To describe the prevalence of multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB) amongtuberculosis patients in a major Brazilian city, evaluated via the Second NationalSurvey on Antituberculosis Drug Resistance, as well as the social, demographic,and clinical characteristics of those patients.  Clinical samples were collected from tuberculosis patients seen between 2006 to2007 at three hospitals and five primary health care clinics participating in thesurvey in the city of Porto Alegre, Brazil. The samples were subjected to drugsusceptibility testing. The species of mycobacteria was confirmed usingbiochemical methods.  Of the 299 patients included, 221 (73.9%) were men and 77 (27.3%) had a historyof tuberculosis. The mean age was 36 years. Of the 252 patients who underwent HIVtesting, 66 (26.2%) tested positive. The prevalence of MDR-TB in the sample as awhole was 4.7% (95% CI: 2.3-7.1), whereas it was 2.2% (95% CI: 0.3-4.2) among thenew cases of tuberculosis and 12.0% (95% CI: 4.5-19.5) among the patients with ahistory of tuberculosis treatment. The multivariate analysis showed that a historyof tuberculosis and a longer time to diagnosis were both associated with MDR-TB. If our results are corroborated by other studies conducted in Brazil, a historyof tuberculosis treatment and a longer time to diagnosis could be used aspredictors of MDR-TB. In early 1994, the WHO also initiated the Global Project onAnti-Tuberculosis Drug Resistance Surveillance, in collaboration with the InternationalUnion against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD). Between 1994 and 1999, the WHO and the IUATLD compiled drug resistance datafrom surveys carried out in 58 countries. They found that the mean prevalence of primary multidrug-resistanttuberculosis (MDR-TB), in patients with no history of tuberculosis treatment was 1.0%, and that the mean prevalence of acquired MDR-TB was 9.3% .There was a recrudescence of tuberculosis in the late 1980s, which led the World HealthOrganization (WHO) to declare it a public health emergency in 1993. In 2005, there were 500,000 new cases of MDR-TB worldwide, corresponding to5% of the total number of cases of tuberculosis. In that same year, the prevalence ofprimary MDR-TB was 2.9% , whereas that of acquired MDR-TB was 15.3%, respectively.Studies conducted between 2002 and 2006, collectively involving 90,000 patients in 81countries, demonstrated an increase in the estimated prevalence of drug-resistanttuberculosis (DR-TB). Research also showed that death rates were higher in countries with anelevated prevalence of tuberculosis/HIV co-infection , underscoring the need for effective interventionsfor the prevention and treatment of infection with resistant strains ofMycobacterium tuberculosis.In 2006, cases of extensively drug-resistant tuberculosis (XDR-TB) were reported inSouth Africa, mostly in HIV-infected hospitalized patients. By 2009, cases of XDR-TB hadbeen reported in various other regions of the world.  For instance, in the southern Brazilian city of Porto Alegre, the incidenceof tuberculosis increased from 97/100,000 population to 116/100,000 population between2001 and 2009, 30% of all tuberculosis cases reported for the city being diagnosed inhospitals. That increase was accompanied by a high prevalence of tuberculosis/HIVco-infection, a decrease in the tuberculosis cure rate  and an increase in the rate of default from treatment (from 15% to20%).In Brazil, reductions in incidence and mortality rates suggest that the tuberculosissituation has improved over the last ten years. However, in certain metropolitan regionsof the country, there has been no improvement at all. Participants were recruited from 13 health care facilities throughout thecountry, and approximately 6,000 strains of M. tuberculosis were identified. The prevalence rates of primary and acquired MDR-TB were 1.1% and 7.9%,respectively. However, the survey did not assess the prevalence of HIV infection and waslimited to patients treated at primary health care clinics. In southern Brazil, the prevalence rates of primary and acquired MDR-TB were lower than the nationwide prevalence. Since then, no other epidemiological (population-based) studies ofantituberculosis drug resistance have been conducted in any of the major cities ofsouthern Brazil. Therefore, the present study aimed to characterize the prevalence ofDR-TB and MDR-TB in the city of Porto Alegre, where the efficacy of tuberculosis controlprograms has decreased significantly in recent years. The present study was also aimedat identifying the prevalence of HIV infection and any demographic or clinicalcharacteristics associated with antituberculosis drug resistance in a populationrecruited from primary health care clinics and hospitals.In 1996, the First National Survey on Antituberculosis Drug Resistance was conducted inBrazil.The data analyzed in the present study were collected in the city of Porto Alegre aspart of the Second National Survey on Antituberculosis Drug Resistance, conductedbetween 2006 and 2007. Between March of 2006 and December of 2007, patients wererecruited from five primary health care clinics and three public hospitals. All patientsprovided sputum samples for smear microscopy and mycobacterial culture. The samples werealso tested for resistance to rifampin, streptomycin, ethambutol, and isoniazid.However, due to the poor reproducibility of tests for resistance to streptomycin andethambutol, those results were not considered in the present study.On the basis of the results of the bacteriological examination, we defined DR-TB asresistance to any antituberculosis drug and MDR-TB as resistance to (at least) thecombination of isoniazid and rifampin. The presence of organisms resistant to one ormore drugs in patients with no history of tuberculosis treatment, or with priortreatments lasting one month or less, was classified as primary drug resistance. Thepresence of resistant microorganisms in patients with a history of tuberculosistreatments lasting over a month was classified as acquired drug resistance.Given the differences in the expected prevalence of rifampin resistance in new patients(primary resistance) and re-treated patients (acquired resistance), minimum sample sizeswere calculated for these two groups. These calculations were performed using aproportional-to-population-size cluster sampling method, taking into account the size ofthe tuberculosis diagnostic facilities and consequently the number of patients admittedfor diagnosis and treatment at each health care facility. Mycobacterial cultures were carried out for all clinical samples,regardless of the sputum smear test results.Participants were recruited from five primary health care clinics , as well as from three hospitals , all located in thecity of Porto Alegre. All patients who visited any of these health care centers duringthe recruitment period and were suspected of having pulmonary tuberculosis were eligiblefor participation. Suspected pulmonary tuberculosis was defined as the presence ofrespiratory symptoms or clinical or radiological signs of tuberculosis, as per theBrazilian National Guidelines for the Control of Tuberculosis. Sputum samples were collected prior to the beginning of treatment. Patientswere not required to consent to HIV testing in order to participate in the survey.Eligible patients were included in the study if they met one of the two followingcriteria: being classified as a new case (no history of tuberculosis treatment) withculture-positive pulmonary tuberculosis (regardless of smear test results); and having ahistory of tuberculosis treatment (relapse or history of default from tuberculosistreatment), presenting with culture-positive pulmonary tuberculosis, or having usedantituberculosis drugs in the 30 days prior to survey participation and sputum samplecollection. We applied the following exclusion criteria: being under 18 years of age;being pregnant; and having negative culture results (regardless of the smear microscopyresults) or no drug susceptibility testing (DST) results .Patients were interviewed at the health care facilities involved, in rooms reservedspecifically for that purpose, by researchers trained in data collection via aninstrument with pre-coded closed questions. The instrument was designed to assess thefollowing variables: sociodemographic data ;willingness to undergo HIV testing; time to diagnosis (hereafter time to diagnosis);history of hemoptysis; history of tuberculosis ; use ofantituberculosis drugs; cough with expectoration for more than 3 weeks; previous chestX-ray; previous sputum testing; previous use of antituberculosis drugs; and case type. All patients were informed that HIV testing is a routineassessment procedure and were invited to undergo said testing. Researchers were trainedin the provision of pre- and post-HIV test counseling. The samples collected for HIVtesting were sent to a laboratory for diagnostic testing with ELISA. Patients wereinformed of the HIV test results and, when necessary, were offered counseling anddirected to the AIDS treatment facility nearest to their place of residence. Clinical samples were sent to the Rio Grande do Sul State ReferralLaboratory for processing. After decontamination, material was inoculated into two tubescontaining Löwenstein-Jensen (LJ) medium. Cultures were incubated at 37°C for up to 6weeks, until colony growth was observed. Cultures were inspected 48 h after inoculationand weekly until day 42 of incubation. Strain morphology and pigmentation were observed,and the date on which colonies appeared was recorded. These procedures were conductedaccording to the tuberculosis guidelines established by the Brazilian National Ministryof Health. We identified strains of M. tuberculosis by growth inhibition test, usingp-nitrobenzoic acid at a concentration of 500 µg per 1 mL of LJ medium, as well asniacin and nitrate tests.Two sputum samples were collected from each patient at the respective health carefacilities. Sputum smears were then examined using Ziehl-Neelsen staining. Proceduresfor smear microscopy preparation, staining and reading were conducted according tointernational guidelines. For each lot of LJ medium and each antituberculosis drug tested, DST wasalso conducted on the reference strain of M. tuberculosis (H37Rv),which was thus used as a susceptible control. All laboratories involved in testing useda double-blind method for internal quality control. In addition, 100% of the samplesidentified as drug-resistant were retested by another referral laboratory, as were 15%of those identified as susceptible.Indirect susceptibility testing was performed on the samples obtained from theparticipants. Culture growth on day 28 of incubation determined the final results, whichwere interpreted in relation to the resistance criteria recommended in the WHOguidelines .