To describe the prevalence of hepatic steatosis and to assess the performance ofbiochemical, anthropometric and body composition indicators for hepatic steatosisin obese teenagers.  Cross-sectional study including 79 adolecents aged from ten to 18 years old.Hepatic steatosis was diagnosed by abdominal ultrasound in case of moderate orintense hepatorenal contrast and/or a difference in the histogram ≥7 on the rightkidney cortex. The insulin resistance was determined by the Homeostasis ModelAssessment-Insulin Resistance (HOMA-IR) index for values >3.16. Anthropometricand body composition indicators consisted of body mass index, body fat percentage,abdominal circumference and subcutaneous fat. Fasting glycemia and insulin, lipidprofile and hepatic enzymes, such as aspartate aminotransferase, alanineaminotransferase, gamma-glutamyltransferase and alkaline phosphatase, were alsoevaluated. In order to assess the performance of these indicators in the diagnosisof hepatic steatosis in teenagers, a ROC curve analysis was applied.  Hepatic steatosis was found in 20% of the patients and insulin resistance, in29%. Gamma-glutamyltransferase and HOMA-IR were good indicators for predictinghepatic steatosis, with a cutoff of 1.06 times above the reference value forgamma-glutamyltransferase and 3.28 times for the HOMA-IR. The anthropometricindicators, the body fat percentage, the lipid profile, the glycemia and theaspartate aminotransferase did not present significant associations.  Patients with high gamma-glutamyltransferase level and/or HOMA-IR should besubmitted to abdominal ultrasound examination due to the increased chance ofhaving hepatic steatosis. The hepatic steatosis(HS) with onset in childhood and adolescence deserves special attention because mostpatients are asymptomatic and the evolution is silent..The gold standard for the diagnosis of NAFLD is liver biopsy; however, due to thedifficulty of implementation and the risk of complications, indirect methods such asimaging and laboratory exams associated to the history and clinical examination, havebeen widely used in children and adolescents.The difficulty to diagnose coupled with the small number of studies available makes theprevalence of HS still poorly known in the pediatric age group. HS seems to be primarilyassociated with obesity and insulin resistance (IR). With the significant increase inthe prevalence of obesity in children and adolescents and the direct relationship ofthis nutritional disorder with the development of HS, the present study aimed todescribe the prevalence of HS diagnosed by abdominal ultrasonography and to evaluate theperformance of biochemical, anthropometric, and body composition indicators inidentifying HS in obese adolescents.97 for age and sex,according to the charts of the Word Health Organization . We conducted a cross-sectional study with adolescents attending the Child and AdolescentObesity Outpatient Clinic at Hospital de Clínicas from the School of Medical Scienceswithin Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). All adolescents treated from April2011 to May 2012 who presented body mass index (BMI) ≥Pion .Waist circumference (WC) was measured in centimeters with tape measure(Sanny(r)), at the midpoint between the last rib and the superiorborder of the iliac crest. The percentage of body fat (%BF) was measured by dual energyX-ray absorptiometry (DXA), with Hologic(r) appliance, Discovery QDR Seriesn. 1005-75. Anthropometric techniques for measuring weight and height were those recommended byLohman et al. We cal.Insulin resistance was diagnosed by Homeostasis Model Assessment-Insulin Resistance(HOMA-IR), which is the product of fasting insulin (mUI/mL) and fasting plasma glucose(mmol/L) divided by 22.5. Insulin Resistance was defined when the values were above3.16.We carried out the ultrasonography by a Toshiba device, Power Vision 6000, throughsector transducers of 3.75MHz and 5MHz. All exams were performed by the same examiner,with the patient in supine position after fasting for 12 hours. The diagnosis of HS wasconsidered in case of moderate or intense hepatorenal contrast and/or difference ≥7 onthe histogram of the relationship right lobe/cortex of the right kidney.Subcutaneous fat (SF) was measured by ultrasonography, with a 7.5MHz linear transducer.The transducer was positioned in the middle at 1cm above the navel line, withoutexerting any pressure on the abdomen, in order not to underestimate the measurement. SFwas measured as the distance (cm) between the skin and the outer face of the fascia ofthe rectus abdominis muscles.(r) Laboratory Reagent Kit. For determination of basal insulin,we used the reagents kit from the Siemens Healthcare Diagnostics(r)Laboratory by the method of chemiluminescence.For laboratorial analysis of the biochemical exams, blood samples by venipuncture werecollected in the morning after fasting for 12 hours. We analyzed fasting plasma glucoseand lipid profile by enzymatic colorimetric; the measurement of aspartateaminotransferase (AST) and alanine aminotransferase (ALT) was performed by kineticmethod ultraviolet (U.V.). For alkaline phosphatase (ALP) and gama-glutamil transferase(GGT), we used the colorimetric kinetic method, all with the RocheDiagnostics and validated for the adult population.Furthermore, we calculated the fatty liver index (FLI), a simple predictor, whichassesses the presence of HS in the general population, proposed by Bedogni etal and val0,953*log(TG)+0,139*IMC+0,718*log(GGT)+0,053*WC-15,745)/+0,139*IMC+0,718*log(GGT)+0,053*WC-15,745)*100,being WC: waist circumference; GGT: gama-glutamil transferase; TG: triglycerides; log:logarithm; e: Euler. According to this index, it is considered HS when the value is≥60.FLI=version 20.0. The descriptive analysis of continuous variables included the calculationof means and their respective standard deviations; for categorical variables, theirpercentage values were calculated. We used the Kolmogorov-Smirnov to assess thenormality of the distribution of studied variables. We used the Mann-Whitney test tocompare two independent groups. The hypothesis of dependence between categoricalvariables was assessed using the chi-square or Fischer's exact test, according to theexpected frequencies. We calculated the values for Odds Ratio (OR) and their respectiveconfidence intervals of 95% (95%CI) to assess the strength of dependence betweencategorical variables.o x). That is, the result ofthe serum concentration of the hepatic enzyme was divided by the number of the referencevalue according to age and sex. We considered the reference value for each sex and agerange and divided the value found by the reference value. We used as reference thevalues preconized by Roche Diagnostics. The areas under the ROC curves were calculated as proposed by Hanley andMcNeil. We used a confidence interval of 95%. The sensibility and specificity valueswere calculated for all variables in the analysis of the ROC curves with significantresults. The cutoff point with the highest sum of sensitivity and specificity was chosento optimize the relationship between these two parameters, reflecting greater accuracyin diagnosis.The analysis of ROC curves (Receiver Operating Characteristic Curve) was used to assessthe performance of the anthropometric and biochemical indicators in identifyingadolescents with HS. Given the difference of values of the hepatic enzymes according toage and sex in the analyzed adolescents, the values of these enzymes were transformed innumber of times the upper limit of normality (ngnostics. The arThe Kappa (k) test was used as a measure of agreement between the ultrasound (US) andthe FLI. The k value reflects the degree of concordance between the methods. Values ofk equal to 1 indicate perfect agreement between both methods and values equal to zeroindicate no correlation between the tested methods.p<0.05) for all tests.The level of significance established as a basis for decision was lower than 5% female and 40 (50.6%) male, aged between 10and 18 years (mean 12.8), who attended the Child and Adolescent Obesity OutpatientClinic of Hospital de Clínicas da Unicamp.The HS diagnosed by abdominal ultrasonography was present in 16 patients (20.3%). Themean ALT, GGT, and ALP were significantly higher in patients with HS, as well as theHOMA-IR index. Indicators of body composition and lipid profile showed no significantlydifferent among the groups with and without HS .Among the patients assessed, 23 (29.1%) presented IR, being 13 (56.5%) females and 10(43.5%) males. Of the patients with diagnosis of IR, eight (34.8%) also had HS. Themeans for WC, BMI, SF and %BF were higher in patients who presented IR. MeanHDL-cholesterol was significantly lower in patients with IR .p<0.05) for theprediction of HS , HOMA -IR index, andFLI showed areas under the curve (AUC) significant (on of HS . On the p<0.009). Adolescents with a diagnosis of HS by FLI were fivetimes more likely to show the HS by US. .The concordance analysis between the diagnoses of HS by US and by FLI demonstrated akappa index of 0.23, indicating little agreement between the methods. The chi-squaretest showed a correlation between both methods for the diagnosis of HS . The prevalence of NAFLD more than doubled in the past 20 years, risingfrom 3.9% in 1988 to 10.7% in 2010 in U.S. adolescents. Based on autopsy studies, Schwimmer et al reported that the prevalence of HS in children and adolescents was of 9.6%and this prevalence rose to 38% in obese individuals. The difference in prevalence maybe related to the degree of obesity, because in some studies with higher prevalence,mean BMI values are higher compared to studies with lower prevalence.The present study found a prevalence of HS of 20.3% in the studied population. Theprevalence of HS is poorly understood and it may be related to the method used fordiagnosis. The studies used elevated ALT levels as a criterion or the comparison of theechogenicity of the hepatic parenchyma with the renal cortex, the latter being morehyperechogenic in relation to the adjacent kidney. Studies show prevalence in obesechildren and adolescents from 15 to 42%,12. Tlescents. Based er et al reporte, besides having a relatively low cost, being noninvasive, easy to apply,and available in most services.Abdominal ultrasonography is considered a good method