To analyze the nutritional situation of children under five years old from both urban and rural areas of Colombia.Analytical study, based on cross-sectional data, collected from ENSIN-2015. The sample consisted of 12,256 children aged between 0 and 4 years old. We calculated the prevalence ratios (PR) with their respective 95% confidence interval (95%CI). PR were assessed by binomial regression models with malnutrition or overweight as the dependent variable and geographic area as the explanatory variable. We used context variables to adjust the estimated PR and control the confounder within.Acute malnutrition (weight-for-height) had a prevalence of 1.6%, while overweight had a 5.6% rate. No differences per geographic zone in the weight-for-height indicator were found. Stunted growth – chronic malnutrition – was higher in the rural area . Prevalences adjusted by variables related to structural, social and economic developement showed that both the household chief's educational level and the food insecurity of the area account for malnutrition.The height-for-age indicator works better to establish development level. Measures against coverage, relevance and quality of education and access to food can harm the nutritional status of the children. According to the Food and Agriculture Organization of the United Nations (FAO), the prevalence of undernutrition increased from 10.6% in 2015 to 10.8% in 2018 worldwide. In South America, it increased from 4.9% in 2015 to 5.5% in 2018; and stunted growth slowly decreases while overweight, obesity and malnutrition quickly increase–The development of Colombia has been mediated by armed conflict and forced displacement for the past 60 yearsEncuestas Nacionales de Situación Nutricional de Colombia  is result of an environment that comprehends the poverty-obesity paradox,,The nutritional situation assessed by the In low- and middle-income countries, despite the gaps between urban and rural, the overweight disparities are reduced. The speed with which overweight occurs is faster in rural areas, while malnutrition in these areas is more relevant than underweightThis study analyzes the nutritional situation of children under five years old from both urban and rural areas of Colombia.Analytical study, carried out in Colombia, based on cross-sectional data, collected in the 2015 – 2016 period by ENSIN-2015.ENSIN were designed to represent 99% of the population, through stratified multistage sampling. The ENSIN-2015 comprehended 44,202 households, representing 4,739 groups from 177 strata. Data from ENSIN-2015 are anonymized, public and can be accessed through a well-founded request to the Colombian Ministry of Health.The ENSIN-2015 collected anthropometric measurements from 12,908 under-five: 2,484 aged 0–11 months, 2,524 aged 12–23 months, 2,647 aged 24–35 months, 2,567 aged 36–47 months and 2,686 aged 48–59 months. The study population were children under five years old, aged 0–59 months old with admissible anthropometric data. Data from 12,256 children were analyzed.,Trained personnel interviewed the household chief regarding sociodemographic, food security and household economic status. The anthropometric measurements were taken by nutritionists and qualified interviewers, using standard techniques and calibrated equipment. Children under 24 months old had their height taken in supine positionThe geographic zones were classified according to the population density. The ENSIN-2015 divided the populated centers into four categories, based on their density: a) A Area, 0 – 100,000 inhabitants, b) B Area, 100,000 – 1 million inhabitants, c) C Area, over 1 million inhabitants. These three areas were classified as urban area, and d) “others”, such as the rural area. The “others” category encompassed outskirts close to small cities, rural areas far from small cities and population either spread out or too far from rural areas.Escala Latinoamericana y Caribeña de Seguridad Alimentaria The variables considered were the nutritional situation based on the Z-score, according to the weight-for-height, height-for-age and geographic zone indicators. The covariables: gender, age, household chief's educational level, health insurance, household food security, wealth index, ethnicity and geographic region where individuals live were also considered. The household chief's educational level was based on the formal schooling years attended. The type of health insurance fell under three categories: no health insurance, subsidized coverage, and contributory regimeData were analyzed in Stata Release 14.1Informed consent form was granted during field work. The analyses were compliant with the Declaration of HelsinkiPrevalence of underweight (weight-for-height < −2) was 1.6% (95%CI 1.3–1.9), showing no difference per zone (p = 0.282) or gender (p = 0.672). The prevalence of overweight (weight-for-height >2) was 5.6% (95%CI 5–6.4), 5.7% (95%CI 5–6.5) in the urban area, 5.5% (95%CI 4.2–7.1) in the rural area, p = 0,787. Overweight had a prevalence of 6.5% (95%CI 5.6–7.6) in men, and 4.7% (4–5.6), p = 0.004 in women. The prevalence of stunted growth (height-for-weight< −2) was 10.8% (95%CI 9.9–11.9), 9% (95%CI 8–10.2) in the urban area and 15.4% (95%CI 13.7–16.3), p < 0.001. Prevalence of stunted growth was 12.2% (95%CI 11–13.5) in men, and 9.5% (95%CI 8.2–10.9), p = 0.004 in women.Of the children, 71.5% lived in the urban area. The average age was 29.7 months (95%CI 29.3 to 30.2), no difference by gender, p = 0.832. The average age in the urban area was 29.7 months (95%CI 29.1 to 30.3), with no diference by area, which was 29.8 meses (95%CI 29.1 to 30.4), p = 0.911. Distribution by gender and age showed no differences between urban and rural areas; however, economic status, food insecurity (INSA), the educational level of the household chief and coverage of the water supply and sewage networks have showed differences .In the households where the chief had less than high school education, the children living in the rural area presented a smaller rate of poor weight-for-height growth than those living in the urban area, p = 0.013. The same was true for children with no health insurance or under the contributive regime and for those living in places with INSA mild and moderate . The chiThe stunted growth was greater in the rural area ; and the same was found by comparing the prevalence of poor weight-for-height growth in the rural area against some categories of covariables; while those under one year old, overweight children whose parents had a low educational level, those living in households with moderate INSA and in the central region presented greater stunted growth rates if living in the rural area .Based on ENSIN-2015, the prevalence of wasting and overweight was estimated in under-fives with the weight-for-height indicator and stunted growth with the height-for-age indicator. The prevalence of stunted growth increased from 13.2% in 2010The weight-for-height indicator in Colombia is smaller than the average reported by FAO for 2018 in Asian countries, which is 22.7%, or in African countries, which is 30%, but higher than average in high-income countries, which is 3% higher, and in Latin American, which is of 9%. The overweight (weight-for-heigh) rate in Colombia is higher than the Asian countries average of 2.2%, or the 4.9% in African coutries, and smaller than the Latin America average of 7.5%, and than high-income countries, such as the United States, which is 7.2%.According to the World Bank and the United Nations Children's Fund (UNICEF), the prevalence of stunted growth is decreasing in all upper-middle-income countries of the region, such as ColombiaAdditionally, the overweight in the same indicator is slightly gerater than reported by this study than rates reported in high-income countries: 9.9% in Argentina (2005), 8.1% in Costa Rita (2009) 8,1%, 7.6% in Dominican Republic (2013), 8% in Ecuador (2014), 8.5% in Jamaica, 5.2% in México (2016), 6.2% in Panama (1997), 12.4% in Paraguay (2016), 7.2% in Peru (2016), and 6.4% in Venezuela (2009) (46). The prevalence of wasting in the weight-for-heigh indicator is under the threoretical 2.5% of these countries. In the United States, a high-income country, the stunted growth is rated at 2.1% and overweight at 6%,,The classification of urban and rural areas in the ENSIN-2015 is based on the concentration of population unaware of the territorial concept and of the seven dimensions constitutive of itRegarding to the wasting in the weight-for-heigh indicator, the educational level of the household chief – less than high school –, type of health insurance – no health insurance or contributive regime –, and INSA – mild or moderate, were associated as expected. The PR in these variables show that acute malnutrition is smaller in the rural area. When prevalences are adjusted, despite reduced individual capacities, such as educationThose classified as poorer by the economic index, the households with mild INSA and the Atlântico region, of which poor departments such as La Guajira are part, presented overweight rates higher in rural than in urban areas . The oveThe poor growth in the height-for-weight indicator corroborates that minor determinants of social development , which lead to reduced food access (INSA), combined to an enviroment of institutional inequalities , are shown at an early age (in children under one year old) in the form of stunted growth. Biologically, the increased obesity vicious cycle in rural children, along with stunted growth, illustrate what was already described in the 1960s,,The Colombian rural area presents chronics inequalities, which strongly limitate the human, social, structural and economic development; their effects being visibles on both individual and collective levels. This chronic state of urban underdevelopment is also evidenced by the nutritional situation, and even though poverty was reduced, the same is not true for inequality. The develpment and underdevelopment ways change and yet, the nutritional situation remains sensitive to these. The greater contribution of this study is not whether there are inequalities between rural and urban areas, as for over 70 years these are indeniable in Colombia. The evidences are shown in all countries in the region, including BrazilThe analyzed data were extracted from a national survey and through multivariate analysis, and the potential confounder effect of variables traditionally associated with the nutrition situation of under-five was cleared. The methods used to determine both the nutrition status and geographic zones classifications are universally accepted and remain sensitive to inequality under the current conditions and level of development reached in Colombia. The main limitation found is the cross-sectional data source. However, the coherence with the knowledge accumulated over the past 100 years assures external validity