(r) program . Data analyses comprised prevalence estimates, confidence intervals(considered significant at 5%) and group comparisons. Chi-square tests were used incomparisons between individuals infected with resistant strains and those infected withsusceptible strains. Measures of association, such as prevalence ratios, were calculatedusing STATA software, version 10.A database was created using the EpiDataThe present study was approved by the Research Ethics Committee of the Porto AlegreMunicipal Health Department .The nationwide project was approved by the National Committee for Research Ethics . All participating patients  gave written informed consent.Of all patients with suspected pulmonary tuberculosis seen at the participating healthcare facilities, 714 were eligible for participation in the present study. Of those 714patients, 208 (29.1%) and 96 (13.4%) were found to be smear positive-culture positiveand smear negative-culture positive, respectively, 299 (41.9%) subsequently undergoingDST .One fifth of patients reported having undergone prior HIV testing. The frequency of HIVtesting in the two months prior to the survey was higher in patients with a history oftuberculosis treatment than in those without. Although the mean time to diagnosis waslonger in the patients with a history of tuberculosis than in those without, it wasgreater than three months in both groups.Resistance to at least one antituberculosis drug (DR-TB) and combined resistance to atleast isoniazid and rifampin (MDR-TB) were observed in 14.0% and 4.7% of the patients,respectively. Drug resistance was eight times greater in the patients with a history oftuberculosis (p = 0.01). Isoniazid monoresistance was more common than was rifampinmonoresistance. The prevalence rates of primary and acquired MDR-TB were 2.2% and 12.0%,respectively. Positive HIV test results were seen in 26% of the patients, and thefrequency of such results was higher in the patients with a history of tuberculosis. As can In summary, the bivariate analyses indicated that the following variables wereassociated with DR-TB: tuberculosis re-treatment; time to diagnosis; and history ofhemoptysis. We also found that re-treatment was associated with MDR-TB, as was the timeto diagnosis. Multivariate analyses revealed that DR-TB was independently associatedwith tuberculosis re-treatment and with the time to diagnosis. When this calculation wasadjusted for the influence of other variables , only th However, the present estimates of primary and acquired MDR-TB prevalencewere lower than the respective rates of 2.9% and 15.3% reported in the WHO-IUATLD surveyconducted between 2002 and 2007. The prevalence rates of MDR-TB in Lithuania and Azerbaijan, for instance,were 14.4% and 22.3%, respectively. The high prevalence of primary MDR-TB found in the present study (2.2%)might be attributable to the increase in the rate of default from treatment observedover the last 10 years in the city of Porto Alegre.The prevalence rates of primary and acquired MDR-TB observed in the present study  were higher than those reported in the First National Survey onAntituberculosis Drug Resistance , which was carried out inBrazil in 1996, and in the International WHO-IUATLD report, which was conducted in 58countries between 1994 and 1999 . (-) Although difficulties in the diagnosis of tuberculosis and the detection ofresistance to antituberculosis drugs-even after the implementation of the directlyobserved treatment, short-course (DOTS) strategy or the DOTS-plus strategy-have beenreported in a number of countries, few studies have evaluated the variables associatedwith delayed detection of DR-TB. A recent analysis of tuberculosis transmission and delayed diagnosissuggested that the duration of this delay is the main obstacle in controlling thetuberculosis epidemic. Storla et al. also suggested that repeated attempts by patients to seek treatment at thesame level of health care and the inconclusive test results obtained at that level areresponsible for delaying the diagnosis of tuberculosis.Our results suggest that DR-TB is associated with re-treatment and with a longer time todiagnosis. These conditions, in turn, might represent the consequences of delayeddiagnosis and lack of prompt treatment in cases of tuberculosis, as has been suggestedin previous studies. This figure is also higher than (or comparable to) that reported in surveysconducted in other major Brazilian cities: 68 days in Rio de Janeiro; 110 days inVitória; and 90 days in Recife.In the present sample, the mean time from symptom onset to a diagnosis of tuberculosiswas 110.9 days, which is longer than the delays reported for other developing countries(61.3 days) and for developed countries (67.8 days). One of the risk factors for delayed detection of DR-TB is an increasedprobability of transmission to individuals at home or in hospital environments, or evenin prisons or shelters. The chain of transmission continues and leads to furthercontamination and aggravation of existing cases of tuberculosis, contributing to theworldwide epidemic. In Porto Alegre, delayed detection of DR-TB is one of the mainaggravating factors of the epidemiological situation. This might be attributable toflaws in the health care system, because patients often continue to visit health carefacilities until receiving a diagnosis. Therefore, variables related to patient behaviorand to the health care system contribute to delays in the detection of DR-TB.Among our sample of patients in the city of Porto Alegre, the association found betweena history of tuberculosis treatment and the time to diagnosis, which was 184.8 days forthose with such a history, has not been observed in surveys conducted in other Braziliancities, such as Rio de Janeiro. A high number of HIV-infected patients were also found in the sample. Thatmight be explained by the type of health care facilities investigated in the currentstudy. It is possible that some of those facilities had multidisciplinary teams andtreated patients who were referred from other health care facilities. We also found thatpatients with a history of tuberculosis treatment were more likely to have undergone HIVtesting, probably because they sought diagnostic and treatment services via tuberculosiscontrol programs within which HIV testing has become a routine requirement.The mean age and the male-to-female ratio observed in the present study were similar tothose described by the Porto Alegre Municipal Health Department, as well as in thenational and international literature. In the present study, a history of tuberculosis symptoms was investigatedthrough questions related to hemoptysis, chest pain, and other symptoms of pulmonarytuberculosis. Such symptoms were identified in 45% of the study sample and were morecommon in patients with a history of tuberculosis treatment, as would be expected. It isof note that we also investigated hemoptysis, which is a less common symptom thatpresents later in the course of illness.The responses to the screening questions for a history of tuberculosis treatmentindicated that 61% of previously untreated patients had previously undergone chestX-ray, even though the Brazilian National Ministry of Health does not recommend X-rayscreening in patients with a productive cough and suspected tuberculosis.  Our results differed from those in the literature in that the incidence ofDR-TB in HIV-infected patients with a history of tuberculosis treatment was higher inour sample (32.8%). A study conducted in the state of Santa Catarina  found that the prevalence of HIV infection was higher in patients who had neverbeen treated for tuberculosis than in those with a history of tuberculosis treatment(20% vs. 9%). Our findings also support the hypothesis that the frequency of DR-TB ishigher in regions where there are high rates of default from treatment.The frequency of HIV infection among our study subjects was elevated but lower than thatreported in the Brazilian National Case Registry Database for Porto Alegre.The results of the present study call for awareness of tuberculosis control strategiesby health care authorities, managers, and workers, in order to improve the healthsituation in the region studied. There is an urgent need to increase treatment coverage,reduce the rate of default from treatment, and identify strategies for early diagnosisof DR-TB and MDR-TB at primary health care clinics and hospitals in Porto Alegre.Effective strategies could include new diagnostic tests (liquid culture or moleculartesting) or the use of clinical prediction rules. The latter method was suggested byresearchers in Peru, a country with a high prevalence of DR-TB, where significanttechnical and political efforts have been made toward the implementation of programs forthe control of DR-TB and MDR-TB.In the present study, it was possible to analyze the epidemiological behavior of DR-TBand the variables associated with this condition in a group of patients included in theSecond National Survey on Antituberculosis Drug Resistance, which was conducted in thecity of Porto Alegre. A longer time from symptom onset to a diagnosis of tuberculosisand history of tuberculosis treatment were found to be associated with the occurrence ofDR-TB and MDR-TB. If our results are corroborated by other studies conducted in Brazil,these variables could be used as predictors of MDR-TB, thus contributing to theinvestigation and implementation of appropriate drug therapy. In addition, thesefindings could promote lower morbidity and mortality rates, as well as lowering the riskof tuberculosis transmission within the community.  No início de 1994, a OMS também iniciou o Projeto Global de Vigilância àResistência aos Fármacos Antituberculose, em colaboração com a InternationalUnion against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD). Entre 1994 e 1999, a OMS e a IUATLD compilaram dados sobre resistênciaprovenientes de inquéritos realizados em 58 países. Constatou-se que a prevalência média de tuberculose multirresistenteprimária (TBMR) em pacientes sem história de tratamento antituberculose foi de 1,0%, e que a prevalência média de TBMR adquirida foi de 9,3%.Houve um recrudescimento da tuberculose no final dos anos 1980, o que levou aOrganização Mundial da Saúde (OMS) a declarar a mesma um problema emergencial desaúde pública em 1993. drug-resistant tuberculosis). Em 2005, ocorreram 500.000 casos novos de TBMR no mundo, correspondendoa 5% do número total de casos de tuberculose. No mesmo ano, a prevalência de TBMRprimária foi de 2,9% , enquanto a de TBMR adquirida foi de 15,3%, respectivamente.Estudos realizados entre 2002 e 2006, os quais envolveram 90.000 pacientes em 81países, demonstraram um aumento da prevalência estimada de tuberculose resistente foram relatados naÁfrica do Sul, principalmente em pacientes hospitalizados infectados pelo HIV. Até2009, casos de XDR-TB haviam sido relatados em várias outras regiões domundo. As pesquisas também mostraram que as taxas de óbito foram maiores empaíses com prevalência elevada de coinfecção tuberculose/HIV (que incluía casos deTBMR ou XDR-TB em indivíduos infectados pelo HIV), enfatizando a necessidade deintervenções eficazes para a prevenção e o tratamento da infecção por cepas deMycobacterium tuberculosis resistentes.Em 