To develop a quantitative Food Frequency Questionnaire (FFQ) for adults in the Northeast region of Brazil, in order to identify the frequency of consumption of foods considered to be of protection and risk for chronic non-communicable diseases (NCDs), grouping food items by processing level. To develop the FFQ, data from 7,516 adults from Northeastern Brazil were used, extracted from the 2008–2009 Household Budget Survey. The food lists were elaborated according to the methodology of the relative contribution of each item, identifying foods with the highest relative contribution for macronutrients, fiber, saturated fat, trans fat, sodium and potassium. All foods whose contribution sum was up to 90% composed such lists. The final structure of the FFQ organized the food items in order to respect the mental image of the meals. The FFQ resulted in 83 food items, distributed in minimally processed, processed and ultra-processed. We chose the previous year as the time to estimate food consumption, and frequency options ranged from “never” to “10 times”. The instrument includes guidelines for filling and collects data on serving sizes , as well as additional information on culinary preparations. There was a high percentage of people who were overweight (44.1%).Guia alimentar para a população brasileira . The study culminated in an FFQ to identify the frequency of consumption of foods considered protective and risk for NCDs. The instrument can support epidemiological studies that evaluate outcomes related to the diet of adults considering the level of food processing, in accordance with the  Its goal is to investigate the relation between diet and disease2 , has among its advantages: ability to evaluate the usual diet without changing the pattern of food consumption, low cost and shorter filling time compared to the food record1 . The limitation of the instrument, on the other hand, lies in the fact that it documents the food intake of individuals within a certain period of time, which can lead to reports distorted by memory bias, and it also shows a low accuracy when quantifying the diet3 .The FFQ, whose precursor is the checklist developed by Burke4 . The qualitative type does not include serving size, while the semi-quantitative does. The quantitative includes reference sizes: small, medium and large1 .To minimize the limitations of an FFQ, it is necessary to follow the appropriate methodology rigorously in order to obtain accurate and economically viable instruments. According to the objective of the study, the researcher should systematize the items that compose the questionnaire, such as food list, categories of frequency of consumption and type of questionnaire: qualitative, semi-quantitative or quantitative5 . In natura or minimally processed foods have been replaced by ultra-processed foods6 .In Brazil, the traditional diet is marked by the intake of foods such as rice, beans and fruits. However, we have been observing changes in this diet in all age groups7 , is one of the modifiable risk factors related to NCDs worldwide8 .These changes in the traditional Brazilian diet are accompanied by an increase in the prevalence of diabetes, obesity and other chronic non-communicable diseases (NCDs). An inadequate diet, with high consumption of ultra-processed foods 9 , the northeastern population has shown high prevalence of NCDs10 . Therefore, it is important to develop a specific questionnaire for the region, capable of monitoring the relation between food consumption and health-disease process with a focus on the level of food processing.Although the Northeast region, studied here, stands out for its characteristic cuisine, with regional foods considered good sources of various nutrientsGuia alimentar para a população brasileira (Food guide for the Brazilian population)11 directs food consumption recommendations according to the new classification; in this context, epidemiological studies could use the FFQ to evaluate the adherence of the recommendations by the population. However, there are still limited studies that seek to establish the relation between consumption of ultra-processed foods and health, since there are no specific instruments to evaluate the consumption of these products, and traditional instruments have not been developed for this purpose12 .The Thus, this study aimed to develop a quantitative FFQ for adults in the Northeast region of Brazil, in order to identify the frequency of consumption of foods considered to be of protection and risk for NCDs. The instrument grouped food items by processing level.5 .This study uses personal food consumption data from the National Food Survey (INA) 2008–2009, a module of the Household Budget Survey (HBS) in which 34,003 individuals aged 10 years or over participated. For two consecutive days, participants completed food records (FR), in which they noted time and place of food consumption, quantities in homemade measures and form of preparation. The other details about sampling and data collection of HBS are published in official research documentTo compose the sample of this study, 7,516 people from the Northeast region were considered, between 20 and 59 years of age, who completed the food records in the HBS. Pregnant and lactating women (n = 419) were excluded. Since the study used a secondary database in the public domain, submission to the Research Ethics Committee was unnecessary.Sistema IBGE de Recuperação Automática (SIDRA – IBGE Automatic Recovery System), by downloading microdata with coded information of all the residents of the households that participated in the 2008–2009 HBS. To import and read the data, the statistical package data Zoom, Stata version 12 for Windows was useda .Research data were obtained in the 13 .To obtain the list of foods, two databases were accessed: one referring to the characteristics of individuals (RECORD: PEOPLE - HBS 1) and another with information on individual food consumption (RECORD: FOOD CONSUMPTION - HBS 7). The consumed quantities of the food were transformed into grams or milliliters, based on the table of measures referred to for food consumed in Brazil of the 2008–2009 HBS The information obtained by the sum of the food records of the sample represented 153,617 food data, that is, all the foods consumed by the sample in the two days of registration. We chose to add the foods recorded in the two days in order to include as many foods as possible most often consumed by the population in question. Then, 1,149 foods were identified, in their various forms of preparation .Tabela de Composição Nutricional dos Alimentos Consumidos no Brasil by HBS14 . Nutrients were chosen considering food characteristics related to protection or risk for NCDs16 . In addition to the nutrients mentioned above, a component considered critical for NCDs is free sugars16 . In the HBS data, however, there is no information about this component. Thus, its evaluation is impossible.The consumption of energy, macronutrients, fiber, saturated fat, trans fat, sodium and potassium was estimated from the In the next step, a code was assigned per food, regardless of the forms of preparation, with the exception of fried meats, which remained separate. Despite the limitations of the Nutritional Composition Table, especially regarding the lack of information on trans fat according to the preparation, we chose to keep the fried preparations separate, given the difference in fat content.Subsequently, the values of nutrients of interest of foods with equal codes were added. For example: the calories of cooked chicken were added to the calories of roasted chicken, and both coded as chicken. At the end of this process, the 1,149 foods were reduced to 778 foods.17 ) in a single item was also necessary, considering the similarity between them. Thus, three new groups were created: “Other fruits”, “Other cheeses” and ”Other alcoholic beverages”. Regarding beef and chicken, these were aggregated according to the characteristic “with bone” and “without bone”, given the difference in the amount of fat. After all adjustments, 421 foods were considered for the FFQ list , or had a description similar to that of another food , were included in a single item, by equivalence. The need to group poorly consumed foods , it was added to processed foods.In this study, no more than 100 foods were selected to compose the FFQ, in order to avoid the fatigue of the interviewee when filling the instrument. Considering the type of processing and according to the new classificationDefining the level of processing was a complex task, since in the HBS data it is impossible to distinguish whether certain foods are industrialized or not. To minimize the lack of data, the dietary habits of the region were taken into account, considering how the food is most consumed. For example, foods such as lasagna, pizza, sliced bread, hamburger sandwich and flavored yogurts  were considered industrial preparations. On the other hand, as in the region it is more common to consume filtered coffee and farofa prepared at home, these products, which may have industrialized versions, were considered minimally processed. For preparations, the base food was considered, with space to include information regarding the addition of other foods. In the case of feijoada, for example, the basic food is beans, minimally processed, but information could be included regarding the addition of processed or sausage meats.21 .We organized the food items in the FFQ according to the meals in which they are consumed daily. For example, foods present in the Northeast region, such as tapioca, chicken egg and coffee with milk, appeared in sequence, to optimize the respondent’s memory. According to literature and considering that cognitive processing is complex, the organization of the list of foods in an FFQ must respect the mental image of mealsmuch bigger that the reference serving.The FFQ developed is quantitative, with closed questions about the size of the servings, defined as S, M, L or XL. The individual is asked to indicate their servings consumed in the previous year, considering as a reference the average serving (M). The respondent then selects L if the consumption is less than the reference one; M if it is equal; L if it is greater; and XL if To estimate the serving size, the 25th, 50th, 75th and 95th percentiles were used, established for each of the foods on the final list, considering the servings of the two days of the FR of each individual, separately. For grouped foods, the items were considered separately, to estimate the percentiles of the grouping. In the aggregate items , the percentiles were estimated considering the percentiles of the quantities consumed of the types of cheese corresponding to the item .For some foods, the estimated percentiles  coincided due to the low variation in the size of the servings consumed. In these cases, cross-multiplication was used to estimate only the coincident percentiles. So, for example, in the preparation “baião de dois”, the result found indicated that the 25th and 50th percentiles coincided (75 grams). In this case, the 25th percentile was estimated by cross-multiplication, considering as reference the 50th percentile:22 in an FFQ for Japanese immigrants.The frequency categories were defined in variation from “never” to 10, and the previous time to estimate the frequency of food consumption was the previous year, covering seasonal variations in food consumption. Due to the amplitude of the consumption frequency adopted, the diagram chosen was the same used by Cardoso and StoccoAn initial section provides instructions, developed by a nutritionist, to complete the instrument, with or without the help of an interviewer. At the end of the FFQ, there are seven extra questions that aim to obtain more detailed information about meat meals, such as skin intake, apparent fat and how its prepared (in view of the wide variety of preparations of this food item). The interviewee was also asked about adding salt to meals already prepared, how often they sweeten drinks and type of substance used to sweeten them. The answers to these questions are closed, with the option, for some questions, to tick the answer “Another way” and answer: “Which?”