To estimate the relation between catastrophic health expenditure (CHE) and multimorbidity in a national representative sample of the Brazilian population aged 50 year or older.Estudo Longitudinal de Saúde dos Idosos Brasileiros  conducted in 2015–2016. The dependent variable was CHE, defined by the ratio between the health expenses of the adult aged 50 years or older and the household income. The variable of interest was multimorbidity (two or more chronic diseases) and the variable used for stratification was the wealth score. The main analyses were based on multivariate logistic regression.This study used data from 8,347 participants of the The prevalence of CHE was 17.9% and 7.5%, for expenditures corresponding to 10 and 25% of the household income, respectively. The prevalence of multimorbidity was 63.2%. Multimorbidity showed positive and independent associations with CHE . Expenditures associated with multimorbidity were higher among those with lower wealth scores.The results draw attention to the need for an integrated approach of multimorbidity in health services, in order to avoid CHE, particularly among older adults with worse socioeconomic conditions. The ELSI-Brasil used a probabilistic sample selected by stratification processes and conglomerates, in different stages. In the selected households, all residents 50 years or older were eligible for the interview and other procedures. The final sample of the ELSI-Brasil baseline was composed of 9.412 individuals, residing in 70 municipalities in different regions of the country.The data used were from the baseline of the In this study, all individuals aged 50 years or older who participated in the baseline survey of the research and who had all the necessary information for the proposed data analysis were considered, totaling 8.347 people. More details on the ELSI-Brasil may be seen on the investigation homepage (elsi.cpqrr.fiocruz.br) and in a previous publication The ELSI-Brasil was approved by the Research Ethics Committee of the René Rachou Institute of the Oswaldo Cruz Foundation (CAAE:34649814.3.0000.5091) and all participants signed the informed consent form before the interviews.,The dependent variable of the study was catastrophic health expenditure (yes/no), defined as the ratio between out-of-pocket expenditure, relative to all health expenditure incurred by the adults aged 50 years or older in the last 30 days, and the total household income. Individuals whose expenditures reached values equal or greater than 10% or values equal or greater than 25% of the household income were classified as incurring catastrophic expenditures, as previously proposed Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo  provided by the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE). The purchasing power of 1 real equated, on average, to 95 cents in 2015.The following health expenditures were considered to compose the out-of-pocket expenditure: medical consultation, dentist consultation, hospitalizations, physiotherapist, occupational therapist, speech therapist, psychologist, caregiver/nursing technician, laboratory/image and other examinations, nutritionist and medications. The ELSI-Brasil considered the recall period of 90 days for health expenditure, except for drug expenses, collected based on the last 30 days. Thus, to allow the sum of the values and to calculate the out-of-pocket expenditure in the last 30 days, the expenses evaluated with recall period of 90 days were divided by three. All the variables related to spending and income were deflated for the year of 2015, using the Bolsa Família (Family Allowance Program), Benefício de Prestação Continuada , alimony or cash donation; rents or leases; and others. The missing data for one or more items represented absence of income in the item in question. Respondents who did not report the exact value of income were asked to inform the closest interval, using the midpoint of the interval as income value. For the last class interval, the value was imputed considering the median gain of the other residents with income in this range, who informed their income in the open question.Household income was established by the sum of the incomes of all residents, considering five sources: salary or self-employment; retirement or death pension; Multimorbidity, defined as the presence of two or more chronic health conditions Other dependent variables included: age ; sex ; proportion of older adults in the household; education ; marital status ; wealth score ; average number of drugs used; private health insurance (yes or no); and functional limitations (yes and no).The wealth score, categorized in quintiles, was defined by analyzing main components Functional limitation was evaluated according to the report of difficulties to perform one of more basic activities of daily living .A descriptive analysis of the study variables and of the proportion of health expenditures in relation to out-of-pocket was performed. Univariate logistic regression was used, followed by multiple logistic regression, to assess the association between catastrophic expenditure and each independent variable. The multiple model included all the variables with p-value less than 0.20, and those significantly associated with the outcome remained in the final model. Results were expressed by odds ratio and respective confidence intervals (95%CI). The adjusted probabilities of catastrophic expenditure among individuals with multimorbidity according to the wealth score were calculated from including the interaction term between multimorbidity and wealth score. Data analysis was performed with the Stata 14.0 software , considering sample parameters and weights of the individuals.The evaluation of components of health expenditure pointed that spending with medications represented the greatest proportion of out-of-pocket expenditure (65.1%), followed by spending on dentists and with medical consultations   .In the univariate analysis, all variables were significantly associated with catastrophic expenditure in both cutoff points, except for education for both points and physical activity for the 25% cutoff point of household income   .This study verified a significant impact of health expenses on the household income of older adults. Approximately one fifth of the individuals analyzed incurred CHE exceeding 10% of the household income, and 8% of the individuals incurred CHE when the 25% cutoff point was used. Spending with medication was the main health expenditure. CHE was significantly associated with multimorbidity, which also potentialized the effects of socioeconomic inequalities, regardless of the cutoff point used.The estimated prevalence of CHE for both cutoff points is higher than that found in the total population of wealthy countries and Latin American and Caribbean countries The higher prevalence of CHE among older adults, in relation to the total population, has been described in literature Corroborating a previous study ,Our results also showed that socioeconomic inequality is related to CHE, a relation consistently described in literature Both results reinforce the importance of investing in achieving universal health coverage that ensures the access to quality care and services, without catastrophically compromising the family budget Although access to free medicines in the SUS is greater among low-income individuals, middle-income people also often access public pharmaceutical assistance Among the strengths of this study, we highlight the use of a measure of health expenditure composed by a comprehensive number of expenses, usually unavailable in population studies, enabling a more specific analysis of spending by older adults in Brazil. However, the self-report of chronic diseases may interfere with the estimation of multimorbidity, although this measure is considered valid in epidemiological studies, without the occurrence of socioeconomic bias The results of this study help to understand catastrophic health expenditure among older adults in Brazil, which can be potentialized by the presence of multimorbidity and among individuals with low socioeconomic status. Considering population aging, along with an increased prevalence of multimorbidity  ––Nas últimas décadas, a preocupação relacionada aos gastos com saúde tem sido destaque globalmente, considerando que esses gastos tçm crescido mais rapidamente do que o Produto Interno Bruto (PIB) da maioria dos países, especialmente naqueles de baixa e média renda Dados reportados pela Organização Mundial da Saúde (OMS) mostram que, em 2010, 808 milhões de pessoas  incorreram em gastos com saúde que excederam 10% do orçamento familiar e, para 179 milhões de pessoas , os gastos correspondentes excederam o limite de 25% do orçamento familiar ,,,Estudos apontam maior impacto dos gastos catastróficos com saúde em famílias de nível socioeconômico mais baixo ,O fenômeno da multimorbidade – a ocorrçncia simultânea de mais de uma doença no mesmo indivíduo –A relação entre condições socioeconômicas, doenças crônicas e gastos em saúde na população geral já foi avaliada por diferentes estudos Foram utilizados dados da linha de base do Estudo Longitudinal de Saúde dos Idosos Brasileiros (ELSI-Brasil), conduzido entre 2015 e 2016 em amostra representativa da população brasileira não institucionalizada, com idade igual ou superior a 50 anos. O ELSI-Brasil utilizou uma amostra probabilística selecionada por meio de processos de estratificação e conglomerados, em diferentes estágios. Nos domicílios selecionados, todos os residentes com 50 anos ou mais foram elegíveis para a entrevista e outros procedimentos. A amostra final da linha de base do ELSI-Brasil foi composta por 9.412 indivíduos, residentes em 70 municípios de diferentes regiões do país.homepage da pesquisa (elsi.cpqrr.fiocruz.br) e em publicação anterior No presente estudo, foram considerados todos os indivíduos com idade igual ou superior a 50 anos que participaram do inquérito da linha de base da pesquisa e que possuíam todas as informações necessárias para a análise de dados proposta, totalizando 8.347 pessoas. Mais detalhes sobre o ELSI-Brasil podem ser vistos na O ELSI-Brasil foi aprovado pelo Comitç de Ética em Pesquisa do Instituto René Rachou da Fundação Oswaldo Cruz (CAAE:34649814.3.0000.5091) e todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) antes das entrevistas.,A variável dependente do estudo foi o gasto catastrófico em saúde (sim/não), definido como a razão entre o desembolso direto, relativo a todas as despesas com saúde realizadas pelo adulto com 50 anos ou mais nos últimos 30 dias e a renda total do domicílio. Os indivíduos cujos gastos atingiram valores iguais ou maiores a 10% ou valores iguais ou maiores a 25% da renda domiciliar foram classificados como incorrendo em gastos catastróficos, conforme proposto previamente Foram consideradas as seguintes despesas de saúde para compor o desembolso direto: consulta médica, consulta com dentista, internações hospitalares, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, psicólogo, cuidador/técnico de enfermagem, exames de laboratório/imagem e outros, nutricionista e medicamentos. No ELSI-Brasil, considerou-se o período recordatório de 90 dias para os gastos com saúde, com exceção das despesas com medicamentos, coletadas com base nos últimos 30 dias. Desta forma, para permitir a soma dos valores e calcular o desembolso direto nos últimos 30 dias, os gastos avaliados com período recordatório de 90 dias foram divididos por trçs. Todas as variáveis relacionadas ao gasto e à renda foram deflacionadas para o ano de 2015, utilizando-se o Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) disponibilizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). O poder de compra de 1 real de 2016 equivalia, em média, a 95 centavos do ano de 2015.A renda domiciliar foi estabelecida pela soma dos rendimentos de todos os moradores, considerando cinco fontes: salário ou trabalho autônomo; aposentadoria ou pensão por morte; Bolsa Família, Benefício de Prestação Continuada, pensão alimentícia ou doação em dinheiro; aluguéis ou arrendamentos; e outras. Foi assumido que os dados faltantes para um ou mais itens representariam ausçncia de renda no item em questão. Os entrevistados que não relataram o valor exato do rendimento foram solicitados a informar o intervalo mais próximo, sendo utilizado o ponto médio do intervalo como valor do rendimento. Para o último intervalo de classe, o valor foi imputado considerando o ganho mediano dos demais moradores com rendimento nessa faixa, que informaram a renda na pergunta aberta.A multimorbidade, definida como a presença de duas ou mais condições crônicas de saúde As demais variáveis independentes incluíram: idade ; sexo (feminino e masculino); proporção de idosos no domicílio; escolaridade ; estado civil ; escore de riqueza ; número médio de medicamentos utilizados; plano de saúde (sim e não); e limitação funcional (sim e não).O escore de riqueza, categorizado em quintis, foi definido através da análise de componentes principais A limitação funcional foi avaliada segundo o relato de dificuldades para realizar uma ou mais atividades básicas de vida diária .odds ratio e respectivos intervalos de confiança (IC95%). As probabilidades ajustadas de gasto catastrófico entre indivíduos com multimorbidade de acordo com o escore de riqueza foram calculadas a partir da inclusão do termo de interação entre a multimorbidade e o escore de riqueza. A análise dos dados foi realizada com o software Stata 14.0 , considerando-se os parâmetros amostrais e os pesos dos indivíduos.Foi realizada análise descritiva das variáveis do estudo e da proporção das despesas de saúde em relação ao desembolso direto. Utilizou-se a regressão logística univariada, seguida de regressão logística múltipla, para avaliar a associação entre o gasto catastrófico e cada variável independente. Foram incluídas no modelo múltiplo todas as variáveis com p-valor menor do que 0,20 e permaneceram no modelo final aquelas significativamente associadas ao desfecho. Os resultados foram expressos por meio do A A partir da avaliação dos componentes do gasto em saúde, verificou-se que o gasto com medicamentos representou a maior proporção do desembolso direto , seguido do gasto com dentista e do gasto com consultas médicas   .Na análise univariada, todas as variáveis foram significativamente associadas ao gasto catastrófico nos dois pontos de corte, com exceção da escolaridade para ambos os pontos e da atividade física para o ponto de corte de 25% da renda domiciliar   .A A O presente estudo verificou um impacto significativo das despesas com saúde na renda domiciliar de adultos mais velhos. Aproximadamente um quinto dos indivíduos analisados incorreram em GCS excedendo em 10% a renda domiciliar, e 8% dos indivíduos incorreram em GCS, quando utilizado o ponto de corte de 25%. O gasto com medicamentos foi a principal despesa com saúde. Os GCS foram significativamente associados à multimorbidade, a qual potencializou também os efeitos das desigualdades socioeconômicas, independentemente do ponto de corte utilizado.A prevalçncia de GCS estimada para os dois pontos de corte é superior à encontrada na população total de países ricos e de países da América Latina e Caribe A maior prevalçncia de GCS entre idosos, em relação ao total da população, tem sido descrita na literatura Corroborando estudo prévio ,Os resultados do presente estudo também demostram que há desigualdades socioeconômicas relacionadas ao GCS, relação consistentemente descrita na literatura Ambos resultados reforçam a importância do investimento para efetivação de uma cobertura universal em saúde que garanta acesso a serviços e cuidados de qualidade, sem comprometer de forma catastrófica o orçamento das famílias Ainda que o acesso a medicamentos gratuitos no SUS seja maior entre indivíduos com baixa renda, pessoas de média renda também costumam acessar a assistçncia farmacçutica pública Dentre os pontos fortes deste estudo, destaca-se a utilização de uma medida de gasto em saúde composta por um número abrangente de despesas, normalmente indisponível em estudos populacionais, possibilitando uma análise mais específica dos gastos realizados por adultos mais velhos no Brasil. No entanto, o autorrelato de doenças crônicas pode interferir na estimativa da multimorbidade, embora esta medida seja considerada válida em estudos epidemiológicos, sem a ocorrçncia de grande viés socioeconômico Os resultados deste estudo ajudam a entender o gasto catastrófico em saúde entre adultos mais velhos no Brasil, que pode ser potencializado pela presença de multimorbidade e entre indivíduos com baixa condição socioeconômica. Considerando o envelhecimento populacional, acompanhado de um aumento na prevalçncia de multimorbidade


To describe the dietary characteristics of participants in the NutriNet Brasil cohort immediately before and during the covid-19 pandemic.Our data stem from an adult cohort created to prospectively investigate the relationship between diet and morbidity and mortality from chronic non-communicable diseases in Brazil. For this study, we selected the first participants  who answered twice to a simplified questionnaire on their diet the day before, the first time when entering the study, between January 26 and February 15, 2020, and the second between May 10 and 19, 2020. The questionnaire inquiries about the consumption of healthy  and unhealthy (ultra-processed foods) eating markers. Comparisons of indicators based on the consumption of these markers before and during the pandemic are presented for the study population and according to gender, age group, macro-region of residence and schooling. Chi-square tests and t-tests were used to compare proportions and means, respectively, adopting p < 0.05 to identify significant differences.For all participants, we found a modest but statistically significant increase in the consumption of healthy eating markers and stability in the consumption of unhealthy food markers. This favorable pattern of dietary changes during the pandemic occurred in most sociodemographic strata. We observed a less favorable changing pattern, with a tendency to increasing consumption of healthy and unhealthy food markers, in the Northeast and North macro-regions and among people with less schooling, suggesting social inequalities in the response to the pandemic.If confirmed, the trend of increased consumption of ultra-processed foods in underdeveloped regions and by people with less schooling is concerning, as eating these foods increases the risk of obesity, hypertension and diabetes, whose presence increases the severity and lethality of covid-19. In mid-March, due to the geometric increase in the number of cases and the lack of vaccine or effective treatments for the disease, health authorities in Brazilian states and municipalities started measures already implemented in other countries, seeking to substantially reduce interpersonal contact. These actions included stopping all non-essential economic activities, closing schools, and express recommendations for people to stay home as long as possible. Estimates of May 10, based on data from mobile phone operators in Brazil, indicated that about half of people followed the recommendations to stay home 2 . Another factor that could contribute to improving diet would be an eventual greater concern in consuming healthier foods as a way of increasing the immune defenses against a disease for which no vaccine or effective treatment still exists. Factors that could lead to less healthy eating behaviors would include greater difficulty in obtaining fresh foods, whose acquisition requires more frequent departures from home, and the eventual reduction in family income due to job loss or impossibility to perform certain occupations, limiting the purchase of higher-priced foods, such as fruits and vegetables. It should be highlighted that the influence of all these factors on eating behavior can be modulated by populations’ and individuals’ cultural, educational and economic characteristics.It is reasonable to expect that many behaviors will change with the covid-19 pandemic, one of which is diet. Several factors associated with the pandemic could influence food quality, both positively and negatively. The greater number of people staying at home, together with the closure of bars, restaurants and other businesses that serve food or meals for consumption on site, predicts a large increase in the proportion of meals cooked at home, which would be positive if we consider that homemade food tends to be healthier than food eaten away from home 3 .Many reasons justify studying the impact of the covid-19 pandemic on the population’s eating behavior, including the unpredictability of the duration of the pandemic, and of the measures implemented for its control, and the influence that diet has on chronic non-communicable diseases, which increase the severity and lethality of covid-19 In this article we describe dietary characteristics of participants in the NutriNet Brasil cohort immediately before the pandemic reached the country and during the pandemic.4 . Participation in the cohort is voluntary, and participant recruitment – people residing in any state of the Federation of at least 18 years of age – began on January 26, 2020 through invitations disclosed by regional and national mass media and by social media influencers with tens or hundreds of thousands of followers throughout Brazil. The cohort already has more than 75,000 respondents from all states of the Federation. Participants register on the study’s digital platform 4 and, every three months, on the same website, answer questionnaires addressing their health status and diet, in addition to other conditions that can influence health.All data from this study stem from the NutriNet Brasil cohort, created to prospectively investigate the relationship between dietary patterns and morbidity and mortality from chronic non-communicable diseases in Brazil For this study, we selected the first participants of the NutriNet Brasil cohort who answered twice to a simplified questionnaire on their diet the day before, the first time when entering the study, between January 26 and February 15, 2020 , and the second between May 10 and 19, 2020 . We extracted the information provided by the participants  from the cohort database on May 19, 2020.5 , which has also been used in two national surveys from the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE), the Pesquisa Nacional de Saúde  6 and the Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar  7 . The questionnaire asks whether, on the day before, participants consumed (yes or no) foods selected as markers of healthy eating or unhealthy eating. Only from the sixth month of follow-up onwards will participants of the NutriNet Brasil cohort answer complete 24-hour dietary recalls.The simplified food questionnaire is an adaptation of an instrument developed by the authors for the Ministry of Health Surveillance of Risk and Protective Factors for Chronic Diseases by Telephone Survey (Vigitel) system The list of healthy eating markers in the simplified questionnaire of the NutriNet Brasil cohort includes 29 items: 18 types of vegetables , 10 types of fruit , in addition to beans or other legumes (lentil and chickpea).The list of unhealthy food markers includes 23 groups of ultra-processed foods: soda, bottled or canned juice, fruit drink prepared from powdered mix, chocolate milk drink, tea-based drink, flavored yogurt, sausage or hamburger or nuggets, ham or salami or bologna, buns, rolls or any type of packaged breads, margarine, frozen french fries, mayonnaise or ketchup or mustard, ready-to-eat salad dressing, instant noodles or instant powder soup, frozen or chain pizza, frozen lasagna or other frozen ready-to-eat meals, potato chips or packaged salty snacks or crackers, cookies with or without filling, branded  cakes, muffins or sweet pies, cereal bar, ice cream or popsicles, chocolate bar or chocolate candy, and sugared breakfast cereals.Based on the answers given by the cohort participants on their food intake the day before, we calculated four healthy eating indicators – percentage of people who consumed vegetables (of any type); fruit (of any kind); beans or other legumes; and all three previous items – and three unhealthy eating indicators – percentage of people who consumed at least one group of ultra-processed foods; five or more groups of ultra-processed foods; and average number of ultra-processed food groups consumed.