To analyze the socioeconomic, demographic and health management factors associated with bariatric surgery rates performed by the Brazilian Unified Health System (SUS) in the federative units in Brazil.per capita, the average years of study of adults and life expectancy at birth, and those of health management, given the primary health care coverage, the rate of digestive system surgeons and the rate of hospitals accredited in high complexity care to patients with obesity in the SUS. Description and analysis of bariatric surgeries rates  performed by SUS in adults from 18 to 65 years old, in the 27 federative units of Brazil, between 2008 and 2018; thus, the econometric methodology of count panel with negative binomial distribution  was used. Socioeconomic and demographic factors were also investigated, considering the real gross domestic product per capita. In regional terms, the performance of public bariatric surgeries in Brazil over the period analyzed suffered a great disparity; the procedures happen mostly in the South and Southeast regions, and scarcely in the North region. Moreover, we found a positive relationship between the rate of bariatric surgeries and life expectancy, the rate of digestive system surgeons and the rate of hospitals accredited in high complexity care; however, the average number of years of adult study and coverage of primary health care is a negative association regarding real gross domestic product  In the period analyzed, the investigated factors explained the rate of bariatric surgeries. Therefore, to train specialized health professionals, the accreditation of hospitals according to the legal framework, preventive actions of primary care, and socioeconomic and demographic factors, conditioning for the offer of surgical treatment by the SUS were crucial. Thus, these are all relevant factors for the formulation of public policies in this area. Brazil, for example, is the second country performing the most bariatric surgeries in the world, accounting about 17% of the procedures among all countries, behind only the United States2. However, private health cares do only about 90% of these procedures, while 75% of the population depends exclusively on the public health system3. The demand for surgical treatment increases, since morbid obesity expands in the Brazilian population — more frequent among women (1.3% in 2006 and 1.9% in 2017) than among men (0.9% in 2006 and 1.4% in 2017) — reaching 1.1% in total (men and women) in 2006, and 1.7% in 20174.Bariatric surgery is an effective and good cost-benefit intervention for the treatment of morbid obesity in adults  included bariatric surgery in the table of procedures in 1999, and in the following year the accreditation of hospitals began to perform it9.Between 2008 and 2019, the number of bariatric surgeries performed by the SUS, in adults from 18 to 65 years old, showed an increasing trend from 3,158 to 12,432, that is, an expansion of 294% in a little more than a decade. Based on this information, most regions of the country showed absolute positive variation: in the South, the total expanded from 1,372 to 8,191 surgeries (497%); in the Midwest, from 131 to 372 (184%); in the Southeast, from 1,230 to 3,240 (163%); and in the Northeast, from 375 to 587 (57%). Only in the North region the rate of surgeries was negative, decreasing from 50 to 42, 16% over the period analyzed11. Moreover, the disparities in access to this type of procedure in Brazil limit the country to a small portion of patients who can benefit from treatment against morbid obesity, constituting an economic issue beyond a health issue.However, in the SUS, the supply of bariatric surgeries is still scarce; funding is limited and, therefore, many specialized public hospitals do not perform the minimum number of these surgeries, of 96 per year or, on average, eight per month, established by the Ministry of Health12. Some authors highlight socioeconomic and demographic constraints, such as gross domestic product (GDP) per capita, inflation and unemployment rate, legislative changes, poverty and education13. Other authors highlight the health aspects: prevalence of obesity, Body Mass Index (BMI), health expenses per capita, presence of bariatric surgeons and specialized hospitals14.Recent studies show that there are several factors associated with the behavior of bariatric surgery rates in the international context17. A recent study3 analyzed the correlation between the proportion of bariatric surgeries performed by the SUS and macroeconomic variables, however, the method employed — Spearman’s correlation coefficient — allowed only the evaluation of the intensity and direction of the association between two variables. Thus, the present study aims to contribute to the national and international literature by filling the gap exposed, seeking to analyze the socioeconomic, demographic and health management factors associated with the rates of bariatric surgeries performed by the SUS in the federative units of Brazil between 2008 and 2018.In Brazil, the current literature is based mainly on descriptive analyses of the evolution in the number and types of procedures, focusing on the profile of patients, that is, on their age, gender, ethnicity and comorbiditiesThis is a descriptive and analytical study that uses data on the number of bariatric surgeries performed by SUS, in adults from 18 to 65 years old, in the 27 federative units of Brazil, between 2008 and 2018. All data were collected from secondary sources and without identifying individuals, according to ethical research criteria. The 9 (SIH), available on Datasus. In the data collection, the TabWin-SUS software was used applying the following parameters: i) federative hospitalization units per year of processing and frequency; ii) period between January 2008 and December 2018; iii) age between 18 and 65 years old; iv) procedures performed from gastrectomy with or without duodenal bypass (0407010122), gastroplasty with intestinal bypass (0407010173), vertical banded gastroplasty (0407010181), vertical gastrectomy in sleeve (0407010360), laparoscopy bariatric surgery (0407010386), and