Mycobacteriumtuberculosis direct (AMTD) test with reference methods for thelaboratory diagnosis of tuberculosis in HIV-infected patients.  To compare the accuracy of the amplified  This was a study of diagnostic accuracy comparing AMTD test results with thoseobtained by culture on Löwenstein-Jensen (LJ) medium and by the BACTECMycobacteria Growth Indicator Tube 960 (BACTEC MGIT 960) system in respiratorysamples analyzed at the Bioassay and Bacteriology Laboratory of the Oswaldo CruzFoundation Evandro Chagas Clinical Research Institute in the city of Rio deJaneiro, Brazil. M. tuberculosiscomplex in 31.0%, 29.7%, and 27.1% of the samples, respectively. In comparisonwith LJ culture, the AMTD test had a sensitivity, specificity, positive predictivevalue, and negative predictive value of 87.5%, 89.4%, 75.7%, and 95.0%,respectively, for LJ culture, whereas, in comparison with the BACTEC MGIT 960system, it showed values of 88.6%, 92.4%, 83.8%, and 94.8%, respectively.  We analyzed respiratory samples collected from 118 patients, of whom 88 (74.4%)were male. The mean age was 36.6 ± 10.6 years. Using the AMTD test, the BACTECMGIT 960 system, and LJ culture, we identified M. tuberculosis complex inpaucibacillary respiratory specimens. The AMTD test showed good sensitivity and specificity in the population studied,enabling the laboratory detection of  Mycobacterium tuberculosis, the disease remains apublic health problem worldwide. Each person with active tuberculosis will infectbetween 10 and 15 people every year.  It is estimated that at least one of every 10 people who have come incontact with the tuberculosis bacillus will develop the disease and that, inHIV-infected patients, this risk is 20 to 40 times higher. Studies evaluating survival in patients with tuberculosis/HIV co-infectionhave shown that the risk of death is higher in these patients than in HIV-infectedpatients without tuberculosis.(-)Even though more than a century has passed since the discovery of the etiologic agent oftuberculosis, i.e.,  Although the limitation of this method is the long incubation period (2-8weeks), it is used by most developing countries because of its low cost. Techniques suchas nucleic acid amplification and automated liquid culture systems are costly and dependon sophisticated tools, which prevents their routine use in poor countries.Mycobacterial culture on solid Lowenstein-Jensen (LJ) medium is considered the goldstandard isolation method.M. tuberculosishave evolved considerably. Today we have new methods, such as GeneXpert ,which can yield results in 2 h, detecting M. tuberculosis complex anddetermining whether the strains are rifampin resistant; however, this method remainscostly and has just begun to be used and validated for use in Brazil. Theamplified Mycobacterium tuberculosis direct (AMTD) test  can detect M. tuberculosis complex rRNA inapproximately 3 h. This test was approved by the Food and Drug Administration for use insmear microscopy-positive respiratory samples in 1995, and, after it was improved in1999, it was approved for use in smear microscopy-negative samples. There is still need for a better understanding of the performance of thistest for paucibacillary patients, such as HIV-infected patients in Brazil, since thequality of their samples makes it difficult to establish a laboratory diagnosis, even bygold standard methods, such as liquid culture. The objective of the present study was tocompare the diagnostic accuracy of the AMTD test with other culture methods inrespiratory samples collected from HIV-infected patients, by means of a study underreal-life routine conditions in a mycobacteriology laboratory.In the last decade, laboratory tests for detection of This was a study of diagnostic accuracy, conducted under routine conditions at thebacteriology laboratory of the Evandro Chagas Clinical Research Institute, which is areferral center for the treatment of infectious diseases, located in the city of Rio deJaneiro, Brazil. All respiratory samples provided by HIV-infected patients suspected ofhaving pulmonary tuberculosis and sent to the laboratory between January of 2008 andJune of 2009 were included in the study. All samples collected from the same patientsubsequent to the first sample were excluded from the study. Respiratory samplesincluded sputum, induced sputum, and bronchoalveolar lavage samples.M. tuberculosis complex . In the present study, cultures that produced niacin, reduced nitrate tonitrite, and showed inactivation of catalase at 68ºC were identified as positive forM. tuberculosis complex. Different results from those describedabove were analyzed and defined as positive for mycobacteria other than tuberculosis(MOTT). Part of the pellet obtained from decontamination of the samples was sent forAMTD tests and subsequent interpretation of results and for incubation in the BACTECMGIT 960 system. Both methods were carried out as described by the respectivemanufacturers. A positive result was defined as the presence of M.tuberculosis complex in the sample, and a negative result was defined as theabsence of M. tuberculosis complex. The AMTD test was performed weekly,and biochemical identification was obtained in the same week the cultures or subculturesyielded positive results. All collaborators who performed the tests mentioned above areregularly trained and evaluated on these procedures. There was no blinding of thecollaborators, since they were performing routine tests.The clinical specimens were processed as shown in http://www.brixtonhealth.com/pepi4windows.html).The outcomes of interest were sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV),negative predictive value (NPV), accuracy, likelihood ratio (LR), and respective 95%CIs. These measures were calculated using the Statistical Package for the SocialSciences, version 17.0  and WINPEPI, version 11.15  and was developed inaccordance with the recommendations of the Standards for Reporting DiagnosticAccuracy.A letter about the present study has been published.14Of the 175 samples eligible for the study, 57 were excluded because they were subsequentsamples from the same patient. Therefore, we analyzed the first respiratory samplescollected from 118 patients, of whom 88 (74.4%) were male. The mean age was 36.6 ± 10.6years. The results of all tests performed were conclusive. Rhodococcus spp.The AMTD test detected 37 positive samples (31.4%) for M. tuberculosiscomplex. The isolated MOTT and Rhodococcus spp.strains were excluded from the main analysis because they are not targeted by the methodunder analysis.Of the 118 samples analyzed, 16 (13.6%) had positive results by smear microscopy. Ofthose 118 samples, 33 (27.9%) were positive by LJ culture, 1 of which was identified asMOTT, whereas (33.1%) were positive by the BACTEC MGIT 960 system, 3 of which wereidentified as MOTT and 1 of which was identified as After exclusion of those 5 samples, the comparison of the AMTD test results with thoseobtained by LJ culture showed that there were four false-negative results and ninefalse-positive results, whereas the comparison of the AMTD test results with thoseobtained by the BACTEC MGIT 960 system showed that there were six false-positive resultsand four false-negative results. In comparison with the BACTEC MGIT 960 system, the AMTD test had a sensitivity,specificity, PPV, and NPP of 88.6%, 92.4%, 83.8%, and 94.8%, respectively, whereas, incomparison with LJ culture, it showed values of 87.5%, 89.4%, 75.7%, and 95.0%,respectively. These results, together with their 95% CIs, the LRs, and the accuracyvalues, are shown in The same parameters were calculated for a subgroup of smear microscopy-negative samples,although that was not part of the initial analysis plan. The following results wereobtained: sensitivity, 70.8% (95% CI: 48.6-87.3); specificity, 94.8% (95% CI:87.2-98.6); PPV, 81.0% (95% CI: 58.1-94.6); and NPV, 91.3% (95% CI: 82.8-96.4). A study not exclusively of patients with paucibacillary disease thatcompared the AMTD test with GeneXpert found a sensitivity of 96.8% and a specificity of91.2% for the AMTD test.  It is possible that the difference observed relative to the valuesestimated in our study is due to the sample composition: whereas the eligibilitycriteria of the aforementioned study were too restrictive, our patients were selectedonly because they were seropositive for HIV.In our study, regardless of the smear microscopy results, the AMTD test results showedsensitivity and specificity comparable to those in the literature. A systematic reviewof 125 studies not exclusively of patients with paucibacillary disease estimated asensitivity of 85% and a specificity of 96.8% for commercial nucleic-acid amplificationtests.The observed discrepant results, i.e., results that were positive by the AMTD test andnegative by culture, may be due to laboratory contamination or to characteristics of themethod used. The AMTD test can detect non-viable or dead bacilli, which are hardly togrow in culture. The opposite, i.e., results that were negative by the AMTD test andpositive by culture, may indicate the presence of inhibitory substances, which were notexamined in the present study. Other factors that contribute to decreased sensitivity are poor,paucibacillary, or negative samples (in HIV-infected patients) and the presence ofinhibitory substances.A feature of nucleic-acid amplification tests is that sensitivity is compromised at theexpense of specificity.M. tuberculosis complex in a greater number of samplesthan culture. However, culture is not 100% sensitive and can yield false-negativeresults, such as when samples contain dead bacilli, non-viable bacilli (because ofdecontamination of samples), or less than the minimum detectable amount for culture(approximately 102 bacilli/mL). Therefore, the study results may have beeninfluenced by the chosen reference test.The present study showed that, in tuberculosis/HIV-infected patients, the AMTD test wasable to detect M.tuberculosis was isolated by the two culture methods. Smear microscopy didnot detect AFB in approximately 21% of the samples in which the AMTD test was positive.This shows the weakness of smear microscopy in detecting mycobacteria in patients whoare seropositive for HIV. Several factors, such as the expertise of the technician; thequality of the sample, which needs to contain between 5,000 and 10,000 bacilli/mL inorder to prevent false-negative results; and particular conditions, such as HIV co-infection,(-) directly influence smear microscopy results. However, smear microscopyremains an important tool for resource-poor countries, since it is the most rapid andinexpensive method available in all countries.Although it was not the purpose of our study, analysis of the results of directexamination showed that only one smear microscopy-positive sample was not detected bythe AMTD test, possibly because of inhibitors, given that (-)Studies have reported that the sensitivity of the AMTD test varies depending of theprevalence of HIV. However, they have shown the effectiveness of the method inidentifying strains in smear microscopy-negative samples.