for the diagnosis and monitoringof the degree of fatty infiltration in the liver, although it does not correlate withthe degree of fibrosis. We adopted this method of image due to the good sensitivity(89%) and specificity (94%) for detection of HS compared to liver biopsy, considered asthe gold standard, beside. This variation in the prevalence of IR in the studies may be explained bythe lack of an established cutoff point as a reference to classify patientoutcomes(-).The prevalence of IR assessed by the HOMA-IR index, found in this study was 29.1%.Published data reported prevalence rates higher in obese adolescents,17. Toutcomes-18. demonstrated that obese children and adolescents with SH are 2.6-fold morelikely to present IR when compared with children without HS. El-Koofy et al(20)observed that the prevalence of IR was significantly higher in patients with HScompared with patients without HS (73 versus 28%).HS seems to relate directly to IR. The mean for the HOMA-IR index in this study wassignificantly higher in patients with HS. The HOMA-IR was shown to be a good indicatorin predicting HS, with a cutoff of 3.28, close to that used for diagnosing IR (HOMA-IR>3.16). There is increasing evidence that obesity and IR are risk factors for NAFLDalso in children and adolescents. Seixas demonst. The state of insulin resistance, often associated with obesity, leads toincreased circulating free fatty acids that are seized and deposited within hepatocytes.This deposit activates the inflammatory cascade modulated by a variety of cytokines, andresults in the exacerbation of oxidative stress, critical to the progression ofNAFLD. This hypothesis was confirmed in the study by Ruiz-Extremera etal, in which it was observed in obese adolescents, that oxidative stress andIR are significant factors for the development of HS. Mager et al suggest that in all children and adolescents with overweight and obesityand that present IR, HS should be investigated.Insulin resistance and oxidative stress appear to be the two events involved in thepathogenesis of NAFLD. The pathophysiology involves two steps: first, IR causessteatosis; in the second, oxidative stress produces lipid peroxidation and activeinflammatory cytokines, resulting in steatohepatitis. The stofNAFLD. This hra etal, in whier et al suggest corroborates the findings in the present study. In his research, the meanvalues of GGT were also associated to HS, but no enzyme presented a good cutoff point topredict the HS. The author also highlights the importance of performing ultrasonographyin children and adolescents as a criterion to evaluate HS.In the comparison of means between groups with an without HS, the results of liverenzymes ALT, ALP, and GGT, presented as the number of times the upper limit of normalvalues, showed significant values. In the analysis of the ROC curve, the GGT showedgreater specificity in the prediction of the HS, with a cutoff point 1.06 times higherthan the reference value. ALT showed greater sensitivity, with a cutoff of 0.54 times -value below the reference value. As the cutoff is defined as the highest sum ofsensitivity and specificity, when the cutoff of ALT rises to 1, the sensitivitydecreases to 31.2%, indicating not being a good predictor of HS. The study byRamos corrobo. Therefore, it is recommended that even in the absence of changes in serumlevels of liver enzymes, the ultrasound integrate the overall assessment of the obesepatient to identify mild cases of hepatic fatty infiltration.Some studies have shown that changes in ALT and GGT can relate to some degree of liverinflammation, characterizing a more advanced stage of NAFLD,26. T observed a significant difference in the means of groups with and withoutHS for BMI, WC, and lipid profile. However, it is noteworthy that liver biopsy was themethod used for the diagnosis of NAFLD and that, as inclusion criteria, all patients hadto present hepatomegaly and/or abnormalities on ALT, indicating a more advanced stage ofliver disease. The authors diagnosed 44% of patients with NAFLD, a much higherprevalence than that found in the present study. In contrast, the results of Duarte andSilva and Lin et al agree with the present study, with no significant difference in lipidprofile between groups with and without HS.The means of anthropometric indicators and body composition, and lipid profile showed nosignificant difference between groups, and neither did the ROC curve analysis. This canbe explained by the fact that patients in this study were from a clinic that treatsseverer cases of obesity, all of which with BMI, WC, and %BF above the recommended,regardless of HS. El-Koofy et al observendSilva and Linin et al agree wThe FLI showed little relation to the diagnosis of HS by US. This index uses threevariables for the calculation , and two of these variables (TG and WC)showed no statistical difference between the groups with and without HS, which could bethe explanation for the poor agreement between the methods. This is the first study thatmade reference to FLI in obese adolescents and due to the low concordance with the US,it was considered of little use in the studied population.In conclusion, patients with elevated GGT and/or HOMA-IR >3.28 should undergo USexamination with great probability of obtaining HS as a result. The FLI showed littleassociation with the US, proving not to be a good method for the diagnosis of HS inobese adolescents. .A doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) é uma condição clínico-patológicacaracterizada por acúmulo de lipídeos no interior dos hepatócitos, cujo espectro deapresentação varia desde uma simples infiltração hepática de gordura (esteatose),passando pelo estabelecimento de um processo inflamatório (esteato-hepatite) atéfibrose e cirrose hepática. O quadro patológico lembra o da lesão induzida porálcool, mas ocorre em indivíduos sem ingestão etílica significativa.A DHGNA ocorre principalmente em indivíduos obesos e é um problema crescente emcrianças e adolescentes, tendo em vista o aumento da prevalência da obesidadeinfantil. A esteatose hepática (EH) com início na infância e na adolescência mereceatenção especial, pois a maioria dos pacientes é assintomática e a evolução,silenciosa.O padrão-ouro para o diagnóstico da DHGNA é a biópsia hepática; contudo, devido àdificuldade de execução e ao risco de complicações, métodos indiretos, como exames deimagem e laboratoriais, associados à história e exame clínico, têm sido amplamenteutilizados em crianças e adolescentesA dificuldade no diagnóstico aliada ao pequeno número de estudos disponíveis torna aprevalência da EH ainda pouco conhecida na faixa etária pediátrica. A EH parece estarprincipalmente associada à obesidade e à resistência à insulina (RI). Com o aumentoexpressivo da prevalência de obesidade em crianças e adolescentes e a relação diretadesse distúrbio nutricional com o desenvolvimento da EH, o presente estudo teve comoobjetivo descrever a prevalência da EH diagnosticada por ultrassonografia abdominal eavaliar o desempenho de indicadores bioquímicos, antropométricos e de composiçãocorporal para identificar a EH em adolescentes obesos.97 para idade e sexo, segundo os gráficos da, foram convidados a participar da pesquisa. Analisaram-secaracterísticas clínicas, laboratoriais e ultrassonográficas de 79 pacientes de ambosos sexos, de dez a 18 anos, com diagnóstico de obesidade e cujos responsáveisassinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). Realizou-se estudo do tipo transversal com adolescentes atendidos no Ambulatório deObesidade na Criança e no Adolescente do Hospital de Clínicas da Faculdade deCiências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Todos osadolescentes atendidos de abril de 2011 a maio de 2012 que apresentaram índice demassa corpórea (IMC) ≥P. Calculou-se o IMC pelo índice de Quetelet(IMC=peso/estatura2). Mediu-se a circunferência abdominal (CA) emcentímetros com fita métrica (Sanny(r)), no ponto médio entre a últimacostela e a borda superior da crista ilíaca. A porcentagem de gordura corporal (%GC)foi mensurada pela absorciometria por dupla emissão de raios-X (DXA), com aparelhoHologic(r), modelo Discovery QDR Series nº 1005-75.As técnicas antropométricas para aferir peso e altura foram as recomendadas porLohman Homeostasis Model Assessment-InsulinResistance (HOMA-IR), que é o produto da insulina de jejum (mUI/mL) e daglicemia de jejum (mmol/L) dividido por 22,5. A RI foi definida quando os valores sesituavam acima de 3,16.Diagnosticou-se a RI pelo índice .Realizou-se o exame ultrassonográfico por meio de aparelho Toshiba, Power Vision6000, através de transdutores setorial de 3,75MHz e linear de 5MHz. Todos os examesforam realizados pelo mesmo examinador, com o paciente em posição supina após jejumde 12 horas. O diagnóstico de EH foi considerado em caso de contraste hepatorrenalmoderado ou intenso e/ou diferença ≥7 no histograma da relação lobo direito/córtex dorim direito.Mensurou-se a gordura subcutânea (GS) por ultrassonografia, com transdutor linear de7,5MHz. O transdutor foi posicionado na linha média a 1cm acima da cicatrizumbilical, sem exercer nenhuma pressão sobre o abdome, a fim de não subestimar aaferição. Mediu-se a GS como a distância (cm) entre a pele e a face externa da fásciados músculos reto abdominais(r). Para dosagem da insulina basal, utilizou-se kit deregentes do Laboratório Siemens Health Care Diagnostics(r) pelo método dequimioluminescência.Para análise laboratorial dos exames bioquímicos, coletaram-se as amostras de sanguepor punção venosa periférica pela manhã após jejum de 12 horas. Analisaram-se aglicemia de jejum e o perfil lipídico por método enzimático colorimétrico; amensuração da atividade da aspartato aminotransferase (AST) e da alaninaaminotransferase (ALT) foi efetuada por método cinético ultravioleta (U.V.). Para afosfatase alcalina (FALC) e a gama-glutamiltransferase (GGT), empregou-se o métodocinético colorimétrico, todos com kit de reagentes do Laboratório RocheDiagnostics e validado para a população adulta.Além disso, calculou-se o índice de gordura hepática (IGH), um preditor simples, queavalia a presença de EH na população em geral, proposto por Bedogni 0,953*log(TG)+0,139*IMC+0,718*log(GGT)+0,053*CA-15,745)/+0,139*IMC+0,718*log(GGT)+0,053*CA-15,745)*100, sendoCA: circunferência abdominal; GGT: