To evaluate, through care indicators, the quality of services rendered to patients considered urgency and emergency cases at an advanced emergency care unit. We analyzed data from managerial reports of 64,891 medical visits performed in the Emergency Care Unit of the Ibirapuera Unit at Care during the period from June 1st, 2012 through May 31st, 2013. The proposed indicators for the assessment of care were rate of death in the emergency care unit; average length of stay of patients in the unit; rate of unplanned return visits; admission rate for patients screened as level 1 according to the Emergency Severity Index; rate of non-finalized medical consultations; rate of complaints; and door-to-electrocardiogram time. The rate of death in the emergency care unit was zero. Five of the 22 patients classified as Emergency Severity Index 1 (22.7%) arrived presenting cardiac arrest. All were treated with cardiopulmonary resuscitation and reestablishment of vital functions. The average length of stay of patients in the unit was 3 hours, 33 minutes, and 7 seconds. The rate of unscheduled return visits at the emergency care unit of the Ibirapuera unit was 13.64%. Rate of complaints was 2.8/1,000 patients seen during the period The model of urgency and emergency care in advanced units provides an efficient and efficaious service to patients. Both critically ill patients and those considered less complex can receive proper treatment for their needs. One of the greatest difficulties for the healthcare manager is to objectively assess the quality of care given. In the work routine, the care team is focused on the best care possible, but the perception of quality on the part of the patients and family members may be very different from the feeling of good services delivered by the healthcare professionals. introduced the concept that it is possible to use measurements of quality from other industrial sectors in healthcare services.Berwick defined as quality criteria, data of the structure of services such as certifications of the teams, facilities, specifications of the materials used, and process indicators.Novaes and Paganini,4 was one of the first authors to try to define measurement indexes for medical care. He observed that simple measurement indexes could be related to highly complex situations  and are representative of the problem . One constant concern was defining which problems were identified in the care system and what the final objective was. The author suggested that if the manager did not know where he/she wanted to get, they would not get there. This theory perfectly demonstrates the methodology of indicators and goals used constantly at healthcare services.Donabedian defined seven attributes as support pillars that define quality in healthcare, namely, efficacy, effectiveness, efficiency, resource optimization, acceptability, legitimacy, and equity.In another study, Donabedian in order to have quality in care, the presence of a few factors is necessary, such as a high degree of professional competence, efficiency in use of resources, minimization of risks, high degree of patient satisfaction, and favorable effect on health (appropriate outcome).According to the World Health Organization,-8The concept of value is strongly connected to the concept of quality. From this perspective, it is important to discern the point of view of the one who evaluates – in this case, the patients and their family members. This evaluation of the care delivered is often more subjective than objective and may be related to personal and cultural values, subject to the influence of situations of stress and anxiety that the emergency department environment conveys to the individual.,10Within this perspective of difficulty and subjectivity in evaluating quality of healthcare systems, there is a clear concept in world literature that it is necessary to define adequate metric criteria for the evaluation, with reproducible and comparable indicators. Such measurements convey objectivity to data that could be lost in the subjectivity of personal evaluations, as to the feeling of quality in the service and care received.Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), a triage system is used according to the Emergency Severity Index scale, known at these units an ESI, proposed by Gilboy et al. and Tanabe et al.,12At the Emergency Care Units of -14By this scale, patients are classified and prioritized as per the degree of severity of the disease by means of an estimate of the number of secondary resources needed for their care. In this way, less seriously ill patients have the possibility of using fewer resources of the system, and are classified as ESI 5, while those most critically ill tend to require four or more resources of the system, and are classified as priority 1. Patients with a risk 1 classification need immediate medical care; those classified as 2 and 3 need care in up to 15 minutes; and those classified as risk 4 and 5 should be seen in up to 30 minutes.In the care model used in the advanced units, all the patients who need hospitalization are taken to HIAE – Morumbi by ambulance with a physician. The emergency cases receive initial care at the unit and are transferred as soon as they are stable enough for transport.) are also measured and managed.At the external units, the indicators in reference to institutional protocols , and sepsisThe objective of the study was to evaluate, by means of care indicators, the quality of care given to the patients considered urgency and emergency cases at an Advanced Unit of Emergency Care.i.e., between June 1st, 2012 and May 31st, 2013, were analyzed. This period was chosen for analysis, since as of May 2012, the Ibirapuera Unit was inaugurated and has operated at new facilities, and in June, 2012, the emergency care sector started to use the Hospital Management System , an electronic medical records system, in its totality. The study did not involve data from patient medical records, so it was exempt from the need for approval by the Research Ethics Committee of HIAE.The data from management reports of the 64,891 visits (encounters) at the Emergency Care Unit of the Ibirapuera Unit at HIAE during the period of one year, The mean age of the patients who used the Ibirapuera Emergency Care was 26.46 years, whereas in the pediatric population (up to 16 years), the mean age was 5.24 years, and in the adult population (over 16 years), the mean age was 41.02 years. As to sex, 53.5% of the patients were female.The Advanced Unit of Emergency Care is open for 2 hours a day with services in Internal Medicine, General Surgery, and Pediatrics. The emergency care also has orthopedic appointments, from 8:00 am to 10:00 pm, every day. The 64,891 clinical visits were distributed among Internal Medicine , General Surgery , Pediatrics , Orthopedics , and Nursing .-13At the Emergency Care Unit, the patients are selected according to the degree of severity of their complaint by means of the ESI.We defined as gauges of quality in care, some indicators that could represent efficacy, effectiveness, efficiency, resource optimization, acceptability, legitimacy, and equity, and that could be measured by means of operational data from one emergency care unit.All the data were obtained from managerial reports of the SGH.The indicators proposed for the evaluation of care were:– Death rate in the emergency: number of patients who died divided by the number of patients seen;– Mean length of stay at the unit: representing the mean, in minutes, of the time that the patients spent from the moment of arrival until hospital discharge;– Rate of unscheduled return visits: returns within a period of up to 15 days with complaints similar to those of the first visit or complaints that represent complications of the underlying disease and/or treatment proposed ;– Rate of hospitalization of ESI 1 patients: number of hospitalizations of patients considered ESI 1 in triage divided by the absolute number of patients considered at triage as ESI 1;– Rate of non-finalized medical treatments: represents the number of patients who abandoned treatment while in the waiting room , added to the number of patients who left after the beginning of medical treatment, divided by the total number of cases seen at the unit;– Rate of complaints: represents the total number of complaints via the Customer Service  made by the patients or family members, divided by the total number of cases seen during that period;– Door to electrocardiography: time spent from the patient’s arrival until the performance of the electrocardiogram on those patients with suspected AMI seen at the external unit, as per institutional protocol.i.e., with immediate need for resuscitation. The rate of death at the emergency unit was zero.Twenty-two cases were seen and the patients were classified in triage as ESI 1, Five of the 22 patients classified as ESI 1 (22.7%) arrived in a situation of cardiorespiratory arrest. All were submitted to cardiopulmonary resuscitation treatment with reestablishment of their vital signs.The mean length of stay of patients at the unit was 3 hours, 33 minutes, and 7 seconds (213 minutes) . Table 2The rate of unscheduled return medical visits was 13.64%. .Of the 22 patients initially classified in triage as ESI 1, 13 were hospitalized . For the 64,891 patients seen, the rate of hospital admission was 1.2%.Of the 64,891 patients classified in triage, 445 abandoned treatment before the end of the medical visit, which resulted in a rate of non-concluded medical visits of 0.7% .A complaint rate of 2.8/1,000 cases seen (183 complaints) during the period analyzed. Of these, 53% were in reference to delays in being seen or to reevaluation.The data from five patients diagnosed with AMI showing ST segment elevation were evaluated. The mean time for the electrocardiogram to be done was 7 minutes, and in 80% of the cases, the time was <10 minutes.All patients with these diagnoses were referred to the hemodynamics sector of HIAE, transferred under emergency conditions in an ICU ambulance.The advanced unit model of emergency care aims to decentralize medical care. The basic proposal is to put closer the consumer market and the healthcare service, facilitating access of the population to emergency care. At first analysis, the primary focus would be to provide adequate medical care to patients with less complex health problems, which correspond to ESI triage system levels 3, 4, and 5. These patients generally use few resources from the institution and even more rarely need hospital admission. With this proposal, the model presented (the Advanced Unit of the Ibirapuera Emergency Care center) fulfills its basic function very well, since 94.4% of the patients seen are ESI 3, 4, and 5.One important fact was the adaptation of the triage system to the patients seen. Analyzing the lengths of stay within the Emergency Care Unit, we observed that the patients of less complexity (ESI 4 and 5) remained shorter periods at the unit, when compared to those of greater complexity.When evaluating the absolute lengths of stay, the values seem very high for an Emergency Care Unit. It is important to note that the times are measured from the moment the patient gets the patient ticket number (before triage and registration) until the final release of the system .