There has been a striking increase in female participation in the Brazilian and worldwide medical contingent, but the number of female surgeons does not follow the same trend. In addition to quantitative analysis, there is a need for further study of the determinants of choice of surgical specialty and the characteristics of professional practice.  To outline the profile of female vascular surgeons in Brazil in terms of demographic characteristics, qualifications, scientific engagement, and labor market integration.  A survey was made available online for 30 days and its link was widely circulated among female vascular surgeons. At the end of data collection, 101 valid questionnaires had been returned and their data were tabulated in Microsoft Excel spreadsheets for simple descriptive analysis.  The profile traced was of women aged up to 45 years who have been working in the area for up to 10 years. They were predominantly trained in medical residencies or internships recognized by the specialty board. Venous surgery, Esthetic Phlebology and Vascular Ultrasound were the major fields of activity for female vascular surgeons. Although they hold degrees and author scientific publications, the proportion of leadership positions held by women remains low. More than 64% of the participants reported feeling undervalued because they were women.  Despite the limitations of the study population, this preliminary study confirms the idea that female vascular surgeons demonstrate continuous dedication to practicing their specialty and sets a precedent so that further studies can investigate the professional practice of female vascular surgeons in greater detail, stimulating discussion of gender inequalities in medical practice.  For a long period in history, medicine was a prohibited profession for women. The first female physician to receive her diploma from a Brazilian university was Rita Lobato Lopes, in 1887.  However, although the numbers of women in medicine are growing progressively, the surgical specialties remain a predominantly male niche all over the world. In 1994 and 1995, only 13% of physicians in the surgical specialties in France were female, in contrast with 21% in pediatrics.  Franco and Santos conducted a retrospective survey in 2010,  In the field of vascular surgery, data published in 2017 by Sadiq et al.  Similar disparities are observed in Brazil, where 87% of vascular surgeons were men in 2004  In addition to quantitative analysis, some research has been conducted with the intention of assessing qualitative aspects of surgical practice, attempting to establish the determinant factors in choice of specialty by professionals of both sexes.  This is a preliminary, cross-sectional, descriptive study conducted with the intention of delineating the profile of female Brazilian vascular surgeons. The methodology employed conforms to the principles set out in Guidelines on Good Publication Practice, produced by the Committee on Publication Ethics (COPE).  At the end of 30 days of data collection, 106 of the 293 questionnaires sent out had been completed, five of which were excluded because the data provided in answer to Question 1 were invalid. Just one of the 101 valid questionnaires reported a nationality other than Brazilian (Colombian). The category with the greatest number of responses to the third question (“Which state do you practice in?”) was São Paulo (n = 43), followed by Bahia (n = 11).  Question 4 classified female vascular surgeons by age group, revealing that 46.5% were 25-35 years of age, 43.6% were 36-45 years old, and less than 10% were over the age of 46. Question 5, “Time practicing the specialty” revealed that 35.6% of the participants had been practicing in the field for less than 5 years, 36.6% for 6 to 10 years, 23.8% for 11 to 20 years, and 4% had been in the profession for more than 20 years.  In response to Question 6 , 76.2% stated they had completed a medical residency, 18.8% an internship recognized by the SBACV, and 4% were still in training, while 1% responded “None of the above”. The results for question number 7  are illustrated in  With relation to the economic aspects of professional practice, in response to item 8, three participants stated that they worked exclusively in the public healthcare system, 29 worked exclusively in private medicine, and 69 worked in both systems. In response to Question 9, 63.4% of the participants indicated that they preferably worked more hours in a consulting room/clinic. Item 10 asked in what type of institution participants conducted their clinical practice, to which 39 participants stated they had their own practice, 24 worked in a sublet clinic, and 41 in a partnership/percentage agreement with the owners of a consulting room/clinic, while 11 replied “other”, specifying in their own words that they worked in a clinic owned by an insurer (n = 2), in a national health service (SUS) clinic (n = 2), or as part of a medical residency (n = 2), or stated that they do not have a consulting room (n = 2).  To item 12, “Have you ever held one of the following management roles?”, 7.9% responded “yes, within the SBACV”; 30.7% had been supervising physicians at a service; 5.9% had held other roles, described in their own words as technical director of healthcare institutions (n=3); and 62.4% had never held a management position.  Finally, 64.4% of those interviewed replied “Yes” to Question 15, “At any point during your career, have you ever felt undervalued or at a disadvantage because you are a woman?”  The data collected show that, in the sample studied here, the profile of female vascular surgeons in Brazil is of women up to 45 years of age who have been practicing in the field for a maximum of 10 years. The young age of those interviewed corresponds to the relatively recent interest of women in surgical specialties, as shown by Troppmann et al.  In the present study, there was a predominance of participants from the Southeast region of Brazil, especially the state of São Paulo, which partially reflects the concentration of medical schools in this region. The proportion of participants is smaller where there are also lower concentrations of specialist physicians. Women who qualify help to build up the local workforce, contributing to a better distribution of physicians throughout Brazil.  Although the majority of the female surgeons have completed a medical residency or internship recognized by the SBACV and more than half have qualifications from specialist medical boards, almost 2/3 have never held a management position, and those who have had this opportunity have done so within training services. Over the 66-year history of the SBACV, which was previously known as the Brazilian Angiology Society (SBA), it has only had two female presidents: Dr. Merisa Garrido, in 1990 and 1991, and Dr. Maria Elisabeth Rennó de Castro Santos, in 2000 and 2001.  In contrast, almost 2/3 of the professionals who completed the questionnaire stated that they had had a scientific paper published and more than half stated that they had participated in a congress as a speaker or member of a round table. Indeed, there is engagement in academic activities, which could be developed further if there was an opportunity to take part in research, publications, and presentations during training in vascular surgery.  The majority of the female surgeons combine work in the public and private healthcare systems, spending a large proportion of their working hours in clinical consultations. A little more than a third of the female vascular surgeons have their own practices, and venous surgery, esthetic phlebology, and vascular ultrasound are their main occupations. Just 12 participants stated that arterial surgery was their principal field of activity and just 10 dedicated themselves to endovascular surgery as a priority. It is known that the factors related to the small number of women in arterial and endovascular surgery include difficulties with reconciling their profession with their personal lives, including marriage and maternity.  On the other hand, taking into account incorporation of new technologies in the field of phlebology, and the preference for venous and esthetic surgery, beyond offering an escape route because this field offers the possibility of combining quality of life and flexibility of working hours, this may also offer a promising strategy for integration of women in the employment market. Since expansion of the field of phlebology demands continuous updating and ongoing education, it drives the emergence of new leading scientific positions, which can perfectly well be occupied by women. Thus, with good prospects for academic and financial growth, there is a potential incentive for promotion of successful careers, reversing the paradigm illustrated by the last question posed in this study. Ballet de Mãos – As Cirurgiãs Cardiovasculares [A Ballet of Hands – The Female Cardiovascular Surgeons],  Globally, understanding of the existence of factors that limit full entry of woman into surgical careers has led to the emergence of certain movements to encourage integration and mutual cooperation between female surgeons, such as Women in Thoracic Surgery (WTS)  The number of participants interviewed in this study is small (n = 101), in relation to the population of female vascular surgeons in Brazil. Therefore, the results reported here cannot be generalized and are applicable only to the sample selected. Additionally, there was selection bias, since questionnaires were not sent to the entire population of female vascular surgeons in Brazil, but to women who were part of the authors’ network of contacts.  