are several platforms of MALDI TOF, and differences will depend on the libraries of mass spectra and the algorithms of identification that each platform has ,Candida parapsilosis and Candida glabrata were not observed, it is important to use methodologies that are able to detect them, mainly due to the emergence of species that are difficult to manage ,,The panfungal PCR and sequencing advantage is that this technique allows the identification of cryptic species or complex species, but it is recommended to combine the amplification of the D1/D2 region with other targets in the ITS region ,When we analyzed the costs and turnaround time results, we could determine that the methods based on the MALDI TOF technology (Microflex® and Vitek® MS) were the ones that offered the least time for results, as previously reported, and when comparing this methodology with other conventional methods, our results also reflected a reasonable and competitive cost It is important to mention that delays can occur in the generation of results, as a result of factors that are not inherent to the methodology or external, such as the day that the isolation arrives in the laboratory, the viability of the isolate, the need for additional extraction steps, the days designated in the laboratory for sample processing, the availability of laboratory personnel, or turnaround time for sequencing analysis. Changes in some of these factors can make a significant difference when delivering a timely outcome and it would help to implement changes at the laboratory level to improve the different processes.Candida species isolated from oral mucosa. Although it was possible to show a wide variety of species identified between the different methods, it would be pertinent for future investigations to carry out the same evaluation in other clinical specimens. In addition, the cost and time analysis was only carried out in the city of Medellín, Colombia. In Colombia the number of laboratories that offer molecular methods or MALDI TOF technology is limited, which may increase the costs of these tests in a significant way, mainly due to the exclusivity of the service.The present study was limited to the evaluation of Candida genus. For those laboratories not able to access molecular or mass spectrometry tests, the use of automated tests could be a good alternative if the laboratorian technician follows the specification provided by the manufacture, and pays special attention to those results that involve uncommon species or discrepant characteristics presented in the isolate .It is necessary to implement identification methods that facilitate access to fast and reliable results, but at the same time, help to optimize the economic resources once those are implemented in the daily routine. In this work, it was shown that the systems based on the MALDI TOF technology, despite being methodologies that initially required a substantial economic investment, proved to be fast, economical  and precise, which are presented as promising alternatives for the routine identification of yeasts of the  Candida son un grupo de levaduras ubicuas y con características muy diversas. Una de las especies más conocida es Candida albicans ya que es la principal especie relacionada en la mayoría de infecciones causadas por levaduras, sin embargo, actualmente se ha observado un incremento de las infecciones causadas por especies diferentes, anteriormente menos comunes, pero que hoy en día han adquirido mayor importancia, ya que algunas presentan perfiles de sensibilidad disminuida y resistencia a los antimicóticos de uso habitual, en especial a los azoles y equinocandinas Candida es uno de los retos más grandes existentes en la actualidad, en especial, porque esto pudiera retrasar la instauración de un adecuado tratamiento en el paciente, particularmente, en el manejo de las infecciones fúngicas invasoras. Para esto, se hace necesario contar con pruebas que sean rápidas y precisas para la identificación oportuna de levaduras de interés clínico Los hongos del género TMCandida que permiten tener una identificación presuntiva de una manera rápida, logrando identificar especies de importancia clínica como C. albicans, C. tropicalis y C. krusei, sin embargo, muchos autores resaltan la importancia de complementar esta identificación con otras pruebas fenotípicas que permitan la confirmación a especie matrix-assisted laser desorption ionization time-of-flight), ha surgido como un método valioso para la identificación de microorganismos en general, y con un buen desempeño para la identificación de levaduras, por su rapidez, precisión y bajo precio de venta de servicio ,,Actualmente, existen diversas metodologías para la identificación de levaduras, algunas emplean medios cromogénicos como el CHROMagar,C. metapsilosis, C. orthopsilosis, C. nivariensis, C. bracarensis, que exhiben frecuentemente resistencia a los antifúngicos que comúnmente son empleados contra estos patógenos Otras de las metodologías utilizadas son las técnicas moleculares basadas en la secuenciación de ácidos nucléicos, las cuales han sido empleadas como método de referencia para hacer comparaciones frente a otras pruebas de identificación debido a que proporcionan una identificación más precisa Candida spp, el objetivo de este estudio fue evaluar la concordancia entre cinco diferentes métodos, tanto convencionales como moleculares y de espectrometría de masas, empleados para la identificación de levaduras del género Candida.Con todo lo expuesto anteriormente, y teniendo en cuenta que son escasos los estudios que analizan la concordancia de los métodos empleados para la identificación de levaduras y la importancia médica que tiene conocer los agentes causales de las diferentes infecciones causadas por Se incluyeron muestras de enjuague bucal que se obtuvieron a partir de 98 individuos adultos sanos durante el año 2014 que asistieron a las clínicas odontológicas de la Universidad Antonio Nariño, ubicadas en 9 ciudades colombianas . Estos individuos no tenían enfermedad sistémica conocida aunque, algunos tenían procesos patológicos localizados que no produjeron alteración sistémica.Las muestras provenientes de pacientes con enfermedad sistémica y de aquellos que estuvieron recibiendo tratamiento farmacológico con antibióticos, antifúngicos o corticoesteroides en los últimos 6 meses se excluyeron de los análisis.TMCandida  Candida. Los cultivos fueron incubados a 25° C por 20 días, con lecturas semanales para evaluar la positividad de los mismos. Los aislamientos recuperados (n= 67) fueron almacenados en agua destilada estéril a 4° C y en medio de congelación en leche “Skim milk”  a -20° C. Los enjuagues bucales se remitieron de manera inmediata al Laboratorio de la Unidad de Micología Médica y Experimental de la Corporación para Investigaciones Biológicas (CIB) en Medellín, Colombia. Las muestras se sembraron en agar Sabouraud Dextrosa™ con antibióticos  TMCandida . 2) API® 20 C AUX . 3) Sistema automatizado Vitek® 2 Compact . 4) y 5) Espectrometría de masas basada en la técnica de MALDI TOF MS (desorción/ionización láser asistida por matriz) en los equipos Vitek® MS  y Microflex® . 6) Reacción en Cadena de Polimerasa (PCR) Panfungal y secuenciación.La identificación del género y la especie de los aislamientos fue realizada utilizando las siguientes metodologías: 1) CHROMagarTMCandida: Después del crecimiento en este medio se verificó el color de cada una de las colonias para clasificarlas de acuerdo a las siguientes características: las colonias del complejo C. albicans/dubliniensis presentaron un color de verde claro a mediano, las de C. tropicalis, de azul verdoso a azul metálico y las demás especies presentaron un color de rosado pálido o lila claro a oscuro, o bien su color crema natural en este medio ,1. CHROMagarwebTM .2. API® 20 C AUX: La prueba se realizó siguiendo las recomendaciones del fabricante  3. Vitek® 2 Compact: el inóculo de trabajo fue preparado en 3 mL de solución salina al 0,45% a partir de un cultivo puro de no más de 24 h de crecimiento. La suspensión se ajustó a una escala de turbidez de McFarland entre 1,8 - 2,2, empleando el equipo DensiCheck®. El inóculo final fue dispensado automáticamente en las tarjetas de identificación del kit , y se incubó utilizando el equipo Vitek® 2 Compact . La identificación final fue clasificada de la siguiente manera: “excelente”, “muy bueno”, “bueno”, “aceptable” o “con baja discriminación”, según el nivel de confianza y el porcentaje de discriminación para cada identificación proporcionada por el software del equipo 4. MALDI TOF: Se realizó utilizando dos plataformas comerciales en los equipos Vitek® MS  y Microflex® . Los detalles metodológicos de cada método comercial se describen a continuación: : Una sola colonia pura (crecimiento entre 24-72 h) se depositó en un solo pocillo de la placa del Vitek® MS. Las células se lisaron con 0,5 μL de ácido fórmico al 25% (Referencia: 411072) y se dejarón secar a temperatura ambiente (1-2 min). Después del secado, se adicionó 1 μL de la matriz CHCA . Las pruebas se realizaron después de que la mezcla final estaba completamente seca. El listado de picos resultantes de la adquisición se analizó utilizando el servidor MS-ID, en el que se compararon los picos de la muestra con los espectros contenidos en la base de datos MS-ID (CE/IVD) incluido en MylaTM  con algunas modificaciones. Cada muestra fue servida por duplicado con el fin de verificar la reproducibilidad. Los perfiles fueron visualizados con el software FlexControl (versión 3.0) y el MALDI Biotyper RTC 4.2 Microflex®: Partiendo de cultivos con no más de 24 h de crecimiento a 37º C, se realizó la identificación mediante la metodología de transferencia con extracción directa extendida en placa o mediante extracción con ácido fórmico. Para la extracción directa, se tomó