-14 defines five levels of complexity of care. No triage scale is infallible, and there may be incorrect allocations of patients. In our model, we observed 22 patients allocated as level 1 , but only 59.1% of these patients were hospitalized.The patient triage process, as per the ESI scale,Excessive allocation of a level immediately more severe is the result of conservative safety mechanisms in patient care in order to prevent critically ill patients from not being timely diagnosed and treated. A second point is the learning curve in the use of the scale: this scale has been used for little over one year, and in spite of the team having been trained, it may take longer to get used to the criteria.Decentralization of care plays a fundamental role in health service queues. Each year, at least 60 thousand patients did not seek Emergency Care at the Morumbi Unit of HIAE. On the other hand, decentralization expands the access of patients, since those who otherwise would not seek care at the organization , can now have a complete healthcare service near their homes.In order to absorb all the demands of the population, the Advanced Units of Emergency Care need to have a minimal structure - clinical staff and facilities - that is sufficient to meet all demands. The division of care into Adult Internal Medicine, General Surgery, Pediatrics, and Orthopedics provides great power of resolution for the needs of the patients.The patients that demanded specific care have at their disposal the possibility of calling a specialized physician for evaluation at the same advanced unit, and when necessary, there is the possibility of admission to the Morumbi Unit of HIAE.The entire process of hospital admission is performed through the advanced unit itself. The patients are allocated to observation beds under the care of the medical and nursing teams while the bureaucratic procedures are taken care of. When the hospital bed is available, the patient is transported via ambulance to HIAE, accompanied by physicians and nursing professionals.Despite the fact that most cases are related to patients of lesser complexity, the Advacend Unit of Emergency Care is prepared for urgency and emergency situations. At the time of triage, about 1% of the patients already present with life-threatening situations and need urgent or emergent medical care. If we consider the patients who progress with a worsening of risk, there are approximately one thousand patients a year with cases considered severe.According to the organizational standards, the advanced units have equipment and trained professionals required to evaluate, identify, diagnose, and initiate treatment of all the patients in life threatening situations. The mortality rate for the model presented (zero in the last year) and the high rate of success in the resuscitation procedures in cardiorespiratory arrest demonstrate that the initial care, in situations of urgency and emergency, should and can be done at advanced units. In these situations, after the patient is stabilized, he/she is immediately transferred to the Morumbi Unit of HIAE to continue treatment.The primary factor of success in emergency cases is the time elapsed until the start of adequate care, especially in AMI. In its most severe form, that is, AMI with supravanleveling ST segment, there is much evidence that delays in providing treatment with reperfusion of the obstructed coronary artery are related to increase in complications and early cardiovascular mortality.The HIAE, through its Cardiology Specialties Program, monitors each step of care of patients with chest pain. Clinical and epidemiological data as well as diagnostic procedures and medication administrations are documented, with their respective times, for the adjustment of quality goals. Thus, in addition to the “door-to-balloon” time, the period of each step of care is obtained.,16At the advanced units, one of the key times is that period spent by the patient from arrival with the typical complaint until the electrocardiographic diagnosis (door-to-electrocardiogram time). In the model used for our study, the door-to-electrocardiogram time remained within standards considered ideal in treatment (less than 10 minutes), in cases of suspected AMI.In this situation, the advanced unit plays a fundamental role in the healthcare system, bringing the population closer to appropriate medical care. In a city with serious transportation problems such as São Paulo, the time spent until the patient arrives at a hospital may be a decisive factor in the result of treatment. In this way, emergency care at an advanced unit  may guarantee a greater chance of success in the outcome.i.e., they did not await the results).Despite bringing the hospital structure closer to the patients, the advanced unit is not always capable of satisfying all the desires and needs of the population. One frequent complaint over the last few months has been related to delay in care (53% of complaints). We observed that 0.7% of the patients did not complete their medical evaluation, and abandoned the clinical visit before medical care or after the initial tests were ordered ( studied this phenomenon and found that 50% of the patients were willing to wait for up to 2 hours in an emergency care (before seeing the physician). Whereas Johnson et al. found a rate of 1.1% of patients who left the Emergency Care Unit early. The primary causes reported were waiting time for the medical visit and spontaneous resolution of the problem.Shaikh et al.Such a situation occurred due especially to the increased demand of patients and the resulting waiting lines. At the unit used as model for this study, there has already been an adjustment in the clinical staff  to balance the offer of services and the demand of the population.Another demand from the population was the continuation of the treatment proposed. In addition to providing safety to the patient, the return visit to an appropriate environment guarantees maintenance of the entire productive chain of the healthcare system. In most cases, discharge from the emergency care does not finalize the treatment, and appropriate follow-up of the patient is needed. At the Ibirapuera Advanced Unit, the rate of return visits to the emergency care within 15 days was over 10%.Some patients returned due to worsening of symptoms or changes in the clinical picture. However, many patients ended up using the emergency care as an outpatient center. This pattern of behavior is multifactoral. The identification of patients and of the causes of returns to the emergency care is fundamental for helping the patients go through the adequate follow-up, while at the same time, diminishing the demand for visits at the emergency care. assessed the unexpected returns to emergency units. The authors observed a return rate of 3.1% (within 3 days) of cases and pointed out that the primary reasons for individuals returning were a more elderly population, patients classified at triage as seriously ill, and the presence of chronic diseases. On the other hand, Goldman et al. found an unscheduled return rate of 5% (within 72 hours) in the pediatric population.Recently, Hu et al.The advanced unit works as an arm of the hospital, bringing the population to appropriate medical care. At the advanced unit, it is possible to separate the patients based on the degree of disease severity (triage); prioritize the care of the more seriously ill patients; diagnose and initiate treatment; safely transfer the patients who need hospitalization; and treat non-seriously ill patients with greater agility.The major challenges in maintenance of quality of care are to scale and to maintain the trained medical and nursing team in order to meet the needs and demands of the population. The finalization of the healthcare system is possible with outpatient follow-up , closing the healthcare system cycle.The model of urgency and emergency care of advanced units affords an efficient and efficacious management. Both seriously ill patients and less complexity cases can receive adequate treatment for their needs. Uma das maiores dificuldades do gestor de saúde é aferir a qualidade do serviço prestado de forma objetiva. Na rotina de trabalho, a equipe assistencial está focada na melhor assistência possível, porém a percepção da qualidade, por parte dos pacientes e familiares, pode ser muito diferente da sensação de bom serviço prestado pelos profissionais da saúde. introduziu o conceito de que é possível utilizar medidas de qualidade de outros setores industriais nos serviços de saúde.Berwick definiram como critérios para qualidade dados da estrutura dos serviços como certificações das equipes, instalações, especificações dos materiais utilizados e indicadores de processo.Novaes e Paganini,4 foi um dos primeiros autores que tentou definir índices de medida para o atendimento médico. Ele observou que índices de medida simples podem ser relacionados com situações altamente complexas (como as que ocorrem em procedimentos cirúrgicos) e, dessa forma, são representativos do problema . Uma preocupação constante era definir quais os problemas encontrados no sistema de atendimento e qual o objetivo final. O autor preconizou que, se o gestor não sabe aonde quer chegar, não conseguirá chegar. Essa teoria demonstra perfeitamente a metodologia de indicadores e metas utilizadas constantemente nos serviços de saúde.Donabedian definiu sete atributos como pilares de sustentação que definem a qualidade em saúde, quais sejam: eficácia, efetividade, eficiência, otimização dos recursos, aceitabilidade, legitimidade e equidade.Em outro trabalho, Donabedian para haver qualidade assistencial, é necessária a presença de alguns importantes fatores, como alto grau de competência profissional, eficiência na utilização dos recursos, minimização dos riscos, alto grau de satisfação