O uso do stent farmacológico (SF) comparado ao stent não farmacológico (SNF) na intervenção coronariana percutânea (ICP) reduziu o percentual de reestenose, porém sem impacto na mortalidade, com aumento no custo. A literatura carece de estudos randomizados que comparem economicamente esses dois grupos de stents na realidade do Sistema Único de Saúde (SUS). Estimar a razão custo-efetividade incremental (RCEI) entre SF e SNF na coronariopatia uniarterial em pacientes do SUS Pacientes com coronariopatia uniarterial sintomática foram randomizados em 3 anos para uso de SF ou SNF durante a ICP, na proporção de 1:2, com seguimento clínico de 12 meses. Foram avaliados reestenose intrastent (RIS), revascularização da lesão-alvo (RLA), eventos adversos maiores e custo-efetividade (CE) de cada grupo. Os valores de p < 0,05 foram considerados significativos. No grupo SF, dos 74 pacientes  que completaram o acompanhamento, ocorreu RIS em 1, RLA em 1 , óbito em 1 , sem trombose. No grupo SNF, dos 141 pacientes ,ocorreu RIS em 14 , RLA em 10 , óbito em 3  e trombose em 1 . Na análise econômica, o custo do procedimento foi de R$ 5.722,21 no grupo SF e de R$4.085,21 no grupo SNF. A diferença de efetividade a favor do grupo SF por RIS e RLA foi 8,7% e 5,9%, respectivamente, com RCEI de R$ 18.816,09 e R$ 27.745,76. No SUS, o SF foi custo-efetivo, em concordância com o limiar de CE preconizado pela Organização Mundial da Saúde. :80-89) Segundo o levantamento do número de óbitos no Brasil por grupo de causas entre 2004 e 2014, estima-se em 1.069.653  o número de indivíduos que morreram por infarto agudo do miocárdio (IAM) ou outras doenças isquêmicas do coração. Nesse sentido, é importante a elaboração de medidas sustentáveis de prevenção e tratamento dessa enfermidade no SUS.2Dados extraídos da Pesquisa Nacional de Saúde6No Brasil, os primeiros stents farmacológicos  ficaram restritos ao sistema suplementar de saúde pelo alto custo. Estudos iniciais, tanto no Brasil como no exterior, não demostraram custo-efetividade (CE) para o implante em todos os casos, sugerindo seu uso em situações de maior risco para reestenose.8As limitações descritas impuseram o desenvolvimento de novos SF, denominados segunda geração. Esses, com novos fármacos antiproliferativos e melhora na plataforma com hastes metálicas mais finas  proporcionaram melhor aposição do stent e menor superfície para endotelizacão. Polímeros biocompatíveis diminuíram o processo inflamatório local, reduzindo os casos de trombose tardia.Apesar de mais de uma década após o início de sua comercialização, o uso dos SF no SUS continuou limitado, mesmo com menor valor monetário e resultados mais favoráveis.9 (CONITEC) reconheceu o custo-benefício do implante do SF em pacientes diabéticos, com vasos de pequeno calibre  e com lesões longas (> 18 mm). Apesar de o preço de mercado do SF ser superior ao do stent não farmacológico (SNF), o valor sugerido no relatório  foi idêntico para as duas próteses, inviabilizando naquele período seu uso sistemático em serviços privados conveniados com o Ministério da Saúde.Em 2014, a Comissão Técnica de Incorporação de Tecnologias10 no ano de 2008, foram realizadas 44.138 angioplastias coronarianas com ou sem stent. Oito anos após, foram realizadas 79.997 angioplastias. Com esse aumento expressivo de procedimentos , pode-se projetar um aumento de casos de reestenose que, potencialmente, poderiam ser reduzidos com o uso mais liberal do SF no SUS.Segundo dados do DATASUS (TABNET),Apesar do cenário favorável para a plena incorporação do SF ao SUS, ela necessita de evidência científica baseada na realidade brasileira. Sendo assim, este trabalho tem por objetivo analisar e estimar a razão custo-efetividade incremental (RCEI) entre SF e SNF em pacientes do SUS.Avaliar a CE e os eventos adversos maiores do uso do SF comparado ao SNF em pacientes uniarteriais submetidos à intervenção coronariana percutânea (ICP).Estudo clínico, randomizado, realizado com pacientes indicados para ICP, no período de novembro de 2013 a outubro de 2016, atendidos no Setor de Hemodinâmica do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE/UERJ) e do Hospital São Lucas de Nova Friburgo . O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa das instituições sob o nº 923660. Todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), de acordo com a Resolução CNS nº 466 de 12/12/12.Foram estudados 231 pacientes, de ambos os sexos, com lesões uniarteriais e indicação de ICP, após realização prévia de cineangiocoronariografia, com sintomas de angina ou com exames não invasivos comprovando isquemia miocárdica. Foram adotados os seguintes critérios de inclusão: (1) pacientes com idade ≥ 18 anos; (2) lesões angiograficamente significativas (> 70%) em uma coronária de grande importância anatômica, com irrigação de grande área de músculo cardíaco, relacionada à presença de isquemia ou sintomatologia anginosa típica; (3) coronariopatia uniarterial, com lesão passível de tratamento com um único stent; (4) diabéticos ou não diabéticos; (5) doença coronariana estável ou síndrome coronariana aguda.Os critérios de exclusão adotados foram: (1) doença arterial coronariana (DAC) multiarterial; (2) lesão que necessitasse de abordagem com mais de um stent; (3) angioplastia coronariana prévia com stents; (4) alergia a ácido acetilsalicílico (AAS) e/ou clopidogrel; (5) sangramento intestinal ou geniturinário recente (nos últimos 6 meses); (6) úlcera péptica ativa; (7) cirurgia de grande porte nas últimas 6 semanas; (8) acidente vascular encefálico (AVE) no último ano ou sequela neurológica permanente; (9) gravidez; (10) presença de lesão > 50% no tronco da coronária esquerda.A seleção dos pacientes se deu de forma sequencial, randômica, na proporção de 1:2, sendo os números sequenciais gerados aleatoriamente por computador (Programa R 2.11). Os pacientes foram, assim, estratificados em dois grupos, de acordo com a indicação para implante de SF ou de SNF.® e Resolute® – Medtronic) em lesões únicas > 70% de estenose, pela estimativa visual da angiografia.Grupo SF: 77 pacientes. ICP com implante de SF do tipo zotarolimus (Endeavor Sprint® (Medtronic), Tsunami® (Terumo) e Tango® (Microport).Grupo SNF: 154 pacientes. ICP com implante de SNF em lesões únicas > 70% de estenose, pela estimativa visual da angiografia. Os SNF usados foram: IntegrityA fase hospitalar consistiu em: avaliação das variáveis clínicas; variáveis angiográficas; complicações clínicas; complicações vasculares maiores; eventos cardíacos maiores  e custos.O seguimento clínico, durante 1 ano, compreendeu a avaliação dos seguintes parâmetros: morte, IAM, angina, reestenose clínica, revascularização da lesão-alvo (RLA), trombose tardia (TT) e custos relacionados com uma nova intervenção, caso houvesse. Os acompanhamentos foram realizados no ambulatório do HUPE e no Hospital São Lucas de Nova Friburgo.O objetivo da ICP foi sempre obter lesão residual < 10% pela angiografia em cada artéria tratada, sem sinais de dissecção ou trombo que comprometesse o fluxo no vaso em questão. Nos casos de insucesso do procedimento ou necessidade de implante de stent adicional, excluiu-se o paciente do estudo. Durante a intervenção, a administração de qualquer medicação adjuvante ficou a critério do operador. Após a intervenção, os pacientes de ambos os grupos receberam AAS 100 mg/dia e clopidogrel 75 mg/dia, com dupla-antiagregação plaquetária (DAPT) individualizada, variando conforme a prótese empregada, a indicação do médico assistente e o quadro clínico do paciente.3A população selecionada (pacientes com lesões uniarteriais) foi delineada para um ensaio clínico, considerando as duas alternativas: angioplastia com SF ou angioplastia com SNF. Um modelo analítico foi construído através de uma árvore de decisão    baseada3 O custo do SNF foi considerado a partir do valor reembolsado pelo SUS . O custo do SF foi considerado a partir do preço médio do mercado do stent eluído com zotarolimus .O custo da angioplastia foi calculado assumindo a perspectiva do SUS, sendo usado como referência os valores reembolsados em internações prévias, com os valores monetários expressos em reais.11 que, de acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), em 2017, era R$ 31.587,00.12O cálculo da RCEI foi obtido pela diferença de custo entre os dois grupos  dividida pela diferença de efetividade dos dois grupos (sobrevida livre de reestenose). O valor incremental usado como referência foi o sugerido pela Organização Mundial da Saúde (OMS), de até três vezes o valor do PIB per capita,Os dados numéricos foram expressos em medidas de tendência central e de dispersão . Os dados categóricos foram expressos em frequências (n) e percentuais (%).software estatístico SAS System, versão 6.11 .Algumas variáveis numéricas não apresentaram distribuição normal , sendo aplicado, nesses casos, testes não paramétricos. O critério de determinação de significância adotado foi o nível de 5%. A análise estatística foi processada pelo t de Student (amostras independentes) ou o teste de Mann-Whitney (não paramétrico); para as variáveis categóricas, foi utilizado o teste do qui-quadrado ou exato de Fisher.As variáveis numéricas e categóricas estudadas foram comparadas, considerando-se a utilização do SF e do SNF. Para as variáveis numéricas, utilizou-se o teste stepwise forward . A curva de Kaplan-Meier foi construída para verificar a existência de diferença na sobrevida livre de RIS (clínica) entre os grupos, comparadas pela estatística de log-rank . A análise estatística dos custos para elaboração do modelo de decisão foi conduzida pelo programa TreeAge Pro Healthcare . A análise de sensibilidade probabilística multivariável foi realizada com as variáveis de maior impacto no modelo, para testar a robustez do resultado.A associação das variáveis em estudo com reestenose intrastent (RIS) foi formada pela análise univariada e pela análise multivariada, segundo a regressão logística binária que identificou os preditores independentes pelo método Dos 231 participantes do estudo, houve perda de 16  pacientes após a randomização. No grupo SNF (n = 154), 141  pacientes concluíram o seguimento de 1 ano, com registro de 3  óbitos: 2 de origem cardíaca e 1 por AVE. No grupo SF (n = 77), 74  pacientes terminaram o seguimento, com 1  óbito, de origem cardíaca.A estratificação invasiva durante o acompanhamento foi indicada após aparecimento de angina típica ou após avaliação funcional sugestiva de isquemia. No grupo SNF, 32  pacientes foram estratificados com novo cateterismo: 14  com RIS, 3 com lesões obstrutivas novas e 15 pacientes sem lesões obstrutivas. Dos 14 casos de RIS, 4 foram tratados clinicamente: 1 paciente apresentava reestenose moderada, associada ao aparecimento de nova lesão em outra artéria (tratada com SNF), e 3 pacientes apresentavam lesão difusa e oclusiva, não acometendo a artéria descendente anterior (DA), optando-se por tratamento conservador. Dos 10 casos restantes de RIS, 5 foram tratados com implante de SF, 1 foi tratado com outro SNF, 1 foi submetido a cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) — mamária para descendente anterior — e 3 foram submetidos a angioplastia por balão. Desses 3 pacientes que foram retratados com balão, 1 foi novamente submetido a nova angioplastia no primeiro ano de acompanhamento, com implante de SF.No grupo SF, 14  pacientes repetiram o cateterismo: 1 com RIS (tratado com outro SF), 1 com lesão nova em outro vaso (tratado com SNF) e 12 sem lesões obstrutivas. Observou-se distribuição semelhante nos grupos, exceto que a angina instável foi mais frequente no grupo SNF . No grupo SF, 31,0% pacientes eram diabéticos e, no SNF, 27,7% , sem