For the administration of healthcare, the autonomous region of the Canary Islands is divided into seven health regions, geographically corresponding to each of the islands. The health region of Tenerife is composed of a primary care unit (primary care administration) and two specialised care units, one based in each of the university hospitals on the island, the University Hospital of the Canary Islands (HUC) and Nuestra Señora de Candelaria University Hospital (HUNSC). Provision of specialist care is divided between two geographical zones, each of which is a catchment area for one of the hospitals and also has specialised outpatient centres.A system for primary care (PC) electronic medical records (EMRs), called Drago AP, has been developed for the Canary Islands, and had been adopted across the entire region by 2010. On the other hand, an EMR system has not been yet introduced in specialised outpatient care.The referral Endocrinology Unit for the centre and south of the Island (catchment of the HUNSC) carried out a detailed study of its provision of care through primary care and the characteristics of the consultations carried out. On the basis of the results, a reorganisation of healthcare delivery and internal measures for improvement were proposed. In relation to this process, the unit contacted primary care colleagues to identify mechanisms for collaboration.In 2008, in collaboration with the Endocrinology Unit of the HUNSC, given its particular interest in improving communication with PC, the use of the Drago AP system was extended to cover specialist outpatient appointments.An appointment diary called “Virtual Endocrinology” was created within the specialities that the general practitioners (GPs) can access, and when a doctor requests a consultation with this speciality, a virtual appointment is made for the patient in this diary . The typThe endocrinologist, through the Drago AP EMR in their workplace, accesses the virtual diary, assesses the GP´s request, and responds through the same software using the existing referral form. There are three possible courses of action: they can address the GP´s request by providing advice on patient treatment or management, request additional information to complete their assessment, or make an appointment with a specialist in an outpatient centre or hospital departmentfor the patient’s condition to be assessed (the endocrinology unit contacts the patient to inform them about the appointment).The Endocrinology Unit has undertaken to respond within 24 hours of the GP requesting a consultation. In practice, the agenda is available for appointments every day (from Monday to Friday).The project was initially set up as a pilot in three health regions; the virtual endocrinology diary was developed and endocrinologists were trained in the use of the DRAGO-AP system, while the usual pathway for referrals was also maintained. The endocrinologists participating in the project made an effort to standardise their responses to GPs. Management from both levels of care as well as the endocrinologists were involved in presenting the project in the health centres.The pilot lasted for 1 year (November 2008–December 2009). After this time, we observed that the number of consultations resolved through this system increased significantly, a progressive change in GPs’ reasons for requesting consultations, and also an increase in the satisfaction of the professionals with the tool in both levels of care. From February 2011, the project has been extended to all the health regions in the catchment area of HUNSC. Currently, all GP consultations with the Endocrinology Unit are carried out virtually. Moreover, the initiative is being extended to other specialities and health regions in the catchment area of the other hospital (HUC).The adult catchment population (15 years of age or older) included in the project has now reached about 375,000 people .A total of 2141 virtual consultations were made over the first two years . Of thesSome problems remain to be solved including issues related to insufficient development of the IT system. Specifically, it is still necessary for the specialists to use the primary care medical records, and some of the related tasks are not automated . Further, given that the desire to extend the system to other specialities, it is going to be necessary to have software that permits the integration of all the available complementary tests in the EMR to facilitate the consultation process. We also have detected a need for specialists involved in the project to have skills for managing their relationship with GPs.Despite these factors, the project has created a channel of communication between primary and specialised care (to which patients are referred) that is efficient and effective and has enabled patients to be provided care in the most suitable place depending on their condition , avoiding unnecessary consultations and travel for patients. In addition, we have observed an improvement in the ability of GPs to solve endocrinological problems independently, due to the learning that takes place with this system.The Endocrinology Unit has reorganised its provision of care, increasing the services provided to its catchment area, without imposing referral criteria and with a clear willingness to collaborate with primary care. Among other benefits, this has led to a significant decrease in the waiting time to see a specialist.It is possible to improve coordination between levels of care with the necessary motivation, even with imperfect tools, as long as there are shared goals focused on patient needs and the role of primary care.Desde el punto de vista sanitario, la Comunidad Autónoma de Canarias está formada por siete áreas de salud, que se corresponden geográficamente con cada una de las islas. El área de salud de Tenerife se compone de una Gerencia de Atención Primaria (GAP) y dos Gerencias de Atención Especializada en cada uno de los dos Hospitales Universitarios que existen  y Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria (HUNSC)). La asistencia sanitaria especializada está sectorizada en función del área geográfica en dos zonas, dependientes de cada hospital, teniendo, cada una, en el ámbito extrahospitalario, los Centros de Atención Especializada (CAE).En la Comunidad Canaria se ha desarrollado un sistema propio de Historia Clínica Electrónica de Atención Primaria (HCE-AP), denominada DRAGO-AP e implantada en el global de nuestra comunidad desde el año 2010. No se ha implantado un sistema de historia electrónica en atención especializada extrahospitalaria.El Servicio de Endocrinología de referencia para la zona centro y sur de la isla (HUNSC) había realizado un estudio detallado de la situación de su oferta asistencial hacia AP y de las características de las consultas atendidas. A partir de ello se planteó una reorganización asistencial del modelo de consulta y propuestas de mejora internas. En relación con este proceso entraron en contacto con Atención primaria para buscar mecanismos de colaboración.En el año 2008, junto al Servicio de Endocrinología del HUNSC y por su especial interés en mejorar la comunicación con AP, extendimos el uso de Drago AP al ámbito de los CAEs.Se definió una agenda de consulta denominada “Endocrinología virtual”, dentro de la cartera de especialidades que tienen los Médicos de Atención Primaria (MAP) a disposición, de manera que cuando el médico solicita una consulta a este servicio, se genera una cita al paciente en esta agenda . El tipoEl endocrinólogo, a través de un acceso a HCE Drago-AP en su lugar de trabajo, accede a su agenda virtual y valora la consulta del MAP, respondiendo siempre a través de la misma aplicación en el documento de interconsulta existente.Las respuestas pueden ser de tres tipos: resolución de la consulta mediante consejo terapéutico o de manejo del paciente, solicitud de información adicional para completar la valoración, o cita en el CAE o en consulta específica hospitalaria para realizar una valoración presencial del paciente (el servicio de endocrinología contacta con el paciente para informarle de la cita).El compromiso del Servicio de Endocrinología incluye la respuesta al MAP en 24 horas a partir de la cita. La disponibilidad actual de agenda es diaria.El proyecto se puso en marcha inicialmente en tres zonas básicas de salud, se formó a los endocrinólogos en el uso de Drago-AP, se diseñó la agenda de endocrinología virtual y se mantuvo la vía ordinaria de interconsulta. Los endocrinólogos que participan en el proyecto hicieron un esfuerzo para homogeneizar las respuestas que se darían a AP. Para la presentación del proyecto en los centros se implicaron ambas gerencias así como los endocrinólogos.El pilotaje duró un año (noviembre 2008-diciembre 2009). Después de ese tiempo se encontró una evolución positiva significativa en el número de consultas resueltas por este sistema, un efecto de cambio progresivo en los motivos de consulta, así como satisfacción de los profesionales de ambos ámbitos con la herramienta. Desde el mes de febrero de 2011 el proyecto funciona en todas las Zonas Básicas de Salud (ZBS) que tienen de referencia al HUNSC. Y en la actualidad el 100% de las consultas al Servicio de Endocrinología se realizan por vía virtual. Por otro lado, la experiencia está en fase de extensión a otras especialidades y a las zonas de salud que tienen como hospital de referencia el Hospital Universitario de Canarias.La población adulta (de 15 años en adelante) de referencia incluida en el proyecto está en torno a las 375.000 personas (21 ZBS con 242 médicos de plantilla).A lo largo de dos años, el total de consultas virtuales que se realizaron fueron de 2.141 , de ellaComo problemas aún pendientes de resolver se encuentran los relacionados con un desarrollo insuficiente de las herramientas informáticas. Esto supone que todavía es necesario que los médicos de AE usen la historia de AP, y algunas tareas relacionadas con el proceso no están automatizadas . Además, al tener el objetivo de su ampliación a otras especialidades, se hace necesario disponer de software que permita la integración de todas las pruebas complementarias en la HCE para facilitar el proceso de consultoría. Por otro lado hemos detectado la necesidad de que los profesionales de AE destinados al proyecto tengan habilidades para gestionar la relación con los MAP.Este proyecto ha permitido crear un canal de comunicación entre atención primaria y el servicio de atención especializada de referencia eficaz y eficiente, y que la atención al paciente se realice en función de su patología, en el lugar más adecuado , evitando consultas y desplazamientos innecesarios a los pacientes. Además se ha observado una mejora de la capacidad de los MAP para resolver independientemente los problemas endocrinológicos, derivado del aprendizaje que supone el sistema.El Servicio de Endocrinología ha realizado un proceso de reorganización de su oferta asistencial incrementando los servicios al área, sin imposición de criterios de derivación y con una clara vocación de colaboración con atención primaria. Esto ha redundado en una disminución significativa de la demora para obtener consulta.Con la motivación adecuada es posible mejorar la coordinación entre ámbitos asistenciales, incluso con herramientas imperfectas, teniendo claro un objetivo común centrado en las necesidades de los pacientes y en el papel de la atención primaria.