> 60 years), macro-region of residence  and schooling . Statistical tests based on chi-square distribution were used for comparing proportions, and t-tests for comparing means, adopting p < 0.05 values to identify significant differences.Comparisons between estimates of indicators before and during the pandemic are presented for the whole population studied and for strata defined by gender , age group , of fruits (from 78.3% to 81.8%), of beans or other legumes (53.5% to 55.3%) and the three previous items (from 40.2% to 44.6%).> 60 years), in the Southeast and Northeast macro-regions and in the categories of intermediate (11 years) and higher ( > 12 years) education.Most strata showed the same favorable pattern of changes in the four healthy eating indicators, although the variations did not always reach statistical significance. Statistically significant changes in at least one healthy eating indicator were observed among men and women, in young adults (18-39 years), middle age (40-59 years) and older adults  remains unchanged.The pattern of stability in the unhealthy eating indicators was observed among men and women, in all age groups, in the Southeast, South and Midwest macro-regions and in the intermediate and higher schooling categories. Among participants of the Northeast macro-region, the frequency of consumption of at least one group of ultra-processed foods (from 77.9% to 79.6%) and of five or more groups (from 8.8% to 10.9%) increased, as well as the average number of groups consumed (from 2.0 to 2.2), with the latter variation being statistically significant. Although without reaching statistical significance, we observed the same trend of increasing consumption of ultra-processed foods in the North macro-region and in the lower category of schooling, strata in which, for example, the average number of groups of ultra-processed foods consumed increased from 2.2 to 2.4 and from 2.5 to 2.7, respectively.Based on questionnaires on food consumption the day before answered by just over 10,000 participants in the NutriNet Brasil cohort, immediately before and during the covid-19 pandemic in the country, we identified a modest, but statistically significant increase in the consumption of healthy food markers  and stability in the consumption of unhealthy food markers (ultra-processed foods). This favorable pattern of dietary changes with the pandemic occurred in most of the cohort strata, defined according to gender, age, macro-region of residence and schooling. In the underdeveloped Northeast macro-region, we observed a less favorable evolution pattern, with significant increases both in the frequency of consumption of vegetables and fruits and in the number of ultra-processed food groups ingested. Although it reached no statistical significance, possibly due to the reduced number of participants, we observed this same pattern of less favorable dietary evolution in the North macro-region, which is also less economically developed, and in the lower schooling category, suggesting social inequalities in the eating behavior response to the pandemic.8 , in addition to a smaller proportion of men  and older adults (9.0% versus 15.3%), the analysis revealed a marked underrepresentation of the Northeast (11.1% versus 26.6%) and North (2.9% versus 7.4%) macro-regions and less than 11 years of schooling (2.2% versus 61.7%) – strata in which we observed a tendency of increasing consumption of ultra-processed foods.It should be noted that, although the invitations to participate in the NutriNet Brasil cohort were disclosed by regional and national mass media and by social media influencers, its first participants present a sociodemographic profile quite different from that expected for the adult Brazilian population. When compared with the expected frequencies according to the 2010 Demographic Census 9 website, indicate a deterioration in diet quality during the pandemic, evidenced both by the report of a decrease in the usual frequency of consumption of fruits, vegetables and beans and by the report of an increase in the frequency of consumption of ultra-processed foods, such as salty snacks, cookies and chocolates, and frozen meals.To date, there is record of a single study on changes in eating behavior due to the covid-19 pandemic in Brazil, the ConVid Behavior Research, conducted by the Oswaldo Cruz Foundation (Fiocruz) between April 24 and May 8, 2020. This retrospective study, carried out via the Internet, studied a non-probabilistic sample of 44,062 people residing in Brazil, calibrated to reproduce the sociodemographic distribution of the Brazilian adult population. Its results, for now only published on the Fiocruz 9 research could be the different sociodemographic composition of the populations analyzed, similar to that of the adult Brazilian population, in the Fiocruz research, and underrepresented, in the NutriNet Brasil cohort, of men, older adults, underdeveloped macro-regions and people with less schooling. ConVid results stratified by gender and age are similar to those shown for the whole population, thus indicating that differences in the distribution of these variables may not explain the discrepancies between the two studies 9 . ConVid results stratified by macro-region and schooling, which have not yet been disclosed, will be essential to understand the origin of the differences between the two studies and, above all, to confirm the social inequality suggested by our study regarding the consumption of ultra-processed foods during the pandemic.One explanation for the discordant results observed between our study and the ConVid 3 . Also worrisome is the aggressiveness observed in the advertising of ultra-processed foods during the covid-19 pandemic, either by emphasizing its “contribution to social distancing” and its “anti-monotony effect,” or by promoting the free distribution of products among health professionals 11 . The greater impact of this advertising in socially vulnerable strata 12 could be one of the factors underlying the trend of increased consumption of ultra-processed foods observed in the Northeast and North regions and among people with less schooling.If confirmed, the trend of increased consumption of ultra-processed foods in the country’s less economically developed regions and by people with less schooling should be cause for concern, as eating these foods increases the risk of obesity, hypertension and diabetes, whose presence increases the severity and lethality of covid-19 13 .On the other hand, the generalized increase in the consumption of vegetables, fruits and legumes during the pandemic observed among participants in the NutriNet Brasil cohort may be an important factor in mitigating the effects of covid-19 Among the limitations of this study, we highlight the non-probabilistic nature of the sample studied, common in cohort studies, and the still reduced absolute number of participants in some of the country’s macro-regions and in the strata with less schooling, as well as the evaluation of food consumption restricted to healthy and unhealthy food markers. We consider as strengths the study’s focus on dietary changes due to the covid-19 pandemic in Brazil ; the total sample size, involving more than 10,000 people; the food questionnaire with objective questions about consumption the day before – less subjected to memory and preferences biases than the questionnaire on usual frequency of consumption employed by the ConVid survey –; and the before and after design, which allowed the same people to answer the questionnaires immediately before and during the covid-19 pandemic in Brazil. 1 .A pandemia de covid-19, infecção causada pelo novo coronavírus Sars-CoV-2, chegou oficialmente ao Brasil no dia 26 de fevereiro de 2020. Em meados de março, diante do aumento geométrico no número de casos e da inexistência de vacina ou de tratamentos eficazes para a doença, autoridades de saúde dos estados e municípios brasileiros deram início a ações já implementadas em outros países, buscando a diminuição substancial de contatos interpessoais. Essas ações incluíram a paralisação de todas as atividades econômicas não essenciais, o fechamento de escolas e recomendações expressas para que as pessoas ficassem em suas casas o maior tempo possível. Estimativas do dia 10 de maio, feitas com base em dados das operadoras de telefones celulares no Brasil, indicavam que cerca de metade das pessoas seguia as recomendações para ficar em casa2 . Outro fator que poderia contribuir para a melhoria da alimentação seria uma eventual maior preocupação em consumir alimentos mais saudáveis como forma de aumentar as defesas imunológicas contra uma doença para a qual ainda não há vacina ou tratamento eficaz. Fatores que poderiam levar a comportamentos alimentares menos saudáveis incluiriam a maior dificuldade em obter alimentos frescos, cuja aquisição demanda saídas mais frequentes de casa, e a eventual redução na renda familiar por perda de emprego ou impossibilidade do exercício de determinadas ocupações, limitando a compra de alimentos de maior preço, como são frutas e hortaliças. Destaque-se que a influência de todos esses fatores sobre o comportamento alimentar pode ser modulada por características culturais, educacionais e econômicas das populações e dos indivíduos.