diagnosis CID10 (category) referring to E66 (obesity). Bariatric surgery rates were obtained by dividing the number of procedures performed, per federative units and year, by its estimated resident population. This rate was measured per 100,000 inhabitants, according to previous studies in the area12.Information regarding the number of bariatric surgeries was obtained via the Hospital Information System6, with some exceptions not considered in this analysis: i) adolescents between 16 and 18, if the growth epiphyses are already consolidated, and ii) elderly over 65, considering carefully the risk-benefit relationship in each case7. On the other hand, the aforementioned procedures were also selected based on this milestone, considering that vertical sleeve gastrectomy was included in the SUS procedure table from 20137, and laparoscopy in 20178.The age indicated in the Brazilian legal framework for bariatric surgery is mostly between 18 and 65 years oldper capita  was used to capture the economic level of Brazilian federative units. This variable is important, because macroeconomic cycles and income level can influence the functioning of the SUS and the performance of bariatric surgeries3. This factor was obtained from the System of Regional Accounts18 of the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE) and deflated at 2018 prices (end of the period) based on the National Broad Consumer Price Index (IPCA)19.The real GDP 12. The National Household Sample Survey (PNAD)20 was used as a source for the data of the years 2008, 2009, and from 2011 to 2015, the Annual Continuous PNAD21 for 2016, 2017 and 2018. For 2010, due to the unavailability of the data, the average between the immediately preceding and the following years was adopted as an estimate.The average number of study years of adults between 18 and 65 years old represented the social factor, in which educational inequality is shown in the federative units of Brazil. Because the educational level can influence the morbid obesity rates of the population and the demand for treatments such as bariatric surgeries22. Life expectancy is fundamental to explain the proportion of adults with obesity and, therefore, bariatric surgeries, to the extent that health and well-being care also impacts the process of population aging23.The demographic factor corresponded to life expectancy at birth, in years, which is based on the complete mortality tables, per year and federation unit, according to IBGE24 (e-Gestor), representing the percentage of the population that is assisted by teams of the Family Health Strategy and traditional primary care, essential for prevention and early diagnosis of obesity in federative units.The coverage of primary care is a health management factor obtained by the Information and Management System of primary care16. These data were obtained from the National Registry of Health Establishments25 for human resources, which presented a great monthly variability at the rate mentioned above, and the calculation of its annual average is necessary.The rate of digestive system surgeons who serve the SUS, measured per 100,000 inhabitants, is a way to analyze the ability of the public system to offer bariatric surgeries, conditioned to the availability of specialists in the procedure, following the literature7 and the international literature12. Data were collected from SIH9 using the TabWin-SUS software, by applying the frequency parameter according to the hospital.The rate of hospitals accredited to high complexity care to individuals with obesity  represents the infrastructure — human resources and equipment — necessary to perform bariatric surgery procedures, according to Ordinance No. 425 of 201326, was used to calculate the indices of bariatric surgeries, digestive system surgeons who serve the SUS and hospitals accredited to high complexity care to individuals with obesity. This was accomplished when dividing these variables by the intensity indicator of each of the units, that is, by the number of inhabitants.Finally, the resident population rate per federative unit and year of analysis, according to IBGE estimatesBy hypothesis, it is expected that socioeconomic, demographic and health management factors are related to the rate of bariatric surgeries performed by the SUS between 2008 and 2018, and that they explain the regional differences observed in each federative units, considering the amount of these procedures.27. Thus, the aim of this study is to model the countable number of bariatric surgeries performed per 100,000 inhabitants, considering the limitation imposed by the scarcity of other methodologies for the zero-inflated count panel, more commonly applied only in cross-section form — for a single year. Finally, all the research data were organized in a spreadsheet and the estimates were made from the Stata Software 13.Due to the characteristics of the studied phenomenon, such as the presence of heterogeneity among the units of the Brazilian federation over time , the strong concentration of “zeros” — units that did not perform any surgery — and the overdispersion — variance greater than the average, we opted for the econometric methodology of count panel with negative binomial distribution per capita was R$ 28,082.00 between 2008 and 2018, with a minimum value of R$ 9,160.00 in Piauí in 2008, and a maximum of R$ 89,780.00 in the Federal District in 2010. The average years of study of adults in the period analyzed was approximately 9.2 years, with the lowest value of this factor (6.9 years) observed in Alagoas in 2008, and the highest (11.7 years) in the Federal District in 2018. The average life expectancy — demographic factor — corresponded to 73.5 years, reaching the minimum age of 68.1 years in Maranhão in 2008, and a maximum of 79.7 years in the state of Santa Catarina in 2018. Since the coefficient of variation of these three factors was 54.50%, 10.22% and 3.57%, respectively, the main disparity between the federative units was economic.The average real GDP Regarding health management factors, between 2008 and 2018, the coverage of average primary health care was 76.3%, with