There was an error in the first affiliation for author Fernando Otálora-Luna. The affiliation should be:Laboratorio de Ecología Sensorial, Centro Multidisciplinario de Ciencias, Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas (IVIC), Loma de Los Guamos, Parroquia Jají, Edo. Mérida, República Bolivariana de Venezuela


Chronic diseases have a series of defining characteristics: long course, slow progression, impact on quality of life and, often, a high level of co-morbidity and/or pluripathology combined with cognitive and functional deterioration .The identification and treatment of frail elderly patients should be a priority. Notably, care provided to older individuals is closely linked to issues of functioning and dependence . A non-iTo achieve this, we have designed and implemented a care pathway for complex frail patients with multiple pathologies, which represents a project in care coordination between levels of healthcare  to ensure a community approach to such patients and continuity in their care.Patients on this care pathway are seen in our Day Hospital by an internal medicine specialist and a clinical nurse. Clinical, functional, cognitive and social assessments are carried out. Their current treatment is reviewed, the importance of adherence is underlined, and advice is given to the caregiver on management of the comorbidity. Basic tests  are performed if needed and prescriptions are adjusted accordingly.To reduce the number of acute admissions and visits to the Emergency Department related to chronic health problemsTo assess whether integrated care of frail patients on this special care pathway through the Day Hospital in our organisation decreases frequent attendance as an outpatient to specialists.This was a descriptive retrospective observational study of 81 patients, included on the basis of previously described criteria , 52 womeFor each patient, the following data were collected: demographics , comorbidity, functional (Barthel Index) and cognitive status , social risk assessment, and characteristics of the primary caregiver, as well as clinical categories as proposed elsewhere to define patients with multiple pathologies . We alsoThe clinical characteristics of these patients  were: meStatistical analysis: paired Student t-tests were used for comparing quantitative variables, considering p<0.05 to be statistically significant.Comparing the 6-month period before and after entering the care pathway, we observed that hospital admissions decreased from 1.26 to 0.58 (p<0.001), with a decrease in the number of visits to cardiology outpatient services from 0.68 to 0.34 (p=0.006) and to the Emergency Department from 0.59 to 0.38 (p=0.065) .The chronic patients analysed in this study , as a group, are likely to be those who would most benefit from coordination across levels of care and continuity of care . MonitorIn our sample, we should highlight the fact that in the first six months after patients entered the care pathway those whose caregiver was a relative were less often admitted to hospital and seen in the Emergency Department, compared to those with a professional or institutional caregiver. A possible explanation is that family caregivers received extensive advice and positive reinforcement, both with respect to adherence to therapy and management of their relative’s multiple health problems, from health professionals of the Day Hospital Unit.Given the results observed in our study, we suggest that closer relationships and communication between the various different levels of care do seem to allow us to identify and act proactively to manage frail patients with multiple medical conditions, who tend to consume a great deal of healthcare resources.A care pathway for frail patients with multiple medical conditions, a care coordination project between primary care, hospitals and extended care facilities, was found to be effective for reducing emergency hospital admissions, outpatient visits to specialists and visits to the Emergency Department.La enfermedad crónica presenta una serie de factores diferenciales: la larga duración, lenta progresión, afectación de la calidad de vida y, con frecuencia, un alto nivel de comorbilidad-pluripatología asociado a deterioro cognitivo y funcional . La deteEste sector de la población, que no es desestimable, se encuentra en ocasiones en situación de vulnerabilidad, incapacidad, debilidad y riesgo. Sería conveniente articular una atención más integrada para que los pacientes fuesen atendidos de sus múltiples patologías de una forma más coordinada, intentando mantenerlos lo máximo posible en su entorno habitual, previniendo así la hospitalización e institucionalización  y suplirPara ello hemos elaborado e implantado la ruta clínica del paciente frágil- pluripatológico-complejo, definida como proyecto de relación asistencial intraniveles , que nos asegura el abordaje comunitario del paciente pluripatológico y también su continuidad asistencial.Los pacientes incluidos en la Ruta son visitados en el Hospital de día de nuestro centro por un internista y una enfermera clínica. Se lleva a cabo una valoración clínica, funcional, cognitiva y social. Se revisa el tratamiento, se refuerza su adherencia y los conocimientos del cuidador sobre el manejo de la comorbilidad. Se realizan estudios básicos  si son necesarios y se modifica o ajusta la pauta terapéutica.Disminuir el número hospitalizaciones urgentes y visitas a urgencias relacionadas con los problemas crónicos.Evidenciar que la asistencia integral del paciente incluido en la ruta frágil en el hospital de día de nuestro hospital, disminuye la hiperfrecuentación a los diferentes especialistas de consultas externas.Para ello hemos analizado una muestra de 81 pacientes incluidos según criterios ya descritos , 52 mujeDe cada paciente se registraron los datos demográficos , la comorbilidad, su estado funcional (Barthel), su estado cognitivo (Pfeiffer), valoración del riesgo social, características del cuidador principal. Se recogieron las categorías clínicas definitorias . Se cont, diabetes mellitus 24%, síndrome hipopnea del sueño 16% e hipertensión arterial pulmonar 15%.Las características clínicas de estos pacientes , eran deAnálisis estadístico: Para la comparación de variables cuantitativas se utilizó la t de Student para muestras apareadas, aceptando un nivel de significación estadística de 0,05.Comparando los 6 meses antes de entrar en la ruta y los 6 meses posteriores, se demostró que los ingresos se redujeron de un 1,26 a un 0,58 , disminuyeron las visitas de Consultas externas de cardiología de 0,68 a un 0,34  y la frecuentación a urgencias de 0,59 a un 0,38  .El perfil de paciente crónico analizado en nuestro estudio  es probablemente el que más se beneficia de la coordinación intraniveles y de la continuidad asistencial . El seguDentro de esta muestra, también destaca el hecho de que una vez el paciente estuvo incluido en la ruta, en un plazo de 6 meses, se constató que los pacientes que tenían un cuidador familiar, ingresaban menos en unidades hospitalarias y servicios de urgencias, que los que lo tenían remunerado o institucionalizado. Una de las posibles explicaciones podría ser que los cuidadores familiares reciben un asesoramiento/refuerzo intenso, tanto en la adhesión terapéutica como en el manejo de la pluripatología, por parte de los profesionales sanitarios de la unidad de Hospital de Día.Ante los resultados obtenidos en nuestro estudio sugerimos que una mejor relación y comunicación entre los diferentes niveles asistenciales permite identificar y actuar proactivamente sobre un perfil de paciente frágil pluripatológico que se caracteriza por consumir muchos recursos sanitarios.La ruta del paciente frágil-pluripatológico, como proyecto de relación y coordinación entre asistencia primaria, hospitalaria y sociosanitaria se ha demostrado útil en reducir ingresos hospitalarios urgentes, visitas en Consultas Externas y frecuentación de Urgencias.