The future of vascular surgery depends on training well-qualified professionals, of both sexes. However, considering the impact of female participation in the workforce is of fundamental importance for development of strategies to ensure good performance in the specialty in future generations. This study confirms the idea that female vascular surgeons demonstrate continuous dedication to practicing their specialty and strive for academic growth. Although this article presents a preliminary study, we believe that it sets a precedent so that further studies can investigate the professional practice of female vascular surgeons in greater detail, with larger samples that enable statistical inferences, fostering discussion of their characteristics and of gender inequalities within the specialty, in line with the global tendency in many other fields of medical knowledge.   Por um longo período na história, a medicina foi profissão proibida para as mulheres. A primeira médica diplomada em universidade brasileira foi Rita Lobato Lopes, em 1887  Embora a medicina conte com um número progressivamente maior de mulheres, as especialidades cirúrgicas permanecem como um nicho predominantemente masculino em todo o mundo. Entre os anos de 1994 e 1995, as especialidades cirúrgicas contavam com apenas 13% de médicas na França, contrastando com a presença de 21% de mulheres na área de pediatria  O levantamento realizado por Franco e Santos  No campo da cirurgia vascular, conforme dados levantados por Sadiq et al.  Disparidades semelhantes são observadas no Brasil, onde os homens representavam 87% dos cirurgiões vasculares no território nacional até o ano de 2004  Além da análise quantitativa, algumas pesquisas têm sido conduzidas com o propósito de avaliar os aspectos qualitativos da prática cirúrgica, procurando estabelecer os fatores determinantes na escolha da especialidade por profissionais de ambos os sexos Guidelines on good publication practice, elaborado pelo Committee on Publication Ethics (COPE)  O presente estudo preliminar, transversal e descritivo foi realizado no intuito de delinear o perfil da cirurgiã vascular brasileira. A metodologia aplicada seguiu os preceitos contidos no documento  Decorridos 30 dias de coleta dos dados, dos 293 questionários enviados, 106 foram respondidos, dos quais cinco foram excluídos devido à inveracidade nos dados informados na questão 1. Dos 101 questionários válidos, apenas um relatou nacionalidade estrangeira (colombiana). A terceira pergunta (“Estado onde atua”) obteve maior número de respostas para São Paulo (n = 43), seguido do estado da Bahia (n = 11). A distribuição das participantes entre as cinco regiões brasileiras está ilustrada na  A questão 4 classificou as cirurgiãs vasculares quanto à faixa etária, estando 46,5% entre 25-35 anos de idade, 43,6% entre 36-45 anos, e menos de 10% acima dos 46 anos. Na pergunta 5, “Tempo de atuação na especialidade”, observou-se que 35,6% das participantes tinham menos de 5 anos de atuação na área, 36,6% tinham entre 6-10 anos, 23,8% entre 11-20 anos, e 4% tinham mais de 20 anos de profissão.  Na questão 6 , 76,2% informaram ter feito residência médica, 18,8% fizeram estágio reconhecido pela SBACV, 4% ainda se encontravam em treinamento, e 1% respondeu “nenhuma das anteriores”. Os resultados para a pergunta de número 7  estão ilustrados na  Com relação aos aspectos econômicos do exercício profissional, obteve-se como resposta ao item 8 a atuação exclusiva na rede pública em 3 participantes, atuação exclusiva na rede privada em 29, e em ambas redes de saúde em 69. Na questão 9, 63,4% das participantes indicaram ocupar maior parte da carga horária preferencialmente em consultório/clínica. O item 10 avalia em que tipo de instituição é exercida a atividade ambulatorial, sendo que 39 participantes informaram ter negócio próprio, 24 trabalham em consultório sublocado, 41 sob regime de parceria/percentual com proprietários de clínicas/consultórios, e 11 responderam “outro”, especificando por escrita própria a atuação em ambulatório de convênio (n = 2), ambulatório do SUS (n = 2), residência médica (n = 2) e não tem consultório (n = 2).  Os resultados da pergunta 11  estão ilustrados na  No item 12, “Já ocupou algum destes cargos de gestão?”, 7,9% responderam “sim, dentro da SBACV”; 30,7% já foram preceptoras de serviço; 5,9% já ocuparam outros cargos, discriminando por escrito a diretoria técnica de instituições de saúde (n=3); e 62,4% nunca ocuparam cargo de gestão. Os dados da questão 13  estão dispostos na  Por fim, na questão 15, “Em algum momento da carreira, sentiu-se desvalorizada ou em desvantagem por ser mulher?”, 64,4% das entrevistadas responderam que sim. ,, Os dados levantados evidenciam que, na amostra avaliada, o perfil das cirurgiãs vasculares brasileiras é de mulheres de até 45 anos de idade que estão atuando na área por no máximo 10 anos. A baixa idade encontrada entre as entrevistadas corresponde ao interesse mais recente das mulheres pelas especialidades cirúrgicas, conforme comprovam os estudos de Troppmann et al.  No presente estudo, houve a predominância de participantes do Sudeste, especialmente no estado de São Paulo, refletindo, em parte, a concentração dos centros formadores nessa região. A proporção de participantes é menor onde também há menor concentração de médicos especialistas. Sendo assim, as mulheres que se capacitam ajudam a compor a força de trabalho local, contribuindo para uma melhor distribuição de profissionais médicos pelo território nacional , Embora a maioria das cirurgiãs tenha cursado residência médica ou estágio reconhecido pela SBACV e mais da metade possua titulação junto às sociedades médicas profissionais, quase 2/3 nunca ocuparam cargo de gestão, sendo que aquelas que tiveram essa oportunidade estavam vinculadas a serviços de formação. Ao longo dos 66 anos de existência da SBACV, anteriormente denominada Sociedade Brasileira de Angiologia (SBA), apenas duas mulheres a presidiram: Dra. Merisa Garrido, entre os anos de 1990 e 1991, e Dra. Maria Elisabeth Rennó de Castro Santos, entre 2000 e 2001  Em contrapartida, quase 2/3 das profissionais que responderam ao questionário informaram já ter publicado algum trabalho científico, e mais da metade indicou participação em congressos como palestrante ou integrante da mesa de debatedores. De fato, existe um engajamento nas atividades acadêmicas, que pode ser melhor desenvolvido se houver oportunidade de participação em pesquisas, publicações e apresentações ainda durante o período de treinamento em cirurgia vascular  A maior parte das cirurgiãs mescla atividades no serviço público e no privado, ocupando grande parte da sua carga horária em atendimentos ambulatoriais. Pouco mais de um terço das cirurgiãs vasculares possui negócio próprio, tendo a cirurgia venosa, a flebologia estética e a ecografia vascular como principal atividade. Apenas 12 participantes indicaram ter a cirurgia arterial como principal campo de atuação e somente 10 se dedicavam prioritariamente à cirurgia endovascular. Sabe-se que, dentre os fatores relacionados ao pequeno número de mulheres na cirurgia arterial e endovascular, estão as dificuldades em conciliar a profissão com a vida pessoal, incluindo casamento e maternidade  Por outro lado, levando em conta a incorporação de novas tecnologias no campo da flebologia, a escolha pela cirurgia venosa e estética, além de uma rota de fuga, já que esse ramo possibilita conciliar qualidade de vida e flexibilidade de horários, pode configurar uma estratégia promissora de integração feminina ao mercado de trabalho. A expansão do campo da flebologia, uma vez que requer atualização e capacitação contínuas, impulsiona a emergência de novos postos de liderança científica, que podem perfeitamente ser ocupados por mulheres. Assim, com boas perspectivas de crescimento acadêmico e financeiro, há o potencial incentivo para a promoção de carreiras de sucesso, revertendo-se o paradigma apontado pela última questão do presente estudo. Ballet de Mãos – As Cirurgiãs Cardiovasculares Mundialmente, o entendimento acerca da existência de fatores que limitam a plena inserção da mulher nas carreiras cirúrgicas vem gerando alguns movimentos no sentido de incentivar a integração e cooperação mútua entre cirurgiãs, como a criação da Women in Thoracic Surgery (WTS)  O número de participantes entrevistadas no presente estudo é pequeno (n = 101), frente à população de cirurgiãs vasculares brasileiras. Dessa forma, os resultados aqui apurados não podem ser generalizados, aplicando-se apenas à amostragem selecionada. Além disso, houve um viés de seleção, uma vez que envio dos questionários não abrangeu a totalidade das cirurgiãs vasculares do país, pois participaram da pesquisa apenas as mulheres que faziam parte da rede de contatos das autoras.  O futuro da cirurgia vascular depende da formação de profissionais qualificados, de ambos os gêneros. Entretanto, considerar o impacto da participação feminina nessa força de trabalho é de fundamental importância na elaboração de estratégias para o bom desempenho da especialidade nas gerações futuras. O presente estudo corrobora com a ideia de que as cirurgiãs vasculares demonstram uma contínua dedicação ao exercício da especialidade, bem como almejam crescimento acadêmico. Embora o trabalho apresentado seja um estudo preliminar, acredita-se que ele abra um precedente para que novas pesquisas acessem detalhadamente os pormenores da prática profissional das cirurgiãs vasculares, numa amostragem mais ampla e elegível à inferência estatística, fomentando a discussão acerca das características e das desigualdades entre os gêneros dentro da especialidade, como tem sido tendência mundial em diversos outros campos do conhecimento médico.