(-)The AMTD test is approved for use in respiratory samples regardless of smear microscopyresults. It provides the greatest benefit to patients when used in smearmicroscopy-negative samples, given that it enables early diagnosis and the initiation ofspecific treatment. In our study, according to the reference method used, we obtainedsensitivity and specificity similar to that reported by other studies not exclusively ofHIV-infected patients.M. tuberculosis andMOTT, becoming an important tool in patients with heavy MOTT colonization/MOTT disease,as is the case of HIV-infected patients.The main advantage of the routine use of nucleic-acid amplification tests inlaboratories is the speed at which results are obtained, enabling early interventionwhen necessary. However, these tests should not replace culture, since they are able todetect non-viable microorganisms. For the same reason, they are also not useful formonitoring treatment, given that they provide non-quantitative results, which should beinterpreted together with results of the conventional tests and with clinical data.However, they are useful in distinguishing between M. tuberculosis complexin paucibacillary respiratory specimens.In conclusion, the AMTD test showed good sensitivity and specificity in the populationstudied, enabling the laboratory detection of  Mycobacterium tuberculosis, ela continua sendo um problema desaúde pública de âmbito mundial. Cada indivíduo que apresenta tuberculose ematividade infecta de 10 a 15 pessoas em um ano. Estima-se que a cada 10 pessoas que entram em contato com o bacilo datuberculose pelo menos uma desenvolva a doença e que, nos pacientes HIV positivos,esse risco aumente de 20 a 40 vezes. Estudos que avaliaram a sobrevida em indivíduos com coinfecçãotuberculose/HIV demonstraram um maior risco de morte nesses pacientes do que naquelescom HIV sem tuberculose.(-)Apesar de mais de um século da descoberta do agente etiológico da tuberculose, Esse método tem como limitação o longo tempo de incubação (2-8 semanas),mas é utilizado pela maioria dos países em desenvolvimento devido ao seu baixo custo.Técnicas, como a amplificação de ácidos nucleicos e sistemas automatizados utilizandoculturas em meio líquido, possuem elevado custo e dependem de ferramentassofisticadas, o que as inviabilizam para o uso rotineiro em países pobres.O método de isolamento considerado o padrão ouro é a cultura para micobactérias emmeio sólido de Löwenstein-Jensen (LJ).M. tuberculosisevoluíram sensivelmente. Hoje podemos contar com novas metodologias, tais como GeneXpert, capaz de gerar um resultado em 2 h com a detecção docomplexo M. tuberculosis e se as cepas apresentam resistência arifampicina; no entanto, essa ainda apresenta um alto custo e começa a ser utilizadae validada em nosso meio. O teste amplified Mycobacterium tuberculosis direct é capaz de detectar o RNAr do complexoM. tuberculosis em aproximadamente 3 h. Esse método foi aprovadopelo Food and Drug Administration para amostras respiratórias combaciloscopia positiva desde 1995 e, após um aprimoramento em 1999, o teste foiaprovado para a aplicação em amostras com baciloscopia negativa. Ainda é necessário um melhor entendimento do desempenho desse teste paraa clientela paucibacilar, como pacientes HIV positivos em nosso meio, já que aqualidade de suas amostras habitualmente dificulta o diagnóstico laboratorial atépara os métodos considerados como padrão ouro, como a cultura em meio líquido. Opresente estudo teve como objetivo comparar a acurácia diagnóstica do teste AMTD comoutros métodos de cultura em amostras respiratórias de pacientes HIV positivos,através de um estudo em condições reais da prática diária de um laboratório demicobactérias.Na última década, os exames laboratoriais para detecção do Este é um estudo de acurácia diagnóstica, realizado nas condições de rotina dolaboratório de bacteriologia do Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas,referência de tratamento em doenças infecto-contagiosas, localizado na cidade do Riode Janeiro (RJ). Foram incluídas no estudo todas as amostras respiratórias fornecidaspor pacientes HIV positivos com suspeita de tuberculose pulmonar e encaminhadas parao laboratório no período entre janeiro de 2008 e junho de 2009. Foram excluídas doestudo todas as amostras coletadas subsequentemente à primeira, fornecidas pelospacientes incluídos no período do estudo. Foram consideradas como amostrasrespiratórias amostras de escarro, escarro induzido e lavado broncoalveolar.Mycobacteria Growth IndicatorTube 960 . Abaciloscopia foi realizada no mesmo dia do recebimento do espécime clínico nolaboratório. Já as culturas foram executadas ao longo de, no máximo, 2 dias. Asamostras que apresentaram crescimento em LJ, a partir da cultura ou do subcultivoproveniente do sistema BACTEC MGIT 960 positivo, foram encaminhadas para aidentificação bioquímica do complexo M. tuberculosis .  No presente estudo, foram identificadas como complexo M.tuberculosis as culturas que produziram niacina, reduziram o nitrato anitrito e apresentaram inativação de catalase a 68ºC. Resultados diferentes doscitados anteriormente foram analisados e considerados como mycobacteria otherthan tuberculosis . Parte dosedimento obtido na descontaminação da amostra foi encaminhada para a execução einterpretação do teste AMTD e incubação no sistema BACTEC MGIT 960. Ambas asmetodologias foram processadas conforme descrito pelos respectivos fabricantes. O resultado positivo foi interpretado como presença do complexoM. tuberculosis, e o negativo, como sua ausência na amostra. Oteste AMTD foi realizado semanalmente, e as identificações foram obtidas nas mesmassemanas em que as culturas ou subcultivos apresentaram resultados positivos. Todos oscolaboradores que executaram os testes citados são treinados e avaliadosperiodicamente no cumprimento dos respectivos procedimentos. Não houve cegamento dosmesmos, já que se tratava da execução de exames de rotina.O processamento dos espécimes clínicos foi realizado de acordo com a Statistical Package for the SocialSciences, versão 17.0  e WINPEPI, versão 11.15.Os desfechos de interesse foram os valores de sensibilidade, especificidade, valorpreditivo positivo (VPP), valor preditivo negativo (VPN), acurácia, razão deverossimilhança (RV) e respectivos IC95%. Essas medidas foram calculadasutilizando-se os programas Standards for Reporting DiagnosticAccuracy.O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Instituto dePesquisa Clínica Evandro Chagas sob o nº 0002.0.009.000-11 e foi desenvolvido segundoas recomendações do Uma correspondência referente ao presente estudo foi publicada.14Das 175 amostras elegíveis para o estudo, 57 foram excluídas, pois se tratavam deamostras subsequentes do mesmo paciente. Portanto, foram avaliadas as primeirasamostras respiratórias de 118 pacientes, dos quais 88  eram do sexo masculino.A média de idade foi de 36,6 ± 10,6 anos. Todos os procedimentos realizados obtiveramresultados conclusivos. A Rhodococcus spp. O teste AMTDdetectou 37 amostras positivas  para o complexo M.tuberculosis. As cepas MOTT e Rhodococcusspp. isoladas foram excluídas da análise principal pornão serem alvo da metodologia avaliada.Das 118 amostras analisadas, 16  apresentaram baciloscopia positiva. Das 118amostras, 33  foram positivas pelo método LJ, sendo 1 identificada como MOTT,enquanto 39  foram positivas pelo método BACTEC MGIT 960, sendo 3identificadas como MOTT e 1 como Após a exclusão daquelas 5 amostras, houve quatro resultados falso-negativos e noveresultados falso-positivos na comparação com o LJ, enquanto houve seis resultadosfalso-positivos e quatro resultados falso-negativos na comparação com o BACTEC MGIT960. A Na comparação do teste AMTD com BACTEC MGIT 960, os resultados de sensibilidade,especificidade, VPP e VPN foram de 88,6%, 92,4%, 83,8% e 94,8%, respectivamente. Nacomparação do teste AMTD com LJ, esses foram de 87,5%, 89,4%, 75,7% e 95,0%,respectivamente. Tais resultados, juntamente com os IC95%, RV e acurácia, sãoapresentados na Embora não estivesse previsto no plano de análise inicial, foram calculados os mesmosparâmetros para um subgrupo de amostras com baciloscopia negativa. Foram obtidos osseguintes resultados: sensibilidade, 70,8% ; especificidade, 94,8%; VPP, 81,0% ; e VPN, 91,3% . Um estudo comparando o teste AMTD e GeneXpert em pacientes nãoexclusivamente paucibacilares, obteve-se uma sensibilidade de 96,8% e umaespecificidade de 91,2% para o teste AMTD. É possível que a diferença observada em relação aos valores estimados emnosso estudo possa se dever à composição da amostra: enquanto os critérios deelegibilidade foram muito restritivos no estudo acima citado, nossos pacientes eramselecionados apenas por serem soropositivos para o HIV.Em nosso estudo, independentemente do resultado de baciloscopia das amostras, o testeAMTD apresentou sensibilidade e especificidade comparáveis com dados da literatura.Uma revisão sistemática que incluiu 125 estudos em pacientes não exclusivamentepaucibacilares estimou uma sensibilidade de 85% e uma especificidade de 96,8% paratécnicas de amplificação de ácidos nucleicos comerciais.Os resultados discordantes observados, positivo para o teste AMTD e negativo paracultura, podem se dever à contaminação laboratorial ou a características dametodologia utilizada. O teste AMTD pode detectar bacilos mortos ou não viáveis, quedificilmente cresceriam na cultura. O contrário, resultado negativo para o teste AMTDe positivo para cultura, pode indicar a presença de substâncias inibidoras, as quaisnão foram examinadas no presente estudo. Outros fatores que contribuem para a diminuição da sensibilidade sãoamostras pobres, paucibacilares ou negativas (em pacientes HIV) e a presença desubstâncias inibidoras.Uma característica das técnicas de amplificação de ácidos nucleicos é ocomprometimento da sensibilidade em detrimento da especificidade.M. tuberculosis do que asculturas na população tuberculose/HIV positiva. Entretanto, a cultura não é 100%sensível, podendo apresentar resultados falso-negativos, como, por exemplo, em casosde bacilos mortos, bacilos inviabilizados pela descontaminação da amostra, ouquantidade inferior ao mínimo para a detecção pela cultura (cerca de 102bacilos/mL). Portanto, o resultado do estudo pode ter sido influenciado peloteste de referência escolhido.O presente estudo mostrou que o teste AMTD foi capaz de detectar um maior número deamostras positivas para o complexo M.tuberculosis em ambos os métodos de cultura. A baciloscopia não detectouBAAR em aproximadamente 21% das amostras em que o teste AMTD foi positivo. Issomostra a fragilidade da baciloscopia na detecção de micobactérias na população HIVsoropositiva. Diversos fatores influenciam diretamente o resultado da baciloscopia,tais como a experiência do técnico; a qualidade da amostra, que necessita apresentarentre 5.000 e 10.000 bacilos/mL para evitar a ocorrência de resultadosfalso-negativos; e condições peculiares, como a coinfecção pelo HIV.