Treatment of lower limb chronic venous disease has progressed exponentially over recent decades. The advances achieved have made it possible to develop a proposal for a systematized intravenous laser ablation technique — assisted total thermal ablation (ATTA). The technique constitutes a standardized method for management of axial or tributary veins that are varicosed or esthetically unappealing, whether in the lower limbs or other areas, that can be performed on an outpatient or day-hospital basis. This article describes the processes for preoperative preparation and detailed marking, the materials needed, venous access, anesthesia, calculation of power and energy, the ablation technique itself, follow-up, and adverse events. The ATTA technique is proposed as a tool for treatment of chronic venous disease and of esthetically unappealing veins, suggesting possible extension of the applications for lasers beyond trunk veins to any vein that can be punctured. Treatment of lower limb chronic venous disease (CVD) has progressed exponentially over recent decades, transitioning from the classic techniques to newer less invasive methods,Ablative endovascular techniques have gained particular prominence, with a tendency to move out of hospitals and increasingly employ exclusively ambulatory settings for procedures. One of the most versatile and widely-used techniques is endovenous laser therapy (EVLT).1,After the first case of axial treatment was described in 1998 by Boné,4-The advantages of thermoablative techniques include shorter duration of convalescence and of the need to wear elastic compression after the procedure, resulting in increased patient convenience. There is also less injury to perivenous tissues, lower risk of bleeding and infection, and the possibility of performing the procedure without an anesthetist, with equivalent efficacy, safety, and occlusion rates to conventional surgery.6,Although EVLT is the technique of choice for treatment of axial veins of the superficial vein system, according to both the Society for Vascular Surgery and the European Society for Vascular Surgery, the same societies recommend ambulatory phlebectomy for treatment of varicose tributaries.10The predominant conduct in Brazil is to perform multiple phlebectomies in a hospital setting, normally under spinal anesthesia or general anesthesia. An alternative option is ambulatory phlebectomy, which is grossly underutilized, due to limitations in cases with widespread disease, which is frequently observed in Latin America.In this innovation article, we describe a proposal for a standardized EVLT technique, assisted total thermal ablation (ATTA), and report on perioperative adverse events observed and the technique’s safety profile.The operating technique is described in detail, clearly explaining the steps involved and the logistic aspects of execution, in order to enable it to be replicated.The technique consists of treatment of trunk and/or tributary veins with endolaser in an ambulatory or day hospital setting. Some patients will require supplementary treatment during follow-up. On a case-by-case basis, depending on esthetic needs, transdermal laser or liquid sclerotherapy can be used to supplement the initial treatment.,Patients are considered candidates for treatment with this technique if they have veins that are incompetent, dilated, tortuous, varicosed, or esthetically unappealing in the lower limbs or other areas, including upper limbs and face. In addition to the saphenous axes, the technique is also applicable to tributaries that connect trunk veins to reticular veins and telangiectasias.10The following were defined as contraindications to treatment: active cutaneous infection in the area to be treated; American Society of Anesthesiologists (ASA) surgical risk grade III or IV; patient on anticoagulants or with hypercoagulable state; pregnancy or postpartum; and history of allergy to the drugs used when performing the technique.After taking the candidate patient’s history and performing a physical examination, a phlebogram is performed. This consists of using vascular ultrasonography with Doppler (USD) to map the venous system in detail, recording parameters of interest for conducting the ATTA technique, including the paths, locations, and calibers of the vessels to be treated and the distance from the vein wall to the skin and proximity to adjacent structures.Detailed markingRoom temperature maintained at 25 ºC, to avoid vasoconstriction in response to cold;Photographic record prepared of the areas to be treated in all views, including images with the patient standing, prone, and supine;Provision of the phlebogram conducted previously;Arrangement of equipment for ultrasonography, vein transillumination, and/or augmented reality, to check calibers and paths of trunk veins, tributaries, and perforating veins; andMarking of veins of interest, followed by photographic record. A set of symbols for marking is suggested in In the first step, using the phlebogram for reference, the patient is placed in the supine and prone positions and the paths of the trunk and/or tributary veins to be treated are marked out, with the aid of USD, the vein transilluminator, and/or augmented reality equipment.During this step, possible sites for tumescence can be marked with dots and sites for insertion of catheters can be marked with dots and arrows .The second step is performed with the patient standing upright, preferably on a raised platform. The markings are checked with ultrasound, confirming the paths of the saphenous veins and the sites for tumescence.The tumescence sites are spaced 5 to 6 cm apart and follow the paths traced, longitudinally, at a distance of 2 to 3 cm from the path. Anesthetic blebs should be administered at these points and at the sites chosen for catheter insertion, ensuring patient comfort. Marking can be performed at the consultation the day before the procedure, or a short time before it.Asepsis, materials, and anesthesiaThe patient is placed in the supine position for conscious sedation, followed by analgesia with nitrous oxide. Antisepsis is performed with chlorhexidine 2% and sterile surgical fields are positioned, after setting up the instrument cart with the materials.The following instruments and materials are needed: a 1,470 nm endolaser machine; 400 μm and/or 600 μm radial fibers, the last of which is optional, to be used for saphenous veins with larger calibers; 6F x 11 cm introducer kit and/or intravenous 16G or 14G catheters for puncturing tributaries and saphenous veins; luer slip syringes for salination of accesses and 20 mL luer lock syringes for the tumescent solution; and a 10 mL luer lock syringe for administering anesthetic blebs .The anesthetic blebs are administered with 0.2 to 0.3 mL per bleb of 1 to 2% lidocaine solution, without a vasoconstrictor, observing the 3 to 5 minutes anesthetic latency time.AccessesWhen there are indications to treat both axial and tributary veins in the same procedure, a logical sequence is essential to avoid vasoconstriction of the veins that are being accessed. Access to the internal saphenous is obtained first, preferably with the 6F introducer and then accesses to the tributaries are obtained .The medial aspects of the foot, leg, and thigh are approached sequentially, followed by the lateral aspects of the foot, leg, and thigh. These veins are ablated in the same order proposed for access and, finally, the great saphenous is treated. Depending on the indications of each case, the patient is placed in the prone position to treat the small saphenous veins and posterior tributaries, following the protocol described.The ideal point for puncture is 10 mm distal of the target vein, aiming to both enable complete ablation of the segment accessed, ensuring distance from the skin, and provide an anchorage point for the catheter, ensuring the safety of tumescence and thermoablation. The angle between needle and skin during puncture of tributaries are habitually less than 45º and needles are advanced parallel to the skin.Utilizing the markings applied previously, it is suggested that as punctures are made, cross-sectional ultrasound images should be obtained of the vein and the intravenous catheter. The catheter tip should be maintained in the center of the vein, forming a “target” image. The catheter is advanced along the path of the vein, following its anatomy and navigating its tortuosity, to the length planned for treatment. Additional punctures will be needed when the angle of the vein provokes contact between the catheter and the vein wall, preventing it from advancing and risking damage to the vein.The patient is placed in the Trendelenburg position to empty the venous bed. The catheter is salinated immediately after removal of the needle, with infusion of 2 to 3 mL of saline solution.To treat the tributaries, habitually, the 400 μm radial fiber is delicately inserted via the catheters up to its maximum point of advancement. Even small vein segments should be treated in order to achieve the result. According to the “heat pipe” hypothesis, direct heat transfer and the optical-thermal effect take place approximately 6 mm distal of the fiber and temperatures of 100 ºC can be reached for a further 14 mm, via superheated bubbles, constituting an effective zone of thermal venous damage up to 20 mm beyond the final point at which the ablative instrument is positioned.TumescenceThe objectives of tumescence are hydrodissection, protection of perivenous structures, primarily the skin, and compression and constriction of the vein to be treated, reducing the quantity of blood in the lumen as much as possible, which lowers the rate of complications and amplifies the results achieved.,The tumescent anesthetic solution of lidocaine 0.05%, saline, sodium bicarbonate, and adrenaline is used for all cases, even if the patient has been given a spinal block or general anesthesia, since it improves post-treatment comfort.16The volume and concentration of lidocaine can be adjusted for the weight of the patient and the extent of the area to be treated, respecting the substance’s toxic dosage limits. The extremities are more sensitive to pain, as are areas adjacent to perforating veins, because of the proximity of neurovascular bundles.,One of the objectives of tumescence is to obtain a halo with a 10 mm radius circumjacent to the target vein, using