ATP6 gene with a heteroplasmy rate of >90%.With interest, we read the article by Lopes et al. about a 16-month-old female with Leigh syndrome (LS) due to the mitochondrial DNA (mtDNA) variant m.8993T>C in the The key message of the report, that the patient experienced an increase of hypotonia after anesthesia, needs to be more broadly discussed. We should be informed if the patient received local, regional, or general anesthesia. If general anesthesia was applied, we should have been informed which drugs were used in which sequence, and which dosage. It is well known that some anesthetics may worsen the phenotype of a mitochondrial disorder.It is not comprehensible why the patient received phenytoin (PHT) without having seizures. The patient initially neither had convulsive nor non-convulsive seizures, and the electroencephalography (EEG) did not show epileptic activity. Apnoea and cyanosis one day after anesthesia do not necessarily reflect epileptic activity, but could be also attributed to metabolic, respiratory or cardiac dysfunction. Thus, we should have been informed about the results of the troponin, pro-brain natriuretic peptide (pro-BNP), D-dimer, blood gas analysis, the cardiologic exam, the electrocardiogram (ECG), and the pulmonary investigations during this episode. Furthermore, PHT has been reported to be potentially mitochondrion-toxic,A further shortcoming is that the report does not mention if the mother who carried the mutation with a heteroplasmy rate of 75% presented any phenotypic features of a MID. Despite a lower heteroplasmy rate than her daughter’s, it is conceivable that she had developed clinical manifestations of the mutation as well. Thus, it is recommended that the mother should be prospectively investigated for clinical or subclinical manifestations of a MID.Overall, this interesting case requires a broader discussion of the adverse reaction to anesthesia, a thorough discussion of the effects of the potentially mitochondrion-toxic antiepileptic regimen, and more widespread discussion of the clinical presentation of the index case shortly after anesthesia. The reaction to anesthesia is crucial as some MIDs manifest only mildly or remain subclinical, considering adverse reactions to anesthesia can be the initial manifestation of the disease. The child was initially followed in a small local hospital, where she was monitored due to a psychomotor developmental delay. In this local hospital, it is not possible to perform MRI, so it was done in a private center. Instructions to parents included a six-hour fasting before the exam. No pre-medication was given, and the MRI was performed with sevoflurane sedation (in 100% oxygen). The child was observed for some time until she woke up, and then she was fed and went home.Until the performance of the MRI, the hypothesis of mitochondrial disease was not considered as a possible diagnosis, so no special measures were taken. In the hospital where I work, patients with mitochondrial diseases or any other inborn errors of metabolism have anesthetic consultation prior to any intervention. There is an anesthesia protocol for all patients with metabolic diseases.When the child visited the pediatric care center with apnea and cyanosis, the pediatrician interpreted her case as a convulsive episode. The protocol was diazepam and then phenytoin. No cardiac evaluation, troponin, pro-BNP, D-dimer, or pulmonary investigation was made at that time. After the result of the MRI (Leigh syndrome), one week later, she was referred to our center for the metabolic evaluation. At this time, she was examined by a neuropediatrician and the antiepileptics drugs were changed. The patient had no reaction to phenobarbital. She is still being treated with levetiracetam and phenobarbital.All patients with mitochondrial disease undergo a cardiac evaluation, which was performed in this patient. The electrocardiography and the echocardiography were normal.The mother was examined by the adult metabolic team, and she has no symptoms so far.,,The effects of using anesthesia in patients with mitochondrial disease have been well reviewed in the literature since almost all anesthetics impair the mitochondrial functionAll circumstances that can cause metabolic stress should be avoided due to the risk of decompensation in patients with mitochondrial disease. These circumstances include prolonged fasting, hypoglycemia, postoperative nausea and vomiting, hypothermia (with resulting shivering), prolonged tourniquets, acidosis, and hypovolemia. O seguimento inicial desta criança ocorreu em um pequeno hospital local, onde era seguida por apresentar atraso no desenvolvimento psico motor. Neste hospital local, não é possível fazer RM, assim, ela foi realizada em uma instituição privada. As orientações aos pais incluíam um jejum de seis horas antes do exame. Nenhuma medicação prévia foi administrada e a RM foi realizada sob sedação com sevoflurano (em 100% de oxigênio). A criança ficou em observação por algum tempo até acordar e, em seguida, alimentou-se e foi para casa.Até o momento da realização da RMN, a hipótese de se tratar de uma doença mitocondrial não foi considerada como possível diagnóstico, portanto, não foram tomadas medidas especiais. No hospital onde trabalho, os pacientes com doença mitocondrial ou qualquer outro erro inato de metabolismo fazem uma avaliação anestésica antes de qualquer intervenção ou procedimento. Há um protocolo de anestesia para todos os pacientes com doenças metabólicas.Quando a criança deu entrada no serviço de urgência com apneia e cianose, o pediatra interpretou como um episódio convulsivo. O protocolo foi diazepam seguido de fenitoína. Nenhuma avaliação cardíaca, troponina, pró-BNP, dímero D ou investigação pulmonar foi feita naquela ocasião. Após o resultado da RM (síndrome de Leigh) na semana seguinte, ela foi encaminhada para a nossa unidade para avaliação metabólica. Neste momento, ela foi examinada por um neuropediatra e os antiepilépticos foram substituídos. A paciente não teve reação ao fenobarbital. Ela continua sob terapêutica com levetiracetam e fenobarbital.Todos os pacientes com doença mitocondrial passam por uma avaliação cardíaca, o que ocorreu com esta paciente. O eletrocardiograma e ecocardiograma estavam normais.A mãe foi avaliada pela equipa de doenças metabólicas dos adultos e não apresenta sintomas até ao momento.,,Os efeitos da utilização de anestesia em pacientes com doença mitocondrial estão bem revistos na literatura, praticamente todos os anestésicos enfraquecem a função mitocondrialTodas as situações que possam causar stress metabólico devem ser evitadas pelo risco de descompensação nos doentes com citopatia mitocondrial. Estas situações incluem jejum prolongado, hipoglicemia, náuseas e vômitos no pós-operatório, hipotermia (com tremor resultante), torniquetes prolongados, acidose e hipovolemia.


Scientific Reports 10.1038/s41598-018-28154-x, published online 27 June 2018.Correction to: This Article contains errors.In the Results and Discussion section, under the subheading ‘Phylogenetic relationships’,Berberosaurus is considered as a basal ceratosaurian12,13, a neoceratosaurian5, a basal abelisauroid29 or sister-taxa of cornisauria14.”“In some analyses, should read:Berberosaurus is considered as a basal ceratosaurian12,13, a neoceratosaurian5, a basal abelisauroid29 or sister-taxa of etrigansaurian14.”“In some analyses, Furthermore, the Acknowledgements section in this Article is incomplete.“I would like to thank Paul Sereno and Bob Masek (University of Chicago), David Bohaska , Juan Porfiri and Domênica Santos , Peter Makovicky and William Simpson , Rubén Barbieri , Rubén Martínez , Rodolfo Coria , Juan Canale , Alejandro Kramarz and Federico Agnolín , Eduardo Ruigómez  and Xu Xing and Zheng Fang  for providing access to their respective palaeontological collections. I thank Maurilio Oliveira for providing the Fig. 6. I also thank Ulisses Caramaschi and Borja Holgado  for important comments on nomenclature and phylogenetic definitions. I thank Gwendoline Deslyper (Trinity College Dublin) and Nadine Douglas (University College Dublin) for reviewing the English language. Also, I thank Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo and Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior for their financial support .”should read:“I would like to thank Paul Sereno and Bob Masek (University of Chicago), David Bohaska , Juan Porfiri and Domênica Santos , Peter Makovicky and William Simpson , Rubén Barbieri , Rubén Martínez , Rodolfo Coria , Juan Canale , Alejandro Kramarz and Federico Agnolín , Eduardo Ruigómez  and Xu Xing and Zheng Fang  for providing access to their respective palaeontological collections. I thank Maurilio Oliveira for providing the Fig. 6. I also thank Ulisses Caramaschi and Borja Holgado  for important comments on nomenclature and phylogenetic definitions. I thank Gwendoline Deslyper (Trinity College Dublin) and Nadine Douglas (University College Dublin) for reviewing the English language. I would like to thank Hussam El Dine Zaher (Museu de Zoologia da Universidade de São Paulo) for providing me supervision during my Ph.D. studies and to Museu de Zoologia da Universidade de São Paulo itself that hosted me for 4 wonderful years. Many thanks to all its employers. Also, I thank Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo and Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior for their financial support .”