dos pacientes e efeito favorável na saúde (desfecho apropriado).Segundo a Organização Mundial da Saúde,-8O conceito de valor está fortemente conectado ao conceito de qualidade. Nessa perspectiva, é importante diferenciar o ponto de vista de quem avalia − no caso, os pacientes e os familiares. Essa avaliação do serviço prestado é, por vezes, muito mais subjetiva do que objetiva e pode estar relacionada a valores pessoais e culturais, sendo influenciados pela situação de estresse e de ansiedade que o atendimento de pronto-socorro traz ao indivíduo.,10Dentro dessa perspectiva de dificuldade e de subjetividade na avaliação de qualidade de sistemas de saúde, há um conceito claro na literatura mundial de que é necessário definir critérios métricos apropriados para avaliação, com indicadores reprodutíveis e comparáveis. Tais medidas trazem ao plano objetivo dados que podem se perder na subjetividade das avaliações pessoais, quanto a sensação de qualidade do serviço recebido.Emergency Severity Index), proposta por Gilboy et al. e Tanabe et al.,12Nas Unidades de Pronto Atendimento do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), é utilizado o sistema de triagem dos pacientes segundo a escala Índice de Severidade de Emergência, conhecida nessas unidades como ESI  também são medidos e gerenciados.Nas unidades avançadas, os indicadores referentes aos protocolos institucionais  e sepseO objetivo do estudo foi avaliar, por meio de indicadores assistenciais, a qualidade do atendimento prestado aos pacientes considerados de emergência e urgência em uma Unidade Avançada de Pronto Atendimento.Foram analisados os dados de relatórios gerenciais das 64.891 consultas (passagens) realizadas na Unidade de Pronto Atendimento da Unidade Ibirapuera do HIAE, no período de 1 ano compreendido entre 1º de junho de 2012 até 31 de maio de 2013. Foi escolhido esse período para análise, pois, desde maio de 2012, a Unidade Ibirapuera foi inaugurada e passou a operar em um novo espaço e, em junho de 2012, o setor do pronto atendimento passou a utilizar na íntegra o Sistema de Gestão Hospitalar (SGH), um sistema eletrônico de prontuário médico. O estudo não envolveu dados de prontuário dos pacientes, de forma que foi isento de aprovação por parte do Comitê de Ética em Pesquisa do HIAE.A média de idade dos pacientes que utilizaram o Pronto Atendimento Ibirapuera no período foi de 26,46 anos, sendo que, na população pediátrica (até 16 anos), a idade média foi de 5,24 anos e, na população adulta (acima de 16 anos), a média de idade foi 41,02 anos. Quanto ao sexo, 53,5% dos pacientes eram do sexo feminino.A Unidade Avançada de Pronto Atendimento funciona 2 horas por dia com atendimentos em clínica médica, Cirurgia Geral e Pediatria. O pronto atendimento apresenta ainda consultas de ortopedia no período das 8h às 22h, diariamente. As 64.891 consultas foram distribuídas entre Clínica Médica (28.020), Cirurgia Geral (3.215), Pediatria (21.901), Ortopedia (8.580) e Enfermagem (2.482 − curativos e ou medicações).-13 Na Na Unidade de Pronto Atendimento, os pacientes são triados conforme o grau de severidade de sua queixa por meio do sistema de escala ESI.Definimos como balizadores de qualidade do atendimento indicadores que pudessem representar eficácia, efetividade, eficiência, otimização dos recursos, aceitabilidade, legitimidade e equidade, e que pudessem ser medidos por meio de dados operacionais de uma unidade de pronto atendimento.Todos os dados foram obtidos de relatórios gerenciais do SGH.Os indicadores propostos para a avaliação do atendimento foram:– Taxa de óbito no pronto atendimento: número de pacientes que evoluíram para óbito dividido pelo número de atendimentos realizados;– Tempo médio de permanência na unidade: representa a média, em minutos, do tempo que os pacientes dispenderam desde o momento de sua chegada até a alta hospitalar;– Taxa de consulta de retorno não programado: retornos em período de até 15 dias com queixas similares a do primeiro atendimento ou queixas que representem complicações da doença de base e/ou do tratamento proposto ;– Taxa de internação dos pacientes ESI 1: número de internações dos pacientes triados como ESI 1 dividido pelo número absoluto de pacientes triados como ESI 1;– Taxa de atendimento médico não finalizado: representa o número de pacientes que desistiram do atendimento enquanto aguardavam na sala de espera  somado ao número de pacientes que se evadiram após o início do atendimento médico, dividido pelo número total de atendimentos na unidade;– Taxa de reclamações: representa o número total de reclamações via Serviço de Atendimento ao Cliente (SAC) realizadas pelos pacientes ou familiares, dividido pelo número total de atendimentos realizados no período;– Tempo porta-eletrocardiograma: é o tempo despendido desde a chegada do paciente até a execução do eletrocardiograma nos pacientes com suspeita de IAM atendidos na unidade avançada segundo o protocolo institucional.Foram realizados 22 atendimentos nos quais os pacientes foram triados como ESI 1, ou seja, com necessidade imediata de ressuscitação. A taxa de óbito no pronto atendimento foi zero.Cinco dos 22 pacientes triados como ESI 1  chegaram em situação de parada cardiorrespiratória. Todos foram submetidos ao tratamento de reanimação cardiopulmonar com o reestabelecimento de suas funções vitais.O tempo médio de permanência dos pacientes dentro da unidade foi de 3 horas, 33 minutos e 7 segundos (213 minutos) . Na tabeA taxa de retornos em consulta médica, não programada, foi de 13,64%. .Dos 22 pacientes triados inicialmente como ESI 1, 13 foram internados . Para os 64.891 pacientes atendidos, a taxa de internação foi de 1,2%.Dos 64.891 pacientes triados, 445 desistiram do atendimento antes da finalização da consulta médica, perfazendo uma taxa de consultas não concluídas de 0,7% .Foi observada taxa de reclamações de 2,8/1.000 atendimentos realizados (183 reclamações) no período analisado. Destas, 53% foram referentes a demora no atendimento ou à reavaliação.Foram avaliados os dados de cinco pacientes com diagnóstico de IAM com supradesnivelamento do segmento ST. O tempo médio para realização do eletrocardiograma foi de 7 minutos, com 80% dos casos com tempos <10 minutos.Todos os pacientes com esses diagnósticos foram encaminhados para o setor de hemodinâmica do HIAE, sendo transferidos em condições de emergência na ambulância UTI.O modelo de Unidade Avançada de Pronto Atendimento visa descentralizar o atendimento médico. A proposta básica é aproximar o mercado consumidor do serviço de saúde, facilitando o acesso da população ao pronto atendimento. Em uma primeira análise, o foco principal seria proporcionar atendimento médico adequado aos pacientes com afecções de menor complexidade, os quais correspondem no sistema de triagem ESI aos níveis 3, 4 e 5. Esses pacientes geralmente utilizam poucos recursos da instituição e mais raramente necessitam de internação hospitalar. Com essa proposta, o modelo apresentado (a Unidade Avançada de Pronto Atendimento Ibirapuera) cumpre bem sua função básica, uma vez que 94,4% dos pacientes atendidos são ESI 3, 4 e 5.Um outro dado importante foi a adequação do sistema de triagem aos pacientes atendidos. Analisando os tempos de permanência dentro da Unidade de Pronto Atendimento, observamos que os pacientes de menor complexidade (ESI 4 e 5) permanecem menos tempo dentro da unidade, quando comparados com os de maior complexidade.Avaliando os tempos absolutos, os valores parecem muito elevados para uma Unidade de Pronto Atendimento. Faz-se importante observar que os tempos são medidos desde o momento em que o paciente retira a senha (antes da triagem e da abertura de cadastro) até a alta final no sistema .-14 define cinco níveis de complexidade de atendimento. Nenhuma escala de triagem é infalível, podendo haver alocações equivocadas dos pacientes. No nosso modelo, observamos 22 pacientes alocados como nível 1 , porém somente 59,1% desses pacientes foram internados.O processo de triagem dos pacientes, segundo a escala ESI,A sobrealocação em nível imediatamente mais grave é o resultado de mecanismos conservadores de segurança do atendimento, para impedir que pacientes graves deixem de ser diagnosticados e tratados no momento oportuno. Um segundo ponto é a curva de aprendizagem no uso da escala: essa escala passou a ser utilizada há pouco mais de 1 ano e a equipe, apesar de treinada, pode demorar um tempo maior a se habituar com os critérios.A descentralização do atendimento tem papel fundamental nas filas dos serviços de saúde. A cada ano, ao menos 60 mil pacientes deixaram de procurar o Pronto Atendimento da Unidade Morumbi do HIAE. Por outro lado, a descentralização expande o acesso, pois pacientes que outrora não buscariam o atendimento na instituição  passam a ter serviço de saúde completo próximo de sua residência.Para conseguir absorver todas as demandas da população, as Unidades Avançadas de Pronto Atendimento necessitam dispor de uma estrutura mínima (de corpo clínico e física) que seja suficiente para todas as demandas. A divisão do atendimento em Clínica Médica Adulta, Cirurgia Geral, Pediatria e Ortopedia traz grande poder de resolubilidade para as necessidades dos pacientes.Os pacientes que demandam de cuidados específicos têm à sua disposição a possibilidade da convocação de um médico especialista para a avaliação na própria unidade avançada e, quando necessário, há a possibilidade de internação na Unidade Morumbi do HIAE.Todo o processo de internação hospitalar é realizado dentro da própria unidade avançada. Os pacientes ficam alocados em leitos de observação enquanto ocorrem os trâmites burocráticos, sob os cuidados da equipe médica e de enfermagem. Quando o leito hospitalar está disponível, ocorre a transferência em ambulância para o HIAE, sendo o paciente acompanhado por médicos e profissionais de enfermagem.Apesar da maioria dos atendimentos estar relacionada aos casos de menor complexidade, a Unidade Avançada de Pronto Atendimento está preparada para situações de urgência e emergência. Cerca de 1% dos pacientes já se apresentam, no momento da triagem, em situações de risco de morte e necessidade de atendimento médico de urgência e emergência. Se levarmos em consideração os pacientes que evoluem, durante o atendimento, com agravo de seu risco, temos aproximadamente mil pacientes ao ano com atendimentos considerados de pacientes graves.Seguindo os padrões institucionais, as unidades avançadas dispõem de equipamentos e profissionais treinados para avaliar, identificar, diagnosticar e iniciar o tratamento de todos os pacientes em situações de risco de