(-) Entretanto, a baciloscopia ainda é uma ferramenta importante para paísescom poucos recursos, já que é o método mais rápido e mais barato disponível em todosos países.Embora não fosse a proposta do nosso estudo, ao analisar os resultados de examedireto, apenas uma amostra com baciloscopia positiva não foi detectada pelo testeAMTD, possivelmente por conta de inibidores, uma vez que foi isolado (-)Estudos reportaram uma sensibilidade variável do teste AMTD dependendo da prevalênciade HIV. Entretanto, mostraram a competência do método na identificação das cepas emamostras com baciloscopia negativa.(-)O teste AMTD está aprovado para uso em amostras respiratórias independentemente doresultado de baciloscopia. A situação em que se proporciona o maior benefício aopaciente é o uso dessa metodologia em amostras com baciloscopia negativa, uma vez quepermite o diagnóstico precoce e a introdução do tratamento específico. Em nossoestudo, de acordo com o método de referência empregado, obtivemos sensibilidade eespecificidade semelhantes aos resultados encontrados por outros autores em pacientesnão exclusivamente HIV.M. tuberculosis e MOTT, tornando-se uma ferramenta importante empopulações que possuam alta colonização/doença por MOTT, como é o caso dos pacientesHIV positivos.A maior vantagem da utilização de uma técnica de amplificação de ácidos nucleicos narotina laboratorial é a velocidade em que se obtém o resultado, possibilitando arápida intervenção quando necessário. Entretanto, essas técnicas não devem substituira cultura, já que são capazes de detectar o microrganismo não viável. Pela mesmarazão, também não são úteis para o monitoramento do tratamento, uma vez que oresultado não é quantitativo, devendo ser interpretados em conjunto com os testesconvencionais e dados clínicos. No entanto, eles são úteis na distinção entreM.tuberculosis em espécimes respiratórios paucibacilares.Em conclusão, o teste AMTD mostrou boa sensibilidade e especificidade na populaçãoestudada, possibilitando a detecção laboratorial do complexo


Mycobacteriumtuberculosis in Mozambique.  To determine the drug resistance profile of  We analyzed secondary data from the National Tuberculosis Referral Laboratory, inthe city of Maputo, Mozambique, and from the Beira Regional Tuberculosis ReferralLaboratory, in the city of Beira, Mozambique. The data were based onculture-positive samples submitted to first-line drug susceptibility testing (DST)between January and December of 2011. We attempted to determine whether thefrequency of DST positivity was associated with patient type or provenance.  During the study period, 641 strains were isolated in culture and submitted toDST. We found that 374 (58.3%) were resistant to at least one antituberculosisdrug and 280 (43.7%) were resistant to multiple antituberculosis drugs. Of the 280multidrug-resistant tuberculosis cases, 184 (65.7%) were in previously treatedpatients, most of whom were from southern Mozambique. Two (0.71%) of the cases ofmultidrug-resistant tuberculosis were confirmed to be cases of extensivelydrug-resistant tuberculosis. Multidrug-resistant tuberculosis was most common inmales, particularly those in the 21-40 year age bracket. M. tuberculosis resistance to antituberculosisdrugs is high in Mozambique, especially in previously treated patients. Thefrequency of M. tuberculosis strains that wereresistant to isoniazid, rifampin, and streptomycin in combination was found to behigh, particularly in samples from previously treated patients. According to the World Health Organization, nearly 9 million new TB casesare recorded globally each year, 4 million of which are infectious TB cases. In manycountries, the number of TB cases has quadrupled, despite the implementation ofeffective strategies to combat the disease.Tuberculosis (TB) remains a serious public health problem in many low- and middle-incomecountries in Africa, Asia, and the former Soviet Union. Treatment failure, poor adherence to treatment, and spontaneous mutationsin Mycobacterium tuberculosis strains have contributed to the emergenceof new multidrug-resistant TB (MDR-TB) cases, which can later develop into extensivelydrug-resistant TB (XDR-TB) cases.(-) Recent drug resistance studies have identified high rates of MDR-TB insouthern Africa, and 69 countries (including Mozambique) had reported at least one caseof XDR-TB by the end of 2010. In Mozambique, drug-resistant TB is thought to be a major problem. The 2008Mozambican national antituberculosis drug resistance survey showed that, of all MDR-TBcases, 3.5% were newly diagnosed TB cases and 11.2% occurred among individuals who hadpreviously been treated for TB; in 2011, 47,452 cases of all forms of TB weredetected, although none were reported to be cases of XDR-TB.Not only has the number of studies of antituberculosis drug resistance increased (from 1in 2008 to 10 in 2011), but the number of countries providing representative drugresistance data has also increased (from 19 to 22), Mozambique being one suchcountry. and the emergence of XDR-TB in Mozambique, we sought to evaluate M.tuberculosis resistance to antituberculosis drugs in previously treated and untreated TBpatients in Mozambique. We also sought to determine the magnitude of antituberculosisdrug resistance in the country, in order to inform the National Tuberculosis ControlProgram of the efficacy of TB control measures and treatment, as well as to designeffective treatment regimens and strategies for all TB patients in the country.Because of the increasing number of cases of MDR-TB4 and This was a cross-sectional study based on secondary laboratory data for the period ofJanuary to December of 2011. The data were based on 641 positive TB cultures from theNational Tuberculosis Referral Laboratory, located in the city of Maputo, Mozambique,and the Beira Regional Tuberculosis Referral Laboratory, located in the city of Beira,Mozambique. These two laboratories serve all 11 of the provinces of Mozambique.(-) Cases of MDR-TB resistant to a fluoroquinolone and a second-line injectabledrug other than streptomycin were defined as XDR-TB cases.(-) If an MDR-TB or XDR-TB patient was registered for treatment and had neverreceived TB treatment for longer than 4 weeks, the patient was considered to haveprimary drug resistance. Patients with MDR-TB/XDR-TB undergoing retreatment and havinghad the first episode of TB before 2011 were assumed to have acquired drugresistance.An MDR-TB case was defined as an individual infected with an isolate resistant to atleast isoniazid and rifampin, confirmed cases of XDR-TB being excluded.All samples underwent smear microscopy and culture. All culture-positive samplesunderwent first-line drug susceptibility testing (DST), which was performed by means ofthe ratio method. Of the MDR-TB samples, 71 were sent to the Supranational TB ReferralLaboratory in Milan, Italy, for second-line DST.Secondary data from the National Tuberculosis Referral Laboratory (demographic data andDST results) were collected from a WixDisa database  and the laboratory record book, whereas those from the Beira RegionalTuberculosis Referral Laboratory were retrieved from a Microsoft Excel database. Allpositive culture results and DST results were entered into an Epi Info 3.5.1 databaseand analyzed. We calculated ORs and their 95% CIs in order to determine the associationof previously treated and untreated patients with the results of DST.The study was reviewed and approved by the Research Ethics Committee of the NationalInstitute of Health, in Maputo, Mozambique. Informed consent was not required, becausethe study was based on secondary data and we had no access to any identifying patientinformation.A total of 641 TB culture-positive samples were analyzed during the study period. Of the 641 samples, 430 (67.1%) were from previously treated TB patients and 280 (43.7%)were from MDR-TB patients . Of thosOf the MDR-TB samples that were sent to the Supranational TB Referral Laboratory forsecond-line DST, 2 were confirmed to be XDR-TB samples; of those, 1 was from apreviously treated patient, and 1 was from a previously untreated patient .Among of the 641 samples evaluated, the most common drug resistance pattern wasmonoresistance to isoniazid (in 5.8%), followed by monoresistance to rifampin (in 3.4%).Table 3 shows the distribution of specific drug resistance patterns by history of TBtreatment.M.tuberculosis samples, particularly those from previously treatedpatients, were found to be resistant to isoniazid, rifampin, and streptomycin incombination.Most of the MDR-TB patients were male and in the 21-40 year age bracket . The hig,-21The proportion of MDR-TB samples was higher than was that of non-MDR-TB samples, thedifference being statically significant (p < 0.001). Most of the MDR-TB samples werefrom previously treated patients, and the fact that there were 2 XDR-TB samples showsthat there might be more cases of XDR-TB not diagnosed as such. Therefore, furtherefforts are needed in order to improve diagnosis and treatment.(-) as well as with those of studies conducted in Mozambique, South Africa,Tanzania, Iran, and New Delhi.The results of the present study show that M. tuberculosis monoresistance to isoniazidand rifampin was most common in samples from previously treated patients, as was M.tuberculosis resistance to isoniazid, rifampin, and streptomycin in combination.Although previous treatment can influence the onset of resistance to isoniazid,rifampin, and streptomycin in combination, we found no statistically significantdifference between previously treated and untreated patients regarding resistance tothis drug combination. This finding is consistent with those of similar studiesconducted in Brazil, Portugal, and Turkey,M. tuberculosis strains probably played a majorrole in the emergence of MDR-TB, which can progress to XDR-TB. This could explain why the number of MDR-TB cases was higher amongpreviously treated patients and shows that further efforts are needed to ensure rapiddiagnosis of MDR-TB/XDR-TB and access to treatment with second-line drugs in Mozambique.In order to manage drug-resistant forms of TB and prevent further cases of MDR-TB andXDR-TB, a comprehensive approach similar to that used in cases of drug-susceptible TB isneeded to ensure rapid detection and appropriate treatment, as are public healthmeasures to cure patients and prevent further transmission of the disease, given that the epidemic of drug-resistant TB has spread.Treatment failure, poor adherence to treatment, and spontaneous mutations in In addition, better integration of the National Tuberculosis ControlProgram activities and activities such as counseling and home-based care could assist incontrolling TB in the country.The classification of drug resistance as primary or acquired is used as an indicator ofthe efficacy of national tuberculosis control programs and in the adjustment anddevelopment of such programs. Unsupervised treatment can lead to an increase in thenumber of MDR-TB cases among previously treated patients. Although the directly observedtreatment, short-course strategy has been adopted in Mozambique, the efficacy of thisstrategy needs to be evaluated. Cases of MDR-TB and XDR-TB must be effectively managed,second-line drugs being carefully used in order to reduce the morbidity, mortality, andtransmission of MDR-TB and prevent the development of XDR-TB.In conclusion, antituberculosis drug resistance is high in laboratory-confirmed cases ofTB in Mozambique, especially among previously treated patients. It is possible thatXDR-TB strains are circulating in the population, given that we identified 2 XDR-TBcases in the present study (1 being in a previously treated patient and 1 being in apreviously untreated patient). Resistance to isoniazid, rifampin, and streptomycin incombination was found to be high, particularly in previously treated patients.  