2006, casos de tuberculose extensivamente resistente  e um aumento da taxa deabandono do tratamento (de 15% para 20%).No Brasil, reduções das taxas de incidência e mortalidade sugerem que a situação datuberculose melhorou nos últimos dez anos. Porém, em certas regiões metropolitanas dopaís, não houve nenhuma melhora. Os participantes foram recrutados em 13 unidades de saúde de todo opaís, e aproximadamente 6.000 cepas de M. tuberculosis foramidentificadas. As taxas de prevalência de TBMR primária e adquirida foram de 1.1% e7.9%, respectivamente. Porém, o inquérito não avaliou a prevalência de infecção pelo HIV elimitou-se a pacientes atendidos em unidades básicas de saúde. No Sul do Brasil, as taxas de prevalência de TBMR primária e adquirida foram menores do que a prevalência nacional. Desde então, não foi realizado nenhum outro estudo epidemiológico  sobre resistência aos fármacos antituberculose em nenhuma dasgrandes cidades do Sul do Brasil. Portanto, o presente estudo teve como objetivocaracterizar a prevalência de DR-TB e de TBMR em Porto Alegre, onde a eficácia dosprogramas de controle da tuberculose diminuiu significativamente nos últimos anos. Opresente estudo também teve como objetivo identificar a prevalência de infecção peloHIV e quaisquer características demográficas ou clínicas associadas à resistência aosfármacos antituberculose em uma população recrutada em unidades básicas de saúde e emhospitais.Em 1996, foi realizado no Brasil o I Inquérito Nacional de Resistência aos FármacosAntituberculose.Os dados analisados no presente estudo foram coletados em Porto Alegre como parte doII Inquérito Nacional de Resistência aos Fármacos Antituberculose, realizado entre2006 e 2007. Entre março de 2006 e dezembro de 2007, pacientes foram recrutados emcinco unidades básicas de saúde e em três hospitais públicos. Todos os pacientesforneceram amostras de escarro para baciloscopia e para cultura de micobactérias. Asamostras também foram testadas para resistência a rifampicina, estreptomicina,etambutol e isoniazida. Porém, em razão da baixa reprodutibilidade dos testes deresistência à estreptomicina e ao etambutol, os resultados dos mesmos não foramconsiderados no presente estudo.?Com base nos resultados do exame bacteriológico,definimos DR-TB como resistência a qualquer fármaco antituberculose e TBMR comoresistência a (pelo menos) isoniazida e rifampicina. A presença de organismosresistentes a um ou mais fármacos em pacientes sem história de tratamentoantituberculose, ou com tratamentos anteriores com duração de um mês ou menos, foiclassificada como resistência primária. A presença de microrganismos resistentes empacientes com história de tratamentos antituberculose com duração de mais de um mêsfoi classificada como resistência adquirida.Dadas as diferenças na prevalência esperada de resistência à rifampicina em pacientesnovos (resistência primária) e em pacientes em retratamento (resistência adquirida),tamanhos amostrais mínimos foram calculados para esses dois grupos. Esses cálculosforam realizados por meio de um método de amostragem por conglomerados proporcionalao tamanho da população, levando-se em consideração o tamanho das instalaçõesdiagnósticas para tuberculose e, consequentemente, o número de pacientes internadospara diagnóstico e tratamento em cada serviço de saúde. Foram realizadas culturas de micobactérias para todas as amostrasclínicas, independentemente dos resultados da baciloscopia de escarro.Os participantes foram recrutados em cinco unidades básicas de saúde , bem como em três hospitais , todoslocalizados em Porto Alegre. Todos os pacientes que procuraram algum desses serviçosde saúde durante o período de recrutamento e apresentaram suspeita de tuberculosepulmonar foram considerados elegíveis para participar. Definiu-se suspeita detuberculose pulmonar como a presença de sintomas respiratórios ou de sinais clínicosou radiológicos de tuberculose, de acordo com as Diretrizes Brasileiras para oControle da Tuberculose. As amostras de escarro foram coletadas antes do início do tratamento.Não foi necessário que os pacientes consentissem a realização do teste de HIV paraparticiparem do estudo.Os pacientes considerados elegíveis foram incluídos no estudo caso preenchessem umdos dois seguintes critérios: ser classificado como virgem de tratamento (semhistoria de tratamento antituberculose) com tuberculose pulmonar cultura positiva(independentemente dos resultados da baciloscopia); e ter história de tratamentoantituberculose (recidiva ou história de abandono de tratamento antituberculose),apresentar tuberculose pulmonar cultura positiva ou ter usado fármacosantituberculose nos 30 dias anteriores à participação no inquérito e à coleta deescarro. Os critérios de exclusão aplicados foram os seguintes: ter idade inferior a18 anos; estar grávida; e ter cultura negativa (independentemente dos resultados dabaciloscopia de escarro) ou não ter resultado de teste de sensibilidade aos fármacos(TS) - ou seja, TS não realizado segundo o Manual de Recomendações para o Controle daTuberculose no Brasil.Os pacientes foram entrevistados nos serviços de saúde envolvidos, em salasreservadas especificamente para esse fim, por pesquisadores treinados na coleta dedados por meio de um instrumento com questões fechadas e pré-codificadas. Oinstrumento foi elaborado para avaliar as seguintes variáveis: dadossociodemográficos ; disposição em realizar o testede HIV; tempo para o diagnóstico; história de hemoptise; história de tuberculose; uso de fármacos antituberculose;tosse com expectoração por mais do que 3 semanas; radiografia de tórax prévia; examede escarro prévio; uso prévio de fármacos antituberculose; e tipo de caso . Todos os pacientes foram informados que o teste de HIV éum procedimento de avaliação de rotina e foram convidados a realizar o dito teste. Ospesquisadores foram treinados na prestação de aconselhamento pré e pós-teste de HIV.As amostras coletadas para o teste de HIV foram enviadas a um laboratório para testediagnóstico pelo método ELISA. Os pacientes foram informados dos resultados do testede HIV, e, quando necessário, foi-lhes oferecido aconselhamento e eles foramdirecionados à unidade de tratamento da AIDS mais próxima ao seu local deresidência. As amostras clínicas foram enviadas ao Laboratório de Referência doEstado do Rio Grande do Sul para processamento. Após a descontaminação, o materialfoi inoculado em dois tubos contendo meio Löwenstein-Jensen (LJ). As culturas foramincubadas a 37°C por até 6 semanas, até que se observou o crescimento de colônias. Asculturas foram inspecionadas 48 h após a inoculação e semanalmente até o 42º dia deincubação. Foram observadas a morfologia e a pigmentação das cepas, e registrou-se adata de surgimento das colônias. Esses procedimentos foram realizados de acordo comas diretrizes para tuberculose estabelecidas pelo Ministério da Saúde doBrasil. As cepas de M. tuberculosis foram identificadas peloteste de inibição de crescimento, utilizando-se ácido nitrobenzoico na concentraçãode 500 µg para 1 mL de meio LJ, bem como por provas de niacina e nitrato.Duas amostras de escarro foram coletadas de cada paciente nos respectivos serviços desaúde. Os esfregaços de escarro foram então examinados por coloração deZiehl-Neelsen. Os procedimentos de preparação, coloração e leitura das baciloscopiasforam realizados de acordo com diretrizes internacionais. Para cada lote de meio LJ e cada fármaco antituberculose testado, tambémse realizou TS na cepa de referência de M. tuberculosis (H37Rv), quefoi então utilizada como controle sensível. Todos os laboratórios envolvidos nostestes utilizaram um método duplo-cego para controle interno de qualidade. Alémdisso, 100% das amostras identificadas como resistentes foram retestadas por outrolaboratório de referência, bem como o foram 15% daquelas identificadas comosensíveis.O teste de sensibilidade indireto foi realizado nas amostras obtidas dosparticipantes. O crescimento em cultura no 28º dia de incubação determinou osresultados finais, que foram interpretados em relação aos critérios de resistênciarecomendados nas diretrizes da OMS .(r) . As análises de dados incluíram estimativas deprevalência, intervalos de confiança (considerados significativos a 5%) e comparaçõesentre grupos. Os testes do qui-quadrado foram usados para as comparações entreindivíduos com cepas resistentes e aqueles infectados por cepas sensíveis. As medidasde associação, tais como razões de prevalência, foram calculadas com o softwareSTATA, versão 10.Foi criado um banco de dados com o programa EpiDataO presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da SecretariaMunicipal de Saúde de Porto Alegre . O projeto nacional  foi aprovado pelo Comitê Nacional de Ética em Pesquisa. Todos ospacientes que participaram do estudo (ou seus responsáveis) assinaram um termo deconsentimento livre e esclarecido.De todos os pacientes com suspeita de tuberculose pulmonar atendidos nos serviços desaúde participantes, 714 foram considerados elegíveis para participar do presenteestudo. Desses 714 pacientes, 208  e 96  apresentaram baciloscopiapositiva-cultura positiva e baciloscopia negativa-cultura positiva, respectivamente,sendo que 299  posteriormente foram submetidos ao TS .A Um quinto dos pacientes relatou ter sido testado para HIV anteriormente. A frequênciade teste de HIV nos dois meses anteriores ao inquérito foi maior nos pacientes com doque naqueles sem história de tratamento antituberculose. Embora o tempo médio para odiagnóstico tenha sido maior nos pacientes com do que naqueles sem história detratamento antituberculose, ele foi maior do que três meses em ambos os grupos.Resistência a pelo menos um fármaco antituberculose (DR-TB) e resistência combinada apelo menos isoniazida e rifampicina (TBMR) foram observadas em 14,0% e 4,7% dospacientes, respectivamente. A resistência foi oito vezes maior nos pacientes comhistória de tuberculose . Monorresistência à isoniazida foi mais frequentedo que monorresistência à rifampicina. As taxas de prevalência de TBMR primária eadquirida foram de 2,2% e 12,0%, respectivamente. Resultados positivos no teste deHIV foram observados em 26% dos pacientes, e a frequência desses resultados foi maiornos pacientes com história de tuberculose . Como seEm resumo, as análises bivariadas indicaram que as seguintes variáveis associaram-sea DR-TB: retratamento antituberculose, tempo para o diagnóstico e história dehemoptise. Constatamos também que o retratamento associou-se a TBMR, bem como o tempopara o diagnóstico. As análises multivariadas revelaram que a DR-TB associou-se deforma independente ao retratamento antituberculose e ao tempo para o diagnóstico.Quando se ajustou esse cálculo para a influência de outras variáveis , apenas  Porém, as estimativas de prevalência de TBMR primária e adquirida dopresente estudo foram menores do que as respectivas taxas de 2,9% e 15,3% relatadasno inquérito da OMS/IUATLD realizado entre 2002 e 2007. As taxas de prevalência de TBMR na Lituânia e no Azerbaijão, porexemplo, foram de 14,4% e 22,3%, respectivamente. A alta prevalência de TBMR primária encontrada no presente estudo deve-se possivelmente ao aumento da taxa de abandono do tratamento observado nosúltimos 10 anos em Porto Alegre.As taxas de prevalência de TBMR primária e adquirida observadas no presente estudo foram maiores do que aquelas relatadas no I InquéritoNacional de Resistência aos Fármacos Antituberculose ,realizado no Brasil em 1996, e no relatório internacional da OMS/IUATLD, realizado em58 países entre 1994 e 1999 .