the distance from the skin to the anterior vein wall as a reference, which is not always possible to achieve. If the tumescent halo is smaller than 8 mm, the calculation of how much power to utilize is affected .15,1615When treating areas where there are several punctures close to each other, it is recommended that, to reduce the risk of complications, the tumescent solution should be administered at a low temperature, of approximately 4 °C, and longer intervals of time should be allowed to elapse between successive ablations, to avoid creating a rising temperature gradient.Calculating ablation energy and power,This is an extremely important step in the procedure. Thermal ablation raises concerns with regard to how much energy should be used because of the risk of complications, such as thermal injuries to the skin and other perivenous structures. The variables of relevance are the wavelength of the laser employed; the mode of energy delivery; the velocity of fiber traction (pullback); the type of fiber; the linear intravenous energy density (LEED); and the nominal power rating.6,A 1,470 nm diode laser offers the greatest advantages for intravenous thermoablation and there are publications demonstrating that it has a better energy delivery profile and superior treatment results in relation to other wavelengths.4Endovenous laser equipment can delivery light energy in pulsed or continuous mode. The continuous mode offers easier quantification of the total energy delivered per vein segment treated, or by surface, and is the mode chosen for the ATTA method. Power delivery ranges from 1 to 40 watts (W), depending on the manufacturer of the unit.There is a wide-ranging debate on the best method for calculating the ideal energy to achieve effective thermal ablation when treating the main trunk veins. However, the most widely adopted method in Brazil was proposed in 2005 and consists of calculating the energy administered in the form of LEED, using the simplified formula LEED = P x T / linear centimeters of vein treated, where P is power and T is time.We therefore have two variables to deal with in the LEED calculation: the nominal power, in W, and the pullback velocity, in millimeters per second. In order to standardize the technique, we maintain pullback velocity at 1 mm/s.For the ATTA technique, we have developed a detailed protocol for calculating the power. Since the pullback velocity is fixed at 1 mm/s, the final LEED, in J/cm, is equivalent to ten times the nominal power setting.The energy calculation should be performed when the procedure is being planned, normally after conducting the phlebogram, facilitating execution and speeding up the intervention . ApplicaWe start with a power rating of 2.5 W, which we then increase or reduce according to the following variables.2, we increase power by 0.5 W, given the greater likelihood of recanalization after EVLT;Body mass index (BMI). When BMI is greater than or equal to 30 kg/mClinical, etiological, anatomic, and pathological (CEAP) classification. We increase the power emitted by 1.0 W for patients at stages C4, C5, or C6 - since it has been demonstrated that reinterventions are more likely to be needed;Location of the target vessel. Varicose veins in the thigh and knee are treated with an additional 0.5 W;Vein diameter. This variable is highly relevant to execution of the technique. For veins with calibers less than 3 mm, 0.5 W are added. From 3 to 5 mm in diameter, 1.0 W is added, and above 5 mm, 1.5 W are added to the power rating;Tumescent anesthesia. This plays an important role in preventing complications, by creating a tumescent halo.For tributaries below the knee, there is no addition or subtraction. Varicose veins in the ankles and feet constitute an exception to the calculation because they require different power ratings and pullback velocities. It is recommended that these veins should be treated by someone with greater technical experience, because more distal sites are associated with a greater risk of complications.Perforating veins need higher energy quantities for adequate thermal ablation. Habitually, we add 1.0 W to the resulting power after using the calculation table.Ablation techniqueAfter the power setting has been calculated and programmed on the laser equipment, we proceed to partially retract the catheter sheath and sequentially fire the laser. Pullback velocity should be maintained at a constant 1 mm/s, synchronizing the movement to withdraw the fiber with the audible signal of one beep per second, which is a function that is available on some laser machines. During thermal ablation, one hand tractions the fiber, while the other controls the transducer, observing ultrasonographic signs of the tissue response and monitoring any possible need for additional tumescence. During the final two centimeters, it becomes more practical to employ manual compression, maintaining the vein collapsed and monitoring the local temperature. The final steps consist of removal of the fiber together with the catheter sheath and application of digital compression for a minimum of 30 seconds, or until hemostasis is achieved.During the immediate control ultrasound examination, occlusion of the treated vein is noted and absence of flow is seen on USD. In a manner analogous to treatment of saphenous trunk veins, we can sometimes detect the “pearl sign” in cross-sectional images, a white line in the longitudinal plane, and also a mild acoustic shadow if bubbles have formed.Dressings are applied with eccentric compression at the puncture sites, followed by elastic compression, habitually applied by 35 mmHg stockings for 24 h, with the objective of reducing edema and hematoma. The patient is instructed to wear the same 35 mmHg stockings or stockings providing a lower level of compression, from 20 to 30 mmHg, for 1 to 3 weeks during the daytime. Postoperative photographs are taken to provide a record that can be used as a reference for follow-up .26Using the methodology described above, the ATTA technique can be applied to other parts of the body, such as to treat esthetically unappealing veins in the hands and forehead. These areas demand more precise execution, individualized care, and the local anatomy must be respected during tumescence and thermoablation.Ultrasonographic follow-upIt is recommended that a control USD examination be performed between the third and seventh days after the procedure to rule out deep venous thrombosis (DVT) or endothermal heat induced thrombosis (EHIT), primarily in patients whose saphenous trunks have been treated where there is communication with perforating veins.,Adverse events observed included pain, thrombophlebitis, ecchymosis, hyperchromia, induration, peripheral neurological injury, with transitory dysesthesia, and first degree skin burns. These events are also observed in association with other thermoablative techniques, and symptomatic cases were managed with non-steroidal anti-inflammatories for 5 days. With the exception of the hyperchromia and residual induration, the symptoms related to these adverse events were absent at 30 days.7,While they have been described in the literature, in our practice we have not observed sickness; rash; allergy; cervical constriction; coughing; thoracic or neurological symptoms; residual varicose veins; edema; fiber rupture, whether detected during the procedure or afterwards; EHIT; DVT; arteriovenous fistulas; pulmonary embolism; or death.27Development of the ATTA technique was made possible by the conjunction of techniques that are well-established in the literature, emergence, development, and adoption of new technologies, improved understanding of venous system hemodynamics, and the experience acquired during phase four studies.A review of data in the literature on treatment of varicose tributaries with endolaser identified reports and case series, comparisons with other techniques, and studies on its use for neovascularization of the saphenofemoral junction. However, the steps involved in managing tributaries have not previously been standardized. Development and systemization of the ATTA technique has yielded a proposal for a standardized methodology for treatment of varicose and esthetically unappealing tributary veins in a variety of different areas of the body.The patient’s personal preferences, advanced age, and physical condition, the surgeon’s experience and the effect and duration of the medications to be used are all factors that must be observed when deciding on whether to treat in an ambulatory or hospital setting.In this description of a standardized technical proposal, we suggest adjustments to energy levels that are based on clinical practice, with pathophysiological and theoretical foundations, and are supported by recommendations in the literature on venous thermal ablation.Since this is a pioneering technique, it is essential to conduct prospective, randomized, controlled clinical trials to establish its efficacy and safety in comparison with the established standard treatment.The protocols presented in this article constitute a suggested technical flow, but do not propose limitations for their use. The final decision falls to the physician responsible for managing each case.The ATTA technique is proposed as a tool for treatment of CVD and esthetically unappealing veins that can be performed in an outpatient setting, suggesting possible extension of the applications for lasers beyond trunk veins to any vein that can be punctured, of any caliber, that are dysfunctional or esthetically unappealing, in a minimally invasive intervention.Appropriate standardization leading to systematized execution of the technique can shorten the learning curve and enable linear and reproducible results to be achieved. laser endovenoso  está entre as mais difundidas e versáteis1,O tratamento da doença venosa crônica (DVC) dos membros inferiores evoluiu de forma exponencial nas últimas décadas, transcendendo das técnicas clássicas para outras menos invasivas. As técnicas endovasculares ablativas apresentam grande destaque, com tendência a desospitalização e maior realização de procedimentos em ambiente exclusivamente ambulatorial. Entre estas técnicas, o laser com melhor perfil na entrega de energia e a posterior expansão de indicações para veias tributárias4,Após o primeiro caso de tratamento axial descrito em 1998 por Boné-Entre as vantagens das