to the study.The prevalence of nutrition situation in the indicators follows the regional and global trends. Geographic zones cause no differences in the prevalences of wasting and overweight in the weight-for-height indicator, only in the height-for-age indicator. Height-for-age is the best indicator to establish the level of geographic development and the gaps between rural and urban areas. Some expressions of the socioeconomic development were related to the nutrition situtation, being the household chief educational level and household food insecurity the most relevant. The nutrition transition in Colombia is dynamic. These findings will enable the design and adjustment of related public policies to achieve cost-effectiveness. Según la Organización de la Naciones Unidas para la Agricultura (FAO), la prevalencia de subalimentación aumentó en el mundo de 10,6% en 2015 a 10,8% en 2018. En América del Sur, pasó de 4,9% en 2015 y a 5,5% en 2018; el retraso del crecimiento en los niños disminuye lentamente y el exceso de peso, la obesidad y la malnutrición aumentan rápidamente–per cápita, y uno de los más desiguales en la distribución de la riqueza en la región: el coeficiente de concentración de la riqueza, establecido por el estadístico Coreano Gini (GINI) era de 0,53 en 2018Las expresiones del desarrollo en Colombia han sido mediadas por el conflicto armado y el desplazamiento forzado durante los últimos 60 años,,El estado de nutrición establecido a través de las Encuestas Nacionales de la Situación Nutricional en Colombia (ENSIN) es el resultante de un entorno donde ocurre obesidad en la pobrezaA pesar de las brechas entre urbano y rural, en los países de ingresos medianos y bajos, las diferencias en el exceso de peso se reducen. La velocidad con que se pasa al exceso de peso es mayor en las áreas rurales y la malnutrición en éstas es más importante que el déficit de pesoEl objetivo del estudio fue analizar el estado de nutrición en menores de cinco años de áreas urbanas y rurales en Colombia.Estudio analítico, realizado en Colombia con base en datos de corte transversal, recolectados en el período 2015–2016 por la ENSIN-2015.Las ENSIN son diseñadas para representar al 99,0% de la población, a través de muestreo polietápico estratificado. La ENSIN-2015 incluyó 44.202 hogares, representando 4.739 clúster de 177 estratos. Los datos de la ENSIN-2015 están anonimizados, son públicos y se pueden obtener mediante solicitud razonada al Ministerio de Salud de Colombia.La ENSIN-2015 tomó datos antropométricos a 12.908 menores de cinco años: 2.484 entre cero y 11 meses, 2.524 entre 12 y 23 meses, 2.647 entre 24 y 35 meses, 2.567 entre 36 y 47 meses y 2.686 entre 48 y 59 meses de edad. La población objeto de estudio fue la de menores entre cero y 59 meses con datos plausibles de antropometría. Datos de 12.256 niños fueron analizados.,Shorr Board Producctions LCC, Olney, MD, USA), aproximando al milímetro más cercano. El peso fue establecido con básculas SECA (modelo 874), aproximando a 100 g. La edad fue establecida con base en la fecha de nacimiento. Los datos de edad, sexo, talla y peso fueron procesados con los macros del software Stata versión 14,1Personal entrenado administró al jefe del hogar cuestionarios para obtener información sociodemográfica, sobre seguridad alimentaria y el nivel de riqueza del hogar. Las medidas antropométricas fueron tomadas por nutricionistas y encuestadores entrenados, utilizando técnicas estandarizadas y equipos calibrados. Los niños menores de 24 meses fueron tallados en posición decúbito supinoLa zona geográfica se declaró con base en la concentración de la población. La ENSIN-2015 clasificó en cuatro categorías a los centros poblados con base en la concentración de la población: a) cabecera A, de cero a 100 mil habitantes, b) cabecera B, de 100 mil a un millón de habitantes, c) cabecera C, a las poblaciones con más de un millón de habitantes. Las tres cabeceras fueron declaradas la zona urbana, y d) la categoría “resto”, como la zona rural. La categoría “resto” incluyó centros poblados suburbanos cercanos a ciudades pequeñas, cabeceras de áreas rurales distantes de ciudades pequeñas y población dispersa o muy distante de cabeceras rurales.Las variables de interés fueron la clasificación del estado nutricional con base en puntuaciones Z estandarizadas, según los indicadores P/T, T/E y la zona geográfica. También se consideraron otras covariables: el sexo, la edad, la escolaridad del jefe del hogar, el tipo de aseguramiento al régimen de salud, el estado de seguridad alimentaria en el hogar, el índice de riqueza, la etnia y la región geográfica donde habitan los sujetos. La escolaridad del jefe del hogar se clasificó con base en los años formales de estudio aprobados. El tipo de aseguramiento al sistema de salud y protección social en salud se clasificó en tres: sin aseguramiento, subsidiado y régimen contributivoLos análisis fueron conducidos utilizando del software Stata, versión 14,1El consentimiento y asentimiento para participar fue obtenido durante el operativo de campo. Los análisis se realizaron bajo los principios de la Declaración de HelsinkiLa prevalencia de bajo peso para la talla (P/T < −2) fue de 1,6% , sin diferencia por zona  o sexo . La prevalencia de exceso de peso para la talla (P/T>2), fue de 5,6% , en la zona urbana de 5,7% , en la zona rural de 5,5% , p = 0,787. El exceso de peso en los hombres fue de 6,5% , en las mujeres de 4,7% , p = 0,004. La prevalencia de retraso de talla para la edad (T/E < −2), fue de 10,8% , en la zona urbana de 9,0% , en la zona rural de 15,4% , p < 0,001. El retraso en talla en los hombres fue de 12,2% , en las mujeres de 9,5% , p = 0,004.El 71,5% de los niños habitaban en la zona urbana. La media de edad de los sujetos fue de 29,7 meses , sin diferencia por sexo, p = 0,832. La distribución por sexo y de la estructura de edad no fueron diferentes entre zona urbana y rural, pero sí hubo diferencias en el nivel de riqueza, en la inseguridad alimentaria (INSA), en la escolaridad del jefe del hogar y en la cobertura de servicios de acueducto y alcantarillado .Cuando el jefe del hogar tuvo menos de secundaria, los niños que habitaban en la zona rural presentaron menos déficit de peso para la talla que los que habitaban en la zona urbana, p = 0,013. Igual ocurrió en los niños sin aseguramiento o pertenecientes al régimen contributivo y en los que habitan en hogares con INSA leve y moderada . Los niñEl retraso en talla fue mayor en la zona rural, RP = 1,24 , p = 0,050; lo mismo ocurrió al comparar las prevalencias de retraso en T/E en la zona rural para algunas de las categorías de las covariables; los menores de un año, los niños con exceso de peso para la talla cuyos padres tienen menor escolaridad, aquellos que viven en hogares con INSA moderada y en la región central, tienen más retraso en talla si habitan en la zona rural .Con base en la ENSIN-2015, se estimó en menores de cinco años la prevalencia de déficit y exceso en el indicador P/T y el déficit en el indicador T/E. La prevalencia de déficit para la talla, pasó de 13,2% en 2010El indicador T/E en Colombia es menor que el promedio reportado por FAO para 2018 en los países asiáticos, 22,7%, o africanos, 30,0% y mayor que el promedio en los países de ingresos altos, 3,0% y que el promedio en América Latina, 9,0%. El exceso de peso (P/T) en Colombia es mayor que el promedio en los países asiáticos, 5,2%, africanos, 4,9% y menor que en los de América Latina, 7,5% y los países de ingresos altos como Estados Unidos, 7,2%Según el Banco Mundial y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), la prevalencia de déficit en el indicador T/E viene disminuyendo en todos los países de la región clasificados como de ingreso medio alto como ColombiaComplementariamente, el exceso de peso en el mismo indicador es levemente mayor al aquí reportado en los países de ingreso medio alto: en Argentina (2005) 9,9%, en Costa Rita (2009) 8,1%, en República Dominicana (2013) 7,6%, en Ecuador (2014) 8,0%, en Jamaica 8,5%, en México (2016) 5,2%, en Panamá (1997) 6,2%, en Paraguay (2016) 12,4%, en Perú (2016) 7,2% y en Venezuela (2009) 6,4% (46). La prevalencia de déficit en el indicador P/T está por debajo del 2,5% teórico en estos países. En Estados Unidos (2012), un país de ingreso alto, el déficit en T/E es de 2,1% y el de exceso en P/T de 6,0%,,La clasificación de urbano y rural en la ENSIN-2015 es basada en la concentración de la población que desconoce el concepto de territorio y las siete dimensiones constitutivas del mismoRespecto al déficit en el indicador P/T, la escolaridad del jefe del hogar – tener menos de secundaria, el tipo de aseguramiento – sin aseguramiento y régimen contributivo, y la INSA – leve o moderada, se asociaron de manera coherente con lo ya advertido. Las RP en las categorías de estas variables muestran que el déficit agudo es menor en la zona rural. Cuando se ajustan las prevalencias, a pesar de menores capacidades individuales como la educaciónLos más pobres según el índice de riqueza, los hogares con INSA moderada y la región del Atlántico de la que hacen parte departamentos pobres como la Guajira, presentaron más exceso de peso en lo rural que en lo urbano . El exceEl déficit en T/E corrobora que las menores capacidades determinantes del desarrollo social (la escolaridad del jefe del hogar), que a su vez llevan a menor acceso a los alimentos (INSA), sumadas a un entorno con desigualdades institucionales , se traducen a más temprana edad (en los menores de un año) en retraso en T/E. En lo biológico, el círculo vicioso de más obesidad en los niños rurales y además, con retraso en talla, ilustra lo ya descrito en la década de los 60´s,,La ruralidad colombiana presenta desigualdades crónicas, que limitan en alto grado el desarrollo humano, social, estructural y económico; sus efectos son visibles a nivel de los individuos y los colectivos sociales. Este estado crónico de subdesarrollo relativo al urbano aún se evidencia en el estado de nutrición, y aunque la pobreza disminuye, no lo hace la desigualdad. Las formas de desarrollo y subdesarrollo cambian y a pesar de esto, el estado de nutrición sigue siendo sensible a éstos. El mayor aporte de este estudio no es sobre si existen desigualdades entre lo rural y lo urbano, pues hace más de 70 años para el caso colombiano son innegables. La evidencia sigue vigente en todos los países de la región, incluido BrasilLos datos analizados provienen de una encuesta nacional y a través de análisis multivariado, se limpió el potencial efecto confusor de variables que tradicionalmente se han ligado al estado de nutrición en menores de cinco años. Los métodos usados para derivar la clasificación tanto del estado de nutrición como de la zona geográfica son aceptados universalmente y siguen siendo sensibles a la desigualdad en las condiciones actuales y nivel de desarrollo alcanzado en Colombia. La principal limitación es que proviene de datos de corte transversal. Sin embargo, la coherencia con el conocimiento alcanzado al menos en los últimos 100 años, le confieren validez externa al estudio.versus rural. Algunas expresiones del desarrollo económico y social se relacionaron con el estado de nutrición, siendo la escolaridad del jefe y la inseguridad alimentaria del hogar las más importantes. La transición nutricional en Colombia está vigente y es dinámica. Estos hallazgos permitirán el diseño y ajuste de las políticas públicas relacionadas para logar costo-eficiencia.La prevalencia en los indicadores del estado de nutrición sigue las tendencias regionales y mundiales. No hay diferencias por zona geográfica en las prevalencias de déficit y exceso en el indicador P/T, pero sí en el indicador T/E. El indicador T/E es el mejor para establecer el nivel de desarrollo geográfico y las brechas urbano