One of the greatest challenges for health systems now and in the near future is caring for people with chronic conditions . This is2, with catchment population of 180,000, one secondary care hospital and seven primary care teams (PCT), one of which has formed a consortium with the local council, a joint project was designed to approach the most common chronic diseases. The aims are to improve the quality and continuum of healthcare provided, holding a first meeting between healthcare levels, primary care (PC) and specialised care (SC), in order to establish care pathways (CPs) for the following diseases: type 2 diabetes mellitus (DM2), heart failure (HF), and chronic obstructive pulmonary disease (COPD).In this context, in a territory of 124.65 kmThe overall objective of the project team was to improve the follow-up of chronic patients, using the CPs and involving nurses in the education of the COPD and HF patients, through an expert patient (EP) programme of the Catalan Institute of Health (ICS), that promotes self-care by exchanging knowledge between the EP and other participants with COPD and HF.Working groups were established between professionals in SC and PC (a GP and a PC nurse). During 2010, these groups had regular meetings with others involved in the care pathways to establish the action protocols, based on clinical practice guidelines, and these were then presented to the rest of the PC and SC professionals.COPD, to increase the percentage of patients who, in the previous two years, have undergone spirometry and have been advised to give up smoking, and to decrease the number of admissions for exacerbations; HF: to increase the percentage of patients whose BMI has been measured in the previous year and whose status has been categorised according to the NYHA (New York Heart Association) functional classification, to visit patients under home care 2–3 times per year, to achieve appropriate prescription of beta-blockers, to improve the monitoring of blood pressure (BP), and to decrease the number of admissions for decompensation; and for DM, to increase the percentage of patients with cardiovascular risk assessments, with two measurements of weight and glycated haemoglobin (HbA1C )per year, and with acceptable control of HbA1C, blood pressure and BMI.In the team, the following specific objectives were set: for For this purpose, meetings were held between the members of the team in charge of the pathways, the management and the other health professionals involved. The aim of the these meetings being to make everyone aware of the pathways, provide disease updates and clinical follow-up; in which lists of patients poorly controlled according to the assessment indicators and incidents were distributed.The outcomes achieved  are compIncrease in detection: 89 new cases HF (0.92–1.45%), 211 of DM (5.28–5.99%), and 71 of COPD (1.96–2.58%).DM: increases in 6-month repeat assessment of HbA1C levels (30.05–39.60%), REGICOR score , weight , BP  and BMI , as well as a decrease in the percentage of patients with acceptable control (HbA1C<7) .COPD: improvement in use of spirometry (55.96–77.09%) and increase in the rate of cases found with an obstructive pattern , and increase in the percentage of patients advised in the previous 2 years to stop smoking from 33% to 68.83%, while there was also an increase in emergency admissions for exacerbations (1.9–2.02%) but this was not statistically significant.HF: increases in patients with NYHA functional class recorded , with weight measurements , receiving at least three visits/per year from a PC nurse , with prescriptions of beta-blockers reviewed/modified , and with BP measurements (26.57–34.05%), while there were decreases in the number of hospital admissions for decompensation (40.95–25.17%) and the mean length of hospital stay (8.11–7.61 days).Nine sessions of the EP programme were carried out for COPD and HF. Questionnaires were completed at baseline, after 6 months and at the end of the intervention: accurate knowledge 68.75, 86.36 and 90.0%, respectively; European Heart Failure Self-care Behaviour scale: 28.7, 24.0 and 20.3%, respectively; and satisfaction questionnaire in the last session: 95.4%.Since the establishment of disease-specific care pathways, there has been an increase in the rates of detection and monitoring of the corresponding three diseases.With regards to DM, it should also be highlighted that there was an increase in compliance with the protocol agreed between PC and SC, improving the 6-monthly measurements and recording of glycated haemoglobin levels, weight, and blood pressure, as well as calculation of BMI and assessment of cardiovascular risk. On the other hand, it may seem surprising that there was no increase in the percentage of patients with an acceptable control of their condition; indeed, the rate decreased. We attribute this to the increase in detection of new cases since the establishment of the care pathway.As for HF, there was a notable the reduction in the number of hospital admissions for HF as well as the average hospital stay, which may be explained due to the increase in follow-up home visits by the end of the year, better control of blood pressure, spectacular increase in the review and modification of treatment with beta-blockers and monitoring of weight as an indicator of possible clinical worsening.In the case of COPD, we highlight the increase in the rates of spirometry tests (in line with recommendations) and detection of cases with an obstructive pattern, although the rate of emergency admissions for exacerbations did not significantly change.In addition, together with the care pathways, the EP programme of the ICS has had an impact: improving patient knowledge on their own disease and increasing self-care . In turn, these two factors may also have helped achieve the reduction in the rate of the hospital admissions for HF. Finally, there was a notably high level of satisfaction among patients who participated in the EP programme.Care pathways are a valid tool for achieving coordination between levels of care and increasing the involvement of professionals, leading to a clear improvement in process indicators. The EP programme does help patients increase their understanding of their condition and enable them to improve their quality of life.La atención a personas con problemas crónicos constituye uno de los retos más importantes que debe afrontar el sistema de salud en los próximos años . No se t2, 180.000 habitantes, 7 Equipos Atención Primaria (EAP), 1 Hospital de segundo nivel y 1 EAP consorciado con el Ayuntamiento, se diseñó un proyecto común de abordaje a la patología crónica más prevalente, para mejorar la calidad y el continuum asistencial, celebrando una primera reunión entre niveles asistenciales atención primaria (AP)- atención especializada (AE), con el objetivo de elaborar rutas asistenciales (RA) de las siguientes patologías: diabetes mellitas tipo 2 (DM2), insuficiencia cardíaca (IC), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).De ahí que en un territorio de 124,65 kmAsí mismo, el equipo tuvo como objetivo mejorar el seguimiento de los pacientes crónicos, a partir de las RA e implicar a enfermería en la educación del paciente EPOC e IC, mediante el programa paciente experto (PE) del “Institut Català de la Salut” que potencia el autocuidado mediante el intercambio de conocimientos entre un Paciente Experto (PE) y el resto de participantes con EPOC o IC.Se organizaron grupos de trabajo con profesionales de AE y AP (un médico y un diplomado en enfermería por EAP). Durante el 2010, dichos grupos realizaron reuniones periódicas con el resto de referentes de rutas para elaborar los protocolos de actuación, basados en guías de práctica clínica; los cuales fueron presentados al resto de profesionales de AP y AE.EPOC: aumentar porcentaje de pacientes con espirometría últimos 2 años, aumentar porcentaje pacientes con consejo antitabaco últimos 2 años, disminuir el número de ingresos por reagudizaciones; IC: aumentar porcentaje pacientes con registro de Indice de Masa Corporal (IMC) último año, porcentaje pacientes con registro NYHA (New York Heart Association), realizar 2–3 visitas año pacientes en atención domiciliaria, adecuación de tratamiento beta-bloqueante, control tensión arterial, disminuir número ingresos por reagudización; DM: aumentar porcentaje pacientes con registro riesgo cardiovascular, 2 determinaciones de peso y HbA1C por año, control adecuado HbA1C y tensión e IMC.En el equipo, se fijaron los siguientes objetivos: Para ello, se realizaron trimestralmente con los referentes de las diferentes rutas del equipo, la dirección y el resto de profesionales sanitarios, sesiones de presentación de las rutas, de actualizaciones de las patologías y de seguimiento clínico; en las cuales se distribuían listados de pacientes mal controlados según indicadores de evaluación y recogida incidencias.Los resultados obtenidos , se presAumenta detección: 89 nuevos casos IC , 211 DM , 71 EPOC .DM: aumenta controles semestrales hemoglobina glicada (HbA1C) , REGICOR , peso , TA , IMC , disminuye porcentaje pacientes control aceptable (HbA1C<7) .EPOC: mejora cumplimentación espirometría  y de ésta con patrón obstructivo , aumentan los ingresos urgentes por reagudizaciones , aumenta el porcentaje de número de pacientes con consejo antitabaco del 33% al 68,83% en los últimos 2 años.IC: aumenta registro clasificación funcional NYHA , peso , pacientes con mínimo de 3 visitas/año por EAP  y adecuación tratamiento betabloqueante , control tensión arterial (TA) , disminuye número ingresos hospitalarios por descompensación , disminuyendo estancia media hospitalaria .European Heart Failure Self-care Behaviour scale28,7; 24 y 20,3% y encuesta satisfacción última sesión: 95,4%.Realizadas nueve sesiones del programa PE para EPOC, IC. Encuestas al inicio, a los 6 meses y en la última sesión: conocimientos correctos 68,75; 86,36 y 90%; escala europea autocuidado (Desde la instauración de las RA cabe destacar el aumento de la detección y registro de las tres patologías para las cuales se han establecido las rutas.En cuanto a la DM, también hay que remarcar que aumenta la cumplimentación del protocolo consensuado entre AP y AE mejorando los registros semestrales de hemoglobina glicada, cálculo del riesgo cardiovascular, peso, tensión arterial e índice de masa corporal, pero podría sorprender que no conlleve un incremento del porcentaje de pacientes con control aceptable. Esta disminución del porcentaje la atribuimos al aumento de detección de casos nuevos desde la implantación de la ruta asistencial.En referencia a la IC, llama la atención la reducción del número de ingresos hospitalarios por IC y también la estancia media hospitalaria, que se podría explicar por el incremento de visitas domiciliarias de seguimiento al año, el mejor control de la TA, el espectacular incremento de la adecuación del tratamiento betabloqueante y el seguimiento del peso como indicador de descompensación.Respecto a la EPOC, destaca el incremento de la realización correcta de espirometría y detección de patrón obstructivo, aunque se mantiene prácticamente igual el número de ingresos urgentes por reagudizaciones.Asimismo y añadido a las RA, el programa PE del Institut Català de la Salut también ha influido en la mejora de los conocimientos de los pacientes sobre su propia enfermedad, incrementando el autocuidado, dado que una puntuación menor en la escala europea de autocuidado significa justamente, a la inversa, mayor autocuidado. Estos dos factores también pueden influir en la reducción del porcentaje de ingresos hospitalarios. También cabe destacar el alto grado de satisfacción de los pacientes que participaron en el programa PE.Las RA son una herramienta válida para la coordinación entre niveles asistenciales y la implicación de los profesionales, produciendo clara mejora en indicadores de procesos. El Programa PE ayuda a los pacientes a entender mejor su enfermedad y les permite conseguir mayor calidad de vida.