técnicas termoablativas, figuram os menores períodos de convalescência e de necessidade da elastocompressão após o procedimento, resultando em maior comodidade para o paciente. Além disso, há menor lesão aos tecidos perivenosos, menor risco de sangramento e infecção e a possibilidade de realizar o procedimento sem a presença do anestesiologista, com eficácia, segurança e taxa de oclusão equivalentes às de cirurgia convencional6,Apesar de o EVLT elencar-se como a técnica de escolha para o tratamento das veias axiais do sistema venoso superficial tanto pela Society for Vascular Surgery quanto pela European Society for Vascular Surgery, essas mesmas sociedades recomendam a flebectomia ambulatorial para o tratamento das tributárias varicosas10A conduta predominante no Brasil é a realização de múltiplas flebectomias em ambiente hospitalar, normalmente sob raquianestesia ou anestesia geral. Como opção de método, tem-se a flebectomia ambulatorial, marcantemente subutilizada, dado que há limitações em casos de doença extensa, frequentemente observados na América LatinaDescrevemos, neste estudo de inovação, uma proposta de sistematização técnica para a execução do EVLT, a ablação térmica total assistida (ATTA), além dos eventos adversos perioperatórios observados e do perfil de segurança associado à técnica.A técnica operatória foi descrita de maneira pormenorizada, favorecendo o entendimento dos seus passos e da demanda logística necessária à sua execução, a fim de permitir a sua reprodutibilidade.endolaser das veias tronculares e/ou tributárias, em regime ambulatorial ou de hospital-dia. Para alguns pacientes, existe a necessidade de tratamento complementar durante o seguimento. De forma individualizada, conforme a demanda estética, podem ser utilizados o laser transdérmico ou a escleroterapia líquida de forma complementar.A técnica versa sobre o tratamento com ,Foram considerados candidatos ao tratamento com a técnica os pacientes portadores de veias insuficientes, dilatadas, tortuosas, varicosas ou inestéticas dos membros inferiores ou de outros territórios, como membros superiores e face. A técnica engloba, além dos eixos safênicos, tributárias que fazem a conexão das veias tronculares com as reticulares e telangiectasias10Foram consideradas como contraindicações para o tratamento: infecção cutânea ativa na região a ser tratada; risco cirúrgico da American Society of Anesthesiologists (ASA) III ou IV; paciente em uso de anticoagulantes ou estados de hipercoagulabilidade; vigência de ciclo gravídico-puerperal; e histórico de alergia às medicações utilizadas na técnica.Após a obtenção da anamnese e do exame físico, um flebograma  é realizado nos indivíduos candidatos ao tratamento.Marcação detalhadaManutenção da temperatura ambiente em 25 ºC, a fim de evitar a vasoconstrição pelo frio;Registro fotográfico do território a ser tratado em todas as incidências, incluindo imagens com o paciente em ortostase, decúbito ventral e dorsal;Disposição do flebograma previamente realizado;Disposição dos aparelhos de ultrassonografia, fleboscópio e/ou realidade aumentada, objetivando revisar calibres e trajetos de veias tronculares, tributárias e perfurantes; eMarcação das veias de interesse seguida de novo registro fotográfico. O padrão de símbolos sugerido está detalhado na Na primeira etapa, utilizando o flebograma, o paciente é posicionado em decúbito dorsal e ventral e realiza-se a marcação dos trajetos venosos tronculares e/ou tributários a serem abordados, com o auxílio de USD, fleboscópio e/ou aparelho de realidade aumentada.Nessa etapa, pode-se marcar os possíveis locais de tumescência, com pontos, e de introdução dos cateteres, com pontos e setas .A segunda etapa é feita com o paciente em ortostatismo, preferencialmente em plataforma elevada. A marcação é conferida pela ultrassonografia, confirmando os trajetos das veias safenas e os locais para tumescência.Os pontos de tumescência distam de 5 a 6 cm entre si e acompanham a linha tracejada, longitudinalmente, afastados de 2 a 3 cm dela. Tanto nesses pontos como no sítio proposto para inserção do cateter, o botão anestésico deve ser realizado, conferindo conforto ao paciente. A marcação pode ser realizada em consulta no dia anterior ou logo antes do procedimento.Assepsia, materiais e anestesiaO paciente é posicionado em decúbito dorsal, sendo realizada sedação consciente e analgesia com óxido nitroso. Realiza-se a antissepsia com clorexidina 2% e a colocação dos campos cirúrgicos estéreis após a montagem da mesa com os materiaisendolaser 1.470 nm; fibras radiais 400 μm e/ou 600 μm, sendo a última opcional em caso de calibres maiores da veia safena; conjunto introdutor 6F x 11 cm e/ou cateteres intravenosos 16G ou 14G para punções tanto de tributárias como de safenas; seringas luer slip para salinização dos acessos e luer lock de 20 mL para solução tumescente; e uma seringa de 10 mL luer lock para os botões anestésicos ; e a potência nominal6,Esta é uma etapa primordial do procedimento. A termoablação em si gera receios quanto à energia a ser utilizada devido ao risco de complicações, como lesões térmicas da pele e outras estruturas perivenosas. São variáveis relevantes o comprimento de onda do laser diodo de 1.470 nm possui maiores vantagens na termoablação endovenosa, com trabalhos demonstrando melhor perfil de entrega de energia em relação a outros comprimentos de onda e superioridade nos resultados do tratamento4,O laser podem entregar a energia luminosa em modo pulsado ou contínuo. O último confere maior facilidade na quantificação da energia total por segmento de veia tratada, ou de superfície, sendo o método de eleição para a ATTA. Quanto à entrega de potência, há variação de 1 a 40 watts (W), conforme o fabricante da unidadeOs geradores de Para o tratamento dos troncos venosos principais, é ampla a discussão sobre o melhor modo de calcularmos a energia ideal para a efetiva termoablação. Contudo, a maneira mais difundida em nosso meio, proposta desde 2005, é o cálculo energético por LEED, tendo como base a fórmula simplificada LEED = P x T / centímetro linear de veia, em que P é a potência e T, o tempoTemos, portanto, duas variáveis a manejar no cálculo da LEED: a potência nominal, em W, e a velocidade de tração, em milímetro por segundo. Visando padronizar a técnica, fixamos a velocidade de tração em 1 mm/sNa técnica ATTA, utilizamos um protocolo detalhado para o ajuste da potência. Como a velocidade de tração é fixa em 1 mm/s, o LEED final, em J/cm, será o valor nominal da potência multiplicado por dez.ATTAScore, podem simplificar a realização desse cálculo . Quando igual ou maior do que 30 kg/mClassificação clínica, etiológica, anatômica e patológica (CEAP). Incrementamos em 1,0 W a potência dispensada a pacientes C4, C5 ou C6 - situações em que foi demonstrada maior necessidade de reintervençõesTopografia do vaso-alvo. Varicosidades em região de coxa e joelho são tratadas com acréscimo de 0,5 W;Diâmetro da veia. É uma variável de grande relevância para a execução da técnica. Em veias com calibre menor do que 3 mm, soma-se 0,5 W. Entre 3 e 5 mm de diâmetro, acrescenta-se 1,0 W e, acima de 5 mm, adiciona-se 1,5 W na potênciaAnestesia tumescente. Apresenta papel importante na prevenção de complicações, pela obtenção do halo tumescente.Nas tributárias em região infragenicular, não há incremento ou subtração no cálculo da potência. Varizes em tornozelos e pés configuram uma exceção ao cálculo, pois exigem diferentes potências e velocidades de tração. É recomendada a abordagem com maior experiência técnica, dado que territórios mais distais carregam maior risco de complicações.As veias perfurantes necessitam maior quantidade de energia para a adequada termoablação. Habitualmente, somamos 1,0 W na potência a ser utilizada após aplicarmos a tabela de cálculoTécnica de ablaçãolaser, prosseguimos com a retração parcial da bainha do cateter/jelco e com o disparo sequencial do laser. A tração deve manter constância de 1 mm/s, sincronizando o movimento de recuo da fibra com a emissão sonora de um bipe por segundo, função disponibilizada por alguns aparelhos geradores. Durante a termoablação, uma das mãos realiza a tração da fibra, enquanto a outra maneja o transdutor, observando os sinais ultrassonográficos de resposta tecidual, bem como a possível necessidade de complementação da tumescência. Nos últimos dois centímetros, torna-se mais prático utilizar a compressão manual, mantendo o colabamento da veia e controlando a temperatura local. Os últimos passos consistem na retração do conjunto de fibra e bainha do cateter e na compressão digital por no mínimo 30 segundos, ou até se obter a hemostasiaApós calculada a potência e introduzida no gerador de No controle ecográfico imediato, nota-se oclusão da veia tratada e ausência de fluxo a USD. De forma análoga ao tratamento dos troncos safênicos, eventualmente conseguimos perceber o “sinal da pérola” na imagem transversa, a linha branca no plano longitudinal, bem como uma pequena sombra acústica quando há formação de bolhasRealiza-se curativo com compressão excêntrica nos sítios das punções, seguido de elastocompressão, habitualmente feita com meias de 35 mmHg por 24 h, com o intuito de diminuir edema e hematomas. O paciente é orientado a utilizar a própria meia elástica de 35 mmHg ou de menor compressão, de 20 a 30 mmHg, por 1 a 3 semanas no período diurno. O registro fotográfico pós-operatório permite o estabelecimento de uma referência para o seguimento 26.Com a metodologia descrita, a técnica ATTA pode ser aplicada em outras áreas do corpo, como em veias inestéticas de mão e da fronte. Tais zonas demandam maior precisão na execução, cuidados individualizados e observância à anatomia durante a tumescência e termoablação.Seguimento ultrassonográficoendothermal heat induced thrombosis), principalmente nos pacientes tratados nos eixos tronculares safênicos ou que apresentem comunicações com veias perfurantesÉ recomendada a realização de uma USD de controle entre o 3º e o 7º dia da realização do procedimento, excluindo a possível ocorrência de trombose venosa profunda (TVP) ou trombose induzida pelo calor (EHIT, do inglês ,Os eventos adversos observados incluíram dor, tromboflebite, equimose, hipercromia, cordão endurado, lesão neurológica periférica, com disestesia transitória, e queimadura de primeiro grau da pele. Tais eventos são observados em outras técnicas termoablativas, e casos sintomáticos