una sola colonia y se realizó una capa muy delgada del microorganismo en la placa de acero MALDI, se dejó secar a temperatura ambiente, se adicionó 1 μL de ácido fórmico al 100% y se cubrió con 1 μL de matriz HCAA (α-cyano-4 hydroxycinnamic acid - HCCA) dejando secar a temperatura ambiente. Para aquellas cepas que presentaron un Candida parapsilosis y Candida glabrata.5. PCR Panfungal y secuenciación: La región D1/D2 de la subunidad del complejo de genes rRNA 28S se amplificó siguiendo directrices internacionales para la identificación molecular de hongos Los productos amplificados de la región D1/D2 (~ 600 pb) y de la región ITS 1-4 (600 - 900 pb) fueron enviados a Macrogen  para la secuenciación bidireccional de Sanger. El software Sequencher 5.0 (Gene Code Corporation) se usó para editar y alinear las secuencias. Se realizó una búsqueda para establecer similitud/homología en dos bases de datos: el NCBI (BLAST)  y el CBS-KNAW (Centro de Diversidad Fúngica).C. albicans/dubliniensis, C. tropicalis y Candida diferente a Candida albicans/dubliniensis/tropicalis, lo anterior se hizo con el objetivo de comparar las metodologías de identificación con el método de tamizaje CHROMagarTMCandida. El segundo análisis comparó los resultados finales de los métodos API® 20 C AUX‚ Vitek® 2 Compact‚ Vitek® MS y Microflex® y PCR panfungal y secuenciación, donde se tomó como método de referencia la PCR panfungal y secuenciación. Adicionalmente, fue realizado un análisis local de costos y tiempos necesario para el reporte de resultados, en el cual se analizaron las variables de precio de venta del servicio al público y el tiempo de procesamiento de la prueba para la entrega de resultados , la información analizada fue recolectada mediante contacto telefónico o vía correo electrónico con las diferentes instituciones que realizan alguna de estas metodologías en la ciudad de Medellín, Colombia. La interpretación se realizó mediante el análisis gráfico de las dos variables (costos y tiempo). Los análisis estadísticos fueron realizados utilizando el paquete estadístico STATA 8.0® y los gráficos mediante el Software Microsoft Excel 2010®.Las variables analizadas en este trabajo fueron resumidas mediante el cálculo de frecuencias absolutas y relativas. Los diferentes métodos para la identificación de levaduras evaluados fueron comparados mediante un análisis de concordancia, con el cálculo del índice de Kappa ponderado (Kp) y sus respectivos intervalos de confianza del 95% (IC 95%). El análisis de concordancia fue realizado de dos formas: la primera fue reagrupando los resultados de los métodos API® 20 C AUX‚ Vitek® 2 Compact‚ Vitek® MS y Microflex® y PCR Panfungal y secuenciación en las siguientes tres categorías de resultados: El protocolo fue aprobado por los comités de ética de la Universidad Antonio Nariño, Armenia-Quindío, Colombia. Candida spp recuperados a partir de 98 enjuagues bucales fueron analizadas en el laboratorio (68% de positividad). Al realizar el análisis inicial utilizando el medio CHROMagarTMCandida, los 67 aislamientos se clasificaron como: 39 (58%) aislamientos de C. albicans/dubliniensis, 4 (6%) aislamientos de C. tropicalis y 24 (36%) aislamientos como Candida diferente a Candida albicans/dubliniensis/tropicalis. El primer análisis de concordancia comparando el CHROMagarTMCandida con las otras cinco metodologías (resultados reagrupados), arrojaron los siguientes resultados del Kappa ponderado (Kp): vs API® 20 C AUX = 1.00 (IC 95% = 1.00 - 1.00); vs Vitek® 2 Compact = 0.87 (IC 95% = 0.75 - 0.96); vs Vitek® MS = 0.92 (IC 95% = 0.80 - 0.99); vs Microflex® = 0.97 (IC 95% = 0.94 - 1.00) y vs la PCR panfungal y secuenciación = 0.98 (IC 95% = 0.95 - 1.00).Sesenta y siete aislamientos del género TMCandida), se observó que la PCR panfungal y secuenciación, fue el método que logró diferenciar el mayor número de especies (n=12). Los métodos basados en espectometria de masas, Vitek® MS y Microflex®, identificaron nueve especies diferentes de Candida y finalmente, los métodos bioquímicos API® 20 C AUX y Vitek® 2 Compact, lograron identificar ocho especies diferentes de Candida cada uno. La descripción de las especies identificadas por metodología, se resumen en la Al analizar los resultados teniendo en cuenta cada una de las metodologías utilizadas para la identificación de levaduras . El análisis de las concordancias y discordancias comparando todos los métodos se encuentran resumidas en la Candida parapsilosis y Candida glabrata, se complementó con una PCR y secuenciación de la región ITS 1-4, determinando que, en los complejos de Candida parapsilosis (n=12) y Candida glabrata (n=4), no se identificaron especies crípticas. Para corroborar que los métodos anteriores no dejaron de detectar especies de los complejos El análisis de costos y tiempo de procesamiento de la pruebas para generar resultados, demostró que los métodos basados en la tecnología MALDI TOF (Microflex® y Vitek® MS) requirieron menos tiempo para la generación de resultados (4 minutos), además, el método Microflex® presentó menor valor comercial (13 Dólares Americanos). La PCR panfungal y secuenciación, fue el método que requirió más tiempo para la entrega de resultados (3 días) y presentó el mayor valor comercial (86 USD). El análisis que compara las metodologías diagnósticas con base en los costos comerciales y el tiempo de procesamiento hasta la obtención de resultados, se resume en la Candida obtenidos de enjuagues bucales. En general, observamos una buena concordancia entre CHROMagar ™ Candida y las otras cinco metodologías evaluadas en este estudio. El método Vitek® 2 Compact tuvo la concordancia más baja y la mayor fue observada con el API® 20 C AUX. Es importante mencionar que el uso de CHROMagar ™ Candida permite la identificación de la presencia de múltiples especies en la misma muestra clínica y proporciona una identificación presuntiva de las especies de Candida asociadas ,Este estudio evaluó cinco metodologías diferentes para la identificación de aislamientos clínicos del género ,Candida y también presentaron menores valores de Kp, en especial, cuando se comparó el método Vitek® 2 Compact con las otras metodologías evaluadas. Otros autores han reportado que estos métodos pueden presentar discrepancias para identificar especies del género Candida menos comunes y aquellas especies estrechamente relacionadas ,La mayoría de los cinco métodos analizados demostraron concordancias altas agrupadas en las categorías buena y muy buena. Estudios previos han demostrado que los métodos fenotípicos, basados en pruebas bioquímicas como el API® 20 C AUX y el sistema Vitek® 2 Compact, son los más empleados en los laboratorios clínicos Candida fermentati y Candida haemulonii, que son especies emergentes, clasificadas recientemente dentro de complejos de especies que tienen dificultad de identificarse por los métodos convencionales y cuya identificación se puede convertir en un gran desafío cuando estas cepas no han sido incluidas en las bases de datos de los diferentes sistemas de identificación ,Candida. ,Candida lipolytica (n= 1), Candida fermentati (n= 1) y Pichia kluyveri (n= 1), especies que si bien han sido reportadas principalmente para el uso a nivel industrial, también tienen la capacidad de comportarse como verdaderos patógenos en humanos de acuerdo con las condiciones del hospedero ,-En nuestro estudio se identificaron por PCR panfungal y secuenciación, especies como ,,,Las metodologías basadas en MALDI TOF (Microflex® y Vitek® MS) presentaron una alta concordancia en comparación con el método de referencia, PCR panfungal y secuenciación. El análisis de concordancia entre estas dos tecnologías mostraron una concordancia muy buena, debido a que ambos sistemas fueron capaces de identificar el mismo número de especies pero no todas correspondieron a las mismas especies, ya que se obtuvieron incongruencias en las identificaciones en 6 de los 67 aislamientos analizados. Existen varias plataformas de MALDI TOF, las cuales presentan diferencias que van a depender de las bibliotecas de espectros de masas y de los algoritmos de identificación que tenga cada casa comercial -Candida parapsilosis y Candida glabrata, es importante tener en cuenta la importancia de emplear metodologías que sean capaces de detectarlas, debido principalmente a la emergencia de especies con perfiles de sensibilidad de difícil manejo ,,La ventaja de la PCR panfungal y secuenciación radica en que esta técnica permite identificar especies crípticas o complejos de especies, pero se recomienda combinar la amplificación de la región D1/D2 con otros blancos en la región ITS ,Al realizar el análisis referente a los costos y al tiempo para la generación de resultados a nivel local, se pudo determinar que los métodos basados en la tecnología MALDI TOF (Microflex y Vitek® MS) fueron los que ofrecieron menores tiempos para la identificación de levaduras, como ha sido reportado en estudios previos, y al comparar esta metodología con los métodos convencionales, nuestros resultados reflejaron un costo muy razonable y competitivo en nuestro medio comparado con las demás técnicas Es importante mencionar que pueden ocurrir retrasos en la generación de resultados, debido a factores que no son inherentes al proceso, sino que dependen en gran parte de factores externos, como el día que llegue el aislamiento para su proceso, la viabilidad de los aislamientos, el requerimiento o no de un paso adicional de extracción, los días designados para el procesamiento de muestras, la disponibilidad de personal del laboratorio o el tiempo de respuesta para el análisis de las secuencias. Cambios en algunos de estos factores y conductas pueden marcar una gran diferencia a la hora de la entrega de un resultado oportuno y ayudarían a generar cambios a nivel de los laboratorios para mejorar los diferentes procesos.Candida