Chronic pelvic pain affects approximately one-third of all women and is responsible for about 20% of all gynecological consultations. The authors report a rare case of symptomatic pelvic venous congestion in the presence of duplication of the inferior vena cava and inter-iliac communication through the right hypogastric vein that was treated via an endovascular approach with embolization of varicose pelvic veins. The published literature is reviewed. Chronic pelvic pain (CPP) is defined as non-cyclical pain in the pelvic area lasting 3 months or more. It affects around 1/3 of all women and this symptom is responsible for up to 20% of all gynecological consultations. The most common etiologies of CPP include endometriosis, adenomyosis, pelvic inflammatory disease, and leiomyomas.Although the studies available are of low quality, in terms of inappropriate study designs for assessing the efficacy of endovascular treatment with occlusion of varicose veins using coils and/or injection of sclerosant substances,This bibliographic review was motivated by the case of a 27-year-old female patient who had never been pregnant and sought care complaining of burning pain, heaviness, and tiredness in lower limbs; symptoms that were exacerbated during her menstrual period. On physical examination of the patient, a large-caliber varicose vein was observed on the posterior-medial aspect of the upper third of the left thigh, in addition to varicules and telangiectasias distributed across both lower limbs. During history-taking, the patient described complaints compatible with PVC, such as dyspareunia and strong intensity pelvic pain during her menstrual period, in addition to recurrent urinary infections.Investigation with imaging exams was conducted with venous duplex scan of the lower limbs, which found no significant disorders of the superficial or deep venous systems, and with angiotomography in venous phase, which confirmed presence of pelvic varicose veins, and detected duplication of the infrarenal IVC, forming a single vessel from the outflow of the left renal vein onwards  and 2.The treatment strategy planned was to eliminate proximal points of reflux by percutaneous embolization of pelvic varicose veins with deployment of fibered platinum coils, followed by chemical sclerotherapy of the varicose veins in the lower limbs. The first treatment step was accomplished via a percutaneous access to the left femoral vein, with pelvic and abdominal phlebography confirming duplication of the IVC, with each common iliac vein draining into the respective inferior vena cava  and 4 aThe patient reported that symptoms had ceased after embolization of the pelvic varicose venous plexuses and she remained asymptomatic and in follow-up 30 months after the intervention.,The first time that incompetent dilated veins in the pelvis were linked to symptoms of PVC was in 1949, by Taylor. Since then, well-designed studies correlating PVC with CPP have not been published.,,Pelvic varicosities and CPP are typical findings of PVC, although women diagnosed with pelvic varicose veins may be asymptomatic, constituting a diagnostic challenge for gynecologists investigating CPP.It is estimated that 50% of patients with varicose veins have some type of predisposing genetic component. The FOXC2 gene was the first to be linked with the etiology of varicose veins, playing a key role in development and function of venous valves. Other studies have discovered associations between development of varicose veins and mutations of TIE2, NOTCH3, thrombomodulin, and transforming growth factor beta receptor, suggesting a genetic component in venous disease associated with PVC. Another factor that can also increase venous pressure and cause reflux with increased pelvic venous return via collaterals is mechanical compression of drainage veins, including nutcracker syndrome, May-Thurner Syndrome, endometriosis, fibromas, postoperative adherences, uterine leiomyomas, ovarian tumors, molar pregnancy, and mesenteric tumors. Anatomic tumors of the pelvic venous network can also contribute to development of PVC.Congenital anatomic variants of IVC have been reported with growing frequency in asymptomatic patients because of imaging study developments. The most common variant is duplication of the IVC, followed by left-sided IVC, and azygos continuation of the IVC. However, the pelvic anatomic variants of these anomalies and their relationships with the iliac veins and interiliac communicating veins have not received due attention, even though this knowledge is vital for reducing surgical risk and for defining access strategies in interventional radiology procedures.Embryogenesis of the IVC is a complex process involving development, regression, anastomosis, and substitution of the three major embryonic veins. The commonly accepted theory formulated to explain embryogenesis of the IVC is the foundation of embryological terminology. According to this theory, there are three pairs of embryonic veins and a variety of anastomoses between them that regress to form the IVC. They are named the posterior cardinal, the subcardinal, and the supracardinal veins.Embryogenesis of the IVC takes place between the 4th and 8th weeks of gestation. At this point, there are three groups of paired veins: the supracardinal, the posterior cardinal, and the subcardinal. These veins fuse and regress in succession until the IVC has been formed.Knowledge of the countless variants of the pelvic venous anatomy is just as important as prior assessment of anatomic variants of the IVC for reducing iatrogenic potential and for deciding on access strategies for interventional radiology procedures.Formation of the iliac veins, including communicating vessels, during the initial stage of embryogenesis is complex and is still not entirely understood, although it has been reported that the internal iliac vein and its numerous visceral and parietal tributaries serve as important collateral routes in cases of obstruction of iliac-cava segments. Considering the variety of the descriptions in the literature, development of the iliac veins system may not be consistent, particularly with relation to the primordial origin of the hypogastric veins.Morita et al.Type 1: normal iliac confluence (including the azygos continuation);Type 2a: IVC duplication, without interiliac communication;Type 2b: IVC duplication, with interiliac communication from the left common iliac vein;Type 2c: IVC duplication, with interiliac communication from the right common iliac vein;Type 2d: IVC duplication, with interiliac communication from the left internal iliac vein;Type 2e: IVC duplication, with interiliac communication from the right internal iliac vein;Type 3: left-side IVC with normal or symmetrical iliac confluence;Type 4: without iliac conjunction, with absent infrarenal IVC;Posteriorly, Hayashi et al.Type L: hypogastric vein draining to the ipsilateral external iliac vein;Type M: interiliac communicating vein;Type S: confluence of ipsilateral external iliac vein and the IVC.In common with other vascular anomalies in the retroperitoneal space, a duplicated vena cava can be a cause both of incorrect diagnoses and of surgical complications. Surgeons, radiologists, oncologists, and urologists involved in therapeutic management of retroperitoneal space pathologies must not only have deep knowledge of the normal anatomy of this region, but also of their potential anatomic variants.,,,,Although several different diagnostic methods are under analysis for their potential to identify and diagnose PVC, including transvaginal ultrasound, computed tomography, and magnetic resonance,There is no standardized treatment for PVC. All of the different treatment methods must be tailored to each patient on the basis of their symptoms and needs.In contrast with conventional surgical procedures, endovascular venous procedures are minimally invasive and can eliminate points of reflux and varicose veins. They are generally conducted with local anesthesia and/or venous sedation and can be performed in the office or in a day hospital setting, reducing patients’ discomfort, anxiety, and costs.With the objective of comparing the results of different occlusion devices, Guirola et al. conducted a randomized study assessing the results of plugs and fibered coils for occlusion of varicose veins and points of reflux. The study found that the mean cost of each coil was around 162 Euros, compared to 880 Euros per plug. Both groups were followed-up at 1, 3, 6, and 12 months, with therapeutic success assessed in terms of reduction or elimination of symptoms. In both groups, there was 96% technical success for cases of embolization of target veins, while in two patients it was not possible to embolize the right ovarian vein because of anatomic variants. Although the number of devices used was much lower in the group using plugs, the costs were nevertheless higher in this group. The group using coils had a larger number of major complications, with three migrations of coils to pulmonary arteries, compared to just one plug that migrated to a right pulmonary artery. The authors concluded that both plugs and coils are effective for occlusion of points of reflux and varicose veins, with significant improvement of the pelvic symptoms of PVC, with use of fewer plugs for total occlusion of the vessels, with the same clinical results obtained with fibered coils, and with reduced procedure time, fluoroscopy, and radiation dosages.Although data appear to confirm embolization as the treatment of choice, the quality of evidence is low. Daniels et al. conducted a systematic review of the literature using standard meta-analysis methods, attempting to estimate the overall proportion of patients with improved symptomology after embolization, using the proportions reported in the individual studies. They analyzed 21 studies of case reports and a low quality randomized study of 1,308 women. Although the objectives and techniques of embolization were clearly described, 1/3 of the studies did not specify the criteria for follow-up assessment nor how these data were collected. Inclusion of prospective studies only did not avoid 40% of the publications not making it clear what criteria were used to refer women for venography or define losses to follow-up. Significant initial improvements in pain were reported in around 75% of the patients subjected to embolization with gradual and sustained improvements over time and this result was observed in all of the studies that measured pain using visual analog scales. However, few data were included on the impact of treatment on menstruation, ovarian reserve, or