.The study population was described using the variables age and schooling. By age, participants were classified as “young adult” (between 20 and 39 years old) or “adult” (between 40 and 59 years old). As for schooling, the classification was by age groups: up to elementary school (≤ 4 years); up to complete middle school (5 to 8 years of study); incomplete high school (9 to 11 years of study); and complete or incomplete higher education (12 or more years of study).b . The statistical analyses were descriptive, showing absolute frequency, percentage and 95% confidence intervals.Income was defined considering the average value of the minimum wage in force at the time of the study (2008–2009): R 440,00. The Body Mass Index was classified according to the criterion of the World Health OrganizationThe mean age of the sample was 36.5 years (SD = 10.9 years), and 53.4% of the people were female. Most adults were between 20 and 39 years old, approximately 60% had up to eight years of study, 67.4% had per capita income of up to a minimum wage, and 44.1% were overweight or obese   .As already described, after analyzing the completed FR and with the detailed groupings in the methodology finished, we defined a list of foods with 421 items. After the application of the percentage contribution method in the list of energy consumption, macronutrients and micronutrients, 83 of these items remained in the final list of the FFQ, with a contribution of up to 90% of food consumption. 1 . Therefore, methodological rigor is necessary when developing food survey instruments.It is difficult to record the food intake of an individual, since the measures of food consumption are subjective and there are several variables to consider, such as eating habits, intrapersonal variability, diet complexity, quality of information obtained, age, memory of the respondent, socioeconomic status and exposure factors3 . The type of instrument chosen should consider the specifics of the study and the target population. The developed FFQ can be used, for example, to estimate the usual consumption of NCD-related nutrients among the target population.Monitoring long-term food consumption trends is important, because with this information one can understand the relation between the dietary factor and diseases23 . The FFQ consists of a list of the main food items that contribute to the target nutrients of the study. This list should be reduced to the maximum by selecting one of the several methods described in literature17 , which range from food identification based on nutrient content and selection with the help of a nutritionist to stepwise multiple analysis1 .The FFQ innovates by considering changes in the habits of Brazilians and categorizing foods by type of processing rather than by food group. The instrument was built specifically for the study population, with the knowledge that diet can be influenced by ethnicity, culture, socioeconomic profile and individual preferences17 . The cut-off point for the relative contribution of the item in all lists was 90%, which is recommended by literature. With this cutoff point, the list resulted in 83 food items, therefore below the number of 100 Foods, which should not be exceeded1 .In the search to include the most representative foods of the population’s food intake, in our study we opted for the methodology of Block et al.21 .We organized the food items in the FFQ according to the meals in which they are consumed daily. The organization of the list respected the mental image of the meals, since, given the complexity of the cognitive processing, the disposition of the items can help the interviewees to remember the meals consumed in the time interval considered21 . However, a case-control study that applied an FFQ directed to the consumption of preformed vitamin A and beta-carotene observed that questions regarding serving size are useful, since they provide additional information on food consumption24 .We decided to develop a quantitative instrument, which therefore included the size of the servings. This inclusion is controversial, since the serving consumed by the individual may diverge from the standards established in the questionnaire, which would generate inaccuracy22 . The reference period varies according to the study and the target population, but the previous year is most often used for epidemiological purposes23 , since diets tend to correlate from one year to another1 .In order to obtain more detailed data, a range of consumption frequency ranging from 1 to 10 times was established, in addition to the “never” option, as also proposed by Cardoso and Stocco25 . The foods on the list of the developed FFQ confirm this trend in the specific case of Northeastern people, in whose diet there are both minimally processed and traditional foods, such as rice and beans, as well as items such as ice cream, cookies and crackers, and industrialized cakes, classified as ultra-processed.Studies have indicated an increase in the amount of ultra-processed foods, rich in calories, fats, salt and sugar in the diet of Brazilians, while the consumption of in natura or minimally processed foods has been the same, but in a smaller proportion26 . Thus, ultra-processed foods are associated with unhealthy dietary nutritional profiles and NCDs27 .One study showed that ultra-processed foods increase the energy density of the diet and the consumption of saturated fat, trans fat and sugar, as well as reduces the intake of dietary fiber and micronutrients such as iron, zinc and vitamin AGuia alimentar para a população brasileira , which brings information and recommendations on food, meals and eating practices. Based on the NOVA classification, the guide categorizes foods according to degree of processing: in natura or minimally processed, culinary ingredients, processed foods and ultra-processed foods11 .Brazil has been adopting strategies to prevent diseases and promote the health and well-being of the population. An example is the current Guia alimentar para a população brasileira . The choice to consider the type of processing comes precisely from this new emphasis, because the conventional classification of foods, according to nutrients, often groups in the same category items with very different effects on health12 .The FFQ shown here seeks to collect food consumption data that allow to evaluate adherence to the recommendations of the 12 , we decided to put the two categories together. The first two pages of the FFQ show guidelines for completing the instrument, and a final section brings extra questions. Instruments of this type can include this section in order to collect data on cooking form of food, consumption of fats and condiments, addition of salt and even brand of products consumed28 .In this study, we joined the categories “culinary ingredients” and “processed foods”, since the only culinary ingredient that entered the list was butter. As culinary ingredients consist of processed foods1 . The table of nutritional composition of the foods used was compiled from the HBS itself, which has limitations such as lack of data on nutrients for some foods and repetition of identical data for foods with different forms of preparation, which makes it difficult to classify foods according to processing level. Another limitation was the impossibility of evaluating free sugars also due to the lack of data. Sugar from processed and ultra-processed foods, however, has been replacing table sugar as the main source of sugar consumption in recent decades29 .The study assumes the limitations arising from the original research, such as the use of FR, an instrument that can generate some inaccuracy, since the individual has knowledge of what is being evaluated. Furthermore, the food record, because it is filled in by the participants themselves, excludes illiterate individuals. On the other hand, it is worth highlighting the advantage of minimizing memory bias, since the record is made at the time of consumption29 . To date, there is no knowledge of an instrument developed to evaluate the food consumption of adults throughout the Northeast region of the country. Thus, the FFQ shown here stands out as both original and relevant, since its design allows to discriminate differences in feeding between populations30 .The development of FFQ for the North and Northeast regions of the country is still minimal when compared to the other regions, and the questionnaires developed so far are directed to specific states or cities1 , the FFQ can be used to capture changes in Brazilian food consumption5 . In addition, the instrument innovates by classifying foods according to the level of processing. Given the increasing consumption of processed and ultra-processed products, the proposal shown here can serve as a model to develop other questionnaires, including for other regions of Brazil or even other countries, since the trend of industrialized food consumption is global.Because it is a cheap instrument, widely used in large epidemiological studies and able to estimate the usual consumption in a given period of timeFinally, it should be noted that the FFQ developed must still undergo a pilot test to verify the coherence of the questions and the time of application, followed then by validation and reproducibility processes, after which it can be used in epidemiological studies with the target population. 