De acordo com a Organização Mundial da Saúde, são registrados cerca de 9milhões de novos casos de TB a cada ano no mundo, dos quais 4 milhões são casos de TBinfecciosa. Em muitos países, o número de casos de TB quadruplicou, não obstante aimplantação de estratégias eficazes para combater a doença.A tuberculose (TB) ainda é um sério problema de saúde pública em muitos países debaixa e média renda na África, na Ásia e na antiga União Soviética. A falha de tratamento, a baixa adesão ao tratamento e mutaçõesespontâneas em cepas de Mycobacterium tuberculosis têm contribuídopara o surgimento de novos casos de TB multirresistente, que pode posteriormenteevoluir para TB extensivamente resistente.(-) Estudos recentes sobre a resistência a medicamentos identificaram altosíndices de TB multirresistente no sul da África, e, até o final de 2010, 69 países(Moçambique inclusive) relataram pelo menos um caso de TB extensivamenteresistente. Em Moçambique, a TB resistente a medicamentos é um grande problema. Apesquisa nacional sobre a resistência aos tuberculostáticos em Moçambique em 2008mostrou que, de todos os casos de TB multirresistente, 3,5% eram casos de TBrecentemente diagnosticada e 11,2% ocorreram em indivíduos que já haviam recebidotratamento antituberculose; em 2011, foram detectados 47.452 casos de todas as formasde TB, embora nenhum deles fosse de TB extensivamente resistente.Aumentou não só o número de estudos sobre a resistência aos tuberculostáticos (de 1em 2008 para 10 em 2011) como também o número de países que forneceram dadosrepresentativos sobre a resistência a medicamentos (de 19 para 22), Moçambiqueinclusive. e do surgimento da TB extensivamente resistente em Moçambique, buscamosavaliar a resistência de M. tuberculosis aostuberculostáticos em pacientes com TB previamente tratados e não tratados emMoçambique. Buscamos também determinar a magnitude da resistência aostuberculostáticos no país, a fim de informar o Programa Nacional de Controle daTuberculose a respeito da eficácia das medidas de controle da TB e do tratamentoantituberculose e elaborar esquemas e estratégias eficazes de tratamento para todosos pacientes com TB no país.Em virtude do crescente número de casos de TB multirresistente4 e doTrata-se de um estudo transversal baseado em dados laboratoriais secundáriosrelativos ao período de janeiro a dezembro de 2011. Os dados foram relativos a 641culturas positivas para TB provenientes do Laboratório Nacional de Referência daTuberculose, na cidade de Maputo, em Moçambique, e do Laboratório Regional deReferência da Tuberculose em Beira, Moçambique. Esses dois laboratórios servem atodas as 11 províncias de Moçambique.(-) Foram considerados casos de TB extensivamente resistente os casos de TBmultirresistente resistentes a uma fluoroquinolona e a um medicamento injetável desegunda linha que não a estreptomicina.(-) Pacientes com TB multirresistente ou extensivamente resistenteregistrados para receber tratamento sem nunca ter recebido tratamento antituberculosedurante mais de 4 semanas foram considerados casos de resistência primária. Pacientescom TB multirresistente/extensivamente resistente em retratamento cujo primeiroepisódio de TB ocorrera antes de 2011 foram considerados casos de resistênciaadquirida.Foram considerados casos de TB multirresistente todos os indivíduos infectados por umisolado resistente a pelo menos isoniazida e rifampicina; casos confirmados de TBextensivamente resistente foram excluídos.Todas as amostras foram submetidas a baciloscopia e cultura. Todas as amostraspositivas à cultura foram submetidas ao teste de sensibilidade aos medicamentos deprimeira linha, realizado por meio do método da razão. Das amostras de TBmultirresistente, 71 foram enviadas ao Laboratório Supranacional de Referência da TBem Milão, na Itália, para o teste de sensibilidade aos medicamentos de segundalinha.Os dados secundários do Laboratório Nacional de Referência da Tuberculose (dadosdemográficos e resultados do teste de sensibilidade) provieram de um banco de dadosWixDisa, versão 04.16.04.652 , e do livro de registros dolaboratório, ao passo que os do Laboratório Regional de Referência da Tuberculose emBeira provieram de um banco de dados Microsoft Excel. Todos os resultados positivosde cultura e do teste de sensibilidade foram inseridos em um banco de dados Epi Info3.5.1 e analisados. Calculamos as OR e seus IC95% para determinar a relação depacientes previamente tratados e não tratados com os resultados do teste desensibilidade.O estudo foi analisado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do InstitutoNacional de Saúde, em Maputo, Moçambique. Não foi necessária a assinatura de um termode consentimento livre e esclarecido, pois o estudo baseou-se em dados secundários enão tivemos acesso a nenhuma informação que permitisse a identificação dospacientes.Durante o período de estudo, foram analisadas 641 amostras positivas à cultura paraTB . A Das 641 amostras, 430  provieram de pacientes com TB previamente tratados e280  provieram de pacientes com TB multirresistente . Dessas Confirmou-se que, das amostras de TB multirresistente enviadas ao LaboratórioSupranacional de Referência da TB para a realização do teste de sensibilidade aosmedicamentos de segunda linha, 2 eram de TB extensivamente resistente, das quais 1provinha de um paciente que já havia recebido tratamento e 1 provinha de um pacienteque nunca havia recebido tratamento .Dentre as 641 amostras avaliadas, o padrão mais comum de resistência a medicamentosfoi monorresistência a isoniazida , seguido de monorresistência arifampicina . A M.tuberculosis, particularmente aquelas provenientes de pacientespreviamente tratados, apresentou resistência à combinação de isoniazida, rifampicinae estreptomicina.A A maioria dos pacientes com TB multirresistente era do sexo masculino e estava nafaixa etária de 21-40 anos . AelevaA proporção de amostras de TB multirresistente foi maior que a de amostras de TB nãomultirresistente, e a diferença foi estatisticamente significante . Amaioria das amostras de TB multirresistente proveio de pacientes previamentetratados, e as 2 amostras de TB extensivamente resistente mostram que pode haver maiscasos de TB extensivamente resistente não diagnosticados como tal. Portanto, sãonecessários mais esforços para melhorar o diagnóstico e o tratamento.M. tuberculosis a isoniazida e rifampicina foi mais comumem amostras provenientes de pacientes previamente tratados, assim como o foi aresistência de M. tuberculosis à combinação deisoniazida, rifampicina e estreptomicina. Embora o tratamento prévio possainfluenciar o aparecimento de resistência à combinação de isoniazida, rifampicina eestreptomicina, não observamos diferença estatisticamente significante entrepacientes previamente tratados e não tratados no que tange à resistência a essaassociação medicamentosa. Esse resultado vai ao encontro dos de estudos semelhantesrealizados no Brasil, em Portugal e na Turquia,(-) bem como dos de estudos realizados em Moçambique, na África do Sul, naTanzânia, no Irã e em Nova Déli.Os resultados do presente estudo mostram que a monorresistência deM. tuberculosis provavelmente desempenharam umpapel importante no surgimento da TB multirresistente, que pode evoluir para TBextensivamente resistente. Isso poderia explicar por que o número de casos de TB multirresistentefoi maior entre os pacientes previamente tratados e mostra que são necessários maisesforços para assegurar o diagnóstico rápido de TB multirresistente ou extensivamenteresistente e o acesso ao tratamento com medicamentos de segunda linha em Moçambique.Para lidar com as formas resistentes da TB e prevenir novos casos de TBmultirresistente e extensivamente resistente, é necessária uma abordagem abrangentesemelhante àquela empregada em casos de TB sensível a medicamentos para garantirrápida detecção e tratamento adequado, assim como o são medidas de saúde pública paracurar os pacientes e prevenir maior transmissão da doença, já que a epidemia de TB resistente a medicamentos seespalhou.A falha de tratamento, a baixa adesão ao tratamento e mutações espontâneas em cepasde  Além disso, uma maior integração das atividades do Programa Nacional deControle da Tuberculose a atividades como o aconselhamento e o cuidado domiciliarpoderia ajudar a controlar a TB no país.A classificação da resistência a medicamentos em primária ou adquirida é usada comoum indicador da eficácia dos programas nacionais de controle da tuberculose e naelaboração e adaptação de tais programas. O tratamento não supervisionado pode levara um aumento dos casos de TB multirresistente em pacientes previamente tratados.Embora a estratégia de tratamento diretamente observado tenha sido adotada emMoçambique, sua eficácia precisa ser avaliada. Os casos de TB multirresistente eextensivamente resistente devem ser efetivamente tratados, sendo os medicamentos desegunda linha usados com cautela a fim de reduzir a morbidade, mortalidade etransmissão da TB multirresistente e prevenir o surgimento da TB extensivamenteresistente.Em suma, a resistência aos tuberculostáticos é elevada em casos de TB confirmadoslaboratorialmente em Moçambique, especialmente em pacientes previamente tratados. Épossível que cepas de TB extensivamente resistente estejam circulando na população,já que foram identificados 2 casos de TB extensivamente resistente no presente estudo(1 em um paciente previamente tratado e 1 em um paciente sem tratamento prévio). Aresistência à combinação de isoniazida, rifampicina e estreptomicina foi elevada,particularmente em pacientes previamente tratados.