morte. A taxa de mortalidade no modelo apresentado (zero no último ano) e o alto índice de sucesso nos procedimentos de reanimação em situações de parada cardiorrespiratória demonstraram que o atendimento inicial, em situações de urgência e emergência, deve e pode ser realizado em unidades avançadas. Nessas situações, após a estabilização do paciente, o mesmo é imediatamente transferido para a Unidade Morumbi do HIAE para continuidade do tratamento.O principal fator de sucesso em atendimentos de emergência é o tempo transcorrido até o início do atendimento adequado, especialmente no IAM. Em sua forma mais grave, ou seja, o IAM com supradesnivelamento de segmento ST, há ampla evidência de que atrasos na realização da terapêutica de reperfusão da coronária obstruída estão relacionados ao aumento de complicações e mortalidade cardiovascular precoce.O HIAE, por meio do Programa de Especialidades em Cardiologia, monitora cada etapa do atendimento de pacientes com dor torácica. São registrados dados clínicos e epidemiológicos, e anotados os procedimentos diagnósticos e administração de medicações, com respectivos horários, para ajuste de metas de qualidade. Assim, além do tempo porta-balão, obtém-se o tempo dispendido em cada etapa do atendimento.,16Nas unidades avançadas, um dos tempos-chave é aquele dispendido pelo paciente da chegada na unidade com a queixa típica até a realização do diagnóstico eletrocardiográfico (tempo porta-eletrocardiograma). No modelo utilizado neste trabalho, o tempo porta-eletrocardiograma ficou dentro dos padrões considerados ideais no atendimento (menos de 10 minutos), nos casos de suspeita de IAM.Nessa situação, a unidade avançada cumpre papel fundamental no sistema de saúde, aproximando a população do atendimento médico adequado. Em uma cidade com sérios problemas de deslocamento, como São Paulo, o tempo gasto até o paciente chegar a um hospital pode ser decisivo no resultado do tratamento. Dessa forma, o pronto atendimento em unidade avançada  pode garantir maior chance de sucesso no desfecho do caso.Apesar de trazer a estrutura hospitalar para próximo dos pacientes, nem sempre a unidade avançada consegue satisfazer todos os desejos e necessidades da população. Uma queixa frequente, nos últimos meses, foi quanto à demora no atendimento (53% das reclamações). Observamos que 0,7% dos pacientes não completaram sua avaliação médica, desistindo da consulta antes do atendimento médico ou após a solicitação de exames iniciais (não aguardaram os resultados). estudaram esse fenômeno e encontraram que 50% dos pacientes estavam dispostos a esperar até 2 horas em um pronto atendimento (até o atendimento médico). Já Johnson et al. encontraram taxa de 1,1% de pacientes que deixaram precocemente a Unidade de Pronto Atendimento. As principais causas relatadas foram tempo de espera pela consulta e resolução espontânea do problema.Shaikh et al.Tal situação ocorreu devido especialmente ao aumento de demanda de pacientes e as consequentes filas. Na unidade utilizada como modelo deste estudo, já houve uma adequação no corpo clínico (médicos e profissionais de enfermagem) para equilibrar a oferta de serviços e a demanda da população.Outra demanda da população foi a perpetuação do tratamento proposto. Além de trazer segurança ao paciente, o retorno em ambiente apropriado garante a manutenção de toda cadeia produtiva do sistema de saúde. Na maior parte dos casos, a alta do pronto atendimento não finaliza o tratamento, sendo necessário um seguimento adequado do paciente. Na Unidade Avançada Ibirapuera, a taxa de retornos ao pronto atendimento em até 15 dias esteve acima de 10%.Alguns pacientes retornam devido à piora dos sintomas ou por alterações no quadro clínico. Entretanto, muitos pacientes acabam utilizando o pronto atendimento como um centro ambulatorial. Esse padrão de comportamento é multifatorial. A identificação dos pacientes e das causas do retorno ao pronto atendimento é fundamental para auxiliar os pacientes a realizarem o seguimento adequado, ao mesmo tempo em que diminui a demanda por consultas no pronto atendimento. avaliaram os retornos não esperados em unidades de emergência. Os autores observaram uma taxa de retorno de 3,1% (em até 3 dias) dos atendimentos e destacaram que as principais causas de retorno foram população mais idosa, pacientes triados como mais graves e presença de doenças crônicas. Já Goldman et al. encontraram taxa de retorno não programado de 5% (em até 72 horas) na população pediátrica.Recentemente, Hu et al.A unidade avançada funciona como um braço do hospital, aproximando a população do atendimento médico adequado. Na unidade avançada é possível separar os pacientes segundo o grau de severidade da doença (triagem); priorizar os atendimentos dos pacientes mais graves; diagnosticar e iniciar o tratamento; transferir com segurança os pacientes que necessitam de internação; e tratar de forma ágil os pacientes menos graves.Os principais desafios na manutenção da qualidade assistencial é dimensionar e manter treinada a equipe médica e de enfermagem para suprir as necessidades e as demandas da população. A finalização do sistema de saúde é possível com o seguimento ambulatorial , fechando o ciclo do sistema de saúde.O modelo de atendimento de urgência e emergência de unidades avançadas propicia um atendimento eficiente e eficaz. Tanto os pacientes graves, quanto os de menor complexidade, podem receber o tratamento adequado às suas necessidades.


To compare the level of vitamin D3 in cutaneous melanoma patients, with or without disease activity, with reference values and with patients from a general hospital.Hospital Israelita Albert Einstein (control group). Data analysis was performed using the Statistics software. The serum levels of vitamin D3 were measured in cutaneous melanoma patients, aged 20 to 88 years, both genders, from January 2010 to December 2013. The samples from the general group were processed at  A total of 100 patients were studied, 54 of them men, with mean age of 54.67 years, and 95 Caucasian. Out of these 100 patients, 17 had active disease. The average levels of vitamin D3 in the melanoma patients were lower than the level considered sufficient, but above the average of the control group. Both groups (with or without active disease) of patients showed a similar distribution of vitamin D3 deficiency. Vitamin D3 levels in melanoma patients were higher than those of general patients and lower than the reference level. If the reference values are appropriate, a large part of the population had insufficient levels of vitamin D, including those with melanoma, or else, this standard needs to be reevaluated. No difference in vitamin D3 levels was found among melanoma patients with or without active disease. More comprehensive research is needed to assess the relation between vitamin D and melanoma. Cutaneous melanoma is a malignant neoplasm that originates in melanocytes or their precursor cells, and which has a high potential for metastasizing. Although not the most frequent type of skin cancer, it is the most lethal. There is epidemiological evidence that solar radiation is related to its carcinogenesis. For the year 2014, a total of 5,890 new cases are expected in Brazil. Cholecalciferol or 25-hydroxyvitamin D is normally formed in the skin from 7-dehydrocholesterol in a photochemical reaction catalyzed by the ultraviolet component of solar light. Vitamin D3 is not biologically active, but is converted by hepatic and renal enzymes into 1,25-dihydroxycholecalciferol , a hormone that regulates the absorption of calcium in the bowel and its levels in the kidneys and bones.The vitamin D receptor (VDR) is present in normal melanocytes and in certain cell lines of melanoma.Among other functions of vitamin D, there is one that is extremely important, that of strengthening the immune system. The effect of vitamin D on the immune system is translated as increased innate immunity, associated with a multifaceted regulation of acquired immunity. An association between deficient levels of vitamin D3 and various types of malignant neoplasms such as colon, breast, and skin cancer, has already been shown.There is ongoing controversy in the scientific community as to how much solar light is appropriate for the balance between the negative and positive effects of solar ultraviolet (UV) radiation exposure.,5Solar exposure is essential for vitamin D to be produced by the skin, although exposure to UV radiation, without a doubt, is the most important environmental factor for all types of cancer in this location, since it causes DNA damage to skin cells. Many studies evaluated the important relation between solar light, vitamin D, and skin cancer. Data suggest that the normal levels of vitamin D3 at the time of diagnosis are related to a better prognosis in patients with cutaneous melanoma.,8Melanoma is highly aggressive, immunogenic, and has the ability to modulate the immune system to its own advantage. The patient with melanoma presents with numerous cellular immune defects.We present a cross-sectional study that compares the levels of vitamin D3 in patients with cutaneous melanoma, in activity or not, with normal levels recommended by clinical laboratories and with values obtained in patients of a general hospital.To compare the serum level of 25-hydroxyvitamin D (vitamin D3) in patients with cutaneous melanoma with active and non-active disease with the values considered normal for the general population.This study was duly analyzed and approved by the National Committee of Ethics in Research (CONEP), under CAAE # 18762713.9.0000.5492. All patients were instructed as to the study and signed the Informed Consent Form.The serum levels of 25-OH-vitamin D were dosed in patients with cutaneous melanoma, aged 22 and 80 years, of both genders, from January 2010 to December 2013, treated and registered at a clinic specialized in skin cancer. As of January 2010, at this clinic, serum levels of 25-OH-vitamin D are routinely dosed upon admission of all patients with a diagnosis of melanoma, as well as during follow-up. The control group was made up of general patients whose samples for vitamin D3 dosing were processed by the clinical laboratory of Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE).Data were collected on the levels of vitamin D3 from the medical charts identified with diagnoses of melanoma, as well as the state of activity or not of the disease in these patients. Vitamin D3 dosing was performed by automated immunoassay in serum samples. Reference values for vitamin D are determined by literature. Currently, serum