a minimum of 40.6% in the Federal District in 2008, and a maximum of 99.8% in Piauí in 2018. The average rate of digestive system surgeons in the SUS was 0.77 per 100,000 inhabitants between 2008 and 2018, with a minimum value of 0.067 per 100,000 inhabitants in Rondônia, in 2008, and a maximum of 2.67 per 100,000 inhabitants in Paraná in 2018. The rate factor of hospitals accredited in high complexity care for people with obesity in the SUS recorded an average of 0.035 per 100,000 inhabitants, with the highest value of this variable of 0.159 per 100,000 inhabitants, identified in Paraná in 2018. Thus, the results of the coefficients of variation of the first (17.04%), second (80.15%) and third (105.71%) conditioning factors showed that the health sector presented differences in behavior between the units of the Brazilian federation.In regional terms, we noticed an inequality in the rate of bariatric surgeries during the period. per capita, years of study and coverage of primary health care had negative associations with the rate of bariatric surgeries. However, life expectancy, the rate of digestive system surgeons and the rate of hospitals accredited in High Complexity Care had positive associations.Hausman’s test was insignificant (p > 0.05), thus, the random effects model was more appropriate than fixed effects for analysis of the results. In the first model, all factors were statistically significant at the level of 10%. GDP per capita — regarding the index of bariatric surgeries per federative unit. This means an increase in the economic level associated with the reduction in the supply of this procedure, possibly because strategic actions to prevent obesity tend to be adopted in the most economically developed areas, prejudicing low-income28 populations — nevertheless, another study3 did not find a relevant correlation between the proportion of public bariatric surgeries and the annual rate of GDP variation in Brazil between 2003 and 2017. However, this article differs from the previous approach in some important respects: in the use of the count panel; in the incorporation of several variables, including dummies for control of each year; and in the analysis at the level of the federative units, capturing the local particularities.From the results, we verified the negative effect of the economic factor — real GDP 12 a study conducted for the USA, from 2002 to 2012, in which the educational factor was insignificant for the process of diffusion of bariatric surgeries in the American states. Lower levels of schooling can be a risk factor for obesity, especially for women29, who seek the most the procedures offered by the SUS, comprising 85% of the cases17.On the one hand, schooling — an average of years of study — was also negatively associated with the offer of bariatric surgeries by the SUS in each federative unit, contrary to what points out23. This effect implies that, if the aging process of the population in the federation units, over time, is unhealthy — a consequence of sedentary lifestyle and poor diet throughout life — morbid obesity tends to increase, expanding the demand for the medical procedure.On the other hand, given life expectancy, the demographic factor had a positive and significant impact on the index of bariatric surgeries in Brazilian federative units between 2008 and 2018. Since the population has aged, health and well-being care measures have become necessary, especially regarding severe morbid obesity and the supply of surgeries30.In these circumstances, the increase in coverage of primary health care teams contributed to the reduction of bariatric surgery rates in federative units, reinforcing the importance of this public policy strategy for the prevention and control of morbid obesity rates in the country. The effectiveness of the comprehensive and intra-sectoral approach to obesity in the SUS, within the scope of the lines of care for chronic diseases, reinforces the link between the coverage of primary health care and the demand for medium or high complexity services11. These results conform to the 2013 U.S. case study, in which effective treatment for morbid obesity appeared limited by the number of trained surgeons between different areas of this country16.The positive impact of the rate of digestive system surgeons on the index of bariatric surgeries performed by the Unified Health System in federative units indicated that this factor is of fundamental importance for the offer of the procedure in the country, especially in the regional context. Therefore, the hiring, valorization and training of these professionals in the public health system are essential to minimize the problem of morbid obesity10. Although Rondônia, Amazonas, Roraima, Amapá and Piauí did not register public bariatric surgery during the period analyzed, the states recorded individuals with morbid obesity, despite the lack of specialized services accredited by the SUS to perform the procedures. Thus, the presence of centers of excellence and distance, as a geographical factor, can directly impact the use of health services for bariatric surgeries, as indicated by studies conducted in the USA, from 2002 to 2012 and 2003 to 2010, and in Canada, from 2008 to 201512.Equally, the accreditation rate of hospitals in high complexity care for obese individuals showed a positive association with the rates of bariatric surgeries performed in the public health system of Brazil. Therefore, the expansion of specialized and accredited hospitals in the states is an essential factor to expand the supply of the procedure, particularly in the less assisted regionsOver time and in regional terms, the behavior of socioeconomic, demographic and health management factors explained the index of bariatric surgeries performed by the SUS in Brazil. Descriptive evidence also pointed out that, in 2008 and 2018, the South and Southeast regions of the country concentrated most of the surgical procedures and in the North they were scarce. Therefore, it was important to evaluate, based on evidence, the effects of associated factors, and to understand in which areas the strategic interventions