significância estatística   .Considerando as variáveis angiográficas, a incidência de lesões tipo C foi 25,4% no grupo SF e 19,9% no SNF, também sem significância estatística. Em ambos os grupos, houve leve predomínio de lesões curtas (< 20 mm): SF com 59,5% e SNF com 54,6% . Os vasos com calibre < 3,0 mm foram mais frequentes no grupo SF    e 3 .Em relação aos desfechos, não existiu diferença estatística em relação a: trombose, infarto, AVE, angina e óbito. Houve mais casos de RIS no grupo SNF  e, consequentemente, mais casos de RLA    .log-rank . Observou-se que a sobrevida livre de RIS (clínica) no grupo SF foi significativamente maior, com p = 0,019.A De acordo com o tipo de stent implantado (SF ou SNF), foram calculados os custos do procedimento e a efetividade de cada stent. O SNF apresentou um custo de R$ 4.085,21 e o SF, de R$ 5.722,21. Considerando a RIS, a efetividade do SF foi 8,7% superior em relação ao SNF, com uma RCEI de R$ 18.816,09. Considerando a RLA, a efetividade a favor do SF foi de 5,9%, com RCEI de R$ 27.745,76.14 não houve diferença entre o grupo SF e o grupo SNF em relação a eventos adversos maiores , com diferença significativa na reestenose . O percentual de RLA em um ano foi 1,4% no grupo SF e 7,3% no grupo SNF . No presente estudo, o único caso de trombose documentado foi no grupo SNF , porém sem significado estatístico.No presente estudo, como também encontrado na literatura,16 o uso do acesso radial minimizou os casos de sangramento, não sendo registrado neste trabalho nenhum sangramento maior que justificasse hemotransfusão ou intervenção cirúrgica. Vasos de fino calibre, lesões longas e diabetes mellitus são fatores de risco para reestenose, segundo Singh et al.,17 fato não confirmado no presente estudo. Houve uma proporção semelhante de diabéticos nos dois grupos . Eram diabéticos 40,0% dos pacientes com RIS; entretanto, 27,7% dos pacientes que não sofreram RIS eram também diabéticos, sem significado estatístico     .Em relação à extensão das lesões, em 60,0% dos pacientes com RIS o comprimento da lesão era < 20 mm e 56,6% dos pacientes sem RIS também apresentavam lesões < 20 mm, sem significado estatístico .Portanto, o único preditor independente para a reestenose foi o uso do SNF , onde 93,3% dos casos de RIS ocorreram em pacientes que usaram o SNF.No Brasil, para o tratamento percutâneo das coronariopatias, é regra o uso do SF no sistema suplementar de saúde, pois esse modelo econômico pauta seu limiar de CE através de demanda, considerando quanto o segurado está disposto a pagar por ele. Entretanto, no SUS, o uso irrestrito do SF ainda é motivo de controvérsias. Por não ter impacto na mortalidade, com diminuição somente no número de reintervenções por reduzir a reestenose, o limiar de CE precisa se basear na oferta, isto é, quanto o Estado está disposto a pagar a mais para obter esse benefício.3 indicou que o custo no primeiro ano do implante de SNF foi R$ 5.788,00 e de SF foi R$ 12.708,00, com efetividade a favor do SF de 13,8%. Utilizando o limiar de CE de USD 10,000.00 por evento evitado, extraído do sistema norte-americano e canadense, concluiu-se que a RCEI do SF de R$ 47.643,00 por reestenose evitada não foi custo-efetiva no SUS.O estudo precursor no país para a análise econômica do SF  era R$ 10.320,00 e, no presente estudo, o stent com zotarolimus custou em torno de R$ 3.600,00. Em compensação, o valor do SNF também diminuiu na mesma proporção, apresentando os mesmos avanços tecnológicos da plataforma usada no SF. Curiosamente, o SUS apresenta uma peculiaridade: os valores pagos pelos procedimentos pouco modificaram nos últimos anos, com o preço de sua tabela para o SNF também congelado, porém mais caro atualmente em relação ao do mercado. Apesar da diminuição de seu custo, o último relatório da CONITEC9 preconizou o uso do SF no SUS para o grupo de maior risco para reestenose, pagando por ele valor inferior ao pago no mercado.9 Seu uso no SUS, portanto, ainda é restrito.O preço do SF diminuiu drasticamente. Quando da publicação do trabalho de Polanczyk et al.,23 em registro de uma coorte de pacientes que implantaram stents revestidos de sirolimus em períodos distintos (2008 e 2012), demonstraram seu CE após a queda de preço. A diferença do custo entre o SES e o SNF era de € 1.200 em 2008 e de € 400 em 2012.Na Europa, onde o sistema de atenção à saúde é majoritariamente público, o uso do SF já predomina há 5 anos. Em 2013, na França,22 72,5% dos stents implantados eram farmacológicos; no Reino Unido, 89,0%; na Itália, 78,0%; na Alemanha, 77,0% e na Espanha, 74,0%. Barone-Rochette et al.,European Society of Cardiology (ESC) e da European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)16 para revascularização do miocárdio recomendou o uso irrestrito do SF, independentemente do tipo de lesão, planejamento de cirurgia não cardíaca ou concomitante anticoagulação. Em suma, o constante aprimoramento do SF e a variedade de modelos oferecidos no mercado tendem a reduzir cada vez mais o seu preço e a massificar o seu uso. O avanço tecnológico deles tende a abolir definitivamente o uso do SNF na prática clínica, faltando somente a mudança de postura dos gestores do governo para implementá-lo de forma mais abrangente, como nos países mais desenvolvidos.Em 2018, a nova diretriz da O SF foi custo-efetivo nos pacientes estudados no SUS comparado ao SNF. Não houve diferença na mortalidade e em outros eventos adversos maiores entre os grupos SF e SNF. O grupo de pacientes que teve implantado o SF apresentou taxa de reestenose clínica significativamente menor em relação ao grupo SNF.Em função da seleção randômica de pacientes uniarteriais sem angioplastia prévia ou história de CRM, houve uma provável seleção de casos de menor complexidade, com menor probabilidade para reestenose, podendo ter influenciado na diferença de efetividade entre os grupos. Além disso, devido ao pequeno número de pacientes estudados, o número de eventos adversos foi reduzido, sendo o uso do SNF o único preditor independente para reestenose, porém com intervalo de confiança muito alargado. 1 estimated that 72.1% of the population would use the Unified Public Health System (SUS) for medical or dental treatment. According to the number of deaths per cause between 2004 and 2014 in Brazil, it was estimated that 1,069,653 (8.8%) individuals died from acute myocardial infarction (AMI) or other ischemic heart diseases. In this respect, it is important to develop sustainable measures for the prevention and treatment of these illnesses in the SUS.2Data extracted from the 2013 Brazilian National Health Interview Survey6In Brazil, the first drug-eluting stents (DESs) were restricted to the supplementary health system due to their high cost. Initial studies, conducted both in Brazil and abroad, have not demonstrated cost-effectiveness for DESs in all cases, suggesting their use in situations of greater risk for restenosis.8The limitations described above led to the development of new DESs, called second-generation DESs. With new antiproliferative drugs and improved platform with thinner metal struts , they provided better stent apposition and less contact area for endothelialization. Biocompatible polymers reduced the local inflammatory process, reducing the occurrence of late thrombosis.9 recognized the cost-benefit of DES implantation in patients with diabetes, small vessels (<2.5 mm), and long lesions (>18 mm). Although the market price of DESs is higher than that of bare-metal stents (BMSs), the price suggested in the SUS  was the same for both stent types, hindering the systematic use of DESs in private services involved in agreements with the Brazilian Ministry of Health.More than a decade after the beginning of their marketing, the use of DES in the SUS remained limited despite lower cost and more favorable results. In 2014, the Brazilian National Committee for Health Technology Incorporation (CONITEC)10 in 2008, 44,138 percutaneous coronary interventions (PCIs) were performed with or without stenting. Eight years later, 79,997 PCIs were performed. With this significant increase in procedures (72.84%), it is possible to project an increase in cases of restenosis that could potentially be reduced with more liberal use of DESs in the SUS.According to data from the DATASUS,Despite the favorable scenario for the full incorporation of DESs into the SUS, scientific evidence based on the Brazilian reality is lacking. Therefore, this study aimed to analyze and estimate the incremental cost-effectiveness ratio (ICER) between DESs and BMSs in SUS patients.To evaluate the cost-effectiveness and major adverse events of DESs compared with BMSs in patients with single-vessel coronary artery disease undergoing PCI.We conducted a randomized clinical study of patients undergoing PCI from November 2013 to October 2016 at Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE) and at Hospital São Lucas de Nova Friburgo (HSL), Brazil. The study was approved by the Research Ethics Committees of both institutions, under number 923660. Written informed consent was obtained from each study participant, in accordance with the Brazilian National Health Council Resolution No. 466/2012.A total of 231 patients of both sexes with single-vessel lesions, an indication for PCI after preliminary coronary cineangiography, and symptoms of angina or noninvasive tests showing myocardial ischemia were assessed. The inclusion criteria were (1) age ≥18 years, (2) angiographically significant lesions (>70%) in a coronary artery of great anatomical importance, with irrigation of a large area of cardiac muscle, related to the presence of ischemia or typical angina symptoms, (3) single-vessel coronary artery disease, with a lesion amenable to treatment with a single stent, (4) presence or not of diabetes, and (5) stable coronary disease or acute coronary syndrome. The exclusion criteria were (1) multivessel coronary artery disease, (2) injury that required an approach with more than one stent, (3) previous coronary angioplasty with stenting, (4) allergy to aspirin and/or clopidogrel, (5) recent intestinal or genitourinary bleeding (in the last 6 months), (6) active peptic ulcer, (7) major surgery in the past 6 weeks, (8) stroke in the last year or permanent neurological sequelae, (9) pregnancy, and (10) presence of lesion >50% in the left main coronary artery.Participants were recruited sequentially and randomly assigned in a 1:2 ratio to receive a DES or BMS, according to a computer-generated list of random numbers (Program R 2.11). The DES group consisted of 77 patients who underwent PCI with implantation of a zotarolimus-eluting stent  in single lesions with stenosis of >70% by visual estimation on angiography. The BMS group consisted of 154 patients who underwent PCI with implantation of a BMS in single lesions with stenosis of >70% by visual estimation on angiography. The BMSs used were Integrity (Medtronic), Tsunami (Terumo), and Tango (Microport).In-hospital evaluation included the assessment of clinical variables, angiographic variables, clinical complications, major vascular complications, major cardiac events , and costs. The 1-year clinical follow-up included the assessment of the following parameters: death, AMI, angina, in-stent restenosis (ISR), target lesion revascularization (TLR), late thrombosis, and costs related to re-intervention, if any. Follow-ups were conducted at the HUPE outpatient clinic and at HSL.The aim of PCI was always to obtain a residual lesion <10% on angiography in each treated artery, without signs of dissection or thrombus that would compromise the flow of the vessel. Patients in whom the procedure failed or who