gama-glutamiltransferase; TG: triglicérides; log:logaritmo; e: Euler. De acordo com esse índice, considera-se EH quando o valor é≥60.IGH= versão 20.0. A análise descritiva dasvariáveis contínuas compreendeu o cálculo das médias e dos seus respectivos desviospadrão; já para as variáveis categóricas, calcularam-se os seus valores percentuais.Utilizou-se o teste de Kolmogorov-Smirnov para avaliar a normalidade da distribuiçãodas variáveis estudadas. Utilizou-se o teste de Mann-Whitney para comparar doisgrupos independentes. A hipótese de dependência entre as variáveis categóricas foiavaliada pelos testes do qui-quadrado ou exato de Fischer, conforme as frequênciasesperadas. Calcularam-se os valores de Odds Ratio (OR) e seusrespectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%) para avaliar a força dadependência entre as variáveis categóricas.Analisaram-se os dados no Receiver Operating Characteristic Curve)foi utilizada para avaliar o desempenho dos indicadores antropométricos e bioquímicosem identificar adolescentes com EH. Tendo em vista as variações de valores dasenzimas hepáticas conforme a idade e o sexo nos adolescentes analisados, estes foramtransformados em número de vezes o limite superior de normalidade (nº x). Ou seja,dividiu-se o resultado da concentração sérica da enzima hepática pelo valor dereferência, conforme a idade e o sexo. Considerou-se o valor de referência para cadasexo e faixa etária e dividiu-se o valor encontrado pelo valor de referência.Utilizaram-se como referência os valores preconizados pela RocheDiagnostics. As áreas abaixo das curvas ROC foram calculadas, assim com o seuintervalo de confiança de 95%. Os valores de sensibilidade e especificidade foramcalculados para todas as variáveis estudadas na análise da curva ROC com resultadosignificante. O ponto de corte com maior soma entre sensibilidade e especificidadefoi escolhido por otimizar a relação entre esses dois parâmetros, refletindo maioracurácia no diagnóstico.A análise de curvas ROC (O teste Kappa (k) foi usado como medida de concordância entre o ultrassom (US) e oIGH. O valor de k reflete a intensidade da concordância entre os métodos. Valores dek iguais a 1 indicam concordância perfeita entre ambos os métodos e valores iguais azero indicam ausência de concordância entre os métodos testados.p<0,05) para todos os testes.O nível de significância adotado como base para decisão foi inferior a 5% do sexo feminino e 40  do sexomasculino, com idades entre dez e 18 anos , procedentes do Ambulatóriode Obesidade na Criança e no Adolescente do Hospital de Clínicas da Unicamp.A EH, diagnosticada por ultrassonografia abdominal, esteve presente em 16 pacientes. As médias de ALT, GGT e FALC foram significantemente maiores nos pacientescom EH, assim como o índice HOMA-IR. Os indicadores de composição corporal e perfillipídico não apresentaram médias significativamente diferentes entre os grupos com esem EH .Dos pacientes avaliados, 23  apresentaram RI, sendo 13  no sexofeminino e dez  no sexo masculino. Dos pacientes com diagnóstico de RI, oito cursavam com EH. As médias de CA, IMC, GS e %GC foram maiores para ospacientes que apresentaram RI. A média do HDL-colesterol foi significativamente maisbaixa nos pacientes com RI .p<0,05) para a predição da EH , o índice HOMA-IR e oIGH apresentaram áreas abaixo da curva (AAC) significantes. Os adolescentes com o diagnóstico de EH pelo IGHapresentaram cinco vezes mais chance de apresentar EH pelo US .A análise de concordância entre os diagnósticos de EH pelo US e pelo IGH demonstrouíndice kappa de 0,23, indicando pequena concordância entre os métodos. O teste doqui-quadrado demonstrou associação entre ambos os métodos para o diagnóstico de EH. A prevalência de DHGNA mais que duplicou nos últimos 20 anos, subindode 3,9% em 1988 para 10,7% em 2010, em adolescentes americanos. Com base em estudos de necropsia, Schwimmer  relataram que a prevalência de EH em crianças e adolescentes foi de 9,6%e tal prevalência subiu para 38% em obesos. A divergência na prevalência pode serelacionar ao grau de obesidade, pois, em alguns estudos com prevalências maiores, amédia de valores do IMC mostra-se mais elevada em relação aos estudos comprevalências menores.A presente pesquisa encontrou prevalência de EH de 20,3% na população estudada. Aprevalência da EH não é bem conhecida e pode se relacionar ao método utilizado para odiagnóstico. Os estudos usam como critério níveis elevados de ALT ou a comparação daecogenicidade do parênquima hepático com o córtex renal, estando este maishiperecogênico em relação ao rim adjacente. Pesquisam mostram prevalência em criançase adolescentes obesos de 15 a 42%, além de apresentar custo relativamente baixo, ser não invasivo, defácil aplicabilidade e disponível na maioria dos serviços.A ultrassonografia abdominal é considerada um bom método para o diagnóstico e oseguimento do grau de infiltração gordurosa no fígado, embora não se correlacione como grau de fibrose. Adotou-se esse método de imagem devido à boa sensibilidade (89%) eespecificidade (94%) para detecção de EH comparado à biópsia hepática, consideradacomo padrão-ouro. Essa variação na prevalência de RI nos estudos pode ser explicada pelafalta de um ponto de corte estabelecido como referência para classificar osresultados dos pacientes(-).A prevalência de RI, avaliada pelo índice HOMA-IR, encontrada neste estudo foi de29,1%. Dados publicados na literatura relatam taxas de prevalência maiores emadolescentes obesos demonstrou que crianças e adolescentes obesos com EH apresentam 2,6vezes mais chances de apresentar RI quando comparadas às crianças sem EH. El-Koofy(20) et alobservaram prevalência de RI significativamente maior em pacientes com EH,em comparação com aqueles sem EH (73 versus 28%).A EH parece se relacionar diretamente à RI. A média do índice HOMA-IR encontradoneste estudo foi significativamente maior nos pacientes com EH. O HOMA-IR mostrou serum bom indicador na predição da EH, com um ponto de corte de 3,28, valor próximo doutilizado para diagnosticar a RI . Existem evidências crescentes deque a obesidade e a RI são fatores de risco para DHGNA também em crianças eadolescentes. Seixas. O estado de resistência insulínica, frequentemente associado àobesidade, leva ao aumento dos ácidos graxos livres circulantes que são captados edepositados dentro do hepatócito. Esse depósito ativa a cascata inflamatória,modulada por uma série de citocinas, e resulta na exacerbação do estresse oxidativo,processo fundamental para a progressão da DHGNA. Tal hipótese foi confirmada no estudo de Ruiz-Extremera , no qual se observou, em adolescentes obesos, que o estresse oxidativo ea RI são fatores significativos para o desenvolvimento da EH. Mager  sugerem que, em todas as crianças e adolescentes com sobrepeso eobesidade e que apresentam RI, deve-se investigar a EH.A RI e o estresse oxidativo parecem ser os dois eventos envolvidos na patogênese daDHGNA. A fisiopatologia envolve dois passos: no primeiro, a RI provoca a esteatose;no segundo, o estresse oxidativo produz a peroxidação lipídica e citocinasinflamatórias ativas, resultando em esteato-hepatite corroboram os dados encontrados no presente estudo. Em sua pesquisa, osvalores médios de GGT também se associaram à EH, porém nenhuma das enzimas apresentouum bom ponto de corte para predizer a EH. O autor ainda destaca a importância de serealizar a ultrassonografia em crianças e adolescentes como critério para avaliar aEH.Na comparação das médias entre os grupos com e sem EH, os resultados das enzimashepáticas ALT, FALC e GGT, apresentados como o número de vezes o limite superior denormalidade, mostraram resultados significativos. Na análise da curva ROC, a GGTmostrou maior especificidade na predição da EH, com ponto de corte 1,06 vezes acimado valor de referência. Já a ALT mostrou maior sensibilidade, com ponto de corte de0,54 vezes - valor abaixo da referência. Como o ponto de corte é definido como amaior soma entre a sensibilidade e a especificidade, quando o ponto de corte de ALTsobe para 1, a sensibilidade diminui para 31,2%, indicando não ser um bom preditor daEH. Os resultados obtidos por Ramos. Por isso, recomenda-se que, mesmo em ausência de alteração dos níveisséricos das enzimas hepáticas, a ultrassonografia integre a avaliação global dopaciente obeso para se identificarem casos leves de infiltração gordurosahepática.Alguns trabalhos demonstram que alterações da ALT e da GGT podem se relacionar aalgum grau de inflamação hepática, caracterizando um estágio mais avançado daDHGNA observaram diferença significativa nas médias dos grupo com e sem EHpara IMC, CA e perfil lipídico. Mas vale ressaltar que a biópsia hepática foi ométodo utilizado para o diagnóstico da DHGNA e que, como critério de inclusão, todosos pacientes precisavam apresentar hepatomegalia e/ou ALT alterado, indicando umestágio mais avançado da doença hepática. Os autores diagnosticaram 44% dos pacientescom DHGNA, prevalência bem maior do que a encontrada no presente estudo. Emcontrapartida, os resultados de Duarte e Silva e Lin  concordam com os do presente trabalho, não havendo diferençasignificativa do perfil lipídico entre os grupos com e sem EH. As médias dos indicadores antropométricos e de composição corporal e o perfillipídico não apresentaram diferença significativa entre os grupos, assim como aanálise da curva ROC. Isso pode ser explicado pelo fato de os pacientes deste estudoserem provenientes de um ambulatório que atende aos casos mais graves de obesidade,na qual todos possuem IMC, CA e %GC acima do recomendado, independentemente da EH.El-Koofy O IGH apresentou pouca relação com o diagnóstico de EH pelo US. Esse índice utilizatrês variáveis para o cálculo , sendo que duas dessas variáveis (TG eCA) não apresentaram diferença estatística entre os grupos com e sem EH, podendo seressa a explicação para a baixa concordância entre os dois métodos. Este é o primeiroestudo que fez referência ao IGH em adolescentes obesos e, pela baixa concordânciaencontrada com o US, foi considerado de pouca utilidade na população estudada.Em conclusão, pacientes com elevação de GGT e/ou com HOMA-IR >3,28 devem sersubmetidos ao exame de US com grande probabilidade de se obter, como resultado, a EH.O IGH apresentou pouca relação com o US, não sendo um bom método para o diagnósticode EH em adolescentes obesos.