formam manejados com anti-inflamatório não esteroide por 5 dias. À exceção da hipercromia e do cordão endurado residual, os sintomas correspondentes aos demais eventos adversos estavam ausentes após 30 dias7rash; alergia; constrição cervical; tosse; sintomas torácicos ou neurológicos; varizes residuais; edema; ruptura da fibra, flagrada no momento do procedimento ou posteriormente; EHIT; TVP; fístulas arteriovenosas; embolia pulmonar; ou óbito27,Ainda que tenham sido descritas na literatura, não foram observadas em nossa experiência ocorrências de mal-estar; A conjunção das técnicas bem estabelecidas na literatura, o surgimento, a evolução e a popularização das novas tecnologias, a melhor compreensão da hemodinâmica do sistema venoso e a experiência adquirida com os estudos de fase quatro permitiram o desenvolvimento da técnica ATTAendolaser contém relatos e séries de casos, comparações com outras técnicas e seu uso para neovascularização de crossa. Entretanto, não há padronização das etapas envolvidas na abordagem das tributárias. A elaboração e sistematização da técnica ATTA propõe uma metodologia padronizada para o tratamento de veias tributárias varicosas e inestéticas em diversas topografiasA revisão na literatura de dados sobre o tratamento de tributárias varicosas com As preferências pessoais do paciente, a idade avançada, a condição física, a experiência do cirurgião e o efeito e a duração das medicações a serem utilizadas são fatores que devem ser observados na opção pelo regime ambulatorial ou hospitalarNessa descrição de proposta técnica padrão, sugerimos ajustes energéticos baseados na prática clínica, com embasamento fisiopatológico e teórico, pautados por recomendações da literatura sobre termoablação venosa.Por se tratar de técnica vanguardista, é imperioso que sejam realizados estudos clínicos randomizados, prospectivos e controlados para o estabelecimento da sua eficácia e segurança frente ao padrão estabelecido de tratamento.Os protocolos contidos neste estudo figuram uma sugestão de fluxo técnico, não propondo uma limitação para sua execução. A decisão final cabe ao médico responsável pela condução dos casos.laser, além dos troncos venosos, para toda veia passível de ser puncionada, de qualquer calibre, insuficientes ou inestéticas, sob intervenção minimamente invasiva.A técnica ATTA é proposta como uma ferramenta para o tratamento da DVC e das veias inestéticas, factível em ambiente ambulatorial, sugerindo possíveis expansões para as aplicações do A padronização apropriada, levando a execução sistematizada da técnica, pode abreviar a curva de aprendizagem, favorecendo a obtenção de resultados lineares e reprodutíveis.


Le programme ghanéen de lutte contre les maladies tropicales négligées visait à sensibiliser la population aux géohelminthiases et à atteindre une couverture de 100 % de la chimiothérapie préventive (CTP) d'ici 2020. Cette étude vise à déterminer les facteurs associés au niveau de connaissances des enfants d’âge scolaire et à décrire leurs perceptions à Krachi East Municipal au Ghana.Il s'agissait d'une étude transversale à collecte quantitative et dans les ménages, effectuée en juillet-août 2020. Les enfants de 7-14 ans et leurs tuteurs, consentant librement à participer à l’étude, ont été sélectionnés selon un échantillonnage stratifié à deux degrés. Ainsi, 5 communautés rurales et 3 communautés urbaines ont été sélectionnées par échantillonnage aléatoire simple. Puis, un échantillonnage systématique a été appliqué pour sélectionner les enfants et leurs tuteurs dans les ménages. Les statistiques descriptives ont concerné individuellement les variables quantitatives et qualitatives. Une régression logistique binaire uni et multivariée a été réalisée pour déterminer les facteurs associés au niveau de connaissances des enfants, considérant un niveau de signification de 5 %.352 enfants et 352 tuteurs provenant principalement de Dambai  ont été interrogés. L’âge médian des enfants était de 11 (IIQ : 9-12) ans et les enfants étaient âgés de 7 à 14 ans. La majorité des enfants étaient de sexe masculin , et les tuteurs de sexe féminin . Les tuteurs avaient un âge compris entre 15 et 74 ans, avec un âge médian de 36 (IIQ : 30-45) ans. Ils étaient le plus souvent mariés . La plupart des enfants ont perçu un bénéfice associé à la CTP . La proportion d'enfants percevant un risque associé à la CTP ne différait pas significativement de celle des enfants n'en percevant pas . Pour les élèves, les enseignants étaient leur principale source d'information sur les vers intestinaux . La majorité d'entre eux percevait un soutien de leurs enseignants vis-à-vis de la CTP . La proportion d'enfants ne connaissant pas les modes de transmission et les moyens de prévention des vers était respectivement de 41,48 % et de 33,24 %. Globalement, 115 enfants  ne connaissaient pas les vers intestinaux. Après cumul des scores de connaissances et classification, les enfants avaient en général une mauvaise connaissance des géohelminthiases et de la CTP . La bonne connaissance était associée au groupe ethnique , à l’âge de l'enfant  et au sexe des tuteurs  dans le modèle ajusté.Les plus jeunes enfants et les tuteurs hommes semblent avoir une faible connaissance des vers intestinaux et de la CTP et doivent bénéficier d'une plus grande attention en matière d’éducation sanitaire. Worldwide, soil-transmitted helminthiases (STH) affect about 24% of populations living in subtropical and tropical areas, for instance, Sub-Saharan Africa . With a In addition to health education, better access to adequate sanitation and case management, the World Health Organization (WHO) has recommended since 2002 preventive chemotherapy (PCT) to control neglected tropical diseases such as STH in endemic settings , 17, 19.Despite the regular campaigns since 2007 and sustained efforts, STH are still endemic in Ghana, needing at least an annual PCT using an anthelminthic drug . This faIn Ghana, communities near the Volta Lake – such as Krachi East Municipal – are often endemic for intestinal worms . Therefo2 and is bordered to the west by Volta Lake. Its health system is organized into 7 subdistricts . The 20 largest communities among these 7 subdistricts, representing at least 54.26% in terms of population, were considered for this study . Most participants were attending school (99.43%) and have already studied intestinal worms, their contamination routes, and preventive measures. It is not surprising they knew more than the younger children. As a result, the Ghana NTD programme should consider specific actions during the PCT to raise younger children's awareness of STH transmission and/or prevention. In addition, children whose caregivers were females were likely to have good knowledge. It is so because females frequently go to the hospital for them and their infants, benefitting from education from health workers. If females’ knowledge has to be reinforced, males should be targeted for specific health education concerning STH, its contamination routes and preventive measures.Given the importance of negative beliefs regarding the preventive chemotherapy benefits, as well as children's low knowledge, important recommendations can be formulated. As the intervention is school-based, health staff should train the teachers to improve their understanding of the preventive chemotherapy. The health and education staffs should collaborate in educating the children – especially the youngest – on STH prevention and transmission through dedicated activities. The staffs must target the communities to engage male caregivers in issues related to the preventive chemotherapy against soil-transmitted helminthiases. With the Ghana Neglected Tropical Diseases Programme, the health and education staff should improve the education through radio stations and community information centres to better engage non-schooling children.To the best of our knowledge, this study is the first to evaluate the perceptions and knowledge of school-age children regarding STH prevention and transmission in Ghana. Raising children's awareness of STH was a key objective in the latest strategic plan of the Ghana NTD programme. The perceptions and the level of knowledge were estimated in this study, results that will allow adjusting the intervention based on the factors determined. A key limitation is that the study was done a year after the intervention was done (2019); then the knowledge and perceptions may have changed with time. The present study was a cross-sectional study, such that inferences on causality cannot be made. Although the biggest city (Dambai) was selected, the 20 largest communities represented 54.26% of the municipality's population from which the sample was done. This may not be representative enough of the overall situation. Also a complete evaluation of caregivers’ socioeconomic status was not done, while it would have improved the interpretation of the results. Finally, the study enrolled only two non-schooling children; hence the factors associated with STH/PCT knowledge may not be valid for those children.Since 2008 at last, the Ghana Neglected Tropical Diseases Programme has implemented preventive chemotherapy to control soil-transmitted helminthiases once a year. The knowledge of school-age children on STH and the PCT intervention is key to getting 100% coverage. Unfortunately, their knowledge is poor in general. The programme should intensify health education targeting male caregivers and younger children during the PCT and at any time to raise their awareness on the subject. This study gives baseline information on school-age children's knowledge for the Ghana NTD programme to take further actions.NTD: Neglected tropical diseases PCT: Preventive chemotherapy STH: Soil-transmitted helminthiasis MDA: Mass drug administrationThe initial study was funded by the Special Programme for Research and Training on Tropical Diseases (TDR/WHO). The funder had no role in the design, conduct, data analysis of this study, and decision to submit the manuscript.The authors declare that they have no competing interests.JCRPO designed the study, acquired, analyzed the data, and drafted the manuscript. JWJ and DT contributed substantially to interpreting the data, drafting, and critically reviewing the manuscript. MN and MBB contributed to the review of the draft manuscripts. All authors read and approved the final manuscript.