Spondyloarthritis (SpA) affects approximately 1.9% of the general population and represents 13% of the consultations in rheumatology [Esperanza , was established.Given all this, the Spanish Society of Rheumatology (SER) set three key objectives: 1) to improve the prognosis  to facilitate early diagnosis; and 3) to promote research into recent-onset SpA. To this end, a care and research programme, called The general design of the programme arose from analysis of the status quo. The data required to determine the scope of the programme were obtained from the ESPIDEP study , a pilotThe objectives of the ESPIDEP programme were to estimate the incidence of early-onset SpA and assess the usefulness of the system and criteria for referral. Referred patients had to be under 45 years of age, have inflammatory back pain or asymmetric arthritis of the lower limbs, and have a time since onset of symptoms of 3 to 24 months. The annual incidence was estimated to be 62.5 cases per 100,000 people and the system proved to be effective, there being an agreement between the criteria of the GPs and the rheumatologists in 82.7% of cases. Further, two-thirds of the patients referred had a final diagnosis of SpA.The data necessary to validate the procedures were based on the SERAP programme of the SER, which was run in 34 health regions, for the detection of arthritis early after onset  [For designing the part of the programme that involves PC, data were obtained from a qualitative study involving GPs. This study investigated the beliefs and attitudes of GPs in relation to the application of a clinical pathway for recent-onset SpA in five focus groups . As a reThe programme has two components: management and research. The management component involves the establishment of standards, procedures  and continuous evaluation using quality indicators. The R & D plan establishes calls for proposals for research projects and backs specific projects. Both components are supported by a multidirectional electronic platform that monitors activity in real time.A total of 25 units in 12 autonomous regions across Spain participated in the study, involving 1844 GPs and 1098 patients. The time elapsing between the visit to PC and the rheumatology appointment decreased from 40±25 to 11±8 days. Esperanza is the first health care programme on spondyloarthritis with a model for continuous assessment and improvement. By setting it up, we have been able to demonstrate that a programme based on specialised health care in the form of a clinical pathway is viable, and also that it is possible to introduce, assess and monitor the activity of such a programme, using scientific and management indicators. A large number of professionals and patients have benefit from this programme which has exceeded by far the initial objectives set. The standards must be regularly assessed to adapt to current conditions, but we believe that the Esperanza programme, with adjustments as necessary, is a model that could be extrapolated to other hospitals and diseases.Las espondiloartritis (EspA) afectan aproximadamente al 1,9% de la población general y suponen un 13% de las consultas a reumatología [En base a estas premisas, la Sociedad Española de Reumatología (SER) se planteó tres objetivos clave: 1) mejorar el pronóstico  de los pacientes con EspA, 2) facilitar el diagnóstico precoz y 3) estimular la investigación en EspA de inicio. Para ello estableció un programa asistencial y de investigación, denominado Esperanza.El diseño general del programa partió de un análisis de la situación. Los datos necesarios para dimensionar el programa se obtuvieron del estudio ESPIDEP , un progLos datos necesarios para la validez de los procedimientos se basaron en el programa SERAP de la SER, realizado en 34 áreas de salud con el objetivo de detectar precozmente la artritis de inicio y establecer unidades de artritis de inicio (derivación+diagnóstico+tratamiento) [Los datos necesarios para diseñar la vertiente del programa que afecta a Atención Primaria (AP), se obtuvieron de un estudio cualitativo a MAP. Este estudio exploró las creencias y actitudes de los MAP en la aplicación de una vía clínica a EspA de inicio en 5 grupos focales [El programa consta de dos planes, el gestor y el de investigación. El Plan gestor define el establecimiento de estándares, procedimientos  y la evaluación continua mediante indicadores de calidad. El Plan de I+D, establece las convocatorias de proyectos de investigación y sigue proyectos específicos. Ambos se sustentan en una plataforma electrónica multidireccional que mide la actividad en tiempo real.Se incluyeron 25 unidades en 12 comunidades autónomas, con 1844 MAP y 1098 pacientes. El tiempo entre la visita a AP y la de reumatología bajó de 40±25 a 11±8 días. La Esperanza es el primer programa asistencial en espondiloartritis que sigue el modelo de evaluación continua y mejora. Con su puesta en marcha, hemos podido demostrar que un programa de atención especializada con formato de vía clínica es viable, pero que además es posible implantar, evaluar y seguir la actividad de un programa como este a través de indicadores de gestión y científicos. Un gran número de profesionales y pacientes se han beneficiado de este programa que ha alcanzado con creces los objetivos propuestos a su inicio. Los estándares deben ser reevaluados periódicamente para adaptarse a la realidad, pero pensamos que el Programa Esperanza, realizando los ajustes necesarios, es un modelo exportable a más hospitales y patologías.