of prevention and control of obesity, especially grade III — severe — are being performed and how these surgeries are effectively distributed.This study presented the importance of valuing, capacitation and training health professionals who actively participate in bariatric surgeries, and the relevance of expanding the accreditation of hospitals — with acceptable physical, technological, human resources, equipment and financial capacity – so that they can be performed at the state and municipal level, especially in federal units where the offer of the procedure is still small or none.The results showed that preventive actions of primary care have been effective in reducing the need for the surgical procedure in Brazilian federative units, and it is important to expand the coverage of teams throughout the country. Moreover, characteristics of the population, such as income, schooling and life expectancy, influenced the demand and performance of bariatric surgeries by the public health system. The data obtained by this study can be used for future strategic planning in the management of surgical treatment of obesity in Brazil. 2 – Grau III), especialmente para portadores de comorbidades como diabetes e hipertensão1. O Brasil, por exemplo, realiza cerca de 17% do total de cirurgias bariátricas no mundo, sendo o segundo país que mais executa esse procedimento, atrás apenas dos Estados Unidos2. Entretanto, cerca de 90% desses procedimentos são feitos apenas pelo setor privado, enquanto 75% da população depende exclusivamente do sistema público de saúde3. Nesse contexto, a demanda pelo tratamento cirúrgico é crescente, haja vista a tendência de aumento da obesidade mórbida na população brasileira – mais frequente entre mulheres  do que entre homens  –, chegando a 1,1% no total (homens e mulheres), em 2006, e 1,7%, em 20174.A cirurgia bariátrica é considerada uma intervenção eficaz e de bom custo-benefício para o tratamento da obesidade mórbida em adultos  em 1999, e no ano seguinte iniciou-se o credenciamento de hospitais para realizá-la9.Entre 2008 e 2019, o número de cirurgias bariátricas realizadas pelo SUS, em adultos de 18 a 65 anos, apresentou tendência crescente, passando de 3.158 para 12.432, ou seja, uma expansão de 294% em um pouco mais de uma década. Com base nisso, a maioria das regiões do país apresentou variação absoluta positiva: no Sul, o total expandiu de 1.372 para 8.191 cirurgias (497%), no Centro-Oeste, de 131 para 372 (184%), no Sudeste, de 1.230 para 3.240 (163%), e no Nordeste, de 375 para 587 (57%). Apenas na região Norte o índice de cirurgias foi negativo, diminuindo de 50 para 42, redução de 16% ao longo do período analisado11. Nessa linha, as disparidades no acesso a esse tipo de procedimento no Brasil limitam-no a uma pequena parcela de pacientes que podem se beneficiar do tratamento contra a obesidade mórbida, configurando-se assim em uma questão econômica além de uma questão de saúde.Contudo, no SUS, a oferta das cirurgias bariátricas ainda é escassa; o financiamento é limitado e, por isso, muitos hospitais públicos especializados não realizam o número mínimo dessas cirurgias, de 96 por ano ou, em média, 8 por mês, estabelecido pelo Ministério da Saúde12. Ocorre de alguns autores destacarem os condicionantes socioeconômicos e demográficos, como o produto interno Bruto (PIB) per capita, a taxa de inflação e a de desemprego, mudanças legislativas, a pobreza e educação13. Outros ressaltam os aspectos de saúde: prevalência de obesidade, Índice de Massa Corporal (IMC), gastos per capita em saúde, presença de cirurgiões bariátricos e de hospitais especializados14.Pesquisas recentes mostram que há diversos fatores associados ao comportamento das taxas de cirurgias bariátricas no contexto internacional17. Um estudo recente3 chegou a analisar a correlação entre a proporção de cirurgias bariátricas realizadas pelo SUS e variáveis macroeconômicas, contudo, o método empregado – coeficiente de correlação de Spearman – permitiu apenas avaliar a intensidade e direção da associação entre duas variáveis. Por isso, o presente estudo busca contribuir para a literatura nacional e internacional ao preencher a lacuna exposta, objetivando analisar os fatores socioeconômicos, demográficos e de gestão em saúde, associados às taxas de cirurgias bariátricas realizadas pelo Sistema Único de Saúde, nas unidades federativas do Brasil entre 2008 e 2018.No Brasil, a literatura atual baseia-se principalmente em análises descritivas da evolução na quantidade e tipos de procedimentos, focando no perfil dos pacientes, isto é, em sua idade, gênero, raça e comorbidadesEsta pesquisa é descritiva e analítica, utilizando dados do número de cirurgias bariátricas realizadas pelo SUS, em adultos de 18 a 65 anos, nas 27 unidades federativas do Brasil, entre 2008 e 2018. Todos os dados foram coletados de fontes secundárias e sem identificar os indivíduos, conforme os critérios éticos de pesquisa. O 9 (SIH), disponível no Datasus. Na coleta dos dados, utilizou-se o software TabWin-SUS, aplicando-se os seguintes parâmetros: i) unidades federativas de internação por ano de processamento e frequência; ii) período entre janeiro de 2008 e dezembro de 2018; iii) idade entre 18 e 65 anos; iv) procedimentos realizados de gastrectomia com ou sem desvio duodenal (0407010122), de gastroplastia com derivação intestinal (0407010173), de gastroplastia vertical com banda (0407010181), de gastrectomia vertical em manga ou sleeve (0407010360), de cirurgia bariátrica por videolaparoscopia (0407010386), e diagnóstico CID10 (categoria) referente a E66 (obesidade). As taxas de cirurgias bariátricas foram obtidas dividindo-se a quantidade realizada de procedimentos, por unidade federativa e ano, pela sua população residente estimada. Essa taxa foi mensurada por 100 mil habitantes, conforme estudos anteriores na área12.As informações referente ao número de cirurgias bariátricas foram obtidas por meio do Sistema de Informações Hospitalares6, com algumas exceções não consideradas nesta análise: i) adolescentes entre 16 e 18, se já estiverem consolidadas as epífises de crescimento, e ii) idosos acima de 65 