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abstract
Bericht ueber eine 81jaehrige Frau , die 18 Stunden nach Anlage eines zentralen Venenkatheters zur parenteralen Ernaehrung an einer Herzbeuteltamponade infolge Fehllage des Katheters mit Perforation des rechten Herzventrikels verstarb . Nach den klinischen und histologischen Befunden handelte es sich um eine primaere Perforation beim Einfuehren des Katheters . Eine Lagekontrolle der Katheterspitze wurde nicht durchgefuehrt , eine adaequate Notfalltherapie unterblieb trotz klinischer Hinweise auf die Komplikation .
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