levels >30ng/mL (nanograms per mL) are considered adequate. Values between 10 and 30ng/mL are insufficient and values <10ng/mL are considered as vitamin D deficiency.The activity of melanoma (at the primary site or in metastases) was evaluated by the clinical examination and by supplementary tests  at collection. Each patient furnished only one value of vitamin D3 (the first dosage).2 and unpaired t tests. Quantitative variables are described by means and standard deviation; absolute (n) and relative (%) frequencies were used for the qualitative variables.Data analysis was made using Statistics software, version 5.1/97, considering a 5% level of statistical significance, applying the Fisher, χOne hundred patients with cutaneous melanoma were studied, 54 of them men, with a mean age of 54.67 years (22 to 80 years), and 95 Caucasian, between January 2010 and December 2013. Of these 100 patients, 17 presented with the active disease (in lymph nodes and in a distant organ).The sample can be considered homogeneous, since no differences were observed among the individuals with melanoma with/without activity for the age (p=0.4127-ns), skin color (p=0.1983), and primary site (p=0.4535). However, a statistically superior number was observed in male individuals with non-active melanoma (p=0.0493) .The mean level of vitamin D3 in the 100 patients with melanoma (25.7ng/mL) was inferior to the recommended levels considered sufficient in clinical practice (>30 ng/L), but was superior to the mean of the control group at HIAE (18.3ng/mL). Of the 100 patients, 69 presented with levels of vitamin D3 <30ng/mL, while in the group of general patients only 8 of the 145 patients presented with sufficient levels of vitamin D3. The vitamin D3 deficiency showed a similar distribution in both groups of patients with active and inactive melanoma: 76.5% and 67.5%, respectively, with p=0.5728 .t test, the comparison between the individuals of both groups (melanoma with/without activity) demonstrated that the levels of vitamin D3 were statistically superior to those presented by the individuals without melanoma .Applying the unpaired When comparing the patients with active melanoma and those patients with inactive melanoma, there was no statistical difference (p=0.1824) .The Breslow Index proved statistically inferior in the group with inactive melanoma (mean 1.3mm) relative to the group with active melanoma (mean 2.8mm), with p=0.00022 .,11 Due to the long half-life (more than 250 hours), 25-OH-vitamin D is the best serum indicator of the state of this vitamin in the human body. Calcitriol, the active form of vitamin D, exerts its effects primarily by binding to the nuclear receptor of vitamin D. There still is no definition as to the real role of vitamin D in melanoma. Some sudies reported that polymorphisms of VDR genes are associated to the occurrence of various types of cancer, including melanoma, and that the presence of this polymorphism such as Fokl, Taql, and apa1, could be a biological marker of susceptibility to skin cancer.,15Melanocytes present with VDR and have the autonomous capacity of synthetizing vitamin D. The expression of VDR in melanoma is more intense than in normal melanocytes.The average level of vitamin D in 100 patients with melanoma (25.7ng/mL) was inferior to the levels recommended as sufficient in clinical practice (>30ng/L), but superior to the mean of the control group at HIAE (18.3ng/mL). Of the 100 individuals studied, 69 presented with levels of vitamin D <30ng/mL. Are the standard levels adequate, and thus, a large portion of the population presents with insufficient levels of vitamin D, including patients with melanoma, or does this standard need to be reevaluated? When we analyze patients with active melanoma (mean=26.5ng/mL) and melanoma with no activity (mean=22.9ng/mL), the vitamin D3 deficiency showed a similar distribution in both groups, with 76.5% and 67.5%, respectively (p=0.1824).The comparison of the individuals in both groups (melanoma with/without activity) demonstrated that their levels of vitamin D3 are statistically superior to those presented by the individuals without melanoma . The bilateral confidence interval of the difference of the means (95%CI) corroborates this information, since it does not include zero. One probable explanation could be that patients with melanoma have habits that lead to greater solar exposure.Breslow thickness proved statistically inferior in the group with non-active melanoma (median of 0.9mm) when compared to those with active melanoma (median of 1.8mm), with p=0.00022, reinforcing the importance of this measurement as a prognostic factor for cutaneous melanoma.A new light for the role of vitamin D in carcinogenesis emphasizes that once formed in the skin, vitamin D goes into the circulation to perform its physiological functions in the metabolism of calcium and bones. Part of this vitamin D, however, remains in the skin and is activated to interact with the VDR to control the proliferation of cells using a variety of strategies, including interacting with long non-coding RNAs and reducing the risk of photocarcinogenesis. There is no consensus on clinical recommendation as to the ingestion of vitamin D to prevent skin cancer. Solar exposure for 15 to 20 minutes at least twice a week is sufficient for appropriate synthesis of vitamin D.A prospective study evaluating the influence of serum levels of vitamin D on the progression of melanoma found significantly reduced levels in patients with stage IV melanoma when compared to those of stage I (p=0.006). It also identified a tendency towards the presence of a greater Breslow thickness among those with a lower serum level of vitamin D (p=0.078).In this study, the levels of vitamin D3 in the patients with melanoma were superior to those of the control group formed by patients seen at a general hospital, but inferior to those values recommended as normal in clinical practice. There was no difference in levels of vitamin D3 among the patients with active or no-active melanoma. We did not observe, therefore, a direct relation between high or low levels of vitamin D and the occurrence or gravity of cutaneous melanoma. Studies on the relation between vitamin D and melanoma should be pursued in greater depth. O melanoma cutâneo é uma neoplasia maligna, que se origina de melanócitos ou de células precursoras dos mesmos, e que tem alto potencial de metastatização. Embora não seja o câncer de pele mais frequente, é o mais letal. Existem evidências epidemiológicas de que a radiação solar está relacionada à sua carcinogênese. São esperados 5.890 casos novos de melanoma para o ano de 2014 no Brasil.vitamin D receptor) está presente em melanócitos normais e em determinadas linhagens celulares de melanoma. A 25-hidroxivitamina D, também chamada colecalciferol, é normalmente formada na pele a partir de 7-deidrocolesterol, em uma reação fotoquímica catalisada pelo componente ultravioleta da luz solar. A vitamina D3 não é biologicamente ativa, mas convertida por enzimas do fígado e dos rins em 1,25-diidroxicolecalciferol , um hormônio que regula a absorção de cálcio nos intestinos e os níveis deste nos rins e nos ossos.O receptor de vitamina D  solar.,5A exposição solar é essencial para que a vitamina D seja produzida pela pele, embora a exposição à radiação UV, sem dúvida, seja o fator ambiental mais importante para todos os tipos de câncer dessa localização, por causar danos ao DNA das células da pele. Muitos estudos têm avaliado a importante relação entre a luz solar, a vitamina D e o câncer de pele. Dados sugerem que os níveis normais de vitamina D3, no momento do diagnóstico, relacionam-se com melhor prognóstico de pacientes portadores de melanoma cutâneo.,8O melanoma é altamente agressivo, imunogênico e tem habilidade de modular o sistema imunológico em sua própria vantagem. O paciente com melanoma apresenta inúmeros defeitos imunológicos celulares.Apresentamos um estudo transversal que compara os níveis da vitamina D3 em pacientes com melanoma cutâneo, em atividade ou sem, com os níveis normais recomendados pelos laboratórios clínicos e com valores obtidos em pacientes de um hospital geral.Comparar o nível sérico de 25-hidroxivitamina D (vitamina D3) em pacientes portadores de melanoma cutâneo em atividade de doença e sem atividade com os valores considerados normais para a população geral.Este trabalho foi devidamente analisado e aprovado pelo Comitê Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), sob o número CAAE: 18762713.9.0000.5492. Todos os pacientes foram orientados quanto ao estudo em questão e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.Os níveis séricos de 25-OH-vitamina D foram dosados em pacientes portadores de melanoma cutâneo, entre 22 e 80 anos, de ambos os sexos, de janeiro de 2010 a dezembro de 2013, tratados e registrados em clínica especializada em oncologia cutânea. Nessa clínica, é realizada, de rotina, a dosagem sérica de 25-OH-vitamina D na admissão de todos os pacientes com diagnóstico de melanoma, bem como em seu seguimento, desde janeiro de 2010. O grupo controle foi constituido por pacientes gerais cujas amostras para dosagem de vitamina D3 foram processadas pelo laboratório clínico do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE).Os dados dos níveis de vitamina D3 foram coletados a partir dos prontuários identificados com diagnóstico de melanoma, bem como o estado de atividade ou não da doença desses pacientes. As dosagens de vitamina D3 foram realizadas por imunoensaio automatizado, em amostras de soro. Os valores de referência para a vitamina D são determinados por literatura. Atualmente, níveis séricos >30ng/mL (nanogramas por mL) são considerados adequados. Valores entre 10 e 30ng/mL são insuficientes e valores <10ng/mL são considerados deficiência de vitamina D.A atividade do melanoma (no sítio primário ou em metástases) foi avaliada pelo exame clínico e por exames complementares  por ocasião da coleta. Cada paciente forneceu apenas um valor de vitamina D3 (sua primeira dosagem).software Statistica, versão 5.1/97, considerando o nível de significância estatística de 5%, aplicando-se os testes de Fisher, χ2 e t não pareado. As variáveis quantitativas estão descritas pela média e desvio padrão; frequências absoluta (n) e relativa (%) foram usadas para as variáveis qualitativas.A análise dos dados foi realizada utilizando o Foram estudados 100 pacientes portadores de melanoma cutâneno, sendo 54 homens, com média de idade 54,67 anos (22 a 80 anos), e 95 brancos, entre janeiro de 2010 a dezembro de 2013. Destes 100 