É razoável esperar que muitos comportamentos sejam modificados com a pandemia de covid-19, sendo um deles a alimentação. Vários fatores associados à pandemia poderiam influenciar a qualidade da alimentação, tanto positiva quanto negativamente. A maior permanência das pessoas em casa, aliada ao fechamento de bares, restaurantes e outros negócios que servem alimentos ou refeições para consumo no local, faz prever um grande aumento na proporção de refeições feitas na própria residência dessas pessoas, o que seria positivo se considerarmos que a alimentação consumida em casa tende a ser mais saudável do que a consumida fora3 .Muitas razões justificam a necessidade de se conhecer o impacto da pandemia de covid-19 sobre o comportamento alimentar da população, incluindo a imprevisibilidade da duração da pandemia e das medidas implantadas para seu controle e a influência que a alimentação tem sobre doenças crônicas não transmissíveis que aumentam a gravidade e letalidade da covid-19Neste artigo descrevemos características da alimentação de participantes da coorte NutriNet Brasil imediatamente antes de a pandemia chegar ao país e durante sua vigência.4 . A participação na coorte é voluntária, e o recrutamento de participantes – pessoas residentes em qualquer estado da Federação com pelo menos 18 anos de idade – foi iniciado em 26 de janeiro de 2020 por meio de convites divulgados por veículos de comunicação de massa de alcance regional e nacional e por redes sociais de influenciadores com dezenas ou centenas de milhares de seguidores em todo o Brasil. A coorte já conta com mais de 75 mil respondentes distribuídos em todos os estados da Federação. Os participantes fazem seu cadastro na plataforma digital do estudo4 e, a cada três meses, no mesmo site, respondem a questionários que abordam seu estado de saúde e sua alimentação, além de outras condições que podem influenciar a saúde.Todos os dados deste estudo provêm da coorte NutriNet Brasil, que foi criada para investigar prospectivamente a relação entre padrões de alimentação e morbimortalidade por doenças crônicas não transmissíveis no BrasilPara este estudo, foram selecionados os primeiros participantes da coorte NutriNet Brasil que responderam por duas vezes a um questionário simplificado sobre sua alimentação no dia anterior, a primeira vez ao ingressar no estudo, entre 26 de janeiro e 15 de fevereiro de 2020 , e a segunda entre 10 e 19 de maio de 2020 . As informações fornecidas por esses participantes (n = 10.116) foram extraídas do banco de dados da coorte no dia 19 de maio de 2020.5 , que também já foi empregado em duas pesquisas nacionais do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS 2019)6 e a Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE 2019)7 . O questionário indaga se, no dia anterior, os participantes consumiram (sim ou não) alimentos selecionados como marcadores de alimentação saudável ou de alimentação não saudável. Apenas a partir do sexto mês de acompanhamento os participantes da coorte NutriNet Brasil responderão recordatórios alimentares de 24 horas completos.O questionário alimentar simplificado é uma adaptação de instrumento desenvolvido por parte dos autores deste estudo para o sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel) do Ministério da SaúdeA relação de marcadores de alimentação saudável no questionário simplificado da coorte NutriNet Brasil inclui 29 itens, sendo 18 tipos de hortaliça , 10 tipos de fruta , além de feijão ou outras leguminosas (lentilha e grão-de-bico).nuggets , presunto ou salame ou mortadela, pão de forma ou de cachorro-quente ou de hambúrguer, margarina, batata frita congelada, maionese ou ketchup ou mostarda, molho pronto para salada, macarrão instantâneo ou sopa de pacote, pizza congelada ou de redes, lasanha congelada ou outro prato pronto comprado congelado, salgadinho de pacote ou batata palha ou biscoito salgado, biscoito doce com ou sem recheio, bolinho de pacote, barra de cereal, sorvete ou picolé de marca, chocolate em barra ou bombom, e cereal matinal açucarado.A relação de marcadores de alimentação não saudável inclui 23 grupos de alimentos ultraprocessados: refrigerante, suco de fruta em caixa ou lata, refresco em pó, bebida achocolatada, bebida à base de chá, iogurte com sabor, salsicha ou hambúrguer ou Com base nas respostas dadas pelos participantes da coorte sobre o seu consumo alimentar no dia anterior, foram calculados quatro indicadores de alimentação saudável – porcentagem de pessoas que consumiram hortaliça ; fruta ; feijão ou outra leguminosa; e todos os três itens anteriores – e três indicadores de alimentação não saudável – porcentagem de pessoas que consumiram pelo menos um grupo de alimentos ultraprocessados; cinco ou mais grupos de alimentos ultraprocessados; e número médio de grupos de alimentos ultraprocessados consumidos.> 60 anos), macrorregião de residência  e escolaridade . Testes estatísticos baseados na distribuição qui-quadrado foram utilizados para comparações de proporções, e testes t para comparação de médias, adotando-se valor de p < 0,05 para identificar diferenças significantes.Comparações entre estimativas dos indicadores antes e na vigência da pandemia são apresentadas para o conjunto da população estudada e para estratos definidos por sexo (masculino e feminino), faixa etária , de frutas , de feijão ou outras leguminosas  e dos três itens anteriores .> 60 anos), nas macrorregiões Sudeste e Nordeste e nas categorias de escolaridade intermediária (11 anos) e superior ( > 12 anos).O padrão favorável de mudanças nos quatro indicadores de alimentação saudável se repete na maioria dos estratos, ainda que as variações nem sempre tenham alcançado significância estatística. Mudanças estatisticamente significantes em pelo menos um indicador de alimentação saudável são vistas entre homens e mulheres, em adultos jovens (18–39 anos), de meia idade (40–59 anos) e idosos  permanece inalterado.O padrão de estabilidade nos indicadores de alimentação não saudável se repete entre homens e mulheres, em todas as faixas etárias, nas macrorregiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste e nas categorias intermediária e superior de escolaridade. Entre os participantes da macrorregião Nordeste, observa-se aumento na frequência de consumo de pelo menos um grupo de alimentos ultraprocessados  e de cinco ou mais grupos , bem como no número médio de grupos consumidos , sendo a variação neste último caso estatisticamente significante. Ainda que sem alcançar significância estatística, a mesma tendência de aumento no consumo de alimentos ultraprocessados é vista na macrorregião Norte e na categoria inferior de escolaridade, estratos nos quais, por exemplo, o número médio de grupos de alimentos ultraprocessados consumidos aumentou de 2,2 para 2,4 e de 2,5 para 2,7, respectivamente.Com base em questionários sobre o consumo alimentar no dia anterior respondidos por pouco mais de 10 mil participantes da coorte NutriNet Brasil, imediatamente antes e durante a pandemia de covid-19 no país, identificamos aumento modesto, porém estatisticamente significante, no consumo de marcadores de alimentação saudável  e estabilidade no consumo de marcadores de alimentação não saudável . Esse padrão favorável de mudanças na alimentação com a pandemia se repetiu na maior parte dos estratos da coorte, definidos segundo sexo, idade, macrorregião de residência e escolaridade. Na economicamente menos desenvolvida macrorregião Nordeste, observou-se um padrão menos favorável de evolução, havendo aumentos significativos tanto na frequência de consumo de hortaliças e frutas quanto na quantidade de grupos de alimentos ultraprocessados ingeridos. Ainda que não tenha alcançado significância estatística, possivelmente pelo reduzido número de participantes, esse mesmo padrão de evolução menos favorável da alimentação foi também observado na macrorregião Norte, igualmente menos desenvolvida economicamente, e na categoria inferior de escolaridade, sugerindo desigualdades sociais na resposta do comportamento alimentar à pandemia.8 , destaca-se, além de uma menor proporção de homens  e de idosos , uma sub-representação acentuada das macrorregiões Nordeste  e Norte  e da escolaridade inferior a 11 anos , estratos nos quais se observou tendência de aumento no consumo de alimentos ultraprocessados.Note-se que, embora a divulgação dos convites para participar da coorte NutriNet Brasil tenha sido feita por veículos de comunicação de massa e redes sociais de alcance regional e nacional, seus primeiros participantes apresentam um perfil sociodemográfico bastante distinto daquele esperado da população brasileira adulta. Na comparação com as frequências esperadas de acordo com o Censo Demográfico de 20109 , indicam uma deterioração da qualidade da alimentação durante a pandemia, evidenciada tanto pelo relato de diminuição na frequência habitual de consumo de frutas, hortaliças e feijão quanto pelo relato de aumento na frequência de consumo de alimentos ultraprocessados, como salgadinhos de pacote, biscoitos e chocolates, e pratos congelados.Até o presente, há registro de um único estudo sobre mudanças no comportamento alimentar devidas à pandemia de covid-19 no Brasil, a ConVid Pesquisa de Comportamentos, realizada pela Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) entre 24 de abril e 8 de maio de 2020. Esse trabalho, de natureza retrospectiva e realizado através da internet, estudou uma amostra não probabilística de 44.062 pessoas residentes no Brasil, calibrada de modo a reproduzir a distribuição sociodemográfica da população adulta brasileira. Seus resultados, por ora divulgados apenas no portal da Fiocruz9 poderia ser a diferente composição sociodemográfica das populações analisadas, semelhante à da população brasileira adulta, no caso da pesquisa da Fiocruz, e com sub-representação, na coorte NutriNet Brasil, de homens, de idosos, das macrorregiões economicamente menos desenvolvidas e de pessoas com menor escolaridade. Resultados da ConVid estratificados por sexo e idade se assemelham aos mostrados para o conjunto da população nesta pesquisa, não indicando, portanto, que diferenças com relação à distribuição dessas variáveis possam explicar os resultados discordantes entre os dois estudos9 . Já os resultados da ConVid estratificados por macrorregião e escolaridade, ainda não divulgados, serão essenciais para entender a origem das diferenças entre as duas pesquisas e, sobretudo, para confirmar a desigualdade social sugerida por nosso estudo quanto ao consumo de alimentos ultraprocessados durante a pandemia.Uma das explicações para os resultados discordantes observados entre nosso estudo e a pesquisa ConVid10 , cuja presença aumenta a gravidade e a letalidade da covid-193 . Preocupa também a agressividade observada na publicidade de alimentos ultraprocessados durante a pandemia de covid-19, seja ressaltando sua “contribuição para o distanciamento social” e seu “efeito antimonotonia”, seja promovendo a distribuição gratuita de produtos entre profissionais de saúde11 . O maior impacto dessa publicidade em estratos socialmente mais vulneráveis12 poderia ser um dos fatores subjacentes à tendência de aumento no consumo de alimentos ultraprocessados observada nas regiões Nordeste e Norte e entre pessoas com menor escolaridade.Caso confirmada, a tendência de aumento no consumo de alimentos ultraprocessados nas regiões economicamente menos desenvolvidas do país e por pessoas com menor escolaridade deve ser motivo de preocupação, pois a ingestão desses alimentos eleva o risco de condições como obesidade, hipertensão e diabetes13 .Por outro lado, o aumento generalizado no consumo de hortaliças, frutas e leguminosas na vigência da pandemia observado entre os participantes da coorte NutriNet Brasil pode ser um fator importante de mitigação dos efeitos da covid-19Dentre as limitações deste estudo, destacamos a natureza não probabilística da amostra estudada, comum em estudos de coorte, e o ainda reduzido número absoluto de participantes em algumas macrorregiões do país e nos estratos de menor escolaridade, bem como a avaliação do consumo alimentar restrita a marcadores de alimentação saudável e não saudável. Consideramos pontos fortes do estudo o fato de ser um dos primeiros a avaliar as mudanças na alimentação devidas à pandemia de covid-19 no Brasil , o tamanho total da amostra, envolvendo mais de 10 mil pessoas, o questionário alimentar com perguntas objetivas sobre o consumo no dia anterior – menos sujeito a vieses de memória e de preferências do que o questionário sobre frequência habitual de consumo empregado pela pesquisa ConVid – e o delineamento antes e depois, que permitiu que as mesmas pessoas respondessem aos questionários imediatamente antes e durante a pandemia de covid-19 no Brasil.