Although the pathophysiology of coagulopathy associated with the 2019 coronavirus disease (COVID-19) is not well known, occurrence of pulmonary embolism (PE) is frequently observed. However, few cases have been described in the literature in which patients who had asymptomatic COVID-19, with no risk factors for venous thromboembolism (VTE), presented extensive acute PE. We report the case of a patient with asymptomatic COVID-19, complicated by deep vein thrombosis and later by extensive acute PE, suggesting that these conditions should be systematically considered, even in asymptomatic COVID-19 patients with no known risk factors for VTE. The coronavirus 2019 disease (COVID-19) pandemic, caused by the severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2), has provoked major difficulties for health systems because of the complete lack of knowledge about the disease, from its etiopathogenesis and complications to its treatment.In this case report, we describe a patient who was suspected of having oligosymptomatic COVID-19 and had no known risk factors for VTE, who developed deep venous thrombosis (DVT) and then progressed to extensive acute PE. This case suggests that these conditions should possibly be considered systematically, even in oligosymptomatic patients without known risk factors for VTE. This study was duly approved by the Research Ethics Committee .The patient was a 57-year-old male with no history of systemic arterial hypertension, diabetes mellitus, or other comorbidities, who sought care at the emergency room complaining of mild dyspnea and persistent edema of the right lower limb. He reported that the edema had had onset approximately 1 month previously, he had applied local compression and ice, and had concurrently had fever with shivering for 3 consecutive days. He was free from fever when examined and said he had not had coughing, headaches, or anosmia. He stated that he did not smoke or drink and had had no surgery recently.2. Blood pressure was 120×70 mmHg, heart rate was 90 bpm, and respiratory rate was 20 irpm, with 98% oxygen saturation in room air. Respiratory and cardiac auscultation findings were normal. The right lower limb had edema (++/4+), without muscle clubbing, and pulses were palpable bilaterally. Laboratory test results included a 12,150 white blood count, without left shift, 41% hematocrit, normal CK-MB, and electrolytes, urea, and creatinine were all within normal limits.On physical examination, the patient was in good general health, free from fever, and dyspneic in room air. His body mass index was 27.78 kg/mEchocardiogram, electrocardiogram, and chest X-ray were all unremarkable. Color Doppler ultrasonography of the lower limbs was conducted to investigate the etiology of the edema, showing the right popliteal and soleus veins with signs of acute venous thrombosis . D-dimer (DD) and C-reactive protein (CRP) tests were not available at that time. In order to try to explain the dyspnea, computed tomography angiography of the chest (CTA) was conducted, which found no signs of pneumonia, but did show thrombus in the pulmonary artery bilaterally  with areAfter conducting an evaluation of the risks and benefits, in terms of the patient’s age and preexisting diseases, thrombolytic treatment was initiated with intravenous Alteplase, with an initial dose of 10 mg diluted in 10 mL of 0.9% saline via continuous infusion for 5 minutes, followed by 90 mg diluted in 90 mL of 0.9% saline for 2 hours intravenously. The patient remained stable throughout, with no hemodynamic instability and no complications related to use of the fibrinolytic agent. After completing administration of the Alteplase, it was observed that the dyspnea had improved. A repeat chest CTA was performed , 9 hoursWhile still in hospital, the patient was kept on rigorous hemodynamic monitoring and 48 hours after admission he was put on dual antiaggregation with acetylsalicylic acid 100 mg/day and clopidogrel 75 mg/day, which was had not been initiated earlier because of the risk of bleeding after use of the fibrinolytic. The patient was discharged after 6 days in hospital since it was decided not to keep him in hospital longer because of the risk of SARS-CoV-2 re-infection and because beds were needed for patients in critical conditions. Clinics run by the Brazilian National Health Service (SUS - Sistema Único de Saúde) were suspended indefinitely and so it was not possible to monitor the possible in outpatients follow-up. However, he was instructed to maintain dual antiaggregation and return to the emergency room if he noticed any warning signs or clinical deterioration.The case described highlights the risk of thromboembolic complications in patients diagnosed with COVID-19, even its oligosymptomatic form, and the need to remain alert to this possibility. In the case described, investigation of PE was obligatory since the patient exhibited classic signs and symptoms of DVT combined with dyspnea. The Wells score can be used to estimate risk in patients with suspected DVT and/or PE and to help guide the choice of tests and examinations in each case.4At public services, such as the hospital at which this case was seen, the unavailability of certain tests, such as DD and CRP, can limit the ability to determine the severity and prognosis of the systemic inflammation caused by COVID-19. However, in the case described, CTA of the chest enabled the PE to be diagnosed and treatment initiated before the patient progressed to hemodynamic instability or death. Moreover, the rapid test for COVID-19 indicated that infection by SARS-CoV-2 was a possible etiology of this complication.With regard to treatment, since SARS-CoV-2 infection is a new disease, for which there is not yet any treatment with proven efficacy, in the case described, the decision was taken to only treat the PE to prevent progression or relapse. In order to facilitate the decision on the best treatment to choose, patients should be assessed for the severity of the event. The score mentioned in the 2019 European Society of Cardiology guidelines is the PE severity index (PESI).The Covid-19 pandemic has generated new interest in fibrinolytic agents and their possible benefits for treatment of patients with PE as a complication of SARS-CoV-2 infection.In the case described, the medical team decided to initiate treatment with Alteplase despite the patient being hemodynamically stable for the following reasons. First, because COVID-19 is a new disease that can cause unpredictable morbid outcomes, which is why the team targeted rapid resolution of the PE. The second reason was that CTA showed that the patient had extensive PE bilaterally, for which anticoagulation would not have been as effective as a fibrinolytic to resolve the thrombi. Finally, the patient had low socioeconomic status and a low educational level, so there was no guarantee that he would continue treatment with an anticoagulant at home. For these reasons, after careful evaluation of the risks and benefits, the decision was taken to use the antifibrinolytic agent, with rigorous monitoring of the patient in a hospital setting.After a case of PE, patients are at high risk of recurrence if continuous anticoagulation is not maintained. The American College of Chest Physicians-Few cases have been described in the literature of patients who had oligosymptomatic COVID-19 and no known risk factor for thromboembolic disease and then exhibited extensive acute PE.7 A pandemia da doença do coronavírus 2019 (COVID-19), causada pelo coronavírus 2 da síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV-2), tem provocado grande dificuldade ao sistema de saúde frente à ausência de conhecimento completo da doença, desde a sua etiopatogenia e complicações até o seu tratamentoNeste relato de caso, descrevemos um paciente com suspeita de ter tido COVID-19 oligossintomática, sem fatores de risco conhecidos para TEV, que evoluiu com quadro de trombose venosa profunda (TVP) e, posteriormente, EP aguda extensa. Isso sugeriu a possibilidade de que esses quadros devam ser pensados de forma sistemática, mesmo em pacientes oligossintomáticos e sem fatores de risco conhecidos para TEV. Este estudo foi devidamente avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa .Um paciente do sexo masculino, com 57 anos de idade, sem história de hipertensão arterial sistêmica, diabetes melito ou outras comorbidades, procurou atendimento no pronto-socorro com queixa de dispneia leve e edema do membro inferior direito persistente. Relatou que o edema iniciou há aproximadamente 1 mês, tendo feito uso de compressas de gelo no local, e foi acompanhado de febre com calafrios por 3 dias consecutivos. O paciente estava afebril no momento do exame e negava história de tosse, cefaleia ou anosmia. Negava tabagismo, etilismo ou quaisquer cirurgias recentes.2. A pressão arterial era 120×70 mmHg, a frequência cardíaca, de 90 bpm, a frequência respiratória, de 20 irpm e saturação de oxigênio, de 98% em ar ambiente. As auscultas respiratória e cardíaca estavam normais. O membro inferior direito