1 .O Questionário de Frequência Alimentar (QFA) é um método de inquérito alimentar utilizado em investigações epidemiológicas para coletar informações sobre consumo alimentar e dietético. Seu objetivo é investigar a relação entre dieta e doençachecklist desenvolvido por Burke2 , tem entre suas vantagens: capacidade de avaliar a dieta habitual sem alterar o padrão de consumo alimentar, baixo custo e tempo menor de preenchimento em comparação ao registro alimentar1 . A limitação do instrumento, por outro lado, está no fato dele documentar a ingestão alimentar dos indivíduos dentro de um determinado período de tempo, o que pode levar a relatos distorcidos pelo viés de memória, apresenta também uma baixa precisão ao quantificar a dieta3 .O QFA, cujo precursor é o 4 . O tipo qualitativo não inclui tamanho das porções, enquanto o semiquantitativo inclui. Já o quantitativo inclui tamanhos de referência: pequena, média e grande1 .Para minimizar as limitações de um QFA é necessário seguir com rigor a metodologia apropriada, a fim de se obter instrumentos precisos e economicamente viáveis. Conforme o objetivo do estudo, o pesquisador deve sistematizar os itens que compõem o questionário, como lista de alimentos, categorias de frequência de consumo e tipo de questionário: qualitativo, semiquantitativo ou quantitativo5 . Alimentos in natura ou minimamente processados vêm sendo substituídos por alimentos ultraprocessados6 .No Brasil, a dieta tradicional é marcada pela ingestão de alimentos como arroz, feijão e frutas. Tem-se observado, no entanto, modificações nessa dieta, em todas as faixas etárias7 , é um dos fatores de risco modificáveis relacionados a DCNT em todo o mundo8 .Estas alterações na dieta tradicional brasileira são acompanhadas pelo aumento da prevalência do diabetes, da obesidade e demais doenças crônicas não transmissíveis (DCNT). Uma dieta inadequada, com alto consumo de ultraprocessados 9 , a população nordestina tem apresentado elevadas prevalências de DCNT10 . Por isso a importância de se desenvolver um questionário específico para a região, capaz de acompanhar a relação entre consumo alimentar e processo saúde-doença com foco no nível de processamento de alimentos.Apesar de a região Nordeste, aqui estudada, destacar-se por sua culinária característica, com alimentos regionais considerados boas fontes de diversos nutrientes11 direciona as recomendações de consumo de alimentos de acordo com a classificação NOVA, neste âmbito o QFA poderia ser utilizado em estudos epidemiológicos com o propósito de avaliar a adesão das recomendações pela população. No entanto, ainda são limitados os estudos que buscam estabelecer a relação entre consumo de alimentos ultraprocessados e saúde, visto que não há instrumentos específicos para avaliar o consumo desses produtos, e os instrumentos tradicionais não foram desenvolvidos com esse propósito12 .O Guia alimentar para a população brasileiraAssim, o objetivo deste estudo foi desenvolver um QFA quantitativo para adultos da região Nordeste do Brasil, com o fim de identificar a frequência de consumo de alimentos considerados de proteção e risco para DCNT. No instrumento, os itens alimentares foram agrupados por nível de processamento.5 .O presente estudo utiliza dados de consumo alimentar pessoal do Inquérito Nacional de Alimentação (INA) 2008–2009, um módulo da Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) de que participaram 34.003 indivíduos com 10 anos ou mais de idade. Por dois dias consecutivos, os participantes preencheram registros alimentares (RA) em que anotavam horário e local do consumo de alimento, quantidades em medidas caseiras e forma de preparo. Os demais detalhes sobre amostragem e coleta de dados da POF encontram-se publicados em documento oficial da pesquisaPara compor a amostra deste estudo, foram consideradas as 7.516 pessoas da região Nordeste, entre 20 e 59 anos de idade, que preencheram os registros alimentares na POF. Gestantes e lactantes (n = 419) não foram incluídas. Como o estudo utilizou banco de dados secundário, de domínio público, a submissão a Comitê de Ética em Pesquisa não foi necessária.download de microdados com informações codificadas de todos os moradores dos domicílios que participaram da POF 2008–2009. Para importar e ler os dados, foi utilizado o pacote estatístico Data Zoom, versão Stata 12 para Windowsa .Os dados da pesquisa foram obtidos no Sistema IBGE de Recuperação Automática (Sidra), por meio de 13 .Para obter a lista de alimentos foram acessados dois bancos de dados: um referente às características dos indivíduos (REGISTRO: PESSOAS - POF1) e outro com informações sobre o consumo alimentar individual (REGISTRO: CONSUMO ALIMENTAR - POF7). As quantidades consumidas dos alimentos foram transformadas em gramas ou mililitros, tomando como base a Tabela de Medidas Referidas para os Alimentos Consumidos no Brasil da POF 2008–2009As informações obtidas pela soma dos registros alimentares da amostra representaram 153.617 dados alimentares, ou seja, todos os alimentos consumidos pela amostra nos dois dias de registro. Optou-se por somar os alimentos registrados nos dois dias com o objetivo de incluir o maior número possível de alimentos mais frequentemente consumidos pela população em questão. Foram identificados, então, 1.149 alimentos, em suas diversas formas de preparo .14 . Os nutrientes foram escolhidos considerando características dos alimentos relacionadas a proteção ou risco para DCNT16 . Além dos nutrientes citados anteriormente, um componente considerado crítico para DCNT são os açúcares livres16 . Nos dados da POF, no entanto, não constam informações sobre esse componente. Não sendo possível sua avaliação.O consumo de energia, macronutrientes, fibra, gordura saturada, gordura trans, sódio e potássio foi calculado a partir da Tabela de Composição Nutricional dos Alimentos Consumidos no Brasil da POFNa etapa seguinte, atribuiu-se um código por alimento, independentemente das formas de preparo, com exceção das carnes fritas, que permaneceram separadas. Apesar das limitações da Tabela de Composição Nutricional, especialmente quanto à falta de informações sobre gordura trans de acordo com o preparo, optou-se por manter as preparações fritas separadas, dada a diferença no teor de gordura.Posteriormente, foram somados os valores dos nutrientes de interesse de alimentos com códigos iguais. Por exemplo: as calorias do frango cozido foram somadas às calorias do frango assado, e ambas codificadas como frango. Ao final desse processo, os 1.149 alimentos foram reduzidos a 778 alimentos.17 ) em um só item, considerando a similaridade entre eles. Assim, foram criados três novos grupos: “Outras frutas”, “Outros queijos” e “Outras bebidas alcoólicas”. Em relação às carnes de boi e de frango, estas foram agregadas segundo a característica “com osso” e “sem osso”, dada a diferença na quantidade de gordura. Após todos os ajustes, 421 alimentos foram considerados para a lista do QFA , ou apresentavam descrição similar à de outro alimento , foram incluídos em um único item, por equivalência. Identificou-se também a necessidade de agrupar alimentos pouco consumidos . Por outro lado, como na região é mais habitual que se consuma café filtrado e farofa preparada em domicílio, esses produtos, que podem ter versões industrializadas, foram considerados minimamente processados. Para preparações, considerou-se o alimento-base, com espaço para incluir informação referente à adição de outros alimentos. No caso da feijoada, por exemplo, o alimento-base é o feijão, minimamente processado, mas poderiam ser incluídas informações referentes à adição de carnes processadas ou embutidos.21 .Os itens alimentares foram organizados no QFA de acordo com as refeições em que são consumidos diariamente. Por exemplo, alimentos presentes no desjejum da região Nordeste, como tapioca, ovo de galinha e café com leite, apareceram em sequência, para otimizar a memória do respondente. De acordo com a literatura e considerando que o processamento cognitivo é complexo, a organização da lista dos alimentos em um QFA deve respeitar a imagem mental das refeiçõesbem maior que a porção de referência.O QFA desenvolvido é de tipo quantitativo, com perguntas fechadas sobre o tamanho das porções, definidas como P, M, G ou EG. Pede-se ao indivíduo que indique sua porção de consumo no ano anterior, considerando como referência a porção média (M). O respondente então seleciona P caso o consumo seja menor que o de referência; M se for igual; G se for maior; e EG se cream cheese ).Para calcular o tamanho das porções foram utilizados os percentis 25, 50, 75 e 95, estabelecidos para cada um dos alimentos da lista final, considerando as porções dos dois dias do RA de cada indivíduo, separadamente. Para os alimentos agrupados, os itens foram considerados separadamente, para calcular os percentis do agrupamento. Nos itens agregados , os percentis foram calculados considerando os percentis das quantidades consumidas dos tipos de queijo correspondentes ao item  coincidiram devido à baixa variação no tamanho das porções consumidas. Nestes casos, utilizou-se a regra de três para calcular apenas os percentis coincidentes. Assim, por exemplo, na preparação “baião de dois”, o resultado encontrado apontava que os percentis 25 e 50 eram coincidentes (75 gramas). Neste caso, o percentil 25 foi calculado por regra de três, considerando como referência o percentil 50:22 em um QFA para imigrantes japoneses.As categorias de frequências foram definidas em variação de “nunca” a 10, e o tempo pregresso para estimar a frequência de consumo dos alimentos foi o ano anterior, abrangendo as variações sazonais no consumo alimentar. Devido à amplitude da frequência de consumo adotada, a diagramação escolhida foi a mesma utilizada por Cardoso e StoccoUma seção inicial traz instruções, desenvolvidas por nutricionista, para preencher o instrumento, com ou sem auxílio de entrevistador. Ao final do QFA, há sete perguntas extras que visam obter informações mais detalhadas sobre refeições cárneas, como ingestão de pele e gordura aparente e forma de preparo . O entrevistado é questionado, ainda, sobre adição de sal nas refeições já preparadas, frequência com que adoça as bebidas e tipo de substância utilizada para adoçá-las. As respostas a estas questões são fechadas, com a opção, para algumas perguntas, de assinalar a resposta “Outra forma” e responder: “Qual?”.A população de estudo foi descrita por meio das variáveis idade e escolaridade. Em idade, os participantes foram classificados como “jovem adulto” (entre 20 e 39 anos de idade) ou “adulto” (entre 40 e 59 anos). Quanto à escolaridade, a classificação se deu por faixas de anos de estudo: até o 1º ciclo do ensino fundamental (≤ 4 anos); 2º ciclo do fundamental completo (5 a 8 anos de estudo); ensino médio incompleto (9 a 11 anos de estudo); e superior completo ou incompleto (12 ou mais anos de estudo).b . As análises estatísticas foram descritivas, apresentando frequência absoluta, percentual e intervalos de confiança de 95%.A renda foi definida considerando o valor médio do salário mínimo vigente à época do estudo (2008-2009): R$440,00. O Índice de Massa Corporal foi classificado segundo o critério da Organização Mundial da SaúdeA média de idade da amostra foi de 36,5 anos , e 53,4% das pessoas eram do sexo feminino. A maioria dos adultos tinha entre 20 e 39 anos de idade, aproximadamente 60% tinham até oito anos de estudo, 67,4% contavam com renda per capita de até um salário mínimo, e 44,1% apresentavam sobrepeso ou obesidade   .Como já descrito, após análise dos RA preenchidos e feitos os agrupamentos detalhados na metodologia, definiu-se uma lista de alimentos com 421 itens. Depois da aplicação do método de contribuição percentual na lista do consumo de energia, macronutrientes e micronutrientes, restaram 83 desses itens na lista final do QFA, com contribuição de até 90% do consumo alimentar. O tamanho das porções de alimentos componentes da lista se encontra descrito na Na 1 . Por isso é necessário rigor metodológico ao se desenvolver instrumentos de inquérito alimentar.