To review the main instruments of functional assessment and health status cited in the literature to evaluate Brazilian workers and verify the compatibility of their items with the core set for professional rehabilitation.A review of the literature was conducted in the main databases in search of articles that used assessment instruments in populations of workers between 2007 and 2017. Subsequently, the contents of the identified instruments were retrieved, and two evaluators analyzed their items to verify the compatibility with the categories of the core set of the International Classification of Functioning for professional rehabilitation. Cohen’s kappa coefficient was used to evaluate the agreement between the evaluators.Five specific and eight generic instruments were selected to evaluate the functioning of workers. The analysis of the items of the total instruments allowed the definition of 58 categories (64.5%) of the core set with minimal overlap: 13 (76.5%) of the body functions component, 29 (72.5%) of the activities and participation component and 16 (49%) environmental factors.The association of several instruments requires time and makes it difficult to use the classification. The development of instruments with direct association with its categories is essential to operationalize it. The standardization of language on the health status of workers optimizes the relationships between the various areas that make up the intervention team, enabling integrated and effective actions to return to work 1 .The use of classification instruments in the area of occupational health facilitates the understanding of different work-related injuries and disabilities 4 . These classifications should be used jointly, favoring comparisons in research, data records, as well as feeding information systems and reporting statistics in public health 6 .The World Health Organization (WHO) proposes two classifications to record information on the health conditions and states of populations. The first is the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD), which codifies health conditions in terms of signs and symptoms. The second is the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF), which classifies the impact of these conditions in terms of functioning 8 . It should be carried out under a interprofessional approach, with actions ranging from disease prevention and health care to changes in the work environment 9 .Professional rehabilitation (PR) is described as the main process to promote workers’ health, aiming to keep the worker active or providing their return to work in cases of illness or disability 10 . It does not necessarily include integrated physical and/or psychological rehabilitation actions, which are the tasks of the Ministry of Health, offered by rehabilitation centers, not necessarily specialized in this area of activity 11 .In Brazil, PR is historically attributed to the Ministry of Social Security, having as its central criterion the identification of disability through expertise with subsequent granting of benefit to the worker on leave and referral to a professional guidance program that aims to promote means (training and courses) for the worker to be reinserted in the labor market 12 . However, the disarticulation between the responsible sectors and the lack of a consistent public policy still contribute to the lack of implementation of an efficient PR program in Brazil, with many workers unable to return to their work activities 10 .The Technical Manual of Procedures in the Area of Professional Rehabilitation, 2016, points to an advance in this area, recognizing that PR should include combined actions of care, surveillance and health care, including social reintegration and environmental analysis, with the performance of a specialized multidisciplinary team of public and intersectoral responsibility and guided by ICF throughout its preparation 13 .The ICF Research Branch is an important WHO collaborating center for studies with ICF and is a reference in PR publications. The adoption of the WHO biopsychosocial model, as well as the use of ICF in PR, are already consolidated by allowing a comprehensive view of work disability and language standardization, improving communication between health professionals, users, employers and public policy managers, favoring the expected results with PR 2 . The core set is a short list of categories of ICF, elaborated by expert consensus in a given area, as a strategy proposed by the WHO to facilitate the use of classification among professionals from the various sectors 14 .In this sense, a group of researchers from this center elaborated in 2012 the core set for PR, to serve as a reference in the description of worker functioning The core set for PR brings together 90 categories of ICF and is applicable to any class of workers, regardless of health conditions. It is divided in 17 categories related to body functioning, 40 categories regarding activities and participation and 33 related to environmental factors   .14 . In order to contribute to the operationalization of ICF, essential for the advancement of public PR policies in Brazil, this study aimed to review the instruments of functional assessment and health status that are used in the literature regarding functioning and health status of Brazilian workers in general and to verify the compatibility of their items with the categories of the core set for professional rehabilitation.It is important to note that ICF and its core sets are merely classification instruments and in order for them to be accessed in a legitimate way with its findings being subject to comparison by peers, standardized methods are required to evaluate the functioning of different individuals, preferably compatible with the use of the classification , from January to July 2018 , with the objective of identifying instruments for assessing the functioning and health status applied to populations of Brazilian workers of any category. The literature search included publications from January 2007 to December 2017.A literature review was conducted in the PubMed, Scopus, Web of Science, Lilacs and SciELO databases The following descriptors were considered: “capacity evaluation, work,” OR “disability evaluation, work,” AND “functional assessment,” OR “questionnaire.” The same descriptors were used for searching in Portuguese.After the identification of the articles, the instruments used in the studies for the evaluation of workers were selected, and their contents were searched in full. Then, we selected those in which most items could respond to the categories of the core set of ICF for PR, including, preferably, those with items related to the evaluation of changes in body functions, limitation of activities and environmental issues, as proposed by the classification. From this, the analysis of the items of each instrument selected was made and the possibility of accessing the categories of the core set of ICF for PR was verified., was independently verified by two evaluators, health professionals familiar with the use of ICF, as recommended in the literature 15 . For this analysis, it was considered what each item contemplated and thus established the connection with the core set through the detailed description and definitions of each category offered by ICF.The compatibility of each item with the core set of the instruments identified in the literature 16: below 0 (poor); 0 to 0.20 (weak); 0.21 to 0.40 (reasonable); 0.41 to 0.60 (moderate); 0.61 to 0.80 ; and 0.81 to 1.00 .To verify the agreement between the evaluators in the selection of the categories used by the items of each instrument, Cohen’s kappa coefficients were calculated, classified by the cutoff points proposed by Landis and Koch After the analysis of the agreement, the non-concordant items were studied among the evaluators in search of consensus for either the removal or the inclusion of the item as compatible with the core set.We found 13 assessment instruments used in research on functioning or health status of Brazilian workers in the period studied. Through the recovery of their contents, it was found that all were validated specifically for Brazil to evaluate aspects related to functioning or health status.Between the thirteen reviewed instruments, five were created specifically for the evaluation of disabilities and work-related aspects, including: the Work Ability Index (WAI), the Cultural and Psychosocial Influences on Disability questionnaire (CUPID), the Work Disability Diagnosis Interview (WoDDI), the Obstacles to Return-to-Work Questionnaire (ORTWQ) and the Work Role Functioning Questionnaire (WRFQ). The others were instruments used by the researchers, on groups of workers, but created for specific evaluation of some anatomical regions or to verify quality of life in general without taking into account the nature and working conditions that may be associated with symptoms. The instruments analyzed and the number of categories of the core set for PR that could be accessed by each of them are presented in Among these instruments, four were developed based on ICF categories, which allows for a greater connection with said index: the World Health Organization Disability Assessment Schedule II (WHODAS), the Nottingham Health Profile (NHP), the World Health Organization Quality of Life questionnaire (WHOQOL) and the ORTWQ. The WHODAS showed substantial agreement between the evaluators in the link with the core set, and the others almost perfect agreement, as shown in core set accessed by the items of each questionnaire according to the components of ICF is presented in The analysis of the compatibility of the selected instrument items with the core set for PR highlighted the variability in the focus of each instrument when addressing functioning issues of the individual when the objective is occupational capacity. The proportion of categories in the WAI aims to highlight how well a worker is or will be in the near future and how well he is able to perform his work according to his demands, his health status and his physical and mental abilities. It includes aspects such as current capacity for work, capacity in relation to work requirements, number of diagnosed diseases, estimated loss of work ability and absence due to diseases, which is prognosis of work ability two years in the future as well as mental resources. From its items it was possible to connect it with 12 categories of the core set in question.CUPID aims to associate the musculoskeletal symptoms of workers with their activities, psychosocial aspects and other disabilities. Validated for Brazil as an International Survey on Physical, Cultural and Psychosocial Influences on Musculoskeletal Symptoms and Associated Disabilities, it verifies physical activities at work, psychosocial aspects, musculoskeletal symptoms in various anatomical sites associated with disability for common daily tasks, mental health and tendency to worry about symptoms, as well as beliefs about the nature and severity of work-related diseases. This instrument allowed for a connection with 11 categories.WoDDI seeks to detect the most important predictive factors for work-related disabilities and to identify one or more causes of prolonged absenteeism. Validated for Brazil as an Instrument for Identifying the Situation of Disability at Work, it analyzes the history of current illness, pain, previous and current health condition, physical examination, life habits, socio-family history, financial situation, work environment, worker perceptions and analysis of results and recommendations. These items were compatible with 17 categories of the core set.WRFQ is validated for the Portuguese language as a Work Performance Assessment Questionnaire and assesses whether the worker’s functional capacity is altered due to health problems. It analyzes the work-related, physical, mental, social and production-related demands. It was connected to 15 categories.The last instrument used for evaluation of workers, ORTWQ, was created under the influence of ICF and evaluates barriers related to return to work. Validated for Brazil as Obstacles for the Return to Work, it contains 55 items divided into nine domains: difficulty of return, physical load and self-perception of harmfulness in work, social support, concern due to absence, satisfaction, family support or situation, and self-perceived prognosis of return to work. Although