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abstract
Die Ruptur der freien linksventrikulaeren Hinterwand des Herzens ist eine ernstzunehmende und gefuerchtete Komplikation nach Mitralklappenersatz ( MKE ) . Wir berichten ueber 3 derartige Rupturen , bei denen sich sehr aehnliche pathologisch-anatomische Befunde in der Region des linken Ventrikels nach MKE fanden . Nach Resektion der pathologisch veraenderten Mitralklappenanteile und Implantation verschiedenartiger Prothesen kam es in Zeitintervallen von 1-12 h zur teils abrupten , teils auch schleichenden Ruptur der Hinterwand . Typischerweise lag die primaere Rupturstelle bei saemtlichen Faellen mit transversaler Verlaufsrichtung in der Zone zwischen Mitralklappenring und den durchtrennten Papillarmuskelansaetzen . Es zeigten sich jeweils vorwiegend querverlaufende Rissregionen mit einer Laenge von wenigen Zentimetern . Histologisch bestanden im Myokard fetzige fuchsbauaehnliche Nekrosen , mit wechselnd ausgepraegten Einblutungen . Im Bereich der myokardialen Defektzonen waren beginnende entzuendliche Infiltrationen vorhanden . Abnorme Herzkranzgefaessbefunde wie frische Koronarthrombosen oder operativ verursachte Defekte , z.B. Laesionen von Koronargefaessen , wurden ausgeschlossen . Durch die zentrale Lage der Kammerruptur zwischen Mitralklappenring und Papillarmuskelansaetzen ist eine direkte Traumatisierung des Myokards durch Anteile der Klappenprothesen in den hier beschriebenen Faellen weitgehend ausgeschlossen , ebenso konnten histologisch Vorschaedigungen der Herzwand als Ursache der spontanen Hinterwandnekrosen nicht belegt werden . Unter den ursaechlichen Faktoren fuer Hinterwandrupturen nach MKE steht nach den Angaben aus der Literatur sowie den hier erhobenen Befunden am ehesten ein Verlust der kontraktilen Integritaet des linken Ventrikels nach Entfernung von Mitralklappenanteilen insbesondere mit Entfernung der stabilisierenden Funktion der Chordae tendineae im Vordergrund . Hierdurch muss eine Stoerung der Kammergeometrie mit regionaler Ueberlastung von Myokardanteilen angenommen werden . Diese fuehrt ueber eine Verduennung und Dehiszenz von Herzmuskelarealen mit sekundaerer Einblutung zur Ruptur . Dem beschriebenen pathogenetischen Mechanismus scheint fuer die in der Literatur als " Typ III " bekannte transversal verlaufende Ruptur der freien Hinterwand in allen hier vorliegenden Faellen die entscheidende Bedeutung zuzukommen . Zur Vermeidung derartiger postoperativer Komplikationen wird eine weitgehende Vermeidung der Resektion des Mitralklappenhalteapparates unter Belassung von Teilen der Sehnenfaeden mit restierenden Verbindungen zu den Papillarmuskeln empfohlen .
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