fertility. The authors concluded that a well-designed randomized study is needed to definitively confirm efficacy of embolization for treatment of PVC.Pelvic venous congestion is a common cause of CPP and one of the most underdiagnosed. Valuing symptoms during history-taking and a careful physical examination can lead to clinical suspicion, which should be followed by appropriate investigation including imaging exams for good treatment planning. Although currently available studies offer weak evidence because of poor design, the data and results reported appear to confirm the endovascular approach as treatment of choice in this scenario, since it enables potential points of venous reflux to be eliminated and varicose veins obliterated in a single intervention, resolving or considerably reducing patients’ complaints. It is also of great importance to conduct a careful examination of the pelvic venous anatomy, since this is a potential factor in morbidity and mortality during surgical interventions in this anatomic region. A dor pélvica crônica (DPC) é definida como dor em região pélvica, não cíclica, por tempo superior a 3 meses. Ela acomete cerca de um 1/3 de todas as mulheres, sendo esse sintoma responsável por até 20% de todas as consultas ginecológicas. Entre as principais etiologias de DPC, estão endometriose, adenomiose, doença inflamatória pélvica e leiomiomasApesar da baixa qualidade, devido ao desenho inadequado, dos estudos disponíveis avaliando a eficácia do tratamento endovascular com oclusão das veias varicosas com molas e/ou injeção de substâncias esclerosantesA presente revisão bibliográfica foi motivada após atendimento de uma paciente do sexo feminino, nuligesta, 27 anos de idade, que procurou assistência queixando-se de dor urente, peso e cansaço em membros inferiores, sintomas esses exacerbados com piora durante o período menstrual. Ao exame físico da paciente, observou-se a presença de veia varicosa calibrosa em face póstero-medial de terço superior de coxa esquerda, além de varículas e telangiectasias distribuídas por ambos os membros inferiores. À anamnese, revelou queixas compatíveis com CVP, como dispareunia e dor pélvica de forte intensidade durante o período menstrual, bem como infecções urinárias de repetição.duplex scan venoso de membros inferiores, que não evidenciou alterações significativas nos sistemas venosos superficiais e profundos, e com uma angiotomografia de fase venosa, que confirmou a presença de veias varicosas pélvicas, além de evidenciar VCI infrarrenal duplicada, que formava conduto único a partir da desembocadura da veia renal esquerda ;Tipo 2a: duplicidade da VCI, sem comunicação interilíaca;Tipo 2b: duplicidade da VCI, com comunicação interilíaca a partir da veia ilíaca comum esquerda;Tipo 2c: duplicidade da VCI, com comunicação interilíaca a partir da veia ilíaca comum direita;Tipo 2d: duplicidade da VCI, com comunicação interilíaca a partir da veia ilíaca interna esquerda;Tipo 2e: duplicidade da VCI, com comunicação interilíaca a partir da veia ilíaca interna direita;Tipo 3: VCI esquerda com confluência normal ou simétrica das ilíacas;Tipo 4: sem conjunção ilíaca, com ausência de VCI infrarrenal;Posteriormente, Hayashi et al.Tipo L: veia hipogástrica drenando na veia ilíaca externa ipsilateral;Tipo M: veia comunicante interilíaca;Tipo S: confluência da veia ilíaca externa ipsilateral e VCI.A veia cava duplicada, junto com outras anomalias vasculares no retroperitônio, pode ser causa tanto de erro diagnóstico quanto de complicações cirúrgicas. Cirurgiões, radiologistas, oncologistas e urologistas envolvidos no manejo terapêutico de patologias do retroperitônio devem não só ter conhecimento profundo da anatomia normal dessa região, bem como de suas potenciais variantes anatômicas,stents vasculares no mesmo ato,,,Embora vários métodos diagnósticos venham sendo avaliados para identificar e diagnosticar a CVP, como ultrassom transvaginal, tomografia computadorizada e ressonância magnéticaNão há tratamento padronizado para a CVP. As diversas modalidades terapêuticas devem ser individualizadas com base nos sintomas e nas necessidades de cada pacienteEm contraste com os procedimentos cirúrgicos convencionais, os procedimentos endovasculares venosos são minimamente invasivos e conseguem eliminar os pontos de refluxo e as veias varicosas. Geralmente, eles são realizados com anestesia local e/ou sedação venosa, podendo ser em caráter ambulatorial ou em regime de hospital-dia, reduzindo o desconforto, a ansiedade do paciente e os custosplugs e molas fibradas para a oclusão de veias varicosas e pontos de refluxo. Nesse estudo, o custo médio de cada mola era de cerca de 162 euros e, de cada plug, 880 euros. Ambos os grupos tiveram seguimento de 1, 3, 6 e 12 meses, com sucesso terapêutico avaliado como diminuição ou eliminação dos sintomas. Em ambos os grupos, houve sucesso técnico de 96% dos casos na embolização das veias-alvo, sendo que, em dois pacientes, não foi possível a embolização da veia ovariana direita por variações anatômicas. Embora o número de dispositivos utilizado tenha sido muito menor no grupo em que se utilizaram plugs, o custo também foi mais elevado nesse grupo. O grupo utilizando molas teve maior número de complicações maiores, com três migrações de molas para artérias pulmonares, enquanto apenas um plug migrou para uma artéria pulmonar direita. Concluíram os autores que, tanto o uso de plugs quanto o de molas são eficazes para a oclusão dos pontos de refluxo e das veias varicosas, com a melhora significativa dos sintomas pélvicos da CVP, com a utilização de menos plugs para a total oclusão dos vasos, com os mesmos resultados clínicos obtidos com as molas fibradas, com tempo de procedimento, de fluoroscopia e doses de radiação também reduzidosCom o objetivo de comparar os resultados entre diferentes dispositivos oclusivos, Guirola et al.Embora os dados pareçam corroborar a embolização como tratamento de escolha, a qualidade de evidências é baixa. Daniels et al.A CVP é uma causa frequente de DPC e uma das mais subdiagnosticadas. A valorização dos sintomas durante a anamnese e um exame físico cuidadoso podem levar à suspeita clínica, devendo haver uma correta investigação complementar que inclui exames de imagem para um adequado planejamento terapêutico. Embora os estudos atuais disponíveis contenham fracas evidências devido a desenho inadequado, os dados apresentados e os resultados obtidos parecem corroborar a abordagem endovascular como o tratamento de escolha nesse cenário, permitindo, ao mesmo tempo, eliminar os potenciais pontos de refluxo venoso e a obliteração de veias varicosas, com cessação ou diminuição importante das queixas apresentadas pelas pacientes. Também é de suma importância uma avaliação cuidadosa da anatomia venosa pélvica, haja vista essa ser um fator potencial de morbimortalidade durante intervenções cirúrgicas nesse território anatômico.


Le but du present travail etait de determiner le risque cardiovasculaire absolu (RCVA) des femmes utilisant une contraception hormonale a Porto–Novo.Nous avons mene une etude transversale descriptive incluant des femmes au moment du renouvellement d’une methode contraceptive hormonale. La pression arterielle, la glycemie veineuse a jeun, l’indice de masse corporelle et l’hypertrophie ventriculaire gauche electrocardiographique ont ete etudiees. La determination du RCVA a ete double basee sur les modeles de l’Organisation Mondiale de la Sante (OMS/ISH) et de la Societe Europeenne de Cardiologie (ESC/ ESH).L’age moyen des femmes etait de 35.3 ± 8.2 ans. La pression arterielle et la glycemie etaient elevees dans respectivement 24 et 1.5% des cas; 23.2% etaient obeses. L’hypertrophie du ventricule gauche etait presente dans 7.1% des cas. Un RCVA eleve etait retrouve chez 5.2% de ces femmes selon le modele de l’ESC/ESH.L’existence de femmes a RCVA eleve dans ce groupe souleve le probleme de l’eligibilite cardiovasculaire a la methode contraceptive utilisee. Les methodes contraceptives hormonales, du fait de leurs mecanismes d’action, ne sont pas sans risque sur l’organisme particulierement sur la fonction cardiovasculaire et le metabolisme glucido–lipidique.Nous avons realise une etude descriptive transversale de mars a juin 2016.Ont ete incluses de facon exhaustive et consecutive toutes les femmes se presentant a l’Association Beninoise pour la Promotion de la Famille (site de Porto–Novo), pour le renouvellement d’une methode hormonale de contraception. La taille minimale predeterminee de l’echantillon, obtenue par la formule de Schwartz etait de 384 sujets.La collecte des donnees a ete faite par un etudiant en fin de formation en medecine. Une entrevue face a face a eu lieu entre l’enqueteur et l’enquete , grace a un questionnaire standardise ecrit en francais. Elle a permis de recueillir les donnees sociodemographiques et comportementales, notamment la recherche d’un tabagisme actif de moins de 12 mois.Les parametres anthropometriques ont ete mesures . La pression arterielle (PA) a ete prise grace a un tensiometre semi–automatique teste et valide. La glycemie a jeun a ete dosee sur un prelevement veineux sanguin et un electrocardiogramme a ete enregistre en utilisant un appareil C3000 de marque Bionet.La PA elevee a ete retenue en cas de traitement medicamenteux hypotenseur en cours ou pour une PAS ≥ 140 et/ou une PAD ≥ 90 mmHg. La repartition des chiffres de pression arterielle s’est basee sur la classification de la Societe Europeenne de Cardiologie (ESH/ESC).3L’hyperglycemie de type diabetique a ete retenue en cas de traitement medicamenteux du diabete ou pour une glycemie plasmatique veineuse a jeun ≥ 1.26 g/l.4 L’intolerance au glucose est definie quant a elle par une glycemie a jeun comprise entre 1.02 et 1.25 g/l.Le tour de taille representant le pourtour abdominal, a ete mesure au niveau d’un point situe a egale distance du bord inferieur de la derniere cote et de la crete iliaque. La mesure etait notee a la fin d’une expiration. Une obesite abdominale a ete retenue pour un tour de taille > 88 cm.32 (m2). Les femmes ayant un IMC compris entre 25 et 29.9 kg/m2 ont ete considerees comme etant en surcharge ponderale alors que celles ayant un IMC ≥ 30 kg/m2 ont ete considerees comme obeses.3L’obesite et la surcharge ponderale ont ete definies a partir du calcul de l’indice de masse corporelle (IMC) grace a la formule poids (kg)/tailleL’hypertrophie ventriculaire gauche a ete definie a l’electrocardiogramme (ECG) par un indice de Sokolow–Lyon (SV1 ou SV2 + RV5 ou RV6) ≥ 35 mm ou par un indice de Cornell (SV3 + RVL) ≥ 20 mm.5L’evaluation du risque cardiovasculaire absolu (RCVA) a ete faite, utilisant dans un premier