anos, considerando criteriosamente a relação de risco-benefício em cada caso7. Por sua vez, os procedimentos supracitados também foram selecionados com base nesse marco, considerando que a gastrectomia vertical em manga foi incluída na tabela de procedimentos do SUS a partir de 20137, e a videolaparoscopia, em 20178.Cabe ressaltar que a idade indicada no marco legal brasileiro para realizar a cirurgia bariátrica está majoritariamente entre 18 e 65 anosper capita (em mil reais) foi usado para captar o nível econômico das unidades federativas brasileiras. Esta variável é importante, pois os ciclos macroeconômicos e o nível da renda podem influenciar no funcionamento do Sistema Único de Saúde e na realização de cirurgias bariátricas3. Esse fator foi obtido do Sistema de Contas Regionais18 do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) e deflacionado a preços de 2018  com base no Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA)19.O PIB real 12. No que se refere à fonte dos dados dessa variável, utilizou-se, para os anos de 2008, 2009, e de 2011 a 2015, a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD)20, e, para 2016, 2017 e 2018, a PNAD Contínua Anual21. Para 2010, devido à indisponibilidade dos dados, adotou-se como estimativa a média entre o ano imediatamente anterior e o seguinte.A média de anos de estudo de adultos entre 18 e 65 anos representou o fator social, no qual se mostra a desigualdade educacional nas unidades federativas do Brasil. Até mesmo porque o nível educacional pode influenciar os índices de obesidade mórbida da população e a demanda por tratamentos como as cirurgias bariátricas22. A expectativa de vida é fundamental para explicar a proporção de adultos obesos e, portanto, a realização de cirurgias bariátricas, na medida em que os cuidados com a saúde e bem-estar impactam também no processo de envelhecimento populacional23.Já o fator demográfico correspondeu à expectativa de vida ao nascer, em anos, a qual tem como base as tábuas completas de mortalidade, por ano e unidade da federação, conforme informações do IBGE24 (e-Gestor), representando o percentual da população que é atendida por equipes da Estratégia Saúde da Família e da atenção básica tradicional, essenciais para prevenção e diagnóstico precoce da obesidade nas unidades federativas.A cobertura da atenção básica é um fator de gestão em saúde obtido pelo Sistema de Informação e Gestão da atenção básica16. Esses dados foram obtidos do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde25 (CNES) para recursos humanos, que apresentou uma grande variabilidade mensal na taxa citada, sendo necessário o uso do cálculo da sua média anual.A taxa de cirurgiões de aparelho digestivo que atendem pelo SUS, mensurada por 100 mil habitantes, é uma forma de analisar a capacidade do sistema público em ofertar cirurgias bariátricas, condicionadas à disponibilidade de especialistas no procedimento, seguindo a literatura7 e a literatura internacional12. Os dados foram coletados do SIH9 por meio do software TabWin-SUS, aplicando o parâmetro de frequência segundo hospital.A taxa de hospitais credenciados à assistência de alta complexidade (AAC) ao indivíduo obeso (por 100 mil habitantes) representa a infraestrutura – recursos humanos e equipamentos – necessária para realização de procedimentos de cirurgia bariátrica, conforme Portaria nº 425 de 201326, foi utilizada para calcular os índices de cirurgias bariátricas, de cirurgiões de aparelho digestivo que atendem pelo SUS e de hospitais credenciados à assistência de alta complexidade ao indivíduo com obesidade. Isso foi realizado dividindo essas variáveis pelo indicador de intensidade de cada uma das unidades, ou seja, pelo número de habitantes.Finalmente, a taxa populacional residente por unidade federativa e ano de análise, conforme estimativas do IBGEPor hipótese, espera-se que os fatores socioeconômicos, demográficos e de gestão em saúde estejam relacionados com o índice de cirurgias bariátricas realizadas pelo SUS entre 2008 e 2018; além disso, que expliquem as diferenças regionais observadas em cada unidade federativa, considerando a quantidade dessas cirurgias.population-averaged, efeitos fixos e efeitos aleatórios)27. Sendo assim, o intuito deste estudo é modelar a quantidade contável de cirurgias bariátricas realizadas por 100 mil habitantes, considerando a limitação imposta pela escassez de outras metodologias para o painel de contagem inflacionado de “zero”, mais comumente aplicadas apenas na forma cross-section – para um único ano. Por fim, todos os dados da pesquisa foram organizados em planilha eletrônica e as estimações foram realizadas a partir do Software Stata 13.Devido às características do fenômeno estudado, como a presença de heterogeneidade entre as unidades da federação brasileira ao longo do tempo (dados longitudinais), a forte concentração de “zeros” – unidades que não realizaram nenhuma cirurgia – e a super-dispersão – variância maior que a média –, optou-se pela metodologia econométrica de painel de contagem com distribuição binomial negativa  observado em Alagoas em 2008, e o maior , no Distrito Federal em 2018. Já a expectativa de vida média – fator demográfico – correspondeu a 73,5 anos, atingindo a idade mínima de 68,1 anos no Maranhão em 2008, e máxima de 79,7 anos no estado de Santa Catarina em 2018. O coeficiente de variação desses três fatores foi 54,50%, 10,22% e 3,57%, respectivamente, apontando que a principal disparidade entre as unidades federativas foi econômica.Com relação aos fatores associados, verificou-se que o PIB real Com relação aos fatores de gestão em saúde, entre 2008 e 2018, observou-se que a cobertura da atenção básica média foi de 76,3%, sendo a mínima de 40,6% no Distrito Federal, em 2008, e máxima de 99,8% no Piauí, em 2018. A taxa média de cirurgiões de aparelho digestivo no SUS foi de 0,77 por 100 mil habitantes entre 2008 e 2018, com valor mínimo de 0,067 por 100 mil habitantes em Rondônia, no ano de 2008, e máximo de 2,67 por 100 mil habitantes no Paraná, em 2018. Por sua vez, o fator taxa de hospitais credenciados na assistência de alta complexidade para obesos no SUS registrou média