É difícil registrar a ingestão alimentar de um indivíduo, visto que as medidas de consumo alimentar são subjetivas e há diversas variáveis a considerar, como hábitos alimentares, variabilidade intrapessoal, complexidade da dieta, qualidade da informação obtida, idade, memória do entrevistado, status socioeconômico e fatores de exposição3 . O tipo de instrumento escolhido deve considerar as especificidades do estudo e da população-alvo. O QFA desenvolvido pode ser utilizado, por exemplo, para estimar o consumo habitual dos nutrientes relacionados às DCNT entre a população-alvo.Acompanhar as tendências de consumo alimentar a longo prazo é importante, pois com essa informação se pode compreender a relação do fator dietético com as doenças23 . O QFA é constituído de uma lista com os principais itens alimentares que contribuem com os nutrientes-alvo do estudo. Essa lista deve ser reduzida ao máximo, devendo selecionar um dos diversos métodos descritos na literatura17 , que variam desde identificação de alimentos com base no conteúdo do nutriente e seleção com a ajuda de um nutricionista até análise múltipla stepwise1 .O QFA inova ao considerar as modificações nos hábitos dos brasileiros e categorizar os alimentos por tipo de processamento ao invés de grupo alimentar. O instrumento foi construído especificamente para a população do estudo, com a ciência de que a dieta pode ser influenciada por etnia, cultura, perfil socioeconômico e preferências dos indivíduos17 . O ponto de corte para a contribuição relativa do item, em todas as listas, foi de 90%, o recomendado pela literatura. Com esse ponto de corte, a lista resultou em 83 itens alimentares, abaixo portanto do número de 100 alimentos, que não é recomendado ultrapassar1 .Na busca por incluir os alimentos mais representativos da ingestão alimentar da população, no presente estudo optou-se pela metodologia de Block et al.21 .Os itens alimentares foram organizados no QFA de acordo com as refeições em que são consumidos diariamente. A organização da lista respeitou a imagem mental das refeições, visto que, dada a complexidade do processamento cognitivo, a disposição dos itens pode ajudar os entrevistados a recordar as refeições consumidas no intervalo de tempo considerado21 . Porém, em estudo de caso-controle que aplicou um QFA direcionado ao consumo de vitamina A pré-formada e betacaroteno, observou-se que questões referentes ao tamanho das porções são úteis, pois fornecem informações adicionais sobre o consumo alimentar24 .Optou-se por desenvolver um instrumento quantitativo, que incluísse, portanto, o tamanho das porções. Essa inclusão é controversa, uma vez que a porção consumida pelo indivíduo pode divergir dos padrões estabelecidos no questionário, o que geraria imprecisão22 . O período de referência varia de acordo com o estudo e a população-alvo, mas o ano anterior é mais frequentemente utilizado para propósitos epidemiológicos23 , visto que dietas tendem a se correlacionar de um ano para outro1 .A fim de obter dados mais detalhados, foi estabelecida uma amplitude de frequência de consumo variando de 1 a 10 vezes, além da opção “nunca”, conforme proposto também por Cardoso e Stoccoin natura ou minimamente processados tem se mantido, mas em menor proporção25 . Os alimentos da lista do QFA desenvolvido confirmam essa tendência no caso específico dos nordestinos, em cuja dieta há tanto alimentos minimamente processados e tradicionais, como arroz e feijão, quanto itens como sorvete, biscoitos e bolos industrializados, classificados como ultraprocesssados.Estudos têm apontado aumento da quantidade de alimentos ultraprocessados, ricos em calorias, gorduras, sal e açúcar na dieta dos brasileiros, enquanto o consumo de alimentos 26 . Assim, os ultraprocessados estão associados a perfis nutricionais dietéticos não saudáveis e DCNT27 .Um estudo mostrou que alimentos ultraprocessados aumentam a densidade energética da dieta e o consumo de gordura saturada, gordura trans e açúcar, além de reduzir a ingestão de fibra dietética e micronutrientes como ferro, zinco e vitamina AGuia alimentar para a população brasileira , que traz informações e recomendações sobre alimentos, refeições e práticas alimentares. Com base na Classificação NOVA, o guia categoriza os alimentos de acordo com grau de processamento: in natura ou minimamente processados, ingredientes culinários, alimentos processados e alimentos ultraprocessados11 .No Brasil estratégias têm sido adotadas, para prevenir doenças e promover a saúde e o bem-estar da população. Um exemplo é o atual Guia alimentar para a população brasileira . A escolha por considerar o tipo de processamento advém justamente dessa nova ênfase, pois a classificação convencional dos alimentos, de acordo com nutrientes, muitas vezes agrupa numa mesma categoria itens com efeitos muito diferentes sobre a saúde12 .O QFA aqui apresentado busca coletar dados de consumo alimentar que permitam avaliar a adesão às recomendações do 12 , as duas categorias foram unidas. As duas primeiras páginas do QFA apresentam orientações para o preenchimento do instrumento, e uma seção final traz perguntas extras. Instrumentos desse tipo podem incluir essa seção a fim de colher dados sobre forma de cocção dos alimentos, consumo de gorduras e condimentos, adição de sal e até mesmo marca dos produtos consumidos28 .No presente estudo, as categorias “ingredientes culinários” e “alimentos processados” foram unidas, pois o único ingrediente culinário que entrou na lista foi a manteiga. Como ingredientes culinários consistem em alimentos processados1 . A tabela de composição nutricional dos alimentos utilizada foi o compilado da própria POF, que apresenta limitações como falta de dados sobre nutrientes para alguns alimentos e repetição de dados idênticos para alimentos com diferentes formas de preparo, o que dificulta a classificação dos alimentos segundo nível de processamento. Uma outra limitação foi a impossibilidade de avaliar os açúcares livres também por conta da falta de dados. O açúcar proveniente de alimentos processados e ultraprocessados, no entanto, vem substituindo o açúcar de mesa como principal fonte de consumo de açúcares nas últimas décadas29 .O estudo assume as limitações advindas da pesquisa original, como uso do RA, instrumento que pode gerar certa imprecisão, visto que o indivíduo tem conhecimento de que está sendo avaliado. Ademais, o registro alimentar, por ser preenchido pelo próprio participante, exclui indivíduos não alfabetizados. Por outro lado, cabe destacar a vantagem da minimização do viés de memória, uma vez que o registro é feito no momento do consumo29 . Até o presente momento, não se tem conhecimento de um instrumento elaborado para avaliar o consumo alimentar de adultos de toda a região Nordeste do país. Assim, o QFA aqui apresentado destaca-se tanto como original quanto relevante, visto que seu desenho permite discriminar diferenças na alimentação entre populações30 .O desenvolvimento de QFA para as regiões Norte e Nordeste do país ainda é ínfimo quando comparado às demais regiões, e os questionários desenvolvidos até o momento são direcionados a estados ou cidades específicas1 , o QFA pode ser utilizado para captar as mudanças no consumo alimentar dos brasileiros5 . Ademais, o instrumento inova ao classificar os alimentos de acordo com o nível de processamento. Dado o crescente consumo de processados e ultraprocessados, a proposta aqui apresentada pode servir de modelo para desenvolver outros questionários, inclusive para outras regiões do Brasil ou até outros países, visto que a tendência de consumo alimentar de industrializados é global.Por ser um instrumento barato, bastante utilizado em grandes estudos epidemiológicos e capaz de estimar o consumo habitual em um dado período de tempoPor fim, destaca-se que o QFA desenvolvido ainda deve passar por um teste-piloto para verificar a coerência das perguntas e o tempo de aplicação, seguindo posteriormente para o processo de validação e reprodutibilidade, após o qual poderá ser utilizado em estudos epidemiológicos com a população-alvo.


Use of a tirofiban bridge is an alternative to simply withdrawing dual antiplatelet therapy prior to operating on patients at high risk of stent thrombosis and bleeding. We aimed to evaluate the efficacy and safety of this protocol in patients undergoing surgery within 12 months of a percutaneous coronary intervention involving stenting. We performed a systematic review based on searches of the PubMed, Web of Science, Cochrane, Embase, Lilacs, and Scielo databases and of the references of relevant articles on the topic. Five of the 107 studies identified were included after application of eligibility criteria and analysis of methodological quality, totaling 422 patients, 227 in control groups. Notwithstanding the limitations reported, four of the five studies included indicate that the tirofiban bridge technique is effective for reducing adverse cardiac events and is safe in terms of not interfering with the risk of hemorrhagic events or bleeding. However, randomized clinical trials are needed to provide robust evidence. However, recent evidence demonstrated that suspension is related to higher rates of ischemic cardiac events-However, data on management of these patients are varied. This is because there are no large-scale randomized studies and both guidelines and expert opinion recommend that cases should be analyzed individually to determine risk of ischemic cardiac events and of significant bleeding and also the potential consequences of delaying surgery .The objective of this article is to assess, by means of a systematic review of relevant publications available in the literature, the efficacy and safety of tirofiban bridge in patients with at risk of ST and of bleeding who need to suspend DAPT during the perioperative period.This study is a systematic literature review conducted according to the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) methodology.The PICO strategy was used to develop a research question to identify the best evidence and review the existing literature,Studies were identified by searching electronic databases and analyzing the references of relevant articles. The databases used were PubMed, Cochrane, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Web of Science, EMBASE, and Scientific Electronic Library Online (SciELO). Searches were run for studies published up to May 2021 using the keywords ((bridge) AND (tirofiban) AND (surgery)), selected from the Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) platform. No language restrictions were set.The methodological quality of articles was analyzed using an 18-criteria checklist from the modified Delphi technique.Studies rated as of acceptable quality were compiled in a table for organization and extraction of data according to the following criteria: name of author, enrollment period, study design, total number of patients and number of patients who underwent tirofiban bridge, time elapsed between PCI and surgery, type of stent, type of surgery, and outcomes. The characteristics of the patients in each study were organized in a table containing number of patients, age, sex, smoking, systemic diseases, such as diabetes and arterial hypertension, use of beta blockers and/or statins, presence of peripheral vascular disease, and ejection fraction.The specifications of the tirofiban bridge protocol used in each study were compiled in a table covering suspension of the P2Y12 inhibitor and/or aspirin, start of tirofiban infusion, quantity infused, withdrawal of tirofiban, and reintroduction of the P2Y12 inhibitor and/or aspirin.With the objective of evaluating the efficacy of tirofiban bridging, the primary outcome analyzed was occurrence of adverse ischemic events, such as ST, MI, and death. To evaluate the safety of tirofiban bridging, the secondary outcome analyzed was occurrence of hemorrhagic events.