extensive, the analysis of these items allowed for a connection with only nine categories of the core set.The other reviewed instruments were adapted to propose different problems for the workers and, when linked to the core set for professional rehabilitation, also presented variability within the categories answered, with emphasis on body functions and limitation of activities. When used in conjunction, these instruments were able to access a total of 45 categories, with seven being related to body functions, 24 to activities and participation and 13 to environmental factors.WHODAS was created by the World Health Organization to provide direct correlation with ICF and serve as a standardized method for measuring health and disabilities in a cross-cultural way. It contains 36 items and provides level of functioning in six domains: cognition, mobility, self-care, interpersonal relationships, life activities and participation. From its items it was possible to connect it with 16 categories of the core set in question.NHP is a generic instrument with 38 items that refer to the following aspects: energy level, pain, emotional reactions, sleep, social interaction and physical abilities. It aims to evaluate the quality of life in patients with chronic diseases. The analysis of its items showed compatibility with 13 categories..The Functional Independence Measure (FIM), validated for the Portuguese language, was elaborated based on the categories of the test version of ICF called International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps (ICIDH). Validated for a wide category of people in Brazil, it measures the level of disability of the individual and how much assistance is required to perform his or her activities. It has 18 items distributed in the following domains: self-care, sphincter control, mobility, locomotion, communication and social interaction. It was compatible with 18 categories of the core set Another instrument used in the evaluation of functioning in workers is the Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand questionnaire (DASH), created to assess upper limb dysfunction and physical symptoms in any group of people. It includes 30 items related to pain, weakness, stiffness, tingling, daily activities, household chores, shopping, recreational activities, self-care, dressing, eating, sexual activities, sleeping, family care, work, socialization, and self-image. Regarding the core set, the DASH allowed for the access of nine categories.The Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire (ODI) and the Roland-Morris Questionnaire (RMQ) are also used for functional capacity assessment. Both validated for Brazil in several population types, they evaluate the effect of lower back pain on functionality. They were connected to 8 and 11 categories of the core set, respectively.The last two reviewed instruments evaluated the quality of life of individuals, considering functional aspects. The Short Form (36) Health Survey (SF-36) assesses the quality of life of individuals and includes questions related to functioning. It is a generic form, and addresses the following aspects: functional capacity, physical aspects, pain, general health status, vitality, social aspects, emotional aspects, mental health and comparative health assessment. It allowed for connections with 13 categories.WHOQOL-BREF also assesses quality of life. It is a reduced version of WHOQOL, proposed by the WHO to be used in a cross-cultural way, composed of 26 items distributed in four domains: physical, psychological, social relations and the environment. It allowed for the connection to 21 categories.According to this present study, it would be necessary to use a combination of instruments to evaluate all aspects considered relevant pointed out in the categories of core set for professional rehabilitation. Completing the maximum categories of the core set using the least possible instruments would require the use of 10 of the 13 reviewed in this study and it would be possible to access 58 of the 90 proposed categories   . Among Most instruments prioritize the evaluation of changes in body functions and the identification of limitation of activities that may interfere with work, as they were analyzed to work with the core set for professional rehabilitation. Environmental factors are considered by six instruments; therefore, environmental interference as a facilitator or barrier is poorly addressed by most of the instruments raised.2 .This study aimed to analyze instruments for the assessment of functioning to access the core set of ICF for PR, aiming to improve the understanding functioning measures in this area and elucidate possible ways of using the classification. This core set was chosen because it is the only one in the literature created to guide the classification of the functioning of workers in rehabilitation, through ICF. To use it, it is important to apply validated instruments that reliably measure functioning, generating results that can be compared in research The review conducted during the research showed the multiplicity of instruments used in the approach of functional issues related to work. Those who could reach ICF domains were eligible, accounting for the maximum number of categories in the core set studied. Thus, five specific instruments and eight generic instruments were selected that evaluated functioning published in the proposed period.17 . One way to compensate for this gap is to link different assessment instruments to a single conceptual model that favors a common framework for comparing measures 18 .The wide variety of instruments available, with different theoretical bases, leads to the need for decisions on the part of researchers and makes it difficult to compare and standardize the results 22 . It is linked to evaluation instruments, and as such it allows the translation of these measures into the same language , facilitating the content analysis of its items and the understanding and comparison of the results 23 .ICF is a WHO-endorsed theoretical conceptual basis designed to classify functioning and disability of individuals and promote a unique and comprehensive language about the health status of different populations Analyzed based on the core set for PR, it was possible to notice that the instruments gather common items but differ in the approach of the domains considered by ICF. About 38% of the categories in the core set could be accessed by more than one of the 13 instruments. In relation to the domains, the components related to problems in body functions, limitation of activities and participation were the most represented, evidencing the concern to verify physical illness and the experience of workers in the various activities involved.A total of 32 of the 90 categories of the core set could not be accessed through the items of the instruments found. The body functions component had four unanswered categories (23%), the one related to activities and participation had four unanswered categories (27.5%) and the least represented component was the one related to environmental factors, with 17 unanswered categories (51.5%).24 . As such, this fact disfavors the approach given to functioning, since it ignores an important influencing component in the functioning of individuals, highly considered by the biopsychosocial model that supported ICF 27 .Other authors also verified this lower representativeness of items related to the categories of environmental factors of ICF in correlations with other instruments 28 . The main objective of this process is the recovery of labor capacity in an effective and lasting manner, which is closely associated with workplace conditions 3 .In PR, environmental factors  should be emphasized, since they are important influencing factors in work participation, interacting with body conditions (functions and body structures) and determining the level and extent of its functioning 29 . Even highly disabled individuals can have their possible participation recovered if the modification of the environment is among the priorities of PR 3 . This process occurs with the analysis of environmental factors that must be carefully inserted in the evaluation and monitoring of each worker 3 .To remain active and productive, the worker needs to be in a favorable environment; which must include facilitators of functioning, from adequate ergonomic conditions to organizational changes that generate well-being, increased self-esteem, autonomy at work and healthy relationships The kappa coefficient, used to verify the agreement between the evaluators who analyzed the correspondence of the items of the instruments with the categories of the core set, ranged from moderate agreement (k = 0.49) for an instrument to almost perfect (k > 0.80) for seven instruments   . This r27 . In addition, the interpretation of a given concept in an item of an instrument may differ among evaluators, in such a way that distinct categories of the core set could be selected; this justifies the need for consensus in the final choice of categories accessed by the questionnaires 30 . The link of assessment instruments with ICF allows a standardized analysis of its contents, favoring the choice of the most appropriate instrument for use in clinical practice 30 .Similar results have been found in other studies in the connection of ICF with different tools, and the authors point out that disagreement between the evaluators may be due to ICF presenting more specific categories in some areas than in other 31 .According to this study, the evaluation of all aspects considered relevant in the worker’s functionality, suggested in the core set for professional rehabilitation, would require the combination of several instruments and the search for more forms of evaluation to include the missing items, since not all categories were contemplated. This is an acceptable result, since the core sets are instruments created by a consensus-based methodology among experts who seek to gather categories of ICF aimed at specific groups of the population, based on knowledge and clinical experience in the area, without taking into account the assessment instruments available to access them 34 . For this, the authors of this core set created the Work Rehabilitation Questionnaire (WORQ) 34 , adapted for Brazil as a Rehabilitation Questionnaire for Work, which can be used to evaluate several categories, providing a direct link with ICF.For ICF and its core sets to be used more conveniently and uniformly, it is recommended to create measurement instruments attuned to the classification This study is innovative when analyzing a considerable number of instruments that have been applied in the evaluation of the functioning of workers and verifying their approaches using as reference an ICF core set specific to this area of activity. The fact that not all instruments available for functional evaluation including physical or psychic aspects that can be used with workers were analyzed does not compromise the study result, since its objective was to illustrate the operationalization of ICF through this specific core set, prioritizing instruments that could respond to the largest possible number of categories.In this sense, it was observed that it was not possible to establish linkage of items with all categories of the core set when instruments created without the purpose of using the classification are used. Further studies are needed to verify the degree of compatibility between how each tool quantifies the magnitude of the evaluated commitment and the technique adopted by ICF through its qualifiers, a fact that can constitute another barrier for the classification of the functioning evaluated from these instruments.In addition, the link to the same conceptual basis allowed the visualization of the common aspects among the instruments studied, as well as the differences in the way of approaching the functioning or health status of individuals.It was clear that environmental factors are still highly disregarded by functioning evaluation models used in research with workers. This is negative when it aims to restore work capacity and reinsert the individual in his or her workplace, because environmental factors are determinant for the effectiveness of actions and maintenance of functioning. It is necessary to include the evaluation of the environment in the PR process, and this can be done with the use of