Apesar da existência, desde 1986, de uma sociedade (Society of Geriatric Cardiology - SGC), esta não atuava sob a tutela de nenhuma das duas grandes associações de Cardiologia americanas e carecia de maior relevância. Com o envelhecimento populacional, fenômeno mundial, o encontro do cardiologista com pacientes cada vez mais longevos havia se tornado frequente. A partir desse alerta, desenvolveram-se iniciativas para suprir a nova demanda. Um currículo online de educação continuada, elaborado entre a American College of Cardiology (ACC) e a SGC foi disponibilizado, em 2007, aos seus membros e divulgado em novo editorial, de 2008, do JACC.2 Em 2011, a SGC foi extinta e incorporada como Seção-Membro de Cardiologia Geriátrica da ACC.A necessidade de nos preparamos para o atendimento da população geriátrica já é reconhecida mundialmente há duas décadas. “Nós exercemos cardiologia geriátrica?”. Assim o Dr William W. Parmley intitulou seu editorial de 1997,Cabe ressaltar que, naquele período, o mundo já reconhecera a inexorabilidade do envelhecimento populacional e já percebera a importância de dotar os profissionais de uma capacitação superespecializada  e de dar a essa população cada vez mais predisposta a envelhecer, a possibilidade de ter suas demandas atendidas, conforme suas características individuais, mais do que pelas doenças que a acometiam.3 elencou os desafios que estavam por vir e a necessidade de preparação para atendimento dessa população idosa; o segundo, assinado pelo Prof. Roberto Franken e pelo Dr. Ronaldo Fernandes Rosa,4 destacou o progresso pela criação do DECAGE para formação de treinamento em Cardiogeriatria, parcerias com a ACC, avanços em evidência científica gerada pelo departamento, bem como elencou habilidades essenciais para o atendimento pleno do idoso. Em conformidade com essa necessidade, a Sociedade Brasileira de Cardiologia publicou diretrizes específicas de Cardiogeriatria: a primeira em 2002;5a segunda, em 2010,6 com sua atualização em 2019,7 além de elencar, na I Diretriz sobre Processos e Competências para a Formação em Cardiologia no Brasil,8 o conteúdo necessário aos profissionais em formação para o devido atendimento de doenças cardiovasculares no paciente idoso.No Brasil, o pioneirismo do Prof. Dr. Luís Gastão Costa Carvalho do Serro Azul, em 1982 (quatro anos antes da fundação da sociedade americana sobre o tema), iniciava a Unidade Clínica de Cardiogeriatria do Instituto do Coração (InCor), um movimento que colocou o nosso país em uma posição de vanguarda na discussão desse tema. Na década de 90, a Cardiogeriatria foi reconhecida pela Sociedade Brasileira de Cardiologia, inicialmente, como um grupo de estudos em Cardiogeriatria (GEBRAC) e, desde 2005, como um departamento (DECAGE). Em 2006 e em 2014, dois artigos reforçaram para a sociedade médica Brasileira a importância da Cardiogeriatria – o primeiro, assinado pelo Prof. Dr Maurício Wajngarten,9 e na sua funcionalidade – conceito já exposto previamente por nossos colegas 4, mas que, com o passar dos anos, está tomando forma, com o uso de ferramentas específicas e pré-determinadas.Por tratar-se de advento recente e ainda não totalmente difundido, muitas vezes confunde-se a Cardiogeriatria com uma Geriatria praticada pelo cardiologista ou, simplesmente, como a Cardiologia aplicada ao paciente idoso, o que, apesar de constituir parte do âmago dessa disciplina, não representa a sua totalidade. Mais adequado seria defini-la como a integração do cuidado cardiovascular com uma abordagem adequada à idade e centrada no pacientemedication , mentation , mobility , multimorbidity  e, por último, e literalmente mais importante, matters most . Acrescentaríamos, ainda, um sexto e último M, de multidisciplinaridade, pois o cuidado desses idosos deve estar coordenado de forma horizontal por um profissional, mas nunca isolado em sua figura, sendo importante a participação de outros especialistas e profissionais de saúde. Na Unidade de Cardiogeriatria do InCor, para todos os pacientes é realizada uma avaliação geriátrica ampla com o auxílio da ferramenta TAGA-10 (Targeted Geriatric asssesment) 11De modo objetivo, pode-se considerá-la como uma prática cardiológica, integrada aos 5 Ms da Geriatria: 12. Observamos ainda que, salvo poucas exceções, as doenças cardiovasculares são doenças do envelhecimento. No século XVII, o Dr Thomas Sydenham já havia declarado que “um homem é tão velho quanto suas artérias”. De modo que o paciente típico do atendimento cardiológico é uma pessoa mais velha que carrega consigo, além de mais esperanças e anseios, também um número cada vez maior de comorbidades e deteriorações relacionadas ao envelhecimento que complicam o gerenciamento tradicional baseado em diretrizes13. Sabe-se, ainda, que o envelhecimento dá ao aparelho cardiovascular características diversas da juventude 16, tornando ainda mais peculiar o atendimento do idoso.Com o passar dos anos, os avanços médicos, científicos e das condições de vida fizeram com que esses indivíduos não somente chegassem em grande número a idades avançadas, mas também com condições físicas e expectativas para o futuro que excedem o que se observava no passado, mudando os conceitos do que seria “ficar velho”17.O dogma tradicional de que “depois de certa idade, o paciente é velho demais para realizar procedimentos cardíacos invasivos” não tem espaço no cenário atual. Notadamente, com o avanço tecnológico vimos juntar-se ao arsenal terapêutico em Cardiologia opções que permitiram avançar no cuidado de afecções cardiovasculares que acometem desproporcionalmente indivíduos idosos - o surgimento dos Anticoagulantes Orais Diretos, Ressincronização Cardíaca, Dispositivos de Assistência Ventricular Esquerda, TAVI e Clipes Mitrais abrem novos horizontes terapêuticos. Paradoxalmente, o risco das intervenções (clínicas ou cirúrgicas) permanece alto nos muito idosos, trazendo a avaliação geriátrica e da fragilidade como uma ferramenta útil e necessária para a decisão terapêutica, podendo inclusive identificar indivíduos que se beneficiam do procedimento e aqueles nos quais o procedimento é fútil18. Seu impacto econômico é igualmente impressionante, pois apenas 14% dos beneficiários (os que relatam 6 ou mais condições crônicas) consomem 46% do orçamento anual do programa (mais de U$ 500 bilhões) 13.Vivemos na era da multimorbidade: dados do Medicare mostram que, entre seus usuários, ela ocorre em 63% dos que têm entre 65 e 75 anos, progredindo com a idade, chegando a ocorrer em 83% dos usuários acima de 85 anos 19.Os paradigmas atuais de tratamento das doenças cardiovasculares são limitados para esses pacientes. A abordagem atual para o atendimento do cardiologista é amplamente impulsionada por diretrizes de prática clínica de doença única - baseadas largamente em Ensaios Clínicos Randomizados que costumam excluir deliberadamente e sistematicamente idosos com multimorbidade: avaliam, predominantemente, desfechos duros e não consideram preservação física, cognição ou qualidade de vida associada à saúde em suas análises, que seriam muito mais relevantes na avaliação do paciente, nas últimas décadas ou anos de vida. Outra limitação para a aplicação dessas diretrizes, é que o enfoque na doença pode causar inadvertidamente efeitos prejudiciais no contexto da multimorbidade - a complexidade desse tema é tanto que, frequentemente, um tratamento acarreta o surgimento de uma nova doença ou descompensação de outra condição pré-existente 20 foi proposto para descrever como, no modelo atual de atendimento, um paciente com múltiplas comorbidades tem desfechos diferentes, a depender da porta em que ele entra primeiro. Por exemplo, um paciente apresentando um câncer colorretal oculto e doença arterial coronária, ao procurar primeiro o oncologista, tem diagnosticada a neoplasia, realiza cirurgia/quimioterapia e durante o tratamento desenvolve insuficiência cardíaca; ao procurar primeiro o cardiologista, o mesmo paciente tem diagnosticada obstrução coronariana grave, é submetido à angioplastia, com uso de dupla antiagregação plaquetária e, após alguns meses, apresenta uma hemorragia digestiva significativa, sendo diagnosticado o câncer, já em fase mais avançada. Acreditamos, assim como Forman DE19, em um novo modelo, no qual o idoso com multimorbidades tenha seu cuidado centrado em um profissional com olhar geriátrico, que coordene de maneira horizontal os cuidados, com especialistas atuando pontualmente e sob comunicação, preferencialmente, com prontuários eletrônicos compartilhados. Em tal modelo, o paciente hipotético teria as duas doenças avaliadas e tratadas em momento oportuno.O conceito do fenômeno das “Sliding Doors”Trata-se, pois, de um novo olhar para as enfermidades, tendo o paciente como foco principal, não apenas nos seus múltiplos componentes biológicos, mas também no seu universo biográfico, o que o transforma em único, mas nem por isso, excluído dos benefícios dos avanços tecnológicos que se mostraram eficazes em outras faixas etárias e que foram testados e comprovados também nessa fase avançada da vida.Visto que nos foi dada a inestimável oportunidade de viver mais, seja esta também uma boa opção para viver melhor.A Cardiogeriatria é um campo em evolução, ainda em processo de formação de sua identidade e definição do treinamento fundamental e mandatório. Em apenas duas décadas, evoluímos muito: identificamos gaps no conhecimento do idoso, demos os primeiros passos em direção ao estabelecimento de um currículo em cardiogeriatria, bem como desenvolvemos ferramentas específicas para a avaliação do idoso com doença cardiovascular – passos iniciais para uma subespecilidade ainda em formação. Programas de formação clínica na área ainda são raros – ao nosso conhecimento, na América do Norte, apenas na New York University, Vanderbilt University, University of Pittsburgh - nos Estados Unidos - e McGill University - no Canadá. No Brasil, existem no InCor, Instituto Dante Pazzanese e Escola Paulista de Medicina, abertos a Cardiologistas e Geriatras. Felizmente, esse ano, temos 6 profissionais em treinamento na nossa instituição – maior número desde a abertura do programa. Que seja uma representação da evolução da cardiogeriatria e um incentivo para a longa jornada que ainda temos a frente, afinal os desafios não são poucos: i) estreitar os gaps de conhecimento para os idosos; ii) ampliar a participação dos idosos incluídos nos estudos clínicos; iii) avaliar desfechos que sejam relevantes para o paciente – cognição e qualidade de vida; iv) ampliar a capacidade de formar profissionais com treinamento específico em cardiogeriatria. Journal of the American College of Cardiology (JACC),1 in 1997, that Dr. William W. Parmley highlighted the need to develop specialized care for the geriatric population worldwide. Two decades later, it is considered by some as the starting point for the growth of Geriatric Cardiology in America. Even though the Society of Geriatric Cardiology was founded in 1986, it was not bonded to either the American College of Cardiology or the American Heart Association, and it lacked major impact in the field. With the global phenomenon of aging, cardiologists were involved in the care of elderly patients more frequently, thus initiatives were developed to fulfill their needs. For instance, in 2007, an online curriculum of continuing medical education (CME) was developed by the ACC/SGC and provided for its members, as well as published in a new editorial in the JACC.2 In 2011, the SGC was extinguished and added to the Geriatric Cardiology chapter of the ACC.