aisladas de mucosa oral y aunque se pudo evidenciar una gran variedad de especies identificadas entre los diferentes métodos, sería pertinente para futuras investigaciones realizar la misma evaluación de métodos en otras muestras clínicas. Adicionalmente, el análisis de costos y tiempos solo fue realizado en la ciudad de Medellín, Colombia. En Colombia, es limitado el número de laboratorio que ofrecen como servicio diagnóstico métodos moleculares y por tecnología MALDI TOF, lo cual puede incrementar de forma significativa los costos de estas pruebas, debido principalmente a la exclusividad del servicio.El presente estudio se limitó a evaluar especies de Candida. Para aquellos laboratorios que no pueden acceder a pruebas moleculares o de espectrometría de masas, el uso de pruebas automatizadas podrían ser una buena alternativa si el analista del laboratorio sigue las especificaciones proporcionadas por el fabricante y presta especial atención a los resultados que involucran especies poco comunes o características discrepantes en el aislamiento .Es necesario implementar métodos de identificación que faciliten el acceso a resultados rápidos y confiables, pero que, a su vez ayuden a optimizar el recurso económico una vez sean implementadas en la rutina diaria. En este trabajo se evidenció que los sistemas basados en tecnología MALDI TOF, a pesar de ser metodologías que inicialmente requerían una inversión económica sustancial, demostraron ser rápidos, económicos  y precisos, que se presentan como alternativas prometedoras para la identificación rutinaria de levaduras del género


Although the association between diabetes mellitus type 1 (T1DM) and celiac disease (CD) is well established; there are only a few studies that focus on South American children, haplotypes and their possible associations.  To determine the prevalence of CD markers in a group of children with T1DM and to analyze the associated clinical, immunological and genetic manifestations. p <0.05 was considered significant.  A prevalence study focusing on children with T1DM who were assessed based on variables including sociodemographics, anthropometric information, disease characteristics, laboratory results and family medical history. In partitipants a positive tTG2 (Ig A anti-transglutaminase), a duodenal biopsy and genotype were performed. The proportion of children with T1DM and CD was estimated (CI 95%). Determinations of central tendency, univariate and bivariate analysis, were also performed; p= 0.0260) earlier than children with T1DM and potential CD. There were no differences with anthropometry or with the laboratory results regarding glycemic control.  Thirteen (8.4%) of the 155 children  with T1DM were tTG2 positive, four had CD (2.6%), seven had potential CD (4.5%) and nine were HLA DQ2/DQ8 positive (5.8%). Children with T1DM and CD had their last ketoacidotic episode (21.5 ±30.4 months versus 69.5 ±38.8 months,  The prevalence of CD in these children with T1DM is higher than that reported in other South American countries. The prevalence of CD was found to be associated with the time of presentation of T1DM and its main allele, the DQ2/DQ8. These findings are different from what has been described in other places around the world. Celiac disease (CD) is a systemic disorder mediated by the immune system and caused by gluten and related prolamins, it is found in genetically susceptible individuals and is characterized by the presence of a variable combination of gluten-dependent clinical manifestations, CD-specific antibodies, HLA-DQ2 or HLA-DQ8 haplotypes and enteropathy The association between type 1 diabetes mellitus (T1DM) and CD is well established; however, in recent years, several studies have shown that the prevalence of CD in diabetic patients is even higher than previously thought The guidelines for the diagnosis of CD from the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) suggest testing asymptomatic children for CD when they have an increased genetic risk for developing it, as is seen in patients with type 1 diabetes mellitus (T1DM) ,-The highest prevalence reported worldwide of CD is in the Sahara Desert, Africa (5.6%), followed by Oceania (1.2%), Europe (1.0%), the United States (0.8%), Asia (0.3% to 0.7%), and Brazil and Argentina (0.1% to 0.6%) T1DM was diagnosed in participants when there was evidence of beta cell destruction in children older than 6 months of age, regardless of whether they presented with ketoacidosis, and whether they had other autoimmune diseases. T1DM was diagnosed in participants older than 10 years of age if they were obese, in the same way, until there is evidence of absence of autoimmunity An observational prevalence study was performed in children diagnosed with T1DM who presented between 2 August 2013 and 23 February 2017 at the Pediatric Endocrinology Service of the Hospital Universitario del Valle "Evaristo García" in Cali, Colombia. This hospital is a third-level care institution located in the southwest of the country. The inclusion criteria were children diagnosed with T1DM, both male and female; age older than 6 months of age; and previous consumption of gluten in their complementary diet. The exclusion criteria were children diagnosed with congenital diabetes mellitus, being in a ketoacidotic coma, the presence of associated chromosomal abnormalities such as Down syndrome, the presence of other associated autoimmune diseases such as hypothyroidism, a previous diagnosis of CD, and the presence of inflammatory bowel disease. ,,Sociodemographic variables that were considered included age, sex, race and origin. Anthropometric variables included weight and height. The study also considered the length of time since being diagnosed with T1DM, the number of ketoacidotic comas and the date of the last ketoacidotic coma. Laboratory results, such as glycosylated hemoglobin, hemoglobin and glycemia were recorded, and the metabolic relationships between hypertension, diabetes, being overweight and obesity were considered. The digestive clinical symptoms that were studied were constipation, vomiting, abdominal distension, steatorrhea, diarrhea, abdominal pain, flatulence and weight loss. Screening was carried out using an anti-transglutaminase IgA (tTG2) Biocard ™ Celiac Test  The parents or guardians of the participants signed informed consent forms, as did the children who were over 8 years of age. This study was approved by the Ethics Committee of the Universidad del Valle and the Hospital Universitario del Valle "Evaristo García" in Cali, Colombia.p <0.05, two-tailed value, was considered statistically significant.The sample size included all children diagnosed with T1DM who met the inclusion criteria of the study, agreed to participate in the study and presented to the Pediatric Endocrinology Service of the Hospital Universitario del Valle "Evaristo García" in Cali, Colombia. Percentages, percentiles, averages, medians and other descriptive measures were estimated to a CI 95% with their corresponding standard deviations and ranges. To evaluate the possible associations, univariate analysis was performed for each of the variables. In addition, we explored the possible association between the variables of exposure of greatest interest and other covariates, and between the outcome variable of interest (CD) and the other covariates, in order to evaluate the possible existence of confusion. To do this, graphs and 2x2 tables were constructed and the ORs with their respective confidence intervals (95%) were estimated. To assess the statistical significance, the Fisher`s exact test was used and a A total of 155 children were included , with an average age of 11 years (2 to 18) and a diagnosis of T1DM. They had an average duration of the disease of 46.1 months (0 to 180 months), with an average of one episode of ketoacidotic coma (0 to 7 episodes). The last average ketoacidotic episode was 20.5 months prior (0 to 163 months). The majority  of the participants presented with some family history of metabolic disorders. The laboratory results were: glycosylated hemoglobin of 9.1% (5.2 to 19.0%), glycemia of 193.1 g/dL (36.1 to 600.0 g/dL) and hemoglobin of 12.9 g/dL (9.1 to 15.0 g/dL). Most of the participants came from urban cities . The tTG2 was positive in 8.4% (13/155) of the cases. The anthropometric parameters are shown in Of the 155 children included, 13 had positive tTG2 (8.4%), and eleven of them underwent endoscopy and biopsy of the upper digestive tract (EUDT). Their HLA DQ2 and HLA DQ8 haplotypes were also determined . The 4 cp <0.0260). There was a higher risk of presenting with CD (n= 4) in children with T1DM who were between 13 and 18 years of age, of the male sex and with digestive symptoms , but these findings were not statistically significant (p >0.05). The risk of presenting with potential CD (n= 7) was highest for children with T1DM between the ages of 2 and 5 years old who were malnourished, had altered glycosylated hemoglobin and glycemia levels, and had digestive symptoms such as diarrhea, vomiting, flatulence and abdominal pain, but these findings were not statistically significant (p >0.05).The comparison between children with T1DM diagnosed with CD and those with T1DM diagnosed as having potential CD is shown in -,Based on the histopathological findings that 7.1% of children with T1Dm have CD or potential CD, the prevalence in Colombia is higher than that in other Latin American countries such as Brazil (2.6% -4.8%) ,,,The seroprevalence for CD was determined in this study by testing for tTG2, which has a reported sensitivity/specificity of 97.0% The differing results of these prevalences and seroprevalence rates may be due, among others factors, to genetic and regional characteristics; but primarily to the different antibodies used for CD screening; Therefore, in order