required additional stent implantation were excluded from the study. During intervention, any adjuvant medication was administered at the physician’s discretion. After intervention, patients in both groups received dual antiplatelet therapy (DAPT) with aspirin (100 mg/day) and clopidogrel (75 mg/day), tailoring the duration of DAPT according to the type of stent used, the indication of the physician, and the clinical condition of the patient.3The study population was selected for a clinical trial considering 2 alternatives: PCI with DES or PCI with BMS. An analytical model was constructed by using a decision tree    based o3 The cost of BMS was defined as the amount reimbursed by the SUS . The cost of DES was defined as the average market price of zotarolimus-eluting stents .The cost of angioplasty was calculated from the perspective of the SUS, using as a reference the amounts reimbursed for previous hospitalizations, with monetary values expressed in Brazilian currency (R$).11 which, according to the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE), was R$ 31,587.00 in 2017.12ICER was calculated by dividing the difference in costs  between the 2 groups by the difference in effectiveness  between the 2 groups. The incremental value suggested by the World Health Organization (WHO) was used as a reference: up to 3 times the value of the GDP per capita,t test for independent samples or the Mann-Whitney (nonparametric) test were used for the numerical variables, whereas the chi-square test or Fisher’s exact test were used for the categorical variables. The statistical analysis was performed using SAS System, version 6.11 . The level of significance was set at 5% for all analyses.Numerical data were expressed as measures of central tendency and dispersion . Categorical data were expressed as frequencies (n) and percentages (%). Numerical variables with non-normal distribution  were analyzed using nonparametric tests. Numerical and categorical variables were compared considering the use of DES or BMS. Student’s The association of the variables under study with ISR was determined by univariate and multivariate analyses, according to the independent predictors identified by the forward stepwise binary logistic regression analysis. A Kaplan-Meier curve was used to analyze differences in ISR-free survival between the 2 groups, which were compared by the log-rank test.A decision tree model using TreeAge Pro Healthcare, version 2010 , was developed for cost analysis. A multivariable probabilistic sensitivity analysis was conducted with the variables with the greatest impact on the model in order to test the robustness of the result.Of 231 patients initially included in the study, 16 (6.9%) were lost after randomization. In the BMS group (n=154), 141 (91.5%) patients completed 1 year of follow-up, with 3 (2.1%) deaths: 2 from cardiac causes and 1 from stroke. In the DES group (n=77), 74 (96.1%) patients completed 1 year of follow-up, with 1 (1.4%) death from cardiac causes.During follow-up, invasive stratification was indicated after the onset of typical angina or after functional assessment suggestive of ischemia. In the BMS group, 32 (23.2%) patients were stratified with a second catheterization: 14 (10.1%) with ISR, 3 with new obstructive lesions, and 15 without obstructive lesions. Of 14 ISR cases, 4 were treated clinically: 1 patient had moderate restenosis associated with the development of a new lesion in another artery (treated with BMS implantation), and 3 patients had a diffuse, occlusive lesion that did not affect the anterior descending artery and were treated conservatively. Of the 10 remaining ISR cases, 5 were treated with DES implantation, 1 was treated with implantation of another BMS, 1 underwent coronary artery bypass grafting (CABG), and 3 underwent balloon angioplasty. Of the 3 patients treated with balloon angioplasty, 1 underwent a second PCI with DES implantation. In the DES group, 14 (18.9%) patients repeated catheterization: 1 with ISR (treated with implantation of another DES), 1 with a new lesion in another vessel (treated with BMS implantation), and 12 without obstructive lesions.A similar distribution was observed for the 2 groups, except for more frequent unstable angina in the BMS group . In the DES group, 31.0% of patients had diabetes, against 27.7% in the BMS group (p = 0.59), without statistically significant difference between the groups   .Regarding angiographic variables, the rate of type C lesions was 25.4% in the DES group and 19.9% in the BMS group, with no between-group difference. In both groups, there was a slight predominance of short lesions (<20 mm): 59.5% in the DES group and 54.6% in the BMS group (p = 0.49). Vessels with a diameter of <3.0 mm were more frequent in the DES group    and 3  .The 2 groups did not differ in the occurrence of thrombosis, infarction, stroke, angina, or death. The BMS group had more cases of ISR  and, consequently, more cases of TLR    .The costs of the procedure and the effectiveness of each stent were calculated according to the type of stent implanted (DES or BMS). BMS had a cost of R$ 4,085.21 and DES of R$ 5,722.21. Considering the occurrence of ISR, DESs were 8.7% more effective than BMSs, with an ICER of R$ 18,816.09. Regarding TLR, DESs were 5.9% more effective than BMSs, with an ICER of R$ 27,745.76.14 there was no difference between the use of DESs and BMSs in major adverse events , but a significant difference was observed in restenosis . The rate of TLR in 1 year was 1.4% in the DES group and 7.3% in the BMS group (p = 0.058). In this study, the only documented case of thrombosis occurred in the DES group , but without statistical significance.In the present study, as previously reported in the literature,16 the use of radial access minimized the occurrence of bleeding, with no major bleeding requiring blood transfusion or surgical intervention. Although small-diameter vessels, long lesions and diabetes mellitus are risk factors for restenosis,17 this was not confirmed in the present study. Presence of diabetes did not differ between the 2 groups . Of patients with ISR, 40.0% had diabetes; however, 27.7% of patients who did not develop ISR also had diabetes, with no statistical significance (p = 0.22)    . RegardTherefore, the only independent predictor of restenosis was the use of a BMS , where 93.3% of ISR cases occurred in patients who received a BMS.In Brazil, the use of DESs for PCI is a rule in the supplementary health system, as this economic model bases its cost-effectiveness threshold on demand, considering how much the insured is willing to pay for it. However, the unrestricted use of DESs in the SUS is still a matter of controversy. As their use does not have an impact on mortality, with a decrease only in the number of re-interventions due to a reduction in restenosis, the cost-effectiveness threshold needs to be based on supply, that is, on how much more the State is willing to pay to obtain such a benefit.3 in a previous non-randomized study conducted in Brazil for the economic analysis of DESs, reported that the cost in the first year of implantation was R$ 5,788.00 for BMSs and R$ 12,708.00 for DESs, with a 13.8% higher effectiveness in favor of DESs. Using a cost-effectiveness threshold of USD 10,000.00 per avoided event, extracted from the North American and Canadian systems, it was concluded that the ICER of R$ 47,643.00 for DESs per avoided restenosis was not cost-effective in the SUS.Polanczyk et al.,3 The effectiveness by ISR and TLR was 8.7% for DESs and 5.9% for BMSs, with an ICER of R$ 18,816.09 and R$ 27,745.76, respectively. Based on these results, can we consider DESs cost-effective?The present randomized study calculated the ICER of DESs in relation to BMSs only in the SUS. According to the SUS’s reference values, the annual cost of DESs was R$ 5,722.21 and the annual cost of BMSs was R$ 4,085.21, which has changed little since the study by Polanczyk et al.9 an adviser to the Ministry of Health for the incorporation of any treatment into the SUS, often uses the value of the GDP per capita in its reports to estimate this threshold.20 The use of the GDP per capita as a threshold for cost-effectiveness has recently been abandoned by the WHO19 due to lack of specificity for decision-making on resource allocation. Because of a scenario of uncertainty, there is a bill in the Senate that proposes the creation of cost-effectiveness parameters to assist in the approval of drugs, orthoses, and prostheses in the SUS.21 In the absence of a better alternative, the GDP per capita was the parameter used to define cost-effectiveness in the present study.In Brazil, there has never been an explicit threshold value for cost-effectiveness as a reference for assessing the economic viability of a technology to be implemented. CONITEC,3 the reference price of rapamycin-eluting stents was R$ 10,320.00, whereas, in the present study, the price of zotarolimus-eluting stents was around R$ 3,600.00. The price of BMSs decreased as well, while incorporating the same technological advances of the platform used in DESs. Interestingly, SUS has a peculiarity: the amounts paid for the procedures have changed little over recent years, where, although the price of DESs in the SUS remained unchanged, they are currently more expensive in relation to the market price. Despite the decrease in their cost, the latest CONITEC report9 recommended the use of DESs in the SUS only for patients at greatest risk for restenosis, purchasing them at a price below the market price.9 Their use in the SUS, therefore, is still restricted.The DES price has dropped dramatically. At the time of the study by Polanczyk et al.,22 72.5% of implanted stents were DESs; in the United Kingdom, 89.0%; in Italy, 78.0%; in Germany, 77.0%; and in Spain, 74.0%. Barone-Rochette et al.,23in a cohort study of patients who received sirolimus-eluting stents at different time points (2008 and 2012), demonstrated their cost-effectiveness after the price drop. The cost difference between DESs and BMSs was € 1200 in 2008 and € 400 in 2012.In Europe, where the health care system is mostly public, DESs have been widely used for 5 years. In 2013, in France,16 guideline for myocardial revascularization recommended the unrestricted use of DESs, regardless of the type of injury, planning for non-cardiac surgery, or concomitant anticoagulation. In short, the constant improvement of DESs and the variety of models available on the market tend to further reduce their price and increase their use. Technological advances in DESs tend to ultimately eliminate the use of BMSs in clinical practice, but a change of attitude of government managers is still lacking to implement their use more broadly, as in developed countries.In 2018, the new European Society of Cardiology (ESC)/European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)DESs were cost-effective in the SUS patients participating in the study, compared with BMSs. There was no difference in mortality or other major adverse events between DESs and BMSs. Patients who received a DES had a significantly lower rate of ISR compared with those who received a BMS.Due to the random selection of patients with single-vessel coronary artery disease without previous angioplasty or history of CABG, less complex cases were probably selected, with a lower probability of developing restenosis, which may have influenced the difference in effectiveness between the groups. In addition, due to the small sample size, the number of adverse events was low, and the use of BMSs was the only independent predictor of restenosis, but with a wide confidence interval.