Ageing, a constant rise in demand for healthcare, rapid and continuous technological and pharmacological innovation and a growing pressure on financial resources are some of the reasons for needing renewal in our health system. Chronic patients account for 80% of primary care consultations, 60% of hospital admissions and 70% of health expenditure, and their number and complexity is ever increasing. The provision of services is fragmented and chronic patients have special requirements in this respect, since the care they need tends to involves the participation of several centres, a range of specialists, many different drugs, etc.Given all this and following the strategy of the Department of Health of the Government of the Basque Country , it was In this context, we decided to establish an integrated healthcare model for chronic patients in the Gipuzkoa Mendebalde health region that would promote continuity of care, enhance relationships between the healthcare and social sectors and be sustainable. Accordingly, the key factors would include: efficiency, continuity, safety, quality, innovation and research. The following organisations in the Basque Health Service (Osakidetza) participated in the project: Gipuzkoa Oeste primary health region; the public hospitals of Zumarraga, Alto Deba, and Mendaro; and Asunción Hospital, a private provider.The project was developed on the basis of methodologies, such as “project management”, “process management”, “techniques to promote creativity and innovation”, “nominal group techniques”, “learning and development of competences” and “action research approaches”. It was launched in January 2010 and is ongoing. The At the time of writing, a clinical integration model has been introduced, the conceptual framework of which is founded on the Chronic Care Model , 3 and tIn the In collaboration with the hospitals of Zumarraga and Alto Deba, an emergency care process has been designed and it has been adopted in half of the health region.Introduction of the use of oral anticoagulation therapy in residential homes for the elderlyInter-institutional care protocol for patients with hip fracturesInter-institutional care protocol for victims of domestic violenceEtxean ondo” Project for home care of elderly individuals“Clinical trial on the effectiveness of spirometry as a motivational instrument for smoking cessation in patients with chronic bronchitisGroup educationExpert patient projectEvaluations of new care roles for nursesNursing triage and management of mild self-limiting conditions in paediatricsThe following pilots are being run in several primary care units:Some health centres have managed to become paper-free and this pilot is being extended.The new project, studies and interventions are introduced as pilots, their usefulness being evaluated before they are adopted in other areas. We have also collaborated with Osakidetza central management services in the development and introduction of an evaluation framework for healthcare integration pilots, which will improve the assessment of the various projects underway as well as enabling us to make comparisons with other organisations [27].We have defined a new model of integrated healthcare model in the Gipuzkoa Oeste health region that is patient-focused and based on clinical leadership and the involvement of health professionals.General strategic lines and specific projects in each area have been developed. We expect that coordinated and simultaneous interventions in various different areas will significantly improve patient continuity of care, health outcomes, perceived quality and the satisfaction of health professionals and patients.In particular, the establishment of indicators for evaluating both the model and specific projects will enable us to assess the interventions and, in turn, achieve continuous improvement in patient care.El envejecimiento, el aumento constante de la demanda, la rápida y continuada innovación tecnológica y farmacológica, y una necesidad creciente de recursos económicos, son algunos de los motivos que nos conducen a la necesidad de renovar nuestro sistema sanitario. Los pacientes crónicos suponen el 80% de las consultas de atención primaria, el 60% de los ingresos hospitalarios y el 70% del gasto sanitario, estando en continuo aumento, tanto en número como en complejidad. La prestación de servicios está fragmentada y los pacientes crónicos tienen una especial necesidad en este sentido, ya que con frecuencia deben de integrar la atención recibida en distintos centros, diversos especialistas, distintos fármacos etc.Considerando lo anterior y siguiendo las líneas estratégicas del Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco , se planEn este contexto, se planteó la creación de un Modelo de Asistencia Sanitaria Integrada al paciente crónico en la Comarca Gipuzkoa Oeste que favoreciera la continuidad asistencial, la relación con el entorno sociosanitario y que fuera sostenible. Por tanto, los factores clave debían ser eficiencia, continuidad, seguridad, calidad, innovación e investigación.El proyecto está conformado por distintas organizaciones de servicios de Osakidetza  –3 y del Está centrado en el usuario y se basa en el liderazgo clínico y la implicación de profesionales de ambos niveles. La población se estratifica según el modelo de la pirámide de riesgo, indicándose el tipo de actuación más adecuada en cada caso. Las líneas estratégicas definidas y los proyectos planteados se mencionan a continuación.En la Tabla 4 se exponen las principales intervenciones llevadas a cabo en cada uno de los niveles de la pirámide.Se ha diseñado el proceso de atención urgente e implantado en la mitad de la comarca, junto con los hospitales de Zumarraga y Alto Deba.Implantación de la anticoagulación oral en residencias de ancianosProtocolo de atención interinstitucional a pacientes con fractura de caderaProtocolo interinstitucional de atención a víctimas de violencia de géneroProyecto “Etxean ondo” de asistencia domiciliariaEnsayo clínico sobre la efectividad de la espirometría como instrumento motivacional para dejar de fumar en pacientes con bronquitis crónicaEducación grupalPaciente activoExperiencias para valorar nuevos roles asistenciales de enfermería.Triaje de enfermería y atención a procesos leves autolimitados en pediatríaEn varias unidades de atención primaria se están pilotando:Se ha conseguido que varios centros de salud trabajen sin papeles y se va extendiendo la experiencia.Los nuevos proyectos, estudios o acciones se ponen en práctica como pilotos, evaluando su utilidad, previo a la extensión a otras zonas. También se ha colaborado con los servicios centrales de gestión de Osakidetza en el desarrollo e implantación de un marco evaluativo para las experiencias de integración asistencial, que permitirá valorar los distintos proyectos que están en marcha y la comparación con otras organizaciones [27].Se ha definido un nuevo modelo de atención sanitaria integrada en la Comarca Gipuzkoa Oeste centrado en el paciente y basado en el liderazgo clínico y la implicación de los profesionales.Se han planteado las líneas estratégicas generales y los proyectos concretos en cada una de ellas. Se espera que la actuación coordinada y simultánea en diversas áreas mejore de forma significativa la continuidad asistencial de los pacientes, los resultados en salud, la calidad percibida y la satisfacción de los profesionales y pacientes.El establecimiento de indicadores para evaluar tanto el modelo como los proyectos concretos permitirá valorar las experiencias y abordar la mejora continua de la atención a los pacientes.


Numerous studies  have indIn relation to this, our team conducted a research study  with genWith this objective, we carried out a second project in which we analysed: on the one hand, the perceptions of other professionals involved , who we had not been able to approach in the previous study; and, on the other, the opinions of patients themselves, those diagnosed and treated for depression, about the care they had received.The methodology was qualitative, based on discussion groups and interviews recorded, with prior consent, and subsequently transcribed. We then applied a model of sociological discourse analysis using MAXQDA software for text analysis and subsequent validation, by triangulation between researchers and comparison with participants.Bilbao Health Region, Basque Health Service-Osakidetza. Centres and patients were sampled by socioeconomic (SE) level: high vs. low, using open, flexible purposive sampling, with various groups for each modality of care in order to achieve a higher degree of saturation.Six discussion groups were organised, four with GPs (n=29) and two with psychiatrists (n=13). The patient’s local health centre was grouped according the SE level (high or low).A further six discussion groups were organised: 1) two with patients seen in PC (one corresponding to high SE level and one to low SE level); 2) another two with patients seen in SC, also grouped according to SE level; 3) a group of psychologists from various different mental health centres (MHC); and 4) a mixed group of nurses and social workers from SC.The views of GPs and psychiatrists differ as a function of their place of work within the health care system. The type of relationship with patients, the lack of accuracy of diagnoses of depression, professional self-perceptions, and a lack of mutual knowledge between the different levels of care determine the clinical process. Health and social contexts are essential for interpreting the views of professionals with respect to their patients.Patients follow a variety of different pathways through health services, including PC and SC as well as private care. Expectations and views of the care received also vary widely. Some patients seek support and understanding and appreciate the knowledge and approachability of their GP. Those who value specialised care more are seeking to resolve their symptoms. Such patients tend to have a higher SE level .Psychologists, specialised nurses and social workers stress their role in listening and giving support. Professionals believe that there is a high degree of medicalisation of life and/or social problems.Despite advances in recent years, there remains a high degree of uncertainty about which are the most effective practices to adopt for patients with mental health problems and how they should be organised at the various levels of care. This uncertainty leads to excess variability in clinical practice, which is influenced by organisational dynamics closely related to the