To describe the prevalence of headache and its interference in the activities ofdaily living (ADL) in female adolescent students. p<0.05.  This descriptive cross-sectional study enrolled 228 female adolescents from apublic school in the city of Petrolina, Pernambuco, Northeast Brazil, aged ten to19 years. A self-administered structured questionnaire about socio-demographiccharacteristics, occurrence of headache and its characteristics was employed.Headaches were classified according to the International Headache Societycriteria. The chi-square test was used to verify possible associations, beingsignificant p=0.001); interference in ADL (p<0.001);medication use (p<0.001); age (p=0.045) andseek for medical care (p<0.022).  After the exclusion of 24 questionnaires that did not met the inclusion criteria,204 questionnaires were analyzed. The mean age of the adolescents was 14.0±1.4years. The prevalence of headache was 87.7%. Of the adolescents with headache,0.5% presented migraine without pure menstrual aura; 6.7%, migraine without aurarelated to menstruation; 1.6%, non-menstrual migraine without aura; 11.7%,tension-type headache and 79.3%, other headaches. Significant associations werefound between pain intensity and the following variables: absenteeism( The prevalence of headache in female adolescents observed in this study was high,with a negative impact in ADL and school attendance. During this time, individuals undergo important physical and mental changesthat result in their growth. According to the World Health Organization (WHO), adolescence ranges from ages 10 to19 and usually happens between 12 and 13 years of age. It is considered one of the most remarkable milestones in a woman'slife. The menstrual period is often accompanied by a range of symptoms, such asheadache, which is a painful and disabling condition that affects the generalpopulation. It is usually underdiagnosed and undertreated, even though it should be seenas a warning sign. It is considered a common affection among children andadolescents, and its prevalence in this population ranges from 9.7 to 78.2%, although this variation may be due to methodological differences in thestudies. The first menstrual cycle is called menarche and usuheadache, which ing sign. It is scents,, and itto 78.2%,7-9studies,10. . Main examples are migraines and tension headaches. Migraines are predominant in women and can range from moderate to severe,occasionally leading to functional disability. Tension headaches are considered one of the most common forms of headache,although few studies have been conducted on them. They have an incidence of 10% among women with menstrualheadache. In primary headaches, the etiology cannot be determined by the usual clinical orlaboratory tests,11. Msability. Tensio on them. They hheadache. . This may explain why headaches are more prevalent in women than inmen. An association between headaches and female sexual hormones levels may be observed. Thisis due to the fact that alterations in estradiol levels are determinant for some typesof neurological disorders, such as migraines, since symptoms change according to thephases of the ovarian cycle. This mn inmen. . It is considered a cause of school absenteeism among children andadolescents. In addition to these negative effects, headaches may have even moredramatic consequences for this population by triggering negative emotions such assadness, anxiety, or anger. Headache is often associated with a significant drop in quality of life, negativelyaffecting school and work performance and activities of daily living (ADL). It is lescents,17. Ior anger. . This highlights the negative impact of headaches on ADL for adolescentswho suffer from this condition. Due to the higher prevalence among women, furtherresearch on this specific population is important. Therefore, this study aimed todetermine the prevalence of headaches and its impact on ADL in female adolescents in apublic school in Petrolina, state of Pernambuco, Brazil. Based on these data and considering the high prevalence and severity of symptoms,headaches currently present as a public health problem. This hThis descriptive cross-sectional study was conducted with 288 female adolescents between10 and 19 years old enrolled at a public school in Petrolina, Pernambuco, Brazil,between may and july 2012. School selection was based on the following criteria: largepublic school in an urban area (over 1000 students) offering both middle and high schoolclasses. After the criteria had been defined, seven schools were eligible, and one ofthem was selected using a computer software. In order to familiarize students with theproject, we spread information about it in the school. We handed out an informativeletter and the informed consent form to the students' parents in order to inform them ofthe objectives and procedures of the study.All participants and their carers were informed of the research procedures, incompliance with Resolution 196/96 of the Brazilian National Health Council. This studywas approved by the Research Ethics Committee of the Universidade de Pernambuco underprotocol no. 50/12., an absolute precision of 5%, and a loss of 20%, for a total of 171adolescents. However, in order to have a better representation and distribution of thesample, 15 classes  were randomly selected. Finally, we defineda minimum of 15 girls per class. The students in each class were assigned a number andwere randomly selected according to inclusion criteria, which were: being appropriatelyenrolled at the school; being between 10 and 19 years old; and having returned theconsent form signed and dated by their carer. Exclusion criteria were: having physical,behavioral and/or psychological alterations that would prevent them from filling out thedata collection instrument; having neurological alterations; having facial trauma; usinghormone medications, anticonvulsants and prophylactics for headache; and being pregnantor breastfeeding for the previous six months. The number of subjects was assessed using the WinPepi software. We considered thepopulation of 584 female students enrolled at the school, an estimated proportion ofadolescents with headache of 19.5%, an absFrom the overall sample, 13 girls were excluded for using oral contraceptives; seven forhaving facial trauma; one for having neurological alterations (seizure); one for havingfacial trauma and neurological alterations (seizure); one for taking anticonvulsants;and one for using progestogen-based medication. The final sample was composed of 204adolescents. Sample eligibility criteria and data collection steps can be seen in . The following aspects were evaluated: intensity of pain, measured by theVisual Numeric Scale (VNS) and classified as mild, moderate, or severe; pain duration;impact on ADLs, divided into "yes" or "no" and classified as mild, significant, ordisabling; pain characteristics, classified as throbbing or not; pain location,classified as unilateral or bilateral; and associated symptoms, such as photophobia,phonophobia, nausea, and vomiting. The questionnaire was self-administered, and atrained researcher supervised the adolescents to answer any possible questions.We used a structured questionnaire formulated by us with questions on sociodemographicdata, occurrence of headache and its characteristics. Before data collection, a pilotstudy was conducted with ten adolescents in order to improve the questionnaire, whichwas revised for ease of interpretation. Headaches were classified according to thecriteria of the International Headache Society (SIC). The foStatistical Package for the SocialSciences (SPSS) software version 20.0. The confidence interval (95%CI) wascalculated using the WinPepi software. Continuous variables were expressed as measuresof central tendency and dispersion, and categorical variables were expressed as absoluteand relative frequencies. The chi-square test was used to assess the associations. Allanalyses used a significance level of p<0.05.Statistical analysis was performed using the We analyzed 204 questionnaires. Mean age was 14.0±1.4 years, and prevalence of headachewas 87.7% . Regarding intensity of pain, headache was mild in 13.4% (n=24) of the adolescents,moderate in 69.2% (n=124), and severe in 17.3% (n=31). For 84.9% (n=152) of theparticipants, headache had an impact on ADL. Out of these, 46.0% (n=70) reported thatpain had a significant or disabling impact on ADL. Of the total number of adolescents with headache, 61.4% (n=110) reported at least oneassociated symptom. The most prevalent ones were photophobia , phonophobia, and nausea .Need for pain medication was reported by 70.3% (n=126) of the subjects. However, only26.2% (n=47) of them reported seeking medical attention due to pain complaints. Schoolabsenteeism caused by headache was reported by 31.8% (n=57) of the students.There was a statistically significant association between intensity of pain and thefollowing variables: school absenteeism, impact on ADL, medical care seeking, and use ofmedication ., with impacts on health costs. High prevalences were found by some authors, such as Bahrami etal, who reported a prevalence of 78.2%. Prevalence of headache among childrenand adolescents is highly variable in the literature, ranging from 9.7 to78.2%. This variation may be explained by differences in methods, diagnosticcriteria, and geographic location.This study aimed to determine the prevalence of headache and its effects on ADL infemale adolescent students. Headache is a common and disabling health problem thataffects people worldwide,20, wth costs. High pmi etal, who reto78.2%,7-9criteria, and gelocation.. This is thought to be caused by the various alterations in the brainbrought on by the effects of estrogen on the nervous system. The frequency of some neurological disorders, such as migraine, mayincrease when estradiol levels change. However, the relationship between menstrual period and tension headacheremains unclear.A high prevalence of headache (87.8%) was observed among the adolescents in this study.Many authors noted that women are significantly more affected by this condition thanmen,,24. Ts system. The frs change. Howeve unclear.. In a study with Taiwanese adolescent students, intensity of pain was foundto be associated with occurrence of menarche. Another factor that should be considered is family history, since headachefrequency is related to the frequency of symptoms in the adolescents'mothers. It bears stressing that adolescents who used hormone medications, such as oralcontraceptives, were excluded from this study. The use of oral contraceptives may havedeleterious effects on more sensitive women. This leads to worsening of migraines,particularly during the hormone withdrawal phase. In a smenarche. Anothemothers. This study showed a statistically significant association between intensity of pain andthe following variables: school absenteeism, impact on ADL, medical care seeking, anduse of medications. However, these results were expected. The more intense the pain, thegreater the impact on routine activities and, consequently, the greater the need formedical attention. , most of the subjects in this population self-medicated, since theproportion of adolescents who sought medical care for this complaint was very low(26.3%). However, in addition to family history, overuse of headache medication isbelieved to worsen headaches. Thus, it is important to have health policies to help inform thepopulation of the consequences of the frequent and non-prescribed use of headachemedications.Use of medication to alleviate the pain was reported by most adolescents (70.4%). Asother authors have observed, most oeadaches. Thus, . In this study, headache was a cause of school absenteeism for 31.8% of theadolescents. In addition, headache is considered to interfere in ADL. This was confirmed in this study by 84.9% of the students, with most ofthem reporting a significant or disabling impact on ADL. Considering the negativerepercussions in the life of adolescents, it is important to study the effects ofheadache on ADL. In spite of that, headache is usually underdiagnosed andundertreated, and new therapeutic approaches are necessary to reduce pain and increasequality of life.Headache is a concern when present in children and adolescents due to its negativeimpact on school attendance and performance, as well as on family and interpersonalrelationships, compromising quality of life in this population,29. Ie in ADL. This wrtreated,29, a. In spite of that, many authors consider questionnaires to be appropriatefor epidemiological studies due to the fact that the diagnosis of headache is based onthe presence of specific characteristics and symptoms. However, this study has some limitations which should be acknowledged, particularly theuse of a self-administered questionnaire for the diagnosis of headache, which couldgenerate a memory bias. This limitation is inherent to cross-sectional retrospectivestudies. In spisymptoms. Another limitation was that the sample was specific to a public school in a small townin Brazil, meaning the findings cannot be extended to other populations. In addition,family history was not analyzed. This opens the way for new studies that consider thementioned limitations and compare the presence and intensity of headaches betweenadolescents who take and do not take oral contraceptives.Based on the data presented in this study, we conclude that prevalence of headache washigh among the adolescents. There was a significant association between intensity ofpain and the following variables: school absenteeism, impact on ADL, medical careseeking, and use of medications. The negative impact of headache symptoms on ADL andschool performance was clear. A high rate of self-medication and a low rate of healthcare seeking were also observed in the adolescents, possibly due to a misconception thatheadache is a common problem that doesn't require medical attention. In this context,and considering the negative repercussions of headache in the life of the adolescents,there is a need for future studies on this condition in order to develop efficientpreventive and therapeutic measures to alleviate the symptoms. , sendo a puberdade correspondente ao período de transição entre ainfância e a vida adulta, no qual ocorrem importantes transformações físicas ementais que resultam no amadurecimento do indivíduo. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a adolescência compreende as idades dedez e 19 anos e geralmente ocorre entre os 12 e 13 anos de idade, sendo considerado um dos marcos mais expressivos na vida de umamulher. O período menstrual comumente é acompanhado por uma variedade desintomas, tal como a cefaleia, condição dolorosa e incapacitante que acomete a população em geral,porém muitas vezes é subdiagnosticada e subtratada, devendo, no entanto, ser vistacomo um sinal de alerta. É considerada uma afecção comum em crianças e adolescentes e sua prevalência nessa população varia de 9,7 a 78,2%; contudo, acredita-se que essa variedade nas taxas de prevalência possaser decorrente das diferenças metodológicas dos estudos. O início da menstruação é denominado menarca2 e ge e têm como principais exemplos a migrânea e a cefaleia do tipotensional. A migrânea predomina no sexo feminino e apresenta intensidade moderadaa grave, podendo levar à incapacidade funcional. Já a cefaleia do tipo tensional é considerada uma das formas maiscomuns de dor cefálica, embora ainda seja pouco estudada, sendo sua incidência de cerca de 10%, em mulheres com cefaleiamenstrual. As cefaleias primárias são aquelas que não apresentam etiologia demonstrável pelosexames clínicos ou laboratoriais habituais. Esse fato pode justificar a maior prevalência de cefaleias em mulheres,comparadas aos homens. A associação entre as cefaleias e os níveis de hormônios sexuais femininos pode serobservada em decorrência das modificações dos níveis de estradiol serem determinantespara alguns distúrbios neurológicos, tal como a migrânea, já que ocorrem alteraçõesde sintomas durante as diferentes fases do ciclo ovariano, sendo ainda considerada causa de absenteísmo escolar em crianças eadolescentes. Além dessas repercussões negativas, as cefaleias podem desencadear osurgimento de emoções negativas como tristeza, ansiedade ou raiva. Observa-se frequentemente diminuição significativa na qualidade de vida associada àpresença das cefaleias, prejudicando, assim, o desempenho na escola, no trabalho edurante a realização das atividades de vida diária (AVD), com impacto negativo nas atividades cotidianas dos adolescentes. Sendoassim, este estudo teve como objetivo determinar a prevalência de cefaleia e suainterferência nas AVD em adolescentes escolares do sexo feminino de uma escolapública do município de Petrolina, PE. Diante do exposto e devido à alta prevalência e à gravidade do quadrosintomatológico, constata-se que as cefaleias apresentam-se atualmente como umproblema de Saúde PúblicaEstudo transversal, realizado com 228 adolescentes do sexo feminino de dez a 19 anos,matriculadas em uma escola pública no município de Petrolina, PE, Brasil, no períodode maio a julho de 2012. A escolha da escola se deu pelos seguintes critérios: escolaestadual localizada em zona urbana, de grande porte  e queapresentasse turmas do ensino fundamental e médio. Depois dos critériosestabelecidos, sete escolas foram elegíveis. Em seguida, selecionou-se uma escola aser avaliada por sorteio por meio de um programa de computador. Para apresentação efamiliarização com o projeto, realizou-se a divulgação na escola, sendo entregue umacarta explicativa e o termo de consentimento livre e esclarecido aos responsáveis dasalunas para o conhecimento dos objetivos da pesquisa e da rotina do experimento.Todas as participantes e seus respectivos responsáveis foram informados sobre osprocedimentos da pesquisa, segundo a resolução nº 196/96 do Conselho Nacional daSaúde. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade dePernambuco., precisão absoluta de 5% e perda de 20%, totalizando 171 adolescentes.No entanto, para que houvesse uma melhor representação e distribuição da amostra,selecionaram-se 15 turmas, por meio de sorteio, o que representou 60% do total deturmas da escola. Por fim, definiu-se um número mínimo de 15 meninas por turma. Asalunas de cada turma foram codificadas numericamente e, posteriormente, realizou-se arandomização das participantes, respeitando-se os critérios de inclusão do estudo. Para quantificar o número de sujeitos, utilizou-se o programa WinPepi. Considerou-sea população de 584 estudantes do sexo feminino matriculadas na escola, proporçãoestimada de adolescentes com cefaleia de 19,5%Incluíram-se as adolescentes que atenderam aos seguintes critérios: estar devidamentematriculada na escola; idade de dez a 19 anos e ter entregado o termo deconsentimento devidamente datado e assinado pelo responsável. Os critérios deexclusão foram: apresentar alterações no estado físico, comportamental e/oupsicológico que impossibilitassem o preenchimento dos instrumentos de coleta;alteração neurológica; trauma de face; uso de medicamentos hormonais,anticonvulsivantes e profiláticos para tratamento de cefaleia e estar grávida ouamamentando nos últimos seis meses. Do total da amostra, excluíram-se 13 voluntárias por uso de anticoncepcional oral,sete por terem sofrido trauma de face, uma por apresentar alteração neurológica(convulsão), uma por ter sofrido trauma de face e apresentar alteração neurológica(convulsão), uma por uso de medicamento anticonvulsivante e uma por uso demedicamento à base de hormônios progestágenos, sendo, portanto, o estudo composto por204 adolescentes. A elegibilidade da amostra e as etapas da coleta podem servisualizadas na . Avaliaram-se os seguintes quesitos: intensidade da dor, mensurada pelaEscala Visual Numérica (EVN) e categorizada como leve, moderada e grave; duração dador; interferência nas AVD, considerada pelos descritores sim e não e classificada empouco, significante e incapacitante; característica da dor, qualificada comolatejante ou não; localização da dor, caracterizada em unilateral ou bilateral; esintomas associados à cefaleia, como fotofobia, fonofobia, náuseas e vômitos. Oquestionário foi autoaplicado e, durante o preenchimento, uma pesquisadora treinadasupervisionou as adolescentes para solucionar possíveis dúvidas.Aplicou-se um questionário estruturado elaborado pelos pesquisadores, que constava dequestões acerca dos dados sociodemográficos, ocorrência de cefaleia e suascaracterísticas. Antes da coleta de dados, realizou-se um estudo-piloto com dezadolescentes para aprimorar o questionário, modificando-o de modo facilitar ainterpretação. Classificaram-se as cefaleias segundo os critérios diagnósticospropostos pela Sociedade Internacional de Cefaleia (SIC)Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 20.0.Para o cálculo do intervalo de confiança de 95% (IC95%), utilizou-se o programaWinPepi. As variáveis contínuas foram apresentadas sob a forma de medidas detendência central e dispersão e as variáveis categóricas, em frequências absolutas erelativas. Para associação, utilizou-se o teste do qui-quadrado. Em todas asanálises, adotou-se nível de significância de p<0,05.Para análise estatística, os dados foram processados e analisados com o programaAnalisaram-se 204 questionários de adolescentes com idade média de 14,0±1,4 anos,verificando-se prevalência de cefaleia de 87,7% . Na Quanto à intensidade da dor, 13,4% (n=24) das adolescentes relataram a cefaleia comoleve, 69,2% (n=124) como moderada e 17,3% (n=31) como grave. A cefaleia foiconsiderada um fator de interferência nas AVD por 84,9% (n=152) das adolescentes,sendo que, destas, 46,0% (n=70) relataram que a dor interferia significativamente oueram incapazes de desempenhar as AVD. Do total das adolescentes com cefaleia, 61,4% (n=110) relataram presença de pelomenos um sintoma associado, sendo os mais prevalentes a fotofobia, com 60,9% (n=67),a fonofobia, com 56,3% (n=62) e as náuseas, com 22,7% (n=25).A necessidade de medicamento para alívio da dor foi relatada por 70,3% (n=126) dasparticipantes. No entanto, apenas 26,2% (n=47) das adolescentes referiram procurarajuda médica devido à queixa álgica. Absenteísmo escolar foi referido por 31,8%(n=57) das escolares em decorrência da cefaleia. Associações estatisticamente significativas foram encontradas entre intensidade dador e as variáveis absenteísmo escolar, interferência nas AVD, procura médica e usode medicamentos ., com impacto quanto aos custos em saúde. Altas prevalências foram encontradas por alguns autores, como Bahrami, que verificaram prevalência de 78,2% em seu estudo. Na literatura, aprevalência de cefaleia em crianças e adolescentes é muito variável, apresentando-sede 9,7 a 78,2%. Tal diversidade encontrada nos estudos provavelmente pode serjustificada pelas diferenças metodológicas adotadas, pelos critérios diagnósticosutilizados e pela localização geográfica.O objetivo do presente estudo foi determinar a prevalência de cefaleia e suainterferência nas AVD em adolescentes escolares do sexo feminino. A cefaleia é umproblema de saúde frequente e incapacitante que acomete indivíduos em todo omundo. Postula-se que a maior prevalência de cefaleias em indivíduos do sexofeminino possa ser explicada pelas diversas alterações que ocorrem no cérebro, devidoaos efeitos que o estrogênio ocasiona no sistema nervoso. Distúrbios neurológicos, como a migrânea, podem aumentar em frequênciaquando os níveis de estradiol se alteram. Contudo, a relação entre o período menstrual e a cefaleia do tipotensional ainda não é clara.Verificou-se elevada prevalência de cefaleia nas adolescentes deste estudo, com taxasde 87,8%. Vários autores observaram que as mulheres, comparadas aos homens, sãosignificativamente mais afetadas por tal sintoma. Em adolescentes escolares de Taiwan, verificou-se que a intensidade dasdores de cabeça nos indivíduos do sexo feminino tem possível relação com a ocorrênciada menarca. Outro fator a ser considerado é o histórico familiar, visto que afrequência de cefaleia relaciona-se à frequência de dores de cabeça damãe. Vale ressaltar que, neste estudo, excluíram-se as adolescentes que utilizavammedicamentos hormonais, como os anticoncepcionais orais. O uso de contraceptivoshormonais pode ter efeito maléfico em mulheres mais sensíveis, piorando o quadro damigrânea, particularmente durante o intervalo de retirada dos hormôniosNa presente pesquisa, houve associações estatísticas entre a intensidade da dor e asvariáveis absenteísmo escolar, interferência nas AVD, procura médica e uso demedicamentos. No entanto, tais resultados eram esperados, pois entende-se que, quantomais intensa a cefaleia, maior será o prejuízo na realização das atividadesrotineiras e, consequentemente, maior será a necessidade de procurar ajuda médica. , pode-se inferir que boa parte dessa população realizava automedicação,pois a proporção de adolescentes que procuraram auxílio médico devido a essa queixafoi muito baixa . No entanto, acredita-se que o uso abusivo de medicamentospara aliviar a dor de cabeça, além do histórico familiar, pode contribuir para acronificação da cefaleia. Nesse sentido, tornam-se fundamentais as políticas de saúde que busquemesclarecer a população quanto às consequências do uso rotineiro e sem prescrição defármacos para aliviar as dores de cabeça.O uso de fármacos para o alívio da dor foi referido pela maioria das adolescentes. Como verificado por outros autores. Neste estudo, a cefaleia foi razão de absenteísmo escolar em 31,8% dasadolescentes analisadas. Além disso, é considerada como fator de interferência nasAVD, situação também constatada neste estudo em 84,9% das escolares, sendoque a maioria relatou que esse problema interferia significativamente ou incapacitavaa realização das AVD. Em decorrência das repercussões negativas na vida dasadolescentes, tais como o declínio na realização das atividades acadêmicas ecotidianas, a influência da cefaleia no desempenho das AVD é um item fundamental aser abordado. Apesar disso, constata-se que comumente a cefaleia é subdiagnosticada esubtratada, sendo necessário desenvolver abordagens terapêuticas para reduzir a dore melhorar a qualidade de vida.A cefaleia é motivo de preocupação em crianças e adolescentes devido ao impactonegativo exercido na assiduidade e no desempenho escolar, bem como nas relaçõesfamiliares e interpessoais, prejudicando, assim, a qualidade de vida dessapopulação. Entretanto, diversos autores consideram que a utilização dequestionários é adequada para estudos epidemiológicos pelo fato de o diagnóstico dascefaleias ser baseado na presença de sintomas e de característicasespecíficas. Contudo, algumas limitações do presente estudo devem ser relatadas, destacando-se ofato de ter sido utilizado um questionário autoaplicado para o diagnóstico dascefaleias, fato que poderia ocasionar um viés de memória, fraqueza esta inerente aestudos transversais retrospectivosOutra limitação foi o fato de a amostra deste estudo ter sido específica de umaescola pública de uma cidade do interior do Brasil; dessa forma, os resultadosencontrados não podem ser generalizados para outras populações. Além disso, não seanalisaram os antecedentes familiares de cefaleia e, assim, sugere-se a realização denovos estudos que considerem as limitações citadas e que comparem a presença e aintensidade da cefaleia em adolescentes que fazem uso rotineiro ou não deanticoncepcionais.Em suma, conclui-se com os dados do presente estudo que a prevalência de cefaleia foielevada nas adolescentes analisadas. Observaram-se associações significativas entre aintensidade da dor e as variáveis absenteísmo escolar, interferência nas AVD, procuramédica e uso de medicamento, ficando claro o impacto negativo que essa sintomatologiapode causar nas AVD e no meio escolar. Notou-se ainda elevada taxa de automedicaçãopelas adolescentes e baixo percentual de procura médica, talvez por considerarem acefaleia um problema comum e que não requer maior atenção. Nesse contexto, emdecorrência das repercussões negativas que a cefaleia pode ocasionar na vida dasadolescentes, destaca-se a necessidade de estudos futuros acerca do tema para serealizarem medidas preventivas e terapêuticas eficientes para o alívio dossintomas.