Fazer o diagnóstico correto de uma taquicardia ventricular em uma sala de emergência (SE), com pouco tempo de decisão e somente com o eletrocardiograma (ECG) é um desafio que depende de muito preparo por parte do médico que atende esse paciente. Qualquer instrumento que venha a facilitar e agilizar esse processo, principalmente aumentando o grau de acurácia, é também digno de elogios, principalmente considerando que, nem sempre, o médico plantonista é cardiologista, ou menos provável, é um arritmologista treinado o suficiente para fazer esse diagnóstico com precisão.Uma taquicardia ventricular, uma taquicardia supraventricular (em um paciente com distúrbio de condução prévio ou com aberrância de condução) e uma taquicardia supraventricular conduzida por um feixe anômalo podem apresentar traçados eletrocardiográficos semelhantes e, por vezes, muito difíceis de diferenciar, tornando a decisão médica um risco para a vida do paciente. Para que essa diferenciação seja possível, foram criados vários algoritmos que utilizam sinais eletrocardiográficos para auxiliar e permitir o diagnóstico correto e, consequentemente, o tratamento adequado, como é o caso do algoritmo de Brugada,versus menos experientes e os ECG sem história clínica e com história clínica. O diagnóstico preciso da taquicardia foi avaliado previamente pelo estudo eletrofisiológico. Um número expressivo de avaliações resultou dessa combinação, o que permitiu a análise estatística de E/S confrontado com o algoritmo de Brugada. A análise final mostrou que o novo algoritmo foi semelhante ao de Brugada, com menor índice de conflito entre os examinadores, mostrando maior reprodutibilidade. A discussão fica exatamente nas limitações, pois o algoritmo foi validado somente em pacientes que não estavam utilizando fármacos antiarrítmicos e também não foram incluídos casos com pré-excitação ventricular. Ambas as condições não podem ser descartadas entre os pacientes que chegam à SE em taquicardia com QRS largo. Também é temerário considerar taquicardia supraventricular todos os casos que não cumprirem os quatro critérios desse algoritmo. Em minha experiência, o melhor é confrontarmos os vários algoritmos para reforçar a suspeita diagnóstica, fato já publicado por outros autores.Os autores do artigo “Validation of a Simple ECG Algorithm to Recognize Ventricular Tachycardia” To make the correct diagnosis of ventricular tachycardia in an emergency room (ER), with little time for decision-making and based only on the electrocardiogram is a challenge that depends on a lot of preparation by the doctor. Any instrument that facilitates and streamlines this process, especially increasing the degree of accuracy, is also worthy of praise, especially considering that the physician on duty is not always a cardiologist, or even less likely an arrhythmologist, sufficiently trained to make an accurate diagnosis.An episode of ventricular tachycardia, supraventricular tachycardia (in a patient with a previous conduction disorder or with a conduction aberrancy) and supraventricular tachycardia caused by anomalous bundles may show similar electrocardiographic tracings, which are sometimes very difficult to differentiate, making the medical decision a risk to the patient’s life. To make this differentiation possible, several algorithms have been created that use electrocardiographic signals to assist and allow the correct diagnosis to be made and, consequently, to establish the adequate treatment, as in the case of the Brugada algorithm which is widely known (and that in fact is a combination of Brugada and Wellens criteria), as well as Vereckei and Pava criteria among others. All the created algorithms have sensitivity and specificity (S/E) variables that make them more or less accurate; however, in the same proportion, these algorithms can be simpler, or more complex (depending on the operator’s better training and greater time to reach the diagnosis).versus less experienced groups of examiners and ECGs with no clinical history and with clinical history. The precise diagnosis of tachycardia was previously evaluated through the electrophysiological study. A significant number of evaluations resulted from this combination, which allowed the statistical analysis of S/E compared with the Brugada algorithm. The final analysis showed that the new algorithm was similar to Brugada’s, with a lower rate of conflict between the examiners, showing greater reproducibility. The discussion is precisely in the limitations of the study, because the algorithm was validated only in patients who were not using antiarrhythmic drugs and cases with ventricular pre-excitation were not included either. Both conditions cannot be ruled out in patients who arrive at the ER with tachycardia and a wide QRS interval. It is also careless to consider supraventricular tachycardia in all cases that do not meet the four criteria of this algorithm. In my experience, it is best to confront the various algorithms to reinforce the diagnostic suspicion, a fact that has already been discussed by other authors and we must also consider the simplicity of the Vereckei’s algorithm, which has been widely validated and is easily memorized by the least experienced doctors.The authors of the article “Validation of a Simple Electrocardiographic Algorithm for Detection of Ventricular Tachycardia” aim at obtaining a tool that allows physicians with less training to reach a differential diagnosis in a simpler way and in less time, using a very simplified algorithm, initially developed by Nagi et al. but that was not properly validated, as explained by these authors. The proposal was to validate the algorithm by comparing more experienced Another limitation is the need for a complete ECG, a test that is not always available in ERs and IUC monitors. In this case, a new and simple algorithm was idealized, allowing good S/E in relation to the most complex algorithms. Unfortunately, there is no algorithm that allows 100% S/E, and I believe we will have to live with these discussions for a long time yet, but, using the clinical criteria associated with the algorithm mastered by the evaluating physician, we can help as much as possible the patients who find themselves in these critical situations.


To describe the evolution of care during pregnancy and childbirth among postpartum women living in the municipality of Rio Grande, Southern Brazil, using data from surveys carried out every three years between 2007 and 2019. Within 48 hours after delivery, a single, standardized questionnaire was applied to all mothers who had children in local hospitals and met the inclusion criteria. Demographic and reproductive characteristics, lifestyle habits, socioeconomic level of the family, and care received during pregnancy and childbirth were investigated. In the analysis, the chi-square test for linear trend was used to assess the distribution of indicators per survey. A total of 12,645 parturients were interviewed (98% of the women eligible to participate in the surveys). In the period evaluated, the proportion of births fell 35% among adolescents and increased 25% among women aged 35 years and over. Mothers gained, on average, two years of schooling, and their families experienced an important economic improvement, followed by loss of income in the last survey. Maternal smoking, before and during pregnancy, fell by half. The rate of mothers who started prenatal care in the first trimester and the number of consultations and laboratory tests increased. Almost 60% of prenatal consultations and 80% of births took place in the Brazilian Unified Health System. In 2019, vaginal delivery was once again the most common. The rates of low birth weight (9%) and prematurity (17%) virtually remained unchanged. We found an important change in the reproductive profile and increased coverage of various prenatal care and delivery services. Children continue to be born well, but low birth weight and prematurity remain endemic. The care offered on these occasions educates, prevents, cures, and promotes health and well-being in a moment when with increased risk of developing a disease or death2 .Prenatal care and childbirth are one of the main components of maternal and child health3 . The proportion of mothers who completed seven or more consultations increased from 49% in 1995 to 67% in 20153 . The Nascer no Brasil (Birth in Brazil) study (2011–2012) identified that 53% and 69% of Brazilian pregnant women started prenatal care in the first trimester of pregnancy and had at least six prenatal consultations4 . The research Pesquisa Nacional de Saúde de 2013  showed that 71% of pregnant women received adequate prenatal care, starting in the first trimester of pregnancy, attended six or more medical appointments, and underwent at least one blood, urine, and pelvic ultrasound examination5 .In Brazil, the latest national surveys show that between 2011 and 2015 access to prenatal care and hospital birth was nearly universal6 . In São Luís (MA), these prevalences increased from 56.5%, 34.8% and 47.3% in 1997/1998 to 67.5%, 60.5%, and 58% in 2010, respectively8 . The data show a substantial improvement in the provision of these services. However, no other time series study evaluating these same indicators has been carried out in Brazil since then.Studies carried out in Pelotas (RS) showed that the proportion of mothers who started prenatal care had six or more medical appointments and completed prenatal care adequately increased from 95%, 67%, and 41% in 1982 to 98%, 84%, and 63% in 2015, respectivelySistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc - Live Birth Information System), had regular periodicity and a unified methodology, including all births that occurred during in Rio Grande, a medium-sized municipality, for a whole year. This type of research, unique in Brazil, allows the assessment of trends in various indicators, from the beginning of pregnancy to the immediate postpartum period. In addition, the period covered included two changes in the command of the Federal Government, which impacted the socioeconomic conditions of the population and the offer and access to prenatal care and childbirth services9 .Between 2007 and 2019, every three years, perinatal surveys were carried out in Rio Grande (RS) to assess care received during pregnancy and childbirth. This series of studies with primary data, capable of providing information not recorded by systems such as the This article describes the methodology used in the five surveys carried out between 2007 and 2019 and shows how the indicators of assistance during pregnancy and childbirth in the municipality of Rio Grande (RS) evolved during this period.10 .The perinatal surveys in Rio Grande started in 2007, and since then they have been carried out rigorously every three years: 2007, 2010, 2013, 2016, and 2019. The surveys aim to assess care during pregnancy and childbirth in this municipality, whose population increased from 195,000 to 211,000 inhabitants between 2017 and 2019. The municipality’s public health system, however, remained unchanged, with two hospitals , four specialty clinics, and 36 basic health units. The municiaplity had only one maternal death in 2017 and two in 2019. The infant mortality rate increased from 9.3 to 11.6 per 1,000 live births in the same periodWe included in the study mothers residing in the municipality of Rio Grande who gave birth in the only two local hospitals between January 1st and December 31st of the years in which the survey was carried out. Furthermore, we considered only newborns who had at least 500 grams or 20 weeks of gestational age.Mothers were approached only once, within 48 hours after delivery, while still in the hospital, which characterizes this design as a cross-sectional study. Trained interviewers applied a single questionnaire.The questionnaire was divided into blocks from A to I, and aimed to investigate from pregnancy planning to the immediate postpartum period. Block A identified the hospital, the mother, and the newborn. Block B included labor signs and symptoms that took the mother to the hospital, procedures, and guidelines received since hospitalization, opinion on the approach of health professionals, and presence of a companion. Block C evaluated clinical and laboratory exams, the month when prenatal care began, the number of consultations, medication consumption, and morbidity in the current pregnancy. Block D investigated reproductive health, including the number of pregnancies, abortions, offspring, age at first pregnancy and childbirth, and contraceptive methods used. Block E addressed lifestyle and behavior habits, including sociodemographic characteristics of the mother, smoking, physical exercise, depression, and alcohol, coffee, and mate consumption. Block F investigated the socioeconomic characteristics and occupation of family members, asking about the household’s income in the month prior to the interview. In Block G, the information contained in the Pregnant Woman’s Card was reproduced, and in Block H, the measurements of the newborn’s physical examination. Finally, in Block I, data were collected for further contact and, if necessary, visit the mother and newborn.