pacientes, 17 apresentavam doença em atividade .A amostra pode ser considerada como homogênea, pois não foram observadas diferenças entre os indivíduos com melanoma em/sem atividade para idade , cor  e sítio primário . Entretanto, foi observado um número estatisticamente superior de indivíduos do sexo masculino com melanoma sem atividade  .A média dos níveis de vitamina D3 nos 100 pacientes com melanoma  foi inferior aos níveis recomendados como suficientes na prática clínica (>30ng/L), porém esteve acima da média do grupo controle do HIAE . Dos 100 pacientes, 69 apresentaram níveis de vitamina D3 <30ng/mL, enquanto no grupo de pacientes gerais apenas 8 dos 145 pacientes apresentaram níveis suficientes de vitamina D3. A deficiência da vitamina D3 apresentou distribuição semelhante nos dois grupos de pacientes com melanoma em atividade e sem atividade: 76,5% e 67,5%, respectivamente, com p=0,5728 .t não pareado, a comparação dos indivíduos dos dois grupos (melanoma em/sem atividade) demonstrou que os níveis de sua vitamina D3 eram estatisticamente superiores àqueles apresentados pelos indivíduos sem melanoma .Aplicando-se o teste Quando comparados os pacientes com melanoma em atividade com os pacientes com melanoma sem atividade, não houve diferença estatística significante  .O índice de Breslow se mostrou estatisticamente inferior no grupo com melanoma sem atividade  em relação ao grupo portador de melanoma em atividade , com p=0,00022 .,11 Devido à longa meia-vida (mais de 250 horas) a 25-OH-vitamina D é o melhor indicador sérico do estado dessa vitamina no organismo humano. O calcitriol, a forma ativa da vitamina D, exerce seus efeitos principalmente ligando-se ao receptor nuclear de vitamina D. Ainda não existe uma definição sobre o real papel da vitamina D no melanoma. Estudos reportam que polimorfismo de genes do VDR estão associados à ocorrência de diversos tipos de câncer, incluindo o melanoma, e que a presença desse polimorfismo como Fokl, Taql e apa1 poderia ser um marcador biológico de suscetibilidade ao câncer de pele.,15O melanócitos apresentam VDR e têm capacidade autônoma de sintetizar a vitamina D. A expressão dos VDR, no melanoma, é mais intensa do que nos melanócitos normais.A média dos níveis de vitamina D nos 100 pacientes com melanoma  foi inferior aos níveis recomendados como suficientes na prática clínica (>30ng/L), porém acima da média do grupo controle do HIAE . Dos 100 estudados, 69 apresentaram níveis de vitamina D <30ng/mL. Será que os valores padrões estão adequados e, assim, grande parte da população apresenta níveis insuficientes de vitamina D, incluindo os pacientes portadores de melanoma, ou tal padrão precisa ser reavaliado? Quando analisamos os pacientes portadores de melanoma em atividade  e sem atividade , a deficiência da vitamina D3 apresentou distribuição semelhante nos dois grupos, com 76,5% e 67,5%, respectivamente .A comparação dos indivíduos dos dois grupos (melanoma em/sem atividade) demonstrou que os níveis de sua vitamina D3 são estatisticamente superiores àqueles apresentados pelos indivíduos sem melanoma . O intervalo de confiança bilateral da diferença das médias (IC95%) corrobora essa informação, pois os mesmos não incluem o zero. Uma provável explicação seria que os pacientes com melanoma têm hábitos que levam à maior exposição solar.A espessura de Breslow se mostrou estatisticamente inferior no grupo com melanoma sem atividade  comparada com aqueles com melanoma em atividade , com p=0,00022, reforçando a importância dessa medida como fator prognóstico do melanoma cutâneo.Uma nova luz para o papel da vitamina D na carcinogênese ressalta que, uma vez formada na pele, a vitamina D vai para a circulação para realizar suas funções fisiológicas no metabolismo do cálcio e dos ossos. Parte dessa vitamina D, no entanto, permanece na pele e é ativada para interagir com seu VDR para controlar a proliferação de células, utilizando uma variedade de estratégias, incluindo a de interagir com longos RNAs não codificantes, e reduzindo o risco de fotocarcinogénese. Não há consenso sobre recomendação clínica de ingestão de vitamina D para prevenir câncer de pele. Uma exposição solar de 15 a 20 minutos pelo menos duas vezes por semana é suficiente para a síntese apropriada de vitamina D.Estudo prospectivo avaliando a influência dos níveis séricos de vitamina D na evolução do melanoma encontrou níveis significativamente reduzidos nos pacientes com melanoma estádio IV quando comparados com os de estádio I . Encontrou também uma tendência da presença de espessura de Breslow maior entre aqueles com menor nível sérico de vitamina D .Neste estudo, os níveis de vitamina D3 nos pacientes com melanoma foram superiores àqueles do grupo controle formado por pacientes atendidos em hospital geral, mas inferiores aos valores padronizados como normais na prática clínica. Não houve diferença dos níveis de vitamina D3 entre os portadores de melanoma com ou sem atividade da doença. Não observamos, portanto, uma relação direta entre níveis altos ou baixos de vitamina D e a ocorrência ou gravidade do melanoma cutâneo. Estudos sobre a relação entre vitamina D e melanoma devem ser aprofundados.


EMBO Molecular Medicine, Bhuvanagiriet al report on a chemical means to convert molecular junk into gold. Theyidentify a chemical inhibitor of a quality control pathway that is best known for its ability toclear cells of rubbish, but that in certain cases can be detrimental because it eliminates“useful” garbage. The chemical inhibitor identified by Bhuvanagiriet al perturbs Nonsense-Mediated RNA Decay (NMD), a RNA surveillance pathwaythat targets mRNAs harboring premature termination codons (PTCs) for degradation (Kervestin &Jacobson, In this issue of  Likewise, biology takes advantage ofwhat would appear to be junk. A duplicated gene copy that has deteriorated (a pseudogene) sometimesfinds new life as a regulator of gene expression. Non-coding regions within coding genes (introns)engender a variety of functions. Transposable elements transform themselves over evolutionary timefrom mediators of havoc (which they invoke as they jump into and destroy useful genomic loci) tobearers of novel functions, including regulatory elements for neighboring genes.et al  function, thendegradation of the transcript by NMD will be counterproductive Fig. In the 2+ release inducers. Examples of the first classare wortmannin, caffeine, pateamine A, and NMDI-1, which inhibit different NMD components, includingUPF1, SMG1, SMG7, and eiF4A3 (Keeling & Bedwell, et al, et al, 2+ levels (Nicklesset al, 2+levels suppresses NMD is unknown.Currently known molecules that suppress NMD activity fall into one of the five followingcategories: NMD factor inhibitors, translation inhibitors, suppressor tRNAs, translationread-through inhibitors, and Caet al (et al (Bhuvanagiri et al  haveidel (et al  identifiet al (et al (et al, et al, et al, Having found that 5AzaC is a potent NMD inhibitor, as judged by its effect on the levels of bothan NMD reporter and endogenous NMD substrates, Bhuvanagiri et al  next soul (et al  then eleet al (et al (The findings of Bhuvanagiri et al  lead to l (et al  found toet al, et al, While promising, there are also concerns with using 5AzaC therapeutically to treat geneticdiseases. A potential one is that by inhibiting NMD, 5AzaC will promote the accumulation ofPTC-containing transcripts that can cause toxicity or even new disease states. For example, bystabilizing PTC-bearing mRNAs encoding oncoproteins or dominant-negative tumor suppressors, 5AzaCtherapy could promote the formation of tumors (Wang


Alphavirus, reached the Americas in 2013 and, the following year, more than a million cases were reported. In Brazil, indigenous transmission was registered in Amapa and Bahia States, even during the period of low rainfall, exposing the whole country to the risk of virus spreading. Brazil is historically infested by Ae. aegypti and Ae. albopictus, also dengue vectors. Chikungunya may spread, and it is important to take measures to prevent the virus from becoming endemic in the country. Adequate care for patients with chikungunya fever requires training general practitioners, rheumatologists, nurses, and experts in laboratory diagnosis. Up to November 2014, more than 1,000 cases of the virus were reported in Brazil. There is a need for experimental studies in animal models to understand the dynamics of infection and the pathogenesis as well as to identify pathophysiological mechanisms that may contribute to identifying effective drugs against the virus. Clinical trials are needed to identify the causal relationship between the virus and serious injuries observed in different organs and joints. In the absence of vaccines or effective drugs against the virus, currently the only way to prevent the disease is vector control, which will also reduce the number of cases of dengue fever.This study aimed to show, based on the literature on the subject, the potential for dispersal and establishment of the chikungunya virus in Brazil. The chikungunya virus, a Togaviridae member of the genus  It has four genetically distinct strains: West African, East-Central-South African (ECSA), Asian and Indian Ocean lineage (IOL).,Chikungunya virus (CHIKV) was first isolated from human serum during a febrile illness outbreak in Tanzania in 1953.,The disease caused by CHIKV, known as chikungunya fever, is clinically characterized by fever, headache, myalgia, exanthema, and arthralgia – the most pronounced symptoms, which may persist for months or years in some patients and sometimes evolve into disabling chronic arthropathy.Ae. aegypti and Ae. albopictus.Several combined factors have contributed to the emergence and spread of arboviruses such as CHIKV and dengue in new areas, including the global distribution of their potential vectors: Since the isolation in Tanzania, CHIKV has been associated with disease in Africa and Asia. However, since 2005 the virus has quickly spread in the islands of the southwestern Indian Ocean. Many imported cases were observed in non-Western countries, as Italy, where a CHIKV outbreak occurred in 2007. The cases have continued to occur and, in 2013, CHIKV was introduced in the Caribbean region, expanding in 2014 for the continental areas of the Americas.Ae. aegypti is disseminated in all states and widely dispersed in urban areas, while Ae. albopictus is found in several municipalities, except for the states of Sergipe, Acre, Amapa and Roraima. In addition, the total susceptibility of the Brazilian population to CHIKV, combined with other factors, such as the detection of imported cases in travelers since 2010,,In Brazil, ,,The spread of CHIKV in humans is usually supported by the urban cycle (human-mosquito-human). However, wild cycles keep the virus in wild environments, as already evidenced in Africa and Asia, with sporadic human cases.There are records of CHIKV epidemics since 1779, however mistakenly registered as dengue outbreaks.,Since the 1960s, frequent outbreaks have also been reported in Southeast Asian countries such as India, Malaysia, Indonesia, Cambodia, Vietnam, Myanmar, Pakistan, and Thailand.Ae. albopictus in Réunion led to the hypothesis that a new genotype, possibly more virulent, was associated with the cases. The epidemic in Réunion (2005-2006) was associated with the IOL genotype of CHIKV, identified as a descendant of ECSA, which contains adaptive mutations in the envelope protein genes (E1 and E2). These mutations enabled the increase in CHIKV infectivity for Ae.Albopictus, a highly competent vector that allowed the efficient replication and dispersion of CHIKV during the outbreak.