temps sur le diagramme de l’OMS et de la Societe Internationale d’Hypertension Arterielle (WHO/ ISH),La saisie et l’analyse des donnees ont ete faites sur logiciel Epi–Info 3.1. Les variables quantitatives ont ete exprimees en moyenne ± ecart–type. Les comparaisons entre sous–groupes ont ete faites avec un seuil de significativite de 5%.Les autorisations administratives ont ete obtenues aupres des responsables de l’ABPF Porto–Novo. Le consentement ecrit des femmes a ete obtenu avant inclusion dans l’enquete. Les donnees des femmes ont ete collectees et traitees en toute confidentialite.L’enquete a porte sur 375 femmes soit 97.7% de la taille minimale predeterminee de l’echantillon. Elles etaient agees en moyenne de 35.3 ± 8.2 ans avec des extremes de 18 et 55 ans.Les facteurs de risque cardiovasculaire: La consommation de tabac au cours des 12 precedents mois a ete identifiee chez une femme soit une prevalence de 0.3%. L’obesite etait retrouvee dans 23.2% des cas . L’obesiLe diabete de type 2 a ete retrouve chez 1.5% (6 cas) des enquetees tandis que l’intolerance au glucose etait presente chez 3.1% (11 cas) d’entre elles.Le L’hypertrophie ventriculaire gauche a ete diagnostiquee chez 27 femmes soit 7.1%.Risque cardiovasculaire absolu: Selon la methode WHO/ISH, 97.6% (319 femmes) des enquetees avaient un risque < 10 et 2.4% (8 femmes) un risque compris entre 10 et 20%.Le L’analyse de ce tableau montre que le RCVA etait faible chez 73.9% des enquetees, faible a modere chez 6.7%, modere chez 7.4% des cas, modere a eleve chez 8.6% et eleve chez 5.2% d’entre elles.La prevalence des facteurs de risque atheromateux a ete recherchee sur une population feminine jeune non menopausee. Dans cette population, nous avons obtenu 24% de femmes a pression arterielle elevee, 1.5% ayant une hyperglycemie, 26.9% en surcharge ponderale, 23.2% d’obeses et 47.5% ayant une obesite abdominale. L’etude de ces parametres en population generale feminine au Benin a rapporte des chiffres similaires concernant la pression arterielle elevee (26.3%) et l’hyperglycemie (2%) mais moins eleves pour ce qui est de la surcharge ponderale (23%) et de l’obesite (14%).8La determination du RCVA basee sur les facteurs de risque etudies et sur l’hypertrophie ventriculaire gauche, a donne selon la methode de l’ESC, un risque modere a eleve dans 8.6% des cas et un risque eleve dans 5.2% des cas. Il a ete demontre que la prise d’hormones contraceptives induit une modification du metabolisme des hydrates de carbone, elle–meme impliquee dans la prise de poids.2Soule au Nigeria a trouve que la prise du poids en trois ans etait plus importante chez des femmes utilisant une contraception hormonale que chez celles utilisant une methode non hormonale.10L’interaction entre la contraception hormonale et le risque cardiovasculaire a amene l’Organisation Mondiale de la Sante (OMS) a publier des criteres d’eligibilite a l’usage de cette contraception.Selon la methode individuelle de l’OMS, aucune femme enquetee, n’avait un risque superieur a 20% de developper au cours des 10 annees suivantes un evenement cardiovasculaire majeur. Cette difference de resultat ne devrait pas etre percue comme une reelle discordance au vu des items utilises pour chaque outil d’evaluation du risque.Le RCVA de cette population de femmes sous hormones contraceptives est eleve chez 5.2% d’entre elles. Ce resultat pose la question de l’eligibilite cardiovasculaire a l’usage des hormones contraceptives dans cette sous–population. Des travaux de recherche seront envisages afin d’etudier de facon plus precise cette eligibilite.


During analysis of scientific research data, it is customary to encounter anomalous values or missing data. Anomalous values can be the result of errors of recording, typing, measurement by instruments, or may be true outliers. This review discusses concepts, examples and methods for identifying and dealing with such contingencies. In the case of missing data, techniques for imputation of the values are discussed in, order to avoid exclusion of the research subject, if it is not possible to retrieve information from registration forms or to re-address the participant. Before embarking on the process of analyzing the data from a clinical or biomedical study, it is imperative to undertake a careful evaluation of the possibility of missing data or anomalous values in the sample, since they are commonplace and failure to detect them can compromise a study’s conclusions or its power of inference.As the sample size and/or the number of variables increase, the likelihood of input errors also increases. Studies with very large samples employ techniques such as double-input or review of sub-samples of records, to identify (and prevent) possible errors.It can be observed from the sequence of participant identifier numbers that participant number 8 is not included in the records shown in The age column shows one participant’s age as 555 years, which is likely to be because a number key has been pressed too many times . However, if the wrong number had been typed and the result is a believable value , then visual identification of the error would be very much less likely.Another problem related to recording participants’ age is caused by a tendency for research subjects to give their age rounded down to an age younger than their true age . In order to minimize this type of bias, it is recommended that participants’ year of birth, or even their full date of birth, should be recorded and then their age can be calculated later, when data analysis is conducted. In this case, care should be taken not to record the current date or year instead of the year or date of birth of the participant .Participant 17’s sex was recorded as “N”, which is a code that is not used for this variable (M or F). Since “N” is the letter adjacent to “M” on the keyboard, this is also a common pattern of input error. Additionally, systems used for statistical analysis may differentiate between higher and lower case letters  and may also register accents in languages that use them . These possibilities can be eliminated by using numerical codes for responses .Sometimes, errors can only be detected by evaluating additional variables, as is the case in record 16, where a participant listed as male reports having had three pregnancies. Along the same lines, record 7 is a participant who is only 18 years old, but reports six pregnancies. Finally, participant 21 has exactly the same records as participant 9 for all variables, suggesting double inclusion in the study.Tests should also be conducted to detect incongruities where values have interdependent behavior. For example, diastolic blood pressure should be lower than systolic, which is not the case in records 3 and 12, in one of which there is a reversal of values and in the other the same value has been input twice.Errors of measurement caused by incorrectly reading instruments  induce a systemic error that is very unlikely to be detected and corrected. When the error is uniformly propagated throughout the sample , it does not cause such a significant problem for internal comparison of groups. However, when different instruments with calibration problems or poor reproducibility are used, variability is increased and parameters become less exact. Precautions to ensure that data collection instruments or laboratory methods are in agreement are extremely important, because corrections for these biases made during the analytical phase  have unsatisfactory performance.This is an appropriate time to mention that study participants may falsely report some types of information that involve cultural values, for reasons of acceptance, social identification, or moral judgment. In general, values reported for body weight, use of illicit substances, and number of extramarital relationships tend to be underestimated by research participants, whereas reported values for height, use of safe sex methods, and affirmative attitudes  tend to exaggerate the true values. There is no infallible method to prevent this type of false report and neither is there any statistical method of correcting for such biases. However, in addition to using objective measures  researchers recommend using confirmatory questions that enable the integrity of information provided to be verified .The accuracy of records is crucial for a study’s quality and the validity of its conclusions; efforts to minimize these types of problems must be considered when planning research.Data can also contain values that are very different from the behavior of the sample. These are known as outliers and they are not recording errors, but do not fit the probability distribution of extreme values (whether higher or lower) that is found in the population. In the example shown in -In normal distributions,However, identification of outliers is just the first step; there is also a great matter of debate on how to deal with these data. If, on one hand, these records are out of tune with the sample, increase the variability of data, compromise the normality of the distribution, reduce statistical power, and have an impact on population inferences, on the other hand, they are real values, from subjects who were part of the study population. Outliers can even be indicative of special patterns within a sample, providing base for new hypotheses on the phenomenon studied, or may reveal underlying non-normal probability distributions in the population.t test, ANOVA, and Pearson’s correlation coefficients) are relatively robust to deal with a small proportion of outliers. In turn, rank-based tests  are unaffected by extreme values. The decision to exclude subjects with outlier values penalizes the sample, and should be avoided. Rather, if necessary, it is possible to deal with outliers using winsorization, or trimming, or employ clustering techniques, resampling (bootstrapping), or robust statistical analyses, which provide an approximation for a probability distribution, based on the central data.