“Do we practice Geriatric Cardiology?”. It was with this editorial, published in the By that time, the world had already recognized the inevitability of population aging and had already realized the importance of both giving professionals a super specialized competence  and of providing the potentially aging population with the possibility of having their demands answered by taking into account their individual characteristics, rather than the conditions they suffered from.3 listed the challenges ahead and the need for preparing for the elderly population care. The second article, by Prof Roberto Franken and Dr. Ronaldo Fernandes Rosa,4 highlighted the contribution of the DECAGE for the education and training in Geriatric Cardiology, by means of a partnership with the ACC, as well as the advances in scientific evidence generated by the department. In addition, it listed essential abilities for full care of the elderly. Due to those needs, the Brazilian Cardiology Society published specific Geriatric Cardiology guidelines: the first, in 2002,5 and the second, in 2010,6 which was updated in 2019.7 The necessary contents of training professionals for due care of cardiovascular disease in elderly patients were also listed in the 1st Guidelines on Processes and Competences for Cardiology Training in Brazil.8In Brazil, under Prof. Dr. Luís Gastão Costa Carvalho do Serro Azul’s pioneering leadership, the Heart Institute (InCor) Cardio Geriatric Clinical Unit was founded in 1982 (4 years before the foundation of the American Society of Geriatric Cardiology), a movement that placed our country at the forefront of this issue. In the 90s, Geriatric Cardiology was recognized by the Brazilian Cardiology Society, initially as a study group in Cardiogeriatrics (GEBRAC) and, since 2005, as a department (DECAGE). In 2006 and 2014, two articles were published which reinforced the importance of Geriatric Cardiology among the Brazilian medical society. The first article, by Prof Dr. Maurício Wajngarten,9 and their functionalities – a concept previously presented by our colleagues4- that has been evolving and taking shape, as a result of the use of specific and predetermined tools.Because it is a recent and not widespread specialty, Geriatric Cardiology is often confused with Geriatrics that is practiced by a cardiologist or simply with Cardiology that is applied to elderly patients. Although this is part of the discipline’s core, it does not represent the whole picture. It would be more adequate to define it as integrated and age-adequate cardiovascular care, centered on the patients11Objectively, one could consider it as cardiology practice integrated with the Geriatric’s 5 Ms: medication , mentation , mobility , multimorbidity , and last, but literally not least is matters most . We would also add a sixth and last M, multidisciplinary, for the care of the elderly, remembering it must be coordinated in a horizontal fashion by a professional, but never concentrated in only one person, giving due importance to the participation of other specialists and healthcare professionals. At our institute, in the Geriatric Cardiology Unit, we perform in all patients a Comprehensive Geriatric Assessment with the aid of the 10-TaGA (10-Minute Targeted Geriatric Assessment) tool.12 We observe that, save for a few exceptions, cardiovascular diseases are aging-related diseases. In the 17th century, Dr Thomas Sydenham had already declared that “a man is as old as his arteries”. Therefore, the typical cardiology patient is an older person who has, beyond more expectations and aspirations, also an increasingly number of comorbidities and age-related deteriorations that complicate traditional guideline directed management.13 It is also known that aging provides the cardiovascular system with characteristics diverse from those of young people,16which makes the care of the elderly even more unique.Over the years, medical, scientific and life conditions advances have caused individuals to reach advanced ages in large numbers, in physical conditions and future expectations that exceed what was once observed, changing concepts of what “getting old” means.17The traditional dogma that “after a certain age, the patient is too old for being submitted to invasive cardiac procedures” has no longer room in the current scenario. Notably, with the technological progress, we have seen the joining of the cardiologist’s therapeutic arsenal options that have allowed for the care of cardiovascular affections that disproportionally affect the elderly. The forthcoming of Direct Oral Anticoagulants, Cardiac Resynchronization Therapy, Left Ventricular Assist Devices, TAVR and Mitral Clips open up new therapeutic horizons. Paradoxically, interventional risks  remain high in the very elderly, making geriatric and frailty evaluation useful and necessary tools for therapeutic decision making, including distinguishing those individuals who might benefit from a certain procedure from those who will not.18 Its economic impact is equally impressive, for only 14% of beneficiaries (those who report 6 or more chronic conditions) consume 46% of the programs annual budget (over $500 billion).13We live in a multimorbidity age: Medicare data shows that, among its users, it occurs in 63% of those between 65 and 75 years old, progressing with age until it occurs in 83% of users over 85 years of age.19Current treatment paradigms for treating cardiovascular disease are limited for elderly patients. Usual approach for cardiological care is widely driven by clinical practice single disease guidelines – largely based on Randomized Clinical Trials that often deliberately and systematically exclude elderly patients with multimorbidity; they evaluate predominantly hard endpoints and do not consider physical preservation, cognition or life quality associated with health in their analysis, which would be much more relevant for evaluating the patients in their last decades or years of life. Another limitation for applying those guidelines is that focus on disease may inadvertently cause harmful effects in the multimorbidity context – this issue is extremely complex, since a treatment often entails the emergence of a new disease or decompensation of another preexisting condition.20 phenomenon was proposed to describe how, in the current model of care, patients with multiple comorbidities may have different outcomes, depending on the door through which they go first. For example, a patient with an occult colorectal cancer and coronary artery disease, by going first to an Oncologist, is diagnosed with neoplasia, goes under surgery/chemotherapy and during treatment develops heart failure; by going first to a Cardiologist, the same patient has a severe coronary obstruction diagnosed, has an angioplasty made, uses dual antiplatelet therapy and, after a few months, presents significant gastrointestinal bleeding, and is diagnosed with cancer at a more advanced stage. We believe, as Forman DE,19 in a new model: in which multimorbidity elderly patients care is centered on one professional with a geriatric point of view, who coordinates the care in a horizontal fashion, with specialists acting punctually and under communication, preferably with shared electronic medical records. In such model, our hypothetical patient would have had both diseases evaluated and treated in an opportune moment.The Sliding DoorsIt is, indeed, a new look on illness, with the patients as the primary focus, not only with their multiple biological components, but also within their biography, which makes each of them unique, but not really excluded from the benefits of technological advances that have proven effective for other age groups and were also tested and proven in this advanced life stage.Since we were given the invaluable opportunity of living longer, may it also be an option for a better life.Geriatric Cardiology is an evolving field, still in the process of forming its identity and defining which training is mandatory and fundamental. In a couple of decades only, we have evolved a lot. Gaps within the knowledge of the elderly were identified, we took the first steps to establish a Geriatric Cardiology curriculum and develop specific tools for evaluating the eldery with cardiovascular diseases – initial steps for a subspecialty that is still in the making. Formal clinical training is still rare – to our knowledge, in North America, it is only offered in New York University, Vanderbilt University, University of Pittsburgh – in the United States – and McGill University – in Canada. In Brazil, we have fellowships at the InCor (Heart Institute), Instituto Dante Pazzanese and Escola Paulista de Medicina, open to Cardiologists and Geriatricians. Gladly, this year we have 6 professionals under training in our institution – the greatest number since the program was opened. We expect that this represents the evolution of Geriatric Cardiology and an incentive on the long journey we have ahead. After all, the challenges are not few: i) narrowing the gaps on the knowledge of the elderly; ii) increase the participation of the elderly included in clinical trials; iii) evaluate endpoints that are relevant for our patients – cognition and quality of life; iv) increase the ability to form professionals with specific training in Geriatric Cardiology.