to unify and standardize the study of CD, it is suggested that researchers rely on the current algorithms proposed by the ESPGHAN guidelines for the diagnosis of asymptomatic children with a high risk of CD. These guidelines recommend the use of anti-transglutaminase antibodies (tTG2) and/or anti-endomysium (EMA) -,,,-,,p= 0.0260).Among children with T1DM, there are various factors that increase their risk of presenting with CD. Those risk factors include sex ,This variety of risk factors may depend on sample size, genetics, geographic area, and the specific antibodies used for CD screening, and they should be the focus of future studies, looking for other possible risk factors such as the environmental factors related to breastfeeding, the amount of gluten ingested and the age of introduction in complementary feeding which recently have begun to show controversial results ,-The most frequent allele of the 11 children with T1DM and CD in our study was DQ2/DQ8. This result is different from those reported in Africa Given that 40.0% of the general population carries HLA-DQ2 or DQ8 and that the risk of presenting in the following 10 years with CD or autoimmunity for CD is increased in these patients Children with a diagnosis of CD, including potential CD, were referred to a pediatric nutritionist, who initiated the nutritional recommendations of a gluten-free diet. Additionally, their parents and siblings (the first-degree relatives) were screened for CD; and together with the children with negative screening results, they will be monitored every six months/annually for CD.The strengths of the study include that all participants belong to the same cohort of children and were seen by the same healthcare professionals  for several years of follow-up . Among the limitations of the study, it is noted that the sample size was limited. Although the population of a tertiary care hospital is described, where a large number of children from southwestern Colombia attend, the results cannot be generalized to all of Colombia, or even to the whole city. In the same way, other possible risk factors such as quality of life, psychological, social, nutritional, and environmental, among others, that could explain the multifactorial model of this entity were not evaluated. Finally, our data were obtained in an intrahospital environment, which allows for some degree of bias.The prevalence of CD in these children with T1DM is higher than that reported in other South American countries. The prevalence of CD was found to be associated with the time of presentation of T1DM and its main allele, the DQ2/DQ8. These findings are different from what has been described in other places around the world. La enfermedad celíaca (EC) es un trastorno sistémico mediado por el sistema inmune, provocado por el gluten y las prolaminas relacionadas, en individuos genéticamente susceptibles y se caracteriza por la presencia de una combinación variable de manifestaciones clínicas dependientes del gluten, anticuerpos específicos para EC, haplotipos HLA-DQ2 o HLA-DQ8 y enteropatía La asociación entre la diabetes mellitus tipo 1 (DMT1) y la EC está bien establecida; sin embargo, dentro de los últimos años, varios estudios han demostrado que la prevalencia de EC en pacientes diabéticos es aún mayor de lo considerado anteriormente Las Guías para el diagnóstico de EC de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica ESPGHAN sugieren realizar pruebas a los niños asintomáticos con riesgo genético para desarrollar EC, como Diabetes mellitus tipo 1 (DMT1) ,-La prevalencia más alta reportada a nivel mundial de EC es en El Sahara, África (5.6%); seguida en Oceanía (1.2%); Europa (1.0%); Estados Unidos (0.8%); Asia (0.3%-0.7%), y Brasil y Argentina (0.14%-0.60%) Se diagnosticó DMT1 por destrucción de las células beta en todos los niños mayores de 6 meses de edad sin importar si debuta o no en cetoacidosis, haya o no presencia de otras enfermedades autoinmunes; y en mayores de 10 años si están obesos, de igual manera, hasta que se demuestre ausencia de autoinmunidad TM Celiac Test Ani Biotech, Vantaa, Finland  ,,Se realizó un estudio observacional descriptivo de prevalencia en niños con diagnóstico de DMT1 que consultaron entre el 2 de agosto de 2013 y el 23 de febrero de 2017 a la Consulta de Endocrinología Pediátrica del Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” de Cali, Colombia, institución de tercer nivel de atención del suroccidente del país. Los criterios de inclusión fueron niños con diagnóstico de DMT1, de ambos sexos, mayores de 6 meses de edad que en su alimentación complementaria ya habían consumido gluten; y los criterios de exclusión fueron niños con diagnóstico de diabetes mellitus congénita, en coma cetoacidótico, con cromosomopatías asociadas como Síndrome de Down, con otras enfermedades autoinmunes asociadas como hipotiroidismo, con diagnóstico previo de EC, y con enfermedad inflamatoria intestinal. Se tuvieron en cuenta variables sociodemográficas como edad, sexo, raza y orígen; antrompométricas como peso y talla; de la enfermedad como duración de la DMT1, número de comas cetoacidóticos y fecha de último coma cetoacidótico; paraclínicas como hemoglobina glicosilada, hemoglobina y glicemia, y familiares metabólicas como hipertensión, diabetes, sobrepeso y obesidad. Las variables clínicas digestivas que se tuvieron en cuenta fueron el estreñimiento, el vómito, la distensión abdominal, la esteatorrea, la diarrea, el dolor abdominal, las flatulencias y la pérdida de peso. Se realizó tamizaje mediante una Ig A anti-transglutaminasa (tTG2) BiocardLa aceptación de participar en el estudio se logra mediante la firma del consentimiento informado de los padres o tutores y el asentimiento informado de los niños mayores de 7 años, siendo este trabajo aprobado por el Comité de Ética de la Universidad del Valle y del Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” de Cali, Colombia.p <0.05, a dos colas, se consideró como estadísticamente significativo.El tamaño de muestra fue por conveniencia, participando todos los niños con diagnóstico de DMT1 que cumplieron con los criterios de inclusión del estudio, aceptaron participar en el estudio y asistieron a la Consulta de Endocrinología Pediátrica del Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” de Cali, Colombia. Se estimó de la proporción de niños con DMT1 y EC y su correspondiente intervalo de confianza al 95%; en el total de niños participantes se estimaron porcentajes, percentiles, promedios, medianas y las demás medidas descriptivas con sus correspondientes desviaciones estándar y rangos, y para evaluar las posibles asociaciones, se realizó inicialmente análisis univariado entre cada una de las variables de exposición de interés y la variable efecto. Además, se exploró la posible ocurrencia asociación entre las variables de exposición de mayor interés y otras covariables, y entre la variable resultado de interés (EC) y las demás covariables, con el objetivo de evaluar la posible existencia de confusión. Para ello, se construyeron gráficos y tablas de 2x2 y se estimaron los ORs con sus respectivos intervalos de confianza (95%). Para valorar la significancia estadística se utilizó la prueba exacta de Fisher y un valor de Fueron incluidos 155 niños, 83 del sexo masculino, con edad promedio de 11 años (2-18), con diagnóstico de DMT1, quienes tuvieron una duración promedio de la enfermedad de 46.1 meses (0-180 meses), con promedio de un episodio de coma cetoacidótico (0-7 episodios) y con presencia del último episodio cetoacidótico promedio de 20.5 meses (0-163 meses). La mayoría  presentaron algún antecedente familiar con problemas metabólicos. Los paraclínicos fueron: hemoglobina glicosilada de 9.1% (5.2-19.0%), glicemia de 193.1 g/dL (36.1-600.0 g/dL) y hemoglobina de 12.9 g/dL (9.1-15.0 g/dL). La mayoría de ellos provenían de ciudad urbana . La tTG2 fue positiva en el 8.4% (13/155). Los parámetros antropométricos se muestran en la De los 155 niños incluidos, 13 tuvieron tTG2 positiva (8.4%), y a once de ellos, se les realizó endoscopia de vías digestivas altas con toma de biopsias intestinales y haplotipos HLA DQ2 y HLA DQ8 . Los 4 np < 0.0260). Tuvieron mayor riesgo de presentar EC (n= 4) los niños con DMT1 entre los 13 y 18 años edad, del género masculino y con síntomas digestivos , pero sin significancia estadística (p >0.05); y de presentar EC potencial (n= 7) los niños con DMT1 entre los 2 y 5 años, malnutridos, con hemoglobina glicosilada y glicemia alteradas, y con síntomas digestivos como diarrea, vomito, flatulencias y dolor abdominal, pero sin diferencias estadísticas (p >0.05). La comparación entre los niños con DMT1 diagnosticados como EC y con DMT1 diagnosticados como EC potencial se muestran en la - ,Nuestra prevalencia basada en los hallazgos histopatológicos del 7,1% de EC, incluida la EC potencial, en niños con DMT1, es superior a la de otros países latinoamericanos como Brasil (2.6%-4.8%) ,,,Con relación a la seroprevalencia para EC en este estudio, el tamizaje se llevó a cabo con la tTG2, cuya sensibilidad/especificidad reportada del 97.0% Los resultados variables y diversos de estas prevalencias y seroprevalencias, se pueden deber, entre otras, a características genéticas y regionales; y principalmente a los diferentes anticuerpos utilizados para el tamizaje de EC; por lo que para unificar y estandarizar conceptos, se sugiere basarse en los actuales algoritmos propuestos por las Guías de la ESPGHAN para el diagnóstico de niños asintomáticos con riesgo elevado de EC, que recomiendan el uso de anticuerpos anti-transglutaminasa (tTG2) y/o anti-endomisio (EMA) -,,,-,,p= 0.0260).Entre los diversos factores de riesgo en niños con DMT1 para presentar EC están el sexo ,Esta diversidad de factores de riesgo, dependientes del tamaño de muestra, de la genética, del