characteristics and degree of development of each health system .Despite the importance of the subject, little research has been carried out on the views of the various stakeholders involved in demand, diagnosis and treatment processes in mental illness. In particular, we need to deepen our understanding of patient perceptions and the way that these are expressed , 12. ManThe provision of healthcare to people diagnosed with depression requires patient-centred approaches shared between professionals. Management of these patients is influenced by the cultural and organisational context in which they are seen. Accordingly, we need to improve our understanding of the specific circumstances at each level of care. Further, coordination between services and levels of care must be promoted through active health policies, and programmes for professional training should be tailored to meet the real needs of professionals and patients.Currently our team is carrying out a systematic review of the scientific literature to identify the best evidence on models for collaborative work and their contexts. Our aim is to produce an interprofessional consensus document with the strategies to follow to provide effective care for patients diagnosed with depression in our area . Once thOnce consensus is reached, we will set up an intervention and evaluation pilot project of an integrated care model in our area. This will enable us to put into practice the results of our research work and give continuity to a participatory research approach that encourages the involvement of stakeholders. In this project, we will use participatory action research methods  and it iMúltiples estudios  señalan Respecto a esta problemática, nuestro equipo ha llevado a cabo una investigación  con médiCon ese objetivo llevamos a cabo un segundo proyecto en el que pudimos analizar, por un parte, las percepciones de otros profesionales involucrados , a quienes no habíamos podido acceder en el estudio anterior. Y sobre todo, dicho proyecto nos permitió investigar las valoraciones de los propios pacientes diagnosticados y tratados por depresión acerca de la asistencia recibida.Metodología cualitativa. Grupos de discusión. Entrevistas grabadas previa autorización y posteriormente transcritas. Modelo de análisis sociológico del discurso con ayuda del programa MAXqda para el tratamiento de los textos. Posterior validación mediante triangulación entre los investigadores y contraste con los participantes.Área Sanitaria de Bizkaia. Servicio Vasco de Salud-Osakidetza. Muestra de centros y pacientes según nivel Socio-Económico (SE) alto vs. bajo. Muestreo intencional abierto y flexible partiendo de varios grupos por cada modalidad de atención con objeto de conseguir mayor grado de saturación.Se organizaron 4 Grupos de discusión con médicos de AP (n=29) y 2 con psiquiatras (n=13). Los centros de referencia se clasificaron en dos tipos según SE alto o bajo.Se organizaron 6 grupos de discusión: 1) Dos con pacientes atendidos en AP ; 2) Otros dos con pacientes atendidos en AE, igualmente clasificados según SE; 3) Un grupo de psicólogos de distintos Centros de Salud Mental (CSM); 4) Un grupo mixto con diplomados en enfermería y trabajadoras sociales de AE.Las perspectivas de médicos de familia y psiquiatras difieren en relación con su ubicación en el sistema asistencial. El tipo de vinculación con el paciente, la imprecisión del diagnóstico de depresión, las autopercepciones profesionales y las carencias en el conocimiento entre niveles determinan el proceso clínico. Los contextos sanitario y social resultan esenciales para interpretar las visiones de los profesionales respecto a los pacientes.Entre éstos existen diversidad de trayectorias por los servicios de salud, incluyendo tanto a AP como AE y tratamientos privados. También hay diversas expectativas y valoraciones de la atención recibida. Algunos pacientes buscan apoyo y comprensión apreciando el conocimiento y cercanía que les proporciona su médico de familia. Los que valoran más la atención especializada buscan acierto en la solución de sus síntomas. Esta última situación tiende a observarse con más frecuencia en personas de mejor nivel SE .Psicólogos, enfermería especializada y trabajadoras sociales destacan su rol de apoyo y escucha. Los profesionales encuentran que existe una importante medicalización de problemas vitales y/o sociales.A pesar de los avances logrados en los últimos años, existe incertidumbre sobre cuáles son las prácticas más eficaces a desplegar y cómo organizarlas en los diferentes niveles de atención. Estas carencias se traducen en una excesiva variabilidad clínica que procede de dinámicas organizativas estrechamente vinculadas a las características y evolución de los distintos sistemas sanitarios .A pesar de la relevancia del tema son escasas las investigaciones que se interrogan sobre las percepciones de los diversos agentes en los procesos de demanda, diagnóstico y tratamiento de los trastornos mentales. De manera especial necesitamos seguir profundizando en el conocimiento de estas percepciones y en la forma en que se manifiestan en los pacientes , 12. AbuLa asistencia a las personas diagnosticadas de depresión requiere aproximaciones centradas en el paciente y compartidas por los profesionales. El manejo de los pacientes es modulado por el contexto cultural y organizativo en el que son atendidos. Se necesita mejor conocimiento sobre las circunstancias concretas que operan en cada nivel asistencial. La coordinación entre servicios y niveles de atención debe ser promovida desde políticas sanitarias activas. Los programas de entrenamiento profesional deben adaptarse a las necesidades reales de profesionales y pacientes.Actualmente nuestro equipo está llevado a cabo una revisión sistemática de la literatura científica a fin de encontrar la mejor evidencia posible sobre modelos de trabajo colaborativo y sus contextos. Pretendemos elaborar un documento de consenso interprofesional con las estrategias a seguir para lograr una atención efectiva a los pacientes diagnosticados de depresión en nuestro medio . A partiCon el resultado de este consenso se llevará a cabo una experiencia piloto para la intervención y evaluación de un modelo de atención integrada en nuestro medio. Dicho proyecto permitirá poner en práctica los resultados de nuestra línea de trabajo y dar continuidad a un enfoque participativo de investigación que favorezca el protagonismo de los agentes implicados. En este trabajo utilizaremos metodología de investigación-acción-participación . Está pr


Donostia hospital has a catchment population of 700,000 covering the province of Gipuzkoa .In 2009, the management of chronic patients was identified as a strategic area for the hospital, a specific structure being established in 2011 for the study of chronicity and improvement in its management: the unit for chronic and convalescent patients and evidence-based medicine (EBM). The core of the care provided in this unit has a common element: the management of processes based on EBM.Since 2005, Donostia Hospital has being carrying out studies to identify patients with a history of multiple admissions, together with small-scale interventions (monitoring of heart failure and COPD). This approach has been found to be effective in decreasing the number of hospital bed days and attendances to the Emergency Department, while the efficiency of telemedicine has not yet been established. The following step to be considered was the extension of these interventions to the general population.The objectives set for 2010 were: to establish a large-scale intervention for people with history of multiple admissions; to set up an intervention involving nursing homes for the elderly in Gipuzkoa; to ensure continuous contact with primary care; and to progressively involve users and caregivers in the management and monitoring of user’s medical conditions.We describe below four of the studies carried out by the Unit for Chronic Patients and EBM at Donostia hospital.To assess the impact of an intensive multifaceted care programme on the quality of care perceived by the frail patient.To assess the impact of this programme on compliance with treatment.To assess its impact on the number of attendances to the emergency department and readmissions.Design: It was a before and after study of cohort of patients with a history of multiple admissions due to heart failure or COPD and with more than one admission related to this condition in the year prior to their inclusion.Study population: A total of 242 patients with a history of multiple admissions due to heart failure or COPD seen at the Unit for Chronic Patients and EBM at Donostia Hospital.Description of the EMAI Project: It involves the identification of frail patients and labelling their electronic record, provision of personalised information, assignment to a referral doctor and to a case manager nurse, provision of a direct number for advice throughout the day, contact with the GP, agreement on goals, monthly check-ups, monthly telephone call between the check-ups, and admission where necessary through their assigned doctors, without going through the Emergency Department.By 31st December 2010, there were 242 participants of whom 132 had both conditions, 216 people being coded as having heart failure and 158 with COPD.A 67% decrease in hospital bed days .A 77% decrease in the number of attendances to the Emergency Department.Compliance with treatment of over 90%.Focus groups: very positive assessment of the organisation of discharge, information provided, coordination between centres and services, treatment and follow-up in doctor’s offices and by telephone.To assess:the efficacy of a multidisciplinary care programme that includes telemonitoring, measured in terms of the number of admissions.the appropriateness and acceptability of a proposed agreement concerning the planning of care in the opinion of all those involved.To assess:the satisfaction of caregivers with the multidisciplinary care programmethe satisfaction of relatives with the multidisciplinary care programmethe efficacy of a multidisciplinary care programme that includes telemonitoring, as well as all-cause mortality.This was a cluster randomised clinical trial with concealed allocation and analysis on an intention-to-treat basis.A total of 1338 patients participated in the study .The number of days under the care of the hospital at home service per 1000 days of follow-up was significantly higher in the experimental group .However, inpatient bed days per 1000 days of follow-up were significantly lower