In “I Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca e TransplanteCardíaco, no Feto, na Criança e em Adultos com CardiopatiaCongênita, da Sociedade Brasileira de Cardiologia”, consider Santos VG as thecorrect form for the name of the author Valter Garcia Santos.In the original article “Association between Functional Variables and Heart Failureafter Myocardial Infarction in Rats”, adjust the name of author Aline F. Lima to AlineR. Lima.


Parenteral nutrition (PN) formulations are commonly individualized, since theirstandardization appears inadequate for the pediatric population. This study aimedto evaluate the nutritional state and the reasons for PN individualization inpediatric patients using PN, hospitalized in a tertiary hospital in Campinas, SãoPaulo.  This longitudinal study comprised patients using PN followed by up to 67 days.Nutritional status was classified according to the criteria established by theWorld Health Organization (WHO) (2006) and WHO (2007). The levels of the followingelements in blood were analyzed: sodium, potassium, ionized calcium, chloride,magnesium, inorganic phosphorus, and triglycerides (TGL). Among the criteria forindividualization, the following were considered undeniable: significant reductionin blood levels of potassium (<3mEq/L), sodium (<125mEq/L), magnesium(<1mEq/L), phosphorus (<1.5mEq/L), ionic calcium (<1mmol), and chloride(<90mEq/L), or any value above the references.  Twelve pediatric patients aged 1 month to 15 years were studied . Most patients were classified as malnourished. It wasobserved that 74/254 (29.2%) of examinations demanded individualized PN forindubitable reasons.  The nutritional state of patients was considered critical in most cases. Thus,the individualization performed in the beginning of PN for energy protein adequacywas indispensable. In addition, the individualized PN was indispensable in atleast 29.2% of PN for correction of alterations found in biochemical parameters. In 1968, Dudrick, Vars, and Rhoadset alet al,The PN formula can be standardized or individualized for adults. Regarding the pediatricpopulation, the formulations are commonly individualized due to peculiarities related togrowth and development and, consequently, different nutritional demands. However, therehave been an increasing number of studies on standardized 3-in-1 PN  forchildren. According to Colomb Considering that, in Brazil, the use of standardized PN is not a common practice inPediatrics, and with regard to the abovementioned facts, the aim of the present studywas to evaluate the nutritional status and the reasons for PN individualization inpediatric patients receiving PN in a tertiary hospital in Campinas-SP. This was a longitudinal study performed in 12 patients receiving PN, admitted to thepediatric ward and the pediatric intensive care unit (PICU) of a tertiary hospital inCampinas-SP. Patients were followed for up to 67 days of PN use.The study inclusion criteria were: use of individualized PN, and signature of theinformed consent by the parents/guardians. When the PN was discontinued, but the patientsubsequently started receiving it again, this patient was included in the study onlywith regard to the first instance.The weight and height of patients were measured according to the techniques proposed bythe World Health Organization (WHO),Nutritional status was classified according to the criteria proposed by the WHO- For the variable weight/age: z-score <-3 is equivalent to very low weight for age;z-score between -3 and -2 is equivalent to low weight for age; z-score is ≥-2 and ≤+2 isequivalent to adequate weight for age; z-score >+2 is equivalent to high weight forage. This variable was used to classify the nutritional status of patients younger than10 years of age.- For the variable BMI/age: z-score < -3 is equivalent to severe underweight; z-scorebetween -3 and -2 is equivalent to underweight; z-score ≥-2 and ≤+1 is within the normalrange; z-score between +1 and +2 is equivalent to overweight; z-score between +2 and +3is equivalent to obesity; z-score is > +3 is equivalent to severe obesity. Thisvariable was used to classify the nutritional status of patients older than 10 years ofage and was not been applied to patients younger than 10 years due to the difficulty ofdata collection for height.-To monitor patients receiving PN, it is the routine of the nutrition support teamservice to perform laboratory tests, as recommended by ASPEN.The criteria used for individualization of PN were: protein-energy adequacy, performedwhen the patient starts the PN; Protein-energy re-adequacy, performed after the start ofthe PN; hyponatremia; hypernatremia; hypokalemia; hyperkalemia; hypocalcemia;hypercalcemia; hypomagnesemia; hypermagnesemia; hypophosphatemia; hyperphosphatemia;hypochloremia; hyperchloremia; and hypertriglyceridemia. Among the individualizationcriteria, the following were considered indisputable: significant reduction in bloodlevels , or any value higherthan the reference value. For higher values, the need for individualization wasconsidered indisputable, as the infusion discontinuation is the first necessarymeasure. In the case of triglycerides, values >250mg/dL were considered.The PN was prescribed by a physician specialized in nutrition and a specialist inparenteral and enteral nutrition working in the nutrition support team. The prescribedamounts were generally in agreement with ASPENThe SPSS(r) release 17 was used to assess the frequencies and perform the descriptiveanalysis of the data. The project was approved by the Ethics Committee of the School of Medical Sciences,Universidade Estadual de Campinas (No 538/2011). A total of 12 patients  were studied, with a total of 49individualizations. The assessed patients' age ranged from 4 months to 15 years and 4months, with exclusive PN in 39/49 (79.6%).st individualization. Regarding the re-individualizations,it was observed that magnesium and triglycerides levels were, most of times, out of thereference range. At the start of PN use, protein-energy adequacy was observed in accordance with clinicaland nutritional status as the only indication or associated to individualization . Later, when there was need for re-individualizations, protein-energy readjustmentwas the main reason in 13/37 (35.2%) cases.The nutritional status of the hospitalized patient suffers the actions of metabolicstress. Critical pediatric patients, especially infants and children, are veryvulnerable to the consequences generated by this situation. During the stress process,there is a loss of fatty tissue as well as muscle, which can aggravate malnutrition andsignificantly impair response to the disease.The majority of the assessed patients were admitted to the PICU with exclusive PN, ofwhom 63.6% were classified as having severe malnutrition. Knowing that body weight maybe "masked" due to the inflammatory process with presence of edema, it is possible thatthe nutritional status of these patients was underestimated, which may raise thismalnutrition percentage. Severe malnutrition was found mostly in children aged <1year and 2 months. This can be explained by the fact that infants are more susceptibleto losses of nutritional status in relation to older children. Therefore, the offerednutrition support is of utmost importance for patient survival and recovery.,Nutritional support through PN is one of the ways to improve nutritional status. Inpediatrics, PN is commonly individualized; its main advantage is the specificprescription according to the nutritional needs and the clinical condition ofpatients.,These studies reported the possible benefits of standardized PN, such as reducing therisk of infection; however, these studies are not comparative. Other advantagesmentioned in the studies include the reduction in prescription errors; decrease incomplications caused by inadequate use of incompatible compounds; and easy handling,reported by health professionals.et al,According to the studies by AgostoniRiskin, Shiff, and Shamir,In Brazil, the individualized PN bags are prescribed by the physician and formulatedunder the supervision of a pharmacist, in accordance with current legislation (BoardResolution No. 63 of 07/06/2000),Moreover, in many places, including Europe and Brazil, computer programs are used tocalculate the prescription of individualized PN, helping to prevent the errors mentionedby the authors that argue in favor of standardized PN use, such as technical drugerrors. Furthermore, computer programs coordinate the easy handling and convenience ofuse and communication between the pharmacy and the PN prescription staff.et al,-In the study by Colomb In the present study, one to ten PN individualizations were conducted for each patientduring the evaluation period (2-67 days). Although it is not possible to affirm, it canbe speculated that PN use for a longer period of time results in a higher cumulativepossibility of mineral and TGL disturbances. In fact, the possibility of mineraldisturbances is a limiting factor for the prescription of PN. Among the sample patients,10/12 (83.3%) required at least one re-individualization during PN use. According to alltests performed, 20.5% had values above and 8.7% had values below the reference values,which is considered an unquestionable reason for PN individualization. etal,Therefore, 29.2% were considered indisputable. In the study by Krohn As for laboratory tests performed 24 hours before the first individualization, in thisstudy, most were in agreement with the reference values, except for ionic calcium andmagnesium. Subsequently, an increase was observed in the inadequacies . Mineral disorders are common, especially because the sampleincluded severely ill patients. Thus, PN re-individualizations were necessary to controlthe clinical picture. Several studies with patients admitted in PICUs reported changes in levels ofmagnesium,Therefore, blood levels of minerals should be monitored frequently and the volume andthe adequate amount should be administered in the PN, always assessing the infusedmedications, the drug compatibility of the solution, and variations resulting from thedisease. Thus, the PN for pediatric patients should be individualized and thelegislation should be followed, so that the safety and effectiveness of the therapy areguaranteed.It can be concluded that, in the present study, PN individualizations were essential foran adequate energy-protein intake due to impaired nutritional status and correction ofabnormalities found in biochemical tests. Studies with larger samples may or may notconfirm these findings in their entirety. Nevertheless, for pediatric patients, there isa clear need for PN individualization prescribed by professionals (the nutrition supportteam), aided and supervised by the hospital pharmacies. This seems to be the safest andmost effective way to prescribe PN.  