-26,28,31,A total of 107 articles were identified, 72 of which remained after duplicates were excluded. After screening the articles by applying the inclusion and exclusion criteria, 11 articles remained for assessment of methodological quality.,30,26,30,31,31,26,28,31,26,Three of the five studies analyzed were conducted in Italy,26Overall, among the 195 patients who were put on a tirofiban bridge protocol, there were two MI, one ST, 13 bleeding events, and no deaths. In the only controlled study,,28,30,31,As shown in 26,26The start of tirofiban infusion and the quantity infused varied according to each study protocol. However, in all of the studies analyzed, infusion was suspended 4 hours before surgery. Reintroduction of the P2Y12 inhibitor and aspirin also varied across the different studies.All five of the articles included in the systematic review scored 50% or more for the 18 criteria from the modified Delphi technique,31,The results of the studies included are listed in 28The only controlled study,30,31,30,Four26In the controlled study,The data obtained in this systematic review of the literature suggest that the tirofiban bridge technique is feasible in patients with high risk of ST and of bleeding subjected to heart surgery or non-cardiac surgery and enables surgical procedures to be performed with lower rates of adverse ischemic events, without significantly affecting hemorrhagic events. Our results are compatible with a large systematic review of the literature published in 2014 in the journal Internal and Emergency Medicine, which assessed 420 patients who were put on a bridge protocol with glycoprotein IIb/IIIa inhibitors (eptifibatide or tirofiban) or with cangrelor. In the 2014 review, the bridge technique was effective 96.2% of the time , with a 100% success rate for tirofiban and with 81.0% of 121 patients treated with tirofiban bridge therapy free from bleeding/transfusion events.A prospective observational cohort study published in 2012, enrolling 6,816 consecutive patients, demonstrated that withdrawal of clopidogrel during the first 6 months after placement of a drug-eluting stent was significantly related to ST during that period.In the present review, the majority of studies demonstrated clinical benefits of tirofiban bridging. In the controlled study, no deaths were reported among the 195 patients who underwent bridge therapy, whereas six deaths were reported in the group that only suspended DAPT. In all five studies, with a total of 195 patients treated with bridge therapy, only one case of ST and two MI cases were reported.The reasoning underlying perioperative suspension of DAPT considers the increased likelihood of bleeding while in surgery and during the postoperative period if these medications are maintained. A meta-analysis of 41 studies with a total of 49,590 patients assessed the risk of surgical bleeding in patients on low-dose aspirin, demonstrating that aspirin multiplied the baseline bleeding rate of surgical procedures by a factor of 1.5 (1.0-2.5) without increase in surgical mortality or morbidity.With regard to adverse cardiac events, there was only one case of ST in the 195 patients treated with tirofiban bridge and no deaths. Although De Servi et al.Even though the time elapsed between stenting and the subsequent surgical procedure was relatively short, at 2 to 6 months, no major adverse cardiac events were reported in the study by Marcos et al.With regard to hemorrhagic or bleeding events, Marcos et al.Although Savonitto et al.Xia et al.It is worth pointing out that each study had a different follow-up period after surgery and tirofiban infusion. While some studies followed patients for 1 month, others did so for 3 to 21 months or only conducted intrahospital monitoring until patient discharge. As such, the outcome periods assessed were reasonably different between the studies, which could have affected the results.Furthermore, even though the secondary outcome was positive in the majority of the studies and all the patients included had been classified as at high risk of bleeding, calculating the bleeding risk index is complex and must account not only for the risk intrinsic to the surgery, but also for the patient’s individual risk, which was not clearly explained in detail in the studies. Therefore, if the risk was not calculated appropriately, taking a multidisciplinary approach, the non-interference of tirofiban bridging in the risk of hemorrhagic and bleeding events may have been overestimated.Moreover, it is important to consider these results with caution, since favorable results could have occurred because of other factors, such as use of beta blockers and statins during the perioperative period, and also because the number of patients treated is small. Another possible factor involved in the favorable outcomes is that the tirofiban bridge protocol involves more detailed monitoring of the patient during the perioperative period, since infusion is started 3 to 4 days before surgery and is only discontinued 4 hours before the procedure. Therefore, the longer hospital stay and monitoring may be related to lower rates of bleeding, although the published data suggest that tirofiban infusion really does not interfere in the risk of bleeding during surgery.It should be pointed out that this review is subject to limitations. One of these is that the majority of data were extracted from retrospective studies. Another limitation is the different definitions of ischemic and hemorrhagic events adopted by the studies. The results could also have been affected by the heterogeneous nature of populations, the different protocols used, and the study designs, since many characteristics related to the patients were not reported in all of the articles analyzed, limiting our analysis.Moreover, in the controlled study,There was also variability in the different periods of time elapsed between PCI and surgery, which is an important predictor of ischemic cardiac events.-,,While there are limitations related to the lack of randomized clinical trials, use of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors during the perioperative period in patients at high risk of ST and high risk of bleeding is recommended by guidelines and by experts.Patients who undergo surgery during the first 12 months after stenting are at increased risk of thrombotic events, indicating a need to reassess the practice of perioperative suspension of antiplatelet drugs. In cases in which patients are at high risk of ST and of hemorrhagic events, a tirofiban bridge appears to be a safe and effective strategy for management of perioperative medication, taking into account the reduction in the likelihood of adverse ischemic without increasing the likelihood of hemorrhagic events. However, more robust evidence is needed. Regardless, it is always recommended that these patients receive multidisciplinary management. -,Um grande número de pacientes utiliza a terapia antiplaquetária dupla (TAPD) com ácido acetilsalicílico (AAS) e inibidores do receptor P2Y12 com o intuito de prevenir trombose de stents (TS) e eventos adversos cardiovasculares e cerebrovasculares, como morte, infarto do miocárdio (IM) e acidente vascular cerebral (AVC)Relata-se, ainda, que aproximadamente 7% dos 3 milhões de pacientes submetidos anualmente a implante de stent requerem intervenção cirúrgica não cardíaca dentro do primeiro ano de realização da intervenção coronária percutânea (ICP), período em que ainda há a necessidade de manutenção da TAPD-,,A suspensão desses fármacos previamente à cirurgia e o seu reinício após a comprovação de ausência de sangramentos costumava ser a estratégia utilizada. Todavia, evidências recentes demonstram que a suspensão está relacionada com maiores taxas de eventos cardíacos isquêmicos-Outrossim, os dados acerca do manejo desses pacientes têm se mostrado heterogêneos. Isso ocorre porque faltam grandes estudos randomizados, e as diretrizes e opiniões de especialistas recomendam que haja análise individual dos riscos de eventos cardíacos isquêmicos, de sangramentos significativos e de potenciais consequências do adiamento de cirurgias O objetivo deste artigo é avaliar, por meio de uma revisão sistemática de trabalhos relevantes disponíveis na literatura, a eficácia e a segurança da ponte de tirofiban em pacientes com alto risco de TS e de sangramento que necessitam suspender a TAPD no período perioperatório.Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)O estudo é uma revisão sistemática da literatura conduzida de acordo com a metodologia download.Para identificação das melhores evidências e revisão da literatura existente, foi construída uma pergunta de pesquisa apropriada usando a estratégia PICOOs estudos foram identificados por meio de pesquisa eletrônica em bases de dados e análise das referências de artigos relevantes. As bases de dados utilizadas foram PubMed, Cochrane, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Web of Science, EMBASE e Scientific Electronic Library Online (SciELO). Foram pesquisados estudos publicados até maio de 2021 com os descritores ((bridge) AND (tirofiban) AND (surgery)) obtidos na plataforma Descritores em Ciências da Saúde (DeCS). Foram buscados artigos em todos os idiomas.checklist de 18 critérios da técnica de Delphi modificadaPara analisar a qualidade metodológica dos artigos, utilizamos uma Os estudos considerados de qualidade aceitável foram agrupados em uma tabela para sistematização e extração dos dados, de acordo com os seguintes critérios: nome do autor, período de inclusão, desenho de estudo, número total de pacientes e número de pacientes submetidos a ponte de tirofiban, tempo entre ICP e cirurgia, tipo de stent, tipo de cirurgia e desfechos. As características dos pacientes de cada estudo foram organizadas em uma tabela contendo quantidade de pacientes, idade, gênero, tabagismo, doenças sistêmicas, como diabetes e hipertensão arterial, uso de betabloqueador e/ou estatinas, presença de doença vascular periférica e valor da fração da ejeção.As especificações do protocolo ponte de tirofiban de cada estudo foram sistematizadas por meio de uma tabela abrangendo descontinuação do inibidor P2Y12 e/ou do AAS, início da infusão de tirofiban, quantidade infundida, descontinuação do tirofiban e retomada do inibidor P2Y12 e/ou do AAS.Com o objetivo de avaliar a eficácia da ponte de tirofiban, o desfecho primário analisado foi a ocorrência de eventos isquêmicos adversos, como TS, IM e morte. Para avaliar a segurança da ponte de tirofiban, o desfecho secundário analisado foi a ocorrência de eventos hemorrágicos.-26,28,31,Foram identificados 107 artigos, dos quais restaram 72 após a exclusão de duplicatas. Após a triagem com aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, 11 artigos tiveram a qualidade metodológica avaliada,30,26,30,31,31,26,28,31,26,Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI)Dos cinco estudos analisados, três foram realizados na Itália26No total, entre os 195 pacientes submetidos à ponte de tirofiban, foram relatados dois IM, um TS, 13 sangramentos e nenhuma morte. Já no único estudo controlado,28,30,31,De acordo com a 26,As especificações do protocolo de terapia ponte de tirofiban utilizadas em cada estudo estão demonstradas na 26O início da infusão de tirofiban e a quantidade infundida variaram de acordo com o protocolo de cada estudo. No entanto, em todos os estudos analisados, a infusão foi interrompida 4 horas antes da cirurgia. A retomada do inibidor de P2Y12 e da aspirina também apresentou variação entre os estudos.Os cinco artigos incluídos para revisão sistemática obtiveram 50% ou mais dos 18 critérios da técnica de Delphi modificada,31,Os resultados dos estudos avaliados estão representados na 28No único estudo controlado,30,31,30,Quatro26No estudo controladoInternal and Emergency Medicine, que avaliou 420 pacientes submetidos a protocolo de ponte com inibidores da glicoproteína IIb/IIIa (eptifibatide ou tirofiban) ou com cangrelor. Na revisão de 2014, a técnica ponte foi eficaz 96,2% das vezes , sendo que a taxa de sucesso foi de 100% para o tirofiban, que também apresentou ausência de eventos de sangramento/transfusão em 81,0% dos 121 pacientes que foram submetidos à ponte com esse medicamentoOs dados obtidos nesta revisão sistemática da literatura sugerem que a ponte de tirofiban em pacientes com alto risco de TS e de sangramento submetidos a cirurgia cardíaca ou não cardíaca é factível e permite que os procedimentos cirúrgicos sejam realizados com menores taxas de eventos isquêmicos adversos, sem afetar significativamente os eventos hemorrágicos. Nossos resultados são condizentes com uma grande revisão sistemática da literatura publicada em 2014 na revista Em um estudo prospectivo observacional de coorte publicado em 2012, que incluiu 6.816 pacientes consecutivos, foi demonstrado que a descontinuação de clopidogrel nos primeiros 6 meses após a implantação de stent farmacológico estava significativamente relacionada à TS nesse períodoNa presente revisão, a maior parte dos estudos demonstrou benefícios clínicos da ponte de tirofiban. Não foi relatada morte nos 195 pacientes submetidos à ponte, enquanto seis mortes foram reportadas no grupo que apenas suspendeu a TAPD do estudo controlado. Em todos os cinco estudos, totalizando 195 pacientes submetidos à ponte, foram relatados apenas um caso de TS e dois de IM.O raciocínio por trás da suspensão da TAPD no perioperatório leva em consideração a maior chance de sangramentos na cirurgia e no pós-operatório caso essas medicações sejam mantidas. Uma metanálise de 41 estudos, totalizando 49.590 pacientes, a qual avaliou o risco de sangramento cirúrgico em usuários de AAS em baixas doses, demonstrou que o AAS multiplicou a taxa de sangramento basal dos procedimentos cirúrgicos por um fator de 1,5  sem que houvesse aumento de mortalidade ou morbidade cirúrgicasQuanto aos eventos cardíacos adversos, houve apenas um caso de TS nos 195 pacientes submetidos à ponte de tirofiban e nenhuma morte. Apesar de De Servi et al.No estudo de Marcos et al.Quanto à ocorrência de eventos hemorrágicos ou sangramentos, Marcos et al.Apesar de Savonitto et al.Xia et al.