“Family income” refers to the amount received, from any source, in the month prior to the interview by the household members. Birthweight when less than 2,500 grams was defined as low. We classified birth with a gestational age assessed by ultrasound or with a date of last menstruation less than 37 weeks as premature. Mothers who smoked at least one cigarette a day in the last 30 days were classified as smokers. “Hospitalization” refers to a hospital stay of at least 24 hours.Each survey had four interviewers who were trained and participated in a pilot study. All interviewers were graduates of humanities or biological sciences. Two of the interviewers visited the maternity hospitals daily throughout the week and applied the questionnaire, while on weekends this task was performed by a third interviewer. The fourth interviewer assisted in the interviews and made home visits when mothers left the hospital before the mandatory 48 hours.Every day, the interviewers checked the births that took place the day before in each maternity hospital, visited the wards, and listed the births that took place. The purpose of the study was explained to the mothers. Next, if they agreed to participate, signed two copies of the Informed Consent Form, and maintained one in their possession.11 . For each block of 100 questionnaires, these entries were compared and any differences corrected12 . In the 2016 and 2019 surveys, data entry was performed simultaneously with the interview, with tablets, and the Research Electronic Data Capture (REDCap)13 app. At the end of each day, the questionnaires were downloaded from the Federal University of Rio Grande (FURG) server and revised. At the end of the process, all variables and their categories were labeled.In 2007, 2010, and 2013 surveys, a physical questionnaire was used. The open questions were coded by the interviewers and the questionnaires were revised. If a difference was found, the mothers were contacted again by phone or visited at their homes. After this check, the questionnaires were typed twice, by different professionals, in reverse order14 .Preliminary analysis checked for outliers, categorized, and created derived variables. Next, the distribution of the variables of interest was verified according to the year of the perinatal survey, using the chi-square test for linear trends. We also estimated the central tendency and dispersion measures. We performed all analyzes in the Stata 11.0 statistical packageFor quality control, around 10% of the interviews were partly redone by telephone. For these cases, a set of questions equal to those asked at the hospital was reapplied within 15 days after hospital discharge. To assess the agreement in the answers provided by the mothers, we used the Kappa index, which ranged from 0.60 (pregnancy planning) to 0.99 (type of delivery). Most responses ranged from 0.72 to 0.91, indicating a good level of agreement.All research protocols were approved by the FURG Health Research Ethics Committee under the following numbers: 2007 survey (05369/2006), 2010 survey (06258/2009), 2013 survey (02623/2012), 2016 survey (0030-2015), and 2019 survey (278/2018).12,946 births met the research inclusion criteria in the years the survey was carried out. In total, we were able to collect information from 12,645 births, representing 98% of the total.The data show an improvement in the socioeconomic condition of the families and, mainly, in the care during pregnancy and childbirth in the municipality of Rio Grande between 2007 and 2019. During this period, mothers gained two years of schooling, increased, and maintained participation in the labor market, delayed the pregnancy age, and significantly quit smoking. The children were born in good health conditions but continue to live with high rates of low birth weight and, above all, prematurity. Although in 2016 some indicators stopped improving or even got worse, pregnancy and childbirth care in 2019 are much higher than in 2007.15 . In Ribeirão Preto (SP), from 29.3% in 1997/1998 to 18.5% in 20107 , and in Pelotas from 15.4% in 1982 to 14.6% in 20156 . Regarding the proportion of births among women aged 35 or over, the increase observed in Rio Grande is similar to the increase in Pelotas, from 9.9% in 1982 to 14.8% in 20156 . In the country as a whole, this data has changed little. In 1996, 9.9% of the parturients were aged 35 or over16 , reaching 10.5% in 2011/20125 and 11.8% in 2012/201317 .Adolescent births in Rio Grande fell 35% in the period, while they increased 25% among women aged 35 and over. In Brazil, the adolescent birth rate fell from 36% in 2000 to 24% in 201717 , the increase in the level of education18 , the drop in the fertility rate and the greater insertion of women in the labor market, especially in Rio Grande, as a result of the naval industry19 .The decrease in the occurrence of pregnancy among teenagers, as well as the increase among older women, can be mainly attributed to greater access to health services9 . The turning point for this change was the implementation of SUS in 198920 . Since then, several programs have been implemented, with emphasis on the current Estratégia Saúde da Família 21 .Several studies show a substantial improvement in pregnancy and childbirth care in Brazil in the last three or four decades6 , and in São Luís, from 47.3% in 1997/1998 to 58.2% in 20108. In Brazil as a whole, it increased from 15%17 to 71.4%5 . However, it should be noted that the comparison of this specific indicator with other studies is hampered due to the use of different criteria.In Rio Grande, access to prenatal care changed little in the period, remaining at 97%, but the provision of prenatal care considered to be minimally adequate increased from 18.1% in 2007 to 63.2% in 2019. In Pelotas, this indicator went from 41% in 1982 to 63% in 2015The improvement observed in Rio Grande is due to the expansion of primary care coverage, which went from 55.3% in 2007 to 87.5% in 2019. This growth was due to the increase in the number of ESF teams and the greater offer of services in the city’s ghettos and rural areas. However, increasing the proportion of mothers with adequate prenatal care is still a major challenge in the municipality. A continuing need to increase the offer of clinical breast examination, cervical cytopathological examination, immunization against neonatal tetanus, and supplementation with ferrous sulfate are also necessary. Although 80% of all pregnant women started prenatal care in the first trimester and had six or more medical appointments, the coverage for the procedures mentioned above was around 60%, which denotes a loss of opportunity for intervention.3 . In Pelotas, it increased from 27.6% in 1982 to 64.9% in 20156 , while in São Luís it increased from 34.1% in 1997/1998 to 47.5% in 20107 .The occurrence of cesarean sections increased from 51.6% in 2007 to 61.5% in 2013 but dropped to 49.5% in 2019. Although the drop in the entire period was only 4%, between 2016 and 2019 this reduction was 20%, which shows a clear trend towards a reduction in the use of the procedure in the municipality. In Brazil, this occurrence increased from 40.2% in 1995 to 55.5% in 201522 .The reduction in cesarean sections in Rio Grande, despite the absence of interventions discouraging the procedure, is due to the partial and temporary closure of one of the local hospitals, which met all the demands of the private sector. The hospital had a frequency of cesarean sections that were 50% higher compared to the hospital dedicated exclusively to SUS patients. It is noteworthy, however, that the proportion of cesarean sections in the municipality is still three times higher than that recommended as reasonable by the World Health Organization (WHO), including high-risk pregnancies23 .The occurrence of episiotomy in Rio Grande fell from 70.9% in 2007 to 19.4% in 2019. Brazil lacks population-based studies evaluating trends on the use of episiotomy, hindering comparisons. The Birth in Brazil study found an index of 56.1% for the country as a whole, ranging from 48.6% in the North region to 69.2% in the Midwest, and from 55.5% in the public sector to 67.1% in the private sector24 . Despite this, the WHO recommends that an acceptable episiotomy rate should be around 10%22 . The high rates observed in Brazil result from the fact that births are performed mainly by physicians, whose practice is characterized by an excess of obstetric interventions26 .In addition to the lack of clinical evidence of the need for episiotomy, its occurrence leads to bleeding, lesions in the perineal region, sphincter trauma, fecal incontinence, and prolonged postpartum pain, among other complicationsSimilar to policies on cesarean sections, Rio Grande also lacked specific interventions aimed at reducing episiotomies. The changes that occurred during the period may be related to the obligation, established by the Ministry of Health, that this procedure is performed with the woman’s authorization, the presence of a companion in the pre-delivery period, and the greater participation of the nursing area. The partial closure of the other hospital, where the frequency of episiotomy was higher, must also have contributed to this very sharp decrease.26 . In São Luís, the prevalence of low birth weight and prematurity remained virtually stable between 1997/1998 and 2010, at around 8% and 13%, respectively7 . In Brazil as a whole, the occurrence of low birth weight and prematurity remained between 1995 and 2015 at 8% and 11%, respectively3 .The proportions of low birth weight and prematurity in Rio Grande rose from 9% and 18% in 2007 to 10% and 17% in 2019. In Pelotas, the prevalence of low birth weight increased from 9% in 1982 to 10% in 2015, while prematurity increased from 