The last author Flavia Carvalho Alcantara Gomes appears with the incorrect citation name in this article , Conselho Nacional para o Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), and Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES).The authors declare that the research was conducted in the absence of any commercial or financial relationships that could be construed as a potential conflict of interest.


Water-pipe tobacco smoking is becoming increasingly more common among youngpeople. The objective of this study was to estimate the prevalence of the use ofwater pipes and other forms of tobacco use, including cigarette smoking, amongmedical students, as well as to examine the attitudes, beliefs, and knowledge ofthose students regarding this issue.  We administered a questionnaire to students enrolled in the University of SãoPaulo School of Medicine, in São Paulo, Brazil. The respondents were evaluated intheir third and sixth years of medical school, between 2008 and 2013. Comparisonswere drawn between the two years.  We evaluated 586 completed questionnaires. Overall, the prevalence of currentcigarette smokers was low, with a decline among males (9.78% vs. 5.26%) and anincrease among females (1.43% vs. 2.65%) in the 3rd and 6th year, respectively.All respondents believed that health professionals should advise patients to quitsmoking. However, few of the medical students who smoked received physician adviceto quit. Experimentation with other forms of tobacco use was more common amongmales (p<0.0001). Despite their knowledge of its harmful effects, studentsexperimented with water-pipe tobacco smoking in high proportions .  The prevalence of experimentation with water-pipe tobacco smoking and other formsof tobacco use is high among aspiring physicians. Our findings highlight the needfor better preventive education programs at medical schools, not only to protectthe health of aspiring physicians but also to help them meet the challenge posedby this new epidemic. In addition to that false sense of safety, reasons for the worldwide spreadof the use of water pipes might include increased awareness of the negative healtheffects of cigarette smoking and the pleasing social interaction that comes withwater-pipe tobacco smoking sessions. However, water-pipe tobacco smokers usually sharethe same mouthpiece (passing it from person to person), which can facilitate the spreadcommunicable diseases, such as colds, respiratory infections, tuberculosis, hepatitis,and herpes. There have been reports of drug-resistant tuberculosis being transmitted viawater-pipe tobacco smoking.(-)The water pipe used for smoking tobacco was invented in India during the reign ofEmperor Akbar (1556-1605) by a physician named Hakim Abul Fath, who suggested that iftobacco smoke passed through a small receptacle of water before being inhaled it wouldhave fewer ill effects on human health. That historical account might be responsible forthe current belief that such a water pipe  is a less harmful way to smoke tobacco.That belief is reinforced by irresponsible marketing practices. For example, the labelof a popular brand of water-pipe tobacco available in southwest Asia and North Americastates "0% tar and 0.5% nicotine". Among water-pipe tobacco smokers, there have been reports of carbonmonoxide poisoning, manifesting as headache, dizziness, nausea, and weakness, followedby syncope. The truth is that water-pipe smokers are exposed to many hazardoussubstances. In 2010, Akl et al. conducted a systematic review of 24 studies of the health effects ofwater-pipe tobacco smoking. The authors found that water-pipe tobacco smoking wassignificantly associated with lung cancer  and respiratoryillness .Because of the quick-light charcoal used in water-pipe tobacco smoking, the averagecarbon monoxide-nicotine ratio in water-pipe smoke is 50:1, compared with 16:1 incigarette smoke. Nevertheless, there is a need for additional public health campaignsadvising water-pipe tobacco smokers of the health risks to which they are exposingthemselves.One critical point is that the smoking control community will need to counter thecurrent erroneous argument that water-pipe tobacco smoking has fewer ill effects onhuman health than does cigarette smoking. In 2009, the state of São Paulo, Brazil,enacted Law no. 13779, which prohibited the sale of water pipes to minors .As aspiring physicians, medical students might eventually play an important role inshaping smoking control policies. Therefore, it is important that such students areaware of the myths and realities regarding the use of the water pipes. However, therehave been few studies of the prevalence of water-pipe tobacco smoking among medicalstudents. In addition, there are few data related to the knowledge, beliefs, andattitudes of such students regarding this subject.The purpose of this study was to estimate the prevalence of experimentation withwater-pipe tobacco smoking, as well as with other forms of tobacco use, includingcigarette smoking, cigar/cheroot smoking, pipe smoking, and the use of smokeless tobaccoproducts (chewing tobacco and snuff), among third- and sixth-year medical students. Anadditional objective was to evaluate attitudes, beliefs, and knowledge of those studentsregarding the various forms of tobacco use.Faculdade de Medicina da Universidade de SãoPaulo  were asked tocomplete a structured questionnaire regarding their smoking habits. The questionnairewas composed of questions from the Global Health Professions Student Survey and additional modules. The respondents were third- and sixth-year studentswho were present during regular medical school classes. The questionnaire wasadministered to students in the second semester of their third year and to the sameclass of students in the second semester of their sixth year. Three classes of studentswere evaluated: those in their third year in 2008 and in their sixth year in 2011; thosein their third year in 2009 and in their sixth year in 2012; and those in their thirdyear in 2010 and in their sixth year in 2013. The questionnaire was completed on avoluntary basis, and all participating students gave written informed consent. The studywas approved by the Research Ethics Committee of the FMUSP Hospital dasClínicas.Medical students at the Water-pipe tobacco smoking and other forms of tobacco smoking were defined as everhaving taken at least a few puffs. Students who had smoked 100 or more cigarettes intheir lifetime and were currently smoking were classified as cigarette smokers. Descriptive statistics were calculated. We used Pearson's chi-square test or Fisher'sexact test for statistical analyses comparing the proportions of positive responsesbetween the two medical school years. Values of p < 0.05 were consideredstatistically significant. Data were analyzed with the Statistical Analysis System,version 9.2 .We evaluated 586 questionnaires, completed by third-year medical students (n = 335) andsixth-year medical students (n = 251). In medical schools in Brazil, the sixth year isthe clinical internship year. During that phase, classes are held less often, whichcould explain the relatively low number of respondents among the sixth-yearstudents.The mean ages of the third-year and sixth-year students were 22.0 ± 2.76 years and 24.0± 1.94 years, respectively. The prevalence of cigarette smoking was significantly higheramong male medical students in their third year than among their sixth-year counterparts. The oveAccording to their responses on the questionnaire, all of the students who werecigarette smokers in their third or sixth year of medical school believed that healthprofessionals should advise their patients who smoke to quit smoking. Health care professionals who smoke cigarettes are less likely to advise theircigarette-smoking patients to quit-that was the belief of 64.5% and 71.6% of thenon-cigarette smoking medical students in their third and sixth years, respectively.However, among the smoking students, the proportion of who believed that healthprofessionals who smoke cigarettes are less likely to advise their cigarette-smokingpatients to quit increased from 30% in the third year to 50% in the sixth year .(-) The National Survey of Health and Nutrition conducted in Brazil in 1989among smokers > 15 years of age and the Telephone-based System for the Surveillanceof Risk and Protective Factors for Chronic Diseases in the population >18 years ofage in 27 Brazilian cities showed that public policies for smoking control led to a dropin the prevalence of smokers from 34.8% in 1989 to 12.0% in 2012, corresponding to a65.51% decrease. It is noteworthy that, in the present study, most of the medical studentswho smoked reported that they were never advised to quit by a health professional.Medical schools have an ethical responsibility not only to educate but also to raiseawareness of health hazards and provide treatment to protect the health of theirstudents.In the present study, the proportions of self-described cigarette smokers among therespondents were lower than those reported for medical students at other universities inBrazil and abroad, as well as being lower than the current estimated prevalence in thegeneral population of Brazil. Canada (40%), and South Africa (43.5%), whereas it is higher than that reported for a medical school in Turkey(28.6%).We found it surprising that, among the medical students evaluated here, experimentationwith other forms of tobacco use, such as cigar, pipe, and cheroot smoking, was morecommon than was cigarette smoking. Experimentation with water-pipe tobacco smoking wascritically high among the aspiring physicians at FMUSP, males and females alike. Areview of studies on the prevalence of experimentation with water-pipe tobacco smokingamong medical students showed that our result (47.0%) is similar to those reported formedical schools in England (51.7%), It is spreading around the world, having become as fashionable as cigarswere in the last century, especially among young professionals and college students. According to Morton et al. (2013), the self-reported prevalence ofwater-pipe tobacco smoking is highest among the male population of Vietnam (13.02%) andthe female population of Russia (3.19%), whereas it remains low in Brazil .  