É válido ressaltar que cada estudo apresentou um tempo diferente de seguimento dos pacientes após a cirurgia e infusão de tirofiban. Enquanto alguns estudos fizeram o acompanhamento por 1 mês, outros fizeram por 3 até 21 meses ou apenas realizaram seguimento intra-hospitalar até a alta do paciente. Desse modo, os períodos dos desfechos avaliados foram razoavelmente diferentes entre os estudos, o que pode ter afetado os resultados.Além disso, ainda que o desfecho secundário tenha sido positivo na maioria dos estudos e que todos os pacientes incluídos tenham sido classificados como de alto risco de sangramento, o cálculo desse índice é complexo e deve incluir não apenas o risco intrínseco da cirurgia, mas também o risco individual do paciente, o que não foi claramente detalhado nos estudos abordados. Desse modo, caso o cálculo do risco não tenha sido realizado de modo seguro e com abordagem multiprofissional, a não interferência da ponte de tirofiban no risco de sangramentos e eventos hemorrágicos pode ter sido superestimada.Ademais, é importante considerar esses resultados de forma cautelosa, tendo em vista que os resultados favoráveis podem ter ocorrido por outros fatores, como uso de betabloqueadores e estatinas no perioperatório, além do pequeno número de pacientes tratados. Outro fator possível para os desfechos favoráveis é que o protocolo ponte de tirofiban está relacionado com um acompanhamento mais minucioso do paciente no perioperatório, uma vez que a infusão se inicia entre 3 a 4 dias antes da cirurgia, sendo descontinuada apenas 4 horas antes do procedimento. Desse modo, o maior tempo de hospitalização e monitoramento pode estar relacionado às menores taxas de ocorrência de sangramentos, apesar de dados da literatura sugerirem que a infusão de tirofiban realmente não interfere no risco de sangramento na cirurgiaDeve-se destacar que esta revisão apresenta limitações. Uma delas é o fato de que a maioria dos dados foram extraídos de estudos retrospectivos. Outra limitação é representada pelas diferentes definições de eventos isquêmicos e hemorrágicos adotadas por cada estudo. Os resultados também podem ser afetados devido à heterogeneidade de populações, dos diferentes protocolos utilizados e dos desenhos de estudo, sendo que, em relação aos pacientes, diversas características não foram relatadas em todos os artigos avaliados, limitando nossa análise.Framingham Heart Study indicaram que portadores de HAS possuem um aumento maior que duas vezes no risco relativo de doença cardiovascular em comparação com normotensosOutrossim, no estudo controladoA variabilidade também advém dos diferentes intervalos de tempo entre a ICP e a cirurgia, que é um importante preditor de eventos cardíacos isquêmicos-,,Ainda que existam limitações relacionadas à falta de ensaios clínicos randomizados, o uso de inibidores de glicoproteína IIb/IIIa no perioperatório de pacientes com alto risco de TS e alto risco de sangramento é recomendado por diretrizes e por especialistasPacientes submetidos a cirurgia nos primeiros 12 meses após implante de stent possuem maior risco de eventos trombóticos, indicando a necessidade de rever a conduta perioperatória de suspensão de medicamentos antiplaquetários. Nos casos dos pacientes com alto risco de TS e de eventos hemorrágicos, a ponte de tirofiban parece ser uma estratégia eficaz e segura para o manejo da medicação no perioperatório, tendo em vista a redução na chance de ocorrência de eventos isquêmicos adversos sem aumento da chance de ocorrência de eventos hemorrágicos. No entanto, são necessárias evidências mais robustas. Ademais, a abordagem multiprofissional desses pacientes deve ser sempre preconizada.


Radi Macruz, Professor-associado do Departamento de Cardiopneumologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, faleceu em São Paulo em 30 de novembro de 2020, aos 95 anos.Nasceu em 5 de julho de 1925 em São Paulo, filho dos libaneses Kalil e Nini Macruz, tornou-se, após formação acadêmica de Medicina na FMUSP, o grande médico e pioneiro de muitos avanços que o caracterizaram como um dos ícones de maior relevância. Era um idealizador, na perseguição da dinâmica mais adequada para a ciência e para as descobertas científicas.Sua trajetória acadêmica foi calcada sempre no profundo conhecimento e no progresso da ciência cardiológica como um todo. Cursou Medicina na Universidade de São Paulo, na qual iniciou em 1946, estimulado pelo pai que salientava a importância do médico na sociedade e apesar da Matemática, sua paixão desde jovem, que melhor conhecia por seus estudos nas escolas do interior de São Paulo, onde morou com mais dez irmãos, além dos sete primos agregados de seu tio paterno.–No entanto, durante seu crescimento profissional, foi a Matemática que influenciou sua trajetória científica na Cardiologia, interligadas em muitos aspectos. Nessa dinâmica, tal fator resultou na criação do índice que leva seu nome, o do intervalo PPR do eletrocardiograma na caracterização das sobrecargas atriais.,Certa vez, por esta criação e tantas outras mais, o Instituto do Coração (InCor) recebeu uma das maiores autoridades em eletrocardiografia do mundo, o sul-africano Leo Schamroth,Ele acreditava, em sua percepção, que não existe Medicina sem Humanismo, que a paixão da vida era a descoberta de diferentes coisas, que a massa crítica desenvolve o pensamento e o desenvolvimento, que a lógica atinge a verdade, que o espírito da pesquisa nada maisé do que a própria indagação, que a paixão era desvendar os mistérios da natureza .Desde que voltou dos Estados Unidos, participando de pesquisas no grupo de seu amigo Sarnoff,Com todo esse direcionamento de vida, iniciou-se na procura do entendimento da Cardiologia Pediátrica, especialidade que suscitava muita dificuldade diagnóstica e terapêutica, principalmente no período que compreendia as décadas de 1950 a 1980. Desenvolveu-a durante este tempo, em conjunto com Munir Ebaid, tornando-se um dos responsáveis pelo reconhecimento mundial nessa especialidade e como um dos ícones brasileiros.Inovou com o tratamento da hipertensão pulmonar em cardiopatias congênitas, através da abertura de uma comunicação interatrial. Lançou conceitos originais sobre a normalidade individual da pressão arterial. Queria realizar a transposição das grandes artérias em pacientes com insuficiência cardíaca, estando normal o ventrículo direito.Tal era o seu conhecimento que todos o procuravam no discernimento das dificuldades de conduta. Quando iniciava suas visitas médicas, sempre havia muita afluência de pessoas interessadas, pois suas discussões à beira do leito eram antológicas e muito disputadas. Diagnosticava cardiopatias complexas na beira do leito com exame físico, radiologia simples e eletrocardiografia, simplesmente baseado no raciocínio clínico. Era um dos raros médicos que não tinha receio de expor o seu modo de pensar numa discussão clínica: muitas vezes alguém achava absurdo o que ele dizia e, mais tarde, se curvava à luz que brilhou.Por estes motivos e com tal motivação ao adentrar a enfermaria no Hospital das Clínicas ou no Instituto do Coração, apagava as luzes e dizia que “a luz havia chegado”.Em 1983, não de se estranhar quando lançou o primeiro livro da especialidade no Brasil, intitulado Cardiologia Pediátrica, em conjunto com a Dra. Rachel Snitcovsky, pela Editora Sarvier.Descreveu tortuosidades de artérias coronárias como causa de isquemia. Certa vez, propôs provocar o infarto do septo interventricular para diminuir e/ou eliminar a obstrução da via de saída ventricular, direita e/ou esquerda, em miocardiopatia hipertrófica, para intranquilidade de seus pares na ocasião. Hoje em dia, este é um dos procedimentos utilizados nesta doença.O livro Cardiopatia Isquêmica: Aspectos de Importância Clínica, lançado em 1989 em coautoria com sua esposa Valéria Bezerra de Carvalho, da Editora Sarvier,Como pioneiro e para acentuar sua característica de marcas históricas, propôs a realização de um transplante cardíaco em São Paulo, que não foi concretizado por impedimentos legais da época, um ano antes do sul-africano Christian Barnard ter realizado a primeira cirurgia no mundo. Para lembrar o feito, tal cirurgia aconteceu em 3 de dezembro de 1967, às 5h25, na Cidade do Cabo, no hospital Grute-Schuur. Em 1970, sempre de mãos dadas com o progresso, estimulou o cirurgião Euryclides de Jesus Zerbini a realizar a primeira cirurgia de infarto agudo do miocárdio, além de ter se envolvido com as primeiras desobstruções de artérias coronárias, através do uso de laser, em 1976. Neste ínterim, graças ao envolvimento para mais descobertas no campo operatório, o destacado cirurgião Adib Jatene denominava-o como “um dos pais da cirurgia cardíaca no Brasil”. Através da intromissão em outros campos, como clínico perspicaz que era, permitia-se abertamente comentar que “se a cirurgia fosse difícil, seria ela realizada pelos clínicos”, o que a todos descontraía, naquela que era uma afirmação da profícua atuação do clínico. Em 1970, foi também pioneiro na introdução da ecocardiografia em nosso meio, o que facilitou sobremaneira aspectos diagnósticos, principalmente na cardiologia pediátrica, que sofria mudanças consistentes, no âmbito diagnóstico terapêutico, clínico e cirúrgico.Ademais, participou ativamente na construção do Instituto do Coração, inaugurado em 1978, que se tornou outro apêndice de realce científico do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo.Construiu, junto com Luiz Décourt, Fúlvio Pillegi, João Tranchesi, E. J. Zerbini, Geraldo Verginelli, Delmond Bittencourt e Egas Armelin, dentre outros, a fase áurea da Cardiologia e os frutos hoje colhidos por tantos discípulos que se tornaram nomes também de realce, na representatividade atual do próprio Professor Titular da Cardiologia, José Antonio Franchini Ramires.Na complementação de seu poderio cultural, foi autor do livro que chamou a atenção para a sua capacidade, ao aproximar de fato a Matemática, sua paixão declarada, à Medicina. Esse título, Matemática da Arquitetura Humana-Idiometria Humana-Novos Rumos da Normalidade.