-Until 2004, the cases of chikungunya fever were restricted to African and Asian countries. However, in April 2005, CHIKV was detected in the South-West Indian Ocean (Comoros Islands), probably introduced by viremic travelers from Lamu (Kenya), where an outbreak was registered in June 2004.Ae. aegypti as the vector, and in Northern Italy (Emilia-Romagna), with indigenous cases of chikungunya fever transmitted by Ae. albopictus. Outbreaks continued to occur in countries in Asia and also in India. In 2009 and 2010, after some years of latency, CHIKV reemerged in Réunion. Furthermore, imported cases were detected in several countries of the Americas, including Brazil with three travelers who returned from Indonesia and India in 2010.,In 2007, a new outbreak occurred in India, with Concerns about the spread and establishment of the virus in the Americas and other countries grew primarily from 2011, when an outbreak with more than 11,000 cases occurred in the Democratic Republic of the Congo. Indeed, in 2013 a dissemination of cases occurred, with indigenous transmission of the disease in several countries of the Caribbean  and in January 2014 the first cases were detected in the mainland of Central America. Imported cases, some of them viremic, have appeared in Brazil since June 2014. In September of that year, the first case with indigenous transmission was detected in the country, in the state of Amapa. In that same month, a CHIKV outbreak was detected in Feira de Santana, BA. The Brazilian Ministry of Health reported that, in 2015, until the epidemiological week 15 , 3,135 suspected cases (indigenous transmission) of chikungunya fever were reported in the states of Amapa and Bahia, of which 1,688 were confirmed, five by laboratory criteria and 1,683 by clinical-epidemiological criteria.Still, many cases imported from the states of Amapa and Bahia as well as other countries were identified in several Brazilian states.,We highlight that the circulating CHIKV genotype in Amapa is the Asian one, as in the Caribbean, while in Bahia it is the East-South-Central African one.Since the first description of the disease in the 1950s, the clinical recognition of fever and infection with CHIKV has relied on the reporting of epidemics in South Africa in the 1970s. These reports identified, after a short incubation period of two to six days (the mean is 12 days), the three-stage evolution of the disease with an acute phase of sudden onset of symptoms such as high fever, exanthema, and arthralgia, which affects mainly the small and large joints and can evolve into a subacute phase with resurgence of arthralgias. A third stage occurred in some cases that evolved into the chronic form of the disease with persistent polyarthralgia, which may be disabling for weeks or years.Several clinical characteristics may be observed in patients with chikungunya fever. The reproductive capacity of the virus in different tissues, from the tegument to the central nervous system, cardiac muscle, joints, liver, among others, results in a wide variety of clinical manifestations.,The skin changes described in the acute stage of the disease are present in 40.0% to 50.0% of cases. One of them is rash, usually maculopapular and pruritic, affecting mainly the chest, but also observed on the face and upper and lower limbs.Beside the typical clinical picture of chikungunya fever, clinical manifestations considered atypical have been frequently reported in the course of outbreaks and epidemics, including neurological, cardiac, renal and ocular changes, with higher incidence in people aged over 65 years and with preexisting conditions, which can result in complications and death. Nevertheless, most cases take the benign course of infection. The clinical spectrum of neurological complications is similar in adults and children and includes myeloneuropathy, encephalitis, Guillain-Barre Syndrome, flaccid paralysis, and neuropathies. As for the ocular manifestations, iridocyclitis and retinitis are the most frequent ones, with resolution and preservation of vision in most cases after six to eight weeks. Among cardiac changes, myocarditis, pericarditis, and dilated cardiomyopathy have been described. However, clinical and experimental studies are needed to elucidate the effects of the virus in the cardiac muscle, as well as studying the relationship between cardiology changes in the course of chikungunya fever with history of heart disease.The impact of CHIKV infection in pregnancy has been widely studied, with evidence of high risk for first trimester abortion and last trimester maternal-fetal transmission. In a classic study conducted by Gérardin et al,,Polyarthralgia is the classical articular manifestation of the disease soon after the onset of fever, of serious intensity and migratory nature, rare in children, symmetrically affecting large and small joints , with limitation of motion. Patients generally report clinical improvement in articulations seven to 10 days after the onset of symptoms, except for joint stiffness and pain, which can persist for months or years in 12.0% of patients.In the absence of effective drugs against CHIKV, clinical management is based on symptomatic therapeutic regimens for the various stages of the disease. In the acute stage of the disease, the recommendations are rest, water intake, and use of antipyretics . Nonhormonal anti-inflammatories (COX-2 inhibitors) should be prescribed in the subacute stage. In the chronic stage, the use of corticosteroids (prednisolone) and immunosuppressants (methotrexate) is recommended. The differential diagnosis with other infectious diseases and collagen diseases is imperative before starting any therapeutic regimen for patients.,,Studies have observed that broad-spectrum antiviral drugs such as ribavirin and interferon are promising and that their combination shows synergistic effect on virus inhibition.Prevention is achieved by vector control and personal protection measures. The explosive character of the epidemics associated with the absence of a specific drug point to vaccination as the best effective strategy to protect the population at risk. Studies on vaccine candidates against CHIKV began in 1967, but so far no effective and licensed vaccine was developed. Preclinical studies with vaccine candidates tested in animals have been described. Some of the formulations tested are inactivated, live attenuated, chimeric, recombinant DNA, peptide, protein subunit, recombinant adenovirus and virus-like particle (VLP) vaccines.Ae. aegypti and Ae. albopictus, whose rates of infestation increase with summer rains. In addition, there already are chikungunya fever outbreaks in two Brazilian states (Amapa and Bahia), with indigenous transmission even during a low rainfall period. Therefore, the challenges are preventing the transmission in other states, controlling the spread of the disease in the states with established transmission, and decreasing vector infestation indices throughout the national territory, which, besides preventing indigenous circulation of CHIKV, would also result in a drastic reduction in the number of dengue cases. Another important challenge is to accelerate phase II and III clinical trials of vaccine candidates, which should be prioritized both in areas with established transmission and in receptive areas without indigenous transmission. Finally, clinical trials to investigate the pathogenesis of chikungunya fever in humans and experimental studies in nonhuman primates should constitute priorities for assessing the CHIKV potential of causing serious injury in vital organs and also in joints, where the presence of the virus in resident cells has been described.The probable and imminent spread of CHIKV in the American continent should result in explosive epidemics as previously observed in Africa, Asia, and the Indian Ocean region. From November 2013 (when the first indigenous cases in the Caribbean arised) to December 29, 2014, 1,071,696 suspected cases of chikungunya fever were reported to the Pan American Health Organization, mostly in the Caribbean, with laboratory confirmation of 22,796 cases of indigenous transmission and 2,511 imported cases. ,Togaviridae, gênero Alphavirus, do complexo antigênico Semliki forest, composto também pelos alfavírus Ross River, O’nyong-nyong, Getah, Bebaru, Semlikiforest e Mayaro, este último endêmico na Amazônia brasileira. Possui quatro linhagens geneticamente distintas: Oeste Africano, Leste-Centro-Sul Africano (ECSA), Asiático e Oceano Índico (IOL).,O primeiro isolamento do vírus chikungunya (CHIKV) ocorreu em soro humano durante surto de doença febril na Tanzânia em 1953.,A doença causada pelo CHIKV, conhecida como febre de chikungunya, é caracterizada clinicamente por febre, cefaleia, mialgias, exantema e artralgia, sintomatologia mais marcante, que em alguns pacientes pode persistir por meses ou anos e, às vezes, evolui para artropatia crônica incapacitante.Ae. aegypti e o Ae.albopictus.Vários fatores combinados têm contribuído para a emergência e disseminação de arbovírus como o dengue e o CHIKV em novas áreas, entre eles a distribuição global dos vetores potenciais desses vírus: o Desde o isolamento na Tanzânia, o CHIKV tem sido associado com doença na África e Ásia. Entretanto, a partir de 2005 o vírus rapidamente se espalhou pelas ilhas do sudoeste do Oceano Índico. Numerosos casos importados foram observados em países ocidentais não-tropicais, como na Itália, onde ocorreu em 2007 um surto por CHIKV. Os casos continuaram a ocorrer e, em 2013, o