6% to 14%Estratégia Saúde da Família, Rede Cegonha , and Mais Médicos , among other initiatives –, the only possible explanation for the absence of a decrease (or even an increase in some locations) is the excess of cesarean sections26 . In Rio Grande, the proportion of C-sections among mothers in the highest income quintile is 74.4% against 41.1% in the worst quartile.Considering the improvements that have taken place since the implementation of the SUS in 1989 – expansion of the basic health network, the programs 27 . In Pelotas, this decrease occurred mainly among white and high-income women28 In the country as a whole, it decreased from 15.6% in 2006 to 10.8% in 201429 .The prevalence of smoking before and during pregnancy dropped by about 50% in the period. A similar trend was observed in Pelotas (from 35.7% in 1982 to 16.5% in 2015) and Ribeirão Preto (from 28.8% to 11.8%)30 . Public anti-smoking policies should prioritize mothers with greater social vulnerability. If measures are not adopted, smoking will continue to damage maternal and child health, with sequelae in adulthood28 .Smoking is harmful to the health of the fetus because it restricts intrauterine growth and increases the chances of prematurity and low birth weightBirth in Brazil study found a prevalence of ownership at hospital admission of 74.6% for Brazil as a whole, ranging from 46% in the Midwest region to 83.6% in the South region4 .The use of the pregnant woman’s card at the time of delivery increased from 54.7% to 60.8% in Rio Grande. None of the studies mentioned above published data on this indicator. The 31 . The correct use of the Pregnant Woman’s Card would optimize the provision of care to pregnant women and newborns.The use of the Pregnant Woman’s Card is usually low because it is an undervalued document. Efforts are required to make mothers aware of the need to take this card to all appointments, and professionals must fill out the document adequately and completely, unlike what has been done19 , occupying all the surplus labor in Rio Grande and neighboring municipalities. In 2019, however, the same sector generated just over a dozen jobs.The worsening of family income observed since 2016 is basically due to the reduction in the supply of jobs in the naval sector in Rio Grande. The assembly of oil platforms generated, between 2007 and 2008 and 2015 and 2016, around 30 thousand direct and indirect jobs in the regionThe perinatal studies in Rio Grande are perhaps the only source of primary data collected regularly, at short intervals, and for a relatively long period, in a medium-sized Brazilian municipality. The same methodology was used in the five years of investigation, and the rate of respondents was high, including almost all births in both the urban and rural areas of the municipality. The only limitation of the study is the fact that it is based almost exclusively on information provided by the mother, with the possibility of recall bias. This, however, does not make the results unfeasible, as the studies used here for comparison have the same issue.The series of surveys showed that practically all indicators of assistance during pregnancy and childbirth have been improving in the municipality of Rio Grande. In quantitative terms, the care received in 2019 is undeniably higher than in 2007. However, it should be noted that the universalization of the provision of adequate care, both during prenatal care and at the time of delivery, is still far short of what is desired. Evidence still points to unnecessary interventions and lost opportunities. The local health team needs to make efforts to ensure the pregnant woman all the necessary care. Optimizing the provision of this care is essential to reduce maternal and child morbidity and mortality in the municipality. Finally, the importance of the SUS stands out, as the place where most prenatal consultations and births take place. Strengthening it is a matter of social justice in times as dark and uncertain as those Brazil has been going through. 1 . Os cuidados oferecidos nessas ocasiões educam, previnem, curam e promovem saúde e bem-estar em um período em que há risco elevado de adoecer e morrer2 .A assistência pré-natal e ao parto é um dos principais componentes da saúde materno-infantil3 . A proporção de mães que completaram sete ou mais consultas foi de 49% em 1995 para 67% em 20153 . O estudo Nascer no Brasil (2011–2012) identificou que 53% e 69% das gestantes brasileiras iniciavam o pré-natal no primeiro trimestre da gravidez e passavam por pelo menos seis consultas de pré-natal4 . A Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) de 2013 mostrou que 71% das gestantes receberam pré-natal adequado, com início no primeiro trimestre da gestação, seis ou mais consultas e ao menos um exame de sangue, urina e ultrassom pélvico5 .No Brasil, os últimos inquéritos nacionais apontam que, entre 2011 e 2015, o acesso ao pré-natal e ao parto hospitalar era praticamente universal6 . Em São Luís (MA), essas prevalências subiram de 56,5%, 34,8% e 47,3% em 1997/1998 para 67,5%, 60,5% e 58% em 2010, respectivamente8 . Os dados mostram substancial melhora na oferta desses serviços. No entanto, desde então, nenhum outro estudo de série temporal foi conduzido no Brasil para avaliar esses mesmos indicadores.Estudos conduzidos em Pelotas (RS) mostraram que a proporção de mães que iniciaram o pré-natal, passaram por seis ou mais consultas e completaram o pré-natal adequadamente aumentou de 95%, 67% e 41% em 1982 para 98%, 84% e 63% em 2015, respectivamente9 .Entre 2007 e 2019, a cada três anos, foram realizados em Rio Grande (RS) inquéritos perinatais que avaliam a assistência à gestação e ao parto. Essa série de estudos com dados primários, capaz de fornecer informações não coletadas por sistemas como o Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc), teve periodicidade regular e metodologia unificada, incluindo todos os nascimentos ocorridos em Rio Grande, município de porte médio, durante um ano inteiro. Esse tipo de pesquisa, única no Brasil, consegue avaliar tendências de vários indicadores, do início da gestação ao pós-parto imediato. Além disso, o período coberto incluiu duas trocas no comando do Governo Federal, as quais impactaram as condições socioeconômicas da população e a oferta e acesso a serviços de assistência pré-natal e partoO presente artigo descreve a metodologia utilizada nos cinco inquéritos realizados entre 2007 e 2019 e mostra como evoluíram os indicadores de assistência à gestação e ao parto no município de Rio Grande (RS) nesse período.10 .Os inquéritos perinatais de Rio Grande foram iniciados em 2007 e desde então vêm sendo realizados rigorosamente a cada três anos: 2007, 2010, 2013, 2016 e 2019. O principal objetivo é avaliar a assistência à gestação e ao parto nesse município, cuja população passou de 195 mil para 211 mil habitantes entre 2017 e 2019. A rede pública de saúde do município, no entanto, pouco se modificou, permanecendo com dois hospitais , quatro ambulatórios de especialidades e 36 unidades básicas de saúde. Em 2007, houve um óbito materno no município, e em 2019, dois. O coeficiente de mortalidade infantil aumentou de 9,3 para 11,6 por 1.000 nascidos vivos no períodoForam incluídas nos estudos mães residentes no município de Rio Grande que deram à luz nos dois únicos hospitais da cidade entre 1º de janeiro e 31 de dezembro dos anos em que o inquérito foi realizado. Além disso, o recém-nascido deveria ter alcançado pelo menos 500 gramas ou 20 semanas de idade gestacional.As mães foram abordadas uma única vez, em até 48 horas após o parto, ainda no hospital, o que caracteriza este delineamento como do tipo transversal. Nessa ocasião, entrevistadores treinados aplicavam um questionário único.O questionário, dividido em blocos de A até I, buscava investigar desde o planejamento da gravidez até o pós-parto imediato. O bloco A identificava o hospital, a mãe e o recém-nascido. O bloco B incluía sinais e sintomas que levaram a mãe ao hospital, procedimentos e orientações recebidas desde a hospitalização, opinião sobre a abordagem dos profissionais de saúde e presença de acompanhante. O Bloco C avaliou exames clínicos e laboratoriais, mês de início do pré-natal, número de consultas, consumo de medicamentos e morbidade na gestação atual. O Bloco D investigou saúde reprodutiva, incluindo quantidade de gravidezes, abortos, filhos, idade na primeira gravidez e parto e métodos contraceptivos utilizados. O Bloco E tratou de hábitos de vida e comportamento, incluindo características sociodemográficas da mãe, tabagismo, consumo de álcool, café e chimarrão, exercício físico e depressão. O Bloco F investigava características socioeconômicas e ocupação dos membros da família, perguntando pela renda dos moradores do domicílio no mês anterior à entrevista. No Bloco G foram copiadas informações constantes na Carteira da Gestante, e no Bloco H as medidas do exame físico do recém-nascido. Por fim, no Bloco I, foram coletados dados para posterior contato e, se necessário, visita à mãe e ao recém-nascido.“Renda familiar” referia-se ao valor recebido, de qualquer fonte, no mês anterior à entrevista pelos moradores do domicílio. O peso de nascimento quando inferior a 2.500 gramas foi definido como baixo. Considerou-se prematuro o nascimento com idade gestacional, avaliada por ultrassonografia ou data da última menstruação, inferior a 37 semanas. Foram classificadas como tabagistas as mães que fumaram pelo menos um cigarro por dia nos últimos 30 dias. E para “hospitalização” considerou-se um período de internação de pelo menos 24 horas.Cada inquérito contou com quatro entrevistadoras que foram treinadas e participaram de estudo-piloto, todas graduadas em ciências humanas ou biológicas. Duas das entrevistadoras visitavam as maternidades ao longo da semana, diariamente, e aplicavam o questionário, enquanto nos finais de semanas isso era feito por uma terceira entrevistadora. A quarta entrevistadora auxiliava nas entrevistas e fazia visita domicíliar quando as mães deixavam o hospital antes das 48 horas obrigatórias.Diariamente, as entrevistadoras checavam os nascimentos ocorridos no dia anterior em cada maternidade, visitavam as enfermarias e listavam os partos ocorridos. O objetivo do estudo era explicado às mães, que, caso concordassem em participar, assinavam o termo de consentimento livre e esclarecido em duas vias, ficando uma em sua posse.11 . A cada bloco de 100 questionários, essas digitações eram comparadas e eventuais diferenças corrigidas12 . Nos inquéritos de 2016 e 2019, a entrada de dados foi feita em simultâneo com a entrevista, com tablets e o aplicativo Research Electronic Data Capture (REDCap)13 . Ao final de cada dia, os questionários eram descarregados no servidor da Universidade Federal do Rio Grande (FURG) e revisados. No fim do processo, todas as variáveis e suas categorias foram rotuladas.Nos inquéritos de 2007, 2010 e 2013, utilizou-se questionário físico. As questões abertas foram codificadas pelas entrevistadoras e os questionários revisados. Havendo diferença, as mães eram contatadas novamente por telefone ou visitadas em seus domicílios. Após essa conferência, os questionários eram digitados duas vezes, por diferentes profissionais, na ordem inversa14 .A análise preliminar conferiu valores muito discrepantes categorizou e criou variáveis derivadas. Em seguida, verificou-se a distribuição das variáveis de interesse conforme o ano do inquérito perinatal, utilizando-se o teste