área geográfica, de los anticuerpos utilizados para el tamizaje de EC; deberán ir enfocados a futuro, a la búsqueda de otros posibles factores de riesgo como los ambientales relacionados con lactancia materna, cantidad de gluten ingerido y edad de introducción en la alimentación complementaria; los cuales, al día de hoy comienzan a mostrar resultados controversiales ,-El alelo más frecuente de los 11 niños con DMT1 y EC de nuestro estudio, fue el DQ2/DQ8, datos diferentes a los reportados en África Sabiendo que el 40.0% de la población general porta HLA-DQ2 o DQ8, y el riesgo a presentar en los siguientes 10 años EC o autoinmunidad para EC Los niños con diagnóstico de EC, incluida la EC potencial, fueron remitidos a la nutricionista infantil, quien da inicio a las recomendaciones nutricionales sobre dieta libre en glúten, y a sus padres y hermanos (primera línea de consanguinidad) se les inicia el tamizaje para EC; y junto con los niños con tamizaje negativo, se les continua monitorización semestral/anual para EC. Las fortalezas del estudio incluyen que todos los participantes pertenecen a una misma cohorte de niños que son vistos por los mismos profesionales de la salud  durante varios años de seguimiento . Entre las limitaciones del estudio; a pesar que se describe la población de un hospital de tercer nivel de atención donde asiste una gran cantidad de niños del suroccidente colombiano, el tamaño de la muestra puede considerarse limitado, y así, los resultados no puedan ser generalizados a toda Colombia, ni siquiera a toda la ciudad. De la misma manera, no se preguntaron otros posibles factores de riesgo como calidad de vida, sicológicos, sociales, nutricionales, y ambientales, entre otros, que puedan explicar el modelo multifactorial de esta entidad. Finalmente, nuestros datos fueron obtenidos en un ambiente intrahospitalario, lo que permite algún grado de sesgo.La prevalencia de EC en estos niños con DMT1 es superior a la de otros países suramericanos; estando asociada al tiempo de presentación de la DMT1 y su principal alelo el DQ2/DQ8, hallazgos diferentes a lo descrito a nivel mundial.


Correction to: BMC Public Healthhttps://doi.org/10.1186/s12889-017-4777-7It has been highlighted that the original article  containeIncorrect:This article has been partially supported by the project Efectos de la crisis en la salud de la población y sus determinantes en España (PI13/00897), funded by the Instituto de Salud Carlos III.Correct:This article has been partially funded by the project Efectos de la crisis en la salud de la población y sus determinantes en España (PI13/00897), funded by the Instituto de Salud Carlos III .


Breastfeeding promotion is one of the most effective strategies to prevent child malnutrition; it reduces costs to families, health services and society. In Colombia, exclusive breastfeeding is practiced only by 10% of women. To identify factors associated with the duration of exclusive breastfeeding. A cohort of 438 primiparous women was followed during 6 months by means of 8 home interviews, in order to determine the duration of exclusive breastfeeding. Individual, family and health service factors were studied; and survival analysis was carried out. At 8 days, only a few more than half of the participants maintained exclusive breastfeeding; at month 6 of follow-up, this proportion was reduced to 1.4%. The duration of exclusive breastfeeding was determined by: initiation of breastfeeding in the first 4 hours after delivery , self-perceived sureness for breastfeeding , positive opinion of the baby's father regarding breastfeeding , and newborn weight . There are factors before delivery and in the immediate puerperium that determine, partially, the duration of exclusive breastfeeding. In Colombia, according to the National Survey of Demography and Health, between 2005 and 2010 the median of duration of LME decreased from 2.2 to 1.8 months; and the proportion of women who practiced it decreased from 46.8% to 43.7% --In many communities, it has been identified that the practice and duration of LME is conditioned by a series of individual, family, health and contextual services factors, whose relative importance is variable across communities The objective of this study was to identify individual, family and health services factors that limit or promote the duration of LME in Cali, Colombia. This was aimed at generating knowledge that would allow strengthening the promotion and protection of LME in this city.Study of a fixed cohort of women, in immediate puerperium, whose recruitment was done in health institutions in the first four postpartum hours. The follow-up was done in eight home visits at 8, 15, 30, 60, 90, 120, 150 and 180 postpartum days. At each visit, it was established whether the woman was exclusively breastfeeding or not. The follow-up ended when LME was abandoned, when the newborn died, when the woman could not be located for the subsequent visits, or when there were reached 180 days of LME.We studied primiparous women living in Cali, Colombia, with delivery attended in six state or private institutions, of levels I or II of complexity, who ended their pregnancy between 37 and 40 weeks of gestation, with a single newborn whose weight ranged between 2,500 and 4,500 g; both the mothers and their newborns did not require hospitalization for more than 24 hours, and who voluntarily accepted to enter the study at four postpartum hours. Primiparous women were selected because they represent almost 60% of those who start breastfeeding in the city.,-According to previous studies in Colombia and other countries This research was approved by the ethics committee of the FES Social Foundation, in accordance with guidelines outlined in a call of the National Program of Health Science and Technology of COLCIENCIAS, the Declaration of Helsinki and Resolution 008430 of 1993 of the Ministry of Health from Colombia.The studied variables responded to the identification of factors that can potentially limit or promote the duration of LME, based on the theory of planned behavior (TPB) and characteristics of the provision of health services offered during pregnancy and the immediate postpartum period. The outcome variable was the time in days elapsed from entry into the study until the abandonment of LME. LME was considered if the infants received only breast milk, or when they received LME along with a limited amount of water that did not alter the usual frequency of breastfeeding , regardless of whether they took it directly from the breast or from an artificial container. We considered abandonment of LME when a baby received more than 32 cc of water per day, or other solid or semisolid foods different from breast milk.The independent variables measured demographic and social characteristics, beliefs, attitudes and practices related with breastfeeding, pregnancy planning, prenatal care attendance, maternal intention to breastfeed (duration and sureness), joint accommodation, early initiation of breastfeeding, frequency of reported breastfeeding, perception about close family references, type of affiliation to the Colombian health system, quality and quantity of information about breastfeeding received during pregnancy and the immediate postpartum period from health personnel, use of utensils to feed the newborn, perception of the father regarding breastfeeding, and variables of the newborn.A particular aspect in the Colombian context is the changes introduced in the provision of services due to a reform of the health system The recruitment was carried out in six health institutions with basic and intermediate care, which attended 80% of the annual births in Cali. Informed consent was requested, and the collection started with a face-to-face interview when the women were still in the institution, during the first four hours postpartum. The gestational age and weight of the newborn were obtained from the clinical history. The instrument design was based on previous instruments, which were adjusted taking into account the results of a pre-test, whose objective was to improve the understanding and intention of the questions.p ≤0.25; and with these, we proceeded to construct the multiple model. Unadjusted and adjusted associations were estimated among the independent variables and the dependent one (time at abandonment of LME) using the Cox regression. We assessed confusion and possible modifications of the effect on the relation that each variable incorporated in the multiple analysis had with the duration of LME. The univariate analysis determined the frequency and distribution of variables. The bivariate explored the correlation between variables and their relation to the duration of LME. Then, a descriptive and bivariate survival analysis was performed in order to obtain the survival function according to strata of each independent variable. Through the Log Rank Test, it was established if this function presented significant differences; with this analysis, it was determined which variables were related to the duration of LME at levels of significance of During 75 consecutive days, 453 puerperae were invited to participate; 15 rejected to do it. A unique cohort of 438 women was formed. After the initial interview, 24 women (5.5%) could not be located for the first home visit on the 8th day at the address or the reported telephone number, so they were declared as losses. Two more women (0.5%) suffered the death of their babies before the first visit. Between the first and the fifth visit, there were 12 additional losses (2.7%), the majority due to unreported changes of address of the participants. The total loss to follow-up was 38 women (8.7%). The majority of the participating women were aged between 15 and 24 years, living in free union, with high school studies, and dedicated to their homes (housewives). The distribution of the type of affiliation was similar among the participants .A few more than half of newborns were male (50.5%), birth weight had a normal distribution with an average of 3,297 g  and the vaginal route was the most used in childbirth . Regarding conception and pregnancy, 267 (61.0%) of the participants said they did not expect to become pregnant; 344 (78.5%) of them learnt of their pregnancy before the third month of pregnancy, and 427 (97.5%) reported having attended prenatal care. 254 (58.0%) of the participants did not receive any orientation from health personnel about LME during pregnancy and, between birth and study entry, 283 (64.6%) had not received any orientation either. The proportion of women in the contributory regime who received orientation from health personnel was greater than the proportion of affiliates to the subsidized one, and also greater than the proportion of unaffiliated women .Most of the women reported not knowing how to keep the extracted milk at home. There was also a significant lack of knowledge and basic skills to maintain successful breastfeeding. With the exception of the technique to place the baby to the breast, women reported less deficit in knowledge about breastfeeding frequency and greater deficits in breast milk extraction, milk conservation, and duration of breastfeeding at the time of immediate puerperium, when it is imminent the onset of breastfeeding; these differences had statistical significance .The majority  reported not having spoken with the father of the baby about LME; among 154 (35.2%) who did it, the father's opinion was positive in 150 (98%). In the first interview, the majority  did not know the norm or law that protected breastfeeding. Joint accommodation was observed in 92.9%. Of 438 women, only 133 (30.4%) had intention of LME for 6 months, 82 (18.8%) for less than 6 months, 64 (14.6%) for more than 6 months, and 158 (36.2%) did not know for how long. Of 437 who expressed intention to breastfeed, 72.9% said they were very sure of doing so, 26.7% said they were moderately sure, and 0.4% said they were not sure. When entering the follow-up, 432 (98.6%) were already breastfeeding their baby, 386 (89.4%) at free requirement, and 175 (40.5%) had begun breastfeeding in the first half hour postpartum. Among 185 women with difficulties to breastfeed, 52 (28.1%) said that they had low milk supply, 43 (23.2%) pain in their breasts, and 52 (28.1%) did not know how to place the baby. p ≤0.25; and these were the ones selected for multiple analysis. It was found that women who were already breastfeeding in the first 4 hours postpartum had a significantly longer duration of LME than those who did not. Women who expressed being very sure to breastfeed their babies kept LME for longer than those who expressed being moderately sure or (those) unsure to do so. When the baby's father had a positive opinion about breastfeeding, the duration of LME was significantly longer than when he did not have it, or he had not had an opinion on the subject. It was found that in the range of birth weight that was studied, the relationship with the duration of LME was not linear. Since in the weight ranges between 2,500 - 3,021 g and 3,388-4,500 g, the duration of LME was greater than when the newborn weighed between 3,022 and 3,387, the weight of the newborn was categorized taking into account this relationship (It was observed that the incidence rate of LME abandonment in the cohort was 33.77 (95% CI: 30.50-37.39) dropouts per 1,000 women-days of LME. At 3 days (95% CI: 3.0-4.0), 25% had already left LME; at 11 days (95% CI: 7.1-13.0), 50% had already done so; and at 44 days (95% CI: 35.0-48.0), 75% had left LME. It was determined that only four variables among the studied ones were associated with duration of LME, with level of significance tionship .The association of the variable that indicates whether during the immediate puerperium, the mother was breastfeeding or not, and the duration of LME, becomes statistically insignificant during the multiple analysis. However, despite a greater than 10% change between the unadjusted and adjusted estimates for this variable, there was not shown that the change had been influenced (confusion or effect modification) by the other variables associated with duration of LME. The other unadjusted and adjusted hazard ratios do not differ significantly. Thus, it is plausible that the relationship of each variable associated with LME duration is independent, and is not influenced by other associated variables. Consequently, it would be expected that if it is implemented an intervention to increase breastfeeding sureness in women of similar characteristics to those studied here, the risk of abandoning exclusive LME early could be significantly reduced by 28%. Similarly, if a greater proportion of fathers, similar to the partners of the studied women, have a positive opinion of breastfeeding, it would be expected that the risk of leaving LME early would be significantly reduced by up to 26%. Finally, if it is possible to effectively promote LME in newborns of women similar to those studied here, whose weights range between 3,022 and 3,387 grams, it would be expected that the risk of early LME abandonment would be significantly reduced by 23%. -This was a study in a single, fixed cohort of breastfeeding women living in Cali, which reached its goal of identifying possible causal factors of LME duration. This design allowed the measurement of the duration of LME in a prospective way, and not a retrospective one, as in most of the national studies. Prospective measurement confers advantages since studies that retrospectively measure the duration of LME introduce information biases that have a high probability of affecting the validity of results In this study, it was found that most women expressed a firm intention to breastfeed in the immediate puerperium, but the proportion who finally breast-fed their babies during the first six months was low; very few provided LME during the recommended time. This finding questions one of the fundamental assumptions of the TPB, which states that the intention to execute a behavior is a good predictor of its execution. However, it could be possible the need to improve the quest for intent to breastfeed.p= 0.008), which subsequently becomes non-significant in the multiple analysis, possibly due to the low frequency of women who did not initiate early breastfeeding. However, despite the wide confidence interval, it is marginally included the null value of the adjusted hazard ratio. This situation does not rule out the effect of this variable on LME in Cali; and for future studies, it should be kept in mind since it can produce adjustments in the relationships of other variables with LME (p <0.25 in bivariate), if the number of women who do not start early LM increases, as it can be expected if the trends of duration and practice of LME reported by national surveys are valid.This study also showed that factors present before delivery or the immediate puerperium are independently involved in the duration of LME. The effect of the initiation of breastfeeding in the immediate puerperium on the duration of LME has already been found in other investigations. The mechanism by which this factor is involved in the duration of LME is apparently because early suction favors the second stage of lactation, or lactogenesis (creation of milk); and it is when the continuous production of milk is established, as well as the capacity to respond to demands of the newborn. This variable shows a significant association in the bivariate analysis  prolongs the duration of breastfeeding. The effect of the opinion of the baby's father on the duration of LME found in this study coincides with the results of other studies ,Consequently, when the father of the newborn is trained to provide better support to the woman who breastfeeds, LME is prolonged for longer, and there increases the proportion of women who practice it ,,The relationship between birth weight and duration of LME found here, partially agrees with the results of prospective studies The information and support provided during pregnancy and the puerperium were not involved in the duration of LME. It is possible that in a population like the one here studied, in which the duration of LME is so short and practiced for 6 months by so few women, the high level of ignorance in basic aspects does not present a sufficient gradient to establish differences. Another possibility is that during the course of breastfeeding, the knowledge deficit is corrected or new factors arise, or the factors present in the pregnancy or in the puerperium are modified, and these are the ones that explain the abandonment of LME. This last possibility cannot be supported with this study because the methodology focused on factors present in pregnancy and in the immediate puerperium, and the evolution that these factors could have had during the follow-up was not measured. This weakness must be addressed in later prospective studies.Factors such as maternal education, socio-economic stratum, occupation, marital status and type of birth, variables that have traditionally been involved at the time of LME, were not involved in the duration of LME in Cali. This reflects homogeneity in the distribution of these socio-economic variables between women who abandoned LME early, and those who did not. With regard to the way of delivery, it is possible that it was not involved in the duration of LME in this population, because in the great majority of the births, it was vaginal (73.7%), and almost all women and their babies had joint accommodation and started breastfeeding early, counteracting the effect of caesarean section.The mother-child binomials affiliated to the Health System regimes did