CHIKV foi introduzido na região do Caribe, expandindo-se em 2014 para as áreas continentais das Américas.Ae. aegypti encontra-se disseminado em todos os estados brasileiros e amplamente disperso em áreas urbanas, enquanto o Ae. albopictus é encontrado em diversos municípios, exceto nos dos estados de Sergipe, Acre, Amapá e Roraima. Além disso, a total suscetibilidade da população brasileira ao CHIKV, aliada a outros fatores, como a detecção de casos importados em viajantes desde 2010,,No Brasil, o ,,A propagação do CHIKV em humanos normalmente é sustentada pelo ciclo urbano (humano-mosquito-humano). No entanto, os ciclos silvestres mantêm o vírus em ambientes silvestres, como já evidenciado na África e Ásia, com casos humanos esporádicos.spillover do vírus, a partir de um ciclo silvestre enzoótico para um epizoótico, em geral urbano. Surtos em áreas rurais podem ocorrer quando a densidade vetorial aumenta em áreas onde populações de indivíduos não-imunes estão presentes.Epidemias por CHIKV têm sido registradas desde 1779, mas foram equivocadamente documentadas como surtos de dengue.,A partir da década de 1960, surtos frequentes também foram relatados em países do Sudeste Asiático como Índia, Malásia, Indonésia, Camboja, Vietnã, Mianmar, Paquistão e Tailândia.Seychelles, Maurícias, Ilhas da Reunião), resultando em uma epidemia em 2005 e 2006. Durante o período, observações clínicas dos casos com apresentações atípicas  e a transmissão pelo Ae. albopictus nas Ilhas da Reunião levaram à hipótese de que um novo genótipo, possivelmente mais virulento, estaria associado aos casos. A epidemia nas Ilhas de Reunião (2005-2006) foi associada ao genótipo IOL do CHIKV, identificada como descendente do ECSA, que contém mutações adaptativas nos genes da proteína do envelope (E1 e E2). Essas mutações possibilitaram o aumento na infecciosidade do CHIKV para o Ae. Albopictus, vetor altamente competente que permitiu replicação e dispersão eficientes do CHIKV durante o surto.-Até 2004, os casos de febre de chikungunya ficaram restritos a países africanos e asiáticos. No entanto, em abril de 2005, o CHIKV foi detectado no sudoeste do Oceano Índico (ilhas Comoros), introduzido provavelmente por viajantes virêmicos provenientes de Lamu (Quênia), onde um surto foi registrado em junho de 2004.Ae. aegypti como vetor, e no norte da Itália (Emilia-Romagna), com casos autóctones de febre de chikungunya transmitidos pelo Ae.albopictus. Surtos continuaram a ocorrer em países da Ásia e também na Índia. Nos anos de 2009 e 2010, depois de alguns anos de latência, o CHIKV reemergiu nas Ilhas da Reunião. Ainda, casos importados foram detectados em diversos países das Américas, inclusive no Brasil em três viajantes que retornaram da Indonésia e da Índia em 2010.,Em 2007, ocorreu novo surto na Índia, tendo o As preocupações com a dispersão e estabelecimento do vírus nas Américas e em outros países cresceram principalmente a partir de 2011, quando um surto, com mais de 11.000 casos ocorreu na República Democrática do Congo. Com efeito, em 2013 ocorreu disseminação dos casos, com transmissão autóctone da doença em vários países do Caribe  e em janeiro de 2014 foram detectados os primeiros casos em países da área continental da América Central. Casos importados, alguns virêmicos, surgiram no Brasil a partir de junho de 2014. Em setembro do mesmo ano foi detectado o primeiro caso com transmissão autóctone no País, no estado do Amapá. No mesmo mês, um surto pelo CHIKV foi detectado em Feira de Santana, BA. O Ministério da Saúde do Brasil divulgou que em 2015, até a semana epidemiológica 15 (4/1/2015 a 18/4/2015), foram notificados 3.135 casos suspeitos (transmissão autóctone) de febre de chikungunya nos estados do Amapá e Bahia, dos quais 1.688 foram confirmados, sendo cinco por critério laboratorial e 1.683 por critério clínico-epidemiológico.Ainda, muitos casos importados foram identificados em vários estados brasileiros, procedentes dos estados do Amapá e Bahia, bem como de outros países.,Destacamos que o genótipo circulante do CHIKV no Amapá é o Asiático, como ocorre no Caribe, enquanto na Bahia, é o Leste-Centro-Sul Africano.A partir da primeira descrição da doença na década de 1950, o reconhecimento clínico da febre e da infecção por CHIKV tem-se baseado no relato de epidemias na África do Sul, ocorridas nos anos 1970. Tais relatos identificaram, após um curto período de incubação de dois a seis dias (a média é de 12 dias), evolução trifásica da doença com uma fase aguda de início súbito dos sintomas caracterizados por febre alta, exantema e artralgia, afetando principalmente as pequenas e grandes articulações e que pode evoluir para uma fase subaguda com recrudescência das artralgias. Uma terceira fase ocorreu em alguns casos que evoluíram para a forma crônica da doença com persistência da poliartralgia, que assume caráter incapacitante por semanas ou anos.Várias características clínicas podem ser observadas nos pacientes com febre de chikungunya. A capacidade de reprodução do vírus em diferentes tecidos corporais, desde o tegumento até o sistema nervoso central, passando pelo músculo cardíaco, articulações, fígado, entre outros, resulta em grande variabilidade de manifestações clínicas.,As alterações dermatológicas descritas na fase aguda da doença estão presentes em 40,0% a 50,0% dos casos e correspondem ao exantema, que em geral é do tipo maculopapular, pruriginoso, acometendo predominantemente o tórax, mas sendo também observado na face e membros superiores e inferiores.Ao lado do quadro clínico típico de febre de chikungunya, tem sido frequente o relato de manifestações clínicas consideradas atípicas no curso de surtos e epidemias, que incluem alterações neurológicas, cardíacas, renais e oculares, com maior incidência em indivíduos acima de 65 anos e com doenças preexistentes, que podem resultar em complicações e óbitos. Não obstante, observa-se o curso benigno da infecção na maioria dos casos. O espectro clínico das complicações neurológicas mostra-se similar em adultos e crianças e compreendem a mieloneuropatia, encefalites, Síndrome de Guillain-Barré, paralisia flácida e as neuropatias. Quanto às manifestações oculares, a iridociclite e a retinite são as de maior frequência, com resolução e preservação da visão na maioria dos casos após seis a oito semanas. Dentre as alterações cardíacas, têm sido descritos quadros de miocardite, pericardite e miocardiopatia dilatada. Contudo, são necessários estudos clínicos e experimentais adicionais para elucidar os efeitos do vírus no músculo cardíaco, bem como estudar a relação das alterações cardiológicas durante o curso da febre de chikungunya com doença cardíaca prévia.O impacto da infecção pelo CHIKV na gravidez vem sendo amplamente estudado, com evidências de alto risco para abortamento no primeiro trimestre e transmissão materno fetal no último trimestre. Em estudo clássico desse tipo de transmissão, conduzido por Gérardin et al,,,A poliartralgia é a manifestação articular clássica da doença que se manifesta logo após o início da febre, sendo de grave intensidade, de caráter migratório, afetando simetricamente as grandes e pequenas articulações  e com limitação dos movimentos, sendo raramente observado em crianças. Em geral, os pacientes referem melhora do quadro articular no período de sete a 10 dias do início dos sintomas, exceto a rigidez articular e a dor, que podem persistir por meses ou anos em 12,0% dos pacientes.Na ausência de droga efetiva contra o CHIKV, o manejo clínico se baseia em esquemas terapêuticos sintomáticos para os vários estágios da doença. Na fase aguda da doença, recomenda-se repouso, aumento da ingestão hídrica e uso de antitérmicos . Os anti-inflamatórios não hormonais (inibidores de COX-2) devem ser prescritos na fase subaguda. Na fase crônica, preconiza-se o uso de anti-inflamatórios hormonais (prednisolona) e até de imunossupressores (methotrexate). É imprescindível o diagnóstico diferencial com outros agravos infecciosos e colagenoses, antes de iniciar qualquer esquema terapêutico para os pacientes.,,Estudos observaram que antivirais de amplo espectro, como a ribavirina e interferon, mostram-se promissores e que a combinação destes (interferon e ribavirina) apresenta efeito sinérgico na inibição do vírus.like (VLP).A prevenção é feita por controle vetorial e medidas de proteção individual. O caráter explosivo das epidemias associado com a ausência de uma droga específica apontam a vacinação como a melhor estratégia efetiva na proteção da população sob risco. Estudos sobre vacinas candidatas contra o CHIKV iniciaram em 1967, mas até o momento não se dispõe de uma vacina efetiva e licenciada. Estudos pré-clínicos com vacinas candidatas testadas em animais têm sido descritos. Dentre as formulações testadas, estão as vacinas inativadas, de vírus vivo atenuado, quiméricas, de DNA recombinante, de peptídeos, de subunidades proteicas, recombinante com adenovírus e de partículas vírus Ae. aegypti e Ae. albopictus, cujos índices de infestação crescem com as chuvas de verão. Além disso, já existem surtos de febre de chikungunya em dois estados brasileiros (Amapá e Bahia), com transmissão autóctone mesmo durante período com baixo regime de chuvas. Os desafios são, portanto, evitar a transmissão em outros estados, conter o avanço da doença nos estados com transmissão estabelecida e diminuir os índices de infestação vetorial em todo o território nacional, o que, além de evitar a circulação autóctone do CHIKV, também resultaria em drástica redução no número de casos de dengue. É desafio também importante acelerar os estudos clínicos de fases II e III de vacinas candidatas, que devem ser priorizados tanto em áreas com transmissão estabelecida quanto em áreas receptivas sem transmissão autóctone. Finalmente, estudos clínicos para investigar a patogenia da febre de chikungunya em humanos e estudos experimentais em primatas não humanos devem constituir prioridades para avaliar o potencial de o CHIKV causar lesões graves em órgãos vitais e, também, nas articulações, onde tem sido descrita a presença do vírus em células residentes.A provável e iminente disseminação do CHIKV no continente americano deve resultar em epidemias explosivas como anteriormente observado na África, Ásia e região do Oceano Índico. De novembro de 2013 (quando ocorreram os primeiros casos autóctones no Caribe) até 29 de dezembro de 2014 foram notificados à Organização Pan-americana de Saúde 1.071.696 casos suspeitos de febre de chikungunya, a maioria no Caribe, sendo confirmados laboratorialmente 22.796 casos de transmissão autóctone e 2.511 casos importados.