(-) Embora dificuldades no diagnóstico da tuberculose e na detecção deresistência aos fármacos antituberculose - mesmo após a implantação da estratégiadirectly observed treatment, short-course  ou da estratégia DOTS-plus - tenham sido relatadas em muitos países,poucos estudos têm avaliado as variáveis associadas à detecção tardia daDR-TB. Uma recente análise sobre transmissão da tuberculose e atraso nodiagnóstico sugeriu que a duração desse atraso é o principal obstáculo para ocontrole da epidemia de tuberculose. Storla et al. também sugeriram que repetidas tentativas de busca por tratamento nomesmo nível de assistência á saúde feitas pelos pacientes e os resultadosinconclusivos dos testes obtidos nesse nível são responsáveis pelo atraso nodiagnóstico da tuberculose.Nossos resultados sugerem que a DR-TB associa-se ao retratamento e ao maior tempopara o diagnóstico. Essas condições, por sua vez, possivelmente representam asconsequências do atraso no diagnóstico e da falta de tratamento imediato em casos detuberculose, como sugerido em estudos prévios. Esse valor também é maior do que (ou comparável a) aquele relatado eminquéritos realizados em outras importantes cidades brasileiras: 68 dias no Rio deJaneiro, 110 dias em Vitória e 90 dias em Recife.Na presente amostra, o tempo médio entre o início dos sintomas e o diagnóstico detuberculose foi de 110,9 dias, que é maior do que os atrasos relatados para outrospaíses em desenvolvimento  e para países desenvolvidos . Um dos fatores de risco para a detecção tardia da DR-TB é um aumento daprobabilidade de transmissão para indivíduos no domicílio e em ambienteshospitalares, ou mesmo em prisões ou abrigos. A cadeia de transmissão continua e levaa uma maior contaminação e agravamento dos casos existentes de tuberculose,contribuindo para a epidemia mundial. Em Porto Alegre, a detecção tardia da DR-TB éum dos principais fatores agravantes da situação epidemiológica. Isso possivelmentese deve a falhas no sistema de saúde, pois os pacientes muitas vezes continuam aprocurar os serviços de saúde até receberem um diagnóstico. Portanto, variáveisrelacionadas ao comportamento dos pacientes e ao sistema de saúde contribuem paraatrasos na detecção da DR-TB.A associação encontrada em nossa amostra de pacientes em Porto Alegre entre ahistória de tratamento antituberculose e o tempo para o diagnóstico, que foi de 184,8dias para aqueles com essa história, não foi observada em inquéritos realizados emoutras cidades brasileiras, tais como o Rio de Janeiro. Também foi encontrado um número elevado de pacientes infectados pelo HIVna amostra. Isso talvez seja explicado pelos tipos de serviços de saúde investigadosno presente estudo. É possível que alguns desses serviços tivessem equipesmultidisciplinares e tratassem pacientes encaminhados por outros serviços de saúde.Constatamos também que os pacientes com história de tratamento antituberculose tinhammaior probabilidade de terem sido testados para HIV, provavelmente porque procuraramserviços de diagnóstico e tratamento por meio de programas de controle da tuberculosenos quais o teste de HIV tornou-se um requisito de rotina.A idade média e a razão entre os sexos masculino e feminino observadas no presenteestudo foram semelhantes às descritas pela Secretaria Municipal de Saúde de PortoAlegre, bem como às relatadas na literatura nacional e internacional. No presente estudo, a história de sintomas de tuberculose foiinvestigada por meio de questões relacionadas a hemoptise, dor torácica e outrossintomas de tuberculose pulmonar. Esses sintomas foram identificados em 45% daamostra estudada e foram mais frequentes nos pacientes com história de tratamentoantituberculose, como era de se esperar. Vale ressaltar que também investigamoshemoptise, a qual é um sintoma menos frequente que se apresenta mais tardiamente nocurso da doença.As respostas para as perguntas de triagem sobre história de tratamentoantituberculose indicaram que 61% dos pacientes não tratados previamente haviam sidopreviamente submetidos à radiografia de tórax, embora o Ministério da Saúde do Brasilnão recomende a triagem radiográfica em pacientes com tosse produtiva e suspeita detuberculose. Nossos resultados diferiram dos relatados na literatura, pois aincidência de DR-TB nos pacientes infectados pelo HIV com história de tratamentoantituberculose foi maior em nossa amostra . Um estudo realizado no estado deSanta Catarina (também no Sul do Brasil) constatou que a prevalência de infecção peloHIV foi maior nos pacientes que nunca haviam sido tratados para tuberculose do quenaqueles com história de tratamento antituberculose (20% vs. 9%). Nossos achados também reforçam a hipótese de que a frequência de DR-TB émaior em regiões onde há altas taxas de abandono do tratamento.A frequência de infecção pelo HIV entre os sujeitos do nosso estudo foi elevada masmenor do que a relatada no Sistema Nacional de Informação de Agravos de Notificaçãopara Porto Alegre.Os resultados do presente estudo mostram que é preciso a conscientização deautoridades, gestores e profissionais de saúde sobre estratégias de controle datuberculose a fim de melhorar a situação de saúde na região estudada. Há umanecessidade urgente de aumentar a cobertura do tratamento, reduzir a taxa de abandonodo tratamento e identificar estratégias para o diagnóstico precoce da DR-TB e da TBMRnas unidades básicas de saúde e nos hospitais de Porto Alegre. Estratégias eficazespoderiam incluir novos testes diagnósticos (cultura líquida ou teste molecular) ou ouso de regras de predição clínica. Esse último método foi sugerido por pesquisadoresdo Peru, um país com alta prevalência de DR-TB, onde significativos esforços técnicose políticos têm sido feitos para a implantação de programas para o controle da DR-TBe da TBMR.No presente estudo, foi possível analisar o comportamento epidemiológico da DR-TB eas variáveis associadas a essa condição em um grupo de pacientes incluídos no IIInquérito Nacional de Resistência aos Fármacos Antituberculose, que foi realizado emPorto Alegre. O maior tempo entre o início dos sintomas e o diagnóstico detuberculose e a história de tratamento antituberculose mostraram associação com aocorrência de DR-TB e de TBMR. Caso esses resultados sejam confirmados em outrosestudos no Brasil, essas variáveis poderão ser utilizadas como preditores de TBMR,contribuindo assim para a investigação e implantação da terapia medicamentosaadequada. Além disso, esses achados poderão promover menores taxas de morbidade emortalidade, bem como reduzir o risco de transmissão da tuberculose nacomunidade.


There is an error in affiliation 1 for all authors. Affiliation 1 should be: Faculdade de Ciências Farmacêuticas, UNESP—Univ Estadual Paulista, Araraquara, SP, Brasil.


The Funding section is incorrect. The correct Funding information is as follows: This research was funded by grants from CNPq, Fundação de Amparo à Pesquisa do Distrito Federal (FAPDF—Grant193.000.040/2012), Universidade de Brasília and INCT de Processos Redox em Biomedicina.


To assess the utility of clinical features for diagnosis of streptococcalpharyngotonsillitis in pediatrics.  A total of 335 children aged 1-18 years old and presenting clinicalmanifestations of acute pharyngotonsillitis (APT) were subjected to clinicalinterviews, physical examinations, and throat swab specimen collection to performcultures and latex particle agglutination tests (LPATs) for group A streptococcus(GAS) detection. Signs and symptoms of patients were compared to their throatcultures and LPATs results. A clinical score was designed based on themultivariate logistic regression analysis and also was compared to throat culturesand LPATs results. Positive throat cultures and/or LPATs results were used as areference standard to establish definitive streptococcal APT diagnosis. p=0.040),conjunctivitis absence , pharyngeal erythema, pharyngeal exudate , and tonsillar swelling  were significantly associated with streptococcalpharyngotonsilitis. The highest clinical score, characterized by coryza absense,pharyngeal exudate, and pharyngeal erythema had a 45.6% sensitivity, a 74.5%especificity, and a likelihood ratio of 1.79 for streptococcal pharyngotonsilitis. 78 children (23.4%) showed positivity for GAS in at least one of the twodiagnostic tests. Coryza absence (odds ratio [OR]=1.80;  Clinical presentation should not be used to confirm streptococcalpharyngotonsilitis, because its performance as a diagnostic test is low. Thus, itis necessary to enhance laboratory test availability, especially of LPATs thatallow an acurate and fast diagnosis of streptococcal pharyngotonsilitis.  Acute pharyngotonsillitis (APT) is a common health problem worldwide, especially inchildren, which is most often related to benign viral and self-limiting infections.However, a non-negligible number of these infections are of bacterial etiology, and inthis case, the β-hemolytic group A streptococcus (GAS) is the main causative agent,which can lead to severe complications, with great individual, collective, social, andeconomic impact; the main complication is rheumatic fever (RF).RF is a non-suppurative complication of APT caused by GAS and is characterized by theappearance of inflammatory changes in the joints, skin, heart, and central nervoussystem, disclosing different combinations and degrees of severity. Of these, rheumaticcarditis (RC) is the most feared disease manifestation, as it is the only one that canresult in sequelae, often severe, and lead to death.Considering its possible complications, it is essential to attain a correct diagnosisand adequate management of streptococcal APT, as its timely treatment (up to nine daysof symptom onset) is effective in preventing both suppurative and non-suppurativecomplications.