Em 1968, Dudrick, Vars e Rhoadset alet al,A fórmula da NP pode ser padronizada ou individualizada para adultos. Com relação àpopulação pediátrica, as formulações são, comumente, individualizadas devido apeculiaridades relacionadas ao crescimento e desenvolvimento e, consequentemente,demandas nutricionais diferentes. Contudo, crescem os estudos sobre NP padronizada, 3 em 1, para crianças. Segundo Colomb Considerando que, no Brasi,l a utilização de NP padronizada não é uma prática comumna pediatria e diante do exposto, o objetivo do estudo foi avaliar o estadonutricional e os motivos para individualização da NP dos pacientes pediátricos em usode NP internados em um hospital terciário de Campinas-SP.Este estudo teve caráter longitudinal conduzido com 12 pacientes em uso de NPinternados na enfermaria e UTI pediátrica de um hospital terciário de Campinas-SP. Ospacientes foram acompanhados por até 67 dias de uso de NP.Os critérios para inclusão no estudo foram: utilização da NP individualizada eassinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelo responsável. Quando opaciente recebia alta da NP, mas retornava ao uso da mesma posteriormente, estepaciente foi incluído no estudo apenas pela primeira vez. World Health Organization (WHO)(r) eletrô nica .Foram aferidos o peso e a altura dos pacientes segundo as técnicas propostas pelaO estado nutricional foi classificado, de acordo com os critérios propostos pelaWHO- Para a variável peso/idade: se o escore z é menor que -3, equivale a muito baixopeso para a idade; se o escore z se situa entre -3 e -2, equivale a baixo peso para aidade; se o escore z é maior ou igual a -2 e menor ou igual a +2, equivale a pesoadequado para a idade; se o escore é maior que +2, equivale a peso elevado para aidade. Esta variável foi utilizada para classificação do estado nutricional depacientes até 10 anos de idade. - Para a variável IMC/idade: se o escore z é menor que -3, isso equivale a magrezaacentuada; se o escore z se situa entre -3 e -2, isso equivale a magreza; se o escorez é maior ou igual a -2 e menor ou igual a +1, eutrofia; se o escore se situa entre+1 e +2, isso equivale a sobrepeso; se o escore se encontra entre +2 e +3, issoequivale a obesidade; se o escore é maior que +3, isso equivale a obesidade grave.Esta variável foi utilizada para classificação do estado nutricional de pacientesacima de 10 anos de idade e não foi aplicada para pacientes com menos de 10 anosdevido à dificuldade de coleta de dados da altura.ASPEN.-Para acompanhamento do paciente em uso de NP, é rotina do serviço da EquipeMultidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) a realização de exames laboratoriais,conforme o recomendado pela Os critérios utilizados para individualização da NP foram: adequação energéticaproteica, realizada quando o paciente inicia a NP; readequação energética proteica,realizada após o início da NP; hiponatremia; hipernatremia; hipopotassemia;hiperpotassemia; hipocalcemia; hipercalcemia; hipomagnesemia; hipermagnesemia;hipofosfatemia; hiperfosfatemia; hipocloremia; hipercloremia; hipertrigliceridemia.Dentre os critérios para individualização considerados indubitáveis, destacam-se:redução expressiva dos níveis sanguíneos  ou qualquer valor superior aos de referência. Para os valoressuperiores considerou-se a necessidade de individualização indubitável, pois ainterrupção da infusão é a primeira medida necessária. No caso do TGL foramconsiderados valores >250 mg/dL.A NP foi prescrita por um dos médicos nutrólogos e especialista em nutriçãoparenteral e enteral que trabalham na EMTN. As quantidades prescritas estavam, demodo geral, em concordância com a ASPENStatiscal Package for the SocialSciences(r) (SPSS) versão 17 para apresentar as frequências e analisesdescritivas dos dados.Utilizou-se o programa de computador o 538/2011).O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade Ciências Médicasda UNICAMP (NForam estudados 12 pacientes (9 meninos e 3 meninas) com um total de 49individualizações. Os pacientes avaliados apresentaram idade variando de 4 meses a 15anos e 4 meses de vida, sendo a NP exclusiva em 39/49 . Na Na Na No início da utilização da NP, observou-se a adequação energética proteica de acordocom o estado clínico e nutricional como indicação isolada ou associada paraindividualização . Posteriormente, quando houve necessidade dereindividualizações, a readequação energética proteica foi o motivo principal em13/37  casos.O estado nutricional do indivíduo enfermo e hospitalizado sofre as ações do estressemetabólico. Pacientes pediátricos críticos, especialmente lactentes e crianças, sãomuito vulneráveis às consequências geradas por esta situação. Durante o processo deestresse há uma perda do tecido adiposo e também do muscular, que pode agravar adesnutrição e prejudicar sobremaneira a resposta à doença.A maioria dos pacientes avaliados estava internada na UTI pediátrica com NPexclusiva, sendo 63,6% classificada como portadora de desnutrição grave. Sabendo queo peso corporal pode estar "mascarado" devido ao processo inflamatório com presençade edema, é possível que o estado nutricional destes pacientes estivesse subestimado,podendo elevar esta porcentagem de desnutrição. A desnutrição grave foi encontrada,principalmente, entre as crianças com idade inferior a 1 ano e 2 meses. Isto pode serexplicado pelo fato dos lactentes serem mais susceptíveis a prejuízos do estadonutricional em relação às crianças mais velhas. Desta forma, o suporte nutricionalofertado é de extrema importância para sobrevida e recuperação do paciente.,,O suporte nutricional por via NP é uma das maneiras de melhorar o estado nutricional.Em pediatria esta é comumente individualizada e sua principal vantagem é a prescriçãoespecífica de acordo com as necessidades nutricionais e a condição clínica dospacientes.et al,De acordo com os trabalhos de AgostoniRiskin, Shiff e Shamir,No Brasil, as bolsas de NP individualizadas são prescritas pelo médico e formuladassob a supervisão de um farmacêutico de acordo com a legislação vigente (Resolução daDiretoria Colegiada nº. 63 de 06/07/2000),6.Ademais, em muitos locais, inclusive da Europa e do Brasil, programas de computadorsão utilizados para cálculo da prescrição da NP individualizada, contribuindo paraque não ocorram os erros mencionados pelos autores que defendem a utilização da NPpadronizada, como os erros fármaco técnicos. Além disto, os programas de computadorcooperam com a facilidade e praticidade na utilização e comunicação entre a farmáciae a equipe de prescrição da NPet al,-No trabalho de Colomb et al,No presente estudo, foram realizadas de uma a dez individualizações em cada pacientedurante o período de avaliação  necessitaram de, no mínimo, uma reindividualização ao longo dautilização da NP. De acordo com todos os exames realizados, 20,5% apresentam valoresacima dos valores de referência e 8,7% valores abaixo, sendo considerados motivosindubitáveis para individualização da NP. Assim, 29,2% foram consideradasinquestionáveis. No estudo de Krohn Quanto aos exames laboratoriais realizados 24 horas antes da 1ª individualização, nopresente estudo, a maioria estava de acordo com os valores de referência, exceto ocálcio iônico e o magnésio. Em seguida, foi observado um aumento de inadequações. É comum haver os distúrbios de minerais,especialmente, porque a amostra foi composta de pacientes graves. Logo, houve anecessidade de reindividualizações da NP para controle do quadro clínico. Diversostrabalhos com pacientes pediátricos internados em UTI relatam alterações dos níveisde magnésio,Pode-se concluir que, no presente estudo, as individualizações da NP foram essenciaispara a adequação energética proteica devido ao estado nutricional debilitado e para acorreção das alterações encontradas nos exames bioquímicos. Estudos com amostrasmaiores podem corroborar ou não com estes achados na sua plenitude. De qualquer modo,para paciente pediátricos fica clara a necessidade de que a NP seja individualizadapor profissionais capacitados (da EMTN), auxiliados e fiscalizados pelas farmácias demanipulação para tal. Esta parece ser a maneira mais segura e eficaz de prescrever aNP.


To estimate the prevalence of arterial hypertension and obesity and the population attributable fraction of hypertension that is due to obesity in Brazilian adolescents.th percentile of the reference curve. Prevalences and 95% confidence intervals (95%CI) of arterial hypertension and obesity, both on a national basis and in the macro-regions of Brazil, were estimated by sex and age group, as were the fractions of hypertension attributable to obesity in the population. Data from participants in the Brazilian Study of Cardiovascular Risks in Adolescents (ERICA), which was the first national school-based, cross-section study performed in Brazil were evaluated. The sample was divided into 32 geographical strata and clusters from 32 schools and classes, with regional and national representation. Obesity was classified using the body mass index according to age and sex. Arterial hypertension was defined when the average systolic or diastolic blood pressure was greater than or equal to the 95 We evaluated 73,399 students, 55.4% female, with an average age of 14.7 years (SD = 1.6). The prevalence of hypertension was 9.6% (95%CI 9.0-10.3); with the lowest being in the North, 8.4% (95%CI 7.7-9.2) and Northeast regions, 8.4% (95%CI 7.6-9.2), and the highest being in the South, 12.5% (95%CI 11.0-14.2). The prevalence of obesity was 8.4% (95%CI 7.9-8.9), which was lower in the North region and higher in the South region. The prevalences of arterial hypertension and obesity were higher in males. Obese adolescents presented a higher prevalence of hypertension, 28.4% (95%CI 25.5-31.2), than overweight adolescents, 15.4% (95%CI 17.0-13.8), or eutrophic adolescents, 6.3% (95%CI 5.6-7.0). The fraction of hypertension attributable to obesity was 17.8%. ERICA was the first nationally representative Brazilian study providing prevalence estimates of hypertension in adolescents. Regional and sex differences were observed. The study indicates that the control of obesity would lower the prevalence of hypertension among Brazilian adolescents by 1/5. Pesquisa de Orçamento Familiar (POF – Brazilian Household Budget Survey)Hypertension (HT) is an important public health problem in Brazil,,Studies performed in various countries have observed an increase in the prevalence of HT in adolescents and a concomitant increase in obesity rates,,Freedman et al.In a systematic review of studies that evaluated adolescents between 10 and 20 years of age, predominantly from the Southeast and Northeast regions of Brazil, an overall HT prevalence of 8.1% was found, (95%CI 6.2-10.5), along with great variability between studies. This variability can be attributed to the great variation in the methods used to measure and classify HT, which indicates the need to standardize methods to measure blood pressure to increase the accuracy of the measurements and allowing comparability among resultsThe objective of this study was to estimate the prevalence of HT and obesity as well as the population attributable fraction (PAF) of HT that results from obesity in adolescents.Estatuto da Criança e do Adolescente (Child and Adolescent Statute)The Brazilian Study of Cardiovascular Risks in Adolescents (ERICA) is a national school-based study. During this study, adolescents aged between 12 and 17 years, which represents the age corresponding to the concept of adolescence as adopted by the The research population was stratified into 32 geographical strata, which consisted of the 27 state capitals and five strata of the other municipalities with more than 100,000 inhabitants (medium- and large-sized) from each of the five Brazilian macro-regions. Thus, the sample was representative for medium- and large-sized cities at a national and regional level and for each state capital. A detailed description of the sample can be seen in Vasconcellos et al.During ERICA, data were collected by a team of previously trained evaluators using standard techniques. Three questionnaires were applied . Anthropometric and blood pressure evaluation was conducted, while a 24-hour food intake record was taken along with laboratory blood tests. The questionnaire for the adolescent was self-filled using an electronic data collector, the personal digital assistant (PDA).