-The bivariate statistical tests habitually used for parametric data  is excluded bilaterally from the analysis. This procedure makes the sample more uniform, but it can be at the cost of the power of the statistical analysis, since it reduces the sample size.,,-Clustering techniques assess patterns of proximity of participants based on the behavior of other variables, and the outlier value is substituted with the average for subjects identified as a group. Clustering techniques, imputation based on resampling methods, and robust statistical methods require the involvement of an experienced statistics professional.It is important that researchers employ routines for identification of anomalous values and outliers, because of the inferential cost they can impose, especially in studies with small numbers of participants. If outliers occur at low frequencies in the sample and do not change the conclusions of an analysis, it is recommended that data be not transformed in any way.Another commonplace occurrence in clinical and experimental research is missing data, which can be easily diagnosed visually, by the “space” that they leave on a spreadsheet of data . HoweverMissing data may be caused by input errors or they may really have been unavailable when data were collected. If possible, retrieval of original records or returning to the subject for confirmation are the best solutions in these cases. In some cases, the behavior of other variables makes it possible to deduce the missing value with certainty. In a posteriori , cannot be deduced, are affected by when they were collected, or are the result of complex experiments. These circumstances demand use of certain statistical techniques to deal with these limitations.-However, some data cannot be recovered The first step in dealing with missing data is to analyze the magnitude of the absence of values. Subjects missing more than 10% of data, or variables with more than 10% of missing values are not suitable for techniques for imputation of values, and retention of the subject or variable in the study should be questioned.The second step is to analyze patterns in missing data, because techniques for imputation demand that the absence of data is relatively independent of other variables, since the lack of information may itself be linked to the behavior of one of the variables.Missing data that do not follow any type of pattern of absence are known as missing completely at random (MCAR) data, such as when one sheet of a questionnaire is lost, a single blood sample coagulates, or a patient moves to another town. In such cases, it is assumed that the absences of data are caused by elements external to the protocol, and so analysis of the data with or without those participants with missing data will not change the magnitude of the effect.There are also missing at random (MAR) data, where the lack of one value is subject to the effect of a secondary covariable: those with less education may leave responses unanswered because they don’t understand, questions of a sexual nature may be ignored by promiscuous participants, or X-rays may be cancelled for obese patients because the equipment is not compatible. Here the results of analysis of the data with these participants may be different from the results if they are excluded; however, a significant change to the direction of the effect is not expected.Nevertheless, the most common pattern of missing data is directly related to the behavior of the variable being studied. For example, patients suffering little pain are more likely to conclude a questionnaire on symptoms; dropping out of a study might be more common among those who experience adverse effects or in a placebo group ; or even, more severe hypertensive patients may not attend visits to have blood pressure measured, because they are more likely to have to attend the emergency room or because of headaches. These data are missing not at random (MNAR), and they cause serious selection bias in a sample, compromising generalization of results.If there is a small percentage of missing data and they have a random pattern (MAR or MCAR), there are a number of options for imputation. Data with a non-random pattern of absence (MNAR) demand for support from a statistical professional with experience in identification and treatment of these data.Exclusion of the full record  for participants that have missing data values (casewise or listwise) reduces the total sample size and can penalize the inferential power of the analysis if the sample is small, or, in cases in which the pattern of absence is non-random (MNAR), it can cause analytical bias. One option is to only exclude the subject from analyses of the missing variables (pairwise), reducing the sample size of descriptive statistics for these variables only or in analyses  that employ that variable, allowing the remainder of the data available on the subject to be used in other statistical analyses.Substitution of the missing value by an estimator of the central tendency  of the other values for the variable is a relatively precise option, but it reduces the variability of data (overfit) and does not consider the effect of other variables in imputation. On the other hand, substitution of the missing value by the value in the adjacent record  increases the variability of data (underfit), and also does not take other variables into account. Use of multivariate regression techniques to estimate the missing value as a function of the remaining variables offers the most precise estimation, but reduces the variability of the data (overfit). These options are most appropriate when the magnitude of missing data is small (< 5%).-The best technique for substitution of absent values is multiple imputation, which employs several predictive models to validate values by testing a selection of different missing data, in order to maintain the same variance as the available values for the variable (minimizing overfit). Multiple imputation of absent values gives better analytical performance than exclusion of cases (listwise) or variables (pairwise) with missing values. In general, the multiple imputation model should contain all of the study variables, and at least 10 attempts (iterations) should be run to arrive at the best estimation of the missing data.,Returning to the example in ,It is important to point out that these multiple imputation are not applicable to studies of just one variable, losses with a MNAR pattern, or for when the intention is to increase  the sample size. Additionally, imputation of the dependent variable  on the basis of its covariates is not recommended.-,,There is a special case of missing data which is the set of data that is lost because of participants who leave the study. These events are known as dropouts and they are the cause of a profusion of academic discussions on analysis of longitudinal studies .,,,,-Longitudinal intervention studies  should preferably analyze all participants by intention to treat (ITT), so that all of those randomized and allocated to a group should be analyzed at the end of the study, irrespective of diversions from the therapeutic protocol  or of dropouts. For dropout cases, one option for ITT analysis of missing dependent variables is to copy the value from the subject’s last visit, known as last observed carried forward (LOCF), although it tends to underfit estimations of the parameter and can reduce the effect of treatment.In general, descriptive statistics and bivariate analyses should be conducted including the outlier values (untransformed) and should also consider missing data, to preserve the fidelity of the description of the original sample. The techniques described here are preferred to ensure successful multivariate analyses, where the existence of outlier values or missing data can violate the preconditions of the statistical tests  or require exclusion of subjects and variables from the study.,,,Finally, the strategies used to deal with missing data and outliers should be described in detail in the methodology and when presenting the results. Irrespective, it is a good practice to conduct an analysis of the sensitivity of the results, running the same data analyses with the original values and after exclusion of cases with missing data and outliers, to test whether the direction of the results is aligned with the conclusions reached at using corrected data. outliersAntes de iniciar o processo de análise dos dados de uma pesquisa clínica ou biomédica, é imperioso avaliar cuidadosamente a existência de dados faltantes ou valores anômalos na amostra, pois eles são habituais, e a sua inobservância pode comprometer as conclusões do estudo ou seu poder inferencialÀ medida que a amostra e/ou o número de variáveis aumenta, cresce a chance de ocorrerem erros de digitação. Em estudos com amostras vultosas, utilizam-se inclusive artifícios como dupla digitação ou revisão amostral dos registros, para identificar (e prevenir) possíveis erros.outliers e dados faltantes.A A observação da sequência dos identificadores evidencia que o participante número 8 não foi incluído nos registros da versus 555 anos). Todavia, caso ocorresse troca de algarismos que resultasse em um valor coerente , a identificação visual do erro seria muito dificultada.Na coluna da idade, há um participante com 555 anos, uma provável digitação múltipla de um algarismo . A fim de minimizar esse tipo de viés, recomenda-se o registro do ano de nascimento, ou mesmo a data completa, sendo a idade calculada posteriormente na fase de análise dos dados. Nesse caso, deve-se ter atenção de não registrar a data ou ano atuais em vez da data ou ano de nascimento do participante .O sexo do participante 17 foi registrado como “N”, uma codificação não utilizada para essa variável (M ou F). Visto que “N” é uma letra adjacente ao “M” no teclado, trata-se também de um padrão habitual de falha na digitação. Além disso, os sistemas usados para análise estatística podem diferenciar maiúsculas de minúsculas  e também a acentuação . Tais contingências são prevenidas pela codificação numérica das respostas .Eventualmente, a percepção do erro depende da avaliação de mais variáveis, como ocorre no registro 16, em que um participante do sexo masculino refere três gestações. Da mesma forma, no registro 7, uma participante de apenas 18 anos refere seis gestações. Por fim, o participante 21 apresenta exatamente os mesmos registros que o participante 9 em todas as variáveis, sugerindo dupla inclusão no estudo.Incongruências também devem ser verificadas diante de valores que apresentem comportamentos dependentes. No caso, a pressão arterial diastólica deve ser menor que a sistólica, o que não se observa nos registros 3 e 12, nos quais ocorreu inversão dos registros e duplicação do valor digitado, respectivamente.Erros de aferição de diferentes instrumentos  induzem ao erro sistemático, muito difícil de ser identificado e corrigido. Quando tal erro se propaga homogeneamente na amostra , não acarreta grande prejuízo na comparação interna dos grupos. Entretanto, quando se usam diferentes instrumentos com problemas de calibragem ou baixa reprodutibilidade, há aumento na variabilidade e perda da exatidão dos parâmetros. É fundamental a preocupação com a concordância dos instrumentos de coleta dos dados ou dos métodos