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abstract
Die Prognose der Patienten mit Pankreaskarzinom ist unveraendert schlecht . Ein kurativer Ansatz besteht nur in Fruehstadien bei radikal chirurgischem Vorgehen . Der Wert der kombinierten Radiochemotherapie wird sowohl postoperativ adjuvant als auch palliativ bei Inoperabilitaet trotz nachgewiesener Wirksamkeit wegen der kurzen medianen Ueberlebenszeiten zwischen acht und 15 Monaten kontrovers beurteilt . Sowohl im adjuvanten als auch im neoadjuvanten multimodalen Therapiekonzept haben sich in den letzten Jahren erhebliche klinisch relevante Entwicklungen , ergeben . Auch die Integration der intraoperativen Strahlentherapie ( IORT ) wird kontrovers diskutiert . Seit den Ergebnissen der GITSG-Studie gilt die postoperative adjuvante Radiochemotherapie mit 5-FU in den USA als Standard . Nachfolgestudien der EORTC und der ESPAC rekrutieren derzeit Patienten oder sind abgeschlossen , die Ergebnisse sind noch nicht publiziert . Neoadjuvante Therapiekonzepte ( praeoperative Radiochemotherapie ) sind in den letzten drei Jahren in unterschiedlichen Ansaetzen zumeist bei primaerer Operabilitaet , aber auch bei Inoperabilitaet untersucht worden . Unter Einsatz der 3-D-Bestrahlungsplanung wurde die Dosis von 40 Gy auf 45 bis 50 Gy gesteigert . In einzelnen spezialisierten Institutionen werden diese Konzepte mit einer IORT kombiniert . Neuere Chemotherapeutika wie Gemcitabin und die Taxane werden in Phase-II-Studien als kombinierte Radiochemotherapie bei primaer inoperablem Pankreaskarzinom getestet . Sowohl durch die postoperative adjuvante als auch durch die neoadjuvante Radiochemotherapie mit anschliessender Pankreatikoduodenektomie koennen mediane Ueberlebensraten von 15 bis 25 Monaten erreicht werden . Durch die neoadjuvante Radiochemotherapie bei primaer resektablem Pankreaskarzinom scheint die Rate positiver postoperativer Schnittraender sowie die Anzahl der Patienten mit Lymphknotenmetastasen reduziert zu werden . Obwohl eine Ueberlebensverlaengerung oder eine hoehere lokale Tumorkontrolle ( ca. 80% bei beiden Therapieformen ) durch die neoadjuvante Radiochemotherapie gegenueber der adjuvanten Radiochemotherapie bisher nicht bewiesen werden konnte , erhalten mehr als 25% der Patienten nach radikaler Operation aufgrund der Morbiditaet keine adjuvante Radiochemotherapie . Wegen der nur maessigen Verlaengerung der medianen Ueberlebenszeit um ca. fuenf bis zehn Monate ist die adjuvante Radiochemotherapie in Europa nicht allgemein akzeptiert . Mit der kombinierten Radiochemotherapie bei lokaler Inoperabilitaet kann die Ueberlebenszeit verdoppelt werden . Die wirksamste Kombination scheint mit 5-FU als Dauerinfusion ueber fuenf Tage mit einer Dosis von etwa 250 mg/m2 vorzuliegen . In der Hand des Erfahrenen bietet die IORT eine nebenwirkungsarme , effektive Ergaenzung der Therapie , die zu einer Erhoehung der lokalen Tumorkontrolle und einer anhaltenden Schmerzkontrolle fuehrt . Neuere Substanzen wie Gemcitabin und die Taxane scheinen in vitro wirksame Strahlensensitizer zu sein . In ersten Ergebnissen in Phase-I- und Phase-II-Studien wurde die MTD noch nicht gefunden . Waehrend die Toxizitaet bei Einzelfraktionen von 1,8 bis 2 Gy tolerabel scheint , ist Vorsicht bei hoeheren Einzeldosen geboten . Vor dem Hintergrund der unveraendert schlechten Prognose des Pankreaskarzinoms werden zur Zeit unterschiedliche Konzepte der adjuvanten und neoadjuvanten kombinierten Radiochemotherapie , teils auch mit neueren Substanzen , geprueft . Dies betrifft sowohl resektable als auch nicht resektable Pankreaskarzinome . Aus allgemein onkologischer und radioonkologischer Sicht erscheint das neoadjuvante Konzept derzeit ueberzeugend , obwohl der Beweis der besseren Wirksamkeit aussteht . Hierfuer sind randomisierte Studien notwendig . Die Integration der IORT in diese Therapiekonzepte ist zur Erhoehung der lokalen Tumorkontrolle sinnvoll . Diese aggressiven Strategien sind jedoch nur bei einem kleinen Teil der Patienten indiziert . Im Falle der Inoperabilitaet ist die kombinierte Radiochemotherapie bei lokoregionaer begrenztem inoperablen Pankreaskarzinom bei entsprechendem Allgemeinzustand derzeit die Therapie der Wahl .
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