® scale, which has a capacity of up to 200 kg and a 50 g variation. Height was measured using a portable and collapsable Alturaexata® stadiometer, with a 1 mm resolution and measuring capacity of up to 213 cm. The specific procedures for each measurement are described in detail in Bloch et al.The anthropometric data measured were: height, weight, and waist and arm circumferences. Weight was evaluated using a P200M LíderObesity was classified according to BMI, namely the body mass (kg) divided by the square of the body height (m). To classify the nutritional status of the adolescents, reference curves from the World Health Organization (WHO) were adoptedBlood pressure was verified using a digital monitor (Omron 705-IT), which had been validated for use with adolescentsth percentile for height, sex and age; prehypertensive (PH), if the systolic or diastolic blood pressure were between the 90th and 95th percentiles or systolic blood pressure greater than or equal to 120 mmHg or diastolic blood pressure greater than or equal to 80 mmHg, but with a percentile below 95; and, hypertensive, if the systolic or diastolic blood pressure corresponded to the 95th percentile or higherThe adolescents were classified as: normotensive, if systolic and diastolic blood pressure were lower than the values of the 90A procedure manual, in addition to training videos related to blood pressure and anthropometric evaluation, were developed, to ensure the procedures were standardized and to minimize measurement errors. A pre-test of the research instruments and procedures was performed at a school in Rio de Janeiro. In addition, a pilot study was carried out in 2012 at 15 schools, three in each of the five participating cities The field team was trained and certified before beginning the study, and it was systematically reviewed. The measurements were subject to quality control throughout the data collection period . The information was regularly analyzed to search for trends and patterns that could result in problems in the procedures performed by the interviewers, technicians or data processors.The distribution of the sample’s coverage was analyzed according to sex, age (information obtained from the adolescent’s questionnaire and confirmed using records supplied by the schools), and Brazilian macro-region. The prevalences and 95% confidence intervals (95%CI) of prehypertension, HT, excess weight and obesity were estimated, as were the prevalence of HT in obese and non-obese adolescents, which was done according to sex and age group (12 to 17 and 14 to 15 years of age), for Brazil as a whole, by capital, for the medium- and large-sized municipalities in the countryside of the regions and for each macro-region.To estimate the prevalences and their 95%CI, subroutines for complex samples from the software StataThe differences between the subgroups were analyzed based on the 95%CI. The fractions attributable to obesity for HT in the population attributable fraction (PAF) were estimated as a percentage, based on the following equation:PAF = (pht(pop) - pht(nob)) / pht(pop) × 100In which,pht (pop) = estimated overall prevalence of HT, for all adolescents;pht (nob) = estimated prevalence of HT in the non-obese.ERICA was approved by the Research Ethics Committee (CEP) from each of the 27 participating institutions, one in each state of the Brazilian Federation, and from the three institutions that participated only in the pilot study. We included only adolescents who agreed to participate in the study by signing an assent form and who brought an informed consent form signed by their legal guardian, when required by the local CEP .We obtained complete data on the anthropometry and blood pressure of 73,399 students, from a total of 102,327 eligible, aged between 12 and 17 years, according to the schools’ registration systems. Therefore, the overall coverage of medium- and large-sized municipalities in Brazil was 71.7%, ranging from 56.8% male adolescents, aged between 15 and 17 years, from the Midwest region, to 83.6% female adolescents, aged between 12 to 14 years, from the South region. The national coverage of eligible female adolescents was 74.8% , the coverage of eligible male adolescents was 68.3% . The study did not considered as eligible 215 pregnant adolescents, 171 female, and 193 male adolescents due to physical disabilities that rendered their measuring unfeasible, which represented 0.6% of the total number of adolescents aged from 12 to 17 years. More male adolescents refused to participate in the study than females in all age groups and in all regions. The number of younger participants was always greater than that of older participants, in both sexes and in all regions. The greatest coverage among the regions was in the South, while the smallest was in the Midwest region, in both sexes and in all age groups. The remaining regions  had similar coverage levels.The mean age of all the adolescents included in the sample was 14.7 years old (SD = 1.6), while the percentage of older adolescents aged between 15 and 17 years was 54.1%. Throughout Brazil as a whole and in all its regions, both the prevalences of PH and HT were greater in male adolescent . The preAbout two-thirds of the adolescents attended class during the morning, and the rest during the afternoon. Each student was evaluated during their class time. The prevalence of HT in adolescents studying in the morning session and the afternoon session were compared for Brazil and the macro-regions; no statistically significant differences were observed according to the 95%CI analysis .The prevalences of overweight individuals  were simThe highest prevalences of HT  and obesWe observed a growing trend in the prevalence of HT from the normal weight (eutrophic) to obese category . Of the ERICA was the first Brazilian study to estimate HT prevalence in adolescents with national and regional representation. This study’s results showed that 24.0% of Brazilian adolescents who attend schools in municipalities with more than 100,000 inhabitants have high blood pressure (pre-hypertension or hypertension) and 25.0% are overweight. Male adolescents have higher prevalences of HT and obesity, and, despite the prevalence of HT being greater among older adolescents , obesity is higher in both male and female young adolescents. The South region had the highest prevalence of HT and obesity. The prevalence of HT was always greater among obese teenagers than among those with normal weight.Approximately 30.0% of the data set analyzed in this study refused to participate in this study. Refusals were more common in states that required an informed consent form to be signed by a legal guardian, with two of these states being in the Midwest, one in the Northeast and one in the North region (data not shown).Since there were a greater proportion of non-participants from male sex, public schools, and they were a little older, calculating the variances of the estimates; to verify if they are greater or lesser, is impossible. This is because two types of errors would have to be considered, the first being the sampling error, by the modification of the natural weights, and the non-sampling error, by response losses from non-participants , with undetermined directions. It is unlikely that the causes for the losses in this population of young people are related to the problems explored in this study (hypertension and obesity), as they are to factors related to class attendance , and the refusal of the schools to allow pre-entrance exam students to participate (older adolescents), it is plausible to assume that the impact of the non-responses in the estimates presented was small.About of 10.0% of adolescents observed in ERICA were classified as hypertensive. This prevalence was slightly higher than what was observed in other studies performed in Brazil. During a meta-analysis, Magliano et al.During a meta-analysis with studies from various countries, Moraes et al.Regarding overweight and obesity, the prevalences observed in ERICA were lower for overweight and higher for obesity than those observed in the 2008-2009 POF ERICA results showed that almost one-fifth of the HT prevalence in adolescents in Brazil schools can be attributed to obesity. In absolute figures, about 200,000 Brazilian adolescents would not have HT if they were not obese. Despite the study having simultaneously evaluated both blood pressure and body mass index (BMI), due to the young age of the population under investigation, with no clinical sign of cardiovascular or renal disease yet, it is possible to assume that excess weight precedes an increase in blood pressure. In this scenario, eliminating obesity would significantly reduce the number of hypertensive adolescents, as well as decrease the number of adults with cardiovascular or renal diseases in the future. A study in Belem, PAData from 3,383 American adolescents of the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES ) showed prevalence gradients of prehypertension and HT among normal weight, excess weight and obese categoriesThe Bogalusa study followed children and adolescents for 28 years on average. While doing so they observed that the left ventricular mass of the heart in adults aged between 24 and 46 years presented an adverse effect from excess adiposity and high blood pressure early in childhood, which shows that high blood pressure and adiposity in childhood increases the cardiovascular risk during adulthoodth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and AdolescentsIn ERICA, blood pressure was measured only in one occasion using an oscillometric monitor. The IVThe results show that, despite being required to consider the role that other factors have on the early phases , reducing obesity can substantially reduce the prevalence of HT in adolescents, which can substantially reduce cardiovascular risks during adulthood. The attributable fraction estimate should be carefully interpreted due to possible confounding variables. However, the consistency in the positive association between HT and obesity, found in each of the 32 strata of this sample, is worth noting. Future analyses of ERICA, considering possible confounding factors and effect modifiers of this relationship at an individual level, could provide more precise estimates.The increased incidence of obesity can have an impact on life expectancy reducing its growing tendency A hipertensão arterial (HA) é um importante problema de saúde pública no Brasil,,Estudos em diferentes países observaram aumento da prevalência de HA em adolescentes e concomitante aumento da obesidade,,Freedman et al.No Brasil, revisão sistemática de estudos que avaliaram adolescentes de 10 a 20 anos, predominantemente das regiões Sudeste e Nordeste, encontrou prevalência global de HA de 8,1%, , com grande variabilidade entre os estudos. Essa variabilidade pode ser atribuída à grande variação dos métodos de aferição e classificação de HA utilizados, indicando a necessidade de padronização dos métodos de aferição da pressão arterial para aumentar a acurácia das medidas e possibilitar a comparabilidade dos resultadosO objetivo do presente estudo foi estimar as prevalências de HA e de obesidade e a fração atribuível populacional (FAP) de HA devido à obesidade em