ICF, taking as reference the environmental categories suggested by the core set studied.The review of instruments for assessing the functioning and health status of workers and the subsequent link with the core set for professional rehabilitation performed by this study concluded that at least ten instruments would be necessary to evaluate 65% of the aspects considered relevant in the categories of the core set for professional rehabilitation. The component related to environmental factors in the core set was the one that presented the lowest possibility for answers through the items of the studied questionnaires, which indicates the minor emphasis given to these factors in disabilities. Associating multiple instruments to respond to a specific core set requires time and makes it difficult to use the classification. Evaluation instruments designed to allow direct association with ICF categories, and its qualifiers are essential to operationalize it. 2 , já que suas consequências podem ser amplamente variadas. A padronização da linguagem sobre o estado de saúde dos trabalhadores otimiza as relações entre as diversas áreas que compõem a equipe de intervenção, possibilitando ações integradas e efetivas de retorno ao trabalho 1 .O uso de instrumentos de classificação na área da saúde ocupacional facilita a compreensão sobre os diferentes agravos e incapacidades advindos do trabalho 4 . Essas classificações devem ser utilizadas de forma conjunta, favorecendo a realização de comparações em pesquisas, registros de dados, alimentação de sistemas de informação, elaboração de relatórios e estatísticas em saúde pública 6 .A Organização Mundial de Saúde (OMS) propõe duas classificações para registrar informações sobre as condições e estados de saúde das populações. A primeira é a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), que codifica as condições de saúde em termos de sinais e sintomas. A segunda é a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), que classifica o impacto dessas condições em termos de funcionalidade 8 . Deve ser realizada sob uma abordagem multiprofissional, com ações que vão desde a prevenção do adoecimento e assistência à saúde até a realização de alterações no ambiente de trabalho 9 .A reabilitação profissional (RP) é descrita como o principal processo para promover a saúde dos trabalhadores, objetivando manter o trabalhador ativo ou propiciando o seu retorno ao trabalho em casos de adoecimento ou incapacidade 10 . Não inclui, obrigatoriamente, ações integradas de reabilitação física e/ou psicológica, que são atribuições do Ministério da Saúde, ofertadas por centros de reabilitação, não necessariamente especializados nessa área de atuação 11 .No Brasil, a RP é historicamente atribuída ao Ministério da Previdência Social, tendo como critério central a identificação da incapacidade por meio da perícia com posterior concessão de benefício ao trabalhador afastado e encaminhamento a um programa de orientação profissional que objetive promover meios (treinamentos e cursos) para que o trabalhador seja reinserido no mercado de trabalho Manual Técnico de Procedimentos da Área da Reabilitação Profissional , de 2016, aponta para um avanço nessa área, reconhecendo que a RP deve incluir ações combinadas de atenção, vigilância e assistência à saúde, incluindo a reinserção social e análise ambiental, com atuação de uma equipe multiprofissional especializada, sendo de responsabilidade pública e intersetorial e devendo ser pautada pela CIF em toda sua elaboração 12 . No entanto, a desarticulação entre os setores responsáveis e a falta de uma política pública consistente ainda contribuem para a não implantação de um programa de RP eficiente no Brasil, com muitos trabalhadores sem condições de retornar às suas atividades laborais 10 .O ICF Research Branch é um importante centro colaborador da OMS para estudos com a CIF e é referência em publicações na área da RP. A adoção do modelo biopsicossocial da OMS, bem como o uso da CIF na RP, já são consolidados por permitir uma visão abrangente da incapacidade laboral e a padronização da linguagem, melhorando a comunicação entre profissionais de saúde, usuários, empregadores e gestores de políticas públicas, favorecendo os resultados esperados com a RP 13 .O core set para RP, para servir de referência na descrição da funcionalidade de trabalhadores 2 . Core set é uma lista resumida de categorias da CIF, elaborada por consenso entre especialistas em determinada área, como uma estratégia proposta pela OMS para facilitar o uso da classificação entre os profissionais dos diversos setores 14 .Nesse sentido, um grupo de pesquisadores desse centro elaborou em 2012 o core set para RP reúne 90 categorias da CIF e é aplicável a qualquer classe de trabalhadores, independentemente das condições de saúde. É dividido em 17 categorias do domínio de funções corporais, 40 categorias do domínio de atividades e participação e 33 categorias referentes aos fatores ambientais ; 0 a 0,20 (fraca); 0,21 a 0,40 (razoável); 0,41 a 0,60 (moderada); 0,61 a 0,80 ; e 0,81 a 1,00 (quase perfeita).Para verificar a concordância entre os avaliadores na seleção das categorias acessadas pelos itens de cada instrumento, foram calculados os coeficientes kappa de Cohen, classificados pelos pontos de corte propostos por Landis e Koch core set .Após a análise da concordância, foi feito o estudo dos itens não concordantes entre os avaliadores em busca do consenso para retirada ou confirmação da inclusão do item como compatível com o Foram encontrados 13 instrumentos de avaliação utilizados em pesquisas sobre funcionalidade ou estados de saúde de trabalhadores brasileiros no período estudado. Por meio da recuperação de seus conteúdos, constatou-se que todos foram validados especificamente para o Brasil para avaliação de aspectos relacionados à funcionalidade ou situação de saúde.Cultural and Psychosocial Influences on Disability questionnaire (CUPID), a Work Disability Diagnosis Interview (WoDDI), o Obstacles to Return-to-Work Questionnaire (ORTWQ) e o Work Role Functioning Questionnaire (WRFQ). Os demais foram instrumentos utilizados pelos pesquisadores, em grupos de trabalhadores, porém criados para avaliação específica de algumas regiões anatômicas ou para verificar a qualidade de vida em geral sem levar em conta a natureza e as condições de trabalho que podem estar associadas aos sintomas. Os instrumentos analisados e o número de categorias do core set para RP que puderam ser acessadas por cada um deles são apresentados na Dos treze instrumentos revisados, cinco foram criados especificamente para a avaliação de incapacidades e aspectos relacionados ao trabalho, sendo eles: o índice de capacidade para o trabalho (ICT), o World Health Organization Disability Assessment Schedule II (WHODAS), o Nottingham Health Profile (NHP), o World Health Organization Quality of Life questionnaire (WHOQOL) e o ORTWQ. O WHODAS apresentou concordância substancial entre os avaliadores no vínculo com o core set , e os demais concordância quase perfeita, conforme mostra a core set foi substancial ou quase perfeita para a maioria e moderada para o CUPID .A análise da compatibilidade dos itens dos instrumentos selecionados com o core set em questão.O ICT tem como objetivo evidenciar quão bem está ou estará um trabalhador num futuro próximo e quão bem ele é capaz de executar seu trabalho em função das exigências, de seu estado de saúde e de suas capacidades físicas e mentais. Inclui domínios sobre a capacidade atual para o trabalho, capacidade em relação às exigências do trabalho, número de doenças diagnosticadas, perda estimada da capacidade para o trabalho e falta por causa das doenças, prognóstico da capacidade para o trabalho daqui a dois anos e recursos mentais. Pelos seus itens foi possível estabelecer conexão com 12 categorias do O CUPID objetiva associar os sintomas musculoesqueléticos dos trabalhadores às suas atividades, aspectos psicossociais e outras incapacidades. Validado para o Brasil como Pesquisa Internacional sobre as Influências Físicas, Culturais e Psicossociais nos Sintomas Musculoesqueléticos e Incapacidades Associadas, verifica as atividades físicas no trabalho, aspectos psicossociais, sintomas musculoesqueléticos em vários sítios anatômicos associados à incapacidade para tarefas diárias comuns, saúde mental e tendência para se preocupar com os sintomas, bem como crenças sobre a natureza e a gravidade das doenças relacionadas ao trabalho. Esse instrumento possibilitou conexão com 11 categorias.core set .O WoDDI busca detectar os fatores preditivos de maior importância para incapacidades relacionadas ao trabalho e identificar uma ou mais causas de absenteísmo prolongado. Validado para o Brasil como Instrumento de Identificação da Situação de Incapacidade para o Trabalho, analisa a história da moléstia atual, dor, condição de saúde anterior e atual, exame físico, hábitos de vida, história sociofamiliar, situação financeira, ambiente de trabalho, percepções do trabalhador e análise de resultados e recomendações. Seus itens foram compatíveis com 17 categorias do O WRFQ é validado para o português como Questionário de Avaliação do Desempenho no Trabalho e avalia se a capacidade funcional do trabalhador está alterada devido a problemas de saúde. Analisa a demanda de trabalho, demanda física, demanda mental, demanda social e demanda de produção. Teve conexão com 15 categorias.core set .O último instrumento voltado à avaliação de trabalhadores, o ORTWQ, foi criado sob influência da CIF e avalia barreiras relacionadas ao retorno ao trabalho. Validado para o Brasil como Obstáculos para Retorno ao Trabalho, contém 55 itens divididos em nove domínios: dificuldade de retorno, carga física e autopercepção da nocividade do trabalho, suporte social, preocupação devido ao afastamento, satisfação, suporte/situação familiar e prognóstico autopercebido de retorno ao trabalho. Apesar de extenso, a análise de seus itens permitiu verificar uma conexão com apenas nove categorias do core set para reabilitação profissional, também apresentaram variabilidade nas categorias respondidas, com ênfase em funções corporais e limitação de atividades. Utilizados em conjunto, esses instrumentos puderam acessar 45 categorias, sendo sete relacionadas a funções corporais, 24 a atividades e participação e 13 a fatores ambientais.Os demais instrumentos revisados foram utilizados nas pesquisas de forma adaptada para estabelecimento de problemas em trabalhadores e, quando vinculados ao core set , foi possível estabelecer conexão com 16 categorias.O WHODAS foi criado pela OMS para oferecer correlação direta com a CIF e servir como um método padronizado de mensuração da saúde e das incapacidades de forma transcultural. Contém 36 itens e fornece o nível de funcionalidade em seis domínios: cognição, mobilidade, autocuidado, relações interpessoais, atividades de vida e participação. Analisado para acessar o O NHP é um instrumento genérico com 38 itens que se referem aos seguintes domínios: nível de energia, dor, reações emocionais, sono, interação social e habilidades físicas. Objetiva avaliar a qualidade de vida em pacientes portadores de doenças crônicas. A análise dos seus itens mostrou compatibilidade com 13 categorias.Functional Independence Measure (FIM), validada para o português como escala de Medida de Independência Funcional (MIF), foi elaborada com base nas categorias da versão-teste da CIF chamada de International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps (ICIDH). Validada para uma ampla categoria de pessoas no Brasil, mensura o nível de incapacidade do indivíduo e o quanto de assistência é requerida para realizar suas atividades. Conta com 18 itens distribuídos nos seguintes domínios: autocuidado, controle de esfíncteres, mobilidade, locomoção, comunicação e interação social. Foi compatível com 18 categorias do core set.A Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand questionnaire (DASH), criado para avaliação de disfunção e sintomas físicos em membros superiores em qualquer grupo de pessoas. Inclui 30 itens relacionados a dor, fraqueza, rigidez, formigamento, atividades diárias, tarefas domésticas, compras, atividades de recreação, autocuidado, vestir, alimentação, atividades sexuais, sono, cuidados com a família, trabalho, socialização e autoimagem. Em relação ao core set , o DASH permitiu acessar nove categorias.Outro instrumento utilizado na avaliação funcionalidade em trabalhadores é o Owestry Low