The following information is missing from the Funding statement: This study was funded by Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) in the form of a grant awarded to ITV (2016/14566-4).The seventh author’s name is incorrect. The correct name is: Fernando S. Valente.


To estimate the prevalence of accidental falls in women and to identify possible associations of sociodemographic, clinical and lifestyle variables with falls, in 2007 and 2014.Projeto de Saúde de Pindamonhangaba , with women aged between 35 to 75 years. Probabilistic samples were selected among women living in the municipality and participating in the Health Family Strategy. Data collection included: face-to-face interview, anthropometric examination and blood test. The outcome variable “have you fallen in the last six months?” was raised during the interview. The prevalence of falls in 2007 and 2014 were estimated by score with a 95% confidence interval (95%CI). Multiple logistic regression models were constructed to identify the association of independent variables with the occurrence of falls for each year based on the odds ratio (OR). We used the Stata 14.0 software for statistical analysis. Two cross-sectional studies were performed, in 2007 and 2014, within the  The prevalence of accidental falls were: 17.6% (95%CI 14.9–20.5) in 2007 and 17.2% (95%CI 14.8–19.8) in 2014. In 2007, factors associated with falls were: aged 50–64 years , high school , hyperuricemia , depression , poor sleep  and daytime sleepiness . In 2014, they were: aged 50–64 years , hyperuricemia  and depression , plus metabolic syndrome  and musculoskeletal pain . Falls occur significantly in women aged 50 years or over, indicating that they are not restricted to older adults and that there is a need to initiate preventive measures earlier. Both studies showed similar magnitudes of occurrence of accidental falls and reinforced their multifactorial nature. In addition, hyperuricemia may be a potential new factor associated with falls. Its causes are multifactorial, and the occurrence of falls in older adults has been associated with: being a woman3 , almost falling6 , advanced age5 , vision impairments8 , urinary incontinence6 , cardiovascular diseases6 , obesity7 , sleep disorders6 , diabetes6 , depression6 , among others.Accidental falls are unexpected events in which people collapse to the floor or to a lower level9 . They affect about 30% of elderly people4 , being the main cause of accidental injuries in the United States9 and occupying the third position among the causes of accidental deaths both in the United States9 and in Brazil10 .Fall accidents have been the subject of constant study in the scientific community, due to their relevance as a health problem characteristic of elderly people11 . However, few and recent international studies indicate that falls injure adults of all ages12 — 35.3% of those who suffer these injures are middle-aged9 . In Brazil, we found only one study5 dedicated to the topic, raising the need to fill this knowledge gap, in order to deepen and expand studies related to accidental falls in younger populations, including middle-aged people.This type of problem has been extensively studied in older people13 and characteristically lower in Eastern older people9 , arousing the interest of researching countries where the population is predominantly mixed and multicultural, such as Brazil.Some current studies point out that the prevalence of falls varies in populations, and is higher among Caucasians than in Chinese5 and have a variable frequency according to geographical region and age. This is evident when comparing the results of a study conducted in Australia4 , in which 32.2% of female older adults fell, with another study conducted in China, in which 19.4% of women aged over 45 years suffered falls, and with a third study, performed in Brazil, which found that 30.8% of women aged over 55 years had suffered accidental falls5 . It is also noteworthy that adult women go through a significant hormonal event in their lives, menopause7 , with consequent osteometabolic disorders, such as osteoporosis. Older women are the ones who suffer the most injuries from falls14 , and, among these injuries, fractures represent 28% of the total9 .Falls are more common in femalesGiven this, our study aimed to estimate the prevalence of accidental falls in women aged 35 to 75 years, in addition to identify possible associations of sociodemographic, clinical and lifestyle variables with falls, in 2007 and 2014.Projeto de Saúde de Pindamonhangaba  with women aged 35 to 65 years (in 2007) and 35 to 75 years (in 2014), participants in the Family Health Strategy (FHS). In 2007, the primary health care network of Pindamonhangaba/SP comprised 18 FHS units, with population coverage of 45,537 individuals. In 2014, it expanded to 21 units, covering 57,852 people.In 2007 and 2014, two cross-sectional studies were performed within the 15 , a maximum error of 3% in 95% of the possible samples and also adjusting for possible losses (20%), the final sample for 2007 was estimated at 875 women, and for 2014, 1,200 women.The sample was probabilistic, using the systematic sampling procedure, stratified by age of the women and health unit, with proportional sharing. The sample size was calculated from the lowest estimated prevalence among the clinical conditions of interest in the study. Considering the prevalence of diabetes in Brazilian women in the age group of interest (9.7%)The reference population was composed of women living in Pindamonhangaba, in the age groups specified in 2007 and 2014, registered in the FHS. We excluded from the study those outside the territory covered by the FHS or who had physical and/or mental inability to participate in the collection, in addition to pregnant and deceased women. The study was approved by the Research Ethics Committee of the Faculdade de Saúde Pública of the Universidade de São Paulo/Brazil, Protocol No. 1776 (2007) and No. 312.957 (2014). All participants signed an informed consent form before their inclusion in the study.Data collection was performed in three stages: 1) obtaining information via questionnaire applied in the face-to-face interview, addressing the dependent variable and the sociodemographic, clinical and lifestyle variables; 2) physical examination and anthropometry, performed by trained and calibrated researchers; and 3) blood analysis examination.The outcome variable was the occurrence of falls, investigated during the interview with the question: “Have you fallen in the last six months?” If so, they were asked “How many times?”. The occurrence of a single fall characterized the woman as a faller. Falls were detailed according to circumstances , causes  and consequences .During the interview, we investigated the age of the person, which was subsequently stratified in three categories – 35 to 49 years, adults; 50 to 64, middle-aged; 65 to 75 years, older adults –, with cut-off points aiming at comparison with other studies. The self-declared color or race was determined as white, black, yellow, brown or indigenous. Marital status was self-reported as married, separated, divorced, widowed or single. Schooling was considered from the highest degree of completed education . We also investigated their remunerated activity or occupation: work as economic activity or occupation remunerated in cash, products, goods or benefits for at least one hour a week (exercises or does not exercise a remunerated activity). Finally, the type of FHS unit was collected, classified in rural, urban or mixed by the National Register of Health Establishments.16 was used . Musculoskeletal pain was surveyed through the Nordic Questionnaire17 . Metabolic syndrome was considered according to the International Diabetes Federation18 , and it was necessary to have three of five items, necessarily including the first: 1) waist > 80cm; 2) blood pressure > 130 mmHg for systolic, or 85 mmHg for diastolic; 3) high density cholesterol < 50 mg/dL; 4) triglycerides > 150 mg/dL; and 5) fasting glucose > 100 mg/dL. The presence of fasting glucose greater than or equal to 126 mg/dL, or self-reported diabetes associated with hypoglycemic medication, characterized diabetes18 . Blood pressure was measured, according to the 7th Brazilian Guideline for Hypertension19 , using a calibrated, digital, automatic, tested and validated MicroLife arm sphygmomanometer. Three blood pressure measurements were performed in the left arm, with one-minute intervals, with the participant sitting. The mean of two values was obtained, discarding the discrepant. We considered as hypertensive women with systolic blood pressure greater than or equal to 140 mmHg, or diastolic greater than or equal to 90 mmHg19 , or those who declared themselves hypertensive and used antihypertensive medication.Self-reports of menopause, osteopenia or osteoporosis, heart disease and hyperuricemia were investigated during the interview. For depression, the validated Beck Depression Inventory20 evaluated the quality of sleep in the last month, divided in seven domains ; the Epworth Sleepiness Scale21 investigated the presence of excessive daytime sleepiness and measured the possibility of dozing off .Sleep disorders were investigated: the Pittsburgh Sleep Quality IndexAs quality control, field coordinators were present at the collection sites, and about 10% of the interviews were partially via telephone.The prevalence of falls in 2007 and 2014 were estimated by score with a 95% confidence interval (95%CI). To identify the factors associated to falls, we used simple and multiple logistical regressive models, estimating the odd ratio (OR) with their respective 95%CI. Multiple models were built including, initially, all the variables that appeared as associated in the simple analyses, then, all the other variables