-However, there is no consensus of uniformity regarding the diagnosis and management ofAPTAccording to estimates by the World Health Organization, approximately 600 million newcases of symptomatic APT caused by GAS occur annually in children worldwide. Of these,about 500,000 develop RF, and approximately develop 300,000 RC. Most of these casesoccur in less developed countries, with three times higher prevalence of RF in thesecountries, including Latin America, than in developed countries.In Brazil, the Brazilian Societies of Cardiology, Pediatrics, and Rheumatology estimatesthat approximately 10 million cases of streptococcal APT occur every year, which wouldaccount for 30,000 new cases of RF, of which approximately 15,000 would develop cardiacinvolvement. In 2007 alone, the Brazilian Unified Health System (Sistema Único de SaúdeSUS]) spent approximately R$ 170 million in hospital admissions due to RF or RC and, ofcardiac surgeries performed that year, 31% occurred in patients with RF sequelae.The aim of this study is to evaluate the usefulness of the clinical picture for thediagnosis of streptococcal APT and to define a group of signs and symptoms that canmaximize their diagnostic power. This study was conducted in patients aged 18 or younger that presented with complaintsof sore throat and/or pharyngeal and/or tonsillar erythema at admission in an emergencydepartment and a pediatric outpatient clinic in the city of Belo Horizonte, state ofMinas Gerais, Brazil, and was approved by the Ethics Committee of Universidade Federalde São João Del Rey (UFSJ) under number 05705112.6.0000.5545. Patients who had receivedbenzathine penicillin in the past 30 days or any other antimicrobial agent in the past15 days were excluded from the study.Signs and symptoms associated with upper respiratory tract and APT were assessed andrecorded on a standardized form. Additionally, signs and symptoms that were often notassessed in similar studies were investigated, such as the following: gingivitis,tearing, tonsillar pillar erythema, sneezing, and prostration during and between feverpeaks (>38.5°C):(r), DPC - Los Angeles, UnitedStates) and the other for the conventional culture on sheep blood agar plate at 5%. After obtaining consent from the parents or guardians, the physical examination wasperformed, and the latex particle agglutination test (LPAT) and oropharyngeal culturesobtained independently and in a blinded fashion were performed. Two swabs were obtainedfrom each patient, one for the LPAT . The positive likelihood ratio (LR+), oddsratio (OR), and p-values <0.20 were submitted tomultivariate analysis using a logistic regression model to develop a clinical predictionscore. The sensitivity, specificity, and LR+ were then calculated for each score.Signs and symptoms that showed p-values were calculated for each clinical featureobserved in the interview and clinical examination, and are shown in A total of 335 patients were considered eligible, of whom 56 (16.72%) were positive forGAS culture, 71 (21.2%) for LPAT, and 78 (23.4%) for LPAT and/or culture. The agreementbetween the tests was 91.3%, with a kappa of 0.72. The sensitivity, specificity, LR+ andthe OR and It can be observed that the clinical characteristic with the highest sensitivity for thediagnosis of APT by GAS was tonsillar erythema (96.2%), followed by oropharyngealerythema (94.7%), fever reported by the parent or guardian (93.6%), and absence ofconjunctivitis (91.0%). However, all these characteristics had low specificity . The clinical characteristic with the highestspecificity was the presence of exanthema (94.4%), followed by gingivitis (92.3%),palatal petechiae (83.3%), and axillary temperature measured at the consultation>38.5ºC (82.3%), but all with low sensitivity . p<0.05) were absence of rhinorrhea ; absence of conjunctivitis ; oropharyngeal erythema ;oropharyngeal exudate ; and tonsillar hypertrophy.The characteristics statistically associated with APT by GAS(The characteristics with the highest likelihood ratios were exanthema (1.50);oropharyngeal exudate (1.40), and palatal petechiae (1.31). However, both palatalpetechiae and exanthema had wide confidence intervals.The characteristics included in the logistic regression analysis were: reported fever,absence of rhinorrhea, absence of conjunctivitis, loss of appetite, oropharyngealerythema, oropharyngeal exudate, tonsillar erythema, and hypertrophy. The analysis wasperformed using the stepwise model. The following characteristics were retained in themodel, according to the program: absence of rhinorrhea; oropharyngeal erythema, andexudate . The resAs expected, it can be observed that the higher the score, the greater the specificityand the lower the sensitivity of the clinical picture. Thus, a score of 3 points, or thepresence of the three characteristics  corresponds to a sensitivity of 45.6%, a specificity of 74.5%,and an LR+ of 1.79. This LR+ is higher than in any of the clinical characteristicsalone, corresponding to the best performance of the clinical picture in theseresults.In this study, the prevalence of GAS in children and adolescents with APT was 23%, lowerthan that estimated by the work of Shaikh, Leonard, and Martin.,,-et alSeveral studies have been published aiming to elucidate the clinical picture accuracyfor the etiological diagnosis of APT in children, with variable results.,,-p<0.05). However, none of these characteristics is unique tostreptococcal or viral APT. Moreover, none of them show, concomitantly, high sensitivityand specificity for the diagnosis of streptococcal APT. Clinical characteristics statistically associated with the presence of GAS vary amongstudies:The results of the present study support this information, showing characteristics withhigh sensitivity, but low specificity  and conversely, characteristics with highspecificity but low sensitivity . The characteristic with the greatest balancebetween sensitivity and specificity was oropharyngeal exudate, with 60% and 57.4%,respectively.,,Furthermore, the characteristics statistically associated with the presence of GAS inthis study, namely, the absence of rhinorrhea, absence of conjunctivitis, oropharyngealerythema, oropharyngeal exudate, and tonsillar hypertrophy, were different from thoseobtained in other studies performed in Brazil.None of the characteristics analyzed in this study showed a high likelihood ratio. Thecharacteristics with higher likelihood ratios were: exanthema ; oropharyngeal exudate ; and palatal petechiae. It was observed, however, that both exanthema and palatalpetechiae showed wide confidence intervals that include 1, which makes the resultsinaccurate and of little significance. Nevertheless, any of these values cause verylittle change to the pre-test probability of streptococcal APT. Considering a meanprevalence of 30% of GAS as the cause of APT,etalIn an attempt to increase the diagnostic usefulness of the clinical picture, someauthors have proposed the use of clinical prediction scores. Thus, McIsaac et alSmeesters In the present study, a sensitivity of 45.6% was obtained (95% CI: 34.3 to 57.3%) and aspecificity of 74.5% (95% CI: 68.3 to 79.9%) when the three associated symptoms of APTby GAS were combined after the multivariate logistic regression. This also correspondsto a likelihood ratio of 1.79 (95% CI: 1.60-2.00). As the score has low sensitivity, itdoes not allow ruling out the diagnosis of streptococcal APT only by this criterion.Despite the moderate specificity, the score of 3 points has a likelihood ratio that isconsidered low. Once again, with the example of a streptococcal APT prevalence of 30%(pre-test likelihood), a post-test likelihood of 40% would be obtained, which is notenough to confirm the diagnosis.Considering the important impact of APT, especially RF and RC, particularly in lessdeveloped countries, it is necessary to consider and define what would be the beststrategy for the diagnosis and management of APTs, taking into account individual andcollective risks, availability of laboratory tests for the diagnosis, the limitations ofthese tests, and the costs of each strategy, without losing sight of the possiblecomplications of each one.-et al,Thus, some authors have made efforts to define which strategy would be the mostappropriate for APT management.By applying this strategy to the present study population, 30% of the patients would betested, an inadequate antibiotic would not be used in any of the cases negative for GAS,but 57% of positive cases would not be properly treated, an unacceptable percentage.Nevertheless, this extrapolation is only a theoretical exercise, as the information usedby these researchers may not apply to Brazil, in the context of the abovementionedconsiderations on the variability of APT between different regions. Moreover, theclinical criteria used by the Spanish authors differ from those found in this study.vice versa, as the study wasperformed in two steps, and one of the tests was used in each step. In the present, allpatients were submitted to the two tests. Considering that, in practice, the positiveresult of both the culture and the RADT should be seen as positive, it is consideredthat the methodology applied in this study is closer to the reality. Furthermore, theuse of two highly specific tests reduces the possibility of false negative results, byincreasing the standard sensitivity. The literature review showed only one study that, as the present, used the combinationof culture and rapid antigen detection test as the reference standard.,This study has some limitations. First, due to the incapacity of reference standards,LPAT, culture, or a combination of both, to differentiate patients with GAS, one mayhave underestimated the actual accuracy of the clinical picture for the diagnosis forAPT. Some studies estimate a prevalence of approximately 10% of GAS in healthycarriers;No studies in the literature that used such approach were found. Thus, it would beimportant, given the information already available and the contribution of this work, toperform longitudinal studies to sequentially evaluate patients and assess whether such ameasure would increase the diagnostic accuracy of the clinical picture. Moreover, itwould be worthwhile to perform a cost/effectiveness analysis that would more adequatelyapply to the Brazilian reality, and that of other developing and underdevelopedcountries. The present results show that the clinical picture should not be used alone to confirmthe episode of streptococcal APT. Even when some clinical features are combined, theresulting positive likelihood ratio does not allow increasing the post-test likelihoodto a sufficiently high value to confirm the diagnosis of streptococcal APT. It isnecessary to increase the availability of confirmatory laboratory tests, especiallyRADT, which allows a rapid and accurate diagnosis of the streptococcal APT episode.In view of the Brazilian reality, where there is scarce availability and request forconfirmatory laboratory tests in a continuous feedback, it would be important thatmedical societies, such as the Brazilian Society of Pediatrics, the Brazilian Society ofInfectious Diseases, and the Brazilian Society of Cardiology, as well as the Ministry ofHealth, issue a recommendation for the correct diagnosis and management of APT. Thus,there would be an incentive, to medical professionals, as well as laboratories, torequest and provide the necessary tests for the diagnosis and management of APT.  