de 0,035 por 100 mil habitantes, com o valor mais alto dessa variável de 0,159 por 100 mil habitantes, identificado no Paraná em 2018. Desse modo, os resultados dos coeficientes de variação do primeiro , segundo  e terceiro  condicionantes mostraram que o setor da saúde apresentou diferenças de comportamento entre as unidades da federação brasileira.Em termos regionais, foi vista uma desigualdade na taxa de cirurgias bariátricas ao longo de todo o período. A Na population-averaged, efeitos aleatórios e efeitos fixos). No painel de contagem por efeitos fixos, os cinco estados, Rondônia, Amazonas, Roraima, Amapá e Piauí, não entraram na estimativa por causa da variável dependente ser composta apenas de zeros em todas as 55 observações; logo, o número total de observações foi menor neste modelo (n = 242).Na per capita, os anos de estudo e a cobertura da atenção básica tiveram associações negativas com o índice de cirurgias bariátricas. Todavia, a expectativa de vida, a taxa de cirurgiões de aparelho digestivo e a taxa de hospitais credenciados na Assistência de Alta Complexidade tiveram associações positivas.O teste de Hausman não foi significativo , portanto, o modelo de efeitos aleatórios foi mais adequado ao de efeitos fixos para análise dos resultados. No primeiro modelo, todos os fatores foram estatisticamente significativos no nível de 10%. O PIB per capita – em relação ao índice de cirurgias bariátricas por unidades federativas. Isso significa um aumento no nível econômico associado à redução na oferta desse procedimento, possivelmente porque as ações estratégicas de prevenção à obesidade tendem a ser adotadas nas áreas mais economicamente desenvolvidas, em detrimento das populações de baixa renda28 – mesmo assim, um outro estudo3 não encontrou relevante correlação entre a proporção de cirurgias bariátricas públicas e a taxa de variação anual do PIB no Brasil entre 2003 e 2017. Entretanto, o presente artigo difere da abordagem anterior em alguns aspectos importantes: na utilização do painel de contagem; na incorporação de diversas variáveis, inclusive dummies para controle de cada ano; e na realização da análise a nível das unidades federativas, captando as particularidades locais.A partir dos resultados da seção anterior, constatou-se o efeito negativo do fator econômico – PIB real 12 realizado para os EUA, de 2002 a 2012, no qual se demonstrou que o fator educacional não foi significativo para o processo de difusão de cirurgias bariátricas nos estados americanos. Sabe-se que níveis mais baixos de escolaridade podem ser fator de risco para a obesidade, principalmente para as mulheres29; esse público é o que mais procura pelos procedimentos ofertados pelo SUS, compreendendo 85% dos casos17.Por um lado, a escolaridade, logo, média de anos de estudo, também se associou negativamente à oferta de cirurgias bariátricas pelo SUS em cada unidade federativa, o contrário do que aponta um estudo23. Esse efeito implica que, se o processo de envelhecimento da população nas unidades da federação, ao longo do tempo, não é saudável – consequência do sedentarismo e da má alimentação ao decorrer da vida –, a incidência de obesidade mórbida tende a aumentar, expandindo a demanda pelo procedimento médico.Por outro, o fator demográfico, tendo em conta a expectativa de vida, exerceu impacto positivo e significativo sobre o índice de cirurgias bariátricas nas unidades federativas brasileiras, entre 2008 e 2018. Conforme a população envelheceu, medidas de cuidados com a saúde e bem-estar tornaram-se necessárias, principalmente na questão da obesidade mórbida grave e da oferta de cirurgias30.Nessas circunstâncias, o aumento da cobertura de equipes da atenção básica contribuiu para a redução das taxas de cirurgias bariátricas nas unidades federativas, reforçando a importância dessa estratégia de política pública para a prevenção e controle dos índices de obesidade mórbida no país. A eficácia da abordagem integral e intrasetorial sobre a obesidade no SUS, no âmbito das linhas de cuidado para doenças crônicas, reforça o vínculo entre a cobertura da atenção básica e a demanda por serviços de média ou alta complexidade11. Esses resultados estão em conformidade com o estudo sobre o caso dos EUA no ano de 2013, em que o tratamento eficaz para obesidade mórbida pareceu ser limitado pela quantidade de cirurgiões capacitados entre as diferentes áreas desse país16.O impacto positivo da taxa de cirurgiões de aparelho digestivo sobre o índice de cirurgias bariátricas realizadas pelo Sistema Único de Saúde nas unidades federativas indicou que esse fator é de fundamental importância para a oferta do procedimento no país, em especial no contexto regional. Logo, a contratação, valorização e treinamento desses profissionais no sistema público de saúde tornam-se essenciais para minimizar o problema de obesidade mórbida10. Nem mesmo aqueles estados onde não se registrou nenhuma cirurgia bariátrica pública ao longo do período analisado – Rondônia, Amazonas, Roraima, Amapá e Piauí – estão isentos de indivíduos portadores de obesidade mórbida, apesar de não apresentarem serviços especializados e credenciados pelo SUS para realização dos procedimentos. Sobre isso, a presença de centros de excelência e a distância, como fator geográfico, podem impactar diretamente no uso dos serviços de saúde para a realização de cirurgias bariátricas, como apontaram estudos realizados nos EUA, de 2002 a 2012 e 2003 a 2010, e no Canadá, de 2008 a 201512.Igualmente, a taxa de credenciamento de hospitais na assistência de alta complexidade para indivíduos obesos mostrou associação positiva com os índices de cirurgias bariátricas realizadas no sistema público de saúde do Brasil. Isso indica que a expansão dos hospitais especializados e credenciados nos estados é fator essencial para ampliar a oferta do procedimento, particularmente nas regiões menos assistidasIsto posto, ao longo do tempo e em termos regionais, observou-se que o índice de cirurgias bariátricas realizadas pelo SUS no Brasil foi explicado pelo comportamento de fatores socioeconômicos, demográficos e de gestão em saúde. As evidências descritivas também apontaram