Another possible reason for the spread of water-pipe tobacco smoking is thesuccess of programs to prevent initiation of the (cigarette) smoking habit and toencourage (cigarette) smoking cessation, in Brazil and worldwide. As a result of suchanti-smoking campaigns, which target cigarette smokers, susceptible individuals haveopted for or migrated to other forms of tobacco use, especially water-pipesmoking.Water-pipe tobacco smoking is the first new tobacco trend of the 21stcentury.The way in which a water pipe is smoked is completely different from the way in which acigarette is smoked. With a water pipe, smokers inhale combustion products from thecharcoal used in heating the tobacco as well as the tobacco smoke itself; the smoke iscooled and appears smoother and easier to inhale because it passes through the waterbowl. The way in which an individual smokes a water-pipe  affects the concentrations of toxinsabsorbed by the smoker. For example, in a typical (one hour) water-pipe tobacco smokingsession, a smoker can inhale 100-200 times the volume of smoke inhaled from a singlecigarette. These chemical additives are used by tobacco manufacturers to alter theflavor, and some of them reduce the degree of throat irritation, making the tobaccosmoke smoother. That has great appeal to that encourages experimentation by youngpeople, the target population of tobacco industry marketing.Water pipes use a special type of tobacco that is moistened, and there are variousflavors and aromas available, such as apple, mint, cherry, chocolate, coconut, licorice,cappuccino, and watermelon.Agência Nacional de Vigilância Sanitária  regulatory standard designated RDC No. 14 bans the use of additives in all tobacco products marketedin Brazil after March 2014. This resolution is an important public health policymeasure. By reducing the attractiveness of tobacco, the risk of smoking initiation bychildren and youths is expected to decrease. However, the tobacco industry responded by claiming that 121 additives areessential to the manufacturing process. Consequently, ANVISA created an exception andexempted those additives for a period of 12 months. During the same period, ANVISA enacted Ordinance No. 1980, whichestablished a working group of experts on food additives, toxicology, pharmacy, cancer,and tobacco control, who were charged with analyzing all of the additives on thelist.The Brazilian  In our sample, a minority of the ever-users of tobacco products other thancigarettes and water-pipe tobacco among the third-year students wrongly believed thattobacco products such as cigars, pipe tobacco, and cheroots have fewer additives andtherefore are less harmful than are cigarettes. Only a few students mistakenly believedthat the impurities of water-pipe tobacco smoke are filtered out through the water bowl.In the study conducted in Canada, medical students  were also found to hold erroneous beliefs, such as the belief thatwater-pipe tobacco smoke is less harmful than is cigarette smoke. In the study conductedin Turkey, which evaluated medical and non-medical university students, the authorsfound that 65.2% of the smokers and 31.0% of the nonsmokers wrongly believed thatwater-pipe tobacco smoke is less addictive than is cigarette smoke. These populationsare at risk because of a lack of knowledge. Therefore, this issue needs to be morewidely discussed at universities and should be publicized through the dissemination ofpublic policies on tobacco control.Our finding that many smoking and nonsmoking medical students believe that healthprofessionals who smoke cigarettes are less likely to advise their cigarette-smokingpatients to quit is supported by the results of other studies.  A study conducted in Egypt showed that water-pipe tobacco smokers meet thesame criteria for nicotine dependence as do cigarette smokers. Another study employed a 10-item version of the Lebanon WaterpipeDependence Scale to evaluate adult males who were water-pipe smokers in the UnitedKingdom. The authors demonstrated that, among such smokers, the risk factors forwater-pipe tobacco dependence included being of Arab ethnicity; having a low level ofeducation; having been alone in the last session of smoking; the last session of smokinghaving been in the home, in a café, or with friends; smoking sessions being longer induration; and smoking on a daily basis. The diagnostic criteria for nicotine dependencewere met by 47% of sample studied by those authors.We found it surprising that, although nearly all of the respondents in our study knewthat water-pipe tobacco smoking is harmful, nearly half had experimented with it. Themisconceptions that there is no harm in smoking a water pipe occasionally, that it is asafe form of tobacco use, and that the risk of dependence is low, are common amongwater-pipe tobacco smokers. However, there is now considerable evidence to thecontrary.In the present study, the form of tobacco use for which the prevalence was highest amongthe FMUSP medical students, regardless of class year and gender, was water-pipe tobaccosmoking. However, the prevalence of cigarette smoking was below the national average.The second highest prevalence was found for the use of other tobacco products , the prevalence of which washigher among the male students than among the female students.Almost all of our respondents believed that health professionals should advise theirsmoking patients to quit, and that the likelihood of smokers quitting increases if ahealth professional provides such advice. More than half of the nonsmoking respondentsbelieved health professionals who smoke cigarettes are less likely to advise theircigarette-smoking patients to quit. Most of the medical students we evaluated were awareof the dangers of using smoked or smokeless tobacco products. They knew that pipes,cigars, and cheroots are no less harmful than are cigarettes because, contrary topopular belief, such products do not in fact have fewer additives and their users do notinhale less smoke. The medical students evaluated also believed that healthprofessionals should routinely advise their patients to quit. In addition, the majorityof the respondents believed that health professionals serve as role models, not only fortheir patients but also for the general population. A minority of the respondentsbelieved that the impurities of water-pipe tobacco smoke are filtered out through thewater bowl, which indicates that the majority had an accurate understanding of theharmfulness of water-pipe tobacco smoking. Despite that knowledge, water-pipe tobaccosmoking was relatively popular among the FMUSP medical students evaluated.The data gathered during this study indicate that medical school curricula should focusgreater attention on the hazards of (even sporadic) water-pipe tobacco smoking, as wellas taking a more effective approach to the myths and realities regarding this form oftobacco use, in order to prevent occasional smokers from becoming regular users. Suchmeasures could be expected to effect a behavioral change among aspiring physicians,reflected in a decrease in the prevalence of water-pipe tobacco smoking. It is alsoexpected that greater knowledge of the issue will make aspiring physicians moreconfident and motivated to provide routine guidance to their patients, with theobjective of preventing all forms of tobacco use and promoting their cessation.Physicians armed with the requisite knowledge will play an important role in controllingthe epidemic of water-pipe tobacco smoking. hookah, shisha ehubble-bubble) é uma forma menos prejudicial de se fumar tabaco.Essa crença é reforçada por práticas de marketing irresponsáveis. Por exemplo, orótulo de uma marca popular de narguilé disponível no sudoeste da Ásia e na Américado Norte afirma que o produto teria "0% de alcatrão e 0,5% de nicotina". Além da falsa sensação de segurança, as razões para a propagação mundialdo uso de narguilés podem incluir um aumento da consciência dos efeitos negativos dotabagismo (cigarros) sobre a saúde e a interação social agradável que vem com sessõesde uso de narguilé. No entanto, fumantes de narguilé geralmente compartilham o mesmobocal (passando-o de pessoa para pessoa), o que pode facilitar a propagação dedoenças transmissíveis, como resfriados, infecções respiratórias, tuberculose,hepatite e herpes. Há relatos de tuberculose resistente a medicamentos transmitidavia narguilés.(-)O cachimbo d'água utilizado para o fumo de tabaco foi inventado na Índia durante oreinado do imperador Akbar (1556-1605) por um médico chamado Hakim Abul Fath, quesugeriu que se o fumo do tabaco passasse por um pequeno recipiente com água antes deser inalado, teria menos efeitos nocivos à saúde humana. Esse relato histórico podeser responsável pela crença atual de que tal cachimbo d'água  edoenças respiratórias .Devido ao uso de carvão de rápido acendimento no uso de narguilé, a razão média entremonóxido de carbono e nicotina na fumaça de narguilé é de 50:1, em comparação com16:1 na fumaça do cigarro. No entanto, há uma necessidade de novas campanhas de saúde públicaadvertindo os fumantes de narguilé sobre os riscos à saúde a que estão seexpondo.Um ponto crítico é que a comunidade de controle do tabagismo precisará contrariar oargumento errôneo atual de que o uso de narguilé tem menos efeitos nocivos sobre asaúde humana do que o tabagismo. Em 2009, o estado de São Paulo promulgou a Lei nº13.779, que proibiu a venda de narguilés para menores de idade (indivíduos < 18anos).Como futuros médicos, os estudantes de medicina podem eventualmente ter um papelimportante na definição das políticas de controle do tabagismo. Portanto, éimportante que esses alunos estejam conscientes dos mitos e das realidades sobre ouso de narguilés. Entretanto, existem poucos estudos sobre a prevalência de uso denarguilé entre estudantes de medicina. Além disso, são poucos os dados relacionadoscom o conhecimento, as crenças e as atitudes desses alunos em relação ao assunto.O objetivo deste estudo foi estimar a prevalência de experimentação do uso denarguilé, bem como de outras formas de uso do tabaco, incluindo cigarros,charutos/cigarrilhas, cachimbos e produtos de tabaco sem fumaça (tabaco para mascar erapés) entre estudantes de medicina do terceiro e sexto anos. Outro objetivo foiavaliar as atitudes, as crenças e os conhecimentos dos alunos sobre as diversasformas de uso do tabaco. e de módulos adicionais. Os entrevistados eram estudantes do terceiro esexto anos que estavam presentes durante as aulas regulares na faculdade de medicina.O questionário foi aplicado aos alunos no segundo semestre do terceiro ano e na mesmaturma de alunos no segundo semestre do sexto ano. Três turmas de alunos foramavaliadas: aqueles em seu terceiro ano em 2008 e em seu sexto ano em 2011; aqueles emseu terceiro ano em 2009 e em seu sexto ano em 2012, e aqueles em seu terceiro ano em2010 e em seu sexto ano em 2013. O questionário foi respondido de forma voluntária, etodos os alunos participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas daFMUSP.Estudantes de medicina da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)foram convidados a preencher um questionário estruturado sobre seus hábitos de fumar.O questionário foi composto por perguntas provenientes de O uso de narguilé e de outras formas de consumo de tabaco foi definido como ter dadoao menos algumas tragadas em algum momento na vida. Os estudantes que haviam fumado100 ou mais cigarros em sua vida e que ainda fumavam foram classificados comofumantes de cigarro. O Statistical Analysis System, versão 9.2 .Foram calculadas estatísticas descritivas. Foi utilizado o teste do qui-quadrado dePearson ou o teste exato de Fisher para as análises estatísticas comparando asproporções de respostas positivas entre os dois anos de faculdade. Valores de p <0,05 foram considerados estatisticamente significativos. Os dados foram analisadoscom o Foram avaliados 586 questionários, preenchidos pelos estudantes de