qui-quadrado de tendência linear. Foram calculadas medidas de tendência central e dispersão. Todas as análises foram realizadas por meio do pacote estatístico Stata 11.0Para controle de qualidade, cerca de 10% das entrevistas foram em parte refeitas por telefone. Nesses casos, um conjunto de perguntas iguais àquelas feitas no hospital era reaplicado em até 15 dias após alta hospitalar. O objetivo era avaliar a concordância nas repostas fornecidas pelas mães. Para isso, utilizou-se o índice Kappa, que variou de 0,60 (planejamento da gravidez) a 0,99 (tipo de parto), mas com a maioria das respostas variando de 0,72 a 0,91 – nível de concordância considerado satisfatório.Todos os protocolos de pesquisa foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa na Área da Saúde da FURG sob os seguintes números: inquérito de 2007 (05369/2006), de 2010 (06258/2009), de 2013 (02623/2012), de 2016 (0030-2015) e de 2019 (278/2018).Nos anos de realização do inquérito, 12.946 nascimentos cumpriram os critérios de inclusão da pesquisa. Ao todo, foi possível coletar informações de 12.645 nascimentos, 98% do total.A A Na A Os dados mostram melhora na condição socioeconômica das famílias e, principalmente, na assistência à gestação e ao parto no municipio de Rio Grande entre 2007 e 2019. Nesse período, as mães ganharam dois anos de escolaridade, aumentaram e mantiveram participação no mercado de trabalho, postergaram a idade da gravidez e abandonaram de forma expressiva o tabagismo. As crianças nasceram com boas condições de saúde, mas seguem convivendo com elevados índices de baixo peso ao nascer e, sobretudo, prematuridade. Apesar de, em 2016, alguns indicadores terem deixado de melhorar ou até mesmo terem piorado, a assistência recebida durante a gestação e o parto em 2019 é muito superior àquela observada em 2007.15 . Em Ribeirão Preto (SP), de 29,3% em 1997/1998 para 18,5% em 20107 , e em Pelotas de 15,4% em 1982 para 14,6% em 20156 . Em relação à proporção de partos entre mulheres com 35 anos ou mais, o aumento observado em Rio Grande é semelhante ao de Pelotas, passando de 9,9% em 1982 para 14,8% em 20156 . No país como um todo, esse dado pouco se modificou. Em 1996, 9,9% das parturientes tinham 35 anos ou mais16 , número que chegou a 10,5% em 2011/20125 e 11,8% em 2012/201317 .Os partos na adolescência em Rio Grande caíram 35% no período, enquanto aumentaram 25% entre mulheres com 35 anos ou mais. No Brasil, o índice de parto na adolescência caiu de 36% em 2000 para 24% em 201717 , ao aumento do nível de escolaridade18 , à queda na taxa de fecundidade3 e à maior inserção das mulheres no mercado de trabalho, sobretudo em Rio Grande, em decorrência da indústria naval19 .A diminuição na ocorrência de gravidez entre adolescentes, assim como o aumento entre mulheres de maior idade, pode ser atribuída principalmente ao maior acesso a serviços de saúde9 . O divisor de águas para essa mudança foi o estabelecimento do SUS em 198920 . Desde então, diversos programas foram implementados, com destaque para a atual Estratégia Saúde da Família (ESF)21 .Diversos estudos apontam melhora substancial na assistência à gestação e ao parto no Brasil nas últimas três ou quatro décadas6 , e em São Luís, de 47,3% em 1997/1998 para 58,2% em 20108 . No Brasil como um todo, o salto foi de 15%17 para 71,4%5 . No entanto, cabe observar que a comparação com outros estudos, no que se refere a esse indicador específico, fica prejudicada em virtude da utilização de critérios diferentes.Em Rio Grande, o acesso ao pré-natal pouco se modificou no período, ficando em 97%, mas a realização de pré-natal considerado minimamente adequado aumentou de 18,1% em 2007 para 63,2% em 2019. Em Pelotas, este indicador passou de 41% em 1982 para 63% em 2015A melhoria observada em Rio Grande decorre da expansão da cobertura da atenção básica, que passou de 55,3% em 2007 para 87,5% em 2019. Esse crescimento se deveu ao aumento no número de equipes da ESF e maior oferta de serviços na periferia e área rural da cidade. No entanto, aumentar a proporção de mães com pré-natal adequado ainda é um grande desafio no município. Persiste também a necessidade de elevar a oferta de exame clínico das mamas, exame citopatológico de colo uterino, imunização contra tétano neonatal e suplementação com sulfato ferroso. Apesar de 80% de todas as gestantes iniciarem o pré-natal no primeiro trimestre e realizarem seis ou mais consultas, a cobertura para os procedimentos citados ficou ao redor de 60%, o que denota perda de oportunidade de intervenção.3 . Em Pelotas, aumentou de 27,6% em 1982 para 64,9% em 20156 , enquanto em São Luís foi de 34,1% em 1997/1998 para 47,5% em 20107 .A ocorrência de cesarianas aumentou de 51,6% em 2007 para 61,5% em 2013, mas depois caiu para 49,5% em 2019. Apesar de a queda em todo o período ser de apenas 4%, entre 2016 e 2019 essa redução foi de 20%, o que mostra clara tendência de redução do procedimento no município. No Brasil, tal ocorrência passou de 40,2% em 1995 para 55,5% em 201522 .A redução das cesarianas em Rio Grande, apesar da ausência de intervenções desencorajando o procedimento, decorre do fechamento parcial e temporário de um dos hospitais locais, que atendia toda a demanda do setor privado. Nele, a frequência de cesarianas era 50% maior em comparação com o hospital voltado exclusivamente aos pacientes do SUS. Vale destacar, porém, que a proporção de cesarianas no município é ainda três vezes superior à preconizada como razoável pela Organização Mundial da Saúde (OMS), incluindo aqui gravidezes de risco23 .A ocorrência de episiotomia em Rio Grande caiu de 70,9% em 2007 para 19,4% em 2019. Não se encontrou um único estudo de base populacional avaliando tendência para episiotomia no Brasil, o que dificulta a comparação. O estudo Nascer no Brasil encontrou índice de 56,1% para o país como um todo, variando de 48,6% na região Norte a 69,2% no Centro-Oeste, e de 55,5% no setor público a 67,1% no setor privado24 . Apesar disso, a OMS sugere como aceitável uma ocorrência de até 10%22 . Os elevados índices observados no Brasil decorrem do fato de que os partos são realizados principalmente por médicos, cuja prática se caracteriza pelo excesso de intervenções obstétricas26 .Além de não haver evidencia clínica da necessidade de episiotomia, sua ocorrência leva a sangramentos, lesões na região perineal, trauma esfincteriano, incontinência fecal e prolongamento da dor no pós-parto, entre outras complicaçõesAssim como para cesarianas, não houve intervenção específica em Rio Grande voltada à redução das episiotomias. As mudanças ocorridas no período podem estar relacionadas à obrigatoriedade, estabelecida pelo Ministério da Saúde, de autorização da mulher para que esse procedimento seja realizado, à presença do acompanhante no pré-parto e à maior participação da área de enfermagem. O fechamento parcial do outro hospital, onde a frequência de episiotomia era maior, também deve ter contribuído para essa queda bastante acentuada.26 . Em São Luís, as prevalências de baixo peso ao nascer e prematuridade mantiveram-se praticamente estáveis entre 1997/1998 e 2010, em cerca de 8% e 13%, respectivamente7 . No Brasil como um todo, a ocorrência de baixo peso ao nascer e prematuridade manteve-se entre 1995 e 2015 em 8% e 11%, respectivamente3 .As proporções de baixo peso ao nascer e de prematuridade em Rio Grande passaram de 9% e 18% em 2007 para 10% e 17% em 2019. Em Pelotas, a prevalência de baixo peso aumentou de 9% em 1982 para 10% em 2015, enquanto a de prematuridade saltou de 6% para 14%26 . Em Rio Grande, a proporção de cesarianas entre mães do maior quintil de renda é de 74,4% contra 41,1% do pior quartil.Considerando as melhorias ocorridas desde a implementação do SUS em 1989 – expansão da rede básica de saúde, Estratégia Saúde da Família, Rede Cegonha e Programa Mais Médicos, entre outras iniciativas –, a única explicação possível para a ausência de queda  é o excesso de cesarianas27 . Em Pelotas, essa queda se deu principalmente entre mulheres brancas e de alta renda28 . No país como um todo, a queda foi de 15,6% em 2006 para 10,8% em 201429 .A prevalência de tabagismo antes e durante a gestação caiu cerca de 50% no período. Tendência semelhante foi observada em Pelotas  e em Ribeirão Preto 30 . As políticas públicas antitabagismo devem priorizar mães de maior vulnerabilidade social. Caso medidas não sejam tomadas, o tabagismo continuará causando danos à saúde materno-infantil, com sequelas na vida adulta28 .O tabagismo é prejudicial à saúde do feto porque restringe o crescimento intrauterino e aumenta as chances de prematuridade e baixo peso ao nascer4 .A portabilidade da Carteira da Gestante no momento do parto aumentou de 54,7% para 60,8% em Rio Grande. Nenhum dos estudos já citados publicou dados sobre esse indicador. O estudo Nascer no Brasil encontrou prevalência de posse quando da admissão hospitalar de 74,6% para o Brasil como um todo, variando de 46% na região Centro-Oeste a 83,6% na região Sul31 . A utilização correta da Carteira da Gestante otimizaria a oferta de cuidados à gestante e ao recém-nascido.A posse da Carteira da Gestante costuma ser baixa porque se trata de documento pouco valorizado. Esforços precisam ser feitos para conscientizar as mães sobre a necessidade de levar essa carteira a todas as consultas, assim como os profissionais devem preencher o documento de forma adequada e completa, o que não vem ocorrendo19 , ocupando toda a mão de obra excedente em Rio Grande e municípios vizinhos. Em 2019, no entanto, o mesmo setor gerava pouco mais de uma dezena de empregos.A piora da renda familiar observada a partir de 2016 se deve basicamente à redução da oferta de empregos no setor naval de Rio Grande. A montagem de plataformas de petróleo gerou, entre 2007 e 2008 e 2015 e 2016, cerca de 30 mil empregos diretos e indiretos na regiãoOs estudos perinatais de Rio Grande talvez sejam a única fonte de dados primários coletados com periodicidade regular, em intervalos curtos e por período relativamente longo, em um município brasileiro de porte médio. Utilizou-se a mesma metodologia nos cinco anos de investigação, e a taxa de respondentes foi bastante alta, incluindo quase a totalidade de nascimentos tanto da área urbana como rural do município. A única limitação do estudo é o fato de se basear quase que exclusivamente em informações fornecidas pela mãe, havendo, portanto, possibilidade de viés de memória. Isso, no entanto, não inviabiliza os resultados, visto que os estudos aqui utilizados para comparação apresentam esse mesmo problema.A série de inquéritos mostrou que praticamente todos os indicadores de assistência à gestação e ao parto vêm melhorando no município de Rio Grande. Não há dúvida, pelo menos em termos quantitativos, que os cuidados recebidos em 2019 são superiores aos de 2007. No entanto, há de se ressaltar que a universalização da oferta de cuidados adequados, tanto durante o pré-natal quanto no momento do parto, ainda estão muito aquém do desejado. Evidências ainda apontam intervenções desnecessárias e oportunidades perdidas. A equipe local de saúde precisa envidar esforços no sentido de assegurar à gestante todos os cuidados necessários. Otimizar a oferta destes cuidados é essencial para reduzir a morbimortalidade materno-infantil no município. Por fim, destaca-se a importância do SUS, local de realização da maioria das consultas de pré-natal e partos. Fortalecê-lo é uma questão de justiça social em tempos tão obscuros e incertos como os que o Brasil vem atravessando.