laboratoriais, pois a correção desses vieses na fase analítica  tem performance insatisfatóriaNesse ínterim, é conveniente comentar que algumas informações imbuídas de algum valor cultural podem ser falsamente reportadas pelos participantes, com a finalidade de aceitação, identificação social ou de julgamento moral. De uma maneira geral, peso corporal, uso de substâncias ilícitas e número de relacionamentos extraconjugais tendem a ser subestimados pelos sujeitos da pesquisa, enquanto a estatura, prática de sexo seguro e atitudes afirmativas  são reportados acima dos reais valores. Não há uma forma infalível de prevenir esse tipo de falso relato, tampouco a estatística pode corrigir tais vieses. Entretanto, os pesquisadores recomendam, além de medidas objetivas , o uso de questões/perguntas confirmatórias que permitam verificar a integridade da informação .A exatidão dos registros é primordial para a qualidade do estudo e a validade das suas conclusões; dessa forma, o planejamento da pesquisa deve considerar esforços para minimizar esse tipo de situação.outliers, que não se referem a erros de registro mas sim ao encontro probabilístico de valores extremos (para mais ou para menos) que realmente existem na população. No exemplo da Existem, ainda, valores que se distanciam muito do comportamento da amostra, os chamados outliers são definidos como os mais extremos que 1,5 desvio interquartílico abaixo do p25 ou acima do p75 de uma amostra  são relativamente robustos para lidar com uma pequena frequência de outliers. Já os testes baseados em postos  não são afetados por valores extremos. Dessa forma, a decisão de excluir sujeitos com valores outliers penaliza a amostra, e deve ser evitada. Em vez disso, se necessário, é possível tratar outliers com winsorização ou trimming, ou empregar técnicas de agrupamento (clusterização), reamostragem (bootstrap) ou análises estatísticas robustas, que promovem uma aproximação para uma distribuição de probabilidade, baseada nos dados centrais-Os testes estatísticos bivariados habituais para dados paramétricos  é excluída bilateralmente da análise. Esse procedimento homogeneíza a amostra, mas pode penalizar o poder da análise estatística, por reduzir o tamanho amostralNo outlier é substituído pela média verificada entre os sujeitos identificados como um grupo. Tanto as técnicas de clusterização e imputação baseada em reamostragem quanto os métodos estatísticos robustos exigem o envolvimento de um profissional estatístico experiente,,-As técnicas de agrupamento avaliam padrões de proximidade dos participantes baseados no comportamento das demais variáveis, e o valor outliers, devido ao ônus inferencial que eles infligem, especialmente em estudos com pequeno número de participantes. Caso outliers ocorram em baixa frequência na amostra e não modifiquem a conclusão da análise, recomenda-se não promover nenhuma transformação dos dados.É importante que os pesquisadores adotem rotinas de identificação de valores anômalos e Outra situação habitual à pesquisa clínica e experimental são dos dados faltantes, que são facilmente diagnosticados visualmente, pelo “vazio” que infligem à planilha de dados . ContudoOs dados faltantes podem se originar tanto de erros de digitação quanto da sua real indisponibilidade durante a coleta. Caso se possa recuperar as fichas de registro ou reabordar o sujeito da pesquisa, essas são as melhores alternativas para essa contingência. Em alguns casos, o comportamento de outras variáveis permite deduzir com certeza o dado faltante. Na a posteriori , não podem ser deduzidos, sofrem mudança com o momento da coleta, ou resultam de experimentos mais complexos. Essas circunstâncias demandam o uso de certas técnicas estatísticas para lidar com essas limitações-Entretanto, alguns dados não podem ser recuperados O primeiro passo para tratar os dados faltantes é a análise da magnitude da ausência dos valores. Sujeitos com mais de 10% dos dados faltantes, ou variáveis com mais de 10% dos valores faltantes, são situações desfavoráveis ao uso de técnicas de imputação de valores, e a permanência desse sujeito ou dessa variável no estudo deve ser questionada.O segundo passo é a avaliação do padrão de dados faltantes, já que as técnicas de imputação exigem que ausência de dados tenha uma certa independência frente às variáveis subjacentes, pois a própria falta da informação pode estar ligada ao comportamento de alguma variável.missing completely at random, MCAR), como quando uma folha do questionário é perdida, uma amostra de sangue coagula, ou um paciente se muda de cidade. Nesse caso, assume-se que as ausências de respostas decorram de elementos externos ao protocolo, e que a análise dos dados com ou sem os participantes com dados faltantes não muda a dimensão do efeitoDados faltantes que não seguem um padrão de ausência são chamados de valores faltantes completamente aleatórios , em que a falta de um valor decorre do efeito de outra covariável secundária: os menos instruídos podem deixar itens sem resposta por baixa compreensão, questões de ordem sexual podem ser negligenciadas por participantes promíscuos, ou exames radiológicos podem ser cancelados em pacientes obesos por incompatibilidade do aparelho. Aqui, a análise dos dados com os participantes pode ser algo divergente dos resultados após a exclusão desses sujeitos; entretanto, não se espera uma modificação importante na direção do efeitoExistem também os dados faltantes aleatórios , e inflige importante viés de seleção na amostra, comprometendo a generalização dos resultados.Contudo, o padrão mais habitual de dados faltantes é diretamente relacionado ao próprio comportamento da variável estudada. Por exemplo, a conclusão de um questionário de sintomas é mais provável em pacientes com pouca dor; o abandono do estudo é mais comum em quem tem mais efeitos adversos ou no grupo placebo (menor efeito clínico); ou ainda, as visitas para aferição de pressão arterial podem ser perdidas entre os hipertensos mais graves, devido à maior necessidade de visitas ao pronto-socorro ou à ocorrência de cefaleia. Trata-se da perda não aleatória , há diferentes opções de imputação descritas. Dados com padrão de ausência não aleatório (MNAR) demandam suporte de um profissional estatístico experiente na identificação e no tratamento dos dados.casewise ou listwise) reduz a amostra total e pode penitenciar o poder inferencial da análise quando a amostra for pequena, ou, em casos que o padrão de ausência seja não aleatório (MNAR), pode incluir viés analítico. Há, contudo, a opção de se excluir o sujeito da análise exclusiva das variáveis ausentes (pairwise), reduzindo o tamanho amostral apenas na estatística descritiva dessas variáveis ou em análises  que utilizem aquela variável, o que leva ao aproveitamento dos demais dados completos do sujeito para as demais técnicas estatísticasA exclusão do registro completo (todos os dados) do participante que possua algum dado faltante (overfit) e não considera o efeito das demais variáveis na imputação. Por outro lado, a substituição do valor faltante pelo dado registrado adjacente  promove aumento da variabilidade dos dados (underfit), e também não pondera as demais variáveis. O uso de alguma técnica de regressão múltipla para estimar o valor faltante em função das demais variáveis apresenta melhor precisão da estimativa, mas reduz a variabilidade dos dados (overfit). Essas alternativas são mais indicadas quando a ausência de dados é de pequena magnitude (< 5%).A substituição do valor faltante por um estimador de tendência central  dos demais valores da variável é uma alternativa relativamente precisa, mas reduz a variabilidade dos dados (overfit). Imputação múltipla de valores ausentes resulta em melhor performance analítica que a exclusão dos casos (listwise) ou das variáveis faltantes (pairwise). Em geral, deve-se incluir no modelo de imputação múltipla todas as variáveis do estudo, e devem ser realizadas até 10 tentativas (iterações) para a melhor estimativa dos dados faltantes-A técnica mais indicada na substituição de valores ausentes chama-se imputação múltipla, que utiliza diferentes modelos preditivos para validar os valores a partir da testagem de diferentes dados faltantes, a fim de manter a mesma variância dos valores na variável , apenas aumentam o poder da análise e a precisão das estimativas,No exemplo da ,É importante salientar que essas técnicas de imputação múltipla não se aplicam a estudos com apenas uma variável, perdas com padrão MNAR, ou quando se tem intenção de ampliar  o tamanho de amostra. Da mesma forma, a imputação da variável dependente  em função das demais covariáveis não é recomendadadropouts, e dão origem a uma rica discussão acadêmica sobre a análise de estudos longitudinais -Dropouts também podem ocorrer devido a eventos ligados ou não às demais variáveis do estudo , e a análise dos resultados de um estudo com a exclusão dos participantes dropouts  pode promover uma falsa estimativa do efeito ou da segurança do tratamento,,Uma situação especial se refere ao conjunto de dados faltantes decorrentes de abandono de seguimento do estudo. Esses eventos são chamados intention to treat, ITT), em que todos os randomizados e alocados em um grupo devem ser analisados ao final do estudo, independentemente de desvios do protocolo terapêutico  ou de dropouts. Em casos de dropouts, uma alternativa para a análise ITT de variáveis dependentes faltantes é replicar o valor da última visita do sujeito , o que promove underfit na estimativa do parâmetro e pode reduzir o efeito do tratamento,dropouts nas suas estruturas analíticas,,,-Estudos longitudinais de intervenção  devem, preferencialmente, ter seus participantes analisados por intenção de tratamento (outliers (não transformados) e considerar os dados faltantes, para se manter a fidedignidade com a descrição da amostra original. As técnicas aqui descritas são preferenciais para o sucesso das análises multivariadas, em que a existência de valores outliers ou dados faltantes compromete os pré-requisitos dos testes estatísticos  ou implicam na exclusão de sujeitos e de variáveis da pesquisa.De forma geral, a estatística descritiva e as análises bivariadas devem ser conduzidas com os valores outliers também devem ser detalhadamente descritas na metodologia e na apresentação dos resultados. Ademais, é recomendável promover uma análise de sensibilidade dos resultados, procedendo a mesma análise dos dados considerando os valores originais e excluindo os casos com dados faltantes e outliers, a fim de identificar se a direção dos resultados segue a mesma das conclusões com os dados corrigidos,,,Finalmente, as estratégias de tratamento para dados faltantes e