A faringoamigdalite aguda (FAA) é um problema de saúde frequente em todo o mundo,especialmente entre as crianças, estando na maioria das vezes relacionada a infecçõesvirais benignas e auto limitadas. Contudo, um número não desprezível dessas infecçõesé de etiologia bacteriana e, neste caso, o estreptococo β-hemolítico do grupo A(EBHGA) é o seu principal agente causal, podendo levar a complicações graves e degrande impacto individual e coletivo, social e econômico, das quais a principal é afebre reumática (FR).A febre reumática é uma complicação não supurativa das FAA causadas por EBHGA e secaracteriza pelo surgimento de alterações inflamatórias nas articulações, pele,coração e sistema nervoso central, em combinações e de gravidade variáveis. Dessas, acardite reumática (CR) é a manifestação mais temida da doença, uma vez que é a únicaque pode deixar sequelas, muitas vezes graves, e conduzir ao óbito.Em vista das suas possíveis complicações, torna-se fundamental o correto diagnósticoe manejo das FAA estreptocócicas, uma vez que o seu tratamento a tempo (até 9 dias doinício dos sintomas) é efetivo em prevenir estas complicações, supurativas e nãosupurativas.-Entretanto, não existe uniformidade entre os consensos para o diagnóstico e manejodas FAASegundo estimativas da Organização Mundial da Saúde ocorrem, anualmente, cerca 600milhões de novos casos de FAA por EBHGA sintomática entre crianças no mundo todo.Desses, cerca de 500 mil podem evoluir com FR e cerca de 300 mil com CR. A maiorparte desses casos acontece em países menos desenvolvidos, sendo a prevalência de FRnesses países, incluindo a América Latina, três vezes maior que nos países maisdesenvolvidos.No Brasil, as Sociedades Brasileiras de Cardiologia, Pediatria e Reumatologia estimamque, anualmente, ocorram cerca de 10 milhões de FAA estreptocócicas, que seriamresponsáveis por 30 mil novos casos de FR, dos quais aproximadamente 15 milevoluiriam com acometimento cardíaco. Somente em 2007 foram gastos pelo Sistema Únicode Saúde (SUS) cerca de 170 milhões de reais em internações decorrentes de FR ou CR,sendo que, das cirurgias cardíacas realizadas nesse ano, 31% ocorreram em pacientescom seqüelas de FR.2O objetivo deste trabalho é avaliar a utilidade do quadro clínico para o diagnósticoda FAA estreptocócica e definir um agrupamento de sinais e sintomas que maximize oseu poder diagnóstico.O presente estudo foi conduzido com pacientes com 18 anos ou menos, que seapresentaram com queixa de dor de garganta e/ou eritema de faringe e/ou amígdalas àadmissão, em um serviço de emergência e em um ambulatório de pediatria, na cidade deBelo Horizonte, Minas Gerais, Brasil e foi aprovado pelo comitê de ética daUniversidade Federal de São João Del Rey (UFSJ) sob parecer número05705112.6.0000.5545. Pacientes que haviam utilizado penicilina benzatina nos últimos30 dias ou qualquer outro agente antimicrobiano nos últimos 15 dias foram excluídosdo estudo.Sinais e sintomas associados com o trato respiratório superior e FAA forampesquisados e registrados em um formulário padronizado. Além disso, também forampesquisados sinais e sintomas que não foram frequentemente analisados por estudossimilares, como os seguintes: gengivite, lacrimejamento, hiperemia de pilaresamigdalianos, espirros e prostração durante e entre os picos febris  . swabbs foram obtidos de cadapaciente, um para o TAPL (PathoDx(r), DPC, Los Angeles, USA) e o outropara a cultura convencional em placa de agár-sangue de carneiro a 5%.Depois de obter consentimento dos responsáveis, foi realizado o exame físico, sendo oteste de aglutinação de partículas do látex (TAPL) e cultura de orofaringe obtidos deforma independente e cega. Dois Distintamente de quase todos os estudos publicados neste assunto, o protocolo incluiunão apenas a cultura de orofaringe como padrão ouro, mas um padrão de referênciamelhor e mais robusto, qual seja, a combinação em paralelo dos resultados da culturade orofaringe e do TAPL. O diagnóstico de certeza de FAA estreptocócica foi dadoquando a cultura ou o TAPL foram positivos; de forma oposta, um resultado negativopara os ambos, cultura e TAPL, descartou o diagnóstico de FAA estreptocócica,aumentando, assim, a sensibilidade do padrão. likelihood ratio +), a razão de chances (oddsratio) e o p-valor para cada sinal e sintoma foramtambém calculados. O teste do qui-quadrado foi utilizado para determinar asignificância estatística. Foram calculadas a sensibilidade e a especificidade para cada sinal e sintoma comseus respectivos intervalos de confiança a 95% (IC95%). A razão de verossimilhançapositiva , bem como a razão de chances (OR) e osp-valores foram calculados para cada característica clínicaverificada na entrevista e exame clínicos e estão apresentadas na Um total de 335 pacientes foi considerado elegível, dos quais 56  tiveramresultado positivo para cultura de EBHGA, 71  para o TAPL e 78  paraTAPL e/ou cultura. A concordância entre os testes foi de 91,3% comObserva-se que a característica clínica que apresentou a maior sensibilidade para odiagnóstico de FAA por EBHGA foi a hiperemia de amígdalas , seguida pelahiperemia de orofaringe , pela febre referida pelo responsável  e pelaausência de conjuntivite . Contudo, todas essas características apresentarambaixa especificidade . A característicaclínica que apresentou a maior especificidade foi a presença de exantema ,seguida de gengivite , petéquias no palato  e temperatura axilar medidano momento da consulta maior que 38,5ºC , entretanto todos com baixasensibilidade .p<0,05) foram ausência de coriza ; ausência de conjuntivite ; hiperemia de orofaringe ; exsudato de orofaringe e hipertrofia de amígdalas . As característicasque apresentaram as maiores razões de verossimilhança foram exantema ; exsudatode orofaringe  e petéquias no palato . Contudo, tanto exantema quantopetéquias no palato apresentaram amplos intervalos de confiança. As características estatisticamente associadas com a FAA por EBHGA(stepwise). As seguintes características foram mantidas no modelopelo programa: ausência de coriza; hiperemia de orofaringe e exsudato de orofaringe corresponde a uma sensibilidade de 45,6%, umaespecificidade de 74,5% e uma LR+ de 1,79. Essa LR+ é maior do que em qualquer umadas características clínicas isoladamente, correspondendo ao melhor desempenho doquadro clínico em nossos resultados.Em nosso estudo, a prevalência de EBHGA entre as crianças e adolescentes com FAA foide 23%, menor do que a estimada pelo trabalho de Shaikh, Leonard e Martin.,,-et alDiversos estudos já foram publicados no sentido de elucidar a acurácia do quadroclínico para o diagnóstico etiológico das FAA em crianças com resultadosvariáveis.,,-p<0,05). Contudo, nenhuma dessascaracterísticas é exclusiva da FAA estreptocócica ou viral. Além disso, nenhuma delasapresenta, ao mesmo tempo, alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico daFAA estreptocócica.As características clínicas estatisticamente associadas com a presença do EBHGAvariam entre os estudosOs resultados mostrados em nosso trabalho corroboram essas informações, havendocaracterísticas com alta sensibilidade, mas baixa especificidade  e,inversamente, características com alta especificidade, mas baixa sensibilidade. A característica com maior equilíbrio entre sensibilidade e especificidadefoi o exsudato de orofaringe, com 60% e 57,4%, respectivamente.,,Além disso, as características estatisticamente associadas com a presença de EBHGAneste trabalho, quais sejam, ausência de coriza, ausência de conjuntivite, hiperemiade orofaringe, exsudato de orofaringe e hipertrofia de amígdalas, foram diferentesdaquelas obtidas em outros estudos realizados no Brasil.likelihood ratio elevada. As características com maioreslikelihood ratio foram: exantema ;exsudato de orofaringe  e petéquias no palato . Nota-se, entretanto, que tanto exantema quanto petéquias no palatomostram amplos intervalos de confiança e passam pelo um, o que torna tais resultadosimprecisos e pouco significativos. De qualquer modo, qualquer desses valores alteraem muito pouco a probabilidade pré-teste da FAA estreptocócica. Se considerarmos umaprevalência média de 30% de EBHGA como causa das FAAlikelihood ratio positiva de 1,4, como observadopara "exsudato de orofaringe", elevaria a probabilidade pós-teste para apenas cercade 35%. Nenhuma das características analisadas na presente pesquisa apresentou umaetalPara tentar aumentar a utilidade diagnóstica do quadro clínico, alguns autores têmproposto o uso de escores de predição clínica. Dessa maneira, McIsaac et alSmeesters likelihood ratio de 1,79 . Como o escore épouco sensível, ele não permite excluir o diagnóstico de FAA estreptocócica apenaspor esse critério. E, apesar da especificidade moderada, o escore de 3 pontos tem umalikelihood ratio considerada baixa. Mais uma vez, com o exemplode uma prevalência de FAA estreptocócica de 30% (probabilidade pré-teste),obter-se-ia uma probabilidade pós-teste de cerca de 40%, que não é suficiente paraconfirmar o diagnóstico. Em nosso estudo, obtivemos sensibilidade de 45,6%  e especificidadede 74,5%  quando combinaram-se os três sintomas associados com FAApor EBHGA após a análise de regressão logística multivariada. Isso corresponde tambéma uma Tendo em vista os importantes impactos da FAA, especialmente a FR e CR, de modoparticular nos países menos desenvolvidos, é preciso pensar e definir qual seria amelhor estratégia para o diagnóstico e manejo das FAA, levando em consideração osriscos individuais e coletivos, a disponibilidade dos testes laboratoriais para odiagnóstico, as limitações desses testes e os custos de cada estratégia, sem perderde vista as possíveis complicações de cada uma delas.-etal,Nesse sentido, alguns autores fizeram esforços para definir qual estratégia seria amais adequada para o manejo das FAA.Na revisão da literatura, encontrou-se apenas um trabalho que, como o aquiapresentado, tenha usado como padrão de referência a combinação de cultura e de umteste rápido de detecção de antígenos.,A presente investigação tem algumas limitações. Em primeiro lugar, dada a inabilidadedos padrões de referência, seja o TAPL, a cultura ou a combinação de ambos, paradiferenciar o estado de portador do EBHGA do doente, pode-se ter subestimado averdadeira acurácia do quadro clínico para o diagnóstico da FAA. Alguns estudosestimam uma prevalência de cerca de 10% de portadores sãos do EBHGA,likelihood ratiopositiva resultante não permite aumentar a probabilidade pós-teste para umvalor suficientemente alto para confirmar o diagnóstico de FAA estreptocócica. Énecessário aumentar a disponibilidade de testes laboratoriais confirmatórios, emespecial o TRIA, que permite o diagnóstico rápido e acurado do episódio de FAAestreptocócica. Os resultados deste trabalho apontam que o quadro clínico não deve ser usadoisoladamente para a confirmação do episódio de FAA estreptocócica. Mesmo quando sãocombinadas algumas características clínicas, a Em vista da realidade brasileira, em que há a indisponibilidade e a falta desolicitação dos exames laboratoriais confirmatórios, numa retroalimentação contínua,seria importante que houvesse da parte das sociedades afins, como SociedadeBrasileira de Pediatria, Sociedade Brasileira de Infectologia e Sociedade Brasileirade Cardiologia, bem como do Ministério da Saúde, uma recomendação para o corretodiagnóstico e manejo das FAA. Dessa forma, haveria um incentivo, tanto aosprofissionais médicos, quanto aos laboratórios, para solicitação e disponibilizaçãodos testes necessários para o diagnóstico correto e manejo das FAA.