in the experimental group . What is more, there were significantly fewer emergency department attendances in the experimental group .Further, there were no statistically significant differences in overall mortality between the two groups , and in the experimental group, the quality of care perceived by patients and their relatives was good (measured using focus group techniques).This is an ongoing before and after study with a catchment population of 68,000 people. It involves the same care pathway as the project based on geriatric patients, though with an element in primary care and without telemonitoring.This is a controlled clinical trial in the recruitment phase. It will compare the EMAI intervention with self-monitoring, measuring the number admissions and emergency attendances, perceived quality of care and the number of consultations.In 2010, our centre has introduced large-scale interventions with applicability to a great number of users. This has implied considering the financial sustainability of the interventions and, accordingly, we opted for low-cost organisational changes. The efficacy of these interventions has led us to extend them, with the immediate challenge of developing strategies to improve user involvement, with training programmes and protected self-care projects.The establishment of various effective channels of communication and organisational systems makes it possible to centre care at the primary level.The role of new technology, mainly in the area of communication and transmission of data and images, may be very important. However, it is logical to think that we will have to adapt the communication systems to the characteristics of users and centres, using various different tools according to the idiosyncrasy of each group.The controlled clinical trial of care for geriatric patients in nursing homes shows that the proposed multi-intervention may be a valid approach to decrease emergency department attendances and inpatient bed days, at the cost of a slight increase in the number of days under the care of the hospital at home service.In general terms, the introduction of low-cost organisational changes may lead to great improvements in the care provision.El hospital Donostia es el hospital de referencia de Gipuzkoa (País Vasco), con cobertura a una población de 700.000 personas.En el año 2009 el manejo de la cronicidad se convirtió en un área estratégica del hospital dotándose en el 2011 de una estructura específica para el estudio, mejora y manejo de la cronicidad: La Unidad de Crónicos y Convalecientes-MBE (Medicina Basada en la Evidencia). El núcleo central de la asistencia de esta unidad tiene un elemento común: el manejo de los procesos en clave de MBE.Desde el año 2005, vienen realizándose en el Hospital Donostia estudios para la identificación de reingresadores, así como intervenciones a pequeña escala  que han demostrado eficacia a la hora de disminuir los días de ingreso y visitas a urgencias, con eficiencia dudosa en el uso de la telemedicina. El siguiente paso que se planteó fue generalizar las intervenciones a la mayoría de la población.Los objetivos que se marcaron para el 2010 fueron: poner en marcha una intervención a gran escala para los reingresadores; establecer una intervención con los centros gerontológicos de Gipuzkoa; establecer un contacto permanente con Atención Primaria; e incorporar al usuario o cuidador de forma progresiva en el manejo y control de su proceso.A continuación se describen algunos de los estudios llevados a cabo desde la Unidad de MBE del Hospital Donostia.Evaluar el impacto del programa de asistencia multidisciplinar intensivo antes y después en la calidad de la asistencia percibida por el paciente frágil.Evaluar el impacto en el cumplimiento terapéutico.Evaluar el impacto en las visitas a urgencias y reingresos.Diseño: Es un estudio antes y después de una cohorte de pacientes reingresadores de fallo cardiaco o EPOC con más de un ingreso relacionado con este proceso en el año previo a la inclusión.Población a estudio: 242 pacientes reingresadores de fallo cardiaco y EPOC en la Unidad de Crónicos-MBE del Hospital Donostia.Descripción del EMAI: Supone la identificación del paciente frágil, marcaje informático, información personalizada, asignación de médico de referencia, asignación de una enfermera de caso, teléfono de máxima accesibilidad, contacto con el médico de familia y pacto de objetivos, consulta mensual, llamada telefónica mensual intercalada con la consulta, ingreso sin pasar por urgencias a cargo de su médico responsable.A 31 de diciembre de 2010 se analizaron 242 participantes de los cuales 132 tenían ambos procesos, existiendo 216 codificados como fallo cardiaco y 158 como EPOC.Reducción de los días de ingreso del 67% (3.000 días reducidos en el año de estudio).Reducción de la visitas a urgencias del 77%.Cumplimiento de medicación superior al 90%.Grupos focales: Valoración muy positiva de previsión de alta, información, coordinación con centros y servicios, trato y seguimiento en consulta y telefónico.Evaluar la eficacia de un programa de asistencia multidisciplinar que incluye telemonitorización, medida como disminución del número de ingresos.Evaluar la pertinencia y aceptabilidad de una propuesta de pacto en torno a la planificación de los cuidados por parte de todos los implicados.Evaluar la satisfacción de los cuidadores con el programa de asistencia multidisciplinar.Evaluar la satisfacción de los familiares con el programa de asistencia multidisciplinar.Evaluar la eficacia de un programa de asistencia multidisciplinar que incluye telemonitorización, medida como mortalidad por todas las causas.Ensayo clínico tipo cluster randomizado con OSA  y AIT (análisis por intención de tratar).Han intervenido 1338 pacientes .La tasa de días de ingreso en Hospital por 1000 días de seguimiento, disminuyó en el grupo experimental .La tasa de días de ingreso en Hospitalización a Domicilio por 1000 días de seguimiento, aumentó en el grupo experimental .El número de visitas al Servicio de Urgencias disminuyó significativamente en el grupo experimental .La mortalidad global no varió significativamente entre ambos grupos .En el grupo experimental, la calidad asistencial percibida por pacientes y familiares fue buena .Estudio antes-después en marcha en la actualidad con una cobertura a una población de 68.000 personas. Sigue el mismo esquema de atención que el proyecto de los pacientes gerontológicos, con eje en primaria y sin telemonitorización.Ensayo Clínico Controlado en fase de reclutamiento. Compara la intervención EMAI vs. autocontrol, mide ingresos, urgencias, calidad percibida, y número de consultas.En nuestro centro el 2010 ha venido marcado por la implantación de intervenciones a gran escala con aplicabilidad a gran número de usuarios. Esto ha implicado decisiones sobre la sostenibilidad económica de las intervenciones, motivo por el que se ha apostado por modificaciones organizativas de bajo impacto económico. La eficacia que han demostrado estas intervenciones nos lleva a impulsarlas, planteándonos como retos inmediatos las estrategias de implicación del usuario, con programas de entrenamiento y proyectos de autocontrol protegidos.El haber establecido canales de comunicación eficaces y sistemas organizativos distintos va a posibilitar centrar la asistencia en el nivel de atención primaria.El papel de las nuevas tecnologías, fundamentalmente en el área de comunicación y transmisión de datos e imágenes, puede ser muy importante. Sin embargo, es lógico pensar que tengamos que adaptar los sistemas de comunicación a las características del usuario y de los centros, aplicando herramientas distintas en función de la idiosincrasia de cada uno.El ensayo clínico controlado de atención a residentes gerontológicos muestra que la multi-intervención propuesta puede ser una alternativa válida a la hora de disminuir visitas a urgencias y días de ingreso hospitalarios, a expensas de aumentar los días de hospitalización a domicilio.En términos generales cabe concluir que modificaciones organizativas de bajo impacto económico pueden provocar grandes mejoras en la asistencia.


Nowadays, the management of chronic conditions is one of the greatest challenges facing health systems. The current model of care involves one-off contact with chronic patients when their condition worsens, and they remain invisible to the system until subsequent exacerbations.The ‘Valencia-La Fe’ Department of Health has launched a comprehensive management model for chronic diseases in order to introduce innovations in the care for these patients, identifying and stratifying their catchment population (Kaiser Permanente model), at the same time as ensuring continuity of care through appropriate coordination and integration of services across the different levels of care.The aim of the project is to provide comprehensive, proactive, appropriate and safe care to patients with complex chronic conditions who require continuous monitoring. The achievement of this objective relies on strengthening the continuity of care through the structured coordination of care and social resources, promoting health education for patients and their caregivers, and adopting new technologies to ensure that their needs are met. It allows health outcomes and quality of life to be improved through ensuring early detection of exacerbations; providing emotional support for and communication with patients and caregivers; and enhancing prevention measures, health education and self-care. Further, at the end of life, a dignified death should be supported by coordinating and using efficiently the broad range of resources required for the provision of care in the final stages –5.The Primary Healthcare Team is the key player for the management of most chronic patients. A new role has been created in the Department of Health: the nurse case manager (NCM) who coordinates care and undertakes the monitoring of complex chronic patients at a distance. The relationship between primary care doctors and specialists has been strengthened. Protocols, care pathways and guidelines for action have been developed by consensus between experts based on the scientific evidence available –9. Inclusion criteria: based on a list obtained from hospital databases of adults in the catchment area of the Valencia-La Fe Department of Health, the population was stratified and level 3 patients identified  [us year) . Patient and caregiver information: general practitioners (GPs) contact patients and/or their caregivers to tell them about the care programme inviting them to participate