Back Pain Disability Questionnaire (ODI) e o Roland-Morris Questionnaire (RMQ) também são utilizados para avaliação de capacidade funcional. Ambos validados para o Brasil em diversos tipos populacionais, avaliam o efeito da lombalgia na funcionalidade. Tiveram conexão com 8 e 11 categorias do core set , respectivamente.O Short Form (36) Health Survey (SF-36) avalia a qualidade de vida dos indivíduos e inclui questões referentes à funcionalidade. É genérico e aborda os seguintes aspectos: capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais, saúde mental e avaliação comparativa de saúde. Possibilitou estabelecer conexão com 13 categorias.Os dois últimos instrumentos revisados avaliam a qualidade de vida dos indivíduos, considerando aspectos funcionais. O O WHOQOL-BREF também avalia qualidade de vida. É uma versão reduzida do WHOQOL, proposto pela OMS para ser utilizado de forma transcultural, composto por 26 itens distribuídos em quatro domínios: físico, psicológico, relações sociais e meio ambiente. Possibilitou o vínculo a 21 categorias.core set para reabilitação profissional, seria necessária a utilização de uma combinação de instrumentos. O preenchimento do máximo de categorias do core set utilizando o mínimo de instrumentos possíveis demandaria a utilização de 10 dos 13 revisados neste trabalho e seria possível acessar 58 das 90 categorias propostas , facilitando a análise de conteúdo de seus itens e a compreensão e comparação dos resultados 23 .A CIF é uma base conceitual teórica, endossada pela OMS, para classificar a funcionalidade e incapacidade dos indivíduos e promover uma linguagem única e abrangente sobre o estado de saúde das populações core set para RP, foi possível perceber que os instrumentos reúnem itens em comum, mas diferem na abordagem dos domínios considerados pela CIF. Cerca de 38% das categorias do core set puderam ser acessadas por mais de um dos 13 instrumentos. Em relação aos domínios, os componentes relacionados a problemas em funções corporais e limitação de atividades e participação foram os mais representados, evidenciando a preocupação em verificar o adoecimento físico e a experiência dos trabalhadores nas diversas atividades envolvidas em um modo de trabalho.Analisados tendo como referência o core set não puderam ser acessadas por meio dos itens dos instrumentos encontrados. O componente de funções corporais teve quatro categorias (23%) não acessadas, o de atividades e participação 11 categorias  e o componente menos representado foi de fatores ambientais, com 17 categorias  sem respostas.Trinta e duas das 90 categorias do 24 . Esse fato desfavorece a abordagem dada à funcionalidade, já que ignora um importante componente influenciador na função dos indivíduos, altamente considerado pelo modelo biopsicossocial que embasou a elaboração da CIF 27 .Outros autores também verificaram essa menor representatividade de itens relacionados às categorias de fatores ambientais da CIF em correlações com outros instrumentos 28 . O objetivo principal desse processo é a recuperação da capacidade laboral de forma eficaz e duradoura, o que está intimamente associado às condições do local de trabalho 3 .Na RP os fatores ambientais  devem ser enfatizados, já que são importantes influenciadores da participação no trabalho, interagindo com as condições do corpo (funções e estruturas corporais) e determinando o nível e a extensão do seu funcionamento 29 . Mesmo indivíduos altamente incapacitados podem ter suas possibilidades de participação recuperadas se a modificação do ambiente estiver entre as prioridades da RP 3 . Esse processo se dá com a análise dos fatores ambientais que devem ser cuidadosamente inseridos na avaliação e no acompanhamento de cada trabalhador 3 .Para se manter ativo e produtivo, o trabalhador precisa estar em um ambiente propício, que deve incluir facilitadores da funcionalidade, desde condições ergonômicas adequadas até mudanças organizacionais geradoras de bem-estar, aumento da autoestima, autonomia no trabalho e relacionamentos saudáveis core set , variou de concordância moderada  para um instrumento até quase perfeita  para sete instrumentos  34 , adaptado para o Brasil como Questionário de Reabilitação para o Trabalho, que pode ser empregado para avaliar parte das categorias, proporcionando vínculo direto com a CIF.Para que a CIF e seus core set da CIF específico para essa área de atuação. O fato de não ter sido analisada a totalidade de instrumentos disponíveis para avaliação funcional incluindo aspectos físicos ou psíquicos e que podem ser utilizados com trabalhadores não compromete o resultado do estudo, já que seu objetivo foi ilustrar a operacionalização da CIF por meio deste core set específico, priorizando instrumentos que pudessem responder ao maior número de categorias possível.Este estudo é inovador ao analisar um número considerável de instrumentos que têm sido aplicados na avaliação da funcionalidade de trabalhadores e verificar suas abordagens tendo como referência um core set quando são utilizados instrumentos criados sem o propósito de utilização da classificação. Outros estudos são necessários para verificar o grau de compatibilidade entre o modo como cada ferramenta quantifica a magnitude do comprometimento avaliado e o modo adotado pela CIF por meio de seus qualificadores, fato que pode se constituir em mais uma barreira para a classificação da funcionalidade avaliada a partir destes instrumentos.Nesse sentido observou-se que não foi possível estabelecer vinculação de itens com a totalidade das categorias do Além disso, o vínculo a uma mesma base conceitual possibilitou a visualização dos aspectos comuns existentes entre os instrumentos estudados, bem como das diferenças na forma de abordar a funcionalidade ou o estado de saúde dos indivíduos.core set estudado.Ficou claro que os fatores ambientais ainda são altamente desconsiderados pelos modelos de avaliação da funcionalidade utilizados nas pesquisas com trabalhadores. Isso é negativo quando se objetiva restaurar a capacidade laboral e reinserir o indivíduo no seu local de trabalho, pois os fatores ambientais são determinantes para a efetividade das ações e manutenção da funcionalidade. É necessário incluir a avaliação do ambiente no processo da RP, e isso pode ser feito com a utilização da CIF, tendo como referência as categorias ambientais sugeridas pelo core set para reabilitação profissional realizados por este estudo concluiu que pelo menos dez instrumentos seriam necessários para avaliar 65% dos aspectos considerados relevantes nas categorias do core set para reabilitação profissional. O componente de fatores ambientais do core set foi o que apresentou menor possibilidade de respostas por meio dos itens dos questionários estudados, indicando a baixa ênfase dada à influência destes fatores na geração de incapacidades. A associação de vários instrumentos para responder a um core set específico requer tempo e dificulta a utilização da classificação. Instrumentos de avaliação elaborados para permitir associação direta às categorias e aos qualificadores da CIF se fazem essenciais para operacionalizá-la.A revisão de instrumentos de avaliação de funcionalidade e situação de saúde de trabalhadores e o posterior vínculo com o


Wellness programs exist for medical students but the opportunity to debrief challenging experiences is lacking. We piloted Ice Cream Rounds (ICRs) for University of Ottawa clerkship students during the 2018-2019 academic year to provide students a safe environment to discuss challenges. Students reported a decrease in stress, anxiety and burnout, and an improvement in collegiality as a result of ICRs. ICRs could benefit medical students at other universities. To successfully implement ICRs at your institution, we recommend obtaining funding for ice cream, having peer facilitators, and creating a safe and confidential environment where students feel comfortable to debrief challenging experiences.Tournées de Crème Glacée (TCG) auprès des externes de l’Université d’Ottawa durant l’année universitaire de 2018-2019. Cette initiative avait pour but de leur offrir un environnement sûr pour discuter de leurs défis. Les étudiants ont signalé une réduction de leur stress, anxiété et épuisement et une amélioration de la collégialité à la suite des TCG. Les étudiants d’autres universités pourraient sûrement bénéficier des TCG. Pour implanter avec succès des TCG dans votre établissement, nous recommandons d’obtenir des fonds pour payer la crème glacée, de recruter des facilitateurs parmi les pairs et de créer un environnement sûr et confidentiel dans lequel les étudiants se sentiront à l’aise de parler de leurs expériences difficiles.Certains programmes de bien-être existent pour les étudiants en médecine, mais rares sont les occasions pour eux de raconter leurs expériences difficiles. Nous avons mené le projet pilote 1-3 Although, wellness programs exist, medical students might lack opportunities to openly and consistently debrief about challenging experiences.4 To address this perceived wellness gap, we sought to implement peer support debriefing sessions as Ice Cream Rounds (ICRs) for clerkship students at the University of Ottawa (UOttawa).Clerkship presents medical students with new challenges such as sleep deprivation, dealing with patient morbidity and mortality, and rotating through unfamiliar clinical environments with limited orientation. With exposure to such challenges, it is unsurprising that clerkship students have high rates of depression, burnout, anxiety, compassion fatigue, and stress.Following research ethics exemption, we conducted an anonymous needs assessment of UOttawa clerkship students in 2018. One hundred students (32%) responded to this survey (64 respondents in third year and 36 respondents in fourth year). Respondents revealed high levels of stress: 51% stated they are very often overwhelmed or stressed in medical school, and 49% reported experiencing a challenging case in clerkship. Survey responses also confirmed that students feel a need to debrief after challenges: 66% stated that debriefing after difficult events was very important and 89% stated that medical students were their primary supports for debriefing. Overall, 71% stated they would be interested in peer support debriefing sessions, confirming the perceived wellness gap around debriefing for clerkship medical trainees.We conducted three ICRs over the 2018-2019 academic year. All clerkship students were invited to attend. UOttawa’s medical student society provided funding for ice cream. The same staff physician and two-fourth year medical students facilitated each of the large-group sessions. The staff physician had received training from a psychiatrist to run ICRs for Emergency Medicine residents. Between five and fifteen clerkship students attended each session. Attendance and participation were voluntary. Few medical students attended all three ICRs, and the number of attendees increased as the year progressed.5,6 (The format of the sessions was similar to those conducted for UOttawa Emergency Medicine residents5,6 . FacilitAttendance to ICRs was lower than expected, which may be attributed to student time constraints or potential discomfort disclosing challenges with peers in this type of setting. Increasing advertising efforts and obtaining faculty approved protected time for ICRs might improve attendance in the future. ICRs can be adapted for other institutions to address the wellness gap around debriefing during medical training.


There are errors in the Author Contributions. The correct contributions are:Conceptualization: Marilza Campos de Magalhães, Fernando Raphael de Almeida FerryData curation: Ana Carolina de Britto Lyra, Luiz Felipe Boufleur Long, Isabelle Vasconcelos de SouzaFormal analysis: Juan Camilo Sanchez-Árcila, Isabelle Vasconcellos de SouzaFunding acquisition: Fernando Raphael de Almeida FerryInvestigation: Ana Carolina de Britto Lyra, Luiz Felipe Boufleur Long, Isabelle Vasconcelos de SouzaMethodology: Marilza Campos de Magalhães, Adilson José da Almeida, Juan Camilo Sanchez-Árcila, Soniza Vieira Alves-LeonProject administration: Marilza Campos de MagalhãesResources: Fernando Raphael de Almeida FerrySupervision: Juan Camilo Sanchez-Árcila, Soniza Vieira Alves-LeonVisualization: Juan Camilo Sanchez-Árcila, Soniza Vieira Alves-LeonWriting–original draft: Marilza Campos de MagalhãesWriting–review & editing: Marilza Campos de Magalhães, Juan Camilo Sanchez-Árcila