not show differences in duration of LME with respect to the non-affiliated binomials. However, the proportion of women who received counseling during pregnancy was significantly lower in affiliates to the subsidized regime and in those not affiliated, in comparison with affiliates to the contributory regime. This suggests inequalities in the provision of services according to the type of affiliation. This finding suggests little effectiveness of the Health System to promote breastfeeding because, despite offering more education and support to women affiliated to the contributory regime, it does not achieve a longer duration than that observed in women of the subsidized regimes, or in non-affiliated women.There are individual, family and health services factors that are present before and immediately after delivery, which limit the duration of LME in Cali.The use of the TPB was convenient to identify possible causal factors of the short duration of LME in Cali, and it provided a useful guide on the possible pathways through which its effects are triggered.Recommendations. It is a priority to raise awareness and to improve practices on basic aspects of breastfeeding, not only in pregnant women or during puerperium, but on the most significant and influential people for these women, such as the fathers of the newborns. In addition, there should be reinforced the skills of health staff.Sureness for breastfeeding, the opinion that the father of the newborn has of breastfeeding, and birth weight can be used in three ways to address the short duration of LME. In the first place, modifying these factors should be the objective of the interventions that are implemented from the immediate puerperium. Secondly, the factors identified can help to detect in the immediate puerperium the women at greater risk of early abandonment of LME, and initiate a timely intervention in them. Finally, the measurement of the duration of LME in this study can serve as a reference to compare the effectiveness of different intervention alternatives aimed at prolonging the duration of LME.  -,,-La desnutrición puede iniciarse in útero y extenderse a lo largo del ciclo vital de las personas, e incluso del ciclo generacional de familias, comunidades o naciones Adicionalmente se ha determinado que la leche materna, como único alimento, puede brindar todos los nutrientes necesarios para que un niño de 6 o menos meses se desarrolle adecuadamente y, que a partir de esta edad, si se complementa con otros alimentos, puede continuar brindando nutrientes importantes hasta los dos años de vida ,A pesar de esto, la práctica de la lactancia materna exclusiva (LME) durante los primeros seis meses continúa siendo baja en muchas regiones del mundo. En Colombia, según la Encuesta Nacional de Demografía y Salud, entre 2005 y 2010 la mediana de duración de LME disminuyó de 2.2 a 1.8 meses y la proporción de mujeres que la practicaron decreció de 46.8% a 43.7% --En muchas comunidades se ha identificado que la práctica y la duración de LME esta condicionada por una serie de factores individuales, familiares, de los servicios de salud y contextuales, cuya importancia relativa es variable a través de las comunidades El objetivo de este estudio fue identificar factores individuales, familiares y de los servicios de salud que limitan o promueven la duración de la LME en Cali. Con esto se buscó generar conocimiento que permitiera fortalecer la promoción y protección de la LME en la ciudad.Estudio de cohorte fija de mujeres en puerperio inmediato, cuyo reclutamiento se hizo en instituciones de salud en las primeras cuatro horas posparto. El seguimiento se hizo en ocho visitas domiciliares a los 8, 15, 30, 60, 90, 120, 150 y 180 días posparto. En cada visita se estableció si la mujer estaba lactando en forma exclusiva o no. El seguimiento finalizó cuando ocurría el abandono de la LME, cuando fallecía el recién nacido, cuando la mujer no pudo ser localizada para las visitas subsiguientes o cuando se llegaba a 180 días de LME. Se estudiaron mujeres primíparas residentes en Cali, Colombia, con parto atendido en seis instituciones públicas o privadas de nivel I y II de complejidad, que terminaron embarazo entre 37 y 40 semanas de gestación, con un solo recién nacido cuyo peso osciló entre 2,500 y 4,500 g, que tanto ellas como su recién nacido no requirieron hospitalización por más de 24 horas y aceptaron voluntariamente ingresar al estudio en las cuatro horas posparto. La selección de mujeres primiparas se hizo porque representan casi 60% de las que inician lactancia en la ciudad. ,-Según estudios previos en Colombia y otros países Esta investigación fue aprobada por el comité de ética de la Fundación FES Social, de acuerdo con lineamientos señalados en una convocatoria del Programa Nacional de Ciencia y Tecnología de la Salud de COLCIENCIAS, la Declaración de Helsinki y la Resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia.Las variables estudiadas respondieron a la identificación de factores que potencialmente pueden limitar o promover la duración de la LME tomando como base la teoría del comportamiento planeado (TCP) y características de la prestación de los servicios de salud ofrecidos en el embarazo y el puerperio inmediato. La variable resultado fue el tiempo en días transcurrido desde el ingreso al estudio hasta el abandono de la LME. Se consideró LME si el infante recibía únicamente leche materna o cuando recibía LME junto con una cantidad limitada de agua que no alteraba la frecuencia habitual del amamantamiento , sin importar si la tomaba directamente de la mama o de un recipiente artificial. Se consideró abandono de la LME cuando el infante recibió alimentos diferentes a la leche materna o más de 32 cc de agua al día u otros alimentos sólidos o semisólidos.Las variables independientes midieron características demográficas, sociales, creencias, actitudes y prácticas frente a lactancia materna, planificación del embarazo, asistencia a control prenatal, la intención materna para amamantar (duración y seguridad), el alojamiento conjunto, inicio temprano de lactancia, frecuencia de amamantamiento reportada, percepción sobre referentes familiares cercanos, tipo de afiliación al sistema de salud, calidad y cantidad de información sobre lactancia recibida durante el embarazo y el puerperio inmediato del personal de salud, uso de utensilios para alimentar al recién nacido, percepción del padre frente a la lactancia, y variables del recién nacido.Un aspecto particular en el contexto colombiano son las modificaciones introducidas en la prestación de servicios por una reforma al sistema de salud El reclutamiento se realizó en seis instituciones de salud con atención básica e intermedia que atendían 80% de los partos anuales en Cali. Se solicitó consentimiento informado y la recolección se inició con una entrevista cara-cara cuando la mujer aún estaba en la institución, en las primeras cuatro horas posparto. La edad gestacional y el peso del recién se obtuvieron de la historia clínica. El diseño de instrumentos partió de instrumentos previos, que se ajustaron teniendo en cuenta los resultados de una pre-prueba cuyo objetivo fue mejorar la comprensión e intención de las preguntas.p  utilizando la regresión de Cox. Se evaluó confusión y posibles modificaciones del efecto en la relación que cada variable incorporada al análisis múltiple tuvo con la duración de la LME.El análisis univariado determinó la frecuencia y distribución de variables. El bivariado exploró la correlación entre variables y su relación con la duración de la LME. Luego se realizó un análisis de sobrevida descriptivo y bivariado, para obtener la función de sobrevida según estratos de cada variable independiente. Mediante el Log Rank Test se estableció si dicha función presentaba diferencias significantes; con este análisis se determinó cuáles variables se relacionaron con la duración de la LME a niveles de significancia de Por 75 días continuos se invitó a participar a 453 puérperas, 15 de las cuales lo rechazaron. Se conformó una cohorte única de 438 mujeres. Después de la entrevista inicial, 24 mujeres (5.5%) no pudieron ser localizadas para la primera visita domiciliar al 8 día ni en la dirección ni en el teléfono reportado y fueron declaradas como pérdidas. Dos mujeres más (0.5%), sufrieron muerte de sus bebés antes de la primera visita. Entre la primera y la quinta visita se presentaron 12 pérdidas adicionales (2.7%), la mayoría por cambio no reportado de domicilio de la participante. El total de pérdidas durante el seguimiento fue de 38 mujeres (8.7%). La mayoría de las mujeres participantes se encontraba entre 15 y 24 años, en unión libre, con estudios de secundaria y dedicadas al hogar. La distribución del tipo de afiliación fue similar entre las participantes .Poco más de la mitad de recién nacidos fueron de sexo masculino (50.5%), el peso al nacer presentó una distribución normal con promedio 3,297 g  y la vía vaginal fue la más utilizada en el parto . Respecto de la concepción y el embarazo 267 (61.0%) de las participantes manifestaron no esperar el embarazo; 344 (78.5%) de ellas conoció su embarazo antes del tercer mes de gestación y 427 (97.5%) declararon haber asistido a control prenatal. 