É a partir desses conceitos que Macruz explica o significado de normalidade e define o que é normal, para então mostrar o que, quando e onde tratar, levando em conta a variação racial, cultural e alimentar, influenciada pela percepção.Dono de uma formação sólida, foi um dos maiores clínicos dos nossos tempos. Criou uma enorme escola e deixou discípulos mundo afora, que muito o admiravam e admiram. Esse é o maior legado de um Mestre.Médico brilhante, incansável em pensar soluções para diferentes cardiopatias, não era um cientista, mas um médico com ótima formação e que se utilizava de conhecimentos em diferentes áreas buscando entender ou tratar doenças cardíacas. Dessa forma, ele envolvia Matemática, Física, Biologia e Filosofia, enxergando o mundo e a Medicina de uma forma ampla e abrangente, sem retirar do médico a responsabilidade de procurar saber cada vez mais do paciente e da doença que o acometia. Nunca se sentiu satisfeito com o que existia e, por esse motivo, brincava ao dizer “a luz chegou”, expondo ideias que muitas vezes pareciam absurdas, mas que ao longo dos anos se tornaram soluções da prática clínica.Como Décourt, era dono de uma cultura sólida. Literatura, música, arte, tudo fazia parte de seu cotidiano. Não era apenas médico e pesquisador, mas um ser humano com enorme curiosidade. Fomos seus discípulos e sentimos um orgulho definitivo dele. Quando se aposentou, a Faculdade e o InCor perderam um pedaço acadêmico. No entanto, continuávamos em contato e suas ideias persistiam estimulantes.Suas características pessoais tornaram-no inconfundível e, dessa forma, facilmente sabíamos quando ele estava chegando. Nosso relacionamento era muito mais do que profissional, pois éramos todos muito amigos. Ele terminava nossas conversas, do alto de sua sabedoria, com as palavras “Compreende bem!”, em seu típico timbre gutural. Ou, para começo da conversa, dizia “A luz chegou!”, com grande senso de humor.Caro amigo, agora, esteja onde estiver, você está às voltas com Décourt e Zerbini, e certamente criando. Você provou que o ser humano é viável. Radi, você nos faz muita falta.Deixa-nos, assim, um dos mestres mais brilhantes que a cardiologia já produziu, Radi Macruz. Não é fácil descrevê-lo humanamente e como acadêmico. Em ambos os setores, seu brilho era indiscutível. Era dono de uma personalidade complexa, genial, e por isso não era fácil conhecê-lo.Radi Macruz, sua vida foi pródiga em realizações, decorrentes da lógica, em meio à ética médica e humana, sua colocação “ENTENDEU BEM?” nos fica como a pergunta que remete a procura em prol da verdade e da assertiva. Saudades, muitas, na continuidade de seu estímulo.Macruz, esteja certo que você marcou gerações que jamais o esquecerão. Toda vez que entrarmos na sala de aula do InCor, denominada Sala Macruz, a luz estará acesa com o brilhantismo dos raios de luz deixados por ti. Radi Macruz, Associate Professor in the Department of Cardio-Pulmonology at Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, died in São Paulo on November 30, 2020, at the age of 95.He was born on July 5, 1925 in São Paulo, son of the Lebanese couple Kalil and Nini Macruz. Attended medical school at FMUSP and became the great pioneer physician, introducing many advances that made him one of the most relevant icons. He was an idealizer in pursuit of the most appropriate dynamics of science and scientific discoveries.His academic history has always been based on deep knowledge and the progress of cardiology sciences as a whole.Encouraged by his father, who stressed the importance of doctors in society, he started medical studies at Universidade de São Paulo in 1946, even though Mathematics had been his passion since he was a young man, from his studies in schools in the interior of São Paulo, where he lived with ten more siblings, in addition to the seven cousins, from his paternal uncle.–However, in his professional career, it was Mathematics that influenced his scientific work in Cardiology, interconnected on many levels. This resulted in the creation of a namesake index — the PPR interval in electrocardiography — for the characterization of atrial overloads.,Once, for this creation and so many others, Instituto do Coração (InCor) received one of the greatest electrocardiography authorities in the world, South African Leo Schamroth,He believed that there is no Medicine without Humanism, that the passion of life was the discovery of different things, that critical mass leads to thinking and development, that logic reaches the truth, that the spirit of research is nothing more than questioning itself, that passion unravels the mysteries of nature .Since returning from the United States, where he participated in a study group with his friend Sarnoff,With all these directions in life, he started to try to understand Pediatric Cardiology, a specialty that involved a lot of diagnostic and therapeutic difficulties, especially in the 1950s and 1980s. In that period, he educated himself with Munir Ebaid, and became one of those responsible for the worldwide recognition of this specialty, as a Brazilian icon.He innovated with the treatment of pulmonary hypertension in congenital heart diseases, with the opening of an atrial septal communication. He introduced original concepts about the individual normality of blood pressure. He wanted to perform transposition of the great arteries in patients with heart failure, with a normal right ventricle.He was so knowledgeable that everyone would looking for him to get help with management difficulties. He would then start his medical visits, always with a lot of interested people, as his discussions at the bedside were anthological and highly sought-after. He diagnosed complex cardiopathies at the bedside, with physical examination, simple radiology and electrocardiography, merely based on clinical reasoning. He was one of the very few doctors who were not afraid of exposing their thoughts in a clinical discussion, when people would often find it nonsense and, later, would bow to a shining light.For this reason and with such motivation when entering the ward at Hospital das Clínicas or Instituto do Coração, he would turn off the lights then say that “the light had arrived”.Cardiologia Pediátrica” (Pediatric Cardiology), with Dr. Rachel Snitcowsky, published by Editora Sarvier.No wonder in 1983 he released the first specialty book in Brazil, entitled “He described the tortuosity of coronary arteries as the cause of ischemia. Once, he suggested to provoke an interventricular septal infarction decrease and/or eliminate a right and/or left ventricular outflow tract obstruction into hypertrophic cardiomyopathy, for the uneasiness of his peers at the time. Today, it is one of the procedures used in this disease.Cardiopatia Isquêmica-Aspectos de Importância Clínica” , published by Editora Sarvier,Co-authoring with his wife Valéria Bezerra de Carvalho, he shared valuable information in the book “As a pioneer and to enhance his typical historical marks, he suggested to conduct a heart transplant surgery in São Paulo, not performed due to legal impediments at the time, one year before the South African Christian Barnard performed the first surgery in the world. The surgery took place on December 3, 1967 at 5.25 am in Cape Town at the Grute-Schuur Hospital. Always hand in hand with progress, he encouraged surgeon Euryclides de Jesus Zerbini to perform the first acute myocardial infarction surgery in 1970, and got involved with the first coronary artery laser unblocking procedures in 1976. In the meantime, due to his involvement in further discoveries in the operative field, the prominent surgeon Adib Jatene called him “one of the fathers of cardiac surgery in Brazil”. His connection with other fields, as an astute general practitioner, allowed him to state openly that “if surgery was a difficult thing, it would be performed by the general practitioners,” which amused everyone, as his statement reaffirmed the brilliant performance of general practitioners. He was also a pioneer in the introduction of echocardiography in Brazil in 1970, which greatly supported diagnosis in pediatric cardiology, which underwent consistent changes, especially in the diagnostic and therapeutic, clinical and surgical fields.In addition, he actively participated in the construction of Instituto do Coração, opened in 1978, which became another scientific enhancement facility of Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo.With Luiz Décourt, Fúlvio Pillegi, João Tranchesi, E J Zerbini, Geraldo Verginelli, Delmond Bittencourt, Egas Armelin, and others, he built the golden phase of Cardiology and the fruits today are harvested by so many disciples who have also become names of prominence, such as the Full Professor of Cardiology Jose Antonio Franchini Ramires.Matemática da Arquitetura Humana – Idiometria Humana – Novos Rumos da Normalidade” ,Complementing his cultural power, he wrote a book that drew attention to the characterization of his capacity, when he actually connected Mathematics, his declared passion, to Medicine. The title “Based on these concepts, Macruz explains what normality means, defines what is normal, then shows what to treat, when to treat and where to treat, considering racial, cultural and dietary variations influenced by perception.Of a solid background, he was one of the greatest general practitioners of our times. He set trends and had disciples around the world, who admired and still admire him greatly. This is the greatest legacy that a Master can leave.A brilliant doctor, tireless thinker of solutions for different heart diseases, he was not a scientist, but a doctor with an excellent background, who used knowledge from different areas in order to understand or treat heart diseases. As such, he mixed up mathematics, physics, biology and philosophy, seeing the world and medicine in a broad and comprehensive way, without denying doctors’ responsibility for getting more and more information about their patients and their disease. He was never happy with whatever was available and, for this reason, he would jokingly announce “the light has arrived,” sharing ideas that often seemed absurd, but over the years have come to exist as solutions in clinical practice.Like Décourt, he had a solid cultural background. Literature, music, art, everything was part of his daily life. He was not only a doctor and a researcher, but a human being with enormous curiosity. We were his disciples, and we are definitely proud of him. When he retired, the Medical School and Incor lost an academic piece. However, we kept in touch and his ideas continued to flow.His personal characteristics made him unmistakable, so we would easily know when he was coming in. Our relationship was much more than professional, as we were all very close friends, and he ended our conversations, from the height of his wisdom, with the words “got it?”, with his typical deep voice. Or, at the beginning of our conversations, he would say “the light has arrived,” with a great sense of humor.Dear friend, wherever you are, now you are around Décourt and Zerbini, and certainly creating. You have proved that the human being is viable. Radi, we miss you terribly.One of the most brilliant masters that cardiology has ever produced, Radi Macruz, leaves us all. It is not easy to describe him humanly, and as an academic. In both sectors, his brilliance was indisputable. He had a complex and brilliant personality, so it was not easy to know him well.Radi Macruz, your life was full of achievements, resulting from logic, in the midst of medical and human ethics, and your saying “GOT IT?” is left as a question in the pursuit of truth and assertion. We miss you as we all know that this longing is a source of encouragement.Macruz, be sure that you have marked generations that will never forget you and every time we enter InCor’s classroom, called the Macruz Room, the light will be on with the brilliance of rays of light, left by you.