were tested. Statistical calculations were performed using the Stata 14.0 software.A total of 756 women participated in the study in 2007, and 998 in 2014   . In 200Most of them went to school, had a partner and lived in neighborhoods served by urban primary health care units. About half of the women declared themselves as white, and the same amount stated that they were engaged in a paid activity.The prevalence of accidental falls was similar in the two moments studied   . A totaThe simple regression analysis preceded the multiple regression analysis and did not establish associations of the variables menopause , osteopenia and osteoporosis , heart diseases , diabetes  and hypertension  with accidental falls, in 2007 and 2014. In the multiple regression analyses, the models were distinct for 2007    and 20112 . But, when compared with studies involving older adults in Australia4 (32.2%), England8 (27.3%) and even Brazil11 (29.1-32.7%), they are lower, which facilitates the understanding that there is a higher prevalence of falls at older ages.The estimated prevalence of accidental falls in 2007 and 2014 were similar, and are within the range of a study performed with middle-aged people (8.7-31.1%) from Australia, Netherlands, Ireland and Great Britain22 and Chinese3 older men. It is also emphasized that, if women begin to fall at an earlier age, they have a greater chance of falling again in the years to come, becoming recurrent fallers. Unfortunately, there is an expectation of more serious consequences in recurrent falls, resulting in increased hospitalizations and deaths13 .However, when analyzing the 2007 and 2014 data on accidental falls according to age group, it was found that the highest prevalence occurred in middle-aged women (50-64 years), with respective values of 23.8% and 20.7%. These, contrary to what was expected, were higher than the estimated prevalence for elderly women (65-75 years), possibly due to the small number of women in this age group. On the other hand, they are similar to the prevalence found for Thai14 in Mexico, Ghana, India, Russia and South Africa — that is, they are not exclusive to older adults.Falls bring overwhelming consequences, causing about 80% of disabilities due to unintentional injuries in adults over the age of 50 years23 . Older adults often fall at low speed and on the hip, increasing the risk of fractures at the site. Middle-aged adults move at greater speed and fall on their arms, fracturing in particular the humerus or distal forearm (wrist)23 . The fact that most of the fractures occurred in this study were in the wrist corresponds to the characteristics of fractures in middle-aged people.It is worth mentioning that falls cause specific fractures according to the age groupMost factors associated with falls of middle-aged women are also associated with falls of older adults. There were changes in these factors in the composition of the multivariate regression models between 2007 and 2014: three of them  persisted in the composition; poor sleep, daytime sleepiness and education (high school) were specific for 2007, and metabolic syndrome and musculoskeletal pain, for 2014.5 , depression8 , metabolic syndrome22 , musculoskeletal pain25 , poor sleep5 and excessive daytime sleepiness4 have already been associated with the occurrence of falls in older adults, and in people in other age groups as well.Among the factors associated with the occurrence of falls in adult women, age8 . However, there was a significant association between the age of 50–64 years with the occurrence of falls, revealing that there was a higher prevalence in middle-aged women than in younger adults. However, accidental falls do not constitute health problems exclusive to older adults, despite the large quantity of studies performed with this population.Advanced age is often associated with falls in both sexes9 , which recorded a high incidence  of women in this age group. One study12 reinforces the occurrence of falls in middle-aged people, especially in women. In Brazil, a single study conducted with people aged 55 years and over5 found an association between falls and advanced age .The occurrence of falls in middle age and therefore, before senescence, has been pointed in some recent studies26 . The significant onset of accidental falls was also identified in an age group that overlaps with the occurrence of menopause, beginning five years later (50–64 years). However, the variable “menopause” was tested and associated with falls only in the simple regression analysis, and did not maintain an association in the multiple one (adjusted OR), corroborating another study7 , in which no association between falls and menopause was established. Thus, age seems to be a more consistent factor than menopause, and the occurrence of falls in younger women points out the need to rethink prevention strategies for the target audience and the appropriate time of application, in order to make them more cost-effective.Therefore, we found that women aged 50 to 64 years, still in middle age, fall significantly, breaking the paradigm of accidental falls being restricted to older adults — a fact not yet published in national studies. In addition, it is evident that falls are striking in the life of women, because they may show the beginning of the decline of their physical functions, as well as the severity of the event, since more than 50% of them need help to get up, and about 18% need hospitalization due to sequelae. This functional decline has already been indicated as more pronounced in women aged 45–50 years, suggesting a relation with menopause27 and for uric gout, in addition to being closely related to cardiovascular diseases, diabetes, dyslipidemias and metabolic syndrome28 . Further studies are therefore needed to understand its association with falls.Another dissonant point of the current studies and persistent in the models was the presence of hyperuricemia as a factor associated with falls. So much so that, to date, no studies have been found that point to this relation. Hyperuricemia is an established risk factor for metabolic syndrome22 , and brings with it an increased risk of sensorimotor polyneuropathy, regardless of whether the person had a change in glucose metabolism29 . As a consequence, the syndrome may bring muscle hypotrophy, ulcers, change in bone density and functional deficits, leading from gait instabilities to accidental falls. Therefore, polyneuropathy limits the performance of daily activities, causing worse gait patterns and increasing the number of falls32 . In this study, we found association of metabolic syndrome with accidental falls, but it was observed that women did not have an association with glucose metabolism, since diabetes was not associated with accidental falls, as in another study conducted with women aged 50 years or over7 and, in a national study, with adults aged over 55 years5 .Metabolic syndrome is already a factor associated with accidental falls in older people7 in which there was a relation in the last two surveys, with osteoporosis establishing itself as risk factor for falls with advancing age.In relation with bone density, neither osteoporosis nor osteopenia were associated with falls, diverging from a large longitudinal study7 and a national study5 .Even in relation to chronic-degenerative diseases, no association of heart disease and hypertension with accidental falls was found, which corroborates with an Australian32 , however, unlike what many believe, only its prolonged presence, for more than twelve months, increases the risk of falls, regardless of the use of psychotropic medications31 . In general, depression brings changes in the spatiotemporal characteristics of the gait, including a decrease in speed and a change in the time of double support, making it unstable. In depressed people, this lower walking speed was associated with a decrease in the length of the step and an increase in the duration of the walking cycle32 .The association of depression with falls is often referred to in studies4 . On the other hand, it should be noted that, the lower the number of hours slept, the higher the risk of falls3 . Thus, maintaining a healthy sleep is essential and may be considered prophylactic.Sleep disorders — specifically, daytime sleepiness and poor sleep — were associated with the occurrence of falls in 2007. Daytime sleepiness is more common in women, and is associated with increased falls in those who do not use antidepressants24 . The more severe and lasting it is, the higher the risk of falls. And, finally, there are records that this risk also increases when pain is located in more than one body location25 .Musculoskeletal pain is also associated with falls, and may be characterized by region. When located in the lower limbs, the association is stronger, possibly due to the mechanics of human gait. In the foot, the chance of older adults falling increases by 138% , and in the hip, by 36% This study was conducted with a probabilistic and representative sample, which allows the inference or generalization of the results for women from Pindamonhangaba/SP registered in the Family Health Strategy, considering that the FHS covered 33.41% of the city’s population in 2007 and expanded to 39.95% in 2014. Thus, it is possible that other cities, with characteristics similar to Pindamonhangaba, have a similar picture.On the other hand, this epidemiological study used interviews with a methodological strategy to obtain information, with several questions based on self-reporting; therefore, it is possible that there is memory and information bias. In addition, the clinical investigations carried out, seeking to characterize certain health problems, aimed at screening, not diagnosing. We also reiterate that the study was conducted from cross-sectional data, without longitudinal follow-up of the participating women, not allowing temporal conclusions regarding a possible, but not evaluated, progression of the risk of falls with advancing age.It was found that accidental falls occur in women aged 50-64 years (middle-aged), therefore, they are not accidents exclusive to elderly; also, hyperuricemia may be a new associated factor. In addition, factors associated with falls have a direct or indirect relation with physical dysfunction, especially of balance and gait. It can be said that falls occur in a context of persistent and dynamic interaction of the factors associated with them. With the exception of age, all factors may be preventable and potentially modifiable with the adoption of healthy life habits and specific clinical treatment, when necessary. 