apresentava edema (++/4+), sem empastamento muscular, e os pulsos eram palpáveis bilateralmente. Os exames laboratoriais solicitados apresentaram leucócitos 12.150 sem desvio para esquerda, hematócrito de 41%, CK-MB normal e eletrólitos, ureia e creatinina dentro dos padrões de normalidade.Ao exame físico, o paciente apresentava bom estado geral, afebril, acianótico, dispneico em ar ambiente, e o seu índice de massa corpórea era de 27,78 kg/mO ecocardiograma, o eletrocardiograma e a radiografia de tórax não apresentaram alterações. Foi realizado eco-Doppler colorido de membros inferiores para elucidar a etiologia do edema, que evidenciou veia poplítea e solear direitas com sinais de trombose venosa aguda . Os exames D-dímero (DD) e proteína C-reativa (PCR) não estavam disponíveis naquele momento. Diante disso, para elucidar a etiologia da dispneia, foi realizada angiotomografia computadorizada de tórax (ATC), que não evidenciou sinais de pneumonia, mas identificou presença de trombo em artéria pulmonar bilateralmente  com áreaApós avaliar o risco e o benefício em função da idade e doenças preexistentes, foi iniciada terapia trombolítica com Alteplase endovenosa, na dose inicial de 10 mg diluídos em 10 mL de soro fisiológico a 0,9% em infusão contínua por 5 minutos, seguidos de 90 mg diluídos em 90 mL de soro fisiológico a 0,9% venoso por 2 horas. O paciente permaneceu estável todo o tempo e sem instabilidade hemodinâmica, sem apresentar complicações devido ao uso do fibrinolítico. Ao final da administração de Alteplase, observou-se melhora da dispneia. Foi realizada uma nova ATC de tórax , 9 horasAinda em vigência hospitalar, foi realizada uma monitorização hemodinâmica rigorosa do paciente, e, após 48 horas de internação, empregou-se dupla antiagregação com ácido acetilsalicílico 100 mg/dia e clopidogrel 75 mg/dia, não sendo iniciada antes devido ao risco de sangramento após o uso do fibrinolítico. O paciente recebeu alta após 6 dias de internação, pois, devido ao risco de reinfecção por SARS-CoV-2 e à necessidade de disponibilidade de leito para pacientes em estado grave, optou-se por não manter o paciente internado por período mais prolongado. Os ambulatórios oferecidos pelo Sistema Único de Saúde estavam suspensos por tempo indeterminado, e, por essa razão, não foi possível realizar o acompanhamento ambulatorial do paciente. No entanto, ele foi orientado a manter a dupla antiagregação e a retornar ao pronto-socorro caso apresentasse algum sinal de alarme ou piora clínica.O caso relatado destaca o risco de complicações tromboembolíticas em pacientes com diagnóstico de COVID-19, mesmo na sua forma oligossintomática, e a necessidade de ficar atento com esta possibilidade. No caso relatado, pelo fato de o paciente ter apresentado sinais e sintomas clássicos de TVP junto à dispneia, a investigação de EP era obrigatória. O escore de Wells pode ser usado para estimar o risco para pacientes com suspeita de TVP e EP e para ajudar no direcionamento referente aos exames a serem realizados em cada casoEm serviços públicos, hospitais como o do relato deste caso, a indisponibilidade de alguns exames, como o DD e o PCR, pode ser uma limitação para esclarecer a gravidade e o prognóstico do quadro de inflamação sistêmica causada pela COVID-19. Contudo, no caso relatado, a realização de ATC de tórax permitiu que o diagnóstico de EP fosse feito e que o tratamento fosse iniciado antes que o paciente evoluísse para uma instabilidade hemodinâmica ou óbito. Além disso, o teste rápido para a COVID-19 realizado indicou a infecção pelo SARS-CoV-2 como possível etiologia dessa complicação.No que diz respeito ao tratamento, como a infecção pelo SARS-CoV-2 é uma doença nova, para a qual ainda não existe um tratamento comprovadamente eficaz, no caso em questão optou-se em tratar somente a EP a fim de evitar a progressão ou recidiva do quadro. Para auxiliar na decisão de qual o melhor tratamento a ser realizado, os pacientes devem ser avaliados quanto a gravidade do evento. O escore mencionado pela diretriz da Sociedade Europeia de Cardiologia de 2019 é o índice de gravidade da EP (PESI)2. O uso desses agentes se justificaria pela reação de inflamação intensa e grande aumento de citocinas que ocorre na COVID-19, que leva à deposição de fibrina nos espaços aéreos e pulmonares, sendo um fator de gravidade no curso da doençaA pandemia da COVID-19 gerou um novo interesse em fibrinolíticos e seus possíveis benefícios no tratamento de pacientes com EP como complicação da infecção pelo SARS-CoV-2No caso relatado, mesmo o paciente estando estável hemodinamicamente, a equipe médica optou por iniciar o tratamento com Alteplase pelos seguintes motivos: em primeiro lugar, a COVID-19 é uma doença nova e pode apresentar desfechos imprevisíveis e mórbidos, por isso preconizou-se pela resolução rápida da EP. O segundo motivo foi que o paciente apresentou na ATC uma EP extensa bilateralmente, para a qual o anticoagulante não seria tão eficiente quanto o fibrinolítico para a resolução dos trombos. Por fim, o paciente apresentava baixo nível socioeconômico e baixa escolaridade, não garantindo a continuidade do tratamento com anticoagulante em domicílio. Por esses motivos, após avaliação criteriosa dos riscos e benefícios, o uso do antifibrinolítico foi preconizado, sendo realizada monitorização rigorosa do paciente em vigência hospitalar.Após um quadro de EP, os pacientes correm alto risco de recorrência caso não seja feita anticoagulação contínua. A diretriz do Colégio Americano de Médicos Torácicos-Poucos casos de pacientes que tiveram COVID-19 oligossintomática, sem nenhum fator de risco conhecido para doença tromboembólica e que apresentaram EP aguda extensa foram descritos na literatura7


Varicose veins have become more common over recent years and in the most serious cases surgical treatment is necessary to resolve patients’ clinical status. Despite their importance, there are no epidemiological studies that cover the whole of Brazil, showing how surgery to correct varicose veins conducted by the Unified Health System (SUS) is distributed in the country.To describe the ecological profile of surgical treatment to correct varicose veins in Brazil from 2010 to 2020.This is a descriptive-analytical study of data obtained from the SUS Hospital Information System. These data were tabulated and categorized by state, region, type of procedure, and year. BioEstat 5.3 was used to conduct chi-square statistical tests with a 95% confidence interval and significance cutoff of p <0.05.From 2010 to 2020, 755,752 surgical operations to treat varicose veins were conducted; 292,538 were unilateral (38.71%) and 463,214 (61.29%) were bilateral. Of these, 418,791 (55.41%) procedures were performed in the Southeast region, followed by 180,689 (23.91%) in the South region. A total of 40 deaths were registered in connection with these procedures during the period, 26 of which (65%) were associated with bilateral surgery and the majority of which occurred in the Southeast (24 deaths).It was observed that the majority of procedures are performed in the Southeast and South regions, and that bilateral elective surgery is the most prevalent. Varicose veins manifest as dysfunctional turgid and tortuous veins that primarily involve the lower limbs.-Development of varicose veins is a sign of chronic venous disease (CVD), which is classified according to the involvement and severity of venous insufficiency, in addition to symptoms such as localized burning sensation, pain, tingling, and irritation.4In mild cases, conservative treatment can be used, with drugs, lifestyle changes, and compressive elastic bandages and elastic stockings to facilitate venous return.Thermal ablation functions by destroying dysfunctional veins using heat, of which methods using lasers or radio frequency are the most common. In turn, sclerotherapy with polidocanol foam uses a detergent action to damage the endothelium of involved veins. Finally, there is conventional surgery, which encompasses internal or external saphenectomy, saphenofemoral ligation, and phlebectomy for removal of involved vessels.,3,Surgical procedures are indicated in patients who are classified as C2 or higher on a scale based on clinical, etiologic, anatomic, and pathological features (CEAP). Patients for whom surgical procedures are indicated may have lower limb edema, turgid superficial veins, ochrodermatitis, and healed or active ulcers.7Surgery is based on saphenectomies, saphenofemoral ligation, and phlebectomies, which may be bilateral or unilateral. These procedures consist of marking varicose veins followed by making small incisions in the patient’s limbs that enable ligature of larger veins before exeresis of dysfunctional branches, which can be performed with hooks or illuminated instruments.,Varicose vein surgery is performed by vascular surgeons and must be conducted at a specialist center with specific instruments, equipment, and materials.9,5,11,Despite the epidemiological importance of knowledge about the distribution of this disease, few studies have analyzed the profile