To analyze the relationship between the peripheral blood white cells, metabolicchanges, and nutritional status of adolescents with and without excess weight andbody fat.  This cross-sectional study evaluated the body mass index (BMI) and percentagebody fat (%BF) in 362 adolescents from 15 to 19 years of age, of both sexes. Whiteblood cell count, platelet count, uric acid, fasting glucose, insulin, and lipidprofile were measured. The inclusion criteria were agreement to participate in thestudy and signature of the informed consent. Exclusion criteria were: presence ofchronic or infectious disease; use of medications that could cause changes inbiochemical tests; pregnancy; participation in weight reduction and weight controlprograms; use of diuretics and laxatives; or the presence of a pacemaker. Thefollowing statistical tests were applied: Kolmogorov-Smirnov test, Student's t orMann-Whitney test, Pearson or Spearman correlation tests, and chi-squared test,considering p<0.05.  Overweight was observed in 20.7% of adolescents. The total cholesterol (TC) had ahigher percentage of inadequacy (52.2%), followed by high-density lipoprotein(HDL) (38.4%). There was a positive correlation between white cells and serumlipids, insulin, body fat, and BMI. Monocytes were negatively correlated with BMI,and rods with BMI, body fat, and insulin.  Nutritional status is related to an inflammatory process, and adolescents withexcess weight or body fat presented higher amounts of white blood cells. Approximately 70% of obeseadults started to gain weight during adolescence.,The prevalence of obesity shows increasingly high numbers. It is estimated that in 2030,there will be a worldwide increase of 25% and 32% in cases of overweight and obesity,respectively.-Obesity, which should be considered a low-level inflammatory condition, is apro-inflammatory state with hypertrophy and hyperplasia of adipocytes related tometabolic and cardiovascular disorders, such as type 2 diabetes, hypertension,atherosclerosis, dyslipidemia, and acute and chronic inflammatory processes. This is dueto the fact that the white adipose tissue produces cytokines or adipocytokines involvedin this process.,7.13 The levels ofneutrophils and eosinophils, as well as monocytes and lymphocytes in obese children, maybe important in understanding the evolution of inflammation and disease.White blood cells or leukocytes are immune defense system cells and are closely linkedto the thrombogenic and inflammatory profile, and their levels are associated withmetabolic and cardiovascular disorders caused by obesity.Therefore, this study aimed to correlate white blood cells to metabolic and nutritionalalterations in adolescents with and without excess weight and body fat. This was a cross-sectional study conducted in the city of Viçosa, state of MG, between2011 and 2012, in adolescents aged 15 to 19 years, of both genders, enrolled in publicand private schools in the urban area of the municipality.The sample of 362 adolescents was calculated using Epi Info software, release 6.04, based on a specificformula for cross-sectional studies. This study considered a population of 3,608adolescents in the study age range, a prevalence of 50%, as the study considered asoutcome multiple cardiovascular risk factors, acceptable variability of 5%, and aconfidence level of 95%.Adolescents were chosen by drawing lots. Sample selection occurred in all high schoolsof the municipality. The principals were contacted and were informed about theobjectives and methodology of the project, whereupon permission was requested to invitethe adolescents to participate in the study. Parents or guardians of students youngerthan 18 received the informed consent, as well as students aged 18 years and older, andthose interested in participating in the study signed it. The screening for the selection of suitable volunteers was performed according to thegeneral inclusion criteria, as follows: age between 15 and 19 years; accepting to takepart in the research, signing the informed consent. Exclusion criteria were: presence ofchronic or infectious diseases; regular use of medications that could cause changes inbiochemical tests; pregnancy; having participated in programs of weight reduction andcontrol; use of diuretics/laxatives; or use of a pacemaker.Anthropometric assessment was performed by nutritionists from the Department of Healthof Universidade Federal de Viçosa (UFV). Weight was obtained using a portable electronicdigital scale with a maximum capacity of 150kg. Height was determined using a verticalstadiometer with a maximum height of 2.13m. Measurements were performed in duplicate,using the mean value of two measurements. After the data was obtained, the body massindex (BMI) was calculated and the corresponding percentiles according to age and genderwas used to classify the nutritional status of adolescents, as proposed by the WorldHealth Organization (WHO).To assess the percentage of body fat, a vertical tetrapolar bioelectrical impedancedevice with eight-point tactile electrodes was employed. The examination was performedin the morning after participants fasted for 12 hours, according to the evaluationprotocol.A 2-meter long inelastic measuring tape was used to measure waist circumference,obtained at the lowest horizontal circumference, and hip circumference, with bothmeasures obtained in duplicate and using the mean value of the two measurements.The biochemical assessment was conducted in the Laboratory of Clinical Analysis of theHealth Division of UFV. White blood cell (WBC) and platelet counts, uric acid, fastingglucose and insulin levels, and lipid profile  were assessed. The samples with 12 mL of blood were collected in disposable vials by venipunctture inthe morning, after a 12-hour fast. WBC and platelet counts were measured by flowcytometry method and uric acid by the enzymatic colorimetric method in automated CobasMira Plus equipment  and classified according to genderand age, using the reference values of the Bioclin-Quibasa kit , routinely used in the laboratory, which are 2.0-7.0mg/dL formales and 1.5-6.0mg/dL for females.Altered fasting glucose were considered when levels were >100mg/dL, according to therecommendation of the American Diabetes Association.15μU/mL was considered altered.The values found for waist circumference, hip circumference, WBCs, platelets, and uricacid were classified using a cutoff of 390th percentile, as cutoff points foradolescents are yet to be established. Blood pressure (BP) was measured using an automatic BP monitor, and the cutoff pointsused were those recommended by the Brazilian Society of Cardiology, according to theguidelines of the VI Brazilian Guidelines on Arterial Hypertension.The data were entered into an Excel 2007 spreadsheet and the analysis was performedusing SPSS(r), release 17.0  and Epi-Info software, release3.5.1 . TheKolmogorov-Smirnov test; Student's t-test or the Mann-Whitney test; Pearson's orSpearman's correlation; and the chi-squared test were used. Significance level was setat p<0.05.The study was approved by the Ethics Committee on Human Research of UFV (Ref. No.0140/2010). The study included 362 adolescents with a mean age of 17.3 ± 1.2 years. According to thenutritional status classification, adolescents were divided between the normal weightand the excess weight group; as well as the group with and without excess body fat.Regarding the classification of nutritional status by BMI, females accounted for 55% ofthe normal weight group and 52% of the excess weight group. As for the percentage ofbody fat, females represented 29% of the group without excess body fat and 79% of thegroup with excess body fat. The nutritional status of the adolescents was associated only with HDL (p<0.001), TG(p=0.004), TC/HDL (p=0.001), and uric acid (p=0.039). The group of adolescents withexcess weight was more likely to have low HDL ,hypertriglyceridemia  and hyperuricemia  . Only the lipid profile ,insulin (p<0.001), leukocytes (p=0.003), and segmented neutrophils (p=0.02) wereassociated with excess adiposity; it may be that adolescents with excess weight couldhave a greater chance of having dyslipidemia, hyperinsulinemia, and a more markedinflammatory state . The nutritional status of adolescents in relation to gender showed an association onlywith TC (p<0.001), band cells (p=0.07), segmented neutrophils (p<0.001), andplatelets (p=0.03). The female adolescents had a greater chance of havinghypercholesterolemia and a more acute inflammatory state, as they had higher levels ofcholesterol, neutrophils, and platelets . The 2008-2009 Family Budget Survey (FBS) showed that among males aged 10-19 years ofage, the frequency of excess weight increased from 3.7% 1974-75) to 21.7% (2008-09);and in females, the increase of excess weight was 7.6% to 19.4% in the same agegroup. to 21.7%In the present study, it was observed that the group with excess weight showed higherprevalence of low HDL levels, hypertriglyceridemia, high TC/HDL ratio, andhyperuricemia. et alThe association between dyslipidemia and obesity, previously only seen in adults, hasbeen documented in children and adolescents. According to Priore ,et al,Currently, it is known that abdominal fat seems to be more associated with dyslipidemia,arterial hypertension, and impaired glucose metabolism, with waist circumferenceconsidered a good indicator of adiposity and cardiovascular risk.,The accumulation of abdominal fat and hyperinsulinemia are also associated with aninflammatory profile, which generates atherosclerosis, as well as a thrombogenicprofile, in which the number of WBCs appears to be increased.To prevent the occurrence of atherosclerosis, an inflammatory picture is initiated, inwhich WBCs are recruited to the site of the vessel with fat accumulation, in order toprevent thrombus formation.et al,etalRegarding body weight, there was no difference between concentrations of WBCs between adolescentswith and without excess weight. Foschini et al.Moreover, Foschini Platelet activation and aggregation are the main processes in the pathophysiology ofcardiovascular disease. Mean platelet volume (MPV), responsible for platelet activation,emerges as a new risk marker for atherothrombosis.p=0.011) in the group with excessweight. Increases in the number of monocytes (p=0.008) were alsoobserved in the same group. In the present study, the increase in the number ofleukocytes was demonstrated in the group of adolescents with excess body fat and anegative correlation of monocytes with BMI was observed . As for the number of eosinophils and lymphocytes, there wasno difference (p>0.05) between groups with and without excess weightin the study of Zaldivar et al,In a study of 38 boys and girls, aged 6 to 18 years old, the authors found an overallincrease in total leukocyte count  and WBCs, which are also associated with abdominalobesity. Ganguli Based on the findings of this study, it was concluded that nutritional status isassociated with an inflammatory condition and that adolescents with excess weight and/orbody fat had a higher number of circulating WBCs. ,A adolescência corresponde à fase da vida entre a infância e a idade adulta, dos 10aos 19 anos de idade, período em que ocorrem transformações físicas, psicológicas esociais, apresentando como foco o crescimento, com o aumento do peso e da estatura ea maturação sexual.,Esta fase é um dos períodos críticos para o aparecimento da obesidade.Aproximadamente 70% dos adultos obesos começaram a ganhar peso no período daadolescência.,A prevalência da obesidade apresenta números cada vez mais altos. Estima-se que, para2030, haja aumento de 25 e 32% nos casos de sobrepeso e obesidade, respectivamente,em todo o mundo.