que, nos anos de 2008 e 2018, houve concentração dos procedimentos cirúrgicos nas regiões Sul e Sudeste do país e escassez na região Norte. Assim sendo, revelou-se importante avaliar, com base em evidências, os efeitos de fatores associados, além de compreender em quais áreas as intervenções estratégicas de prevenção e controle da obesidade, principalmente de grau III – grave –, estão sendo realizadas e como essas cirurgias estão efetivamente distribuídas.Reitera-se que, a partir deste estudo, é possível inferir a importância da valorização, capacitação e treinamento dos profissionais de saúde que participam ativamente das cirurgias bariátricas, e deduzir a relevância da expansão do credenciamento de hospitais – com capacidade física, tecnológica, de recursos humanos, de equipamentos e financeira aceitáveis – para que elas sejam realizadas em nível estadual e municipal, sobretudo nas unidades federativas onde a oferta do procedimento ainda é pequena ou nula.Em suma, os resultados demonstram que as ações preventivas da atenção básica têm sido eficazes para reduzir a necessidade do procedimento cirúrgico nas unidades federativas brasileiras, sendo importante expandir a cobertura de equipes pelo país. Além disso, características da população, tais como a renda, a escolaridade e a expectativa de vida, mostraram-se diretamente influentes na demanda e realização de cirurgias bariátricas pelo sistema público de saúde. Posto isto, os dados obtidos por meio deste estudo podem ser utilizados para futuro planejamento estratégico na gestão do tratamento cirúrgico da obesidade no Brasil.


REDLARARed Latinoamericana de Reproducción Asistida (Latin American Network of Assisted Reproduction)SBRAAssociação Brasileira de Reprodução Assistida (Brazilian Association of Assisted Reproduction)PronúcleoAssociação Brasileira de Embriologistas em Medicina Reprodutiva (Brazilian Association of Embryologists in Reproductive Medicine)ASPAMERAsociación Panameña de Medicina Reproductiva (Panamanian Association of Reproductive Medicine)SAMeRSociedad Argentina de Medicina Reproductiva (Argentinian Association of Reproductive Medicine)AVEMEREAsociación Venezolana de Medicina Reproductiva y Embriología (Venezuelan Association of Reproductive Medicine and Embryology)SURHSociedad Uruguaya de Reproducción Humana (Uruguayan Society of Human Reproduction)SBRHSociedade Brasileira de Reprodução Humana (Brazilian Society of Human Reproduction)AMMRAsociación Mexicana de Medicina Reproductiva (Mexican Association of Reproductive Medicine)FPGOFederación Paraguaya de Ginecología y Obstetricia (Paraguayan Federation of Gynaecology and Obstetrics)AGFERHAsociación Guatemalteca de Fertilidad y Reproducción Humana More than two years into the SARS-CoV-2 pandemic, the effects of the virus on the male and female reproductive system remain controversial. On the one hand, men with active infection harbor the virus for a short period, from 2 to 11 days , suggesting protection for the baby (The severity of COVID-19 illness, risk of death and adverse obstetric outcomes, and growing data on vaccine safety and effectiveness during pregnancy should outweigh any potential for individual adverse effects to the woman or her child.The medical societies hereby represented recommend vaccination against the SARS-CoV-2 virus with the vaccine available, which should be encouraged with patients who are undergoing treatment to become pregnant, who are already pregnant, or even have recently given birth. To date, there is no evidence that the fertility potential of either men or women is affected by the use of vaccines.


A prevalência varia de acordo com a faixa etária, sendo relativamente rara na população < 60 anos (1%), com aumento para 6% nos indivíduos > 60 anos. A prevalência descrita na população em geral varia de 2 a 14%. 3 e de mortalidade de todas as causas. Na coorte de Framingham, 4 a presença de BAV 1º grau é considerada um fator de risco para o desenvolvimento de FA, fato confirmado em estudos subsequentes em outras bases populacionais com a demonstração da associação entre prolongamento do PR e a insuficiência cardíaca e/ou FA. 5Habitualmente considerado como o achado benigno, o prolongamento do intervalo PR ou BAV de 1º grau tem seu prognóstico questionado mais recentemente, por evidências de ser o fator independente no aumento do risco de fibrilação atrial (FA), de implante de marca-passo cardíaco 6A relação do BAV de 1º grau com desfecho desfavorável também foi observada em pacientes com cardiopatia estrutural em uma coorte descrita por Higuchi et al. em 414 pacientes com cardiomiopatia hipertrófica (CMH). Aproximadamente 1/4 da coorte demonstrou prolongamento do intervalo PR ≥200ms, que se associou em análises multivariadas com morte relacionada à CMH , e desfecho combinado de morte súbita ou eventos arrítmicos potencialmente letais . 8 A reação inflamatória que envolve estresse oxidativo, alterações na regulação do cálcio, produção de citocinas pró-inflamatórias, proliferação de fibroblastos, miofibroblastos e matriz extracelular e a apoptose causa a fibrose atrial, revelada no eletrocardiograma pelo prolongamento do intervalo PR ou BAV e aumento do diâmetro e volume atrial no ecocardiograma. 9O fato vem acrescido do reconhecimento nos últimos anos de cardiomiopatia atrial, com implicação prognóstica, principalmente em pacientes portadores de FA. Um dos fatores etiológicos, a inflamação, base para diversos processos patológicos, tem o seu papel cada vez mais definido no remodelamento atrial, o qual pode ser consequência ou reflexo das doenças sistêmicas e metabólicas como hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, insuficiência renal, apneia do sono e obesidade além dos processos locais como estiramento atrial, infarto do miocárdio e fatores genéticos. Clinical Outcomes in Digital Electrocardiology ), avaliaram a associação entre o BAV e mortalidade geral em uma coorte brasileira de atenção primária, com 1.557.901 pacientes, em um seguimento médio de 3,7 anos, baseado em banco de dados com eletrocardiogramas realizados majoritariamente em unidades básicas de saúde. Destes, 40% eram homens e a idade média foi