2 . Suas causas são multifatoriais, e a ocorrência de quedas em idosos tem sido associada a: ser mulher3 , quase cair6 , idade avançada5 , déficits visuais8 , incontinência urinária6 , problemas cardiovasculares6 , obesidade7 , distúrbios do sono6 , diabetes6 , depressão6 , entre outros.Quedas acidentais são eventos inesperados nos quais as pessoas vão ao chão, assoalho ou a um nível inferior9 . Acometem cerca de 30% dos idosos4 , consistindo na principal causa de lesões acidentais nos Estados Unidos9 e ocupando a terceira posição entre as causas de mortes acidentais tanto nos Estados Unidos9 quanto no Brasil10 .Os acidentes por quedas têm sido alvo de estudo constante na comunidade científica, por sua relevância como problema de saúde característico da terceira idade11 . Entretanto, poucos e recentes estudos internacionais apontam que quedas lesionam adultos de todas as idades12 – 35,3% dos que sofrem essas lesões são de meia-idade9 . No Brasil, encontramos apenas um estudo5 dedicado ao tema, levantando a necessidade de preencher essa lacuna do conhecimento, para aprofundar e expandir estudos relativos a quedas acidentais em populações mais jovens, incluindo pessoas de meia-idade.Esse tipo de agravo tem sido extensivamente estudado em idosos13 e caracteristicamente menor em idosos orientais9 , despertando o interesse de pesquisar países onde a população é predominantemente miscigenada, multiétnica e multicultural, como o Brasil.Alguns estudos atuais apontam que a prevalência de quedas é variável nas populações, maior entre caucasianos do que em chineses3 e apresentam frequência variável de acordo com a região geográfica e idade. Isso fica evidente ao se comparar os resultados de estudo feito na Austrália4 , onde 32,2% das idosas caíram, com outro, realizado na China, em que 19,4% das mulheres acima de 45 anos sofreram quedas, e com um terceiro, realizado no Brasil, que constatou que 30,8% das mulheres acima de 55 anos de idade haviam sofrido quedas acidentais5 . Destaca-se ainda que mulheres adultas passam por um evento hormonal marcante em suas vidas, a menopausa7 , com consequentes distúrbios osteometabólicos, como a osteoporose. Mulheres idosas são as que mais sofrem lesões por quedas14 , e, dentre essas lesões em adultos, as fraturas representam 28% do total9 .Quedas são mais comuns no sexo femininoCom base no exposto, este estudo teve como objetivo estimar a prevalência de quedas acidentais em mulheres, de 35 a 75 anos de idade, além de identificar possíveis associações de variáveis sociodemográficas, clínicas e de hábitos de vida com as quedas, em 2007 e 2014.Em 2007 e 2014, foram realizados dois estudos transversais dentro do Projeto de Saúde de Pindamonhangaba (PROSAPIN), com mulheres de 35 a 65 anos de idade (em 2007), e de 35 a 75 anos (em 2014), participantes da Estratégia Saúde da Família (ESF). Em 2007, a rede assistencial de atenção primária à saúde de Pindamonhangaba/SP compreendia 18 unidades básicas de saúde, com cobertura populacional de 45.537 indivíduos. Em 2014, ampliou para 21 unidades, cobrindo 57.852 pessoas.15 , um erro máximo de 3% em 95% das possíveis amostras e ainda ajustando para possíveis perdas (20%), a amostra final para 2007 foi estimada em 875 mulheres, e para 2014 em 1.200 mulheres.A amostra foi probabilística, usando o procedimento de amostragem sistemática, estratificada por idade das mulheres e unidade de saúde, com partilha proporcional. O tamanho da amostra foi calculado a partir da menor prevalência estimada entre as condições clínicas de interesse no estudo. Considerando a prevalência de diabetes em mulheres brasileiras na faixa etária de interesse A população de referência foi composta por mulheres residentes em Pindamonhangaba, nas faixas etárias especificadas em 2007 e 2014, cadastradas na ESF. Foram excluídas do estudo aquelas que mudaram para fora do território de abrangência da ESF ou apresentaram incapacidade física e/ou mental para participar da coleta, além das gestantes e falecidas. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo/Brasil, Protocolo nº 1776 (2007) e nº 312.957 (2014). Todas as participantes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido antes de sua inclusão no estudo.A coleta de dados foi realizada em três etapas: 1) obtenção de informações via questionário aplicado em entrevista face a face, abordando a variável dependente e as variáveis sociodemográficas, clínicas e de hábitos de vida; 2) exame físico e antropometria, realizado por pesquisadores treinados e calibrados; e 3) exame de análise sanguínea.A variável de desfecho foi a ocorrência de quedas, investigada durante a entrevista com a pergunta: “Sofreu queda nos últimos seis meses?”. Em caso positivo, foi questionado: “Quantas?”. A ocorrência de uma única queda caracterizou a mulher como caidora. As quedas foram detalhadas segundo circunstâncias , causas (intrínsecas/extrínsecas) e consequências .Durante a entrevista, foi investigada a idade da pessoa, que posteriormente foi estratificada em três categorias – 35 a 49 anos, adultas; 50 a 64, meia-idade; 65 a 75 anos, idosas –, com pontos de corte visando a comparação com outros estudos. A cor ou raça autodeclarada foi determinada como branca, preta, amarela, parda ou indígena. O estado civil ou marital foi autorrelatado como casada, desquitada ou separada, divorciada, viúva ou solteira. A escolaridade foi considerada a partir do grau de ensino concluído mais elevado . Investigou-se também a atividade remunerada ou ocupação: trabalho como atividade econômica ou ocupação remunerada em dinheiro, produtos, mercadorias ou benefícios durante ao menos uma hora semanal (exerce ou não exerce atividade remunerada). Por fim, foi levantado o tipo de unidade básica de saúde, classificada em rural, urbana ou mista pelo Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde.16 . Dor musculoesquelética foi levantada por meio do Questionário Nórdico17 . Considerou-se a síndrome metabólica conforme a International Diabetes Federation18 , sendo necessário apresentar três de cinco itens, incluindo necessariamente o primeiro: 1) cintura > 80 cm; 2) pressão arterial > 130 mmHg para a sistólica, ou 85 mmHg para a diastólica; 3) colesterol alta densidade < 50 mg/dL; 4) triglicérides > 150 mg/dL; e 5) glicemia de jejum > 100 mg/dL. A presença de glicemia de jejum maior ou igual a 126 mg/dL, ou autorrelato de diabetes associado a medicação hipoglicemiante, caracterizou diabetes18 . A pressão arterial foi aferida, conforme a 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial19 , utilizando-se um esfigmomanômetro MicroLife de braço, calibrado, digital, automático, testado e validado. Foram realizadas três medidas de pressão arterial no braço esquerdo, com intervalos de um minuto, com a participante sentada. Obteve-se a média de dois valores, descartando-se o discrepante. Consideraram-se hipertensas mulheres com valores de pressão arterial sistólica maiores ou iguais a 140 mmHg, ou diastólica maiores ou iguais a 90 mmHg19 , ou aquelas que se autodeclararam hipertensas e utilizavam medicamento anti-hipertensivo.Foram investigados durante a entrevista os autorrelatos de menopausa, osteopenia ou osteoporose, cardiopatias e hiperuricemia. Para depressão, foi utilizado o Inventário de Depressão de Beck validado20 avalia a qualidade do sono no último mês, dividido em sete domínios ; a Escala de Sonolência de Epworth21 investiga a presença de sonolência diurna excessiva e mede a possibilidade de cochilar .Foram pesquisados os distúrbios do sono: o Índice de Qualidade do Sono de PittsburghComo controle de qualidade, coordenadores de campo estiveram presentes nos locais de coleta, e cerca de 10% das entrevistas foram refeitas parcialmente via telefone.odds ratio (OR) com seus respectivos IC95%. Os modelos múltiplos foram construídos incluindo-se inicialmente todas as variáveis que apareceram como associadas nas análises simples, e, em seguida, todas as demais variáveis foram testadas. Os cálculos estatísticos foram realizados no software Stata 14.0.As prevalências de quedas em 2007 e 2014 foram estimadas por ponto e por intervalo de confiança de 95% (IC95%). Para identificar os fatores associados a quedas, foram usados modelos de regressão logística simples e múltiplos, estimando-se a Participaram do estudo 756 mulheres em 2007, e 998 em 2014   . Em 200A maioria delas foi à escola, tinha companheiro(a) e vivia em bairros atendidos por unidades básicas de saúde urbanas. Cerca de metade das mulheres se autodeclarou branca, e a mesma quantidade afirmou que exercia atividade remunerada.A prevalência de quedas acidentais foi semelhante nos dois momentos estudados   . As queAs análise de regressão simples antecederam a análise de regressão múltipla e não estabeleceram associações das variáveis menopausa , osteopenia e osteoporose , cardiopatias , diabetes  e hipertensão , com as quedas acidentais, em 2007 e 2014. Nas análises de regressão múltipla, os modelos foram distintos para 2007    e 2014 12 . Mas, quando comparadas a estudos que envolvem idosos da Austrália4 , da Inglaterra8  e até mesmo do Brasil11 , são