of varicose vein surgeries, particularly in Brazil,1,This study is defined as an ecological study, i.e., it is an aggregate study observing an entire population, not just individuals,13The data collected were classified as unilateral surgical varicose vein treatments (0406020566), performed on one lower limb only, or bilateral treatments (0406020574), performed on both lower limbs, as classified by the database employed. Data were also tabulated and categorized by region, state, year, mortality, and type of procedure.To illustrate the incidence of procedures in Brazil, a map of the country’s states was constructed using TabWin v4.15, available on an on-line platform maintained by the SUS IT Department (DATASUS). The coefficient of incidence was distributed by equal frequencies and calculated by dividing the absolute number of procedures in each state or the Federal District by the population resident in that state or district, obtained from population estimates provided by DATASUS, and then multiplied by 10,000.,BioEstat 5.3 was used to perform the chi-square statistical test of adherence, used in analytical and descriptive studies. It was used to analyze the statistical relationships between the regions of Brazil and between the types of procedure performed, adopting a 95% confidence interval and a cutoff for significance of p <0.05.14From 2010 to 2020, the SUS performed 755,752 varicose vein treatment surgeries, 292,538 of which were unilateral (38.71%) and 463,214 (61.29%) were bilateral. By region, 418,791 (55.41%) procedures were performed in the Southeast, followed by 180,689 (23.91%) in the South, 90,868 (12.02%) in the Northeast, and 24,660 in the North .By year, the largest number of surgical interventions for varicose veins was in 2014, when 79,212 (12.23%) procedures were conducted, while 2020 was the year with the smallest number of these treatments, with a total of 27,380 (4.22%) cases .Total mortality  related A majority of the procedures were elective, accounting for 699,797 (92.59%) surgeries, 266,140 (90.97%) of the unilateral procedures and 433,657 (93.61%) of the bilateral surgeries. The Southeast region had the highest proportion of elective procedures as a proportion of all surgeries (94.61%), while this proportion was lowest in the North, with 88.25% of procedures conducted on an elective basis .,Varicose vein surgery is conducted in all regions of Brazil, since it is provided by the SUS at major hospitals and others with the capacity to perform the procedure according to its principals and guidelines.9-11,16,The largest numbers of varicose vein surgeries performed during the last 10 years were in the Southeast, the South, and the Northeast regions. The North region contributed little to the numbers, with a little more than 24 thousand procedures, equivalent to 3.26% of cases. In contrast, the Southeast was responsible for 55.41% of the procedures. This constitutes powerful evidence of the access difficulties and the lack of specialist services, primarily in regions far from the country’s metropolitan centers, as in the states in North Brazil. This is possibly because of greater concentrations of specialist physicians in the same regions in which there is greater availability of medium and high complexity services. A target has been set of 2.5 physicians per 1,000 inhabitants, but, in the states of Rio de Janeiro and São Paulo, there are approximately 4.44 and 3.31 physicians per 1,000 inhabitants, respectively. In contrast, few states in the North are close to achieving the minimum level, according to the Federal Medical Council .14Analysis of extent of surgery, unilateral or bilateral, showed that bilateral surgery was more common in all of the regions except the South, where unilateral surgery accounted for 64.68% of the operations performed. This finding corroborates observations reported by Defty et al.,-With regard to the years in which procedures were performed, it was observed that 2014 had the largest number and 2020 the smallest, with a constant decline from 2015 onwards. It is therefore inferred that after 2014 the rate of surgical procedures has been falling because of implementation of alternative treatments for varicose veins on the SUS, such as sclerotherapy with polidocanol foam. For technical, administrative, and structural reasons, it is believed that sclerotherapy has been gaining traction for varicose veins repair, primarily for more advanced cases, because of its cost-benefit ratio, as shown in recent studies.19,Sclerotherapy with polidocanol foam is a simple procedure that is performed with ultrasound guidance and can be used in the superficial and deep veins of the lower limbs, in separate sessions for analysis of progression and administration of the foam.19In a study by Ramussen et al.,,With relation to the comparative duration of each procedure, it has been observed that sclerotherapy can be performed in a few minutes, from locating the varicose veins with ultrasound to administration of the foam,20,As a result of the pandemic caused by the SARS-CoV-2 virus, there was a general reduction in the numbers of non-emergency surgical procedures performed in 2020.24,Another important point to highlight is the mortality associated with the procedure, with 40 deaths during the period from 2010 to 2020, constituting a mortality rate of 5.3 deaths per 100 thousand procedures. Mortality was low in all regions, with differences between numbers primarily linked to the disparities in the numbers of varicose vein surgeries performed in different regions, with higher mortality in the Northeast (9.93/100 thousand) and Mid-West (7.37/100 thousand), linked to distribution of vascular services and surgeons around the country.11A study by Kim et al.Additionally, with regard to type of procedure, elective surgery was most prevalent in all regions, since these are procedures that are scheduled and provided by the SUS. This is because even when patients have venous insufficiency and ulcers they are not classified as urgent, so they are defined as qualifying for elective procedures.,The principal limitation of this study is the underreporting that is part of all study designs based on secondary databases, particularly with relation to remote regions far from the large capitals, where there is undoubtedly hidden demand because of the lack of specialist medical care, meaning that cases cannot be reported and care voids occur. Another source of underreporting bias is procedures conducted via private healthcare, which are not registered on the database used in this study. As such, the results obtained may not reflect the situation in this population which, in general, has different socioeconomic and cultural status to the population cared for by the public healthcare network.1Additionally, the possibility of incorrect classifications should also be acknowledged, particularly with relation to varicose vein surgery listed as cause of deaths that could have actually been caused by procedures or actions that are unrelated to surgery for varicose veins. Another limitation present during the study is the absence of data on non-esthetic sclerotherapy on the DATASUS database, limiting the possibilities for cross-referencing of data and correlation with outpatients phlebectomy.This study aimed to trace the profile of surgery for treatment of varicose veins, recording its characteristics and the regions where it is performed, demonstrating relationships between several different factors and surgery for varicose veins and possible reasons for the reduction in its use over time and also the characteristics of the technique employed.In this study, it was observed that the great majority of varicose vein surgeries are bilateral, elective, and concentrated in the South, and Southeast regions. It is inferred that implementation of more accessible alternative treatments, such as sclerotherapy, may explain the gradual reduction in surgical procedures over the years. As varizes se manifestam por veias disfuncionais túrgidas e tortuosas que acometem principalmente os membros inferiores-O desenvolvimento de varizes é um sinal de doença venosa crônica (DVC), a qual é classificada de acordo com o acometimento e gravidade da insuficiência venosa, além de sintomas como queimação, dor, formigamento e irritação localizados4Em casos leves, pode ser utilizado o tratamento conservador, com fármacos, mudanças de estilo de vida, ataduras elásticas compressivas e meias elásticas para favorecer o retorno venosolaser e a radiofrequência seus principais representantes. Já a escleroterapia com espuma de polidocanol traz a ação detergente para danificar o endotélio das veias envolvidas. Por fim, há a cirurgia convencional, a qual engloba a safenectomia interna ou externa, a crossectomia e a flebectomia para retirada dos vasos acometidosA termoablação tem a função de destruir as veias disfuncionais usando calor, sendo o ,3,O procedimento cirúrgico é indicado em pacientes que apresentam a classe C2 ou superior da classificação baseada em aspectos clínicos, etiológicos, anatômicos e