de 51 anos. A prevalência de BAV foi de 1,38%, a maioria de 1º grau , com 0,02% (273) e 0,04% (621) de 2º e 3º grau respectivamente. Os pacientes com BAV de 1º, 2º e 3º graus foram associados a uma taxa de sobrevida de 24% , 55%  e 64%  menor quando comparados ao grupo controle, respectivamente, e que somente os pacientes com BAV 2º grau Mobitz I (212 pacientes), na análise de sobrevida dividida por subtipo de BAV, não foram associados a maior mortalidade, ao contrário dos pacientes com BAV 2:1 (61 pacientes), com taxa de sobrevida de 79% menor do que o grupo controle. Além de confirmar o pior prognóstico, com a menor sobrevida, nos pacientes com BAV 2º grau (exceto os de Mobitz I) e 3º grau, o estudo reafirmou a redução de sobrevida também em pacientes com BAV de 1º grau. 10 Vale ressaltar que a média de idade foi semelhante a outros estudos (56 anos) que mostraram desfechos semelhantes em relação ao BAV de 1º grau em revisão sistemática e metanálise realizado por Kwok et al. 1 com 400.750 paciente na qual observou o aumento do risco relativo de 1,24 (95% CI 1.02-1.51) para mortalidade, 1,39 (95% CI 1.18-1.65) para insuficiência cardíaca e 1,45 (95% CI 1.23-1.71) para FA. Curiosamente, não houve aumento de mortalidade cardiovascular nesta metanálise, dado não avaliado pelo estudo CODE. Outra particularidade na coorte brasileira é a presença relativamente frequente de doença de Chagas, causa frequente de BAV.Com o objetivo de avaliar o fator prognóstico de todos os BAV em uma população latina, Paixão et al. do estudo CODE , it is due to a proximal or nodal block that tends to improve conduction with a reduction in the PR interval with maneuvers that lead to an increase in adrenergic tone and/or atropine infusion.2First-degree atrioventricular block (AVB) is characterized by sinus rhythm, AV conduction 1:1 and PR interval > 200ms. The prevalence varies according to age group, relatively rare in the population < 60 years (1%), with an increase to 6% in individuals > 60 years. The reported prevalence in the general population ranges from 2 to 14%.3 and all-cause mortality. In the Framingham cohort,4 the presence of first-degree AV block is considered a risk factor for the development of AF, a fact confirmed in subsequent studies in other community-based cohort with the demonstration of the association between PR prolongation and heart failure and/or AF.5Usually considered a benign finding, PR interval prolongation or first-degree AV block has its prognosis more recently questioned due to emerging evidence that it is the independent factor in the increased risk of atrial fibrillation (AF), cardiac pacemaker implantation6The relationship between first-degree AVB and the unfavorable outcome was also observed in patients with structural heart disease in a cohort described by Higuchi et al. in 414 patients with hypertrophic cardiomyopathy (HCM). Approximately 1/4 of the cohort demonstrated PR interval prolongation ≥200ms, which was associated in multivariate analyzes with HCM-related death , and the potentially lethal arrythmic endpoint of sudden death or life-threatening arrhythmic events .8 The inflammatory reaction that involves oxidative stress, alterations in calcium regulation, production of pro-inflammatory cytokines, proliferation of fibroblasts and myofibroblasts as well as extracellular matrix and apoptosis causes atrial fibrosis, revealed on the electrocardiogram by the prolongation of the PR or AVB interval and increased in the atrial diameter and volume on echocardiography.9This fact is compounded by the recognition in recent years of atrial cardiomyopathy, with prognostic implications, especially in patients with AF. One of the etiological factors, inflammation, the basis for several pathological processes, has its role increasingly defined in atrial remodeling, which can be a consequence or reflection of systemic and metabolic diseases such as hypertension, diabetes, renal failure, sleep apnea and obesity in addition to local processes such as atrial wall stretch, myocardial infarction and genetic factors.10 It is worth mentioning that the mean age was similar to other studies (56 years old) that showed similar outcomes concerning first-degree AVB in a systematic review and meta-analysis carried out by Kwok et al.1 with 400,750 patients in which they observed an increase in the relative risk of 1, 24 (95% CI 1.02-1.51) for mortality, 1.39 (95% CI 1.18-1.65) for heart failure and 1.45 (95% CI 1.23-1.71) for AF. Interestingly, there was no increase in cardiovascular mortality in this meta-analysis, data not evaluated by the CODE study. Another particularity in the Brazilian cohort is the relatively frequent presence of Chagas disease, a frequent cause of AVB.In order to assess the prognostic factor of all AVBs in a Latino population, Paixão et al. from the CODE  study evaluated the association between AVB and overall mortality in a Brazilian cohort of primary care, with 1,557,901 patients, with a mean follow-up of 3.7 years, based on a database with electrocardiograms performed mostly in primary health units. Of these, 40% were men, and the mean age was 51. The prevalence of AVB was 1.38%, the majority of the first degree , with 0.02% (273) and 0.04% (621) of the second and third degree, respectively. Patients with first, second and third degree AVB was associated with 24% , 55%  and 64%  lower survival rate when compared to the control group, respectively, and only Mobitz I AVB (212 patients), in the analysis of survival divided by AVB subtype, were not associated with higher mortality, unlike patients with AVB 2:1 (61 patients), with a 79% lower survival rate than the control group. Beside worst prognosis, with the lowest survival, in patients with second-degree (except Mobitz I) and third-degree AVB, the study reaffirmed the reduction in survival in patients with first-degree AVB.With current evidence, the first-degree AVB should be viewed more carefully, and the electrocardiogram, despite all the advances in cardiology, with increasingly detailed and specific diagnostic imaging tests, remains a simple, available, useful, and fundamental tool in our routine.