mais baixas, o que facilita o entendimento de haver maior prevalência de quedas em idades mais avançadas.As prevalências estimadas de quedas acidentais em 2007 e 2014 foram semelhantes, e estão dentro da amplitude de variação de um estudo realizado com pessoas da meia-idade  da Austrália, Holanda, Irlanda e Grã-Bretanha22 e chineses3 . Ressalta-se ainda que, se as mulheres começam a cair numa idade mais precoce, elas têm maior chance de cair novamente nos anos vindouros, tornando-se caidoras recorrentes. Infelizmente, há uma expectativa de consequências mais graves em quedas recorrentes, resultando em aumento de internações hospitalares e óbitos13 .No entanto, ao analisarmos os dados de 2007 e 2014 de quedas acidentais segundo a faixa etária, constata-se que as maiores prevalências ocorreram em mulheres de meia-idade (50–64 anos), com valores respectivos de 23,8% e 20,7%. Estas, ao contrário do esperado, foram maiores do que as prevalências estimadas para idosas (65–75 anos), possivelmente devido ao pequeno número de mulheres nessa faixa. Por outro lado, assemelham-se às prevalências encontradas para idosos tailandeses14 provenientes dos países México, Gana, Índia, Rússia e África do Sul – ratificando que não são exclusivas da terceira idade.Quedas trazem consequências avassaladoras, causando cerca de 80% das incapacidades por lesões não intencionais em adultos acima dos 50 anos23 . Idosos geralmente caem em baixa velocidade e sobre o quadril, aumentando o risco de fraturas no local. Já adultos de meia-idade movimentam-se em maior velocidade e caem sobre os braços, fraturando em especial úmero ou antebraço distal (punho)23 . O fato da maior parte das fraturas ocorridas no presente estudo terem sido no punho condiz com as características de fraturas de pessoas na meia-idade.Vale ressaltar que quedas causam fraturas específicas de acordo com a faixa etáriaA maioria dos fatores associados as quedas de mulheres de meia-idade também se associa as quedas de idosos. Houve mudanças desses fatores na composição do modelo de regressão multivariado entre 2007 e 2014: três deles  persistiram na composição; sono ruim, sonolência diurna e escolaridade (ensino médio) foram específicos para 2007; e síndrome metabólica e dor musculoesquelética, para 2014.5 , depressão8 , síndrome metabólica22 , dor musculoesquelética25 , sono ruim5 e sonolência diurna excessiva4 já foram associados à ocorrência de quedas de idosos, e de pessoas em outras faixas etárias também.Dentre os fatores associados à ocorrência de quedas de mulheres adultas, idade8 . Entretanto, constatou-se associação marcante da idade de 50–64 anos com a ocorrência de quedas, revelando que houve maior prevalência em mulheres de meia-idade do que em adultas mais jovens. Portanto, quedas acidentais não constituem agravos de saúde exclusivos de pessoas idosas, apesar da grande quantidade de estudos realizados com essa população.Idade avançada é frequentemente associada à ocorrência de quedas em ambos os sexos9 , os quais registraram alta taxa de incidência de quedas  de mulheres nessa faixa etária. Um estudo12 reforça a ocorrência de quedas na meia-idade, especialmente de mulheres. No Brasil, um único estudo realizado com pessoas de 55 e mais anos5 encontrou associação entre quedas e idade, porém avançada .A ocorrência de quedas de pessoas na meia-idade, portanto antes da senescência, tem sido apontada em alguns estudos recentes26 . Também se identificou o início significativo de quedas acidentais num estrato etário que se sobrepõe à ocorrência da menopausa, com início cinco anos mais tarde (50–64 anos). Entretanto, a variável “menopausa” foi testada e associada a quedas apenas na análise de regressão simples, e não manteve associação na múltipla (OR ajustada), corroborando outro estudo7 , em que não foi estabelecida associação entre quedas e menopausa. Assim, idade parece ser fator mais consistente que menopausa, e a ocorrência de quedas de mulheres mais novas aponta a necessidade de repensar as estratégias de prevenção para o público-alvo e o momento adequado de aplicação, a fim de torná-las mais custo-efetivas.Portanto constatamos que mulheres de 50 a 64 anos, ainda na meia-idade, caem de maneira significante, quebrando o paradigma de quedas acidentais serem restritas a pessoas idosas – fato não publicado ainda em estudos nacionais. Além disso, evidencia-se que quedas são marcantes na vida da mulher, pois podem transparecer o início do declínio de suas funções físicas, bem como se nota a gravidade do evento, pois mais de 50% delas precisam de ajuda para se levantar, e cerca de 18% necessitam de hospitalização devido a sequelas. Esse declínio funcional já foi apontado como mais acentuado em mulheres de 45–50 anos, sugerindo relação com a menopausa27 e para gota úrica, além de ser intimamente relacionada a doenças cardiovasculares, diabetes, dislipidemias e a própria síndrome metabólica28 . São necessários, portanto, estudos mais aprofundados para compreender sua associação com quedas.Outro ponto dissonante dos estudos atuais e persistente nos modelos foi a presença da hiperuricemia como fator associado a quedas. Tanto é que, até o momento, não foram encontrados estudos que apontem essa relação. A hiperuricemia é fator de risco estabelecido para síndrome metabólica22 , e traz consigo um risco aumentado de polineuropatia sensório-motora, independentemente de a pessoa apresentar alteração no metabolismo da glicose29 . Como consequência, a síndrome pode trazer hipotrofia muscular, úlceras, mudança na densidade óssea e déficits funcionais, levando desde a instabilidade na marcha até quedas acidentais. Portanto, a polineuropatia limita a realização de atividades diárias, ocasionando piores padrões de marcha e aumentando o número de quedas30 . No presente estudo, encontrou-se associação de síndrome metabólica com quedas acidentais, mas se observou que as mulheres não apresentaram associação com o metabolismo da glicose, visto que a diabetes não foi associada a quedas acidentais, assim como em outro estudo realizado com mulheres a partir de 50 anos7 e em um nacional, com adultos a partir de 55 anos5 .A síndrome metabólica já é um fator associado a quedas acidentais de idosos7 em que houve relação nos dois últimos surveys , com a osteoporose se estabelecendo como fator de risco para quedas com o avanço da idade.Em relação à densidade óssea, nem a osteoporose nem a osteopenia foram associadas a quedas, divergindo de um grande estudo longitudinal7 e outro nacional5 .Ainda em relação a doenças crônico-degenerativas, não foi encontrada qualquer associação de cardiopatias e hipertensão com quedas acidentais, o que corrobora o estudo australiano32 , mas, diferente do que muitos acreditam, apenas sua presença prolongada, por mais de doze meses, aumenta o risco de quedas, independente do uso de medicações psicotrópicas31 . De maneira geral, a depressão traz modificações nas características espaço-temporais da marcha, incluindo diminuição de velocidade e alteração do tempo de suporte duplo, tornando-a instável. Nos depressivos, essa menor velocidade de marcha foi associada a diminuição do comprimento do passo e aumento da duração do ciclo da marcha32 .A associação de depressão a quedas é com frequência referida em trabalhos4 . Por outro lado, destaca-se que, quanto menor for o número de horas dormidas, maior é o risco de quedas3 . Assim, a manutenção de um sono saudável é essencial e pode ser considerada profilática.Distúrbios do sono – especificamente, sonolência diurna excessiva e sono ruim – foram associados à ocorrência de quedas em 2007. A sonolência diurna é mais frequente em mulheres, e está associada ao aumento de quedas daquelas que não usam antidepressivos24 . Quanto mais severa e duradoura for, maior será o risco de quedas. E, por fim, há registros de que esse risco também aumenta quando a dor é localizada em mais de um local corporal25 .Dor musculoesquelética também é associada a quedas, e pode ser caracterizada por região. Quando localizada nos membros inferiores, a associação é mais forte, possivelmente devido à mecânica da marcha humana. No pé, aumenta em 138% a chance de idosos caírem , e, no quadril, em 36% Este estudo foi conduzido com uma amostra probabilística e representativa, que possibilita a inferência ou generalização dos resultados para as mulheres de Pindamonhangaba/SP cadastradas na Estratégia de Saúde da Família, considerando que a ESF cobria 33,41% da população da cidade em 2007 e expandiu para 39,95% em 2014. Assim, é possível que outras cidades, com características semelhantes a Pindamonhangaba, apresentem quadro similar.Por outro lado, esse estudo epidemiológico utilizou entrevistas como uma estratégia metodológica para obter informações, com realização de diversas questões baseadas em autorrelato; portanto, é possível haver viés de memória e informação. Além disso, as investigações clínicas realizadas, procurando caracterizar determinados agravos de saúde, tiveram objetivo de rastreamento, e não de diagnóstico. Reitera-se também que o estudo foi realizado a partir de dados transversais, sem acompanhamento longitudinal das mulheres participantes, não permitindo ilações temporais quanto a uma possível, porém não avaliada, progressão do risco de quedas com o avanço da idade.Constata-se que quedas acidentais ocorrem em mulheres de 50–64 anos (meia-idade), portanto não são acidentes exclusivos de idosos, e que a hiperuricemia pode ser um novo fator associado. Além disso, os fatores associados a quedas têm relação direta ou indireta com a disfunção física, especialmente do equilíbrio e marcha. Pode-se dizer que quedas ocorrem num contexto de interação persistente e dinâmica dos fatores a elas associados. Com exceção da idade, todos os fatores podem ser preveníveis e potencialmente modificáveis com adoção de hábitos de vida saudáveis e tratamento clínico específico, quando necessário.