adolescentes brasileiros.O Estudo de Riscos Cardiovasculares em Adolescentes (ERICA) é um estudo seccional, nacional, de base escolar. Foram selecionados adolescentes de 12 a 17 anos de idade, que corresponde ao conceito de adolescência adotado pelo Estatuto da Criança e do AdolescenteA população de pesquisa foi estratificada em 32 estratos geográficos, constituídos pelas 27 capitais e por cinco conjuntos dos demais municípios com mais de 100 mil habitantes (médio e grande porte) de cada uma das cinco macrorregiões do País. Assim, a amostra tem representatividade para o conjunto de municípios de médio e grande porte no nível nacional e regional e para cada capital. A descrição pormenorizada da amostra encontra-se em Vasconcellos et al.personnal digital assistant (PDA).A coleta de dados do ERICA foi realizada por equipe de avaliadores previamente treinados utilizando técnicas padronizadas. Foram aplicados três questionários . Foi realizada avaliação antropométrica e de pressão arterial, aplicado o recordatório alimentar de 24 horas e realizados exames laboratoriais de sangue. O questionário do adolescente foi autopreenchido usando-se um coletor eletrônico de dados, o ® com capacidade de 200 kg e variação de 50 g. A estatura foi medida utilizando-se estadiômetro portátil e desmontável da marca Alturexata®, com resolução de 1 mm e campo de uso de até 213 cm. Os procedimentos específicos para cada medida estão descritos detalhadamente em Bloch et al.As medidas antropométricas aferidas foram estatura, peso, circunferências da cintura e do braço. O peso foi obtido em balança eletrônica LíderObesidade foi classificada segundo o IMC, razão entre o peso (kg) e o quadrado da estatura (m). Para a classificação do estado nutricional dos adolescentes, foram adotadas as curvas de referência da Organização Mundial de Saúde (OMS)A pressão arterial foi verificada com monitor digital (Omron 705-IT), validado para uso em adolescentesOs adolescentes foram classificados como: normotensos, se a pressão arterial sistólica e a diastólica eram mais baixas que os valores do percentil 90 para sua estatura, sexo e idade; pré-hipertensos (PH), se a pressão sistólica ou a diastólica encontravam-se entre os percentis 90 e 95 ou com a pressão arterial sistólica maior ou igual a 120 mmHg ou a diastólica maior ou igual a 80 mmHg, mas com percentil menor que 95; e, hipertensos, se a pressão arterial sistólica ou a diastólica correspondia ao percentil 95 ou superiorForam elaborados manual de procedimentos e vídeos para treinamento referente à avaliação antropométrica e de pressão arterial, para garantir a padronização dos procedimentos e minimizar erros de aferição. Foi realizado pré-teste dos procedimentos e instrumentos da pesquisa em uma escola do Rio de Janeiro e um estudo piloto em 2012 em 15 escolas, três em cada uma das cinco cidades participantes A equipe de campo foi treinada e certificada antes do início do estudo e reavaliada sistematicamente. Durante toda a coleta de dados realizou-se controle de qualidade das aferições . As informações foram analisadas regularmente na busca de tendências e padrões que pudessem resultar em problemas nos procedimentos realizados, seja por entrevistadores, técnicos ou processadores de informação.A distribuição da cobertura da amostra foi analisada por sexo, idade (informações obtidas no questionário do adolescente e confirmadas no cadastro fornecido pelas escolas) e macrorregião brasileira. Foram estimadas prevalências e intervalos de confiança de 95% (IC95%) de pré-hipertensão, HA, sobrepeso e obesidade, assim como a prevalência de HA em adolescentes obesos e não obesos, por sexo e grupo etário (12 a 14 e 15 a 17 anos), para todo o Brasil, por capitais, para o conjunto de municípios de médio e grande porte do interior das regiões e para cada macrorregião.Para as estimações de prevalências e seus IC95% utilizaram-se rotinas para amostras complexas do programa StataAs diferenças entre subgrupos foram analisadas com base nos IC95%. Foram estimadas as frações atribuíveis à obesidade para HA na população (FAP), em percentual, com base na seguinte equação:PAF = (pht(pop) - pht(nob)) / pht(pop) × 100Onde,pha(pop) = prevalência estimada de HA global, de todos os adolescentespha(nob) = prevalência estimada de HA em não obesosO ERICA foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) de cada uma das 27 instituições participantes, uma em cada unidade da federação brasileira, e das três instituições que participaram do estudo piloto. Só foram incluídos no estudo os adolescentes que concordaram em participar do estudo assinando o termo de assentimento e trouxeram termo de consentimento livre e esclarecido assinado por responsável, quando exigido por CEP locais .Foram obtidos dados completos de antropometria e pressão arterial de 73.399 estudantes de um total de 102.327 elegíveis na faixa etária de 12 a 17 anos, de acordo com o cadastro das escolas. Portanto, a cobertura global dos municípios de médio e grande porte do País foi de 71,7%, variando de 56,8% dos adolescentes do sexo masculino de 15 a 17 anos da região Centro-Oeste a 83,6% das adolescentes do sexo feminino de 12 a 14 anos da região Sul. A cobertura nacional dos adolescentes elegíveis do sexo feminino foi de 74,8% (40.675) e dos adolescentes elegíveis do sexo masculino foi de 68,3% (32.724). Não foram considerados elegíveis 215 adolescentes grávidas, e 171 adolescentes do sexo feminino e 193 do sexo masculino por apresentarem deficiência física que inviabilizava as medidas, representando 0,6% do total de adolescentes de 12 a 17 anos. A recusa de participação no estudo foi maior nos adolescentes do sexo masculino do que no feminino em todas as faixas etárias e em todas as regiões. A participação dos mais jovens foi sempre maior do que a dos mais velhos, em ambos os sexos e em todas as regiões. A maior cobertura entre as regiões foi a da região Sul e a menor a da região Centro-Oeste, em ambos os sexos e grupos etários. As demais regiões, Norte, Nordeste e Sudeste, apresentaram níveis de cobertura semelhantes.A média de idade de todos os adolescentes na amostra foi de 14,7 anos , e o percentual de adolescentes mais velhos, de 15 a 17 anos, foi de 54,1%. A No conjunto do País e em todas as regiões, tanto as prevalências de PH como de HA foram maiores nos adolescentes do sexo masculino . A prevaCerca de dois terços dos adolescentes estudavam no turno da manhã e o restante no turno da tarde. Cada aluno foi avaliado no seu respectivo turno. Foram comparadas as prevalências de HA dos estudantes do turno da manhã e da tarde, Brasil e macrorregiões, e não foram observadas diferenças estatisticamente significativas pela análise dos IC95% .As prevalências de sobrepeso  foram seAs maiores prevalências de HA  e obesidA Na Observou-se tendência crescente da prevalência de HA da categoria de peso adequado (eutróficos) à de obesidade . No totaO ERICA foi o primeiro estudo brasileiro com representatividade nacional e regional a estimar prevalência de HA aferida em adolescentes. Os resultados do estudo mostraram que 24,0% dos adolescentes brasileiros que frequentam escolas em municípios com mais de 100 mil habitantes estão com pressão arterial elevada (pré-hipertensão ou hipertensão) e 25,0% estão com excesso de peso. Os adolescentes do sexo masculino têm maiores prevalências de HA e de obesidade, e, enquanto a prevalência de HA é maior entre os mais velhos , a de obesidade é maior entre os mais novos, em ambos os sexos. A região Sul apresentou as maiores prevalências de HA e de obesidade. A prevalência de HA foi sempre maior entre os adolescentes com obesidade do que entre os com peso adequado.Para o conjunto de dados analisados nesse estudo, as recusas em participar do estudo foram de aproximadamente 30,0%. Essas recusas foram maiores nos estados que exigiram TCLE assinados pelos responsáveis, sendo dois da região Centro-Oeste, um da Nordeste e um da Norte (dados não apresentados).Uma vez que os não participantes são em maior proporção do sexo masculino e de escolas públicas, e um pouco mais velhos, não há como calcular os desvios das estimativas, se para mais ou para menos. Isso porque teriam que ser considerados dois tipos de erros, o amostral, pela modificação dos pesos naturais, e o não amostral, pelas perdas de respostas dos não participantes , com direções indeterminadas. Como é improvável que as causas das perdas nessa população de jovens estejam relacionadas aos problemas em estudo , e sim a fatores relacionados à frequência as aulas (menor nas escolas públicas e no sexo masculino) e à recusa das escolas em liberar turmas de pré-vestibular (mais velhos), é plausível supor que o impacto da não-resposta nas estimativas apresentadas foi pequeno.Cerca de 10,0% dos adolescentes observados no ERICA foram classificados como hipertensos. Essa prevalência foi um pouco maior do que as observadas em outros estudos realizados no Brasil. Em meta-análise, Magliano et al.Em meta-análise com estudos de diversos países, Moraes et al.Quanto ao excesso de peso e obesidade, as prevalências observadas no ERICA foram menores para sobrepeso e maiores para obesidade do que as observadas na POF 2008-2009 Os resultados do ERICA mostraram que quase 1/5 da prevalência de HA em adolescentes escolares no Brasil pode ser atribuída à obesidade. Em números absolutos, cerca de 200 mil adolescentes brasileiros não teriam HA se não fossem obesos. Embora o estudo tenha avaliado simultaneamente a pressão arterial e a massa corporal (IMC), por se tratar de uma população jovem, ainda sem manifestações clínicas de doença cardiovascular ou renal, é possível supor que excesso de peso anteceda elevação da pressão arterial. Nesse cenário, a eliminação da obesidade reduziria significativamente o número de adolescentes hipertensos e de futuros adultos com doenças cardiovasculares ou renais. Estudo realizado em Belém, PANational Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) mostraram gradientes de prevalência de pré-hipertensão e de HA entre as categorias de peso normal, sobrepeso e obesidadeDados de 3.383 adolescentes norte-americanos do O estudo Bogalusa acompanhou crianças e adolescentes em média por 28 anos e nele foi observado que a massa do ventrículo esquerdo do coração de adultos com 24 a 46 anos de idade apresentou efeito adverso do excesso de adiposidade e de pressão arterial elevada no início na infância, mostrando que a adiposidade e níveis pressóricos elevados na infância aumentam o risco cardiovascular de adultosIVthReport on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and AdolescentsA pressão arterial no ERICA foi aferida com monitor oscilométrico em uma única ocasião. O Os resultados encontrados mostram que, embora o papel de outros fatores que atuam em fases ainda mais precoces  devam ser considerados, a redução da obesidade pode reduzir substancialmente a prevalência de HA em adolescentes, diminuindo potencialmente o risco cardiovascular em adultos. A estimativa da fração atribuível deve ser interpretada com cautela devido à possibilidade de confundimento. Todavia, há uma notável consistência na associação positiva entre HA e obesidade que foi encontrada em cada um dos 32 estratos desta amostra. Análises futuras do ERICA que considerem possíveis fatores de confundimento e modificadores de efeito dessa relação no nível individual poderão fornecer estimativas mais precisas de associação.O aumento da incidência da obesidade pode ter impacto na expectativa de vida a ponto de interromper sua tendência de crescimento