254 (58.0%) de las participantes no recibieron orientación del personal de salud sobre LM durante el embarazo y, entre el nacimiento y el ingreso al estudio, 283 (64.6%) no habían recibido ninguna orientación. La proporción de mujeres de régimen contributivo que recibieron orientación por el personal de salud fue mayor que la proporción de afiliadas al subsidiado, y no afiliadas .La mayoría de las mujeres manifestaron desconocer como se conserva en casa la leche extraída. También se evidenció déficit significativo en conocimientos y habilidades básicas para mantener lactancia exitosa. Con excepción de la técnica para colocar el bebe al seno, las mujeres reportaron menor déficit en conocimiento sobre frecuencia de amamantamiento y mayores déficits en extracción de leche materna, conservación de leche y duración de la lactancia al momento del puerperio inmediato cuando es inminente el inicio de la lactancia; dichas diferencias tuvieron significancia estadística .La mayoría  refirió no haber hablado con el padre del bebé sobre LM; entre 154 (35.2%) que sí lo hicieron, la opinión del padre fue positiva en 150 (98%). En la primera entrevista la mayoría  no conocía norma o ley que protegiera la LM. El alojamiento conjunto se observó en 92.9%. De 438 mujeres sólo 133 (30.4%) tuvo intención de LME por 6 meses, 82 (18.8%) menos de 6 meses, 64 (14.6%) por más de 6 meses y 158 (36.2%) no sabía por cuantos meses. De 437 que expresaron intención de lactar, 72.9% refirieron estar muy seguras de hacerlo, 26.7% dijeron estar medianamente seguras y 0.4% refirió no estar seguras. Al ingresar al seguimiento 432 (98.6%) ya amamantaban su bebé, 386 (89.4%) a libre demanda y 175 (40.5%) había iniciado el amamantamiento en la primera media hora posparto. Entre 185 mujeres con dificultades para amamantar, 52 (28.1%) manifestaron que no les bajaba leche, 43 (23.2%) dolor en los senos y 52 (28.1%) no sabían cómo colocar al bebé. La p  abandonos por 1,000 mujeres-día de LME. A los 3 días (IC 95%: 3.0-4.0) 25% ya había abandonado la LME; a los 11 días (IC 95%: 7.1-13.0) 50% ya lo habían hecho y a los 44 días (IC 95%: 35.0-48.0) un 75% había abandonado la LME. Se determinó que únicamente cuatro variables entre las estudiadas se asociaron a duración de LME con nivel de significancia relación . La asociación de la variable que indica si durante el puerperio inmediato se estaba lactando o no, y la duración de la LME, se torna no significativa estadísticamente durante el análisis múltiple. Sin embargo, a pesar de un cambio mayor al 10% entre las estimaciones crudas y ajustadas para esta variable, no se evidenció que el cambio hubiese sido influido (confusión o modificación de efecto) por las otras variables asociadas a la duración de LME. Las demás razones de peligro crudas y ajustadas no difieren de manera significativa. Así, es plausible que la relación de cada variable asociada con duración de LME es independiente y no es influida por demás variables asociadas. En consecuencia, se esperaría que si se logra implementar una intervención que mejore la seguridad para amamantar en mujeres de similares características a las estudiadas, el riesgo de abandonar tempranamente la LME exclusiva se podría disminuir significativamente en 28%. De igual manera, si se logra que una mayor proporción de padres, similares a los compañeros de mujeres estudiadas, tengan una opinión positiva de la lactancia, se esperaría que el riesgo de abandonar tempranamente la LME se disminuya significativamente hasta en 26%. Por último, si se logra promover de manera efectiva la LME en recién nacidos de mujeres similares a las estudiadas cuyo peso esté entre 3,022-3,387 g, se esperaría que el riesgo de abandonar tempranamente la LME se disminuya significativamente en 23%. -Este fue un estudio en una cohorte única y fija de mujeres en lactancia residentes en Cali que alcanzó su objetivo de identificar posibles factores causales de la duración de LME. Este diseño permitió la medición de la duración de LME de manera prospectiva y no retrospectiva, como en la mayoría de los estudios nacionales. La medición prospectiva le confiere ventajas puesto que los estudios que miden retrospectivamente la duración de LME introducen sesgos de información que tienen alta probabilidad de afectar la validez de los resultados En este estudio se encontró que la mayoría de mujeres expresaron una firme intención de amamantar en el puerperio inmediato, pero la proporción que finalmente brindó lactancia a sus bebés durante los primeros seis meses fue baja; muy pocas brindaron LME por el tiempo recomendado. Este hallazgo cuestiona uno de los supuestos fundamentales de la TCP, el cual plantea que la intención de ejecutar un comportamiento es un buen predictor de la ejecución del mismo. Sin embargo, es posible que se requiera mejorar la indagación de la intención de amamantar. p <0.25 en bivariado), si se aumenta la cantidad de mujeres que no inician tempranamente LM como se puede esperar si las tendencias de duración y practica de LME reportadas por las encuestas nacionales son válidas.Este estudio también evidenció que factores presentes antes del parto y en el puerperio inmediato están involucrados de manera independiente en la duración de la LME. El efecto del inicio de la lactancia en el puerperio inmediato sobre duración de LME ya ha sido encontrado en otras investigaciones. El mecanismo mediante el cual este factor se involucra en la duración de LME es al parecer porque la succión temprana favorece la lactogénesis estadio dos o “bajada de la leche” y es cuando se establece la producción continua de leche y se tiene capacidad para responder a demandas del recién nacido. Esta variable muestra una asociación significativa en el análisis bivariado (p=0.008) que posteriormente se torna no significante en el análisis múltiple, posiblemente por la baja frecuencia de mujeres que no iniciaron tempranamente LM. Sin embargo, a pesar del amplio intervalo de confianza, se incluye marginalmente el valor nulo de la razón de peligro ajustada. Esta situación no descarta el efecto de esta variable sobre LME en Cali y para futuros estudios, se debe seguir teniendo en cuenta puesto que puede llegar a producir ajustes en las relaciones de otras variables con LME  prolonga la duración de la lactancia. El efecto de la opinión del padre del bebé sobre la duración de la LME encontrado en este estudio coincide con los resultados de otros estudios ,,La relación entre peso al nacer y duración de LME encontrada concuerda parcialmente con los resultados de estudios prospectivos La información y soporte brindado durante el embarazo y el puerperio no fueron involucrados en la duración de la LME. Es posible que en una población como la estudiada, en donde la duración de la LME es tan corta y sea practicada durante 6 meses por tan pocas mujeres, el alto nivel de desconocimiento en aspectos básicos no presente un gradiente suficiente como para establecer diferencias. Otra posibilidad es que durante el transcurso de la lactancia el déficit de conocimientos se corrija y/o surjan nuevos factores o se modifiquen los factores presentes en el embarazo o en el puerperio y sean estos los que más expliquen el abandono de la LME. Esta última posibilidad no puede ser soportada con este estudio porque la metodología se centró en factores presentes en el embarazo y en el puerperio inmediato, y no se midió la evolución que estos factores pudieron haber tenido en el transcurso del seguimiento. Esta debilidad debe ser abordada en estudios prospectivos posteriores. Factores como escolaridad materna, estrato socio-económico, ocupación, estado civil y tipo de parto, variables que tradicionalmente han sido involucradas a duración de LME, no estuvieron implicadas en la duración de LME en Cali. Esto refleja una homogeneidad en la distribución de estas variables socio-económicas entre mujeres que abandonaron tempranamente la LME y las que no lo hicieron. Con respecto a la vía de parto, es posible que no esté involucrada en la duración de LME en esta población porque en la gran mayoría el parto fue vaginal (73.7%) y casi todas las mujeres y sus bebés tuvieron alojamiento conjunto e iniciaron lactancia tempranamente, contrarrestando el efecto de la cesárea.Los binomios madre-niño afiliados a los regímenes del Sistema de Salud no presentaron diferencias en duración de LME con respecto a los binomios no afiliados al sistema. Sin embargo, la proporción de mujeres que recibieron orientación durante el embarazo fue significativamente menor en afiliadas al régimen subsidiado y en las no afiliadas con respecto a afiliadas al régimen contributivo. Esto sugiere desigualdades en cuanto a la prestación de servicios según el tipo afiliación. Este hallazgo insinúa poca efectividad del Sistema de Salud para promover la lactancia porque, a pesar de ofrecerle más educación y acompañamiento a las mujeres afiliadas al régimen contributivo, no logra que la duración sea mayor que la observada en las subsidiadas o no-afiliadas. Existen factores individuales, familiares y de los servicios de salud presentes antes e inmediatamente después del parto que limitan la duración de LME en Cali.La utilización de la TCP fue conveniente para identificar posibles factores causales de la corta duración de LME en Cali y orientó sobre las posibles vías por donde se desencadenan sus efectos. Recomendaciones. Es prioritario elevar el conocimiento y mejorar las prácticas sobre aspectos básicos de lactancia, no solo en las mujeres embarazadas o en puerperio, sino en las personas más significativas e influyentes para estas mujeres, como son los padres de los recién nacidos. También, se deben reforzar las habilidades para educar en lactancia al personal institucional. La seguridad para amamantar, la opinión que el padre del recién nacido tiene de la lactancia y el peso al nacer pueden ser utilizados de tres maneras para abordar la corta duración de LME. En primer lugar, modificar estos factores deben ser el objetivo de las intervenciones que se implementen desde el puerperio inmediato. En segundo lugar, los factores identificados pueden ayudar a detectar en el puerperio inmediato las mujeres a mayor riesgo de abandonar tempranamente la LME e iniciar oportunamente una intervención en ellas. Por último, la medición de la duración de la LME en este estudio puede servir de referencia para comparar la efectividad de diferentes alternativas de intervención tendientes a prolongar la duración de LME.