Moreover, most biomedical interventions promote moderate effects that do not have an obvious dose-response slope. As a result, when statistics are used to determine the difference between samples, the combination of large measurement variations and modest differences between groups compromises their analytical power (type II error). This means it is imperative to interpret p-value of a statistical test reflects the theoretical probability that values more extreme than those observed are the result of chance, as long as the groups tested are truly equal (H0 is true).6,7According to frequentist statistics, two or more samples may be drawn from the same population, but nevertheless show a certain variability in some of their characteristics. The greater the similarity between the samples, the greater the likelihood that they will be of the same nature; while the flip side is that samples that are very different will be less likely to have been chosen at random, from within the same population. Statisticians have developed a series of mathematical models that estimate the probability that samples belong to the same population and the differences observed between them in an experiment have occurred by chance. As a general rule, the p-value denotes a low enough probability that the groups can be assumed to be different. The choice of this significance level (level α) and the decision on the direction of analysis (one-tailed or two-tailed), should be based on theoretical principles and should be defined before the analysis. This is of fundamental importance, because every cutoff point chosen has the potential to sacrifice conclusions derived from results very close to this limit. For example, if the cutoff point chosen is p < 0.05, p = 0.04, it is overvalued in detriment to p = 0.06.8It is the researchers’ responsibility to define a cutoff point beyond which they can consider that the p-value is influenced by the difference between the means (or proportions), but also by the variance of the data and by the dimensions of the sample. p-values, depending on the sample sizes (vs. B). In turn, samples with the same mean and sample size have different p-values if they differ only in terms of their standard deviation (vs. C).In tests comparing groups, the le sizes  A vs. B.eviation  A vs. C.p-value, this should be carefully weighed up when choosing the significance level. Use of very large samples  makes finding low p-values by chance more likely, so it is recommended that more stringent significance levels be used, such as p ≤ 0.001. Modern genetic experiments simultaneously compare thousands of variables, making detection of small p-values by chance more likely, so it is recommended that significance levels of the order of p < 5x10-8 should be adopted.10,11By convention, researchers adopt significance levels in the region of 5% (p ≤ 0.05) for analysis of small samples (n < 50) and, by so doing, accept the risk that the result observed occurs by chance at least once in every 20 times the experiment is run.p-values produced by a statistical test should be reported as their exact values, with a number of decimal places compatible with the magnitude that is being evaluated. For example, p = 0.032 should be reported, rather than p < 0.05 or p = 0.032016.12,p-values, that are borderline to the significance level , should not be interpreted as a “trend” to rejection of the null hypothesis, since expanding the sample does not guarantee that the difference between groups will be maintained.14The p-value should not be used as a measure of the validity of a result or of the strength of an association.p-values larger than the significance level  be interpreted as showing that the samples are identical.16It is, therefore, important that the p-value offers.17,18Assuming that the samples are adequately representative of a population (randomized collection), their statistics can be used to estimate parameters of that population, enabling inferences to be made about the behavior of the variables studied. Effect size is an indicator that quantifies the difference between samples, and an estimation of its 95% confidence interval (95%CI) provides a measure of the uncertainty of the behavior of that parameter in the population from which the sample was drawn, providing more valuable information about the true behavior of the phenomenon studied than the p-value in the results of statistical tests, although the independent meaning of each of them is beyond the scope of this text.2, and omega and “eta” squared (ω2 and η2), which may require help from an experienced statistician.18,20p-value, an effect size, and its 95%CI.12,13,21,p-value = 0.06 is undoubtedly more relevant than a result with a small effect size but p < 0.01.23-25Every statistical test should be presented (and interpreted) according to its For example, a recent study that assessed the effectiveness of compression stockings for improving occupational edema found a result with p < 0.0001.p-values may not indicate a clinically sensitive effect that leads to changes to medical paradigms. In an important systematic review conducted by Martinez-Zapata et al.Furthermore, particularly when dealing with larger samples, detection of low p-value. For example, a relative risk of 0.70 (95%CI 0.36–1.01) and a p-value = 0.045. However, this should not be considered an error, since the estimates originate from different calculations and tend to converge as sample sizes increase.Occasionally, there may be a discrete divergence between the amplitude of the effect size and the p-values and of the term “statistically significant” from scientific publications, giving preference to exclusively reporting the effect size of a test, because it is more informative and allows generalization of results.p-value are more susceptible to non-reproducibility, in addition to encouraging researchers to pursue statistical significance in detriment to the relevance of the result (“p-hacking”).23,28-p-values analyzed in conjunction with effect sizes is a more correct option than abolishing p-values.32,33There is a recent academic movement in favor of total abolition of -p-value and 95%CI.Finally, comparisons between groups can be assessed either unidirectionally or bidirectionally (one-tailed or two-tailed). A test is usually called a difference study if we are assessing the behavior of a variable that can be larger or smaller between samples. However, many assessments are by their nature unidirectional, such as a comparison of the number of cases of a disease between people who have been vaccinated and those who have not; or a test of non-inferiority comparing two treatments.35p-value can inform a reader whether there is a significant effect, it does not reveal the extent of the impact of this effect on the variables studied.While the size of the  -A natureza complexa dos sistemas biológicos faz com que muitos experimentos apresentem certa variabilidade amostral. Ainda, grande parte das intervenções biomédicas promove efeitos moderados e sem um evidente gradiente dose-resposta. Contudo, ao passo que se emprega a estatística para concluir quanto à diferença entre amostras, a maior variabilidade das medidas e a modesta diferença entre grupos comprometem o poder analítico (erro tipo II). Esse detalhe exige uma cuidadosa interpretação do p-valor (significância estatística) e da dimensão do efeito na inferência resultante de estudos de comparação entre grupos, apesar desses conceitos se aplicarem também a análises de correlação, concordância, sobrevivência, testes diagnósticos, entre outros10 verdadeira)6,Segundo a estatística frequentista, duas ou mais amostras podem ser originárias de uma mesma população, porém, apresentam certa variabilidade em algumas características. Quanto mais similares forem as amostras, maior a chance de terem a mesma natureza; por outro lado, amostras que se apresentam de forma muito diferente têm menor chance de terem sido selecionadas ao acaso, dentro da mesma população. Os estatísticos desenvolveram uma série de modelos matemáticos que estimam a probabilidade de que amostras pertençam a uma mesma população e que suas diferenças constatadas no experimento tenham ocorrido ao acaso. De forma geral, o p-valor de um teste estatístico retorna à probabilidade teórica de que valores mais extremos do que os encontrados sejam frutos do acaso, desde que os grupos testados sejam realmente iguais , assim como a direção da análise , devem ser baseadas em princípios teóricos e definidas previamente à análise. Isso é de fundamental importância, porque toda escolha de um ponto de corte pode sacrificar conclusões derivadas de resultados muito próximos a esse limite. Por exemplo, não se deve sobrevalorizar p = 0,04 em detrimento de p = 0,06, quando o ponto de corte escolhido for p < 0,05vs. B). Já amostras com a mesma média e tamanho amostral apresentam p-valores distintos se diferirem apenas quanto ao desvio padrão (vs. C).Em testes de comparação entre grupos, o p-valor é influenciado pela diferença entre as médias (ou proporções), mas também pela variância dos dados e pela dimensão da amostra. A o padrão  A vs. C.-8.10,11Convencionalmente, pesquisadores adotam níveis de significância na faixa de 5%  para a análise de pequenas amostras (n < 50) e, com isso, assumem o risco de o resultado encontrado ocorrer ao acaso em pelo menos uma vez a cada 20 execuções do experimento,Os p-valores resultantes de um teste estatístico devem ser apresentados como sua medida exata e com um número de decimais compatível com a grandeza que se propõe avaliar. Por exemplo, deve-se referir p = 0,032 em vez de p < 0,05 ou de p = 0,03201612É, pois, importante que o p-valor não seja utilizado como medida de validade de um resultado ou da força de uma associação,Desde que as amostras representem adequadamente uma população , suas estatísticas podem estimar parâmetros dessa mesma população, permitindo realizar inferências sobre o comportamento das variáveis estudadas. A dimensão do efeito é um indicador que quantifica a diferença entre as amostras, e a estimativa do seu intervalo de confiança de 95% (IC95%) dimensiona a incerteza do comportamento do parâmetro na população de origem, retornando uma informação mais valiosa que o p-valor quanto ao real comportamento do fenômeno estudado172, o ômega e o “eta” quadrado (ω2 e η2), que podem requerer suporte de um estatístico experiente18,A ,13,21,23-Todo teste estatístico deve ser apresentado (e interpretado) de acordo com o p-valor, uma dimensão do efeito, e seu IC95%12Um estudo recente que avaliou a efetividade de meias de compressão na melhora do edema ocupacional resultou em p < 0,0001Por outro lado, especialmente, em amostragens mais vultosas, o encontro de p-valores reduzidos pode não representar em um efeito clinicamente sensível que leve à mudança de paradigmas médicos. Na importante revisão sistemática de Martinez-Zapata et al.Excepcionalmente, pode haver uma discreta divergência entre a amplitude da dimensão de efeito e o p-valor, por exemplo, como um resultado de risco relativo 0,70  e p-valor = 0,045, porém, isso não deve ser considerado um erro, já que são estimativas oriundas de cálculos diferentes e que tendem a convergir com o aumento amostral.p-hacking)23,28-32,Há um recente movimento acadêmico para a completa abolição do p-valor e do termo “estatisticamente significante” nas publicações científicas, em preferência pela representação exclusiva da dimensão de efeito de um teste, por ser mais informativa e permitir a generalização dos resultados-Finalmente, as comparações entre grupos podem ser avaliadas de forma uni ou bidirecional . Convenciona-se chamar de estudo de diferença quando avaliamos se o comportamento de uma variável pode ser superior ou inferior entre as amostras. Entretanto, muitas avaliações são, por natureza, unidirecionais, como a comparação do número de casos de uma doença entre vacinados e não vacinados; ou em testes de não inferioridade entre duas terapias35Enquanto a dimensão do p-valor pode informar ao leitor se há algum efeito significativo, o mesmo não revela a extensão do impacto desse efeito nas variáveis estudadas