medicina doterceiro ano (n = 335) e estudantes de medicina do sexto ano (n = 251). Nas escolasmédicas no Brasil, o sexto ano é o ano de estágio clínico. Durante essa fase, asaulas são realizadas com menor frequência, o que poderia explicar o númerorelativamente baixo de respondentes entre os alunos do sexto ano.As médias de idade dos alunos do terceiro ano e do sexto ano foram 22,0 ± 2,76 anos e24,0 ± 1,94 anos, respectivamente. A prevalência de tabagismo (cigarros) foisignificativamente maior entre os estudantes de medicina do sexo masculino em seuterceiro ano do que entre seus colegas do sexto ano . A TabelDe acordo com as respostas no questionário, todos os alunos que eram fumantes decigarros no terceiro ou sexto ano da faculdade de medicina acreditavam que osprofissionais de saúde deveriam aconselhar seus pacientes fumantes a parar de fumar.A Os profissionais de saúde que fumam são menos propensos a aconselhar seus pacientesfumantes a parar de fumar - essa era a crença de 64,5% e 71,6% dos estudantes demedicina não fumantes no terceiro e sexto anos, respectivamente. No entanto, entre osestudantes fumantes, a proporção daqueles que acreditavam que os profissionais desaúde que fumam são menos propensos a aconselhar seus pacientes fumantes a parar defumar aumentou de 30% no terceiro ano para 50% no sexto ano .A A (-) A Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição realizada no Brasil em 1989entre fumantes > 15 anos de idade e o inquérito telefônico de Vigilância deFatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas na população com mais de 18 anos deidade em 27 cidades brasileiras mostraram que as políticas públicas de controle dotabagismo levaram a uma queda na prevalência de fumantes de 34,8% em 1989 para 12,0%em 2012, correspondendo a uma diminuição de 65,51%. É digno de nota que, no presente estudo, a maioria dos estudantes demedicina que fumavam relatou nunca haver sido aconselhada a parar de fumar por umprofissional de saúde. As escolas médicas têm uma responsabilidade ética não só deeducar, mas também de aumentar a conscientização sobre os riscos à saúde e oferecertratamento para proteger a saúde de seus alunos.No presente estudo, as proporções de fumantes de cigarro por autorrelato entre osentrevistados foram menores do que o encontrado em estudantes de medicina de outrasuniversidades no Brasil e no exterior, além de ser menor do que a atual prevalênciaestimada na população geral no Brasil.  no Canadá (40%), e na África do Sul , sendo maior do que o relatado em uma escola de medicina na Turquia.Foi surpreendente que, entre os estudantes de medicina aqui avaliados, aexperimentação de outras formas de uso do tabaco, como charutos, cachimbos ecigarrilhas, foi mais comum do que fumar cigarros. A experimentação de narguilé foimuito elevada entre os futuros médicos da FMUSP de ambos os gêneros. Uma revisão deestudos sobre a prevalência de experimentação de narguilé entre estudantes demedicina mostrou que nosso resultado  é semelhante ao relatado em escolasmédicas na Inglaterra , De acordo com Morton et al. (2013), a prevalência de uso de narguilé porautorrelato é maior na população masculina do Vietnã  e na população femininada Rússia , enquanto essa permanece baixa no Brasil . Outra razão possível para a propagação do uso de narguilé é o sucesso deprogramas para prevenir a iniciação do fumo de cigarro e o incentivo na cessação dotabagismo (por cigarros) no Brasil e no mundo. Como resultado dessas campanhasantitabagismo, que têm como alvo os fumantes de cigarros, indivíduos suscetíveisoptaram ou migraram para outras formas de uso de tabaco, especialmente onarguilé.O uso de narguilé é a primeira nova tendência de consumo de tabaco do século XXI.(20)Esse uso está se espalhando ao redor do mundo e tornando-se tão elegante como o fumode charutos no século passado, especialmente entre jovens profissionais e estudantesuniversitários.A maneira pela qual se fuma com um narguilé é completamente diferente da forma pelaqual se fuma um cigarro. Com um narguilé, os fumantes inalam produtos da combustão docarvão utilizado no aquecimento do tabaco, bem como o próprio fumo do tabaco; afumaça é resfriada e parece ser mais suave e mais fácil de inalar, pois ela passaatravés da água. A maneira pela qual um indivíduo fuma com um narguilé  afeta asconcentrações de toxinas absorvidas pelo fumante. Por exemplo, em uma sessão típicade fumo com narguilé (uma hora), um fumante pode inalar 100-200 vezes a mais o volumede fumaça de um único cigarro. Esses aditivos químicos são utilizados pelos fabricantes de tabaco paraalterar o sabor, e alguns deles reduzem o grau de irritação da garganta, tornando afumaça mais suave. Isso tem um grande apelo que incentiva a experimentação por partedos jovens, a população-alvo do marketing da indústria do tabaco.Os narguilés são utilizados com um tipo especial de tabaco que é umedecido, e existemvários sabores e aromas disponíveis, tais como maçã, hortelã, cereja, chocolate,coco, alcaçuz, cappuccino e melancia. No entanto, a indústria do tabaco respondeu afirmando que 121 aditivossão essenciais para o processo de fabricação. Consequentemente, a ANVISA criou umaexceção e liberou os aditivos por um período de 12 meses. Durante o mesmo período, a ANVISA publicou a Portaria nº 1.980, quecriou um grupo de trabalho de peritos em aditivos alimentares, toxicologia, farmácia,câncer e controle do tabaco a fim de analisar todos os aditivos listados.A norma regulamentar da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) RDC nº 14de 15 de março de 2012 proíbe o uso de aditivos em todos os produtos do tabacocomercializados no Brasil a partir de março de 2014. Essa resolução é uma importantemedida de política de saúde pública. Ao reduzir a atratividade do tabaco, espera-seque o risco de iniciação do tabagismo por crianças e jovens diminua. Em nossa amostra, uma minoria de estudantes do terceiro ano que algumavez experimentou produtos de tabaco que não cigarros ou narguilé erroneamenteacreditava que produtos de tabaco, como charutos, tabaco de cachimbo e cigarrilhas,têm menos aditivos e, portanto, são menos prejudiciais do que os cigarros. Apenasalguns estudantes equivocadamente acreditavam que as impurezas da fumaça do tabacosão filtradas através da água na base do narguilé. No estudo realizado noCanadá, estudantes de medicina  também apresentavam crenças errôneas, como a crença de que o fumo dotabaco com narguilé é menos prejudicial do que o de cigarros. No estudo realizado naTurquia, que avaliou universitários de medicina e de outros cursos, os autoresconstataram que 65,2% dos fumantes e 31,0% dos não fumantes erroneamente acreditavamque a fumaça do narguilé causa menos dependência que a fumaça do cigarro. Essaspopulações estão em risco por falta de conhecimento. Portanto, esse problema precisaser mais amplamente discutido nas universidades e deve ser divulgado por meio dadisseminação das políticas públicas de controle do tabaco.Nosso achado de que muitos estudantes de medicina fumantes e não fumantes acreditamque os profissionais de saúde que fumam são menos propensos a aconselhar seuspacientes fumantes a parar de fumar corrobora os resultados de outrosestudos. Um estudo realizado no Egito mostrou que usuários de narguilé preenchemos mesmos critérios quanto à dependência da nicotina como os fumantes decigarros. Outro estudo utilizou uma versão de 10 itens da LebanonWaterpipe Dependence Scale para avaliar adultos do sexo masculino queeram usuários de narguilé no Reino Unido. Os autores demonstraram que, entre esses fumantes, os fatores de riscopara a dependência de tabaco para narguilé incluíam ser de etnia árabe, ter baixonível educacional, ter fumado sozinho da última vez que fumou, ter fumado em casa, emum café ou com amigos da última vez que fumou, ter sessões de fumo com maior duraçãoe fumar diariamente. Os critérios diagnósticos para a dependência de nicotina forampreenchidos por 47% da amostra estudada por esses autores.É surpreendente que, apesar de quase todos os entrevistados em nosso estudo saberemque o uso de narguilé é prejudicial, quase metade desses já o tinham experimentado.Os equívocos de que não há mal nenhum em fumar narguilé de vez em quando, que essa éuma forma segura de consumo de tabaco e que o risco de dependência é baixo são comunsentre os usuários de narguilé. No entanto, agora há evidências consideráveis docontrário.No presente estudo, a forma de uso do tabaco para o qual a prevalência foi maiorentre os estudantes de medicina da FMUSP, independentemente do ano da classe egênero, foi o uso de narguilé. No entanto, a prevalência de tabagismo (cigarros) foimenor que a média nacional. A segunda maior prevalência encontrada foi o uso deoutros produtos do tabaco , e talprevalência foi maior entre os estudantes do sexo masculino do que entre asestudantes do sexo feminino.Quase todos os nossos entrevistados acreditavam que os profissionais de saúdedeveriam aconselhar seus pacientes fumantes a parar de fumar e que a probabilidade defumantes pararem de fumar aumentaria se um profissional de saúde fornecesse talconselho. Mais da metade dos entrevistados não fumantes acreditava que profissionaisde saúde que fumam cigarros são menos propensos a aconselhar seus pacientes fumantesde cigarro a parar de fumar. A maioria dos estudantes de medicina que avaliamosestava ciente dos perigos do uso de produtos de tabaco com ou sem fumaça. Eles sabiamque cachimbos, charutos e cigarrilhas não são menos prejudiciais que os cigarrosporque, ao contrário da crença popular, esses produtos não têm, de fato, menosaditivos, e seus usuários não inalam menos fumaça. Os estudantes de medicinaavaliados também acreditavam que os profissionais de saúde deveriam rotineiramenteaconselhar seus pacientes a parar de fumar. Além disso, a maioria dos entrevistadosacreditava que os profissionais de saúde servem como modelos de conduta não só paraos seus pacientes mas também para a população em geral. Uma minoria dos entrevistadosacreditava que as impurezas da fumaça do tabaco são filtradas através da água na basedo narguilé, o que indica que a maioria tinha uma compreensão exata da nocividade dofumo de narguilé. Apesar desse conhecimento, o uso de narguilé foi relativamentecomum entre os estudantes de Medicina da FMUSP avaliados.Os dados compilados durante o presente estudo indicam que os currículos escolares demedicina deveriam dar maior atenção aos perigos do uso (mesmo esporádico) denarguilés, bem como ter uma abordagem mais eficaz quanto aos mitos e realidades sobreessa forma de uso do tabaco a fim de evitar que fumantes ocasionais tornem-seusuários regulares. Tais medidas podem ter o efeito de mudar o comportamento dosfuturos médicos, refletido uma diminuição na prevalência do uso de narguilés.Espera-se também que um maior conhecimento do assunto fará com que os futuros médicossejam mais confiantes e motivados a fornecer orientações de rotina para seuspacientes a fim de prevenir todas as formas de uso do tabaco e promover a suacessação. Médicos munidos do conhecimento necessário desempenharão um papelimportante no controle da epidemia de uso de narguilés.