Entretanto, além da capacidade de salvar vidas, os cateteres transvenosos têm seus próprios riscos.1As inovações tecnológicas e a observação dessas complicações e limitações levaram ao surgimento do CDI subcutâneo (CDI-S). 5Essa técnica está evoluindo rapidamente para se tornar uma alternativa segura e eficiente para o CDI-TV, deixando o coração e a vasculatura intocados, e reduzindo complicações relacionadas a cateteres. Novas intervenções e dispositivos necessariamente demandam uma análise constante da técnica anestésica apropriada a ser usada. Apenas recentemente, os primeiros estudos que lidam com o implante de CDI-S surgiram e analisaram a questão da segurança perioperatória e analgesia pós-operatória e seu impacto no paciente. Entretanto, como os autores observaram, há uma carência de estudos formatados que comparem esses dois tipos de CDI.6 lidam com essas duas questões fundamentais: comparar a QDV e a percepção da dor e do desconforto resultante da técnica cirúrgica , levando em consideração o tipo de dispositivo implantado no paciente (CDI-TV vs. CDI-S). 6Nessa edição, Auquilla-Clavijo et al. non-anesthesiologist-administered sedation and analgesia - NASA). 6Como relatado, os autores usaram a técnica anestésica chamada de sedação e analgesia administrada por médicos não anestesiologistas  O CDI-S requer uma dissecção de tecido mais extensa, tunelização de cateter, e, apesar dos resultados recentes com o escore PRAETORIAN, o teste de desfibrilação (TD) continua sendo a rotina. 6Na verdade, há hesitação em relação ao uso de anestesia local com sedação consciente para procedimentos implante de terapia de ressincronização cardíaca com desfibrilador (TRC-d) ou CDI-S. 8 Provavelmente, um procedimento bem-sucedido pode ser realizado com uma variedade de modalidades de anestesia que devem levar em consideração os aspectos clínicos e as comorbidades dos pacientes, bem como a experiência e a preferência da equipe médica. 8Ainda não se sabe qual é o melhor anestésico para o implante de CDI-S e TD, já que há uma escassez de dados randomizados. Entretanto, uma análise da literatura demonstra a eficácia e a segurança do implante de CDI-S utilizando-se várias modalidades: anestesia geral (AG); cuidado anestésico monitorado (MAC), um serviço administrado por um médico ou enfermeiro anestesista; anestesia regional e local suplementadas com técnicas de sedação/analgesia. 8A AG pode ser utilizada, mas não é necessária para implantes de CDI-S, e deve-se, sempre que possível, optar pelo MAC. Se a equipe, como neste artigo, optar pela abordagem NASA durante o implante de CDI, sugere-se que seja realizada uma fase de curva de aprendizado (os primeiros 5-10 implantes), e a realização de um programa de treinamento apropriado. O treinamento deve incluir políticas e procedimentos para orientar a administração de sedação, o monitoramento de pacientes, e a gestão de vias aéreas. 10 As vantagens dos bloqueios de nervo peitoral são sua rapidez e facilidade de anestesia. Entretanto, mesmo com o bloqueio regional adequado, os pacientes que passam por CDI-S podem precisar também de AG ou MAC, porém, possivelmente, em um grau menor.A recente incorporação de técnicas de bloqueio de nervo peitoral, chamadas PECS I e II, guiadas por ultrassom, proporcionam a anestesia do músculo transverso do tórax, e de bloqueios do músculo serrátil anterior, cobrindo tanto a região torácica anterior (inclusive os músculos peitorais maior e menor), bem como anestesia o nervo intercostobraquial, os nervos intercostais de três a seis, e o nervo torácico longo. 9Outra questão relevante está relacionada ao protocolo (medicamentos e as respectivas doses) utilizado para a sedação consciente. A benzodiazepina  está associada a delírios, especialmente em pacientes idosos; e o propofol em bomba de infusão proporciona um despertar melhor, menos náusea e vômito pós-operatório, e menos tempo de recuperação pós-anestésica. 11Sabe-se que a mortalidade de recipientes de CDI é significativamente prevista por sua qualidade de vida (QDV). Uma meta-análise recente demonstrou que intervenções psicoeducativas melhoram o componente físico, mas não o componente mental da QDV em pacientes com CDI. Esse ponto também é relevante em relação aos resultados a serem obtidos com a percepção da intervenção (independentemente do tipo de dispositivo implantado). O que o estudo também deixa claro é que a condição mental  do paciente interfere diretamente nos resultados obtidos nos questionários comumente utilizados.12Essa observação leva a outro aspecto a ser considerado: cerca de 20% dos pacientes submetidos a implante de CDI apresentam sintomas de depressão. O aspecto psicológico é fundamental, entretanto, uma vez que os sintomas de depressão afetam não apenas a qualidade de vida dos pacientes, como também aumentam seu risco de morte prematura apesar do tratamento de ponta com o CDI. Estudos mostram que a pesquisa sobre a personalidade tipo D é possivelmente fundamental, já que é um preditor independente da depressão pós-implante e pode comprometer os resultados de estudos que não tentam investigar essa variável. Outro aspecto é que a predominância de homens nesse estudo pode comprometer o nível de atitude positiva em relação à dependência da tecnologia, dificultando a generalizabilidade.13 Entretanto, o SF-12 pode não detectar resultados de QDV específicos do CDI, especialmente o bem-estar mental, e esse é um aspecto limitador desse estudo. 11No presente estudo, foi utilizado o questionário SF-12 (Formulário curto de 12 itens para pesquisa de saúde). Sabe-se que o SF-12, bem como o SF-36, são os indicadores de QDV mais amplamente utilizados em estudos da população com CDI internacionalmente. 14Por exemplo, o estudo EFFORTLESS S-ICD Registry, além de usar o SF-12 teve o cuidado de evitar vieses que pudessem ser atribuídos ao tipo de personalidade do paciente. Para isso, foi utilizado o DS 14. Os autores tomaram esse cuidado, como indicado acima, por terem o conhecimento de que a personalidade tipo D é um fator de vulnerabilidade para QDV pior, arritmias potencialmente fatais, e mortalidade prematura em pacientes com CDI. Physical Component Summary ou PCS) e um escore mental . 15Outra possibilidade seria o autor utilizar a versão SF-12v2, que também inclui 2 sínteses estatísticas, incluindo um escore físico  has become a cornerstone to preventing SCD related to ventricular tachyarrhythmias.However, besides their lifesaving capacities, the transvenous leads carry their own risk.1The technological improvement and the observation of these complications and limitations led to the appearance of the subcutaneous ICD (S-ICD).5This technique is rapidly evolving to become a safe and effective alternative for the TV-ICD, leaving the heart and vasculature untouched, with reduced lead-related complications.New interventions and devices necessarily demand a constant analysis of the appropriate anesthetic technique to be used. Only recently, the first studies that deal with the implantation of S-ICD have appeared and analyzed the issue of perioperative safety and postoperative analgesia, as well as its impact on the patient. However, as the authors have pointed out, there is a lack of formatted studies to compare these two types of ICD.6 address these two fundamental questions: comparing QOL and the perception of pain and discomfort resulting from the surgical technique , taking into account the type of device implanted in the patient (TV-ICD x S -ICD).6In this edition Auquilla-Clavijo et al.,6As reported, the authors used the anesthesiological technic, called non-anesthesiologist-administered sedation and analgesia (NASA).Although safe and perfectly feasible, it is not possible to consider that the current results are reproduced in services that have a dedicated team of anesthetists. That is, the results are valid for similar situations but do not rule out the possibility of obtaining a more favorable result in QOL research during sedation conducted by the anesthesia team.7 This question is plausible if we consider the significant differences between the perioperative management of the S-ICD and the TV-ICD1 (Ref 2). The S-ICD requires more extensive tissue dissection and tunneling of a lead, and despite recent results with the PRAETORIAN SCORE, defibrillation testing (DT) remains routine.6In fact, there is some hesitation regarding the use of local anesthesia with conscious sedation for cardiac resynchronization defibrillator therapy (CRT-d) or S-ICD implantation procedures.8 A successful procedure can most likely be accomplished with a variety of anesthesia modalities that must take into account clinical aspects and comorbidities of patients, as well as the experience and preference of the medical team.8The best anesthesia for S-ICD implantation and DT is unknown, as a paucity of randomized data exists. However, a review of the literature demonstrates efficacy and safety for S-ICD implantation using several modalities: general anesthesia (GA); Monitored Anesthesia Care (MAC), a service provided by an anesthesiologist or certified registered nurse anesthetist; and regional anesthesia and local anesthesia supplemented with sedation/analgesia techniques.8GA can be used, but it is not required for S-ICD implants, and professionals should, whenever possible, choose MAC. If the team, as in this article, opts for the NASA approach during the ICD implant, both a learning curve phase  and the completion of an appropriate training program are suggested. This training should include policies and procedures to guide the administration of sedation, patient monitoring, and airway management.10 The advantages of truncal plane blocks are that they are quick and easy for anesthesia. However, even with adequate regional block, patients undergoing S-ICD may still require GA or MAC but perhaps to a lesser extent.The recent incorporation of truncal plane nerve block techniques, called PECS I&II, guided by ultrasound, provides anesthesia to the transversus thoracic muscle plane, and the serratus anterior plane blocks, covering both the anterior thoracic region  as well as anesthetizes the intercostobrachial nerve, intercostal nerves three through six, and the long thoracic nerve.9Another relevant issue concerns the protocol (drugs and respective doses) used for conscious sedation. Benzodiazepine (in this case midazolam) is associated with delirium, particularly in elderly patients; and propofol in infusion pumps produces better arousal, less postoperative nausea and vomiting, and a shorter post-anesthetic recovery time.11We know that ICD recipients’ mortality is significantly predicted by their quality of life (QOL). A recent meta-analysis has shown that psycho-educational interventions improve the physical component but not the mental component of QOL in patients with ICD. This point is also relevant concerning the results to be obtained with the perception of the intervention (regardless of the type of implanted device).What this study also makes clear is that the patient’s mental  situation directly interferes in the results obtained in the commonly used questionnaires.12This observation leads us to another aspect that we would like to consider: about 20% of the patients submitted to the ICD implant show symptoms of depression. The psychological aspect is fundamental, however, given that depressive symptoms not only affect patients’ quality of life, but also increase their risk of premature death despite state-of-the-art treatment with the ICD.Studies show that D-type personality research is possibly essential, since it is an independent predictor of post-implant depression and may compromise the results of studies that do not attempt to investigate this variable. Another aspect is that the predominance of males in this study may compromise the degree of positive attitudes toward technology dependency, thus making generalizability difficult.13 However, SF-12 may not detect ICD specific QOL outcomes, especially mental health wellbeing, which proved to be a limiting aspect of this study.11In the current study, the SF-12 questionnaire  was used. We know that the SF-12, as well as the SF-36, are the most widely used QOL in studies on the ICD population internationally.14For example, the EFFORTLESS S-ICD Registry, in addition to the use of the SF-12 was careful to avoid possible bias attributable to the type of personality of the patient. For this, they used the DS 14. The authors took this care, as already indicated above, due to the knowledge that personality type D is a vulnerability factor in poorer QoL, life-threatening arrhythmias, and premature mortality in patients with an ICD.15Another possibility would be for the author to use the SF-12v2 version, which also includes two summary measures, including a physical health component score (PCS) and a mental health component score (MCS).Finally, due to the important bias resulted from the re-operated patients after previous complications with a TV-ICD device, we consider that the comparative analysis of QoL between groups cannot be valued.We expect that the continuous increase of S-ICD and prospective trials may be possible to reproduce these single-center observations and determine the best way to provide a safe, efficient, and comfortable anesthetic implant technique, always maintaining focus on the impacts on patients’ QoL.