and requesting their consent. For those who agree, details of their case  are submitted to the Hospital at Home (HAH) Service and to the nurse case manager. In the case of patients who are hospitalised, the HAH doctor is responsible for their recruitment [ruitment . Education and Secondary Prevention Programme (ESPP): the HAH team undertakes a comprehensive assessment of patients, designs personalised care plans, encourages self-care and ensures continuity of care. The HAH schedule for visits is as follows: one visit from a doctor, one visit from a social worker and three visits from nurses.For each patient, the HAH doctor prepares an up-to-date medical report, incorporating the nursing reports, and requests a social report, if required. The discharge report should also include the diagnosis code (ICD-9). A copy of this medical report is given to the patient and/or caregiver , 13. Scheduled Remote Monitoring: the NCM confirms the inclusion of patients on the follow-up programme, updates the nursing data on discharge from the ESPP and checks the HAH doctor’s records. The telephone calls with patients and/or caregivers are scheduled, adjusting the frequency of contact in response to changes in patient condition.The NCM also assesses whether objectives are met, reviews and updates the care plan, and adjusts treatment. Records should be kept of all telephone calls. If unforeseen changes are required, the patient’s GP is contacted. Depending on the level of social risk perceived by the social worker, it may also be necessary to coordinate healthcare and social services. Lastly, any healthcare equipment under long-term use at home (such as that for oxygen or aerosol therapy) and orthotic and prosthetic devices should be regularly checked –16. Follow-up of the patient in primary care by nurses and doctors: the frequency of visits should be adjusted in response to changes in patient condition. If clinical worsening arises and a patient meets the criteria for referral, the primary healthcare team should get in touch with the NCM to arrange transfer to another care provider . The care plan is modified in collaboration with the case manager and data are entered onto the corresponding databases [atabases , 17. Self-care: patients monitor their own vital signs, modify their behaviour and manage their medication [dication –20.Scheduled appointments with specialists: these are provided by HAH doctors for cases with a high level of dependence in activities of daily living (Barthel Index <60) who are unable to attend appointments in a doctor’s consultation room. Care on demand: the NCM handles any problems that arise over the telephone or arranges for the necessary referral.From 2010 until May of 2011, 166 patients were included on the follow-up programme and of these 85 died during the study period .The amount of resources used has been reduced: the number of admissions fell from 258 (during the year before to inclusion in the programme) to 74 (during the case management period); and, similarly, the length of stay, hospital bed days falling from 2346 (prior to inclusion) to 470 (under case management).After the assessment of the initial data, we propose to adopt the following indicators for the monitoring programme:Patient and/or caregiver level of satisfactionAdherence to the specific integrated care pathway for each conditionTotal number of medical and nursing home visits (scheduled and emergency)Number of emergencies handled through the Emergency Call CentreNumber of attendances in the Emergency Department.A multidisciplinary approach should be used for the care of complex chronic patients.There is a need for proactive identification of patients using appropriate tools.It is important to identify non-cancer patients who require palliative care by using tools that assess the risk of death.Although further research is required, our type of case management programme seems able to reduce the use of hospital resources (in terms of admissions and inpatient bed days), as well as being a cost-effective way to improve patient quality of life.El manejo de las condiciones crónicas es uno de los grandes retos a los que se enfrentan los sistemas de salud. El modelo de atención actual mantiene un contacto puntual con los pacientes crónicos cuando su estado empeora, desapareciendo del sistema hasta una nueva descompensación.El Departamento de Salud Valencia La Fe, ha puesto en marcha un Modelo de Gestión integral de Enfermedades Crónicas para innovar la atención de estos pacientes, identificando y estratificando su población de referencia (modelo Kaiser Permanente) al mismo tiempo que garantiza la continuidad de sus cuidados mediante la adecuada coordinación e integración de los diferentes niveles asistenciales.La intervención tiene como objetivo proporcionar atención integral, proactiva, apropiada y segura a los pacientes con condiciones crónicas complejas que precisan de un control continuado en el tiempo, potenciando la continuidad asistencial a través de una coordinación estructurada de la atención sanitaria existente y los recursos sociales, impulsando la educación sanitaria del paciente y cuidador, e incorporando nuevas tecnologías para asegurar la cobertura de las necesidades del paciente y cuidador, mejorando los resultados en salud y calidad de vida, detectando precozmente las descompensaciones, proporcionando apoyo emocional y comunicación al paciente y cuidador, potenciando las medidas de prevención, educación sanitaria y el autocuidado, garantizando una muerte digna, si ocurre y coordinando los diversos recursos implicados en la atención con una utilización eficiente de los mismos –5.enfermera gestora de casos (EGC) delDepartamento que coordina los cuidados y lleva a cabo el seguimiento a distancia de los pacientes crónicos complejos. Se potencia la relación mantenida entre los médicos de atención primaria y los médicos de las diferentes especialidades. Se elaboran por consenso con especializada, protocolos, rutas asistenciales y guías de actuación basadas en la evidencia científica [El equipo de Atención Primaria será el actor clave para la gestión de la mayoría de los pacientes crónicos. Se incorpora una nueva figura, la entífica –9. Criterios de inclusión: Se estratificó a la población, identificando a los pacientes de Nivel 3 a partir del listado obtenido de las bases de datos hospitalarias de aquellos pacientes adultos pertenecientes al Departamento La Fe, con enfermedades crónicas y con 2 ó mas ingresos urgentes en el último año [timo año . Informar al paciente y cuidador: El médico de AP contacta con el paciente y cuidador y le informa del programa, confirma la voluntariedad del paciente para su inclusión; remite la propuesta a la UHD  y contacta telefónicamente con la gestora de casos para realizar la propuesta de inclusión en gestión de casos proporcionando los datos del paciente y un teléfono de contacto. Si el paciente está hospitalizado, será el médico de UHD el que incluirá al paciente [paciente . Programa de Educación y Prevención Secundaria (PEPS): El equipo de la UHD realiza la valoración integral del paciente, elabora el plan de cuidados, impulsa el autocuidado y asegura el continuum asistencial. El plan de visitas de la UHD se establece del siguiente modo: 1 visita médica, 1 visita de trabajadora social y 3 visitas de enfermería.El médico de la UHD elabora el informe médico actualizado unificando su valoración y la de enfermería e indicando si precisa informe social. Registra el alta del paciente y codifica los diagnósticos (CIE-9). Este informe clínico se entrega al paciente y cuidador , 13. Seguimiento a distancia programado: la EGC comprueba la inclusión del paciente en Seguimiento Programado, actualiza la información de enfermería al alta del PEPS, comprueba el registro del médico de UHD del alta del PEPS, programa el contacto telefónico con el paciente y/o cuidador, adecua la frecuencia en función de los cambios que sufra el paciente.La EGC también valora el cumplimiento de objetivos, revisa y actualiza el plan de cuidados, ajusta el tratamiento, registra el contacto telefónico. Si el paciente precisa modificaciones no previstas consulta telefónicamente con el médico de AP. Coordina con recursos socio-sanitarios, en función de criterios de riesgo social detectados por la trabajadora social. Controla el equipamiento sanitario domiciliario de larga duración  y material ortoprotésico –16. Seguimiento por Atención Primaria: enfermería y médico. La frecuencia de visitas puede modificarse en función de los cambios que sufra el paciente. Contacta telefónicamente con la EGC si el paciente cumple criterios de derivación por descompensación a otro recurso asistencial implicado en la atención . Ajusta el plan de atención con la Gestora de Casos. Cumplimenta registros [egistros , 17. Autocuidado: el paciente monitoriza signos vitales, modificación de la conducta y manejo de medicación [dicación –20.Consulta Programada de Atención Especializada: Esta tarea la realizará el médico de UHD en los casos de pacientes con alta dependencia para las actividades básicas de la vida diaria (I. Barthel <60) que no puedan desplazarse a la consulta. Atención a la demanda: la EGC resuelve telefónicamente la consulta o procede a su derivación.Se han incluido en el programa 166 pacientes (año 2010) que se han seguido hasta mayo del 2011. Ha habido 85 exitus, 55 en su domicilio, y 30 en el hospital.El consumo de recursos global ha disminuido, de 258 ingresos (365 días previos a la inclusión) a 74 ingresos (durante la gestión de casos), así mismo han disminuido las estancias (2346 días previos a la inclusión frente a 470 durante la gestión de casos).Tras la valoración de los datos obtenidos, nos planteamos incluir en el programa la monitorización de:El grado de satisfacción del paciente y del cuidador.La adherencia al Proceso Clínico Integrado específico para la enfermedadNúmero total de visitas domiciliarias médicas y de enfermería (programadas y urgentes)Número de urgencias atendidas por el CICU (Centro de Información y Coordinación de Urgencias)Número de atenciones en Urgencia.El abordaje de los pacientes crónicos complejos, debe ser multidisciplinar.Es necesario mejorar la identificación de pacientes, con la utilización de herramientas que permitan su identificación proactiva.Es importante la identificación de paciente paliativo no oncológico mediante la utilización de herramienta de detección de riesgo de mortalidad.Pendiente de más estudios, la gestión de casos permite reducir el consumo de recursos hospitalarios  y la calidad de vida de los pacientes con un coste eficiente.