- A obesidade, que deve ser considerada como uma condição de baixo nível inflamatório,é um estado pró-inflamatório com hipertrofia e hiperplasia de adipócitos relacionadosa alterações metabólicas e cardiovasculares como diabetes melito tipo 2, hipertensãoarterial, arterosclerose, dislipidemias, processos inflamatórios agudos e crônicos.Isso se deve ao fato do tecido adiposo branco produzir citocinas ou adipocitocinasenvolvidas nesse processo.,,As células brancas ou leucócitos são células de defesa do sistema imunológico e estãointimamente ligadas ao perfil trombogênico e inflamatório, sendo a contagem dasmesmas relacionadas às alterações metabólicas e cardiovasculares causadas pelaobesidade.Portanto, o objetivo deste estudo é correlacionar células brancas do sangue àsalterações metabólicas e ao estado nutricional, em adolescentes com e sem excesso depeso e de gordura corporal.O estudo é do tipo transversal realizado na cidade de Viçosa-MG, entre 2011 e 2012,com adolescentes de 15 a 19 anos de idade, de ambos os sexos, matriculados em escolaspúblicas e particulares da zona urbana do município. software Epi Infoversão 6.04, a partir de fórmula específica para estudos transversais.Considerou-se a população de 3608 adolescentes na faixa etária de estudo, prevalênciade 50%, visto o estudo considerar como desfecho múltiplos fatores de riscocardiovascular, variabilidade aceitável de 5% e nível de confiança de 95%.A amostra com 362 adolescentes foi calculada por meio do Os adolescentes foram escolhidos por meio de sorteio. A seleção da amostra ocorreu emtodas as escolas de ensino médio do município. Os diretores foram contatados etiveram esclarecimento quanto aos objetivos e metodologia do projeto, sendosolicitada autorização para convidar os adolescentes. Foram entregues os Termos deConsentimento Livre e Esclarecido para que os responsáveis pelos alunos menores de 18anos interessados em participar assinassem ou os próprios assinassem, no caso dosmaiores de idade, e pudessem participar do estudo.A triagem para seleção de voluntários aptos foi feita conforme os critérios gerais deinclusão, sendo eles: ter entre 15 e 19 anos; ter aceitado participar da pesquisa,ter assinado o termo de consentimento livre e esclarecido. Como critérios de exclusãoforam considerados: relatar a presença de doenças crônicas ou infecciosas; usarregularmente medicamentos que pudessem causar alteração nos exames bioquímicos; terengravidado; ter participado de programas de redução e de controle de peso; usardiuréticos/laxantes ou usar marcapasso.World HealthOrganization (WHO).A avaliação antropométrica foi realizada por nutricionistas na Divisão de Saúde daUniversidade Federal de Viçosa (UFV). O peso foi obtido por balança portátil digitaleletrônica com capacidade máxima de 150 kg. A estatura foi determinada utilizando-seantropômetro vertical, com extensão de 2,13. A leitura foi feita em duplicata,utilizando-se o valor médio dos dois valores obtidos na medição. Com os dadosobtidos, calculou-se o índice de massa corporal (IMC), e através desse, observou-seos percentis correspondentes, de acordo com a idade e o sexo, para classificação doestado nutricional dos adolescentes, segundo proposta da Para avaliar o percentual de gordura corporal, utilizou-se bioimpedância elétricatetrapolar vertical com oito eletrodos táteis. O exame foi realizado no período damanhã, com os participantes em jejum de 12 horas e de acordo com o protocolo deavaliação.Utilizou-se uma fita métrica inelástica com extensão de 2 metros para aferir operímetro da cintura, obtido na menor circunferência horizontal, e o perímetro doquadril, sendo ambas as medidas aferidas em duplicata, utilizando-se a média entre osdois valores.Cobas Mira Plus(Roche Corp.) e classificado de acordo com o sexo eidade, conforme os valores de referência do kit Bioclin-Quibasa,utilizado no laboratório, sendo para o sexo masculino 2,0-7,0mg/dL e, para ofeminino, 1,5-6,0mg/dLPara a avaliação bioquímica, realizaram-se, no Laboratório de Análises Clínicas daDivisão de Saúde da UFV, os exames de leucograma e contagem de plaquetas, ácidoúrico, glicemia de jejum, insulina e perfil lipídico . As amostras, com 12mL de volume de sangue,foram colhidas com material descartável, por punção venosa, no período da manhã,estando os adolescentes em jejum de 12 horas. O leucograma com contagem de plaquetasfoi dosado pelo método citometria de fluxo e o ácido úrico pelo método colorimétricoenzimático, com automação pelo equipamento American Diabetes Association.Homeostasis Model Assessment - Insulin Resistance), sendoconsiderado presença de resistência insulínica valores de HOMA-IR≥3,16.Considerou-se glicemia de jejum alterada valores >100mg/dL, segundo a recomendaçãoda Os valores encontrados pelo perímetro da cintura, e perímetro do quadril, célulasbrancas, plaqueta e ácido úrico, foram classificados utilizando o ponto de cortemaior ou igual ao percentil 90, uma vez que ainda não existem pontos de cortesdefinidos para adolescentes. A pressão arterial foi aferida utilizando aparelho de pressão sanguínea automático, eos pontos de corte utilizados foram os preconizado pela Sociedade Brasileira deCardiologia, seguindo as orientações das VI Diretrizes Brasileiras de HipertensãoArterial.Excel2007 e as análisesrealizadas no programa Statistical Package for the Social Sciences(r)  e no softwareEpi-Info(r), versão 3.5.1. Utilizou-se os testesKolmogorov-Smirnov; teste t de Student ou Mann Whitney; correlaçãode Pearson ou de Spearman e qui-quadrado. O valorde significância considerado foi de p<0,05.Os dados foram digitados no software O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da UFV (Of.Ref. N° 0140/2010).Participaram do estudo 362 adolescentes, com idade média de 17,3±1,2 anos. De acordocom a classificação do estado nutricional, os adolescentes foram distribuídos entre ogrupo dos eutróficos e dos com excesso de peso e o grupo sem e com excesso de gorduracorporal. Com relação à classificação do estado nutricional pelo IMC, o sexo femininorepresentou 55% do grupo dos eutróficos e 52% do grupo com excesso de peso. Já emconsideração ao percentual de gordura corporal, o sexo feminino representou 29% dogrupo sem excesso de gordura corporal e 79% do grupo com excesso de gordura corporal.A A A A p<0,001), triglicerídeos , CT/HDL e ácido úrico . O grupo doscom excesso de peso teve maior chance de apresentar baixos níveis de HDL , hipertrigliceridemia  e hiperuricemia   .p=0,02; TG,p<0,001; LDL, p=0,02 e VLDL,p=0,01), a insulina , os leucócitos e os segmentados  apresentaramassociação com o excesso de adiposidade; podendo os adolescentes com excesso de pesoter maior chance de apresentarem dislipidemias, hiperinsulinemia e um quadro deinflamação mais acentuado , bastonetes, segmentados  e plaquetas. O sexo feminino teve maior chance de terhipercolesterolemia e um quadro mais agudo de inflamação, uma vez que apresentoumaiores quantidades de colesterol, segmentados e plaquetas  mostrou que, entre os indivíduosdo sexo masculino de 10 a 19 anos de idade, a frequência do excesso de peso passou de3,7% 1974-75) para 21,7% (2008-09); e no feminino, o aumento do excesso de peso foide 7,6% para 19,4% na mesma faixa etária. para 21,No presente estudo, observou-se que o grupo com excesso de peso apresentou maioresprevalências para uma baixa quantidade de HDL, hipertrigliceridemia, alta relação deCT/HDL e hiperuricemia.etal,A associação entre dislipidemia e obesidade, antes somente observada em adultos, vemsendo documentada em crianças e adolescentes. Segundo Priore ,Atualmente, sabe-se que a localização abdominal de gordura mostra-se mais associadaàs dislipidemias, hipertensão arterial e alterações no metabolismo glicêmico, sendo operímetro da cintura considerado bom indicador da adiposidade corporal e do riscocardiovascular.et al,Gontijo ,O acúmulo de gordura na região abdominal e a hiperinsulinemia estão também associadosa um perfil inflamatório, o qual gera aterosclerose, e tombogênico, no qual aquantidade de células brancas aparece aumentada.Para evitar a ocorrência da aterosclerose, inicia-se um quadro inflamatório no qualas células brancas são recrutadas para o local do vaso onde se encontra o acúmulo degordura, com o intuito de evitar a formação de trombos.et al,etal,Com relação ao peso corporal, não houve diferença entre concentrações de célulasbrancas  entre os com esem excesso de peso. Foschini et alAlém disso, Foschini A ativação e agregação de plaquetas são os principais processos na fisiopatologia dadoença cardiovascular. O volume plaquetário médio (VPM), responsável pela ativaçãoplaquetária, surge como um novo marcador de risco para aterotrombose.p=0,011) no grupo com excesso de peso.Aumentos no número celular de monócitos  também foramnotados no mesmo grupo. Já no presente estudo, o aumento de leucócitos foiapresentado no grupo dos adolescentes com excesso de gordura corporal e verificou-secorrelação negativa de monócitos com o IMC . Jáas quantidades de eosinófilos e linfócitos não foram diferentes entre os grupos com e sem excesso de peso, no estudo deZaldivar et al,Em estudo com 38 meninos e meninas, de 6 a 18 anos, foi encontrado aumento global dacontagem total de leucócitos  e células brancas que também estão associados àobesidade abdominal. GanguliA partir dos achados deste estudo, conclui-se que o estado nutricional estárelacionado com um quadro inflamatório, sendo que adolescentes com excesso de pesoe/ou de gordura corporal apresentaram maiores quantidades de células brancas.


After publication of the original article , the aut“The present work has been financed by the Fuenlabrada University Hospital, Madrid, Spain. This study received financial support from the Red de Investigación Cooperativa en Enfermedades Tropicales (RICET-RD12/0018/0008), VI PN de I+D+I 2008–2011. ISCIII—Subdirección General de Redes y Centros de Investigación Cooperativa; y fondos FEDER.”The phrase “y fondos FEDER” should have been included, to acknowledge the additional source of financial support for the article.