patológicos (CEAP). Os pacientes indicados ao procedimento cirúrgico podem apresentar edema de membros inferiores, turgescência das veias superficiais, dermatite ocre e úlceras cicatrizadas ou ativas7A cirurgia se baseia na realização de safenectomias, crossectomias e flebectomias, que podem ser tanto bilaterais quanto unilaterais. Consiste na marcação das varizes com posterior realização de pequenas incisões nos membros do paciente que possibilitem a ligadura das veias maiores para a posterior exérese das suas ramificações disfuncionais, podendo ser realizada com ganchos ou instrumentos iluminados,As cirurgias de varizes são realizadas por cirurgiões vasculares e necessitam de um serviço especializado subjacente, com instrumentos, equipamentos e materiais específicos9,5,11,Apesar da importância epidemiológica de se conhecer a distribuição dessa doença, há poucos estudos analisando o perfil das cirurgias de varizes, principalmente no Brasil1,on-line do Sistema Único de Saúde (SUS).Este estudo caracteriza-se como um estudo ecológico, ou seja, é um estudo agregado que observa populações como um todo, e não apenas o indivíduo13As informações colhidas foram agrupadas em tratamento cirúrgico de varizes unilateral (0406020566), realizado em apenas um membro inferior, e bilateral (0406020574), realizado em ambos os membros, conforme a classificação presente na base de dados utilizada. Ademais, os dados foram tabelados e categorizados de acordo com região, estado, ano, mortalidade e caráter do procedimento.on-line do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde. O coeficiente de incidência foi distribuído por frequências iguais e calculado a partir da divisão do número absoluto de procedimentos em cada unidade federativa pela população residente de cada estado, obtido das estimativas populacionais disponibilizadas pelo Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), posteriormente multiplicado por 10.000.Para ilustrar a incidência do procedimento no país, foi construído um mapa dos estados brasileiros no programa TabWin v4.15, disponível na plataforma ,O programa BioEstat 5.3 foi utilizado para a realização do teste estatístico de qui-quadrado de aderência, utilizado em trabalhos analíticos e descritivos. Ele foi empregado para avaliar a relação estatística entre as regiões do Brasil e entre os tipos de procedimento realizados, sendo adotado o intervalo de confiança de 95% e o valor significativo de p <0,0514No período de 2010 a 2020, pelo SUS, foram realizadas 755.752 cirurgias para o tratamento de varizes, sendo 292.538 unilaterais  e 463.214  bilaterais. Conforme as regiões, o Sudeste foi responsável por 418.791  dos procedimentos, seguido pelo Sul, com 180.689 , e Nordeste, com 90.868 . O Norte contribuiu com 24.660 cirurgias .No que tange ao ano de realização do procedimento, 2014 foi responsável pelo maior número de intervenções cirúrgicas para varizes, com 79.212 ; já 2020 foi o ano em que esse tratamento foi menos empregado, totalizando 27.380  casos .Em relação à mortalidade , foram rSobre o caráter do procedimento, as cirurgias eletivas foram maioria, representando 699.797  do total, sendo 266.140  das unilaterais e 433.657  das bilaterais. A região Sudeste foi responsável pela maior porcentagem de cirurgias eletivas  em relação ao total, enquanto o Norte apresentou a menor porcentagem, com 88,25% de procedimentos realizados em caráter eletivo .,A cirurgia de varizes é realizada em todas as regiões do país, sendo um procedimento disponibilizado pelo SUS nos principais hospitais regionais e naqueles com capacidade para a realização desse serviço, seguindo seus princípios e diretrizes9-11,15-As regiões com maior número de cirurgias de varizes realizadas nos últimos 10 anos foram o Sudeste, o Sul e o Nordeste. O Norte pouco contribuiu para o quantitativo dos casos, devido aos pouco mais de 24 mil procedimentos, equivalendo a 3,26% dos casos. Por outro lado, o Sudeste foi responsável por 55,41% dos procedimentos realizados. Isso demonstra fortes indícios da dificuldade de acesso e do próprio serviço especializado, principalmente em regiões mais distantes dos centros metropolitanos do país, como nos estados do Norte. Tal fato decorre possivelmente também pela maior concentração de médicos especializados nas mesmas regiões onde os serviços de média e alta complexidade estão mais disponíveis. A meta estipulada é de 2,5 médicos por 1.000 habitantes, mas, nos estados do Rio de Janeiro e São Paulo, são encontrados aproximadamente 4,44 e 3,31 médicos por 1.000 habitantes, respectivamente. Nos estados do Norte, entretanto, poucos estão próximos de alcançar o mínimo, segundo o Conselho Federal de Medicina (CFM)14Ao verificar o tipo de cirurgia, unilateral ou bilateral, constatou-se que, em todas as regiões, a cirurgia bilateral foi a mais realizada, exceto na região Sul, na qual a cirurgia unilateral representou 64,68% das operações realizadas. O achado corrobora o estudo de Defty et al.-Em relação ao período da realização do procedimento, nota-se que os anos de 2014 e 2020 apresentaram maior e menor número de execução do procedimento, respectivamente, com constante queda a partir de 2015. Assim, infere-se que, a partir do ano de 2014 a realização do procedimento cirúrgico tem diminuído, devido à implementação de tratamentos alternativos para a cirurgia de varizes no SUS, como a escleroterapia com espuma de polidocanol. Tanto por questões técnicas e administrativas quanto estruturais, acredita-se que a escleroterapia tem ganhado espaço no âmbito de correção de varizes, principalmente nos casos mais avançados, devido ao seu custo-benefício, como evidenciado em estudos recentes19,A escleroterapia com espuma de polidocanol é um procedimento simples, guiado por ultrassonografia das veias superficiais e profundas dos membros inferiores, realizadas em sessões separadas para a avaliação da evolução e aplicação da espuma19No estudo de Ramussen et al.,Em relação à comparação da duração da realização de cada procedimento, foi observado que a escleroterapia pode ser realizada em poucos minutos, desde a localização das veias varicosas com o ultrassom e a aplicação da espuma20,Em 2020, devido à pandemia causada pelo vírus SARS-CoV-2, houve um decréscimo geral na realização de procedimentos cirúrgicos não emergenciais24,Outro ponto importante a ser ressaltado é a mortalidade pelo procedimento, com 40 mortes datadas no período de 2010 a 2020, configurando uma taxa de mortalidade de 5,3 mortes por 100 mil procedimentos. A mortalidade se demostra baixa em todas as regiões, com diferenças entre seus valores relacionadas principalmente com a disparidade na quantidade da realização da cirurgia de varizes entre as regiões, com maior mortalidade no Nordeste  e Centro-Oeste , relacionada com a distribuição do serviço e cirurgiões vasculares pelo país11O estudo de Kim et al.Além disso, sobre o caráter do procedimento, em todas as regiões a maior prevalência foi de cirurgias eletivas, pois são procedimentos cadastrados e ofertados pelo SUS. Isso se deve ao fato de que nem mesmo a insuficiência venosa com presença de úlceras se caracteriza como urgência, sendo classificada como passível de procedimento eletivo,A principal limitação do presente trabalho é a subnotificação presente em todos os desenhos de estudos com base em banco de dados secundários, principalmente nas regiões remotas e distantes das grandes capitais, onde há certamente uma demanda reprimida pela ausência de assistência médica especializada e que, portanto, não há como notificar, criando uma lacuna assistencial. Destaca-se, como viés de subinformação, os procedimentos realizados através da assistência privada, os quais não são notificados na base de dados utilizada nesta pesquisa. Dessa forma, os resultados obtidos podem não refletir os achados encontrados nessa população que, em geral, possui nível socioeconômico e cultural diferente da população assistida pela rede pública de saúde1Além disso, devem ser ressaltadas possíveis classificações errôneas, principalmente relacionadas à causa do óbito por cirurgia de varizes, pois podem ser causadas tanto por procedimentos ou ações que não estejam relacionados com a cirurgia de varizes. Outra limitação presente durante a realização do estudo foi a ausência de dados acerca da escleroterapia não estética no DATASUS, limitando possíveis cruzamentos de dados e correlações com a flebectomia ambulatorial.O estudo visou traçar o perfil da cirurgia para o tratamento de varizes, verificando suas características e região de realização, demonstrando a relação entre diversos fatores com a realização da cirurgia de varizes e verificando possíveis motivos para a redução da sua realização ao longo do tempo, bem como características de sua técnica.Neste estudo, foi possível identificar que as cirurgias de varizes são em sua grande maioria bilaterais, eletivas e concentradas nas regiões Sul e Sudeste. Infere-se que a implementação de tratamentos alternativos mais acessíveis, como a escleroterapia, justifique a diminuição gradual da realização dos procedimentos cirúrgicos ao longo dos anos.